Psiquiatría En Enfermería

Psiquiatría
En
Enfermería
Libro de texto para alumnos de enfermería
Nivel medio
1
Edición: Marina Castillo Duque
Composición y maquetación: Amarelis González La O
Diseño: Luciano Ortelio Sánchez
© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2002
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: [email protected]
Fax: 333063. Télex: 0511202
Teléfono: 553375
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PSIQUIATRÍA EN ENFERMERÍA
COLECTIVO DE AUTORES
— Lic. Magaly C. Piloto Álvarez (MsC). Licenciada en Enfermería. Máster
en Psiquiatría Social. Hospital Universitario 10 de Octubre. C.C.S.M. Lawton.
— Dra. Josefa González Picos (MsC). Especialista de Primer Grado en
Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social. Hospital Universitario 10 de Octubre.
C.C.S.M. Lawton.
— Dr. Mario León González (MsC). Especialista de Segundo Grado en
Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social. Profesor de Psiquiatría Facultad 10 de
Octubre. Hospital Universitario 10 de Octubre. C.C.S.M. Lawton.
— Dra. Pilar González Picos (MsC). Especialista de Primer Grado en Psiquiatría Infanto- Juvenil. Máster en Psiquiatría Social. C.C.S.M. Lawton.
— Lic. Maritza Leyva Hidalgo. (MsC). Licenciada en Enfermería. Máster
en Educación Médica Superior. Metodóloga Nacional de Enfermería. Centro
Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional. (CENAPET)
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Prefacio
En el momento actual en nuestro país la especialidad de Psiquiatría se encuentra desarrollando una proyección comunitaria en sus
estrategias de trabajo.
El presente libro de texto te brindara conocimientos acerca del desempeño del personal de enfermería que presta servicios de psiquiatría tanto en el nivel institucional como en la atención primaria de salud.
Al realizar este libro se ha tenido en cuenta la experiencia teórica y
práctica de los autores, y las tendencias nacionales e internacionales de la especialidad, en la formación del personal que brindará
servicios de enfermería.
Contiene los temas fundamentales de la especialidad y las particularidades de la atención de enfermería en cada uno de ellos y se ajusta
estrictamente al programa docente de la asignatura para estudiantes
de enfermería de nivel medio. Esperamos que te sea de utilidad como
medio de enseñanza.
Los autores
A NUESTROS
SERES QUERIDOS
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Índice general
Prefacio / 4
Unidad No. 1. Introducción a la psiquiatría / 7
ORGANIGRAMA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: / 10
ESQUEMA DE LA ATENCION PSIQUIATRICA: / 10
NIVELES DE ATENCION: INSTITUCIONES DE SALUD: / 10
Unidad No. 2. Semiología psiquiátrica / 11
Trastornos de la atención / 16
Trastornos de la memoria / 18
Trastornos de la orientación / 21
Trastornos de las sensaciones / 22
Trastornos de las percepciones / 24
Trastornos del pensamiento / 27
Esquema de las características principales de las emociones y los sentimientos / 33
Trastornos de la esfera afectiva / 35
Trastornos de la esfera de la conducta o conativa / 40
Unidad No. 3.Sindromología psiquiátrica / 51
Síndromes cerebrales orgánicos crónicos (scoc) o encefálicos crónicos / 57
SÍNDROMES: SUBSÍNDROMES: / 73
Unidad No.4. Trastornos de personalidad / 75
Unidad No.5. Trastornos situacionales transitorios / 80
Unidad No 6. Neurosis / 84
Unidad No.7. Psicosis. Trastornos de nivel psicótico / 96
PSICOSIS
/ 97
PSICOSIS ORGÁNICAS PSICOSIS FUNCIONALES
/ 97
CARACTERÍSTICAS ALZHEIMER VASCULAR / 111
Características Excitación T.a.b. episodio reactiva maníaco / 125
Características Reacción Delirios Crónicos
Paranoide de laEsquizofrenia / 128
Aguda / 128
Unidad No. 8. Esquizofrenia / 130
Clasificacion internacional de enfermedades mentales (10ma revisión CIE10)
y Glosario Cubano 2da Revisión (GC2) / 133
Unidad No. 9. Trastornos de la conducta y el aprendizaje en las diferentes etapas del desarrollo / 137
Unidad No. 10. Terapéutica psiquiátrica / 152
Tratamientos por comas insulínicos (tci) / 154
Tratamientos aversivos en el alcoholismo / 155
Uso de la medicina natural y tradicional en la terapéutica psiquiátrica / 158
Unidad No. 11. Salud mental comunitaria / 162
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Unidad No. 1. Introducción a la psiquiatría
Psiquiatría. Introducción. Su relación con otras ciencias.
Factores culturales, sociales y biológicos
La psiquiatría como ciencia, históricamente ha tenido un desarrollo más tardío
que otras ramas de la medicina, pues primitivamente se consideraba que las enfermedades mentales eran producidas por la posesión de demonios. Se creía, que
el diablo poseía el cuerpo y la mente de estos enfermos, incluso llegó a
considerarse que el tratamiento de los mismos no era un asunto de la medicina.
El desarrollo de las ciencias en aquella época era insuficiente para demostrar que
realmente en los enfermos mentales, existían alteraciones reales de la estructura
de las células y de su bioquímica, entre otros trastornos.La medicina existe desde
que el hombre es hombre como tal. Inicialmente, el hombre primitivo utilizaba los
recursos que tenía a su alcance para curarse. Cuando aprendió a dominar el
fuego, lo utilizaba para curar heridas, para hacer cocimientos con hierbas medicinales, etcétera.A medida que se fue desarrollando, fueron surgiendo otros tratamientos tradicionales, hasta que la ciencia, al desarrollarse también, fue modificando el uso de los mismos. En el lejano Oriente se fueron desarrollando toda una
serie de técnicas, hoy en día milenarias, para tratar diversas alteraciones en el
organismo. Surge así la acupuntura con todas sus vertientes, el Hatha Yoga, el
Shiatzu, Tai Chi, etc., que se mantienen vigentes aún en nuestros días.Al evolucionar la química, se fueron extrayendo de las plantas las sustancias
medicamentosas activas que las mismas contienen y surgen los primeros medicamentos utilizados en nuestra especialidad, como por ejemplo: la reserpina que
se extrae de una planta llamada Rawolfia Serpentina.Más adelante, en los laboratorios se fueron sintetizando sustancias químicas artificiales y surgen los llamados medicamentos sintéticos, como por ejemplo: la trifluoperazina y la flufenacina
que son neurolépticos sintéticos, entre otros.El desarrollo de la electrónica, de la
mecánica, de la biología, etc., permitió el avance de la medicina en todos sus
campos, pues mediante ellos se crean equipos e instrumentos que ayudan al estudio y tratamiento de las enfermedades en general. Ejemplo: el microscopio electrónico, el equipo de rayos X, electrocardiógrafo, electroencefalógrafo, tomógrafo
axial computarizado, electromiógrafos, etcétera.En el momento actual se ha demostrado que en los pacientes psiquiátricos ocurren cambios en su metabolismo
interno que son capaces de producir sustancias tóxicas anormales causantes de
alteraciones en la conducta de los mismos. Hace más de un siglo la psiquiatría es
considerada una rama médica más. Mediante la aplicación de tratamientos con el
uso de sustancias químicas capaces de modificar las alteraciones del metabolisLa
psiquiatría se integró al Sistema Único de Salud como psiquiatría pública con una
proyección hacia la comunidad con el objetivo de lograr una cobertura a toda la
población con equidad y sin distingo alguno, desde el punto de vista asistencial.
Inicialmente se reestructura el Hospital Psiquiátrico de La Habana y luego se
crean otros centros similares en el país; por lo que se fundan los Hospitales
7
Psiquiátricos Provinciales; esto permitió la atención psiquiátrica en todas las regiones. Se comienzan además planes de rehabilitación del enfermo psiquiátrico a
través de la terapia ocupacional y recreativa.
En la década del 60 se crean los servicios de psiquiatría en los hospitales
generales (Clinicoquirúrgicos), lo que facilitó que la atención psiquiátrica fuera
más cerca del contexto social del enfermo, se brinda una asistencia ambulatoria
a nivel de los policlínicos de las diferentes áreas de salud de todo el país. Este
enfoque centró los recursos básicamente en la curación y rehabilitación del enfermo mental en la Atención Primaria de Salud (APS).
Se crean además los Hospitales de Día (HD) con un carácter de hospitalización parcial, Unidades de Intervención en Crisis (UIC) para el manejo de las
urgencias y crisis psiquiátricas, con la característica fundamental de un trabajo intensivo en corto período de tiempo para poder reintegrar al paciente lo antes posible a su
medio, además se crearon los Dispensarios Asistenciales para brindar mejor calidad
a la atención del trastorno mental lo más cerca posible de su medio social.
En 1984 se crea el Programa del Médico y la Enfermera de la Familia, lo cual
provocó un cambio cualitativo en la Atención Primaria de Salud (APS), al lograr
cobertura asistencial comunitaria de toda la población cubana.
Este modelo permite un abordaje más integral de la problemática
saludenfermedad al identificar factores de riesgo e intervenir en problemas de
salud de la comunidad con una franca tendencia a la prevención, asistencia y
rehabilitación de las personas en la propia localidad donde reside.
El equipo de Atención Primaria de Salud provocó un impacto en la atención
psiquiátrica, lo que hizo necesario realizar cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas del personal que labora en salud mental.
Es por ello que el Grupo Nacional de Psiquiatría del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), en coordinación con la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) organizaron un evento denominado “La Reorientación de la Psiquiatría
hacia la Atención Primaria de Salud” en octubre de 1995, donde se redacta,
discute y aprueba “La Carta de La Habana”. En ese documento se plantea la plataforma programática para el desarrollo de alternativas de atención comunitaria que
incluyan no sólo el tratamiento, sino la rehabilitación del enfermo en su propio medio;
así como actividades destinadas a la prevención y promoción de salud.
El Ministerio de Salud Pública envió circulares a las Direcciones Provinciales,
iniciándose un trabajo de información para la creación de un movimiento dirigido
hacia una nueva y especializada atención de la psiquiatría en la comunidad.
Salud Mental. Concepto y Campos de Acción
La salud mental es el estado pleno de bienestar físico, psíquico y social de los
individuos, donde el entorno en que este reside influye en la génesis de la enfermedad, en su tratamiento, rehabilitación prevención; así como en la promoción
de salud.
Por ello el trabajo en este campo de intervención se hace complejo y debe ser
realizado por un equipo de trabajo [el Equipo de Salud Mental (ESM)], que estará
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constituido por profesionales y técnicos de la salud, donde el enfermero juega un
papel fundamental por su perfil ocupacional.
Se hace necesario integrar acciones y realizar coordinaciones de tipo
interdisciplinarias. Lo anterior requiere de la presencia de los diversos factores
comunitarios que van desde la descentralización de los recursos del sector salud,
como de otros sectores.
En este proceso los Órganos de Gobierno Locales: Consejos Populares, los
Consejos de Salud, el Movimiento de Comunidades Seguras y Municipios por la
Salud contribuyen y colaboran en la labor que se pretende de que con el concurso de la sociedad como un todo, o sea sus ciudadanos y organizaciones, se comprometan e inicien el proceso de mejorar de manera continua las condiciones de
salud y bienestar de todas las personas.
Va a velar por la curación o atención de los enfermos, la rehabilitación de las
secuelas que la enfermedad ha dejado y lo limitan sociolaboralmente. También se
ocupa de la prevención de las mismas y lo que es más importante de la promoción
de estilos de vida saludables en la población que le permitan su bienestar físico,
psíquico y social.
Organización de los Servicios de Salud Mental en Cuba.
Su interrelación. Diferentes modelos
Actualmente se transcurre del Modelo Biomédico, que se basa en la atención
a la enfermedad y su rehabilitación, al Modelo Salubrista, que incluye además la
atención a la prevención y promoción de salud mental, todo ello dentro de un
proceso que se inició en nuestro país en el año 1995, denominado Reorientación
de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria de Salud (APS).
Surgen los Centros Comunitarios de Salud Mental en diferentes municipios, se
transforman los dispensarios ya existentes que proyectan su actividad hacia la
comunidad en acciones de recalificación, formación, promoción de salud mental
y rehabilitación psicosocial, surgiendo proyectos para el trabajo en Salud Mental
comunitaria.
Este tipo de atención brinda diferentes ventajas a la población entre las que
contamos las siguientes:
• La comunidad interviene directamente en sus estrategias y acciones de salud
mental desde las Asambleas de Rendición de Cuentas con el gobierno local,
así como la participación intersectorial de otros factores: médicos, enfermeras de la familia, consejos de vecinos, etcétera.
• Se realiza el diagnóstico de salud mental en cada comunidad que permite
conocer los recursos con los que cuenta la comunidad para la solución de sus
problemas.
• Se determinan prioridades y estrategias de intervención sobre la base de los
problemas encontrados y las posibles vías de solución.
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• La rehabilitación del paciente psiquiátrico en su comunidad permite mayor
integración familiar, laboral y social, lo que refuerza las redes de apoyo social,
lo que evita las recaídas e ingresos hospitalarios innecesarios.
• La atención domiciliaria y comunitaria permite que las personas, familias y la
comunidad se responsabilicen cada día más con la salud de sus habitantes.
• El Equipo de Salud Mental (ESM) orienta y educa a la población en cuanto al
trato de estos pacientes.
• Se estudia y labora con grupos de riesgo como alcohólicos, suicidas potenciales, adolescentes y niños con problemas.
• Se crean grupos de ayuda mutua que posibilitan modificar estilos de vida y
promover salud.
El Sistema Nacional de Salud consta de tres niveles de atención para dar
cobertura asistencial a toda la población.
O rga n ig ra m a de l siste m a N a c io na l de S a lu d
E sq u em a de la a te nc i ó n p siq uiátrica
N iv e le s d e a te nc i ó n
In stituc io n es de S a lu d
Te rc e r nive l
In stituto s
S eg u nd o n iv el
H o spita le s p s i q u i á t r i c o s
H o spita le s c l í n i c o - q u i r ú r g ic os
H o spita le s d e d í a
P rim e r n iv el ( A P S )
C o m u nid a d
C l í n i c a s de l estré s
S alas de ag u do s
S alas de la rg a e s t a d í a
T ra ta m ie n to s
e spe c ia liza d o s 8 ( C N D
y C. l í t i o )
U .I .C .
S arc a
GAM
E sc u e la s
C o n sultor io
médico Flia.
10
P olic l í n ic o
C U E R PO
G U A R D IA
(P P U )
CCSM
ESM
C o n sultor ios de
U rg e nc ia s
C a sa d e A b ue lo s
L ice o
A d ulto M ay o r
C e n tro s
T ra b a jo
C o n sejo
P op u la r
EM AG
C r cu lo s
In fa ntile s
L de re s
F orm a le s y n o
F orm a le s
In stituc io n es E sta le s
y n o G ub e rn am e n ta le s
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Unidad No. 2. Semiología psiquiátrica
La semiología se encarga de estudiar los síntomas y los signos de las enfermedades que permite llegar a un diagnóstico correcto. Se basa en la observación,
reconocimiento y el interrogatorio del paciente. Estos conceptos básicos le servirán al enfermero para comprender y conocer acerca de la nomenclatura establecida con respecto a las enfermedades.
Síntoma
Manifestación hecha por el paciente y que traduce malestar en su organismo.
Ejemplo: el dolor, el miedo, el insomnio, los vómitos, etc. Puede ser:
Objetivo: Lo refiere el paciente y se constata por el personal de asistencia.
Ejemplo: las manos me sudan, y se percibe al examen.
Subjetivo: No es posible comprobar si el mismo es real o no y tenemos que
limitarnos a la referencia hecha por el enfermo. Ejemplo: tengo opresión en el
pecho, que no puede comprobarse mediante ningún equipo o aparato.
Signo
Alteración que se puede observar o constatar al examinar a un paciente.
Ejemplo: al conversar con el paciente se le nota muy inquieto, intranquilo o
con llanto espontáneo. Muchas veces el síntoma se convierte en signo cuando lo referido por el paciente se observa por el personal examinador. Ejemplo: el paciente refiere estar angustiado y se muestra intranquilo, no puede
estar sentado.
Síndrome
Agrupación de síntomas y signos que tienen relación entre sí. Ejemplo: El
llanto espontáneo, la tristeza, la falta de motivación para hacer las cosas,
inapetencia, insomnio, agrupados en el síndrome afectivo, subsíndrome
depresivo.
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Diagnóstico nosológico
Cuando unimos varios síndromes entre sí, que agrupan varios síntomas y
signos; estamos hablando de la presencia de un cuadro clínico determinado que
está producido por una enfermedad o entidad nosológica.
Para llegar al diagnóstico nosológico se exploran:
-
Todos los síntomas en el interrogatorio.
Todos los signos al examen o reconocimiento del enfermo.
Se agrupan en síndromes.
Se llega al diagnóstico de una enfermedad.
Es importante la práctica de la clínica mediante un buen interrogatorio al
paciente, familiares, amigos, compañeros de trabajo y/o estudios, así como la
observación estricta del paciente para poder obtener elementos, en su forma
de ser y estar en relación consigo mismo, con las demás personas y su entorno. Llegar a un buen diagnóstico nos permite indicar un tratamiento correcto
e intervención oportuna.
Es importante tener en cuenta la existencia de otros medios paraclínicos
que también ayudan al diagnóstico de una enfermedad como:
-
Exámenes de laboratorio.
Rayos X.
Electrocardiogramas.
Electroencefalogramas.
Electromiografías.
Tomografías axiales computarizadas (TAC).
Ganmagrafías cerebrales.
Estudios psicométricos o psicológicos, entre otros.
El examen psiquiátrico aporta elementos de importancia para poder comprender la semiología psiquiátrica. Se dividen en esferas y cada esfera tiene sus funciones específicas.
1. Esfera o funciones de la integración o la síntesis.
2. Esfera o funciones cognoscitivas (del conocimiento).
3. Esfera o funciones afectivas ( de la afectividad).
4. Esfera o funciones conativas (de la conducta).
5. Esfera o funciones de relación.
6. Nivel intelectual.
Esfera o funciones de integración o de síntesis
I.
II.
III.
IV.
Conciencia.
Atención.
Memoria.
Orientación.
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I. CONCIENCIA
Expresión más alta del desarrollo de la materia viviente, a través de la cual el
hombre tiene la posibilidad de distinguir entre lo que es él y lo que le rodea.
Trastornos de la conciencia
Alteración del nivel de conciencia, que al estar disminuido, el paciente va a
presentar alteraciones que le entorpecerán la comprensión del mundo que le rodea; está desorientado, con dificultades para fijar los hechos que ocurren y para
evocar los ocurridos en épocas pasadas.
TIPOS DE ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA
A) OBNUBILACIÓN
Grado de toma de conciencia que impide captar los estímulos de poca o mediana intensidad del medio ambiente que le rodea. Capta los estímulos de gran
intensidad, por eso cuando vamos a interrogarlo hay que hablarle a gritos para
obtener una leve respuesta en él.
Puede estar postrado en una cama, después que se recuperan, no recuerdan
nada de lo que le ha ocurrido en ese período (esto se denomina amnesia lacunar,
existe una “laguna” en los recuerdos del paciente).
Pueden evolucionar hacia otros estados de toma de conciencia o hacia la
recuperación.
B) ESTADO ONIROIDE
Como su nombre indica-onírico = relativo al sueño. La toma de la conciencia
no es tan profunda como en otros estados, se entremezclan la realidad y fantasía.
Existe gran riqueza de alucinaciones, generalmente de carácter escénico; el
paciente se muestra contemplativo, como si estuviera viendo una película. Estas
alucinaciones son por lo general visuales y auditivas y a veces se acompañan de
cierta actividad motora.
C) DELIRIUM O DELIRIO AGUDO
La toma de conciencia produce alteraciones sensoperceptuales del tipo de las
ilusiones y alucinaciones visuales, auditivas y táctiles, lo que motiva una alteración de la afectividad y de la conducta.
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Es común en el Delirium Tremens del alcoholismo, donde el paciente se sacude constantemente para quitarse supuestos bichos que le caminan por encima;
tiene conductas relacionadas con alucinaciones profesionales que presenta, por
ejemplo: hacer como si cogiera un cuchillo para matar un animal, en el caso de un
carnicero o un serrucho para picar madera, en un carpintero, etcétera.
D) ESTADO CREPUSCULAR
La toma de conciencia es de comienzo y final abruptos, en ella predominan las
alteraciones de la percepción, la orientación y de la conducta. Puede verse en
pacientes epilépticos por su impulsividad y en pacientes histéricos.
E) ESTADO CONFUSIONAL
La toma de conciencia es más profunda, se caracteriza por la fascies de
extrañeza que tiene el paciente. Éste se encuentra totalmente desorientado y no
comprende lo que sucede a su alrededor. Ocurren alucinaciones y otros trastornos perceptuales que provocan incoordinación psíquica y motora.
F) ATAQUES CONVULSIVOS
Pérdida de la conciencia, cae al piso emitiendo un grito frecuentemente producido por la contractura brusca de los músculos respiratorios que hacen salir el
aire con fuerza. Después comienza a convulsionar.
Primeramente hace una contracción muscular generalizada y mantenida durante unos segundos (convulsión tónica), porque se mantiene el tono muscular de
forma estable y elevado mientras le dura. Después comienza a hacer contracciones musculares que alternan con períodos de relajación (convulsiones clónicas).
Durante la crisis puede ocurrir relajación de esfínteres (se orina y se defeca),
expulsa saliva por la boca generalmente manchada de sangre porque se ha mordido la lengua por la convulsión, pérdida del reflejo corneal.
Finalizada la crisis queda un estado llamado posictal, muy parecido al sueño
profundo. Poco a poco va despertando. Pasada la convulsión, el paciente no
recuerda nada de lo que ha ocurrido.
G) COMA
Estado de toma de la conciencia más profundo que existe. El paciente se
encuentra postrado en una cama en estado de gravedad, sus funciones se limitan
a llevar una vida vegetativa, o sea, que sólo funciona el sistema nervioso autónomo o vegetativo. El resto de las funciones psíquicas están abolidas.
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Se limita a respirar, su corazón funciona, su sistema digestivo también, al igual
que el resto de los aparatos y sistemas indispensables para la vida. Del coma
suele evolucionar hacia la muerte o hacia la recuperación.
H) ESTRECHAMIENTO DE CONCIENCIA
Es característico de la disociación histérica, el paciente generalmente después
que ha sufrido un disgusto, presenta un cuadro en el que el campo de la conciencia sufre un “estrechamiento” y se dirige sólo hacia ciertos aspectos. No tiene
una causa orgánica, es de origen funcional y, por tanto, no forma parte del síndrome cerebral orgánico agudo(SCOA).
Puede emitir gritos, forcejear, golpearse a sí mismo o golpear a los demás, a
veces contrae sus manos y mantiene una actitud teatral, con pestañeo de sus
párpados. No hace convulsiones, no presenta relajación de esfínteres, habitualmente al caer al piso no se da golpes, sino que se deja caer muy suavemente en
presencia de los demás como mecanismo inconsciente de llamar la atención.
Pasada la crisis, el paciente generalmente no recuerda lo ocurrido o tiene un
recuerdo muy vago. A veces presenta amnesia lacunar del período de la crisis.
II. ATENCIÓN
Focalización del campo de la conciencia, que se dirige hacia un punto determinado del medio ambiente, restándole importancia a lo que sucede a su alrededor.
Ejemplo: cuando leemos un libro o conversamos con alguien sobre algún tema
interesante. Nuestra atención se dirige hacia lo que nos interesa en ese momento,
concentrándonos en ese tema. Podemos dividirla en:
ATENCIÓN ACTIVA
Concentración de la atención hacia algún tema o suceso que ocurre a nuestro
alrededor. Además constantemente están ocurriendo cerca de nosotros otros
hechos que pueden llamar nuestra atención en un momento determinado y a los
cuales no les damos importancia. Ejemplo: si nos encontramos en el aula recibiendo una clase y estamos concentrados en lo que el profesor nos está explicando, en ese momento, la atención activa está en función, o sea, hemos focalizado
nuestro campo de conciencia hacia el tema que se está impartiendo en la clase.
ATENCIÓN PASIVA
Capacidad para captar los estímulos que circunstancialmente actúan sobre nosotros. Ejemplo: si en una clase estamos atendiendo la explicación de un profesor, en
ese momento, se abre la puerta del aula, entra una persona y nos percatamos de que
eso ha sucedido –sin haber perdido la concentración en el contenido de la clasenuestra atención pasiva se ha puesto en función. Trastornos de la atención
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Trastornos de la atención
Se dividen en:
Trastornos de la atención activa
A) DISTRACTIBILIDAD
Disminución de la atención activa (distraído), sin que necesariamente su atención pasiva esté aumentada. Su pensamiento “está flotando”, “vaga” hacia recuerdos sin importancia y no puede concentrarse en lo que está haciendo.
Estos pacientes se quejan de que al leer un libro tienen que leer un párrafo varias veces pues cuando terminan, no recuerdan lo leído; pues cuando lo
hacen, no se han concentrado adecuadamente en lo que hacían. Estaban
pensando en otras cosas, no fijaron su atención activa en el acto de leer y
después, por tanto, no han podido fijar en su memoria el hecho realizado de
forma mecánica.
B) HIPERCONCENTRACIÓN
Aumento de la atención activa (hiperconcentradohacia un tema o un hecho
interesante para él), secundariamente, su atención pasiva está disminuida y no
son capaces de captar los estímulos que se suceden a su alrededor en el momento en que están concentrados. Como diríamos en el lenguaje popular: “se puede
acabar el mundo a su alrededor que ellos no se enteran”.
Trastornos de la Atención Pasiva
A) HIPERVIGILANCIA
Atención pasiva exageradamente aumentada, se ve imposibilitado para fijar
su atención activa en ninguno de los hechos que ocurren a su alrededor, está
pendiente de todo lo que sucede cerca de él.
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Estado de alerta constante siendo capaz de captar hechos que para las personas normalmente son insignificantes, no puede concentrarse en ninguno de ellos
específicamente, o si lo hace, sólo es por un breve instante.
III. MEMORIA
Capacidad que tiene el hombre para fijar en su conciencia los hechos ocurridos anteriormente y está dada por la experiencia o el aprendizaje. Mediante ella
se recuerdan situaciones previamente vividas, por ejemplo: el color o forma de un
objeto, las características de una persona conocida, el nombre y cualidades de los
animales, plantas, etc., y todo lo que haya ocurrido anteriormente en nuestra
presencia.
Con relación al tiempo de los hechos ocurridos y evocados en el campo de la
conciencia, pueden dividirse en:
Memoria de fijación o anterógrada
Capacidad para recordar hechos ocurridos recientemente, como lo que comimos el día anterior, lo que hemos hecho en el transcurso del día, con quién hemos
conversado, etcétera.
Memoria de evocación o retrógrada
Capacidad de evocar hechos ocurridos hace muchos años atrás. Así se puede
memorizar cosas ocurridas durante nuestra infancia, en qué lugar vivíamos, quiénes eran nuestros amigos de juego, etcétera.
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Trastornos de la memoria
A) HIPOMNESIA
Disminución de la memoria.
1. Hipomnesia de fijación o anterógrada.
Dificultad para recordar hechos ocurridos recientemente.
No recuerda dónde ha colocado un objeto horas o días antes, olvida algún
recado o mensaje.
El hecho que una persona olvide algo en un momento determinado, no significa siempre que esté enferma. El olvido es normal a medida que pasa el tiempo y
no siempre es posible recordarlo todo. Ya nos referimos a esto anteriormente.
2. Hipomnesia de evocación o retrógrada.
Dificultad para recordar hechos ocurridos hace mucho tiempo.
Se olvida de datos de su niñez, adolescencia, juventud, etcétera.
B) AMNESIAS
Pérdida total de la memoria relacionada con un período de la vida del paciente. Puede ser anterógrada (hechos recientes) o retrógrada (hechos antiguos).
C) HIPERMNESIA
Aumento exagerado de los recuerdos. Son capaces de reproducir todos los
detalles de sucesos pasados que incluso aparentemente no habían despertado su
atención.
D) PARAMNESIAS
Deformidad de los recuerdos, donde recuerdan como reales hechos que no
les han ocurrido. Se diferencia la paramnesia (cree recordar como real el hecho
en sí), de la mentira (llamada pseudología fantástica- falsea el hecho a conciencia
de que es falso, pero trata de engañar a los demás para obtener beneficios propios).
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IV. ORIENTACIÓN
Facultad que tiene el ser humano para ubicarse en el espacio donde se encuentra con respecto a:
- Tiempo. Se ubica temporalmente. Conoce año, mes, día, hora en que se
encuentra.
- Persona. Es capaz de conocer e identificar su propia persona (autopsíquica)
y puede diferenciarla de los demás (alopsíquica).
- Espacio. Conoce el lugar donde se encuentra, o sea, todo lo que le rodea.
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Trastornos de la orientación
A) DESORIENTACIÓN EN TIEMPO
No es capaz de reconocer la hora, el día, el mes o el año en que estamos. A
veces no sabe diferenciar si es de día o de noche.
B) DESORIENTACIÓN EN ESPACIO
No puede reconocer el lugar en que está situado, la ciudad o localidad donde
vive o donde se encuentra, la provincia o el país, etc., no reconoce el espacio que
le rodea.
C) DESORIENTACIÓN EN PERSONA
No puede identificar a las demás personas que le rodean habitualmente, tales
como amigos, vecinos, familiares, compañeros de trabajo o estudios, etc., y que él
conoce de antemano. También estará desorientado en persona cuando no pueda
identificarse a sí mismo.
Esfera o funciones cognoscitivas
El hombre, mediante sus órganos de los sentidos (oído, visión, gusto, olfato y
tacto), es capaz de ponerse en contacto con el medio circundante.
Las funciones cognoscitivas, son aquéllas que hacen posible que el ser humano pueda conocer los fenómenos que suceden a su alrededor (cognoscitiva conocimiento).
Incluyen:
1. Sensaciones.
2. Percepciones.
3. Pensamiento.
I. SENSACIONES
Estímulos que sentimos a través de nuestros órganos de los sentidos y que le
permiten al hombre ponerse en contacto con lo que le rodea.
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Trastornos de las sensaciones
A) HIPERESTESIAS
Aumento exagerado de las sensaciones frente a los estímulos.
Pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfatorias y gustativas, de acuerdo al
tipo de estímulo que la produzca y al órgano de los sentidos al que está dirigido.
B) HIPOESTESIAS
Disminución de la sensación habitual o normal, que debe producirse frente a
un estímulo determinado.
Se clasifica en relación con el órgano de los sentidos que esté afectado. Entre
ellas podemos señalar la hipoacusia que es la disminución de la audición, la
hipoestesia táctil o térmica cuando se refiere a la disminución de la sensibilidad al
calor o al contacto con los objetos, etcétera.
C) ANESTESIAS
Falta total de las sensaciones por uno o varios estímulos sensoriales. (al sonidoacusias o sorderas; la visión- ceguera, ambliopías o amaurosis; tacto- táctiles).
D) PARESTESIAS
Sensaciones erróneas ante un estímulo. Por ejemplo: cuando el paciente toca
una superficie rugosa tiene la sensación de estar tocando algo frío o caliente sin
que realmente lo esté.
E) CENESTOPATÍAS
Sensaciones imprecisas que el paciente refiere tener en sus órganos internos
y/o músculos. Habitualmente desagradables para él y se queja de malestar interno que no puede precisar con exactitud como lo haría una persona al sentir dolor
en una víscera.
22
II. PERCEPCIONES
Imagen psíquica que el sujeto se forma del objeto real que se encuentra presente delante de él. Lo percibe como un todo uniendo todas las sensaciones o
estímulos sensoriales que el mismo le produce.
Percibimos al objeto con todas sus cualidades, sin embargo, para que podamos identificarlo, relacionarlo con otras cosas, reconocerlo, saber cómo se llama,
para qué nos sirve, etc., tiene que efectuarse otro proceso mucho más complejo
en nuestro sistema nervioso central y que lo constituye el pensamiento.
23
Trastornos de las percepciones
A) ILUSIONES
Percepción errónea o falsa con respecto a un objeto presente delante del
paciente. El objeto debe encontrarse dentro del campo sensorial del sujeto
(en el lugar que se encuentra situado la persona es capaz de percibirlo con
todas sus cualidades).
El paciente confunde las cualidades de los cuerpos que tiene presente
en su campo sensorial. Por ejemplo: al oír el sonido del viento, le parece
percibir pasos de personas que se acercan; ante un animal, cree ver a
una persona o un monstruo; ve un vestido colgado y cree ver una persona, etcétera.
Se pueden producir en estados de salud y estar condicionadas por situaciones de tensión emocional, estos es completamente normal y a la mayoría
de las personas les puede haber sucedido.
B) ALUCINACIONES
Percepción falsa de un cuerpo que no se encuentra presente en el campo
sensorial en el momento de la vivencia. Por ejemplo: un paciente dice oír
voces de personas cuando se encuentra solo en un lugar; dice ver objetos
delante de él que realmente no existen en el momento que le ocurre, etc.; el
alucinado “percibe” el objeto inexistente como si realmente estuviera presente y tiene absoluta convicción de ello.
De acuerdo al órgano de los sentidos que afecta, pueden ser: visuales,
auditivas, gustativas, olfatorias y táctiles.
De acuerdo con el contenido o complejidad de la alucinación, éstas
pueden ser: simples (percibir una luz, oír un ruido, murmullos sin un contenido de interés, percibir que lo llaman por su nombre, etc.), o complejas (tienen
un contenido más profundo e indican que la persona está más seriamente
enferma que en el caso anterior, pueden ser conversaciones, oír voces que le
ofenden, le dicen cosas desagradables, le dan órdenes; ver personas delante
de ellos e incluso combinar dos tipos de alucinaciones pues esas personas
que ven, además, les hablan, etcétera.
C) PSEUDOALUCINACIONES
Percepción errónea que se encuentra fuera del campo perceptual del sujeto enfermo. O sea, el objeto se percibe allí donde normalmente no puede
percibirse. Ejemplo: un paciente se queja de oír voces dentro de la cabeza, o
24
ver un animal dentro de su estómago. Normalmente las voces se oyen en el
oído, que es el órgano receptor de los sonidos y los animales los vemos a
nuestro alrededor. Éste es un síntoma frecuente en los pacientes
esquizofrénicos.
D) DESREALIZACIÓN
Percibe los objetos con la misma nitidez que antes, pero le parece que no
existen, no puede precisar si verdaderamente con reales. No tiene conciencia de que lo que percibe se corresponde con la realidad. Dicen que “notan
las cosas raras, como si no existieran, como si todo a su alrededor fuera una
fantasía”.
E) DESPERSONALIZACIÓN
Percibe sus propias vivencias pero no las reconoce como propias. A él le
parece que aunque están producidas en su cuerpo, le son extrañas, ajenas, como
si no fuera él quién percibe, piensa o actúa.
F) METAMORFOSIS
Alteración en el tamaño o la forma de los objetos que el paciente percibe. El
sujeto refiere que ve las cosas mayores o menores que su tamaño real o sencillamente percibe modificada su forma, ya sea alargada, redondeada, más chata,
etcétera.
G) TRANSFORMACIÓN
Se percibe como si no fuera él, considera que es otra persona. Ha perdido su
identidad propia para convertirse en otro sujeto, habitualmente relacionado con
algún personaje destacado en el campo de la cultura, deportes, política, la ciencia,
etcétera.
III. PENSAMIENTO
Fenómeno psíquico que se produce en el cerebro humano al relacionar los
objetos del mundo real, entre sí. Reflejo de la realidad objetiva en el cerebro del
hombre. El pensar se origina a partir de sensaciones y percepciones, donde el
sujeto es capaz de abstraerse y relaciona un objeto, persona o situación y sus
25
características, teniendo en cuenta vivencias anteriores, lo que le permite reconocer lo que sucede.
De esta forma el individuo ha pasado de las sensaciones aisladas que le produce el objeto a la percepción del objeto como un todo y de ahí a la abstracción de
su pensamiento relacionándolo con hechos anteriores, con otros objetos y llegar a
una conclusión que es su identificación.
Se explora:
1. Según su origen.
2. Según su curso.
3. Según su contenido.
26
Trastornos del pensamiento
1. Alteraciones según el origen del pensamiento:
a) Real o lógico. Se nutre de vivencias reales de la vida cotidiana. Esto es lo
que ocurre normalmente a toda persona sana. También puede ser real en
algunas enfermedades en las que el sujeto no ha perdido contacto con la
realidad y que llamamos de nivel neurótico.
b) Irreal o ilógico. Se nutre de vivencias fantásticas o patológicas como las
ilusiones, alucinaciones, pseudoalucinaciones, desrealización,
despersonalización, transformación, etcétera.
c) Pensamiento autista. El pensar se origina a partir de vivencias perceptuales
que no se corresponden a la realidad. Es un pensamiento lleno de fantasía.
Generalmente surge a partir de una sensación o percepción anormal, habitualmente alucinatoria.
Para poder comprender este término, debemos remitirnos a lo que ocurre
normalmente en las personas sanas mientras duermen o lo que ocurre a los niños
en sus juegos fantásticos durante los cuales se ensimisman y creen ser vaqueros
del oeste, pistoleros, extraterrestres, padres o madres, personajes de diferentes
películas o historietas, etcétera.
2. Alteraciones según el curso del pensamiento
Se explora a través de la conversación. A medida que el sujeto va hablando,
expresa lo que piensa y la forma en que lo hace. Así podremos conocer no sólo
las alteraciones del curso, sino también del origen y del contenido que estudiaremos posteriormente.
A) LENTIFICACIÓN DEL PENSAMIENTO
Retardo o lentificación en la producción de las ideas. Conversa muy lentamente, cuando le dirigimos una pregunta, demora en contestar y cuando lo hace,
su diálogo se torna tedioso, como si tuviera que hacer un tremendo esfuerzo para
coordinar sus ideas. Este síntoma es frecuente en pacientes portadores de cuadros depresivos graves.
27
B) ACELERACIÓN DEL PENSAMIENTO
Se caracteriza por el desarrollo rápido de las ideas. Los pacientes responden
las preguntas muy rápido y su conversación es acelerada habitualmente muy
rica en palabras y expresiones. Este síntoma es característico de los cuadros de
manía.
C) FUGA DE IDEAS
Grado máximo de aceleración del pensamiento. El paciente “piensa más rápido de lo que es capaz de transmitir mediante el lenguaje”. Su conversación es
muy rápida y no le permite decir todo lo que piensa, por lo que no concluye la
idea que expresa y a veces resulta incomprensible para el que lo escucha. Como
su nombre indica, las ideas “se le fugan” al paciente.
D) PROLIJIDAD
Detallismo en la conversación, da muchos rodeos innecesarios, haciendo
alusión a hechos y sucesos que no tienen tanta importancia, pero que se
relacionan con la idea central de lo que quiere expresar. No pierden el objetivo de su conversación, pero ésta se hace “cansona” por todos los detalles
que no son necesarios. Por ejemplo: un sujeto quiere expresar que por la
mañana salió de su casa para llegar a su trabajo y para ello comienza a
relatar que al salir cerro la puerta con llave, que guardó las llaves en el
R e p re sen ta c i n e squ e m Ætic a d e lo s tr astorn o s d e l c u rso de l pe n sa m ie nto
P en sa m ie nto no rm a l:
P rolijid a d :
In te rru pc i n :
D isg re g ac i n :
In c oh e re nc ia :
P erse v e ra ci n :
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bolsillo, tomó un cigarrillo y lo encendió con un fósforo que le facilitó un
hombre que pasaba por allí cerca, puesto que él no tenía; así continua el
relato diciendo que después se bajó, encendió otro cigarro y se dirigió al
trabajo, etcétera. Para llegar al objetivo final, ha dado toda una serie de
rodeos innecesarios.
Este síntoma es frecuente en pacientes que son portadores de enfermedades como las demencias y trastornos obsesivocompulsivos, que estudiaremos más adelante.
E) PERSEVERACIÓN
Repetición de una idea o conjunto de ellas varias veces en el transcurso
de la conversación y aunque tratemos de desviar el curso del pensamiento
hacia otro tema, el paciente vuelve a insistir en la idea y la repite una y
otra vez.
A veces se trata de una idea, frase o simplemente palabra que se repite
durante el diálogo de forma reiterativa e innecesaria. Se ve con frecuencia
en enfermedades como la esquizofrenia, los trastornos orgánicos y dentro de
ellos es frecuente en las demencias.
F) INTERRUPCIÓN DEL PENSAMIENTO
“Robo del pensamiento”, el paciente en su conversación de pronto se detiene
sin haber terminado la idea central, manifestando que “se le fue la idea de lo que
estaba diciendo”. Es como si le “robaran” el pensamiento. A veces el paciente
manifiesta que “la mente se le queda en blanco”.
G) DISGREGACIÓN
Incongruencia en las frases que dice el paciente sin que una tenga relación
con la otra. Por ejemplo: un paciente dice “y la naranja es dulce y sabrosa pero yo
me quedo en la casa porque la silla está en su sitio”. En este ejemplo, la primera
frase no tiene relación con la segunda ni con la tercera.
