1 PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual

PDM
(Resumen introductorio elaborado por Carlos Rodríguez Sutil)
PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD:
Alliance of Psychoanalytic Organizations.1
INTRODUCCIÓN
Muchos autores () han llegado a la conclusión de que la naturaleza de la
relación terapéutica, en la que se reflejan aspectos interconectados de la mente
y del cerebro que operan simultáneamente en un contexto interpersonal,
predicen el resultado futuro de forma más consistente que cualquier enfoque
específico de tratamiento per se. (1)
Westen, Novotny y Thompson-Brenner (2004; p. 691) han presentado
evidencias de que los tratamientos que se centran en síntomas o conductas
aislados (más que en patrones de personalidad, emocionales o
interpersonales) no son efectivos en el mantenimiento de cambios, ni siquiera
si se los define como mínimos. Algunos trabajos, recogidos en el manual
(Shedler y Westen, Dahlbender y cols., Blatt y cols.) han desarrollado métodos
fiables para medir patrones complejos de personalidad, emoción y procesos
interpersonales que constituyen los ingredientes activos de la relación
terapéutica. Una serie de recientes revisiones demuestran que los enfoques
terapéuticos de orientación psicodinámica, además de aliviar los síntomas,
mejoran de forma general el funcionamiento emocional y social.
El marco diagnóstico formulado por los grupos de trabajo del PDM describe de
forma sistemática (2):
• La personalidad en su funcionamiento tanto sano como alterado;
• Los perfiles individuales del funcionamiento mental, incluyendo los
patrones habituales de relatar, comprender y expresar los sentimientos,
de enfrentarse con el estrés y la ansiedad, de observar las emociones y
conductas propias y de formar juicios morales; y
• Los patrones sintomáticos, incluyendo las diferencias individuales en la
forma personal y subjetiva de vivenciar los síntomas.
Todo esto proporciona un marco para mejorar enfoques comprensivos en el
tratamiento y para dar cuenta de los orígenes tanto biológicos como
psicológicos de la salud y la enfermedad mental.
Fundamentos teóricos del PDM
Una clasificación clínicamente útil de los trastornos mentales debe comenzar
con la comprensión de los procesos mentales sanos. La salud mental implica
algo más que la mera ausencia de síntomas. Implica el funcionamiento general
de la persona, incluyendo las relaciones interpersonales, la profundidad,
1
Nota de Carlos R. Sutil: El resumen que presentamos es muy extractado y utiliza fragmentos del original
sin pretender ofrecer una traducción ni exacta ni elegante. Debe ser tomado, por tanto, como una
introducción al texto original inglés o a la futura traducción al castellano.
1
amplitud y regulación de las emociones, las capacidades de afrontamiento, y la
habilidad para la autoobservación. Lo mismo que un funcionamiento cardíaco
sano no puede definirse simplemente por ausencia de dolores en el pecho, el
funcionamiento mental sano es algo más que la ausencia de síntomas
observables de sicopatología. Supone la amplia variedad de las capacidades
humanas, cognitivas, emocionales y comportamentales. (2)
El campo de la salud mental, aproximadamente durante los últimos treinta
años, ha restringido de forma progresiva su perspectiva, centrándose más y
más en las simples agrupaciones de síntomas. Revisiones recientes
consideran la posibilidad de que dicha estrategia haya sido errónea.
Irónicamente, las evidencias actuales sugieren que la sobresimplificación de los
fenómenos de la salud mental, en servicio de descripciones más consistentes
(fiabilidad) y la posibilidad de evaluar los tratamientos desde el punto de vista
empírico (validez), ha comprometido el laudable objetivo de una comprensión
de la salud mental y de la sicopatología científicamente más adecuada. Allen
Frances, presidente de la Task Force de la APA para el DSM-IV, ha reconocido
recientemente que no ha sido posible alcanzar la deseada fiabilidad,
especialmente en la práctica clínica (Spiegel, 2005).
Sólo una descripción precisa de los patrones que se producen de forma natural
puede guiar la esencial investigación sobre la etiología, los procesos evolutivos,
la prevención y el tratamiento. Según muestra la historia de la ciencia (y ha
resaltado recientemente la American Psychological Association en sus
recomendaciones a la hora de definir el término “evidencia”), la evidencia
científica incluye, y a menudo comienza, con descripciones adecuadas, como
son los estudios de casos.
