Fístula uretero-colónica en uréter desfuncionalizado.

1.126
G. CONDE SANTOS, J. GRIÑÓ GARRETA, O. BIELSA GALI Y COLS.
Sólo 3 casos de los descritos presentan suficientes criterios
de malignidad (1,4), uno con invasión de vena cava inferior e
hígado y los otros dos sin invasión, pero con áreas de necrosis
y focos con actividad mitótica incrementada. Nuestro caso
tiene características similares a estos dos últimos, que son
considerados carcinomas de bajo grado de malignidad, y lleva
un año de evolución sin recidivas ni metástasis.
En resumen los tumores oncocíticos córticosuprarrenales
son neoplasias que plantean problemas en su diagnóstico, tanto
en su origen como en su pronóstico, si bien existen una serie de
anticuerpos (antiMelan A 103 y mES-13) y de criterios
histológicos que nos ayudan en la interpretación.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
**1. LIN, B.; BONSIB, S.M.; MIERAU, G.W. y cols.:
"Oncocytic adrenocortical neoplasm. A report of seven
cases and review of the literature." Am. J. Surg. Pathol.,
22: 603, 1998.
2. SASANO, H.; SUSUKI, T.; SANO, T. y cols.:
"Adrenocortical oncocytoma. A true nonfunctioning
adrenocortical tumor." Am. J. Surg. Pathol., 15: 949,
1991.
3. BEGIN, L.R.: "Adrenocortical oncocytoma: case report
with immunocytochemical and ultrastructural study."
Virchows Arch. A. Pathol. Anat., 421: 533, 1992.
4. EL-NAGGAR, A.K.; EVANS, D.B.; MACKAY, B.:
"Oncocytic adrenal cortical carcinoma." Ultrastruc.
Pathol., 15: 549, 1991.
5. ERLANDSON, R.A.; REUTER, V.E.: "Oncocytic adrenal
cortical adenoma." Ultrastruc. Pathol., 15: 539, 1991.
6. KAKIMOTO, S.; YUSHITA, Y.; SANEFUJI, T. y cols.:
"Non-hormonal adrenocortical adenoma with
oncocytoma-like appearances." Acta Urol. Jpn., 32: 757,
1986.
7. MUIR, T.E.; FERREIRO, J.A.; CARNEY, J.A.:
"Oncocytoma of the adrenal gland." Mod. Pathol., 9: 50
A. Abstract, 1996.
*8. WATERS, P.R.; HASELHUHN, G.D.; GUNNIG, W.T.
y cols.: "Adrenocortical oncocytoma: two case reports
and review of literature." Urology, 49: 624, 1997.
9. COULIE, P.G.; BRICHARD, V.; VAN PEL, A. y cols.:
"A new gene coding for a differentiation antigen
recognized by autologous cytolytic T lymphocytes on
HLA-A2 melanomas." J. Exp. Med., 180: 35, 1994.
*10. JUNGBLUTH, A.A.; BUSSAM, K.J.; GERALD, W.L. y
cols.: "A 103. An anti-Melan-A monoclonal antibody for
the detection of malignant melanoma in paraffinembedded tissues." Am. J. Surg. Pathol., 22: 595, 1998.
**11. WEISS, L.M.; MEDEIROS, L.J.; VICKERY, A.L.:
"Pathologic features of prognostic significance in
adrenocortical carcinoma." Am. J. Surg. Pathol., 13: 202,
1989.
casos clínicos
13
Arch. Esp. Urol., 54, 10 (1.126-1.129), 2001
Fístula uretero-colónica en uréter
desfuncionalizado.
GUILLERMO CONDE SANTOS, JOAN GRIÑÓ
GARRETA, OSCAR BIELSA GALI, OCTAVIO ARANGO
TORO Y ANTONI GELABERT-MAS.
Servicio y Cátedra de Urología. Hospital del Mar. Universidad
Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Presentar un caso de fístula ureterocolónica, secundaria a diverticulitis aguda sigmoidea, en uréter
desfuncionalizado por nefrectomía previa.
MÉTODO/RESULTADOS: Paciente de 68 años, con el antecedente de nefrectomía por pielonefritis xantogranulomatosa hacía
dos años; consultó por clínica de dolor abdominal no específica de
larga evolución; presentaba en imágenes radiológicas, un patrón de
neumograma en el muñón ureteral asociado a masa pélvica. Se
interviene con la sospecha de fístula uretero-intestinal. Los hallazgos intraoperatorios y el estudio anatomopatológico demuestran la
presencia de fístula uretero-sigmoidea por enfermedad diverticular
del colon.
CONCLUSIONES: Las fístulas uretero-intestinales presentan
una clínica anodina, las exploraciones radiológicas y la sospecha
clínica son la clave del diagnóstico.
