Consumo y adicción de benzodiacepinas

CONSUMO Y ADICCIÓN A
BENZODIACEPINAS
EN USUARIOS DE
PROGRAMAS DE
METADONA
AMPAROCARRERASALABAU
C.A.I.D. SAN FERNANDO DE HENARES.
AGENCIA ANTIDROGA. CONSEJERÍA DE SANIDAD
COMUNIDAD DE MADRID
M
SaludMadrid
Agencia Antidroga
Comunidad de Madrid
CONSUMO Y ADICCIÓN A
BENZODIACEPINAS
EN USUARIOS DE PROGRAMAS DE
METADONA
AMPARO CARRERAS ALABAU
C.A.I.D. SAN FERNANDO DE HENARES.
AGENCIA ANTIDROGA. CONSEJERÍA DE SANIDAD
COMUNIDAD DE MADRID
En el planteamiento y el desarrollo de este trabajo de investigación he podido contar con la
inestimable colaboración de personas e instituciones sin cuya ayuda hubiera resultado imposible
llegar hasta el final. Mi más profundo agradecimiento a todos ellos.
•
Agencia Antidroga: Jose Manuel Torrecilla y Santiago Delgado
•
Alma Ata: José González
•
Ayuntamiento de San Fernando de Henares: Gaspar Fernández Benavides.
•
C.A.I.D.S. Municipales de la Comunidad de Madrid: Coordinadores,
equipos técnicos y personal administrativo.
•
Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Psicología: Profesores Jose
Antonio Carrobles y Miguel Ruiz. Alumnos / as del Prácticum y del Curso
de Especialidad en Psicología Clínica y de la Salud.
•
Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología. Alumnos y
alumnas del Master en Psicología Clínica y de la Salud.
Edita:
Consejería de Sanidad y Consumo.
Agencia Antidroga.
Tirada:
500 Ejemplares.
Edición:
Febrero 2007.
Depósito legal:
M-5610-2007.
Imprime:
CONSEJERÍA DE SANIDAD Y CONSUMO.
Secretaría General Técnica.
Servicio de Asuntos Generales.
Centro Digital de Reprografía.
INDICE
Pgs.
I. INTRODUCCIÓN
1. JUSTIFICACIÓN
5
2. EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE METADONA
6
3. CALIDAD DE VIDA. REVISIÓN TEÓRICA Y ESTUDIOS
EMPÍRICOS
9
4. INTERACCIONES DE LA METADONA CON OTROS
FÁRMACOS Y CON SUSTANCIAS DE ABUSO: EL CONSUMO
DE BENZODIACEPINAS
12
5. EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS COMO
INDICADOR EN LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE
METADONA
13
6. OBJETIVOS E HIPÓTESIS
22
II. MATERIAL Y METODO
1. DISEÑO
25
2. SUJETOS
25
3. VARIABLES
28
4. OBTENCIÓN DE LOS DATOS
34
5. PLAN DE ANÁLISIS
38
6. PROCEDIMIENTO
39
III. RESULTADOS
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PROGRAMAS DE METADONA. VALORACIÓN DE LOS
RESULTADOS
42
2. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE
BENZODIACEPINAS. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE
RIESGO DE ABUSO
44
3
3. DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS Y SU RELACIÓN
CON OTROS INDICADORES PSICOLÓGICOS: CALIDAD DE
VIDA, ANSIEDAD, DEPRESIÓN E INSOMNIO
4
48
IV. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
58
V. ANEXO: INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
69
VI. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA
91
I. INTRODUCCION
1. JUSTIFICACIÓN
Los problemas generados por el consumo de drogas siguen teniendo
en la actualidad una considerable relevancia en nuestro país. Según el
Informe Anual 2000 del Observatorio Europeo1, España ocupa uno de los
primeros lugares en la prevalencia del consumo problemático de drogas. Al
margen de la preocupación social sobre los efectos en la seguridad
ciudadana, las políticas sanitarias se plantean como objetivo principal la
disminución del consumo y sus problemas asociados, tanto desde el ámbito
de la prevención como en el asistencial.
El tratamiento de las drogodependencias ha sido definido por la
Organización Mundial de la Salud2 como “El proceso que se inicia cuando un
consumidor de sustancias psicoactivas entra en contacto con un centro
sanitario u otro servicio comunitario, proceso que debe continuar mediante
la sucesión de intervenciones específicas, en un intento por alcanzar el
mayor grado de salud y bienestar que fuera posible”. Debido a la diversidad
de las problemáticas, los servicios asistenciales ofertan diferentes tipos de
atención y de programas, enmarcados en su mayoría en el modelo Bio-PsicoSocial.
Entre estos programas se encuentran los que emplean agonistas
opiáceos, como los Programas de Metadona (PM), dirigidos a sujetos
drogodependientes de opiáceos, principalmente la heroína. La demanda en
estos programas se ha multiplicado en los últimos años. Sólo en Madrid se
atendieron 7.877 usuarios en el año 20003
y en 2001 se incrementó la
4
asistencia hasta 8.679 usuarios . A nivel nacional, se ha pasado de 4.718
usuarios atendidos en PM en 1991, a 84.731 en 20014. El incremento de la
oferta de PM producido en los últimos 10 años en España, ha estado muy
relacionado con la expansión de la infección por VIH entre población
drogodependiente por vía parenteral y se han tenido muy en cuenta objetivos
de reducción de la prevalencia de patologías asociadas
al VIH, en
detrimento a veces de objetivos más amplios, lo que les ha convertido en
programas paliativos más que terapéuticos. Estos 10 años de experiencia y
5
los logros alcanzados en esta población respecto a la disminución de la
infección de VIH, obligan a los profesionales a atender otras necesidades y
otros problemas, abriendo nuevas vías de investigación.
La investigación en el campo de las drogodependencias no puede
decirse que sea escasa, si bien en su gran mayoría se ha realizado desde las
ciencias biomédicas. Respecto a los programas de metadona, la mayoría de
los trabajos publicados han tenido como centro de interés la evaluación de
sus resultados. Aunque es amplio el consenso en el modelo de referencia de
las intervenciones, en la práctica los planes y programas de metadona
pueden diferir considerablemente, lo que conlleva una dificultad importante
para su evaluación. Citando a Gossop y Grant5, “...El tratamiento con
metadona y otras formas de tratamiento para las drogodependencias
cambian con el tiempo, ignorando los datos de la investigación científica y
tales cambios obedecen a preocupaciones políticas y populares o a
perspectivas ideológicas”.
Las líneas tradicionales de estudio han sido por un lado, la eficacia
general de los Programas de Metadona y su efectividad en el control de la
expansión del SIDA6-7. Por otro lado se ha observado un interés creciente
en evaluar la inclusión de objetivos psicosociales en los PM como un factor
que aumenta la efectividad de estos programas8-9. Los trabajos sobre
Calidad de Vida siguen esta línea de investigación10-11-12-13-14. En los últimos
años, también se han estudiado nuevos problemas en los usuarios de los
PM relacionados con las interacciones de la metadona con otros fármacos y
con sustancias de abuso15-16. Se desarrollan a continuación los resultados
obtenidos en estos estudios.
2. EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE METADONA
La metadona es un derivado opioide que comparte la mayoría de sus
propiedades farmacológicas con la morfina. Como opiáceo de sustitución
tiene una serie de ventajas, entre ellas que se administra por vía oral, ya que
la absorción es buena y rápida, eliminando los riesgos de la vía inyectada;
que tiene una buena vida media larga (entre 13 y 55 horas) y por lo tanto
6
sólo es necesario administrarla una vez al día; y que bloquea la euforia que
se busca con la heroína1.
Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) se incluyen
dentro de las estrategias de reducción de riesgos en drogodependientes y
pueden definirse globalmente como ”el conjunto de medidas socio sanitarias
individuales y colectivas, dirigidas a minimizar los efectos físicos, psíquicos y
sociales negativos asociados al consumo de drogas”17.
Además de la propia dispensación de metadona, la cantidad y la
calidad de los servicios (sanitarios, psicológicos, sociales, etc.) ofrecidos en
un programa de metadona, varían en los distintos países que los han
desarrollado; incluso en nuestro propio país, pueden variar de una
Comunidad Autónoma
a otra. Este hecho dificulta enormemente la
evaluación de su efectividad; no obstante, parece existir un amplio consenso
sobre algunos indicadores globales que favorecen la opinión generalizada de
que los usuarios de los programas de sustitución con metadona obtienen
considerables mejoras en su estado de salud y en su calidad de vida si se
mantienen en estos programas el tiempo suficiente5-6. Mayor nivel de salud
y mejor calidad de vida sobre todo en aquellos aspectos en los que las
antiguas prácticas de consumo de otros opiáceos en condiciones sanitarias y
sociales de alto riesgo propiciaban.
Las primeras investigaciones sobre los resultados de los programas de
metadona estaban dirigidas a replicar la existencia de determinados efectos
atribuidos a los mismos. Tres grandes estudios llevados a cabo en los
Estados Unidos durante los años ochenta y noventa18, el Drug Abuse
Reporting Program of Texas Christian University (DARP), el Treatment
Outcome Prospective Study (TOPS), y el Drug Abuse Treatment Outcome
Study (DATOS), informan de los siguientes resultados:
¾ Descenso del consumo ilícito de sustancias
¾ Reducción de los actos delictivos durante el tratamiento
¾ Mejora de la actividad (integración) social, tanto
durante como
después del tratamiento
¾ Elevado el nivel de retención
7
Con la aparición del SIDA, los Programas de Metadona han sido
considerados como abordajes extraordinariamente útiles para frenar su
expansión. Existen estudios que aportan información sobre cambios de
conducta identificados en usuarios de PM, relevantes en la disminución de
los riesgos de infección para el VIH8-18:
¾ Reducción o abandono de la vía intravenosa, hasta en un 80%
¾ Disminución en la frecuencia de uso de agujas compartidas, hasta en
un 40%
¾ Disminución del consumo de heroína (94%); o cocaína (64%)
¾ Disminución del riesgo de complicaciones médicas
Además del análisis de los cambios en las conductas de riesgo, los
estudios sobre la seroconversión18 han demostrado que quienes recibieron
metadona antes de la era del Sida, tienden a ser menos VIH positivos que
quienes la recibieron después.
Sin embargo, no todos los estudios encuentran resultados tan
alentadores y algunos describen no sólo el uso continuado de heroína por vía
intravenosa (29 – 76%), sino también una tendencia creciente hacia el
consumo de cocaína entre los adictos a heroína recibiendo metadona (16 –
67%). También se indica la existencia de elevados niveles de recaída en el
consumo de heroína entre los usuarios que finalizan el tratamiento con
metadona19.
Además, se observa una notable prevalencia del uso de otras sustancias
en general, y en particular, se observa un elevado consumo de alcohol en el
25 – 40% de los casos y de cocaína en el 50% de los casos20.
Investigaciones como el Informe GAO (General Accounting Office) de
199019 en los EE. UU., desvelan una gran disparidad en los resultados de 24
Programas de Metadona que se corresponde con una también amplia
disparidad en los objetivos y las prácticas de los distintos PM analizados.
Este informe pone de relieve la existencia de una realidad que cuestiona
muchas de las afirmaciones y atribuciones de efectos que se han venido
haciendo sobre los PM, al constatar que no existe un programa estándar de
tratamiento con metadona, y en consecuencia no puede hacerse una
atribución generalizada de resultados derivados de los mismos.
8
Estudios recientes19 señalan que la eficacia de los resultados de los
Programas de Metadona se relacionan con los servicios recibidos por los
usuarios durante el tratamiento, de modo que cuantos más servicios se
prestan (apoyo psicológico, atención médica y psiquiátrica, terapia familiar,
apoyo a la búsqueda de empleo, etc.) mejores son los resultados. Otros
estudios12-13 incluyen indicadores sobre la calidad de vida relacionada con la
salud buscando aproximarse a una mayor fiabilidad para su evaluación.
3. CALIDAD DE VIDA: REVISIÓN TEÓRICA Y ESTUDIOS
EMPÍRICOS
Además de los indicadores tradicionales, en los últimos años está
cobrando fuerza el indicador de Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS) para evaluar los resultados de los Programas de Metadona. La relación
entre Calidad de Vida Relacionada con la Salud y el tratamiento que siguen los
sujetos drogodependientes ha sido objeto de varias investigaciones. Los
resultados indican un incremento significativo de la Calidad de Vida en los
sujetos que siguen un tratamiento con metadona14 .
3.1 Definición e Instrumentos de Evaluación
El concepto de Calidad de Vida aparece al finalizar la Segunda Guerra
Mundial10 y entronca con la definición de Salud de la OMS de 1947, en la que se
incluye un estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de
enfermedad como concepto de salud.
El término de Calidad de Vida no aparece como tal hasta los años 70 21.
En 1975 se incluye en el Index Medicus dentro del campo de filosofía; en 1977
se trata como área independiente y en 1985 se incorpora al Psychological
Abstracts. A lo largo de estas décadas, ha sido abordado por diferentes
disciplinas científicas, evolucionando desde una concepción puramente
sociológica, en la que se primaban los aspectos objetivos del “nivel de vida”,
hasta la actual perspectiva “biopsicosocial”, donde la satisfacción personal con
la vida, adquiere especial relevancia14-22.
A pesar de los muchos intentos de sistematización, el concepto de
calidad de vida sigue siendo demasiado amplio como para poder ser
9
considerado en todos los ámbitos sanitarios, razón por lo que en la evaluación
clínica suele utilizarse lo que se denomina Calidad de Vida Relacionada con la
Salud14.
Existen diferentes aproximaciones a la definición de la Calidad de Vida
Relacionada con la Salud (CVRS)10: Bowling la identifica como “un concepto
que representa las respuestas individuales a los efectos físicos, mentales y
sociales que la enfermedad produce sobre la vida diaria, lo cual influye sobre la
medida en que se puede conseguir la satisfacción personal con las
circunstancias
de
la
vida”.
Según
Iraurgi14,
la
implicación
de
esta
conceptualización reside en que las medidas de resultado sanitarias deben tener
en cuenta las autovaloraciones de los individuos.
Para Bobes y Cervera22, la calidad de vida relacionada con la salud es
un intento de evaluar el resultado funcional del impacto subjetivo de
enfermedad y de su eventual tratamiento sobre un individuo concreto, que se
convierte en su propio control comparativo.
Por lo tanto, aunque no haya un concepto de CVRS aceptado de forma
universal por la comunidad científica, Guerra y Badía23 afirman que sí hay un
consenso en cuanto a la calidad multidimensional de la CVRS que debe incluir,
como mínimo, los siguientes aspectos:
ƒ
El funcionamiento físico, incluyendo el cuidado personal, la
realización de actividades físicas y el desempeño de roles.
ƒ
Los síntomas físicos relacionados con la enfermedad o el
tratamiento de la misma.
ƒ
Los aspectos psicológicos, que abarquen desde la alteración
emocional hasta el funcionamiento cognitivo.
ƒ
Los aspectos sociales que corresponden a la evaluación de las
actividades e interacciones del paciente con amigos, familiares u
otros.
En la actualidad, existen alrededor de 200 escalas cuyo objetivo es la
medición de las dimensiones de la CVRS a través de un número variable de
ítems descriptivos que componen los diferentes niveles de cada dimensión14.
Los instrumentos utilizados se han clasificado en genéricos y específicos:
10
El uso de instrumentos genéricos de evaluación de la CVRS es útil,
pero hay una tendencia al desarrollo de medidas específicas para cada
enfermedad o trastorno, pues éstas posibilitan una información más precisa
de la situación del sujeto y permiten comparaciones entre distintos grupos y
contribuye a realizar una intervención más efectiva21.
Los instrumentos específicos sólo incluyen aquellos aspectos de la
calidad de vida que son relevantes para la enfermedad a la que se aplican.
Respecto a los genéricos tienen la ventaja de presentar una alta sensibilidad
a los cambios ante el problema específico de salud que se está evaluando,
pero sus mayores inconvenientes radican en que, a) no tiene en cuenta que
la enfermedad afecta a todas las dimensiones de la calidad de vida y por
tanto tienden a subestimar el impacto real de la enfermedad;
y b) no
permiten comparaciones entre diferentes enfermedades y, por tanto no son
útiles para conocer la eficacia relativa de los diferentes tratamientos14
3.2 Evaluación de la Calidad de Vida en Drogodependencias
Las
investigaciones
drogodependiente
sobre
calidad
de
vida
en
población
demuestran una mejora notable de la misma tras un
tiempo en Programas de Metadona (PM), sin embargo es escaso el número
de trabajos a este respecto. Iraurgi14 cita algunos de los más representativos
fuera de nuestro país; son los trabajos de Deglon (1982), Giddey (1995) y
Ryan y White (1996).
Este mismo autor, en una reciente revisión de los estudios de calidad
de vida en toxicomanías realizados por equipos españoles, muestra que la
producción bibliográfica es relativamente escasa, con un total de 13 trabajos
en los cuales se incluye el constructo de calidad de vida como medida de
resultados. En estos estudios, todos los instrumentos utilizados pertenecen a
la categoría de genéricos y ninguno de ellos ofrece aproximación específica
alguna al área de las drogodependencias. En los trece estudios revisados por
Iraurgi se han utilizado nueve instrumentos diferentes, entre los cuales, los
asociados al Estudio de Resultados Médicos (MOS-SF-36 y MOS-VIH- SF35), y las distintas versiones del Cuestionario General de Salud (GHQ 28 y
60) son los utilizados por el mayor número de equipos. Según el propio
11
Iraurgi, tal diversidad se debe a que ninguno de estos cuestionarios satisface
completamente las necesidades de los profesionales que trabajan en el área
de las drogodependencias.
4. INTERACCIONES DE LA METADONA CON OTROS
FÁRMACOS Y CON SUSTANCIAS DE ABUSO: EL
CONSUMO DE BENZODIACEPINAS
En plena controversia sobre la efectividad de los programas de
metadona, aparecen nuevas investigaciones que advierten de los riesgos a
los que se ven sometidos los usuarios de estos programas respecto a las
interacciones de la metadona con otros fármacos antiinfecciosos y con
sustancias de abuso. Según estos estudios15-16, las causas de la mayor
susceptibilidad de los pacientes en tratamiento con metadona a las
interacciones medicamentosas se resumen en:
¾ Polimedicación:
- Tratamiento patología infecciosa asociada (VIH, TBC, VHB,
VHC,…)
Politerapia
Terapia agresiva
Fármacos tóxicos
Alteraciones orgánicas múltiples
Alteraciones funcionales debidas al trastorno inmunológico.
