Escalón 3 - Sociedad chilena de alergia e inmunologia, tratamiento

NUEVA ESTRATEGIA TERAPEUTICA
DEL ASMA: CONTROL CLINICO
VERSUS TERAPIA SEGÚN
SEVERIDAD
Dr. Edgardo Carrasco C.
Depto. Docencia
Instituto Nacional del Tórax
CAMBIOS HISTORICOS EN EL MANEJO
DEL ASMA
• 1995. Se crea GINA (Global Initiative for
Asthma) para difundir el conocimiento sobre
Asma.
• Se afianza la acción al desarrollar una red de
GINA en todos los países del mundo.
• Se clasifica el asma en intermitente y
persistente, los diversos grados de severidad
y se fijan recomendaciones terapéuticas
para cada etapa.
Dr. Carrasco
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TERAPIA ESCALONADA DEL ASMA
(GINA 1995)
Elección del tratamiento debe guiarse por:
• Severidad del asma del paciente
• Tratamiento actual del paciente
• Propiedades farmacológicas y disponibilidad de
formas de tratamiento del Asma
• Consideraciones económicas.
Nota: deben considerarse las preferencias
culturales y sistema de salud.
Dr. Carrasco
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Aproximación por etapas en la
terapia del Asma de los adultos.
Resultado u objetivo: Control del Asma
Contralador :
ninguno
Controlador:
Corticoesteroide
inhalado dosis
baja
Controlador :
Corticoesteroide
inhalado: dosis
baja a moderado
más β2 agonista
inhalado de larga
acción
Aliviador: β2 agonista inhalado rápido PRN
Etapa 1
Intermitente
Dr. Carrasco
Etapa 2
Persistente leve
Etapa 3
Persistente
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moderado
Resultado u objetivo
mejor resultado posible
Controlador:
Dosis alta de
Corticoesteroide
inhalado más β2
agonista de acción
larga, y si es
necesario:
Teofilina acción
sostenida o
Anti leucotrieno
Si fracasa:
corticoesteroide
oral
Etapa 4
Persistente grave
Cuando el
asma está
controlado
Monitorear
Disminución
Estudio Aire: su diseño
Francia, Alemania,
España, Holanda,
Italia, Reino Unido
y Suecia.
AIRE
China, Hong Kong,
Corea del Sur,
Malasia, Filipinas,
Singapur, Taiwán
y Vietnam
Estados Unidos
AIA
AIRIAP
Número total de países: 16
Número total de pacientes encuestados: 8,518
AIA, Asthma
in America
Dr. Carrasco
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AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe
AIRIAP, Asthma Insights and Reality in Asia Pacific
Evidencias de que el control del paciente
con Asma no es óptimo
15
7
Hospitalizado
en último año
9
Asia Pacific
10
USA
23
30
Visitas médicas
no programadas
25
29
0
Dr. Carrasco
Europe
19
Visita a salas
de emergencia
10
20
30
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% de pacientes
40
50
Lai et al. Eur Respir J 2001
Rabe et al. Eur Respir J 2000
Rickard et al. J Allergy Clin Immunol 1999
www.asthmainamerica.com
CAMBIOS HISTORICOS EN EL
MANEJO DEL ASMA
Gina 2004. Enfasis en que contando con
medidas terapéuticas basadas en la
estrategia de evidencias, parece razonable
que puede obtenerse el control, siempre
que el manejo se base en el control
permanente de la enfermedad, más que
hacer
un
tratamiento
basado
en
indicaciones según clasificación de la
severidad.
Dr. Carrasco
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GINA DICIEMBRE 2006
•
•
•
•
Nueva aproximación para manejo del ASMA.
Buscar el control, en vez de tratamiento según
severidad ¿por qué?.
Asma: enfermedad variable que cambia de
severidad a menudo dejando el tratamiento
subóptimo.
Los enfermos no responden igualmente a los
esteroides inhalados y por ello los tratamientos
fijos no dan buenos resultados.
