Garcés Salazar, Mercedes Garcés
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA IV SEMINARIO DE GRADUACIÓN INFORME DE INVESTIGACIÓN SOBRE: “FACTORES SOCIOECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA ATENTIDOS EN LA CLÍNICA MENYDIAL DE LOS RIÑONES DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA EN EL AÑO 2011” Requisito previo para optar por el título de Médica Autora: Garcés Salazar, Mercedes Garcés Tutor: Dr. Navarrete Álvarez, Marco Luis Edmundo Ambato – Ecuador Mayo 2012 i APROBACIÓN DEL TUTOR En mi calidad de tutor del trabajo de investigación sobre el tema: “FACTORES SOCIOECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA ATENTIDOS EN LA CLÍNICA MENYDIAL DE LOS RIÑONES DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA EN EL AÑO 2011” de Mercedes Cristina Garcés Salazar estudiante de la Carrera de Medicina, considero que reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador designado por el H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud. Ambato, Mayo 2012 El Tutor …………………………… Dr. Marco Navarrete ii AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO Los criterios emitidos en el trabajo de investigación “FACTORES SOCIOECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA ATENTIDOS EN LA CLÍNICA MENYDIAL DE LOS RIÑONES DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA EN EL AÑO 2011”, como también los contenidos, ideas, análisis, conclusiones y propuestas son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como autora de este trabajo de grado. Ambato, Mayo 2012 Autora ……………………………. Mercedes Cristina Garcés Salazar iii DERECHOS DE AUTOR Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de esta tesis o parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y procesos de investigación, según las normas de la Institución. Cedo los derechos en línea patrimoniales de mi tesis, con fines de difusión pública, además apruebo la reproducción de esta tesis, dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga una ganancia económica y se realice respetando mis derechos de autora. Ambato, Mayo 2012 LA AUTORA ….………………………………….. Mercedes Cristina Garcés Salazar iv APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigación, sobre el tema “FACTORES SOCIOECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA ATENTIDOS EN LA CLÍNICA MENYDIAL DE LOS RIÑONES DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA EN EL AÑO 2011”, de Mercedes Cristina Garcés Salazar, estudiante de la Carrera de Medicina. Ambato, Mayo 2012 Por constancia firman: ……………………… Dr. Vicente Cárdenas ……………………….. Dra. Aida Aguilar …………………. Dr. Marco Urrutia v DEDICATORIA El presente trabajo de investigación fruto de mi sacrificio va dedicado para las personas más importantes en mi vida las cuales son mis padres Alexandra Salazar y Roberto Garcés, quienes durante toda mi carrera supieron brindarme la fuerza para seguir adelante, apoyo incondicional frente a las circunstancias adversas que englobaron mi vida estudiantil en varias ocasiones. También a mis hermanos Andrés y Jonathan que sin su presencia mi vida no sería la misma. A mis amigas y compañeras: Ana y Diana que me apoyaron en todo este largo camino hacia el éxito a través de su amistad. A Dios a ese ser divino quien me supo guiar por este camino tan largo, brindándome fe, esperanza, sabiduría e inteligencia a través de todos estos años. Mercedes Garcés vi AGRADECIMIENTO Expreso mi más sincero agradecimiento a mi madre quien supo darme los consejos y guías necesarias para cruzar esta gran meta en mi vida. A Dios ya que gracias a el tuve la vitalidad, la salud, la fortaleza para culminar esta etapa de mi vida A los directivos de la Clínica Menydial que me permitieron realizar la presente investigación, mediante las revisión de las Historias Clínicas, el contacto directo con el paciente muchas gracias por su paciencia y predisposición a la investigación. Al Dr. Cárdenas quien me supo dar consejos valiosos para la culminación del presente trabajo. Al Ingeniero Echeverría quien me guio en la tabulación de los datos para la comprobación de la hipótesis. Al Dr. Marco Navarrete por aceptar la tutoría de mi investigación. Y a todas las personas y maestros de los cuáles recibí las nociones científicas claves para mi formación como Medico muchas gracias por su paciencia y conocimientos. Mercedes Garcés vii ÍNDICE DE CONTENIDOS PÁGINAS PRELIMINARES PORTADA ............................................................................................................... i APROBACIÓN DEL TUTOR……………………………………………………ii AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO………………………………………iii DERECHOS DE AUTOR……………………………………………………….iv APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR……………………………….v DEDICATORIA…………………………………………………………………vi AGRADECIMINTO……………………………………………………………vii ÍNDICE GENERAL……………………………………………………………viii ÍNDICE DE TABLAS…………………………………………………………...xi ÍNDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………….xii RESUMEN EJECUTIVO……………………………………………………...xiii SUMMARY……………………………………………………………………xiv INTRODUCCIÓN ...................................................................................................1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1.TEMA.………………………………………………………………………...2 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………… .....................................2 1.2.1.CONTEXTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA ......................................2 1.2.2. ANÁLISIS CRÍTICO…………………….. ..........................................4 1.2.3. PROGNOSIS…………………………….. ...........................................5 1.2.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA………… ...................................6 1.2.5. PREGUNTAS DIRECTRICES……………. ........................................6 1.2.6. DELIMITACIÓN DEL OBJETO DE INVESTIGACIÓN ...................7 1.3. JUSTIFICACIÓN………………………….. ...................................................7 1.4. OBJETIVOS……………………………….. ...................................................8 viii CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS…… .................................................9 2.2. FUNDAMENTACIÓN FILOSÓFICA………… ...........................................13 2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL…………… .................................................15 2.4. CATEGORÍAS FUNDAMENTALES…………… .......................................15 2.4.1. RED DE CATEGORÍAS…………………. .......................................15 2.5 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA DE VARIABLE INDEPENDIENTE.16 2.5.1 DEFINICIÓN DE ADULTO MAYOR………….. ...............................16 2.5.1.1 CONCEPTO MUNDIAL………………….. .............................17 2.5.1.2 ENVEJECIMIENTO, SOCIEDAD Y ECONOMÍA .................18 2.5.2 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA VARIABLE DEPENDIENTE ........23 2.5.2.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL…………. ........................................23 2.5.2.2 COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIÓN. ............................25 2.5.2.3 MEDIDAS GENERALES……………… ........................................28 2.5.3 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA………… ........................................31 2.5.3.1 FUNCIÓN RENAL EN EL ADULTO MAYOR ............................31 2.5.4.1 ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA IRC ..................................................38 2.5.5 NEFROPATÍA HIPERTENSIVA…………. ...............................................40 2.6 HIPÓTESIS Y VARIABLES…………………. .............................................44 CAPÍTULO III METOLOGÍA 3.1. TIPO DE ESTUDIO……………………………… .......................................45 3.2. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN………. ......................................45 3.3. NIVEL DE LA INVESTIGACION………….. ..............................................45 3.4. POBLACION Y MUESTRA……………………. ........................................45 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ...............................................46 3.6 TECNICAS DE INVESTIGACION……………….. ......................................49 3.7 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION ........................................49 3.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION ..............................................50 ix CAPÍTULO V ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 4.1 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION .................................................51 4.1.1 DATOS OBTENIDOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ..................51 4.1.2 ETIOLOGÍA DE LA IRCT…………………. ......................................51 4.2 ANÁLISIS DE LA ENCUESTA……………. ................................................57 4.3 VERIFICACIÓN HIPÓTESIS……………………… ....................................70 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES…………………………………….. .................................71 5.2 RECOMENDACIONES…………………………….. ....................................72 CAPÍTULO VI PROPUESTA 6.1 DATOS INFORMATIVOS……………………… .........................................73 6.2 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA……………. .................................74 6.3 JUSTIFICACIÓN……………………………….. ..........................................74 6.4 OBJETIVOS………………………………………… ....................................75 6.5 ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD………………. ...........................................75 6.6 FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICO TÉCNICA ..........................................76 6.7 MODELO OPERATIVO………………………… .........................................92 6.8 ADMINISTRACIÓN DE LA PROPUESTA. .................................................93 6.9 PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA ............93 BIBLIOGRAFIA…………………………………… .......................................... 95 ANEXOS………………………………………….. ...........................................103 x ÍNDICE DE TABLAS Tabla N. 1 Clasificación de la HTA según la OMS…………… ...................................... 25 Tabla N. 2 Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica según las guías k/doqi 2002 de la National Kidney Foundatiion…..………………….……………….....38 Tabla N. 3 Población total de la Clínica Menydial………………………………………51 Tabla N. 4 Etiología de la IRCT………….......………………………………………….51 Tabla N. 5 Distribución por sexo…………………………………. ................................. 53 Tabla N. 6 Prevalencia por grupo de edad………...…………..………………………...53 Tabla N.7 Nivel educativo………………………………………….. .............................. 54 Tabla N.8 Nivel económico………………………………………….. ............................ 55 Tabla N. 9 Profesión………………………………………………….............................. 56 Tabla N.10 Consumo de alcohol…………………………………… ............................... 57 Tabla N. 11 Frecuencia de consumo de alcohol………………………………………….58 Tabla N.12 Consumo de tabaco……………………………………. ............................... 59 Tabla N.13 Frecuencia de consumo de tabaco…………………………………………...60 Tabla N. 14 Lugar de residencia………………………………… ................................... 61 Tabla N. 15 Realiza ejercicio físico……………………………… ................................. 61 Tabla N. 16 Frecuencia de ejercicio físico………………………. ................................... 62 Tabla N. 17 Diagnóstico de HTA…………………………………................................ 63 Tabla N. 18 Orientación sobre HTA………………………………… ............................. 64 Tabla N. 19 Comprensión sobre HTA………………………………. ............................. 64 Tabla N. 20 Control de HTA………………………………………................................ 65 Tabla N. 21 Convivencia familiar…………………………………. ............................... 66 Tabla N. 22 Dieta para hipertenso…………………………………................................ 67 Tabla N. 23 Cumplimiento de la dieta……………………………. ................................. 68 Tabla N. 24 Progresión HTA a IRCT……………………………… .............................. 69 Tabla N. 25 Comprobación de la hipótesis………………………. ................................. 70 Tabla N. 26 Recomendaciones útiles…………………………………………………….80 Tabla N. 27 Alimentos para hipertensos……………………….. ..................................... 86 Tabla N. 28 Grupos alimenticios…………………………….…..………………………87 Tabla N. 29 Tamaño de las porciones……………………………….………………… 88 Tabla N. 30 Porciones de los alimentos …………………………………………………88 xi ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico N. 1 Población total de la Clínica Menydial……… .................................51 Gráfico N. 2 Etiología de la IRCT………………………...……………………..51 Grafico N. 3 Distribución por sexo……………………………… .......................53 Gráfico N. 4 Incidencia por grupo de edad……………………. ..........................53 Gráfico N. 5 Nivel educativo………………………………………. ....................54 Gráfico N. 6 Nivel económico……………………………………….. .................55 Gráfico N.7 Profesión……………………………………………….. ..................56 Gráfico N. 8 Consumo de alcohol……………………………… ..........................57 Gráfico N. 9 Frecuencia de consumo de alcohol…………… ...............................58 Gráfico N. 10 Consumo de tabaco………………………… ................................59 Gráfico N.11 Frecuencia de consumo de tabaco………………............................60 Gráfico N. 12 Lugar de residencia………………………………… .....................61 Gráfico N. 13 Realiza ejercicio físico………………………….. .........................61 Gráfico N. 14 Frecuencia de ejercicio físico…………………..............................62 Gráfico N. 15 Diagnóstico de HTA…………………………….. ........................63 Gráfico N. 16 Orientación sobre HTA…………………………….. .....................64 Gráfico N. 17 Comprensión sobre HTA…………………………. .......................65 Gráfico N. 18 Control de HTA……………………………………… .................65 Gráfico N.19 Convivencia Familiar……………………………….. ....................66 Gráfico N.20 Dieta para hipertenso……………………………. .........................67 Gráfico N. 21 Cumplimiento de la dieta………………………….. ......................68 Gráfico N. 22 Progresión HTA a IRCT………………………….. ......................69 Gráfico N. 23 Beneficios de la disminución TA……………….. ..........................79 Gráfico N. 24 Beneficios ejercicio físico……………………….. .........................80 Gráfico N. 25 Consumo calórico……………………………. ..............................81 xii RESUMEN EJECUTIVO Como sabemos la hipertensión arterial es una afección sistémica que de acuerdo a su evolución natural produce afectación a nivel renal provocando enfermedad renal crónica y por último insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a causa de nefropatía hipertensiva también conocida como nefroangioesclerosis. Por lo que está investigación tiene como principal propósito de estudio la relación entre los factores socioeconómicos de un paciente adulto mayor que presenta hipertensión arterial y el rápido desarrollo de insuficiencia renal crónica en un determinado tiempo de evolución. Entre los cuales hemos considerado los siguientes factores: nivel socioeconómico y educativo; controles médicos de la hipertensión, dieta, actividad física. Por lo que hemos creído conveniente tratarlos como factores que influyen en la progresión rápida a IRCT, más no como factores etiológicos de la misma. Este estudio se realizó con la colaboración de los directivos de la clínica Menydial la misma que se encuentra en la ciudad de Riobamba en un tiempo de un año, en el cual se seleccionó a personas de la tercera edad con nefropatía hipertensiva la misma que haya sido diagnostica a un período no menor de cuatro años. En concreto, la investigación que presentamos se acoge con la finalidad de establecer una propuesta instructiva que éste especialmente concebida a evitar la progresión rápida de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica, en personas de la tercera edad. Con el único propósito de disminuir la incidencia de esta enfermedad mejorando la calidad y la sobrevida de las personas de la tercera edad. PALABRAS CLAVES: ADULTO MAYOR, NEFROPATÍA HIPERTENSIVA, INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL xiii SUMMARY As we know hypertension is a systemic condition according to their natural evolution produces renal affectation causing chronic kidney disease and ultimately ESRD (ESRD) due to hypertensive nephropathy nephrosclerosis aka. As this research is to study the main purpose of the relationship between socioeconomic factors of an elderly patient who has high blood pressure and the rapid development of chronic renal failure at a certain time of evolution. Among them we have considered the following factors: socioeconomic and educational medical controls hypertension, diet, physical activity. From what we have seen fit to treat them as factors influencing the rapid progression to ESRD, but not as etiological factors of it. This study was conducted in collaboration with the clinic managers Menydial the same that is in the city of Riobamba in a time of one year, which was selected for older persons with hypertensive nephropathy was the same as diagnoses a period of not less than four years. Specifically, the research presented is welcomed in order to establish a proposal instructive that this specially designed to prevent the rapid progression of hypertension in chronic renal failure in the elderly people. With the sole purpose of reducing the incidence of this disease by improving the quality and survival of the elderly people. KEYWORDS: ELDERLY, HYPERTENSIVE NEPHROPATHY, ESRD xiv INTRODUCCIÓN La hipertensión esencial es un trastorno heterogéneo la misma que se asocia a un mayor riesgo de enfermedad renal debido a la transmisión de la hipertensión arterial sistémica al ovillo glomerular, siendo estos cambios más acentuados en personas de la tercera edad ya que existe excesiva retención de sodio y además se encuentra un aumento de volumen de los líquidos corporales. La HTA constituye la segunda causa de enfermedad renal crónica (ERC), superada únicamente por la diabetes mellitus (DM), de manera que 29 % de los pacientes que llegan a enfermedad renal terminal son provocados por HTA, especialmente en adultos mayores. La hipertensión no tratada se asocia a reducción de la esperanza de vida de 10 a 20 años, y períodos de siete a 10 años tienen un gran riesgo de presentar complicaciones importantes como: insuficiencia cardíaca congestiva, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal crónica la misma que es objeto de nuestra investigación; generalmente asociada a la aceleración del proceso ateroesclerótico, en parte relacionada con la gravedad de la hipertensión y el envejecimiento del paciente. No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona una serie de cambios anatómicos y funcionales los mismos que asociados a factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipidemia son elementos altamente prevalentes, íntimamente ligados a la etiología de la ERC, los mismos que hacen al anciano más vulnerable al incremento de la morbimortalidad por esta entidad nosológica en relación a la población general. 