Descargar

SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO
RESIDENCIA HOSPITAL
ALVAREZ
2006
DEFINICION
El síndrome antifosfolipídico es una
enfermedad sistémica autoinmune
caracterizada por la combinación de
trombosis arterial y/o venosa, pérdidas
fetales recurrentes y presencia de
anticuerpos antifosfolípidos a título
moderado a elevado.
Especificidad antigénica
Y
Y
Y
Alloanticuerpos
Autoanticuerpos
Sífilis / HIV / HCV / ..
SAF / Lepra
β2GPI
protrombina
EC
EC
tPA
PAI-1
TM
EPCR
TM
EPCR
PC
TT PC
Plat
PS
PSAPC
APC
Plat
PS
PS
Plasmin
Plg
PT
PT
β2GPI
aPL
aPL
PT
PT
Plat
TT
TT
AnnA5
AT
AT
TFPI
Xa
Va
Xa
Plat
X
VIIa
TF
TF
EC
Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005
ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS
Familia heterogénea de inmunoglobulinas
que reaccionan contra una proteína unida al
fosfolípido
Son autoAc que prolongan los test de
coagulación dependientes de fosfolípidos.
Los ACA no presentan reactividad contra cardiolipina,
sino contra la β2GPI unida a fosfolípidos
Galli et al, Lancet 1990 – McNeil et al, PNAS 1990 –
Matsuura et al, Lancet 1990
La actividad de LA requiere los cofactores proteicos
β2GPI o protrombina
Oosting et al, Thromb Haemost 1992 –
Bevers et al, Thromb Haemost 1991
B2 GPI
Proteína con 326 AA, PM:54.2 kd
Gen :17q23-24
Es una apolipoproteina
Producida por el hígado y la
placenta.
Concentración plasmática:200mg/dl
Circula libre y unida a lípidos .
Posee V dominios
Dominio V: cargas positiva
(múltiples
Lisinas),se une a los FL cargados
Negativamente, también es clivado
por la plasmina.
Incrementos: edad, sexo masculino,
Fumadores, hiperlipidemias,
infección Crónica y aguda (RFA) .
FISIOPATOLOGIA
EC
Up-regulation
of adhesion molecules
E-sel, VCAM-1,
ECAM-1
EC
β2GPI
Enhance secretion
of cytokines
Increase monocyte
adhesion to EC
Enhance tissue factor
expression
Stimulate the procoagulant
activity of EC and monocytes
FISIOPATOLOGIA
Y
Formacion de
Fibrina
aFL
Y
Ann V
Xa-Va
Xa-Va
Y
Y
Y
Y
Bicapa Lipídica
IIa
Bicapa Lipídica
Cofactor Proteico
FISIOPATOLOGIA
Interacción con el sistema Proteína C/S
Los anticuerpos a IgG inhiben la degradación del
FVa porque están dirigidos contra los complejos
PC-PL y otro contra PS-PL.
La PC es target de los aFL al formar complejos
con los fosfolípidos aniónicos y β2GPI
produciendo disfunción de la PC.
Interferencia con el sistema
fibrinolítico
El estado de hipofibrinolisis es debido a los
niveles incrementados de PAI-1.
Presencia de Ac anti-tPA.
La β2GPI se une y protege al tPA de la
inhibición por el PAI-1 , los autoAc antiβ2GPI suprimen este efecto protector
llevando a un estado de hipofibrinolisis.
Criterios revisados para el SAF - Sydney 2004
JTH 2005
Clínica
Trombosis vascular
Uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier
órgano o tejido, confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos (a
excepción de trombosis venosa superficial).
Clasificar a los pacientes con SAF con presencia o ausencia de factores de
riesgo adicionales como:
Pacientes con un primer episodio de IAM o stroke > 55 años (hombres)
o > 65 años (mujeres) en presencia de cualquier factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular.
Pacientes con neoplasias y pacientes con otros factores importantes de
riesgo de trombosis (inmovilización prolongada, etc).
Las trombofilias congénitas también deben ser consideradas.
Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004
JTH 2005
Clínica
Morbilidad obstétrica
A) Uno o más MFIU (>10ª semanas de gestación) de fetos
morfológicamente normales documentado por ultrasonido o por
examen directo del feto, o
B) Uno o más nacimientos prematuros (<34ª semanas de gestación)
de neonatos morfológicamente normales debido a eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria severa (peso de placenta
<10 percentilo y/o infartos placentarios afectando >20% de la
placenta), o
C) Tres o más abortos tempranos (<10ª semanas de gestación)
excluyendo causas maternas anatómicas u hormonales y causas
cromosómicas paternas y maternas
Se recomienda clasificar en los estudios clínicos a los pacientes en los
tipos A, B o C
Criterios revisados para el SAF - Sydney 2004
JTH 2005
Laboratorio
ACA (IgG y/o IgM), título moderado o alto (>40 GPL o MPL, o >99
percentilo), en al menos 2 oportunidades separadas más de 12
semanas, por ELISA estandarizado para medir ACA dependientes de
β2GPI
Anticoagulante lúpico (AL), en al menos 2 oportunidades separadas
más de 12 semanas (ISTH guidelines,1995)
Anti- β2GPI (IgG y/o IgM), (>99 percentilo) en al menos 2 oportunidades
separadas más de 12 semanas, por ELISA estandarizado
Categorizar pacientes de acuerdo al tipo de aFL presente:
I
cualquier combinación de aFL
IIa sólo AL
IIb sólo ACA
IIc sólo anti- β2GPI
Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004
JTH 2005
Define SAF: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio
Estudiar aFL al menos 12 semanas después del episodio
clínico
No diagnosticar SAF en el caso de encontrar aFL positivos
si la manifestación clínica ocurrió hace más de 5 años
Se desaconseja el uso del término SAF secundario y se
propone por ejemplo “SAF asociado a LES”
Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004
JTH 2005
No son criterios clínicos de SAF
Enfermedad valvular cardiaca asociada a aFL
Livedo reticularis asociada a FL
Trombocitopenia asociada a aFL (<100 x 109/l)
Nefropatía asociada a aFL
No son criterios de laboratorio de SAF
ACA-IgA
anti- β2-GPI -IgA
aPS (anti-fosfatidilserina)
aPE (anti-fosfatidiletanolamina)
anti-PT
anti-PS/PT
Actividad de
Anticoagulante
Lúpico
Ensayos
De
Coagulación
Un resultado POSITIVO
es criterio de laboratorio
para definir SAF
Presencia de
Anticuerpos
Anticardiolipina
Ensayos
Inmunológicos
Estudio de Anticoagulante Lúpico
Test de Screening
Estudio de Mezclas.
Test Confirmatorio.
Condiciones de la muestra
Falso negativo: Plasma pobre en plaquetas. Las
plaquetas podrían aportar los fosfolípidos
Filtrando (poro : 0,22 micras).
Centrifugando 2 veces a
1500 g 15 minutos.
Falso positivo: plasmas envejecidos baja la
actividad de los factores (usar plasmas frescos).
ESQUEMA DE LAS PRUEBAS IN VITRO
TEST DE
SCREENING
APTT
dRVVT
Tpo de Protrombina diluída (dPT )
KCT
Tpo de Textarin
Tpo de Taipan
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Activada (APTT)
Mide el tiempo de coagulación en presencia
de tromboplastina parcial (fuente de
fosfolípidos), un activador y calcio.
Evalúa la vía intrínseca.
Detecta la deficiencia de factores y
presencia de inhibidores específicos y no
específicos (como AL).
Valor de Referencia: 35-45 seg
Tiempo de Veneno de Víbora
Russell Diluido (dRVVT)
El veneno posee una enzima que activa al factor X
Los FL están diluidos lo que determina la velocidad de
reacción (muy alta sensibilidad)
Es independiente de:
sistema del contacto
deficiencia de factor IX, VIII
inhibidor adquirido de factor VIII.
Es sensible a la deficiencia de factor II, V, X,fibrinógeno.
Variabilidad la concentración del veneno, depende de la
distribución geográfica, del hábitat, del estado hormonal,
la alimentación
Test de protrombina diluido o
Prueba de Inhibición de la
tromboplastina tisular
Es una prueba con FL diluidos, que lo hace muy
sensible al AL.
