objetivo estratégico nº 2

OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº
2
TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO
Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones
crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos.
Esta parte del documento desarrolla las estrategias a implementar del Objetivo
Estratégico de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Violencias y Traumatismos. En
total contiene once subtemas: la mayoría presenta un indicador de impacto dentro de este
mismo OE (cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedad renal crónica, respiratorias
crónicas, trastornos mentales. afecciones músculo-esqueléticas, accidentes de tránsito, y
violencia doméstica) o dentro de otro OE (órganos de los sentidos), o tiene dos
indicadores (salud bucal).
Las estrategias aquí expuestas están referidas fundamentalmente al enfrentamiento de
estas entidades nosológicas. Es relevante destacar que casi todos los otros OE dan
cuenta de distintos niveles de abordaje de los temas aquí presentados: así el OE Nº3
presenta la prevención de factores de riesgo específicos (tabaco, alcohol, drogas ilícitas,
sexo seguro, actividad física y malnutrición/obesidad); el OE Nº1 presenta algunos
elementos de enfermedades transmisibles relacionadas con desarrollo de cáncer (virus
papiloma, Helicobater pylori); el OE Nº4 muestra estrategias basadas en el ciclo vital para
las enfermedades y su prevención; el OE Nº5 y Nº6 muestran estrategias para reducir
inequidades y determinantes ambientales (incluidos los laborales) que impactan en estas
enfermedades; y los OE Nº7 y Nº8 están orientados a mejorar los servicios sanitarios que
pueden contribuir a la prevención y tratamiento de las enfermedades.
Sin duda se trata de uno de los apartados centrales en este documento. Sin embargo,
está lejos del nivel de desarrollo esperado (tanto en texto, como en indicadores
propuestos). Temas como la forma de presentación del problema de Hipertensión Arterial,
la coordinación de estrategias integrales en el abordaje de las enfermedades dentro del
OE, y el nivel de la evidencia presentada, hacen necesaria una reflexión y un
ordenamiento lógicos, tanto dentro del OE como en su relación con el resto del texto, para
obtener una propuesta coherente. Estos serán los desafíos de las etapas próximas.
2.1 META DE IMPACTO
Mejorar la sobrevida a 1 año de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y
ataque cerebrovascular (ACV) agudo.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
El GES ha sido la principal estrategia que ha contribuido a mejorar la sobrevida de los
pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Garantiza la atención de toda
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persona que consulta por sospecha de IAM, la trombolisis en los servicios de urgencia
(incluido los servicios de urgencia en APS) dentro de un plazo máximo de 6 horas para
toda persona con IAM y elevación del segmento ST, la hospitalización para continuar el
tratamiento médico, y el tratamiento farmacológico post-alta.
A los pacientes con ACV agudo, se garantiza el diagnóstico precoz por imágenes que
permite establecer el tipo de evento cerebrovascular, la embolización del aneurisma en
las hemorragias aneurismáticas y la hospitalización y prevención secundaria de todo ACV
isquémico.
Por otra parte, el GES también garantiza el tratamiento de por vida de todo paciente
hipertenso y/o diabético, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el
sistema público de salud, las garantías están incorporadas al Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no sólo de hipertensos y
diabéticos sino también para los pacientes con dislipidemia, en quienes la intensidad del
tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona.
Tanto la cobertura como los niveles de compensación de las personas en control en el
PSCV han aumentado en forma significativa durante los últimos años: la población
hipertensa beneficiaria estimada bajo control entre los años 2004 y 2009 ha aumentado
en 1,5 veces (de 923.143 a 1.422.022, respectivamente) y la compensación de personas
con presión arterial <130/85 mm Hg, de 39% a 51,3%. La población diabética beneficiaria
estimada bajo control en este mismo período aumentó 1,8 veces (222.642 a 567.677
respectivamente) y la compensación, medida por los niveles de HbA1c <7%, 2,4 veces de
15,6% a 38,1%.
ACTORES RELEVANTES
La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con
el apoyo de las Sociedades Científicas (Cardiología, Neurología e Hipertensión), quienes
han participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica y también en
la difusión y capacitación de médicos y otros profesionales de colaboración médica a
quienes les corresponde aplicar las recomendaciones.
Se destacan los aportes del Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto (GEMI) de la
Sociedad Chilena de Cardiología, a través de un Registro Nacional de IAM en una red de
hospitales públicos y privado y una línea de investigación sobre la efectividad del
tratamiento en esta patología en Chile.
En el diagnóstico del IAM se destaca la incorporación de nuevas tecnologías como es la
telemedicina para el diagnóstico electrocardiográfico a la distancia del IAM, como también
un mayor acceso a scanner para el diagnóstico de los ACV agudos.
El Programa de Investigación de Factores de Riesgo Cardiovascular (PIFRECV) de la
Universidad de Talca, ha contribuido a la generación de Tablas Chilenas de Riesgo
Coronario, instrumento que se utiliza en la atención primaria del sistema público de salud
para la clasificación del riesgo CV para una atención diferenciada según nivel de riesgo
(Icaza G., 2009).
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Relevantes resultan en la implementación de diversas estrategias relacionadas con la
meta, por un lado, el desempeño de los sistemas de rescate pre-hospitalarios, y por otro,
el rol que juegan los medios de comunicación masivos.
EVIDENCIAS
El tratamiento y pronóstico de un paciente con IAM o ACV es tiempo-dependiente, por lo
que se debe reducir al máximo el tiempo entre el inicio de los síntomas y el inicio de la
administración del tratamiento. La demora entre el inicio de los síntomas y el tratamiento
puede deberse a factores relacionados con el paciente, en su dificultad de reconocer la
seriedad del problema que se traduce en una demora en solicitar atención médica; con la
atención médica pre-hospitalaria, por la prolongación de los tiempos de evaluación,
tratamiento y transporte del paciente a un centro hospitalario, y también demoras en el
centro asistencial en la atención del paciente y el inicio del tratamiento de reperfusión
(trombolíticos o angioplastia primaria). El pronóstico y sobrevida posterior del paciente, no
sólo dependen de la severidad y tratamiento del cuadro clínico inicial, sino también de las
estrategias de prevención secundaria.
El objetivo principal del tratamiento de un paciente con IAM o un ACV isquémico es
acceder lo más rápidamente posible al tratamiento de reperfusión del tejido isquémico, ya
sea por fibrinólisis o la angioplastia primaria. El pronóstico está directamente relacionado
con la precocidad de la instalación del tratamiento, con un aumento de la mortalidad a
medida que aumenta el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento de
reperfusión. La administración de la trombolisis antes de las 3 horas desde el inicio de los
síntomas de un IAM ha demostrado ser el plazo de mayor efectividad, con un efecto
benéfico decreciente posterior: la mortalidad se reduce en 30% en pacientes tratados a 1
hora de inicio de síntomas, 25% a las 2-3 horas y 18% a las 4-6 horas. Se evitan 30
muertes por cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1.000
pacientes tratados entre 7-12 horas (FTT, 1994). En el caso del infarto cerebral, la eficacia
es también tiempo dependiente con una OR de buen resultado de: 2,8 si se realiza los
primeros 90 minutos; 1,6 entre 91 y 180 minutos; 1,4 entre 181 y 270 minutos; y 1,2 entre
271 y 360 minutos (Hacke W. et al., 2004).
Las campañas educativas dirigidas a la población general y particularmente a la población
de alto riesgo CV, pueden contribuir a mejorar la capacidad de las personas en reconocer
los síntomas de un posible evento isquémico coronario o cerebral para solicitar una
consulta precoz. Un mejor acceso y disponibilidad de servicios de emergencia médica con
personal entrenado en la pesquisa diagnóstica y el tratamiento de estos pacientes
también contribuye a reducir el tiempo de acceso a tratamiento.
El sistema de salud debe propender a reducir los tiempos de traslado a las unidades de
emergencia, mejorar la capacidad de estos centros para identificar, diagnosticar e iniciar
terapias de reperfusión antes de 60 minutos de la primera consulta, medidas que salvan el
tejido cardíaco y/o cerebral, respectivamente.
En situaciones especiales en que el tiempo de transporte a un centro asistencial exceda
los 60 minutos, se podría considerar la trombolisis pre-hospitalaria, que se ha demostrado
factible de realizar con seguridad (The Cardiac Society of Australia and New Zealand,
2004). Un meta-análisis, evidenció reducción en la mortalidad sobre el 17% con 16
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muertes evitadas por cada 1000 pacientes tratados con fibrinólisis prehospitalaria
(Morrison LJ et al., 2000).
Así como en décadas pasadas se desarrollaron unidades coronarias para la atención
hospitalaria de los pacientes con IAM, se hace necesario desarrollar una atención
especializada para los pacientes con ataque cerebral agudo. Las UTACs (Stroke units en
inglés) es la intervención más costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo
en la atención de pacientes con ataque cerebrovascular agudo (Warlow CP et al., 2003;
Stroke Units Trialist’ Collaboration, 2005; Saposnik G. et al., 2008). La organización de
servicios especializados para la atención de estos pacientes se ha extendido por países
de Europa, Estados Unidos y el núcleo Australasia, mientras que en Chile su desarrollo ha
sido incipiente y se continúa brindando una atención basada en un modelo obsoleto que
ha probado ser ineficaz e ineficiente.
La prevención secundaria a través de la correcta prescripción de las medidas terapéuticas
recomendadas en las Guías de Práctica Clínica (Kushner FG et al., 2009; Smith SC et al.,
2006) para los pacientes que han tenido un IAM, y la adherencia a estas indicaciones, han
probado ser efectivas en reducir las tasas de mortalidad con una gradiente inversa entre
la aplicación de un mayor número de terapias de prevención secundaria con una menor
mortalidad (Chew DP et al., 2009). Entre estas medidas está la adherencia al tratamiento
farmacológico (ej. aspirina, estatinas), y el apoyo para lograr hacer cambios permanentes
en el estilo de vida (ej. dejar el hábito de fumar, reducir la ingesta de sal, grasas
saturadas, y/o incorporar la actividad física en la rutina diaria). Aún cuando existe buena
evidencia que los tratamientos de prevención secundaria mejoran el perfil de riesgo
cardiovascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes coronarios, como
también la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos coronarios
(RR 0,83) (Clark A et al, 2005) es uno de los aspectos más deficitarios en el cuidado y
seguimiento de los pacientes que han tenido un evento cardiovascular.
2.2 META DE IMPACTO
Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cáncer al 2020.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Actualmente, la Unidad de Cáncer del MINSAL, desarrolla conjuntamente con grupos de
trabajo de especialistas, los fundamentos y las principales estrategias a nivel nacional de
las intervenciones sanitarias, basadas en el conocimiento y la evidencia biomédica
disponible en los cuatro componentes básicos del control del cáncer, como son:
Prevención
Vacunación contra la hepatitis B dirigida a menores y grupos de riesgos (hasta ahora
profesionales de salud), aunque es deseable aumentar su administración a grupos de
adolescentes, pretende impactar en la incidencia del cáncer hepático. Se requiere mejorar
las campañas comunicacionales.
También se ha elaborado y publicado material educativo específico para la población, y se
han llevado a cabo campañas comunicacionales masivas para prevención de factores de
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riesgo modificables en cáncer y para favorecer estilos de vida saludable. Además se
tomaron medidas legislativas, como la Ley del tabaco, reglamento de camas solares,
protección de los trabajadores al aire libre; que apunten a la prevención y cesación del
hábito antitabáquico, consumo moderado de alcohol, sexualidad segura, fotoprotección, a
revalorar los ambientes laborales y del hogar saludables: todos conducentes a estilos de
vida sana en entornos saludables y a reducir los riesgos de desarrollar ECs, entre ellas,
cáncer.
Una gran fortaleza en este sentido han sido las alianzas con grupos claves, tanto con las
universidades –en la formación de recursos humanos para el Programa Nacional de
Cáncer, en el área básica y de post grado con un perfil holístico e integrado a la historia
natural de los tumores malignos– como con organizaciones internacionales como la
OPS/OMS, ALACP, Alianza Latinoamericana Contra el Cáncer, entre otros –en el
desarrollo de estrategias regionales contra el cáncer.
Se elaboraron Guías Clínicas para pacientes con cáncer y sus familias: esta fue una
iniciativa que se realizó mediante la compra de servicios, sin embargo, requiere mayor
desarrollo y validación para evaluar su impacto.
La capacitación de líderes sociales y ONG en prevención del cáncer, fue una estrategia
realizada dentro del marco de la 2ª Semana de Lucha contra el cáncer, en conjunto con
otras instituciones como FONASA, Superintendencia de Salud, además de “Salud
Responde”. Estuvo dirigida a representantes de ONG que trabajan en cáncer, siendo muy
bien acogida entre los participantes.
La ejecución de la Semana de Lucha contra el Cáncer, constituye la instancia en que se
refuerzan las actividades, principalmente de difusión, comunicación al público respecto del
tema cáncer. Además, involucra en su desarrollo la interacción de diferentes agentes del
sector y del extrasector, incluyendo a la comunidad. La evaluación es positiva, aunque
requiere contar con mayor apoyo de las autoridades para mejorar y dar relevancia al tema
en los medios de comunicación masivos.
Detección y confirmación diagnóstica
En este aspecto, se dirigen los esfuerzos hacia la detección de cánceres en estadios
tempranos, factor que aumenta su valor pronóstico positivo en términos de curación.
El tamizaje con PAP cada tres años a mujeres entre 25 a 64 años y confirmación
histológica de los casos detectados: la cobertura del PAP vigente en los últimos tres años
en mujeres de riesgo, es una estrategia que ha tenido comprobado impacto en el tiempo
en la reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino, logrando una reducción del
57,3% en el grupo de 25 a 64 años entre 1987 y 2008 (18,2 a 7,7 por 100.000 mujeres
entre 25 a 64 años), además, está en el Examen de Medicina Preventiva (EMPA).
Actualmente, tanto el tamizaje como la confirmación, tratamiento y seguimiento, son parte
de las patologías AUGE.
También se logró la inclusión gratis en el EMP de una mamografía cada tres años para
mujeres presuntamente sanas de 50 a 54 años, además del aumento progresivo de la
disponibilidad de mamografía en APS para los casos con sospecha de patología maligna.
A lo anterior se suma la garantía de confirmación diagnóstica incluida en EMPA. La
evaluación de esta estrategia ha sido positiva, mostrando un aumento en los casos
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detectados en estadios In Situ, I y II de un 42,9 a un 69,4% entre 1999 y 2009. Sin
embargo, es necesario aumentar el grupo de tamizaje de 50 a 69 años, y repetir el
examen cada dos años para lograr impacto en la mortalidad a largo plazo. También se
debe aumentar la disponibilidad de ecografías mamarias y establecer la acreditación de
centros de imágenes mamarias en el país.
La disponibilidad de ecografía abdominal en APS y ASS para ambos sexos de 35 a 49
años con sospecha de colelitiasis, es una estrategia cuyo impacto en la reducción de la
mortalidad por cáncer de vesícula, se debe evaluar a más largo plazo. Igualmente, es
deseable su ampliación al quinquenio precedente (30-34), y mejorar el acceso a cirugía
(colecistectomía), particularmente en regiones de alta prevalencia (Maule).
Por último, la disponibilidad de EDA, Test de Ureasa y biopsia en pacientes de 40 años y
más con sospecha de cáncer gástrico y confirmación de los casos positivos (Helicobacter
pylori), ha permitido mejorar la resolutividad en APS y seleccionar y priorizar los casos y
su derivación a especialista.
Tratamiento y seguimiento
Estas estrategias están dirigidas a efectuar los mejores tratamientos primarios,
adyuvantes y el seguimiento para cánceres con intención curativa, y en algunos en que la
evidencia demuestra mejoría en la extensión de la sobrevida. La evaluación según los OS
1999- 2008 ha sido muy favorable en la reducción de la mortalidad por cánceres.