Clasificación de severidad es empírica, compleja
y difícil de aplicar en atención primaria
Dr. Carrasco
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EVALUACION, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACION DEL ASMA
• El objetivo del tratamiento del Asma, es lograr y
mantener el control clínico de la enfermedad.
• Esto se puede lograr en la mayoría de los
pacientes con una estrategia farmacológica,
desarrollada como una sociedad entre el
paciente y su médico.
• Primero se evalúa el nivel de control del Asma y
luego se asigna a una de 5 etapas de
tratamiento.
Dr. Carrasco
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NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
Características
Controlado
(todos de los
siguientes)
Parcialmente
controlado
(cualquier
medición de la
semana
Síntomas diurnos
Ninguno (2
veces/semana)
Más de 2
v/semana
Limitación de
actividades
Ninguno
Cualquier grado
Síntomas nocturnos
y al despertar
Ninguno
Cualquier grado
Necesidad de
terapia rescate
Ninguna
Más de 2 veces a
(2 ó < semanales) la semana
Función pulmonar
Normal
< 80% del previsto
o mejor personal
Exacerbaciones
Ninguna
Una o más por año
Dr. Carrasco
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No controlado
Tres o más
características
del asma
parcialmente
controlado, que
se presentan
en cualquier
semana
EVALUACION, TRATAMIENTO Y
MONITORIZACION DEL ASMA
• El tratamiento asignado se ajustará según un
ciclo continuo, de acuerdo con el estado de
control.
• El ciclo comprende:
– Evaluación del nivel de control del asma
– Tratamiento indicado para lograr control total.
– Monitorización para mantener el control alcanzado.
Dr. Carrasco
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Estrategia De Manejo Basado En Control
Dr. Carrasco
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NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
REDUCE
Manejo del Asma basado en nivel de control
(Para niños > de 5 años, adolescentes y adultos)
Nivel de control
Controlado
Acción de tratamiento
Mantener con la etapa de control
más baja
Considerar subir el escalón
terapéutico para lograr el control
Incontrolado
Aumentar el tratamiento hasta
lograr el control
AUMENTAR
Parcial controlado
Exacerbación
Trátelo como exacerbación
REDUCIR
AUMENTAR
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
Dr. Carrasco
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REDUCIR
AUMENTAR
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
Educación sobre Asma
Control ambiental
Sólo β2 agonista
de acción rápida
PRN
Opción de
medicación
controladora
β2 agonista de acción rápida según necesidad
Seleccione una
Seleccione una
Agregue una o
más
Agregue una o
ambas
Dosis baja de
C.Esteroide
inhalado
Dosis baja C.est
inhalado + β2
agonista de
acción larga
(LABA)
Dosis mediana o
alta de
C.E.Inhalado +
β2 agonista de
larga acción
Corticoide oral
(la menor dosis
posible)
Antileucotrienos
Dosis mediana o
alta de
C.E.Inhalado
Antileucotrienos
Tratamiento anti
IgE
Dosis baja de
C.E.I. +
antileucotrieno
Dr. Carrasco
Dosis baja de
C.E.I. + Teofilina
de liberación
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sostenida
Teofilina de
liberación
sostenida
ETAPAS DE TRATAMIENTO PARA LOGRAR
EL CONTROL
• Cada escala de tratamiento es una opción terapéutica.
• Del escalón 1 al 5 se proveen opciones terapéuticas en
aumento.
• Escalón 2: tratamiento inicial para los pacientes nuevos
vírgenes de tratamiento con síntomas persistentes.
• Si síntomas en consulta inicial sugieren un asma
severamente no controlado, el tratamiento comenzará en
etapa 3.
• En cada escalón de tratamiento se debe proporcionar un
broncodilatador de inicio rápido sea de corta o larga acción.
• El uso repetido de un aliviador (β2 agonista) define al asma
como no controlado, y que debe aumentarse el controlador.
• Para los escalones 2 a 5 se dispone de controladores
Dr. Carrasco
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alternativos.
METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL
DEL ASMA
•
•
•
•
Escalón 1: medicamento aliviador del broncoespasmo
PRN.
