Ciril Rozman-Bo1

Rec. de Med. ¡,,·. G. Narnrra l: 236. 1957
LABORATORIO DE HEMATOLOGlA DE LA CLINICA MEDlCA DEL PROFESOR
A. PEDRO PONS. DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA
Ciril Rozman-Bo1-stnar
RESUMEN
Se realiza un estudio sistemático del esplenograma normal proponiéndose algunas modificaciones al esplenograma de Moeschlin. Se describe
por primera vez en estudios citológicos sobre el esplenograma la probable
célula de la pared de los senos venosos, incluyéndola en la sistematización
de la serie reticular esplénica. Se estudian también esplenogramas en diferentes enfermedades analizando los datos más valiosos para su correcta
interpretación.
El estudio de la bibliografía sobre punción esplénica revela una cierta escasez
de estudios sistemáticos. Por eso hemos
creído útil realizar un examen minucioso
de todo el material disponible, para comparar nuestros resultados con los de otros
autores y obtener alguna nueva conclusión.
Las punciones biópsicas de diversos órganos,
practicadas sobre todo con finalidad diagnóstica, ocupan un lugar destacado en estudios
clínicos en general, y sobre todo en Hematología. De las tres punciones principales, medular,
ganglionar y esplénica, esta última es la medular estudiada, debido quizá a que su utilidad es menor, y también a que no está exenta
por completo de peligro. No queremos decir
que su estudio esté prácticamente por hacer,
puesto que se han publicado varias monografías y múltiples artículos, sino que -aparte de
los estudios de Perles 53 y Weil y colaboradores s.1, algo antiguos ya dentro del rápido desarrollo de la Henntología moderna y los de
Moeschlin 38-12- son pocos los trabajos sistemáticos sobre los productos obtenidos me-
<liante punciones esplénicas. Muchos artículos
modernos hablan de los diagnósticos establecidos mediante el examen de las células obtenidas por punción del bazo, pero muy pocos
profundizan con detalle en los porcentajes obtenidos, hecho ya de sobra establecido en la
sistemática diaria por lo que respecta al hemograma y el mielograma y brillantemente
iniciado en lo referente al material esplénico
por Moeschlin ,¡z, pero no del todo continuado por el resto de Jos hematólogos, que se resisten de cierta manera a la práctica usual de
la punción esplénica y más todavía a su estudio detallado y expresión porcentual de los
resultados obtenidos.
Sólo unos cuantos textos de hematología recomiendan la práctica sistemática del esplenograma 1s, 19, 2s, s2, s~1.
En nuestra exposición prescindiremos de la
técnica de la punción esplénica, por lo demás
perfectamente estudiada por muchos autores
que concuerdan sobre su inocuidad si es practicada correctamente 7, 21, 42, etc., para limitarnos exclusivamente al esplenograma.
En el presente trabajo hemos examinado 84
extensiones de productos de punción esplénica o de frotis de bazos extirpados quirúrgicamente. y teñidas por el método corriente de
Septbre., 1961
May Grünwald-Giemsa, contando a continuación 1.000 elementos celulare3 :Je cada prepara.:ión y calculando luego el pcrcentaje de
los mismos. Como ha demostrado Moeschlin 42, los resultados del esplenograma obtenido
por punción esplénica o por frotis de trozos
obtenidos q uirúrgicamente, son perfectamente
superponibles; de aquí que no se hagan diEtinciones sobre su procedencia al exponer los
diversos esplenograrnas.
Para que no hubiera lugar a ninguna sugestión posible, examinamos dichas preparaciones sin el conocimiento previo del diagnóstico
de la enfermedad que padecían los pacientes
en cuestión, en múltiples ocasiones ya establecido. Sólo más tarde, cuando todo el material
estaba ya examinado, confrontamos los resultados o bten:dos con las historias clínicas de los
pacientes y demás exploraciones hernatológicas,
para precisar el diagnóstico y complecar los
datos. Después de agrupados todos los esplenogramas en diversos capítulos, examinarnos
muchos de ellos de nuevo en busca de otros
hallazgos que pudieran ser de interés.
Por falta de datos en sus historias clínicas,
o por deficiente conservación de las preparaciones, se prescindió de 12 es::ilenogramas.
Otros 10, si bien sirvieron para la elaboración
de alguna· estadística,· poseen poco interés y no
se presentan. Todos los demás, 62, se exponen
por grupos de enfermedades en la parte especial, discutiéndose a la luz de los datos bibliográficos modernos y del cuadro clínico general.
EL
237
CONTHIBUC!(JN AL ESTUDIO DEL ESPLENÜGHA\L\
ESPLENOGRAMA NORMAL
En la bibliografía se citan muchos esplenogramas considerados como normales
n. 42, 73. 7s. 77, 81. a3. El estudio comparativo
de los mismos es hasta cierto punto difícil por la diferente nomenclatura que
utilizan los autores y por la intervención
inevitable de los factores subjetivos. En
su comparac10n se prescinde de los de
Weil 83 y de Tempka 75 : el primero es poco exacto, tanto en el aspecto porcentual
como en su nomenclatura, mientras que
el segundo incluye las células destruídas,
lo cual dificulta su enjuiciamiento, puesto que todos los demás autores prescinden de ellas. Como base para la obtención de un esplenograma normal, se pueden aceptar, pues, los cinco restantes.
Moeschlin 42 ha hecho los estudios más profundos respecto a la composición celular normal del bazo. Comparó los esplenogramas obtenidos por punción de un mismo bazo en sus
dos partes extremas (polo superior e inferior),
observando que la diferencia era muy escasa.
lo mismo que entre los esplenogramas obtenidos por punción o frotis de bazos extraídos
quirúrgicamente. Para que los resultados sean
válidos, aconseja guardar ciertas normas, como
contar por lo menos 1.000 elementos celulare5
para la confección del esplenograma, cambiando además el lugar de la extensión donde se
cuentan las células (un tercio en la parte superior de la misma, otro tanto en la parte media y otro tercio en la parte inferior), procedimiento seguido por regla general, en este
estudio.
Para poder comparar los valiosos estudios
de Moeschlin 42 con los obtenidos por los demás autores, se presentan en la tabla I todos
los datos unificados; se han sumado todas las
células pertenecientes a una determinada serie,
para que su comparación se hiciera más sencilla. De dicha tabla se ha excluído, aparte de
los esplenogramas de Weil 83 y de Tempka 75,
ya ci,tados, el de Vegh 77, por ser prácticamente idéntico al de Moeschlin 42, añadiéndose, en
cambio, una observación propia.
Respecto a la serie reticular que tan difícil
es de homogeneizar por la nomenclatura y subdivisiones dispares de los diversos autores cree-
TABLA.-1.
MOESCHLIN
(!!)
---~-~-----
Serie reticular
Eritroblas\os
Granul. inmaduros
Granul. neutr. madur.
Eosinof. maduros ..
Basófilos maduros
Mono citos
Linfoblastos
Linfocitos total
0.5
o
0.05
11
0.2
0.1
1.2
o
. 58
183
0.2
0.3
31
1.1
] J
2.4
0.2
89
STREICHER Y
CHATTERJEA
(42)
4.05
0.25
0.45
34.25
0'4
muy 1aros
LO -- 5.25
o
0,25
63
92.5
1.0
o
o
5.5
o
--
SANDKUHLER (73)
--------
WATSON Obscr(81)
vación
propía
1,2
L7)
0.50
0,3)
0,07
o
6.8)
5.1 ( 3,2 0,8)
0.4 ( 0.1
0,2)
O.l ( o
1,3)
O,Ol ( o
1,25 ( 0.65- 1.81
88.4 184.3
92 )
o
o
0,75
10.25
0.5
0.25
0,25
0,0
87.25
0,3
8.3
0,3
0.2
0,3
0.1
0,98
o
(
0,2
--
-
~-
89
C)•JO
"''-'º
C!RIL ROZ\!.\N-llORST;\ \l{
mos que las cifras de Moeschlin 42 son ~orrec­
tas. En ella se han incluído los macrofagos,
las células reticulares plasmáticas, las células
de la pulpa, las células cebadas de tejido, los
plasmoblastos y proplasmocitos, las . células
plasmáticas linfoides, las células endotehales d_e
los senos las células endoteliales de los capilares. las' células reticulares grandes, los fibrocitos y los fibroblastos. Una vez su_madas todas estas células, se observa en dicha tabla
e ue las cifras de los diversos autores concuerd:rn bastante. Unicamente el límite superior
dado por ChaHerjea y col. ll está en desacuerdo, debiéndose probablemente a un exceso de
células plasmáticas.
Los eritroblastos son, según el acuerdo común, muy escasos o del todo ausentes. .
Los granulocitos inmaduros (mieloc1tos y
metamielocitos) oscilarían entre O y 0'75 por
ciento.
La suma de los leucocitos neutrófilos segmentados y en banda puede oscilar más intensamente de lo que establece Moeschlin 4 2 : 3'2
a 34'25 por ciento. Ello depende, naturalmente de la cantidad de sangre mezclada durante
la' punción o el frotis. Es evidente, sin _embargo, que el límite inferior de Moeschlm 42 es
demasiado elevado.
Los linfoblastos son muy escasos.
La cifra total de linfocitos, es bastante importante para la interpreta_ción, como se _verá
más tarde· tendría los límites supenor e mferior algo 'más altos que los establecidos por
Moeschlin 42.
En conjunto, pues, y examinados todos
estos datos, podemos aceptar como básico el esplenograma de Moeschlin 42 , con
dos correcciones fundamentales: disminuir el límite inferior de los granulocitos
neutrófilos maduros hasta 5,2 por ciento,
y elevar el superior de los linfocitos hasta
92,5 por ciento. Con ello, creemos, nos
acercamos en mucho al esplenograma
normal.
Consideraciones sobre la citología esplénica normal.-Al examinar los esplenogramas normales referidos por diversos autores, es fácil percatarse que es precisamente en la serie reticular, donde más
diferencias de nomenclatura existen, y es
por tanto, la más discutida. Ello se comprende, ya que incluso histológicamente,
la estructura del bazo no es fácil de entender, y de ahí que existan diferencias
Vol. 1
subjetivas de apreciación de diversos autores.
Puesto que las desviaciones de la serie reticular no poseen gran importancia diagnóstica
en el esplenograma, nos ha parecido suficiente,
para este estudio, establecer_ sistemáticamente
sólo tres apartados de la sene reticular. En el
primero (macrófagos) se han contado todas
las células fagocitantes que en su protoplasma
contenían substancias fácilmente visibles (pigmento, células destruídas, etc.). En el segundo (células reticulares plasmáticas) se han incluído todas las células plasmáticas fácilmente definibles por su morfología. Al encontrar,
a veces dificultades en diferenciar las c~lulas
reticula;es plasmáticas linfoides (diferencia trazada por Moeschlin 12), no se han separado estas últimas en un grupo aparte, smo que se
han contado junto con las células reticulares
plasmáticas. Del mismo modo han procedido
otros autores 11. 81, 93. En un tercer grupo se
han colocado todas las demás células reticulares (células cebadas hísticas, células de la pulpa, etc.).
.
Por lo demás, hemos mantemdo en el esplenograma los mismos apartados que p;opusiera Moeschlin 42. Varios autores prescmden
de la diferenciación un tanto artificial y excesiva de los linfoci-tos en cuatro grupos (linfocitos pequeños inmaduros o jóvenes, linfocitos
grandes inmaduros o jóvenes, linfocitos pequeños maduros o viejos y linfocitos grandes maduros o viejos) que estableciera Moeschlin_ 42 .
En este trabajo no obstante, se ha mantemdo
dicha división, 'para observar en qué medida
tiene valor.
Prescindiendo ya de la sistematización celular, utilizada para el estudio de los diversos
casos expuestos en la parte especial, cabe ahondar algo más en la composición de Ja sene
reticular esplénica, aunque su interés sea más
teórico que práctico.
.
.
Moeschlin 42 describe como típicas y propias
del tejido esplénico, las llamadas por él células de la pulpa, que corresponderían probablemente a las llamadas por los histólogos, cél ulas de los senos esplénicos o endoteliales de
los senos. Vegh 77 también las cita en su esplenograma, al igual que Streicher y Sandkühler 73 que, además, añaden las células endoteliales de los capilares. Chatterjea 11, en camb10,
niega la posibilidad de su diferenciación: las
células inmaduras de la pulpa no podrían distinguirse de las células reticulares .(reti_cu_lum
cells), mientras que las maduras senan ident1cas a los monocitos. Watson 81 no las menc10na. Haschen 24 refiere un caso muy curioso en
el que las células de la pulpa esplénica llegaron a circular incluso en sangre periférica (alcanzando el 32 por ciento entre 31.000 células
nncleadas por mm3) debido a la existencia de
Se¡Jtbre .. JC!.)7
C:O'iTJ\IJt\:t:J(¡'; ·\l. ESTUJlltJ llEL ESl'LE"OGH \ \f ~
Figuras l, 2 y 3.--·Cé!ula3 de la pared de los
senos venosos. La de la figura 3 contiene en
el interior de sus prolongaciones protoplásticas, gránulos de pigmento (Aumento 1000 x).
una peliosis lienis (en analogía de la peliosis
hepatis descrita por Barner 1). Es una lástima
que en el libro de Moe3chlin 12 no exi3ta una
abundante iconografía sobre dichas células.
Después de todas nuestras observa:iones, nos
parece cierta su existencia, aunque su diferenciación pueda ser, en ocasiones, difícil.
