7740 - Cámara de Diputados

CAMARADE DIPUTADOS
2 1 ABR, 2015
GRUPO
DE EMPRESAS
SECRETARÍA
-""-"•——""~""Santiago, 17 de Abril de 2015.
SEÑOR
MIGUEL LANDEROS PERKIC
SECRETARIO GENERAL CÁMARA DE DIPUTADOS
CONGRESO NACIONAL
PRESENTE
De nuestra consideración:
Por medio del presente y junto con saludarlo, me refiero al Oficio N° 7740 de
fecha 2 de Abril de 2015, mediante el cual el Honorable Diputado señor Cristian
Campos Jara solicita remitir los antecedentes de la investigación por el lamentable
fallecimiento de nuestro colaborador don Roberto Carlos Campos Garrido,
trabajador de la empresa SENAVIN LTDA., subcontratista de la empresa SK
INDUSTRIAL S.A. que, a su vez, presta servicios para la Refinería Bio Bío de
Enap Refinerías S.A en el marco de su paro de mantención programado para el
primer semestre del año en curso.
El fallecimiento del trabajador referido ocurrió el 2 de abril recién pasado en el
Hospital Clínico del Sur, ubicado_en la comuna de Concepción, Región del Bío Bio,
a raíz de un grave accidente del trabajo sufrido en dependencias de la Refinería
Bío Bio de Enap Refinerías S.A.
Cumpliendo lo solicitado, adjuntamos a la presente copias de las siguientes
investigaciones desarrolladas hasta ahora con motivo del accidente sufrido por el
señor Campos, a saber:
1.- Copia de la investigación del Comité Paritario de Faena.
2.- Copia de la investigación interna de Refinería Bío Bío de Enap
Refinerías S.A.
En ambos informes, se individualizan las causas directas e indirectas del
accidente, así como también se indican las medidas correctivas a implementar
para abordar las causas indirectas. En el informe de la empresa, se individualiza
además la completa capacitación recibida por el trabajador fallecido.
MAGALLANES
EMPRESA NACIONAL DEL PETRÓLEO
Av.Vitacura 2736, Piso IO • Santiago-Chile
Teléfono (56)(2) 2803000 • Fax (56)(2) 2803 i 99
www.enap.cl
ENAP en Magallanes
José Nogueira I I O I • Punta Arenas - Chile
Teléfono (56)(6I) 29837I • Fax (56)(6I) 247456
www.enap.cl
refinerías
ENAP REFINERÍAS S.A.
Av. Borgoño 25777 • Concón - Chile
Teléfono (56)(32) 2650200 • Fax (56)(32)
2811243 www.enap.cl
enap sipetrol
ENAP SIPETROL S.A.
Av.Vitacura 2736, Piso IO • Santiago - Chile
Teléfono (56)(2) 2803000 • Fax (56)(2) 2803199
www.enap.cl
Los informes referidos han sido también puestos en conocimiento de la PDI
(institución policial que desarrolla la investigación penal encomendada por el
Ministerio Público); de la Inspección Comunal del Trabajo de Talcahuano y de la
SEREMI de Salud de la Región del Bío Bio, todos organismos que llevan adelante
investigaciones del accidente ocurrido.
Por último, no podemos dejar de mencionar que el fallecimiento de don Roberto
nos ha golpeado muy fuerte como empresa, máxime cuando la promoción de
seguridad de nuestros colaboradores ha' sido el pilar fundamental en nuestra
gestión. A modo referencia!, en el paro programado de la Refinería Bío Bio, al que
ya hemos aludido, entregamos más de 24 mil 500 horas de capacitación y
nuestros colaboradores llegaron con dos meses de anticipación para prepararse
adecuadamente.
Sin perjuicio de lo ocurrido, seguiremos redoblando nuestros esfuerzos para que
nuestros contratistas y subcontratistas capaciten adecuadamente a sus
trabajadores y se ajusten estrictamente a los procedimientos predefinidos, de
manera de evitar que una situación tan lamentable como la ocurrida, vuelva a
repetirse.
Sin otro particular, le saluda atentamente,
MARCELO TOKMAN RAMOS
GERENTE/GENERAL
EMPRESA NACIONAL DEL PETRÓLEO
\
03»
GMS/CVB/I
refinerías
EMPRESA NACIONAL DEL PETRÓLEO
Av.Vitacura 2736, Piso IO • Santiago - Chile
Teléfono (56)(2) 2803000 • Fax (56)(2) 2803199
www.enap.cl
ENAP en Magallanes
José Nogueira 1101 • PuntaArenas - Chile
Teléfono (56)(6I) 298371 • Fax (56)(6I) 247456
www.enap.cl
ENAP REFINERÍAS S.A.
