calidad de referencias con un sistema informatico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Delegación Estado de México Oriente
Unidad de Medicina Familiar No. 93
Coordinación Clínica de Educación e Investigación
“Utilidad de un sistema informático para mejorar la
calidad de las referencias a segundo nivel”
Dr. Alfredo Alejandro Roa Suárez, Dr. GonzáloIvanJulian
Bello, Dr. José Ramón Alfaro Soto.
MPSS UMF 93
Dr. Rodrigo Guzmán Pérez-Tello
Asesor Temático
Dr. Armando López Portillo
Asesor Metodológico
MARCO TEORICO
1. INTRODUCCION
Con la creación del Sistema Nacional de Salud, se hizo énfasis en la importancia de la interrelación de
los tres niveles de atención, mediante sistemas de información denominados referencia y
contrarreferencia.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social se expide el 20 de Agosto del 2002 las disposiciones
generales para otorgar atención médica en unidades médicas hospitalarias de Segundo y Tercer nivel
del IMSS, así mismo en la Delegación Regional Estado de México-Oriente de IMSS, se reestructuró y
se actualizó por parte de la Coordinación de Prevención y Atención a la Salud junto con la Jefatura de
Prestaciones Médicas el catálogo de criterios de referencia y contrareferencia para las distintas
unidades en el año 2014, vigente hasta el momento en las unidades que corresponde, sin embargo,
aunque exista normatividad al respecto, existen recomendaciones complementarias basadas en las
Guias de Práctica Clínica y en acuerdos interhospitalarios delegacionales.
Sabemos que la capacidad del médico en el primer nivel de atención debe de ser resolutiva en la
mayoría de los casos A pesar de esto, un buen porcentaje de pacientes no acude a los servicios de la
atención primaria porque considera que ahí no se le brindará buena atención adecuada o por que
difiere la atención hasta que el lo considera necesario o urgente, por ello
es necesario fortalecer la comunicación entre los niveles y aplicar las herramientas necesarias para
los profesionales de salud e instituciones en sus diferentes escalafones.
Es frecuente el rechazo de los envíos de primero a segundo nivel, ya que al tener agendas saturadas,
el hospital es mas selectivo y no acepta los envíos por incumplimiento de los requisitos que ellos
determinan, lo que origina duplicidad en las cargas de trabajo para los Jefes de Medicina Familiar,
inconformidad de los médicos quienes deben repetir el envío e insatisfacción del usuario por
diferimiento prolongado.
Con el fin de establecer una buena relación médico- paciente, así como un adecuado control del
mismo, se tendrá que realizar mediante ciertos requisitos los envíos hacía segundo nivel para
evaluación por el especialista, de tal manera que el tiempo de diferimento de su cita sea menor y por
consiguiente resultará en la satisfacción del usuario
El éxito en la calidad del sistema requiere organización, integración e interrelación entre los diferentes
niveles de atención médica, ya que son una forma ordenada y estratificada de organizar los servicios.
2. ANTECEDENTES
En Cuba en 1996, como tema de tesis se realizó una propuesta de modelo de referencia y
contrarreferencia en el sistema de salud, ya que no contaban con algún sistema para establecer el
control y seguimiento de sus pacientes, es decir, los derechohabientes contaban con su historia clínica
y ellos en cualquier momento podían asistir a cualquier nivel de atención para asistencia médica, sin
embargo, al momento de asistir a las unidades de primer nivel para seguimiento, no se contaba con los
antecedentes, había limitación de información y por lo tanto irregularidades en el tratamiento y
seguimiento de los padecimientos de los pacientes. Por esta razón se crea una boleta como un modelo
único para la referencia y la contrarreferencia, que pretendió establecer una información útil que facilite
la comunicación entre los profesionales de los diferentes niveles de atención, sin embargo, a la fecha
no se ha realizado ningún análisis de la efectividad de esta herramienta.
