formulario de inscripción “san juan escribe 2016 premio jorge

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
“SAN JUAN ESCRIBE 2016 PREMIO JORGE LEONIDAS ESCUDERO”
< OBRA DE AUTORES EN CONJUNTO >
DATOS DE LOS AUTORES
APELLIDO/S :
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NOMBRE/S:
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TIPO Y NUMERO DOCUMENTO:
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FECHA NACIMIENTO: _____ / _____ / ________
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SEXO: ______________
EDAD:
DOMICILIO:
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DEPARTAMENTO: __________________________
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TELÉFONO FIJO: ___________________________
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PROVINCIA:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
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APELLIDO/S :
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NOMBRE/S:
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TIPO Y NUMERO DOCUMENTO:
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FECHA NACIMIENTO: _____ / _____ / ________
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SEXO: ______________
EDAD:
DOMICILIO:
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DEPARTAMENTO: __________________________
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TELÉFONO FIJO: ___________________________
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PROVINCIA:
CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
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APELLIDO/S :
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NOMBRE/S:
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TIPO Y NUMERO DOCUMENTO:
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FECHA NACIMIENTO: _____ / _____ / ________
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SEXO: ______________
EDAD:
DOMICILIO:
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DEPARTAMENTO: __________________________
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PROVINCIA:
TELÉFONO FIJO: ___________________________
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CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
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DETALLE DE LA OBRA
TÍTULO:
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SEUDÓNIMO:
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CATEGORÍA: ________________________________
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GÉNERO:
DECLARACIÓN
DECLARAMOS QUE LA OBRA PRESENTADA ES INÉDITA Y DE NUESTRA AUTORÍA.
HEMOS LEÍDO Y ACEPTAMOS LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ESTABLECIDOS EN EL
REGLAMENTO DEL CONCURSO RÉGIMEN DE FOMENTO A LA PRODUCCIÓN LITERARIA DE LA
PROVINCIA DE SAN JUAN “SAN JUAN ESCRIBE”.-
FIMA
ACLARACIÓN
FIMA
ACLARACIÓN
FIMA
ACLARACIÓN