Av. Borgoño 25777 • Concón - Chus
Teléfono (56)(32) 2650200 • Fax (56)(32)
2811243 www.enap.cl
enapsipetrol
ENAPSIPETROLS.A.
Av.Vtacura 2736, Piso I O • Santiago - Chile
Teléfono (56)(2) 2803000 • Fax (56)(2) 2803199
www.enap.cl
INFORME FINAL
ACCIDENTE GRAVE TRABAJADOR EMPRESA SENAVIN LTPA.
I.- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
El día 01 de abril de 2015, a las 23:30 horas aproximadamente, durante trabajo de
limpieza con agua a alta presión (AAP) de línea de transferencia de cámara D1401 A de Planta de Coker en Enap Refinerías S.A., planta Bio Bio, el trabajador
de la empresa SENAVIN LTDA., Sr. Roberto Campos Garrido (Q.E.P.D) es
golpeado por cabezal de manguera, rompiéndole protección facial y ocasionándole
lesiones graves en rostro y cráneo.
U.. ANTECEDENTES
En el marco de las prácticas mundiales y de las recomendaciones de los
proveedores de tecnología en la industria de la refinación del petróleo, ENAP
REFINERÍAS S.A. ha establecido los planes y programas de inspección y
mantención de sus diversas unidades de proceso.
Es así comoj para el año 2015, se encontraba programada una detención total de
la planta de Coquización Retardada (conocida como Coker) para llevar a cabo su
programa de mantención general.
La programación de las tareas establecían que la unidad de Coker comenzara su
proceso de detención para posterior mantención, el día 5 de marzo de 2015 con
una estimación de 29 días de detención.
Las tareas principales consideraban, entre otras: apertura de equipos para
limpieza e inspección; inspección de cámaras A y B; mantención general de
equipos rotatorios e instrumentación; lavado de intercambiadores de calor y
aeroenfriadores; retiro y limpieza de coke adherido a líneas de transferencia y torre
fraccionadora. Estas actividades son las que se realizan en forma regular durante
toda detención programa.
En particular, las faenas de limpieza de intercambiadores, aeroenfriadores, líneas
de transferencia y torre fraccionadora, se realizan con equipos de lavado con agua
a alta presión.
La planta de Coker es una unidad productiva que tiene 18 años en operación con
programas de mantención general cada 2 años aproximadamente.
De igual forma, cada 3 meses, entre mantenciones generales, se realizan labores
de limpieza parciales en los codos de las líneas de transferencia, con sistemas de
lavado con agua a alta presión.
Equipo Investigador
Abril 2015
enap fefiner ías
A la fecha, las labores de limpieza y remoción de coke se han realizado en
innumerables ocasiones, con la colaboración de diversas empresas especialistas
del rubro.
El año 2015 Enap Refinerías S.A. ejecuta la mantención preventiva programada de las
plantas que se individualizan en el contrato BB31056260, denominado "SERVICIOS
MANTENCIÓN EQUIPOS ESTÁTICOS PAROS DE PLANTA 2015" adjudicado a la empresa
SK INDUSTRIAL S.A., RUT: 76.662.490-1, la que subcontrata a la empresa SERVICIOS
NAVALES E INDUSTRIALES LTDA. (SENAVIN).
III.- RELATO DE LOS HECHOS
En marzo de 2015, la empresa SENAVIN LTDA. se encontraba realizando trabajos
de limpieza con agua a alta presión a distintos equipos de la Planta de Coker.
El día 01 de abril de 2015, durante el turno de día (08:00 a 20:00 horas) se realiza
inspección del estado de limpieza de la línea de transferencia de la cámara A, la
cual arroja que debía continuarse con las laborares de limpieza.
A las 19:30 el Sr. Claudio Rojas Supervisor de SK INDUSTRIAL S.A. revisa el área
verificando que la tapa guía se encontraba apernada, para ejecutar el permiso de
trabajo escrito (PTE) correspondiente.
Al inicio del turno de noche (20:00 a 08:00 horas) del día 01 de abril de 2015, el Sr.
Ramón González Técnico Operador Procesos Enap Refinerías S.A., emite
Permiso General de Trabajo solicitado por el Sr. Osear Zapata Inspector de
Mantención Enap Refinerías- S.A., quién entrega la Planilla de Riesgos del
respectivo trabajo. Esta planilla fue firmada por todos los trabajadores involucrados
en dicho trabajo.