-
Tratamiento
patología
psiquiátrica
asociada:
uso
de
benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos
¾ Utilización de psicofármacos como sustancias de abuso
¾ Empleo de sustancias de abuso no medicamentosas:
-
Alcohol, Anfetaminas, Cánnabis, Cocaína, Tabaco
¾ Lesiones de los órganos encargados de la eliminación de los fármacos:
-
Hígado, Riñón (historia toxicológica y patológica)
El problema de las interacciones entre metadona y otros fármacos
está adquiriendo mayor relevancia por la aparición de sintomatología de
abstinencia en pacientes estabilizados que se someten a las nuevas terapias
de combinación anti-VIH.
12
Esta situación se agrava aún más por la aparición de nuevos
fármacos que actúan sobre el SNC, como los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), nuevos antidepresivos y antipsicóticos16.
En estos casos existe riesgo de sobredosis debido a la metabolización
retardada de la metadona que, aunque no tiene prácticamente importancia
clínica, bajo su uso, la metabolización de algunos neurolépticos y
antidepresivos pertenecientes a los grupos tri- y tetracíclicos y de los
inhibidores de la recaptación de la serotonina, se ralentiza y puede provocar
la sobredosis20.
La aparición de interacciones medicamentosas es una posibilidad a
considerar y vigilar siempre que se administran varias sustancias
medicamentosas a un mismo sujeto. El riesgo de aparición de interacciones
se incrementa, evidentemente con el número de principios activos
coadministrados. Con frecuencia, las consecuencias de las mismas no sólo
no son beneficiosas, sino que pueden resultar incluso nocivas. Se observan
más casos de sobredosis y muerte cuando se consumen varias sustancias20.
Los pacientes incluidos en programas de metadona deben constituir
objeto de un especial interés en la vigilancia de las interacciones
medicamentosas pues sus consecuencias pueden ser potencialmente
peligrosas e incluso modificar la adhesión al programa sustitutivo15. Entre
estos medicamentos se encuentran las benzodiacepinas.
5. EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS COMO INDICADOR
EN LA EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE
METADONA.
El consumo de benzodiacepinas podría interferir en el logro de los
objetivos
terapéuticos
perseguidos
en
programas
de
atención
a
drogodependientes, como son los Programas de Metadona.
Las propiedades farmacológicas de estos psicofármacos (ansiolíticos
e
hipnóticos), su farmacocinética (en particular la vida media de
eliminación),
las
interacciones
que
presentan
con
otros
fármacos
(especialmente con depresores del SNC), las advertencias y precauciones
necesarias para su prescripción (dosis, duración del tratamiento) y los
13
múltiples estudios realizados sobre su capacidad para generar dependencia
(incluso a dosis terapéuticas), obligan a tener en cuenta el impacto del
consumo de estas sustancias en sujetos sometidos a un tratamiento para su
drogodependencia cuyos objetivos principales son mejorar la salud y la
calidad de vida.
5.1 Epidemiología
La capacidad de producir dependencia de las benzodiacepinas (bzd.)
fue señalada muy poco después de su comercialización por Hollister en
196124. A lo largo de los años 70, hubo ocasión de comprobar la realidad de
la existencia de fenómenos adversos de rebote y dependencia, no sólo con
dosis altas de bzd. de vida media corta (sobre todo) o larga, sino también
con dosis terapéuticas de las mismas. La mayor preocupación sobre los
efectos secundarios y la dependencia de benzodiacepinas ha tenido lugar
durante los años 80, tras la comercialización masiva de potentes
benzodiacepinas de vida media corta y muy corta. Determinados productos
con características de gran potencia y vida media corta o muy corta, como el
alprazolam, el loracepam y el triazolam, se han labrado entre los clínicos una
reputación de sustancias que ocasionan problemas de dependencia.
ƒ
Prescripción y consumo:
Algunos estudios indican que las benzodiacepinas constituyen uno de
los medicamentos más prescritos en la práctica médica. Su uso clínico está
muy generalizado para el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio.
La prevalencia del consumo de benzodiacepinas estimada en la población
general presenta grandes variaciones entre los países y en función de la
pauta, pero en general, se mantiene en tasas elevadas. Entre el 10 y el 20%
de la población de los países occidentales reconoce el consumo de estas
sustancias en el último año, y entre el 1 y el 3% las ha consumido
diariamente durante más de un año11-25-26.
ƒ
Dependencia:
Hasta
ahora
se
conocen
dos
tipos
de
dependencia
de
11-27
benzodiacepinas
. Una a dosis elevadas de aparición infrecuente, en la
que el paciente llega a consumir hasta 20 veces, e incluso más, la dosis
14
terapéutica. En este caso, la supresión del fármaco da lugar a un síndrome
de abstinencia cuyas manifestaciones pueden llegar a ser graves. El segundo
tipo de dependencia se caracteriza porque la dosis que toma el paciente está
dentro del margen recomendado; aparece en la clínica con más frecuencia
que el anterior. En esta variedad, la supresión del fármaco da lugar a
manifestaciones de abstinencia de menor gravedad. Aquí el tiempo total que
el paciente lleva consumiendo la medicación constituye el factor de más peso
en su aparición y desarrollo, de tal manera que cuanto más se prolonga el
consumo del fármaco, mayor es la probabilidad de que surja dependencia.
Los primeros trabajos sobre los síndromes de abstinencia de las
benzodiacepinas sugerían que estos efectos ocurrían a dosis altas y que
estos síndromes eran muy poco frecuentes en los pacientes que estaban
recibiendo dosis terapéuticas. Sin embargo, estudios posteriores indicaron
que también podían ocurrir en pacientes que estaban recibiendo dosis
terapéuticas y que la incidencia de éstos varía entre el 5% y el 35% en
pacientes bajo tratamiento por lo menos durante un mes11. Estimaciones de
la incidencia de la dependencia a benzodiacepinas, indican que al menos el
15% de sujetos tratados con estos medicamentos desarrollan una
dependencia28.
Con la introducción de los estudios en el laboratorio del sueño, se
han descrito síndromes de abstinencia tras la supresión de benzodiacepinas
que se habían administrado durante periodos cortos y a dosis terapéuticas.
Por otra parte, se ha demostrado que no es necesario suprimir el fármaco
para que aparezcan los síntomas y signos propios de la abstinencia27.
5.2 Factores de riesgo de abuso:
Se han identificado varios factores de riesgo de abuso de
benzodiacepinas entre la población general.
¾ Según Busto29, son muchas las variables que operan en forma
simultánea para determinar si una persona puede llegar a abusar o ser
dependiente de un medicamento. Estas variables se pueden agrupar en
tres grandes categorías: el medicamento o droga; el individuo que la
ingiere; y el medio ambiente que rodea al individuo.
15
1)
Respecto a los factores que dependen del tipo de droga,
Busto subraya en primer lugar el potencial de abuso, la capacidad de
cada sustancia para producir efectos placenteros. Cuanto mayor sea
el efecto de refuerzo de una droga, más probable es que se abuse de
la misma. Drogas con gran efecto reforzador (como la cocaína),
tienen una gran capacidad para ser abusadas. El efecto de refuerzo
de las benzodiacepinas, en contraste, es más bien bajo y es difícil
que tanto humanos o animales se las autoadministren. Sin embargo,
según otros estudios citados por el autor, la autoadministración de
las benzodiacepinas en animales y humanos es superior a la del
placebo y/o medicamentos que producen disforia. En segundo lugar,
la cinética del fármaco, que en el caso de las benzodiacepinas se ha
hecho muy evidente que aquellas que son más lipofílicas y que por lo
tanto se absorben rápidamente, tienen una mayor probabilidad de ser
abusadas que aquellas que se absorben más lentamente. Varios
estudios realizados en Europa30, entre ellos en España, han
demostrado que el flunitrazepam es la benzodiacepina de mayor
abuso entre individuos que abusan de drogas. Para Busto, la
disponibilidad también está relacionada con mayores niveles de
consumo. La mayoría de la evidencia que apoya esta relación entre
disponibilidad y abuso existe para el alcohol. La relación para otras
drogas que no son el alcohol es limitada, sin embargo existe alguna
evidencia y la que existe es para las benzodiacepinas. En otro estudio
citado realizado entre la población mayor de 15 años, se encontró
que la mayoría (66%) de los usuarios obtenían las benzodiacepinas
sin receta médica. Sin embargo, la proporción de estos sujetos no
era mayor entre los sujetos que cumplían los criterios de
drogodependencia a la de aquellos sujetos que las usaban de forma
ocasional.
2)
En cuanto a los factores que dependen del individuo, para
Busto, la genética de un individuo también es un factor determinante
que tiene influencia en el abuso de drogas. La cantidad de fármaco
que un individuo metaboliza está, al menos en parte, determinada
16
genéticamente.
Algunos
individuos
carecen
de
una
enzima
metabolizadora y, en genética, son denominados “metabolizadores
lentos” para distinguirlos de los “metabolizadores rápidos” que sí
poseen dicha enzima. Según las fuentes consultadas por el autor, un
estudio
piloto
en
que
se
administró
flunitrazepam
a
dos
metabolizadores lentos y a un metabolizador rápido, se observó que
los
individuos
que
eran
metabolizadores
lentos
de
las
benzodiacepinas tenían niveles sanguíneos más altos que el
metabolizador rápido y además presentaban mucha mayor sedación y
disturbios psicomotores. Otros factores individuales son la edad
(mayor uso de bzd. entre la población de mayor edad) y la
comorbilidad con trastornos psiquiátricos como depresión y
desórdenes de la personalidad. También es significativo el consumo
de otras sustancias como los opiáceos. El autor refiere otro estudio
realizado en Canadá en donde el 77% de los consumidores excesivos
de benzodiacepinas abusaban además de un opiáceo. Comparados
con usuarios de dosis terapéuticas, los pacientes que eran
abusadores de dosis altas de bzd. eran significativamente más
jóvenes y tenían un funcionamiento global mucho más deteriorado.
3)
Por último, para los factores que dependen del medio
ambiente que rodea al individuo, Busto hace una referencia a la
influencia de las normas sociales imperantes, pero no desarrolla este
aspecto como factor de riesgo de abuso de benzodiacepinas.
Rodríguez Pulido y Sierra López30 mencionan otros estudios que lo
relacionan con las diferencias socioculturales en las preferencias, las
modas o popularidad y los medios de comunicación.
¾ Otros estudios publicados, recopilados por revisiones epidemiológicas
sobre las benzodiacepinas sobre los factores de riesgo11-30, consideran
también factores relevantes las dosis consumidas y la duración del
tratamiento, relacionados con el tipo de prescripción realizada. En cuanto
a factores individuales, mencionan el consumo de alcohol además del de
otras drogas ilegales.
Los clasifican en:
17
1) Los inherentes a la sustancia, es decir, su capacidad de abuso y
adicción según las propiedades intrínsecas del fármaco, los
factores cinéticos y su disponibilidad.
2) Los relacionados con la prescripción, en los cuales se han
considerado como factores de riesgo las dosis altas, el uso
prolongado en el tiempo y las retiradas bruscas.
3) El estudio de los “sujetos” que abusan de estas sustancias. En
este grupo, los factores más estudiados han sido los
antecedentes de abuso de otras sustancias, los antecedentes
familiares y la personalidad. También se han tenido en cuenta
factores de vulnerabilidad biológica, edad y comorbilidad.
¾ Los efectos tras la retirada del fármaco también ha sido considerado
como un factor importante de riesgo de abuso de las benzodiacepinas1127
. Dichos efectos descritos por Martínez Cano y Vela Bueno27 como
característicos del síndrome de abstinencia que pueden aparecer tanto
en la dependencia a dosis altas como a dosis terapéuticas, se asocian
con el consumo de benzodiacepinas de vida media corta, debido a sus
características farmacocinéticas: en una pauta de una dosis diaria, los
niveles de estos componentes es más probable que disminuyan hasta
concentraciones indetectables. Por el contrario, las benzodiacepinas de
vida media larga como el diacepam y el flurazepam, se asocian con
menos probabilidad de efectos de retirada debido a sus niveles
prolongados del fármaco primario o sus metabolitos activos. Muchos
estudios sugieren que el alprazolam es la benzodiacepina que presenta
más
efectos
de
retirada,
aunque
los
estudios
de
correlación
farmacocinética / farmacodinámica apoyan que tales efectos se deben
más a las dosis y a la duración que a efectos específicos del alprazolam.
Por
otra
parte,
algunos
investigadores
han
sugerido
que
las
benzodiacepinas de elevada potencia se asocian con mayor probabilidad
con efectos de retirada, probablemente debido a una elevada afinidad
del receptor, aunque las evidencias neuroquímicas no apoyan esta
hipótesis11.
18
5.3 Consumo de benzodiacepinas en población drogodependiente:
En la mayoría de los trabajos revisados se coincide en afirmar que los
usuarios de drogas con diagnóstico de dependencia, son considerados como
uno de los grupos de alto riesgo en cuanto a la probabilidad de generar
abuso o dependencia de benzodiacepinas. En ellos se incluye a
drogodependientes en tratamiento con metadona.
ƒ
Motivos:
Es generalizada la opinión de que muchos toxicómanos utilizan las
benzodiacepinas de forma regular31, siendo varias las causas que pueden
probabilizar el inicio de estos consumos entre población drogodependiente.
Los drogodependientes emplean las benzodiacepinas por los mismos
motivos que otras personas20 :
- Para poder conciliar el sueño y dormir sin interrupciones
- Para combatir el miedo, las tensiones y la intranquilidad
Pero
además,
los
drogodependientes
tienen
una
mayor
predisposición a combatir el malhumor con fármacos y el propio tratamiento
con metadona puede suponer directa o indirectamente un factor
disposicional facilitador de estos consumos19:
- Por las molestias debidas a la abstinencia a opioides (durante la
fase de ajuste en la sustitución)
- Por las alteraciones que provoca en el sueño el consumo
prolongado a opioides (sobre todo metadona oral)
- Para mitigar los efectos desagradables del consumo de cocaína,
consumida por un alto porcentaje de usuarios de PM (intranquilidad,
insomnio, paranoia, agotamiento depresivo con miedo)
- Como un antidepresivo por su efecto amnésico y sedante
(olvidar...). Ello explicaría el consumo adicional de otros “downers”
(depresores), sedantes y tranquilizantes (alcohol, barbitúricos, etc.).
ƒ
Prevalencia:
Cervera32 revisa un estudio sobre la prevalencia de consumo de
benzodiacepinas en población drogodependiente durante los doce meses
previos al ingreso en un centro de tratamiento. Algunas de las conclusiones
de este estudio fueron:
19
- El nº de toxicómanos que consumen bzd. es muy alto (87%)
- Una cuarta parte (25%) de los pacientes presentaban dependencia
de las bzd, pero el consumo y abuso de éstas es mucho mayor.
- Se da una preferencia por las bzd de vida corta.
- Las razones esgrimidas para iniciarse en el consumo de las
benzodiacepinas concuerdan con lo publicado: deseo de tomar
sustancias que sustituyan a la droga principal y resulten fáciles de
adquirir.
- Con frecuencia, el consumo de benzodiacepinas no conlleva un
descenso en el de otras drogas, por lo que a menudo se ocasiona una
nueva dependencia que podría generar un síndrome de abstinencia
potencialmente más grave que el de los opiáceos.
Según Cervera, el patrón de abuso o dependencia en población
toxicómana de las benzodiacepinas tiene como objetivo inicial, por lo general,
la obtención de una “subida” o euforia, esto ocurre principalmente cuando
se combinan con alcohol. El consumo combinado con otros opiáceos tendría
la finalidad de mitigar los síntomas del síndrome de abstinencia. Si la
combinación incluye cocaína o anfetaminas, las razones parecen estar más
relacionadas con la disminución del efecto ansiógeno de éstas.
ƒ
Precauciones:
A la hora de prescribir benzodiacepinas a los drogodependientes es
necesario actuar con especial precaución y cautela. Según Seidenberg y
Honegger20, las indicaciones más adecuadas serían las siguientes:
- Ante todo, evitar un consumo descontrolado de benzodiacepinas
- Indicado en cuadros de epilepsia o trastornos convulsivos
- Como medicación de desintoxicación o como transición
- Para inducir sedación en situaciones de agitación aguda
- Con especial precaución ante cuadros de ansiedad e insomnio.
En problemas de insomnio y ansiedad es necesario asegurarse de
que el paciente no consume alcohol, ya que la causa del insomnio puede ser
debida a ello, y la combinación de ambos puede incrementar el riesgo de
sobredosis. Normalmente, estas alteraciones se pueden paliar variando la
dosis de opioide (metadona). Sólo con la máxima precaución es
20
recomendable prescribir somníferos a personas en tratamiento con opioides,
ya que la consecuencia podría ser la necesidad continuada de somníferos
para conciliar el sueño.
ƒ
Tratamiento:
Según Lligoña33, el tratamiento de pacientes con dependencia a
benzodiacepinas es una tarea complicada y difícil, muy especialmente cuando
se trata de toxicómanos.
Para este autor, la primera dificultad aparece a la hora de establecer
el diagnóstico. A pesar de que la DSM IV define los criterios de dependencia,
parece que entre los profesionales no siempre existe acuerdo. El problema
es menor cuando se trata de una ingesta de altas dosis de fármaco, sin
embargo, las mayores dudas aparecen cuando nos encontramos ante un
paciente adicto a benzodiacepinas a dosis terapéuticas, sobre todo si se
tiene en cuenta que en muchas ocasiones estos pacientes acuden a los
servicios especializados en drogodependencias por existir algún otro tipo de
adicción. Se trata pues de abordar un problema para el cual no se ha
presentado una demanda explícita. Dada la escasa importancia otorgada al
fármaco por parte del paciente, podría pensarse que retirarlo o sustituirlo es
una tarea fácil. En la práctica diaria se observa, sin embargo, que esto está
lejos de la realidad y que el objetivo es, a menudo, muy complicado.
Incluir la retirada de benzodiacepinas como objetivo terapéutico en
un proceso de tratamiento de drogodependencia, requiere tener en cuenta
varias consideraciones según la revisión empírica realizada por Lligoña:
a) Algunos estudios (Sellers, 1993), consideran el consumo de
benzodiacepinas en sujetos abstinentes a alcohol, como un factor
que aumenta la probabilidad de las recaídas.
b) Se deben tener en cuenta los fenómenos de rebote, que pueden
aparecer tan sólo 4 semanas después de iniciar el tratamiento
(Rickels et al., 1988).
c) La eficacia a largo plazo del tratamiento con bzd. no ha sido
establecida. Rodrigo et al. (1988), utilizando el Sympton Rating
Test, confirmaron la asociación entre el consumo a largo plazo de
21
tranquilizantes y los niveles mayores de angustia o fatiga
emocional.
d) Teniendo en cuenta la posible aparición de un síndrome de
abstinencia a dosis terapéuticas, la duración del tratamiento
puede representar un factor determinante para la aparición de la
dependencia. Por encima de los 3-4 meses de tratamiento, la
dependencia está establecida en la mayoría de los pacientes.
