talleres protocolo de londres dispositivos medicos con

CONTRATO INTERADMINISTRATIVO No. 696 DE 2013,
SUSCRITO ENTRE EL INSTITUTO NACIONAL DE
VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS INVIMA Y LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE
COLOMBIA
CONVENIO INTERADMINISTRATIVO N°. 696 DE 2013
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA – INVIMA
CON EL OBJETO DE
“APOYAR AL INVIMA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS METODOLOGÍAS PARA
LA VIGILANCIA PROACTIVA Y SEÑALIZACIÓN, EN EL DESARROLLO
OPERATIVO DE LAS ACTIVIDADES DE VIGILANCIA POSTCOMERCIALIZACIÓN Y
EL USO SEGURO DE LOS DISPOSITIVOS MÉDICOS, ASI COMO PARA LA
EVALUACIÓN TÉCNICA EN MATERIA DE EXPEDICIÓN DE REGISTROS
SANITARIOS Y TRAMITES ASOCIADOS QUE COMPETE A LA DIRECCION DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS Y OTRAS TECNOLOGIAS.”
Taller de acercamiento a la Metodología de PROTOCOLO DE LONDRES
aplicado en el marco de un sistema de gestión de riesgos y dentro de la
perspectiva del programa nacional de Tecnovigilancia Colombiano
4 CASOS APLICADOS: Catéter Venoso Central, Bombas de Infusión,
Incubadora Neonatal, Marcapasos.
DICIEMBRE 13 DEL 2013
Informe final/ Diciembre 2013
1
CONTRATO INTERADMINISTRATIVO No. 696 DE 2013,
SUSCRITO ENTRE EL INSTITUTO NACIONAL DE
VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS INVIMA Y LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE
COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y
Alimentos – INVIMA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Facultad de Medicina
Decano de la Facultad de Medicina
Raul Esteban Sastre Cifuentes
Directora General
Blanca Elvira Cajigas de Acosta
Coordinadores del Convenio
Supervisor del Convenio
Elkin Hernán Otálvaro Cifuentes
Director de Dispositivos Médicos y Otras Tecnologías
Médico y Cirujano, Especialista en Gerencia de la Salud
Pública, Maestría en Seguridad Pública (c)
Contacto: [email protected]
Oscar Armando García Vega
Profesor Asociado
Contacto: [email protected]
Médico, MsC, PH D. Farmacología y Terapéutica
Facilitador del Convenio
Miguel Eduardo Martínez Sánchez
Médico Profesor Asociado
Contacto: [email protected]
Pedro Alexander González Gutiérrez
Ingeniero Electromecánico
Especialista Gestión Productividad y Calidad
Contacto: [email protected]
Responsables por área temática
Hernando Gaitán
Médico
MSc Epidemiología Clínica
Vicedecano de Investigación.
Contacto: [email protected]
Responsable por área temática
Mukoil Ahmed Romanos Zapata
Ingeniero Biomédico
Especialista en Gerencia de Proyectos
Contacto: [email protected]
Marcela Torres
Química Farmaceutica
MSc Epidemiología Clínica
Contacto: [email protected]
María Victoria Urrea Duque
Ingeniera Química
Especialista en Gerencia de la Calidad
de Productos y Servicios
Contacto: [email protected]
John Feliciano Alfonso
Médico MSc Epidemiología Clínica
Especialista en Farmacología Clínica
Contacto: [email protected]
Cochrane Group
Grupo de Tecnovigilancia
Dirección de Dispositivos Médicos y
Otras Tecnologías
Andrea Esperanza Rodriguez Hernandez
Médico MSc. Epidemiología Clínica
Especialista en Estadística Aplicada
Contacto: [email protected]
Instituto de Investigaciones Clínicas
Bogotá D.C, Colombia
2013
Informe final/ Diciembre 2013
2
TABLA DE CONTENIDO
1. PRESENTACION
4
2. INTRODUCCIÓN
6
3. METODOLOGÍA ANDRAGÓGICA DIRIGIDA A OPTIMIZAR LA DINAMICA
ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN EL ADULTO
7
3.1 LA ANDRAGOGÍA
8
3.2 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ANDRAGOGÍA
13
3.3 EL HECHO ANDRAGÓGICO
15
4. MODELO ANDRAGÓGICO Y CONCEPCION DE LA ESTRUCTURACION DE
UN TALLER
18
4.1 ELEMENTOS CONCEPTUALES DEL TALLER
18
4.2 ELEMENTOS OPERATIVOS DEL TALLER COMO ESTRATEGIA
ANDRAGÓGICA
20
4.3 COMO DISEÑAR UN TALLER DE APRENDIZAJE CON ENFOQUE
ANDRAGÓGICO
23
5. MODELO
PROTOCOLO
DE
LONDRES
ESTRUCTURACION DE LOS TALLERES
APLICADO
A
LA
27
Taller de Bombas de Infusión
29
Taller de Cateter Venoso Central
44
Taller de Incubadora Neonatal
60
Taller de Marcapasos
75
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1. PRESENTACION
En la literatura se han descrito varias aproximaciones para el mejoramiento de la calidad
de los servicios prestados en las diferentes instituciones hospitalarias. Entre ellas se
encuentran los Sistemas o Programas de Gestión de Riesgo Clínico (SGRC) que son
intervenciones compuestas que involucran varios niveles organizacionales y están
dirigidos a analizar y prevenir la ocurrencia de los EA a través de un proceso sistemático
así como aumentar los estándares de calidad de la atención. Diferentes agencias a nivel
internacional han determinado la utilización un enfoque proactivo de prevención de
eventos adversos unido a los sistemas de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia con el fin
de mejorar la identificación de incidentes de dispositivos/ reactivos y mejorar la atención
del cuidado de los pacientes
Cuando en un programa de tecnovigilancia se han detectado y reportado incidentes o
eventos adversos, relacionado en el uso de dispositivos médicos, el análisis de los
mismos, pueden realizarse por diferentes aproximaciones. Colombia ha recomendado el
análisis mediante la aproximación del Protocolo de Londres, pero también existe otras
aproximaciones y una de ellas muy expendida es el análisis de causas raíz (ACR).
En general, estas herramientas, buscan mediante un proceso sistemático de investigación
retrospectiva de eventos adversos o incidentes, determinar los factores subyacentes o
causas más profundas que han contribuido a su aparición.
Las características básicas buscan centrarse en el análisis de las condiciones latentes
(sistemas y procesos), más que conductas individuales y tienen como fin el de identificar y
desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
Dentro de las agencias que han tomado el ACR se encuentran la Joint Commision on
Accreditation on Health Care Organizations (JCAHCO) y el National Center for Patient
Safety (NCPS) de la Veterans Health Administration en EEUU ; en Canadá por el
Canadian Patient Safety Institute, en Francia por el Comité de Coordination de
l’Evaluation Clinique et de la Qualité d’Aquitaine (CECQA)31 y en el Reino Unido por la
National Patient Safety Agency (NPSA) .
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En general estas aproximaciones buscan al final una vez se ha producido un efecto
adverso, averiguar: ¿qué ocurrió? y ¿por qué pasó? Y analizar, detalladamente los
factores del sistema y de la organización que han favorecido que ocurriera.
La ejecución de unos talleres con perspectiva andragógica constituye el núcleo
pedagógico de una primera intervención dirigida a difundir esta perspectiva entre los
acores del sistema. En una primera etapa están dirigidos a un público directamente
vinculado con actividades de tecnovigilancia al interior de los entes territoriales en
particular las Secretarías de Salud Departamentales, Municipales o Distritales.
Como se verá más adelante la Andragogía, en cuanto a la perspectiva pedagógica, ofrece
un marco teórico y práctico que ofrece una perspectiva de sentido y eficacia a las tareas
de difusión a las cuales la Dirección de dispositivos del INVIMA se ha comprometido.
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2. INTRODUCCIÓN
Privilegiar el enfoque andragógico en el diseño de los talleres dirigidos a promover las
estrategias de Protocolo de Londres y de Análisis de Modo de Fallas y Efectos (AMFE) en
los actores directos de las estrategias de vigilancia proactiva de Programa Nacional de
Tecnovigilancia auspiciado por el INVIMA en ejercicio de sus competencias de
Inspección, Vigilancia y Control (IVC) no es un capricho. Este enfoque privilegia una
lectura realista de la situación profesional y existencial de los funcionarios de los entes
territoriales vinculados a este Programa. Asume su condición de profesionales y adultos
más como una ventaja que como un obstáculo y dirige los esfuerzos pedagógicos de los
funcionarios del INVIMA en una dirección congruente con estos hechos.
La apropiación de nuevos saberes por parte de adultos profesionales va más allá de las
actividades meramente transmisivas. Pretender que la mera presentación de la
información propicie transformaciones institucionales no es solo ingenuo sino que implica
dilapidar recursos valiosos y escasos.
Adecuar las pretensiones educativas de las agencias de control sanitario implica
comprender las peculiaridades de los sujetos de dicha acción. Por lo tanto ubicar,
comprender y apropiar un marco conceptual que justifique y, en lo posible, optimice
dichas intervenciones no solo se justifica, sino que da sentido a las actividades de
funcionarios cuya formación y dedicación no están permanentemente dirigidas a esta
actividad. La Andragogía, en cuanta teoría y praxis puede cumplir dicha tarea.
Desde la experiencia pedagógica acumulada del grupo asesor de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia consideramos que el enfoque que aquí se
presenta no solo enriquece sino que facilita el diseño, la implementación, la ejecución y la
evaluación de la modalidad de Talleres escogida por la Dirección de Dispositivos para
llevar a cabo la mencionada tarea.
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3. METODOLOGÍA ANDRAGÓGICA DIRIGIDA A OPTIMIZAR LA
DINAMICA ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN EL ADULTO
La metodología dirigida al aprendizaje del adulto, se puede situar dentro de un campo
específico de la acción pedagógica relacionada con la forma de planificar, administrar y
dirigir la praxis educativa de los adultos, enfatizando en aquellos aspectos que coadyuven
a enriquecer los conocimientos generales o profesionales del participante adulto mediante
el auto-aprendizaje.
Los métodos utilizados para enseñar a niños y adolescentes se fundamentan en los
grados de maduración que aparecen en los períodos sucesivos correspondientes a sus
desarrollos. Cuando la persona logra la adultez, es decir, la edad cronológica que le
permite tomar decisiones y tener conciencia de sus deberes, derechos y
responsabilidades, la metodología apropiada a su proceso de aprendizaje toma en cuenta
su correspondiente estado de madurez.
Hoy en día se considera a la Andragogía como la disciplina que se ocupa de la educación
y el aprendizaje del adulto, a diferencia de la Pedagogía que se aplica a la educación del
niño.
Trataremos cuatro aspectos importantes de la Andragogía:
1. Los principios fundamentales de la Andragogía (Horizontalidad, Participación,
Flexibilidad),
2. El hecho Andragógico (Facilitador y Participante),
3. El modelo Andragógico, y
4.
El taller como estrategia andragógica
Para iniciar consideremos que la Andragogía puede inscribirse como uno de los
principales enfoques pedagógicos centrados en el alumno o en el aprendizaje, los cuales
buscan diferenciarse de aquellos enfoques más tradicionales enfocados en el profesor o
en la enseñanza. Los siguientes cuadros comparativos ponen de manifiesto los rasgos
principales de estos dos enfoques
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MODELO PEDAGÓGICO TRADICIONAL CENTRADO EN LA ENSEÑANZA
PROFESOR
ALUMNO
Explica los temas de clase
Atiende las explicaciones
Expone conocimientos
Adquiere conocimientos
Encarga tareas
Realiza tareas
Elabora exámenes
Se prepara para los exámenes
Califica
Aprueba o reprueba
Modelo recomendado para los adultos:
MODELO PEDAGÓGICO CENTRADO EN EL APRENDIZAJE (ANDRAGOGÍA)
PROFESOR
ALUMNO
Diseña actividades de aprendizaje
Realiza actividades
Enseña a aprender
Construye su propio aprendizaje
Evalúa
Se autoevalúa
3.1 LA ANDRAGOGÍA
La primera vez que se ocupó esta expresión, fue el maestro alemán Alexander Kapp, en
1833, quien intentó describir la práctica educativa que Platón ejerció al instruir a sus
pupilos que, como se sabe, no eran precisamente niños. El alemán Johhann F. Hertbart
(1776-1841) se oponen a la utilización del término de Alexander Kapp, creando así el
primer malentendido: “La andragogía significa que la educación de adulto, no es ni la
Pedagogía, ni la tutoría”. En ocasiones se utilizaban los dos términos para denotar el
mismo cambio de estudio, pero con diferente énfasis.
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A principios del siglo XX, se retoma el concepto por Eugen Rosenback para referirse al
conjunto de elementos curriculares propios de la educación de adultos, como son:
filosofía, profesores y métodos. Eugen utilizó el término creyendo ser el descubridor, pero
luego fue sacado de su error. Trató de explicar los inconvenientes que el modelo
pedagógico crearía en la información del adulto. Así en 1921 escribe que los profesores
deberían ser profesionales que pudieran cooperar con sus alumnos; a diferencia del
“Pedagogo” ese tipo de profesor solo puede ser “Andragogo”. Rosenback expresa que la
Andragogía no se refiere a las escuelas de adultos, sino a la educación profesional con
una función, destrezas o conocimientos bien definidos. Hanselmann no ve la Andragogía
como el deseo de educar a los adultos sino como ayudar a los adultos.
Desde 1940 se empiezan a realizar textos, documentos, conferencias, y libros sobre la
Andragogía en la cual podemos citar “La Primera Conferencia Internacional de Educación
de Adultos. “UNESCO” 1949. Bajo el interés por el proceso de la formación y de la
educación permanente de hombres y mujeres adultas, de manera diferencial a la
formación del niño, la UNESCO retomó el concepto en sustitución de la expresión de
Pedagogía para adultos.
Después de la Segunda Guerra Mundial, el suizo H. Hanselmann comenzó a emplear el
término Andragogía enfatizando en la orientación de adultos o la educación de niños con
problemas. En 1957 Franz Pogeler publica su libro “Introducción a la Andragogía: Puntos
Básicos en la Educación de Adultos”. Después de 1960 comienza la difusión de la
Andragogía a Francia e Inglaterra. Luego en Estados Unidos, Malcom Knowles sugiere
que la palabra “Andragogía”, para caracterizar la educación de adulto, significará lo
siguiente: El arte y la ciencia de ayudar a los adultos a aprender, una teoría para justificar
el hecho de tratar a los adultos.
En la década de los sesenta es cuando se aplica el concepto con cierta frecuencia, tanto
en Europa como en América del Norte, para referirse específicamente a los métodos,
técnicas, fines y en general, a todo el currículum diseñado para llevar a cabo la educación
integral en la población adulta. El enfoque de la Andragogía obtuvo fuerte impulso
mediante el denominado Grupo andragógico de Nottingham en los años ochenta.
Malcolm S. Knowles, (1913-1997) es considerado como el padre de Educación de
Adultos. Introdujo la teoría de Andragogía como el arte y la ciencia de ayudar a adultos a
aprender. Consideraba que los adultos necesitan ser participantes activos en su propio
aprendizaje. Knowles expresaba que los adultos aprenden de manera diferente a los
niños y que los entrenadores en su rol de facilitadores del aprendizaje deberían usar un
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proceso diferente para facilitar este aprendizaje. En su obra La Práctica Moderna de
Educación de Adultos: "Andragogy Versus Pedagogy" de 1970, presentó su Modelo
Andragógico.
De acuerdo a Knowles, el aprendizaje del adulto se sustenta en 2 atributos principales:
-
Los aprendices poseen autonomía y la capacidad de dirigir el sentido del
aprendizaje.
-
El profesor pasa a ocupar un rol de facilitador del aprendizaje en vez de ser un
transmisor de información, otorgando un mayor énfasis a la opción del aprendiz de
elegir sus propios requerimientos más que ceder al control del experto.
La andragogía no es presentada por Knowles como una teoría con base empírica, sino
tan sólo como un conjunto de cinco asunciones:
1. Concepción personal del aprendizaje:
Durante el proceso de maduración del individuo, el concepto de sí mismo transita desde
una condición dependiente a una condición auto-dirigida. El adulto es capaz de establecer
sus propias necesidades de aprendizaje y de encontrar los medios para alcanzarlas.
2. Rol de la experiencia:
El adulto va adquiriendo una creciente experiencia la cual constituye una importante
fuente para el aprendizaje. La experiencia previa constituye una base de sustento para el
nuevo aprendizaje el cual se consolida en forma más significativa. Además, crea un
adecuado contexto para la adquisición de conocimiento y habilidades.
3. Orientación a la aplicación del aprendizaje:
El interés de un adulto en aprender está fuertemente ligado con el desarrollo de tareas
relacionadas con su rol social. Los adultos otorgan más valor a los aprendizajes que se
vinculan con aquellas demandas inherentes a su quehacer en la vida cotidiana.
4. Aprendizajes orientados (con propósito):
En la medida en que el individuo madura modifica su perspectiva del aprendizaje,
transitando desde su aplicación futura a su aplicación inmediata. Por ello, en el adulto el
aprendizaje está más centrado en problemas concretos que centrado en el tema.
Los adultos valorizan más el aprendizaje que puede ser aplicado a las situaciones reales
que les toca enfrentar.