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1. Tema “FACTORES SOCIECONÓMICOS QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA ATENDIDOS EN LA CLÍNICA MENYDIAL DE LOS RIÑONES DE LA CIUDAD DE RIOBAMBA EN EL AÑO 2011” 1.2. Planteamiento del Problema 1.2.1. Contextualización del Problema Contextualización macro En el mundo, por cada millón de habitantes existen de 3 500 a 4 000 personas padecen IRC; unas 120 por Millón, necesitarán diálisis y trasplante renal cada año.2 El envejecimiento demográfico de la población es una realidad en los países desarrollados. En España, la proporción de individuos mayores de 65 años ha aumentado espectacularmente en las últimas décadas. Las proyecciones hacia el año 2020-2030 prevén un paro en el crecimiento vegetativo, que incluso puede ser negativo en los años posteriores, por lo que continuará creciendo el porcentaje de mayores de 65 años. El cambio en el perfil de una parte de la población, con más individuos discapacitados y dependientes; supondrá ciertamente una mayor demanda de servicios sanitarios y sociales. 3 La Medicina y la Nefrología están inmersas en este escenario. De tal modo que estamos experimentando una geriatrización de la práctica médica en todas sus ramas. Una prueba de ello son los datos epidemiológicos de los programas de diálisis o trasplante. Como ejemplo más próximo citaremos datos del Registre de 2 Malalts Renals de Catalunya (RMRC 2002). La población en tratamiento sustitutivo renal en Cataluña, al igual que en otras comunidades, aumenta de forma constante alrededor de un 4% anual. Según el último informe del registro (RMRC 2002) la incidencia era de 141.7 casos pmp y la prevalencia de 1017.4 casos pmp. Un 40% de los pacientes nuevos tienen más de 70 años. Si se observa la media de edad de los pacientes incidentes (64.1 años), de los prevalentes (59.3 años) y de los fallecidos (71.4 progresivamente año tras año. Estos años), ésta aumenta datos reflejan en primer lugar el envejecimiento natural de los pacientes tratados, habida cuenta que anualmente el número de casos incidentes supera el de fallecimientos. Por lo que las tasas más altas, tanto de incidencia como de prevalencia se encuentran en el grupo de 75 a 84 años. Contextualización meso En el Ecuador hay 1’229.089 adultos mayores (personas de más de 65 años), la mayoría reside en la sierra del país (596.429) seguido de la costa (589.431). En su mayoría son mujeres (53,4%) y la mayor cantidad esta en el rango entre 60 y 65 años de edad.4 Las enfermedades más comunes en el área urbana son: osteoporosis (19%), diabetes (13%), HTA (13%) y enfermedades pulmonares (8%).4 En lo que corresponde al factor socioeconómico el INEC en el 2011 revela que 42% de los adultos mayores no trabaja y mayoritariamente su nivel de educación es el nivel primario. A pesar de que desean trabajar los hombres mencionan que dejaron de trabajar por: problemas de salud (50%), jubilación por edad (23%), y su familia no quiere que trabaje (8%). En el caso de las mujeres dejan de trabajar debido a: problemas de salud (50%), su familia no quiere que trabaje (20%) y jubilación por edad (8%). En cuanto a estadísticas en relación de adultos mayores con insuficiencia renal crónica no se ha encontrado datos estadísticos. 3 Contextualización micro A nivel de la ciudad no se encontró la incidencia de los pacientes que padecen esta enfermedad. Menydial es la Clínica de los Riñones que nace en 1983, su objetivo principal es trabajar en la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales, realizar tratamientos de la sustitución de la función renal y los diferentes tipos de trasplante renal.6 1.2.2. Análisis Crítico En cuanto a nuestra problemática podemos afirmar que se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, régimen alimenticio que influyen negativamente en el control de la HTA siendo su prevalencia mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente por mal control de la misma, con independencia del área rural o urbana, desencadenando complicaciones a futuro entre ellas la más importante y con alto índice de morbimortalidad la insuficiencia renal crónica. Entre los hábitos nocivos tenemos el tabaquismo y el alcoholismo. Tabaquismo El tabaco es un hábito nocivo muy perjudicial y común en nuestro medio este tiene efectos sobre células endoteliales de los vasos sanguíneos ocasionando fibrosis y por ende disminuyendo su elasticidad aumentando la resistencia vascular periférica provocando la subida de la presión arterial. 4 Además el tabaquismo aumenta la producción de la angiotensina II lo que hace más difícil el tratamiento de la hipertensión provocando su rápida progresión a insuficiencia renal crónica. Alcoholismo La ingesta de alcohol de forma permanente provoca aumento de la presión arterial debido a que incrementa la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, vasoespasmo de las fibras músculares lisas de los vasos sanguíneos por alteraciones iónicas (Mg++ y Ca ++) o anomalías del transporte de Na+, haciendo más difícil su tratamiento y por ende ocasionando lesiones más tempranamente en órganos diana como es el riñón provocando insuficiencia renal terminal que requiere diálisis.10 El mal control de la hipertensión en este tipo de pacientes contribuye a su progresión a insuficiencia renal crónica ya que al no disponer de una valoración sanguínea completa no es posible detectar una lesión renal irreversible que en etapas iniciales es asintomática. Además podemos decir que el paciente al no cumplir con una dieta adecuada la misma que debe ser instaurada por el médico, incrementa el daño vascular por ateroesclerosis si es rica en grasas dando lugar al incremento de la presión arterial. 1.2.3. Prognosis Los factores socioeconómicos que influyen en el desarrollo de la enfermedad renal crónica terminal es un problema del cuál no tenemos una estimación exacta en nuestro medio, por lo tanto si no lo investigamos con énfasis en el adulto mayor, no sabremos exactamente que factor es el que más favorece a la progresión de esta enfermedad, por ende no daremos un tratamiento y control adecuado que englobe las características socioeconómicas que este acarrea, por lo que no habrá un consenso en un modelo de atención para el paciente con IRCT de etiología hipertensiva de la tercera edad teniendo el propósito de brindar cuidados 5 paliativos para que pueda sobrellevar la enfermedad hasta su etapa final y tener una muerte más humana en compañía de sus seres queridos Además se requiere hacer énfasis en el factor socioeconómico más prevalente que llevó a la insuficiencia renal crónica terminal por mal control de la hipertensión arterial para poder identificarlo y para poder crear métodos de prevención en este grupo de pacientes ya que si no lo identificamos no podremos disminuir su incidencia y la morbimortalidad a largo plazo. 1.2.4. Formulación del Problema Del análisis desarrollado y lo investigado se pude considerar importante desarrollar en el presente trabajo la siguiente interrogante: ¿Cuáles son factores socioeconómicos que influyen en el rápido desarrollo de la insuficiencia renal crónica terminal en pacientes adultos mayores con nefropatía hipertensiva atendidos en la Clínica Menydial de los Riñones de la ciudad de Riobamba en el año 2011? Variable Independiente: Factores socioeconómicos del adulto mayor Variable Dependiente: Insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva 1.2.5. Preguntas Directrices ¿Qué factores socio económicos presenta el adulto mayor con IRCT por nefropatía hipertensiva? ¿Cuáles son los factores socio económicos que inciden en el rápido desarrollo de la IRCT? ¿Que se requiere para retardar el desarrollo de IRCT en pacientes hipertensos podría disminuir la incidencia de esta enfermedad en pacientes adultos mayores? 6 1.2.6. Delimitación del Objeto de Investigación 1.2.6.1. Delimitación de Contenido del problema Campo: Medicina Área: Nefrología Aspecto: Insuficiencia Renal Crónica Terminal en el Adulto Mayor 1.2.6.2. Delimitación Temporal El período en el que se toma los datos para esta investigación durante el año 2011 1.2.6.3. Delimitación Espacial del Problema En Riobamba la clínica Menydial de los Riñones ubicada en la calle Rio Cutuchi y Río Bulu Bulu s/n frente a Urb. Centauros 1.3. Justificación Las personas con hipertensión arterial están en mayor riesgo de desarrollar Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), y en ellas debe aplicarse el mayor esfuerzo de detección precoz de esta condición. Un énfasis particular debe darse a las personas mayores de 60 años por su estado de fragilidad y polifarmacia. Por lo que se ha decido investigar la incidencia de estos factores socioeconómicos, para identificar cual es al más importante para realizar medidas de prevención evitando así la rápida progresión a insuficiencia renal crónica terminal y de esta manera mejorar las condiciones de vida tanto para el paciente como para su familia. Y además por que es un requisito para la obtención de título de Medicina General. 7 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General Establecer los factores socioeconómicos que influyen en el rápido desarrollo de la insuficiencia renal crónica terminal en pacientes adultos mayores con nefropatía hipertensiva 1.4.2. Objetivos Específicos Determinar la prevalencia de pacientes adultos mayores con nefropatía hipertensiva Identificar los factores socioeconómicos del adulto mayor con IRC que cursa con nefropatía hipertensiva en la Clínica Menydial de los riñones Elaborar una guía de prevención para pacientes adultos mayores hipertensos con el objeto de retrasar la progresión de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva. 8 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS Con respecto al adulto mayor con insuficiencia renal crónica terminal no se han realizado muchos trabajos investigativos debido a que este tipo de pacientes tienen muchas comorbilidades a más de la patología antes mencionada pero se ha encontrado los siguientes estudios que abarcan aunque no totalmente la problemática de nuestro tema de investigación: Tema: Enfermedad renal crónica oculta (ERCO), y factores de riesgo vascular (FRV) asociados. Estudio epidemiológico Autor: A. Otero*, A. Abelleira y P. Gayoso Lugar y Año: Servicio de Nefrología. **Unidad de Investigación. Complejo Hospitalario de Ourense, España, 2009 Fuente: http://revistanefrologia.com/revistas/P1-E242/P1-E242-S132-A3212.pdf Conclusiones: Las enfermedades vasculares son la primera causa de muerte en el mundo occidental, en España representan el 35,5% del total de fallecimientos y son juntamente con la Nefropatía Diabética, la primera causa de inclusión de pacientes en depuración extrarrenal. En estadios precoces de insuficiencia renal y como consecuencia del estado inflamatorio que genera, ya existe daño vascular, pero su prevención es difícil ya que de forma habitual se evalúa el GFR mediante la tasa plasmática de creatinina, lo que impide detectar de forma adecuada la prevalencia de enfermedad renal. 6 Objetivo: Evaluar la prevalencia de ERCO y su asociación a factores de riesgo vascular (FRV) convencionales. 9 Material y métodos: Estudio epidemiológico, en una muestra aleatoria al azar en una población mayor de 18 años (n = 1.059), se determinó GFR por fórmulas de Cockcroff-Gault y MDRD y se correlacionó con los FRV. Resultados: La media de edad de la población estudiada es 50,49 ± 16,28 años y la tasa de ERCO Grado III (GFR < 60 ml/min) es 13,1% (MDRD) con una media de edad de 66,27 años y 17,8% (C-G) y edad 68,73 años. El Grado IV (GFR: 15-30 ml/min) es 0,7 (MDRD) con edad de 69,43 ± 12,58 años y 1,5% (C-G) y 76,25 ± 10,64 años. En la población general, la prevalencia de hipertensión es: 31,5%, diabetes: 7,5%, obesidad: 21,9%, dislipidemia: 35,62%, anemia: 1,4%. El GFR, independiente del método de medida se correlaciona significativamente con la TAS (< 0,0001), presión del pulso (< 0,0001), Hb (< 0,0001), obesidad (< 0,0001), Colesterol total (< 0,0001), Triglicéridos (< 0,0018), c-HDL (< 0,0001), c-LDL (< 0,0001) e hiperuricemia (< 0,0001). La disparidad del GFR en función de la fórmula utilizada es debido a que el C-G sobrestima por peso y tiene una mayor dispersión para valores mas bajos de función renal y MDRD lo hace por la edad, y tiene menor variabilidad. En conclusión, la prevalencia de ERCO es elevada, en una población envejecida y con tasa elevada de FRV, lo que les confiere un alto riesgo vascular y sería preciso adoptar medidas de intervención a fin de evitar la progresión de la enfermedad renal y su alta morbi-mortalidad. Tema: Características clínicas y del estilo de vida asociadas a la hipertensión arterial en adultos mayores. Autor: Saray González Martín, Verano Gómez Magaly Rita Lugar y Año: Se realizó en el período de Octubre de 2008 a Mayo 2009 en dos consultorios Tipo I del médico de la familia, del Policlínico “Antonio Maceo” (Centro) del municipio Ciego de Ávila Habana-Cuba. Fuente: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_supl1_10/pdf/t8.pdf 10 Resultados Al distribuir los casos y controles por sexos y por grupos de edades encontramos que el 74.7 % de las mujeres adultas mayores eran hipertensas mientras que los hombres no hipertensos (controles) ocuparon el 71.1 %, existió una fuerte asociación entre el sexo femenino y la HTA. Ordúñez García y colaboradores refieren similares resultados con respecto a la HTA en mujeres de más de 60 años. El grupo de edad que predominó tanto en los casos como en los controles, fue el de 60-64 años. En relación al color de la piel no se muestran diferencias significativas, existen estudios que plantean que la HTA es más frecuente en la raza negra, sin embargo otros no obtienen diferencias. En la población cubana predomina la raza blanca. El 25.3% de los hipertensos tenían antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y en el grupo de los controles solo se reportó un 10.8%. Estadísticamente existen diferencias significativas entre ambos grupos, por lo que existe una asociación fuerte entre la HTA y los APF de enfermedad cardiovascular. Este resultado coincide con la mayoría de las bibliografías consultadas. Se aprecia que dentro de los factores de riesgo cardiovascular para la HTA, más fuertemente asociados determinados por el OR se encuentra el tabaco con un 5.92, y este y el consumo de café con un 5.64, el sedentarismo con un 3.09, la tensión emocional mantenida con un 3.71, y el APP de dislipidemias con un 4.95. Estos resultados se han obtenido en estudios similares de otras localidades. De los adultos mayores hipertensos el 18.1% tuvieron alteraciones electrocardiográficas (OR 4.36) y la mayoría de los pacientes del grupo control, aún no tienen afectación de este órgano diana. También en el estudio se encontró asociación estadística entre las cifras de glucosa elevada y la presencia de HTA (casos) 14.5% (OR 4.51) y el 20.5% (OR 2.80) de los hipertensos tenían cifras elevadas de Colesterol total. Diversos estudios explican que la hipercolesterolemia suele aumentar con la edad, y el 11 trastorno es más común en las mujeres que en los hombres, siendo un factor de riesgo importante de enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión. El consumo de tabaco y la tensión emocional mantenida fueron factores que se encontraron fuertemente relacionados, con un OR de 3.38 y presentes en un 26.5% de los casos. El tabaquismo es un factor modificable, por lo que se deben realizar acciones especializadas con el propósito de eliminar este hábito dañino para la salud en general. En diversos artículos se ha debatido el tema, concordando con este criterio. También se han manifestado resultados similares en otros estudios. Le siguen en orden de frecuencia la combinación de sobrepesos u obesos y sedentarios con un OR de 5.28 y presentes en un 25.3% de los casos Existió combinación de factores e indicadores de riesgo en la mayoría de los adultos mayores estudiados. El 61.4% de los casos presentaban de forma concomitante más de 2 factores de riesgo. Hay una fuerte asociación entre la HTA y el número de factores e indicadores de riesgo presentes. Conclusiones Se ha podido apreciar que la mayoría de los adultos mayores estudiados se encontraba en los grupos de edades entre 60-74 años con predominio del sexo femenino, existiendo una fuerte asociación entre el sexo femenino y la Hipertensión Arterial. No hubo diferencias significativas en cuanto al color de la piel y la HTA. La cuarta parte de los adultos mayores hipertensos tenían antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, existiendo asociación estadística entre estas variables. Se constató una fuerte asociación entre los hipertensos y los consumidores de tabaco y café, con tensión emocional mantenida, sedentarios, sobrepesos u obesos y con dislipidemias. Al interpretar los exámenes de diagnóstico se encontró que existía asociación entre las alteraciones electrocardiográficas, las cifras de glucosas elevadas en sangre y la presencia de HTA. 12 Al cuantificar los factores de riesgo en cada individuo resultó que más de la mitad de los pacientes hipertensos (casos) combinaban 2 ó más factores de riesgo en el momento del estudio. 