H) INCOHERENCIA
Falta de conexión lógica entre las palabras que componen una frase y que se
hace totalmente incomprensible para el interlocutor. Verdaderamente lo que se
produce es una “ensalada de palabras” y podríamos decir que hay una ruptura
del pensamiento del paciente. Por ejemplo: “mi casa lava la perra ojo el caballo la
piedra sienta en la cocina”.
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Este síntoma puede verse en pacientes esquizofrénicos con un gran deterioro
o en otros cuadros psicóticos con toma de la conciencia.
Representación esquemática de los trastornos del curso
del pensamiento
Nota: La aceleración, lentificación y fuga de ideas, no son posibles de representar esquemáticamente; pues habría que tener en cuenta el factor tiempo en la
producción de las ideas.
3. Alteraciones según el contenido del pensamiento
A) IDEA SOBREVALORADA
Exceso de valoración o de importancia de un asunto que realmente no lo tiene.
Por ejemplo: una persona tuvo una pequeña discusión de trabajo con otra. Terminada la misma, el asunto queda aclarado y totalmente solucionado, sin embargo,
ella sigue pensando que el problema ha sido grave y puede darle tanto valor que
cree que por lo ocurrido va a ser sancionada.
B) IDEA FIJA
Refleja un fenómeno real y lógico, pero aparece en el campo de la conciencia
del individuo persistentemente y en contra de su voluntad. Refiere que no puede
apartar de su mente un pensamiento o una idea y aunque haga un esfuerzo para
apartarla, no lo logra. Por esos motivos resulta incómoda para el enfermo que la
tiene.
C) IDEA FÓBICA
Refleja miedo o temor, comprende que ese miedo no tiene fundamento pues
analiza que no hay una causa para que lo sienta; sin embargo, aunque trate de
apartarlo de su mente, no puede hacerlo.
Con cierta frecuencia también la fobia está centrada en el temor a ciertos
animales como: perros, gatos, ranas, lagartos, etc., en estos casos estamos en
presencia de una zoofobia, o también hacia ciertas situaciones de la vida cotidiana
30
como el encontrarse en un lugar cerrado como elevadores, guaguas llenas de pasajeros, habitaciones cerradas, etc. En este caso hablamos de una claustrofobia.
Hay otras situaciones comunes en la cotidianeidad como el cruzar una calle
muy espaciosa, o permanecer en una plaza grande estando vacía de otras personas,
etc. Este temor a los espacios abiertos se denomina agorafobia. Otras situaciones
como sumergirse en el agua o permanecer debajo de una ducha, estar en lugares
elevados o alturas; también pueden ser situaciones provocadoras de temor.
D) IDEA OBSESIVA
No puede apartarla cuando se produce a pesar de los esfuerzos que haga el
paciente, o sea, es una idea parásita y morbosa, sin embargo, por su contenido,
tiene la característica de ser absurda, ilógica y el propio paciente la reconoce
como tal. Por ejemplo: un individuo piensa que si no se sienta al lado de la puerta
del aula donde estudia, suspenderá el examen.
Él reconoce que ha estudiado lo suficiente para obtener buenas notas, sin
embargo, no puede apartar la idea de que si no lo hace va a suspender. Con
frecuencia se acompaña del acto y de esa forma el paciente siente “cierto alivio”
a su preocupación absurda.
E) IDEA DELIRANTE
Falsa imagen de un hecho que no se ha producido o la deformación de un
suceso que sí ocurrió. Tiene cuatro características básicas:
1. Es irreal. Porque el pensamiento que tiene el paciente no es como realmente
él cree, no es verdadero.
2. Es ilógica. Por lo absurdo que su contenido tiene.
3. Es morbosa. Porque se hace pertinaz, constante, el individuo que la posee no
puede apartarla de su mente y se convierte verdaderamente en un morbo.
4. Es irreductible. Aunque intentemos por medio del convencimiento de lo que
él piensa es irreal, ilógico, no logramos convencerle. Sólo el tratamiento es
capaz de hacerlo desaparecer.
Por ejemplo: un paciente llega a consulta refiriendo que él ha notado que su
familia y sus amigos se han complotado para hacerle daño, que le quieren envenenar la comida para matarlo, etcétera.
Si tratamos de convencerlo mediante la palabra, no lo lograremos nunca.
Muchas veces lo que logramos es que se enfade e incluso pueda incluirnos en su
complot delirante a nosotros también.
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Tipos de ideas delirantes según la característica de su
contenido
I. De daño o perjuicio: Refiere a algún daño para el propio paciente.
II. De persecución: Refiere a vigilancia, chequeo o persecución a su persona.
III. De influencia: Refiere que existe una fuerza externa que influye en el
pensamiento del paciente. Habitualmente estos enfermos refieren que le
están controlando la mente, todo lo que él piensa, a veces por “una fuerza
sobrenatural”, otras por “aparatos especiales”, otras por “telepatía”, etcétera.
IV. De grandeza: Refieren una exaltación de las cualidades personales del individuo. A veces estos enfermos creen ser grandes personajes, haber hecho descubrimientos o inventos que lo han hecho famosos, que tienen relaciones directas
con el presidente de la república, etc. A este tipo de delirio también se le llama
expansivo.
V. De referencia: Refiere que las demás personas que le rodean hablan mal de
él, se ríen o se burlan,etcétera.
VI. De autorreproche: Refiere haber cometido algún delito grave, haber hecho
algo de lo que se siente arrepentido y culpable. En estos casos realmente el
individuo no ha cometido ninguna falta o delito, pero él asegura que sí y esto le
remuerde la conciencia y le hace sufrir.
VII. De nihilismo o nihilistas: Refiere sentir su propio cuerpo muerto, como si
hubiera dejado de existir. A veces esa sensación de muerte o destrucción se
proyecta hacia las cosas o personas que le rodean. Estas ideas, al igual que las de
autorreproche se ven en pacientes con cuadros depresivos graves.
Esfera o funciones afectivas
Se refieren al estado de ánimo del sujeto o tono afectivo, que puede variar
desde la alegría hasta la tristeza, está vinculado a la relación que existe entre las
necesidades del sujeto y el grado de satisfacción que el medio le brinda.
En la esfera afectiva tenemos que estudiar las emociones y los sentimientos.
I. EMOCIONES
Cambios bruscos del estado de ánimo, que comienzan con la misma rapidez
que desaparecen, aparecen bruscamente, se desarrollan con gran rapidez, hasta
alcanzar en un período breve su máxima expresión, para seguidamente volver al
estado de ánimo habitual del individuo.
Por ejemplo: la reacción de miedo ante una situación de peligro para el sujeto
o de ira ante un desagravio u ofensa. En las emociones se establece una relación
íntima entre el sujeto y el objeto o situación con la que va a relacionarse. Están
también relacionadas con las necesidades biológicas del sujeto.
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En el caso de la reacción de miedo o de ira, el individuo se defiende de la
amenaza del medio, a través de la huída en el primer caso o a través de la agresión en el segundo. Existe una necesidad de mantener la integridad personal o lo
que muchos autores han decidido llamar “instinto de conservación”.
II. SENTIMIENTOS
Se establecen poco a poco, su comienzo es lento, progresivo, a medida que el
individuo va satisfaciendo sus necesidades afectivas, son más estables y duraderos y desaparecen también con la misma lentitud que aparecieron. Están íntimamente relacionados con las necesidades sociales del individuo.
El amor que puede sentir una pareja constituye un sentimiento, que surge
lentamente y se mantiene a través del tiempo. Ese sentimiento amoroso puede
desaparecer, pero irá desapareciendo también lentamente, a medida que en la
relación vayan surgiendo frustraciones.
El amor a la Patria, el amor a los padres, a los hijos, etc., constituyen también
sentimientos. Las emociones se traducen en alegría, tristeza, angustia, miedo,
pánico. Los sentimientos pueden ser de amor, odio, la vocación por una carrera,
el concepto de la estética, etcétera.
ESQUEMA DE LAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LAS
EMOCIONES Y LOS SENTIMIENTOS
Característica
Emociones
Comienzo
Desarrollo
Tiempo de duración
Final
Brusco
Rápido
Breve
Más o menos brusco
Sentimientos
Lento, paulatino
Progresivo
Duradero
Lento, paulatino
La reacción afectiva normal de un sujeto es llamada eutimia.
33
Trastornos de la esfera afectiva
1.
Trastornos cuantitativos
Intensidad o magnitud del tono afectivo del individuo. Miden “cantidad”.
A)
HIPERTIMIA
Aumento del tono afectivo o respuesta emocional del sujeto ante situaciones
que en el medio se producen. Este aumento puede ir hacia dos vertientes:
I. Placentera. Provoca un efecto agradable o de placer para el sujeto.
II. Displacentera. Provoca un efecto de disgusto, malestar o desagrado.
B) HIPOTIMIA
Estado de disminución del tono afectivo, en estos casos las reacciones emocionales se encuentran disminuidas.
C) ATIMIA
Abolición de la respuesta afectiva o del tono afectivo del sujeto. No existe
respuesta ante ningún estímulo del medio, desde el punto de vista emocional.
2.
Trastornos cualitativos
Alteraciones del tono afectivo, teniendo en cuenta las cualidades del mismo,
donde existe un aumento o una disminución de la reacción emocional.
Los siguientes trastornos se corresponden cuantitativamente con la hipertimia
placentera:
A)EUFORIA
Estado de ánimo también placentero, producido por una alegría inmotivada. El
individuo está alegre, pero no sabe por qué.
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B) MORIA
Estado de alegría “insulsa”, “sosa”, que no tiene sentido. Podríamos decir que
es una “alegría estúpida, tonta” y puede verse en pacientes con tumoraciones
cerebrales o retrasos intelectuales profundos.
C) HIPOMANÍA
Exaltación del estado de ánimo o de alegría exagerada, donde el paciente
muestra su grado elevado de satisfacción que no siempre concuerda con la realidad circundante. Estos pacientes se muestran muy jocosos, chistosos, en extremo alegres, resultan muy simpáticos a los interlocutores.
D) MANÍA
Grado máximo de exaltación del tono afectivo de un individuo y ese estado
siempre se acompaña de una conducta excitada. Estos pacientes suelen ser en
extremo inquietos, comienzan una actividad y no la terminan para luego comenzar otra, son en extremo simpáticos. Hacen chistes, se ponen a bailar, cantar, su
conducta sexual es exagerada (hipererotismo).
Los siguientes trastornos se corresponden desde el punto de vista cuantitativo
con la hipertimia displacentera:
E) ANSIEDAD
Sentimiento de inconformidad, desasosiego en el sujeto, generalmente de una
causa desconocida que se acompaña de cierta inquietud, a veces ligero temblor,
lenguaje entrecortado, manifestaciones neurovegetativas tales como enrojecimiento
o palidez de la cara, escalofríos, sudoración de manos y pies, a veces más generalizada, erizamiento de los vellos, palpitaciones, etc., la ansiedad tiene sus manifestaciones subjetivas y objetivas:
I. Manifestaciones subjetivas de la ansiedad: Sensación de opresión en el
pecho, de intranquilidad, desasosiego, entre otros.
II. Manifestaciones objetivas de la ansiedad: El temblor, la sudoración de las
manos, la palidez o enrojecimiento de la cara, la inquietud, etcétera.
F) TRISTEZA
Estado afectivo de insatisfacción de las necesidades de la persona. Se caracteriza por el abatimiento que el paciente nos muestra. Fascies de infelicidad, es la
llamada fascies de OMEGA. Puede acompañarse de llanto, pero muchas veces
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el paciente se encuentra tan triste que no es capaz de llorar y en estos casos es
en los que el enfermero tiene que tener mayor cuidado, pues su estado es grave
y hay una gran tendencia al suicidio.
G) DISFORIA
Estado de mal humor que se traduce por gran irritabilidad. Este mal carácter
lleva con cierta frecuencia a conductas agresivas del paciente. Son individuos
que se molestan por cualquier cosa, incluso ante situaciones insignificantes. Es
frecuente en pacientes con alguna forma clínica de epilepsia, en dementes, otros
cuadros orgánicos y durante las depresiones.
Los trastornos que mencionaremos a continuación, desde el punto de vista
cuantitativo se corresponden con una disminución de la respuesta afectiva del
sujeto ante alguna situación. Con la hipotimia se corresponde:
H) INDIFERENCIA AFECTIVA
Disminución de la reacción emocional de un sujeto ante situaciones que sí deben
producirle algún tipo de respuesta afectiva. No muestran ningún cambio o muy poco
cambio en sus expresiones cuando en el medio se produce algún hecho que normalmente debe provocarle agrado, malestar, inconformidad, placer, etcétera.
Con la atimia, desde el punto de vista cuantitativo, se corresponde:
I) APLANAMIENTO AFECTIVO
Grado máximo de indiferencia afectiva, ausencia de respuesta afectiva, por
tanto estamos en presencia de una atimia (apartícula privativa, timiaafecto). Estos pacientes se muestran amímicos, o sea, que no tienen ninguna expresión en su
mímica o gestos faciales que indiquen cambios en su estado anímico. Hemos
visto a un paciente que ante la noticia del fallecimiento de su madre -a la que
quería mucho - se ha mantenido totalmente inmutable. No ha mostrado tristeza
alguna ni se ha comportado como si la noticia le causara sorpresa siquiera. Estos
síntomas son característicos de los procesos esquizofrénicos.
Otros trastornos cualitativos de la esfera afectiva son:
J) AMBIVALENCIA AFECTIVA
Reacción emocional doble de un sujeto frente a una situación dada, con un
sentido contrapuesto. Por ejemplo: sentir odio y amor a la vez cuando se encuentra con una persona, sentir alegría y tristeza frente a una noticia que se le ha
dado, etc. Como observamos, el paciente tiene dos reacciones emocionales contrapuestas ante un mismo estímulo. De ahí su nombre de ambivalencia.
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K) DISOCIACIÓN IDEOAFECTIVA
Llamada afecto discordante. Reacción emocional contrapuesta a la que habitualmente debe producirle a un sujeto una situación dada. Por ejemplo: sentir
alegría ante la muerte de un familiar o amigo querido, sentir tristeza ante una
noticia agradable, etc. Se ha producido una reacción emocional contraria a la que
debe producirle el estímulo en cuestión. Está disociada la idea de la respuesta
afectiva. Este síntoma, al igual que la ambivalencia, son característicos de la
esquizofrenia.
Esfera o funciones conativas
En las funciones conativas estudiaremos la conducta del hombre. Está constituida por varios elementos:
1. Los reflejos nerviosos: Se estudiaron en fisiología y dentro de ellos los reflejos de los músculos estriados (recordar el acto reflejo que se produce cuando
nos pinchamos el dedo con una aguja) y los reflejos neurovegetativos los cuales se producen frente a estímulos del medio. Por ejemplo: al ver una comida
apetitosa se produce un reflejo de salivación y comenzamos a segregar saliva.
2. La actividad verbal o lenguaje: Es una característica propia y exclusiva del
ser humano y que lo diferencia del resto de las especies biológicas inferiores
existentes en la naturaleza.
La actividad motora, o sea, de los movimientos, puede ser voluntaria e
involuntaria. La primera es específica del hombre y está condicionada por la
voluntad de la persona. Ejemplo: camino hacia la cocina en busca de algún alimento porque tengo hambre, me quedo acostado en la cama porque tengo sueño
o estoy cansado, etcétera.
Siempre va a estar determinada por las necesidades y motivaciones afectivas
del individuo. La actividad motora involuntaria está dada por los reflejos ya estudiados anteriormente y no están condicionados por la voluntad del sujeto.
Se dice que la conducta del individuo tiene dos fases:
Fase conativa: es la fase de preparación para el movimiento y tiene un componente básicamente volitivo, o sea, tiene que ver con la voluntad del sujeto.
También se le llama fase implícita.
Fase motora: esta es la fase de acción propiamente dicha, de realización del
movimiento. Es también denominada fase de acción explícita o de la conducta.
En la primera el sujeto se prepara para la acción. En la segunda actúa como
tal. Basándonos en esta división, estudiaremos las alteraciones que en esta esfera podemos encontrar.
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Trastornos de la esfera de la conducta
o conativa
Los trastornos de la conducta se clasifican en dos fases:
Fase conativa
TRASTORNOS CUANTITATIVOS
HIPOBULIA
Pocos deseos de hacer las cosas (hipopoca, buliavoluntad), en estos casos a
pesar de ello hace las cosas, quizás con cierta lentitud o pereza, pero las hace.
Este es un síntoma que podemos ver en pacientes deprimidos, en los que su
depresión no es grave.
ABULIA
Pérdida total del deseo de hacer las cosas (apartícula privativa, buliavoluntad),
sin embargo el paciente puede hacerlas. Este síntoma es frecuente también en
enfermos con cuadros depresivos o en fases de síntomas negativos de la
esquizofrenia y se presenta como una apatoabulia.
HIPERBULIA
Aumento exagerado de los deseos de hacer las cosas (hiperaumento,
buliavoluntad), se muestran pletóricos de planes de actividad. A veces estos deseos no siempre se acompañan de la acción como ocurre en la alegría y otras
veces sí, como puede verse en la manía.
38
TRASTORNOS CUALITATIVOS
TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES ALIMENTICIAS
ANOREXIA
Pérdida total o parcial del apetito o los deseos de ingerir alimentos, es un
síntoma común en muchos cuadros clínicos, no solamente de tipo psiquiátricos
como la depresión por ejemplo, sino también lo encontramos formando parte del
síndrome general (astenia, anorexia y pérdida de peso) y de muchas enfermedades somáticas (del resto de los aparatos y sistemas del organismo).
BULIMIA
Apetito exagerado, desmesurado, se siente hambriento en todo momento. No
llega a saciar su hambre aunque haya comido lo suficiente. Generalmente este
síntoma se acompaña de ansiedad marcada y es bastante común en personas
obesas.
COPROFAGIA
Deseo de ingestión de heces fecales u otras sustancias de origen orgánico no
opiada para la alimentación (alimentos descompuestos, por ejemplo).
TRASTORNOS DE LAS NECESIDADES SEXUALES
HIPEREROTISMO
Aumento del deseo sexual en el individuo, constantemente están hablando de
sexo, a todas las cosas le ven un enfoque de contenido sexual o si no, se lo
buscan.
ANAFRODISIA
Pérdida del deseo o apetito sexual, es frecuente en los cuadros depresivos.
HOMOSEXUALIDAD
Deseo sexual hacia personas del mismo sexo.
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TRASTORNOS DE LOS IMPULSOS VITALES O NECESIDADES
VITALES
ALGOFILIA
Pérdida de la reacción de defensa del individuo ante estímulos que afectan su
integridad personal. Ante la amenaza de ser herido con un arma blanca, vidrio o
fuego, golpes, etc., no presenta la reacción de defensa que normalmente tendría
una persona cualquiera.
PUSILANIMIDAD
Aumento exagerado de defensa ante situaciones que amenazan su integridad,
muestran un miedo abrumador ante situaciones de mínimo peligro o malestar,
como por ejemplo: cuando lo vamos a inyectar o cuando les vamos a examinar la
garganta con un depresor lingual o cuando lo vamos a reconocer con el
estetóscopo, etcétera.
Fase motora
Cuando el deseo se acompaña de la acción.
a)Trastornos de los movimientos voluntarios e involuntarios.
TRASTORNOS CUANTITATIVOS
HIPOQUINESIA
Disminución o lentificación de los movimientos, principalmente los voluntarios. Se muestran perezosos en sus movimientos, sus actos son lentos y dificultosos. Nos da la impresión que hacen un esfuerzo sobrehumano para lograr un movimiento que en otra persona normal es habitual
y sencillo.
AQUINESIA
Pérdida total o casi total de los movimientos voluntarios del paciente. Se muestra
acostado o sentado en la misma posición durante muchas horas seguidas.
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HIPERQUINESIA
Aumento de la actividad motora voluntaria del paciente, hiperactividad que el
paciente habitualmente reconoce. Sabe lo que hace y por qué lo hace. Se mueven de un lugar a otro en constante actividad. Puede manifestar de dos formas:
Productiva: Inquietud que presenta la persona, y aprovecha para hacer algo
productivo, útil y esta forma se asocia a estados habituales de algunos tipos de
personalidades o a cuadros de ansiedad.
Improductiva: Inquietud que presenta la persona caracterizada por movimientos que no cumplen un fin específico. Caminan por la casa o la sala del
hospital de un lado a otro sin un objetivo, si se sientan se mecen constantemente
aunque sea en una silla o mueven las piernas, etc. Este tipo de hiperquinesia se puede
ver cuando la ansiedad es en extremo intensa o cuando es de un nivel psicótico.
TRASTORNOS CUALITATIVOS
AGITACIÓN PSICOMOTORA
Grado máximo de hiperquinesia, aumento exagerado de todos los movimientos los que son de forma improductiva para él o la colectividad y no puede explicarnos el por qué de su hiperactividad. Es común ver pacientes con cuadros de
agitación psicomotora con movimientos desorganizados aumentados, a los que
muchas veces hay que restringir para evitar autolesiones o que puedan agredir a
otras personas.
ECOPRAXIA
Repetición involuntaria de un movimiento que el paciente observa en las personas cercanas, o sea, imita la acción que otro sujeto presente delante de él
realiza sin que ésta tenga ninguna justificación lógica.
ACTOS IMPULSIVOS
Actos realizados bruscamente sin que pueda conocer la causa de los mismos,
generalmente éstos tienen una tendencia a la agresividad o a la destrucción. La
impulsividad es un síntoma común en las personas que presentan algún trastorno
orgánico cerebral o en ciertos tipos de trastornos de la personalidad.
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MANERISMO
Actos más o menos complicados que no son imprescindibles para la realización de un movimiento determinado. Ejemplo: el paciente con manerismo, puede
hacerle un recorrido especial al cubierto, totalmente innecesario para llevarse el
alimento a la boca.
AMBIVALENCIA MOTORA
Indecisión del paciente al realizar un movimiento. Por ejemplo: al tender la
mano para saludar a otra persona, la retira antes de efectuar el saludo, al tratar
de entrar a una habitación, se detiene en la puerta sin llegar a hacerlo y sin saber
por qué se ha detenido.
NEGATIVISMO
Negación del paciente a hacer algún acto que le indiquemos. Existen dos tipos
de negativismos:
Activo: al orientar que haga una actividad determinada, hace todo lo contrario de
lo ordenado. Por ejemplo: si le pedimos abrir la boca, éste la cierra fuertemente.
Pasivo: es una negativa del paciente para realizar el movimiento indicado,
sencillamente no lo hace y se mantiene inmutable ante la orden u orientación
dada.
ACTOS COMPULSIVOS
Generalmente van precedidos de una idea obsesiva (trastorno del contenido
del pensamiento). Actos repetitivos que tienen la característica de parecer una
verdadera ceremonia o ritual.
Ejemplo: el paciente al cerrar la puerta de su casa, la revisa varias veces para
cerciorarse de que la ha dejado cerrada. Con frecuencia ocurre que estas personas al caminar por las calles se ponen a pisar las ranuras de las aceras, etc.
Cuando son precedidas por ideas obsesivas, el rito -que también tiene un carácter
absurdo-es un trastorno obsesivo compulsivo.
La idea es absurda, pero si no hace el ritual, se le genera una angustia marcada, al hacerlo se alivia la ansiedad.
TRASTORNOS DE LOS HÁBITOS
Del sueño
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INSOMNIO
Pérdida del sueño o la dificultad para dormir. Se clasifica en:
Vespertino: Dificultad de la persona para conciliar el sueño. Al individuo le
cuesta trabajo quedarse dormido, pero cuando lo hace logra dormir por lo general, si no tiene asociado algún otro tipo de trastorno del sueño. Es característico
de los cuadros de ansiedad.
Matinal: Duerme la primanoche y despierta de madrugada y no puede continuar durmiendo. Es característico de los cuadros depresivos.
Intermitente: Duerme a intervalos, despierta y vuelve a conciliar el sueño,
para luego despertar de nuevo y volver a dormirse, etcétera.
Mixto: Combinación de diferentes tipos de insomnio.
Total: No logra dormir en toda la noche.
HIPERSOMNIO
Duermen demasiado, siempre se muestran somnolientos. En este caso debemos tener en cuenta que normalmente hay personas que necesitan más de 8
horas de sueño en 24 horas.
De la Alimentación
PICA
Hábito de comer sustancias inorgánicas no apropiadas para la ingestión, tales
como la cal o la tierra. Con cierta frecuencia hay personas que gustan de comer
piedrecitas recogidas del suelo o cáscaras de la pintura de cal de las paredes.
MALACIA
Hábito de combinar sabores que comúnmente no combinan en la alimentación. Ejemplo: comer mango ligado con arroz, frijoles con postres, etcétera.
De la Higiene
ABANDONO DE LOS HÁBITOS HIGIÉNICOS O DEL ASPECTO PERSONAL
Se dejan de bañar, de afeitar, pelar, se muestran sucios, desaliñados, con mal
olor, generalmente con los cutis seborreicos, el pelo grasiento, uñas sucias, etc.,
este síntoma está presente en cuadros de deterioro esquizofrénico, demenciales
o depresivos severos.
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TRASTORNOS DE LOS HÁBITOS SEXUALES
- Frigidez: Pérdida de la sensación sexual que se ve con frecuencia en alguna
mujeres. Hoy en día se hablan de anorgasmia (la ausencia de orgasmo), el
vaginismo (presencia de molestias o dolor durante el coito).
- Impotencia: Pérdida de la erección del órgano viril (disfunción sexual eréctil),
la eyaculación precoz o retardada.
- Homosexualismo: Práctica de actividades sexuales con personas de su mismo sexo.
- Sadismo: Satisfacción que sienten determinadas personas al maltratar a su
pareja durante el acto sexual.
- Masoquismo: Satisfacción sexual al ser golpeado o maltratado físicamente.
- Exhibicionismo: Placer de exhibir sus genitales a las personas que le rodean.
- Boyerismo o boyeurismo: Placer sexual al ver a una pareja realizar el acto
amoroso a través de una hendidura.
- Fetichismo: Placer sexual que experimentan al tocar u oler una prenda de una
persona del sexo que desea.
- Necrofilia: Práctica sexual realizada con cadáveres.
- Pedofilia o paidofilia: Práctica sexual con niños.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE
- Mutismo: Falta total o parcial de la actividad verbal. Habitualmente no hablan
ni responden las preguntas formuladas por una negativa a hacerlo.
- Ecolalia: Repetición de frases o palabras que dice el interlocutor, pero casi
siempre no lo hace textualmente sino que escoge el final de una frase o palabras aisladas que ha oído a otra persona que tiene delante. Es como un eco.
- Tartamudez: Dificultad para articular las palabras en su ritmo y afluencia verbal normales, lo que provoca espasmos al expresar lo que se desea (“gaguera”).
- Dislalia: Sustituyen un sonido por otro al hablar o simplemente distorsionan la
pronunciación de algunas de las palabras.
- Verbigeración: Repetición innecesaria y de forma automática de frases o palabras sin sentido, ni tiene relación lógica con el contenido de la conversación.
Es síntoma frecuente en la esquizofrenia.
- Estereotipia verbal: Repetición de una expresión o vocablo intercalado en el
discurso del sujeto; se hace habitual en él y con frecuencia lo caracteriza. A
veces se utilizan las expresiones: verdad, así, no ves, anjá, entiende, es decir,
etc. son como “muletillas” al hablar.
Funciones de relación
Las funciones de relación nos dan la ocasión de conocer las relaciones del
individuo tanto consigo mismo como con el medio en que se desarrolla. Él tiene
conciencia de quién es y es capaz de diferenciarse del resto de las personas y
cosas que le rodean.
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Dentro de estas funciones encontramos:
- Relaciones consigo mismo.
- Relaciones con las demás personas.
- Relaciones con las cosas.
RELACIONES CONSIGO MISMO
Tenemos que conocer cómo el paciente se relaciona consigo mismo. Debemos explorar en este aspecto todos los elementos relacionados con la formación
de sí mismo. Así tenemos que preguntarle:
- ¿Qué piensa él de sí mismo?
- ¿Le gusta ser como es o prefiere ser como otra persona? ¿Con qué características? ¿Cómo le gustaría ser?
- ¿Qué piensan los demás de él?
Estas respuestas nos permiten conocer el concepto que de sí tiene el individuo. Cómo le gustaría ser y la opinión que de él se ha formado basándose en lo
que cree que los demás piensan de él.
Muchos enfermos por las características de su enfermedad mental, no tienen
crítica de encontrarse enfermos verdaderamente. Tal es el caso de los pacientes
psicóticos en los que se ha perdido el contacto con la realidad.
El paciente psicótico no tiene crítica de enfermedad, en cambio el paciente
neurótico sí (se considera enfermo y por eso acude al médico en busca de alivio
o solución a sus molestias).
RELACIONES CON LAS DEMÁS PERSONAS
Permite conocer cómo el paciente se relaciona con las demás personas que le
rodean. Para explorar este aspecto de las funciones de relación preguntaremos:
- ¿Cómo eres tú en tus relaciones con las demás personas?
- ¿Qué piensas tú de las demás personas?
Estas relaciones pueden ser de diversos tipos:
1. Independientes del resto en cuanto a la toma de decisiones en la vida.
2. Dependientes de su familia o amistades allegadas.
3. Dominantes gustan de hacer prevalecer su criterio por encima de todas las
cosas independientemente que tengan la razón o no.
4. Pasivos, se dejan dominar o manejar por el criterio ajeno.
5. Algunas personas se relacionan con alegría, son expresivos, mantienen una
relación fácil y agradable; y otras son todo lo contrario, su carácter es “agrio”,
siempre están de mal humor.
45
6. Introvertidos.
7. Desconfiados o recelosos.
Estos aspectos nos dicen cómo es la persona en su relación con el medio
social.
RELACIONES CON LAS COSAS
El individuo en su constante accionar en la vida, no sólo se relaciona con otras
personas, también se relaciona con otras cosas. Conocer cómo lo hace también
es necesario. Por eso le dirigiremos las siguientes preguntas:
- ¿Qué es lo que más le interesa en la vida? ¿Qué es lo que menos le interesa?
- ¿Cuáles son sus ideales más importantes?
- ¿A qué dedica su tiempo libre? ¿Qué es lo que más le motiva hacer? ¿Lo que
más disfruta y lo que menos?
- ¿Ha logrado todo lo que se propuso en la vida?
Es importante conocer los intereses que tiene el paciente en la vida, algunos
tienen intereses científicos, otros artísticos, literarios, políticos, etc., otros poseen intereses más simples, como tener un trabajo, ganar dinero, tener un hogar, etcétera.
Conocemos su postura filosófica, política, su ideología, etc. El saber en qué
utiliza su tiempo libre es importante para establecer posteriormente estrategias
en el proceso de rehabilitación psicosocial del enfermo, así cómo saber si ha logrado
lo propuesto o si tiene frustraciones y qué podremos hacer nosotros como equipo
terapéutico para ayudarlo a lograr lo deseado, contribuyendo a su reinserción social.
Nivel intelectual
Para estudiar el nivel de inteligencia de un sujeto, existen en el mundo numerosas pruebas o tests psicométricos, mencionaremos algunos:
1.
2.
3.
4.
5.
Test de Weil.
Test de Wais.
Test de Raven.
Test de Wiss.
Entre otros.
Todas estas pruebas miden el coeficiente de inteligencia del paciente. Podemos estudiar el nivel de comprensión que tienen las personas de las cosas que le
rodean. La comprensión para su estudio puede ser:
- Concreta.
- Abstracta.
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La comprensión concreta está dada por el conocimiento concreto que tiene el
sujeto de todo lo que le rodea.
La respuesta a la pregunta planteada por nosotros nos da la comprensión de
su pensamiento. El pensamiento abstracto es un poco más complejo y se refiere
a la interpretación que sobre los fenómenos y hechos producidos a diario tiene el
sujeto. Para explorar estos aspectos podemos utilizar varios métodos:
- Comparación y semejanza de objetos.
- Interpretación de refranes.
47
Unidad No. 3.Sindromología psiquiátrica
Hemos estudiado los síntomas y los signos más importantes que al examinar
un paciente nos llevan al conocimiento de un diagnóstico certero.
Estos síntomas y signos los hemos agrupado por esferas de acuerdo a sus
características y funciones psíquicas, lo que nos permitirá llegar al diagnóstico
sindrómico.
El enfermero debe conocer los síntomas y signos, pues la observación estricta
del enfermo brinda más elementos que complementan la entrevista para un adecuado tratamiento y manejo.
Síndromes cerebrales orgánicos agudos (SCOA) o
síndromes encefálicos agudos
Característica fundamental: Estado de toma del nivel de conciencia del individuo, que puede ir desde una obnubilación hasta el estado de coma.
Etiología: Generalmente ocasionados por alguna enfermedad orgánica asociada, de origen traumática, infecciosa, endocrinometabólica, tóxica (intoxicaciones
por drogas, venenos o alcohol), circulatoria, tumoral, entre otras. En sentido general tiene una tendencia a la reversibilidad, es decir, después de pasada la enfermedad, el cuadro puede regresar a la normalidad. Sólo en casos de extrema
gravedad la evolución puede ser tórpida y llevar al individuo a la muerte.
A veces estos cuadros pueden dejar secuelas, por el daño que ocasionan en el
Sistema Nervioso Central por lo cual puede evolucionar hacia un Síndrome Cerebral Orgánico Crónico (SCOC) como veremos más adelante.
Cuadro Clínico: Dentro de los Síndromes Cerebrales Orgánicos Agudos
encontramos subsíndromes que caracterizan a los diferentes estados de conciencia y la sintomatología que presentan la describimos anteriormente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Subsíndrome Obnubilatorio.
Subsíndrome de Delirio Agudo o Delirium.
Subsíndrome Confusional.
Subsíndrome Oniroide.
Subsíndrome Crepuscular.
Subsíndrome Convulsivo.
Subsíndrome Comatoso.
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Resumen de las características generales de los
Síndromes Cerebrales Orgánicos Agudos
I.
SCOA
1.1. Toma de conciencia.
1.2. Desorientación.
1.3. Trastornos de la memoria.
1.4. Alteraciones del juicio.
1.5. Generalmente reversibles.
1.6. Patoplastia individual.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Teniendo en cuenta que los SCOA se caracterizan por una alteración del nivel
de conciencia, se hace necesario que el personal de enfermería adquiera un nivel
de conocimientos que le permitan brindar una atención adecuada según el caso lo
requiera.
OBNUBILACIÓN
- El personal de enfermería debe observar los cambios de niveles de respuestas, pues son los parámetros más importantes del estado del paciente.
- Debe medir los signos vitales, el cumplimiento de indicaciones médicas, administrar los medicamentos y observar cualquier reacción adversa.
- Debe anotar en la historia clínica todas las variaciones que presenta el paciente para evaluar su evolución, cuidar el aseo personal del paciente y comunicar
al médico todo cambio que presente.
- Debe brindar apoyo psicológico a los familiares y garantizar la alimentación y
controlar la eliminación del paciente.
DELIRIUM
- Observación y vigilancia estricta por las alucinaciones que el paciente presenta y la agitación psicomotora, por lo que muchas veces se hará necesario
restringir al paciente para evitar accidentes o lesiones.
- Brindará apoyo al paciente para que gane confianza en el equipo de atención.
- Cumplimiento estricto de indicaciones médicas, incluyendo esquema de
hidratación si fuera necesario y observar cualquier alteración que pueda presentar, así como establecer una relación adecuada enfermeropaciente para poder
recoger toda la información necesaria para evaluar la evolución del caso.
- Orientar a los acompañantes en cuanto al manejo del paciente.
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- Garantizar: alimentación, higiene y eliminación.
- Velar la dieta indicada por el médico para satisfacer las necesidades
nutricionales.
- Cumplimiento del baño y cambio de la ropa cada vez que sea necesario.
- Observar constipación, medir diuresis, teniendo en cuenta que estos pacientes
pueden presentar deshidratación asociada.
ESTADO ONIROIDE
- Como todo estado con toma de conciencia, el enfermero deberá cumplimentar los cuidados generales al igual que en el resto de los cuadros descritos.
- Deberá observar estrictamente la presencia de alucinaciones, que en estos
cuadros son de carácter escénico y muchas veces pueden acompañarse de
cierta agitación producto de las mismas, comunicar la conducta del paciente
y adoptar las medidas indicadas para ello.
- Cumplimiento estricto de las indicaciones médicas.
- Medición de signos vitales.
ESTADO CREPUSCULAR
- Además de las medidas generales del cumplimiento estricto de las indicaciones médicas: medición de signos vitales, cuidados de alimentación, aseo y
eliminación; el enfermero deberá centrar la atención en la desorientación que
presenta el paciente, por tal motivo tendrá que vigilarlo estrictamente para
evitar situaciones accidentales, extravíos.
- Por otro lado la agitación psicomotora requiere vigilancia y cuidados extremos
para evitar que el paciente se autoagreda o agreda a otras personas, por tanto
en muchos casos -se hará necesario la fijación o restricción al lecho, cuando
sea estrictamente imprescindible.
- Como estos cuadros pueden presentarse en pacientes epilépticos, habrá que
vigilar la presencia de convulsiones, comunicarlo de inmediato al médico y
cumplir las medidas estipuladas para hacer por el personal de enfermería.
CONFUSIÓN MENTAL O AMENCIA
- Al igual que en el resto, se observarán las medidas generales anteriormente
descritas para pacientes con toma de conciencia.
- En este cuadro lo que predomina es la desorientación que provoca en el paciente una fascies de extrañeza por no poder comprender lo que sucede a su
alrededor. Deberá el enfermero cuidar que el paciente no se extravíe y le
brindará apoyo para ganar su confianza.
- Observará estrictamente la conducta del paciente, por las alteraciones
perceptuales que se asocian y las comunicará al resto del equipo terapéutico
para adoptar las medidas necesarias.
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CRISIS CONVULSIVAS
- En las crisis convulsivas, como se producen convulsiones tónicoclónicas, el
enfermero deberá evitar lesiones en la lengua y fracturas de los dientes, colocando un protector bucal: cánula de goma o depresor montado.
- Deben impedirse los traumatismos, sujetando al paciente durante la convulsión por los miembros superiores e inferiores, evitando fracturas, proteger la
cabeza con una almohadilla para evitar golpes y partiduras y se evitarán caídas al piso -siempre que sea posible.
- Cuidar al enfermo en el período posictal, manteniéndolo en decúbito lateral
para facilitar el drenaje de secreciones buconasales, evitando una
broncoaspiración. Puede calzarse la espalda con una almohada.
- Se deberá aflojar la ropa y cambiarla al terminar la crisis si ha existido relajación de sus esfínteres, después de ofrecer una adecuada higiene.
- En este período el enfermo se encuentra desorientado, por lo que deberán
aplicarse los cuidados al respecto.
- Es deber del enfermero observar y registrar en la historia clínica la evolución
de los síntomas:
• Partes del cuerpo donde comienzan los movimientos o rigidez, posición de los
globos oculares y la cabeza al comenzar la crisis.
• Tipos de movimientos de la zona atacada.
• Observar si existe relajación de esfínteres.
• Duración de cada fase del ataque.
• Duración de la pérdida de la conciencia.
• Incapacidad para hablar después de la crisis.
• Describir el estado Confucional posictal.
COMA
- El paciente comatoso se encuentra postrado. El estado de toma de conciencia
es profundo, por lo que en estos casos los cuidados de enfermería deberán
extremarse.
- Se mantendrán todos los cuidados anteriormente descritos para los casos con
toma de conciencia, aunque en el coma debemos prestar especial atención a
los signos vitales, pues generalmente se deba a otra enfermedad de tipo orgánica, cerebral o sistémica con afectaciones al SNC.
- Se vigilará estrictamente la tensión arterial pues pueden existir cambios en la
tensión diferencial, o pueden existir cifras elevadas o disminuidas de la misma,
también se vigilará el pulso, pues puede estar bradicárdico o taquicárdico.
- Se medirá la frecuencia respiratoria porque pueden existir períodos de apnea
o polipnea, puede estar presente la respiración de Cheyne Stokes, y deberá
medirse la temperatura, ya que pueden existir períodos de hipertermia e hipotermia, pues el centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo, por lo
cual se hace necesario mantener al paciente normotérmico.
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- Como el paciente está postrado, los cuidados de enfermería específicos serán
los siguientes:
· Se pasará sonda nasogástrica para garantizar la alimentación o aspiraciones
en casos necesarios.
· Sonda vesical con bolsa colectora para recoger y medir diuresis y garantizar
el equilibrio hidromineral adecuado mediante el control estricto de la hoja de
balance midiendo todos los ingresos y egresos de líquidos en el organismo.
· Garantizar higiene personal mediante el baño en cama, limpieza de la mucosa
bucal con agua bicarbonatada o solución antiséptica diluida en agua, limpieza
ocular, cambio de ropa personal y de cama cada vez que sea necesaria.
· Cuidados de los ojos. Aplicar ungüentos oftálmicos y compresas con solución
fisiológica para evitar resequedad de las córneas.
· Se movilizará al paciente para evitar neumonías hipostáticas y úlceras por
decúbito (escaras), aplicando masajes y golpes de percusión en zonas declive
para activar circulación local.
· Son necesarios los cuidados de enfermería en el proceso de rehabilitación
como son los ejercicios y las medidas protectoras para prevenir contracturas
o espasticidades cuando ha existido parálisis, aspecto tan importante para
evitar secuelas motoras en las extremidades.