Para disminuir la variabilidad en la aplicación y ejecución de tratamientos y seguimientos
se han desarrollado Guías de Prácticas Clínicas avaladas por la MBE para el tratamiento
de los cánceres en régimen AUGE con actualizaciones periódicas. También, se han
elaborado protocolos clínicos, que incluyen su financiamiento (vía PPV-PPC) para
tratamientos en algunos cánceres con intención curativa no AUGE.
Se ha procurado la disponibilidad de arsenal terapéutico esencial para cánceres en AUGE
(asegurados por Ley) y No AUGE.
Se ha realizado el estudio de brechas de RRHH y de la cartera de servicios disponibles
para el tratamiento de cada tipo de cáncer, según estándares de atención y se ha
fomentado la formación de RRHH en consecuencia con las estrategias anteriores.
Se ha procurado la entrega de cuidados paliativos y del alivio del dolor, que permiten la
continuidad de la atención para cánceres progresivos, en etapa no curable, permitiendo
mejorar la calidad de vida de estos pacientes y sus familias.
La Ley AUGE-GES, ha sido una importante estrategia de apoyo en el control del cáncer
en Chile, permitiendo, a través principalmente de la garantía de oportunidad, mejorar la
atención de los pacientes con cáncer.
ACTORES RELEVANTES
Todos contribuyentes al desarrollo de las actuales y futuras estrategias:
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Las comisiones asesoras integradas por grupos de especialistas (en su mayoría
constituyen el universo de especialistas en cáncer del país, tanto en el ámbito académico,
asistencial, de investigación como de sociedades científicas), tanto para el desarrollo de
estrategias de salud pública como para el desarrollo de GPC, protocolos, manuales y
material educativo.
Las Sociedades Científicas: Cancerología, Urología, Dermatología y venereología,
Patólogos, Hematología adultos y hemato oncología pediátrica, Ginecología-obstetricia,
Cirujanos, Radiología, Radioterapia oncológica, Asociación para el estudio del Dolor; tanto
para ampliar el espectro de participación y consenso en la definición de estrategias de
prevención y control, como para la operación de cada protocolo.
OPS/OMS, para participar activamente en el logro de las metas regionales de lucha
contra el cáncer.
ONG nacionales e internacionales dedicadas a cáncer del niño y adulto, para
efectivamente facilitar la participación de voluntarios, pacientes y familiares de pacientes
de cáncer, y para conocer e integrar sus necesidades y demandas manifiestas.
Red latinoamericana de lucha contra el cáncer, Asociación Latinoamericana de Cuidados
Paliativos, Bancos de tumores y otros; para tener socios colaboradores y aliados en
temas de interés regional y realizar las acciones necesarias conjuntas, como en lo
referente, por ejemplo, a medicamentos de alto costo.
SEREMI educación: Facultades de Medicina, Escuelas del área de la salud (pre y post
grado); para que desde las políticas de salud a las políticas educacionales, se realicen
esfuerzos integrados y conjuntos.
Círculo de Periodistas de Salud, CIPES: para mejor comunicar los derechos y deberes de
la comunidad respecto de la prevención de factores de riesgo hasta la paliación.
Con el Departamento de Estupefacientes y Psicotrópicos del Instituto de Salud Pública de
Chile; para la necesaria provisión, distribución y control del uso terapéutico de
estupefacientes y psicotrópicos para su conocimiento a nivel nacional e internacional
(JIFE, INCB)
EVIDENCIAS
Respecto de la evidencia médica disponible, las mejores recomendaciones para el control
de factores de riesgo de cáncer son:
Educación y difusión de estrategias para prevención de factores de riesgo modificables,
favorecer estilos de vida saludable, entre ellas particularmente el consumo de frutas y
verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cáncer colorrectal (CCR)
(2B).
Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos
incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de tamizaje con citología
(1A).
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La erradicación de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para
impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer
(1A)2, estrategia costo efectiva para Chile que tiene demostrada alta prevalencia de
portadores aunque exista reinfección (resultados de retratar HP v/s cirugía por cáncer
gástrico).
De igual modo; lograr mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en
mujeres de 25-64 años, reduce la morbimortalidad por cáncer cervicouterino (2A); el
tamizaje cada dos años con mamografía asociada o no a EFM en mujeres de 50-74 años
(2B).
Aún con evidencia intermedia, pero de amplia utilización en países con alta mortalidad y
prevalencia de CCR (España), recomiendan que en personas de 50 años y más con:
anemia crónica sin causa aparente, rectorragia o hematoquezia, cambio en el hábito
intestinal, rectorragia sin síntomas anales, masa abdominal palpable, masa rectal palpable
y obstrucción intestinal baja; se debe sospechar CCR y efectuar colonoscopia con biopsia
(2B). Esta estrategia debería implementarse en regiones de alta prevalencia desde el
2011 en adelante, en la cohorte de hombres y mujeres de 50 años. La colecistectomía
preventiva en grupo de 35-49 años puede reducir el riesgo de cáncer de vesícula, con
evidencias nacionales de costo-efectividad (4C).
2.3 META DE IMPACTO
Contribuir a disminuir el impacto poblacional en calidad de vida y muerte prematura, de
los pacientes aquejados de enfermedades respiratorias crónicas definidos en los
Programas IRA y ERA.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Desde el punto de vista asistencial, se incluyeron estrategias relacionadas con acceso
asegurado a terapia estandarizada de Asma EPOC, Neumonía y SBOR, capacitación de
un equipo no medicalizado sobre manejo normado de pacientes respiratorios crónicos,
terapia oportuna estándar de exacerbaciones, acceso a radiología diagnóstica, y estudios
de función pulmonar a nivel de atención primaria. Oxigenoterapia a pacientes EPOC
avanzados y VMNI tanto en adultos como en niños, y se inició la estrategia anti tabaco y
rehabilitación ambulatoria. Se insistió en cobertura de inmunizaciones en grupos de
riesgo. Todo ello redundó en aumento de la capacidad de resolución de CPS
disminuyendo la presión sobre recursos complejos a nivel hospitalario.
Se presentan de manera esquemática algunos hitos relevantes:
Creación de Programa ERA
En el año 2001 se crea un programa de manejo a nivel de la atención primaria de las
Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA) llegando a dotar con “Salas ERA” y
personal profesional especialmente capacitado, a más de 550 consultorios a nivel
nacional (Resolución Exenta Nº809, 2001). Este programa vino a complementar al
Programa IRA de demostrado impacto en las enfermedades respiratorias infantiles
(MINSAL, 2003).
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Creación Programa Oxigenoambulatorio y Programa Asistencia Ventilatoria no
Invasiva
El Programa Nacional de Oxigenoterapia se ejecuta a través del nivel secundario de salud
y de las salas ERA en la atención primaria, y dentro del plan de GES en las nuevas
patologías AUGE a partir del año 2006, centrando la operación en la instalación de
concentradores y en el mejor control domiciliario. Actualmente existen alrededor de 2.500
pacientes bajo control (MINSAL, 2010) en su domicilio, lo cual ha favorecido los costos
asociados a hospitalización. Sin embargo, existen aún muchos pacientes con limitaciones
crónicas de flujo aéreo y otras patologías respiratorias que no pueden contar con este
beneficio, ya que el programa tiene cupos limitados y solo garantizados para pacientes
GES.
En el programa Nacional de Ventilación no invasiva (AVNI - AVNIA, MINSAL, 2010), las
estrategias del MINSAL apuntan a reforzar todas las acciones sanitarias que permitan
mejorar aún más las coberturas y resultados en salud respiratoria del niño y adulto,
abordando estas patologías desde la perspectiva de las GES o programas específicos
que permitan integrar la totalidad de la red asistencial desde el nivel primario al terciario.
El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva (AVNI) asegura que los
usuarios y sus familias reciban prestaciones regulares entregadas en sus domicilios por
profesionales de la salud contratados por el nivel primario de atención. Es pionero en el
continente, sitúa a Chile como el único país de Latinoamérica que está explorando este
campo de prestaciones ambulatorias especializadas en medicina respiratoria.
Actualmente, se encuentran 300 pacientes bajo control con esta modalidad en sus
domicilios, que cuentan con la tecnología necesaria para entregar soporte ventilatorio, con
la apropiada supervisión de un equipo de salud especialmente entrenado.
El desarrollo de programas de aumento de resolutividad y ambulatorización del cuidado
de los pacientes respiratorios crónicos, como son el programa de Asistencia Ventilatoria
no invasiva en niños y adultos, y el programa de Oxigenoterapia Domiciliaria, han
determinado una disminución de los requerimientos de hospitalización y, por ende, de los
costos sanitarios para el sistema y una mejor calidad de vida para estos pacientes que
previamente requerían de prolongadas hospitalizaciones (Maquilon C. et al, 2001).
Inclusión de patologías respiratorias Crónicas en GES
Dentro de los grandes logros de la década 2000-2010, se destacan la incorporación de
enfermedades respiratorias crónicas al sistema de GES, tales como el asma bronquial en
todas las edades, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de manejo
ambulatorio, la Oxigenoterapia ambulatoria y domiciliaria de los pacientes con EPOC,
Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Quística y la Neumonía de manejo ambulatorio. Esto
ha favorecido el acceso y la oportunidad en la atención de patologías con alta letalidad en
grupos vulnerables y de sectores más marginados (Guías clínicas, MINSAL 2006).
Fortalecimiento de Salas IRA, inclusión Programa al per cápita año 2005
Al ser incluidas las salas IRA a la modalidad de asignación de recursos per cápita en el
año 2005, el programa contó con el financiamiento asegurado en los centros de APS
como parte de la dotación habitual, sumando las prestaciones a la cartera de servicios del
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nivel ambulatorio. Se ha favorecido también la inclusión de las prestaciones en el Modelo
de Salud Familiar y la participación de los profesionales.
Fortalecimiento de la evaluación de Función Pulmonar y Rehabilitación Pulmonar
en Atención Primaria (dotación de recursos físicos y capacitación nacional)
En el año 2006, con la inclusión de las patologías respiratorias al GES, se realizó compra
de materiales para salas IRA-ERA y para nivel secundario para la función pulmonar
(espirómetros portátiles, espirómetros avanzados para nivel secundario, pirómetros, etc.).
Junto con ello, se impartió la capacitación a nivel nacional, para acreditar a médicos,
kinesiólogos y enfermeras para su uso. Si bien esta capacitación se efectúo a nivel
nacional, no se logró acreditar al 100% de los profesionales de las salas IRA-ERA,
llegando a cubrir solo a un 25%. El programa IRA-ERA en este decenio debe impulsar
estrategias que favorezcan las competencias del personal para la detección precoz de los
pacientes crónicos respiratorios.
ACTORES RELEVANTES
La estrategia del MINSAL fue difundida e incorporada a las acciones asistenciales de
grupos extrasistema, incluyendo FFAA, Universidades y Sistema privado de Salud. Su
participación contribuyó a permear grupos relacionados con riesgo ambiental y
profesional.
EVIDENCIAS
Incluyen aspectos relacionados con áreas de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación. Se incluye tópicos asociados a la equidad y ruralidad.
Detección precoz y Categorización de severidad en Atención Primaria de patologías
Crónicas Respiratorias
La realización de espirometría como método de tamizaje o screening en población de
riesgo general para el diagnóstico de enfermedad respiratoria, se basa en estudios
poblacionales, principalmente europeos y nórdicos. La indicación de estudio espirométrico
tiene un mejor rendimiento cuando este se indica en presencia de síntomas respiratorios,
especialmente si estos son de carácter crónico. (Trappenburg JC et al., 2009). Esta
indicación cobra mayor importancia cuando está presente el antecedente tabáquico en el
caso de pacientes con EPOC (Toljamo, T. et. al., 2010; Lyngso, AM. et al., 2010).
En el caso del asma bronquial, todos los estudios poblacionales demuestran un elevado
sub diagnóstico, posiblemente asociado a un desconocimiento de la población de las
características de la enfermedad y las repercusiones de una terapia tardía. (Lai CK et al.,
2009). La evidencia demuestra que el personal médico y de salud entrenado en el manejo
de esta enfermedad, mejora el diagnóstico, tratamiento, educación, monitoreo y
adherencia de la patología (Clark NM. Et al., 1998).
La categorización de la severidad del asma y de la EPOC es útil para tomar decisiones
respecto al tratamiento y manejo de los pacientes, siendo importante reconocer que este
concepto considera tanto la severidad de la enfermedad subyacente como su respuesta al
tratamiento. La adecuada categorización de severidad y el logro del control adecuado del
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tratamiento paciente con asma, permite ajustar el tratamiento y disminuir las recurrencias
(Myers T., 2008). La espirometría, es una herramienta objetiva que, junto con la clínica,
permite asignar severidad a la patología obstructiva y forma parte de la recomendación de
todas las guías clínicas de asma (Global Strategy for Asthma, 2006).
Contribuir a establecer que el tabaquismo es un hábito socialmente inaceptable
Que determina un severo daño en los pacientes respiratorios crónicos y sus familias,
estimulándolos a declarar a sus hogares como libres del humo de cigarrillo.
Hay suficiente evidencia de que la implementación de políticas de ambientes libres de
humo de tabaco disminuye el consumo y, de forma importante, la exposición al humo
ambiental de tabaco (HAT). En hogares con fumadores se ha demostrado que la
estrategia de Hogares Libres del Humo del Tabaco (HLHT) disminuye la exposición de
niños al HAT, reduce el consumo en adultos y en jóvenes, aumenta el abandono exitoso
del hábito e influye en la decisión de no iniciar el hábito tabáquico en niños (Pierce J.,
2008; Mills A., 2009; Wakefield M.; 2000). Por otra parte, se ha demostrado que no existe
desplazamiento del consumo de tabaco desde los espacios públicos al hogar, cuando se
implementan leyes de ambientes 100% libres del humo del tabaco (Haw J., 2007).
Adoptar la estrategia de HLHT se ha asociado con un aumento de casi 5 veces en el
abandono por más de 90 días del hábito de fumar y las restricciones voluntarias a fumar
en hogares reportan una significativa reducción en la exposición al HAT (entre 20% y
50%) en niños de 0-17 años (Messer K., 2008).
La implementación de la estrategia se ha hecho en forma integral, incluyendo a escolares,
dirigentes y eventos comunitarios y, muy especialmente, al personal de salud (Zubair K.,
2010; Siddiqi K., 2010). La recomendación de expertos señala que para garantizar el éxito
de los HLHT se debe mejorar el conocimiento sobre HAT y entrenar en la aplicación de la
estrategia a profesionales de la salud y a los padres (Alwan N., 2010).
Determinar los factores que inciden en la mejoría y bienestar en la calidad de vida
relacionada a salud (CVRS) en pacientes con ECR: La OMS ha conceptualizado la
calidad de vida como la percepción de bienestar y salud de la persona en las dimensiones
psicoemocional, social, física, ocupacional laboral, cognitiva y sexual. Un aporte
estratégico en la mejoría de la calidad de vida han sido los programas complementarios al
manejo de la patología crónica, las evidencias científicas muestran que el uso prolongado
en el tiempo de oxigeno suplementario en etapas avanzadas del EPOC (Sanjuán B.,
2002), prolonga la sobrevida de los pacientes y mejora la calidad de ésta. Las evidencias
muestran que en etapas más precoces de la enfermedad no mejora la sobrevida, sin
embargo, la percepción de bienestar del paciente se hace evidente en esta población
(Sanjuán B., 2005; Mahler DA. 2000; Cranston JM., 2008).
