evaluación de la práctica en la colocación de diu por la

“EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA EN LA
COLOCACIÓN DE DIU POR LA RESIDENCIA DE
MEDICINA GENERAL DE LA UNIDAD SANITARIA
MOLINA CAMPOS”
Cáceres, Analía Florencia, Residente de 1° año, Medicina General
Chwe, Marcela Cynthia, Residente de 3° año, Medicina General
Cortes, Bárbara Natalia, Residente de 2° año, Medicina General
Ponce, Laura Valeria, Jefa de Residentes, Medicina General
Salazar, Ignacio, Residente de 1° año, Medicina General
Sanchez, Norberta Alicia, Instructora Municipal de Residentes, Medicina General
Tarica, Alberto, Coordinador Municipal de Residencias de Medicina General
Ascani, Héctor D., Médico Generalista
Unidad Sanitaria (U.S.) Florencio Molina Campos
Moreno, Provincia de Buenos Aires
Agosto de 2011
Trabajo Inédito
Tipo: Investigación con abordaje cuantitativo
Categoría: Clínica ampliada
INTRODUCCIÓN:
El Partido de Moreno está ubicado en la región norte de la Provincia de Buenos Aires a
37 Km al oeste de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Desde 1947 forma
parte del Gran Buenos Aires y su extensión es de 183,13 Km². Limita al NE con los
partidos de San Miguel y José C Paz, hacia el Este con Ituzaingó, al SE con Merlo, al
Sur con Marcos Paz y al Oeste con General Rodríguez y Pilar.
El partido está dividido en 144 Barrios agrupados en las localidades de Moreno, La
Reja, Francisco Álvarez, Cuartel V, Trujui y Paso del Rey.
La población total de Moreno, según datos preliminares del último Censo Nacional
(2010), es de 462.000 habitantes y la de Cuartel V de 49.000 habitantes.
Cuartel V es una localidad de reciente y creciente desarrollo urbano. El primer loteo
barrial se produjo en 1949. Su nombre se refiere a la antigua y aún vigente
nomenclatura catastral, según la cual, cada partido está dividido en cuarteles. Cuando
es creado el partido de Moreno, este sólo estaba dividido en 4 cuarteles, pero en 1889,
se reestructura su división interna dando origen a los cuarteles V y VI. En aquellos
tiempos era una gran extensión de tierras dedicadas principalmente a la ganadería.
Nuestra Unidad Sanitaria, Molina Campos, está ubicada entre las calles Juana de
Ibarbourou y Portugal, a una cuadra de la Ruta Pcial N° 24, en Cuartel V precisamente
en el Barrio de Irigoin.
Los Barrios que se incluyen dentro del área programática de Molina son: Don Sancho,
El Milenio, Irigoin, Mayor del Pino (el 1° en crearse), San Alberto y San Norberto. En los
últimos años se han instalado nuevos Barrios en los remanentes rurales del antiguo
mapa (establecidos al censo del 2001), como Los cedros, 18 de Julio y Los Hornos,
algunos de ellos constituídos por comunidades paraguayas y el último, y más reciente,
por una redistribución de familias de otras áreas de Moreno. Esto implica un amplísimo
y continuo crecimiento del área programática en poco tiempo con las consiguientes
carencias de saneamiento básicas, donde numerosas familias habitan en condiciones
muy precarias. La población es muy heterogénea, no es una zona fabril, predominan
los viveros, el trabajo en quintas y la albañilería.
Según datos del Censo realizado en 2001 la población del área programática de Molina
Campos era de 16.323 habitantes, con una población de 49,1% de mujeres y 50,9% de
hombres, contando con unos 11.959 niños de entre 0 y 10 años y una población de
mujeres en edad fértil (entre los 16 y 49 años de edad) de 3864, dato que se
desprende en base a las proyecciones realizadas a partir de dicho Censo.
En Molina Campos tiene lugar una de las Residencias de Medicina General de la
Provincia de Buenos Aires desde hace cuatro años como sede definitiva y hace más de
diez como lugar de trabajo y formación en Atención Primaria. Nuestro Centro de Salud
cuenta con 5 médicos generalistas entre sus profesionales además de la Dirección de
la Sala con la particularidad de ser todos ellos egresados de dicha Unidad de
Residencia.
Las tareas a través de las cuales nuestra Sala lleva adelante el Programa de Salud
Sexual y Procreación Responsable son: charlas de planificación familiar dentro y fuera
de la Unidad Sanitaria, talleres de educación sexual en los establecimientos educativos
2
del área programática (dentro del marco de una educación sexual integral -ESI-),
espacio diario de entrega de métodos anticonceptivos (a cargo de personal
administrativo capacitado en consejería), facilitación de turnos para colocación de
Dispositivo Intrauterino (DIU) y consultorios de planificación familiar y realización de
Papanicolaou (PAP) a cargo de profesionales médicos, búsqueda de pacientes de
riesgo o que abandonan los controles por medio de promotores de Salud.