En Uruguay, un análisis del Sistema de referencia y contrareferencia en el servicio de Pediatría en el
Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Este estudio descriptivo se pensó a partir
de los registros correspondientes del triage de las interconsultas de las policlínicas de atención
primaria a los servicios de neuropediatría, neumología y gastroenterología desde agosto del año 2005
a diciembre de 2006.
Se registraron en total 2529 interconsultantes, correspondientes a neuropediatría, gastroenterología y
neumología, la calidad de los datos fue buena en 30% de los casos; regular en 44% y mala en 26%.
La derivación fue justificada en 89% de los casos y no justificada en 11%. El motivo de la derivación
fue para consulta con especialista en 29,6%; para tratamiento en 27,8%; para realización de
paraclínica en 26%, y para diagnóstico en 15.7%.
En 64% no existía criterio de derivación al tercer nivel por lo que el control correspondería a la Unidad
de primer nivel de atención.
Los resultados hallados muestran una ineficiente utilización de los recursos, así mismo se
establecieron medidas para racionalizar el sistema de atención.
En nuestro país hasta el momento no se han realizado estudios que identifiquen estos problemas, por
lo que es importante conocer los motivos que originan esta problemática.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se han intentado medidas administrativas para corregir el indicador de referencias al segundo nivel en
<7 por 100 consultas, que van desde restricción en vigencias, filtros por personal administrativo, pases
fuera del SIMF, acuerdos para continuidad de medicamentos de transcripción y cirugía ambulatoria,
que no resuelven el problema, ocasionan insatisfacción del personal y los usuarios y no generan
aprendizaje para mejorar la calidad de los envíos.
Al saturar la agenda de citas el hospital incrementa restricciones y rechaza envíos que no reúnen
requisitos en un proceso que puede tardar dos semanas en regresar por mensajería los rechazados,
otro tanto para reelaborar el envío y obtener una cita con diferimiento prolongado. Es necesario
analizar los principales motivos de rechazo, el nivel de apego a los criterios de referencia, crear listas
de cotejo para evaluar la calidad de los pases a través de un sistema informático que ayudará a
mejorar la capacidad resolutiva en primer nivel. De acuerdo a lo anterior nos cuestionaremos lo
siguiente:
¿Cuál es la utilidad de un sistema informático para mejorar la eficiencia y calidad de las
referencias a segundo nivel?
4. JUSTIFICACIÓN
El indicador del sistema de referencia en la UMF 93 ha mostrado un incremento en el número de
envíos a segundo nivel en los últimos años, lo cual significa un problema grande en la contención del
gasto de la Unidad y por lo tanto se requieren medidas trascendentes para evitar el uso injustificado
del sistema.
Es un estudio factible de realizar ya que se tomará como base los envíos de pacientes de la UMF a las
unidades de referencia correspondientes. Es interesante porque permite un mejor control en el envío
de pacientes a segundo nivel. Es novedoso por que se utiliza una herramienta creada específicamente
para la UMF y que no se cuenta con antecedente de su práctica. Es ético por que no involucra
procedimientos invasivos y ni la integridad física de pacientes. Es relevante porque los resultados que
genere permitirán detectar oportunamente incumplimiento y errores en los envíos señalando las
deficiencias que deben corregirse, beneficia la comunicación y acuerdos interhospitalarios para
mejorar la calidad de las referencias con la consecuente satisfacción del usuario.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la utilidad de un sistema informático para mejorar la calidad de las referencias a segundo nivel
de atención
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Cuantificar el porcentaje y número de envíos en base a la congruencia clínica con el motivo de
envío, ejemplo tratamiento especializado, rehabilitación, complementación diagnóstica.