Un paciente puede presentar varios patrones sintomáticos. Se ha observado
desde hace tiempo que muchos de esos patrones se pueden solapar. Tanto en
el DSM como en el ICD, el uso de definiciones fijas y criterios estrictos (p. Ej.
Cuatro ítems de seis, y no tres, de una lista diagnóstica) provoca la separación
forzada de estados que frecuentemente están relacionados. Síntomas que
pueden estar interconectados desde el punto de vista etiológico,
fenomenológico o contextual, son descritos como estados comórbidos, como si
estos problemas diferenciados coexistieran de modo más o menos accidental
en la misma persona, al estilo de cómo pueden coexistir una sinusitis y la rotura
de un dedo del pie. Los supuestos sobre estados diferenciados, no
relacionados, comórbidos raramente se justifican por datos sólidos tales como
las distinciones claras entre síndromes desde la genética, la bioquímica y la
neurofisiología. Los criterios de corte para establecer el diagnóstico son a
menudo decisiones arbitrarias de comités más que conclusiones extraídas de
la más sólida evidencia científica. (4)
A pesar del hecho de que los sufrimientos subjetivos del paciente son los que
le impulsan a buscar tratamiento, con frecuencia no se lleva a cabo una
descripción completa de su vivencia interna sobre los síntomas. (5)
Incluso en la medicina general son raros los casos en los que los factores
etiológicos llegan a comprenderse de forma plena.
2
La sobresimplificación el favorecimiento de los aspectos mensurables por
encima de lo que es significativo no actúa en pro de una buena ciencia. (6)
Un metaanálisis reciente sobre los resultados de tratamientos a partir de
manuales que se centraban en síntomas concretos, mostró que las mejorías
sintomáticas con frecuencia no se mantenían ni se mostraba un cambio
apreciable a largo plazo en las capacidades psicológicas fundamentales, como
son la profundidad y amplitud de las relaciones personales, los sentimientos y
las capacidades de afrontamiento. Incluso en una serie de estudios estos
aspectos fundamentales no eran evaluados (Westen et al., 2004).
www.cdc.gov/nccdphp/ace/index.htm (7)
Aunque el psicoanálisis tiene gran tradición en un examen comprensivo sobre
el funcionamiento general de la persona, la precisión y utilidad de su enfoque
diagnóstico se han visto comprometidas al menos por dos problemas. En
primer lugar, y hasta hace muy poco, los informes psicoanalíticos sobre los
procesos mentales han sido expresados siguiendo metáforas y teorías dispares
que han producido más desacuerdo y discusión que consenso. En segundo
lugar, no se ha distinguido adecuadamente entre los constructos especulativos
y los fenómenos que pueden ser observados directamente, o inferidos de una
forma razonable.. Mientras que la tradición de la psiquiatría descriptiva ha
tendido a reificar las categorías diagnósticas, la tradición psicoanalítica ha
tendido ha reificar los constructos teóricos.
Dimensión I: Patrones y Trastornos de la Personalidad – Axis P
La clasificación PDM de los patrones de personalidad tiene en cuenta dos
áreas: la localización general de la persona en un continuo, desde el
funcionamiento más saludable hasta el más alterado, y la naturaleza de los
modos característicos en que el individuo organiza su funcionamiento mental y
se implica en el mundo (8).
Se ha colocado esta dimensión en el primer lugar del sistema PDM debido a la
evidencia acumulada en apoyo de que los síntomas o problemas no pueden
ser comprendidos, evaluados o tratados en ausencia de la adecuada
comprensión de la vida mental de la persona que los padece. Por ejemplo, un
estado de ánimo depresivo puede manifestarse de manera radicalmente
diferente en una persona que teme las relaciones y evita experimentar y
expresar la mayoría de los sentimientos y en otra que está totalmente implicada
en todas las relaciones y emociones vitales. No existe una única y sola
presentación clínica de un fenómeno artificialmente aislado, conocido como
depresión.
Dimensión II: Funcionamiento Mental – Axis M
La segunda dimensión del PDM ofrece una descripción más detallada del
funcionamiento emocional – las capacidades que contribuyen a la cohesión de
la personalidad individual y al nivel general de salud o patología psíquica.