· Se deberán brindar conocimientos a familiares y al paciente acerca de la
rehabilitación y la profilaxis, para evitar complicaciones y lograr la reinserción
del enfermo a la sociedad.
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Síndromes cerebrales orgánicos crónicos
(SCOC) o encefálicos crónicos
Característica fundamental: Siempre existe un trastorno intelectual, así como
manifestaciones de un deterioro de la personalidad. Su carácter crónico está
dado por su irreversibilidad.
Etiología: La etiología es la misma de los SCOA.
Cuadro clínico:
El cuadro clínico dependerá de la clasificación de los
SCOC. Entre ellos describiremos:
- Subsíndrome apatoabúlico: Presenta una gran indiferencia a todo cuanto
sucede alrededor y una disminución de la actividad motora y verbal del paciente. Existe una gran apatía, desinterés por todo y como es lógico una abulia
total.
- Subsíndrome amnéstico: Presenta un trastorno de la memoria que tiene un
curso progresivo. Inicialmente se afecta la memoria de fijación, después la de
evocación y secundariamente aparece un trastorno de la orientación por el
trastorno de memoria. A veces se asocia a un cuadro de confabulación, donde el paciente “rellena” las lagunas amnésticas con hechos que no han ocurrido. Este es el caso del Subsíndrome AmnésticoConfabulatorio.
- Subsíndrome demencial: Característica fundamental es la pérdida global y
tardía de las facultades intelectuales del individuo. El paciente nace y se desarrolla con una inteligencia normal y llegado un momento de la vida, comienza
a perder su capacidad intelectual o de juicio.
- Subsíndrome oligofrénico o deficitario: Caracterizado por el déficit intelectual, pero a diferencia del demencial, en el deficiente la pérdida ocurre en
las primeras etapas de la vida. Puede nacer con este déficit de inteligencia.
Resumen de las características generales de los
Síndromes Cerebrales Orgánicos Crónicos
II. SCOC
2.1 Carácter irreversible.
2.2 Déficit intelectual.
2.3 Trastornos de memoria y orientación.
2.4 Trastornos de hábitos.
2.5 Alteraciones afectivas: irritabilidad, impulsividad y labilidad.
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La atención de enfermería en los síndromes cerebrales orgánicos crónicos
dependerá del tipo de síndrome, del grado de deterioro del paciente, de las complicaciones que cada caso presente y del lugar donde se encuentre el mismo: si es en una
institución psiquiátrica o si se encuentra en la comunidad conviviendo con su familia.
Lo que prima en estos cuadros es el deterioro de la personalidad y de las
facultades intelectuales del sujeto, pero cada uno tiene sus características propias, por lo que nos detendremos a analizarlos por separado.
SUBSÍNDROME APATOABÚLICO
- En el subsíndrome apatoabúlico lo que predomina es la hipobulia o abulia, con
gran apatía del paciente para todo, por lo que el enfermero deberá en todo
momento estimularlo para la realización de todas las actividades que incluyan
los autocuidados, participando activamente en el proceso de rehabilitación del
mismo. De esta forma estimula “la parte sana” del sujeto y evita que aumente
el deterioro.
- Si el caso se encuentra en una institución y está muy deteriorado, habiendo
perdido el validismo propio, deberá cuidar por el aseo personal del mismo, por
el cumplimiento de las indicaciones médicas, la alimentación, y en fin por
todas las necesidades del enfermo.
- Aplicará el Proceso de Atención de Enfermería y velará por el cumplimiento
del mismo.
- Observará cambios en la sintomatología y anotará en la historia clínica, para
que el resto del equipo terapéutico los conozca y actúe consecuentemente.
SUBSÍNDROME AMNÉSTICO
- En este subsíndrome además de participar en los cuidados generales, deberá
tener presente el trastorno de memoria del enfermo, por lo que mostrará comprensión frente a las fabulaciones.
- Brindará apoyo al paciente y a la familia, ayudando en la rehabilitación
psicosocial del mismo.
- Evitará burlas o chanzas por parte del personal auxiliar o ajeno, que se encuentre de visita y que pueden suceder en el curso de las confabulaciones.
- Cumplirá las orientaciones e indicaciones del médico estrictamente, participando
en actividades dependientes e interdependientes con el resto del equipo.
- Aplicará el PAE y realizará actividades independientes según cada caso lo amerite.
SUBSÍNDROME DEMENCIAL
- En este subsíndrome, el deterioro intelectual va en incremento y en la medida
que esto ocurre, los cuidados de enfermería deberán extremarse, pues el enfermo va perdiendo facultades y el validismo habitual.
54
- Muchos de estos pacientes se encuentran al cuidado de los familiares
convivientes en el propio hogar. En estos casos el enfermero de la Atención
Primaria o del Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológico (EMAG),
deberá orientar a la familia en cuanto al manejo y los cuidados generales que
deben tenerse en el hogar para evitar caídas u otros accidentes domésticos
que pueden complicar la evolución del caso.
- Existen Escuelas de Cuidadores para pacientes demenciados y el enfermero
que trabaja con este tipo de enfermos, deberá conocer los aspectos fundamentales en cuanto al manejo de ellos, así como deberá estimular a la familia
cuidadora para que haga el curso de entrenamiento en alguno de los servicios
de Geriatría del país.
- Deberán evitarse las barreras arquitectónicas que impidan el adecuado desenvolvimiento del demente en su medio, tales como muebles que impidan el
acceso o provoquen el tropiezo al caminar, facilitar el uso de bastones, barandas, agarraderas, muebles para el baño de tal forma que el paciente pueda
bañarse sentado, etcétera.
- Por otro lado deberá estimular la participación del enfermo en actividades
manuales, acordes a su capacidad, para evitar el progresivo deterioro intelectual.
- Si el paciente se encuentra hospitalizado en un hogar o en alguna sala de
un hospital clínico quirúrgico porque tiene alguna complicación, deberán
cumplirse las indicaciones médicas estrictamente, así como vigilar signos
vitales, cuidados del aseo, evitar el encamamiento excesivo que puede provocar complicaciones por éxtasis circulatorio, etcétera.
- Aplicará el PAE y cumplirá lo que en el mismo se plantee.
SUBSÍNDROME DEFICITARIO U OLIGOFRÉNICO
- Los cuidados de enfermería en estos casos también dependerán del
grado de profundidad del retraso mental y de si se encuentra
institucionalizado o no.
- En los retrasos liminares o ligeros, la labor de enfermería consiste en ayudar al proceso docenteeducativo de los mismos durante su permanencia en
algún centro de enseñanza especializada (Escuelas Especiales, Escuelas Talleres, etc.), en aquellos enfermeros que laboren en esos centros o tengan que
vincularse con esos niños por razones de su trabajo.
- En los casos en los que el retraso sea moderado, estimularán la participación
del sujeto enfermo en aspectos relacionados con sus autocuidados personales, tales como aseo, alimentación y resto de actividades cotidianas.
- Si el retraso es más profundo y se ha perdido prácticamente el validismo,
deberá cuidar de todas las necesidades del enfermo. En lugares donde existan
cuidadores o personal de asistencia a pacientes, deberá velar porque dicho
personal cumpla con sus obligaciones.
55
Síndrome delirante
Concepto: El síndrome delirante es aquel en el que está la presencia de ideas
delirantes como característica fundamental.
Clasificación y cuadro clínico: De acuerdo con las características de estas
ideas, el síndrome delirante lo podemos clasificar en los siguientes subsíndromes,
cada uno con sus características clínicas:
Subsíndrome paranoico: Manifestaciones delirantes únicas, o sea, el delirio
es uno solo, bien sistematizado, con una coherencia bastante lógica y no hay
deterioro de la personalidad. Ejemplo: un paciente refiere que su esposa lo engaña con otro individuo y comienza a darnos una explicación detallada y minuciosa
de todos los elementos que le hacen pensar que ella le es infiel.
Hace toda una serie de interpretaciones delirantes que pueden tener cierta
relación con el hecho pero no necesariamente, como por ejemplo: se arregla
mucho, se perfuma, va al trabajo más temprano o sale más tarde, etc. Todo ello
puede deberse a que está enamorada de otro hombre o puede que no lo sea.
Al investigar nos percatamos que todo lo dicho por él es irreal, ilógico, morboso e irreductible a través del convencimiento lógico. Lo que ocurría era que su
mujer estaba asistiendo a un evento importante en su trabajo que requería una
mejor presencia y un mayor tiempo. Sin embargo, el paciente está convencido del
engaño.
Fuera de eso, mantiene una conducta totalmente coherente ante la vida. Estamos en presencia de un delirio paranoico.
- Subsíndrome Paranoide: Los delirios paranoides no son únicos. Se presentan varios delirios a la vez, mal sistematizados y generalmente se acompañan
de alucinaciones y cierto deterioro de la personalidad -aunque no siempre. Por
ejemplo: un paciente dice que le quieren hacer daño, lo persiguen por todas partes, le han puesto unos aparatos para controlarlo, le van a envenenar la comida,
etcétera.
Al preguntarle el por qué de todo ello, no sabe darnos una respuesta lógica. Se
puede presentar en la esquizofrenia, las reacciones psicóticas agudas, otras psicosis paranoides.
Subsíndrome de Automatismo Psíquico: Características fundamentales:
1. Delirio de influencia:
2. Despersonalización.
3. Pseudoalucinaciones.
Se puede presentar en la esquizofrenia paranoide, aunque no todos los
esquizofrénicos tienen esta tríada.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El funcionamiento del sujeto se afecta casi siempre, involucra en ocasiones
en sus delirios a las personas de su entorno. Por lo anterior se debe hablar con un
56
tono respetuoso, adecuado aunque lo que el paciente este expresando sea muy
ilógico.
Se deberá brindar al enfermo y familiar comprensión, apoyo y confianza mediante un trato adecuado de respeto y aceptación.
En los casos que se requiera hospitalización en su primer contacto con el
personal de enfermería, se hará la recepción realizando una observación minuciosa del cuadro clínico del paciente para un adecuado manejo y una valoración
de su sintomatología.
Cumplimiento estricto de indicaciones médicas, controlando el consumo de los
medicamentos y observar cualquier reacción adversa (reacción extrapiramidal u
otra), a consecuencia de los medicamentos neurolépticos utilizados en el tratamiento para sus delirios (antipsicóticos), se debe de inmediato informar al médico
y aplicar las medidas oportunas para imponerle tratamiento.
Medición de los signos vitales ya que algunos medicamentos provocan
hipotensión y hay algunos pacientes con otros trastornos asociados.
Los medicamentos tienen que ser ingeridos en presencia del enfermero para
evitar que sean escondidos o botados. Recordar que pueden estar desconfiados y
con ideas de daño, por lo que se niegan a tomarlos.
Vigilancia estricta por riesgo de fuga y a veces por riesgo suicida, cuando se
sienten acorralados por sus delirios (perseguidores imaginarios).
Restringir si fuera estrictamente necesario por el contenido de ideas de daño,
la agitación psicomotora, agresividad, etcétera.
Orientar a los familiares acerca de las características de la enfermedad, del
control del tratamiento y el manejo social.
Saber escuchar al paciente con atención, no reforzar lo absurdo de sus planteamientos, ni combatir de forma abierta sus manifestaciones delirantes pues
perderemos su confianza o nos veremos inmiscuidos en sus complots delirantes.
En este sentido debemos ser tolerantes y comprensivos.
Vigilar las funciones fisiológicas: micción y defecación e informar cualquier
alteración. Cuidar del aseo, alimentación, etcétera.
Estimularlo para la participación en actividades de Terapia Ocupacional en el
proceso de rehabilitación.
Entre las actitudes del enfermero, nunca debe mostrar miedo ante el paciente,
debe denotar seguridad, firmeza en el cumplimiento del tratamiento, confianza y
apoyo, de tal forma que el paciente vea en él un aliado y no un enemigo.
Síndrome afectivo
Concepto: El síndrome afectivo es el que tiene la presencia de síntomas y
signos que manifiestan el tono afectivo del paciente.
Clasificación y cuadro clínico: El cuadro clínico dependerá de la clasificación del síndrome afectivo, como veremos a continuación:
Subsíndrome depresivo: Característica fundamental: La tristeza, la cual puede
acompañarse de otros síntomas, como, la ansiedad (y en este sentido tenemos un
viejo postulado que dice: “la ansiedad sigue a la depresión, como la sombra al
57
cuerpo y viceversa”), pueden presentar irritabilidad, síntomas neurovegetativos,
trastornos del sueño, llanto fácil en ocasiones, anorexia, lentificación del pensamiento, hipoquinesia, hipobulia o abulia, ideas de autorreproche, ideas suicidas,
descuido de los hábitos higiénicos, entre otros.
Dentro de este subsíndrome se distinguen dos niveles de funcionamiento, de
acuerdo a la profundidad de la depresión del paciente:
1. De nivel neurótico: depresión ligera.
2. De nivel psicótico: depresión severa.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería dependerán del nivel de funcionamiento de la
depresión: si es neurótica o psicótica.
DEPRESIÓN DE NIVEL NEURÓTICO
Puede estar presente en cualquiera del resto de los trastornos que se atienden
en Psiquiatría aunque no siempre se diagnostica, el enfermero puede ser capaz
en sus observaciones y entrevista de percibir que la persona tiene una
alteración del estado de animo en el sentido displacentero y debe reportarlo
inmediatamente.
Cumplimiento estricto de las dosis y horario de las indicaciones médicas.
Los medicamentos deben ser ingeridos en presencia de la enfermera, ya que
estos pacientes pueden presentar ideas suicidas y acumularlos con ese fin.
Se debe informar sobre la interacción que puede ocurrir entre el uso de otros
medicamentos y/o consumo de alcohol, drogas por lo cual cumplirá estrictamente
las indicaciones médicas.
Si el paciente esta ingresado hacer requisas para detectar instrumentos perfilo
cortantes, inflamables que puedan usarse para autoagredirse.
Velar que presente un adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación).
Establecer una adecuada relación enfermero paciente donde pueda orientar,
brindar afecto y estimular al paciente a tener una percepción diferente de lo
vivido, brindándole opciones diversas para afrontar sus conflictos.
Previa consulta con el equipo de trabajo el personal de enfermería capacitado puede utilizar otras alternativas no farmacológicas (relajación, cibernética facial, digitopresurapuede incluso entrenar al paciente para su
autorrealización) que contribuyan a la mejoría integral del cuadro clínico del
paciente.
Recordarle a los pacientes y familiares que la depresión es una enfermedad
tratable, que los antidepresivos presentan su efecto óptimo de tres a cuatro semanas y además la recuperación es la regla y no la excepción.
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DEPRESIÓN DE NIVEL PSICÓTICO
Recordar que es un trastorno grave del estado de ánimo.
Velar con mayor rigor que presente un adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas.
Cumplimiento y observación estricta (con mayor rigor en todo lo planteado
para la depresión de nivel neurótico descritas anteriormente).
Énfasis especial en las siguientes medidas.
1. Dosis y horario de las indicaciones médicas.
2. Ingestión de medicamentos en presencia de la enfermera.
3. Se incrementa el riesgo suicida, y vigilar no existan medios que faciliten esta
conducta. Tener en cuenta que los pacientes deprimidos con alto potencial
suicida al tomar antidepresivos a veces se desinhiben y puede aumentar el
riesgo suicida pues puede mantener los sentimientos depresivos e ideas negativas, pesimistas y/o suicidas.
Colaborar con el paciente en realizar sus actividades en los casos que presente un elentecimiento en sus funciones psicomotrices (para bañarse, alimentarse,
arreglo de su aspecto personal, entre otras funciones).
Mantener siempre una actitud abierta y evaluar siempre los factores de riesgo
y otras condiciones que pueden ser responsables del cuadro.
Manejar en la entrevista y las orientaciones los síntomas y respuestas de adaptación que le generan angustia y tristeza marcada a estos pacientes.
Mostrara interés en los progresos que va haciendo el paciente en su evolución
clínica.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
Explorará las interferencias o limitaciones que la depresión le produce en los
campos personales, familiares, laboral y social en sentido general.
Plantea a los pacientes y familiares las características de los fármacos
antidepresivos (que de 3 a 4 semanas comenzarán a presentar una respuesta
terapéutica evidente, lo que permitirá una expectativa real con respecto al uso del
medicamento indicado puede identificar las mejorías en el uso del medicamento e
informarlo al paciente y/o familiar).
Es importante comunicarle al paciente y/o familiar los efectos adversos que
pueden experimentar y brindar diferentes estrategias para evitarlos o disminuirlos, todas las acciones deberán encaminarse a minimizar los efectos adversos, los
cuales limitan el estilo de vida del paciente.
Entre las diferentes estrategias estará la adaptación del horario de las dosis, la
recomendación de una adecuada hidratación y nutrición.
Tratar de lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente y/o familia, al
trasmitir un sentimiento de optimismo a lo largo del tratamiento, hacer hincapié
que lo más importante es recuperarse y sentirse bien.
Es importante tratar de incorporar en el proceso educativo a personas significativas para el paciente, lo que podrá contribuir a que el apoyo brindado sea
mucho más aceptado y eficaz.
59
SUBSÍNDROME ANSIOSO
Característica fundamental: La ansiedad predomina en el cuadro con sus
manifestaciones subjetivas y objetivas (ya estudiadas anteriormente).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Puede estar presente en cualquiera del resto de los trastornos siquiátricos el
enfermero puede mediante sus observaciones y entrevista detectar que la persona presenta ansiedad por lo que debe de referirlo en la historia clínica y reportarlo inmediatamente.
Cumplimiento estricto de las dosis y horario de las indicaciones médicas.
Los medicamentos deben de ser ingeridos en presencia del personal de enfermería.
Estos pacientes pueden presentar ideas suicidas, porque consideran que su
trastorno no tiene solución, o por la angustia que le genera su trastorno.
Se debe de informar sobre la interacción que puede ocurrir entre el uso de los
medicamentos indicados y el consumo de alcohol u otras drogas.
Vigilar un adecuado funcionamiento de sus patrones funcionales y necesidades (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación), colaborar activamente
en los casos que la ansiedad les interfiera su conducta.
Establecer una adecuada relación enfermeropaciente donde pueda orientar,
brindar afecto y estimular al paciente a tener una percepción diferente de lo
vivido, brindándole opciones diversas para afrontar sus conflictos.
Previa consulta con el equipo de trabajo el personal de enfermería adecuadamente capacitado puede utilizar otras alternativas no farmacológicas (relajación,
cibernética facial, digitopresura puede incluso entrenar al paciente para su
autorrealización) lo cual contribuyan a la mejoría integral del cuadro clínico del
paciente.
Informar a los pacientes y familiares que la ansiedad es una enfermedad tratable, que los ansiolíticos y otras alternativas de tratamiento contribuyen a alcanzar nuevamente bienestar.
Mantener siempre una actitud abierta y evaluar siempre los factores de riesgo
y otras condiciones que pueden ser responsables del cuadro.
Manejar en la entrevista y las orientaciones los síntomas y respuestas de adaptación que le generan angustia marcada a estos pacientes.
Estimular los progresos que va haciendo el paciente en su evolución clínica.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
Explorará las interferencias o limitaciones que la ansiedad le produce en los
campos personales, familiares, laboral y social en sentido general.
Plantear a los pacientes y familiares las características de los fármacos indicados.
Es importante que se le comunique al paciente y/o familiar los efectos adversos que pueden experimentar y brindar diferentes estrategias para evitarlos o
disminuirlos, todas las acciones deberán encaminarse a minimizar los efectos
adversos para la vida del paciente.
60
Entre las diferentes estrategias estará la adaptación del horario de las dosis, la
recomendación de una adecuada hidratación y nutrición.
Tratar de lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente y/o familia, al
trasmitir un sentimiento de optimismo a lo largo del tratamiento, hacer hincapié
que lo más importante es recuperarse y sentirse bien.
Es importante el tratar de incorporar en el proceso educativo a personas significativas para el paciente lo cual podrá contribuir a que el apoyo sea mucho más
aceptado y eficaz.
SUBSÍNDROME MANÍACO
Característica fundamental: Predomina la manía o la hipomanía, lo que trae
aparejada la presencia de una tríada sintomática característica:
1. Excitación psíquica.
2. Alegría exagerada o hipertimia placentera.
3. Excitación motora.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Tratar de mantener al paciente en el área que le corresponde por tener la
característica de estar deambulando constantemente.
Vigilancia estricta por riesgo de fuga y/o excitación.
Restringir si fuera imprescindible, la excitación psicomotora con el objetivo de
evitar riesgos para la vida del paciente, alteración o riesgo de la integridad de los
demás, y/o del medio ambiente.
Ofrecerle actividades donde el paciente logre entretenimiento, libere energía
y se mantenga ocupado en actividades útiles y productivas (organizar ropas, limpieza y embellecimiento de las áreas).
Controlar que ingiera medicamentos en presencia del personal de enfermería,
ya que no tiene crítica de enfermedad y vigilar cualquier reacción adversa.
Cumplimiento estricto del horario en que se indique el medicamento.
Velar que presente un adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación).
Síndrome hipocondríaco
Concepto y cuadro clínico: El síndrome hipocondríaco se caracteriza fundamentalmente por la presencia de: quejas múltiples de molestias en el cuerpo y
siempre están acudiendo al médico por diferentes malestares que no se corresponden a ninguna patología orgánica específica demostrable por los exámenes
clínicos y paraclínicos realizados.
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Las quejas pueden ser vagas e imprecisas, o detalladas y minuciosas pero
nunca al examinar al paciente se encuentra una enfermedad que las justifique.
Al ser examinados y estudiados, pueden convencerse de que no están enfermos orgánicamente, pero posteriormente comienzan con otro cuadro diferente,
que frecuentemente han oído que otra persona presenta.
A veces al no convencerse, por lo general cambian constantemente de médicos para hacerse nuevos exámenes o repetir los ya hechos pues consideran que
no están bien realizados, etc., estos pacientes pueden funcionar a un nivel psicótico
o neurótico.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Puede estar presente en cualquiera del resto de los trastornos psiquiátricos,
aunque no siempre se diagnostica; el enfermero puede ser capaz en sus observaciones y entrevista de percibir que la persona tiene una alteración hipocondríaca
y debe de reportarlo inmediatamente.
Cumplimiento estricto de las dosis y horario de las indicaciones médicas.
Los medicamentos deben de ser ingeridos en presencia de la enfermera, ya
que estos pacientes pueden presentar ideas de un trastorno diferente al que le
han diagnosticado y puede no cumplir con lo que se le orienta.
Se debe de informar sobre la interacción que puede ocurrir entre el uso de
otros medicamentos y/o consumo de alcohol, drogas por lo que solo cumplirá
estrictamente las indicaciones médicas.
Velar que presente un adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación), pues pueden referir
alteraciones que no presentan realmente o las expresan de modo distorsionado.
Establecer una adecuada relación enfermeropaciente donde pueda orientar,
brindar afecto y estimular al paciente a tener una percepción diferente de lo
vivido, brindándole opciones diversas para afrontar sus conflictos. Donde no se le
refuerce las quejas o malestares que expresan.
Previa consulta con el equipo de trabajo el personal de enfermería adecuadamente capacitado puede utilizar otras alternativas no farmacológicas (relajación,
cibernética facial, digitopresura puede incluso entrenar al paciente para su
autorrealización) que contribuyan a la mejoría integral del cuadro clínico del paciente.
Énfasis especial en las siguiente medidas.
Algunos casos presentan riesgo suicida, por las características de su enfermedad piensan que pueden tener una enfermedad grave, sin curación por lo cual
requieren vigilancia estricta y que no existan medios que faciliten esta conducta.
Mantener siempre una actitud abierta y evaluar siempre los factores de riesgo
y otras condiciones que pueden ser responsables del cuadro.
Manejar en la entrevista y las orientaciones los síntomas y respuestas de adaptación que le generan angustia y tristeza marcada a estos pacientes.
Mostrará interés en los progresos que va haciendo el paciente en su evolución
clínica.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
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Explorará las interferencias o limitaciones que los síntomas le producen en los
campos personales, familiares, laboral y social en sentido general.
Es importante que se le comunique al paciente y/o familiar los efectos adversos que pueden experimentar por los medicamentos indicados y brindar diferentes estrategias para evitarlos o disminuirlos, todas las acciones deberán encaminarse a minimizar los efectos adversos y que le limitan el estilo de vida del paciente.
Tratar de lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente y/o familia, al
trasmitir un sentimiento de optimismo a lo largo del tratamiento, hacer hincapié
que lo más importante es recuperarse y sentirse bien.
Es importante tratar de incorporar en el proceso educativo a personas significativas para el paciente, lo cual podrá contribuir a que el apoyo prestado sea
mucho más aceptado y eficaz.
Síndrome disquinético
Concepto: La palabra disquinético, etimológicamente se origina de las fracciones DIS que significa dificultad y QUINESIA o KINESIA que significa movimiento, o sea, dificultades o trastornos motores o del movimiento.
Clasificación y cuadro clínico: Agrupa toda una serie de síntomas y signos
que se expresan por alteraciones en la fase motora propiamente dicha o de acción explícita de la esfera conativa. Se clasifica en dos subsíndromes y cada uno
presenta un cuadro clínico característico, como veremos seguidamente:
Subsíndrome estuporoso: Característica fundamental: Disminución o ausencia total de toda actividad motora o verbal. Este trastorno motor puede ir desde
una marcada disminución de los movimientos del paciente hasta su inmovilidad
total.
Casi siempre estos enfermos se mantienen en una misma posición durante
horas, ya sean sentados, acostados e incluso de pié. Existen cuatro formas de
estupor:
1. Estupor depresivo: Instalación lenta y progresiva, depende de un cuadro
depresivo de base y se agrava en la media que se profundiza la depresión.
Presenta una total inmovilidad, mutismo, negativismo pasivo, su fascies es de
tristeza marcada (fascies omega), puede emitir quejidos y a veces corren
lágrimas espontáneas por sus mejillas.
2. Estupor catatónico: Comienzo brusco, hay inmovilidad, negativismo, mutismo, puede existir flexibilidad cérea (parecida a la cera -al mover sus extremidades tenemos la sensación de estar moviendo un pedazo de cera o una vela
reblandecida por el calor), puede producirse retención urinaria con globo vesical
y fecal, hay sialorrea (saliveo) pues el paciente expulsa la saliva por
rebosamiento. Se acompaña de gran actividad delirante y alucinatoria que
puede constatarse al salir del cuadro estuporoso o durante este. Puede verse
el signo del almohadón aéreo (se mantiene con la cabeza levantada de la
cama como si tuviera una almohada imaginaria debajo de ella). Este cuadro
nos lleva al diagnóstico de la esquizofrenia catatónica.
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3. Estupor orgánico: Se caracteriza por la presencia de algún trastorno orgánico, (cuadros infecciosos de cualquier aparato o sistema, en enfermedades
tumorales o atróficas cerebrales, entre otros).
Está presente un estado de toma de conciencia de tipo confucional, lo que
provoca amnesia de las crisis.
4. Estupor histérico: La personalidad previa (premórbida) es de tipo histérica,
es importante identificar si el cuadro se instala frente a un disgusto que ha
sufrido el paciente. Generalmente no adoptan posiciones incómodas y aunque
hay ligera toma de conciencia, el paciente no rompe totalmente vínculos con
el medio. Siempre va a existir una ganancia secundaria inconsciente al cuadro, o sea, que a través de él, el paciente va a obtener algún beneficio.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Medir los signos vitales, el cumplimiento de indicaciones médicas, administrar
los medicamentos y observar cualquier reacción adversa que pueda presentar.
Anotar en la historia clínica todas las variaciones que presenta el paciente
para evaluar su evolución, y comunicar al médico todo cambio.
Brindar apoyo psicológico a los familiares y mantener el control que garantice
un equilibrio en los patrones funcionales del paciente (la alimentación, cuidar del
aseo personal y controlar la eliminación del paciente, entre otros).
Observación y vigilancia estricta de los síntomas que el paciente presenta.
Brindar apoyo y respeto al paciente pues aunque se encuentre en ese estado
percibe lo que está sucediendo en su entorno.
Cumplimiento estricto de indicaciones médicas, incluyendo esquema de
hidratación si fuera necesario y observar cualquier alteración que pueda presentar, así como establecer una relación adecuada enfermeropaciente para poder
recoger toda la información necesaria que sirva para evaluar la evolución del
caso.
Orientar a los acompañantes en cuanto al manejo del paciente.
Garantizar: alimentación, higiene y eliminación:
· Velar que el paciente ingiera la dieta indicada por el médico para satisfacer las
necesidades nutricionales.
· Cumplimiento del baño del paciente y cambio de la ropa cada vez que sea
necesario.
· Observar constipación, medir diuresis, teniendo en cuenta que estos pacientes
pueden presentar deshidratación asociada.
Observará estrictamente la conducta del paciente, por las alteraciones
perceptuales que se asocian y las comunicará al resto del equipo terapéutico para
adoptar las medidas que se necesiten en cada caso.
En este paciente los cuidados de enfermería deberán extremarse.
Como el paciente está postrado, los cuidados de enfermería específicos serán
los siguientes:
· Se pasará sonda nasogástrica para garantizar la alimentación o aspiraciones
en casos necesarios.
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· Sonda vesical con bolsa colectora para recoger y medir diuresis y garantizar
el equilibrio hidromineral adecuado mediante el control estricto de la hoja de
balance, midiendo todos los ingresos y egresos de líquidos en el organismo.
· Garantizar higiene personal mediante el baño en cama, limpieza de la mucosa
bucal, limpieza ocular, cambio de ropa personal y de cama cada vez que sea
necesario.
· Se movilizará al paciente para evitar neumonías hipostáticas y úlceras por
decúbito (escaras), aplicando masajes y golpes de percusión en zonas declive
para activar circulación local.
SUBSÍNDROME HIPERQUINÉTICO
Característica fundamental: Hiperactividad del paciente, lo contrario al cuadro anterior. Muestran inquietud extrema, que pueden llegar a verdaderos estados de agitación psicomotora. Dentro de este subsíndrome se distinguen:
1. Agitación catatónica: La agitación es de tipo desorganizada, no tiene un fin
determinado; se asocian por lo general al negativismo, las estereotipias, disgregación y a veces incoherencia, manierismos, llanto o risa aparentemente
inmotivadas; se asocian, además, alucinaciones y delirios que podemos constatar al ceder el cuadro de agitación. No hay amnesia en el período de la
crisis.
2. Excitación maníaca: Predomina la hipertimia placentera propia de la manía
o hipomanía, se muestran hiperactivos, alegres, chistosos, con aceleración del
curso del pensamiento, pudiendo llegar a la fuga de ideas.
3. Excitación histérica: La agitación se presenta en un individuo con una personalidad histérica de base, frente a un disgusto o gran situación de estrés, existiendo también ganancias secundarias que pueden ser inconscientes. Existirá cierta
teatralidad en el cuadro, egocentrismo, estrechamiento de la conciencia.
4. Furor epiléptico: Cuadro de agitación en extremo intenso, es el cuadro más
impresionante que existe en la especialidad nuestra. Presentan brutalidad extrema, una fortaleza que a veces hace pensar sobrenatural, con gran
intencionalidad destructiva, existe amnesia, en el período de crisis. Existe el
diagnóstico previo de una epilepsia y si no cede el cuadro, debemos estudiar al
paciente para indagar sobre este posible diagnóstico.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Se debe observar los cambios de niveles de respuestas, pues son los parámetros
más importantes del estado en el paciente.
Debe anotar en la historia clínica todas las variaciones que presenta el paciente para evaluar su evolución y comunicar al médico todo cambio presentado.
Debe brindar apoyo psicológico a los familiares y garantizar la alimentación y
controlar la eliminación del paciente.
Observación y vigilancia estricta por las alucinaciones que el paciente presenta y la agitación psicomotora, por lo cual muchas veces se hará necesario restringir al paciente para evitar accidentes o lesiones.
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Brindará apoyo al paciente para que gane confianza y se sienta protegido por
el equipo de atención.
Cumplimiento estricto de indicaciones médicas y orientación a los acompañantes en cuanto al manejo del paciente.
Garantizar: alimentación, higiene y eliminación:
· Velar que el paciente ingiera la dieta indicada por el médico para satisfacer las
necesidades nutricionales.
· Cumplimiento del baño del paciente y cambio de la ropa cada vez que sea
necesario.
· Observar constipación, medir diuresis, teniendo en cuenta que estos pacientes
pueden presentar deshidratación asociada.
Además de las medidas generales del cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, medición de signos vitales, cuidados de alimentación, aseo y eliminación; el enfermero deberá centrar la atención en la desorientación que presenta el paciente, por lo cual tendrá que vigilarlo estrictamente para evitar situaciones accidentales, extravíos.
Por otro lado la agitación psicomotora, requiere una vigilancia y cuidados extremos para evitar que el paciente se autoagreda o agreda a otras personas, por
lo que en muchos casos -se hará necesario la restricción al lecho, cuando sea
estrictamente imprescindible.
Cuando se presenta en pacientes epilépticos, habrá que vigilar la presencia de
convulsiones, comunicarlo de inmediato al médico y cumplir las medidas que para
estos casos están estipuladas hacer por el personal de enfermería.
Puede sentir extrañeza, desorientación por no poder comprender lo que sucede a su alrededor. Deberá el enfermero cuidar que el paciente no se extravíe y le
brindará apoyo para ganar su confianza.
Observará estrictamente la conducta del paciente por las alteraciones
perceptuales que se asocian y las comunicará al resto del equipo terapéutico para
adoptar las medidas necesarias.
Deben impedirse los traumatismos, sujetando al paciente por los miembros
superiores e inferiores, evitando fracturas, proteger la cabeza con una almohadilla para evitar golpes y partiduras y se evitarán caídas al piso -siempre que sea
posible.
Es deber del enfermero observar y registrar en la historia clínica la evolución
de los síntomas.
Síndrome psicopático o caracteropático
Característica fundamental: La presencia de toda una serie de patrones o
rasgos de carácter, que en este caso se encuentran aumentados o exacerbados
en un individuo y que matizan sus relaciones interpersonales, lo que provoca un
estado de inadaptación casi constante al medio que le rodea.
66
Existen diferentes trastornos de la personalidad, caracteropatías o psicopatías.
Algunos tipos son:
1. Esquizoides: Personas retraídas, introvertidas, calladas, con grandes dificultades para relacionarse con otras por su poca sociabilidad.
2. Paranoides: Individuos desconfiados, recelosos, reticentes. Su mayor dificultad en la socialización es su desconfianza lo que los hace querulantes,
querellantes.
3. Obsesivoscompulsivos (anancásticos): Son sujetos meticulosos, muy organizados, rígidos en sus patrones de conducta, no admiten cambios de sus “esquemas de vida” con facilidad.
4. Cicloides: Su afectividad es muy lábil, variable, van de la alegría a la tristeza
con gran facilidad.
5. Histérico: Son muy egocéntricos, teatrales, inmaduros en sus decisiones, en
extremo extrovertidos.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería dependerán del tipo de manifestación que presente el paciente:
Puede estar presente en cualquiera del resto de los trastornos psiquiátricos,
aunque no siempre se diagnostica; el enfermero puede ser capaz en sus observaciones y entrevista de percibir que alteraciones presenta y debe de reportarlo
inmediatamente.
Cumplimiento estricto de las dosis y horario de las indicaciones médicas.
Los medicamentos deben ser ingeridos en presencia de la enfermera.
Se debe informar sobre la interacción que puede ocurrir entre el uso de otros
medicamentos y/o consumo de alcohol, drogas por lo que sólo cumplirá estrictamente las indicaciones médicas.
Velar que presente un adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación).
Establecer una adecuada relación enfermeropaciente donde pueda orientar,
brindar afecto y estimular al paciente a tener una percepción diferente de lo
vivido; brindándole opciones diversas para afrontar sus conflictos, teniendo en
cuenta en el trato no reforzar conductas inadecuadas que estos pacientes pueden
presentar en su vida de relación; pueden inclusive de ser inadecuadamente manejados disfuncional la disciplina del lugar donde se encuentren.
Previa consulta con el equipo de trabajo el personal de enfermería adecuadamente capacitado puede utilizar otras alternativas no farmacológicas (relajación,
cibernética facial, digitopresura -puede incluso entrenar al paciente para su
autorrealización) que contribuyan a la mejoría integral del cuadro clínico del paciente.
Énfasis especial en las siguiente medidas, indicaciones médicas, horarios establecidos, reglamento de la sala en caso de que se encuentre hospitalizado, seguimiento en los casos ambulatorios a través de su enfermera del equipo de atención
primaria, así como orientación a la familia sobre los aspectos antes referidos.
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Pueden presentar riesgo suicida se debe vigilar que no existan medios que
faciliten esta conducta.
Evaluar siempre los factores de riesgo y otras condiciones que pueden ser
responsables del cuadro.
Manejar en la entrevista y las orientaciones los síntomas y respuestas de adaptación que le generan angustia y tristeza marcada a estos pacientes.
Mostrara interés en los progresos que va haciendo el paciente en su evolución
clínica.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
Explorara las interferencias o limitaciones que los síntomas le producen en los
campos personales, familiares, laboral y social en sentido general.
Es importante que se le comunique al paciente y/o familiar los efectos adversos que pueden experimentar por los medicamentos indicados, y brindar diferentes estrategias para evitarlos o disminuirlos, todas las acciones deberán encaminarse a minimizar los efectos adversos y que le limitan el estilo de vida del paciente.
Tratar de lograr una sólida alianza terapéutica con el paciente y/o familia, al
trasmitir un sentimiento de optimismo a lo largo del tratamiento, hacer hincapié
que lo más importante es recuperarse y sentirse bien.
Tratar de incorporar en el proceso a personas significativas para el paciente
para contribuir a que el apoyo brindado sea más aceptado y eficaz.
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Resumiendo
SÍNDROMES:
SUBSÍNDROMES:
· Obnubilatorio
·De delirium agudo
·Confusional
·Oniroide
·Crepuscular
·Convulsivo
·Comatoso
·Apato abúlico
·Amnéstico
·Demencial
·Oligofrénico
·Paranoico
·Paranoide
·Automatismo psíquico
·Depresivo:
1.Neurótico
2.Psicótico
·Ansioso
·Maníaco
·Estuporoso:
1.Catatónico
2.Depresivo
3.Orgánico
4.Histérico
·Hiperquinético:
1.Agitación catatónica
2.Agitación maníaca
3.Excitación histérica
4.Furor epiléptico
·Neurótico
·Psicótico
No tiene
1. Encefálicos agudos (SCOA)
2. Encefálicos crónicos (SCOC)
3. Delirante
4. Afectivo
5. Disquinético
6. Hipocondríaco
7. Caracteropático o psicopático
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Unidad No. 4. Trastornos de personalidad
Constituyen un grupo de trastornos mentales insuficientemente diagnosticados que se presentan con una frecuencia del 13 % en la población general. Se
refieren a diversas alteraciones y modos de comportamiento que suelen ser persistentes y expresan el modo y características con que el individuo se relaciona consigo
mismo y con los demás, en ocasiones aparecen tempranamente en estadios precoces del desarrollo del individuo, por factores constitucionales y/o experiencias vividas,
mientras que en otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida.
Se caracterizan fundamentalmente por una personalidad que tiende a ser rígida y escasamente flexible, traen como consecuencia patrones de conductas
desadaptadas y alteraciones serias de convivencia y relaciones sociales.
Los síntomas de inadaptación tienden a disminuir con el paso de los años. Los
comportamientos suelen ser duraderos y profundamente arraigados, representando diferencias con respecto al resto de las personas por algunos de sus rasgos
de comportamiento dentro de la sociedad donde vive, se desarrolla e interactúa
con respecto a los demás. Este estilo de vida puede causar angustia subjetiva y
dificultades en la adaptación social.
Clasificación
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Trastorno antisocial o disocial de la personalidad.
Trastorno obsesivo o anancástico de la personalidad.
Trastorno ansioso o por evitación de la personalidad.
Trastorno histriónico o histérico de la personalidad.
Trastorno por dependencia de la personalidad.
Trastorno impulsivo o limite de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno cicloide de la personalidad (personalidad afectiva).
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno pasivo agresivo de la personalidad.
CUADRO CLÍNICO
En general los diferentes tipos de trastornos de la personalidad pueden presentar:
- Conductas disarmónicas, que afectan por lo general la afectividad, el control
de los impulsos y la forma de relacionarse con los demás.
- Son comportamientos duraderos, desadaptados.
70
-
Puede aparecer en la infancia, la adolescencia y persisten en la madurez.
Causa malestar en ocasiones.
Puede tener deterioro en su desempeño en las diferentes esferas de la vida.
Se requiere la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento anteriormente citadas.
Trastorno histriónico de la personalidad (histérico)
Se caracteriza por:
-
Teatrales, con exagerada expresión de las emociones.
Sugestionables, lábiles, superficiales.
Necesidad de aprecio de los demás y ser el centro de la atención.
Seductores con preocupación excesiva por el aspecto físico.
Egocentrismo, manipuladores.
Tendencia a ser dependientes, egoístas, vanidosos.
Intolerancia a las frustraciones.
Indiscretos, inmaduros en su vida de relación.
