PDF Número - Revista Nefrologia

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2 011
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION
AND CLINICAL OUTCOME
BIOIMPEDANCIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PAPEL DE LA DP EN EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
COSTES DE HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
GUÍA DE CENTROS DE HEMODIÁLISIS
VALIDACIÓN DE LA FÓRMULA CKD-EPI EN LA ERCA
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL
PARICALCITOL EN ENFERMOS CON ERC PREDIÁLISIS
FÓSFORO SÉRICO Y PROGRESIÓN DE LA ERC
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA POLIQUISTOSIS RENAL
INICIO NO PROGRAMADO DEL TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN TR
CAMBIOS EN EL UMBRAL DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS
GLOMERULONEFRITIS POR CRIOGLOBULINEMIA MIXTA
NO RELACIONADA CON VIRUS DE LA HEPATITIS C
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Revista Nefrología
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro
Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo
Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López
Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos
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J. Egido de los Ríos
S. Lamas
J.M. López Novoa
D. Rodríguez Puyol
J.M. Cruzado
Nefrología clínica
M. Praga*
J. Ara
J. Ballarín
G. Fernández Juárez
F. Rivera
A. Segarra
Nefropatía diabética
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J.L. Górriz
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J.F. Navarro
J.A. Sánchez Tornero
R. Romero
Nefropatías hereditarias
R. Torra*
X. Lens
J.C. Rodríguez Pérez
M. Navarro
E. Coto
V. García Nieto
Enfermedad renal crónica
A.L. Martín de Francisco*
A. Otero
E. González Parra
I. Martínez
J. Portolés Pérez
IRC-metabolismo Ca/P
E. Fernández*
J. Cannata Andía
R. Pérez García
M. Rodríguez
J.V. Torregrosa
Hipertensión arterial
R. Marín*
J.M. Alcázar
L. Orte
R. Santamaría
A. Rodríguez Jornet
Nefropatía y riesgo vascular
J. Díez*
A. Cases
J. Luño
Calidad en Nefrología
F. Álvarez-Ude*
M.D. Arenas
E. Parra Moncasi
P. Rebollo
F. Ortega
Fracaso renal agudo
F. Liaño*
F.J. Gainza
J. Lavilla
E. Poch
Diálisis peritoneal
R. Selgas*
M. Pérez Fontán
C. Remón
M.E. Rivera Gorrin
G. del Peso
Hemodiálisis
A. Martín Malo*
P. Aljama
F. Maduell
J.A. Herrero
J.M. López Gómez
J.L. Teruel
Trasplante renal
J. Pascual*
M. Arias
J.M. Campistol
J.M. Grinyó
M.A. Gentil
A. Torres
Nefrología pediátrica
I. Zamora*
N. Gallego
A.M. Sánchez Moreno
R. Vilalta
Nefropatología
J. Blanco*
I.M. García
E. Vázquez Martul
A. Barat Cascante
Nefrología Basada en la Evidencia
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.
Formación Continuada (revista NefroPlus)
Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.
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F.J. Borrego
D. del Castillo
P. Gallar
M.A. Frutos
D. Jarillo
V. Lorenzo
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A. Oliet
L. Pallardo
J.J. Plaza
D. Sánchez Guisande
J. Teixidó
J. Alsina
P. Barceló
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F. Anaya
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Volumen 31 - Número 6 - 2011
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO
EN NEFROLOGÍA
RULES OF PUBLICATION IN NEFROLOGIAGÍA
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English by non-Hispanic authors are accepted. All contents of the regular issues
are also available in English, and are easily accessible on the Journal's Web site,
along with the original version. NEFROLOGÍA publishes six issues per year (one every
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issues.
NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial Nefrología, órgano de la Sociedad
Española de Nefrología que coordina la producción de ediciones impresas o en
formato digital para transmisión de pensamiento científico nefrológico y
formación continuada en Nefrología.
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incluyen en el sitio Web de NEFROLOGÍA (www.revistanefrologia.com) de acceso
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Volumen 31 - Número 6 - 2011
6
-
2 011
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION
AND CLINICAL OUTCOME
BIOIMPEDANCIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PAPEL DE LA DP EN EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
EDITORIAL
627
COSTES DE HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
GUÍA DE CENTROS DE HEMODIÁLISIS
• La biopsia renal en situaciones especiales
VALIDACIÓN DE LA FÓRMULA CKD-EPI EN LA ERCA
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL
R. Peces, E. de Sousa, C. Peces
PARICALCITOL EN ENFERMOS CON ERC PREDIÁLISIS
FÓSFORO SÉRICO Y PROGRESIÓN DE LA ERC
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA POLIQUISTOSIS RENAL
COMENTARIOS EDITORIALES
630
INICIO NO PROGRAMADO DEL TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN TR
• Evolución y aplicaciones de la bioimpedancia en el manejo
de la enfermedad renal crónica
CAMBIOS EN EL UMBRAL DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS
GLOMERULONEFRITIS POR CRIOGLOBULINEMIA MIXTA
NO RELACIONADA CON VIRUS DE LA HEPATITIS C
J.M. López-Gómez
Sociedad
Española de
Nefrología
635
REVISIONES CORTAS
• Calcificación arterial: la función cardiovascular y el resultado clínico
G.M. London
648
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
• Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial (BIVA) en nefrología
S. Cigarrán Guldrís
644
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
• Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
Ver en página 743 de este número:
Caso Clínico del Club de Nefropatología,
Martina MN, et al. Crioglobulinemia
mixta no relacionada con VHC,
glomerulonefritis mesangiocapilar y
linfoma linfoplasmocitario. Nefrologia
2011;31(6):743-6.
La explicación de las imágenes puede
consultarse en el texto del artículo.
ARTÍCULO ESPECIAL
656
• Costes y valor añadido de los conciertos de hemodiálisis y diálisis peritoneal
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
GUÍAS S.E.N.
664
• Anexo a la Guía de Centros de Diálisis: Recomendaciones sobre la relación entre los centros de hemodiálisis
extrahospitalarios y sus hospitales de referencia. Opinión del Grupo de Diálisis Extrahospitalaria
I. Berdud, M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, A. Blanco
ORIGINALES
670
• El ángulo de fase de la impedancia eléctrica es un predictor de supervivencia a largo plazo
en pacientes en diálisis
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
677
• Validación de la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) en la
insuficiencia renal crónica avanzada
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas, N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
683
• Sistema Ultracontrol® en la clínica diaria de la hemodiafiltración en línea posdilucional:
volumen de infusión alcanzado y aplicabilidad con distintos dializadores
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats, M. Puerta Carretero,
M. Ortega Díaz, A. Mosse
690
• Validación del cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) en pacientes con
trasplante renal en terapia con tacrolimus
F.J. Ortega Suárez, J. Sánchez Plumed, M.A. Pérez Valentín, P. Pereira Palomo, M.A. Muñoz Cepeda, D. Lorenzo Aguiar
697
• Efectividad del tratamiento con paricalcitol por vía oral en pacientes con enfermedad renal crónica
en etapas anteriores a la diálisis
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
707
• Asociación entre fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal crónica avanzada
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo, R. Macías, F. Ferreira,
I. Cerezo, R. Hernández-Gallego
716
• Psiconefrología: aspectos psicológicos en la poliquistosis renal autosómica dominante
T.S. Pérez Domínguez, A. Rodríguez Pérez, N. Buset Ríos, F. Rodríguez Esparragón, M.A. García Bello, P. Pérez Borges,
Y. Parodis López, J.C. Rodríguez Pérez
723
• Impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en diálisis peritoneal
E. Muñoz de Bustillo, F. Borrás, C. Gómez-Roldán, F.J. Pérez-Contreras, J. Olivares, R. García, A. Miguel
sumario
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volumen 31 - Número 6 - 2011
ORIGINALES BREVES
733
• Causas de inicio no programado del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin, N. Rodríguez Mendiola,
S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
738
• El curso de la hemodiálisis está asociado a cambios en el umbral de dolor y en las relaciones entre
presión arterial y dolor
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
CASO CLÍNICO DEL CLUB DE NEFROPATOLOGÍA
743
• Crioglobulinemia mixta no relacionada con virus de la hepatitis C, glomerulonefritis mesangiocapilar y
linfoma linfoplasmocitario
M.N. Martina, M. Solé, E. Massó, N. Pérez, J.M. Campistol, L.F. Quintana
CARTAS AL DIRECTOR
A) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
747 • Revisión de los protocolos y patrones propios de infección: una herramienta útil en el tratamiento
de las peritonitis
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández, O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas, C. Pérez Melón
748
• Propuestas de nuevas clasificaciones para la enfermedad renal crónica. Un futuro prometedor
J. Escribano Serrano, A. Michán Doña, L. García Domínguez, C. Casto Jarillo
750
• Diálisis peritoneal tras retirada de catéter por peritonitis
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride, E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
751
• Manejo de la intoxicación por salicilatos
C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, J. Sánchez Ballesteros, M. García García, A. Molina Miguel
B) Casos clínicos breves
752 • Hipercalcemia crónica en un paciente de hemodiálisis
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez, V. Petkov Stoyanov
754
• Mieloma múltiple oligosecretor fulminante
M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez
756
• Patrón epidemiológico inusual en un paciente trasplantado renal con infección por VIH y sarcoma
de Kaposi. Resolución tras tratamiento con sirolimus
L. Calle, A. Mazuecos, T. García Álvarez, F. Guerrero, A. Moreno, R. Collantes, M. Rivero
757
• Fracaso renal agudo secundario a depleción hidrosalina por diarrea más acetazolamida
M. Polaina Rusillo, J. Borrego Hinojosa, A. Liébana Cañada
759
• Amiloidosis secundaria en un paciente infectado por el VIH
E. Jatem, J. Loureiro, I. Agraz, A. Curran
760
• Fracaso renal agudo secundario a síndrome de vómitos cíclico
M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia, P. Abaigar Luquin
761
• Acidosis tubular renal distal en una gestante de siete semanas: diagnóstico, complicaciones y tratamiento
O. Fikri Benbrahim, F. Cazalla Cadenas, A. Valentín Martín, E. D. Valladares Molleda, R. García Agudo, J. Mancha Ramos
763
• Lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo central
M. Cuxart, A. Grau, M. Picazo, R. Sans
764
FE DE ERRATAS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
Jaén, 7-9 de abril de 2011
contents
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Volume
31 - Number 6 - 2011
V o l u m e
3 1
-
N u m b e r
EDITORIAL
627
6
-
2 011
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION AND
CLINICAL OUTCOME
• Renal biopsy in special situations
BIOIMPEDANCE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE
ROLE OF PD IN TREATING ASCITES
R. Peces, E. de Sousa, C. Peces
COSTS OF HAEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS
HAEMODIALYSIS CENTRE GUIDE
VALIDATION OF THE CKD-EPI EQUATION IN ACKD
QUESTIONNAIRE ON ADHERENCE TO MEDICATION IN RENAL
TRANSPLANT PATIENTS
PARACALCITRIOL IN ACKD PREDIALYSIS PATIENTS
EDITORIAL COMMENTS
630
SERUM PHOSPHOROUS AND PROGRESSION OF CKD
PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE
• Evolution and applications of bioimpedance in managing chronic kidney disease
UNSCHEDULED RENAL REPLACEMENT THERAPY
QUESTIONNAIRE ON ADHERENCE TO TREATMENT IN KT
J.M. López-Gómez
635
PAIN THRESHOLD CHANGES DURING HAEMODIALYSIS
MIXED CRYOGLOBULINAEMIA NOT RELATED TO HEPATITIS C
VIRUS AND GLOMERULONEPHRITIS
• Future uses of vectorial bioimpedance (BIVA) in nephrology
S. Cigarrán Guldrís
SHORT REVIEWS
644
• Arterial calcification: cardiovascular function and clinical outcome
G.M. London
648
• The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
Sociedad
Española de
Nefrología
Official Publication of the Spanish Society of Nephrology
Full version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com
See page 743 of this issue: Clinical Case
from the Nephropathology Club, Martina
MN, et al. Mixed cryoglobulinaemia not
related to hepatitis C virus,
mesangiocapillary glomerulonephritis and
lymphoplasmacytic lymphoma. Nefrologia
2011;31(6):743-6.
The image description can be found in the
text of this article.
SPECIAL ARTICLE
656
• Costs and added value of haemodialysis and peritoneal dialysis outsourcing agreements
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
S.E.N. GUIDELINES
664
• Appendix to Dialysis Centre Guidelines: Recommendations for the relationship between outpatient
haemodialysis centres and reference hospitals. Opinions from the Outpatient Dialysis Group
I. Berdud, M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, A. Blanco
ORIGINALS
670
• The phase angle of the electrical impedance is a predictor of long-term survival in dialysis patients
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
677
• Validation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation in advanced
chronic renal failure
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas, N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
683
• Clinical application of Ultracontrol®: infusion volume and use with different dialysers
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats, M. Puerta Carretero,
M. Ortega Díaz, A. Mosse
690
• Validation on the simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients
on tacrolimus
F.J. Ortega Suárez, J. Sánchez Plumed, M.A. Pérez Valentín, P. Pereira Palomo, M.A. Muñoz Cepeda, D. Lorenzo Aguiar
697
• Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in patients with pre-dialysis chronic kidney disease
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
707
• Relationship between serum phosphorus and the progression of advanced chronic kidney disease
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo, R. Macías, F. Ferreira, I. Cerezo,
R. Hernández-Gallego
716
• Phychonephrology: psychological aspects in autosomal dominant polycystic kidney disease
T.S. Pérez Domínguez, A. Rodríguez Pérez, N. Buset Ríos, F. Rodríguez Esparragón, M.A. García Bello, P. Pérez Borges,
Y. Parodis López, J.C. Rodríguez Pérez
723
• Impact of peritonitis on long-term survival of peritoneal dialysis patients
E. Muñoz de Bustillo, F. Borrás, C. Gómez-Roldán, F.J. Pérez-Contreras, J. Olivares, R. García, A. Miguel
contents
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO
Volume
31 - Number 6 - 2011
SHORT ORIGINALS
733
• Causes of unscheduled haemodialysis initiation
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin, N. Rodríguez Mendiola,
S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
738
• Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold and the relations between arterial
pressure and pain
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
CLINICAL CASE FROM THE NEPHROPATHOLOGY CLUB
743
• Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus, mesangiocapillary glomerulonephritis
and lymphoplasmocytic lymphoma
M.N. Martina, M. Solé, E. Massó, N. Pérez, J.M. Campistol, L.F. Quintana
LETTERS TO THE EDITOR
A) Brief papers on research and clinical experiments
747
• Revision of protocols and infection patterns: a useful tool in the treatment of peritonitis
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández, O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas, C. Pérez Melón
748
• Proposals for new classifications regarding chronic kidney disease: A promising future
J. Escribano Serrano, A. Michán Doña, L. García Domínguez, C. Casto Jarillo
750
• Peritoneal dialysis after removing the catheter because of peritonitis
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride, E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
751
• Salicylate poisoning management
C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, J. Sánchez Ballesteros, M. García García, A. Molina Miguel
B) Brief case reports
752
• Chronic hypercalcaemia in haemodialysis patients
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez, V. Petkov Stoyanov
754
• Fulminant oligo-secretory multiple myeloma
M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez
756
• Unusual epidemiological pattern in kidney transplant patient with HIV and Kaposi’s sarcoma.
Resolution after sirolimus therapy
L. Calle, A. Mazuecos, T. García Álvarez, F. Guerrero, A. Moreno, R. Collantes, M. Rivero
757
• Acute renal failure secondary to sodium and water depletion due to diarrhoea plus acetazolamide
M. Polaina Rusillo, J. Borrego Hinojosa, A. Liébana Cañada.
759
• Secondary amyloidosis in a HIV patient
E. Jatem, J. Loureiro, I. Agraz, A. Curran
760
• Acute renal failure secondary to cyclic vomiting syndrome
M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia, P. Abaigar Luquin
761
• Distal renal tubular acidosis in a seven-week pregnant woman: Diagnosis, complications and treatments
O. Fikri Benbrahim, F. Cazalla Cadenas, A. Valentín Martín, E. D. Valladares Molleda, R. García Agudo, J. Mancha Ramos
763
• Systemic lupus erythematosus and hyperthyroidism
M. Cuxart, A. Grau, M. Picazo, R. Sans
763
ERRATA
39th CONFERENCE OF THE ANDALUSIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY
Jaén, 7-9 April 2011
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
editorial
La biopsia renal en situaciones especiales
R. Peces1, E. de Sousa1, C. Peces2
1
2
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid
Área de Tecnología de la Información. SESCAM. Toledo
Nefrologia 2011;31(6):627-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10925
L
a biopsia renal es una herramienta de gran valor en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes
con enfermedad renal. La primera comunicación de una
biopsia renal percutánea data de 1950, fue realizada por el
médico cubano Antonio Pérez Ara y publicada en una revista
local1. En España existen algunas comunicaciones de biopsias renales realizadas hacia 1958. A partir de esos años y
posteriormente, su práctica se generalizó en diversos hospitales de todo el mundo y también en los de nuestro país1. El
análisis coste-beneficio de la biopsia renal alcanza niveles
elevados porque permite definir una gran diversidad de anomalías renales. Entre las situaciones en las que se reconoce
el beneficio absoluto de realizar la biopsia renal se encuentran las nefropatías de origen incierto, la proteinuria y la hematuria de origen glomerular, las anomalías del sedimento
urinario, las enfermedades intersticiales y la patología de los
pacientes sometidos a trasplante. Sin embargo, se trata de
una exploración invasiva que debe indicarse de forma individualizada, dependiendo del cuadro clínico y del balance cuidadoso entre los riesgos y beneficios en cada paciente en particular2. En ocasiones, nefropatías aparentemente simples
pueden presentarse como situaciones complejas en las que se
asocian síndromes patogénicamente distintos. Éste es el caso
de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) a
la que se asocia un síndrome nefrótico, en el cual sólo el estudio histopatológico es capaz de definir la presencia de afectación glomerular aparentemente de origen patogénico independiente del proceso principal, que corresponde a cambios
quísticos degenerativos del parénquima renal3.
La biopsia renal percutánea se ha establecido como una técnica segura y eficaz de obtener muestras del parénquima renal4,5. Con la aparición de nuevas tecnologías, el uso de la ultrasonografía (US) en tiempo real para guiar el procedimiento
y el empleo de agujas de biopsia automáticas, ha mejorado la
tasa de éxito hasta un 95% de los casos5. La US permite lo-
Correspondencia: Ramón Peces
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid.
[email protected]
calizar el polo inferior del riñón, determinar el tamaño renal
y detectar la presencia de grandes quistes que pueden obligar
a utilizar el riñón contralateral. La biopsia renal percutánea
guiada por tomografía computarizada (TC) es una alternativa
cuando los riñones no pueden ser bien visualizados como, por
ejemplo, en casos de obesidad o de riñones pequeños y ecogénicos. Las complicaciones, aunque raras, pueden ocurrir y
en la mayoría de los casos están relacionadas con hemorragias. Sin embargo, existen contraindicaciones absolutas y relativas a la vía percutánea como son: el riñón único, la hipertensión arterial no controlada, los trastornos de la hemostasia,
los aneurismas de la arteria renal, los testigos de Jehová, el
fallo de la biopsia percutánea con aguja, la obesidad mórbida
y los pacientes no colaboradores. Recientemente se han comunicado los datos de una serie de 867 biopsias renales de
riñones nativos guiadas por US, realizadas a lo largo de 18
años, analizando un grupo retrospectivo de 797 biopsias y
otro prospectivo de 70 biopsias renales realizadas a lo largo
de un año6. En el estudio se recoge una tasa de complicaciones mayores de 1,4% y de complicaciones menores de 2%.
Las complicaciones mayores más frecuentes se produjeron en
los pacientes que tenían un sustrato predisponente para el sangrado y en aquellos pacientes con hepatopatía6. La experiencia acumulada en las últimas décadas ha demostrado que la
biopsia renal percutánea es una técnica segura en la gran mayoría de los casos, exceptuando en los sujetos obesos cuya
proporción es cada vez mayor en los países desarrollados. Estos sujetos se encuentran en el grupo de mayor riesgo para
presentar complicaciones como hemorragias, fallo de la técnica, dificultades respiratorias graves y mala visualización de
los riñones debido a su gran masa corporal7. En los pacientes
con contraindicaciones para el abordaje percutáneo se han intentado métodos alternativos para poder obtener muestras de
tejido renal. En estas situaciones la biopsia renal abierta, a
través de una incisión posterior o en el flanco (lumbotomía),
es una opción. Debido a que la presencia de quistes renales
bilaterales múltiples es una contraindicación relativa para el
abordaje percutáneo, por el riesgo presumible de complicaciones y la dificultad en obtener muestras de tejido adecuadas para el diagnóstico, la mayoría de los pacientes con
PQRAD son candidatos al abordaje abierto8-10. Con respecto
a esta patología renal (riñones quísticos), en la literatura dis627
editorial
ponible sólo se encuentran referidos casos aislados, sin que
se hayan publicado series o ensayos clínicos al respecto. Solamente en algunos casos de PQRAD se ha realizado la biopsia guiada por US o TC sin complicaciones11. Sin embargo, la
experiencia con esta práctica es muy limitada para recomendar su utilización de manera regular y segura.
Aunque la biopsia renal abierta o quirúrgica se viene realizando desde hace más de 40 años como procedimiento estándar en los pacientes con contraindicaciones para el abordaje
percutáneo, existen métodos alternativos menos invasivos.
Entre éstos se incluyen la vía laparoscópica, transuretral o
transvenosa4,12-16. Las biopsias transvenosas utilizan los vasos
nativos como una ruta alternativa para llegar hasta el órgano
en cuestión. El espécimen de tejido se obtiene al pasar la aguja a través de la pared venosa hasta el parénquima adyacente12-15. Las indicaciones más comunes para realizar la biopsia
renal transyugular son los pacientes con trastornos de la hemostasia o los sometidos a anticoagulación, en quienes el
diagnóstico histológico es imprescindible para guiar el tratamiento17. Las ventajas teóricas son que el sangrado ocurre al
interior de la vena, que la aguja se desvía de los grandes vasos del órgano en vez de dirigirse hacia ellos y que existe menor probabilidad de perforación capsular. Las desventajas incluyen el pequeño tamaño de las muestras (por tanto
disminuye la posibilidad de obtener un diagnóstico histopatológico) y la limitada disponibilidad del procedimiento debido a la ausencia de personal suficientemente entrenado en
esta técnica. El abordaje transyugular (o femoral) es un procedimiento que no puede ser considerado de rutina por razones de infraestructura, personal, costes y tiempo empleado15,17.
R. Peces et al. La biopsia renal en situaciones especiales
La vía transuretral no deja de ser una alternativa anecdótica16.
La biopsia renal laparoscópica puede ser realizada por vía retroperitoneal (retroperitoneoscopia)18-20 o transperitoneal21. Estos métodos de biopsia son ventajosos, ya que permiten identificar el riñón, y la biopsia y la hemostasia pueden realizarse
bajo visión directa. Además, el abordaje laparoscópico retroperitoneal es mínimamente invasivo, la recuperación y la convalecencia son cortas en la mayoría de los pacientes18,20,22, y
pueden realizarse de manera ambulatoria. Por todo esto, el
abordaje laparoscópico retroperitoneal ha ganado popularidad,
tanto a nivel mundial como en España, y está indicado en los
casos de pacientes pediátricos23,24. De hecho, la biopsia renal
por retroperitoneoscopia o transperitoneal es actualmente el
procedimiento de elección en los pacientes pediátricos25. Recientemente, se ha propuesto una técnica que combina la laparoscopia con la biopsia con aguja percutánea26. Este abordaje
combina las ventajas de la biopsia percutánea con la minimización del trauma y la baja morbilidad asociada con la laparoscopia. Aunque la cirugía laparoscópica es altamente efectiva y se asocia con elevadas tasas de éxito, con mínima
morbilidad en el tratamiento de las enfermedades renales quísticas27, una revisión de la literatura reveló la existencia solamente de algunas comunicaciones anecdóticas de pacientes
con múltiples quistes renales bilaterales a quienes se les realizó una biopsia renal laparoscópica. En conclusión, en casos
de situaciones complejas que requieran la realización de una
biopsia renal la vía laparoscópica ofrece un apropiado riesgobeneficio. Mediante esta técnica, el acceso directo al órgano
permite la selección directa del área de tejido que debe someterse a biopsia, así como vigilar la posible lesión de cualquier
estructura durante el procedimiento, asegurando la hemostasia.
CONCEPTOS CLAVE
1. Existen contraindicaciones absolutas y
relativas para la biopsia renal percutánea
como son el riñón único, la hipertensión
arterial no controlada, los trastornos de la
hemostasia, los aneurismas de la arteria
renal, los testigos de Jehová, el fallo de la
biopsia percutánea con aguja, la obesidad
mórbida y los pacientes no colaboradores.
2. En el caso de situaciones complejas que
requieran la realización de una biopsia
renal (p. ej., riñones con quistes múltiples),
la vía laparoscópica permite la selección
directa del área de tejido que debe
someterse a biopsia, así como vigilar la
posible lesión de cualquier estructura
durante el procedimiento, asegurando la
hemostasia.
3. La biopsia renal por retroperitoneoscopia es
actualmente el procedimiento de elección en
los pacientes pediátricos.
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Enviado a Revisar: 3 Abr. 2011 | Aceptado el: 28 Jun. 2011
Nefrologia 2011;31(6):627-9
629
comentarios
editoriales
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Ver artículos originales en Nefrologia 2011;31(5):537-44
y en este mismo número en página 670
Evolución y aplicaciones de la bioimpedancia
en el manejo de la enfermedad renal crónica
J.M. López-Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):630-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11015
E
l análisis de la composición corporal en pacientes con
enfermedad renal crónica ha ido ganando interés en los
últimos años como consecuencia del gran impacto que
tiene como factor de riesgo de morbimortalidad1,2. Entre los
distintos procedimientos para su valoración, la bioimpedancia eléctrica (BIE) ocupa un lugar destacado por su sencillez,
coste, inmediatez, capacidad de repetición e inocuidad para
el sujeto que es sometido a examen. La BIE viene empleándose en la valoración de la composición corporal desde hace
varias décadas, pero a lo largo de este tiempo, los instrumentos para su análisis han ido mejorando de forma muy significativa.
Desde el punto de vista eléctrico, el organismo se comporta
como un cilindro o suma de cilindros conductores. La BIE está
basada en la oposición que cualquier organismo presenta al
paso de una corriente eléctrica alterna, que habitualmente se
emite y se recibe en los extremos de los cilindros, es decir, en
la muñeca y en el tobillo indistintamente. La impedancia (Z)
es el resultado de dos componentes (figura 1): la resistencia
(R) al paso de la corriente, que viene dada principalmente por
el contenido de agua, que es un excelente conductor, de tal
modo que cuanto mayor es su contenido, menor es la R y viceversa. Esto permite analizar el estado de hidratación y distinguir tejidos con gran cantidad de agua como el músculo y
tejidos con poca cantidad de agua, como la grasa, el pulmón
o el hueso. El segundo componente es la reactancia (Xc), que
determina la capacidad de las células para almacenar energía,
ya que se comportan como condensadores eléctricos al paso
de una corriente eléctrica, donde las membranas celulares actúan como conductores y el contenido celular actúa como dialéctico, que es donde se almacena la carga una vez que se
hace pasar la corriente. Los dos componentes vienen expresados en Ohmios (Ω), tienen una representación vectorial y
Correspondencia: Juan Manuel López Gómez
Servicio de Nefrología.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
[email protected]
630
Figura 1. Componentes vectoriales de la impedancia eléctrica
(Z). Xc: reactancia; R: resistencia; ϕ: ángulo de fase.
su resultante vectorial es la impedancia (Z). El ángulo que
forman la R y la Xc se denomina ángulo de fase (ϕ), que normalmente es inferior a 10º, ya que la R es muy superior a la
Xc. En resumen, mientras que la R determina preferentemente el estado de hidratación, la Xc determina preferentemente
el estado nutricional.
TIPOS DE BIOIMPEDANCIA
En función de la frecuencia de la corriente alterna aplicada, la BIE
puede clasificarse en BIE monofrecuencia y BIE multifrecuencia.
La BIE multifrecuencia consiste en la determinación de la resistencia, la reactancia y el ángulo de fase, con frecuencias que
oscilan entre 5 y 1.000 kHz. La representación gráfica de estas
determinaciones adquiere una forma de parábola, que queda
reflejada en la figura 2 y corresponde al modelo de Cole y
Cole3. Con frecuencias bajas, la corriente eléctrica no es capaz
de atravesar las membranas celulares y se desplaza por el espacio extracelular, encontrando a su paso sólo la resistencia
ofrecida por el agua extracelular y los iones que contiene
(AEC). Los valores de Z para este tipo de frecuencias quedan
J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
comentarios editoriales
a la derecha del modelo de Cole y Cole y si se extrapola la curva del
modelo hasta cortar el eje de las X, es decir con una Xc = 0, obtendremos la resistencia correspondiente al AEC (R0).
Las frecuencias altas son capaces de atravesar las células y el
espacio extracelular. Por tanto, la resistencia vendrá dada por
la oposición que ofrecen el agua intracelular y sus iones
(AIC) y el AEC. Los valores de Z para frecuencias altas quedan representados a la izquierda de la curva de Cole y Cole y
su extrapolación al eje de las X nos dará una idea de la R correspondiente al agua corporal total (R∞), donde ACT = AIC
+ AEC.
El cálculo de la resistencia correspondiente al AIC (RI), una
vez conocidos R0 y R∞, vendrá dado por la diferencia de resistencias, con arreglo a la siguiente ecuación:
=
RI
R∝
R0
1
1
1
-
donde
R0
RI =
R∝
R0 − R∝
La BIE monofrecuencia está basada en la medida de la R, Xc
y ángulo de fase a 50 kHz solamente, por considerar que a esta
longitud de onda, el ángulo de fase y la reactancia son máximos, es decir, estaría en la parte más alta de la parábola (figura 3). Sin embargo, es fácil observar, cuando se tienen delante
todas las determinaciones obtenidas con analizadores de multifrecuencia, que este axioma no es siempre así y, por tanto,
con la BIE monofrecuencia se está asumiendo un error, especialmente en los valores extremos de composición corporal.
En la actualidad, disponemos de tres sistemas diferentes
para el análisis de BIE: los basados en fórmulas, la impedancia vectorial y la impedancia espectroscópica (BIS).
Los dos primeros están basados en los modelos de monofrecuencia, mientras que la BIS lo hace en el modelo de
multifrecuencia.
Los sistemas basados en fórmulas llevan funcionando muchos años y se han descrito numerosas ecuaciones8-10, en las
que se suele incluir la altura del sujeto explorado y la resistencia medida a 50 kHz. Las ecuaciones han sido validadas
con métodos de referencia para determinados subgrupos de
población, por lo que es recomendable que cada investigador
elabore sus propias tablas de referencia en sujetos sanos11. Habitualmente, el software que incluyen los analizadores de BIE
permite el cálculo del ACT, AIC y AEC, así como del contenido de masa magra o masa libre de grasa y de la masa grasa
calculada por la diferencia entre el peso corporal y la masa
magra. Es importante destacar que las diferentes ecuaciones
descritas en la literatura sólo son válidas para aquellos analizadores de impedancia con los que se desarrollaron las ecuaciones. En pacientes hiperhidratados, el exceso de agua está
incorporado a la masa magra en lugar de mostrarlo como un
tercer compartimento.
El ángulo de fase nos da una idea indirecta de la masa celular y,
por tanto, se ha asumido como un buen parámetro de nutrición,
que ha sido empleado como marcador de supervivencia4-7.
El sistema vectorial (BIVA) fue introducido por Piccoli en
199412. Está basado en la longitud del vector de impedancia
y en el ángulo de fase del mismo, medidos a 50 kHz. La longitud del vector establece el grado de hidratación, de modo
que cuanto mayor es el vector, implica menos agua y mayor
resistencia y, por otro lado, cuanto mayor es el ángulo de fase,
mejor el estado de nutrición. Los valores de referencia vienen dados por elipses que representan los percentiles 50%,
75% y 95% en forma de nomograma (figura 3), pero igual
que los modelos basados en fórmulas, las elipses de referencia están calculadas en una población de sujetos sanos italia-
Figura 2. Representación gráfica de la impedancia
multifrecuencia, donde cada punto corresponde a una
frecuencia diferente (modelo de Cole-Cole).
Figura 3. Representación del modelo de bioimpedancia vectorial.
Nefrologia 2011;31(6):630-4
631
J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
comentarios editoriales
nos. Es un modelo que ofrece una idea de la evolución del
estado de hidratación de un paciente en la medida en la que
se aleja o se acerca al centro de la elipse12,13, pero impide la
comparación cuantitativa entre pacientes o entre grupos de
pacientes. Las elipses vienen diferenciadas por el sexo,
atendiendo a su diferente composición corporal en el contenido de grasa, pero para mayor exactitud, deberían hacerlo también en función de la edad, del estado de nutrición e
incluso de la raza11,14. Además, habría que introducir elipses
de referencia que combinaran algunas de estas variables, lo
que complica excesivamente la elaboración de patrones de
referencia.
Recientemente, Fresenius Medical Care ha desarrollado un
analizador de BIS (BCM®, Body Composition Monitor) basado en las medidas simultáneas de R, Xc y ángulo de fase
en 50 frecuencias diferentes, que oscilan entre 5 y 1.000 kHz,
aplicando el modelo de Cole y Cole para la determinación de
AEC, AIC y ACT. El sistema se distingue de otros modelos
de BIE multifrecuencia en que está basado en el concepto de
normohidratación tisular, asumiendo el contenido fisiológico
de agua que contiene el tejido magro y el contenido fisiológico de agua del tejido adiposo, que es mucho menor. El exceso de agua viene dado por la diferencia entre el ACT y el
agua de los tejidos magro y adiposo normohidratados.
El modelo tiene en cuenta el contenido de grasa, que guarda
una relación inversa con el ACT, AIC y AEC según se demuestra en el estudio de Chamney, et al.15, de modo que,
como ejemplos, para un sujeto con un contenido de grasa medida por DEXA de un 10%, el ACT ajustada para tejidos normohidratados es de alrededor de un 65% del peso corporal
(40% de AIC y 25% de AEC), mientras que en otro sujeto con
un contenido de grasa de un 30%, el ACT sería de un 50%
(30% de AIC y 20% de AEC). Por tanto, después de ajustar
al contenido de grasa de cada sujeto analizado, no es preciso
tener más patrones de referencia que la propia composición
corporal15.
APLICACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Hidratación
El conocimiento del estado de hidratación es fundamental en
la valoración clínica de los pacientes con enfermedad renal
crónica, antes y después de iniciar tratamiento sustitutivo16-21.
La incorporación del peso seco medido por BIS en pacientes
en hemodiálisis permite comprobar que, en algunos casos, la
valoración clínica está desviada de la realidad y, en otros casos, permite mejorar la tolerancia hemodinámica22,23. De ello
van a depender el control de la presión arterial y el grado de
desarrollo de la hipertrofia del ventrículo izquierdo24,25. Por
otro lado, mantener un estado de hidratación próximo al ideal
puede ayudar a controlar mejor la función renal residual en
632
pacientes en diálisis, cuya pérdida es otro factor de riesgo de
mortalidad26. Más recientemente, el AEC ha sido también relacionado con el estado inflamatorio27,28.
Nutrición
El estado nutricional es un factor que condiciona de forma
importante la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica29-31. La determinación de la composición corporal
con BIE y sus cambios con el tiempo son marcadores de morbimortalidad que pueden ayudar a detectar precozmente cambios reversibles en los pacientes32,33. Además, permite diferenciar la masa magra de la masa adiposa, que tienen
significados diferentes en la evolución de los pacientes y son
un valor añadido importante sobre la determinación clásica
del índice de masa corporal34,35.
Volumen de distribución de la urea (Vd)
La introducción de monitores de hemodiálisis que incluyen
la determinación de la dosis de diálisis mediante dialisancia
iónica en línea es cada vez más frecuente. Este tipo de dispositivos supone una ayuda importante para analizar la dosis de diálisis que estamos administrando36-38. Habitualmente, el cálculo de Vd se realiza por el propio monitor mediante
fórmulas antropométricas, entre las que la ecuación de Watson39 es la más empleada. En pacientes con contenidos de grasa en ambos extremos, las diferencias entre el Vd por BIS y
por ecuaciones pueden ser importantes. Por tanto, introducir
el Vd medido por BIS puede proporcionar una dosis de diálisis más ajustada a la realidad.
En resumen de lo señalado, la BIE es una herramienta fácil
de utilizar, nada invasiva, que precisa poco tiempo para su
determinación, con resultados repetibles y de poco coste, que
por la información que proporciona al nefrólogo y sus aplicaciones clínicas debería formar parte del arsenal con el que
contamos en todos los servicios, con especial valor en las unidades de diálisis.
Los dos trabajos que se incluyen en este número de NEFROLOGÍA
y en el anterior muestran algunas de las aplicaciones de la
BIE6,7. Caravaca, et al. describen los resultados de la BIS en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada prediálisis,
demostrando que existe un ligero estado de sobrehidratación,
que está alrededor de 0,2 litros de media, aunque con un rango importante de variación. La hidratación es más importante
en los hombres y en los pacientes diabéticos, y se asocia de
forma inversa con el índice de masa corporal y con los niveles de hemoglobina y de albúmina plasmática. La estimación
cuantitativa del exceso de hidratación o deshidratación, independientemente de la composición corporal, es un parámetro
de gran significado clínico y que sólo puede ser proporcionado de forma precisa por los sistemas más avanzados de BIS.
Nefrologia 2011;31(6):630-4
J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
El trabajo de Abad, et al. estudia el ángulo de fase como marcador nutricional en pacientes en diálisis. Para ello, se emplea un analizador de BIE multifrecuencia pero, en el análisis que se realiza, los autores sólo tienen en cuenta los
resultados obtenidos con una única frecuencia a 50 kHz, que
es la que normalmente se usa en monofrecuencia. Los autores concluyen que el ángulo de fase se asocia con parámetros
de nutrición y con el contenido de AIC, dato similar a lo descrito por Caravaca, et al., pero lo más destacable es la asociación entre el ángulo de fase y la supervivencia de pacientes en diálisis, hasta el punto de que en el análisis
multivariable ajustado para otras variables de nutrición e inflamación, sólo la edad y el ángulo de fase <8º continúan
comentarios editoriales
siendo factores de riesgo independientes de mortalidad. Aunque el ángulo de fase ha sido previamente descrito como factor protector a corto plazo4-7, este estudio aporta su valor pronóstico a los seis años de seguimiento.
Ambos estudios coinciden en el valor pronóstico del ángulo de fase a 50 kHz, pero el punto de corte de los dos trabajos es diferente, probablemente como consecuencia de
que los analizadores empleados en cada estudio son distintos. Es importante destacar, con carácter general, que cuando hablamos de BIE, las ecuaciones o los valores brutos obtenidos con un analizador no son válidos para otro tipo de
analizadores.
CONCEPTOS CLAVE
1. La bioimpedancia eléctrica es una herramienta de extraordinaria utilidad en el tratamiento
de los pacientes con enfermedad renal crónica. Debería incorporarse en todas las unidades
por la información que proporciona, por su facilidad de uso, la inmediatez de resultados, su
inocuidad y su bajo coste.
2. Sus aplicaciones principales son la valoración
del estado de hidratación, el análisis del estado de nutrición y el cálculo del volumen de distribución de la urea para una mejor aplicación
del modelo cinético de ésta.
3. Es deseable la utilización de los datos brutos que
proporcionan los analizadores de bioimpedancia
para evitar errores inducidos por la diferente
composición corporal, lo que evitaría la necesidad
de buscar patrones de referencia adecuados a la
población que deseamos estudiar.
4. Los sistemas de bioimpedancia han mejorando
de forma notable en las última décadas, y proporcionan cada vez más información precisa.
La bioimpedancia espectroscópica constituye
en la actualidad el método disponible más
avanzado, ya que sus resultados están adaptados al concepto de normohidratación tisular y
ajustados a la cantidad de grasa contenida en
la composición corporal, con lo que no es necesaria una población de referencia ajustada
por razón de edad, sexo, raza o distinta composición corporal.
5. Los parámetros de hidratación y nutrición proporcionados por los analizadores de bioimpedancia son de gran utilidad como marcadores
precoces de supervivencia/mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica con/sin
necesidad de diálisis.
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Enviado a Revisar: 21 Jun. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
634
Nefrologia 2011;31(6):630-4
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y en este mismo número en página 670
Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
(BIVA) en nefrología
S. Cigarrán Guldrís
Servicio de Nefrología. Hospital da Costa. Burela. Lugo
Nefrologia 2011;31(6):635-43
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11108
FUNDAMENTOS DE LA BIOIMPEDANCIA VECTORIAL
El conocimiento de la composición corporal (CC), por su implicación biológica, es de capital importancia tanto en la salud como en la enfermedad, y en las últimas décadas ha progresado permitiendo la cuantificación de los compartimentos
corporales desde el modelo simple de dos compartimentos
(magro frente a grasa), a los más sofisticados multicompartimentales (molecular, cuantificación como nitrógeno corporal, potasio, calcio, fósforo, etc.).
El análisis de la CC se ve limitado al contenido de agua corporal, masa magra, masa grasa y masa ósea mediante bioimpedancia eléctrica (BIA) y dual energy X-ray absorptiometry
(DEXA), fundamentalmente porque otras tecnologías son todavía o bien demasiado complejas y caras o bien inexactas1.
La Agencia Estatal de Evaluación Tecnológica (avalia-t)
evaluó la BIVA, y se consideró como emergente, consolidada, sin impacto ético y una herramienta útil en la evaluación de la CC de los pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC)8.
Los tres parámetros de importancia clínica derivados de la
BIVA son el ángulo de fase (AF), el intercambio celular
Na-K y la masa celular (MC).
El AF (figura 2) evalúa la integridad de las membranas celulares y la relación entre el espacio extracelular e intracelular. Por definición, el AF tiene una relación positiva con
la reactancia (AI) y negativa con la resistencia (AE)9. Su
valor es pronóstico de supervivencia en diferentes patolo-
La bioimpedancia vectorial (BIA), en sus distintas técnicas,
multifrecuencia (BIA-MF), espectroscópica (BIS) y vectorial
(BIVA), tiene una enorme difusión en la comunidad científica como herramienta diagnóstica de los cambios de la CC.
Descrita y validada por Kushner en 19862, sus grandes ventajas radican en que es una técnica no invasiva, económicamente rentable, validada y de fácil uso rutinario, comparada con
las técnicas de referencia como densitometría ósea (DEXA)
o utilización de isótopos3 como el deuterio o 40K.
Correspondencia: Secundino Cigarrán Guldrís
Servicio de Nefrología.
Hospital da Costa. Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo.
[email protected]
AKRN S.r.l. Bioresearch
BIAVECTOR®
Reactancia/Altura
Reactancia/Altura
El fundamento de la BIVA se publicó en esta Revista en el
año 2002, y establece la CC a través vectores gráficos derivados de la resistencia-reactancia (R/Xc) sin ecuaciones4-7.
Detecta cambios en la hidratación tisular menores de 500 ml
y su error estándar es del 2%. Se considera adecuada cuando
el vector se sitúa entre los percentiles 50 y 75%5 (figura 1).
BODYGRAM. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición corpral
Resistencia/Altura
Ohm/m
Figura 1. Nomograma de composición corporal normal entre
percentiles 50 y 75%.
635
comentarios editoriales
Reactancia
(Ohmios)
Ángulo de fase
(grados)
Resistencia
(Ohmios)
Figura 2. Relación entre resistencia (R), reactancia (Xc) y ángulo
de fase (0).
gías como ERC, enfermedad cardíaca y cáncer10-13. En este
número, Caravaca, et al. y Abad, et al. aportan una experiencia importante en enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) y en pacientes en diálisis poniendo de manifiesto la importancia del AF como parámetro de
supervivencia 14,15.
El intercambio celular Na-K constituye un parámetro emergente y de gran relevancia clínica en la monitorización de los
estados inflamatorios. Se correlaciona con parámetros de inflamación, de malnutrición y de riesgo cardiovascular16,17.
Basado en las propiedades bioeléctricas celulares en las que éstas se comportan como verdaderos condensadores almacenando
la electricidad a ambos lados de sus membranas, el intercambio
Na-K determina el grado de lesión de la membrana celular.
La MC evalúa los componentes celulares implicados en los
procesos bioquímicos y metabolismo energético. El estado
nutricional, el nivel de actividad y los procesos patológicos
alteran la MC constituyendo un biomarcador útil. De ella deriva el potasio corporal total (PCT) (mmol) = masas celular x
108,6) que corresponde al contenido total de K, de importancia en la evaluación nutricional, especialmente en la sarcopenia de los ancianos18-20.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
En 2010 se produjeron novedades importantes en el manejo
de la ERC para retrasar la progresión de la enfermedad renal
y disminuir el riesgo cardiovascular asociado21.
Caravaca, et al.14 evidencian claramente la utilidad de la BIS
en las variaciones del estado de hidratación en pacientes con
ERCA y establecen que el AF de 5,3º tiene valor pronóstico
636
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
de supervivencia junto con la relación entre la sobrecarga de
volumen y la elevación de la tensión arterial y factores de
riesgo cardiovascular. Aportan un dato relevante en cuanto al
papel del hiperaldosteronismo relacionando el aumento del
AE con el índice de excreción Na/K urinario bajo. Establecen la relación entre hidratación, nutrición e inflamación, y
nos ayudan a tomar decisiones sobre el uso de fármacos y medidas no farmacológicas.
Los efectos cardiovasculares y los cambios en la CC se manifiestan en los estadios iniciales de la ERC, aumentando
el AT a expensas del AE con descenso del AF, asociado a
una remodelación cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo22. El AF disminuye en un 22% respecto a los controles y, especialmente, sufren estos cambios los pacientes
diabéticos, evidenciando un cierto grado de exceso de volumen manifestado por el aumento del AT, AE y disminución de la MC23.
Las diferencias de la CC entre ambos sexos, independientemente de las funciones fisiológicas y culturales, se deben a
la diferente alimentación, con nutrientes con actividad estrogénica, que aportan una perspectiva diferente a los riesgos cardiovasculares24.
Mantener la masa muscular es clave en la prevención de
la malnutrición25. Junto con antropometría, la BIVA valora la masa muscular una vez que el estado de hidratación
se haya normalizado. Asociada a la dinamometría permite
una estimación de la fuerza muscular y de la masa muscular. Por cada 0,5 kg de fuerza aumenta 1 Ohm/m la reactancia/altura (m) y cada descenso de 1 Ohm/m de la resistencia/altura (m) disminuye 0,063 kg de fuerza26. En nuestra
unidad estudiamos a 519 pacientes en estadios 2-5 seguidos
con BIVA y dinamometría observando que tanto la fuerza
del brazo dominante como del no dominante presenta una
correlación significativa negativa con edad (p <0,001), NaK intercambiable (p <0,001), proteína C reactiva (p <0,040),
y positiva con porcentaje magro (p <0,001), porcentaje
de músculo (p <0,001), AF (p <0,001), albúmina sérica
(p <0,001), prealbúmina (p <0,001), nPNA (p <0,001),
albúmina/creatinina urinaria (p <0,021) y testosterona
(p <0,001)27. En nuestra población por cada kg de fuerza varía el músculo en 0,659 kg o un 4,4%. Además, los parámetros de la BIVA se correlacionan con los marcadores séricos
de nutrición e inflamación.
La estimación del filtrado glomerular con MDRD y CKDEPI no tiene en cuenta la CC. Sin embargo, tanto la masa
muscular como la MC influyen en el filtrado glomerular.
Basándonos en los estudios de validación realizados por
Donadio utilizando la MC, evaluamos a 353 pacientes con
ERC estadios 1-5 y encontramos una significativa correlación con los métodos actuales; se abre una metodología nueva en la evaluación del filtrado glomerular, aunque hacen
falta más estudios28,29.
Nefrologia 2011;31(6):635-43
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema de salud, y se asocia tanto al desarrollo de ERC como a la
progresión de la enfermedad, al desarrollo de diabetes y a los
eventos cardiovasculares30.
El uso del índice de masa corporal (IMC) como indicador
de sobrepeso/obesidad está cuestionado por su fuente de
error e inexactitud y la BIVA tiene un papel relevante por
su fiabilidad. Ha demostrado una especificidad del 86%, un
valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo negativo del 20%. El error de la técnica con adiposidad elevada es del 9%31.
La CC varía con la edad y el género a lo largo de la vida.
Se ha observado mediante BIVA que, superando los 50 años,
en ambos sexos se producen cambios de la CC consistentes
en aumento del porcentaje de grasa, disminución de la masa
muscular, aumento del AT, AE y disminución del AF, MC,
AI y metabolismo basal, probablemente en relación con los
hábitos de vida, entre los que el sedentarismo y la alimentación tienen un papel relevante32.
Esto es importante a la hora de valorar los cambios producidos por el envejecimiento en nuestros pacientes en los que
su CC no puede ser comparada con la de poblaciones más
jóvenes y que supone un importante reto en su manejo, debido a que la sarcopenia constituye el principal cambio corporal de la población anciana sana, que en la actualidad es
objeto de estudio33.
La sarcopenia en ancianos se traduce en cambios de la CC
detectados mediante BIVA con MC, PCT y AF disminuidos.
El AF ha resultado ser también un marcador de mortalidad en
pacientes ancianos hospitalizados; pacientes con AF de 4,3 ±
1,1º presentan una mayor supervivencia34.
comentarios editoriales
La individualización de la ultrafiltración dentro del concepto de individualización de la prescripción de diálisis y
el uso del AT como parámetro que debe incluirse en la adecuación de la diálisis hace que las prescripciones sean más
eficientes y efectivas38.
El Vurea forma parte del Kt/V. Comparada con diferentes férmulas antropométricas (Watson, Hume, Randall, Tzamaloucas y Chertow) y con el modelo cinético de la urea, el AT estimada mediante BIVA resultó ser más exacto39,40.
La evaluación de la CC de las dos técnicas dialíticas demuestra que los pacientes en DP presentan significativamente un
mayor porcentaje de AT en comparación con los pacientes en
HD. La proporción de hipertensos volumen-dependientes es
mayor en los pacientes en DP, pero no significativamente41.
Usando el índice AE/AT, recientemente se sugirió que la CC
era similar en los pacientes en DP y en HD prediálisis. Los
niveles de péptido natriurético auricular (PNA) fueron similares en DP y en HD posdiálisis, a pesar de haber mejorado
su índice AE/AT, lo que sugiere que la compartimentalización del volumen era diferente en las distintas técnicas42.
Con la introducción de la icodextrina y la expansión de la
diálisis peritoneal ambulatoria (DPA), especialmente en los
altos transportadores, se encontró que el estado de hidratación no es diferente entre ambas modalidades, estimando que
un 25% de los pacientes en DP y en HD presentan un exceso
de volumen. La BIVA ha demostrado ser útil en el establecimiento del estado de hidratación adecuado en DPCA y en
HD. Los vectores de los pacientes con edema son cortos y se
desplazan por debajo del percentil 75%43,44.
La malnutrición es altamente prevalente tanto en DP como
HD, con cifras similares en ambas técnicas, aunque algún estudio se ha reseñado una mayor prevalencia en DP, que se estima en un 34%, y las anomalías del estado nutricional han
sido referenciadas con diferentes métodos45.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN DIÁLISIS
La diálisis per se produce cambios importantes en la CC, en
poco tiempo, y donde la BIVA más se ha utilizado para establecer la CC adecuada y controlar los factores de morbimortalidad, como son la malnutrición, la inflamación y el riesgo
cardiovascular. Se ha consolidado en los últimos años como
herramienta de ayuda en la toma de decisiones tanto en pacientes en hemodiálisis (HD) como diálisis peritoneal (DP)35.
La BIVA ha hecho evolucionar el concepto de «peso seco»
hacia una situación más fisiológica y menos arbitraria como
peso adecuado o «CC adecuada».
Evaluando el volumen extracelular, la BIVA permite prevenir los eventos cardiovasculares y la pérdida de la función renal residual. En cualquiera de sus modalidades, la
diálisis controla el volumen a expensas del AE, y mantener los pacientes en un estado euvolémico es un reto para
los nefrólogos36,37.
Nefrologia 2011;31(6):635-43
Los pacientes que inician diálisis muestran una mejoría del estado nutricional en los primeros seis meses y, aun así, el 40%
presentan malnutrición. El nivel sérico de albúmina es considerado como indicador de mortalidad, y los pacientes con niveles <3,5 g/l tienen el doble de mortalidad si se comparan
con los de >4 g/l46. La hipoalbuminemia se ha asociado con
estados de hidratación, tanto en pacientes en HD como en DP,
y con factores comórbidos, medidos con BIVA47. La prealbúmina tiene valor predictivo similar al de la albúmina y no se
ve afectada por el estado de hidratación48.
La BIVA posee una excelente correlación con albúmina,
nPNA y Kt/V en HD y en DP, siendo el AF y la MC los marcadores pronósticos de supervivencia49,50. Abad, et al.15 aportan una nueva e interesante experiencia con resultados controvertidos respecto a los de otros autores9,10 con BIA-MF;
han hallado un AF de 8º como pronóstico de la supervivencia tanto en HD como en DP, evidenciando estos últimos pa637
comentarios editoriales
cientes un mejor estado nutricional. Los autores encuentran
una relación significativa positiva entre el AF con la ganancia de peso interdiálisis, AE y AI, lo que sugiere que la CC
de los pacientes se corresponde con vectores largos por encima del percentil 75%.
La inflamación modifica la CC, disminuye la masa muscular, y aumenta el AE y el intercambio Na-K, cambios que se
observan en ambas técnicas determinados mediante BIVA,
comparadas con voluntarios sanos51,52.
El concepto de malnutrición puede redefinirse incluyendo parámetros de la BIVA como el AF, PCT o MC, junto con los
marcadores bioquímicos, lo que permite discriminar malnutrición-inflamación del estado de sobrecarga de volumen por
otra causa53.
La obesidad confiere un riesgo de mortalidad en la población
en general; los estudios observacionales en pacientes en diálisis demostraron lo contrario54. El tejido adiposo es un órgano complejo con funciones más allá del depósito energético.
Los investigadores han demostrado que el efecto protector
del alto IMC lo confiere la cantidad de músculo, no el tejido
adiposo55. Recientemente, los mismos autores refieren la importancia en distinguir entre los dos componentes; mediante
BIVA los que tienen mayor proporción de músculo evidencian mayor MC, AF, AI y metabolismo basal que en los que
el tejido graso es superior al 35%. Estas variaciones van unidas a un aumento de la ingesta energética y a una disminución de la ingesta proteica y, con ello, a un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares56,57.
El propio procedimiento dialítico tiene efectos metabólicos
importantes. La HD lo hace mediante el aumento del catabolismo proteico que incluye la pérdida de aminoácidos en el
líquido de diálisis y por la proteólisis inducida por las citoquinas activadas por las membranas y líquidos de diálisis no
ultrapuros. Esto tiene como resultado el aumento del gasto
energético en un 10% y en un 133% de la proteólisis de las
proteínas musculares. El sustrato de oxidación se ve alterado
con disminución de los hidratos de carbono y aceleración de
la oxidación de los lípidos y de los aminoácidos58,59.
La DP ejerce sus efectos catabólicos proteicos debido a
las pérdidas de proteínas y aminoácidos a través del
efluente peritoneal.
Los pacientes en HD tienen un nPNA mayor los días que son
sometidos a diálisis. Al ser el músculo la fuente energética
del organismo, su integridad debe ser un objetivo y, por tanto, su evaluación sistemática, así como el metabolismo basal,
permitirán prevenir al desgaste proteico-calórico60.
Medidas preventivas, como la administración de suplementos orales nutricionales y/o nutrición parenteral intradiálisis,
están siendo utilizadas con diferentes resultados61.
638
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
Finalmente, el tiempo y la frecuencia de la HD influyen en
la CC. Los pacientes con sesiones de ocho horas evidencian
un aumento de la reactancia y de AF, que se atribuye a los
cambios en los fluidos corporales que con índices de ultrafiltración horaria más baja son menos intensos y más progresivos, lo que permite un relleno vascular más eficiente62.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN TRASPLANTE
RENAL
El trasplante renal constituye el tratamiento de elección en
los pacientes con ERC subsidiarios de recibirlo, y son escasas las publicaciones que analicen la CC63,64. La mayoría de
los pacientes no alcanzan la función de los dos riñones nativos y en un alto porcentaje la función renal va declinando lenta y progresivamente hacia la ERCA. Es reciente la guía de
manejo nutricional de los pacientes trasplantados65.
La obesidad también afecta a los pacientes sometidos a trasplante (previamente obesos y no obesos), es frecuente y multifactorial (ausencia de actividad física, predisposición genética, corrección de la uremia, edad, género y raza) y se asocia
con importantes complicaciones como hipertensión, diabetes
tipo 2, enfermedad coronaria y dislipemia, que incrementan
la morbimortalidad postrasplante66. Contrariamente a lo descrito en los pacientes en diálisis, un alto IMC se asocia directamente con hospitalizaciones y alta mortalidad, lo que parece indicar que la recuperación o la pérdida de la función renal
tienen una influencia diferente sobre cómo el tejido adiposo
ejerce sus efectos metabólicos67.
El análisis de la CC mediante BIVA está despertando un interés creciente por la importancia en la selección de los candidatos, evolución y manejo de fármacos68.
La malnutrición-inflamación se asocia con la progresiva pérdida de función del injerto, la respuesta inmune frente al injerto y los episodios de rechazo. Este síndrome ha sido recientemente protocolizado con un sistema de evaluación validado
de forma similar al de los pacientes con ERC y diálisis, ya
que produce cambios en la CC, especialmente pérdida de
masa muscular69.
Comparada la CC de los pacientes sometidos a trasplante mediante BIVA con la de la población sana de referencia, los pacientes sin deterioro inicial de la función renal (un mes después
del trasplante) muestran una composición similar a la de la población de referencia, mientras que los que se encuentran en
estadios iniciales de ERC (<75 ml/min/1,73 m2) evidenciaron
cambios de la CC con aumento del AE, disminución del AI,
menor AF e incremento del Na-K intercambiable, hallazgos similares a los observados en pacientes con ERC70,71.
El género presenta diferencias, especialmente en el pretrasplante, e influye en la evolución en los tres primeros meses
Nefrologia 2011;31(6):635-43
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
posteriores al mismo. La CC pretrasplante de los hombres sometidos a trasplante, en comparación con la de controles sanos, presentó resistencia, reactancia, MC más elevados y menor AE, lo que concuerda con una situación de depleción. Sin
embargo, a los tres meses del trasplante su única diferencia
es un mayor AE y AT respecto a los controles. No hay diferencia en el grupo de las mujeres sometidas a trasplante72 .
Con los datos disponibles, el análisis de la CC en los pacientes
trasplantados, la estratificación de los riesgos y la potenciación
de la salud son retos en los datos de la BIVA pueden ser útiles.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN INSUFICIENCIA
CARDÍACA Y SÍNDROME CARDIORRENAL
La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) crónica (ICC) sintomática afecta a un 2% de las personas mayores de 45 años, es
la causa más importante de hospitalización en las personas mayores de 65 años y constituye un problema de salud pública. La
presencia de enfermedad renal en pacientes con fracción de
eyección normal o baja es común, así como en pacientes con o
sin sintomatología. La alteración renal desempeña un importante papel en la progresión de la enfermedad cardíaca y constituye un factor de riesgo independiente de morbimortalidad73. La
relación entre el corazón y riñón ha sido recientemente redefinida como síndrome cardiorrenal (SCR)74. Aunque su mecanismo no es bien conocido, se sabe que el deterioro de la función
cardíaca causa un descenso de la perfusión tisular renal, lo que
explica algunos de los aspectos implicados en el SCR75.
La ICC se caracteriza por una sobrecarga de volumen de forma
cíclica (pulmonar y periférica) y su eliminación (diuréticos, ultrafiltración). A pesar de la buena respuesta, la alta tasa de reingresos indica que probablemente los criterios de alta se correlacionan pobremente con la estabilización clínica. El uso de la
BIVA para evaluar el fallo cardíaco ha sido examinado en el
contexto de la medición del estrés miocárdico76. Combinando
BIVA y BNP, en 292 pacientes disneicos, el 58,2% presentaban
descompensación cardíaca aguda, mostrando valores significativamente más altos de BNP y vectores cortos en BIVA con valores predictores aislados o asociados a BNP, respecto a los que
no manifestaban fallo cardíaco agudo, con lo que la combinación de BIVA y BNP resultó útil en el manejo de estos pacientes. La combinación de BIVA y Pro-BNP discrimina la disnea
de origen cardíaco de la que no lo es, y mejora la rapidez y la
exactitud del diagnóstico77.
comentarios editoriales
ta al uso de la BIVA para evaluar la CC junto con los marcadores de riesgo cardiovascular79.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EL ENFERMO
CRÍTICO
Cuantificar exactamente los fluidos corporales en el enfermo
crítico ni es práctico ni es posible. La presión venosa central
se utiliza para monitorizar la infusión de soluciones.
La BIVA demostró ser útil comparada con la presión venosa
central. Ambos componentes del vector se correlacionaron inversamente con los valores de la presión venosa central. El
aumento de la presión venosa central correspondió con vector corto y desplazado hacia la parte baja de la elipse, por debajo del percentil 75%. Las situaciones de depleción se asociaron con vectores largos, por encima del percentil 75%.
Combinando los parámetros de hidratación tisular y la BIVA,
el aporte de fluidos en los pacientes críticos es más exacto,
en especial con presión venosa central baja80. En los pacientes quirúrgicos permite la monitorización durante la anestesia, facilitando la fluidoterapia y el soporte nutricional81.
En el fallo multiorgánico, con terapia sustitutiva continua, la
monitorización del estado nutricional y de hidratación, especialmente del espacio extracelular, la BIVA en combinación
con los marcadores séricos permite un manejo adecuado de
la CC82. En el cuadro séptico tratado con drotrecogin alfa (Xigris®), el intercambio Na-K y el AF constituyen los parámetros predictores de evolución en las primeras 24 horas. En
varias series, en las que incluyeron más de 30 pacientes con
sepsis, el AF >4º al ingreso se correlacionó significativamente con la supervivencia83. Esta patología, además, se asocia
con una pérdida del 15-20% de proteínas y potasio provenientes del músculo, disminuyendo el AI, PCT, y aumentando el
AT y el AE. La BIVA permite detectar de forma precoz estos
cambios y facilitar el soporte nutricional necesario al objeto
de preservar el músculo84. La masa magra, compartimento de
la actividad metabólica, funciona como un reservorio de aminoácidos durante la respuesta al estrés. La pérdida de MC se
correlaciona con alteraciones de las funciones fisiológicas y
con la supervivencia85. La monitorización de la MC es más
precisa que la masa magra, debido a que esta última incluye
el AE, que es fluctuante, especialmente en los sometidos a terapias continuas, mientras que la primera incluye sólo el AI.
En consecuencia, la evaluación sistemática de la CC es de importancia clínica en el enfermo crítico.
El seguimiento ambulatorio de pacientes cardiópatas puede beneficiarse del uso de la BIVA con el objetivo de monitorizar el
tratamiento farmacológico, consiguiéndose una reducción del
35% de los reingresos y de los costes de tratamiento14,78.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EMBARAZO
DE RIESGO
Las alternativas terapéuticas con DP o HD en el SCR, con el
objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y un buen
control del volumen y del estado nutricional, abren una puer-
Un reto importante es el análisis de los cambios de la CC en
situaciones fisiológicas como es el ciclo menstrual. Las fluctuaciones importantes del peso y de la CC durante el ciclo
Nefrologia 2011;31(6):635-43
639
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
comentarios editoriales
menstrual han sido objeto de dos estudios con BIVA en mujeres que no tomaban anticonceptivos orales. Se evidenciaron variaciones en la CC en el período premenstrual de hasta dos litros en el AT86. Existe la sincronía menstrual entre
aquellas mujeres que conviven en lugares de trabajo o en
colegios, consistente en la normalización de los ciclos y su
aparición simultanea87.
Durante el embarazo, la CC sufre cambios de adaptación y
el aumento del peso es el más evidente. La CC resultante
del aumento de peso no ha sido del todo aclarada, lo que
justifica su estudio mediante la BIVA.
El embarazo produce un incremento del AT a expensas del
AE, especialmente en los dos últimos trimestres. El AI aumenta alcanzando el máximo porcentaje al final del tercer
trimestre. Tales alteraciones pueden ser explicadas por la retención de agua en algunos tejidos como mama y pelvis, con
el objetivo de facilitar el trabajo del parto y el puerperio.
La monitorización de la CC durante el embarazo aporta información relevante sobre la calidad de la adaptación maternal a la situación fisiológica. El agua corporal se relaciona con el volumen plasmático y la BIVA nos aporta de
forma directa las variaciones de la CC en sucesivas etapas
(figura 3).
Existen pocos estudios en los que se haya empleado la BIVA
en la preeclampsia, una causa importante de mortalidad materna. Hemos seguido a 10 embarazadas con riesgo de preeclampsia, bien porque la hayan desarrollado en embarazos
anteriores o bien por presentar hipertensión antes del embarazo, observando que una vez controlada la tensión arterial se
producen cambios en la CC similares a los descritos por otros
autores, disminuyendo la resistencia y reactancia. A partir del
sexto mes de gestación la CC se acerca a la CC basal con tensión arterial y el cociente albúmina/creatinina urinaria normales (Cigarrán, datos no publicados, figura 3).
El grupo de Sao Paulo, analizado la evolución de la CC mediante BIVA en 23 embarazos con preeclampsia frente a
22 embarazos sin patología, observó un aumento del volumen
del AT, del AI y un incremento del índice de resistencia (talla2 (cm)/resistencia Ohm) en el grupo de pacientes con preeclampsia. Los autores atribuyen estos cambios a la retención
hidrosalina debida a la vasoconstricción generalizada, al incremento de la permeabilidad capilar y a la disminución de
la excreción de sodio89.
La BIVA evalúa variaciones de la CC en el ciclo menstrual,
embarazo normal y de riesgo.
CONCLUSIONES
Además, permite detectar el aumento del AT y su distribución
antes de que se evidencie clínicamente. El aumento tanto del
AI como del AE se evidencia en mujeres que desarrollan hipertensión gestacional, aunque no es concluyente88.
BODYGRAM. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición corpral
AKRN S.r.l. Bioresearch
BIAVECTOR®
Reactancia/Altura
Ohm/m
Reactancia/Altura
Ohm/m
1. La BIVA constituye una herramienta de gran valor clínico por su inocuidad, fácil uso, bajo coste y exactitud.
2. La monitorización de la composición corporal en
ERC, diálisis y trasplante permite evaluar cambios en
el estado de nutrición, inflamación y riesgo cardiovascular.
3. Los parámetros derivados de la BIVA han demostrado su
validez en la predicción de mortalidad; el más relevante
es el AF.
4. El concepto «peso seco» cambia a composición corporal
adecuada o euvolémica.
5. Se abren líneas futuras de aplicación de la BIVA en situaciones poco conocidas como la insuficiencia cardíaca, el
síndrome cardiorrenal, el enfermo crítico y el embarazo
de riesgo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
Resistencia/Altura
Ohm/m
Figura 3. Monitorización de la composición corporal en
embarazo de riesgo.
640
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Enviado a Revisar: 2 Ago. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
Nefrologia 2011;31(6):635-43
643
revisiones cortas
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Arterial calcification: cardiovascular function
and clinical outcome
G.M. London
INSERM U970, Paris and Hopital F.H. Manhè
s. Fleury-Mérogis (France)
Nefrologia 2011;31(6):644-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11175
ABSTRACT
Calcificación arterial: la función cardiovascular
y el resultado clínico
Arterial calcification (AC) is a common complication
of CKD and ESRD, and the extents of AC are predictive
of subsequent cardiovascular mortality beyond established conventional risk factors. AC develop in two distinct sites: the intima and media layers of the large and
medium-sized arterial wall. These two forms are frequently associated. AC is tightly associated with aging
and arterial remodeling, including intima-media thickening, but also changes of the geometry and function
of aortic valves. Evidence has accumulated pointing to
the active and regulated nature of the calcification process. Elevated phosphate and calcium may stimulate sodium-dependent phosphate cotransport involving osteoblast-like changes in cellular gene expression. AC is
responsible for stiffening of the arteries with increased
left ventricular afterload and abnormal coronary perfusion as the principal clinical consequences.
RESUMEN
La calcificación arterial (CA) es una complicación común en la
enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal, y cuyo alcance es diagnóstico de una posterior mortalidad cardiovascular más allá de los factores de riesgo convencionales establecidos. La CA se desarrolla en dos ubicaciones
diferentes: en las capas íntima y media de las paredes arteriales de gran y medio tamaño. Estas dos formas se encuentran
frecuentemente asociadas. La CA está estrechamente relacionada con el envejecimiento y el remodelado arterial, que incluye el engrosamiento de la íntima-media y los cambios en la
geometría y la función de las válvulas aórticas. Se han recogido evidencias que señalan la naturaleza activa y regulada del
proceso de calcificación. Elevados niveles de fosfatos y calcio
pueden estimular el cotransporte de fosfato dependiente del
sodio que implique cambios osteoblásticos en la expresión genética celular. La CA es responsable del endurecimiento de las
arterias, con un aumento de la poscarga ventricular izquierda
y perfusión coronaria anormal como principales causas clínicas.
Keywords: Arterial calcifications. Arterial stiffness.
End-stage renal disease.
Palabras clave: Calcificación arterial. Rigidez arterial.
Etapa final de enfermedad renal.
INTRODUCTION
The cardiovascular complications are leading cause of
mortality and morbidity in chronic and end-stage renal
diseases, in great part related to arterial diseases, i.e.
atherosclerosis and arteriosclerosis1,2. While atherosclerosis
and plaque-associated occlusive lesions are the frequent
causes of these complications, arteriosclerosis is
characterized by outward remodeling and stiffening of large
arteries3. These arterial structural and functional changes are,
Correspondence: Gérard London
INSERM U970, Paris and Hopital F.H. Manhè
s.
Fleury-Mérogis. France.
[email protected]
644
in many aspects, similar to an accelerated age-related
process3. One characteristic feature of arterial alterations
observed in renal patients is the presence of extensive
vascular calcifications4-6 whose extents are predictive of
subsequent cardiovascular mortality beyond established
conventional risk factors7-9. AC develop in two distinct sites:
the intima and media layers of the large and medium-sized
arterial wall10. These two forms are frequently associated.
Intima calcification occurs within atherosclerotic plaque and
is a progressive feature of common atherosclerosis, while
media calcifications can occurs independently from
atherosclerotic plaques and is frequently observed in
medium sized arteries in CKD/ESRD, diabetes. AC is tightly
G.M. London. Arterial calcification
revisiones cortas
associated with aging and arterial remodeling, including
intima-media thickening, but also changes of the geometry
and function of aortic valves, e.g., decreased aortic valve
surface area and smaller valve opening11.
The presence of dystrophic calcification in the arterial walls is
a response to tissue injury, represents a repair process, and is a
form of scar tissue12. Experimental and clinical studies have
shown that AC is a process reflecting changes of the vascular
smooth-muscle cells (VSMC) and pericytes from contractile to
secretory phenotype). VSMC synthesize bone-associated
proteins, including alkaline phosphatase, osteocalcin,
osteopontin and a coat of collagen-rich extracellular matrix,
and includes the formation of matrix vesicles, nodules and
apoptotic bodies, which serve as initiation sites for apatite
crystallization13,14.
In vitro, VSMC differentiation towards osteoblast-like cells,
with subsequent mineralization, is regulated by the balance
between promoters and inhibitors of calcification, and
results from disruption of this balance in favor of promoters.
The secretory phenotype is initiated by the activation of
Runx2 (Cbfa1) and osterix (Osx), transcrition factors that
promote the differentiation of mesenchymal cells into the
osteoblastic lineage15,16. The Runx2 and Osx are activated
upstream by several factors including Msx2, Wnt and bcatenin signaling17. The stimuli initiating this “osteogenic
cascade” include bone morphogenic proteins (BMP 2, 4)
and chronic injurious stimuli and metabolic toxicities
including generation of reactive oxygen species (ROS)17-19.
The result could be either VSMC apoptosis or stimulation of
NFk-B and activation of inflammatory mediators TNFa, IL1, IL-6, and activation of macrophages19-23. Experimental
studies using molecular imaging clearly showed that
calcifications develops in parallel with inflammation in two
phases: early activation of macrophages and inflammation
and calcification at later stage22 (figure 1).
Pooled uremic serum with high phophate concentration,
induced expression of Runx224 and blocks the expression of
genes responsibles for expression of contractile molecules13,14.
In vitro, the phosphate-stimulated calcification process can be
inhibited by adding pyrophosphates that antagonize the
cellular sodium-phosphate cotransport system (PIT-1)25.
Recent study has shown tha phosphate induces the
calcification process through a common pathway: increasing
mitochondrial ROS and activation of NFk-B pathway and
transcription of osteogenic program with expression of Msx2Wnt-Runx226.
In the presence of normal serum, VSMC do not calcified and
can inhibit spontaneous calcium and phosphate precipitation
in solution, indicating that systemic calcification inhibitors
Nefrologia 2011;31(6):644-7
Abdominal aortic calcification
score (kaupilla)
MECHANISMS OF ARTERIAL CALCIFICATION
24
21
18
15
12
R =0.633
p0
<.0001
Adj.age
9
6
3
0
1
10
100
hsC-RP (mg/L)
Figure 1. Correlations between the abdominal aortic
calcification score and high-sensitive C-RP.
such as fetuin-A are present in the serum27 and also in
VSMCs who constitutively express potent local inhibitors of
calcification, such as matrix GLA protein28,29, which may limit
AC by binding to bone morphogenic proteins (BMP-2)29.
Osteopontin and osteoprotegerin are potent inhibitors of AC
in vivo, and inactivation of their gene enhances the
calcification process30,31.
CLINICAL IMPACT OF ARTERIAL CALCIFICATIONS
Intima calcification occurs in the context of common
atherosclerosis, progresses in parallel with the plaque
evolution. The arterial dysfunction result from narrowing
of the arterial lumen with ischemia affecting the tissues and
organs downstream. The acute coronary events and
infarction are more related to biomechanical stability of
atherosclerotic plaques and the rupture of the plaque’s
fibrous cap. This results from mechanical discontinuity
between the inclusion of rigid material (calcium crystals)
into distensible material (lipid core) resulting in plaque
vulnerability and rupture. Although a higher coronary AC
score is associated with a poorer cardiovascular prognosis,
the influence of calcification on plaque stability is
controversial. The results of several studies indicated that
AC does not increase plaque vulnerability, which seems
more attributable to a large lipid pool, thin fibrous cap and
intensity of local inflammation32,33.
Media calcification (Mönckeberg’s sclerosis or media
calcinosis) is characterized by diffuse mineral deposits
within the arterial tunica media. While media calcification is
frequently observed with aging in the general population, it
is significantly more pronounced in patients with metabolic
645
revisiones cortas
disorders, such as metabolic syndrome, diabetes or CKD.
Media calcification is concentric, not extending into arterial
lumen in its typical pure form and is associated with abnormal
cushioning function of blood vessels (arteriosclerosis-arterial
hardening) by promoting arterial stiffness34. The principal
consequences of arterial stiffening are an abnormal arterial
pressure wave (characterized by increased systolic and
decreased diastolic pressures, resulting in high pulse pressure)
and increased aortic characteristic impedance, a measure of
the opposition of the aorta to oscillatory input (i.e., stroke
volume)35. Because the two forms of AC are frequently
associated the conduit and cushioning abnormalities could be
associated.
MANAGEMENT AND PREVENTION
AC rarely regress, therefore, the primary goals are
prevention and stabilization of existing calcifications.
Because intimal AC are related to atherosclerosis, the
general approach is non-specific as advocated for patients
with atherosclerosis: control of blood lipids (but no
evidence of a benefit with statins), use of aspirin, treatment
of obesity and hypertension, physical activity, smoking
cessation, and control of diabetes. More specific preventive
measures for patients with CKD or ESRD include
controlling serum calcium and phosphate levels, thereby
avoiding oversuppression of parathyroid activity and ABD36.
Disturbances in calcium and phosphate metabolism are
associated with uremic bone disease, and the results of
several studies indicated that calcium overload is associated
with AC development and progression, suggesting that the
overuse of high doses of calcium-based phosphate binders,
pharmacological doses of vitamin D, and high calcium
concentration in the dialysate should be avoided36-39. Those
data suggest that the use of calcium-containing phosphate
binders, high intradialytic calcium load, and overuse of
active vitamin D should be avoided in elderly patients and
in those who already have AC.
Conflicts of interest
The authors declare they have no potential conflicts of
interest.
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Enviado a Revisar:28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
Nefrologia 2011;31(6):644-7
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revisiones cortas
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Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento
de la ascitis
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
Unidad de Nefrología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
Nefrologia 2011;31(6):648-55
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10901
RESUMEN
The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites
La cirrosis representa un estadio avanzado de la fibrosis
hepática y conlleva a una alta morbimortalidad cuya complicación más frecuente es la ascitis. Una minoría de pacientes con cirrosis avanzada tiene «ascitis refractaria» y
no responden al tratamiento convencional. La paracentesis evacuadoras de repetición se consideran el tratamiento de elección en estos casos. Una gran parte de estos pacientes presentan asociada una enfermedad renal crónica
(ERC), que puede precisar de tratamiento renal sustitutivo (TRS). Debido a las complicaciones asociadas a la enfermedad hepática de alteraciones de la coagulación y tendencia espontánea a la hipotensión arterial plantea
problemas de cara al TRS, especialmente derivados de la
hemodiálisis (HD). En este sentido la diálisis peritoneal
(DP) ofrece varias ventajas respecto a la HD en pacientes
con cirrosis, con o sin ascitis debido a su mejor tolerancia
hemodinámica por ser un técnica continua y lenta, con
baja tasa de complicaciones infecciosas y hemorrágicas.
ABSTRACT
Palabras clave: Enfermedad hepática. Ascitis. Diálisis
peritoneal.
Keywords: Liver disease. Ascites. Peritoneal dialysis.
Cirrhosis represents a late stage of hepatic fibrosis and
leads to high morbidity and mortality, and the most
frequent complication is ascites. Only a few patients
with advanced cirrhosis have 'refractory ascites' and do
not respond to conventional treatment. Repeated
paracentesis for evacuation is considered the treatment
of choice in these cases. A large proportion of these
patients have associated chronic kidney disease (CKD),
which may require renal replacement therapy (RRT).
Due to the complications associated with liver disease
with coagulation disorders and tendencies towards
spontaneous hypotension, there are significant
problems associated to RRT, especially haemodialysis
(HD). On the contrary, peritoneal dialysis (PD) offers
several advantages over HD in cirrhotic patients (with
or without ascites) thanks to better haemodynamic
tolerance, as it is a continuous and slow technique.
Furthermore, PD has a low rate of infection and
bleeding.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática, incluida la cirrosis, es una de las
principales causas de morbimortalidad, y es la tercera
causa entre la población con un rango de edad en torno a
40-59 años.
Correspondencia: Silvia Ros Ruiz
Unidad de Nefrología.
Hospital Regional Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga.
[email protected]
648
La cirrosis representa un estadio avanzado de la fibrosis hepática progresiva caracterizada por la alteración de la arquitectura hepática y la formación de nódulos regenerativos. En
estadios avanzados es irreversible y la única opción terapéutica es el trasplante hepático. Los pacientes con cirrosis son
susceptibles de una serie de complicaciones que condicionan
una menor esperanza de vida. Su complicación más frecuente es la ascitis. La cirrosis y la enfermedad hepática crónica
suponen más de 25.000 muertes y 373.000 ingresos hospitalarios en los Estados Unidos en 1998 según el informe del
Centro Nacional de Estadística y Salud1-8.
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
ASCITIS
Clasificación
Definición
Se ha sido propuesto un nuevo sistema de clasificación, según el International Ascites Club18, en los siguientes grados:
Es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal, y viene determinada por la existencia de hipertensión portal. Es la principal complicación de la cirrosis. Su desarrollo se debe a la consecuencia final de una
serie de trastornos anatómicos (circulatorio y vascular),
funcionales y bioquímicos que determinan la retención
anormal de líquido9-11.
Grado 1. Ascitis leve detectable sólo por pruebas de imagen
(ultrasonidos).
Grado 2. Ascitis moderada manifestada por distensión abdominal simétrica moderada.
Grado 3. Ascitis grave, con gran distensión abdominal.
Manifestaciones clínicas y diagnósticas
Generalmente, el paciente se da cuenta de que tiene ascitis al
observar un aumento del perímetro abdominal. Cuando el volumen de líquido acumulado supera los 500 ml, la ascitis puede ponerse de manifiesto en la exploración física ante la demostración de matidez cambiante, de oleada ascítica o de
distensión de los vacíos.
Fisiopatología
Son varias las teorías que explican la patogenia de la ascitis, pero la teoría más reciente y más ampliamente aceptada es la de la vasodilatación arterial12. Ésta produce una
disminución de las resistencias vasculares periféricas y de
la presión arterial, un aumento del gasto cardíaco y, en
consecuencia, una circulación hiperdinámica. Secundariamente se activan vasoconstrictores endógenos y se produce una retención de agua y de sodio, que condicionan la
acumulación inapropiada de líquido en el peritoneo13-15. El
aumento en la síntesis de sustancias vasodilatadoras como
el óxido nítrico se ha implicado más recientemente en la
patogenia de la cirrosis16,17.
No obstante, la validez de este sistema de clasificación aún
no se ha establecido, y se sigue utilizando la clasificación de
la ascitis que va de 1+ a 4+, siendo 1+ ascitis mínima e indetectable, 2+ moderada, 3+ masiva pero no a tensión, y 4+ masiva y a tensión19.
Pronóstico
El pronóstico de la cirrosis es ampliamente variable
dado el número de factores, incluidos la etiología, la
gravedad, la presencia de complicaciones y la comorbilidad asociada. El método más útil para estratificar la
gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el
pronóstico en general es la clasificación de Child-Pugh
(tabla 1).
Una puntuación total de 5-6 se considera de grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso
funcional significativo), y 10-15 es grado C (enfermedad
descompensada). Estos grados se correlacionan con la siguiente supervivencia del paciente a uno y dos años, respectivamente: grado A, 100 y 85%; grado B, 80 y 60%, y
grado C, 45 y 35%.
Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hepática
Parámetro
Ascitis
Bilirrubina
Puntos asignados
1
2
3
Ausencia
Ligera
Moderada
2
< mg/dl (<
34,2 m
µ ol/l)
2-3 mg/dl (34,2 a 51,3 m
µ ol/l)
3
> mg/dl (>
51,3 m
µ ol/l)
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control
INR
Encefalopatía
4
<
4-6
6
>
1
<,7
1,7-2,3
2
>,3
Ninguno
Grado 1-2
Grado 3-4
Clasificación modificada de Child-Pugh sobre la gravedad de la enfermedad hepática de acuerdo con el grado de ascitis, concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albú
mina, tiempo de protrombina y grado de encefalopatía. INR: índice normalizado internacional.
Nefrologia 2011;31(6):648-55
649
revisiones cortas
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis se dirige a corregir en lo posible la causa subyacente de
enfermedad hepática y a minimizar la retención de agua y
sodio. El objetivo del tratamiento es inducir una disminución ponderal máxima de 1 kg/día si hay ascitis y edema periférico, y de 0,5 kg/día en los pacientes que sólo tienen ascitis. El aspecto más importante del tratamiento es la
restricción de sal. Una dieta con 800 mg de sodio (2 g de
NaCl) suele ser adecuada para inducir un balance negativo
de sodio y facilitar la diuresis. Si la restricción de sodio no
basta por sí sola para incrementar la diuresis e iniciar la pérdida de peso, es necesario administrar diuréticos, habitualmente los de elección son la espironolactona, y se puede
añadir un diurético de acción más proximal si no se consigue una diuresis efectiva. Sin embargo, un 10% de los pacientes son resistentes a las medidas terapéuticas habituales. En estos casos de ascitis resistente es necesario
plantearse otras opciones terapéuticas20,21.
En los enfermos con abundante ascitis, las paracentesis
evacuadoras son un modo más eficaz. En algunos de los pacientes con ascitis refractaria la realización de un cortocircuito porto-cava latero-lateral puede mejorar la ascitis,
aunque generalmente estos enfermos tienen un riesgo quirúrgico muy alto. La utilidad de esta técnica se ve limitada
por la gran frecuencia de complicaciones como infección,
coagulación intravascular diseminada y trombosis del cortocircuito. Más recientemente, la realización de un shunt
portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) ha controlado eficazmente la ascitis refractaria, aunque la descompresión portal, al tiempo que ha movilizado el liquido
ascítico, ha desencadenado una encefalopatía hepática grave en algunos pacientes.
PREVALENCIA DE LA ASCITIS EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
La incidencia de ascitis en la enfermedad renal crónica (ERC)
en fase avanzada es variable, pero suele ser del 0,7 a 20%22.
La prevalencia de coexistencia de ERC y cirrosis hepática
con ascitis no se conoce con precisión, pero parece claro que
hay un incremento de la frecuencia de presentación de este
binomio, debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades. La enfermedad hepática crónica frecuentemente
cursa con alteraciones renales que progresan a ERC y pueden
alcanzar niveles en los que se requiera tratamiento dialítico23.
El momento óptimo de inicio de la diálisis en estos pacientes
es difícil de determinar, dado que comparten síntomas como
la anorexia o la pérdida de peso, entre otros, que pueden deberse tanto a la uremia como a la enfermedad hepática, además de que la sobrestimación del filtrado glomerular renal
conlleva a atribuir los síntomas a la enfermedad hepática más
que a la uremia24.
650
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
Tratamiento renal sustitutivo en pacientes con
enfermedad renal crónica asociada
con enfermedad hepática y ascitis
No existen ensayos clínicos que evalúen con exactitud el
impacto de las distintas opciones de diálisis en pacientes
con ERC y cirrosis. Las causas de ascitis en el paciente
en diálisis son: enfermedad hepática coexistente, enfermedad cardiovascular coexistente, peritonitis, depleción
grave de proteínas y ascitis de origen idiopático. Todas
estas situaciones representan un reto para mantener la estabilidad hemodinámica cuando la ERC está presente y
se requiere diálisis, especialmente durante la sesión de
hemodiálisis (HD)22.
La principal limitación del uso de HD en pacientes cirróticos es la hipotensión intradialítica. Los pacientes con cirrosis hepática y ascitis tienen disminución de las resistencias vasculares periféricas. En esta situación, la
disminución súbita del volumen intravascular durante la
ultrafiltración (UF) en HD produce frecuentemente intolerancia hemodinámica al exacerbar la hipotensión. Un factor adicional que puede contribuir a la inestabilidad del paciente cirrótico durante la HD es el aumento de producción
de óxido nítrico durante la diálisis, demostrado en pacientes sin cirrosis con hipotensión intradiálisis.
Por otro lado, es común el riesgo incrementado de hemorragia por plaquetopenia y alargamiento de los tiempos
de coagulación, así como sangrado gastrointestinal por
varices esofágicas o gastropatía hipertensiva. Lo anterior
limita el uso de heparina durante la HD, sin embargo,
este alargamiento natural de tiempos de coagulación puede ser suficiente para evitar problemas de coagulación
transdialíticos. En estos casos es posible la utilización de
circuitos de diálisis libres de anticoagulación. Aunque
ante la ausencia de estudios que evalúen el uso de anticoagulantes en pacientes cirróticos, se debe minimizar la
exposición de anticoagulantes en la medida de lo posible.
En lo que respecta a la evaluación de la adecuación de diálisis en pacientes con gran volumen de ascitis, ésta es controvertida. La medición de la tasa de reducción de urea (TRU)
previa al equilibrio de urea del gran reservorio extracelular
sobrestima la dosis de diálisis suministrada, por lo que se recomienda la medición de una TRU equilibrada una-dos horas después de la diálisis en pacientes con ascitis.
Otro inconveniente de la HD intermitente son los cambios bruscos de osmolaridad y de electrolitos que producen cambios agudos en el contenido de agua cerebral, con
incremento en el riesgo de desarrollo de encefalopatía.
La terapia continua con DP ofrece importantes ventajas
en diversos aspectos en estos pacientes portadores de hepatopatía crónica y ascitis e incluso permite un drenaje
parcial y progresivo del líquido de ascitis23,24.
Nefrologia 2011;31(6):648-55
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
Transmisión de los virus de las hepatitis C y B
La prevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) en centros de
diálisis es variable, desde el 0 al 51%, y llega a ser ocho-nueve veces mayor que en pacientes en diálisis peritoneal (DP)25.
La transmisión nosocomial es un factor de riesgo para la infección por VHB en pacientes en HD. En contraste con otras
infecciones virales, la carga viral en sangre puede ser elevada
en pacientes seropositivos y el VHB puede sobrevivir en superficies ambientales, esto debe ser considerado en pacientes
en diálisis, sobre todo en HD, ya que puede ser un riesgo para
infección VHB nosocomial. Si bien es cierto que el ADN del
VHB atraviesa la membrana del dializador durante la diálisis
de alto flujo, es controvertido el grado de infectividad del dializado y ultrafiltrado26,27. Lo que sí se ha observado es un menor riesgo de adquirir la infección por VHB en pacientes en
DP, presentando una diferencia de 19 veces en la tasa de seroconversión28.
En comparación, la enfermedad hepática causada por el virus
de la hepatitis C (VHC) presenta una morbimortalidad significativa entre los pacientes en diálisis. Además, estos pacientes tienen un riesgo mayor de adquirir el VHC que la población general. Varios son los factores que se han identificado:
el número de transfusiones; la duración de la ERC (en algunos estudios se ha visto que hay mayor probabilidad después
de una década en HD); la prevalencia de infección de VHC
en la unidad de diálisis; una historia previa de trasplante de
órganos o el abuso de drogas por vía intravenosa. Es por ello
que los pacientes tratados en unidades de HD con una alta
prevalencia de infección por VHC presentan un mayor riesgo de adquirir la infección29.
La elección del tipo de diálisis también parece que influye en
el riesgo de presentar una infección por el VHC, que es menor en DP en comparación con la HD, como se observa en un
estudio de 2009 en el que se incluyeron todos los pacientes incidentes en diálisis recogidos en los registros de 10 países/áreas de Asia-Pacífico (Australia, Nueva Zelanda, Japón, China,
Taiwán, Corea, Tailandia, Hong-Kong, Malasia e India) en-
tre abril de 1995 y diciembre de 200530. Las tasas de seroprevalencia del VHC fueron generalmente más elevadas en HD
que en DP (el 7,9 frente al 3,0%), así como las tasas de seroconversión (ratio de tasas de incidencia 0,33 DP frente a HD;
intervalo de confianza [IC] 95%, 0,13-0,75). Respecto a la
hepatitis por VHB, los datos disponibles en este estudio eran
más limitados (sólo se incluyeron siete países), pero se ve que
se encuentran menos claramente influidos por la modalidad
de diálisis25.
Por otro lado, en un estudio en el que se incluyeron 129 pacientes anti-VHC negativo en diálisis crónica, hubo una tasa de seroconversión de 0,15 paciente-año en HD en comparación con
0,03 por paciente-año en DP28. Además, la mayoría de los pacientes en DP positivos para anti-VHC habían adquirido el VHC
durante el tratamiento con HD. De acuerdo con estos resultados,
se observó que había un estudio israelí en el que la prevalencia
de infección por VHC fue del 18 y del 7% entre pacientes en tratamiento con HD y DP, respectivamente31.
Son varias las explicaciones que justifican el menor riesgo de
infección por el VHC entre los pacientes en DP: menores requerimientos de transfusiones sanguíneas, y ausencia de accesos vasculares y circuitos extracorpóreos sanguíneos, lo
que reduce el riesgo de exposición parenteral del virus al tratarse de un procedimiento ambulatorio29,32.
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA
DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (tabla 2)
Los pacientes con ERC y hepatopatía con ascitis se benefician
de la DP por varios mecanismos: mejor tolerancia hemodinámica con menos episodios de hipotensión, drenaje de líquido de
diálisis-ascitis y diagnóstico temprano de infecciones, se puede
evitar el uso de heparina, se disminuye el riesgo de hemorragia
y de anemia, hay una mayor preservación de la función renal residual, se ofrece un aporte complementario de glucosa y se disminuye del riesgo de contagio por virus de hepatitis, en el caso
de los pacientes que fuesen positivos23.
Tabla 2. Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad hepática
Ventajas de la DP en pacientes con ERC
y enfermedad hepática
Desventajas de la DP en pacientes
con ERC y enfermedad hepática
No necesidad de anticoagulación
Pérdidas de proteínas por el dializado
Menor riesgo de hipotensión
Riesgo incrementado de peritonitis (?)
Drenaje del líquido ascítico
Incapacidad debido a una destreza manual limitada
Depuración continua de solutos
Diagnóstico precoz de infecciones
Aporte calórico de glucosa
DP: diálisis peritoneal; ERC: enfermedad renal crónica.
Nefrologia 2011;31(6):648-55
651
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
Sin embargo, el miedo a un sangrado excesivo durante la colocación del catéter, una inadecuada retirada de solutos y la
ultrafiltración (UF) en presencia de ascitis, así como el riesgo incrementado de peritonitis bacteriana y de hipoalbuminemia han limitado su aplicación23,24.
La paracentesis se considera la primera línea de tratamiento
para la ascitis a tensión. Dado que el tratamiento es continuo,
la DP es un método lento y continuo de diálisis y pérdida de
líquido que imita a la paracentesis diaria, y supone una alternativa para el tratamiento de estos pacientes, incluso para períodos prolongados. Por ello, los pacientes cirróticos con insuficiencia renal temporal o crónica podrían beneficiarse de
la colocación del catéter peritoneal para llevar a cabo repetidos drenajes de líquido ascítico en casa22. Wilcox, et al.33 utilizaron con éxito los catéteres de DP para este fin, drenando
una media de 7,6 litros en 129 minutos.
Colocación del catéter peritoneal
La inserción del catéter peritoneal puede realizarse mediante
técnica percutánea o quirúrgica. No se ha demostrado un incremento de complicaciones hemorrágicas o de perforación
intestinal en este tipo de pacientes22.
Marcus, et al.36 han descrito a cinco pacientes con tiempos de
coagulación alargados a quienes se les colocó el catéter mediante técnica percutánea, sin complicaciones hemorragias.
Transporte peritoneal y adecuación
Se ha observado que los pacientes con ascitis presentan un
incremento en la difusión de moléculas de urea, creatinina,
fósforo y CO2, a través de la membrana peritoneal, así como
un incremento en la capacidad de UF. El incremento en la UF
no se correlaciona con la absorción de glucosa (D/D0) a las
cuatro horas ni con la concentración de sodio en el efluente
de diálisis (DP Na), probablemente por la producción de ascitis. El incremento en la capacidad de UF hace que el uso de
soluciones hipertónicas sea excepcionalmente necesario22,24.
nutrición. Sin embargo, en la serie de pacientes con cirrosis
y ascitis tratados con DP descrita por Selgas, et al.22 estos autores observaron una pérdida inicial de proteínas en la membrana peritoneal al inicio del tratamiento con diálisis de hasta 30 g al día, pero posteriormente esta pérdida disminuyó
en un promedio de 7 a 15 g al día. Este efecto se observó en
los primeros tres meses del inicio de diálisis; posteriormente la disminución de la pérdida de proteínas se correlacionó
con el incremento de albúmina sérica y recuperación de
peso del paciente22.