Existe, sin embargo, en el esplenograma, ctra célula constante, que con toda
probabilidad también es de la pulpa esplénica, formando las paredes de los senos
venosos, pero que se diferencia bastante
de la descrita e ilustrada por Moeschlin '12 ,
Streicher y Sandkühler 7:i y Haschen 21 .
Por ser una célula muy característica y
por no encontrar su descripción en otros
trabajos sobre el esplenograma, vamos a
describirla detalladamente.
Su núcleo es muy característico. Generalmente oval, puede ser también redon-
fl ol. l
UR!L l\OZ\!Ai\-BORSTNAR
do. El diámetro menor del núcleo suele
oscilar entre 7,5 y 10 micras con un promedio de 8,4 micras, mientras que el
diámetro mayor oscila entre 9 y 12 micras con un promedio de l 0,9 micras. La
diferencia de tamaño con respecto a las
células de la pulpa descritas por Moeschlin 42 es patente, puesto que aquéllas poseen un grueso núcleo de 15 a 20 micras.
La estructura nuclear es finamente reticulada, esbozándose a veces, uno o dos nucléolos, aunque casi nunca de una manera
clara. La membrana nuclear se dibuja
perfectamente y su trazo más oscuro, respecto a la estructura cromatínica más clara del núcleo, es una buena característica
diferencial. El protoplasma posee propiedades inconfundibles, pero es, en ocasiones, muy difícil de observar. Muchas veces apenas posee color, por lo que da
la
de que estamos
de un núcleo desnudo.
nunca rodea a toda la
sumo una mitad de la
dose en forma de un:i o, con más frecuencia, dos colas hacia una distancia
vade
miriable que oscila entre 20 y
cras. El color de las
ral
suave, otras
veces posee
su interior y
otras,
En un caso
de ictericia hemolítica hemos observado
en su interior
de pigmento, probablemente hemosiderínico. El
je de dichas células oscila entre 0,05 y
0,4 por ciento. En las figuras 1, 2 y 3 se
ilustran los datos expuestos.
Sin pretender emplazar a dichas células con
seguridad y exactitud en la estructura esplénica, vale la pena discutir este punto. Nos parece muy probable que
a lo que
Schumacher 63 considera
endoteliales y
también llama fibras esplénicas
llamadas
fibras, puesto que poseen
esdo los esquemas y las
tructura histológica del bazo
parece que dichas células corresponden a las
forman la
pared de los senos
llamadas
las células de
células bastonadas. En
la pulpa, descritas por
42, podrían
corresponder a las que forman el retículo es-
plénico. Estas últimas serían macrófagos móviles y las primeras, macrófagos fijos .16.
La sistematización de la serie reticular
en la citología esplénica podría ser, pues,
la siguiente: macrófagos (células reticulares de cualquier clase que contienen en
su interior substancias fagocitadas), células de la pulpa de dos clases: las del retículo esplénico y las de la pared de los
senos venosos, células cebadas de los tejidos, observadas por nosotros en un 8
por ciento de los casos, y células reticulares plasmáticas.
En el esplenograma normal pueden encontrarse aún otras células, que al parecer, nada
tienen que ver con la citología esplénica, sino
que procederían del peritoneo visceral. Durante el acto de la punción serían arrastradas por
la punta de la aguja hacia el interior del bazo
y de allí aspiradas junto con el resto del material esplénico. Son las llamadas células sero4 y 5). Su conocimiento posee mupuesto que pueden confundirse con células neoplásicas 11, s1. La frecuencia con que las encuentran los diversos antores varía bastante. Moeschlin 12 las considera
raras,
las encontró 11 veces en 170 punciones.
11, por el contrario, las considera muy frecuentes, mientras que Vegh 77 las
incluye incluso como constantes en el esplenonormal. Entre 64 punciones las hemos
en nueve ocasiones (14 por ciento). Es
característica su presentación en grandes grupos celulares, dato que junto al resto de la
descripción puntnalizara ya Moeschlin 42.
EL ESPLENOGRAMA EN DIFERENTES
ENFERMEDADES
Cloranemia aquílica.-Sabido es que en la
cloranemia aquílica el bazo no posee ninguna
intervención y que la enfermedad se debe a
una absorción deficiente del hierro por falta
de ácido clorhídrico en el estómago. Sin embargo, se presenta en la tabla II el esplenograma de una cloranemia aquílica, no porque presente alguna alteración específica, sino
porque no se conoce nada sobre él en la literatura hematológica. Unicamente Watson y
colaboradores a1 refieren un caso de anemia
ferropénica grave, de origen alimenticio, en la
cual el esplenograma fue normal, al igual
que en nuestro caso, también perteneciente al
grupo de las anemias ferropénicas.
Corno único comentario del caso se
Cü'iTRiBUCIÓi\ Al. ESTUDIO llf:L ESl'LE\(Jf,JH\f \
Septbre., 19.57
:241
Figuras 4 y 5. ···Células serosas a diferente aumento (J 80 x, 1000 x).
Tabla
Hemograma
Esplenograma
Hematíes
Hemoglobina
3'0
30 oi,
Leucocitos
Neutróf. segment.
Neutróf. banda
8140
48
6
6
2
Eosinófilos
Basófi!os
Monocitos
Linfocitos
Eritro blastos
5
31
puede concluir que no siempre cuando se
encuentran eritroblastos en la sangre periférica, existe hematopoyesis extramedular esplénica: a pesar de un 2
ciento
de eritrohlastos circulantes en
sangre,
en el esplenograma no se encontró ni una
célula roja inmadura entre 1.000 elementos.
Cél. reticulares
M etamieloci tos
Neutróf. no segment.
Neutróf. banda
Eosinófilos
Basófi!os
Monocitos
Linfoblas,tos
Linf. inm. peq.
Linf. inm. grandes
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grandes
Linf. total
!'2
0'3
3'8
4·5
0'3
0'2
0'3
O'l
8'4
0'8
78'4
l'7
89'4
28
Anemia
considera que
imagen de la anemia perniciosa, observada en el material esplénico
la megalocitosis sería
extendido es
más intensa y más neta aún que en la
la reacción megaloblásconstante y típica de la afecincluso en los casos
:21:2
CIHJL ROZ\L\N-BORSTNAR
que no cursan con una megaloblastosis
en la sangre periférica.
Weil y colabs. 83 obtuvieron resultados parecidos, observando, al igual que Introzzi 2R,
megalocitosis, además de una hiperplasia de
la serie mieloide leucopoyética: esfuerzo compensador eritroleucopoyético del bazo en vista de una reacción medular insufi:iente. Niegan empero, la especificidad de los megaloblastos. Moeschlin n halló en un caso 13'6
por ciento de megaloblasto' típicos en el
esplenograma, algunos en mitosis, mientras
que en la sangre periférica había sólo un megaloblasto por 100 células blancas; con ello
se confirma el origen esplénico autóctono de
dichm megaloblastos. En este caso existió además una discordancia de maduración entre los
mega 1oblastos de la médula ósea y los esplénicos, siendo éstos mucho más maduros. Un
paciente de Watson y colabs. a1 confirma dichas observaciones, pues presentaba en su esplenognma un 20 por ciento de megaloblastos, mientras que en su sangre periférica había
sólo un 1 por ciento de células rojas nucleadas.
En la tabla l!I se presenta el esplenograma
Tabla
Vol. 1
de tipo megaloblastoide (véase el párrafo referente a las leucosis agudas).
En el esplenograma del caso referido,
observamos, en cambio, la existencia de
macrófagos de pigmento -probablemente hemosiderínico- posibles exponentes
de una discreta hemolisis que tan frecuentemente se halla en la anemia perniciosa
genuina.
Anemias hemofüica§.-El esplenograma posee escaso valor en el diagnóstico
de las anemias hemolíticas de cualquier
tipo. No es de despreciar, sin embargo,
su descripción, especialmente por el valor
que pueda tener su conocimiento en la
interpretación patogénica de los hechos.
Perles :i3 refiere en su tesis el esplenograma
de un caso de anemia hemolítica familiar tipo Minkowski-Chauffard, en el que destaca
m.
Esplenograma
Hemograrna
---··-----------·-~
Hematíes
Hb
Leucocitos
Neutr. segm.
Neutr. banda
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
Plaquetas
2'1
55
~:)
4890
35
10
10
2
41
de un caso de anemia perniciosa típica, en el
cual puede observarse la falta total de la hematopoyesis extramedular compensadora. Con
ello se demuestra que no siempre ocurre una
hiperplasia eritropoyética megaloblástica en el
bazo de los perniciosos; probablemente se presentaría sólo en formas muy graves de la
misma. Respecto a la especificidad de los megaloblastos esplénicos, consideramos que no
puede afirmarse categóricamente, pues hemos
observado que las leucemias agudas, cuyas células durante su intensa proliferación comumen abundante principio antipemicioso, cursan, a veces, con una hematopoyesis esplénica
Macróf. de pigm.
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Neutr. no segm.
Neutr. segm.
Eosinófilos
Basófi!os
Monocitos
Linfoblastos
L. inm. peq.
L. inm. grandes
L. mad. peq.
L. mad. grandes
0'3
0'6
2'1
8'5
4'7
5'7
0'9
6'9
O'l
4'8
1'3
61'6
2'5
una monocitosis importante, un 2 por ciento
de normoblastos y, sobre todo, el hallazgo de
abundante pigmento hemosiderínico extracelular en la extensión, al parecer, característico de
esta afección. Moeschlin 42, presenta seis casos
de anemia hemolítica, encontrando constantemente un aumento de macrófagos de pigmento y la existencia de algunos eritrobbstos, generalmente policromatófilos o acidófilos. Nunca encontró el fenómeno de la eritrofagocitosis. Morrison y colabs. 44, 45 insisten sobre Ja
mínima o nula hematopoyesis extramedular,
tanto en las anemias hemolíticas adquiridas
como en las congénitas (microesferocitósicas,
Septbre .. ]'J.)7
COC\TRIHlíCir)"' \T.
E~TUJllO
drepanocíticas y las talasemias de Cooley): en
ninguno de los ocho casos referidos pudieron
encontrar eritroblastos en el esplenograma.
Vegh y Ban 77 hallaron en la anemia hemolítica adquirida un aumento de monocítos y de
células de Ja pulpa, pero insisten también en
la falta de la eritropoyesis lienal. Chatterjea y
colaboradores 11 encontraron en un caso ele
anemia hemolítica adquirida un discreto
aumento de los leucocitos neutrófilos y un
1.5 ° de eritroblastos, mientras que en 2 casos
de anemia hemolítica congénita, el esplenograma era normal, sí se exceptúa Ja presencia
de los macrófagos de pigmento. Watson y colabs. HI pudieron estudiar el esplenograma de
bastantes casos de anemia hemolítica: todos
sus pacientes afectos de anemia de Cooley s
presentaban normoblastos entre 3 y 21 °0 , con
sólo 2-10°0 en b sangre periférica; junto con
ello, existía en el bazo una intensa leucocito0
llEL ESPl.EC>OGR,"111
poyesís (míelocítos entre 4 y 21 '\, ); entre sus
9 drepanocítémicos, sólo dos presentaban normoblastos esplénicos (6 y 10°0 respectivamente); de sus 4 casos de anemia hemolítica adquirida, uno tenía 1º 0 de normoblastos, y 3°º
de mielocitos, mientras que el resto presentaba el esplenograma sin alteraciones, sí se exceptúan los gránulos de hemosíderína, esparcidos extracelularmente por la prep3.racíón, presentes en todos sus hemolíticos. Aparte ya de
las posibles alteracion~s de la serie reticular,
eritropoyétíca y leucopoyétíca, Moeschlín 42 observó en una anemia hemolítica asociada a b
brncelosis vacuna de Bang, Ja presencia de
megacariocitos; en dicho caso existía, además,
abundante hematopoyesis extramedular con
9,2 °0 de eritroblastos y 0,7° 0 de mielo citos.
En la tabla IV se recogen las observaciones
propias. Las anemias hemolíticas recogidas aquí
eran de distintos tipos: Jos primeros cuatro
Tabla IV.
e
2
3
2.2
44'«,
62í0
44
9
1
2
2_5
45° 0
1420
40
5
3
a
o
4
5
6
7
Hemograma
Hematíes
Hb
Leucocitos
Neutróf. segment.
Neutróf. banda
Eminófílos
Basófílos
Mono citos
Linfocitos
Eritroblastos
Mielocitos
3.1
60",,
8690
47
6
l
l
7
38
2
6
38
10
42
3.2
6~"
~"
4180
46
JO
8
2
3
31
3.1
60°,,
3630
42
6
3
2
9
38
1.36
30",,
10.230
66
3
1
1
4
25
3.8
81
. "
6890
5
43
4
O'
9
39
Esplenograma
Macróf. pig.
Plasm.
Otras ret.
Eritroblastos
Míelocít.
Metamieloc.
N. banda
N. segment.
Eosinóf.
Basóf.
Monocí-t.
Linfoblast.
Linf. inm. peq.
Linf. inm. gr.
Linf. mad. peq.
Línf. mad. gr.
Total linf.
Megacariocitos_
0.1
1.0
l.9
0.3
0.3
9.1
11.3
0.8
l 1.6
0.1
2.3
2.1
55,l
4,0
62.4
0.3
0.5
l. 7
0.8
0.7
0.7
9.1
4.3
!. I
0,7
6.3
3.9
L1
64,1
4.7
73.8
+
0.6
0.2
Ll
0,4
0.3
0.3
0,2
0,9
0,2
5.3
5.1
81.3
4,1
96.0
0.9
0.6
0.3
0.1
0.5
0.9
0.3
0.5
3.9
3.8
0.5
l 3,8
20.4
2.1
0.1
7.1
2.9
72,7
4,8
87.6
LO
0.6
4.7
0.2
2.0
2.7
0.1
1.4
0.5
0.1
2.7
1.3
54.8
2.5
61.4
O,l
2.1
0,8
83.5
1.7
88.2
Ü.J
o.:=.