7 2.2. FUNDAMENTACIÓN FILOSÓFICA La salud es considerada como estar en armonía con la naturaleza, en tanto que la enfermedad está en contraste con la naturaleza. En la historia, la cultura griega está considerada como la primera donde el concepto de salud y enfermedad difieren fundamentalmente de los primeros conceptos bárbaros, debido a que los griegos fueron los primeros en clasificar las enfermedades de forma metodológica y en tratar a los pacientes en correspondencia. Hipócrates (460-377A.N.E.) está ampliamente reconocido como el fundador de la Medicina Occidental. Todos los médicos del hemisferio occidental aún hacen el juramento a Hipócrates, el cual es la base de la ética médica occidental. El enseñó que la causa de todas las enfermedades del cuerpo tiene su raíz en las actitudes humanas, y está influenciada por factores "divinos" tales como el frío, el viento y el sol. Las enfermedades epidémicas son causadas por la contaminación que viaja a través del aire y es inhalada por la gente en las regiones contaminadas. No obstante, encontramos de nuevo una conexión con los Dioses, ya que se considera que la miasmata es causada por las actividades del sol, el cual es el símbolo del Dios Apolo. Los mitos griegos promulgan que Apolo envió plagas a Tebas, ya que ésta había sido contaminada por las "heroicas acciones" de Odipus. Este punto de vista es similar a la comprensión de la filosofía india y su concepto del Karma: la responsabilidad de los hechos y las acciones extendiéndose por varias generaciones. En la tradición judeocristiana los descendientes de Adán y Eva tienen que soportar la pesada carga del pecado original. Los pecados del padre serán observados en él hijo. Muchos de los viejos manuscritos han sido probablemente escritos en Kas, el lugar de nacimiento de Hipócrates. La noción de la enfermedad fue particulariza 13 da por Hipócrates y sus seguidores, quienes nombraron y clasificaron tales enfermedades como tuberculosis, neumonía, pleuritis y "enfermedades sagradas" tales como la epilepsia. Los síntomas de un paciente estaban relacionados con varios caracteres aún usados hoy en día, sanguíneos, flemáticos, coléricos y melancólicos. Se podía mantener la salud, ante la visión de los griegos, adoptando un estilo de vida moderado. "Moderación en todas las cosas". (Epicúreo Siglo 3 A.N.E.). Los epicureanos creían en la moderación y la importancia del placer para una vida feliz; la otra escuela filosófica fuerte del pensamiento fue la Estoica que creía en la ley divina y la aceptación de la voluntad divina. La salud, la belleza y la felicidad eran no obstante, los objetivos más importantes en la vida para los griegos antiguos. Los mismos sólo podían ser alcanzados y mantenidos, si la persona era capaz de organizar su propia vida en una forma adecuada, usando su propia fuerza según sus capacidades. La idea clásica es que la salud es una expresión real de simetría y belleza, simbolizando la belleza espiritual y por tanto la salud espiritual. El proverbio romano "Mente sana en cuerpo sano", ha sido una consigna para los eruditos durante más de 1 000 años. 5 El sufrimiento en general, y el sufrimiento en particular, durante una enfermedad, era considerado por la mayoría de las culturas, como un resultado de la desobediencia de las reglas de la cultura o de los dioses respectivos. El Cristianismo, una religión monoteísta, basada en el concepto de un creador como fuente de la vida, postula las enfermedades como una forma de castigo por la violación de las reglas dadas por Dios (los 10 mandamientos). Además, la religión cristiana considera adicionalmente las enfermedades y el sufrimiento como parte de la enfermedad, como una posibilidad para la redención eterna. La vida de Jesucristo fue el primer ejemplo de este concepto. La alimentación en público por parte de Cristo y su explicación: "Ellos no necesitan un doctor aunque estén enfermos", es un ejemplo de su enfoque. (Mateo9:2-7). Sus acciones estuvieron basadas en la comprensión de que el pecado es una enfermedad en sí misma, que necesita cura. 34 14 2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ECUADOR Salud Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. Derecho a la salud 116. La Constitución Política del Ecuador garantiza los programas de salud pública en cuanto a promoción, protección, financiamiento y promulgación de políticas encaminadas a impulsar las medidas tendientes a optimizar los niveles de salud tanto del individuo como de la familia, en los diferentes estamentos en los cuales se desarrolla el ser humano, sean estos laboral y comunitario, de acuerdo a lo dispuesto en los Artículos 42 al 46 de la Carta Magna. 2.4. CATEGORÍAS FUNDAMENTALES 2.4.1. Red de Categorías 15 Variable Independiente Variable Dependiente 2.5 Fundamentación Científica de la Variable Independiente 2.5.1 Definición de Adulto Mayor Existen varias definiciones sobre el término adulto mayor. Se dice que son aquellas personas que alcanzan una edad en la que deben abandonar formalmente el trabajo; esto hace referencia a aquella parte de la población que ha dedicado su vida a trabajar y al cabo de un tiempo debe jubilarse. Otra es la que el gobierno de termina por ley, una vez se cumplan los requisitos de edad y tiempo de trabajo; en nuestro país hacen parte de este grupo etario las personas que cumplen 65 años. También un sector de la población asocia al adulto mayor, así no lo sea, como una persona anciana, enferma, limitada, que ya no siente, no piensa, no sueña, no desea y solo espera la muerte.11 El envejecer, o mejor, el poder vivir más tiempo, implica una serie de cambios psicológicos, fisiológicos y socioculturales que las personas no están preparadas a enfrentar. Estos cambios no solo suceden dentro de cada individuo sino también 16 en las personas que están a su alrededor. Esta situación se agrava con las dificultades que encuentra al tratar de llevar su vida como la llevaba anteriormente y que al no lograrlo los hace sentirse inútiles. 2.5.1.1 Concepto mundial El envejecimiento de la población es uno de los mayores desafíos que tiene la humanidad. Al entrar en el siglo XXI el envejecimiento a escala mundial impondrá mayores exigencias económicas y sociales en todos los países. Según los estudios demográficos de las Naciones Unidas, en el año 2000 el mundo contaba con 590 millones de personas de setenta o más años de edad y en el año 2025 serán 1100 millones, con un aumento del 224 por 100 en relación con las cifras de 1975. Dicha población habitará tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.20 Entre los logros obtenidos en el siglo XX con los avances de la tecnología y del conocimiento científico, fue aumentar la expectativa de vida de la población, lo que trajo como consecuencia una revolución demográfica, hecho para el cual los diferentes estados no estaban preparados para asumir. Podemos decir que los países industrializados cuyo crecimiento poblacional de adultos mayores se desarrollaron en forma gradual, está en mayor capacidad de adaptarse y de ajustar los planes de acción ya proyectados para esta situación. Mientras los países que están en vía de desarrollo viven en la inmediatez, escasamente pueden afrontar su situación actual y no han contemplado las políticas necesarias para legislar, no tienen estrategias para enfrentar este nuevo y arrollador desafío y por la falta de tecnología y recursos no tienen manera de prepararse para asumir el crecimiento de una población que en el año 2025 llegará a ser cuatro veces mayor a lo esperado. “El envejecimiento es en si mismo un proceso cuya calidad está directamente relacionada con la forma como la persona satisface sus necesidades a través de todo su ciclo vital”. 17 La persona es un ser de necesidades múltiples e interdependientes, por ello las necesidades humanas deben entenderse como un sistema en que las mismas se interrelacionan e interactúan y se satisfacen en tres contextos: en relación con uno mismo, en relación con el grupo social y en relación con el medio ambiente.32 La satisfacción de las necesidades de la especie humana, es lo que condiciona la llamada “Calidad de Vida” y esta es, a su vez el fundamento concreto de bienestar social. Bienestar se ha identificado con “desarrollo económico”, “con la riqueza familiar o individual“, “con el nivel de vida“, “con el estado de salud“, “con la longevidad individual“, con la calidad y cantidad de los “servicios médicos“, con los “ingresos o salarios“ con “la satisfacción de necesidades y deseos “y con la existencia de la llamada “felicidad“, elementos todos que individual o conjuntamente pueden ser sentimientos transitorios y que se traducen en calidad de vida como expresión del bienestar, pero que no pueden ser estudiados en forma simplista y descriptiva sino como, el resultado de ese complejo de elementos expuestos. 9 2.5.1.2 Envejecimiento, Sociedad y Economía El envejecimiento de la población se está convirtiendo en uno de los problemas más importantes no sólo para la investigación, docencia y práctica biomédica, sino para el conjunto de las Ciencias Sociales. La tendencia demográfica hacia el envejecimiento de la población se manifiesta en un aumento en el porcentaje de personas mayores de 65 años, un incremento en el número absoluto de personas mayores y un aumento de la esperanza de vida. Esto determina el crecimiento de la población anciana en la actualidad. El término de envejecimiento es aplicable a un individuo o a una población en su conjunto, no obstante existen diferencias en ambas aplicaciones. Un individuo envejece al aumentar su edad cronológica de vida, pasando por varias etapas enmarcadas estadísticamente. 26 18 El envejecimiento de la población resulta ser un concepto más complejo y abarcador. Una población envejece cuando aumenta considerablemente la proporción de personas clasificadas como de edad avanzada del total de la población. Por tanto la población no envejece necesariamente con el transcurrir del tiempo. Los cambios demográficos producidos en el Ecuador, en razón de la disminución de la tasa de mortalidad infantil, de natalidad, fecundidad y el aumento de la esperanza de vida, obliga a reflexionar sobre el cambio de perfil epidemiológico en la población, la misma que va aumentando a partir de 65 y más años, por tanto el fenómeno del envejecimiento, tanto en el ámbito individual como poblacional, es un tema que ha sido tratado en foros mundiales en los cuales se ha dado directrices y políticas, que constituyen valiosos insumos técnicos para nuestro país. Por primera vez en la historia este Ministerio de Salud a incluido en su orgánico estructural por procesos, la micro área de adultos y adultos mayores, dentro de la Dirección de Normatización técnica del Sistema Nacional de Salud (SNS) según el Marco Teórico para el Nuevo Enfoque de la Gestión Pública, Publicada en Marzo del 2004 por SENRES, en la que desarrollará actividades para dar cumplimiento a la obligación del Estado, para este grupo etario de especial atención, para permitir y viabilizar las medidas pertinentes para que las personas adultas y adultas mayores se mantengan sanas y económicamente activas hacia un envejecimiento saludable. 20 En nuestro país 11% de los adultos mayores vive solo, esta proporción aumenta en la costa ecuatoriana (12,4%); mientras que los adultos mayores que viven acompañados en su mayoría viven su hijo (49%), nieto (16%) y esposo o compañero (15%). A pesar de que un 81% de los adultos mayores dicen estar satisfechos con su vida el 28% menciona sentirse desamparado, 38% siente a veces que su vida está vacía y el 46% piensa que algo malo le puede suceder. 19 La satisfacción en la vida en el adulto mayor ecuatoriano aumenta considerablemente cuando vive acompañado de alguien (satisfechos con la vida que viven solos: 73%, satisfechos con la vida que viven acompañados: 83%). El 69% de los adultos mayores han requerido atención médica los últimos 4 meses, mayoritariamente utilizan hospitales, subcentros de salud y consultorios particulares. El 28% de los casos son ellos mismos los que se pagan los gastos de la consulta médica, mientras que en un 21% los paga el hijo o hija, tomando en cuenta los altos costos de medicación en especial para HTA dificultando su adquisición y el respectivo cumplimiento del tratamiento. El envejecimiento ha sido definido también como todas las modificaciones morfológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. En la actualidad el índice empleado comúnmente para medir el envejecimiento es la edad cronológica de 65 años o más. Se considera que una población con unos diez o más por ciento de personas con 65 o más años de vida indica la presencia de una estructura poblacional anciana o de edad avanzada. 20 Los resultados de los estudios gerontológicos han originado la llamada práctica gerontológica que consiste en varias modalidades de intervención y acercamiento profesional a los ancianos, de tal forma que se ayude a transformar actitudes en los mismos ancianos, familiares y comunidad hacia el proceso del envejecimiento. Todo lo anterior permite hablar de una nueva esfera de acción profesional en un Trabajo Social, reconocida como Trabajo Social Gerontológico, que requiere de un abordaje multidisciplinario del envejecimiento y exige sea reconocida y aplicada en los países donde el envejecimiento poblacional lo demanda. El creciente interés en entender el proceso del envejecimiento ha motivado la aparición de un campo científico interdisciplinario de la Gerontología. La cual se define como el estudio científico de los asuntos biológicos, psicológicos y sociales de la vejez. 23 20 La Gerontología es la disciplina que aborda sistemáticamente la vejez, el envejecimiento y las personas viejas. Se refiere a como la vejez afecta al individuo y cómo la población anciana cambia la sociedad. La Gerontología dirige su atención a tres dimensiones de la vejez. La dimensión biológica se ocupa del estudio de los cambios de la apariencia física, la declinación gradual del vigor y la pérdida de habilidad física para resistir enfermedades. La dimensión psicológica trata los cambios sensoriales y perceptuales, las destrezas motoras, el funcionamiento mental (memoria, aprendizaje e inteligencia), la personalidad, los impulsos y las emociones que caracterizan a esta edad cronológica.1 Un aspecto importante que hay que destacar es el envejecimiento social el mismo se refiere a los hábitos sociales, a los papeles cambiantes y las relaciones en el ámbito social con familiares y amigos, a las relaciones de trabajo y al conjunto de relaciones espirituales. Usualmente la persona experimenta una reducción en sus interacciones sociales importantes, "El medio social varía, de forma considerable determina el significado de la vejez para una persona y esa experiencia de envejecer será positiva o negativa". Cada una de las dimensiones biológica, psicológica y social, están relacionadas entre sí en las personas de edad avanzada. Por ejemplo, la condición física de la persona afecta la conducta social y viceversa. El producto final del envejecimiento es el resultado de la interacción entre el componente genético, el organismo y el ambiente en el que se desenvuelve cada ser humano. La Gerontología se complementa con la geriatría médica y la enfermería geriátrica, especialidades médicas que abordan los problemas clínicos, o condiciones de salud en las personas ancianas. 21 Sin embargo el aspecto esencial de la gerontología esta dirigido al examen de las condiciones del ambiente social de la vejez. Atención especial se brinda al problema de la preparación del anciano para enfrentar los cambios propios de la edad, y a la preparación de la sociedad para garantizar el bienestar del anciano.28 Los ancianos constituyen los mayores consumidores relativos y absolutos de servicios de salud y medicamentos, lo que determina una preocupación en todos los países donde la tendencia demográfica índica envejecimiento poblacional por la cantidad de recursos que tienen que destinar a la tercera edad. Se pueden conceptualizar los sistemas de apoyo como un conjunto organizado de subsistemas interactuando entre sí, donde la persona anciana ocupa el lugar central. Estos subsistemas aunque funcionan de forma independiente en ocasiones se mezclan. Las políticas sociales y las instituciones prestan los servicios establecidos como apoyo formal. El apoyo informal, lo constituyen, la familia, los amigos y los vecinos que integran dicho sistema, esto se fundamenta en la dedicación y cooperación que emana de los sentimientos afectivos y de un sentido de solidaridad. La experiencia mundial en el tratamiento del proceso del envejecimiento poblacional permite inferir la necesidad de promover estudios e investigaciones dirigidas al análisis de la relación envejecimiento- sociedad por la importancia que este tema tiene para el desarrollo social y el propio anciano como ser humano, lo que permitirá de manera integra añadir más vida a los años que han sido añadidos a la vida y así aprovechar el caudal de experiencias acumuladas todo el tiempo vivido. Es de suma importancia considerar que en esta etapa de la vida se alarga la posibilidad de acumular experiencia, se prolongan las relaciones con otras personas cónyuges, familia y amistades, por lo que aumenta el potencial complejo de las relaciones sociales parentesco, amistad y comunidad. Todo esto trae como consecuencia la longevidad. Las personas tienen hoy una ocasión sin 22 precedente al acumular experiencia, de ayudar a los cambios de tipo social e influir en los mismos.10 2.5.2 Fundamentación Científica de la Variable Dependiente 2.5.2.1 Hipertensión arterial Definición y clasificación de HTA La definición y la clasificación de HTA para adultos ha ido variando en las últimas décadas. Los valores normales de PA han sido cada vez menores. Definen HTA las cifras de PAS igual o mayor de 140 mmHg y PAD igual o mayor de 90 mmHg. La hipertensión sistólica aislada (HSA) se define como una PAS igual o mayor de 140 mmHg con una PAD menor de 90 mmHg. Actualmente se utilizan, sobre todo, las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Séptimo Informe de la Joint National Committee (JNC VII), publicados en los años 1999 y 2003, respectivamente.15 Fisiopatología de la HTA esencial en el anciano La PA está determinada por el gasto cardiaco (volumen latido por frecuencia cardiaca) y la resistencia periférica total. Existen considerables diferencias respecto a las características hemodinámicas, humorales y morfológicas de la hipertensión esencial o primaria del anciano en comparación con los adultos de edad media: 1. Hemodinámicas: el anciano hipertenso tiene mayores resistencias periféricas, menor frecuencia cardiaca, menor volumen latido y, por tanto, menor gasto cardiaco. 