Peritonitis
Existen discrepancias en cuanto a la mayor tasa de peritonitis
asociada a pacientes cirróticos y ascitis comparada a la tasa de
peritonitis en pacientes sin cirrosis. Así, Chow, et al.38 no encontraron diferencias en la incidencia de episodios de peritonitis entre pacientes con VHB con cirrosis frente a sin cirrosis
(un episodio/19 paciente/meses en el grupo con cirrosis frente
a un episodio/20,5 paciente/meses). De igual manera, De Vecchi, et al.39 encontraron una incidencia de peritonitis similar
entre pacientes con cirrosis tratados con DP (un episodio/39
frente a 22 paciente/meses, NS). Sin embargo, Selgas, et al.
observaron una mayor incidencia de peritonitis en pacientes
con cirrosis tratados con DP en comparación con pacientes
no cirróticos (un episodio/9 frente a 24 paciente/meses). En
cuanto a la etiología asociada a las peritonitis en pacientes
con cirrosis tratados con DP, ésta es variable. De Vecchi, et
al.39 observaron que la mayoría de los microorganismos aislados fueron por grampositivos, principalmente especies de
estafilococo en 14 episodios, y sólo dos episodios fueron causados por bacterias gramnegativas. Esto difiere de otros estudios en los que la etiología más frecuente fue secundaria a
gramnegativos22.
Durand, et al.37 describieron el comportamiento funcional del
peritoneo en cuatro pacientes en los que se observó una mayor capacidad inicial de UF y altos aclaramientos de solutos.
Selgas, et al.22, al igual que Durand, et al.37 describieron una
mayor capacidad de UF en los pacientes cirróticos respecto a
los no cirróticos.
Dado que la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), complicación más frecuente directamente relacionada con la ascitis,
está causada principalmente por bacterias gramnegativas, es
difícil diferenciar qué episodios infecciosos se deben a la técnica dialítica y cuáles son secundarios a la propia enfermedad hepática. En cualquier caso, la visualización continua del
líquido peritoneal por el drenaje diario permite un diagnóstico más temprano por la aparición de turbidez en el líquido de
diálisis y evita la realización de paracentesis en caso de sospecha de PBE. Asimismo, por la posibilidad de disponer del
catéter peritoneal, estos pacientes se podrían beneficiar de la
administración intraperitoneal de antibióticos para el tratamiento de la peritonitis.
Estado nutricional y pérdida peritoneal
de proteínas
Supervivencia del paciente cirrótico en tratamiento
con diálisis peritoneal
Uno de los problemas asociados con la pérdida de proteínas
a través del efluente en estos pacientes es el riesgo de mal-
En el estudio realizado por Marcus, et al.36, en nueve pacientes con cirrosis hepática, cinco de ellos sobrevivieron
652
Nefrologia 2011;31(6):648-55
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
Tabla 3. Resumen de pacientes cirróticos en diálisis peritoneal
Referencia
Pacientes (N)
Wilkinson, et al.,
•59
197735
(10 en ambas
Marcus, et al.,
•9
Tiempo
Tasa de la
Etiología
Supervivencia
Causa del
en DP
peritonitis
peritonitis
en DP
fallecimiento
Complicaciones
Hipoalbuminemia
•Fuga pericatéter
modalidades)
•3 meses a
•1 episodio/
•8 años
199236
•7 por estafilococos
•6 pacientes
1,2 paciente-meses coagulasa negativo
•Causa hepática
1
>8 meses
•1 fuga
(3 4
< meses en DP)
•1 por coagulasa
•Empiema
positivo
(1, 4
> años en DP)
•5 por gramnegativos
•Sólo 1 (0,5 g/l)
pericatéter por inicio
precoz de la DP
•PBE por
Klebsiella
pneumoniae
en el momento
de la inserción del catéter
•3 hernias umbilicales
(dos de ellas recurrieron
tras ser reparadas)
De Poulos, et al.,
•2
•3 semanas
•4
•2-11 años
•8
•8-66 meses
199234
Durand, et al.,
(por mejoría FR)
•Todos 2 años
199337
Selgas , et al.,
•1 episodio/9
•
Escherechia. coli,
Streptococcus
•4 pacientes
•Carcinoma renal
1
>4 meses
•Hemorragia cerebral •Hemorragia GD
•4 hernias abdominales
•Altas inicialmente
1994 22
paciente-meses
y Bajo, et al.,
frente
faecalis
•Encefalopatía
200840
a 1 episodio/24
y otras bacterias
hepática grave
paciente-meses
gramnegativas,
incidencia de
(<
10 g/día: 7-15 g/l),
gramnegativos 43%
complicaciones
manteniendo albú
mina
(20% grupo sin
hemorrágicas
en tornos a 3,5 g/l
en 2 pacientes
•No hubo mayor
(30 g/día: 0,7-3,5 g/l)
y menores posteriormente,
a los 3 meses
cirrosis)
(de 2,66 al inicio a
•21% por
3,3 g/dl al final, p 0
<,01)
Staphylococcus
De Vecchi, et al.,
•21 frente a 41
200239
(sin cirrosis)
•1-60 meses
•1 episodio/39
(frente a 37)
frente a 1
•2 gramnegativos
episodio/22
(frente a 11)
paciente-meses,
•5 cultivo
NS
Chow, et al.,
•VHB 25 frente
200638
a 36 sin cirrosis
•52 meses
•14 grampositivos
paciente-meses
•1 episodio/19
paciente-meses
•11 pacientes
•5 insuficiencia
>1 año
•8 2
> años
•(similar a grupo
hepática terminal
•1 hepatocarcinoma
•1 peritonitis
sin cirrosis)
estéril (frente a 12)
•13%
Streptococcus
(frente a 2%)
frente a 1
episodio/20.5
paciente-meses
DP: diálisis peritoneal; FR: función renal; VHB: virus de la hepatitis B; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; GD: gastroduodenal.
más de 18 meses, dos con dos años, uno con cuatro y otro
con ocho años de DP. Bajo, et al.40 han descrito a seis pacientes con cirrosis y ascitis tratados con DP y con un seguimiento de 8 a 66 meses con buen control; tres pacientes fallecieron por causas no relacionadas con la técnica.
Durand, et al. 37 han descrito a cuatro pacientes y tres de
ellos con una supervivencia mayor a dos años.
El estudio más reciente y con mayor número de pacientes
es el realizado por De Vecchi, et al.39, quienes estudiaron
a 21 pacientes en DP con cirrosis y los compararon con
una cohorte histórica de pacientes en DP sin cirrosis. De
los 21 pacientes, 11 tenían más de un año en DP y ocho
pacientes más de dos años; no hubo diferencias en mortalidad en comparación con el grupo en DP sin cirrosis.
En resumen, el tratamiento de los pacientes con ERC con
enfermedad hepática crónica y ascitis resulta de mayor
Nefrologia 2011;31(6):648-55
complejidad debido a varios problemas asociados, incluidos la ascitis y otras complicaciones derivadas de la enfermedad hepática. Dada la elevada morbimortalidad derivada de la cirrosis se debe tener especial cuidado de cara
al inicio e indicación del TRS en esta población, especialmente a los riesgos potenciales asociados a la HD. La DP
supone una alternativa viable con varios beneficios potenciales, como mejor estabilidad hemodinámica y menor
riesgo de sangrado. El riesgo teórico de mayor riesgo de
peritonitis no ha quedado claramente demostrado a la vista de la experiencia clínica publicada, la cual tiende a
mostrar una tasa similar de peritonitis entre pacientes en
DP con y sin cirrosis. Además, la DP puede conseguir
unos aclaramientos de solutos adecuados a la vez que permite alivio sintomático asociado a la ascitis. Por ello, pese
a las escasas observaciones clínicas publicadas, la DP se
puede considerar una modalidad de diálisis viable y efectiva para este grupo de pacientes.
653
revisiones cortas
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
CONCEPTOS CLAVE
1. La prevalencia de coexistencia de enfermedad
renal crónica y cirrosis hepática se está incrementando debido a la prevalencia creciente de
ambas enfermedades.
2. El seguimiento estrecho de estos pacientes es
necesario para determinar el momento de inicio de diálisis debido a la dificultad para determinar con exactitud el filtrado glomerular y a
que presentan síntomas similares.
3. La tendencia espontánea hacia la hipotensión
arterial e inestabilidad hemodinámica y mayor
riesgo de sangrado en los pacientes cirróticos
hacen de la hemodiálisis una tarea difícil.
4. Debido que la paracentesis evacuadora periódica es el tratamiento de elección en los pa-
cientes cirróticos con ascitis, el drenaje continuo y lento del líquido peritoneal mediante
la diálisis peritoneal se asemeja al tratamiento habitual de estos pacientes, incluso a largo plazo.
5. El temor de un mayor riesgo de peritonitis con
la diálisis peritoneal no se ha demostrado de
forma clara, y sí se han observado menores
complicaciones hemorrágicas y una mejor tolerancia hemodinámica, así como una menor
transmisión de la hepatitis B y C frente a la hemodiálisis.
6. Por tanto, la diálisis peritoneal debería considerarse como una alternativa de diálisis viable
y efectiva para este grupo de pacientes.
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Enviado a Revisar: 22 Mar. 2011 | Aceptado el: 16 Jun. 2011
Nefrologia 2011;31(6):648-55
655
artículo especial
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Costes y valor añadido de los conciertos
de hemodiálisis y diálisis peritoneal
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra
Nefrologia 2011;31(6):656-63
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11032
RESUMEN
Antecedentes: A pesar de los resultados discrepantes en
estudios españoles sobre costes de diálisis, se asume que la
diálisis peritoneal (DP) es más eficiente que la hemodiálisis
(HD). Objetivos: Analizar los costes del concierto de HD y
DP en Galicia y su valor añadido, los del transporte sanitario para HD y la relación en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) con bicarbonato entre el coste del concierto y el del fungible utilizado. Métodos: El coste de los
conciertos y del personal se obtuvo de publicaciones oficiales. Los de DP y del transporte sanitario se calcularon
con datos del servicio de salud de un mes, extrapolados a
un año. El del fungible de DPCA fue facilitado por proveedores. El valor añadido se estimó con las inversiones generadas por cada concierto tratando 40 pacientes. Resultados: Expresados por paciente/año, los costes medios del
tratamiento fueron 21.595 y 25.664 € en HD y DP, respectivamente; los del trasporte sanitario oscilaron entre 3.323 y 6.338 € y los
del concierto y fungible de DPCA fueron 19.268 y 12.057 €, respectivamente. El valor añadido fue superior con el concierto de
HD, destacando los puestos de trabajo generados. Conclusiones: No puede generalizarse la afirmación de que el coste de DP, muy influenciado por la prescripción, es inferior al
de HD. Convendría revisar el coste adicional al fungible en
el concierto de DPCA. El valor añadido generado por los
conciertos de diálisis debería considerarse en futuros estudios y en la planificación sanitaria. Se necesitan más estudios controlados para conocer mejor esta cuestión.
Palabras clave: Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Costes.
Costs and added value of haemodialysis and peritoneal
dialysis outsourcing agreements
ABSTRACT
Background: Despite the discrepancy in results from Spanish
studies on the costs of dialysis, it is assumed that peritoneal
dialysis (PD) is more efficient than haemodialysis (HD). Objectives: To analyse the costs and added value of HD and PD outsourcing agreements in Galicia, the medical transport for HD
and the relationship between the cost of the agreement and
the cost of consumables used in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) with bicarbonate. Methods: The cost of
the outsourcing agreements and the staff was obtained from
official publications. The cost of PD and medical transport
were calculated using health service data for one month and
extrapolating it to one year. The cost of CAPD consumables
was provided by the suppliers. The added value was calculated from the investments generated for each agreement treating 40 patients. Results: Expressed as patient/year, the mean
costs for treatment were €21 595 and €25 664 in HD and PD,
respectively. Medical transport varied between €3323 and
€6338, while those of the CAPD agreement and consumables
were €19 268 and €12 057, respectively. The added value was
greater with the HD agreement, especially considering the
jobs created. Conclusions: One cannot generalise that the cost
of PD, which is significantly influenced by prescriptions, is lower than that of HD. It would be appropriate to review the
additional cost to consumables in the CAPD agreement. The
added value generated by dialysis agreements should be considered in future studies and in health planning. More controlled studies are needed to better understand this issue.
Keywords: Haemodialysis. Peritoneal dialysis. Costs.
INTRODUCCIÓN
El coste de la terapia renal sustitutiva (TRS) supone un porcentaje muy importante del coste total de los servicios saniCorrespondencia: José María Lamas Barreiro
Servicio de Nefrología.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Alto de Puxeiros, s/n. 36200 Vigo, Pontevedra.
[email protected]
656
tarios de un país a pesar de ser utilizado por un pequeño porcentaje de los beneficiarios del sistema1,2. Por ello es muy importante la utilización de todos los recursos asignados a este
tratamiento de la forma más eficiente posible.
En 2009 en Galicia el 46,10% de los pacientes con TRS eran
portadores de un trasplante renal (TR) funcionante, otro
45,4% recibían tratamiento con hemodiálisis (HD), de éstos,
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
el 35% en centros públicos y el 65% en centros concertados,
y el 8,5% eran tratados con diálisis peritoneal (DP) (Registro
Gallego de Enfermedad Renal Crónica. Datos de 2009). Estos porcentajes son similares a los datos medios de España en
el mismo año, con unos porcentajes del 47,51, 47,67 y 4,82%,
respectivamente3, salvo por una mayor proporción de pacientes en DP en Galicia.
En España, el tratamiento con HD en centros públicos se financia con cargo al presupuesto asignado por el sistema sanitario público al hospital donde se ubica la unidad de diálisis. En la HD concertada, el sistema público de salud encarga
este tratamiento a una empresa a cambio de una remuneración predeterminada por dicho sistema. La provisión de la DP
se hace también mediante un concierto por el que el sistema
sanitario público paga a unas empresas por el material necesario para la terapia y su entrega en el domicilio de los pacientes. Esta remuneración se hace mediante una cantidad fija
diaria, también preestablecida, por cada tipo de tratamiento
–diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diálisis
peritoneal automática (DPA) con cicladora con más o menos
de 15 litros– con un suplemento por la utilización de líquidos
especiales: poliglucosa o bicarbonato. Este concierto tiene la
particularidad de que el sistema sanitario público se hace cargo de la financiación del personal sanitario y de las instalaciones hospitalarias necesarias para el entrenamiento y la supervisión de esta terapia, a diferencia del concierto de HD en
el que las empresas contratadas se hacen cargo de todo lo necesario para administrar y controlar el tratamiento.
Desde un punto de vista puramente técnico, se puede considerar que tanto la DP como la HD son igual de eficaces y seguras para la TRS4 con algunos matices que sobrepasan los
objetivos de este estudio. Por ello, existe un amplio consenso
sobre la recomendación de que se debe utilizar la TRS que
elija el paciente libremente después de una adecuada y completa información sobre las ventajas e inconvenientes de las
modalidades existentes, salvo que exista una contraindicación
para alguna de ellas. Asimismo, está mayoritariamente aceptado que los servicios de nefrología deberían disponer de ambas opciones de TRS, HD y DP, para poder ofertar en cada
momento la opción que mejor se adapte a las circunstancias
clínicas, personales y laborales de los pacientes.
Hay también consenso entre los nefrólogos sobre la importancia de que la TRS sea lo más eficiente posible para contribuir a la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Pero a día de hoy todavía hay escasa información
sobre cuáles son los costes reales de la TRS y sobre cuál de
las modalidades de diálisis resulta más eficiente. En este sentido, en los últimos años se han publicado en España varios
estudios, realizados con metodologías distintas, sobre costes
comparativos entre HD hospitalaria en centros públicos y DP
con resultados dispares. En unos la HD aparece como una opción de tratamiento más económica que la DP5,6, en otros se
muestra más costosa7,8 y en otro el coste de la DPA es supeNefrologia 2011;31(6):656-63
artículo especial
rior al de HD, siendo la DPCA más barata que esta última,
aunque con un coste similar al de la HD concertada9. Otro estudio encuentra que si se tiene en cuenta únicamente la técnica, la DPCA es más costosa que la HD10.
A pesar de estos resultados contradictorios, hay un discurso
recurrente de que la DP es menos costosa y más eficiente que
la HD. Consecuentes con esta opinión, un grupo de profesionales constituyó hace unos años el Grupo para la Evaluación
Económica del Tratamiento Sustitutivo Renal, que ha realizado estudios sobre la importancia del desarrollo de la DP en
la sostenibilidad de la TRS, y recientemente han liderado la
creación del Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España con el objetivo de incrementar la utilización de esta terapia, que consideran infrautilizada y más
eficiente que la HD, y mejorar así la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Como nuestra percepción sobre la eficiencia de las diferentes
TRS, basada en la experiencia personal, en un estudio previo
sobre costes de diálisis realizado en nuestra área sanitaria6 y
en los datos discrepantes de la literatura, difería de la reiterada opinión de que la terapia con DP es menos costosa que la
HD, hemos decidido analizar los costes de diálisis en nuestra
Comunidad Autónoma con los siguientes objetivos:
1. Comparar los costes del tratamiento con DP y HD concertadas, por ser ésta la opción de HD mayoritariamente utilizada y con el fin evitar los elementos de confusión dependientes de las diferentes metodologías de asignación
de costes en la HD hospitalaria.
2. Evaluar los costes de transporte sanitario para HD y analizar su influencia en los costes de la HD concertada.
3. Analizar el coste del fungible necesario para realizar un
tratamiento con DPCA y calcular la diferencia entre éste
y el coste del concierto.
4. Analizar el valor añadido que suponen para un área sanitaria los conciertos de ambas técnicas de diálisis.
MÉTODOS
Estudio efectuado en la Comunidad Autónoma de Galicia,
región del noroeste de España, dividida administrativamente
en cuatro provincias, con una población total de unos
2.800.000 habitantes.
Los costes de la HD concertada se han obtenido de las tarifas, vigentes en junio de 2010, abonadas por el servicio de salud por los conciertos de HD con bicarbonato en centros de
diálisis, publicadas en el Diario Oficial de Galicia11.
Los costes de la DP se han obtenido con:
1. Las tarifas de concierto, vigentes en junio de 2010, abonadas por el servicio de salud por las diferentes modalidades de DP y por sus suplementos, publicadas en el
Diario Oficial de Galicia11.
657
artículo especial
2. Los costes del personal necesario para el mantenimiento
de un programa de DP, calculado con las ratios de personal sanitario/paciente (un o una nefrólogo o nefróloga cada
35 pacientes y un o una enfermero o enfermera cada 20 pacientes) recomendados por las guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) de Práctica Clínica en Diálisis
Peritoneal12 y con los datos de los costes en Galicia en junio de 2010, incluida Seguridad Social, del personal médico y de enfermería con una antigüedad media de 15 años,
facilitados por el Servicio de Personal del Hospital Universitario de Vigo, basados en el Diario Oficial de Galicia
sobre remuneraciones del personal estatutario13.
3. Los costes del catéter peritoneal y de los prolongadores,
no incluidos en el concierto de diálisis y abonados por los
hospitales públicos, registrados en el Servicio de Suministros del Hospital Universitario de Vigo.
4. Los datos sobre la utilización real de DPCA, DP automática y líquidos especiales en Galicia facilitados por las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de Salud de
las cuatro provincias gallegas. Estos datos corresponden
al mes de octubre de 2010 y se han extrapolado a 12 meses para calcular el coste anual.
El coste del transporte sanitario de los pacientes en HD se ha
obtenido de los datos disponibles en las cuatro direcciones
provinciales del servicio de salud sobre las tarifas abonadas
por transporte sanitario para HD en octubre de 2010, que se
han extrapolado a 12 meses para estimar el consumo anual.
Los precios del material fungible de DPCA se han obtenido
del catálogo de Fresenius Medical Care de 2010 sobre precios de venta al público con impuesto sobre el valor añadido
y en el caso de los materiales iniciales aportados y de los pequeños fungibles consumidos mensualmente de los datos facilitados por esta empresa y de su coste de adquisición por el
Hospital Universitario de Vigo. Para el cálculo anual de los
precios se ha estimado una supervivencia media de la técnica
de tres años.
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
100%
75%
50%
25%
0%
La Coruña
Lugo
(n =132)
(n =39)
DPA alto V
Orense Pontevedra Galicia
(n =47)
(n =57) (n =275)
DPA bajo V
DPCA
DPA: diálisis peritoneal automática; DPCA: diálisis peritoneal
continua ambulatoria.
Figura 1. Prescripciones de DP en Galicia y distribución
provincial.
49% utilizaba suplemento con poliglucosa y el 64% usaba
dializado con bicarbonato (figura 2).
El coste medio del tratamiento por paciente y año en Galicia
con los conciertos de HD y DP fue de 21.595,08 y de
25.664,35 €, respectivamente (tabla 1). En dicha tabla se
muestran también las tarifas de concierto vigentes en junio
de 2010 para HD concertada en centro de diálisis y para DP.
Los costes anuales por paciente en DP de un o una nefrólogo
o nefróloga y un o una enfermero o enfermera con una antigüedad de 15 años, con datos de junio de 2010, se desglosan
en la tabla 2.
100%
Se ha considerado valor añadido para el área sanitaria el crecimiento económico producido como consecuencia del establecimiento de un concierto de diálisis y se ha estimado en
función de las inversiones y puestos de trabajo generados por
un concierto para el tratamiento de 40 pacientes en DP o HD,
en un centro con dos turnos diarios, utilizando las ratios de
personal sanitario/paciente recomendadas por las guías de la
S.E.N. de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal12 y de centros de hemodiálisis14, respectivamente.
75%
50%
25%
0%
RESULTADOS
En octubre de 2010 estaban registrados en Galicia 275 pacientes en programas de DP, el 50 % de ellos realizaban
DPCA, el 35% DPA con bajo volumen y el 15% DPA con alto
volumen, con amplias variaciones provinciales (figura 1). El
658
Poliglucosa (n =135)
La Coruña
Lugo
Bicarbonato (n =176)
Orense
Pontevedra Galicia
Figura 2. Utilización de poliglucosa y bicarbonato en Galicia,
y distribución provincial.
Nefrologia 2011;31(6):656-63
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
Tabla 1. Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego
de Salud vigentes en junio de 2010 (Diario Oficial de Galicia n.º 190 de 01/10/2008)
Concierto de hemodiálisis
Tarifa oficial
HD club de diálisis
Suplemento bicarbonato
Coste anual
Sesión
Anual (156 sesiones)
129,96
20.273,76
20.273,76
8,47
1.321,32
1.321,32
Coste medio en HD por paciente
21.595,08
Concierto de diálisis peritoneal
Tarifa oficial
Coste anual
Día
Anual (365 días)
Pacientes (%)
40,79
14.888,35
50
Técnica y suplementos:
DPCA
7.444,18
DPA bajo volumen (<
15 l)
55,47
20.246,55
35
7.086,29
DPA alto volumen (>
15 l)
69,09
25.217,85
15
3.782,68
Suplemento electricidad en DPA
141,84
50
70,92
Suplemento poliglucosa
6,25
2.281,25
49
1.117,81
Suplemento bicarbonato
12,00
4.380,00
64
2.803,20
Personal sanitario:
Médico/a (por paciente)
1.109,39
Enfermero/a (por paciente)
2.088,68
Material fungible:
Catéter peritoneal: 201,60 (3 años)
67,20
Prolongador catéter: 47 (dos x año)
94,00
Coste medio en DP por paciente
25.664,35
HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPA: diálisis peritoneal automática.
Los costes de trasporte sanitario para HD oscilaron entre
3.323 € en la provincia de Lugo y 6.338 € en la de Orense.
Su influencia en los costes globales del tratamiento puede observarse en la figura 3.
En la tabla 3 se muestran los costes, vigentes en junio de
2010, del fungible necesario para un tratamiento con DPCA
con cuatro intercambios al día de 2.000 ml y utilización de
bicarbonato, el coste del concierto con esta técnica y la diferencia entre ambos.
En la tabla 4 se observa el valor añadido para el área sanitaria generado por las empresas adjudicatarias de los
conciertos de DP y HD en el supuesto del tratamiento de
40 pacientes.
DISCUSIÓN
En este estudio se demuestra que si tenemos en cuenta únicamente el tratamiento depurativo, el coste de la DP en Galicia
Tabla 2. Costes de médicos y personal de enfermería con 15 años de servicio, incluidos costes de Seguridad Social
Coste total anuala
Pacientes a su cargob
Coste anual por paciente
Médico/a
66.828,79
35
1.909,39
Enfermero/a
41,773,55
20
2.088,68
a
b
Datos de junio de 2010 del Servicio de Personal del Hospital Universitario de Vigo basados en el Diario Oficial de Galicia n.º 12 de 20/01/2010.
Asignación de pacientes segú
n criterios de las Guías de Calidad de Diálisis Peritoneal (DP) de la Sociedad Española de Nefrolog ía (S.E.N.).
Nefrologia 2011;31(6):656-63
659
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
30.000
25.000
4.970
6.338
3.915
3.323
20.000
15.000
10.000
5.000
0
Concierto DP La Coruña
Transporte sanitario
Lugo
Orense
Pontevedra
Concierto HD
Figura 3. Coste medio del transporte sanitario por provincias,
en euros por paciente y año, y su influencia en el coste medio
anual de los conciertos de diálisis.
con su modelo de prescripción actual es superior al de la HD
concertada. Si incluimos el coste del transporte sanitario para
HD, los costes de la DP son inferiores en dos de las provincias, aunque siguen siendo superiores a la HD concertada en
las otras dos.
También podemos observar que si considerásemos únicamente
el tratamiento con DPCA, su coste sería inferior al de la HD
concertada. Esto posiblemente pueda explicar por qué la DP
aparecía como una opción más barata en los primeros estudios
de comparación de costes, en los que una mayoría de pacientes
eran tratados con DPCA sin líquidos especiales. No obstante,
en el momento actual con el aumento en la utilización de DPA
y de estos líquidos no puede obviarse que el coste total de la
técnica en DP es superior al de HD, en nuestro caso un 18%.
Se desprende también de este trabajo, como ya se apreciaba
en otros estudios publicados10, que la posible ventaja econó-
Tabla 3. Coste del fungible necesario para DPCA
con bicarbonato y coste del concierto
Material para DPCA
Material diverso inicial (270 €)/3 años
Barra soporte bolsas (208,22 €)/3 años
Placa calentadora (610,52 €)/3 años
Bolsa bicarbonato 2.000 cc x 4/día
Tapón protector con desinfectante x 4/día
Solución desinfectante: 1 bote c/15 días
Material fungible mensual
Coste del fungible necesario
Concierto DPCA con bicarbonato
Diferencia
a
Coste anual
90,00
69,41
203,51
11,479,25
40,15
7,30
168,00
12,057,62
19.268,35
7.210,73
Catálogo de precios del año 2010 de Fresenius Medical Care.
DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria.
a
660
mica de la DP, cuando existe, no se debe a que la técnica sea
más económica que la HD sino al efecto de añadir al tratamiento depurativo otros costes concurrentes, principalmente
el transporte sanitario y los agentes eritropoyéticos, costes éstos que habría que revaluar con datos actuales, por la gestión
más eficiente del transporte sanitario y el menor coste y necesidades de estos agentes debido al descenso de su precio y
del objetivo de hemoglobina y al uso en HD de membranas
más biocompatibles y dializados con mayor pureza.
En nuestro caso, si se unificasen los criterios de financiación
del transporte sanitario (actualmente con costes muy diferentes en las distintas provincias, difíciles de explicar únicamente por las diferencias geográficas y de comunicaciones) para
mejorar su eficiencia y si continúa la tendencia a incrementar
la utilización de DPA y de líquidos especiales, el coste del
concierto de DP superará el coste de concierto de HD con
transporte sanitario en todas las provincias.
Datos similares a los de este trabajo apuntando que la DP era
más costosa que la HD ya habían sido publicados previamente en estudios comparativos de DP con HD hospitalaria5,6, en
los que ya se tomaba en consideración la repercusión que tenían en los programas de DP los costes de personal inducidos en los servicios de nefrología y la utilización de DPA y
de soluciones especiales. Otros trabajos ya habían comunicado un mayor coste de la DPA con respecto a la HD9 e incluso
de la DPCA respecto a la HD, si se tenía en cuenta sólo el tratamiento depurativo10. En cambio, en otros estudios la DP resultaba más económica que HD hospitalaria7,8, aunque hay
que resaltar que en estos trabajos los costes de esta última
fueron los más altos de todos los publicados, superando en
más del 65% los costes medios de otros estudios de su época; además, en el primero de ellos7 se comparaba HD hospitalaria sólo con DPCA y en el segundo8 los costes de transporte sanitario suponían más del doble del señalado por otros
autores. En la figura 4 podemos apreciar las importantes diferencias existentes en el coste de la HD hospitalaria pública
y del transporte sanitario para HD en distintos estudios publicados en España6-10,15-17.
La disparidad de resultados entre los estudios publicados sobre costes de diálisis creemos que se debe a la dificultad de la
estimación de los costes asignados a la HD hospitalaria pública por la distinta metodología utilizada para su cálculo (probablemente con costes generales sobrestimados en los grandes
hospitales, con costes de fungible muy diferentes dependiendo
de tipo de HD realizada y con costes de financiación, de amortización y otros costes [como los de formación continuada]
«ocultos» en el precio del fungible) y a los diferentes costes de
transporte en las distintas áreas. Todos estos elementos de confusión son los que hemos tratado de evitar en este estudio al
efectuar la comparación de la DP con la HD concertada.
El soslayo de estos elementos de confusión no debe ser interpretado como la aceptación por nuestra parte de que la HD
Nefrologia 2011;31(6):656-63
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
Tabla 4. Valor añadido para el área sanitaria generado por los conciertos de HD y DP
DP (40 pacientes)
Apoyo a la investigación
y formación continuada
del servicio de nefrología
Servicio público de salud:
- 1 nefrólogo
- 2 enfermeras
VALOR AÑADIDO PARA EL ÁREA SANITARIA
Aportado por las empresas proveedoras del concierto
HD (40 pacientes)
Actividad económica generada por el inmueble de la unidad de HD:
- Compra o alquiler
- Obras de acondicionamiento
- Instalación del tratamiento de agua
- Mantenimiento del local
Contratación de personal sanitarioa:
- 2 nefrólogos
- 4 enfermeras
- 2 auxiliares de clínica
Contratación de otro personal:
- Servicio de limpieza
- Personal de servicios generales
- Servicio de mantenimiento de monitores
Aportado por otros
Empresas de transporte sanitario
(concertadas por el servicio de salud):
- Conductores de ambulancia
Más sustituciones por vacaciones y libranzas por exceso de jornada.
HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal.
a
pública es indefectiblemente más costosa que la HD concertada. El reciente artículo del Grupo de Gestión de Calidad de
la S.E.N.17 y alguna publicación previa9 apoyarían esta hipótesis, pero hay que señalar que el coste de la HD pública en el
primero está entre los más altos de los publicados (figura 4),
aunque se corrija adecuadamente por la inflación; al hacer
este ajuste hay que tener en cuenta que los costes del fungible y agentes eritropoyéticos se han estancado e incluso se
han reducido y que la subida de salarios ha estado por debajo
de aquella. También hay que reseñar que en un estudio anterior hemos podido demostrar que, con una gestión adecuada,
la HD en un centro público puede ser competitiva con la HD
concertada6. En cualquier caso, para clarificar esta cuestión
serán necesarios más estudios con la incorporación de un mayor número de centros.
utilizarse no debería ser determinante la cuestión económica
y que, sin olvidar el objetivo de conseguir la mayor eficiencia, deberían primar los criterios de calidad asistencial y mejora del proceso relacionado con la elección por el paciente
de la TRS más adecuada20.
GGC S.E.N. CP 2008a (17)
Tenerife 2007 (16)
Vigo 1999 (6)
Castellón 1998b (15)
Toledo 1995 (9)
Sabadell 1994 (10)
A pesar de las discrepancias referidas en los estudios sobre
costes de diálisis, algunos autores han hecho estimaciones del
coste futuro de la TRS en España (basadas en modelos teóricos y datos retrospectivos, no generalizables, de diversos estudios realizados sobre varios temas con distintas metodologías y en diferentes tiempos, áreas y países con diferentes
prácticas, resultados e incluso formas de financiación), concluyendo que la DP es más eficiente que la HD, está infrautilizada y debe incrementarse su uso18,19. Obviando las dificultades metodológicas de ambos trabajos, estamos de acuerdo
con sus dos últimas conclusiones, pero los datos presentes
nos obligan a matizar la primera. En cualquier caso, consideramos que en la toma de decisiones sobre la técnica que debe
Nefrologia 2011;31(6):656-63
La Coruña 1994 (8)
Madrid 1993 (7)
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
Técnica HD EPO Hospitalización Transporte
GGC S.E.N. CP: Grupo Gestión de Calidad de la Sociedad Española
de Nefrología. Centros Pú
blicos. a EPO incluye además otros
fármacos intrahospitalarios. b Hemodiálisis crónica.
Figura 4. Costes de HD pú
blica en precios corrientes (sin
corregir por la inflación) expresados en euros en estudios
publicados en España.
661
artículo especial
Para evitar estos resultados e interpretaciones contradictorios sería aconsejable que en el futuro los estudios comparativos de costes entre distintas terapias se realizasen con
una metodología homogénea consensuada por una amplia
representación de nefrólogos con distintas experiencias y
opiniones sobre estos temas y financiados con fondos públicos. Posiblemente también sería de gran ayuda evitar la
división del tratamiento con diálisis en dos compartimentos
estancos, HD y DP, lo que facilitaría que ambas terapias fueran consideradas complementarias y en un plano de igualdad y se eliminaría el riesgo de un posible sesgo en el enfoque de estas cuestiones por los profesionales dedicados en
exclusiva a una u otra terapia.
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
Por todo ello, los conciertos de HD generan un valor añadido
para el área sanitaria muy superior a los conciertos de DP, en
especial por lo que respecta a la riqueza producida con la
creación de puestos de trabajo directos (tabla 4). Este factor,
habitualmente no contemplado en los estudios comparativos
de costes de diálisis, consideramos que debería ser tenido en
cuenta en futuros estudios sobre este tema, analizando la relación del coste global de una terapia con el valor añadido generado por ella, y especialmente por los sistemas sanitarios
públicos a la hora de realizar la planificación y asignación
más eficiente y efectiva de los recursos disponibles.
Limitaciones
En cuanto a la comparación del coste de concierto de DPCA
con bicarbonato en Galicia con el del fungible necesario para
realizar la técnica, existe una diferencia de unos 7.210 € por
paciente y año a favor del primero, lo que supone más del
37% del coste del concierto, cantidad que parece excesiva
para compensar los gastos administrativos y del envío mensual del fungible al domicilio del paciente. Y ello sin olvidar
que hay un porcentaje no despreciable de enfermos con tres
intercambios al día, cuyo consumo anual por fungible se reduciría en unos 2.870 €, lo que significa que la diferencia anterior ascendería en estos casos a 10.080 € anuales por paciente (más del 52% del coste del concierto). Hay que tener
en cuenta, además, que los costes del fungible están calculados con el precio de venta al público, que ya incluye el beneficio empresarial, y que son precios no negociados con el sistema sanitario público, lo que podría disminuir su importe.
Ignoramos qué criterios se utilizaron en su día para determinar la tarifa de concierto de la DP, pero a la vista de estos datos parece que pudo basarse más en el establecimiento de un
precio del tratamiento con DPCA considerado «competitivo»
con la HD concertada que en los costes reales y márgenes comerciales habituales de los proveedores. Por ello, podría ser
conveniente la revisión de esta tarifa basándose en los costes
efectivos del fungible y de su proceso de suministro o explorar para su financiación las experiencias de otros países con
un coste inferior de esta terapia con el objetivo de mejorar su
eficiencia.
Por lo que respecta al valor añadido para el área sanitaria por
los conciertos de DP y HD, las empresas adjudicatarias de los
conciertos de DP se limitan al suministro y envío a los domicilios de los pacientes del material necesario para la técnica
y al apoyo a la formación e investigación de los servicios de
nefrología, mientras que las empresas adjudicatarias de conciertos de HD deben efectuar inversiones para disponer de los
inmuebles y las instalaciones precisas, adquirir el mobiliario,
monitores de diálisis, material clínico y fungible necesario
para el tratamiento, efectuar el mantenimiento de todo ello y
contratar al personal para su funcionamiento. Además, la HD
concertada genera puestos de trabajo relacionados con el
transporte sanitario.
662
Se han expresado los costes de DP y transporte sanitario en
términos anuales, extrapolando a 12 meses los datos de un
solo mes, para poder compararlos con los costes de HD y
con los referidos en otros estudios y por la dificultad de la
recogida de todos los datos anuales, pero consideramos que
el cálculo es representativo del consumo anual real.
Se ha realizado una estimación de los costes medios basados en
la asignación de personal sanitario recomendada en las guías y
no en el realmente existente, pero pensamos que las guías recomiendan una dotación consensuada razonable.
El coste medio estimado no representa el coste real de un área
sanitaria concreta, que dependerá de su porcentaje particular
de pacientes en DPA, del porcentaje de utilización de líquidos especiales y de la asignación real de recursos humanos a
DP, así como del coste de su transporte sanitario.
Para calcular los recursos humanos necesarios en el concierto de HD se ha considerado una unidad de 40 pacientes con
dos turnos diarios.
No se han contemplado los costes de transporte sanitario de
los pacientes en DP, realmente existentes en varias ocasiones:
entrenamiento (salvo que se realice con ingreso, que generaría otros costes) y asistencia a consultas y exploraciones complementarias en casos de limitaciones de movilidad.
Finalmente, tampoco hemos evaluado los costes de hospitalización, los derivados del tratamiento con agentes eritropoyéticos y otros fármacos de uso hospitalario ni los de la obtención y complicaciones del acceso peritoneal o vascular
para diálisis.
CONCLUSIONES
La repetida afirmación de que el tratamiento con DP es más
barato que con HD no puede generalizarse puesto que dependerá en cada área de varios factores: proporción de pacientes
con DPCA, DPA y líquidos especiales, coste de la HD (hosNefrologia 2011;31(6):656-63
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
pitalaria y concertada) y costes asociados al tratamiento
(transporte sanitario, hospitalizaciones y fármacos de uso
hospitalario).
Existe una desproporción entre el coste del concierto de
DPCA y el precio de venta al público del fungible necesario
para esta terapia, que sería conveniente reconsiderar.
artículo especial
5.
6.
La relación entre coste y valor añadido para el área sanitaria
de los conciertos de diálisis debería tenerse en cuenta en futuros estudios sobre costes y en la planificación de los servicios sanitarios.
7.
Las discrepancias existentes entre los distintos estudios publicados en España sobre costes comparativos de DP y HD
hacen necesaria la realización de nuevos estudios más rigurosos para aportar más conocimiento sobre esta cuestión.
9.
8.
10.
Conflicto de intereses
11.
Las empresas Baxter, Fresenius, Gambro y Hospal han colaborado y colaboran con nuestra unidad en diferentes actividades de formación continuada.
El Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica, perteneciente a la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, ha
colaborado y colabora con nuestra unidad en la financiación
de varios proyectos de investigación.
12.
Agradecimientos
14.
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los miembros de los Servicios de Inspección de las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de
Salud de las cuatro provincias gallegas, a los responsables del Registro
de Enfermedades Renales de Galicia y a la Dirección de Recursos Humanos del Hospital Universitario de Vigo por su inestimable colaboración
en la bú
squeda y puesta a nuestra disposición de los datos necesarios
para la confección de este trabajo.
13.
15.
16.
17.
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Enviado a Revisar: 9 Jul. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
Nefrologia 2011;31(6):656-63
663
guías S.E.N.
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Anexo a la Guía de Centros de Diálisis:
Recomendaciones sobre la relación entre los centros
de hemodiálisis extrahospitalarios y sus hospitales
de referencia. Opinión del Grupo de Diálisis
Extrahospitalaria
I. Berdud1, M.D. Arenas2, A. Bernat3, R. Ramos4, A. Blanco5,
Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria
FMC Service Andalucía-Córdoba. Córdoba
Hospital Perpetuo Socorro. Alicante
3
Diaverum Servicios Renales. Valencia
4
FMC-Vilanova. Vilanova. Barcelona
5
ICN Dialcentro (FMC). Madrid
1
2
Nefrologia 2011;31(6):664-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11001
RESUMEN
Introducción: Las distintas guías de actuación clínica promovidas por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) pretenden homogeneizar el seguimiento del paciente renal. Sin
embargo, esta labor de homogeneización, en el caso del paciente sometido a tratamiento sustitutivo con hemodiálisis,
se ve dificultada, entre otras razones, por la existencia de
distintas compañías de diálisis, con centros ubicados en distintas ciudades, con distintos hospitales de referencia y
distintos criterios de actuación en función de los conciertos
existentes con la sanidad pública que difieren también entre las distintas Comunidades Autónomas. Una buena relación del centro concertado con su hospital de referencia
permitiría conseguir la igualdad en el tratamiento del paciente dializado, al menos en esa localidad. La S.E.N., a
través del Grupo de Trabajo de Hemodiálisis Extrahospitalaria, considera deseable, para garantizar una adecuada
continuidad asistencial de estos pacientes, que exista una
estrecha relación y comunicación entre hospitales de referencia y sus centros de diálisis. Estrategias de mejora: Condiciones de envío de pacientes de unos centros a otros. El
paciente que inicia programa de hemodiálisis debería ser
remitido desde el hospital de referencia con un acceso vas-
Correspondencia: Isabel Berdud Godoy
FMC Service Andalucía-Córdoba.
Avda. Conde de Vallellano, 19-5.º-2. 14004 Córdoba.
[email protected]
[email protected]
664
cular definitivo óptimo para el tratamiento, debería llevar
un informe actualizado en las últimas 24-48 horas antes
del traslado y este informe debería incluir la información
esencial para una buena asistencia nefrológica: principales
patologías, serología vírica reciente (incluyendo virus de
las hepatitis B y C [VHB y VHC] y virus de la inmunodeficienia humana [VIH]), parámetros de anemia y de metabolismo calcio-fósforo e iones, fecha de la primera diálisis, y
número y fecha de las transfusiones sanguíneas recibidas.
De la misma forma, el paciente que es remitido desde el
centro de diálisis al hospital, tanto para un ingreso programado como para urgencias, debería llevar un informe actualizado que incluyera los principales diagnósticos, las últimas incidencias, serología vírica y analítica, pauta de
hemodiálisis y tratamiento actualizados y el motivo de remisión al hospital. La existencia de una historia clínica única, informatizada y al alcance de ambas instituciones facilitaría esta situación, si bien no está totalmente al alcance
de todos los centros y los hospitales. Por otra parte, existen cuestiones legales que habría que resolver. Atención
continuada del paciente en diálisis. Para una buena atención a estos pacientes resulta fundamental que exista una
vía de comunicación fluida entre el centro y el hospital, y
no sólo con el servicio de nefrología. Las interconsultas de
los pacientes que son sometidos a diálisis en los centros
concertados, así como la solicitud de determinadas pruebas diagnósticas, deberían poder ser solicitadas directamente por el propio centro. Los resultados e informes de
esas interconsultas también deberían llegar al centro. Se-
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
ría deseable compartir protocolos de actuación comunes
entre el hospital de referencia y sus centros de diálisis concertados. Estos protocolos deben incluir aspectos básicos
del tratamiento del paciente renal (anemia, metabolismo
mineral, accesos vasculares incluyendo infecciones de catéteres, etc., o plan de analíticas) como protocolo de trasplante, pruebas complementarias y otros particulares de la
localidad. Esto no sólo unifica el abordaje de los pacientes,
independientemente de dónde se le esté dializando, sino
que también facilita el acceso a los datos de todos los pacientes de cara a ensayos clínicos y a trabajos de investigación. Acceso a la medicación. Los pacientes en diálisis precisan medicación de dispensación sólo hospitalaria, que es
habitualmente suministrada, de acuerdo con el concierto,
por el hospital de referencia. Sería recomendable que otra
medicación no incluida en el concierto (antibióticos, urokinasa, suplementos nutricionales, etc.) fuera dispensada
de la misma manera. Acceso al trasplante renal. La gestión
de la lista de espera de trasplante, una vez el paciente inicie el tratamiento sustitutivo, debería hacerse como cualquier otro procedimiento, desde el centro de diálisis. Los
nefrólogos de los centros, por tanto, deben conocer los
protocolos y las novedades existentes en este sentido y
participar de las reuniones que se hagan en cada hospital
entre nefrología y urología. El protocolo de trasplante de
cada localidad o cada Comunidad Autónoma debe seguirse en todos los pacientes, se realice la diálisis en el hospital o en un centro concertado. Características del trabajo
en el centro. El médico que atienda a los pacientes en los
centros de diálisis debe ser especialista en nefrología. Este
tema, complicado, debe ser exigible en los conciertos de
las Consejerías de Salud para garantizar la asistencia adecuada y equitativa de los enfermos que son sometidos a
diálisis en centros concertados. Sólo en el caso de ausencia
de nefrólogo se podría recurrir a un médico generalista
con la adecuada formación en hemodiálisis. Esta formación debería, asimismo, estandarizarse. Más del 75% de los
nefrólogos que trabajan en los centros están solos durante la jornada laboral y un 40% no coincide con ningún
compañero durante toda la jornada. Habría que buscar,
por parte de las empresas, fórmulas que favorecieran el
contacto entre profesionales, tanto con el hospital como
con nefrólogos de otros centros, y que permitiera el intercambio de ideas entre ellos. Formación. Los nefrólogos de
los centros concertados tienen el deber y el derecho de investigar y de ampliar su formación de manera continuada para poder desarrollar y mejorar su labor asistencial.
Dado que la mayoría de los pacientes en programa de hemodiálisis se encuentran en centros periféricos dependientes de hospitales de referencia, podría sugerirse una mínima rotación de los residentes de nefrología por algunos
centros de diálisis concertados extrahospitalarios, previa
acreditación para poder dar formación.
Palabras clave: Hemodiálisis. Centro de diálisis. Hospital.
Guías clínicas.
Nefrologia 2011;31(6):664-9
guías S.E.N.
Appendix to Dialysis Centre Guidelines:
Recommendations for the relationship between
outpatient haemodialysis centres and reference hospitals.
Opinions from the Outpatient Dialysis Group
ABSTRACT
Introduction: The different clinical guidelines backed
by the Spanish Society of Nephrology (SEN) attempt to
homogenise the monitoring of renal patients.
However, this effort to homogenise treatment has
been obstructed in the case of renal replacement
therapy patients on haemodialysis due to, among
other reasons, the existence of several different
dialysis providers, with private centres located in many
cities, each with their own reference hospitals and
different criteria for treatment based on the existing
outsourcing services agreements with the public health
service, which also differ between regions. A good
relationship between a private dialysis centre and its
reference hospital would lead to equal treatment for
all dialysis patients, at least at that particular town.
The SEN, through the efforts of the Grupo de Trabajo
de
Hemodiálisis
Extrahospitalaria
(Outpatient
Haemodialysis Group), has prioritised a close
relationship and good communication between
reference hospitals and dialysis centres in order to
guarantee proper continuity of the health care given
to these patients. Strategies for improvement:
Conditions for referring patients from one centre to
another. A patient that starts a haemodialysis
programme should be referred from a reference
hospital with a definitive vascular access for optimising
treatment, with a full report updated within 24-48
hours before the transferral, including essential
information for providing proper nephrological
treatment: primary pathology, recent viral serology
(including hepatitis B and C virus [HBV and HCV] and
human immunodeficiency virus [HIV]), parameters for
anaemia and calcium-phosphorus metabolism, and
ions, date of the first session of dialysis, and the
number and dates of blood transfusions received.
Furthermore, patients referred from the dialysis centre
to the hospital, whether for programmed visits or
emergency hospitalisation, should be accompanied by
an updated report indicating the primary diagnoses,
recent events, viral serology and laboratory analyses,
updated haemodialysis and treatment regimens used,
and the reason for transferral to the hospital. A single,
digital clinical history that is accessible by both
institutions would facilitate this situation, although
this option is not completely available to all centres
and hospitals. There are also legal issues to resolve in
this aspect. Continued care for dialysis patients. Good
communication between dialysis centres and hospitals
is fundamental for achieving a proper level of care for
dialysis patients, and not only with the nephrology
department. The interconsultations of dialysis patients
at each private centre, as well as the requests for
diagnostic tests, should be able to be requested by the
665
guías S.E.N.
centre directly. The results and reports from these
interconsultations should also be sent to the centre. It
would also be best if the reference hospitals and their
private dialysis centres shared common treatment
protocols. These protocols should include basic aspects
of the treatment of renal patients (anaemia, mineral
metabolism, vascular accesses including catheter
infections, etc., and laboratory tests), transplant
protocols, complementary tests, and other components
specific to each area. Not only would this generalise
and unify the approach taken with dialysis patients
regardless of where they are treated, it would also
facilitate access to data on all patients regarding
clinical trials and research studies. Access to
medication. Dialysis patients require medications that
are only given in the hospital setting, which is normally
provided by the reference hospital, as per the
agreement between institutions. It would also be
recommendable that any other medications not
included in the agreement (antibiotics, urokinase,
nutritional supplements, etc.) be dispensed in a similar
manner. Access to kidney transplant. The management
of the transplant waiting list, once a patient starts
renal replacement therapy, should be controlled from
the dialysis centre, as in any other procedure. As such,
the nephrologists from each centre should be familiar
with the existing protocols and new developments in
this context, and should participate in meetings with
nephrology and urology departments in each hospital.
The transplant protocol at each town/region should be
followed for all patients, whether dialysis is undergone
in a hospital or private centre. Characteristics of the
work at dialysis centres. The doctor attending patients
at each dialysis centre must be a specialist in
nephrology. This complicated issue must be a
requirement for agreements within the regional health
system in order to guarantee a proper and equitable
treatment of patients that receive dialysis in private
centres. Only in the case of an absence of a
nephrologist should a general practitioner be used, and
this doctor must have adequate training in
haemodialysis. This training should also be
standardised. Over 75% of nephrologists that work at
these centres are alone during the workday, and 40%
never see another colleague during the whole shift.
The administrators of these centres should seek out
protocols that provide professional contact, both with
the hospital staff and nephrologists from other centres,
which would facilitate an exchange of ideas. Training.
The nephrologists at each centre have the right and the
obligation to perform research and to continuously
expand their training, so as to develop and improve
health care provision. Since the majority of patients in
haemodialysis programmes are treated in outpatient
centres that depend on reference hospitals, we might
suggest a minimal rotation of nephrology residents in
private outpatient dialysis centres, once accreditation
has been given for providing this training.
Keywords: Haemodialysis. Dialysis centre. Hospital. Clinical
guidelines
666
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la hemodiálisis en España en 1957, la
diálisis en el ámbito privado ha estado presente como consecuencia de la escasez de plazas en los hospitales públicos. En
la actualidad, un gran número de pacientes pertenecientes al
sistema público de salud reciben hemodiálisis en centros extrahospitalarios y son atendidos por un grupo también numeroso de nefrólogos que desarrollan su actividad profesional en
estos centros. En algunas ciudades, los pacientes tratados
en los centros extrahospitalarios son, en número, más de los
que son sometidos a diálisis en los hospitales de referencia.
Por otra parte, y a diferencia de lo que ocurría en el pasado,
actualmente, la mayoría de los centros de diálisis extrahospitalarios pertenecen a compañías multinacionales que tienen
establecidos estrictos programas de gestión de calidad que
controlan todos los procesos del tratamiento de diálisis. Para
garantizar la equidad en el tratamiento de estos pacientes respecto a los tratados en los hospitales, estos centros tienen concertados los servicios con las delegaciones de salud de las distintas Comunidades Autónomas en todo el territorio nacional.
Las condiciones del concierto añaden más control al tratamiento de los pacientes en diálisis. De esta forma, se deberían revisar estas condiciones para que los estándares de calidad como
agua ultrapura, hemodiálisis de alto flujo, incluso técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line estuvieran al alcance de los pacientes, también, en los centros concertados.
Las distintas guías de actuación clínica promovidas por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)1-5, así como la creación
de indicadores y estándares de calidad asistencial en hemodiálisis por parte del Grupo de Gestión de Calidad6, pretenden homogeneizar el seguimiento del paciente renal. Sin embargo,
esta labor de homogenización se ve dificultada, entre otras
razones, por la existencia de distintas compañías de diálisis,
con centros ubicados en distintas ciudades, con distintos hospitales de referencia y distintos criterios de actuación en función de los conciertos existentes con la sanidad pública que
difieren también entre las diferentes Comunidades Autónomas. Una buena relación del centro concertado con su hospital de referencia permitiría conseguir la igualdad en el tratamiento del paciente sometido a diálisis, al menos en esa
localidad.
Con el objetivo de homogeneizar el tratamiento de los pacientes sometidos a diálisis en centros concertados, se creó,
hace ya más de 10 años, el Grupo de Diálisis Extrahospitalaria de la S.E.N. La actividad fundamental del grupo ha sido
promocionar la formación continuada de los nefrólogos que
trabajan en centros concertados, así como investigar, analizar y divulgar la situación de los distintos centros en un intento de mejorar y actualizar las condiciones de tratamiento
sustitutivo renal de los pacientes. Con ese objetivo se han hecho sucesivas encuestas7,8 y reuniones anuales para compartir
experiencias de los nefrólogos extrahospitalarios.
Nefrologia 2011;31(6):664-9
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
Cuando se publicó la Guía de Centros de Diálisis2 se abordaron los temas básicos que garantizaban la calidad de tratamiento de los pacientes en diálisis extrahospitalaria. En esa
guía inicial no se abordó, en profundidad, un tema prioritario
como es la deseable buena relación entre entidades públicas
(hospital de referencia) y privadas (centro de diálisis) para
optimizar la asistencia de los pacientes renales. Ya hemos hablado de la dificultad para homogeneizar esta relación, al
existir distintos modelos sanitarios en nuestro país y al ser diferente la política de cada empresa de diálisis. En este artículo nos proponemos establecer los principios que deberían respetarse para garantizar la equidad y la buena práctica en la
asistencia del paciente renal en tratamiento sustitutivo de los
pacientes que, coyunturalmente, pueden ser atendidos en el
hospital o en el centro de diálisis a lo largo de su vida; también quisiéramos aportar algunas ideas sobre posibles estrategias de mejora.
Aunque se trata de un documento de consenso, los resultados
están basados en el estudio transversal y descriptivo llevado
a cabo mediante la distribución de un cuestionario, enviado a
través del correo electrónico de la S.E.N. a todas las unidades de diálisis extrahospitalarias del territorio nacional y a todos los hospitales de referencia. Los resultados de esta encuesta se presentaron en el XXXIX Congreso Nacional de la
S.E.N. (Pamplona, 2009) y en la VI Reunión del Grupo de
Hemodiálisis Extrahospitalaria de la SE.N. (Sevilla, 2010), y
fueron debatidos por el foro de asistentes, un grupo de expertos (nefrólogos hospitalarios) y el propio grupo de trabajo, en
esta última reunión. Como resultado de las conclusiones allí
obtenidas, así como del debate interno de este grupo de trabajo, nace este documento, con la finalidad de conseguir una
mejora continua en la asistencia del paciente renal en el ámbito extrahospitalario, mejorando para ello también los protocolos de trabajo entre los centros y los hospitales de referencia. Si realizamos una búsqueda bibliográfica, no existen
estudios similares en otros países. Ciertamente, la relación de
los centros de diálisis y los hospitales de referencia en España, incluso actualmente, es distinta y mucho más interactiva
de lo habitual en otros países.
ESTRATEGIAS DE MEJORA
Condiciones de envío de pacientes de unos centros
a otros
Los pacientes que son derivados de los centros concertados a
los hospitales, y viceversa, deberán llevar toda la documentación e información necesaria para una correcta atención en
el lugar al que son derivados.
El paciente que inicia programa de hemodiálisis debería ser
remitido desde el hospital de referencia con un acceso vascular definitivo óptimo para el tratamiento, debería llevar un
informe actualizado en las últimas 24-48 horas antes del trasNefrologia 2011;31(6):664-9
guías S.E.N.
lado y este informe debería incluir la información esencial
para una buena asistencia nefrológica: principales patologías,
serología vírica reciente (incluyendo virus de las hepatitis B
y C [VHB y VHC] y virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), parámetros de anemia y de metabolismo calcio-fósforo e iones, fecha de la primera diálisis, y número y fecha
de las transfusiones sanguíneas recibidas. Dada la dificultad
existente en algunos centros concertados para acceder a pruebas complementarias, sería interesante que el paciente aportara radiografías de tórax para que el centro pudiera contar
con una radiografía basal, y no fuera necesario someter al paciente a exploraciones repetidas. Sería recomendable que el
hospital aportara informes de todas las pruebas complementarias realizadas antes de la inclusión del paciente en hemodiálisis: ecocardiografía, serie ósea, etc.
De la misma forma, el paciente que es remitido desde el centro de diálisis al hospital, tanto para un ingreso programado
como para urgencias, debería llevar un informe actualizado
que incluyera los principales diagnósticos, las últimas incidencias, serología vírica y analítica, pauta de hemodiálisis y
tratamiento actualizado, y el motivo de remisión al hospital.
Para aquellos casos en los que el paciente acude directamente desde su domicilio a las urgencias hospitalarias, sería deseable que el hospital dispusiera, con una periodicidad anual
o semestral, de un informe actualizado de todos los pacientes
dependientes de dicho centro hospitalario.
La existencia de una historia clínica única, informatizada y al
alcance de ambas instituciones facilitaría esta situación, si
bien no está totalmente al alcance de todos los centros, ni de
todos los hospitales. Por otra parte, existen cuestiones legales que habría que resolver.
Atención continuada del paciente en diálisis
Los pacientes de diálisis suelen ser pluripatológicos y precisan de la atención de otros especialistas a lo largo de su estancia en diálisis. Para una buena atención a estos pacientes
resulta fundamental que exista una vía de comunicación fluida entre el centro y el hospital, y no sólo con el servicio de
nefrología. Que los pacientes del centro concertado pertenecen y son usuarios del hospital de referencia es un hecho que
debe quedar claro, no sólo para los nefrólogos, sino también
para el resto de servicios del hospital: otros especialistas, laboratorios, diagnóstico por imagen, farmacia hospitalaria,
etc., y por tanto, tienen los mismos derechos de atención que
los pacientes que son sometidos a diálisis en el hospital.
Aunque en muchos hospitales se tiende al tutelaje por parte
de los nefrólogos del hospital, consideramos que ésta no es
una buena estrategia: sobrecarga a los nefrólogos de los hospitales y retrasa la atención de los pacientes del centro, que
dependen de la disponibilidad de los nefrólogos del hospital,
667
guías S.E.N.
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
y quedan relegados a un segundo tiempo. Las interconsultas de los pacientes que son dializados en los centros concertados, así como la solicitud de determinadas pruebas
diagnósticas, deberían poder ser solicitadas directamente
por el propio centro, como ya se está haciendo en muchos
lugares. Los resultados y los informes de esas interconsultas deberían también llegar al centro y existir una comunicación directa entre el médico responsable del paciente (el
nefrólogo del centro) y los diferentes especialistas, o servicios interconsultados, incluyendo servicios centrales de radiología y laboratorio. Por tanto, es deseable que se garantice el acceso de los nefrólogos extrahospitalarios al
sistema interno del hospital. Esto incluiría el correspondiente acceso a los resultados de pruebas complementarias
y de laboratorio que hayan sido solicitadas, más allá del
control rutinario establecido por el concierto. Redundaría en
eficacia y eficiencia, ya que se reduciría el tiempo de espera y los problemas derivados de ellas. Para conseguir este
propósito sería deseable que se estableciera una interfaz informática para poder acceder, desde los centros, a los informes digitalizados de las distintas pruebas complementarias
o informes clínicos de los distintos servicios que hayan
atendido al paciente.
Uno de los problemas a los que se enfrentan los nefrólogos y
los pacientes de los centros es la dificultad y el retraso en la
realización de las pruebas necesarias para el acceso a la lista
de espera del trasplante renal, que se minimizaría si el acceso
del nefrólogo del centro al hospital fuese directo a la hora de
solicitar dichos estudios.
Sería deseable compartir protocolos comunes y consensuados con el hospital de referencia como, por ejemplo, los cuidados de catéteres, profilaxis de infecciones, analíticas de rutina, pruebas complementarias, protocolo de trasplante, etc.
Esto permitiría analizar datos de todos los pacientes y participar conjuntamente en trabajos de investigación, ensayos clínicos, etc.
Uno de los temas no abordados aún es la peculiar forma de
trabajar de los médicos en los centros concertados. Más del
75% de los nefrólogos que trabajan en los centros están solos
durante la jornada laboral y un 40% no coincide con ningún
compañero durante toda la jornada. Esta situación fundamentalmente se debe a la optimización estricta de recursos humanos y económicos, pero tiene como consecuencia negativa
una merma de la comunicación entre compañeros y una disminución en el consenso y la homogeneidad de tratamiento.
Habría que buscar, por parte de las empresas, fórmulas que
favorecieran el contacto entre profesionales, tanto con el hospital como con nefrólogos de otros centros y que permitiera
el intercambio de ideas entre ellos. Todo esto desmotiva a los
profesionales, y hace cada vez más difícil encontrar nefrólogos que quieran ir a trabajar a los centros, que deben ser sustituidos por médicos no nefrólogos.
Acceso a la medicación
Los pacientes en diálisis precisan medicación de dispensación únicamente hospitalaria, como puede ser la vitamina D
intravenosa, hierro o derivados eritropoyéticos. Suele estar
establecido por concierto que los hospitales de referencia son
los encargados de suministrar esta medicación al centro.
Existen otros fármacos, no incluidos en los habituales, como
puede ser la urokinasa, algunos antibióticos o suplementos
nutricionales, cuya administración en el centro puede ser beneficiosa para el paciente, e incluso para el hospital, ya que
evitaría un ingreso hospitalario.
Acceso al trasplante renal
La gestión de la lista de espera de trasplante, una vez el paciente está en tratamiento sustitutivo, debería hacerse, como
cualquier otro procedimiento, desde el centro de diálisis. Los
nefrólogos de los centros, por tanto, deben conocer los protocolos y novedades existentes en este sentido y participar de
las reuniones que se hagan en cada hospital entre nefrología
y urología.
668
Características del trabajo en el centro
El médico que atienda a los pacientes en los centros de diálisis
debe ser especialista en nefrología. Este tema, complicado,
debe ser exigible en los conciertos con las delegaciones de salud para garantizar la asistencia adecuada y equitativa de los
enfermos que son sometidos a diálisis en centros concertados.
Sólo en el caso de ausencia de nefrólogo se podría recurrir a
médico generalista con la adecuada formación en hemodiálisis. Esta formación debería estandarizarse y ser asumida por
las empresas de diálisis a la hora de contratar a médicos no
nefrólogos. Igualmente, si bien se sale del tema que estamos
tratando, el resto del personal (enfermería, auxiliares, etc.) debería tener una formación mínima en diálisis para ser contratado en los centros concertados.
Formación
Los nefrólogos de los centros concertados tienen el deber y
el derecho de investigar y de ampliar su formación de manera continuada para poder desarrollar y mejorar su labor asistencial, máxime teniendo en cuenta que con las nuevas tecnologías esto está al alcance de cualquiera. Los nefrólogos de
los centros concertados deben participar de estudios multicéntricos, pero también, y sobre todo, de estudios iniciados
por ellos mismos. La investigación y la formación deben formar parte de la actividad habitual y diaria del médico de la
clínica concertada como lo es en el caso del médico de hospital. Esto garantizaría el reciclaje y la puesta al día en la labor asistencial.
Nefrologia 2011;31(6):664-9
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
guías S.E.N.
Las empresas de diálisis deben garantizar que el médico disponga de los medios y del tiempo necesario para una adecuada investigación y una formación de calidad, pero el médico
del centro debe tener una actitud activa en este sentido, con
iniciativas y curiosidad en su profesión. De hecho, muchos
centros concertados realizan ya investigación clínica de forma independiente.
Conflictos de interés
Dado que la mayoría de los pacientes en programa de hemodiálisis se encuentran en los centros periféricos que dependen de hospitales de referencia, podría sugerirse una mínima rotación de los residentes de nefrología por algunos
centros de diálisis concertados extrahospitalarios, previa
acreditación para poder dar formación. Consideramos que
esto tendría un efecto positivo por varios motivos: el residente tendría una visión diferente del manejo del paciente en
hemodiálisis con acceso a diferentes estrategias que no se
contemplan en muchos hospitales públicos (sistemas de calidad, organizativos, etc.), y ayudaría a comprender y conocer a los futuros nefrólogos las dificultades y las situaciones
especiales que se viven en un centro para una mejor relación
futura entre centros y hospitales.
1. Torregrosa JV, Bover J, Cannata J. Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (S.E.N.-M.M.). Nefrologia 2011;31(Suppl
1):3-32.
2. Maduell F, Otero A, Conde J, Martín de Francisco AL, González Parra E, Solozábal C, et al. Guías S.E.N.: Guías de Centros
de Hemodiálisis. Nefrologia 2006;26(Supl 8).
3. Rodríguez Hernández JA, González Parra E, Gutiérrez Julia JM.
Guías S.E.N.: Guía de Acceso Vascular en Hemodiálisis. Nefrologia 2005;25(Supl 1).
4. Pérez García R, González Parra E, Ceballos F, Escallada Cotero R.
Guías de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis (LD).
Nefrologia 2004;24(Supl 2).
5. Barril G, González Parra E, Alcázar R. Guías sobre enfermedades
víricas en hemodiálisis (HD). Nefrologia 2004;24(Supl 2):43-66.
6. Arenas MD, Álvarez-Ude F. Impacto del seguimiento de indicadores
de calidad en hemodiálisis. Nefrologia 2004;24(3):261-75.
7. Arenas MD, Bernat A, Ramos R, Berdud I, Blanco A, en nombre
del Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria de la Sociedad
Española de Nefrología. Encuesta sobre la relación existente entre
centros de hemodiálisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
en España. Nefrologia 2009;29(5):439-48.
8. Albalate M, Arenas MD, Berdud I, Sanjuán F, Postigo S.
Encuesta sobre los centros de hemodiálisis extrahospitalaria en
España. Nefrologia 2007;27(2):175-83.
Agradecimientos
Q
uerríamos dar las gracias a todos los compañeros, de las distintas
instituciones, que han colaborado con nosotros en la bú
squeda de los
elementos que mejorarían la relación entre centros de diálisis y
hospitales de referencia, de forma desinteresada, sincera e instructiva.
De forma particular querríamos agradecer a Rafael Pérez, Rosa Sánchez,
M.ªAntonia Álvarez de Lara y Fernando Álvarez-Ude su entusiasmo y
acompañamiento en la creación de este Anexo.
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Enviado a Revisar: 10 Jun. 2011 | Aceptado el: 20 Oct. 2011
Nefrologia 2011;31(6):664-9
669
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Ver comentarios editoriales en páginas 630 y 635
El ángulo de fase de la impedancia eléctrica
es un predictor de supervivencia a largo plazo
en pacientes en diálisis
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):670-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.10999
RESUMEN
Introducción: La malnutrición calórico-proteica es un factor de
riesgo de mortalidad en pacientes en diálisis, sin embargo, su
valoración clínica no ha sido bien definida. La bioimpedancia
eléctrica (BIE) es un procedimiento no invasivo y objetivo, cada
vez más empleado en su valoración. Objetivo: El objetivo de
este estudio es analizar la relación entre el ángulo de fase determinado por BIE a una frecuencia de 50 kHz (AF50) con otros
parámetros de nutrición y valorar prospectivamente su capacidad como marcador pronóstico de mortalidad a largo plazo. Pacientes y métodos: Incluimos a 164 pacientes, 127 en hemodiálisis y 37 en diálisis peritoneal, a los que se les realiza un análisis
de BIE al tiempo que se solicitan parámetros de inflamación y
nutrición y se calcula el índice de comorbilidad de Charlson. Resultados: En el análisis de correlación lineal, encontramos que
el AF50 tiene una asociación directa con la masa magra, con el
agua intracelular, con el agua extracelular y con la ganancia de
peso interdiálisis, mientras que se asocia de forma inversa con
la edad, con la masa grasa y con el log PCR. Los pacientes con
AF50 >8º presentan un mejor estado nutricional, son más jóvenes y tienen una supervivencia significativamente mejor a los
seis años de seguimiento. Entre los pacientes estudiados, tanto
el AF50 como el resto de los parámetros de composición corporal son mejores en diálisis peritoneal que en hemodiálisis, pero
estas diferencias pueden ser atribuidas a que los primeros son
más jóvenes. En el análisis multivariable, sólo el AF50 <8º y la
comorbilidad ajustada para la edad persisten como factores de
riesgo independientes de mortalidad. Conclusiones: Concluimos
que el AF50 tiene una buena correlación con los parámetros de
nutrición y que es un buen marcador de supervivencia en pacientes en diálisis. No obstante, son necesarios estudios de intervención en los que se demuestre si la mejoría de los parámetros de BIE se acompaña de una mayor supervivencia.
The phase angle of the electrical impedance is a predictor
of long-term survival in dialysis patients
ABSTRACT
Introduction: Protein-energy malnutrition is a risk factor for
mortality in dialysis patients; however, its clinical assessment
has not been well defined. Electrical bioimpedance (EBI) is a
non-invasive and objective procedure, which is increasingly
being used for this assessment. Objective: The aim of this study
is to analyse the relationship between the phase angle
determined by EBI at a frequency of 50kHz (AF50) and other
nutritional parameters, and prospectively evaluate its ability as
a marker for long-term mortality. Patients and methods: We
included 164 patients (127 on haemodialysis and 37 on
peritoneal dialysis) who underwent an EBI analysis while
simultaneously determining inflammation and nutrition
parameters. The Charlson comorbidity index was then
calculated. Results: In the linear correlation analysis, we found
that the AF50 had a direct association with lean mass,
intracellular water, extracellular water and interdialytic weight
gain, while having an inverse association with age and fat
mass. Patients with AF50 >8º had a better nutritional status,
were younger and had significantly longer survival at the sixyear follow-up. Among the patients studied, both the AF50
and the other body composition parameters were better in
peritoneal dialysis than in haemodialysis, but these differences
may be attributable to the fact that the first patients were
younger. In the multivariate analysis, only the AF50 <8º and
comorbidity adjusted for age persisted as independent risk
factors for mortality. Conclusions: We conclude that AF50 has a
good correlation with nutritional parameters and is a good
marker of survival in dialysis patients. Nevertheless,
intervention studies are needed to demonstrate if the
improvement in EBI parameters is associated with better
survival.
Palabras clave: Ángulo de fase. Bioimpedancia. Nutrición.
Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Mortalidad.
Keywords: Phase angle. Bioimpedance.
Hemodialysis. Peritoneal dialysis. Mortality.
Correspondencia: Juan Manuel López Gómez
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
[email protected]
670
Nutrition.
INTRODUCCIÓN
La malnutrición calórico-proteica es un factor de riesgo de
mortalidad en los pacientes en diálisis1,2. No obstante, su va-
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
loración clínica no está bien definida. La evaluación global subjetiva ha sido ampliamente estudiada en estos pacientes y se relaciona con su mortalidad3,4. Otro de los parámetros más ampliamente empleados es el índice de masa
corporal (IMC), que en pacientes en hemodiálisis (HD)
presenta una epidemiología inversa, de tal modo que en series amplias, los pacientes con mayor IMC son los que presentan mayor supervivencia, al contrario de lo que sucede
en la población general5,6.
La bioimpedancia eléctrica (BIE) ha sido ampliamente usada
en la valoración de la composición corporal en pacientes en
diálisis7-10. Su aplicación está basada en la resistencia que el
organismo ofrece al paso de una corriente eléctrica alterna y
tiene dos componentes vectoriales: la resistencia y la reactancia. La primera es capaz de determinar el estado de hidratación de los tejidos, dado que el agua es un excelente conductor de la corriente, de modo que cuanto mayor es el contenido
de agua, la resistencia es menor. Con ello, se puede discriminar entre aquellos tejidos que contienen agua abundante
(músculo) y los que la contienen en poca cantidad (grasa,
hueso, etc.). El segundo componente es la reactancia o capacitancia, que determina la cantidad de energía que son capaces de acumular los tejidos, ya que las células que los forman
se comportan como verdaderos condensadores. La resultante
de la suma vectorial de ambos componentes constituye la impedancia y el ángulo que forma se denomina ángulo de fase.
Esta variable ha sido relacionada con el estado de nutrición
de pacientes en HD3,6.
El objetivo de este estudio es analizar la relación entre el ángulo de fase determinado a 50 kH con algunos parámetros nutricionales y su valor como predictor pronóstico de mortalidad a largo plazo, en una muestra de pacientes en diálisis.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y observacional, de seis años de seguimiento, en el que se incluyen un total de 164 pacientes en diálisis, 127 en HD y 37 en diálisis peritoneal, con edad media
de 61,1 ± 14,5 años, de los que 99 eran hombres (60,3%) y el
resto, mujeres. La etiología de la enfermedad renal crónica
incluía un 23,2% de diabetes mellitus, un 27,9% de glomerulonefritis, un 17,0% de nefritis túbulo-intersticiales, un 7,0%
vascular, un 7,0% de etiología no filiada y un 10,0% de otras
causas. La prevalencia de diabetes mellitus en el total de pacientes era de 32,2% y 54 pacientes tenían antecedentes de
trasplante renal previo. Se determinó la comorbilidad de los
pacientes estudiados mediante el índice de Charlson ajustado
para la edad.
Basalmente, en todos los casos, se realizó un estudio de BIE
multifrecuencia, mediante sistema Bioscan (Biológica, Tecnología Médica S.L., La Garriga, España), entre enero de 2002
y octubre de 2003, cerrando el estudio en diciembre de 2009.
Nefrologia 2011;31(6):670-6
originales
La medida se realiza antes de una sesión de HD en mitad de
la semana, tras 10 minutos en decúbito, y con cuatro electrodos convencionales colocados dos a dos en la mano y en el
pie contralaterales al acceso vascular. El analizador de bioimpedancia determina la resistencia, reactancia y ángulo de fase
en diez frecuencias diferentes de corriente alterna, que oscilan entre 5 y 500 kHz.
En el momento del análisis de bioimpedancia, todos los pacientes estaban en HD convencional, con una duración comprendida entre 3,5 y 4 horas. A lo largo del estudio, se produjeron cambios de técnica, incluyendo la hemodiafiltración en
línea de forma progresiva y aumentos en los tiempos de las
sesiones. En los pacientes en diálisis peritoneal, la exploración se hace con el abdomen vacío y con el mismo tiempo en
decúbito. Se recogen los datos de resistencia, reactancia y ángulo de fase a 50 kHz (AF50), por considerar que es la frecuencia a la que el ángulo de fase es máximo para la mayoría
de los pacientes, no analizando el resto de los parámetros obtenidos con otras frecuencias. Se calcularon el agua corporal
total (ACT), el agua intracelular (AIC) y el agua extracelular
(AEC), la masa grasa (MG) y la masa libre de grasa (MLG)
según el software incluido en el sistema. Estos parámetros se
ajustan porcentualmente al peso corporal estimado de cada
paciente. Se recogen también datos de filiación, datos analíticos según técnicas convencionales y parámetros antropométricos. En los pacientes en HD, se calcula la ganancia de peso
interdiálisis como la media entre las tres sesiones de la semana en la que se realiza la exploración.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y las variables cualitativas como porcentaje.
Las comparaciones entre medias se realizan mediante el test
de la t de Student o análisis de la varianza. Las comparaciones entre variables cuantitativas se llevan a cabo mediante el
análisis de la chi cuadrado. Se realizaron correlaciones bivariadas calculando el coeficiente de Pearson o el de Spearman
según el tipo de variable. Para analizar la distribución normal
de una variable se empleó el test de Kolmogorov-Smirnov.
Se realizan análisis de supervivencia mediante el test de Kaplan-Meyer y se calcula su significación estadística mediante
el test de rangos logarítmicos (Log-Rank). Para el análisis
multivariable se emplea el test de Cox con distintos modelos
que incluyen las variables significativas en el análisis univariable. Se considera significativo un valor de p <0,05. Para el
análisis estadístico se emplea el paquete estadístico SPSS
versión 18.0 (SPSS, Chicago, Illinois, EE.UU.).
RESULTADOS
Las características iniciales clínicas y analíticas de los pacientes quedan reflejadas en la tabla 1. En la tabla 2 se exponen
671
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
originales
Tabla 1. Características clínicas y analíticas
de los pacientes
Peso (kg)
Tabla 2. Parámetros determinados por bioimpedancia
eléctrica a 50 kH
66,4 ±12,3
Ángulo de fase (º)
7,8 ±1,2
Talla (cm)
162 ±11,4
Resistencia (Ω)
540 ±94,4
n
Í dice de masa corporal (kg/m 2)
25,3 ±5,0
Reactancia (Ω)
73,0 ±14,6
Perímetro abdominal (cm)
79,4 ±14,0
Agua intracelular/peso (%)
34,6 ±4,5
6,1 ±2,3
Agua extracelular/peso (%)
21,3 ±3,7
n
Í dice de Charlson (con edad)
Hemoglobina (g/dl)
12,4 ±1,6
IST (%)
39,0 ±38,1
Ferritina (mg/dl)
285 ±241
Colesterol total (mg/dl)
159 ±34,9
Colesterol HDL (mg/dl)
46,6 ±14,2
Colesterol LDL (mg/dl)
87,6 ±26,8
Triglicéridos (mg/dl)
130 ±69,8
Albú
mina (mg/dl)
3,8 ±0,5
Proteína C reactiva (mg/l)
5,4 ±4,8
Fibrinógeno (mg/dl)
439 ±99,9
los resultados de los parámetros basales calculados por análisis de BIE a 50 kHz. Llevamos a cabo un análisis de correlación bivariada entre el AF50 con las variables continuas analizadas, cuyos resultados quedan reflejados en la tabla 3.
Destaca la asociación significativa con parámetros de nutrición determinados por BIS y con la albúmina sérica, así como
la asociación directa con el contenido de agua intracelular y
extracelular ajustados al peso seco del paciente. En cambio,
no se encuentra una relación significativa entre el AF50 y al-
Tabla 3. Análisis de correlación bivariada entre el ángulo
de fase medido a 50 kH y parámetros de nutrición
analíticos, antropométricos y de bioimpedancia
Variable
Coeficiente de correlación
Valor de p
Rho de Spearman
Ganancia de peso interdiálisis
0,516
0,001
AIC/peso
0,164
0,036
AEC/peso
0,172
0,027
ACT/peso
0,199
Masa grasa/peso
0
– ,299
Masa libre de grasa/peso
0,299
Edad
0
– ,316
Colesterol sérico
Albú
mina sérica
Log PCR
0,267
0,510
0
– ,248
0,011
0,001
0,001
0,001
0,005
0,001
0,035
La correlación no es significativa con índice de masa corporal, perímetro
abdominal, ferritina sérica y fibrinógeno; PCR: proteína C reactiva.
AIC: agua intracelular; AEC: agua extracelular; ACT: agua corporal total.
672
Agua corporal total/peso (%)
55,9 ±6,9
Masa grasa/peso (%)
36,7 ±8,3
Masa libre de grasa/peso (%)
63,3 ±8,3
gunos parámetros de inflamación como la proteína C reactiva, el fibrinógeno sérico o la ferritina sérica.
El AF50 medio fue de 7,8 ± 1,2º (rango, 5-14º). Dividimos a
los pacientes en tres grupos según el AF50: a) 19 pacientes con
AF50 de 5-6º; b) 106 pacientes con AF50 de 7-8º, y c) 39 pacientes con AF50 >8º. Sus valores medios fueron 5,7 ± 0,4º;
7,5 ± 0,5º y 9,5 ± 1,1º, respectivamente (p <0,001). A los seis
años, el tiempo medio de seguimiento es de 3,1 ± 2,0 años,
100 pacientes (61%) habían fallecido, 22 (13,4%) habían sido
sometidos a trasplante, cuatro (2,4%) estaban censurados por
traslado a otro centro, 36 (22%) continuaban en HD y sólo dos
(1,2%) seguían en diálisis peritoneal. En el análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer, se observa que el grupo con mayor AF50 presenta una supervivencia significativamente mejor que los dos restantes (Log-Rank 14,9; p <0,001), lo que se
representa en la figura 1. Comparamos los parámetros porcentuales de AIC, AEC, ACT, MG y MLG entre los tres grupos
obtenidos con arreglo al AF50, encontrando que el grupo con
mayor AF50 es más jóven y tiene significativamente mayor
contenido de AIC, ACT y MLG, pero menor contenido de MG
(tabla 4).
Cuando se estudian las variables de BIE relacionadas con la
mortalidad, en el análisis univariable encontramos que la MG
porcentual se asocia con mayor riesgo de mortalidad (p =
0,003), mientras que la MLG porcentual (p = 0,003), el AIC
porcentual (p = 0,044) y el AF50 >8º (p = 0,005) se asocian
con un menor riesgo. En el análisis multivariable de Cox (tabla 5), se escoge un modelo que incluye las variables anteriores de composición corporal y cuando se ajustan para la
comorbilidad según el índice de Charlson en el que se incluye la edad, sólo persisten como factores de riesgo de mortalidad independiente el AF50 <8º (p = 0,003) y la propia comorbilidad (p <0,001).
En la tabla 6 se exponen los datos analizados en función de la
modalidad de diálisis en la que estaban incluidos los pacientes
en el momento del estudio. Es destacable que los pacientes en
diálisis peritoneal son más jóvenes (p <0,001), presentan un mayor estado de hidratación extracelular (p = 0,036), tienen un
Nefrologia 2011;31(6):670-6
J.G. Hervás Sánchez et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
tros datos demuestran que este efecto predictor se mantiene a
los seis años de seguimiento, aunque con un punto de corte
algo superior.
Funciones de supervivencia
1,0
0,8
0,6
AF50
8
>º
0,4
7-8º
0,2
5-6º
0,0
0,00
2,00
4,00
originales
6,00
Tiempo (años)
Análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer segú
n terciles de
ángulo de fase a 50 kHz. Log Rank 14,9. p 0
<,001
Figura 1. Figura de ángulo de fase.
AF50 mayor (p = 0,004), mayor proporción de tejido magro
(p <0,001), pero menor proporción de grasa (p <0,001).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio confirma de forma prospectiva que el ángulo de fase medido por BIE a 50 kHz se asocia con el estado
nutricional como ha sido descrito por otros autores11,12, y demuestra que es un factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo. Recientemente, Segall, et al. refieren que
un AF50 inferior a 6º tiene un riesgo relativo de mortalidad
al año de 4,1 frente a los que tienen un AF50 superior3. Nues-
La BIE se ha venido utilizando en la valoración del estado nutricional de pacientes en diálisis desde hace más de dos décadas7,13,14. Uno de sus componentes más importantes es el ángulo de fase, que es la resultante vectorial de la resistencia y la
reactancia. La primera refleja fundamentalmente el estado de
hidratación del paciente, de modo que cuanto mayor es el contenido de agua menor es la resistencia, y en un mismo individuo, cuanto mayor sea la pérdida hídrica, mayor es el incremento de la resistencia. En este sentido, la longitud del vector,
que viene dada principalmente por la resistencia, ha sido empleada como un procedimiento para valorar las necesidades de
ultrafiltración en HD15,16. En cambio, la reactancia representa
la capacidad de los tejidos para acumular energía, ya que las
células tienen un comportamiento eléctrico similar al de un
condensador, de modo que cuanto mayor sea la cantidad de
células mayor será la reactancia.
Los analizadores de BIE multifrecuencia permiten determinar los tres componentes, resistencia, reactancia y ángulo de fase, en una amplia variedad de frecuencias, que
oscilan en función del fabricante entre 1 y 1.000 kHz. Habitualmente, los sistemas monofrecuencia están ajustados
para hacer una única determinación a 50 kHz, por considerar que el ángulo de fase es máximo en esta frecuencia17.
Por esta razón, en este estudio, escogemos sólo esta frecuencia, sin valorar las demás.
El contenido de agua en la composición corporal del organismo depende fisiológicamente de la cantidad de tejido graso
que contiene18, motivo por el que, normalmente, es necesario
tener valores de referencia similares a la población que deseamos analizar. El contenido graso varía de forma fisiológi-
Tabla 4. Características de los grupos según el ángulo de fase a 50 kH
Variable
Edad (años)
AF50 = 5-6º
(n = 19)
AF50 = 7-8º
(n = 106)
AF50 >8º
(n = 39)
Valor de p
67,8 ±9,0
63,0 ±13,7
53,2 ±15,7
0,001
Tiempo en TRS (años)
9,1 ±8,9
6,4 ±7,2
5,0 ±5,7
NS
Ganancia de peso interdiálisis (kg)
1,5 ±0,6
1,8 ±1,1
2,3 ±0,9
NS
Agua intracelular (%)
34,1 ±4,6
34,0 ±4,2
36,4 ±4,8
0,013
Agua extracelular (%)
20,8 ±3,5
20,9 ±3,7
22,4 ±3,8
NS
Agua corporal total (%)
55,0 ±6,2
55,0 ±6,6
58,8 ±7,2
0,009
Masa grasa (%)
38,4 ±6,8
36,8 ±7,9
31,3 ±8,4
0,001
Masa libre de grasa (%)
61,5 ±6,8
63,1 ±7,9
68,7 ±8,4
0,001
Los parámetros de bioimpedancia vienen expresados como porcentaje con respecto al peso seco.
Nefrologia 2011;31(6):670-6
673
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
originales
Tabla 5. Análisis multivariable de factores de riesgo de mortalidad
B
Exp (B)
Valor de p
IC 95%
IC 95%
n
Í dice de Charlson
0,230
1,258
0,001
1,144
1,384
AIC (%)
0
– ,024
0,977
0,469
0,916
1,041
MLG (%)
0
– ,003
0,997
0,875
0,961
1,034
AF50 8
>º
0
– ,896
0,408
0,003
0,224
0,743
AIC%: porcentaje de agua intracelular con respecto al peso corporal; MLG%: porcentaje de masa libre de grasa con respecto al peso corporal;
AF50: ángulo de fase medido a 50 kHz.
ca con el sexo (la mujer tiene más grasa y menos agua), con la
edad (los ancianos tienen más grasa y menos agua)14 y con el
estado nutricional (a mayor obesidad menor contenido de
agua). En general, los analizadores de bioimpedancia se acompañan de un software, basado en fórmulas validadas, que permite calcular parámetros de hidratación y de composición corporal. Esos datos están individualizados en razón al sexo16,17,
pero, teóricamente, deberían estarlo también en función de la
edad, del estado nutricional o incluso de la raza19.
Con el fin de evitar los sesgos derivados de la composición
corporal, en este estudio hemos utilizado como variables
principales los datos brutos de la impedancia, haciendo especial hincapié en el ángulo de fase como resultado combinado
de la resistencia y la reactancia. De esta manera, no es preciso tener en cuenta parámetros normales de referencia. No
obstante, también analizamos como variables secundarias las
proporcionadas por el software del sistema empleado.
Es destacable que la determinación del ángulo de fase varía
de unas series a otras, probablemente a causa del tipo de ana-
lizador de BIE empleado. La media obtenida en nuestros casos es más alta que la encontrada por otros autores, aunque
nuestros resultados también confirman que existe una buena
asociación entre el estado de nutrición y el ángulo de fase3.
Numerosos estudios demuestran una buena asociación entre el estado de nutrición valorado por técnicas de bioimpedancia y el estado de inflamación, así como su efecto sobre
la supervivencia en pacientes en diálisis20-22. Sin embargo,
otros autores refieren que el estado de malnutrición puede
ser un factor de riesgo de mortalidad independiente de la inflamación23. Nuestros resultados muestran que el AF50 mantiene una fuerte correlación con parámetros de nutrición,
pero en cambio, no se asocia con parámetros de inflamación
como la ferritina o el fibrinógeno, o posee una asociación
débilmente significativa con el logaritmo de la proteína C
reactiva.
Aunque muchos autores valoran el estado nutricional mediante el índice de masa corporal (IMC), nuestro estudio demuestra que es necesario diferenciar entre aquellos casos que
Tabla 6. Características clínicas y de bioimpedancia de los pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal
Variable
Edad (años)
Sexo (hombre, %)
Tiempo en TRS (años)
n
Í dice de Charlson
Resistencia (Ω)
Reactancia (Ω)
Ángulo de fase (º)
AIC/peso (%)
AEC/peso (%)
ACT/peso (%)
Masa grasa/peso (%)
Masa libre de grasa/peso (%)
Hemodiálisis
63,7 ±13,7
58,4
6,6 ±7,0
6,4 ±2,3
549 ±96
72,8 ±13,9
7,6 ±1,1
34,3 ±4,1
20,9 ±3,6
55,3 ±6,6
37,0 ±7,7
63,0 ±7,7
Diálisis peritoneal
53,4 ±14,2
51,3
5,0 ±6,7
5,4 ±2,2
511 ±83
73,8 ±16,5
8,3 ±1,5
35,3 ±5,4
22,4 ±4,0
57,7 ±7,4
31,8 ±8,7
68,2 ±8,7
Valor de p
0,001
NS
NS
0,021
0,026
NS
0,004
NS
0,036
NS
0,001
0,001
Los datos de bioimpedancia están determinados a 50 kHz. TRS: tratamiento renal sustitutivo; AIC: agua intracelular; AEC: agua extracelular;
ACT: agua corporal total.
674
Nefrologia 2011;31(6):670-6
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
presentan un buen índice de masa libre de grasa de aquellos
casos, incluso con un IMC alto, en quienes el índice de masa
libre de grasa es escaso. Los primeros se asocian a un AF50
elevado y presentan una supervivencia significativamente
mejor que los segundos. Estos datos tienen el mismo significado que los descritos recientemente por Kalantar-Zadeh, et
al., quienes establecen la necesidad de diferenciar los diferentes componentes de la composición corporal para valorar
su efecto pronóstico5.
En la tabla 4 se expone cómo el subgrupo de pacientes con mayor AF50 se asocia también con mayores porcentajes de AIC y
ACT, así como con mayor contenido de masa libre de grasa. Por
tanto, estos datos reflejan que los pacientes con mayor AF50
tienen un mayor contenido de tejido muscular, rico en AIC,
mientras que la grasa contiene muy escaso contenido de AIC.
Por ello, la valoración del ACT tiene poco sentido si no conocemos la composición corporal total18.
En los pacientes estudiados, recogimos la ganancia de peso
interdiálisis como la media de las tres sesiones de la semana, observando una buena correlación con el estado de nutrición y con la edad. Estos datos corroboran hallazgos previos, en los que encontramos que este parámetro se asocia
con una mejor supervivencia, lo que confirma la importancia de la nutrición en los pacientes en diálisis24.
El estudio incluye a pacientes en las dos modalidades de diálisis. Aunque no es un objetivo principal del estudio comparar las características de los pacientes en ambas técnicas, en
la tabla 6 se exponen las características de ambos grupos.
Destaca un mejor estado nutricional en los pacientes en diálisis peritoneal, con mayor contenido de masa magra y menor cantidad de grasa, junto con una comorbilidad determinada por el índice de Charlson significativamente menor,
pero con mayor estado de hidratación extracelular, como ha
sido referido con anterioridad25. Sin embargo, lo más destacable es la diferencia de edad entre ambos grupos, como sucede habitualmente, lo que condiciona ampliamente la nutrición, la comorbilidad y la composición corporal, y resta
valor a la comparación entre ambas técnicas.
En conclusión, nuestro estudio demuestra que los parámetros brutos obtenidos por BIE con frecuencia de 50 kHz tienen una buena correlación con los parámetros de nutrición
y, especialmente el AF50, es un buen marcador de supervivencia en pacientes en diálisis. No obstante, son necesarios
estudios de intervención en los que se demuestre si la mejoría de los parámetros de BIE se acompaña de una mayor supervivencia.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
Nefrologia 2011;31(6):670-6
originales
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Enviado a Revisar: 28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
676
Nefrologia 2011;31(6):670-6
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Validación de la fórmula Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
en la insuficiencia renal crónica avanzada
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas,
N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):677-82
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11014
RESUMEN
Introducción: La ecuación clásica Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) subestima el filtrado glomerular en
los valores más altos. Para aumentar su concordancia
en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica se ha
establecido una nueva fórmula: la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Objetivo: El objetivo del presente estudio es comprobar si la nueva ecuación es mejor que la MDRD en la estimación del
filtrado glomerular en la insuficiencia renal crónica avanzada, en una población como la nuestra que tiene unas características antropométricas distintas de las de la población norteamericana. Material y métodos: En 89 pacientes
con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, hemos estudiado el grado de concordancia entre el filtrado glomerular medido como la media de los aclaramientos de urea
y creatinina (AclUrCr) y el estimado por las ecuaciones
MDRD, CKD-EPI y Cockcroft-Gault (CG). La concentración
de creatinina corresponde a creatinina estandarizada. La
variabilidad de cada una de las ecuaciones fue estudiada
mediante la diferencia relativa (diferencia absoluta con el
AclUrCr expresada como porcentaje de la media entre el
AclUrCr y la ecuación analizada). Resultados: El filtrado
glomerular medido por el AclUrCr y el estimado por las
ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG fue, respectivamente, de
14,5 ± 5,5, 14,3 ± 5,5, 13,6 ± 5,4 y 16,8 ± 6,5 ml/min/1,73 m2.
No hay diferencia estadísticamente significativa del
AclUrCr con la ecuación MDRD, pero sí con la ecuación
CPK-EPI (p <0,01) y con la ecuación CG (p <0,001). La variabilidad de las diferentes ecuaciones con respecto al
AclUrCr fue de 16 ± 12,2%, 16,7 ± 12,1% y 22 ± 15,6%,
para las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG, respectivamente
(p <0,01 entre la ecuación CG y las dos ecuaciones previas).
El porcentaje de mediciones que se encontraban dentro del
30% por encima o por debajo del valor conseguido con el
método de referencia fue del 85% de las realizadas con la
ecuación MDRD, del 88% con la ecuación CKD-EPI y del
70% de las realizadas con la ecuación CG. La variabilidad
de las ecuaciones MDRD y CKD-EPI no se ve influida por el
sexo, ni se correlacionó con la edad, el índice de masa corporal ni con el filtrado glomerular medido como AclUrCr.
Por el contrario, la variabilidad de la ecuación CG era menor en hombres (19,3 ± 15,1 frente a 27,3 ± 15,5%;
p <0,05) y tenía una correlación negativa con la edad
(r = –0,24; p <0,05) y con el filtrado glomerular (r = –0,23;
p <0,05), y positiva con el índice de masa corporal (r = 0,37;
p <0,001). Conclusiones: Podemos concluir que en nuestra
población con insuficiencia renal crónica avanzada, la
ecuación CKD-EPI tiene una equivalencia con el filtrado
glomerular medido como la media de los aclaramientos de
urea y creatinina, similar al de la ecuación MDRD. Con la
creatinina estandarizada, la ecuación CG pierde concordancia y su utilización debe ser reconsiderada.
Correspondencia: José Luis Teruel Briones
Servicio de Nefrología.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid.
[email protected]
ABSTRACT
Palabras clave: Filtrado glomerular. Ecuación CKD-EPI.
Ecuación MDRD. Ecuación de Cockroft-Gault. Insuficiencia
renal crónica.