0.2
0.3
0.3
6.2
8.7
0.2
0.3
7.7
0.3
3.0
u
68.9
2.1
75.6
Cll~lL HOZ\IA~-BOHSTt\ ,¡~
casos fueron diagnosticados de anemia hemolítica congénita microesferocítica de Minkowski-Chauffard, en el quinto se trataba de una
cirrosis hepática que cursaba con un:t anemia
hemolítica asociada: el sexto era un:1 anemia
hemolítica adquiri:h idiopática por autoanticuerpos de tipo Loutit, mientras que en el último la hemolisis era debida probablemente a
una hiperesplenia metabrucehr.
Entre nuestros hallazgos destacan los
siguientes hechos:
] .-Los macrófagos de pjgmento (figura 6) probablemente hernosiderínico, los
hemos hallado en todos los casos.
En algunos de ellos, el pigmento no
sólo era intracelular, sino que se esparcía
bergar gránulos en su interior, que, además, se disponen siempre en el origen de
sus prolongaciones protoplasmáticas, al
lado del núcleo
la flg. 3). También
es interesante el hecho de que se haya
encentrado el máximo porcentaje de macrófagos de pigmento en el caso de la
anemia hemolítica adquirida que cursó
de un modo mucho más agudo (forma
clínica de Lederer-Brill) que las otras
anemias hemolíticas, la mayoría de ellas
crónicas, cuyos brotes hemolíticos no suelen ser tan intensos. El mismo caso cursó también con un aumento importante
en la serie reticular esplénica.
2.-A diferencia de los hallazgos de
Moeschlin 42 , y más en consonancia con
los de Morrison 1-1. 45,
y Ban y los
de
y colabs. 11 , se han encontrado eritroblastos sólo en dos casos, y
aun en ellos escasamente aumentados
(0,8 y
por ciento). En uno de ellos
se tratab1 de la anemia hemolítica adya
mientras que el otro
la forma congénita microesfepero de larga evolución (32
como si en estos casos duraderos
fuera más fácil que la hematopoyesis extramedular tuviera tiempo de establecerse ante prolongadas exigencias periféricas producidas por la hemolisis persistente.
Figura
de pigmento (Aumento
x).
por tod3. la preparación. L1s célul3.s con
capacidad macrofágica enn de distintos
tipos; las células descritas en la parte general como formadoras de l3. pared de
los senos esplénicos, también pueden al-
3.-Se ha buscado con insistencia la posible
existencia del fenómeno de la eritrofagocitosis,
o sea, de macrófagos que fagocitaran hematíes,
pero, al igual que Moeschlin 42, fracasamos en
su búsqueda. Sabido es que en algunas anemias hemolíticas, fundamentalmente adquiridas
y agudas, se encuentra dicho fenómeno en la
sangre periférica y posee no poca importancia
diagnóstica. Dacie 12 aconseja para Ja investigación de este fenómeno, incubar previamente la
sangre a 37° durante 30 a 120 minutos, antes
de practicar la extensión; mediante esta tpcnica el hallazgo sería más frecuente. Bonnin y
Schwartz R estudiaron cuidadosamente los anticuerpos de los que dependía dicho fenómeno.
Según ellos, se produciría sólo cuando el sín~lrome hemolítico dependiera de las hemolisinas, es decir de los anticuerpos que hemolizan
a los hematíes en presencia del complemento.
Así se explica el que fracasáramos en la búsqueda de ·Ja eritrofagocitosis esplénica. Se sabe
Septbre., ]1)57
CONTRIBUC!óc> .U E~TUDIO DEL ESl'LENÓ(;RAM.\
que Ja anemia hemolítica microesferocítica pocas veces presenta anticuerpos contra los hematíes (casos, l, 2, 3, 4); Jos casos 5 y 7 cursaban sin anticuerpos, mientras que en el caso
6 ellos eran incompletos y del tipo de las
aglutininas.
4.--0tro dato, observado en todo:; los casos
de anemia hemolítica microesferocítica (1, 2,
3, 4), fue el extraordinario número de p]a ..
quetas observadas en las extensiones esplénicas. Se sabe que ya en condiciones normales,
las plaquetas son muy abundantes en el esplenograma, pero en los casos citados tuvimos
la impresión (difícilmente objetivable en forma
numérica) ::le un intenso aumento de trombocitos, puesto que las agrupaciones de los mismos eran muy extensas y numerosas. En el caso 2 se encontró además algún megacariocito.
5.-La monocitosis, puesta de manifiesto por
Perles 53 y Vegh 77, se ha registrado en los casos 1, 2 y 7.
6.-Finalmente, vale la pena llamar la atención sobre el porcentaje tola! de la serie linfática en el caso n.º 3 (96° 0 ). Su importancia
se discute en el párrafo dedicado a las leucosis
linfáticcis crónicas.
O~teomieforretkufosis. Bajo la denominación de osteomielorreticulosis entendemos, hoy en día, con Rohr 5s-6o,
un cuadro morboso, bastante bien delimitado clínica, hematológica y anatomopatológicamente, que se caracteriza por una gran esplenomegalia, originada por una metaplasia mieloide especial con células gigantes, probablemente
megacariocitarias, una hipoplasia o aplasia de la médula ósea, causada por una
mieloesclerosis, y caracterizado,
por una leucoeritroblastosis ,.,,,.r,f,,,.,,,Q
mieloesclerosis
ganos
también
una tendencia más o menos pronunciada h'1cia h
fibrosis.
Según que domine en el cuadro descri1o una
u otra de las características fundamentales de
la enfermedad, se han empleado
designarla numerosas sinonimias. Rohr
60 ha recogido todos eslos cuadros bajo el mismo nombre. En Espafia han sido estudiadas por Farreras-Yalentí 15 y Gilsanz 22,
El esplenograma posee muchísima importan-
cia en el diagnóstico correcto de todos los
cuadros acompañados de hematopoyesis extramedular que tan constante, exagerad.1 y llamativa es en la osteomielorreticu]osis. Ya Weil 83
habla de las reaccicines megacariocitarias esplénicas, presentando en su monografía un caso
con hematopoyesis extramedular esnlénica intensa (6°;, de mielocitos, 2°;, de hemocitoblastos, 28
de eritroblastos y abundantes megacariocitos). Los linfocitos, cuya cifra tendría
mucha importcmcia en el diagnóstico diferencial. como luego veremos, sumaban el 30%.
Moeschlin l" presenta en su libro tres casos
de anemias osteoscleróticas y uno de leucosis
osteosclerótica. En todos ellos encontró elementos jóvenes de la serie ro ja y blanca, mientras
que los megacariocitos estaban presentes sólo
en los tres primeros. El porcentaje total de linfccitos en los casos de anemias osteoscleróticas era de 59,0, 60,4 y 51,4°~, respectivamente, mienlras que en la leucosis osteosclerótica alcanzaba sólo el 19.4~6. Dichos datos y
otros estudios 39 hacen concluir al autor que
por medio del esplenograma "puede diferenciarse claramente una leucosis osteomieloesclerótica de una osteosclerosis con esplenomegalia puramente compensadora, condicionada por
la metaplasia mieloide", encontrándose en las
osteosc!erosis de origen leucémico una notable
disminución del número de linfoci1os (10 a
25'\,), causad'! por la intensa proliferación esplénica de las células leucémicas, mientras que
en las metaplasias comoensadons, el porcentaje
de linfocitos permancería alto (más del 50%).
Block 7 diagnosticó mediante el esplenograma 8 osos de metaplasia mieloide esplénica,
todos e!los indiagnosticados ante:; de practicar
dicho examen, pero no refiere los porcentajes
cibtenidos. Chatlerjea y colabs. ll publican haber examinado l J esplenograméE de individuos
afectos de mielosclerosis idiopática con metaplasi•i mieloide, no precisando tampoco los
porcentajes
de las diversas células; insisten,
no obstante. en que la rducción de la serie linfocitaria fue
más intensa en la leucemia mieioide
que en dichos casos, Ferris y Hargraws 2U
el
para d diagnóstico de
medular.
no
ks.
~splénica,
cscihi ban entre
leucemia mieloide
o.uedaban reducidos a
autor difereñc1a
ambos cuadros, además, por la cantidad de
eritroblastcs contenidos en el esplenograma:
estos elementos serían abundantes en la hemamientras que en la leuno superarían el 2 °~.
Dicha posibilidad diagnóstico-diferencial del
esplenograma entre las leucemias mieloides y
2),()
CIHIL IWL\f\!\-BORST!\.\l\
las metaplasias mieloides, también posee sus
detractores. Streicher y Sandkühler 73 aconsejan
mucha prudencia en la valoración del porcentaje de linfocitos, como decisivo para aquél
diagnóstico diferencial. Stodmeister, Sandkühler y Laur 71 publican una tabla sobre el esplenograma de la osteomielorreticulosis: el porcentaje de la serie linfática en 11 casos era, ~espectivamente, de
2%, ll'\,, 16°{,, 41,8° 0 ,
59",,, 49~;,, 23'i:,, 10,5
19,4°0 y 53,25°;,. Con
ellos demuestran que el número de linfocitos
esplénicos no posee un valor diagnóstico-diferencial definitivo, opinión en la que abundan
también, entre otros, Rohr 59, 60 y Briellmann 9.
El caso de leucemia mieloide crónica aleucémica referido por Vegh y Ban" con un 51,2°;,
de linfocitos en su esplenograma, parece confirmar dicha posición.
Otro problema que se discute dentro del esplenograma de las osteomielorreticulosis, es el
de las células gigantes encontradas constantemente en el mismo, y etiquetadas en general,
de megacariocitos. Esta es por lo menos Ja
opinión de muchos autores, hasta que Rohr 58
en 1945 aboga por la naturaleza reticular y poIicariocítica de dichas células, tesis en la que
insiste posteriommente (1956) 60. Moeschlin 42
no participa de la misma opinión, definiéndose
claramente en favor de la naturaleza megacariocítica de dichos elementos celulares. Hutt 27
las califica de "megacaryocyte-like cells" (células parecidas a los megacariocitos). Briellmann 9 habla prudentemente de células gigantes de parecida estructura e igual tamaño en
sus ambos casos, y de gran semejanza de dichos elementos con los megacariocito3. Termina diciendo que probablemente existen en el
bazo de la osteomielorreticulosis dos clases de
células gigantes: los megacariocitos y los policariocitos. Oechslin rn estudiándolas histológicamente las encuentra agrupadas en diversas
colonias, describiéndolas detalladamente: su
protoplasma es homogéneo, de límites irregulares, bastante eosinófilo y rojo brillante con el
reactivo de Schiff. A veces fagocitan leucocitos
po!inucleares; sus núcleos varían de tamaño,
forma y número. Más rara vez se hallan núcleos desnudos, gigantes y ovales. Son algo lobulados y la reacción núcleo-protoplasma está
desviada claramente a favor del núcleo. Las
mitosis son raras. Por regla general, la célula
gigante contiene muchos núcleos, en general
más de l O, encontrándose todas las transiciones
desde las formas gigantes hasta los núcleos pequeños redondos y vesiculosos. Las formas de
transición muestran, a veces, una segmentación
evidente.
En la tabla V s.; presentan los esplenogramas de 3 casos de osteomielorreticulosis, que
servirán como base para la discusión de los
problemas planteados.
En los tres casos expuestos se trataba de
Vuf. l
cuadros clínicos- hematológicos y radiológicos
que pueden incluirse con todo el derecho dentro del concepto de la osteomielorreticulosis.
El conjunto de los datos obtenidos, la evolución e incluso la comprobación biópsica de
múltiples órganos y necrópsica acompañada del
examen histológico en el caso 2, despejaron
todas las dudas diagnósticas. Los esplenogramas surgieren las siguientes consideraciones:
Examinando el tipo de metaplasia que
existe en dichos tres casos, podemos percatarnos que en el primero de ellos, la
metaplasia es intensa y típica, afectando
las tres series hematopoyéticas mieloides,
es decir, la roja, la blanca y la trombocítica. En el segundo caso, predomina con
mucho, la metaplasia trombocítica, o mejor, megacariocítica, mientras que existen
escasos eritroblastos, mieloblastos y rnielocitos, todo ello de acuerdo con el examen de la sangre periférica que presentaba el paciente. En el tercer caso, la metaplasia roja es muy escasa, la blanca considerable, pero bastante circunscrita a un
solo tipo celular (mieloblastos), mientras
que existen, al igual que en los casos anteriores, abundantes megacariocitos o células gigantes. Dichas diferencias cualitativas de la metaplasia mieloide esplénica
concuerdan con la creencia de Wyatt y
Sornrners 85 , según los cuales, la hematopoyesis extramedular de la osteomielorreticulosis tienen una tendencia, a medida
que evoluciona, a mostrar una proporción
creciente de células inmaduras, especialmente «stem cells)). Si la enfermedad progresa lentamente y durante mucho tiempo, puede ocurrir que en la necropsia no
se encuentre metaplasia mieloide esplénica, exceptuando algunos megacariocitos
o células gigantes. Para Hutt 27 , en cambio, la esplenomegalia no sería debida a
la metaplasia mieloide, sino únicamente
a la infiltración por el proceso proliferativo tumoral. Ello podría explicar el porqué algunos enfermos no empeoran con
la esplenectomía (Videbaek, 78). Creemos
probable que las observaciones expuestas
expresen tan solo los diversos momentos
evolutivos de la enfermedad. En una pri-
CONTR!BUCWN .\L ESTUD!(J DEL ESPLENOGRA,IA
Tabla V.
e
a
s
:N7
o
Hemograma
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutr. segmenL
Neutr. en banda
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
Metamielocitos
Mielocitos
Mieloblastos
Eritroblastos
2,0
2
3
1,2
1.9
42 '\,
1000
56
20
lÜ'i~
40°;)
.. 3410
3520
40
13
1
3
8
30
33
17
5
7
23
8
3
14
2
5
2
6
Esplenograma
Macrófagos
Cél. retic. plas.