Es aquí donde día a día trabajando en el seno de la comunidad, asumiendo la tarea de
promover y proteger la salud, prevenir enfermedades endémicas y prevalentes,
diagnosticar y tratar a los individuos en forma continuada e integral, considerando el
contexto socio sanitario y apoyándose en el equipo interdisciplinario se lleva adelante el
desafío de construir una Residencia con identidad, capaz de alcanzar un nivel de
excelencia no solo desde la formación académica sino también desde la formación
humanitaria y comunitaria.
3
OBJETO:
La Residencia de Medicina General de Molina Campos comenzó la colocación de DIU
en el mes de Julio de 2010, a partir de entonces ésta práctica realizada de manera
aislada por los médicos generalistas de la Sala, pasó a ser habitual para los residentes,
lo que significó para las mujeres del área programática mayor accesibilidad al método.
La implementación de un espacio para la colocación sistemática de DIU surge como
inquietud de la Residencia en mejorar la accesibilidad de las pacientes que asisten al
Centro de Salud a otro método anticonceptivo. De este modo, ampliando la bibliografía,
trabajando interdisciplinariamente, apoyados en la evidencia y capacitándose en la
técnica con otros profesionales tanto generalistas como ginecólogos dentro y fuera del
Centro de Salud, se logró crear y llevar adelante un subprograma de DIU, que en el
mes de Diciembre empezó a desarrollarse como tal.
OBJETIVOS:
GENERAL:

Evaluar el procedimiento de la colocación de DIU a cargo de la Residencia de
Medicina General en el Centro de Salud Molina Campos.
ESPECÍFICOS:




Caracterizar la población de la Unidad Sanitaria Molina Campos que solicita la
colocación de DIU.
Cuantificar el porcentaje de adherencia al primer control post colocación del
método anticonceptivo evaluado.
Estimar el porcentaje de fracasos posteriores a la colocación del dispositivo.
Determinar la relación entre el cribado de Cáncer de cuello de útero y la
colocación de DIU.
4
MARCO TEÓRICO:
Reconociendo que el derecho a la salud constituye un derecho humano esencial, la
salud sexual debe ser reconocida como parte integral de la misma. Por ello, en el
proceso de construcción del objeto de investigación, fue necesario recopilar todo
aquello que existiera en materia de protección del mismo, entendiéndose éste como el
derecho a: ―tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin
temor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular la fertilidad sin riesgo
de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros
y criar hijos saludables." (Organización Mundial de la Salud - OMS 2005). Es por esto
que la sexualidad y la reproducción constituyen dimensiones básicas del desarrollo de
cada persona, hombre o mujer, y por lo tanto de la salud individual.
Al hablar de derechos consideramos necesario partir de la Declaración Universal de
Derechos Humanos (1948), dado que constituye uno de los avances más significativos
del mundo contemporáneo, al reconocer que todo ser humano, por el hecho de serlo,
es titular de derechos fundamentales que nadie – ni el Estado, ni otras personas o
grupos sociales puede arrebatarle. La expresión más notoria de esta conquista es el
Artículo 1): ―todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos‖.
Ya la Carta de Naciones Unidas (1945) reafirma la ―igualdad de derechos de hombres y
mujeres‖. Pero además, la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948)
consagra el principio de no discriminación e igualdad de género ante la ley (art. 2 y 7) (1).
En Nairobi (1985) al concluir la Conferencia Mundial sobre la Mujer, se señaló: "Los
Gobiernos deben favorecer el acceso a los servicios de Planificación Familiar,
cualquiera sea su política de población" (2).
Tras largos años de demandar una reconceptualización de los derechos de la mujer, se
logra el reconocimiento explícito en la Conferencia de Naciones Unidas celebrada en
Viena en 1993 (3). Sin embargo, se trata de un proceso incipiente y en construcción,
que se enfrenta además a distintas ideologías conservadoras.
El Programa de Acción resultante de la Conferencia Internacional sobre Población y
Desarrollo celebrada en El Cairo en 1994, es el primer instrumento internacional que
incluye explícitamente la ―salud sexual y reproductiva‖ y los ―derechos reproductivos‖
dentro de los derechos humanos a proteger. Así, afirma que los derechos reproductivos
―se basan en el reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos a
decidir libre y responsablemente el número de hijos, el espaciamiento de los
nacimientos y el momento de tenerlos, y a disponer de la información y de los medios
necesarios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y
reproductiva‖. También incluye el derecho de todas las personas a adoptar decisiones
en relación con la reproducción sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia
(Capítulo VII, A) (4).