El impacto económico y social que generan las enfermedades respiratorias crónicas en la
población es relevante, y debe incorporarse en la evaluación y propuesta de manejo en el
nivel primario de salud. Un mecanismo apropiado para este abordaje es la evaluación de
la calidad de vida de los pacientes y el impacto de programas que intervienen en aspectos
fundamentales del diario vivir (Schwartzman L., 2003). De acuerdo a las investigaciones,
la calidad de vida de personas con enfermedades respiratorias crónicas refleja
directamente el estado de gravedad y evolución de la enfermedad, y es un buen indicador
de las exacerbaciones (Vidal A., 2007).
45
Autocuidado en pacientes Crónicos
La necesidad de educación en autocuidado, está dada por la gran carga de enfermedad
atribuible que presentan los pacientes con enfermedad respiratoria crónica, especialmente
con diagnostico de EPOC.
Los estudios han demostrado un impacto significativo expresado en la disminución de
reingresos hospitalarios y en consultas a profesionales clínicos, ambos resultados son
relevantes por sí solos para justificar el autocuidado, especialmente por la disminución en
los costos del sistema sanitario en el uso de camas criticas en períodos de mayor
demanda, como es en invierno. (Effing T. et al., 2010). Es necesario aportar mayor
evidencia a efectos del autocuidado en percepción de disnea, exacerbaciones y calidad
de vida relacionada a salud en estos pacientes.
Aumentar la adherencia al tratamiento de pacientes crónicos respiratorios, con el
fin de disminuir complicaciones (ASMA y EPOC)
La adherencia al tratamiento es un factor importante a la hora de evaluar el éxito de los
programas de patologías crónicas. En asma, las tasas de adherencia son particularmente
problemáticas y generalmente oscilan entre 30 a 70%, donde los niños presentan cifras
menores al 50%, haciéndolos vulnerables al daño progresivo y a las consecuencias de las
exacerbaciones (Milgrom H., 1996; Coffman JM., 2008; Cicutto L., 2005; Guevara JP.,
2003; Bravata DM., 2009; Shames RS., 2004).
En EPOC sucede una situación similar, sin embargo, la evidencia disponible demuestra
que los pacientes con estadios moderado y severo que realizan rehabilitación pulmonar,
disminuyen sus exacerbaciones. (Lacasse Y. et al., 2008).
2.4 META DE IMPACTO
Incrementar la proporción de personas con diabetes controladas: HbA1c <7%, presión
arterial <130/80 mm Hg y colesterol LDL <100 mg/dl (cobertura efectiva).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Durante la década recién pasada, el Plan AUGE ha garantizado el tratamiento de por vida
de todo paciente diabético beneficiario del sistema público de salud y de las ISAPRES.
Las garantías incluyen consultas y controles por un equipo de salud multidisciplinario
(médico/enfermera/nutricionista), exámenes de laboratorio (HbA1c, perfil lipídico, orina
completa, microalbuminuria) y de diagnóstico (ECG, fondo de ojo), medicamentos
(hipoglicemiantes orales, insulina, antihipertensivos y estatinas según indicación médica)
y autocontrol en pacientes en tratamiento con especialista con esquemas complejos de
tratamiento, al momento del diagnóstico y seguimiento de por vida.
En el sistema público de salud, las garantías están incorporadas al Programa Salud
Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no sólo de los pacientes
diabéticos, sino también de hipertensos y dislipidémicos, en quienes la intensidad del
tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. A
diciembre 2009, 38,4% de los personas diabéticas bajo control en el PSCV tenía HbA1c
<7% y 19,8% tanto la HbA1c <7% y presión arterial <130/80 mmHg.
46
Además, desde 1998, se promueve el uso de un instrumento para evaluar la calidad de
atención del paciente diabético, inicialmente denominado DIABCARE (en papel), luego
QUALIDIAB (CD), hoy QUALIDIAB-Chile (http://qualidiabchile.minsal.cl en-línea). La
cobertura de su aplicación es aún muy baja lo que no ha permitido utilizarlo para hacer
monitoreo y evaluar los resultados de las intervenciones en los pacientes diabéticos,
especialmente en relación a la efectividad para reducir la prevalencia de las
complicaciones.
ACTORES RELEVANTES
La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con
el apoyo de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes, cuyos representantes han
participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica desde el inicio
del Plan AUGE (año 2005), y también en la difusión y capacitación de médicos y
profesionales de la salud no médicos, a quienes les corresponde aplicar las
recomendaciones.
Las ONG han contribuido en el ámbito de la educación: la Fundación de Diabetes Juvenil
(FDJ) con estrategias innovadoras dirigidas a las personas con diabetes tipo 1 y a los con
diabetes tipo 2 insulinorequirentes y la Asociación de Diabéticos de Chile, en la educación
del equipo de salud que se desempeña en el nivel primario de atención.
El Centro Colaborador OPS/OMS para la Atención Primaria de Salud, Escuela de
Enfermería, PUC, en la innovación a través del desarrollo de modelos de atención remota
en salud (Piette J. et al., 2006). La OPS en coordinación con la Fundación Mundial de la
Diabetes (World Diabetes Foundation) ha desempeñado un rol importante en fortalecer
las capacidades tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes a través del
auspicio para el desarrollo de programas educativos en-línea (Escobar MC, 2010).
Gran parte de estas iniciativas han sido patrocinadas y apoyadas por la industria
farmacéutica a nivel nacional e internacional.
EVIDENCIAS
La evidencia científica ha demostrado en forma inequívoca una relación directa entre el
control no sólo de los niveles de glicemia, sino también del control de la presión arterial y
de los lípidos en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la
diabetes (UKPD Study Group, 1998; Hansson L. et al, 1998). No obstante la evidencia de
la eficacia en el manejo y control de esta enfermedad, existe una brecha importante entre
lo que es necesario y lo que efectivamente se logra en la práctica.
Los establecimientos del nivel primario de atención en Chile siguen aplicando a las
enfermedades crónicas un modelo tradicional de atención para enfermedades agudas, de
carácter episódico y centrado en la atención del médico. Se hace necesario reformar el
sistema de la salud que permita mejorar el cuidado de las personas con enfermedades
crónicas. La OMS propone un Marco de Referencia para la Innovación en el Cuidado de
las Enfermedades Crónicas (OMS, 2002) que corresponde a una adaptación internacional
del Modelo de Cuidado de Pacientes Crónicos desarrollado por Wagner y cols. (Wagner,
47
BT. et al, 1996; Improving Chronic Illness Care - Web.). Este marco señala los principales
componentes del sistema de salud que deben ser considerados para mejorar el cuidado
de estas personas que incluyen: un ambiente favorable (política general de salud),
organización del sistema de salud y de la comunidad, y la atención del paciente.
Algunos elementos del Modelo que han demostrado ser efectivos según la evidencia
científica disponible son: atención centrada en el paciente en su contexto socioeconómico
cultural; un rol más protagónico de las enfermeras dentro del equipo de salud; la gestión
del cuidado con actividades específicas para el seguimiento y monitoreo de aspectos
básicos del cuidado; el uso del teléfono u otras formas de telecuidado para el seguimiento
(Piette J., 2005); modelos de apoyo entre pares (Heisler M., 2006); empoderamiento del
paciente y su grupo familiar cuidador para lograr el automanejo y autocuidado requerido
para el control de la enfermedad (Lorig KR. et al., 2001, 2002 y 2006); y el uso de un
sistema de información que facilite un cuidado más eficiente y efectivo de la población
diabética que depende del establecimiento.
Es un hecho que el entrenamiento, educación y competencias en general del personal de
salud en la actualidad, no es la adecuada ni la necesaria para manejar a pacientes con
enfermedades crónicas. Lo que hoy se observa son: médicos apurados, que no tienen la
información biosicosocial suficiente para proveer una atención “centrada en el paciente”;
dificultad para que los pacientes tengan acceso oportuno a un profesional de salud ya sea
en forma presencial o a través de telecuidado, lo que redunda en atenciones de urgencia
innecesarias; falta de información y coordinación entre los cuidados otorgados en los
diferentes niveles de la red de servicios; falta de continuidad en los cuidados para
garantizar los mejores resultados; insuficiente capacitación y apoyo a los pacientes para
el automanejo de su condición; paciente y familiar cuidador no son considerados parte
integral del equipo de salud.
El desafío es avanzar hacia un sistema de atención que provea cuidados proactivos,
integrales, integrados y coordinados para mantener al paciente con diabetes lo más
saludable posible.
2.5 META DE IMPACTO
Reducir la incidencia de Enfermedad Renal Crónica terminal (ERC etapa 5).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
La principal estrategia utilizada para prevenir la enfermedad renal crónica etapa 5 (o
insuficiencia renal crónica terminal), condición que requiere de terapia de sustitución
renal, ya sea trasplante o diálisis, ha estado centrada en el buen control de las personas
de alto riesgo de desarrollar una ERC, principalmente diabéticos e hipertensos,
condiciones que están incluidas en el listado de condiciones con GES desde el año 2005
(MINSAL 2008 y 2009).
Más recientemente y con el propósito de dar mayor prioridad a las intervenciones
preventivas, se incluyó en el listado GES, la Prevención de la ERC (MINSAL 2009) que
48
garantiza tanto el diagnóstico, como el tratamiento, exámenes de laboratorio y los
fármacos para el manejo terapéutico de la ERC.
Estas nuevas orientaciones recomiendan utilizar fórmulas basadas en el nivel de
creatinina plasmática para la estimación de la velocidad de filtración glomerular (VFGe), y
la detección de daño renal mediante albuminuria, lo que permite la identificación precoz
de aquellas personas en mayor riesgo para hacer una intervención que detenga o retarde
la progresión de la ERC.
En el sistema público de salud, se ha promovido la aplicación de una Pauta de Detección
y Prevención de la Progresión de ERC a todas las personas con factores de riesgo de
ERC, particularmente a los diabéticos e hipertensos en el Programa Salud Cardiovascular
(PSCV); la Pauta señala la conducta terapéutica a seguir según la condición clínica y
etapa de la ERC en que se encuentra el individuo.
Más recientemente se han desarrollado estrategias piloto de capacitación y
fortalecimiento de los equipos en atención primaria para hacer la detección precoz y
manejo nefropreventivo de las personas en riesgo.
ACTORES RELEVANTES
El apoyo y la participación de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Endocrinología y
Diabetes y de Hipertensión en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica GES y la
capacitación de los equipos de salud, han contribuido a la implementación de las nuevas
directrices técnicas para la prevención y/o control de los pacientes con ERC.
Se destacan también el Programa de Nefroprevención en la Atención Primaria de Salud
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción y el Instituto de Nefrología
de esa misma ciudad.
EVIDENCIAS
La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy ha estado centrada en el
manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo
preventivo insuficiente en etapas iniciales o más “leves”, reversibles o posibles de
controlar. La incorporación de la Prevención de la Enfermedad Renal Crónica en el Plan
AUGE el 2009, es un paso en la dirección correcta, pero requiere de estrategias para
asegurar su efectiva implementación. El desafío está en la identificación de la población
con ERC en una etapa inicial de la enfermedad a través del tamizaje de la población de
alto riesgo y un abordaje terapéutico más agresivo, para así lograr reducir las altas tasas
de incidencia de eventos adversos, principalmente cardiovasculares, muerte prematura y
la progresión de la ERC hacia una etapa terminal e irreversible.
El diagnóstico de ERC se basa en la presencia de daño renal (albuminuria) y la VFGe. De
ahí la importancia de identificar a aquellas personas con una VFGe menor de 60 ml/min
y/o albuminuria (> 30 mg/día), quienes tienen un mayor riesgo: de muerte, de hacer un
evento cardiovascular, y de hospitalización. Aquellos con una VFGe <45 ml/minuto tienen
un riesgo aún mayor (Go A. et al., 2004).
49
En las personas con diabetes, el adecuado control de las cifras de presión arterial, el
control de la proteinuria y el control glicémico, HbA1c <7%, son los aspectos más
importantes en la prevención de la progresión de la enfermedad renal crónica.
La microalbuminuria es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes. La
presencia de microalbuminuria se relaciona fuertemente con una aparición posterior de
proteinuria (macroalbuminuria) y la progresión hacia una insuficiencia renal crónica
terminal. El objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr detener la progresión de la
ERC con el uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARAII) (Lewis EJ et al., 2001; Jafar TH et al., 2001;
Brenner BM et al., 2001; Chiurchiu C. et al., 2005).
En los pacientes no diabéticos con ERC (ej. hipertensos, glomerulopatías), el control de la
presión arterial, la proteinuria y los lípidos es igualmente válido que en aquéllos con
nefropatía diabética. En estos sujetos, el diagnóstico de daño renal se basa en el nivel de
proteinuria y no se recomienda investigar microalbuminuria ya que no está demostrado
que sea un indicador de progresión de ERC.
Otro grupo de riesgo son los pacientes con familiares de 1er grado con ERC,
antecedentes de uropatía obstructiva y enfermedades inmunológicas.
Los niveles elevados de colesterol LDL, además de ser un factor de riesgo cardiovascular,
constituye un factor de riesgo independiente de progresión de la ERC. El objetivo
terapéutico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol LDL <100 mg/dL (The
SHARP Collaborative Group, 2010).
La recomendación a los laboratorios de informar la VFGe basada en el nivel de creatinina
plasmática, se asocia con un aumento de consultas al nefrólogo especialmente de
aquellos pacientes de más alto riesgo de ERC: mujeres, personas de edad más avanzada
y aquellos con co-morbilidades (Hemmelgarn B et al., 2010). Esta mayor referencia al
nivel secundario, que inicialmente puede ser indiscriminada y de menor calidad, debe ser
ajustada con una concomitante educación del médico de atención primaria y el uso
apropiado de las Guías Cínicas disponibles.
La consulta nefrológica oportuna en etapa 4 de ERC y antes de iniciar una terapia de
reemplazo, mejora el pronóstico, reduce la mortalidad y los mayores costos asociados al
tratamiento, en comparación con aquellos que son referidos tardíamente o de urgencia
para iniciar esta terapia (Obrador GT et al., 1998; Innes A et al., 1992; Jungers P et al.,
1993; Cooper B et al., 2010).
2.6 META DE IMPACTO
Disminuir la prevalencia de discapacidad severa 1 en las personas con esquizofrenia,
depresión, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debidos al consumo de
alcohol y sustancias psicoactivas.
1
Persona con discapacidad severa: Una persona será certificada como con discapacidad severa cuando presenta entre
un 50 y un 94% de restricciones en la participación o limitaciones en las actividades propias de su edad a causa de sus
condiciones de salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. OPS/OMS,
Reunión Nº 54, Ginebra, 2001.
50
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
En la última década, se han utilizado las siguientes estrategias, que se presentan de
manera esquemática:
Aumento de la cobertura de detección y tratamiento
Desde el punto de vista administrativo, se llevó adelante el GES (Depresión en personas
de 15 años y más, Primer Episodio de Esquizofrenia, y Tratamiento de personas menores
de 20 años con consumo perjudicial y dependencia leve a moderada de Alcohol y
Drogas). Además se impulsó el Programa Integral de SM en APS (para todos los
beneficiarios FONASA).
Si bien se pudo objetivar un aumento de cobertura de tratamiento de condiciones
asociadas a discapacidad severa, no hay mediciones de resultados específicos.
Implementación del modelo comunitario de atención en salud mental y psiquiatría
Este modelo ha sido paulatinamente implementado a través de: APS en el centro de la
red de atención y responsable de la continuidad de cuidados; centros de salud mental
comunitaria para la especialidad ambulatoria; atención de salud mental y psiquiatría en
hospitales generales; hogares y residencias protegidas; clubes sociales; talleres laborales
protegidos; incorporación de nuevas prestaciones en listado de prestaciones FONASA
(MAI), (ej. Programa de Rehabilitación tipo I y tipo II); cierre de las unidades de larga
estadía en hospitales psiquiátricos.
La población objetivo de estas instancias es todos los beneficiarios FONASA. Se pudo
comprobar el desarrollo de la red de atención y un aumento de cobertura de tratamiento.