Otras céL ret
Proeritroblastos
Eritrobl. basóf.
Eritrobl. poli.
Eritrobl. orto.
Mieloblastos
Promielocitos
Mielo citos
Metamielocitos
Neutr. band'.1
Neutr. segment.
Eosinóf.
Basófilos
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. peq.
Linf. inm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grand.
Total linf.
Megacariocitos
y cél. gigantes
Plaquetas
0.2
0.3
0,8
7,9
o1
1.5
0.3
4,9
17,9
8,1
º"'
1.2
0.9
1.5
O..i
0.1
5· ¡
0.2
0.6
0.3
4.0
LO
3,'11
2.4
3.1
0.5
2.2
0,4
1.0
0,1
0.3
0,5
0,7
1.1
5.5
3.7
10.6
0,3
0.4
0,8
0,1
2.1
0'6
7.8
2'5
33'S
70.2
2.3
38.5
85,5
2.9
0,1 (abund)
muy abund.
mera fase la proliferación se circunscribiría a la médula ósea, acompañándose
entonces de una metaplasia mieloide extramedular, y por tanto, también esplénica. En un segundo período, la proliferación retículofibrosa también afectaría a
la víscera esplénica ahogando la mielopoyesis aquí existente y conduciendo a la
muerte.
0,1 (abund)
muy abund.
2.2
0.1
6.l
1.0
71.2
3.0
8 l.4
presentes
escasas
Así se explican también las diferencias encontradas en cuanto a la serie reticular. En el
caso 1, cuyo esplenograma se practicó en un
momento evolutivo precoz, la serie reticular es
escasa, abundando, por el contrario, la metaplasia. El esplenograma núm. 2, en cambio, se
practicó muy tardíamente, pocos meses antes
de la muerte del paciente: la serie reticular
está muy aumentada y la metapbsia escasa.
El caso 3 estaría en un momento intermedio
entre los dos anteriores.
l:IiUL l\OZM.\N.BOl\oTNAR
Vol. l
En cuanto al problema tan debatido del
porcentaje total de la serie linfática, podemos percatarnos que el órgano linfoide
propio del bazo se conserva muy bien en
los casos 2 y 3, mientras que está reducido en el paciente n.º l, pero tampoco
con la intensidad con que suele operarse
dicha reducción en la leucosis mieloide
crón;ca. Creernos, por tanto, a base de estos datos y los revisados en la literatura.
que el dato del porcentaje total de la
serie linfática obtenido en el esplenograma. aunque de ningún modo definitivo y
p:ttognómico, no deja de tener un valor
orientador respecto a la naturaleza de un
tejido hematopoyético mieloide encontrado en el esplenograma. Puede concluirse
que. en líneois generales. por lo menos. las
metástasis leucósicas mieloides cursan con
una reducción mucho más importante
de la cifra total de linfocitos que las metaplasias mieloides. sobrepasando en
Figura 8.---Núcleo desnudo ::le megacariocito
con abundantes plaquetas a su alrededor
(Alimento 1000 x).
Figura
7.
Megacariocito
1000 x).
típico
iAumenlo
aquellas muy rara vez el 35 por ciento.
mientras que en estas lo hace con frecuencia. El dato diferencial propuesto por
Watson 81 -el porcentaje de eritroblastos- no se confirma en nuestras observaciones.
Otro problema muy discutido es el referente a los llamados megacariocitos o
células gigantes. Según Rohr 60 , dichas células nunca
de presentarse en la
osteomielorreticulosis. y sin su presencia
debe dudarse mucho sobre lo correcto del
Los megacariocitos pueden
en el esplenograma de diversas
como por ejemplo. las
inflamaciones crónicas, leucemia mieloide
intensas.
anemias hemolíticas, etc., pero en ninguna
de ellas poseen tanta constancia como en
el cuadro morboso aquí discutido.
Hablarnos de megacariocitos y no policariocitos, porque en ninguno de los ca-
CO.'iTfUBUCIÓi'i AL t:STUlllO DEL t:SPLENOGRAMA
249
Púrpuras trombocitopénicas. - Existe
escasa bibliografía respecto al esplenograma que se obtiene en las púrpuras trombocitopénicas.
Moeschlin 42 refiere tres esplenogramas de
sendas trombopenias, en los que desaca, sobre
todo, la presencia de megacariocitos en dos
de ellos. Los macrófagos, en cambio, no aumentaron o incluso disminuyeron, por lo que
el autor, apoyado además en otros datos, cree
muy improbable que el bazo actúe, en las
trombopenias idiopáticas, por fagocitosis de los
trombocitos. sino probablemente por elaboración de una eventual trombocitolisina.
Streicher y Sandkühler 73 hallaron en dos esplenogramas de pacientes afectos de trombopenia idiopática de Werlhof, una metaplasia
mieloide intensa con mitosis en las células mieloides. También observaron una franca reacción reticular, y en uno de ellos, además, la
serie linfática alcanzaba el 95:\, de las células del esplenograma. Insistimos sobre este porcentaje, por la importancia que puede tener
en el diagnóstico de la leucemia linfática crónica, como se discutirá en el párrafo dedicado
a la misma.
faltaron.
también otras célubastante de los
y, finalmente,
otns. que son francamente policariocitarias. Parece, pues, acertada la creencia de
Briellmann 9 , sobre dos clases de células
: los megacariocitos típicos y los
También ello dependería
ciel momento evolutivo de la enferm?dad:
fase
los mede la inmientras que
serían los policariocitos los
del proceso proLt suposición expues~··,~'""" pues en el caso 1 se
encontraron sólo megacariocítos típicos,
mientras que en el dos. había, además de
ellos. policariocitos.
En las figuras 7 a l O se ilustran estos
sos
4
Figura 1O.
Elemento celular policariocítico
(Aumento 1000 x).
2.)0
Ult!L RODL\í\.Jl(Jl{ST'\.\H
En la tabla VI se resumen los esplenogramas correspondientes a 4 casos de púrpura trombocitopénica. Los dos primeros
pacientes. sufrían una púrpura trombocitopénica idiopática, tipo Werlhof, el tercero era un tuberculoso pulmonar cavitario y el cuarto presentó la púrpura trombocitopénica en el transcurso evolutivo de
su endocarditis lenta.
Vol. 1
timos en el interés de dicho hallazgo,
puesto que al parecer, no ha sido observado previamente.
La patogenia de las divers1s trombopenias
se ha estudiado mucho en los últimos años. La
demostración de las iso -·y autotrombocitoag!utininas y de las iso-- y auto-trombocitolisinas posee, al parecer, no poca importancia
patogenética en la producción de algunas púr·
Tabla VI.
e
a
s
o
-----------
Hcmograma
--------
2
---
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Plaquetas
Neutr. seg.
Neutr. b.
Eosinófi!os
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
4.6
65 ';[1
6270
... 2300
69
5
4
55
8200
19500
34
2
5
3
'!~
40 (,);)
7970
5200
4
57
lo
4090
37760
53
5
3
3
4
15
8
51
3
36
Esplenograma
-------~-----
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Mielocitos
M etamielocitos
Neutr. banda
Neutr. segment.
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfoblastos
Linf. mm. peq.
Linf. mm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grand.
Linf. total
Megacariocitos
0.3
0.3
l.2
0.5
2.5
:u
1.3
0.1
l.i
O. 1
8.1
2.4
76,3
3.6
90.5
El primero de ellos posee. a nuestro
entender, un interés notable. Se trataba
de una enfermedad de Werlhof de evolución crónica. En el esplenograma, cuyo
recuento diferencial proporcionó un resultado que está dentro de los límites normales, se han podido encontrar algunos
macrófagos conteniendo plaquetas. Insis-
2.3
0.5
4.7
8.3
9.3
10.7
0.1
2.J'
0.8
59.1
2.1
64.2
7.5
0.5
0.8
15.3
11.5
1.1
O.l
6.3
0.1
4.2
1.5
46.6
4.5
56.9
0,6
0.7
2.5
0.3
25'9
18,6
0.9
0.l
8.6
l.Y
0.5
37.5
1.9
41.8
sí (núcleos)
puras lrombocitopénicas, sobre todo en la forma aguda de la enfermedad de Werlhof, y en
las trombopenias producidas por sensibilización
a los más diversos fármacos (sedormid, quinidina, etc.) (Stefanini y Dameshek 'º). La trombopenia se efectúa, entonces, probablemente,
por lisis dire2ta o por secuestración de las plaqueLts en los diversos órganos. Es probable
que. sobre todo, en la forma aguda de la enfermedad de Werlhof. existan muchos meca-
Se!!tbre .. /1):)7
COYrHIBUCI<)1\ AL 1-:tiTUDIO Dl-:L J-:Sl'LJ-:NOGl\A.\L\
nismos patogenéticos. Lo evidente es que el
bazo posee un papel cierto en la producción
de las más diversas trombocitopenias. Sobre
todo, cuando circulan en la s1ngre periférica los anticuerpos antitrombocíticos del tipo de
las trombocitoaglutininas, parece confirmarse
que el bazo secuestra a las plaquetas dañadas
por dichos anticuerpos (Stefanini y colabs. 68, rn,
Harrington y colabs. 2°). No es descabellado
pensar que esta función del bazo pueda efectuarse mediante un mecanismo fagocítico.
Nuestro hallazgo que así parece confirmarlo,
es evidentemente aislado y sin un valor absoluto para asegurar la participación fagocítica esplénica en el acarreo de las plaquetas, pero no deja de ser una notable sugerencia.
En el caso 2 se halló una discreta reacción
2Sl
reticular, de acuerdo con los datos de Streicher y Sandkühler 73, y monocitosis. La eosinofilia esplénica, importante en este caso,
ha sido observada con anterioridad en el
mielograma de la enfermedad de Werlhof
(Schwartz 61).
El caso 3 corresponde a un individuo afecto de tuberculosis pulmonar cavitaria que junto a ello presentaba esplenomegalia con trombopenia importante. Es perfectamente equiparable a otros pacientes observados por Lapp 33,
Kellert n y Reggiani 56.
En el caso 4, cuya trombopenia no fue muy
intensa, se encontraron abundantes núcleos de
megacariocitos, hallazgo superponible al de
Moeschlin 12. Cabe pensar que el mecanismo
patogenético que produjo la trombocitopenia
Tabla VH.
e
a
s
o
-------
2
Hemograma
3
---------
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutr. segm.
Ncutr. banda
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
Parablastos
Promielocitos
Mielocitos
Eritroblastos
2.8 millones
57 \,\_)
22.440
12
2
L6 mil!
28 ~~)
4.400
31
4
l
6
24
46
4
3
11
23
26
3
1
954.000
15 u,;)
4.900
65
6
r
1
2
21
l
1
1
1
Esplcnograma
----·--·-----
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Eritrobl. bas
poli.
))
orto.
Parab!astos
Promieiocitos
Mielocitos
Metamielocitos
Neutr. banda
Neutr. segm.
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfo blastos
Linf. mm. peq.
Linf. mm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grand.
Total linfoc.
Megacariocitos
0,4
3,3
2.6
l.7
1.5
2.8
54,3
0.2
2.1
rJ
.,_,_,"
O,G
0.1
0.1
l.3
2.1
0.5
21.2
1.4
25.2
sí
L5
0,3
2.4
2,1
4,2
35,5
5,5
3,6
6,5
7.5
0,2
3,3
2,4
0.3
24,1
0,6
27,4
no
l ,3
0,7
l,3
l',5
1,7
7,:
6.1
5.6
2,1
3,3
7'8
0,7
0,7
0,2
0,1
3,6
2.1
50.9
3,1
59'8
no
C!k!L ROZA!Ai'i-Bl)HSTN.'dl
celulares. El aumento henal de mieloblastos
precedió a la diseminación mieloblástica terminal. La cifra de promielocitos es algo superior a la de mieloblastos. En nuestros casos
osciló entre 1,7 y 5,5%. Los mielocitos y los
leucocitos rieutrófilos en banda son los más
numerosos, mientras que los neutrófilos segmentados y los metamielocitos no abundan tanto. Existe siempre cierta eosinofilia y, sobre
todo, basofilia, en general más importante ésta
que aquélla (casos 2, 3 y 4). Si los leucocitos
eosinófilos o los basófilos aumentan considerablemente en número, puede tratarse de las
raras variedades de leucosis eosinófila o basófila.
Las células de Ja serie eritropoyética siempre aumentan en el esplenograma de Ja leucosis mieloide crónica. Dicho aumento sería
para Watson 81 muy escaso (menos del 2 %) a
diferencia de las metaplasias miel01des lienales que arrojarían una cifra superior de elementos eritropoyéticos. Chatterjea 11 también
halló eritroblastos sólo en 2 de sus 5 casos,
mientras que en los de Moeschlin 12 y los nuestros, su presencia es constante, y, además, superior al 2%. La presencia de los elementos
rojos inmaduros está considerada por Chatterjea 11 como expresión de una hematopoyesis extramedular; otros autores, en cambio,
creen que en la leucosis mieloide crónica proliferan las tres series medulares: en general
predomina la leucopoyética, pero también pueden proliferar predominantemente la serie eritropoyética (eritroleucemias) o la trombopoyética (leucemias megacariocíticas).