Este punto es especialmente importante si tenemos en cuenta
que
la
aparición
del
síndrome
de
abstinencia
puede
desencadenar una recurrencia del cuadro que se pretendía tratar
con el fármaco (Oliveros y cols., 1997).
e) Existe el riesgo de un incremento en el consumo de
benzodiacepinas al retirar la droga principal, motivo de consulta
(Ciraulo y cols., 1988; Ross, 1993).
Concluyendo sobre la revisión teórica y empírica relativa a la
capacidad adictiva de las benzodiacepinas y las dificultades que entraña el
tratamiento de este tipo de adicción, se aprecia la necesidad de evaluar el
consumo de estas sustancias entre población drogodependiente que sigue un
tratamiento sustitutivo con metadona, teniendo en cuenta que esta población
está considerada como especialmente de riesgo para el desarrollo de un
problema de dependencia. Parece relevante considerar el efecto que la
aparición de este problema durante un programa de tratamiento con
metadona pudiera tener sobre la efectividad del mismo.
6. OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
Partiendo de las tres líneas de investigación referidas respecto a los
Programas de Metadona: Evaluación de los Resultados, Calidad de Vida
Relacionada con la Salud e Interacciones Medicamentosas, y teniendo en
cuenta los trabajos empíricos sobre la prevalencia de consumo y el riesgo de
adicción a benzodiacepinas,
el estudio que se presenta a continuación,
pretende inicialmente describir las características de la muestra y de los
programas de tratamiento sustitutivo seguido por los sujetos, y comparar los
resultados con los obtenidos en estudios anteriores; y en segundo lugar,
22
observar el comportamiento de los sujetos en relación con el consumo de
benzodiacepinas, la presencia de factores de riesgo de abuso y, en caso de
adicción, su relación con algunos indicadores psicológicos vinculados a la
calidad de vida.
HIPÓTESIS:
En el estudio se plantea como hipótesis la influencia negativa de la
adicción a benzodiacepinas en la calidad de vida relacionada con la salud y
en otros indicadores psicológicos vinculados tanto a la calidad de vida como
a los principales motivos por los que se demanda y se prescriben las
benzodiacepinas: nos referimos a problemas de insomnio, de ansiedad y de
depresión.
Si finalmente se demuestra la evidencia de dicha relación negativa,
podrá valorarse la pertinencia del problema para la investigación futura sobre
la efectividad de los programas de metadona y podrán desarrollarse
procedimientos más ajustados con objetivos de prevención así como facilitar
el abordaje del mismo en el caso de producirse. El resultado podría
incrementar las altas terapéuticas, acortar el tiempo de duración de los
programas y reducir la probabilidad de las recaídas después del tratamiento.
El incremento de las altas terapéuticas por fin de tratamiento en los
programas de metadona y el mantenimiento de los logros alcanzados durante
el mismo a medio y largo plazo se considera una meta posible, depende en
gran medida de la capacidad de los responsables sanitarios en acertar con
los procedimientos para conseguirla.
En una primera aproximación a la línea de investigación planteada, el
estudio empírico que se expone a continuación formula los siguientes
objetivos principales y secundarios:
OBJETIVOS:
1. Obtener los datos relativos al aprovechamiento del programa que
siguen los sujetos
1.1 Conocer las características de la muestra estudiada y de los
programas de metadona que siguen los sujetos
1.2 Comparar los resultados obtenidos en los indicadores
tradicionales de efectividad con los de otros estudios anteriores
23
1.3 Conocer el valor de los nuevos indicadores incluidos en el
estudio
2. Determinar las características del consumo de benzodiacepinas
2.1 Establecer la prevalencia del consumo de benzodiacepinas
entre los sujetos de la muestra
2.2 Definir las condiciones particulares del mismo
2.3
Establecer la prevalencia de factores epidemiológicos de
riesgo de abuso en los sujetos del estudio.
3. Evaluar la dependencia a benzodiacepinas entre los sujetos de la
muestra
3.1 Comprobar la prevalencia del problema de adicción a
benzodiacepinas entre los sujetos participantes en el estudio
consumidores de dichos fármacos
3.2 Conocer la relación entre dicho problema y los trastornos de
ansiedad, depresión e insomnio como factores psicológicos
vinculados a la motivación para el consumo de los fármacos
estudiados
3.3 Averiguar si la dependencia a benzodiacepinas está asociada
con un mayor o menor logro en el indicador de calidad de vida
relacionada con la salud.
3.4 Establecer el riesgo de adicción según la relación del
indicador psicológico de adicción a benzodiacepinas con los
indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso.
24
II. MATERIAL Y MÉTODO
1. DISEÑO
Estudio descriptivo transversal y observacional, en el que se
describen inicialmente las frecuencias y las características de las variables
estudiadas, y en un segundo nivel de análisis, la asociación entre algunas de
ellas para comprobar si la relación observada tiene significación estadística
que apoye la hipótesis planteada. Aunque no es posible establecer en el
presente estudio una relación causal entre las variables, los resultados que
se obtengan contribuirán a la formulación de nuevas hipótesis que puedan
ser contrastadas con futuros estudios analíticos observacionales y también
de intervención.
2. SUJETOS
Participaron en el estudio sujetos con adicción a la heroína, que
estaban realizando un programa de mantenimiento con metadona. Los
sujetos fueron seleccionados entre 17 de los 18 C.A.I.D.s. (Centros de
Atención Integral de Drogodependencias) Municipales pertenecientes a la
red de dispositivos asistenciales de la Agencia Antidroga de la Consejería de
Sanidad de la Comunidad de Madrid.
La población diana sobre la que se realiza la investigación es pues
población drogodependiente, entre la que se selecciona como población
específica para el estudio los sujetos con diagnóstico de adicción a heroína
(u otros opiáceos) que siguen un tratamiento con metadona y se circunscribe
a los centros municipales de tratamiento de la Comunidad de Madrid. La
selección de la muestra se realizó sobre esta población de estudio.
Se fijaron como criterios de inclusión: hombres y mujeres, mayores
de edad, con diagnóstico o valoración de dependencia a opiáceos, con tres
meses o más de permanencia en el programa de metadona, con dosis
estable de metadona, que acudieran al centro, al menos una vez al mes.
Se excluyeron aquellos casos que en el momento de la selección
estuvieran hospitalizados, en Instituciones Penitenciarias o fuera de la
25
Comunidad de Madrid. Motivos de no disponibilidad por jornada laboral no
se tuvieron en cuenta.
Cada centro seleccionó los sujetos según el criterio establecido entre
el total de usuarios de PM con los que contaba el programa a 31 de Marzo
de 2002, obteniéndose una población de 1.187 sujetos, lo que supone un
74,51% de la población estudio (Tabla 1).
Tabla 1. Usuarios de PM de los C.A.I.D.s que cumplen los criterios de inclusión
CENTROS MUNICIPALES
Nº. DE USUARIOS
Usuarios PM
1. Alcalá de Henares
Usuarios Estudio
%
111
101
90.99
2. Alcobendas
92
77
83.69
3. Alcorcón
105
79
75.23
4. Aranjuez
88
64
72.72
5. Arganda
59
49
83.05
6. Collado Villalba
70
60
85.71
7. Colmenar Viejo
31
25
80.64
8. Coslada
68
32
47.05
9. Fuenlabrada
154
129
83.76
10. Getafe
238
196
82.35
11. Leganés
166
116
69.87
12. Mejorada del Campo
31
18
58.06
13. Parla
58
53
91.37
14. San Fernando de Henares
42
31
73.80
15. San Martín de Valdeiglesias
42
33
78.57
16. San Sebastián de los Reyes
44
42
95.45
17. Torrejón de Ardoz
194
82
42.26
1593
1187
74.51
TOTAL
La determinación del tamaño muestral se calculó mediante las tablas
de Arkin y Colton propuestas por León y Montero34. El resultado para la
población estudio determinada con anterioridad, con un error muestral del
5% y un nivel de confianza del 95% fue de 340 sujetos.
Se aplicó una técnica de muestreo estratificado por centros
municipales para distribuir el total del tamaño de la muestra entre los
26
diferentes centros, utilizando el procedimiento de afijación (proporcional)
para obtener el número de sujetos de cada estrato (centro), y así mantener
en la muestra las mismas proporciones de los estratos de la población
estudio. Los resultados se exponen en la Tabla 2.
Tabla 2. Muestreo aleatorio estratificado /Arkin y Colton, 1962)
CENTROS
UsuariosEstudio
MuestreoEstratificado Usuarios
(Error muestral 5%)
MUNICIPALES
Muestra
1. Alcalá de Henares
101
28.93
29
2. Alcobendas
77
22.05
22
3. Alcorcón
79
22.62
23
4. Aranjuez
64
18.33
18
5. Arganda
49
14.03
14
6. Collado Villalba
60
17.18
17
7. Colmenar Viejo
25
7.16
7
8. Colada
32
9.16
9
9. Fuenlabrada
129
36.95
37
10. Getafe
196
56.14
56
11. Leganés
116
33.22
33
12. Mejorada del Campo
18
5.15
5
13. Parla
53
15.18
15
14. San Fernando de
Henares
15.
San
Martín
de
Valdeiglesias
16. San Sebastián de los
Reyes
17. Torrejón de Ardoz
31
8.87
9
33
9.45
10
42
12.03
12
82
23.48
24
1187
340
TOTAL
Los centros fueron informados del número de sujetos que debían
seleccionar entre la población de estudio incluida, utilizando para ello un
procedimiento de muestreo aleatorio simple.
27
3. VARIABLES
Se han analizado variables sociodemográficas y clínicas de los
sujetos, las características del programa de metadona que siguen en sus
respectivos centros de tratamiento, las particulares al consumo de
benzodiacepinas, las epidemiológicas relativas al riesgo de abuso de dichos
fármacos y las variables psicológicas supuestamente vinculadas a
ese
consumo (Tabla 3).
Tabla 3. Variables del Estudio
VARIABLES
SOCIODEMOGRÁFICAS Y
CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS DEL
PROGRAMA DE METADONA
CONSUMO DE
BENZODIACEPINAS
28
Sexo, edad, estado civil, tipo de vivienda, núcleo de
convivencia, ingresos económicos, nivel de estudios,
ocupación
actual.
Enfermedades,
medicación
correspondiente a las patologías diagnosticadas, tiempo
de medicación, trastornos de conducta, consumo de
psicofármacos y tipo de psicofármacos consumidos
Realización de tratamientos anteriores, duración del
tratamiento actual, frecuencia de recogida de la
metadona, persona que recoge las dosis, lugar de
recogida, frecuencia de controles toxicológicos de orina
realizados. Consumo de sustancias durante el
tratamiento (heroína, cocaína, alcohol y cánnabis),
desintoxicaciones a otras sustancias realizadas durante
el PM, utilización de servicios ofertados por el programa
y satisfacción con los servicios utilizados. Valoración
subjetiva de la efectividad del programa de metadona en
curso
Prevalencia de consumo entre los sujetos del estudio,
origen de la prescripción de las benzodiacepinas,
seguimiento de la pauta prescrita por parte de los
pacientes, motivos de demanda y/o consumo,
preferencia de los sujetos de la muestra entre las
benzodiacepinas disponibles
RIESGO DE ABUSO DE
BENZODIACEPINAS
Consumo crítico, duración crítica, vida media corta,
consumo de otras sustancias, alteraciones de conducta
y no adhesión a la pauta
PSICOLÓGICAS
Adicción a benzodiacepinas, ansiedad, depresión,
problemas de Sueño. Calidad de Vida Relacionada con
la Salud.
Descripción de las Variables
1. Las variables sociodemográficas, clínicas y las características del
programa de metadona, son analizadas respecto al primer objetivo del
estudio. Permiten observar semejanzas con las muestras de estudios
similares y también en relación al tipo de programas en los diferentes
centros. Además, entre estas variables, se recogen tanto las que se
corresponden con los indicadores tradicionalmente utilizados para evaluar la
efectividad de los PM, como otras mas novedosas que están siendo
consideradas como relevantes en la actualidad. Entre las primeras se
encuentran el consumo de sustancias y la vía de administración, las
incidencias legales, la situación laboral, enfermedades como la hepatitis C o
la seropositividad en VIH y el tiempo de permanencia en tratamiento. Son las
que se van a poder comparar con resultados obtenidos en estudios empíricos
anteriores. Otras variables no se comparan en el presente estudio con otros
trabajos en la misma línea de investigación, simplemente se observan los
datos obtenidos con el fin de poder conocer la pertinencia de nuevos
objetivos de investigación en relación a los tratamientos sustitutivos. Nos
referimos a la utilización de servicios ofertados por los programas que siguen
los sujetos, su satisfacción con los mismos, la satisfacción subjetiva global
del tratamiento con metadona, la prevalencia de trastornos conductuales y el
consumo de psicofármacos.
2. El segundo objetivo del estudio incluye el análisis de las variables
relacionadas con el consumo de benzodiacepinas. Por un lado las
características de dicho consumo en cuanto a quién las prescribe, con qué
motivo o demanda, en qué modo siguen los sujetos la pauta prescrita o
cuáles son las benzodiacepinas preferidas o más consumidas por los sujetos
de la muestra. La prevalencia del consumo es uno de los datos mas
relevantes para la finalidad del estudio y también en qué medida están
presentes los factores de riesgo de abuso de benzodiacepinas tan
estudiados en población general. La revisión teórica y empírica de estos
indicadores epidemiológicos ha sido la base para definir las variables que se
exponen a continuación:
29
ƒ
Consumo Crítico:
En el presente estudio, la dosis consumida de benzodiacepinas se ha
estimado como una variable dicotómica, seleccionando uno de los dos
criterios para la consideración del consumo crítico: el de 50 mg. para
población en tratamiento con estos psicofármacos28. Para su comparación se
han
tenido
en
cuenta
las
pautas
equivalentes
de
las
diversas
benzodiacepinas con el Diacepam (5 mg.) propuestas por varios autores36
(Tabla 4).
Tabla 4. PAUTAS EQUIVALENTES DE BENZODIACEPINAS
(Gámez Lechuga, M.; Irala Indart, 1996)
PRINCIPIO ACTIVO
Mg.
Alprazolam
0.25
Bentazepam
12.5
Bromazepam
1.5
Clonazepam
0.5
Clorazepato
7.5
Diazepam
5.0
Flunitrazepam
0.5
Flurazepam
15.0
Halazepam
10.0
Lorazepam
1.0
Lormetazepam
1.0
Midazolam
7.5
Zolpidem
10.0
Duración Crítica:
El tiempo máximo de duración del tratamiento recomendado debe
considerarse en función de la vida media de las benzodiacepinas35. Los
tratamientos con benzodiacepinas de vida ultracorta no deben superar las 4
semanas, los tratamientos de vida corta e intermedia no deben superar los 3
meses y los tratamientos de vida larga no deben superar los 6 meses.
30
Vida Media corta:
Es el tiempo de eliminación del fármaco. Está asociado con los
efectos tras la retirada del tratamiento37. Algunos investigadores también lo
relacionan con la potencia de las benzodiacepinas. Se asume que una vida
media más corta del fármaco es indicador de mayor riesgo. Son varias las
clasificaciones sobre la Vida Media de las benzodiacepinas que se refieren
en la bibliografía al uso. En la Tabla 5 se recoge la clasificación más
generalizada37-38-39.
Tabla 5. Clasificación de las benzodiacepinas según la vida media.
(Sopelana, P.,1993; Gómez Jarabo, G.,1997; Caruano Vaño, A.,2002)
PRINCIPIO ACTIVO
VIDA MEDIA
ULTRACORTA
< 6 hrs.
CORTA
6- 20 hrs.
Midazolam
(1.5 – 3 hrs.)
Zolpidem
(2 – 3 hrs.)
Bentazepam
(12 –15 hrs)
Lorazepam
(10 – 15 hrs.)
Lormetazepam (10 – 15 hrs)
Bromazepam
INTERMEDIA
20 – 40 hrs.
(3 – 4 hrs.)
Alprazolam
(8 – 20 hrs)
Flunitrazepam (20 – 30 hrs.)
Clonazepam
(20 –30 hrs.)
Cloracepato
(50 – 60 hrs.)
Diazepam
(50 – 60 hrs.)
LARGA
Flurazepam
(50 – 100 hrs.)
> 40 hrs.
Halazepam
(50 – 60 hrs.)
Consumo de Otras Sustancias:
Excluyendo la metadona y las benzodiacepinas, se considera como
indicador de riesgo de abuso el consumo de heroína, cocaína, alcohol y
cánnabis, por ser las sustancias psicoactivas de mayor frecuencia de uso
entre la muestra estudiada. El indicador se definió como el consumo de al
menos una sustancia psicoactiva adicional.
31
Alteraciones de Conducta:
Los trastornos de personalidad son considerados como un indicador
de riesgo de adicción a benzodiacepinas. En el presente estudio se han
recogido algunas alteraciones de conducta que se corresponden con la
clasificación de trastornos de personalidad según la DSM-IV40.
El indicador mencionado recoge como trastornos de personalidad las
siguientes alteraciones de conducta autoinformadas por los sujetos de la
muestra: irritabilidad, trastornos de alimentación, angustia o pánico así como
las obsesiones y pensamientos extraños. Dichas alteraciones son, según la
experiencia de algunos autores41, las que aparecen con mayor frecuencia en
pacientes con problemas de drogodependencia.
No se han tenido en cuenta trastornos de ansiedad, depresión e
insomnio por ser los motivos principales del consumo de benzodiacepinas y
constituir el objetivo del estudio.
El indicador ha quedado definido como la presencia de al menos, un
trastorno de conducta adicional.
No Adhesión a la pauta:
El consumo de benzodiacepinas por encima de la pauta prescrita o
consumidas sin prescripción médica puede ser considerado un indicador de
riesgo de adicción a benzodiacepinas35 vinculado al factor disponibilidad o
accesibilidad propuesto por Busto29, que a su vez se relaciona con mayores
niveles de consumo. Se consideran categorías de riesgo, el consumo mayor
de lo indicado y la no consideración de la pauta (automedicación) por parte
del sujeto.
3. Las variables relativas al tercer objetivo del estudio son
consideradas como indicadores psicológicos ya que todas ellas hacen
referencia a comportamientos de los sujetos.
La adicción a benzodiacepinas se analiza en su dimensión psicológica,
según la propuesta de Gossop42, e incluye factores cognitivos
(afrontamiento de problemas asociados al consumo), emocionales
(ansiedad ante la privación, miedo por no disponibilidad) y
competenciales (autocontrol, dificultad para interrumpir el consumo).