3
Dimensión III: Síntomas Manifiestos y Preocupaciones (concerns) – Axis S
La Dimensión III parte de las categorías del DSM-IV-TR para describir los
estados afectivos, los procesos cognitivos, las experiencias somáticas y los
patrones relacionales que se les asocian clínicamente con mayor frecuencia.
Tomamos las agrupaciones de síntomas como descriptores útiles.
Ya que creemos que es imposible estar libre de sesgos, o ser verdaderamente
ateóricos, sólo hemos intentado mostrar de forma explícita nuestros sesgos, en
la medida en que éramos conscientes de ellos (9).
4
PARTE I
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL
EN LOS ADULTOS
Introducción: Trastornos de Salud Mental en Adultos
Una Nosología Psicodinámica de los Trastornos de Salud Mental
Esta nosología psicoanalítica de los trastornos mentales es, en su propósito y
estructura, ortogonal con el DSM. No intenta reemplazar al DSM, que posee
unos propósitos y usos bien definidos, sino más bien un complemento con el
propósito de formular el caso clínico y planificar el tratamiento desde una
perspectiva psicodinámica, especialmente cuando parece que el tratamiento de
elección es la psicoterapia intensiva. Se relaciona, por tanto, con las
categorizaciones del DSM, pero se diferencia en multitud de aspectos. (13)
El DSM es una taxonomía de alteraciones o trastornos funcionales. Nuestro
sistema es una taxonomía de personas. El DSM es categorial, asigna los
individuos a las rúbricas diagnósticas adecuadas. El nuestro, aunque opera con
categorías amplias, es dimensional dentro de cada descripción principal, e
indica, en cada caso, el espectro que se abarca. Describimos, en cada
categoría, un continuo que abarca desde la descripción de una organización de
carácter predominante, que opera dentro de un rango “normal” de
funcionamiento, pasando por un nivel neurótico de funcionamiento y más allá –
en la mayoría de los casos – hasta los extremos más severos del
funcionamiento límite.
La pretensión del DSM es la de ser un sistema ateórico. Nuestra intención, en
las diversas dimensiones que componen nuestro corpus nosológico, es la de
adscribir significados, tan bien como podamos distinguirlos y formularlos, a los
fenómenos observados y descritos: síntomas, conductas, rasgos, afectos,
actitudes, pensamientos, fantasías, etcétera.
Siguiendo el DSM, las dificultades de un individuo pueden ser clasificadas en
dos (o más) categorías patológicas. A esto se lo llama “comorbilidad”,
implicando que la persona padece dos enfermedades diferentes. Según la
construcción de nuestra nosología se elabora para cada individuo una única
organización de carácter, coherente y significativa que, desde luego, puede
representar una mezcla particular de características definitorias de dos (o más)
organizaciones de carácter y patrones sintomáticos. (14)
Trastornos y Patrones de la Personalidad
Axis P
Introducción
La personalidad es lo que uno es, más que lo que uno tiene. Comprende
claramente más que los que se puede ver mediante el examen minucioso de la
conducta de una persona. Muchos pacientes, cuando participan en una terapia,
5
independientemente de los problemas que los hayan traído a consulta, llegan a
percatarse de que lo que están intentando cambiar está conectado con lo que
son. (17)
Los problemas psicológicos a menudo están complejamente imbricados con
aspectos de personalidad, tal vez la contrapartida de nuestros puntos fuertes, y
deben ser apreciados en el conjunto de toda la persona y de su medio cultural.
Para los propósitos de esta clasificación, definimos la “personalidad” como las
formas relativamente estables de pensar, sentir, comportarse y relacionarse
con los otros. En este contexto el “pensamiento” abarca no sólo los propios
sistemas de creencias y los modos de dotar de sentido al sí mismo y a los
demás, sino también los propios valores morales e ideales. Cada uno de
nosotros posee un conjunto de supuestos individuales mediante los que
intentamos comprender nuestra experiencia, un conjunto de valores y de
formas características de perseguir lo que consideramos valioso, un repertorio
personal de emociones familiares y de maneras típicas para manejarlas, y
ciertos patrones característicos de conducta, especialmente en el área de
nuestras relaciones interpersonales. Algunos de estos procesos son
conscientes y otros inconscientes y automáticos (o, en el lenguaje de la
neurociencia cognitiva, implícitos).