Dedica el capítulo IV a la ―igualdad y equidad entre los sexos y habilitación de la mujer‖,
e introduce por primera vez en un instrumento de derechos humanos el concepto de
género (5). Así, esta Conferencia fue pionera al destacar la importancia de los derechos
reproductivos y de la salud reproductiva tanto en mujeres como en hombres,
enfatizando la necesidad de la igualdad en las relaciones de género y de un
comportamiento sexual responsable. Subrayó también la importancia de que los
hombres participen e intervengan por igual en la vida productiva y reproductiva, incluida
5
la división de responsabilidades en cuanto a la crianza de los hijos y al mantenimiento
del hogar. Esto fue reafirmado en la Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial
sobre la Mujer, celebrada en Beijing (1995). (6)
La República Argentina ratificó y adoptó el tratado internacional titulado "Convención
contra todas las formas de discriminación contra la mujer", aprobado por unanimidad
por el Congreso Nacional en mayo de 1985, el que fue incorporado a la Constitución
Nacional en 1994. (7)
En el año 2003 se crea el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable, a
partir de la Ley Nacional Nº 25.673. Se basa en la autonomía de todas las personas
para elegir individual y libremente, de acuerdo a sus convicciones y a partir de la
información y el asesoramiento, un método anticonceptivo adecuado, reversible, no
abortivo y transitorio, para poder definir la posibilidad de tener hijos, cuántos hijos tener,
cuándo tenerlos, y el intervalo entre ellos. (8)
En el Artículo 2 se enumeran los objetivos del Programa, a saber:
a) Alcanzar para la población el nivel más elevado de Salud Sexual y Procreación
Responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminación,
coacciones o violencia;
b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil;
c) Prevenir embarazos no deseados;
d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
e) Contribuir a la prevención y detección precoz de enfermedades de transmisión
sexual, de HIV / Sida y patologías genitales y mamarias;
f) Garantizar a toda la población el acceso a la información, orientación, métodos y
prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreación responsable;
g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud
sexual y procreación responsable.
En él, se promueve la posibilidad de acceder gratuitamente a un asesoramiento de
calidad que contribuya a la autonomía y a la toma de decisiones.
Este Programa tiene como propósito promover la justicia social en este campo, con el
fin de transformar la sociedad a partir de un pensamiento colectivo, dirigiéndose a la
población en general sin discriminación alguna (Artículo 3). (9)
El concepto de ―derechos reproductivos‖ ha conseguido cierta aceptación global, si bien
muy limitada y confrontada. A ello ha contribuido en gran medida el movimiento amplio
de mujeres que, en su esfuerzo por desmontar la visión hegemónica de la identidad
femenina como sinónimo de maternidad, se ha focalizado en la reivindicación del
derecho de las mujeres a decidir libremente si tener o no tener hijos, a contar con la
información necesaria y al acceso a métodos anticonceptivos. Esto es, a reivindicar la
maternidad como una opción y no como un destino.
Consideramos importante enmarcar lo anterior en los distintos principios éticos.
Autonomía, es el derecho de los individuos a la libertad de decisión y acción mientras
éstas no interfieran con el derecho de otros. Desde una perspectiva de género, implica
el derecho de las mujeres a disponer de conocimiento e informaciones sobre su salud,
para tomar decisiones informadas sobre su vida, su cuerpo y su sexualidad.
Beneficencia, considera que las acciones o políticas son moralmente correctas cuando
resultan en el mayor bien para el mayor número posible de personas. La planificación
6
familiar es un "bien" que permite promover la salud, el bienestar de los individuos,
parejas y de la sociedad en su conjunto. Justicia, establece que todas las personas, en
una sociedad dada, tienen el mismo derecho a acceder a bienes y servicios necesarios
para satisfacer sus necesidades básicas. El acceso a la información y los servicios de
planificación familiar es aceptado en la actualidad como un derecho humano básico,
que le permite a cada individuo –hombre o mujer– tomar sus propias decisiones en
relación con la reproducción. (10)
Es en base al entendimiento de la salud sexual y reproductiva como derecho humano
esencial, y a la luz de la ya clásica definición de Atención Primaria de la Salud (APS, en
Alma Ata) (11), que consideramos se le deben ofrecer todos los métodos anticonceptivos
a la población, para que cada quien, asesorado, pueda adaptar su elección a sus
necesidades. Y es por ello que consideramos que el DIU debe estar al alcance de
cada una de las mujeres que lo deseen como método anticonceptivo, por lo tanto es
prioritario capacitar el recurso humano médico para hacer uso de este insumo.
El DIU es un método práctico, cuya colocación puede realizarse en el consultorio del
médico generalista con una mínima tecnología, tiene un mecanismo de acción
científicamente probado y responde a los criterios de ser reversible, no abortivo y
transitorio.
Cuenta con una eficacia de 0,6 a 0,8 embarazos por cada 100 mujeres durante el
primer año de uso (1 en cada 125 a 170), el DIU más ampliamente disponible llamado
TCu-380 A dura por lo menos 10 años. (12)
El Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable nos suministra DIU
medicados con cobre (TCu 380), su efecto es multifactorial dado que actúa en los
diferentes niveles del proceso de la concepción.
Uno de los principales mecanismos de acción anticonceptiva de los DIU liberadores de
cobre, es su efecto espermicida, siendo este causado por una reacción inflamatoria
estéril local producida por la presencia del cuerpo extraño en la cavidad uterina,
disminución de la supervivencia de los espermatozoides, disminución de la motilidad
espermática y capacidad de fertilización de los espermatozoides, disminución de la
hidratación del moco cervical con aumento de la concentración de mucina y
disminución del fluido uterino.
Si bien la OMS recomienda que antes de insertar un DIU se reciba una formación
mínima y que se realicen al menos 10 inserciones de distintos modelos bajo la
supervisión directa de un experto; hay zonas con médicos generalistas que poseen
experiencia en la inserción del modelo distribuido por el programa y forman a sus
colegas. Donde estas circunstancias no se dan, los ginecólogos han sido excelentes
maestros de los generalistas. El procedimiento no es de una elevada complejidad, pero
requiere cierta experiencia y habilidades en el área ginecológica, que muchos médicos
generalistas ya tienen debido a su práctica diaria.