Capacitación del RRHH
De modo de dotar al sistema de salud de las competencias necesarias: apoyo con becas
parciales y coordinación con centros formadores para un importante número de cursos,
entre otros: Diploma “Salud Mental Comunitaria” con MEDICHI; Diploma “Gestión del
Cuidado de Enfermería en Salud Mental” con Escuela Enfermería de la U. de Chile;
Diploma “Salud Mental de niños/as y de sus cuidadores”, con MEDICHI; Diploma “Gestión
en Salud Mental”, Esc. Salud Pública U. de Chile; Curso Prevención del Suicidio; etc.
La población objetivo y los resultados son similares al de la estrategia anterior.
Convenios con otras instituciones
A través de distintas modalidades de cooperación CONACE-MINSAL-FONASA (población
general) y CONACE-MINSAL-FONASA-SENAME (población adolescentes infractores de
ley), se logra impactar en beneficiarios FONASA y adolescentes entre 14 y 18 años
condenados por ley penal adolescente, resultando en un aumento de cobertura de
tratamiento.
Elaboración de Normativas
Durante la década se han confeccionado diversas Normativas y Orientaciones Técnicas,
Guías Clínicas, Reglamentos, con población objetivo de todos los beneficiarios FONASA
(en algunos casos para la población general).
51
Existe la percepción de homogeneización y mejora de la calidad de atención, aunque
tampoco hay medición de resultados específicos.
ACTORES RELEVANTES
Diversos actores participan e influyen en el alcance de la meta propuesta.
Entre ellos destacan ONG, fundaciones y corporaciones (Corporación Bresky; Centro de
Rehabilitación y Reinserción Sociolaboral Cultiva; Fundación Rostros Nuevos; Fundación
Paréntesis; Hogar de Cristo; ASPAUT; Corporación de Ayuda al Paciente Mental;
Fundación Ortodoxa Nectario; Corporación Programa Caleta Sur; etc.), agrupaciones de
usuarios y familiares de personas con discapacidad de causa psíquica y otros
(Departamentos Municipales de Discapacidad; Consejos Comunales de Discapacidad de
la SOFOFA), hogares y residencias protegidas.
Entre las principales estrategias y actividades de estas instancias se encuentran: talleres
laborales protegidos; capacitación y formación laboral; microempresas y empresas
familiares; centros diurnos; clubes sociales de integración; difusión, sensibilización,
información; defensoría y abogacía; y puestos de trabajo protegido.
Finalmente, las comunidades terapéuticas, a través del tratamiento y rehabilitación
ambulatorio intensivo y residencial de personas con dependencia a alcohol y drogas.
EVIDENCIAS
Se debe utilizar el concepto de discapacidad establecido en el artículo 5º de la Ley
20.422, coincidente con lo señalado en la Convención sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad y con la definición instituida por la OMS, a saber: “Persona
con discapacidad es aquella que teniendo una o más deficiencias físicas, mentales, sea
por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter temporal o permanente, al
interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su
participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”
(2010).
En el caso de las deficiencias de causa psíquica, no basta con el diagnóstico de trastorno
mental, es necesario evaluar hasta qué punto la interacción entre el trastorno y las
barreras del entorno, generan desventajas para la persona (ONU 2006). Esto sólo se
logra aplicando instrumentos estandarizados de evaluación de la discapacidad en
estudios poblacionales de prevalencia de trastornos mentales (la Ley 20.422, del 10 de
febrero del 2010, establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de
personas con discapacidad).
La detección temprana y el tratamiento oportuno, integral y de calidad son los principales
elementos de prevención de la discapacidad originada por trastornos mentales.
La rehabilitación y reinserción psicosocial es fundamental para reducir la tasa de
discapacidad en personas con trastornos mentales y, considerando que la discapacidad
es el resultado de la interacción entre la enfermedad mental y las barreras del entorno, es
52
condición imperiosa el compromiso y participación de diversos sectores sociales para
actuar coordinadamente sobre esas barreras.
2.7 META DE IMPACTO
Disminuir la tasa de personas con restricción de movilidad estandarizada por sexo y edad.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
En Chile, las personas en situación de discapacidad, transitoria o permanente, se han
enfrentado a una histórica baja oferta de servicios de rehabilitación, tanto en la red pública
como privada de salud. Según los estudios realizados, solo un 6,9% de las personas
identificadas en situación de discapacidad accede a atenciones de rehabilitación. En la
red pública de salud el desarrollo de la rehabilitación y la incorporación de una mirada
integral a los problemas de salud que presentan las personas con discapacidad ha ido
cobrando fuerza en los últimos cuatro años, pero persisten brechas en recursos humanos
y físicos que generan dificultades de acceso, son fuente de inequidades, comprometen la
posibilidad de mejorar la calidad de vida de las personas y aumentan los costos sociales
asociados.
Se pretende mantener la línea de desarrollo iniciada que tiene cinco elementos centrales,
que se describen a continuación de manera esquemática:
Fortalecer y desarrollar recursos de rehabilitación a nivel de la atención primaria y
hospitales de menor complejidad que, trabajando con el inter-sector, sea capaz de
resolver la gran mayoría de los desafíos planteados por las personas en situación
de discapacidad o riesgo de adquirirla
El cierre progresivo de las brechas a este nivel requiere asumir los distintos desarrollos ya
alcanzados, las especificidades de cada comuna y de cada SS, y es un proceso continuo
que considera, además, que al aumentar los recursos van aumentando las competencias
y responsabilidades de cada instancia.
Figura 1. Rehabilitación integral en APS y hospitales comunitarios de salud familiar
Artrosis (Avance Ges)
Rehabilitación Integral
Sala/Equipo
rural
de
RBC
Corto y mediano plazo
Fortalecer, desarrollar y reorientar recursos de rehabilitación a nivel de hospitales
de mayor complejidad y polos de desarrollo
53
Para poder asumir el conjunto de necesidades de rehabilitación, se requiere el desarrollo
armónico de la red. Las personas hospitalizadas que presentan patología discapacitante o
potencialmente discapacitante, requieren que existan capacidades instaladas de
rehabilitación integral en los hospitales, capaces de prevenir complicaciones secundarias,
explorar las capacidades remanentes, involucrar a la persona y/o a su familia en el
tratamiento y coordinar con la red familiar, de salud y el inter-sector, los procesos de
seguimiento cuando así se requiera, incidiendo positivamente en los tiempos de
hospitalización requeridos, en sus condiciones de alta y en su inserción social posterior. El
foco de este desarrollo debe estar en dar respuesta a la demanda interna de rehabilitación
incorporándola desde las unidades de cuidado intensivo.
Fortalecer y desarrollar el componente de rehabilitación en las prestaciones
incorporadas al régimen de Garantías Explícitas en Salud
Fortalecer y desarrollar instancias de trabajo con los centros formadores de
profesionales de la salud
Para que se incorpore la rehabilitación integral en general y la discapacidad en particular
en su visión y malla curricular, se generen instancias de capacitación e investigación en el
área, se amplíen los cupos de formación de médicos especialistas en Medicina Física y
Rehabilitación y se creen centros formadores de técnicos ortesistas y protesistas.
Fortalecer y desarrollar el trabajo con el inter-sector
En los distintos niveles de trabajo y en el nivel central, en especial con MIDEPLAN y
SENADIS, pero también con SENAMA, SENAME y otras organizaciones del estado y
privadas que comparten la población objetivo, a fin de desarrollar políticas y estrategias
complementarias con acciones convergentes, hacer sinergia y optimizar el uso de los
recursos que cada uno invierte.
ACTORES RELEVANTES
Al considerar la situación de discapacidad –originada en un déficit o deficiencia de la
persona, el resultado de la interacción con otras condicionantes, especialmente del
ambiente social– los actores relevantes para una respuesta de rehabilitación integral son
de múltiples áreas.
A nivel de los organismos centrales del Estados, los tres primeros dependen de
MIDEPLAN y ello pone en relieve la necesidad de enfrentar en conjunto el desarrollo de
políticas para la población en situación de discapacidad o en riesgo de adquirirla.
SENADIS, como encargado de articular las políticas públicas relacionadas con las
personas en situación de discapacidad (PsD) permanente. Apoya la implementación de
los centros en que se implementa la rehabilitación de base comunitaria, se requiere
mantener el trabajo coordinado para asegurar la continuidad de los centros en que se
invierte. Financia ayudas técnicas y prótesis para personas no cubiertas por GES u otras
instituciones, se requiere fortalecer el apoyo técnico en la indicación y control de calidad
de ellos así como concordar los tiempos y recursos cuando se requiere un apoyo directo
en la ejecución.
54
SENAMA, encargado de desarrollar políticas públicas hacia el adulto mayor. Tiene una
red de centros de adulto mayor en que, entre otras actividades, se hace prevención de
discapacidad y hogares de acogida de adultos mayores dependientes. Se requiere
fortalecer el trabajo conjunto a nivel comunal a fin de potenciar el uso de los recursos.
Chile Crece Contigo, es un programa intersectorial de protección a la infancia.
Complementa el programa de control de salud de la gestación y del control niño, en
particular, conjuntamente se han implementado salas de estimulación temprana para
niños con rezago a nivel de los establecimientos de atención primaria.
SENAME, dependiente del Ministerio de Justicia, en sus hogares también acoge a
menores en situación de discapacidad por distinto origen, entre ellos, motor. Se requiere
mejorar la coordinación para definir la forma en que el Estado responde a las necesidades
de salud de estos menores en la red pública.
Gobiernos regionales y comunales, instancias que implementan las políticas públicas
relacionadas a las personas en situación de discapacidad, identifican otros factores de
vulnerabilidad y financian proyectos de prevención y tratamiento de personas en situación
de discapacidad de distinto origen. Se requiere fortalecer el trabajo en red.
Hay múltiples organizaciones privadas orientadas a prevenir y tratar a personas en
situación de discapacidad y/o riesgo de adquirirla, tales como las mutuales de seguridad
para la población laboralmente activa, Teletón, Alter Ego, CETRAN, etc. Se requiere crear
instancias de conocimiento mutuo para desarrollar la complementariedad y enriquecer la
práctica de la rehabilitación.
Centros formadores de profesionales de rehabilitación. La discapacidad y la rehabilitación
integral deben incorporarse desde la formación de pregrado en las distintas carreras de
salud y se requiere diseñar un trabajo conjunto para ir cerrando las brechas en recursos
profesionales del área.
Colegios profesionales y sociedades científicas del área de rehabilitación. Se requiere
mantener la colaboración en el desarrollo del componente de rehabilitación en Guías
Clínicas y difusión de las políticas públicas de rehabilitación.
EVIDENCIAS
El acceso a rehabilitación, como factor decisivo en los potenciales resultados en salud,
posee importante evidencia para múltiples cuadros patológicos, así como para el
pronóstico a largo plazo de patologías crónicas
En relación a grupos objetivos en líneas de prevención de discapacidad y, en particular,
de limitación de la movilidad, la mayor cantidad de publicaciones se orienta al trabajo con
el adulto mayor.
Cualquiera sea la causa de la pérdida o disminución de la movilidad, los ejercicios
terapéuticos son la intervención terapéutica que tiene mayor respaldo en medicina basada
en la evidencia, solo o asociado a otra forma de terapia.
55
Hay evidencia para respaldar el enfoque integral en el tratamiento de las personas en
situación de discapacidad o en riesgo de adquirirla.
En general, se espera que las estrategias a implementar mejoren acceso y adherencia a
los tratamientos; den continuidad al manejo de las personas en situación de discapacidad;
enfoquen el tratamiento de la persona en situación de discapacidad con una dimensión
integral, biosicosocial, teniendo como objetivo final su inserción social; incorporen a todos
los actores relevantes en la rehabilitación de la persona en situación de discapacidad al
trabajar con los distintos nodos de la red de salud, red familiar y social; incorporen y
comprometan a la persona y/o a la familia y/o al cuidador en el plan de tratamiento;
disminuyan la incidencia de complicaciones prevenibles por acciones de rehabilitación en
la persona hospitalizada, acortando los días de estadía y mejorando su condición de alta;
mejoren el nivel de resolutividad de la atención primaria de salud y, con ello, disminuyan
la presión sobre los centros de mayor complejidad, posibilitando el acceso de personas
con patologías que lo requieren; permitan incidir en el desarrollo de patologías agudas
que pueden evolucionar a la cronicidad; y permitan optimizar los recursos destinados a
responder a las necesidades de personas en situación de discapacidad desde los
distintos entes del Estado y sector privado.
2.8 META DE IMPACTO
Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad
de origen sensorial.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Durante la última década se han llevado adelante, de manera esquemática, las siguientes
3 líneas estratégicas:
Alineamiento técnico
Esta estrategia se ha planteado como un elemento básico, esencial para optimizar la
intervención terapéutica de las personas en situación de discapacidad en general, en el
claro entendido de que la red pública de habilitación y rehabilitación se encuentra en fase
de instalación y desarrollo, por lo que se ha producido una diferencia entre la ejecución y
el Modelo Terapéutico Biosicosocial (MBSS), ofrecido como marco referencial para los
procesos de habilitación y rehabilitación en Chile. Identificada la brecha técnica, se
plantea:
a) Desarrollo de las Orientaciones técnicas (Guías de Práctica Clínica) para dos acciones
vinculadas a la intervención de las personas que presentan sordera sensorio-neural
(implante coclear) y la adaptación de audífonos.
b) Adicionalmente, se ha capacitado en Modelo Biosicosocial, intervención comunitaria y
Rehabilitación Basada en Comunidad (RBC).
Se ha sistematizado una parte de los procesos de evaluación, diagnóstico e intervención
terapéutica, diagnóstico e intervención terapéutica en este ámbito, a los profesionales de
la red, promoviendo un alineamiento horizontal de las acciones en la misma.
56
En términos generales, y solamente considerando lo concerniente a División De
Prevención y Control de Enfermedades DIPRECE, estos desarrollos han consumido el
30% de las horas profesionales de la Unidad de Discapacidad y Rehabilitación (UDR) y un
26% del presupuesto asignado durante los últimos 4 años.
Reformulación del Lenguaje
Uno de los aspectos fundamentales dentro de cualquier estrategia de intervención en el
ámbito de la regulación y rectoría en discapacidad, es la actualización y homologación de
la lógica y el lenguaje con que serán descritas las situaciones de discapacidad en que se
encuentran los usuarios y sus familias. Siguiendo esa línea de trabajo, se desarrolló entre
el 2005 y 2010, el Instrumento de Valoración de Desempeño en Discapacidad (IVADEC),
que actualmente se encuentra en su tercera versión. Este instrumento, se basa en el
modelo conceptual del CIF (Clasificador Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud).y está enfocado hacia la evaluación del impacto en los
aspectos de actividad y participación, lo cual resulta aplicable a toda la población en
situación de discapacidad, independientemente del origen de esta.
Se ha actualizado el modelo, sistema y mecanismos de calificación y certificación de
discapacidad en base a una lógica biosicosocial (BSS), con la consecuente homologación
de procesos de calificación y certificación a nivel nacional. Lo anterior, vinculando de
paso, las acciones técnicas de intervención terapéutica y el proceso médico-administrativo
de certificación a través de una misma lógica y lenguaje de descripción.
Se han empleado recursos propios y de la cooperación multilateral brindada por
OPS/OMS, invirtiendo aproximadamente un 20% del total de horas profesionales
disponibles anualmente en UDR, unido a 6 asesorías OPS/OMS y al 16% del presupuesto
destinado a las actividades de la Unidad los últimos cuatro años.
Desarrollo de la Oferta Local
Como parte del proceso de desarrollo de la red de habilitación y rehabilitación, se han
instalado un total de 85 Centros Comunitarios de Rehabilitación (CCR), 97 Salas de
Rehabilitación Integral (RI), reforzando además un número importante de hospitales de
baja complejidad con recursos humanos y alta complejidad con equipamiento.