Antes de iniciar los trabajos el Sr. Mauricio Olivares, Supervisor de SENAVIN,
realiza charla de seguridad al personal involucrado en el trabajo.
La cuadrilla estaba conformada por 7 personas:
1. Mauricio Olivares Gutiérrez
2. Roberto Campos Garrido
3. Jonathan Chávez Figueroa
4. Brayan Papazoglou Cifuentes
5. José Luis Lagos
6. Abel Conejeros
7. Cristóbal Quiñones
Con el permiso referido a las 22:30 horas, las cinco primeras personas de esta
cuadrilla suben a la sexta plataforma para iniciar los trabajos.
Equipo Investigador
Abril 2015
refinerías
La función del Sr. Roberto Campos era de operador encargado de manipular la
línea de alta presión (15.000 psi), el Sr. Jonathan Chávez tenía la función de
operar el pedal de la línea de alta presión, el Sr. Brayan Papazoglou estaba de
ayudante del Sr. Campos, el Sr. Abel Conejeros era el operador del equipo de
bombeo (a nivel de calle), el Sr. Cristóbal Quiñones era el encargado del tambor
de acopio de coque (en segunda plataforma), el Sr. José Luis Lagos, era el
Prevencionista de Riesgos y el Sr. Mauricio Olivares quién estaba cumpliendo
laborares de supervisión.
El Sr. José Luis Lagos, Prevencionista de SENAVIN, luego de verificar las
condiciones de trabajo y seguridad para operar (equipos, mangueras, EPP, tapa
guía apernada e instalada) recibe indicación vía radial por parte de supervisor
SKSI de acercarse al conteiner de operaciones y se retira del lugar.
Luego de retirarse el Prevencionista de SENAVIN, comienzan a desarrollarse los
trabajos de limpieza. Cuando llevaban avanzado aproximadamente 15 metros, el
Sr. Papazoglou y Sr. Chávez, declaran que se les dificulta el paso de la copla
(unión enroscada manguera - manguera) por la hendidura de la tapa guía, por lo
cual el Sr. Campos solicita detener la presión de la manguera, desapernan y
remueven parte de la tapa guía, pasan la unión y vuelven a poner la tapa guía
apernada.
Los trabajadores de SENAVIN manifiestan que posteriormente comienza a salir
agua pulverizada y vapor por la hendidura de la tapa guía, lo cual dificulta la
visibilidad al Sr. Campos, el que solicita detener nuevamente la presión de la
manguera y procede a desapernar y retirar la tapa guía, pasándosela al Sr. Brayan
Papazoglou C. Luego, solicita al Sr. Jonathan Chávez que comience a subir la
presión. Acto seguido la punta de la manguera se devuelve y sale proyectada
desde la línea de transferencia golpeando con el cabezal al Sr. Campos,
rompiéndole la careta y provocándole lesiones en el rostro y cráneo. Según las
declaraciones de las personas entrevistadas esto ocurrió en forma casi
instantánea.
Denunciado el accidente a las 23:37 horas, se activa el Plan General de
Emergencia, concurriendo al lugar personal especializado de rescate y Servicio
Médico de Enap Refinerías S.A., quienes a las 23:45 horas comienzan las
maniobras de rescate del trabajador que se encontraba en la sexta plataforma de
operación ubicada a 60 metros de altura.
Siendo aproximadamente las 00:05 horas del jueves 02 de abril, una unidad móvil
médica avanzada de Enap Refinerías S.A. traslada al trabajador Sr. Campos al
Hospital Higueras de Talcahuano, centro asistencia! de alta complejidad más
cercano a la Refinería, donde fue estabilizado y posteriormente trasladado en una
ambulancia del SAMU al Hospital Clínico del Sur de Concepción.
A las 08:30 horas del día jueves 02 de abril fallece en el Hospital Clínico del Sur de
Concepción don Roberto Campos Garrido (Q.E.P.D), trabajador de SENAVIN
LTDA.
