HPV vaccine update - Sabin Vaccine Institute

Actualización en
vacuna VPH
Andrea Vicari
Inmunización Integral de la Familia
2 de diciembre de 2014
Tópicos
• Carga y historia natural
• Comparación de dos vacunas
• Datos de inmunogenicidad
– Edad de vacunación, esquemas de 2 dosis,
intervalo entre dosis
• Seguridad
• Consideraciones finales
http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf
Mortalidad por cáncer del
cuello uterino por país, 2012
Tasa per 100,000
>17,5
9,8–17,7
5,9–9,8
2,4–5,9
<2,4
Sin datos
* Tasas estandarizadas por edad por 100.000 personas.
OMS/IARC, Globocan 2012
Historia natural de una
infección por VPH
OPS/OMS, Nota de orientación sobre la prevención y
control integrales del cáncer cervicouterino, 2013
Características
Vacuna bivalente
(VPH2)
Vacuna tetravalente
(VPH4)
Nombre comercial y
productor
Cervarix™, GSK
Gardasil™, Merck
Tipos de partículas
similares a virus (VLP)
1616/1818
Dosis de proteína L1
20/20 μg
6
11
16
6/11/16/18
18
20/40/40/20 μg
Tecnología para
expresión de VLP L1
Línea celular de
insecto Trichoplusia
ni (Hi-5) infectadas
con baculovirus
recombinante
Levadura
Saccharomyces
cerevisiae
recombinante
Adyuvante
500 μg aluminum
hydroxide, 50 μg 3O-deacylated-4‘monophosphoryl
lipid A (ASO4)
225 μg aluminum
hydroxyphosphate
sulfate
Esquemas registrados
0, 1, 6 meses
Schiller et al., Vaccine 2008, 26(Suppl 10):K53–K61
0, 2, 6 meses
Eficacia de vacunas VPH2 y VPH4 contra
desenlaces cervicales causados por tipos 16 y 18
Desenlace
Eficacia de vacuna (95% IC)
VPH2 a
VPH4 b
NIC2+
95% (88–98%)
100% (95–100%)
NIC3+
92% (67–99%)
97% (88–100%)
AIS
100% (-9–100%)
100% (31–100%)
Nota: A titulo ilustrativo porque resultados no son directamente comparables.
a) Lehtinen et al., Lancet Oncol 2012, 13:89–99
b) Kjaer et al., Cancer Prev Res 2009, 2:868–78; Muñoz et al., J Natl Cancer Inst
2010, 102:325–39
Eficacia de vacunas VPH2 y VPH4 para NIC2/3+
en mujeres sin evidencia de infección por
14 tipos de VPH oncogénicos
Desenlace
Eficacia de vacuna (95% IC)
VPH2 a
VPH4 b
NIC2+
65% (53‒74%)
43% (17‒41%)
NIC3+
93% (79‒99%)
43% (20‒60%)
Nota: A titulo ilustrativo porque resultados no son directamente comparables.
a) Lehtinen et al., Lancet Oncol 2012, 13:89–99
b) Muñoz et al., J Natl Cancer Inst 2010, 102:325–339
Inmunogenicidad comparada
de vacuna VPH bi- y tetravalente
VPH2
VPH4
Infección natural
Limite de detección
Einstein et al., Human Vaccines 2011, 7:1343–1358
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente
por numero de dosis administradas
HPV16
HPV18
Safaeian et al., Cancer Prev Res 2013, 6:1242–50
Ensayos clínicos que comparan
esquemas de 2 y 3 dosis de vacuna VPH
Ensayo
País
Vacuna
Romanowski
Human Vaccin 2011
Human Vaccin 2014
ESPID 2014
Puthanakit
EUROGIN 2013
ESPID 2014
Lazcano-Ponce
Vaccine 2014
Dobson
JAMA 2013
Sankaranarayanan
EURGIN 2013
Diseño
Edad y # dosis
Esquema
Seguimiento
publicado
VPH2
9–14
9–14
15–25
2
3
3
0, 6
0, 1, 6
0, 1, 6
24 meses
48 meses
60 meses
VPH2
9–14
9–14
15–25
2
2
3
0, 6
0, 12
0, 1, 6
~12 meses
VPH2
9–10
9–10
18–24
2
3
3
0, 6
0, 1, 6
0, 1, 6
21 meses
Canadá
VPH4
9–13
9–13
16–26
2
3
3
0, 6
0, 2, 6
0, 2, 6
36 meses
India
VPH4
10–18
10–18
2
3
0, 6
0, 2, 6
18 meses
Canadá/
Alemania
Varios
países
México
Razón de títulos de anticuerpos para VHP16 generados
por 2 dosis versus 3 dosis de vacuna VPH tetravalente
en mujeres de 9‒13 años y de 16–26 años de edad
Razón de TGP
3.0
3d 9–13 años /
3d 16–26 años
2d 9–13 años /
3d 16–26 años
2d 9–13 años /
3d 9–13 años
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
Igualdad
Umbral de inferioridad
0.0
7
18
24
* Análisis por protocolo.