Validation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) equation in advanced chronic
renal failure
Introduction: The aim of this work was to study the accuracy of the CKD-EPI equation to estimate the glomerular
677
originales
filtrate in patients with advanced chronic renal failure. Objective: We compared the estimations of Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD), Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Cockcroft-Gault
(CG) equations to a glomerular filtration rate measured as
the arithmetic mean of the urea and creatinine clearances
(ClUrCr). Material and methods: The study was made in 89
nondialyzed patients with chronic renal disease in stage 4
or 5. Serum creatinine values were recalibrated to standardized creatinine measurements. In each patient, the difference between each estimating equation and the measured glomerular filtration rate was calculated. The absolute
difference expressed as a percentage of the measured glomerular filtration rate indicates the intermethod variability. Results: Overall, the glomerular filtration rate measured as the ClUrCr was 14.5 ± 5.5 ml/min/1.73 m2; and the
results of the estimating equations were: MDRD 14.3 ± 5.5
(p = NS); CKD-EPI 13.6 ± 5.4 (p <0.01) and CG 16.8 ± 6.5
ml/min/1.73 m2 (p <0.001). The variability of the estimating equations was 16 ± 12.2%, 16.7 ± 12,1% and 22 ±
15.6% (p <0.05), for MDRD, CKD-EPI and CG. The percentage of estimates within 30% above or below the measured glomerular filtration rate was 85% for MDRD, 88% for
CKD-EPI and 70% for CG. The CG variability, but not MDRD
variability or CKD-EPI variability, was influenced by gender
(19.3 ± 15.1% in males vs 27.3 ± 15.5% in females, p <0.05)
and showed a negative correlation with the glomerular filtration rate (r = –0.23, p <0.05) and the age (r = –0.24,
p <0.05) and positive correlation with the body mass index
(r = 0.37, p <0.001). In patients with chronic renal disease
in stage 5, the variability of the different estimating equations was similar. Conclusions: We conclude that in our population with advanced chronic renal failure, the CKD-EPI
equation is as accuracy as the MDRD equation. With standardized creatinine the CG equation has a lower accuracy
and its utilization may be reconsiderated.
Keywords: Glomerular filtration rate. CKD-EPI equation. MDRD
equation. Cockcroft-Gault equation. Chronic renal failure.
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
los aclaramientos de urea y creatinina, que la ecuación
MDRD3.
Una causa de error en la estimación del filtrado glomerular
era la variabilidad de los valores de creatinina sérica proporcionados por los diferentes métodos de laboratorio. Para reducir este sesgo The National Kidney Disease Education
Program Laboratory Working Group propuso que los laboratorios utilizasen métodos de determinación de creatinina
con trazabilidad al método de referencia de espectrometría
de masas-dilución isotópica (IDMS)4. En general, la concentración sérica de creatinina estandarizada suele ser menor
que la obtenida con los métodos previos. Las ecuaciones CG
y MDRD fueron calculadas con determinaciones de creatinina no estandarizada; al ser utilizadas con la creatinina estandarizada proporcionan unos valores de filtrado glomerular más elevados. Para corregir este error, la ecuación
MDRD se modificó para adaptarla a la concentración de la
creatinina estandarizada5. La fórmula CG no ha sido revaluada para la creatinina estandarizada.
La principal limitación de la ecuación MDRD es la tendencia
a subestimar el filtrado glomerular en los valores más altos del
mismo6. Para aumentar la concordancia en los estadios 1 y 2
de la enfermedad renal crónica se estableció una nueva fórmula: la ecuación desarrollada por la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), a partir de métodos de
medida de creatinina estandarizados y que según los autores
podría sustituir a la ecuación MDRD en la rutina clínica7.
El objetivo del presente estudio es comprobar si la nueva
ecuación CKD-EPI es mejor que la MDRD en la estimación
del filtrado glomerular en la insuficiencia renal crónica avanzada, en una población como la nuestra que tiene unas características antropométricas distintas de las de la población norteamericana. Como método de medida del filtrado glomerular
hemos utilizado la media aritmética de los aclaramientos de
urea y creatinina, procedimiento aconsejado en las diferentes
guías clínicas para este tipo de enfermos8-11 por tener una buena correlación con los métodos de medida basados en el aclaramiento de sustancias exógenas12-15.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODOS
El filtrado glomerular se estima en la práctica clínica mediante ecuaciones obtenidas a partir de la concentración sérica de creatinina y de otras variables analíticas, demográficas y antropométricas. Las fórmulas más utilizadas son la
ecuación de Cockcroft-Gault normalizada para 1,73 m2
(CG)1 y la ecuación abreviada derivada del estudio MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease)2. La comparación
entre ambas ecuaciones es controvertida y depende de la población estudiada. En un trabajo previo concluimos que en
la población española con insuficiencia renal crónica avanzada (estadios 4 y 5), la ecuación CG tenía mejor equivalencia con el filtrado glomerular, medido como la media de
678
En mayo de 2009 se introdujo en nuestro laboratorio del servicio de nefrología un método estandarizado de medida de la
creatinina. Desde entonces el filtrado glomerular se estima simultáneamente por las ecuaciones de CG, MDRD y CKDEPI en todas las muestras de sangre analizadas.
El actual trabajo es un estudio retrospectivo realizado en los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, atendidos en la consulta de prediálisis entre junio de 2009 y marzo de
2011. En dicha consulta se determina de forma sistemática el
aclaramiento renal de urea y creatinina mediante la recogida de
Nefrologia 2011;31(6):677-82
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
orina de las 24 horas previas a la extracción de sangre. Los enfermos reciben antes instrucciones orales y escritas para una
correcta recogida de la orina. En el momento de realizar la analítica, son interrogados sistemáticamente sobre la recogida adecuada de la orina; en caso de sospecha de error, no se procede
al cálculo del aclaramiento, y la muestra es descartada para el
estudio. La fórmula de CG incluye el peso; por este motivo
también se descartaron los enfermos con indicios de sobrecarga
de volumen manifiesta (presencia de edema o ascitis). En todos los casos se miden el peso y la talla, y se calcula la superficie corporal según la ecuación de Dubois y Dubois16.
Se calculó el filtrado glomerular como la media aritmética de
los aclaramientos de urea y creatinina, y se corrigió para una
superficie corporal de 1,73 m2 (AclUrCr). Al mismo tiempo,
se hizo una estimación del mismo mediante las ecuaciones
CG1, MDRD abreviada para creatinina estandarizada
(MDRD-4 IDMS)5 y CKD-EPI7. La ecuación CG se normalizó para una superficie corporal de 1,73 m2. Se ha estudiado
una sola determinación por cada enfermo (la primera muestra válida del período de tiempo analizado).
Las concentraciones de creatinina en suero y en orina se determinaron por un método de Jaffé cinético con trazabilidad
a IDMS, y junto con las de urea, se realizaron de forma automatizada en un aparato Unicel DxC 800 de Beckman
Coulter Inc. (Fullerton, California). Los coeficientes de variación interna fueron los siguientes: creatinina en suero:
1,5% (para una concentración media de 5,7 mg/dl); creatinina en orina 2,2% (para una concentración media de 143
mg/dl); urea en suero 1,8% (para una concentración media
de 103 mg/dl); urea en orina 2,6% (para una concentración
media de 1.617 mg/dl).
originales
ve (KDOQI) como el mejor criterio para comparar la exactitud de las diferentes ecuaciones que estiman el filtrado glomerular17. La correlación entre los diferentes métodos se hizo
mediante el coeficiente de Pearson. El análisis de concordancia o equivalencia se completó con el coeficiente de correlación intraclase, que es otro test para estudiar el grado de equivalencia entre diferentes métodos de medida18.
Para la comparación de medias se utilizó el test de Student.
La comparación de porcentajes se hizo mediante la prueba
chi2. Los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
RESULTADOS
El estudio fue realizado en 89 enfermos (59 hombres y 30 mujeres). Cuatro enfermos procedían de América del Sur
(Colombia, Ecuador y Perú), dos de Rumanía, uno de Marruecos y el resto había nacido en España. Ninguno de
ellos era de raza negra ni tenía amputaciones. La etiología de la insuficiencia renal era vascular en el 26%, diabetes en el 21%, poliquistosis en el 8%, glomerulonefritis en el 7%, intersticial en el 5%, no filiada en el 15% y
otras etiologías en el 18%. De acuerdo con el valor del
AclUrCr, 39 enfermos tenían una insuficiencia renal crónica en estadio 4 (AclUrCr 15-29 ml/min/1,73 m2) y 50 enfermos una insuficiencia renal crónica en estadio 5
(AclUrCr <15 ml/min/1,73 m2).
En la tabla 1 se representan la edad y los datos antropométricos de los enfermos y el filtrado glomerular según los procedimientos utilizados. No hay diferencia estadísticamente significativa entre el filtrado glomerular medido por AclUrCr y
el estimado por la ecuación MDRD (p = 0,60), pero sí con el
Análisis estadístico
Los resultados se expresan como media ± desviación estándar (DE). Los datos analizados tenían una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov), por lo que se utilizaron
tests paramétricos. El cálculo, en cada paciente, de las diferencias entre el valor del filtrado glomerular obtenido mediante las distintas fórmulas (CG, MDRD y CKD-EPI) y el
valor del AclUrCr permitió conocer la tendencia de las distintas ecuaciones a subestimar o sobrestimar el valor del
AclUrCr (sesgo). Esta misma diferencia, expresada en valor
absoluto, se utilizó para conocer el grado de dispersión de los
valores. El valor de la diferencia absoluta, expresado en porcentaje de la media aritmética entre el valor del AclUrCr y el
de la fórmula analizada (diferencia relativa), permitió conocer la variabilidad de las distintas ecuaciones (precisión).
También se determinó el porcentaje de mediciones de cada
ecuación que se encontraban dentro del 30% por encima o por
debajo del valor obtenido con el método de referencia
(P30%); este parámetro combina sesgo y precisión, y ha sido
establecido por la Kidney Disease Outcomes Quality InitiatiNefrologia 2011;31(6):677-82
Tabla 1. Edad y parámetros antropométricos
de los enfermos y resultado del filtrado glomerular
con los diversos procedimientos
Media ± DE
Rango
Edad (años)
71 ± 12
32-87
IMC (kg/m )
28,1 ± 5,4
17,4-47,6
SC (m2)
1,78 ± 0,20
1,33-2,30
AclUrCr (ml/min/1,73 m )
14,5 ± 5,5
5,2-27,8
MDRD (ml/min/1,73 m2)
14,3 ± 5,5
5,1-33,4
CKD-EPI (ml/min/1,73 m )
13,6 ± 5,4
5,1-32,3
CG (ml/min/1,73 m2)
16,8 ± 6,5
6,8-40,4
2
2
2
IMC: índice de masa corporal; SC: superficie corporal; AclUrCr:
aclaramientos de urea y creatinina; MDRD: Modification of Diet in Renal
Disease; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration;
CG: ecuación de Cockcroft-Gault.
679
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
originales
estimado por las ecuaciones CKD-EPI (p <0,01) y CG
(p <0,001).
trado glomerular medido como AclUrCr (r = –0,23; p <0,05),
y positiva con el índice de masa corporal (r = 0,37; p <0,001).
El coeficiente de correlación intraclase entre el AclUrCr y las
distintas ecuaciones fue de 0,84 para la ecuación MDRD, de
0,86 para la ecuación CKD-EPI y de 0,75 para la ecuación
CG. Los valores por encima de 0,75 indican un grado de concordancia excelente18.
En la tabla 3 se exponen los estudios de concordancia en
función del grado de la insuficiencia renal crónica. Las
ecuaciones MDRD y CDK-EPI poseen un grado similar de
concordancia en ambos estadios. La ecuación CG tiene peor
concordancia en el estadio 5 de la enfermedad renal crónica.
Hay una buena correlación entre AclUrCr y las diversas ecuaciones de estimación: r = 0,84 con MDRD (p <0,001), r =
0,86 con CKD-EPI (p <0,001) y r = 0,82 con CG (p <0,001).
DISCUSIÓN
En la tabla 2 se exponen los estudios de concordancia entre
el filtrado glomerular medido como la media del aclaramiento urinario de urea y creatinina y las diferentes ecuaciones de
estimación. Las ecuaciones MDRD y CKD-EPI tienen un mínimo sesgo negativo (diferencia media de –0,2 y –0,8
ml/min/1,73 m2, respectivamente). En la ecuación CG, el sesgo es positivo, con una sobrestimación media del filtrado glomerular de 2,3 ml/min/1,73 m2. La ecuación CG es la que tiene mayor variabilidad. El P30% confirma que la ecuación
CG es la que tiene peor concordancia con el filtrado glomerular medido como AclUrCr. El grado de concordancia de las
ecuaciones MDRD y CKD-EPI es similar, y no hay diferencia con significación estadística entre las dos en ninguno de
los parámetros analizados, excepto en la diferencia (p <0,01).
La variabilidad de las ecuaciones MDRD y CKD-EPI no se
ve influida por el sexo, ni se correlacionó con la edad, el índice de masa corporal ni con el filtrado glomerular medido
como AclUrCr (datos no mostrados). La variabilidad de la
ecuación CG es mayor en las mujeres (19,3 ± 15,1% en hombres y 27,3 ± 15,5% en mujeres; p <0,05) y tiene una correlación negativa con la edad (r = –0,24; p <0,05) y con el fil-
Las dos principales novedades en la estimación del filtrado
glomerular en los últimos cinco años han sido la disminución
de la variabilidad interlaboratorios con la estandarización en
la medida de creatinina4, y la aparición de la ecuación CKDEPI para reducir el sesgo de la ecuación MDRD7 para valores del filtrado glomerular superiores a 60 ml/min/1,73 m2.
La ecuación MDRD necesitó ser reelaborada para adaptarla
a la nueva creatinina estandarizada5.
El objetivo del presente trabajo es averiguar si la ecuación
CKD-EPI es válida en la insuficiencia renal crónica avanzada, en la población atendida en nuestro medio con características antropométricas diferentes a las de la población norteamericana en la que fue diseñada.
En 89 enfermos con insuficiencia renal crónica en estadios
4 y 5, hemos estudiado el grado de concordancia de las ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG con respecto al método de referencia utilizado para medir el filtrado glomerular, que fue
la media aritmética de los aclaramientos urinarios de urea y
creatinina8-11. Solamente se incluyeron los casos en los que
hubo certeza de recogida correcta de la orina tras interrogatorio dirigido.
Tabla 2. Estudio de concordancia entre el filtrado glomerular y las ecuaciones de MDRD, CKD-EPI y CG
MDRD
CKD-EPI
CG
–0,2 ± 3,1
–0,8 ± 2,8
2,3 ± 3,8a
(–0,8; 0,5)
(–1,4; 0,2)
(1,5; 3,1)
2,3 ± 2,1
2,3 ± 1,9
3,4 ± 2,8a
Media ± DE
16 ± 12,2
16,7 ± 12,1
22 ± 15,6a
P30%
85
88
70b
Diferencia (ml/min/1,73 m2)
Media ± DE
Intervalo de confianza
Diferencia absoluta (ml/min/1,73 )
2
Media ± DE
Variabilidad (%)
p <0,01 con respecto a MDRD y CKD-EPI.
p <0,05 con respecto a MDRD y p <0,01 con respecto a CKD-EPI.
No hay diferencias estadísticamente significativas entre MDRD y CKD-EPI para todos los valores analizados excepto para la diferencia normal (p <0,01).
DE: desviación estándar; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology; CG: Cockroft-Gault.
a
b
680
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J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
originales
Tabla 3. Estudios de concordancia en función del grado de la insuficiencia renal crónica
Diferencia (ml/min/1,73 m2)
Diferencia absoluta (ml/min/1,7 3m2)
Variabilidad (%)
P30%
Insuficiencia renal crónica en estadio 4 (n = 39)
MDRD
CKD-EPI
–1 ± 3,7
–1,6 ± 3,3
2,8 ± 2,5
2,8 ± 2,4
14,3 ± 12
14,6 ± 11,7
87
90
CG
2 ± 4,6c
3,9 ± 3,2a
17,6 ± 11,4
82
Diferencia (ml/min/1,73 m2)
Diferencia absoluta (ml/min/1,7 3m2)
Variabilidad (%)
P30%
Insuficiencia renal crónica en estadio 5 (n = 50)
0,5 ± 2,4
-0,2 ± 2,3
1,9 ± 1,5
1,9 ± 1,3
17,3 ± 12,2
18,3 ± 12,2
84
86
2,5 ± 3c
3,1 ± 2,4b
25,5 ± 17,6b
60a
No hay diferencias estadísticamente significativas entre MDRD y CKD-EPI en ninguna de las medidas analizadas excepto en la diferencia (p <0,01 en
el estadio 4 y p <0,001 en el estadio 5).
a
p <0,05 con respecto a MDRD y CKD-EPI; b p <0,01 con respecto a MDRD y CKD-EPI; c p <0,001 con respecto a MDRD y CKD-EPI.
DE: desviación estándar; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology; CG: Cockroft-Gault.
El coeficiente de correlación de Pearson, la diferencia, la diferencia absoluta, la variabilidad, el porcentaje de enfermos
cuya variabilidad era inferior al 30% y el coeficiente de correlación intraclase indican que la ecuación CKD-EPI tiene
un grado de concordancia con el método de referencia similar al de la ecuación MDRD, y superior al conseguido con la
ecuación clásica CG.
Estos resultados, realizados con creatinina estandarizada, son
diferentes a los publicados previamente con las ecuaciones
MDRD y CG en nuestra población con enfermedad renal
crónica avanzada3,19. Con creatinina no estandarizada, la ecuación CG tenía mayor precisión que la ecuación MDRD para
medir el filtrado glomerular, tanto si se utilizaba como método de referencia la media aritmética de los aclaramientos urinarios de urea y creatinina3 como el aclaramiento sanguíneo
del 99mTc-DTPA19. La ecuación CG no ha sido adaptada para
la creatinina estandarizada y ha perdido capacidad para estimar el filtrado glomerular. En nuestro estudio realizado en
enfermos con insuficiencia renal crónica avanzada, los valores de la ecuación CG obtenidos con la nueva creatinina tienden a sobrestimar el filtrado glomerular en una media de 2,3
ml/min/1,73 m2, su variabilidad media es del 22% (superior a
la de la ecuación MDRD: 16%, y a la de la ecuación CKDEPI: 16,7%), y el porcentaje de mediciones dentro del 30%
por encima o por debajo del método de referencia es solamente del 70% (siendo del 85% para la ecuación MDRD y del
88% para la ecuación CKD-EPI). Además, la variabilidad
de la ecuación CG depende del género, la edad, el índice de
masa corporal (IMC) y el valor del filtrado glomerular. La
precisión es menor en mujeres, y se va reduciendo conforme
disminuye la edad o el filtrado glomerular, o conforme aumenta el IMC. Por el contrario, la precisión de las ecuaciones MDRD y CKD-EPI no se ve influida por las variables anteriores. Algunos autores opinan que la ecuación CG ya no
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tiene relevancia hasta que no sea reelaborada para creatinina
estandarizada y sus resultados sean validados en diferentes
poblaciones20.
Con la utilización de creatinina estandarizada, la ecuación
MDRD ha ganado concordancia con el filtrado glomerular.
En un estudio previo realizado con creatinina no estandarizada en una población similar, la variabilidad de la ecuación
MDRD era del 19,3%3 y se ha reducido al 16% en el estudio actual realizado con creatinina estandarizada. En algunos estudios se objetivó una relación entre el sesgo de la
ecuación MDRD y el estado nutricional: dicha ecuación
mostraba una tendencia a subestimar el filtrado glomerular
en enfermos con mejor estado de nutrición21 o mayor IMC3,
y su precisión dependía también del grado de insuficiencia
renal, mostrando una mayor variabilidad conforme aumentaba el filtrado glomerular3. En nuestro trabajo no hemos observado una influencia del IMC o del grado de la insuficiencia renal sobre los parámetros de la concordancia entre el
AclUrCr y las ecuaciones MDRD o CKD-EPI.
Levey propone la sustitución de la ecuación MDRD por la
CKD-EPI en todas las situaciones clínicas7. Esta decisión es
controvertida. Es cierto que el sesgo, dispersión, precisión,
exactitud y coeficiente de correlación de clase de la ecuación
CKD-EPI son muy similares a los de la ecuación MDRD.
Pero no es menos cierto que en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, la ecuación CKD-EPI no aporta ninguna ventaja manifiesta y que numerosos estudios clínicos y
epidemiológicos realizados hasta la fecha han utilizado la
ecuación MDRD.
Con las limitaciones propias del número de casos analizados,
podemos concluir que en nuestra población con insuficiencia
renal crónica avanzada la ecuación CKD-EPI tiene una equi681
originales
valencia con el filtrado glomerular, medido como la media de
los aclaramientos de urea y creatinina, similar a la de la ecuación MDRD. Con creatinina estandarizada, la ecuación CG
tiene mayor sesgo y dispersión, y menor precisión y exactitud
que las ecuaciones previas y su uso debe ser reconsiderado.
Agradecimientos
Agradecemos a la unidad de bioestadística el asesoramiento y la ayuda
prestada en el análisis estadístico de los datos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 22 Jun. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Sistema Ultracontrol® en la clínica diaria
de la hemodiafiltración en línea posdilucional:
volumen de infusión alcanzado y aplicabilidad
con distintos dializadores
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats,
M. Puerta Carretero, M. Ortega Díaz, A. Mosse
Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Leonor. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):683-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11122
RESUMEN
Introducción: Estudios recientes indican que los beneficios
en la supervivencia con hemodiafiltración en línea posdilucional (HDFOL-post) se logran si el volumen de infusión
(Vinf) es superior a 20 l por sesión, cifra que no es fácil lograr por los problemas que genera la hemoconcentración.
Hoy día contamos con técnicas automáticas que logran un
mayor rendimiento minimizando el número de alarmas
como el Ultracontrol® (UltraC). Objetivo: El objetivo ha
sido, en una primera parte, evaluar el UltraC para conocer
qué rendimiento logra (expresado como la fracción de filtración [FF] y el Vinf) y los problemas que presenta y, en
una segunda parte, estudiar su funcionamiento con cuatro dializadores diferentes. Material y métodos: Primera
parte. Nueve pacientes fueron transferidos a HDFOL-post
con UltraC. Se recogieron todas las sesiones correspondientes a los tres primeros meses con HDF-OL y al mes previo
en HD. Segunda parte. 18 pacientes en tratamiento crónico con HDFOL-post fueron sometidos a diálisis una semana con cada uno de estos dializadores: FX1000, FX800,
Polyflux210 y Elisio 210H. Resultados: Primera parte. En
tres pacientes surgieron problemas asociados a PTM y Psist
inadecuadas que se resolvieron pasando a control-presión.
Los valores medios obtenidos fueron: Qb máximo 441 (21)
(rango 350-490) ml/min, Vinf 26,3 (3,3) l/sesión, FF 30,6%
(2,5), KT 59,9 (5) l/sesión, y aumento del KT del 12% respecto al de HD. Segunda parte. Polyflux210 fue el dializador que precisó menos retiradas de UltraC. Las presiones
recogidas tanto PTM como Psist fueron distintas y deter-
Correspondencia: Marta Albalate Ramón
Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Leonor. Avda. Gran Vía del Este, 80.
28032 Madrid.
[email protected]
minaron la necesidad de retirada del sistema. El KT fue
adecuado. Conclusiones: a) El sistema UltraC alcanza
FF del 30% consiguiendo Vinf adecuados con mínimas
alarmas, y b) Dializadores con prestaciones depurativas
adecuadas pueden no ser útiles para realizar HDF-OL
con UltraC porque sus condiciones flujodinámicas generan
alarmas que impiden la aplicación automatizada aunque
el rendimento final sea semejante
Palabras clave: Hemodiafiltración. Ultracontrol®. Infusión.
Dializador. Alarmas.
Clinical application of Ultracontrol®: infusion volume
and use with different dialyzers
ABSTRACT
Introduction: Recent studies indicate that the survival benefit with post-dilution on line hemodiafiltration (OL-HDFpost) are achieved if the infusion volume (Vinf) is greater
than 20 l per session, a goal that is not easily achieved due
to hemoconcentration problems. Today we have automated techniques to achieve higher performance minimizing
the number of alarms as Ultracontrol® (Ultrac). The objective in the first part of study was to evaluate the UltraC
performance (expressed as the filtration fraction (FF) and
Vinf) and which problems it presents, and in the second
part, to study its performance with four different dialyzers. Material and methods: 1st period. Nine patients
were transferred to OL-HDF-post with UltraC. The first 3
months on OL-HDF all sessions were recorded and compared with hemodialysis sessions in the previous month. 2nd
part: 18 patients on chronic OL-HDF-post were dialyzed for
a week with each of these dialyser: FX1000, FX800, Elisio210H and Polyflux210. Results: 1st period: In 3 patients,
problems associated with inappropriate pressures emerged. In 3 patients there were problems associated with in683
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adequate PTM and Psist that resolved changing to pressure
control. Mean values were: maximum Qb 441 (21) (range
350-490) ml/min, Vinf 26.3 (3.3) l/session, FF 30.6 (2.5)%, KT
59.9 (5) l/session. KT increase of 12% compared to HD. 2nd
part: Polyflux210 required less UltraC withdrawals than the
others. Different PTM or Psist were found and determined
the need for removal of the system. The KT was adequate.
Conclusions: a) The UltraC system reaches FF of 30% with minimal alarms and Vinf higher than 20 l. b) Structural characteristics of dialysers can limit their use with UltraC although
they managed to desirable KT and Vinf in a manual way.
Keywords: Hemodiafiltration. Ultracontrol®. Infusion.
Dialyzer. Alarm.
DOPPS2, en el que la diferencia en la supervivencia entre los
pacientes en HDF-OL con más de 15 l/sesión respecto a los de
un volumen menor era de un 35 %. En 2011 se han presentado los resultados de dos estudios aleatorizados. Uno de ellos
es el estudio CONTRAST3 que muestra una mejor supervivencia (Hazard ratio [HR] 0,66, p = 0,03) si se logran más
de 20,3 l/sesión, reduciéndose fundamentalmente las causas
mortalidad cardiovascular (HR = 0,41). El otro es el Turkish
HDF Study4 que sitúa el transporte convectivo necesario para
disminuir la mortalidad en un volumen de infusión (Vinf) de
17,4 l/sesión (HR 0,54; p = 0,02). Parece, por tanto, que la
consecución de un Vinf por encima de 20 l es la meta que
debe alcanzarse en la HDF-OL posdilucional (HDF-OL post),
sin que sepamos dónde se encuentra el techo a partir del cual
no se logra un mayor beneficio.
INTRODUCCIÓN
La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) es la técnica de hemodiálisis (HD) más completa con la que contamos actualmente, ya que es capaz de eliminar cantidades significativas
de toxinas urémicas de peso molecular pequeño, mediano y
grande, en relación directa con el volumen de transporte convectivo que se consigue1. La HD convencional, en cambio,
sólo elimina moléculas pequeñas y una pequeña cantidad de
moléculas medias. Estas ventajas depurativas tienen un coste
económico similar al de la HD de alto flujo.
Estudios recientes han encontrado una mejoría significativa
de la supervivencia en los pacientes en los que se consigue
un mayor número de litros de transporte convectivo por sesión de HDF-OL. Revisando la bibliografía encontramos en
primer lugar datos provenientes del estudio observacional
La dificultad de conseguir estos volúmenes en la HDF-OLpost estriba en los problemas técnicos que desencadena la hemoconcentración. Para evitarla se acepta como segura una ratio máxima del 25% entre el flujo de ultrafiltración (FUF) y
el flujo sanguíneo (Qb), relación denominada fracción de filtración (FF) (ver anexo 1 para explicación de abreviaturas).
Así, el Qb es un factor limitante a la hora de conseguir el objetivo de Vinf junto, claro está, con la duración de la sesión.
Sirva como ejemplo que si el Qb real es 250 ml/min en una
sesión de 240 minutos, el Vinf será de 15 l, muy por debajo
de los 20 l/sesión. Hoy día, tras optimizar el Qb y el tiempo,
contamos con técnicas automáticas de HDF-OL posdilucional que pueden conseguir un mayor rendimiento de transporte convectivo. A pesar de la importancia de estos sistemas,
existe poca bibliografía al respecto y referida al sistema utilizado por Fresenius5.
ANEXO 1. Siglas y definiciones
Siglas
Unidades
Definición
FUF
ml/min
Flujo de ultrafiltración: es el flujo total ultrafiltrado. Se compone de la
ultrafiltración programada en función de la ganancia de peso y la ultrafiltración correspondiente al líquido infundido
FF
%
Fracción de filtración: es (FUF x 100)/Qb
Finf
ml/min
Flujo de infusión: es el flujo del líquido de infusión
PTM
mmHg
Presión transmembrana (véase anexo 2)
Psist
mmHg
Presión prefiltro o sistema
Qb
ml/min
Flujo de sangre
VUF
l/sesión
Volumen de ultrafiltración: es el volumen que se ultrafiltra para alcanzar
el peso seco y que corresponde a la ganancia de peso
Vinf
l/sesión
Volumen de infusión: es el volumen total de líquido infundido durante la sesión
VUFt
l/sesión
Volumen ultrafiltrado total: es el volumen que proviene de la suma del VUF
VSA
l/sesión
y el Vinf
Volumen de sangre acumulado: es el volumen total de sangre que pasa por el
dializador durante la sesión
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Gambro® ha desarrollado un sistema automático de HDFOL-post
denominado Ultracontrol® (UltraC). Se basa en el sistema de control-presión, que permite fijar la PTM (ver anexo 2). En el sistema
control-presión la PTM va a ser constante y el flujo de infusión
(Finf) va a variar, generalmente disminuyendo, en función de las
condiciones de la membrana y del dializador a lo largo de la diálisis. Con el UltraC, unos biosensores detectan los cambios inducidos en el FUF al subir la PTM (figura 1). Si el aumento en el FUF
es importante, mantiene el cambio; si el aumento en la PTM no favorece el aumento del FUF esa presión es la que fija. Si comparamos con el control volumen clásico el FUF es fijo y si es alto las
presiones irán aumentando generando alarmas y otros problemas a
lo largo de la sesión. Por tanto, la diferencia fundamental al llevar
a cabo un tratamiento automatizado de estas características es que
la sesión de HDFOL-post logra el mejor rendimiento sin que se
produzcan alarmas de PTM y sin coagulaciones en el dializador.
En la HDF-OL post no sólo hay que tener en cuenta las características reológicas de la sangre sino también las condiciones hidráulicas de los dializadores. Dichas características vienen determinadas no sólo por la membrana, sino también por el diseño
del capilar y del dializador y de hecho es esta conformación la
que determina las presiones a lo largo del dializador. Como se
ve en la fórmula de Hagen-Poiseuille (ver anexo 3) el radio interno del capilar (elevado a la cuarta potencia) es determinante,
ya que pequeños cambios en el diámetro van a producir grandes
cambios en la presiones6. Por tanto, el diseño del dializador es
fundamental para que una determinada técnica como el UltraC
funcione adecuadamente, con el fin de optimizar la eficacia, evitar alarmas y facilitar el trabajo de enfermería.
Basándonos en estas premisas, el objetivo de este trabajo ha
sido evaluar el UltraC como técnica de HDF-OL post. En primer lugar, quisimos conocer su rendimiento, expresado como
la FF y el Vinf, valorando si la FF lograda superaba el 25%
clásico y el Vinf los 20 l. En la segunda parte estudiamos cómo
se adapta el UltraC a cuatro dializadores diferentes.
originales
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, que comprendía dos partes. En ambas, todos los pacientes tenían
como pauta tres días por semana con una duración media de
240 minutos (225-300 minutos).
Las siglas empleadas y sus definiciones se exponen en el anexo 1.
Primera parte. Valoración de la FF y Vinf logrado
con UltraC
Se estudiaron nueve pacientes (7 hombres y 2 mujeres, 60
[13] años, 76 [9] kg, que llevaban más de tres meses en tratamiento con HD de alto flujo y que fueron transferidos a
HDF-OL-post por indicación médica. Se recogieron todas
las sesiones correspondientes al mes previo en HD de alto
flujo y a los tres primeros meses con HDF-OL. Todos tenían
una fístula arteriovenosa como acceso vascular.
Todos fueron dializados en máquinas con UltraC, AK200US®. Se
mantuvo el mismo dializador de alto flujo que tenían en HD (Polyflux210H®), Qb, Qd, tiempo y las demás características de diálisis.
El Qb utilizado fue el máximo que facilitase el acceso vascular, sin
que la presión en la línea arterial descendiese de 220 mmHg.
Se recogieron de cada sesión: Qb ml/min, VSA (l/sesión),
VUF (l/sesión), Finf máxima (ml/min), Vinf (l/sesión);
VUFt (l/sesión), KT (l/sesión, dialisancia ionica), PTM
(mmHg), Psist (mmHg) y las complicaciones técnicas y coagulación del sistema aparecidas durante las primeros tres
meses de tratamiento.
Comparamos si la FF era superior al 25% que se ajusta
en el control-volumen clásico y si el Vinf logrado era superior a los 20 l.
ANEXO 2. Siglas y definiciones
Para comprender el sistema de UltraC es importante recordar los elementos que determinan la PTM. La PTM puede calcularse como:
PTM = (Pse + Pss)/2 – (Pde + Pds)/2
donde Pse y Pss son las presiones a la entrada y salida de la sangre del dializador y Pde y Pds las presiones a la entrada y salida del líquido de diálisis.
Aunque este cálculo con 4 puntos de medida es más preciso habitualmente no se utiliza por la ausencia de sensores en los cuatro puntos y tenemos:
PTM_2_puntos = Pss – Pds (subestima el valor y es la habitualmente utilizada)
PTM_3_puntos = (Pse + Pss)/2 – Pds (sobrestima)
El monitor AK200US® determina la PTM en dos puntos y añade otra determinación que es la Pse (llamada presión sistema [Psist]) que, aunque no participa en el sistema de feedback de control de la PTM, nos aporta una información adicional muy importante. Dicha presión suele ir aumentando a lo
largo de la sesión y no sólo la determina la reología sino también las condiciones hidráulicas del dializador. Esta presión es la que mejor predice la
aparición de alarmas y complicaciones por hemoconcentración
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El acceso vascular era un catéter tunelizado en tres de ellos.
PTM, mmHg
Todos fueron sometidos a diálisis una semana con cada uno
de los dializadores recogidos en la tabla 1, manteniendo constantes los demás parámetros de diálisis.
+75
+650
+25
Se recogieron en cada sesión: Psist, PTM, Vinf, KT, número
de retiradas de UltraC, coagulaciones del filtro y hemoglobina y proteínas de la semana de inicio.
2 min
Tiempo
Tasa UF, ml/min
Tasa UF 2
En ambas partes del estudio se calculó la FF.
∆ Tasa UF
2
Tasa UF 1
En todos los casos, el personal de enfermería conectaba el sistema UltraC al inicio de la sesión de HDFOL-post, fijando
los sistemas de alarma en PTM >300 o PSist >700 mmHg.
En el caso de que apareciesen estas alarmas y no se resolvieran, se retiraba UltraC y se pasaba a utilizar el sistema control-presión, en el que se mantiene fija la PTM en unos valores que aseguren una Psist <700 mmHg y un Finf adecuado.
∆ Tasa UF
1
Tasa UF 0
Tiempo
Al principio de la sesión, la PTM va aumentando en pasos de
25 mmHg siempre que hay una cambio en el FUF (en el gráfico
aparece como tasa UF). Cuando tras subir la PTM no haya
prácticamente modificación en el FUF, esa PTM será considerada
óptima (reproducido con permiso de Gambro®).
Estadística
Todos los datos se recogieron en una base de datos para
realizar el análisis estadístico con SPSS 15.0. Se presentan
los datos como la media y desviación estándar (DE). Las
comparaciones se hicieron mediante estudio de muestras
pareadas (Friedman y t pareada).
Figura 1. Gráfico de funcionamiento de UltraC.
Segunda parte. Utilidad de UltraC con diferentes
dializadores
Se estudiaron 18 pacientes (17 hombres y una mujer, 66 [7,5]
años) que estaban recibiendo tratamiento crónico con HDFOLpost desde hacía más de tres meses en máquinas AK200US®.
RESULTADOS
ANEXO 3. Ecuación de Hagen-Poiseuille
En seis pacientes el UltraC funcionó sin incidencias y en tres
surgieron problemas técnicos, en dos asociados a Psist superiores a 700 mmHg y en uno por PTM mayor de 300 mmHg.
En estos tres pacientes se pasó a utilizar el control-presión. A
partir de este ajuste el número de incidencias en las sesiones
de los nueve pacientes fue menor del 5%.
∆P = (8η x Qb x L)
N x r4 x π
Donde ∆P es la caída de presión entre los extremos, η es la viscosidad,
Qb el flujo de sangre, L, N y r son, respectivamente, la longitud, el
número y el radio de fibras
Primera fase. Valoración de la FF y Vinf logrado con
UltraC
Tabla 1. Características recogidas de los fabricantes de los dializadores
Material
FX1000
FX800
Polyflux 210H
Elisio 210 H
PES
Helixona
Helixona
Poliamida
Kuf (ml/h/mmHg)
75
63
85
82
Superficie (m2)
2,2
1,8
2,1
2,1
35/210
35/210
50/215
40/200
Diámetro pared/luz (µ)
Longitud (cm)
∆P sangre (mmHg)
200
200
285
286
43 (Qb 300)
51 (Qb 300)
<140 (Qb 400)
65 (Qb 200)
PES: polietersulfona; Kuf: coeficiente de ultrafiltración; DP sangre: caída de presión en el lado de la sangre (entre paréntesis el Qb, flujo de sangre).
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Tabla 2. Resultados de la utilización de HDF-OL con UltraC durante tres meses
HD
HDF-OL primer mes
HDF-OL tercer mes
VSA (l)
95,3 (6,8)
94,1 (7,5)
98,2 (5,2)
UF total (l)
2,9 (0,8)
FUF máx (ml/min)
3,1 (0,7)
3,2 (0,8)
121,1 (10,6)
127,3 (12,5)
Vinf (l/sesión)
25,1 (2,7)
27,1(2,3)
VUFt (l/sesión)
28,2 (2,6)
30,3 (2,3)
29,9 (2,3)
30,8 (2,5)
FF
KT (l)
53,8 (5,1)
59,2 (6,7)
59,6 (4,2)
PTM inicial (mmHg)
122,8 (54,5)
153,5 (29,2)
PTM máx.( mmHg)
191,6 (52)
187,3 (43,1)
Psist máx. (mmHg)
493,4 (99,4)
527,9 (113,9)
Se expresan como la media de los valores obtenidos durante todas las sesiones del período del último mes en HD, HDF-OL primer mes y HDF-OL
tercer mes.
VSA: volumen de sangre acumulado; UF: ultrafiltración; Vinf máx: volumen de infusión máximo; VInf: volumen de infusión total; FF: fracción de
filtración; KT: dialisancia ionica; PTM: presión transmembrana; Psist: presión sistema o prefiltro; FUF: flujo de UF.
Los resultados obtenidos en los nueve pacientes en el primer y
en el tercer mes del estudio aparecen recogidos en la tabla 2.
Los valores medios obtenidos durante los tres meses fueron:
Qb máximo 441 (21) ml/min (rango 350-490), VSA 96,2 l/sesión (7,7), VUF 3,2 l/sesión (0,8), Vinf 26,3 l/sesión (3,3),
VUFt 29,5 l/sesión (3,4), FF 30,6% (2,5), PTM máxima
190,8 mmHg (125-301), Psist máxima 496,5 mmHg (94,6).
El KT aumentó en un 12% respecto al de HD de alto flujo
(53,8 [5,1] frente a 59,9 [5] l/sesión).
Segunda fase. Utilidad de UltraC con diferentes
dializadores
Los valores medios y rangos de Hb y proteínas fueron,
respectivamente, 12,1 (10,5-13,7) y 6,4 (5,9-7,3) g/dl. La
PTM y Psist máximas aparecen en la tabla 3. Los resultados fueron significativamente distintos con el dializador Elisio.
Hubo que retirar el UltraC en todas las sesiones en nueve, ocho, cuatro y dos pacientes con los dializadores Elisio, FX 1000, FX800 y Polyflux, respectivamente. El dializador que precisó menos retiradas de UltraC pasando a
control-presión fue Polyflux, seguido de los FX y del Elisio. La media de sesiones en las que se precisó retirada
aparece en la tabla 4.
A pesar del cambio a control-presión con todos los dializadores se obtuvieron Vinf y KT adecuados (tabla 3), sin
diferencias en la coagulación del sistema. Los más elevados fueron los logrados con el dializador FX1000 y los
más bajos con el FX800.
Tabla 3. Resultados de la utilización de UltraC con distintos dializadores
FX1000
FX800
Polyflux 210H
Elisio 210 H
PTM (mmHg)
262,5 (12,7)
265,8 (100,9)
219,4 (55,1)c
174,7 (65,4)a,b
Psist (mmHg)
574,9 (108,1)
571 (154,5)
580,3 (96,6)
699,8 (59)a,b,c
25,9 (4,3)
Vinf (l)
29,7 (1,6)
25 (3,2)
27 (5)
KT (l)
63,8 (4,1)a,b
58,4 (5,2)
58,3 (5,3)
58,9 (5,3)
FF
30,7 (3,4)a,b
25,6 (2,8)d
27,6 (4,8)
26,6 (4,47)
a,b
d
PTM: a p<0,004 Elisio frente a FX800; b p<0,000 Elisio frente a Polyflux y FX 1000; c p <0,008 Polyflux frente a FX1000.
Psist: a p <0,000 Elisio frente a Polyflux; b p <0,04 Elisio frente a FX800; c p <0,02 Elisio frente a FX1000.
Vinf: a p <0,001 FX 1000 frente a Elisio y FX800; b p <0,02 FX1000 frente a Polyflux; d p <0,04 FX 800 frente a Polyflux y Elisio.
KT: a p <0,01 FX 1000 frente a Elisio; b p <0,006 FX1000 frente a Polyflux y FX800.
FF: a p <0,002 FX 1000 frente a Elisio y FX800; b p <0,03 FX1000 frente a Polyflux; d p <0,04 FX 800 frente a Polyflux y Elisio.
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Tabla 4. Retiradas de UltraC según dializador
FX1000
FX800
N.º medio de sesiones (DS)
2,3 (0,9)
1,7 (1)
N.º total sesiones con retirada UC (%)
37 (68,5)
29 (53,7)
a
b
Polyflux210H
0,82 (1)
a,c
8 (14,8)
Elisio
2,3 (0,8)
40 (74)
p <0,000 Polyflux frente a Elisio y FX1000; b p <0,000 FX800 frente a Elisio. c p <0,02 Polyflux frente a FX800.
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo muestra cómo el sistema automatizado de UltraC logra en cuatro horas de diálisis unos volúmenes de infusión en torno a 26 l, con una FF muy superior al 25% y con
un pequeño número de alarmas, lo que facilita la aplicación
de la técnica y una buena calidad en la diálisis aportada. Si
sumamos la UF destinada a mantener el peso seco, se consiguen volúmenes de transporte convectivo de unos 30 l por sesión. Con este volumen se superan claramente los 20 l con
los que, de acuerdo a los estudios antes citados, se logran beneficios en la supervivencia con estas técnicas convectivas.
UltraC va midiendo de forma periódica la PTM y ajustando
el FUF, lo que lleva a un tratamiento «individualizado», en el
que la técnica se adapta a cada paciente y a los cambios que
se van produciendo a lo largo de la sesión. Este ajuste hace
que el Vinf sea máximo y superior al obtenido con la HDFOL clásica en la que se prefija un porcentaje del flujo sanguíneo (con UltraC se logra una FF casi del 30% del Qb).
Por otra parte, la información que aporta medir la Psist es fundamental. La integración de la Psist sobrestimaría la PTM y resultaría en una disminución en el margen de la maniobra de la
técnica. Así, su uso como una información externa nos habla
de cambios dentro del dializador a lo largo de la sesión que podrían facilitar su coagulación, y permite anticiparnos a eventos
que pueden no ser detectables sólo con la PTM. La medición
de la Psist favorece actuaciones más precoces del personal de
enfermería evitando las alarmas continuas, la coagulación del
sistema y logrando un Vinf adecuado.
Revisando la bibliografía sobre el sistema UltraC y su uso
práctico sólo un trabajo de Teatini, et al. describe su eficacia7.
En él se explica claramente la ventaja de pasar a un sistema
como UltraC, aunque los Vinf que consigue son inferiores a los
que obtenemos nosotros en la práctica diaria debido a que trabajan con Qb no superiores a 300 ml/min. En esta publicación,
no se describe el papel que tiene en su funcionamiento la Psist
y sólo muestra el resultado de un dializador, situación que es
poco usual en la práctica diaria de las unidades de diálisis, donde se suelen utilizar dializadores distintos. La lectura de este
trabajo, con los Vinf que alcanzan, obliga a reflexionar sobre
la necesidad de tener en cuenta todos los elementos con los que
trabajamos para lograr Vinf superiores a 20 l, ya que podemos
contar con una técnica muy buena y no rentabilizarla por no
alcanzar los Qb necesarios para que el FUF sea alto8.
688
Asimismo, existe una escasa bibliografía dedicada a otros sistemas automáticos como el de Fresenius®, con el que se hace
una prescripción automática del Finf si se especifican los valores de hematocrito y proteínas totales. Con esta aplicación
también se consigue un aumento del Finf, con incremento del
transporte convectivo y sin aumento del número de alarmas,
lo que refuerza el uso de estos sistemas automáticos5.
La segunda parte de nuestro trabajo muestra que, aunque con
todos los dializadores obtuvimos un KT y un Vinf adecuado,
el número de alarmas fue sensiblemente diferente. Dichas
alarmas obligaban a la retirada de UltraC y a pasar a controlpresión, lo que aumenta la carga de trabajo y subraya la importancia de elegir el dializador que mejor se adapte a la técnica que queramos usar. El dializador Polyflux, también
diseñado por Gambro, era el que menos alarmas producía y
mejor se adaptaba a la técnica, como era de prever. En cambio, el diseño del dializador Elisio con un diámetro de fibra
más estrecho y largo, óptimo para una HD de alto flujo o para
el control-presión, no lo es para trabajar con el UltraC. La
máquina AK-200US, como se ha dicho, aporta una información adicional que es la Psist y ya en la primera hora de la sesión con el dializador Elisio se encontraban unas Psist muy
elevadas que obligaban a cambiar a control-presión aunque
las PTM no fueran elevadas. Estas alarmas de Psist estaban
determinadas por el diseño del dializador, ya que por la ecuación de Hagen-Poiseuille, un radio más pequeño de la fibra
induce una mayor presión. En cambio, con los otros dializadores, incluyendo el Polyflux, la Psist se iba elevando a lo
largo de la sesión, lo que indica un cambio en las condiciones dentro del filtro y anticipa la posible coagulación parcial
o total del filtro. Así, la Psist ofrece una información adicional a la PTM que previene la aparición de complicaciones.
En otras máquinas, como la 5008, integran la Psist dentro de
la PTM, pero no informan de ésta al usuario.
En cualquier caso, aunque el número de alarmas con UltraC
fue alto y obligó a cambiar a control-presión, la eficacia de la
técnica fue buena, ya que con todos los dializadores obtuvimos tanto Vinf como KT adecuados. Las diferencias que encontramos en
estos parámetros a favor del dializador FX1000 las atribuimos a
que es un dializador de mayor superficie que los anteriores, y lo
contrario con FX800, que es más pequeño. Está claro que el dializador es determinante en estas técnicas. Pequeños cambios en el
diámetro de la fibra influirán en el número de alarmas, y pequeños
cambios en la superficie determinarán cambios en el KT y en el
Vinf que, aunque parezcan poco relevantes, implican un incremenNefrologia 2011;31(6):683-9
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to en la dosis de diálisis semanal administrada y, probablemente, efectos a largo plazo en términos de supervivencia.
Estos hallazgos nos llevan a reflexionar sobre la necesidad de
sacar la máxima rentabilidad a los dispositivos con los que
trabajamos diariamente, conociendo sus aspectos técnicos y
su mejor aplicación, ya que no sólo su composición determina sus características9. Así, aunque todos los dializadores utilizados logran una buena eficacia, desde el punto de vista
práctico el dializador que debería elegirse para emplear el sistema UltraC es el Polyflux y si se decide usar otro dializador
desde el principio de la sesión sería conveniente usar controlpresión para disminuir el número de alarmas.
Un último matiz técnico a comentar de la HDF-OL es la
pérdida de albúmina. Dicha pérdida depende del dializador10,11, pero también algunos autores la relacionan con la
aplicación de una PTM alta en los 30 primeros minutos de
la HDFOL12. El sistema UltraC en su funcionamiento habitual comienza con una PTM que va aumentando progresivamente durante los primeros 30 minutos, en un intento
por evitar dicha pérdida.
Para finalizar, además de los objetivos técnicos, lograr que la
HDF-OL post sea fácil de utilizar es fundamental para su implantación y extensión. Por eso, que las alarmas sean las menos posibles facilita el trabajo de enfermería en el día a día.
Desde ese punto de vista, UltraC cumple las expectativas, ya
que en los pacientes en los que aparecen alarmas permite la
retirada del sistema pasando a control-presión indicando ya
una PTM a fijar para obtener un Vinf adecuado.
Como conclusión, el UltraC es un medio óptimo para conseguir Vinf superiores a 20 l. Dializadores con prestaciones depurativas adecuadas pueden no ser útiles para realizar HDFOL con UltraC porque sus condiciones flujodinámicas
generan PSist elevadas que impiden su aplicación automatizada, aunque el rendimiento final sea semejante. La adecuación de los dializadores a la técnica facilita el trabajo de enfermería, posibilitando una mejor aplicación y extensión de
la HDF-OL.
Conflictos de intereses
La Dra. M. Albalate ha participado como ponente en reuniones organizadas por Gambro® y Fresenius®.
El Dr. R. Pérez García y la Dra. P. de Sequera han participado como ponentes en reuniones organizadas por Gambro®,
Fresenius® y Bellco®, y son asesores de FMC.
originales
Agradecimientos
A todo el personal de enfermería de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Infanta Leonor.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Enviado a Revisar: 21 Ago. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
Nefrologia 2011;31(6):683-9
689
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Validación del cuestionario simplificado
de adherencia a la medicación (SMAQ) en pacientes
con trasplante renal en terapia con tacrolimus
F.J. Ortega Suárez1, J. Sánchez Plumed2, M.A. Pérez Valentín3, P. Pereira Palomo4,
M.A. Muñoz Cepeda5, D. Lorenzo Aguiar6, Grupo de Estudio Vatren*
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias
Servicio de Nefrología. Hospital La Fe. Valencia. Comunidad Valenciana
3
Servicio de Nefrología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Islas Canarias
4
Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Andalucía
5
Servicio de Nefrología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Castilla-La Mancha
6
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario. A Coruña. Galicia
1
2
Nefrologia 2011;31(6):690-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.10973
RESUMEN
Antecedentes: La falta de adherencia a la medicación inmunosupresora se asocia con la pérdida de injerto y con la
muerte. El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) es un instrumento de evaluación de adherencia corto y fiable. Objetivo: Validación de una versión del
cuestionario SMAQ, adaptado para evaluación de pacientes
trasplantados, en una muestra de receptores de trasplante
renal. Métodos: Estudio observacional, longitudinal prospectivo en 150 pacientes mayores de edad, con injerto renal de
al menos un año de evolución, en terapia con tacrolimus. Se
recogieron datos sociodemográficos y clínicos básicos. Los
pacientes completaron el cuestionario SMAQ dos veces (administrado por médico/personal de enfermería) y la escala
Morisky-Green. Se estudiaron los descriptivos de los parámetros recogidos y las características psicométricas del cuestionario (fiabilidad y validez). Resultados: La edad media de la
Correspondencia: Francisco J. Ortega Suárez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias.
Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. Asturias.
[email protected]
muestra fue de 50,63 años (12,44), el 60,42% fueron
hombres. El 20,14% de los pacientes presentaron concentraciones de tacrolimus sub-target (<5 ng/ml) y el 13,48%
variaciones injustificadas en los niveles de inmunosupresor. Según el cuestionario SMAQ, el 39,01%/41,84% de los
pacientes
eran
no
cumplidores
(administración
médico/personal de enfermería), el 22,38% según Morisky-Green. El coeficiente kappa para reproducibilidad interobservadores fue 0,821 (p <0,001). La V de Cramer para
validez convergente fue 0,516 (p <0,001). La clasificación
según SMAQ se asoció con las variaciones injustificadas en
los niveles de tacrolimus. En la predicción de niveles de tacrolimus (target frente a sub-target), SMAQ comparado
con Morisky-Green, clasificó mejor a los pacientes y presentó una mayor sensibilidad y una menor especificidad.
Conclusiones: El cuestionario presenta buenas características psicométricas. Una mayor sensibilidad permite una
mejor detección de pacientes no cumplidores para un mejor seguimiento.
Palabras clave: Trasplante renal. Inmunosupresión. Adherencia.
*Grupo formado por:
Miguel Ángel Muñoz Cepeda. Hospital Virgen de la Salud (Toledo); Antonio Alarcón Zurita. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca);
Gonzalo Gómez Marqués. Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca); Josep M.ª Cruzado Garrit. Hospital de Bellvitge (Barcelona);
Oriol Bestard Matamoros. Hospital de Bellvitge (Barcelona). Álex Gutiérrez Dalmau. Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
Javier Paúl Ramos. Hospital Miguel Servet (Zaragoza); Alberto Rodríguez Benot. Hospital Reina Sofía (Córdoba); Porfirio Pereira Palomo.
Hospital Virgen del Rocío (Sevilla); Miguel Ángel Pérez Valentín. Hospital Insular (Las Palmas); Rita Guerra Rodríguez. Hospital Insular (Las
Palmas); Ernesto Fernández Tagarro. Hospital Insular (Las Palmas); José Manuel González Posada. Hospital de Canarias (La Laguna, Tenerife);
Domingo Marrero Miranda. Hospital de Canarias (La Laguna, Tenerife); Jaime Sánchez Plumed. Hospital La Fe (Valencia);
David Ramos Escorihuela. Hospital La Fe (Valencia); Carlos Gómez Alamillo. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander); Juan Carlos Ruiz San Millán.
Hospital Marqués de Valdecilla (Santander); Juan José Amenábar Iríbar. Hospital de Cruces (Barakaldo); Sofia Zárraga Larrondo. Hospital de
Cruces (Barakaldo); Lucía Aguirre Bergareche. Hospital de Cruces (Barakaldo); José M.ª Morales Cerdán. Hospital 12 de Octubre
(Madrid); Amado Andrés Belmonte. Hospital 12 de Octubre (Madrid); Jorge Iván Caballero Osorio. Hospital 12 de Octubre (Madrid);
Ana Hernández Vicente. Hospital 12 de Octubre (Madrid); Dolores Lorenzo Aguiar. Hospital de A Coruña (A Coruña);
Francisco Ortega Suárez. Hospital Central de Asturias (Oviedo); Covadonga Valdés Arias. Hospital Central de Asturias (Oviedo).
690
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
Validation on the simplified medication adherence
questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients
on tacrolimus
ABSTRACT
Background: Non-adherence to immunosuppressant medication associates to graft loss and death. The simplified
medication adherence questionnaire (SMAQ) is a short
and reliable instrument to assess adherence to medication. Objective: Validation of a version of the SMAQ instrument adapted for its use in transplant patients, in a
sample of kidney graft receptors. Methods: Observational, longitudinal prospective study in 150 renal transplant
patients on tacrolimus, over 18 years old, who had received graft at least a year before. Basic socio-demographic
and clinical data were recorded; patients completed
SMAQ twice (administered by doctor/nurse) and self-administered Morisky-Green scale. Analysis database included 144 patients that met selection criteria and had provided required data. Descriptive characteristics for all
recorded parameters and psychometric characteristics of
the questionnaire (reliability and validity) were studied.
Results: Mean age in the sample was 50.63 (12.44) years,
60.42% were men. 20.14% of patients presented sub-target tacrolimus levels (<5 ng/ml), for 13.48% unjustified variations in immunosuppressant levels were reported. Regarding SMAQ results 39.01%/41.84% of patients were
non-adherent (doctor/nurse administration), 22.38% after
Morisky-Green scale. Interobserver agreement kappa was
0.821 (p <0.001). Convergent validity Cramer’s-V was 0.516
(p <0.001). SMAQ classification associated to unjustified
variations in tacrolimus level. In the prediction of tacrolimus levels (target vs subtarget), SMAQ compared to Morisky-Green classified patients better, presented enhaced
sensibility and reduced specifity. Conclusion: The questionnaire presents good characteristics of validity and interobserver agreement. An enhanced sensitivity is of advantage to better detect non-adherent patients for a
better follow-up.
Keywords: Renal transplant. Inmunosupression. Adherence
to treatment.
INTRODUCCIÓN
La falta de adherencia en pacientes trasplantados es, en diferente medida, bien causa directa o bien factor asociado a la
pérdida de injerto y muerte1-3. Por otra parte, la no adherencia
repercute en la calidad de vida de los pacientes trasplantados
y en los costes sanitarios asociados con la enfermedad, en su
mayor parte por necesidad de retrasplante y diálisis4-6.
El porcentaje estimado de pacientes trasplantados que muestran falta de cumplimiento terapéutico se sitúa entre el 20 y
el 54%1,7,8. En trasplante renal, la falta de cumplimiento se estima que contribuyó al 20% de rechazos agudos y al 16% de
pérdida de injertos7.
Nefrologia 2011;31(6):690-6
originales
Entre los factores asociados con la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor se han descrito la edad, la depresión, el
estrés, el número de tomas diarias, los efectos secundarios de la
terapia inmunosupresora, la falta de confianza en la medicación
prescrita, la baja autonomía del paciente, haber recibido el injerto de un donante vivo, y la baja cultura sanitaria4,7,9.
Dada la importancia clínica de la adherencia, se recomienda la
inclusión de su monitorización en los protocolos de rutina clínica de pacientes receptores de trasplante de órgano sólido10. La
medida de la adherencia debería tenerse especialmente en consideración en pacientes receptores de trasplante renal, ya que se
ha detectado que la tasa de pacientes trasplantados no cumplidores con la medicación inmunosupresora en estos pacientes es
superior a la observada en receptores de otros injertos11.
La adherencia se puede determinar mediante medida objetiva
(observación directa de la medicación consumida) o medidas
indirectas como medida de niveles del medicamento en suero o
sangre, marcadores biológicos o monitorización electrónica.
Por otra parte, existen medidas subjetivas como la opinión médica o el testimonio del propio paciente. No existe un procedimiento consensuado para la medida de la adherencia en práctica clínica. Sin embargo, se ha demostrado que el uso combinado
de medidas subjetivas y medidas indirectas es un método altamente sensible para estimar el cumplimiento12.
El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación
(SMAQ) es un instrumento breve y sencillo, basado en preguntas al propio paciente sobre su hábito en la toma de medicación,
validado para la medida de adherencia en pacientes en tratamiento con antirretrovirales13. En el ámbito de la nefrología, este
instrumento ha sido empleado en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con captores de fósforo en pacientes en hemodiálisis, si bien no ha sido formalmente validado para este
tipo de pacientes14,15. En este trabajo se presenta la validación de
una versión del cuestionario SMAQ adaptada para su uso en pacientes trasplantados, con el objetivo de obtener una herramienta aplicable en práctica clínica habitual, sola o en combinación
con métodos indirectos, de detección de pacientes trasplantados
en riesgo por no cumplir con la medicación inmunosupresora
pautada, para poder así intensificar su control y minimizar los
posibles efectos adversos.
SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio realizado es un estudio epidemiológico observacional de evaluación de las propiedades psicométricas del
cuestionario Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) en pacientes portadores de un trasplante renal.
Se planificó el reclutamiento de un total de 150 pacientes portadores de un trasplante renal, que hubieran recibido el trasplante al menos un año antes de su entrada en el estudio. Con
el objeto de conseguir la máxima homogeneidad en la muestra
691
originales
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
y evitar la excesiva variabilidad de pautas inmunosupresoras
habitualmente empleadas en los pacientes portadores de un órgano sólido, se limitó el estudio a pacientes en tratamiento con
tacrolimus, reduciéndose así las posibles pautas a las combinaciones de este fármaco con otros inmunosupresores con los que
es práctica habitual combinarlo.
Los criterios de selección fueron los siguientes: paciente con
edad igual o superior a 18 años; paciente portador de un injerto
renal de más de 12 meses de evolución postrasplante, y paciente en terapia inmunosupresora con tacrolimus. Fue requisito imprescindible para la participación en el estudio y la recogida de
los datos informar al paciente de los fines y métodos del estudio, así como la firma voluntaria del consentimiento informado
pertinente.
Se llevó a cabo la cumplimentación, por parte del médico especialista investigador, de datos clínicos y sociodemográficos básicos del paciente. Los pacientes cumplimentaron la escala Morisky-Green16, y el cuestionario SMAQ, este último en dos
entrevistas independientes realizadas el mismo día por el médico especialista y por personal de enfermería.
La escala de Morisky-Green es una sencilla escala que consta
de tan sólo cuatro ítems que preguntan sobre cómo el paciente
cumple con las tomas de la medicación pautada por el médico.
La escala permite clasificar a los pacientes entre pacientes cumplidores y pacientes no cumplidores. Ha sido adecuadamente
validada en nuestro país17.
El cuestionario SMAQ fue desarrollado, como una modificación del cuestionario Morisky-Green, para medir la adherencia
a tratamientos antirretrovirales en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Consta de seis preguntas
que evalúan diferentes facetas relacionadas con el cumplimiento del tratamiento: olvidos, rutina, efectos adversos y cuantificación de omisiones. Un paciente se clasifica como no cumplidor si contesta cualquier respuesta en el sentido de no
adherencia, y en cuanto a las preguntas de cuantificación, si refiere haber perdido más de dos dosis en la última semana o refiere no haber tomado más de dos días completos la medicación
en los últimos tres meses. Fue validado en una muestra de pacientes españoles en tratamiento con nelfinavir no potenciado
entre 1998 y 199913. El cuestionario SMAQ sujeto a validación
(figura 1) se trata de una versión en español adaptada para su
uso en pacientes trasplantados. El proceso de adaptación se realizó mediante consulta a expertos y realización de un panel de
expertos y pacientes.
Análisis estadístico
Los datos fueron codificados en una base de datos creada de
forma específica utilizando el software estadístico STATA
versión 10, sometida a reglas de coherencia interna y rangos
para controlar las incoherencias y/o correcciones en la reco692
Figura 1. Cuestionario SMAQadaptado para su uso en
pacientes trasplantados.
gida y la tabulación de los datos. La base de datos preliminar
incluyó 146 casos recibidos a fecha de cierre. Posteriormente, se realizaron controles de calidad sobre los datos procediendo a la revisión y corrección de datos incorrectos o incompletos. Por otra parte, se realizó una comprobación del
cumplimiento del criterio de inclusión «paciente portador de
un injerto renal de más de 12 meses de evolución postrasplante» a partir de la comparación de la fecha de la visita basal y la fecha de trasplante. En este proceso se eliminaron dos
casos de la base de datos por tratarse de pacientes que llevaban menos de un año trasplantados. La base de datos de análisis constó así de 144 casos.
Con respecto al análisis, en todas las pruebas estadísticas exploratorias y analíticas se empleó un nivel de significación
estadística (α) de 0,05. Se realizó una descripción de la muestra con respecto a las diferentes variables sociodemográficas
y clínicas recogidas durante el estudio.
En cuanto al análisis de las propiedades psicométricas del
cuestionario SMAQ, se estudió la reproducibilidad interobservadores mediante el coeficiente kappa de Cohen, como
medida de la fiabilidad. En el marco del análisis de la validez, se estudió la asociación de los resultados del cuestionario con diferentes variables clínicas relacionadas con la
adherencia. Por otra parte se estudió la sensibilidad y especiNefrologia 2011;31(6):690-6
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 1. Datos sociodemográficos
Edad
Sexo
Hombre
Máximo nivel de estudios completados
Sin estudios
Estudios primarios
Estudios secundarios
Estudios universitarios
Situación laboral actual
Trabajo fuera del hogar
Jubilación por edad
En paro
Trabajo en el hogar (ama de casa)
Jubilación por enfermedad
Cursando estudios
Situación de convivencia
Vive solo
Vive en familia o acompañado
n
144
n
87
Media
50,63
%
60,42
10
59
7,09
41,84
46
26
32,62
18,44
44
15
11
22
48
1
31,21
10,64
7,8
15,6
34,04
0,71
18
12,68
124
87,32
ficidad del cuestionario (en comparación con la de la escala
Morisky-Green) en la detección de pacientes no cumplidores
utilizando como patrón oro (gold-standard) la concentración
de tacrolimus en sangre, considerando como concentraciones
sub-target las inferiores a 5 ng/ml. Se evaluó la validez convergente mediante un análisis de la asociación entre las puntuaciones del cuestionario y las de la escala Morisky-Green.
Los análisis fueron llevados a cabo utilizando el software estadístico STATA versión 10. Los análisis se realizaron para el
número de entradas que dieron respuesta a cada ítem concreto, de modo que en ningún caso se asignaron valores a los
ítems con valores perdidos. Las puntuaciones de los cuestionarios y, en consecuencia, los análisis que implicaban el manejo de dichas puntuaciones, se calcularon únicamente para
aquellos sujetos que habían dado respuesta a todos los ítems
del cuestionario considerado.
RESULTADOS
Tal y como se ha descrito anteriormente, la base de datos de
análisis estuvo conformada por datos de 144 pacientes mayores de edad, que habían recibido un trasplante renal al menos un año antes de su entrada en el estudio, y que estaban
en terapia inmunosupresora con tacrolimus.
En la tabla 1 se presenta la descripción de la muestra en cuanto a datos sociodemográficos. La media de edad de la muestra fue de 50,63 años, y estuvo conformada mayoritariamente por hombres.
Nefrologia 2011;31(6):690-6
DT
12,44
Mín.
21
Máx.
80
Como se puede observar en la tabla 2, el tiempo medio transcurrido desde el momento del trasplante a la visita basal del estudio
fue de 5,30 años. El tiempo mínimo registrado fue de 0,99 años,
ya que se consideró como válido un paciente al que le faltaban
unos días para cumplir el criterio de inclusión del año. El 12,5%
de los participantes habían sido retrasplantados. El 84,72% de los
participantes habían recibido tacrolimus como terapia inmunosupresora inicial postrasplante, y el 99,31% habían recibido esteroides. En cuanto a los parámetros clínicos en el momento de la visita, la dosis diaria media de tacrolimus fue de 3,95 mg, y los
niveles medios de 6,83 ng/ml. Un 20,14% de los pacientes presentaban valores sub-target de tacrolimus, considerando el valor
límite 5 ng/ml. El 13,48% de los pacientes habían presentado, a
criterio de su médico, variaciones no justificadas en los niveles
de inmunosupresor durante el año anterior a la visita basal y el
94,62% seguían el tratamiento inmunosupresor adecuadamente.
En la tabla 3 se expone la clasificación de los pacientes de acuerdo
con sus respuestas a los dos cuestionarios. Según el cuestionario
SMAQ, el 39,01% de los pacientes se clasifican como no cumplidores en la administración por el médico, y el 41,84% en la administración por el personal de enfermería. El cuestionario MoriskyGreen clasifica al 22,38% de los pacientes como no cumplidores.
Para el análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario SMAQ se estudió, en primer lugar, el grado de acuerdo
entre la clasificación según el cuestionario SMAQ para las
dos entrevistas realizadas. Como se muestra en la tabla 4, el
grado de acuerdo entre la administración por el médico y por
el personal de enfermería es elevado, indicativo de una muy
buena reproducibilidad interobservadores.
693
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 2. Datos clínicos
Tiempo desde trasplante (años)
Dosis diaria de tacrolimus
Nivel de tacrolimus
Retrasplante
Sí
Pauta inmunosupresora inicial postrasplante
Ciclosporina
Tacrolimus
Micofenolato mofetil
Ácido micofenólico
Sirolimus
Everolimus
Esteroides
Anticuerpos policlonales
Anticuerpos monoclonales anti-CD25
Timoglobulina
Azatioprina
Nivel de tacrolimus
Nivel sub-target
Variación no justificada en niveles de inmunosupresor en el último año
Sí
El paciente sigue el tratamiento inmunosupresor adecuadamente
Sí
Se estudió la validez de convergencia mediante la asociación
de la clasificación resultante del cuestionario SMAQ, para
ambas administraciones, con la obtenida a partir de la escala
Morisky-Green. Como se puede observar en la tabla 5, existe
un grado de correlación moderado entre ambas escalas. En
cuanto a la validez de criterio, en la misma tabla se muestra
la asociación negativa entre la adherencia medida por el cuestionario SMAQ y las variaciones no justificadas en los niveles de inmunosupresor. También existe una asociación cercana a la significatividad entre la clasificación del cuestionario
SMAQ y la impresión del clínico sobre el adecuado seguimiento de la pauta inmunosupresora por parte del paciente.
Por otra parte, se estudiaron la sensibilidad y la especificidad del
cuestionario en la detección de pacientes no cumplidores utilizando como patrón oro (gold-standard) la concentración de tacroli-
n
144
141
139
n
18
Media
5,30
3,95
6,83
%
12,5
21
122
112
19
6
0
143
7
37
10
6
14,58
84,72
77,78
13,19
4,17
0
99,31
4,86
25,69
6,94
4,17
28
20,14
19
13,48
123
94,62
DT
3,85
2,33
2,37
Mín.
0,99
0,5
2,9
Máx.
21,88
11
18,2
mus en sangre (tabla 6). Si se compara con la clasificación según
la escala Morisky-Green, el cuestionario SMAQ proporciona una
mayor sensibilidad y una menor especificidad, así como un mayor porcentaje de sujetos correctamente clasificados.
DISCUSIÓN
En este trabajo se ha buscado la validación de una versión del
cuestionario SMAQ con el fin de obtener un instrumento sencillo para su uso en la detección de pacientes trasplantados
no cumplidores con el tratamiento inmunosupresor en la
práctica clínica habitual en España.
El cuestionario ha presentado adecuadas propiedades de validez y reproducibilidad interobservador.
Tabla 3. Clasificación de los pacientes según respuesta a los cuestionarios
Clasificación SMAQ
Clasificación SMAQ
Clasificación
(médico)
(enfermería)
Morisky-Green
n
%
n
%
n
%
55
39,01
59
41,84
32
22,38
Cumplidor
86
60,99
82
58,16
111
77,62
Total
141
100
141
100
143
100
No cumplidor
694
Nefrologia 2011;31(6):690-6
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 4. Reproducibilidad interobservadores
Clasificación SMAQ (enfermería)
No cumplidor
Cumplidora
No cumplidor
90,9
9,1
Cumplidor
8,3
91,7
a
Clasificación SMAQ
(médico)
a
Kappa
p
0,821
0
<,001
Porcentajes observados para cada uno de los casos.
Análisis de estudios anteriores han puesto de manifiesto que la media de no cumplimiento del tratamiento inmunosupresor para pacientes con trasplante renal según testimonio del paciente es del
28%7. El cuestionario SMAQ adaptado, según lo encontrado en el
presente trabajo, clasificaría a un número de pacientes superior a la
media como no cumplidores, mientras que la escala MoriskyGreen clasificaría a un número inferior. El porcentaje de pacientes
no cumplidores según la escala SMAQ en este trabajo es también
superior al encontrado en la validación original para cumplimiento
con el tratamiento con antirretrovirales en pacientes con SIDA13, si
bien es similar al publicado para adherencia a medicación con captores de fósforo en pacientes en hemodiálisis14,15.
Tomando como patrón oro (gold-standard) los niveles de tacrolimus en sangre, el cuestionario SMAQ presenta una mayor
sensibilidad y una menor especificidad que la escala MoriskyGreen. Una mayor sensibilidad es ventajosa en el marco de una
herramienta de este tipo, ya que propicia una mejor detección
de los sujetos no cumplidores para un mejor seguimiento clínico de los mismos. Como limitación del estudio, cabe destacar
que, aunque la tendencia obtenida es favorable, los valores de
sensibilidad y especificidad obtenidos frente a la clasificación de
concentración target o sub-target de tacrolimus están muy por
debajo de lo deseable en un instrumento de este tipo, y de lo obtenido en la validación original utilizando como patrón oro
(gold-standard) los resultados de un sistema de monitorización
de toma de medicación13. Esto se debe, muy probablemente, a la
propia naturaleza del patrón oro (gold-standard) empleado en
nuestro estudio, ya que los valores obtenidos para la escala Morisky-Green están igualmente muy por debajo de lo esperado.
Cabe destacar que, aunque los resultados del cuestionario SMAQ
se asocian con la opinión del médico sobre la adherencia de los
pacientes, la tasa de pacientes no cumplidores según reporte médico no llegaría al 6%, mientras que la tasa según el cuestionario
supera el 39% (el 22% según escala Morisky-Green). Por otra
parte, más de un 20% de los pacientes presentaba valores subtarget de tacrolimus en sangre. Las diferencias entre la percepción del profesional y los resultados de los tests y medida analítica van en línea con la infradetección habitual de la mala
adherencia en este tipo de pacientes18, y pone de manifiesto la
necesidad de un instrumento de medida de cumplimiento aplicable en práctica clínica para una mejor detección y consiguiente seguimiento de pacientes no cumplidores.
En cuanto al análisis de las propiedades psicométricas del
cuestionario, el grado de acuerdo interobservador es superior
al obtenido en la validación original del cuestionario13. El
cuestionario presenta, además, una adecuada validez convergente y de criterio, al correlacionarse con la escala MoriskyGreen y con los parámetros clínicos considerados, de lo que
se concluye que el cuestionario SMAQ adaptado presenta
adecuadas propiedades psicométricas de fiabilidad y validez
para su uso en la detección de pacientes trasplantados no
cumplidores con la medicación inmunosupresora en práctica
clínica habitual.
Tabla 5. Análisis de la validez
Clasificación SMAQ (médico)
No
Cumplidor
a
cumplidor
Morisky-Green
No cumplidor
86,7
25,5
74,5
No
35,5
64,5
injustificadas
Sí
64,7
35,3
Sigue tratamiento
No
71,4
28,6
adecuadamente
a
Sí
37,4
62,6
Cumplidora
cumplidor
0,516
0
<,001
–0,196
0,021
0,153
No
0,072
V de
p
Cramer
a
13,3
Cumplidor
Variaciones
p
Cramer
a
Clasificación de
V de
Clasificación SMAQ (enfermera)
100,0
0,0
24,1
75,9
37,8
62,2
68,4
31,6
75,0
25,0
40,0
60,0
0,647
0
<,001
–0,214
0,012
0,166
0,052
Porcentajes observados para cada uno de los casos.
Nefrologia 2011;31(6):690-6
695
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 6. Características de los cuestionarios en la predicción de valores sub-target de tacrolimus
Nivel tacrolimus
Clasificación SMAQ
médico
Clasificación SMAQ
enfermera
Clasificación MG
a
Sub-target
Target
No cumplidor
22,6
77,4
Cumplidor
18,1
81,9
No cumplidor
19,3
80,7
Cumplidor
23,2
79,8
No cumplidor
16,1
83,9
Cumplidor
21,5
78,5
Sensibilidad
Especificidad
Correctamente clasificados
44,44%
62,39%
58,82%
40,74%
57,80%
54,41%
23,64%
82,14%
35,51%
Porcentajes observados para cada uno de los casos.
Conflictos de interés
Los autores declaran conflictos de interés potenciales.
Honorarios por ponencias: Astellas, Roche, Novartis
(Dr. Ortega)
Honorarios como consultor: Astellas, Roche, Novartis
(Dr. Ortega)
9.
10.
11.
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Enviado a Revisar: 13 Jun. 2011 | Aceptado el: 5 Ago. 2011
696
Nefrologia 2011;31(6):690-6
11030_02
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http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Efectividad del tratamiento con paricalcitol por vía
oral en pacientes con enfermedad renal crónica
en etapas anteriores a la diálisis
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Nefrologia 2011;31(6):697-706
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.11030
RESUMEN
Introducción y objetivos: El hiperparatiroidismo secundario es una complicación habitual en pacientes con insuficiencia renal crónica. El tratamiento con paricalcitiol, activador selectivo del receptor de vitamina D, ha demostrado
tener beneficios en el tratamiento de estos pacientes al
disminuir adecuadamente la hormona paratiroidea (PTH)
con mínimas variaciones del calcio y fósforo séricos. El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad y la seguridad del paricalcitol en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal crónica (ERC 3 y 4). Métodos: Se llevó a
cabo un análisis de datos de nuestra experiencia, en condiciones de práctica clínica habitual, en 92 pacientes de
más de 18 años con diagnóstico de ERC de grado 3 y 4. Los
pacientes incluidos en el mismo fueron tratados con paricalcitol y evaluados mediante controles periódicos cada
tres meses. Como medida principal de efectividad se estableció la obtención de dos disminuciones en visitas consecutivas del 30% de la hormona paratiroidea intacta (PTHi)
respecto a las cifras basales. Se analizaron como objetivos
secundarios el cumplimiento de los objetivos de acuerdo
con las guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)
y Kidney Diseases Outcome Quality Initiatives (K/DOQI), y,
también, la relación entre la efectividad del tratamiento y
las diferentes variables registradas de los pacientes. La variable principal de seguridad estudiada fue la aparición de
hipercalcemia. Resultados: El objetivo principal del estudio lo cumplieron el 54,3% de los pacientes. Adicionalmente, en otro 16,3% de los pacientes disminuyó la PTHi más
del 30% al llegar a la tercera visita (a los seis meses). En
conjunto, un 70,6% de los pacientes habían conseguido reducir más del 30% los niveles de PTHi a los seis meses con
el tratamiento con paricalcitol. La relación entre el éxito
del tratamiento y el grado de filtrado glomerular fue significativa, así como su relación con el índice de masa cor-
Correspondencia: José Gregorio Hervás Sánchez
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario San Cecilio.
Miguel Ruiz del Castillo. 4. 18002 Granada.
[email protected]
poral. Apenas hubo efectos adversos; se halló hipercalcemia en un 2,1% de los pacientes. Conclusiones: El tratamiento con paricalcitol presenta una buena efectividad en
el control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes
no en diálisis, bajo condiciones de práctica clínica habitual
con un alto grado de seguridad.
Palabras clave: Paricalcitol. Insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo secundario.
Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in
patients with pre-dialysis chronic kidney disease
ABSTRACT
Purpose: Secondary hyperparathyroidism is a common complication in patients with chronic kidney disease. Treatment
with paricalcitol, a selective vitamin D receptor (VDR) activator, has shown benefits in these patients by adequately
reducing PTH levels with minimal changes in serum calcium
and phosphorus. The aim of this study was to assess the effectiveness and safety of paricalcitol in chronic renal disease patients (CKD grades 3 and 4). Methods: A study of
our experience with paricalcitol was conducted in normal
clinical practice in patients over 18 years diagnosed with
grade 3 or 4 chronic kidney disease. Patients were periodically evaluated every 3 months. The primary endpoint of
effectiveness was to obtain two consecutive decreases of
_>30% in iPTH with respect to baseline values. The secondary endpoints were fulfilment of the objectives in accordance with the Spanish Society of Nephrology (SEN) and
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines, as well as the relationship between the effectiveness
of the treatment and different patient variables. Safety was
studied by means of hypercalcaemia events. Results: The
primary study endpoint was achieved in 54.3% of patients.
In addition, another 16.3% of patients had reduced iPTH
697
11030_02
22/11/11
10:03
Página 698
originales
J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
by more than 30% at the 3rd visit. Therefore, 70.6% of patients reduced their iPTH levels by more than 30% in 6
months. The relationship between treatment success and
both glomerular filtration rate and body mass index was
significant. There were few adverse events, although hypercalcaemia was found in 2.1% of patients. Conclusions:
Treatment with paricalcitol is effective in controlling secondary hyperparathyroidism in non-dialysed patients with
a wide safety margin.
Keywords: Paricalcitol. Chronic kidney diseases. Secondary
hyperparathyroidism.
INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación frecuente y precoz de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), caracterizado por el aumento de los niveles de hormona paratiroidea (PTH), que se acompaña
normalmente de hiperplasia de las glándulas paratiroides y
que da como resultado una elevada morbilidad1,2.
Las alteraciones metabólicas de este trastorno se deben a la
pérdida progresiva de la masa renal y el declive del filtrado
glomerular (FG). Durante la insuficiencia renal progresiva, la
PTH aumenta de manera inversamente proporcional a la disminución del FG3.
Desde hace tiempo se atribuye la patogenia del HPTS a tres
factores principales: déficit de calcitriol, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
De acuerdo con algunas observaciones, en niveles iniciales
de ERC (FG >70 ml/min), un aumento de la fosforemia que
sólo se detecta tras sobrecarga de fósforo después de la ingesta, explicaría la aparición precoz del HPTS4. Pero, aunque
la disminución de calcio y los aumentos puntuales del fósforo tienen un indudable papel en el estímulo de las glándulas
paratiroideas, lo que observamos regularmente en la práctica
clínica es que los niveles de calcio y fósforo sérico se encuentran dentro de los rangos de la normalidad hasta fases relativamente avanzadas de la ERC3-6.
óseo, cuya lesión habitual la osteítis fibrosa, con pérdida de
masa ósea e integridad estructural de los huesos9,10. Estas lesiones de osteodistrofia renal han sido documentadas por
biopsias óseas en estadios muy precoces de ERC11,12. Las segundas se asocian con el riesgo aumentado de calcificación
cardiovascular, en la que la toxicidad vascular del fósforo
ocupa un papel relevante9,10,13,14.
El tratamiento usual del HPTS comprende restricción de
fósforo en la dieta, captores del fósforo y la administración de activadores del receptor de la vitamina D. Más recientemente se ha añadido a nuestro arsenal terapéutico el
calcimimético cinacalcet, que activa el receptor del calcio
e inhibe la secreción de PTH, además de poseer otros
efectos.
El análogo de la vitamina D más usado es el calcitriol,
pero de los datos disponibles se deduce que tiene una importante limitación, ya que aumenta la absorción de calcio y fósforo, con el consiguiente riesgo de hipercalcemia,
lo que podría causar, en determinadas circunstancias, un
aumento de las calcificaciones vasculares y del riesgo de
mortalidad cardiovascular15.
Por este motivo se han desarrollado nuevos fármacos que
activan el receptor de la vitamina D pero con menor efecto en la absorción intestinal del calcio y el fósforo. El paricalcitol es un fármaco de tercera generación que activa
los receptores de la vitamina D (AsRVD) de forma selectiva dependiendo del tejido16.
Experimentalmente se ha comprobado que suprime la secreción de la PTH, pero con cambios mínimos en la calcemia y
en la fosforemia17-19. Además, existen evidencias en modelos
animales que muestran que el tratamiento con paricalcitol no
aumenta la expresión de marcadores procalcificantes en las
células del músculo liso vascular, a diferencia de lo que ocurre con los análogos de la vitamina D, que sí sobreexpresan
algunos de estos marcadores aumentando la calcificación
vascular. Este efecto protector de la calcificación vascular
propio del paricalcitol es independiente de los niveles séricos
de calcio, fósforo y PTH20,21.
Además, se ha descubierto un nuevo factor patogénico en
los últimos años, el FGF-23 (Fibroblast Growth Factor
23) y, aunque se desconocen muchos detalles de su mecanismo de acción, esta fosfatonina, que se sintetiza principalmente en el hueso, serviría para eliminar una hipotética sobrecarga de fósforo mediante su acción fosfatúrica a
la vez que disminuye la síntesis de calcitriol7,8.
Diversos ensayos clínicos y estudios postautorización han
demostrado que el paricalcitol es capaz de controlar el
HPTS con menores efectos de hipercalcemia e hiperfosfatemia que el calcitriol en pacientes en hemodiálisis14-26.
Es muy relevante el hecho encontrado en un conocido trabajo, referido a pacientes en hemodiálisis, a los que se
cambió el calcitriol por paricalcitol, observándose en un
seguimiento a dos años un aumento en su supervivencia23.
El HPTS y las alteraciones del metabolismo mineral producen dos tipos principales de consecuencias clínicas: unas, en
el sistema musculoesquelético y otras, en el sistema cardiovascular. Las primeras debidas al aumento en el remodelado
Por otra parte, existe poca experiencia clínica recogida en
pacientes no en diálisis, con hiperparatiroidismo precoz,
tratados con paricalcitol, lo que constituyó la motivación
para realizar este trabajo.
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PACIENTES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Se incluyeron pacientes de más de 18 años, estables, sin enfermedad grave concomitante, con un diagnóstico de ERC establecida en estadios 3 y 4 que fueron remitidos por primera
vez a la Consulta de Nefrología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada desde atención primaria u otra consulta de
nuestro hospital, entre octubre de 2008 y junio de 2010.
El criterio de inclusión fue presentar HPTS con valores de hormona paratiroidea intacta (PTHi) >70 pg/ml en pacientes ERC 3
y PTHi >110 pg/ml y en ERC 4. Los pacientes fueron excluidos si tenían calcio sérico total >9,5 mg/dl o si habían recibido
tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina D, o con
captores del fósforo con sales de calcio o con fármacos que pudieran alterar el metabolismo del calcio o del hueso como bifosfonatos y/o calcitonina en los seis meses previos. Asimismo, se excluyeron pacientes con comorbilidades importantes o
con incapacidad para seguir el tratamiento.
Objetivos y parámetros de valoración
El objetivo del estudio fue establecer la efectividad y la seguridad de la administración de paricalcitol oral en pacientes con
ERC 3 y 4 (filtrado glomerular estimado [FGe] por MDRD 5930 ml/min/1,73 m2 y FGe por MDRD 29-15 ml/min/1,73 m2),
en las condiciones habituales de práctica clínica en nuestro
centro. Se analizó retrospectivamente nuestra experiencia clínica, considerando como principal variable del análisis, siguiendo lo descrito previamente22, la efectividad de paricalcitol oral, para conseguir dos disminuciones consecutivas
respecto a las cifras basales de la PTHi del 30% o superiores.
Se analizaron como variables secundarias de efectividad el
porcentaje de pacientes que cumplió los criterios de las guías
de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y las Kidney
Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI),
incluyendo la PTHi <70 pg/ml (ERC 3) y la PTHi <110
pg/ml (ERC 4), el calcio en rango (8,4-9,5 mg/dl) y el fósforo en rango (2,7-4,6 mg/dl).
Además, se analizó la relación entre el éxito del tratamiento
y diferentes variables de los pacientes.
La principal variable de seguridad del estudio fue el seguimiento de los valores de calcio total para detectar la presencia de una hipercalcemia con calcio total >10,5 mg/dl.
originales
(V1) con dos controles sucesivos con intervalos de tres meses, (V2) segunda visita y (V3) tercera visita. A los seis meses de seguimiento se hizo un análisis retrospectivo de los datos. El diagnóstico, la prescripción y el seguimiento fueron
llevados a cabo por un solo médico.
La dosis inicial de paricalcitol se determinó según las concentraciones basales de PTHi en función de lo descrito en
otro estudio22. Se eligió una pauta de administración diaria,
administrándose, como dosis inicial, 1 µg una vez al día,
cuando la PTHi era inferior o igual a 500 pg/ml, y 2 µg una
vez al día cuando la PTHi era superior a 500 pg/ml22.
En las siguientes visitas trimestrales, se fue modificando la dosis según la respuesta de la PTHi siguiendo la pauta habitual
en nuestra consulta. Si la reducción de PTHi es <15 % se aumenta la dosis al doble, si la reducción es del 30 al 60 % se
mantiene y si la reducción es >60% se disminuye la dosis a
la mitad. Si el calcio sérico es >10,2 mg/dl se disminuye la
dosis y si es >10,5 mg/dl se suspende temporalmente, haciéndose determinaciones quincenales de calcio y reiniciándose
el tratamiento tras la normalización de la calcemia.
Los datos clínicos de los pacientes figuraban en su historia
clínica informatizada y centralizada del hospital. De ella se
extrajeron los analizados en el estudio que se volcaron en una
ficha de tratamiento estadístico, incluyendo, edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), etiología de la ERC, tratamientos concomitantes, niveles de calcio sérico, fósforo sérico,
colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, hemoglobina, aclaramiento de creatinina calculado, FGe
por Cockroft-Gault, FGe por MDRD y niveles de calcidiol
(25-OH vitamina D). Previamente se pidió a los pacientes autorización para el uso informático de sus datos para el análisis con compromiso de confidencialidad.
Métodos de laboratorio
Los niveles séricos de calcio total y de fósforo, así como el
resto de parámetros analíticos, se midieron con autoanalizador siguiendo los procedimientos del laboratorio del hospital. Los valores de calcio referidos en el presente estudio se
expresan como calcio total sin corregir con los niveles de
proteínas o albúmina séricas. La determinación de la PTH se
llevó a cabo mediante electroquimioluminiscencia (EQL
Elecsys PTH de Roche) y se corrigieron los resultados con el
coeficiente 0,97 para expresarlas como IRMA NICHOLS según las guías K/DOQI.
Análisis estadístico
Procedimientos de seguimiento y medicación
Se analizó retrospectivamente el seguimiento del tratamiento
durante seis meses, comparando los datos de la visita basal
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Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables categóricas calculando la frecuencia de cada una de ellas. En las
variables cuantitativas, se calcularon la media y la desviación
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típica cuando seguían una distribución normal, y la mediana
y el rango intercuartílico cuando no tenían una distribución
normal. Algunas variables cuantitativas fueron categorizadas.
gonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) por
hipertensión arterial asociada (HTA) asociada (tabla 1).
La significación estadística se evaluó mediante la chi-cuadrado (variables categóricas), la t de Student o la prueba no paramétrica de Wilcoxon según procediera (variables cuantitativas). El análisis de asociación univariante se realizó
mediante el test de la chi-cuadrado, el de la t de Student o el
de la U de Mann-Whitney.
Análisis de la efectividad del tratamiento
Se analizó la relación entre el éxito del tratamiento y diferentes variables mediante regresión logística de forma univariante o multivariante. La bondad de ajuste del modelo se estudió mediante el test de Hosmer y Lemeshow24.
Las dosis medias de paricalcitol administradas en los tres momentos del estudio fueron las siguientes: en la vista basal se
prescribieron 7,4 ± 2,4 µg/semana, en la segunda visita 6,8 ±
2,4 µg/semana y en la visita final 5,2 ± 3,2 µg/semana.
Para evaluar la seguridad del tratamiento se midieron los niveles de calcio y fósforo analizando la aparición de hipercalcemia e hiperfosfatemia. La calcemia fue categorizada
en cuatro intervalos de la siguiente forma: ≤8,5 mg/dl, >8,5
a ≤9,5 mg/dl, >9,5 a ≤10,5 mg/dl y >10,5 mg/dl. Se estudió
la distribución de los pacientes en cada categoría; además,
se analizó especialmente la presentación de hipercalcemia
moderada (porcentaje de pacientes con un valor >10,2
mg/dl en al menos una visita) que obligaba disminuir la dosis, y de hipercalcemia significativa (porcentaje de pacientes con un valor >10,5 mg/dl) que obligaba a suspensión
temporal del tratamiento.
La principal variable analizada del estudio se cumplió en el
54,3% de los pacientes, en quienes se logró una disminución
igual o superior al 30% en los niveles de la PTHi, en la segunda visita a los tres meses (V2) y que se mantuvo en la tercera visita a los seis meses (V3). Adicionalmente, otro 16,3%
de los pacientes lograron una disminución igual o mayor del
30% en los niveles de PTHi en la tercera visita (V3), con lo
que el 70,6% de todos los pacientes disminuyeron su PTHi
en más de un 30%, respecto a los valores basales, a los seis
meses.
RESULTADOS
Características demográficas y parámetros basales
Inicialmente se seleccionaron 99 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión; de ellos, siete pacientes no tenían datos completos a los seis meses (uno porque abandonó el tratamiento por propia iniciativa y en seis se perdió el seguimiento antes de la tercera visita). Así, en el análisis final se
incluyeron 92 pacientes que habían completado el tratamiento de seis meses.
Eran mujeres el 50% y la edad media fue de 73 ± 11 años.
Hubo una mayor frecuencia del grado moderado de ERC
(55,4% en ERC 3) que del grave (44,5% en ERC 4). La etiología de la ERC más frecuente fue la diabetes (33,7%), seguida de la vascular (27,6%), intersticial (5,1%) y poliquistosis renal (3,1%). Un 28,6% de los casos tenían etiología no
filiada. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de
30,6 ± 6, lo que indica una población con sobrepeso. La media de colesterol total 182,3 ± 44 mg/dl, de colesterol HDL
51,3 ± 15 mg/dl y de colesterol LDL 103,2 ± 33 mg/dl; presentan un perfil lipídico relativamente controlado en la mayoría de los pacientes. El 35,7% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) y el 42,9% con anta700
La secuencia de revisiones prevista era trimestral, pero el
tiempo medio real transcurrido fue el siguiente: la segunda
visita (V2) a las 11,7 ± 3 semanas y la tercera vista (V3) a las
25,6 ± 6 semanas.
Como los valores de PTHi no siguen una distribución normal,
los cambios en la misma los expresamos como mediana y
rango intercuartílico (figura 1). En la mediana de la PTHi, se
observó un cambio estadísticamente significativo entre la visita basal (V1) y la segunda visita (V2), pasando de 163 a 109
pg/ml (p = 0,001), lo que representa una disminución del
33,1%; también se observó un cambio estadísticamente significativo entre la segunda visita (V2) y la tercera (V3) pasando de 109 a 81,5 pg/ml (p = 0,001), lo que supone otra
disminución adicional del 25,2%. En conjunto, para la totalidad de los pacientes, a lo largo de los seis meses del estudio,
la mediana de la PTHi disminuyó significativamente desde
163 hasta 81,5 pg/ml (p = 0,001) (tabla 2 y figura 1), lo que
supone una disminución del 50,0%.
Es interesante señalar que la disminución conseguida en la
PTHi permitió disminuir proporcionalmente las dosis de paricalcitol, desde 7,4 ± 2,4 hasta 6,8 ± 3,08 µg/semana (V2) y
5,2 ± 3,2 µg/semana (V3).
Como objetivo secundario, se analizó también la efectividad
del tratamiento según el cumplimiento de las guías K/DOQI,
que tienen en cuenta, además de la PTH, los valores de calcio y de fósforo. Nuestros pacientes cumplieron los niveles
objetivo de las guías: la PTHi en un 31,6%, el calcio en un
69,6% y el fósforo en un 58,7% de los pacientes a los seis
meses, aunque sólo en un 26,1% de los pacientes se lograron
los objetivos simultáneamente en los niveles de los tres parámetros (figura 2).
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Tabla 1. Características demográficas y parámetros basales
Sexo
Estadio de ERC
Etiología de la ERC
N
Porcentaje
Hombres
46
50
Mujeres
46
50
ERC 3
51
55,4
ERC 4
41
44,5
Diabetes
32
33,7
Vascular
24
27,6
Intersticial
5
5,1
Poliquística
2
3,1
Glomerulonefritis
2
2
No filiada
27
28,6
IECA
35
35,7
ARA
38
42,9
N
Media (DE)
Edad
92
73,1 (11)
IMC
92
30,6 (6)
Colesterol (mg/dl)
92
182,3 (44)
HDL (mg/dl)
92
51,3 (15)
LDL (mg/dl)
92
103,2 (34)
Hemoglobina (g/dl)
92
12,7 (2)
Triglicéridos (mg/dl)
92
140,0 (59)
Tratamiento
ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
Las variaciones del calcio sérico total (niveles basales de 9,0 ± 0,5
mg/dl y finales de 9,2 ± 0,7 mg/dl) no fueron estadísticamente significativas (p = 0,12). De forma análoga, los cambios del fósforo
sérico (basal de 3,5 ± 0,6 mg/dl y final de 3,6 ± 0,6 mg/dl) tampoco fueron estadísticamente significativos (p = 0,2) (tabla 2).
Cuando se analizó la relación entre la efectividad y el grado de
ERC, se detectaron diferencias significativas, ya que se alcanzó
el objetivo primario del estudio en el 67% de los pacientes con
ERC 4 frente al 44% de los que tenían ERC 3 (p = 0,05).
Tampoco fueron significativos los cambios en la función renal calculada con la diuresis (p = 0,6) o el FGe por CockroftGault (p = 0,6) y por MDRD (p = 0,7) (tabla 2).
Otros factores asociados con la efectividad:
asociaciones univariantes y multivariantes
Relación entre efectividad del tratamiento
y diabetes y grado de enfermedad renal crónica
En el análisis de regresión logística univariante se encontró
una asociación significativa positiva entre la variable principal de eficacia (probabilidad de éxito del tratamiento) y la
mayor afectación renal (ERC 4 frente a ERC 3) (odds ratio
[OR]: 2,52; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,07-5,97) y los
mayores niveles basales de PTHi (OR: 1,02; IC 95%: 1,011,03). Además, a mayor IMC (OR: 0,87; IC 95%: 0,79-0,95),
a mayor aclaramiento de creatinina (OR: 0,97; IC 95%: 0,930,99) o con mayor estimación de FGe por fórmula de de Cockroft-Gault (OR: 0,95; IC 95%: 0,91-0,99), la probabilidad
de éxito del tratamiento fue menor.
No hubo diferencias significativas, en cuanto al objetivo principal del estudio, entre pacientes diabéticos y no diabéticos;
dicho objetivo se alcanzó en el 56,2% de los diabéticos y en
el 53,3% de los no diabéticos.
En el análisis de regresión logística multivariante se eligió
la PTHi basal como variable explicativa por ser la que mostró
la más alta significación estadística en el estudio de su asociación con el logro del objetivo del estudio. Se incluyó, además,
Además, pudimos observar pequeñas variaciones de los niveles de calcidiol, que debido a los distintos momentos del
año en que se analizaron, es probable que reflejen cambios
estacionales. Sus valores medios aumentaron ligeramente de
16,2 ± 8 ng/ml a 18,2 ± 10 ng/ml, sin significación estadística (p = 0,13) (tabla 2).
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Las variaciones de las medias de calcio y de fósforo a lo largo del estudio no fueron estadísticamente significativas.
400
Otros efectos adversos
En tres pacientes (3,06%), que recibían numerosos medicamentos, aparecieron síntomas pasajeros de náuseas y/o vómitos que atribuyeron al fármaco, pero, por su carácter transitorio, no fue preciso suspender la medicación.
300
PTHi (pg/ml)
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200
Un paciente, también con numerosos fármacos administrados
de forma simultánea, abandonó el tratamiento (1,02%) en el
tercer control por decisión propia.
100
DISCUSIÓN
V1 (basal)
v2 (3 meses)
v3 (6 meses)
Seguimiento
Los datos recogidos en este trabajo, procedentes de la práctica de nuestra consulta, y a los que retrospectivamente se les
aplicaron criterios de análisis similares a los descritos en la
literatura, muestran una alta efectividad del paricalcitol cuando se administra en régimen diario para el control del HPTS
en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 con cambios no significativos en la calcemia y en la fosforemia.
PTHi: hormona paratiroidea intacta.
Figura 1. Valores de PTHi (expresados como mediana y rango
intercuartílico)
en el modelo multivariante el IMC como variable adicional y se
ajustó la ecuación por las variables de sexo y edad. El modelo
resultante presentó un buen ajuste. Se obtuvo como resultado un
aumento del 2% del éxito del tratamiento por cada unidad de aumento de la PTHi basal (OR: 1,02; IC 95%: 1,01-1,03) y una
disminución del 17% por cada unidad que aumenta el valor del
IMC (OR: 0,83; IC 95%: 0,75-0,93). En ambos casos los resultados son independientes de la edad o del sexo de los pacientes.
Seguridad del tratamiento
La mayoría de los pacientes presentaron niveles de calcemia
entre 8,5 y 9,5 mg/dl durante el seguimiento: un 72,4% en el
segundo control (V2) y un 69,6% en el tercer control (V3).
Sólo dos pacientes presentaron valores de calcio superiores a
10,5 mg/dl, lo que representó un 2,1% de los pacientes. Por
otra parte, en cinco pacientes se observaron niveles de calcio
superiores a 10,2 mg/dl (un caso en la V2 y cuatro en la V3),
lo que representó el 5,4% de los pacientes.
También se observaron valores de calcio inferiores a 8,5
mg/dl en el 9,2% de los pacientes en V2 y en el 8,7% de los
pacientes en V3.
702
En nuestros pacientes hubo una considerable disminución de
la mediana de la PTHi desde los valores basales (163 pg/ml)
hasta el final del estudio (81,5 pg/ml) (p = 0,001), lo que representó una disminución del 50,0%. Esta apreciable disminución cuantitativa permitió que se cumpliera el objetivo principal del estudio en el 54,3% de los pacientes, quienes lograron
bajar los niveles de la PTHi ≥30% a los tres meses y mantuvieron esta disminución a los seis meses, es decir, tuvieron dos
disminuciones consecutivas respecto a los valores basales.
Nuestros resultados son comparativamente de menor magnitud que los mostrados en el estudio de Coyne, en el cual el 90%
de los pacientes alcanzó un objetivo similar22. Creemos que estas diferencias pueden explicarse porque las condiciones de
ambos estudios son distintas. El estudio de Coyne es un ensayo clínico controlado, con un objetivo primario fijado prospectivamente, mientras que el nuestro tiene la limitación de realizarse en las condiciones de una consulta clínica hospitalaria
normal y los datos se estudiaron de forma retrospectiva. Además, en el citado estudio se partía de mayores niveles de PTH
que en el nuestro y, por esta razón, los pacientes recibieron dosis medias de paricalcitol mayores que los nuestros. Finalmente, los intervalos de tiempo del estudio de Coyne y el tiempo
de seguimiento eran diferentes a los nuestros.
Otro aspecto observado en nuestros pacientes es que hubo
una disminución de la PTHi mayor entre la visita basal (V1)
y la segunda visita (V2) (del 35,5%) que entre la segunda visita (V2) y la tercera (V3) (del 24,4%). Esto coincide con estudios previos en los que se han observado descensos en los
niveles de la PTHi del 30% en los dos primeros meses con
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Tabla 2. Cambios en las variables principales en las tres visitas
PTH (pg/ml)
Calcio (mg/dl)
Fósforo (mg/dl)
Aclaramiento de creatinina (ml/min/m2)
Cockroft-Gault (ml/min/m )
2
FG MDRD4 (ml/min/m2)
25-OH-Vitamina D (ng/ml)
Visita
N
Media (DE)
Mediana
Percentil 25
Percentil 75
V1
92
182,7 (74)
163
130
214
V2
92
117,8 (43)
109
85
143
V3
92
89 (34)
81,5
67
106
V1
92
9 (0,4)
8,9
8,7
9,2
V2
92
9,1 (0,5)
9,2
8,8
9,4
V3
92
9,2 (0,7)
9,2
8,8
9,4
V1
92
3,5 ( 0,6)
3,4
3,1
3,8
V2
92
3,5 (0,6)
3,5
3,1
3,9
V3
92
3,6 (0,6)
3,6
3,2
4
V1
85
34 (14)
32
23
44,5
V2
77
34,4 (17)
29
21
45,3
V3
67
33,1 (14)
30
22
42
V1
92
31,5 (10)
31,8
23,4
37,6
V2
89
31,2 (11)
32,2
23,1
38
V3
92
30,9 (10)
30,4
21,3
38,6
V1
92
31,5 (10)
32
22,8
38,8
V2
88
31,3 (11)
31,8
22,1
39,1
V3
92
31,1 (11)
30,7
22
38
V1
92
16,2 (8)
15
9,8
21
V2
91
15,2 (8)
14
8,7
20,1
V3
91
18,2 (10)
16
10
24
V1: visita basal; V2: segunda visita (a los tres meses); V3: tercera visita (a los seis meses); PTH: hormona paratiroidea.
descensos menores y progresivos en los meses siguientes18,22,25.
En total, observamos una disminución de la mediana de la
PTHi desde sus niveles basales hasta el final del estudio de un
50,0% (V1 frente a V3). Esto permitió que un 70,6% de los
pacientes lograran reducir su PTHi más de un 30% a los
seis meses.
69,69%
70%
60%
Porcentaje de pacientes
11030_02
58,70%
50%
40%
30%
31,60%
26,10%
20%
10%
0%
■ Calcio
■ Fósforo
■ PTHi
■ Todos
PTHi: hormona paratiroidea intacta.
Figura 2. Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de
tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las
guías K/DOQI para los valores de calcio, fósforo y PTHi.
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Esta reducción permite ser comparada con otros estudios similares. En un estudio abierto multicéntrico de larga duración
con paricalcitol oral se observó una disminución progresiva
de la PTHi hasta el mes decimotercero de tratamiento25. En
otros estudios los efectos de paricalcitol han sido comparados con calcitriol, un análogo de la vitamina D no selectivo,
observándose disminuciones en la PTHi significativamente
mayores y más rápidas con paricalcitol que con calcitriol26,27.
En otro estudio reciente llevado a cabo con pacientes en hemodiálisis que recibían cinacalcet asociado a paricalcitol, en
el 40,5% de ellos se produjo una disminución de la PTHi del
50%, de magnitud comparable a la de nuestros pacientes que
sólo recibían paricalcitol28.
Por otra parte, las importantes disminuciones de la PTHi en
nuestros pacientes permitieron ir reduciendo paulatinamente
las dosis de paricalcitol desde una media semanal al comienzo de 7,4 µg a una media de 5,2 µg al final, con el máximo
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J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
grado de control de la PTHi. Esto supone reducir las dosis un
29,7% en el período de seis meses que duró el estudio, como
refieren otros autores. En un estudio prospectivo, abierto y de
larga duración la dosis de paricalcitol pudo ser reducida significativamente a lo largo del estudio manteniéndose la supresión de la PTHi26.
Otra forma de analizar los efectos del tratamiento sobre los
trastornos del metabolismo mineral es evaluar el cumplimiento de los valores considerados óptimos por distintas guías de
práctica clínica como la K/DOQI propuesta por la National
Kidney Foundation americana29 y las guías de la S.E.N.30. Al
final del período estudiado, y según ambas guías, el 31,6%
de nuestros pacientes se encontraron dentro del rango para la
PTHi, el 66,9% dentro del rango para la calcemia y el 58,7%
dentro del rango para la fosforemia. Y en el 26,1% de los pacientes se lograron los objetivos simultáneamente en los niveles de los tres parámetros. Debe destacarse que el algoritmo de tratamiento de nuestros pacientes según los niveles de
PTHi no se diseñó de manera prospectiva para alcanzar los
márgenes propuestos por estas guías.
Desde hace tiempo se conocen las dificultades de alcanzar los
criterios de las K/DOQI que literalmente se describen como
una «batalla penosa» o «cuesta arriba». Y apenas publicadas
estas guías se comprobó que eran pocos los pacientes que las
cumplían; en uno de los primeros estudios en pacientes en hemodiálisis las cumplía para la PTHi un 20%, y sólo un 8% para
los tres parámetros de manera simultánea31. En el estudio multicéntrico español de la S.E.N. conocido como OSERCE II,
que incluyó a pacientes con ERC no en diálisis de 39 centros,
se observó que estaban dentro del rango de las guías K/DOQI
un 30% para la PTHi, un 35,6% para el calcio y un 76,5% para
el fósforo. En este estudio se resaltó la dificultad de disminuir
la PTH, sobre todo al compararlo con otro similar de los mismos autores, hecho tres años antes, y en el que se consiguió
una disminución de la PTHi similar32. De igual manera, en otro
estudio de nuestro grupo se recogieron los datos del Sistema
de Información de Coordinación Autonómica de Trasplante
Andaluza (SICATA) de los años 2007, 2008 y 2009 referentes
al control de la PTHi de acuerdo con las K/DOQI en pacientes en hemodiálisis, encontrándose dentro del rango de PTHi
el 32,4% (años 2007 y 2008) y el 35% (año 2009). Debe destacarse también que los tres parámetros, calcio, fósforo y
PTHi, sólo se encontraron en rango simultáneamente entre un
13,5 y un 15%33. Finalmente, en otro estudio multicéntrico italiano (The Italian FARO Survey) en el que participaron 2.637
pacientes de 28 centros de hemodiálisis, también se muestra
la dificultad de alcanzar los rangos de las K/DOQI, ya que el
26,8% de los pacientes tenían la PTHi en rango, en los datos
basales y el 32% a los 18 meses34. Así pues, tanto en diálisis
como en ERC no en diálisis, es difícil alcanzar los objetivos
de las guías como muestran estos trabajos.
Además, en nuestro estudio y de forma complementaria, también evaluamos los distintos factores que podían tener que ver
704
en la respuesta al tratamiento. En cuanto a la consecución de
la disminución ≥30% de la PTHi no hubo diferencias entre
pacientes diabéticos (56,2% de éxito) y no diabéticos (53,3%
de éxito).
Sin embargo, hubo una mayor efectividad del tratamiento en
pacientes con ERC del estudio como en medidas secundarias (disminución de la PTHi en al menos una visita). Además, los resultados obtenidos mediante regresión logística
confirman una asociación entre la efectividad del tratamiento y el grado de ERC (mayor efectividad en ERC 4, o menor
aclaramiento de creatinina, o menor estimación de Cockroft
o menor MDRD). Una explicación posible es que resulte más
difícil hacer descender la PTHi hasta su rango normal cuanto
más cerca esté de él, y más fácil cuanto más alejada esté del
mismo, al menos en hiperparatiroidismo precoz donde no
haya más que hiperplasia difusa de las glándulas paratiroides
y éstas sean suficientemente sensibles a la activación de los
receptores de la vitamina D (RVD).
La asociación con el IMC mostró que cuanto mayor era este
índice la probabilidad de éxito del tratamiento era menor.
Otros autores, en un trabajo reciente, también observan que
el IMC condiciona una peor respuesta al paricalcitol oral en
la insuficiencia renal antes de la diálisis, y que la obesidad es
un factor de mala respuesta al tratamiento como vimos en
nuestros pacientes35.
El análisis mediante un modelo multivariante mostró similares resultados, es decir, que la efectividad del tratamiento aumentaba a mayor nivel de la PTHi basal y disminuía al aumentar el IMC.
Finalmente, los riesgos más frecuentes de los tratamientos con
análogos de la vitamina D en los pacientes con ERC en estadios 3 y 4 son los de producir hipercalcemia, hiperfosforemia
y aumento del producto Ca x P. Se sabe que la activación selectiva de los RVD, como lo hace el paricalcitol, producen menor absorción intestinal de estos iones disminuyendo notablemente estos riesgos como se vio en el trabajo de Coyne22. Es
un dato relevante de nuestro estudio, que el tratamiento con
paricalcitol, además de su efectividad, permitió un manejo del
fármaco seguro, ya que sólo aparecieron cinco casos de hipercalcemia moderada >10,2 mg/dl (5,4% de los pacientes) y que
representó el 2,6% de todas las determinaciones analíticas en
los seis meses de seguimiento. Además, en dos casos (2,1%
de los pacientes) observamos una hipercalcemia grave >10,5
mg/dl que obligó a suspensión transitoria del fármaco. De manera similar a lo referido en otros estudios22, se observó un ligero incremento medio en los niveles de calcio de 0,1-0,2
mg/dl que no fueron estadísticamente significativos. No se observaron cambios significativos en los niveles de fósforo, ni
ninguna determinación con hiperfosfatemia. Nuestros datos
son comparables a los de otros estudios en los que la incidencia de efectos adversos, hipercalcemia, hiperfosfatemia y elevaciones del producto calcio-fósforo fue similar entre pacienNefrologia 2011;31(6):697-706
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tes en el grupo del paricalcitol o del placebo14,22,25,26. Es interesante señalar que, dada la especial relevancia que está adquiriendo la activación selectiva de los RVD, tanto en la protección de la calcificación vascular36 como por sus potenciales
efectos pleiotrópicos37,38, creemos que nuestra experiencia con
este fármaco, en lo que se refiere a efectividad y seguridad,
podría ser de especial utilidad.
El otro problema que debe tenerse en cuenta con los tratamientos es la tolerancia global a estas sustancias. En nuestro trabajo se pudo observar que el paricalcitol fue muy
bien tolerado, ya que la incidencia de efectos adversos,
principalmente de tipo gastrointestinal, también fue muy
escasa y de intensidad leve; se resolvieron sin suspender el
tratamiento en pocas semanas, apareciendo en sólo tres pacientes (el 3,06%). Un solo paciente (el 1,02%), que tomaba abundante medicación, abandonó el tratamiento por decisión propia refiriendo sensación de malestar general y
náuseas, pero no vómitos. Ninguno de los controles analíticos mostró alguna alteración que explicara los síntomas
que el paciente refirió. Datos semejantes se encuentran en
otros trabajos14,22.
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En conclusión, nuestros datos sugieren que en las condiciones de práctica clínica habitual en nuestras consultas, el paricalcitol oral puede utilizarse como tratamiento de elección en el hiperparatiroidismo precoz de pacientes con
ERC en estadios 3 y 4, con suficiente grado de eficiencia,
seguridad y tolerancia, pudiendo esperarse unos resultados
clínicos comparables a los de los ensayos controlados que
se han publicado.
El principal esfuerzo de este estudio ha sido intentar aplicar
a la práctica clínica usual los conocimientos de las investigaciones rigurosas, prospectivas y con grupo control, por lo que
se reconocen como limitaciones del mismo, en primer lugar,
la dificultad de validación de nuestros datos por los escasos
estudios previos en condiciones de práctica clínica similar al
nuestro; en segundo lugar, el número escaso de pacientes tratados y, en tercer lugar, la falta de un seguimiento a más largo plazo.
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Enviado a Revisar: 28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
706
Nefrologia 2011;31(6):697-706
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Asociación entre fósforo sérico y progresión
de la enfermedad renal crónica avanzada
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo,
R. Macías, F. Ferreira, I. Cerezo, R. Hernández-Gallego
Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Nefrologia 2011;31(6):707-15
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11089
RESUMEN
Relationship between serum phosphorus and the
progression of advanced chronic kidney disease
Introducción: La hiperfosfatemia se ha relacionado con la velocidad de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC),
aunque todavía existen dudas sobre algunos aspectos de esta
asociación. Objetivos: Establecer los determinantes de los niveles de fósforo sérico (P) en la ERC avanzada, con especial
interés en aquellos con potencial influencia sobre la progresión de la ERC, y analizar la relación entre los niveles promediados de P sérico con las variaciones del filtrado glomerular
(FG) durante el tiempo de seguimiento. Pacientes y métodos:
Estudio prospectivo de observación que incluyó a 184 pacientes con ERC avanzada. La tasa de variación del filtrado glomerular (TFG) fue calculada como la pendiente de la recta resultante de la regresión lineal entre el FG y el tiempo de
seguimiento, y expresada como ml/min/mes. La mediana de
seguimiento fue de 303 días. La asociación entre la TFG y las
covariables de estudio se analizó mediante regresión lineal
múltiple. Resultados: Los mejores determinantes de los niveles de P sérico fueron, además del FG (beta = 0,477), el sexo
femenino (beta = 0,106), el calcio sérico (beta = –0,274), la albúmina sérica (beta = –0,112), el bicarbonato sérico (beta =
–0,182), la tasa de catabolismo proteico (beta = 0,144) y el tratamiento diurético (beta = 0,180). La TFG media ± desviación
estándar (DE) fue –0,198 ± 0,376 ml/min/mes. Los mejores determinantes de la TFG fueron: proteinuria (beta = –0,462),
P sérico (beta = –0,440) y FG basal (beta = –0,404). Los valores
absolutos de excreción urinaria de P no se asociaron con el
deterioro de la función renal, aunque sí lo hizo la excreción
urinaria de P ponderada al FG. Conclusión: Los niveles de fósforo sérico se correlacionan fuertemente con la velocidad de
progresión de la ERC.
Introduction: High serum phosphorus (P) has been shown to
be associated with a more rapid decline of renal function in
patients with chronic kidney disease (CKD). Objective: The
aim of this study was to determine whether time-averaged
serum P levels are associated with the progression of renal
failure adjusted for other potential confounders. Patients
and methods: A prospective observational study of 184 patients with pre-dialysis CKD, stages 3, 4 and 5 (mean
GFR=15.2±5.6ml/min/1.73m2). The rate of decline in renal
function was calculated as the slope of GFR. Median followup time was 303 days. Biochemical parameters were analysed
as time-averaged concentrations. Multivariate linear regression analysis was used to assess the best determinants of serum P levels, and the relationship between the rate of decline
of renal function and the study covariates. Results: The best
determinants of serum P levels were: GFR (beta = 0.477), female sex (beta = 0.106), serum calcium (beta = –0.274), serum
albumin (beta = –0.112), serum bicarbonate (beta = –0.182),
protein catabolic rate (beta = 0.144), and use of diuretics
(beta = 0.180). The mean ± standard deviation (SD) slope of
GFR was –0.198±0.376ml/min/month. The best determinants
of the slope of GFR were: proteinuria (beta = –0.462), serum
P (beta = –0.440), and basal GFR (beta = –0.404). Total urinary
P excretion was not significantly associated with the rate of
decline of renal function. Conclusion: High serum P levels are
strongly and independently associated with a more rapid decline of renal function in patients with advanced CKD.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Fósforo sérico.
Proteinuria.
Keywords: Chronic kidney disease. Serum phosfate.
Proteinuria.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Francisco Caravaca
Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Cristina. Avda. Elvas, s/n. 06080 Badajoz.
[email protected]
Una deficiente excreción urinaria de fósforo es uno de los elementos patogénicos clave en el desarrollo de las alteraciones
del metabolismo óseo-mineral asociadas a la enfermedad re707
originales
nal crónica (ERC). Aunque esta alteración se produce desde
estadios iniciales de la ERC, los mecanismos compensadores
son capaces de mantener los niveles de fósforo sérico dentro
de la normalidad hasta que el deterioro de la función renal es
muy avanzado1-3.
Además de la función renal y la carga de fósforo (principalmente dietética), existen otros factores que predisponen a la
hiperfosfatemia, y que podrían explicar la notable diferencia
en los niveles de fósforo sérico entre pacientes, incluso con
estadios menos avanzados de ERC3.
En pacientes con ERC, la hiperfosfatemia se ha relacionado con la morbilidad cardiovascular y con la mortalidad,
así como con la velocidad de progresión del deterioro de
la función renal3-7. Sin embargo, aún existen dudas sobre
algunos aspectos de esta asociación: la relación del fósforo sérico con otros factores potencialmente implicados en
la progresión de la ERC, la influencia de la carga de fósforo sobre la progresión de la ERC independiente de los
niveles de fósforo sérico, los mecanismos patogénicos por
los que el fósforo acelera el deterioro de la función renal,
y si su control puede retardar la progresión de la ERC o
mejorar el pronóstico vital.
Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes: establecer los determinantes de los niveles de fósforo en pacientes con ERC avanzada, con especial interés en aquellos con
potencial influencia sobre la progresión de la ERC, y analizar la relación entre los niveles promediados de fósforo sérico durante el tiempo de seguimiento con los cambios del filtrado glomerular (FG), tanto de forma univariable como
ajustada al resto de covariables de interés.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El número total de pacientes incluidos en este estudio fue de
184 (edad media 69 ± 12 años, 93 mujeres y 91 hombres) seleccionados durante el período comprendido entre el uno de
septiembre de 2009 y el uno de noviembre de 2010 en la Consulta Externa de Enfermedad Renal Crónica Avanzada del
Hospital Infanta Cristina, Badajoz.
Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, presentar una insuficiencia renal crónica con FG estimado (FGe)
inferior a 40 ml/min/1,73 m2 no en diálisis, y no secundaria a
fracaso de un trasplante renal, y ausencia de procesos agudos
intercurrentes (incluyendo enfermedades sistémicas en actividad) o alteraciones importantes del estado nutricional. No
se excluyeron del estudio cinco pacientes que presentaban alteraciones del fósforo conocidas previamente (un paciente
con síndrome de Fanconi, dos con litiasis y pérdida renal de
fósforo, y otros dos con poliquistosis e hiperfosfaturia). Tam708
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
poco se excluyeron los pacientes que ya estaban en tratamiento quelante de fósforo o vitamina D.
Sí se excluyeron aquellos en los que no se pudo realizar un
seguimiento de, al menos, tres meses y tres mediciones consecutivas de la función renal, los tratados con corticoides, y
los que presentaban paraproteinemias.
Además de los datos demográficos, también se incluyeron
como variables del estudio tener diabetes mellitus, el índice
de masa corporal, las presiones arteriales sistólica y diastólica (medición en consulta) y el consumo de tabaco.
Los quelantes de fósforo que se utilizaron en estos pacientes
fueron en su mayoría sales de calcio o de aluminio. Algún paciente fue tratado con carbonato de lantano, y ninguno con
clorhidrato de sevelamero. Las dosis prescritas no superaron
en ningún caso los 600 mg/día de calcio elemental.
El calcitriol oral fue la forma farmacológica más utilizada en
aquellos tratados con vitamina D (92%), con dosis no superiores a los 0,25 µg/día, y dosis habitual de 0,25 µg cada 48 horas. En caso de hiperfosfatemia no controlada esta medicación fue suspendida.
Análisis de laboratorio y cálculo de los parámetros
de estudio
Las determinaciones bioquímicas se realizaron con un autoanalizador (Advia Chemistry, Siemens Healthcare Diagnostics). También se midió el bicarbonato en sangre venosa (analizador de gases ABL 800 FLEX, Radiometer
Ibérica). Las concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea (PTH) se determinaron mediante IRMA (N-tact
PTH DiaSorin).
En orina recogida durante las 24 horas antes de la extracción
de sangre se analizaron los siguientes parámetros bioquímicos: urea, creatinina, proteinuria, fósforo y calcio.
El FG fue estimado mediante la fórmula MDRD-48.
La tasa de catabolismo proteico (TCP) se calculó mediante la
excreción del nitrógeno ureico con las fórmulas combinadas
de Cottini, et al. y Maroni, et al., según la descripción de
Bergström, et al.9.
Las excreciones diarias de fósforo y calcio se calcularon en las muestras de orina de 24 horas, y se mostraron como excreción total y normalizada al FG (mg de
fósforo excretado cada 24 horas por cada ml/min/1,73
m 2 de FG). Con este último parámetro se pretende valorar la carga de fósforo estimada indirectamente mediante la excreción urinaria y ponderada al grado de insuficiencia renal.
Nefrologia 2011;31(6):707-15
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
El índice de excreción urinaria de calcio (calcio en orina x
creatinina en plasma/creatinina en orina) fue calculado para
estimar la excreción de calcio ponderada al grado de insuficiencia renal.
Para estudiar el manejo tubular de fósforo se calculó la fracción de excreción de fósforo (FEP) mediante la fórmula: (fósforo orina x creatinina sérica)/(fósforo sérico x creatinina orina) x 100, y el resultado fue expresado como porcentaje (%).
originales
RESULTADOS
Las características clínicas y analíticas del grupo de estudio
se muestran en la tabla 1. El FG medio fue de 15,2 ± 5,6
ml/min/1,73 m2, y el número de pacientes en estadios 3-4 y 5
fue de 86 y de 98, respectivamente.
El número de pacientes que presentó unos niveles promedio
de fósforo elevados (>4,5 mg/dl) fue de 77 (42%).
Diseño del estudio y análisis estadístico
Determinantes de hiperfosfatemia
Este estudio es prospectivo, observacional y realizado en un
único centro.
En comparación con los pacientes que mantuvieron un buen
control del fósforo sérico (tabla 1), los que presentaron hiperfosfatemia eran más jovenes, con un mayor predominio de
mujeres, y con un FG basal más bajo. No había diferencias en
el porcentaje de diabéticos, pero los que presentaron hiperfosfatemia tenían una proteinuria más elevada y unas concentraciones de albúmina plasmática más reducidas. Los niveles de
calcio sérico también eran más bajos, la PTH más elevada, y
el bicarbonato sérico más reducido en los pacientes con hiperfosfatemia. No se observaron diferencias ni en la tasa de catabolismo proteico, ni en la excreción total de fósforo urinario,
aunque el índice de excreción urinaria de calcio fue significativamente más elevado en los pacientes con hiperfosfatemia,
en probable relación con la toma más frecuente de quelantes
cálcicos, vitamina D y diuréticos de asa.
La tasa de modificación del FG fue la variable evolutiva principal, y se estimó en cada paciente como la pendiente de la
recta resultante de la regresión lineal entre el FG y el tiempo
de seguimiento (meses). Este parámetro se expresó como
ml/min/mes, y el resultado negativo significó pérdida de función renal.
La mediana de seguimiento fue de 303 días, con unos rangos
intercuartílicos de 218 y 391 días.
Antes de analizar la relación entre la tasa de progresión de la
ERC y el fósforo sérico, se intentaron identificar variables de
interés común en esta relación mediante un análisis transversal, estableciendo los mejores determinantes de los niveles de
fósforo sérico.
Todas las variables continuas de los parámetros bioquímicos
fueron presentadas y analizadas como valores promediados
durante el tiempo de seguimiento.
Para analizar las variables que mejor se asociaban con la
tasa de progresión de la ERC se utilizaron modelos de regresión lineal univariable y multivariable, con elección
de covariables de forma automática mediante el proceso
de eliminación progresiva condicional (hacia atrás).
Para la comparación de dos variables continuas independientes se utilizaron el test de la t de Student para muestras no
apareadas, o el test no paramétrico de Mann-Whitney según
las características de distribución de las variables. Para la
comparación de variables discretas se utilizó el test de la chicuadrado.
Los datos de este estudio se presentan como media y
desviación estándar (± DE), o como mediana y rangos
intercuartílicos o valor mínimo-máximo. Una p <0,05
fue considerada como estadísticamente significativa.
El análisis estadístico y los gráficos se realizaron con
el programa SPSS versión 15.0 (SPSS, Chicago,
EE.UU.).
Nefrologia 2011;31(6):707-15
Se observó una importante correlación entre el fósforo sérico
y el FG, ambos promediados en el tiempo de seguimiento (figura 1). Como se muestra en la figura, el mejor ajuste de esta
correlación fue mediante una curva, de tal forma que la hiperfosfatemia comenzaba a ser más frecuente con FG por debajo de 15 ml/min.
En la figura 2 se muestra la correlación entre la fracción de excreción de fósforo (FEP) y la excreción urinaria de fósforo ponderada al FG. La figura ilustra cuáles son los límites del mecanismo
de compensación renal para mantener la fósfatemia dentro de la
normalidad. Según aumenta la carga de fósforo por cada unidad
de FG se eleva la FEP, pero con un límite medio de aproximadamente el 50%, salvo en algunos pacientes con trastornos tubulares, los cuales son capaces de superar el 70% de FEP.
Los pacientes con hiperfosfatemia fueron tratados más frecuentemente con diuréticos, quelantes del fósforo y vitamina D. Los
107 pacientes tratados con diuréticos tenían una concentración promedio de fósforo sérico significativamente más elevada que los no tratados (4,67 ± 1,11 frente a 4,10 ± 0,75
mg/dl; p <0,0001).
Por regresión lineal múltiple, los mejores determinantes de
los niveles de fósforo sérico se exponen en la tabla 2. Además del FG (determinante más influyente), el sexo femenino, el calcio sérico, la albúmina plasmática, el bicarbonato
709
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
originales
Tabla 1. Características clínicas y bioquímicas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo según niveles
de fósforo sérico
Total pacientes
Número
184
Fósforo sérico
Fósforo sérico
<4,5 mg/dl
>4,5 mg/dl
107
77
Edad, años
69 ± 12
72 ± 12
65 ± 13c
Sexo, hombre/mujer
91/93
59/48
32/45
Fumadores, %
17
15
21
Diabéticos, %
30
33
27
15,2 ± 5,6
17,6 ± 5,4
11,9 ± 3,8c
Filtrado glomerular basal, ml/min/1,73 m2
Índice de masa corporal, kg/m
29,7 ± 5,6
29,4 ± 5,2
30,1 ± 6,2
303 (218-391)
305 (250-395)
297 (165-370)
158 ± 20
156 ± 20
161 ± 20
88 ± 12
87 ± 12
91±12a
Presión arterial media, mmHg
112 ± 13
110 ± 13
114 ± 13a
Hemoglobina, g/dl
11,9 ± 1,1
12,3 ± 1,1
11,5 ± 1,1c
Albúmina plasmática, g/dl
4,04 ± 0,36
4,09 ± 0,32
3,98 ± 0,39a
Calcio sérico total, mg/dl
9,32 ± 0,66
9,50 ± 0,44
9,05 ± 0,81c
Fósforo sérico, mg/dl
4,43 ± 1,01
3,76 ± 0,47
5,35 ± 0,82c
Bicarbonato sérico, mmol/l
22,3 ± 2,6
23,2 ± 2,5
20,9 ± 2,0c
PTH, pg/ml
372 ± 259
295 ± 217
479 ± 275c
1.775 ± 1.779
1.257 ± 1.359
2.447 ± 2.009c
2
Tiempo de seguimiento, mediana (cuartiles), días
Presión arterial sistólica, mmHg
Presión arterial diastólica, mmHg
Proteinuria, mg/24 h
Excreción urinaria total de fósforo, mg/24 h
464 ± 155
450 ± 145
480 ± 275
Excreción urinaria de fósforo/FG, mg/24 h/ml/min
37 ± 17
29 ± 12
48 ± 19c
Fracción de excreción de fósforo, %
44 ± 10
43 ± 11
46 ± 10
Excreción urinaria total de calcio, mg/24 h
38 ± 27
38 ± 26
37 ± 27
Índice de excreción urinaria de calcio
0,16 ± 0,14
0,13 ± 0,11
0,19 ± 0,17b
Tasa de catabolismo proteico (PNNA), g/kg/día
0,80 ± 0,21
0,80 ± 0,21
0,80 ± 0,20
Pacientes con diuréticos, %
58
48
71b
57/84
44/75
74/100c
14
10
20
Pacientes con quelantes fósforo al inicio/final
del estudio, %
Pacientes con vitamina D, %
Los parámetros expuestos son el promedio de los valores recogidos durante el período de seguimiento.
a
p <0,05; b p = 0,001; c p <0,0001.
Determinantes de la progresión de la enfermedad
renal crónica
Se observó una correlación lineal entre la tasa de variación
del FG y el fósforo sérico promediado (figura 3), y también,
aunque con una menor significación, con el fósforo sérico basal (R2 = 0,03; p = 0,02). La proteinuria transformada en logaritmo también se correlacionó fuertemente con la tasa de
variación del FG (R2 = 0,242; p <0,0001).
La tasa de variación del FG fue de –0,198 ± 0,376 ml/min/mes.
Hubo diferencias en este descenso de función renal según el
estadio de la ERC, que fue más acelerado en pacientes en estadio 5 (–0,234 ± 0,367 ml/min/mes) que en los que se encontraban en estadio 3-4 (–0,158 ± 0,384 ml/min/mes), aunque
esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
En el análisis de regresión lineal múltiple (tabla 3), los
principales determinantes de la tasa de variación de la función renal fueron el fósforo sérico, la proteinuria (en logaritmo) y la función renal basal, esta última de forma negativa, es decir, a mayor FG basal más rápida caída de la
función renal.
sérico, la tasa de catabolismo proteico y el tratamiento diurético formaron parte de la mejor ecuación predictiva.
710
Nefrologia 2011;31(6):707-15
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
originales
80
Fracción excreción fósforo, %
10,0
Fósforo sérico, mg/dl
8,0
6,0
4,0
70
60
50
40
30
20
10
2,0
0
10
20
30
40
0
20
40
60
80
100
Fósforo excretado/Filtrado glomerular, mg/ml/min
Filtrado glomerular, ml/min
R2 = 0,444; p <0,0001. Los puntos blancos y negros representan
pacientes con fósforo sérico inferior o superior a 4,5 mg/dl,
respectivamente. Las líneas discontinuas representan los intervalos
de confianza del 95%.
R2 = 0,475; p <0,0001.
Figura 1. Asociación entre los niveles de fósforo sérico
y el filtrado glomerular, ambos parámetros promediados
en el tiempo de seguimiento.
Figura 2. Asociación entre la excreción urinaria de fósforo
ponderada al filtrado glomerular y la fracción de excreción
tubular de fósforo.
Este modelo predice un descenso de la tasa de FG un 46%
más rápido por cada mg/dl de fósforo sérico por encima del
nivel de referencia normal de 4,5 mg/dl.
No entraron a formar parte de esta ecuación variables relacionadas con los niveles de fósforo sérico como la excreción urinaria de fósforo tanto en valores absolutos como
normalizados a peso corporal total, albúmina plasmática,
sexo femenino, diuréticos, tasa de catabolismo proteico o
bicarbonato sérico.
Cuando en este modelo se introdujo como variable sustituta del fósforo sérico la excreción urinaria de fósforo ponderada al FG, ésta también se asoció negativamente con
la tasa de variación de la función renal (coeficiente beta
= –0,332; p = 0,002).
Tabla 2. Determinantes de los niveles de fósforo sérico por regresión lineal múltiple
Variable
Sexo (0 mujer, 1 hombre)
Coeficiente B
IC 95% Coeficiente B
Beta
p
–0,215
–0,410; –0,020
–0,106
0,031
Calcio sérico total, mg/dl
–0,421
–0,585; –0,257
–0,274
<0,0001
Albúmina sérica, g/dl
–0,318
–0,609; –0,028
–0,112
0,032
Bicarbonato sérico, mmol/l
–0,071
–0,113; –0,029
–0,182
0,001
Tasa de catabolismo proteico, g/kg/día
0,700
0,221; 1,180
0,144
0,004
Diuréticos, (0,1)
0,367
0,176; 0,559
0,180
<0,0001
Filtrado glomerular, ml/min/1,73 m2
–0,085
–0,104; –0,065
0,477
<0,0001
Constante
11,779
10,160; 13,399
R2 = 0,624.
Variables que no entraron a formar parte de la mejor ecuación predictiva: edad, diabetes, tratamiento con quelantes, vitamina D, hormona paratiroidea (PTH),
proteinuria, excreción total de fósforo urinario.
Nefrologia 2011;31(6):707-15
711
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
Variación filtrado glomerular, ml/min/mes
originales
El principal mecanismo compensador del déficit de excreción
urinaria de fósforo inherente a la pérdida de función renal es
el incremento de la fracción de excreción tubular10. La fracción de excreción de P depende de la expresión de las proteínas transportadoras tubulares NaPi-IIa y NaPi-IIc, que, a su
vez, están reguladas por factores que intervienen de forma directa en el metabolismo mineral (PTH, vitamina D, calcio,
fósforo y fosfatoninas)11-13. Sin embargo, procesos ajenos al
metabolismo mineral, como las alteraciones del equilibrio
ácido-base11-13, el estado de expansión o contracción del volumen circulante efectivo11,12, e incluso la participación de otras
hormonas11,12 y fármacos14, también pueden influir en la expresión de estos transportadores de fósforo.
2,0
1,0
0,0
–1,0
–2,0
2,00
4,00
6,00
Fósforo sérico, mg/dl
8,00
10,00
R2 = 0,157; p <0,0001.
Figura 3. Asociación entre la tasa de variación del filtrado
glomerular durante el período de seguimiento y el fósforo
sérico promediado.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que la hiperfosfatemia (fósforo sérico >4,5 mg/dl) es frecuente en los pacientes
con ERC en estadios avanzados prediálisis. Además de la
función renal (determinante más influyente), el sexo femenino, la albúmina sérica, el bicarbonato sérico y el uso de diuréticos también resultaron ser determinantes significativos de
los niveles de fósforo sérico.
La velocidad de progresión de la ERC se correlacionó de manera importante con los niveles promediados de fósforo, tanto de forma univariable como en modelos ajustados a otras
covariables de interés por su potencial participación en la progresión de la ERC.
Aunque es controvertido si a lo largo de la evolución de la
ERC se produce retención (balance positivo) de fósforo a pesar de niveles séricos dentro de la normalidad, la hiperfosfatemia es el signo más evidente de retención de fósforo, que
se produce cuando se sobrepasan los límites de manejo y
compensación renal ante una determinada carga de fósforo10.
Como se muestra en la figura 2, la fracción de excreción de
fósforo tiene un límite (alrededor del 50%), que se alcanza
cuando la carga de fósforo (estimada indirectamente a través
de la excreción urinaria) por cada unidad de filtrado glomerular supera los 35-40 mg/día por ml/min/1,73 m2. Sin embargo, en pacientes con tubulopatías que afectan selectivamente al transporte de fósforo, la fracción de excreción puede
alcanzar el 70-80%, sin que se observe hiperfosfatemia a pesar de la carga de fósforo o la reducción de FG.
Las mujeres incluidas en este estudio tendieron a presentar niveles más elevados de fósforo sérico que los hombres. El sexo
femenino ha sido señalado en algunos estudios como determinante de la hiperfosfatemia en la ERC6,7, pero no en todos4.
Los estrógenos desempeñan una notable influencia en el manejo del fósforo, al modificar la síntesis de PTH, vitamina D
y FGF-2315,16, o incluso al reducir directamente la expresión
de transportadores tubulares17, de tal forma que todos estos
cambios favorecen la excreción renal de fósforo. Por otro
lado, el hipogonadismo masculino se asocia con un aumento
Tabla 3. Determinantes progresión de la enfermedad renal crónica por regresión lineal múltiple
Variable
Coeficiente B
IC 95% Coeficiente B
Beta
p
–0,402
–0,514; –0,290
–0,462
<0,0001
–0,164
–0,219; –0,109
–0,440
<0,0001
Filtrado glomerular basal, ml/min/1,73 m
–0,027
–0,037; –0,018
–0,404
<0,0001
Constante
2,170
1,709; 2,632
Proteinuria (logaritmo)
Fósforo sérico, mg/dl
2
R2 = 0,405.
Variables que no entraron a formar parte de la mejor ecuación predictiva: edad, sexo, diabetes, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica,
albúmina sérica, calcio sérico, hormona paratiroidea (PTH), bicarbonato sérico, tratamiento con quelantes, diuréticos, vitamina D, y consumo de tabaco.
712
Nefrologia 2011;31(6):707-15
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
de los niveles de fósforo sérico y con una disminución de la
fracción de excreción renal16,18.
Aunque en el presente estudio no se realizaron análisis de
hormonas gonadales, es probable que la prevalencia de hipogonadismo fuera mayor en las mujeres, por ser la mayoría
posmenopáusicas, que en los hombres.
En este estudio se observó una asociación inversa entre las concentraciones séricas de albúmina y de fósforo. Otros estudios
también han observado esta asociación5,7, aunque los vínculos
patogénicos entre estos dos parámetros son inciertos.
La concentración de albúmina plasmática refleja la presencia
y la gravedad de distintos procesos que tienen un impacto negativo en la evolución de los pacientes con ERC (p. ej., desnutrición, inflamación, proteinuria, hipervolemia, etc.)19.
En este estudio no se observaron diferencias en el estado de
nutrición, y la tasa media de catabolismo proteico fue igual
en los que presentaban o no hiperfosfatemia. En cambio, los
pacientes con hiperfosfatemia presentaban una proteinuria
más elevada, y se observó una correlación significativa entre
ambos parámetros (fósforo sérico y proteinuria).
Una hipótesis para explicar esta relación es el vínculo que
puede existir entre un estado ávido de reabsorción de sodio
en el túbulo proximal y los mecanismos de compensación de
la excreción de fósforo. Se ha descrito una relación entre la
expansión de volumen, niveles de péptido natriurético auricular y producción de dopamina intrarrenal con la disminución de la expresión de los transportadores tubulares NaPiIIa y, por tanto, una mayor fosfaturia11,12. Por el contrario, una
disminución del volumen circulante efectivo (p. ej., síndrome nefrótico) podría influir en la expresión de estos transportadores de NaPi, haciendo menos efectiva la excreción urinaria de fósforo12.
En conexión con esta misma hipótesis, los pacientes tratados
con diuréticos mostraban una concentración media de fósforo sérico significativamente más elevada que los no tratados.
Esta asociación se ha observado también en otros estudios20,
y los diuréticos han sido empleados con éxito para elevar la
fosfatemia en procesos patológicos caracterizados por pérdida renal de fósforo como es el raquistismo hipofosfatémico21.
originales
to en estudios previos que la corrección de la acidosis metabólica en pacientes con ERC reduce de forma significativa
los niveles de fósforo sérico, sin aumentar concomitantemente la fosfaturia o la excreción fecal de fósforo24.
Sin embargo, en modelos experimentales de acidosis metabólica en ratas, la expresión de los transportadores tubulares de
fósforo Na-PiII disminuye, incrementando la fosfaturia, y favoreciendo así la excreción neutralizada de ácidos en la orina25.
De forma muy similar a como se llega a desarrollar hiperfosfatemia, el grado de acidosis en la ERC se relaciona con el
grado de reducción del FG y la carga de ácidos, procedentes
principalmente de la dieta. De este modo, acidosis e hiperfosfatemia podrían reflejar simplemente el efecto común de dietas inadecuadas al grado de insuficiencia renal. No obstante,
los resultados de este estudio muestran que la asociación entre fósforo y bicarbonato séricos es independiente del FG y
de la tasa de catabolismo proteico, y se sugiere una relación
por otros mecanismos aún por esclarecer (¿movilización ósea
o de depósitos extraóseos, o redistribución celular?).
Aunque la asociación entre los niveles de fósforo y la velocidad de progresión de la ERC ya ha sido descrita en otros estudios4-7, todavía existen dudas sobre los mecanismos patogénicos que vinculan estos procesos. Una forma simple de explicar
este hallazgo podría ser la estrecha relación entre hiperfosforemia y estadios más avanzados de ERC, pudiendo ser atribuible
la velocidad de deterioro de la función renal a la propia gravedad de la ERC más que a las concentraciones de fósforo sérico. Sin embargo, en este estudio se demuestra que la relación
del fósforo sérico con la velocidad de deterioro de función renal es más intensa cuanto más alta es la función renal residual
basal, lo que sugiere el papel independiente del fósforo o de
los factores relacionados con las concentraciones de fósforo.
La magnitud de la proteinuria y el grado de acidosis metabólica, factores que se asocian con unas concentraciones de fósforo más elevadas, han sido implicados también como determinantes de la velocidad de progresión de la ERC26-29. Los
resultados del presente estudio confirman el papel independiente del fósforo sérico en la progresión de la ERC, a pesar
de la asociación con la proteinuria y el bicarbonato sérico.
La hiperfosfatemia se ha relacionado con un aumento de la presión arterial y circulación hiperdinámica22. También se ha observado que la sobrecarga de fósforo daña el podocito en animales de experimentación23. Estos dos mecanismos podrían
explicar de forma alternativa una relación causal entre el fósforo y la magnitud de la proteinuria.
Aunque el número de pacientes no fue muy elevado, este estudio tiene dos fortalezas reseñables como son que las variables
incluidas no fueron el resultado de una sola muestra sino de los
promedios de numerosas muestras durante el tiempo de seguimiento, y que la medición de la progresión de la ERC se
realizó por métodos más precisos que el uso de variables cualitativas, como son la entrada en diálisis o la duplicación de
la creatinina sérica basal.
La asociación inversa entre las concentraciones de bicarbonato y fósforo sérico que se observó en este estudio es un hallazgo destacable, pero de difícil interpretación. Se ha descri-
Este estudio presenta también limitaciones. Aunque todos los
pacientes fueron tratados con los mismos criterios, es probable que aquellos que no lograron un control adecuado de fós-
Nefrologia 2011;31(6):707-15
713
originales
foro fueran los menos cumplidores de la dieta y del tratamiento, y de esta forma podrían tener otros factores influyentes en
la progresión de la ERC no relacionados con el fósforo y no
reconocidos en este estudio.
No se excluyó a los pacientes ya tratados con quelantes, y
aunque esta circunstancia fue tenida en cuenta en los análisis
multivariable, la prevalencia de hiperfosfatemia en el grupo
de estudio podría estar sometida a artefactos.
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
5.
6.
7.
No se determinaron los niveles de FGF-23 o de otras fosfatoninas, ni tampoco de 25-hidroxi-colecalciferol.
La excreción urinaria de fósforo es una aproximación a la
cantidad de fósforo que se ingiere y se absorbe, más la generada por el balance de remodelado óseo e intercambio extraóseo. Esta cantidad se toma en el presente estudio como carga de fósforo, pero en absoluto debe considerarse como el
resultado de un riguroso balance metabólico.
En conclusión, la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en
estadios avanzados de ERC. Además de la función renal,
otros factores como el sexo femenino, la acidosis, la hipoalbuminemia o el uso de diuréticos se asocian con concentraciones más elevadas de fósforo sérico.
8.
9.
10.
11.
En este estudio se demuestra que los niveles de fósforo sérico son determinantes independientes de la velocidad de progresión de la ERC y, por tanto, estos resultados apoyan la
realización de ensayos clínicos para confirmar si un control
adecuado del fósforo retarda la progresión de la ERC.
12.
13.
14.
Conflictos de interés
15.
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
16.
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Enviado a Revisar: 28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
Nefrologia 2011;31(6):707-15
715
originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Psiconefrología: aspectos psicológicos
en la poliquistosis renal autosómica dominante
T.S. Pérez Domínguez1, A. Rodríguez Pérez2, N. Buset Ríos1, F. Rodríguez Esparragón1,
M.A. García Bello1, P. Pérez Borges3, Y. Parodis López4, J.C. Rodríguez Pérez3,
en nombre del Grupo de Investigación Hiricare*
Unidad de Investigación de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
2
Departamento de Psicología Social, Cognitiva y Organizacional. Universidad de La Laguna. La Laguna.Tenerife
3
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
4
Centro de Hemodiálisis Baxter-RTS. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
1
Nefrologia 2011;31(6):716-22
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.10847
RESUMEN
La carga biológica, física y psíquica que caracteriza a las enfermedades renales crónicas repercute en la calidad de vida
de las personas que las padecen. Y a esto se suman los trastornos psicológicos, como la ansiedad y la depresión, que
tienen una alta prevalencia en esta población de pacientes.
Por ello, sorprende la ausencia de datos e investigaciones
que aborden las repercusiones psicológicas, incluso en
aquellas personas que padecen enfermedades renales de
larga duración como es la poliquistosis renal autosómica
dominante (PQRAD). En este artículo se apoya el desarrollo
de la psiconefrología como disciplina que aporta una visión
más amplia del impacto de los procesos cognitivos y emocionales en los enfermos renales con su consecuente aplicación práctica. Con este propósito, se presenta una revisión de las principales líneas de investigación dedicadas a
delimitar las características psicológicas del paciente con
enfermedad renal crónica (ERC) en general y con PQRAD
en particular. En primer lugar, se presenta una breve radiografía de la ERC y de la PQRAD desde la psiconefrología. En
Correspondencia: José C. Rodríguez Pérez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria
Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
[email protected]
segundo lugar, se introducirá el concepto de calidad de
vida como uno de los pilares de la salud que se ve afectado
cuando una persona recibe un diagnóstico de ERC y
PQRAD. En tercer lugar, se hará una exposición de los principales estudios relacionados con la ansiedad y la depresión, dos de los trastornos psicológicos más comunes en
este escenario. Finalmente, se presenta una síntesis de las
distintas líneas de investigación realizadas.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Poliquistosis
renal autosómica dominante. Calidad de vida. Ansiedad.
Depresión. Psiconefrología.
Psychonephrology: psychological aspects in autosomal
dominant polycistic kidney disease
ABSTRACT
The biological, physical and psychological burden of a chronic
disease has an impact on the quality of life of people who
suffer it. The perception of quality of life is affected by
psychological disorders such as anxiety and depression that
*Grupo formado por:
Dña. Arantza Anabitarte Prieto. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dña. Cristina García Laverick. Centro de Hemodiálisis RTSGran Canaria; Dra. Carmen Rosa Hernández Socorro. Servicio de Radiología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dr. Luis Hortal Cascón.
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Elena Oliva Dámaso. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Yanet Parodis López, Centro de Hemodiálisis RTS-Gran Canaria; Dra. Patricia Pérez Borges. Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Nery Sablón González. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín; Dña. Raquel Talavera García. Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
716
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
have a high prevalence in people with chronic kidney disease
(CKD). These factors are also related to a lower life
expectancy. It is surprising that the psychological aspects
surrounding people with autosomal dominant polycystic
kidney disease (ADPKD), have received so little attention in
the scientific literature, despite of its importance in the
overall health of these patients. The relatively new discipline
called psychonephrology provides a broader view of the
impact that these aspects have on individuals with chronic
renal disease with a consequent practical application. In this
article we delve into the consequences and prevalence of
psychological problems that can be related with CKD and
ADPKD. First of all we will focus the subject matter of this
article in the field of CKD and ADPKD within the scope of
psychonephrology. In second place the article introduces the
concept of quality of life as a basic foundation that is affected
when a person is diagnosed of CKD. In third place, we will
present a recapitulation of the main research related to
anxiety and depression disorders in CKD and ADPKD. Finally,
the article makes a synthesis of the different lines of research
presented.
Keywords: Chronic kidney disease. Autosomal polycystic
kidney disease. Quality of life. Anxiety. Depression.
Psychonephrology.
INTRODUCCIÓN
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es
una enfermedad renal crónica que afecta a una de cada 400
personas y que es responsable del 6% de los casos de insuficiencia renal terminal (IRT) en España1. Pero es, a su vez,
uno de los grupos de pacientes renales con mayores tasas de
ansiedad y depresión. Según un metanálisis realizado por
Nejatisafa (2007)2, la estimación combinada de prevalencia
de depresión y ansiedad en pacientes con insuficiencia renal
crónica (IRC) es de un 55,91 y de un 46,72%, respectivamente. Esto significa que no estamos sólo ante un proceso
que impacta en las condiciones físicas de los pacientes sino
también en su estado psicológico y emocional3.
Los estudios sobre los aspectos psicológicos de los pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) se han multiplicado en
los últimos años, sobre todo con el objetivo de valorar la respuesta cognitiva y emocional como indicadores de la calidad
de los tratamientos sustitutivos de la función renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante)4. Lo característico de la
ERC es la carga biológica, física y psíquica que suponen para
la persona que la padece. Así, la percepción de la calidad de
vida en estos pacientes se ve afectada por trastornos psicológicos como la ansiedad y la depresión que, además de tener
una alta prevalencia en la población afectada por una ERC,
se asocian con una menor esperanza de vida. El estudio de las
variables psicológicas de pacientes con una enfermedad cróNefrologia 2011;31(6):716-22
originales
nica es relativamente novedoso y requiere una investigación
más exhaustiva dedicada a factores de riesgo no tradicionales como son la ansiedad, el estrés y la depresión. Esta línea
de investigación, denominada psiconefrología, podría ofrecer
nuevas visiones en el desarrollo y evolución de la enfermedad renal5,6.
En definitiva, la psiconefrología hace referencia a los problemas psicológicos de las personas con enfermedad renal,
de los pacientes en diálisis y de los pacientes sometidos a
trasplantes. Con esta nueva disciplina se espera disponer de
un cuadro más exacto sobre las consecuencias que tiene la
ERC. Por fortuna, ésta no es una preocupación reciente. Ya
en la década de los años ochenta se produjo un auge de investigaciones dedicadas a estudiar cómo el aspecto social y
económico, así como los factores psicosociales, afectaban
al desarrollo y a la evolución de la ERC7. Las investigaciones se centraban en descubrir cuáles eran los problemas asociados a esta enfermedad y, especialmente, por qué estos pacientes no seguían el tratamiento. Además, se observó que
los problemas psicológicos que con mayor frecuencia se
asociaban con la enfermedad renal eran la depresión y la ansiedad. Y estos desajustes derivaban en actitudes que perjudicaban la eficacia de los tratamientos. Los pacientes con
ERC no sólo se negaban a aceptar la enfermedad, sino que
también ofrecían una gran resistencia a cambiar sus hábitos
de vida.
Si centramos la revisión bibliográfica en los aspectos psicológicos de la PQRAD, la primera conclusión es que se trata
de un espacio aún por explorar y lleno de desafíos inmediatos. En este sentido, el Servicio de Nefrología del Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín tiene el firme propósito de comprometerse con la investigación del impacto
psicológico de las ERC como la PQRAD. La segunda conclusión de las publicaciones revisadas es que la mayoría se
preocupan por dos aspectos, a nuestro juicio, importantes: la
calidad de vida y la concurrencia de procesos de ansiedad y
depresión. En este artículo llevaremos a cabo una presentación sumaria de las principales conclusiones de los trabajos
sobre calidad de vida y ansiedad y depresión en las ERC. Finalmente, recapitularemos las distintas líneas de investigación presentadas.
CALIDAD DE VIDA
El estudio de la calidad de vida del enfermo requiere proporcionar más vida a los años, no solamente más años a la vida
(OMS, 2000). En este sentido, Kaplan (1985)8 señala que las
metas en política sanitaria deben ir en una doble dirección:
incrementar la duración de la vida y mejorar la calidad de la
misma. Ello requiere prestar más atención a los procesos perceptivos, a la construcción subjetiva de la nueva realidad del
ERC y a la impronta que deja sobre su evaluación psicológica y física.
717
originales
La calidad de vida es, en gran medida, una valoración subjetiva que el paciente hace de las distintas coordenadas físicas,
psicológicas, sociales y ambientales que repercuten en su salud. Las coordenadas físicas abarcan los síntomas de la enfermedad y los efectos secundarios de los tratamientos. Y las
coordenadas psicológicas comprenden las alteraciones mentales. No obstante, también, el entorno del individuo, es decir, sus relaciones con el resto de personas y el apoyo social
que recibe, y el entorno ambiental, que incluye su espacio residencial y hospitalario, son determinantes de la calidad de
sus reacciones y de su ajuste a la enfermedad.
El potencial de estos factores nos obliga a vigilar y a medir
la calidad de vida con el objetivo de planificar una intervención más global sobre el paciente. Esta evaluación debe suponer un marcador muy útil para predecir posibles consecuencias adversas en el transcurso de la enfermedad y para
evaluar la eficacia del tratamiento9. En este sentido, las variables que con mayor frecuencia se encuentran asociadas en la
literatura científica al bienestar subjetivo son los síntomas físicos, la ansiedad, la depresión, el apoyo social y el impacto
de la enfermedad10-12.
La PQRAD es una enfermedad que no tiene tratamiento y,
por tanto, es posible que su diagnóstico afecte al bienestar
psicológico del individuo que la padece tal y como hacen
otras enfermedades hereditarias sin cura como, por ejemplo,
la enfermedad de Huntington. Además, la PQRAD presenta
una serie de complicaciones asociadas que podrían, asimismo, afectar al bienestar subjetivo. Entre éstas cabe destacar
el dolor crónico, la hipertensión, el desarrollo de quistes en
otros órganos y las complicaciones gastrointestinales. Todo
ello, sumado al carácter hereditario y crónico de este trastorno, incide, sin duda alguna, en los niveles de calidad de vida
de las personas que lo padecen.
Ahora bien, uno de los problemas fundamentales que tenemos a la hora de valorar la calidad de vida de las personas
con ERC es que carecemos de estudios realizados con estos
pacientes en el transcurso de su enfermedad antes del fallo
renal. Aunque es posible anticipar que se producen cambios
drásticos en su esperanza y estilo de vida, hasta el momento
sólo podemos asegurar, tal y como muestran Perlman, et al.
(2005), que los pacientes sin terapia renal sustitutiva tienen
un bienestar subjetivo mayor que aquellos en diálisis, pero
más bajos que la población normal13.
Algo muy distinto ocurre con los pacientes sometidos a trasplantes. De acuerdo con varias investigaciones, estos pacientes son los que presentan mejores indicadores de calidad de
vida y menor impacto de la enfermedad, frente a los que están bajo tratamiento en hemodiálisis (HD)14,15. Además, estos
niveles de bienestar subjetivo en individuos con un trasplante renal son similares a los de la población general. Lo realmente sorprendente es que estos últimos presentan el doble
de disfunción en el área psicosocial que en la física, lo que
718
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
indica más problemas en el ámbito psicológico. No obstante,
el escenario de estas investigaciones también señala que los
beneficios del trasplante son mayores y cuando se comparan
los dos tipos de diálisis las diferencias no siempre son significativas16. Así, según algunos autores, los niveles de calidad
de vida de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria (DPCA) son mayores que los de los pacientes que
están en HD hospitalaria17,18. No obstante, esta conclusión no
es sólida. De hecho, hay estudios que observan que el bienestar subjetivo es similar en ambos grupos de diálisis19. Esta
semejanza desaparece cuando atendemos al grado en el que
la falta de salud limita las actividades de la vida diaria. En
efecto, la puntuación en el SF-36, un cuestionario que mide
ocho conceptos genéricos acerca de la salud: Función física,
Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Función social, Rol
emocional y Salud mental de los individuos en DPCA, es significativamente más baja20.
En cualquier caso, lo realmente destacable cuando comparamos ambas modalidades de tratamiento es que cualquiera de
ellos influye negativamente en la calidad de vida. Lo que aún
queda por determinar es qué porcentaje de esta puntuación se
debe a las consecuencias adversas asociadas con el deterioro
progresivo de la enfermedad que acompaña al individuo con
fallo renal y qué porcentaje se debe al estrés asociado con la
entrada en diálisis.
Un panorama aún más precario lo ofrece la investigación en
PQRAD en los pacientes en quienes no se ha producido fallo
renal. Las pocas observaciones públicas obtenidas muestran
que los pacientes con PQRAD obtienen puntuaciones en calidad de vida similares a las de la población general21. En este
mismo estudio, Ritz, et al. destacan que las puntuaciones en
bienestar subjetivo son similares a las obtenidas por pacientes afectados por otras enfermedades crónicas. Además, precisan que las complicaciones asociadas de los pacientes con
PQRAD, como la hematuria, las calcificaciones y las infecciones que se relacionan con el aumento del tamaño del riñón, no están relacionadas ni con el grado en el que la falta
de salud limita las actividades de la vida diaria ni con la valoración de la salud mental general.
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La calidad de vida subjetiva de la persona con ERC depende
mucho de la incidencia de trastornos psicológicos como la
ansiedad y la depresión que, además, tienen una alta prevalencia en esta enfermedad22,23.
Las personas con enfermedades crónicas están sometidas a
más situaciones amenazantes que la población normal. Sobre
todo quienes manifiestan trastornos más sintomáticos, quienes padecen enfermedades que requieren de tratamientos que
incluyen elementos aversivos y, en general, en todos aquellos
pacientes que deben aceptar cambios en su estilo de vida.
Nefrologia 2011;31(6):716-22
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
originales
Este horizonte de situaciones inciertas, típico de las ERC,
propician una incómoda sensación de amenaza24-26 y esta amenaza se advierte desde las etapas iniciales de la enfermedad,
cuando se recibe el diagnóstico y posteriormente cuando se
produce el fallo renal y se empieza el tratamiento en diálisis.
En este sentido, es difícil que la persona no experimente una
sensación de angustia y desasosiego cuando se encuentra en
lista de espera para recibir un trasplante.
ro y el ajuste emocional en una muestra de 57 personas sometidas a trasplantes. De acuerdo con sus resultados, los pacientes más graves percibían un menor apoyo familiar, es
decir, menor cohesión y expresividad, así como mayor conflicto y tenían niveles más altos de depresión y ansiedad que
los pacientes con mayor apoyo familiar. En cambio, el efecto del apoyo familiar no era significativo en los pacientes
menos sintomáticos.
Los expertos en este ámbito de estudio se han centrado básicamente en dos objetivos. Por un lado, en determinar las
fuentes de estrés específicas de los enfermos renales. Un gran
número de observaciones han encontrado que las restricciones en la dieta, los trastornos sexuales, los cambios en las relaciones sociales y familiares, el deterioro de la imagen y la
situación laboral y económica concentran la mayoría de las
respuestas disfuncionales de los pacientes.
El segundo aspecto psicológico importante que debe considerarse, la «depresión», se asocia con la emergencia de un
sentimiento de pérdida que experimentan muchos pacientes
con fallo renal al constatar que pierden autonomía, que hay
un deterioro en el desempeño físico y una visible perturbación del rol familiar y laboral.
Por otro lado, la investigación se ha esforzado en determinar
los niveles de ansiedad de los distintos tratamientos sustitutivos de la función renal y los elementos que la modulan. La
mayoría de estos estudios reconoce que el tiempo de tratamiento, las complicaciones físicas, la edad, el sexo, el estado
civil, el apoyo social y la actividad laboral poseen un fuerte
potencial de ansiedad.
En este sentido, Gala, et al. compararon distintas modalidades de tratamiento y descubrieron que las personas en HD tenían mayores puntuaciones en «ansiedad» que las personas
en DPCA27. Este resultado es la consecuencia del mayor control y autonomía del paciente en la técnica de DPCA. Además, esta percepción de control mejora la satisfacción y la calidad de vida del paciente. No obstante, es importante reparar
en que el entrenamiento que requiere esta técnica puede llevar a algunos pacientes a experimentar ansiedad y brotes del
miedo al aprendizaje e inducirles a preferir la HD.
El estudio de Gala, et al.27 muestra también que los pacientes sometidos a trasplante presentan puntuaciones similares a las de
los dializados, lo que significa que experimentan nuevas formas
de inseguridad derivadas del alta hospitalaria y del temor al rechazo. Engel añade otra circunstancia que deriva en ansiedad: el
desapego de la familia que considera que la persona ha vuelto a
una vida completamente normal28. Todo ello hace que los trastornos de ansiedad tengan un fuerte incremento cuando los pacientes reciben el alta hospitalaria y una prevalencia entre 3 y el
33% en los primeros años posteriores al trasplante29.
Un factor que desempeña un factor importante en la ansiedad de los pacientes con fallo renal es el ambiente familiar.
En este sentido, los estudios refieren una alta correlación
entre apoyo familiar percibido y ajuste psicológico del paciente30. Un ambiente familiar que apoya al enfermo es una
fuente importante de bienestar y ajuste personal y así lo demuestran Christensen, et al.30, quienes examinaron los efectos de la percepción de apoyo familiar, el grado de deterioNefrologia 2011;31(6):716-22
La depresión posee un claro efecto en la evolución y en el desarrollo de las enfermedades crónicas. Este efecto se manifiesta en la disminución de las conductas de autocuidado, en un
defectuoso cumplimiento del tratamiento, en cierta indolencia
en el cumplimiento de la dieta, en el estado inmunológico e
incluso en dinámicas familiares y conyugales anómalas31. Todos ellos son indicadores que maximizan la asociación entre
depresión y mortalidad en pacientes sometidos a diálisis32,33.
No se tienen datos precisos sobre la prevalencia de depresión
mayor en pacientes con fallo renal, pero distintas observaciones
apuntan a que ésta se encontrará en torno al 25%34. Lo que sí sabemos es que una vez la persona entra en DPCA, la prevalencia
tiende a disminuir hasta un 6%, mientras que un 8% tenderá a
sufrir distimia. Recientemente, Abdel-Kader, et al. compararon
a un grupo de pacientes en HD y otro grupo de pacientes con
ERC pero sin fallo renal, encontrando una prevalencia similar
de depresión en ambos grupos35. Ello se debe a que pese a tener
una mejor calidad de vida, los pacientes en DPCA poseen un
peor ajuste psicológico. También Griffin, et al. evidenciaron que
un 39,7% de los pacientes en DPCA frente a un 25,7% de los
pacientes en HD tenían niveles significativos de depresión, pero
también los pacientes en DPCA presentaban niveles más altos
de ansiedad36. Como demuestran Watnick, et al., los síntomas depresivos y ansiosos son incluso más comunes al comienzo de la
entrada en diálisis37. En este sentido, Lopes, et al. hallaron que
respuestas a medidas simples de depresión, como «¿se sintió tan
desanimado y triste que nada podía animarlo?» o «¿se sintió desanimado y triste?» se asociaban, en pacientes en diálisis, con un
riesgo de mortalidad y de hospitalización más importante38. No
sólo se ha encontrado esta relación en pacientes en tratamiento
sustitutivo de la función renal. En un estudio más reciente, Kellerman, et al. estudiaron la relación entre depresión en estadios
tempranos de la enfermedad y mortalidad, y encontraron que los
pacientes que puntuaban una desviación típica por encima de la
media tenían una tasa de mortalidad estimada de un 21,4% superior al promedio39.
Según Lew y Piraino, la disminución de la prevalencia de
la depresión en pacientes en DPCA se debe a que el pacien719
originales
te se adapta bien al tratamiento, pero también a que los síntomas depresivos están asociados con un riesgo de mortalidad elevado40. Así, puntuaciones bajas en percepción de
bienestar y depresión se relacionan con un peor estado nutricional, anemia, función renal disminuida y con tasas
más elevadas de hospitalizaciones. Además, índices más
elevados en depresión son, por sí solos, predictivos de un
elevado riesgo de peritonitis, debido probablemente a la
disminución de las conductas de autocuidado y a una disminución de las defensas inmunitarias.
A los factores ya comentados hay que añadir otros elementos
que ayudan a explicar los síntomas depresivos en las personas con fallo renal. Éstos son la medicación empleada, el estrés asociado con la enfermedad, la hospitalización, las infecciones concominantes o, simplemente, el hecho de no
encontrarse bien. Con todo ello, la depresión, la desesperanza y la percepción de la enfermedad empeoran la calidad de
vida de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal41.
En síntesis, tenemos datos suficientes para considerar los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como factores
que concurren con la enfermedad renal42,43 y que alteran significativamente la labor terapéutica de los expertos en nefrología. Aún se sabe poco sobre el modo de afrontar de un
modo más integral este problema, pero algunos estudios
proporcionan pistas para conseguir mejorar resultados. Éste
es el caso de Care, et al.44, quienes encontraron que los pacientes que reciben tratamiento para la depresión son más
capaces de enfrentarse al estrés producido por un trasplante
y presentan un menor riesgo de sufrir problemas que puedan interferir con el autocuidado que aquellos que no reciben tratamiento. Otro trabajo también encuentra que la depresión no tratada eleva el riesgo de presentar estrategias de
afrontamiento desadaptativas45.
Es necesario, por tanto, llevar a cabo más estudios empíricos que tengan en cuenta los estadios tempranos de la enfermedad e incorporen a la observación registros detallados sobre los efectos psicológicos que cursan sincrónicamente con
el fallo renal. Aun cuando los datos que arrojan las investigaciones acerca del efecto de la depresión en la supervivencia no son consistentes, hay evidencia suficiente para tener
en cuenta este problema psicológico asociado a otros factores biomédicos.
Hasta donde sabemos, sólo existe una investigación que indaga en los aspectos psicológicos de la PQRAD y en él se encontró una relación significativa y positiva entre depresión y
PQRAD46.
CONCLUSIONES
En las últimas décadas distintas investigaciones sugieren una
peor calidad de vida y una mayor prevalencia de trastornos
720
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
de ansiedad y depresión en pacientes con ERC que en la población general. Además, padecer alguno de estos dos trastornos psicológicos en las primeras etapas de la ERC predice
un elevado riesgo de mortalidad en los pacientes en estadios
más avanzados del trastorno renal. Aunque la relación entre
mortalidad y síntomas depresivos no está clara, es posible que
ello se deba a factores espúreos de las muestras, concretamente al fallecimiento de los pacientes más deprimidos. Lo
que sí está claro es que existe una interrelación entre factores
psicosociales, bienestar subjetivo y desarrollo y evolución de
la enfermedad que requieren mayor investigación.
Vistos los pocos resultados encontrados con respecto a la
PQRAD en particular, y dada la prevalencia de esta enfermedad en la población (1/400), se hace imprescindible realizar
estudios de investigación que exploren los aspectos psicológicos que contribuyen a que estos pacientes reporten una peor
calidad de vida y además corran el riesgo de entrar antes en
diálisis y vean disminuida su esperanza de vida.
Por otro lado, algunos científicos advierten que la alta prevalencia de depresión en pacientes con ERC está mediada
por un hecho que debemos considerar al realizar futuras investigaciones, concretamente, por el solapamiento entre los
síntomas físicos que medimos en la depresión y aquellos
que experimentan los pacientes en diálisis, consecuencia de
su alteración nefrológica, a saber, el dolor, los trastornos
gastrointestinales, el aumento de peso, las alteraciones del
sueño y la fatiga46. Dado que este solapamiento puede llevar a una sobrestimación de la prevalencia de este problema psicológico en pacientes con problemas renales, es preciso incrementar el rigor y la exactitud con vistas a un
diagnóstico válido. Por ello, estamos empleando el cuestionario de ansiedad y depresión hospitalaria47 en nuestro estudio. Este cuestionario no contempla los síntomas físicos en
el cómputo total para el diagnóstico de depresión, sino que
tiene cuenta los síntomas cognitivos característicos de este
trastorno afectivo.
Con respecto al bienestar subjetivo, Rizk, et al. advierten, como
han hecho otros autores que han estudiado las enfermedades renales, que el cuestionario SF-36 no tiene la sensibilidad suficiente para detectar insatisfacción respecto a la calidad de vida
en pacientes con PQRAD21. Teniendo en cuenta este estudio,
nosotros estamos utilizando en nuestro estudio el cuestionario
KDQOL, un cuestionario de calidad de vida que tiene una parte específica para enfermedad renal.
Estamos convencidos de que la investigación biopsicosocial
puede ofrecer una mejor atención a los problemas psicológicos y a la complejidad asociada al ambiente en el que se desenvuelve el paciente renal. Los resultados de esta línea de trabajo tendrán implicaciones en la nefrología. La identificación
temprana de problemas psicológicos, así como la delimitación del contexto, permitirán reducir las disparidades en el
desarrollo y la progresión de la enfermedad renal a corto y
Nefrologia 2011;31(6):716-22
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
largo plazo. Y, más importante aún, mejorar la calidad de vida
de los pacientes que la padecen.
Agradecimientos
Este artículo se ha realizado gracias a la financiación del proyecto de investigación «Análisis Genético y Evaluación Psicosocial de pacientes con
Poliquistosis Renal Autosómica Dominante en la Provincia de Las Palmas» de la Caja Insular de Ahorros de Canarias (Caja de Canarias) y la
Fundación Mapfre Guanarteme.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales .
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Enviado a Revisar: 15 Abr. 2011 | Aceptado el: 7 Sep. 2011
722
Nefrologia 2011;31(6):716-22
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo
plazo de los pacientes en diálisis peritoneal
E. Muñoz de Bustillo1, F. Borrás2, C. Gómez-Roldán3, F.J. Pérez-Contreras4, J. Olivares4,
R. García5, A. Miguel5, Grupo Levante de Diálisis Peritoneal*
Servicio de Nefrología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
Departamento de Estadística, Matemáticas e Informática. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante
3
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Albacete
4
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante
5
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia
1
2
Nefrologia 2011;31(6):723-32
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.10987
RESUMEN
Antecedentes: El impacto de cada episodio de peritonitis
sobre la supervivencia a largo plazo de los pacientes en
diálisis peritoneal (DP) está por definir. Objetivos: Establecer el riesgo que supone para la supervivencia de los pacientes y de la técnica de DP cada episodio de peritonitis.
Pacientes: 1.515 pacientes incluidos en el registro Levante
desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de
2005. Métodos: Análisis retrospectivo de un registro multicéntrico mediante regresión de Cox para variables cambiantes en el tiempo. Resultados: Se analizaron 1.609 episodios de peritonitis en 716 pacientes (47,2%). En el
análisis univariante cada peritonitis tratada ambulatoriamente se asoció a un aumento de la mortalidad (hazard
ratio [HR] 1,99; p <0,001) que fue mayor para los episodios
que requirieron hospitalización (HR 3,62; p <0,001). La
mortalidad aumentó con cada episodio sucesivo en el mismo paciente. El análisis multivariante confirmó la asociación de cada peritonitis con una menor supervivencia a largo plazo (HR 2,01; p <0,001), con un riesgo diferente para
episodios por grampositivos, gramnegativos y hongos
(HR 1,73, 2,43 y 5,71, respectivamente; p <0,001). Otras va-
Correspondencia: Eduardo Muñoz de Bustillo Llorente
Servicio de Nefrología.
Hospital Marina Baixa.
Avda. En Jaume Botella Major, 7. 03570 Villajoyosa. Alicante.
[email protected]
[email protected]
riables asociadas con la mortalidad fueron la edad, una
función renal residual escasa, la ausencia de acceso vascular y la comorbilidad. Las peritonitis fueron la única variable independiente asociada al fracaso de la técnica
(HR 1,29; p <0,001), con un riesgo diferente para episodios
por grampositivos, gramnegativos y hongos (HR 1,25, 1,30
y 3,03, respectivamente) (p <0,001). Conclusiones: Los episodios de peritonitis influyen de forma negativa en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP.
Palabras clave: Diálisis peritoneal. Peritonitis. Supervivencia de
los pacientes. Supervivencia técnica.
Impact of peritonitis on long-term survival of peritoneal
dialysis patients
ABSTRACT
Background: The impact of each episode of peritonitis on
long-term survival of peritoneal dialysis (PD) patients has yet
to be defined. Objectives: To determine the risk that each
episode of peritonitis poses for patient survival and for the
PD technique. Patients: 1515 patients included in the
Levante registry from 1 January 1993 to 31 December 2005.
Methods: Retrospective analysis of a multicentre registry
using Cox regression for time-dependent variables. Results:
*Grupo Formado por:
Miembros del Grupo Levante de Diálisis Peritoneal (1993-2005): C. Gómez Roldán y J. Pérez Martínez (Hospital General Universitario de
Albacete, Albacete, España); M.D. Albero (Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy, Alicante, España); J. Pérez-Contreras y J. Olivares (Hospital General
Universitario de Alicante, Alicante, España); J.M. Graña (Hospital de la Ribera, Alcira, Valencia, España); H. García (Hospital General de Castellón,
Castellón, España); F. Tornero (Hospital de Cuenca, Cuenca, España); J. Martín (Hospital General de Elda, Elda, España); A. Peris (Hospital Francisco
de Borja, Gandía, Valencia, España); M. Lanuza (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España); A. Miguel y R. García (Hospital Clínico
Universitario, Valencia, España); J.M. Escobedo y M. Giménez (Hospital General Universitario, Valencia, España); J. Alvariño (Hospital Universitario
La Fe, Valencia, España); J.C. Alonso y R. López-Menchero (Hospital Luis Alcañiz, Játiva, Valencia, España).
723
originales
We analysed 1609 episodes of peritonitis in 716 patients
(47.2%). In the univariate analysis, each case of peritonitis
treated in the outpatient unit was associated with an
increase in mortality (hazard ratio [HR] 1.99, P<.001), which
was greater for episodes that required hospitalisation (HR
3.62, P<.001). Mortality increased with each successive
episode in the same patient. Multivariate analysis confirmed
the association of each case of peritonitis with lower longterm survival (HR 2.01, P<.001), with a different risk for
episodes due to gram-positive, gram-negative bacteria and
fungi (HR 1.73, 2.43 and 5.71, respectively; P<.001). Other
variables associated with mortality were age, low residual
renal function, absence of vascular access and comorbidity.
Peritonitis was the only independent variable associated
with technique failure (HR 1.29, P<.001), with a different risk
for episodes due to gram-positive and gram-negative
bacteria and fungi (HR 1.73, 2.43 and 5.71, respectively;
P<.001). Conclusions: Episodes of peritonitis negatively
influence long-term survival of patients on PD.
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
tencialmente, podría condicionar la supervivencia de esa gran
mayoría de pacientes que supera el episodio de peritonitis y
se mantiene en la técnica.
Desde 1991, el registro Levante recoge de forma prospectiva
diversa información demográfica y clínica de todos los pacientes que inician tratamiento sustitutivo mediante DP en el
ámbito público en las tres provincias de la Comunidad Valenciana (Alicante, Castellón y Valencia), la Comunidad de Murcia y las provincias de Albacete y Cuenca. En el presente trabajo hemos estudiado una amplia cohorte de pacientes
incluidos en el registro Levante para estimar mediante técnicas de análisis para variables cambiantes en el tiempo, la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP después de
cada episodio de peritonitis, así como las potenciales diferencias existentes en la mortalidad a largo plazo en función del
germen causal del mismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Keywords: Peritoneal dialysis. Peritonitis. Survival analysis.
Technique survival.
INTRODUCCIÓN
Las peritonitis todavía hoy en día constituyen la principal causa
de morbilidad y de fracaso de la técnica en el paciente en diálisis peritoneal (DP), a pesar del descenso continuado en su tasa
de incidencia1-6. Afortunadamente, la mortalidad directa de los
episodios de peritonitis es baja, y se sitúa en la mayoría de las
series por debajo del 4%5,6. Dicha tasa de letalidad depende en
gran medida del germen causal, y es más elevada para las peritonitis fúngicas, seguidas de aquellas secundarias a gérmenes gramnegativos6-10. La potencial influencia de los episodios
de peritonitis en la mortalidad del paciente en DP a un plazo
más largo es mucho menos conocida. De hecho, sólo nos
consta que exista un trabajo en el que este aspecto haya sido
analizado de forma pormenorizada11. Dicho estudio fue publicado en 1996, cuando únicamente un 30% de los pacientes utilizaba sistemas de desconexión, situación muy diferente a la
actual11. Además, hasta el momento no nos consta que se haya
realizado ningún estudio de supervivencia en pacientes en DP
en el que se haya analizado la incidencia de peritonitis como
variable cambiante en el tiempo, limitándose la literatura previa a incluir como variable a estudio la tasa final de peritonitis11,12. Por tanto, desde un punto de vista metodológico, no se
ha podido estimar el incremento del riesgo de muerte o fracaso de la técnica que supone cada episodio de peritonitis en el
momento en que éste sucede. Hemos de tener en cuenta que
más allá de la mortalidad directa atribuible a las peritonitis,
cada episodio conlleva una situación de inflamación que va a
generar, por un lado, una acción deletérea directa sobre la
membrana peritoneal y, por otro, un deterioro del estado general, inmunológico y nutricional del paciente en DP que, po724
Se han analizado de forma retrospectiva todos los episodios de
peritonitis registrados en la totalidad de 1.515 pacientes incidentes pertenecientes al registro Levante que iniciaron DP mediante sistemas de desconexión entre el uno de enero de 1993
y el 31 de diciembre de 2005. Además de información de los
episodios de peritonitis (fecha de diagnóstico, cultivo del
efluente y necesidad de hospitalización durante el mismo), se
dispone de datos demográficos y clínicos de la totalidad de los
pacientes a su inclusión en DP y de, al menos, un estudio
de adecuación y permeabilidad peritoneal en una muestra de
1.180 pacientes (un 77,9% del total), habiéndose realizado un
total de 2.577 estudios durante el seguimiento. Se ha considerado peritonitis todo episodio de efluente peritoneal turbio con
un recuento celular patológico, definido por más de 100 leucocitos por mm3 con un porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares superior al 50%13. La comorbilidad al inicio de DP se
ha estimado calculando el índice de Davies14 a partir de las
14 comorbilidades recogidas en el registro Levante.
Análisis estadístico
El análisis descriptivo de las variables continuas de la muestra se ha realizado mediante la media y la desviación estándar y su comparación se ha llevado a cabo mediante la prueba de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se han
analizado con la prueba de la chi cuadrado. En todos los casos se ha rechazado la hipótesis nula siempre que su probabilidad fuera inferior a 0,05 (p <0,05).
Análisis de supervivencia
Para el cálculo de la supervivencia de los pacientes se ha considerado únicamente el evento fallecimiento. Para la estimaNefrologia 2011;31(6):723-32
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
ción de la supervivencia en la técnica se ha tenido exclusivamente en cuenta el evento paso a hemodiálisis (HD). El resto
de eventos en ambos casos ha sido censurado. Se ha calculado
la tasa de mortalidad (fallecimientos/100 pacientes-años) dividiendo el total de fallecimientos registrados en un período determinado de tiempo por la suma de la permanencia en días de
todos los pacientes en riesgo en dicho período dividido por
365,25 y multiplicado por 100. La tasa de fracaso de la técnica
en un período determinado se ha calculado de igual forma, considerando el número de pacientes traspasados a HD durante dicho período. Aquellos pacientes fallecidos en el primer mes tras
ser transferidos a HD se han considerado como fallecidos en
DP. La mortalidad directa por peritonitis se ha definido como
toda muerte acaecida en las primeras cuatro semanas después
de un episodio de peritonitis, independientemente de la causa
inmediata del fallecimiento. Para el análisis univariante de las
variables continuas se ha realizado su transformación en variables categóricas (dummy) de acuerdo con criterios estadísticos
y/o clínicos para su posterior análisis como tales mediante la
elaboración de curvas de Kaplan-Meier, realizándose la comparación entre los diferentes estratos a través del test de rangos logarítmicos (log-rank). Tanto el impacto en la supervivencia de
los episodios de peritonitis como el de las otras variables cuyo
valor se modifica con el tiempo (técnica de DP empleada, uso
de icodextrina y variables de adecuación y cinética peritoneal)
se han analizado mediante una regresión de Cox para variables
cambiantes en el tiempo. En dicho análisis cada evento se relaciona con el valor de la variable inmediatamente anterior, de tal
forma que el modelo de Cox resultante representa el riesgo relativo instantáneo al comparar a dos personas con el mismo
tiempo de seguimiento cuando una de ellas cambia de nivel.
Para representar el efecto univariante en las variables cambiantes en el tiempo se han utilizado curvas de Kaplan-Meier con
entrada retrasada. Éstas representan la supervivencia si un sujeto hubiera estado todo el tiempo en la misma categoría de las
variables que se estudian. La proporcionalidad de riesgos que
requiere el análisis mediante regresión de Cox ha sido confirmada a través de las curvas de Kaplan-Meier y de la representación gráfica del logaritmo de la tasa de incidencia en función
del tiempo según los casos. Todas aquellas variables fijas o variables en el tiempo con asociación significativa (p <0,05) o casi
significativa (p ≤0,1) con la supervivencia en el estudio univariante, han sido seleccionadas para su análisis multivariante mediante regresión de Cox por pasos hacia atrás condicional. Se
han desarrollado dos modelos multivariantes; el primero de
ellos para estimar el riesgo de mortalidad asociado a cada episodio de peritonitis, y el segundo para analizar la supervivencia
en función del germen causal. En este último modelo se ha decidido excluir los episodios secundarios a micobacterias (por su
bajo número, siete casos) y aquellos con cultivo negativo, al tratarse de un grupo heterogéneo. Además, de acuerdo con la bibliografía previa, se decidió considerar como gramnegativos
aquellos episodios con flora mixta en los que uno de los gérmenes aislados era gramnegativo, y como fúngicos aquellos en los
que se aisló al menos un hongo11. El análisis estadístico se ha
realizado mediante el paquete «R» versión 2,8,0 (The R FounNefrologia 2011;31(6):723-32
originales
dation for Statistical Computing) y SPSS versión 13,0 (SPSS
Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.).
RESULTADOS
Se han analizado 1.515 pacientes incidentes con una permanencia acumulada en DP de 3.213,7 años. Las características
principales de la cohorte están recogidas en la tabla 1. En una
muestra de 1.180 pacientes (77,9%) se dispone al menos de
un estudio de adecuación y transporte peritoneal. Las características de dicha muestra y sus diferencias con el resto de
pacientes aparecen también reflejadas en la tabla 1. Los valores basales de adecuación y transporte peritoneal fueron los
siguientes: Kt/V peritoneal semanal: 1,54 ± 0,4; Kt/V renal
semanal: 0,9 ± 0,7; filtrado glomerular estimado (semisuma
de aclaramiento de urea y creatinina): 5,08 ± 4,08 ml/min;
nPCR: 1,08 ± 0,3 g/kg/día; D/P creatinina: 0,67 ± 0,1. Al cierre del estudio, 402 pacientes (26,5%) se mantenían en la técnica, 386 (25,5%) habían fallecido, 367 (24,2%) habían recibido un trasplante renal, 308 (20,3%) habían sido transferidos
a HD y 52 (3,4%) se habían perdido para el seguimiento. La
supervivencia media de los pacientes fue de 63 meses (intervalo de confianza [IC] 95% 53,8-72,2), con una tasa de supervivencia del 91, 72, 52 y 23% a uno, tres, cinco y 10 años,
respectivamente. La mortalidad global fue de 11,7 por 100 pacientes-año. La causa de muerte fue cardiovascular en 128
casos (33,2%), asociada a la peritonitis en 58 casos (15%), caquexia en 51 casos (13,2%), de causa infecciosa no peritoneal en 47 casos (12,2%), miscelánea en 30 casos (7,8%) y no
filiada en 72 casos (18,6%). La supervivencia técnica media
fue de 89,14 meses (IC 95% 82,22-96,07), con una tasa del
92, 74, 63 y 37% a uno, tres, cinco y 10 años, respectivamente. La tasa de transferencia a HD fue de 9,4 casos por 100 pacientes-año en DP. Las peritonitis constituyeron la causa principal de fracaso de la técnica con 111 casos (36,4%).
Durante el seguimiento se diagnosticaron 1.609 episodios de
peritonitis en 716 pacientes (47,2%); 339 pacientes (22,3%)
presentaron un episodio, 163 pacientes (10,7%) dos episodios,
91 pacientes (6%) tres episodios, y 123 pacientes (8,1%) cuatro o más episodios. La tasa de peritonitis global fue de un episodio por cada 24 pacientes-meses (un episodio por cada 18,3,
24,5 y 29 pacientes-meses en los períodos 1993-1995, 19962000 y 2001-2005, respectivamente). La tasa de letalidad fue
del 3,6%. Los gérmenes grampositivos constituyeron la causa
más frecuente de peritonitis con 902 casos (56% del total), 129
de los cuales fueron Staphylococcus aureus (8%). Gérmenes
gramnegativos se cultivaron en 339 episodios (21%), incluyendo 87 episodios por Pseudomonas spp. (5,4%). En 63 casos se
cultivó flora mixta grampositiva y negativa (4,3%). El episodio fue fúngico en 59 casos (3,6%) y secundario a micobacterias en siete casos (0,7%). El cultivo de efluente resultó negativo en 239 casos (14,8%). En 956 casos (59,4%) el
tratamiento fue ambulatorio, mientras que 653 episodios
(40,6%) requirieron ingreso hospitalario.
725
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Tabla 1. Características de la cohorte total de 1.515 pacientes incidentes en diálisis peritoneal y de la muestra
de 1.180 pacientes con información sobre adecuación y transporte peritoneal incluidos en el análisis multivariante
Edad (años) (media ± DE)
Hombres
Meses en DP (mediana)
Modalidad previa a DP
- Prediálisis
- Hemodiálisis
- Trasplante renal
Período
- 1993-1995
- 1996-2000
- 2001-2005
Etiología de la ERC
- Glomerular
- Intersticial
- Nefropatía diabética
- Vascular
- Desconocida
Diabetes mellitus
Comorbilidad (Davies)
- No comorbilidad (0)
- Media (1-2)
- Alta (>
_3)
DPA
Icodextrina
Peritonitis/meses en riesgo
Global
(n = 1.515)
52,9 ± 16,3
844 (55,7%)
19
1153 (76%)
331 (21,8%)
31 (2%)
224 (14,8%)
613 (40,4%)
678 (44,8%)
404 (26,7%)
300 (19,8%)
260 (17,2%)
173 (11,4%)
378 (25%)
338 (22,3%)
721 (47,6%)
647 (42,7%)
147 (9,7%)
361 (23,8%)
294 (19,3%)
0,053 ± 0,1
Adecuación y transporte peritoneal disponible
Sí (n = 1.180)
No (n = 335)
p
52,8 ±16,4
53,5 ±16
0,57
672 (56,9%)
172 (51,3%)
0,09
20
14
<0,001
<0,001
920 (78%)
233 (69,6%)
236 (20%)
95 (28,4%)
24 (2%)
7 (2%)
0,03
163 (13,8%)
61 (18,2%)
496 (42%)
117 (34,9%)
521 (44,2%)
157 (46,9%)
0,27
314 (26,6%)
90 (26,7%)
232 (19,7%)
68 (20,3%)
197 (16,7%)
63 (18,8%)
146 (12,4%)
27 (8,1%)
291 (24,7%)
87 (26%)
259 (21,9%)
79 (23,6%)
0,5
0,13
575 (48,7%)
146 (43,6%)
488 (41,4%)
159 (47,5%)
117 (9,9%)
30 (9%)
315 (26,7%)
46 (13,75%)
<0.001
259 (21,9%)
35 (10,4%)
<0.001
0,049 ± 0,1
0,067 ± 0,1
0,78
DE: desviación estándar; ERC: enfermedad renal crónica; DPA: diálisis peritoneal automática.
Supervivencia de los pacientes
Análisis univariante
La supervivencia media de los pacientes con una tasa de peritonitis igual o superior a un episodio cada 24 meses fue de
57 meses (IC 95% 51,1-62,9), significativamente inferior a
la de aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis inferior (83 meses; IC 95% 74,9-91,1; p <0,001). El análisis de
cada peritonitis como una variable cambiante en el tiempo
confirma que cada episodio se asocia a un incremento del
riesgo de muerte que aumenta progresivamente en el caso de
que los episodios se sucedan en el mismo paciente. Así, el
primer episodio se asocia a una hazard ratio (HR) igual a
2,08 (IC 95% 1,59-2,72, p <0,001; el segundo a una HR igual
a 2,72 (IC 95% 1,92-3,85; p <0,001), el tercero a una HR
igual a 3,18 (IC 95% 2,07-4,88; p <0,001), el cuarto a una
HR igual a 4,76 (IC 95% 2,94-7,62; p <0,001) y el quinto y
siguientes a una HR igual a 7,87 (IC 95% 5,16-12; p <0,001).
Dicho riesgo aumentado de mortalidad fue mayor para aquellos episodios secundarios a un hongo (HR: 14,29; IC 95%
7,97-25,65; p <0,001), seguidos de los episodios por gram726
negativos (HR: 3,56; IC 95% 2,62-4,83; p <0,001), siendo el
menor riesgo el asociado a los episodios secundarios a gérmenes grampositivos (HR: 2,23; IC 95% 1,72-2,90; p <0,001)
(figura 1). El riesgo estimado de mortalidad a largo plazo tras
un episodio de peritonitis por Staphylococcus aureus (HR
2,25; IC 95% 1,37-3,70; p = 0,001) fue similar al del resto de
grampositivos (HR 2,23; IC 95% 1,69-2,93; p <0,001). Además, la necesidad de hospitalización durante el episodio también se asoció con un incremento de la mortalidad a largo plazo (HR 3,62; IC 95% 2,78-4,72; p <0,001), aunque incluso
aquellos episodios tratados de forma ambulatoria se asociaron con una significativa inferior supervivencia a largo plazo
(HR 1,99; IC 95% 1,53-2,60; p <0,001) (figura 2). Además
de las peritonitis, las variables que se asociaron significativamente en el análisis univariante a un incremento de la mortalidad fueron la edad (p <0,001), la inclusión en DP antes del
año 2001 (p <0,001), la permanencia previa en HD (p <0,001),
la ausencia de un acceso vascular adecuado para HD como
motivo de elección de la técnica (p <0,001), la causa de la
ERC (p = 0,002), la comorbilidad medida por el índice de Davies (p <0,001), el uso de icodextrina (p = 0,035), un índice
D/P creatinina (D/P creat) superior a 0,65 (p = 0,002), una
Nefrologia 2011;31(6):723-32
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia
se ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier
con entrada retrasada.
originales
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia
se ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier
con entrada retrasada.
Figura 1. Estimación de la supervivencia de los pacientes
después de cada episodio de peritonitis en función del cultivo
del efluente.
Figura 2. Estimación de la supervivencia de los pacientes
después de cada episodio de peritonitis en función de la
necesidad de hospitalización.
PCRn menor a 1 g/kg/día (p <0,001) y una función renal residual (FRR) inferior a 3 ml/min (p <0,001).
de peritonitis inferior (101,2 meses; IC 95% 92,8-109,5;
p <0,001). El estudio univariante mostró, además, que el riesgo de fracaso de la técnica se incrementó en función del número de episodios de peritonitis en el mismo paciente, con
una HR igual a 2,21 para el primero (IC 95% 1,80-2,70;
p <0,001), igual a 3,35 para el segundo (IC 95% 2,60-4,31;
p <0,001), igual a 4,19 para el tercero (IC 95% 3,09-5,69;
p <0,001), igual a 4,46 para el cuarto (IC 95% 3,02-6,59;
p <0,001) e igual a 8,50 a partir del quinto episodio (IC 95%
6,11-11,81; p <0,001). Asimismo, el riesgo de ser transferido
a HD demostró ser diferente para los episodios secundarios a
grampositivos (excluido Staphylococcus aureus) (HR igual a
2,09; IC 95% 1,69-2,59; p <0,001), aquellos con cultivo positivo para Staphylococcus aureus (HR igual a 2,34; IC 95%
1,61-3,39; p <0,001), los secundarios a gérmenes gramnegativos (HR igual a 4,01; IC 95% 3,20-5,03; p <0,001), y las
peritonitis fúngicas (HR igual a 29,76; IC 95% 21,31- 41,58;
p <0,001) (figura 3). Otros factores asociados con el fracaso
de la técnica en el análisis univariante fueron la causa de la
enfermedad renal crónica (ERC) (p = 0,04), el uso de diálisis
peritoneal automática (DPA) (p = 0,001), el uso de icodextrina (p = 0,02), un índice D/P creat superior a 0,65 (p = 0,002),
una FRR inferior a 3 ml/min (p = 0,001) y unos valores de
PCRn inferiores a 1 g/kg/día (p = 0,04). El análisis multivariante confirmó a los episodios de peritonitis como el único
factor asociado de forma independiente con la supervivencia
técnica, con una HR ajustada igual a 1,29 (IC 95% 1,21-1,38;
p <0,001), demostrando un riesgo diferente en función del
germen causal (tabla 4).
Análisis multivariante
En el primer modelo multivariante se confirma que cada
episodio de peritonitis incrementa el riesgo de mortalidad
a largo plazo con una HR ajustada igual a 2,01 (IC 95%
1,53-2,64; p <0,001) (tabla 2). Asimismo, el segundo modelo multivariante muestra cómo el mayor riesgo de muerte aparece tras los episodios de peritonitis fúngica (HR
ajustada igual a 5,71; IC 95% 2,76-11,8; p <0,001), siendo
menor después de una peritonitis por gramnegativos (HR
ajustada igual a 2,43; IC 95% 1,69-3,52; p <0,001), o por
grampositivos (HR ajustada igual a 1,73; IC 95% 1,282,34; p <0,001) (tabla 3). Otros factores de riesgo independientes asociados con una menor supervivencia en ambos
modelos fueron la edad, la ausencia de un adecuado acceso
vascular para HD, la comorbilidad y una FRR baja o inexistente (tablas 2 y 3).
Supervivencia en la técnica
La supervivencia media en la técnica fue significativamente
inferior en aquellos pacientes con una incidencia de peritonitis superior a la media de un episodio cada 24 meses (69,9 meses; IC 95% 61,8-78) respecto a aquellos con una incidencia
Nefrologia 2011;31(6):723-32
727
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Tabla 2. Primer modelo multivariante mediante regresión de Cox con los factores predictivos de mortalidad
en 1.180 pacientes incidentes en diálisis peritoneal
Edad (1)
- 50-59 años
- 60-69 años
->
_70 años
Modalidad previa a DP (2)
- Hemodiálisis
- Trasplante
Motivo de elección de DP (3)
- Ausencia de acceso vascular para HD
- Causas médicas
Período (4)
- 1993-1995
- 1996-2000
Etiología de la ERC (5)
- Desconocida
- Intersticial
- Vascular
- Nefropatía diabética
Comorbididad (Davies) (6)
- 1-2 (media)
->
_3 (alta)
DPA
Icodextrina
D/P creatinina >
_ 0,65
FRR (FGRe) (7)
- 1-3 ml/min
->
_3 ml/min
Kt/V peritoneal (<1,7)
PCRn (8)
- 1-1,2 g/kg/día
->
_1,2 g/kg/día
Peritonitis (cada episodio)
HR
IC 95%
p
1,95
2,84
4,74
1,22-3,11
1,86-4,32
3,15-7,12
0,004
<0,001
<0,001
0,96
1,16
0,64-1,43
0,27-4,93
0,85
0,84
1,48
1,2
1,09-2,01
0,86-1,65
0,01
0,27
1,04
1,14
0,67-1,61
0,80-1,64
0,84
0,45
1.05
1,09
0,62-1,42
0,70-1,70
0,79
0,68
0,89
0,91
0,57-1,39
0,58-1,44
0,63
0,7
2,07
4,05
1,34
0,95
1,09
1,49-2,85
2,66-6,17
0,96-1,88
0,61-1,48
0,81-1,47
<0,001
<0,001
0,084
0,85
0,56
0,46
0,32
0,95
0,33-0,65
0,23-0,45
0,70-1,29
<0,001
<0,001
0.77
0,88
0,69
2,01
0,62-1,23
0,44-1,06
1,53-2,64
0,47
0,09
<0,001
(1) Riesgo comparado con <50 años. (2) Riesgo comparado con «prediálisis». (3) Riesgo comparado con «electiva».
(4) Riesgo comparado con «2001- 2005». (5) Riesgo comparado con «glomerular». (6) Riesgo comparado con «no comorbilidad». (7) Riesgo
comparado con «<1 ml/min». (8) Riesgo comparado con PCRn <1 g/kg/día.
HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; ERC: enfermedad renal crónica; DPA: diálisis peritoneal
automática; FRR: función renal residual; FGRe: filtrado glomerular renal estimado; PCR: tasa de catabolismo proteico.
DISCUSIÓN
El hecho de no analizar correctamente como cambiantes
aquellas variables que se modifican con el transcurso del
tiempo es motivo de importantes sesgos que afectan a los resultados de muchos estudios observacionales publicados incluso en las revistas de mayor impacto15. En este estudio analizamos por primera vez los episodios de peritonitis como una
variable cambiante en el tiempo con objeto de poder estimar
su potencial impacto en la mortalidad y en el fracaso de la
técnica a medio-largo plazo en el paciente en DP. Nuestros
resultados muestran que las peritonitis no sólo afectan a la su728
pervivencia del paciente a corto plazo, sino que también lo
hacen a un plazo más largo en esa mayoría de pacientes que
responde al tratamiento y supera el episodio. Además, ese incremento en el riesgo de muerte y/o de fracaso de la técnica
asociado a las peritonitis es independiente de la presencia de
otros factores pronósticos ya conocidos, tales como la edad
avanzada, la comorbilidad o la ausencia de FRR16-18. Hasta la
fecha muy pocos estudios han valorado el impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en
DP11,12. Fried, et al. estudiaron la influencia de las peritonitis
en la mortalidad de 516 pacientes de una única unidad de DP,
demostrando una inferior supervivencia en aquellos pacienNefrologia 2011;31(6):723-32
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Tabla 3. Segundo modelo multivariante mediante regresión de Cox con los factores predictivos de mortalidad
en 1.180 pacientes incidentes en diálisis peritoneal
Edad (1)
- 50-59 años
- 60-69 años
->
_ 70 años
Modalidad previa a DP (2)
- Hemodiálisis
- Trasplante
Motivo de elección de DP (3)
- Ausencia de acceso vascular para HD
- Causas médicas
Período (4)
- 1993-1995
- 1996-2000
Etiología de ERC (5)
- Desconocida
- Intersticial
- Vascular
- Nefropatía diabética
Comorbilidad (Davies) (6)
- 1-2 (media)
->
_ 3 (alta)
DPA
Icodextrina
D/P creatinina >
_0,65
FRR (FGRe) (7)
- 1-3 ml/min
->
_3 ml/min
Kt/V peritoneal (<1,7)
PCRn (8)
- 1-1,2 g/kg/día
->
_1,2 g/kg/día
Peritonitis por grampositivos (cada episodio)
Peritonitis por gramnegativos (cada episodio)
Peritonitis fúngica (cada episodio)
HR
IC 95%
p
1,81
2,74
4,79
1,13-2,90
1,79-4,20
3,19-7,21
0,013
<0,001
<0,001
0,98
1,22
0,65-1,46
0,28-5,19
0,92
0,79
1,42
1,25
1,04-1,93
0,90-1,72
0,026
0,18
1,06
1,17
0,69-1,65
0,82-1,68
0,77
0,37
0,98
1,07
0,65-1,48
0,69-1,66
0,94
0,76
0,90
0,95
0,57-1,41
0,60-1,51
0,66
0,86
2,03
3,80
1,31
0,99
1,06
1,47-2,81
2,49-5,80
0,93-1,84
0,64-1,54
0,79-1,44
<0,001
<0,001
0,12
0,99
0,66
0,47
0,34
0.98
0,33-0,66
0,24-0,47
0.72-1.34
<0,001
<0,001
0.93
0,84
0,67
1,73
2,43
5,71
0,60-1,19
0,43-1,03
1,28-2,34
1,69-3,52
2,76-11,8
0,34
0,07
<0,001
<0,001
<0,001
(1) Riesgo comparado con <50 años. (2) Riesgo comparado con «prediálisis». (3) Riesgo comparado con «electiva». (4) Riesgo comparado con
«2001- 2005». (5) Riesgo comparado con «glomerular». (6) Riesgo comparado con «no comorbilidad». (7) Riesgo comparado con «<1 ml/min». (8)
Riesgo comparado con PCRn <1 g/kg/día.
HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; ERC: enfermedad renal crónica; DPA: diálisis peritoneal
automática; FRR: función renal residual; FGRe: filtrado glomerular renal estimado; PCR: tasa de catabolismo proteico.
tes con más de un episodio de peritonitis cada 25 meses11.
Más recientemente, Sipahioglu, et al. comunicaron su experiencia con 423 pacientes, también de un único centro, mostrando un aumento del riesgo de muerte en los pacientes con
una tasa de peritonitis superior (HR ajustada igual a 1,87 por
cada incremento de un episodio por año en DP)12. Por primera vez, y mediante la aplicación de técnicas de regresión para
variables cambiantes en el tiempo, nuestro estudio es capaz
de estimar el incremento medio en el riesgo de muerte que
supone cada episodio de peritonitis, ajustándolo, además, al
Nefrologia 2011;31(6):723-32
resto de variables significativas (HR igual a 2,01; IC 95%
1,53-2,64). Más aún, nuestros resultados muestran que la sucesión de episodios de peritonitis sobre un mismo paciente
incrementa de forma progresiva su impacto negativo sobre la
supervivencia. Es importante destacar que incluso aquellos
episodios tratados de forma ambulatoria por tratarse de pacientes en buena situación clínica y con una adecuada respuesta al tratamiento se asocian posteriormente a un incremento significativo en la mortalidad a medio-largo plazo. El
efecto deletéreo de los episodios de peritonitis sobre la super729
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia se
ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier con
entrada retrasada. S.A.: Staphylococcus aureus.
Figura 3. Estimación de la supervivencia en la técnica después
de cada episodio de peritonitis en función del cultivo del
efluente.
vivencia de los pacientes a medio-largo podría explicarse por
su potencial contribución en el desarrollo del llamado síndro-
me malnutrición-inflamación-arteriosclerosis (MIA)19. En
este sentido, recientemente se ha podido demostrar que cada
episodio de peritonitis supone un incremento del estado inflamatorio de los pacientes en DP que perdura mucho más
allá de la resolución clínica del mismo20. Esta situación de inflamación, traducida en el ámbito serológico en un aumento
de los niveles de PCR, se acompañaría de un deterioro nutricional que se manifestaría en forma de un descenso del índice de masa corporal, al que podría contribuir el aumento concomitante de los niveles séricos de leptina por su conocida
acción anorexígena20.Todas estas alteraciones se mantendrían
incluso seis semanas después de la remisión clínica del episodio, momento en el cual aún persistiría la situación de deterioro nutricional con niveles de prealbúmina todavía inferiores a los previos al episodio infeccioso20. Así, cada episodio
de peritonitis estaría condicionando un deterioro del estado
nutricional del paciente y la exacerbación de la situación de
inflamación previa, potenciando el desarrollo de arteriosclerosis y aumentando así su riesgo cardiovascular19. Precisamente, la persistencia de niveles elevados de PCR sérica tras
la resolución del episodio de peritonitis se ha relacionado con
una inferior supervivencia a posteriori tanto a corto como a
largo plazo20-22. En este sentido, es interesante destacar cómo
incluso en los estudios en los que sólo se ha analizado la mortalidad directa a corto plazo atribuida a cada episodio de peritonitis se ha podido objetivar que la causa inmediata del fallecimiento es una complicación cardiovascular hasta en el
41,5% de los casos8. Finalmente, se ha sugerido que el mantenimiento de la inflamación y sus exacerbaciones durante
Tabla 4. Análisis mediante regresión multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la técnica en 1.180
pacientes incidentes en DP
HR
IC 95%
p
1,04
0,96-1,13
0,28
Etiología de la ERC (1)
- Desconocida
- Intersticial
1,07
0,98-1,17
0,12
- Vascular
1,03
0,93-1,14
0,55
- Nefropatía diabética
1,00
0,91-1,10
0,96
DPA
0,99
0,91-1,07
0,81
Icodextrina
1,07
0,97-1,19
0,14
D/P creatinina _>0,65
1,01
0,95-1,07
0,74
FRR (FGRe) (2)
- 1-3 ml/min
0,93
0,85-1,02
0,11
- _>3 ml/min
0,94
0,87-1,01
0,11
- 1-1,2 g/kg/día
1,04
0,97-1,12
0,22
- _>1,2 g/kg/día
1,02
0,95-1,10
0,52
Peritonitis por grampositivos (cada episodio)
1,25
1,16-1,35
<0,001
PCRn (3)
Peritonitis por gramnegativos (cada episodio)
1,30
1,17-1,45
<0,001
Peritonitis fúngica (cada episodio)
3,03
2,24-4,10
<0,001
(1) Riesgo comparado con «glomerular». (2) Riesgo comparado con «<1 ml/min». (3) Riesgo comparado con PCRn <1 g/kg/día.
DP: diálisis peritoneal; HR: hazard ratio; ERC: enfermedad renal crónica; FRR: fución renal residual; FGRe: filtrado glomerular renal estimado; PCR: tasa
de catabolismo proteico.
730
Nefrologia 2011;31(6):723-32
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
cada episodio de peritonitis podrían contribuir a la pérdida
progresiva de la FRR, afectando de esta forma indirectamente a la supervivencia de los pacientes23,24. En cualquier caso,
nuestro estudio demuestra que la asociación de las peritonitis
con la supervivencia a largo plazo de los pacientes es independiente de la FRR del paciente en el momento del episodio. Más aún, nuestro estudio es capaz de detectar diferencias significativas en la supervivencia a partir de cada
episodio de peritonitis en función del germen responsable.
Así, el mayor impacto sobre la mortalidad lo estarían ejerciendo las peritonitis fúngicas, seguidas de las peritonitis por
gramnegativos y, por último, las secundarias a gérmenes
grampositivos (figura 3 y tabla 3). Hasta la fecha, sólo el trabajo referido de Fried, et al. había analizado el impacto del
germen causal en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en DP, y llegaba a conclusiones similares11. El resto
de estudios se habían centrado en la mortalidad inmediata
asociada al episodio o tasa de letalidad4,7,25, demostrando todos ellos también una mortalidad superior en las peritonitis
fúngicas, seguidas por las producidas por gramnegativos.
Por tanto, de acuerdo con la experiencia previa publicada y
con nuestros resultados podemos concluir que el perfil de
agresividad clínica de los diferentes gérmenes a corto plazo
se mantiene si tenemos en cuenta la supervivencia de los pacientes a un plazo más largo.
En nuestra serie, los episodios de peritonitis son la única variable que se asocia de forma independiente con la supervivencia en la técnica de DP. Aunque el transporte peritoneal
elevado y la pérdida de la FRR se asocian de forma significativa con la supervivencia en la técnica en el análisis univariante, ambos factores pierden dicha asociación en el análisis
multivariante, lo que sugiere que el uso de la DPA puede contribuir al tratamiento de altos transportadores y pacientes anúricos y con ello a su permanencia en la técnica en condiciones adecuadas26,27. Además, si tenemos en cuenta que la
incidencia de peritonitis no ha sido incluida en la mayoría de
estudios previos de supervivencia, es plausible considerar que
la asociación descrita en otros estudios entre una FRR baja y
el fracaso de la técnica puede explicarse al menos en parte
por la menor incidencia descrita de peritonitis en los pacientes con una mayor FRR28, o incluso por la contribución que
dichos episodios ejercen en la pérdida de la misma23,24. De
igual forma, el hecho de que el uso de soluciones de icodextrina y de DPA se asocie con una inferior supervivencia técnica en el estudio univariante, pero no en el multivariante, sugiere un probable sesgo de selección de ambas opciones
terapéuticas para aquellos pacientes con condiciones menos
favorables para una estancia larga en DP.
Habida cuenta del importante impacto negativo que las peritonitis ejercen sobre la supervivencia de los pacientes y
sobre el fracaso de la técnica de DP, es importante destacar cómo en nuestro registro se objetiva un descenso progresivo de las tasas de peritonitis a lo largo de todo el período de estudio.
Nefrologia 2011;31(6):723-32
originales
El análisis de los datos procedentes de un registro conlleva importantes limitaciones. Aunque todos los datos utilizados han
sido recogidos de forma prospectiva, la naturaleza retrospectiva de su análisis y el hecho de que no dispongamos de información de adecuación y de transporte peritoneal en 335
pacientes (22,1%) son debilidades del estudio que pueden
conllevar un sesgo de selección. Sin embargo, el elevado número total de pacientes analizados, el largo período de seguimiento y el hecho de que la muestra estudiada mediante
análisis multivariante no presente diferencias significativas
en las variables principales asociadas con la supervivencia
nos hace considerar que los resultados obtenidos son totalmente representativos. Por otro lado, cabe, asimismo, reseñar que aunque los modelos para variables cambiantes en el
tiempo permiten la estimación del riesgo de muerte o fracaso de la técnica a largo plazo, los índices resultantes están
también influenciados por los eventos ocurridos a corto plazo, lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar
los resultados.
En resumen, nuestro estudio muestra que cada episodio de
peritonitis se asocia de forma independiente con un aumento
de la mortalidad y del fracaso de la técnica no sólo a corto,
sino también a largo plazo. Por ello, nuestros resultados sugieren que la incidencia de peritonitis debe ser considerada
como un factor de riesgo clave en todo estudio de supervivencia en el ámbito de la DP. Por último, la importancia de
minimizar la incidencia de peritonitis para mejorar la supervivencia de los pacientes queda, asimismo, patente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 4 Jun. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
732
Nefrologia 2011;31(6):723-32
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales breves
Causas de inicio no programado del tratamiento renal
sustitutivo con hemodiálisis
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin,
N. Rodríguez Mendiola, S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):733-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.10927
RESUMEN
Causes of unscheduled haemodialysis initiation
La mitad de los enfermos que comienzan tratamiento con hemodiálisis periódica lo hacen con un catéter venoso como acceso vascular (inicio no programado). Un objetivo del Grupo de
Gestión de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología es
conseguir que el 80% de los enfermos comiencen la hemodiálisis a través de una fístula arteriovenosa. Hemos querido revisar las causas que condicionan en la actualidad el inicio no programado, para analizar cuáles pueden ser corregibles. En el
año 2010, 43 enfermos comenzaron tratamiento con hemodiálisis periódica en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. La edad
media fue de 61 años, el 79% eran hombres, la etiología más
frecuente fue la diabetes mellitus (23%) y el índice de Charlson era de 6,3 ± 2,6. El inicio no programado de la hemodiálisis ocurrió en 20 enfermos (47%), sin objetivarse diferencias con
los 23 enfermos que comenzaron hemodiálisis de forma programada, en ninguno de los diferentes parámetros clínicos o
sociodemográficos analizados. La causa más frecuente de inicio no programado fue la reagudización de una enfermedad
renal crónica en estadio 3 o 4, previamente estable, por un proceso intercurrente imprevisible (ocho enfermos, 40% de los casos). Un enfermo comenzó hemodiálisis periódica por un fracaso renal agudo no recuperado y en otros seis el motivo de
inicio no programado no fue achacable al funcionamiento del
sistema sanitario (enfermedad renal crónica no conocida en
tres casos y causas achacables al propio enfermo en otros tres).
Solamente en el 25% de todos los casos (cinco enfermos), la
causa de inicio no programado pudo ser corregible. La mayoría de las causas de inicio no programado de hemodiálisis son
ajenas a la organización sanitaria y, por tanto, difíciles de subsanar. Estas circunstancias deben tenerse en cuenta cuando se
revisen los objetivos del Grupo de Gestión de Calidad.
ABSTRACT
Palabras clave: Hemodiálisis. Inicio de diálisis. Acceso
Keywords: Haemodialysis. Dialysis initiation. Vascular access.
Half of patients starting chronic hemodialysis used a transient vascular catheter as a vascular access (unplanned initiation). An objective of the Quality Management Group
of the Spanish Society of Nephrology is to achieve that
80% of the patients starting hemodialysis do it with an arteriovenous fistula. We want to review the causes of nonplanned hemodialysis nowadays. In 2010, 43 patients had
started chronic hemodialysis in the Hospital Ramón y Cajal
in Madrid (Spain). Mean age was 61 years, 79% were men,
the most frequent cause of chronic renal disease was the
diabetes (23%) and Charlson Comorbidity Index was 6.3 ±
2.6. The unplanned hemodialysis occurred in 20 patients
(47%), without any differences with the 23 patients who
began planned hemodialysis, in none of the clinical or demographic parameters analyzed. The main cause of unplanned hemodialysis was the acute exacerbation of chronic kidney disease stage 3 or 4, previously stable, secondary
to an unforeseeable intercurrent process (8 patients, 40%
of the cases). One patient began after a non-recovery acute renal failure and in other 6 patients, the reason of unplanned hemodialysis initiation was not attributable to
the operation Health System (in 3 cases unknown kidney
chronic disease and in the other 3 cases it was patient´s responsibility). Only in 5 cases (25%), the cause could be corrigible. Most causes of unplanned hemodialysis does not come
from the healthcare organization and therefore not easy to
resolve it. Consequently, the objective of the Quality
Group will be difficult to be achieved.
vascular.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: A. Gomis Couto
Servicio de Nefrología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
[email protected]
Los datos del Registro Catalán de Enfermos Renales y de un
estudio multicéntrico español, recogidos ambos en los años
1996 y 1997, coincidieron en poner de manifiesto que casi la
733
originales breves
mitad de los enfermos (48% en el primer estudio y 48,6% en
el segundo), comenzaban tratamiento crónico con hemodiálisis a través de un catéter vascular transitorio1,2. Esta forma de
inicio no programada se asoció con un aumento de la morbimortalidad y con un mayor gasto sanitario, siendo la remisión
tardía del enfermo al servicio de nefrología el principal factor de riesgo de la falta de programación2.
La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) consideró que
el comienzo programado del tratamiento con hemodiálisis debía ser un objetivo prioritario en la atención de la enfermedad renal crónica y así se estableció en las diferentes guías y
documentos elaborados. El documento de consenso con la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria indica que todos los pacientes con enfermedad renal crónica en
estadio 4 deben ser remitidos para su valoración a un servicio de nefrología3. La Guía del Acceso Vascular recomienda
su programación cuando el filtrado glomerular sea inferior a
20 ml/min, para disponer del mismo con una antelación
de cuatro-seis meses en caso de fístula arteriovenosa nativa o
de cuatro-seis semanas en caso de prótesis4. El Grupo de Gestión de Calidad propuso como objetivo que al menos un 80%
de la población incidente debía comenzar la hemodiálisis a
través de un acceso vascular definitivo5.
A pesar de estas medidas, revisiones posteriores indican que
no se ha modificado la tasa de enfermos que inician el tratamiento de forma no programada mediante un catéter venoso6-9.
El estudio DOPPS muestra una tasa media similar, con una
variación de unos países a otros que oscila entre el 23 y el
73%10.
El servicio de nefrología tiene una consulta específica de prediálisis a la que son remitidos los enfermos con enfermedad
renal crónica en estadio 4 y 5 que son candidatos a tratamiento renal sustitutivo, excluyendo a los enfermos con trasplante
renal, en la que reciben información acerca de todas las modalidades. El objetivo del presente trabajo es el estudio de las
causas que condicionan en la actualidad el comienzo del tratamiento con diálisis de forma no programada. Para ello hemos realizado un análisis de todos los enfermos que comenzaron tratamiento renal sustitutivo en nuestro hospital en el
año 2010.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio observacional y retrospectivo de todos los pacientes que comenzaron tratamiento con hemodiálisis periódica durante el año 2010 en el Hospital Ramón y Cajal de
Madrid, que atiende a un área sanitaria de 536.000 habitantes. Entre el uno de enero y el 31 de diciembre del año 2010,
66 pacientes precisaron tratamiento renal sustitutivo de forma crónica. Cuatro de ellos recibieron un trasplante renal de
cadáver antes del inicio del tratamiento con diálisis y 19 fue-
734
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
ron tratados con diálisis peritoneal de forma programada. Los
43 enfermos restantes iniciaron tratamiento con hemodiálisis y constituyen la población de estudio.
A través del programa informático del hospital, se recogieron
los siguientes datos: 1) características basales del paciente:
edad, sexo, etiología de la enfermedad renal crónica, índice de
comorbilidad de Charlson, vuelta a diálisis tras disfunción del
injerto renal, situación laboral y tiempo de seguimiento en el
servicio de nefrología; 2) inicio de hemodiálisis: programado
(con acceso vascular o peritoneal definitivo) o no programado (con catéter venoso transitorio); 3) concentración de hemoglobina y filtrado glomerular (fórmula MDRD-4) previos a la
primera sesión de hemodiálisis, y 4) causas de inicio no programado, definiendo cinco categorías: fracaso renal agudo
no recuperado; enfermedad renal crónica agudizada, definida como enfermos con enfermedad renal crónica conocida en
estadio 3 o 4 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento con diálisis, que estaban en situación clínica aparentemente estable, y que sufrieron un proceso intercurrente imprevisible que precipitó el deterioro de la función renal;
remisión tardía, definida como enfermos no conocidos en el
servicio de nefrología que fueron remitidos al mismo para comenzar el tratamiento con diálisis; retraso en la programación de acceso vascular, definida como enfermos con enfermedad renal crónica en estadio 5 conocida en el servicio de
nefrología, más de 12 semanas antes del inicio de la diálisis,
y otras causas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se muestran como porcentaje y las
variables cuantitativas como media ± desviación estándar
(DE). La comparación de variables cuantitativas se realizó
mediante el test de la t de Student, el análisis de la varianza
(ANOVA) y el test no paramétrico de Mann-Whitney, según
procediera. Para las variables cualitativas se utilizó el test de
la chi-cuadrado. Los valores de p <0,05 fueron considerados
estadísticamente significativos.
RESULTADOS
Durante el año 2010, 43 enfermos iniciaron tratamiento con
hemodiálisis en nuestra área sanitaria. Se trata de 34 hombres
(79%) y nueve mujeres (21%), con edad media de 61 años
(rango, 32-85 años). La etiología más frecuente de la insuficiencia renal fue la nefropatía diabética (23%). El índice
de Charlson era de 6,3 ± 2,6 (rango, 2-11). En el momento de
instaurar el tratamiento con hemodiálisis, siete eran laboralmente activos y manifestaron su deseo de seguir trabajando.
Diez enfermos (23%) eran pacientes trasplantados con disfunción del injerto y los 33 restantes (77%) eran enfermos
nuevos.
Nefrologia 2011;31(6):733-7
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
El inicio del tratamiento con HD se realizó de forma programada en 23 enfermos (53%) y no programada en 20 (47%).
No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en lo que
se refiere a edad, sexo, etiología de la nefropatía, procedencia o no de la unidad de trasplante, situación laboral, índice
de comorbilidad de Charlson, filtrado glomerular o concentración de hemoglobina al inicio de la hemodiálisis. El tiempo de seguimiento en el servicio de nefrología era mayor en
los enfermos con inicio programado, con una diferencia que
está en el límite de la significación estadística (tabla 1). De
los 33 enfermos que no procedían de trasplante renal, 16 habían sido atendidos en la consulta de prediálisis; de estos enfermos el 81% comenzaron diálisis de forma programada,
mientras que sólo lo hicieron el 18% de los enfermos no atendidos en dicha consulta (p <0,001).
En la tabla 2 se expone el motivo por el que se inició hemodiálisis de forma no programada. Un enfermo sufrió un fracaso renal agudo en el seno de un mieloma múltiple, sin recuperación funcional. Tres enfermos no eran conocidos por
el servicio de nefrología y llegaron desde el servicio de urgencias con sintomatología urémica (uno de ellos era un extranjero, diagnosticado de enfermedad renal terminal en su
país de origen y que vino a España para ser tratado, y los otros
dos enfermos tampoco eran conocidos en atención primaria).
El retraso en la disponibilidad del acceso vascular o del catéter peritoneal fue la causa en cinco enfermos, todos ellos con
un tiempo de seguimiento en el servicio de nefrología superior al año; dos de estos casos tenían prevista la implantación
del catéter para diálisis peritoneal, pero fue necesario iniciar
tratamiento con hemodiálisis a través de un catéter venoso
central por aparición de síntomas relacionados con la uremia;
los tres casos restantes estaban pendientes de la realización
de una fístula arteriovenosa que había sido solicitada cuatro,
originales breves
cinco y siete semanas antes del inicio del tratamiento renal
sustitutivo. En tres enfermos la causa del inicio no programado se debió a la negativa previa del enfermo a dializarse
(un caso), y al abandono de seguimiento en las consultas de
nefrología y de atención primaria en los dos casos restantes.
La causa más frecuente de la falta de programación fue la reagudización de una enfermedad renal crónica por un proceso
intercurrente imprevisible (en el 40% de todos los casos). En
la tabla 3 se describen los datos de estos enfermos. De los
20 que iniciaron diálisis de forma no programada, los ocho
enfermos que lo hicieron por enfermedad renal crónica agudizada comenzaron con un filtrado glomerular más alto que
los 12 enfermos restantes (10,8 ± 3,2 frente a 5,2 ± 1,8
ml/min/1,73 m2; p = 0,0015).
De los 20 pacientes que iniciaron HD de forma no programada, cuatro de ellos fueron transferidos posteriormente a diálisis peritoneal por deseo del paciente.
DISCUSIÓN
Un 53% de nuestros enfermos comenzaron tratamiento crónico con HD de forma programada. Esta tasa es similar a la
referida en otros estudios6-9, pero muy alejada del objetivo del
80% propuesto por el Grupo de Calidad de la S.E.N.5.
La remisión tardía al servicio de nefrología y el retraso en la
realización del acceso vascular o la implantación del catéter
peritoneal son las dos principales causas a las que suele responsabilizarse de la falta de programación del tratamiento renal sustitutivo y sobre las que inciden las medidas de actuación para evitar la necesidad de iniciar HD mediante un
catéter vascular10,11. Sin embargo, en nuestra serie, ninguna de
Tabla 1. Características basales de los subgrupos según el tipo de inicio de tratamiento con hemodiálisis
Programado (n = 23)
Edad (años)
60 ±17
No programado (n = 20)
61 ±14
Sexo masculino
16 (47%)
18 (53%)
Sexo femenino
7 (78%)
2 (22%)
p <0,05
NS
NS
Con diabetes mellitus (n =10)
5 (50%)
5 (50%)
Sin diabetes mellitus (n =33)
18 (55%)
15 (45%)
Sin trasplante renal (n =33)
16 (48%)
17 (52%)
Vuelta de trasplante renal (n =10)
7 (70%)
3(30%)
Sí trabaja (n =7)
3 (43%)
4 (57%)
No trabaja (n =36)
20 (56%)
16 (44%)
n
Í dice de Charlson
6,1 ±2,7
6,5 ±2,6
NS
69 ±85
43 ±69
NS
11 (0-276)
0,0509
Tiempo de seguimiento en nefrología (meses)
Tiempo de seguimiento en nefrología (meses). Mediana (rango)
42 (0-360)
NS
NS
NS
Filtrado glomerular segú
n MDRD-4 al inicio (ml/min/1,73 m )
7,7 ±2,8
7,4 ±3,7
NS
Hemoglobina al inicio (g/dl)
10,7 ±1,9
9,8 ±1,8
NS
2
Nefrologia 2011;31(6):733-7
735
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
originales breves
Tabla 2. Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodiálisis y filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)
N (%)
FG (media, DE y rango)
1 (5%)
2,5
Enfermedad renal crónica agudizada
8 (40%)
10,8 ±3,2 (6,7-15,7)
Remisión tardía
3 (15%)
4,7 ±1,6 (3,5-6,5)
Retraso en acceso
5 (25%)
6,7 ±1,3 (4,9-8,45)
Otras
3 (15%)
4 ±0,8 (3,1-4,8)
Fracaso renal agudo
ellas fue el principal motivo. En el 40% de nuestros casos la
causa de inicio no programado fue el agravamiento de una
insuficiencia renal crónica conocida, en situación clínica estable, por un proceso intercurrente que precipitó la necesidad
de comenzar el tratamiento con diálisis. Una serie publicada
recientemente obtiene resultados similares a los nuestros:
la disminución rápida e inesperada de la función renal es la
principal causa de inicio no programado de la HD, con más
relevancia que el tiempo de seguimiento por el nefrólogo12.
La subpoblación de enfermos con disfunción crónica del injerto renal constituye un ejemplo de esta situación.
Los enfermos que comenzaron tratamiento con HD de forma
no programada por una reagudización de una enfermedad renal crónica conocida lo hicieron con un filtrado glomerular
estimado más alto que el resto de los enfermos. Dos causas
pueden explicar este hecho: en primer lugar, eran enfermos
que precisaron diálisis por síntomas derivados de complicaciones asociadas y, en segundo lugar, el filtrado glomerular
estimado mediante fórmulas que utilizan la concentración
sérica de creatinina puede ser sobrestimado en las situaciones con tendencia al aumento rápido de la misma.
La remisión tardía no ha sido un motivo relevante: los tres casos de nuestra serie no eran conocidos por el sistema de atención extrahospitalaria y, por tanto, esta causa no puede atribuirse a un defecto de la organización sanitaria. El retraso en la
realización del acceso vascular o peritoneal fue la causa de inicio no programado de hemodiálisis en cinco casos (25%); eran
pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 conocida
en las 12 semanas previas, que estaban pendientes de la realización de una fístula arteriovenosa en tres de ellos y de la implantación del catéter para diálisis peritoneal en los dos. Se recomienda disponer de un acceso vascular de forma precoz, y
es frecuente observar a enfermos que son portadores de una fístula arteriovenosa con muchos meses de antelación; el comienzo de diálisis de forma no programada por retraso en la realización del acceso vascular es una causa corregible. El
momento de implantación del catéter peritoneal es diferente;
no es habitual hacerlo con meses de antelación sino que suele
retrasarse hasta un mes antes del inicio previsto de la diálisis13.
Esta programación exige un seguimiento muy estrecho del enfermo y conlleva el riesgo de iniciar el tratamiento renal sustitutivo de forma no programada, tal como sucedió en dos de
nuestros enfermos. En esta situación preferimos comenzar tratamiento con HD de forma transitoria antes que hacer diálisis
peritoneal de forma aguda no programada.
Se ha considerado que el inicio del tratamiento renal sustitutivo de forma no programada excluye prácticamente la utilización de diálisis peritoneal como opción terapéutica7,11. No
es una dificultad insuperable, ya que cuatro de los 20 enfermos que comenzaron la HD de forma no programada fueron
transferidos a diálisis peritoneal.
Tabla 3. Enfermos que comenzaron hemodiálisis por reagudización de su enfermedad renal crónica
Nombre
Diagnóstico
FG previo
Complicación desencadenante
FG al inicio de diálisis
DAA
Disfunción injerto renal
21,6
Insuficiencia cardíaca
15,7
EPL
No filiada
33,8
Sepsis posquirú
rgica
JCGC
Glomerulonefritis-cirrosis
15,3
Encefalopatía hepática
JLGH
Tiempo
(semanas)
14,7
9,1
11
3
10
Nefropatía diabética
17,9
Insuficiencia cardíaca
10
3
SLS
No filiada
19,8
Gastroenteritis
7,4
7
FSL
Disfunción del injerto renal
22,7
Insuficiencia cardíaca
11,6
4
IYI
Nefropatía diabética
37,4
Sepsis pulmonar
11,1
11
EPP
Disfunción del injerto renal
15,2
Insuficiencia cardíaca
6,6
12
Se indican la complicación intercurrente que precipitó el inicio de la diálisis, el filtrado glomerular (FG, ml/min/1,73 m2) antes de dicha complicación
y el previo a la primera sesión de hemodiálisis, y el tiempo transcurrido entre ambos.
736
Nefrologia 2011;31(6):733-7
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
En resumen, nuestro estudio muestra que el retraso en la programación del acceso vascular o del catéter peritoneal sólo fue
responsable del 25% de los casos que iniciaron tratamiento con
HD de forma no programada. El resto de los causas son ajenas
a la organización hospitalaria, muchas de ellas son imprevisibles y, por tanto, difíciles de subsanar. Los objetivos del Grupo de Calidad difícilmente podrán ser alcanzados.
originales breves
6.
7.
Conflictos de interés
8.
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
9.
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Enviado a Revisar: 15 Abr. 2011 | Aceptado el: 7 Sep. 2011
Nefrologia 2011;31(6):733-7
737
originales breves
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
El curso de la hemodiálisis está asociado
a cambios en el umbral de dolor y en las relaciones
entre presión arterial y dolor
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
Departamento de Psicología. Universidad de Jaén
Nefrologia 2011;31(6):738-42
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.10902
RESUMEN
Antecedentes: La presión arterial se asocia negativamente
con la percepción del dolor. Objetivos: En este estudio se
comparan el dolor y las relaciones entre presión arterial y
umbral doloroso al inicio y final de la hemodiálisis. Métodos: 14 pacientes con trastorno renal crónico bajo diálisis
participaron en el estudio. Los umbrales de dolor fueron
evaluados mediante algometría de presión de forma bilateral en dos puntos «gatillo»: la segunda costilla y la rodilla. La presión arterial y los umbrales de dolor se evaluaron: 1) 15 minutos después del inicio de la diálisis, y 2) 30
minutos antes de su final. Resultados: La presión arterial
no cambió significativamente durante la diálisis. Se observó una disminución significativa del umbral de dolor en la
segunda costilla izquierda y en la rodilla izquierda y derecha desde el inicio al final de la hemodiálisis. Al inicio de
la diálisis no se obtuvieron correlaciones significativas entre presión arterial y dolor, mientras que al final de la diálisis la presión arterial se correlacionó positivamente con
los umbrales de dolor (rs entre 0,552 y 0,806). Conclusiones: La hemodiálisis se asocia a cambios en la sensibilidad
al dolor y en las relaciones entre presión arterial y dolor, y
sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición
aferente del dolor originado a nivel cardiovascular. Como
posibles explicaciones de este efecto se discuten los cambios que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas, en la regulación autonómica cardiovascular y en la habituación de variables relacionadas con el
estrés.
Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold
and in the relations between arterial pressure and pain
ABSTRACT
Antecedents: Arterial pressure is negatively associated to
pain perception. Objectives: In this study, pain and the relations between arterial pressure and pain threshold were
compared at the beginning and end of the heamodialysis.
Methods: 14 patients with chronic renal disease participated
in the study. Pain thresholds were evaluated with pressure algometry bilaterally at two tender points: the second rib and
the knee. Arterial pressure and pain thresholds were assessed
twice: 1) 15 min alter dialysis onset and 2) 30 min before dialysis ended. Results: Arterial pressure remains unchanged
through the dialysis. The course of dialysis was associated to
a decrease in pain threshold in the second left rib and left and
right knees. At the beginning of dialysis arterial pressure
were uncorrelated with pain, while at the end of the dialysis
both systolic and diastolic arterial pressure were strongly associated to pain thresholds (rs between 0.552 and 0.806): increased arterial pressure was associated to lower pain in
terms of increased threshold. Conclusions: Heamodialysis is
associated to changes in pain sensitivity and in the relationships between arterial pressure and pain, suggesting a modification in the ascending pain inhibition system arising from
the cardiovascular system. Possible explanations of this effect
include the changes produced by heamodialysis in cognitiveperceptive functions, in autonomic cardiovascular regulation,
and in the habituation of stress-related variables.
Palabras clave: Presión arterial. Umbral de dolor.
Keywords:
Hemodiálisis.
Haemodialysis.
Correspondencia: Gustavo A. Reyes del Paso
Departamento de Psicología.
Universidad de Jaén. Campus Las Lagunillas. 23071 Jaén.
[email protected]
738
Arterial
pressure.
Pain
threshold.
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular, especialmente el nivel de presión
arterial (PA), modula el procesamiento central del dolor,
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
originales breves
constituyendo una importante fuente de influencias antinoceptivas1. La experiencia subjetiva del dolor está inversamente relacionada con los niveles de PA1-3, de modo que los pacientes con hipertensión arterial perciben menos dolor y
presentan una menor sensibilidad a éste que los individuos
normotensos, fenómeno conocido como hipoalgesia inducida por hipertensión4. La percepción del dolor también está
reducida en personas sanas con niveles de PA moderadamente incrementados1,2. Por el contrario, las personas con hipotensión arterial tienen mayor sensibilidad y una percepción
del dolor incrementada con respecto a sujetos normotensos5,6.
Asimismo, las manipulaciones que elevan la PA conducen a
reducciones en la respuesta de dolor3.
En este contexto, los objetivos del estudio son: 1) analizar la
relación entre PA y dolor al inicio y al final de la hemodiálisis, y 2) analizar los cambios en PA y dolor desde el inicio al
final de la diálisis. Para la generación del dolor se utilizará
algometría de presión para obtener los umbrales de dolor.
Nuestras hipótesis son: 1) que se obtendrá una relación positiva entre PA y umbral de dolor, y que esta asociación será
mayor al final que al inicio de la diálisis, y 2) que se producirá una reducción en la PA y en los umbrales de dolor al final de la diálisis en comparación con su inicio.
Epidemiológicamente, algunos estudios muestran que los niveles altos de PA protegen contra el dolor crónico, como los dolores de cabeza7 o músculo-esqueléticos8. En el ámbito clínico, el
dolor de pecho experimentado durante el ejercicio físico está
inversamente relacionado con los niveles de PA9, al igual que
ocurre con el dolor posquirúrgico10. El reflejo barorreceptor es
el principal mecanismo para el control a corto plazo de la PA y
una importante fuente de regulación autonómica cardiovascular, siendo el efecto inhibitorio que ejerce a nivel central uno de
los mecanismos mediadores fundamentales para explicar el
efecto antinoceptivo de los incrementos en PA1,4,11,12.
Los pacientes con trastorno renal crónico sometidos a tratamiento de hemodiálisis (tipo on line) fueron seleccionados en
el centro de diálisis Santa Catalina de Jaén. Los criterios de
inclusión fueron tener una edad menor de 56 años (para asegurar una mejor comprensión de las instrucciones y un estado fisiológico general más óptimo) y la firma del consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron padecer
trastorno de dolor crónico de cualquier tipo y el uso de analgésicos, antidepresivos o ansiolíticos. Todos los pacientes que
cumplieron estos criterios participaron en el estudio. De esta
forma, la muestra estuvo constituida por 14 pacientes (nueve
hombres y cinco mujeres) con una edad comprendida entre
23 y 55 años (media = 43, desviación típica [DT] = 9,9) y un
tiempo medio bajo diálisis de 6,28 años. Se realizaron dos
evaluaciones mientras los pacientes estaban reclinados cómodamente en el sillón de diálisis, una al inicio y otra al final de
la sesión de cuatro horas de hemodiálisis. Quince minutos
después del inicio de la diálisis se tomaron tres mediciones
oscilométricas de la PA (Omron M4, Hamburgo, Alemania).
Treinta minutos antes de que terminara la diálisis se tomaron otras tres mediciones de la PA. Las lecturas de la PA fueron tomadas con un intervalo de cinco minutos entre ellas.
Se obtuvo el promedio de la PA sistólica y diastólica de la
primera (inicio) y segunda (final) evaluaciones. Después de
las medidas de la PA se evaluó el umbral de dolor. Para ello
se usó un algómetro (dolorímetro) digital patentado
(http://www.recolecta.net/buscador/single_page.jsp?id=oai:d
igibug.ugr.es:10481/1123) con una precisión de ± 1 gramo y
unidades de salida en gramos/cm2. Este dolorímetro consta de
dos unidades conectadas por un cable. En la de estimulación
se inserta una barra construida en madera con una superficie
circular de 1 cm2 y una altura de 10 cm. En la unidad central
se localiza la pantalla digital donde aparecen los valores de
presión y el botón que permite interrumpir el registro y memorizar el valor correspondiente a ese momento temporal. Se
realizaron mediciones individuales en dos puntos «tiernos o
gatillo»19 de forma bilateral: 1) la segunda costilla (en la
unión osteocondral, debajo de la clavícula), y 2) la rodilla (en
la almohadilla de grasa medial próxima a la línea articular),
realizándose la medición en primer lugar en el lado izquierdo. La presión se incrementó aproximadamente a 1 kg/s. Los
pacientes tenían que pulsar el botón del dolorímetro en el mo-
La hemodiálisis puede ser un contexto favorable para el
estudio de las relaciones entre PA y dolor. En primer lugar, la reducción en el volumen de líquido corporal que se
produce durante la hemodiálisis podría asociarse a una reducción de la PA, lo que permitiría una evaluación más directa de la relación entre PA y dolor. En segundo lugar, la
enfermedad renal crónica está asociada a alteraciones autonómicas cardiovasculares, siendo éstas a su vez modificadas por el proceso de la hemodiálisis13-15. Esta alteración
autonómica podría afectar al sistema aferente de inhibición del dolor originado a nivel cardiovascular. En tercer
lugar, algunos estudios muestran que la hemodiálisis produce una mejora aguda en los déficits cognitivos presentes en la enfermedad renal crónica, lo que podría optimizar los procesos psicofisiológicos implicados en la
percepción del dolor y en las relaciones entre PA y dolor16,17. Por último, dada la larga duración del procedimiento (sobre cuatro horas), la hemodiálisis proporciona una
larga línea de base que puede facilitar la habituación de las
variables psicológicas relacionas con el estrés (p. ej., interacciones sociales o actividad previa), ayudando a la reducción de los efectos que interfieren sobre la relación entre
la PA y el dolor. La importancia de obtener medidas fiables en reposo de la actividad cardiovascular ha sido enfatizada desde antiguo en la literatura psicofisiológica18. Estos estudios sugieren la importancia de utilizar períodos de
línea base apropiados antes de registrar los parámetros fisiológicos, y se recomienda que sean lo suficientemente
largos (no menores de 15 min)18. El procedimiento de hemodiálisis supera sobradamente este requisito.
Nefrologia 2011;31(6):738-42
MÉTODOS
739
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
originales breves
mento en el que presión comenzara a ser dolorosa (umbral
de dolor). Para evitar la influencia de posibles procesos de
sensibilización, en la segunda evaluación del dolor se estimularon puntos 1,5 cm adyacentes a los usados previamente. En función de las características anteriores, nuestro estudio puede ser definido como cuasi-experimental con
medidas «pre-post».
quierda (t[14] = 2,17; p = 0,049) y la rodilla izquierda (t[14]
= 3,71; p = 0,003) y derecha (t[14] = 3,68; p = 0,003). La disminución en el umbral de dolor para la segunda costilla derecha no resultó significativo (t[14] = 1,40; p = 0,185).
Los valores de umbral doloroso mostraron una distribución
asimétrica, por lo que fueron transformados logarítmicamente para que cumplieran con los requerimientos de normalidad. Las comparaciones entre las medidas tomadas en las
dos evaluaciones (inicio frente a final) fueron realizadas con
la prueba de la t para muestras relacionadas. Las asociaciones entre PA y umbral doloroso se analizaron con correlaciones de Pearson. El nivel de significación se situó en p <0,05.
Las correlaciones obtenidas entre PA y umbrales de dolor se
presentan en la tabla 2. Al inicio de la diálisis no se obtienen
correlaciones significativas (ps >0,7). Al final de la diálisis
la PA, tanto sistólica como diastólica, se correlaciona de forma importante con los umbrales dolorosos, de modo que la
mayor PA se asocia a umbrales de dolor incrementados. Para
ilustrar este efecto, en la figura 1 se presentan el grafico de
dispersión y la recta de regresión que relacionan la PA diastólica con el umbral de dolor para la rodilla izquierda. Como
puede observarse, el aumento de la PA diastólica se asocia linealmente a un incremento del umbral de dolor (es decir, a
una menor sensibilidad al dolor).
RESULTADOS
Relaciones entre presión arterial y dolor
Efecto de la hemodiálisis en la presión arterial
y el dolor
DISCUSIÓN
Los valores de PA y umbral de dolor al inicio y final de la
diálisis se presentan en la tabla 1. La PA, tanto sistólica como
diastólica, no cambia significativamente durante la diálisis
(ps >0,7). No obstante, el curso de la diálisis se asocia a una
disminución del umbral de dolor en la segunda costilla iz-
Tabla 1. Medias ± desviaciones típicas de la PA sistólica
(PAS), diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio
y final de la hemodiálisis
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Costilla (g) (derecha)
Rodilla (g) (derecha)
Costilla (g) (izquierda)
Rodilla (g) (derecha)
Inicio
132,28 ± 23,5
77,71 ± 14,44
814 ± 458
1.383 ± 580
908 ± 665
2.455 ± 2.845
Final
130,71 ± 28,49
78,78 ± 15,19
739 ± 459
936 ± 439
598 ± 334
1.191 ± 515
Los resultados del estudio muestran importantes asociaciones positivas entre PA y umbrales de dolor al final de la diálisis, pero no en su inicio. Por otra parte, a pesar de que la PA
no cambia entre las dos evaluaciones realizadas, los umbrales de dolor disminuyen en la segunda evaluación con respecto a la primera, lo que sugiere un aumento en la sensibilidad al dolor al final de la diálisis. Nuestra hipótesis era que
la PA disminuiría durante el curso de la diálisis. Esta hipótesis no se ha cumplido, los niveles de PA no cambiaron entre
nuestras dos evaluaciones. Mientras que los episodios agudos de hipotensión intradiálisis son algo frecuente, no hay
acuerdo en la literatura acerca de los cambios que produce la
hemodiálisis en los niveles tónicos de PA. En algunos estudios la diálisis se ha asociado a disminuciones en la PA13,
mientras que en otros estudios este efecto no se ha observado14. Esta discrepancia probablemente se deba a posibles diferencias en el estado cardiovascular de los pacientes. Si éstos presentan un funcionamiento cardiovascular óptimo,
Tabla 2. Correlaciones de Pearson entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio (1) y final (2)
de la hemodiálisis
Costilla (derecha)
Rodilla (derecha)
Costilla (izquierda)
Rodilla (izquierda)
PAS 1
0,493
0,044
0,103
0,118
PAD 1
0,232
0,007
0,072
0,037
PAS 2
0,695b
0,786b
0,552a
0,709b
PAD 2
0,650a
0,756b
0,590a
0,806b
a
p <0,05; b p <0,01.
740
Nefrologia 2011;31(6):738-42
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
r =0,893
Figura 1. Gráfico de dispersión y línea de regresión entre la PA
diastólica (PAD) y el umbral de dolor en la rodilla izquierda (con
fines ilustrativos se han usado los valores directos sin transformar).
pueden poner en marcha mecanismos homeostáticos (cambios en el tono vascular, en la frecuencia cardíaca, en la función ventricular, en el funcionamiento barorreceptor, etc.)
que compensen la reducción en el volumen de líquido corporal. En este sentido, nuestra muestra estaba constituida por
pacientes con problemas renales con una edad relativamente
baja en comparación con otros estudios, y nuestros resultados sugieren que los mecanismos autorregulatorios para el
control de la PA están conservados y son capaces todavía de
compensar con éxito los cambios en el volumen de líquidos,
manteniendo la integridad en la regulación de la PA.
Aunque la PA no cambia entre nuestras dos evaluaciones, se
produce un incremento en la sensibilidad al dolor al final de la
diálisis en comparación con su inicio. Los umbrales de dolor,
especialmente para el lado izquierdo, aumentan en la segunda
evaluación. En ausencia de cambios en la PA, las posibles explicaciones para este efecto son necesariamente especulativas.
En nuestra opinión podrían estar asociadas a tres mecanismos.
En primer lugar, la enfermedad renal crónica se acompaña de
neuropatía periférica y diversos déficits autonómicos13-15.
Dado el origen autonómico del sistema de inhibición aferente del dolor mediado por los cambios en la PA, es congruente pensar en la posible existencia de alteraciones en el mismo en estos pacientes. Es conocido que la hemodiálisis
mejora algunas de estas alteraciones autonómicas13-15, por lo
que podría asumirse un mejor funcionamiento de este sistema antinoceptivo al final de la hemodiálisis que en su inicio.
En segundo lugar, es conocida la presencia de diversos déficits neuropsicológicos en pacientes con trastorno renal crónico, y que el proceso de depuración de la sangre durante la
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originales breves
diálisis se asocia a una normalización de la actividad neuronal y una mejora en el rendimiento cognitivo en diversas funciones neuropsicológicas16,17. En este sentido, la normalización en la composición de la sangre y el volumen de líquidos
podría favorecer también un mejor funcionamiento de los
procesos perceptivos y psicofisiológicos implicados en la inhibición aferente del dolor mediada por el reflejo barorreceptor. Por último, otra posible explicación podría estar en los
factores asociados al fenómeno de la analgesia inducida por
estrés20. El procedimiento de diálisis se inicia en un contexto
de relativo estrés (enfermeras, aparatos, tubos, olores, agujas,
quitarse la ropa, fenómeno de la bata blanca, etc.). Entre los
elementos más estresantes del procedimiento se encuentra la
conexión de las agujas a la fístula arteriovenosa. Además del
dolor producido por la punción de las dos agujas, los pacientes suelen preocuparse por posibles problemas en la fístula.
Por otro lado, también puede influir la aparición de dolor intradiálisis, algo relativamente frecuente21,22. Sus causas más
frecuentes son las derivadas del propio procedimiento de diálisis (las fístulas pueden producir dolor de origen isquémico
y neurológico, complicaciones asociadas a los catéteres que resultan en dolor, etc.) y el dolor de origen isquémico y músculoesquelético21,22. Estos dolores, especialmente el asociado al
propio procedimiento de la diálisis, suelen ser menores ya al
final del procedimiento. Dada la larga duración de las sesiones de diálisis, se puede esperar una habituación o reducción
progresiva de los factores asociados a estrés, activación y dolor (al menos en pacientes habituados al procedimiento, como
los que han participado en este estudio), de modo que interfieran en menor grado al final que al inicio del procedimiento. El efecto de la analgesia inducida por estrés está mediado por diversos mecanismos, tales como los opiáceos
endógenos, cannabinoides, monoaminas, el ácido gamma
aminobutírico, glutamato, CRF, cortisol, etc.20.
Las asociaciones encontradas entre PA y dolor son muy llamativas y de las más altas informadas en la literatura. Por
ejemplo, y para comparar nuestros resultados con los encontrados en otros estudios, Myers, et al.23, usando el cold pressor test, encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral de dolor de 0,22 y tolerancia al dolor de 0,31; Fillingim,
et al.24 , usando dolor térmico e isquémico, encontraron correlaciones que oscilaban entre 0,02 y 0,35 en mujeres y entre 0,13 y 0,50 en hombres para umbral y tolerancia al dolor,
mientras que las correlaciones para la percepción subjetiva
del dolor térmico fueron de –0,37 en mujeres y –0,44 en hombres; McCubbin y Bruelhl25 encontraron una correlación de
–0,54 entre PA sistólica y la intensidad del dolor percibido
durante el cold pressor test; Duschek, et al.6, usando dolor térmico, encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral,
tolerancia y percepción subjetiva de intensidad y carácter
desagradable del dolor de 0,30, 0,42, –0,32 y –0,35, respectivamente; a partir del cold pressor test, Duschek, et al.5 encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral, tolerancia y
intensidad subjetiva del dolor de 0,26, 0,26, y –0,32, respectivamente, etc.
741
originales breves
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
Una limitación de nuestro estudio reside en el bajo tamaño de
muestra utilizado, al haber incluido a pacientes de un solo
centro de hemodiálisis. Ello sugiere la necesidad de replicar
los resultados obtenidos en muestras más amplias de pacientes. Como conclusión, la hemodiálisis se asocia a cambios en
la sensibilidad al dolor y en la relaciones entre PA y dolor, y
esto sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición
aferente del dolor originado en el sistema cardiovascular. El
posible origen de estas modificaciones no está claro, y se necesita una mayor investigación futura respecto a los cambios
que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas y en la regulación autonómica cardiovascular (especialmente del reflejo barorreceptor).
Agradecimientos
Se agradece a la Asociación de Enfermos Renales de Jaén su disposición
para colaborar en la realización de este estudio. Esta investigación ha
sido financiada por un proyecto del Ministerio de Ciencia e Innovación
(PSI2009-09812).
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 23 Mar. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
742
Nefrologia 2011;31(6):738-42
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
caso clínico del club
de nefropatología
Crioglobulinemia mixta no relacionada con virus
de la hepatitis C, glomerulonefritis mesangiocapilar
y linfoma linfoplasmocitario
M.N. Martina1, M. Solé2, E. Massó1, N. Pérez1, J.M. Campistol1, L.F. Quintana1
1
2
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic de Barcelona
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic de Barcelona
Nefrologia 2011;31(6):743-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.10965
RESUMEN
La afectación renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido pero frecuentemente no caracterizado debido a la
baja frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes. Varios patrones histológicos pueden coexistir y pasar desapercibidos sin un estudio histopatológico. La infiltración parenquimatosa renal por linfoma no es
infrecuente, y se ha encontrado hasta en un 34% (post
mortem) y 14% (pre mortem), aunque tiene una baja incidencia de manifestaciones clínicas. Existen diferentes patrones de lesión renal asociados a linfoma y destaca la asociación de enfermedad de cambios mínimos con linfoma
de Hodgkin. La afectación renal asociada a paraproteínas
sintetizadas por un linfoma linfoplasmocitario es una asociación excepcional pese a que existen un 20% de pacientes afectados por dichos linfomas que presentan crioglobulinemia. En la literatura se han publicado casos de
enfermedad de cadenas ligeras, amiloidosis, glomerulonefritis inmunotactoide como causas de paraproteinemia,
proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma.
Presentamos un caso de asociación entre paraproteinemia,
glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparición
clínicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario en
ausencia de infección por virus de la hepatitis C. Esto demuestra la afectación polimorfa que pueden presentar los
linfomas en el riñón y el valor de la nefropatología en el
diagnóstico y pronóstico de las enfermedades hematológicas que cursan con paraproteinemia.
Palabras
clave:
Crioglobulinemia.
Glomerulonefritis
Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus,
mesangiocapillary glomerulonephritis
and lymphoplasmocytic lymphoma
ABSTRACT
Kidney involvement associated to lymphoma is a known
phenomenon but frequently not characterized due to the
low frequency with which biopsies are realized in these patients. Several histological patterns can co-exist and happen
unnoticed without a biopsy. Parenchyma infiltration in kidney for lymphoma has been found in 34% (post-mortem)
and 14% (pre-mortem) and have low incident of clinical
manifestations. Other patterns of renal injury are associated to lymphomaand minimal changes disease is especially
related with Hodgkin’s lymphoma. Renal lesions associated
to paraprotein in lymphoplasmocitic lymphoma are an exceptional association, in spite of in 20% of them, appear
cryoglobulinemia. There are a few cases reported in the literature with different histological patterns: light-chain disease, amyloidosis, and immuotactoid glomerulopathy related with kidney injury in patients with lymphoma. A
39-year-old male presented an association among paraproteinemia, membrano-proliferative glomerulonephritis no
hepatitis C virus related and lymphoplasmocitic lymphoma
with renal infiltration. This case emphasized the variety of
renal lesions that lymphomas could trigger and the value
of the nephropatology in the diagnosis and outcome of the
hematologic diseases with paraproteinemia.
Keywords: Cryoglobulinemia. Membranoproliferative
membranoproliferativa. Linfoma linfoplasmocitario. Virus
glomerulonephritis.
de la hepatitis C.
Hepatitits C virus.
Correspondencia: Luis F. Quintana Porras
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Hospital Clínic de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
[email protected]
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Lymphoplasmocitary
lymphoma.
La afectación renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido pero frecuentemente no caracterizado debido a la baja
743
caso clínico del club
de nefropatología
frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes, en
quienes varios patrones histológicos pueden coexistir y pasar
desapercibidos sin un estudio histopatológico1.
La infiltración parenquimatosa renal por linfoma no es un
fenómeno infrecuente, y en estudios post mortem se ha encontrado hasta en el 34% de los casos estudiados, pero sólo
el 14% de estos casos fueron diagnosticados pre mortem debido a la baja incidencia de manifestaciones clínicas y/o insuficiencia renal en estos pacientes. Además, en diferentes
series se ha demostrado que la infiltración linfomatosa renal se asocia con un pobre pronóstico desde el punto de vista hematológico2.
Sin embargo, existen otros patrones de lesión renal asociados
con linfomas, entre los que destaca la asociación de la enfermedad de cambios mínimos con el linfoma de Hodgkin, en
la que esta glomerulopatía representa el 40% de los casos con
patología renal3. Por el contrario, la asociación de glomerulonefritis membranosa y linfoma es mucho menos frecuente
que la publicada para esta enfermedad glomerular en relación
con tumores de órgano sólido1. La afectación renal asociada
a paraproteínas sintetizadas por el linfoma linfoplasmocitario
es una asociación excepcional, a pesar de que aproximadamente un 20% de los linfomas linfoplasmocitarios cursan con
crioglobulinemia y a la casi siempre presente presencia de
gammapatía monoclonal IgM kappa4. En la literatura se han
comunicado casos de enfermedad de cadenas ligeras5, amiloidosis5, o glomerulonefritis inmunotactoide6 como causas de
proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma. A
continuación presentamos un ejemplo de asociación entre la
aparición en orden cronológico de paraproteinemia, glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparición clínicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario (LLP) en
ausencia de infección por virus de hepatitis C (VHC), que demuestra la afectación polimorfa que pueden presentar los linfomas en el riñón y el valor de la nefropatología en el diagnóstico y en el pronóstico de la enfermedad hematológica que
cursa con paraproteinemia.
CASO CLÍNICO
Hombre de 39 años sin hábitos tóxicos, alérgico al ácido acetilsalicílico (AAS) y al diclofenaco. Consulta inicialmente
por tumefacción de partes blandas asociada a púrpura palpable en ambas extremidades inferiores en abril de 2001. Se
realizó estudio inmunológico que puso de manifiesto crioglobulinemia positiva con criocrito de 9,2% (IgM kappa de carácter monoclonal y componente IgG). Las serologías para
virus hepatotropos y virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) fueron negativas, así como también dieron negativos
los anticuerpos antifosfolipídicos.
En la exploración física destacaba la presencia de púrpura
palpable en las extremidades inferiores; el resto del examen
744
M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
fue anodino. Se realizó una tomografía computarizada
(TC) toracoabdominal en la que no se evidenciaron adenopatías ni visceromegalias. Con la orientación de una vasculitis cutánea, se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día, con una evolución inicial favorable y la
desaparición de las lesiones.
Un año después de la primera consulta el paciente refería
parestesias en las extremidades inferiores, asociadas nuevamente a petequias en dicha localización, presentando en
esta ocasión síndrome nefrítico. En la analítica destacaban:
hipocomplementemia, criocrito del 17% y proteinograma
con débil banda anómala en zona gamma. Inmunoelectroforesis sérica: componente de movilidad restringida IgM
kappa (en la orina no había ningún elemento sospechoso de
monoclonalidad). La función renal presentaba una creatinina de 1,2 mg/dl, sedimento con hematíes +++ y proteinuria de 2,8 g/día.
La biopsia renal confirmó la presencia de glomerulonefritis
con patrón mesangiocapilar (figura 1). Se añadió al tratamiento azatioprina, con mantenimiento de la función renal y
proteinurias alrededor de 1 g.
Tras seis años de seguimiento, se evidenció en un control analítico inmunofenotipo de sangre periférica compatible con
LLP. Se corroboró posteriormente este hallazgo con un aspirado de médula ósea en el que se observó infiltración medular por síndrome linfoproliferativo crónico de célula pequeña
de línea B, compatible con LLP quiescente, por lo que en ese
momento no fue tributario de tratamiento con quimioterapia.
Un año más tarde el paciente presenta proteinuria persistente
de 4,7 g/24 h, por lo que se decide realizar una nueva biopsia
renal que confirmó la presencia de una glomerulonefritis
crioglobulinémica y mostró, además, infiltración linfocitaria
compatible con afectación por linfoma B de bajo grado (figura 2). Ante la afectación renal por el linfoma, se decide iniciar tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg/m2 subcutáneo (s.c.) x 4 y tanda de recambio plasmático.
A los dos años de haber realizado tratamiento anti-CD20, el paciente se encuentra con síndrome linfoproliferativo en remisión
y se mantiene la afectación renal en forma de proteinuria residual (4 g/día) con función renal conservada (Cr 0,8 mg/dl, FG:
100 ml/min) bajo tratamiento con doble bloqueo del eje
renina-angiotensina-aldosterona (figura 3).
DISCUSIÓN
Además de la peculiar presentación clínica de este paciente en el que una crioglobulinemia mixta fue la primera manifestación de un LLP, este caso pone de manifiesto una
rara asociación entre linfoma y glomerulonefritis por crioglobulinas, en el que destaca la ausencia de infección por
Nefrologia 2011;31(6):743-6
M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
caso clínico del club
de nefropatología
cluían LLC/linfoma linfocítico de célula pequeña (n = 7), linfoma difuso de célula grande B (n = 6), mieloma múltiple (n = 4)
y linfoma linfoblástico de célula B (n = 1).
Se observan trombos hialinos y proliferación extracapilar focal.
La inmunofluorescencia fue positiva para C3, C1q e IgM con
distribución capilar.
Figura 1. Glomerulonefritis proliferativa con patrón
mesangiocapilar.
En 10 casos (55%) coexistió una patología glomerular: cinco
de ellos tenían glomerulonefritis con patrones de tipo membranopoliferativo (n = 4) y nefropatía membranosa (n = 1), caracterizadas por depósito de inmunocomplejos; dos mostraron
depósito de inmunoglobulina con componente monoclonal de
cadenas ligeras λ amiloide (n = 1) y enfermedad por depósito
de cadenas ligeras (n = 1); dos tuvieron enfermedad de cambios mínimos y en un caso hubo glomerulonefritis focal con
semilunas de tipo pauciinmune. Además, una biopsia reveló
nefropatía diabética y tres casos mostraron cambios isquémicos inespecíficos. En los cuatro casos restantes no hubo cambios glomerulares significativos. En 11 casos (61%), el diagnóstico de síndrome linfoproliferativo fue realizado después
de la biopsia renal9.
A
VHC, como suele ser habitual en los pacientes en quienes
coexisten crioglobulinemia, enfermedad glomerular y síndrome linfoproliferativo.
La mayoría de los casos de LLP presentan en suero una paraproteína IgM y en un 20% esta paraproteína puede ser una
crioglobulina que resulte en fenómenos autoinmunes, como
es el caso de este paciente, o una proteína que, debido la
unión de las IgM con los factores de coagulación, plaquetas
y fibrina, genere una coagulopatía7.
La mejor opción terapéutica en este contexto clínico consiste
en la terapia antilinfoproliferativa para frenar el crecimiento
de la masa tumoral y la eliminación de la paraproteína previamente secretada por el linfoma mediante recambios plasmáticos (RP).
B
En una serie retrospectiva multicéntrica de 33 casos de crioglobulinemia mixta en principio clasificada como idiopática
se pudo establecer la causa en 20 de estos pacientes, evidenciándose después de una media de seguimiento de 67,2 meses 14 casos de enfermedad autoinmune y dos casos secundarios a infecciones no relacionadas con el VHC y cuatro
pacientes con linfoma. Este estudio, al igual que nuestro caso,
pone de manifiesto el valor del seguimiento a largo plazo de
pacientes con crioglobulinemia idiopática, incluyendo la valoración de la función renal y el sedimento urinario8.
Otra serie descrita en la literatura mostró una serie de casos
de 18 pacientes, todos con creatinina en suero elevada y un
alto número presentaban proteinuria, con PBR que mostraba
afectación directa del riñón por diversas neoplasias que inNefrologia 2011;31(6):743-6
Figura 2. A) Infiltrado linfocitario denso constituido por
linfocitos B compatible con linfoma de células B
(hematoxilina-eosina). B) La inmunohistoquímica confirmó el
diagnóstico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se
observa el marcaje CD20 positivo.
745
M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
caso clínico del club
de nefropatología
No Tto. QT
Linfoma
linfoplasmocitario
quiescente
AMO
Evolución inicial favorable
6 años
desaparición de las lesiones
Azatioprina
Prednisona
1 mg/kg/día
2008
2003
Síndrome
nefrótico
2001
1 año
Petequias
Síndrome nefrítico
Parestesias EEII
2002
1 año
FR estable
BIOPSIA
Proteinuria 1 g
2009
2008
Figura 3. Esquema del curso clínico (seguimiento a 10 años) desde el comienzo en forma de vasculitis cutánea por crioglobulinas
hasta el diagnóstico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario.
Este caso resalta el valor de la biopsia renal como una herramienta diagnóstica para: 1) caracterizar mejor la estadificación de los linfomas con manifestaciones renales, ya que éstas pueden ser polimorfas, como en este paciente, que
presentó durante el curso evolutivo desde síndrome nefrítico
hasta síndrome nefrótico, y 2) como un sustrato biológico
para sugerir el inicio de un tratamiento precoz en este tipo de
patología hematológica.
CONCLUSIÓN
Los riñones pueden ser órgano blanco en los pacientes
afectados por un LLP. La indicación de la biopsia renal
cada vez más precoz en pacientes con afectación renal y
LLP nos permitirá determinar otros raros patrones de daño
renal que se producen en pacientes con este tipo de linfoma y evitar así el subregistro de la asociación de nefropatía y LLP.
Además, la biopsia renal en estos pacientes permitiría un
diagnóstico rápido y el inicio precoz de tratamiento con
quimioterapia, que es la clave de recuperación renal en pacientes con enfermedades oncohematológicas.
De lo anteriormente expuesto surge la relevancia del estudio
de la función renal y del sedimento urinario en el seguimiento del paciente con linfoma, así como del trabajo en equipo
con el patólogo que permite una correlación clínico-patológica de estas entidades durante todo el curso evolutivo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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kidney involvement in lymphoma: a case report and review of the literature. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1191-620.
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associated with malignant lymphomas. Am J Med 1962;32:184-207.
3. Smith JD, Hayslett JP. Reversible renal failure in the nephrotic
syndrome. Am J Kidney Dis 1992;19:201-13.
4. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL. WHO Classification of Tumors
of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon, France: IARC
Press; 2008.
5. Dabbs DJ, Striker LM, Mignon F, Striker G. Glomerular lesions in
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treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2002;13:1390-7.
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(fibrillary glomerulonephritis). Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1351-6.
8. Foessel L, Besancenot JF, Blaison G, Magy-Bertrand N, Jaussaud
R, Etienne Y, et al. Clinical spectrum, treatment, and outcome
of patients with type II mixed cryoglobulinemia without evidence of
hepatitis C infection. J Rheumatol 2011. Jan 15. Epub ahead of print.
9. Kowalewska J, Nicosia RF, Smith KD, Kats A, Alpers CE. Patterns of
glomerular injury in kidneys infiltrated by lymphoplasmacytic neoplasms.
Hum Pathol 2011. Feb 1. Epub ahead of print. PMID: 21288559.
Enviado a Revisar: 21 Ago. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
746
Nefrologia 2011;31(6):743-6
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cartas al director
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
A) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS
Revisión de los
protocolos y patrones
propios de infección:
una herramienta útil
en el tratamiento
de las peritonitis
Nefrologia 2011;31(6):747-64
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.11003
Sr. Director:
Las peritonitis siguen siendo una de las
principales complicaciones de la diálisis
peritoneal (DP), además de una causa
relevante de morbimortalidad y fallo de
la técnica1.
Las producidas por gérmenes gramnegativos son frecuentemente más graves,
e implican un peor pronóstico clínico y
de permanencia en DP2.
Esto es así, fundamentalmente, por una
serie de características intrínsecas de los
gérmenes gramnegativos. En primer lugar, cabe destacar la virulencia inherente a los propios gramnegativos. Las infecciones por Pseudomonas son la
causa más importante de peritonitis graves, con elevados porcentajes de pérdida del catéter y fallo de la técnica3, al
igual que las provocadas por Escherichia coli y el género de las enterobacterias, con series que refieren curaciones
completas sólo en menos de un 60% de
los casos4.
Para intentar mejorar los resultados ante
este tipo de infecciones, en un programa
Nefrologia 2011;31(6):747-64
Igualmente, dado al aumento en nuestro
centro de peritonitis por gramnegativos
se decidió, en febrero de 2009, realizar
una variación en el protocolo de las curas del orificio de salida del catéter peritoneal mediante la aplicación de gentamicina tópica una vez al día. El
objetivo fundamental de este cambio
era intentar prevenir las peritonitis por
gramnegativos evitando la colonización e infección por gramnegativos del
orificio de salida del catéter peritoneal.
En nuestro centro se realizó en junio de
2008 un estudio retrospectivo de las peritonitis ocurridas en nuestra unidad entre enero de 2006 y junio de 2008, en el
que se objetivó que las resistencias de los
gramnegativos a la ampicilina habían
ido en aumento en los últimos años de
forma progresiva y que llegaron a ser del
77% en 20086. Ante estos resultados, decidimos sustituir en nuestro protocolo de
tratamiento (ampicilina, tobramicina,
vancomicina y fluconazol, según las recomendaciones de la Sociedad Española
de Nefrología [S.E.N.] de 2004) la ampici-
En este contexto, hemos realizado un
estudio retrospectivo de todas las peritonitis ocurridas en nuestro centro en el
bienio 2009-2010 para evaluar los resultados de los cambios comentados en
los protocolos terapéuticos. Los gérmenes responsables de las peritonitis en
este período se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Gérmenes responsables de las peritonitis en 2009 y 2010
2009
2010
Total peritonitis
40
34
Grampositivos
25 (62,5%)
14 (41,2%)
Corynebacterium
1 (2,5%)
2 (5,9%)
Estreptococo
7 (17,5%)
2 (5,9%)
Estafilococo
16 (40%)
10 (29,4%)
Polimicrobiana
1 (2,5%)
Gramnegativos
Un segundo factor importante puede ser
el origen de la peritonitis, dado que las
peritonitis por gramnegativos se relacionan con contaminación, infección del
orificio de salida o contaminación de
origen intraabdominal. Por último, también cabe destacar la habilidad de los
gérmenes gramnegativos para protegerse del tratamiento antibiótico gracias al
biofilm formado en el catéter1.
lina y la tobramicina por ciprofloxacino por
vía oral, dado que la sensibilidad a este fármaco en el mismo período de tiempo fue
prácticamente del 100%.
de DP es esencial la protocolización tanto de los cuidados preventivos como de
los tratamientos de las complicaciones
infecciosas, tanto peritonitis como infecciones relacionadas con el orificio y
el catéter. Asimismo, deben monitorizarse los propios patrones de infección
de cada centro (organismos causales y
sensibilidades); en algunas guías se
aconseja la realización de estas revisiones al menos anualmente5.
Enterobacterias
E. coli
7 (17,5%)
1 (2,9%)
1 (2,5%)
1 (2,9%)
Acinetobacter
Klebsiella
Kokuria
9 (26,5%)
2 (5%)
2 (5,9%)
2 (5%)
1 (2,9%)
1 (2,5%)
Proteus
1 (2,9%)
Pseudomonas
1 (2,9%)
Polimicrobiana
2 (5,9%)
Serratia
1 (2,5%)
Cultivo negativo
7 (17,5%)
Hongos
1 (2,5%)
11 (32,3%)
747
cartas al director
En este trabajo nos hemos centrado en
analizar el porcentaje de peritonitis por
gramnegativos y las resistencias de estos
gérmenes a nuestro protocolo de tratamiento empírico, comparando estos datos
con los del bienio 2007-2008, previo a las
modificaciones terapéuticas comentadas.
Asimismo, se han calculado y comparado las ratios de peritonitis/paciente y año.
Como se puede observar en la figura 1,
los resultados han sido favorables desde
el cambio de tratamiento. Las peritonitis
por gramnegativos han descendido hasta
un 17,5% en 2009 y un 26,5% en 2010,
al igual que las resistencias de estos gérmenes gramnegativos al ciprofloxacino,
que han sido de un 14,3% y de un 33,3%,
respectivamente.
La ratio de peritonitis/pacientes y año ha
sido de 0,65 en 2009 y de 0,6 en 2010, lo
que mejora los resultados de 2007 y 2008
(1,01 y 0,86, respectivamente).
Otro dato que destaca en relación con el
nuevo tratamiento para el cuidado del
orificio de salida es que únicamente se ha
objetivado la coexistencia del mismo
germen en el orificio de salida y en el cultivo del líquido peritoneal en siete casos,
y que el 100% de estos gérmenes eran
grampositivos.
En nuestra opinión, estos datos apoyan
la idea de que realizar ejercicios periódicos de revisión de los protocolos y las
sensibilidades propias de cada centro es
una herramienta muy importante, tanto
para la prevención como para el tratamiento correcto de las complicaciones
infecciosas en DP.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A,
Finkelstein F. Continuous peritoneal dialysis
associated peritonitis: a review and current
concepts. Semin Dial 2003;16:428-37.
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their antimicrobial susceptibilities in CAPD
peritonitis: a single experience over one decade.
Perit Dial Int 2004;24:424-32.
3. Szeto CC, Chou KM, Leung CB, Wong TY, Wu
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to pseudomonas species complicating
peritoneal dialysis: a review of 104 cases.
Kidney Int 2001;59:2309-15.
4. Szeto CC, Chow VY, Chow KM, Lai RM,
Chung KY, Leung CB, et al. Enterobacteriaceae
peritonitis complicating peritoneal dialysis: a
review of 210 consecutive cases. Kidney Int
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dialysis-related infections recommendations:
2010 update. Perit Dial Int 2010;30:393-423.
6. Novoa E, Pérez C, Borrajo M, Santos J.
Individualización del protocolo de peritonitis en
diálisis peritoneal. Nefrologia 2009;29(1):85-6.
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández,
O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas,
C. Pérez Melón
Servicio de Nefrología.
Complexo Hospitalario de Ourense.
Correspondencia: J. Santos Nores
Servicio de Nefrología.
Complexo Hospitalario de Ourense.
[email protected]
Figura 1. Descripción de la ratio peritonitis/pacientes y año, porcentaje de peritonitis
por gramnegativos y de resistencias al tratamiento antibiótico. Comparación bienio
2007-2008 frente a 2009-2010.
748
Propuestas de nuevas
clasificaciones
para la enfermedad
renal crónica. Un futuro
prometedor
Nefrologia 2011;31(6):748-50
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11025
Sr. Director:
La enfermedad renal crónica (ERC) es
un problema de salud común, tratable y
reconocido en todo el mundo. Aunque
es difícil valorar las repercusiones que
han adquirido durante estos últimos
años las diversas aproximaciones a su
estructuración: a) clasificación de la
ERC según la «NKF-KDOQI 2002»1;
b) consenso para la estimación del filtrado glomerular (FGe) por «MDRD»2,
y/o c) extensión del uso del cociente albúmina/creatinina (CA/C)3, su importancia ha sido, sin dudas, muy sustancial, especialmente en los ámbitos «no
nefrológicos».
Pero nada es perfecto y diversos estudios han demostrado que la proteinuria debe ser considerada como un
factor de riesgo independiente, tanto
para la progresión de la propia ERC
como para la mortalidad. Por tanto,
resulta lógico incluirla como un parámetro más a considerar en su estratificación. En este sentido, la «Kidney
Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO)» ha promovido varias iniciativas4,5. Así, Tonelli, et al.6 presentan la propuesta de una nueva clasificación por categorías de riesgo,
incluyendo proteinuria y FGe, y la
comparan con la KDOQI-2002 en
cuanto a las remisiones a la consulta
de nefrología. En el «Editorial»
acompañante, Levey, et al. 5 se refieren a otra clasificación, similar, pero
que añade más grados de proteinuria
(propuesta KDIGO-2009) (figura 1).
Recientemente, en la reunión anual
del grupo GRUPERVA en Granada,
presentamos las propuestas de Levey5 y de Tonelli6 «como el prometedor futuro que nos aguarda», principalmente desde un punto de vista
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
na se solicitó en el 98 frente al 98%
(NS), el FGe en el 77 frente al 54%
(p <0,01), y el CA/C en el 74 frente
al 46% (p <0,01).
Los resultados obtenidos al usar las dos
clasificaciones referidas se exponen en
la figura 2. De acuerdo con Tonelli,
2011, las situaciones de bajo riesgo (categorías 0 y 1) aumentan, las de moderado (categorías 2 y 3) disminuyen y la
de alto riesgo (categoría 4) también se
incrementa.
Tomada de referencia bibliográfica 6.
Figura 1. Propuesta de una nueva clasificación de la enfermedad renal crónica realizada
por Tonelli, et al.
«no nefrológico» y analizamos su
aplicación en nuestro entorno.
En efecto, disponíamos de las determinaciones (D) pareadas de glucohemoglobina A1c (HbA1C) y de glucemia plasmática en ayunas (GPA), realizadas en
nuestra área desde septiembre de 2009 a
febrero de 2010, provenientes de atención primaria (AP) y atención hospitalaria (AH). Asumíamos que la mayoría se
habrían realizado a pacientes con diabetes o prediabetes, lo que potenciaría el
valor pronóstico de la proteinuria.
Nos propusimos, en un primer lugar,
conocer si, como indican las guías,
éstas D venían acompañadas de un
perfil renal (FGe y CA/C) y, en segundo lugar, evaluar la influencia de
su clasificación según criterios
KDOQI-2002 1 o Tonelli, 2011 6 (nos
hemos decantado por ésta al ser más
sencilla).
Disponíamos de 3.953 D. válidas,
3.018 (76%) de AP y 935 (24%) de
AH, 2.169 (55%) pertenecientes a mujeres (D/M), el resto, 1.784, a hombres
(D/H). Las D de A1c/GPA se acompañaron de solicitudes de creatinina en
un 98%, del FGe en el 72% y de CA/C
en el 67%. Si comparamos por procedencia (AP frente a AH), la creatini-
Izqda.: clasificación KDQI, 20021; dcha.: nueva clasificación propuesta por Tonelli, et al.6
Figura 2. Resultados comparativos de la aplicación a las determinaciones de nuestros
estudios de las distintas clasificaciones de la enfermedad renal crónica.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
A pesar de los consabidos sesgos que
puede tener un estudio observacional,
retrospectivo y que sólo valora determinaciones, podemos afirmar: en primer lugar, la evaluación habitual del
perfil renal no se realiza correctamente, no se solicitan todos los parámetros recomendados; en segundo, aplicando las nuevas clasificaciones el
controvertido nivel 3 de la KDOQI,
2002, disminuye, debido a la inclusión de la proteinuria, provocando
que los que no la presenten desciendan de categoría mientras los que sí
suban de nivel; y por tanto y, tercero,
el uso de las nuevas clasificaciones
puede catalogar con mayor fiabilidad
a los pacientes con riesgo de presentar ERC y mejorar, en consecuencia,
la calidad de las remisiones a consulta de nefrología.
1. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT,
Levin A, Steffes MW, et al; National
Kidney Foundation. National Kidney
Foundation practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification,
and stratification. Ann Intern Med
2003;139:137-47.
2. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A,
Deulofeu R, Martín de Francisco AL, et al.
Recomendaciones sobre la utilización de
ecuaciones para la estimación del filtrado
glomerular en adultos. Nefrología
2006;26:658-65.
3. Montañés Bermúdez R, Gràcia García S,
Pérez Surribas D, Martínez Castelao A,
Bover Sanjuán J. Documento de consenso.
Recomendaciones sobre la valoración de
la proteinuria en el diagnóstico y
seguimiento de la enfermedad renal
crónica. Nefrologia 2011;31(3):331-45.
749
cartas al director
J. Escribano Serrano1, A. Michán Doña2,
L. García Domínguez3, C. Casto Jarillo4
1
UGC San Roque. San Roque. Cádiz.
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Jerez de la Frontera.
Jerez de la Frontera. Cádiz.
3
UGC Poniente. La Línea, Cádiz.
4
UGC Laboratorio. Hospital de La Línea.
La Línea. Cádiz.
Correspondencia: J. Escribano Serrano
UGC San Roque. Real 42, 4A.
11314 San Roque. Cádiz.
[email protected]
[email protected]
Diálisis peritoneal
tras retirada de catéter
por peritonitis
Nefrologia 2011;31(6):750-1
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11005
Sr. Director:
Las peritonitis son la principal causa de
morbimortalidad y de fracaso de la técnica en diálisis peritoneal (DP).
Existen estudios en los que la retirada del
catéter (RC) es precisa hasta en el 1618% de los casos1. Las principales causas
de RC peritoneal por peritonitis son: peritonitis por hongos, entéricas o asociadas con otras circunstancias clínicas (infección simultánea del túnel subcutáneo,
peritonitis refractaria o recidivante).
Tras la RC, un porcentaje importante de
pacientes se inclinan de nuevo por el
mismo método de depuración. Estos
pacientes suelen tener una baja supervivencia en la técnica en relación con adherencias o fracaso de ultrafiltración2.
Si se decide reiniciar la DP es importante tener en cuenta:
1. No existe un método objetivo fiable
que demuestre la existencia de daño
peritoneal antes de la implantación
del catéter: la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) han mostrado baja sensibilidad y sólo detectan
alteraciones imprecisas3.
750
2. La implantación del catéter debe realizarse mediante cirugía abierta o laparoscopia para obtener información visual de la cavidad abdominal.
3. El tiempo para la reimplantación debe
ser, como mínimo, de 3-4 semanas tras
la remisión completa de la infección.
4. En caso de disfunción temprana de catéter, la realización de una peritoneografía puede ser útil ante la posibilidad
de que exista una compartimentalización del peritoneo.
Realizamos un estudio restrospectivo durante los últimos cinco años de los pacientes de nuestra unidad, en quienes se
precisó la RC por una peritonitis y que
posteriormente decidieron reiniciar la DP.
Once pacientes de nuestra población precisaron RC tras peritonitis en los últimos cinco años.
A todos ellos se les realizó una TC abdominal previa a la implantación del segundo
catéter.
Sólo un caso fue desestimado para el reinicio de la DP por presentar, en la TC, una
imagen abdominal compatible con un pequeño absceso tras dos meses de retirada
del primer catéter.
La implantación del segundo catéter fue
realizada en todos los casos por cirugía
general; se evidenciaron adherencias laxas en dos casos, que fueron liberadas.
La media de edad de nuestra población
fue de 62,8 años (30-77).
Los niveles de albúmina fueron de 3,5
mg/dl (2,8-4,2); D/P creatinina 240 minutos: 0,75 (0,69-0,8); D/P creatinina 240
minutos antes de la retirada: 0,78 (0,630,9); el número total de peritonitis de
cada paciente fue de 2,6 (1-5) y el tiempo
medio de aparición hasta la primera peritonitis fue de 18 meses (1-47).
Los gérmenes responsables de las peritonitis, la existencia o no de patología asociada, el tiempo hasta la reinserción del segundo catéter y la evolución según si se
había resuelto o no el problema infeccioso
antes de la RC se exponen en la tabla 1.
En nuestra población la casi totalidad
de los pacientes a quienes se les retiró
el catéter durante el proceso infeccioso
presentaron una mala evolución en la
técnica, fundamentalmente en relación
con adherencias o problemas de ultrafiltración, al igual que la mayoría de los
estudios publicados4.
Tabla 1. Gérmenes causales y evolución tras la retirada del catéter
de diálisis peritoneal
Datos de
infección
de líquido
peritoneal
No
Sí
Germen
responsable
Patología
asociada
Tiempo
hasta
reinserción
(meses)
Evolución
E.coli
No
5
Buena, continúa DP
Serratia
No
2
Buena, continúa DP
Cultivo negativo
No
0
Trasplante renal
Pseudomonas
No
3
HD
Poca UF
Pseudomonas
No
2
HD
Diálisis insuficiente
E. coli
Diverticulitis
2
HD
Compartimentalización
Candida
No
3
Recidiva
Candida
No
4
Buena
Trasplante renal
Corynebacterium
No
48
Recuperación función renal
Burkolderia cepacia
Colecistitis
2
HD
Compartimentalización
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
Aunque las pruebas de imagen previas
a la implantación del segundo catéter
son poco sensibles, consideramos que
son necesarias, dado que en algunos
casos puede existir patología abdominal secundaria a la peritonitis previa,
clínicamente asintomática, como fue la
presencia de un absceso abdominal en
uno de nuestros pacientes.
En caso de disfunción temprana del catéter peritoneal, la realización de una
peritoneografía es necesaria para valorar la existencia o no de compartimentalización (figura 1).
En conclusión, la vuelta a DP tras RC
por peritonitis debe ser individualizada, prestando especial atención a
aquellos pacientes que tuvieron peritonitis refractaria, con patología abdominal asociada y que antes de la retirada del primer catéter presentaban un
elevado D/P cr. También debe tenerse
en cuenta el impacto de la posible pérdida de diuresis residual en la evolución del paciente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Choi P, Nemati E, Banerjee A, Preston E,
Levy J, Brown E. Peritoneal dialysis
catheter removal for acute peritonitis: a
retrospective analysis of factors associated
with catheter removal and prolonged
postoperative hospitalization. Am J Kidney
Dis 2004;43:103-11.
2. Pérez Fontán M, Rodríguez Carmona A.
Peritoneal catheter removal for severe
Figura 1. Imagen de seudocavidad en la
peritoneografía.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
peritonitis:landscape after a lost battle.
Perit Dial Int 2007;27:155-8.
3. Scanziani R, Pozzi M, Pisano L, Barbone
GS, Dozio B, Rovere G, et al. Imaging
work-up for peritoneal access care and
peritoneal dialysis complications. Int J Artif
Organs 2006;29:142-52.
4. Cox SD, Walsh SB, Yaqoob MM, Fan SLS.
Predictors of survival and technique success
after reinsertion of peritoneal dialysis
catheter following severe peritonitis. Perit
Dial Int 2007;27:67-73.
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride,
E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
Unidad de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Orense.
Correspondencia: E. Iglesias Lamas
Unidad de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Orense.
Ramón Puga, 54. 32005 Ourense.
[email protected]
Manejo
de la intoxicación
por salicilatos
Nefrologia 2011;31(6):751-2
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11042
Sr. Director:
La intoxicación aguda por salicilatos es
una de las causas menos frecuentes de
intoxicación por antitérmicos; de hecho, en los últimos años la incidencia
ha disminuido debido a un mayor uso
de otros fármacos, como el paracetamol
o los antiinflamatorios no esteroideos.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 60 años con antecedentes personales de depresión que es derivada al
servicio de uurgencias por deterioro
cognitivo leve y consumo de múltiples
comprimidos de ácido acetilsalicílico.
En la exploración física destacaba una
hipotensión arterial mantenida con una
presión arterial sistólica (PAS) de 80-90
mmHg y una presión arterial diastólica
(PAD) de 50-60 mmHg. Analíticamente presentaba urea: 81 mg/dl, creatinina
sérica: 1,84 mg/dl, pH: 7,39, HCO3:
13,9 mmol/l, lactato: 1 mmol/l. Los niveles séricos de salicilatos fueron positivos a unas concentraciones de 65,68
mg/dl. Se realizó lavado gástrico y se
comenzó con abundante hidratación y
acidificación urinaria, además de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), donde mantuvo cifras de presión
arterial bajas, oliguria y aumento su
grado de deterioro cognitivo. Ante la
mala evolución clínica, con aumento de
las cifras de retención nitrogenada y las
alteraciones hemodinámicas se decidió
realizar hemodiálisis convencional de
cuatro horas de duración, con una polisulfona de alta permeabilidad y balances positivos (+2.500 ml). Finalizada
dicha técnica se normalizaron los trastornos ácido-base que presentaba la
paciente, además de evidenciarse una
diminución del fármaco hasta concentraciones séricas de 31,99 mg/dl (reducción del 51%), mejoría del deterioro
cognitivo y normalización de las cifras
tensionales. La paciente fue dada de
alta sin ninguna repercusión orgánica.
Los niveles terapéuticos del ácido salicílico oscilan entre 10 y 30 mg/dl, de forma
que niveles más elevados pueden producir
intoxicaciones de grado moderado-grave,
tales como déficits neurológicos, coma,
convulsiones, edema pulmonar, hipotensiones mantenidas, fracaso renal agudo y
trastornos electrolíticos graves1, aunque es
raro el fallecimiento del paciente2.
El normograma de Done, ampliamente
utilizado en diversas intoxicaciones, no
debe ser empleado en las intoxicaciones
agudas por salicilatos debido a que presentan una mala correlación entre sus
concentraciones séricas y las alteraciones clínicas y/o de laboratorio producidas. Ante todo paciente con niveles elevados de salicilatos se deberá comenzar
con medidas de soporte. Se debe realizar lavado de estómago para reducir la
absorción del tóxico y alcalinizar la orina para aumentar su excreta, además de
una correcta hidratación y control de las
alteraciones hidroelectrolíticas. Las indicaciones de comenzar una hemodiálisis para depurar el ácido salicílico son
variables según las fuentes consultadas; la
mayoría de los autores coinciden en que
751
cartas al director
a concentraciones mayores a 100 mg/dl
debe realizarse, aunque otros disminuyen
estas cifras a 80 mg/dl. De cualquier forma, en la mayoría de las ocasiones tanto
la clínica como las alteraciones de laboratorio serán las que nos indiquen las necesidades de hemodiálisis. De esta forma,
se acepta que en pacientes con alteraciones hemodinámicas, fracaso renal agudo,
alteraciones neurológicas importantes y/o
acidosis metabólica grave que no responde a tratamiento conservador se debe comenzar una depuración extracorpórea.
No se ha encontrado unanimidad respecto al tipo de técnica dialítica que
debe realizarse. Warthall, et al.3 describieron reducciones de salicilatos entre
el 77 y el 84% empleando hemodiafiltración venovenosa continua con una
duración media de 11 horas, mientras
que Lund, et al.4 demostraron resultados similares con el empleo de hemodiálisis convencional seguida de una
diálisis continua durante 12 horas. En
nuestro caso conseguimos una reducción del 51% con una hemodiálisis con-
vencional de cuatro horas de duración,
lo cual demuestra la utilidad de esta técnica en la fase aguda. Creemos conveniente realizar un mayor número de estudios al respecto, aunque con los
resultados obtenidos al momento parece necesario comenzar tratamiento mediante hemodiálisis convencional en
aquellos casos de gravedad o importante repercusión clínica-analítica, debido
a que conseguiremos una reducción significativa del tóxico en un corto espacio
de tiempo y posteriormente podremos
valorar si se continúa con una depuración con técnicas continuas según las
concentraciones séricas de salicilatos o
de las alteraciones mencionadas anteriormente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. O´Malley GF. Emergency department
management of the salicylate-poisoned
patient. Emerg Med Clin North Am
2007;25(2):333-46.
2. Minns AB, Cantrell FL, Clark RF. Death
due to acute salicylate intoxication despite
dialysis. J Emerg Med 2011;40(5):515-7.
3. Wrathall G, Sinclair R, Moore A. Three cases
report of the use of haemodiafiltration in
the treatment of salicylate overdose. Hum
Exp Toxicol 2001;20:491-5.
4. Lund B, Steifert SA, Mayersohn M.
Efficacy of sustained low-efficiency
dialysis in the treatment of the salicylate
toxicity. Nephrol Dial Transplant
2005;20(7):1483-4.
C. Ruiz-Zorrilla López1, B. Gómez Giralda1,
J. Sánchez Ballesteros2, M. García García2,
A. Molina Miguel1
1
Unidad de Nefrología.
Hospital Río Hortega. Valladolid.
2
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: C. Ruiz-Zorrilla López
Unidad de Nefrología.
Hospital Río Hortega. Dulzaina, 2.
47012 Valladolid.
[email protected]
B) CASOS CLÍNICOS BREVES
Hipercalcemia crónica
en un paciente
de hemodiálisis
Nefrologia 2011;31(6):752-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10974
Sr. Director:
El aumento de la enfermedad ósea adinámica en los pacientes en hemodiálisis (HD) puede dificultar el diagnóstico
de otras enfermedades que cursan con
hipercalcemia larvada. Presentamos un
caso alusivo.
Hombre de 73 años con insuficiencia
renal terminal (IRT) secundaria a nefropatía diabética que inició HD en junio
de 2008. Fumador de 10 cigarrillos/día.
No consumía alcohol. Presentaba hipertensión arterial (HTA) de larga evolución; diabetes mellitus tipo 2 de 45 años
de evolución en tratamiento con insuli752
na; retinopatía diabética; dislipemia;
cardiopatía isquémica crónica tipo infarto agudo de miocardio (IAM); isquemia crónica de miembros inferiores en
estadio III b-IV que precisó bypass femoropoplíteo en diciembre de 2009; estenosis de carótida izquierda del 80%;
calcificaciones vasculares generalizadas; broncopatía crónica; síndrome de
apnea obstructiva del sueño; enfermedad cerebral isquémica de pequeño (infartos lacunares en tálamo y hemiprotuberancia) y gran vaso (accidente
cerebrovascular agudo [ACVA] hemisférico izquierdo previo); trombosis de
la arteria central de la retina del ojo izquierdo, y poliartrosis y grave afección
degenerativa en la columna lumbar.
Tres años antes de iniciar la HD, y con
tratamiento que incluía tiazidas y calcitriol oral, ingresó en otro hospital por
hipercalcemia grave (hasta 13,5 mg/dl),
con síntomas neurológicos y digestivos.
En el estudio subsiguiente se demostraron adenopatías hiliares de tamaño no
patológico y opacidades parenquimatosas pulmonares reticulares aisladas; hepatosplenomegalia homogénea; enzima
de conversión de la angiotensina (ECA)
en el límite elevado de la normalidad
(tres determinaciones comprendidas entre 30 y 60 U/l, en condiciones normales, CN, 8-55). El resto del estudio fue
negativo, por lo que el paciente fue diagnosticado de intoxicación exógena por
vitamina D y tiazidas, y fue tratado mediante la administración de pamidronato parenteral, con una excelente evolución clínica. No constan niveles de 1-25
(OH)2 vitamina D3. Desde entonces ha
permanecido asintomático, con hormona paratiroidea intacta (PTHi) suprimida y con tendencia espontánea a hipercalcemia límite, por lo que fue
diagnosticado de enfermedad ósea adinámica (EOA). Durante el mes de julio
de 2009 sufre un cuadro progresivo de
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
na oral a dosis de 10 mg/día durante tres
meses con pauta descendente progresiva hasta llegar a 5 mg/48 horas como
dosis de mantenimiento, que se mantiene durante 18 meses. La evolución tanto clínica como de laboratorio (ECA de
36 U/l en septiembre de 2010) resulta
satisfactoria; el paciente mejora su clínica cognitiva y aumentan las cifras de
PTHi con normalización de la hipercalcemia. En la actualidad se mantiene en
programa de HD.
Figura 1. Evolución del calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTHi).
astenia, anorexia, sudoración nocturna,
desorientación, irritabilidad, alteración
mnésica, apatía, apraxia y dificultad
motora para la marcha. Se objetivan
atrofia córtico-subcortical, leucoaraiosis y dilatación del sistema ventricular;
tras realizar una punción lumbar con resultados bioquímicos y microbiológicos
negativos se descartan hidrocefalia normotensiva, enfermedad infecciosa y degenerativa del sistema nervioso central
(SNC). El cuadro se justifica por encefalopatía de pequeño vaso y con tratamiento conservador evoluciona hacia la
cronicidad de forma lenta. No se administraban calcio oral, vitamina D ni derivados, y era dializado mediante un
baño de calcio de 2,5 mEq/l. En mayo
de 2010 presenta, sin variación clínica,
hipercalcemia franca con valores máximos de 12,2 mg/dl y PTHi de 6 pg/ml
(figura 1). Se realiza estudio complementario con los siguientes resultados:
perfil tiroideo normal, Mantoux negativo (Booster negativo), radiografía de
tórax indicativa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); péptido asociado a la hormona paratiroidea
(PTHrp) normal; fosfatasa alcalina normal; niveles de 25 (OH) vitamina D inferiores a 10 pg/ml; proteinograma e inNefrologia 2011;31(6):747-64
munoelectroforesis de proteínas plasmáticas normales; inmunología negativa; gammagrafía ósea y serie ósea con
osteopenia y calcificaciones vasculares,
sin imágenes de osteólisis, marcadores tumorales normales y ECA de 157 U/l. En
la tomografía computarizada (TC) de
cuerpo entero se observaron múltiples
adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales (figura 2). Los campos pulmonares presentaban un aumento de densidad
«en vidrio deslustrado» de morfología
nodular en el lóbulo medio; adenopatías en el tronco celíaco, perigástricas,
periportales y en los espacios interaortocava y paraaórticos izquierdos; espirometría con alteración ventilatoria
mixta de predominio restrictivo.
Múltiples causas justifican la hipercalcemia en un paciente en HD (uso de quelantes cálcicos, dializado del baño con
calcio elevado, empleo de vitamina D y
derivados, hipertiroidismo (HPT) secundario mal controlado, EOA u osteomalacia). Una causa poco frecuente es
la sarcoidosis, enfermedad granulomatosa de causa desconocida, en la que se
produce una síntesis extrarrenal de calcitriol por macrófagos activados1. La
clínica habitual consiste en síntomas
constitucionales (pérdida de peso, fiebre), artralgias, astenia y síntomas pulmonares (opacidades reticulares y adenopatía bihiliar pulmonar). Suele
responder a corticoterapia que se debe
prolongar al menos durante un año.
Sólo en un 30% de casos se producen
síntomas extratorácicos. Los casos referidos en pacientes en HD son escasos en
la literatura2-5 y suelen diagnosticarse a
raíz de una hipercalcemia con clínica
sistémica y pulmonar. Nuestro paciente
presentó un aumento de la ECA (75%),
clínica neurológica (5%), hepatosplenomegalia (20-25%) e hipercalcemia
(10-20%). Con anterioridad se habían
En la broncoscopia se detectan bronquitis y condritis. Se realiza lavado broncoalveolar y punción-aspiración mediastínica con citología negativa para
malignidad, ausencia de granulomas y
celularidad linfoide. Cultivo de micobacterias negativo. Subpoblaciones linfocitarias en el líquido de lavado dentro de la
normalidad, con índice CD4/CD8: 2,22.
Con diagnóstico de sarcoidosis pulmonar, se inicia tratamiento con predniso-
Figura 2. Tomografía computarizada de
tórax. Adenopatías hiliares.
753
cartas al director
objetivado opacidades reticulares pulmonares, sin aumento de la ECA ni clínica en otras localizaciones que sugirieran el diagnóstico. Además, el paciente,
diabético, presentaba calcificaciones
generalizadas y con múltiples factores
de riesgo para justificar una encefalopatía vascular; la neumopatía crónica había sido considerada como EOA. Su
evolución clínica fue larvada y progresiva, sin elevación manifiesta de la
ECA ni hipercalcemia franca hasta tres
años después de la primera crisis. Lo inespecífico del cuadro constitucional y
la suma de causas que explicaban la clínica pueden explicar la dificultad del
diagnóstico. Tras el tratamiento, la
PTHi se ha mantenido estable entre 180
y 270 pg/m, lo que supone una sorprendente evolución. Queremos llamar la
atención sobre el hecho de que no siempre las hipercalcemias límites se deben
a una EOA, por lo que creemos indicado contemplar otras posibilidades en
circunstancias en las que el diagnóstico
o la evolución resulten confusos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Motoyama K, Inaba M, Emoto M, Morii H,
Nishizawa Y. Sarcoidosis initially manifesting
as symptomatic hypercalcemia with the
absence of organic involvement. Intern Med
2002;41(6):449-52.
2. Huart A, Kamar N, Lanau JM, Dahmani A,
Durand D, Rostaing L. Sarcoidosis-related
hypercalcemia in 3 chronic hemodialysis
patients. Clin Nephrol 2006;65(6):449-52.
3. Yamada S, Taniguchi M, Tsuruya K, Lida M.
Recurrent sarcoidosis with psoas muscle
granuloma and hypercalcaemia in a
patient
on
chronic
hemodialysis.
Nephrology (Carlton) 2009;14:452-3.
4. Kuwae N, Oshiro Y, Nakazato S.
Sarcoidosis and hypercalcemia in a patient
undergoing hemodialysis. Nippon Jinzo
Gakkai Shi 2003;45(2):98-103.
5. Tanaka K, Tanimoto H, Sakai K, Arai K,
Mizuiri S, Hasegawa A, et al. Recurrence
of sarcoidosis in a hemodialysis patient
confirmed
by
anormal
calcium
metabolism. Clin Calcium 2005;(Suppl
1):83-5.
754
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez,
V. Petkov Stoyanov
Servicio de Nefrología. Hospital del Tajo.
Aranjuez. Madrid.
Correspondencia: J.A. Martín Navarro
Servicio de Nefrología. Hospital del Tajo.
Avda. Amazonas Central, s/n.
28300 Aranjuez. Madrid.
[email protected]
[email protected]
Mieloma múltiple
oligosecretor
fulminante
Nefrologia 2011;31(6):754-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10976
Sr. Director:
El mieloma múltiple (MM) es una proliferación clonal de células plasmáticas
con producción de inmunoglobulinas
monoclonales. Su diagnóstico puede
sospecharse por la presencia de diversas manifestaciones clínicas, entre las
que se incluyen dolores óseos (lesiones
líticas), presencia de un aumento total
de las proteínas plasmáticas y/o presencia de una proteína monoclonal en
sangre/orina; signos y síntomas indicativos de malignidad, entre ellos la anemia, síndrome de hiperviscosidad, hipercalcemia e insuficiencia renal. En la
literatura se ha comunicado una mortalidad comprendida entre un 10 y un
20% en los dos primeros meses de su
presentación1.
Describimos el caso de una paciente,
previamente sana, con un MM oligosecretor de reciente diagnóstico, que
presentó un curso clínico fulminante en
una semana tras su detección y habiendo recibido la primera dosis de quimioterapia.
Mujer de 69 años. Como únicos antecedentes personales presentaba ulcus
péptico hacía años, no recibía medicación de forma crónica y no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal. Se encontraba pendiente de ser
intervenida de una hernia crural. Dos
meses antes de acudir a urgencias, en el
preoperatorio tenía una creatinina plasmática de 0,9 mg/dl, sin anemia, con un
sistemático de orina y radiografía de tórax dentro de la normalidad.
La paciente es remitida a urgencias por
deterioro del estado general, anorexia y
náuseas.
En la anamnesis no refería descenso de la
ingestión de agua, pero sí en el ritmo de
diuresis y en la aparición de nicturia, que
previamente no tenía. También refería tos
con algunos esputos sanguinolentos, disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea.
En el interrogatorio la paciente relató
que un mes antes había recibido la vacuna antigripal y posteriormente había
comenzado tratamientos con calcio oral
y paracetamol (los cuales había abandonado en los últimos 15 días).
En la exploración física destacaba el
mal estado general. Presentaba una
SatO2 basal del 78%, así como ingurgitación yugular. En la auscultación pulmonar había crepitantes hasta campos
medios; abdomen globuloso y en las
extremidades tenía edemas con fóvea.
El resto de la exploración física fue
normal.
La analítica en urgencias (sangre) fue:
creatinina 5,5 mg/dl, Na 136 mEq/l, K
5,4 mEq/l, calcio 10,9 mg/dl, pH 7,30,
HCO3- 19 mEq/l, hemoglobina 8,8
g/dl, hematocrito 27%, leucocitos
13.300, plaquetas 133.000. Estudio de
coagulación normal.
La analítica en orina (sistemático): proteínas ++, sangre +++, sedimento >40 hematíes/campo; ionagroma: Na 41 mmol/l,
K 52 mmol/l.
La radiografía de tórax realizada al ingreso de la paciente mostraba un aumento de densidad bilateral, «en alas
de mariposa» (figura 1) y en la ecografía abdominal se detectó una hepatoesplenomegalia homogénea, con
unos riñones de tamaño y morfología
normales, sin dilatación de la vía urinaria.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
Con los datos disponibles de un fracaso renal rápidamente progresivo, con
anemia y presencia de esputos sanguinolentos y el aumento de densidad en
la radiografía de tórax, se sospechó una
glomerulonefritis extracapilar y se inició tratamiento con pulsos de 500 mg
de 6-metilprednisolona; además, se
instauró tratamiento con diuréticos con
buena respuesta, pero sin mejoría de
la función renal, por lo que se inició
también terapia sustitutiva renal con
hemodiálisis.
En la analítica en sangre (ordinaria) la
paciente tenía urea 185 mg/dl, ácido
úrico 13 mg/dl, colesterol 254 mg/dl,
triglicéridos 218 mg/dl, GOT 44 U/l,
GPT 81 U/l, GGT 222 U/l, albúmina
4,5 g/dl, proteínas totales 6,6 g/dl, calcio 10,4 mg/dl, fósforo 7,6 mg/dl y ferritina 915 ng/ml. La serología de los
virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. En
el estudio inmunológico disponible el
complemento era normal y se constató
un descenso de las inmunoglobulinas:
inmunoglobulinas IgG 174 mg/dl (normal, 751-1.560); IgA 8 mg/dl (normal,
82-453), IgM 8 mg/dl (normal, 46-304).
Con vistas a esclarecer la causa del fracaso renal se realizó una biopsia renal
con los hallazgos: siete glomérulos por
plano (uno esclerosado); el resto de glomérulos tenían una expansión matriz
mesangial con ocasional formación de
acumulaciones que recordaban lesiones
nodulares. La inmunofluorescencia fue
negativa para inmunoglobulinas IgG,
A, M, C3 y kappa, y positiva para lamb-
da en localización intratubular. En el intersticio había necrosis tubular aguda
en fase de regeneración y, de forma llamativa, un contenido eosinofílico, acelular, en los túbulos, con reacción gigantocelular acompañante. No había
fibrosis intersticial ni alteraciones vasculares, y el diagnóstico final era compatible con riñón de mieloma.
Tras el resultado de la biopsia nos llegó
el estudio inmunológico (ANA, ANCA,
anti-MBG) normal. En el espectro electroforético se detectaron dos picos monoclonales con un componente monoclonal de escasa cuantía (0,2 g/dl). La
proteinuria en orina de 24 horas fue de
0,13 g/24 horas y en la electroforesis en
orina se detectó la eliminación de cadenas ligeras monoclonales (eliminación kappa: kappa libre 5,6 mg/dl).
Se consultó con hematología y se realizó una biopsia de médula ósea que fue
compatible con gammapatía monoclonal maligna tipo MM con grado intenso de afectación y probable médula
ósea compactada. La serie ósea metastásica únicamente mostró osteoporosis, pero no se detectaron lesiones líticas. En la resonancia magnética (RM)
de cuerpo entero (figura 2) se observa
la infiltración extensa de la médula con
afectación de cráneo, columna y diáfisis de huesos largos.
La evaluación cardiológica realizada
fue la siguiente: electrocardiograma (al
ingreso): ritmo sinusal 100 lpm, T negativa en DI, aVL y V6. Ecocardiograma: fracción de eyección (FE) del 60%,
hipertrofia concéntrica en el ventrículo
izquierdo (VI) leve e insuficiencia mitral leve.
Con el diagnóstico de MM IgG kappa con eliminación urinaria de cadena libre kappa en rango oligosecretor,
se propuso un esquema de tratamiento que incluía: bortezomib: 1,3
mg/m2 i.v. los días 1, 4, 8 y 11; dexametasona 40 mg/día p.o. los días 1-4
y 9-12.
Figura 1. Radiografía de tórax realizada
al ingreso de la paciente.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
Dos días después de haber recibido la
primera dosis de quimioterapia, y coin-
cidiendo con 7,5 mEq/l de potasio, la
paciente comenzó con hipotensión grave, con ritmo de escape a 20 lpm. Se le
realizó una diálisis urgente, así como la
implantación de un marcapasos, a pesar
de lo cual se siguieron detectando trastornos del ritmo cardíaco, por lo que se
decidió poner un marcapasos definitivo.
La paciente continuó con deterioro progresivo y con hipotensión grave que
precisó la administración de noradrenalina y ventilación mecánica, y falleció a
las dos semanas después de haber ingresado.
La afectación renal en el MM es frecuente, y existe una correlación entre la presencia y la gravedad de la insuficiencia
renal y la supervivencia del paciente2. La
nefropatía por cilindros (riñón de mieloma) es la forma más habitual de presentación en pacientes con MM y disfunción renal3. Aproximadamente en un 3%
de los pacientes con MM no se detecta
proteína M en la inmunofijación en sangre ni orina en el momento del diagnóstico, considerándose MM no secretores; resulta rara en estos pacientes la
presencia de la nefropatía por cilindros,
al haber poca eliminación de cadenas
ligeras4.
En nuestro caso, siendo un MM oligosecretor (con escaso componente monoclonal en sangre y orina), en el estudio
histológico renal se detectó la presencia
de una nefropatía por cilindros (riñón de
mieloma), a partir del cual se estableció
el diagnóstico de MM. En la biopsia de
médula ósea se confirmó un MM con
afectación extensa. Asimismo, en la serie ósea no se detectaron imágenes indicativas de osteólisis, en cambio en la
RM de cuerpo entero se encontró una
afectación mielomatosa prácticamente
difusa (figura 2).
Por otra parte, también es llamativo
que a pesar de la escasa masa tumoral
detectada y en una paciente previamente sana (sin antecedentes cardiológicos) comenzaran a aparecer arritmias
cardíacas (inicialmente se relacionaron
con una hiperpotasemia tóxica posiblemente asociada con la lisis tumoral
por efecto de la quimioterapia); sin em755
cartas al director
4. Kyle RA, Gerts MA, Witzig TE, Lust JA,
Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of
1027 patients with newly diagnosed
multiple myeloma. Mayo Clin Proc
2003;78(1):21-33.
M. Heras1, J. Izquierdo2, A. Saiz3,
J. Hernández4, J.A. Queizan4, J. González5,
M.J. Fernández-Reyes1, R. Sánchez1
1
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia.
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Segovia.
3
Serrvicio de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
4
Servicio de Hematología.
Hospital General de Segovia.
5
Servicio de Radiología.
Hospital General de Segovia.
Correspondencia: M. Heras
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia. 40002 Segovia.
[email protected]
Los inhibidores de la señal de proliferación (ISP) inhiben la angiogénesis
tumoral al reducir la producción del
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de su receptor Flk1/KDR. El sistema VEGF desempeña
un papel central en el desarrollo del
SK, por lo que el efecto de los ISP resulta especialmente relevante. Los resultados observados en TOS con SK
tras conversión a ISP así lo demuestran y, actualmente, son la principal
opción terapéutica1. En el SK asociado con el VIH la primera línea terapéutica es el control del VIH con
TARGA y la utilidad de los ISP está
aún en investigación2. Presentamos el
caso de un paciente con VIH con trasplante renal (TR) que desarrolló SK.
Patrón epidemiológico
inusual en un paciente
trasplantado renal
con infección por VIH
y sarcoma de Kaposi.
Resolución tras
tratamiento
con sirolimus
Un hombre de 59 años con infección por
el VIH (transmisión sexual) bien controlada con TARGA recibió un TR en mayo
de 2001. Tras éste continuó con TARGA,
manteniendo siempre carga viral negativa y CD4 >200 células/µl. El tratamiento inmunosupresor consistió en esteroides, micofenolato (MMF) y tacrolimus.
El MMF fue suspendido en enero de
2003 por intolerancia hematológica. En
agosto de 2003 se realizó biopsia por deterioro progresivo de la función renal y el
paciente fue diagnosticado de nefropatía
crónica.
Figura 2. Resonancia magnética de cuerpo
entero.
bargo, tras detener la quimioterapia, intensificar el tratamiento con hemodiálisis
e implantar marcapasos (temporal y definitivo), las arritmias cardíacas persistieron y la paciente falleció.
En definitiva, comunicamos la discordancia entre un MM oligosecretor con
escaso componente monoclonal y la
afectación tan extensa asociada, que
condujo al fallecimiento de la paciente
en una semana desde su diagnóstico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake
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756
focitos CD4 y la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA) reducen de forma importante el riesgo en los pacientes
VIH2,3.
Nefrologia 2011;31(6):756-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11099
Sr. Director:
El sarcoma de Kaposi (SK) se asocia a
infección por el virus herpes humano-8
(VHH-8) aunque, por sí solo, el VHH-8
no es un factor de riesgo potente. Situaciones que afectan a la inmunidad, como
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tratamiento
inmunosupresor en el trasplante de órgano sólido (TOS), incrementan de forma
importante el riesgo1,2. El SK en los TOS
suele presentarse en los primeros meses
postrasplante1,3. Un recuento alto de lin-
En febrero de 2010 aparecieron varias lesiones nodulares violáceas en el brazo izquierdo cuyo diagnóstico anatomopatológico fue de SK con expresión
inmunohistoquímica intensa para CD31,
CD34 y VHH-8. El estudio de extensión
descartó que existiera afectación visceral.
La PCR en sangre fue negativa para citomegalovirus (CMV), virus de EbsteinBarr, VHH-6, VHH-7 y VHH-8 con serología VHH-8 (IgG-IFI) positiva. En este
momento el paciente mantenía ya creatinina en torno a 4,5 mg/dl, por su nefropatía crónica. Decidimos reducir significativamente el tacrolimus (niveles 3-4 ng/ml)
e iniciar tratamiento con sirolimus (niveNefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
les 4-6 ng/ml). No retiramos completamente el tacrolimus por temor a mala tolerancia al ISP debido a la insuficiencia
renal. La función renal continuó deteriorándose y reinició diálisis en noviembre
de 2010, suspendiéndose el tacrolimus.
Continuó en tratamiento con dosis bajas
de sirolimus hasta la resolución del SK
en marzo de 2011. En el momento actual
continúa en diálisis con remisión completa de las lesiones.
2.
3.
4.
Nuestro paciente desarrolló SK muy tardíamente (nueve años post-TR) y a pesar
del buen control de la infección por el
VIH. Presentaba diversos factores de
riesgo (VHH-8, VIH, tratamiento inmunosupresor) que pudieron actuar sinérgicamente favoreciendo el desarrollo del
tumor con un patrón epidemiológico atípico. Por la experiencia publicada en
TOS VIH-negativos, pensamos que fue
la conversión a sirolimus más que el descenso de tacrolimus el principal causante
de la evolución favorable del SK. Sólo
otros tres casos de SK en TOS VIH-positivos (dos TR, un trasplante hepático)
han sido comunicados con buena respuesta también tras conversión a ISP4,5.
Sin embargo, estos casos no han sido
descritos en detalle por formar parte de
series generales sobre TOS en pacientes
con VIH.
Aunque el tratamiento más extendido en
TOS VIH-positivos es la combinación de
MMF y anticalcineurínicos, se han comunicado también buenos resultados con
protocolos basados en ISP5,6. Además, los
ISP parecen tener efectos beneficiosos sobre la replicación del VIH5. Pensamos
que, en receptores con infección por el
VIH y factores de riesgo para SK (hombre, prácticas sexuales, etnicidad, VHH-8
positivo), un régimen basado en ISP podría ser de elección como inmunosupresión primaria tras el TR, si no existen
otras contraindicaciones para ello.
5.
6.
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L. Calle1, A. Mazuecos1, T. García Álvarez1,
F. Guerrero2, A. Moreno1, R. Collantes1,
M. Rivero1
1
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Correspondencia: A. Mazuecos
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Ana de Viya, 21.
11007 Cádiz.
[email protected]
[email protected]
Fracaso renal agudo
secundario a depleción
hidrosalina por diarrea
más acetazolamida
Conflictos de interés
Nefrologia 2011;31(6):757-8
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.11033
1. Campistol JM, Schena FP. Kaposi’s
sarcoma in renal transplant recipients-the
impact of proliferation signal inhibitors.
Sr. Director:
La toma de acetazolamida para el tratamiento del síndrome de Menière1,2 es
Nefrologia 2011;31(6):747-64
poco frecuente, ya que son otros los fármacos de primera línea empleados en el
tratamiento de esta patología.
Presentamos el caso de una mujer de
70 años en quien, como antecedente
más relevante, destacaba síndrome de
Menière, en tratamiento con acetazolamida a dosis de 250 mg/12 h y con suplementos orales de potasio.
La paciente nos fue remitida por insuficiencia renal grave (urea 194 y crp 8,1
mg/dl), con acidosis metabólica muy
severa (gases venosos: pH 7,1 y bicarbonato de 6,5 mmol/l, PCO2 18 mmHg,
PO2 69 mmHg) y en anuria. En la analítica practicada unos meses antes presentaba una crp de 1 mg/dl. La enferma
había ingresado en su centro de referencia 24 horas antes por cuadro de diarrea
muy abundante. Había continuado tomando su tratamiento habitual. Se había iniciado hidratación sin que la paciente iniciara diuresis, por lo que fue
trasladada para seguimiento. Al ingreso, presentaba signos de deshidratación,
presión arterial de 80/50 mmHg, estaba
afebril y se mantenía en anuria. En ese
momento no tenía diarrea.
Analíticamente destacaban la acidosis, la hipopotasemia (K 2,9 mEq/l) y
la insuficiencia renal similar a la descrita. Se continuó con rehidratación
intensiva, pese a lo cual siguió en anuria durante 24 horas más, llegado la
crp hasta 11 mg/dl. Una vez restituido
el volumen, la diuresis empezó a mejorar, con mejoría clínico-analítica
hasta una crp al alta de 1,2 mg/dl, con
corrección completa del equilibrio
ácido-base. La evolución analítica se
muestra en la tabla 1.
La paciente es dada de alta con el diagnóstico de fracaso renal agudo de causa
prerrenal por depleción hidrosalina grave. Acidosis metabólica con anión-gap
normal, en el contexto de una insuficiencia renal aguda por ingestión de
acetazolamida y diarrea.
Se define como acidosis metabólica el
proceso mediante el cual existe un descenso del pH sanguíneo, con disminu757
cartas al director
Tabla 1. Evolución analítica
bicarbonato impide su reabsorción, lo
que crea un potencial negativo en la luz
tubular que aumenta la excreción de potasio y de hidrogeniones.
En cuanto al tratamiento, lo más indicado
es corregir la diarrea, además de reposición hidrosalina para frenar el estímulo
perpetuador del eje renina-angiotensinaaldosterona estimulado, con el empleo de
bicarbonato en perfusión continua y cloruro potásico para reponer el déficit de
potasio, junto con la evidente retirada del
diurético. De esta forma nuestra paciente
respondió de forma satisfactoria, con una
excelente evolución clínica.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
ción del bicarbonato de forma primaria y
de la PCO2 como trastorno secundario.
Nuestra paciente presentaba al ingreso
acidosis con un pH de 7,1 y un bicarbonato de 6 mEq/l. Como resultado de la
acidemia se produce un incremento en la
ventilación que induce una respuesta hipocápnica que tiende a normalizar el pH.
El grado de compensación esperada puede predecirse mediante el uso de la fórmula: pCO2 = 1,5 [HCO3–] + 8 (± 2). En
nuestra paciente el grado de compensación era el adecuado (pCO2 17 mmHg),
por lo tanto nos encontramos con un caso
de acidosis metabólica pura, con una correcta compensación respiratoria3,4.
El anión-gap al ingreso era normal, en
torno a 12. Los casos de acidosis metabólica con anión-gap normal (hiperclorémica) sugieren que el bicarbonato ha
sido reemplazado por cloro debido a la
pérdida de aquél. Las causas más frecuentes de este tipo de acidosis son las
pérdidas gastrointestinales por diarrea y
renales que, en nuestro caso, fueron
causadas por la acetazolamida.
La paciente tenía un potasio descendido, perdido por las heces, y depleción
758
de volumen que incrementa la síntesis
de renina y aldosterona, lo que aumenta la secreción renal de potasio, presentando en el momento del ingreso unas
cifras de 2,9 mEq/l a pesar de aportes
orales. En vez de una orina ácida podemos encontrar pH urinarios de seis o
más porque la acidosis metabólica y la
hipopotasemia incrementan la síntesis y
la excreción renal de NH4+ que hace de
tampón urinario de los H+ e incrementa
el pH de la orina. La excreción fraccional de sodio suele ser baja (<1-2%) en
pacientes con pérdidas gastrointestinales de HCO3– y, sin embargo, estaba
elevado, sin presentar la clásica inversión sodio/potasio en orina de los cuadros prerrenales debido al efecto combinado de la diarrea con el diurético5,6.
En el caso de que la reabsorción proximal de bicarbonato no sea efectiva por
uso de acetazolamida que inhibe a la anhidrasa carbónica, se producen pérdidas
de bicarbonato, de tal forma que éste se
escapa del túbulo proximal y alcanza el
túbulo colector cortical o el contorneado distal, y se producen la reabsorción
de sodio y la excreción de potasio e hidrogeniones. La baja permeabilidad del
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Menière´s
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M. Polaina Rusillo, J. Borrego Hinojosa,
A. Liébana Cañada
Servicio de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Jaén.
Correspondencia: Manuel Polaina Rusillo
Extremadura, 2 P3 2E.
23008 Jaén.
[email protected]
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
Amiloidosis secundaria
en un paciente
infectado por el VIH
Nefrologia 2011;31(6):759-60
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11026
Sr. Director:
La amiloidosis secundaria (AA) es una
causa poco frecuente de síndrome nefrótico en pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Los casos referidos hasta la fecha son en pacientes con infección por
el VIH y usuarios de drogas parenterales, apareciendo amiloidosis como consecuencia de la inflamación crónica
producida por las múltiples infecciones
de piel relacionadas con el uso de dichas drogas. Además de la inflamación
cutánea por el uso de psicotrópicos parenterales, se producen trastornos inmunitarios que predisponen al depósito
de amiloide debido a su reducida degradación. Específicamente, el déficit de
interleuquina 2 (IL-2) ha sido descrito
como uno de dichos trastornos. Reportamos el caso de una paciente con infección por VIH, antiguo usuario de
drogas intravenosas, que desarrolla fracaso renal agudo y síndrome nefrótico
impuro secundarios a amiloidosis secundaria.
Hombre de 51 años, consumidor de 37
paquetes/año de tabaco, ocasional consumidor de cocaína y canabinoides, y antiguo adicto a la heroína intravenosa hasta hace 16 años; con infección por VIH
conocida desde hace 25 años; recibe múltiples pautas de tratamiento retroviral
por fallo y problemas de resistencia virológica, actualmente en tratamiento
con maraviroc, raltegravir, darunavir y
norvir, manteniendo desde hace un año
cargas virales y un recuento de CD4
adecuados; infección por VHC diagnosticada en 2006, desestimándose, en
ese momento, tratamiento por dificultades en su cumplimiento. Consulta por
disnea, tos purulenta, fiebre de 40 ºC,
distensión abdominal y malestar general de 10 días de evolución. En el momento del ingreso el paciente se hallaba en malas condiciones generales,
Nefrologia 2011;31(6):747-64
normotenso, afebril, con bradicardia
grave de 45 lpm. En la exploración física se evidenciaron palidez cutáneomucosa; edema blando, frío bimaleolar;
prolongación del intervalo espiratorio
con ruidos respiratorios disminuidos en
tercios apicales de ambos hemitórax,
crepitantes y roncus bilaterales; abdomen distendido, doloroso en forma difusa a la palpación profunda, con timpanismo a la percusión y ausencia de
ruidos hidroaéreos.
En las exploraciones complementarias
se observó anemia normocítica/normocrómica de 10,9 g/dl; leucocitosis de
11.700 x 10 3/µl con neutrofilia y linfopenia (del 85 y del 8%, respectivamente). Valores elevados de urea y creatinina (293 y 9,53 mg/dl, respectivamente),
hiperpotasemia de 7 mEq/l e hiponatremia de 125 mEq/l; acidosis metabólica.
El sedimento urinario mostró un recuento de hematíes en 563 célulasl/µl,
leucocitos en 103 células/µl, proteínas
en 351 mg/dl y la FE Na+ fue del 2,6%.
Las antigenurias para neumococo fueron positivas. En la radiografía de tórax se observaron imágenes radioopacas heterogéneas con broncograma
aéreo en ápex de ambos campos pulmonares. La radiografía de abdomen
mostraba dilatación colónica difusa,
sin observarse niveles hidroaéreos.
Una ecografía abdominal practicada
urgentemente evidenciaba riñones de
15 cm (nefromegalia) con hiperecogenicidad cortical, índices de resistencia
simétricos y ascitis libre. El ECG evidenciaba ritmo nodal. Se realiza una
tomografía computarizada (TC) de abdomen, observándose edema del tejido
celular subcutáneo, derrame pleural bilateral, ascitis y engrosamiento mural
de asas de intestino delgado, sin observarse oclusión, suboclusión ni hallazgos compatibles con isquemia; riñones
globulosos con atenuación y retraso
significativo de fases del medio contraste.
El paciente presenta evolución satisfactoria de la infección respiratoria
(tras tratamiento antimicrobiano) y de
la distensión abdominal. Sin embargo,
persiste deterioro de función renal,
manteniendo filtrados glomerulares alrededor de 18 ml/min. El estudio de
orina recogida en 24 horas evidencia
proteinuria de 22 g y persistencia de hematuria microscópica. Con el planteamiento de síndrome nefrótico impuro
se realiza biopsia renal, observándose
un total de 11 glomérulos, expansión
mesangial global y difusa con formación de nódulos acelulares rojo Congo
positivos, engrosamiento de membranas basales capilares, dilatación tubular con cilindros intratubulares densos
y algunas células inflamatorias, y edema intersticial (figura 1). Prueba del
permanganato positiva. La inmunohistoquímica sólo es positiva para amiloide AA.
No se identificaron patologías neoplásicas, infecciosas, autoinmunes o autoinflamatorias que explicasen la amiloidosis secundaria.
La relación entre el consumo subcutáneo y/o intravenoso de drogas, sobre
todo heroína, y el desarrollo de amiloidosis secundaria es bien conocida
desde hace más de 30 años1-3, sobre
todo en pacientes que desarrollan infecciones cutáneas de repetición.
Hasta la fecha, sólo existen dos casos
en la literatura4,5 de pacientes infectados por este virus con amiloidosis, sin
historia de consumo de drogas. A pesar de que la relación entre el VIH y
la amiloidosis no queda clara, se ha
observado que en estos pacientes, los
niveles de proteína amiloide sérica A
(SAA) se encuentran elevados6, lo que,
en teoría, predispondría al desarrollo
de amiloidosis. El mecanismo que ex-
Figura 1. Depósitos mesangiales rojo
Congo positivos.
759
cartas al director
plica el aumento de secreción de amiloide A es una reducción de los niveles de IL-27 debido a la infección por
el VIH, lo que condiciona una disminución en la expresión del antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), lo
que a su vez estimula la producción
de factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα) e interleuquina 6 (IL-6) y la
activación de NFκ-β‚ que estimula la
producción de SAA8.
En el caso presentado, dada la larga
evolución de la infección por el VIH y
el largo historial de consumo de drogas
por vía parenteral, resulta imposible
discernir la causa de la amiloidosis, que
podría ser debida al consumo de drogas
y las infecciones recurrentes, a la infección por el VIH o quizá a la suma de
todo ello.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
E. Jatem1, J. Loureiro2, I. Agraz1, A. Curran3
Servicio de Nefrología. Hospital General
Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona.
3
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona.
Correspondencia: E. Jatem
Servicio de Nefrología.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Joan Torras. 08030 Barcelona.
[email protected]
[email protected]
1
Fracaso renal agudo
secundario a síndrome
de vómitos cíclico
Nefrologia 2011;31(6):760-1
ñándose de náuseas incoercibles y extremo cansancio. Los pacientes sufren
durante el episodio una especie de
«coma consciente», y describen estar
en un estado de estupor mientras dura
el episodio4. Entre las complicaciones
más frecuentes se encuentran la deshidratación, trastornos electrolíticos, la
secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH) y esofagitis4.
El tratamiento óptimo consiste en establecer una profilaxis con medicamentos
antimigrañosos como la amitriptilina
asociada a propranolol. En la fase prodrómica, precisamos abortar el episodio
con ketorolaco o sumatriptán. En el momento agudo se emplean ondansetrón o
lorazepam, estableciéndose como una
terapia alternativa la clorpromazina, la
prometazina o la morfina intravenosa4.
En algunas ocasiones, es precisa la sedación del paciente para frenar los vómitos incoercibles.
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11023
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760
La etiología y la patogenia se desconocen, y se ha planteado como hipótesis un trastorno del eje cerebrointestinal, activado ante determinados
estímulos (estrés, infecciones, algunos alimentos)3. La duración más frecuente de un episodio suele ser de
uno a cuatro días, y puede llegar hasta 14 días. Durante cada episodio, los
vómitos ocurren con una frecuencia
de cada 10 a 15 minutos, pudiéndose
repetir desde varias veces al año hasta varias veces al mes, con una recurrencia regular.
Presentamos el caso clínico de un hombre de 31 años, que desde la infancia
(tres-cinco años) presenta crisis de náuseas, vómitos incoercibles y malestar abdominal asociado con pródromos de nerviosismo, frecuentemente relacionado
con factores desencadenantes como el
estrés emocional o las infecciones. Posteriormente, tiene períodos libres de síntomas en frecuencia variable. Se le diagnosticó un síndrome funcional periódico
con vómitos incoercibles y esofagitis
erosiva a los 14 años, persistiendo el
cuadro a pesar del tratamiento con clorpromazina. Tras ser estudiado por diferentes especialidades, hace tres años es
diagnosticado de SVC. Profilácticamente toma propranolol a dosis de 20 mg
(medio-0-medio) y amitriptilina a dosis
de 75 mg (0-0-medio); el tratamiento
abortivo lo realiza con microenemas de
diazepam, y en las crisis agudas toma
ondansetrón, 4 mg cada 8 horas, lorazepam, una ampolla cada ocho horas, clorpromazina, una ampolla cada seis-ocho
horas intravenosa o prometazina, 50 mg
cada seis-ocho horas, ya en el hospital.
Los síntomas incluyen vómitos, precedidos de arcadas forzadas y contracciones musculares abdominales, acompa-
Desde hace un año el paciente ha precisado tres ingresos por crisis complicadas con afectación hidroelectrolítica e
Sr. Director:
El síndrome de vómitos cíclico (SVC)
es un trastorno funcional gastrointestinal caracterizado por episodios de
vómitos graves, impredecibles y explosivos, separados por intervalos de
completa salud1. El comienzo de los
síntomas suele ser en la infancia, habitualmente entre los tres y los siete
años, aunque se han descrito casos
que han comenzado en la vida adulta2.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
insuficiencia renal aguda. En el último
episodio mostraba una deshidratación
intensa con fracaso renal agudo prerrenal con creatinina de 2,2 mg/dl, K 2,9
mEq/l, alcalosis metabólica e infección
urinaria que pudo haber sido el desencadenante de este episodio de crisis. Se
comienza tratamiento con hidratación
agresiva y antibioterapia, siendo precisa la sedación del paciente con clorpromazina, media ampolla cada ocho horas
y ondansetrón, 4 mg cada ocho horas
durante dos días para evitar los vómitos
incoercibles y la perpetuación de la deshidratación. Durante su estancia se consiguió normalizar el trastorno hidroelectrolítico, así como la creatinina,
siendo ésta al alta de 1,1 mg/dl.
Mostramos un caso de insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria a deshidratación, patología muy frecuente en
nuestra práctica diaria, pero producida
por una entidad poco común y desconocida fundamentalmente entre los nefrólogos de adultos, como es el SVC. Sirva esta revisión, ilustrada a través de un
caso clínico, de cómo poder abordar un
tratamiento eficaz en caso de presentarnos ante un paciente afectado de este
síndrome. Se debe hacer hincapié sobre
todo en que el tratamiento no sólo consiste en la hidratación, sino también en
abortar las crisis de vómitos con la sedación para así evitar la perpetuación
del fracaso renal agudo5,6.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
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M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia,
P. Abaigar Luquin
Sección de Nefrología. Complejo Asistencial
Universitario de Burgos.
Correspondencia: M.J. Izquierdo Ortiz
Sección de Nefrología.
Complejo Asistencial Universitario de Burgos,
Avda. del Cid. 09006 Burgos
[email protected]
[email protected].
Acidosis tubular renal
distal en una gestante
de siete semanas:
diagnóstico,
complicaciones
y tratamiento
Nefrologia 2011;31(6)761-3
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11123
Sr. Director:
La acidosis tubular renal distal
(ATD) es una tubulopatía poco frecuente y caracterizada por la presencia de una acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasemia, pH
urinario elevado (>5,5) y un hiato
aniónico negativo. Su diagnóstico
precoz permite establecer el tratamiento adecuado, evitando complicaciones potencialmente graves.
Presentamos el caso clínico de una
gestante de siete semanas a quien se
le diagnostica una ATD.
La ATD es una tubulopatía caracterizada por la presencia de una acidosis metabólica hiperclorémica, hipopotasemia, pH urinario elevado (>5,5) y un
hiato aniónico negativo.
Presentamos el caso de una mujer de
28 años, gestante de siete semanas que
acudió a urgencias por debilidad intensa en el contexto de vómitos con dolor
abdominal. Tenía antecedentes de rab-
domiólisis secundaria a hipopotasemia
severa no filiada, nefrolitiasis y nefrocalcinosis bilateral (figura 1). Se revisaron sus analíticas previas objetivando
desde hace varios años una acidosis
metabólica hiperclorémica y hipopotasemia con un pH urinario persistentemente alcalino. A su llegada a urgencias
presentaba: TA 103/71 mmHg, FC 78
sístoles; a la palpación abdominal profunda, dolor en hipocondrio izquierdo y
fosa renal izquierda y puño-percusión
renal izquierdo positivo.
En la analítica sanguínea destacaba un
pH 7,18, bicarbonato 12,4 mmol/l con
anión gap plasmático normal, PCO2 35
mm Hg, K+ 3,3 meq/l, Cloro 121
meq/l, creatinina 0,62 mg/dl, calcio
8,3 mg/dl, albúmina 3,3 g/dl, fósforo
3,6 mg/dl. El resto de análisis fue
normal. Orina: pH urinario 8, hiato
aniónico negativo [Cl (66,2 mEq/l)
< Na+ (86 mEq/l) + K+ (14,17 mEq/l)];
Diuresis 3.200 ml/24 h, calciuria
137,7 mg/24 h, hipocitraturia (citraturia <102 mg/24 h) y oxaluria normal.
El estudio inmunológico no reveló alteraciones significativas.
Se solicitó una ecografía renal informada de dilatación pielocalicial del riñón
izquierdo grado II-III/ IV y presencia
de líquido con tractos en el espacio perirrenal izquierdo (figura 2). Útero gestante con feto vivo en su interior. Se
avisó al servicio de urología que decidió colocar un catéter ureteral doble J
izquierdo, consiguiendo hacerse paso a
través de una litiasis ureteral izquierda
y objetivando salida de orina de aspecto purulento. Posteriormente se inició
tratamiento antibiótico y aporte intravenoso de potasio y bicarbonato consiguiendo una mejoría clínica. En función del cuadro clínico, las alteraciones
analíticas previas y actuales se le diagnostica de ATD.
La ATD es una tubulopatia renal de
etiología hereditaria, idiopática o secundaria a diversas causas (tabla 1). La
sospecha diagnóstica se evoca en presencia de los trastornos electrolíticos en
sangre y en orina y la realización de una
gasometría venosa.
761
cartas al director
Tabla 1. Etiologías más frecuentes de la acidosis tubular renal
Etiología primaria
1. Idiopática, esporádica
2. Hereditaria
- Autosómica recesiva (existen formas asociada a una sordera nerviosa y otras a osteopetrosis)
- Autosómica dominante
Etiologías secundarias
1. Enfermedades autoinmune
- Síndrome de Sjögren
- Lupus eritematoso sistémico
- Cirrosis biliar primaria
El tratamiento en fases iniciales consiste en administrar agentes alcalinizantes
como bicarbonato o citrato y corregir la
hipopotasemia. En los casos de ATD relacionadas con etiologías secundarias el
control de la patología responsable ayuda a corregir los trastornos hidroelectrolíticos propios de la ATD5.
- Tiroiditis
2. Fármacos
- Aspiración de tolueno
- Litio
- Anfotericina B
- Ibuprofeno
- Ifosfamida
3. Otras etiologías
Concluimos que la ATD es una tubulopatía poco frecuente cuyo diagnóstico
precoz evitará graves repercusiones renales aunque su evolución y pronóstico son favorables con un tratamiento
adecuado.
- Hipergammaglobulinemias
- Anemia de células falciformes
- Uropatía obstructiva y pielonefritis crónica.
En el niño la ATD suele ser primaria o
idiopática. El estudio genético permite
distinguir la mutación responsable (hay
descritas más de 50), siendo las más relevantes las alteraciones de los genes
ATP6V0A4, ATP6V1B1 esta última asociada a sordera1. El diagnóstico precoz
permite corregir la acidosis metabólica
Se objetivan varias litiasis renales bilaterales (flechas).
Figura 1. Radiografía simple de abdomen.
762
sis4, condicionando un terreno propicio
a las infecciones urinarias recurrentes.
La función renal inicialmente está conservada pero en ausencia de un tratamiento apropiado los pacientes desarrollarán una insuficiencia renal crónica,
HTA y otras complicaciones. Existe
riesgo de deterioro renal agudo de etiología diversa por infecciones urinarias
o pielonefritis aguda, cuadro obstructivo u incluso rabdomiólisis secundaria a
hipopotasemia severa.
evitando así alteraciones del desarrollo
pondoestatural y cuadros de raquitismo2.
Conflictos de interés
En el adulto hay que realizar un diagnóstico diferencial, descartando patologías autoinmunes asociadas3. Se solicitó a la paciente un estudio completo en
reiteradas ocasiones sin poder establecer una etiología autoinmune. La hipercalciuria, hipocitraturia y la orina inapropiadamente alcalina y menos
frecuente la hiperuricosuria son situaciones predisponentes al desarrollo de
cuadros de nefrolitiasis y nefrocalcino-
Se objetiva una dilatación pielocalicial del
riñón izquierdo grado II-III/ IV y presencia
de líquido perirrenal (flecha).
Figura 2. Ecografía renal izquierda.
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Karet FE, Finberg KE, Nelson RD et al.
Mutations in the gene encoding B1
subunit of H+-ATPase cause renal tubular
acidosis with sensorineural deafness. Nat
Genet 1999; 21(1):84-90.
2. Morris RC, Sebastian A. Alkali therapy in
renal tubular acidosis: who needs J Am
Soc Nephrol 2002;13: 2186.
3. Rodríguez Soriano J. Renal tubular
acidosis: the clinical entity. J Am Soc
Nephrol 2002;13:2160.
4. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal
tubular acidosis. J Urol 1989;141:731.
5. Emmett M. Treatment of distal (type 1) and
proximal (type 2) renal tubulur acidosis.
2011 Up ToDate. www.uptodate.com.
O. Fikri Benbrahim1, F. Cazalla Cadenas1,
A. Valentín Martín2,
E. D. Valladares Molleda2, R. García Agudo1,
J. Mancha Ramos1
Nefrologia 2011;31(6):747-64
cartas al director
1
Servicio de Nefrología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
2
Servicio de Radiología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
Correspondencia: Oussamah Fikri Benbrahim
Servicio de Nefrología.
Hospital La Mancha Centro.
Avda. la Constitución, s/n.
13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
[email protected]
[email protected].
Lupus eritematoso
sistémico
e hipotiroidismo central
Nefrologia 2011;31(6):763-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.11007
Sr. Director:
La asociación de lupus eritematoso
sistémico (LES) y alteraciones de la
función tiroidea ha sido comunicada
en diversos estudios. La alteración
que más frecuentemente se ha descrito es el hipotiroidismo primario. No
obstante, la presencia de hipotiroidismo central en pacientes con LES es
muy infrecuente. Presentamos el caso
de un paciente con LES que, en el curso de un brote de nefritis lúpica, desarrolló un hipotiroidismo supratiroideo grave.
Hombre de 33 años de edad diagnosticado de LES el año 2000 a raíz de
estudio de poliartralgias y lesiones
cutáneas. En el 2001 presentó síndrome nefrótico puro. La biopsia renal
mostró una glomerulonefritis membranosa (estadio V) que remitió de
forma absoluta con el tratamiento immunosupresor. En 2005 presentó un
rebrote de nefritis en forma de síndrome nefrótico impuro; se le realizó una
nueva biopsia en la que se detecto una
glomerulonefritis (GN) membranosa
que se acompañaba de necrosis y proliferación en la mitad de glomérulos y
focos de fibrosis, así como de atrofia
intersticial (estadio 4-5). Tuvo una
respuesta parcial a diversos trataNefrologia 2011;31(6):747-64
mientos inmunosupresores, y se estabilizó con una creatinina plasmática
de 1,5-1,8 mg% y proteinuria de rango no nefrótico. Siguió tratamiento
con losartán, prednisona (5 mg/día) y
simvastatina.
En marzo de 2011 consulta por aparición de edemas tibiomaleolares. En el
examen físico destaca una presión arterial de 210/120 mmHg, palidez de
mucosas y edemas con fóvea en ambas
extremidades inferiores. Analíticamente se observa una hemoglobina
(Hb) de 10 g/dl, creatinina 4,3 mg/dl
(filtrado
glomerular
[FG]
15
ml/min/1,73 m2), albúmina 25 g/l, anticuerpos antinucleares (ANA) 23 (positivo >1), anti-ADN 405 U/ml (positivo >15), C3 28 mg/dl (76-181), C4
4,4 mg/dl (12-49), proteinuria/24 horas de 11 g y sedimento con hematuria.
Se inicia tratamiento con prednisona y
micofenolato, y se han necesitado cuatro
antihipertensivos para controlar la hipertensión arterial. Observamos la desaparición progresiva de los edemas, así
como una mejoría de la función renal
(creatinina 3 mg/dl y reducción de la
proteinuria, 3 g/24 h). A los siete días
de iniciado el tratamiento el paciente
refiere astenia grave que prácticamente le impide andar, estreñimiento y
sensación permanente de frío. El estudio tiroideo muestra una tirotropina
(TSH) 0,09 µU/ml (0,34-4,9), tiroxina
T4 libre 0,60 mg/dl (0,69-1,48), triyodetironina T3 libre 1,4 pg/ml (1,713,71), triyodetironina reversa 0,19
ng/ml (0,10-0,34) y anticuerpos tiroperoxidasa (TPO) 6,92 U/ml (0-5,6). Las
determinaciones de gonadotropinas
(FSH, LH), prolactina, hormona del
crecimiento (GH), testosterona y somatomedina C (IGF-1) fueron normales.
La ecografía tiroidea y la resonancia
magnética (RM) de hipófisis resultaron normales. Se inició tratamiento
con levotiroxina, observándose la
desaparición progresiva de la clínica
de hipotiroidismo y la normalización de los niveles plasmáticos de tiroxina libre.
Diversos estudios han referido que las
alteraciones de la función tiroidea son
más frecuentes en pacientes con LES
que en la población general1-4. El hipotiroidismo primario, clínico y subclínico, es la alteración más frecuentemente descrita. Dos recientes trabajos
que comparan a pacientes con LES y
un grupo control muestran una prevalencia de hipotiroidismo primario clínico del 6 y del 14% y subclínico del
12 y del 17%, respectivamente5,6. La
prevalencia de hipotiroidismo clínico
en la población general occidental es
inferior al 1%. En función de la presencia de anticuerpos antitiroideos en
pacientes con LES e hipotiroidismo, la
mitad de casos tendrían un origen autoinmune y el porcentaje de positividad de anticuerpos antitiroideos en pacientes con LES y eutiroidismo oscila
entre el 6 y el 47%.
Por otra parte, la mayoría de estos
estudios sugieren que no hay una
mayor prevalencia de hipertiroidismo en pacientes con LES respecto a
la población general. Cabe destacar
que la asociación de LES e hipotiroidismo central es excepcional. Los
casos descritos se han asociado a pacientes con LES que presentan una
neurohipofisitis linfocítica que también produce alteraciones en la secreción de otras hormonas, además
de las tiroideas 7.
Teniendo en cuenta esta elevada asociación y que las manifestaciones clínicas y analíticas del hipotiroidismo
pueden simular un brote lúpico8 sugerimos que se debe practicar estudio de
la función tiroidea a los pacientes
afectados de LES.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Goh KL, Wang F. Thyroid disorders in
systemic lupus erythematosus. Ann
Rheum Dis 1986;45:579-83.
2. Tsai RT, Chang TC, Wang CR, Chuang CY,
Chen CY. Thyroid disorders in Chinese
patients with systemic lupus erythematosus.
Rheumatol Int 1993;13:9-13.
3. Pyne D, Isemberg DA. Autoimmune
763
cartas al director
thyroid disease in systemic lupus
erythematosus.
Ann
Rheum
Dis
2002;61:70-7.
4. Appenzeller S, Pallone AT, Natalin RA,
Costallat LT. Prevalence of thyroid
dysfunction
in
systemic
lupus
erythematosus. J Clin Rheumtol
2009;15:117-9.
5. Kumar K, Kole AK, Karmakar PS, Ghosh
A. The spectrum of thyroid disorders in
systemic lupus erythematosus. Rheumatol
Int 2010; Epub 2010 Jul 25.
6. Antonelli A, Fallahi P, Mosca M, Ferrari SM,
Ruffilli I, Corti A, et al. Prevalence of thyroid
dysfunctions in systemic lupus erythematosus.
Metabol Clin Exp 2010;59:896-900.
7. Hashimoto K, Asaba K, Tamura K, Takao T,
Nakamura T. A case of lymphocytic
infundibuloneurohypophysitis associated
with systemic lupus erythematosus.
Endocr J 2002;49(6):605-10.
8. Anaya S, Sánchez de la Nieta MD, Blanco J,
Rivera F. Nefritis lúpica e hipotiroidismo.
Nefrologia 2007;27:87-8.
M. Cuxart1, A. Grau2, M. Picazo1, R. Sans1
1
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres. Girona.
2
Servicio de Medicina Interna. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres, Girona.
Correspondencia: M. Cuxart
Servicio de Nefrología.
Fundació Salut Empordà.
Hospital de Figueres. Rda. Párroco Arolas, s/n.
17600 Figueres. Girona.
[email protected]
[email protected]
FE DE ERRATAS
En el artículo «La eritropoyetina recombinante humana en la enfermedad renal crónica:
lecciones que aprender», publicado en el Suplemento Extraordinario NEFROLOGÍA BASADA EN LA
EVIDENCIA, volumen 2, número 4 del año 2011, en la página 7, se ha omitido contenido que puede
consultarse en la web de NEFROLOGÍA:
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=11056&idlangart=ES
Pedimos disculpas a los lectores de la Revista.
764
Nefrologia 2011;31(6):747-64
resúmenes
XXXIX Congreso de la
Sociedad Andaluza de
Nefrología
Jaén, 7-9 de abril de 2011
doi: 10.3265/Nefrologia.pre2011.Nov.11228
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
1
INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PERITONITIS EN LOS DISTINTOS
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
2
C. RUIZ CARROZA, A. MARTÍN ROMERO, J.L. PERELLÓ MARTÍNEZ, D. TORÁN MONSERRAT,
M. EADY ALONSO, G. VELASCO BARRERO
HOSPITAL GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA
EN DIÁLISIS PERITONEAL, LOS NIVELES ELEVADOS DE BNP NO SON UN BUEN
MARCADOR DE PEOR FUNCIONALIDAD CARDÍACA, RELACIONÁNDOSE CON
PEOR FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Y MAYOR EXPANSIÓN DE VOLUMEN
P. SEGURA TORRES, F.J. BORREGO UTIEL, J.M. GIL CUNQUERO, P. PÉREZ DEL BARRIO,
M.C. VIÑOLO LÓPEZ, E. MERINO GARCÍA, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: El péptido natriurético atrial (BNP) es producido en situaciones de fallo cardíaco. El BNP se metaboliza por riñón por lo que sus niveles pueden ser más elevados en
pacientes con insuficiencia renal. Objetivo: Analizar los niveles de BNP en pacientes en
diálisis peritoneal. Material y métodos: Se trata de un estudio transversal. Seleccionamos a pacientes con más de tres meses en diálisis peritoneal. Determinamos hemograma,
bioquímica general, parámetros inflamatorios y nutricionales y análisis de impedanciometría (BIA). Dividimos a la población según la mediana de BNP (166 pg/ml) en dos grupos,
G0: BNP bajo y G1: BNP elevado. Resultados: Tenemos un total de 48 pacientes. Son
mujeres el 56%. En DPCA/DPA están 36/12 pacientes. Los pacientes con BNP elevado tienen más edad (G0 50,3 ± 12,7 frente a G1 69,3 ± 11,8 años; p <0,001), llevan más meses en DPCA y tienen peor función renal residual con menor volumen de diuresis (G0
1.169 ± 664 frente a G1 781 ± 474 ml/día; p = 0,02), menor Kt/V de urea renal/semanal,
menor ClCr renal (G0 6,8 ± 4,5 frente a G1 4,3 ± 3,0 ml/min; p = 0,02) con mayor ClCr
peritoneal y menor ClCr total. Con respecto al estado de hidratación, presentan edemas
en mayor proporción (G0 16,7% frente a G1 79,2%; p <0,001) y toman diuréticos en
mayor proporción (G0 62,5% frente a 87,5%; p = 0,04). Aunque muestran más agua corporal total (ACT), esto no alcanzó la significación. Al segmentar según sexo, los que tienen BNP más elevado, en hombres, muestran una menor masa celular/masa libre de grasa (FFM) (G0 frente a 47,0 ± 3,1 frente a G1 43,6 ± 2,9; p = 0,04), más agua extracelular
(AE)/ACT y más AE/agua intracelular (AI), aunque no alcanzó la significación; en mujeres
muestran menor masa celular/FFM (G0 41,4 ± 1,5 frente a G1 37,8 ± 3,9; p = 0,001) y
más AE/ACT (G0 0,52 ± 0,02 frente a G1 0,55 ± 0,03; p = 0,009) y más AE/AI (G0 1,09
± 0,09 frente a G1 1,22 ± 0,14; p = 0,01) No hubo diferencias en los niveles de BNP en
pacientes con antecedentes de IAM (G0 16,7% frente a G1 33,3%; p = NS) ni clínica de
insuficiencia cardíaca (G0 29,2% frente a G1 29,2%; p = NS). Aunque mostraron mayor
presión de pulso (G0 41 ± 16 frente a G1 79 ± 23; p <0,001) a expensas de mayor TAS
(G0 123 ± 20 frente a G1 157 ± 23 mmHg; p <0,001), el BNP se correlacionó negativamente con volumen de diuresis (r = –0,43; p = 0,003), ClCr renal ml/min (r = –0,42; p =
0,003) y positivamente con TAS (mmHg) (r = 0,38; p = 0,008) y presión de pulso (r = 0,54;
p <0,001). Conclusiones: 1) En diálisis peritoneal, los niveles elevados de BNP se asocian
con peor función renal residual. 2) En diálisis peritoneal, los pacientes con mayor grado
de hidratación presentan niveles de BNP más elevados. 3) Los pacientes en diálisis peritoneal presentan niveles más elevados de BNP, por lo que no es un buen marcador de funcionalidad cardíaca, si bien presentan mayor TAS y presión de pulso.
T. JIMÉNEZ SALCEDO, C. JIRONDA GALLEGOS, S. ROS RUIZ, L. FUENTES SÁNCHEZ,
P. HIDALGO GUZMÁN, M. MARTÍN VELÁZQUEZ, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La función renal residual (FRR) ha demostrado ser un factor predictivo de la supervivencia del paciente en diálisis peritoneal (DP). Objetivo: Analizar
la evolución de la FRR en los pacientes en DP, así como su influencia sobre el control analítico y clínico y los posibles factores contribuyentes. Pacientes y método:
Se incluyeron en el estudio 69 pacientes en tratamiento con DP desde 2004 a 2009.
Se recogieron variables demográficas, comorbilidad, analíticas y dialíticas a uno,
seis, 12, 18 y 24 meses del inicio de la técnica. Se dividieron los pacientes según
FRR al inicio <8 ml/min o >8 ml/min. Para el análisis estadístico se utilizaron: medias de dispersión central, t de Student para variables cuantitativas y chi-cuadrado
para cualitativas. Se consideró significativa una p <0,05, y se empleó el paquete
estadístico SPSS. Resultados: Se analizaron 69 pacientes de 56,06 ± 14,1 años, el
63,8%, hombres. El 100% de ellos estaban en DP automática. La etiología de base
más frecuente fue glomerulonefritis crónica (25%), seguida de nefroangioesclerois
(15%). El tipo de transporte peritoneal más frecuente fue medio bajo (48%) seguido del medio alto (30%). La FRR se redujo a la mitad a los dos años del inicio de la
técnica. Si analizamos a los pacientes según FRR basal no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad (57,4 ± 14,3 frente a 54,1 ± 13,8), comorbilidad asociada (índice de Charlson 3,9 ± 1,3 frente a 3,7 ± 1,6), número de peritonitis (0,6 ± 0,8 frente a 0,58 ± 0,8). El tiempo de permanencia en la técnica fue
17,16 frente a 19,9 meses (NS). En el grupo con FRR < 8 ml/min hubo más salidas
de la técnica por paso a hemodiálisis (18 frente a 3%), los niveles de PCR a lo largo del estudio fueron mayores, y presentaron peor control de la anemia e hiperparatiroidismo secundario, aunque las diferencias no fueron signifi cativas. Además,
se objetivó una mayor pérdida de FRR al final del estudio (9,3 ± 19,5 a 2,0 ± 2,0
ml/min), diferencia (% descenso): 7,3 (78%) respecto al grupo con mayor FRR basal (12,0 ± 2,5 a 8,0 ± 3,8 ml/min), 4 (33%) (p <0,05). El grupo con FRR >8 ml/min
presentó de forma significativa mejores niveles basales de albúmina. Conclusiones: Se produjo un descenso de la FRR a lo largo del seguimiento en ambos grupos, siendo más rápido en el de menor FRR al inicio de la técnica. Un peor estado
inflamatorio y comorbilidad asociada pudieron ser los factores determinantes.
Introducción: Cerca de un 10% de los pacientes que inician terapia renal sustitutiva lo
hacen en alguna de las diferentes modalidades de diálisis peritoneal. La peritonitis es una
de las principales complicaciones determinantes, y es responsable de una alta tasa de ingresos, de transferencia a hemodiálisis y hasta de un 4% de las muertes. La incidencia y
las características de las peritonitis entre las diferentes técnicas de diálisis peritoneal (manual [DPCA] y automática [DPA]) no están aclaradas, existiendo resultados dispares y contradictorios. El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de peritonitis en ambos tipos de diáisis peritoneal e indagar en alguna de las características diferenciales.
Material y método: Hemos realizado un estudio observacional de tipo cohortes retrospectivo. La población seleccionada fueron todos los pacientes incluidos en el programa de
diálisis peritoneal entre enero de 1993 y agosto de 2010, y que permanecieron activos en
él más de tres meses. Se separaron los pacientes en dos grupos según la modalidad de diálisis peritoneal que recibieran y se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, enfermedad renal de base, tiempo de permanencia en diálisis peritoneal, número de enfermos libres de peritonitis, incidencia de peritonitis, incidencia del primer episodio de infección
peritoneal, episodios de recidivas y otras características microbiológicas de los episodios de
peritonitis entre enfermos en DPCA y DPA. Los datos obtenidos se analizaron mediante el
programa JMP 6.0 statistical discovery from SAS. Medimos datos de distribución, comparaciones paramétricas mediante chi cuadrado, t de Student para datos cuantitativos y curvas
de supervivencia. Resultados: La población estudiada fue de 149 enfermos. El tiempo de
exposición acumulado fue de 4.330 meses; 48 enfermos (32,2%) no presentaron episodios de peritonitis. El número total de peritonitis fue de 248. La tasa global fue de 17,5
peritonitis/mes. Entre los dos grupos de enfermos (DPCA frente a DPA) no encontramos
diferencias en cuanto a edad, sexo, enfermedad renal primaria ni supervivencia global. El
número de enfermos sin episodios de peritonitis fue mayor en DPCA que en DPA, sin llegar a ser significativo. No encontramos diferencias en el número de episodios infecciosos,
número de peritonitis ni recidivas. Únicamente observamos una tendencia a un número
mayor de cultivos negativos en DPA y entre los episodios a grampositivos en un número
mayor los de contacto (S. epidermidis) en los DPCA sobre los entéricos, que fueron mayores en los DPA. Conclusiones: En nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias
signigicativas en la incidencia y desarrollo de peritonitis de los enfermos en DPCA o DPA.
Únicamente en los primeros hubo una tendencia mayor a las peritonitis por contacto,
mientras que en los segundos fueron algo más prevalentes los grampositivos de origen
entérico.
3
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Y FACTORES INVOLUCRADOS
4
CÓMO INTERPRETAR EL AUMENTO DE PESO EN DIÁLISIS PERITONEAL
TRAS UN SUPLEMENTO NUTRICIONAL: A PROPÓSITO DE DOS CASOS
P. SEGURA TORRES1, F.J. BORREGO UTIEL1, J.M. GIL CUNQUERO1, P. PÉREZ DEL BARRIO1,
P. MUELAS ORTEGA2, S. JIMÉNEZ JIMÉNEZ2, A. LIÉBANA CAÑADA1
1
FACULTATIVOS ESPECIALISTAS DE NEFROLOGÍA. 2 ENFERMERÍA. SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD
DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: El aumento de peso de un paciente en diálisis peritoneal (DP) que toma un suplemento nutricional puede tener varias interpretaciones no excluyentes entre sí; puede deberse a un aumento del estado de hidratación y/o a una mejoría del estado nutricional con aumento de la masa muscular y/o masa grasa. Objetivo: Interpretar el incremento del peso en
DP tras un suplemento nutricional. Material y métodos: Seleccionamos a dos pacientes con
más de tres meses en DP y que empezaron a tomar un suplemento nutricional durante dos
meses (Nepro) y ganaron peso. Medimos: peso en revisión previa y actual. Circunferencia de la
pantorrilla, del muslo y del brazo. Pliegue de grasa subcutánea de la pantorrilla, del muslo, bicipital y tricipital. Volumen de diuresis, de ultrafiltración total en 24 horas, TA, número de hipotensores, albúmina, exploración de edemas y análisis de impedancia bioeléctrica (BIA). Momento basal: B y final: F. Resultados: Caso clínico 1. Hombre de 57 años en DPCA. Tras el
suplemento aumentó el peso (B 77,2 frente a F 80 kg), la albúmina (B 3,1 frente a F 3,4 g/dl)
y la TA (B 122/61 frente a F 130/90 mmHg) con reducción del número de hipotensores (B 3
frente a F 2). Aumentó un poco el volumen de ultrafiltración en 24 h (B 70 frente a F 130 ml),
sin cambios en el volumen de diuresis (1.000 ml/día). No presentaba edemas. Aumentaron la
circunferencia de la pantorrilla (B 33 frente a F 36 cm) y del brazo (B 26 frente a F 28,5 cm) y
la del muslo no cambió (42 cm); también aumentaron todos los pliegues grasos, el de la pantorrilla (B 15,5 frente a F 16,2 mm), del muslo (B 15,7 frente a F 18,2 mm), el bicipital (B 6,6
frente a F 8 mm) y el tricipital (B 7,5 frente a F 8,2 mm). El análisis de bioimpedancia indica
que no ha cambiado el agua corporal total (B 45,2 frente a F 45,1 litros), con aumento importante de la masa grasa del paciente (B 15,7 frente a F 18,3 kg). Caso clínico 2. Mujer de 59
años en DPA. Tras el suplemento aumentó el peso (B 79,1 frente a F 81,5 kg), la TA (B 147/77
frente a F 150/90 mmHg), sin cambio en número de hipotensores. Descendieron los niveles de
albúmina (B 3,8 frente a F 3,5 g/dl), el volumen de ultrafilltración en 24 h (B 350 frente a F
100 ml) con un discreto aumento del volumen de diuresis (B 1.300 frente a F 1.400 ml/día).
Presentaba edemas en ambos momentos. Aumentaron la circunferencia de la pantorrilla (B 33
frente a F 35 cm) y del brazo (B 32,5 frente a F 36,5 cm) y bajó la del muslo (B 47,5 frente a F
47 cm); también aumentó el pliegue graso de la pantorrilla (B 19 frente a F 22,5 mm), y descendieron los del muslo (B 37 frente a F 29,7 m), el bicipital (B 17 frente a F 12 mm) y tricipital
(B 28 frente a F 20 mm). El análisis de bioimpedancia indica que ha aumentado el agua corporal total (B 31,9 frente a F 33,6 litros), con un pequeño aumento de la masa grasa del paciente (B 38,7 frente a F 39,1 kg). Conclusiones: 1) El aumento del peso que se produce tras un
suplemento en pacientes en DP tiene diferente interpretación. 2) Son necesarios diferentes métodos para la adecuada interpretación del aumento de peso que se produce en pacientes en
DP tras un suplemento nutricional y que conlleva una actitud terapéutica diferente.
s3
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
5
¿CUÁL ES EL RIESGO DE MALNUTRICIÓN DE PACIENTES
CON HIPOALBUMINEMIA EN DIÁLISIS PERITONEAL?
6
P. SEGURA TORRES1, F.J. BORREGO UTIEL1, J.M. GIL CUNQUERO1, P. PÉREZ DEL BARRIO1,
P. MUELAS ORTEGA2, S. JIMÉNEZ JIMÉNEZ2, A. LIÉBANA CAÑADA1
1
FACULTATIVOS ESPECIALISTAS DE NEFROLOGÍA. 2 ENFERMERÍA. SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
P. SEGURA TORRES, F.J. BORREGO UTIEL, J.M. GIL CUNQUERO, P. PÉREZ DEL BARRIO,
M.C. VIÑOLO LÓPEZ, E. MERINO GARCÍA, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Existe una elevada prevalencia de malnutrición en diálisis peritoneal (DP) que se asocia con mayor morbimortalidad. Objetivo: Analizar el efecto de un suplemento calórico-proteico
sobre el estado de nutrición, de hidratación y/o de inflamación de pacientes en DP. Material y
métodos: Se trata de un estudio prospectivo intervencionista con diseño cruzado. Seleccionamos
pacientes en DP más de tres meses con albúmina <3,6 g/dl. Administramos un suplemento nutricional (Nepro, Glucerna SR y Ensure plus) durante dos meses y, tras un período de lavado de dos
meses, se comparó la evolución sin suplemento. Analizamos la evolución de hemograma, bioquímica, parámetros inflamatorios y estado nutricional, evaluado con impedanciometría (BIA), evaluación global objetiva, subjetiva y escala de malnutrición-inflamación (MIS) en momentos basal (B) y
final (F). Resultados: En el grupo suplemento (GS) tenemos 30 pacientes y 27 en control (GC). En
GC descienden la albúmina (B 3,6 ± 0,3 frente a F 3,5 ± 0,3 g/dl; p = 0,009), la prealbúmina (B
34,6 ± 8,6 F frente a 31,4 ± 7,5 mg/ dl; p = 0,04) y la transferrina (B 218 ± 49 frente a F 203 ± 38
mg/dl; p = 0,01), pierden peso (B 74,4 ± 14,1 frente a F 73,8 ± 13,5 kg; p = 0,01) y disminuyen el
pliegue de la pantorrilla (B 19,4 8,5 frente a F 17,9 ± 7,1; p = 0,04), el área muscular del brazo (B
51,6 ± 8,5 F 48,6 ± 10,0 cm2; p = 0,07), la circunferencia muscular del brazo (B 25,4 ± 2,1 frente
a F 24,6 ± 2,5 cm; p = 0,06), aunque sin alcanzar la significación estadística. Aumenta el riesgo de
desnutrición por escala de evaluación global objetiva (B 8,9 ± 1,8 frente a F 9,5 ± 1,4; p = 0,05) y
MIS (B 3,8 ± 1,8 frente a F 4,9 ± 2,0; p = 0,003). Tras el suplemento nutricional frenamos el descenso de la albúmina (B 3,4 ± 0,3 frente a F 3,3 ± 0,4; p = NS), prealbúmina (B 31,8 ± 8,3 frente
a F 32,7 ± 9,7 mg/dl; p = NS) y del peso (B 72,7 ± 15,3 frente a F 73,5 ± 15,4 kg; p = 0,09), aunque no llegar a ser significativo el aumento de éste. Se incrementan los linfocitos (B 1.508 ± 455
frente a F 1.672 ± 601/mm3; p = 0,08) y PNA (B 35,5 ± 11,8 frente a F 38,5 ± 13,4 g/día; p =
0,07), sin significación estadística. Aumentan el pliegue subescapular (B 17,6 ± 8,4 frente a F 18,9
± 9,1; p = 0,03), el pliegue tricipital (B 13,6 ± 7,2 frente a F 12,0 ± 5,4; p = 0,05) y la circunferencia del muslo (B 46,4 ± 5,5 frente a F 47,5 ± 5,8 cm; p = 0,05). Disminuye el riesgo de desnutrición por escala de evaluación global subjetiva (B 1,2 ± 1,2 frente a F 1,0 ± 1,1; p = 0,09). Si comparamos las variaciones (σ) entre el momento final y basal encontramos que el GC perdió peso y
el GS ganó peso (σ Peso F-B GC –0,6 ± 1,2 frente a GS +0,8 ± 2,6; p = 0,008) y que en el grupo
control disminuyó el área muscular del brazo (σ área muscular del brazo F-B GC –3,0 ± 8,5 frente
a GS +3,2 ± 13,1; p = 0,04), la circunferencia muscular del brazo (σ circunferencia muscular del
brazo F-B GC –0,8 ± 2,2 frente a GS +0,7 ± 3,1; p = 0,04), el pliegue de la pantorrilla (σ Pliegue
pantorrilla F-B GC -1,5 ± 3,7 frente a GS +1,0 ± 3,8; p = 0,01) y el pliegue subescapular (σ Pliegue
subescapular F-B GC -0,5 ± 2,4 frente a GS +1,3 ± 3,3; p = 0,02) y aumentaron en el grupo suplemento. Conclusiones: 1) En DP, tras un suplemento calórico-proteico se frena la pérdida de peso
y el descenso de la albúmina. 2) Tras dos meses con un suplemento nutricional pueden mejorar algunos compartimentos musculares y grasos, aunque es preciso más tiempo de estudio para confirmar dichos hallazgos. 3) En ausencia de suplemento, se observa una tendencia a la desnutrición
con pérdida de peso, descenso de albúmina y prealbúmina, reducción de compartimentos grasos
y mayor riesgo de desnutrición (escala MIS). 4) No se observaron cambios en el estado inflamatorio ni de hidratación por efecto de los suplementos.
Introducción: Se han descrito numerosos métodos para evaluar el estado nutricional. Cuando se aplican
a pacientes con problemas renales, la prevalencia de malnutrición que ofrecen resulta muy variada y su
relación con el pronóstico también es muy variable. La evaluación global subjetiva (EGS) y la escala de
malnutrición-inflamación (MIS) están basadas en la combinación de características subjetivas y objetivas
de la historia clínica y de la exploración física; en la escala MIS, además, se incluyen parámetros analíticos.
Permiten clasificar a los pacientes según el riesgo de sufrir malnutrición creciente en los meses siguientes a
la exploración. Objetivo: Valorar el riesgo de malnutrición de pacientes con hipoalbuminemia en diálisis
peritoneal (DP). Material y métodos: Hemos seleccionado a 21 pacientes con más de tres meses en DP
con albúmina <3,6 g/dl. Para valorar el estado nutricional hemos utilizado la escala de evaluación global
subjetiva y la escala MIS. Para la escala MIS, el rango de puntuación va desde 0 a 30. Se considera normal
tener una puntuación inferior a 8 puntos. Para la EGS se clasifican los pacientes en tres categorías: A, B y
C; la situación A sería compatible con la normalidad, la C con situación de extrema de desnutrición y la B
sería la situación intermedia. Resultados: Se han incluido un total de 21 pacientes. La edad media ha
sido de 57,4 ± 18,4 años. Han sido mujeres el 52,4%; diabéticos, el 23,8%; en DPCA/DPA estaban
16/5 pacientes. El tiempo en DPCA ha sido de 24,8 ± 24,1 meses y en DPA de 13,8 ± 24,4 meses. Los
niveles medios de albúmina son 3,5 ± 0,3 g/dl. En la exploración presentan edemas el 42,9%. Si
consideramos la EGS encontramos que la puntuación total de cada categoría fue A 85,7%, B 14,3 % y C
0% de los pacientes. Con respecto a cada ítem por separado tenemos: en la variación de peso el 90,5%
categoría A y 9,5% B, en la ingesta dietética el 100% categoría A, en los síntomas gastrointestinales el
90,5% categoría A y 9,5% B, capacidad funcional 81% categoría A, 9,5% B y 9,5% C, comorbilidad
asociada 76,2% categoría A y 23,8% B, los depósitos de grasa subcutánea 85,7% categoría A y 14,3%
B, y masa muscular 76,2% categoría A, 19% B y 4,8% C. Respecto a la puntuación total de la escala MIS
encontramos que el 85% tienen una puntuación inferior o igual a 8 puntos, 5% tiene 9 puntos, 5%
13 puntos y 5% 18 puntos. Si analizamos por separado cada ítem encontramos que el 38,1% no
perdieron peso o la pérdida de peso fue inferior a 0,5 kg, en el 23,8% la pérdida de peso fue entre 0,5 y
1 kg, en el 33,3% la pérdida de peso fue mayor de 1 kg y menor del 5% y en un 4,8% hubo una pérdida
de peso mayor del 5%; en la ingesta dietética el 71,4% tenían 0 puntos y el 28,6% un punto; en los
síntomas gastrointestinales el 71,4% tenían 0 puntos, el 19,1% un punto y 9,5% dos puntos; en la
capacidad funcional el 66,7% 0 puntos, el 14,3% un punto, el 9,5% dos puntos y el 9,5% tres puntos;
en comorbilidad el 42,9% 0 puntos, el 33,3% un punto y el 23,8% dos puntos; en los depósitos grasos
el 85,7% 0 puntos y el 14,3% dos puntos; en los depósitos musculares el 76,2% 0 puntos, el 19% dos
puntos y el 4,8% tres puntos; en el índice de masa corporal (IMC), el 100% 0 puntos; en los
niveles de albúmina el 0% 0 puntos, el 65% un punto, el 30% dos puntos y el 5% tres puntos; en los
niveles de transferrina el 55% 0 puntos, el 40% un punto y el 5% tres puntos. Conclusiones: 1) El riesgo
de malnutrición de pacientes con hipoalbuminemia en DP es bajo medido con la escala de EGS y la escala
MIS. 2) En DP se debe utilizar la combinación de varios métodos para evaluar adecuadamente el estado
nutricional e identificar a aquellos pacientes con riesgo de malnutrición.
7
TRASPLANTE RENAL Y EMBARAZO
V. LÓPEZ, D. MARTÍNEZ, C. VIÑOLO, M. CABELLO, E. SOLA, C. GUTIÉRREZ, D. BURGOS,
M. GONZÁLEZ-MOLINA, D. HERNÁNDEZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Objetivo: Analizar la viabilidad del embarazo en pacientes sometidfas a trasplantes renales y las
consecuencias sobre la función renal, así como las complicaciones en las pacientes y los neonatos.
Material y métodos: Estudio retrospectivo que analiza los embarazos ocurridos entre 1986 y el
2010 en pacientes sometidas a trasplantes renales. Se evalúan diferentes variables relacionadas con
la función renal, tanto en los meses de gestación como después, así como otras relacionadas con el
parto y el neonato. Las pacientes fueron seguidas mensualmente por el nefrólogo y el ginecólogo.
Resultados: Estudiamos 24 embarazos en 20 muejres sometidas a trasplantes de riñón (una paciente tres embarazos, dos pacientes dos embarazos). La edad media fue de 29 ± 5 años y el
tiempo medio trascurrido desde el trasplante fue de 4,5 años (R = 0,8-12). En el momento del
embarazo, 17 pacientes recibían tratamiento inmunosupresor con esteroides y un ICN (14 ciclosporina y tres tacrolimus); en tres de estas pacientes se había suspendido el MMF antes de la gestación; dos pacientes recibían azatioprina más esteroides y una, con un embarazo no planificado,
recibía tacrolimus y MMF, suspendiéndose éste inmediatamente. El filtrado glomerular estimado
por MDRDa fue de 59 ± 15 ml/min (creatinina 1,18 ± 0,2 mg/dl); 12 pacientes tenían hipertensión bien controlada (ocho estaban en tratamiento con un fármaco y cuatro con dos) y no tenían
proteinuria. La función renal y la proteinuria se mantuvieron estables durante el embarazo. Se observó un aumento significativo de las cifras de TA al final del embarazo y fue necesario aumentar
la dosis del ICN para mantener niveles adecuados (tabla). No se detectó ningún rechazo agudo.
Una paciente presentó diabetes gestacional y dos pacientes tuvieron preeclampsia. El embarazo
llegó a término en 20 casos (uno gemelar) y hubo cuatro abortos. En 12 casos fue necesario realizar una cesárea. El parto tuvo lugar a las 36,9 semanas (34-41) y los recién nacidos presentaron
un peso de 2,7 kg (1,5-3,6). Una paciente, en la que se había desaconsejado el embarazo por el
alto riesgo de presentar complicaciones, presentó un aborto espontáneo en la semana 22 y falleció por parada cardiorrespiratoria en la inducción al parto; 18 niños nacieron sanos. Uno nació
con una atresia de esófago (la madre había estado en tratamiento con MMF durante las primeras
cuatro semanas del embarazo) y falleció al mes de nacer y el otro presentaba múltiples malformaciones y falleció tras el parto. Conclusiones: El embarazo en pacientes sometidas a trasplantes
renales es seguro si antes de la gestación la función renal es correcta, no existe proteinuria y la TA
está controlada. En estos casos, las complicaciones maternas son similares a las de la población
general y no observamos un aumento del riesgo de pérdida del injerto.
■ Tabla.
s4
EN DIÁLISIS PERITONEAL UN SUPLEMENTO CALÓRICO-PROTEICO FRENA
LA PÉRDIDA DE PESO Y EL DESCENSO DE LA ALBÚMINA
8
RECHAZO CRÓNICO HUMORAL EN RECEPTORES DE UN TRASPLANTE RENAL
V. LÓPEZ, E. SOLA, R. TOLEDO, M. LEÓN, I. GARCÍA, C. GUTIÉRREZ, M. CABELLO, D. BURGOS,
M. GONZÁLEZ-MOLINA, D. HERNÁNDEZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: El rechazo crónico mediado por anticuerpos (RCH) es una entidad clínicopatológica que está cobrando progresivamente una mayor importancia. Su incidencia está
aumentado debido fundamentalmente a la mejora de las técnicas diagnósticas. El tratamiento con plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y rituximab resulta ser poco
efectivo, probablemente por ser el resultado de una intervención tardía. Objetivo: Analizar la evolución clínica y la respuesta al tratamiento de los casos de RCH diagnosticados
en nuestro centro entre 2008 y 2010. Material y métodos: Estudio retrospectivo de seis
pacientes sometidos a trasplantes renales con RCH (cinco hombres y una mujer), con una
edad media de 45 ± 10 años y un tiempo medio transcurrido desde el trasplante de 7,8 ±
6,3 años. La edad media del donante fue de 26 ± 12 años y en todos los casos era el primer trasplante. Todos los pacientes presentaban tres o más incompatibilidades HLA. El
50% habían tenido un episodio de rechazo agudo previo. En el momento del diagnóstico, cinco pacientes recibían tratamiento inmunosupresor con un ICN (cuatro tacrolimus y
uno ciclosporina) y uno con sirolimus. El 66% recibían MMF. En todos los casos la biopsia
se realizó por presentar un aumento de la creatinina y en cuatro pacientes se asoció, además, proteinuria >1 g/24 horas. El diagnóstico del RCH se realizó por criterios histológicos
(clasificación de Banff) e inmunológicos (presencia de anticuerpos específicos frente al donante). El tiempo medio de seguimiento fue de 11,8 meses (R 1-35 meses). Resultados:
En el momento del diagnóstico del RCH todos los pacientes presentaban un deterioro de
la función renal (Cr 2,7 ± 0,9 mg/dl frentea Cr 1,6 ± 04 mg/dl seis meses antes). Todos
los pacientes recibieron tratamiento con plasmaféresis e IGIV, y tres fueron tratados, además, con rituximab (dos dosis). Un paciente inició hemodiálisis al mes del diagnóstico. El
resto conservan la función del injerto (Cr a los tres meses 2,1 ± 0,4 mg/dl y a los seis meses 1,6 ± 0,2 mg/dl), con un seguimiento medio de 14 meses (R 2-35). El tratamiento fue
bien tolerado, sin observarse efectos adversos graves. Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que el tratamiento con plasmaféresis, IGVI y rituximab en pacientes con RCH, cuando se inicia de forma precoz, es efectivo a corto plazo, sin observarse efectos secundarios
graves. Serían necesarios estudios con un mayor número de pacientes y mayor tiempo de
seguimiento para confirmar nuestros datos.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
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PÓSTERS
9
INFECCIÓN POR NOCARDIA ASTEROIDES EN EL POSTRASPLANTE RENAL
M.J. RUIZ, M.J. TORRES, M. PEÑA, N. OLIVA, K. LUCANA, J. BRAVO, A. OSUNA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: Nocardia spp. es una bacteria grampositiva del grupo de los actinomicetos aerobios
cuya infección acontece entre los meses 1-4 postrasplante y, aunque es infrecuente, implica una importante morbimortalidad. La profilaxis con cotrimoxazol para la prevención de la infección por Pneumocystis carinii podría evitarla, pero el riesgo se incrementa por la inmunosupresión y factores como
la diabetes. La infección pulmonar es la forma más frecuente de presentación, desde un infiltrado alvéolo-intersticial hasta lesiones cavitadas. La afectación cutánea o cerebral se asocia con diseminación bacteriana. Presentamos cinco casos descritos en el seguimiento postrasplante de nuestro centro. Caso 1: Hombre de 42 años afectado de nefropatía intersticial (NI). VHC+. Segundo trasplante
renal con inducción inmunosupresora con timoglobulina (TMG) + ciclosporinaA (CsA) + azatioprina
(AZA) + prednisona, función retardada del injerto y tratamiento de mantenimiento con tacrolimus
(FK) + AZA + prednisona. Diabetes iatrogénica. Al cuarto mes postrasplante presenta absceso glúteo
por Nocardia asteroides tratado con drenaje, trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SX) e imipenem,
retirando al tiempo AZA. Caso 2: Hombre de 59 años afectado de NI. En tratamiento con CsA +
prednisona. Diabetes iatrogénica. En el séptimo mes postrasplante presenta neumonía por citomegalovirus (CMV) y Pneumocystis carinii; es tratado con ganciclovir y TMP-SX. En el octavo mes presenta un cuadro de hemianopsia, disfasia y déficit motor en el hemicuerpo izquierdo. En la RMN se
describe una imagen compatible con absceso cerebral que se biopsia y que es positiva para Nocardia
asteroides; se realiza drenaje quirúrgico y se continúa tratamiento con TMP-SX con detección del
foco infeccioso primario. La evolución fue satisfactoria, con retirada precoz del fármaco por toxicidad medular. Caso 3: Hombre de 58 años con ERCT secundaria a síndrome de Alport. En tratamiento inmunosupresor con FK + prednisona. Diabetes iatrogénica. En el primer mes postrasplante
ingresa por síndrome febril con viremia positiva para CMV; es tratado con ganciclovir, pero persiste
la fiebre y comienza con discreto dolor costal derecho. En el segundo mes se le realiza una radiografía de tórax en la que aparece una imagen condensante basal derecha que no presentaba al ingresar y se realiza lavado broncoalveolar (BAL) cuyo cultivo es positivo para Nocardia. El estudio de
extensión cerebral es negativo y responde a tratamiento con TMP-SX. Caso 4: Mujer de 69 años
con ERCT secundaria a poliquistosis hepatorrenal, con nefrectomía derecha pretrasplante. En tratamiento inmunosupresor con FK + micofenolato + prednisona. Ingresa al cuarto año postrasplante
por absceso subcostal derecho en la zona de la herida quirúrgica con drenaje quirúrgico de líquido
purulento positivo para Nocardia asteroides. En el miembro inferior derecho presenta otra lesión
papular de contenido similar que drena y se resuelve espontáneamente. Tras tratamiento con TMPSX y ceftriaxona evoluciona satisfactoriamente y el caso se resuelve. Caso 5: Mujer de 57 años portadora de trasplante renal desde hace cuatro años. Ingresa con fiebre, malestar general y dolor costal derecho de carácter pleurítico con disnea de moderados esfuerzos. En la radiografía de tórax
muestra infiltrado en el lóbulo inferior derecho que en la TC se describe como condensación alveolar de 4 x 3 cm, cavitada. Se realizan fibrobroncoscopia y BAL identificándose Nocardia asteroides
sensible a TMP-SX y linezolid. En la RMN cerebral se descubren pequeñas imágenes redondeadas
de distribución irregular y bilateral probablemente relacionadas con el proceso infeccioso sin manifestar clínica neurológica. La evolución de la paciente es favorable con tratamiento específico. Conclusiones: Las infecciones oportunistas son una complicación frecuente en el postrasplante renal y
se ven favorecidas por la inmunosupresión. Nocardia asteroides es un germen no habitual, pero de
morbimortalidad no despreciable. En nuestra experiencia encontramos una prevalencia del 0,4%
entre 1.034 pacientes sometidos a trasplantes; el foco infeccioso más incidente es el pulmonar y la
evolución es favorable al tratamiento, fundamentalmente con TMP-SX y a la reducción de la inmunosupresión en algún caso.
11
LA ESTENOSIS URETERAL EN EL INJERTO RENAL DISMINUYE
EL ACLARAMIENTO DE CREATININA AL AÑO POSTRASPLANTE
E. ESQUIVIAS DE MOTTA, D. NAVARRO CABELLO, B. SANTIAGO AGREDANO , C. RABASCO RUIZ,
K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, M. LÓPEZ ANDREU, M.L. AGÜERA MORALES,
R. OJEDA LÓPEZ, D. REDONDO PACHÓN, A. RODRÍGUEZ BENOT
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA. 1 SERVICIO DE UROLOGÍA
1
Introducción: La incidencia de estenosis ureteral (EU) postrasplante ha disminuido tras
la colocación de «catéter doble J» en el trasplante renal. Sin embargo, no se ha analizado la incidencia de estenosis tras la retirada del catéter ni la influencia sobre el injerto renal. Objetivo: Evaluar la incidencia de EU en nuestro centro tras la retirada de catéter doble J postrasplante y el efecto de esta complicación sobre la función y
supervivencia del injerto renal. Material y métodos: Analizamos de forma retrospectiva una cohorte de 285 pacientes sometidos a trasplantes renales en nuestro centro entre enero de 2005 y octubre de 2010. Evaluamos la influencia de la EU sobre la función
del injerto renal, y la supervivencia del injerto y del paciente. Resultados: Se recogieron 285 trasplantes renales, de los cuales un 73,7% se realizaron en hombres. La edad
media fue de 47,23 ± 13,9 años. La incidencia de EU en nuestra serie fue del 6.4% (17
pacientes). La EU se resolvió con la colocación de catéter doble J en 14 de 17 pacientes, y tres con derivación quirúrgica. El rechazo agudo celular en la EU fue superior al
de los pacientes sin EU (11,8% frente a 2,2%, con una p = 0,02). El aclaramiento de
creatinina (MDRDa) fue peor a los seis meses y al año postrasplante en el grupo de pacientes con EU (45,4 frente a 58,2, p = 0,01, y 47,7 frente a 59,6, p = 0,02, respectivamente). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto, siendo a los dos años del 82,4% en el grupo con EU frente a un 89,2% en el
grupo sin EU (p = 0,3). La supervivencia del paciente con EU fue inferior al grupo de no
EU, aunque no estadísticamente significativa (88% frente a 96,8% con una p = 0,08).
Conclusión: Gracias a la colocación de catéter doble J en el trasplante renal la incidencia de estenosis ureteral en nuestro centro es baja y no afecta a la supervivencia del injerto renal. Sin embargo, la aparición de estenosis ureteral tras la retirada del catéter
afecta a la función del injerto al año postrasplante.
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LA ANGIOPLASTIA PRECOZ DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
RESTAURA EL FILTRADO GLOMERULAR DEL INJERTO RENAL
E. ESQUIVIAS DE MOTTA, D. NAVARRO CABELLO, B. SANTIAGO AGREDANO1, C. RABASCO RUIZ,
K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, M. LÓPEZ ANDREU, M.L. AGÜERA MORALES,
R. OJEDA LÓPEZ, D. REDONDO PACHÓN, A. RODRÍGUEZ BENOT
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA 1 SERVICIO DE UROLOGÍA
Introducción: La incidencia de estenosis de arteria del injerto renal (EAIR) oscila entre el
1 y el 25%, y es una causa de deterioro de función renal. Ante la aparición de hipertensión arterial postrasplante, es una de las primeras causas que deben descartarse. Objetivo: Analizar la incidencia de EAIR en nuestro centro, su tratamiento y la repercusión sobre la función renal y la supervivencia del injerto y del paciente. Material y métodos:
Analizamos de forma retrospectiva a una cohorte de 285 pacientes sometidos a trasplantes renales en nuestro centro entre enero de 2005 y octubre de 2010. Se evaluó la incidencia de EAIR, su efecto sobre la función renal, aclaramiento de creatinina antes y después del tratamiento y la supervivencia tanto del injerto como del paciente. Resultados:
Analizamos a 285 pacientes sometidos a trasplantes, en quienes la incidencia de EAIR fue
del 6,7% (19 pacientes). La edad media fue de 47,23 ± 13,9 años. Un 73,7% eran hombres. El diagnóstico de sospecha se realizó mediante eco-Doppler, y se confirmó mediante
angio-TC. El tratamiento consistió en angioplastia luminal percutánea con colocación de
stent intravascular en todos los casos. Un único paciente requirió reintervención por persistir la estenosis. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la función renal a los
tres (p = 0,004) y seis meses (p = 0,03) postrasplante, que desaparecen tras angioplastia,
al año, dos, tres, cuatro y cinco años postrasplante. La edad del donante fue mayor en el
grupo de EAIR en comparación con el de no EAIR (55,6 frente a 43,5; p = 0,004). No se
encontraron diferencias en la supervivencia del injerto o del paciente a largo plazo. Conclusión: La corrección de la estenosis de arteria renal mejora la función renal, equiparando la supervivencia del injerto a la de los pacientes sin EAIR. La angioplastia precoz restaura el filtrado glomerular en estos pacientes.
12
PIELITIS INCRUSTANTE EN TRASPLANTE RENAL
L. CALLE1, C. LANCHO1, R. COLLANTES1, M. RIVERA2, C. GALEANO2, T. GARCÍA1, A. MAZUECOS1
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR. CÁDIZ. 2 HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL.
MADRID
1
La pielitis incrustante es una patología rara relacionada con la infección por Corynebacterium urealiticum (CU) y otros gérmenes productores de ureasa, como Proteus mirabilis
(PM), en pacientes con trasplante renal. Se caracteriza por la aparición de imágenes litiásicas en el injerto renal. El método diagnóstico más importante es la ecografía renal. Caso:
Hombre de 68 años con ERC estadio V secundaria a nefropatía diabética, que recibió trasplante renal en noviembre de 2001 con triple terapia inmunosupresora (ciclosporina, micofenolato mofetil y corticoides). Al alta, el paciente se mantuvo estable, aunque con ectasia leve de la vía del injerto y creatinina plasmática en torno a 2 mg/dl. En los años
siguientes presentó infecciones urinarias de repetición por E. coli y PM, y desde diciembre
de 2009, sepsis urinarias repetidas. Tras dos meses y un empeoramiento de la función renal, se observaron imágenes ecográficas hiperecogénicas con sombra acústica posterior
en los tres grupos caliciales principales que sugerían la existencia de una litiasis renal en el
injerto (pielitis incrustante), con ectasia moderada-grave de la vía, y deterioro de la función renal, que no se observaron al inicio del cuadro. Se colocó nefrostomía en el injerto
sin mejora en el patrón bioquímico, precisando finalmente reinclusión en programa de
diálisis periódica. Debemos sospechar una pielitis incrustante por PM u otros gérmenes
productores de ureasa ante imágenes litiásicas múltiples en pacientes con episodios repetidos de uropatía obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas urinarios crónicos, incluso, con cultivos de orina convencionales negativos. La realización de la ecografía por el
nefrólogo puede permitir un diagnóstico más precoz de este tipo de patología.
s5
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
13
SARCOMA DE KAPOSI Y TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE mTOR
L. CALLE, A. MORENO, R. COLLANTES, V. PASCUAL, T. GARCÍA, A. MAZUECOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR. CÁDIZ
El sarcoma de Kaposi (SK) es el tumor maligno de origen vascular más frecuente que afecta a pacientes inmunodeprimidos como los receptores de trasplante de órgano sólido. En
los últimos años, en la población sometida a trasplante renal, se han descrito casos de SK
que han respondido favorablemente al tratamiento con inhibidores de mTOR. Presentamos los casos de tres pacientes, sometidos a trasplantes renales, en los que sustituimos el
tratamiento con anticalcineurínicos por inhibidores de mTOR tras desarrollar SK. Caso 1:
Mujer de 64 años, ERC estadio V por poliquistosis renal, que recibió trasplante renal en
2000 con pauta de esteroides, tacrolimus y micofenolato de mofetil. En 2003 comienza
con lesiones papulosas violáceas en la zona de la cicatriz de la herida quirúrgica, con diagnóstico anatomopatológico de SK, que no mejoran a pesar de la reducción del tratamiento inmunosupresor. A finales de 2003, se decide conversión a sirolimus, desapareciendo
las lesiones completamente a los seis meses. En 2008, la paciente desarrolló neumonitis
intersticial asociada a sirolimus, por lo que se decidió cambio a everolimus con resolución
del cuadro y permaneciendo asintomática. Caso 2: Hombre de 68 años, VIH positivo, con
ERC estadio V por nefroangiosclerosis que recibió trasplante renal en 2001 con triple terapia inmunosupresora (tacrolimus, micofenolato de mofetil y corticoides), con buena evolución. En 2010, el paciente desarrolló SK cutáneo por lo que se decide conversión a inhibidores de mTOR. Tras 10 meses de tratamiento con inhibidores de mTOR, las lesiones
cutáneas desaparecieron. Durante todo el proceso la infección VIH se mantuvo controlada, y sin efectos secundarios. Caso 3: Mujer de 67 años, ERC estadio V por poliquistosis
renal que recibió trasplante renal en 1999 con terapia de esteroides, micofenolato de mofetil y ciclosporina. A finales de 1999 comienza SK facial y en los miembros inferiores que
mejora tras la disminución de los anticalcineurínicos, pero el injerto renal presentó deterioro de la función renal, realizándose biopsia renal con nefropatía crónica del injerto y
manteniéndose con creatinina de 2,2 mg/dl. Dos años más tarde presentó reactivación del
SK con lesiones en abdomen y miembros inferiores, y se realizó conversión a sirolimus,
con remisión del SK a las pocas semanas. En los pacientes sometidos a trasplantes, el uso
de inmunosupresores como los anticalcineurínicos favorece la aparición de neoplasias, por
lo que la base del tratamiento consiste en reducir o retirar la inmunosupresión. Sin embargo, esto puede provocar la pérdida del injerto renal. La conversión a inhibidores de la
mTOR permite mantener la funcionalidad del injerto a la vez que logra la curación del SK.
Este efecto de los inhibidores de la mTOR parece ser que radica en su acción antiangiogénica mediada a través de la inhibición de la vía Akt/mTOR.
15
FIEBRE Y DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTE
TRASPLANTADA RENAL
L. FUENTES SÁNCHEZ, P. GARCÍA-FRÍAS, V. LÓPEZ JIMÉNEZ, E. SOLA MOYANO,
C. GUTIÉRREZ DE LA FUENTE, M. CABELLO DÍAZ, D. BURGOS RODRÍGUEZ,
M. GONZÁLEZ-MOLINA, D. HERNÁNDEZ MARRENO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La seroprevalencia en la población general del VHS-6 es muy elevada
(75%); su reactivación en el paciente sometido a trasplante es superior al 50%, y se ha
comprobado la viremia en el 15% de los pacientes entre la segunda y la cuarta semana
postrasplante. Sus manifestaciones clínicas incluyen síndrome febril inespecífico, encefalitis, enfermedad gastrointestinal y mielosupresión; también predispone a sobreinfección
por otros virus (CMV o VEB). Caso clínico: Mujer de 58 años con insuficiencia renal secundaria a poliquistosis hepatorrenal que inició hemodiálisis en enero de 1986. Recibió
un primer trasplante en julio de 1986, y volvió a diálisis en junio de 2004 por nefropatía
crónica del injerto. Se le realizó un segundo trasplante en agosto de 2006. Serología donante CMV, EB, VHB, VHC y VIH negativos. Serología del receptor CMV y EB positivo,
VHB, VHC y VIH negativos. Inmunosupresión con inducción con timoglobulina (había tenido varias pruebas cruzadas positivas, anticuerpos citotóxicos 32% por CDC y 47% por
CMF), esteroides, acido micofenólico y tacrolimus. Presentó un episodio de rechazo agudo humoral en enero de 2007 que fue tratado con seis sesiones de plasmáferesis e inmunoglobulinas. La creatinina plasmática se mantuvo estable en torno a 1,4 mg/dl. Ingresa en octubre de 2009 por cuadro febril y clínica miccional, con elevación de creatinina
de 2,3 mg/dl. Analítica con desviación a la izquierda y trombopenia 86.000. Tras extracción de uro y hemocultivo se inició tratamiento antibiótico empírico. A las 24 horas comienza con deterioro del estado general con tendencia al sueño, lenguaje disártrico, temblor intencional y generalizado y dolor abdominal en la zona del injerto. Analítica con
pancitopenia, urocultivo positivo para E. coli. Se descartó quiste complicado mediante
ecografía abdominal. La TC craneal fue normal, la punción lumbar mostró líquido claro
con leucocitos 65, glucosa 49, proteínas 1,02. Ante la sospecha de meningoencefalitis
se inició tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/12 horas), ceftriaxona y esteroides. Las PCR
para virus en sangre periférica (CMV, EB, herpes 1 y herpes 2) fueron negativas y fue positiva para herpes 6. En LCR todas las determinaciones de PCR para los diferentes virus
fueron negativas. Durante los primeros días de tratamiento con aciclovir la paciente presentó una leve mejoría del estado neurológico, con posterior empeoramiento progresivo, por lo que tras 14 días de tratamiento con aciclovir se decidió cambiar a ganciclovir
(300 mg/12 horas), observándose en las primeras 48 horas una mejoría del cuadro neurológico muy importante y resolución del mismo sin secuelas en los días posteriores. Discusión: La encefalitis por VHS-6 en trasplante de órganos sólidos es una causa infrecuente pero potencialmente fatal, y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de
encefalitis en pacientes sometidos a trasplantes. La enfermedad suele ser más frecuente
en aquellos pacientes que han recibido tratamiento de inducción con anticuerpos monoclonales o policlonales, como es el caso de nuestra paciente. El diagnóstico se basa en la
medición de la carga viral (PCR cuantitativa) en sangre periférica y LCR. Los estudios sobre el tratamiento de la infección por VHS-6 son limitados, aunque se han visto mejores
resultados con ganciclovir o foscarnet que con aciclovir.
s6
14
VUELTA A DIÁLISIS DEL PACIENTE TRASPLANTADO.
REVISIÓN EN NUESTRO HOSPITAL
C. MORIANA, M.A. RODRÍGUEZ, I. POVEDA, B. GARCÍA, M. ALFARO, R. GARÓFANO,
M.C. PRADOS, F. CASTRO, F.J. GONZÁLEZ, F.J. GUERRERO, F. MARTÍNEZ, M.D. PINO
COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECÁRDENAS. ALMERÍA
Introducción: A pesar de la mejoría de los resultados del trasplante renal, la nefropatía
crónica sigue siendo una causa importante de pérdida del injerto. Los pacientes que vuelven a diálisis son un grupo cada vez más numerosos y con un alto riesgo por su elevada
morbimortalidad de causa infecciosa y cardiovascular. La Sociedad Española de Nefrología
(S.E.N.) ha elaborado un documento sobre el manejo de la ERC avanzada del paciente
trasplantado. El objetivo de este trabajo es conocer el grado de adecuación de nuestros
pacientes a las recomendaciones de la S.E.N. Material y métodos: Estudio descriptivo
transversal en el que se incluyeron 18 pacientes que volvieron a diálisis en la provincia de
Almería entre 2008 y 2010. De ellos, el 55,5% eran hombres y el 44,4% eran mujeres,
con una edad media de 55 años, una estancia media en diálisis previa al trasplante de 35
meses y un injerto funcionante una media de 159 meses. Resultados: El 27,7% cumplen
las cifras recomendadas de TA (<130/80 mmHg) y tomaban 2,5 fármacos antihipertensivos, mientras que el 72,3% que no cumplen tomaban 3,3 fármacos. De los ocho pacientes con proteinuria inferior a 1 g/día el 50% cumplen las cifras recomendadas de TA, con
una media de 2,1 fármacos antihipertensivos recibiendo un ARA II el 50%. De los 10 pacientes con proteinuria mayor de 1 g/día, el 90% tenían cifras de TA superiores a las recomendadas (TA <125/75 mmHg), con una media de 3,9 fármacos y el 100% tratados con
IECA o ARA II, recibiendo el 70% doble bloqueo. Ninguno era diabético pretrasplante y
tres pacientes desarrollaron diabetes postrasplante, todos con hemoglobina glicosilada
<7%. El 27,7% presentaba cifras de colesterol total o coelsterol-LDL por encima de los
niveles aconsejados, recibiendo el 80% de estos pacientes tratamiento con estatinas. Respecto a la anemia, presentaban cifras medias de Hb 12,16 g/dl y Hto 36,7%. El 88,8%
recibían tratamiento con AEE. Respecto al metabolismo óseo presentaban una media de
calcio 9,45 mg/dl, fósforo 4,83, Ca x P 45,77 y PTHi 151,77. Al reinicio de diálisis los pacientes presentaban un ClCr medio de 14,16 ml/min. El 50% presentaban clínica urémica. El 100% tenían FAVi funcionante o catéter peritoneal. Dieciséis pacientes iniciaron hemodiálisis y dos CAPD. Conclusiones: En general nuestros pacientes cumplen las
recomendaciones de la S.E.N. con la excepción del control de cifras de TA, peor en los pacientes con proteinuria >1 g/día a pesar del elevado número de fármacos.
16
PIELONEFRITIS DEL INJERTO RENAL CON GRAVE REPERCUSIÓN SOBRE
EL FILTRADO GLOMERULAR
M.J. TORRES, P. GALINDO, M.J. RUIZ, M. PEÑA, J.M. OSORIO, J.A. BRAVO, A. OSUNA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: Las infecciones urinarias son frecuentes en el trasplante renal. Hasta un 51%
de los pacientes sometidos a trasplantes sufren al menos una bacteriuria asintomática en
los primeros tres años posteriores a los mismos. Suelen existir factores predisponentes entre los que se encuentran una inmunosupresión importante y la disfunción previa del injerto. Las formas precoces son las que se consideran más graves y se relacionan con mayor
deterioro de la función renal, recomendándose tratamiento antibiótico empírico. Las formas tardías suelen tratarse igual que en la población general e inducen reactivación de
CMV y rechazo agudo. Los gérmenes más frecuentes suelen ser: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Proteus. El 13% de las infecciones del tracto urinario (ITU) son pielonefritis. Un 60% de las septicemias secundarias a ITU se producen por bacterias gramnegativas. La pielonefritis aguda del injerto se ha asociado a una mayor frecuencia de bacteriemia
e inducción de rechazo agudo y suele ser más severa la producida por E. coli. Rara vez se
produce la pérdida del injerto, aunque puede deteriorar de forma permanente la función
renal. Presentamos el caso de una paciente sometida a trasplante que sufrió un grave fracaso renal agudo secundario a infección en el injerto. Caso clínico: Mujer de 38 años con
antecedentes personales de enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a pielonefritis crónica corregida con trasplante renal de donante vivo emparentado (padre) en julio de 2006
en situación de prediálisis. Administración de tres bolos de metilprednisolona a los seis días
postrasplante por posible rechazo agudo. Antecedentes de hipertensión arterial, infección
por CMV en agosto de 2006, infecciones urinarias durante la historia del trasplante (E.Coli),
viruria y viremia por BK, por lo que se realiza biopsia en agosto de 2009 y es diagnosticada
de infección por virus BK. Posteriormente, recibe tratamiento con cidofovir (ocho dosis).
Cambio de inmunsupresión de tacrolimus a sirolimus en esa época y retirada de micofenolato. Creatinina basal de 2,2 mg/dl. Acude a urgencias en marzo de 2010 por presentar
unos dias antes fiebre, síndrome miccional e hipotensión. En tratamiento desde hacía tres
días con ciprofloxacino por aislamiento en urocultivo de control de consulta de E. coli. En
analítica aparece creatinina 8,04 mg/dl, urea 174 mg/dl, potasio 5,61 mmol/l y leve leucocitosis con neutrofilia. Se realiza ecografía donde se aprecia injerto edematoso de 14 cm
con mala diferenciación córtico-medular y engrosamiento del urotelio más evidente en porción proximal de la vía urinaria. Linfocele de 5 cm en zona medial e índices de resistencia
elevados (>0,95) con inversión diastólica. Ante la sospecha de rechazo agudo se administran tres bolos de metilprednisolona y se realiza biopsia percutánea del injerto que informa
de nefritis túbulo-intersticial aguda con necrosis en probable relación con infección bacteriana y persistencia de infección por virus BK (intenso infiltrado inflamatorio en intersticio
por PMN con tubulitis grave y necrosis en epitelio tubular, con PMN en luces tubulares y
también en glomérulos). La paciente mantiene deterioro del filtrado glomerular llegando a
tener una creatinina de 10,4 mg/dl, oligoanuria y sobrecarga líquida, precisando una sesión de hemodiálisis. Los hemocultivos y urocultivos analizados durante su ingreso fueron
negativos. Se pautó tratamiento antibiótico con ciprofloxacino, cefuroxima y teicoplanina.
Además, presentó una hipocalcemia sintomática y candidiasis oral autolimitadas. Tras siete días de tratamiento comienza a mejorar de forma lenta la función renal siendo dada
de alta con creatinina 6,4 mg/dl (aMDRD 7,74 ml/min/1,73 m2). En revisiones en consulta
continuó con lenta mejoría y en enero de 2011 la creatinina era de 3,72 mg/dl y la urea
de 76 mg/dl (aMDRD 14,5 ml/min/1,73 m2). A pesar del inicio precoz de antibioterapia específica para la infección urinaria por E.Coli, la paciente presentó una diseminación ascendente con pielonefritis aguda grave y fracaso renal agudo con hallazgos histológicos de necrosis tubular e infiltrado inflamatorio intenso y con daño irreversible de la función renal.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
17
INFLUENCIA DE LOS BISFOSFONATOS SOBRE LA EVOLUCIÓN
DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES
CON TRASPLANTE RENAL FUNCIONANTE
F.J. BORREGO UTIEL, E. MERINO GARCÍA, M.P. PÉREZ DEL BARRIO, C.P. GUTIÉRREZ RIVAS,
M.C. VIÑOLO LÓPEZ, J. BORREGO HINOJOSA, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Los bisfosfonatos se emplean en el tratamiento de la osteopenia/osteoporosis de
pacientes sometidos a trasplantes porque permiten mejorar la densidad mineral ósea al frenar la
resorción ósea. Su uso prolongado en población no sometida a trasplantes ha demostrado con el
tiempo un incremento de los niveles séricos de PTH. En cortes transversales los bisfosfonatos se
asocian con niveles de PTHi más elevados. Los estudios evolutivos de bisfosfonatos en pacientes
sometidos a trasplantes renales se centran en el efecto sobre la PTH a corto plazo. Objetivo: Analizar si el uso de bisfosfonatos a largo plazo se acompaña de un empeoramiento del grado de hiperparatiroidismo residual de pacientes sometidos a trasplantes renales. Pacientes y métodos: Se
trata de un estudio retrospectivo en que seleccionamos a pacientes con trasplantes renales con
función renal estable, en tratamiento con bisfosfonatos (BISF) durante más de 12 meses y analizamos la evolución de PTHi y de parámetros del metabolismo mineral-óseo y de función renal, comparándolos con otra cohorte de pacientes sometidos a trasplantes renales sin bisfosfonato. Resultados: El estudio incluyó a 11 pacientes con BISF y 35 sin BISF, con edades 57 ± 12 frente a 48 ±
16 años, tiempo posterior al trasplante de 87 ± 49 frente a 133 ± 81 meses (diferencias no significativas) y seguimiento del estudio: 31 ± 11 frente a 39 ± 5 meses (p = 0,018), respectivamente.
Basalmente (BISF SÍ frente a NO): Cr 1,48 ± 0,50 frente a 1,47 ± 0,47 mg/dl, MDRD: 48 ± 17 frente a 53 ± 17 ml/min/1,73 m2 (no significativa), PTHi 142 ± 55 frente a 117 ± 74 pg/ml. No había
diferencias entre ambas poblaciones basalmente. En la evolución, en grupo BISF SÍ (basal frente a
final) no había diferencias significativas: Cr 1,48 ± 0,51 frente a 1,51 ± 0,56 mg/dl sin cambios en
MDRD y Cockroft; calcio 9,7 ± 0,8 frente a 10,0 ± 0,8 mg/dl; PTHi 142 ± 55 frente a 147 ± 84
pg/ml; fosfatasa alcalina, Mg, P, bicarbonato, calciuria y fosfaturia sin modificaciones. Sólo la RTP
descendió significativamente: 77,1 ± 6,2% frente a 71,0 ± 10,3% (p = 0,018). En grupo BISF NO
(basal frente a final): la función renal empeoró con Cr 1,47 ± 0,37 frente a Cr 1,85 ± 0,77 mg/dl
(p <0,001), MDRD 53 ± 17 frente a 44 ± 18 ml/min/1,73 m2 (p <0,001); calcio 9,7 ± 0,6 frente a
10,1 ± 0,5 mg/dl (p <0,001); PTHi 117 ± 74 frente a 115 ± 93 pg/ml (no significativa); calciuria y
fosfaturia no se modificaron, salvo RTP: 76,9 ± 8,1 frente a 72,8 ± 8,7% (p = 0,015). Durante la
evolución no observamos diferencias en la evolución de la tensión arterial y de la proteinuria y microalbuminuria según los pacientes tomaran o no BISF. Dado el diferente tiempo de seguimiento,
analizamos la velocidad de deterioro de función renal en ml/min/año no observando diferencias
entre tomar o no BISF. Entre los pacientes con BISF, 5 de 11 tomaban vitamina D/calcitriol y no se
modificó en evolución. Entre pacientes sin BISF, 4 de 35 tomaban vitamina D/calcitriol, mientras
que en el momento final eran 9 de 35 y paricalcitol 5 de 35 (p <0,01). Cinacalcet entre BISF NO
pasó de uno de 35 a 4 de 35, mientras que entre BISF NO no se utilizaron en ningún momento.
Conclusiones: Los bisfosfonatos no modifican sobre la evolución del hiperparatiroidismo secundario en pacientes sometidos a trasplantes renales. No parece influir tampoco sobre la evolución
de la función renal ni en el grado de proteinuria.
19
LOS NIVELES SÉRICOS DESCENDIDOS DE 25-OH-COLECALCIFEROL
Y DE 1,25-diOH-COLECALCIFEROL SON FRECUENTES EN PACIENTES
TRASPLANTADOS RENALES Y SE RELACIONAN CON EL GRADO
DE INSUFICIENCIA RENAL
F.J. BORREGO UTIEL, C.P. GUTIÉRREZ RIVAS, M.P. PÉREZ DEL BARRIO, J. BORREGO HINOJOSA,
M.M. BIECHY BALDÁN, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: La vitamina D está implicada en la regulación del metabolismo óseo-mineral y sus niveles séricos considerados normales en pacientes sometidos a trasplantes son controvertidos cuando
se comparan con los de la población con insuficiencia renal no sometida a trasplante. Nuestro objetivo fue analizar qué factores son los que caracterizan a los pacientes con niveles descendidos de los
principales metabolitos de la vitamina D. Pacientes y métodos: Recogimos una muestra aleatoria
de los niveles de 25OHD y 1,25OHD disponibles en la población sometida a trasplante renal en seguimiento en nuestra consulta. Todos eran pacientes con trasplante de más de un año de evolución,
con situación clínica estable. Se recopilaron bioquímica general y PTHi, así como la medicación que
estaban tomando. Consideramos anormales niveles de 25OHD3 <15 ng/ml y de 1,25OHD3 <22
ng/ml. Resultados: Incluimos en el estudio a 93 pacientes de 53 ± 15 años (19-80 años), con
60 hombres (64,5%) y 141 ± 89 meses postrasplante renal (16-455), 14 VCH+ (15,1%). Inmunosupresión 34,4%, ciclosporina 48,4%, tacrolimus 10,8%, sirolimus 1,1%, everolimus 5,4%, ninguno
11,8%, sin prednisona, 30,1% MMF/MFS y 9,7% con azatioprina. Medicación: cinacalcet 11,8%,
paricalcitol 8,6%, carbonato cálcico 10,8%, calcifediol 12,9%, calcitriol 21,5%. Peso 74,0 ± 14,7
kg y 27,7 ± 4,4 kg/m2. Niveles: 25OHD3 21,0 ± 9,3 ng/ml; 1,25OHD3 31,3 ± 18,3 pg/ml. PTHi 112
± 80 pg/ml. Ca 10,0 ± 0,6 mg/dl, P 3,4 ± 0,8 mg/dl. Fosfatasa alcalina 85 ± 41 U/l. Niveles anormales: 30,1% 25OHD3 y 38,7% 1,25OHD3, 42,7% normal los dos, 12,4% anormal los dos; 28,1%
25OHD3 normal y anormal 1,25OHDD3 y 16,9% 25OHD anormal y normal 1,25OHD3. No hay correlación entre ambos niveles. Sexo: niveles 25OHD3 en hombres 22,5 ± 9,7, mujeres 18,4 ± 7,9
ng/ml (p = 0,043); niveles 1,25OHD3 sin diferencias. Niveles anormales 1,25OHD3 según estadios:
19% en II, 30,8% en 3a, 46,7% en 3b, 77,8% en 4 y 100% en 5 (p = 0,004). Niveles anormales
25OHDD3 según estadios: 31,8% en II, 30,8% en IIIa, 29% en IIIb, 10% en IV, 66,7% en V (no significativa). Los pacientes que tomaban calcifediol tenían niveles más elevados de 25OHD3 (28,6 ±
11,5 frente a 19,9 ± 8,4 ng/ml, p = 0,002), y algo mayores de 1,25OHD3 (36,7 ± 17,2 frente a 30,4
± 18,5 pg/ml, no significativa). Los que tomaban calcifediol sólo tenían niveles bajos el 16,7% frente al 42,6% cuando no lo tomaban (p <0,05). Los que tomaban calcitriol tenían niveles más elevados de 25OHD3 (24,3 ± 6,6 frente a 20,1 ± 9,7 ng/ml, p = 0,031) y más bajos de 1,25OHD3 (18,1
± 11,1 frente a 34,8 ± 18,3, p <0,001). Ninguno de los que tomaba calcitriol tenía niveles bajos de
25OHD3 frente al 16,7% cuando no lo tomaban. Entre los que tomaban calcifediol no había correlación entre niveles de 25OHD3 o 1,25OHD3 y dosis de calcifediol oral. Entre los que tomaban calcitriol no había correlación entre niveles séricos de 25OHD3 y dosis de calcitriol. Los niveles de
1,25OHD3 se correlacionaron pobremente con dosis de calcitriol (r = 0,26, no significativa). Niveles
de 25OHD3 se correlacionaron con: fosfatasa alcalina (r = –0,29, p = 0,006), PTH (r = –0,31,
p = 0,003), pero no con IMC ni con función renal. Niveles de 1,25OHD3 se correlacionaron con: Cr
(r = –0,43, p <0,001), cistatina C (r = –0,54, p <0,001), pero no se correlacionó con PTHi o edad,
pero sí se asoció con CyA. Conclusiones: Niveles de 25OHD3 y 1,25OHD3 están descendidos en
una proporción significativa de pacientes. Los niveles bajos de 25OHD3 son más frecuentes en mujeres, con insuficiencia renal y menos frecuentes cuando los pacientes toman suplementos orales de
calcifediol y calcitriol. Los niveles bajos de 1,25OHD se asocian con presencia de insuficiencia renal,
con edad más joven y con la toma de ciclosporina como inmunosupresor.
18
EFECTO DEL PARICALCITOL SOBRE METABOLISMO MINERAL ÓSEO,
FUNCIÓN RENAL Y PROTEINURIA DE PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES
F.J. BORREGO UTIEL, P. GUTIÉRREZ RIVAS, M. POLAINA RUSILLO, E. MERINO GARCÍA,
J.M. GIL CUNQUERO, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Paricalcitol es un activador selectivo de receptores de vitamina D que ha
demostrado su eficacia en en el control del hiperparatiroidismo secundario de pacientes
en hemodiálisis y prediálisis. La experiencia en pacientes sometidos a trasplantes renales
es todavía escasa. Por ello nos planteamos analizar el efecto del paricalcitol sobre el metabolismo óseo-mineral de pacientes sometidos a trasplantes renales con diferentes grados de hiperparatiroidismo residual. Material y métodos: Revisamos a los pacientes con
trasplante renal con función renal estable que han sido tratados con paricalcitol por presencia de hiperparatiroidismo secundario residual postrasplante. Recogimos parámetros
bioquímicos séricos y en orina relacionados con metabolismo óseo-mineral basal y tras
seis meses de tratamiento con paricalcitol. Resultados: Incluimos en estudio a 13 pacientes de 53 ± 17 años, 158 ± 86 meses después del trasplante renal, ocho hombres (61,5%),
tres diabéticos. La dosis de paricalcitol que se administró fue 3,6 ± 1,5 µg/semana (mediana 3 y rango 2-7 µg/semana). Antes del paricalcitol, ocho pacientes tomaban calcitriol.
Las dosis prescritas fueron: 2 µg/semana en uno, 3 µg/semana en tres, 4 µg/semana en 1,
5 µg/semana en uno, 6 µg/semana en uno y 7 µg/semana en uno. La relación PTH/dosis
de paricalcitol fue 76 ± 27 pg/ml/µg/semana (mediana 81, rango 38-130). Ningún paciente recibió tratamiento con cinacalcet. La evolución fue: PTHi basal 258 ± 103 frente a final 286 ± 174 pg/ml; fosfatasa alcalina basal 104 ± 90 frente a final 95 ± 54 U/l; Ca basal 9,8 ± 0,6 frente a final 9,6 ± 0,7 mg/dl, P basal 3,5 ± 0,5 frente a final 3,6 ± 1,2 mg/dl.
La función renal descendió ligeramente (basal frente a seis meses): Cr 2,3 ± 0,7 frente a
2,5 ± 1,1 mg/dl, cistatina C 2,1 ± 2,5 frente a 2,5 ± 1,5 mg/l, GFR-MDRD 32,4 ± 11,3
frente a 30,8 ± 13,0 ml/min/1,73 m2; basal ClCr 47,1 ± 30,3 frente a 40,3 ± 19,0 ml/min
(no significativa). No observamos cambios en la calciuria ni en la fosfaturia. La evolución
de la proteinuria fue (basal frente a final): microalbuminuria 601 ± 975 frente a 342 ±
377 mg/g de Cr y proteinuria 1.052 ± 1.389 frente a 1.070 ± 1.744 mg/g de Cr (no significativa). La PTHi descendió al sexto mes en siete pacientes. Al sexto mes observamos
diferencias entre los pacientes en los que descendió la PTH frente a los que no descendió
en: PTHi final 169 ± 75 frente a 386 ± 174 pg/ml (p <0,001), calcio 10,1 ± 0,3 frente a
9,2 ± 0,8 mg/dl (p = 0,041), pero no en P, función renal basal o final, en dosis de paricalcitol o en la relación PTH basal/dosis paricalcitol. Entre los que descendió la PTH el calcio
sérico a los seis meses había ascendido significativamente (0,3 ± 0,5 frente a –0,6 ± 0,4
mg/dl, p = 0,004). La variación de calcio se correlacionó significativamente con variación
de PTHi (r = –0,94, p <0,001) y con la reabsorción tubular de fosfato a los seis meses (r =
0,57, p <0,05). La tensión arterial y presión de pulso no se modificaron durante el tratamiento. Las variaciones de la proteinuria no se relacionaron con cambios en la tensión arterial. Conclusiones: Paricalcitol logra descender la PTHi en pacientes con trasplante renal funcionante con una intensidad que se relaciona con el grado de incremento de los
niveles séricos de calcio. Con las dosis habitualmente empleadas no se observan cambios
en el grado de proteinuria ni sobre la función renal.
20
EVOLUCIÓN DEL FRACASO RENAL AGUDO EN PACIENTES
CON HEPATOPATÍA CRÓNICA
M.L. VIDAL BLANDINO, F. ALONSO GARCÍA, C. MARTÍN HERRERA, P. BATALHA CAETANO,
J.M. MUÑOZ TEROL
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
Introducción: Existe una escasa información acerca del pronóstico a medio-largo plazo
de los pacientes con hepatopatía que desarrollan un fracaso renal agudo (FRA). Nuestro
objetivo es analizar una muestra de pacientes con hepatopatía que desarrollan un FRA
procedentes de distintos servicios del hospital. Material y métodos: Se analizan 74 episodios de FRA en 72 pacientes con hepatopatía crónica. Los datos se extraen de una base
de datos ACCESS y con unos criterios previamente establecidos. El análisis se realiza con
el programa estadístico SPSS. Resultados: La media de edad fue de 60,9 años (rango 3883 años); 54 hombres (73%) y un 24,3% eran diabéticos. La media de la creatinina pico
fue de 5,3 mg/dl. Etiologías más frecuentes del FRA: 62% NTA isquémica, 17,6% FRA
prerrenal y 9,5% multifactorial. El 31% de los casos presentaban enfermedad renal crónica de base. Requirieron diálisis el 24,3% de los casos. Fallecieron 33 pacientes (44,6%)
en el episodio de FRA. Evolución de la función renal de los que sobreviven: al alta hospitalaria el 46% presentan recuperación parcial (RP), el 25% una recuperación total (RT) y
29% no se recuperan (NR); a los 12 meses el 50% tiene una RT, el 36,4% una RP y el
13,6% NR. Durante el período de seguimiento nueve pacientes fallecen y tres pacientes
permanecen en diálisis. Conclusiones: El FRA en los pacientes con hepatopatía crónica
presenta una NTA isquémica como etiología más frecuente. Existe una mortalidad elevada
durante el episodio de FRA. La recuperación total de la función renal tras el episodio de
FRA es muy baja.
s7
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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GRANULOMATOSIS DE WEGENER COMO CAUSA DE FALLO RENAL AGUDO
L. ROJAS, E. BORREGO, R. PALMA, A. POLO, M.D. PRADOS, M.J. ESPIGARES,
C. MAÑERO, R. LÓPEZ, M. PEÑA, A. NAVAS-PAREJO, J.G. HERVÁS, M. MANJÓN, J. GARCÍAVALDECASAS, S. CEREZO
CLÍNICO UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
Introducción: La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa poco frecuente de las vías respiratorias superiores e inferiores de etiología desconocida, afecta
principalmente a los vasos sanguíneos de pequeño calibre de nariz, senos paranasales,
oídos, pulmones y riñones; como consecuencia puede producir una glomerulonefritis que
desencadene un fallo renal agudo grave o incluso la muerte del paciente si el diagnóstico
no es acertado, siendo la afectación renal la principal causa de fallecimiento en estos pacientes. Material y métodos: Paciente de 61 años, exfumador, con episodios de epistaxis frecuentes; es diagnosticado de hipertensión arterial no conocida hasta la fecha; acude a SUE por presentar astenia, anorexia y pérdida de peso de un mes de evolución, unido
a sensación distérmica vespertina no termometrada y orinas colúricas. El paciente presenta edemas crecientes hasta las rodillas. Acompañando al cuadro, presenta episodios de
tos, expectoración hemoptoica de tres-cinco veces al día, sin disnea ni síntomas acompañantes. Exploración física dentro de la normalidad. Pruebas complementarias: analítica
completa con orina de 24 horas, radiografía de tórax, ecografía renal y vesicoprostática,
citología de esputo. Destaca: Hb 10 g/dl, Cr 2,3 mg/dl, U 90 mg/dl, VSG100 mm/h. Orina: hematuria, leucocituria y cilindros hemáticos. ANA y ENA negativos. Evoluciona con
un fallo renal agudo rápidamente evolutivo hasta cifras de Cr: 12 mg/dl y U: 300 en una
semana. Se realiza HD urgente. En la radiografía se detecta un nódulo de 3 cm en el LSI.
La ecografía renal fue rigurosamente normal. La citología de esputo no fue concluyente.
Se solicitaron TC torácica y ANCA para descartar etiología: tumoral, vasculítica o infecciosa. En la TC se detectó una masa en el LSI, pequeños ganglios mediastínicos, infiltrado
pulmonar bilateral extenso en forma de alas de mariposa. Sospecha: Goodpasture, pulmón urémico, proceso tumoral. ANCA: ANCA-c positivos, datos que, junto con una biopsia pulmonar con fibrobroncoscopia, hablan a favor de un proceso granulomatoso necrosante bilateral tipo Wegener. Se inicia tratamiento con CFM + prednisona + plasmaféresis,
se resuelve el fallo renal agudo y el paciente queda clínica y analíticamente estable. Conclusiones: La enfermedad de Wegener causa normalmente afectación renal, dejada a su
evolución justifica, directa o indirectamente la mayoría de los casos mortales; cuando se
produce un deterioro clinico inicial de la función renal, suele desarrollarse una insuficiencia renal rápidamente evolutiva que sin el tratamiento adecuado resulta fatal. Es por ello
que debemos reconocer precozmente esta patología para iniciar una terapéutica adecuada con prontitud, para alcanzar el 75% de remisiones completas descritas en las revisiones publicadas hasta la fecha.
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100% DE SEMILUNAS CELULARES EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO, ANCA NEGATIVO
V. GARCÍA MONTEMAYOR, C. RABASCO RUIZ, M. ESPINOSA HERNÁNDEZ, E. ESQUIVIAS DE
MOTTA, J. GÓMEZ PÉREZ, K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, R. ORTEGA SALAS1,
P. ALJAMA GARCÍA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA . 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Introducción: La afectación renal sucede en la gran mayoría de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) a lo largo de su evolución; su frecuencia oscila entre un 40 y 75%, varía desde una proteinuria
leve asintomática hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva e incluso llega a insuficiencia renal
crónica terminal (IRCt). La afectación histológica renal puede presentarse en casi todos los pacientes, aun
en ausencia de manifestaciones clínicas renales. La entidad más frecuente tras la biopsia renal en estos pacientes es hallar lesiones compatibles con nefropatía lúpica tipo IV (proliferativa difusa), y es rara la presencia de glomerulonefritis extracapilar (GNEC) tipo II por inmunocomplejos. Descripción del caso: Mujer
de 36 años diagnosticada de LES seis años antes, que ingresa por fracaso renal agudo (FRA) anúrico en situación de anasarca. Se recibe estudio con ANA y anti-ADN positivos, hipocomplementemia y anemia, todos ellos sugestivos de LES activo. Se realiza biopsia renal (BxR): 16 glomérulos, 0 esclerosados; predominando el componente proliferativo extracapilar en el 100% de los glomérulos. En inmunofluorescencia se
aprecian 10 glomérulos, nueve de los cuales presentan semilunas celulares. Se calculan índices de actividad
y cronicidad (NIH/ISN), que fueron de 19/24 y de 2/12, respectivamente. Evolución clínica: A su ingreso se
inicia tratamiento con hemodiálisis (HD) + ultrafiltración (UF), sin obtener mejoría clínica. Al recibir los resultados de la BxR se comienza con sesiones de plasmadiálisis (PD), realizándose un total de 12 sesiones (ocho
diarias y cuatro alternas). Dada la rápida evolución en el cuadro clínico, se inicia tratamiento de inducción
con metilprednisolona (MP) (bolo 3,1 mg/kg/día) y ciclofosfamida (CF) 2 mg/kg/día). A los 16 días se presentaron datos de mielotoxicidad por lo que se decide suspender CF e iniciar micofenolato de sodio (360
mg/12 h). Se llevó a cabo una monitorización periódica, durante el plazo de un mes, de niveles de ANA,
anti-ADN y complemento tras inicio del tratamiento, observándose una normalización de complemento
(C3 y C4), negativización de anti-ADN y disminución de título de ANA sin llegar a negativizarse. Tras la mala
evolución clínica y anuria durante todo el ingreso, la paciente al alta quedó dependiente de HD y con tratamiento de mantenimiento con el fin de observar una posible recuperación. En el plazo de un mes, la paciente reingresa con fiebre, síntomas respiratorios y PCR CMV >6.000 copias; es diagnosticada de neumonía por CMV (PCR CMV negativa al alta). Finalmente, la paciente queda incluida en programa de HD crónica,
retirando el tratamiento inmunosupresor. Conclusiones: La GNRP tipo II secundaria a LES está descrita siendo una entidad poco frecuente, y es muy extraña la presencia de semilunas celulares en
el 100% de los glomérulos. Se trata de una
patología de muy mal pronóstico; hasta el
50% de los casos evolucionan a IRCt a los
seis meses del diagnóstico. El tratamiento
con PF está muy debatido, ya que no se han
demostrado resultados alentadores. Nuestro
caso es un ejemplo claro de este tipo de
afectación renal y el mal pronóstico que ello ■ Figura. Imagen de la BxR con tinción de plata y
tricrómico de Masson. Semiluna celulares extracapilares.
conlleva.
s8
22
POLIGLOBULIA PROGRESIVA EN PACIENTE CON ACIDOSIS TUBULAR
RENAL DISTAL
R. LÓPEZ HIDALGO, M. MANJÓN, M. PEÑA, M.J. ESPIGARES, M.D. PRADOS, C. MAÑERO,
A. POLO, R. PALMA, S. CEREZO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
Presentamos el caso de un paciente de 36 años diagnosticado a los pocos meses del nacimiento de
acidosis tubular renal distal (ATRd) basándose en un cuadro clínico de vómitos frecuentes, poliuria y
polidipsia junto a unos datos de laboratorio que mostraban acidosis metabólica hiperclorémica (pH
<7,25, Cl >120 mEq/l), hipopotasemia (K <3,5) y pH urinario elevado (pHu >7,5), acompañados de
nefrocalcinosis demostrada en una radiografía abdominal. Se mantuvo en tratamiento con bicarbonato sódico y citrato potásico. A los 19 años de edad se le diagnosticó una sordera neurosensorial bilateral. No se ha realizado estudio genético. El paciente no era cumplidor con el tratamiento con numerosos ingresos hospitalarios por acidosis metabólica grave y cólicos nefríticos de repetición con
empeoramiento de la nefrocalcinosis y deterioro progresivo de la función renal. Durante el período de
seguimiento se comprueba un aumento progresivo en los valores de hemoglobina y hematocrito (tabla), con estudio del metabolismo del hierro normal y sin detectar ninguna enfermedad conocida relacionada con poliglobulia. La saturación de O2 en sangre arterial se mantiene normal (>95%), excluyendo la hipoxia sistémica como factor desencadenante. Se determinaron en dos ocasiones los niveles
de eritropoyetina (EPO) sérica obteniendo valores de 11,6 y 14,4 mU/ml (normal 2,6-34 mU/ml). La
poliglobulia secundaria se desarrolla principalmente en asociación con la hipoxemia, como ocurre en
algunas enfermedades renales en las que existe un defecto en la microcirculación que causa hipoxia
regional renal. En la bibliografía publicada la asociación entre ATRd y poliglobulia sólo se ha comunicado en muy pocos casos (2-3), pero todos ellos, al igual que nuestro paciente, tenían en común la
presencia de nefrocalcinosis, por tanto puede ser la nefrocalcinosis asociada o no a la ATRd la causa
primaria de la poliglobulia. Creemos que una poliglobulia persistente produce una importante reducción en la producción renal de EPO por debajo del rango normal; en este sentido, el valor normal de
EPO sérica del paciente puede considerarse como inapropiadamente elevado para una concentración
de hemoglobina de 18,7 g/dl. Podemos pensar que inicialmente el paciente tuviera valores de EPO
bajos y con el estímulo de la hipoxia local renal ésta aumentara a valores en rango normal, causando
poliglobulia secundaria. Como en nuestro paciente se han descartado otras causas de poliglobulia
concluimos que es la nefrocalcinosis la causa renal de la poliglobulia. Además, dado que la nefrocalcinosis afecta principalmente a la médula renal, la mayoría de estos pacientes tienen un defecto en la
capacidad de concentración urinaria, lo que puede provocar un descenso en el volumen plasmático
con un especial riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas.
■ Tabla.
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ESCLEROSIS TUBEROSA: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN ANGIOMIOLIPOMAS
RENALES. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.J. TORRES SÁNCHEZ, P. PARDO MORENO1, R.J. ESTEBAN DE LA ROSA M.J. RUIZ DÍAZ,
M. PEÑA SÁNCHEZ, N. OLIVA DÁMASO, K. LUCANA BÉJAR, A. OSUNA ORTEGA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANGIORRADIOLOGÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: La esclerosis tuberosa (ET), también conocida como síndrome de Bourneville-Pringle, es una enfermedad autosómica dominante con penetrancia incompleta que se produce por mutación de dos genes:
TSC1, en el cromosoma 9, que produce la proteína hamartina y/o TSC2, en el cromosoma 16, que produce la
proteína tuberina. Es una enfermedad rara (un caso/6.000 recién nacidos) y en la mayoría de los pacientes se
produce por mutaciones nuevas. Provoca la formación de tumores de localización sistémica (angiomiolipomas,
angiofibromas, astrocitomas) y no siempre se diagnostica al nacer. En la patogenia de la enfermedad existe
una hiperactividad de la enzima tipo quinasa m-TOR. Actualmente, en un intento de frenar la actividad de dicha enzima y evitar la progresión de los tumores, se están ensayando tratamientos que utilizan inhibidores de
la m-TOR, siendo los datos clínicos preliminares satisfactorios. Presentamos el caso de una paciente que presenta dicha enfermedad y es revisada en nuestra consulta. Caso clínico: Mujer de 48 años diagnosticada de
ET a los 12 años con angiomiolipomas (AML) renales bilaterales, verrugas y manchas en piel y revisada en nuestra consulta desde 2004. No tiene antecedentes familiares de ET. Otros antecedentes: fiebre reumática en la infancia, nódulo tiroideo normofuncionante, hemangiomas hepáticos, hipoacusia en oido izquierdo como secuela de sarampión, dislipemia, apendicectomía, obesidad y alergia al contraste yodado. De 2007 a 2009
acude en varias ocasiones a urgencias por dolor lumbar de inicio súbito que es diagnosticado mediante TC
como secundario a hemorragia por rotura de AML renal (síndrome de Wunderlich). En 2007 (febrero y agosto) sufre un hematoma perirrenal izquierdo de hasta 20 mm por rotura de AML renal que es tratado de forma
conservadora con reposo. En mayo de 2009 es diagnosticada de un hematoma perirrenal derecho de 18 mm
con posterior crecimiento y desplazamiento de estructuras hacia la izquierda. Se produce anemización progresiva, por lo que se decide realizar embolización selectiva terapéutica para evitar una nefrectomía. El servicio de
radiología intervencionista realiza una embolización de una rama de la arteria lobar inferior introduciendo partículas de PVA e implantado tres microcoils. Dado que continúa la anemización, se confirma sangrado activo
proximal de los coils implantados previamente, por lo que se practica una nueva embolización en la que se implanta material tipo Onyx lográndose el cese del sangrado. Tras sesión interservicio se acuerda realizar embolizaciones selectivas para evitar nuevos hematomas y prevenir una hipotética nefrectomía, ya que en todo momento la función renal de la paciente ha permanecido estable. Por ello, se realiza en diciembre de 2009 una
embolización preventiva de arterias intrarrenales dependientes de la arteria renal izquierda utilizando partículas
de PVA y microcoils. Posteriormente no ha precisado nuevas embolizaciones preventivas y actualmente se encuentra estable. Desde el punto de vista renal, presenta creatinina 0,92 mg/dl con filtrado glomerular por
aMDRD 69 ml/min/1,73 m2. En una reciente resonancia magnética se aprecia un volumen renal derecho de
686 cc e izquierdo de 1.082 cc. Desde el pasado mes de noviembre nuestra paciente se encuentra en tratamiento con rapamicina para intentar disminuir la progresión de los angiomiolipomas renales. Conclusiones:
La ET es una enfermedad genética de patogenia aún poco conocida. Las opciones terapéuticas actuales son
escasas. Hoy en día se abre una nueva perspectiva de tratamiento basada en la utilización de inhibidores de la
mTor (como el sirolimus) para evitar el crecimiento tumoral, aunque se necesitan nuevos estudios para saber el
beneficio de esta medida. Es interesante tener en cuenta el tratamiento preventivo con embolizaciones selectivas de zonas de los AML renales asociados a ET como alternativa para evitar la nefrectomía secundaria a hemorragias de dichas tumoraciones, sobre todo en pacientes con función renal conservada.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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ECULIZUMAB PARA EL SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO ATÍPICO:
A PROPÓSITO DE UN CASO
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, M.A. FRUTOS SANZ,
G. MARTÍN REYES, A. TORRES RUEDA, J. FERNÁNDEZ GALLEGOS, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: El SHU/PPT se define como el conjunto de síntomas y signos clínicos y de laboratorio que expresan una anemia hemolítica microangiopática y trombopenia con formación de microagregados plaquetarios. Existe un 5-10% de SHU no asociado a diarrea, evolución mala y elevada mortalidad (SHU atípico). El 50% de SHUa presenta mutaciones en
genes del complemento o de las proteínas reguladoras: factor H, MCP, factor I, factor B o
C3. El tratamiento no está claramente definido. El eculizumab, un anti-CD25, se ha empleado en algunos pacientes con SHUa con resultados controvertidos. Descripción del
caso: Mujer de 37 años que se presenta con anemia e insuficiencia renal aguda grave.
Destacan plaquetopenia, LDH elevada y frotis con esquistocitos 36 x 1.000. HTA grave y
oliguiria. El comienzo de la clínica coincide con el final de la lactancia y con el inicio de la
menstruación (cambio hormonal). Antecedentes familiares: padre y tío paterno diagnosticados de SHU, reciben trasplante renal y recidiva en ambos. Estudio genético familiar: mutación en heterocigosis c.2557 T>C por resecuenciación, con deficiencia parcial de factor
H en plasma. Evolución: Se inicia tratamiento con plasmaféresis con reposición de plasma fresco, esteroides y ASS. Persisten la hemélisis y la oligoanuria,y se inicia tratamiento
con eculizumab. La paciente tiene una mejoría de la trombopenia, aunque continúa estando oligúrica y se inicia hemodiálisis al quinto día. Estabilidad clínica hasta el día 10 (siete días posteriores al eculizumab), empezando de nuevo a estar hipertensa, y a reaparecer
datos de hemólisis, por lo que se inicia tratamiento con PFC y posteriormente de nuevo
HD. Mala evolución, desarrollando complicaciones neurológicas graves, precisa ingreso en
UCI, intubación y sedación. Se continuó con plasmaféresis diarias, hemodiafiltración, añadiendo rituximab y una dosis más de eculizumab (pero esta vez sin suspender las PPF). Recuperación paulatina, actualmente sin secuelas neurológicas, dependiente de HD. Discusión: El SHUa es una entidad clínica con mal pronóstico vital y renal. Eculizumab se une al
C5 del complemento, impidiendo la formación del complejo de ataque a la membrana.
La respuesta inicial a la paciente es alentadora, pero la respuesta clínica dramática posterior nos lleva a pensar que la dosis fue insuficiente. Es probable que sean necesarias mayores dosis y/o más frecuencia, aunque se necesitan más estudios sobre su eficacia y dosificación.
27
EMERGENCIA HIPERTENSIVA. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.I. POVEDA GARCÍA, C. MORIANA DOMÍNGUEZ, M.C. PRADOS SOLER,
M.D. DEL PINO Y PINO, R. GARÓFANO LÓPEZ, B. GARCÍA MALDONADO, M. ALFARO,
F.J. GUERRERO, F.J. GONZÁLEZ, M.A. RODRÍGUEZ, F. MARTÍNEZ
HOSPITAL TORRECÁRDENAS. ALMERÍA.
Descripción del caso: Hombre de 25 años de origen marroquí sin antecedentes personales de interés, sin alergias medicamentosas conocidas. Refiere cefalea de carácter pulsátil
frontooccipital de un mes de evolución sin otra sintomatología acompañante. En el servicio
de urgencias se objetiva TA 220/130 mmHg, FC 90 lpm. Al realizar analítica presenta un
deterioro grave de la función renal no conocido previamente y precisó la realización de hemodiálisis de urgencia a través de catéter yugular temporal derecho y posterior ingreso en
el servicio de nefrología. Exploración y pruebas complementarias: Exploración física por
órganos y aparatos sin hallazgos significativos. Hemograma: hematíes: 2.730.000 mm3, Hb:
7,9 g/dl, Hto: 22,3%, leucocitos: 6.830/mm3, plaquetas 112.000/mm3). Bioquímica: urea
206,4 mg/dl, creatinina 13,8 mg/dl, LDH 680 mg/dl, fósforo 7,12 mg/dl, beta-2-microglobulina 19.449 mg/l, PTHi 68 pg/ml. Orina 24 h: proteinuria 4,80 g/24 h, diuresis : 2 l/24 h.
En el estudio de fondo de ojo se evidenció retinopatía hipertensiva grado III/IV. Juicio clínico: La presencia de cifras tensionales por encima de 220/130 mmHg junto con fracaso agudo de la función renal y retinopatía nos llevó a diagnosticar HTA maligna. Diagnóstico diferencial: Se realizó un estudio de autoinmunidad (IgG, IgA, IgM, ANCA, ANA, C3 y C4)
que se encontraba dentro de parámetros de la normalidad, por lo que se desestimó la existencia de vasculitis. Asimismo, el estudio hormonal (noradrenalina, adrenalina y dopamina
en orina de 24 h, ácido vanilmandélico, aldosterona y actividad de renina) fue normal descartándose la presencia de feocromocitoma. Para excluir HTA de origen vasculorrenal se realizó ecografía Doppler de arterias renales obteniendo trazado de ondas de flujo normal.
Finalmente, sospechando una posible nefropatía glomerular se realizó biopsia ecodirigida
renal percutánea en la que se obtuvo el diagnóstico de glomerulonefritis crónica de distribución segmentaria y focal en el contexto de una nefropatía IgA. Discusión: La nefropatía
mesangial IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente, con una mayor prevalencia
en hombres mayores de 40 años. Tiene varias formas de presentación, y las alteraciones
urinarias asintomáticas como la proteinuria no nefrótica y microhematuria son las más frecuentes, con un 41%, la hematuria macroscópica ocupa el 14 % de los casos junto con el
síndrome nefrótico. Alrededor del 12% de los casos comienzan con un cuadro de fracaso
renal aguda y sólo el 2% de los afectados inician el cuadro de HTA con características de
HTA maligna, como ocurre en nuestro caso. El interés de este caso radica en el reconocimiento y estudio de HTA maligna en una persona joven que puede enmascarar patologías
renales tan importantes como la nefropatía mesangial IgA. Por todo lo anterior es preciso
realizar un diagnóstico precoz ante una HTA maligna para evitar la afectación de diversos
órganos diana de manera irreversible.
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA EN PACIENTE JOVEN SIN ANTECEDENTES
M. PERELLO, L. JARY, R.A. MARTÍN, C.C. RUIZ, R.E. ANTEQUERA
HOSPITAL GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA
Introducción: Paciente hombre de 28 años de edad, caucásico, sin hábitos tóxicos conocidos, ni antecedentes familiares de relevancia, que acude a consulta de AP por hipertensión arterial de reciente diagnóstico y refractaria a tratamiento hipotensor (IECA, calcioantagonistas a altas dosis). Con cifras tensionales de 170/110 mmHg es remitido a consulta
de nefrología, IMC 25; TA 160/105 mmHg; temperatura 36,7 ºC; saturación de O2 98%.
Durante la exploración física no se observan alteraciones. AC: tonos rítmicos, muy intensos, con soplo sistólico II/VI. AR: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos
patológicos, Abdomen: sin hallazgos. Miembros inferiores: se objetiva ausencia de pulsos
distales (tibiales y pedios), debilidad de pulsos femorales, sin otros hallazgos relevantes.
TA: MSD 160/105 mmHg-MSI 150/100 mmHg-MID 140/85 mmHg-MII 130/70 mmHg.
ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow. Discusión: La coartación aortica se define habitualmente con el estrechamiento de
la aorta torácica distalmente a la arteria subclavia, aunque la constricción puede situarse
proximal a la misma o más raramente en la porción abdominal; en algunos casos se puede presentar también como un segmento de hipoplasia tubular. Etiquetada como una malformación común, supone aproximadamente un 6-8% de todos los defectos cardíacos,
con una relación hombre:mujer de 2-5:1, sea congénita o adquirida sin una correlación
familiar clara, con un riesgo mayor asociado a diferentes síndromes (Turner) alcanzando
más de un 10% de prevalencia. Conclusión y recomendaciones: Cada día más se pone
de manifiesto la necesidad de realizar una anamnesis en condiciones, llevar a cabo un
buen examen físico y una buena correlación con la historia clínica, lo que nos asegura muchas veces el éxito diagnóstico y un tratamiento adecuado y precoz para todos los pacientes. En contraste con esto tenemos consultas de AP cronometradas y un cúmulo inmenso
de pacientes que degeneran en una mala praxis por omisión en algunos casos; si se establece un protocolo de primera vez para pacientes hipertensos, con tomas correctas de la
TA que no se realizan habitualmente, se actuaría precozmente. En 2008, la ACC/AHA, en
su guía de enfermedades cardíacas congénitas, recomienda en todo adulto con una coartación aórtica, reparada o no, la realización de, al menos, una RMI o TC de la aorta torácica y vasos intracraneales.
Bibliografía general
Álvarez Tundidor S, Ruiz-Zorrilla López C, Gómez Giralda B, Molina A. Coartación aórtica como causa poco
frecuente de hipertensión arterial en el anciano. Nefrologia 2010;30(1):136-7.
Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with
congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Adults With
Congenital Heart Disease). Circulation 2008;118:e714.
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ENFERMEDAD DE KIMURA CON AFECTACIÓN RENAL:
UNA RAREZA EN NUESTRO MEDIO
A. GASCÓ MARTOS, M. SALGUEIRA LAZO, A. SUÁREZ BENJUMEA, M.A. RODRÍGUEZ PÉREZ,
E. MOZO MIGUEZ, J.L. VILLAR RODRÍGUEZ1, J.R. ARMAS PADRÓN1
UGC DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN
MACARENA. SEVILLA
La enfermedad de Kimura (EK) es una entidad inflamatoria crónica infrecuente, endémica
en países orientales y excepcional en occidente. De etiología desconocida, se presenta con
una tríada característica: nódulo subcutáneo, eosinofilia y aumento de IgE sérica. La afectación renal, aunque descrita, es infrecuente. Caso clínico: Hombre, 54 años, indigente,
bebedor y fumador, con extirpación de nódulo inguinal derecho hace 15 años; consulta
por edemas generalizados de reciente aparición. Normotenso. En la exploración destaca
nódulo inguinal derecho, duro y no doloroso de siete cm de diámetro. Proteinuria (5 g/l),
hipoproteinemia, función renal normal, eosinofilia (absolutos 1.610), IgE: 1.112 U/ml. Riñones de tamaño normal, con aumento de ecogenicidad parenquimatosa en ecografía
practicada; TC tórax-abdomen: aumento del tamaño de ganglios mediastínicos, algunos
calcificados; adenopatías en ambas cadenas ilíacas comunes, ilíacas externa e inguinal derecha y en retroperitoneo alrededor de grandes vasos. Biopsia de ganglio linfático: proliferación de vénulas poscapilares, importante eosinofilia tisular e hiperplasia folicular linfoide. Centros germinales con policariocitos y matriz eosinófila, áreas de fibrosis incipiente;
se expresa CD31, IgE, C-Kitt y EBER. Biopsia renal percutánea (BRP): glomerulonefritis
membranosa estadio I. Se instauró tratamiento depletivo y prednisona oral (1,5 mg/kg/día)
consiguiendo una adecuada respuesta diurética y desaparición de los edemas, sin remisión de la proteinuria (5 g/l). Añadimos micofenolato mofetil; al mes de tratamiento se
encuentra asintomático, con cifras normales de eosinófilos e IgE y proteinuria estable en
1,5 g/l, y han desaparecido las adenopatías en la TC. Discusión: El síndrome nefrótico,
con función renal normal o alterada, es la presentación más frecuente de lesión renal en
EK. La proteinuria aparece desde meses antes a años después de las lesiones cutáneas.
Existen pocos casos documentados con BRP, y los patrones histológicos encontrados son
variados, siendo la GN mesangiocapilar y la GN membranosa las más frecuentes. Aunque
el tratamiento no está establecido, el uso de prednisona oral se asocia a disminución del
tamaño nodular, del número de eosinófilos y de proteinuria, y en algunos casos mejoría
de función renal, y regresión de adenopatías. El interés de este caso radica en su carácter
excepcional en países occidentales y en la raza blanca, así como la buena respuesta terapéutica al MMF que no había sido probado previamente en esta enfermedad.
s9
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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CASO CLÍNICO: FRACASO RENAL AGUDO Y ANURIA
B. GASCÓ MARTOS, M. MOYANO FRANCO, A. SUÁREZ BENJUMEA, M.A. RODRÍGUEZ PÉREZ,
E. MOZO MIGUEZ, R. ORTEGA RUANO, J.R. ARMAS PADRÓN1, J.A. MILÁN ÁLVAREZ
UGC DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN
MACARENA. SEVILLA
La necrosis cortical ocurre como consecuencia de un fenómeno generalmente isquémico
secundario a hemorragias masivas (obstétricas) o por otras causas (sepsis, venenos de serpiente, quimioterapia o drogas). Presentamos el caso de una mujer de 62 años con odontalgia y cefalea de 12 días de evolución, que se trató con metronidazol, espiramicina e
ibuprofeno y una dosis de diclofenaco intramuscular. A las 48 horas ingresó por un cuadro de epigastralgia y anuria. Análisis: creatinina 2,4 mg/dl, urea 76 mg/dl, LDH 4.300 U/l,
GOT 234 U/l, GPT 139 U/l, plaquetas 100.000 y TPTa 40,5. Se objetivó pico monoclonal
IgA con cadenas lambda. Se realizaron serie ósea, gammagrafía y médula ósea descartándose mieloma múltiple. En la ecografía abdominal se objetivó un hígado heterogéneo con
infiltración grasa, riñones con aumento de la ecogenicidad del parénquima y mala diferenciación córtico-medular. Persistieron el deterioro analítico progresivo y la anuria. A la
semana inició tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis. Fue tratada con antibióticos
por cuadro febril, detectándose en hemocultivo E. coli. Se practicó biopsia renal percutánea con 30 glomérulos valorables. En uno de los cilindros, había áreas bien definidas de
glomérulos necrosados y hemorrágicos, alguno con esclerosis global. En dichas áreas, había una desaparición total de los túbulos. El resto del parénquima mostró abundantes cilindros hemáticos y células tubulares cargadas de hemosiderina. Se observó una homogenización eosinófila de la colágena, sin núcleos e infiltrados inflamatorios. Los vasos
mostraron necrosis de sus paredes, trombosis y focos de fibrosis intersticial. Por inmunofluorescencia directa, no se detectaron depósitos de inmunoglobulinas, complemento ni
fibrinógeno, aunque sí cilindros tubulares de IgA. El diagnóstico anatomopatológico fue
necrosis cortical. La paciente comenzó a recuperar diuresis, pero siguió precisando hemodiálisis. La necrosis cortical puede ocurrir de forma global o parcheada, pero es irreversible y el futuro del paciente dependerá de la proporción de parénquima afectado.
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FALLO RENAL AGUDO CAUSADO POR ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA
E. BORREGO, L. ROJAS, R. PALMA, A. POLO, M.D. PRADOS, M.J. ESPIGARES, C. MAÑERO,
R. LÓPEZ, M. PEÑA, A. NAVAS-PAREJO, J.G. HERVÁS, M. MANJÓN, J. GARCÍA-VALDECASAS,
S. CEREZO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
La enfermedad ateroembólica suele desencadenarse a partir de técnicas diagnósticas y terapéuticas vasculares invasivas, o a partir del tratamiento con anticoagulantes o fibrinolíticos. Se caracteriza por la oclusión de arteriolas desde placas ateromatosas, con componente de colesterol, liberadas en general desde la aorta. El riñón es probablemente el órgano que más se ve afectado,
por su localización próxima a la aorta abdominal, y por la cantidad de flujo sanguíneo que recibe.
Describimos el caso de un hombre de 72 años de edad con antecedentes patológicos de hígado
graso, poliglobulia, EPOC grado II con O2 domiciliario a 1 lpm, SAOS, dislipemia, claudicación intermitente, exfumador, síndrome metabólico, DM tipo 2, isquemia arterial crónica de miembros
inferiores, que acude a urgencias por dolor torácico típico y es diagnosticado de IAMSEST. Se realiza una ACTP en la que se detecta estenosis del 90% de la arteria DA. Es dado de alta y poco
tiempo después reingresa en la UVI por angina postinfarto, asociando FRA (Cr 2,9). Ingresa en el
servicio de nefrología, donde desarrolla un episodio de isquemia de tronco celíaco seguido de
una sepsis urinaria que requirió su reingreso en la UVI, donde súbitamente desarrolla un cuadro
de hemibalismo izquierdo. La función renal continúa un deterioro rápidamente progresivo. En la
exploración física destaca HTA (160/100), lesiones ulceradas distales con pulsos pedios disminuidos. Pruebas complementarias: perfil metabólico completo, TC craneal, angio-RM, biopsia cutánea. Destacan urea: 83,8 mg/dl, Cr 6,00, PT: 7,1, VSG: 27 mm/h, C3: 128 mg/dl, C4: 29,9, albúmina: 2,7 g/dl. En el hemograma, Hg: 11 g/dl, HCT: 33,6%, linfocitos: 15,2%, mono: 9,9%,
eosinófilos: 17,8%. En la orina, diuresis: 700 ml, creatinina en orina: 27,8 mg/dl, aclaramiento de
creatinina: 2,25 ml/min. En la TC craneal se detecta lesión hipodensa en el núcleo lenticular derecho. En el eco-Doppler carotídeo bilateral: estenosis irregular de carótida común derecha en torno al 50-70%. Placas ateromatosas en
la proximidad del bulbo. En el tronco
carotídeo común izquierdo hay estenosis morfológica del 30%. Estenosis
en la carótida interna de al menos el
50-70%. Angio-RM: ateromatosis difusa. Aneurisma de aorta abdominal
de 3,23 cm. Oclusión del tronco celíaco con vascularización colateral por arteria gastroduodenal. Estenosis del
50% de la arteria renal izquierda. FAV
en la arteria femoral derecha. Biopsia
cutánea: fragmentos trombóticos con
fragmentos de cristales de colesterol.
Dados los datos clínicos y las pruebas
complementarias se confirma el diag- ■ Figura. Biopsia cutánea H-E, con arteriola ocupada por
nóstico de enfermedad renal ateroem- émbolo con microcristales de colesterol en su interior, signo
patognomónico de la enfermedad aterotrombótica.
bólica.
s10
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ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS ASOCIADA A CÁNCER DE PULMÓN
TRATADO CON QUIMIOTERAPIA: A PROPÓSITO DE UN CASO
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, T. JIMÉNEZ SALCEDO,
A. TORRES RUEDA, V. LÓPEZ JIMÉNEZ, G. MARTÍN REYES, P. ARANDA LARA,
M.A. FRUTOS SANZ, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La glomerulonefritis necrosante es la manifestación morfológica de un
daño glomerular grave que puede estar causado por diferentes mecanismos patogénicos.
El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye la glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GMB), glomerulonefritis por inmunocomplejos, y la
glomerulonefritis pauci-inmune, siendo ésta la más frecuente en personas de más edad.
Por otro lado, existen diferentes manifestaciones clínicas y daño glomerular asociado con
las neoplasias, y es frecuente, por ejemplo, el síndrome nefrótico en este contexto. Sin
embargo, la glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas no se asocia de forma frecuente a la neoplasia. Presentamos un caso de glomerulonefritis con semilunas en
un paciente con cáncer pulmonar, tratado con quimioterapia. Descripción del caso:
Hombre de 61 años con cáncer de pulmón de tipo escamocelular en estadio IV tratado con
quimioterapia (cisplatino + gemcitabina y posteriormente fencitabina + docetaxel). Ingresa
por insuficiencia renal aguda no oligúrica, y destacan proteinuria nefrótica y rápida deterioro de la función renal. Se realizó biopsia renal que mostró el 60% de los glomérulos con
semilunas celulares circunferenciales y roturas focales de las membranas basales capilares
glomerulares. Los restantes tienen ligero incremento de la celularidad con infiltración de
polimorfonucleares en las luces capilares. Inmunofluorescencia: negatividad IgG, IgA, IgM,
fibrinógeno. Positividad C3 granular. En la microscopia electrónica se detecta presencia de
depósitos electrodensos suendoteliales, intramembranosos y, en menor grado, subepiteliales, junto a otros mesangiales. Los ANCA fueron anticuerpos MBG negativos. Fracción C3
del complemento discretamente disminuida. La evolución fue mala, y el paciente falleció
dos meses después del diagnóstico, sin haber recuperado la función renal. Discusión: Presentamos un caso inusual de enfermedad por depósitos densos, de aparición en un hombre de 60 años, y en relación con un tumor pulmonar y tratamiento con quimioterapia. En
la literatura sólo hemos encontrado descritos otros nueve casos de similares características
(ocho pacientes con glomerulonefritis pauci-inmune con semilunas asociadas a ANCA y un
caso con anticuerpos antimembrana basal glomerular), y la mitad de estos pacientes fallecieron varios días tras el ingreso por la insuficiencia renal. En estos casos, la afectación renal secundaria al proceso glomerular se consideró la principal causa del fallecimiento. El rápido diagnóstico podría llevar a actitud terapéutica beneficiosa para el paciente. En nuestro
caso, al mal pronóstico vital del enfermo se sumaba la insuficiencia renal que contraindicaba seguir con tratamiento quimioterápico. En un intento de que el paciente recuperara función renal decidimos empezar a tratarlo con esteroides y ciclofosfamida, siendo conocedores de su condición de inmunodeprimido, pero apostando por evitar al paciente la
dependencia de diálisis. No conseguimos una buena respuesta renal y finalmente el paciente falleció. Dado que son pocos casos descritos, no podemos saber si no sólo no merece la pena emplear estos tratamientos en pacientes oncológicos en estadios avanzados,
sino que también pudiera resultar incluso contraproducente.
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FRACASO RENAL AGUDO Y ENCEFALOPATÍA POR CEFEPIME. A PROPÓSITO
DE UN CASO
M. PEÑA, M.J. TORRES, M.J. RUIZ, N. OLIVA, K. LUCANA, E. VAQUERO, J.M. OSORIO,
M.A. RUBERT, E. MARTÍNEZ, A. OSUNA
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: La neurotoxicidad es un efecto adverso conocido, pero infrecuente, descrito
para las cefalosporinas, tanto en pacientes con función renal normal como en casos con
deterioro de la misma. Puede manifestarse como encefalopatía grave, mioclonías y asterixis con desenlace fatal en algunos casos. El cefepime es una cefalosporina de cuarta generación muy usada como tratamiento de primera línea en muchas infecciones del ámbito
hospitalario. Tras su aprobación, se han descrito casos aislados de encefalopatía en pacientes con insuficiencia renal, aun a dosis ajustadas. Su mecanismo patogénico exacto no está
aclarado. Caso clínico: Mujer de 73 años, con antecedentes patológicos de hipertensión
arterial, osteopenia y síndrome depresivo, que ingresa en traumatología por fractura proximal de húmero derecho tras caída accidental, colocándose prótesis parcial de hombro. Es
dada de alta a los nueve días del ingreso. Una semana más tarde es reingresada por infección aguda de la prótesis. Se procede a limpieza y desbridamiento en quirófano, aislándose P. aeruginosa y S. epidermidis, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina a dosis de 1 g/12 horas. Ocho días más tarde recibe gentamicina a dosis de 6 mg/kg/día
durante tres días e inicia tratamiento con cefepime a dosis de 2 g/8 horas. Durante este
segundo ingreso, mostró una elevación progresiva de las cifras de urea y creatinina (a los
15 días del ingreso Cr 1,4, urea 60), que antes del ingreso eran normales, así como deterioro cognitivo progresivo. La TC craneal realizada resultó normal. Ante la sospecha de encefalopatía urémica es trasladada a nuestro servicio a los 30 días del ingreso, en coma, atribuido a fracaso renal agudo oligoanúrico. A su llegada a nuestro servicio presenta: TA
150/80, afebril, con crepitantes bibasales. Miembros inferiores sin edemas. Comatosa (Glasgow = 6) con mioclonías reactivas, pupilas mióticas arreactivas, rigidez de nuca y ROT presentes. La analítica mostró: anemia sin leucocitosis con un 90% de PMN, plaquetopenia
(83.000).VSG 88. Urea 120. Cr 7,1. Sodio 128,7. Calcio 7,6. Procalcitonina normal, PCR
8,6. Coagulación: normal. GSA: acidemia por acidosis metabólica parcialmente compensada. En esta situación de FRA establecido, precisa hemodiálisis, sin mejoría del estado neurológico. El estudio inmunológico, el estudio tiroideo y el proteinograma fueron normales.
Los hemocultivos seriados fueron negativos. La orina fue normal. La ecografía de abdomen
fue normal. En el EEG se realizan descargas generalizadas de ondas agudas bifásicas y trifásicas, sincrónicas y bilaterales de predominio bifrontal, que se repiten cada 0,4-0,6 segundos con atenuación de la actividad de fondo entre las descargas, compatible con estado encefalopático metabólico grave. Persiste la encefalopatía tras dos sesiones de
hemodiálisis en días consecutivos, y se decide repetir la TC craneal, así como realizar una
RMN craneal sin contraste, sin presentar alteraciones significativas. Ante la sospecha de encefalopatía toxica por cefepime, se suspende dicho tratamiento a los 25 días de su inicio.
Al tercer día del cese del fármaco la evolución fue hacia la recuperación cognitiva progresiva hasta su normalización al décimo día. Con respecto al FRA, necesitó cuatro sesiones adicionales de hemodiálisis hasta que inició respuesta diurética, tras lo que se constató mejoría progresiva del FG, y fue dada de alta a los 22 días, con creatinina de 1,8. Conclusiones:
La encefalopatía por cefepime puede aparecer en pacientes con fallo renal agudo o crónico o fallo hepático, y muy raramente con función renal normal. La hemodiálisis puede ayudar al aclaramiento de cefepime y revertir el cuadro.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE
DEPENDIENTE DE PLASMAFÉRESIS A LARGO PLAZO
J. GÓMEZ PÉREZ, V. GARCÍA MONTEMAYOR, M.A. ÁLVAREZ DE LARA, R. OJEDA,
C. RABASCO RUIZ, E. ESQUIVIAS DE MOTTA, R. CRESPO, A. MARTÍN-MALO, P. ALJAMA GARCÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA
Introducción: La polirradiculoneuropatía crónica infamatoria desmielinizante (CDIP) es
una neuropatía desmielinizante adquirida de probable origen autoinmune, aunque no se
conoce con certeza el mecanismo exacto de producción de la enfermedad. Presenta afectación sensitivo-motora, proximal o distal, simétrica o asimétrica, con un curso progresivo
durante al menos dos meses. El diagnóstico de la CIDP se realiza con la clínica y los hallazgos de electromiograma: signos de desmielinización con degeneración axonal. El diagnóstico y el tratamiento deben ser precoces, para evitar secuelas graves e incluye esteroides, inmunoglobulina e inmunosupresores. Existe evidencia de que la plasmaféresis es un
tratamiento efectivo a corto plazo en los casos graves, aunque su eficacia a largo plazo
no está demostrada. Descripción del caso: Hombre de 20 años de edad, que comienza
con cuadro de debilidad muscular progresiva (fundamentalmente en los músculos proximales de las piernas), parestesias y alteraciones sensitivas, durante dos meses o más de
evolución. Se objetiva hiporreflexia, sin afectación de pares craneales, ni del sistema nervioso central. El estudio electromiográfico muestra signos de polineuropatía desmielinizante simétrica, que afecta a fibras sensitivas y motoras de predominio en miembros inferiores y compatible con CIPD. Evoluciona de forma progresiva en el transcurso de las
siguientes dos semanas, hasta la tetraparesia global, a pesar de la instauración de tratamiento con corticoides en pulsos y de mantenimiento e inmunoglobulina intravenosa. De
forma escalonada, se añaden ciclosporina y micofenolato de mofetilo, sin mejoría de la
clínica. Se decide entonces iniciar sesiones de plasmaféresis (PF) con un esquema de seis
continuas y seis alternas, realizando un recambio de plasma de 45 ml/kg de peso y reposición con albúmina. El paciente comienza con una clara mejoría de su fuerza muscular,
hasta lograr una recuperación completa. A los 13 días de finalizar el ciclo de PF y estando
con ciclosporina y esteroides, el paciente presenta una recaída refractaria al tratamiento
inmunosupresor y se decide realizar sesiones adicionales de PF. Después de la primera, el
paciente se recupera nuevamente, por lo que se instaura un esquema de PF de mantenimiento cada 10 días, para lo cual se realiza una fístula AV. Cuando se ha intentado espaciar las sesiones, el paciente ha presentado una nueva recaída. Actualmente se encuentra
dependiente de su esquema de PF, con 58 sesiones realizadas a lo largo de 10 meses, y se
encuentra libre de síntomas. Conclusiones: La PF a largo plazo parece una opción terapéutica eficaz en pacientes con CIDP de evolución crónica. En estos casos es conveniente
realizar una FAV para evitar complicaciones derivadas del acceso vascular, en pacientes
que ya están bajo tratamiento inmunosupresor.
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ENFERMEDAD CELÍACA Y GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA:
UNA ASOCIACIÓN ATÍPICA
B. FAIÑA RODRÍGUEZ-VILA, A. FERNÁNDEZ DE DIEGO
CLÍNICA SAGRADO CORAZÓN. SEVILLA
Introducción: La enfermedad celíaca consiste en una intolerancia a la gliadina por alteración de la inmunidad celular y humoral. Se asocia a otras enfermedades de base autoinmune por depósito de inmunocomplejos formados en el intestino. En el riñón es frecuente la asociación con glomerulonefritis (la más prevalente la glomerulopatía IgA, hasta en
un 3% de los pacientes), y suele remitir tras instaurar una dieta sin gluten. Presentamos
un caso estudiado en consultas con una peculiar presentación. Caso clínico: Paciente de
46 años con antecedentes de enfermedad celíaca diagnosticada en 1999, con comienzo
como síndrome diarreico (al parecer, se detectó proteinuria en ese contexto, no estudiada). Es remitido a nuestras consultas desde reumatología tras un episodio de artritis gotosa, al detectarse proteinuria (70-100 mg/dl en elementales de orina) y dislipemia (colesterol total 304 mg/dl, LDL 241 mg/dl). En el estudio realizado objetivamos síndrome
nefrótico incompleto (proteínas totales 4,9 mg/dl, albúmina sérica 2,7 mg/dl, proteinuria
3 g, albuminuria 2,2 g), con función renal conservada. Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa tisular IgA y antirreticulina negativos. Marcadores inmunológicos negativos, fracciones del complemento normales. Exploración física: sin edemas y
con cifras normales de TA. Se practicó biopsia renal, que fue informada como glomerulopatía membranosa estadio I-II (10-20% de atrofia tubular-fibrosis intersticial). Evolución:
Tras instaurar tratamiento conservador y antiproteinúrico (20 mg de atorvastatina, olmesartán 40 mg, ramipril 10 mg, eplerenona 25 mg y pentoxifilina) a los tres meses la proteinuria se normalizó, aunque persistió una microalbuminuria residual (150 mg/24 h). Los
fármacos fueron bien tolerados. Conclusiones: 1) La asociación entre enfermedad celíaca y glomerulonefritis membranosa está muy poco descrita en la literatura (presuponemos que, en este caso, ambas entidades comparten una misma base inmune). 2) El brote
actual ha sido independiente del buen cumplimiento de la dieta sin gluten (inusual).
3) Corroboramos la mejor evolución de estas entidades con respecto a las glomerulonefritis membranosas primarias. 4) Es importante realizar un seguimiento analítico periódico a
estos pacientes, ya que algunas nefritis pueden ser infradiagnosticadas.
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SÍNDROME NEFRÓTICO SEVERO EN GESTANTE DE 26 SEMANAS
E. MOZO, A. SUÁREZ, B. GASCÓ, M.A. RODRÍGUEZ, M. SALGUEIRA, J.A. MILÁN
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA. SEVILLA
La nefropatía diabética (NFD) es una de las causas más frecuentes de ERC en nuestro medio. El pronóstico fetal y la progresión de ERC se ven alterados en función de control de
la NFD y el desarrollo de proteinurias masivas. El manejo se dificulta debido a la precaución necesaria en el uso de fármacos con posibles efectos teratógenos. Caso clínico: Mujer de 35 años, gestante de 26 semanas, sin hábitos tóxicos. Antecedentes de diabetes
mellitus tipo 1, retinopatía diabética, NFD (síndrome nefrótico [SN] y ERC estadio III), hipotiroidismo en tratamiento y episodio de pielonefritis por E. coli. Ingresa en octubre de
2010 por descompesación del SN: anasarca, TA 160/70 mmHg, proteinuria 12 g/l, Cr 1,7
mg/dl, reflejos osteotendinosos exaltados. Por inestabilidad hemodinámica es trasladada
a la UCI, precisando perfusión intravenosa de labetalol (1 mg/min) para el control de TA.
A pesar de los riesgos, se decide utilizar furosemida en perfusión continua (20 mg/h) y albúmina humana hasta conseguir un balance hídrico adecuado. En planta de nefrología se
mantuvo la furosemida i.v. a dosis decrecientes y precisó transfusiones sanguíneas (Hb 6,5
g/dl). Mantuvo una TA adecuada con amlodipino (10 mg/12 h), labetalol (50 mg/12 h) y
furosemida (40 mg/12 h).Todos los controles fetales fueron correctos. A la semana 30 se
programa una cesárea; presentaba proteinuria 500 mg/día y Cr 1,1 mg/dl. El recién nacido presentó un adecuado estado general, sin secuelas teratogénicas. Discusión: En la literatura existen pocos artículos en los que se analicen de forma adecuada las implicaciones de la NFD en el embarazo. A partir de ellos se puede concluir que aquellas pacientes
con un FG <60 ml/min y una proteinuria > 2 g/día presentan una mayor probabilidad de
deterioro posterior de la ERC. En nuestro caso, pese al cuadro de SN grave, al alta la función renal y la proteinuria fueron similares a las previas al embarazo, y dicha apreciación
resulta rara. De igual forma, la gravedad del cuadro hizo necesaria la administración de
fármacos con riesgo C en el embarazo, sin efectos para el recién nacido, pese a las elevadas dosis administradas.
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ENFERMEDAD RENAL TERMINAL POR NEFROPATÍA IgA.
A PROPÓSITO DE UN CASO
M.M. CASTILLA, T. PEREDA, F. LÓPEZ, C. MOYANO, B. AVILÉS, J. PAYÁN
HOSPITAL COSTA DEL SOL. MÁLAGA
Introducción: En un porcentaje no despreciable de pacientes se diagnostica una enfermedad renal avanzada o terminal sin sintomatología o controles previos. Entre las diversas causas descritas encontramos la nefropatía IgA, en parte justificado por su prevalencia
entre las glomerulonefritis en edades jóvenes o medias. Caso clínico: Hombre de 59 años
de edad, que consulta por visión borrosa y ptosis palpebral de inicio súbito. Antecedentes
personales de artritis gotosa y consumo habitual de AINE. No ha realizado controles previos de cifras tensionales ni analíticos. Enfermedad actual: Sintomatología neurológica
de aparición brusca, con agitación psicomotriz; se detectan cifras tensionales muy elevadas (220/120), y es diagnosticado por la TC de hemorragia intraventricular. En la anamnesis por órganos y aparatos destaca la nicturia de larga data. Pruebas complementarias:
Analítica: urea 250 mg/dl, creatinina 4,4 mg/dl, Hb 12,2 g/dl, albúmina 3,3 g/dl, orina con
proteinuria de 3 g/l y sedimento. Microhematuria, leucocitos: 1-3/campo. Estudio de anemias sin datos de hemólisis. Estudio inmunológico: ANA, ANCA, anticuerpos anti-MBG,
crioglobulinas negativos. ECG: signos de hipertrofia VI. Ecocardiograma: HVI, hipertrofia
excéntrica moderada. Función sistólica conservada. Fondo de ojo: edema de papila y exudados algodonosos bilaterales. Compatible con HTA previa. Radiografía de tórax: cardiomegalia leve. Ecografía renal normal. Evolución: Tras la estabilización del cuadro neurológico y el control de la TA (que llega a requerir hasta cinco fármacos por vía oral,
inicialmente furosemida y labetalol por vía intravenosa), el paciente se sometió a sesión
de hemodiálisis. Posterior mejoría parcial del déficit motor y del filtrado glomerular, sin
permitir el abandono de la técnica. A las tres semanas del inicio del cuadro clínico, se realizó una biopsia renal percutánea, que mostró una esclerosis glomerular del 40% sin semilunas, hialinosis arteriolar, fibrosis intersticial moderada y depósitos de IgA y C3. Diagnóstico: nefropatía IgA con esclerosis glomerular y fibrosis intersticial moderadas. Juicio
clínico: Emergencia hipertensiva. Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA.
Entre las causas más frecuentes de una enfermedad renal crónica de curso indolente, en
edades intermedias, se encuentran las glomerulonefritis crónicas. En nuestro caso se constata una afectación crónica secundaria a una nefropatía IgA. Es probable que un diagnóstico precoz a partir de una analítica rutinaria hubiera mejorado el pronóstico, evitando
complicaciones de la hipertensión arterial y el brusco inicio de la depuración extrarrenal,
por lo que es recomendable esta determinación como cribado básico en atención primaria en la población general.
s11
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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RABDOMIÓLISIS POSQUIRÚRGICA
R.A. MARTÍN, M.J. PERELLO, R.C. CARROZA
HOSPITAL GENERAL. JEREZ DE LA FRONTERA
Introducción: La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por necrosis muscular. La
gravedad de este síndrome varía desde una simple elevación asintomática de enzimas
musculares hasta una situación de riesgo vital por afectación de la musculatura respiratoria, hiperpotasemia y fracaso renal agudo. Éste es una complicación común en la rabdomiólisis grave por diversos mecanismos: isquemia renal por depleción de volumen,
obstrucción tubular por el pigmento HEM y lesión tubular por el hierro libre; se ha propuesto que la mioglobina y otros compuestos liberados por las células musculares producen fracaso renal agudo (FRA) por su efecto tóxico al inducir la acumulación de cilindros intratubulares. La hipovolemia y la acidosis contribuyen a este tipo de FRA al
propiciar la formación de cilindros intratubulares; además, la mioglobina es un potente
inhibidor de la actividad biológica del óxido nítrico, que favorece la vasoconstricción y
la isquemia intrarrenal. Presentación: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes
de enfermedad de Crohn, colangitis intrahepática, espondilitis anquilosante, uveítis,
ureteronefrectomía izquierda por neoplasia renal con parámetros de función renal normal, que desarrolla FRA por rabdomiólisis tras compresión durante intervención quirúrgica en la que el paciente yace en decúbito lateral derecho durante ocho horas, presentando posteriormente cifras muy elevadas de mioglobinuria e imágenes típicas de
síndrome compartimental en hemicuerpo derecho de predominio en muslo y glúteo derecho. Conclusiones: El manejo de los pacientes con rabdomiólisis debe ir dirigido a
evitar nuevas complicaciones, previniendo y tratando el FRA durante la fase de mioglobinuria. Las medidas básicas son una buena hidratación, alcalinizar la orina con bicarbonato sódico y recurrir a diuréticos como el manitol y la furosemida; a veces puede llegar a ser necesario el tratamiento dialítico. La prevención, el diagnóstico precoz y la
instauración inmediata de medidas terapéuticas son la mejor arma para la buena evolución de estos pacientes y la resolución del cuadro clínico.
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HIPERSENSIBILIDAD A LA EPO. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.D. PRADOS GARRIDO, A. POLO MOYANO, M.J. ROJAS VÍLCHEZ1, J.F. FLORIDO LÓPEZ1,
R. PALMA BARRIO, E. BORREGO GARCÍA, L. ROJAS PÉREZ, J.G. HERVÁS SÁNCHEZ,
S. CEREZO MORALES
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1SERVICIO DE ALERGIA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE GRANADA
Introducción: El uso de eritropoyetina cambió el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal. El paciente renal ganó calidad de vida. Las complicaciones del tratamiento
con EPO son excepcionales (HTA y trombosis). Las reacciones de hipersensibilidad descritas son escasas y relacionadas fundamentalmente con alergias a algunos excipientes como
el polisorbato. Caso clínico: Mujer de 65 años con ERC por glomerulonefritis no biopsiada. Sin alergias conocidas. Se inicia tratamiento con EPO-beta a dosis de 5.000 U semanales por vía subcutánea. Tras la administración de varias dosis y horas después de la última dosis presenta un cuadro de lesiones pápulo-eritematosas, pruriginosas, generalizadas,
con mayor intensidad en la región abdominal. Posteriormente se administra darbapoetinalfa y después de tolerar varias dosis vuelve a presentar una lesión similar. Se suspende
definitivamente el tratamiento y tras dos meses cae el hematocrito al 24% y precisa transfusiones periódicas durante tres años. En julio de 2009 se realiza estudio alergológico incluyendo la realización de pruebas cutáneas (prick-test) con Neorecormon, Aranesp y Mircera, que fueron negativas. Se procede a administrar Mircera (como EPO aún no probada
en la paciente) en dosis crecientes (12,5, 25, 37,5 y 50 µg) por vía subcutánea a intervalos de siete días que tolera sin presentar ninguna reacción. En la actualidad continúa con
una dosis de mantenimiento de 100 µg mensuales por vía i.v. con Hb estable y sin que
haya presentado hasta la fecha reacción de hipersensibilidad alguna a dicha EPO. Discusión: Las reacciones de hipersensibilidad a la EPO son raras. Se han descrito varios casos
de reacciones alérgicas a eritropoyetinas en las que el polisorbato utilizado como excipiente se ha implicado como la causa de dichas reacciones. Presentamos un caso de hipersensibilidad a dos eritropoyetinas en el que el polisorbato podría ser el causante de la reacción, dado que tanto Neorecormon como Aranesp lo contienen como excipiente, mientras
que Mircera, que no lo contiene, ha sido bien tolerada.
Bibliografía general
García JE, Senent C, Pascual C, Fernández G, Pérez-Carral C, Díaz-Tejeiro R, et al. Anaphylactic reaction to
recombinant human erythropoietin. Nephron 1993;65:636-7.
Steele R, Limaye S, Clelend B, Chow J, Surany M. Hypersensitivity reactions to the polisorbate contained in
recombinant erythropoietin and darbepoetin. Nephrology 2005;10:317-20.
Weber G, Gross J, Kromiminga H, Eckardt K. Allergic skin and systemic reactions in a patient with pure red
cell aplasia and anti-erythro-poietin antibodies callenged with different epoetins. J Am Soc Nephrol
2002;13:2382-3.
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DISMINUCIÓN DE PROTEINURIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TRATADOS CON PARICALCITOL ORAL
F.J. GONZÁLEZ, M.E. PALACIOS, R. GAROFANO
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL TORECÁRDENAS. ALMERÍA
Introducción: La albuminuria constituye en la actualidad un marcador de riesgo cardiovascular y de progresión de enfermedad renal. Independientemente de la causa que motive la
insuficiencia renal, existen pacientes en quienes, a pesar del uso de IECA o ARA II, persiste
una excreción elevada de albúmina. Recientemente se ha dado a conocer el uso del activador directo de los receptores de la vitamina D (paracaltitol) como fármaco reductor de albuminuria. Métodos: Presentamos a dos pacientes con diferente origen de su insuficiencia renal (GNC, hialinosis segmentaria focal y nefropatía hipertensiva), que presentaron una
disminución significativa de proteinuria, tras un período de cuatro meses en tratamiento con
paracalcitol: el paciente Na 1 con 1 µg/día y el paciente Na 2 con
1 µg cada 48 horas. Resultados: La proteinuria disminuyó de manera significativa, con discreta mejoría de la función renal, en ambos pacientes. No presentaron elevación del calcio sérico, con buen control de PTHi (tabla). Conclusiones: 1) Disminución de la proteinuria de forma significativa tras el uso de paricalcitol oral. 2) La función renal en ambos
casos ha mejorado de forma discreta. 3) No ha habido efectos secundarios indeseables, el
calcio ha permanecido en cifras normales. 4) Excelente control sobre la PTHi.
■ Tabla.
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PACIENTES MUY ANCIANOS: HEMODIÁLISIS FRENTE A DIÁLISIS PERITONEAL
E. MERINO-GARCÍA, G. VIEDMA-CHAMORRO, M.J. GARCÍA-CORTÉS, J.M. GIL-CUNQUERO,
M.C. SÁNCHEZ-PERALES, M.M. BIECHY-BALDÁN, P. GUTIÉRREZ RIVAS, A. LIÉBANA-CAÑADA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Los pacientes octogenarios constituyen un grupo demográfico creciente entre la población de diálisis. La terapia renal sustitutiva idónea en este grupo está por definir, no existen evidencias clínicas que sostengan la superioridad de una de las dos técnicas (diálisis
peritoneal [DP] y hemodiálisis [HD]). Objetivo: Analizar las características epidemiológicas, comorbilidad y supervivencia de los pacientes mayores de 80 años en terapia renal
sustitutiva. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes que iniciaron
diálisis >80 años entre enero de 1997 y junio de 2009. Observación hasta marzo de 2010.
Analizamos datos epidemiológicos, analíticos, comorbilidad inicial, hospitalización y fallecimientos. Resultados: Estudiamos a 100 pacientes (52 hombres). Edad: 82,5 ± 2,6 años,
82 HD y 18 DP. Etiología más frecuente: ERC no filiada (29%). Comorbilidad: HTA 66%,
diabetes 34%, cardiopatía isquémica 20%, enfermedad vascular cerebral 10%, índice de
Charlson: 7,6 ± 1,6, sin diferencias entre técnicas. Hemoglobina, hematocrito y albúmina
al inicio más elevadas en DP que en HD (p <0,001). Todos los pacientes que optaron por
DP procedían de la consulta de prediálisis y un 78% la inició de forma programada. En
HD el 64% procedía de consulta y un 24 % del total tuvo un inicio programado (p =
0,0001). Ingresos: 12,8 días de ingreso/paciente-año, lo que supuso un 14% del período
de seguimiento (16,2 ± 27% HD frente a 4 ± 3,4% DP; p <0,0001). El motivo de ingreso
más frecuente fue la patología infecciosa (4,3 días/paciente-año). La causa de muerte más
frecuente fue infecciosa (33%), sin diferencias entre técnicas. Supervivencia media: 27,97
± 2,5 meses (IC 95% = 23-33) 68% y 13% a uno y cinco años, respectivamente. En el
modelo multivariante fueron predictores independientes de mortalidad: índice de Charlson (OR = 1,85; IC95% = 1,09-3,1; p = 0,021) e iniciar diálisis de forma urgente (OR =
1,89; IC95% = 1,06-3,35; p = 0,029). Comparando ambas técnicas, la supervivencia media fue en HD 25 ± 2,7 meses (63% y 11% a uno y cinco años) y en DP 41 ± 7,7 meses
(93% y 19% a uno y cinco años) (p = 0,057). Analizando sólo a los que superan 90 días
de seguimiento, la supervivencia fue 31,6 ± 2,8 meses en HD frente a 41,5 ± 7,4 en DP
(p = 0,21) Conclusiones: En la población muy anciana en terapia renal sustitutiva: 1) La
HD y la DP son técnicas igual de adecuadas. 2) La causa de muerte más frecuente es la infecciosa. 3) La comorbilidad, medida por el índice de Charlson e iniciar diálisis de forma
urgente son factores predictores de mortalidad. 4) La mortalidad precoz fue más frecuente en HD. Después de 90 días de seguimiento la supervivencia de ambas técnicas fue similar. 5) Los pacientes que optaron por diálisis peritoneal procedían, principalmente, de la
consulta de nefrología e iniciaron la diálisis de forma programada, probablemente este
hecho influyó en sus mejores resultados.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
41
TOLERABILIDAD A LARGO PLAZO DE DOSIS ULTRAALTAS DE ARAII EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIOS 3-4 Y PROTEINURIA
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P. HIDALGO GUZMÁN, T. JIMÉNEZ SALCEDO; C. JIRONDA GALLEGOS,
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, P. ARANDA LARA, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Objetivo: Evaluar los efectos a largo plazo de dosis supraaltas de ARAII en la tolerabilidad clínica, función renal y potasemia de pacientes con ERC estadios 3-4. Material y método: Analizamos en 21 pacientes (edad 56 años, 61,9% hombres, IMC 29,7 kg/m2, y PA
tratada 143/83,2 mmHg) con FGe (MDRD) medio de 41,7 ± 12 ml/min/m2, y de etiología
diversa (52,4% nefropatía diabética, 33,4% glomerulonefritis crónica), los efectos durante 36 meses en la tolerabilidad clínica y bioquímica de un tratamiento multifactorial basado en dosis elevadas de ARAII (irbesartán 600 mg (47,6%), valsartán 640 mg (23,8%) y
candesartán 64 mg (28,6%). Promedio de antihipertensivos: tres. Estatinas 71,4%. Antiagregantes 47,6%. Análisis datos con SPSS 12.0. Resultados: (Inclusión frente a 36 meses): PAS: 143 frente a 134,8 (p <0,02), PAD: 83,2 frente a 75,3 mmHg (p <0,001). Proteinuria (g/l): 3,1 frente a 0,70 (p <0,001), hematocrito: 38,7 frente a 37,2% (NS),
creatinina (mg/dl): 1,68 frente a 1,83; p <0,045), FGe (ml/min) 41,7 frente a 37,6
(p <0,066); K+ (mmol/l) 4,6 frente a 4,8 (p <0,33). Ningún paciente presentó efecto secundario atribuible a ARAII ni suspendió el tratamiento. Conclusión: A largo plazo el uso
de dosis ultraaltas de ARAII es bien tolerado clínica y bioquímicamente con estabilización
de la función renal. Estos datos confirrman la fiabilidad de esta alternativa terapéutica en
pacientes con ERC avanzada.
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HTA RENOVASCULAR: ESTUDIO DE CARACTERÍSTICAS TERAPÉUTICAS
DE UNA COHORTE DE PACIENTES
M.I. POVEDA GARCÍA, M.A. ESTEBAN MORENO, R. GARÓFANO LÓPEZ,
F.J. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, M.D. DEL PINO Y PINO, M.C. PRADOS SOLER,
C. MORIANA DOMÍNGUEZ, B. GARCÍA MALDONADO, M. ALFARO, F.J. GUERRERO,
F. MARTÍNEZ SÁNCHEZ, F.J. GONZÁLEZ MARTÍNEZ, M.A. RODRÍGUEZ
HOSPITAL TORRECÁRDENAS. ALMERÍA
Propósito de estudio: La estenosis de arteria renal aterosclerótica es una causa reconocida
de insuficiencia renal y de hipertensión arterial secundaria. Los importantes avances en la última década en cuanto a pruebas de imagen, tratamiento médico y técnicas de revascularización renal han cambiado de forma sustancial el panorama de la enfermedad renovascular. El
objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas y terapéuticas de una cohorte de paciente diagnosticados de HTA renovascular definida como hipertensión sistémica
resultante de una afectación de la arteria renal, frecuentemente debida a lesiones oclusivas
de las arterias renales principales, sometidos a arteriografía ± angioplastia transluminal percutánea con implantación de endoprótesis. Métodos utilizados: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, de un período comprendido entre enero de 2000 y octubre de 2010, de
un cohorte de pacientes con sospecha de HTA renovascular a los que se sometió a arteriografía diagnóstica. Se realizó angiografía diagnóstica en todos los pacientes y se analizó el
grado de estenosis, estrechamiento de la luz arterial, así como la indicación de realización de
angioplastia transluminal percutánea con implatación de endoprótesis, analizándose posteriormente el control de tensión arterial y la necesidad de disminución o supresión de fármacos antihipertensivos. Resultados: Se realizó arteriografía de la arteria renal al 100% (52 pacientes), en la que se evidenció que el 47% tenían estenosis no significativa menor del 70%
(25 pacientes) y el 53%, estenosis mayor del 70% (27 pacientes). Analizando la localización,
en pacientes con estenosis menor del 70%: 16 pacientes presentaron estenosis de la arteria
renal izquierda (64%), tres pacientes en la arteria renal derecha (12%), seis pacientes, estenosis bilateral (24%). En pacientes con estenosis mayor del 70%, hubo 18 pacientes con estenosis unilateral izquierda (67%) y nueve pacientes con estenosis bilateral (33%). Se realizó
angioplastia transluminal percutánea con implantación de endoprótesis en el 88% de los casos de estenosis significativa mayor del 70% (23 pacientes). Analizamos la necesidad de tratamiento farmacológico antihipertensivo antes y después de la intervención objetivando una
reducción media estadísticamente no significativa de 1,8 fármacos (p >0,005). De los 23 pacientes que fueron sometidos a intervención revascularizadora de la arteria renal (unilateral o
bilateral), el 53% (12 pacientes) siguieron precisando tratamiento antihipertensivo posterior a
la revascularización. Conclusiones: El objetivo principal del tratamiento de la HTA vasculorrenal es el control de la presión arterial y la preservación o mejoría de la función renal. Las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento médico y la revascularización quirúrgica que ha
sido sustituida por la angioplastia transluminal percutánea con endoprótesis. En nuestro estudio podemos decir que la realización de angioplastia transluminal percutánea con implantación de endoprótesis no demostró mejoría estadísticamente significativa de reducir tratamiento antihipertensivo en pacientes que se sometieron a ella. Por todo ello podemos concluir que
el fracaso de la respuesta clínica a la revascularización debe buscarse no sólo en causas relacionadas con la técnica, sino también en la selección de pacientes, la precisión en el diagnóstico y la existencia de daño parenquimatoso renal.
RITUXIMAB EN LA GNM IDIOPÁTICA: EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
M.L. FUENTES SÁNCHEZ, M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, M.A. FRUTOS SANZ, P. ARANDA LARA,
E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, A. TORRES RUEDA, G. MARTÍN REYES,
D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: En la GNM, un elevado porcentaje de casos presenta, de manera espontánea, una
remisión completa o parcial del síndrome nefrótico. Esto ocurre en un 30-45% de los casos, pero
otro porcentaje importante (en torno a 30-35%) desarrolla insuficiencia renal progresiva (habitualmente relacionada con proteinurias nefróticas) o remisión parcial (definida como proteinuria superior a 0,3-0,5, pero inferior al rango nefrótico de 3,5 g/24 h). Diversos trabajos han demostrado
que el sexo masculino, la edad superior a 50 años y la presencia de proteinuria >8 g/día de forma
sostenida durante más de seis meses son criterios de mal pronóstico y por tanto asociados a una
menor probabilidad de remisión espontánea. Aproximadamente un tercio de los casos de GNM van
a mostrar un síndrome nefrótico persistente durante años, sin tener una remisión espontánea, pero
tampoco deterioro de función renal. En estos casos pueden ser útiles los anticalcineurínicos. En los
casos con IRC o falta de respuesta a los anticalcineurínicos se está planteando la posible utilidad
del rituximab y de las inyecciones de ACTH. Comentamos la experiencia en nuestro centro con ocho
pacientes con GNM en los que no se consiguió remisión del síndrome nefrótico con anticalcineuríco y empleamos para tratarlos rituximab. Objetivo: Analizar si el empleo de rituximab como uso
compasivo en pacientes con GNM consigue la remisión del síndrome nefrótico en pacientes con
falta de respuesta al tratamiento con anticalcineurínicos (tacrolimus). Material y métodos: Desde
el año 2007, empleamos rituximab como segunda línea de tratamiento en la GNM en ocho pacientes. En todos ellos se había intentado primero el tratamiento con el anticalcineurínico tacrólimus, asociado o no a esteroides, sin conseguir disminuir la proteinuria por debajo de un rango nefrótico. Iniciamos tratamiento con dos dosis de rituximab de un gramo separadas por un intervalo
de dos semanas y minimizamos la dosis del anticalcineurínico (para mantener niveles de alrededor
de 4 ng/ml), sin llegar a suspenderlo. Evaluamos la evolución de la función renal (creatinina y
MDRD), la proteinuria (cuantificada en orina de 24 horas), la albuminemia y la posible aparición de
complicaciones desde el inicio del tratamiento hasta el momento actual. Asimismo, monitorizamos
las subpoblaciones linfocitarias. Resultados: Distribución por sexos hombre/mujer (H/M) = 4/4.
Edad media de los pacientes, 52,63 años (DE 12,94). El tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico hasta el empleo de rituximab fue de 2,5 años. La cifra de media de creatinina antes de inicio del rituximab fue de 1,6 mg/dl (DE 0,59 mg/dl). El rango de proteinuria que presentaron los pacientes antes de este tratamiento fue de 5,6 g/24 h y de 10,5 g/24 h (mínimo y máximo,
respectivamente), con una media de proteinuria de 6,1 g/24 h antes del empleo del anti-CD20+.
Apreciamos desde el primer mes un descenso significativo de la proteinuria (media de 3,2 g/24 h),
al tercer mes (2 g/24 h) y a los seis meses (0,27 g/24 h). Se produjo un deterioro de la función renal hasta llegar a precisar diálisis en dos de los ocho casos. En uno no hubo respuesta al tratamiento, pero el otro caso se trató de una paciente obesa mórbida, diabética, con proteinuria de alto
rango y creatinina de 2 mg/dl antes de la administración del fármaco y a la que finalmente no se le
dieron las dos dosis previstas por su negativa a recibirlas. No se detectaron efectos secundarios graves, salvo en un paciente que presentó ACV hemorrágico por crisis hipertensiva, aunque no ha podido demostrarse que tenga relación directa con el rituximab. Al año del tratamiento en cinco pacientes se había conseguido la remisión completa, en un paciente la remisión parcial, y en dos no
se consiguió respuesta (uno de ellos no llegó a completar el tratamiento). Conclusiones: Aunque
nuestra experiencia con el uso de rituximab en la GNM es limitada, los resultados parecen alentadores, combinado con dosis bajas de tacrolimus. Parece un fármaco seguro, con el que nos vamos
familiarizando y que abre una nueva puerta para el manejo terapéutico de estos enfermos.
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HTA RENOVASCULAR: ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE UN HOSPITAL GENERAL
M.I. POVEDA GARCÍA, M.A. ESTEBAN MORENO, M.D. PINO Y PINO, M.C. PRADOS SOLER,
C. MORIANA DOMÍNGUEZ, R. GARÓFANO LÓPEZ, B. GARCÍA MALDONADO, M. ALFARO,
M. RODRÍGUEZ, F. MARTÍNEZ, F.J. GONZÁLEZ, F.J. GUERRERO
HOSPITAL TORRECÁRDENAS. ALMERÍA
Propósito del estudio: La hipertensión debida a estenosis aterosclerótica de la arteria renal o
de sus principales ramas es una de las causas más frecuentes de hipertensión arterial secundaria y
de pérdida progresiva de la función renal. La estenosis de arteria renal es una expresión más de la
aterosclerosis, y es, a la vez, un predictor independiente de complicaciones cardiovasculares tales
como infarto de miocardio, ictus o insuficiencia renal. El objetivo de este estudio fue identificar el
perfil epidemiológico y clínico de pacientes con diagnóstico de HTA renovascular. Material y método: Estudio observacional retrospectivo, de enero 2000 a octubre de 2010, de pacientes con
diagnóstico de hipertensión renovascular ingresados en el servicio de nefrología de un hospital
general. Analizamos variables epidemiológicas como edad, sexo, factores de riesgo (diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, tabaquismo), así como comorbilidad cardiovascular y renal. Comparamos dichas variables con el grado de estenosis en arteriografía, intentando encontrar una correlación entre variables clínicas y severidad en obstrucción al flujo renal. Resultados: En el período
de estudio se objetivaron 53 pacientes con HTA renovascular: 59 ± 14 años, 64% hombres/36%
mujeres; el 26% tenían diabetes mellitus tipo 2 (14 pacientes), el 38% dislipemia (20 pacientes),
el 45% tabaquismo (24 pacientes), el 60% enfermedad renal crónica (32 pacientes), el 35% enfermedad cardiovascular asociada (19 pacientes), 54 tenían un diagnóstico de estenosis de arteria
renal y un solo paciente presentaba fibrodisplasia renal. Centrando nuestro estudio en pacientes
con HTA renovascular secundaria a estenosis de arteria renal, intentamos establecer la correlación
clínica entre el grado de estenosis y las variables que se exponen en la tabla. De los 52 pacientes
con estenosis de la arteria renal, el 47% tenían estenosis no significativa menor del 70% (25 pacientes) y el 53% estenosis mayor del 70% (27 pacientes). El 55% de nuestros pacientes se encontraban en tratamiento con más de tres fármacos antihipertensivos, manteniendo la siguiente
distribución: diuréticos 62%, ARAII 49%, beta-bloqueantes 47%, IECA 27% y calcioantagonistas
24%. Conclusión: Se estableció una relación estadísticamente significativa correlacionando mayores grados de estenosis con mayor edad, predominio en sexo masculino, mayor incidencia de
diabetes mellitus y enfermedad renal. Den- ■ Tabla.
tro de la enfermedad
renal crónica lo más
prevalente fueron los
pacientes en estadio
3. Debemos identificar la HTA renovacular como causa poco
frecuente, pero reversible, de HTA secundaria en nuestros pacientes.
s13
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
45
ANÁLISIS DE LA PROTEINURIA EN 50 PACIENTES EN TRATAMIENTO CON
PARICALCITOL
46
F. ALONSO GARCÍA, P. BATALHA CAETANO, L. BALLESTERO, M.A. GUERRERO RISCOS,
R. MONTES DELGADO
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
Introducción: El tratamiento con paricalcitol (análogo selectivo de la vitamina D) ha demostrado su eficacia en la reducción de la proteinuria en pacientes con bloqueadores del eje renina-angiotensina previo y que presentan lo que llamamos proteinuria residual. Objetivos:
Analizar la evolución de pacientes con ERC estadio 4-5 en tratamiento con paricalcitol iniciado de forma mayoritaria por hiperparatiroidismo secundario. Material y métodos: Análisis descriptivo y retrospectivo de 50 pacientes con hiperparatiroidismo secundario en tratamiento con paricalcitol y su evolución hasta un período de 12 meses. Se realizan puntos de
corte a los tres, seis y 12 meses tras el inicio del tratamiento con paricalcitol. Los datos son
analizados mediante el paquete estadístico SPSS-18. Resultados: La muestra estaba formada por 50 pacientes (68/42% hombres/mujeres), edad media 72 ± 13 años, 26 (52%) pacientes diabéticos; 31 (62%) procedían de un medio rural. Todos los pacientes eran hipertensos; 10 pacientes eran fumadores (20%). Las etiologías de la ERC más frecuentes fueron
la nefropatía diabética (10 pacientes, 20%) y la nefropatía vascular (10 pacientes, 20%). De
los 50 pacientes, 47 iniciaron tratamiento con paricalcitol por su hiperparatiroidismo secundario y tres por proteinuria refractaria. Respecto al tratamiento que realizaban en el momento de inicio del tratamiento, todos los pacientes se hallaban con bloqueo del eje renina-angiotensina (IECA: cinco pacientes, ARAII: 46 pacientes o aliskiren: cinco pacientes); 31 (62%)
se hallaban en tratamiento con furosemida; tres (6%) tomaban quelantes cálcicos y 25
(50%) recibían tratamiento con quelantes no cálcicos; 22 pacientes (44%) tomaban calcitriol hasta el momento de inicio del tratamiento con paricalcitol y 23 (46%) recibían tratamiento con EPO. La dosis inicial de paricalcitol fue de 1 µg en 48 pacientes (96%), con una
periodicidad de toma a días alternos de 32 pacientes (64%) frente a la toma diaria de 18 pacientes (36%). La proteinuria disminuyó a los tres meses en 18 pacientes (36%), en 15 (30%)
a los seis meses y en 16 (32%) a los 12 meses. Al comparar distintas variables según la disminución de la proteinuria o no en los distintos cortes, no había diferencias a excepción de
la proteinuria basal, que era mayor en los pacientes en los que bajaba la proteinuria, alcanzando significación estadística en el mes 6 (1,9 ± 1,6 g/día proteinuria basal en los pacientes
en los que bajó la proteinuria frente a 0,9 ± 1 g/día en los pacientes en los que no se modificó). Asimismo, se observa en este grupo de pacientes respondedores una mayor eliminación de Na en 24 horas si bien no alcanza la significación estadística. Al comparar la cifra
media de proteinuria (orina de 24 h) a los tres y a los seis meses en relación con la basal (test
de Wilcoxon) no se encontró diferencia significativa (1,2 ± 1,3 frente a 1,3 ± 1,5 g/día y 1,2
± 1,2 frente a 1,2 ± 1,3 g/día), sí había un aumento de la misma a los 12 meses en relación
a la basal (1,2 ± 1,3 frente a 1,5 ± 1,6 g/día; p = 0,04). Conclusiones: En los pacientes estudiados estudiados en nuestro trabajo, el tratamiento con paricalcitol en pacientes previamente tratados con bloqueadores del eje renina-angiotensina no disminuye la proteinuria
de forma generalizada, y sí se observa una disminución en un grupo que presentaba proteinuria basal y natriuresis más elevadas.
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ENFERMEDAD MINERAL Y ÓSEA EN FASES PRECOCES DE ENFERMEDAD
RENAL. DATOS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ANDALUCÍA
M.D. PRADOS GARRIDO, J.G. HERVÁS SÁNCHEZ, S. CEREZO MORALES, J.L. GÓRRIZ ,
J. BOVER1, A. NIETO1, A. MARTÍNEZ-CASTELAO1, A.L. DE FRANCISCO1, G. BARRIL1
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE GRANADA Y 1GRUPO ESTUDIO OSERCE II
1
Introducción: Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo en relación con la enfermedad renal y crónica tienen un papel fundamental en la patogenia de las calcificaciones extraesqueléticas, tanto vasculares como de tejidos blandos. Su aparición está
directamente relacionada con las complicaciones cardiovasculares y con la mortalidad
de los pacientes renales. Su aparición puede tener lugar ya desde fases precoces de la
enfermedad renal. Objetivo: Valorar la situación de las alteraciones del metabolismo
mineral y óseo en Andalucía y en estadios 3, 4 y 5 de la enfermedad renal crónica. Analizar qué porcentaje de pacientes están dentro de los objetivos planteados por las DOQI,
comparándolo con la situación en el resto de España. Pacientes y métodos: Analizamos los datos recogidos en el OSERCE II referentes a Andalucía. Evaluamos a 159 pacientes procedentes de ocho centros de Andalucía. Se les determinaron, en un laboratorio centralizado, Cr, Ca, P, PTH, calcidiol y calcitriol. Se midieron los índices de
Kauppila, de Adragao y tobillo-brazo para evaluar la presencia de calcificaciones vasculares. Se empleó el paquete estadístico SPSS 17.0. Resultados: La edad media fue de
64,7 años y el 61% eran hombres. La distribución de pacientes por grado de ERC fue:
estadio 3, el 32,7%; estadio 4, el 49,7%, y en estadio 5, el 17,6%. La media de MDRD
es de 27 ± 11,8 ml/min. El 35,2% eran diabéticos. Sólo el 28,3% tienen la PTH en el
rango de las DOQI; el 17% están en rango inferior y el 52,2 % en el rango superior. El
55,3% tienen el calcio en rengo y el 78% tiene el fósforo en rango. El índice tobillobrazo estaba alterado en el 28,3% de los pacientes. No había diferencias entre diabéticos y no diabéticos. El 18,3% tiene niveles suficientes de vitamina D, el 44% tiene insuficiencia (< 30 ng/ml) y el
■ Tabla.
18,9% tienen deficiencia
(<15 ng/ml). Conclusiones:
Es evidente la dificultad que
nuestros centros tienen para
conseguir los objetivos establecidos por la DOQI en estadios 3, 4 y 5. Estos datos sugieren que habría que intensificar
la vigilancia y el tratamiento
para mejorar la futura situación de los pacientes.
s14
PREVALENCIA EN 2.823 PACIENTES HIPERTENSOS DE ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA SEGÚN LAS GUÍAS K/DOQI
N. OLIVA-DÁMASO, A. OSUNA, R. ESTEBAN, K. LUCANA, M.J. RUIZ, M.J. TORRES, M. PEÑA,
E. ZARCOS, E. VAQUERO, J.D. MEDIAVILLA
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: Se sabe que uno de los órganos diana de la hipertensión arterial es el riñón. Recientemente se ha definido que existe daño renal según las guías K/DOQI cuando
hay alteración del sedimento con filtrado glomerular (FG) normal (estadio 1) o bien cuando el FG es menor de 60 ml/min/m2. El objetivo de este estudio ha sido conocer la prevalencia de ERC en pacientes hipertensos. Pacientes y método: Estudio descriptivo, transversal de pacientes hipertensos a los cuales se les realizó un sedimento de orina y
determinaciones del filtrado glomerular según la ecuación de MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease). Resultados: El total de la muestra fue de 2.823 pacientes, con edad
media 54,29 ± 14,34 años (40,9% hombres). El 25,2% de los pacientes presentó un FG
<60 ml/min/m2. La distribución de ERC fue: estadio 1, 8,5%, estadio 2, 68,2%, estadio 3,
22,5%, estadio 4, 0,5% y estadio 5, 0,2%. Se establecieron diferencias significativas por
grupos de edad, de forma que los pacientes mayores de 60 años eran los pacientes que
se encontraban con más frecuencia en estadios más avanzados (p <0,0001). Del mismo
modo los pacientes con cifras de presión arterial sistólica más elevada presentan un estadio más evolucionado. Conclusión: El 25,2% de los pacientes hipertensos presentan un
filtrado glomerular menor de 60 ml/min/m2. Casi todos los pacientes con filtrado glomerular reducido se encuentran en estadio 3 (Guías K/DOQI). La edad y la presión arterial sistólica son variables que afectan claramente al grado de enfermedad renal crónica.
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AUTONOMÍA GLOBAL EN LA REALIZACIÓN DE LAS BIOPSIAS RENALES,
¿QUÉ NOS HA APORTADO? (2007-2010)
A.L. GARCÍA HERRERA, J.A. GARCÍA BOLAÑOS, C.R. RODRÍGUEZ, G. SÁNCHEZ MÁRQUEZ,
F. VALLEJO CARRIÓN, P.L. QUIRÓS GANGA, E. FERNÁNDEZ RUIZ, R.C. GÁMEZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUERTO REAL. CÁDIZ
La biopsia renal es una prueba diagnóstica ampliamente extendida y fundamental para el
diagnóstico de la enfermedad renal en muchos casos. El hecho de depender de otros servicios para realizarla puede repercutir en la calidad de su realización y en la rentabilidad
de la misma. La ecografía es una herramienta cada vez más utilizada por el nefrólogo y su
dominio permite ser autosuficientes a la hora de hacer muchas exploraciones y también
para la realización de la biopsia renal. Desde que introdujimos la ecografía en nuestra
práctica clínica diaria la biopsia renal pasó a nuestro control absoluto, con lo que hemos
mejorado de forma importante tanto en la rentabilidad diagnóstica como en el número
de complicaciones y en otros aspectos secundarios pero también importantes (rentabilidad científica, formación de residentes, etc.).
■ Figuras. Gráfico 1. Aspectos que definen la biopsia renal cuando se hace de manera compartida.
Gráficos 2-4. Rentabilidad de la biopsia cuando se hace de manera compartida. Gráficos 5 y 6. Resumen
de la causa de la biopsia y de los resultados anatomopatológicos. Gráfico 7. Complicaciones mayores y
menores registradas. Gráficos 8 a 19. Resultados obtenidos desde que realizamos la biopsia renal de
forma totalmente autónoma, incluyendo número medio de glomérulos, número de punciones, número
de cilindros obtenidos, rentabilidad diagnóstica y número de complicaciones tanto mayores como menores.
Gráficos 20-22. Resumen de los beneficios para el nefrólogo de lo que supone ser autosuficiente en la
biopsia renal, con las mejoras alcanzadas y los puntos mejorables.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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ESTUDIO DE PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
50
LA DISLIPEMIA EN UNA POBLACIÓN DE HEMODIÁLISIS:
ESTUDIO DE PREVALENCIA
M.J. TORRES SÁNCHEZ, M.J. RUIZ DÍAZ, M. PEÑA SÁNCHEZ, N. OLIVA DÁMASO,
K. LUCANA BÉJAR, P. GALINDO SACRISTÁN, R.J. ESTEBAN DE LA ROSA, A. OSUNA ORTEGA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
M.J. TORRES SÁNCHEZ, M.J. RUIZ DÍAZ, M. PEÑA SÁNCHEZ, N. OLIVA DÁMASO,
K. LUCANA BÉJAR, P. GALINDO SACRISTÁN, R.J. ESTEBAN DE LA ROSA, A. OSUNA ORTEGA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Propósito del estudio: La hipertensión arterial (HTA) en una complicación frecuente en los pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD) y es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares y aumento de la morbimortalidad. Según las guías K/DOQI se recomienda
un objetivo de tensión arterial (TA) prediálisis <140/90 mmHg y posdiálisis <130/80 mmHg; además, se
ha visto que un control estricto de la TA se asocia con un aumento de hipotensiones intra-HD. Pretendemos analizar la prevalencia de HTA y otros datos epidemiológicos en una población en HD. Método:
Se realizó un estudio transversal con 116 pacientes con ERC en HD durante noviembre de 2010. De
los pacientes incluidos inicialmente, siete fueron descartados por llevar <3 meses en HD. Se definió
HTA con valores de presión arterial sistólica >140 mmHg y/o diastólica >90 mmHg, clasificándola según los grados establecidos en las Guías Europeas de HTA (2009). La toma de la TA se realizó antes y
después de la sesión de HD. Se tuvieron en cuenta diferentes variables: sexo, edad, otras enfermedades (diabetes, enfermedad cardiovascular y cerebrovascular), hipotensores, tiempo en HD, volumen
ultrafiltrado, cifras de hemoglobina, albuminemia y datos inflamatorios. Se analizaron mediante el
test exacto de Fisher (p <0,05), empleándose el paquete estadístico SPSS.15. Resultados: De los 109
pacientes incluidos, el 60,6% eran hombres. La edad media fue de 61,7 ± 13,78 años. El tiempo medio en HD ha sido de 46,5 ± 46,40 meses. El 89% tenían HTA. La etiología más frecuente de la ERC
fue nefroangiosclerosis (24,8%), glomerulonefritis (21,1%), diabética (11,1%), poliquística (11,1%) e
idiopática (11,1%). El 31,2% tenían HTA en la toma antes de la sesión de HD, y un 22,9% acabaron
la sesión con HTA. Un 19,3% presentaban HTA sistólica aislada prediálisis y un 11,9% postdiálisis. El
18,3% tenían hipotensión mantenida habitualmente y un 27,1% presentaron bajadas importantes
de la TA durante la sesión. La media de TA sistólica/diastólica prediálisis fue 131,8 ± 25,85/72,9 ±
12,56 mmHg y posdiálisis 124,2 ± 24,65/68,8 ± 12,68 mmHg. Patología concomitante: 27,5% diabéticos, 57,8% dislipémicos, 27,5% fumadores, 26,6% obesos, 29,4% con hipertrofia del ventrículo
izquierdo, 20,2% con cardiopatía isquémica y 13,8% con insuficiencia cardíaca. Anémicos (Hb <11
g/dl) el 33,9% (uso medio de 43,7 ± 45,49 µg de darbepoetina alfa); entre los parámetros inflamatorios: PCR 0,8 ± 1,88 y albúmina 3,8 ± 0,38. El 2,8% tenían aumentada la conductividad de sodio en
el líquido de diálisis. La ganancia de peso media interdiálisis fue 2.355,9 ± 1.052 g. La media de fármacos hipotensores utilizados fue 1,8 ± 1,3. El 25,7% utilizaba dos fármacos y máximo cinco, el 2,8%.
Por grupo de fármacos, los más utilizados fueron: IECA 2,8% (más frecuentes enalapril y ramipril),
ARAII 29,4% (losartán), betabloqueantes 40,4% (atenolol), calcioantagonistas 28,4% (manidipino),
alfabloqueantes 21,3% (doxazosina), minoxidil 2,8% y el 46,8% aún tomaban furosemida. El 63,6%
de los que presentaban HTA antes de la sesión de HD eran hombres y el 9,1% no tomaban ningún
fármaco hipotensor. De los normotensos antes de la sesión, el 63,2% tomaban hipotensores. En el
análisis comparativo sólo se vio significación estadística entre HTA antes de la sesión y diabéticos (50%
frente a 24,1%) y los que tomaban IECA (100% frente a 29,2%), ARAII (46,9% frente a 24,7%), calcioantagonistas (51,6% frente a 23,1%) y alfabloqueantes (65,2% frente a 22,4%). Conclusiones:
1) La HTA es muy prevalente en los pacientes en HD, y a pesar del tratamiento hipotensor y la ultrafiltración, un importante porcentaje permanece hipertenso durante la sesión de HD. 2) Es relevante el
porcentaje de pacientes con hipotensiones durante la sesión de HD. También es importante el porcentaje de pacientes con hipotensión mantenida. 3) Mayoritariamente los pacientes necesitan terapia
combinada de fármacos para controlar la TA. Los betabloqueantes son mayoritarios por la patología
cardíaca asociada. 4) Los diabéticos en HD suelen asociar HTA.
Propósito del estudio: La prevalencia de dislipemia en hemodiálisis (HD) oscila entre el 50 y el
90%. El patrón lipídico es variable y lo más común es ver una ligera hipertrigliceridemia. El HDL
suele estar algo disminuido y el colesterol total y LDL normales o algo aumentados. Los mecanismos fisiopatológicos van desde la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa a la reducción de la lecitín colesterol aciltransferasa por la coexistencia de hipoalbuminemia que incrementa
los niveles de lisolecitina libre. En general no hay grandes cambios en el perfil lipídico entre prediálisis y HD, aunque existen estudios que demuestran que durante el primer año de HD mejora el
patrón oxidativo de las lipoproteínas de baja densidad al mejorar la uremia. Se ha visto una mejoría del perfil lipídico según el tipo de baño de diálisis (mejor de bicarbonato y libre de glucosa),
con el uso de membranas de alta permeabilidad, uso de heparina de bajo peso molecular o la administración de eritropoyetina. Se pretende investigar la prevalencia y características de los diferentes patrones lipídicos en HD. Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal analizando
una población de 116 pacientes en HD. Se registró edad, sexo, obesidad, tiempo en HD, presencia de otras patologías concomitantes como diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se analizaron los parámetros recogidos en la analítica mensual correspondiente a noviembre de 2010: triglicéridos, colesterol total, LDL, HDL, albúmina, y la toma de hipolipemiantes. Se consideraron los
siguientes valores: hipoalbuminemia <3,5 g/dl, hipertrigliceridemia >200 mg/dl, hipercolesterolemia >175 mg/dl y HDL <40 mg/dl. Con esto se divide a la población en cuatro grupos: hiperlipemia combinada, hipertrigliceridemia aislada, hipercolesterolemia aislada y normolipemia. Los datos se analizaron con el test de Fisher y mediante el paquete SPSS.15. Resultados: De los 116
pacientes, el 58,6% son hombres. La media de edad fue 62,1 ± 14,17 años. La etiología de la
ERC más frecuente fue nefroangiosclerosis (24,1%), glomerulonefritis (20,7%) y diabética
(11,2%), poliquistosis (11,2%) e idiopática (11,2%). El tiempo medio en HD fue 43,7 ± 46,31 meses. El 58,6% eran dislipémicos y como patología asociada presentaban HTA 89,7%, diabetes
28,4%, fumador 26,7%, obesidad 27,6% y cardiopatía isquémica 21,6%. El 54,3% estaba en
tratamiento con hipolipemiantes, siendo los más utilizados la rosuvastatina (43,5%) y la atorvastatina (43,5%). Sólo un 8,1% tomaban fármacos tipo no estatina. El 14,7% tenían hipoalbuminemia, con una media de albúmina de 3,8 ± 0,38 mg/dl. El 41,4% tenía niveles bajos de HDL
(media 44,8 ± 15,83), el 18,1% hipercolesterolemia (media 140,2 ± 35,37), y el 17,2%, hipertrigliceridemia (media 146,1 ± 72,19). Divididos por grupos, el 7,8% presentaban hiperlipemia combinada, el 8,6% hipertrigliceridemia, el 11,6% hipercolesterolemia y el 72,4% normolipemia. En
el análisis estadístico hubo significación entre la presencia de dislipemia y de diabetes (75,8% frente a 51,8%), obesidad (78,1% frente a 51,2%) y cardiopatía isquémica (84% frente a 51,6%).
Dividiendo por grupos de lipemia (según la analítica) apareció significación en relación con obesidad, diabetes y escasamente frente a HTA. Con respecto al sexo, la hiperlipemia combinada y la
hipercolesterolemia es más frecuente en mujeres (12,5% frente a 4,4%; 18,8% frente a 5,9%) y
la hipertrigliceridemia en hombres (11,8% frente a 4,2%). Conclusiones: 1) Más del 50% de los
pacientes en HD presenta dislipemia y casi todos necesitan medicación para su control. 2) Casi un
15% presenta datos de desnutrición y ello infraestima el porcentaje de dislipemia. 3) La hipercolesterolemia es lo más frecuente dentro de las dislipemias. 4) Obesidad, diabetes y cardiopatía isquémica se asocian con la existencia de dislipemia. 5) Los patrones lipémicos son diferentes según
el sexo.
51
PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO EN UNA POBLACIÓN
EN HEMODIÁLISIS
E. RODRÍGUEZ GÓMEZ, S. CRUZ MUÑOZ, O. EL GAOUT, R. VALVERDE ORTIZ,
I. GONZÁLEZ CARMELO, C. SUÁREZ RODRÍGUEZ
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL JUAN RAMÓN JIMÉNEZ. HUELVA
Introducción: En 1998, la OMS propuso la definición unificada para este síndrome, y reconoció a la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la obesidad y la hiperglucemia como los componentes fundamentales
de dicho síndrome. Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) asocian con frecuencia síndrome metabólico (SM) y resistencia a la insulina, lo que conlleva un elevado riesgo de DM, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular y global. Objetivo: El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia de
dicho síndrome en nuestra población en HD, aplicando para ello los criterios diagnósticos definidos por la
ATP III. Además, se analizarán las características epidemiológicas de estos pacientes y se comparará con el
grupo que no presenta SM. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal a una población de pacientes en HD en situación estable en la provincia de Huelva en enero-febrero de 2010. El número total de pacientes incluidos fue de 196. De éstos, el 44,4% (87), presentaban dicho síndrome. Resultados: 1) La prevalencia estimada de SM en nuestra población resultó del 44,4%. De los que el 57,9% fueron
mujeres y el 42,1% fueron hombres. Se observó diferencia significativa en la presencia de SM entre ambos
sexos (p = 0,004). 2) La edad media fue de 65,5 años (mujeres 65,45 años y hombres 65,69 años). 3) El
47,1% eran no fumadores, 37,9% exfumadores, frente al 14,9% fumadores activos. 4) Respecto al tratamiento realizado, el 78,2% de los pacientes recibían algún fármaco anti-HTA (39,8% IECA, 12,8% ARAII).
Con estatinas, 63,2%, antiagregados el 72,5% y anticoagulados el 11,7%. 5) Al estudiar las diferencias entre los grupos de pacientes con/sin SM encontramos diferencias significativas respecto al sexo, TAS, PP e índice de aterogenicidad, pero no en relación con la media de edad, tiempo en diálisis, TAD, presencia
de AVC, cardiopatía isquémica, HTA, arteriopatía periférica, índice de Charlson, niveles de PTH, PCR, tipo
de acceso y Kt/V.
■ Tabla.
52
NEFROPATÍA POR CILINDROS DEL MIELOMA: TRATAMIENTO
CON HEMODIÁLISIS LARGA CON FILTROS DE ALTO CUT-OFF
M.P. PÉREZ DEL BARRIO, J. BORREGO HINOJOSA, M.M. BIECHY BALDÁN, P. GUTIÉRREZ RIVAS,
E. MERINO GARCÍA, M.C. SÁNCHEZ PERALES, M.J. GARCÍA CORTÉS, A. LIÉBANA CAÑADA
UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad hematológica crónica y grave que consiste en la proliferación incontrolada de células plasmáticas con producción de cantidades variables de
immunoglobulinas o sus cadenas (pesadas o ligeras), que quedan circulantes en sangre. Un porcentaje de pacientes presenta insuficiencia renal aguda como un síntoma más de su MM, incluso puede ser
su forma de presentación y siempre va a empeorar el estado, el pronóstico y reducir la esperanza de
vida del paciente. La producción de cantidades masivas de cadenas ligeras libres (CLL) da lugar al fallo
renal por la precipitación intratubular de las mismas (nefropatía por cilindros). El tratamiento de esta
nefropatía se ha basado hasta hace unos años en el tratamiento del propio mieloma, adecuada hidratación y la eliminación de cadenas ligeras mediante técnicas de aféresis. Los intentos de utilizar técnicas de depuración sanguínea para eliminar estas cadenas e impedir que la función renal fracasara dieron pobres resultados. La introducción de la hemodiálisis de larga duración con filtros de alto cut-off
(especiales para eliminar cadenas ligeras), junto con el tratamiento hematológico, se postula como un
tratamiento eficaz para la nefropatía del mieloma. Objetivo: Presentar la experiencia de nuestro centro en el tratamiento del riñón del mieloma con hemodiálisis larga con membrana de alto cut-off. Material y métodos: Presentamos cuatro casos de MM, con afectación renal por depósito de cadenas
ligeras intratubulares, tratados con hemodiálisis larga con filtros de alto cut-off. Todos los pacientes
presentaban insuficiencia renal aguda, por nefropatía por depósitos (cilindros) (dos diagnosticados con
biopsia renal), en tres de ellos con necesidad de terapia sustitutiva y en otro en situación de insuficiencia renal avanzada. Los cuatro pacientes fueron tratados con hemodiálisis de seis horas con filtros de
alto cut-off. El primero recibió siete sesiones diarias y nueve a días alternos con filtro de Theralite®
(Gambro) de 1,1 m2 y los otros tres recibieron cinco sesiones diarias, seguidas de un número variable
(7, 3 y 9) de sesiones a días alternos con filtros de Theralite® (Gambro) de 2 m2, hasta alcanzar cifras
de cadenas ligeras libres en sangre <500 mg/l. Resultados: Los datos se muestran en la tabla. En tres
de los pacientes el diagnóstico hematológico fue de MM y en uno de ellos de leucemia aguda de células plasmáticas. En tres de ellos se recuperó la función renal, mientras que uno de los pacientes, el
de mayor tiempo de evolución del proceso, permaneció con necesidad de diálisis. Conclusiones: La
hemodiálisis larga con filtros de alto cut-off parece un tratamiento eficaz en la insuficiencia renal aguda debida a nefropatía por cilindros del mieloma.
■ Tabla.
Conclusiones: 1) El paciente con SM es considerado como de riesgo cardiovascular elevado. Aunque no
existen datos disponibles sobre el beneficio de los cambios del estilo de vida y de intervención farmacología, parece importante identificar a dichos pacientes para ofrecerles la mejor protección cardiovascular (en
nuestro estudio el 39,8% recibían tratamiento con IECA, 12,8% con ARA II, 63,2% con estatinas y 72,5%
antiagregación). 2) Encontramos dentro de nuestro estudio que las mujeres presentaban una mayor prevalencia de SM que los hombres. 3) Aunque en este estudio no encontramos DE entre ambos grupos (SM
frente a no SM), respecto a la presencia de AVC, cardiopatía isquémica, o enfermedad arterial periférica,
habría que hacer un seguimiento de dichos pacientes para valorar la aparición de eventos cardiovasculares
y morbimortalidad.
*En el momento de enviar este resumen sigue en tratamiento.
s15
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
53
NIVELES ALTOS DE HOMOCISTEÍNA PREDISPONEN A FRACTURA DE CADERA
EN LA POBLACIÓN DE HEMODIÁLISIS
C. RABASCO RUIZ, M.D. REDONDO PACHÓN, M.L. AGÜERA MORALES, J. GÓMEZ PÉREZ,
R. OJEDA LÓPEZ, S. SORIANO CABRERA, M.A. ÁLVAREZ DE LARA, A. MARTÍN MALO,
M. RODRÍGUEZ PORTILLO, P. ALJAMA GARCÍA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL REINA SOFÍA. CÓRDOBA
Introducción: Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCt) en HD tienen
una incidencia de fractura de cadera (FxC) superior a la población general, que, a su vez,
se asocia con un incremento de la morbimortalidad. Los factores de riesgo asociados con
el incremento de FxC en la población de HD todavía no son bien conocidos, y existen incluso controversias con respecto a los parámetros de metabolismo óseo. El objetivo de este
estudio es investigar la asociación entre homocisteína y otras posibles variables predictivas
en la FxC en una población en HD y analizar la influencia de la FxC en la supervivencia del
paciente. Material y métodos: Se incluyeron 43 pacientes controles con FxC entre 2000
y 2009 excluyendo a los pacientes <18 años y sometidos a trasplante previamente. Se realizó un macheo 1 a 1 de los sujetos control, basándose en edad (± 5 años), sexo, tiempo
en HD (± un año) y presencia de diabetes. De cada paciente se recogen variables demográficas y analíticas al inicio de HD y seis meses antes de la FxC, realizándose una media aritmética de tres determinaciones. Se analizaron las diferencias existentes entre casos-controles e influencia de la FxC en la mortalidad del paciente mediante el programa de SPSS 15.0.
Resultados: Se incluyeron un total de 86 pacientes con una edad media en el momento
de la FxC de 75 años (± 9,3) y con un tiempo medio en HD de 5,3 ± 4,5 años. El 41,9%
eran hombres. El 30,2% eran diabéticos, el 69,4% eran hipertensos y el 31,4% tenían enfermedad vascular. Con respecto al momento basal, no existían diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Las características analíticas seis meses antes de la FxC
se detallan en la tabla. En el análisis multivariante los únicos factores que permanecieron
estadísticamente significativos fueron la Hb, la homocisteína y la fosfatasa alcalina en el
momento de la FxC. En el análisis de supervivencia encontramos diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre ambos grupos con un nivel de significación
de 0,041. En el análisis multivariante ajustado por sexo, hemoglobina, fosfatasa alcalina y
niveles de homocisteína en el momento de la FxC, la presencia de FxC ■ Tabla.
es un factor de riesgo independiente (p = 0,039) de mortalidad, con un
RR = 2,20 (IC 95% 1,04-4,67). Conclusiones: Los parámetros de metabolismo óseo en el momento de iniciar la diálisis o en el momento de la
fractura de cadera no ejercen ninguna influencia en la incidencia de
aparición de FxC. Los factores que
realmente influyen en la incidencia
de FxC son el estado inflamatorio
(homocisteína) y el estado anémico
del paciente. La aparición de FxC influye negativamente en la supervivencia del paciente en diálisis.
55
REGISTRO DE SEGURIDAD Y EFICACIA DE CARBONATO DE LANTANO EN
PACIENTES EN DIÁLISIS CON HIPERFOSFATEMIA. ESTUDIO REFOS.
RESULTADOS DE ANDALUCÍA
F.J. GONZÁLEZ1, MARTÍN MALO2, ARIZA2, VALLEJO3, SÁNCHEZ4, R. MIJARES5, M. DOTTORI5,
L. CALLE3, C. SÁNCHEZ6, B. RAMOS FRENDO7, PRADOS8
1
HOSPITAL TORRECÁRDENAS, 2 HOSPITAL REINA SOFÍA, 3 HOSPITAL PUERTO REAL,
4
HOSPITAL C.D. LÍNEA DE LA CONCEPCIÓN. 5 HOSPITAL GENERAL JEREZ, 6 COMPLEJO HOSPITALARIO
(JAÉN) 7 HOSPITAL CARLOS HAYA (MÁLAGA). 8 HOSPITAL CLÍNICO SANCECILIO (GRANADA)
Introducción: El carbonato de lantano (CL) es un quelante no cálcico de alta eficacia y
bien tolerado para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC en estadio
avanzado. Se ha realizado un estudio retrospectivo que recoge datos de su seguridad y
eficacia en la práctica clínica habitual. Métodos: Estudio retrospectivo con datos de pacientes que inician tratamiento con CL hasta completar un seguimiento de 12 meses. Los
niveles de P, Ca, PTH, GOT, GGT y GPT fueron medidos mensualmente entre otros parámetros. Además, se recogieron los eventos adversos (EA) y el grado de intensidad. La variable principal de estudio fue definida como el porcentaje de reducción de los niveles de
fósforo a los 12 meses con respecto al inicio. El paquete informático utilizado para el análisis fue SPSS para Windows versión 15.0. Resultados: Fueron incluidos 674 pacientes de
49
hospitales
españoles,
104
pertenecientes
a
la
Andalucía
en
10 centros. Las características de los pacientes de Andalucía, 62 hombres y 42 mujeres,
media de edad 56,8 ± 14,8 años, tiempo en diálisis 59,2 meses, 72,1% hipertensos y
26% diabéticos. Los niveles de fósforo al inicio y final del estudio fueron 6,41 mg/dl y
4,96 mg/dl en la totalidad de pacientes y 6,57 mg/dl y 4,83 mg/dl en Andalucía, respectivamente. Los porcentajes de reducción fueron 22% en el total frente al 26% en Andalucía. El cumplimiento terapéutico medio fue de un 87,85%. La tabla muestra la reducción
del fósforo en los centros de Andalucía y la dosis media utilizada. Se comunicaron un total de 52 EA, siendo todos ellos de
intensidad leve o moderada. Los ■ Tabla.
más habituales fueron náuseas
(17), dispepsia (siete) y dolor abdominal (siete). Conclusiones: La eficacia del CL queda demostrada
desde el primer mes de tratamiento con una reducción significativa
en los niveles de fósforo y un perfil
de seguridad adecuado. Los resultados de Andalucía son semejantes
a los resultados generales del estudio y coherentes con los publicados
en los ensayos clínicos.
s16
54
ADECUACIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE CALIDAD EN RELACIÓN
A LA ANEMIA EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
M.J. TORRES, M. PEÑA, M.J. RUIZ, K. LUCANA, N. OLIVA, P. GALINDO, C. SORIANO, A. OSUNA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Propósito del estudio: La anemia es un hallazgo casi constante en la enfermedad renal crónica (ERC)
y se incrementa a medida que disminuye el filtrado glomerular. Se acompaña de una variada sintomatología y disminución de la calidad de vida, sobre todo cuando se inicia hemodiálisis (HD). Colabora
en la instauración o agravamiento de la enfermedad cardiovascular (fundamentalmente hipertrofia
del ventrículo izquierdo) que contribuye a aumentar la morbimortalidad del paciente. La intervención
sanitaria con los diferentes tratamientos (ferroterapia, eritropoyetina o transfusiones sanguíneas) puede mejorar la evolución natural de estos pacientes. El objetivo del estudio es medir los niveles de hemoglobina en los pacientes en HD y determinar el grado de control de la anemia como indicador de
calidad de HD, en el que según el proceso asistencial integrado (PAI) correspondiente, los pacientes
con Hb >11 g/dl deben ser >85% y con Hb >14 g/dl, <5%. Método: Se realiza un estudio transversal en el que se estudian pacientes con ERC en programa de HD. Se incluyen pacientes con anemia
secundaria a ERC y no a otros procesos, excluyéndose la anemia falciforme, por pérdidas digestivas o
megaloblástica. Se selecciona una muestra según nuestra población de referencia (117 pacientes) para
un nivel de confianza del 90% con una precisión de ± 10% y una probabilidad del 50% correspondiendo a 43 pacientes. El período de estudio corresponde a abril de 2010. Resultados: El 51,2% fueron hombres. La edad media fue de 61,8 ± 13,87 años. La media de tiempo en HD fue de 31,7 ±
27,14 meses. Las etiologías de ERC más frecuentes fueron nefroangiosclerosis (23,3%), glomerular
(20,9%) y poliquistosis renal (14%). El 88,4% tenían fístula arteriovenosa como acceso vascular y el
11,6%, catéter permanente. La frecuencia de HTA fue 95,3%, dislipemia 60,5%, diabetes 39,5%,
cardiopatía isquémica 18,6%, hipertrofia del ventrículo izquierdo 23,3%, insuficiencia cardíaca 16,3%
y EPOC un 7%. La hemoglobina media fue de 11,7 ± 1,16 g/dl, con un Hto medio del 36,1 ± 3,48%.
El nivel de ferritina medio fue de 327,6 ± 269,42 ng/ml, el de hierro 66,5 ± 85,01 µg/dl, con un VCM
de 93,3 ± 5,72 fl. Se halló una PCR media de 0,8 ± 1,23 mg/dl. El 18,6% presentaron una Hb <11
g/dl, el 81,4% entre 11 y 14 g/dl y ninguno presentó una Hb >14 g/dl. El 95,3% recibieron EPO i.v.,
siendo la dosis media de 46,5 ± 47,35 µg semanales. El 62,8% recibieron Fe i.v. y el 88,4%, suplementos de ácido fólico y vitamina B12. El 39,5% presentaban ferritina <200 ng/ml, el 44,2% entre
200 y 500 ng/ml y el 16,3% >500 ng/ml. Dentro de Hb <11 g/dl, el 14% presentaron Hb entre 10 y
10,9 g/dl y un 11,6% entre 9 y 9,9 g/dl. No hubo ningún paciente con Hb <9 g/dl. Los pacientes con
Hb entre 11 y 14 g/dl presentaban ferritina media de 267,5 ± 150,15 ng/ml y dosis de EPO de 47,8 ±
48,17 µg; Hb entre 10 y 10,9 g/dl, ferritina 424,5 ± 333,07 ng/ml y EPO 21,6 ± 21,37 µg y entre 9 y
9,9 g/dl, ferritina 596,2 ± 561,85 ng/ml y EPO 68 ± 58,90 µg. Por edad, se vio que el grupo con Hb
entre 9 y 9,9 g/dl eran los de mayor edad con una media de 63 ± 15,9 años. Conclusiones: Según el
PAI del tratamiento sustitutivo de ERC, diálisis y trasplante renal, la diana de hemoglobina debe ser,
en general, de 12 a 12,5 g/dl. Para conseguir este objetivo, es deseable que al menos el 85% de la
población en diálisis presente una Hb >11 g/dl y >14 g/dl menos del 5%, y deben ser adecuados los
depósitos de hierro. En nuestro caso, el 81,4% de los pacientes de la muestra analizada presenta unas
cifras de Hb >11 g/dl y no hemos detectado ningún paciente con cifras >14 g/dl, siendo los depósitos
de hierro adecuados. Según las Guías de la S.E.N. 2005, la Hb diana planteada como óptima en pacientes con determinada comorbilidad (cardiopatía isquémica, DM, EPOC) no debe ser >12 mg/dl, lo
que difiere de lo establecido por el PAI. Un importante porcentaje de nuestros pacientes presentan
esas patologías. El estado inflamatorio y la comorbilidad (diálisis inadecuada por mal funcionamiento
del acceso vascular en algunos casos, infecciones, desnutrición, etc.) de estos pacientes puede provocar resistencia a la acción de los tratamientos para la anemia, lo que se comprueba por las elevadas
dosis de EPO necesarias en el grupo con más anemia, que además son los de media de edad mayor.
56
URGENCIAS EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS EN UN HOSPITAL DE ALTA
RESOLUCIÓN (HAR)
M.C. RUIZ FUENTES, J. VARGAS RIVAS1, A. PÉREZ MARFIL, P. GALINDO SACRISTÁN,
A. OSUNA ORTEGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA. 1HAR DE GUADIX
Introducción: En los centros periféricos de hemodiálisis (CPH) andaluces, el hospital más
cercano puede ser un HAR o un hospital comarcal sin nefrólogo de presencia física. Los
pacientes en hemodiálisis pueden consultar al servicio de urgencias ante cualquier patología, relacionada o no con la enfermedad renal. Es importante conocer el concepto de HAR,
orientado al acto médico único. Objetivo: Conocer los motivos de consulta más frecuentes de pacientes en hemodiálisis en urgencias del HAR Guadix. Estudiar las causas de derivación a hospital de referencia. Estudiar qué factores clínicos de estos pacientes pueden
influir en la frecuencia de consulta a urgencias. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio con un seguimiento retrospectivo de 36 pacientes que recibieron tratamiento con hemodiálisis de forma estable en el CPH de Guadix, desde la apertura del HAR Guadix (48
meses). Se obtuvieron los datos a través de historia clínica del HAR, recogiendo el número y el motivo de consultas a urgencias, y datos de derivación a hospital de referencia. Los
datos recogidos de la historia nefrológica fueron: edad, sexo, etiología de ERC, tipo de
dializador, acceso vascular, tiempo en hemodiálisis, tiempo de seguimiento, VHC, HTA,
DM, cardiopatía isquémica, baja de hemodiálisis. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 64,61 ± 14,25 años, 77,8% hombres, 22,2% mujeres. El tiempo medio en
hemodiálisis fue 105,47 ± 107,46 meses, con un tiempo de seguimiento de estudio de
27,33 ± 15,5 meses. Las etiologías de ERC más frecuentes fueron GNC (22,2%), no filiada (19,4%), vascular (13,9%). Un 69,4% portaba FAV y en un 69,4% se utilizaba dializador de alta permeabilidad. El 63,9% acudió al menos una vez a urgencias, siendo los motivos más frecuentes: osteomuscular (32,1%), cardiovascular (12,5%), disnea/mareo
(10,7%). El 76,8% de las consultas procedían del domicilio, frente al 23,2% procedente
del centro de hemodiálisis. El 26,8% fue derivado al hospital de referencia por pruebas
y/o especialista no disponibles o ingreso prolongado, el resto recibió el alta a su domicilio.
El porcentaje de asistencia a urgencias en pacientes portadores de catéter permanente
(90,9%) era significativamente mayor que en los portadores de FAV (52%) (p = 0,025),
sin poderse descartar un efecto en relación con la infección por VHC, ya que todos los
portadores de catéter eran VHC positivos, y la muestra era pequeña. La presencia o no
de HTA, CI, DM e infección por VHC no mostró diferencias significativas en la frecuencia
de consulta a urgencias. Conclusiones: 1) El motivo de consulta a urgencias más frecuente en los pacientes de HD del centro de Guadix es de causa osteomuscular, seguido de
patología cardiovascular. 2) Más de la mitad de los pacientes que reciben asistencia en urgencias proceden de su domicilio. 3) Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes en
hemodiálisis, que consultan a urgencias, es derivado al centro de referencia con servicio
de nefrología, y en su totalidad dicha derivación es por falta de pruebas y/o especialista
disponibles, o por ingreso prolongado. 4) El porcentaje de asistencia a urgencias en pacientes portadores de catéteres fue significativamente mayor que en aquellos que portaban FAV, sin poder descartar relación con VHC. Comentarios: El conocimiento de las patologías urgentes más frecuentes de pacientes de un CPH puede favorecer el
establecimiento de criterios conjuntos de derivación entre el centro comarcal que recibe
al paciente y el hospital de referencia, para optimizar los recursos humanos y materiales
disponibles.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
57
BENEFICIOS EN PACIENTES DIALIZADOS CON AGUA ULTRAPURA.
EXPERIENCIA DE UN CENTRO
M. MARTÍN VELÁZQUEZ, E. GUTIÉRREZ VÍLCHEZ, B. RAMOS, P. GARCÍA FRÍAS,
C. COBELO CASAS, D. HERNÁNDEZ
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La morbilidad de los pacientes en hemodiálisis está asociada con la inflamación crónica. Presumiblemente los contaminantes microbiológicos pueden ser uno de
los estímulos que produzcan dicha inflamación. Por definición los niveles de agua ultrapura deben ser los siguientes: bacterias < 0,1 CFU/ml y endotoxinas < 0,03 EU/ml. El objetivo de nuestro estudio ha sido determinar los beneficios obtenidos tras el cambio a agua
ultrapura en un centro de hemodiálisis, en relación principalmente con la anemia y a los
parámetros nutricionales. Material y método: Se trata de un estudio prospectivo y abierto llevado a cabo en el centro de diálisis El Atabal de Málaga. El estudio consta de una
n = 52 pacientes con insuficiencia renal de etiología diversa en tratamiento sustitutivo con
hemodiálisis. Las variables medidas son del tipo epidemiológicas, características de la diálisis, clínicas y analíticas. La comparación de variables cuantitativas entre grupos se ha
realizado a través de los test estadísticos de la t de Student, de Mann-Whitney y ANOVA
de una y varias vías. La comparación de variables cualitativas entre grupos mediante el
test de la chi cuadrado. Resultados: El estudio consta de 55,7% mujeres con una edad
media de 59,1 años y un IMC: 26,04 ± 0,84 kg/m2. El 73% de la muestra presentaban
como acceso vascular al comienzo del estudio FAV. Los parámetros recogidos no muestran diferencias significativas entre las dos determinaciones (período de seguimiento de
seis meses de tratamiento con agua ultrapura frente a las determinaciones basales con
agua convencional). Han existido mejoras significativas en la anemia, aumento en las cifras de hematíes (5,95 %), hemoglobina (9,4%) y hematocrito (7,1%), a pesar de no existir diferencias significativas respecto a la dosis de eritropoyetina e incluso un ligero descenso en las dosis de Fe (67,3%, 65,4%). A su vez, se ha objetivado un incremento de la
tasa de catabolismo proteico (normalized protein catabolic ration [nPCR]) de un 17,9%,
lo que nos indicaría una mejoría del estado nutricional, a los seis meses de seguimiento
con respecto a los valores basales. Conclusión: Los resultados de nuestro estudio confirman los datos publicados previamente, sugiriendo la mejora del estado general de los pacientes dializados al utilizar el agua ultrapura, evaluado a través del incremento significativo en los parámetros de anemia y nutrición.
59
LINFADENITIS GRANULOMATOSA TUBERCULOSA EN PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS
A. FERNÁNDEZ DE DIEGO, P. FAIÑA RODRÍGUEZ-VILA, J. VÁZQUEZ CRUZADO
CLÍNICA DE DIÁLISIS SAN CARLOS. SEVILLA
Introducción: En los pacientes en diálisis, debido a la alteración de la inmunidad celular,
hay un riesgo aumentado de infecciones. La alta frecuencia de la localización extrapulmonar de la TBC, a diferencia de la población general, unido a los síntomas inespecíficos,
evolución insidiosa y negatividad de la tuberculina, retrasa o dificulta su diagnóstico, por
lo que es posible que esta enfermedad en diálisis esté infradiagnosticada. Presentamos el
caso de una linfadenitis granulomatosa extensa en cuyo diagnóstico diferencial se encontraba las enfermedades linfoproliferativas. Caso clínico: Paciente de 77 años con enfermedad renal crónica por nefropatía vascular (HTA y obesidad de larga evolución) en programa de hemodiálisis desde febrero del 2006. Es remitido para ingreso por escalofríos y
tiritona después de una sesión de diálisis con sospecha de estar en relación con infección
de catéter permanente para diálisis. En la exploración realizada a su ingreso se objetiva en
el hueco supraclavicular una masa irregular de 3 x 4 cm, adherida a planos profundos sin
signos inflamatorios locales. En la TC cervicotoracoabdominal se aprecian adenopatías en
la región retroparotídea derecha, en cadena mediastínica ganglionar, prevascular e infracarinales. Engrosamiento pleural basal en relación con proceso infeccioso antiguo. En el
abdomen superior, adenopatías precrurales en ligamento gastrohepático, retrocava, en hilio renal derecho y pequeñas lesiones focales hipodensas esplénicas. Se realiza PET-TC:
afectación linfática supradiafragmática e infradiafragmática extensa. Ante la sospecha de
síndrome linfoproliferativo se realiza biopsia de ganglio supraclavicular: linfadenitis granulomatosa necrosante. El estudio de la muestra con tinción de Ziehl-Nielsen es negativo.
Las pruebas de inmunohistoquímica (Grocott, PAS con y sin amilasa) son negativas para
BAAR u hongos. Se decide junto con el servicio de infecciosos el tratamiento empírico antituberculoso en espera del resultado de PCR de tejido biopsiado, que se informa como
positivo 15 días más tarde. El cultivo de Löwenstein de la muestra es negativo. Evolución: Inicialmente la paciente es tratada con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Se suspende isoniacida por cuadro de inestabilidad en la marcha y toxicodermia, quedando en
triple terapia con rifampicina, etambutol y moxifloxacino. En estudio realizado con TC seis
meses más tarde se objetiva reducción del tamaño de las adenopatías y desaparición de
las lesiones esplénicas. Conclusiones: 1) En nuestro caso el cuadro ha sido asintomático
hasta estadios muy avanzados y se ha detectado en la exploración física. 2) El tratamiento debe ser instuarado con sólo la sospecha clínica en espera de las pruebas de confirmación microbiológica. 3) Deben concocerse los efectos secundarios de los fármacos antituberculosos para su detección precoz y reajuste de la pauta definitiva.
58
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
P. GALINDO SACRISTÁN, A. PÉREZ MARFIL, M.J. TORRES SÁNCHEZ, M.J. RUIZ DÍAZ,
M. PEÑA SÁNCHEZ, C. SORIANO ORTEGA, A. OSUNA ORTEGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: En pacientes en terapia sustitutiva se observa un aumento en la prevalencia de comorbilidades asociadas. Las infecciones, más frecuentes y graves que en la población general, influyen de forma importante en la morbimortalidad. Pacientes y métodos: Se trata de un estudio prospectivo durante el año 2009: se incluyeron 140 pacientes,
de los que 32 fueron incidentes. Recogimos datos demográficos, índice de comorbilidad
(Charlson), acceso vascular, parámetros analíticos, IMC y KTV, al inicio del seguimiento. Se
analizaron las infecciones presentadas, focalidad, microorganismos aislados, terapia administrada y mortalidad, y factores de riesgo para su presentación. Se utilizó para el análisis
el paquete estadístico SPSS 13.0. Resultados: El 60% de pacientes fueron hombres, con
una edad media de 59,9 ± 14 años, y 64,3 meses de tratamiento sustitutivo. Un 25% del
total eran diabéticos (43,8% de incidentes; p = 0,007) y con patologías vasculares el 47%.
El índice de Charlson medio fue 4,96 ± 1,5, y un 25,7% fueron portadores de catéteres
permanentes. El 11,4% precisaron catéter transitorio. El 37,5% de los incidentes lo fueron de inicio no programado. La tasa de infecciones fue 0,678 episodios/paciente/año,
presentando el 43,6% de pacientes al menos un episodio. Los focos más frecuentes fueron respiratorio, urinario y catéter permanente; los microorganismos más frecuentemente
aislados, Staphylococcus aureus (13,6%), Staphylococcus coagulasa negativo (11,6%) y
E. coli (8,4%). Los S. aureus en su mayoría fueron sensibles a cloxacilina (76,9%), y de los
Staphylococcus coagulasa negativo, el 81,8% resistentes a cloxacilina. El antibiótico más
utilizado fue vancomicina (12,6%), aunque en un porcentaje elevado (38,9%) no se registró el tratamiento. La mortalidad fue del 11,4%. El análisis estadístico para la infección
mostró diferencias significativas en pacientes con patología vascular e hipoalbuminemia
(p = 0,011 y 0,002, respectivamente) y en portadores de catéteres transitorios (p = 0,008).
Encontramos asociación entre portadores de catéter permanente e infección por S. aureus y epidermidis. Para la mortalidad global hubo diferencias significativas en el índice de
Charlson, el recuento linfocitario y la comorbilidad vascular. En el análisis de regresión logística, fueron predictores de infección la comorbilidad vascular y el catéter transitorio. En
mortalidad, de causa infecciosa en el 16,7%, fueron predictores comorbilidad vascular y
linfocitos. Conclusiones: La tasa de infecciones en población en diálisis es elevada, predominando focos respiratorio, urinario y catéter permanente. Los Staphylococcus son los
microorganismos más aislados, resultando los coagulasa negativo resistentes a cloxacilina
en alto porcentaje. Es significativa la asociación entre catéter permanente e infección por
Staphylococcus. La patología vascular y ser portador de catéter transitorio fueron factores
predictivos de infección. Para la mortalidad global, fueron predictores el recuento linfocitario y la comorbilidad vascular.
60
TUBERCULOSIS DISEMINADA TRAS TRATAMIENTO CON BCG EN PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS DIAGNOSTICADO DE NEOPLASIA VESICAL
P. HIDALGO GUZMÁN, E. GUTIÉRREZ VÍLCHEZ, T. SALCEDO JIMÉNEZ, B. RAMOS FRENDO,
M. PALOMARES BALLO, J. FERNÁNDEZ GALLEGOS, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una
cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis, constituye un pilar fundamental en el tratamiento adyuvante del carcinoma superficial de vejiga. Caso clínico: Presentamos a continuación el caso clínico de un hombre de 57 años con IRC secundaria a glomerulonefritis
membranosa en hemodiálisis desde 1991. Recibió trasplante renal en 1994 que perdió
por nefropatía crónica del injerto volviendo a diálisis en 2004. En 2008 comienza con hematuria macroscópica sin coágulos, marcadores inflamatorios elevados e hiporrespuesta a
eritropoyetina. Se interpretó el cuadro como un síndrome de intolerancia al injerto, motivo por el cual se realizó embolización renal. Por persistencia de la hematuria se realiza uretrocistoscopia en la que se evidenció tumor vesical papilar en cara lateral izquierda, procediéndose a resección transuretral (RTU) dos meses después de la embolización. El estudio
histológico reveló neoplasia urotelial papilar. Un año después se realizó nueva RTU vesical
por recidiva del tumor. Tres meses después inicia inmunoterapia con BCG intravesical a
dosis de 25 mg continuado con una instilación semanal durante seis semanas y posteriormente con una dosis mensual. Tras cada sesión de quimioterapia vesical, el paciente desarrolla cuadro de fiebre, escalofríos y malestar general de dos o tres días de duración y
buena respuesta a paracetamol. Coincidiendo con los episodios de fiebre, se extrajeron
hemocultivos que resultaron negativos. Recibió antibioterapia con gentamicina por infección urinaria secundaria a Streptococcus agalactiae. Por persistencia de la fiebre y deterioro del estado general, consulta de nuevo y ante la sospecha de infección diseminada por
BCG se procede a ingreso hospitalario para completar historia y tratamiento. Discusión:
En general, la administración de BCG intravesical es un tratamiento bien tolerado y con
escasas complicaciones locales y sistémicas, aunque se han descrito casos de complicaciones sistémicas y sepsis, derivadas de la diseminación del bacilo. La cistitis localizada es la
complicación más frecuente y puede ser difícil el diagnóstico diferencial con infecciones
del tracto urinario. También se han descrito infecciones sistémicas más graves como sepsis, neumonitis, hepatitis, artritis y osteomielitis. Este tipo de complicaciones, aunque tienen una incidencia menor del 1%, pueden llegar a comprometer la vida del paciente. El
reconocimiento precoz de esta entidad clínica es clave para instaurar de forma precoz un
tratamiento específi co.
s17
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
61
CONTROL DE LA HIPERFOSFATEMIA EN HEMODIÁLISIS COMPARANDO
CARBONATO DE LANTANO Y SEVELAMER
62
E. MERINO GARCÍA, P. SEGURA TORRES, F.J. BORREGO UTIEL, M.C. SÁNCHEZ PERALES,
M.J. GARCÍA CORTÉS, M.M. BIECHY BALDÁN, J. BORREGO HINOJOSA, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD DE HEMODIÁLISIS. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: En hemodiálisis la hiperfosfatemia se asocia a mayor morbimortalidad. Para su
control disponemos de quelantes que aportan calcio y de captores de fósforo libres de calcio:
carbonato de lantano y sevelamer. Objetivo: Analizar la evolución de pacientes en hemodiálisis con hiperfosfatemia que toman carbonato de lantano frente a sevelamer. Material y métodos: Se trata de un estudio retrospectivo. Seleccionamos a pacientes con más de tres meses
en hemodiálisis que tomaran carbonato de lantano (CLAN) o sevelamer (SEV) un mínimo de
seis meses. Determinamos hemograma y bioquímica general incluyendo PTHi. Analizamos momento basal, a los seis y a los 12 meses. Resultados: Total 57 pacientes. Hombres 59,6%. Los
que tomaban CLAN, el fósforo descendió a los seis meses (basal 6,2 ± 1,7 frente a 6 meses
5,3 ± 1,4 mg/dl; p = 0,02) y 12 meses, la PTH aumentó a los 12 meses (basal 378,9 ± 414,6
frente a 12 meses 566,1 ± 698,3 pg/ml; p = 0,04 [ln PTH]). El bicarbonato sérico aumentó a
los seis meses (basal 18,9 ± 4,0 frente a 6 meses 21,3 ± 3,1mEq/l; p = 0,01) y 12 meses. La
dosis de carbonato de lantano se incrementó a los seis meses (basal 2,2 ± 683,1 frente a 6
meses 2,7 ± 857,1 g/día; p = 0,003). No hubo diferencias en niveles de transaminasas ni colesterol. En quienes tomaban SEV el fósforo descendió a los seis meses (basal 6,4 ± 1,4 frente a 6 meses 4,8 ± 1,5 mg/dl; p = 0,001) y 12 meses, la PTH aumentó a los 12 meses (basal
310,3 ± 325,4 frente a 12 meses 418,2 ± 375,4 pg/ml; p = 0,01). El colesterol-LDL descendió
a los seis meses (basal 79,3 ± 21,3 frente a 6 meses 65,4 ± 29,0 mg/dl; p = 0,04). La dosis de
sevelamer se incrementó a los 12 meses. En ningún grupo cambiaron los niveles de calcio ni
las dosis de carbonato cálcico. El grupo SEV tenían más edad y llevaban menos tiempo en
hemodiálisis. Además, estaban más acidóticos a los seis meses (bicarbonato sérico CLAN 21,6
± 3,2 frente a SEV 19,3 ± 3,4 mEq/l; p = 0,04) y 12 meses, tenían menor colesterol total y
LDL a los seis meses (CLAN 94,9 ± 36,5 frente a SEV 65,4 ± 29,0 mg/dl; p = 0,01), y tomaban mayor número de comprimidos basal (CLAN 2,7 ± 0,7 frente a SEV 3,9 ± 1,7; p = 0,002),
a los seis meses (CLAN 3,0 ± 0,7 frente a SEV 4,0 ± 2,3; p = 0,03) y 12 meses. No hubo diferencias en porcentaje de pacientes que tomaban vitamina D ni estatinas ni en variaciones de
fósforo ni PTHi. Respecto a los objetivos de control K-DOQI a los seis meses: calcio <8,4 mg/dl:
CLAN 10%/SEV 7,4%, P <5,5 mg/dl: CLAN 60%/SEV 70,4%, PTH >300 pg/ml: CLAN
64,3%/SEV 38,5%. A los 12 meses: calcio 8,4 mg/dl, CLAN 18,8%/SEV 10,5%, P <5,5 mg/dl:
CLAN 56,3%/SEV 52,6%, PTH >300 pg/ml: CLAN 62,5%/SEV 63,2%. Conclusiones: 1) Carbonato de lantano y sevelamer son eficaces en el control de la hiperfosfatemia en hemodiálisis observándose un aumento de los niveles de PTH. 2) Tras tratamiento con carbonato de
lantano no se modifican las transaminasas. 3) Tras tratamiento con sevelamer descienden los
niveles de colesterol-LDL. 4) Los pacientes que toman sevelamer desarrollan más acidosis que
con carbonato de lantano.
63
EL ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
SE RELACIONA CON LA CALIDAD DE VIDA PERO NO CON EL GRADO
DE DEPENDENCIA FUNCIONAL
C. VARGAS SÁNCHEZ , F.J. BORREGO UTIEL, J. GONZÁLEZ CALVO , A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN. 1 CS DE VALDEPEÑAS DE JAÉN. 2ZBS
CAMBIL
1
2
Introducción: La calidad de vida en pacientes depende de muchos factores, entre ellos la
edad y el grado de comorbilidad. El estado nutricional de los pacientes en diálisis con frecuencia se ve deteriorado por ingresos, comorbilidad y por la anorexia, sin que haya una
clara relación con la calidad de vida. Por ello, nos planteamos analizar la relación existente entre grado de dependencia y calidad de vida de pacientes en diálisis con su estado
nutricional. Pacientes y métodos: Realizamos un corte transversal de la población en
diálisis, seleccionando a pacientes con situación estable, con más de tres meses en HD,
excluyendo a los que hubieran sufrido ingreso reciente, tuvieran patología psiquiátrica o
déficits sensoriales. Se seleccionó una muestra aleatoria y se les realizaron: test de dependencia (índice de Barthel), test de calidad de vida (WHOQOL), valoración nutricional (test
MNA que contiene información nutricional y de la situación funcional del paciente), encuesta dietética y se recogió bioquímica. Resultados: La población incluida fueron 70 pacientes con edad 71 ± 8 (55-88) años, 54± 5 5 (3-275) meses en diálisis, 35 hombres
(50%). Índice de Charlson 3,5 ± 1,4 y corregido para la edad 7,0 ± 1,8. El índice de Barthel fue 88 ± 20 (30-100) puntos y el de WHOQOL 82 ± 10 (61-101). Variables nutricionales: peso 65 ± 11 kg, IMC 26,1 ± 4,2 kg/m2, circunferencia del brazo 27,3 ± 4,0 cm y
circunferencia de la pantorrilla 31,9 ± 3,1 cm. Al dividir según grado de dependencia física (<60, 61-99 o 100 puntos) observamos mayor dependencia en pacientes de mayor
edad (75 ± 7,74 ± 7,68 ± 8 años, p = 0,006), con peor calidad de vida (WHOQOL 69 ±
5,75 ± 7,86 ± 9, p <0,001), con cierto deterioro cognitivo (Minimental 20 ± 5,23 ± 6,25
± 5, p = 0,06), sin diferencias en índice de comorbilidad, peso, IMC, circunferencias del
brazo o de la pantorrilla, sin diferencias en ingesta proteica o calórica, con niveles séricos
algo menores de creatinina (7,5 ± 1,0, 7,1 ± 1,9, 8,3 ± 1,8; p = 0,06) y de albúmina (3,47
± 0,35, 3,71 ± 0,42, 3,83 ± 0,30; p = 0,01), sin diferencias en adecuación. La evaluación
nutricional MNA sí mostró diferencias significativas (17,1 ± 3,9, 20,0 ± 4,5, 23,5 ± 2,3
puntos, p <0,001) tanto en el apartado de cribado como en el propiamente de evaluación, mostrando correlaciones significativas entre ambas variables (r = 0,55, p <0,001).
Al dividir según la calidad de vida (WHOQOL <77, 77-85, >85) encontramos relaciones
parecidas, pero mostrando además reducción en la ingesta de proteínas (50,0 ± 12,0, 55,7
± 16,3, 62,0 ± 17,2, p = 0,036) y algo menor ingesta calórica, aunque la diferencia no
llegó a ser significativa. El test WHOQOL se correlacionó con el grado de dependencia (r
= 0,68, p <0,001), con el Minimental (r = 0,35, p = 0,004) y con la ingesta proteica y calórica (r = 0,25, p = 0,041). Durante el seguimiento de 21 ± 6 meses 15 pacientes fallecieron y cinco fueron someridos a trasplante. Con análisis de supervivencia encontramos
que solamente el grado de dependencia tenía capacidad predictiva. Con análisis de regresión de Cox encontramos que el grado de dependencia y Kt/V eran predictores de supervivencia. Conclusiones: El estado nutricional tiene una relación pobre con el grado de
dependencia funcional de pacientes en diálisis, guardando algo mejor relación con la calidad de vida. La evaluación nutricional MNA permite obtener una valoración que contiene
también información que se relaciona con el grado de dependencia.
s18
PAUTA DE TRATAMIENTO CON FE I.V. EN HEMODIÁLISIS
MÁS FISIOLÓGICA Y EFICAZ
T. JIMÉNEZ, P. HIDALGO, B. RAMOS, M. MARTÍN, M. PALOMARES, J. FERNÁNDEZ,
D. HERNÁNDEZ
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: Los pacientes en hemodiálisis requieren, para el control de la anemia, tratamiento crónico con Fe i.v., ya que habitualmente sufren pérdidas continuas secundarias
a extracciones sanguíneas, hemorragias digestivas y al tratamiento dialítico en sí. Objetivo: Comparar el efecto de dos pautas de administración de Fe i.v. de mantenimiento y
suplementos, dosis baja 5 mg en cada sesión de hemodiálisis frente a la administración
semanal de 25 mg, sobre el control de la Hb, ferritina, transferrina e IST, así como en la
dosis de Fe y EPO necesaria para el control de la anemia. Pacientes y método: Se incluyen en el estudio pacientes en hemodiálisis. Se recogen variables demográficas, comorbilidad y analíticas durante los seis meses previos y posteriores al cambio de tratamiento.
Comparamos el tratamiento de Fe i.v. en pauta de mantenimiento 25 mg/semanal más
suplementos de Fe i.v./semanales con una pauta de administración más frecuente en cada
sesión de hemodiálisis, 5 mg/sesión más suplementos de Fe i.v./sesión. Para el análisis estadístico se utilizaron medias de dispersión central y t de Student para comparación de
medias. Se consideró significativa una p <0,05, y el paquete estadístico utilizado fue SPSS.
Resultados: Se analizaron 40 pacientes de 56,05 ± 16,7 años, el 62,5% hombres. El 15%
con DM. La etiología de base más frecuente fue la glomerulonefritis primaria (25%) seguida de la nefroangioesclerois (20%). Comparando ambas pautas no vemos diferencias
estadísticamente significativas en los niveles de Hb, hematocrito, Fe, ferritina y tranferrina. Sí que observamos una menor dosis total de Fe i.v. administrada (106,7 mg/mes frente a 163,3 mg/mes), menor dosis de darbepoetina (70,25 µg/mes frente a 78,9 µg/mes) y
mayores niveles de IST (30,7% frente a 27,2%) durante el período de inicio de la nueva
pauta con unas diferencias que alcanzan la significación estadística, aun cuando retiramos del estudio a los pacientes que han iniciado la hemodiálisis on line. Conclusiones:
Administrando el Fe en baja dosis en cada sesión de hemodiálisis podemos obtener un
igual resultado para el control de la anemia, permitiendo el uso de menores dosis de Fe
i.v. y de darbepoetina.
64
RECAÍDA DE VASCULITIS ANCA-p EN PACIENTE EN DIÁLISIS
E. MERINO GARCÍA, M.C. SÁNCHEZ PERALES, J. BORREGO HINOJOSA, J.M. GIL CUNQUERO,
A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Las vasculitis ANCA-p engloban a un conjunto de enfermedades sistémicas que afectan a
vasos de pequeño calibre con frecuente afectación renal. Se estima que en el 5% de los
pacientes en terapia renal sustitutiva se debe a vasculitis de pequeño vaso. La utilidad de
los títulos ANCA como marcadores de actividad en estos pacientes está todavía por definir. Las recaídas son poco habituales en los pacientes cuando inician diálisis. Caso clínico:
Hombre de 38 años de edad con los siguientes antecedentes: esclerosis sistémica con afectación cutánea, sin alteraciones pulmonares, esofágicas ni cardíacas; trastorno bipolar; abdomen agudo por ileítis terminal (diciembre de 2007). En febrero de 2008 es remitido a
consulta por insuficiencia renal (creatinina 1,6 mg/dl) y proteinuria en rango nefrótico con
microhematuria. Se detectaron ANA positivos y títulos elevados ANCA-p MPO (29,6), y se
realizó biopsia renal con resultado de glomerulonefritis extracapilar ANCA-p. Fue tratado
inicialmente con bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida trimestral (5 g dosis total,
seis meses), con pobre evolución (creatinina 3,7 mg/dl). Los ANCA-p se mantuvieron positivos. La función renal experimentó un deterioro progresivo y fue incluido en programa de
DPCA en agosto de 2010. Al inicio presenta importante diuresis residual (2,5 l/24 h), TA
controlada con dos hipotensores a dosis bajas y anemia corregida con dosis bajas de agentes estimulantes de eritropoyetina (AEE). Un mes después comienza con dolor e inflamación articular en manos y pies, oligoanuria, anemización, cambios en reactantes de fase
aguda (albúmina, ferritina, transferrina, PCR) y aumento del título de ANCA-p, con antiescleroderma negativos. Presentaba, además, TA de difícil control. Consideramos el cuadro como una recaída de vasculitis ANCA-p. El paciente fue transferido a hemodiálisis para
control de volumen e iniciamos tratamiento con bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida, destacando ya desde la administración del primero mejoría clínica y analítica: aumento de hemoglobina, albúmina, descenso de PCR, normalización de ferritina y descenso importante en los niveles de ANCA-p. En la actualidad el paciente sigue pauta de
reducción de prednisona. Su situación clínica es buena, con anemia corregida sin AEE y
TA sin hipotensores. No ha recuperado función renal residual y continúa en hemodiálisis.
Comentarios: Una vez que el paciente entra en diálisis, las alteraciones metabólicas y
control del tratamiento sustitutivo centran nuestra atención. El paciente que presentamos
había permanecido estable, sin manifestaciones extrarrenales. Tras la estabilidad en diálisis presenta pérdida brusca de la función renal residual y cuadro articular de novo en su
evolución, compatible con recaída de vasculitis ANCA-p, hecho poco frecuente. En pacientes con nefropatía secundaria a enfermedad sistémica, no podemos olvidarnos de ella
en cualquier momento de la evolución.
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
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EFECTO A CORTO PLAZO DE LA MEMBRANA VITABRANE® SOBRE EL ESTADO
INFLAMATORIO, PERFIL NUTRICIONAL Y PERFIL LIPÍDICO DE PACIENTES
EN HEMODIÁLISIS
F.J. BORREGO UTIEL, P. SEGURA TORRES, M.M. BIECHY BALDÁN, V. PÉREZ BAÑASCO,
M.C. SÁNCHEZ PERALES, M.J. GARCÍA CORTÉS, P.V.G. VILLARRUBIA1, M. GASSÓ CAMPOS2,
B. SÁNCHEZ MUÑOZ2, M.V. CAMACHO REINA2, P. SERRANO ÁNGELES3, A. LIÉBANA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1 BIOAVEDA®. 2 SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS. 3 C.D. NEFROLINARES.
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Los pacientes en hemodiálisis tienen un elevado riesgo cardiovascular que se atribuye en parte al estrés oxidativo y a la actividad inflamatoria que de ello deriva, dando lugar a un
complejo cuadro sistémico de oxidación-inflamación-malnutrición. La membrana de diálisis VitabranE® conjuga una membrana de polisulfona biocompatible con vitamina E adsorbida sobre su superficie, lo que ha demostrado reducir el estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis. En este estudio nos planteamos como objetivo evaluar los efectos de la hemodiálisis con VitabranE® sobre el
estado inflamatorio, el perfil lipídico y la situación nutricional. Pacientes y métodos: Se trata de
un ensayo aleatorizado con grupo control en paralelo no ciego. Seleccionamos pacientes en HD
>tres meses con edad entre 18 y 75 años, no diabéticos, sin patologías activas y todos con fístula
AV. En grupo control (n = 16 pacientes) se utilizó una membrana de polisulfona convencional y en
el otro grupo VitabranE® (n = 15 pacientes), realizando seguimiento durante cuatro meses. Analizamos la evolución de parámetros inflamatorios (PCRhs, alfa1-glicoproteína ácida, IL-6 y ferritina), antropometría (peso, pliegues cutáneos, circunferencias de miembros), bioquímica con interés nutricional (albúmina, prealbúmina, IGF-1, IGFBP3), composición corporal por bioimpedanciometría, y
perfil lipídico (incluyendo lipoproteína A). Comparamos la evolución en momento basal (B), a los
dos meses (2m) y a los cuatro meses (4m). Resultados, grupo control: El peso descendió ligeramente (B 65,0 ± 12,7; 2m 64,9 ± 12,5; 4m 64,5 ± 12,3 kg; p = NS), las circunferencias musculares
y pliegues grasos no se modificaron claramente; HDL, LDL, lipoA no se modificaron; TGD descendió (B 144 ± 65; 4m 126 ± 57 mg/dl, p <0,05); la homocisteína subió ligeramente (B 23,6 ± 8,2
4m 24,6 ± 6,7 Ìmol/l, p = NS); la IL6 subió discretamente (B 6,1 ± 4,3; 2m 7,8 ± 5,1; 4m 7,1 ± 4,5
ng/ml; p = 0,026 B frente a 2m); HOMA no se modificó; albúmina, prealbúmina, PCRhs no se modificaron; IGF1 descendió (B 142 ± 57; 4 m 117 ± 49 ng/ml; p = NS); ángulo de fase y masas musculares y grasa no se modificaron. La TAS subió (B 123 ± 31; 4m 142 ± 28 mm Hg, p = 0,002) y
presión de pulso. Grupo Vitabrane®: El peso no cambió (B 67,4 ± 8,1; 4m 67,5 ± 8,3 kg; p= NS),
circunferencias musculares y pliegues grasos no cambiaron; HDL bajó (B 52 ± 18; 4m 49 ± 18 mg/dl;
p= 0,008) sin cambios en LDL, lipoA ni TGD; la homocisteína subió ligeramente (B 25,8 ± 9,4; 4m
27,3 ± 9,6 Ìmol/l; p = NS); la IL6 bajó discretamente (B 9,8 ± 10,6; 4m 7,5 ± 5,8; p = NS); HOMA
descendió (B 4,7 ± 3,9; 4m 3,0 ± 2,1; p = 0,025); albúmina, prealbúmina, PCRhs no cambiaron;
IGF1 subió (B 132 ± 46; 4m 147 ± 62 ng/ml, p = 0,001) y también IGFBP3 (B 2,7 ± 1,7 frente a
4m 4,7 ± 1,5 µg/ml; p = 0,006); ángulo de fase, masas musculares y grasas no se modificaron. La
TAS no cambió. Conclusiones: 1) Con la membrana VitabranE® no observamos cambios nutricionales significativos a corto plazo. Quizás a más largo plazo puedan ponerse de manifiesto. 2) No
observamos tampoco cambios en el perfil lipídico, aunque sí observamos una reducción en el índice de resistencia a la insulina con la membrana VitabranE®. 3) El efecto de VitabranE® sobre el estado inflamatorio no se manifiesta claramente en los parámetros bioquímicos habituales de la práctica clínica diaria y precisa métodos más sensibles para ponerlos de manifiesto.
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ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA Y CALCIFICACIONES GENERALES
R.A. MARTÍN, M.J. PERELLO, R.C. CARROZA
HOSPITAL GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA
Introducción: En los últimos años se ha puesto de manifiesto que las alteraciones del metabolismo mineral asociadas a la enfermedad renal crónica tienen un efecto adverso sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Por ello, el enfoque actual del problema
tiene dos dianas principales, el esqueleto y el sistema cardiovascular. Las guías K/DIGO
proponen nuevas definiciones restringiendo el término de osteodistrofia renal a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC, cuyo diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea y acuñando alteraciones del metabolismo óseo-mineral asociadas a la ERC para hacer referencias a todas a las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y
calcificaciones extraesqueléticas en la ERC. Actualmente las formas de bajo remodelado
óseo han pasado a ser la forma histológica más frecuente debido al incremento de la edad,
a la mayor presencia de diabetes, el uso inadecuado de calcitriol y de captores del fosforo
que contienen calcio y del tratamiento del alto remodelado, conduciendo a un exceso de
supresión de la PTH y un incremento de la forma de hueso adinámico; se observa una mejoría del hueso adinámico al reducir la concentración de calcio en el dializado, estimulando la producción de PTH. La acidosis metabólica crónica también se ha asociado con esta
forma histológica ósea. Tanto el bajo como el alto remodelado óseo facilitan el depósito
de calcio y fósforo en los tejidos blandos y favorecen las calcificaciones extraesqueléticas.
Presentación: Presentamos el caso clínico de un hombre de 70 años de edad con 20 años
de terapia renal sustitutiva mediante hemodiálisis al que se realiza paratiroidectomía hace
15 años y con actual enfermedad ósea adinámica, que presenta importantes calcificaciones vasculares en localizaciones tan atípicas como bypass aortocoronario, arterias coronarias, arterias espermáticas y fístula radiocefálica izquierda. Conclusiones: La enfermedad
ósea adinámica se asocia a alta prevalencia de calcificaciones vasculares y morbimortalidad cardiovascular. Pacientes con enfermedad ósea adinámica presentan una absorción
intestinal de calcio normal, pero una retención ósea disminuida, lo que aumenta la masa
de calcio intercambiable y la probabilidad de calcificaciones extraesqueléticas y vasculares.
La presencia de calcificaciones vasculares incrementa la enfermedad cardiovascular, disminuye la esperanza de vida y aumenta la mortalidad de nuestros pacientes.
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RESPUESTA DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN HEMODIÁLISIS
AL PARICALCITOL A CORTO Y MEDIO PLAZO: COMPARACIÓN CON SU USO
COMBINADO CON CINACALCET
F.J. BORREGO UTIEL, M.M. BIECHY BALDAN, C.P. GUTIÉRREZ RIVAS, M.J. GARCÍA CORTES,
M.C. SÁNCHEZ PERALES, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Pacientes y métodos: Seleccionamos a pacientes en hemodiálisis con HPTH2o que hayan recibido
tratamiento continuado con paricalcitol durante más de seis meses. Recogimos bioquímica basal
(B), a los tres, seis, nueve y 12 meses, y dosis de medicación. Resultados: Incluimos a 36 pacientes
con al menos seis meses de tratamiento, de los que 28 completaron al menos un año de tratamiento. Eran 19 (52,8%) hombres, ocho diabéticos (22,2%), de 64 ± 14 años, con 47 ± 38 meses en diálisis. Trece pacientes tomaban inicialmente cinacalcet: seis con 30 mg, uno con 45 mg,
tres con 60 mg y tres con 90 mg. La dosis de paricalcitol no cambió durante la evolución: B 8,4 ±
3,8 µg/semana, seis meses 7,8 ± 4,9 µg/semana, 12 meses 8,4 ± 4,5 µg/semana. La relación
PTHi/dosis inicial fue: 84 ± 34 pg/ml/µg/semana. La dosis fue similar al separar según si tomaban
cinacalcet o no. La PTHi descendió significativamente durante el tratamiento: B 651 ± 344 pg/ml,
tres meses 511 ± 547 pg/ml, seis meses 369 ± 226 pg/ml, nueve meses 413 ± 276 pg/ml y 12
meses 412 ± 181 pg/ml (todos p <0,001 frente a basal). No hubo diferencias al separar según cinacalcet sí/no. Entre pacientes sin cinacalcet, la proporción de pacientes con PTHi <300 pg/ml fue:
seis meses el 43,5%, 12 meses el 22,2%. A los seis meses se redujo la PTHi en 43 ± 32% (mediana 40,9%) y a 12 meses 27 ± 35% (mediana 33%). Cuando tomaron cinacalcet la proporción de
PTHi <300 pg/ml fue del 30,8% a los seis meses y del 30% a los 12 meses. La reducción de PTHi
fue 32 ± 50% a los tres meses y 33 ± 49% a los 12 meses. El calcio sérico ascendió no significativamente: B 9,36 ± 0,72 mg/dl, tres meses 9,48 ± 0,63 mg/dl, seis meses 9,44 ± 0,78 mg/dl, nueve meses 9,21 ± 0,82 y 12 meses 9,46 ± 0,79 mg/dl. El P subió no significativamente: B 4,9 ± 5,0,
seis meses 5,2 ± 1,6 mg/dl, 12 meses 5,0 ± 1,4 mg/dl. CaxP no se modificó. No hubo diferencias
al comparar grupos con/sin cinacalcet. La fosfatasa alcalina descendió: B 147 ± 99 U/l, tres meses
133 ± 72, seis meses 123 ± 79, nueve meses 120 ± 61, 12 meses 119 ± 51 U/l (p <0,05 frente a
basal). Los descensos fueron más llamativos en grupo con cinacalcet. Los quelantes con calcio ascendieron no significativamente: basal 715 ± 1.133, seis meses 836 ± 1.268, 12 meses 893 ±
1.657 mg/día de Ca elemento, siendo algo mayor en los pacientes que tomaban cinacalcet. La
dosis de sevelamer no se modificó, sin diferencias según cinacalcet. De 23 pacientes que no tomaban inicialmente cinacalcet, a los seis meses se añadió en cinco (media 45 mg/día) y a 12 meses en seis (dosis media 50 mg/día). De 13 que lo tomaban inicialmente, sólo en uno se suspendió. La dosis en ellos ascendió de 53 a 66 mg/día. Las dosis de paricalcitol y sevelamer no se
modificaron significativamente en ninguno de los dos grupos. Las modificaciones de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y PTHi fueron similares con o sin cinacalcet. Comparamos según el quelante
inicial y no había diferencias en grado de respuesta de PTH. Según el quelante inicial observamos
que los pacientes que recibían sales de calcio + sevelamer tenían niveles más elevados de PTH y
fosfatasa alcalina. La variación de PTHi no se correlacionó con dosis de cinacalcet o de paricalcitol
empleada, ni con variaciones en calcio o fósforo. Comparando a pacientes en quienes se mantuvo el tratamiento con paricalcitol durante 12 meses frente a seis meses no encontramos diferencias significativas. Conclusiones: El paricalcitol contribuye a controlar el HPTH 2o en hemodiálisis
cuando se emplea solo o asociado a cinacalcet. Su uso combinado con cinacalcet parece producir
modificaciones bioquímicas similares a cuando se emplea de forma aislada.
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HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR: ¿SABEMOS REALMENTE
HASTA DÓNDE CONTROLAR LA PRESIÓN ARTERIAL SIN EXPONER
AL PACIENTE A MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR?
E. RODRÍGUEZ GÓMEZ, S. CRUZ MUÑOZ, R. VALVERDE ORTIZ, O. EL GAOUT,
I. GONZÁLEZ CARMELO, C. SUÁREZ RODRÍGUEZ
UGC NEFROLOGÍA. HOSPITAL JUAN RAMÓN JIMÉNEZ. HUELVA
Introducción: La hipertensión arterial es un problema de salud pública de primer orden
que afecta a un 20-25% de la población en países desarrrollados. Un 6% de pacientes con
HTA esencial presentan ERC. Resulta contradictorio que en este grupo de pacientes, con
mayor riesgo cardiovascular, el control de la presión arterial (PA) sea menor que en el grupo de pacientes sin ERC. El 40-50% de la mortalidad en pacientes con ERC es de origen
cardiovascular y la PA elevada es uno de los factores que más contribuyen. No es bien conocido el nivel de PA óptimo para prevenir la morbimortalidad cardiovascular. Las guías
K/DOQI recomiendan valores prediálisis inferiores a 140/90 mmHg. Objetivo: El objetivo
de este estudio es conocer la prevalencia de HTA en nuestra población en hemodiálisis,
así como el grado de control de la misma según las guías. Además se analizará el tratamiento antihipertensivo prescrito. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo
transversal a una población de pacientes en hemodiálisis en situación estable en enero-febrero de 2010. El número se sujetos incluidos fue de 196. Resultados: Se analizaron un
total de 196 pacientes con ERC en hemodiáisis. La edad media fue 65,5 años, con desviación típica 13,7, sin diferencia significativa entre ambos sexos. El tiempo medio en diálisis
fue de 2,9 años (0,25-7,8). El 66,7% eran dializados a través de FAV, el 19,5% mediante
prótesis y el 13,8% por catéter permanente. En cuanto al hábito tabáquico el 47,1% eran
no fumadores, el 14,9% fumadores activos y el 37,9% exfumadores. La causa más frecuente de ERC fue la nefropatía diabética (ND). En relación con los antecedentes cardiovasculares de dichos pacientes, un 11,5% habían sufrido AVC, un 28,7% cardiopatía isquémica, el 96,6% eran hipertensos, el 41,4% tenían diabetes mellitus tipo 1 y un 10,3%
presentaban arteriopatía periférica. La PAS media fue de 141,6 mmHg, con una desviación típica de 19,42 (105-200) y la PAD presentó una media de 69,94 mmHg con una
desviación típica de 10,4 (40-105). La presión de pulso presentó una media 71,7 con desviación 18,04 (40-140). El 33,6% presentaba PAS >=140 mmHg (56,1% hombres, 43,9%
mujeres). El 4,08% presentaba PAD >= 90 mmHg. El 7,14% del grupo estudiado presentaban cifras de PA por encima de lo recomendado y no recibían tratamiento hipotensor.
Del grupo de pacientes con PA mal controlada el 25,75% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica, AVC 9,09%, DM 33% y arteriopatía periférica un 12%. Respecto al IMC
encontramos que un 17% presentaban IMC >=25 (93,5% sobrepeso, 6,5% obesidad tipo
I). En relación con el tratamiento, los IECA eran los más utilizados, seguidos del grupo de
antagonistas del calcio y betabloqueadores. La mayoría de pacientes necesitaron asociación de dos fármacos para el control tensional, y la más frecuente era IECA + CA. Conclusiones: 1) La PA sigue siendo un objetivo a mejorar en el correcto manejo del riesgo
cardiovascular de nuestros pacientes. 2) Dado que en la actualidad existen discrepancias
entre los distintos estudios sobre la relación PA/mortalidad, no podemos concluir que todo
paciente en hemodiálisis con cifras de PAS >140 mmHg tenga un mayor un mayor riesgo
cardiovascular.
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