Equipo Investigador
Abril 2015
enap refinerías
IV- PERSONAS ENTREVISTADAS
1. Jefe de División Coker/HDT Enap Refinerías S.A., Sr. Luis Morales
2. Jefe División Equipos Estáticos Enap Refinerías S.A., Sr. Francisco
Cabrera
3. Técnico Equipos estáticos Enap Refinerías S.A., Sr. Rubén Águila
4. Técnico Operador Procesos Enap Refinerías S.A., Sr. Ramón González
5. Técnico Operador TDC Enap Refinerías S.A., Sr. Mauricio Salgado
6. Inspector Enap Refinerías S.A., Sr. Osear Zapata
7. Supervisor Mecánico SKSI, Señor Claudio Rojas.
8. Prevencionista de Riesgos SKSI, Señor Pablo Alegría,
9. Operador equipo AAP SENAVIN, Señor Jonathan Chávez.
10. Operador equipo AAP SENAVIN, Señor Brayan Papazoglou.
11. Prevencionista de Riesgos SENAVIN, Señor José Luis Lagos.
V-1. CAUSAS DIRECTAS DEL ACCIDENTE
En base a los antecedentes que se han reunido hasta ahora, se determina como causa
directa del accidente:
Acción insegura:
a.- Consistente en el retiro, por parte del equipo de trabajo, de la tapa guía en boca cámara y
solicitar la habilitación de agua a alta presión en la manguera utilizada como herramienta de
limpieza en línea de transferencia.
b.- No analizar riesgo con la línea supervlsora antes de la ejecución de un procedimiento
alternativo por motivación en el logro del objetivo.
V-ll. CAUSAS INDIRECTAS DEL ACCIDENTE
1. •
Desviarse de procedimientos y normativas:
a. No cumplir Análisis Sistemático de Riesgo Escrito (ASR) de fecha 05.03.2015, al retirar la
tapa guía que, de acuerdo a lo señalado en el punto 10 del ASR, debía estar instalada en
boca cámara y apernada durante la ejecución de los trabajos con AAP.
2.
Evaluación inadecuada del riesgo:
a. El equipo de trabajo en terreno no advierte el peligro de la devolución y proyección
def cabezal de la manguera con agua a alta presión durante la ejecución del trabajo
de limpieza.
b. El equipo de trabajo en terreno no advierte la Importancia de la tapa guía como
elemento de protección para el trabajo con agua alta presión en línea de
transferencia.
Equipo Investigador
Abril 2015
enap refinerins
c. No respetar instrucciones entregadas con anterioridad por Prevencionista de
Riesgos de SENAVIN indicando no remover la tapa guía durante la ejecución de los
trabajos, situación que se habría concretado al retirar la tapa guía en dos
oportunidades anteriores siendo corregido oportunamente por dicho Prevencionista
debido al riesgo potencial de esta acción de acuerdo a las declaraciones
entregadas por este.
d. Exceso de confianza en la ejecución de este trabajo a 15.000 psi, dado que el Sr.
Campos manifestaba haber trabajado en ocasiones anteriores con presiones muy
superiores a esta, de acuerdo a declaraciones de sus compañeros de trabajo.
VI. MEDIDAS CORRECTIVAS AIMPLEMENTAR PARA CUBRIR CAUSAS INDIRECTAS
1. Difundir y analizar el accidente en todas las áreas de Enap Refinerías S.A., tanto personal
propio como empresas contratistas.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Gerente Enap Refinerías S.A,
2. La empresa ejecutora de los trabajos de lavado con agua a alta presión deberá re-instruir y
reforzar, en cada jornada, la obligación de cumplimiento de las medidas preventivas
escritas en los ASR, con el objeto de mejorar la actitud de los trabajadores en relación a los
riesgos asociados.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
3. Incluir en la Matriz de Identificación de Peligros y evaluación de Riesgos de la empresa que
se adjudique la Actividad de Limpieza en línea de Transferencia, destacando el peligro de"
golpeado por objeto en movimiento" indicando claramente la tapa guía como medida de
control.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
4. Empresa Contratista que realice este trabajo debe dar cumplimiento al diseño y uso de un
sistema de protección para realizar trabajo de lavado AAP de Línea de Transferencia que
evite lesiones a las personas.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
Equipo Investigador
Abril 2015
5
erwp refinerías
5. Instalar señalética para trabajos similares indicando "Prohibido Retirar Tapa Guía de
Seguridad" o similar,
Fecha cumplimiento; De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable; Empresas Ejecutoras
6. Cada empresa contratista deberá fortalecer a través de su Mutual las competencias de la
línea de Supervisión.
Fecha cumplimiento; De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable; Empresas Ejecutoras,
7. Realizar jornada de reflexión a todo el personal en relación a este grave accidente.
Fecha cumplimiento; De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Gerente Enap Refinerías S.A.
Vil ANEXOS
1. Informe de atención Servicio Médico ERBB N° 27/2015
2. Análisis Sistemático de Riesgos ASR de fecha 05.03,2015
3. Permiso de Trabajo Escrito PTE folio 623201.
4. Planilla de Reconocimiento de Riesgos de fecha 01/02 de abril de 2015, SK
INDUSTRIAL S.A.