36
7 18 24 36
Mes de seguimiento
7
18
24
36
Dobson et al., JAMA 2013, 309:1793–1802
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente con
2 dosis en mujeres de 9–14 años de edad versus
3 dosis en mujeres de 15–25 años de edad
3 dosis (0,1,6 meses), edad de 15–25 años
2 dosis (0,6 meses), edad de 9–14 años
Romanowski et al., Human Vaccines 2014, 10:1155–65
Inmunogenicidad de vacuna VPH bivalente con
2 dosis en mujeres de 9–14 años de edad versus
3 dosis en mujeres de 15–25 años de edad,
a 60 meses de seguimiento
Romanowski et al., ESPID 2014, OS11 Abstract 117
Prevalencia (%)
Prevalencia de genotipos VPH 6/11/16/18 en mujeres de
14–19 años de edad—EEUU, 2003–2006 vs. 2007–2010
Vacuna VPH
introducida
15%
10%
5%
0%
2003–2004
2005–2006
2007–2008
Periodos (años)
Markowitz et al., JID 2013, 208:385–93
2009–2010
¿A que edad vacunar?
• La edad más adecuada para vacunar depende de las
condiciones locales porque debe balancear cuatro
factores
Inmunogenicidad de vacuna – Vacunación temprana
Inicio de actividad sexual – Igual
Vacunación escolar – Igual
Aceptación de la comunidad – Vacunación tardía
• Debería ser a edad de 9–13 años porque varios
factores sugieren que una edad menor es preferible
Recomendaciones SAGE sobre esquemas
de inmunización VPH, abril de 2014
•
Se reitera la importancia de enfocarse en mujeres adolescentes
de 9–13 años de edad (antes de inicio de actividad sexual)
•
Se recomienda un esquema de 2 dosis con un intervalo mínimo
de 6 meses para mujeres adolescentes de <15 años de edad
– Inclusive para mujeres de ≥15 años de edad al momento de
recibir la segunda dosis, si 1ra dosis fue <15 años de edad
– Si intervalo entre 1ra y 2da dosis es <6 meses, una 3ra dosis
deberá administrarse ≥6 meses después de la 1ra dosis
•
El esquema de 3 dosis (0, 1/2, 6 meses) sigue siendo
recomendado para mujeres de ≥15 años de edad cuando
empezaron serie y para personas inmunocomprometidas de
cualquier edad, incluidas quienes viven con infección por VIH
•
Estas recomendaciones aplican para ambas vacunas
WHO, Wkly Epidemiol Rec 2014, 89:229–230
Reacciones adversas esperadas
después la vacunación VPH
Reacción
Frecuencia
En el sitio de inyección
- Dolor local
- Eritema y tumefacción
80%
25%
Fiebre
- Leve (38°)
- Moderada (39°)
25%
1,5%
Otros problemas
- Dolor de cabeza
33%
US CDC, Vaccine information statement: HPV vaccine (Gardasil), 5/17/2013
5 principios que deben sustentar
causalidad en evaluación de ESAVI
Especificidad
Fuerza de
asociación
Relación
temporal
CAUSALIDAD
Consistencia
Adaptado de: WHO, Vaccine safety basics: Surveillance
(Module 4), 2012
Plausibilidad
biológica
Los 4 pilares de la seguridad
de la vacuna VPH
Seguridad de vacuna VPH
Lo que los
programas
hacen para
asegurar
una
vacunación
segura
El tipo de
vacuna
Lo que
sabemos de
los ensayos
clínicos
Lo que
