cirugia neuro-vegetativa - Revista Clínica Española

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REVISTA CLÍNICA
ESPANOLA
ｾ＠
Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. VIVANCO
Redacción y Administración: Antonio Maura, 13. Madrid. Teléfono 21829.
Editorial Ctentifico-Médica.
15 DE JUNIO DE 1946
NUM. 5
TOMO XXI
REVISIONES DE CONJUNTO
BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA CIRUGIA NEURO-VEGETATIVA (•)
LUIS ESTELLA
Prof. Auxiliar de la Facultad de Medicina. Cirujano de la
Beneficencia Municipal de Madrid.
ACTITUD DE LA CIRUGÍA FRENTE A LA PATOLOGÍA
NEURO-AUTÓNOMA.
La Cirugía, porque no ignora la ｳｩｾｰｬＮ｣､｡＠
de sus actos t erapéuticos, busca su obJetivo ｾ ｮ＠
el tratamiento de enfermedades de patogema
concreta y bien conocida, y cuyo .ｳｵ｢ｴｲ｡ｾ＠
anatómico, ofrece fácilmente accesible y docil
a los efectos curativos de una sencilla interrupción, alguno de los fundamentales eslabones de
la cadena fisiogmética. Por la misma causa elude la aplicación de sus procedimi-mtos en aquellas otras afecciones de patogenia complicada y
oscura, y quizá no tanto porque presienta el
fracaso-dado lo aleatorio dEl acierto en el ataque del nudo de la cuestión-como por el temor
de desencadenar de manera impremeditada, sobre €1 sujeto de experiencia, disturbios, tanto o
más graves que aquellos cuya redención pretendiera. Esta última es, a pesar de lo que alguien pudiera suponer, la c:ctitud d !: la Cú·ugía
ｦｲｾｴ･＠
a las enferm<E.dades neuro-vegetativas,
pues aunque es cierto que este c2mpo de 13; ｾ｡ﾭ
tología ha sido pasto de un deportismo qUirurgico irresponsable, no es menos verdad que ｰｾｲ｡＠
ello hubiéronse de desatender las adv-ertencias
de minorías selectas que en buena hora s eñalaron el error que tal conducta entrañaba. Por-
-
(•) La Información bibliográfica que reclama est e tema.
que ya planteamos en las Jornadas Médicas de 1945, :;e
ofrece ampliamente y en absoluta vigencia en nuestra monografla "Introducción a la cirugia de simpático". Prólog-o
del Prof. J r Mt:NF.7. Dfo\7. . Edit. Alhambra. :.Iadrid. 1941
que es':a suposición que la experiencia se encargó de confirmar, era ｦ￡｣ｩｬｾ･ｮｴＬ＠
｣ｯｬ･ｧ
ｩ｢ｬ ｾＬ＠
tenida cuenta que lo3 pretmdidos canones fisicpatológicos, que de modo tradicional venía
utilizando el operador como irr·ecusable credencial de su derecho a intervenir en los problemas
de la nosología neuro-anatómica, resultaban
r ealmente inaceptablzs, pues tras la máscai a de
objetividad genética y de congrumcia y universalidad de su contenido, encubrían raigambre
verdaramente imaginativa y contExtura sobrada de arbitrariedades y particularismos.
De hecho caneemos de un cuerpo de cabal
doctrina fisio-patológica, susceptible de ssr utilizado como tipo de contraste inconcuso de los
fenómenos neuro-veg€tativos; ello permite comprender que el ensayo de ｣ｩ･Ｎｮｴ￭ｦｾ｡＠
epit?mización de las bases para una Clrugla del sistema
nervioso involuntario, apenas puede ser hoy, en
manos de cualquiera, otra cosa que un ･ ｬ ･ｶｾ､ｯ＠
ideal que, ni que decir time, cae muy por encim.a
de las posibilidades de nuestro mod-Esto bagaJe
· y humilde experiencia.
No obstante recusamos hacer absoluta resignación de es'te ideal, y tanto como ｲＭ･ｳｩｧｮ｡ｾｬｯ＠
sería el abandonarnos en este momento al diScurso fácil por el terreno dd empirismo, por el
que sin duda marcha la Cirugía con. ｰｾｳｯ＠
firme,
es decir, si limitáramos nuestro obJetivo a glosar prolijidades artesanas del pr<;>blema, o a la
especulación por ｭ･ｮｾ＿ｯ＠
ｾ＠ dEtallista en sus facetas estadística y utilitaria.
LA CIRUGÍA NEURO-ANATÓMICA RECLAMA BASES
OBJETIVAS.
LlegJr a la precisión de ｬ ｯｾ＠ ｣ｯｾｩｭ
･ ｮｴｯｳ＠
9ue
un día integrarán la base C'IEnttju;a de la ctrugía del sistcm.a ｙ｢Ｇ ｾ ｲｶｩｯｳ＠
inaplazable Ｑｵ Ｚ［･ｳ
､｡Ｌ＠ｾ
<.:.utónorno, constituye
y representa un p1 ｯ｢ｬｾＭ
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REVISTA CLINICA ESPANOLA
ma que será resuelto en adelante por ｨｯｭ｢ｲ
ｾｳ＠
más capaces y experimentados, pero nosotr:os
sentimos la perentoria obligacién de abordar su
plantEamiento, no sólo por considerar que es la
forma más apropiada de 1 espondu a las elevadas exigencias del caso, sino, sobre todo, porque
con ello satisfacemos un deseo que, como del
nmstro, aflora del espíritu de cuantos han sentido alguna vez la preocupación por estos asuntos. Y es que la cirugía de nuestra épcca, a despecho de lo que suponen ciertos ambimtes-que
en este orden de ideas viven en jocundo cavertécnicolismo-, h a superado la era ｰｲｯｾｬｩｧ＠ ､
nico, e incluso la incomparablemente más ｾ ｬ ･ｶ｡ﾭ
da de la satisfacción utilista. Pretende, según
formula un gmio latino, inteLctualiza1 sus aetividadEs, es decir, aspira a ver suplantado el carácter artesano y empírico de su quehacer, por
una pragmática radicalmente científica.
Aparte de que esta aspiración sea fácilmente
comprensible, desde el punto de vista filosófico
encuentra objetiva fundamentación en razones
concretas y de muy diferente orden. Ante todo
es incuestionable que en múltiples momentos de
la patología, incluso el que ahora nos importa,
el cirujano ha sabido repres. ntar a satisfv.cc:ón
el papel de conductor y animador del patólogo;
pero es que tal h scho no constituye fenómeno
fortuito, sino que en realidad la Cirugía está en
trance permanente de activa y eficaz colaboración al discernimiento de las mismas doctrinas
que impulsaron sus gestos curativcs y que tantas vecEs, como en nuestro caso, dieron pábulo
a sus ligerezas. Nadie puede ya dudar que la
historia de sus propios errores y la de su cotidiana e inimitable experiencia, constituye el más
puro y generoso hontanar de ccnocimientcs insustituíbles para la creación del basamento científico qu e el rEflexivo desarrollo de sus actividades reclama.
No es posible precisar en qué proporción le
sea accesible tal empresa, ni mucho menos quer emos decir que la Cirugía se baste a sí misma
para discernir y elaborar los mandatos de su
propia ley, pero de lo que no cabe duda es de lo
excelso de las condiciones en que se le plantea
la encuesta. Cuenta para ello con un material
que, desde cualquier punto de vista, ofrece cualidades incomparablemente superiores a las que
pudiera soñar la fantasía del investigador más
ambicioso. Sólo es preciso que el acere; miento
a este ambiente se haga con espíritu reflExivo,
y con la inteligencia libre de prejuicios doctrinales que de ordinario contribuyen a oscur-Ecer
y a deformar la verdadera imagen de los f enómenos biológicos. Porque apenas es preciso recordar que la gran mayoría de los mas trascendmtales hallazgos de no importa qué campo fisiopatológico, ni pzecisaron instalaciones esp eciales, ni exigieron el aprendizaje de técnicas
complicadas, sino que fueron fruto de la ·exhaustiva aplicación al animal de laboratorio de los
procedimientos simples d e la más rapada mc:todología mecanicista.
15
Junio 1946
LA CIRUGÍA RECUSA LA TUTELA DE LOS PRINCIPIOS
CLÁSICOS DE LA FISIO-PATJLJGÍA Nl!.URO-VEGETATIVA.
DB la fecundidad de las t¿cnicas elementales
dEl método experimental en la investigación biológica, es quizá el mejor testigo el campo de la
fisiopatología neuro-autónoma. Por . llo mismo
es obligado consignar aquí el h ::cho de que precisamente en este caso Se dió el fenómeno curioso de que el progrew de los conocimi entos
idúnecs se detiene y estanca como ¡.;or ensalmo
justammte el día en qus los pJtókgos, impulsados pe»r comprensible anhelo de síntesis y de
traslación al hombre de aquellos hall.1zgos, sometieron la inquisicién del probl¿ma a la judicatura del razonamiento puro, haci¿ndo así punible abdicación de los métodos exclusivamente
lícitos y únicamente d1caces para -.1 estudio de
les fenómenos biológiccs. El sutño de la razón
engendra monstruos, y en biología el emplEO
de los métodos dt.. estudio propios de las ciencias
del espíritu conduce invariablEmente a disquisicioms verbalistas o al pm o p3itacismo. En
nuestro caso, los hechos de ctsezvación fueron
filosóficamente tergiversados y compzndiajos
en autístico y falso sistema teórico, y el engendro fué la conquista de unos pi etendidcs cánones fisio-patológicos, recibidcs por sucesivas generacion.:s como inmutables artículos ::le fe y
cuyo ingenuo y ciego ｨｾ＠ ｡｣ｴｭｩ･ｮｯ
motivado
y explica sobradamente ·Sl confusionismo y la
imprecisión de los conceptos, que todavía reinan
en el terreno doctrinal de la patología neuroanatómica.