5. Registro de Asistencia a la difusión de ASR, de fecha 22.03.2015
6. Registro de Asistencia de Capacitación, tema: Procedimientos Lavado con AAP, de
fecha 27.03.2015
Equipo Investigador
Abril 2015
a . - 3
'enap refinerías
INFORME FINAL
ACCIDENTE GRAVE TRABAJADOR EMPRESA SENAVIN LTDA,
ROBERTO PREAU NORERO
Comité Paritario Faena Representante Empresa
Comité^
!OER
(Presidente)
•-, J
LORETO 2WGXJACQUES
Comité ParitaooTaena Representante Empresa
GERARDO SALDIVIA FERNANDEZ
Comité Paritario Faena Representante Laboral
PAULA FLORES ESTAY
Asesor Técnico Comité Paritario Faena
Equipo Investigador
Abril 2015
JORGE ARAYA BAE/
ComitéJ^aritario Faena Representante Laboral
Comité Paritario Faena Repre;
entante Laboral
refinería.
INFORME DE INVESTIGACIÓN
ACCIDENTE GRAVE TRABAJADOR EMPRESA SENAVIN LTDA.
I.. ANTECEDENTES.
La mantención general de Planta de Refinería Biobio, programada para Marzo 2015,
contempla la detención de la planta de Coquización Retardada (conocida aomo Coker). La
planta de Coker es una unidad productiva que tiene 18 años en operación con programas
de mantención general cada 2 años, aproximadamente.
El programa de actividades consideraba el inicio de la detención de la uni jad el día 05 de
marzo de 2015, con una estimación de 29 días de detención.
Las principales tareas de mantenimiento consideraban, entre otras: apertura de equipos
para limpieza e inspección; inspección de cámaras A y B; mantención general de equipos
rotatorios e instrumentación; lavado de intercambiadores de calor y aeroenfriadores; retiro
y limpieza de coke adherido a líneas de transferencia y torre fraccionadora. Estas
actividades son las que se realizan en forma regular durante toda detención programada.
En particular, las faenas de limpieza de intercambiadores, aeroenfriadores, líneas de
transferencia y torre fraccionadora, se realizan con equipos de lavado con agua a alta
presión.
De igual forma, cada 3 meses y entre mantenciones generales, se realizan labores de
limpieza parciales en los codos de las líneas de transferencia, también con sistemas de
lavado con agua a alta presión.
A la fecha, las labores de limpieza y remoción de coke se han realizado en innumerables
ocasiones, con la colaboración de diversas empresas especialistas del rubro.
Para el año 2015, Enap Refinerías S.A. ejecuta la mantención preventiva programada de
las plantas de su Refinería Biobfo, que se individualizan en el contrato BB31 056260,
denominado "SERVICIOS MANTENCIÓN EQUIPOS ESTÁTICOS PAROS DE PLANTA
2015" y adjudicado a la empresa SK INDUSTRIAL S.A., RUT: 76.662.490-1, la que
subcontrata -entre otras- a la empresa SERVICIOS NAVALES E INDUSTRIALES LTDA.
(SENAVIN LTDA.), empresa especializada y con amplia experiencia en lavado de equipos
con agua a alta presión.
II.- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE.
El día 01 de abril de 2015, a las 23:30 horas aproximadamente y durante trabajo de
limpieza con agua a alta presión (AAP) de línea de transferencia de cámara D-1401 A de
Planta de Coker en Refinería Biobio de Enap Refinerias S.A., el trabajador de la empresa
SENAVIN LTDA.. Sr. Roberto Campos Garrido (Q.E.P.D) es golpeado por cabezal de
manguera, rompiéndole protección facial y ocasionándole lesiones graves en su rostro y
cráneo.
refinería!»
Hl.. RELATO DE LOS HECHOS
•
En marzo de 2015, la empresa SENAVIN LTDA. se encontraba realizando trabajos
de limpieza con agua a alta presión a distintos equipos de la Planta de Coker de
Refinería Biobío.
•
El día 01 de abril de 2015, durante el turno de dís {08:00 a 20:00 horas), se realizó
inspección del estado de limpieza de la línea de transferencia de la cámara A, la
cual arrojó que debía continuarse con las laborares de limpieza.
•
A las 19:30, el Sr. Claudio Rojas Supervisor de SK INDUSTRIAL S.A. revisó el
área verificando que la tapa guía -requisito indispensable para realizar los trabajos
a la luz de los análisis de riesgos- se encontraba apernada para ejecutar el
permiso de trabajo escrito (PTE) correspondiente
•
Al inicio del turno de noche (20:00 a 08:00 horas) del día 01 de abril de 2015, el Sr.
