WACOG Head Start

WACOG Head Start
WACOG Head Start es un programa de desarrollo infantil y familiar que ofrece un amplio
currículo de educación temprana que individualiza servicios de enseñanza apropiadas para
niños pequeños, edades de 1-4 y asegura que los niños estén listos para la escuela, familias
listas para apoyar el aprendizaje de sus hijos y las escuelas estén listas para los niños cuando
completan Head Start y se preparen para entrar a Kínder.
Servicios familiares de la comunidad y proveen las fortalezas de WACOG Head Start los puntos
fuertes de WACOG Head Start son el compromiso familiar y servicios a la comunidad—familias
fuertes y involucradas igualan a niños saludables ansiosos y listos para aprender. Servicios
familiares fomentan la participación de los padres en las oportunidades de tomar decisiones del
programa, destaca la importancia del compromiso parental en la educación de sus hijos,
conectamos a familias con los recursos necesarios o las oportunidades de formación y
asistencia de emergencia. Le ofrecemos una gran variedad de servicios sin costo para las
familias elegibles, bajos ingresos tales como los servicios de salud y nutrición infantil que
aseguran servicios médicos, dentales, nutricional y se identifican preocupaciones del desarrollo
para todos los niños y se presta asistencia para el seguimiento; y servicios de discapacidad que
asegurar al menos el 10% de oportunidades de inscripción de Head Start estén disponible para
niños con discapacidades diagnosticadas y que todos los niños sean educados en un clima
integrado, y desarrollo apropiado.
DOCUMENTOS REQUERIDOS CON LA APLICACIÓN

Acta de Nacimiento o Certificado de Bautismo

Historial de Vacunas

Papeles de Custodia

Diagnóstico actual de discapacidad/IEP
PRUEBA DE INGRESOS
*TODAS LAS FUENTES DE INGRESOS DEBEN SER REPORTADAS*
-Forma Federal 1040 del 2014
-Forma W-2 2014 declaración
-Carta de Asistencia TANF
-Beneficios de Desempleo
-Compensación de trabajadores
-Seguro Social Suplementario (SSI)
-Pensión matrimonial, manutención de menores
-Ingreso de Pensión/Retiro
-Beneficios de Seguro Social
-Beca de Estudiante/Prestamos
-Ingresos de Renta
-Beneficios de Emergencia
-Beneficios de Veterano
Aplicación No Garantiza Inscripción
Si su hijo/a tiene AHCCCS por favor proporcione una copia de examen físico y dental mas reciente.
WACOG Head Start es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad de igualdad.
Center Name
HS
2015-2016
Western Arizona Council of Governments
Aplicación para Head Start
Nombre Legal de Niño
(Como aparece en la
Acta de nacimiento)
Idioma Primario de la
Familia:
Received By:
Primero
EHS
Date Received:
Segundo
Apellido
Fecha de Nacimiento
___/___/____
□M □F
Género:
¿Tiene su niño/a una discapacidad/IFSP/IEP?
Hispano/ Latino:
□Si □No
¿Necesidades especiales/ preocupaciones con su niño?
□Si □No
Raza: (Circule Uno)
Blanco
¿Como se entero de Head Start?
Negro/Africano Americano
Asiático
Nativo de Hawái/Otro de las islas del Pacifico
Indio Americano/Nativo de Alaska
Dos o más razas
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Dirección Postal: (si es diferente)
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono de Casa:
Teléfono Móvil:
Teléfono de Trabajo:
Teléfono Alternativo:
Teléfono de Mensaje:
Correo Electrónico Familiar:
Nombre de Madre/Padre/Guardián:
Madre Biológico:
Ocupación:
Fecha de Nacimiento: ___/___/_______
Estado Civil:
□Si □No
Jefe de Familia:
Nivel de Educación:
Otro (Explique):
¿Actualmente es Estudiante?
□Si □No
Madre NO está en Casa: □
¿Estado de empleo? □Tiempo Completo
□Tiempo Parcial □No Estoy Empleado
Nombre de Padre/Madre/Guardián:
Padre Biológico:
Ocupación:
Fecha de Nacimiento: ___/___/_______
Estado Civil:
□Si □No
Jefe de Familia:
Nivel de Educación:
Otro (Explique):
¿Actualmente es Estudiante?
□Si □No
□Si □No
□Si □No
Padre NO está en Casa: □
¿Estado de empleo? □Tiempo Completo
□Tiempo Parcial □No Estoy Empleado
¿Fue uno de los padres menores de 20 años cuando nació este niño?
□Si □No
¿Esta su familia actualmente viviendo en albergues, hoteles, vehículos; o se mueve con frecuencia entre casas de parientes y amigos?
□Si □No
Otros en su Casa Dependientes de su Ingreso
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Relación al
Niño
Estado de la Familia (Marque si Corresponde)
SSI
Padre Temporal
Manutención
Encarcelación de un Padre
TANF(Dinero en Efectivo)
SNAP(Estampillas de Comida)
Miembro de Familia Militar
WIC
Referido por una agencia (nombre):
Firma_________________________________________________________________________Fecha____________________
Firma_________________________________________________________________________Fecha____________________
Yo certifico que la información arriba es verdad según mi conocimiento. Comprendo que esta información se utilizara para determinar la elegibilidad para Head Start y CACFP. Comprendo que los oficiales institucionales puedan certificar
esta información; y de que dar falsedad puede hacer que me quitan de Head Start y/o me arrestan según los estatutos estatales y federales aplicables. Confidencialidad: La información que Ud. nos proporciona será tratada como asunto
confidencial y será usada solamente para determinar la elegibilidad de su hijo para Head Start y CACFP. WACOG Head Start es financiado por el gobierno federal y de conformidad con la ley Federal, no discriminar a los niños y familia
basada en raza, etnia, color, origen nacional, religión, género, edad o discapacidad.
Revised: January 2015