Aneurismas - eTableros

ANEURISMAS
El termino aneurisma puede definirse como una dilatación localizada, permanente e irreversible
de un vaso sanguíneo.
 Diámetro 50% mayor que el diámetro normal previsible.
 Ectasia – Diámetro menor al 50% del normal.
El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se diagnostica cuando en los varones mide más de 3 cm
y en la mujer cuando mide más de 2.6 cm
Con mayor frecuencia aparecen en aorta, seguidos por arterias iliacas, poplíteas y femorales.
CLASIFICACION
Verdaderos
 Afección de las 3 capas de la pared
vascular
Fusiformes o ahusados
 Dilatación asimétrica que abarca
todo el perímetro arterial
Falsos
 No afecta las 3 capas
Saculares
 Abarcan solo una parte del perímetro
 Son más propensos a romperse
Degenerativos
 Causados por cambio arterioescleróticos en la pared vascular
 Multifactoriales: predisposición genética, envejecimiento, ateroesclerosis, inflamación
y
activación
localizada
de
enzimas
proteolíticas
Congénitos
 Poco frecuentes
Infecciosos
 Se manifiestan en
aneurismas falsos
forma
de
Aneurisma disecante – disecciones con dilatación aneurismática de la luz falsa
Los seudoaneurismas pueden deberse a traumatismos contusos o penetrantes, a lesiones
iatrogénicas durante el cateterismo arterial o al deterioro de las anastomosis de injertos arteriales.
Localización más frecuente – Aorta infrarrenal
Aorta abdominal (65%)
Aorta Torácica (19%)
Aorta abdominal +arterias iliacas (13%)
Aorta toracoabdominal (2%)
Arterias Iliacas (1%)
Aneurismas periféricos
– Poplíteo (70%)
– Carotideos (-4%)
PATOGENIA
Más del 90% de los aneurismas está asociado a ateroesclerosis
75% de los pacientes no presentan lesiones vasculares oclusivas en los segmentos
aortoilifemorales, por esto se llega a la conclusión a que los aneurismas son por causas
degenerativas.
El desarrollo del AAA se debe a alteraciones del tejido conjuntivo de la pared aortica.
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Elastina, colágeno, células musculares lisas vasculares.
En el aneurisma hay una marcada disminución de la elastina. (Etapa fundamental en el
desarrollo del aneurisma, pero es necesario que disminuya el colágeno para que esto
suceda). Hay una escases de elastina en la aorta abdominal y más aun en la aorta
infrarrenal, por esto la predilección de los aneurismas en la misma.
Metaloproteasas de la matriz (MMP). En los aneurismas se evidencía una mayor expresión
y actividad de estas enzimas, la activación de estas favorece la degradación de la elastina y
colágeno.
Con independencia de la etiología, el aneurisma, su crecimiento esta regulado por la Ley de
Laplace, T = PR. Tension tangencial (T), radio (R), Presion transmural (P).
Los aneurismas de la aorta son poco frecuentes en niños y adultos jóvenes y tienen causas muy
variadas, siendo las más frecuentes:
Esclerosis tuberculosa, enfermedad de Behcet, Sd. De Marfan, Sd. De Ehlers-Danlos,
infecciones por catéteres de la arteria umbilical.
ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL
Los aneurismas infrarrenales (I) por debajo del origen de las arterias renales reciben el nombre de
AAA yuxtarrenales (II), los que se dan en el origen de las arterias renales se denominan AAA
pararrenales (III), por encima de las arterias renales se denominan AAA suprarrenales (IV) o
toracoabdominal.
Las arterias iliacas están afectadas en el 40% de los pacientes con AAA. El 90% de estos aneurismas
aparecen en las arterias iliacas comunes, y el otro 10% en las iliacas internas.
FACTORES DE RIESGO
Factores más importantes
 Edad(+55/+70)
 Tabaquismo
 Sexo (M)
 Antecedentes Familiares
 Raza (blanca)
La frecuencia aumenta desde los 55 años, llegando a un 6% a los 80 – 85 años en los varones, en
las mujeres ay un incremento a partir de los 70 años, llegando a 4.5% a los 90 años.
78% de los AAA se asocia a tabquismo, el riesgo de de muerte por la rotura de AAA es de 4.6 veces
mayor para fumadores de cigarros y 2.6 para pipa y puros.
El 10-20% de los aneurismas están relacionados a antecedentes familiares. El resigo es 11 veces
mayor en familiares directos, mas comunes en mujeres y en los hermanos mayores del paciente
diagnosticado.
Otros factores contribuyentes son la ateroesclerosis, arteriopatia periférica, estenosis carotidea,
hipertensos, antecedentes de hernias inguinales, Chlamydia pneumoniae.
Un factor de riesgo negativo es la Diab. Mellitus (tienen menos probabilidad de desarrollar AAA).
EVOLUCION NATURAL
La evolución natural es la expansión continua.
La rotura es la complicación más frecuente y mortal de los AAA.
La mayoría de las roturas se producen hacia el espacio retroperitoneal, la rotura hacia las venas
cava inferior o iliaca da lugar a la formación de fistulas arteriovenosas. Mientras que la rotura al
duodeno causa una hemorragia digestiva masiva.
Del 25 al 30% de los pacientes con AAA roto sobrevive, en ocasiones pueden causar complicaciones muy graves para las extremidades y la vida del paciente por tromboembolias agudas.
La velocidad del crecimiento aumenta dependiendo del tamaño, crecen más rápido + 5cm.