Respuesta exagerada a los estímulos.
Trastorno esquizoide de la personalidad
- Callados, introvertidos, reservados y retraídos en sus relaciones sociales, por
ello generalmente solitarios.
- Fríos emocionalmente, o con embotamiento afectivo, siendo incapaz de expresar sentimientos de empatía y/o rechazo a los demás.
- Incapaces para sentir placer (anhedonia).
- Respuesta pobre a los elogios o las críticas.
- Poco interesados por las relaciones sexuales.
- Propensos a la ensoñación, dificultad para expresar normalmente sus sentimientos.
- Dificultad para establecer con otras personas intimidad, confianza.
- Dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, excéntricos.
Trastorno paranoide de la personalidad
- Sensibilidad excesiva ante las contradicciones y adversidades.
- Recelosos, desconfiados.
- Incapacidad para perdonar situaciones desagradables, agravios, con predisposición al rencor persistente.
- Suspicaz, distorsionan lo que les sucede al interpretar su relación con los demás como hostiles o amenazantes.
- Tendencia a la autorreferencia que interfiere la capacidad para establecer
relación social y/o interpersonales de forma satisfactoria,
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- Son tenaces, persistentes en la defensa de sus derechos independientemente
de que al tratar de imponer éstos se aparten de la realidad.
- Pueden presentar celos patológicos.
- Pueden sentirse excesivamente importantes.
- Siente el medio hostil, conspirativo.
Trastorno disocial o antisocial de la personalidad
Existe gran diferencia entre lo establecido por las normas sociales prevalecientes y su comportamiento, se caracteriza por:
-
Despreocupación, falta de empatía, crueldad hacia los demás.
Irresponsables, despreocupados por normas y roles sociales.
No mantienen relaciones personales duraderas.
Incapaces de ser leales a los demás o valores sociales.
Baja tolerancia a la frustración, pueden ser agresivos, violentos, egoístas e
insensibles.
- No sienten culpa, ni aprenden de la experiencia, ni el castigo.
- Culpan con frecuencia a los demás de sus conductas conflictivas.
- Irritables con frecuencia.
Trastorno de personalidad explosivo
Sus características son:
- Inestables emocionalmente.
- Impulsivos con súbitas manifestaciones de cólera, ira, con agresividad física o
verbal.
- Frecuentes explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en
especial ante las críticas de terceros.
- Aparecen con frecuencia sentimientos de culpabilidad después de los episodios de ira.
- Capaces de mantener buenas relaciones afectivas fuera de las crisis.
Trastorno cicloide de la personalidad (personalidad
afectiva)
Se caracterizan por:
- Predominio de marcado estado afectivo, que puede ser persistentemente depresivo, exaltado y/o eufórico o alternante.
- Cuando se encuentran en euforia se observa optimismo mantenido e intensificación en las actividades y el gusto por la vida.
72
- Los períodos de depresión están marcados por la preocupación, el pesimismo,
la falta de energía y los sentimientos de inutilidad.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Evitar las discusiones gratuitas o de opinión apoyándose siempre en normas
claras y fijas.
Ante el peligro de autolisis, mantener vigilancia constante.
No tolerar violaciones de los derechos de otros pacientes o del personal de
salud.
Reprender los comportamientos arbitrarios en el momento que ocurran, no
posponerlos.
Aplicar medidas de disciplinas claras.
Es más útil la firmeza que la coacción o las amenazas.
Utilizar un lenguaje claro, coherente con el tema o situación que se esté manejando, tener siempre en cuenta el tipo de trastorno que presentan. Las personalidades antisociales y limites pueden presentar comunicaciones agresivas, manipuladoras o coercitivas, no teniendo problemas en mentir o falsear para conseguir
sus objetivos.
Los pasivos dependientes pueden ser en su comunicación excesivamente irónicos e hiperexigentes.
Los paranoides pueden ser altamente suspicaces dificultando las actividades
de enfermería. La personalidad dependiente puede hacer sentir exagerados sentimientos de culpa al personal forzándolos a realizar mayores cuidados de los que
realmente precisan.
Teniendo en cuenta que las alteraciones en estas personas son motivadas por
trastornos cognoscitivos, del estado de ánimo, entre otros, de nivel psicótico o
neurótico, debemos de estar atentos a todos los signos y síntomas que pueda
presentar el paciente.
Se debe de orientar como utilizar adecuadamente el tiempo libre y ocio, teniendo en cuenta motivaciones, habilidades.
Cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, vigilar que el paciente tome
el medicamento en presencia del personal de enfermería.
73
Unidad No. 5. Trastornos situacionales
transitorios
Trastornos adaptativos
DEFINICIÓN
Trastornos que se caracterizan por la presencia de síntomas ante vivencias
estresantes que producen en mayor o menor grado una reacción aguda o un
cambio significativo en la vida del individuo, dando lugar a malestar y dificultades
en los mecanismos adaptativos habituales de la persona.
ETIOLOGÍA
Dependen de factores individuales (vulnerabilidad), así como de factores familiares y sociales que pueden condicionar determinado nivel de riesgo.
Además fallan los mecanismos de afrontamiento y se produce dificultades
para el adecuado desempeño en las diferentes esferas de funcionamiento de los
individuos. Es importante tener en cuenta algunos factores que condicionan mayor riesgo para presentar el trastorno, entre ellos tenemos:
Vulnerabilidad.
Capacidad de adaptación individual.
Fatiga.
FORMAS CLÍNICAS.
1. Reacción a estrés agudo.
2. Trastorno de estrés postraumático.
3. Trastorno de adaptación.
-Reacción depresiva breve.
-Reacción depresiva prolongada.
-Reacción mixta de ansiedad y depresión.
4. De nivel psicótico.
74
REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO
Trastorno transitorio que aparece después de un evento vital físico o psicológico que implica amenaza o cambio en la seguridad o integridad del individuo o
seres significativos, en una persona sin antecedentes de enfermedad mental aparente que generalmente evoluciona favorablemente en horas o días.
CUADRO CLÍNICO
· Variable.
· Aparecen a los pocos minutos de la presentación del acontecimiento.
· Embotamiento, cierto estrechamiento del campo de la conciencia u otros grados de alteración (obnubilación, estado crespuscular y de confusión).
· Ilusiones o alucinaciones relacionadas con el conflicto.
· Ideas fijas, sobrevaloradas, delirantes.
· Dificultad para captar estímulos.
· Desorientación.
· Trastornos de la memoria desde amnesia total o parcial para el episodio.
· Trastornos del estado de ánimo como depresión, ansiedad, ira, desesperación.
· Puede estar presente agitación, conducta desorganizada o de lucha, huída,
aislamiento.
· Desaparecen en días u horas
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno que aparece de forma tardía a un evento vital, causando malestar
generalizado en las personas (catástrofes naturales, accidentes graves, la muerte, la violencia), donde rasgos de personalidad o antecedentes de enfermedad
neurótica, pueden predisponer o agravar su curso.
CUADRO CLÍNICO
· Episodios que se repiten de volver a vivenciar el trauma (evocaciones o representaciones en la vigilia y/o el sueño).
· Entumecimiento y/o embotamiento emocional.
· Falta de respuesta adecuada al medio, no sienten placer en lo que realizan
(anhedonia).
· Evitan realizar actividades que les pueden recordar la situación traumática.
· Trastornos de la atención con hipervigilancia.
· Sobresaltos frecuentes.
· Insomnio.
· Trastornos del estado de ánimo como ansiedad (cuadros de miedo, pánico o
agresividad, ante un recuerdo del evento vital), con hiperactividad vegetativa,
depresión (puede tener ideas suicidas).
75
· Comienzo después de algunas semanas o meses de ocurrido el evento situación estresante (rara vez supera los seis meses).
· Curso fluctuante, generalmente mejoran en la mayoría de los casos. En pocos
pacientes puede durar años, con un curso crónico y evolucionar a un trastorno
persistente.
Trastornos de adaptación
Trastorno causante de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales, que modifican el desempeño del individuo y/o de su entorno, aparecen
en el período de adaptación ante un evento vital significativo o estresante y por su
causa.
CUADRO CLÍNICO
· Variado. Presentan trastornos emocionales como depresión, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellos).
· Sentimiento de incapacidad para afrontar problemas y dificultades para el
desempeño de sus roles cotidianos, o nuevas tareas.
· Comienza en el mes posterior a la presentación de la situación significativa.
· Duración de los síntomas rara vez excede los seis meses.
REACCIÓN DEPRESIVA BREVE
Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no excede de un mes.
REACCIÓN DEPRESIVA PROLONGADA
Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a la exposición
prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos
años.
REACCIÓN MIXTA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Tanto los síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero no
mayores que en el grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y
depresión u otro trastorno mixto por ansiedad. Con respecto a los trastornos de
nivel psicótico, ver tema de reacciones con funcionamiento de nivel psicótico.
76
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Cumplimiento estricto del tratamiento indicado, los medicamentos deben ser
ingeridos en presencia del personal de enfermería o del personal que este a su
cuidado.
Apoyo psicológico al paciente mediante un trato afable, de confianza, afecto
y respeto.
Observación estricta en los casos que se reporten con riesgo suicida, se debe
referir en la historia del paciente los elementos hallados y comunicarlo de inmediato a su médico de asistencia.
Vigilancia y control de las necesidades y patrones funcionales del paciente
(adecuada alimentación, sueño, aseo de su aspecto personal, entre otros), colaborando en la realización de estas actividades en todo caso que lo requiera.
Explorar los intereses y motivaciones del paciente invitándolo y estimulando
su participación en las actividades (psicoterapéuticas, ocupacionales o de otra
índole), en el lugar donde reciba tratamiento.
Orientar sobre los medicamentos que toma, explicando los posibles efectos
adversos que pueden ser causa en determinado momento de rechazo a las indicaciones médicas, con énfasis especial en los horarios establecidos, al tener en
cuenta las características de los psicofármacos utilizados.
Proporcionar al paciente elementos que le permitan reacondicionar sus mecanismos de afrontamiento mediante técnicas psicoterapéuticas.
Aplicar técnicas de relajación con el objetivo de disminuir síntomas presentes.
Es de utilidad para la evolución satisfactoria del paciente y manejo adecuado
de la familia explicarles el carácter transitorio de este tipo de trastorno.
77
Unidad No 6. Neurosis
Concepto
Grupo de trastornos que se caracterizan por presentar síntomas psiquiátricos
de diversa índole donde predomina la ansiedad, generalmente no invalidan, ni producen deterioro pero sí pueden interferir en el bienestar de quienes la padecen en las
diferentes esferas de la vida (laboral, social, estudiantil, familiar, entre otras).
Se relacionan con una predisposición personal, factores estresantes y la
interacción del individuo con su entorno.
ETIOLOGÍA
Se plantea diversas hipótesis y teorías que pueden ser causa de su origen,
entre ellas se citan con mayor frecuencia:
Factores biológicos: herencia, características pre, peri y pos natales,
disfuncionamiento de neurotransmisores.
Factores psicológicos: Características de personalidad, rasgos del carácter (manera de ser o actuar de las personas), mecanismos de afrontamiento (manera o
forma que se adopta para enfrentar problemas y/o situaciones), las predisposiciones.
Factores sociales: Ambientes y/o aprendizajes sobreprotectores, dependientes, violentos, restrictivos, disfuncionales (familiares, escolares, laborales, sociales entorno).
Todo lo anterior se activa ante eventos estresantes (situación que genera tensión) y desencadena mecanismos inadecuados (darle mayor/menor importancia
a las cosas de las que realmente tienen: huida, escape), por lo cual generan en el
desarrollo de la conducta del individuo desequilibrios, materializados en síntomas,
presentando un curso que transcurre con etapas de agudización y crisis en dependencia de los elementos antes citados.
FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedades orgánicas y/o infecciosas.
Toxicomanías.
Traumatismos.
Lo nuevo.
Lo desconocido.
Los cambios.
Las catástrofes.
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Se plantea que por determinados factores psicógenos, predisposiciones
personales y características de personalidad, se produce una excitación (prolongada) de la actividad nerviosa superior; lo que actúa de forma inadecuada sobre los procesos nerviosos de la corteza de los hemisferios cerebrales,
produciéndose un exceso de tensión y determinando los síntomas en cada
una de las formas clínicas.
Cuando existen determinados estímulos estresantes, ellos pueden contribuir y/o motivar la descompensación, las respuestas (cuadro clínico) que se
presentan y no se corresponden con el significado y trascendencia real de
estos estímulos.
CLASIFICACIÓN
Según los síntomas que predominan así se clasifican.
Actualmente la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), no
utiliza el término de neurosis para definirla, sino que se adopta la nomenclatura de
trastornos.
FORMAS CLÍNICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Neurosis de ansiedad o trastorno ansioso.
Neurosis obsesivocompulsiva o trastorno obsesivocompulsivo (Anancástico).
Neurosis fóbica o trastorno ansiosofóbico.
Neurosis histérica.
- Trastorno disociativo.
- Trastorno conversivo (somatoforme).
Neurosis hipocondríaca o trastorno somatomorfo.
Neurosis neurasténica o trastorno neurasténico.
Neurosis depresiva o trastorno distímico.
Neurosis en el niño.
Neurosis de ansiedad o trastorno de ansiedad
La ansiedad es un síntoma muy frecuente en las enfermedades mentales y es
el núcleo fundamental en este tipo de trastorno.
DEFINICIÓN
Trastorno frecuente de ansiedad crónica, que se acompaña de síntomas psíquicos y somáticos (puede ir desde crisis de pánico hasta cuadros leves y difusos
de angustia).
79
CUADRO CLÍNICO
Presenta un componente psíquico:
Se refiere a una angustia y preocupación excesiva, que se acompaña de
sensación de aprehensión, inquietud, impaciencia, irritabilidad, vivencia de
algo que puede suceder dañino, desagradable pero indeterminado.
Presenta un componente somático:
Se refiere a manifestaciones de diferentes órganos y sistemas como la
falta de aire (disnea), mareos, dolor precordial, palpitaciones, dolores, vómitos, necesidad de comer excesivamente (bulimia), o dejar de hacerlo (anorexia), necesidad de orinar constantemente (poliuria), tensión muscular, entre otros.
Puede producir deterioro o modificaciones en el comportamiento habitual
de la persona con respecto a su vida cotidiana.
No se debe a enfermedad médica o consumo de sustancia.
Neurosis obsesiva compulsiva o trastorno obsesivo
compulsivo
DEFINICIÓN
Trastorno que presenta de forma inevitable sentimientos e ideas que son vividas por la persona de manera desagradable, forzada, le produce angustia por lo
que para evitarlas realiza actos improductivos pero le produce alivio al menos de
forma momentánea, la persona se da cuenta de la situación.
CUADRO CLÍNICO
Personalidad obsesiva. Tendencia a ser minuciosos, rígidos, meticulosos, tenaces.
Ideas obsesivas. Ideas desagradables, no deseadas, insistentes, absurdas
relacionadas con situaciones de la vida real, que las personas las reconocen
como suyas pero le generan gran angustia, se reconocen como ilógicas, excesivas.
Actos compulsivos. Actos (comportamientos) repetitivos, que la persona
se siente obligada a realizar con el objetivo de controlar o disminuir la angustia que generan las obsesiones.
Producen limitaciones o deterioro de las conductas habituales de la persona en su vida cotidiana (social, laboral, familiar, etc.).
No se debe su presencia a trastorno médico, ni al consumo de sustancias.
80
Neurosis fóbica o trastorno ansiosofóbico
DEFINICIÓN
Trastorno que se caracteriza por la presencia de ideas fóbicas (temor o miedo
a una situación no peligrosa realmente para la persona), ordenadas y constituidas,
que aunque se reconocen como infundadas y absurdas, no puede vencerse ni
controlarse.
CUADRO CLÍNICO
Idea Fóbica. Es una idea persistente, sistematizada y crónica de miedo o temor hacia algo, que no se justifica el temor que le produce a esa persona.
Existen diversos tipos de fobias específicas (entre ellas encontramos a determinados animales, ambientales, inyecciones, heridas, situaciones sociales, entre
otras).
Temor excesivo, persistente por la presencia o idea sobre algún objeto o situación específico, que la persona reconoce como excesivo pero no lo puede evitar.
Cortejo de síntomas que se presentan asociados al temor como son angustia
marcada, llanto, entre otros.
Pueden causarle limitaciones o deterioro en las actividades de la vida cotidiana por el temor que les genera la fobia en cuestión.
Puede existir una conducta de evitación o huída.
No se produce por presencia de enfermedad médica o consumo de sustancias.
Neurosis histérica
DEFINICIÓN
Trastorno que se presenta con inmadurez emocional, ante situaciones
estresantes, lo que provoca manifestaciones de diversa índole desde alteraciones
del nivel de conciencia, alteraciones somáticas y/o vegetativas, amnesias, fugas y
personalidades múltiples.
CUADRO CLÍNICO
Personalidad Premórbida. Generalmente tienden a ser egocéntricos, teatrales, lábil, imaginativos, sugestionables, con muy baja tolerancia a las frustraciones.
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Trastorno disociativo.
Existe alteración del nivel de conciencia. La persona cae al piso, sin embargo,
es poco frecuente que se golpee severamente, no existirá relajación de esfínter,
ni convulsiones tónicoclónicas.
Existe un evento estresante desencadenante de la crisis.
Puede acompañarse de alteraciones de la conducta habitual, gesticulan leve o
violentamente, gritan, se desnudan.
Amnesia (amnesia disociativa): No se recuerda una situación específica
estresante o traumática para la persona, puede producir modificaciones o limitaciones de las actividades de la vida cotidiana de las personas, no se deben a
enfermedad médica o al consumo de sustancias.
Fuga disociativa: Viajes o caminatas repentinas, inesperadas, lejos del hogar o
de situaciones estresantes para la persona, con incapacidad de recordar, confusión de la identidad personal, o se asume una nueva personalidad, puede producir
alteraciones en las actividades de la vida cotidiana de la persona, no se debe a
enfermedad médica, ni al consumo de sustancias.
Trastorno de conversión (Trastorno somatoforme)
No existe daño orgánico demostrable.
Existen manifestaciones de alteraciones sensoriales (ceguera, sordera, no dolor
o dolor intenso, entre otros), vegetativas (vómitos, amenorrea, dispareunia, entre
otros) y motoras (parálisis).
El síntoma no es intencional ni simulado. No existe al examen físico trastorno
o enfermedad, ni consumo de sustancias, ni se deben a una tradición cultural.
La bella indiferencia. La persona hace referencia al problema con gran indiferencia, como si no fuera un problema que presenta, se menciona con una despreocupación y descuido que no se corresponde con la preocupación lógica que
puede ocasionar un conflicto.
Generalmente se encuentra con una adecuada exploración de la historia del
paciente alguna ganancia secundaria.
Neurosis hipocondríaca o trastorno somatomorfo
DEFINICIÓN
Trastorno donde se presenta una preocupación excesiva por el estado físico,
demostrando un miedo o temor exagerado a padecer enfermedades o con respecto al funcionamiento e integridad del cuerpo, a pesar de que se ha comprobado por estudios realizados que no existe daño orgánico demostrable, ni justificación al cuadro actual.
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CUADRO CLÍNICO
Preocupación, temor, miedo o convencimiento de presentar una enfermedad
física a partir de una interpretación de algún síntoma somático o sobrevalorar
alguna característica física presente con un sentido negativo o la presencia de un
dolor en un lugar que no se corresponde con ninguna enfermedad médica conocida.
Constante búsqueda o autoexploración de su cuerpo.
Hablan constantemente de enfermedades, de sus padecimientos, y exponen
sus molestias y pesares de manera dramática.
Recurren con mucha frecuencia a médicos y otras instancias en la búsqueda
de “un diagnóstico” para sus padecimientos.
No existe patología orgánica, ni consumo de sustancias que justifique sus síntomas.
Se quejan de dolores, malestares, molestias imprecisas o bien delimitadas con
respecto a diversos o un órgano del cuerpo.
No se encuentran por estudios clínicos y de laboratorio resultados que justifiquen el cuadro actual.
Los temores pueden producirle a la persona cambios en su comportamiento
social, familiar, labora, en su vida cotidiana.
Neurosis neurasténica o trastorno neurasténico
DEFINICIÓN
Trastorno que se presenta como severo agotamiento, por déficit de energía, se
acompaña de un estado de fatiga, irritabilidad, mal humor, desgano, no existe
causa orgánica que justifique el cuadro clínico actual.
CUADRO CLÍNICO
Decaimiento, sensación constante de fatiga que se vincula a irritabilidad, mal
humor (disforia), puede existir cólera.
Hiperestesia a ruidos, conversaciones, etcétera.
Somnolencia diurna y trastornos para conciliar el sueño en la noche.
Puede existir llanto, un sentimiento desagradable de insatisfacción, con un
estado de ánimo inestable.
Existe flacidez, falta de voluntad, holgazanería.
Pueden expresar que pueden estar enfermos de algún trastorno orgánico por
como se sienten.
Pérdida de motivaciones.
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Neurosis depresiva o trastorno distímico
DEFINICIÓN
Trastorno que se caracteriza por tristeza, presencia de humor deprimido durante casi todo el día y casi todos los días.
CUADRO CLÍNICO
Estado de ánimo con tristeza la mayor parte del día, mantenido con el tiempo.
La depresión se puede acompañar de trastornos del apetito, del sueño, sexuales, fatigas, disminución del autoestima, ideas pesimistas, de minusvalía, de desesperanza, dificultades para concentrarse.
La depresión no se debe a un trastorno psicótico ni al uso de sustancias.
Puede presentar desmotivación, desinterés hacia las áreas sociales, laborales,
familiares.
Pueden existir molestias físicas vagas o difusas, sin que exista un problema orgánico que justifique su presencia (manifestaciones somáticas de la depresión).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Para pacientes hospitalizados, tanto en Sala de Agudos como en Hospital de
Día o en Unidades de Intervención en Crisis, deberá hacerse la recepción del
paciente.
Realizar un análisis exhaustivo de toda la sintomatología que presenta el paciente en el primer contacto con el personal de enfermería, para poder realizar
una valoración de su cuadro clínico y anotar en la evolución de enfermería.
Observación de enfermería, ya que en estos casos la ansiedad es el núcleo
sintomático.
Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares.
Cumplir indicaciones médicas estrictamente según horario establecido, por las
características de los medicamentos que se indican en estos casos, controlando
el consumo de los mismos en la presencia del enfermero para garantizar su ingestión.
Con respecto a la indicación de vigilancia por riesgo suicida, se debe cumplir
de manera estricta por el riesgo que condiciona para el paciente, así como cuando consideramos que tiene riesgo suicida se debe comunicar inmediatamente al
resto del equipo, manteniendo una observación estricta en estos casos, aun cuando no sea una indicación médica.
Evaluar la conducta que asume el paciente ante su enfermedad y la manera
de establece sus relaciones interpersonales con respecto a su familia y al entorno.
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Ver correspondencia en la actitud que asume el paciente con su enfermedad
en relación con la familia, consigo mismo y con el entorno.
Valorar el estado de ansiedad desde el punto de vista objetivo y subjetivo del
paciente, por su modo de expresarse, postura que asume, gestos que realiza y
expresiones que hace.
Evaluar cualquier sintomatología y efectos adversos que refiere el paciente, o
sea observable después del cumplimiento de las indicaciones médicas.
Conocer efectos secundarios de los medicamentos indicados para la adecuada identificación e información a pacientes y familiares.
En casos de marcada ansiedad o exacerbación de los síntomas, pueden aplicarse técnicas de relajación como alternativas terapéuticas y modo de entrenamiento para el logro del control de los síntomas presentes.
Comunicar al médico de asistencia los conflictos, actitudes y situaciones actuales del paciente.
Colaborar en el desarrollo de las estrategias de trabajo a realizar con el paciente, sirviendo como coterapeuta en el tratamiento de psicoterapia individual,
de pareja, familia o grupal, según cada caso requiera.
Estimular al paciente a la incorporación o desarrollo de actividades básicas
cotidianas, teniendo en cuenta sus motivaciones e intereses: aseo, alimentación,
arreglo y cuidado personal, actividades recreativas, entre otras.
Participar activamente con el resto del equipo en el manejo adecuado de las
crisis en cada caso.
Estimular la participación activa del paciente en las diferentes tareas que se le
planteen para el adecuado enfrentamiento y manejo de su problemática.
Orientar la participación activa de la familia que permita un adecuado apoyo
social.
Neurosis del niño
Se diferencia sustancialmente de la neurosis del adulto ya que en edades tempranas de la vida y adolescencia la estructura de la personalidad está en formación. Cada etapa del desarrollo descansa en el desarrollo alcanzado en etapas
anteriores, por lo que los trastornos psiquiátricos de nivel neurótico en estas edades tendrán en cada etapa de la vida características diferentes.
Su aparición en la infancia se traduce en la conducta. En la etapa escolar de
6 a 11 años existe un pensamiento lógico concreto, el niño puede desajustarse
ante situaciones de separación de las figuras paternas, ya sea por muerte, divorcio de los padres, de su entorno social (mudarse, cambio de escuela, etc), manejo
familiar o educativo psicopatógeno (rigidez, inconsistencia, autoridad dividida o la
presencia de trastornos emocionales en los padres).
En todos los grupos de edades pueden aparecer las neurosis a predominio de:
1. Timidez y ansiedad. Nerviosismo sin causa aparente, dificultad en las relaciones interpersonales, reacción excesiva de evitación ante personas extrañas
85
en el medio familiar y/o escolar, baja autoestima, dificultad en la comunicación, indefensión con los coetáneos (no saben defenderse), síntomas somáticos
diversos con sudoración de manos, falta de aire, palpitaciones, palidez, trastornos del sueño (somniloquios, pesadillas), trastornos de hábitos alimentarios
(pica, bulimia, anorexia, regresiones del control de esfínter vesical y anal, caída del pelo, manchas de la piel, trastornos del aprendizaje por bloqueo emocional (inatención, disminución de la memoria y de la concentración). La conducta en estos niños es desadaptativa por el aislamiento social que con frecuencia
manifiestan.
2. Obsesivo compulsivo. Se caracteriza por manifestarse a predominio de ideas
obsesivas en relación con la limpieza, con temor a enfermarse, a contaminarse y se acompaña de actos rituales como lavado de manos y trastornos
psicosomáticos descritos anteriormente. La conducta puede ser de aislamiento social o de hiperactividad, trastornos en el aprendizaje a consecuencia de la
desadaptación conductual, pudiendo acompañarse de trastornos en el sueño y
trastornos en los hábitos alimentarios.
3. Cuadro de histeria. Se manifiesta con una conducta egocéntrica, teatral, labiles
emocionalmente, susceptibles, demandantes de atención, conductas inmaduras
que no se corresponden con su edad cronológica.
4. Forma depresiva. Son raros en niños con edad preescolar y se asocian frecuentemente con la aparición de factores estresantes sociales intensos, familiares, disfuncionales, entre otros. Es similar al cuadro clínico que presentan
los adultos, con características peculiares según la etapa del desarrollo en que
se encuentra. Presentan llanto fácil, desmotivación por actividades cotidianas
en el área escolar, rechazo escolar, trastorno del aprendizaje, distractibilidad, y
desajuste comportamentales, hiperactividad, irritabilidad, transgresiones o conductas destructivas (rompe las leyes establecidas) o poco adaptativas según
el contexto en que se encuentran. A partir de los 7 u 8 años pueden aparecer
ideas autolesivas que pueden llevarse a la acción y esto último es directamente proporcional a la edad, en niños más pequeños lo piensan, pero el mayor
puede llevarlo a la acción con más frecuencia.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
· Orientación a los padres brindando primera ayuda psicológica.
· Explorar áreas de conflictos (escuela, hogar, relaciones intrafamiliares,
interpersonales, generacionales), orientando y brindando apoyo para el manejo adecuado de estos niños.
· Participar en técnicas psicoterapéuticas con el fin de modificar patrones
desadaptativos comportamentales.
· Realizar un análisis exhaustivo de toda la sintomatología que presenta el niño
y/o adolescente desde el primer contacto con el personal de enfermería, para
realizar una valoración integral de su cuadro clínico y anotar en la evolución
de enfermería.
· Brindar apoyo psicológico y seguridad a los pacientes.
86
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c on cien cia
· Orientar al familiar responsable sobre la importancia de cumplir las indicaciones médicas estrictamente según horario establecido, por las características
de los medicamentos indicados en estos casos, controlando el uso y consumo
de los mismos.
· En caso de riesgo suicida o autolesiones se debe orientar observación y acompañamiento permanente, considerando como una necesidad el ingreso del
paciente.
· Evaluar la conducta que asume el paciente ante su enfermedad y la manera
de establece sus relaciones interpersonales con respecto a su familia y al
entorno, y orientar al personal más cercano al paciente no reforzar conductas
inadecuadas que pueden condicionar una evolución más tórpida del caso.
· Explicar efectos adversos que puede producir los medicamentos indicados,
para el adecuado manejo por parte de los familiares y demás personal relacionado con el paciente.
· En caso de marcada ansiedad o exacerbación de los síntomas, pueden aplicarse técnicas de relajación como alternativas terapéuticas y modo de entrenamiento para el logro del control de los síntomas presentes.
· Colaborar en el desarrollo de las estrategias de trabajo a realizar con el paciente, sirviendo como coterapeuta en el tratamiento de psicoterapia individual, familia o grupal, según cada caso requiera.
· Estimular al paciente a la incorporación o desarrollo de actividades básicas
cotidianas, teniendo en cuenta sus motivaciones e intereses: aseo, alimentación, arreglo y cuidado personal, actividades recreativas, entre otras.
· Estimular la participación activa del paciente en las diferentes tareas que se le
planteen para el adecuado afrontamiento y manejo de su problemática, generalmente en los adolescentes.
· Orientar la participación activa de la familia y el personal que se relacione con
el paciente de forma tal que esto permita un adecuado apoyo social.
88
Unidad No. 7. Psicosis. Trastornos de nivel
psicótico
Concepto
Existe un funcionamiento de nivel psicótico, cuando se ha perdido contacto
con la realidad. Dentro de las psicosis existen trastornos con las siguientes características:
Alteraciones cuantitativas y cualitativas del fenómeno psicológico como: ideas
delirantes, alucinaciones, trastornos profundos en la esfera afectiva y una inadecuación ideoafectiva (ambivalencia o disociación).
Incapacidad para enfrentar las situaciones cotidianas.
Imposibilidad para reconocer los fenómenos de la realidad.
Falta de juicio crítico para identificar adecuadamente sus relaciones consigo
mismo.
No tienen crítica de enfermedad.
Habitualmente existe desorganización de la personalidad, que provoca dificultades en las relaciones interpersonales y en situaciones de la vida diaria.
Puede presentar trastornos sensoperceptuales, con una conducta o afectividad acorde o no a sus trastornos cognoscitivos.
El trastorno fundamental puede ser no sólo de la esfera cognoscitiva, sino
también de la esfera afectiva, con una depresión profunda o una manía. En ambos casos asociado a trastornos en la conducta e incluso delirios depresivos o
expansivos. En otros casos existen trastornos en la conciencia, la orientación,
atención y memoria, asociados a otras alteraciones.
CLASIFICACIÓN
Existen dos grandes grupos de trastornos psicóticos:
Los trastornos psicóticos orgánicos.
Los trastornos psicóticos funcionales, como veremos a continuación:
Psicosis Orgánica o Trastorno Psicótico Orgánico
Producida por una lesión demostrable del Sistema Nervioso Central, o de
tipo somática en el resto del organismo.
89
Psicosis Funcional o Trastorno Psicótico Funcional
No existe una lesión orgánica demostrable (funcional)), pues es una alteración de las funciones del Sistema Nervioso Central, por ejemplo:
Psicosis Afectiva. Si estamos en presencia de un trastorno primario afectivo.
Psicosis Delirante o Paranoide. Si el trastorno es sensoperceptual y del contenido del pensamiento.
Los cuadros psicóticos pueden ser agudos o crónicos, tanto las psicosis orgánicas como las funcionales pueden ser agudas y crónicas.
a) Psicosis Aguda. Si la alteración regresa a la normalidad y el sujeto vuelve a
funcionar tal y cual era antes de enfermar, sin la presencia de ningún síntoma
ni recaídas posteriores.
b) Psicosis Crónica. Si el cuadro no regresa a la normalidad, o sea, que se convierte en un trastorno que se prolonga en el tiempo y se hace irreversible.
Seguidamente haremos mención de los cuadros psicóticos más comunes y
que estudiaremos más adelante en detalles en el presente texto:
PSICOSIS
PSICOSIS ORGÁNICAS
PSICOSIS FUNCIONALES
Por lesión del SNC - Demencias
Delirantes
aguda
- Psicosis alcohólicas
- Psicosis debidas a drogas
- Psicosis orgánicas transitorias
- Otras
Por lesión
-Psicosis sintomáticas Afectivas
somática
- Reacción paranoide
- Esquizofrenia
- Esquizofrenia
- Otras psicosis
-Reacción depresiva
psicótica
-Excitación reactiva
-Depresión tardía
-Trastorno afectivo
bipolar
Psicosis afectivas (trastornos afectivos mayores)
DEFINICIÓN
Trastornos de nivel psicótico donde existe una alteración primaria de tono
afectivo. Caracterizadas por presencia de síntomas depresivos o maníacos como
90
veremos más adelante. Para muchos autores dentro de este grupo de trastornos
psicóticos se incluyen tres entidades:
1. El Trastorno Depresivo Recurrente (Depresión Tardía o Melancolía Involutiva).
2. El Trastorno Afectivo Bipolar (Psicosis Maníaco Depresiva).
3. La Reacción Depresiva Psicótica.
Sin embargo, las últimas clasificaciones internacionales excluyen de esta clasificación a la reacción depresiva psicótica, la que será estudiada en la unidad de
las Psicosis Reactivas.
Vamos pues a considerar dentro de este grupo a las dos primeras con todas
las variantes clínicas de cada una, como veremos seguidamente.
Trastorno depresivo recurrente. Depresión tardía o
melancolía involutiva
El trastorno depresivo recurrente, denominado así en la CIE10, es conocido
en clasificaciones anteriores como depresión tardía o melancolía involutiva. Enfermedad caracterizada por la presencia de una depresión psicótica que aparece
en etapas involutivas de la vida y con frecuencia está asociada a la presencia de
delirios de tipo depresivos (de culpa, autorreproche, nihilistas, etc.) o paranoides
(referencia, daño, persecución, etc.).
CUADRO CLÍNICO
· Aparece tardíamente a diferencia de la esquizofrenia antes estudiada.
· Se ve en ambos sexos en el período de la involución, aproximadamente de los
45 a 64 años de edad. En las mujeres puede verse un poco antes de esa edad,
asociada a la aparición de la menopausia.
· Suele comenzar con un período prodrómico (síntomas o manifestaciones clínicas previas), ver a la persona con cierta tristeza, una gran tendencia al llanto,
irritabilidad manifiesta que con frecuencia repercute en el seno de la familia.
· Se quejan de molestias corporales que no están relacionadas con ninguna
patología orgánica (ideas hipocondríacas), así como cenestopatías (molestias
vagas, imprecisas procedentes de sus órganos internos).
· Con frecuencia tienen preocupaciones sociales y de sus relaciones familiares.
· Poco a poco, el cuadro depresivo se va haciendo más profundo, convirtiéndose en una depresión de nivel psicótico pues el paciente pierde la crítica absoluta de estar enfermo mentalmente y no se le ve hacer nada para luchar
contra la misma.
· Aparecen ideas delirantes de tipo hipocondríaco, de autorreproche, nihilistas, de
culpabilidad, a veces paranoides, en dependencia de la forma clínica que tenga el
paciente.
91
· Existe una agitación retardada con gran ansiedad. El paciente se muestra
lentificado en sus movimientos, pero no deja de moverse. Está agitado y a la
vez enlentecido motora y psíquicamente.
· A veces el paciente refiere tener una sensación de muerte inminente que le
atormenta.
· A medida que el cuadro evoluciona, se va agitando más, se le ve muy angustiado, se retuerce las manos, se las pasa por la cabeza o la cara en ademán de
gran pesar.
· Puede llorar desconsoladamente pero con frecuencia está tan deprimido que
no le quedan lágrimas y no puede llorar.
· Es frecuente la presencia de ideas suicidas. No desea vivir más y busca en el
suicidio la forma de acabar con su malestar. Por eso es importante la vigilancia estrecha de estos casos, sobre todo en horas de la madrugada, producto
de los trastornos del sueño que presenta (insomnio matinal) y la soledad de la
noche, son propicios para llevar a efectos sus propósitos suicidas.
· Lentificación psicomotora, puede verse el bloqueo del pensamiento.
· Tendencia a descuidar sus hábitos dejan de comer, de asearse se les ve sucios, desaliñados, a veces con mal olor cuando no son atendidos adecuadamente, dejan de dormir y la actividad sexual tiende a disminuir o a verse
abolida en la mayoría de los casos.
· La fascies es la de Omega.
Se han descrito tres formas clínicas de la antiguamente llamada Melancolía
Involutiva:
Forma depresiva simple: predomina el cuadro depresivo y la agitación retardada por la lentificación psicomotora que presentan.
Forma paranoide: predomina las ideas delirantes sobre todo las paranoides,
asociadas a ilusiones y alucinaciones generalmente visuales y auditivas. Oyen
voces que les anuncian la muerte de familiares allegados, cómo se preparan los
funerales, etc. Es importante precisar que en esta forma clínica el trastorno primario es la depresión y el cuadro paranoide es secundario a la depresión.
Forma mixta: se asocian ambos elementos, los depresivos y los de tipo
paranoide.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Vigilar con mayor rigor el adecuado funcionamiento de las necesidades fisiológicas del paciente.
Realizar el cumplimiento y observación estricta, con énfasis especial en las
siguientes medidas:
El tipo de medicamento, las dosis y el horario de las indicaciones médicas.
Indispensable que la toma de medicamentos se realice en presencia de la
enfermera, para evitar que el paciente acumule medicamentos, realizando después un uso inadecuado de ellos, con mucha frecuencia en estos casos con fines
suicidas.
92
Vigilar la no existencia de otros medios que faciliten la conducta suicida, por
existir en estos casos alto riesgo. Los pacientes deprimidos con alto potencial
suicida pueden al tomar antidepresivos desinhibirse y aumentar el riesgo pues
mantienen los sentimientos depresivos e ideas negativas, pesimistas y/o suicidas.
Incentivar al paciente para que participe en las actividades realizadas en su
entorno y en el cuidado de sus necesidades básicas cotidianas, colaborar con el
paciente que no puede realizar por su estado estas actividades.
Ser receptivo y tener una actitud abierta con respecto a las relaciones con el
paciente.
Evaluar de forma permanente los factores de riesgo y otras condicionantes
que pueden ser responsables del cuadro.
Manejar mediante las entrevistas y conversaciones con el paciente los síntomas y situaciones que le pueden generar angustia y tristeza marcada a estos
pacientes.
Mostrar interés en los progresos que presenta el paciente en su evolución
clínica, y hacer participe al mismo de estos logros.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
Se les explicará a los pacientes (cuando su evolución clínica lo permita) y
familiares, las características de los fármacos antidepresivos indicados (a partir de 3
a 4 semanas comenzarán a presentar una respuesta terapéutica evidente, lo que
permitirá una expectativa real con respecto al uso del medicamento indicado).
Es importante comunicar al paciente y/o familiar los efectos adversos que
pueden experimentar y brindar diferentes estrategias para evitarlos o disminuirlos, donde las acciones deberán encaminarse a minimizar estos efectos que le
limitan su adecuado desempeño.
En caso de presentar pensamientos paranoides, desconfianza, o estar suspicaces, se le debe trasmitir al paciente sentimientos de optimismo y seguridad a lo
largo del tratamiento, para que se sienta protegido, debidamente atendido y entendido con respecto a sus preocupaciones.
Es importante incorporar en el proceso educativo a personas significativas
para el paciente lo cual podrá contribuir a que el apoyo prestado sea mucho más
aceptado y eficaz.
Trastorno afectivo bipolar
DEFINICIÓN
Entidad nosológica bien definida e independiente del resto de las enfermedades mentales. Se considera una psicosis afectiva porque los trastornos que predominan en ella son los de tono afectivo (depresión o manía) aunque pueden
verse alteraciones profundas del pensamiento y de la conducta pero secundarias
al trastorno primario afectivo.
Tiene la característica de ser bipolar (el trastorno afectivo fluctúa entre dos
polos: la alegría y la tristeza). Con carácter circular, presenta periódicamente
crisis (de tipo depresivo o maníaco) que en dependencia de cada caso, la hacen
93
pronosticable pues los ciclos de enfermedad son relativamente fijos para cada
paciente.
Entre crisis y crisis, hay un período asintomático (ausencia de síntomas -sanidad intercrisis). En estos períodos no hay deterioro de la personalidad como defecto, tal y como ocurre en la esquizofrenia.
En resumen el Trastorno Afectivo Bipolar o Psicosis Maníaco Depresiva (PMD
en la antigua nomenclatura) tiene las siguientes características indispensables
para llegar a su diagnóstico:
Trastorno primario eminentemente afectivo.
Carácter bipolar.
Carácter circular.
Períodos de sanidad intercrisis.