La presencia de megacariocitos la comprobó Moeschlin 42 en 14 de sus 16 casos. mientras que Chatterjea 11 la menciona tan sólo en
1 de sus cinco pacientes. Weil los encontró excepcionalmente y Watson 81 no los menciona.
Creemos que su hallazgo es casi constante si
se buscan detenidamente: en ninguno de nuestros cuatro casos faltaron.
La serie linfática pierde en el esplenograma
de la leucosis mieloide crónica su predominio
fisiológico reduciéndose muchísimo. Su estudio porcentual posee interés por las posibilidades diagnóstico-diferenciales con la osteomielorreticulosis. Weil 83 y Perlés 53 citan corno
promedio de 2 a 6% de linfocitos. En los casos
de Moeschlin 12, dichas células oscilaron entre
1,4 y 31,5%. Chatterjea 11 los considera también "drásticamente disminuídos». Watson 81 refiere cifras inferiores al 6 %. En nuestros casos
su cifra varió entre 8,2 y 22,0%. En conjunto,
pues, es evidente, que la reducción de la serie linfática es, por regla general, mucho más
intensa en la leucosis rnieloide crónica que en
la osteornielorreticulosis, aunque el porcentaje
no posea un valor diagnóstico definitivo. En
la leucemia mieloide crónica, la cifra total de
linfocitos rara vez sobrepasa el 35%, mientras
Vol. 1
que en la osteornielorreticulosis, Jo hace con
frecuencio1, si bien puede ser también inferior
a dicho límite.
B) Leucosis mieloide crónica de tipo
eosinófilo.
Respecto al esplenograma de la leucocis
eosinófila M oeschlin 42, a pesar de no tener a
disposición ningún producto esplénico, supone
se deben encontrar abundantes mielocitos eosinófilos con disminución del porcentaje de los
linfocitos. Morelli y Maurea 43, que en ocasión
de estudiar un caso propio, hacen una amplia
revisión de la bibliografía, apenas hacen mención al esplenograma en dicha revisión; en
cambio. presentan el de su enfermo, al igual
que Ravetta si. Dittrich I:l también presenta un
caso propio, pero no expone el esplenograma
diferencial, describiendo únicamente el aspecto
de la preparación: en ella predominaba la rnielopoyesis, con abundantes eosinófilos y sólo
unos pocos linfocitos; los eritroblastos también
eran escasos.
A continuación presentamos el esplenograma de un enfermo propio.
l,2
Cél. reticulares
1,0
Eritroblastos basóf.
2,3
Eritroblastos palier.
0,9
Eritroblastos orto.
0,1
Mieloblastos
2,3
Promielocitos neutró.
7,4
Mielocitos neutrófilos
l,3
Mielocitos eosinófilos
Total eosinófi!os: 46%
2,5
Metamielocitos neutróf.
5,0
Neutróf. no segment.
44,7
Eosinófilos maduros
2,8
Neutróf. segment.
3,9
Basófi!os ..
1,4
Monocitos
23,2
Linfocitos total
Se observa hematopoyesis lienal, de tipo granulopoyético (neutrófilo y eosinófilo) y eritroblástico. La reducción del
porcentaje de linfocitos (1,7 por ciento,
27 y 23,2 por ciento) es intensa en los tres
esplenogramas mencionados de Morelli y
Maurea 'u, Ravetta 51 y el nuestro. Es interesante, sin embargo, que en ninguno de
ellos, los granulocitos eosinófilos inmaduros se presenten en una cantidad tan
abundante como ocurre con los granulocitos neutrófilos inmaduros en el caso de
la leucosis mieloide crónica de tipo neutrófilo. A ello se debe con toda probabi-
Scptbre., 19.17
COYI'HlllliCIO;\ .\ L ESTUJJI() DEL ESPLE\OL;J\.\\i .\
lidad, el que en la sangre periférica de los
pacientes afectos de leucosis eosinófila, no
se encuentren formas eosinófilas inmaduras, o, por lo menos, no abundantes. De
todos modos, nos parece fundamental, para establecer el diagnóstico de la leucosis
eosinófila, encontrar en el esplenograma
por lo menos algunos eosinófilos inmaduros (figura 12), acompañados o no, de la
mielopoyesis lienal neutrófila y eritroblástica.
valoración excesivamente rígida de los porcentajes hallados y recomendando suma cautela
al establecer diagnósticos basados en ellos.
Para apoyar sus reoaros, citan el caso de un
paciente afecto de la enfermedad de Werlhof
en cuyo esplenograma los linfocitos alcanza-
APENDICE: El paciente no mejoró ni clínica ni hematológicamente durante el tratamiento con prednisona (20 mg. diarios durante tres semanas) -·-al contrario de lo que consiguió Donohue u con ACTH en un caso-; Ja
cifra de leucocitos se redujo al administrarle
de 4 a 6 mg. diarios de dimetilsulfonoxibutano
(milerán), alc::mzando a los tres meses la cantidad de 5.000 por mm1. entre los cuales, sin
embargo, persistía aún un 45°:, de eosinófilos
maduros.
Leucosis linfática crónica. - El esplenograma puede tener gran importancia en el diagnóstico de la leucosis
linfática crónica -también llamada leucosis linfocítica, nombre que prefieren algunos autores para no presuponer el factor evolutividad-, en especial cuando se
trata de leucosis linfáticas sub o aleucémicas, es decir, cuando dicha hemoblastosis se circunscribe únicamente a los órganos hematopoyéticos sin traducción en la
sangre periférica.
U na de las características fundamentales del esplenograrna de esta afección es
un enorme predominio de las células de
la serie linfática en el mismo, expresión
de una intensa infiltración linfática del
bazo.
Moeschlin 12 encontró en el esplenograma de
sus 18 pacientes un promedio de 96,2% de células de la serie linfática, con oscilaciones entre 92 y 99~,,.
Como conclusión de sus estudios establece
el límite de 95 º,, de célula3 linfáticas, por encima del cual ya podría asegurarse que estamos en presencia de una leucosis linfática.
Streicher y Sandkühler 73 expresan ciertas reservas respecto a la posibilidad de valorar dicho límite, desaconsejando, en conjunto, una
Figura
12. -- Leucosis cosinófila
1000 x).
(Aumento
ban el 95%. Chatterjea y colabs. 11 refieren
tres casos propios de leucosis linfática crónica, que presentaban además, una anemia hemolítica adquirida. El porcentaje de linfocitos
osciló entre 93 y 99%. Watson y colaboradores 81 destacan la hipercelularid,1d en el
esplenograma de la afección; el porcentaje discutido osciló en sus casos entre 90 y 98'\,.
Otra característica del esplenograma de la
leucosis linfática crónica es la intensa desviación a la izquierda que se observa en la serie linfática. Los linfoblastos aumentan con
frecuencia (a 2,4°¡, en un caso de Moeschlin ·12
y a 8 '\, en uno de Chatterjea 11, con algunas
mitosis). Con frecuencia se observan además
aumentos porcentuales de los linfocitos inmaduros tanto grandes como pequeños.
La morfología de los linfocitos posee, al
igual que en la sangre periférica, mucha importancia. La agrupación de la cromatina nu-
i:nt!L !WU!Ac'l-BÜHST\-\H
clear en unos grumo3 bastantes groseros, o sea
el «état grume-lén de Strunge 74, es valorada
en el esplenograma por Moeschlin 42 y Morrison y colabs. !4. Las sombras de Gumpre,';11,
es decir, los restos de los núcleos linfocíticos
destruídos- al parecer, tan lábiles en esta enfermedad, se encuentran a3imismo profusamente en el esplenograma, al igual que en la
sangre periférica. Por ello se aconseja practicar el recuento en las zonas donde las células
c)lán mejor comervadas.
Moeschlin -12 insiste también sobre la disminución o desaparición de las células de la
pulpa. Por otra parte, diferencia las Ieucosis
linfáticas de los linfosarcomas esplénicos, por
presentar estos últimos, elementos celulares
conteniendo grandes nucleolos, intenso polimorfismo y plasmobasofilia. A Ferris y Hargraves 20_ en cambio, les parece muy difícil
diferenciar morfológicamente las células inmaduras y patológicas de la serie linfática. Morrison y colabs. •11 llevan su capacidad diferenciadora hasta el extremo de distinguir por esplenograma las Ieucosis linfáticas crónicas de
las agudas y del Iinfosarcoma. Las primeras
presentarían linfocitos de característic'tS ya descritas (núcleos con cromatina grumosa, sombras de Gumprecht), en las ser;undas las células linfáticas serían mucho 'nás grandes y
nucleoladas, mientras que en el Iínfosarcoma,
el tamaño sería igual, pero las células no presentarían nucleolos.
Los eritroblastos fueron observados en la
mitad de los casos de Moeschlin 42 y en todos
los de Chatterjea 11 que cursaban, por otra
parte, simultáneamente con una anemia hemolítica adquirida. tan frecuente en las leucosis
linfáticas.
En la tabla IX se presentan los esplenogramas de 5 casos propios, a base de
los cuales se discutirán los problemas
planteados.
Respecto al porcentaje total de la serie linfática puede observarse que oscila
entre 94,4 y 99,4 por ciento, con un promedio de 97,8 por ciento. En conjunto es,
pues, algo más elevado que el observado
por Moeschlin. El límite de 95 por 100
establecido por dicho autor como definitivo para el diagnóstico de la leucosis
linfática, no puede aceptarse con seguridad. En efecto, el caso de Streicher y
Sandkühler 73 en el que tratándose de una
enfermedad de Werlhof, presentaba un
95 por ciento de linfocitos así lo confirma. En el mismo sentido orientan los si-
Vol. 1
guientes casos propios: una anemia hemolítica con 96 por ciento de linfocitos
(tabla IV, n.º 3) y dos síndromes bantianos con porcentajes muy cercanos al 95
por ciento (tabla
n." 2 y 4). El dato
del porcentaje elevado de linfocitos posee
un valor indudable, sobre todo considerado en conjunto con otros datos hematológicos y clínicos, pero nunca deben ser
valorados por sí solo, como definitivo.
Mucho más valor posee, según nuestra
experiencia, la intensa desviación hacia la
cuando se
izquierda de la serie
presenta. El aumento del número de linfoblastos (casos l y 5), y el aumento de
linfocitos inmaduros (casos 1, 2 y 5), cuando son intensos, orientan muchísimo hacia el diagnóstico de la leucosis linfática.
Lo mismo cabe decir de la
de
mitosis abundantes en la serie
tan raras, en
en dicha serie.
La disminución de la serie reticular es evidente en nuestras observaciones, aunque no
se trate de un dato específico. Es tan solo expresión de una infiltración difusa del órgano
por células
que borran la estructura del mismo.
otra parte, la proporción
de células linfáticas en la Jeucosis es mucho
mayor que en el estado normal, de aquí que
las células estromáticas presenten. además, una
disminución relativa. El estado grumoso y ]a3
sombras de Gumprecht las hemos observado
en todos los casos.
Respecto a la posibilidad de diferenciar Ja
leucemia linfática del linfosarcoma, parece que
es factible. Este punto se discutirá más tarde
(esplenomegalias tumorales). No poseemos material disponible de leucosis linfáticas agudas
o linfoblásticas, por otra parte, consideradas
como muy raras.- Los eritroblastos los hemos
observado sólo una vez (caso núm. 3).
Finalmente, en todas las Jeucosis linfáticas
aleucémicas es necesario efectuar un detenido
diagnóstico diferencial con la llamada macroglobulinemia de Waldenstréim s1 que se caracteriza por una intensa proliferación linforreticular en los órganos hematopoyéticos y presencia en el plasma de los pacientes, de unas
proteínas de gran peso molecular (moléculas
millonarias).
CO!\Tll!HULH)l\ AL ESTUDIO ])EL ESPLENOG!Ll.\L\
Tabla IX.
Hemograma
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutr. segment.
Neutr. banda
Eosinófilos
Basófilos
:v!onocitos
Linfocitos
Linfoblastos
Eritroblastos
e
2
3.4
50'\.
''' 76.340
5
l
í ,59
30°',O
10.940
6
o
3
4J
70~:,
144.000
3
4
5
3,1
4,4
40° 0
269.000
2
70~\}
30.000
4
5
88
5
a
257
92
98
94
¡
j
Esplenograma
Cél. re!. plasm.
Otras cél. ret.
Eri tro blastos
Neutr. banda
Neutr. segment.
Eosinófilos
Rasófi!os
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. peq.
Linf. inm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grand.
Total cél. linf.
1.2
1.3
0,2
0.3
0,3
0.7
2.1
l,7
0.3
0.1
0.2
3.2
28.7
7.3
59. ¡
0.5
98.8
berg, características de esta afección, ha
permitido diagnosticarla a no pocos hematólogos.
Introzzi 29, fue, al parecer, el primero que
diagnosticó una enfermedad de Hodgkin mediante la punción esplénica. Le siguió Storti 72. Perles 53 y Weil s3 también hallaron células gig1ntes de Sternberg y células «endoteloídes". Los eosínófilos no aumentaron notablemente en sus casos, mientras que abundaban
los neutrófilos y las células plasmáticas. Batiistoni
Perazzini s estudiaron extensamente la
hodgkiniana en la médula ósea,
y bazo. Farreras Valentí y Vílar
consideran imprescindible Ja práctica del esplenograma en las forma3 abdominales de la enfermedad de Hodgkín que cursan
sin ganglios al alcance de la biopsia, máxime
diferenciándose las células de Sternberg mejor
en los exámenes cítológicos 76, 42. Las células
linfogranulomatosas (tanto las epitelioides como
las de Sternberg) se aprecian mejor en el esplenograma que en el adenograma s1.