Puesto que el estímulo del simpático, se dijeron, es causa, entre otros f enómenos, de la dilatación de la pupila, de la parálisis intestinal
y de la contracción de los vaeoJ y de los esfínteres uro-digestivos, y la excitación del parasimpático entraña reaccionEs diametralmente
opuestas por parte de esos órganos y t opografías vEgetativas , debía aceptarse que aquel segmento del aparato mrvioso involuntario emite
sobre las fibras lisas del anillo iridiano y de la
pared ent érica, impulsos motores negativos, es
decir, eficientEs para determinar el activo alar·
gamiento de los correspondientes elementos
musculares, pero además, que dicho nervio proyecta órdenes quinetopositivas o constrictoras,
que en los casos aducidos como ejemplo, incid_en
sobre la musculatura de los vasos y de los d1a·
fragmas uro-entéricos.
Según €.1 propio remedo de silogismo, el ｰ｡ｲｾﾭ
simpático posee, respecto a las anatomías autonomas, análoga duplicidad de actividades mo·
toras, bien que radia sobre cada una, en
particular impulsos singul ares, y diametralmen·
te opue.3tos a los €mitidos por el simpático; es
decir, que en los casos referidos determina la
contracción de las fibras circulares del iris Y de
la pared intestinal, y ocasiona el alargamif.nto
de las que integran la pared de los vasos_ Y de
les círculos esfint: rianos . Y como por la r1slada
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TOlfO XXI
NúlfERO 5
CIRUGIA NEURO-VEGETATIVA
estimulación de dichos nervios era posible ､ｾｳﾭ
encadenar sobre la mayoría de les órganos automáticos fenómenos reactivos de características más o menos semejantes a las de los anLs
reseñados, concluyeron, g<.neralizando, qu"' ambos nervios pcseen capacidad motora biValente
sobre el ccnjunto de la anatomía vegetativa, bien
que ｣Ｚｾ､｡＠
uno de ellos proyecta sobre determinado órgano impulsos de un solo orden, positivo o negativo, pero precisamente de signo opuesto al que sobre la misma víscera radia su congénere.
La falacia dEl razonamiento es notoria, y cualquiera puede percibir que en esta conclusión
se ofrecen con categoría de conceptos científicos lo que no son otra cosa que gramatical -Expresión de determinados fenómenos biológicos,
y está claro que, aun en el supuesto de que éstos
fueran inconcusos, aquEllas teorías timen de
científicas lo mismo que t endría el consignar,
por ejemplo, que la percusión del tendón rotuliano produce la respUEsta del cuadr;ceps; es
decir, absolutamente nada. Porque lo científico
no es el acontecimiento de éste o de aquellos suCESOS vitales, sino el que uno y otro sean s usceptibles de interpretación lógica, capaz de soportar el contraste legal de los principios de la
inteligencia. Y es tan evidente que aquellas teorías sen demasiado deleznables p:J. ra resistir el
análisis del más transigente y dúctil de los razonamientos, que por ello mismo l'.l Cirugía
cuenta con sobrados fundam entos pam recusar
los principios clásicos de fis:opatología neuroveget..:.tiva..
Repugna al espíritu aceptar que el sisb:ma
nervioso involuntario posea capacidad motora
de sentido negativo, es decir, eficiencia para ocasionar la activa relajación de las fibras muscularEs lisas y para. deprimir la secreción adenoidea, pues aparte de que ello parece una aberración antieconómica de la naturaleza, y de que
no existe ejemplo par ecido en el orden mucho
más elEvado de la motilidad de la vida de relación, tampoco conocemos precedentes que objetivicen ｳ ｾ ｭ ･ ｪ｡ｮｴ
･＠ posibilidad en otros campos
de la biología, en cuyo terrmo se acepta y precisamehte por muy elevados criterios, que las
fases negativas de les fenómenos son simple testimonio de la inhibición de los factores que determinan los correspondientes ciclos pcsitivos.
Pero ese tradicional concepto resulta todavía
mmos admisible cuando se considera que, s egún
su juicio, los nervios autónomos radian impulsos motons y secretorios positivos o estimulantes sobre ciertas vísceras, ·mientras que sobre otras proyectan órdenes de smtido negativo
o depresor y es, en efecto, inconcebible que un
mismo nervio pueda influir d e modo di: met ralmente opuesto sobre la unidad anatómica, llámese glándula o fibra muscular, sin que razones
estructuralEs, bioquímicas, y a veces ni s :quiera de catEgoría funcional o tópica, puedan explicar tal especie de arbitrariedad de la naturaleza.
381
Sobre todas las conjeturas están los hechos
que de manera concreta y ｯ｢ｪｾｴｩｶ｡＠
confirman lo
erróneo de aquella hipótesis. La d.latación de la
pupJa que desenc2. dma el estímulo dd simpáti.co, no depende, como antE s se suponía, de que
d1cha excltac.ón ocasione el ｡ｬｲｧｭｩｾｮｴｯ＠
de
las fibras circulares del iris, sino que es natural consEcuencia de la contracción del músculo
1 adiado de dicho di::.fragma. Si las glándulas
-[xcepto la tiroides, las sudoríparas y, sobre
todo, las suprarrenales, que constituyen, en cierto medo, p.1rte del propw sistema nervioso involuntario-deprimm su actividad y el intestino se paraliza, por el Estímulo del simpáLico,
ello no prueba que este nervio proyecte impulsos relajantes de los músculos de la pared ent€dca o dE.presores de la secreción glandular,
sino que la claudicación de esas vísceras es simple r esultado de la isquemia que correlativamente, y por mecanismo vasoconstrictivo, des･ｮ｣｡､ｾ＠
el simpático sobre ellas.
El vago, una vez recusado el criterio cronométrico en la valoración de los fenómenos con
que ｳｾ＠ ostenta su estímulo, es decir, prescindimdo del efecto bradicárdico, no frena, bien al
contrario, la capacidad motora del corazón, y
ni está probada, ni actualm:nte resultl inconcuso para nadie, la ·existencia de vías parasimpáticas vascdilatadoras. Es cierto que la excitación
de raíces posteriores de la medula mtraña fenómmos vasoparéticos sobre los territorios que
ellas inervan, pero el suce::so está patogénicamente vinculado a les Efectos de impulsos antidrómicos que el estímulo d.spierta sobre las
fibras sens.bles de los vasos, y en modo alguno
de la excitación de las pretmdidas vías vagales
o centrífugJ.s cuya existencia en las raícEs posteriores parece fuera de cuestión. Y así suctde
que, ·en efecto, tales fenómenos r Esponden a la
distribución mdamérica y r adicular y en modo
alguno a la circulatoria y ectromiélica, como los
que de inverso sentido o vasc-constrictor desencadena la actividad dEl simpático.
Naturalmente que si se des€stima por irreal
la cap:1cidad quimtonegativa del aparato nervioso autónomo, hay también que r echazar definitivammte el viejo concepto según el cual
exist e verdadero antagonismo funcional entre
los impulsos de les segmentos orto y parasimpático. Y si no ha lugar actualmente para el recuerdo del clásico parecido entre el papel que
m la ｴｵｾｬ｡＠
de las
dessmpeñan dichos ｾ ･ ｲｶｩｯｳ＠
funciones involuntarias, con el que eJercen las
rimdas en el gobierno de la marcha del caballo
bridón El cirujmo debe también olvidar y para
siempr'e la pretensión errónea de modificar el
curso patológico de. los fenóme_ncs ｡ｵｴｯｭｾｩ｣＿ｳ＠
a favor de los camb1os que, S[gun aquel cnteno,
d[bería imprimir al sentido de los mismos la
quirúrgica interrupción de una u otra de aquellas sedicentes tridas nerviosas ant gónicas.
Bu: n t estimonio de este punto de vista está en
el hecho mismo de que a ninguno de les autores
que sust entaron la tesis del antagonismo sim-
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REVISTA CLINICA ESPA:!VOLA
pato-vaga! se le ocurriera nunca la desdichada
idea-no obstante ser ella perfectamente congruente con la teoría-de proponer el bloqueo
del impulso vaga! como terapéutica de los síndromes que ellos mismos estimaban expresión
de astenia simpática. Y es evidente, como en
adelante veremos, que si los cuadros que parecm exteriorizar estados de déficit absoluto o
relativo del impulso parasimpático, mejoran con
la simpáticotomía, ello no depende, en contra de
lo supuesto por la periclitada creencia, de que la
simpático-sección logre el restablecimiento del
antagónico equilibrio fisiológico entre ambos
impulsos, al reducir la potencia de este último
influjo en proporciones adecuadas a la del deprimido tono vaga!.
P ero al propio tiempo que recusa principios
doctrinales seguramente erróneos,
LA CIRUGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO
DESCUBRE INÉDITOS HORIZONTES EN NUEVAS E INTERESANTES PERSPECTIVAS DE LA HOMÓNIMA FISIOPATOLOGÍA.