Correspondencia
Guillermo Conde Santos
Servicio de Urología
Hospital del Mar
Paseo Marítimo 25-29
08003 Barcelona
España.
e-mail: [email protected]
Trabajo recibido el 27 de marzo de 2000.
FÍSTULA URETERO-COLÓNICA EN URÉTER DESFUNCIONALIZADO
Palabras clave: Fístula uretero-intestinal. Diverticulitis
sigmoidea. Pneumaturia. Fístula uro-digestiva.
Summary.- OBJECTIVE: To present a case of ureterocolonic
fistula secondary to acute sigmoid diverticulitis in a nonfunctioning
ureter due to a previous nephrectomy.
METHODS/RESULTS: A 68-year-old patient that had undergone
nephrectomy due to xanthogranulomatous pyelonephritis two years
earlier, consulted for long-standing non-specific abdominal pain.
Radiological evaluation showed a pneumogram pattern in the ureteral
stump associated to a pelvic mass. The patient underwent surgery for
a suspected uretero-intestinal fistula. The intraoperative findings
and anatomopathological study demonstrated a uretero-sigmoid
fistula due to diverticular disease of colon.
CONCLUSIONS: Uretero-intestinal fistulas present unimportant
clinical features. Radiological assessment and a clinical suspicion
are important to diagnosis.
Keywords: Uretero-intestinal fistula. Sigmoid diverticulitis.
Pneumaturia. Urodigestive fistula.
INTRODUCCIÓN
Las fístulas uretero-intestinales son una patología conocida
aunque poco frecuente.
Su etiología más habitual actualmente, es la yatrogenia
quirúrgica, siendo las secundarias a procesos inflamatorios y
neoplásicos mucho menos frecuentes .
Clínicamente se presentan con una sintomatología
inespecífica, lo cual dificulta el diagnóstico temprano; la clave
de éste en la mayoría de las ocasiones son los métodos de
diagnóstico por la imagen.
El tratamiento es la resección del trayecto intestinal y del
segmento ureteral afecto, la nefrectomía se practicará dependiendo de la funcionalidad renal, de la localización de la fístula
y del origen del proceso (1).
sanguínea con alteraciones propias de su trombopatía. En sus
costantes clínicas únicamente destacaba la presencia de febrícula mantenida.
Se practicó radiografía simple genito-urinaria, observándose la presencia de imagen radiopaca en región sacroilíaca
derecha compatible con litiasis, acompañado de patrón de
pneumograma tubular supra litiásico (Fig. 1). En la TC
abdómino-pélvica se corroboró la presencia de una litiasis
enclavada en el muñón ureteral a nivel de S1, dilatación y
relleno aéreo por encima del nivel litiásico y plastrón de
localización parapsóico lateral al muñón ureteral (Fig. 2).
Ante los hallazgos descritos, se sospechó la presencia de
una fístula uretero-intestinal y se decidió realizar laparotomía
exploradora. En la intervención se evidenció un magma inflamatorio evolucionado que englobaba: muñón ureteral, ovario,
trompa derechos y un segmento de sigma. Se realizó extracción
de la litiasis y resección del muñón ureteral, ooforectomía y
sigmoidectomía con derivación intestinal tipo Hartmann.
La descripción anatomo-patológica de la pieza informó:
colon sigmoide con diverticulosis y diverticulitis aguda, ovario y trompa derechos con inflamación aguda y crónica; uréter
derecho con cambios inflamatorios crónicos. Diagnóstico final: diverticulitis aguda fistulizada a uréter derecho.
Actualmente, la paciente se encuentra clínicamente
asintomática tras dos años de la intervención.
DISCUSIÓN
Las fístulas uretero-cólicas secundarias a procesos
diverticulares son una patología muy infrecuente. Existe un
predominio de mujeres de edad avanzada en los casos publicados (2, 3).
CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años. Con antecedentes de artritis reumatoidea,
Síndrome de Sjögren, púrpura trombocitopénica idiopática,
hepatopatía VHC, diabetes insulino-dependiente.
Como antecedentes urológicos, destacan cólicos nefríticos
de repetición desde la juventud, ITU y nefrectomía derecha a
la edad de 65 años por pielonefritis xantogranulomatosa.
Acudió a nuestro servicio, dos años después de la nefrectomía
aquejada de dolor abdominal localizado en vacío y fosa ilíaca
derecha, continuo y no irradiado, de 15 días de evolución.
Hábito miccional y ritmo deposicional normales. Analítica
1.127
Fig. 1: Imagen litiásica con patrón de neumograma
supralitiásico.