Según recomendaciones, no es necesario solicitar ningún tipo de estudio previo a la
colocación de un DIU con excepción del examen ginecológico bimanual y la
especuloscopía para arribar al diagnóstico clínico de ―vagina sana‖ (13). Sin embargo,
considerando la oportunidad de la consulta ginecológica, se propone realizar pesquisa
de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en pacientes asintomáticas (B), con
7
antecedentes de ITS (A).
Cualquier día del ciclo puede ser válido para realizar la inserción siempre que se
descarte la posibilidad de un embarazo (14). La primera mitad del ciclo supone menos
riesgo de hacer coincidir inserción y embarazo. El momento ideal para la inserción son
los días periovulatorios porque no hay restos hemáticos ni en vagina ni en cavidad, la
paciente presenta un cuello favorable a la colocación, hay menor actividad de
prostaglandinas y un efecto sedante de la progesterona sobre el útero.
No hay evidencia que justifique el uso de profilaxis antibiótica. (15) Un metaanálisis
revisó los datos de estudios clínicos controlados aleatorizados sobre la profilaxis
antibiótica para la inserción de dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU), que
incluyeron tratamientos con diferentes dosis de doxiciclina o azitromicina versus
placebo o ningún tratamiento. Todos los estudios clínicos incluidos en la revisión
informaron un bajo riesgo de infecciones asociadas al DIU, y su uso fue seguro con o
sin la administración de antibióticos, especialmente en poblaciones donde la
prevalencia de ITS es baja.
No existe evidencia de que el control ecográfico sistemático mejore la eficacia del
método.
Es un método de amplia aceptabilidad, dado que puede realizarse su colocación en la
Unidad Sanitaria donde las mujeres acuden habitualmente, conocen a los profesionales
y pueden consultar ante cualquier inquietud. Es, también, una circunstancia en la cual
la mujer realiza un claro acto de autodeterminación al decidir libremente sobre su salud
sexual y reproductiva y se compromete a asistir a los controles, asumiendo
responsabilidades en el campo de su salud. Sin embargo, su uso se ve limitado
habitualmente por mitos y prejuicios, tanto de las usuarias y como de los profesionales
acerca del riesgo de sus complicaciones. Por todo esto, es un momento oportuno para
desmitificar los preconceptos acerca del método, generando la participación activa de
las usuarias en la transmisión de la experiencia y por consiguiente aumentando la
aceptabilidad en la población general.
8
MATERIALES Y MÉTODOS:
TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo-Observacional.
MOMENTO DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: desde febrero al 29 de julio de 2011.
RESPONSABLES: Residencia de Medicina General de la U.S. Molina Campos.
RECURSOS:
HUMANOS: Residentes de Medicina General, Médicos Generalistas, Obstétricas,
Enfermeros, Administrativos, Promotores de Salud.
MATERIALES: Esterilizador, Caja de DIU (pinza erina, histerómetro, tijera, espéculo
metálico), espéculos descartables de todos los tamaños, gasas estériles, guantes
descartables, iodopovidona, DIU TCu 380, otros métodos anticonceptivos, historias
clínicas, hojas de colocación y seguimiento de DIU, consentimientos informados,
planillas de insumos del Programa Materno Infantil, material para cribado de cáncer de
cuello uterino (espátula de Ayre, portaobjetos, fijador, citobrush, fichas), mobiliario,
insumos de librería y elementos de limpieza para caja de DIU.
POBLACIÓN OBJETIVO: Mujeres en edad fértil que concurrieron a la Unidad Sanitaria
Molina Campos entre febrero y julio de 2011.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
 Mujeres en edad fértil.
 Puérperas de más de 45 días.
 Pacientes post aborto inmediato.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: (15)
 Embarazo confirmado o sospechado.
 Sepsis puerperal o aborto séptico.
 Cáncer genital.
 Enfermedad trofoblástica gestacional maligna.
 Sangrado genital irregular e inexplicable, en estudio.
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EPI) actual o en los últimos 3 meses (incluye
endometritis postparto o postaborto, aborto séptico).
 Alto riesgo de ITS actual y/o HIV.
 Distorsiones uterinas severas cervicales o corporales incompatibles con la
colocación.
9
METODOLOGÍA:
La captación de las pacientes se realiza por demanda espontánea a partir de:
*Consultorio de puerperio
*Charlas de planificación familiar
*Administración y enfermería
*Espacio de entrega y consejería de métodos anticonceptivos
*Consultorio de salud infantil y salud de la mujer
*Interconsulta desde otras disciplinas
Facilitándose el turno para la colocación en cualquiera de las modalidades antedichas.
Se recepciona a la paciente en un horario amplio a fin de mejorar la accesibilidad al
método.
Se realiza la consulta en el espacio generado, brindando información acerca del
dispositivo intrauterino, desmitificando ciertas creencias populares del mismo. Se
esquematiza la técnica de colocación, dando a su vez información sobre sus
beneficios, sus reacciones adversas y contraindicaciones. Se remarca la importancia
del seguimiento post-colocación a los 15 días, 6 meses y luego anualmente, a través
de la observación de hilos por especuloscopía.