Todo propende a aceptar con visos de certeza
que ambos segmentes del aparato nervioso vegetativo proyectan, en tanto funcionan, sobre
los órganos automáticos impulsos de orden exclusivamente positivo o estimulante de sus actividades. Pero si la identidad del signo de dichos
impulsos excluye toda idea de antagonismo entre las reacciones autónomas que cada uno desencadena, ello no implica la sinérgica o agonística cooperación de sus esfuerzos. Esta especie de paradoja tiene sencilla explicación, en
cuanto que hoy sabemos que las reacciones positivas que ambos nervios despiertan sobre las
vísceras son, no obstante, de heterogénea categoría. En efecto, mientl-as que el simpático reel am a, en términos generales-si se exceptúan
las glándulas cromafines y sudoríparas-, respuestas vegetativas lentas, vermiculares, persistentes, difusas, y que no presuponen gasto de
energía, el parasimpático despierta reacciones
rápidas, de amplia onda, fácilmente agotables,
y por esto mismo localizadas, de las estructuras
involuntarias.
Nada de esto se opone, sin embargo, a la evidente cooperación funcional de los respectivos
influjos nerviosos, la que, claro es, no se establece de modo directo, es decir, de nervio a nervio, sino que, como se comprende, el engarce de
dicha interación lo constituyen los órganos efectores de las órdenes neuro-autónomas, en el sentido de que el modo de respuesta de las vísceras
a los impulsos de uno de dichos segmentos nerviosos está condicionada por el estado reactivo
que precedentemente hubiera creado el otro sobre el órgano en cuestión.
En este orden de ideas es el nervio simpático
el que precisamente parece ejercer influencia
radical y decisiva en el determinismo de varia-
15 junio 1946
ciones de la reactividad vegetativa, al impuls0
vaga!. Por ello se ha bien comparado su ofici
al del pedal del piano, que modula todas las n:
tas, y el del parasimpático al de cada tecla aisladamente considerada. Y si nosotros parango.
namos la misión del primero a la del aparato
tensor de la cuerda y la del segundo a la que
ｳｩｧｮｾ｣｡＠
una pulsación de ar_pa, no hemos pretendido suplantar tan bella Imagen, sino sustituirla por otra bien semejante, pero que parece asimilarse mejor, y que probabh:mente recuerda de modo más perfecto al íntimo mecanismo de los fenóm enos vegetativos ･ｬｭｾｮｴ｡ｳＮ＠
Del propio modo que la cuerda reacciona a la
pulsación con ondulaciones vibratorias, el influjo vagal desencadena respuestas fásicas, y peristálticas contracciones de las glándulas y de
las vísceras musculares. El impulso simpático,
a semejanza del tensor que modifica el tono de
la reacción pulsátil de la cuerda, entraña el eretismo y la rigidez biofísica de los órganos vegetativos: vale decir, al tiempo que los ｳ ｾ ｮｳｩｴｺ｡Ｌ＠
o lo que es igual, a la vez y porque eleva la rapidez y la duración de su reactividad parasimpática, entorpece y limita la profundidad de las
fases secrEtoras y la amplitud de las contracciones que de ellos reclama este último impulso.
No carece, ni mucho menos, de fundamento la
creencia de que las variaciones cuantitativas del
tcno simpático condicionan de modo indefectible
sobre los órganos involuntarios simultáneos
cambios de su responsividad a las órdenes vagaJes. Desde este punto de vista, la eutonía simpática presupone respuestas viscerales eurítmicas o de tonalidad fisiológica al influjo parasimpático, y todo hace sospechar que la hipersimpáticotonía condiciona reacciones vagales
hiperesténicas, o lo que es igual, de r estringida
amplitud de onda, que por ello se manifiestan
por un modo de inepcia y agarrotamiento funcional de los órganos autónomos. La directa investigación y estudios farmacológicos parecen
probar que determinados cuadros de taquisistolia obedecen a ese mecanismo, y experiencias
de todo orden propenden a admitir que esa es
la génesis de ciertos síndromes asmáticos y de
disquinesias digestivas y vesicales. En cambio,
la hiposimpáticotonía, que implica depresión de
la sensibilidad de los órganos vegetativos a las
órdenE'<; parasimpáticas, debe ser causa de que
la respuesta homónima sea anormalmente. fugaz; ello explica que, a despecho de que dicha
reacción sea en el orden vegetativo tisular de
ondulación amplia, la actividad de la ｶ￭ｳ｣･ｲｾＬ＠
en cuanto órgano, resulte, a la postre, fisiológlcammte, precaria. A semejante proceso ｰｾｲ･ﾷ＠
ce obedecer al megaesófago que ･ｮｴｲ｡￱ｾ＠
c!er·
tas lesiones y agenesias del simpático cerv1co·
torácico, y es probable que los cuadros de me·
gacolon avitaminósico descritos por los ｡ｵｾｯｲ･ｳ＠
sudamericanos respondan a análogo mecamsmo.
A juzgar por lo reseñado hasta aquí, no sería
arbitrario concluir en el concepto de que
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OIRUGIA N EURO-VEGETATIVA
EL
siMPÁTICO PARECE REPRESENTAR EL NERVIO
SUSTANTIVO DE LA VIDA VEGETATIVA.
y no es sólo porque él inerve sin excepc10n
alguna todos los órganos involuntarios, sino por
lo que a ese respecto es todavía más expresivo,
por el hecho de que a su exclusiva responsabilidad está vinculado el gobierno de mecanismos
tan fundamental y rapadamente vegetativos
como son los encargados de la regulación térmica del animal, pues, como se sabe, los vasos,
las glándulas sudoríparas y las suprarrenales,
carecen de tutela parasimpática. A excepción
de éstas, todas las otras vísceras reciben simultánea inervación del simpático y del parasimpático; J?e:o la reflexi,va. ｣ｯｮｳｩ､･Ｎｲｾ￳＠
del ｾｯ､＠
de ejerciCIO de esta ultima actividad nerv10sa,
permite presumir que ella no responde, como la
de su congénere, a la satisfacción de necesidades vegetativas primarias, o de la vida tisular,
sino a lo que es bien distinto, a la cumplimentación de automatismos circunstanciales de los
órganos vegetativos, ya sean ellos de orden defensivo secretor o eyaculador. En efecto, parece más bien que la misión de este nervio consiste en gobernar la integración, estrictamente
local, de fenómenos vegetativos primarios o tisulares en actos automáticos motores o secretorios de las vísceras.
En último término, resulta ser el simpático
el nervio de las necesidades vegetativas básicas,
y el integrador univtrsal de las funciones estrictamente autónomas, incluso en el sentido de que
su impulso constituye substrátum funcional inexcusable al fisiológico desenvolvimiento de la
acción parasimpática a cuyo gobierno competen
las aludidas armonizaciones locales y circunstanciadas, es decir, las funciones-en el sentido
más elevado de la expresión-de los órganos autónomos.
LA
CIRUGÍA NEURO-VEGETATIVA PROPENDE A INTEGRARSE EN LA CIRUGÍA DEL SIMPÁTICO.
La elemental consideración de los conocimientos de fisiopatología neuro-autónoma que hoy
gozan de mayor prestigio, permite concluir que
la aplicación de los métodos quirúrgicos al tratamiento de la correspondiente nosología, sólo
encuentra objetivo en la terapéutica de los disturbios neurovegetativos de orden hiperesténico.
Lll Cirugía nada tiene y nada puede en principio y directamente que hacer en el tratamiento
de las enfermedades determinadas por el déficit
de los impulsos n erviosos involuntarios, sino ex·
clusivamente en el de síndromes vinculados a la
hiperactividad de dichos influjos. Pero en esta
misma visión panorámica y de orientación fisiopatológica también ha quedado patente el concepto de que a despecho de que los variados
disturbios de las funciones autónomas puedan
estar vinculados a situaciones de hiperestenia
nerviosa uní o bilateral, es decir, a la aislada
o a la simultánea exaltación de los impulsos va-
383
gales y simpáticos, resulta que a fin de cuentas,
y desde el punto de vista práctico, es la relativa
o absoluta superactividad de este último influjo neuro-vegetativo la fisiogenéticamente responsable de dichos trastornos.
Sin duda, pocas funciones orgánicas se ofrecen tan difíciles a la interrogación como las neuro-vegetativas; por ello, aun los mejores preparados rehuyen de ordinario la pena de interpretarlas. Así se explica que, a pesar de las numerosas pruebas que la experiencia clínica ha
proporcionado en favor de las ideas comentadas, nadie se haya atrevido a precisar la subconscimte evidencia de esa especie de vasallaje
de la responsividad vegetativa parasimpática a
la cuantía del tono ortosimpático. Sin embargo,
aunque no expresa, es notoria la universal congruencia en este pensamimto: es indudable que
en él se fundamenta la pretensión y el éxito a
primera vista paradójico, del tratamiento de los
disturbios vegetativos de probable génesis vaga! por la actuación quirúrgica electiva sobre
las estructuras que proyectan los impulsos simpáticos. Si sobre esto se considera que ese indirecto proceder ofrece la ventaja de lograr efectos semejantes o quizá ｳｵｰ･ｲｩｯｾ＠
a Ａｯｾ＠
que Pl!·
diera conseguir el bloqueo paras1mpat1co, y sm
exigir el sacrificio de los mecanismos nerviososvagales-seguramente insustituibles pa_ra el normal desenvolvimiento de la correspondiente forma de integración vegetativa-, ｣ｯｭｾｲ￩ｮ､･ｳ＠
que la cirugía del sistema neuro-vegetabv? haya
tomado sesgo unilateral, y que tenga umversal
tendencia a confinar sus actos sobre aquel exclusivo segmento nervioso; en una palabra, no
es, en principio. ilégico si la cimgía ｮｾｵｲｯＭ｟｡ｴﾭ
nómica propende a integrarse en la ctrugm del
simpático.
LA CIRUGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO INVOLUNTARIO
RESPONDE A PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS CLAROS
Y ESQUEMÁTICOS.