Es importante destacar la coordinación y cooperación con el SENADIS (heredero del
FONADIS), que ha contribuido a la instalación de los CCRs, mediante proyectos locales
con duración anual, que han reforzado con recursos humanos y equipamiento un número
importante de CCR e iniciativas susceptibles de ser incorporadas a futuro dentro de la
estrategia RBC. Igualmente, el Gobierno del Japón ha apoyado la instalación inicial de los
CCRs, a través de su Embajada en Chile, específicamente en el marco de su programa
de Asistencia a Proyectos Comunitarios (APC).
Incremento de la oferta efectiva de habilitación y rehabilitación, con la consecuente
cobertura asociada, con fuerte énfasis en APS.
Al tratarse de una estrategia ejecutada en las redes asistenciales, la mayor parte de los
recursos invertidos se han aplicado en esa Subsecretaría, considerando un promedio
57
aproximado de M$ 3.000.000 / año entre 2007 y 2010, a lo que se suma el 10% de las
horas profesionales de la UDR en la subsecretaría de salud pública.
ACTORES RELEVANTES
Por tratarse de un área en que potencialmente pueden estar involucrados una cantidad
importante de actores externos relevantes, solo se mencionarán los con mayor peso
específico en términos del objetivo a cumplir:
SENADIS: Indudablemente, fortalecer y perfeccionar la relación de cooperación entre el
Servicio Nacional de la Discapacidad y el MINSAL es gravitante en el cumplimiento
efectivo de los OSD, pues en la ejecución del plan de acción se plantean proyectos
conjuntos y acciones sinérgicas que permitan agilizar y perfeccionar el desarrollo de la red
de habilitación y rehabilitación. Importante destacar, el papel de impulsor de nuevas
políticas que ahora cumple SENADIS, lo que debiera catalizar positivamente algunos
procesos de vinculación intersectorial.
Ministerio de Educación: Tomando en cuenta que una parte importante de la población en
situación de discapacidad requiere de inclusión educativa y requiere de un importante
soporte de salud que facilite este proceso, en especial la de origen auditivo, es esencial
establecer lazos de cooperación y articulación de servicios con el sector educación, tanto
en los niveles de ejecución como de regulación y rectoría, homologando lenguaje, lógica y
modelo de intervención en la medida de lo posible.
JUNJI: En la misma lógica anterior, la etapa pre escolar resulta clave en términos de la
inclusión educativa posterior, por lo que establecer sinergia con JUNJI es central para el
proceso de transición salud-educación.
Municipios: Dada la convicción de que la mejor oferta de habilitación y rehabilitación, debe
necesariamente plantearse con una proyección comunitaria, concebida en una lógica de
pertinencia cultural, contextualización local y reconstrucción de redes sociales de apoyo,
es imprescindible incorporar acciones específicas con los Municipios, más allá de la
supervisión técnica sobre APS, que aseguren una correcta articulación de las alternativas,
beneficios e iniciativas que apoyan a las personas en situación de discapacidad y sus
familias en un enfoque territorial.
SOFOFA: Dada la importancia que tiene la inclusión laboral, en especial de la población
adulta joven y madura con baja visión, se identifica como un actor y aliado potencial
importante a la Comisión de Discapacidad de la SOFOFA, que se proyecta
territorialmente mediante los Consejos Comunales de la Discapacidad, articulando una
red nacional a nivel comunal. Una relación de cooperación e información fluida, permitiría
emplear ambas estructuras (SOFOFA – MINSAL), en las labores de intermediación
laboral e inclusión productiva de las personas intervenidas.
Sociedades Científicas: Dada la necesidad de mejorar y producir constantemente
orientaciones técnicas para las diferentes situaciones de discapacidad, es necesario
establecer canales de cooperación técnica fluidos con las diferentes sociedades
científicas vinculadas al área, compartiendo desarrollos técnicos y consensuando
estructura y contenidos de la oferta de servicios que se planteará a los usuarios.
58
Colegios Profesionales: Al igual que en el punto anterior, la cooperación con los diferentes
colegios profesionales vinculados, y la apertura de espacios de discusión y acuerdo con
ellos, facilitará la consecución de los OSD.
En términos del escenario planteado, es posible calificarlo como favorable, en términos de
alineamiento y orientación general, pero a la vez complejo, desde la perspectiva de la
necesaria coordinación y mecanismos de monitoreo, evaluación y registro.
EVIDENCIAS
Este objetivo se orienta al propósito de mejorar las capacidades de las personas en
situación de discapacidad de origen sensorial, auditiva y visual, en un primer aspecto
vinculado a las Actividades de la Vida Diaria (AVD), con miras a avanzar posteriormente
en el área de las actividades instrumentales más complejas.
Cualitativamente, en el mediano plazo se espera incrementar las competencias básicas
de las personas favoreciendo una mayor capacidad de inserción en los ámbitos de la
educación (para efecto de los niños constituye el mayor ámbito de participación) y laboral
(con enfoque de recuperación de capital humano país), enfatizando en el aporte que el
sector salud puede hacer directamente a estas dos metas intersectoriales.
Dado que se trata de un proceso de instalación y desarrollo, es complejo presentar
evidencia aplicable a la realidad país. De todas formas existe claridad y consenso
internacional en los siguientes elementos:
Enfoque anticipatorio
En términos de discapacidad resultante de déficit sensorial, es claro que la detección,
diagnóstico e intervenciones terapéuticas en etapas tempranas mejoran el nivel de
funcionamiento final de las personas e impactan positivamente la inclusión social,
protección económica, inclusión educativa y laboral de estos. En el caso de niños,
permitirá la incorporación al sistema educativo regular para la mayoría de ellos, y con
respecto a los adultos, re-incorporación productiva (no necesariamente laboral).
Tecnología adecuada
La incorporación de la tecnología adecuada, no necesariamente de punta, significa
muchas veces eliminación del efecto del déficit (claro ejemplo el implante coclear) o
compensación de las limitaciones de actividad y restricciones de participación que
disminuyen el impacto social y económico de este.
Soporte y apoyo a la cuidadora o cuidador
Existe consenso en que estrategias que consideran el apoyo o soporte a la cuidadora o
cuidador tienen un doble efecto de protección y prevención. Primero en la cuidadora o
cuidador familiar, al permitirle manejar de mejor manera la sobredemanda que significa el
cuidado; y segundo, en la persona con discapacidad, al mejorar las condiciones de
cuidado, elemento especialmente importante en el caso de alta dependencia.
Rehabilitación Basada en Comunidad
OPS/OMS ha redefinido la RBC como una estrategia no solo válida, sino imprescindible
en los sistemas de habilitación y rehabilitación modernos, vinculándola a los ejes
rehabilitación y desarrollo comunitario con función clínico-social, al aportar servicios de
59
atención y reconstituir la red social de la PcD y su familia. Lo anterior no solo mejorando el
desempeño individual, sino como factor de protección al evitar el aislamiento de estas
personas.
2.9 META DE IMPACTO
Meta A: Aumentar en un 33% los niños de 6 años libres de caries (pasar de 30% a 40%).
Meta B: Disminuir el daño por caries (COPD) de los niños de 12 años de nivel
socioeconómico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
En los últimos años se ha reforzado la estrategia de instalación, tempranamente en la
vida, de hábitos saludables de higiene y alimentación a través del Programa de
Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños y niñas preescolares. El que cuenta,
actualmente, con dos componentes.
El primero es aquel en establecimientos de educación de párvulos: Se basa en la
instalación temprana de hábitos de higiene bucal y alimentación saludable en el jardín
infantil. Este programa se inició como piloto el año 2006 y ahora se encuentra en fase de
expansión, con una cobertura de 30.000 párvulos de 66 comunas distribuidas en 14
regiones del país. Hasta el momento se han incorporado establecimientos dependientes
de JUNJI e INTEGRA. Sin embargo, el diseño y evaluación de proceso se han realizado
en forma conjunta con JUNJI, INTEGRA, MINEDUC y JUNAEB.
El segundo componente es el que se desarrolla en Centros de Salud de Atención
Primaria realizado por el equipo pediátrico en el Control del Niño Sano: consiste en
educar a los padres o tutores sobre buenos hábitos de salud bucal. Para esto se ha
reforzado la capacitación en Salud Bucal de los equipos pediátricos de atención primaria.
No existen registros de cobertura de este componente en particular.
Dentro de las estrategias utilizadas en la última década, cabe destacar el uso masivo de
fluoruros. Para disminuir la caries dental se ha implementado la fluoración del agua
potable, que continúa siendo la medida más efectiva y equitativa de lograr la exposición
comunitaria a los efectos preventivos del fluoruro. Esta medida cuenta con un amplio
respaldo de la OMS. En el país se ha implementado la fluoración del agua
progresivamente, en 14 de las 15 regiones, alcanzando hasta ahora una cobertura
cercana al 72% de la población.
En zonas rurales dónde la fluoración del agua no está indicada, por no existir redes de
agua potable, o bien, tener coberturas demasiado pequeñas, el MINSAL y la JUNAEB
implementaron el programa de alimentación escolar con leche fluorada (PAE/F), con el
que se beneficia a los escolares rurales de 1º a 8º básico, que representan los grupos de
edad de mayor riesgo de tener caries dentales. Actualmente, el PAE/F se desarrolla en
las escuelas rurales desde la IV región al sur, abarcando once regiones, 240 comunas,
con un total aproximado de 3.520 escuelas y 210.000 niños.
60
Otra de las estrategia impulsadas, es la de proteger y limitar el daño de la Salud Bucal en
las edades de mayor riesgo biológico a través de atención odontológica integral. Los
dientes recién erupcionados tienen mayor riesgo de caries, debido a que estos terminan
su mineralización en boca, por lo tanto, la aplicación de medidas preventivas en forma
oportuna, disminuye el riesgo de caries. Al mismo tiempo, no todos los dientes tienen el
mismo riesgo de desarrollar caries, siendo los molares los más susceptibles. En base a
los períodos de erupción de estos dientes, tanto en la dentición temporal como en la
definitiva, y a las edades en que las personas son más vulnerables a la educación en
salud, es que se han priorizado las siguientes edades (DEIS y SS, MINSAL 2009):
a) 2 años: Ya está en boca el primer molar temporal y es un muy buen momento de
reforzar los buenos hábitos de higiene y alimentación en los niños. Además es la edad en
que se introduce el uso de pasta dental fluorada. La selección de esta edad es pensando
principalmente en un refuerzo de las medidas preventivas, sin embargo, los niños con
daño por caries deben recibir al menos procedimientos de inactivación de caries.
Cobertura: 30% con alta odontológica del total de niños de 2 años inscritos en APS.
b) 4 años: A esta edad ya están en boca todos los dientes temporales, por lo que se
pueden reforzar las medidas preventivas y, además, el niño tiene mayor madurez para
colaborar con el odontólogo, para que este pueda realizar la restauración de sus piezas
dañadas, si las hubiera. Cobertura: 33% con alta odontológica del total de niños de 4 años
inscritos en APS.
c) 6 años: Periodo de inicio de la erupción de la dentición definitiva, siendo una de las
primeras piezas en erupcionar, el primer molar. En este periodo es muy importante tratar
las piezas dañadas en la dentición temporal, para disminuir la carga bacteriana, y proteger
las piezas recién erupcionadas para prevenir la aparición de lesiones cariosas en ellas.
Desde el año 2005, la Atención Odontológica integral de los niños de 6 años, forma partes
de las GES. Cobertura: 67% con alta odontológica del total de niños de 6 años inscritos
en APS.
d) 12 años: A esta edad ya están casi todos los dientes definitivos en boca, a excepción
del tercer molar (muela del juicio), y coincide con la erupción del segundo molar definitivo.
Cobertura: 68% con alta odontológica del total de adolescentes de 12 años inscritos en
APS.
e) Embarazadas: A pesar de no ser una edad, la atención integral de la embarazada tiene
por objetivo disminuir el riesgo de patología bucal en el recién nacido, ya que disminuye la
carga bacteriana de la madre y se refuerza la educación en salud bucal, en un periodo de
mayor vulnerabilidad. Actualmente la atención odontológica integral de la embarazada es
una GES. Cobertura: 50% con alta odontológica del total de embarazadas bajo control en
APS.
Por último, se ha desarrollado Vigilancia Epidemiológica, a través de una vigilancia de la
prevalencia de patología bucal en edades índice sugeridas por OMS, de hábitos de
higiene bucal y consumo de hidratos de carbono, de acceso a la atención odontológica y
de fluoruros de uso masivo.
ACTORES RELEVANTES
61
De manera esquemática se presentan los actores e instancias fuera del sector sanitario
que desempeñan un papel relevante en la consecución de las metas propuestas:
JUNJI, INTEGRA, JUNAEB, y MINEDUC, participan en la mesa nacional y en las
regionales del Programa de Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños
preescolares. Existe colaboración de los establecimientos de educación de párvulos. Sin
embargo, el escenario es incierto para la obtención de los recursos necesarios.
Las empresas Sanitarias, responsables de la implementación, desarrollo y autocontrol del
Programa de Fluoración del Agua Potable, para prevenir caries dentales. Escenario
favorable, ya que existe normativa que lo regula y Superintendencia de Servicios
Sanitarios y Autoridad Sanitaria controlan el cumplimiento. El único escenario adverso es
la oposición de la VIII región para la fluoración del agua.
La JUNAEB en convenio con el MINSAL realiza el Programa de Alimentación Escolar
(PAE) con leche fluorada. Escenario favorable, ambas instituciones vigilan
coordinadamente este programa, según norma técnica.
Los Municipios, JUNAEB y Prestadores de ISAPRES, participan en proteger y limitar el
daño de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biológico, a través de las
prestaciones de Atención Odontológica Integral, para párvulos y escolares. Falta
coordinación en estas tareas. El escenario es complejo porque no siempre se comparten
las metas.
Las Universidades y Sociedades Científicas realizan capacitación del recurso humano
odontológico para mejorar sus competencias. Colaboración favorable, pero falta priorizar
según las necesidades del país.
Las Universidades, Sociedades Científicas, Colegio de Cirujano Dentistas AG y empresas
privadas del rubro de la higiene bucal, desarrollan campañas de educación de la
población directamente, o bien, a través de publicidad con contenidos de autocuidado en
salud bucal. Estrategias favorables, sin embargo, falta liderazgo y coordinación.
EVIDENCIAS
Se han identificado 5 estrategias que cuentan con respaldo en la literatura internacional, y
que podría implementarse en Chile:
Fortalecer actividades promocionales en Salud Bucal (Recomendación B) en
Embarazadas, Adultos responsables de preescolares y escolares, y Preescolares y
escolares de enseñanza básica
Se ha observado que las patologías bucales son evitables con simples medidas de
autocuidado aplicadas desde la gestación (Minah G. et al., 2008; American Academy on
Pediatric Dentistry et al., 2008) y que en niños pequeños la promoción de hábitos
saludables debe ser realizada a través de múltiples intervenciones y programas de
promoción para padres.
Mejorar el acceso a los fluoruros de la población (Recomendación A)
62
Las investigaciones muestran que el flúor es más efectivo en la prevención de caries
cuando bajos niveles de flúor son mantenidos en forma constante en la cavidad oral
(Petersen, 2003). Revisiones sistemáticas indican que la fluoración del agua y el uso de
pastas dentales fluoradas reducen sustancialmente la prevalencia e incidencia de caries
dental (Jones S. et al., 2005). Recientemente, ochenta expertos de treinta países han
reafirmado la eficiencia, costo-efectividad y seguridad del uso diario de fluoruros.
Confirmando que el acceso universal a los fluoruros es parte de los derechos humanos
básicos en salud, 2006).