Si nuestros modos de pensar, sentir y actuar nos provocan un dolor recurrente
a nosotros, o a los demás, o se hacen preocupantes o muy marcados, pueden
constituir los que se conoce como “trastorno” de la personalidad. (18)
Aunque el trastorno depresivo de la personalidad es bastante corriente, fue
excluido del DSM-III y de las ediciones sucesivas por carecer de apoyo en la
investigación. En lugar de omitir trastornos poco investigados, preferimos incluir
aquellos en los que se da un acuerdo clínico extenso con la esperanza de que
surgirá la investigación que aumente y mejore nuestras formulaciones.
El Diagnóstico Diferencial de los Trastornos de la Personalidad como una Clase
Todo ser humano está dotado de una personalidad. No hay una línea de
separación estricta entre un tipo de personalidad y un trastorno de la misma,
pues el funcionamiento humano cae en un continuo. Se puede tener una
personalidad obsesiva sin padecer un trastorno obsesivo de la personalidad.
(19)
Cuando diagnostiquemos un trastorno de la personalidad, un criterio esencial
es contar con el informe del sujeto, y/o de otros informadores fiables, de que el
funcionamiento psicológico del paciente ha provocado un malestar significativo
a él mismo o a otros, presenta una duración prolongada y forma una parte tan
esencial en la experiencia del paciente que no puede recordar, o imaginar con
facilidad, el ser diferente. Muchos individuos con trastornos de la personalidad
acuden a tratamiento presionados por otros – amigos, parientes o autoridades
– que se han alarmado por su conducta.
6
Otros vienen por propia iniciativa, no buscando terapia por su personalidad,
sino por malestares más específicos: ansiedad, depresión, trastornos de la
alimentación, etc. (20)
Aparte de diferenciar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una
personalidad, sin más, es esencial diferenciar los trastornos de la personalidad
de los síndromes, o conjuntos de síntomas, de los efectos provocados por un
daño cerebral y de las psicosis. Una conducta ritualizada, por ejemplo, puede
indicar simplemente la existencia de un problema obsesivo-compulsivo, o ser
evidencia de un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, o ser la
expresión de un deliro psicótico, o estar provocado por un daño cerebral. Una
psicosis maníaca puede manifestarse como un estado de rabia que con
facilidad podría ser tomado erróneamente como una dificultad en la regulación
de los afectos asociada con una organización límite de la personalidad. Un
individuo que padece un brote esquizofrénico en respuesta a una separación
puede ser mal diagnosticado como padeciendo un trastorno límite en el que se
ha provocado una extrema “depresión por abandono” (Masterson, 1976), y
viceversa: individuos con una organización límite de la personalidad a menudo
son tomados por esquizofrénicos cuando buscan ayuda con ocasión de un
malestar severo y una desorganización causados por una separación.
Nivel en la Organización de la Personalidad
(Severidad del Trastorno de Personalidad)
Durante el siglo XX, cuando los terapeutas intercambiaban impresiones sobre
los pacientes con trastorno de la personalidad empezaron a describir individuos
que parecían demasiado alterados para ser llamados “neuróticos”, pero
demasiado anclados en la realidad como para ser considerados psicóticos.
Lentamente se fue identificando un grupo “límite”. El concepto de “trastorno de
la personalidad” en el límite entre psicosis y neurosis fue sometido a
investigación empírica con posterioridad, así como a elaboración teórica. (21)
El continuo de los niveles de organización de la personalidad es dividido de
forma convencional, y arbitraria, en saludable, neurótico y límite; extendiéndose
desde el límite de la organización neurótica del carácter hasta el de los estados
psicóticos. Es fundamental advertir que el término “límite”, cuando es utilizado
por clínicos psicoanalíticos para denotar el nivel de severidad, tiene un sentido
diferente de cómo se lo usa en el DSM, en el que sólo un tipo de organización
límite (la manifestación más histriónica y dramática de este nivel de severidad)
recibe el diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad. El DSM adoptó
como criterios diagnósticos la mayoría de los descriptores utilizados por John
Gunderson (1984), quien había definido el término de forma operacional para la
investigación.
Amplias investigaciones utilizando el Rorschach y otros tests psicológicos (e.
Blatt y Auerbach, 1988) han identificado tres tipos diferentes de pacientes
límite:
1. Un tipo anaclítico, afectivamente lábil e fuertemente dependiente, que
se aproxima al Trastorno Límite de la Personalidad del DSM-IV.