Cuando nos preguut:nnos si la cirugía neurosu
veg€tativa tiene razones para esperar ｱｾＱ･＠
objetivo reúna condiciones ･ｬｭｾｴ＠
e meludibles de accesibilidad y St!Sceptlbllldad ｾ＠ los
efectos de sus simples procc:limier;tos cmutlvos,
está justificado ｣ｯｮｬＮｵｾｲ＠
que ｾｯ＠ .solo parere responder a conceptos ftSWpn.tologtcus daros ｹｾﾭ
quemáticos, sino que ｰｵｾｦＧ＠
adE'la1;1ta!!:e que qmzá satisface las exigencias teraoeubcas ｱｾ･＠
reclaman ciertos momentos de su. ｮｯｳｬｧｵｾ＠
d.e
modo específico, insuplantable e mcluso pracbcamente inocuo.
En este orden de ideas, lo ｰｾｩｭＮ･ｲｯ＠
que a la
Cirugía interesa precisar rs SI ?ICho apa;ato
desenvuelve sus actividades segun ｰｾ｡ｮ＠
Sistemático y si las estructuras 9ue constituyen ｾｵ＠
base anatómica están organizadas en el prop10
sentido, porque sería razón sobrada para que
eludiera inmiscuirse en ｾｳｴ･＠
｣｡ｾｰｯ＠
de la patología, de ser cierta la tesis sugerida por algunos
•
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•
REVISTA CLINICA ESPANOLA
autores de que la inervación autónoma, adoptando disposición sincitial, escap:3. a todo intento
de anatómic:1 ･ｳｱｵｾｭ｡ｴｩｺ｣￳ｮ＠
y que, en consecuencia desenvuelve sus actividades del modo
peculia; que es presumible en estas arquit::cturas, pues tal hecho definiría su quirúrgica ingoternabilid:id. Pero es justo convenir en la inexactitud de dicha twría, pues no queda margen a la duda de que él está organizado en forma de s;stema y que sus funciones se desarrollan también respondiendo a ordenado plan. A
este respecto muchos h2brán previsto cierta S2ｭ･ｩ｡ｮｺＺｾ＠
con el sistema motor de la vida de relación, pero interesa aclarar que este parecido
es más profundo y trascendente de lo que a primera vista sugiere la imagen literaria, al extTemo de que la Cirugía, amante de concrecioms 2natómicas y de síntEsis y esquemas funcionales, no podría ambicionar mejor lazarillo
p1ra la incurs!ón en el campo de la anatomía y
de la fisio-patología neuro-autónoma, que el análisis de esa semejanza con un sistema del que
precisammte las estructuras y las funciones responden a esquemas y principies que, al menos,
como hip6t2sis de trab3.jo, ncs está permitido
juzg-ar de simplicísimos.
Si prescindimos de todo género de consideraciones r [specto al papel de les ap?ratos nerviosos intramurales comunes a todos los órganos
veget-tivos, y de cuya caracidad para El mantmimiento de la integración standard, tmemos
pru:: bas evidentes, y limitamos el anál;sis del señalado paral;:lo anatema-fisiológico a los component!s central y periférico del sist ema, está
hoy b'en claro primero que el simpático desarrolla su idónea actividad sobre la b a¡:e anatómic1 de un mecanismo r d lejo; segundo, oue
está ccnstituído y que funciona a semejanza del
refleio esp'nal de la vida de H lación , y t ercero,
que los h ace incluso m el doble sentido de r esponder, como aquél. a metamérica ordenación,
y funci on!>r b2jo la tutela de un centro superior
o encefálico.
La crdcnac!én metc mérica del arco vegetativo
medular, notoriammte ostensible en la clínica
donde ofrece satisfactoria explicación, de entre
otros, de les conocidos fenómenos de r eactividad
loco-visceral y de los de pvoyección somática de
las 2lgit-s internas, está plenamente confirmada
por experiencias de t eda ordm. Es evidente que
a cada metámera medular corresponde una metámera somática y otra visceral. Y en r elación
a nuestro particular punto de vista, cada .segmmto vegetativo de la medula emite. hacia el
correspondiente viscEral y por específicas vías
motoras, los idóneos impulsos quinéticos, pero
al p!'opio tiempo recibe por las fibras cmtrípetas o sensitivas comunes de la sensibilidad cerebro-espinal Estímulos tónicos que proceden
tanto de los t erritorics viscerah:s como de los
somáticos que por ley de metamería le son tritutal'ios. La dificultad que a primera v:sta pudiera encontrarse para la comprensión de este
hecho, depende de que se suele olvidar que du-
15 junto 194G
rante d desarrollo embrionario acaece un fenómeno de disgrmonía entre la forma de crecimiento de les órganos internos y de los somáticos
que obligando a plicaduras y complejís:mcs ､Ｚｳｾ＠
plazamientos de los primeros, rs causa de que
cuando el .sujdo ha llegado al término del desarrollo, determinada metámera mEdular inerve a
un tiempo segmentos somáticos y viscerales que
en el período embricnario guardaban rnatómica
｣ｮｾｲｵ･ｩ｡Ｌ＠
pero que ahora resultan absolutamente independientes desde el punto de vista
tópico. No obstante, siempre queda un V€stigio
de la prístina inter-correspondencia anatómica
que se acredita en la normal distribución de
aquellas raíces que al propio tiempo que los órganos internos ｩｮ･ｲｶｾｭ＠
las arcadas vasculares
y les correspondientes segmentos de las paredes cavitarias.
Y si fsto es €n el orden anatómico, en el 2S·
pecto funcional hay también sóEdos fundamentos para suponer que el específico impulso motor que sobre los ￳ｲｾ｡ｮｯｳ＠
autónomos inciden las
fibras centrífugas del arco vegetativo medular,
;:stá permant ntemente estimulado-a semejanｺ＼ｾ＠
de lo aue sucede en el arco csp;nal de la
vida de rehción-de una parte nor los impulsos eme ｬ＼ｾＮｳ＠
vías aferent2s del ｲ ｾＮ ｦｬ ･ｩｯ＠
captan de
las estmcturas viscerales v somáticas que por
metamería le son acreedoras. y de otra parte,
por las que sobre l"'s correspondientes células
del c>!'b ?ntnro-lateral rle la meduh. provecta el
arco ｐｮ｣･ｦ￡ｬｩｾｯＮ＠
el cual les ｰｲｯ｣ｩ
｣ｮ＼ｾＮ＠
de medo
ｲ･ｦｬｾ
ﾷ ｯＬ＠
fxci taciones de origen .somático v visceral, v o.irect?m f>nte imnulsos de categoría nsínuica.· El recuerdo de est e esnuema €S de alto
inh·rés p"ra la ｃｩｲｵｾ￭｡Ｎ＠
｣ ｵ［Ｚｾｮ､
ｯ＠
menos noroue
il'Ylnrime en su espíritu h idea dem?siado olvi､ ＼＾ ｲｬ＼ｾ＠
de que no sólo desile el punto de vista del
patólogo ･ｾ＠ ｮ･｣ｳ｡ｾｩｯ＠
diferenciar El papel fisio
y pr toP.;enético de la actividad de los mecanismrs ｮ ･ｲｶｩＮｯｾｳ＠
inferiores. del que por .su parte
ｰｬｐＢｾ＾ｮ＠
derr.er lo.s mecanisl'Y'OS ｣･ｮｴｲ｡ｬ
･ｾ＠
n encefálicos , sino que d: sde el ángulo de visión del
t er aneub h ay t ambién que acchr camnrs respectivos a la cirugía de los nervios vegrtati:r?.s
periféricos y a la operatoda todavía en embrwn
de Jos centros neuro-Eutónomos.
En relac:ón a estas proposiciones, resulta primerament:: incuestionable que los estímulos .de
all!una intensidad del arco espinal son, en prmcipio, causa de r eacciones insoslayables y excesivas o hiperest énicas de las estructuras involunt2 rias, que por ｬ ｾ ｹ＠ de metamería le deben
vasallaje. Para el caso es igual, que €1 estímulo
surja de las prcpias anatomías veg-etativas o.d.e
las somáticas inervadas por las fibras sensitivas o aferentes al segmmto de la medula, donde
radica el metamérico ｭ ･｣｡ ｮｾｭｯ＠
motor, que recaiga sobre las fibras centrípetas del arco, o,
en fin, qu-e 2siente m las vías centrífugas o ｾＺｯﾭ
tagonistas del r eflejo vegetativo en cuestwn.
Todas las lesiones viscerales o somáticas son
eficientEs para exaltar la actividad de -Este reflejo, como consecuencia del incremento de los
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CIRUG!A NEURO-VEGETATIVA
impulsos que ellas proyectan hacia la medula.
No hay momento de la patología que evolucione
em-:>ncipado de la inervación neuro-vegetativa;
en los traumas, en las infecciones, en los tumores y en las afecciones meb bólicas de alguna
intensidad. es cstensible el decisivo papel que
en su r espectiva evolución juEga la cooperación
patógena dEl. reflejo ｾ･ｵｲｯＭ｡ｴ￳ｮｭ＠
local. Les
trastornos Circula toriOs y causalg1cos subsiguientes a traumatismos o tumores de los nervios aferentes o de las raíces posteriores de la
medula, ejemplarizan la sEgunda forma genética de hipersensibilización del arco inferior. En
fin. los edemas y los fenómenos vasomotorcs,
incluso de infartación local, con que se ext eriorizan los tumores de los ganglic.s y plexos simpáticos y ciertas lesiones infecciosas de los mismos, son patentes de la tercera forma etio-patógena de la hiperestenia del repetido arco nervioso.