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5. Motivación intrínseca
Los adultos tienen una mayor tendencia a estar motivados por factores autónomos: el
íntimo deseo de encontrar soluciones y alcanzar metas personales, más que obtener
incentivos externos y gratificaciones.
Brandt (1998), sin embargo, en su intento de realizar una nueva conceptualización del
término, señala que: “la andragogía se encarga de la educación entre, para y por adultos
y la asume como su objeto de estudio y realización, vista o concebida ésta, como
autoeducación, es decir, interpreta el hecho educativo como un hecho andragógico,
donde la educación se realiza como autoeducación. Entendiéndose por autoeducación el
proceso, mediante el cual, el ser humano consciente de sus posibilidades de realización,
libremente selecciona, exige, asume el compromiso, con responsabilidad, lealtad y,
sinceridad, de su propia formación y realización personal”.
La Andragogía, entonces, concibe al participante como el centro del proceso de
enseñanza y aprendizaje, es él quien decide: qué aprende, cómo lo aprende y cuándo lo
aprende (algunos docentes afirman que no hay proceso de enseñanza), tomando en
cuenta sus necesidades, intereses y su experiencia, lo que conlleva al desarrollo y
adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes que coadyuven en el logro de los
aprendizajes que éste necesite. En otras palabras, el participante es el único responsable
de su proceso de aprendizaje.
La enseñanza es el proceso a través del cual el sujeto se forma gracias al conjunto de
acciones, significados y/o actuaciones sociales y deliberadamente organizadas. De tal
manera, que la enseñanza nos remite a la acción del profesor. Afirma Marisa (2000), que
la concepción de enseñanza se fundamenta “en planificar y promover situaciones en las
que el alumno organice sus experiencias, estructure sus ideas, analice sus procesos y
exprese sus pensamientos” .
La Andragogía, fundamentalmente como una disciplina educativa, proporciona la
oportunidad para que el adulto que decide aprender, participe activamente en su propio
aprendizaje e intervenga en la planificación, programación, realización y evaluación de las
actividades educativas en condiciones de igualdad con sus compañeros participantes y
con el facilitador; lo anterior, conjuntamente con su ambiente de aprendizaje adecuado,
determinan lo que podría llamarse una buena praxis andragógica.
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Para Marrero (2004), la Andragogía “es un proceso de desarrollo integral del ser humano
para acceder a la autorrealización, a la transformación propia y del contexto en el cual el
individuo se desenvuelve” (p. 7). Sostiene además, que la Andragogía “busca movilizar y
potenciar en cada uno de nosotros conocimientos, valores, aptitudes de compromiso
solidario, social y que la producción de conocimientos en el espacio universitario sea de
creación, no de repetición” (p. 6). La Andragogía no se limita a la adquisición de
conocimientos y mejora de habilidades y destrezas, sino que consiste en un proceso de
desarrollo integral, donde el individuo crece como persona, como profesional, como padre
de familia, como ente social que forma parte de una comunidad en la cual es capaz de
desenvolverse de la manera más adecuada posible.
En función de esta premisa, la metodología de la enseñanza centra su interés en el
participante adulto, como ente responsable, autogestor de su proceso de aprendizaje,
comprometido consigo mismo. El facilitador, por su parte, se encarga de perfeccionar las
estrategias de enseñanza y aprendizaje con el fin de promover en los participantes la
adquisición de cuerpos de conocimientos relevantes que sean retenidos por éstos
(Caraballo, 2004).
Asimismo, Salinas (1995), Cabero (2000), y Díaz Barriga y Hernández (2002), sostienen
la idea de que el docente debe ayudar, orientar, apoyar y facilitar el proceso de
construcción del conocimiento por parte de los participantes. Es decir, el facilitador se
convierte en un diseñador y conductor de situaciones de aprendizaje, las cuales deberán
estar centradas en el participante, a fin de que éste sea capaz de adquirir conocimiento
con el apoyo del facilitador. Así pues, el docente “se constituye en un organizador y
mediador en el encuentro del alumno con el conocimiento” (Díaz Barriga y Hernández,
2002, p. 3).
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LOS ADULTOS FRENTE A LA EDUCACIÓN
Los adultos son independientes y eligen su camino.
Han acumulado gran cantidad de experiencia, algo muy valioso para el aprendizaje.
Valoran la enseñanza que se integra con las demandas de su actividad diaria.
Les interesa un enfoque orientado a problemas más que centrado en aspectos teóricos.
Están más motivados a aprender por impulsos internos que por estímulos externos
3.2 PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ANDRAGOGÍA
La operatividad o praxis de la educación de adultos se fundamenta en los principios de
Horizontalidad y Participación, los cuales, entre otros han sido estudiados en profundidad
por Savicevic, Knowles y Adam.
1) Horizontalidad
Es uno de los principios fundamentales de la operatividad Andragógica. Por lo general, en
la educación de adultos, el principio de horizontalidad se puede conceptualizar como una
relación amplia entre iguales, en la que se comparten activamente, actitudes, actividades,
responsabilidades y compromisos orientados básicamente hacia el logro de objetivos y
metas factibles.
El facilitador y el estudiante se encuentran en una horizontal en el proceso enseñanzaaprendizaje (tienen características cualitativas similares como la experiencia y la adultez),
sin perder de vista las características cuantitativas que los diferencian (diferente desarrollo
de la conducta observable).
Cuando Félix Adam (1987) profundiza sobre este importante aspecto del proceso de
aprendizaje del adulto, considera que:
“El principio de horizontalidad andragógica se refiere fundamentalmente al hecho de ser
tanto el facilitador como el participante iguales en condiciones (característica cualitativa) al
poseer ambos la adultez y la experiencia, pero con diferencias en cuanto a los niveles de
desarrollo de la conducta observable (característica cuantitativa)”.
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La horizontalidad es uno de los principios fundamentales de la praxis andragógica. Puede
entenderse como una relación compartida de actitudes y de compromisos dirigidos hacia
logros y resultados. En esta relación, el participante trabaja y ayuda a que su compañero
de estudio llegue hasta donde su potencial se lo permita; así mismo, él logrará llegar.
Según este principio, los participantes pueden estar en capacidad de entender y respetar
el concepto que cada uno tiene de sí mismo.
Félix Adam (1979), la define como: "una relación entre iguales, una relación compartida
de actitudes, de responsabilidades y de compromisos hacia logros y resultados exitosos."
Asimismo, señala dos características básicas: cualitativas y cuantitativas.
a) Las cualitativas se refieren al hecho de ser, tanto el facilitador como el participante,
iguales en condiciones, al poseer ambos adultez y experiencia, que son
condiciones determinantes para organizar los correspondientes procesos
educativos considerando: madurez, aspiraciones, necesidades, vivencias e
intereses de los adultos.
b) Las cuantitativas tienen relación con los cambios físicos experimentados en las
personas adultas, en general después de los cuarenta (40) años, tales como el
decaimiento de la visión y la audición y la disminución de la velocidad de
respuesta del sistema nervioso central. Sin embargo, estos factores se compensan
cuando el ambiente es el adecuado a los adultos en situación de aprendizaje.
Existen otras características, de naturaleza psicológica, que también influyen en la
horizontalidad; son ellas: el auto concepto y los factores emotivos. La horizontalidad,
permite a los participantes y al facilitador interaccionar su condición de adultos,
aprendiendo recíprocamente, respetándose mutuamente y valorando las experiencias de
cada uno en un proceso educativo de permanente enriquecimiento y realimentación.
2) Participación
Es otro de los principios básicos del quehacer andragógico. El término participación
significa: (1) acción y efecto de participar. (2) Intervención de los miembros de un grupo
en la gestión de éste mismo grupo. En educación de adultos, la participación debe
entenderse como la posibilidad de realizar, conjuntamente con otros, una determinada
actividad.
El estudiante no es sólo un receptor, sino que es capaz de interactuar con sus
compañeros, intercambia experiencias que le permitan la mejor comprensión del
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conocimiento. El estudiante que realmente participa es aquel que puede tomar decisiones
en conjunto con otros estudiantes y trabajar en equipo para una tarea asignada.
Según Adam (1987), es: "la acción de tomar decisiones en conjunto o tomar parte con
otros en la ejecución de una tarea determinada."
a) Para lograr resultados efectivos la participación requiere: madurez, reflexión,
actividad crítica y constructiva, interacción, confrontación de ideas y experiencias,
creatividad, comunicación y realimentación; todo ello, en forma constante y
permanente.
b) Si el participante siente que existe una situación de aceptación por parte de los
otros compañeros, entonces la praxis educativa se desenvolverá de manera
agradable, sincera y armónica, estableciéndose comunicaciones directas,
auténticas, orientadas a una actitud de liderazgo compartido donde la vinculación
se transforma en una interacción efectiva entre los participantes y el facilitador.
En la educación de adultos, el intercambio de información se traduce en provecho de todo
el grupo enriqueciendo su experiencia e incrementando la fuente de productividad en la
situación de aprendizaje. La participación es la manifestación del deseo de compartir algo
con alguien. Puede interpretarse como una acción de dar y recibir.
3) Flexibilidad
Motivado a que los adultos poseen una carga educativa - formativa, llena de experiencias
previas y cargas familiares o económicas, en ocasiones es necesarios reapreciar los
lapsos de aprendizaje acordes con sus aptitudes y destrezas
3.3 EL HECHO ANDRAGÓGICO
En el Hecho Andragógico estamos hablando de dos actores principales: el participante y
el facilitador(a), y tres principios fundamentales: la Horizontalidad y la Participación y la
Flexibilidad
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Los integrantes del proceso andragógico son el Facilitador y el Participante. El Facilitador
orienta el aprendizaje del adulto, tratando de vincularlo a las necesidades de éste con los
conocimientos y los recursos pertinentes, de manera oportuna, efectiva y afectiva. Debe
estar sólidamente preparado para facilitar el aprendizaje y El Participante es el eje del
proceso andragógico. Es un adulto que está orientado, asesorado y con experiencia
suficiente para administrar su propio aprendizaje.
Knowles (1970) estableció que el adulto facilitador es un manager de un proceso.
"Tenemos una estructura, pero es una estructura de proceso. El proceso tendrá un
contenido. Pero el contenido no está estructurado. Nosotros lo estructuraremos junto al
participante a través del proceso".
Según este autor, la tecnología de la Andragogía es un proceso de siete (7) pasos:
-
Crear un clima de aprendizaje cooperativo.
-
Crear mecanismos de planeamiento mutuo.
-
Ayudar a los diagnósticos de necesidades e intereses del participante.
-
Ayudar a la formulación de objetivos basados en el diagnóstico anterior.
-
Diseñar actividades secuenciales para alcanzar los objetivos.
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-
Ejecutar el diseño seleccionando métodos, materiales y recursos.
-
Evaluar la calidad de la experiencia de aprendizaje mientras re-diagnostica
necesidades para futuros aprendizajes.
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4. MODELO ANDRAGÓGICO Y CONCEPCION DE LA
ESTRUCTURACION DE UN TALLER
4.1 ELEMENTOS CONCEPTUALES DEL TALLER
Consiste en precisar cómo aprender, en determinar cómo identificar las fuentes de
información, en cómo aplicar lo aprendido, en cómo el nuevo conocimiento incide en la
vida presente del adulto y cómo la experiencia recién adquirida afectará su conducta
posterior.
Un modelo andragógico debe contar con los siguientes elementos:
1. El participante,
2. El andragogo,
3. El grupo de participantes, y
4. El entorno o ambiente
1) El Participante
Es el principal recurso en el proceso de aprendizaje. El participante se apoya en sus
propios conocimientos y experiencias pasadas. El participante debe continuar con la
explotación y descubrimiento de sus potenciales: talentos y capacidades. Es por ello que
todo aprendizaje sólo puede efectuarse si existe continuidad y total congruencia, en el
nivel del SER como del HACER. El adulto está en el centro del aprendizaje.
2) El Andragogo
Es un Facilitador competente en el proceso de transferencia de conocimientos y
transferencia de experiencias. El andragogo dejó de ser el instructor, pues debe
desempeñar varios roles: facilitador, transmisor de informaciones, agente de
sensibilización, agente del cambio, agente de relación, tutor, coach y mentor.
El andragogo planifica y organiza la actividad educativa, cuyo actor principal es el
participante, facilita las interacciones interpersonales. Se puede contar con el andragogo
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como persona-recurso en muchas situaciones, considerándolo igualmente, como un
participante en el proceso continuo de aprendizaje.
3) El grupo de participantes
El grupo de participantes, se proyectan como fuentes de recursos, debido al cúmulo de
experiencias. Los adultos reunidos en grupos de participantes, constituyen en sí mismo un
conjunto de recursos, debido a sus experiencias previas y de su voluntad para aprender,
es por ello que cada uno de los miembros del grupo se convierte en un agente del
aprendizaje, en lo referente al contenido o al proceso propiamente.
El Andragogo facilita las interacciones interpersonales y organiza la actividad educativa,
cuyo principal actor, como lo señalamos, es el participante, como socio del aprendizaje.
En un medio ambiente educativo, en donde el grupo tiene su parte de responsabilidad,
todo participante puede convertirse en un recurso para el otro.
Los intercambios proporcionan una transacción dinámica.
4) El Entorno o ambiente
En un entorno educativo en donde el grupo tiene su grado de responsabilidad, cada uno
de los participantes puede convertirse en un recurso creando una simbiosis vertical y
horizontalmente. Los intercambios que generan, producen transferencias dinámicas de
doble vía. La creación de un ambiente socio-emotivo adecuado es necesaria para hacer
propicio el proceso de aprendizaje, los espacios físicos ayudan de igual manera, así como
los recursos tecnológicos con los que se cuentan; influyen los colores, el clima, la
comodidad, la tranquilidad.
Es posible distinguir tres (3) tipos de medio ambiente. El primero comprende el medio
ambiente inmediato, creado para realizar el aprendizaje, es decir, la actividad educativa.
El segundo se relaciona con el organismo educativo que facilita los recursos y los
servicios humanos y materiales. El tercer tipo comprende a las instituciones y a las
agrupaciones sociales.
Si la creación de ambiente socio-emotivo es necesario para hacer propicio el aprendizaje,
también los espacios físicos y los instrumentos tecnológicos constituyen factores
importantes para facilitar el aprendizaje.
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4.2 ELEMENTOS OPERATIVOS DEL TALLER COMO ESTRATEGIA
ANDRAGÓGICA
El taller implica como su nombre lo indica, un lugar donde se trabaja y se elabora. Es una
forma de enseñar y aprender mediante la realización de algo. Se aprende desde lo
vivencial y no desde la transmisión. Predomina el aprendizaje sobre la enseñanza. Se
trata entonces de un aprender haciendo, donde los conocimientos se adquieren a través
de una práctica concreta, realizando algo relacionado con la formación que se pretende
proporcionar a los participantes. Es una metodología participativa en la que se enseña y
se aprende a través de una tarea conjunta.
El trabajo tiende a la interdisciplinariedad y posee un enfoque sistémico, lo que significa
que la realidad no se presenta fragmentada.
La utilización de este método tiene como cometido dar respuesta a preguntas planteadas
en las consignas de trabajo, teniendo en cuenta la opinión de todos los miembros del
grupo, para llegar a una toma de decisiones colectiva. Además, promueve el desarrollo de
varios saberes: cognitivo, operativo, relacional (saber escuchar, planificar con otros,
tolerar las opiniones de los demás, aprender a coordinarse con otros, tomar decisiones de
manera colectiva, sintetizar, diferenciar entre información relevante y no relevante…) por
lo cual se transforma en un método de aprendizaje muy relevante para el desarrollo de
competencias profesionales, ya que:

Se basa en la experiencia de los participantes.
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



Es una experiencia integradora donde se unen la educación y la vida, los procesos
intelectuales y afectivos.
Está centrado en los problemas e intereses comunes del grupo.
Implica una participación activa de los integrantes.
Puede utilizar diversas técnicas, especialmente la discusión en grupo.
Usos especiales






Permite analizar los problemas de la práctica y encontrar soluciones.
Adapta el aprendizaje de acuerdo a las experiencias de los participantes.
Respeta diversas características del aprendizaje de adultos.
Utiliza la experiencia profesional de los participantes.
Está orientado específicamente a las tareas. La tarea es convocante del grupo.
Se focaliza en problemas pertinentes.
Limitaciones



Limitado a pequeños grupos, los grandes deben de ser subdivididos.
Requiere de un facilitador que se pueda adaptar a este formato.
Puede derivar en exposiciones, si el experto se adapta mal al formato.
El papel del facilitador y el de los participantes
El papel del facilitador
El facilitador promueve y crea condiciones técnicas, emocionales, grupales y
comunicacionales, para que circule, se procese y se desarrolle el aprendizaje. Para actuar
como facilitador, se necesita la adquisición de las herramientas en base a las condiciones
antes mencionadas y fundamentalmente, el saber escuchar lo que el otro necesita, con la
posibilidad de anticiparse en el pedido y el ofrecer una respuesta que pueda ser
escuchada.
Para poder cumplir esta función, el facilitador precisa conocer el contexto en el cual va a
actuar, que está atravesado por elementos personales, institucionales, culturales y socio–
económicos que determinarán su desempeño. Es necesario tener en cuenta además,
como aprenden los adultos en la participación de talleres. La experiencia de vida del
adulto, las configuraciones ideológicas, los prejuicios, las formas de acercarse y percibir la
realidad, pueden ser facilitadoras u obstaculizadoras de los procesos de enseñanza. El
facilitador debe estar atento a las ansiedades y defensas que se ponen en juego en toda
situación de aprendizaje, la tolerancia del alumno de la “posición de ignorancia”, condición
indispensable para adquirir nuevos saberes.
Ante la propuesta de teorías innovadoras, el adulto suele en primera instancia adscribir
verbalmente a sus postulados. Sin embargo, lleva más tiempo remover prácticas
arraigadas en el transcurso de muchos años, para apropiarse de las nuevas.
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Entonces, el facilitador debe considerar:
a) el sujeto del aprendizaje: los participantes del taller.
b) las características del objeto del conocimiento que se aborda: el objetivo, el contenido
temático y las características del taller.
c) las características de las interacciones grupales en el contexto de aprendizaje:
dinámica del grupo
Y además:

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
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
Completa la información que surja de la discusión en grupo.
Comenta las soluciones elaboradas en el grupo.
Estimula la reflexión.
Orienta
Anima
Brinda asistencia técnica
El papel del participante



Actúa elaborando
Reflexiona a partir de su propia experiencia y de la experiencia de los otros.
Interactúa con los demás.
Para que un grupo funcione adecuadamente de acuerdo al objetivo que tiene planteado y
muestre un mínimo de operatividad se requieren una serie de factores:
1. Realización de los objetivos, identificación y logro con las tareas planteadas.
2. Compromiso de los integrantes.
3. Actividad real en las tareas designadas.
4. Capacidad de negociación de los integrantes para discutir las limitaciones de las tareas
a cumplir.
5. Adaptabilidad a las modalidades de trabajo y características personales de cada uno de
los integrantes.
6. Destrezas en la comunicación, que permitan que cada participante exprese su opinión
sin perjuicios de sus jerarquías o experiencias profesionales.
7. Capacidad de autocrítica como consecuencia de reflexionar sobre la propia realidad, a
veces alejada de los propios deseos y revisar sistemáticamente todo lo que se puede
mejorar.
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4.3 COMO DISEÑAR UN TALLER DE APRENDIZAJE CON ENFOQUE
ANDRAGÓGICO
Condiciones previas necesarias
Según Gibb (1996), para desarrollar adecuadamente un taller de aprendizaje, se deben
considerar una serie de aspectos, a saber:
1) La creación de un ambiente físico conducente a la resolución de problemas. Ese
ambiente físico debe de ser suficientemente grande como para permitir una máxima base
de experiencias y suficientemente reducido como para permitir una gran participación y un
mínimo de intimidación. El ambiente ha de ser informal pero conviene evitar cualquier
motivo de distracción. Por otra parte, se deben considerar aspectos tales como
calefacción, iluminación y ventilación, así como conviene también disponer de mesas para
que los integrantes puedan escribir. Hay que tomar en cuenta que muchas de las barreras
que se interponen a la comunicación son emocionales e interpersonales.
2. La reducción de tensiones interpersonales que suelen surgir de las situaciones de
grupo. Las situaciones interpersonales amistosas reducen la intimidación. La forma en
que se reacciona frente a la intimidación puede adoptar diversas expresiones: la
proyección de culpa sobre los otros, menosprecio de algunos de los miembros,
generalizaciones abusivas e injustas, comentarios negativos sobre los organizadores o
autoridades.
3) El establecimiento de acuerdos sobre procedimientos que tiendan a la resolución de
problemas.
4) La libertad del grupo para establecer sus propios objetivos y tomar sus propias
decisiones.
5) La enseñanza de habilidades adecuadas para la adopción de decisiones.
A partir de los objetivos establecidos para el taller y de la conformación del grupo y
características de los participantes, se deberá preparar:
- La tarea. Actividad a realizar de acuerdo a los objetivos del taller previamente
estipulados.
- La organización de los grupos. El grupo grande se divide en subgrupos, cada uno de
ellos designa un secretario que tomará nota de las conclusiones parciales y finales y
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también se encargará de administrar el tiempo .También se designará un relator para el
plenario. Estos subgrupos se instalan en los locales previstos, preferentemente tranquilos.
- Los materiales de apoyo. Materiales escritos, audiovisuales, etc., necesarios para
desarrollar la actividad.
- Las técnicas de trabajo grupal e individual apropiadas para cada actividad.
- La evaluación. Se llevará a cabo al final del Plenario, donde se evaluará la tarea
realizada mediante las técnicas que se consideren más adecuadas para el objetivo
perseguido (planillas, opiniones orales o escritas, formularios, etc.) sin desmedro de las
evaluaciones que se deseen realizar durante el desarrollo del taller.
La importancia de la plenaria
Tanto en los individuos como en los grupos, se advierte una necesidad de síntesis, de
construir un todo significativo a partir de datos incompletos. La plenaria finaliza con las
conclusiones generales donde se realiza una construcción colectiva. En la plenaria los
diferentes secretarios de los grupos, expondrán lo trabajado al interior de cada uno de
ellos, haciendo énfasis en los puntos que han generado más conflictividad o debate. Se
interrogarán entre los diferentes grupos y un facilitador general, orientará la discusión.
(Ver características del facilitador). La plenaria permite escuchar otras opiniones y
posibilita la contra argumentación y la interacción. En este sentido el facilitador general
cumple un papel de “discutidor” que analiza y sintetiza los puntos comunes y marca las
diferencias planteadas por los diversos sub grupos. Se deberá cuidar especialmente que
las opiniones no se repitan para no agotar la riqueza de esta instancia colectiva.
En la misma se contempla la necesidad de síntesis a través de cuatro pasos que pueden
ser a su vez objeto de retroalimentación:
a) trabajo previo en pequeños grupos recolectando y sistematizando la información
disponible sobre el tema en cuestión. Esta etapa culmina con la presentación verbal o
apoyada en gráficos o esquemas explicativos necesarios.
b) cada pequeño grupo presenta sus conclusiones a los demás en un tiempo pre
establecido.
c) una vez finalizadas las presentaciones se realiza una sección de comentarios al trabajo
de cada grupo, analizando las formas de interpretación de los datos y la lógica aplicada
para derivar conclusiones.
d) nuevamente trabajo en grupos para realizar informes finales para mejorar los
planteamientos parciales y dar coherencia al planteamiento global.
Habitualmente, las plenarias cumplen un papel de mera transmisión de relatos, más que
de interacciones reales. El auditorio cumple así un papel pasivo, sin posibilidad de
cuestionamientos. Por ello, se debería dar un especial énfasis a esta última instancia de
trabajo del plenario, no habitual en la implementación de talleres, ya que fomentaría así
una construcción real de conocimiento compartido.
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La evaluación
En el ámbito pedagógico resulta claro que el enfoque privilegiado en la práctica obliga a
una congruencia en la evaluación, Que quiere decir esto?. Si privilegio el enfoque
docente-enseñanza, la evaluación será concebida de manera diferente si privilegio el
enfoque alumno-aprendizaje. En esta última manera de hacer las cosas el acento estará
puesto sobre lo emocional, lo vivencial y en general la evaluación deberá concebirse
como “una apuesta a futuro” más que como una “cuantificación de resultados”. Por ello
sus métodos, intenciones y conclusiones difieren de manera significativa.
La evaluación cobra especial importancia en el diseño e implementación de los talleres. El
grupo participativo debe de ser capaz de evaluar si los objetivos propuestos se están
cumpliendo de forma adecuada. En general, la evaluación tiene connotaciones negativas
que son necesarias erradicar a los efectos de mejorar los desempeños. En este sentido,
la evaluación debería ser continua y de carácter formativa para que permita una correcta
retroalimentación y ayude a un aprendizaje real y significativo para todos y cada uno de
los miembros del grupo. Se debe fomentar este tipo de evaluación sin descuidar la
evaluación final o sumativa. Ambas, si se ponderan adecuadamente, son
complementarias para el proceso de aprendizaje centrado en el alumno.
La evaluación se puede realizar de diversas formas: oral o escrita, formal o informal. En
general pueden considerarse dos enfoques, no excluyentes, los cuales dan lugar a
diferentes instrumentos. Uno hace énfasis en la evaluación del proceso, la cual puede
surgir desde algún miembro del grupo o del propio facilitador si se considera que se están
apartando de los objetivos propuestos y el otro, de corte sumativo, recoge la opinión final
de los integrantes del taller una vez finalizado el mismo.
REFERENCIAS
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Interamericana de Educación de Adultos (FIDEA).
Adam, F. (1987). Andragogía y docencia universitaria. Caracas: Federación
Interamericana de Educación de Adultos (FIDEA).La andragogía en la educación superior
0InvestIgacIón y Postgrado. vol.22, no. 2, 2007
Ary, D. y Razavieh, A. (1986). Introducción a la investigación pedagógica. México: Nueva
Editorial Mexicana.
Brandt, J. (1998). Andragogía: propuesta de autoeducación. Los Teques, Venezuela:
Tercer Milenium.
Brookfield, S. (1984). La contribución de Edward Lindeman al desarrollo de la teoría y de
la filosofía de la educación de adultos. Revista de Andragogía, II(4), 13-31.
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Cabero, J. (2000). El rol del profesor ante las nuevas tecnologías de la información y la
comunicación. Agenda Académica, 7, 41-57.
Caraballo, R. (2004). Rediseño e implantación del curso estrategias y recursos
instruccionales: una experiencia de aplicación de las tecnologías de la información y la
comunicación. Arbitraje, 2(3), 125-142.
Castañeda, L. (2004). Educación superior y nuevas tecnologías: nuevos horizontes,
nuevas exigencias. II Congreso On Line. Observatorio para la Cibersociedad. [Documento
en línea]. Disponible: http://www.cibersociedad.net/congres2004. [Consulta: 2013, Octubre
13].
Díaz-Barriga, F. y Hernández, G. (2002). Estrategias docentes para un aprendizaje
significativo: una interpretación constructivista. México: McGraw-Hill.
Fernández, A. (2000). Estrategias docentes, enseñanza de contenidos curriculares y
desarrollo de habilidades de pensamiento [Editorial] Docencia Universitaria, 1, 111-113.
Gibb, J. (1996). Manual de dinámica grupal, 17ª edición. [Editorial] Lumen. Humanitas.
Knowles, M., Holton, F. y Swanson, R. (2001). Andragogía: el aprendizaje de los adultos.
México: Mexicana.Rosana Caraballo Colmenares InvestIgacIón y Postgrado. vol.22, no. 2,
2007
Lindeman, E. (1984). The meaning of adult education. Adult education quarterly, 34(4), 120.
Marisa, C. (2000). Técnicas psicoeducativas y contextos de enseñanza: una aproximación
cognoscitiva. México: ILCE.
Merriman, S. (1993). Adult learning: where have we come from? Where are we headed?.
New directions for adult and continuing education, 57. San Francisco: Jossey-Bass.
Pratt, D. (1993). Andragogy after twenty-five years. New directions for adult and continuing
education, 57. San Francisco: Jossey-Bass.
Tünnermann, C. (1998). La educación superior en el umbral del Siglo XXI. Caracas:
IESALC/UNESCO.
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5. MODELO PROTOCOLO DE LONDRES APLICADO A LA
ESTRUCTURACION DE LOS TALLERES
La metodología de análisis de riesgos basada en el protocolo de Londres tiene como
propósito el de facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual
implica ir más allá o establecer responsabilidades.
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y
gerencial de una organización, se transmiten hacia abajo en la organización creando de
esta manera condiciones que pueden en algunos casos generar conductas inseguras de
diversa índole.
Por los motivos anteriormente expuestos, se hace necesario crear algún tipo de barreras
físicas o tecnológicas que buscan evitar o mitigar las consecuencias. Durante el análisis
de un incidente o evento, cada uno de estos elementos se debe analizar de manera
detallada y por separado, comenzando por las acciones inseguras.
En el siguiente diagrama se muestra el modelo organizacional del protocolo de Londres y
este es el proceso que será aplicado en los talleres que se describen a continuación.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS





Protocolo de londres 1. ESSALUD Defensoría del Asegurado.
Frcs, J. C. M. (2006). In practice A review : a decade of clinical risk management and risk
tools, 189–200.
Qués, C. P. O. R. (n.d.). 1.1 cinco por qués.
Quraishi, S. a, Kimatian, S. J., Murray, W. B., & Sinz, E. H. (2011). High-fidelity simulation
as an experiential model for teaching root cause analysis. Journal of graduate medical
education, 3(4), 529–34. doi:10.4300/JGME-D-11-00229.1
Valenzuela, T. M. L., & Aseguramiento, M. (n.d.). Diagrama de Ishikawa Es una de las
diversas herramientas surgidas a lo largo del siglo XX en ámbitos de la industria y
posteriormente en el de los servicios , para facilitar el análisis de problemas y sus
soluciones en esferas como lo son ; calidad de los procesos , los productos y servicios .
Fue concebido por el licenciado en química japonés Dr . Kaoru Ishikawa en el año 1943 .
Luis Valenzuela.
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TALLER DE APLICACIÓN DE METODOLOGIA PROTOCOLO DE
LONDRES PARA EL APRENDIZAJE COMO PARTE DE LOS
SISTEMAS DE GESTION DE RIESGOS CLINICO EN LAS
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS
Taller de Bombas de Infusión
TECNOLOGÍA: BOMBA DE INFUSIÓN- PL
TALLER
Estimado Facilitador: Bienvenido! Este documento le dará las pautas generales para la
conducción del taller de gestión de eventos/incidentes adversos enfocado en la metodología
PROTOCOLO DE LONDRES. Para tal fin, este documento se ha diseñado de una forma clara,
corta y lo más sencilla posible. Se compone de varias partes:



Un recuadro inicial rojo en el que se considera el tiempo estimado para desarrollar las
actividades del taller, que en lo posible, debe respetarse para abarcar integralmente todo el
contenido.
Un texto en color negro que debe ser leído por cada grupo participante del taller de manera
conjunta con el facilitador, para ir trabajando simultáneamente y sin retrasos
Un texto resaltado en “negrita y cursiva” que son las diversas tareas a ser desarrolladas
en el taller.
Adicionalmente, esta “guía del facilitador” está complementada con documentos adicionales:
1. Un archivo en Word con las respuestas completas a las tareas propuestas denominado “Taller
lleno para el facilitador”.
2. Una presentación en PowerPoint como ayuda visual para la realización del taller, denominada
“Apoyo Taller Londres”
Se espera que estos archivos sean las herramientas fundamentales y el soporte para proceder, de
ahora en adelante, a realizar Taller de una forma autónoma por parte del equipo correspondiente
en la institución hospitalaria.
Éxitos!
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TALLER DE GESTIÓN DE EVENTOS/INCIDENTES ADVERSOS
Metodología de Protocolo de Londres
Por favor, lea conjuntamente con los grupos la portada de la “Guía para participantes”,
que, en esencia corresponde a un resumen de la página anterior y que también está
consignada en la presentación de PowerPoint (Diapositivas 1 y 2). Adicionalmente, por
favor tenga en cuenta los tiempos estimados de las actividades enmarcadas en color rojo
de esta Guía.
A continuación, lea con los grupos el texto en negro de las guía (Introducción:
Diapositivas 3 y 4), objetivos (Diapositiva 5) y Glosario (Dispositivas 6 y 7) de forma
simultánea, siempre soportados con la ayuda audiovisual de la presentación en
PowerPoint
LECTURA DE PORTADA, INTRODUCCIÓN, GLOSARIO Y OBJETIVOS. Tiempo estimado: 10
MINUTOS
INTRODUCCIÓN
El programa nacional de Tecnovigilancia del INVIMA promueve una perspectiva de
Vigilancia Epidemiológica consecuente con las tendencias mundiales vigentes.
Cuando en un programa de tecnovigilancia de un miembro de la RED se han detectado y
reportado incidentes o eventos adversos, el análisis de los mismos, pueden realizarse por
diferentes aproximaciones. Colombia a recomendado el análisis mediante la aproximación
del Protocolo de Londres (Ministerio de Protección Social), pero también existen otras
aproximaciones de análisis y una de ellas que se encuentra muy extendida a nivel
mundial es el análisis de causas raíz (ACR).
En general, estas herramientas tienen en común que mediante un proceso sistemático de
investigación retrospectiva, realizan un análisis de eventos adversos o incidentes
adversos y buscan determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han
contribuido a su aparición.
Las características básicas de este tipo de aproximaciones, buscan centrarse en el
análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas
individuales y tienen como fin el de identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
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GLOSARIO
Análisis de las causas profundas: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los
factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono) lógica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas profundas subyacentes.
Características del paciente: atributos seleccionados de un paciente.
Detección: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
Error: no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento: algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento Adverso: incidente que produce daño al paciente.
Evento adverso asociado a Dispositivos médicos: Daño debido al uso de dispositivos médicos.
Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la
salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia
de la utilización de un dispositivo médico.
Se considera como deterioro serio de la salud:
a) Enfermedad o daño que amenace la vida.
b) Daño de una función o estructura corporal.
c) Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño permanente de una
estructura o función corporal.
d) Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
e) Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización.
f) Evento que sea el origen de una malformación congénita.
Evento adverso no serio: Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente,
como consecuencia de la utilización de un dispositivo o aparato de uso médico.
Incidente adverso serio: Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la
salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.
Incidente adverso no serio: Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que pudieron haber
llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención
de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.”
Factor atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Factor Contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en
el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño,
o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
Seguridad del Paciente: ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial
asociado a la atención sanitaria.
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OBJETIVO

Hacer un acercamiento en la aplicación de la metodología Protocolo de Londres,
que busca determinar los factores que han podido contribuir a la presencia del
Evento Adverso desde un punto de vista sistémico y que orientarán la
implementación de acciones en las organizaciones para mejorar la calidad de la
atención en salud de los pacientes.

Presentar la interacción que existe entre el Programa de Tecnovigilancia y
Seguridad del Paciente.
METODOLOGÍA
1. IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR.
En este paso se debe identificar qué tipo de reportes deben llegar a ser analizados
mediante esta metodología.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención en salud,
deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han generado reportes al programa
de tecnovigilancia institucional y que producen o pueden producir incidentes o eventos
adversos graves con las siguientes características:
- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente
- Características del evento o en donde existe una serie de factores o
circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño
en otras situaciones.
- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten
su aparición y que es factible evitarlas
2. FORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
El Equipo de trabajo para este tipo de análisis debe ser multidisciplinario. Es deseable que
el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el caso que se esté
analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una
asignación precisa de tareas. Este grupo puede estar conformado por 4 a 5 participantes,
quienes tomarán roles al interior del taller. (Roles posibles: Experto en investigación de
incidentes clínicos, participante con un
cargo de tipo autoridad administrativa,
participante con cargo de experto clínico, participante miembro del sitio donde ocurrió en
evento o incidente).
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3. ESCENARIO PARA EL ANÁLISIS
LECTURA DEL CASO CLINICO REPORTADO. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
Características de la institución
En una institución de nivel III, tiene implementado su programa de tecnovigilancia y su
sistema de gestión de riesgos y seguridad del paciente, con más de 3 años de experiencia
en este tópico.
Dentro de las características institucionales, se destaca que es un hospital Universitario
que recibe bimestralmente a partir del mes de enero pasantes en formación de las
carreras de enfermería, medicina y residentes especialistas en formación en
diferentes áreas; ellos rotan por todos los servicios de la Institución.
Adicionalmente, tiene un personal de base contratado mediante un sistema de
cooperativas de trabajo y los equipos médicos de especialistas, operan bajo la misma
modalidad de contratación por servicios prestados.
Reporte de caso
Paciente de 75 años de edad, con antecedente de Infarto agudo de miocardio hace 5
años a quién se le implantó un Stent Coronario no medicado. Asiste por cuadro de dolor
precordial interpretado (5 de Junio del 2013), como cuadro de posible re-infarto o reestenosis de Stent coronario; de urgencia el médico decide administrar “Agrastat”,
medicamento no POS potente inhibidor de la agregación plaquetaria; el cual decide pasar
sin bolo previo por antecedente el último año de sangrado que requirió transfusión. Se
escribe la orden en la historia clínica a las 5.40 a.m. indicando una dosis de 0.05 mg/min
y pasar una dilución a 6 ml hora.
Al pasar ronda de entrega de turno 1 hora más tarde, se observa que la dilución de 250
ml se encuentra a la mitad, inmediatamente se suspende la infusión con esta bomba en
el paciente, y se cambia la bomba de infusión y se programa la nueva bomba en
presencia de la enfermera jefe.
El paciente se descompensa y se ingresa a UCI, donde fallece 48 horas más tarde.
3.1 Video Introductorio
Aquí se mostrará en la Diapositiva donde aparece el link donde se puede acceder al video
dispuesto en YouTube ™.
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VIDEO BOMBA DE INFUSIÓN. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
El video se encuentra disponible en
http://www.youtube.com/watch?v=vtEEIv7OArc
Bomba Infusión Daiwha MP-1000 - DEAM Equipamiento Medico
4. OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Luego de conocer la historia del paciente, cada grupo deberá realizar una obtención y
organización de la información del evento reportado para análisis.
El conocimiento del evento o incidente va más allá que la acumulación de datos
reportados en el formato de reporte. Para ello, el equipo deberá complementar la
información a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de
los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc. Adicionalmente puede recopilar más
información de tipo documental a partir de documentación clínica, protocolos, normas,
documentación de mantenimiento.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además
proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede
explicarse lo sucedido.
4.1 Información general COMPLEMENTARIA del Caso y del dispositivo:
LECTURA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CASO: BOMBA DE INFUSION.
Tiempo estimado: 15 MINUTOS
A. Características y generalidades de las bombas de infusión
Por favor, lea el texto siguiente simultáneamente con los grupos (Diapositiva con sólo la
imagen del dispositivo de interés).
Es un dispositivo electrónico que puede programarse para que de forma controlada
suministre una determinada sustancia por vía intravenosa en aquellos pacientes que por
su condición médica lo requieren.
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Estos dispositivos son importantes porque disminuyen el porcentaje de errores humanos
en el suministro de medicamentos por vía intravenosa, las bombas de infusión por lo
general se utilizan en pacientes hospitalizados en cuidado básico, intermedio y unidades
de cuidados intensivos pero actualmente se extiende su uso a pacientes en
hospitalización domiciliaria e inclusive pacientes ambulatorios.
Estos dispositivos gracias a la energía artificial son capaces de proporcionar una presión
positiva para que el líquido administrado pueda infundirse lo que proporciona mayor
exactitud y seguridad en la administración de un medicamento que los métodos
tradicionales. La bomba de infusión permite sobrepasar pequeñas presiones de oclusión,
supera resistencias que oponen a la infusión filtros bacterianos y líneas arteriales y puede
difundir los fármacos con gran precisión a velocidades bajas. Estas bombas se pueden
clasificar por su mecanismo de funcionamiento entre las que encontramos las
volumétricas, de jeringa y elastométricas es decir polímeros que
muestran un
comportamiento elástico, por la forma que libera el fármaco el cual puede ser continuo,
intermitente en bolos o mixto también por la liberación de sustancias que puede ser única
o múltiple en la forma de aplicación como la nutrición enteral, parenteral, insulina o
antibióticos entre otros, por su lugar de aplicación; hospitalario, domiciliario o ambulatorio
y con respecto a la localización del paciente que puede ser externo o implantable.
Los principios de operación en la infusión de líquidos a un paciente a través de un acceso
vascular se establecen por un sistema formado por las líneas de infusión y la vasculatura
del paciente. Para este sistema se cumple la relación P= RF, donde P representa la
presión necesaria para producir un flujo F al vencer una resistencia R. Estas resistencias
están en función del diámetro del catéter o cánula de infusión de la existencia de filtros
para aire y partículas de la longitud de la tubería y la geometría de las líneas de infusión
así como la resistencia intravascular o intra-compartamental del paciente, el sitio de la
infusión y la viscosidad de la sustancia también determina los patrones de resistencia.
En los adultos la resistencia al flujo es mayor a la de un neonato por lo cual la presión
necesaria para mantener una presión adecuada en un neonato es inferior a la necesaria
en un adulto.
Los riesgos asociados al uso de sistemas de infusión son la sobre o sub infusión que
pueden darse por errores de programación, embolismos de aire, infiltración de la solución
en los tejidos aledaños al sitio de punción e infecciones entre otras.
B. Historia Clínica
Paciente de 75 años de edad, quien hace 5 años sufrió evento de tipo Infarto Agudo de
Miocardio a quien se le realizó un procedimiento de ACTP + Stent convencional el 8 de
Noviembre del 2008.
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Mejora de cuadro y se dio salida con controles periódicos. En la actualidad (último control
hace tres meses), presentaba insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, dislipidemia y
obesidad grado I. Se evidencia que el paciente asiste a control de manera irregular y
desde hace 2 años presenta angina de medianos esfuerzos.
Como antecedentes farmacológicos consume Atorvastatina 10 mg cada 12 horas, ASA
100 mg día, Clopidogrel 75 mg día y Losartan 50 mg cada 24 horas.
El día 5 de Junio del 2013, presentó cuadro anginoso de tres horas de duración, motivo
que lo lleva a consulta a urgencias a las 5,20 a.m. Es atendido inmediatamente y a las
5.35 a.m. el médico de urgencias evalúa al paciente e interpreta en cuadro como posible
re-infarto o re-estenosis de Stent coronario; de urgencia el médico decide administrar
“Agrastat” (Tirobifan), medicamento no POS potente inhibidor de la agregación
plaquetaria; heparina y solicita paraclínicos urgentes.
El tirobifan prescrito lo decide pasar sin bolo previo por antecedente el último año de
sangrado que requirió transfusión. Se escribe la orden en la historia clínica a las 5.40
a.m. indicando una dosis de 0.05 mg/min y pasar una dilución a 6 ml hora. Esta dilución
se programa en una bomba de Infusión por parte de la auxiliar de enfermería luego de
ubicar una Bomba de infusión y traerla del depósito donde estaba almacenada, donde
logra programarla a las 6.00 a.m.
Al pasar ronda de entrega de turno 1 hora más tarde (7.00), se observa que la dilución de
250 ml se encuentra a la mitad, inmediatamente se suspende la infusión con esta bomba
en el paciente y se traslada al depósito nuevamente, y se cambia la bomba de infusión
por una nueva bomba y se reprograma la nueva bomba en presencia de la enfermera
jefe; la cual requirió diferentes pasos para su programación, siendo exitosamente
programada a las 7.07 a.m. La bomba que se retiró se dejó en el depósito, donde se
verificó posteriormente que por modelo y fallo en la parte de software de programación
requería darse de baja del inventario, lo cual se realizó una semana más tarde.
El paciente presentó cuadro de deterioro progresivo de sus constantes vitales que requirió
traslado a la UCI, donde 48 horas más tarde fallece.
C. Análisis de la bomba utilizada en el evento
Se realiza análisis de la bomba con el proveedor, donde se realizan las respectivas
pruebas técnicas, el historial de eventos de la bomba y se realizan las pruebas de infusión
con el analizador Fluke Ida 4 plus.
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. Datos adicionales a partir del análisis con el proveedor
INFORME DE HISTORIAL DE LA BOMBA DONDE SE EVIDENCIA:
CONCLUSIONES DEL PROVEEDOR
Página 37 de 98
PRUEBA DE ANALSIS DE INFUSION CON ANALIZADOR FLUKE IDA 4 PLUS

Dentro de parámetros recomendados.
4.2. Estructuración de la cronología o evento
En el proceso de análisis se requiere con la información recolectada realizar una
secuencia cronológica del evento sucedido; para ello se utiliza una tabla donde aparecen
la fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
La estructuración cronológica del evento pretende reconstruir los hechos más relevantes
en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final.
Adicionalmente, en este paso se deben identificar:
a. Las características del paciente:
– Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
Página 38 de 98
– Autonomía (comunicación, movilidad, etc.)
– Factores educativos y sociales
b. Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de manejo.
c. Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,
envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento, etc.)
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
d. Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad, etc.)
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE PERSONA TIEMPO. Tiempo estimado: 15 MINUTOS
Tabla persona-tiempo
Fecha
Hora
Fecha
hora
Facultativo 1
Facultativo 2
….
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Fecha
hora
Enfermera 1
Enfermera 2
…..
Auxiliar
Administrativo
5. IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS (ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Reconstruido el orden cronológico, se procede a analizar
causas.
e identificar y analizar las
Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas de
lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa o bien tablas de análisis al efecto y
el diagrama “en cascada” de los 5 ¿Por qué? En el taller el facilitador puede escoger una
o varias de estas herramientas, las cuales se entregan en los anexos del presente taller.
Las causas más comúnmente implicadas en la aparición de efectos adversos son las
siguientes:
-Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles
jerárquicos o equipos de trabajo…
- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
- Insuficiente información disponible.
- Problemas de la continuidad asistencial.
- Escasa estandarización de procedimientos.
Página 40 de 98
- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
- Instalaciones y recursos obsoletos.
- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
- Fallos en la evaluación del paciente.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA, CON ANALISIS DE ACCIONES
INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS. Tiempo estimado: 25 MINUTOS
Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
¿Qué ocurrió? Que
se hizo?
Ingreso de Paciente,
Área de Cardiología
valora al paciente
valora y ordena
cambio de bomba
¿Qué se hizo bien
y funcionó
adecuadamente?
Atención en salud
oportuna.
Equipo de salud
disponible
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Acciones inseguras
Programación de la
bomba.
Seguimiento a la
bomba y al paciente.
Información
Complementaria
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PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD SE DEBEN ESTUDIAR LAS TABLAS
COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS Y
CAUSAS RAIZ POTENCIALES PARA QUE SE HAYA PRESENTADO EL EVENTO, VER
ANEXOS.
5. IDENTIFIQUE LAS RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
El plan de acción debe seguirse para evaluar y documentar los cambios propuestos; para
ello se recomienda:



Planear los detalles y recolectar los datos para evaluar los cambios sugeridos.
Realizar una prueba piloto de implementación para evaluar y recolectar
información.
Estudiar y analizar los resultados.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION.
Tiempo estimado: 20 MINUTOS
Recomendación y planificación de mejoras. (Acciones de mejora, Responsable, Cuando
se van a desarrollar, Cómo se va a evaluar la efectividad)
Recomendaci
ón acordada
Nivel de la
recomendaci
ón
(individual,
equipo,
dirección, …)
Responsab
le
Fech
a
Página 42 de 98
Recurs
os
Evidencias
de
implantaci
ón
Evaluaci
ón
de
efectivida
d
(fecha
límite)
6. ACTIVIDADES FINALES (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA
PROTOCOLO DE LONDRES)
Al concluir el trabajo grupal, se realizará una sesión plenaria entre todos los grupos con el
fin de discutir sobre las fallas identificadas, los planes de acción propuestos, con el fin de
proponer un marco conceptual para la prevención del evento adverso.
FELICITACIONES HEMOS CONCLUIDO CON ÉXITO NUESTRO PROPÓSITO!!!
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TALLER DE APLICACIÓN DE METODOLOGIA PROTOCOLO DE
LONDRES PARA EL APRENDIZAJE COMO PARTE DE LOS
SISTEMAS DE GESTION DE RIESGOS CLINICO EN LAS
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS
Taller de Catéter Venoso Central
TECNOLOGÍA: CATETER VENOSO CENTRAL- PL
TALLER
Estimado Facilitador: Bienvenido! Este documento le dará las pautas generales para la
conducción del taller de gestión de eventos/incidentes adversos enfocado en la metodología
PROTOCOLO DE LONDRES. Para tal fin, este documento se ha diseñado de una forma clara,
corta y lo más sencilla posible. Se compone de varias partes:



Un recuadro inicial rojo en el que se considera el tiempo estimado para desarrollar las
actividades del taller, que en lo posible, debe respetarse para abarcar integralmente todo el
contenido.
Un texto en color negro que debe ser leído por cada grupo participante del taller de manera
conjunta con el facilitador, para ir trabajando simultáneamente y sin retrasos
Un texto resaltado en “negrita y cursiva” que son las diversas tareas a ser desarrolladas
en el taller.
Adicionalmente, esta “guía del facilitador” está complementada con documentos adicionales:
1. Un archivo en Word con las respuestas completas a las tareas propuestas denominado “Taller
lleno para el facilitador”.
2. Una presentación en PowerPoint como ayuda visual para la realización del taller, denominada
“Apoyo Taller Londres”
Se espera que estos archivos sean las herramientas fundamentales y el soporte para proceder, de
ahora en adelante, a realizar Taller de una forma autónoma por parte del equipo correspondiente
en la institución hospitalaria.
Éxitos!
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TALLER DE GESTIÓN DE EVENTOS/INCIDENTES ADVERSOS
Metodología de Protocolo de Londres
Por favor, lea conjuntamente con los grupos la portada de la “Guía para participantes”,
que, en esencia corresponde a un resumen de la la página anterior y que también está
consignada en la presentación de PowerPoint (Diapositivas 1 y 2). Adicionalmente, por
favor tenga en cuenta los tiempos estimados de las actividades enmarcadas en color rojo
de esta Guía.
A continuación, lea con los grupos el texto en negro de las guía (Introducción:
Diapositivas 3 y 4), objetivos (Diapositiva 5) y Glosario (Dispositivas 6 y 7) de forma
simultánea, siempre soportados con la ayuda audiovisual de la presentación en
PowerPoint
LECTURA DE PORTADA, INTRODUCCIÓN, GLOSARIO Y OBJETIVOS. Tiempo estimado: 10
MINUTOS
INTRODUCCIÓN
El programa nacional de Tecnovigilancia del INVIMA promueve una perspectiva de
Vigilancia Epidemiológica consecuente con las tendencias mundiales vigentes.
Cuando en un programa de tecnovigilancia de un miembro de la RED se han detectado y
reportado incidentes o eventos adversos, el análisis de los mismos, pueden realizarse por
diferentes aproximaciones. Colombia a recomendado el análisis mediante la aproximación
del Protocolo de Londres (Ministerio de Protección Social), pero también existen otras
aproximaciones de análisis y una de ellas que se encuentra muy extendida a nivel
mundial es el análisis de causas raíz (ACR).
En general, estas herramientas tienen en común que mediante un proceso sistemático de
investigación retrospectiva, realizan un análisis de eventos adversos o incidentes
adversos y buscan determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han
contribuido a su aparición.
Las características básicas de este tipo de aproximaciones, buscan centrarse en el
análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas
individuales y tienen como fin el de identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
Página 45 de 98
GLOSARIO
Análisis de las causas profundas: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los
factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono) lógica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas profundas subyacentes.
Características del paciente: atributos seleccionados de un paciente.
Detección: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
Error: no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento: algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento Adverso: incidente que produce daño al paciente.
Evento adverso asociado a Dispositivos médicos: Daño debido al uso de dispositivos médicos.
Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la
salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia
de la utilización de un dispositivo médico.
Se considera como deterioro serio de la salud:
a) Enfermedad o daño que amenace la vida.
b) Daño de una función o estructura corporal.
c) Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño permanente de una
estructura o función corporal.
d) Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
e) Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización.
f) Evento que sea el origen de una malformación congénita.
Evento adverso no serio: Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente,
como consecuencia de la utilización de un dispositivo o aparato de uso médico.
Incidente adverso serio: Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la
salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.
Incidente adverso no serio: Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que pudieron haber
llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención
de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.”
Factor atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Factor Contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en
el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño,
o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
Seguridad del Paciente: ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial
asociado a la atención sanitaria.
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OBJETIVO

Hacer un acercamiento en la aplicación de la metodología Protocolo de Londres,
que busca determinar los factores que han podido contribuir a la presencia del
Evento Adverso desde un punto de vista sistémico y que orientarán la
implementación de acciones en las organizaciones para mejorar la calidad de la
atención en salud de los pacientes.

Presentar la interacción que existe entre el Programa de Tecnovigilancia y
Seguridad del Paciente.
METODOLOGÍA
1. IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR.
En este paso se debe identificar que tipo de reportes deben llegar a ser analizados
mediante esta metodología.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención en salud,
deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han generado reportes al programa
de tecnovigilancia institucional y que producen o pueden producir incidentes o eventos
adversos graves con las siguientes características:
- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente
- Características del evento o en donde existe una serie de factores o
circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño
en otras situaciones.
- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten
su aparición y que es factible evitarlas
2. FORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
El Equipo de trabajo para este tipo de análisis debe ser multidisciplinario. Es deseable que
el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el caso que se esté
analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una
asignación precisa de tareas. Este grupo puede estar conformado por 4 a 5 participantes,
quienes tomarán roles al interior del taller. (Roles posibles: Experto en investigación de
incidentes clínicos, participante con un
cargo de tipo autoridad administrativa,
participante con cargo de experto clínico, participante miembro del sitio donde ocurrió en
evento o incidente).
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3. ESCENARIO PARA EL ANÁLISIS
LECTURA DEL CASO CLINICO REPORTADO. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
Características de la institución
En una institución de Nivel II, tiene implementado su programa de tecnovigilancia y su
sistema de gestión de riesgos y seguridad del paciente, con 1 año de experiencia en este
tópico.
Dentro de las características institucionales, se destaca que es un hospital donde tiene
un servicio de urgencias, que tiene unos convenios docentes asistenciales con diferentes
Universidades quienes envían semestralmente residentes de medicina interna en
formación quienes rotan por el servicio de Urgencias y de hospitalización de Medicina
Interna.
Adicionalmente, tiene un personal de base contratado mediante un sistema de
cooperativas de trabajo y los equipos médicos de especialistas, operan bajo la misma
modalidad de contratación por servicios prestados.
Reporte de caso
Paciente de 54 años quien presenta un cuadro de Sepsis pulmonar. El cuadro requirió
colocación de un catéter venoso central el cual se colocó sin complicaciones iniciales. En
la evolución de las primeras 24 horas el paciente presentó deterioro rápido de su estado
cardiovascular con compromiso sistémico se lleva a UCI y 48 horas mas tarde fallece.
3.1 Video Introductorio
Aquí se mostrará en la Diapositiva donde aparece el link donde se puede acceder al video
dispuesto en YouTube ™.
VIDEO CATÉTER VENOSO CENTRAL. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
Página 48 de 98
El video se encuentra disponible en
http://www.youtube.com/watch?v=StiEuexJQNg
Catéter Venoso Central – Canal Dr. Rocco
4. OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION (ANÁLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Luego de conocer la historia del paciente, cada grupo deberá realizar una obtención y
organización de la información del evento reportado para análisis.
El conocimiento del evento o incidente va más allá que la acumulación de datos
reportados en el formato de reporte. Para ello, el equipo deberá complementar la
información a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de
los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc. Adicionalmente puede recopilar más
información de tipo documental a partir de documentación clínica, protocolos, normas,
documentación de mantenimiento.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además
proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede
explicarse lo sucedido.
4.1 Información general COMPLEMENTARIA del Caso y del dispositivo:
LECTURA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CASO: CATÉTER VENOSO CENTRAL
Tiempo estimado: 15 MINUTOS
Por favor, lea el texto siguiente simultáneamente con los grupos (Diapositiva con sólo la
imagen del dispositivo de interés)
A. Características y generalidades del catéter venoso central
Los catéteres venosos centrales (VER FIGURA) tienen indicación en pacientes que
necesitan múltiples infusiones de líquidos que no pueden administrarse por una vía
Página 49 de 98
venosa periférica. Su uso es común en unidades de cuidado intensivo, cirugías,
trasplantes y en programas médicos ambulatorios.
La mayoría de estos se instalan con el propósito de tener un acceso directo al sistema
vascular central para manejo intravenoso a largo plazo y en el que se requiere una
administración continua de medicamentos, soporte nutricional parenteral o monitorización
de parámetros hemodinámicos. La valoración de las necesidades del paciente definirán la
elección del catéter adecuado sin embargo hay que considerar que estos dispositivos
predisponen a procesos infecciosos motivo por el cual el personal médico y paramédico
debe velar porque se cumplan todas las medidas asépticas durante su inserción y manejo
donde se incluye la toma de muestras y hemocultivos.
Un catéter venoso central es un dispositivo compatible biológicamente para ser colocado
en un acceso vascular el cual está hecho de un material flexible y suave, los sitios de
inserción por lo general son la vena femoral, yugular, subclavia o una extremidad superior
y la técnica puede ser por venodisección o punción, teniendo en cuenta estos aspectos se
hace necesario el estudio radiológico para confirmar su ubicación. Los catéteres se
clasifican de acuerdo al material y uso pero en general debe cumplir con ser de fácil
inserción, radiopacos, bio-compatibles y que tengan una reducida predisposición de
Página 50 de 98
formación de trombos, los materiales que se han utilizado son los de cloruro de polivinilo,
poliuretano, silástic , Hickman – Broviac (silicona) y cada uno de estos contempla una
serie de indicaciones, beneficios, riesgos y algunos requieren ser heparinizados con
regularidad para evitar su obstrucción cuando no está en uso.
El manejo de los catéteres venosos centrales indican reducir al mínimo la manipulación
no necesaria y lavado de manos como norma universal. Todas las conexiones y equipos
que se encuentren en contacto con estos dispositivos así como la preparación y paso de
medicamentos deben realizarse con técnica estéril o técnica aséptica ya que se considera
puerto de entrada para los microorganismos, las recomendaciones para el buen
funcionamiento de estos catéteres venosos centrales incluye verificar siempre su
permeabilidad, técnica aséptica para nuevas infusiones, mantener una vía exclusiva para
el paso de nutrición parenteral y evitar contaminar otras vías con otro uso que no sea
exclusivo para soluciones o transfusiones, la restitución periódica de equipos y líneas
disminuye la incidencia de la colonización por microorganismos patógenos por lo que es
aconsejable cambiarlo cada 72 horas y cada 24 horas para equipos que suministran
nutrición parenteral, propofol o lípidos y cuando se realiza el paso de elementos
sanguíneos debe desecharse y cambiarse después de su uso.
El mantenimiento se basa en proteger la integridad de la piel ya que cumple la función de
barrera natural por lo que es aconsejable el aseo periódico del área que circunda el
catéter porque disminuye la colonización bacteriana.
FIGURA DE CATETER VENOSO CENTRAL
Página 51 de 98
Imagen tomada de: MEDICALEXPO.ES © 2013. Disponible en
http://www.medicalexpo.es/prod/medi-syst-gmbh/kits-cateteres-venosos-centrales-76864468002.html
B. Historia Clínica
Paciente de 54 años quien consulta el 12 de Noviembre del 2012 por un cuadro de 5 días
de evolución consistente en fiebre, astenia, adinamia, tos con expectoración amarilla. Los
últimos 2 días disminución significativa del volumen urinario.
Al ingreso el 12 de Noviembre a las 10 a.m. el paciente ingresa a urgencias y el médico
asistencial lo evalúa y se encuentra una paciente severamente deshidratado, con
alteración de su estado de conciencia, hipotensión arterial (90/60), con hipo perfusión
tisular y taquicardia FC 140 y mucosa oral seca, signo de pliegue positivo. Se auscultan
estertores crepitantes en ambos campos pulmonares y presenta un abdomen depresivo
sin signos de irritación peritoneal.
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Se solicitan paraclínicos (10. 25 a.m.): Cuadro Hemático, VSG, Glicemia, BUN,
Creatinina, Rx de tórax , Gram y cultivo de esputo . Se realiza un diagnóstico inicial de
neumonía, deshidratación grado 1-2, choque séptico??
Se inicia manejo antibiótico, líquidos por vía endovenosa, y control de signos vitales e
interconsulta por medicina Interna.
1 hora post evaluación inicial (11,30 a.m.) pasa el Médico Internista con paciente en
similares condiciones a las iniciales y sin tener resultados de exámenes solicitados;
solicita a la enfermera que cuando lleguen los resultados le realice un llamado para la
respectiva valoración.
El paciente presenta un control a las 3 P.M. se valora por Medicina Interna quién
encuentra a un paciente con inestabilidad hemodinámica, llegan los resultados del
Cuadro hemático los cuales son compatibles con infección, y por el cuadro de
deshidratación e inestabilidad hemodinámica, se decide pasar un catéter venoso central
con control de RX y se solicita hemocultivo y urocultivo y electrolitos séricos. Los Rx.
Tórax no se han tomado por congestión en el servicio de radiología.
En el manejo del paciente se indica catéter venoso central para administración de
líquidos, administración de vasoactivos y monitoria de la presión venosa central. A las
3.10 p.m. se pasa el Catéter venoso central sin que se refieran complicaciones en la
historia clínica relacionadas con el procedimiento. Los Rx de tórax se toman a las 3.30
p.m. La paciente evoluciona hacia la mejoría.
La valoración de control a las 8 p.m. post cambio de turno, muestra a un paciente con
leve mejoría de su cuadro de deshidratación, los RX muestran infiltrados alveolares en
ambos campos pulmonares, catéter bien posicionado. El internista solicita urocultivo y
hemocultivo.
A las 3 de la mañana del 13 de Noviembre, la enfermera encuentra un paciente con
empeoramiento de sus condiciones por lo que llama al médico internista el cual lo valora
a las 3.15 a.m, encontrando a un paciente con inestabilidad hemodinámica severa y falla
ventilatoria por lo cual se decide intubación y solicita traslado a la UCI.
El paciente se traslada a la UCI 6 horas más tarde donde se adiciona otro inotrópico, se
evidencia hipoventilación derecha y se solicita RX de tórax de control Urgente. El Rx se
toma inmediatamente con el equipo portátil de Rx de la UCI y se evidencia tubo oro
traqueal bien posicionado y neumotórax del 80% con desviación del mediastino.
Se solicita interconsulta urgente a cirugía general para colocar un tubo de tórax, el cual se
coloca a las 2 horas posteriores al diagnóstico de neumotórax y 24 horas más tarde el
paciente fallece.
C. Rx de control
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4.2. Estructuración de la cronología o evento
En el proceso de análisis se requiere con la información recolectada realizar una
secuencia cronológica del evento sucedido; para ello se utiliza una tabla donde aparecen
la fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
La estructuración cronológica del evento pretende reconstruir los hechos más relevantes
en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final.
Adicionalmente, en este paso se deben identificar:
a. Las características del paciente:
Página 54 de 98
– Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad, etc.)
– Factores educativos y sociales
b. Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de manejo.
c. Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,
envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento, etc.)
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
d. Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad, etc.)
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE PERSONA TIEMPO. Tiempo estimado: 15 MINUTOS
Tabla persona-tiempo
Fecha
Hora
Fecha
hora
Facultativo 1
Facultativo 2
….
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Fecha
hora
Enfermera 1
Enfermera 2
…..
Auxiliar
Administrativo
5. IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS (ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Reconstruido el orden cronológico, se procede a analizar
causas.
e identificar y analizar las
Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas de
lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa o bien tablas de análisis al efecto y
el diagrama “en cascada” de los 5 ¿Por qué? En el taller el facilitador puede escoger una
o varias de estas herramientas, las cuales se entregan en los anexos del presente taller.
Las causas más comúnmente implicadas en la aparición de efectos adversos son las
siguientes:
-Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles
jerárquicos o equipos de trabajo…
- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
- Insuficiente información disponible.
- Problemas de la continuidad asistencial.
- Escasa estandarización de procedimientos.
- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
- Instalaciones y recursos obsoletos.
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- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
- Fallos en la evaluación del paciente.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA, CON ANALISIS DE ACCIONES
INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS. Tiempo estimado: 25 MINUTOS
Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
¿Qué ocurrió? Que
se hizo?
Ingreso de Paciente,
Área de Medicina
Interna valora al
paciente
valora y ordena
catéter venoso
central (CVC)
¿Qué se hizo bien
y funcionó
adecuadamente?
Atención en salud
oportuna.
Equipo de salud
disponible
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Acciones inseguras
Colocación del
catéter.
Seguimiento
radiográfico y clínico
al paciente.
Información
Complementaria
PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD SE DEBEN ESTUDIAR LAS
TABLAS
COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS Y
CAUSAS RAIZ POTENCIALES PARA QUE SE HAYA PRESENTADO EL EVENTO, VER
ANEXOS.
Página 57 de 98
5. IDENTIFIQUE LAS RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
El plan de acción debe seguirse para evaluar y documentar los cambios propuestos; para
ello se recomienda:



Planear los detalles y recolectar los datos para evaluar los cambios sugeridos.
Realizar una prueba piloto de implementación para evaluar y recolectar
información.
Estudiar y analizar los resultados.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION.
Tiempo estimado: 20 MINUTOS
Recomendación y planificación de mejoras. (Acciones de mejora, Responsable, Cuando
se van a desarrollar, Cómo se va a evaluar la efectividad)
Recomendaci
ón acordada
Nivel de la
recomendaci
ón
(individual,
equipo,
dirección, …)
Responsab
le
Fech
a
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Recurs
os
Evidencias
de
implantaci
ón
Evaluaci
ón
de
efectivida
d
(fecha
límite)
6. ACTIVIDADES FINALES (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA
PROTOCOLO DE LONDRES)
Al concluir el trabajo grupal, se realizará una sesión plenaria entre todos los grupos con el
fin de discutir sobre las fallas identificadas, los planes de acción propuestos, con el fin de
proponer un marco conceptual para la prevención del evento adverso.
FELICITACIONES HEMOS CONCLUIDO CON ÉXITO NUESTRO PROPÓSITO!!!
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TALLER DE APLICACIÓN DE METODOLOGIA PROTOCOLO DE
LONDRES PARA EL APRENDIZAJE COMO PARTE DE LOS
SISTEMAS DE GESTION DE RIESGOS CLINICO EN LAS
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS
Taller de Incubadora Neonatal
TECNOLOGÍA: INCUBADORA NEONATAL- PL
TALLER
Estimado Facilitador: Bienvenido! Este documento le dará las pautas generales para la
conducción del taller de gestión de eventos/incidentes adversos enfocado en la metodología
PROTOCOLO DE LONDRES. Para tal fin, este documento se ha diseñado de una forma clara,
corta y lo más sencilla posible. Se compone de varias partes:



Un recuadro inicial rojo en el que se considera el tiempo estimado para desarrollar las
actividades del taller, que en lo posible, debe respetarse para abarcar integralmente todo el
contenido.
Un texto en color negro que debe ser leído por cada grupo participante del taller de manera
conjunta con el facilitador, para ir trabajando simultáneamente y sin retrasos
Un texto resaltado en “negrita y cursiva” que son las diversas tareas a ser desarrolladas
en el taller.
Adicionalmente, esta “guía del facilitador” está complementada con documentos adicionales:
1. Un archivo en Word con las respuestas completas a las tareas propuestas denominado “Taller
lleno para el facilitador”.
2. Una presentación en PowerPoint como ayuda visual para la realización del taller, denominada
“Apoyo Taller Londres”
Se espera que estos archivos sean las herramientas fundamentales y el soporte para proceder, de
ahora en adelante, a realizar Taller de una forma autónoma por parte del equipo correspondiente
en la institución hospitalaria.
Éxitos!
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TALLER DE GESTIÓN DE EVENTOS/INCIDENTES ADVERSOS
Metodología de Protocolo de Londres
Por favor, lea conjuntamente con los grupos la portada de la “Guía para participantes”,
que, en esencia corresponde a un resumen de la página anterior y que también está
consignada en la presentación de PowerPoint (Diapositivas 1 y 2). Adicionalmente, por
favor tenga en cuenta los tiempos estimados de las actividades enmarcadas en color rojo
de esta Guía.
A continuación, lea con los grupos el texto en negro de las guía (Introducción:
Diapositivas 3 y 4), objetivos (Diapositiva 5) y Glosario (Dispositivas 6 y 7) de forma
simultánea, siempre soportados con la ayuda audiovisual de la presentación en
PowerPoint
LECTURA DE PORTADA, INTRODUCCIÓN, GLOSARIO Y OBJETIVOS. Tiempo estimado: 10
MINUTOS
INTRODUCCIÓN
El programa nacional de Tecnovigilancia del INVIMA promueve una perspectiva de
Vigilancia Epidemiológica consecuente con las tendencias mundiales vigentes.
Cuando en un programa de tecnovigilancia de un miembro de la RED se han detectado y
reportado incidentes o eventos adversos, el análisis de los mismos, pueden realizarse por
diferentes aproximaciones. Colombia a recomendado el análisis mediante la aproximación
del Protocolo de Londres (Ministerio de Protección Social), pero también existen otras
aproximaciones de análisis y una de ellas que se encuentra muy extendida a nivel
mundial es el análisis de causas raíz (ACR).
En general, estas herramientas tienen en común que mediante un proceso sistemático de
investigación retrospectiva, realizan un análisis de eventos adversos o incidentes
adversos y buscan determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han
contribuido a su aparición.
Las características básicas de este tipo de aproximaciones, buscan centrarse en el
análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas
individuales y tienen como fin el de identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
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GLOSARIO
Análisis de las causas profundas: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los
factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono) lógica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas profundas subyacentes.
Características del paciente: atributos seleccionados de un paciente.
Detección: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
Error: no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento: algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento Adverso: incidente que produce daño al paciente.
Evento adverso asociado a Dispositivos médicos: Daño debido al uso de dispositivos médicos.
Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la
salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia
de la utilización de un dispositivo médico.
Se considera como deterioro serio de la salud:
a) Enfermedad o daño que amenace la vida.
b) Daño de una función o estructura corporal.
c) Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño permanente de una
estructura o función corporal.
d) Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
e) Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización.
f) Evento que sea el origen de una malformación congénita.
Evento adverso no serio: Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente,
como consecuencia de la utilización de un dispositivo o aparato de uso médico.
Incidente adverso serio: Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la
salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.
Incidente adverso no serio: Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que pudieron haber
llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención
de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.”
Factor atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Factor Contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en
el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño,
o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
Seguridad del Paciente: ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial
asociado a la atención sanitaria.
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OBJETIVO

Hacer un acercamiento en la aplicación de la metodología Protocolo de Londres,
que busca determinar los factores que han podido contribuir a la presencia del
Evento Adverso desde un punto de vista sistémico y que orientarán la
implementación de acciones en las organizaciones para mejorar la calidad de la
atención en salud de los pacientes.

Presentar la interacción que existe entre el Programa de Tecnovigilancia y
Seguridad del Paciente.
METODOLOGÍA
1. IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR.
En este paso se debe identificar que tipo de reportes deben llegar a ser analizados
mediante esta metodología.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención en salud,
deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han generado reportes al programa
de tecnovigilancia institucional y que producen o pueden producir incidentes o eventos
adversos graves con las siguientes características:
- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente
- Características del evento o en donde existe una serie de factores o
circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño
en otras situaciones.
- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten
su aparición y que es factible evitarlas
2. FORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
El Equipo de trabajo para este tipo de análisis debe ser multidisciplinario. Es deseable que
el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el caso que se esté
analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una
asignación precisa de tareas. Este grupo puede estar conformado por 4 a 5 participantes,
quienes tomarán roles al interior del taller. (Roles posibles: Experto en investigación de
incidentes clínicos, participante con un
cargo de tipo autoridad administrativa,
participante con cargo de experto clínico, participante miembro del sitio donde ocurrió en
evento o incidente).
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3. ESCENARIO PARA EL ANÁLISIS
LECTURA DEL CASO CLINICO REPORTADO. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
Características de la institución
En una institución de nivel III, tiene implementado su programa de tecnovigilancia y su
sistema de gestión de riesgos y seguridad del paciente, con más de 3 años de experiencia
en este tópico.
Dentro de las características institucionales, se destaca que es un hospital Universitario
que recibe bimestralmente a partir del mes de enero pasantes en formación de las
carreras de enfermería, medicina y residentes especialistas en formación en
diferentes áreas; ellos rotan por todos los servicios de la Institución.
Adicionalmente, tiene un personal de base contratado mediante un sistema de
cooperativas de trabajo y los equipos médicos de especialistas, operan bajo la misma
modalidad de contratación por servicios prestados.
Reporte de caso
Neonato de sexo femenino que nace sano, sin patología perinatal, alimentada con seno
materno, se da de alta a las 48 h con un peso de 2800 g. Reingresa a los 4 días de vida
(16 de Octubre a las 10 p.m.) por presentar tinte ictérico que la madre lo notó hace 24
horas. Al examen se comprueba tinte ictérico piel y mucosas. Exámenes paraclínicos.
Neonato Rh O-, Bilirrubinas totales 22,52 mg/dl, bilirrubina indirecta 22 mg/dl.
Se inicia fototerapia con tubos de luz blanca, luz halógena y colchón de fibra óptica de luz
azul continua en incubadora neonatal, con exposición entera del cuerpo y protección de
ojos. Dos horas mas tarde la enfermera de turno se percata del mal funcionamiento de la
incubadora cuando pudo leer el panel de control sin haber escuchado ninguna alerta,
encontrando una incubadora severamente recalentada y para ese momento ya se había
desarrollado una hipertermia de carácter mortal en el neonato
3.1 Video Introductorio
Aquí se mostrará en la Diapositiva donde aparece el link donde se puede acceder al video
dispuesto en YouTube ™.
VIDEO INCUBADORA NEONATAL. Tiempo estimado: 5 MINUTOS 30 SEGUNDOS
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El video se encuentra disponible en
El video se encuentra disponible en
http://www.youtube.com/watch?v=DyJCi3x7akk
Cuidados de Enfermería – Uso de Encubadoras* – ENECAV
*(sic)
4. OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Luego de conocer la historia del paciente, cada grupo deberá realizar una obtención y
organización de la información del evento reportado para análisis.
El conocimiento del evento o incidente va más allá que la acumulación de datos
reportados en el formato de reporte. Para ello, el equipo deberá complementar la
información a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de
los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc. Adicionalmente puede recopilar más
información de tipo documental a partir de documentación clínica, protocolos, normas,
documentación de mantenimiento.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además
proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede
explicarse lo sucedido.
4.1 Información general COMPLEMENTARIA del Caso y del dispositivo:
LECTURA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CASO: INCUBADORA NEONATAL
Tiempo estimado: 15 MINUTOS
A. Características y generalidades de las Incubadoras Neonatales
Por favor, lea el texto siguiente simultáneamente con los grupos (Diapositiva con sólo la
imagen del dispositivo de interés).
La incubadora es un equipo médico que posee una cámara, dentro de la cual se coloca
al neonato con el
fin de proporcionarle un medio ambiente controlado (FIGURA).
Dependiendo del tipo de incubadora, puede controlar la temperatura, la humedad y la
oxigenación del aire que rodea al paciente. La incubadora es por lo general, un sistema
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de calefacción forzada de aire caliente que fluye sobre el bebé. Están diseñadas con una
serie de sensores que permite la monitorización de estos parámetros.
Las incubadoras deben tener un sistema de acondicionamiento ambiental con cámara
aislada que debe reducir la pérdida y ganancia de calor por radiación, aminorar la
penetración de ruidos, control de humedad, concentraciones controladas de oxígeno, con
alarmas visuales y audibles conectadas a los sensores específicos que señalan
alteraciones en los rangos establecidos. Los componentes comunes de las incubadoras
son la cubierta o capacete el cual debe ser abatible. Los materiales metálicos deben
estar protegidos contra la corrosión. Todas las superficies en el compartimiento del recién
nacido, ductos, unidad humidificadora y otros componentes del sistema de circulación del
aire deben ser fácilmente accesibles a la limpieza y desinfección. Complementariamente
cuentan con colchón un gabinete que sirve de base y soporte para la cámara y sus
sistemas de control. Usualmente, esta estructura se encuentra incorporada de tal
manera que forma un solo cuerpo con todos los componentes que integran la incubadora
y permite su movilización. Entre sus otros componentes se identifica el módulo de control
de temperatura en donde se puede seleccionar el modo de funcionamiento de la
incubadora un humidificador que incluye deposito o reserva de agua para controlar la
humedad relativa del ambiente el puerto o entrada para el suministro de oxígeno, el
bloque o control de alarmas que son prefijadas de fábrica o bien ajustables por el
operador. Éstas son audibles y visibles, y tienen como fin, incrementar la seguridad
del paciente durante el tratamiento. Las alarmas que comúnmente se encuentran en los
modelos de incubadoras son: Temperatura de aire fijada por el usuario, se puede activar
la alarma por temperatura alta o baja del aire. Temperatura de la piel fijada por el
usuario, se puede activar la alarma por temperatura alta o baja de la piel del paciente.
Sensor, se activa en caso de falla del sensor de temperatura del paciente. Falla general
del sistema. Filtros de entrada de aire, esta alarma se activa cuando existe resistencia en
la entrada al flujo del aire exterior hacia el interior de la incubadora, el cual es
succionado por un ventilador invertido.
Por lo general, las paredes de la cámara se construyen con material transparente, lo
que permite aislar al paciente sin perder el contacto visual con él. Con respecto a la
población diana hay incubadoras que se utilizan para cuidados intensivos y otras para
intermedios dependiendo de la patología y edad gestacional y puede ser para recién
nacido gran prematuro, recién nacido prematuro, neonato y recién nacido a termino con
patología.
FIGURA DE INCUBADORA
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Imagen tomada de: Mantenimiento de equipos biomédicos. Instituto Médico Metropolitano. Medellín, Colombia
© 2005. Disponible en http://biomedica.webcindario.com/Incubadora.htm
B. Consideraciones generales de ictericia del recién nacido
La ictericia se puede presentar en más de la mitad de los recién nacidos y es la primera
causa de reingreso hospitalario. En la mayoría de los casos este diagnóstico se comporta
de manera benigna y no conlleva riesgo en el recién nacido sano. En general, se ha
difundido la creencia de que la hiperbilirrubinemia, aun con valores muy elevados, no
conlleva riesgos si ocurre en un recién nacido sano alimentado a pecho. Sin embargo la
literatura científica, muestra que el kernicterus, la complicación más grave debida a la
neurotoxicidad de la bilirrubina indirecta que se acumula en estos neonatos.
Esta complicación sucede en recién nacidos a término o casi a término aparentemente
sanos, sin hemólisis quienes tienen una estancia hospitalaria breve y el mayor porcentaje
de niños alimentados a pecho son dos factores fundamentales en la aparición de estos
casos. El tratamiento con fototerapia en estos casos difiere del usado habitualmente en
forma preventiva y consiste en fototerapia intensiva o doble fototerapia, para lograr una
adecuada potencia espectral.
La fototerapia intensiva es eficaz en el tratamiento de estos pacientes y la Academia
Norteamericana de Pediatría considera fototerapia intensiva aquella que logra el
descenso de 1 a 2 mg/dl de bilirrubina en 4 a 6 horas y la mantiene por debajo de valores
para transfusión de recambio.
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B. Historia Clínica
Neonato de Madre de 30 años, sana, RH O+, VDRL -. Primigestante, nulípara, embarazo
bien controlado, sin complicaciones. El día 12 de Octubre presenta ruptura espontánea de
membranas de cinco horas con líquido amniótico claro a las 38 semanas de gestación. Se
realiza inducción con oxitocina (10am). Parto vaginal en cefálica (10pm), recién nacido de
sexo femenino que nace sano, sin patología perinatal, alimentada con seno materno.
Al examen físico se encuentra neonato vigoroso, peso 2.700 g, perímetro cefálico 35 cm,
talla 50 cm. Apgar de 8 al (1er) minuto y 9 al quinto (5) minuto, se da de alta a las 48 h,
con un peso de 2800 g.
Reingresa a los 4 días de vida (16 de Octubre a las 10 p.m.) por presentar tinte ictérico
que la madre le notó hace 24 horas..
Al examen se comprueba succión vigorosa pero breve e ineficaz. Escasa diuresis y
deposiciones en las últimas 48 horas. Eutérmica, eupneica, buen aspecto general. Piel
descamante con pliegue normoelástico, fontanela normotensa, llanto con lágrimas e
ictericia generalizada en piel y mucosas.
Se destaca del resto del examen: llanto, tono y reactividad normal, ausencia de
movimientos anormales, no visceromegalias. Cordón umbilical momificado en buenas
condiciones.
Exámenes paraclínicos. Neonato Rh O-, Bilirrubinas totales 22,52 mg/dl, bilirrubina
indirecta 22 mg/dl. Hemograma glóbulos blancos 12.200 mm3, 50% polimorfonucleares,
1% cayados, 330.000 plaquetas, hematocrito 63%, hemoglobina 21,1 g/l. Reticulocitosis
0,8%. Glicemia 112 mg/dl. Lámina de extendido periférico no se observan esferocitos ni
otras anomalías.
Se inicia fototerapia con tubos de luz blanca, luz halógena y colchón de fibra óptica de luz
azul continua en incubadora neonatal con exposición entera del cuerpo y protección de
ojos, aporte intravenoso de suero glucosado al 5%, pecho directo y complemento con
leche modificada a libre demanda.
Dos horas más tarde la enfermera de turno se percata del mal funcionamiento de la
incubadora cuando pudo leer el panel de control sin haber escuchado ninguna alerta,
encontrando una incubadora severamente recalentada y para ese momento ya se había
desarrollado una hipertermia de carácter mortal en el neonato.
El equipo se encontraba en el segundo mes de evaluación pre adquisición como parte
de la política de compras del hospital.
Durante la hora que duró la exposición del neonato al sobrecalentamiento la temperatura
del aire entrando a la incubadora desde el colchón inferior pudo haber sido de
aproximadamente 82.2 °C (180°F), lo cual corresponde a una temperatura dentro de la
cámara de por lo menos de 51.7°C (125°F).
El nivel del entrenamiento del Staff de enfermería era bajo porque habían rotado de
servicio según una política institucional hace dos semanas. Aunque había una auxiliar
responsable de la Incubadora, otras demandas del servicio hicieron que se apartara de
ella de modo que no escucho ninguna alarma en el servicio. Se percató del mal
funcionamiento de la incubadora cuando pudo leer el panel de la misma desde la
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distancia que se encontraba.
B. Análisis del equipo de ingenieros biomédicos institucionales en conjunto con el
fabricante
El equipo de ingeniería biomédica del hospital no encontró ni logro determinar la causa
del incidente.
El fabricante de la incubadora no pudo ofrecer una explicación del episodio y declaro que
era el primero y único incidente en que este tipo de equipo se había visto involucrado.
Este análisis fue confirmado a partir de la revisión documental de las bases de datos
disponibles con uso de equipos similares en diferentes instituciones.
Estos resultados obligaron a realizar una investigación más profunda que involucró a la
agencia estatal, donde se involucraron especialistas de diferentes áreas y se determinó
que el sobrecalentamiento se debió a una breve interrupción del fluido eléctrico que daño
la programación del microprocesador controlador de la unidad. La causa de la breve
pérdida de energía fue el aflojamiento de los alambres neutro y positivo dentro del
enchufe de tres clavijas que se había instalado. La consecuencia de este “corto”
momentáneo fue que el calentador siguiera produciendo calor y generó un reseteado del
panel de control, anulando la función del termostato y de las alarmas de control.
Exámenes adicionales mostraron que los cables al interior de la clavija se habían
instalado inadecuadamente.
Ambos errores sucedieron antes de que el equipo fuera despachado al hospital.
4.2. Estructuración de la cronología o evento
En el proceso de análisis se requiere con la información recolectada realizar una
secuencia cronológica del evento sucedido; para ello se utiliza una tabla donde aparecen
la fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
La estructuración cronológica del evento pretende reconstruir los hechos más relevantes
en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final.
Adicionalmente, en este paso se deben identificar:
a. Las características del paciente:
– Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad, etc.)
– Factores educativos y sociales
b. Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
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– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de manejo.
c. Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,
envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento, etc.)
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
d. Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad, etc.)
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE PERSONA TIEMPO. Tiempo estimado: 15 MINUTOS
Tabla persona-tiempo
Fecha
Hora
Fecha
hora
Facultativo 1
Facultativo 2
….
Enfermera 1
Enfermera 2
…..
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Fecha
hora
Auxiliar
Administrativo
5. IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS (ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Reconstruido el orden cronológico, se procede a analizar
causas.
e identificar y analizar las
Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas de
lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa o bien tablas de análisis al efecto y
el diagrama “en cascada” de los 5 ¿Por qué? En el taller el facilitador puede escoger una
o varias de estas herramientas, las cuales se entregan en los anexos del presente taller.
Las causas más comúnmente implicadas en la aparición de efectos adversos son las
siguientes:
-Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles
jerárquicos o equipos de trabajo…
- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
- Insuficiente información disponible.
- Problemas de la continuidad asistencial.
- Escasa estandarización de procedimientos.
- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
- Instalaciones y recursos obsoletos.
- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
- Fallos en la evaluación del paciente.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA, CON ANALISIS DE ACCIONES
INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS. Tiempo estimado: 25 MINUTOS
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Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
¿Qué ocurrió? Qué
se hizo?
Ingreso de Paciente,
Área de
Neonatología valora
al paciente
Mal funcionamiento
de la incubadora
¿Qué se hizo bien
y funcionó
adecuadamente?
Atención en salud
oportuna.
Equipo de salud
disponible
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Acciones inseguras
Instalación de la
incubadora.
Seguimiento a la
incubadora y al
paciente.
Información
Complementaria
PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD SE DEBEN ESTUDIAR LAS TABLAS
COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS Y
CAUSAS RAIZ POTENCIALES PARA QUE SE HAYA PRESENTADO EL EVENTO, VER
ANEXOS.
5. IDENTIFIQUE LAS RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
El plan de acción debe seguirse para evaluar y documentar los cambios propuestos; para
ello se recomienda:
Página 72 de 98



