INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dra. Ana Laura Lujambio

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Dra. Ana Laura Lujambio
1. Definición: Masa suprarrenal detectada de forma incidental por estudio imagenológico solicitado por otra causa 1,2,3,4
No incluye los pacientes que están siendo valorados con fines de estratificación de un cáncer.2
2. Epidemiología: Prevalencia 4%; Incidencia de 8.7%; La Incidencia aumenta con la edad 1,2,3
3. Presentación clínica: Historia clínica debe estar destinada a excluir la funcionalidad y malignidad del tumor. Por tanto se debe
valorar la presencia de HTA, diabetes, obesidad, debilidad proximal como elementos de hipercortisolismo. Así como la aparición
repentina de cefalea intensa, sudoración, palpitaciones, pérdida de peso, arritmias cardíacas, o ataques de ansiedad que nos
sugieran un feocromocitoma. Virilización como hecho sugestivo de tumor secretor de andrógenos. También se valorará clínica de
hiperaldosteronismo 1 o como es HTA y calambres, astenia, parestesias (debidos a hipopotasemia).Siendo importante también
valorar clínica que nos oriente a cáncer o enfermedad metastásica (repercusión general, tabaquismo)
Al examen físico es importante valorar PA, pulso , IMC. Estigmas sugestivos de cushing (estrías, equimosis, plétora facial y atrofia
muscular). Elementos de hirsutismo o de virilización orientador de tumor secretor de andrógenos.
4. Complicaciones/Enfermedades asociadas: Van a depender de la etiología del tumor (funcionante o metastásico) y de la
presencia o no de HTA.(dadas las repercusiones puede determinar la misma)
5. Diagnóstico y posibles diferenciales: La etiología del tumor es: 80% no funcionante, 5% Cushing subclínico, 5%
Feocromocitoma, 1% Aldosteronoma ,< 5% Carcinoma adrenal y 2.5% metástasis .En forma menos frecuente mielolipomas,
leiomiomas, quistes benignos o ganglioneromas 2
6. Paraclínica: La misma estará destinada a valorar el diagnostico de hipercortisolismo, feocromocitoma , hiperaldosteronismo ( si
presenta HTA),o aumento de hormonas sexuales (si hay clínica sugestiva) y descartar que se trate de metástasis o carcinoma
suprarrenal.1,2
a)Estudios de imagen:
Para la valoración imagenológica de un incidentaloma suprarrenal la tomografía(TC) es el estudio de elección 1,2,3,4 .
Las características imagenológicas de los adenomas corticales son: tamaño menor de 4 cm y estable en el tiempo, redondeados,
densidad homogénea, de bordes netos y con ausencia de calcificaciones, densidad tomográfica <10 UH (Unidades Hounsfield) ,
lavado ( Wash out) > 50% luego de 10 min. de inyección de contraste.
Por el contrario es sugestiva de malignidad una masa mayor de 4 cm, heterogénea, irregular con bordes mal definidos, con
invasión locorregional, de crecimiento rápido, atenuación en TC sin contraste > 10 HU, lavado < de 50% a las 10 min. 1,2,3,4
A nivel de la RM tumores hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 sugieren malignidad 1
b)Valoración funcional:
1. Hipercortisolismo: se recomienda solicitar en primer lugar test de Nugent realizando diagnostico de Cushing clínico si > 1.8μg/dl, y
de Cushing subclínico si > 5μg/dl2 . Si existe alta sospecha clínica (HTA, obesidad, DM, osteoporisis) solicitar: cortisol salival, Nugent y
cortisol libre urinario de 24 hs. (CLU). Se necesitan al menos 2 pruebas positivas para hacer diagnóstico.
2.Feocromocitoma: Se debe de solicitar determinación de metanefrinas en sangre y orina ( mas específico), o de no ser posible se
pueden solicitar catelocaminas en sangre y orina de 24 hrs. Tienen valor diagnostico valores 3 veces por encima de lo normal.
3.Hiperaldosteronismo mediante la determinación de la relación Aldosterona plasmática / Actividad renina plasmática la cual de ser
mayor de 20 o 30 ng/dl ( según las series) con una aldosterona plasmática mayor a 15 ng/dl es sugestivo de hiperaldosteronismo.1,2.
La confirmación se realiza mediante la falta de supresión de aldosterona (test de sobrecarga salina, test de fluorhidrocortisona, test de
captopril) 1,2
4. Tumor secretor de andrógenos : frente a síntomas sugestivos solicitar testosterona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA- S).De
estar elevados son orientadores de carcinoma suprarrenal.
7 y 8.Tratamiento y estrategias terapéuticas : El mismo va a depender de la etiología y tamaño del tumor.
La adrenalectomía puede realizarse por vía laparoscópica (de elección en tumores benignos) o laparotomía (tumores sugestivos de
malignidad). Está indicada en tumores de cualquier etiología de tamaño mayor o igual a 4-6 cm. debido al mayor riesgo de cancer2
(Siempre se debe de descartar la presencia de un feocromocitoma previo a la cirugía )
Tumor secretor de cortisol: En pacientes con Sind. De Cushing subclínico la cirugía está indicada en HTA y dislipemia de difícil
control, diabetes y osteoporosis. El S.de cushing clínico tiene siempre indicación quirúrgica 1,2
Estos pacientes se deben recibir glucocorticoides en el intraoperatorio y en el postoperatorio hasta que el eje hipotálamo-hipofisarioadrenal se recupere. (6 a 18 meses luego de la adrenalectomía unilateral)1,2
Feocromocitoma: suprarrenalectomía, y tratamiento con agentes alfa y beta-bloqueantes adrenérgicos en el pre e intraoperatorio para
evitar inestabilidad hemodinámica intraoperatoria.2
Hiperaldosteronismo primario: adrenalectomía laparoscópica.2:
Cancer suprarrenal: cirugía por laparotomía.2
9. Pronostico y seguimiento: el pronóstico es variable dependiendo de la etiología tumoral. Para el seguimiento de los pacientes sin
indicación quirúrgica se debe realzar estudio de Imagen en 3 a 6 meses y luego anualmente durante 1 a 5 años. Además debe
realizarse estudios funcionales anuales durante 5 años 2.Si la masa crece más de 1 cm o se hace activa hormonalmente se
recomienda la adrenalectomía. En los pacientes que han sido sometidos a resección de un feocromocitoma es necesario el
seguimiento a largo plazo dado que la recurrencia se da en 10 a 15 % de los casos. 2 El riesgo a los 1, 2 y 5 años de que un adenoma
no funcionante aumente de tamaño es del 6%, 14% y 29 % respectivamente y de que se haga funcionarte en esos períodos es del
17%, 29% y 47 % respectivamente.
Bibliografia:1. Tercer consenso argentino de patologías endocrinologicas. 2.AACE/AAES Guiglines. 3.J.Clin Endacrinol Metab 96:2004-2015.2011. Medical and surgical evaluation and treatment of
adrenal incidentalomas. 4. Medicine.2008;(15):1024-6protocolo de evaluacion del incidentaloma suprarrenal.