Pero conviene advertir, para no caer en el
enojo de los avezados en estas cuestiones. que
aunque la Cirugía zspira a la simplificación de
las cuestiones, ama la claridad y ni olvida lo
que hoy tiene de valor convenido el clásico concepto del rPflejo, ni ignora que lo-;; refuidos estímulos son inrapPces para modificar directamente la c;ensibilidad de los nervics ｰ ｾ ｲｩｦ￩｣ｯｳＮ＠
Quiere ello decir, que cuando hablamos de hiperestenia del reflejo vegetativo inferior, hacemos grosera alusión al incremento de su actividad, aun cuando, claro (Stá. distinguimos, de
una parte, el que dicho mecanismo proyecle en
､ｩ｣ｨ｡ＮＺｳ＠
circunstancias impulsos cu'::' n!?s ｮｾＺＭﾷｲ｡
titativa!'Y•ente ｳｵｰｾｲｩｯ･＠
a 1o que es fisiológico,
y de otra, el f<'nÓmP!10 totr> lmmte di fuente de
que su ｳ･ｮｩ｢ｬ､ｾＮ＠
es decir, su susceptibilidad,
a no importa qué genero de excitacicnes. esté
anorrra!Mmte acrecentada. Hoy sabemos que
los ｾｳ ｴ￭ｭｵｬｯｳ＠
periféricos sólo pueden conducir
a la susceptibilizad.Sn del reflejo inferior, a través de su influenci:; sobre los centros encefálicos, quizá a travép d"l cerEbelo, los cu'§.les e:;tán
exclusivamente capacitados para modificar. o
en térm 'nos más precisos, para subordinar a su
propia eronPxia, la cronaxia de constitución o
sustantiva del arco medular. Sin embargo, puede, m; cierto mod0, hablarse, con propiedad fStricta, 0¿- la ｳｭｩｴ
ｾ｡ ｣ｩ￳ｮ＠
directa del mecani8mo
nervk;Ju inferior, en cuanto que todos los fenómenos antónomog cursan con variaciones locales del metabolismo, pues se sabe que este t!·astorno es, por def;ltición, causa de cambios de la
polaridnd nerviosa de los aparatos nerviosos intramurn.les, y ｱｵｾ＠
este fenómeno trae, como consecuencia, que le sinapsis que dicho aparato establece eon la fibra motora aferente a la víscera resulte anormalmente permeable a los impulsos motores de la medula.
Aparte lo apuntado hace unes instantes, es de
todos conocida la influencia que, por intermedio
del mecanismo espinal, ejercen les arcos vegetativos encefálicos en la fisio-patología de los
fenómenos autonómicos.
385
Nadie ignora que las excitaciones somo-viscerales espontáneas o artificialmmte desencadem.das, y los estimules anímicos subjetiva u
objetivzmente despzrtados, son causa de compl:jas y banales reacciones vegttativas, y que
cuando ellas son anormalmente intensas o excesivamente persistentes, son capaces de crear
síndromes patológicos de la rea ctividad involuntaria. unas veces generalizados, como, por
ejemplo, sucede en los casos de la hipertensión
arterial, de las cianosis acras y de la hiperhidrosis univers:1l, y otras localizados, como acontece
en los de angor-p:ctoris y en ciertos cuadros de
hipertircidia, de ､ｩ｡｢
ｾｴ･ｳＬ＠
y de úlcera gastroduodenal aguda. Es indudable que ese modo de
electividad ｰ｡ｴｯｧ･ｮ￩ｩ｣Ｚｾ＠
de dichos impulsos sobre tal ｳｩｾｴ･ｭ｡＠
o scbre tal topografía, presupone
en ellos estados de difusa o focal susceptibilidad,
pero es más que probable que, en ocasiones,
ésta sea realmente consecuencia de inicial pero
solapa_da hiperactividad del respectivo reflejo
espinal.
Suele olvidarse que la capacidad p'ttogenética
de los impulsos centrógencs, no se integra en
los dEspertados por estimulacioms periféricas,
sean somáticas o viscerales, o por las psíquicas
excit2ciones responsables de esa gama de la patología cada día más frondosa del hombre civilizado, sino que es preciso tener en cuenta que
no hay mfermedad orgánica alguna de los centros nerviosos en la que, al lado del correspondiente síndrome cerebro-Espinal, no se pueda
descubrir la correlativa evolución de trastornos
de orden vegetativo. El fenómeno es tan sistemático, que este h echo, unido a lo impreciso y
limitado de los conocimientos de histo-anatomía
centroveg:::tativa, explica que figuras de la mayor autoridad puedan decir que "la diferenciación entre un sistema mrvioso de la "I.Qda de
relación y de la vida autóncma, sólo e3tá en
apariencia justificada relativamente a sus estructuras periféricas".
De ordinario, y respondiendo a un criterio de
j:::rarquía, no sabemos hasta qué punto respetable suele concederse mínimo interés a los
ｴｲ｡ｳｾｮｯ＠
vegetativos que acaecen en las referidas circunstancias, salvo en el caso €n que se
ostentan con particular relieve ·e gravedad, rcsｾ･｣ｴｯ＠
al cuadro patológico de la vida de relación,
como sucede, por ejemplo, cuando en .enfermos
cen: ｢ｲｯＭ･ｾｰｩｮ｡ｬｳ＠
se descubren alteraciOnes cardio-respiratorias. de la tensión arterial del recambio de los hidratos de carbono, de la regulación térmica o del metabolismo del agua. Pero
es, no sólo ﾡｾｪｵｳｴｩｦ｣
｡､Ｌ＠
sino errónea, la usual
dessstimación que de ellos se hace, pues aun
en el c:Jso de que parezcan clínicamente insignificantEs, entrañan influencia fisio-genética trascendente y destacado interés desde el punto de
vista terapéutico. En efecto, la microsfigmia, la
cianosis, la frialdad de las extremidades y el dolor ｣ｾｵｳ￡ｬｧｩｯ＠
o pssudo-talámico, fenómenos vegetativos--en €stos casos de indudable raíz centrógena- que corrientemente cortejan los má.s
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ｾＸＶ＠
l{EVIST A OLINIOA ESPAIQ'OLA
variados síndromes de la patología cerebro-Espinal, merecen, por sí mismos, la. atención del
patólogo, y el médico no debe olvidar que ellos
son, en gran parte, responsabl.Es de .la ｡ｧｵｾ･ｺ＠
{le los síntomas propios del d1sturb10 nervioso
de la vida de relación. La más modesta ･ｸｰｲｩｾｮﾭ
cia sobre estas cuestiones, puede contar la contractura muscular y de Los síntomas álgicos del
cuadro paretc--sensitivo dEl h emipléjico, cuan::lo
se yugula'l'l aquellos fenómenos vasomotores,
"):>Or la enervación simpática de los miembros
p.raHzados, así como del beneficio que la simpaticectomía cervical proporciona, respecto a ciert os síntomas puramente encefálicos dd cuadro
cerebro-espinal, mareos, cefaleas, ･ｭ｢ｯｴｾｮ＠
del sensorio, vértigos, ataques ep!lept:formes,
que, sin duda, no son ajenos a fenómenos de
déficit de la circulación cerebral, a su vez vinculados a la intervmción de anómalos impulsos
del simpático cervico-torácico que condiciona
la universal hipere.st enia vegetativ a que la lesión
cwtral desencadena.
Es comprensible que a tenor de lo comentado
el tratamiento quirúrgico de las afecciones
neuro-veget ativas de etio1ogía centrógma, sea
casi siEmpre sintomático e indirecto, y qu8 de
ordinario caiga en la órbita de la operatoria
de las estructuras nwro-autónomas periféricas.
Aun en el caso de que los distmbios vegetativos
obroezcan a insultos orgánicos centrales, como
sucede durante la evolución de los tumores, traumas, e infecciones del encéfalo, no se puede
puede hablar actualmmte, y por tales ｣ｩｲｵｮｳｾ＠
tancias, de una cirugía centro-vegetativa, susceptible de directa indicación en el tratamiento
de los trastornos neuro-vegetativos propiamente
dichos, sino que, usualmente, se practica esa
forma de t erapia de modo inconsciente, y como
a la z¡ga, en el momento de cumplimentar las
indicaciones que plantea la patología cerebroespinal.
Para completar el paralelo del autonómico con
el sistema nervioso de la vida de relación, debemos señalar que en la nuestra, como en aquel
caso, es usual descubrir el paradójico fenómeno
de que el aislamiento del arco vegetativo inferior
de las influencias que sobre él ejercen los centres
encefálicos sea causa de la sensitización de aquel
mecanismo nervioso. Aquí, como allí, el automatismo espinal es sinónimo de incontinencia reactiva de los mecanismos reflejos medulares. No
obstante a su superficial incongruencia, d:cho fenómeno está determinado por leyes fisiológicas
bien establecidas. En efecto, aunque es verdad
que su independización de las estructuras centrales, supone para el arco espinal carencia de
los correspondientes estímulos, también es cierto que, a consecuencia de esta carestía, acaecen
en el arco superior modificaciones electrctónicas,
que determinan su anormal susceptibilidad, incluso a los excitantes de cuantía fisiológica. Es
que la relación entre la cronaxia central y la
de les nervios periféricos, está definida por una
constante, de tal modo, que cuando la primera
15 junto 1946
se hace alta, e.s decir, ｾｵ｡ｮ､ｯ＠
las ･ｾｴｲｵ｣
ｴｵｲ｡ｳ＠
centrales son poco sensibles-y el mmimo, según se comprende, corresp?nde a las ｬｾｳｩｯｮ･＠
que
las destruyen-, la cronax1a del arco mferior decrece, o lo que es igual, su susceptibilidad aumenta, y el máximo de su incremento coincide
claro está, en las circunstancias patológicas ｾ＠
que acabamos de aludir. Tal es la génesis de la
súbita aparición de trastornos tróficos graves
en todas aquellas afecciones que aparejan estados transitorios o persistentes de automatismo
espinal, puesto que dichos trastornos exteriorizan, según se sabe, la agudeza y la intensidad
de les disturbios circulatorios que entraña Ｑｾ＠
lógica hiperestenia del emancipado reflejo medular.