1.128
G. CONDE SANTOS, J. GRIÑÓ GARRETA, O. BIELSA GALI Y COLS.
Fig. 2: Dilatación y relleno aereo ureteral derecho.
La sintomatología más frecuente es el dolor abdominal
inespecífico localizado generalmente en el flanco (4). En
algunos casos puede estar presente la triada de Morton: dolor
lumbar, addución del muslo y extremidad inferior flexionada,
que representa una afectación del músculo Psoas y refleja
irritación del retroperitoneo. La salida de orina al intestino es
poco habitual debido a que el riñón suele estar anulado. Es
excepcional la presencia de heces en orina o pneumaturia; sólo
en casos de fístulas ureterales bajas en segmentos pélvicos
pueden estar presentes. La ausencia de síntomas digestivos
suele ser la norma (5). Esta clínica inespecífica y la rareza de
estos procesos hace que la sospecha diagnóstica por la
sintomatología sea muy dificultosa.
La TC es el método diagnóstico de imagen más sensible
para detectar gas y visualizar las complicaciones de los procesos diverticulares colónicos (6). La radiografía simple génitourinaria tiene un valor muy relativo. La UIV no detecta el
trayecto fistuloso por encontrarnos en la mayoría de los casos
con un riñón anulado. La ureterografía retrógrada o Chevassu
puede en ocasiones ser un buen método para demostrar el
trayecto fistuloso, pero, tiene como inconveniente la dificultad
para localizar correctamente el meato ureteral debido al edema
perimeático asociado al proceso inflamatorio y la existencia de
obstrucción del trayecto ureteral que se asocia al proceso
fistuloso. En algunas series publicadas el enema de bario
resultó ser el método más fiable para demostrar el trayecto
fistuloso (2).
El tratamiento, en general, consiste en extirpar el trayecto
fistuloso y reparar los órganos afectos. La técnica quirúrgica
empleada en el tracto urinario dependerá del funcionamiento
de la unidad renal y de la longitud del tramo ureteral afecto. En
los casos que es posible conservar el riñón, la derivación
urinaria transitoria mediante nefrostomía o cateterización
ureteral, son recomendadas por la mayoría de los autores, y a
este respecto, el catéter ureteral en doble J o "pig-tail" ha
representado un avance en este tipo de cirugía (7).
En la mayoría de los casos revisados, el tratamiento sobre el
segmento intestinal, consiste en la resección del trayecto
colónico afecto, solo en un caso publicado se optó por el
tratamiento conservador con colostomía de descarga en la fase
aguda (8, 9). Por otro lado, la nefroureterectomía suele ser la
práctica habitual, en los casos con correcto funcionamiento del
riñón fue suficiente con practicar resección intestinal y
ureterolisis.
En nuestro caso, la clínica de presentación fue inespecífica.
Destacamos como clave en el diagnóstico, la presencia de un
patrón aéreo tubular en la radiografía génito-urinaria así como
la existencia de una imagen litiásica; estos hallazgos corroborados por la TAC y la visualización del muñón ureteral relleno
con gas y una litiasis enclavada en su interior nos hizo
sospechar la existencia de una fístula uretero-intestinal. El
hecho de ser una paciente nefrectomizada por una pielonefritis
xantogranulomatosa, nos hizo plantear el origen de la fístula en
esta patología; posteriormente los hallazgos anatomopatológicos nos confirman la ausencia de ésta. Asociando las
imágenes de la TC y los hallazgos intraoperatorios comprobamos como la litiasis no intervino en el origen del proceso y sin
embargo al situarse en un nivel inferior al trayecto fistuloso,
contribuyó a la ausencia de signos de sospecha diagnóstica
como la pneumaturia o la fecaluria.
Revisada la literatura no hemos encontrado ningún caso de
fístula uretero-colónica secundaria a proceso diverticular en
paciente con uréter desfuncionalizado por nefrectomía previa.
En conclusión, la mayoría de estos procesos son de diagnóstico tardío debido a una presentación clínica inespecífica, las
claves del diagnóstico son las exploraciones complementarias,
especialmente la TAC, que demuestra con una alta sensibilidad
la presencia de gas en la vía urinaria.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS
(*lectura de interés y **lectura fundamental)
*1. CAPARROS, J.; SOLÉ-BALCELLS, F.: "Intestinal
fistulas in Urology." En: Reconstructive Urologic Surgery.
Third Edition. Pag. 141-150. Mosby. Edit.: Libertino.J.A.
1998.
**2. CIROCCO, W.C.; PRIOLO, S.R.; GOLUB, R.W.:
"Spontaneous ureterocolic fistula: a rare complication of
diverticular disease." Am. Surg., 60: 832, 1994.