Paciente con síntomas diurnos ocasionales (2 o menos
veces a la semana) y de corta duración.
Tratamiento: β2 agonista inh. de acción rápida (Evid. A).
Alternativas: anticolinérgico inh., teofilina oral (acción lenta
y efectos colaterales) (Evidencia A).
Se incluye en esta etapa el Asma por ejercicio (Evidencia
A)
Cuando síntomas son más frecuentes y/o se empeoran
periódicamente, se requerirá un tratamiento controlador
(escalón 2 o más alto) + β2 agonista PRN (Evidencia B).
Dr. Carrasco
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Esquema de Tratamiento Escalonado
Etapa 1
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
Educación y Control Ambiental
*β2 agonista de
acción rápida
PRN
OPCIONES
C
O
N
T
R
O
L
A
D
O
R
A
S
Dr. Carrasco
β2 agonista de acción rápida según necesidad
+
Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue 1 o
más
Agregue 1 o
ambos
Dosis baja de
Corticoide
inhalado
Dosis baja de
C.Est. Inhalado +
β2 agonista de
larga acción
Dosis mediana o
alta de CEI + β2
agonista de
larga acción
Glucocorticoide
oral (dosis más
baja)
Antileucotrienos
Dosis mediana o
alta de C.
Inhalado
Antileucotrieno
Anti - IgE
Dosis baja de CEI
+ antileucotrieno
Teofilina de acc.
sostenida
Dosis baja CEI +
Teofilina de
liberación
sostenida
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METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL
DEL ASMA
Etapa o Escalón 2:
Combinación de aliviador + un solo controlador
• Un glucocorticoide inhalado es el mejor
tratamiento controlador inicial para pacientes de
todas las edades (Evidencia A).
• β2 agonista de acción corta según necesidad.
• Medicamento alternativo: antileucotrienos,
especialmente en pacientes incapaces de
inhalar o se nieguen a uso de CEI o tengan
reacciones adversas con ellos. (Evidencia A).
Dr. Carrasco
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METODOLOGIA PARA LOGRAR CONTROL
DEL ASMA
Escalón 3: Aliviador + uno o dos controladores
• Para adultos y adolescentes: combinar una dosis
baja de CEI con un β2 agonista inhalado de larga
acción (LABA), usándolos en un solo dispositivo
o por separado (Evidencia A).
• Budesonida + Formoterol en un solo inhalador
para mantención y rescate daría mejor resultado.
• En los niños: CEI a dosis media (Evid. A)
• Alternativas: CEI dosis baja + antileucotrieno
(Evidencia A) o Teofilina AS (Evidencia B).
Dr. Carrasco
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Esquema de Tratamiento Escalonado (Escalón 3)
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
β2 agonista de
acción rápida
PRN
OPCIONES
C
O
N
T
R
O
L
A
D
O
R
A
S
Dr. Carrasco
Educación y Control Ambiental
β2 agonista de acción rápida según necesidad
+
Seleccione1
Seleccione 1
Agregue 1 o
más
Agregue 1 o
ambos
Corticoide
inhalado (CIE)
dosis baja
Dosis baja de
C.E. Inhalado
+ β2 agonista de
larga acción
(LABA) (*)
Dosis mediana o
alta de CEI
+ LABA
Glucocorticoide
oral (dosis más
baja)
Antileucotrienos
Dosis mediana o
alta de C.
Inhalado
Modificación de
leucotrienos
Anti - IgE
Dosis baja de
CEI inhal. +
antileucotrieno
Agregar
Teofilina de
acción sostenida
Dosis baja CEI +
Teofilina de
acción
sostenida
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(*) Ventajas Budesonida-Formoterol sobre otras combinaciones
TRATAMIENTO PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA
ETAPA 4. TERAPIA ALIVIADORA + 2 O MAS
CONTROLADORES
Tratamiento convencional: combina un C.E.I. de dosis
media o alta con un β2 agonista inhalado de larga acción
cada 12 horas + SABA. (Evidencia A).