Evaluar el porcentaje de adherencia a los criterios de envío por cada médico.

Contabilizar el porcentaje de rechazos en segundo nivel.

Calcular el porcentaje de estudios de laboratorio y gabinete incompletos, injustificados y no
vigentes.

Conocer resultados históricos del indicador de envíos a segundo nivel de atención.
HIPOTESIS DE INVESTIGACIÓN

H1: El sistema informático (SIREI93) es útil para mejorar la calidad y eficiencia de las
referencias a segundo nivel.

Ho: El sistema informático (SIREI93) no modifica la calidad y eficiencia de las
referencias a segundo nivel.
HIPOTESIS ESPECIFICA
La implementación del SIREI93:

Facilita la supervisión de la congruencia clínico diagnóstica del envío.

Restringe la solicitud de estudios de laboratorio y contiene el gasto.
•
Favorece el apego a los criterios de referencia delegacionales.
•
Evita el envío injustificado de pacientes.
•
Corrige la claridad en los motivos de envío
•
Mejorará el indicador CAISPN de referencias hacia segundo nivel.
METODOLOGÍA
Tipo de Estudio:Investigación operativa, transversal descriptiva.
Población de estudio, lugar y tiempo de estudio:Envíos de la Unidad de Medicina Familiar No.
93 “Cerro Gordo”, Delegación Oriente, Estado de México del IMSS.a servicios de segundo nivel del
HGZ 68 en un periodo comprendido de Agosto-Noviembre del 2014.
Tipo de muestra:Se tomo de manera aleatoria el número de referencias emitidas en un periodo de
10 días de un solo turno, abarcando pacientes del género masculino y femenino, sin importar rango de
edad. Esto equivale al 10% del número total de referencias enviadas en un mes.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes de la UMF pertenecientes al modulo 1 matutino enviados a servicios de segundo nivel del
HGZ 68.
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes de la UMF enviados a UMAA y Hospital Regional
CRITERIOS DE ELIMINACION
Pacientes enviados al Servicio de Urgencias Adultos y de Tococirugía.
INSTRUMENTO
Se diseñó el sistema informático SIREI 93, utilizando la paquetería Office Excel 2013 y Visual Basic
6.0 ,el cuál despliega los diagnósticos y al seleccionar una opción sombrea los requisitos de laboratorio
y gabinete en listas de cotejo que permiten al Jefe de Medicina Familiar verificar el cumplimiento de los
requisitos de envío señalados en la GPC, los criterios de referencia de la Delegación Estado de México
Oriente y los acordados localmente con el servicio de cada Unidad de referencia y si hay errores lo
regresa al médico señalando las deficiencias que deben corregirse.
Posterior a la evaluación del Jefe de Medicina Familiar se registrará en la base de datos de Visual
Basic la información recabada de las cédulas de cotejo previas, teniendo un conteo diario de cada
apartado y gráficos de salida por mes.
DEFINICION DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE
Utilización de un sistema informático

VARIABLE DEPENDIENTE
Calidad y eficiencia de las referencias

UTILIZACIÓN DE UN SISTEMA INFORMÁTICO
Definición Conceptual.- Conjunto de software y hardware que permite almacenar y procesar
información para conseguir un objetivo preciso.
Definición operativa.- Con el programa Visual Basic 6.0 se realiza una plataforma de captura de
datos mediante un formulario que permite registrar las características de la referencia, califica el envío
y arroja gráficos de salida.
Tipo de variable.- Cualitativa
Escala de medición.- Nominal dicotómica
Indicador.- 1) Con utilización del SIREI93, 2) Modelo Tradicional.}

CALIDAD Y EFICIENCIA DE REFERENCIAS.
Definición conceptual: Procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa a
otra de mayor capacidad resolutiva, que cumpla con ciertas características utilizando la menor
cantidad de recursos.
Definición operativa:Con una tabla de evaluación de la congruencia clínico diagnóstica, la adecuada
utilización de estudios de laboratorio y gabinete, el apego a los criterios de referencia, la claridad en
los motivos de envío se construye un indicador de 5 puntos.
Tipo de variable.- Cualitativa
Escala de medición: Ordinal
Indicador.- C) Bueno=4, B) regular=2 a 3 y A) malo= 0 a 1.

Cuantificar el porcentaje y número de envíos en base a la congruencia clínica con el
motivo de envío, ejemplo tratamiento especializado, rehabilitación, complementación
diagnóstica.
Definición conceptual: Es aquella relación que existe entre el motivo del envío y la redacción
del resumen clínico con el diagnóstico emitido.
Definición operacional:Se evaluará el pase de referencia con el resumen clínico redactado
con el apartado de motivo de envío de la cédula de cotejo, verificando si existe o no
congruencia en el envío, y se registrará en el SIREI 93.

Evaluar el porcentaje de adherencia a los criterios de envío por cada médico.
Definición conceptual: Es la normativa establecida por la Delegación México- Oriente del
IMSS y de las Guías de Práctica Clínica para las Unidades de Medicina Familiar en las cuales
los médicos se deben de basar para emitir su referencia.
Definición operacional:Se verificará mediante el uso de las cédulas de cotejo los criterios de
referencia establecidos por la Delegación México-Oriente del IMSS y de las GPC con las
patologías incluidas en cada cédula, las cuales al no contener dichos requisitos se indicará
que no cumple los criterios mínimos de envío por lo que el pase se rechazará, si cuenta con
ellos el pase procederá.