LA CIRUGÍA NEURO-AUTONÓMICA ES TERAPÉUTICAMENTE EFICAZ.
Cualquiera que sea el origen de las enfermedades neurovegetativas, es decir, estén gené·
ticamente vinculadas a influencias centrógenas
o respondan a estímulos estrictamente periféricos, la Cirugía sabe que en última instancia sotl
los arcos nerviosos medulares los protagonistas
del disturbio, y que así como al patólogo queda siempre, aun en el caso de desconocer la ca•
tegoría etiológica del proceso, está última instancia interpretativá del fmómeno, el cirujano
cuenta también y como última y cfi/·az instancia krapéutica para rr emediarlo oon el recurso
que representa ｬ ｾ＠ selectiva interrupción de los
impulsos nerviosos directamente protugonistas
del fenóm&no.
Ahora bien, urge adelantar que si la Cirugía
r eclama un puesto en la terapéutica de las afecciones neuro-autónomas, no lo hace ofreciendo
recursos banales de fundamento anodino y de
aplicación extemporáneamente lícita, sino aduciendo recursos objetivamente idóneos, que respenden fisiopatológicos precisos y condicionan·
do su aplicación oportunista a determinados mo·
mentas de la patología vegetativa.
A este respecto no ha de olvidarse que la es·
pacial o t emporal hiperactividad de los mecanismos espinales es causa de que los trastornos
biofísicos de que fatalmente son testigo las estructuras involuntarias o somáticas que la so·
portan, inicialmente funcionales, y por dEfiní·
ción pasajeras, se transforman progresivamente
en lesiones irrevocables. Ellas parecen natural
consecuencia de los estados asfícticos, que por
anemia vaso-constrictiva determina en dichas
anatomías el simpático hipersensible, pero tardíamente colabora a la asfixia la propia ､･ｧ ･ ｾＬ･ﾭ
ración de las paredes vasculares, que tamb1en
resultan comprometidas por la anoxia que a su
nivel crea el correlativo espasmo de los vasa yasorum. De este modo se constituye una espma
irritativa que, además de actuar de inagotable
Y mediato manantial de estímulos para el arco
nervioso inferior, lo excita indirectamente, es
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CIRUGIA NEURO-VEGETATIVA
decir, a favor de la hiperactividad que eita despierta, de los centrOf? encefálicos. En consecuencia, el reflejo nervioso inferior, normalmente
dotado de elástica capacidad, queda transformado en un drcul.tó irrevocablemente hiperesténiéó, que de modo progresivo agrava el trastorno
vegetativo inicial. Esta teoría patogénira expll•
ca cómo, durante su!S it1iciales éstadios, las afecólones neuró"vegetativas son ordinariamente
suseeptibles de regresión por el tratamiento l.dóheo a la causa que las motiva, y con particular
sirrtpleza, como ｾ･＠ comprende, si se colabora con
la depredaPióH. de la actividad del reflejo vegehitivo l.rtferior por medios farmacológicos usuales, mientras qu,e ･ｾﾡ＠ los períodos avanzados de
los síndrryrr¡es_ neuro-autó1wrnos) es decir) C'I.Wndo
d ft9tt> réflejo se ha transformado €n circuito
ptttógeno irrefrenable o cuando la causa de aqttello nos ･Ｎｾ＠ desconocida o nsulta de otro modo
iilancsible) cO'Yistituye una nectsiiJJad y representa una obligación terapé-utica interrumpir de
rnodo definitivo) es decir, quirurgico, el ciclo
!lCrvioso infernal que los Yl!antiene y agrava.
Pero ｣ｯｮｶｩ
ｾ ｮ･
Ｎ＠ analizar por menudo las causas que m9tivan la hiperesténica fijeza de la actividcl.d del arco me·:!ular y las patológicas consecuencias que directa e indirectamente apareja
en cuanto que es sobre este conocimiento sobre
el que se fundamenta la indicación operatoria en
la terapéutica de las enfermedades neuro-vegetativas.
investigaciones de la mayor garantía demuestran que desde el primer instante de los disturbi0s neuroautónomos ac".ece un estado de hipersensibilidad del reflej0 inferior, a causa de
que los trastornos metabólicos que ellos determinan en las estructuras viscerales lo hacen
anormalmente permeable a los impulsos quinéticos centrógenos y reflejados, lo que a su vez
es consecuencia de la inicial susceptibilización
de los aparatos intramurales. Pero, tardí am2ntc, el arco espinal es testigo de ciertas lesiones
en parte consecutivas al surmenage y, sobre
todo, a la isquemia que en las estructuras nerviosas periféricas crea el espasmo de los "vasa
llervorum'' y las cuales colaborañ a la hipersensibilización del repetido mecanismo.
Sobre todo esto hay además que contar que
los efectos patógenos del segmentaría circuito
ticnm t endencia a difundir, comprometiendo de
modo progresivo, variables extensiones de otros
distritos viscerales y somáticos. Este proceso
parece obedecer a conceptos fisiopatológicos suficimtemente conocidos y que nada tienen que
ver con aquella pretendida estructuración y actividad sincitiales del sistema nervioso involuntario.
Los efectos del reflejo patológico primario
difunden de modo local, es decir, hacia las estructuras vecinas a las que los soportan, pero
también de modo general, a saber, comprometiendo la totalidad de la anatomía involuntaria.
La primera f0rma d e repercusión se efectúa en
sentidos ｴｲ｡ｮｳｶｾｯ＠
y longitudinal relativamen-
387
te al eje mayor del organismo. El fen6meno de
difusión transversa está claramente representado en rnúltiples momentos de la Patología: la
proyección somática de l.as algias internas y los
dolores viscerales consecutivos a algias somáticas son consecuencia de la fisiológica superposici6n en el mecanismo ntedulovegetativo de dos
reflejos que funcionan de modo diametralmente
op:uesto, y que nosotros hemos, respectivamente,
calificado de lirco viscerosomático y arco somatovisceral, pero que eh realidad no constituyen unidades funcionales independientES; en
efecto, determinado segmento vegetativo de la
medula emite de modo simultaneo hacia las vísceras internas y hacia las somáticas--valga la
expresión-, es decir, hacia los vasos que nutren las homónimas estructuras, específicos impulsos quittéticos; pero al propio tiernpo recibe
de unas y otras, y por fibras comunes de l a sensibilidad general, banales y tonificantes estímulos. Es fácilmente comprensible que las excitaciones de alguna intensidad de las fibras centdpetas que proceden de uno u otro territorio
entrañen reacciones vegetativas no sólo del 6rgano en que radican, es decir, reflejos locovisceraies, sino que ai propio tiempo determine
respuestas de las restantes vísceras sometidas,
segú!'l se ha especificado, al gobierno del propio
brazo motor. Evidente que estas últimas reacciones influyen a su vez de modo peyorativo sobre el órgano inicialmente afectado y contribuyen a establecer en él pésimas condiciones funcionales a consecuencia de esa especie de somatización patógena. Así se explica que en el angor pectoris, por ejemplo, puedan demostrarse
a la vez que dolor. que ya exterioriza un fenómeno vegetativo, reacciones vasomotoras sobre
determimdos segmentos del tórax y del mi embro superior izquierdo, y que, a la inversa, ciertas lesiones eraquiales y torácicas sean eficientes para desencadenar cuadros de verdadera estenocardias.
La extensión, ｳ･ｾｮ＠
el eje longitudinal del organismo de disturbios vegetativos ｩｮ｣ｾ｡ｬｭ･ｴ＠
localizados está condicionada del propio modo
que sucede' en el cerebro-espinal por la. f.isiológica superposición de los ｣｡ｾｰｯｳ＠
sensitivos y
motores viscerales, correspondientes a arcos reflejos inmediatos; diríase que el disparo de uno
de ellos elabora la carga del mecanismo adyacente; por esto, el angor suele evolucionar con
trastornos ｶ･ｧｴ｡ｩｯｳ
ｾ ｩｮ｣ｬｵｳｯ＠
el dolor- , de
las estructuras encefálicas y de la región alta
del abdomen y por la misma causa no es excepcional asistir a la explosión de síndromes
epilépticos cerno consecuencia de lesiones álgicas de les muñones de amputación. En esta forma de difusión el progreso de las reacciones ｶ ･ ｾ＠
getativas se hace,. como ･ｾ＠ ｣ｯｭｰｲｾｮｳｩ｢ｬ･Ｌ＠
por
sucesivo escalonamiento; asi se explica que ciertas enfermedades, y sobre todo las de evolución
crónica, pueden conducir al padecimiento de
disturbios vegetativos de diferente orden, pero
que, por pasos, llegan a adoptar distribución
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REVISTA CLINICA ESPAf:J'OLA
15 junio 1946
duda que en consideración a su eficacia y a la
inocuid.,d tardÍ9. de dicho método de enervación
vegetativa en la tuapéutica de las homónimas
afecciones debe lograrse pur sección exclusiva
del brazo motor del reflejo medular, verdadero
protagonista dd disturbio. En efecto, comprén.
dese que el primer tipo de enervación sólo re.