• Mejor es Budesonida + Formoterol como mantención y
terapia de rescate (Evidencia A).
• El beneficio de usar una dosis alta de C.E.Inh. en vez de
una dosis media es relativamente pequeño y aumenta
reacciones adversas.
• Dosis media o alta de c.esteroide inhalado combinado con
LABA + Teofilina de acción sostenida (Evidencia B).
Dr. Carrasco
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Metodología del Tratamiento Escalonado (Escalón 4)
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
Educación y Control Ambiental
β2 agonista de
acción rápida
PRN
OPCIONES
C
O
N
T
R
O
L
A
D
O
R
A
S
Dr. Carrasco
β2 agonista de acción rápida según necesidad
+
Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue 1 o más
Agregue 1 o
ambos
Corticoide
inhalado (CIE)
dosis baja
C.E. Inhalado
dosis baja +
β2 agonista de
larga acción
(LABA)
Dosis media o
alta de CEI
+ LABA
Evidencia A (*)
C.Esteroide oral
(dosis más baja
posible)
Antileucotrienos
Dosis mediana o
alta de C. Inh.
Dosis media o
alta de CEI +
antileucotrienos
(A pero menor)
Anti - IgE
Cinh. a dosis
baja +
antileucotrieno
CEI + LABA +
Teofilina acción
sostenida (B)
Dosis baja CEI +
Teofilina de
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acción sostenida
(*) Budesonida-Formoterol en un solo inhalador tanto como mantención como rescate Evid. A
TRATAMIENTO PARA LOGRAR CONTROL DEL ASMA
ETAPA 5. MEDICAMENTO ALIVIADOR MAS
CONTROLADORES ADICIONALES
• C.Esteroide oral más otros medicamentos
controladores (C.E.I. + LABA) puede ser efectivo
(Evidencia D), pero se asocia a efectos adversos
severos (Evidencia A).
• Considerar si asma no se controló en Etapa 4.
• El agregado de anti-IgE a controladores (C.E.I.
y/oral) mejora control del Asma alérgico (Evid. A).
• Anti IgE adolece de reacciones adversas: 0,1%
de anafilaxia y 0,15% de neoplasias, en pacientes
tratados por 6 a 12 meses.
Dr. Carrasco
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Metodología del Tratamiento Escalonado (Escalón 5)
ESCALONES TRATAMIENTO
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
ESCALON
1
2
3
4
5
Educación y Control Ambiental
β2 agonista de acción rápida según necesidad
β2 agonista de
acción rápida
PRN
OPCIONES
C
O
N
T
R
O
L
A
D
O
R
A
S
Dr. Carrasco
+
Seleccione uno
Seleccione uno
Agregue 1 o más
Agregue 1 o ambos
Corticoide
inhalado (CIE)
dosis baja
C.E. Inhalado
dosis baja
+
β2 agonista de
larga acción
(LABA)
Dosis media o alta
de CEI
+ LABA
Evidencia A
C.Esteroide oral
(dosis más baja
posible)
Antileucotrienos
Dosis mediana o
alta de C.E. Inh.
Dosis media o alta
de CEI +
antileucotrienos
(A, pero menor)
Anti - IgE
C.E. inh. a dosis
baja +
antileucotrieno
CEI + LABA +
Teofilina acción
sostenida
Dosis baja CEI +
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Teofilina
de
acción sostenida
TRATAMIENTO PARA MANTENER EL
CONTROL DEL ASMA
• Cuando se ha logrado el control, es esencial un
monitoreo permanente para:
– Mantener el control, ya que el asma es variable.
– Establecer la dosis y etapa más baja de tratamiento
para disminuir el costo y efectos adversos.
– El control del asma debe ser monitoreado a intervalos
regulares tanto por el médico como por el paciente.