La frecuencia de la enfermedad en la población (epidemiología) es de 3 o 4
casos por cada 1000 habitantes en línea general, aunque estas cifras de morbilidad
pueden variar de una región a otra. Se dice que las mujeres padecen la enfermedad en una frecuencia doble a los hombres.
ETIOPATOGENIA
Es multifactorial como ocurre en casi todas las entidades psiquiátricas. Entre
los factores etiopatogénicos encontramos dos grupos:
Factores hereditarios o genéticos.
Factores predisponentes.
Los estudios en el campo de la genética evalúan la influencia hereditaria que
la enfermedad tiene. Se plantea la existencia de una tendencia familiar a padecerla
y entre las investigaciones realizadas al respecto podemos mencionar algunos
resultados que avalan este concepto.
Se plantea que en la familia de un paciente portador de un trastorno afectivo
bipolar hay una frecuencia a padecerla en un 12 % de los familiares cercanos, o
sea, entre los padres, hermanos e hijos. En estudios de gemelos se han encontrado que cuando un gemelo padece la enfermedad bipolar, el otro tiene la probabilidad de enfermar en un 75 % cuando la gemelaridad es monocigota (una sola
placenta común para ambos hermanos) y de un 38 % cuando es dicigota (dos
placentas independientes, una para cada uno de los hermanos gemelos).
Algunos autores afirman que la transmisión genética se realiza por un gen
único autosómico y dominante con penetración incompleta. Otros dicen que es
una transmisión poligénica (varios genes), pero esta teoría es menos probable. Se
han realizado otros múltiples estudio en este sentido.
Los factores predisponentes están relacionados con:
1.
2.
3.
4.
5.
El metabolismo de las monoaminas.
El metabolismo del sodio y el potasio.
Los elementos de la personalidad.
La constitución y el somatotipo.
Los factores precipitantes.
94
Los factores hereditarios o genéticos son capaces de influir en los mecanismos del metabolismo, de transmitir las bases para la estructuración de la personalidad de padres a hijos, así como de los elementos constitucionales del sujeto.
En cuanto al metabolismo podemos decir que existen en el organismo unas
sustancias bioquímicas llamadas monoaminas (neurotransmisores directamente
vinculados con la afectividad y que intervienen en los mecanismos de la función
motora extrapiramidal y en los del estado del sueño y vigilia).
Entre estas sustancias podemos mencionar la noradrenalina, la adrenalina,
actuantes a nivel cerebral en grupos específicos de neuronas, fundamentalmente
en una zona subcortical llamada hipotálamo y su aumento o disminución tienen
que ver con los diferentes cambios del estado anímico.
En los estados depresivos hay una disminución de las monoaminas en cuanto
a su concentración cerebral. Los medicamentos antidepresivos actúan en el metabolismo de estas sustancias, producen un aumento de la concentración en el
organismo y, por tanto, del estado anímico del sujeto.
También se han hecho estudios relacionados con la concentración del sodio y
el potasio en la membrana celular (estos electrólitos tienen que ver directamente
con la transmisión nerviosa). Los cambios en su concentración producirán modificaciones de la transmisión del impulso nervioso a través de las dendritas y axones
neuronales.
En los estados depresivos hay una retención de sodio dentro de la célula nerviosa (intracelular) el cual disminuye al mejorar el estado de ánimo. El intercambio iónico sodiopotasio (NaK) arrastra consigo por osmolaridad, agua y, por tanto,
el metabolismo acuoso también tiene que ver en estos estados. En la depresión y
la manía existen modificaciones intracelulares de estos elementos químicos.
Los factores de personalidad son importantes en la etiología del trastorno, se
ha descrito la personalidad cicloide (modifican el estado de ánimo de la alegría a
la tristeza con mucha facilidad), tiene que ver mucho con la herencia, como la
más frecuente que se encuentra premórbidamente en sujetos portadores de la
afección.
Se dice que las ¾ partes de los pacientes portadores de esta enfermedad
tienen una personalidad premórbida del tipo cicloide. Dentro de ella podemos
observar las siguientes variantes:
Tipo hipertímica o hipomaníaca: son afables, bondadosos, optimistas, desenvueltos en sus relaciones interpersonales, divertidos, chistosos y muy agradables en los grupos.
Tipo hipotímico: se muestran pesimistas ante el mundo, desconfiados, su
ánimo es triste o sombrío, sus relaciones sociales son limitadas por la timidez y la
poca confianza, sin embargo, son bondadosos y gustan pasar inadvertidos cuando
llegan a un lugar.
Tipo ciclotímico: los estados de ánimo antes descritos se ven en el mismo
sujeto en diferentes períodos de su vida. Van de la alegría a la tristeza con mucha
facilidad.
Desde el punto de vista constitucional o somatotípico (tipo corporal) se encuentra una relación entre la personalidad cicloide con el hábito corporal pícnico.
Estos sujetos son por lo general gruesos, sus extremidades cortas, las cavidades
viscerales amplias, cara redonda, cuello corto y manos y pies pequeños. Poca
estatura generalmente.
95
Por eso ante un paciente pícnico, con trastornos evidentemente afectivos y
una personalidad premórbida fluctuante entre la alegría y la tristeza hay que pensar siempre en la posibilidad de un trastorno afectivo bipolar.
Hay factores capaces de precipitar la aparición de una crisis, sin que la determine como causa absoluta (las tensiones emocionales, el agotamiento físico y
mental, la desnutrición, el abuso de la ingestión de alcohol o de ciertas drogas
estimulantes, los estados previos a la menstruación, el parto, las enfermedades
somáticas, con la consiguiente toma del estado general, las intervenciones quirúrgicas, etc.).
Estos factores influyen en el desencadenamiento del cuadro pero no lo determinan, pues hay que tener presente los factores hereditarios, metabólicos, constitucionales y de personalidad previa, los cuales predisponen al sujeto a padecer
la enfermedad bipolar
CUADRO CLÍNICO
Existen cuatro formas clínicas de la enfermedad:
Episodio depresivo.
Episodio maníaco.
Forma circular.
Forma mixta.
EPISODIO DEPRESIVO
La característica fundamental de esta forma clínica, es la presencia de un
cuadro depresivo de nivel psicótico, muy similar al que podemos ver en la depresión tardía.
Inicialmente el paciente comienza a mostrarse triste, tiene dificultades para
acometer las tareas habituales (denota torpeza manual e intelectual).
Tiende a aislarse del resto de las personas, mostrándose solitario con gran
pesar en su fascies.
Disminución de los intereses para las cosas que antes le agradaban y le divertían.
Conversación lenta, aspecto descuidado, tendencia al llanto fácil e hipobulia.
Paulatinamente se va instalando el cuadro depresivo profundo.
Se concentra en su gran pena inexplicable y nada puede distraerlo de ello.
Llanto inmotivado y desconsolado que denota un profundo sufrimiento psíquico.
Marcada inhibición psíquica pudiendo llegar al mutismo e incluso al estupor
por la inhibición motora que le acompaña.
Asociados a delirios de culpa, autorreproche, hipocondríacos y nihilistas, típicos de los cuadros depresivos de nivel psicótico. Son frecuentes las ideas suicidas que llevan al paciente al gesto, intento o consumación del hecho como un
mecanismo “para terminar con su vida llena de pesares”.
96
Las alucinaciones no son frecuentes.
Manifestaciones neurovegetativas (equivalentes somáticos de la depresión):
taquicardia, trastornos menstruales, acroparestesias, constipación, polaquiuria
acude a orinar muchas veces y orina poco, insomnio matinal, astenia, manifestaciones hipocondríacas, es frecuente ver trastornos sexuales (disfunciones eréctiles
o anorgásmicas).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Vigilar con mayor rigor el adecuado funcionamiento de las necesidades fisiológicas del paciente.
Realizar el cumplimiento y observación estricta con énfasis especial en las
siguientes medidas:
El tipo de medicamento, las dosis y el horario de las indicaciones médicas.
Indispensable que la toma de medicamentos se realice en presencia de la
enfermera, para evitar que el paciente acumule medicamentos, realizando después un uso inadecuado de ellos, con mucha frecuencia en estos casos con fines
suicidas.
Vigilar que no existan otros medios que faciliten la conducta suicida por existir
en estos casos alto riesgo. Los pacientes deprimidos con alto potencial suicida
pueden al tomar antidepresivos desinhibirse y aumentar el riesgo pues mantienen
los sentimientos depresivos e ideas negativas, pesimistas y/o suicidas.
Este tipo de depresión presenta tendencia al enlentecimiento por lo cual el
paciente puede de forma más tardía que en otras depresiones de nivel psicótico
comenzar a realizar las diferentes actividades, y cuando el paciente mejore su cuadro
depresivo se le debe de incentivar para que participe en las actividades que se
realicen en su entorno y en el cuidado de sus necesidades básicas cotidianas.
Ser receptivo y tener una actitud abierta con respecto a las relaciones con el
paciente, evaluando de forma permanente los factores de riesgo y otras
condicionantes que pueden ser responsables del cuadro.
Manejar mediante las entrevistas y conversaciones con el paciente los síntomas y situaciones que le pueden generar angustia y tristeza marcada.
Mostrar interés en los progresos que presenta el paciente en su evolución
clínica, y hacer participe al mismo de estos logros.
Desde el comienzo del tratamiento debe de explorar las consideraciones de
los pacientes acerca de su proceso saludenfermedad.
Se les explicará a los pacientes (cuando su evolución clínica lo permita) y
familiares, las características de los fármacos antidepresivos indicados (a
partir de 3 a 4 semanas comenzarán a presentar una respuesta terapéutica evidente,
lo que permitirá una expectativa real con respecto al uso del medicamento indicado).
Es importante comunicar al paciente y/o familiar los efectos adversos que
pueden experimentar y brindar diferentes estrategias para evitarlos o disminuirlos, donde las acciones deberán encaminarse a minimizar estos efectos que le
limitan su adecuado desempeño.
Trasmitir un sentimiento de optimismo a lo largo del tratamiento, hacer hincapié que lo más importante es haber comenzado a tratarse para poder recuperarse.
97
Es importante incorporar en el proceso educativo a personas significativas
para el paciente lo cual podrá contribuir a que el apoyo prestado sea mucho más
aceptado y eficaz.
EPISODIO MANÍACO
Síntoma predominante la manía, suele tener un inicio brusco a diferencia de la
depresiva en que comienza lenta e insidiosa. Por tanto, es habitual ver la aparición de la crisis sin pródromos previos.
Muestran con una hipertimia placentera, con una hiperactividad o hiperquinesia.
Pensamiento en extremo acelerado, pueden llegar a la fuga de ideas.
En la atención hay una hipervigilancia por lo cual son capaces de captar hechos del medio que para las personas normales pueden pasar inadvertidos.
Presenta ideas delirantes del tipo expansivo (megalomaníacas o de grandeza)
y, por tanto, pierde el contacto con la realidad y no tiene crítica absoluta de encontrarse enfermo.
Es frecuente las alteraciones de conducta que ponen en evidencia el estado
de excitación que presentan. Comienzan un trabajo y sin terminarlo comienzan
otro y así sucesivamente, se ponen a cantar, a bailar incluso en la calle, ómnibus,
en las instituciones, etcétera.
Siempre se les ve alegres, joviales, muy jocosos y en extremo simpáticos por
la versatilidad en chistes y “ocurrencias” que presentan.
A veces realizan visitas inoportunas a familiares o amigos en horas de la
madrugada.
Hiperbúlicos, su hiperactividad es generalmente improductiva, su apariencia
personal muy llamativa pues visten excéntricamente, pueden tener un aspecto
ridículo la mayoría de las veces. Las mujeres exageran el uso de los cosméticos,
utilizan flores llamativas para adornarse el pecho o la cabeza, utilizan cantidad
exagerada de prendas, etcétera.
Cuando se les contradice por lo general se ponen disfóricos y pueden llegar
incluso a la agresión.
Insomnio y lo poco que duermen lo hacen por agotamiento físico y mental.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Mantener al paciente en el área que le corresponde por tener la característica
de estar deambulando constantemente, para evitar el riesgo de fuga y/o excitación.
Restringir si fuera imprescindible, en caso de excitación psicomotora para
evitar riesgos para la vida del paciente, alteración o riesgo de la integridad de los
demás, y/o del medio ambiente.
Ofrecerle actividades donde el paciente logre entretenimiento, libere energía
y se mantenga ocupado en actividades útiles y productivas (organizar ropas, limpieza y embellecimiento de las áreas).
98
Controlar que ingiera medicamentos en presencia del personal de enfermería,
ya que no tiene crítica de enfermedad y puede no tomárselos.
Vigilar cualquier reacción adversa.
Cumplimiento estricto del horario en que se indique el medicamento, pues es
la única forma de evitar que el paciente se excite aún más o presente una evolución tórpida.
Velar que mantenga adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas
(alimentación, higiene, descansosueño y eliminación), en caso de que por el nivel
de excitación lo anterior no le sea posible lograrlo por sí sólo se le deberá de
auxiliar en estas actividades.
Anotar en la evolución de enfermería todo síntoma, signo o cambios de su
cuadro clínico, para adecuada evaluación del paciente.
TIPO CIRCULAR
Tiene la característica que dentro de una misma crisis se presentan dos fases
diferentes (maníaca y depresiva), sin que existan períodos en los que no hay
síntomas. Puede ser que el paciente comience una crisis maníaca y después de
varias semanas, sin que remita totalmente sus manifestaciones afectivas, de conducta, etc., cae en una franca fase depresiva, o puede presentarse de la forma
inversa.
TIPO MIXTO
Se trata de la combinación de síntomas de ambas fases, pueden verse en los
estados de transición entre una fase maníacadepresiva de la forma circular del
Trastorno Afectivo Bipolar, o bien en el medio de algunas de las dos formas
clínicas principales: maníaca y depresiva.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
En estas dos formas clínicas ( mixta y circular) se deberá tener en cuenta la
fase en que se encuentre el paciente y en dependencia de ello se aplicarán los
cuidados de enfermería citados anteriormente para los casos de manía y depresión, sin olvidar que muchas veces coexisten ambos cuadros simultáneamente
por lo cual la evolución se hace más tórpida y el cuadro clínico es de más difícil
manejo.
Psicosis orgánicas
Clasificación: Recordemos el cuadro expuesto en la parte introductoria de
los trastornos psicóticos. Remítase el estudiante al mismo.
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Formas clínicas: En el mismo cuadro sinóptico el estudiante encontrará las
diferentes formas clínicas de las psicosis orgánicas. Pasaremos ahora a describir
cada una de ellas.
Demencias
Definición: Procesos degenerativos neuronales que ocasionan un defecto intelectual en el individuo adulto, habitualmente en etapas involutivas de la vida con
pérdida de sus capacidades intelectuales, llegado el momento, en el desarrollo de
su vida.
El demente nace con una inteligencia normal y la mantiene durante la adolescencia y parte de su adultez, hasta que aparecen los trastornos intelectuales secundarios a una lesión del cerebro de forma permanente e irreversible.
A diferencia del retraso mental -que estudiaremos más adelante-el déficit
intelectual ocurre en las primeras etapas de la vida o sencillamente nace con él
(de forma congénita o hereditaria). En el demente la deficiencia ocurre tardíamente.
Es frecuente oír a los profanos, al referirse a los enfermos mentales, decirles
dementes. Es verdaderamente un error decir que un esquizofrénico es un demente y consideramos que es necesario aclarar para diferenciar los conceptos
populares de los científicos en los alumnos que tropiezan por primera vez con
nuestra especialidad.
CLASIFICACIÓN
De todo lo anterior se deduce que su clasificación se deberá básicamente al
factor etiológico que la ha producido:
I. DEMENCIAS ESPECÍFICAS
Postraumáticas.
Tóxicas:
- Alcohólicas.
- Por manganeso.
- Vasculares.
- Metabólicas.
Neoplásicas.
Infecciosas.
Otras.
100
II. DEMENCIAS DEGENERATIVAS:
Enfermedad de Alzheimer:
- De comienzo precoz (presenil).
- De comienzo tardío (senil).
Enfermedad de alzheimer
DE COMIENZO TARDÍO O DEMENCIA SENIL
Aparece en etapas tardías de la vida del individuo, habitualmente después de
los 65 años de edad y está dada fundamentalmente por cambios atróficos del
cerebro del anciano. En la enfermedad de Alzheimer, como en todas las demencias, existe un deterioro intelectual que es la traducción clínica de esa degeneración atrófica de la corteza cerebral.
CUADRO CLÍNICO
Generalmente tiene un período prodrómico (síntomas que aparecen previos a
la instalación del cuadro demencial) -se muestran irritables, con mucho mal genio, duermen poco, pierden el apetito, se quejan de cansancio muscular o fatiga
fácil, se tornan egoístas, muy caprichosos u obstinados en sus propósitos y habitualmente hay una exacerbación de los rasgos de su personalidad.
Físicamente existe deterioro.
Evolución progresiva y después de instalado el cuadro es totalmente irreversible.
Aparecen trastornos en la memoria de fijación (olvidan las cosas recientes
que han hecho, se le pierden objetos, no recuerdan que comieron el día anterior,
etc.). La memoria de evocación se mantiene intacta inicialmente, recuerdan hechos de su infancia con gran nitidez e incluso detallismo.
Producto del trastorno amnéstico comienzan a cubrir el defecto de memoria
con invenciones o sencillamente con los recuerdos del pasado (confabulación).
Alteraciones de la atención dadas por una distractibilidad manifiesta.
Comprensión cada vez más concreta, van perdiendo su capacidad de abstracción, hay una desorientación fundamentalmente en espacio y tiempo (pierden la
noción del tiempo, desconocen la fecha en que se encuentran viviendo, se pierden con facilidad cuando salen a la calle solos, dejan de reconocer el lugar donde
viven, a las personas que le rodean habitualmente familiares y amigos).
La inteligencia de estos sujetos se deteriora cada vez más.
Pueden estar asociados síntomas de tipo paranoides (delirios paranoides), síntomas depresivos, cierta excitación motora, etc. sobre todo cuando el paciente
101
está sometido a una situación de estrés físico (infecciones, descompensaciones
de enfermedades asociadas, etc.) o emocional.
A veces se muestran hipereróticos, lo que muchas veces provoca situaciones
desagradables para los allegados e incluso a veces tienen conductas sexuales
con niños pequeños, lo que obliga a vigilarlos cuando esta manifestación está
presente.
Actualmente la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cráneo arroja una
atrofia cortical, lo que corrobora el diagnóstico clínico. Al fallecer, el estudio
anatomopatológico del encéfalo muestra lo anteriormente encontrado en el TAC,
así como la presencia de placas seniles al estudio microscópico de la corteza
cerebral.
DE COMIENZO TEMPRANO. DEMENCIA PRESENIL
Esta forma es considerada como demencia presenil, pues comienzan tempranamente, antes de cumplir los 60 años de edad. Afortunadamente son bastante
raras y se producen por una degeneración precoz del sistema nervioso central,
pueden verse los síntomas psiquiátricos como predominantes, aunque a veces
pueden asociarse síntomas neurológicos.
Existen otras formas de demencias preseniles como la Enfermedad de Pick y
la de JakobCreutzfeldt, que no vamos a abordar en el presente material, aunque
podemos decir que el cuadro de la primera es muy similar al Alzheimer de comienzo precoz y clínicamente son prácticamente difíciles de diferenciar. Sólo el
estudio anatomopatológico es capaz de establecer el diagnóstico diferencial entre
ambas.
CUADRO CLÍNICO
Comienzo insidioso. Los síntomas aparecen poco a poco pero rápidamente se
hacen progresivos llevando al paciente en breve plazo al deterioro.
Inicia con trastornos de conducta, pérdida del interés, de la iniciativa al emprender una tarea, pudiendo llegar a presentar una apatía total que a veces es
interrumpida por una agitación psicomotora.
Aparecen los trastornos de memoria, de atención posteriormente y a diferencia de otros tipos de demencias, hay una conservación mejor de la orientación del
paciente. Ya en el período de estado se establecen todos los síntomas demenciales
planteados anteriormente.
Los autores revisados señalan a la Enfermedad de Alzheimer con una tríada
característica que está dada por los trastornos del lenguaje siguientes:
· Ecolalia. Los pacientes repiten las frases como si fuera un eco de la persona
que está hablando con ellos.
· Palilalia. Repiten la última palabra de la frase dicha.
· Logocronia. Repiten sílabas aisladas de las palabras.
102
El hecho de que predominen los síntomas psiquiátricos en este tipo de demencia presenil, no quiere decir que no se vean asociados los trastornos neurológicos.
Con frecuencia pueden observarse crisis convulsivas.
EVOLUCIÓN
Hacia el deterioro marcado y posteriormente hacia la muerte. Al fallecer el
paciente pueden observarse las siguientes alteraciones anatomopatológicas, al
practicar la necropsia: atrofia cortical y cerebral generalizadas con dilatación de
los ventrículos. Al microscopio vemos placas seniles y las llamadas células de
Alzheimer que las caracterizan.
En la Enfermedad de Pick aparecen zonas de atrofia cerebral en forma de
placas simétricas que atacan preferentemente a los lóbulos frontales o temporales. Al microscopio se ven neuronas destruidas y sus núcleos se encuentran desplazados hacia la zona de la membrana.
DEMENCIA VASCULAR
Grupo de trastornos demenciales producidos fundamentalmente por la presencia de una enfermedad arteriosclerótica cerebral de base. Lo anterior provoca accidentes vasculares por déficit de irrigación sanguínea al cerebro, dejando
sus secuelas del tipo demenciales.
La CIE10 la clasifica como F01 y las subcategorías: 0de inicio agudo,
1multinfarto, 2subcortical, 3mixta cortical y subcortical, 8otras y 9no especificada. El GC2 cubano como Demencia Arteriosclerótica, codificación 293,0.
CUADRO CLÍNICO
A diferencia de la demencia senil, comienza más tempranamente. A partir de
los 50 años y hasta los 60, pueden comenzar las manifestaciones psíquicas de la
enfermedad.
Comienzo lento, puede inicialmente instalarse un síndrome atípico, que puede
estar dado por un cuadro asténico o depresivo, acompañado de cefaleas, mareos,
sensaciones de calambres en las extremidades, ansiedad, insomnio, etc.; o instalarse un cuadro de nivel psicótico con alucinaciones, ilusiones, labilidad afectiva,
que va de la alegría a la tristeza con gran facilidad.
La memoria es fluctuante, a veces el trastorno de hipomnesia está presente y
a veces no, y generalmente es para los hechos recientes, aunque también puede
verse una hipomnesia de evocación.
Irritabilidad.
Ataques convulsivos, confusión mental y síntomas neurológicos focales (cuadros isquémicos cerebrales transitorios). Esta sintomatología se corresponde a la
llamada psicosis arteriosclerótica y habitualmente es fluctuante, o sea que aparece y posteriormente regresa a la normalidad aparente.
103
Se da cuenta del cuadro que se le va presentando. Se percata de sus trastornos de memoria iniciales y de los síntomas que hemos descrito en la fase inicial,
todo lo cual le genera gran angustia o ansiedad. Se dice que el sujeto “asiste a su
enfermedad”.
Pueden verse en estos casos las ideas delirantes por falta de comprensión del
medio que le rodea.
Es frecuente ver síntomas depresivos que pueden llevarlo al suicidio, como
una forma de “terminar con sus molestias”.
EVOLUCIÓN
No es progresiva como en la demencia de Alzheimer, es intermitente (aparece y desaparece), hasta que transcurrido un período de tiempo se instala definitivamente y no regresa a la normalidad.
Esta fluctuación o intermitencia característica de la enfermedad
arteriosclerótica se debe a los trastornos circulatorios del cerebro que también
son intermitentes. Cuando ya el cuadro se instala, estamos en presencia de la
fase crónica de la enfermedad. Entonces el paciente evoluciona hacia un deterioro progresivo de su capacidad intelectual y de juicio, serios trastornos de la atención, la memoria, la orientación, etc. tal y como ocurre en el Alzheimer.
Como en las intercurrencias iniciales se ven asociados los accidentes vasculares
encefálicos, con frecuencia suelen verse a estos enfermos en su fase crónica
con las secuelas de dichos estados neurológicos. A veces el paciente fallece
producto de estos cuadros.
Diferencias entre la demencia de alzheimer y la vascular
CARACTERÍSTICAS
ALZHEIMER
Comienzo
Forma precoz:
Entre los 50 y 60 años
antes de los 60 años
Forma tardía: después
de los 65 años
Insidiosa y progresiva Fluctuante e intercurrente
Placas seniles,
Signos de lesión
atrofia cerebral
cerebrovascular
Signos demenciales Accidentes vasculares
purosencefálicos,
convulsiones y signos
demenciales tardíos
Trastornos
Tendencia a la explosión
indiferenciados
y a la labilidad afectiva
Evolución
Signos anatomopatológicos
Características clínicas
Afectividad
104
VASCULAR
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
En las primeras etapas de la enfermedad se debe de orientar a los familiares
a estimular al paciente a realizar actividades cotidianas, las cuales realizaban y
que han dejado de hacer por pérdida del interés como manifestación de uno de
los síntomas de la enfermedad, o incentivarlos a nuevas actividades que le permitan al paciente una ocupación saludable y útil de su tiempo libre, esto además
evitará postraciones futuras o un mayor nivel de deterioro.
Extremar la vigilancia para evitar la pérdida por desorientación, o accidentes
por las limitaciones propias de esta enfermedad, en caso de que estuviera ingresado requerirá de acompañante permanente.
Realizar cumplimiento estricto del tratamiento médico y garantizar que los
medicamentos indicados sean ingeridos en presencia del personal a su cuidado, y
observar si producen en el paciente efectos secundarios (náuseas, diarreas, vómitos, constipación ,entre otros) , comunicándolo de inmediato a su médico de
asistencia.
Vigilar el patrón funcional de descanso y sueño, en ocasiones existe una inversión del ritmo del sueño, por lo que es importante orientar al familiar como manejar y mantener ocupado al anciano en el horario diurno para garantizar un descanso adecuado en el horario nocturno.
Cuidado de los hábitos higiénicos, en las actividades de aseo personal se debe
de colaborar para garantizar una adecuada higiene, se cambiará de ropa tantas
veces como sea necesario.
Movilizar al paciente en los casos que se encuentren postrados, para evitar
complicaciones respiratorias, así como úlceras por decúbito (cuando no tenga
validismo y/o si existiera relajación de esfínter).
Es importante informarle al cuidador que debe de brindar un trato afectuoso al
paciente, de manera tal que este se sienta protegido y con apoyo en cada una de
las actividades que se le realizan, no demostrar lastima, pero sí tener en cuenta
que estas personas perciben el entorno diferente y en ocasiones hostil, por ello se
deberá iniciar conversaciones con ellos de las cosas ocurridas y temas de interés
para ellos.
Orientar a los familiares en cuanto al manejo y comprensión de las conductas
que pueden asumir estos pacientes de forma permanente o transitoria en dependencia de su estado y todo ello es parte del cuadro clínico de esta patología. Ej: a
veces se refiere en una consulta que “el viejo hizo algo por sinvergüenza porque
no siempre lo hace”, sin entender que esto es un síntoma.
Se vigilará que se alimente de manera adecuada, entender que ésta y otras
actividades ya no las hará de la misma forma y en el mismo tiempo de las demás
personas, por tal razón se debe ser paciente y colaborador (en ocasiones administrarle los alimentos cuando el caso lo requiera), para que se cumplan adecuadamente los requerimientos nutricionales.
Vigilancia diaria de los signos vitales si se encuentra hospitalizado, y chequeo
sistemático desde el punto de vista clínico, pues las descompensaciones orgánicas exacerban los síntomas psiquiátricos ( esto debe ser del conocimiento de los
familiares), es por ello que el personal de enfermería debe controlar a estos pacientes tanto hospitalizados como en las áreas de salud.
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Psicosis sintomáticas
DEFINICIÓN
Cuadros de nivel psicótico que aparecen en el curso de ciertas enfermedades
somáticas, por lo general infecciosas, aunque a veces son de otro tipo, y que
están en relación directa con éstas. El trastorno orgánico se encuentra fuera del
Sistema Nervioso Central. El efecto es “a distancia”.
En la actualidad existe una tendencia a separar los cuadros psicóticos asociados a intoxicaciones (alcohol, drogas, etc.) de las psicosis sintomáticas y sólo se
encuadran dentro de ellas las relacionadas con enfermedades infecciosas y no
infecciosas.
Estas alteraciones de nivel psicótico están en una relación directa con la enfermedad somática o corporal y una vez que la misma se haya curado, el trastorno psiquiátrico tiende a mejorar también.
No se trata de un paciente que de antemano tiene una enfermedad mental
crónica y que durante un brote agudo o una crisis de su misma enfermedad se le
asocie otra enfermedad infecciosa o no. En este caso puede existir una coincidencia casual o bien el factor infeccioso pudiera haber actuado como factor
desencadenante de la agudización, pero no constituye la causa directa.
En las psicosis sintomáticas la afección somática constituye una noxa externa
o exógena. Por supuesto, esta noxa influirá en el organismo teniendo en cuenta
las características de ese organismo, la intensidad de la misma y su duración. Los
niños y ancianos son más vulnerables a sufrir el daño, al igual que un cuerpo
debilitado o convalesciente.
Así de esta forma vamos a encontrar diferentes tipos de psicosis sintomáticas:
Agudas con toma de conciencia:
-
Aturdimiento u obnubilación.
Delirium.
Confusión mental o amencia.
Estados epileptiformes y oníricos.
lucinosis.
Psicosis sintomáticas prolongadas.
Depresiones psicóticas o depresiones con delirios.
Estados alucinodelirantes paranoides.
stupores o catatonías.
Cuadros maniformes.
Psicosis confabulatoria o de Korsakof.
Estados pseudoparalíticos.
Síndrome psicorgánico como secuela de la acción prolongada de algún agente
nocivo sobre el cerebro.
Como podemos ver, existe un grupo de psicosis sintomáticas que cursan con
estados de toma de conciencia y otro grupo en los que predominan las alteraciones afectivas, cognoscitivas o de conducta. Por lo general no dejan secuelas, una
vez resuelta la enfermedad causante, el cuadro psicótico debe regresar a la normalidad.
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Entre las enfermedades que pueden provocar psicosis sintomáticas podemos
encontrar como algunas de las más frecuentes, las siguientes:
1. Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, infarto del miocardio,
posteriores a operaciones del corazón, endocarditis bacteriana.
2. Osteoarticulares: artritis reumatoidea.
3. Sistémicas: lupus eritematoso sistémico.
4. Hematopoyéticas: anemia perniciosa.
5. Renales: insuficiencia renal.
6. Deficitarias: pelagra.
7. Tumorales: neoplasias malignas.
8. Infecciosas: brucelosis, gripe, neumonías, hepatitis, paludismo, tuberculosis.
9. Intoxicaciones por medicamentos: atropina, quinacrina, ACTH y cortisona,
barbitúricos, cafeína, Parkisonil (Trihexifenidilo).
10.Intoxicaciones por sustancias industriales: anilina, acetona, gasolina, benceno,
manganeso, arsénico, monóxido de carbono, mercurio, plomo, compuestos
organofosforados.
11. Otras: psicosis puerperales (posparto), en el curso de enfermedades
endocrinometabólicas, etcétra.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Es importante que el personal de enfermería conozca que el trastorno orgánico es el causante del cuadro actual y cuando mejora o se cura, el trastorno
psiquiátrico tiende a mejorar también o desaparecer.
Se debe controlar y anotar los signos vitales del paciente e informar cualquier
alteración en los mismos al médico de asistencia.
Vigilar y llevar control del balance hidromineral, sí indicación médica.
Se aplicarán medidas de atención específicas según el tipo de trastorno orgánico que presente el paciente.
En casos que exista algún grado de toma de conciencia, trastornos del estado
de ánimo, cognoscitivas, de conducta se reflejarán en la evolución del paciente
los diferentes cambios que pueda presentar, así como la intensidad y el horario en
que estos aparecen, considerando que pueden ser datos de interés para la evaluación del caso (recordando que en el horario nocturno se pueden agudizar los
síntomas mientras se mantenga el trastorno orgánico de base).
Cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, de la higiene personal del
paciente, y su alimentación.
Orientar al familiar acerca del estado del paciente, de los cuidados que este requiere, del trato que debe brindarle, de la importancia de la observación de cualquier
síntoma y referir esto al personal de enfermería y/o médico de asistencia.
Deberán de tener siempre un acompañante permanente, con el fin de tener
una vigilancia más estricta y poder conocer así mejor los cambios que ocurran en
cada caso, y comunicarlo de inmediato al personal de enfermería.
Control de las necesidades fisiológicas.
Brindar un trato de respeto, afecto y seguridad al paciente.
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Psicosis alcohólicas
Aparecen en el curso del alcoholismo o relacionadas con el consumo de bebidas alcohólicas. Antes de abordar el tema que nos ocupa, consideramos oportuno
hacer un bosquejo muy general sobre el alcoholismo, para que el estudiante de enfermería o el enfermero general, pueda comprender el objetivo final de la unidad.
El consumo de bebidas espirituosas alcohólicas, existe desde tiempos remotos. Inicialmente las bebidas alcohólicas se utilizaron en rituales religiosos pero
posteriormente su uso se fue generalizando hasta hacerse popular. Esta popularidad ha traído como consecuencia el consumo excesivo de la sustancia y por tanto
la aparición de consumos perjudiciales y dependencia al alcohol.
El alcoholismo es una enfermedad que está provocada por el consumo excesivo y mantenido de alcohol (sustancia psicotrópica, al igual que el tabaco que
provoca el tabaquismo, la cafeína el cafeinismo, o drogadicciones o toxicomanías
a diferentes sustancias como la marihuana, cocaína, heroína, crack, etc.).
Actualmente se suele utilizar un término diferente para abordar el tema. Se
habla de Problemas Relacionados con el Alcohol (PRA). Una persona sin ser un
alcohólico puede en un momento determinado hacer un consumo excesivo de
alcohol y embriagarse. Durante la embriaguez, tener un accidente, una reyerta con
alguien, hacer un intento suicida, etc. ese individuo ha tenido un problema relacionado
con el consumo de alcohol (PRA), sin que realmente sea un alcohólico.
El alcoholismo tiene diferentes fases. Las sustancias psicotrópicas tienen la
característica de producir cambios favorables en el estado de ánimo de las personas, por lo que sus efectos son agradables. Esos efectos agradables inicialmente se conseguían con una mínima dosis, en la medida que se continúa consumiendo la sustancia, se hace necesario aumentar la dosis para obtener el mismo
efecto. Se va produciendo una habituación.
DEFINICIÓN
En el caso del alcoholismo, se le denomina tolerancia aumentada, a la resistencia grande a obtener la embriaguez. Se dice habitualmente: “fulano aguanta
cantidad”, “se toma una botella y no le pasa nada” y esa “resistencia” se cataloga como un mérito, esta persona está comenzando a presentar un consumo de
riesgo, posteriormente se convertirá en un consumo perjudicial, con la aparición
de toda una serie de problemas sociolaborales y familiares por el consumo exagerado de la sustancia.
Descuidan asuntos de familia, gastan demasiado en la bebida, ocupan mucho
tiempo de sus vidas en consumirla o buscarla pues la necesitan, tienen problemas
con amigos, vecinos, en el trabajo, etcétera.
Poco a poco y sin darse cuenta, el sujeto se va convirtiendo en un dependiente
del alcohol, no puede faltarle, si no tiene la sustancia, se siente mal, nervioso,
tembloroso y angustiado. Ya en esta fase el sistema enzimático se encarga de
degradar metabólicamente el alcohol, se va agotando y en estos momentos sucede que aquel individuo que “resistía cantidad”, ahora con un solo trago se embriaga. Ha sucedido lo que se llama tolerancia disminuida.
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El individuo que no ingiere bebidas alcohólicas es considerado como un abstemio. En nuestra sociedad el consumir bebidas alcohólicas es un acto aceptado.
No ocurre así en otras sociedades en donde la ingestión de bebidas alcohólicas
está prohibida o es mal vista por concepciones religiosas como ocurre en los
países árabes, en los que la religión musulmana prohíbe su consumo.
Otras sociedades consumen bebidas en cantidades que para nosotros resultan
exageradas, como sucede en los países fríos del norte de América y Europa.
Cada país tiene sus patrones de consumo social y una persona que ingiera alcohol
sin exceder estos patrones se le considera un bebedor social.
Eso no quiere decir que el consumo aumentado en esos países, en los que el
frío ambiental condiciona el mismo, no vaya a facilitar la aparición de la enfermedad. Es decir, el medio influye no solo para el consumo aumentado, sino como un
factor de protección para evitar la ingestión. Por otro lado las características de
la personalidad del sujeto también constituyen un factor que puede influir positiva
o negativamente en el alcoholismo.
Quien se exceda pasa a convertirse en un bebedor de riesgo, o sea, está en
riesgo de convertirse en un alcohólico. Ya la persona que tenga un consumo
perjudicial o una dependencia alcohólica es un enfermo de alcoholismo y necesita
tratamiento.
Cuando un alcohólico no tiene la bebida para satisfacer sus necesidades de
consumo, presenta síntomas de gran angustia, temblores, inquietud, insomnio,
depresión, etc. y estas manifestaciones se producen por un estado de abstinencia, por lo que necesita la sustancia o un tratamiento para hacer desaparecer los
síntomas.
En el curso del alcoholismo pueden presentarse cuadros de nivel psicótico que
abordaremos a continuación:
Alucinosis alcohólica
Cuadro que presenta un paciente alcohólico, caracterizado por la presencia de
alucinaciones auditivas de tipo verbales, o sea, el paciente refiere oír voces, lo
que trae consigo la aparición de delirios alucinatorios (producidos por las alucinaciones) de tipo paranoide asociados.
Generalmente presenta pródromos como gran irritabilidad, inquietud, cefaleas, existe el antecedente de un exceso de ingestión de bebidas alcohólicas con
un período de abstinencia. Al inicio el sujeto comienza a presentar ilusiones o
alucinaciones auditivas simples, que se presentan de preferencia en horas de la
noche. Después el cuadro alucinatorio se hace más complejo y pueden añadirse
alucinaciones visuales o táctiles.
Oye voces que lo insultan, se burlan de él o lo agreden, puede ver “bichos” o
animales pequeños que le vienen encima e incluso sentirlos como le caminan por
encima y se sacude constantemente para alejarlos o quitárselos de encima. Posteriormente se instalan los delirios alucinatorios.
No existe toma de la conciencia pero sí puede verse cierto deterioro de la
inteligencia no grave, a veces el cuadro se asemeja a la esquizofrenia aunque
faltan muchos elementos para plantear ese diagnóstico. El curso del cuadro suele
ser agudo y tiende a durar varios días y a veces algunas semanas.
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Delirium tremens
Trastorno de nivel psicótico producido en el curso de un alcoholismo, caracterizado fundamentalmente por la presencia de un cuadro de delirio agudo con
toma de conciencia, confusoonírica, en el que existe agitación psicomotora, desorientación y como es lógico trastornos de la memoria. Comienzo agudo y se
asocia a deshidratación, fiebre y alteraciones metabólicas, por lo que su atención
es de competencia de los clínicos y psiquiatras en conjunto.
CUADRO CLÍNICO
Pródromos, cefaleas, intranquilidad, irritabilidad, nerviosismo, trastornos del
sueño (pesadillas con una gran vivencia de las mismas, lo que provoca un despertar angustioso). Además, pueden verse fluctuaciones del estado de ánimo.
Posteriormente se instala el cuadro de forma brusca, con episodios de confusión con delirios oníricos (similares al sueño) durante las noches, con períodos de
mejoría diurnas. El cuadro se agrava paulatinamente, se observa una fascies de
extrañeza en el paciente producida por la sensación de incomprensión de lo que
le rodea, confunden a las personas y las cosas que suceden a su alrededor, por lo
regular asocian a la gente con sus lugares de origen, pensando que se encuentran
en los mismos.
Múltiples alucinaciones donde predominan las visuales, aunque pueden verse
auditivas, táctiles, cenestésicas, etc. Estas alucinaciones tienen carácter escénico,
o sea, ellos o contemplan la escena que presencian o simplemente participan de
ella. A veces tienen un contenido relacionado con la profesión que habitualmente
realizan estas personas, instalándose un delirio ocupacional posterior. En este
sentido las personas realizan toda una serie de movimientos que indican donde se
encuentran realizando algo relacionado con su ocupación habitual. El carnicero
“cortando carne”, el carpintero “serruchando madera”, etcétera.
Con frecuencia los delirios son terroríficos, asociados a alucinaciones similares.
Afectividad en relación con el cuadro que se está produciendo, se muestran
muy ansiosos, angustiados, con mucho miedo hasta llegar al pánico a veces y
otras gran disforia que puede llegar al furor. Hay intranquilidad que llega con
frecuencia a la agitación psicomotora.
Pueden presentar deshidratación producida por la agitación y la ausencia o
poca ingestión de líquidos y la sudoración asociada. Midriasis (dilatación de las
pupilas), a veces oliguria (escasa diuresis) que puede llevar a una insuficiencia
renal.
Evolución de varios días pero a veces se puede prolongar a varias semanas. Con frecuencia suelen verse fluctuaciones evolutivas, o sea, el cuadro
se profundiza y después mejora para después volver a profundizarse. El
Delirium Tremens por lo regular suele curar totalmente, aunque a veces
puede complicarse y evolucionar hacia la cronicidad o tener un desenlace
fatal.