El acceso a medidas masivas de fluoración (fluoración agua y leche): la fluoración del
agua se asocia con un aumento de la proporción de niños libres de caries y con una
disminución en el número de dientes afectados por caries (McDonagh MS. et al., 2000).
Hay insuficientes estudios con evidencia de buena calidad que examinan los efectos de la
leche fluorurada en la prevención de la caries dental. Estos estudios sugieren que la leche
fluorurada es beneficiosa para los niños escolares, especialmente en su dentición
permanente (Yeung CA. et al., 2006).
El cepillado de dientes con pasta fluorada en establecimientos educacionales: la evidencia
internacional muestra que el uso de dentrífico fluorurado es eficaz en la prevención de
caries (Marinho VC. et al., 2003; Twetman S. et al., 2003) siendo la frecuencia del
cepillado un factor fundamental, a mayor frecuencia de exposición aumenta la protección
contra las caries, estimándose un 14% de aumento de la fracción preventiva cuando se
realiza un cepillado con fluoruros dos veces, en comparación a realizarlo una vez por día.
La efectividad aumenta con la concentración de fluoruros disponibles, especialmente en
poblaciones de mayor riesgo cariogénico (MINSAL 2008).
Finalmente, el acceso a barniz de flúor a los niños de más alto riesgo: existe clara
evidencia del efecto inhibidor de caries de los barnices fluorurados (Marinho VC. et al.,
2003), recomendándose su uso tanto para pacientes de alto riesgo cariogénico, en
menores de tres años con caries temprana de la niñez, escolares con piezas definitivas en
erupción, como para tratamiento de remineralización en lesiones incipientes, en
adolescentes, en caso de sensibilidad cervical aumentada y en pacientes con
hiposalivación (MINSAL, 2008).
Fortalecer alianzas intra e intersectoriales para prevenir y reducir las patologías
bucales en la población preescolar y escolar (Recomendación C) (International
Union for Health Promotion and Education, 1999)
Programas integrados para disminuir los factores de riesgo que son comunes a las
patologías crónicas de mayor prevalencia en el país (alimentación no saludable,
sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene, etc.) (Petersen PE, 2003)
Trabajo con sector educación: programas basados en centros de enseñanza. Los centros
de enseñanza han demostrado ser lugares rentables para las intervenciones de
promoción de la salud. La evidencia indica que se consigue un mayor grado de eficiencia
cuando los programas son de máximo alcance y “holísticos”, relacionando a los centros
escolares con los organismos públicos y los sectores encargados de la salud, y cuando se
desarrollan durante varios años. Hay que prestar atención especial a la formación de los
profesores en promoción de la salud.
63
Incorporar el Componente de Salud Bucal al modelo de Atención Integral con
enfoque Familiar y Comunitario (Recomendación C)
El enfoque Familiar y Comunitario, bajo el paradigma biosicosocial, permite abordar al
individuo y su familia como un sistema en permanente proceso de integración y
adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural y a través de intervenciones costo
efectivas lograr satisfacer las necesidades y expectativas de la comunidad respecto a
mantenerse saludable (Douglas AB. et al., 2009; Mattila ML. et al., 2000; MINSAL 2008b).
Mejorar los mecanismos de monitoreo, control y evaluación de los programas
odontológicos con criterios (enfoque) de calidad:
Según Donabedian, esto implica realizar evaluación de estructura, proceso y resultados.
2.10 META DE IMPACTO
Disminuir la tasa de mortalidad por accidentes de tránsito por causas seleccionadas
(imprudencia y consumo de alcohol en la conducción).
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
El alcance de las medidas que el sector Salud puede implementar para reducir la
magnitud de la mortalidad por accidentes de tránsito es reducido y circunscrito. Entre las
utilizadas en los últimos diez años, se encuentran las cuatro que se detallan a
continuación. La población objetivo en todas ellas, es la población general:
Mejoramiento de la atención de urgencias y de los procedimientos y equipos de
rescate de personas que sufren traumatismos
Durante los últimos años la atención de urgencias y el desarrollo de sistemas de rescate
han crecido en forma importante en el país. Ello ha contribuido a reducir la letalidad
asociada a los traumatismos en general. Sin embargo, no se cuenta con seguimiento e
información al respecto.
Los registros de atenciones de urgencia por accidentes de tránsito en el país, varían entre
1550 y 1780 por semana, un 5 y 6 % del total de las atenciones de urgencia lo son por
causas externas. Las hospitalizaciones por toda causa externa (traumatismos y
envenenamientos) son alrededor de 800 personas por semana (DEIS MINSAL).
Competencia y autoridad para impulsar cambios legislativos que incluyan medidas
que inciden en la siniestralidad y mortalidad en el tránsito
El MINSAL en su rol de Autoridad de Salud ha generado o realizado indicaciones a
proyectos de ley buscando establecer medidas legales que contribuyen a prevenir los
accidentes de tránsito, en particular en el campo de la conducción bajo el efecto del
alcohol, a saber, reducción de los niveles de alcoholemia legalmente pemitida,
incrementos de sanciones para la condución bajo efectos del alcohol, inclusión de
advertencias en etiquetas y envases de bebidas alcohólicas, restricciones de la publicidad
y promoción de bebidas alcohólicas.
Actualmente, fines del año 2010, unos se encuentran en fase de segundo trámite, en la
discusión parlamentaria y otro ingresando al Parlamento con fuerte respaldo del Ejecutivo.
64
Los resultados efectivos que estas medidas puedan lograr, son por ahora, sólo
potenciales. Sin embargo, de ser implementados su efectividad puede ser determinante.
Impulso a la generación de planes regionales y comunales de prevención
accidentes de tránsito asociados al consumo de alcohol
A partir de la convocatoria al intersector, realizada por las SEREMI de Salud,
observaron rápidos y promisorios avances iniciales, los que, sin embargo, luego
debilitaron cuando se requirió de un mayor sustento político y financiero para
instalación efectiva.
de
se
se
su
En todo caso, se demostró que era posible la convergencia de actores que en esta
materia habían desarrollado un accionar paralelo y sin mayor coordinación o sin mayor
influencia y efectividad, como Salud, Carabineros de Chile, Conace, Injuv, Mutuales,
Gabinetes de Tránsito de Municipios y otros sectores.
Entre el 2007 y el 2009, la totalidad de las Regiones y cerca de treinta comunas contaban
con mesas de trabajo intersectorial para la instalación formal de planes de prevención con
diverso grado de respaldo de los gobiernos regionales y/o comunales. Además,
desarrollaban diversas actividades de carácter preventivo educativo, que persisten hasta
ahora. Los resultados de esta labor no han sido evaluados.
Recopilación, sistematización y publicación de información estadística oficial sobre
mortalidad por accidentes de tránsito
La información que recoge y sistematiza Carabineros de Chile y que publica Conaset,
cubre el período de 24 horas luego del siniestro de tránsito. Incluye tipo, causas,
distribución geográfica y otras características del siniestro, de los conductores y las
víctimas, así como de las consecuencias, medidas en muertes y lesiones graves menos
graves y leves, según números absolutos y tasas.
De acuerdo a esta información, la mortalidad “inmediata” (dentro de las primeras 24
horas) muestra en las últimas décadas un decremento sostenido en relación al parque
vehicular, pero en relación a la población, la tendencia es una estabilización luego de una
aguda alza en los noventa y otra menor en el inicio de la década pasada.
Así mismo, la discapacidad a causa de lesiones originadas, que en el recuento inmediato
de Carabineros, alcanzan a 4,5 lesionados graves y a 24 lesionados de cualquier
severidad, por cada fallecido, es muy incierta y requiere de mayor estudio en particular,
para estimar adecuadamente los costos asociados a los accidentes de tránsito.
Por otra parte, el DEIS MINSAL, recopila información desde diversas fuentes, que permite
conocer la utilización de los SS por las personas que sufren traumatismos secundarios a
accidentes de tránsito y, eventualmente, su evolución y discapacidad secuelar, egresos
hospitalarios, atenciones en servicios de urgencia, población bajo control, defunciones.
A partir de los certificados de defunción, el DEIS MINSAL entrega las cifras oficiales de
mortalidad, sin límite de tiempo, esto es, incluye tanto la mortalidad “inmediata” como la
que ocurre después de ese período.
El peso que en esas cifras tiene el subregistro de “accidente de tránsito”, en los
certificados de defunción, no ha sido medido.
65
Con la consideración antes señalada, las muertes por accidentes de tránsito en los
últimos años, muestran una clara estabilidad desde el 2002 al 2007, con oscilaciones
importantes en las muertes de mujeres, que no alcanzan a incidir en las cifras para ambos
sexos. Las tasas ajustadas de los últimos 18 años, permiten apreciar también la tendencia
a la estabilidad.
ACTORES RELEVANTES
Hasta ahora, los actores involucrados en la prevención de la accidentabilidad en el
tránsito, han sido congregados por la CONASET, organismo conformado por los Ministros
de Transportes, que lo preside, Interior, Secretaría General de la Presidencia, Secretaría
General de Gobierno, Justicia, Obras Públicas, Vivienda y Urbanismo, Salud, Educación y
Carabineros de Chile. Su Secretaría Ejecutiva, depende administrativamente del
Ministerio de Transporte. La composición de la Comisión, ya suficientemente fuerte,
podría generar una presencia y autoridad considerablemente mayor a la que ha
demostrado desde su creación en 1993.
Además, el Parlamento se encuentra habitualmente activo con iniciativas legislativas que
dicen relación con la seguridad vial.
Los Municipios concentran una fracción determinante de los condicionantes de la
seguridad vial. A través de sus Departamentos de Tránsito, otorgan y renuevan las
licencias para conducir vehículos, determinan el sentido de circulación de los vehículos,
señalizan adecuadamente las vías públicas y, en general, aplican las normas generales
sobre tránsito y transporte públicos en cada comuna. Además, otorgan las patentes que
permiten circular a cada vehículo motorizado, por cualquier ruta y camino público del país.
Los Juzgados de Policía Local, adscritos administrativamente al Municipio, tienen carácter
vecinal, ejercen su jurisdicción dentro del territorio comunal, tienen por función conocer,
tramitar y resolver aquellas causas cuyo conocimiento por Ley son de su competencia,
como la Ley de Tránsito.
En el ámbito de la sociedad civil, la industria automotriz, incluido el comercio asociado, las
empresas constructoras y concesionarias de rutas y calles, las que proporcionan
condiciones de seguridad a la circulación vial (eléctricas, de señalización, de rescate,
etc.), las Mutuales de Seguridad, las empresas de seguros, Automóvil Club de Chile, y
muchas otras, contribuyen a los niveles de seguridad vial del país.
EVIDENCIAS
Hoy día se dispone de los conocimientos, las experiencias y las herramientas para que un
país pueda ser mucho más efectivo en la prevención de la accidentabilidad vial. Muertes y
lesiones son resultantes finales de un complejo conjunto de factores que transforman un
evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se reconoce los derivados de la conducta de
las personas, conductores, pasajeros y peatones, de las condiciones de los vehículos que
ocupan las vías de circulación y el diseño, y estado de estas últimas. Pero también son
factores intervinientes y componentes del estado de situación, la existencia y grado de
cumplimiento de leyes y regulaciones; los niveles de respaldo e influencia efectiva que
66
muestran las políticas y planes de seguridad vial; y la competencia y fortaleza de los
organismos responsables de llevar adelante esas políticas.
La llamada matriz de Haddon (1968) identifica 3 factores de riesgo sobre los cuales se
debe intervenir: el factor humano, el de los vehículos y equipamientos y el del ambiente
vial; y tres fases en relación al evento: previa, intra y posterior al mismo.
Los mayores esfuerzos en el diseño, planificación e implementación de intervenciones
preventivas se han dirigido a los vehículos, las calles, rutas y caminos y al conductor. Sin
embargo, en Chile y en el mundo entero, alrededor del 50% de las víctimas fatales son
peatones, ciclistas, motoristas y pasajeros del transporte público, considerados “usuarios
vulnerables de las vías de tránsito”.
Se detallan a continuación, las estrategias que buscarán incidir en la meta sanitaria de la
década, las que han sido seleccionadas debido a la potencia de las evidencias que
sustentan su efectividad. Ellas son las siguientes:
Reducir niveles de alcoholemia permitida a 0,5% en adultos y a 0,2% en jóvenes y
personas que obtiene su primera licencia de conducir
En términos prácticos, se propone implementar una modificación legal de la Ley N°
18.290, de Tránsito, que unifique las actuales dos condiciones “bajo influencia del alcohol”
y “ebriedad”, bajo una sola denominación “conducción bajo efectos del alcohol”, y la fije en
0,5 gramos por litro para el adulto, a partir de su segunda licencia de conducir, y en 0,2
gramos por litro para aquellas personas de cualquier edad que obtienen su primera
licencia de conducir. El legislador podrá establecer el tiempo de vigencia de la primera
licencia de conducir.
Los estudios muestran que la presencia de alcohol en la sangre de un conductor
(alcoholemia) en niveles menores que 0,5 gramos por litro de sangre, ya afectan diversas
funciones que se utilizan en la conducción de vehículos y que desde 0,5 a 0,8 gramos por
litro, el deterioro en los rendimientos se hace cada vez más marcado y generalizado
(Moskowitz H. et al., 1988). La probabilidad de siniestro de los conductores con
alcoholemia de 0,5g/l es el doble, con 0,8g/l es diez veces mayor que con alcoholemia 0,
y con 1,5 o más, el riesgo se multiplica cientos de veces. Este ascenso en la curva de
riesgo es aún mayor para accidentes fatales, accidentes de un solo vehículo y en
conductores jóvenes (Babor T. et al, 2003).
Varios países han establecido límites más bajos a la alcoholemia permitida para conducir,
en vista de la fuerte evidencia de su efectividad como política pública, con resultados
consistentemente positivos, duraderos y costo-efectivos, sobre la accidentabilidad (Johna
B. et al., 2000; Mann RE. Et al., 2001). Así, por ejemplo, Australia obtuvo declinaciones
entre 8 y 18% en accidentabilidad en diferentes estados, al reducir la alcoholemia legal a
0,5g/l (Henstridge J. et al., 1997), y en diversos estados de los EEUU, entre 9 y 24%
(Shults RA. et al., 2001; Hingson R. et al., 2003).
Los conductores novatos y los adolescentes y jóvenes, muestran mayor riesgo de
accidentes de tránsito y de accidentes asociados al consumo de alcohol, debido a su
menor experiencia con la conducción y con el beber, y por la naturaleza más temeraria
que, en general, muestran los jóvenes, y que después se modera o equilibra. Las políticas
dirigidas a controlar este mayor riesgo han incluido un menor nivel de alcoholemia legal,
suspensión automática de la licencia y otras. La comparación de 12 estados de EEUU
67
que aprobaron leyes de “tolerancia cero” para los conductores menores de 21 años,
mostró una reducción en la proporción de accidentes nocturnos, de un solo vehículo, con
resultados de muertes, 20% mayor que los estados vecinos que no lo habían hecho
(Hingson RW., et al., 1994).
Fortalecimiento de la fiscalización policial sobre la sobriedad de conductores, más
incremento sustancial de las sanciones administrativas (suspensión de licencias de
conducir)
El objetivo sustantivo es la protección efectiva de la vida y la salud de aquellos usuarios
más vulnerables de las vías de tránsito, frente a la conducción de vehículos bajo los
efectos del alcohol.
La fiscalización policial, tiene una primera finalidad de educación y modificación de las
conductas constitutivas de infracciones a la ley y reglamentos. La efectividad de la
fiscalización policial depende de su intensidad, permanencia, visibilidad y consistencia con
las consecuencias que se siguen de las infracciones referidas a los tribunales.
La percepción de mayor probabilidad de ser sorprendido en infracción es, a la postre, el
mecanismo psicológico que hace la diferencia en la conducta del conductor. Ello se
cumple cabalmente en las infracciones de tránsito seleccionadas, conducción bajo efectos
del alcohol y velocidad de desplazamiento.