Para Block 7, el esplenograma sería de poca
ayuda diagnóstica en Ja enfermedad de Hodg-
0,6
0.9
O./
0,3
J 9.3
3.J
7 l.9
4.2
98.8
0,1
0,7
7,5
88.5
2,6
99,4
0.3
2,7
0.7
91.7
2,6
98.0
2.2
10,9
19,9
46,7
14.7
94,4
kin, puesto que en múltiples ocasiones no se
puncionan los focos típicos Llebaría Regalado 35 refiere 8 punciones en 6 enfermos, en 3
de los cuales, el diagnóstico se hizo gracias al
esplenograma. En éste aparece, además de las
típicas células de Sternberg y las epitelíoides,
un aumento de las células de la pulpa, eosínófílos y granulocitos segmentados. en banda e
incluso metamíelocitos y mielocitos. Moeschlín 38. 40-42 se ocupa ampliamente del problema,
trazando los límites de las células de Sternberg con los megacariocitos y señalando un
parecido de las mismas con las células del
sarcoma retotelial. De sus 4 casos, 3 presentaban células linfogranulomatosas oscilando entre 1,3 y 4,5 %; las células plasmáticas reticulares no sobrepasaron los límites normales, los
eosinófilos se elevaron notablemente sólo en
un caso; por lo demás observó un aumento
de las células de la pulpa, una monocitosis
evidente y desviación hacía la izquerda de la
serie neutrófila. Morrison y colabs. 44 insisten
sobre el aumento de las «Células monocítoides". Vegh y Ban n refieren la presencia de
las células de Sternberg, aumento de granulocitos, dísminucí0n de linfocitos, monocítosis, incremento de las células de la pulpa y normali-
Voí. l
CJIUL ROLl!AN-BORSTN.Ül
25H
dad del porcentaje de los eosinófilos. Ferris
y Hargraves 20, que en conjunto encuentran
grandes dificultades en la diferenciación de las
células tumorales, exceptúan de dicha dificultad a las células de Sternberg encontradas en
el esplenograma. Watson y colabs. in, observaron, además de la neutrofilia, eosinofilia,
monocitosis y aumento de células reticulares,
acúmulos de células de Dorothy-Reed (Sternberg).
En la tabla X se presentan seis esplenogramas correspondientes a 5 enfermos afectos de
límites normales; la reacc.on neutrófila
con desviación hacia la izquierda fue casi
constante, mientras que la eosinofilia faltó muchas veces. La cifra total de linfocitos se conservó bastante bien. A veces
se presenta metaplasia mieloide evidente
(caso n." 2). La monocitosis es frecuente.
Nunca hemos encontrado crjstales proteínicos, observados por Horster 2 r• en tres
Tabla X.
2
Hemograma
e
a
s
o
4
3
5a
5b
------- -----
3.5
45 ('.()
. 2.000
62
16
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutr. segment.
Neutr. banda
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
Metamielocitos
6
16
1.7
35 ''o
6.820
49
24.5
1.5
6.5
14
4.5
4.1
60 ºn
12.620
80
6
4
6
4
3.5
65 º;,
7.300
70
8
2
7
13
3.3
65 ",,
8.080
65
15
1.4
20
ü('.J
1.970
60
22
3
7
!O
11
7
Esplenograma
-
--- - - - - - - - - - -- -
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Eritroblastos
Míelocitos
Metamielocitos
Neutr. banda
Neutr. segment.
Eosinófilos
Basófilos ..
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. peq.
Linf. inm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. gran.
Células preternbergianas
Sternberg
0.1
9.1
J. 7
3.1
5.2
6,5
2,7
2.5
18,2
7.7
0,7
0,1
5.8
0,1
5,4
8.3
D
l,l
63.3
4.1
30,2
47.l
2.3
6.5
0.7
3.1
0.3
4.9
2.3
0.4
l'.I
y
0,8
0.2
19.5
14.5
1.0
6.l
9.7
0,2
0.7
1.9
0,5
0,2
48,3
5.2
0.3
0.1
6.1
6,3
0,6
28.4
2.3
0.1
0.8
0.1
0.2
0.3
0.5
21,4
20,5
2.2
0,1
4,6
0,3
0,9
1,0
44.3
2.7
l.O
7.3
l.6
1,3
2,9
0,7
76,7
2,1
de
linfogranulomatosis maligna. Los esplenogramas número 5a y 5b cm-responden al mismo
individuo.
De dichas observaciones se pueden hacer las siguientes deducciones: en todos
los casos hubo reacción reticular esplénica; las células reticulares plasmáticas
se encontraron, en general, dentro de los
1.2
6.4
punciones ganglionares de sendos casos
de linfogranuloma maligno. Sería interesante comparar en extensiones las células gigantes atípicas encontradas por
Schwartz 6" en procesos leucémicos lienales.
Es de interés comparar los esplenogramas 5
y 6, pertenecientes a un mismo individuo y
Septbre .• l!J.57
CO'ITHIHUCIÓN AL ESTUDIO llEL ESl'LENOGH \,\H
practicados con nueve meses de intervalo. En
,;u primera exploración el paciente presentaba
tan solo adenopatías laterocervicales y no se
Je palpaba el bazo. El esplenograma reveló
entonces neutrofilia con desviación hacia la izquierda y eosinofilia. Nueve meses después, Ja
enfermedad se extendió a muchos órganos
afectando también el bazo; en el esplenograma mostraba un aumento de Ja serie reticular
y presencia de células Jinfogranulomatosas (figura 13 ). Se adivin't claramente· que en este
caso. Ja fase inflamatoria lienal precedió a la
granulomatosa tumoral, cuyas células gigantes
y reticulares barrieron a los neutrófilos y eosinófilos.
2~9
del bazo estaba invadida pero que quedaban
zonas intactas. También diagnosticaron con el
esplenograma tres caso3 de sarcoma de Kaposi.
Otros sarcomé\S del bazo (linfoblastoma folicular gigante, sarcomas de células polimorfas y de células gigantes), son mucho más raros. Wachstein ;g pudo diagnosticar un heman-
tumorales. - El esplenograma posee gran valor especialmente en aquellos tumores que pueden comenzar sus manifestaciones en la
víscera lienal. Ocurre, a veces, que el linfosarcoma o el retículosarcoma se manifiestan primariamente por una esplenomegalia. Puncionando entonces el bazo y
practicando el esplenograma, puede lograrse el diagnóstico correcto de estas esplenomcgalias solitarias.
Moescblin 12 describe detenidamente las células del linfosarcoma que se diferenciarían de
los elementos linfáticos jóvenes, principalmente
por su acentuado polimorfismo y, en especial,
por sus nucleolos grandes y vesiculosos, muy
típicos. Chatterjea y colabs. 11 practicaron el
esplenograma en siete casos de linfosarcoma,
hallando linfocitos atípicos, inmaduros, la mayoría de los cuales presentaban nucleolos, además de encontrarse algunos en mitosis. Morrison ·1"1, en cambio, dice que Ja célula del Jinfosarcoma es grande, con escaso protoplasma,
pero sin nucleolos, a diferencia de los linfoblastos de Ja leucemia linfática aguda que cursa a expensas de células blásticas con nucleolos. Watson Hl encuentra siempre nucleolos
muy grandes, además de la tendencia de las
células linfosarcomatosas. de presentarse en
acúmulos.
En el rctículosarcoma. Moeschlin 12 encontró células bastante grandes y con nucleolo3
azules, hasta cierto punto parecidas a las gigantes de Sternberg. Chatterjea 11 pudo diagnosticar mediante el esplenograma un caso de
retículosarcoma, confirmándolo posteriormente
con el examen histológico de Ja autopsia. Watson y colabs. 81 practicaron el esplenograma
en tres casos de retículosarcoma. uno de los
cuales fue decisivo para el diagnóstico. En otro
el esplenograma fue normal, y la autopsia demostró, pocas semanas después, que la mitad
Figura
13.
- Célula
gigante de
(Aumento 1000 x)
Sternberg
giosarcoma primitivo de bazo mediante la biopsia por punción esplénica.
En el mielonn de Kahler, el
revela casi constantemente un aumento
células reticulares plasmáticas de tipo mielomatoso üü.
Puede ocurrir también que el tumor puncionado no sea bazo, puesto que, a veces, la
semiología del hipocondrio izquierdo es muy
difícil. En efecto, así ocurrió en varios casos
de hipernefroma s:i. 1.2.
y de carcinoma suprarrenal 20.
De aquí que el diagnóstico exacto del tumor
sea, en general, muy difícil, y, sobre todo, poco
seguro. Es necesaria una gran cautela al enjuiciar las células tumorales muy indiferencia-
l:rnIL Í\0;'.\IAN-JHJHST'HH
das que sólo un examen histológico posterior
clasificará debidamente. Ocurre con cierta frecuencia que la temeridad o la falta de experiencia del citólogo llevan a errores de diagnóstico. Un caso considerado como reticu!osarcoma esplénico resultó ser un seminoma; un
caso considerado como linfogranu!oma de
Hodgkin, resultó ser un carcinoma pancreático 7:J_
Casi siempre se observan algunos mielocito3
y metamie!ocitos neutrófilos. Los neutrófilos
en banda y segmentados estaban aumentados
en casi todos los casos, apreciándose un franco predominio de los primeros en la mayoría
de ellos. Los monocito; aumentaron principalmente en las formas más crónicas -en todos
los casos de endocarditis lenta-.
En los casos 2, 4 y 7, se hallaron abundan-
Tabla XI.
e
Hemograma
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutróf. banda
Neurtóf. segm.
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfoótos
/1 o!. I
a
o
2
4'3
75
10.700
64
8
4
4.7
100·.
5.290
6ó
15
6
1
18
18
0.3
0.2
0.7
l.5
0.7
0.7
0.6
20.0
14.1
1.2
0.3
0.3
Esplenograma
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Eritroblastos
Mielocitos
Metamielo'Citos
Neutróf. no segm.
Neutróf. segment.
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Total linfocitos
Cél. tumorales
Mitosis
En la tabla XI se exponen dos esplenogramas, correspondientes a sendos casos de reticulosarcoma, comprobados ambos histológicamente en la autopsia.
Esplenomegalias
inflamatorias. - A)
Varias.-En la tabla XII se exponen los
datos referentes a diversas esplenomegalias inflamatorias: fiebre tifoidea (casos l
y 2) endocarditis lenta (3, 4 y 5) y sepsis
estafilocócica crónica (6 y 7).
En conjunto se puede observar un aumento
de la serie reticular. Las célula3 reticulares
plasmáticas estaban muy acentuadas en ambos
casos de fiebre tifoidea.
0.1
2.5
2.6
0.3
0.1
20.0
74_¡
abundantes
3 í,6
22.l
presentes
tes linfocitos conteniendo granulación azurófi!a. Es sabido que durante diversas infecciones
anmenta la proporción de dichos linfocitos en
la sangre periférica (Altnnig 1), la naturaleza
de los cuales sería probablemente globulíniC3.,
formadora de anticuerpos.
B) Tuberculosis del ba:w.-La primera observación de tuberculosis esplénica fue publicada por Rendu y Widal 57. Nassau 17 hizo el
diagnóstico de tuberculosis miliar al hallar en
el producto de la punción esplénica bacilos de
Koch. Perles 53 y Scemama 62, refieren casos
parecidos. Moeschlin 12 es el primero en encontrar en el esplenograma células epitelioides
y las de Langhans.
La tuberculosis esplénica puede acompañar
a otras lesiones tuberculosas, o presentarse
Septbre., 195,-
CONTRIBUCf(¡;¡ .\L J<:STUUIO UEL ESPLENOGRAl>LI
Tabla XU
e
a
s
261
o
------··-·-
Hemograma
2
4
3
5
6
7
·----------- -- - - - - - - · - - -
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutr. segmeni.
Neutr. banda
Eosinófilos
Basófi!os
Monocitos
Linfocitos
Cél. plasm.
4.4
89'-'c.
8330
31
24
0.5
JO
34.5
3,0
63°0
2420
47
17
2
33
2,J
40°
3080
31
0
17
l
6
45
3.5
40(,);')
7480
80
5
1
13
2.9
5'ºº'
1 lo
4090
3, 1
60°,:.
2750
53
5
55
3
3
2
3
36
j?
8
4.2
70°~)
4480
45
3
6
46
l
Esplenograma
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret.
Eritro blastos
Mielo citos
Metamielocitos
Neutr. no segm.
Neutr. segm.
Eosinófi!os
Basófilos
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. paq.
Linf. inm. grand.
Linf. mad. peq.
Linf. mad. grand.
Total linfocitos
0.3
3.0
3.3
l l,7
5.1
1,3
0.1
3,7
1.2
67,3
3.0
73.3
0.6
0.7
3.7
0.3
2.l
2.S
O,:í
0.7
4,6
13,9
0,3
0,2
4,3
5,1
0,7
4.7
3.5
0,1
0.1
0,3
8.7
4.6
1,2
0,5
3,7
1,3
65.0
6.3
76.8
también aislada. La expresión clínica de la
misma varía mucho: poliglobulia 57, gran leucopenia y anemia febril ss, anemia hemolítica,
pancitopenia con metrorragias 6, hiperesplenismo 37, púrpura trombocitopénica 33, 32, 56, presentación en forma de un absceso frío 49, rotura espontánea -i9, acompafiando a una cirrosis 67, etc.