7
2. Un tipo introyectivo, de estado sobre-ideacional, caracterizado por el
aislamiento y el retraimiento social, que muy probablemente recibiría los
diagnósticos DSM de trastorno de la personalidad paranoide,
esquizoide, u obsesivo. Ambos tipos mostrarían la “inestable estabilidad”
(Schmideberg, 1959) de la organización límite.
3. Esquizofrénicos límite, que tienen deteriorada la capacidad para percibir
los límites fundamentales y están en riesgo de una descompensación
psicótica. (21-22)
Capacidades que hay que evaluar para captar el nivel de severidad:
¾ Verse a sí mismo y a los otros de forma compleja, estable y
ajustada (identidad).
¾ Mantener relaciones íntimas, estables y satisfactorias (relaciones
objetales).
¾ Experimentar en sí mismo y percibir en los otros la amplia
variedad de los afectos previstos en cada edad (tolerancia a los
afectos).
¾ Regular impulsos y afectos de forma que se favorezca la
adaptación y satisfacción, con flexibilidad en el uso de las
defensas o estrategias de afrontamiento (regulación afectiva).
¾ Actuar de acuerdo con una sensibilidad moral madura y
consistente (integración del superyó, autoconcepto ideal, yo
ideal).
¾ Ser capaz de apreciar las nociones convencionales de lo que es
realista, aunque no se produzca una conformidad (prueba de
realidad).
¾ Responder al estrés con recursos y ser capaz de recuperarse de
acontecimientos dolorosos sin una dificultad exagerada (fortaleza
del yo y resiliencia).
La habilidad para reírse de sí mismo, por ejemplo, abarca varias de estas
capacidades. (23)
En individuos con personalidades en el ámbito límite están seriamente
limitadas las primeras cinco capacidades y, especialmente en personas con
personalidades narcisistas y psicopáticas (antisociales), la sexta puede estar
comprometida. A pesar de estos déficit, los individuos en el área límite
presentan poco daño, o ninguno, en el punto séptimo, que es la capacidad para
apreciar las nociones convencionales sobre la realidad. Los pacientes más
alterados, con una organización límite, sin embargo, pueden mostrar problemas
transitorios con la prueba de realidad, en especial como reacción a
acontecimientos especialmente perturbadores, en el contexto de relaciones
muy cargadas, incluyendo la psicoterapia.
Es del máximo valor clínico alcanzar una comprensión adecuada de la
personalidad de un paciente, exista o no un trastorno de la personalidad.
8
Los individuos con un trastorno de la personalidad en el ámbito neurótico
destacan por su relativa rigidez (Shapiro). Esto es, tienden a responder a
ciertos estresares con un repertorio limitado de defensas y de mecanismos de
afrontamiento. Los trastornos más frecuentes en este extremo del continuo de
severidad son el trastorno de personalidad depresivo o depresivo-masoquista,
el trastorno histérico de la personalidad y el trastorno obsesivo u obsesivocompulsivo de la personalidad. El patrón de sufrimiento de los individuos de
estos grupos tienden a restringirse a un área específica, como el género y la
sexualidad en las personalidades histéricas, las cuestiones relacionadas con el
control en los obsesivo-compulsivos, y la pérdida, el rechazo o las autocríticas
en los depresivos. (24)
Los pacientes de nivel neurótico a menudo tienen cierta perspectiva sobre sus
dificultades recurrentes e imaginan cómo les gustaría cambiar. Con frecuencia
llegan al tratamiento después de haber desarrollado una idea plausible sobre
las fuentes de su problemática y usualmente construyen una adecuada alianza
terapéutica con el clínico. Los terapeutas tienden a reaccionar ante ellos con
comodidad, con un sentido natural de respeto y simpatía y una expectativa
razonable sobre la colaboración terapéutica.
En cambio, las personas con una organización límite de la personalidad tienden
a presentar dificultades recurrentes en la relación e incapacidad para la
intimidad emocional, problemas con el trabajo, periodos de fuerte depresión y
ansiedad, y vulnerabilidad ante el abuso de sustancias y otras conductas
adictivas como el juego, la cleptomanía, la bulimia, la compulsión sexual y las
adicciones a los videojuegos o a Internet. También existe un gran riesgo a las
autolesiones por conducta temeraria, incluyendo automutilaciones, sexualidad
de riesgo, contraer deudas desmesuradas y otras actividades autodestructivas
semejantes.
