ASOCIACIÓN DE SCOUTS DEL ECUADOR GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7

ASOCIACIÓN DE SCOUTS DEL ECUADOR
GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7
MACAS - ECUADOR
DATOS DEL BENEFICIARIO
NOMBRES
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESCUELA/COLEGIO
F. Ingreso Scout
Unidad
Seisena/Patrulla/Equipo
DIRECCION
CALLE PRINCIPAL:
CASA N°
CALLE 2
CELULAR
TELÉFONO
DATOS DE LOS PADRES/REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRES
APELLIDOS
E-MAIL
TELÉFONOS
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
YO,
C.I.
Grado/curso
Manada / Scouts / Caminantes / Rovers
E-MAIL
C.I.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , como padre / madre /representante de
______________________.
DECLARO:
1º.-Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos.
2º.-Que cedo al Grupo Scout San Felipe Neri 7 (perteneciente a la Asociación Scouts del Ecuador) los derechos que tengo
sobre imágenes de mi representado cuando esta se reproduzca en fotografías y videos tomados en todas las actividades realizadas
a través del grupo scout. En consecuencia, autorizo al Grupo Scout a fijar, reproducir, comunicar y a modificar por todo
medio técnico las fotografías y videos realizados en el marco de la presente autorización. Tanto las fotografías como los
videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o por conocer. Las fotografías
y los videos tomados podrán explorarse en todo el mundo y en todos los ámbitos, directamente por el Grupo Scout o cedidas a
terceros. Autorizo la utilización de mi imagen en todos los contextos relativos al Grupo Scout y el Escultismo. Se entiende que el
Grupo Scout prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida privada, y una
difusión en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito. El firmante reconoce por otra parte, no estar
vinculado a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de su imagen o su nombre.
3º.-Conocer que los datos permanecerán archivados para recibir comunicaciones sobre actividades, servicios o
información del GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7, por cualquier medio, incluidos los electrónicos.
4º.-Me comprometo a efectuar por mis medios el proceso de carnetización anual a la Asociación Scouts del Ecuador, conociendo
que este es un requisito indispensable para la participación en eventos nacionales e internacionales.
Firma:
C.I.:
Adjuntar 1 foto tamaño carnet y fotocopia de C.I. del beneficiario y representante.
Dirección: Escuela Dolores Sucre. Calle Rafael Rivadeneira entre Don Bosco y Hernando de Benavente
Correo: [email protected]
Página web: www.sanfelipenerimacas.jimdo.com
Facebook: Scout San Felipe Neri Macas
Twitter: @SFelipNeriMacas
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GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7
MACAS - ECUADOR
DATOS SOBRE SU SALUD
Señor representante, a continuación detalle si su hijo/hija tiene enfermedades de consideración, alergias, operaciones,
si toma medicamentos continuamente o cualquier otro aspecto referente a la salud de su representado/a.
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Observaciones:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
YO _______________________________________
, como padre/madre/tutor de
_________________________________________________________________________________
DECLARO:
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para el normal
desarrollo de la actividad.
AUTORIZO:
Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y
prescripción médica, si ha sido imposible mi localización.
Le informamos de que sus datos personales van a ser incorporados a un fichero, propiedad del GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI
7, creado para la finalidad, entre otras, de gestionar y controlar las peculiaridades médicas que el BENEFICIARIO presenta, para
lo que usted consiente expresamente.
En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos de Acceso, Cancelación, Oposición y Rectificación, comunicando y acreditando
su personalidad dirigido al GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7. Usted consiente expresamente la cesión de sus datos personales al
GRUPO SCOUT SAN FELIPE NERI 7 con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad.
Firma_________________________________
Cédula__________________________
Dirección: Escuela Dolores Sucre. Calle Rafael Rivadeneira entre Don Bosco y Hernando de Benavente
Correo: [email protected]
Página web: www.sanfelipenerimacas.jimdo.com
Facebook: Scout San Felipe Neri Macas
Twitter: @SFelipNeriMacas