El aspecto del esplenograma varía según los
auton:s. Para Perles 53, Weil 83 y Scemama 62 es
macrofágico. Moeschlin 42 encuentra c~lulas
epitelioides y gigantes de Lmghans (hallazgo
én modo alguno constante) y un esplenograma
de tipo inflamatorio agudo o subagudo. Ravina y co!abs . .\.\ hablan de una reacción linforreticular junto a la presenci1 de células gigantes de Langhans y células epitelioides. 01rner y colabs.19, destacan entre sus hallazgos
la neutrofilia, un gran aumento de la serie
histicmonocitaria y ~·eticular y un aumento notable de plasmocitos. Watson y colabs. a1 obtuvieron el esplenograma en siete pacientes
afectos de tuberculosis miliar y esplenomegalia. En dos de ellos, él examen sirvió para
descartar el plasmocítoma. pues los míelogra-
u
4,5
O, l
10,0
3,3
64.3
2,3
80,0
o.,,,
3,1
6,6
0,9
60,3
3,5
71.3
0.1
0.5
0.7
0,3
0,1
0,1
23,6
6,9
0,5
1,9
0,5
37,5
1,9
0.5
0,5
21,2
5,4
0,7
0.3
1,7
0,1
4,6
1,5
59,í
3.1
4L8
68.4
2.5
25,9
18,6
0,9
0,1
8.6
1,3
1.8
o,:.
6,5
0.3
5,3
1,9
47,9
3,3
58.7
mas contenían 23 y 34 por ciento de células
reticulares plasmáticas, respectivamente, mientras que el esplenograma dio sólo un 1 y 2
por ciento de dichos elementos celulares. Con
ellos se descartó la mielomatosis que cursa
siempre con un gran aumento de células retictllares plasmáticas en el esplenograma, equiparable al del mielograma 66. En otros dos pacientes hallaron células epitelioides, y sólo en
uno, escasas células gigantes de Langhans.
En la tabla XIII (n." 1) presentamos
el esplenograma de un paciente con un
cuadro febril ondulante, resistente a los
antibióticos, con esplenomegalia discreta,
anemia hipocroma, dolores abdominales,
dispepsia y prurito. El hallazgo de abundantes células gigantes de Langhans (figura 15), esclareció el diagnóstico en el
sc:ntido de una tuberculosis esplénica. Se
instauró un tratamiento a base de P AS
intravenoso, gota a gota, preconizado en
264
C!RIL ROZMAN-BORSTNAR
enfermos de cirrosis hepática, encontrándolo
en cuatro de ellos prácticamente dentro de los
límites normales, si se exceptúa una discreta
monocitosis y un ligero aumento de las células reticulares plasmáticas. En el restante,
que cursaba con la esclerosis de la médula
Vol. l
gastrorrágio pancitopénica, cuyos esplenogramas se presentan y discuten a continuación.
En la tabla XV se refieren ocho esplenogramas de cirrosis hepática que clasificamos según
la revisión efectuada recientemente por Pedro
Pons y Bacardí-Noguera so. Los primeros cinco
Tabla XV.
e
a
o
----------
Diagnóstico
Hemograma
-----.
Hematíes
Hb. ..
Leucocitos
Neutr. s.
Neutr. b.
Eosinóf.
Basóf.
Monocit.
Linfocit.
Mielocit. n.
Plaquetas
2
3
4
5
6
7
8
Lacnncc Biliar Postheprimit. patítica
Es p 1 e n o m e g á 1 i c a s
- - - ---- ---·
,
----~-
__________
----- - - - -
3,9
2.7
2,6
3.5
2.3
4,8
4,6
4.1
85°/
30º•
95°
40%
55%
45%
30% 45%
.
·
-3020
... 3100
3400
3520
6570
10730
8250
4800
66
38
62
46
42
69
43
58
"7
¡
10
~ 1
12
15
JO
19
13
¡
8
2
3
4
4
l
1
l
3
l
4
4
7
4
4
5
19
14
30
34
32
14
30
20
í
l
'li
.. 41000
94000
41800
59540
294000
Esplenograma
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras c. r.
Eritobl.
Neutr. n. s.
Neutr. seg.
Eosinóf.
Basófilos
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. p.
Linf. inm. g.
Linf. mad. p.
Linf. mad. g.
Total Iinf.
Metamiel.
Mielocit.
0.9
3,5
0,2
0.1
4,7
6,7
1.7
0.1
3.0
0.1
4.0
2.7
67.1
5,2
79.0
1,8
0.9
0,3
0,1
0.5
14,4
9.1
1,0
0,3
5.1
0,1
7,4
2,3
55.3
1.4
66.5
ósea, encontró una franca metaplasia mieloide.
Admite la posibilidad de la coexistencia de
una cirrosis hepática con osteosclerosis, que
causaría la metaplasia mieloide Iienal; según
él, el mismo estímulo que produce Ja cirrosi,·,
podría dar lugar a la fibrosi3 de la m'dula
ósea, primero, y luego a la esclerosis de la
misma. La osteosclerosis aparecida en el curso
de la cirrosis hepática ha sido observada por
otros autores 17. En las hiperesplenias esplenomegálicas, Chatterjea 11 encontró unos esplenogramas parecidos a los de la cirrosis hepática.
En este trabajo hemos estudiado ocho casos
de cirrosis hepática y seis de esplenomegalia
0,5
6.2
0,6
l.!
0,5
3.4
5,7
3,0
O.l
0,4
0,1
13,6
4,7
2,6
0.3
0.3
4.1
3,9
0,2
0.3
5,3
0.3
3,8
3,6
68,5
4,.,
,1
80.9
2,1
0.1
5,0
1,9
71,2
4.2
82.4
5.8
0.5
5,6
0,9
59.8
1,8
68.6
LO
0.5
2.5
0.3
0,4
:u
0.2
0,3
8,1
2,7
0,1
0.2
1,9
8.1
5.8
1.8
0,6
4.8
0.2
10.7
2,2
66.3
3,6
82,8
9,6
1.7
59.0
4.7
75.'2
0.2
1
0.3
0.3
!O.O
26.5
1.2
0,1
8.1
0.1
2.7
1.3
44.1
2.7
50.9
casos están etiquetados de cirrosis con esplenomegalia o cirrosis esplenomegálica, el caso
6 es una cirrosis de Laennec, el caso 7, corresponde a una cirrosis biliar primitiva de tipo
perico!angítico, mientras que el esplenograma
8 es de una cirrosis posthepatítica o un brote
hepatítico en el curso de una cirrosis.
En la tabla XVI se presentan seis casos de
esplenomegalia gastrorrágica panhemocitopénica de Pedro Pons, también llamada esplenomegalia congestiva de Greppi o síndrome bantiano.
Repasando los hemogramas de las cirrosis
esplenomegálicas y los de las esplenomegalias
Septbre., 1957
<;ONT!l!BUCIÓN AL ESTUDIO DEL ESPLENOGRAMA
Tabla XVI.
e
2ó3
o
a
"·---------·--
Hemograma
j
2
-------·-- -----------
Hematíes
Hb.
Leucocitos
Neutróf. segment.
Neutróf. banda
Eosinófi!os
Basófilos
Monocitos
Linfocitos
Plaquetas
3.0
45
2530
66
3,2
70 º.,
3210
49
JO
j 1
2
l
4
17
. 12.000
J
15
24
54.000
0,3
0,6
0.5
0.5
0.9
o
~-~---
~-~---
3.0
60 %
4600
60
6
7
5
22
140.000
-
4
3.9
57 ~;.
2050
68
3
2
24
59.000
5
6
~--·-.-,
3,8
2,6
58 %
55 ~u
1320
2640
26
35
36
24
6
5
1
2
6
30
29
131.000
Esplenograma
Macrófagos
Cél. ret. plasm.
Otras cél. ret. plasm.
Eritroblastos
Mieloc. Neutróf.
Neutróf. no segment
Neutróf. segment.
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Linfoblastos
Linf. inm. peq.
Linf. inm. grand.
Linf ruad. peq.
Linf. ruad. grand.
Total linfocitos
8,0
. 31.5
1,4
0,5
4.3
6.7
1,3
. 44,l
0,8
52.9
gastrorrágicas, podemos percatarnos que en
ambos grupos existe una pancitopenia intensa
sin que existan datos diferenciales entre dichos grupos.
Al considerar los esplenogramas de ambos
grupos, llama la atención el que la reacción
reticular, considerada en conjunto y sin que
se puedan establecer datos porcentuales, es
más intensa en las cirrosis que en las esplenornegalias bantianas.
El aumento de las células reticulares plasmáticas en la cirrosis hepática se encuentra,
pero no constantemente (tabla XV, casos 2 y
4). Otras alteraciones registradas con frecuencia en las cirrosis fueron Ja desviación hacia
la izquierda en la serie neutrófila y eosinofilia,
mientras que la rnonocitosis fue casi constante. Durante un brote de hepatitis, probJblemente vírica, en una enferma cirrótica, encontramos en el esplenograma los llamados virocitos .H, o sea, células parecidas a las que se
hallan en la mononucleosis infec:::iosa y otras
enfermedades víricas.
Observando la tabla XVI, cuyos esplenogramas corresponden a las esplenomegalias
5
l.l
2.7
0.7
0,3
5.7
3.4
79, l
5,ó
94.1
3,5 (pig.)
0,3
3,8
0,3
6,0
4,6
14,9
0,5
l.7
0,7
4,9
1,3
55,2
2,3
64.4
0,3
0.5
2,5
1,1
0,2
O,l
!,O
0.3
8,3
4,8
71,9
9,0
94.3
0,3
3.5
0,2
15.0
12.6
0,7
0,1
0,2
0,1
3,5
1,2
59,7
2,9
67.4
ü,5
0.1
0,2
0,3
20,3
7,2
2,1
0,9
3,6
0.1
0,9
0,7
62,0
1.1
64.8
bantianas, nos percatamos de los siguientes
hechos:
En conjunto, la serie reticular no es tan numerosa corno en las cirrosis hepáticas; la cifra de monocitos, está dentro de los límites
normales en cuatro de los seis casos (66 por
ciento), mientras que en el grupo cirrótico ello
ocurre sólo en dos casos de entre ocho (25
por ciento).
En los casos l y 6 se observaron linfocitos
conteniendo granulaciones azurófilas, cuya significación se discutió en el capítulo dedicado
a hs infecciones.
Los casos 2." y 4." de la tabla llaman Ja
aknción por su gran porcentaje de la serie linfütica total.
Resumiendo, pues, el esplenograma de
las cirrosis hepáticas y las esplenomegaIias
panhemocitopénicas no
es característico. Pan diferenciar los diversos tipos de cirrosis hepáticas no existen datos diferenciales suficientes. Parn
2óó
C!RIL ROZMAN-BORSTNAR
diferenciar. en cambio, las cirrosis esplenomegálicas de las esplenomagalias bantianas, existen algunos datos poco importantes: aumento de la serie reticular en
Vol. l
las cirrosis, monocitosis mucho más constante en las cirrosis. tendencia hacia la linfocitosis en algún caso de esplenomegalia
bantiana.
CONCLUSIONES
Se han practicado 84 esplenogramas,
contando 1.000 células para la confección
de cada uno de ellos.
En la Pa1ie General se efectúa un estudio comparativo sobre el esplenograma
normal, proponiéndose, a base del mismo,
algunas modificaciones del esplenograma
normal de Moeschlin 12 .
Se describe detalladamente, y al parecer por primera vez en los estudios citológicos, sobre el esplenograma, la probade los senos venoble célula de la
sos, incluyéndola en la sistematización de
la serie reticular esplénica.
En la
se presentan 62 esplenogramas, agrupados por distintas enfermedades, analizando de cada uno los
datos más valiosos para su correcta interpretación. Las conclusiones de este estudio son las siguientes:
.-El esplenograma de la cloranemia
aquílica cae dentro de los límites normales. 2.-La anemia perniciosa no siempre
se acompaña de megaloblastosis esplénica. 3.-En las anemias hemolíticas es
constante la presencia de macrófa¡:ws de
pigmento, probablemente hemosiderínico.
La eritronoyesis esplénica es nula o muy
escasa. No hemos observado el fenómeno de la eritrocitofagocitosis. 4.-La cifra total de linfocitos no constituye un
dato dia1rnó<>tico-diferencial seguro entre
las metaplasias mieloides esplénicas y la
leucosis mieloide crónica, pero puede ser
de cierta utilidad como orientadora. Las
células gigantes encontradas en la osteomielorreticulosis son de dos tipos: megacariocitos y policariocitos. La predomi-
nancia de unas u otras
al igual que
el tipo de
se trate de
la fase precoz o tardía de la enfermedad.
5.-Entre las múltiples patogenias de las
púrpuras trombocitopénicas. se sugiere el
mecanismo fagocítico de las plaquetas, secuestradas en el bazo. 6.-En las leucosis
agudas hemos registrado eritropoyesis esplénicas de
megaloblástico. 7.-El
porcentaje
de linfocitos casi nunca
supera el 35 por ciento en las leucosis
mieloides
mientras que en las
osteomielorreticulosis lo hace con freun esplenograma
de leucosis
con revisión de otros
y discusión de su valor diagnóstico. 9.Se demuestra que el límite máximo de un
95 por ciento de células entre las correspondientes a la serie
no es seguro para el diagnóstico de la leucosis
linfática crónica. Tiene más valor la intensa desviación hacia la izquierda de la
serie linfática. En este caso es útil la minuciosa subclasificación de los linfocitos.