La respuesta de ansiedad, como reacción emocional, está asociada a los
procesos adictivos según la Teoría del Proceso Oponente de la
32
motivación adquirida formulada en 1980 por Solomon y sus
colaboradores43. Lazarus y Folkman44, en sus estudios sobre el estrés,
relacionan las respuestas de ansiedad con la habilidad para afrontar y
solucionar problemas; y desde la Psicología Interconductual45 la ansiedad
se explica como el modo en que el comportamiento participa en la
modulación de los estados biológicos en la medida en que regula el
contacto del organismo con las variables funcionales del medio ambiente.
La ansiedad es considerada como uno de los motivos principales de
consumo de benzodiacepinas. La relación funcional entre ambas
variables resulta de gran interés para investigar la adicción a estos
fármacos.
La depresión reactiva (no endógena con etiología bioquímica o genética)
está claramente precipitada por sucesos ambientales y tiene que ver con
la pérdida de reforzamiento. Los sujetos experimentan que tras un
tiempo de actividad instrumental dirigida a conseguir una meta, el
reforzamiento cambia sin poder establecer una relación de contingencia
con la conducta46. La vinculación de respuestas depresivas con el
comportamiento adictivo se explica por la pérdida de la capacidad del
sujeto para controlar su conducta de consumo: los sucesos controlables
son menos depresivos o más placenteros que los incontrolables y los
sucesos incontrolables más depresivos o menos placenteros47. La
depresión se caracteriza por la baja iniciación de respuesta, un estilo
cognitivo negativo, curso temporal, pérdida de agresividad, disminución
de la libido y del apetito y por sentimientos de indefensión, desesperanza
e impotencia. Como en el caso de la ansiedad, el consumo de
benzodiacepinas tendría una función de refuerzo negativo al producir un
alivio de la situación estimular aversiva previa.
El insomnio es también un motivo prioritario para la demanda y el
consumo de benzodiacepinas. Es el trastorno del sueño más frecuente en
población general y sus consecuencias no se limitan a la dificultad para
dormir, sino también a la somnolencia diurna. El insomnio se ha definido
como una reducción de la capacidad para dormir48, en este sentido se
hace referencia a destrezas o habilidades aprendidas para ajustar el ciclo
biológico de sueño-vigilia a las condiciones situacionales específicas,
entre ellas las condiciones que regulan las actividades sociales. Las
33
competencias requeridas tienen que ver tanto con el ajuste de
expectativas sobre la calidad del sueño, como con el control estimular, la
regulación de los estados de activación, el control de estímulos
interferidores como pensamientos o imágenes y, por supuesto la
adquisición de hábitos que actúen como facilitadores de la inducción del
sueño. Las benzodiacepinas, al tener un efecto inductor del sueño debido
a sus propiedades farmacológicas, sustituyen la necesidad de
incrementar las competencias o la capacidad de los sujetos para
conseguir el mismo objetivo: dormir.
El último indicador psicológico analizado en el estudio es el de Calidad de
Vida Relacionada con la Salud y se considera psicológico porque lo que
se evalúa es la opinión de los sujetos acerca de su estado de salud y las
limitaciones que, desde su punto de vista, dicho estado impone a sus
actividades cotidianas. Al ser un indicador multidimensional, incluye
variables vinculadas al funcionamiento físico, cognitivo, emocional y
social. La relación entre la adicción a benzodiacepinas y la calidad de
vida relacionada con la salud de los sujetos que siguen un programa de
metadona es de interés para el estudio en cuanto a la información que
pueda aportar sobre los resultados del tratamiento respecto a los
objetivos globales de la intervención en drogodependencias: la salud y la
calidad de vida de los sujetos.
4. OBTENCIÓN DE LOS DATOS
Se elaboró un instrumento de evaluación que consta de dos
encuestas y cuatro escalas. Las dos encuestas fueron diseñadas ad hoc para
el presente estudio.
ƒ En la primera de ellas, la Encuesta General sobre el Tratamiento con
Metadona (EGTM), se recogen las características particulares de los
Programas de Metadona que están siguiendo los sujetos, la frecuencia
de utilización de los servicios ofertados y la satisfacción respecto a los
servicios utilizados así como la percepción subjetiva global de la
efectividad del tratamiento con metadona. También incluye las variables
sobre el consumo de sustancias durante el tratamiento y la vía de
administración utilizada para cada sustancia.
34
ƒ
ƒ
La segunda, Encuesta sobre Datos Sociodemográficos y Clínicos
(EDSC), recoge en un primer apartado los datos relativos a las variables
sociodemográficas y clínicas, incluyendo la presencia de trastornos o
alteraciones de conducta; y en el segundo, todas las variables respecto
a las características del consumo de benzodiacepinas: tipo, dosis,
duración, prescripción, motivos y adhesión a la pauta.
Tres de las cuatro escalas utilizadas han sido seleccionadas de estudios
empíricos previos en función de los objetivos del presente estudio.
La Escala de Severidad de Adicción a las Benzodiacepinas: SDS42 fue
diseñada para facilitar una breve y fácilmente administrable escala que
pudiera utilizarse para medir el grado de dependencia experimentado por
los usuarios de diferentes tipos de drogas. La SDS contiene cinco ítems,
todos ellos están explícitamente relacionados con componentes
psicológicos de dependencia. Estos ítems se relacionan con la falta de
control sobre el consumo y con la ansiedad y preocupación y la ansiedad
en el uso de drogas. En estudios anteriores28 se encontró que la SDS era
un cuestionario breve auto-administrado válido para la detección de la
dependencia a bzd. en pacientes usuarios de benzodiacepinas. Los
resultados del análisis de fiabilidad usando la matriz de covarianza
mostraron en el estudio mencionado unos valores alpha de 0,813 (ítem
alpha estandarizado: 0,814).
Los estudios de validez fueron realizados con el CIDI (Composite
International Diagnostic Interview). El CIDI es un cuestionario exhaustivo y
muy estandarizado que puede ser utilizado para evaluar desórdenes
mentales de acuerdo con las definiciones y criterios de ICD-10 y DSM-IV.
En el estudio de De las Cuevas28, la sensibilidad, especificidad y las tasas
de falsos positivos y negativos de todas las posibles puntuaciones de corte
fueron calculadas para la SDS. La AUC fue de 0,991, indicando que la SDS
puede discriminar correctamente pacientes que habían alcanzado el
diagnóstico CIDI de dependencia a Bzd. en el 99% de los casos.
Los ítems se puntúan de 0 a 4. A mayor puntuación, mayor gravedad de
adicción. La puntuación mínima es 0 y la máxima, 15. Los autores de la
adaptación española han situado el punto de corte para el diagnóstico de
adicción en 7.
35
ƒ
ƒ
36
La Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35, o
MOS-VIH): es una versión de 35 ítems del cuestionario “Short-Form
(SF) General Health Survey” de Stewart, Hays y Ware (1988),
desarrollado para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (MOSMedical Outcomes Study). La versión MOS-VIH (Wu et al., 1991)49-50, ha
sido destinada a evaluar el estado de salud y calidad de vida percibida en
sujetos afectados por VIH-SIDA. En el estudio de Iraurgi49, la escala se
aplicó a población drogodependiente, usuarios de un programa de
metadona. Incluye 11 dimensiones de salud sobre las que es posible
obtener dos índices resumen: el Índice de Salud Física (ISF) y el Índice
de Salud mental (ISM). El ISF está compuesto por las dimensiones de
Función Física (4a – 4f); Función Social (7) y Rol Físico (5 y 6). El ISM
incluye las dimensiones de Salud Mental (8a -8e); Vitalidad (9a -9d);
Dolor (2 y 3); Preocupación por la Salud (9e -9h) y Función Cognitiva
(10a – 10d). La Salud General (1, 11a, 11d), la percepción del Cambio
de Salud (13) y la valoración de la Calidad de Vida percibida (12) se
consideran de forma independiente. Todos los ítems son respondidos
sobre una escala de respuesta de 2, 3, 5 ó 6 opciones, que tienen su
valor mínimo en cero (0). Algunas preguntas se puntúan invirtiendo el
orden las respuestas (1, 2, 3, 8b, 8d, 9a, 9d, 11b, 11c, 12 y 13). La
puntuación obtenida en cada índice se divide en tres rangos que indican
Buena, Aceptable o Deficiente CVRS. Las propiedades psicométricas del
instrumento están ampliamente establecidas. La fiabilidad estimada con
el coeficiente de Cronbach oscila entre un 0,79 y un 0,89; obteniéndose
coeficientes de correlación intraclase de entre o,41 y 0,85. Respecto a
los análisis realizados sobre la validez del cuestionario, los resultados
indican que, salvo en el caso de la dimensión de percepción de salud, el
resto de dimensiones son concordantes con los constructos teóricos
externos afines.
La Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD) de Zigmond y
Snaith, (1983), con adaptación y validación española de Tejero,
Guimera, Farre y Peri, (1986) y Terol y cols., (1997). Se compone de 14
ítems y se puntúa como una escala tipo likert que oscila entre 0 y 3, en la
que los sujetos tienen que descubrir los sentimientos que han
experimentado en la última semana. Consta de dos subescalas de 7
ítems cada una, intercalados alternativamente en ansiedad (impares) y
depresión (pares). La puntuación mínima de cada escala es 0 e indica el
nivel de ansiedad/depresión más bajo; y la máxima, 21. Algunos ítems se
puntúan en orden inverso (3, 5, 6, 8,10, 11, 13). Se pueden establecer
tres rangos para valorar el nivel de ansiedad y de depresión: mínimo,
moderado y grave. La escala está especialmente indicada para la
evaluación de ansiedad y depresión en personas afectadas por una
enfermedad física. En el caso de afectados por VIH la escala es muy útil
ya que no contiene ítems somáticos que confunden depresión con
síntomas de la enfermedad (como pérdida de peso, insomnio, fatiga,
etc). Además, su brevedad permite un fácil uso en el contexto sanitario u
hospitalario. Estudios con población VIH han referido que esta escala es
una herramienta altamente efectiva en la evaluación de la depresión y
ansiedad clínica en esta población. La revisión de Remor21 de los
estudios que realizaron la adaptación española presenta los siguientes
resultados:
a) Tejero, Guimera, Farre y Peri (1986), en una investigación con
pacientes aquejados fundamentalmente por trastornos de
ansiedad y depresión, encontraron una consistencia interna en la
subescala HAD-A de 0,81 (alpha de Cronbach) y en el HAD-D de
0,82 (alpha de Cronbach). La validez convergente fue:
correlación HAD-A x STAI, r = 0,71 y HAD-D x BDI, r = 0,74.
b) Terol y cols. (1997), en un estudio con población adulta (n = 182,
edad media 49) y estudiantes (n = 379, edad media 21) con una
muestra no clínica. Los datos referentes a la población adulta
fueron: consistencia interna (alpha de Cronbach) igual a 0,80
(HAD-A), validez concurrente STAI-S igual a r = 0,67, p =
0,001 y STAI-R igual a r = 0,70; p = 0,001. Los datos referentes
a población estudiante fueron: consistencia interna igual a 0,75
(HAD-A) y 0,69 (HAD-D). La fiabilidad test-retest fue muy alta
para ambas muestras.
Remor, en un estudio con 92 sujetos VIH+ con edades
comprendidas entre los 24 y los 69 años ( media = 37 años y 3
meses), obtuvo una consistencia interna de la escala (alpha de
Cronbach) de 0,8576 (HAD-A) y 0, 7892 (HAD-D).
37
ƒ
Por último, la Escala sobre Problemas de Sueño (EPS), diseñada
específicamente para este estudio, pretende identificar problemas de
insomnio en los sujetos que participan en el estudio. Para su elaboración
se ha tenido en cuenta la clasificación general de los trastornos de sueño
de Buela Casal y Navarro48 centrando el problema en los tres patrones
de insomnio identificables: la dificultad para iniciar el sueño, dificultades
para reanudarlo en caso de interrupción del ciclo del sueño, y el
despertar precoz, dejando por tanto a un lado otros problemas tales
como las hipersomnias, las alteraciones del ritmo circadiano y las
parasomnias.
Los ítems de la escala responden a variables consideradas relevantes
para la evaluación de este tipo de trastorno en la literatura científica51-2640
-
Latencia inicial de sueño
Frecuencia y duración de vigilias nocturnas
Despertar precoz
Tiempo total de sueño nocturno
Somnolencia diurna y decremento del rendimiento
Síntomas atribuibles a una alteración del sueño,
como la irritabilidad
Percepción subjetiva de la eficacia del sueño
Los 8 ítems de la escala se puntúan según una escala tipo likert entre
0 y 4. La puntuación mínima posible es 0 y la máxima, 32. Algunos ítems se
puntúan en orden inverso (6 y 8). El total obtenido por cada sujeto se puede
estructurar en un rango de tres niveles de problemas de sueño: mínimo,
moderado o graves.
5. PLAN DE ANÁLISIS
Para la obtención de los resultados se ha realizado en primer lugar un
análisis descriptivo de los datos, y posteriormente un análisis estadístico
correlacional e inferencial bi-variante para comprobar y cuantificar la
supuesta asociación existente entre las variables estudiadas y la esperada
verificación de las hipótesis planteadas. En el método de análisis se ha
aplicado el estadístico t de Student para la comparación de medias, Anova
38
para el análisis de varianza y la prueba de Chi-cuadrado para la comparación
de proporciones según ha requerido el tipo de variables analizadas.
1) El análisis estadístico descriptivo de los datos ofrece resultados sobre:
- Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra de
sujetos utilizada
- Las características de los programas de metadona que siguen los
sujetos del estudio y las características del consumo de bzd.
- La prevalencia del consumo de bzd y de los factores de riesgo de
abuso
- Las propiedades psicométricas a través de las puntuaciones
obtenidas por los sujetos del estudio, de las escalas SDS; HAD;
EPS; CVRS
2) El análisis estadístico correlacional observa:
- La concordancia entre los factores de riesgo de abuso
- La concordancia entre los indicadores psicológicos
- La relación entre los factores de riesgo de abuso y los indicadores
psicológicos
El Programa Estadístico utilizado ha sido el SPSS-10
6. PROCEDIMIENTO
La coordinación con todos y cada uno de los C.A.I.D.s. (Centros de
Atención Integral de Drogodependencias) que colaboraron en el estudio se
realizó inicialmente mediante dos reuniones convocadas a través de la
Agencia Antidroga: la primera con carácter informativo sobre el proyecto de
investigación y la siguiente para dar a conocer el instrumento de evaluación y
ofrecer propuestas para su aplicación. Cada centro nombró un profesional
responsable de la coordinación, que a partir de este momento se llevó a cabo
a través de contactos telefónicos, fax y correo electrónico, hasta que quedó
establecido el nº. de usuarios de la muestra de cada centro y el calendario
concreto de aplicación del cuestionario
Para la aplicación del instrumento de evaluación se contó con 10
encuestadores, todos ellos psicólogos/as licenciados o en el último curso de
la carrera, que estaban realizando prácticas en varios C.A.I.D.s.,
procedentes del Practicum de la Universidad Autónoma de Madrid (U.A.M.),
el Título de Especialista en Psicología Clínica de la U.A.M. y el Master de
39
Psicología Clínica y de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid.
Por tanto, conocían y habían trabajado con la población a la que iba dirigida
el estudio.
Los encuestadores recibieron tres sesiones de entrenamiento, la
primera con objetivos de información sobre el proyecto de investigación y las
características del instrumento de evaluación, así como las normas concretas
para su aplicación. La segunda, posterior a la aplicación de los cuestionarios
de prueba, con el fin de corregir errores y unificar criterios de actuación; en
la tercera se procedió a la planificación y distribución de los encuestadores
entre los diferentes C.A.I.D.S.
Se pasaron 20 cuestionarios de prueba en un CAID (San Blas) que
no participaba en el estudio, ya que no pertenece a la red de Centros
Municipales, sino que corresponde al nivel de Centros de Día ubicados en el
Municipio de Madrid.
La aplicación propiamente dicha se realizó entre el 3 y el 28 de Junio
de 2002. Los sujetos de la muestra fueron convocados mediante cita previa a
su centro de referencia con una información escueta: “pasar unos
cuestionarios”. Cada centro efectuó dos convocatorias, excepto aquellos en
los que más del 90% de los sujetos convocados habían acudido en la primera
ocasión. Dos centros no cumplieron con este criterio por dificultades de
organización. En la mayoría de las ocasiones, la convocatoria se hizo
coincidir con visitas regulares de los sujetos a los centros, bien para consulta
o terapia, bien para dispensación de metadona. En este sentido, cada centro
intentó planificar las citas de modo que hubiera una alta probabilidad de
respuesta.
Todos los sujetos a los que se les aplicó el cuestionario fueron
informados convenientemente por los encuestadores de los objetivos del
estudio y firmaron un Consentimiento Informado. La aplicación se llevó a
cabo mediante entrevista guiada y el tiempo medio de duración fue de 40
minutos. Los sujetos no plantearon problemas relevantes para responder a
los ítems y los encuestadores informaron de ausencia de dificultades, tanto
en la aplicación de los cuestionarios como en la organización y planificación
de los centros que participaron.
En total se pasaron 254 cuestionarios (Tabla 6), lo que supone un
74,7% de la muestra seleccionada. El resultado es muy similar al obtenido en
40
un estudio piloto que se realizó en el CAID de San Fernando de Henares en
Junio de 2001, con una muestra de 41 sujetos52. En esa ocasión el nivel de
participación fue del 73%.
Tabla 6. Centros de Tratamiento y muestra de sujetos a los que se les
aplicó el instrumento de evaluación
Porcentaje
válido
Frecuencia
Válidos
Alcalá de Henares
15
5.9
Alcobendas
18
7.1
Alcorcón
16
6.3
Aranjuez
17
6.7
Arganda
11
4.3
Collado Villalba
17
6.7
Colmenar Viejo
7
2.8
Coslada
6
2.4
Fuenlabrada
25
9.9
Getafe
41
16.2
Leganés
12
4.7
Mejorada
3
1.2
15
5.9
San Fernando
7
2.8
San Martín
9
3.6
10
4.0
24
9.5
253
100.0
Parla
San Sebastián de los
Reyes
Torrejón
Total
En la corrección se observó que uno de los sujetos a los que se le
pasó el cuestionario no cumplía los criterios de inclusión en el estudio, ya que
personalmente no acudía al centro ni siquiera una vez al mes. Se eliminó por
tanto para el análisis de datos. La muestra sobre la que se han obtenido los
resultados que se presentan a continuación es por tanto de 253 sujetos.
41
III. RESULTADOS
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Y CARACTERÍSTICAS DE
LOS PROGRAMAS DE METADONA.