2. Humorales: el anciano hipertenso tiene una menor actividad de renina plasmática, menor producción de prostaglandinas renales y mayores niveles de catecolaminas circulantes. 23 3. Morfológicas: el anciano hipertenso presenta un mayor tamaño de la masa ventricular izquierda y una menor distensibilidad de las grandes arterias. El aumento de la presión arterial (PA) se asocia a un mayor riesgo de enfermedad renal debido a la transmisión de la hipertensión arterial sistémica al ovillo glomerular, se considera que aun un ligero aumento, tanto de la presión arterial sistólica (PAS) como de la presión arterial diastólica (PAD) puede constituir un factor de riesgo independiente para el daño renal. 1 Se conoce que la presión glomerular capilar depende del juego de presiones preglomerulares y posglomerulares y que el individuo hipertenso responde con una vasoconstricción aferente de defensa ante un aumento de la PA para impedir que esta se transmita al glomérulo, pero este mecanismo se agota con el paso de los años, bien por la pérdida del tono o por el daño de dicha arteriola, lo cual permite la elevación de la presión capilar glomerular y que el riñón quede expuesto a su efecto nocivo. 16 En un hipertenso, la función renal se puede ver afectada por nefroangioesclerosis benigna en su forma descompensada y por daño tubulointersticial secundario a la vasoconstricción aferente, de forma que en el momento actual se considera que existe una nefropatía hipertensiva (nefroangioesclerosis hipertensiva) a la cual se puede sumar una nefropatía isquémica, especialmente en ancianos donde el daño renal progresivo puede guardar relación también con microembolización de colesterol. La HTA constituye la segunda causa de enfermedad renal crónica (ERC), superada únicamente por la diabetes mellitus (DM), de manera que 29 % de los pacientes que llegan a enfermedad renal terminal son provocados por HTA. En la actualidad se ha verificado que existe una relación continua y consistente, similar a la descrita para otras complicaciones cardiovasculares, entre la PA y la incidencia de ERC desde niveles de 120/80 mmHg. Además, la afectación renal ocasiona un riesgo cardiovascular añadido en el paciente hipertenso.12 24 Clasificación de la hipertensión arterial Según la OMS la hipertensión se la ha clasificado de la siguiente manera Clasificación de la HTA PA sistólica PA diastólica Óptima ≤ 120 ≤ 80 Normal ≤ 130 ≤ 85 Normal alta 130-139 85-89 HTA grado 1 ligera 140-159 90-99 HTA grado 2 moderada 160-179 100-109 HTA grado 3 severa 180 110 HTA sistólica aislada 140 ≤90 HTA sistólica aislada límite 140-149 ≤ 90 Tabla N. 1 Clasificación de la HTA según la OMS 2.5.2.2 Complicaciones de la hipertensión. Los cambios vasculares, tanto hemodinámicos como estructurales, adquieren especial importancia en el riñón en vista a nuestra problemática. Complicaciones renales. El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial pero también sufrir sus consecuencias. 1. Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular. Los cambios vasculares propios de la hipertensión “benigna” (hiperplasia y nefroesclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal (y en otros tejidos), con disminución del flujo plasmático renal. Debido a la autorregulación renal, el filtrado glomerular no se afecta tanto como el flujo plasmático renal. El riñón suele estar algo disminuido de tamaño. En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara. Sin embargo, en el 15-23% de los pacientes que requieren diálisis en EE.UU, ésta es necesaria debido a nefroangiosclerosis. Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero en el 15% de los que presentan hipertensión esencial leve o moderada y cifras de creatinina en plasma normal, la función renal puede deteriorarse a pesar de mantener una presión arterial 25 diastólica inferior o igual a 90 mmHg. Por el contrario, en la hipertensión maligna acelerada la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensión causan insuficiencia renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5 g/día, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo común, los riñones no están disminuidos de tamaño.20 2. Natriuresis de presión y diuresis. Un incremento de la presión en la arteria renal causa un aumento inmediato de la excreción de agua y sodio. Este aumento de presión se traduce en un incremento del flujo y, por tanto, de la presión hidrostática en los capilares peritubulares (posglomerulares), con lo que disminuye la reabsorción proximal de sodio y agua. In vivo, esto sólo se manifiesta si se desborda la autorregulación, pues, en caso contrario, un aumento de la presión sistémica no altera el flujo ni la presión hidrostática peritubular. Por esta razón, en la hipertensión esencial no se excretan más sodio y agua que en condiciones normales. Se produce un desplazamiento de la curva de natriuresis de presión hacia la derecha. En los casos de exacerbaciones bruscas de la presión arterial se observa poliuria y natriuresis exagerada, como ocurre en la fase maligna de una hipertensión.24 3. Secreción de renina. La elevación de la presión arterial renal determina una disminución de la secreción de renina. Sin embargo, otros factores también pueden influir en ella. La depleción hidrosalina inducida por la natriuresis de presión estimularía la secreción de renina, y los cambios estructurales del aparato yuxtaglomerular pueden afectar los baroreceptores intrarrenales. El papel que desempeñan estos factores es muy difícil de discernir en una situación determinada.8 Éstos y otros factores pueden influir en la liberación de renina, por lo que en la hipertensión esencial la renina estará elevada, normal o baja, sin que ello signifique necesariamente un factor etiológico. 26 4. Hiperuricemia. Una minoría de pacientes con hipertensión esencial tienen hiperuricemia no debida a tratamiento diurético. Al parecer, es secundaria a una disminución de la excreción renal de ácido úrico y puede ser un signo temprano de nefroangiosclerosis. 23 Evolución natural Como la hipertensión esencial es un trastorno heterogéneo, existen variables, además del nivel de la hipertensión, que modifican su evolución. Así, para un determinado nivel de hipertensión arterial, la probabilidad de sufrir una crisis cardiovascular puede variar hasta 20 veces, según existan o no factores de riesgo asociados. Aunque se han descrito excepciones, la mayoría de los adultos con hipertensión no tratada sufrirá incrementos de la tensión arterial con el tiempo. Además, los datos actuariales y de la época anterior a la existencia de tratamientos eficaces han demostrado que la hipertensión no tratada se asocia a reducción de la esperanza de vida de 10 a 20 años, generalmente asociada a la aceleración del proceso ateroesclerótico, en parte relacionada con la gravedad de la hipertensión. Incluso los individuos con hipertensión relativamente leve, es decir, sin signos de afección orgánica, si no se tratan durante períodos de siete a 10 años tienen un gran riesgo de presentar complicaciones importantes. Casi 30% sufre complicaciones de ateroesclerosis y más del 50% mostrará lesiones de los órganos relacionadas con la hipertensión, por ejemplo, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, retinopatía, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal. Por tanto, incluso en sus formas leves, si no se trata, la hipertensión es una enfermedad progresiva y letal.12 Terapéutica de la hipertensión En este aspecto haremos énfasis en el tratamiento no farmacológico ya que este es el objeto de nuestra investigación para poder mejorarlo y así evitar la rápida progresión de HTA a insuficiencia renal crónica. En principio, obtendrá más beneficio de un tratamiento eficaz un paciente joven que un paciente de más de 60 años. Cualquier tratamiento es correcto si se 27 comprueba su eficacia continuada con mínimos efectos secundarios. El objetivo es alcanzar y mantener una presión sistólica por debajo de 140 mmHg y una diastólica inferior a 90 mmHg.13 2.5.2.3 Medidas generales La modificación del estilo de vida debe recomendarse en todos los pacientes, incluyendo los individuos con PA normal alta (PAS entre 130 y 139 mmHg, y PAD entre 85 y 89 mmHg) y aquellos que precisen tratamiento farmacológico. La ESH/ESC en el 2007 hizo recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida en pacientes hipertensos. Estas recomendaciones deben indicarse de entrada porque muchos hipertensos pueden alcanzar con ellas el control adecuado. Si no se obtiene el objetivo perseguido, se debe añadir tratamiento farmacológico, que complementará al tratamiento no farmacológico y nunca lo suplantará. El objetivo es reducir la presión arterial, controlar las condiciones clínicas asociadas y reducir la dosis de fármacos antihipertensivos recomendados a los pacientes. -Abandono del tabaco. El tabaco es un importante factor de riesgo cardiovascular y su abandono es, probablemente, la medida más efectiva de todos los cambios en estilos de vida, en la prevención de numerosas enfermedades cardiovasculares, que incluyen el ictus y el infarto de miocardio y vasculopatía periférica. El humo del tabaco es una mezcla de cerca de 4 000 sustancias activas, más de 40 de ellas son reconocidamente cancerígenas entre ellas tenemos a la nicotina que es una droga psicoactiva que induce a tolerancia y dependencia química; provocando el mayor número de efectos hemodinámicos y vasculares. La exposición a sus componentes gaseosos (incluido monóxido de carbono) determina efectos tóxicos directos sobre las células endoteliales, derivados de la formación de radicales libres y, consecuentemente, aumento de la degradación de óxido nítrico, lo que provoca una disfunción endotelial generalizada, independientemente de la existencia de lesiones ateroscleróticas prestablecidas. 28 Las principales manifestaciones hemodinámicas derivadas del tabaquismo están asociadas a la acción sobre el sistema nervioso simpático. Agudamente, el aumento de la presión arterial es regulado por la liberación de noradrenalina en las suprarrenales y adrenalina en las terminaciones nerviosas periféricas. También se produce la estimulación de quimiorreceptores carotideos e intrapulmonares. Se sabe que inmediatamente después del primer cigarrillo ocurre un aumento de las catecolaminas circulantes, aumenta la frecuencia cardíaca, los niveles de presión, el débito cardíaco y aumenta también la vasoconstricción periférica. La nicotina estimula la producción de diversos neurotransmisores, como epinefrina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina y vasopresina. Actúa simultáneamente en receptores centrales y periféricos (ganglios periféricos, glándulas suprarrenales y uniones neuromusculares), esto aumenta los niveles de presión y las alteraciones en el sistema de conducción ventricular. Crónicamente, la nicotina disminuye la sensibilidad de los barorreceptores y aumenta la producción de tromboxano A2 (TXA2), que es un potente vasoconstrictor. Se observa también disfunción endotelial en fumadores y niveles elevados de tromboxano B2 en pacientes hipertensos fumadores. La sensibilidad de los barorreceptores disminuye proporcionalmente mientras el individuo fuma. Se demostró también que el tabaquismo aumenta la producción de la angiotensina II lo que hace más difícil el tratamiento de la hipertensión provocando su rápida progresión a nivel renal. 19 -Reducción de peso. La reducción del peso corporal en las personas con sobrepeso es la mejor recomendación para hacer prevención primaria de la HTA. Tiene efectos beneficiosos añadidos sobre la resistencia a la insulina, diabetes e hiperlipidemia. En un metaanálisis, las reducciones medias en las PAS y PAD fueron de 4,4 y 3,6 mmHg respectivamente para una pérdida de peso de 5,1 kg. Dado que en las personas de edad madura, el peso corporal muestra con 29 frecuencia un aumento progresivo (0,5-1,5 kg al año) la estabilización del peso también puede considerarse un objetivo útil a perseguir. -Restricción del consumo de alcohol. La relación entre consumo de alcohol y el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) se manifiesta al ingerir alcohol a dosis elevadas (entre 0,75 y 1 g de etanol/kg de peso) produce una elevación de las presiones sistólica y diastólica, y también de la frecuencia cardiaca. La elevación tensional causada por la ingestión de alcohol varía entre 5 y 8 mm de Hg. Su efecto presor se atribuye a una activación del sistema simpático adrenérgico, a un incremento del sistema renina-angiotensina-aldosterona, a un aumento del cortisol, a un incremento de la resistencia a la insulina y/o un vasoespasmo de las fibras músculares lisas de los vasos sanguíneos por alteraciones iónicas (Mg++ y Ca ++) o anomalías del transporte de Na+, haciendo más difícil su tratamiento y por ende ocasionando lesiones más tempranamente en órganos diana como es el riñón llegando a la insuficiencia renal terminal que requiere diálisis.29 -Reducción del consumo de sal. El consumo excesivo de sal en la dieta contribuye a la elevación de la presión arterial con una respuesta individual variable e influenciable por factores genéticos. Los pacientes ancianos, obesos y de raza negra son los más sensibles a los cambios de consumo de sal en los alimentos. Una recomendación que se debe realizar es la de consumir menos de 5 gramos de cloruro sódico al día. Esto se consigue no añadiendo sal a los alimentos y evitando los alimentos salados.19 • Cambios en la dieta. Se recomienda que los pacientes hipertensos deberían tomar más frutas y verduras (300 g/día), comer más pescado y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. • Práctica de ejercicio físico moderado. Un reciente metaanálisis de ensayos clínicos concluyó que el ejercicio aeróbico reduce la PAS y PAD en unos valores promedios de 3,0/2,4 mmHg y la PA ambulatoria diurna en 3,3/3,5 mmHg, siendo 30 estas reducciones más adecuadas en hipertensos. En pacientes sedentarios se recomienda caminar o realizar carrera lenta o natación durante 30 a 45 minutos, tres o cuatro veces a la semana.18 2.5.3 Insuficiencia Renal Crónica Antes de hablar propiamente de la insuficiencia renal Crónica en el adulto mayor creemos conveniente conocer la función renal en este tipo de pacientes para poder diferenciar de un cambio normal del filtrado glomerular condicionado por la edad de un cambio patológico.27 2.5.3.1 Función Renal en el Adulto Mayor La filtración glomerular (FG) en el recién nacido es 30% menos que en el adulto y al año es igual a la del adulto normal. En el adulto normal, la FG es de 90 a 120 ml/min, medida a través del clearance de la creatinina endógena. Depende: 1. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico 2. Eliminación de los metabolitos proteicos 3. Excreción de sustancias extrañas 4. Regulación de la presión arterial 5. Secreción de eritropoyetina 6. Secreción de la 1,25-Dihidroxicolecalciferol 7. Gluconeogénesis Durante el ayuno prolongado, los riñones sintetizan glucosa a partir de los aminoácidos y otros precursores y la liberan en la sangre. Así como el hígado los riñones son órganos gluconeogénicos. Se conoce que el envejecimiento se acompaña de múltiples cambios anatómicos y funcionales en el organismo, por ejemplo, en el sistema cardiovascular. Valga un ejemplo, en los jóvenes la hipertensión arterial se acompaña de un estado circulatorio hiperquinético mientras que en los adultos mayores existen cambios 31 estructurales cardiovasculares: aumento de las resistencias vasculares periféricas.17 El riñón en forma muy aceptable mantiene el equilibrio hidroelectrolítico dentro de límites muy estrechos. Pero el paciente mayor esta predispuesto a desarrollar alteraciones hidroelectrolíticas bajo ciertas circunstancias que son bien toleradas por los jóvenes. Cambios anatómicos y funcionales renales con la edad. Disminución de la masa renal total Disminución del flujo renal Disminución de la tasa de filtración glomerular Alteraciones de la función tubular: 1. En la conservación y excreción del Na+ 2. En la concentración y dilución de la orina 3. En la acidificación urinaria 4. En el metabolismo del K+ 5. En la reabsorción de los fosfatos Cambios anatómicos. El peso de los riñones pasa de unos 250 gramos a 200 gramos en la octava década de la vida. La masa renal que más se pierde es la cortical. Alrededor de un 10 a un 12 % de los glomérulos se esclerosan a los 70 años. Los cambios que ocurren en la vasculatura intrarrenal con la edad son independientes de la hipertensión arterial (HTA) o de otras enfermedades renales.16 2.5.3.2 Fisiología y fisiopatología renal. Flujo sanguíneo renal. 32 Existe una progresiva disminución del flujo sanguíneo renal de 600 ml/minuto/1.73 m2 a los 29 años a 300 ml/minuto/1.73 m2 entre los 80 y 89 años. La disminución del flujo sanguíneo renal se asocia con un aumento de la resistencia arteriolar de las arteriolas aferente y eferente. El aumento de la resistencia en la arteriola eferente puede explicar el aumento de la fracción de filtración que se relaciona con la edad. Se observa una pequeña disminución en la fracción renal del flujo cardiaco. De esta manera se considera que las causas más importantes de la reducción del flujo sanguíneo renal con la edad son los cambios anatómicos y funcionales que ocurren en la vasculatura renal. Tasa de filtración glomerular. La tasa de filtración glomerular (TFG) se mide en clínica por el clearance de la creatinina endógena cuyo valor es de 90 a 120 ml/minuto. El clearance de la creatinina disminuye progresivamente a la tasa de 0.8 ml/minuto/1.73 m2 SC/año a partir de los 30 años y hasta los 80 años. Estudios muestran que este fenómeno no es universal y que puede estar influenciado por factores raciales, dietéticos, metabólicos, hormonales o hemodinámicos. La consecuencia clínica más importante de esta reducción de la TFG en los adultos mayores es la necesidad de ajustar la dosis de medicamentos que se eliminan por el riñón y de aquellos que se metabolizan en el hígado y son eliminados por el riñón.15 Se debe recordar también que en los ancianos que esta disminución de la TFG predispone a la acción de tóxicos o cambios isquémicos sobre el riñón. Balance hidroelectrolítico. En circunstancias normales, la edad no influye sobre las concentraciones plasmáticas de sodio y el potasio, el pH y la habilidad para mantener un volumen del líquido extracelular normal. Sin embargo los mecanismos adaptativos para mantener constante el medio interno están alterados en el anciano.33 Metabolismo renal del sodio. 