10.-El esplenograma posee gran importancia para el diagnóstico de la variedad
abdominal de la linfogranulomatosis maligna. Sólo se asegurará cuando en el
mismo se encuentren células de Sternno
berg. 11.-Con el
que aventurarse a hacer un diagnóstico
exacto de las esplenomegalias tumorales,
sino sólo establecer un dictamen provisional o de orientación. 2.-El diagnóstico
de tuberculosis esplénica sólo se establecerá cuando se hallen en el esplenograma
células
de
acompañadas
de las epitelioides. o se extraiga caseum
en e! que se demuestre el bacilo de Koch.
Septbre .. 19.57'
COl\TRIBUC!(JN .\L ESTUDIO DEL
ESPLENOGRA~!A
267
SUMMARY
Spfonic Puncture
84 splenic punctures were performed, l 000
cells being counted in each one.
In the General Part a comparative study is
made on the normal splenic puncture picture
using as basis sorne modifications of the normal splenic picture of Moeschlin.
The probable cell of the venous sinus waii,
is described in detaii and, it appears, for the
first time ih the cytoiogical studies of the
spienic puncture, it being inciuded in the systematization of the splenic series.
In the general portion 62 splenic pictures
are presented, grouped according to diseases,
the most importan! data of each one being
analysed to enable its corree! interpretation.
The conclusions of this work are the following:
l.--Achyiic chlorosis shows a normal splenic picture. 2.--Pernicious anemia is not always accompanied by spienic megalobiastosis.
3.-In hemolytic anemias a constan! finding is
the presence of pigment macrophages, probably of hemosiderin. Splenic erythropoyesis is
ni! or very slight. We have not observed the
phenomenon of erythrocytophagocytosi.s. 4.The _total figure for Iymphocytes does not
constitute certain differentiai diagnostic data
between splenic myeloid metaplasias and chronic myeloid ieucosis, but it can be of sorne
use as an indication. Giant cells found in osteomyeloreticulosis are of two kinds: megacariocytes and policariocytes.
Predominance of one and the other varies,
as does also the type of metaplasia, depending
on whether one is dealing with the early or
late phase of the disease. 5 -Among the many possible pathologicai theories of the thrombocytopenic purpuras, we suggest the phagocytic mechanism of the plateiets in the spleen.
6.-In the acute leucoses we have found spienic erythropoyesis of a megaloblastic type. 7.The total percentage of lymphocytes is hardly
ever more than 35°~ in chronic myeloid leucoses, while in the osteomyeloreticulosis it frequently passes this figure. 8.-A splenic picture of eosinophil leucosis is presented with revision of sorne others, and its diagnostic value
is discussed. 9.-It is shown that a maximum
limit of 95'' 0 of cells corresponding to the
lymphatic series does not make a certain diagnosis of chronic lymphatic leucosis. The intense desviation to the left of the lymphatic series
is of more value. In this case a minute subclassification of lymphocytes is useful. 10.The splenic picture has great importance in the
diagnosis of the abdominal variety of malignan! lymphogranulomatosis. It can be made
with certainty only when Sternberg cells are
found. 11.-The splenic picture should not be
used to make a precise diagnosis of a tumour
splenomegaly, but rather to establish a provisiorí.al view or orientation. 12.-Diagnosis of
splenic tuberculosis can be made only when
typical Langhans ce!ls accompanied by epithelioid cells, are found in the splenic picture or
when caseous material showing Koch's bacillus
is extracted.
BIBLIOGRAFÍA
l.
2.
ALTlJNIG, A.: !Gin.
BACARDÍ NOGUERA,
l2. 195.J.
W.: Histologie nnd mikroslwpische Anatomie des Jl¡J enschen. l 9.J6.
BARNEH. F. R.: 7, bl. Pathol., 88: 41 l. 19.)2.
BATTISTONI. L. ) F. PERAZZINJ: Haenwtologica. 30: 89. 1941.
1-JENHAMOli. E .. R. BOURGEON
LAFFAHGlJE. B. FERHAND: Presse med. 62: CJ(18,
cina,
3.
·i..
.).
h.
IV schr., 33: 848, 19.).),
R.: Anales de 1Vledi-
9.
10.
J.l:
BARG'\1ANN.
11.
12.
M. ) L. O.
1J.2: 6 ll. 19.)0.
BoNNIN. J. .o\. \ L.
Dacic.
8.
JACOfbON:
J. A. JI. A.
SCJl\\ARTZ.
cita el o por
Acta Hemat. 13: 77, 19.J5.
CIVEIRA ÜTERMÍN, F. y ;\L NAVARRO ANTOLIN: !J!l edicina, 21: 137, l 9.J3.
CHATTEHJEA,
sHEK: Brit.
DAC!E,
J..
C.
Me;z. ].,
J. V.: Thc
MEZA
Y
\\l.
DAME·
I: 987," 1952.
Haemolitic Anemias,
pág. H, 19é"1.
J:3.
JI.
19.]I.
BLOCK,
BRIELLMANN, A.:
DITTRICH,
H.: Acla Haemat.: l. 230. 1952.
Dü'iOHUE, \V. L.. C. E. SNELLING. S. !J.
J.\CKSON, J. KEITH, A. L. C:nun. B. LAsKI Y N. SILYEHTHORNE: f. A . .11. A .. l 1..1:
l.51. 1950.
!).
FARRERAS VALENT!, P.
En
PoNs: Tratado de Patología r
A.
I'EllHO
C'/ínica Jfé·
C!RIL ROZMAN·BORSTNAR
268
H. MüRRISON y L.
A.: 1%: 1S7.5. 1951..
dicas. Tomo V, 2.ª Ed. J957. (En prensa).
16.
1/.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
2+.
2.'i.
26.
21.
28.
29.
.)0.
31.
FARRERA~
p y CISCAR Rrus.
F.: Med. e/in., 11: 297. 1948.
FARRERAS VALENTÍ, P. y J. M. PUIGDO·
LLERS CoLÁS: Rev. lnt. Hepat.: 680, 1956.
FARRERAS VALENTÍ, P. y
DERBHAY,
32.
3:).
31.
8.).
:)6.
TI.
TEIN,
VALENTÍ,
J.
VILAR BONET:
Rev. Clin. Española, 24: 159, 1947.
FER RATA, A. y E. STORTI: Le malattie del
sa.ngue, 1946.
FERRIS, D. Ü. y M. HARGRAVES: Arch.
Surg., 67: 402, 1953.
FüRCONI, A.: Le sang, 13: 380, 1939.
G!LSANZ, V.: Rev. Clin. Española, 54< 267,
1954.
HARRI:'IGTON, W . .J., C. C. SPRAGUE, C.
.\lrNNICH, C. MooRE, R. C. AHLVIN y
R. DUBACH: Ann. lnt. 1vled., 38: 433, 195:).
HASCHEN, R. J.: Schw. Med. Wschr., 34:
%7, 1954.
HEILMEYER, L. y H. BEGEMANN: Hbd.
inn Med., 4.a Ed., tomo II, Berlín 19.Cíl.
HoHSTER, J. A.: Schw. !J;/ed. Wschr., 81:
348, 1951.
HUTT, í\L S. R., J. L. PINNIGER y C. W.
MEIN: Blood, 3: 2%, 1953.
lNTROZZI, P.: Haematologica, 10: 437, 1929.
INTROZZI, P.: Ha.ematologica, 13: 571, 1932.
JusTIN-BESAm;:oN. L.: Sem. Hóp. París.,
23: 3885, 1952.
JusTIN-BESAN¡;:oN, L., H. P. KwzT, J.
H.
CHERETIEN
y
A.
CORNET:
Sem. Hóp. Paris., 29: 4045, 1953.
KELLERT, E.: ]. A. Jl!l. A.: 96: 2193, 1931.
LAPP, R.: Sch1c. Ztschr. Tbc., 6: 235, 1949.
LITWINS, J. y S. LEIBOWITZ: Acta Haemat.,
.) : 223, 1951.
LLEVARÍA REGALADO. C. A.: 11/f ed. Clin.,
16: 104. 1951.
MAXIMOW, A. A. y W. BLOOM: Tratado de
Histología. 1952.
c.
MEREDITH, H.
BECQUEP: Blood,
.IR ..
J. Q.
EAHLY y
w.
J.: 1367, 1949.
.18. :VIOESCHLIN. S.: Helv. Med. Acta. (serie A). 12: 459, 194..J.
:)9.
MoESCHLIN, S.: Rev. llléd. Suis;e Romanrie, 69: 633, 194·9.
10. MoESCHLIN. S.: Deutsch. med. Wschr., Ti:
786. 1950.
ll. .\foESCHLIN, S.: Reu. Clin. Española, :Q:
328, 1951.
12. MoESCHLIN, S.: La punción del bazo. 1952.
1.:). MüRELLI, A. y C. MAUREA: Hematologica.
:n: 435, 1953.
1.4.. WORRISON. M.. A. A. SAMWICK. J. RUBINS-
Vol.!
fa
LOEWE:
J. A.M.
MORHISON. M., A. A. SAMWICK, J. RUBINSTEIN. A. J. SWILLER v L. LOEWE: Acta
H aemat., 6: .)09. 1951. .
45.
4·7.
NAGY, VON G.:
NASSAU,
E.:
!Gin. Wschr., 78: 203, 1926.
Arch. Kinderhlk., 78: 203.
1926.
•18.
ÜESCHLIN,
R.
J.: Acta Haemat., 16: 214.
1936.
19.
50.
51.
32.
3.3.
ÜLMER, J., E. GASCARD y M. MUHATORE:
Sem. H óp. París, 30: 2281, 1954.
PEDRO PONS, A. y R. BACARDI NOGUEHA:
Rev. lnt. Hepat.: 6: 529-773. 1956.
PEDHO PONS, A. y P. FARREHAS VALENTÍ. Linjograrwlomatosis maligna, 1955 .
PEHEHE:
Citado por CrvEIRA ÜTERMÍN.
PERLES, S. C. A.:
París, 1935.
La ponction de la rate.
~¡3:
54-.
RAVETTA,
5.S.
RAVINA, A., R. CLAISE, M. PESTEL,
PLANCHE y D. DuHNERIN: Presse
M.: H aematologica,
49, 1956.
C. LAM éd ..
60: 941, 1952.
REGGIANI, G.: Schw. /V] ed. /Pschr., 78: 371.
1948.
,)/. RENDU y WIDAL: B. M. S. M . .H D. 16:
528, J899.
38. RoHR, K.: Schw. Med. Wschr. 75: 773 .
1945.
.)9. RoHR, K.: iV!édula ósea humana. Barcelo·
na, 1952.
60. RoHN, K.: Acta Haemat., 15: 209, 1956.
6l. SANTI, M.: Minerva Méd., 40: 907, 1949.
62. SCEMAMA, J.: Les splénomégalies tuberrnleuses. París, 1938.
63. SCHUMACHER, S.: Compendio de Histolo·
gía humana. 1950.
64. SCHWAHTZ, S. C.: Am. ]. Merl. Soc.: 209:
579, 1945.
6.). SCHv\' ARTZ. E.: A eta M ed. Scand., 150: 119.
19.'4.
h6. SHAPIRO, H. D. y R. J. WATSON: Blood.
8: 75.), 1953 .
56.
67.
68.
69.
70.
71.
SoLSONA CONILLEHA, J.: Reu. Clin. Es·
¡;añola, 2S: 418, 1954.
STEFANINI, M.: Acta Med. Scand., Li4.
supl. 312: 500, 1956.
STEFANINI, M., W. DAMESHEK, J. B. CHAT·
TERJEA, E. ADELSON y J. B. l\1EDNICOOF:
Blood, 8: 26, 1953.
STEFANINI, lVI., W. DAMESHEK: Hemo·
rrhagic Disoders. New York, 1955.
STODMEISTEH, R., S. SANDKÜHLER y A.
LAUR: Osteoklerose und Knochenmarkfi·
órose. 1953.
CONTRIHUCió:--.J .\L ESTLiDIÓ DEL ESPLEí\IOGftA~d \
Se¡Jtbre., ]9S1
¡;¿_
73.
/l.
¡.).
STORTI, R.: lrnportanza diagnostica della
TilLntura di milza per alcune varietá di lin/ogranuloma maligno, 19.5.S.
19.
80.
WACHSTEIN,
H. J. y ST. SANDKÜHLER: !Oinische Zy1ologie. Stuttgart, 1953.
8l.
WATSON, R.
LISON ) S.
STREICHER,
STRUNGE, T.: La ponction des ganglios
lymphatiques. Copenhague, 1944.
TEMPKA, T. y NI. KUBICZEK: Folia Hae·
mat ., 60: 18, 1938.
TrsCHENDORF, W.: !Veue deustche Klinik ..
8: 3.32, 1944..
\ EGH. VON
P. y A.
BAN:
VmEBAEK.
SHAP!RO, R. R. ELLICHT:YIAN: Blood. JO: 2.'i9.
]., H. D.
C.
19.55.
32.
83.
8-l.
81.
A.: Acta Haemat., 15: 2:35. 1956.
M.: J.A.ilf.A. l.:i2: 237. 19.53.
J.: Srluc. Hed. ff/schr. 78:
WALDEN'5TROM.
921, 1948.
Acta Haemat. 5:
87. 1951.
/8.
269
P. E.: L'H ernatologie Chnique
L(fboratoire. París, 194·9.
WEIL.
WE!L.
P. E., P.
lscH-W ALL y
el
S. PEHÜ.s:
La ponction de /(1 rate. París. 1936.
\V INTROBE. M. ~-!.: Clinir·al H ematolog.i.
Filadelfia, 19.)J.
WY ATT, J. P. 1 SH. D. So!VIMERS: Blood.
.) : .')29. 19.)0.