Los datos se han obtenido de las encuestas EDSC y EGTM aplicadas
a los sujetos que han participado en el estudio. En la Tabla 7 se resumen las
variables sociodemográficas y clínicas de la muestra.
Tabla 7. Descripción de la muestra
Variables Sociodemográficas y Clínicas (N = 253)
VARIABLES
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
Mínima
Máxima
Media
Estado Civil
Soltero
Casado o pareja
Separado o divorciado
Viudo
Vivienda
Casa o Piso
Otros
Núcleo de Convivencia
Sólo
Familia propia / pareja
Familia de origen
Otros
42
%
77.5
22.5
24.46
54.03
36.5
52.2
26.5
16.6
4.7
VARIABLES
Ingresos Económicos
<40.000
40.000 – 75.000
75.100 – 150.000
>150.000
Ns/Nc
Nivel de Estudios
< Graduado Escolar
Graduado Escolar
Bachiller
Superiores
43
41.5
14.2
1.3
Ocupación Actual
Con trabajo
En paro
Baja o Incapacidad
Otros
41
32
19.7
7.3
Situación Legal
96.4 Actual
3.6 Sin incidencias
Otros
Enfermedades
7.1 Ninguna
29.7 Hp. B
57.3 Hp. C
5.9 Tuberculosis
VIH
Otras
%
37.2
29.6
20.2
11
2.
70
30
18.6
28.1
57.7
1.6
46.2
13.0
VARIABLES
Medicación
Ninguna
VIH
Tuberculosis
Hígado
Otras
Tiempo de medicación
< 1 año
1,1– 2 años
2,1 – 5 años
> 5 años
Ns/Nc
Trastornos de conducta
Ninguno
Ansiedad
Depresión
Irritabilidad
Sueño
Alimentación
Otros
Consumo de
psicofármacos
No
Sí
Tipo de psicofármacos
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Otros
%
63.6
32.8
0.4
3.6
3.2
23.4
9.6
36.2
28.7
2.1
16.6
45.1
50.2
34.8
52.6
31.2
47.4
44.3
55.7
94.3
27.0
12.0
Características de los Programas de Metadona
El 80,2% de los sujetos del estudio han seguido con anterioridad algún
otro tratamiento para su drogodependencia; sólo para el 19,8 %, este era su
primer tratamiento. El 60% llevan en tratamiento con metadona entre uno y
cinco años; un 21,7% continúa en el mismo programa más de cinco años.
Recogen la metadona a diario el 28,9%; dos o tres veces por semana el 37,1%; y
una vez en semana el 34%. El 82,2% la recoge personalmente, frente a un 17,8%
que se la recoge otra persona, normalmente un familiar. El lugar principal de
recogida es el propio CAID donde acude a la dispensación el 65,6% de los
sujetos; un 17% recoge exclusivamente en Metabús y un 16% lo hace en oficinas
de farmacia.
La realización de controles toxicológicos de orina está muy
generalizada; el 43,9% hace más de un control semanal; el 26,9% tres o cuatro
al mes; y el 18,2% uno o dos al mes; únicamente el 10,7% no hace controles de
orina.
Consumo de otras sustancias:
El alcohol es la sustancia más consumida por los sujetos de la
muestra, con un 73,5%; le sigue el cánnabis, consumido por el 54% y la
cocaína por un 39,9%. La heroína sólo es consumida por el 15% de los
sujetos.
La vía de administración más frecuente para el consumo de heroína y
de cocaína, es la fumada (“chinos”). La vía parenteral es usada para la
heroína por el 4% y para la cocaína por el 9,5% de los sujetos. La vía inhalada
(“pipa”; “base”) para la cocaína, aparece en el 3,2% de los casos.
Utilización de los servicios del PM y satisfacción con los mismos:
Los servicios más utilizados, además de la propia dispensación de
metadona, son el sanitario, por un 85,4% de los sujetos y el psicológico, por
un 71,9%. Los menos utilizados son el servicio jurídico y el ocupacional. El
servicio de asistencia social lo utilizan el 52,6% de los sujetos.
La Tabla 8 muestra el grado de satisfacción de los usuarios con los
servicios utilizados. Los servicios sanitario y psicológico alcanzan el mayor
grado de satisfacción, seguido por los servicios de trabajo social y
ocupacional; los servicios menos valorados son el de dispensación y el
jurídico.
43
Tabla 8. Satisfacción con los Servicios utilizados en el PM (N = 253).
Muy
Bastante
Poco
Nada
satisfecho
satisfecho
satisfecho
satisfecho
Total
Satisfacción S. Dispensación
35.1%
43.4%
13.9%
7.6%
100.0%
Satisfacción S. Sanitario
44.3%
44.3%
8.2%
3.2%
100.0%
Satisfacción S. Psicológico
41.8%
46.2%
8.2%
3.8%
100.0%
38.8%
42.5%
11.2%
7.5%
100.0%
Satisfacción S. Jurídico
29.3%
48.8%
17.1%
4.9%
100.0%
Satisfacción S. Ocupacional
41.2%
39.2%
9.8%
9.8%
100.0%
Satisfacción S. Trabajo social
Valoración subjetiva de la efectividad del Programa de Metadona:
La gran mayoría de los participantes en el estudio consideran muy o
bastante efectivo el programa de metadona que están siguiendo. Sólo para
el 11,1% la efectividad del mismo es baja o nula.
2. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE
BENZODIACEPINAS. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE
RIESGO DE ABUSO.
Los resultados se analizaron a partir de los datos obtenidos en la
segunda parte de la Encuesta sobre Datos Sociodemográficos y Clínicos
(EDSC) aplicada a los sujetos de la muestra.
Gráfico 1. Prevalencia del Consumo
de Benzodiacepinas
La prevalencia del
consumo de
benzodiacepinas en
la muestra estudiada
Consumidores de
bzd.
47%
53%
44
No consumidores
de bzd.
es del 52.57% (N =
253).
2.1 Características del consumo de benzodiacepinas (N = 133).
Prescripción
La prescripción de bzd. es realizada en el 44.4% de los casos por el
médico del CAID, el 33.1% de los sujetos se automedican, el 18% recibe la
prescripción de su médico de cabecera, el 14.3% del psiquiatra y el 3.8% de
otro especialista. La mayoría de los sujetos (87.22%) consumen mediante un
solo tipo de prescripción, mientras que el 12.78% lo hace a través de dos o
más prescriptores.
Adhesión a la pauta
En cuanto a la adhesión a la pauta, el 48.1% de los sujetos afirman
haber seguido la pauta prescrita por el especialista correspondiente, frente a
un 33.8% que reconocen no haber tenido en cuenta en absoluto la pauta. Un
14.3% dice haber consumido más de lo indicado y un 3.8%, menos de lo
indicado.
Motivo de consumo
El motivo principal para el consumo de bzd. es el insomnio (73.9%),
seguido por problemas de ansiedad (43.3%) y depresión (33.6%). El deseo de
consumo de drogas (craving) o el alivio del síntomas de abstinencia es el
motivo para el 21.6% de los consumidores, la irritabilidad para el 15.7%.
Otros motivos suponen el 4.5% de las razones del consumo. El 48% de los
sujetos aducen un solo motivo, el 27% dos, el 16% tres y el 9% cuatro o más.
Preferencia
Las bzd. de clara preferencia son el Alprazolam (Trankimazin)
(45.11%) y el Cloracepato (Tranxilium, Dorken) (30.82%); les siguen
Loracepam
(Orfidal,
Idalprem)
(12.03%),
Lormetacepam
(Loramet,
Noctamid) (11.27%) y Diacepam (Valium) (7.51%) (Gráfico 2). El resto
alcanza porcentajes muy bajos de consumo: Clonazepam (4.51%);
Flunitrazepam (3.00%); Bromazepam (1.50%); Zolpidem (1.50%); Halazepam
(0.75%); Bentazepam (0.75%); Midazolam (0.75%).
2.2 Prevalencia de los Indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso de
benzodiacepinas (N = 133).
45
Los sujetos de la muestra que consumen benzodiacepinas presentan
los siguientes resultados en cuanto a los indicadores de riesgo de abuso
(Gráfico 2).
Gráfico 2.
Indicadores de Riesgo de Abuso de Benzodiacepinas (N = 133)
120,00%
100,00%
consumo crítico
80,00%
duración critica
60,00%
vida corta
otros consumos
40,00%
20,00%
alteraciones de
conducta
no adhesión pauta
0,00%
Consumo crítico: entre el 30.8% y el 35.3%
mantienen un consumo
superior a 50 mg equivalentes.
Duración crítica: el consumo del 66.2% es de larga duración
Vida Media Corta: el 66.9% consume benzodiacepinas de vida media
corta o ultracorta.
Consumo de otras sustancias: el 95.5% consume al menos otra
sustancia psicoactiva
Alteraciones de conducta: además de los motivos principales del
consumo de benzodiacepinas, el 73.7% de los sujetos presentan otras
alteraciones de conducta.
No Adhesión a la pauta: el 47.4% consumen por encima de la pauta
prescrita o sin prescripción médica.
2.3 Concordancia significativa entre los indicadores epidemiológicos (N =
133)
Se compararon entre sí los diferentes indicadores de riesgo en la
muestra de sujetos consumidores de benzodiacepinas para comprobar su
46
concordancia mediante tablas de contingencia y posterior prueba de Chicuadrado. En el análisis efectuado se aprecian las siguientes concordancias
significativas:
•
Consumo Crítico y Vida Media Corta:
Comparando el indicador de riesgo de consumo crítico (corte 50 mg.)
con el indicador de riesgo creado a partir de la vida media del fármaco
utilizado, existe una concordancia o asociación significativa entre ambos
indicadores (chi-cuadrado = 4,93;
p = 0,029). En este caso, el grupo de mayor riesgo conjunto está constituido
por el 24,8% de los sujetos de la muestra (Tabla 9).
Tabla 9. Concordancia Consumo Crítico – Vida Media Corta (N=133)
Vida Media larga
o intermedia
Vida Media corta
o ultracorta
Total
•
Consumo no
crítico
< 50 mg.
27.1%
Consumo crítico
> 50 mg.
Total
6%
33.1%
42.1%
24.8%
66.9%
69.2%
30.8%
100%
Duración Crítica y Vida Media Corta:
Ambos indicadores de riesgo son concordantes (chi-cuadrado =
15,52; p < 0,001). A partir de ambos indicadores se puede detectar un grupo
de riesgo conjunto formado por el 51,9% de los casos (Tabla 10).
Tabla 10. Concordancia Duración crítica – Vida media corta (N=133)
No duración
crítica
Duración crítica
(al menos una)
Total
Vida Media larga
o intermedia
18.8%
Vida Media corta
o ultracorta
15%
33.8%
14.3%
51.9%
66.2%
33.1%
66.9%
100%
Total
47
•
Vida Media Corta y No Adhesión a la Pauta:
Se aprecia un riesgo significativamente mayor de consumo de
fármacos de vida corta o ultracorta en el grupo de pacientes con falta de
adhesión a la pauta (chi-cuadrado = 8.38; p = 0,005). La utilización conjunta
de ambos indicadores permite detectar un grupo de riesgo conjunto formado
por el 37,6% de los pacientes (Tabla 11).
Tabla 11. Concordancia Vida media corta – No adhesión a la pauta (N=133)
Adhesión a la
pauta
No adhesión a la
pauta
Total
Vida Media larga
o intermedia
23.3%
Vida Media corta
o ultracorta
29.3%
Total
52.6%
9.8%
37.6%
47.4%
33.1%
66.9%
100%
El resto de las asociaciones entre las variables analizadas no ofrecen
resultados con significación estadística.
3. DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS Y SU RELACIÓN CON
OTROS INDICADORES PSICOLÓGICOS: CALIDAD DE VIDA,
ANSIEDAD, DEPRESIÓN E INSOMNIO.
Los resultados se analizaron a partir de las puntuaciones obtenidas
por los sujetos de la muestra en sus respuestas a las escalas de SDS, HAD;
EPS y MOS-SF-35.
3.1 Propiedades psicométricas de las Escalas
•
Escala de Severidad de Adicción a las Benzodiacepinas (SDS):
El cuestionario SDS fue respondido por los usuarios que comunicaron
consumir benzodiacepinas (N = 133). Los datos discutidos a
continuación se refieren a dichos 133 usuarios, lo que representa el 53%
de la muestra utilizada en este estudio. La consistencia interna del
cuestionario SDS se evaluó mediante el Alfa de Cronbach. El valor
obtenido para alfa fue de 0,745, valor ligeramente inferior que el
informado por los autores del instrumento (0,813). El valor del
48
estadístico es moderado. El coeficiente de correlación intraclase (según
el modelo de consistencia) es significativo (p < 0,0001) con un intervalo
de confianza al 95% igual a (0,67 – 0,81). La media global de las
puntuaciones en el cuestionario formado por los 5 ítems es de 5,24 con
un desviación típica de 3,71. El valor teórico mínimo es de 0 puntos y el
máximo de 15. Para establecer el punto de corte de valoración
diagnóstica de adicción a benzodiacepinas se respetó el criterio de 7
puntos del estudio de De las Cuevas (2000).
Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD):
Al cuestionario HAD respondieron la totalidad de la muestra de sujetos
(N = 253). Consta de dos dimensiones diferenciadas, una escala de
Ansiedad y una escala de Depresión. Ambas dimensiones no se
combinan en una puntuación global. Del total de 253 usuarios,
contestaron al cuestionario 252 (99,6%). Un usuario abandonó el estudio
en esta fase de la evaluación.
o
HAD – A Ansiedad: La consistencia interna de la escala de
ansiedad, valorada mediante el alfa de Cronbach, fue buena (alfa
= 0,832), con un intervalo de confianza al 95% estimado a partir
del coeficiente de correlación intraclase igual a (0,798 – 0,862),
el cual resulta significativo (p < 0,0001). La media de la
puntuación total de ansiedad fue de 7,57 con una desviación
típica de 4,54.
o
HAD – D Depresión: La consistencia interna de la escala de
depresión es ligeramente menor (alfa = 0,775) que la del
cuestionario de ansiedad. El intervalo de confianza al 95%,
estimado según el coeficiente de correlación intraclase es igual a
(0,730 – 0,815). Siendo su valor central significativamente
distinto de 0 (p < 0,0001). La puntuación media en el
cuestionario fue de 4,86 con una desviación típica de 4,13.
Para ambas subescalas, el valor teórico mínimo es de 0 puntos y el
máximo de 21. Los puntos de corte diagnóstico de problemas de
ansiedad y/o depresión se fijaron en los valores 0-7 bajos; 8-14
moderados; y 15-21 altos.
49
Escala de Problemas de Sueño (EPS):
Para el total de sujetos de la muestra (N = 253). El alfa de Cronbach es
de 0,8165 (estandarizado 0,8225), con un intervalo de confianza
estimado por el coeficiente de correlación intraclase de (0,78 – 0,85) con
significación estadística (p < 0,001). La media global de las
puntuaciones es de 13,00 y la desviación típica 6,98. Respondieron al
cuestionario 251 sujetos. Siendo el valor teórico mínimo 0 puntos y el
máximo 32 puntos, se estableció como puntos de corte diagnóstico los
valores 0-10 para problemas leves; 11-20 moderados; y 21-32 para
problemas graves de sueño.
Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35):
Todos los sujetos de la muestra respondieron a este cuestionario (N =
253). Según las distribuciones de frecuencias y estadísticos descriptivos
para las dimensiones de salud física y salud mental-emocional del MOS,
los puntos de corte diagnóstico se establecieron en 0-33 para valorar la
CVRS como deficiente; 34-66 aceptable y 66-100 como buena en ambas
dimensiones.
3.2 Puntuaciones obtenidas en los indicadores psicológicos
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos establecidos para cada
indicador, los resultados de la evaluación son los siguientes:
Dependencia a Benzodiacepinas.: El 32% de los sujetos de la muestra
consumidores de benzodiacepinas (N=133), presentan un diagnóstico
de dependencia a estas sustancias; el 68% no tiene este problema
(Gráfico 3).
Gráfico 3. Dependencia a
benzodiacepinas (N=133)
32%
68%
50
Dependencia a
Bzd.
No dependencia a
bzd.
En cuanto al resto de indicadores psicológicos estimados para la
totalidad de la muestra (N=253), los resultados obtenidos fueron:
Ansiedad: El 10% de los sujetos de la muestra tienen niveles graves de
ansiedad, el 33% moderado, y el 57% niveles leves.
Depresión: El 3% de los sujetos de la muestra presenta niveles graves
de depresión, el 19% moderados, y el 78% leves.
Problemas de Sueño: Del total de sujetos de la muestra estudiada, el
16% presenta problemas graves de alteración del sueño; el 42% problemas
moderados y el 42% problemas leves.
Considerando los niveles de moderado y grave como problemáticos, en
los indicadores psicológicos evaluados, se observa que el insomnio aparece
en primer lugar seguido por los problemas de ansiedad y los problemas de
depresión (Gráfico 4).
Gráfico 5. Calidad de Vida Relacionada con la
Salud (N=253)
120%
100%
80%
deficiente
60%
buena/aceptable
40%
20%
0%
Salud Física
Salud Mental
En Calidad de Vida Relacionada con la Salud, el total de sujetos de la
muestra obtienen en la dimensión de Salud Física un nivel aceptable en el
91% de los casos y deficiente en el 9%. En la dimensión de Salud Mental-
51
Emocional, un nivel bueno en el 1% de los casos, aceptable en el 92% y
deficiente en el 7% (Gráfico 5).
3.3 Correlaciones significativas entre los indicadores psicológicos:
Para los objetivos del estudio resulta de interés valorar las relaciones
existentes entre las distintas mediciones psicológicas realizadas a los sujetos
de la muestra que son consumidores de benzodiacepinas (N = 133) (Tabla
12). Para comprobar la posible relación entre las variables se ha utilizado el
coeficiente de correlación de Pearson.
Las puntuaciones de nivel de adicción del SDS no correlacionan
significativamente con las puntuaciones de la dimensión de salud física del
MOS (rxy = -0,11; p = 0,2), pero sí correlacionan significativamente con la
dimensión de salud mental del MOS (rxy = -0,31; p < 0,001). Esta
correlación nos lleva a pensar que mayores puntuaciones de adicción se
encuentran asociadas a peores puntuaciones de calidad de vida emocional.
Como es lógico por diseño del cuestionario, las puntuaciones entre ambas
dimensiones del MOS son independientes (rxy = 0,06; p = 0,5). Las
puntuaciones en el SDS también correlacionan con las puntuaciones de
problemas psicológicos recogidas por el HAD. Mayores puntuaciones de
adicción correlacionan con un peor estado de Ansiedad (rxy = 0,31; p <
0,001) y con un peor estado de Depresión (rxy = 0,30; p < 0,001). De
manera similar, aunque con menor magnitud, las puntuaciones de adicción
del SDS correlacionan con las puntuaciones de problemas de sueño del EPS
(rxy = 0,24; p < 0,001).