33 La habilidad para conservar el sodio por el riñón anciano en respuesta a una falta de sodio es anormal, existiendo una disminución de la capacidad de reabsorber Na+ por el túbulo distal. Esta disfunción del túbulo distal es debida a cambios anatómicos (fibrosis intersticial) y funcionales como por ejemplo una disminución en la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Causas probables de la disminución de la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona en el adulto mayor. 1. Alteración en la secreción de renina 2. Dificultad en la conversión de renina inactiva a renina activa 3. Aumento del efecto inhibitorio del péptido natriurético atrial (ANP) sobre la secreción de renina. Por último, la disminución de estrógenos participaría en la HTA de la mujer postmenopáusica. La deprivación estrogénica se acompaña de disfunción endotelial, aumento de actividad nerviosa simpática, hiperinsulinismo y aumento de calcio intracelular. Todos estos factores están implicados en la fisiopatología de la HTA. En el anciano existe excesiva retención de sodio y además se encuentra un aumento de volumen de los líquidos corporales. Las causas son la disminución de la FG y alteraciones en la secreción del ANP. 22 Funciones renales mayores del ANP. 1. Aumento de la TFG 2. Aumento del clearance del agua libre 3. Efecto natriurético. A pesar de los altos niveles de ANP existe en los adultos mayores una generalizada reducción en la respuesta orgánica a este péptido es decir de los receptores del ANP. 34 Capacidad de concentración y dilución de la orina. La capacidad de concentración de la orina que es responsabilidad de los segmentos nefronales medulares y papilares del asa de Henle y de los túbulos colectores, se deteriora con la edad. Este deterioro no se correlaciona con la disminución de la TFG. Este defecto en la capacidad de concentración de la orina depende más de cambios intrarrenales que de un defecto de la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina) la cual representa el más importante factor para la permeabilidad del agua en el túbulo colector. Las alteraciones en la capacidad de concentración de la orina y de la habilidad para conservar el sodio se asocian a un incremento de la depleción de volumen y a la hipernatremia en el adulto mayor. Existen drogas que se utilizan en el anciano como por ejemplo los sedantes que pueden afectar la síntesis y secreción de la vasopresina y otras como el litio puede inhibir la acción renal de la vasopresina y originar hipernatremia la cual en muchas ocasiones se manifiesta por síntomas neurológicos y puede conducir a la muerte o a secuelas neurológicas graves en el anciano.24 La capacidad de dilución también se altera en el adulto mayor y el clearance del agua libre esta disminuido. Esta disminución al parecer se relaciona con el descenso de la TFG. Así se considera que las alteraciones en la TFG, la inadecuada supresión en la liberación de la vasopresina y las alteraciones en el transporte de solutos en la rama ascendente del asa de Henle son los responsables de los defectos en la dilución de la orina de los ancianos. Este defecto en la dilución de la orina y la excesiva secreción de la vasopresina se asocian a una alta incidencia de hiponatremia en el anciano. Los diuréticos tiazídicos son una de las más importantes causas de hiponatremia en el adulto mayor. Equilibrio ácido básico. Los ancianos pueden mantener dentro de límites normales su pH y la tasa de bicarbonato plasmático. Sin embargo ante una carga acida el riñón mayor no responde igual que el de los jóvenes y además la excreción de amonio (NH4+) esta disminuida. Se considera que ambos defectos se relacionan más a la 35 disminución de la masa tubular renal que a defectos tubulares intrínsecos. Por otra parte estudios recientes sugieren que pueden existir defectos tubulares específicos en la excreción de NH4+. Metabolismo renal del potasio. Se ha encontrado que el potasio (K+) corporal total y el K+ intercambiable disminuye con la edad tanto en la mujer como en el hombre y más en este que en la mujer y esta disminución ha sido relacionada con la perdida de la masa muscular en el adulto mayor. Se ha sugerido que las alteraciones en el manejo renal y extrarenal de potasio sería debido a un descenso en la actividad de la Na+K+-ATPasa colónica. Los defectos de la acidificación renal así como las alteraciones en el eje renina-angiotensina- aldosterona pueden ser los responsables de la frecuencia elevada de la acidosis tubular renal distal generalizada o del hipoaldosteronismo hiporreninemico que se observa en el adulto mayor. Por otra parte en el anciano es mayor el riesgo de hiperkalemia cuando se utilizan ciertas drogas que en los jóvenes.29 Drogas con efecto hiperkalemiante. Diuréticos ahorradores de K+ o Espironolactona o Triamterene o Amiloride β-Bloqueadores Metabolismo renal del calcio y de los fosfatos. El metabolismo del calcio se afecta con la edad con disminución de la absorción intestinal de calcio por descenso de la actividad de la 1-α-hidroxilasa y así disminuyen los niveles de la 1,25 dihidroxicolecalciferol. En los ancianos se reduce la reabsorción tubular de fosfatos por alteraciones en la membrana celular y así el transporte tubular de fosfatos esta disminuido. 36 Reabsorción tubular de glucosa Con la edad, la tasa máxima de reabsorción tubular de la glucosa disminuye linealmente. Ahora bien, como la TFG también disminuye, no existe glucosuria con glicemia normal en el plasma. 2.5.4 Insuficiencia Renal Crónica en el Adulto Mayor Factores de riesgo clásicos, como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipidemia, unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar la visión epidemiológica de la Enfermedad renal crónica (ERC). Son elementos altamente prevalentes, íntimamente ligados a la etiología de la ERC, siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad cardiovascular por dicha causa, en relación a la población general. No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a nivel renal condiciona una serie de cambios anatómicos y funcionales que hacen al anciano más vulnerable frente a aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al organismo. Es importante destacar la reducción fisiológica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada década de la vida y el escaso valor de la creatinina sérica como índice aislado de la función renal.1 Definición La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina estimado < 60 ml/min/1,73 m2. También se puede definir como la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometabólicas.12 37 El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) se ha utilizado fundamentalmente para referirse a aquella situación subsidiaria de inicio de tratamiento sustitutivo de la función renal, bien mediante diálisis o trasplante, con unas tasas de incidencia y prevalencia crecientes en las dos últimas décadas. 2.5.4.1 Estadios evolutivos de la IRC La IRC es una enfermedad progresiva, que evoluciona en diferentes estadios en los que se van incrementando las manifestaciones clínicas. Dichos estadios se establecen basados en la función renal medida por el filtrado glomerular estimado. Estadio Descripción FG (ml/min/1.73m2) - Riesgo aumentado de ERC 60con factores de riesgo 1 Daño renal ↑con FG normal 90 2 Daño renal ↑con FG ligeramente disminuido 60-89 3 FG moderadamente disminuido 30-59 4 FG gravemente disminuido 15-29 5 Fallo renal ≤ 15 diálisis Tabla N. 2 Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation La determinación de creatinina no es considerada como una buena medida de función renal, ya que no refleja el mismo grado de función en todos los pacientes. La creatinina depende de la masa muscular, edad, sexo y secreción tubular entre otros factores. El riñón es capaz de perder hasta un 50% de su función sin reflejar un incremento en la creatinina sérica. La recogida de orina de 24 horas está sujeta, a su vez, a variaciones importantes y errores considerables. Por ello, en las diferentes guías se recomienda el cálculo estimado de la filtración glomerular, siendo recomendada la utilización de la fórmula de Cockroft-Gault.30 Ccr (ml/min) = (140 – edad (años) x peso (kg) x 0.85 (si es mujer) 72 x creatinina sérica (mg/dl) 38 Su progresión suele seguir un patrón constante, dependiente de la etiología y de las características del paciente; sin embargo, dicha evolución puede verse acelerada por diferentes factores patológicos y ralentizados por medidas terapéuticas pautadas. En el año 2002, la National Kidney Foundation estadounidense publicó a través del proyecto K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) una serie de guías de práctica clínica sobre la evaluación, clasificación y estratificación de la ERC. Así se consiguió definir, clasificar en estadios y evaluar los métodos de estudio de esta patología con el fin de retrasar su aparición, prevenir complicaciones y establecer un adecuado manejo terapéutico. Esta clasificación permite, a su vez, la detección de pacientes de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. Situaciones de riesgo de ERC: Estadios 1 y 2: daño renal con: FG 90 ml/min/ 1,73 y FG 60-89 ml/min/1,73 m2, respectivamente. En esta situación podemos encontrar: microalbuminuria/ proteinuria, alteración en el sedimento urinario y en las pruebas de imagen. Aproximadamente el 75% de los individuos mayores de 70 años se encuentran en este estadio. La función renal global es suficiente para mantener al paciente asintomático, debido a la función adaptativa de las nefronas. El correcto plan de actuación en ambos estadios radica en el diagnóstico precoz y en el inicio de medidas preventivas con el fin de evitar la progresión. b) Estadio 3: FG 30-59 ml/min/1,73 m2. Puede acompañarse de las siguientes alteraciones: aumento de urea y creatinina en sangre, alteraciones clínicas (hipertensión, anemia), alteraciones de laboratorio (hiperlipidemia, hiperuricemia), alteraciones leves del metabolismo fosfo-cálcico y disminución de la capacidad de concentración urinaria (poliuria/nicturia). La ERC, estadios 2-3, aumenta con la edad, siendo la prevalencia mayor en mujeres con una tendencia de aparición en edades medias, persistiendo en edades 39 mayores de 65 años. Con el método Cockroft-Gault, casi la mitad de las mujeres mayores de 65 años tienen una ERC estadio 3 frente a un tercio de los varones. Una vez alcanzado el estadio 3, comienzan a aparecer signos clínicos que demuestran la vulnerabilidad renal. La totalidad de los pacientes deben someterse a una valoración nefrológica global, con el fin de recibir tratamiento específico preventivo y detectar complicaciones. c) Estadio 4: FG 15-29 ml/min/1,73 m2. En este estadio se produce una intensificación de alteraciones clínicas: anemia intensa refractaria, hipertensión acentuada, trastornos digestivos, circulatorios y neurológicos. Puede haber acidosis metabólica, alteraciones moderadas del metabolismo fosfo-cálcico y prurito. Se conserva, no obstante, la excreción adecuada de potasio. En dicho estadio además de la instauración de terapéutica específica se hace indispensable la valoración de la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo. d) Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2. Cursa con osteodistrofia renal y trastornos endocrinos y dermatológicos sobreañadidos a las alteraciones previas. Dicho estadio corresponde al síndrome urémico, en el que además de las medidas previas es obligada la valoración del inicio del tratamiento renal sustitutivo: diálisis (peritoneal/hemodiálisis) o trasplante renal.31 Es conocido que los pacientes pertenecientes al estadio 5 no reciben una atención adecuada en estadios anteriores, y que en un alto porcentaje son remitidos tardíamente a los servicios de nefrología desde los centros de Atención Primaria y especializada. Entre los motivos destacan: edad avanzada, severa comorbilidad, ausencia de síntomas, factores económicos y un diagnóstico tardío. 2.5.5 Nefropatía hipertensiva Nefroangiosclerosis maligna La nefroangiosclerosis maligna o nefropatía hipertensiva consiste en la afección de los vasos renales a causa de una hipertensión maligna. A menudo se acompaña 40 de insuficiencia renal acusada, que constituye uno de los factores determinantes del pronóstico de estos enfermos. Etiología. En la hipertensión esencial, el desarrollo de la fase maligna sigue, por lo general, a una fase “benigna” de duración variable, aunque en ocasiones puede presentarse ya de entrada como una hipertensión malignizada. Es más frecuente en los varones, pero las mujeres no son inmunes a esta enfermedad. La cuarta década de la vida es la de mayor incidencia, si bien puede aparecer a cualquier edad. La raza negra es mucho más susceptible que la blanca al desarrollo de hipertensión maligna. Se ha estimado que alrededor del 1% de la población con hipertensión esencial sufre la transformación en hipertensión maligna. 32 Anatomía patológica. El cambio más típico de la nefroangiosclerosis maligna consiste en la necrosis fibrinoide de las arteriolas renales. La pared del vaso es remplazada por material granuloso y eosinófilo con las características tintoriales de la fibrina. La luz de la arteriola queda reducida. Con frecuencia la necrosis del vaso se extiende al ovillo glomerular. Sin embargo, el hallazgo de necrosis fibrinoide en casos de hipertensión maligna no es constante y a veces sólo se observa una acusada proliferación concéntrica de células de la íntima (miofibroblastos) y fibras colágenas, que predomina en las arteriolas aferentes y en las arterias interlobulillares. Esta lesión determina un aspecto “en piel de cebolla” de las pequeñas arterias, puede desarrollarse con rapidez y produce una disminución notable de la luz vascular. El grado de atrofia tubular y fibrosis intersticial guarda relación con la isquemia del parénquima renal. En ocasiones se ha podido demostrar por inmunofluorescencia la presencia de depósitos de fibrinógeno, varias inmunoglobulinas y complemento en la pared de las arteriolas necróticas y zonas de necrosis glomerular. La microscopia 41 electrónica muestra lesiones que guardan cierto parecido con modelos experimentales de coagulación intravascular.22 Patogenia. Se atribuye al sistema renina-angiotensina un papel etiológico en el desarrollo de las lesiones de hipertensión maligna. Aunque desde hace tiempo se sabe que los niveles sanguíneos de renina y aldosterona se hallan elevados con frecuencia en la hipertensión maligna, existe controversia sobre si son la causa o bien la consecuencia de las lesiones vasculares. Algunos autores han propuesto que las lesiones vasculares se producen como consecuencia de la elevación de la presión arterial, lo cual, junto con un aumento de la permeabilidad de la pared de las arteriolas, resultaría en la acumulación de fibrinógeno en dichas paredes, que iniciaría así el proceso de necrosis fibrinoide. Esto, a su vez, podría inducir anemia hemolítica microangiopática, coagulación intravascular y perpetuar la lesión vascular. Al respecto cabe señalar que las lesiones del síndrome urémico-hemolítico son superponibles a las de la hipertensión maligna. Cuadro clínico. La tríada básica consiste en: a) hipertensión grave, con presión diastólica generalmente superior a 130 mmHg; b) retinopatía hipertensiva, con hemorragias, exudados y a menudo edema de papila (grado III o IV), e c) insuficiencia renal. La presencia de edema de papila es frecuente, pero no imprescindible para el diagnóstico. Los pacientes presentan a menudo una encefalopatía hipertensiva, cuyas manifestaciones pueden ser muy variadas: trastornos visuales, cefalea, convulsiones generalizadas o focales, confusión, coma o varios signos de focalidad neurológica, por lo común transitorios. Es probable que la encefalopatía hipertensiva se deba a que, con presiones muy altas, se supera la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral, aumenta el flujo sanguíneo, el plasma escapa a través de las arteriolas distendidas 42 y, finalmente, se produce edema cerebral. La sobrecarga cardíaca por la hipertensión provoca miocardiopatía hipertensiva y puede conducir a la insuficiencia cardíaca congestiva y al edema pulmonar. Según el grado de insuficiencia renal aparece sintomatología urémica de mayor o menor intensidad. Si se deja su evolución espontánea sin tratamiento, la hipertensión maligna conduce a la insuficiencia renal terminal en un plazo de semanas o meses. Algunos enfermos, generalmente los que presentan cuadros clínicos más graves, tienen un síndrome caracterizado por polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Un factor que puede inducir polidipsia es la estimulación del centro de la sed por los niveles elevados de angiotensina II. La poliuria puede resultar del efecto combinado de la polidipsia, la natriuresis que induce el aumento de presión arterial y el déficit de concentración renal debido a la hipopotasemia que muchos enfermos presentan. Los exámenes de laboratorio demuestran a menudo un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Algunas veces se produce una anemia hemolítica microangiopática, con hematíes fragmentados, debida al traumatismo mecánico que sufren los hematíes en las arteriolas periféricas lesionadas. La urea y la creatinina en sangre están aumentadas como consecuencia de la insuficiencia renal, que suele ser importante. Casi siempre hay proteinuria, que puede ser intensa, incluso superior a los 3,5 g/24 h sin necesidad de que exista una glomerulopatía subyacente. En el sedimento de orina puede hallarse hematuria microscópica, leucocituria y cilindros granulosos o hemáticos. Una pequeña proporción (alrededor del 10%) de los enfermos puede presentar hematuria macroscópica. Como consecuencia de las lesiones arteriolares y la isquemia renal, la actividad de la renina plasmática se halla, de forma característica, aumentada, lo que conduce a una elevación secundaria de la aldosterona e hiperaldosteronismo secundario con hipopotasemia y alcalosis metabólica. En ocasiones, en los enfermos con hipertensión maligna grave, el aumento de las concentraciones de renina y aldosterona llega a ser muy acentuado y se asocia al denominado síndrome hiponatremia-hipertensión.12 43 2.6 Hipótesis y Variables Los factores socioeconómicos influyen en el rápido desarrollo de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) por nefropatía hipertensiva en pacientes adultos mayores 2.6.1 Variable Independiente: Factores Socioeconómicos 2.6.2 Variable Dependiente: IRCT del adulto Mayor 44 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1. TIPO DE ESTUDIO La presente investigación es de carácter retrospectivo por que revisaremos expedientes clínicos de pacientes que se han realizado diálisis durante el 2011. El presente trabajo de investigación se realizará en términos cualitativos haciendo referencia a los factores socioeconómicos en los cuales se desenvuelve el adulto mayor, que coadyuvan al desarrollo de la enfermedad renal crónica terminal. El estudio se lo hará mediante la investigación de campo de carácter exploratoria, descriptiva, para conocer con mayor efectividad las preguntas propuestas en el cuestionario. 