Patología de los tendones peroneos

MESA REDONDA 1: "ACTUALIZACIONES EN PATOLOGÍA DEL PIE Y TOBILLO"
Patología de los tendones peroneos
Dr. Antonio Dalmau Coll
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona
INTRODUCCIÓN
Los trastornos de los tendones peroneos son una causa poco frecuente pero importante de dolor y disfunción del
retropie, a veces mal diagnosticados en la primera evaluación clínica, como describe un estudio de Dombek et al que
sólo el 60 % fueron diagnosticados en la primera exploración clínica.
Distinguiremos 3 tipos principales de las lesiones del tendón peroneo:
1- Tendinitis y Tenosinovitis
2- Rupturas de los tendones peroneos
3- Inestabilidad de los peroneos
Frecuentemente estas tres patologías se hallan interrelacionadas ya existen condiciones anatómicas que contribuyen
como factores etiopatogénicos en patología de los peroneos.
TENDINOPATIA DE LOS PERONEOS
Las tendinitis y tenosinovitis son causa frecuente de dolor incapacitante en deportistas. En ausencia de patología
articular, la causa más frecuente de dolor posterolateral del tobillo es la patología de los tendones peroneos.(39)
Clinicamente a menudo se precipita por una actividad prolongada o repetitiva, sobre todo después de un período de
relativa inactividad . Estos trastornos son comunes en corredores, bailarines de ballet, y los pacientes con
inestabilidad lateral crónica de tobillo. Otras causas incluyen esguinces graves de tobillo, fracturas en el tobillo o
calcáneo , e hipertrofia tubérculo peroneo.
Los pacientes con tendinitis peronea refieren dolor posterior o distal al maléolo lateral, que se extiende por el canal
de los peroneos siguiendo el recorrido de los mismos, durante la flexión plantar del tobillo y la eversión del tobillo
activa o resistida y a la flexión dorsal del tobillo.
El examen físico pone de manifiesto dolor y posible engrosamiento del tendón palpable a lo largo del curso de los
tendones peroneos. El edema y la tumefacción a lo largo de la vaina del tendón peroneo son un sello distintivo de la
tendinitis peronea aguda. También es posible encontrar una crepitación a la palpación del trayecto tendinoso.
En la exploración deben tenerse en cuenta también la alineación antepié y retropié, ya que como hemos dicho un pie
cavovarus se asocia con una mayor tasa de trastornos de los tendones peroneos. Para determinar la mala alineación
primaria en un pie cavovarus es útil realizar el test de Coleman.
La resonancia magnética es el método más utilizado para evaluar los problemas tendinosos, como la visualización de
engrosamiento tendinoso o fluido dentro de la vaina del tendón.
Actualmente, la ecografía para la evaluación de los trastornos de los tendones peroneos está ganando popularidad.
Es relativamente barato y no invasivo, y no expone al paciente a la radiación ionizante, sin embargo, es altamente
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dependiente del usuario. Con esta técnica la acumulación de líquido peritendinoso y el engrosamiento del tendón
son fácilmente evaluados.
Los pacientes con tendinitis peronea se tratan inicialmente con métodos conservadores. Esto incluye los AINE,
ortesis y cuñas laterales en el talón, terapia física, y posiblemente un período de inmovilización.
El tratamiento conservador está indicado fundamentalmente en las fases agudas, cuando los cambios degenerativos
no son generalizados.
Se han propuesto diversas alternativas de tratamiento, como ondas de choque, magnetoterapia, infiltraciones con
factores plaquetarios, etc, sin suficiente evidencia científica para usarlo sistemáticamente. Sin embargo el
tratamiento mediante movilización y carga mecánica con ejercicio es el gold standart.
Tras una primera fase sintomática para disminuir el dolor, la terapia física debe incluir ejercicios de fortalecimiento y
tonificación de los peroneos, excéntricos y estiramientos. Los ejercicios concéntricos mediante bandas elásticas no
son aconsejables en fases iniciales y se aconseja reservarlos para fases finales antes de la reincorporación deportiva.