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Psicosis de korsakof
CARACTERIZADA POR UNA TRÍADA
- Amnesia de fijación.
- Confabulaciones.
- Polineuritis.
CUADRO CLÍNICO
Pródromos muy similares a los que se presentan en otras psicosis orgánicas,
ansiedad, irritabilidad, inquietud y cefaleas, que en este caso se asocian a un
trastorno neurológico caracterizado por una polineuropatía que ataca principalmente los nervios periféricos de los miembros inferiores, produciendo dolores,
hiporreflexia tendinosa, imposibilidad funcional motora y parestesias.
Posteriormente se instala el período de estado, con la aparición de trastornos
de la memoria, que inicialmente son del tipo de hipomnesia de fijación y después
de amnesia, lo que trae como consecuencia la aparición de fabulaciones. La
laguna amnéstica es “llenada” con falsos recuerdos, imaginarios o producidos
por experiencias previas.
A veces se desorientan en tiempo. La desorientación en espacio se produce
por lo general cuando se les lleva aun lugar desconocido para él, pues generalmente se mantienen orientados cuando están en lugares previamente conocidos.
La afectividad se afecta presentando cierta puerilidad y apatía, la cual se
puede confundir con la moria que observamos en los tumores del lóbulo frontal.
Cuando la psicosis de Korsakof, está asociada a la ingestión de bebidas alcohólicas decimos que es una psicosis de Korsakof alcohólica, codificación en el
GC2 como 291,1. Otras veces el factor etiológico no es el alcohol, por ejemplo:
déficit de vitamina B1 o tiamina, tumoraciones, infecciones, intoxicaciones, epilepsia, anoxia, etc. y en estos casos el Síndrome de Korsakof o Psicosis de
Korsakof es codificado como 294,0.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
En los casos que presenten alucinaciones auditivas o de delirios alucinatorios
(producidos por las alucinaciones) de tipo paranoide asociados, se debe de brindar un trato que le ofrezca al paciente seguridad y protección ante el medio
ambiente que siente hostil en esos momentos.
Cumplimiento estricto de las indicaciones médicas que garantizarán el control
del período de abstinencia (vigilar que no tenga acceso al tóxico, mediante el
control de las visitas que recibe o las personas con las que se relacionan).
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Tener en cuenta durante el período de abstinencia la posibilidad de que el
paciente convulsione, ante este cuadro aplicar cuidados de enfermería y avisar
de inmediato al médico de asistencia, se deberá describir el cuadro.
Tener presente que estos cuadros se presentan de preferencia en horas de la
noche, por lo que debe tener una observación más constante en ese horario, y
cualquier alteración de inmediato llamar al médico de asistencia.
En caso de agitación psicomotora (está orientada la restricción física si el
paciente lo requiere y medicación indicada en caso de excitación), por desorientación y trastornos de la memoria, vigilancia estricta del paciente por el riesgo de
perderse o accidentarse y reporte al médico de asistencia.
Brindar en todo momento seguridad, trato afectuoso y respetuoso al paciente.
Anotar en la historia clínica del paciente todas las manifestaciones que presenta, para poder evaluar el cuadro clínico.
Controlar y anotar los signos vitales y ante cualquier alteración comunicar al
médico de asistencia.
Control y anotación del balance hidromineral por poder presentar deshidratación producida por la agitación y la ausencia o poca ingestión de líquidos y la
sudoración asociada. Midriasis (dilatación de las pupilas), a veces oliguria (escasa diuresis) que puede llevar a una insuficiencia renal.
Control de la higiene personal y de la alimentación.
PSICOSIS REACTIVAS
Grupo de trastornos de nivel psicótico en los que en su origen, el factor fundamental es el psicosocial, están provocados principalmente por un factor externo o
evento vital del medio, capaz de influir de forma negativa sobre el sujeto, provocándole un desequilibrio emocional por fallas en sus mecanismos de adaptación.
Decimos que la etiología es reactiva o exógena (viene del exterior del sujeto -un
conflicto en el hogar, un problema en el trabajo, una situación legal, un desastre
natural o artificial, pérdidas familiares de gran significación, etc.-, son las causas
que más comúnmente podemos ver en la práctica diaria.
CLASIFICACIÓN
Las psicosis reactivas se clasifican en:
-
Depresión reactiva psicótica.
Excitación reactiva.
Confusión reactiva.
Reacción paranoide aguda.
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Depresión reactiva psicótica
DEFINICIÓN
La reacción depresiva psicótica ha sido motivo de polémicas entre diversos
autores, hay muchos que la consideran dentro de las Psicosis Afectivas ya estudiadas anteriormente y otros no.
El Glosario Cubano (GC2), la considera como una entidad independiente (298,0)
pero la CIE10 ya no la recoge como tal. Queda incluida entre los trastornos del
humor (F3039) y dentro de éstos como un episodio depresivo aislado (F39.0). No
obstante ello vamos a estudiarlo independientemente de los criterios divergentes
de los entendidos en la materia.
Existen cuadros depresivos que por su profundidad y características clínicas
de cierta distorsión de la realidad circundante, son catalogados de nivel psicótico
y por la ausencia de antecedentes característicos de trastornos afectivos periódicos previos y por su remisión total, se desencadenan después que el sujeto ha
estado sometido a alguna situación de tensión emocional, capaz de
desestructurarlo.
Consideramos la Reacción Depresiva Psicótica como una modalidad de Psicosis Afectiva, de carácter reactivo por la presencia de factores ambientales
precipitantes, se manifiesta por un episodio depresivo de nivel psicótico, sin que
existan antecedentes de cuadros similares anteriores y evolutivamente tiende a
la remisión.
Puede aparecer en etapas involutivas de la vida y confundirnos con la enfermedad melancólica, en la que también están presentes los factores
desencadenantes del medio social, como ya conocemos. En estos casos, un interrogatorio minucioso, buscando los antecedentes de personalidad, los familiares,
etc., pueden ayudarnos a definir el diagnóstico. No obstante, la evolución nos
confirmará el mismo en uno u otro caso.
CUADRO CLÍNICO
Presenta cuadro depresivo profundo que puede ir desde la tristeza acompañada del llanto, hasta el verdadero estupor que impide la comunicación directa con
el paciente.
El juicio crítico sobre la enfermedad va a estar comprometido.
Podremos ver distorsiones de la realidad tales como delirios depresivos (de
culpa, autorreproche, etc.) y alucinaciones.
Lentificación del curso del pensamiento, puede llegar al bloqueo o la inhibición. El contenido está teñido de gran pesimismo, las ideas son sombrías e incluso
pueden tener un carácter suicida.
Hipertimia displacentera del tipo de la tristeza, ansiedad, a veces cierta irritabilidad. La tristeza será de moderada a profunda.
Hipobulia marcada con un desinterés total para hacer las cosas, insomnio del
tipo matinal, anorexia manifiesta con rechazo a la ingestión de alimentos, puede
haber descuido de hábitos, disminución del interés sexual que puede llegar a una
disfunción en esta esfera.
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El lenguaje por lo general es pobre y puede verse el mutismo total en ciertos
casos.
A veces la idea suicida —casi siempre presente en todo deprimido de nivel
psicótico— se acompaña de la acción, que en ocasiones es frustrada pero en
otras puede llegar a consumarse el acto autoquírico (suicida, autoinflingido,
autoagresión.) La fascies del paciente denota gran pena y pesar y adopta las
características de la fascies Omega.
Desde el punto de vista somático (corporal) podemos encontrar diarreas y a
veces constipación, palpitaciones, sudoraciones y frialdad de manos y pies, anorexia, pérdida de peso por la inapetencia del paciente. La actitud general del
enfermo es la de un estado de laxitud o relajación con hipotonía muscular e incluso al explorar los reflejos ósteotendinosos podemos encontrar una hiporreflexia.
La evolución de estos casos puede ser hacia la profundización del cuadro
depresivo cada vez más hasta llegar a un verdadero cuadro de estupor. La gravedad del cuadro y la gran tendencia al suicidio que estos casos presentan, hacen
que los mismos requieran de un tratamiento psiquiátrico urgente.
La duración del cuadro depende por supuesto del manejo que se le dé. Si el
paciente es llevado al médico rápidamente, las acciones terapéuticas harán que
la evolución sea más corta que si se hace tardíamente o si no se hace, pudiendo
en estos casos llevar al traste con la vida del sujeto, por medio de la conducta
suicida.
También tenemos que tener en cuenta, en la evolución del cuadro, la magnitud
del psicotrauma que lo desencadenó, así como la posible solución del conflicto o
su manejo psicoterapéutico en busca de nuevas motivaciones, en el caso de que
no sea posible la resolución del problema.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Recordar que es un trastorno del estado de ánimo de nivel psicótico por lo que
se requiere de una vigilancia estricta en estos cuadros.
Controlar el adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas, porque
en estos casos muchos de los medicamentos que se indican pueden causar constipación, trastornos en la micción, entre otros.
Cumplimiento estricto de las dosis y horario de las indicaciones médicas.
La ingestión de medicamentos debe ser en presencia de la enfermera, pues
pueden hacer rechazo a realizar el tratamiento o acumular el medicamento con
fines suicidas.
Recordar el alto potencial suicida y que al tomar antidepresivos a veces se
desinhiben y puede aumentar el riesgo, pues aún puede mantener los sentimientos depresivos e ideas negativas, pesimistas y/o suicidas.
Vigilar que no existan otros medios que faciliten esta conducta. (objetos
perfilocortantes, sustancias tóxicas o inflamables, entre otras).
Colaborar con el paciente en realizar sus actividades cuando presenta
elentecimiento para el desempeño de sus actividades básicas cotidianas (para
bañarse, alimentarse, arreglo de su aspecto personal, entre otras funciones).
Establecer una relación de empatía y afectuosa, donde además se evalúen los
factores de riesgo y otras condiciones que pueden ser responsables del cuadro.
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Mostrar interés en los progresos que va haciendo el paciente y hacerle participe de esto.
Explorar las diferentes esferas de la vida del paciente que le pueden producir
o condicionar una evolución tórpida en su cuadro clínico.
Explicar al paciente y familiar las características de los fármacos que tiene
indicado, las posibles reacciones secundarias (sequedad de las mucosas, constipación) y que hacer para contrarrestarlas (tomar líquidos con frecuencia, ingerir
alimentos ricos en fibra y posible uso de laxantes si es una indicación médica).
Informarles que los antidepresivos tienen una evidente respuesta terapéutica
de 3 a 4 semanas, lo que permitirá mantener el cumplimiento del tratamiento con
una expectativa real.
Velar por el cumplimiento estricto de las indicaciones médicas en cuanto a
horario y dosificación.
Se tratará de incorporar en el proceso del tratamiento a personas significativas para el paciente, lo cual podrá contribuir a que el apoyo que se le preste sea
mucho más aceptado y eficaz.
Excitación reactiva
DEFINICIÓN
Forma poco típica de la Reacción Psicótica Aguda, en la que como toda psicosis reactiva se desencadena después de la producción de un psicotrauma o
situación de estrés emocional para el paciente que la padece.
Aparecer bruscamente, tener una evolución favorable, y clínicamente lo que
domina en la sintomatología es un síndrome maniforme (parecido a la manía.) En
el GC2 clasifica como codificación 298,1 y en la CIE10 como Episodio Maníaco
Aislado (F38).
Dada su similitud con la manía de los Trastornos Afectivos Bipolares (TAB),
para muchos autores la excitación reactiva es una forma de ella, pero consideramos a esta entidad como una enfermedad eminentemente endógena tal y como
hemos expuesto anteriormente.
Aunque a veces ciertos factores externos del medio pueden influir en el desencadenamiento del cuadro clínico, en ella existen otros elementos genéticos,
constitucionales, etc., que no están presentes en este tipo de psicosis aguda. Por
tanto, consideramos a la excitación reactiva como una entidad independiente de
los Trastornos Afectivos Bipolares y eminentemente exógena.
CUADRO CLÍNICO
Comienzo brusco.
Exaltación del estado de ánimo. Se muestra eufórico con gran excitación psíquica y motora. A veces denota disforia sobre todo cuando se le contraría en sus
propósitos de hiperactividad improductiva.
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Curso del pensamiento acelerado y puede llegar a la fuga de ideas. El contenido presenta un tinte megalomaníaco (expansivo, de grandeza), con un optimismo ante la vida exagerado. Las alucinaciones no son frecuentes, pero a veces
cuando están presentes son del tipo auditivo o visual.
Las funciones de síntesis están alteradas en el sentido de una toma de conciencia con desorientación e hipervigilancia y un estado oniroide (nos recuerda al
sueño). De ahí su diferencia con los TAB.
Conducta descabellada sin propósito definido. Predomina la locuacidad en el
lenguaje, la producción de chistes, a veces de insulto a los demás, exacerbación
de la conducta sexual (hipererotismo). El insomnio es pertinaz y puede llegar a
ser total.
Esta sintomatología tiende a tener una evolución corta, puede durar desde
varios días hasta semanas, pero remite a la normalidad. Esta remisión será más
rápida en dependencia de las acciones terapéuticas que se ejerzan sobre el paciente.
Después de desaparecer los síntomas, el paciente tendrá una amnesia para
los hechos ocurridos durante la crisis, lo cual está dado por la toma de conciencia
que presentó durante la misma. En líneas generales el pronóstico es bueno.
Diferencias fundamentales con los trastornos afectivos
bipolares (tab)
CARACTERÍSTICAS
EXCITACIÓN
REACTIVA
Comienzo
Brusco
Conciencia
Evento vital desencadenante
Antecedentes
Evolución
Respuesta al tto.
Repetición de las crisis
Estado oniroide
Siempre presente
No tiene
Satisfactoria
Buena
No
T.A.B. EPISODIO
MANÍACO
Tiende a ser menos
brusco
No toma de conciencia
Generalmente ausente
Presentes
Menos satisfactoria
Menos favorable
Sí
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Controlar la conducta del paciente (en la sala u hogar) pues este cuadro se
caracteriza por estar deambulando constantemente.
Vigilancia estricta por riesgo de fuga y/o excitación, restringir si fuera imprescindible para evitar riesgos para la vida del paciente y de las personas que lo
rodean, así como del medio ambiente.
Por ser pacientes hiperquinéticos ofertar actividades donde el paciente se
mantenga ocupado, en quehaceres útiles (organizar ropas, limpieza y embellecimiento de las áreas), para lograr una mejor adecuación de su conducta.
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Administrar los medicamentos en presencia del personal de enfermería, vigilando cualquier reacción adversa.
Cumplir estrictamente el horario y las dosis de las indicaciones médicas.
Cuidar y controlar el adecuado funcionamiento de sus necesidades fisiológicas (alimentación, higiene, descansosueño y eliminación). En caso de que la conducta se encuentre muy desorganizada todas estas funciones deberán ser realizadas por el personal de enfermería o la persona que lo tenga a su cuidado.
Control y anotar los signos vitales, en caso de alteración avisar a los médicos
de asistencia, recordar que algunos de los medicamentos indicados pueden causar hipotensión ortostática, hipertermia, entre otros.
Confusión reactiva
DEFINICIÓN
Existe un estado de toma de conciencia del tipo oniroide que en la clínica se
torna un tanto confusional, está desencadenada por una situación tensional desde
el punto de vista emotivo y tiene cierta importancia para el sujeto.
En nuestro GC2 la encontramos codificada como 298,2 y en la CIE10 se
puede codificar como un Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio (F23,8). Generalmente estos cuadros confusionales o confusooníricos de carácter reactivo,
suelen verse durante las grandes catástrofes de la humanidad (terremotos, ciclones, guerras, naufragios, tornados, erupciones volcánicas, etc.) y en ellos puede
dominar la sintomatología un cuadro de gran angustia, miedo o pánico, de ahí que
muchos autores los denominan crisis confusoansiosas.
Se debe tener presente que estos estados confusionales son eminentemente
funcionales y aunque clínicamente se parecen a los síndromes cerebrales orgánicos agudos, en ellos no hay lesión cerebral ni existe una enfermedad orgánica
concomitante como ocurre en las psicosis orgánicas.
CUADRO CLÍNICO
Comienzo súbito. De pronto el paciente cae en un estado de toma de la conciencia y por tanto habrá una desorientación, lo cual produce una disminución de
la comunicación con el medio que le rodea y puede desencadenar en una conducta de violencia con excitación psicomotora.
Al no poder comprender —y he ahí su nombre de confusión— reacciona
violentamente contra todo lo que le rodea.
La fascies del paciente es de expectación o de fascinación. Se le ve confuso,
denota extrañeza a lo que le rodea. A veces da la sensación de encontrarse
bloqueado, como “vacío”, atontado. Pueden verse alucinaciones, delirios de carácter
elemental, más o menos variables que tiñen el cuadro de toma de conciencia.
La conducta del paciente puede llegar a la eclosión improductiva de los movimientos, llena de gritos, sollozos, pataleo, ofensas y movimientos que no persi117
guen un fin específico. La enfermedad tiene una evolución satisfactoria cuando
se le interna en un centro hospitalario. Tiende a durar varios días o semanas y
remite totalmente a la normalidad.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Observar y anotar las diferentes respuestas y conductas, pues son los
parámetros más importantes del estado del paciente.
Controlar y anotar los signos vitales, cualquier alteración avisar al médico de
guardia.
Cumplimiento del horario y dosis de las indicaciones médicas, al administrar
los medicamentos observar cualquier reacción adversa que pueda presentar.
Cuidar del aseo personal del paciente.
Brindar apoyo psicológico al paciente y los familiares, a partir de un trato
afectuoso y empático.
Garantizar la alimentación y controlar la eliminación del paciente.
Si el paciente presenta la agitación psicomotora, puede ser necesario restringir al paciente para evitar accidentes o lesiones.
Como todo estado con toma de conciencia, el enfermero deberá cumplimentar los cuidados generales.
Observar la presencia de alucinaciones, que pueden acompañarse de cierta
agitación producto de las mismas, comunicar la conducta del paciente y adoptar
las medidas indicadas para ello.
En caso de desorientación tendrá que vigilarlo estrictamente para evitar situaciones accidentales, extravíos y le brindará apoyo para ganar su confianza.
Observará estrictamente la conducta del paciente, por las alteraciones
perceptuales que se asocian y las comunicará al resto del equipo terapéutico para
adoptar las medidas necesarias en cada caso.
Reacción paranoide aguda
DEFINICIÓN
Psicosis aguda también funcional y reactiva tras el desencadenamiento de
una situación de tensión emocional para el paciente. Caracterizada clínicamente
por la presencia de un síndrome paranoide con delirios de daño, de referencia,
celotípicos o de persecución, mal sistematizados pero con un mejor acceso al
manejo psicoterapéutico que los presentados en los cuadros paranoides crónicos. Tiene una evolución favorable y un carácter transitorio con restablecimiento
a la normalidad después del cuadro agudo.
118
CUADRO CLÍNICO
Comienzo brusco.
Suele verse en individuos jóvenes por lo general, pero eso no quiere decir que
no pueda aparecer en sujetos adultos.
Después del acontecimiento que provocó tensión emocional en el paciente, lo
que provoca la desestructuración de los mecanismos de defensa del mismo, éste
comienza a tornarse muy ansioso, con una reacción emocional de temor, miedo y
a veces disforia con un fondo de depresión.
Se torna muy desconfiado ante todo lo que le rodea como si tratara de “defenderse” de todo aquello que pudiera hacerle daño supuestamente.
Hace interpretaciones erróneas de los sucesos que acaecen a su alrededor y
los relaciona con posibles “agresiones” a su persona.
Aparecen delirios interpretativos de tipo paranoides. Comienza a decir que los
demás se ríen o burlan de él cuando pasa al lado de un grupo de personas que
charlan animosamente sobre un tema ajeno a él.
Piensa que le quieren hacer daño, que su esposa lo engaña o sencillamente
que alguien lo persigue para perjudicarlo.
Todo esto le provoca una reacción de angustia, temor o disforia, lo cual hace
que su afectividad tenga cierta congruencia en relación con los hechos que se
suceden patológicamente en él (recordemos, el esquizofrénico describe sus experiencias delirantes o alucinatorias con indiferencia y denotando una
incoordinación entre el hecho que él describía con la reacción emocional que el
mismo debía producirle).
Pueden verse a veces ilusiones.
El pensamiento en su curso se mantiene congruente.
No hay toma de conciencia del sujeto ni otros trastornos excepto, la conducta
del paciente responderá a los delirios que presenta, al igual que su afectividad.
Puede presentar insomnio que por lo general es vespertino, pérdida del apetito
a veces por desconfianza en la calidad de los alimentos que se le ofrecen, agitación psicomotora, etcétera.
Suele durar varias semanas y después regresa a la normalidad y la personalidad se mantiene indemne pasado el episodio psicótico, en el sentido de que no
existe deterioro de la misma.
Diferencias con los delirios crónicos
CARACTERÍSTICAS
Comienzo
Patogenia
Características
REACCIÓN DELIRIOS CRÓNICOS
PARANOIDE DE LAESQUIZOFRENIA
AGUDA
Brusco
Delirios
interpretativos
Mejor sistematizados,
más accesibles a la
119
Generalmente insidioso
Delirios alucinatorios
Menos sistematizados y
menos accesibles
Afectividad
Conducta
Personalidad
Evolución
Respuesta
al tratamiento
psicoterapia
Acorde a la
producción delirante
Acorde a los delirios
Indemne después del
descuadro agudopués
Satisfactoria
Satisfactoria
No acorde a la producción de
delirios
Conducta bizarra, inapropiada
Deterioro de la personalidad
del brote
Pronóstico malo
Menos satisfactoria
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Establecer trato empático, aunque lo que el paciente este expresando sea muy
ilógico, al brindar al enfermo y familiar comprensión, apoyo y confianza mediante
un trato adecuado de respeto.
En los casos que requieran hospitalización, se hará la recepción realizando
una observación minuciosa del cuadro clínico del paciente para un adecuado
manejo y una valoración de su sintomatología.
Cumplimiento estricto de indicaciones médicas en cuanto a horario y dosis de
los medicamentos.
Controlar el consumo de los medicamentos y observar cualquier reacción adversa (reacción extrapiramidal u otra), a consecuencia de los medicamentos
neurolépticos utilizados (antipsicóticos), se debe de inmediato informar al médico.
Medir los signos vitales pues algunos de los medicamentos provocan hipotensión
y hay pacientes con otros trastornos asociados, que pueden modificar los
parámetros vitales.
Los medicamentos tienen que ser ingeridos en presencia del enfermero para
evitar que sean escondidos o botados. Recordar que pueden rechazar el tratamiento por no tener crítica de enfermedad, o estar desconfiados y con ideas de
daño, por lo cual se niegan a tomarlos.
Observación estricta por riesgo de fuga y a veces por riesgo suicida, cuando
se sienten acorralados por sus delirios.
Restringir si fuera estrictamente necesario por tener la conducta desorganizada y ser un riesgo para su integridad y la de los que le rodean.
Informar a familiares acerca de las características de la enfermedad, del control del tratamiento y el manejo social.
Escuchar al paciente con atención, no reforzar lo absurdo de sus planteamientos, ni combatir de forma abierta sus manifestaciones delirantes pues perderemos su confianza o nos veremos inmiscuidos en sus complots delirantes. Ser
tolerantes y comprensivos.
Controlar y anotar las funciones fisiológicas: micción y defecación e informar
cualquier alteración.
Cuidar del aseo, alimentación (de negarse a ingerir alimentos por el contenido
de sus ideas, se deberá tratar de persuadir o probar el alimento para demostrarle
que no existe riesgo de daño).
120
Estimular la participación en actividades que se realicen en su entorno como
un modo saludable de utilizar su tiempo libre.
El enfermero nunca debe mostrar miedo ante el paciente, debe expresar seguridad, firmeza, confianza y apoyo, de tal forma que el paciente vea en él un
aliado y no un enemigo.
Anotar en la historia clínica toda la sintomatología para poder valorar los cambios evolutivos que ocurren en el paciente.
121
Unidad No. 8. Esquizofrenia
Concepto
Grupo de trastornos psicóticos funcionales que aparecen en edades tempranas de la vida (adolescentes y adultos jóvenes) en los que predominan la distorsión de la realidad y las alteraciones del pensamiento abstracto. Evoluciona por
brotes o de forma continua hacia la cronicidad, deteriorando la personalidad del
sujeto y sus capacidades intelectuales.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Afecta las tres esferas:
· Esfera cognoscitiva: bloqueo, disgregación o incoherencia del pensamiento.
· Esfera afectiva: disociación ideoafectiva y/o ambivalencia afectiva.
· Esfera conativa: conducta inapropiada, rara, retraimiento social o conducta
autista.
Formas de comienzo de la enfermedad:
1. Abrupta (aguda). En esta forma de comienzo los síntomas aparecen de forma
aguda, abrupta, pero este diagnóstico debe hacerse de forma evolutiva, para
no estigmatizar a una persona con un diagnóstico que puede traerle limitaciones en su vida social.
2. Insidiosa (lenta y progresiva). Es más común este tipo de comienzo, inicialmente aparecen ligeros trastornos, que se van haciendo cada vez más severos hasta instalarse definitivamente la enfermedad.
3. Pseudoneurótica. (falsa neurosis). A veces durante años una persona consulta por trastornos de nivel neurótico y evolutivamente van apareciendo síntomas propios de la constelación esquizofrénica que después se hacen permanentes.
4. Pseudopsicopática. En la adolescencia, cuando aún no se ha terminado de
conformar la personalidad del individuo, a veces se presentan trastornos en la
conducta de estos muchachos que pueden parecer un trastorno de personalidad comenzante. Presentan conductas sociopáticas o delictivas que es necesario identificar adecuadamente, pues pueden constituir el inicio de una enfermedad procesal esquizofrénica.
122
EVOLUCIÓN
1. Por brotes. Presenta agudización de los síntomas de la enfermedad, cada cierto
período de tiempo, después de cada brote, puede existir mayor deterioro.
2. Continua. Evolución continua, mantenida. No hay brotes de agudización, pero
cada vez los síntomas interfieren con la vida del enfermo, llevándolo a un
deterioro rápido de la personalidad.
ETIOPATOGENIA
Se invocan múltiples factores que influyen en la aparición de la enfermedad.
Por eso decimos que su etiología es multifactorial. Dentro de ellos mencionaremos sólo los más comúnmente invocados:
Factores genéticos: relacionados con la herencia. Se han hecho estudios en
los cuales se puede observar que en la familia de los esquizofrénicos hay una
tendencia a padecer la enfermedad existe riesgo a padecer la esquizofrenia de
acuerdo al grado de parentesco(carga genética). Por ello es importante conocer
los antecedentes familiares al entrevistar un caso presumible de este diagnóstico.
Se habla de la existencia de un gen recesivo de penetración incompleta.
Factores bioquímicos: En la actualidad las líneas investigativas centran la
atención en la bioquímica de la enfermedad. En el suero de los pacientes afectados se han encontrado sustancias anormales que no se encuentran en el de las
personas sanas, lo cual hace pensar la existencia de un trastorno metabólico
interno del propio paciente.
Un grupo de estas sustancias muy parecidas a la morfina sintética, son varias
veces más potente que ella y se le denominan endorfinas. Al parecer estas sustancias se relacionan con los síntomas alucinatorios, delirantes, etcétera.
Más recientemente se plantean hipótesis relacionadas con la actividad de los
neurotransmisores, fundamentalmente con la existencia de un exceso de actividad dopaminérgica (receptores de la Dopamina) o alteraciones en la serotonina o
noradrenalina.
Factores psicológicos y neurofisiológicos: Algunos autores, sobre todo los
psicoanalistas, han querido centrar la atención en los factores psicológicos como
base fundamental de la etiopatogenia de la esquizofrenia. Se han estudiado las
alteraciones del fenómeno psicológico de estos pacientes encontrando dificultades en la percepción de los objetos, tales como su tamaño, forma, relación con el
resto de las cosas, etcétera.
Consideran que el esquizofrénico es mucho más sensible a los estímulos sensoriales del medio, plantean dificultades en la identificación psicosexual y la distinción entre el individuo y el medio. Todo ello ha sido el resultado de trabajos
experimentales o de observación clínica.
Factores ambientales: Se dice a la influencia que el medio ejerce sobre el
sujeto, es capaz de modificar el desarrollo de la personalidad del mismo de forma
tal que pueden tener relación con el futuro esquizofrénico. Se le da aquí especial
atención a las experiencias infantiles y entre ellas podemos citar algunas que
ejercen su influencia negativa en la adecuada formación del niño.
123
La privación del afecto de la madre ya sea por muerte, abandono o por malas
actitudes de la madre para con el hijo. Existe un término llamado “madre
esquizofrenizante” y se utiliza para denominar a la madre que le transmite al hijo
sentimientos de ambivalencia, o sea, una comunicación bivalente con él.
El medio familiar influye notablemente pues se citan las relaciones
interfamiliares anormales que le brindan al niño un ambiente de hostilidad, como
un factor posiblemente causal de la enfermedad. Se considera a la familia como
el puente entre el individuo y el resto de la sociedad o la célula fundamental de la
misma.
Factores sociales: Algunos señalan que los mayores porcentajes de
esquizofrénicos aparecen en áreas de mayor desorganización social y hay una
relación entre el nivel socioeconómico de la población y su origen.
El sistema social puede marginar a determinadas personas y generalmente los
que no son capaces de cumplir los requerimientos sociales pueden estar en un
nivel de desventaja en relación con el resto de sus semejantes y ser un factor que
predisponga a la enfermedad.
Cambios anátomofisiológicos: La creación de toda una serie de técnicas
modernas para observar no sólo la estructura del cerebro sino también su funcionamiento, han permitido observar cambios en los pacientes esquizofrénicos.
Por ejemplo, en la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo se ha
observado un aumento de los ventrículos laterales y una disminución del volumen
de la corteza cerebral. En la resonancia magnética (RMN) se ha encontrado una
disminución de la amígdala y del hipocampo. La tomografía por emisión de
positrones (TEP) ha arrojado una disminución de la actividad de los lóbulos frontales y un aumento de la actividad de los ganglios basales, entre otros estudios.
Es importante que el alumno de enfermería conozca los múltiples factores que
se invocan en la etiología de la enfermedad.
Clasificación. Formas clínicas
124
Clasificacion internacional de enfermedades
mentales (10ma revisión CIE10) y Glosario
Cubano 2da Revisión (GC2)
GC2
· 295. Esquizofrenia
· 295.0. Esquizofrenia Simple
· 295.1. Esquizofrenia Hebefrénica
· 295.2. Esquizofrenia Catatónica
· 295.3. Esquizofrenia Paranoide
· 295.8. Otro tipo. (Infantil).
CIE10
(F20)
(F20.6).
(F20.1)
(F20.2)
(F20.0).
(F20.8)
CUADRO CLÍNICO:
ESQUIZOFRENIA SIMPLE
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Debut temprano.
Apatía, abandono de sus hábitos, desinterés.
Deterioro rápido de la personalidad.
Tendencias al vagabundeo o la prostitución lo cual facilita que elementos
antisociales los utilicen para cometer actos delictivos para su beneficio propio.
Esquizofrenia hebefrénica
Debut temprano.
Comienzo lento e insidioso.
Mayor deterioro.
Presencia de delirios poco estructurados de grandeza o hipocondríacos.
Disgregación del pensamiento que puede llegar a la incoherencia.
Neologismos en el lenguaje.
Autismo marcado, ambivalencia, manierismos y coleccionismo inútil.
Embotamiento afectivo, puerilidad, afecto insulso con risas inmotivadas.
Esquizofrenia catatónica
· Predominio de los trastornos psicomotores:
1. Estupor Catatónico: Aquinesia, mutismo, negativismo activo o pasivo, se
orinan y defecan por rebosamiento, sialorrea, flexibilidad cérea (similar a la
125
cera), signo del almohadón aéreo, indiferencia afectiva. A veces musitación,
ecolalia y ecopraxia.
2. Agitación Catatónica: Excitación psicomotora desorganizada y violenta.
Ambas formas deterioran rápidamente la personalidad del paciente.
Esquizofrenia paranoide
·
·
·
·
Es la más frecuente.
Debut tardío (después de la adolescencia).
Menos deteriorante.
Predominan las alteraciones del pensamiento fundamentalmente de su contenido con delirios paranoides (de referencia, daño o perjuicio, persecución, influencia) y sensoperceptuales con alucinaciones auditivas y visuales por lo
general, desrealización, transformación, despersonalización, trastornos del esquema corporal, etcétera.
· Trastornos del curso del pensamiento (disgregación o incoherencia en casos
muy deteriorados) .
· Afectividad tomada con aplanamiento afectivo, disociación ideoafectiva o
ambivalencia afectiva.
Esquizofrenia infantil
·
·
·
·
·
·
·
Es rara su aparición, generalmente se presenta entre los 5 y 11 años de edad.
Presencia de alucinaciones, delirios.
Conducta y/o habla desorganizada.
Aislamiento social severo durante al menos un mes.
Afectación del área escolar y académica.
Todos estos trastornos durante al menos 6 meses.
No se alcanzan los niveles de desempeño social y académicos esperados para
esta edad
AUTISMO INFANTIL
Por las características de este cuadro y la importancia de su diagnóstico aunque es un trastorno generalizado del desarrollo será descrito en este capítulo.
Es un cuadro psicótico que se presenta antes de los 5 años con alteraciones
en la comunicación , en el área social y generalmente asociado a retraso mental.
CUADRO CLÍNICO
· Características físicas. Atractiva e inteligente.
126
· Lateralidad. Mal definida siguen siendo ambidiestros a una edad en que la
mayoría de los niños ya han establecido el dominio cerebral.
· Enfermedades físicas. Padecen con más frecuencia de trastornos respiratorias altos, fiebre, estreñimiento, constipación, pérdida del control de esfínter.
· A veces reaccionan de forma diferente ante dolores y otras molestias físicas,
presentan desinterés, que pueden ser manifestación de sistema nervioso autónomo inmaduro.
· No muestran interés habitual hacia familias y otras personas cuando son muy
pequeños (lactantes), no muestran sonrisa social, ni posturas anticipatorias,
contacto visual anormal, muestran una conducta de aislamiento extremo como
si no les interesará en absoluto lo que les rodea, ni personas, ni situaciones
cotidianas.
· A los 8 meses, no muestran ansiedad de separación (conducta habitual en
lactantes de esta edad).
· Se muestran aislados y no parecen reconocer a la familia maestros en los
años posteriores.
· Alteraciones de la comunicación y el lenguaje. Es grave, retardado, desviado,
emiten ruidos (chirridos, sílabas) sin intención aparente para comunicarse,
pueden aparecer frases, palabras que no le sirven para comunicarse y desaparecen de su vocabulario por tiempo indefinido, utilizan neologismos, ecolalia.
· Algunos muestran hiperlexia (aprenden a leer precozmente de forma
autodidacta pero no comprenden lo que leen).
· Conductas estereotipadas. No existen juegos exploratorios, actividades de juegos
rígidas, repetitivos, “extrañas”, para su edad, se apegan a juguetes u objetos
específicos o particulares y establecen vínculos muy difíciles de modificar,
cuando esto sucede sufren episodios de pánico, rabietas.
· Trastornos del ánimo. Cambios bruscos de humor, crisis de llanto y de risa sin
motivo aparente, incongruencia pensamiento –afecto.
· Respuesta anormal a estímulos dolorosos.
· Retuercen las manos, dan vueltas sobre sí mismos.
· Hiperquinesia, agresividad, autolesiones, están distráctiles.
· Funcionamiento intelectual-40 % (moderado, grave o profundo), un 30 % (ligero), un 30% (normal).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
· Brindar apoyo y seguridad al enfermo es fundamental en el establecimiento
de la adecuada relación enfermeropaciente y en los procedimientos que se
vayan a realizar.
· La enfermedad provoca reacciones de recelo y desconfianza, el enfermero
constituye un personal vital en el cumplimiento del tratamiento, así como con
respecto a su alimentación (por ejemplo: pueden pensar que la comida está
envenenada), por lo que el apoyo psicoterapéutico influye positivamente en
este sentido.
· El paciente esquizofrénico puede confrontar una crisis (de pareja, laboral,
familiar, social, etc.) ésta se maneja mediante la primera ayuda psicológica y
de otras intervenciones que permitan solucionar los problemas.
127
· El personal de enfermería puede participar como terapeuta o coterapeuta
(previa capacitación) en la terapia grupal utilizando técnicas que manejen los
trastornos del comportamiento, combinadas con técnicas afectivoparticipativas,
para utilizar al máximo el potencial saludable del paciente.
• El enfermero debe explicar y orientar a la familia acerca del manejo del paciente. Las explicaciones deben hacerse con un lenguaje claro, sencillo, capaz
de esclarecer dudas, de liberar tensiones, mediante los grupos Psicoeducativos
Familiares (“Escuelas de Familia”).
• Estimular al paciente a que realice su aseo diariamente, se le debe orientar en
algunos casos en como arreglarse, vestirse, para una adecuada presencia
personal, en los casos necesarios colaborar en esta actividad.
• El paciente no debe ser tratado con lástima, pero sí con respeto, no mostrar
sentimientos de temor ante sus conductas, de rechazo, o contradicción, manteniendo una postura de seguridad y confianza.
• Se conversará con el paciente y se le dará participación en las actividades
cotidianas.
• En los momentos de descompensación requiere de mayor orientación y apoyo.
• Cumplimiento estricto de las indicaciones médicas, vigilando que se ingiera el
medicamento en presencia del personal de enfermería, pues en ocasiones
esconden debajo de la lengua el medicamento, por no tener crítica de la enfermedad.
• Conocer acción, dosificación y reacciones adversas de cada medicamento
que se utiliza.
• Medir signos vitales antes del cumplimiento
• Cuando considere que no resuelve o mejora con el tratamiento indicado, comunicarlo de inmediato al médico de asistencia.
• Explicar al paciente y familiar la importancia del tratamiento de forma sistemática y continua, esto previene las descompensaciones y necesidad de ingreso.
• Ante cualquier signo de alarma (retraimiento, hablar solo, abandono del aseo,
desconfianza, pérdida del apetito, pasarse todo el día acostado, hostilidad, pérdida del sueño, entre otros), describir en la historia clínica y consulte de inmediato al médico de asistencia.
• Estimular al paciente a que participe en actividades sociales, laborales y que
fomente amistades.
• Deberá realizar chequeo de las pertenencias del paciente, para detectar objetos que pueden condicionar un peligro para el paciente y las demás personas
con las que se relaciona, sobre todo en los pacientes agresivos y autolesivos.
• En los casos con pobre o ningún apoyo social para su atención, coordinar con
personas significativas del paciente y de la comunidad para que colaboren en
el tratamiento y la rehabilitación del mismo.
• Se requiere de restricción en los casos que por el nivel de desorganización
psicomotora constituye un riesgo para su vida y/o de los demás, se observarán estrictamente vigilando signos vitales, necesidades fisiológicas, las zonas
de restricción (temperatura, coloración, movilidad).
128
Unidad No. 9. Trastornos de la conducta
y el aprendizaje en las diferentes etapas
del desarrollo
Conducta. (Comportamiento motor, conación)
DEFINICIÓN
Todos los aspectos que se relacionan con la actividad motora del ser
humano. Aspecto de la psiquis que se produce como respuesta a estímulos que se originan dentro de nosotros (impulsos, motivación innata, deseos, instintos, ansias, la percepción de la realidad, las características
individuales de personalidad y la comunicación) y en nuestro entorno
(condicionamiento de normas y objetivos adquiridos, durante la socialización temprana,) que actúan como elemento esencial regulador del comportamiento humano en todas las expresiones.
Se ha planteado como “comportamiento normal de un niño aquél que se adapta a lo que cree como normal la mayor parte de una sociedad dada” “un niño
tendrá un comportamiento anómalo cuando la mayoría de los adultos lo consideren inapropiado en su forma, intensidad o frecuencia”
Trastornos conductuales
Afeminamiento y masculinización
Estos términos no se plantean en la actualidad como trastornos conductuales.
DEFINICIÓN
Existe disociación entre el sexo anatómico y la identidad sexual.
129
ETIOLOGÍA
La sexualidad de una persona se relaciona directamente con sus características de personalidad como una unidad, que dependen de factores psicosexuales
interdependientes:
1. Identidad sexual. Características sexuales biológicas de una persona:
cromosomas, genitales externos, internos, composición hormonal, gónadas, y
caracteres sexuales secundarios. Todos forman una unidad que le confirman
a la persona sobre su sexo.
2. Identidad genérica. Es el sentido de masculinidad o feminidad que puede tener una persona (desde la edad de 2 a 3 años existe la convicción de que son
niños o niñas, y la persona aún debe realizar el proceso adaptativo de “sentirse” hombre o mujer.
3. Orientación sexual. Describe el objeto del impulso sexual de una persona:
heterosexual (sexo opuesto), homosexual (mismo sexo) o bisexual (ambos
sexos).
4. Conducta sexual. Respuesta fisiológica que incluye cuatro fases: deseo, excitación, orgasmo y resolución.
Otros aspectos que influyen en la etiología son:
- Desarrollo de los roles sexuales que es similar a la identidad genérica; uno se
siente a sí mismo como hombre o como mujer, también se identifica con los
modos de conducta aceptados socialmente para lo femenino y para lo masculino.