52
Tabla 12. Correlaciones significativas entre indicadores psicológicos (N = 133)
SDS
MOS:
ISF
Correlación
Sig.
Correlación
Sig.
MOS:
ISM
Correlación
Sig.
HADA
Correlación
Sig.
HADD
Correlación
Sig.
EPS
Correlación
Sig.
SDS
MOS:
ISF
MOS: ISM
-0.306**
0.000
HAD-A
HAD-D
EPS
0.308**
0.000
-0.236**
0.006
0.302**
0.000
-0.326**
0.000
0.235**
0.007
-0.291**
0.001
-0.647**
0.000
-0.598**
0.000
-0.403**
0.000
0.611**
0.000
0.488**
0.000
0.487**
0.000
**. La correlación es significativa al nivel 0.01 (bilateral)
La
escala
de
problemas
de
sueño
EPS
correlaciona
significativamente con todos los restantes indicadores psicológicos: con la
dimensión de salud física del MOS (rxy = -,291; p = 0,001);
también
aparecen asociados los niveles de Ansiedad (rxy = 0,49; p < 0,001) y los
niveles Depresión (rxy = 0,49; p < 0,001).
Las mayores correlaciones observadas se encuentran asociadas a la
escala de Ansiedad y Depresión HAD. En primer lugar, ambas dimensiones
de la escala correlacionan en gran medida (rxy = 0,61; p < 0,001). La escala
también correlaciona con la dimensión de salud física del MOS en su
dimensión de Ansiedad (rxy = -0,24; p = 0,006) y su dimensión de
Depresión (rxy = -0,33; p < 0,001). Mientras que las correlaciones con la
dimensión de salud mental-emocional son mayores (Ansiedad: rxy = -0,65; p
< 0,001; Depresión: rxy = -0,60; p < 0,001). La alta correlación con la
dimensión de corte más psicológico es esperable.
53
3.4 Concordancia entre los indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso
de benzodiacepinas y los indicadores psicológicos.
Una vez valorados los distintos indicadores de riesgo y el grado de
concordancia entre ellos, así como las puntuaciones obtenidas por los
sujetos de la muestra en las diferentes escalas, se pueden explorar las
diferencias y relaciones existentes entre los indicadores epidemiológicos y
las variables psicológicas de carácter diagnóstico. Las variables psicológicas
de interés en la investigación realizada son, la puntuación en la Escala de
Severidad de Adicción a Benzodiacepinas (SDS), las puntuaciones en la
dimensión física y la dimensión mental-emocional de la Escala de Calidad de
Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35), las puntuaciones en las
dimensiones de Ansiedad y Depresión del HAD y la puntuación en la Escala
de Problemas de Sueño, (EPS). Las comparaciones se han establecido entre
los sujetos de la muestra consumidores de benzodiacepinas (N = 133),
encontrando las siguientes correlaciones significativas:
3.4.1 Consumo Crítico:
El indicador epidemiológico relacionado con dosis elevadas (corte 50 mg.),
correlaciona significativamente con todos los indicadores psicológicos (Tabla
13). En el análisis de los datos se ha utilizado la Prueba T para la Igualdad de
Medias,
encontrando
significación
estadística
en
las
siguientes
comparaciones:
a) Con el indicador de Adicción a Benzodiacepinas (SDS): se aprecian
diferencias significativas (p = 0,005) en la puntuación promedio en el SDS,
con una mayor puntuación promedio (media = 6,82; dt = 4,30) en el grupo
de mayor riesgo, frente al grupo cuyo consumo no es crítico (media = 4,60;
dt = 3,22).
b) Con el Índice de Salud Física de CVRS (MOS): Podemos concluir que el
grupo de pacientes con consumo crítico manifiestan una peor calidad de vida
física (media = 43,86; dt = 9,81) que los pacientes que no superan el corte
de consumo crítico (media = 49,34; dt = 10,87). La diferencia entre las
medias es significativa (p = 0.005).
54
c) Con el Índice de Salud Mental de CVRS (MOS): también se detectan
diferencias significativas (p = 0,006). Los pacientes que manifiestan un
consumo crítico presentan una peor calidad de vida mental-emocional (media
= 43,22; dt = 10,55) que los pacientes que no superan el punto de corte
(media = 48,18; dt = 9,07).
d) Con el indicador de Ansiedad (HAD-A): Los pacientes con consumo crítico
presentan niveles de Ansiedad significativamente (p = 0,040) mayores
(media = 10,32; dt = 4,50) que los pacientes que no superan el punto de
corte crítico (media = 8,63; dt = 4,27).
e) Con el indicador de Depresión (HAD-D): Las diferencias en Depresión son
mayores y también significativas (p = 0,009). Los pacientes con consumo
crítico muestran mayor nivel promedio de Depresión (media = 7,66; dt =
5,04) que los pacientes que no alcanzan el consumo crítico (media = 5,29; dt
= 3,81).
f) Y con el de Insomnio (EPS): se aprecian diferencias entre ambos grupos al
límite de la significación (p = 0,050). Los pacientes con consumo crítico
muestran mayores problemas de sueño (media = 16,55; dt = 7,06) que los
pacientes que no alcanzan el consumo crítico (media = 14,01; dt = 6,67).
Tabla 13. Correlaciones significativas entre Consumo Crítico y los Indicadores Psicológicos:
Medias por grupo y contraste estadístico. (N = 133)
Adicción a benzodiacepinas
(SDS)
Calidad de Vida- ISF (MOS)
Calidad de Vida- ISM (MOS)
Ansiedad (HAD-A)
Depresión (HAD-D)
Insomnio (EPS)
Consumo
crítico
(> 50 mg.)
No
Consumo
crítico (< 50
mg.)
Estadístico
6.82
4.60
0.005
43.86
43.22
10.32
7.66
16.55
49.34
48.18
8.63
5.29
14.01
0.005
0.006
0.040
0.009
0.050
55
3.4.2
Alteraciones de Conducta:
Este indicador epidemiológico demuestra estar relacionado con
todas las variables psicológicas utilizadas en el estudio, excepto con la
adicción a benzodiacepinas (Tabla 14). Para comprobar esta relación se ha
utilizado el coeficiente de correlación de Pearson.
Tabla 14. Concordancia Alteraciones de Conducta - Indicadores Psicológicos (N=133)
Adicción a benzodiacepinas (SDS)
Ansiedad (HAD-A)
Depresión (HAD-D)
Insomnio (EPS)
Calidad de Vida –ISF (MOS)
Calidad de Vida –ISM
(MOS)
Correlación
Significación
Correlación
Significación
Correlación
Significación
Correlación
Significación
Correlación
Significación
Correlación
Significación
Alteraciones de
conducta
(al menos una)
0.083
0.344
0.317**
0.000
0.189*
0.029
0.264**
0.002
-0.176*
0.042
-0.209*
0.016
* La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral)
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral)
El indicador correlaciona negativamente con las dimensiones de
calidad de vida evaluadas por el MOS, correlaciona positivamente con los
niveles de ansiedad y depresión evaluadas por el HAD y también
correlaciona positivamente con evaluación de problemas de sueño realizada
por el EPS. En todos los casos las correlaciones son significativas.
3.4.3
No Adhesión a la pauta:
Este indicador epidemiológico presenta concordancias significativas
con los indicadores psicológicos de Adicción a benzodiacepinas y de
Ansiedad. Para el análisis se ha utilizado la Prueba T para la igualdad de
Medias (Tabla 15).
56
Tabla 15. Correlaciones significativas entre No Adhesión a la pauta y los Indicadores
Psicológicos: Medias por grupo y contraste estadístico. (N = 133)
Adhesión
Pauta
No adhesión
Pauta
Estadístico
Adicción a benzodiacepinas (SDS)
4.44
6.21
0.007
Ansiedad (HAD-A)
8.30
10.10
0.018
Las comparaciones de los grupos de riesgo definidos por la adhesión
o no a la pauta permiten detectar diferencias significativas (p = 0,007) en la
puntuación promedio del SDS. Los pacientes con adhesión a la pauta
muestran una menor puntuación promedio en el SDS (media = 4,44; dt =
3,02) frente al grupo de pacientes que presenta un consumo de riesgo por
encima de la pauta (media = 6,21; dt = 4,19).
La escala HAD indica que los sujetos con un consumo de riesgo
superior a la pauta muestran un promedio de Ansiedad (media = 10,1; dt =
4,16) significativamente superior (p = 0,018) al promedio obtenido por los
sujetos
con
un
consumo
según
pauta
(media=8,3;dt=4,45).
57
IV.
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
CONCLUSIONES:
Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten extraer las
siguientes conclusiones:
1. Los datos relativos a las variables sociodemográficas y clínicas de la
muestra son similares a los referidos en trabajos empíricos realizados
con sujetos en programas de metadona12-13. En su mayoría se trata de
varones, con una media de edad alrededor de los 30 años, solteros, con
estudios primarios, sin actividad laboral y viviendo con su familia de
origen. Se da una mayor prevalencia de pacientes seropositivos a VCH
que a VIH. Se considera de interés epidemiológico el dato sobre el mayor
uso de la vía parenteral para el consumo de cocaína respecto al de
heroína, pero no ha podido ser contrastado con otros estudios.
2. Las condiciones generales en las que se desarrollan los programas de
metadona que siguen los sujetos de la muestra aparecen con un alto
nivel de homogeneidad. Para la gran mayoría de los sujetos de la
muestra el tratamiento con metadona no es su primera opción
terapéutica, recogen personalmente el medicamento con una frecuencia
que oscila entre 1 y 3 veces por semana y lo suelen recoger en el propio
CAID donde reciben además asistencia de varios profesionales, sobre
todo médico y psicólogo/a, seguidos de trabajador social y educador/a.
Casi la totalidad de los sujetos realizan controles toxicológicos de orina
para la determinación de consumos de drogas al menos una vez en
semana.
3. Los datos observados respecto a los indicadores globales de evaluación
de los Programas de Metadona, son coincidentes con los de estudios
anteriores 8-19-20. Se confirma por un lado la permanencia prolongada en el
programa, el bajo consumo de heroína y la ausencia de actividades
delictivas durante el tratamiento y se constata que algo menos del 50%
de los sujetos está realizando una actividad laboral. Al mismo tiempo, se
observa un nivel elevado de consumo de alcohol y también de cocaína.
58
4. Entre las variables más novedosas evaluadas resalta una importante
presencia de trastornos de conducta; se observa la utilización
considerable de servicios complementarios al de la mera dispensación de
metadona, sobre todo el médico y el psicológico, lo cual puede
relacionarse con la opinión de algunos autores19 acerca de la mejora de
los resultados de estos programas en función de la cantidad y calidad de
los servicios que se prestan.; en este estudio aparece también un grado
de satisfacción elevado respecto a los servicios utilizados y un nivel alto
de percepción subjetiva de la efectividad global del Programa de
Metadona.
5. La prevalencia de consumo de benzodiacepinas entre los sujetos que han
participado en el estudio es elevada, el 53%, muy por encima de las
estimaciones de otros estudios sobre población general11-29 que la sitúan
entre el 3% y el 10% o el 20%. Respecto a población drogodependiente,
de la revisión empírica realizada, sólo es posible la comparación con el
estudio recogido por Cervera32 en sujetos drogodependientes durante
los doce meses anteriores a iniciar un tratamiento, en el que se informa
de una prevalencia de consumo de benzodiacepinas del 87%. No se han
encontrado datos sobre prevalencia en población drogodependiente en
tratamiento con metadona. De estos resultados se puede concluir que el
programa que siguen los sujetos del estudio reduce el consumo de
benzodiacepinas respecto a una posible situación anterior, pero que
mantiene la prevalencia en cifras preocupantes si se tiene en cuenta
además que estamos ante una población de especial riesgo de adicción
al consumo de sustancias psicoactivas20 y que existen riesgos añadidos
por las interacciones medicamentosas que se puedan producir al
consumir benzodiacepinas y metadona simultáneamente15.
6.
Los motivos para el consumo de benzodiacepinas no difieren de los
evaluados en población general (insomnio, ansiedad y depresión)30 y
aunque la mayoría de los sujetos de la muestra usa los medicamentos
bajo prescripción médica, no todos se ajustan a la pauta prescrita (18%).
Este dato unido al de automedicación (33%), nos informa de un elevado
consumo extraterapéutico de benzodiacepinas, considerado por algunos
59
autores29 como un importante factor de riesgo de adicción y que en el
presente estudio se ha definido como la no adhesión a la pauta,
incluyendo el consumo por encima de lo prescrito y la automedicación.
7. El análisis de los indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso
estudiados, apuntan al consumo de otras sustancias como el de mayor
prevalencia entre los sujetos de la muestra; sin embargo, se debe tener
en cuenta que el indicador se ha definido como “el consumo de al menos
otra sustancia psicoactiva” y que sólo el consumo de alcohol se halla
presente en el 73,5% de los sujetos, lo que explicaría el resultado. Es
relevante el alto porcentaje de sujetos con alteraciones de conducta
adicionales a las propias de la demanda de benzodiacepinas (74%). Se
concluye pues, que en la muestra estudiada, los dos indicadores de
riesgo de abuso con mayor prevalencia, consumo de sustancias y
alteraciones de conducta, difieren de los obtenidos en población
general27-30, donde aparecen como más representativos las dosis altas y
los tratamientos de larga duración27-30-35; no obstante sí hay coincidencia
respecto al indicador de vida media corta, con alto índice de prevalencia
tanto en población general como en la muestra del estudio, donde
además aparece asociado significativamente a la duración prolongada
del tratamiento con benzodiacepinas (duración crítica), las dosis
elevadas (consumo crítico) y al consumo extraterapéutico (no adhesión
a la pauta). Por lo tanto, y desde la perspectiva clínica, se confirma la
necesidad de extremar las precauciones ya valoradas para población
general35 en caso de convenir la prescripción de benzodiacepinas a los
sujetos en tratamiento con metadona, pero además se debe considerar
seriamente el riesgo de consumo de otras sustancias, en particular el
consumo de alcohol, y los posibles problemas psicológicos (alteraciones
de conducta) que presenten los sujetos, abordando terapéuticamente
con procedimientos alternativos o complementarios a los farmacológicos
estas cuestiones previa o paralelamente a la toma de benzodiacepinas
con el fin de reducir en lo posible el riesgo de abuso.
8. El diagnóstico de dependencia a benzodiacepinas evaluado indica un
problema de adicción en un 32,3% de los sujetos consumidores de estos
60
fármacos. El resultado es superior al obtenido en el estudio referido por
Cervera32
con
población
drogodependiente
antes
de
iniciar
un
tratamiento, que informa de un 25% de sujetos consumidores de
benzodiacepinas con diagnóstico de adicción. Como ya se ha
mencionado, en ese mismo estudio la prevalencia de consumo era del
87%. Si bien los distintos procedimientos y métodos de ambos trabajos
no permiten extraer conclusiones definitivas, sí resulta de interés señalar
que en la muestra de sujetos que nos ocupa, la prevalencia de consumo
es menor (53%) pero el porcentaje de sujetos con adicción a
benzodiacepinas alcanza un resultado mayor, el 32,3% de los casos.
Sería necesario desarrollar estudios empíricos que comprobasen esta
hipótesis: la mayor probabilidad de adicción a benzodiacepinas en
población drogodependiente consumidora de opiáceos que sigue un
tratamiento con metadona que en aquellos que no han iniciado un
tratamiento.
9. Estudios previos informan de la enorme dificultad que supone el
tratamiento
de
la
adicción
a
benzodiacepinas
en
sujetos
drogodependientes que ya están siguiendo un programa terapéutico para
su problema de drogodependencia principal33 ; este es un dato cuya
comprobación excede los objetivos del presente estudio, sin embargo,
comparando entre los sujetos que toman benzodiacepinas a aquellos que
presentan un problema de adicción con los que no lo tienen, se observa
que los primeros alcanzan niveles más altos de ansiedad, de depresión y
de insomnio que los segundos. Es decir, si el problema de adicción a
benzodiacepinas aparece, se consigue un efecto paradójico respecto a la
motivación para el consumo de estos fármacos, y es que aumentan
significativamente los problemas de insomnio, ansiedad y/o depresión
en lugar de reducirlos o eliminarlos como supuestamente se pretendía en
el origen de la demanda. Es lógico pensar en esta situación clínica como
de muy difícil abordaje en el curso de un tratamiento sustitutivo con
metadona. La detección temprana del problema, si los procedimientos de
prevención no han dado resultado, requiere un seguimiento atento de la
evolución de los sujetos en tratamiento, en particular de la capacidad que
61
vayan adquiriendo para controlar su ansiedad, regular el ciclo sueño –
vigilia y mantener cierta estabilidad en su estado de ánimo. Esto supone
atención psicológica continuada a lo largo del tratamiento, lo que
probablemente contribuiría a mejorar los resultados terapéuticos finales
de un proceso de desintoxicación y deshabituación de benzodiacepinas
en caso de que fuera necesario.
10. Además de incrementar los problemas de insomnio, ansiedad y
depresión, hemos podido comprobar que la adicción a benzodiacepinas
influye negativamente en la dimensión mental – emocional de la Calidad
de Vida Relacionada con la Salud, aunque no así respecto a la dimensión
de salud física. La hipótesis planteada en el estudio queda confirmada, si
no en su totalidad, en los aspectos más vinculados a los factores
psicológicos de este indicador global de la efectividad de los
tratamientos con metadona.
11. En el presente estudio, la adicción a benzodiacepinas aparece asociada
con el consumo crítico y la no adhesión a la pauta; es decir, que los
sujetos con diagnóstico de dependencia a benzodiacepinas consumen
estos fármacos a dosis altas y sin tener en cuenta la pauta prescrita o
bien consumiendo por encima de ella, lo que lleva a pensar que el riesgo
de adicción no se da a dosis terapéuticas sino que está asociado a
consumos extraterapéuticos, donde la regulación de la dosis consumida
queda fuera del control sanitario. Es en este sentido por tanto, en el que
habría que desarrollar métodos efectivos de prevención. En las
intervenciones clínicas, los procedimientos psicológicos de carácter
motivacional y de control por el estímulo vinculado a conseguir adhesión
a los tratamientos médicos han sido desarrollados en otros campos de la
salud53 y bien podrían ser aplicados al que nos ocupa.