3.2. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN Investigación de campo.- Se realizó este tipo de investigación por que se hace una revisión de historias clínicas para determinar factores socioeconómicos que influyen el rápido desarrollo de IRCT por nefropatía hipertensiva. Investigación documental.- Este tipo de investigación es indispensable ya que en el presente trabajo se apoya en los documentos de la historia clínica ya existentes que se relacionen con el tema de investigación y sirvió para formular la propuesta. 3.3. NIVEL DE LA INVESTIGACION Nivel Descriptivo.- En donde se describió la evolución de la HTA hasta provocar IRCT en el adulto mayor en función de su situación socioeconómica. 3.4. POBLACION Y MUESTRA En la presente investigación la población a investigar comprendió los pacientes adultos mayores que tienen insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía 45 hipertensiva de la Clínica Menydial de los riñones de la ciudad de Riobamba, en este caso un total de 35 pacientes. 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes mayores de 65 años Sin distinción de género Pacientes con diagnóstico de nefropatía hipertensiva Que se hayan realizado hemodiálisis durante el año 2011 Pacientes que hayan aceptado colaborar con la presente investigación 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyeron pacientes cuyas historias clínicas estuvieron incompletas. Pacientes cuya progresión a IRCT por nefropatía hipertensiva fue menor a 4 años 3.4.3 CRITERIOS ÉTICOS La identidad, ni condición general de los pacientes sometidos a este estudio fue confidencial para lo cual se utilizó el número de historia clínica para su codificación. 3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 46 3.5.1 Variable Dependiente: Insuficiencia renal Crónica (IRC) Tabla 1. Operacionalización VD Concepto Dimensión Subdimensión Indicador Ítem Técnica e Instrumento Daño renal persistente durante al menos 3 meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometabólicas. Síndrome Alteración clínico hidroelectrolíticas Hiperpotasemia Hipertensión arterial Anemia Edema agudo de pulmón Trastornos cardiovasculares Potasio ≥ 5 Revisión ≥140/90 Historias Clínicas / Hb ≤12 Historia Clínica de Distrés respiratorio+ Rx tórax Trastornos hematológicos Trastornos pulmonares Observación Directa / Guía de > 300 mg/24 horas Daño renal ≤ 15ml/min irreversible Proteinuria Alteración clearance de creatinina Aumento de Observación Exámenes Urea, creatinina, ácido úrico la concentración de azoados Elaborado por: Investigador 47 3.5.2 Variable Dependiente: Factores socioeconómicos Tabla 2. Operacionalización VI Conceptualización Dimensión Subdimensión Indicador Ítem Técnica e Instrumento Hábitat Factor de riesgo que proviene de la Factor de organización social y afecta negativamente riesgo social la posición socioeconómica de una persona (pérdida del empleo), y que puede causar una Factor enfermedad económico Edad ¿Consume alcohol? Sexo Rural/Urbana Raza Grupos de edad Consumo Clínicas / Historia ¿Consume tabaco? Clínica ¿Realiza ejercicio físico? Encuesta Paciente / de Masculino/Femenino Alcohol Negra/Afroamericana Tabaquismo Si/No Sedentarismo Si/no Privación Revisión de Historias Cuestionario ¿Tiene trabajo estable? Socio Bajo nivel social / cultural y Cultural Ausencia económico ¿Fue a la escuela? de trabajo estable Elaborado por: Investigador 48 3.6 TECNICAS DE INVESTIGACION Encuesta: Está técnica se aplicó al paciente con la finalidad de determinar los factores socioeconómicos del adulto mayor. Anexo 3. Revisión de la Historia Clínica: se revisó las Historias Clínicas de los pacientes con la finalidad de encontrar factores socioeconómicos que influyen en la IRCT en el adulto mayor con nefropatía hipertensiva. Para la determinación de la condición económica se considero las siguientes variables: el sueldo básico, mantención familiar, egresos y el tipo de vivienda que permitieron clasificar a los pacientes en los siguientes niveles: bajo, medio y alto. 3.7 PLAN DE RECOLECCION DE INFORMACION Tabla 3. Plan de recolección de datos TECNICAS ACTIVIDADES – INVOLUCRADO Elaborar una guía de prevención para PARA QUÉ? pacientes adultos mayores hipertensos para disminuir la incidencia de insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva A QUÉ PERSONAS O A los pacientes adultos mayores con IRCT por nefropatía hipertensiva SUJETOS? SOBRE QUÉ ASPECTOS? Factores socioeconómicos que influyen en la progresión de IRC QUIÉN? Investigador CUÁNDO? 2011 LUGAR DE RECOLECCIÓN Clínica Menydial de los Riñones DE LA INFORMACIÓN? QUÉ TÉCNICAS DE Revisión de Historias Clínicas RECOLECCIÓN? Encuesta CON QUÉ? Historias Clínicas Cuestionario EN QUE SITUACIÓN? Durante el proceso de su enfermedad 49 Fuente: Elaborado por el autor 3.8 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION Para el procesamiento de la información se utilizó herramientas informáticas entre ellas Excel y EPINFO el cual esta disponible gratuitamente en la página web del ministerio de salud pública para realizar la tabulación de cada una de las preguntas de las encuestas que se hizo a los clientes internos, y se desarrolló tablas y gráficos que demuestren lo que cada uno de los encuestados ha expresado. Procederemos de la siguiente manera Revisión de la información recogida. Tabulación de la información obtenida Efectuar cuadros según las variables de la hipótesis; manejo de información, estudio estadístico de datos para presentación de resultados. Análisis e Interpretación de Resultados Se analizó los resultados estadísticos, destacando tendencias o relaciones fundamentales de acuerdo a los objetivos del tema. Interpretación de los resultados obtenidos. Comprobación de hipótesis. Establecimiento conclusiones y recomendaciones. 50 CAPÍTULO IV ANALISIS E INTEPRETACION DE RESULTADOS 4.1 CARACTERISTICAS DE LA POBLACION En la clínica Menydial acuden 100 pacientes de los cuáles el 47% constituye personas adultas mayores de 65 años; siendo el 33% del genero masculino y el 15% del genero femenino. De ellos 35 pacientes tienen nefropatía hipertensiva es decir el 75%. 4.1.1 DATOS OBTENIDOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Tabla N. 3 Población total de la clínica Menydial CATEGORIA Población total Adulto mayor Hombres Mujeres FRECUENCIA PORCENTAJE 100 100 47 47 32 32 15 15 Fuente historias clínicas Elaborado por el autor Gráfico N. 1 Población total de la clínica Menydial 4.1.2 ETIOLOGÍA DE LA IRCT 51 Tabla N.4 Etiología de la IRCT Categoría Nefropatía Hipertensiva Nefropatía Diabética Nefropatía Obstructiva Nefrotoxicidad Total Frecuencia Porcentaje 35 9 2 1 47 75 19 4 2 100 Elaborado por: el autor Fuente: Historias Clínicas Gráfico N.2 Etiología de la IRCT Análisis: Según la etiología de la insuficiencia renal crónica terminal encontramos que la nefropatía hipertensiva y la diabetica son las que presentan la más alta prevalencia concordando con un estudio realizado en el país español en el año 2008 el cual demuestra un alto porcentaje a nivel poblacional y de carácter etiológico de insuficiencia renal crónica terminal. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO 52 Tabla N. 5 Distribución por Género Categoría Frecuencia Porcentaje Hombres 26 74 Mujeres 9 26 Total 35 100 Fuente historia clínica Elaborado por: el autor Grafico N.3 Distribución por Género Análisis: En la presente investigación se trabajó con treinta y cinco pacientes adultos mayores con diagnostico de insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva en la Clínica Menydial de la ciudad de Riobamba durante el período del 2011. Se observa una predominancia del sexo masculino con una relación 2:1 (74 % vs 26 %). GRUPO DE EDAD Tabla N. 6 Incidencia por grupo de edad Incidencia por edad Edad 65-70 71-75 76-80 ≥ 81 Total Incidencia 11 12 8 4 35 Porcentaje 31 34 23 11 100 Fuente: historia clínica Elaborado por: el autor 53 Gráfico N. 4 Prevalencia por grupo de edad Análisis: El grupo de edad con más alta prevalencia de nefropatía hipertensiva es el que comprende edades de 71-75 años con un porcentaje del 34%, siguiendo con el 31% de 65-70 años con lo que podemos apreciar que los pacientes hipertensos llegan a la tercera edad con insuficiencia renal crónica terminal debido a que existe una relación a mayor edad mayor daño renal por condiciones mórbidas propias que aceleran el proceso para llegar a IRCT. Además observamos una baja prevalencia a partir de los 80 años ya que los pacientes a esta edad posiblemente tienen un alto índice de mortalidad como consecuencia a la enfermedad antes mencionada. NIVEL EDUCATIVO Tabla N.7 Nivel educativo Categoría Ninguna Primaria Secundaria Superior Total Frecuencia 5 24 4 2 35 Porcentaje 14 69 11 6 100 Fuente: historia clínica Elaborado por: el autor 54 Gráfico N. 5 Nivel educativo Análisis: En lo que corresponde al nivel educativo encontramos que el más alto porcentaje con el 69% la escolaridad primaria por lo que esta población tiene conocimientos básicos y por ende poca compresión acerca de su enfermedad hipertensiva la que conlleva a nefropatía hipertensiva favoreciendo su progresión rápida. Siguiéndole el analfabetismo que se presenta en un 14%, el secundario con el 11% y por último nivel superior con baja incidencia del 6%. NIVEL ECONÓMICO Tabla N.8 Nivel económico Nivel económico Categoría Bajo Medio Alto Total Frecuencia 10 20 5 35 Porcentaje 29 57 14 100 Fuente: historia clínica Elaborado por: el autor 55 Gráfico N. 6 Nivel económico Análisis: En cuanto al nivel económico tenemos en primer lugar con un 57% al estrato socioeconómico medio lo que nos demuestra que asociado al nivel educativo bajo, el control de la HTA es difícil lo que influirá en el desarrollo de nefropatía hipertensiva e IRCT ya que los pacientes tienen dificultad en adquirir medicamentos muy costosos para su tratamiento provocando una baja adherencia al mismo. En segundo lugar tenemos al estrato bajo con un 29% el mismo que de acuerdo a la OMS mientras más bajo es el estrato socioeconómico existe mayor morbilidad; y por último el estrato alto con un 14%. Pero debemos tener en cuenta que estos pacientes acuden a una clínica por lo cual puede haber un sesgo en la información. PROFESIÓN Tabla N. 9 Profesión Categoría Agricultor Obrero QQDD Profesionales Total Frecuencia Porcentaje 10 29 12 34 9 26 4 11 35 100 Fuente: historias clínicas Elaborado por: el autor 56 Gráfico N.5 Profesión Análisis: De acuerdo a la profesión tenemos que un alto porcentaje lo constituyen los obreros con un 34% la cual les evita llegar a casa y no hay un adecuado cumplimiento de la dieta asignada para un paciente hipertenso con lo que contribuye en gran medida a un mal control de la misma y su progresión a IRCT, además los niveles tensionales altos, el estrés tal vez por una crisis económica que presente el paciente aumenta la presión arterial haciendo que sea más difícil su tratamiento. Le sigue los agricultores con un 29% ya que su relación con IRCT es desconocida. 4.2 ANÁLISIS DE LA ENCUESTA CONSUMO DE ALCOHOL Tabla N.11 Consumo de alcohol Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 24 69 11 31 35 100 Fuente: Encuestas Elaborado por: El autor 57 Gráfico N. 9 Consumo de alcohol Análisis: En cuanto al consumo de alcohol encontramos un nivel alto de dependencia con un 69% frente al 31 % que no ha probado esta sustancia. FRECUENCIA DEL CONSUMO DE ALCOHOL Tabla N. 12 Frecuencia de consumo de alcohol Categoría Todos los días Cada semana Cada mes Cada 6 meses Total Frecuencia Porcentaje 3 4 5 12 24 13 17 21 50 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 10 Frecuencia de consumo de alcohol Análisis: por lo que podemos observar tres de nuestros pacientes consumen alcohol crónicamente siendo una cifra muy alta para nuestra población lo que 58 condiciona que el tratamiento y control de la HTA sea más difícil ya que tiene efectos sobre el sistema simpático, renina angiotensina aldosterona aumentando la tensión arterial de 5 - 8 mm de Hg y provocando su rápida progresión a IRCT por nefropatía hipertensiva. CONSUMO DE TABACO Tabla N.13 Consumo de tabaco Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 12 23 35 34 66 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 11 Consumo de tabaco Análisis: con respecto al consumo de tabaco podemos observar que el 34% de nuestra población tienen dependencia al cigarrillo frente al 66% que no la tiene. 59 FRECUENCIA DE CONSUMO DE TABACO Tabla N.14 Frecuencia de consumo de Tabaco Categoría Todos los días Cada semana Cada mes Cada 6 meses Total Frecuencia Porcentaje 2 4 3 3 12 17 33 25 25 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N.12 Frecuencia de Consumo de Tabaco Análisis: La dependencia al tabaco en nuestra población es alta ya que de los 12 pacientes que manifestaron tener contacto con esta droga dos tienen dependencia crónica es decir por cada 10 pacientes hay uno que tiene adicción al tabaco constituyendo un factor importante que favorece la rápida progresión a IRCT por daño en la capa endotelial aumentando la resistencia vascular periférica y por ende la tensión arterial. LUGAR DE RESIDENCIA 60 Tabla N. 15 Lugar de residencia Categoría Rural Urbana Total Frecuencia Porcentaje 17 49 18 51 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 13 Lugar de residencia Análisis: Con lo que respecta al lugar de residencia tenemos que el 51% vive en zona urbana frente al 49% que reside en la zona rural lo que dificulta el control medico de la HTA y por ende también la adquisición de la medicación para tratar la misma. EJERCICIO FÍSICO Tabla N. 16 Realiza Ejercicio físico Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 10 29 25 71 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor 61 Gráfico N. 14 Realiza Ejercicio físico Análisis: Con lo que respecta al ejercicio físico tenemos que solo el 29% realizaba algún tipo de ejercicio lo que es alarmante ya que el 71% era sedentario lo que contribuye a que el tratamiento de la HTA sea más complejo dificultando su control permitiendo su rápida progresión a IRCT. FRECUENCIA DE EJERCICIO FÍSICO Tabla N. 17 Frecuencia de Ejercicio Físico Categoría Cada semana Cada mes Rara vez Total Frecuencia Porcentaje 3 30 3 30 4 40 10 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor 62 Gráfico N. 15 Frecuencia de Ejercicio Físico Análisis: de los 10 pacientes que manifestaron que realizaban algún tipo de ejercicio solo 3 lo practicaba cada semana, pero más no por recomendación del médico si no que lo hacían de forma rutinaria. DIAGNÓSTICO DE HTA Tabla N. 18 Diagnóstico de HTA Categoría Md General Md Especialista Total Frecuencia Porcentaje 24 69 11 31 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 16 Diagnóstico de HTA 63 Análisis: En lo que respecta al diagnostico de la HTA el primer contacto lo tuvo el medico general con un 69% frente al 31% que acudieron al médico especialista ORIENTACIÓN SOBRE LA HTA Tabla N. 19 orientación sobre HTA Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 12 34 23 66 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 17 orientación sobre HTA Análisis: en lo que respecta a la orientación que recibieron los pacientes sobre la HTA y sus complicaciones encontramos que solo 12 pacientes es decir el 34% tuvieron alguna orientación sobre su enfermedad frente al 66% que no les explicaron acerca de esta constituyendo un factor importante para la progresión ya que si el paciente no conoce por lo menos las medidas generales que debía tomar no las considera y no las pone en práctica. COMPRENSIÓN SOBRE HTA 64 Tabla N. 20 Comprensión sobre HTA Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 4 33 8 67 12 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 18 Comprensión sobre HTA Análisis: de los 12 pacientes que recibieron alguna orientación de su enfermedad solo 4 comprendió lo que le explicaron, mientras que 8 pacientes no entendió por lo tanto nunca supo las características de la enfermedad hipertensiva ni las medidas que tenia que tomar para evitar su progresión. CONTROL HTA Tabla N. 21 Control de HTA Categoría Cada mes Cada 2 meses Cada 6 meses Total Frecuencia 9 11 15 35 Porcentaje 26 31 43 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor 65 Gráfico N. 19 Control de HTA Análisis: El control de la HTA es importante para alargar su progresión pero en esta investigación solo el 26% asistía a los controles cada mes, el 31% lo hacía cada dos meses pero un alto porcentaje el 43% lo hacía cada 6 meses es decir que hay una alta prevalencia de baja adhesión al control medico de la HTA dificultando su vigilancia y favoreciendo su progresión a IRCT por nefropatía hipertensiva. CONVIVENCIA FAMILIAR Tabla N. 22 Convivencia familiar Categoría Frecuencia Porcentaje Solo 1 3 Esposa 11 31 Hijos 8 23 Esposa+hijos 15 43 Total 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor 66 Gráfico N.20 Convivencia familiar Análisis: el 3% de la población estudiada vive solo, el 31% vive con su esposa, el 23% con sus hijos y el 43% con su esposa e hijos lo que atribuye a que al paciente le resulte más difícil cumplir la dieta adecuada para controlar de mejor manera la hipertensión arterial ya que tiene que adaptarse a la dieta familiar. DIETA PARA PACIENTE HIPERTENSO Tabla N. 23 Dieta para hipertenso Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 16 46 19 54 35 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N.21 Dieta para hipertenso 67 Análisis: la dieta es importante para el control de la HTA ya que si esta contiene bajos niveles de sodio favorece la acción de los medicamentos antihipertensivos contribuyendo al mejor control de la misma; en nuestra investigación solo el 46% recibió información acerca de los beneficios de esta frente al 54% que no la tuvo. Lo que posiblemente contribuyó a la rápida progresión a IRCT. CUMPLIMIENTO DE LA DIETA Tabla N. 24 Cumplimiento de la dieta Categoría Si No Total Frecuencia Porcentaje 4 25 12 75 16 100 Fuente: encuestas Elaborado por: el autor Gráfico N. 22 Cumplimiento de la dieta Análisis: de los 16 que recibieron alguna información acerca de la dieta para hipertensos solo 4 pacientes cumplieron totalmentes las recomendaciones frente 12 que no lo hicieron demostrando que existe una falta de adhesión al tratamiento medico contrivuyendo con la rápida progresión de HTA a IRCT. PROGRESIÓN HTA A IRCT 68 Tabla N. 25 Progresión HTA a IRCT Categoría 4 años 5 años 8 años 12 años 14 años 20 años Total Frecuencia Porcentaje 14 40 5 14 6 17 5 14 3 9 2 6 35 100 Gráfico N. 23 Progresión HTA a IRCT Análisis: En lo que respecta a la progresión de la HTA a IRCT se ha tomado el tiempo desde el diagnostico de la hipertensión hasta que el paciente se empezó a realizarse terapia de restitución renal en este caso hemodiálisis; hemos encontrado que el mínimo de tiempo en que se presento la insuficiencia renal crónica terminal en estos pacientes es de 4 años con un 40% frente a un 6% a los 20 años. Lo que traduce a que la mayoría de los pacientes no tuvieron un control de su HTA y progresaron en corto tiempo a IRCT por nefropatía hipertensiva. 