.sultaría eficaz en el caso de que la superactividad del r efl ejo estuviera estrictamente vincu.
lada a la sobrecarga de estímulos que normalmente incide la vía sensitiva del arco sobre los
centros medulares. Por otra parte, aun en el caso
de que En estas circunstancias hubiera necesidad de recurrir a ese medo de ｢ｬｯｱｵ
ｾ ｯ＠ meduloreflejo, el procedimiento nada tendría que ver
con la cirugía del sistema nervicso involuntario-aparato exclusivamente motor o centrífu.
go-, sino que en realidad ello representaría una
forma de l a terapéutica causal de las afecciones
neurovegetativas, consistente en la anubción de
insultos desencadenantes-pcr vía centrípetadel reflejo, pero en sentido estricto la murotomía sensitiva o, si ｾ･＠ quiere, la algotomía, cae,
tanto desde el punto de vista doctrinal como técnico, en la órbitB de la cirugía del sistema nerLA CIRUGÍA SATISFACE ｄｅｔｒｬ｜ｩｋｾａｓ＠
EXIGENCIAS
vioso de la vida de relación.
Ｍ ａｕｔￓｾｏｍ＠
TERAPÉ."UTICAS DE LA PATOLOGÍA ｎｅｕｒｏ
Aparte lo indicado, la interrupción del circuiDE ::\IODO ESPECÍFICO E INSUPERABLE.
to mrvioso patológico por bloqueo de su vía centrípeta debe ser recusada por nociva y p,;ligro·
Es incuestionable, a tmor de lo reseñado, que sa, en cuanto que es seguro que entraña conseel único procedimiento capaz de "Uprimir la ac- cu encias contraproducentes a los ef ctos que la
ción patógena local del irrefrenable circuito ner- Cirugía pretende y debe lograr de la simpático·
vioso, de yugular €l fenómeno de la difusión y .sección. Resulta nociva porque la carencia de
de contrarrestar la somatización de los respec- las fibras centrípetas del arco supone para el
tivos efectos de su anómala 2ctividad, consiste órgano así enervado la pérdida definitiva de su
en interrumpir en momento oportuno y de ma- aparato d e alarma, cuya importancia fisiológica
nera definitiva, es decir, quirúrgica, el arco -re- es superfluo exaltar; pero además porque ella
flejo patológico. Porque es bien sabido que la anula las relaciones normales de la ｶ￭ｾ｣･ｲ｡＠
con
terap6utica médica carece de recursos adecua- los centros vegetativos superiores. lo cual hace
des para lograr el bloqueo exclusivo y perdura- ｩｭｰｯｳｾ｢ｬ
･＠ la fisiológica intervención de éstos en
ble de ese mecanismo: la ubicuidad misma de l0s procesos de armonización del tono de las ac·
los Efectos neuroparalizantes de sus f armacoló- tividades de la tctalidad autónoma vegetativa a
gicos recursos veda, por peligroso, su empleo las necesidades que de ella puede reclamar en
continuo, que en todo caso es recusable por an- cada momento la función de la víscera, cuya
tieconómico. La sel:::ctiva y definitiva interrup- tutela sensitiva se interrumpe, integración que,
patógeno sólo es ac- claro está, sólo es posible m tanto que ella conción del circuito ｮ｣ｲｶｩｯｾ＠
cesible a la Cirugía, llámense sus procedimientos serva íntegros sus vínculos sensitivos. Por otra
bloqmos anesté>sicCJs o mrdicamentosos, radio- ｰＧｾｲｴ･Ｌ＠
las fibras centrípetas del reflejo desemterapia, sección o exéresis.
peñan mis;ón de considerabl e importancia en la
Es posible que la insistente asimilación lite- fisiología de los fenómenos circulatorics locararia del concepto de reflejo al de circuito pue- les; las fibr2 s "nocifensoras" cumplimentan, seda sugerir la idEa, no carente de algún fund a- gún es sabido y por mecanismo antidrómico, femento e incluso de práctico precedente, de que nómenos de vasodilatación capilar y su sección
sea pcsible lograr efectos fisiopatológ:cos y con- se exterioriza por la aparición de trastornos
seguir resultados terapéuticos parangonables, tróficcs de los órganos que de ellas carecen, ｬｾｳ＠
cualquiera que sea el nivel a que se practique la cuales vienen en testimonio del papel que aque·
interrupción de la cadena patógena, vale decir llos cumplimentan en el mantenimiento de la
en una de sus des fundamentales topografías, permeabilidad de las redes capilar-es.
En fin, practicar el bloqueo del reflejo veo por la sección de la vía aferente o centrípeta
del rdlejo, con lo que se liberan los núcleos ve- getativo patológico sobre su brazo centrípsto,
getativos de la medula de la influencia qui- sobre acarrear peligros, resulta ineficaz; ｰｲｾﾭ
nectónica que sobre ellos ejercen les estímulos cedentemente hemos aclarado que la hiper€ste·
periféricos, o por la tomía de la vía eferente o nica fijeza del circuito es, en gran parte, re·
､ｯ＠
de autárquica susceptibilidad de meca·
centrífuga del arco. No obstante, está fuera de ｾｵｬｴ｡
realmente hemipléjica; no es insólito observar
nte fenómeno durante la evolución de enfermedades hepatobiliares y de los órganos de
la fosa ilíaca derecha, sobre todo en la mujer.
que es particularmente sensitiva.
El tercer modo de difusión de las reacciones
autónomas inicialmente localizadas se exterioriza por respuestas vegetativas universales. Ello
encuentra explicación en la hiperactividad que
de los centros neuro-autónomos enc::fálicos desencadena el foco patológico primario, ｰｵ ｾｳ ｴｯ＠
que, naturalmente, dichos centros proyectan las
órdenes idóneas de modo simultámo y anespecífico sobre todos los arcos de la ｭ ｾ ､ｵｬ｡［＠
pero
es más que probable que además ､ ･ｰｾ ｮ､ＹＮ＠
de la
general susceptibilización de las estructuras involuntarias por el incremento ｳ｡ｮｧｵ￭
ｾｯ＠
de ciertas hormonas y, particuhrmcnte, de adrenalina.
desencadenado por los propios influjos centrales. Apenas hay que aclarar que ::ste fenómeno
ha de entrañar efectos particularmente nocivos
sobre los órganos testigo del disturbio micial.
ｳ･ｭＲｪｾ＠
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XXI
ｲｯｾｴ＠
="C\IERO 5
CIRUGIA NEURO-VEGETATIVA
nismo simpático del apanto intramural con la
fibra moto"a o ｾｦ･ｲｮｴ＠
al órg?no, y que en consecuencia de ello la vía centrífuga del reflejo
p:rsistiría Pl'ltológicamente p;:rmeable a los impulsos centrógenos, a despecho de la interrupción del brazo sensitivo del reflejo.
LA
INTERVENCIÓN ｆｉｓｏｐａｔｌￓｇｃｍｾｎｅ＠
LÍCITA
ES LA SIMPATICECTOMÍA PREGANGLIÓNICA.
A fin de cuentas, resulta obligado practicar
la interrupción del circuito patógeno Elemental
sobre su eslabón centrífugo. Ahora bien aun
cuando en teoría los efectos de su ｢ｬｯｱｵ
･ｾ＠ deberían ser idénticos. cualquiera que fuese la
altura sobre la que ella se ejerza. prácticammte
y en consideración a diferentes razones, la sección del arco quin::tovegetativo debe verificarse
se a nivel estricto de los ramicomunic!lntes blancos, es decir, en el segmento de la vía motora
comprendido entre la medula y los ganglios orevertEbrales: en una palabra, la operación ideal
es la simpaticectomía pregangliónica.
Seg-Ún mqyoría de autores. los ｧ｡ｮｾｬｩｯｳ＠
orevertebrales ejercen misión de centros tróficos
ｲ･ｳｮ
ｾ ｣ｴｯ＠
a las estructuras vegetatives, de tal
modo, que cuando éstas se emancipc.n de esa
misteriosa influencia afectándose de estados de
anormal sensibilidad a determinados componentfs humorales dotados de capacidad va.scconstrictiva v particularmente a la adrenalina. Por
ello es lógico que se rechacen por sistema las
simpaticectomías ganglionares y pcstganglionares. Aunque estqmos en absluto acuerdo r esnocto a la ｴｯｰｾｮ］ｦ￭｡＠
a que debe practicarse la interrupción del circuito. c'listemos de comulgar en
€1 concepto fisiopatológico sobre el que dichos
autores fundamentan .su elección. Desde luego
es una incongruencia imposible de exnlicar que
los mismos autores que a tono de dicho concepto preceptúan el tratamiento de las afecciones
ｶｾｳｯｭｴｲ｡＠
de los miembros por simpaticectoｾ｡＠
pregangliónicq, recomienden sin repugnanCia ｡ｬｾｵｮ＠
y practiquen con indudable éxito la
amplia Exéresis de ambas cadenas toraco-lumbares del simnático en d tratamiento de la hipertensión ?rterial; siendo evidente que. según
su punto de vista doctrinal, tamaña exclusión
de centros tróficos y precisa.m mte en esa cirdebería, al ､･ Ｎ ｾ･ｮ｣｡､ｲ＠
cunstancia ｰ｡ｴｯｬ￳ｾｩ｣＠
l?s efectos perniciosos de la adrenalino-sensibihzación en amolios territorios vesculares, proporcionar nsultados totalmente invErsos a los
que realmente conse¡;uimos. Efectivamente,
｡ｾｵ･ｬ＠
concepción fisiop atológ:ica es más que
discutible. Lo que por tradición srguimos llamando trofismo no es condición tisular mantenida por idóma y misteriosa influencia de elemento nervioso alguno, s ino simple resultado de
las c.ondiciones nutritivas en que desenvuelven
su VIda no importa qué estructuras: como se
sabe, esas condiciones Están fundamentalmente
389
vinculadas a las característic" s de su irrip-ación
sanguínea. y sólo nor sn idónea ?ctividad en
este sentido es posible habhr actualmente de la
acción trófica de les ganglios simpáticos.