Consideramos que las conclusiones elaboradas a partir de los datos
obtenidos en el estudio son susceptibles de discusión. En primer lugar desde
la perspectiva en la que se ha realizado la investigación, que es la ampliación
de los objetivos finales de los programas de metadona al logro de éxito en el
tratamiento y su consiguiente alta terapéutica superando las situaciones de
cronicidad actuales, lo que conlleva a proponer intervenciones clínicas ante
62
los problemas planteados por los sujetos y que están relacionados con el
consumo de benzodiacepinas. El segundo ámbito de discusión está centrado
en las dificultades encontradas a lo largo del proceso investigador que
pueden haber limitado los resultados.
DISCUSIÓN
La investigación sobre los programas de metadona sigue resultando
de interés. En el origen del presente trabajo ha estado la convicción de que
estos tratamientos son mejorables, no solo desde el punto de vista paliativo,
sino con objetivos de logro hasta alcanzar el alta terapéutica por fin de
tratamiento. Hay sujetos que lo consiguen y sin embargo otros no parecen
avanzar lo suficiente como para que los profesionales de estos programas se
sientan satisfechos.
Bajo este planteamiento, se han revisado las principales líneas de
investigación desarrolladas hasta la actualidad y se ha diseñado un estudio
que aportara información en las áreas de interés tratadas: los resultados de
los tratamientos con metadona, el impacto sobre la calidad de vida de los
sujetos que siguen estos tratamientos y los efectos de las interacciones de
ciertos
medicamentos
con
la
metadona,
en
concreto
el
uso
de
benzodiacepinas.
En el primer caso, además de tener en cuenta los indicadores
tradicionales para la evaluación de los tratamientos con metadona, se han
incluido algunas variables consideradas actualmente de interés como la
prevalencia de trastornos conductuales, la utilización de servicios y
la
satisfacción de los usuarios, variables relacionadas con los sujetos y con las
características del programa por ser éste un factor de pronóstico de la
eficacia también mencionado en la literatura científica8-19. Aunque el estudio
tiene la limitación de ser transversal y descriptivo y no responder por tanto a
criterios de evaluación de programas con objeto de valorar su efectividad, los
resultados obtenidos parecen indicar que en términos generales los
Programas de Metadona que siguen los sujetos de la muestra son
adecuados para unos objetivos de intervención basados en criterios
paliativos, pero sugieren la pertinencia de tener más en cuenta los trastornos
63
conductuales referidos, fuente sin duda de malestar y de disminución de la
calidad de vida. También indican la necesidad de mejorar las intervenciones
clínicas en cuanto a reducción en el consumo de sustancias (cocaína y
alcohol). La propuesta es por tanto la revisión de las variables que se
incluyen en los estudios sobre la efectividad de los programas de metadona,
ampliando la dimensión psicológica desde una perspectiva de programa
terapéutico, con expectativas de que los sujetos puedan finalizarlo con éxito
y evitar la cronicidad en los mismos.
El segundo de los planteamientos abordados, la calidad de vida
relacionada con la salud, se ha asumido como indicador psicológico de logro
del éxito del tratamiento y tiene que ver con la percepción subjetiva de la
efectividad del mismo. No hay dudas sobre el impacto beneficioso de los
programas de metadona sobre la calidad de vida de sus usuarios, estudios
previos con población drogodependiente así lo acreditan12-13 y el presente
trabajo no pretende seguir confirmándolo, sino que partiendo de ello intenta
averiguar si este indicador se puede ver afectado por otros, como la adicción
a benzodiacepinas. El resultado indica una asociación entre ambos factores
confirmando la influencia negativa formulada en la hipótesis global del
estudio.
Se
aporta
así
una
evidencia
empírica
de
una
situación
frecuentemente observada en la práctica clínica; con ello se pretende llamar
la atención de los profesionales sanitarios, acostumbrados o resignados al
problema e instalados en los objetivos de carácter paliativo de los
tratamientos
sustitutivos.
El
estudio
informa
que
la
adicción
a
benzodiacepinas disminuye la calidad de vida (en su dimensión mentalemocional) de los sujetos y con ello reduce la efectividad de los
tratamientos, pero también ofrece datos acerca de factores relacionados con
la prevención de este problema. La línea de investigación abierta se plantea
objetivos de éxito por fin de tratamiento y considera que la adicción a
benzodiacepinas puede y debe evitarse durante los procesos de intervención
clínica realizados en los programas de metadona.
En los trabajos sobre interacciones de la metadona con otros
fármacos y con sustancias de abuso15 el consumo de benzodiacepinas se
plantea como uno de los riesgos a tener en cuenta. Consideramos que el
64
riesgo estimado no se limita a la suma del efecto depresor de ambos
medicamentos, sino que se extiende al riesgo de adicción a las
benzodiacepinas en los sujetos tratados con metadona y se vincula este
problema con los resultados finales del tratamiento. En la aproximación a la
confirmación de esta posibilidad se ha realizado un análisis epidemiológico
del consumo y de la presencia de factores de riesgo de abuso ya estudiados
en población general29-30. También se han establecido criterios psicológicos
de diagnóstico de dependencia con base en estudios empíricos realizados
con anterioridad entre población consumidora de estos fármacos28. El tipo de
estudio realizado no permite establecer relaciones causales, pero sí aparecen
datos y relaciones significativas entre los indicadores evaluados que señalan
el consumo y el consiguiente riesgo de adicción a las benzodiacepinas como
un factor relevante que afecta a los resultados de los tratamientos con
metadona. Nuevamente se aprecia la pertinencia de continuar con la línea de
investigación propuesta, siempre desde la perspectiva de considerar a los
programas de metadona con capacidad de alcanzar objetivos finales de éxito
terapéutico. Las aplicaciones clínicas sugeridas en las conclusiones en
cuanto al abordaje psicológico de los trastornos de ansiedad, la dificultad
para conciliar el sueño y las alteraciones del estado de ánimo, deben ser
sometidas a los análisis precisos para confirmar su contribución en la
prevención (o tratamiento) de la adicción a benzodiacepinas.
En cuanto a las limitaciones del estudio en función de los objetivos
formulados, debemos señalar al menos tres cuestiones: la primera relativa a
la generalización de los resultados obtenidos; en segundo lugar sobre los
cuestionarios utilizados para la obtención de los datos; por último, la
definición de los indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso de
benzodiacepinas:
1. El tamaño final de la muestra para la que se realizó el análisis de los datos
(253 sujetos), cumple los criterios de representatividad respecto a la
población de estudio. En cuanto a sus características, se encontraron
dificultades para poder realizar un estudio comparativo al no disponer de
datos globales en las fuentes bibliográficas consultadas: Memoria 2002 del
Plan Nacional sobre Drogas y Memoria 2002 de la Agencia Antidroga. En
65
estos informes anuales se ofrece el perfil sociodemográfico y clínico de los
sujetos en tratamiento, pero no se especifica por tipo de programas,
desglosando los sujetos en Programa de Metadona del resto, por lo que se
hace inviable la comparación. Los estudios empíricos revisados12-13 no
coinciden totalmente en las variables seleccionadas para el análisis, aunque
en las que son comunes con el presente trabajo los valores son muy
similares. El grado de generalización de los resultados obtenidos se ve así
limitado por estas circunstancias. Sin embargo, se considera que los centros
de atención a drogodependientes participantes en el estudio guardan un alto
nivel de homogeneidad en cuanto a las características de los tratamientos
sustitutivos desarrollados, lo que superaría una de las dificultades
tradicionales para los estudios de efectividad de los tratamientos
sustitutivos.
2. En las respuestas a la Escala de Severidad de la Dependencia a
Benzodiacepinas (SDS) se aprecian algunas peculiaridades achacables al
tipo de población estudiada (drogodependientes), muy diferente en cuanto a
la valoración del consumo de benzodiacepinas que realiza la población del
estudio de De las Cuevas28 con enfermos psiquiátricos crónicos medicados
con estos psicofármacos entre otros. En clínica se observa que mientras para
los pacientes psiquiátricos el uso de benzodiacepinas puede llegar a resultar
incómodo (cuando no aversivo) y el abandono de la medicación una meta
deseable
asociada
con
una
mejoría
de
la
enfermedad,
para
los
drogodependientes usuarios de programas de metadona, el consumo de
benzodiacepinas resulta irrelevante como problema, para nada lo asocian con
ningún tipo de riesgos y, por tanto, en ningún momento se plantean su
abandono. Es posible que esta diferencia de valoración del consumo de bzd.
haya podido influir en el tipo de respuestas a la escala. Aunque los valores
psicométricos son aceptables para nuestra muestra, convendría realizar un
estudio de validación específico que ajustara el criterio diagnóstico. La
impresión es que se incrementaría la prevalencia de sujetos con adicción a
benzodiacepinas.
La evaluación de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud a
través del MOS-SF-35 resultó complicada por lo extenso y en ocasiones
66
confuso de su redacción. Fue posible gracias al procedimiento utilizado para
su aplicación de entrevista guiada, pero si se hubiera realizado a través de
autoinforme es posible que los resultados estuvieran más sesgados o se
hubiera producido una importante abstención de respuesta. Coincidimos con
Iraurgi14, en la necesidad de trabajar en un cuestionario específico para esta
población.
La escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD) parece muy
adecuada para la investigación, los valores psicométricos son buenos y
resulta fácil y corta de utilizar. No obstante, pensamos que también sería
muy conveniente disponer de un estudio de validación en la población que
nos interesa. Algunos ítems deben ser adaptados a las situaciones
particulares de los sujetos que siguen un tratamiento para su problema de
drogodependencia.
La Escala de Problemas de Sueño parece un instrumento útil de
aplicación en estudios empíricos. Está construido sobre las variables que se
analizan en la clínica cuando los sujetos refieren problemas para conciliar el
sueño. Los resultados psicométricos le han dado el visto bueno, pero será
necesario realizar posteriores estudios de validación.
3. La definición de los indicadores epidemiológicos de riesgo de abuso de
benzodiacepinas también ha planteado alguna dificultad en el desarrollo de la
investigación. En la bibliografía revisada, basada en estudios epidemiológicos
entre la población general30, estos indicadores no aparecen claramente
definidos; sí lo hace el Vademécum35 en relación con la dosis y con la
duración del tratamiento y han sido estos criterios los utilizados en el
presente estudio. En cuanto a la vida media del fármaco, no se ha observado
un criterio unánime de clasificación, por lo que se ha optado por una
clasificación que recogiera los criterios que aparecían en la mayor parte de
los autores consultados37-38-39. Otros indicadores no han presentado
problemas en su definición, como el consumo de sustancias, para el que se
han seleccionado las sustancias más utilizadas entre la población a la que va
dirigida el estudio; o el consumo extraterapéutico, al que se ha añadido el
consumo por encima de la pauta prescrita al de la automedicación
propiamente dicha. Sin embargo, el indicador que puede presentar mayores
67
problemas de acuerdo en su definición es el de trastornos o alteraciones de
conducta, considerado por otros autores como trastornos de personalidad2930
. En este asunto todavía no hay suficientes datos basados en la evidencia
empírica y de todos es conocido el amplio abanico de modelos explicativos,
conceptuales y terapéuticos en controversia. Por ello se ha recurrido al
autoinforme sobre la percepción subjetiva de estas alteraciones por parte de
los sujetos de la muestra, sin contrastar este dato con otros métodos de
diagnóstico o clasificación. No obstante, la relación entre variables de
personalidad y efectividad de los tratamientos con metadona es una línea de
investigación que está cobrando fuerza y en la que merece la pena avanzar.
En síntesis, más allá de los objetivos paliativos de los programas de
metadona, el criterio de éxito terapéutico debe contemplar la posibilidad de
finalizar el tratamiento con una probabilidad reducida de recaídas.
Teniendo en cuenta que un requisito previo para la finalización de los
tratamientos con metadona es la retirada de dicho fármaco, los resultados
obtenidos permiten plantear como nueva hipótesis la dificultad de superar un
proceso de desintoxicación de metadona en aquellos sujetos que presenten
un problema de adicción a benzodiacepinas y también en evitar posteriores
recaídas. Ello exigiría una planificación integral de la intervención en este
proceso final del tratamiento que capacitara a los usuarios en la
autorregulación del ciclo sueño-vigilia, el manejo de la ansiedad y
el
autocontrol emocional. Variables psicológicas que junto a factores
motivacionales, podrían incrementar la efectividad de los resultados.
En definitiva, podemos afirmar que la adicción a benzodiacepinas es
un gran inconveniente que puede aparecer en los procesos de tratamiento en
programas de metadona, interfiriendo en la consecución de objetivos que
superen el techo de lo meramente paliativo. Se abren así nuevas vías de
investigación psicológica que puedan contribuir a la prevención de este
problema y también mejorarlo en los casos en los que ya se haya
presentado.
68
V.
ANEXO
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
71
(Amparo Carreras, 2002)
Encuesta General sobre el Tratamiento con Metadona (E.G.T.M.)
(7) otros: (especificar)
(4) de 2 a 5 años
(5) si, terapia
ocupacional/ social
de
6 (2) de 6 meses a 1 año
(3) de 1 a 2 años
a
(1) yo mismo/a
(2) un familiar, mi (3)
un
amigo
pareja
compañero
o (4) un voluntario
(5) otros: (especificar)
(9) ns/nc
(9) ns/nc
(9) ns/nc
la (4) 2 veces a la (5) 1 vez a la semana
semana
4. ¿Quién ha recogido habitualmente la metadona durante los últimos 30 días?
(1) a diario y fin de (2) a diario y dosis para (3) 3 veces
semana en metabús casa los fines de semana
semana
3. ¿ Con qué frecuencia ha ido a recoger su dosis de metadona durante los últimos 30 días?
(1) menos
meses
(9) no sabe / no contesta
(5) Más de 5 años
con (3)
Si,
antagonistas (4) Si, terapia
y/o opiáceos (Naltrexona)
psicológica
2. ¿Cuánto tiempo aproximado lleva con el tratamiento actual de metadona?
(2) Si, desintoxicación
supervisión
médica
farmacológica
(6) Si, Programa de Mantenimiento con Metadona
(1) No
1. ¿Ha realizado antes de empezar este tratamiento con metadona, algún otro tratamiento para la adicción a heroína?
(Puede ser válida más de una opción)
Fecha de nacimiento: ----------de------------------------------------------------de-------------Sexo:
(1) Mujer (2) Hombre
A continuación haremos unas preguntas relativas al desarrollo del programa de metadona que Vd. sigue. Los
datos son confidenciales y no pueden ser utilizados para otros fines fuera de esta investigación, por lo que puede usted
responder con total sinceridad. Marque con una cruz (X) la opción de respuesta que más se parezca a su situación real.
Recuerde que no hay respuestas correctas o incorrectas, todas son válidas.
I.
72
en
el (4) en farmacia
(3) tres o cuatro al mes
mas de uno a la (5) otros,
semana
(especificar)
(3) fumada en chinos
(4) inyectada
(5) otras: (especificar)
(9) ns/nc
(3)
fumada
chinos
en (4) en pipa
(5) inyectada
(1)
no
he (2) menos de una (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a (5) una vez al día
consumido nada vez al mes
mes
la semana
de cánnabis
12. ¿Cuántas veces ha consumido cannabis en los últimos 3 meses?
(6) varias veces (9) ns/nc
al día
(6) varias veces (9) ns/nc
al día
(6)
otras: (9) ns/nc
(especificar)
(1) no he consumido (2) menos de una (3) si, alguna vez (4) si, alguna vez a (5) una vez al día
nada de alcohol
vez al mes
al mes
la semana
11 ¿Cuántas veces ha consumido alcohol en los últimos 3 meses?
(1) no he consumido en los (2) esnifada
3 últimos meses
10. Indique, si procede, la forma habitual en la que ha consumido cocaína en los últimos 3 meses
(2) si, pero menos (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a la (5) si, una vez (6) si, varias veces (9) ns/nc
de una vez al mes
mes
semana
al día
al día
9. ¿Ha consumido cocaína en los últimos 3 meses?
(1) no he consumido en los (2) esnifada
3 últimos meses
(1) no
(9) ns/nc
(9) ns/nc
(2) si, pero menos de (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a la (5) si, una vez (6) si, varias veces (9) ns/nc
una vez al mes
mes
semana
al día
al día
(4)
(5) otros: (especificar)
8. Indique, si procede, la forma habitual en la que ha consumido heroína en los últimos 3 meses
(1) no
7. ¿Ha consumido heroína en los últimos 3 meses?
(1) ninguno, no (2) uno o dos al mes
hago controles
6. ¿Cuántos controles de orina ha realizado durante los últimos 30 días?
(1) en el CAID (2) en el CAID y en (3) siempre
Metabús
Metabús
5. ¿Dónde ha recogido la metadona durante los últimos 30 días?
73
(2) Sí, a cocaína
(3)
Sí,
a
benzodiacepinas (4) Sí, a alcohol
(tranquilizantes, pastillas para dormir)
(9) ns/nc
Psicológico
(consulta, terapia, grupos)
Trabajo Social
(Consultas, tramitaciones,
recursos)
Asesoría Jurídica
(Información, coordinación,
informes)
Formativo, ocupacional y O.
Laboral
(Cursos, talleres, búsqueda de
empleo)
Dispensación
(recogida metadona en Centro,
Metabús, Farmacia…)
Sanitario
(Consulta Médica y/o de
Enfermería)
(1) a diario, (2) 3 veces (3)
1 ó 2 (4) de 1 a 3 (5) menos de (6) nunca
de lunes a en semana
veces
en veces al mes
1 vez al mes
viernes
semana
(9)
no
existe
14. Durante los últimos 3 meses, en el Programa de Metadona que Vd. sigue, ¿Con qué frecuencia ha utilizado los
siguientes servicios? (Si el servicio no existe, dejar la pregunta sin contestar)
Sí a otras: (especificar)
(1) No
13. A lo largo de todo su tratamiento con metadona, ¿Ha realizado alguna desintoxicación, bajo supervisión médica en
este u otro centro? (Puede haber más de una opción válida)
74
(2) bastante satisfecho/a
(3) poco satisfecho/a
(4) nada satisfecho/a
(9) ns/nc
16. En general, piensa que el tratamiento con metadona que está recibiendo en este centro, resulta:
muy efectivo
(2) bastante efectivo
(3) poco efectivo
(4) nada efectivo
Formativo,
ocupacional y O.
Laboral
(Cursos,
talleres,
búsqueda de empleo)
Trabajo Social
(Consultas,
tramitaciones,
recursos)
Asesoría Jurídica
(Información,
coordinación,
informes)
Psicológico
(consulta,
terapia,
grupos)
Dispensación
(recogida metadona
en Centro, Metabús,
Farmacia…)
Sanitario
(Consulta Médica y/o
de Enfermería)
(1)muy satisfecho/a
15. ¿En general, está usted satisfecho/a con los servicios utilizados? ( valore únicamente los servicios que haya
utilizado)
75
(2) casado/a
(3)
(9) ns/nc
en pensiones
(6) viudo/a
origen
(9) ns/nc
(padres, (5) amigos (compañeros de
piso)
(9) ns/nc
(4) en Centros Penitenciarios
(4)
separado/a
de (5)divorciado/a
hecho o de derecho
(con sentencia)
(3) familia propia (hijos)
(2) en la calle o albergues
(3) pareja de hecho
(2) cónyuge o pareja
(7) otros: (especificar)
(4) familia
hermanos…)
(2) entre 40.000 y 75.000 pts.