69 4.3 VERIFICACIÓN HIPÓTESIS Mediante el programa informático EPINFO se comprueba la hipótesis: Los factores socioeconómicos influyen en el rápido desarrollo de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) por nefropatía hipertensiva en pacientes adultos mayores; con un chi cuadrado de 7.67, valores de p: 0.005, Odss ratio del 9.63 y con límites de confianza de Conerfield al 95 %. Lo que demuestra que existe una fuerte relación entre estas dos variables. Tabla N. 26 Comprobación de la hipótesis FSE Acelerado Normal Total Alto 14 8 22 Bajo 2 11 13 Total 16 19 35 En esta tabla se puede apreciar que los factores socioeconómicos que se catalogaron de nivel alto en los que se incluyeron nivel educativo básico, mal control de la hipertensión, tabaquismo, alcoholismo y el sedentarismo (14 pacientes) tuvieron una acelerada progresión a insuficiencia renal crónica terminal en menos de cinco años de evolución según lo que establece la literatura. Con respecto a los que tuvieron factores socioeconómicos de bajo nivel tuvieron una evolución desde el diagnóstico de la HTA a IRCT mayor a 5 años. 70 CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES Como resultado de la investigación de campo y con los datos recopilados y analizados, se proporcionan las conclusiones respectivas, concernientes a los factores socioeconómicos que influyen en el rápido desarrollo de IRCT. Hay una alta incidencia de pacientes adultos mayores con nefropatía hipertensiva en la cual predomina el genero masculino con una relación 2:1. Los factores socioeconómicos que influyen en el desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva se encontraron principalmente al nivel educativo básico, el mal control de la hipertensión arterial, el sedentarismo, el no cumplimiento de la dieta y la mala orientación médica sobre la enfermedad hipertensiva y sus consecuencias. El bajo nivel educativo influye negativamente en la progresión de la HTA a IRCT debido a que en estos pacientes su nivel de compresión es limitado impidiendo entender las complicaciones de la enfermedad hipertensiva. La falta de adhesión al tratamiento por parte del paciente favorece la progresión rápida de HTA a IRCT por nefropatía hipertensiva 71 5.2 RECOMENDACIONES Al término de este estudio se recomienda: Fomentar una mejor relación medico paciente con el objeto de fortalecer la adhesión al tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como también la credibilidad del medico hacia su paciente. Valorar al paciente de acuerdo a su condición clínica con el fin de identificar factores clínicos de riesgo que contribuyan a la rápida progresión de la HTA a insuficiencia renal crónica terminal. Recomendar una dieta acorde y asequible según las condiciones económicas del paciente con el fin de promover el cumplimiento de la misma Dar a conocer los efectos del tabaco y alcohol sobre la presión arterial con el objeto de reducir su consumo. Informar acerca de los beneficios de realizar ejercicio físico el mismo que debe ser acorde a cada paciente. Elevar el conocimiento de los pacientes y familiares acerca de los efectos de la enfermedad hipertensiva a nivel renal con el fin de disminuir la incidencia de la misma. Realizar estudios con pacientes que tengan un factor de riego bajo para así comparar la verdadera progresión de la HTA a IRCT por nefropatía hipertensiva. 72 CAPITULO VI LA PROPUESTA 6.1 Datos informativos 6.1.1 Tema: Elaboración de una guía de prevención para pacientes adultos mayores hipertensos con el objeto de retrasar la progresión de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica terminal por nefropatía hipertensiva. 6.1.2 Institución Ejecutora: Clínica Menydial de la ciudad de Riobamba 6.1.3 Beneficiarios: Pacientes adultos mayores que tengan diagnóstico de Hipertensión arterial. 6.1.4 Ubicación: Provincia: Chimborazo Ciudad: Riobamba Dirección: Calle Río Cutuchi y Río Bulu Bulu s/n frente a Urb. Centauros Gráfico N. 23 Ubicación de la Clínica Menydial 73 6.1.5 Tiempo estimado para la ejecución: Inicio: Julio 2012 6.1.6 Fin: Diciembre 2012 Equipo Técnico Responsable 1. Directivos de la Clínica Menydial 2. Medico Geriatra 3. Médico Cardiólogo 4. Medico Nefrólogo 5. El autor 6.2 Antecedentes de la propuesta Se detecto una alta incidencia de pacientes adultos mayores con diagnostico de nefropatía hipertensiva que requieren diálisis en un porcentaje del 35% un valor alto para una población de 100 pacientes que son atendidos en esta clínica. Los factores que engloban la parte socioeconómica definidos en esta investigación y que demostraron su influencia en la rápida progresión de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica por nefropatía hipertensiva son: el nivel educativo básico, la falta de cumplimiento en la dieta, desinformación del paciente, baja adhesión al tratamiento medico, sedentarismo y la dependencia al alcohol y tabaco. Por lo que en vista a los ítems mencionados se requiere una educación al paciente de su enfermedad de acuerdo a su esfera intelectual, una mejor relación medico paciente para estimular la adhesión al tratamiento médico, fomentar una dieta saludable de acuerdo a cada paciente considerando su ambiente social y económico. 6.3 Justificación 74 En vista de los datos obtenidos en la presente investigación se pone a consideración tomar en cuenta a esta propuesta con el fin de retardar la progresión de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica terminal ya que al mejorar la relación medico paciente este podrá dar una mejor orientación sobre esta enfermedad, viendo su efecto en el cumplimiento de los controles médicos, dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico con el fin de optimizar su calidad de vida en etapas finales como es el envejecimiento; además de reducir los costos de diálisis para este tipo de pacientes. 6.4 Objetivos 6.4.1 Objetivo General Disminuir el índice de pacientes adultos mayores con insuficiencia renal crónica por nefropatía hipertensiva en la Clínica Menydial. 6.4.2 Objetivos Específicos Mejorar la relación medico paciente y la adhesión al tratamiento mediante los controles médicos Optimizar la calidad de vida de los pacientes adultos mayores con hipertensión arterial con el fin de retrasar la progresión a insuficiencia renal crónica Estimular el cumplimiento de la dieta y el ejercicio con medidas prácticas acorde a cada paciente. Informar sobre las consecuencias que produce el tabaco y alcohol en el control de la hipertensión arterial 6.5 Análisis de Factibilidad El presente estudio tiene la virtud de ser realizado en la Clínica Menydial ya que se cuenta con los servicios necesarios y talento humano para la realización de la misma. 75 Este estudio tiene factibilidad legal demostrada en el código de Salud del Ecuador valorado por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador: Art 97.- Toda persona está obligada a colaborar y a participar en los programas de fomento y promoción de la salud. Art 185.- La Dirección Nacional de Salud requerirá a todas las Instituciones de salud, los datos estadísticos para centralizarlos y elaborarlos, a fin de satisfacer las necesidades de planificación y desarrollo de programas. Se considera que esta propuesta no requiere de recursos económicos exagerados por lo que es factible su realización con el fin de reducir la progresión de la HTA a IRCT. 6.6 Fundamentación Científico Técnica Para comprender mejor los alcances de la propuesta conviene aclarar algunas concepciones teóricas necesarias: Definición de Guía Preventiva Es un conjunto de acciones las cuales indican las medidas importantes a tomar en cuenta para prevenir una enfermedad, como en este caso trataremos de evitar la rápida progresión de la HTA a IRCT por nefropatía hipertensiva implementando medidas preventivas necesarias en pacientes adultos mayores hipertensos. Adulto mayor En nuestro país se considera adulto mayor a personas de 65 o más años de vida lo que indica la población anciana o de edad avanzada. GUÍA PREVENTIVA PARA PACIENTES ADULTOS MAYORES HIPERTENSOS Tomaremos en cuenta muchos aspectos que engloban medidas preventivas para pacientes adultos mayores hipertensos para evitar su rápida progresión a IRCT. 76 En primera estancia vamos a recordar: Definición de Hipertensión arterial La HTA se define como la elevación mantenida de la presión arterial (PA) por encima de los límites normales. Tanto el Séptimo Informe del Joint National Comittee (JNCVII) de 2003 como el Informe de la OMS del mismo año consideran como límites de la normalidad una PA Sistólica (PAS) de 140 mmHg ó superior y/o una PA diastólica (PAD) de 90 mmHg ó superior, en personas sin tratamiento farmacológico.10 Clasificación de la HTA PA sistólica PA diastólica Óptima ≤ 120 ≤ 80 Normal ≤ 130 ≤ 85 Normal alta 130-139 85-89 HTA grado 1 ligera 140-159 90-99 HTA grado 2 moderada 160-179 100-109 HTA grado 3 severa 180 110 HTA sistólica aislada 140 ≤90 HTA sistólica aislada límite 140-149 ≤ 90 Tabla N. 1 Clasificación de la HTA según la OMS Es una enfermedad que No puede curarse, pero afortunadamente una vez diagnosticada, la hipertensión arterial PUEDE SER CONTROLADA EN FORMA EFECTIVA mediante un tratamiento adecuado. La normalización de la misma evita el daño de las arterias y sus consecuencias a nivel del corazón, riñón y cerebro. El primer paso es descubrirla, y la única manera es que se CONTROLE SU PRESION ARTERIAL PERIODICAMENTE.25 El tratamiento y control efectivo debe incluir, no sólo la normalización de los valores elevados de la presión, también debe tenerse en cuenta la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular como: como el sobrepeso u obesidad, diabetes, colesterol elevado en sangre (dislipidemia), tabaquismo, excesivo 77 consumo de alcohol y sedentarismo. Estos deben ser tratados o eliminados con el mismo énfasis que el tratamiento de la presión elevada.9 Recuerde: lo que controla la presión arterial es el tratamiento (dieta, ejercicio y medicación indicada), por lo cual éste debe ser continuo (durante toda la vida). Beneficios del adecuado control de la hipertensión Cada aumento en veinte unidades de la presión sistólica o “máxima” (a partir de 115 mmHg u 11 y medio) y 10 unidades de la presión diastólica o” mínima”, (a partir de 75 mmHg o 7 y medio) aumenta el riesgo de contraer alguna Enfermedad cardiovascular. Se ha comprobado que el descenso de la presión arterial en pacientes hipertensos reduce en un 20 – 25% la aparición de infartos cardíacos; entre un 35 – 40% los ataques cerebrales; un 30% el desarrollo de enfermedades renales que requieren diálisis y más de un 50% el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Este, es el mejor argumento para que Ud. comprenda la importancia que tiene el tratamiento de la hipertensión y el adherirse al mismo, realizando cambios en su estilo de vida en beneficio de una prolongación de la vida y mejor calidad de la misma.13 78 Gráfico N. 23 Beneficios de la disminución TA Ejercicio Físico El ejercicio físico es un tipo de actividad física en el que se realizan movimientos repetidos. Se hace para mejorar o mantener la capacidad física. Incluye actividades como andar a paso ligero, bicicleta, aeróbic, gimnasia, natación (pero siempre planificado y reglado). Un ejercicio muy recomendable y que está al alcance de cualquiera es caminar al aire libre. Mejora la oxigenación de nuestro cuerpo, engrasa nuestras articulaciones, fija calcio a nuestros huesos y nos ayuda a relajarnos. El cuerpo humano es como una máquina que si no se usa ni se engrasa, con el paso del tiempo va estropeándose, cada vez le va siendo más difícil moverse y termina deteriorándose. Para evitar este proceso utilizamos la actividad física como un factor beneficioso a nuestro alcance. Con una actividad física y ejercicio físico adecuados, daremos a las articulaciones capacidad de movimiento, reforzaremos los músculos y ligamentos, aumentará la capacidad respiratoria y cardiaca, y tardará más tiempo en aparecer la fatiga. 23 Se puede prevenir o mejorar la evolución de enfermedades crónicas como, hipertensión arterial, obesidad, osteoporosis, etc. Se retrasará o compensará la invalidez o dependencia que pueden provocar estas enfermedades. 79 Recuerde que el ejercicio físico: Gráfico N. 24 Beneficios Ejercicio Físico Algo que se debe tener en cuenta es que el sedentarismo o inactividad física se puede definir como un nivel de actividad menor que el necesario para mantener un buen estado de salud. Una vida sedentaria puede tener como consecuencia la aparición de enfermedades e incluso la muerte prematura. RECOMENDACIONES PARA TRANSFORMAR HÁBITOS SEDENTARIOS EN SALUDABLES Tabla N. 25 Recomendaciones útiles/Elaborado por el autor 80 Gráfico N. 25 Consumo Calórico Actividad física adecuada a la condición física de la persona mayor El diseño de un programa de ejercicios debe ser individualizado y conforme a la condición física de cada uno. Como ya hemos dicho antes, las personas mayores constituyen un grupo muy variado en cuanto a sus capacidades funcionales, es decir, su autonomía.14 Para poder abordar las diferencias hemos utilizado una clasificación simple según tres perfiles de personas mayores: • Mayores físicamente independientes • Mayores en situaciones especiales de fragilidad • Mayores dependientes y sus cuidadores - Mayores dependientes leves o moderados - Mayores muy dependientes MAYORES FÍSICAMENTE INDEPENDIENTES Dentro de este grupo se encuentran la mayor parte de las personas mayores aparentemente sanas. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje realizan la práctica de ejercicio físico regular. En su mayoría se trata de mayores sedentarios. 81 Se define al individuo sedentario como aquel cuya actividad física habitual es inferior a menos de 30 minutos al día de ejercicio y menos de 3 días a la semana. Actividades Físicas Apropiadas Exponemos algunos ejemplos de actividades para iniciarse de forma saludable y gratificante: La caminata: Podemos considerarla como la actividad física más natural y menos costosa. Está al alcance de todos: jóvenes, adultos y ancianos, tanto en el campo como en la ciudad. Siempre que sea posible caminaremos en vez de recurrir al automóvil o al autobús. La natación: Fortalece todos nuestros músculos y es ideal como deporte y como ejercicio. El ciclismo: Aumenta la resistencia, fortalece los músculos y mantiene el peso (y no contamina el medio ambiente). El baile: Es un ejercicio que mantiene la agilidad, coordinación y ayuda a relajarse. Si usted pertenece a este grupo de personas mayores independientes, le sugerimos actividades para realizar durante la semana: Tabla N. 26 Recomendaciones de ejercicio físico Elaborado por el autor 82 Mayores en Situaciones Especiales de Fragilidad Se sabe que el proceso de envejecimiento actúa de forma similar a la inactividad, provocando efectos semejantes a los que produce el sedentarismo. Si a esto añadimos las enfermedades crónicas que sufren las personas mayores, afectan progresivamente a las capacidades funcionales, tendremos como resultado una situación de “FRAGILIDAD” con pérdida progresiva de autonomía y de calidad de vida.21 Actividades Físicas Apropiadas Los tipos de ejercicios recomendados en estos mayores cumplen todos los criterios expuestos en el grupo de mayores sedentarios, pero con ciertas particularidades. Existe evidencia de que una vida sedentaria es uno de los riesgos de salud modificables para muchas de las enfermedades crónicas que afectan a los mayores, tales como la hipertensión, las enfermedades del corazón, el accidente cerebrovascular, la diabetes, el cáncer y la artritis. Aumentar la actividad física después de los 60 años tiene un impacto positivo notable sobre estas situaciones y sobre el bienestar general. Mayores Dependientes y sus Cuidadores Existe un pequeño grupo de personas mayores con dificultad para realizar actividades de la vida diaria de forma independiente. Según la severidad de estas limitaciones nos encontramos con mayores dependientes leves y moderados que sólo ocasionalmente necesitan de otra persona y mayores dependientes severos que precisan de otra persona /as para muchas de las actividades cotidianas. Es necesario tener en cuenta la situación del adulto mayor previa a la dependencia. Con una buena planificación podremos conseguir recuperar actividades que se han dejado de realizar. 