Se ha hablado más de los pacientes límite extrovertidos que de los
introvertidos. No obstante, existen los “límites tranquilos”, por ejemplo,
individuos con un funcionamiento esquizoide, inhibido o depresivo que no se
comportan de modo dramatizador o autodestructivo, como describe el DSM,
sino que sufren de desesperación crónica, experimentan escaso placer en el
amor y en el trabajo y presentan serios problemas en su sentido de identidad,
en las relaciones, en la tolerancia y regulación afectiva, en la resiliencia
(capacidad para adaptarse a las adversidades) y en la consistencia moral. Los
trastornos propios en este extremo del continuo de severidad incluyen los
trastornos de personalidad: paranoide, psicopático, narcisista, sádico,
sadomasoquista, hipomaníaco, somatizador y disociativo. (24-25)
La crudeza de sus emociones y de sus mecanismos de defensa ha llevado a
que se les valore por diversos autores como “primitivos” o “inmaduros”, con el
uso de defensas que distorsionan la realidad en mayor medida que las usadas
por las personas del nivel neurótico: escisión e identificación proyectiva. La
escisión consiste en la tendencia a verse a sí mismo y a los otros según
categorías morales de “totalmente bueno” o “totalmente malo”, es decir, de
modo irrealmente positivo (como santos, héroes, o salvadores), o irrealmente
negativo (como odiosos villanos y abusadores), o de ambos modos en un estilo
9
oscilatorio. Otras defensas características de las personas en el rango límite
incluyen la renegación (denial) (que consiste meramente en no tener en cuenta
las cosas desagradables, como si no existieran), el retraimiento (withdrawal) a
las fantasías, ciertas formas indiscriminadas de Introyección (a veces llamada
“identificación introyectiva”, o incorporación masiva de las características,
actitudes, valores, o , incluso, manierismos del otro), el control omnipotente
(tratar al otro como una extensión de sí mismo, reconociendo de forma escasa
que la otra persona es un ser humano separado, con sus necesidades
independientes, deseos y preferencias), la idealización primitiva (contemplando
al otro como totalmente bueno y gigantesco, de la misma forma que el niño
pequeño observa al adulto admirado), y la devaluación primitiva (considerando
al otro como totalmente carente de valor, sin ninguna cualidad que lo redima).
Vaillant (1994) en sus investigaciones añade las preocupaciones
hipocondríacas, el acting out y el patrón pasivo-agresivo a la lista de las
defensas psicológicas costosas que pueden señalar la existencia de un
trastorno de la personalidad severo. La división entre “defensas primitivas” o
“inmaduras” y defensas “más maduras” o de más alto nivel no están bien
ancladas en la investigación evolutiva y han dado lugar a controversia, aunque
son habituales en la literatura.
Los pacientes límite evocan en el clínico fuertes sentimientos que este debe
contener con esfuerzo. A menudo se trata de sentimientos negativos, como
hostilidad, miedo, confusión, indefensión o aburrimiento. Sin embargo, también
es corriente la aparición de fantasías de potencia salvadora y deseos de curar
al paciente mediante el amor.
Algunos pacientes que nunca han recibido el diagnóstico de psicosis pueden
desarrollar, no obstante, síntomas psicóticos pasajeros, como el pensamiento
concreto o sobregeneralizado, ansiedad severa y abrumadora, y la convicción
incontrovertible de que sus propias atribuciones sobre otra persona son
correctas, a despecho de lo que la otra persona diga o haga. Las personas con
los trastornos de personalidad más severos pueden atribuir sus propios
pensamientos y sentimientos a los demás, convencidos de la corrección de sus
más erróneas percepciones, y dispuestos a actuar de acuerdo con tales
convicciones. (26)
Aunque algunos teóricos han postulado la existencia de un nivel psicótico de
organización de la personalidad, nos parece que esta formulación puede crear
una confusión terminológica entre enfermedades como la esquizofrenia, o la
esquizofrenia límite, y los trastornos descritos aquí.
Algunos sujetos que padecen un trastorno de la personalidad se vuelven
psicóticos, pero regresan a dicho trastorno cuando reciben la medicación
adecuada.