Planear los detalles y recolectar los datos para evaluar los cambios sugeridos.
Realizar una prueba piloto de implementación para evaluar y recolectar
información.
Estudiar y analizar los resultados.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION.
Tiempo estimado: 20 MINUTOS
Recomendación y planificación de mejoras. (Acciones de mejora, Responsable, Cuando
se van a desarrollar, Cómo se va a evaluar la efectividad)
Recomendaci
ón acordada
Nivel de la
recomendaci
ón
(individual,
equipo,
dirección, …)
Responsab
le
Fech
a
Recurs
os
Evidencias
de
implantaci
ón
6. ACTIVIDADES FINALES (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA
PROTOCOLO DE LONDRES)
Página 73 de 98
Evaluaci
ón
de
efectivida
d
(fecha
límite)
Al concluir el trabajo grupal, se realizará una sesión plenaria entre todos los grupos con el
fin de discutir sobre las fallas identificadas, los planes de acción propuestos, con el fin de
proponer un marco conceptual para la prevención del evento adverso.
FELICITACIONES HEMOS CONCLUIDO CON ÉXITO NUESTRO PROPÓSITO!!!
Página 74 de 98
TALLER DE APLICACIÓN DE METODOLOGIA PROTOCOLO DE
LONDRES PARA EL APRENDIZAJE COMO PARTE DE LOS
SISTEMAS DE GESTIÓN DE RIESGO CLÍNICO EN LAS
INSTITUCIONES HOSPITALARIAS
Taller de Marcapasos
TECNOLOGÍA: MARCAPASOS PL
TALLER
Estimado Facilitador: Bienvenido! Este documento le dará las pautas generales para la
conducción del taller de gestión de eventos/incidentes adversos enfocado en la metodología
PROTOCOLO DE LONDRES. Para tal fin, este documento se ha diseñado de una forma clara,
corta y lo más sencilla posible. Se compone de varias partes:



Un recuadro inicial rojo en el que se considera el tiempo estimado para desarrollar las
actividades del taller, que en lo posible, debe respetarse para abarcar integralmente todo el
contenido.
Un texto en color negro que debe ser leído por cada grupo participante del taller de manera
conjunta con el facilitador, para ir trabajando simultáneamente y sin retrasos
Un texto resaltado en “negrita y cursiva” que son las diversas tareas a ser desarrolladas
en el taller.
Adicionalmente, esta “guía del facilitador” está complementada con documentos adicionales:
1. Un archivo en Word con las respuestas completas a las tareas propuestas denominado “Taller
lleno para el facilitador”.
2. Una presentación en PowerPoint como ayuda visual para la realización del taller, denominada
“Apoyo Taller Londres”
Se espera que estos archivos sean las herramientas fundamentales y el soporte para proceder, de
ahora en adelante, a realizar Taller de una forma autónoma por parte del equipo correspondiente
en la institución hospitalaria.
Éxitos!
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TALLER DE GESTIÓN DE EVENTOS/INCIDENTES ADVERSOS
Metodología de Protocolo de Londres
Por favor, lea conjuntamente con los grupos la portada de la “Guía para participantes”,
que, en esencia corresponde a un resumen de la página anterior y que también está
consignada en la presentación de PowerPoint (Diapositivas 1 y 2). Adicionalmente, por
favor tenga en cuenta los tiempos estimados de las actividades enmarcadas en color rojo
de esta Guía.
A continuación, lea con los grupos el texto en negro de las guía (Introducción:
Diapositivas 3 y 4), objetivos (Diapositiva 5) y Glosario (Dispositivas 6 y 7) de forma
simultánea, siempre soportados con la ayuda audiovisual de la presentación en
PowerPoint
LECTURA DE PORTADA, INTRODUCCIÓN, GLOSARIO Y OBJETIVOS. Tiempo estimado: 10
MINUTOS
INTRODUCCIÓN
El programa nacional de Tecnovigilancia del INVIMA promueve una perspectiva de
Vigilancia Epidemiológica consecuente con las tendencias mundiales vigentes.
Cuando en un programa de tecnovigilancia de un miembro de la RED se han detectado y
reportado incidentes o eventos adversos, el análisis de los mismos, pueden realizarse por
diferentes aproximaciones. Colombia a recomendado el análisis mediante la aproximación
del Protocolo de Londres (Ministerio de Protección Social), pero también existen otras
aproximaciones de análisis y una de ellas que se encuentra muy extendida a nivel
mundial es el análisis de causas raíz (ACR).
En general, estas herramientas tienen en común que mediante un proceso sistemático de
investigación retrospectiva, realizan un análisis de eventos adversos o incidentes
adversos y buscan determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han
contribuido a su aparición.
Las características básicas de este tipo de aproximaciones, buscan centrarse en el
análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas
individuales y tienen como fin el de identificar y desarrollar mejoras potenciales para
disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro.
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GLOSARIO
Análisis de las causas profundas: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los
factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia (crono) lógica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas profundas subyacentes.
Características del paciente: atributos seleccionados de un paciente.
Detección: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
Error: no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento: algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento Adverso: incidente que produce daño al paciente.
Evento adverso asociado a Dispositivos médicos: Daño debido al uso de dispositivos médicos.
Evento adverso serio: Evento no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la
salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente, como consecuencia
de la utilización de un dispositivo médico.
Se considera como deterioro serio de la salud:
a) Enfermedad o daño que amenace la vida.
b) Daño de una función o estructura corporal.
c) Condición que requiera una intervención médica o quirúrgica para prevenir un daño permanente de una
estructura o función corporal.
d) Evento que lleve a una incapacidad permanente parcial.
e) Evento que necesite una hospitalización o una prolongación en la hospitalización.
f) Evento que sea el origen de una malformación congénita.
Evento adverso no serio: Evento no intencionado, diferente a los que pudieron haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, operador o todo aquel que se vea implicado directa o indirectamente,
como consecuencia de la utilización de un dispositivo o aparato de uso médico.
Incidente adverso serio: Potencial riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al
deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención de un profesional de la
salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.
Incidente adverso no serio: Potencial riesgo de daño no intencionado diferente a los que pudieron haber
llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azar o la intervención
de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, no generó un desenlace adverso.”
Factor atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Factor Contribuyente: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un papel en
el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Medidas adoptadas para reducir el riesgo: acciones encaminadas a reducir, gestionar o controlar un daño,
o la probabilidad de que se produzca un daño asociado a un incidente.
Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
Seguridad del Paciente: ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial
asociado a la atención sanitaria.
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OBJETIVO

Hacer un acercamiento en la aplicación de la metodología Protocolo de Londres,
que busca determinar los factores que han podido contribuir a la presencia del
Evento Adverso desde un punto de vista sistémico y que orientarán la
implementación de acciones en las organizaciones para mejorar la calidad de la
atención en salud de los pacientes.

Presentar la interacción que existe entre el Programa de Tecnovigilancia y
Seguridad del Paciente.
METODOLOGÍA
1. IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR.
En este paso se debe identificar que tipo de reportes deben llegar a ser analizados
mediante esta metodología.
Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención en salud,
deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han generado reportes al programa
de tecnovigilancia institucional y que producen o pueden producir incidentes o eventos
adversos graves con las siguientes características:
- Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han
supuesto un daño evitable para el paciente
- Características del evento o en donde existe una serie de factores o
circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño
en otras situaciones.
- Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten
su aparición y que es factible evitarlas
2. FORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO
El Equipo de trabajo para este tipo de análisis debe ser multidisciplinario. Es deseable que
el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el caso que se esté
analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una
asignación precisa de tareas. Este grupo puede estar conformado por 4 a 5 participantes,
quienes tomarán roles al interior del taller. (Roles posibles: Experto en investigación de
incidentes clínicos, participante con un
cargo de tipo autoridad administrativa,
participante con cargo de experto clínico, participante miembro del sitio donde ocurrió en
evento o incidente).
3. ESCENARIO PARA EL ANÁLISIS
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LECTURA DEL CASO CLINICO REPORTADO. Tiempo estimado: 10 MINUTOS
Características de la institución
En una institución especializada en el área cardiovascular de nivel universitario, tiene
implementado su programa de tecnovigilancia y su sistema de gestión de riesgos y
seguridad del paciente, con más de 5 años de experiencia en este tópico.
Dentro de las características institucionales, se destaca que este hospital Universitario
recibe semestralmente (Enero y Julio) residentes especialistas en formación en
medicina interna y Cardiología, quienes rotan por los diferentes servicios de la Institución.
Adicionalmente, tiene un personal de base contratado mediante un sistema de
cooperativas de trabajo y los equipos médicos de especialistas, operan bajo la misma
modalidad de contratación por servicios prestados.
Reporte de caso
Paciente de 65 años de edad a quien hace 3 años se le colocó un marcapasos definitivo
bicameral por enfermedad del nódulo sinusal, no refiere complicaciones con este
dispositivo y refiere que presenta controles semestrales. El último control fue hace 45 días
en donde se recalibró y se reposicionó el marcapasos. Asiste a urgencias el día 18 de
Junio del 2013 a las 2 p.m. por presentar cuadro consistente en disnea progresiva, tos,
dolor abdominal y fiebre. Es evaluado por medicina interna y se ingresa con diagnóstico
de sepsis y se solicitan paraclínicos. Con base en los resultados de éstos, se hace
diagnóstico de Bronconeumonía basal izquierda y Sepsis interrogada.
El 20 de Junio se valora al paciente, encontrando flogosis del bolsillo del marcapasos. Se
solicita ecografía de partes blandas que evidencia colección en tejido celular subcutáneo
suprayacente al marcapasos de aproximadamente de 26 x 27 x 8 mm predominantemente
anecoica y con ecos en su interior.
Cardiología programa una reintervención donde se coloca un marcapasos transitorio por
vía yugular derecha y se procede a retirar el generador del marcapasos definitivo. No se
pudo retirar el catéter en el primer intento, por lo que se lavó la cavidad, se reintrodujeron
los cables y se retiraron en un segundo tiempo con set de extractores. Se inició
tratamiento antibiótico con vancomicina, rifampicina y anfotericina B. Sin embargo, el
paciente presenta deterioro del estado general y fallece en shock séptico en la UCI a las
96 horas, posterior a la intervención.
3.1 Video Introductorio
Aquí se mostrará en la Diapositiva donde aparece el link donde se puede acceder al video
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dispuesto en YouTube ™.
VIDEO MARCAPASO CARDIACO. Tiempo estimado: 5 MINUTOS
El video se encuentra disponible en
http://www.youtube.com/watch?v=49NBrr9iwhM
Inserción del Marcapasos – Nucleus Health Videos es
4. OBTENCION Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACION (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Luego de conocer la historia del paciente, cada grupo deberá realizar una obtención y
organización de la información del evento reportado para análisis.
El conocimiento del evento o incidente va más allá que la acumulación de datos
reportados en el formato de reporte. Para ello, el equipo deberá complementar la
información a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de
los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc. Adicionalmente puede recopilar más
información de tipo documental a partir de documentación clínica, protocolos, normas,
documentación de mantenimiento.
Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además
proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede
explicarse lo sucedido.
4.1 Información general COMPLEMENTARIA del Caso y del dispositivo:
LECTURA INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CASO: BOMBA DE INFUSION.
Tiempo estimado: 15 MINUTOS
A. Características y generalidades de los marcapasos cardiacos
Por favor, lea el texto siguiente simultáneamente con los grupos (Diapositiva con sólo la
imagen del dispositivo de interés).
El marcapasos es un dispositivo conformado por un generador, el cual genera estímulos,
y unos electrodos conductores, los cuales transmiten estos estímulos al corazón. Ciertos
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marcapasos tienen la posibilidad de detectar y evaluar la actividad eléctrica cardiaca y de
funcionar de acuerdo a tal detección. La electroterapia de las arritmias cardíacas
comprende los pulsos de bajo
voltaje, que se utilizan para tratar la bradicardia o
proporcionar un marcapasos antitaquicárdico con el fin de terminar con las taquicardias
por reentrada, y las descargas de alto voltaje, que se utilizan para desfibrilar la fibrilación
auricular (FA) o la fibrilación ventricular (FV) o para revertir la taquicardia ventricular (TV).
Los marcapasos pueden estar indicados en bloqueos aurículo-ventriculares adquiridos del
adulto, bloqueos bifasciculares y trifasciculares crónicos (bloqueo de rama asociado a
hemi-bloqueo y prolongación del PR), en el contexto de ritmos bradicárdicos en el infarto,
en la enfermedad del nódulo sinusal, de la hipersensibilidad del seno carotideo, en
alteraciones del ritmo en la infancia y la adolescencia, en la miocardiopatía hipertrófica y
dilatada
en el contexto del trasplante cardíaco. Dentro de estas indicaciones, la
necesidad de implantarlo o no se clasifica en tres grupos:
Grupo I. Existe acuerdo de la utilidad y eficacia de la colocación del marcapasos.
Grupo II. La utilidad y la eficacia no tienen evidencia absoluta.
Grupo IIa. Existe un acuerdo mayoritario de que la colocación del marcapasos es útil y
eficaz.
Grupo IIb. La mayoría piensa que la colocación del marcapasos no es útil ni eficaz.
Grupo III. Existe acuerdo en que el marcapasos no es útil ni necesario.
La implantación del marcapasos se realiza por vía endovenosa, o por vía epicárdica si
ésta fracasa. El acceso a la estimulación endocárdica puede hacerse por disección
venosa o por punción venosa percutánea. Una vez canalizada la vía, se procede a la
colocación del cable-electrodo y a la medición de los parámetros.
Entre las complicaciones de la colocación de los marcapasos se encuentra el hematoma
de la bolsa. Es la complicación más frecuente. Se suele resolver sin incidencias, salvo si
existe infección. Las Infecciones se presentan comúnmente en la bolsa, el electrodo o el
endocardio. En la mayoría de los casos requiere la retirada del generador y de la pila.
Otras complicaciones incluyen los desplazamientos del cable-electrodo, las alteraciones
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en la detección o las alteraciones de la captura, pseudodisfunción, disfunción donde se ha
descrito a la falla en el censado como la causa más frecuente de disfunción de marcapaso
y le corresponde tan sólo el 3% de los casos. La falta de censado: existe una
despolarización y no es censada por el marcapaso. Causas: mal-posición o migración del
cable, mala programación, ruptura del aislante, pérdida de la conexión, agotamiento del
generador, aplicación del imán, interferencia electromagnética entre otras. Se encuentran
otros síndromes como el síndrome del marcapaso o taquicardia en asa.
El paciente portador de marcapasos debe ser seguido periódicamente en la unidad de
marcapasos para detectar complicaciones, alteraciones de la detección y momento de
recambio de la pila. En general se deben llevar a cabo los siguientes pasos: Valoración de
la sintomatología del paciente, exploración de la zona de implantación del generador,
visualización del ritmo cardíaco en el ECG basal, frecuencia magnética, y valoración del
autoumbral si lo realiza el modelo del marcapasos, Investigación de miopotenciales con
electrodos monopolares, o en bipolares programados en detección monopolar y análisis
de datos de telemetría.
El marcapasos puede tener multitud de interferencias externas que deben ser conocidas.
Se definen las interferencias electromagnéticas (IEM) como las señales eléctricas de
origen no fisiológico que afectan, o pueden afectar, a la función normal de un
marcapasos. A grandes rasgos se clasifican como galvánicas, magnéticas o
electromagnéticas. Dependen de la intensidad del campo, de la distancia de la fuente, de
la orientación del marcapasos, del tipo de sistema de implantación y del tipo de
biodetector.
FIGURA DE MARCAPASOS
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Imagen tomada de: cardiointervencion.com© 2009.
Disponible en http://cardiointervencion.com/wp-content/uploads/Marcapaso.jpg
B. Historia Clínica
ABREVIATURAS
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ETE Ecocardiograma transesofágico
ETT Ecocardiograma transtorácico
Paciente de 65 años que consulta en urgencias el día 18 de Junio del 2013 a las 2 p.m.
por presentar cuadro consistente en disnea progresiva, tos, dolor abdominal y fiebre.
Lo evalúa medicina interna a las 2.30 p.m. y al interrogatorio el paciente refiere
hipertensión arterial de 20 años de evolución, actualmente en tratamiento con atenolol 50
mg y amlodipina 5 mg. Fumador desde hace 30 años de medio paquete día, y diagnóstico
de EPOC hace 10 años.
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Hace 3 años se le colocó un marcapasos definitivo bicameral por enfermedad del nódulo
sinusal, no refiere complicaciones con este dispositivo y refiere que presenta controles
semestrales. El último control hace 45 días en donde se recalibró y se reposicionó el
marcapasos.
Examen físico
Se encuentra Tensión arterial 95/65 mm Hg, temperatura 37,8°C, frecuencia respiratoria
24’, frecuencia cardíaca 120 por minuto,
Livideces y dermatitis ocre en miembros
inferiores con cianosis central, disminución del relleno capilar ungular, onicomicosis, sin
soplos, ingurgitación yugular de 2/3, buena entrada de aire pulmonar con disminución del
murmullo vesicular y mala perfusión periférica.
Se ingresa con diagnóstico de sepsis y se solicitan paraclínicos (Cuadro hemático,
glicemia, BUN, creatinina, RX de tórax, urocultivo, hemocultivo), y se inicia líquidos
endovenosos y antibioticoterapia y se solicita valoración por cardiología.
Cardiología lo valora a las 5.00 p.m. y después de la valoración encuentra a un paciente
con cifras tensionales de 100/70, frecuencia cardiaca de 110 por minuto y sin cambios
frente a la valoración inicial.
Los resultados de los exámenes paraclínicos muestran: (datos positivos): glóbulos
blancos 15.200, urea 191, creatinina 3,78.
Radiografía de tórax: aumento de la trama vascular intersticial hiliar e infiltrados
algodonosos con predominio en base izquierda (Ver Figura 1).
Hace diagnóstico de Bronconeumonía basal izquierda, Sepsis?
Se solicita exámenes adicionales: TAC de tórax, ecografía abdominal, Ecocardiograma
transesofágico, ecocardiograma transtorácico, ecografía abdominal y control con
resultados.
El 19 de Junio se valora al paciente a las 8.00 a.m. por cardiología, y evalúa los
exámenes solicitados encontrando:
Tomografía de tórax: infiltrado perihiliar y basal izquierdo con derrame pleural (Figura 2).
Ecografía abdominal: constata hepatomegalia.
Ecocardiograma transtorácico: diámetros y funciones ventricular izquierda y derecha
normales. Se observa catéter de marcapasos auricular y ventricular sin vegetaciones,
pericardio libre y de aspecto normal.
Ecocardiograma transesofágico: no se observan vegetaciones valvulares ni en los
catéteres del marcapasos.
Se continúa con manejo instaurado.
El 20 de Junio se valora al paciente a las 8.00 a.m. y encuentra flogosis del bolsillo del
marcapasos.
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Se solicita ecografía de partes blandas que muestra colección en tejido celular
subcutáneo suprayacente al marcapasos de aproximadamente de 26 x 27 x 8 mm
predominantemente anecoica y con ecos en su interior. Se intenta la punción departes
blandas para toma de muestras, la cual muestra: Gram: cocos gram positivos agrupados.
Staphylococcus aureus?
(Figura 3).
A las 2 p.m. Cardiología programa una reintervención donde se coloca un marcapasos
transitorio por vía yugular derecha y se procede a retirar el generador del marcapasos
definitivo y se constata líquido seropurulento abundante que se envía para cultivo y
antibiograma.
Se observa el generador totalmente libre en el absceso; no se pueden retirar cables en el
primer intento, por lo que se lavó la cavidad y se retiraron en un segundo tiempo con set
de extractores.
El cultivo de bolsillo informo a posteriori Staphylococcus aureus y especies de Candida y
el del cable, especies de Candida.
Se instituyó tratamiento antibiótico con vancomicina, rifampicina y anfotericina B, pese a lo
cual el paciente continuó con empeoramiento del estado general y falleció en shock
séptico en la UCI a las 96 horas post intervención.
Fig. 1. Radiografía de tórax en la que se observa infiltrado
alveolar con predominio en base izquierda.
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Fig. 2. Corte tomográfico en el que se observa el mismo infiltrado
con predominio en base izquierda.
Fig. 3. Ecografía de partes blandas en la que se observa imagen anecoica (colección en
tejido celular subcutáneo) con ecos en su interior (correspondientes al generador
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del marcapasos).
4.2. Estructuración de la cronología o evento
En el proceso de análisis se requiere con la información recolectada realizar una
secuencia cronológica del evento sucedido; para ello se utiliza una tabla donde aparecen
la fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso.
La estructuración cronológica del evento pretende reconstruir los hechos más relevantes
en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final.
Adicionalmente, en este paso se deben identificar:
a. Las características del paciente:
– Características del paciente:
– Gravedad, comorbilidad, personalidad
– Autonomía (comunicación, movilidad, etc.)
– Factores educativos y sociales
b. Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
– Departamentos y servicios involucrados
– Grado de competencia y calificación del personal
– Comunicación verbal y escrita interprofesional
– Asignación precisa de tareas.
– Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y
protocolos de manejo.
c. Factores relativos al entorno de trabajo:
– Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso,
envejecimiento, programa de revisiones,..
– Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento, etc.)
– Instalaciones
– Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
d. Contexto institucional:
– Capacidad organizativa
– Restricciones económicas
– Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad, etc.)
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DILIGENCIAMIENTO TABLA DE PERSONA TIEMPO. Tiempo estimado: 15 MINUTOS
Tabla persona-tiempo
Fecha
Hora
Fecha
hora
Fecha
hora
Facultativo 1
Facultativo 2
….
Enfermera 1
Enfermera 2
…..
Auxiliar
Administrativo
5. IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS (ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
Reconstruido el orden cronológico, se procede a analizar
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e identificar y analizar las
causas.
Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas de
lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa o bien tablas de análisis al efecto y
el diagrama “en cascada” de los 5 ¿Por qué? En el taller el facilitador puede escoger una
o varias de estas herramientas, las cuales se entregan en los anexos del presente taller.
Las causas más comúnmente implicadas en la aparición de efectos adversos son las
siguientes:
-Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles
jerárquicos o equipos de trabajo…
- Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,…
- Insuficiente información disponible.
- Problemas de la continuidad asistencial.
- Escasa estandarización de procedimientos.
- Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos.
- Instalaciones y recursos obsoletos.
- Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes.
- Fallos en la evaluación del paciente.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE NARRACION CRONOLOGICA, CON ANALISIS DE ACCIONES
INSEGURAS Y FACTORES CONTRIBUTIVOS. Tiempo estimado: 25 MINUTOS
Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
hora
¿Qué ocurrió? Que
se hizo?
Ingreso de Paciente,
Área de Medicina
Interna valora al
paciente…
Cardiología valora y
ordena
reintervención…
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¿Qué se hizo bien
y funcionó
adecuadamente?
Atención en salud
oportuna.
Equipo de salud
disponible
¿Qué no se hizo
bien o falló?
Acciones inseguras
Información
Complementaria
PARA REALIZAR ESTA ACTIVIDAD SE DEBEN ESTUDIAR LAS TABLAS
COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS Y
CAUSAS RAIZ POTENCIALES PARA QUE SE HAYA PRESENTADO EL EVENTO,
VER ANEXOS.
5. IDENTIFIQUE LAS RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
SERIOS METODOLOGÍA PROTOCOLO DE LONDRES)
El plan de acción debe seguirse para evaluar y documentar los cambios propuestos; para
ello se recomienda:



Planear los detalles y recolectar los datos para evaluar los cambios sugeridos.
Realizar una prueba piloto de implementación para evaluar y recolectar
información.
Estudiar y analizar los resultados.
DILIGENCIAMIENTO TABLA DE RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCION.
Tiempo estimado: 20 MINUTOS
Recomendación y planificación de mejoras. (Acciones de mejora, Responsable, Cuando
se van a desarrollar, Cómo se va a evaluar la efectividad)
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Recomendaci
ón acordada
Nivel de la
recomendaci
ón
(individual,
equipo,
dirección, …)
Responsab
le
Fech
a
Recurs
os
Evidencias
de
implantaci
ón
Evaluaci
ón
de
efectivida
d
(fecha
límite)
6. ACTIVIDADES FINALES (ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS METODOLOGÍA
PROTOCOLO DE LONDRES)
Al concluir el trabajo grupal, se realizará una sesión plenaria entre todos los grupos con el
fin de discutir sobre las fallas identificadas, los planes de acción propuestos, con el fin de
proponer un marco conceptual para la prevención del evento adverso.
FELICITACIONES HEMOS CONCLUIDO CON ÉXITO NUESTRO PROPÓSITO!!!
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ANEXOS
-
TABLAS COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES
INSEGURAS Y CAUSAS RAIZ POTENCIALES
-
GUIA DE ANÁLISIS DE CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES: LOS 5
¿POR QUÉ?
-
GUIA DE ANÁLISIS DE CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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ANEXO 1
TABLAS COMPLEMENTARIAS DE APOYO PARA IDENTIFICAR ACCIONES
INSEGURAS Y CAUSAS RAIZ POTENCIALES
FACTORES
Recursos humanos
Gestión de la
información
Efectúe los siguientes cuestionamientos
¿Hasta qué nivel está correctamente cualificado el personal y actualizado
en su competencia para sus responsabilidades?
¿Cómo está la dotación actual de personal comparada con los niveles
ideales?
¿Cuáles son los planes para resolver las contingencias de reducción
efectiva de personal?
¿Hasta qué grado se dirige el desempeño del personal en el proceso
operativo?
¿Son correctos la formación y el aprendizaje de los profesionales
implicados?
¿Hasta qué nivel está disponible toda la
Información cuando se necesita? ¿Es precisa? ¿Es completa?
¿Es inequívoca?
¿Hasta qué nivel es adecuada la comunicación entre los participantes?
¿Existían normativas de actuación?
¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?
Sistematización del
trabajo
¿Existían normativas de actuación?
¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles?
Gestión del medio
(entorno)
¿Hasta qué grado es el medio físico adecuado para llevar a cabo los
procesos?
¿De qué sistemas se dispone en el lugar de trabajo para identificar riesgos
ambientales?
¿Qué respuestas se han planificado y evaluado para las emergencias y
fallos?
¿Hasta qué grado es propicia la cultura de la organización para la
identificación y reducción del riesgo?
Relacionadas con
el
liderazgo
(cultura
corporativa)
Fomento de la
¿Cuáles son las barreras para la comunicación de factores de riesgo
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comunicación
Clara
comunicación
de prioridades
Factores
incontrolables
potenciales?
¿Hasta qué grado se comunica con alta prioridad la prevención de
resultados adversos? ¿Cómo?
¿Qué se puede hacer para protegerse frente a los efectos de esos factores
incontrolables?
Fallo en el
equipamiento
¿Funcionó el equipamiento correctamente?
Fallo en la
coordinación del
equipo
Factores individuales
¿Se evidenciaron problemas de coordinación del equipo de
trabajo?
Factores del paciente
y la familia
¿Se produjeron actuaciones inadecuadas o improcedentes del
paciente o de sus familiares que repercutieran en el efecto
adverso?
¿Existieron factores individuales (fatiga, estrés llamativo, etc.?
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ANEXO 2
Guía de análisis de causas y factores contribuyentes: Los 5 ¿Por qué?
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¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
¿Por qué?
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ANEXO 2
Guía de análisis de causas y factores contribuyentes Diagrama de Ishikawa
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