3 a 6 cm – 10% de su diámetro cada año
MANIFESTACIONCES CLINICAS
La mayoría de los aneurismas asintomáticos son descubiertos a la exploración física de rutina
como masas abdominales pulsátiles o en intervenciones abdominales o pélvicas sin relación.
El síntoma más corriente es un dolor vago y crónico en abdomen o espalda que aparece hasta en
el 30% de los pacientes. Los aneurismas que se expanden rápidamente provocan un dolor intenso
y profundo en la espalda o en el abdomen con irradiación a la espalda. Este dolor se puede
acompañar de sensibilidad a la palpación del aneurisma, rotura inminente y esto lleva a la
evaluación y tratamiento urgente.
Cuadro Clínico Clásico de la Rotura de AAA (1/3 de los px)
1. Dolor repentino en el costado o abdomen medio
2. Shock
3. Masa abdominal pulsátil
El dolor a veces puede irradiarse a la ingle o el muslo, suele ser intenso o constante y no varia con
la postura. Son frecuentes el shock y la distensión abdominal, lo que dificulta la palpación de la
masa abdominal pulsátil. El grado de shock puede ir de leve a muy grave, y los síntomas pueden
durar desde unos pocos minutos hasta mas de 24 horas.
Roturas demoradas – Dx Diferenciales:
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Angina de pecho
Ulcera péptica perforada
Pancreatitis aguda
Colecistitis aguda
Diverticulitis aguda
Oclusión de vasos mesentéricos
Cólico ureteral
Hernia inguinal sintomática
Prolapso de disco intervertebral lumbar
Puede haber edema en una o ambas extremidades inferiores, insuficiencia cardiaca de gasto
elevado y frémito palpable abdominal. También Hematuria macroscópica por hipertensión venosa
intravascular.
DIAGNOSTICO
La exploración física permite detectar la mayoría de los aneurismas de gran tamaño en pacientes
delgados o de constitución normal.
AAA – masa abdominal firme y pulsátil (ensanchamiento en sístole), Se puede palpar a la izquierda
y por encima del ombligo, si se percibe el orificio superior del aneurisma (a nivel del borde costal)
es probable que dicho aneurisma se limite a la aorta infrarrenal.
70% de los casos es posible diagnosticar los AA en radiografías simples de abdomen o columna
lumbar (calcificación en “cascara de huevo”). No es fiable (si sale negativo no es confirmatorio).
La prueba no invasiva más utilizada para diagnosticar es la ecografía abdominal  información
estructural detallada sobre la pared vascular y placas ateroescleróticas, y permite medir con
precisión las dimensiones longitudinales y transversales.
Usos: Evaluacion inicial, cribado, controlar posible aumento de tamaño.
La técnica mas exacta para la visualización de los AAA es la tomografía computarizada. Permite ver
la extensión proximal y distal del aneurisma (incluyendo parte torácica), identificar oclusiones o
aneurismas en las arterias renales, viscerales e iliacas. Visualización de tamaño de luz aortica,
cantidad, localización del trombo y presencia de calcificaciones.
La TC helicoidal con proyecciones en múltiples planos y la angiografía por TC es la técnica ideal
para planificar la reparación del AAA.
La resonancia magnética da cortes en planos transversal, longitudinal y coronal, es el método de
elección para pacientes con insuficiencia renal.
Angiografía por resonancia magnética  planificación de reparación de los aneurismas y realizar
seguimiento tras la reparación endovascular.
EVALUACION PREOPERATORIA
Evaluar las comorbilidades para saber el riesgo que lleva la cirugía. Hay que realizar anamnesis
completa, y exploración física minuciosa. Es importante examinar el pulso. El rasgo mas
importante a mejorar es el rasgo cardiaco antes de la intervención ya que las complicaciones
cardaicas son la causa mas frecuente de morbilidad y mortalidad.
En la estenosis marcada de la arteria carótida interna (70% al 99%) hay que hacer una
endarterectomia carotidea antes de reparar AAA.
Aneurisma roto – intervención inmediata
Es necesaria la colocación de 2 vias IV de gran calibre y una sonda urinaria.
TRATAMIENTO MEDICO
Hay que intentar reducir el ritmo de expansión y el riesgo de rotura.
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Abandono del tabaquismo, control de la presión arterial y reducción del colesterol,
triglicéridos y lipoproteínas.
INDICACIONES PARA LA REPARACION
Objetivo: prevenir la rotura y prolongar la vida del paciente
Factores a evaluar: Riesgo de rotura, mortalidad operatoria y esperanza de vida
Los aneurismas atípicos son indicación de cirugía sin importar su tamaño. (disecantes,
seudoaneurismas, micoticos, saculares y ulceras penetrantes).
TECNICAS DE REPARACION ABIERTA
Técnica transperitoneal
Mayor flexibilidad en la exposición del AAA, arterias renales e iliacas
Técnica retroperitoneal
Abdomen con cirugías previas, aneurismas suprarrenales, riñones en herradura, diálisis
peritoneal, aneurisma inflamatorio o ascitis.
Menos complicaciones digestivas y pulmonares.
Cirugía Aortica de incisión mínima
Los obesos y los que tienen necesidad de injerto de la bifurcación no son buenos
candidatos para esta técnica.
Menos casos de íleo postoperatorio, menos analgesia postop., menos hernias incisionales.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Cuidados intensivos – vigilar estrechamente
1eras 24 horas – troponina I por posible IAM
-Gasto urinario
-Presión arterial
-Presión venos central
-FC
Metodo compresivo para Ext. Inferiores; heparina subcutánea; antibiótico terapia solo pro 24
horas