Ramón González Técnico Operador Procesos de Enap Refinerías S.A., emite
Permiso General de Trabajo solicitado por el Sr. Osear Zapata Inspector de
Mantención de Enap Refinerías S.A., quién entregó la Planilla de Riesgos del
respectivo trabajo. Esta planilla fue firmada por todos los trabajadores involucrados
en dicho trabajo.
•
Antes de iniciar los trabajos el Sr. Mauricio Olivares, Supervisor de SENAVIN
LTDA, realizó charla de seguridad al personal involucrado en el trabajo.
•
La cuadrilla estaba conformada por 7 personas, todos trabajadores de SENAVIN
LTDA., contratista de SK INDUSTRIAL S.A, a saber:
1 . Mauricio Olivares Gutiérrez
2. Roberto Campos Garrido
3. Jonathan Chávez Figueroa
4. Brayan Papazoglou Cifuentes
5. José Luis Lagos
6. Abel Conejeros
7. Cristóbal Quiñones
•
Con el permiso referido y siendo las 22:30 horas, las cinco primeras personas de
esta cuadrilla subieron a la sexta plataforma para iniciar los trabajos.
•
La función del Sr. Roberto Campos era de operador encargado de manipular la
línea de alta presión (15.000 psi); el Sr. Jonathan Chávez tenía la función de
operar el pedal de la línea de alta presión; el Sr. Brayan Papazoglou estaba de
ayudante del Sr. Campos; el Sr. Abel Conejeros era el operador del equipo de
bombeo (a nivel de calle); el Sr. Cristóbal Quiñones era el encaroado del tambor
de acopio de coque (en segunda plataforma); el Sr. José Luis Lagos era el
Prevencionísta de Riesgos y el Sr. Mauricio Olivares quién estaba cumpliendo
laborares de supervisión.
El Sr. José Luis Lagos, Prevencionista de SENAVIN LTDA , luego de verificar las
condiciones de trabajo y seguridad para operar (equipos, mangueras, EPP, tapa
guía apernada e instalada) recibió la indicación vía radial por parle del supervisor
SK INDUSTRIAL S.A de acercarse al container de operaciones y se retiró del
lugar.
Luego del retiro del Prevencionista de SENAVIN LTDA., comenzaron a
desarrollarse
los trabajos de limpieza.
Cuando llevaban avanzado
aproximadamente 15 metros, el Sr. Papazoglou y Sr. Chávez declaran que se les
dificultó el paso de la copla (unión enroscada manguera - manguera) por la
hendidura de la tapa guía, por lo cual el Sr. Campos soliciló detener la presión de
la manguera, despernaron y removieron parte de la tapa guía, pasando la unión y
volviendo a poner la tapa guía apernada.
Los trabajadores de SENAVIN LTDA. manifestaron que -posteriormente- comenzó
a salir agua pulverizada y vapor por la hendidura de la tapa guía, lo cual dificultó la
visibilidad al Sr. Campos, el que solicitó detener nuevamente la presión de la
manguera y procedió a despernar y retirar la tapa guía, pasándosela al Sr. Brayan
Papazoglou C. Luego, solicitó al Sr. Jonathan Chávez que comenzare a subir la
presión. Acto seguido la punta de la manguera se devolvió y .salió proyectada
desde la línea de transferencia golpeando con el cabezal al Sr. Campos,
rompiéndole la careta y provocándole lesiones en el rostro y cráneo. Según las
declaraciones de las personas entrevistadas, ello ocurrió en forma casi
instantánea.
Denunciado el accidente a las 23:37 horas, se activa el Pían General de
Emergencia, concurriendo al lugar personal especializado de rescate y Servicio
Médico de Enap Refinerías S.A., quienes a las 23:45 horas comienzan las
maniobras de rescate del trabajador que se encontraba en la sexta plataforma de
operación ubicada a 60 metros de altura.
Siendo aproximadamente las 00:05 horas del jueves 02 de abril, una unidad móvil
médica avanzada de la Refinería Biobío de Enap Refinerías S.A. trasladó al
trabajador Sr. Campos al Hospital Higueras de Talcahuano, cénit o asistencial de
alta complejidad más cercano a la Refinería, donde fue estabilizado y
posteriormente trasladado en una ambulancia del SAMU al Hospital Clínico del Sur
de Concepción.
A las 08:30 horas del día jueves 02 de abril, falleció en el Hospital Clínico del Sur
de Concepción don Roberto Campos Garrido (Q.E.P.D), trabajador de SENAVIN
LTDA.