Dr. Carrasco
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DISMINUCION DEL TRATAMIENTO
Asma Controlado con Dosis media o
alta de corticoide inhalado (CEI)
(Fluticasona 750-1000 ug, Budesonida
1000 – 1500 ug)
Hacer reducción de 50% de dosis 2 v/día a
intervalos cada 3 meses (Evid. B)
Asma Controlado con dosis baja CEI
(Fluticasona 500 – Budesonida 800 ug)
Pasar a dosificación 1 vez al día (Evid A).
Asma controlado por un año con dosis
baja de CEI y sin recurrencias.
Suprimir tratamiento controlador (Evid. B)
Dr. Carrasco
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DISMINUCION DEL TRATAMIENTO
• Asma Controlado con combinación
CEI + LABA.
Reducir dosis de CEI en 50%,
mantener LABA (Evid. A)
Si control se mantiene, reducir CEI a
dosis baja y suprimir LABA (Evid. A)
• Asma Controlado con CEI +
controladores no LABA.
(Ej. Antileucotrieno), bajar el CEI a
dosis baja y suprimir el agregado de
controladores (Evidencia A).
Dr. Carrasco
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AUMENTO DE TRATAMIENTO
CUANDO HAY PERDIDA DE CONTROL
• Combinación de β2 agonista de
acción rápida y prolongada
(Formoterol) con un CEI en un solo
inhalador actuará como controlador
y aliviador siendo efectivo para
mantener un alto nivel de control del
asma (Evidencia A).
• Duplicar la dosis del CEI no es más
efectiva y no se recomienda
(Evidencia A).
Dr. Carrasco
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SYMBICORT – SMART (1)
(Single inhaler for maintenance and
reliever therapy)
• Emplea un sólo inhalador para mantención
del tratamiento y como terapia de alivio de
síntomas
• Asociación de Budesonida (160 mcgr) y
Formoterol (4,5 mcgr) 2 veces al día como
tratamiento fijo, y la administración de
inhalaciones extras según necesidad de la
misma combinación cuando aumentan los
síntomas
y se perdió
control de la afección.
Dr. Carrasco
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SYMBICORT – SMART (2)
• El empleo precoz de la asociación BudFormoterol reforzará la acción antiinflamatoria,
evitando la aparición de una exacerbación.
• Por otro lado producirá un rápido alivio de los
síntomas por el pronto inicio de la actividad
broncodilatadora del Formoterol, al minuto de su
administración.
• Además al estar juntos Budesonida y Formoterol
potencian sus acciones antiinflamatoria y
broncodilatadora a nivel molecular.
Dr. Carrasco
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SYMBICORT – SMART (3)
• Su actividad protectora de exacerbaciones es
superior al empleo de CEI + LABA y el uso de
SABA como terapia de alivio (terapia convencional
en los escalones 3 y 4 de tratamiento).
• También es mejor que la cuadruplicación de
Budesonida, y el empleo de SABA como rescate.
• El estudio STAY de O’Byrne y colaboradores
(2005) demostró que Symbicort-SMART alargó el
tiempo de aparición de una exacerbación (objetivo
primario) y disminuyó el número total de éstas.
• Además redujo síntomas, mejoró función
pulmonar, empleando una carga de c.esteroides
Dr. Carrasco
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muy
inferior.
Estudio Stay. Diseño doble ciego,
grupos paralelos
n=926
4 x Budesonide + SABA
Budesonide 320 μg bida + terbutaline as needed
Etapa previa
CEI previo
Symbicort® + SABA
R
n=909
Symbicort 80/4.5 μg bida + terbutaline as needed
SABA según
necesidad
n=925
Symbicort SMART
Symbicort 80/4.5 μg bida + Symbicort 80/4.5 μg as needed
Visitas:
1
Meses: -0.5
2
0
3
1
4
3
5
6
6
9
Pacientes de 4 a 80 años de Consultorio Externo.