La fiscalización policial de las condiciones físicas del conductor, mediante el uso masivo,
visible y aleatoria de la detección de alcohol en el aire espirado (alcotest), muestra altos
niveles de efectividad, aunque varía según la metodología de aplicación. Si la fiscalización
aplica alcotest a aquellos conductores en los que la policía considera que han estado
bebiendo, en lugares de alto riesgo de que así sea (por ejemplo, en lugares de alta
densidad de locales de expendio de alcohol, de noche en fines de semana), muestra
efectos positivos, pero considerablemente menores que si se aplica en forma aleatoria o
al azar. En efecto, no más de un 10% de los conductores con alcohol son efectivamente
detectados, en un estudio en Australia (Watson B. et al., 1994) y, en EEUU., una
estimación confiable es que la policía detecta no más de un 50% de los conductores bajo
efectos del alcohol que son controlados (Mc Knight AJ. et al., 2001).
La metodología aleatoria consiste en la aplicación de la prueba del aire espirado, como un
componente rutinario de los controles que la policía realiza al azar, esto es, aunque los
conductores no sean susceptibles de sospecha de haber bebido alcohol o participado en
una infracción o accidente. Los lugares, días y horas de aplicación son variables y no son
previamente anunciados, sin embargo, el procedimiento es altamente frecuente, visible y
publicitado a través de los medios. Rehusarse a practicar la prueba es considerado estar
en infracción.
En diversas revisiones de fiscalizaciones con aplicación de alcotest se demuestra que la
aplicación aleatoria fue seguida de una reducción de los accidentes con y sin resultados
de muertes (13 a 36% de reducción), que es hasta dos veces más efectivo que la
fiscalización en puntos de chequeo no aleatorio, que los efectos dependen de la
frecuencia de las fiscalizaciones y que si ellas son de suficiente frecuencia, los efectos
perduran varios años más tarde (Gross W. et al, 2008).
Las medidas para reducir la velocidad de los vehículos a niveles de bajo riesgo son
variadas: mitigadores en irregularidad de los pavimentos, trazados de calles o detectores
68
de velocidad estáticos y permanentes o en patrullaje policial. Su efectividad es alta,
dependiendo del grado de intensidad y la efectividad de las sanciones ulteriores a las
infracciones (Wilson C., et al, 2010).
No todas las sanciones que suceden a las infracciones tienen similares niveles de
efectividad. La evidencia que sustenta qué medidas más drásticas en penalidades y
multas tienen un impacto positivo, es más bien débil. Incluso ello puede llegar a ser
contraproducente si el sistema judicial resulta demasiado lento o sobrecargado (Ross HL.,
et al, 1989).
En cambio, la sanción que sí demuestra un impacto consistente es la suspensión de la
licencia para conducir, tanto para las infracciones por conducir bajo la influencia del
alcohol como por otras causales. Los infractores tienden a reincidir más frecuentemente si
no se aplica suspensión de licencia y, a la inversa, aquellos que recibieron sanciones de
suspensión de licencia más prolongadas, reinciden menos frecuentemente (Homel R. et
al., 2004). La inmediatez de la medida en sí misma también ha sido evaluada con
resultados consistentes y positivos (5% de reducción de accidentes asociados a consumo
de alcohol y 26% de reducción de accidentes fatales, en EEUU).
Reestructuración del sistema de otorgamiento de licencias de conducir
La obtención de un permiso para conducir un vehículo motorizado por el espacio vial, en
el que coinciden usuarios de diverso grado de vulnerabilidad, muestra exigencias muy
diversas en distintos países y ellas parecen correlacionarse con la siniestralidad en el
tránsito.
La gradualidad en los privilegios que conlleva la obtención de licencias de conducir,
particularmente en los jóvenes, es una medida que cuenta con amplia recomendación de
expertos, a partir de los buenos resultados obtenidos en algunos países (OMS, 2008).
La aplicación de screening de beber en riesgo (Babor TF., et al, 2001) y de intervenciones
breves (Moyer A., et al., 2002), ha mostrado alta afectividad en el ámbito clínico, que
puede extenderse al del otorgamiento y/o renovación de licencias de conducir si éste
incluye un componente de salud más claro que el que actualmente se utiliza en Chile.
Hay experiencias de otros países cuya aplicabilidad a la realidad de Chile debe
estudiarse. Actualmente hay en marcha un proyecto que creará un sistema de licencias
por puntaje, procedimiento que está siendo utilizado en otros países. Sin perjuicio de ello,
medidas necesarias indican que el país debe perfeccionar sustancialmente el
procedimiento para conceder este permiso y utilizarlo como una poderosa medida de
prevención.
Potenciar el sistema de vigilancia e información para la toma de decisiones de corto
plazo y largo plazo sobre seguridad vial (vías, vehículos y factor humano)
Todos los Informes y conferencias de expertos y de organismos internacionales respaldan
y recomiendan fortalecer los sistemas de información en accidentes, en especial aquellos
con diseños, funcionamiento y recursos, que permiten la toma de decisiones en tiempo
real (OMS, 2004, 2009 y 2009b).
Potenciar los sistemas de rescate y de atención de urgencia a víctimas de
accidentes de tránsito
69
Es la responsabilidad más sensible que descansa en el sector salud. El objetivo básico es
aumentar la sobrevida y funcionalidad en los sujetos con traumatismos secundarios a
accidentes de tránsito. Los tiempos y efectividad del cuidado prehospitalario son
relevantes, así como los que se proporcionan en los servicios de emergencia (Carron PN.
et al, 2010).
2.11 META DE IMPACTO
Disminuir tasa de femicidios en mayores de 15 años.
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Las principales estrategias utilizadas por el sector para enfrentar el problema, son el
trabajo intersectorial, la regulación, la detección activa y sistemática en la atención de
salud y la atención a las víctimas.
Intersectorialidad
Dada la complejidad del problema, las acciones son, necesariamente, intersectoriales. La
detección, protección y recuperación de los daños en las víctimas que realiza el sector
salud son acciones importantes, pero nunca suficientes para poner fin a la violencia. El
MINSAL ha participado activamente en todas las instancias creadas a nivel estatal para
disminuir la VIF, generadas y coordinadas por el SERNAM, ministerio que tiene estas
responsabilidades en su mandato legal. Así mismo, ha convocado y ha respondido a la
convocatoria de las organizaciones sociales y no gubernamentales (ONG) que han jugado
un importante papel en hacer visible el problema, para realizar acciones en conjunto. La
VIF es uno de los ámbitos de trabajo del Consejo Consultivo de Equidad de Género y
Salud de las Mujeres del MINSAL, y de la colaboración con el Observatorio Equidad de
Género en Salud y el Observatorio de Género y Equidad de género en salud entre 2006 y
2010. A pesar de los avances, principalmente en el ámbito de los delitos sexuales, no
existe aún una política nacional para enfrentarla, ni se utilizan protocolos y sistemas de
registro comunes.
Regulación
La primera estrategia del sector fue la de dotar a sus prestadores de instrumentos
normativos y orientadores para que consideraran la violencia como causa de daño y les
ofrecieran orientación como parte de la atención habitual a las personas. Desde el año
2008, se elaboran, aprueban y difunden a la red asistencial, numerosos documentos con
este objetivo, y se realiza alguna capacitación en su utilización, aunque la cobertura de
esta es limitada. No se cuenta con información acerca de la utilización efectiva de estos
instrumentos ni de su impacto en la atención.
Detección activa y sistemática en la atención de salud
Se han realizado esfuerzos por instalar preguntas en diversas atenciones, acerca de
posible VIF como causa de los problemas de salud en las mujeres ofreciendo una
oportunidad segura de informar de la violencia que sufren, entregando información para
que conozcan el riesgo que corren los niños y otros miembros de la familia y ayuda para
iniciar el proceso de poner fin a la violencia o para acceder a protección. Su objetivo es
acortar el tiempo que suele mediar entre el inicio de la violencia y el acceso a servicios.
70
También han existido esfuerzos por instalar la detección sistemática de signos de maltrato
en los niños.
Desde el año 2008 se implementa en los Servicios de Urgencia de ocho hospitales de la
Región Metropolitana, un Programa con financiamiento de FONASA, que ofrece a
mujeres que son atendidas por lesiones, la aplicación de un cuestionario breve (tres
preguntas, validado para población de habla hispana) para la detección de violencia
intrafamiliar; consejería a las mujeres que la sufren y atención especializada según
necesidades. El programa ha sido valorado positivamente por prestadores y usuarias. El
año 2009, el 14% de las mujeres a las que se aplicó el cuestionario refirió estar sufriendo
violencia y recibió consejería. Los motivos de consulta más frecuentes fueron golpes en la
cabeza, trauma ocular, dolor abdominal, mareos, heridas cortantes, violencia sexual y
politraumatismo. El 27% de estas mujeres accedió a tratamiento de especialidad,
principalmente por problemas ginecológicos y traumatismos (luxación, esguince, fractura y
TEC).
En la atención primaria de personas adultas mayores se realizan, desde el año 2009,
como parte de Examen de Salud (ESFAM) algunas preguntas para detectar violencia.
Hasta junio de ese año, 1.498 personas adultas mayores refirieron estar sufriéndola, el
75% eran mujeres (DEIS MINSAL).
La aplicación de la pauta de “Evaluación Psicosocial Abreviada” a beneficiarias que
ingresan al Programa de Protección Integral a la Infancia “Chile Crece Contigo”, ha
permitido identificar, hasta febrero del 2009, a 2.487 gestantes que reportaban haber
sufrido o estar sufriendo VIF, a las que se ofreció orientación y apoyo.
El registro realizado, a nivel nacional durante el año 2008, de las atenciones médicas de
urgencia asociadas a VIF, reportó que fueron otorgadas 19.308 atenciones de este tipo a
personas de todas las edades y que el 74,4% eran mujeres (DEIS MINSAL).
Atención integral a las Víctimas
Se desarrollan programas de atención a las víctimas con el objetivo de disminuir el
impacto de la VIF en la salud de las mujeres, ofreciéndoles una atención de salud acorde
a sus necesidades y derechos y entregándoles información y orientación para acceder a
protección e iniciar acciones para superar su condición de víctimas (Constitución Política
de la República; Código Procesal Penal).
A partir del año 2004, el “Programa de Atención integral para mujeres que viven Violencia
Intrafamiliar en establecimientos de APS”, ofrece a las mujeres evaluación integral,
consulta social y jurídica, intervención psicosocial grupal, derivación a redes de apoyo y,
si corresponde, plan de protección. La Red Asistencial Pública atendió, en el año 2009, a
31.937 víctimas. Su financiamiento está considerado en el per cápita de APS.
El año 2005 se comienza la instalación de Salas de Primera Acogida para víctimas de
violencia sexual, y al año 2009 existen en 20 servicios de urgencia de hospitales, al
menos una en cada región del país.
El convenio MINSAL–SERNAM (R.E. MINSAL Nº 405, 2007) permitió atender al 68% de
las mujeres ingresadas en una casa de acogida en un establecimiento de Salud: urgencia,
ginecológica, de salud mental y medicina general (2007).
71
Más que una estrategia del sector, la atención clínica de agresores (denunciados en base
a la ley VIF) referidos por un juez o jueza como medida accesoria y que conlleva la
suspensión del procedimiento, es el cumplimiento de una función asignada por la ley. El
año 2008 fueron atendidos 5.730 agresores, en 303 comunas del país.
ACTORES RELEVANTES
Los principales actores con los cuales el sector salud debe coordinarse para la derivación
de las víctimas identificadas en la atención de salud para su protección, reparación no
sanitaria y habilitación o empoderamiento para superar la violencia, así como para
contribuir a la prevención primaria de la VIF, tienen responsabilidades distintas y
diferentes formas de actuación.
El Ministerio de Defensa cuenta, para la recepción de denuncias, auxilio a víctimas en
flagrancia de delitos, entrega orientación e información, con Carabineros de Chile, que
tiene importante y tradicional presencia en los servicios de urgencia, y con la Policía de
Investigaciones de Chile. Esta última institución cuenta con dos “Centros de Atención a
Víctimas de Agresiones Sexuales” –CAVAS- uno en la RM y otro en la V región, que
reciben denuncias y entregan asistencia a víctimas de delitos sexuales, realizan
educación preventiva, peritajes y forman especialistas.
El Servicio Nacional de la Mujer – SERNAM dispone de 90 Centros de Prevención y
Atención de la VIF. Focaliza su intervención en la violencia intrafamiliar que sufren las
mujeres, especialmente la que se produce en las relaciones de pareja. El año 2009,
fueron atendidas por primera vez 20.992 mujeres y reingresaron 8.460. SERNAM cuenta
también con 25 “Casas de acogida” para mujeres y sus hijos víctimas de violencia con
riesgo vital derivadas por fiscales, a las que ingresan alrededor de 1.000 cada año.
El Ministerio del Interior cuenta, en 11 regiones, con 18 Centros de Asistencia de Víctimas
de Delitos Violentos – CADV (entre los cuales están los parricidios y los delitos sexuales)
con la función de entregar apoyo a quienes hayan sido víctimas de este tipo de delitos y
de coordinar la oferta del Estado para atenderlas. Entregan orientación e información y,
eventualmente, derivación a los servicios de reparación disponibles de la Red de
Asistencia a Víctimas - RAV, entre los cuales está la red asistencial pública.
El Ministerio de Justicia, para cubrir las necesidades de niños y adolecentes en riesgo o
sufriendo maltrato, cuenta, en el SENAME con: el Programa Explotación Sexual Infantil
(14 proyectos en 9 regiones y Oficinas de Protección de Derechos (OPD); los Centros
Integrales Infanto Juvenil – CIJ, los Programas de Intervención Familiar – PIF; los Centros
de Intervención Breve destinados a la Prevención Focalizada; los Programas
Especializados de Administración Directa; las Residencias especializada; los programas
complementarios con foco en la familias (Fortalecimiento Familiar, Familias de Acogida) y
los Centros de Intervención Especializada – PIE.
La Corporación de Asistencia Judicial cuenta con Centros y Unidades de Atención a
Víctimas de Delitos Violentos con abogados, psicólogos y asistentes sociales que
entregan orientación e información para resolución de problemas socio-jurídicos.
El Ministerio Público cuenta con la Unidad de Atención a Víctimas y Testigos – URAVIT,
que entrega atención (psicológica, asistencia social, orientación legal, contacto con la red
72
social y preparación para juicio oral); protección (ordenada por un fiscal, por un juez,
ingreso a una casa de acogida de SERNAM para proteger a la víctima y a su familia y
mecanismos de autoprotección) y reparación (demanda civil).
La Red Chilena Contra la Violencia Doméstica y Sexual agrupa a 70 organizaciones
sociales y no gubernamentales y realiza actividades de coordinación de las acciones de
denuncia pública de la violencia contra las mujeres y de sensibilización a los distintos
sectores de la sociedad; propone y exige políticas públicas y leyes para la prevención,
atención, sanción y erradicación de toda forma de violencia contra las mujeres; impulsa
estudios e investigaciones; monitorea la aplicación de programas de atención a las
mujeres en los marcos de convenciones suscritas y ratificadas por el Estado de Chile,
fomentando el control ciudadano.
El Observatorio de Género y Equidad, ONG creada para el seguimiento, evaluación y
reflexión colectiva. Integrado por instituciones y organizaciones de mujeres de la sociedad
civil, aporta a la profundización de la democracia, al control ciudadano de los
compromisos contraídos por el Estado, influye en las políticas destinadas a la igualdad
entre hombres y mujeres.
Los Centros de Prevención y Atención de la VIF de SERNAM también realizan difusión y
abogacía de la problemática de la violencia contra las mujeres.