TTI : (P/N) con tromboplastina diluida
(P/N) con tromboplastina sin diluir
TTI < 1.2 Normal
1.2 -1.3 Dudoso
> 1.30 Anormal
Se altera en presencia de heparina y en presencia de
inhibidor de V.
No se altera en presencia de inhibidor de VIII.
Estudios de mezclas
P/N: 1:1 o
1:4 (mas sensibles a inhibidores débiles)
P
N
P
N
IR:
(P+N) - N
P
CORRIGE
NO
CORRIGE
> 0.15
DEFICIT DE
FACTORES
PRESENCIA
DE
INHIBIDORES
Test Confirmatorio
Prueba de neutralización con lisados de
plaquetas (APTT, dRVVT, dPT)
Alta concentración de fosfolípidos.
Prueba de neutralización con fosfolípidos
hexagonales.
TTI (con lisado de plaquetas)
PNP-APTT
El lisado plaquetario proporciona un exceso de
fosfolípidos que reaccionan con los Ac
neutralizándolos acortando el tiempo del test de
coagulación.
El lisado puede ser in house (250-300 x 103/µL) o
comercial.
El PNP-APTT debe acortarse 7 o mas segundos
con respecto al basal para considerarlo Positivo.
Falsos positivos: Presencia de heparina (factor
plaquetario que contiene el lisado neutraliza la
heparina) y presencia de inhibidor de factor V( el
factor V plaquetario)
Fosfolípidos hexagonales
El AL se une preferentemente a los fosfolípidos de
configuración hexagonal ( fosfatidiletanolamina en
solución acuosa)
Se realiza: T1 : Paciente + Buffer
∆T
T2 : Paciente + FL hex
∆T < 8 seg. NEGATIVO
∆T > o = 8 seg. POSITIVO
Alta especificidad: Negativo en inhibidor de VIII, V
y XI
Alta sensibilidad: prueba confirmatoria positiva en
inhibidores débiles
Anticardiolipinas (ACA)
Se trabaja con suero en lugar de plasma
Se miden por ELISA, los isotipos IgG e IgM
Método estandarizado: dependiente de β2GPI.
Se utilizan estándares de calibración, control positivo y
negativo
Los resultados se expresan en unidades estándares para
cada Ig
uGPL o uMPL : Actividad de unión a Cardiolipina de 1
µg/ml de ACA purificado de un suero estándar
Negativo : < 15 uGPL / < 20 uMPL
Positivo bajo: 15 - 40 uGPL/ 20 – 40 uMPL
Positivo moderado : 40 – 80 uGPL /uMPL
Positivo alto : >80 uGPL/uMPL
Anticuerpos anti-β2GPI
Se detectan por ELISA que mide Ac
dirigidos contra proteínas sin presencia de
FL
Las placas están irradiadas lo que aumenta
la concentración antigénica.
Los grados de positividad son definidos
arbitrariamente dependiendo si el ensayo es
in house o comercial.
Estudio interlaboratorio de los
ensayos para anticuerpos
antifosfolípidos(2002)
Realizado por el Comité de Síndrome Antifosfolípido del Grupo
Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis
Objetivos:
Conocer la metodología utilizada por cada
laboratorio para evaluar el AL y ACA, mediante
una encuesta.
Evaluar los resultados de ACA informados en
una serie de sueros enviados a cada laboratorio
participante.
Resultados:
Preanalítica: El 100% realiza doble centrifugación, sin embargo el
54% utiliza muestras congeladas.
Pruebas de detección: El 85% usa mas de 2 ensayos diferentes
para AL, el 15% usa solo 2.Predominando el APTT( sensibilidad
reconocida para AL PTT-LA), el dRVVT (casero o comercial), el dPT
(tromboplastina recombinante humano) y el KCT.
Ensayos de corrección: El 85% usa pool de plasmas normales
para APTT y dRVVT, el 96% en proporción 1:1.
Ensayos de confirmación: PNP con lisado plaquetario casero para
APTT(77%), para dRVVT(62%) y dPT(23%), neutralización con FL
hexagonales del APTT(50%), prueba de alta concentración de FL
del dRVVT(46%) y comparación del tiempo de protrombina con el
reactivo estándar con el dPT (TTI) solo el 39%.
