Universidad Veracruzana T E S I S

Universidad Veracruzana
F A C U L T A D DE M E D I C I N A
(Eonceptos
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JVctualeg
(fenxbumlin
por
^ a g m a l t s
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im
BiBLiOTECA -
U.C.S. Xatapa ^
T ES IS
Q U E P A R A O B T E N E R EL T I T U L O DE
MEDICO
CIRUJANO
P R E S E N T A :
SOCORRO AGU1LAR SALAS
X A L A P A - E Q U E Z . , VER.
2 001
CAPiTULO VI
CUADRO CLlNICO DE LA CERVICOVAGINITIS BACTERIANA POR
GARDNERELLA, A NIVEL DEL TRACTO URiNARIO, ENI CASO• DE
BACTERIEMIA Y OTRAS FUENTES ASi COMO DIAGNOSTICO,
DETECCI6N
E IDENTIFICACI6N
DE LA
GARDNERELLA
VAGINALIS.
6.1
C.2
6.3
6.4
6*5
Cuadro clinico de la Cervicovaginitis bacteriana por Gardnerella
vaginalis.
Cuadro clinico a nivel del tracto urinario por Gardnereiia
vaginalis.
Cuadro clinico en caso de bacleriemia por Gardnereiia
vaginalis.
Cuadro clinico por otras fuenies por Gardnereiia vaginalis.
Diagnostico,
vaginalis
detection
e
identificaci6n
de la
Gardnereiia
CAPITULO VII
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CERVICOVAGINITIS POR
GARDNERELLA VAGINALIS CON OTRAS CERVICOVAGINITIS DE
ETIOLOGlA BACTERIANA, MICOTICA Y PARASITARIA ASI COMO
COMPLICACIONES
DE
LAS
CERVICOVAGINITIS
POR
GARDNERELLA VAGINALIS.
7.1
7.2
Diagnostico diferencial de la cervicovaginitis por Gardnereiia
vaginalis con otras cervicovaginitis de etlologia bacteriana,
mic6tica y parasitaria.
7.1.1 Tricomonas vaginal.
7.1.2 Candidiasis vaginal.
7.1.3 Clamidias trachomatis.
Complicaciones de las Cervicovaginitis
CAPITULO VIII
TRATAMIENTO MEDICO DE LA CERVICOVAGINITIS
GARDNERELLA VAGINALIS Y MEDIDAS DE PREVENCI6N.
POR
B\BL\OTECA
U.C.S. xatopo
34
35
38
38
39
39
47
48
48
48
49
50
51
8.1
Tratamiento m6dico de la Cervicovaginitis por Gardnereiia
Vaginalis .
52
8.2
Medidas de prevention ante Cervicovaginitis por Gardnereiia
Vaginalis
62
CONCLUSIONES
63
BIBLIOGRAFIA
64
INTRODUCCION
La leucorrea
BfBLIOTECA
U.C.S. X a l a p a
por
Gardrierelia
vaginalis
es una de ias
cervicovaginitis
bacteriana mas frecuente en la consulta externa de Medicina General, asi como en
la de Ginecoobstetricia.
Se considera en la actualidad como una enferrnedad de transmision sexual;
al aislarse el germen a partir de las parejas sexuales, ademas de que esta
nosologia
tiene
una
alta
prevalencia
en
mujeres
con
actividad
sexual
en
comparacion con las que aun no la han iniciado.
Sin embargo, no puede negarse la participacion de Gardnerella vaginalis y
anaerobios dentro de las causas de infeccion cervicovaginal en adolescentes sin
antecedentes de vida sexual activa.
La Gardnereiia vaginalis es un bacilo anaerobio facultativo, oxidasa y
catalasa negativo, no formador de esporas, no capsulado, no movil, pleomorfico y
de tinci6n variable con la t6cnica de Gram.
El microorganismo es Indol, Nitrato y Ureasa negaiivo exisiiendo ties cepas
anaerobias obligadas.
Es susceptible a la Penicilina, la Clindamicina y la Vancomicina, y tambien es
s
resistente a la Colistina y el Acido Nalidixico.
Para llevar a cabo el Diagnostico clinico de la cervicovaginitis por Gardnerella
vaginalis se requiere de una practica clmica, asi como de algtinos implementos en
el consultorio M6dico que no siempre est^n al alcance de los centros de atenci6n
paia la salud como el laboratoiio de analisis clinicos, que apoya mediante el cullivo
de la s e c r e t i n cervicovaginal y la Tincion de Papanicolao, para corioborai la
presencia de la bacteria.
De acuerdo a lo anterior, el trabajo de tituiacion se propone realizar una
exhaustive
revision
bibliografica
bien
documentada
y
actualizada
sobre
la
cervicovaginitis ocasionada por la Gardnereiia vaginalis; su diagnostico diferencial
con otras cervicovaginitis de etioiogia bacteriana, parasitaria y micoiica; y sobre sus
tratamientos Medicos.
bibuoteca
u.c.S. Xalapa
CAPITULO I
DE LA V A G I N A Y LA
VAGINAL nsIOLOGICA
y
PATOWGICA
1.2 ELEMENTOS DE IA mCROECOLOGlA .
-
-
»<
El concepto b^sico de ia microecologia es que el tejido colonizado constituye
un habitat para la flora microbiana que llega.
'
.:•:!••
J
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La composicion
de las especies y, la densidad de la pobiacion de .flora
i.i, . !: i, r
'r
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..•••.'
..'...If
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••j'tii:
microbiana es reflejo de los atributos ffsicos y qufmicos del tejido colonizado.
Por io tanto el primer elemento basico en la microbioiogla de la flora vaginal
l .• ..I I , - . ' •• r.;- .1" I
!.. I.
' '-•.1-.
•
es el epitelio.
.
El spgundO; elemento que, oonsliUi^e , d
microbiana.
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: ,,.
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^ c ^ i s l e m a , vuyiiial es la .Apia ^
•...i':;. •
t
El tercer aspecto de la microbiologic que debera recalcarse es la complejidad
de' las
Interaedones' hu6sp@d'-mlerobid y
las
Inferaeciones
entre
especies
microbianas, sea end6genas o ex6genas.
Algunas de las alteraciones antes senaladas tienen importancia directa en la
vaginitis y pueden ser antag6nicas o sinSrgicas.
i.3 EL EPITEUO VAGINAL.
Se considera al epitelio vaginal como componente de ia microecoiogia no
solo
porque
proporciona
las
condiciones
para
promover
la
colonizacion
microbiana.sino que tambten es modificada por la flora microbiana y factores
exlei nos al tejido.
Histoloyicamente el epitelio vaginal repiesenta un sistema de lenovacion en
el quo Ins crtlulas en division de la cnpn hrmnl madumn en rlirncci<Sn a In In? pnra
convertirse en escamas de desecho que se desprenden hacia el conducto vaginal
arrastrando con ellas cualquier microorganisrno adherido.
La velocidad de la inaduiacion celulai y, poi lunto, el yiosoi de ia capa
superficial y la descamacion son estimulados por estrogenos.
El epitelio vaginal esta expuesto a ios estrogenos durante la mayor parte del
ciclo
menstrual
en
la
mujer,
y
la
secrecion
de
progesterona
ocurre
concomitantemente en la fase folicular.
La colonizacion de la vagina por Lactobacillus tiene relacion, con Ios efectos
de Ios estrogenos en dicho tejido.
En las lactantes que tienen estrogenos de ingreso trasplaceniario,
ios
lactobacilos vaginales son abundantes y disminuyen hasta la menarca.
Durante
Ios afios
reproauciivos
y particuiarmente en el embarazo,
la
colonizacion por Lactobacillus aumenta, fenomeno contrario a lo que ocurre durante
la menopausia.
1.4 FLORA VAGINAL FISIOLOSICA.
El canal vaginal tiene determinadas funciones, esta sometido a una serie
grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa.
Como funciones propias de la vagina, aestacaremos las siguientes:
Es el conducto excretor del utero
Es el 6rgano femenino del coito.
Es el conducto del parto.
La permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en ia apiicacion
local de productos terapeuticos.
Dentro de las funciones se habla de un posibie papel nutriiivo del semen y de
una
capacidad
inmunitaria
actuando el semen
como
elemento
antigenico
y
depuracion o defensa (barrera microbiologica).
Tambi6n sobre 6sta Ciitima funcidn llamada depuradora o de defensa. Qui2£
se pudiera hablar de una secrecion normal de la vagina, a pesar de que no es un
6rgano que tenga gtendulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga
' un contenido inerte y un contenido vivo.
Enti;e ambos hacen arrastrar detras de si a las celulas epiteliales, por io que
en realidad se constituye en la vagina lo que podriamos llamar una glandula
holocrina (holos=todo).
El contenido vaginal inerte esta constituido por una serie de productos de
desecho, tanto org^nicos como inorg^nicos
Tambien forman parte de el: agua, electrolitos, mucopolisacaridos de la
secrecidn endocervical y de las glandulas vestibulares. sangre, celulas de las zonas
altas del utero, trompas e incluso peritoneales, asi como saprofitos que pululan en la
vagina.
Por la rica accion enzimatica que se desarrolla en ei epitelio exfoliado
(especialmente por la citolisis de las celulas de la capa intermedia) para la
degradaci6n del glucogeno a acido ISctico, se han encontrado tambten fosfatos
acidos y H-glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta
4%.
El contenido vaginal vivo esta representado por la flora vaginal. Se ha
comprobado que la vagina de la reci6n nacida no contiene germenes, pero a las 24
horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y
enterococos.
A Ios 4 dfas penefran en la vagina lactobacilos del Intestine, que desaparecen
al cabo de una semana
En la ninez, mientras no hay tono estrogenico se mantiene una flora mixta
abundante, as( como E.coli, que se volvera a encontrar de nuevo en la vejez.
Van tomando parte en proporcion creciente Ios lactobacilos acidofiios, que
representan la flora fisiologica de la vagina durante la madurez sexual, hasta que
desaparecen en la vejez.
Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de
acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales
determinado que dicha acidez van'a entre un pH de 3.8 a 4.4.
Se ha
La
resistencia
vaginal
depende
de
esta
acidez
relativa
ya
que
Ios
microorganismos que mSs frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio
considerablemente menos £cido para lograr su desarrollo optimo.
La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone
de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicogeno, forma como
se deposita el azucar.
Durante el proceso normal de destruction celular las capas superficiales de ia
mucosa liberan gluc6geno y este es metabolizado por Ios bacilos de Doderlein, Ios
cuales excretan Scido lactico y preservan asf el estado 3cido normal de la vagina.
Lo expuesto hasta aquf significa que la existencia de un pH vaginal acido, la
presencia de bacilos de Doderlein y Ios fen6menos de citolisis son
indices
favorables para una buena defensa vaginal.
Por liltimo, el dep6sito de glucogeno en la vagina tiene lugar gracias a la
accidn de Ios estrogenos; de esta manera una buena funcion estrogenics contribuye
indirectamente a la autodepuraci6n vaginal.
1.5 FLORA VAGINAL PATOLOGICA
MICROORGANISMOS VAGINALES.-
La flora vaginal puede inciuir diversas especies baclerianas de manera
simultanea, pero la variedad es restringida,
Los microorganismos patogenos de la mucosa ti'picamente requieren como
primer paso en la patogenia el unirse a la superficie epitelial susceptible; como es el
caso de la N. Gonorrhoeae, la C. Albicans y la G. Vaginalis.
Una segunda propiedad de muchos microorganismos francamenle patogenos
es su capacidad para causar dano a alguna estructura o funci6n del hitesped,
mediante
la
si'ntesis
de
productos
metab6licos
terminates
o
toxinas
macromolecuiares con actividad especifica contra algun bianco molecular
\
del
huesped.
INTERACCIONES
ENTRE
MICROORGANISMOS
DE
LA
FLORA
NORMAL.-
Las especies que constituyen la flora no son uniforrnes en su requerimiento
de crecimiento ni tampoco en sus productos metabolicos terminates, lo que permite
gran variedad en terminos de interacci6n entre especies de microorganismos.
Las
interacciones
antagonistas.
entre
microorganismos
pudieran
ser
sinergicas
o
1NTERACCI0NES SINERGICAS.-
Se presenta cuando ei producto terminal del metabolismo de una especie de
microrganismos sirve como sustrato de crecimiento para una segunda especie de
bacterias presentes en la misma flora mixta.
INTERACCIONES ANTAGONiSTAS.-
Se suponen efectos antagonistas sobre microorganismos exogenos y siendo
la causa de limitar la flora a un numero definido de especies microbianas.
CAPITULO I I
I N M U N 0 L 0 6 I A DE LA VAGINA
2.1 MORFOLOGIA DE LA MUCOSA VAGINAL.
El epitelio de la vagina esta constituido por cuatro capas celulares distinias. A
partir de la luz vaginal las primeras tres son superficial, transicional e intermedia,
respectivamente. Cada una esta formada por casi 10 hileras de c6lullas de epitelio
piano eslratiflcado.
Bajo estas capas se encuentra la parabasal y basal, que contierieri una a dos
hileras de c6lulas epiteliales cilindricas.
La lamina basal (membrana basal) se encuentra por debajo del epitelio basal.
En todo el epiteiiovaginal hay un sisterna de conduclos inteiceiulares cuya
existencia proporciona un mecanismo para la .migration de macromoleculas y
liquidos, asf como celulas desde la lamina basal hasta la luz de la vagina. De
manera similar tambien ocurre migraci6n en direction opuesla.
La lamina basal vaginal humana contiene macrofagos, linfocitos, celulas
plasm^ticas, celulas de Langerhans, eosindfilos y celulas cebadas. Los linfocitos
emigran principalmente hacia Ios conductos interepiteliales, aunque las c<§lulas de
de Langerhans y Ios macrofagos interepiteliales tambien se han encontrado.
El epitelio vaginal, Ios conductos interepiteliales y la concentration de ceiuias
linfoides se modifican todos por el ciclo menstrual.
Las cifras de linfocitos interepiteliales son maximas en la fase luteinica. Las
concentraciones de celulas plasmaticas en la lamina propia tambien aumentan
despu6s de la ovulaci6n.
Las celulas linfoides, en general, no se encuentran en la luz vaginal de
mujeres sanas, excepto durante la menstruation cuando se observan macrofagos,
granulocitos y linfocitos.
La mucosa vaginal humana no tiene glandulas ni epitelio secretor y, pu. ^
no ocurren respuestas inmunitarias en ella. Sin embargo, la existencia de celulas
plasmciticas productoras de inmunoglobulinas (Ig) G e IgA y linfocitos en la lamina
basal, mas una via de acceso hacia la luz, sugieren que la vagina puede realizar
una respuesta localizada por anticuerpos.
2.2 ABSOkCLOU DESDE LA LUZ VA6INAL.
La presencia coniinua en la luz vaginai de antlgenos de origen microbiano,
seminal o ambiental; la capacidad de dichos antigenos para atravesar el epitelio
vaginal, la presencia de macr6fagos y linfocitos T en los conductos interepiteliales
sugieren una respuesta inflamatoria subaguda en la mucosa vaginal.
2.3 CELULAS DE LANGERHANS V AGIN ALES.
Las celulas de Langerhans se derivan de la medula osea, son sirniiares a los
macrdfagos, tienen proyecciones sirniiares a las dendriticas y se acumulan en sitios
de inflamaci6n.
Las celulas de Langerhans se encueniran en la lamina propia vaginal
humana y en el cuello uterino. Su concentracion en la vagina es menor que la
encontrada en el epitelio cervical.
La migracion de celulas de Langerhans a ganglios iinfaticos regionaies
proporcionan el progreso de una infeccion localizada a una sistemica.
2.4 ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION bE CELULAS
LINFOIDES VAGINALES.-
El mecanismo de transmision sexual de las cervicovaginitis de mujer a varon
ocurre por exposici6n de este ultimo a celulas linfoides infeotadas por la mujer
durante el coito.
De acueido a lo anterior es importanle conocer Ios factoies que modifican la
concentraci6n y activaci6n de celulas linfoides en la vagina.
Infecciones comunes del aparato genital, como las causadas por Candida
albicans, Tricomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis, producen acumiilaci6n de
macr6fagos, linfocitos y granulucitos en la luz vaginal durante todas las etapas del
ciclo menstrual.
El material eyaculado tambten produce un gran aumenlo en la concentration
de linfocitos T, macr6fagos y leucocitos polimorfonucleares en el cuello uterino.
Estas celulas linfoides emigran hacia la vagina despu6s del coito.
El semen tambien contiene linfocitos T CD4+ y CD8+ . La exposition a estas
celulas inmunitarias atogenas activa al sistema inmunitario vaginal mediado por
celulas y aumenta la concentraci6n local de citocinas y celulas linfoides vaginales.
2.5 CUMULO DE SUSTANCIA5 BIOACTIVA5 EN IA LUZ
VAGINAL.Se ha demosirado que los compuestos ingeridos puea'en acumularse en la
vagina como es el caso de la Penicilina quien alcanza cifras sericas y en saliva 1.5
horas despu6s de ingerir una sola tableta.
Tambien
podemos
mencionar
un
mecanismo
que
identifica
un
riego
sanguineo contracorriente en el aparato genital femenino, como es el caso de la
acumulaci6n selectiva de alergenos en la luz vaginal, su paso a trav6s de los
conductos interepiteliales y la uni6n subsiguiente a IgE especffica o c6lulas cebadas
en
la
lamina
basal
subepitelial
demostrando
vaginitis
candidi^sica inducida por alergia en mujeres susceptibles.
alergica
o
vaginitis
CAPITULO I I I
LA LEUCORREA Y SU S I S N I F I C A D O
ClINICO
3.1 LA LEUCORREA Y SU SI&HIFICAbO CLINICO
El terrnino leucorrea viene del griego "leucos, bianco y rrea, fiuir o fluido": flujo
blanquecino de las vi'as genitales femeninas.
Es uno de ios si'ntomas mas frecuentes por Ios que una mujer acude a
consults con el ginecologo y con el Medico general (tanto como por el sangrado y el
dolor).
Las leucorreas pueden tener diversos origenes:
..
La leucorrea de origen cervical a veces es fisiologica hasta el momento de la
ovulaci6n. Aquf se incluye la leucorrea purulenta de las cervicitis
•
La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo durante ia vida
sexual activa de la mujer; en ocasiones se asoeia con atrofia vaginal en
nifias, castradas y posmenopausicas.
•
La leucorrea vestibular ocurre durante Ios momentos que preceden al coito, o
en otras excitaciones psicosexuales, cuando se humedecen Ios genitales
externos de la mujer.
La clasificacion topografica de acuerdo a su
siguiente manera:
etiologia la dividimos de la
3.2 LEUCORREA INFECCIOSA.
Producida por diversos germenes patogenos.
3.3 LEUCORREA DISCRASICA.Ocasionada por hipoestrogenismo de origen vaginal.
3.4 LEUCORREA IRRITATIVA. Cuya causa es la hipersecrecion refleja, casi siempre vestibular.
Las mas frecuentes son infecciosas y parasitarias, dando origen a las
cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas.
Debido a su localizacion y a su estructura anatomica, la cavidad vaginal es
susceptible a la invasi6n bacteriana con la consecuente "retenci6n de !a infecci6n".
Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan
experirnentado
leucorrea, mal olor, irritacion dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que
las obligan a consultar al medico y la mayoria de las veces con car^cter de
urgencia.
En la ninez y en la adolescencia, son las madres las mas preocupadas y son
las que necesitan que se les brinde explicaci6n y tranquilidad.
La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la
vida sexual activa y reproductiva
Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a ia
consulta, quiza por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales.
Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmenle
comprometidos el cervix y Ios genitales externos
estan
CAPITULO I V
ANTECEDENTE5 H I S T O R I C O S DE LA
C E R V I C O V A G I N I T I S POR &ARDNERELLA
VAGINALIS.
La cervicovaginitis por Gardnerella originalmente fue descrita por Gardner,
quienes en 1955 identificaron al microorganismo causante de lo que en el pasado
se llamaba Vaginitis Inespecffica .
Llamaron
a
la
bacteria
Haemophilus
vaginalis,
pero
habia
bastante
controversia sobre su genero correcto. "
Puesto
que
este
microorganismo
no
requeiia
hemina
( factor
X)
ni
nicotinamida adenina dinuc-leotido ( factor V), y dado que en ocasiones era Gram
positivo y daba lugar a la formaci6n de letras chinas, se decici6 separarlo del g6nero
Haemophilus y se le designo con el nombre de Corynebacterium vaginale.
La clasificacion taxonomica de este agente recien se establecio con certeza
despu§s de que los estudios efectuados por Greenwood y Pickett y Piot y col.
Demostraran la ausencia de relaci6n gen§tica con semejanzas morfol6gicas y
fisiologicas, a partir de entonces y en honor al Doctor Gardner propusieron un
genero nuevo llam^ndola Gardnerella vaginalis
5.1
CARACTERISTICAS
DEL
AGENTE
PATOGENO
(GARDNERELLA VAGINALIS).
Gardnereiia vaginalis es un bacilo anaerobio facuitativo, oxidasa y catalasa
negativo, no formador de esporas, no capsulado , no movil, pleom6rfico y de tincidn
variable con la t6cnica de Gram.
El microorganismo es Indol, Nilrato y Uieasa neyalivo. Existen
anaerobias obligadas. Para su desarrollo Gardnereiia vaginalis
rams cepas
requiere un medio
enriquecido que contenga tiamina, riboflavina, niacina, £cido folinico, biotina y dos o
mas bases purinicas o pirimfdicas.
Este agente genera una beta hemolisis difusa en sangre humana y produce
acido a partir de algunos Hidratos de Carbono, tales como dextrosa, maltosa y
almidOn (pero no rafinosa). El principal producto metab^lico final m §16cido ac^tico.
El almidon y el hipurato son hidrollzados por el microorganismo.
La pared celular contiene alanina, acido glutamico, glicina y lisina y la
membrana
celular
contiene
predominantemente
Sc-idos hexadecanoico
(16:0),
octadecenoico (18:1) en ausencia de £cidos grasos hidroxilados.
Debido a su pared celular inusual G. Vaginalis no se ha inciuido en ninguna
familia pero se agrupa a la familia de las bacterias gramnegativas.
5.2
EPIDEMIOLOGIC DE LA CERVICOVAGINITIS
GARDNERELLA VAGINALIS.-
POR
El habitat natural de G. Vaginalis es ia vagina humana, en donde se ha
detectado hasta en un 69% de las mujeres sin signos ni sintomas de infecci6n
vaginal y en un 13.5% de las niftas.
Fuentes de infeccion
Gardenerelia vaginalis, es una de las bacterias involucradas en la etiologia
m£s frecuente de las vaginosis bacterianas; sin embargo este microorganismo se
encuentra dentro de la flora vaginal normal y en pacientes asintomaticos.
No obstante la transmision sexual se ha confirmado, al aisiarse el germen a
partir de las parejas sexuales, adem£s de que esta nosologia tiene una alta
prevalencia en mujeres que tienen acth/idad sexual en comparaci6n con las que aun
no la han iniciado.
Sin embargo, no puede negarse la participacion de Gardnerella vaginalis y
anaerobios dentro de las causas de infeccion cervicovagina! en adolescentes sin
antecedentes de vida sexual activa.
Este microorganismo se encuentra en casi el 100% de las rnujeres con una
vaginosis bacteriana y en la uretra de la mayori'a de los contactos sexuales
masculinos de estas mujeres.
Cavidad oral. Cuando se tienen practicas sexuales orogenitales, no paiece
ser una fuente de infection, ya que no se ha aislado G. vaginalis y mucho menos a
Mobiluncus sp; sin embargo, reportes de Hillier y col. reportan el aislamiento de
Mobiluncus curtisii a partir de espetimenes rectales.
Autoinoculacion. Se han descrito como fuentes de reinfection a la uretra y a
Ios conductos de Skene sobre todo en casos de tricomoniasis; en el caso de
vaginosis bacteriana, esto resulta excepcional. Sin embargo, seri'a conveniente
llevar a cabo estudios que verificaran este concepto.
Factores predisponentes. Aparenternente el uso de dispositivo intrauterine es
un factor inexplicable del incremento de la vaginosis bacteriana, asf como el uso de
antibidticos que inciden sobre la flora lactobacilar normal productora de per6xido de
hidrogeno.
Es necesario realizar investigaciones en pacientes postmenopausicas en
donde se sabe que por la deficiente producci6n de estrogenos el glucogeno
contenido en las cilulas
©piteliales
puede
§er insufiGiente
para propiciar
el
crecimiento bacteriano normal, facilitando asf el desarrollo de G. vaginalis.
Fleury, informa que ha encontrado a dichas bacterias adiieridas sobre la
superficie de celulas p a r a b a s a l s e intermedias de las mujeres climatericas, lo que
contrapone la creencia de que G. vaginalis prefiere las celulas que contengan altas
concentraciones de glucogeno,
Se requiere analizar de igual manera, si la actividad ovarica, el embarazo y
las fuentes exogenas de estrogenos actuan como factores en la genesis o control
del padecimiento.
Recientemente se ha publicado que el uso de anticonceptivos locales como
el nonoxinol-9 que puede proteger contra la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana;
en este ultimo caso los hormonales orales no ejercen ninguna influencia.
Otro factor que propicia la erifermedad son las multiples parejas sexuales, no
asi la frecuencia del coito.
Los esquemas de biotipificacion basados en la presencia de lipasa, hidrolisis
de hipurato y beta galactosidasa han permitido identificar biotipos especificos
asociados con la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis.
5.3 FISIOPATOLOGIA DE LA GARDNERELLA VAGINALIS.
La flora bacteriana de la vagina predominantemente esta conformada por
lactobacilos
productores de peroxido de hidr6geno, los cuales generan grandes
cantidades de "6cido tectico", por consiguiente el pH normal de la vagina se
encuentra entre 3.5 - 4.5, excepto en el periodo menstrual.
Esto permits que haya un balance adecuado de la flora existente, pues se
inhibe el desarrollo de bacterias catalasa negatives como lo es la Gardnerella
vaginalis.
Cuando se altera la ecologia de este microarribiente,
a traves de la
disminuci6n o desaparic.i6n de la flora lactobacilar se facilita el crecimiento de la
Gardnerella vaginalis.bacterias.
Ademas de la variacion del pH, parece haber un decremento de los efectos
restrietlvos de la flora normal, y i qui ista dlsmlnuye fi6t§btem§nte, prlndpalmente
Lactobacillus y un aumento del sustrato, lo cual permite una proliferaci6n masiva de
anaerobios y G. vaginalis.
Los lactobacilos
son microorganismos
protectores en el
microarribiente
vaginal; se han designado como bac.ilos de Doderlein; sin embargo, hay mas de 136
cepas de lactobacilos.
Algunas de estas son productoras de peroxido de hidrogeno (H202), el cual
actua como mecanismo inhibltorio del crecimiento de la Gardnerella vaginalis
mediante dos procedimientos que a continuaci6n se mencionan:
Uno directo por la toxicidad del ion, o debido a la production de un complejo
de per6xido de hidrogeno
>
Un haiuro, en presencia de una enzima peroxidasa presente en ei medio
vaginal.
En la vaginosis bacteriana por Gardnereiia vaginalis hay liberation de aminas
debido a la descarboxilacion de Ios amino&cidos presentes en el medio, lo cual le
confiere al fluido vaginal un "olor a pescado".
Estas aminas aromaticas son trimetilamina, histamina, putrecina, cadaverina,
entre otras.
Aunque
no se conoce
su papel con exactiiud,
se cree que
influyen
importantemente en el cuadro clinico, ya que la cadaverina, la fenerilamina y
metilamina pueden irritar la piel. La isobutilamina puede causar eritema y ampollas.
En §1 esso da la histamina .ista; ti@n@ diveiias iQQion@s: oomo diiataoidn @
incremento
de la permeabilidad de la microcirculaci6n y la trimetilamina
es
responsable en gran parte del "olor a pescado".
Gardnereiia
vaginalis
se
adhiere
avidamente
exfoliadas a pH alcalino, conformando las celulas guia.
a
ias
celulas
epiteliaies
Las pacientes refieren al interrogatorio algunos sfntomas como prurito y ardor
vulvar.
A la exploracidn fisica se encuentra ligero eritema y/'o edema vulvar y rara
vez vaginal.
El dato principal que la paciente refiere, es la presencia de leucorrea fetida
con olor caracterfstico a pescado que en muchas ocasiones es de larga evoluci6n.
El mal olor de la secreci6n se detecta de manera importartte despues de las
relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es alcalino y provocada por las
N aminas
y £cidos grasos, aunque en la vaginosis bacteriana no se ven implicados
procesos inflamatorios.
Ultimamente se ha demostrado la asociaci6n de Gardnerella vaginalis con
cervicitis mucopurulenta, sugiriendo que los cambios generados en el ambiente
vaginal, como la disminuci6n del potencial de 6xido reducci6n, ocasiona variaciones
del pH vaginal y por consiguiente favorecen el desarrollo de otros germenes, como
micoplasmas, por lo cual los datos encontrados a la exploracion fisica pueden
modificarse debido a la presencia de esos microbios.
De acuerdo a lo anterior se establecen
algunos criterios para efectuar el
diagnostico clfnico en base a las manifestaciones que las pacientes presentan:
1.
Presencia
de
fluido
transvaginal,
homogeneo,
caracterfstico a pescado.
2. Prueba de liberacion de aminas positives.
grisaceo
con
olor
Esta se lleva a cabo al mezclar la secrecion con algunas gotas de hidroxido
de potasio al 10%; al alcalinizar el medio se liberan aminas y acidos, !o cual
le da un olor ti'pico a "pescado".
3. Presencia de celulas gufa en el examen en fresco.
Esto se detecta diluyendo la secrecion en 1 ml de soluci6n salina y se
observa al microscopio a 40x.
Si se reunen tres
criterios anteriormente enunciados, se puede hacer el
diagn6stico clinico de vaginosis bacteriana de etiologfa por Gardnereiia vaginalis.
Durante el ciclo menstrual y despues de la relation sexual, puede haber
variaciones de Ios signos y sintomas que la paciente presente, incrementandose el
olor durante la menstruation.
Las caracierfsticas del fluido vaginal tambien se pueden rnodificar por las
variaciones p r o g e s t a t i o n a l s que darian la apariencia de la resolution espontcinea
^ del padecimiento.
6.2 CUADRO CLINICO A NIVEL DEL TRACTO URINARIO POR
GARDNERELLA VAGINALIS.
Gardnereiia vaginalis se afsla de manera reiativamente infrecuenie (rnenor
del 0.5%) del tracto urinario y puede encontrarse presente con piuria asociada o sin
ella.
Dado que la presencia de Gardnereiia vaginalis en una muestra de orina del
chorro medio puede reflejar contamination, es diffcil determinar la importancia
clfnica de este hallazgo.
Sin embargo, el microorganismo ha sido aislado en el material obtenido por
aspiration suprapubiana de la vejiga de mujeres embarazadas y en asociacion con
enfermedad renal y cistitis intersticial.
6.3
CUADRO CLINICO EN CASO
GARDNERELLA VAGINALIS.-
DEBACTERIEMIA
POR
Gardnerella vaginalis provoca bacteriemia casi exclusivamente en mujeres y
por lo general se asocia con episodios obstetricos o ginecol6gicos tales como
endometritis postparto, corioamnioitis, aborto s6ptico e infecci6n
posoperatoria
despues de una Cesarea.
Tambien se ha presentado bacteriemia en infection neonatal.
\
La bacieriemia por Gardnereiia vaginalis puede seguir un curso benigno y
remitir aun cuando no se administre un tratamiento antimicrobiano apropiado
6.4
CUADRO CUNICO
POR OTRAS
GARDNERELLA VAGINALIS.-
FUENTES
POR
Gardnerella vaginalis puede aislarse del endornetrio y ei corioamnios de
pacientes con una infecci6n clfnica en ausencia de bacteriemia
6.5
DIAGNOSTICO, DETECCION E IDENTIFICATION DE LA
GARDNERELLA VAGINALIS. -
DIAGNOSTICO.-
El diagnostico clfnico se basa en ios datos que proporciona la historia clinica
mediante el cuadro clfnico y la exploraci6n ginecol6gica.
DETECCION E IDENTIFICACION DE LA GARDNERELLA VAGINALIS
MEDIANTE EL LABORATORIO.-
Para la toma de niuestras cervicovaginaies, debe colocarse a la paciente en
posicion ginecol6gica y a traves de un espejo vaginal sin lubricantes, se toman
muestras de paredes vaginales; se hace un examen en fresco en donde se
observaran las celulas gufa, tambien conocidas como celulas ciave
•• V . h & . ' . V j
• *,
'f '
.
-
Fig. 4. Vaginosis bacteriana por Gardnereiia vaginalis. Celulas guia o clave.
Apr6ciense Ios morfotipos cocobacilares.
Estas se caracterizan por ser celulas epiteliales en cuya superficie tienen
adheridas gran cantidad de bacterias; en este caso se trata de G. vaginalis. Al
observarse al microscopio a 40x se aprecia la perdida del borde celular.
Este hailazgo por si solo no es una prueba diagnostics ya que puede haber
"celulas gufa falsas positivas" y corresponden a la adhesion de otros germenes de
la flora vaginal.
En ocasiones, a pesar de que la paciente presenta leucorrea fetida, con pH
alterado, no se aprecian las celulas gufa, y esto es debido probablemente, a que las
pacientes presentan un proceso cr6nico y por consiguiente hay producci6n de
inmunogloblina A local, la cual bloquea la adhesi6n de las bacterias a la c6lula.
El examen en fresco tambien nos permite observar bacilos curvos rnoviles;
estos morfotipos representarian a Ios Mobiluncus. Este germen es feci! de identificar
por sus movimientos r&pidos y caracteristicos en el examen en fresco.
Su hallazgo virtualmente diagnostica la vaginosis bacteriana sin investigar los
parametros antes referidos.
El valor predictivo positivo es de 98.6%; sin embargo, estos bacilos moviles
curvos no estan presentes en todas las pacientes que tienen vaginosis bacteriana.
Es muy importanie que el medico considere la necesidad de auxiiiarse de un
microscopio durante el ejercicio de su actividad clfnica ya que 6ste le permitiraS
apreciar morfotipos bacterianos, leucocitos, levaduras,
pseudomicelios,
celulas
epiteliales, eritrocitos, Trichomonas vaginalis y celulas gufa, mediante el examen en
fresco.
Colecci6n, transporte y conservacion de las muestras
El fluido vaginal puede coiectarse con hisopos de alginato de calcio o hisopos
de algodon. Para transportar la muestra se puede colocar el mismo en medio de
Amies o Stuart o directamente en el cuitivo sembrar' la muestra, antes de 24 horas.
Tecnica de coloracion directa en el diagnostico de vaginosis bacteriana
Esta se llevan a cabo mediante la elaboracion de un frotis obtenido del
raspado de paredes vaginales y el material se coloca en un
portaobjetos,
posteriormente se fija con calor y se tine.
Una de las t&enieas m£s adeeuadas
la de Gram, mediante iaa cuales m
pueden apreciar facilmente los morfotipos caracterfsticos presentes en la vaginosis
bacteriana.
Fig. 5. Vaginosis bacteriana. Morfotipos cocobacilares y curvos.
Este estudio posee una sensibilidad de 93% y una especificidad de 70%;
cuando existe vaginosis bacteriana hay una fuerte relacion inversa entre la cantidad
de lactobacilos y los morfotipos que representan a Gardnerella vaginalis.
Hay que tomar en cuenta que en ei frotis de Gram se apreciara un
decremento o desaparicion de los morfotipos lactobacilares; G, vaginalis
incrementa en su concentraci6n 100 veces m&s y los morfotipos correspondientea a
las bacterias anaerobias se encuentran de 100 a 1000 veces mas.
Para validar la presencia de G. vaginalis se han utilizado otras tinciones de
coloracion como la de Giemsa, tinta de India, coloracion de Anthony, Liefson o Hiss.
La tincion de Papanicolaou tambien puede ser util para identificar este
microorganismo o los germenes asociados en la vaginosis bacteriana.
Aunque hay que recordar que la tincion de Papanicolaou se utiliza para
identificar cambios en el epitelio vaginal y cervical y no precisamente para hacer
diagn6stico de enfermedades de transmisi6n sexual.
Tecnicas inmunoiogicas anticuerpos fiuorescentes
Los primeros en utiiizar esta tecnica fueron Redmond y Kotcher, inmunizando
conejos con G. vaginalis y obteniendo anticuerpos espeefficos, los cuales marcaron
con fluoresceina y para establecer el diagn6stico los mezclaban con el cultivo o con
muestras directas obtenidas de ios pacientes.
Posteriormente otros investigadores como John L. Cvice y col., disenaron
tecnicas de inmunofluorescencia indirecta para identification r^pida de G. vaginalis.
Smaron y col., utiiizaron una tecnica de inmunodifusion para diferenciar a G.
vaginalis de otros microorganismos presentes en vagina.
De igual manera se ha procurado definir su uitraestructura a traves del
microscopio electr6nico, aun cuando esta tecnica junto con la cromatografia de
gases, en la cual se analizan los acidos organicos y no organicos volatiles presentes
en pacientes con vaginosis bacteriana, y que nos pueden oriental ei diagnostico, el
empleo de los criterios de Amsel, aunado al uso del frotis de la secretion vaginal
tenido con tecnica de Gram, nos conducen a un diagnostico adecuado y certero.
Las tecnicas en las que se utilizan anticuerpos fiuorescentes son utiles; sin
embargo,
no hay anti'genos comerciales y se remite a los laboratories
de
investigaci6n.
identificaci6n microbioidgica por cultivo
A traves del tiempo se han utilizado una gran diversiaad de medios, para el
aislamiento de G. vaginalis. Entre ellos podemos citar; agar chocolate, agar de
peptona y almidon (PSD), agar V, agar Columbia, cicido nalidfxico, colistina, medio
de Casmin.
Estos rnedios no son selectivos, ni diferenciales y en ocasiones requieren del
uso de equipo'aclicional, como el agar PSD que debe examinarse con microscopio
es_tereosc6pico.
Totlen y col. a'isenaron un medio seiectivo y diferencial a base del empleo de
sangre humana y en bicapa (medio HB), que se prepara colocando una capa basal
de agar Columbia adicionado de anfotericina B, colistina (10 pg/ml) y &cido
nalidfxico (15 pg/ml).
De esta preparation se agregan 7 ml a cada caja de Petri; posterior mente se
anade una capa sobrepuesta de la misma composition, m£s la adicion de 1% de
proteosa, peptona No. 3 (Difco laboratories).
.
"
.
* -
'
•
>•
.Despues de-esterilizar por autoclave se agrega 5% de sangre humana y
0.0075% de Tween 80. .
Se vvaclan 14; mi por placa v de Petri, una vez que la capa basal se ha
soiidlflcado. Las-places se Incutoan a 3 7 C , en 6% de C02 durante 48-72 haras una
vez que se han sembrado las muestras, obtenidas del raspado de la secreci6n
vaginal. •. -
^
Tanto el Tween 80, como ia bicapa de Agar, incrementan la production de
hemoli$is en la v sangre humana, la cual se puede apreciar con mayor facilidad,
independientemente del crecimiento de otros microorganismos de la flora vaginal.
Mediante esta metodologfa, se ha podido demostrar que G. vaginalis puede
encontrarse en 68% de las mujeres,asintom^ticas.
»
"
'
'
Sin embargo mediante un anaiisis ,semicuantitativo ia concentration de G.
vaginalis es significativamente m3s alta en el fluido vaginal, proveniente de mujeres
con vaginosis bacteriana, si se compara con mujeres sanas.
CAPITULO VII.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
CERVICOVAGINITIS POR GARDNERELLA
VAGINALIS CON OTRAS CERVICOVAGINITIS
DE ETIOLOGIA BACTERIANA, MICOTICA V
PARASITARIA ASI COMO LAS
COMPLICACIONES DE LA CERVICOVAGINims
POR GARDNERELLA VAGINALIS.-
7.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA CERVICOVAGINITIS
POR
GARDNERELLA
VAGINALIS
CON
OTRAS
CERVICOVAGINITIS
DE ETIOLOGIA
BACTERIANA,
MICOTICA y PARASITARIA.
A continuation se hace una revision de las vaginosis mas frecuentes y su
etiologfa para de esta manera comprender con que patologias vaginales debemos
realizar el diagnostico diferencial y de esta manera no confundirnos e instituir el
tratamiento Medico adecuado.
7.1.1 TRICHOMONIASIS VAGINAL.
Vaginosis proaucida por la Trichomona vaginalis protozoario anaerobio que
se presenta en forma de trofozoito, posee cuatro flagelos libres y una membrana
odulante y est& dotado de movilidad.
Sus manifestaciones clfnicas son secretion vaginal, profusa, espumosa,
amarilloverdosa, maloliente, disuria y tenesmo vesical, ademas de irritation y prurito
vulvar encontr^ndose a la exploraci6n con el espejo vaginal cerviz edematoso con
petequias" Signo de cerviz en fresa" fecilmente sangrante.
7.1.2 CANDIDIASIS VAGINAL.
La vaginosis producida por Candida albicans, se encuentra en mas de 80%
de
las
infecciones
causadas
por
levaduras,
y
por
ser
una
levadura
de
comportamiento comensal puede presentarse como oportunista en otras entidades,
como Diabetes Mellitus, personas con problemas de deficiencia
inmunologica,
aquellos que se encuentran bajo tratamiento con estereoides y durante la gestaci6n
Tiene un periodo de incubation de 2 a 5 di'as.
Las manifestaciones ciinicas es ia presencia de secretion bianquecina de
moderada a abundante, de aspecto grumoso, viscoso, adherido a las paredes
vaginales, acompafiado de prurito vulvar.
La region perianal se encuentra edematosa con grieias. A ia exploration
fisica se corrobora la secretion adherida a las paredes vaginales, que al separar
con un hisopo deja un halo eritematoso.
De acuerdo a io anterior resumimos que el diagnostico diferencial de ia
vaginosis por Gardnerella vaginalis con otras vaginosis como las antes revizadas lo
debemos
hacer en base a las manifestaciones ciinicas y al estudio de las
secreciones cervicovaginaies mediante ei cultivo de las misrnas.
7.1.3
CHLAMYDIA TRACHOMATIS.-
La vaginosis
producida
por Chlamydia trachomatis ©s una bacteria
gramnegativa intracelular, su ciclo de multiplication es Linico entre las bacterias.
Es responsable de 23 a 55% de los casos de uretritis no gonococcicat y se
asocia a infeccidn por Neisseria Gonorrhoeae en 60 a 80%. Su peri6do de
incubaci6n es de 21 dfas.
i
Sus manifestaciones ciinicas es la presencia de secretion mucopuruienta en
el endocervix; 70% de estas infecciones son asintom^ticas.
En el hombre se caracteriza por secretion mucopuruienta y disuria. La
resolution espontanea se presents en 25% de los casos y al cabo de tres semanas
desaparece la sintomatologla, si no recibe tratamiento en esta etapa evoluciona
hacia las complicaciones.
7.2
COMPLICACIONES DE LAS
GARDNERELLA VAGINALIS.-
CERVICOVAGINITIS
POR
Entre las complicaciones mas frecuentes y debido al ascenso de la infection
por Gardnereiia vaginalis a estructuras pelvicas cercanas se puede presentar una
endometritis o una salpingitis que pueden conducir a una enfermedad pelvica
inflamatoria y esta a su vez llevar a complicaciones muy severas.
O
,
1
V
SBUOTECA
! !/ V 3 . X a l a o a
CAPITULO V I I I .
T R A T A M I E N T O MEDICO DE LA
CERVICGVAilNCTXS
POR GARDNERELLA
V A G I N A L I S V AAEDIDAS DE PREVENTION;
8.1 TRATAMIENTO MEDICO DE LA CERVICOVAGINITIS POR
GARDNERELLA VAGINALIS. El tratamiento de la vaginosis
bacteriana por Gardnerella vaginalis siempre
ha sido controversial debido a que los germenes implicados son parte integrante de
la flora normal.
Antecedentes historicos
En 1956 Gardner opinaba "que antes del advenirniento de los antibioticos y
las sulfas, el tratamiento de la vaginitis bacteriana por Gardnerella vaginalis era
desalentador, porque la erradicaci6n de los organismo causante era difi'cil y la
recurrencia comun".
Hillier y Holmes refieren que desafortunadamente 37 afios despues de que
Gardner expresara esta observation, el tratamiento de la vaginosis bacteriana por
Gardnerella vaginalis continua siendo desalentador por el alto grado de infecci6n
recurrente; sin explicarse ia razon de este fen6meno.
Las posibles causas de este problema podrian ser:
a) Reinfection
debida
a
que
ia(s)
pareja(s)
sexuai(es)
no
recibieron
tratamiento.
b) Recurrencia debida a la persistencia del microorganismo asociados a ia
vaginosis
tratamiento,
bacteriana
pero
concentration.
que
nunca
se
se
controlan
erradican
en
y
su
crecimiento
por
el
solo
disminuyen
en
su
c) Faiia para ei restabiecimienio de la flora lactobaciiar, produciora de
peroxido de hidrogeno, despu£s de indicar la terapia.
d) Persistencia de otra causa relacionada con ei huesped que de aiguna
manera lo hace susceptible a la recurrencia, por ejemplo: un inadecuado
control inmunol6gico local.
e)
e) Production de proteasa de igA por G. vaginalis que impida una buena
respuesta inmune.
Mientras se resuelven estas interrogantes, es necesario hacer notar que Ios
antimicrobianos
van
a
actuar
disminuvendo
la
concentration
microbiana
de
.germenes presentes en la vaginosis bacteriana por G. vaginalis rompiendo el
sinergismo existente permitiendo el crecimiento de lactobacilos y de esta forma
reestablecer el microambiente vaginal.
Para el control de la vaginosis bacteriana por G. vaginalis, se ha utilizado
diversos agentes terapeuticos a trav£s del tiempo.
En 1954, Gardner y Dukes, sugirieron el ernpleo de agentes topicos como la
oxitetraciclina en forma de ovulo, para insertarse intravaginalmente durante diez
dfas.
Tambien sugirieron el empleo de la crema de triples sulfas, aunque rnenos
efectiva que la anterior, lograba la curaci6n en algunas pacientes segun sus
/
reportes.
Esta crema tiiple de sulfonarnida contiene sulfaliazol, sulfacelamida y nbenzoysulfanilamida
con
un vehfculo acido que probablemente
influya en la
restauracion parcial del pH creando un ambiente hostil para las bacterias presentes
en la vaginosis bacteriana segun Dunkelberg.
Sin embargo, Piot y col. reportan que no es suficiente el cambio de pH para ei
restablecimiento de la paciente.
Posteriormente se utiiiz6 la nitrofurazona indicando una aplicacion cada 12
horas por un minimo de diez dias.
Los resultados de ia aplicacion de este compuesto, eran muy sirniiares a las
sulfonamidas.
Ulteriormente, la nitrofurazona se cornbina con furazoiidona incremenlando el
espectro de acci6n tanto antibacteriano, antimicotico como antiparasitario.
La peniciiina se reporto como un agente posible de aplicar en la vaginosis
bacteriana; sin
embargo, se comprob6 que muchas cepas de G. vaginalis son
resistentes al antibiOtico.
Gardner y Kaufman reportan haber otorgado dosis inyeclables de 1000000 U
de peniciiina durante diez dias a sus pacientes sin haber tenido 6xito.
Eilos sugieren ei empleo de ampicilina 500 mg cada seis horas durante cinco
dias, igual que Lee y Schmale, quienes prescribieron la misma terapia en un grupo
de pacientes adolescentes con la enfermedad.
En 1957, Brewer y col. recomendaron el uso de supositorios vaginales de
tetraciclina y polimixina B durante 14 dias pero se demostr6 que G. vaginalis es
totalmente resistente a la polimixina B, ademas de que las pacientes presentaban
candidiasis vaginal como complication de la administration de este medicamento
combinado.
Esta complication Brewer y col. la resolvfan aplicando un compuesto llamado
hexetidine, que tambien fue utilizado por Gardner y Dukes en el tratamiento de la
vaginosis bacteriana, bas^ndose en que 6ste actua como un agente que compite
con el sistema enzimatico que activa la formation de tiamina, que requieren la
cepas de G. vaginalis para crecer.
En
el
tratamiento
de
esta
patologia,
tambien
se
han
uiiiizado
las
cefalosporinas, entre ellas la cefradina, sin obtener Ios resultados esperados.
Conceptos actuates
En un anaiisis ulterior y con el conocimienio de la fisiopaiologi'a de la enfermedad en
donde no solamente estS implicada G. vaginalis, sino ademas otros g<§rmenes como
Ios anaerobios, Spiegel y col., asf como Pheider y col., encontraron que Ios
tratamientos
antes
referidos eran
incompletes
y ademas
que
habia
recidiva
constante del cuadro clinico a pesar del tratamiento otorgado.
Mucho de esta falia se debia a la resistencia de G. vaginalis a algunos
antibioticos, pero en gran parte a la producci6n de betalactamasas por parte de Ios
anaerobios; entonces se pens6 en la posibilidad de mas amplio espectro como el
metronidazol, este es altamente efectivo contra anaerobios y moderadamente activo
contra G. vaginalis.
Ralph y col. refieren que en una concentration de 20 pg/rni el metronidazol
tiene efecto bactericida en siete de las ocho cepas que ellos trabajaron
Aunque en comparacion con B. fragiiis el efecto es mas lento igual que el
proceso de inactivaci6n; aparentemente el metabolito hidroxilado es el mas activo
contra G. vaginalis que el mismo metronidazol in vivo, ya que parece haber cierta
discrepancia con su efectividad in vitro, aunque es posibie que el ambiente creado
por las bacterias anaerobias potencien el efecto del metronidazol.
Este compuesto no actua eficazmenie contra Mobiluncus sp, ya que hay
muchas cepas resistentes; sin embargo, se comprobd que se reducia la production
de aminas
como
metalamina,
isobutilamina,
putrecina,
cadaverina,
histamina,
tiramina y feniletilamina que estan incrementadas durante la vaginosis bacteriana
debido a los anaerobios.
Probablemente la desaparicion de los morfotipos cocobacilares se lleve a
cabo al reducirse los demas microorganismos despues del tratamiento.
Estudios comparativos
entre diversos
medicamentos
demostraron
fallas
terapeuticas al usar la crema de triple suifa, ia doxiciciina y la ampiciiina y no asi con
el metronidazol.
Estos hailazgos fueron corroboraaos por Petersen y Hoviek.
Las dosis del metronidazol varian de 800 a 1200 mg/dia y otros autores
proponen la ingesta de una sola dosis de 2 g de metronidazol o sus derivados como
el tinidazol. Las dosis del metronidazol varian de 800 a 1200 mg/dia y otros autores
proponen la ingesta
Se han hecho estudios comparativos de 2 g versus 800-1200 mg/dla durante
siete dias y las dosis unicas de 2 g no han resultado ser muy efectivas en este
padecimiento, pues facilmente se presentan recurrencias.
Y
Los ovulos o tabietas intravaginaies aplicadas por siete dias, durante una
semana, han sido otra de las alternativas de la administraci6n de metronidazol; la
eficiencia reportada es de 71 a 90%.
Hillier y col. reportan que el uso de esponjas vaginales conieniendo diversas
concentraciones de metronidazol (de 250 a 1000 mg), pudiesen ser utiles como
tratamiento topico; sin embargo, esto aun se encuentra en investigation; una. de las
cuestiones mas aprerniantes en resolver es si ias grandes concentraciones del
medicamento
ubicados
a
nivel
vaginal,
pudiesen
tener
efectos
sistemicos
indeseables.
Es interesante hacer notar que Alper y col. reportan que efectivamente,
despues de la aplicacion de ovulos o crema a nivel intravaginal, hay absorcion del
medicamento y la circulation sangufnea del metronidazol alcanza concentraciones
de 1.89 pg/ml.
PAUTAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA GARDNERELLA
VAGINALIS.
Ante la sospecha de vaginosis bacteriana por G. Vaginalis el medicamento
de election es el (metronidazol)
suministrado por via oral en una dosificacion de
500 mg cada 12 horas durante siete di'as como mfnimo.
El metronidazol pertenece al grupo de Ios nitroimidazoies, es un cornpuesto
de bajo peso molecular que facilmente penetra dentro de las celulas bacterianas;
presenta una toxicidad selectiva para Ios organismos anaerobios o microaerofflicos
y para las celulas anoxicas o hipoxicas.
Ei grupo nitro dei metronidazol se comporta como un aceptor de eiectrones y
§e reduce al entrar a la c6lula.
Las formas reducidas quimicamente reactivas del farmaco provocan lesiones
bioqufmicas que conducen a la muerte celular.
El metronidazol reducido determina una perdida de la estructura helicoidal del
DNA con alteration y ruptura de las cadenas
Este medicamento es metabolizado por ei hi'gado y a partir de esto se forman
dos componentes: uno hidroxilado y uno acido.
Este ultimo solo tiene una actividad antimicrobiana del 5% comparada con el
metronidazol.
Sin embargo, el metabolito hidroxilado tiene un 65% de actividad contra
bacterias anaer6bicas o microaerofflicas y por lo tanto, participa de
manera
importante como agente terap6utico. Este metabolito es efectivo contra Gardnerella
vaginalis mas que el metronidazol mismo.
En esta patologfa, el metronidazol desempena un papel muy importante
debido a que su espectro de actividad envuelve especfficamente a los organismos
anaerobios
obligados
sobre-
todo
a
Bacteroides
fragilis
y
Bacteroides
melaninogenicus.
Ademas tiene una excelente penetration y distribution en ios tejidos; cruza
adecuadamente la barrera hematoencefalica y de igual forma la barrera placentaria.
Los efectos colateraies son diversos; se le han atribuido efectos mutagenicos
y carcinogenicos en animates de experimentation y en bacterias.
En el humano no estan comprobadas estas alteraciones; no obstante se
presenta nausea, cefalea, vomito y ocasionalmente se presenta afectacion al
sistema nervioso central como convulsiones.
Tambien puede afectarse ei metabolismo- hepatico con enfermedad severa
del hfgado, por acumulacion del farmaco.
En todas la ocasiones en las que se suministre el metronidazol, debera
suspenderse la ingesta de alcohol ya que se puede provocar un efecto parecido al
disulfiram.
La clindamicina es uno de ios antimicrobianos mas utiles en ia vaginosis
bacteriana por G. vaginalis.
Es igualmente eficaz que el metronidazol, solo que su espectro de action es
mas amplio ya que actua contra bacterias aerobias ademSs de diversos anaerobios.
La clindamicina es un derivado de un aminoacido el acido trans L-4-Npropilhigrinico unido a un derivado de una octosa que contiene azufre.
Su mecanismo de action corisiste en suprimir ia sintesis de protemas, ya que
se unen exclusivamente a la unidad SOS de Ios ribosomas bacterianos.
Los efectos colateraies de este medicamento incluyen anorexia, nausea,
v6mito, flatulencia y distensi6n abdominal ademas de colitis psei idomembronosa
La clindamicina alcanza buenas concentraciones en tejidos pero a diferencia
del metronidazol no cruza la barrera hematoencefalica.
Cuando se usa de manera sistemica debe administrate por siete dias. La
dosis que se proporciona al paciente en la vaginosis bacteriana es de 300 mg dos
veces al dia por siete dias.
La aplicacion intravaginal de clindamicina en forma de crema al 2% tambien
ha dado resultados satisfactory, utilizandola en una dosis de 5 g cada 24 horas
durante siete dias. Tambten se le ha reportado con una moderada actividad contra
G. vaginalis y Micoplasma hominis.
Otros farmacos tambien han sido recomendados en el tratamiento de la
vaginosis bacteriana, pero con menos eficacia que el metronidazol y la clindamicina;
por los posibles efectos secundarios del metronidazol se recomienda que durante el
embarazo se utilice la clindamicina @n forma de orema.
Es necesario tener una estrecha vigilancia de la paciente con vaginosis
bacteriana
por
G.
vaginalis
sobre
todo
si
esta
embarazada,
ya
que
las
complicaciones inherentes a este padecimiento pueden provocar parto pretermino,
ruptura
prematura
de
membranas
y
otras
complicaciones
perinatales
y
ginecologicas.
Una de las complicaciones m6s frecuentes dei tratamiento con metronidazol
y/o clindamicina puede ser la candidiasis, por lo que hay que notificarle a la paciente
este evento y darle su tratamiento especifico, si es que 6sta se presenta.
8.2
MEDIDAS DE PREVENTION ANTE CERVICOVAGINITIS
POR GARDNERELLA VAGINALIS.
Para poder prevenir la infection por Gardnereiia vaginalis seria conveniente
aplicar las siguientes medidas:
1).- Concientizar mediante piaticas a Ia pareja sexual sobre Ios probiemas
que ocasiona dicho patologfa ginecologica aplicando todas las medidas higienicas
personales.
2).- Dar piaticas sobre education sexual a ia pareja.
3).- Evitar las relaciones sexuales extramaritales.
4).- Recomendar el uso del condon como metodo prevenUvo y de protection
ante mlaciones sexuales extramaritates.
5).- Acudir al Medico en caso de presentar ia paciente aigun fiuido vaginal
(leucorrea) que sospeche cervicovaginitis bacteriana, micotica o parasitaria y muv
en especial de etiologia por Gardnereiia vaginalis.
CONCLUSIONES
Al liegar al termino de este trabajo mediante la revision bibiiografica podemos
mencionar que la vaginosis bacteriana por Gardnerella vaginalis es de suma
importancia conocer la patologfa que ocasiona dicha bacteria ya que es muy
frecuente en la mujer y cuya manifestation clfnica principal es la leucorrea
homogenea, grisacea y de olor caracterfstico a pescado por la descomposicion de
aminas.
Es por eso que le recomiendo a todo Medico que se enfrente en ia consuita a
dicho problema Ginecologico que en primer lugar realice el diagnostico mediante
una buena historia clfnica y una exploraci6n ginecol6gica adecuada.
En segundo lugar ante ia sospecha de otra etiologfa debera apoyarse de los
m6todos diagnosticos del laboratorio para descartar etiologfa de otra indole como lo
son otras vaginosis bacterianas, micoticas y parasitarias.
Por ultimo instituir el tratamiento Medico adecuado y aplicar las medidas
preventivas mediante pteticas a las parejas sexuales sobre education sexual,
higiene personal y uso de metodos protectores para evitar el contagio de dicha
patoiogfa como es el uso del condon en caso de relaciones sexuales fuera de su
pareja.
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