Luego de la información brindada, se le entrega la planilla del consentimiento informado
(17)
(Anexo I) a fin de que quede registrada la autorización del procedimiento.
Previo al procedimiento, la paciente pasa por enfermería donde se la pesa, mide, se
toma la Presión Arterial y se constata si tiene vacunación completa, con el objetivo de
aprovechar la oportunidad de control.
Una vez en el consultorio, se completa historia clínica, se firma el consentimiento
informado y se procede, guardando medidas de asepsia, a la colocación del DIU de
acuerdo a la ―Técnica sin tocar‖, que se describe a continuación:
- Evaluar la sensibilidad ante la movilización del cuello uterino a través del tacto
vaginal.
- Colocar un espéculo y realizar una breve inspección.
- Realizar antisepsia de la vagina y el cuello uterino con iodopovidona
- Rectificar el útero con pinza erina
- Medir la longitud uterina con histerómetro. (ni el histerómetro ni la cánula deben
tocar la pared vaginal ni el espéculo)
- Marcar la medida de la altura uterina en la cánula de inserción del dispositivo
dentro de su envoltura estéril.
- Colocar la cánula dentro del útero,
- Presionar émbolo y retirar tubo de inserción
- Cortar los hilos aproximadamente a 2 cm del orificio cervical externo
- Al extraer la pinza erina, realizar hemostasia y nueva antisepsia del sitio
- Retirar el espéculo.
Luego, se dan pautas de alarma (dolor abomino-pelviano y hemorragia genital
abundante ambas de carácter persistente, fiebre, secreción vaginal maloliente,
dispaureunia) y se deja la consulta abierta ante la aparición de las mismas.
Se recita a los 15 días para seguimiento (mientras continua con su anticoncepción
habitual o se indica un método de barrera) y rastreo de Cáncer de cuello uterino, en el
caso de no tener PAP actualizado.
Se realiza seguimiento a los 15 días de la inserción, a los seis meses y luego una vez
10
al año mediante el control de los hilos. En caso de la observación del extremo proximal
de la rama vertical del DIU en el canal cervical, el dispositivo deberá ser extraído y de
ser posible colocar uno nuevo. Si no se visualizan los mismos se solicitará ecografía
ginecológica para evaluar presencia del DIU en cavidad.
Se registran las pacientes en planillas de seguimiento (Anexo II) con los siguientes
datos: fecha de colocación, nombre y apellido de la paciente, tipo y número de
documento, edad, método anticonceptivo anterior, fecha del último parto (si éste fue
hace menos de 6 meses), año del último PAP y fechas de los controles de hilos y PAP.
Ante las pacientes que abandonan el programa (consideramos abandono del mismo a
los 30 días vencida la fecha del control), se realiza su búsqueda por medio de
promotores de Salud.
Además se llenan las planillas de solicitud de insumos del Programa de Salud Sexual y
Procreación Responsable.
Posteriormente los datos obtenidos son volcados al sistema informático en una base de
datos Access ® y analizados mediante Epiinfo ®.
RESULTADOS:
GRÁFICO N°1
POBLACION DISCRIMINADA POR EDAD
30%
18%
16%
36%
<20
20-24
25-29
>=30
n:44
11
GRÁFICO N°2
GRÁFICO N°3
MAC ANTERIOR
16%
4%
7%
25%
48%
ACI
ACO
ACOL
P
NO
n: 44
La colocación del dispositivo intrauterino fue realizada en 44 pacientes, de ellas 37
utilizaban un método anticonceptivo (MAC) previo: 2 usaban anticonceptivos
12
inyectables (ACI), 3 anticonceptivos orales (ACO), 11 anticonceptivos orales de
lactancia (ACOL), 21 preservativo (P) y 7 no utilizaban ningún MAC (NO).
GRÁFICO N°4
MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTERIOR DISCRIMINADO POR EDADES DE
LAS PACIENTES
100%
90%
80%
70%
60%
P
ACI
ACO
ACOL
NO
50%
40%
30%
20%
10%
0%
< 20 AÑOS
n: 44
20-24
AÑOS
25-29
AÑOS
>=30 AÑOS
De las dos mujeres que usaban ACI, una pertenecía al grupo de 20-25 años y la otra al
de mayores de 30 años. Tres mujeres utilizaban ACO, dos de ellas estaban en el
grupo de 20-25 años y una en el grupo de mayores de 30 años. Once mujeres habían
elegido ACOL como MAC previo. Tres de ellas estaban en el grupo de 16-19 años,
cinco en el grupo de 20-25 años, una en el grupo de 26-30 años y dos de ellas eran
mayores de 30 años. Veintiuna mujeres usaban preservativo, dos tenían entre 16-19
años, nueve entre 20-25 años, cuatro entre 26-30 años y seis eran mayores de 30
años. Siete eran las mujeres que no utilizaban ningún MAC, de las cuales dos tenían
entre 16-19 años, una entre 20-25 años, dos entre 26-30 años y dos eran mayores de
30 años.