La Sfcción de la vía eferente del arco veg-etativo inferior a nivel de estos nódulos o al de
las estructuras nervioses neriféricas puede en
efecto, crear trastornos tróficos o ｣ｯｾ＠
más precisión, nutritivos, sobre los territorios f:nervados, pero seguramente por mecanismos que nada
tienen oue ver con el de la pretendida adrenalinosmsibilización. De una parte porque las gangliectomíac; y las neurotomhs rostganglionares
al pronio tiempo que interrumpen la vía centrífuga del arco vegetativo mtrañan la sección
innecesaria y superflua de las fibras aferentes
del reflejo. lo cual. como antes hemos precisado,
causa en ellos fenómenos de déficit circulatorio,
por la pérdida de mecanismos conductorts de
impulsos antidrómicos necPsarios al juego fis!ológico de la vaso-dilatación capilar. Por otra
pnte. el bloqueo del reflejo obtenido ｯｾｲ＠
gangliectomía, o por simo::tticectomía periférica. es
incomolfto. y por definición causq. de trac::tornos circulatorios sobre las anatomÍ"S insuficientemente enervadas. En efecto, dichos procedimientos liberan solamente de los impulsos vasotómcos a las porciones distalEs del árbol circulatorio, pero respetan la inervación de los segmentos pToximales del mismo, que, como se sabe,
están sometidos a las órdems ｶ ｡ ｳｯＭｮｲ･ｾ｡＠
que
directamente le provectan los ganglios respüados v loR corresPondientes plexos. De ･ｳｴｾ＠
modo,
se eRtablece artificialmente un est<>do de disarmonía entre El gasto circulatorio de los territorios vasculares enervados y el débito de l0s ｳ･ｾﾭ
mentns nue permanecen somPtidos a les iwpulsos tónicos; se crea así inconscientemente m las
víc::reras estado de estasis circulatorio irrevocable.
La sección del arco vegetativo debe. pues,
practlcarse sobre los ramicomunicantes blancos.
con lo que al pronio tiempo que se consigue enervación total de la vísc!:ra en disturbio se ｲｾｳﾭ
pstan los mecanismos nocifensores de la circulación capilar y el aparato de alarma dEl órgano.
En atención a las ideas cementadas, puede
acepbn:e en principio que Ｑ ｾｳ＠ necesidades terapéutic"s que plantEa la nosología ｮ ｾ ｵｲｯＭ
ｶ･ｷＭｴ｡ﾭ
tiva ｳｯｬ ｾ ｭ･ｮｴ＠
son accesibles a los procedimientos de la cirugía operatoria; no es dudoso que
al menos de modo temporal puedan lograrse
efectos pHecidos por medios quirúrgicos incruentos. como los que representan el bloqueo
alcohólico o medicamentoso, o la radiación de
las estructuras simpáticas, pero fS €Vidente qu::!
estos procederes aparejan a tenor de lo dicho
mutilaciones nerviosas superfluas y de ordinario nocivas, a corto o largo plazo, para los órganos así enervados. Por ello tit ne fundamento
la conclusión de que la Cirugía parece satisfacer
las exigencias terapéuticas de la patología neuro-autónoma de modo específico e insuplantable.
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REVISTA OLINIOA ESPA"ROLA
15 junto 1946
de la de aquellos otros aparat os, queda asegura.
da en cuanto que el ór gano en cuestión conser.
va íntegras las vías nerviosas aferentes 0 sen.
sitivas a través de las cuales se cumplimentan
todas esas solicitaciones y se establece la armónica integración.
Si ahora se considera que los disturbios vege.
Para completar este ensayo doctrinal y pragmático de la cirugía neuro-autónoma, es nece- tativos significan a fin de cuentas estados idensario un punto de meditación sobre los posibles tificables al que represent an las masivas neuroreaccicnes de solidaridad funcional a que antes
peligros y las elementales indicaciones de ･ｾｴ｡＠
modalidad terapéutica de las enfermedades neu- h emos hecho refer encia, compréndese cómo la
interrupción operatoria de les nervios que las
r c-vegetativas.
A juzgar por el concepto fisiológico más des- mant ienen y agravan viene realmente a restatacado e influyente en el pensamiento mf.dico, blecer el equilibrio y la armonía de la integra.
parece lógicamente previsible que la aplicación ción vegetativa, y no a entorpecerla o a exade los procedimientos mutilantes de la cirugía cerbarla.
A favor de este elemental razonamiento, nos
al sistema nervioso vegetativo no puede llevarse
a la práctic:>, sino al elevado precio de desenca- explicamos también que la Cirugía haya supe.
denar fatalmente trastcrnos de la intrínseca rado el campo de las indicaciones que fueron su
función dz ese gran armonizador que une en co- original objetivo y que en nuestros días aspire
mún solidaridad la actividad de todos los órga- justificadamente a someter a su dominio afecnos de la economía. A una visión superficial del ciones en las que el trastorno más ostensible
problema puede, en efecto, parecer inconcuso consiste en algún modo de desequilibrio del ritque las enervaciones vegetativas, aun las par- mo de la solidaridad ftmcional que en condiciociales, puedan aparejar estados más o menes nes hígidas existe f>ntre diferentes órganos aucomplejos de insolidaridad o de desintegr ación tomáticos. Concr etamente hay ciertos estados
de normal armonía de las funciones orgánicas. de absoluta e rel? liva msufidencia glandular,
Y no es insólito escuchar que labios autorizados en los que si Ａｪｾ＠ comp:n an los fenómenos con que
motejen de herética la pretensión de la Cir ugía se extp r·ioriza, sucede que los impulsos de cuande somder a su dcminio este campo nosológico. tía f iS.ológica que el gran nervio vegetativo proSin embrgo, la cuestión dista de prEsentar t an yect a sobre no importa qué otra glándula sam,
dramáticos caract eres y aquella inculpación re- cuyo tono de actividad se dm\envuelve responＬ＠ resultan
sulta menos justificada que lo que superficial- diendo al ritmo que aquella ｳ ｯ ｾ ｩ ｣ｩｴ｡
excesivos relativamente a lo que verdaderamenmente suele suponerse.
Y conviene recordar a este respecto que, como t e exige la acti ｶ ｾ ､ ｡ ､＠ del parenquima. insuficit'nla experiencia confirma, el animal asimpático t e , y ello con d natural detrimento de la a•·mo·
Ｌ＠ y :pcr ｾ･＠
tacto, con
desenvuelve normalmente sus necesidades ve- nía fun cional qne 1 ｾｧ ｵｬ｡ｮ
get at ivas en t anto vive en ambiente conforta- evident e perjuicic' para el organismo entero.
ele y en r eposo, en una palabra, cuando está r e- Está clar o que en tales circun.:;tancias, el blodimido de la obligación de satisfacer exigencias queo de los nervios que proyecbn sobre la glánintegr ativas perentorias, misión que, como se dula sana los impulsos relativamente excesivos
sabe. compet e a las estructuras del sistema ex- ofrece, al lograr la cuantitativa reducción de los
cluido, que, precisamente por ello, mereció el mismos, la evldertc venta ja de: r eintegrar aquet ít ulo de aparato vegetativo de urgencia.
llas actividades a una especie funcional vecina.
Es to quiere significar que la simpatoenerva- a la de su fis iológica equilibrada solidaridad.
ClÓn de det erminado segmento vegetativo, si es Buen ejemplo de esta orientación de la Cirugía
perfecta, es d-ecir, si responde a los preceptos n€uro-autónoma está en el caso de la adreno·
anteriormente r eseñados, ni anula el local auto- enervación -en la t erapia de la diabetes, de la
matismo, ni siquiera puede decirse con propie- simpaticectomía del páncreas en ciertos estados
dad estricta que incapacite la solidaridad fun- de hiperglucemia, de la hipófisis, en otros ｾ ･＠
cional de la estructura anéurica con el resto de amenorrea, como en el de la sección del mrv1_o
las actividades orgánicas, salvo en el sentido de presacro en las disquinesias y trastornos genl·
que por definición excluye la posibilidad de que tales de la mujer, son, entre otros muchos, ｣ｬ ｾ ﾭ
dicha estructura responda con reacciones inme- ro testimonio de que en contra de lo que a pndiatas y masivas a las exigencias perentorias mera vista suele suponerse, las mutilaciones seque por vía nerviosa pueden r eclamar de ella las lectivas del gran norvio integrador de las jt¿nrestantes actividades del organismo; pero esto ciones orgánica-s cuando responde a oonceptos
es precisamente lo que quiere conseguir la Ci- /isiopatológicos bi.:n establecidos, ofrece pa:ar
rugía. Porque conviene precisar que las integra- dójica eficiencia para reintegrarle su per:dida
ciones de sentido inverso, es decir, la solidaridad cú:p!widad fisiológica d E armonizGidor de dzchaS
que su función puede r eclamar en cada momento funciones.
L AS SIMPATICECTOMÍAS JUSTIFICADAS SON RELATIVAMENTE I NOCUAS Y DE MODO PARADÓJICO RESｔｉｕｙｅｾ＠
AL "GRAN NERVIO Ir-.'"TEGRADOR" SU CAPACIDAD PATOLÓGICAMENTE ALTERADA, DE ARMONIｚａｄｏｾ＠
ｕｾｉｖｅｒｓａｌ＠
DE LAS FUNCIONES VEGETATIVAS.