a Children
<12 years received half the daily maintenance
dose with a once daily regimen
Dr. Carrasco
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O´Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005
7
12
EFECTOS SOBRE EXACERBACIONES SEVERAS
Total exacerbaciones
p<0.001
600
564
Subtipos de
Exacerbación
553
500
PEF ↓
400
Hospitalizaciones/
Servicio Uirgencia
Curso esteroide
350
350
40
250
250
30
150
150
20
50
50
10
303
300
200
100
0
4 x BUD + SABA
Dr. Carrasco
Symbicort + SABA
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O´Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005
Symbicort SMART
Symbicort SMART redujo el total de
exacerbaciones
280
4 x BUD + SABA
= 294 eventos
Pacientes con exacerbaciones
que requirieron intervención
200
120
40
3
0
280
6
9
12
15
19
23
27
31
35
39
43
47
51
55
15
19
23
27
31
35
39
43
47
51
55
Symbicort + SABA
= 330 eventos
200
120
40
0
3
6
9
12
280
Symbicort SMART
200
= 160 eventos
Cifra de reducción 46 a 53% versus 2 grupos anteriores;
p<0.001
120
40
0
3
6
9
12
15
19
23
27
31
35
39
Semanas después de randomización
Dr. Carrasco
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O´Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005
43
47
51
55
Mejoría de la Función Pulmonar
PEF matinal (L/min)
370
Cambio promedio
de PEF (L/min)
Symbicort SMART
Symbicort + SABA
4 x BUD + SABA
360
30
p<0.001
29.9
p<0.001
22.0
20
350
13.0
340
10
330
320
0
0
40
80 120 160 200 240 280 320 360
Días desde la randomización
Dr. Carrasco
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O´Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005
4 x BUD Symbicort
+ SABA
+ SABA
Symbicort
SMART
Uso de Esteroides Durante un Año de Tratamiento
Días con esteroide sistémico
Promedio diario de CEI en ug
3500
700
600
500
2500
400
300
1500
200
100
500
0
4 x Bud
+ SABA
Dr. Carrasco
Symbicort
+ SABA
Symbicort
SMART
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O´Byrne et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005
4 x Bud
+ SABA
Symbicort
+ SABA
Symbicort
SMART
O’Byrne ATS 2004
ESTUDIO COMPASS
Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de
Symbicort – SMART (terapia de mantención y
aliviadora juntas) con:
a) Dosis doble Symbicort (320/9 una
inhalación 2 v/día) + Terbutalina.
b) Seretide, 25/125 ug 2 inh. Bid +
Terbutalina como aliviador.
P.Kuna, et al. Clinical Practice 2007.
Dr. Carrasco
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COMPASS: Diseño del estudio
6 meses doble ciego, grupos paralelos
Pre-tratamiento
Regular ICS ?
500 µg
R
Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2 v/día +
Terbutalina como aliviador
n=1123
Symbicort 320/9 µg 1 inhalación 2 v/día +
Terbutalina como aliviador
n=1105
Symbicort 160/4.5 µg 1 inhalación 2 v/día +
Symbicort como aliviador (SMART)
n=1107
Admitidos: n=4399
Randomizados: n=3335
Visitas: 1
Seman: -2
Dr. Carrasco
2
0
Kuna et al, ERS 2006
3
8
4
16
5
24
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SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
Objetivo:
Disminuir Exacerbaciones Severas
Objetivo: del Asma que
Definidas como: un deterioro
conduce a:Disminuir Exacerbaciones Severas
•
•
Definidas como: un deterioro del Asma que
conduce a:
Visitas a Servicios de Urgencia / Hospitalización
•
•
Visitas a Servicios de Urgencia / Hospitalización
Esteroides orales ≥ 3 días
Esteroides orales
≥ 3 días
Variable primaria a medir: tiempo que toma a la
presentación de primera exacerbación.
Variable primaria a medir: tiempo que toma a la
presentación de primera exacerbación.