13
GRÁFICO N°5
PARTO MENOR A 6 MESES
45%
GRÁFICO N°6
55%
PUÉRPERAS DE MENOS DE SEIS MESES
SI
NO
n: 44
GRÁFICO N°6
100%
90%
80%
70%
60%
NO
SI
50%
40%
30%
20%
10%
0%
n: 44
<20 AÑOS
20-24 AÑOS
25-29 AÑOS
>=30 AÑOS
En los seis meses previos a la colocación, habían tenido un parto 24 mujeres. De ellas
cinco tenían entre 16-19 años, doce entre 20 y 25 años, tres entre 26 y 30 y cuatro eran
mayores de 30. De las veinte que no tuvieron un parto dos tenían entre 16 y 19 años,
seis entre 20 y 25 años, cuatro entre 26 y 30 años y ocho eran mayores de 30 años.
14
GRÁFICO N°7
PAP EN ULTIMO AÑO
42%
SI
NO
58%
n: 44
Se habían realizado un PAP dentro del año previo a la colocación dieciocho mujeres.
GRÁFICO N°8:
PAP EN PRIMER CONTROL
12%
88%
SI
NO
n: 26
Se realizó PAP en el primer control a veintitrés de las veintiséis que no lo habían
realizado dentro del año anterior.
15
GRÁFICO N°9:
CONTROL A LOS 15 DIAS
32%
SI
NO
68%
n:44
GRÁFICO N°10
CONTROL A LOS 15 DÍAS DISCRIMINADO POR EDAD
100%
90%
80%
70%
60%
50%
NO
40%
SI
30%
20%
10%
0%
n: 44
<20 AÑOS
20-24 AÑOS
25-29 AÑOS
>=30 AÑOS
16
Asistieron al control a los quince días post colocación treinta de las cuarenta y cuatro
mujeres.
GRAFICO N° 11:
n : 44
Durante el período de seguimiento se registraron dos descensos. Uno se constató
durante el control realizado a los 15 días. El otro, en el contexto de una consulta no
programada.
17
CONCLUSIONES:
Se observó que el 70% de las pacientes a las que se les colocó el DIU son menores de
30 años de edad (Gráfico N°2), encontrándose el mayor porcentaje, un 52 %, en el
grupo de menores de 25 años. (Gráfico n°1)
Con respecto al MAC previo, se vio que la mayoría de las pacientes, 48% (gráfico n°3),
utilizó preservativo, observando el mayor porcentaje en el grupo de entre 20 y 24 años
(gráfico n°4) y de las usuarias de anticonceptivos hormonales, el mayor porcentaje
correspondió a los anticonceptivos de lactancia, 25% (gráfico n°3), mas frecuentemente
en el mismo grupo etario (gráfico n°4). Cabe destacar que este grupo de pacientes
pertenece en su mayoría a la población de pacientes puérperas (gráfico n°6).
A partir de lo cual podemos inferir que el 36% de las pacientes ya estaban dentro del
Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable porque retiraban
anticonceptivos hormonales.
El 55% del universo de las pacientes que tuvieron un parto en los últimos 6 meses
(gráfico n°5) fueron menores de 25 años de edad (gráfico n°6).
Al evaluar si las pacientes habían tenido un PAP en el último año, se notó que el 58%
de las mismas no lo tenía realizado (gráfico n°7), pero gracias al seguimiento se
aprovechó la oportunidad de realizarlo a 23 de las 26 las mujeres de dicho grupo
(gráfico n°8). En el período evaluado se pudo realizar el primer control al 68% de las
pacientes (gráfico n°9), quedando sin control 14 de las incluidas en el subprograma, en
cuanto a la adherencia esta fue similar en todas las edades (gráfico 10).
Del total de las pacientes se verifico un descenso del DIU en dos de ellas, una
constatada durante el primer control y la otra en el transcurso del período. Una de las
pacientes no aceptó una nueva recolocación del dispositivo y la otra si, procediéndose
a su reinserción.
DISCUSIÓN:
Este método habitualmente se piensa, y por lo tanto, se ofrece con mayor frecuencia a
las mujeres mayores de 30 años, sin embargo hemos notado a lo largo de ésta
experiencia que mujeres de todas las edades, solicitan la colocación del dispositivo y
según nuestros resultados el 70% (Gráfico n°2) de las mujeres a las cuales se les
coloco DIU eran menores de 30 años.
Sabemos que muchas residencias de Medicina General no tienen como práctica en su
sede la colocación del DIU. En algunos casos existe una resistencia por parte del nivel
central, basada en el prejuicio que los residentes de medicina general no están
preparados. En nuestro caso pudimos capacitarnos con ginecólogos y generalistas del
sistema, a partir de lo cual comenzó la instrucción de residentes por residentes en
nuestra unidad sanitaria. Sabemos que la práctica puede complicarse, pero siendo
sistemáticos en la técnica y tomando los recaudos necesarios éstas se reducen al
mínimo, y de todos modos frente a los beneficios y a la equidad que genera la oferta de
la técnica nos parece que es costo beneficioso asumir los riesgos
La falta de capacitación de profesionales en la técnica de colocación de DIU favorecía
18
que las pacientes que demandaban consejería en la planificación familiar no contaran
con este método como alternativa desde el consultorio del generalista, recayendo la
demanda en el de ginecología. Perdiéndose la oportunidad del acceso a este
procedimiento. A partir de la instalación de la práctica, desde la Residencia, las
pacientes que ya estaban dentro del Programa de Salud Sexual y Procreación
Responsable (por ser usuarias de otros MAC) pudieron optar por este método;
transmitiendo posteriormente de boca en boca al resto de la Comunidad y optimizando
la accesibilidad de aquellas no captadas por el Sistema hasta el momento.