Implicaciones para la Psicoterapia de la Dimensión de Severidad
Los pacientes que se sitúan en el sector neurótico-sano del continuo se
benefician de la terapia psicoanalítica exploratoria convencional, así como del
psicoanálisis. Para aquellos que padecen un trastorno de personalidad, el
psicoanálisis y la terapia psicodinámica intensiva son los tratamientos de
10
elección. (Los tratamientos breves pueden ser de ayuda ante un problema
concreto, pero tienen escasos efectos sobre la estructura de la personalidad).
(27)
Los pacientes límite requieren el planteamiento de una situación terapéutica
estructurada y con límites claros, y necesitan poder ver al terapeuta y oírle con
regularidad para desarrollar una idea del terapeuta como un “persona real” (por
consiguiente, tanto el diván como los silencios largos están habitualmente
contraindicados). Aunque los pacientes con trastornos límite sufren
intensamente y pueden favorecer en los clínicos una inclinación a responder a
sus necesidades con una mayor disponibilidad o adaptación, las excepciones al
encuadre establecido (como sesiones más largas o más frecuentes, conceder
sesiones fuera de la agenda normal del terapeuta, o estar disponible a
cualquier hora en caso de emergencias) pueden inducir regresiones
inmanejables y desorganizaciones emocionales muy dolorosas. (28)
Estos pacientes pueden ser exquisitamente sensibles a cambios muy
pequeños en el tono afectivo del terapeuta, y fácilmente se pueden aterrorizar
ante la posibilidad de ser criticados, rechazados y abandonados. Sus síntomas
más graves pueden reaparecer en los momentos de separación del terapeuta
e, irónicamente, también aparecen crisis cuando comienzan a cambiar en una
dirección positiva y cuando sienten confianza y esperanza en la relación
terapéutica.
Respecto a las reacciones psicóticas en la transferencia, veamos el siguiente
ejemplo. Cuando un terapeuta le dijo a su paciente que estaba reaccionando
ante él como si tuviera rasgos semejantes a los de la madre del paciente, éste
respondió “¡sí, vaya una suerte que tengo que me ha tocado un terapeuta
exactamente como ella!”.
A veces, la investigación sobre los antecedentes históricos del paciente no
sirven para facilitar el cambio sino todo lo contrario, sino para provocar la
racionalización: ¡¿Cómo voy a ser diferente con los orígenes que tengo?! Por lo
que el tratamiento generalmente se centra en el aquí y ahora, especialmente
en la forma en que el paciente experimenta al terapeuta. Las terapias útiles
para los pacientes límite suelen ser activas, estructuradas y afectivamente
expresivas. Debido a que estos pacientes saben que provocan fuertes
reacciones en los otros, aquellos terapeutas que intentan aparecer como
completamente neutrales y poco reactivos pueden ser vivenciados como poco
sinceros o peligrosamente inaccesibles. (28-29)
La terapia de apoyo es la forma preferente de tratamiento para aquellos
pacientes límite más cercanos a la psicosis. Puede ser necesario que los
clínicos adopten una actitud claramente educativa al explicar al paciente como
comprende sus problemas, y habrán de ser cuidadosos para no provocar
ansiedades que sean evitables. La actitud terapéutica general debe poseer la
suficiente autoridad para que el paciente se sienta seguro al cuidado de alguien
competente, que no será destruido por la sicopatología del paciente. Al mismo
tiempo, el terapeuta debe conceder un respeto exquisito y una actitud
plenamente igualitaria, a fin de minimizar los sentimientos de humillación que
11
siente el paciente por sus síntomas, o simplemente por el hecho de ser un
paciente que necesita ayuda. (29)
Tipos de Trastornos de la Personalidad
Muchos profesionales han criticado el DSM por el hecho de que un paciente
pueda cumplir los criterios para dos o más trastornos de la personalidad. Esto
es un artefacto producido por la tendencia del DSM a tratar los tipos de
personalidad como entidades discretas, mutuamente excluyentes, más que
como combinaciones complejas que inevitablemente se solapan. (29-30)
Los individuos con un trastorno de personalidad psicopático (antisocial), cuyos
mecanismos defensivos habituales incluyen el control omnipotente, la
proyección, la renegación (denial) y la escisión, tienen también una
organización límite de la personalidad. En los tests proyectivos se muestra que
muchos de ellos están próximos a la frontera con las psicosis.
Cuando Bradley, IEM y Westen (2005) analizaron factorialmente las
descripciones clínicas de los patrones relacionales que desplegaban un grupo
diverso de pacientes hacia sus terapeutas, cuatro de los cinco factores que
surgieron encajaban con los estilos de apego encontrados por los
investigadores del desarrollo infantil. En aquellas personas sin trastorno de la
personalidad, el apego temprano parece haber sido de tipo “seguro”. En los
trastornos de la personalidad de nivel neurótico, generalmente, puede haber
sido seguro, o haber tenido ciertos aspectos ansiosos, ambivalentes y
evitativos. En individuos con funcionamiento límite, es probable que el apego
haya sido desorganizado / desorientado. En las personas crónicamente
ansiosas, fóbicas, pasivo-agresivas, dependientes y contradependientes, es
probable que el apego haya sido inseguro, con un componente ansioso. En los
trastornos disociativos, su historia personal ha debido estar marcada por un
apego desorganizado-traumático. EN los sujetos sádicos y psicopáticos parece
haberse producido un fracaso en el apego más o menos complejo.
Las distinciones relacionadas con la personalidad tienen más que ver con
diferencias en temas subyacentes, esquemas o conflictos que con diferencias
de rasgos, que representarían más bien expresiones particulares de
preocupaciones inconscientes. El las versiones recientes del DSM los
trastornos de la personalidad son descritos a partir de rasgos observables., lo
que no parece consistente con la investigación clínica. (31)
Los tipos son “prototipos” en los que no encaja de forma exacta ningún
paciente. El repertorio de personalidades que se observa en la clínica
probablemente no es una muestra representativa de las personalidades en un
sentido amplio. A parte de en los encabezamientos de secciones, no nos
referimos a las entidades diagnósticas con letras mayúsculas (p.e. pacientes
con Trastorno Límite de la Personalidad), y evitamos los acrónicos (p.e.
“pacientes con TLP”). Los sujetos con personalidades problemáticas no tienen
nada parecido a una enfermedad, ni un diagnóstico de personalidad define por
completo lo que son. Al evitar las letras mayúsculas y las iniciales estamos
también intentando resistirnos a la tendencia que ha penetrado insidiosamente
12
en el campo de la salud mental, bajo la influencia de las compañías
farmacéuticas y de seguros, consistente en reificar síndromes complejos,
sugiriendo que existen como “cosas” diferenciables, más que como patrones
interrelacionados de cognición, emoción y conducta que se pueden ver con
frecuencia en la práctica clínica.
13
P101. Trastornos Esquizoides de la Personalidad
P102. Trastornos Paranoides de la Personalidad
P103 Trastornos Psicopáticos (Antisociales) de la Personalidad
P103.1 Pasivo / Parasitario
P103.2 Agresivo
P104. Trastornos Narcisistas de la Personalidad
P104.1 Arrogante /Exigente
P104.2 Depresivo / Empobrecido
P105. Trastornos de la Personalidad Sádico y Sadomasoquista
105.1 Manifestación Intermedia: Trastorno Sadomasoquista de la
Personalidad
P106. Trastornos Masoquistas (Auto-saboteadores) de la Personalidad
P106.1 Masoquismo Moral
P106.2 Masoquismo Relacional
P107. Trastornos Depresivos de la Personalidad
P107.1 Introyectivo
P107.2 Anaclítico
P107.3 Manifestación Inversa: Trastorno Hipomaníaco de la
Personalidad
P108. Trastornos Somatizadores de la Personalidad
P109. Trastornos de la Personalidad por Dependencia
P109.1 Versiones Pasico-Agresivas de los Trastornos de la Personalidad
por Dependencia
P109.2 Manifestación Inversa: Trastornos Contradependientes de la
Personalidad
P110. Trastornos Fóbicos (Evitativos) de la Personalidad
P110.1 Manifestación Inversa: Trastorno Contrafóbico de la
Personalidad
P111. Trastornos Ansiosos de la Personalidad
P112. Trastornos Obsesivo-Compulsivos de la Personalidad
P112.1 Obsesivo
P112.2 Compulsivo
P113. Trastornos Histéricos (Histriónicos) de la Personalidad
P113.1 Inhibido
P113.2 Demostrativo o Extravagante
P114. Trastornos Disociativos de la Personalidad (Trastorno Disociativo
de la Identidad / Trastorno de Personalidad Múltiple)
P115. Mixto / Otros
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