Kuna et al, ERS 2006
Dr. Carrasco
Kuna et al, ERS 2006
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Tiempo para la primera exacerbación
% Pacientes con exacerbación
severe
Seretide
Symbicort
SMART
15
NS
10
P<0.05
SMART disminuyó el riesgo
de exacerbaciones en un:
• 33% vs Seretide
• 26% vs 2 x Symbicort
5
0
P<0.01
0
20
Dr. Carrasco
Kuna et al, ERS 2006
40
60
80 100 120 140
Días desde la randomización
160
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SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
Exacerbacions severas según subtipo
No. total de eventos
250
Subtipos de
Eventos severos
p<0.001
208
p<0.01
Sólo corticoide oral
200
173
150
150
150
125
Hospitalizaciones/
Tratamiento Urgencia
106
102 101
100
100
72
100
61
64
50
50
50
Seretide
Dr. Carrasco
Kuna et al, ERS 2006
Symbicort
SMART
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SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
Carga de Corticoesteroides
Seretide
(n=1118)
Niveles de uso
Symbicort
(n=1099)
SMART
(n=1103)
500
1000
640
1000
483
755
148
1132
139
1044
86
619
Dosis promedio de CEI (μg/día)
FP vs BUD (no ajustado)
Equivalente Beclometasona #
Uso de corticoesteroide oral
No. cursos de tratamiento
Días de uso
Dr. Carrasco
Kuna et al, ERS 2006
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SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
# Adaptado GINA 2002
COMPASS: CONCLUSIONES
• SMART versus dosis altas y fijas de
Symbicort o Seretide:
• Prolonga el tiempo para la primera exacerbación
severa.
Reduce el número de exacerbaciones severas.
•
• Reduce la carga total de esteroides.
• Todos los tratamientos mostraron una
mejoría similar en el control diario del Asma.
• Todos los tratamientos fueron bien tolerados.
Dr. Carrasco
Kuna et al, ERS 2006
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SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
RACIONALIDAD DEL TRAMIENTO
BUDESONIDA-FORMOTEROL EN UN SOLO
INHALADOR
• Los estudios presentados han demostrado que la
combinación de Budesonida/Formoterol como
tratamiento de mantención y rescate, es más
efectivo para el control del asma, que la terapia
tradicional.
• Formoterol es efectivo para relajar la musculatura
lisa pero también tiene un efecto inhibidor sobre
mastocitos, exudación de plasma e inflamación
neutrofílica.
• C.E.I. tiene un efecto supresor mayor sobre la
inflamación de v. aéreas que lo que se pensaba y
al usarse como rescate disminuye la inflamación
Dr. Carrasco
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asociada con el desarrollo de una exacerbación.
Figura.1. Efectos antiinflamatorios de Symb-SMART. Formoterol
inhibe neutrófilos y mastocitos mientras Budesonida inhibe
mastocitos, linfocitos TH2 , células epiteliales y eosinófilos B.J
Barnes
Euro. Respir 2007;29:587
Dr. Carrasco
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CONCLUSIONES
• La meta de la terapia del Asma es su control clínico
con el tratamiento más adecuado.
• Se han fijado los escalones o etapas de
tratamiento más eficaces para lograr este objetivo.
• La antigua asignación de tratamiento según
severidad produce confusión pues el asma es una
enfermedad variable, que cambia de severidad
frecuentemente, por lo cual indicaciones fijas
llevarán a tratamientos subóptimos.
• El control requiere un seguimiento estrecho del
enfermo para evaluar si éste se mantiene o se ha
perdido.
La definición del tratamiento más
adecuado para cada circunstancia, facilitará
retomar
el control.
Dr. Carrasco
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CONCLUSIONES (2)
• El tratamiento con un solo inhalador y empleando
la asociación de Budesonida-Formoterol, tanto
para la terapia de mantención, como de las
exacerbaciones (Symbicort – SMART) ofrece
ventajas comparativas en relación a los
tratamientos convencionales para el asma
persistente.
• Este tipo de tratamiento es recomendado en las
nuevas Guías de Tratamiento de GINA 2006, y ha
sido respaldado por investigadores de renombre
como P. Barnes (Europ Resp J. 2007;29:557; R.
Buhl y C. Vogelnier (Current Med Res and Opinion
2007;8:1867).
Dr. Carrasco
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¡¡GRACIAS!!
Dr. Carrasco
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