Ensayos para ACA: El 100% utiliza ELISA, 79% utilizan equipos
comerciales, el resto un método desarrollado en el laboratorio. El 96%
usa curva de calibración en cada ensayo. Todos evalúan IgG e IgM.
En cuanto a los resultados de
las muestras remitidas
los grados de concordancia
para cada muestra oscilaron
entre 14-95 % para ACA- IgG
entre 10-90% para ACA-IgM
Al agrupar los datos en resultados positivos y negativos:
El consenso mejoraba significativamente
pero la concordancia entre diferentes laboratorios
no era OPTIMA.
Distribución de los datos informados por los 20 laboratorios participantes
aCL-IgM
200
250
150
200
uMPL
uGPL
aCL-IgG
100
150
100
50
50
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
1
2
3
4
Muestra
5
6
7
Muestra
Valor promedio de referencia (in house method)
Causas probables:
Heterogeneidad de los ACA inter- e intra-pacientes
Diferencias en las condiciones del ELISA (in house-kit comercial)
No evaluación del pegado inespecífico para ACA-IgM
Uso de distintos calibradores
Diferentes puntos de corte para resultados positivos y negativos
Diferentes rangos de positividad para definir los títulos
8
9
10 11 12
Recomendaciones del foro Europeo de
estandarización
Usar calibradores y controles basados en
anticuerpos monoclonales.
Usar unidades arbitrarias para los resultados.
Hacer cada test por duplicado.
Usar el valor de cut-off determinado por cada
laboratorio con al menos 30-50 muestras
normales(97-99 percentilo).
Muestras recibidas a través de la red de hematología
en el período 2003-2005
Se recibieron 769 muestras para estudio de trombofilia,
inhibidor lúpico, anticardiolipinas y homocisteínas
Distribución por hospital
8,5%
2,2%
17,7%
ALVAREZ
0,8%
FERNANDEZ
IREP
PENNA
PIROVANO
RIVADAVIA
SARDA
27,2%
TORNU
33,0%
7,8%
0,9%
2,0%
OTROS
Con solicitud de estudio de
inhibidor lúpico y ACA
Se procesaron 306 muestras
238 eran mujeres (77 %)
68 hombres (23%).
La edad media fue de 43 años en un
rango de 16 a 91 años
Se encontraron 86
muestras
positivas (28%)
Distribución segun solicitud
25
23
21
17
20
15
10
5
13
11
9
6
Otros
neurológicos
Sínt
ACV
Sin diag
Trombosis
Autoinmunes
perd fetales
Abortos y/o
0
%
ACA título > 40
20
Distribución de Resultados Positivos
16
13
15
35
30
25
20
15
10
5
0
10
33
5
4
2
0
18
1
16
12
IL solo
7
IGM
1
IL solo
IL + ACA
IL + ACA
IGG
AMBAS
IL Positivos(n:30) 23%
IGG
13%
13%
IGM
AMBAS
17%
17%
17%
Autoinmunes
SAF(Abortos y/o Tromb).
Enf. Hansen Pioderma gangrenoso y otras
Control IL
KPTT Prolongado
Sin Diagnóstico
Muestras con Solicitud de ACA
Total de muestras recibidas:313
Total de positivos : 80 pacientes
Título > 40 : 22 pacientes
Distribución de ACA
250
200
171
150
100
50
Negativos
Positivos
62
34
46
0
Con Enf. Auto
Sin Enf.Auto
DIAGNOSTICO DE ANTICOAGULANTE LUPICO
PROCEDIMIENTOS DE DETECCION
APTT+ dRVVT +TTI
Anormal
TIEMPO DE TROMBINA
Normal
IDENTIFICACION
DE UN INHIBIDOR
Estudios de Mezclas
Corrige
No corrige
Def. de Factores
INHIBIDOR
Anormal
Neutralización de heparina
Corrección
Heparina
No corrección
Ensayo de Fibrinogeno
PROCEDIMIENTOS
CONFIRMATORIOS
PRUEBA DE NEUTRALIZACION
CON PLAQUETAS
PRUEBA DE NEUTRALIZACION
CON FL HEXAGONALES
CORRECCION
ANTICOAGULANTE LUPICO
NO CORRECCION
INHIBIDOR ESPECIFICO