El fenómeno de captación de pacientes con parto en los últimos 6 meses obedece a la
buena articulación con las obstétricas desde el consultorio de puerperio y las charlas de
planificación familiar tanto dentro como fuera de la Sala.
Observamos que la adherencia al cribado de cáncer de cuello uterino en el primer
control fue positiva.
Las normativas internacionales, la OMS y el Ministerio de Salud de la Nación, basados
en la evidencia disponible, dan una serie de recomendaciones que facilitan el acceso
de las pacientes al método por ende, nosotros, como residencia de medicina general
adherimos a dichas recomendaciones. Es por eso, que no solicitamos un PAP como
requisito previo, que no requerimos de ecografía antes de la práctica, que lo colocamos
en cualquier momento del ciclo menstrual, que no solicitamos ecografía post inserción.
Consideramos que el pedido de estas prácticas, conlleva el riesgo que las usuarias
mientras se las realizan (con todas las dificultades que nos presenta el sistema de
salud) puedan quedar embarazadas en el transcurso de la realización de los mismos.
Asumimos como una oportunidad perdida dejar de colocar un DIU a las pacientes que
lo solicitan por falta de estas condiciones.
Teniendo en cuenta el gran beneficio de la práctica y la baja proporción de descensos
del dispositivo, creemos que debe estimularse a las pacientes a realizar los controles
del mismo. Si bien hemos tenido una amplia concurrencia al primer control, ante el
incumplimiento de algunas pacientes, sigue siendo una estrategia altamente
beneficiosa. Si la paciente no realiza su control oportuno, se cita con turno por medio
de Promotores de Salud. Sin embargo es necesario, también, respetar el derecho a la
autonomía.
19
RECOMENDACIONES:
Consideramos que la atención primaria es un ámbito propicio para la colocación de
DIU, puesto que el profesional de la salud que se desempeña en dicho nivel se haya
inserto en la comunidad, generando espacios para la conserjería oportuna y la
planificación familiar comunitaria, desmitificando las creencias populares y favoreciendo
el seguimiento
Todo médico generalista puede ser capacitado en la técnica de colocación de DIU por
otros profesionales idóneos, tanto generalistas como ginecólogos, pudiendo éste
realizar la colocación a corto plazo, sin requerir más metodología que la técnica
recomendada por la OMS, ni mayor complejidad que un consultorio ginecológico.
Según la evidencia científica disponible al momento de la realización de éste trabajo,
no hay necesidad del control ecográfico del DIU ni profilaxis antibiótica post colocación.
Adherimos al concepto de que ―no hay mejor profilaxis que una vagina sana‖,
Los residentes de medicina general podrían ser capacitados para la colocación y
seguimiento de pacientes con DIU en los centros de salud.
En base a lo expuesto se deduce que ésta es una práctica sencilla, de bajo costo,
accesible y cómoda que puede ser realizada en cualquier centro periférico.
El DIU debería ser una de las opciones sugeridas en la práctica de la planificación
familiar.
Proponemos a aquellos que realizan la práctica de colocación de DIU, realizarlo
mediante la normativa brindada por el ministerio de salud de la nación, ya que de esta
manera aumentamos la accesibilidad, minimizando riesgos.
Que aquellas residencias o médicos generalistas que no realizan la práctica, puedan
tener acceso a la instrucción y/o capacitación por aquellos que ya lo están realizando.
Comprendiendo la importancia de la planificación familiar dentro de la atención primaria
necesitamos; hacer partícipe a todo el equipo de salud y no solo a los médicos.
Llevar registro de cada una de las colocaciones mediante planillas y sistematización
para un mejor control y seguimiento del paciente.
Nos parece importante el armado de un circuito de referencia al segundo nivel de
atención previendo el riesgo de complicaciones
20
BIBLIOGRAFIA:
1_ 1948. Declaración Universal de Derechos Humanos. Naciones Unidas. Jul.17,2011.
URL: http://www.un.org/es/documents/udhr/
2_ Schwarcz y col, 2002. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Ministerio de
Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Equipo de Salud
Reproductiva Materno Perinatal. Marco Conceptual. p 4
3_1993. Conferencia Mundial de Derechos Humanos. Naciones Unidas. Viena. Jul.18,
2011.
URL:http://www.unhchr.ch/huridocda/huridoca.nsf/%28Symbol%29/A.CONF.157.23.Sp
?Opendocument
4_ 1994. Conferencia Internacional sobre población y desarrollo. Capítulo VII.
Naciones Unidas. El Cairo, Egipto. Jul.05, 2011.
URL: http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap7a
5_ 1994 .Conferencia Internacional sobre población y desarrollo. Capítulo IV. Naciones
Unidas. El Cairo, Egipto. Jul.03,2011.