Los medios de comunicación masiva han sido sensibles a los esfuerzos de la sociedad
civil y de SERNAM y jugado un rol importante en despertar el interés de la opinión pública
acerca del problema. De hecho, el único estudio sobre femicidio en Chile fue realizado en
base a información de prensa. Sin embargo, el enfoque con que se informa es, no solo
morboso, sino, muy a menudo, perpetuador de los estereotipos que legitiman la violencia
machista e insinúan alguna responsabilidad de las víctimas.
EVIDENCIAS
Existe evidencia y experiencia suficiente de que acciones propias de salud pueden reducir
la severidad y recurrencia de las agresiones que sufren las mujeres y acortar el tiempo
que media entre el inicio de la violencia y el acceso de una mujer a los servicios que
pueden ayudarla, y por lo tanto contribuyen a disminuir sus consecuencias más graves en
las mujeres, incluso la muerte.
Numerosos estudios, varios de ellos randomizados y de alta calidad, demuestran que la
detección, mediante preguntas directas realizadas en la atención de salud de mujeres
adolescentes y adultas es efectivo para disminuir la severidad y recurrencia de los
episodios de violencia y para aumentar el uso de servicios y las conductas de
autoprotección.
Un estudio realizado en cinco países de Latinoamérica, con mujeres de habla hispana
atendidas en servicios de salud sexual y reproductiva, demostró la validez de un
instrumento breve para la detección sistemática de la violencia de género, con alta
sensibilidad y especificidad. Este instrumento está incorporado a las Pautas de
Orientación para Operadores en el Primer Nivel de Atención de Salud en el Uruguay.
73
También se ha demostrado (estudio randomizado) que un cuestionario auto administrado
es tan efectivo como las preguntas realizadas en una entrevista clínica por un profesional
de salud, en términos de reconocer la violencia, la comodidad del paciente y del
profesional y el tiempo utilizado. Existe amplio consenso de expertos respecto a la
efectividad de la detección y recomendaciones para su realización principalmente en
EEUU, Inglaterra, Canadá y España.
Respecto a la intervención, existen suficientes estudios que demuestran la efectividad de
la consejería. Un estudio randomizado y controlado, de alta calidad, demostró la
efectividad de un protocolo aplicado en una sesión de treinta minutos de consejería por
una matrona entrenada (Hong Kong). El protocolo aplicado se asoció a menor daño
psicológico y violencia física leve, mejor funcionamiento físico, mejora de limitaciones por
problemas físicos y por problemas emocionales y menor depresión.
Existen dos estudios de revisión sistemática de evidencia en este mismo sentido. Uno
recomienda que los medico gineco-obstetras, enfermeras de urgencias y matronas,
realicen consejería breve y derivación cuando una mujer responde afirmativamente a las
preguntas sobre posible violencia (USA). El otro concluye con esa misma recomendación
para las matronas (Inglaterra).
Hay consenso de numerosas sociedades científicas, colegios profesionales, centros
académicos de Canadá, Australia, Inglaterra, EEUU de que la consejería u orientación es
efectiva para disminuir la recurrencia y prevenir las consecuencias más severas de la
violencia contra las mujeres. Existe alguna evidencia y amplio consenso de expertos que,
en la atención de urgencia, el dar oportunidad a las mujeres para hablar de la violencia,
entrevistándolas solas en algún momento de la atención y preguntar directamente cuando
hay sospecha o signos sugerentes, es efectivo para detectar la violencia y ofrecer
orientación y apoyo, aumentando la seguridad de las mujeres.
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Referencias pendientes
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(pasar de 30% a 40%); y disminuir el daño por caries (COPD) de los niños de 12
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90
PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 2
Enfermedad Renal Crónica
RE1
1.4
1.5
Control y Manejo Clínico
Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que
reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que
presentan un examen de Microalbuminuria dentro del último año, por SS.
Porcentaje anual de laboratorios clínicos, que informan la Velocidad de Filtración Glomerular basada en el valor de la creatinina
plasmática, por SS (revisar)
Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que cuentan con Programa de Nefroprevención*, por SS
Porcentaje anual de pacientes en etapa 4 de Enfermedad Renal Crónica, que ingresan a diálisis con acceso vascular maduro, por SS
RE 2
2.1
Capacitación
Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que participan en capacitación en Nefroprevención*, por SS
1.1
1.2
1.3
CV
RE 1
1.1 T
1.2 T
1.3 T
1.4 T
1.5
1.6 T
1.7
1.8
1.9
1.10
RE 2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
RE 3
3.1
3.2
Oportunidad de la Atención
Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de IAM y el diagnóstico, por SS
Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de ACV y el diagnóstico, por SS
Tiempo promedio anual entre diagnóstico de IAM con SDST y la reperfusión, por SS
Tiempo promedio anual entre diagnóstico de ACV e inicio dela reperfusión, por SS
Programa de Comunicación Social* con contenidos de reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3 años.
Porcentaje de anual de personas de 35 y más años, que conocen síntomas de IAM y ACV, por SS
Orientaciones Técnicas* del programa de Salud Cardiovascular relacionadas al reconocimiento de síntomas de IAM y ACV,
revisadas/evaluadas al menos cada 5 años
GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de ACV, al menos cada 5 años
GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de IAM, al menos cada 5 años
Porcentaje anual de pacientes que consultan por dolor precordial priorizados en el acceso, en el Servicio de Urgencias, por SS
Porcentaje anual de pacientes que consultan por sospecha de ACV priorizados en el acceso a atención, en el Servicio de Urgencias,
por SS
Calidad de la Atención ACV
Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurólogo en servicios de urgencia 24/7, por SS
Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta a neurólogo a través de
telemedicina*, por SS
Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ataque Cerebral*, por SS
Porcentaje al menos trianual de pacientes hospitalizados con ataque cerebrovascular hemorrágico agudo, que son atendidos de
acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS
Porcentaje al menos trianual de ACV isquémicos atendidos en hospitales, que reciben reperfusión, por SS
Prevención Secundaria
Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervención Educativa* previo al alta, para generar
adherencia al tratamiento, por SS.
Porcentaje anual de egresos hospitalarios por ACV e IAM, evaluados en atención de AP dentro de los primeros 3 meses post alta y
dentro del primer año según protocolo de GPC (PA, tabaco, actividad física, colesterol, en Programa de Salud Cardiovascular), por SS.
Respiratorio
RE 1
1.1
1.2
1.3
RE 2
2.1
2.2
2.3
RE 3
3.1
Cobertura de Atención y Detección Precoz
Porcentaje anual de la población general, que se encuentra bajo control en programas de ERA e IRA, por SS
Porcentaje anual de EMPA realizados, que cuentan con Módulo de Detección Precoz de Enfermedad Respiratoria Crónica* aplicado,
por SS (revisar ¿equivale a cobertura de EMPA?)
Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo básico del Programa de Salud Escolar*, que reciben aplicación de ISAAC*, por
SEREMI
Calidad de la Atención
Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica bajo control, que cuentan con categorización de severidad por
capacidad funcional, por SS.
Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica moderada y severa que, asisten a al menos una sesión de
rehabilitación por SS
Porcentaje de establecimientos, que cuentan con profesionales capacitados/actualizados en programas educativos y de autocuidado en
pacientes crónicos respiratorios, al menos durante los últimos tres años, por SS
Prevención Secundaria
Porcentaje anual de paciente crónicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres de Humo de Tabaco*, por SS
91
Diabetes
RE 1
1.1 T
1.2
1.3
1.4
1.5
RE 2
2.1
2.2
Modelo del Cuidado de Pacientes Crónicos
Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabético (vasculopatía periférica en diabéticos), por SS.
Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican el modelo*, por SS (revisar, ¿modelo de atención de crónicos?)
Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia de telecuidado* por SS
Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia "apoyo por pares"*, por SS
Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculación formal con organizaciones sociales o comunitarias para
apoyar cambios de conducta*, por SS
QUALIDIAB-Chile
Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican estrategia de Qualidiab*, por SS
Porcentaje anual de pacientes con QUALIDIAB, aplicado durante el último año, por SS
Cáncer
RE 1
1.1
1.2
RE 2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
RE 3
3.1 T
3.2 T
3.3
3.4
Control de Factores de Riesgo
Programa de Comunicación Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoprotección, tabaco, alimentación saludable, evaluado al
menos una vez cada tres años.
Incorporación de vacuna contra VPH al PNI (revisar)
Detección y Confirmación Diagnóstica
Porcentaje trianual de mujeres entre 25 y 64 años de edad, que cuentan con PAP en los últimos 3 años, por SS.
Porcentaje trianual de mujeres entre 50 y 74 años, que cuentan con mamografía realizada dentro de los últimos 2 años, por SS (revisar
fuente)
Porcentaje anual de pacientes con sospecha de Cáncer Colo-Rectal* que acceden a confirmación diagnóstica con colonoscopía y
biopsia en al menos 12 meses, por SS (revisar factibilidad de medición)
Porcentaje anual de personas con colelitiasis comprobada no AUGE, que acceden a colecistectomía preventiva en al menos 12 meses,
por SS
Porcentaje de pacientes menores de 40 años con sospecha de Cáncer Gástrico, que accede a confirmación diagnóstica en al mensos
3 meses, por SS (revisar factibilidad de medición)
Tratamiento
Porcentaje anual de pacientes incorporados a régimen AUGE por cáncer, que sobreviven a 5 años, por SS
Porcentaje anual de pacientes incorporados a programa especial de TPH*, que sobreviven a los 5 años, por SS
Porcentaje anual del listado completo de medicamentos esenciales para el tratamiento por cáncer que no sufren quiebre de stock .
Porcentaje de cierre de brechas en formación de RRHH en cáncer según estándares de atención.
Salud Bucal (6 años y 12 años)
RE 1
1.1 T
1.2
1.3
1.4
1.5
RE 2
2.1
2.2
2.3
2.4
RE 3
3.1
Calidad y Modelo de Intervención Preventivo Promocional
Porcentaje bianual de niños (2 y 4 años), que cuentan con un adulto responsable que se considera capaz de cuidar de su salud bucal,
por comuna (revisar edad)
Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con equipos pediátricos capacitados en componente de salud bucal* en
control sano, por SS.
Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI), que cuentan con Programa Educativo de Padres* en
operación, por SEREMI
Estrategia Educativa en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al menos cada 5 años.
Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo operativo en Salud Bucal*, por
SEREMI
Acceso
Porcentaje bianual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de
cepillado adecuado*, por SEREMI
Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que
aplican barniz de flúor semestralmente, por SEREMI
Porcentaje bianual de establecimientos escolares (Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado*, por SEREMI
Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que aplican barniz de flúor
semestralmente, por SEREMI
Modelo Integral de Atención Bucal
Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atención Integral*, por SS (revisar centro AP como
denominador)
92
Violencia Doméstica
RE 1
1.1
1.2
1.3
1.4
RE 2
Trabajo Intersectorial
Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Violencia Intrafamiliar destinada al intersector elaboradas/actualizadas al
menos cada 3 años
Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI.
Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican instrumento de detección y ofrecen consejería y derivación a las mujeres
víctimas de violencia, por SS
Programa de Comunicación Social* con contenidos de Violencia Intrafamiliar, evaluado al menos una vez cada año (revisar
participación comunitaria)
2.2
2.3
Marco Normativo
Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican protocolos de detección,
evaluación de riesgo vital y derivación* en violencia de género, por SS.
Orientaciones Técnicas* para abordaje de VIF en atención de salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años.
Porcentaje anual de programas de salud del ciclo vital, que incorporan en su marco normativo componentes del abordaje de la VIF
RE 3
3.1
Oferta de Servicios
Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con convenio asistencial vigente con Casas de Acogida*, por SEREMI
RE 4
4.1
4.2
RRHH
Proponer ítem de VIF en examen médico nacional
Porcentaje anual de establecimientos, que participan en capacitación en VIF*, por SS
2.1
Trastornos Mentales
RE 1
1.1
1.2
RE 2
2.1T
2.2T
2.3T
2.4T
2.5T
2.6T
2.7T
2.8T
2.9
2.10
RE 3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
RE 4
4.1
Medición
Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década.
Porcentaje quinquenal de mediciones periódicas*, que incorporan módulos de evaluación breve de discapacidad* asociada a
trastornos mentales.
Cobertura
Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS
Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS (revisar factibilidad de medición)
Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS
Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS
Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS (revisar factibilidad de medición)
Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia,
por SS (revisar factibilidad de medición)
Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS (revisar factibilidad de medición)
Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS (revisar factibilidad de
medición)
Tasa anual de equipos de salud mental infanto-adolescente conformados*, en población menor de 20 años, por SS
Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, en población general, por SS
Calidad
Porcentaje anual de ingresos por depresión, que son dados de alta, por SS
Porcentaje anual de ingresos por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, que son dados de alta, por SS
Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS
Porcentaje bianual de ingresos por depresión, dependencia de alcohol y drogas que cuentan con un plan integral de tratamiento
individual, por SS
Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS.
Porcentaje anual de personas en tratamiento por depresión, dependencia de alcohol y drogas, y esquizofrenia con discapacidad
psíquica*, que han recibido programas de rehabilitación integral psicosocial*, por SS
Porcentaje anual de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son
atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS
Intersector
Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente (al menos con los sectores Vivienda, Educación,
Trabajo y Previsión Social, Deportes y Recreación, Justicia y Transportes y Telecomunicaciones, Universidades, Medios de
Comunicación de Masas), al menos cada 5 años
93
Accidentes de Tránsito
RE 1
1.2
Abogacía
Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a accidentes de tránsito destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al
menos cada 3 años. (recomendaciones debe incluir al menos: regulación de niveles de alcoholemia; fiscalización policial en
conducción; sistema de otorgamiento de licencias de conducir; y sistema de vigilancia epidemiológica)
Porcentaje de regiones, que cuentan con tasa estándar de aparatos de alcohol espirado por parque vehicular
RE 2
2.1T
2.2
Sistemas de Rescate
Tasa anual de letalidad por accidente de tránsito, a los 5 días, por SEREMI
SAMU (pendiente)
1.1
Músculo-Esquelético
RE 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
RE 2
2.1
2.2
Redes de Rehabilitación
Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitación, por población general, por SS
Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitación (fisiatras, kinesiólogos,
Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudiólogos, enfermera, AS, psicóloga, etc.) consensuan* un plan de tratamiento integral* con la
persona hospitalizada y/o su familia, por SS (revisar factibilidad de medición)
Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asignadas de fisiatra para la atención de
sus pacientes, incorporando el modelo de atención precoz de rehabilitación*, por SS
Orientaciones Técnicas* relacionadas a rehabilitación en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 2 años
Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de rehabilitación* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI.
Focalización de Recursos
Porcentaje anual de comunas consideradas vulnerables*, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitación, por SS
Porcentaje anual de personas trabajadoras de 20 a 60 años que adquirieron una condición potencialmente discapacitante, de comunas
consideradas vulnerables*, que se reincorporan a una actividad remunerada, por SEREMI (revisar factibilidad de medición)
Órganos de los Sentidos
RE 1
1.1
1.2
RE 2
2.1T
2.2T
2.3
2.4
Diagnóstico Precoz
Porcentaje anual de menores de 1 año, que recibe evaluación temprana de déficit sensorial (auditivo-visual)*, por SS (revisar
factibilidad de medición)
Porcentaje anual de menores de 1 año detectados tempranamente con déficit sensorial (audio-visual)*, que reciben diagnóstico, por SS
(revisar factibilidad de medición)
Intervención Oportuna
Porcentaje anual de personas con déficit auditivo, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI
Porcentaje anual de personas con déficit visual, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI
Porcentaje anual de menores de 1 año diagnosticados con déficit sensorial congénito, que reciben intervención, por SS (revisar
factibilidad de medición)
Porcentaje anual de personas diagnosticadas con déficit sensorial adquirido*, que reciben intervención, por SS (revisar factibilidad de
medición)
94