- Factores psicológicos, los determinantes de la conducta homosexual son un
enigma, se plantea la experiencia en edades tempranas de vínculos con padres inefectivos del mismo sexo, enseñanza inadecuada de patrones sexuales
por parte de seres significativos.
- Factores biológicos, existen componentes biológicos y genéticos que pueden
contribuir a la orientación homosexual, niveles bajos de andrógenos, incremento anormal de hormonas luteinizantes en hombres homosexuales.
CUADRO CLÍNICO
• Deseos repetidos de ser o insistencia en que uno es del otro sexo.
• En los niños preferencias por el transvestismo, o por simular vestimenta femenina, en las niñas insistencia por llevar puesta solamente ropa masculina.
• Se prefiere de forma persistente el papel del otro sexo, con fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
• Deseo intenso de participar en juegos y pasatiempos propios de otro sexo.
• Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
• En adolescentes se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de
pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, deseo de vivir o
130
ser tratado como del otro sexo, o la convicción de experimentar las reacciones o sensaciones típicas del otro sexo.
• Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su
rol, la alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
• La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
educacional o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Depende de la edad de inicio y de la intensidad de los síntomas. Los varones
suelen iniciar el trastorno antes de los 4 años y aparecen conflictos con los compañeros durante la etapa escolar entre 7 y 8 años.
La conducta afeminada puede estar ausente hasta que el niño se hace mayor.
El transvestismo puede ser parte del trastorno y un 75 % de los varones que
presentan transvestismo empiezan a hacerlo antes de los 4 años.
Entre las hembras la edad de inicio también es temprana, pero la mayoría
abandona la conducta masculina en la adolescencia. Como consecuencia en los
deseos de participar en las actividades propias del rol sexual contrario, puede
presentar problemas del funcionamiento laboral y social en estas personas.
Otra complicación suele ser la depresión, ansiedad y los trastornos adaptativos.
Fuga. y agresividad
DEFINICIÓN
La fuga es un trastorno de conducta multifactorial según la etapa del desarrollo en que se encuentre el niño casi siempre asociado a trastornos de las emociones, disfunciones familiares o eventos vitales estresantes.
La agresividad se caracteriza por alteración de la conducta donde el niño
produce daño de diversa índole y magnitud al prójimo o a sí mismo en su actuar,
aparece en múltiples trastorno cognitivos, emocionales y conductuales con diferentes formas de expresión según la etapa del desarrollo en que se encuentra el
niño o adolescente.
ETIOLOGÍA
Aparecen como expresión sintomática de variada causalidad en dependencia
de la edad en que se presentan y puede ser parte del cuadro clínico en otros
trastornos mentales, sin que coincidan necesariamente con un cuadro de conducta antisocial en la niñez.
Pueden presentarse formando parte de otros trastornos como el retraso mental, trastornos emocionales por ansiedad o por trastornos del estado de ánimo.
131
Pueden aparecer cuando existen disfunciones en el manejo educativo escolar o
familiar, secundario al uso indebido de sustancias (alcohol, drogas), y debido al
abuso o negligencia.
CUADRO CLÍNICO
•
•
•
•
Aparecen escapadas del hogar, escuela, o conductas agresivas.
Siempre se debe buscar la causa asociada.
Es importante tener en cuenta la edad del niño y el nivel de desarrollo alcanzado.
La conducta antisocial en la niñez y la adolescencia aparece cuando estos
grupos etáreos violan los derechos de los demás.
• Pueden asociarse a cuadros de actos de agresión y violencia manifiesto.
• Realizan actos encubiertos como mentir, robar, ausentarse de la escuela y
escapar de la casa.
• Se plantea que para plantear como tal un trastorno, lo anterior debe repetirse
sistemáticamente al menos tres conductas durante al menos 6 meses.
La conducta antisocial puede manifestarse como acontecimientos aislados
que no constituyen un trastorno mental, pero puede ser objeto de atención clínica.
El término de “delincuente juvenil” se define legalmente como un joven que ha
violado la ley, pero no necesariamente coincide con un diagnóstico de trastorno mental.
Hiperquinesia
DEFINICIÓN
Existe un aumento de la actividad motriz sin un fin determinado, que puede
acompañarse de un déficit de la atención, impulsividad y agresividad, anteriormente llamada como disfunción cerebral mínima.
ETIOLOGÍA
No se conoce etiología específica aunque se han postulado anomalías constitucionales en la génesis de estos trastornos, se les ha denominado trastornos por
déficit de atención pero este trastorno puede o no acompañarse de hiperquinesia,
se asocia también a trastornos emocionales como forma de expresión de una
disfunción actual en el niño y en niños con retraso mental y otros trastornos
neurológicos.
CUADRO CLÍNICO
• Comienzo precoz generalmente durante los primeros 5 años de vida.
132
• Se combina el comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una
marcada falta de atención y de continuidad en las tareas.
• Se presentan en situaciones variadas.
• Persisten a lo largo del tiempo.
• Falta de persistencia en lo cognoscitivo y tendencia de cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna.
• Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.
• Pueden las alteraciones persistir en la vida adulta, aunque la tendencia es que
con el decursar de la vida exista una mejoría paulatina de la hiperactividad y
del déficit de atención.
• El trastorno puede acompañarse de otras anomalías, estos niños suelen ser
descuidados, impulsivos, proclives a accidentes, no respetan normas de conducta con problemas de indisciplina.
• Son desinhibidos, no son fácilmente aceptados por otros niños.
• Pueden llegar a ser segregados por el grupo.
• Pueden coexistir niveles bajos de inteligencia y puede llegar a producirse retraso pedagógico, retraso en la esfera motora y el lenguaje.
• Cuando aparecen en niños con inteligencia normal o superior al promedio con
tratamiento adecuado y orientación no se afecta el aprendizaje.
• Con el tiempo puede desarrollar una baja autoestima y comportamientos
disociales y antisociales.
• Es más frecuente en varones y puede acompañarse también de trastornos en
el aprendizaje.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución es variable y los síntomas pueden perdurar durante la adolescencia y la vida adulta; pueden desaparecer durante la pubertad. Puede desaparecer
la hiperactividad y mantenerse presente el déficit de atención y la impulsividad.
Los problemas del aprendizaje pueden persistir.
Pueden desarrollar un trastorno de conducta disocial o un trastorno de personalidad disocial y tienen riesgo aumentado de desarrollar un trastorno relacionado
con el consumo de sustancia.
Trastornos neuróticos en la infancia
Este cuadro no aparece de la misma forma en niños que en adultos, está en
dependencia de la edad de desarrollo psicológico en que se encuentra el niño con
las continuas modificaciones que implica el mismo. Su personalidad aún no esta
bien estructurada y la continua evolución matiza el cuadro clínico.
En la aparición de estos trastornos existe una gama diversa de manifestaciones psicopatológicas que incluyen los trastornos adaptativos, rasgos neuróticos y
trastornos que afectan predominantemente la personalidad.
La aparición de trastornos neuróticos en la infancia puede estar condicionada
a factores de riesgo predisponentes, precipitantes, perpetuantes a nivel individual,
133
familiar, escolar y comunitarios interactuando entre sí (enfermedades físicas que
producen algún grado de incapacidad, manejo educativo inadecuadosobreprotección, permisividad, maltrato, negligencia, maestros punitivos, eventos de aparición brusca o permanente que afecten la estabilidad y seguridad del
niño en la escuela, en la familia y la comunidad donde crece.
Se invoca también teorías a que la incapacidad de procesar toda la información que llega a la persona pudiera se la causa de la neurosis. En niños se habla
de inadaptación neurótica, rasgos neuróticos y no de neurosis pues por definición
implica la instauración de un conflicto interiorizado en una personalidad constituida no existente en los niños.
Los trastornos neuróticos en el niño se estructuran en dependencia de la edad,
cuadro clínico, grado de profundidad o fijación del trastornos y los factores
psicosociales asociados.
En un primer nivel de integración. Los cuadros que aparecen por primera vez
incluyen: Trastornos por estrés postraumático y adaptativos. Varía con la edad:
• Lactantes: aparece llanto excesivo, trastorno de la alimentación y agitación
frecuente.
• Preescolares: Aparecen temores diversos, conductas agresivas, entre otros.
• Escolares: Disminuye el rendimiento escolar, rechazo a las relaciones con
amigos, en los adolescentes aparecen síntomas afectivos (depresión, ansiedad, fobias; síntomas caracterológicos inmadurez, agresividad, pasividad, retraimiento, obsesiones; fracasos escolares, perspectiva ambigua del tiempo y
conflictos con la familia y la comunidad. Si se mantiene el conflicto en el
tiempo el trastorno se estructura de forma más profunda apareciendo una
fijación de síntomas y signos que tomarían características específicas en dependencia de la edad en que se encuentra el niño, si la situación o conflicto se
mantienen en el tiempo daría lugar a un estado de fijación y severidad más
estructurado del trastorno neurótico y nos encontraríamos ante las siguientes
formas clínicas:
Trastornos por ansiedad excesiva. Ansiedad excesiva durante 6 o más meses,
aprensivos, les preocupa el futuro, temerosos, con búsqueda de aprobación, puede acompañarse de intranquilidad psicomotriz, otros síntomas como morderse las
uñas, sudoración de manos, etcétera.
Trastorno por angustia de separación. Ansiedad excesiva que tiene como duración dos semanas y se relaciona con la separación del niño de las personas más
cercanas afectivamente, esta ansiedad puede llevar al pánico, se acompaña de
síntomas físicos (dolores abdominales, náuseas vómitos, temores diversos a la
soledad a los animales), presentan además trastornos del sueño y otros trastornos
de las emociones.
Trastornos por evitación o timidez. Irritación ante el contacto con personas
desconocidas, que interfiere con la vida social del niño, baja autoestima, poca
confianza en sí mismos, dura al menos 6 meses. Este cuadro no se da con miembros de la familia. Suele asociarse al trastorno por ansiedad obsesiva.
Trastornos por fobias. Temor injustificado y no razonable ante objetos, personas o situaciones de las que el niño reconoce lo ilógico.
Trastornos histéricos. Rasgos de personalidad egocéntricos, teatralidad, irritabilidad y labilidad afectiva, trastornos motores (sin modificaciones de los reflejos), trastornos del equilibrio y de la marcha sin base neurológica que justifique,
134
pueden existir trastornos auditivos, de la visión, dificultades para tragar entre
otras.
Trastornos obsesivos. Raros en la infancia, cuando aparecen son en forma de
pensamientos obsesivos y es de mal pronóstico.
Trastornos depresivos. En lactantes y preescolares manifiestan la depresión
con síntomas psicomotores, en los escolares podemos encontrar enuresis, miedos
y manipulación genital entre otros. En niños mayores aparecen ideas suicidas,
tristeza, sentimientos de incapacidad, etc. Puede haber aislamiento e irritabilidad.
Otros trastornos de las emociones y conductuales en la infancia serían: trastornos por tics, trastornos de comunicación, trastornos de la eliminación, trastornos de conductas disruptivas, trastornos del sueño, entre otras.
Retraso mental
DEFINICIÓN
Trastorno heterogéneo donde existe un funcionamiento general subnormal
especialmente en las capacidades intelectuales, adaptativas, alteraciones de lenguaje y esfera motora que se origina antes de completar el desarrollo.
CLASIFICACIÓN.
-
Leve.
Moderado.
Severo.
Profundo.
ETIOLOGÍA
Multifactorial biológica, social y en dependencia de la etapa prenatal, perinatal
y posnatal en que se produzca la influencia causal adversa, en algunos no puede
establecerse la causa directa que provoque este trastorno.
FACTORES PRENATALES
• Trastorno del metabolismo de los aminoácidos (fenilcetonuria, enfermedad de
la orina en jarabe de arce, etcétera.
• Trastorno del metabolismo de las grasas (leucodistrofia, enfermedad de
Gaucher, etcétera).
• Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (intolerancia a la fructosa,
galactosemia,etc.).
135
• Otros trastornos metabólicos (hipercalcemia, hipoparatiroidismo, enfermedad
de Wilson, etc.)
• Aberraciones cromosomicas (síndrome de Down, síndrome del maullido de
gato, síndrome de Turner, etc.).
• Trastorno autosómicos dominantes (distrofia miotónica, neurofibromatosis,
enfermedad de Marfan, etc).
• Anomalías del desarrollo por mecanismos genéticos recesivos o desconocidos (hidranencefalia, microcefalia, macrocefalia, etc.).
• Factores prenatales de riesgo predisponentes o asociados a etapas del embarazo.
• Infecciones (virus citomegálicos, toxoplasmosis).
• Enfermedades graves de los primeros meses que necesita quimioterapia o
cirugía mayor (toxemia, amenaza de aborto, exposición a radiaciones, incompatibilidad de grupos sanguíneos.
• Afecciones sistémicas, metabólicas y alérgicas (diabetes, asma, tirotóxicas,
desnutrición, etc.).
• Afecciones obstétricas (hemorragia, placenta previa, infarto, retraso en el
crecimiento intrauterino).
• Alcoholismo, hábito de fumar en exceso.
• Madre menor de 17 o mayor de 35 años.
Factores relacionados al nacimiento.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trastorno cerebrales derivados de complicaciones del parto.
Lesiones traumáticas cerebrales.
Anoxia.
Kerníctero.
Sepsis neonatal.
Hipoglicemia.
Hemorragia.
Instrumentación prolongada o precipitada.
Presentación anormal.
Factores que potencializan el trastorno.
• Prematuridad.
• Bajo peso al nacer.
• Nacimiento tardío.
Factores posnatales
•
•
•
•
•
•
•
•
Infecciones (meningoencefalitis bacteriana o viral).
Enfermedades graves en período neonatal.
Deshidratación hipertónica.
Trastornos convulsivos (epilepsia, status infantil).
Traumas con estado de coma prolongado.
Intoxicaciones (plomo).
Desnutrición grave.
Paro cardiorrespiratorio.
136
• Enfermedad de Heller.
• Deprivación sensorial.
La naturaleza de los factores antes citados es variada interactuando factores
genéticos, educacionales, sociales, determinando diferentes grados de minusvalía:
física, psíquica y social.
CUADRO CLÍNICO
Presenta diferencias en dependencia del grado de profundidad del trastorno y
según la etapa de la vida de la persona en que comienza el trastorno. Así se
enuncian cuatro niveles de retraso mental.
RETRASO MENTAL LEVE (RML)
Cociente de inteligencia de 5055 a 70.
Se corresponde con la categoría pedagógica de educable. De 0 a 5 años período preescolar desarrollan habilidades sociales y de comunicación.
Deterioro sensorio motriz escaso lo que dificulta su diferenciación de los niños
normales.
Período escolar de 6 a 12 años. Casi siempre se establece un avance lento en
el aprendizaje y dificultades en éste y en sus capacidades adaptativas con los
coetáneos, por lo que se hace necesario con mucha frecuencia su traslado a
escuelas de enseñanza especiales, pueden cursar hasta 8vo o 9no grado, pueden
repetir grados, presentar retardo pedagógico y trastornos psiquiátricos asociados
(depresiones, trastornos de conductas secundarios).
Presenta defectos cognitivos, baja capacidad para la abstracción, pensamiento egocéntrico, inhabilidades sociales, dependencia y de comunicación, puede ser
objeto de abuso por compañeros.
Pueden aprender habilidades sociales y laborales (carpintería, mecánica, etc.),
que les permitirán proveerse de recursos suficientes para la integración social en
las comunidades si cuentan con adecuado apoyo y orientación sociofamiliar.
En la edad adulta pueden desarrollar una vida normal si ha sido capaz de
adquirir habilidades sociales necesarias. Pueden desarrollar satisfactoriamente
modalidades de empleo si han adquirido las destrezas necesarias, poseer autonomía personal y capacitación social suficiente para llevar a cabo la tarea en cuestión. Con frecuencia no se les identifican como personas con retraso mental.
RETRASO MENTAL MODERADO (RMM)
Cociente de inteligencia de 3540 a 5055. Edad preescolar de 0 a 5 años.
Categoría pedagógica entrenable. Desarrollo motor bastante bueno, es capaz de
aprender a hablar y pueden ocuparse de necesidades básicas.
137
Pueden adquirir habilidades en la comunicación que les permite mantener una
conversación, pero en ocasiones se les dificulta la comunicación y el desempeños
social general por lo cual pueden presentar aislamiento social.
No pasan de segundo grado de enseñanza especial. Edad escolar y adolescencia de 5 a 20 años. Pueden cuidarse a sí mismo y trasladarse en entornos
seguros y familiares sin ayuda.
Los adolescentes tienen dificultades para reconocer normas y reglas sociales
que les dificultan las relaciones interpersonales. Pueden trabajar en centros con
características especiales de empleo o empleo con apoyo social, por lo que pueden aprender habilidades sociales y laborales.
Aprenden a vivir en la comunidad con orientación y apoyo social (familiar,
profesional y comunitario). Cuando se hacen consciente de sus limitaciones o el
medio le es hostil, aparecen trastornos emocionales, conductuales y frustraciones.
Necesitan supervisión para satisfacer competencias laborales en condiciones
de apoyo y orientación.
RETRASO MENTAL GRAVE (RMG)
Cociente de inteligencia de 2025 a 3540. Más evidente en etapas tempranas
de la vida. Etapa preescolar de 0 a 5 años. Existe retraso psicomotor.
Pocas o nulas habilidades verbales, por lo que es de máxima importancia la
estimulación precoz en esta etapa de la vida .
Etapa escolar y adolescencia de 5 a 20 años. Pueden aprender a hablar y
comunicarse de forma elemental, mínima. Surgen formas de comunicación no
verbales.
Son más frecuentes los déficit sensoriales y motores que en los grados anteriores. Pueden acompañarse de enfermedades neurológicas graves. Necesitan
supervisión constante.
Etapa adulta después de los 20 años. Pueden realizar tareas sencillas bajo
vigilancia y realizar diversos trabajos bajo supervisión. Pueden adaptarse a vivir
en familia y comunidad, aumenta la frecuencia de complicaciones si el retraso
mental está asociado a trastornos neurológicos o psiquiátricos severos que requieren de otros tipos de cuidados.
RETRASO MENTAL PROFUNDO (RMP)
Cociente de inteligencia por debajo de 2025.
Edad preescolar de 0 a 5 años. Existe un trastorno sensoriomotormarcado que
les condicionan que ante los estímulos del medio ambiente no reaccione siempre
de forma adecuada son menos adaptativos que en los casos anteriores.
Se asocian a minusvalías físicas marcadas. Requiere supervisión constante.
Limitación profunda en destrezas comunicativas y motoras. Edad escolar y adolescentes de 5 a 20 años. Requieren de un medio ambiente bien estructurado con
supervisión constante pues existe marcado retraso en el desarrollo motor.
138
Edad adulta de 20 años en adelante. Adquieren algunas habilidades de comunicación. Requieren de cuidados para satisfacer sus necesidades básicas. Pueden aprenden algunas habilidades de autocuidado básicas y practicar tareas sencillas, bajo supervisón.
Características Generales que se asocian con el retraso mental en todas sus
formas de presentación.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hiperactividad.
Baja tolerancia a las frustraciones.
Agresividad.
Inestabilidad afectiva.
Conductas estereotipadas y repetitivas.
Autoagresiones.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Depende del grado de retraso y del medio (oportunidades educativas y de
estimulación general que se le brinde), así como del apoyo familiar y social con
que cuente el paciente
Pueden aparecer complicaciones como los trastornos depresivos, psicóticos y
de personalidad, pueden ser víctimas de explotación por terceras personas.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
RETRASO MENTAL LEVE.
• El personal de enfermería establecerá contacto verbal y explorará conducta,
sentimientos, estado físico teniendo precaución con las preguntas dirigidas ya
que estos pacientes son sugestionables.
• Inducirá en el paciente directrices sutiles y esfuerzos indirectos para
involucrarlos en las tareas.
• Determinará grado de control sobre los patrones de la conducta, atención,
percepciones distorsionadas de la realidad y alteraciones de la memoria.
• Precisar el uso de la comunicación verbal y extraverbal así como la capacidad de evaluar la realidad y de generalizar.
• Observar formas de afrontamiento ante los eventos cotidianos (tolerancia a
las frustraciones), control de impulsos (motores, agresivos, sexuales).
• Se deberá evaluar autoimagen y el desarrollo de confianza en sí mismo, así como
la tenacidad, persistencia, curiosidad y deseos de explorar lo desconocido.
• Todo lo anterior expuesto le permite a la enfermera identificar el perfil de
personalidad del paciente y estilo de afrontamiento en cada una de las etapas
del desarrollo, lo que da la posibilidad de diseñar estrategias para el manejo,
tratamiento terapéutico y rehabilitatorio.
• Orientar a los familiares el cumplimiento del tratamiento médico y observar
reacciones adversas a los medicamentos.
139
• Fomentar habilidades individuales con relación a los hábitos higiénicos y
alimentarios.
• Brindar apoyo psicológico a la familia orientándolos en cuanto al manejo de
estos pacientes y para aumentar la comprensión y nivel de colaboración de
todos los que se relacionen con el paciente.
• Estimular el desarrollo del área social (autoestima, comunicación, relaciones
interpersonales).
• Explicar a la familia la importancia del apoyo para una adecuada evolución ya
que está en relación directa con el pronóstico de la enfermedad.
• Alertar a la familia sobre los riesgos de ser víctimas de abuso.
• Orientar a los maestros sobre la ayuda pedagógica que necesitan de forma
individual para que se apropien de los conocimientos y venzan los objetivos
esperados.
RETRASO MENTAL MODERADO
• Explicar a los familiares acerca de la naturaleza del trastorno.
• Se hará énfasis en los cuidados y la enseñanza de destrezas en la comunicación, en este nivel de retraso tiene un desarrollo más lento en edades tempranas de la vida.
• El personal de enfermería estará atento a la aparición de trastorno emocionales en estos pacientes y ayudará a coadyuvar las frustraciones cuando se
hacen conscientes de sus limitaciones, brindandole apoyo, seguridad y confianza.
• Orientar cumplimiento estricto de indicaciones médicas según el nivel de atención médica en que se encuentre recibiendo asistencia y observar reacciones
adversas.
• Control de signos vitales por reacciones adversas que producen algunos medicamentos.
• Observar formas de afrontamiento ante situaciones frustrantes.
• Estimular al paciente a que mantenga adecuados hábitos de higiene
• Es de vital importancia explicar a los padres y familiares la importancia de
expresarles sentimientos de amor, comprensión y aceptación.
• Alentar a la familia sobre los riesgos de ser víctimas de situaciones violentas
de diversa índole.
RETRASO MENTAL GRAVE
• Brindar apoyo psicológico a padres y familiares explicándoles la naturaleza
del trastorno con el objetivo de que acepten adecuadamente al paciente en su
entorno cotidiano.
• Orientar a los padres en cuanto al cuidado y protección (higiene, medidas
físicas de seguridad mínima, evitar accidentes).
140
• Brindar apoyo psicológico al paciente para establecer una relación empática.
• Aplicar principios de privacidad del paciente al realizar técnicas y procederes
de enfermería.
• Orientar a la familia para la estimulación temprana de la comunicación verbal
y gestual y actividades en relación con su validismo.
• Cumplimiento estricto del tratamiento médico y observar reacciones adversas.
• Medición de signos vitales ya que en este nivel de trastorno con frecuencia
aparecen enfermedades asociadas (cardiovasculares, epilepsia, anomalías congénitas, entre otras).
RETRASO MENTAL PROFUNDO
• Establecer vigilancia estricta y supervisión constante si se encuentran hospitalizados en instituciones y orientar a la familia de como debe realizarse su
manejo en caso que estén en el domicilio.
• Realizar aseo personal diario. Incluyendo limpieza de cavidades, cambio de
ropa personal y de cama cada vez que sea necesario ya que estos pacientes
no tienen control de esfínteres.
• Movilizar las veces que sea necesaria para evitar las úlceras por decúbito y
complicaciones respiratorias.
• Cumplimiento estricto de indicaciones médicas observando reacciones adversas.
• Medición de signos vitales por complicaciones orgánicas frecuentes que
concomitan con el retardo de base o se suman a su cuadro clínico habitual
como descompensación orgánica.
• Ofertar los alimentos teniendo en cuenta calidad de los mismos e intolerancias
particulares para cada caso.
• Establecer una relación afectiva y mantener un entorno agradable mediante
música y otros accesorios que contribuyan a su estimulación psicológica.
141
Unidad No. 10. Terapéutica psiquiátrica
Terapéutica biológica
Terapia electroconvulsiva o tratamiento por
electroshocks (tec, teca o tecar)
DEFINICIÓN
Consiste en la producción de convulsiones tónicoclónicas mediante un estímulo eléctrico. El equipo para aplicar el TEC funciona con corriente alterna de 110
voltios y sesenta ciclos por segundo; está provisto de varios relojes que permiten
graduar la potencia y la cantidad de tiempo que debe pasar la corriente eléctrica
(generalmente entre 70 y 160 w y entre 0,1 y 0,5 segundos).
SIGLAS
TEC= Tratamiento Electroconvulsivante.
TECA = Tratamiento Electroconvulsivante con Anestesia.
TECAR = Tratamiento Electroconvulsivante con anestesia y Miorrelajante.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El personal de enfermería deberá garantizar que los estudios previos al tratamiento (exámenes de laboratorio, electroencefalograma, rayos X de tórax y en
caso en que se sospeche alteraciones de columna vertebral se le realizará rayos
X de columna vertebral), se realicen y sean valorados por el médico de asistencia, así como garantizar que estén incluidos en la historia clínica.
Se recogen datos de sus antecedentes patológicos y cuadro clínico actual,
complementándose con un examen físico que realizará el médico de asistencia y
la información de enfermería.
El local donde se realiza este tratamiento debe tener condiciones de confort,
privacidad y tranquilidad para que los pacientes no vean el equipo aplicar el proceder
a otros pacientes, ni que estén en contacto entre sí hasta que se hayan recuperado.
Se debe prever por parte del personal de enfermería que los siguientes materiales estén presentes y con las condiciones idóneas para su utilización: balón de
oxígeno (revisar que tenga oxígeno suficiente para el tratamiento), aspiradora
142
(verificar si funciona correctamente), un set de jeringuillas estériles, parabán,
ligadura, equipo de reanimación (verificar que funcione), cánula o depresores montados, esfigmomanómetro, estetoscopio, termómetro, proteger los electrodos del equipo
con algodón para evitar quemaduras en la piel al aplicar el tratamiento, pasta conductora para aplicar en el algodón que protege los electrodos o en su defecto frasco de
suero fisiológico o solución salina como conductora de la electricidad.
Requiere una preparación psicológica donde se le brinda al paciente y familiares apoyo por el equipo de atención (en el caso de la familia se les pide autorización para realizar este tratamiento), aclarando dudas y disipar sus temores
evitando utilizar palabras como choque y eléctrico.
El día que se aplica el tratamiento el paciente debe de estar en ayunas, debe
de indicársele que orine y defeque, se retiran las prótesis dentales, debe de tener
ropas holgadas y se eliminan los objetos como alfileres.
Medir signos vitales, si fiebre o trastornos de la tensión arterial comunicar al
médico de asistencia, pues son contraindicaciones. Se coloca al paciente en decúbito supino en una camilla acojinada, en caso de tener que aplicar el tratamiento en una cama corriente se introduce una tabla entre el colchón y el bastidor con
el fin de evitar fracturas y/o en caso de paro cardiorrespiratorio tener condiciones idóneas para su asistencia inmediata. Se le coloca una almohada en la región
lumbar (para lograr así que la columna vertebral se encuentre en hiperextensión).
Se le introduce un depresor acolchado en la boca, posterior a la administración
por el anestesista del anestésico (tiopental) y relajante (succinilcolina). Después
se ventila al paciente pues se produce un período de apnea.
Se hace una restricción manual por los hombros y rodillas, se coloca la cabeza
en hiperextensión, para evitar fracturas durante el período convulsivo. Durante
todo este proceso la enfermera (o), observará exhautivamente para detectar cualquier alteración que pueda presentar el paciente, como cianosis distal, peribucal
por lo que en las mujeres se debe retirar los esmaltes de las uñas.
Después de terminado el tratamiento se coloca al paciente en decúbito lateral
y observación estricta para evitar broncoaspiración. Ya una vez recuperado se
ayuda a incorporar y se le ofrece su desayuno, observándolo durante el día por si
ocurre desorientación o cualquier otra alteración poderle brindar ayuda.
Electrosueño
DEFINICIÓN
Aplicación de una estimulación que suele inducir al sueño mediante estímulo
eléctrico rítmico y de baja intensidad (de 0,1 a 0,3 mA), por medio de electrodos
situados sobre los ojos, base de la nariz y regiones óccipito mastoideas.
Se aplica entre 30 minutos y dos horas de manera que el paciente sienta
ligeras pulsaciones sobre los ojos. El personal de enfermería le brindará apoyo
psicológico explicándole al paciente y/o familiar en que consiste el tratamiento.
Los electrodos se cubren con algodón y con solución salina se humedecen
como conductor de la electricidad.
Se le preguntará al paciente como siente el estímulo eléctrico en los párpados
y se le graduará de acuerdo a la tolerancia individual de cada uno.
143
Tratamientos por comas insulínicos (tci)
Terapia insulocomatosa
DEFINICIÓN
Consiste en administrar insulina parenteral y provocar al paciente un coma
hipoglicémico donde las sesiones que se aplican se determinará de forma individual para cada paciente.
Generalmente se indica en esquizofrenias de poca evolución, estados
catatónicos y catátonooniroides, depresivosparanoides, delirios polimorfos y mal
sistematizados.
Está contraindicado en enfermedades infecciosas, renales, cardiovasculares,
del hígado, tuberculosis, trastornos endocrinometabólicos, embarazo, entre otros
trastornos orgánicos.
144
Tratamientos aversivos en el alcoholismo
DEFINICIÓN
Modalidad de tratamiento farmacológico en el abordaje de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, que está orientado para inhibir la adicción al
tóxico e impedir la ingestión del alcohol físicamente.
Se requiere para este tipo de tratamiento la intervención especializada, en este
caso se hará una explicación del uso del disulfiram pues es uno de los medicamentos en el tratamiento aversivo de uso más frecuente.
Su efecto bloquea la enzima acetaldehidodeshidrogenasa, que causa un aumento del nivel de acetaldehído en sangre cuando se consume alcohol por lo que
ocurre el “síndrome acetaldehídico”, que se caracteriza por hipotensión, palpitaciones, opresión precordial, rubor, calor, fiebre, cefalea, vértigos, náuseas, angustia y lipotimias.
Esto produce efecto aversivo y condiciona el rechazo del tóxico. Es un tratamiento que siempre requiere del conocimiento y consentimiento del paciente y
familiares.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• Brindar apoyo psicológico al paciente antes y durante el tratamiento.
• Chequear que se realice estudio clínico previo al tratamiento (hemograma,
•
•
•
•
•
•
pruebas funcionales hepáticas, electrocardiograma) y colocar en la historia
clínica del paciente.
Se deberá tener un set de jeringuillas y agujas estériles, sueros de
glucofisiológicos y dextrosa, porta suero, vitaminas B1, B6, sulfato de magnesio
(por sí presentan convulsiones), ligadura, esfigmomanómetro, vaso, espejo (vea
los cambios que va presentando).
Cumplimiento del medicamento (disulfiram) en la dosis (0,5 g) y horario prescritos (en horas de la mañana).
Se le administra durante una semana.
Se comienza tratamiento aversivo al cabo de la semana administrando además del medicamento, de 30 a 50 mL de la bebida de elección del paciente.
La reacción comienza a los 5 o 15 minutos con diferentes reacciones
vegetativas antes mencionadas, por ello el personal de enfermería deberá
chequear y anotar los signos vitales, y toda manifestación clínica que presente
el paciente, sí éstas se prolongan por más de media hora se deberá interrumpir
el tratamiento.
Sí tensión arterial mínima de 40 a 50 y vómitos continuos se debe interrumpir
el tratamiento.
145
• Después del tratamiento mantener en observación al paciente de 3 a 4 horas
para poder asistir en caso de descompensación.
• Orientar al paciente y familiares que no puede utilizar ningún producto que
contenga alcohol (desodorantes, perfumes, jarabes, entre otros).
Una variante son los depósitos de disulfiram, esto se logra con la implantación
subcutánea de una cápsula o implante, se indica sobre todo en pacientes que se
hayan tratado con anterioridad y con remisiones no menores de 6 a 12 meses.
Una condición importante para recibir este tratamiento es el convencimiento y
solicitud de tratamiento para abandonar el alcoholismo.
Psicoterapia. Importancia
Modalidad terapéutica científica que emplea recursos psicológicos para promover cambios o modificaciones en el comportamiento, adaptación al entorno, la
salud física o psíquica, en la curación de las enfermedades, manejo, disminución
y/o eliminación de síntomas, en la maduración de la personalidad y en el bienestar
de las personas o grupos sociales.
CLASIFICACIÓN
Según objetivos que persigue:
•
•
•
•
•
•
•
Dialéctica.
Enriquecimiento de intereses.
Modificación de conducta.
Reconstructiva de la personalidad.
Profiláctica.
Docente.
Experienciales.
Según fundamentación teórica:
•
•
•
•
Experimentación psicológica.
Exploración del inconsciente.
Efecto de la palabra.
Exploración e inspiración existencial.
Según duración:
• De breve duración (menos de 6 meses).
• De moderada duración (de 6 meses a un año).
146
• De larga duración.
Según número de sujetos o colectivos tratados:
•
•
•
•
Individual.
De grupo.
De pareja.
De familia.
En la psicoterapia grupal:
Según el tamaño del grupo:
• Grandes grupos (+ 20 personas).
• Medianos grupos (+ 10 personas y de 20).
• Pequeños grupos ( 10 personas).
Según el grado de apertura en la psicoterapia de grupo:
• Grupo cerrado.
• Grupo abierto.
Según la composición del grupo:
a) Homogéneos: Características similares ð Neuróticos, larga evolución, trastornos afectivos, trastornos orgánicos, adolescentes, preadolescentes, escolares,
disfunciones sexuales, conducta suicida, alcoholismo, drogadicción, etcétera.
b) Heterogéneos: Incluyen a personas con características diferentes. Hay que
tener en cuenta que no existe homogeneidad absoluta.
147
Uso de la medicina natural y tradicional en
la terapéutica psiquiátrica
Acupuntura
DEFINICIÓN
Proviene del latín “acus”, que significa aguja y “punctura”, punción. Es un
método terapéutico basado en la aplicación de agujas en puntos específicos del
cuerpo para lograr balancear la energía del organismo.
Importancia:
Actúa sobre el SNC (regula y normaliza sus funciones), tiene además funciones reguladoras en otros órganos y sistemas por lo que aumenta la capacidad
defensiva del organismo.
Auriculopuntura
DEFINICIÓN
Método para balancear la energía del cuerpo mediante la utilización de la
estimulación del MICROSISTEMA DE LA OREJA. Es útil en la prevención, el
diagnóstico y cura de enfermedades.
Importancia
La auriculopuntura tiene utilidad en el tratamiento de enfermedades dolorosas
agudas y crónicas, así como en trastornos mentales en los que predominan la
ansiedad, la depresión, los trastornos psicofisiológicos, el insomnio, en la prevención de algunas enfermedades infecciosas, se utiliza para producir anestesia
acupuntural.
Es de fácil manejo, con resultados rápidos y eficaces, es un tratamiento económico de utilidad en el diagnóstico y prevención de ciertas enfermedades. Tiene
pocas contraindicaciones entre ellas embarazo, menstruación, personas con gran
toma del estado general (hambruna, fatiga extrema, debilitamiento excesivo, anemia), pacientes graves, estado gripal con fiebre en presencia de excoriaciones,
lesiones inflamatorias u otro tipo de sesión dermatológica en la zona.
148
Cibernética facial
DEFINICIÓN
Modalidad que utiliza como base teórica la activación de puntos de acupuntura
en el microsistema de la cara. La activación de dichos puntos puede hacerse a
través de masajes faciales que los puede aplicar un terapeuta o aprendidos por el
propio usuario y ser autoaplicado.
Para la estimulación de los puntos se utiliza un aplicador de punta semirroma.
Esta presión se realiza durante unos 1015 segundos haciendo movimientos giratorios a favor de las manecillas del reloj.
IMPORTANCIA
Esta técnica es útil en el tratamiento de múltiples enfermedades psicosomáticas,
como el asma bronquial, la hipertensión arterial, la ansiedad, con sus manifestaciones somáticas, el insomnio y la depresión con todo su cortejo de síntomas y
signos.
Digitopresura
DEFINICIÓN
Se considera como un sistema para el diagnóstico, tratamiento del desbalance
energético y para conservar la salud a través de la presión o masajeado de los
puntos de acupuntura.
IMPORTANCIA
Equilibra el desbalance energético del organismo a través del masaje de ciertos puntos ubicados en unos canales llamados MERIDIANOS por donde circula
la energía del organismo.
Influye sobre el Sistema Nervioso Central y el Sistema Nervioso Vegetativo
actuando de forma normalizadora sobre su actividad básica y reguladora, y sobre
todo el funcionamiento de los órganos. Tiene actividad refleja sobre los órganos
internos, entre otros, várices, dermatitis u otras lesiones dermatológicas.
Por ello podemos plantear que es un método de autocuidado en salud mental
que disminuye la dependencia con el equipo de atención, no sólo curativo sino de
diagnóstico y prevención, no requiere de instrumentaciones para su aplicación, es
de fácil uso y eficacia demostrada, muy económico, con pocas contraindicaciones absolutas. Por lo que promueve la práctica de estilos de vida saludables.
149
Hatha yoga
DEFINICIÓN
Sistema completo de desarrollo de la mente y el cuerpo. Es una rama del
hinduismo, conocido como “Yoga Físico”, proveniente de la tradición védica, dedicada al desarrollo del cuerpo y la mente cuyo objetivo es el mejoramiento del
ser humano en todos los sentidos: físico, energético, emocional, intelectual, moral,
etcétera.
IMPORTANCIA
Provoca elasticidad, flexibilidad y mejora los problemas posturales, proporciona agilidad, ligereza, aumento de la capacidad de relajación y aumento del vigor
físico, normaliza la tensión arterial y facilita el retorno venoso, favorece la oxigenación de los tejidos y aumenta la capacidad respiratoria, aumento de la actividad
glandular, endocrina, aumento de la capacidad de alerta y de reposo, al ejercitarse la disciplina, voluntad, autoacondicionamiento, sensibilidad y responsabilidad,
por lo que se ha planteado que la personalidad se desarrolla y perfecciona a partir
de su práctica.
Técnicas de relajación
DEFINICIÓN
Técnica referente a la sugestión, funciona como una herramienta de trabajo
que servirá de medida preventiva para combatir el estrés.
IMPORTANCIA
Es una técnica que modifica el tono muscular y contracturas, al lograr disminuir la actividad del Sistema Nervioso, por lo permite lograr el bienestar físico y
psíquico con un alcance profundo, combinando el aislamiento del entorno, la distensión muscular, la concentración y la autosugestión en mayor o menor grado.
Puede ser aplicada de forma individual o grupal por algún miembro del equipo
terapéutico que esté lo suficientemente entrenado y también constituir alternativa
para el autocuidado de la salud mental.
150
Unidad No. 11. Salud mental comunitaria
Introducción
En el año 1959 en Cuba se crea el Sistema Nacional de Salud (SNS) como un
sistema único y la psiquiatría se integra a él como una especialidad médica que es,
constituyéndose como psiquiatría pública. El proceso de reforma cubano comienza
en esa fecha con la transformación del Hospital Psiquiátrico de La Habana (HPH).
Este centro antiguamente llamado Hospital de Dementes de Mazorra, inicia
su transformación humanizando el tratamiento del enfermo mental, se crean planes de rehabilitación con la inserción de la terapia ocupacional dentro de la institución, la instauración de actividades recreativas, deportivas y culturales, el establecimiento de vínculos de los pacientes con la sociedad desde el propio hospital (visitas
de familiares y amigos, pases fines de semana al domicilio de origen, etc.).
Además de la transformación de este centro, también se modificaron otros
centros existentes en el país y se crean otros hospitales psiquiátricos en todas las
provincias para dar cobertura a la atención especializada a todas las regiones. En
todos comenzó a regir el régimen de Comunidad Terapéutica, se redujo la contención física y ambiental y la terapéutica del enfermo se comenzó a aplicar con
mayor rigor científico.
Posteriormente en la década de los 60 se inicia la descentralización de los
recursos y se crean los servicios de psiquiatría en los hospitales clinicoquirúrgicos,
extendiéndose la red de servicios asistenciales a centros más cercanos a la comunidad, instaurándose la regionalización, asignándole a cada hospital una región
geográficamente definida de atención.
Se comienzan a brindar consultas ambulatorias desde el propio hospital y posteriormente se crea el Equipo de Salud Mental (ESM); el traslada el tratamiento
ambulatorio a los Policlínicos Integrales de las diferentes áreas de salud de la
región que el hospital atendía. De esta forma el tratamiento del enfermo mental
se acerca al entorno donde vive.