Contabilizar el porcentaje de rechazos en segundo nivel.
Definición conceptual: Es la proporción de referencias rechazadas que se obtienen en segundo nivel
en un mes.
Definición operacional:Una vez que el Jefe de Medicina Familiar evalúe la cédula de cotejo
con el pase, al final se contabilizará el porcentaje que se obtuvo de pase que no proceden y
se registrarán en el SIREI 93.

Calcular el porcentaje de estudios de laboratorio y gabinete incompletos,
injustificados y no vigentes.
Definición conceptual: Es la cifra de estudios de laboratorio que al momento del envío no se
encuentran completos, están injustificados y con vigencia vencida
Definición operacional:Mediante el uso de las cédulas de cotejo por parte del Jefe de
Medicina Familiar se evaluarán los estudios de laboratorio enviados por médico tratante en el
pase y con los que se solicitan en los criterios de referencia, se tomará como incompleto si no
contiene los laboratorios que se solicitan, injustificado si no concuerdan con la patología, no
vigentes si cuentan con vigencia mayor a tres meses.
•
Conocer resultados históricos del indicador de envíos a segundo nivel de
atención.
Definición conceptual: Es la información recabada en el pasado sobre las referencias a
segundo nivel.
Definición operacional:Se revisará mediante el uso de la Red Local de Consulta, el histórico
de las estadísticas que se han realizado en base a los envíos a segundo nivel desde el año
2013 a la fecha, tomando en cuenta el número total de consultas mensuales y el total de
envíos realizados por cada médico en cada mes.
MÉTODO PARA CAPTURA DE MUESTRA.
La selección de las referencias se realizó de manera aleatoria en un periodo comprendido del
08/08/14 al 5/12/14 del módulo 1 matutino. Para la revisión se empleó el SIREI 93 con el cual
podemos evaluar la calidad de la referencia, el jefe de medicina familiar despliega una lista en
la cedula de cotejo la cual contiene las patologías marcadas por la normativa establecida, , a
su vez despliega los criterios minimos requeridos para cada envío de la patología
correspondiente, posteriormente se imprime la cedula de cotejo y se procede a la
evaluacióntomando en cuenta la unidad a la que se referirá, la especialidad, el turno, número
de consultorio, nombre del médico, criterios de laboratorio y gabinete y congruencia clíico
diagnóstica, si el pase es aceptado o rechazado este se devuelve al médico para hacerle de
su conocimiento que dicha referencia ha sido aprobada para su envío, de lo contrario si fue
rechazada se le explicará en que punto esta equivocado para que corrija y se envíe de nuevo.
Una vez terminado el turno, se contabilizarán las referencias aceptadas y rechazadas y con
ayuda del SIREI 93 se registrarán los totales en la base de datos que se obtienen por día,
estos últimos revisados periódicamente para valorar la calidad de la captura de datos.
Recursos financieros:
El Instituto Mexicano del Seguro Social proporcionó los recursos físicos y humanos para la
realización del proyecto. Los recursos de papelería fueron costeados por el investigador
principal.
Recursos Humanos

Medico Pasante de Servicio Social de la UMF 93

Jefe de Medicina Familiar del Modulo 1 UMF 93.
Recursos Materiales

Computadora personal con procesador AMD y paquetería de Windows Office 2013.

Instalaciones de la Unidad de Medicina Familiar en estudio

Material de papelería.
CONSIDERACIONES ETICAS
Para la realización de este proyecto, no se violó la privacidad ni la integridad física de los
pacientes ya que no se toma en cuenta su opinión y su participación dentro del proyecto.
RESULTADOS
 La causa más frecuente de rechazo fue la incongruencia clínico-diagnóstica, seguida de falta
de criterios de laboratorio y pases no justificados en pacientes estables.
 EL SIREI93 detectó errores en 39% de las referencias que motivarían su rechazo, Medicina
Interna tuvo mayor número de referencias y mayor porcentaje de errores, el porcentaje de error
no se relaciona con el número de envíos (p=0.43).
CONCLUSIONES
El SIREI 93 es útil ya que permite detectar oportunamente incumplimiento y errores en los envíos
señalando las deficiencias que deben corregirse,
beneficia la comunicación y acuerdos
interhospitalarios para mejorar la calidad de las referencias con la consecuente satisfacción del
usuario.
ANEXO 1.
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION