The tension nose

Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Álvaro Pedraza Mantilla, Marcela Fandiño Cárdenas
La nariz a tensión: manejo de la
deformidad mediante rinoplastia
abordaje cerrado
The tension nose: Handling the deformity by close
rhinoplasty approach
Álvaro Pedraza Mantilla, MD* , Marcela Fandiño Cárdenas, MD* *
RESUMEN
El objetivo de este artículo es analizar y entender la patología de la nariz a tensión desde su semiología.
Se describe detalladamente la técnica quirúrgica, así como los procedimientos complementarios que
son de gran utilidad en algunos casos. Mostraremos algunos determinantes quirúrgicos que
consideramos básicos para definir una vía de abordaje abierta o cerrada.
El manejo cerrado de la nariz a tensión, nos proporciona una fácil y más cómoda corrección de las
alteraciones anatómicas a nivel de septum caudal y del dorso nasal, con un manejo más conservador
de la punta nasal, así como un mejor manejo de la “columnela colgante”, que la mayoría de las veces
se presenta en esta patología.
*
**
Otorrinolaringólogo, cirujano estético facial, profesor asociado
de otorrinolaringología, Pontificia Universidad Javeriana. Hospital
Universitario San Ignacio.
Residente III de otorrinolaringología, Pontificia Universidad
Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.
Correspondencia:
Álvaro Pedraza Mantilla
Centro comercial Metrópolis. Consultorio 306.
Consultorio: 3112956. Celular: 3163030225.
[email protected]
Marcela Fandiño Cárdenas
Transversal 4 N. 43-09 Apto. S-101. Altos del Cerro.
Celular: 3005670654. Casa: 2881987.
[email protected]
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junio de 2007
La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
Este artículo será de gran utilidad para los otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos dedicados a
esta área de interés, poder analizar las ventajas y desventajas de manejar una nariz a tensión mediante
un abordaje abierto vs. cerrado.
Palabras clave: Nariz a tensión, rinoplastia cerrada, nariz alargada, columnela colgante, deformidad
en la suprapunta.
ABSTRACT
The aim of this article is to analyze and understand the tension nose pathology. The surgical technique
will be described in detail, as well as the complementary procedures that are extremely useful in some
cases. Reference will be made to some surgical determinants that are considered basic in order to
define an open or closed approach.
The techniques of closed structure rhinoplasty allow an easy and more comfortable correction of the
anatomical alterations in terms of the caudal septum and the nasal back, with a more conservative
management of the nasal tip, as well as a better handling of the “Show columnellar”, usually present
in this specific pathology.
It is considered that Otolaryngologists and Plastic surgeons dedicated to this particular area will find
it extremely useful to be able to analyze the advantages and disadvantages of handling a tension nose
by means of an open, versus a closed approach.
Key words: Tension nose, Close Rhinoplasty, Large nose, show columnellar, supratip deformity, polly
beak deformity.
.
INTRODUCCIÓN
La nariz a tensión ha sido tema de investigación entre
otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos dedicados a esta
área de interés. La definición la empiezan a precisar Jhonson
y Godin (1), quienes basados en características anatómicas
describen detalladamente la semiología y anatomía de la
nariz a tensión. El abordaje quirúrgico descrito por estos
autores para su manejo es la vía abierta, aduciendo que es el
mejor abordaje para manejar la nariz a tensión, pues le permite
al cirujano reducir bajo visión directa las estructuras que
han tenido crecimiento excesivo y manejar adecuadamente
las estructuras anatómicas mediante el concepto de
desproyección - reproyección, que se expondrá más
detalladamente en el transcurso de este artículo. Diferimos
un poco de esta vía de abordaje en esta patología en particular,
ya que si bien, la vía abierta le permite al cirujano visualizar
directamente las estructuras anatómicas de una nariz a
tensión, también es cierto que la vía cerrada nos permite
analizar dinámicamente las estructuras nasales que por
sobrecrecimiento han deformado la anatomía de la nariz. Es
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así como un manejo cerrado, nos proporciona una fácil y
más cómoda corrección de las alteraciones anatómicas a nivel
de septum caudal y del dorso nasal, con un manejo más
conservador de la punta nasal así como un mejor manejo del
“Show columnelar” siempre presente y aumentado en estos
casos; mostraremos algunos determinantes quirúrgicos que
consideramos básicos para definir una vía de abordaje abierta
o cerrada.
Las características individuales de cada paciente y la
diversidad de anomalías anatómicas asociadas: sonrisa
gingival, radix profundo, ptosis de la punta entre otros, hace
que algunas veces se requieran procedimientos
complementarios para manejar de una forma integral la nariz
a tensión tales como: resección de la espina nasal anterior,
plastia del frenillo labial superior, injertos en el radix; éstos
se explicarán en un aparte del artículo. Consideramos que la
rinoplastia debe conceptuarse siempre un procedimiento
cambiante, dinámico según los hallazgos intraoperatorios y
las preferencias del cirujano unido a las expectativas de cada
paciente en particular.
Álvaro Pedraza Mantilla, Marcela Fandiño Cárdenas
CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE
LA NARIZ TENSA
El análisis estético de la deformidad en una nariz a tensión
se puede dividir en:
1. Punta nasal: incremento de tamaño y la proyección
(cartílago alar, espina nasal anterior, cartílago septal
caudal), ptosis de la punta, adelgazamiento de las narinas
(foto 1).
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
esto conlleva al borramiento secundario del ángulo
nasolabial, acortamiento del labio superior y en algunas
ocasiones sonrisa gingival; el crecimiento del cartílago septal
superiormente, aumenta del ángulo septal anterior y crea
una giba cartilaginosa que puede o no tener un componente
óseo.
Uno de los tópicos más importantes a tratar es la punta
nasal, ya que es de las estructuras anatómicas más afectadas
en la nariz tensa. El compromiso de los mecanismos de
soporte de la punta nasal hace que se presente ptosis de la
misma. Es de importancia conocer las estructuras que dan
soporte a la punta pues el escoger un abordaje cerrado o
abierto, compromete en mayor o menor grado dichos
mecanismos.
B
A
C
Foto 1. Caso 1: A. Vista lateral: paciente con dorso nasal alto, labio corto. B.
Vista base nasal: septum membranoso duplicado, proyección de la giba sobre la
base nasal. C. Vista frontal: ptosis de la punta nasal, bóveda óseo cartilaginosa
estrecha.
Figura 1. Anatomía de la nariz a tensión: A. ángulo nasal anterior. B. ángulo
nasal posterior C. Espina nasal anterior. Tomada de Jhonson Calvin, The tension
nose.
2. Ángulo nasolabial: obtuso por desplazamiento anterior
de la punta nasal, incremento del ángulo nasal posterior,
crecimiento de la espina nasal anterior (figura 1).
3. Dorso nasal: se encuentra alto; aumento del ángulo nasal
anterior (figura 1).
La nariz tensa es una deformidad dada por un sobrecrecimiento del cartílago septal en sentido sagital (1, 2), que
conlleva a una proyección aumentada de la punta nasal con
piel de apariencia tensa y delgada. El incremento de la punta
nasal, llamado por Jhonson y Godin, como “el efecto de
pedestal”, puede tener un componente no sólo en el cartílago
septal, sino también puede estar dado por el crecimiento de
los cartílagos alares y/o la espina nasal anterior (figura 2);
Figura 2. Efecto de pedestal. A. Relación normal B. Crecimiento de espina nasal
anterior C. Crecimiento de cartílagos alares. Tomada de Jhonson Calvin, The
tension nose.
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La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
La punta nasal está compuesta por los cartílagos alares
principalmente; su relación con las estructuras como el
cartílago septal caudal, la espina nasal anterior, los ligamentos
de sostén a la piel, a los cartílagos laterales superiores y los
cartílagos sesamoideos, son determinantes en el sostén, la
proyección y la rotación de la punta nasal. Los principales
mecanismos de soporte son (figuras 3, 4) (2):
1. Mayores
1.1. Tamaño, forma y consistencia de la crura media y
lateral.
1.2. Inserción del pie de la crura media al cartílago
cuadrangular.
1.3. Unión del borde caudal del cartílago lateral superior
al borde cefálico del cartílago alar.
2. Menores
2.1. Tejido fibroelástico interdomal (Pitangüy).
2.2. Dorso septal cartilaginoso.
2.3. Cartílagos sesamoideos.
2.4. Adherencia de los cartílagos a la piel, TCS y músculos:
ligamento. Fibrocartilaginoso (Pitangüy).
2.5. Espina nasal anterior.
2.6. Septum membranoso.
Sheen (3) define cuatro parámetros estéticos en la punta
nasal que debemos considerar en el momento de buscar
resultados estéticos agradables: 1) el punto de diferenciación
de la punta o mejor conocido como punto de quiebre de la
suprapunta, 2) el domo derecho, 3) el domo izquierdo, 4) el
punto de quiebre lóbulo-columnelar (figura 5).
Figura 3. Tomada de Tardy (2). Anatomía de la nariz - Mecanismos de soporte de
la punta nasal: 1. Sutura nasofrontal; 2. Huesos nasales; 3. Sutura internasal; 4.
Riñón (unión óseo cartilaginosa); 5. Línea de sutura nasomaxilar; 6. Proceso
ascendente de la maxilar; 7. Elevador del labio superior; 8. Músculo transverso
de la nariz; 9. Porción cefálica del cartílago lateral superior; 10. Margen piriforme;
11. Cartílagos sesamoideos; 12. Dorso cartilaginoso; 13. Cartílago lateral superior;
14. Borde caudal libre del cartílago lateral superior; 15. Ligamento
intercartilaginoso; 16. Cartílago cuadrangular; 17. Ángulo septal anterior; 18.
Punto de definición de la punta del cartílago alar; 19. Crura lateral; 20.
Concavidad de la crura lateral; 21. Aspecto lateral de la crura lateral; 22.
Lóbulo alar; 23. Infrapunta; 24. Columnela.
Figura 5. Anatomía de la punta nasal. Puntos de definición de la punta: punto de
quiebre en la suprapunta, lóbulo de la suprapunta, punto pronasal, lóbulo de la
infrapunta.
Figura 4. Anatomía de la nariz - Mecanismos de soporte de la punta nasal: 1.
Ápex del cartílago alar; 2. Ángulo medial del domo; 3. Ángulo lateral del domo;
4. Crura intermedia; 5. Crura lateral; 6. Crura media; 7. Pies de la crura media;
8. Narina; 9. Piso de la narina; 10. Umbral (Sill) de la narina; 11. Pared lateral del
lóbulo alar; 12. Lóbulo alar; 13. Unión alar - facial.
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El grado de ptosis de la punta nasal depende de qué
mecanismo de soporte esté comprometido; entre los más
importantes y los que se comprometen más frecuentemente
son la pérdida en la relación entre la crura media con el
cartílago septal y el ligamento interdomal que se encuentra
en la nariz tensa anteriorizado y debilitado (2) (figura 3).
Álvaro Pedraza Mantilla, Marcela Fandiño Cárdenas
El ángulo nasolabial formado por un componente labial
y uno nasal-columnelar, mide normalmente entre 90-120
grados dependiendo si se trata de un hombre o una mujer; en
la patología de la nariz a tensión está borrado y desplazado
hacia anterior de tal forma que se logra crear, un triángulo
facial entre el filtrum columnelar, el plano facial y la base
nasal (foto 1). Esta alteración en el perfil de la cara es
secundaria al crecimiento del ángulo septal posterior y la
espina nasal anterior. En pacientes con oclusión clase II, es
una versión vestibular de los incisivos superiores, lo que
lleva hacia anterior el ángulo nasolabial, por lo que es
importante hacer un diagnóstico preciso de la patología,
para corregir adecuadamente el componente facial alterado.
La disarmonía alar-columnelar generada por el
crecimiento del septum caudal, que hace que la crura media
específicamente la columnela, se desplace inferiormente y
ocasione que la piel del vestíbulo nasal se vea más de los 24 mm permitidos en la vista lateral (“Show columnellar o
columnela colgante”). Esta fuerza ejercida por el septum
sobre el cartílago alar lo deforma, alterando su configuración
anatómica normal. (Foto 2A).
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El último aspecto a evaluar es el dorso nasal. El
crecimiento del cartílago septal deforma el dorso generando
no sólo una giba cartilaginosa sino una bóveda ósea estrecha
en la mayoría de los casos. En la foto de base nasal se
evidencia proyección de la giba sobre el dorso (fotos 1B,
2B).
TÉCNICA QUIRÚRGICA: RINOPLASTIA
ABORDAJE CERRADO
Expondremos a continuación paso a paso la técnica
quirúrgica de la rinoplastia vía cerrada, haciendo anotación
especial en puntos que consideramos claves para el manejo
de la patología de la nariz tensa.
1. Infiltración. Se realiza con xilocaína con epinefrina
1:100000 ó 1:80000 con una aguja 23-24g sobre el
septum nasal, apertura piriforme, vertientes nasales, dorso
nasal; con una aguja corta 25 g se realiza la infiltración
cuidadosa del cartílago alar, punta nasal y columnela. Se
sugiere un bloqueo del infraorbitario bilateral (figura 6).
A
Figura 6. Infiltración con xilocaína con epinefrina 1:100000 ó crápulas 1:80000
para infiltración con jeringa de odontología y aguja 27G.
B
Foto 2. Caso 2. A: Se evidencia en la vista lateral desplazamiento inferior de la
crura media, intermedia o mejor llamada columnela colgante. B: Proyección de
la giba sobre el dorso; duplicación del septum membranoso.
2. Incisión intercartilaginosa - Preseptal. Incisión entre
el cartílago lateral superior y el cartílago alar con
extensión lateral, ésta se continúa con la incisión
preseptal transfixiante.
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La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
3. Disección de dorso - desperiostización de los huesos
propios. Se realiza con bisturí hoja 11; la desperiostización
de los huesos propios y el levantamiento de la fascia
músculo aponeurótica (SMAS) bilateral, debe unir las dos
incisiones intercartilaginosas y la preseptal para lograr
una adecuada separación de la punta nasal y así exponer
fácilmente el dorso.
4. Septoplastia y obtención de injertos. Se realizan los
túneles mucopericóndricos superior e inferior de un lado
y manera limitada del contralateral. Posterior a separar
la unión condroetmoidal, se toma un injerto del cartílago
cuadrangular que debe ser suficiente para el diseño de
los injertos de la punta, respetando 0.5 mm del dorso
cartilaginoso para evitar el descenso del área “K”. Se
corrigen las desviaciones óseas y cartilaginosas de ser
necesario.
5. Resección de septum caudal. Este paso debe realizarse
antes de resecar el dorso para quitar tensión a la nariz y
poder exponer con mayor facilidad el dorso. Se expone el
septum caudal mediante la tunelización de colgajos
mucopericóndricos de forma bilateral limitada; el septum
puede o no estar luxado de la cresta maxilar. El septum
sobrante se proyecta sobre la espina nasal anterior e indica
la cantidad que debe resecarse (foto 3). En este momento
se diseca la espina nasal anterior, si está aumentada de
tamaño se retira con una gubia (foto 4).
A
B
Foto 4. Cirugía caso 1: A. Espina nasal anterior. B. Resección amplia con gubia.
6. Resección de giba cartilaginosa y ósea. Exposición de
dorso con elevador de Aufricht. Resección de ángulo
septal anterior. Resección de giba ósea y cartilaginosa
con un bisturí hoja 11 (despuntado) y un cincel de Rubin
tipo osteoplano de 8 ó 10 mm; se debe realizar una
resección simétrica. Por último se regularizan los bordes
óseos con raspas y escofimas (foto 4).
A
B
Foto 3. Cirugía caso 1: A. Septum caudal. B. Resección según la deformidad
coexistente.
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A
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Foto 6. Osteotomías.
B1
8. Disección de la punta. Se realiza una incisión marginal al
cartílago alar que se extiende paralela a la incisión
precolumnelar (foto 7). Disección de los cartílagos alares
con tijeras de plastia. En este momento es importante
disecar adecuadamente las cruras medias para lo que se
debe resecar ampliamente el tejido fibroelástico de
Pintangüy. La disección de la crura lateral se realiza con
cuidado de no desprenderla de su inserción lateral a los
cartílagos sesamoideos y la apertura piriforme. Por último
se exterioriza el colgajo bipediculado extendido (foto 8).
B2
C
Foto 7. Disección de la punta: incisión marginal al cartílago alar.
Foto 5. Cirugía caso 1: A. Resección de dorso con bisturí N. 11. B1/2.
Resección de giba ósea y cartilaginosa simétrica con cincel C. Remodelación con
raspa.
7. Osteotomías. Usualmente son la parte final de toda
rinoplastia; sin embargo, las estamos realizando
posterior a la resección del dorso para cerrar el techo
nasal y determinar en este momento la necesidad de
remodelación del mismo o de uso de otro tipo de injertos
a nivel del radix. Como regla general siempre hay que
diagramarlas y pintarlas sobre el paciente (foto 6). Las
osteotomías definen la cirugía. Se debe disponer un buen
juego de cinceles como alternativa para realizar todos
los tipos de osteotomías que están descritas tales como:
medianas, paramedianas, intermedias, laterales y
transversas externas.
Foto 8. Exteriorización del cartílago alar sin tensión. Se demarca la cantidad de
borde cefálico que se va a resecar.
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La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
9. Exteriorización y remodelación de cartílagos alares.
Se exponen ambos cartílagos alares de forma simétrica;
esta maniobra debe realizarse sin tensión. Se realiza
lipectomía conservadora del tejido adiposo de la punta.
Identificación de los domos y medición del diámetro
transverso de la crura lateral. Se dejan de 5 a 8 mm de
cartílago, respetando la extensión medial de la crura
lateral que la da una curvatura natural a la punta nasal
(foto 8). Se crean los nuevos domos con un punto de
monofilamento 5-0, mediante un punto en “U” (foto 9).
A
B
A
C
B
Foto 9. A. Exteriorización de los cartílagos alares de forma simétrica B. Creación
de nuevos domos.
10. Proyección de la punta: poste intercrural y escudo de
Sheen. Diseño de los autoinjertos para la proyección de
la punta. Se posiciona un poste entre las cruras medias
el cual se fija con puntos separados de monofilamento
5-0 a los domos y la columnela (foto 10); el escudo de
Sheen se fija igualmente a la columnela con un punto
de monofilamento 6-0, éste puede hacerse en forma de
cincha como se muestra en la foto 10, o con puntos
simples a cada lado dependiente de la fortaleza del
injerto y de las cruras medias.
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D
Foto 10. A. Se interpone un poste intercruras medias. B. Fijación con puntos de
prolene 5-0. C. Fijación de escudo de Sheen con un punto en cincha. D. Injertos
tomados del septum, alares y dorso.
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11. Resección de mucosa vestibular. Una vez se tiene el
septum caudal sin tensión se decide retirar la mucosa
vestibular redundante del vestíbulo nasal (foto 11). Este
procedimiento debe hacerse con cuidado de no hacer
sobre resecciones, pues en el momento de cerrar la
incisión puede quedar a tensión generando desviación
de la punta o en el peor de los casos ser insuficiente y
generar una perforación del septum indeseable. Sin
embargo, es de anotar que esta maniobra quirúrgica
mejora enormemente la muestra o “show columnelar” al
ajustar la relación entre el septum caudal y el borde del
ala nasal, dando un resultado más natural que muchas
veces no puede conseguirse a este nivel por la vía
externa.
Foto 12. Punto septo-columnelar. Observe cómo se pasa el punto transfixiante en
el septum nasal y se devuelve por detrás del poste que está entre las cruras medias.
Foto 11. Resección limitada de mucosa vestibular redundante posterior a resección
de septum caudal.
12. Punto septo-columnelar. Este punto es de gran ayuda
para dar una rotación y proyección adicional a la punta,
así como para cerrar la incisión preseptal y cerrar o
afrontar los pies de la columnela, que algunas veces se
proyectan sobre las narinas dando un aspecto poco
agradable a la base nasal. Se realiza un punto en “U”
con cromado 4-0 aguja SH (grande), que incluye la
mucosa vestibular septal izquierda, los pies de la
columnela izquierda, el septum nasal y la mucosa
vestibular derecha; el punto se continúa desde la narina
contralateral, tomando la mucosa septal de la incisión
preseptal, los pies de la columnela derecha, pasando
inmediatamente posterior al poste cartilaginoso
intercrural, la mucosa vestibular y saliendo en la narina
izquierda donde se anuda (foto 12). Se ponen los puntos
que sean necesarios para cerrar la incisión preseptal de
inferior a superior.
13. Alotomía. Las narinas que en un principio son alargadas
y estrechas, después de desproyectar la punta, al quitarle
la tensión a la nariz y reproyectarla con injertos,
adquieren en muchos casos una forma redondeada que
sugiere la realización de alotomía complementaria. Se
incide en forma romboidea la parte lateral del ala nasal
respetando el reborde de la fosa nasal. El diseño y tamaño
de la alotomía depende de la necesidad de acortamiento
de la narina. Una vez completada la hemostasia con
cauterio, se realiza la sutura con puntos separados de
prolene 6-0, iniciando en el reborde de la fosa nasal
(“sill”) para dar una continuidad simétrica del piso de la
misma, de forma bilateral.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
ADICIONALES RECOMENDADOS
Injerto en el radix
La necesidad de los injertos en el radix es de utilidad en
casos en donde esté profundo. El ángulo nasofrontal tiene
un componente en el hueso frontal y otro en los huesos
nasales. En ángulos agudos como en el caso de radix
profundos se observa claramente una ilusión óptica de
acortamiento nasal (figura 7). Este análisis prequirúrgico o
intraquirúrgico del paciente evita realizar resecciones
exageradas del dorso, generando defectos difíciles de corregir,
que posteriormente requerirán el uso de un injerto mucho
más grande.
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La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
Figura 7. Ilusiones estéticas. Observan en el dibujo una nariz con la misma
longitud y el mismo ángulo nasolabial. La profundidad en el radix da una ilusión
de acortamiento.
Una vez se ha decidido que el paciente requiere un injerto
en el radix, se prepara el injerto preferiblemente de cartílago
morcelizado y recubierto (foto 13). Nosotros usamos bolsillos
musculares o de fascia para posicionar estos injertos. Si no
se cuenta con tejidos blandos apropiados, se debe recubrir el
injerto con una esponja estéril, hemostática, reabsorbible
(foto 14). Recomendamos fijarlos con punto de sutura
reabsorbible al dorso nasal, para evitar que se movilicen en
el posoperatorio.
A
B
Foto 14. Posoperatorio inmediato caso 1: A. Vista lateral. B. Base nasal.
Resección de la espina nasal anterior
A
La remodelación o resección completa de la espina nasal
anterior, como se explicó en la técnica quirúrgica es un
procedimiento que depende si la tensión generada sobre el
labio superior y la punta nasal tiene o no, un componente en
la espina nasal. Para esto es de vital importancia la palpación
preoperatoria.
Durante la disección del septum caudal se debe exponer
igualmente la espina nasal anterior (foto 4). Una vez
desinsertado el septum de la cresta maxilar, con una gubia se
reseca o se remodela la espina nasal. Al final de la cirugía no
olvide reposicionar el septum en la cresta maxilar con un
punto en ocho.
Frenillectomía labial
B
Foto 13. Injertos en radix: A. Cartílago morcelizado, espuma reabsorbible estéril. B. Injerto para fijar en el radix con un punto por abordaje vía abierta.
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En muchos de los casos con la nariz a tensión observamos
que el frenillo labial está corto y a tensión, lo que genera una
sonrisa gingival y un labio superior corto.
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El procedimiento es realmente sencillo: se incide el
frenillo labial horizontalmente, desinserción o debilitamiento
de las fibras del depresor septal, reinserción de las fibras
musculares con punto reabsorbible, cierre de plano mucoso
con puntos separados (figura 8). Ocasionalmente puede
requerirse un colgajo de avance tipo V-Y.
A
cartilaginosa y ósea, la espina nasal anterior, el septum caudal
y el manejo del show columnelar aumentado (visibilidad de
la piel columnelar más de 2-4 mm). En la vía cerrada el septum
caudal se expone más fácilmente y la resección de la mucosa
vestibular es más cómoda y más precisa; esto produce un
acortamiento adicional de la nariz (foto 11).
B
A
C
D
B
Foto 15. Antes y después posoperatorio inmediato caso 2: A. Vista lateral;
B. Base nasal.
E
Figura 8. Frenillectomía labial: A. Incisión horizontal sobre el frenillo labial
superior. B. Identificación de músculo depresor septal distal. C. Separación de
las fibras musculares del depresor septal de orbicular de los labios y del periostio.
D. Afrontamiento de las fibras musculares con cromado 4-0. D. Cierre vertical de
la incisión alargando el labio superior (8). Fotos tomadas de “The art of aesthetic
surgery”.
VENTAJAS DE RINOPLASTIA
ABORDAJE CERRADO VS. ABIERTO
La rinoplastia por abordaje cerrado permite un fácil
manejo de la tensión de la nariz a nivel de la giba
Una de las desventajas del abordaje cerrado es el
compromiso de los mecanismos de soporte de la punta nasal.
Es importante reforzar este concepto ya que erróneamente se
cree que la rinoplastia abierta es el abordaje más agresivo para
la punta de los dos. Al realizar la incisión intercartilaginosa se
separan las uniones fibrosas entre el cartílago lateral superior
y la crura lateral del cartílago alar, al igual que se pierde la
relación entre los pies de la columnelar y el septum caudal.
Estas dos uniones son los mayores mecanismos de soporte de
la punta nasal.
En el abordaje por vía abierta se conocen indicaciones
precisas tales como: cierre de perforaciones septales,
insuficiencias valvulares, rinoplastias secundarias. Casos
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La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado
como puntas poco definidas requieren este tipo de abordaje,
pues hay que realizar una disección más extensa de la punta
nasal. En estos pacientes con cruras medias cortas en donde
se requieren injertos fuertes y más grandes se debe
igualmente llevar a un abordaje abierto para facilitar la
colocación de dichos injertos y hacer la reproyección de
una forma más simétrica.
Por último, cabe anotar que en casos de bóveda ósea
cartilaginosa estrecha donde la resección del dorso debe ser
limitada y las osteotomías muy precisas, la visualización
directa que proporciona la vía abierta, facilita el
procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
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140.
9. Kantas I. Functional tension nose as a cause of nasal airway
obstruction. Auris Nasus Larynx, vol. 34, No.1 (Mar. 24), 2007.
B
C
Foto 16. Antes y después posoperatorio 1 año caso 3: A. Vista frontal. B. Vista
lateral. C. Base nasal.
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