sabemos de
la vigilancia
y de los
estudios
posmercadeo
Referencias clave en seguridad de
vacuna VPH: Vigilancia pasiva y activa
Referencia
Lugar
Periodo
Slade et al.,
JAMA 2009,
302:750–7
EEUU (todo
el país)
6/2006–
12/2008
Tipo de
estudio
Vigilancia
pasiva
(VAERS)
Gee et al.,
EEUU (7
Vaccine 2011, grandes
29:8279–84
redes de
atención)
8/2006–
10/2009
Vigilancia
activa (VSD)
Chao et al., J
Intern Med
2012,
271:193–203
8/2006–
3/2008
Vigilancia
activa
California,
EEUU (2
redes de
atención)
Tamaño de
muestra
12.424
reportes de
ESAVI por
vacuna VPH4
600.558 dosis
de vacuna
VPH4 en
mujeres de
9–26 años de
edad
189.629
mujeres de
9–26 años de
edad quienes
recibieron ≥1
dosis de
vacuna VPH4
Eventos
considerados
Esperados ,
severos,
inusuales y
mediáticos
8 eventos
predefinidos
16 eventos
autoinmunes
predefinidos
Referencias clave en seguridad de
vacuna VPH: Estudios epidemiológicos
Referencia
Lugar
Periodo
ArnheimDinamarca y
Dahlström et Suecia
al., BMJ 2013,
347:f5906
10/2006–
12/2010
GrimaldiBensouda et
al., J Intern
Med 2014,
275:398–408
12/2007–
4/2011
Francia
(113 centros
especializados)
Tipo de
estudio
Estudio de
cohorte
prospectivo
basado en
registros
Estudio de
casos y
controles
sistemático
Tamaño de
muestra
997.585
mujeres de
10–17 años
de edad;
296.826
mujeres
recibieron
696.420 dosis
de vacuna
VPH4
211 casos,
875
controles;
mujeres de
14–26 años
de edad
Eventos
considerados
53 eventos
autoinmunes,
neurológicas
y tromboembolismo
venos
6 eventos
autoinmunes
Hasta la fecha, entre otro, el GACVS ha revisado supuestos
asuntos de seguridad de la vacuna VPH relacionados a:
• eventos adversos coincidentes con embarazo;
• el adyuvante con aluminio utilizado en la vacuna
tetravalente del VPH;
• síncope, anafilaxia, tromboembólismo venoso, síndrome
de Guillain-Barré, y accidentes cerebrovasculares;
• enfermedades autoinmunes, específicamente esclerosis
múltiple y vasculitis cerebral;
• síndrome de dolor regional complejo y/u otras condiciones
de dolor crónico.
El GACVS no ha encontrado ninguna evidencia de
causalidad de la vacuna VPH.
CONCLUSION
Después de 8 años de uso en
los programas de inmunización
hay evidencia significativa que
las vacunas del VPH son
seguras, eficaces y efectivas.
¡Aprendamos a comunicarlo!
Países con vacunación publica contra VPH
Las Américas, hasta noviembre de 2014
Antigua (11/2013)
Aruba (11/2014)
Bermuda (2008)
Barbados (1/2014)
Islas Caimanes (11/2012)
Puerto Rico (6/2006)
EEUU (6/2006) Saba (1/3 municipios holandeses, 2013)
Sint Maarten (9/2013)
Trinidad y Tobago (2/2013)
Canadá
(2007–2009)
México (10/2012)
Panamá (10/2008)
Guyana (2/2011, 5/10 regions)
Surinam (11/2013)
Colombia (8/2012)
Ecuador (2/2014)
Perú (2/2011)
Brasil (3/2014)
Paraguay (3/2013)
Uruguay (4/2013)
Chile (9/2014)
* En paréntesis, mes y año de
introducción universal
Argentina (10/2011)