URL: http://www.un.org/spanish/conferences/accion2.htm#cap4
6_ 1995. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Naciones Unidas. Beijing, China.
Jun.27,2011.
URL:http://www.cnm.gov.ar/LegInternacional/BeijingPlataformaDeAccion.pdf
.
7_ Schwarcz y col, 2002.Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Ministerio de
Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Equipo de Salud
Reproductiva Materno Perinatal. Marco Conceptual. p5
8_ 2003. Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. Ministerio de Salud
de la Nación. Argentina. Jun.15, 2011.
URL: http://www.msal.gov.ar/saludsexual/programa.asp
9_ 2002.Ley 25.673. Congreso de la Nación. Argentina.Jun.03,2011.
URL:http://www.msal.gov.ar/saludsexual/ley.asp
10_ Schwarcz y col, 2002. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Ministerio de
Salud de la Nación.Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Equipo de Salud
Reproductiva Materno Perinatal. Aspectos éticos. p7
11_ 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata.
PAHO. URSS. Párrafo VI. Jun.20, 2011.
URL:http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm
12_ Schwarcz y col, 2002. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Ministerio de
Salud de la Nación.Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Equipo de Salud
Reproductiva Materno Perinatal. Dispositivos intrauterinos. p18
21
13_2006. Consenso sobre dispositivos intrauterinos. AMADA con la participación de las
siguientes sociedades científicas: Sagij, Saegre, Samer, Fasgo, Sogiba, Sogba, Sogin,
Asaigo, SAP: comité de estudios permanente de la adolescencia. Argentina. p7
14_OMS. 2004. Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de
métodos anticonceptivos, 2° edición. Ginebra, Suiza.
15_ Grimes DA, Schulz KF. Prophylactic antibiotics for intrauterine device insertion: a
meta-analysis of the randomized controlled trials. Contraception, 1999, 60:57–63.
16_ Schwarcz y col, 2002. Guía para el uso de métodos anticonceptivos. Ministerio de
Salud de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Equipo de Salud
Reproductiva Materno Perinatal. Dispositivo intrauterino. p21.
17_ 2009. Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones
de la Salud. Ley 26.529 Art.5. Congreso de la Nación Argentina Jun.03,2011
URL:http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/160000164999/160432/norma.htm
22
ANEXOS:
Anexo I
CONSENTIMIENTO PARA COLOCACION DE DIU
Ley 26.529 Art. 5
Moreno, ____/____/______
1. Yo _______________________________________________ por la presente autorizo al
médico ____________________________ a colocarme un Dispositivo Intrauterino (DIU). El
mismo será colocado por el profesional a mi solicitud con el fin de satisfacer mi necesidad de
efectuar una adecuada planificación familiar.--2. Reconozco haber recibido información completa de todos los métodos anticonceptivos
disponibles a la fecha y haber tomado la decisión personal de colocarme un Dispositivo
Intrauterino (DIU) por considerar que es el que mas se adapta a mis necesidades. Se me ha
brindado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas
satisfactoriamente. Los siguientes puntos han sido específicamente aclarados.—
3. Reconozco que el DIU es eficaz pero no me ofrece garantías totales y estoy en
conocimiento que estadísticamente en un 2% de los casos no evita el embarazo.—
4. Asimismo estoy en conocimiento que con posterioridad a la colocación del DIU se pueden
producir complicaciones, que al momento de su colocación pueden ser: dolor y/o lipotimia, muy
excepcionalmente puede haber perforación uterina, infección en el período de menos de un
mes (pasado este tiempo la infección se debe a otras causas). Las complicaciones posteriores
pueden ser: embarazo, existiendo más riesgo de aborto y de embarazo ectópico cuando éste
produce descenso y expulsión, alteraciones menstruales (aumento de la cantidad y/o duración
del sangrado menstrual, manchado intermenstrual, dolor, dismenorrea), migración del DIU a la
cavidad abdominal, infecciones a nivel de las trompas y de los ovarios, que pueden causar
esterilidad. Estas complicaciones son más frecuentes en caso de otras relaciones sexuales por
parte de los miembros de la pareja (ésta complicación no se deben al DIU sino a los hábitos
sexuales), pérdida de referencia de los hilos. Las complicaciones en la extracción pueden ser:
rotura del DIU con retención de un fragmento.
5. He comprendido las explicaciones que me han facilitado y el médico ha aclarado mis
dudas.
6. En todos los casos antes mencionados me obligo a consultar con mi médico tratante tan
pronto como se produzcan. También me ha sido explicado que el DIU puede ser expulsado por
el organismo o generar intolerancia.7. Me declaro consciente de los beneficios y riesgos que implica la colocación de un DIU,
fundamentalmente de la posibilidad de que se produzcan complicaciones excepcionales que
puedan hacer necesaria una intervención quirúrgica para solucionarla.8. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico
patológicos referentes a mi estado previo de salud o sobre anteriores tratamientos u
operaciones que me pudieron haber sido realizadas anteriormente por otros profesionales.9. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al
especialista a realizarme la práctica mencionada.-
Firma Paciente____________________
Aclaración_____________________
_______________________
Firma y sello del Médico tratante
Documento _____________________
23
Anexo II
24