3. VALERIO, S.; FORNASIERO, G.; ANTONIAZZI, G.; y
cols.: "Ureterocolic fistula: a case report." Arch. Esp.
Urol., 45: 95, 1992 .
TUMOR TESTICULAR DE CÉLULAS DE SERTOLI ESCLEROSANTE EN UN PACIENTE VIH
*4. MAEDA, Y.; NAKASHIMA, S.; MISAKI, T.:
"Ureterocolic fístula secondary to colonic diverticulitis."
Int. J. Urol., 5: 610, 1998.
5. DUCASSOU, J.; CHANTAR, C.: "Une etiologie rare de
fistule ureterocolique." J.Urol. Nephrol., 83: 252, 1977.
6. LABS, J.D. ; SARR, M.G.; FISHMAN, E.K.; y cols.:
"Complications of acute diverticulitis of the colon:
improved early diagnosis with computerized
tomography." Am. J. Surg., 155: 331, 1988.
**7. ARANGO, O.; BIELSA, O.; CORTADELLAS, R.; y
cols.: "Soluciones quirúrgicas a la yatrogenia ureteral en
31 casos." Actas Urol. Esp., 21: 133, 1997.
8. KRISHNA, A.V; DHAR, N.; PLETMAN, R.J.; y cols.:
"Spontaneous closure of ureterocolic fistula secondary to
diverticulitis." J. Urol., 118: 476, 1977.
9. WASSEF, R.; MORGAN, S.; TASSÉ, B.; y cols.: "Fístulas
in diverticular disease of the colon: study of 29 cases."
Can. J. Surgery, 26: 546, 1983.
1.129
Resumen.- OBJETIVO: Aportar un nuevo caso de tumor testicular
de células de Sertoli, de una variante dentro de los mismos poco
frecuente.
METODOS/RESULTADO: Paciente varón de 34 años, VIH
positivo que desarrolla tumoración testicular derecha de un año de
evolución al que se practica orquiectomía inguinal derecha y tras
estudio histológico se diagnostica de tumor de células de Sertoli
esclerosante.
CONCLUSIONES: El tumor de células de Sertoli constituye una
rara variedad de neoformación testicular desarrollada a partir de
los cordones sexuales, de la cual y a pesar de su infrecuente
presentación, se han descrito variantes histológicas: tumor de
células de Sertoli clásico, de células grandes calcificadas y la
variedad esclerosante.
Presentamos un caso de tumor de células de Sertoli esclerosante,
subtipo del cual sólo hemos encontrado 11 casos en la literatura
internacional; que aparece en un paciente VIH positivo, lo cual le
confiere aún mayor rareza en su forma de presentación.
Palabras clave: Tumor testicular. Células de Sertoli.
Esclerosante. Virus inmnodeficiencia humana.
casos clínicos
13
Arch. Esp. Urol., 54, 10 (1.129-1.132), 2001
Tumor testicular de células de Sertoli
esclerosante en un paciente VIH.
ENRIQUE DE DIEGO RODRÍGUEZ, CRISTINA
PASCUAL SORIA1, JOSÉ ANTONIO PORTILLO
MARTÍN, BERNARDO MARTÍN GARCÍA Y
ANTONIO VILLANUEVA PEÑA.
Servicio de Urología y Oncología Médica1. Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.
Summary.- OBJECTIVE: To describe an additional case of an
uncommon variant of Sertoli cell testicular tumor.
METHODS/RESULTS: A 34-year-old male infected with the
human immunodeficiency virus presented with a right testicular
tumor he had noted one year earlier. A right inguinal orchidectomy
was performed. Histological examination demonstrated sclerosing
Sertoli cell tumor.
CONCLUSIONS: Sertoli cell tumor is a rare variant of testicular
tumor from sexual cords. Although it is uncommon, histological
variants have been described: classical Sertoli cell tumor, large
calcifying cells and the sclerosing variant.
The case of sclerosing Sertoli cell tumor described herein is a
variant of which 11 cases have been reported in the world literature.
The fact that our patient is HIV-positive makes this case even rarer.
Keywords: Testicular tumor. Sertoli cells. Sclerosing. Human
immunodeficiency virus.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia
Enrique de Diego Rodríguez
Av. de los Castros, 149-C, 5º-B
39005 Santander
España.
Trabajo recibido el 3 de mayo de 2000.
Las neoformaciones testiculares pueden desarrollarse de
cualquiera de los componentes de la gónada, no siendo infrecuente su asociación dentro de una misma pieza quirúrgica; de
esta forma son los tumores originados a partir de las células
germinales los predominantes constituyendo aproximadamente entre el 93-95% de los mismos, procediendo el resto de los
cordones sexuales o estroma especializado (3-4%) y del estroma
no especializado (4%).