(3) entre 75.000 y 150.000 pts.
(4) más de 150.000 pts (9) ns/nc
(1) no sabe leer (2) no aprobó estudios (3) estudios primarios (4)
Bachiller
Elemental/ (5) Bachiller Superior / BUP/
ni escribir
primarios (5º EGB)
aprobados (5º EGB)
Graduado Escolar/ ESO
Bachiller LOGSE/ COU/ FP1/
FP2/ FP LOGSE
(6) Otros títulos que exigen (7) Estudios Universitarios Medios o (8) Otros títulos superiores no (9) ns/nc
Graduado Escolar
Superiores
universitarios
5. ¿Qué nivel de estudios ha alcanzado? (Señalar los últimos estudios ya finalizados)
(1) menos de 40.000 pts.
4. Aproximadamente, ¿De cuánto dinero dispone al mes para cubrir sus necesidades?
(6) Institución: (especificar)
(1) sólo
3. ¿Con quién ha compartido la vivienda durante los 3 últimos meses? (Puede señalar mas de una opción)
(5) otros: (especificar)
(1) en casa o piso
2. ¿Dónde vive actualmente?
(1) soltero/a
1. ¿Cuál es su estado civil actual?
Le presentamos a continuación algunas preguntas sobre su situación social y sanitaria. Por favor, responda con la
mayor sinceridad posible, señalando con una cruz (X) la opción que más se aproxime a su situación real. Recuerde que no
existen respuestas correctas o incorrectas y que los datos son confidenciales.
(Amparo Carreras, 2002)
II. Encuesta sobre Datos Sociodemográficos y Clínicos (E.D.S.C.)
76
(8) otros: (especificar)
(4) en busca y captura
(5)
con (4) paro
subsidio
sin
(5)
en
cumplimiento
alternativo
(9) ns/nc
(3)
paro
subsidio
(9) ns/nc
(4) Tuberculosis
la (4) Sí, para el hígado
(3) Hepatitis C
(3)
Sí,
para
tuberculosis
(2) Hepatitis B
VIH
(9) ns/nc
(5) otros: (especificar)
(9) ns/nc
(4) entre 3 y 6 meses
(8) más de 5 años
(3) entre 1 y 3 meses
(7) entre 2 y 5 años
(9) ns/nc
con
(5) entre 6 meses y 1 año
(3) depresión
(8) otros. Especificar:
(2) ansiedad
(7) angustia o pánico
(1) no, ninguno
(4) irritabilidad
(5) problemas para dormir
(6) problemas
alimentación
(9) ns/nc
la
11. ¿Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones o trastornos leves de conducta durante los últimos 3
meses? (Puede señalar más de 1 opción)
No
tomo (2) menos de un mes
medicación
(6) entre 1 y 2 años
(1)
10. ¿Cuánto tiempo lleva con medicación para esas enfermedades? (señalar el tratamiento de más larga duración)
(1)
No, (2) Si, para el VIH
ninguna
9. ¿Está tomando medicación para el tratamiento de esas enfermedades? (Puede señalar más de 1 opción)
(6) otras: (especificar)
(1) ninguna
8. ¿Qué enfermedades diagnosticadas le han informado que tiene actualmente? (Puede señalar más de 1 opción)
(1) sin incidencias (2) en espera de juicio
(3) en libertad provisional
legales
(6) con remisión o suspensión temporal de la (7)en libertad condicional
pena
7. ¿Cuál es en la actualidad su situación legal?
(6) Incapacidad Laboral
(5) baja por enfermedad
(7)otros: (especificar)
(2) trabajo temporal por cuenta propia o ajena
(1) trabajo fijo por cuenta propia o ajena
6. ¿Qué ocupación principal ha tenido en los últimos 3 meses?
77
(6) otros: (especificar)
(2) antidepresivos
9. Ns /nc
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Nombre Comercial (o genérico)
MG
Nº de pastillas /día
(y/o noche)
Años
Meses
Duración (aproximada)
13. ¿Qué tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir toma en este momento? Señale el nombre comercial, los miligramos que se
indican en el envase, el nº de comprimidos que toma cada día y desde hace cuánto tiempo los toma (en años y meses ). El entrevistador
dispone de un listado para ayudarle.
(9) ns/nc
(3) antiepilépticos
Si ha respondido negativamente, salte a la página ().
Si ha respondido afirmativamente a la opción benzodiacepinas CONTINÚE…
(1) benzodiacepinas
(tranquilizantes, relajantes, sedantes, pastillas para dormir, …)
(4) anfetaminas (estimulantes, pastillas para adelgazar, …)
(5) antipsicóticos
12. ¿ Ha estado tomando durante los últimos 3 meses fármacos para algunos de esos trastornos o por alguna otra
razón?
(1) No
(2) Sí: Indique el tipo de fármacos. (Puede señalar más de 1 opción)
78
Médico de Cabecera
(6) Otro especialista (especificar)
(2) Psiquiatra
(7) Ningún médico (por mi
cuenta)
(3) Médico del CAID
(9) ns / nc
(4) Médico de la UDH
Ansiedad
(6) Evitar ganas o deseo de
consumir drogas
(2) Depresión
(7) Otros (especificar)
(3) Insomnio
(9) ns / nc
(4) Irritabilidad
He seguido la pauta exacta
No lo he tenido en cuenta en
absoluto (por mi cuenta)
(1)
(4)
(5) Otros (especificar)
(2) He tomado menos de lo que me han indicado
(3) He tomado más de lo que me han
indicado
(9) ns / nc
16. Durante los últimos 3 meses, ¿Ha seguido las instrucciones e indicaciones del médico para tomar sus tranquilizantes,
sedantes o pastillas para dormir?
(5) Pasar un síndrome de
abstinencia
(1)
15. Durante los 3 últimos meses, ¿Cuál ha sido el motivo principal para tomar sus tranquilizantes, sedantes o pastillas
para dormir? (Puede señalar más de una opción)
(5) Médico de Clínica
Deshabituación
(1)
14. ¿Quién le ha recetado durante los últimos 3 meses sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir? (Puede
valer más de una opción)
79
Nunca o casi nunca
Algunas veces
Con frecuencia
Siempre o casi siempre
Nunca o casi nunca
Algunas veces
Con frecuencia
Siempre o casi siempre




Nada en absoluto
Un poco
Bastante
Mucho
3. (durante el último mes), ¿Se ha sentido preocupado por su consumo de tranquilizantes, sedantes o pastillas para
dormir?




2. (durante el último mes), ¿Le ha preocupado o angustiado la posibilidad de no disponer de sus tranquilizantes, sedantes
o pastillas para dormir?




1. (durante el último mes), ¿Ha pensado en alguna ocasión que no podía controlar su consumo de tranquilizantes,
sedantes o pastillas para dormir?
Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia con el uso de tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir
durante el ultimo mes. Por favor, señale la respuesta que mejor refleje su experiencia.
(Severity of Dependence Scale. Gossop et al., 1995; De las Cuevas et al., 2000)
III. Escala de Severidad de la Dependencia a Benzodiacepinas (SDS)
80
Nunca o casi nunca
Algunas veces
Con frecuencia
Siempre o casi siempre




No me parece difícil
Bastante difícil
Muy difícil
Imposible
5. (durante el último mes), ¿Hasta qué punto le parece difícil el dejar o estar sin sus tranquilizantes, sedantes o pastillas
para dormir?




4. (durante el último mes), ¿Ha deseado poder dejar de tomar sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?
81
1234512345612345-
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Nada
Muy ligero
Ligero
Moderado
Fuerte
Muy fuerte
En absoluto
Un poco
Moderadamente
Bastante
Mucho
b)
a)
El tipo o cantidad de actividades enérgicas que puede hacer,
tales como levantar objetos pesados, correr, o participar en
deportes agotadores
El tipo o cantidad de actividades moderadas que puede hacer
tales como mover una mesa, llevar la compra o caminar más
de una hora
Marque un apartado en cada línea
SI
me limita
mucho
SI
me limita
un poco
NO
me limita
en absoluto
4.- Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted puede llevar a cabo durante un día normal en su
vida. ¿En la actualidad le limita su salud el poder llevar a cabo estas actividades? Si es así, ¿cuánto?
3.- Durante las pasadas cuatro semanas ¿en qué medida el dolor ha
dificultado su trabajo o labor normal-cotidiana?
(esto incluye tanto el trabajo fuera de casa como el trabajo realizado
dentro de la casa)
2.- En general, ¿cuánto dolor físico ha padecido usted durante las últimas
cuatro semanas?
1.- En general, diría que su salud es:
Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una señal el recuadro correspondiente:
Wu et al. (1991); Ware y Sherbourne (1992). Traducido y adaptado por Basabe et al. (1996)
IV. Cuestionario de Calidad de Vida relacionada con la Salud. MOS-SF-35
82
Inclinarse, levantar algo, o agacharse
Andar una manzana o bloque de casas (varios centenares de
metros)
Comer, vestirse, bañarse o utilizar el servicio por sí mismo
d)
e)
f)
7.- Cuánto tiempo durante las últimas cuatro semanas ha limitado
su salud física o problemas emocionales sus actividades sociales
habituales (p.e. visitar a sus amigos/as, parientes cercanos o
vecinos)
Todo el
tiempo
La mayor
parte del
tiempo
6.- ¿Ha sido usted incapaz debido a su salud de realizar cierto tipo o cantidad de
trabajo, labores domesticas, o tareas académicas?
5.- ¿Le impide su salud trabajar, hacer sus labores/trabajar en casa, o ir al colegio? ¿Ha
reducido el tiempo dedicado a estas tareas o hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
Una
buena
parte del
tiempo
2- No
1- Si
2- No
1- Si
Algunas
veces
Sólo
alguna
vez
Nada
En cada una de las siguientes preguntas por favor señale aquella respuesta, (una sola), que mas próxima se encuentre a
como usted se ha sentido durante las ultimas cuatro semanas
Subir cuestas o varios pisos por las escaleras
c)
83
Se ha sentido desanimado/a y triste
Se ha sentido feliz
c)
d)
Se ha sentido cansado
c)
e) Se ha sentido abrumado por sus problemas de salud
f)
Se ha sentido descorazonado por sus problemas de salud
g) Ha sentido desesperación por sus problemas de salud
Tuvo miedo debido a su salud
d) Ha tenido la suficiente energía para hacer las cosas que
quería hacer
Se ha sentido agotado
b)
9.- Durante las 4 últimas semanas cuán a menudo:
a) se ha sentido lleno de vitalidad y energía
e) Se ha sentido tan mal que nada le podía alegrar
Se ha sentido calmado/a y tranquilo/a
b)
8.- Cuánto tiempo durante las últimas cuatro semanas:
a) Ha estado muy nervioso/a
Todo el
tiempo
Todo el
tiempo
La mayor
parte del
tiempo
La mayor
parte del
tiempo
Una
buena
parte del
tiempo
Una
buena
parte del
tiempo
Algunas
veces
Algunas
veces
Sólo
alguna
vez
Sólo
alguna
vez
Nada
Nada
84
Una
buena
parte del
tiempo
Algunas
veces
Sólo
alguna
vez
Nada
Estoy tan saludable como cualquier otra persona que
conozco
Mi salud es excelente
Ultimamente me he sentido mal. Creo que mi salud
va a empeorar
b)
d)
c)
Estoy algo enfermo/a
a)
Totalmente
cierto
Mayormente
cierto
No se
Mayormente
falso
Totalmente
falso
11.- Por favor, marque la respuesta que mejor describa si cada una de las siguientes afirmaciones son verdaderas
(ciertas) o falsas
10.- Durante las 4 últimas semanas cuánto tiempo...
a) Ha tenido dificultades en razonar y resolver problemas (p.e.
hacer planes, tomar decisiones, aprender cosas nuevas)
b) Se ha olvidado de cosas que han ocurrido recientemente.
Por ejemplo, el lugar donde deja las cosas o sus citas
c) Ha tenido problemas para mantener fija su atención en una
actividad durante un largo periodo de tiempo
d) Ha tenido problemas realizando actividades que implican
concentración y pensar
Todo el
tiempo
La mayor
parte del
tiempo
En cada una de las siguientes preguntas, por favor señale aquella respuesta (una sola), que más próxima se encuentre a
como usted se ha sentido durante las últimas cuatro semanas
85
Bastante bien
Ha habido
tantas cosas buenas
como malas
Bastante mal
Muy mal,
no podrían ir peor
Mucho
mejor
Algo
mejor
Más o menos
igual
Algo
peor
Mucho
Peor
13.- ¿Cómo evaluaría su salud física y condición emocional ahora en comparación a cómo eran hace cuatro semanas?
Muy bien,
No podrían ir mejor
12.- ¿Cómo ha sido la calidad de su vida durante las cuatro últimas semanas?. Es decir, ¿cómo le han ido las cosas
durante estas últimas cuatro semanas?
86
(4) Actualmente en absoluto
(4) Nunca
(4) Gran parte del día
4. (durante la última semana), Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas
(1) Igual que siempre
(2) Actualmente algo menos
(3) Actualmente mucho menos
5. (durante la última semana), Tengo la cabeza llena de preocupaciones
(1) Casi todo el día
(2) Gran parte del día
(3) De vez en cuando
6. (durante la última semana), Me siento alegre
(1) Nunca
(2) Muy pocas veces
7. (durante la última semana), Soy capaz de permanecer sentado/a, tranquilo/a y relajadamente
(1) Siempre
(2) A menudo
(3) Raras veces
(4) Nunca
(3) En algunas ocasiones
(4) No siento nada de eso
3. (durante la última semana), Siento una especie de temor, como si algo malo fuera a suceder
(1) Sí, muy intenso
(2) Sí, pero no muy intenso
(3) Sí, pero no me preocupa
(4) Nunca
(4) Ya no disfruto con nada
(3) De vez en cuando
2. (durante la última semana), Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre
(1) Igual que antes
(2) No tanto como antes
(3) Solamente un poco
1. (durante la última semana), Me siento tenso/a o nervioso/a
(1) Casi todo el día
(2) Gran parte del día
A continuación leerá unas frases que pueden describir cómo se siente Vd. afectiva y emocionalmente. Lea cada frase y marque con una cruz ( X )
la respuesta que coincida mejor con la forma en que se ha sentido usted DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA. No hay respuestas buenas ni malas. No es
necesario que piense mucho tiempo cada respuesta.
(Zigmond y Snaith, 1983; adaptación y validación española de Tejero, Guimera, Farre y Peri, 1986 y Terol y cols. , 1997)
V. Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HAD)
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
87
(3) A veces
(4) Nunca
(4) En absoluto
(4) En absoluto
11. (durante la última semana), Me siento inquieto como si no pudiera parar de moverme
(1) Realmente mucho
(2) Bastante
(3) No mucho
12. (durante la última semana), Tengo ilusión por las cosas
(1) Como siempre
(2) Algo menos que antes
14. (durante la última semana), Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o de televisión
(1) A menudo
(2) Algunas veces
(3) Pocas veces
(4) Casi nunca
13. (durante la última semana), Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor
(1) Muy a menudo
(2) Con cierta frecuencia
(3) Raramente
(4) Nunca
(3) Mucho menos que antes
(4) Me cuido como siempre lo
he hecho
10. (durante la última semana), He perdido el interés por mi aspecto personal
(1) Completamente
(2) No me cuido como debiera (3) Es posible que no me cuide
hacerlo
como debiera
9. (durante la última semana), Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo en el estómago”
(1) Nunca
(2) Sólo en algunas ocasiones
(3) A menudo
(4) Muy a menudo
8. (durante la última semana), Me siento lento/a y torpe
(1) Gran parte del día
(2) A menudo
88
(2) Alguna vez al mes
(3) Alguna vez a la
semana
(4) Varias noches a la
semana
(2) Pocas veces
(3) Bastantes veces
(4) Muchas veces
(5) Siempre
(5) Todas o casi todas
las noches
(2) Pocas veces
(3) Bastantes veces
(4) Muchas veces
(2) Alguna vez al mes
(3) Alguna vez a la
semana
(4) Varias noches a la
semana
(5) Todas o casi todas
las noches
(5) Siempre
(1) No, nunca
(2) Pocas veces
(3) Bastantes veces
(4) Muchas veces
(5) Siempre
5. En el caso de despertarse alguna vez durante la noche en los últimos 30 días ¿El tiempo total que ha pasado
despierto es superior a 1 hora? (si no se ha despertado, responder la opción (1) )
(1) Nunca
4. En los últimos 30 días ¿Se ha despertado más de dos veces en la noche?
(1) Nunca
3. ¿Las personas que conviven habitualmente con Vd. le han comentado en los últimos 30 días que está usted más
irritable o de peor humor?
(1) No, nunca
2. Durante el día, desde hace un mes ¿Siente cansancio, fatiga y/o somnolencia excesiva?
(1) Nunca
1. Durante los últimos 30 días, por la noche, al acostarse, ¿Ha tardado más de media hora en conciliar el sueño?
A continuación le haremos una serie de preguntas sobre cómo duerme usted habitualmente. Las preguntas están
formuladas sobre la norma general de utilizar el horario nocturno como periodo de descanso; si por alguna razón esto no fuera
así, por favor adapte el cuestionario a su horario de sueño en particular. Responda, por favor a cada una de las preguntas
eligiendo la opción de respuesta que más se aproxime a cómo ha dormido Vd. DURANTE LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS.
VI. Encuesta sobre Problemas de Sueño (E.P.S.)
(Amparo Carreras, 2002)
89
(2) Pocas veces
(3) Bastantes veces
(4) Muchas veces
(5) Siempre
(2) Alguna vez al mes
(3) Alguna vez a la
semana
(1) Siempre mal
(2) Bastante mal
(3) Regular
8. En general, considera usted que en los últimos 30 días ha dormido:
(1) Nunca
(4) Bastante bien
(4) Varias noches a la
semana
(5) Siempre bien
(5) Todas o casi todas
las mañanas
7. ¿Se ha despertado por la mañana, estos últimos 30 días 1 ó 2 horas antes de lo previsto?
(1) No, nunca
6. Durante los últimos 30 días, en general, ¿ha dormido usted más de seis horas por la noche, aunque se haya
despertado alguna vez?
III.
REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFÍA
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