83 Los Mayores Dependientes Leves A Moderados Consideramos en este grupo a los mayores con dificultades para los desplazamientos en transporte público y en un grado mayor con limitaciones en tareas del hogar como hacer la compra, limpiar la casa, hacerse la comida. Este grupo de mayores tienen limitaciones que no les permiten mantener una actividad física semejante a la de los mayores no especialmente limitados. Por ejemplo, no serían capaces de dar un largo paseo con un grupo de amigos, de volver a casa con las bolsas de la compra, o dependen de una ayuda para algunos aspectos de las tareas domésticas habituales. Actividades Físicas Apropiadas La actividad física necesaria para realizar las actividades de la vida diaria requiere poner en práctica una gran variedad de ejercicios de fuerza, coordinación, flexibilidad y equilibrio. La actividad física recomendable para los mayores con limitaciones leves podría ser, dar paseos no muy largos en compañía, asumir una parte mayor de las tareas domésticas. En los mayores con limitaciones moderadas, el tipo de actividad física recomendable podría ser, según los casos, paseos cortos con ayuda, ejercicios suaves de gimnasia, subir unas pocas escaleras, ayudar en tareas domésticas. Sin salir de casa, son muchas las actividades que podemos hacer: sólo para vestirnos y desvestirnos movilizamos casi todos los músculos y articulaciones. Actividades aparentemente simples como levantarnos de una silla, con o sin ayuda de los brazos, una vez o dos, son muy interesantes, y hay que aplicar los mismos principios que a los ejercicios de gimnasio o a un deporte, es decir: límite del dolor, descanso suficiente, constancia. 84 Si al contrario, no se da importancia a esos pequeños gestos, pronto se perderá la capacidad de hacerlo, estaremos más limitados, y seremos más dependientes. Quién pueda levantarse a por el control de la televisión, que no pida que se lo traigan. Es mucho más importante que consigamos comer solos o ducharnos solos que correr una maratón. Mayores Muy Dependientes y sus Cuidadores Consideramos en este grupo a los mayores que no pueden realizar actividades de la vida diaria básicas sin ayuda, como asearse o vestirse, es decir, con limitaciones para poder cuidarse, e incluso aquellos que por situaciones de enfermedad sólo pueden realizar una actividad de cama-sillón. Actividades Físicas Apropiadas Existe un pequeño grupo de personas mayores con dificultad para realizar actividades de la vida diaria de forma independiente. En todos estos casos se deben seguir unas directrices generales para mantenerse activo: Si el mayor es capaz de moverse, le estimularemos a que lo haga, dándole la ayuda que precise, pero sin suplir sus capacidades. Cuando esté encamado, le estimularemos a que colabore en los cambios posturales, así como en su higiene y cambios de ropa. Dándole órdenes sencillas, con frases cortas y claras. Le sentaremos siempre que se pueda, prolongando progresivamente el tiempo de sedestación. Siempre que sea posible, le ayudamos a aponerse en pie o le daremos algún punto de apoyo. Tendremos en cuenta que las primeras veces que se levante después de un encamamiento son muy importantes, porque a la falta de estabilidad, con gran frecuencia, se le une el miedo a caerse. Para 85 ayudarle, nunca deberemos tirar de sus brazos y evitaremos movimientos bruscos. Le motivaremos a caminar cuanto antes, con las ayudas que precise: una persona o un dispositivo de apoyo como andador o bastón/nes.23 Le invitaremos a realizar traslados en principios cortos y adaptados siempre a su resistencia. Serían recomendables varios paseos cortos al día, sin llegar al agotamiento DIETA PARA PACIENTE HIPERTENSO Sal e hipertensión Actualmente existe acuerdo en que con una reducción moderada del consumo de sal, se reduce levemente la presión arterial. Se recomienda preparar las comidas sin sal para luego agregar pequeñas cantidades para darle sabor. Hay que evitar los alimentos con gran contenido de sal como son: Alimentos Prohibidos Alimentos Limitados Alimentos Permitidos Sal común de mesa Sal marina Embutidos Quesos de pasta dura Pan con grasa Enlatados en general Caldos de cubo Mermeladas Queso blando Pastas Galletas Frutas Frescas Verduras Lácteos (leche, yogurt) Carnes blancas y rojas magras Pan sin sal Queso sin sal Aceites Tabla N. 27 Alimentos para Hipertensos/ Elaborado por el autor La Dieta Ligera (DASH) 86 Investigaciones han revelado que las dietas afectan el desarrollo de la tensión/presión alta o hipertensión. Dos estudios recientes mostraron que el seguir un plan particular de alimentación, llamado la DIETA LIGERA (DASH) y la reducción de la cantidad de sodio consumida, baja la presión alta. La combinación de un plan de alimentación y la toma reducida de sodio da el mayor beneficio y podría prevenir el desarrollo de tensión alta. Personas diagnosticadas con tensión alta se benefician especialmente. Principios Generales para el Plan Alimenticio Ligero (DASH): • Baja cantidad en grasa saturada, colesterol y grasa total • Alta cantidad de frutas, vegetales y productos lácteos de bajo contenido de grasa • Incluya productos de cereales completos • Incluya carnes de corte delgado, pescados y nueces • Reduzca la carne roja, dulces y bebidas azucaradas • Alimentos ricos en magnesio, potasio y calcio, proteínas y fibra Grupos alimenticios Servicios por día 1600 Calorías Productos de 2000 Calorías 6 7-8 3-4 4-5 4 4-5 2-3 2-3 1-2 2-3 3 por semana 4-5 por semana Grasas, aceites 2 2-3 Dulces 0 5/ semana cereales/granos Vegetales Frutas Alimentos lácteos de bajo contenido de grasa Carnes, Aves, Pescado Nueces, semillas y frijoles secos Tabla N. 28 Grupos Alimenticios/Elaborado por el autor 87 Tamaño de las porciones Productos de Vegetales Frutas cereales/granos: 1 taza de vegetales crudos Medio vaso de jugo de 1 rebanada de pan Media 1 oz. De cereal seco cocidos taza Media taza de cereal Medio cocinado arroz o pasta de vegetales frutas 1 fruta fresca mediana vaso de jugo de Un cuarto de taza de vegetales frutas secas Media taza de frutas congeladas Tabla N. 29 Tamaño de las porciones Lácteos de bajo contenido Elaborado por: el autor Carnes, aves, pescado de grasa Nueces, semillas Grasas, acetites y frijoles secos 1 taza de leche Media libra de carne Un tercio de taza 1 1 taza de yogurt cocida, de nueces margarina o aceite Rodaja de queso aves pescado o Media frijoles taza de secos 1 cucharita cucharada de de mayonesa de dieta cocidos Tabla N. 30 Porciones de los alimentos 2 Elaborado por el autor Consejos de Como Seguir la Dieta Ligera (DASH) • Para postre, cómase la mitad de una manzana en vez de una galleta dulce. 88 • En vez de una libra de pollo, cómase unos vegetales fritos con poco aceite con media libra de pollo y 1 ½ taza de vegetales crudos y use poca cantidad de aceite vegetal. • Cómase 1/2 taza de yogurt congelado de dieta en vez de una barra de chocolate. • Use condimentos de bajo contenido de grasa o sin grasa. • Si usa margarina regular o mayonesa, use la mitad de su cantidad usual. • Use productos lácteos sin grasa o con poca cantidad de grasa. • Limite alimentos con mucha azúcar agregada tales como dulces y refrescos. • Coma frutas y sus propios jugos. • Meriendas saludables incluyen: frutas, vegetales crudos, nueces o palitos de pan. • Beba agua en vez de colas. 7 Consejos para Reducir la Sal y el Sodio El sodio: Es un componente de la sal de mesa. Es el responsable de las subidas de tensión arterial, del aumento de peso y de la hinchazón de piernas, cara y ojos. • Escoja sodio bajo o reducido o cuando sea disponible, comidas y condimentos sin sal agregada. • Compre vegetales frescos o congelados. • Use aves frescas, pescados y carnes delgadas sin grasa, en vez de los tipos enlatados, ahumados o procesados. • Escoja para el desayuno cereales listos para comer los cuales tienen bajo contenido de sodio. 89 • Limite alimentos como jamón, tocino, alimentos empacados en agua salada (tales como pepinillos, encurtidos, etc.) y condimentos (mostaza, rábano picante, salsa de tomaste (catsup). Limite también la salsa de soya de bajo contenido de sodio • Cuando cocine y en la mesa, dele gusto a la comida con hierbas, especies, limón, lima, vinagre o mezclas de condimentos libres de sal. Comience cortando la sal por la mitad. • Cocine arroz, pasta y cereales calientes sin sal. Disminuya el consumo de arroz instantáneo y con sabor agregado, pastas y cereales mixtos los cuales usualmente tienen sal agregada. • Escoja comidas "ligeras" con bajo contenido de sal. Limite cenas congeladas, mezclas empaquetadas y sopas enlatadas. • Enjuague alimentos enlatados, tales como atún, para remover algo del sodio. • Escoja frutas o vegetales en vez de meriendas saladas. 9 ABANDONO DEL TABACO El abandono del tabaco es tal vez la medida aislada más eficaz en la prevención de las enfermedades, tanto cardiovasculares como no cardiovasculares entre ella la insuficiencia renal crónica, en los pacientes hipertensos. Aquellos fumadores que abandonan el tabaco antes de los 40 o 50 años tienen una expectativa de vida similar a los no fumadores. El tabaquismo aumenta la presión arterial en aproximadamente 12 mmHg en la presión sistólica y 15 mmHg en la diastólica después de fumar el primer cigarrillo. 90 El abandono del tabaco es en ocasiones un objetivo difícil ante la importante adicción que provoca el hábito. La conciencia del peligro del hábito y la voluntad de su abandono son las principales herramientas que garantizan el éxito.13 DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS El consumo de más de un medio vaso de alcohol diariamente eleva la presión arterial en forma permanente. Este incremento será mayor en el fumador y en la persona con colesterol elevado. El consumo de más de dos copas de licor por día aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Existe una relación epidemiológica directa entre el consumo de alcohol, las cifras de presión y la prevalencia de hipertensión. Dicha relación no es completamente lineal, de forma que la incidencia de HTA se incrementa con dosis de alcohol a partir de 1 ½ de vaso por semana, ½ vaso/día) en los hombres. La moderación del consumo de alcohol o su cese reducen las cifras de PA en hipertensos bebedores. La media de reducción es de 3/2 mmHg, aunque en sujetos con un consumo muy elevado dicha reducción puede ser mucho más intensa. Por el contrario, es conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardiovascular. La recomendación general para los pacientes hipertensos debe ser la siguiente: • A los hipertensos bebedores se les debe aconsejar la reducción del consumo a cifras inferiores 1 ½ de vaso por semana, ½ vaso/día en los varones y a 1 vaso semanal en las mujeres y sujetos de raza negra. 10 91 6.7 Modelo Operativo FASES Planeación Ejecución Evaluación PROBLEMAS DIAGNÓSTICO Validar la utilización de una guía preventiva para pacientes adultos mayores hipertensos Adoptar el programa en la Clínica Menydial METAS ACTIVIDADES RESULTADOS Validar la guía preventiva en el 100% de pacientes adultos mayores hipertensos Capacitación acerca de Establecer la validez de Julio a Agosto la utilización de la guía la guía preventiva para su 2012 preventiva a los uso permanente ejecutores y beneficiarios Seguimiento del Utilización de la guía Entrega de la guía empleado adecuado como un instrumento preventiva a los de la guía para facilitar la Directivos de la Clínica información acerca de Menydial para su empleo la HTA continúo Aplicación Controlar su Llevar a cabo Identificar medidas adecuada de la correcta ejecución correctamente la correctivas para su uso guía preventiva utilización de la guía adecuado preventiva con continua valoración del paciente a través de la historia clínica FECHAS Agosto Noviembre a Diciembre 2012 92 6.8 Administración de la propuesta Directivos de la Clínica Menydial Ejecutor del proyecto Medico Geriatra Medico Cardiólogo Nefrólogo Medico Internista 6.9 Plan de monitoreo y evaluación de la propuesta Para la realización de la presente propuesta, será necesario la colaboración y participación de todo el personal que se ha integrado al proyecto: directivos de la Clínica Menydial, Médicos de las diferentes especialidades, los cuales aplicarán la guía preventiva y estarán en contacto con estos pacientes. Se llevará a cabo un seguimiento de estos pacientes cuando se realicen los controles médicos, ya que con la ayuda de esta guía educativa al medico se le facilitará la explicación sobre la enfermedad hipertensiva tanto al paciente como a sus familiares, durante el período de julio del 2012 a diciembre 2012 y de esta forma retrasar la progresión de la hipertensión arterial a insuficiencia renal crónica terminal. Además se evaluará el grado de aceptación y compromiso del paciente; del personal de salud involucrado. Contenidos de la guía preventiva: Definición de la hipertensión arterial Clasificación de la hipertensión arterial 93 Control Medico de la Hipertensión arterial Ejercicio físico Dieta para pacientes hipertensos Abandono del tabaco Disminución de la ingesta de bebidas alcohólicas El seguimiento será: Durante el período de evaluación e instauración de la guía preventiva, y aprovecharemos los controles médicos que se realizan los pacientes con el fin de evaluar la correcta comprensión y ejecución de la misma. La mayoría de los adultos mayores deben ser visitados en un período no más de tres meses posteriores de haber recibido la guía de prevención con el objeto de determinar si hay un mejor control de la HTA y una mejor adhesión al tratamiento por parte del paciente. Al alcanzar un mejor control de la HTA y estos factores se hayan controlado en su totalidad, se sugerirá aumentar el intervalo entre visitas. Es necesaria una explicación con más énfasis en las complicaciones de HTA a largo plazo y las medidas a instaurarse para poder evitar su rápida progresión mejorando la calidad de vida de estos pacientes. 94 BIBLIOGRAFIA 1. ALCOCER, A. (2006). Tratado de Geriatria para Residentes . Madrid: International Marketing . 2. CASTRO, Edith. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN MÉXICO (2010). Obtenido de:http://www.hospitalgeneral.salud.gob.mx/descargas/pdf/enfermeria/ins uficiencia_renal.pdf. Recuperado el 2012 3. FRANCISCO, Angel. Estudio epidemiológico de pacientes ancianos con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. (diciembre de 2008). S.E.N. Recuperado el 2012, de http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticul o=533 4. INEC. Estadísticas adulto mayor (2011). INEC. Recuperado el 2012, de http://www.inec.gov.ec/home/ 5. DÍAZ, Jehová. Revista Cubana Educación Medica . Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad (2000). 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HERRERA, Luis. (2004). Tutoría de la Investigación Científica. Quito: ISBN Libro. Pág: 48-200 98 Anexo N. 1 ENCUESTA DIRIGIDA A LOS PACIENTES QUE SON ATENDIDOS EN LA CLINICA DEL RIÑON MEDILYAN MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA CORRECTA CUESTIONARIO 1. ¿Consume alcohol y con qué frecuencia? SI: _______________ 2. NO: ________________ Si responde si: Cada que tiempo: Todos los días_____ Cada semana____ Cada Mes____ Cada 6 meses _____ 4. ¿Usted Fuma? SI: _______________ 2. NO: ________________ Si responde si: Cuantos Menos de 3____ Media cajetilla____ Una cajetilla____ Más de una cajetilla___ Cada que tiempo: Todos los días_____ Cada semana____ Cada Mes____ Rara vez_____ 5. Vive en una zona: Rural ( ) Urbana ( ) 5. ¿Realiza algún tipo de ejercicio? SI: _______________ 2. NO: ________________ Si responde si: Cada que tiempo Todos los días_____ Cada semana____ Cada Mes____ Cada 6 meses _____ 7. ¿Desde hace que tiempo le diagnosticaron presión alta? Le diagnostico 99 Medico especialista_____ Medico general_______ Ponga el tiempo en años____ Le explico que era la hipertensión si_____ no_____ Entendió lo que le explico si____ no_____ 8. Acudía a los controles médicos Cada mes____ Cada 2 meses____ Cada 6 meses____ Cada año___ Cada que se sentía mal____ Nunca____ 8. ¿Le explicaron que tipo de dieta debe tener un paciente con hipertensión? Si_______ No_______ Cumplió la dieta Si_____ No_______ 9. ¿Usted con quien vive? Solo ( ) Esposa/o ( ) Hijos ( ) Otros familiares ( ) 11. ¿Desde hace cuanto tiempo se esta realizando hemodiálisis? Ponga tiempo en años _____ GRACIAS POR SU COLABORACIÓN 100 Anexo 2 Números de Historia Clínica y tabla de recolección de datos de los pacientes sometidos a este estudio. Número Historia Clínica 1 15699 2 285388 3 28771 4 394 5 939172 6 48092 7 82176 8 931869 9 907587 10 83592 11 78651 12 893372 14 76106 15 914678 16 80351 17 36768 18 142188 19 143046 20 17066 21 37827 22 13162 23 46254 24 900724 25 14867 26 82803 27 311226 28 766063 29 158640 30 17463 31 2117 32 161117 33 187805 34 399580 35 58664 Edad Instrucción Profesión Nivel Económico Etiología IRCT 101 Anexo 3 Fotos de la Clínica Menydial donde se realizó el estudio 102 Anexo 4. Árbol de Problemas PROGRESIÓN RAPIDA A DAÑO RENAL EFECTOS HIPERTENSIÓN DE DIFICIL TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TARDÍO DIFICULTAD ECONÓMICA PARA ADIQUIRIR LA MEDICACION NO ACUDE A LOS CONTROLES MEDICOS FACTORES SOCIECONOMICOS QUE INFLUYEN EN LE DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON NEFROPATÍA HIPERTENSIVA CAUSAS HÁBITOS NOCIVOS ALCOHOLISMO TABAQUISMO SEDENTARISMO SOBREPESO MAL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN LUGAR DE RESIDENCIA BAJO STATUS ECONÓMICO SITUACIÓN LABORAL BAJO NIVEL EDUCATIVO CONOCIMIENTOS BÁSICOS REGIMEN ALIMENTICIO 103