IV.- PERSONAS ENTREVISTADAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jefe de División Coker/HDT Enap Refinerías S.A., Sr. Luis Morales
Jefe División Equipos Estáticos Enap Refinerías S.A., Sr. Francisco Cabrera
Técnico Equipos estáticos Enap Refinerías S.A., Sr. Rubén Águila
Técnico Operador Procesos Enap Refinerías S.A., Sr. Ramón Gon; ález
Técnico Operador TDC Enap Refinerías S.A., Sr. Mauricio Salgado
Inspector de Enap Refinerías S.A , Sr Osear Zapata
refinerías
7.
8.
9.
10.
11.
Supervisor Mecánico SK INDUSTRIAL S.A, Señor Claudio Rojas.
Prevencionista de Riesgos SK INDUSTRIAL S.A, Señor Pablo Aleona.
Operador equipo AAP SENAVIN, Señor Jonathan Chávez.
Operador equipo AAP SENAVIN, Señor Brayan Papazoglou.
Prevencionista de Riesgos SENAVIN, Señor José Luis Lagos.
V.. DE LA PREVENCIÓN DE RIESGOS Y LA CAPACITACIÓN DEL TRABAJADOR FALLECIDO
•
El Análisis Sistemático de Riesgos (ASR), de fecha 05 de nvirzo de 2015 y
realizado específicamente para regular la realización de la limpieza mediante agua
a alta presión de las líneas de cámara de Coke e intercambiadores y
aeroventiladores, contemplaba es&ecíficamente en el punto 10 de su página 1:
"Instalar tapa guía en boca cámara^apernada".
•
El Sr. Roberto Campos participó en la capacitación del ASR indicado, según
consta en acta de capacitación dictada por don José Luis Lagos Riveras con fecha
22 de marzo de 2015, firmada por el trabajador fallecido.
•
Al Sr. Roberto Campos también se le realizó la inducción en prevención de riesgos
y riesgos asociados al proceso (ley 16.744; DS 40 art. 21: derecho a saber) con
fecha 03 de marzo de 2015, Dicha acta fue también firmada por el trabajador
fallecido.
•
En certificado de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) de fecha 23 de
febrero de 2015, consta que con fecha 29 de diciembre de 2014 se le practicaron
al trabajador fallecido una serie de exámenes médicos de evaluación laboral.
Conforme al resultado de dichos exámenes, se concluyó que el trabajador señor
Roberto Campos Garrido no presentaba contraindicación médica para
desempeñar el cargo de operario. La vigencia del informe es de 1 año.
«
Asimismo, consta declaración jurada de don Edmundo Luarte, representante de
SENAVIN LTDA., respecto del trabajador fallecido, en que declara:
a) Que el trabajador siniestrado firmó sus contratos individuales de trabajo, a
plena conformidad, lo que lo habilitaba para trabajar en labores relativas al
contrato N° BB31056260 celebrado entre Enap Refinerías S.A y SK
INDUSTRIAL S.A. (firmó su contrato de trabajo el día 03 de marzo de 2015
con vigencia desde el 09 de marzo de 2015 bajo la modalidad de contrato
por obra o faena).
b) Que el trabajador siniestrado había cumplido con sus exámenes de
medicina ocupacional (examen ocupacional vigente hasta el 29 de
diciembre de 2015).
c) Que el trabajador recibió por parte de SENAVIN LTDA. las charlas de
inducción correspondientes a los trabajos a realizar (charlas de inducción
recibidas el 03 de marzo de 2015)
-Wr.
f riap refinería
d) Y que el trabajador recibió el Reglamento Interno de Orden, Higiene y
Seguridad respectivo (lo recibió con fecha 24 de febrero de 2015).
Dicha declaración jurada también fue firmada por el trabaja Jor fallecido.
VI.- CAUSAS DIRECTAS DEL ACCIDENTE
En base a los antecedentes que se han reunido a la fecha, se determinan como causas
directas del accidente:
Acción insegura:
a.- Consistente en el retiro, por parte del equipo de trabajo de SENAVIN LTDA., de la tapa
guía en boca cámara, solicitando la habilitación de agua a alta presión en la manguera
utilizada como herramienta de limpieza en línea de transferencia.
b.- No analizar riesgo -por parte del equipo de trabajo de SENAVIN LTDA. y con su línea
supervisora- antes de la ejecución de un procedimiento alternativo por motivación en el
logro del objetivo.
Vil.- CAUSAS INDIRECTAS DEL ACCIDENTE
1. El equipo de trabajo de SENAVIN LTDA. se desvió de procedimientos y normativas:
No cumplió Análisis Sistemático de Riesgo Escrito (ASR) de fecha 05.03.2015, al retirar
la tapa guía que, de acuerdo a lo señalado en el punto 10 del ASR: debía estar instalada
en boca cámara y apernada durante la ejecución de los trabajos con AAP.
2. Evaluación inadecuada del riesgo por parte del equipo de trabajo de SENAVIN LTDA.:
a) El equipo de trabajo en terreno no advirtió el peligro de la devolución y
proyección del cabezal de la manguera con agua a alta presión durante la
ejecución del trabajo de limpieza.
b) El equipo de trabajo en terreno no advirtió la importancia de la tapa guía como
elemento de protección para el trabajo con agua alta presión en línea de
transferencia.
c) No se respetaron instrucciones entregadas con anterioridad por Prevencionista
de Riesgos de SENAVIN LTDA. indicando no remover la tapa guía durante la
ejecución de los trabajos, situación que se habría concretado al retirar la tapa
guía en dos oportunidades anteriores, siendo corregida oportunamente por dicho
Prevencionista debido al riesgo potencial de esta acción, de acuerdo a las
declaraciones entregadas por este.
d) Exceso de confianza en la ejecución de este trabajo a 15.000 psi, dado que el
Sr. Campos manifestaba haber trabajado en ocasiones anteriores con presiones
muy superiores a esta, de acuerdo a declaraciones de sus compañeros de
trabajo.
refinerías
VIII.-MEDIDAS
INDIRECTAS
CORRECTIVAS A
IMPLEMENTAR
PARA
CUBRIR CAUSAS
1. Difundir y analizar el accidente en todas las divisiones de los Departamentos de
Operaciones y Mantenimiento, tanto personal propio como empreñas contratistas.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Gerente de Refinería Biobío de Enap Refinerías S.A.
2. La empresa ejecutora de los trabajos de lavado con agua a alte, presión deberá
re-instruir y reforzar, en cada jornada, la obligación de cumplimiento de las
medidas preventivas escritas en los ASR.-con el objeto de mejorar la actitud de
los trabajadores en relación a los riesgos asociados.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
3. Incluir en la Matriz de Identificación de
empresa que se adjudique la Actividad
destacando el peligro de "golpeado
claramente la tapa guía como medida de
Peligros y evaluación de Riesgos de la
de Limpieza en línea de Transferencia,
por objeto en movimiento" indicando
control.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
4. Empresa Contratista que realice este trabajo debe dar cumplimiento al diseño y
uso de un sistema de protección para realizar trabajo de lavado AAP de Línea de
Transferencia que evite lesiones a las personas.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N" 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresa Ejecutora.
5. Instalar señalética para trabajos similares indicando "Prohibido Retirar Tapa Guía
de Seguridad" o similar.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresas Ejecutoras
6. Cada empresa contratista deberá fortalecer a través de su Mutual las
competencias de la línea de Supervisión.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1, N° 2 letras a, b, c y d
Responsable: Empresas Ejecutoras.
refinerías
7
Realizar jornada de reflexión a todo el personal en relación a este grave
accidente.
Fecha cumplimiento: De Inmediato
Cubre causa: Indirecta N ° 1. N° 2 letras a, b, cy d
Responsable: Gerente de Refinería Biobio de Enap Refinerías S.A
VIII.- ANEXOS
1.
2.
3.
4.
Informe de atención Servicio Médico ERBB N" 27/2015
Análisis Sistemático de Riesgos ASR de fecha 05.03.2015
Permiso de Trabajo Escrito PTE folio 623201.
Planilla de Reconocimiento de Riesgos de fecha 01/02 de abril de 2015, SK
INDUSTRIAL S.A.
5. Registro de Asistencia a la difusión de ASR, de fecha 22.03.20 !5
6. Registro de Asistencia de Capacitación, tema: Procedimientos Lavado con
AAP.de fecha 27.03.2015.
, ,~^
\
•
PATRICIO ESTAY PELUCCHI
GERENTE REFINERÍA Bip BIO
ENAP REFINERÍAS
GERENTE Rg&yftSOJ HUMANOS REFINERÍA BIO BIO
ENAP REFJÍ
\
JRQBERTC\PREAU NORERO ' JEFE DEPARTAMENTO OPERACIONES REFINERÍA BIO BIO
ENAP REFINERÍAS S.A
PAULA FLORES ESTAY
JEFE DEPARTAMENTO INGENIERÍA REFINERÍA BIO BIO
ENAP REFINERÍAS S.A