En la década de los 70 comienza en todo el país el Modelo de Atención Comunitaria y los Policlínicos Integrales se convierten en Comunitarios. El psiquiatra
del segundo nivel de atención (hospital) y el resto de los miembros del Equipo de
Salud Mental (psicólogos, trabajadores sociales (TS), psicometristas, terapeutas
ocupacionales (TO) y enfermeros (as), se proyectan a la comunidad (atención
primaria de salud) desde la atención secundaria.
El médico de sector interconsulta con el especialista sus casos y comienza la
dispensarización de los mismos por grupos diagnósticos para brindarle seguimiento
en el propio policlínico o enviarlo al hospital para recibir tratamiento en sala de
agudos o en hospital de día.
En la década de los 80 se mantiene el modelo de atención biomédico con el
enfoque fundamental de tratar el daño (curativorehabilitatorio). En 1984 surge el
151
Modelo del Médico y Enfermera de la Familia y el Equipo de Salud Mental se
integra al plan desde el propio policlínico, creándose actividades con un enfoque
un poco más comunitario. Entre ellas podemos citar:
• Grupos de psicoterapia para pacientes neuróticos, psicóticos de larga evolu-
•
•
•
•
•
•
•
ción, trastornos afectivos (“melancólicos”), orgánicos, adolescentes y
socioterapia (modalidad para manejar conflictos laborales y sociales de los
pacientes en forma grupal).
Psicoterapia individual (terapias comportamentales para el tratamiento de las
fobias fundamentalmente, psicoterapia breve, etc.).
Rehabilitación psicosocial con la creación de talleres de terapia ocupacional,
actividades recreativas (fiestas, excursiones, cumpleaños colectivos, etc.),
deportivas y culturales.
Tratamiento psicofarmacológico controlado para pacientes de larga evolución
(neurolépticos de depósito: IMAP y Decanoato de Flufenacina administrados
por el personal de enfermería.
Tratamiento de acupuntura y relajación.
Trabajo de terreno fundamentalmente realizado por la trabajadora social psiquiátrica o el propio psiquiatra en ocasiones para la atención de casos en los
que fuera imprescindible la presencia profesional.
Interconsultas directas con el Equipo de Atención Primaria de Salud (EAPS)
lo que facilita un mayor conocimiento por parte del Equipo de Salud Mental de
los problemas del paciente y mejora los conocimientos del médico de la familia
acerca del manejo y tratamiento de los enfermos con trastornos psiquiátricos.
En este período se inician algunas actividades preventivas vinculando a miembros de la comunidad en las mismas.
En el quinquenio 199095, el Equipo de Salud Mental se proyecta un poco más a la
comunidad surgiendo entonces en muchas áreas del país:
• Los ingresos domiciliarios.
• Una interrelación más estrecha del Equipo de Salud Mental con el médico y
enfermera de la familia.
• Una mayor preocupación del Equipo de Salud Mental por los problemas más
relevantes de cada consultorio médico, sobre todo con los casos de difícil
manejo, pacientes psicóticos, egresados del hospital, brindándole seguimiento estrecho para evitar recaídas y reingresos (seguimiento del egresado), etcétera.
• Se mantienen el resto de las actividades que previamente se hacían.
• Se inicia en algunas áreas de salud el Diagnóstico Epidemiológico Comunitario
que facilita un mejor conocimiento de los problemas locales de Salud Mental.
• Se inicia el Programa Nacional de Atención a la Conducta Suicida.
PROCESO DE REORIENTACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA HACIA LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)
En 1995 se firma la Carta de La Habana en la que, además, se hace énfasis
en aspectos fundamentales como es la vinculación de la atención psiquiátrica con
la Atención Primaria de Salud, con una participación intersectorial y utilización de
los recursos que la comunidad posee.
152
Además del enfoque terapéutico, la prevención y la promoción de salud son
elementos primordiales en este proceso de reorientar la psiquiatría en materia de
salud mental, vinculando al equipo de Atención Primaria de Salud a la población
y sus líderes en el proceso de formación de su salud.
Nos apartamos pues del modelo biomédico tradicional y entramos en uno más
salubrista, centrando esfuerzos y recursos en promover salud mental.
La Psiquiatría Clínica es una rama de las ciencias médicas que se encarga
del estudio y tratamiento de las enfermedades mentales, su prevención y rehabilitación psicosocial, incluye la promoción de estilos de vida saludables, velando
por el bienestar físico, psíquico y social en la población, por lo que actualmente
adquiere una dimensión mayor y se habla en términos de Salud Mental.
El enfermero que labora en la especialidad forma parte de los equipos de
trabajo del Equipo de Salud Mental, por lo que tiene la necesidad de ampliar su
campo de intervención y desempeñar su trabajo acorde al desarrollo científico
técnico del momento actual.
Es de gran importancia lograr una adecuada vinculación entre el equipo de
atención primaria y el equipo de salud mental pues se modifican los escenarios de
intervención y se aplican modos y alternativas de tratamiento en la propia comunidad donde viven los grupos humanos.
A partir de lo anterior se logra conocer la problemática, necesidades y recursos que existen en cada localidad y que pueden ser utilizados para el logro de los
objetivos que nuestra especialidad se propone. Esta forma de intervención es lo
que llamamos Psiquiatría Social.
MODELO BIOMÉDICO Y MODELO SALUBRISTA
Se transcurre entonces del Modelo Biomédico (basado en la atención del daño,
o sea a las personas enfermas para lograr su mejoría o curación y su rehabilitación), a un Modelo Salubrista, (centrado en prevenir las enfermedades mentales
o sus consecuencias y promover estilos de vida saludables) gracias a un proceso
que se inició en nuestro país en el año 1995 denominado Reorientación de la
Psiquiatría hacia la Atención Primaria de Salud (APS).
Modelo biomédico:
Modelo salubrista:
Atención.
Rehabilitación.
Prevención.
Promoción de salud.
Atención.
Rehabilitación.
CENTROS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL (CCSM)
Para poder llevar a efectos el trabajo comunitario del Equipo de Salud Mental,
se hace necesario la creación de Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM).
¿Qué son?
153
Surgen como un espacio de la comunidad donde se abordan los problemas de
salud mental con un modelo de intervención integral y salubrista, a partir del
trabajo de un equipo interdisciplinario (Salud Mental, líderes formales y no formales) que trabaja fundamentalmente en la comunidad que interactúan con la población y sus líderes, así como con el equipo de atención primaria de salud (EAPS).
En estos Centros Comunitarios se realizan actividades de promoción, protección, prevención, curación y rehabilitación, se promueve la participación activa
de la comunidad para el desarrollo de las acciones previstas.
Tiene como resultado final fomentar el desarrollo individual, familiar y social.
Las acciones terapéuticas del segundo nivel de atención se adecuan al nivel de
atención primario.
Toda acción comunitaria se realizará sobre la base de las necesidades sentidas de las comunidades que se benefician con los servicios prestados.
USO DE LOS ESPACIOS DEL CENTRO COMUNITARIO DE SALUD MENTAL
El uso de los espacios está en dependencia de sus características estructurales y/o de la planificación de actividades sobre la base de las estrategias de
intervención planificadas. Cada espacio del centro se puede destinar para realizar una actividad determinada por el Equipo de Salud Mental o en función de las
actividades programadas.
Ubicación del Centro Comunitario de Salud Mental
El lugar donde se ubica puede ser intrasectorial (policlínicos, gimnasios terapéuticos, casas de abuelos, antiguos dispensarios de salud mental) o extrasectorial,
cualquier local de la comunidad dirigido al efecto (viviendas, comités zonales de
los Comité de Defensa de la Revolución, espacios en centros de trabajo, campos
deportivos, etc.).
En dependencia de la densidad poblacional y extensión y/o ubicación geográfica de la comunidad que se beneficia con sus servicios debemos tener en cuenta
la accesibilidad de sus habitantes al centro.
USO Y DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO
Dentro del Centro Comunitario
• Actividades administrativas.
• Actividades asistenciales (consultas, interconsultas con MGI y otras especia•
•
•
•
lidades, tratamiento de medicina natural y tradicional, psicoterapia individual y
grupal, etc.).
Actividades docentes (clases, cursos, entrenamientos teórico prácticos, etc.).
Actividades rehabilitatorias (taller de terapia ocupacional, recreativas, culturales, deportivas, etc.).
Consultas de orientación.
Reuniones intra y extrasectoriales.
154
Fuera del Centro Comunitario:
•
•
•
•
•
•
Ingresos domiciliarios.
Cursos.
Entrenamientos prácticos.
Investigaciones.
Consultas a domicilio.
Actividades de terreno, terapia ocupacional en domicilio de pacientes, actividades grupales participativas en consultorios médicos, centros de trabajo y
estudio y otros.
• Despachos, concertaciones con Grupo Básico de Trabajo (GBT), Equipo
Multidisciplinario de Atención Gerontológica (EMAG), Comisión de Prevención Social, autoridades locales y líderes comunitarios, participación en Asambleas populares.
• Planificación de investigaciones afines.
El uso del tiempo se utiliza por el enfermero para realizar actividades de
forma individual y/o con la participación plena del equipo según se requiera. Para
hablar del uso óptimo del tiempo de trabajo hay que decir que es cuando el Equipo
de Salud Mental y dentro de este el personal de enfermería logra un vínculo real
y activo con los miembros de la comunidad.
EL EQUIPO DE SALUD MENTAL EN EL CENTRO COMUNITARIO
DE SALUD MENTAL
Personal que lo integra:
• Psiquiatras.
• Licenciado en enfermería, técnico medio en enfermería o enfermera (o) es•
•
•
•
•
pecializada en Psiquiatría.
Psicólogos.
Trabajadora social psiquiátrica.
Terapeuta ocupacional.
Psicometrista.
Medicina General Integral (MGI) Máster en Psiquiatría Social.
Puede tener otros miembros en dependencia de las necesidades de cada localidad y la disponibilidad de recursos humanos existentes (médicos de familia,
líderes formales y no formales de la comunidad, defectólogos, educadores para la
salud, epidemiólogos, etc.).
Puede también suceder que el equipo no tenga cubierta toda la plantilla propuesta y algunos de los cargos falten. En esos casos unos miembros sustituyen el
rol o papel de los miembros ausentes para garantizar la calidad de la atención.
155
VÍNCULOS DE TRABAJO CON EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
El vínculo entre el nivel de atención primaria y la atención secundaria es esencial. Si el equipo de Salud Mental pertenece a la plantilla de la Atención Primaria
de Salud distribuye su tiempo laboral de tal forma que un 30 % de sus horas
laborables las dedique al trabajo con pacientes de su comunidad hospitalizados en
el segundo nivel (Hospital ClinicoQuirúrgico y Hospital Psiquiátrico) en salas de
agudos, Unidad de Intervención en Crisis (UIC) o en Hospital de Día (HD).
Sí pertenece al segundo nivel de atención deberá distribuir su tiempo laboral
para dedicar un 70% de sus horas laborables al trabajo en los centros comunitarios y la comunidad ubicados en la atención primaria.
Lo anterior unido a la presencia de otros factores como la descentralización
como un proceso de democratización de los Órganos de Gobierno Locales: Consejos Populares (CP) y con ello la presencia de los Consejos de Salud, así como
el Movimiento de Comunidades Seguras y Municipios por la Salud en los que se
pretende con el concurso de la sociedad como un todo, o sea sus ciudadanos y
organizaciones, se comprometan e inicien el proceso de mejorar continuamente
las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes, hace que actualmente tenga una concepción más salubrista y biopsicosocial donde la comunidad juegue un papel primordial y protagónico en el proceso de su salud.
FUNCIONES DEL ENFERMERO EN EL CCSM
• Organizativa y de dirección:
1. Confección del plan de trabajo.
2. Cumple con la disciplina laboral establecida para los miembros del Equipo de
Salud Mental.
3. Vigila el cumplimiento de las actividades programadas.
4. Organización de la consulta.
5. Coordina con el sector salud y otros sectores sobre la base de las necesidades
encontradas.
6. Participación en asambleas populares para conocer sus problemas y brindar
información a la comunidad de los servicios que se prestan.
7. Utilización eficiente de los recursos comunitarios y del Centro Comunitario,
análisis de los costosbeneficios de los servicios que presta.
8. Vela por los derechos de los pacientes psiquiátricos.
REHABILITACIÓN
1. Crea opciones que permiten la superación y capacitación de los enfermos
mentales y sus familiares.
2. Evalúa a los pacientes institucionalizados que pertenecen a la comunidad de
atención y su familia para conocer la posibilidad de reinserción social.
156
3. Crea grupos de autoayuda y ayuda mutua.
4. Establecer un programa individual de rehabilitación psicosocial para cada paciente, tener en cuenta sus necesidades, habilidades, capacidades, intereses y
motivaciones personales.
5. Coordinar con los centros de trabajo en la comunidad para lograr vínculo
laboral de pacientes o para el entrenamiento y aprendizaje de oficios de personas necesitadas (pacientes y no pacientes).
6. Intercambio entre pacientes y otros grupos sociales de la comunidad en actividades recreativas, deportivas, culturales, etcétera.
7. Establecer un sistema de monitoreo y control de las actividades realizadas.
• Promoción y Protección de Salud Mental.
1. Realiza y/o participa en las actividades de diversa índole (recreativas, culturales y deportivas en la población, entre otras) que se efectúan y responden a
las necesidades y motivaciones de la población, mediante la coordinación
transectorial.
2. Elabora programas de comunicación social en salud para promover estilos de
vida saludables en dependencia de las necesidades de salud locales.
3. Incentiva el uso adecuado del tiempo libre de los miembros de la comunidad
utilizando recursos propios y/o a través del intercambio de potencialidades
con comunidades aledañas.
PREVENCIÓN DE TRASTORNOS MENTALES
1. Realiza escuelas educativas con grupos de riesgo y vulnerables de la comunidad.
2. Realiza actividades con miembros de la comunidad sobre temas relacionados
con las problemas que confrontan en la vida cotidiana (utilizar la cobertura de
las asambleas populares, centros de trabajo, círculos sociales).
ASISTENCIAL
1. Cumplimiento y orientación acerca del tratamiento psicofarmacológico (control y seguimiento de todo paciente con neuroléptico de depósito).
2. Cumplimiento y orientación acerca de otras alternativas de atención no
farmacológicas en el propio hogar de los pacientes o en la consulta en conjunto con el Equipo de Atención Primaria de Salud.
3. Cumplimiento de los programas de salud mental (Atención y Prevención de la
Conducta Suicida, Atención y Prevención del Alcoholismo, Deambulantes).
4. Control y seguimiento activo a toda persona portadora de un trastorno mental
(dispensarización).
5. Aplicación del proceso de atención de enfermería en la comunidad.
6. Actividades de terreno (centros de trabajo, escuelas, hogares, entre otros).
157
DOCENCIA
1. Capacitación al personal de enfermería y demás miembros de los Equipos de
Salud Mental y Equipos de Atención Primaria de Salud, en el manejo adecuado de las enfermedades mentales en los diferentes niveles de atención, así
como con respecto a las actividades de promoción de salud mental, prevención y rehabilitación.
ENFER M EDAD
D IS C A PA C ID A D
N E C E S ID A D D E R E S TA B L E C E R L A
M O T IVA C IO N E S
IN T E R E S E S
N E C E S ID A D E S
M Æs
C A PA C ID A D E S (P o sib ilid ad e s)
A C C IO N A R T E R A P U T IC O
E q u ip o S a lu d M en ta l, d e A P S , fa m ilia, c o m u n id a d
R E IN S E R C I N S O C IA L -L A B O R A L
2. Participación en la docencia de pregrado, posgrado y posbásico aplicando los
conocimientos propios del programa al trabajo del enfermero en los diferentes
niveles de atención.
3. Establecer acuerdos de capacitación con otras especialidades que permitan
una atención integral del enfermero al paciente psiquiátrico.
4. Realización de actividades docentes teóricoprácticas a los alumnos de la
Maestría en Psiquiatría Social acerca del proceder de enfermería en los diferentes niveles de atención.
5. Capacitación y transferencia de tecnología a líderes formales y no formales
comunitarios y agentes de salud mental.
158
6. Educación en salud mental a los miembros de las diferentes comunidades.
7. Elaboración y difusión de la información sobre la práctica cotidiana en la
aplicación del modelo comunitario en salud mental.
INVESTIGATIVA
1. Realizar examen preliminar de la comunidad a la cual prestan servicios.
2. Participa en la realización del Diagnóstico de Salud Mental de la comunidad,
estableciendo prioridades dentro del perfil ocupacional del enfermero.
3. Realizar investigaciones relacionadas con los problemas identificados para
profundizar en la problemática.
4. Realizar investigaciones en la atención primaria y en el nivel secundario que
nos permitan evaluar costo/beneficios e impacto del modelo comunitario en
los diferentes niveles de atención.
5. Participa en los estudios y eventos científicos que se realizan en su perfil
laboral, con la presentación de trabajos sobre la práctica cotidiana en el manejo
comunitario del enfermero en los problemas de salud mental.
6. Asesoría a investigaciones relacionadas con la Salud Mental realizadas por
enfermeras de la familia y alumnos de la maestría de psiquiatría social.
Rehabilitación psicosocial en la comunidad
CONCEPTO DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
En nuestro criterio podemos decir que la rehabilitación psicosocial es el proceder terapéutico encaminado a crear habilidades sociolaborales cuando éstas no
existen o son pobres, restablecerlas cuando se han perdido por alguna enfermedad física o mental o preservar las que quedan después de un proceso morboso
teniendo en cuenta los intereses, motivaciones, necesidades y capacidades reales
para lograrlas de forma individual a través de la utilización de patrones de conducta normales y con la participación de la familia y la comunidad y bajo la
supervisión y asesoría técnica del equipo terapéutico.
IMPORTANCIA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN LA
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
La terapia ocupacional (tratamiento mediante el trabajo y el aprendizaje de
oficios) siempre ha estado muy ligada al proceso de rehabilitación y la Organización Mundial de Terapia Ocupacional la define como:
“Toda actividad de trabajo o recreo mental o físico prescrito y aplicado de
una forma definida con un fin preciso de contribuir al tratamiento y alcanzar la
159
curación. La terapia ocupacional a través de la asignación de una actividad o
trabajo de manera creadora confiere un valor de realización personal y logra
superar la condición emocional del paciente, creándole hábitos sociales y laborales,
persiguiendo la reubicación del mismo en su medio familiar, cultural y laboral”.
Entre sus principios fundamentales se plantean:
1.Modo de tratamiento del enfermo y del minusválido como medio de aprendizaje y de ejecución productiva.
2.Suscitar interés y adiestrar el cuerpo y la mente en una actividad saludable.
Vencer la impotencia y restablecer aptitudes de utilidad social.
3.El sistema y organización de la terapia ocupacional es tan importante como
otros métodos de tratamiento.
4.El tratamiento debe estar prescrito y bajo vigilancia médica y coordinado con
otros tratamientos.
5.Debe ser específico y acorde a necesidades individuales de cada enfermo.
6.Trabajo en grupos para estimular el colectivismo y por la influencia animadora
del ejemplo.
7.Seleccionar trabajos acorde a intereses y capacidades.
8.Graduar el tipo y tiempo acorde al aumento de la fuerza y capacidades.
9.La única medida confiable del resultado del tratamiento es el efecto que produce sobre el enfermo.
10. Debe procurarse que el trabajo ejecutado por los pacientes semeje al que
interesa a personas normales.
11. La calidad de los productos estimula por la satisfacción que produce en el
enfermo.
12. La novedad y variedad, la individualidad y utilidad aumentan el valor de un
trabajo.
13. La posibilidad de venta es útil para satisfacer y estimular al paciente.
14. El terapeuta ocupacional debe tener habilidades de artesano y estar dotado
de facultades para enseñar y estimular.
15.Los ejercicios, la música y los juegos son formas útiles en la terapia ocupacional.
En nuestro país, desde la transformación del Hospital Psiquiátrico de La Habana, la terapia ocupacional comenzó a jugar un papel importantísimo en el proceso de rehabilitación de los enfermos. A través de los años se han establecido
diferentes niveles de rehabilitación, basándose en la posibilidad que tiene un paciente de pasar a una actividad más compleja en la medida que sea capaz de
vencer los requerimientos anteriores y que era más simple.
Para este tipo de institución se establecen seis niveles de rehabilitación, pasando desde un proceso interior en la propia institución hasta la presencia de
talleres, centros de rehabilitación con albergues fuera del hospital, vinculando al
enfermo y a su familia en este proceso.
En otros hospitales psiquiátricos del país e incluso en los servicios de psiquiatría de los hospitales clinicoquirúrgicos, también la Terapia Ocupacional juega un
papel importante en este proceso. Otras instituciones consideran solo cuatro niveles de rehabilitación.
En la medida que el ESM se ha ido trasladando a trabajar en la comunidad,
también la rehabilitación ha estado presente en la atención primaria de salud.
160
La rehabilitación y la comunidad
Desde el punto de vista comunitario podemos concebir los siguientes niveles
de rehabilitación:
1. Primer Nivel: domiciliario. En este proceso intervienen la familia del enfermo,
sus vecinos más allegados, los líderes comunitarios y la propia comunidad
aledaña.
2. Segundo Nivel: Aprendizaje de oficios, actividades terapéuticas en el CCSM,
grupales o individuales bajo la supervisión del equipo terapéutico.
3. Tercer Nivel: vínculo laboral de algún tipo. A un centro de trabajo estatal, con
Industrias Locales o en trabajos por cuenta propia.
Al trabajar en la comunidad, la rehabilitación del enfermo comienza partiendo
de un correcto y minucioso diagnóstico a través de la información recogida al
entrevistar a la familia, vecinos, amigos, compañeros de trabajo o estudios, líderes, etc., así como de los estudios paralelos que se realicen. Un diagnóstico adecuado y un tratamiento oportuno es por todos conocido que ayuda a mejorar el
pronóstico y el proceso de reinserción social del mismo.
Sí partimos del concepto de rehabilitación psicosocial evaluaremos las necesidades reales paciente evaluado requiere en su quehacer cotidiano, además cuáles son sus motivaciones e intereses para dar cumplimiento a esas necesidades,
así como la capacidad o posibilidades reales que el para poder lograrlo en relación al diagnóstico clínico y de su situación social.
La terapia ocupacional no sólo está dirigida a utilizar el tiempo libre del enfermo en función de ocuparlo o entretenerlo para que no esté ocioso. Es necesario
desarrollarle habilidades para su desempeño en sus relaciones interpersonales
tanto dentro como fuera de su medio familiar, así como en su participación en las
tareas como ser social que es y le corresponden en la sociedad.
PRIMER NIVEL DE REHABILITACIÓN
En nuestra experiencia comunitaria hemos encontrado pacientes que nunca
salen de sus hogares, generalmente son pacientes psicóticos crónicos que viven
en su mundo autista dentro de su casa e incluso muchas veces sin la atención
psiquiátrica adecuada. Una vez tratados correctamente, los síntomas mejoran y
se hace más fácil entonces el proceso de reinserción a la sociedad. En estos
casos no podemos pretender que una persona la cual ha estado aislada del medio
social durante mucho tiempo, esté apto para incorporarse a tratamiento y rehabilitación fuera del hogar.
Es necesario primero crearle hábitos en cuanto a la responsabilidad en el
tratamiento, en su participación activa en tareas propias del hogar que le corresponden por ser un miembro de ese núcleo familiar e incluso cuando lo anterior se
haya logrado, enseñarlo a participar en actividades que para las personas no
161
enfermas son habituales y tan sencillas como comprar los mandados, hacer una
cola, coger un ómnibus, etcétera.
En este proceso la familia juega un papel fundamental al estimular al paciente
a que participe y ayude en las tareas domésticas y poco a poco creándole hábitos
de limpieza, orden y colectivismo, pudiéndosele dar responsabilidades específicas
(botar la basura, limpiar, ayudar en la cocina, etc.) de acuerdo a la individualidad
de cada uno y características de la familia.
Cuando el paciente es capaz de lograr lo anterior, se le pueden ir dando otras
responsabilidades fuera de la casa y en este proceso, la participación de la comunidad es importante pues sirve de ayuda en la reinserción. Los vecinos, trabajadores de bodegas, mercados, agros, etc., dirigentes del CDR, FMC, delegado de
circunscripción, etc., pueden ayudar o entorpecer este proceso, por lo que el
ESM debe trabajar con ellos para lograr su cooperación en el mismo.
El EAPS debe tener una participación activa en todas las etapas del tratamiento y rehabilitación convirtiéndose en un coterapeuta del ESM y muchas veces pasa a ocupar un papel protagónico en este proceder.
Otras veces encontramos pacientes con retraso mental de diferentes grados,
personas demenciadas o con otros trastornos orgánicos, así como pacientes con
síntomas fóbicos, etc., que le impiden una vida social activa. Debe actuarse en
cada caso en dependencia de los requerimientos individuales de cada uno.
SEGUNDO NIVEL DE REHABILITACIÓN
En este nivel de rehabilitación el paciente es capaz de cumplir los requerimientos del primero, anteriormente expuestos, pero necesita salir del marco de su
hogar y vecindario cercano e incorporarse a toda una serie de actividades que lo
ayuden a lograr independencia social y económica futura. Por tanto el ESM tratará de crearle habilidades para lograr lo anterior.
En los CCSM deben existir talleres de terapia ocupacional para desarrollarle
habilidades para el trabajo manual o artesanal. Para lograrlo se necesita ingenio y
dedicación. En todas las comunidades existen centros de trabajo en los cuales
quedan desechos fabriles que pueden utilizarse con creatividad en la confección
de artículos artesanales de utilidad en el hogar u ornamentales que los pacientes
interesados pueden confeccionar e incluso a través de ferias coordinadas y autorizadas por el Consejo Popular, pueden vender y utilizar el dinero recaudado como
un fondo común para la realización de actividades colectivas (excursiones, fiestas, etc.), para la compra de nuevos materiales o herramientas de trabajo para
mejorar las opciones y ofertas de diferentes trabajos ergoterapéuticos e incluso
hasta lograr, según el esfuerzo de todos, un estipendio como estímulo y recompensa para los pacientes por el trabajo desarrollado.
En nuestra experiencia personal hemos visto como los pacientes perciben que
son capaces de hacer algo que la población compra, por lo cual van
independizándose y realizando actividades por cuenta propia que le aportan una
remuneración económica.
Muchas veces el taller de terapia ocupacional no tiene la posibilidad de ofrecer todas las opciones necesarias para satisfacer las expectativas de todos los
pacientes, por un problema de pobre gestión del ESM o por falta de recursos para
lograrlo. En estos casos el aprendizaje de oficios resulta de gran utilidad. Para
ello podemos explotar recursos que en todas las comunidades existen.
162
Deben visitarse los centros laborales y explorar las posibilidades que en los
mismos tienen para entrenar a pacientes y a no pacientes en el aprendizaje de
oficios (dependientes, gastronómicos, barbería y/o peluquería, panaderos, mecánicos, plomeros, albañiles, costureras, etc.), que en un futuro les sirvan para lograr un vínculo laboral o poder desarrollar un trabajo por cuenta propia.
Otra vía que el ESM debe saber explotar es la presencia de personas en la
comunidad los cuales conocen diferentes oficios y a veces están jubiladas o aún
se mantienen activamente trabajando y están dispuestas a enseñar a personas
necesitadas y ésta es otra senda que puede contribuir enormemente a la reinserción
sociolaboral de enfermos mentales o de otros miembros de la comunidad.
La participación de los pacientes en actividades grupales mediante la utilización de técnicas afectivoparticipativas en las cuales se exploten al máximo los
aspectos que aún quedan sanos en la persona y que a su vez mejoren la capacidad de interrelacionarse con grupos humanos, es otra de las vías para lograr la
socialización, al igual que su participación en actividades recreativas, deportivas
y culturales en las que además participen miembros de la comunidad (no pacientes) es también importante en la rehabilitación psicosocial del enfermo mental en
la comunidad.
Se debe explotar las aptitudes de cada uno para poder lograr un cambio de las
actitudes ante la vida. Cada ESM en su comunidad utilizando los recursos existentes puede adaptar su programa de rehabilitación asignándole creatividad y
amor en el trabajo a desarrollar.
TERCER NIVEL DE REHABILITACIÓN
Una vez que el paciente es capaz de vincularse a alguna actividad laboral
logrando independencia económica y por ende contribuyendo a la ayuda de su
familia, decimos que se encuentra en el tercer nivel de rehabilitación.
En el momento actual, lograr el vínculo laboral en un centro de trabajo estatal
se hace difícil por la situación económica que vive nuestro país. A veces podemos lograrlo, pero no siempre es posible.
Existen sin embargo otras vías para conseguir lo anterior y es a través del
trabajo remunerado de las Industrias Locales del Poder Popular en las que se le
facilitan materiales a las personas contratadas y éstas a su vez confeccionan
productos de alta demanda popular por cuya producción se les paga un salario.
Otro camino -bastante popular en la actualidad es el trabajo por cuenta propia
(TCP), siempre y cuando la persona que lo vaya a desarrollar legalice su situación en el CETSS y ONAT para evitar sanciones posteriores. También la creación de talleres protegidos si fuera posible, sería un sendero que pudiera seguirse,
en los cuales los pacientes en un ambiente terapéutico sin un rigor excesivo en
cuanto a disciplina laboral y bajo la supervisión de un personal entrenado, trabajan y cobran un salario por ello. Esto tampoco es fácil de lograr, pero sí es un poco
menos difícil, una variante de lo anterior, que es el “paciente protegido en el
taller” en la que el paciente se inserta en un centro de trabajo o taller no protegido
bajo la supervisión de un personal técnico o entrenado, brindándole cierta flexibilidad en cuanto al cumplimiento de normas y disciplina laboral, considerándoseles su
condición de enfermos y cobrando un salario por el trabajo que desempeñen.
163
Para ubicar a cada paciente en el nivel de rehabilitación correspondiente,
propongo la confección de una historia clínica de rehabilitación que recoja los
siguientes aspectos:
Es frecuente que cierta cantidad de pacientes no logren vencer los tres niveles por déficit en su capacidad o porque la enfermedad lo haya deteriorado mucho que no se le puedan crear habilidades para vencer los requerimientos de
complejidad de un determinado nivel. Determinar un plan de trabajo individual
para agotar las posibilidades personales de cada uno, debe ser el objetivo fundamental en la rehabilitación comunitaria.
La utilización del Inventario de Deterioro Psicológico puede ser útil para este
desempeño como un instrumento de medición de este aspecto e incluso en el
proceso de evaluación de los pacientes ingresados en Servicios de Larga Estadía
pertenecientes a la comunidad donde estemos laborando y que sirva para valorar
reinserción social progresiva de los mismos.
Promoción de salud
Importancia de elaborar programas comunitarios para
promover estilos de vida saludables
El hombre desde sus orígenes conoció las enfermedades pues las sufrió en
“carne propia”. Es por ello que siempre se preocupó por hallar métodos curativos
para las mismas, utilizando a veces vías para el saneamiento ambiental, aislando
o eliminando a los sujetos enfermos. Actualmente esto lo podemos ver aún en
tribus caníbales en la zona del Amazonas en América del Sur.
Posteriormente en la antigüedad y en la Edad Media, se perfecciona la curación y saneamiento ambiental creándose sanatorios, valles de leprosos, instituciones psiquiátricas, asilares que albergaban no solo a “locos” sino también prostitutas, ladrones, mendigos, etc., también se utilizó la quema de brujas por la Inquisición Católica. O sea que el hombre utilizó métodos acordes a los conocimientos
de cada época.
Evolutivamente, en la medida que se fue desarrollando aparecen métodos
para su diagnóstico y tratamiento cada vez más eficaces, pues la medicina progresa a la par de los avances científicotécnicos hasta llegar hoy en día a alcanzar
un alto desarrollo con la tecnología moderna.
No sólo la curación ha sido preocupación del hombre, prevenir las enfermedades ha constituido también uno de los objetivos fundamentales del ser humano.
Nuestro apóstol José Martí, con una gran visión del hombre y su entorno planteó:
“La verdadera medicina no es la que cura sino la que precave. La higiene es la
verdadera medicina”.
Las organizaciones sanitarias han dirigido sus esfuerzos hacia lograr estos
objetivos; curar, rehabilitar y prevenir las enfermedades, pero desde hace ya
unas décadas atrás existe un interés marcado no solo por estos aspectos sino
también por la promoción de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
en 1978, convocó a una conferencia internacional en Alma Ata (antigua URSS),
164
donde se fijaron las estrategias de la APS, como pilar fundamental para lograr
una “Salud para todos en el año 2000”. En este evento se planteó que para lograr
la salud se necesitan los siguientes requisitos y condiciones:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La paz.
La vivienda.
La educación.
La alimentación.
El ingreso económico.
Un ecosistema estable.
Justicia social.
Recursos sostenibles.
Equidad.
En el año 1986 la OMS convoca a una reunión internacional en la ciudad de
Ottawa en Canadá a la que asistieron 38 países y sesionaron durante 4 días. En
la misma se discutió y aprobó un documento llamado “Carta de Ottawa”, en la
que se plantea entre otras cosas: “Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y
realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse
al medio ambiente”. De lo anterior se desprende que el concepto de salud tiene
un carácter positivo.
La salud se percibe entonces como un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así como las aptitudes físicas. Por ello es importante que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de forma de vida
sana, la promoción de salud no es una competencia exclusiva del sector salud.
En un sinfín de reuniones de diferentes países han surgido líneas de acción
para la salud en el planeta y todas coinciden en que aportan acuerdos y metas
comunes, describiendo estrategias para la APS, analizando y trazando el camino
para promover la salud en países industrializados, proponer políticas saludables y
plantear las cuestiones claves para el desarrollo de la promoción en países en
desarrollo.
Actualmente se considera a la promoción de salud como: la suma de acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y
otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores
condiciones de salud individual y colectiva.
En la década de los 70 se implantó el Modelo de Medicina Comunitaria en
nuestro país, lo que constituyó un intento para lograr participación comunitaria en
la solución de los problemas de salud. En 1983 el MINSAP instauró el Programa
de Promoción de Salud que fue el primer proyecto oficial en este sentido y resultó
un avance que incluyó al Médico y Enfermera de la Familia. Entre sus objetivos
estaba contribuir a mejorar el estado de salud de la comunidad, promoviendo
estilos de vida más sanos y aumentar la eficiencia física al introducir el concepto
de un cambio gradual en los hábitos de vida de la población inducido por el equipo
de salud.
Por tanto la promoción de salud trasciende el marco del sistema de salud para
convertirse en una actividad intersectorial, con la participación activa de
otros sectores de la comunidad. Es también por tanto multidisciplinaria por165
que utiliza todo el nivel de la organización de la población para lograr el bienestar
necesario que se traduce en ganancia de salud y desarrollo social producido
por las personas en su vida cotidiana.
LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA PROMOCIÓN DE SALUD
IMPLICA
• Elaboración de una política más sana.
• Existencia de voluntad política.
• Compromisos de la sociedad y de sus gobernantes.
• Es una actividad de gobierno (Ej: cloración del agua, vacunación masi
va, prevención del alcoholismo, etc.).
• Creación de ambientes favorables.
• Vinculado a las necesidades de la población.
• Apoyo recíproco entre miembros de la comunidad (Ej: grupos de
autoayuda y ayuda mutua).
• Protección de la comunidad.
• Trabajo y ocio como fuente de salud.
• Reforzamiento de la acción comunitaria:
• Participación efectiva y concreta de la comunidad en la determinación de
prioridades, toma de decisiones y elaboración y puesta en marcha de un
plan de acción.
• Desarrollo de aptitudes personales.
• La promoción de salud favorece el desarrollo de aptitudes personales y
sociales. ¿Por qué? Porque proporciona información, educación sanita
ria y perfecciona las aptitudes del sujeto.
S O C IE D A D = P R O M O C I N D E
SALUD
M O D O S D E V ID A
GRUPOS VULNERAB LES DE
R IE S G O = P R E V E N C I N
C O N D IC IO N E S
D E V ID A
IN D IV I D U O = C U R A C I N Y
R E H A B IL ITA C I N
E S T IL O S
DE
V ID A
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• Participación comunitaria.
• La participación comunitaria es el proceso social en el que grupos hu
manos que comparten ciertas necesidades porque viven, estudian o labo
ran en una zona geográficamente definida, tratan activamente de identifi
car sus necesidades, adoptar decisiones y establecer mecanismos para
atenderlas.
Por ello es necesario tener en cuenta en las acciones de promoción de salud
los siguientes aspectos:
1. ¿Quién la va a realizar? (líder formal o no formal, promotor de salud, agente
comunitario de salud mental, personal de la salud, etc.).
2. ¿Cómo se va a realizar? (técnicas educativas, mensajes, técnicas
afectivoparticipativas, etc.).
3. ¿Dónde se va a realizar? (lugar donde sea necesario).
4. ¿Cuándo se realizará? (especificar el momento).
5. ¿Con qué se realizará? (recursos necesarios para desarrollarla).
6. ¿Con quiénes se va a realizar? (grupo o grupos específicos, familias, comunidad).
Hace falta entonces lograr la reorientación de los servicios sanitarios:
• Antes: Salud Pública ofrecía prestación de servicios para la asistencia, prevención y rehabilitación.
• Ahora: propicia favorecer en la comunidad la necesidad de una vida más
sana, trabajar en conjunto con otros sectores y la necesidad de cambios en la
educación y formación profesional.
Accionar sobre:
1. El individuo para modificar estilos de vida = curación y rehabilitación.
2. Grupos de la población para modificar condiciones de vida = prevención.
3. La sociedad para modificar modos o métodos de vida = promoción de salud.
Cuando se elaboran programas de comunicación social en salud, éstos están
encaminados no sólo al trabajo de la sociedad como un todo en sus modos o
métodos de vida promoviendo estilos de vida individuales saludables, sino que a la
vez trabajamos en la modificación de las condiciones de vida de grupos vulnerables y de riesgo en la prevención y se estimula y promueve la utilización de los
servicios de salud existentes para modificar estilos de vida preestablecidos y
lograr la curación y rehabilitación cuando el daño ya se encuentra presente.
O sea que los programas de este tipo están encaminados a cubrir los cuatro
aspectos: promoción de salud, prevención de las enfermedades, curación y rehabilitación.
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Siglas utilizadas
Por orden alfabético:
APS = Atención Primaria de Salud.
CDR = Comités de Defensa de la Revolución.
CCSM = Centro Comunitario de Salud Mental.
CENAPET = Centro Nacional de Perfeccionamiento Técnico y Profesional.
CETSS = Comité Estatal de Trabajo y Seguridad Social.
CIE10 = Clasificación Internacional de Enfermedades 10ma Revisión.
C. Litio = Clínica del Litio (Trastornos Afectivos).
CND = Clínica de Neurolépticos de Depósito.
CP = Consejo Popular.
Dr. = Doctor.
Dra. = Doctora.
EAPS = Equipo de Atención Primaria de Salud.
EMAG = Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica.
ESM = Equipo de Salud Mental.
FMC = Federación de Mujeres Cubanas.
g. = Gramos.
GAM = Grupos de Ayuda Mutua.
GBT = Grupo Básico de Trabajo.
GC2 = Glosario Cubano 2da Revisión.
HD = Hospitales de Día.
HPH =Hospital Psiquiátrico de La Habana
IMAP = Medicamento de depósito cuyo nombre comercial es ese. El nombre
genérico es Fluspirileno.
K = Potasio.
Lic. = Licenciado (a) o Licenciatura.
mA. = Miliamperes.
MGI = Medicina General Integral.
mg. = Miligramos.
MINSAP = Ministerio de Salud Pública.
ml. = Mililitros.
MsC = Máster en Ciencias.
Na = Sodio.
OMS = Organización Mundial de la Salud.
ONAT = Oficina Nacional de Administración Tributaria.OPS = Organización
Panamericana de la Salud.
PAE = Proceso de Atención de Enfermería.
PMD = Psicosis Maníaco Depresiva.
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PPU = Policlínico Principal de Urgencias.
PRA = Problemas Relacionados con el Alcohol.
RMG = Retraso Mental Grave (severo).
RML = Retraso Mental Leve (ligero).
RMM = Retraso Mental Moderado.
RMN = Resonancia Magnética.
RMP = Retraso Mental Profundo.
Rx = Rayos X.
SARCA = Servicio de Atención y Rehabilitación Comunitaria del Alcoholismo.
SCOA =Síndromes Cerebrales Orgánicos Agudos.
SCOC = Síndromes Cerebrales Orgánicos Crónicos.
Seg. =Segundos.
SM = Salud Mental.
SNC = Sistema Nervioso Central.
SUS = Sistema Único de Salud.
TAB =Trastornos Afectivos Bipolares.
TAC =Tomografía Axial Computadorizada.
TCI = Tratamiento por Comas Insulínicos.
TCP = Trabajo por Cuenta Propia.
TEC = Tratamiento Electroconvulsivante (Clásico, sin anestesia).
TECA = Idem (con anestesia).
TECAR = Idem (con anestesia y miorrelajante).
TEP = Tomografía con Emisión de Positrones.
TO = Terapia Ocupacional o Terapeuta Ocupacional.
tto. = Tratamiento.
TS = Trabajador (a) Social.
TSP = Trabajadora Social Psiquiátrica.
UIC = Unidades de Intervención en Crisis.
URSS = Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas.
W = Watts.
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