RUPTURAS DE LOS TENDONES PERONEOS
La etiología de las rupturas de los tendones peroneos es controvertida. Munk y Davis sugieren dos posibles
mecanismos etiopatogénicos para las lesiones fisurarias del tendón peroneo corto. Un mecanismo sería la lesión del
tendón producida por una subluxación repetida del tendón como resultado de una laxitud o ruptura del retináculo
peroneal superior o por inestabilidad de tobillo. El tendón peroneo corto se iría lesionando por roce o atrapamiento
con el ángulo posterolateral del peroné. El segundo mecanismo sería la lesión longitudinal del tendón peroneo corto
por atrapamiento en el surco peroneal y compresión del mismo por el peroneo largo en los traumatismos en
inversión.
Sin embargo, es importante recordar que existen factores anatómicos que contribuyen a estas rupturas peroneales:
1) La alineación del tobillo y del retropié es un factor importante que predispone a patología de los tendones
peroneos. Un pie cavovaro puede provocar sobrecarga de los tendones peroneos durante la actividad, lo que
induce tendinosis y desgarros, sobre todo del tendón del peroneo lateral largo.
2) Un canal peroneal convexo o poco profundo, que puede contribuir a una incompetencia del retináculo
peroneal superior con la consecuente subluxación de los tendones peroneos.
3) Compresión del peroneo largo sobre el corto en la dorsiflexión del tobillo.
4) La inestabilidad crónica de tobillo.
5) La hipertrofia del tubérculo peroneal y/ o prominencias o espículas óseas en el trayecto del canal peroneal.
6) La presencia de un peroneus quartus o un vientre muscular bajo en la vaina tendinosa, aumentan la presión
por ocupación de espacio en el túnel peroneal en la dorsiflexión del tobillo, predisponiendo a la ruptura
longitudinal de los tendones peroneos.
Clínicamente las rupturas de los tendones peroneos cursan por lo general con dolor posterolateral del tobillo y
tumefacción a lo largo de la vaina de los peroneos. En las lesiones del peroneo largo el dolor también puede
localizarse en la corredera del cuboides o en la zona plantar.
Sobel et al describieron el Síndrome del os peroneum doloroso, que agrupa un abanico cuadros postraumáticos de los
tendones peroneos. El síndrome comprende una fractura aguda del os peroneo o diastasis de un os peroneo
multipartito, una fractura crónica del os peroneo asociada con tenosinovitis estenosante del peroneo lateral largo,
ruptura parcial o completa del tendón del peroneo lateral largo cerca del os peroneo, o atrapamiento del tendón del
peroneo lateral largo y el os peroneo por un tubérculo peroneo hipertrofiado.
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Se debe valorar, tal como hemos referido anteriormente, la alineación del retropié, ya que la desviación en varo se
asocia con un alto índice de patología de los peroneos.
La ecografía va ganando popularidad para estudiar la patología de los peroneos, siendo la ecografía dinámica de alta
resolución la que nos ofrece imágenes a tiempo real de lesiones que pueden pasar desapercibidas en la resonancia
magnética, pudiendo detectar, en manos expertas, desgarros de los tendones peroneos con un grado de exactitud
del 90% al 100%, una especificidad del 85% al 100% y una sensibilidad del 100% . La resonancia magnética es el
método convencional para el estudio y planificación preoperatoria de estas lesiones. Los cortes axiales con el pie en
discreta flexión plantar permiten definir mejor el contorno de los tendones peroneos. Los grados de sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico es variable según los autores.
Por ello, aunque la resonancia magnética facilite la evaluación de los trastornos, la anamnesis y la exploración física
son los la base para el diagnóstico y tratamiento definitivo.
El tratamiento quirúrgico de los desgarros y rupturas de los tendones peroneos varía según la gravedad de la lesión y
las lesiones asociadas. Por ello se han intentado clasificar los grados de afectación patológica. Redfern y Myerson
elaboraron un algoritmo para el tratamiento quirúrgico de los desgarros de los tendones peroneos basado en los
hallazgos patológicos intraoperatorios, teniendo en cuenta no sólo el grado de afectación del tendón, si no también
la funcionalidad de los mismos
INESTABILIDAD DE LOS PERONEOS
La inestabilidad de los tendones peroneos se asocia frecuentemente con lesiones del retináculo peroneal superior
(SPR) o laxitud u atenuación del mismo. Clinicamente podemos encontrar dos situaciones: luxación aguda y luxacion
recidivante o recurrente. Ambas situaciones clínicas han sido descritas en la práctica deportiva con gran frecuencia,
especialmente en deportes como esquí, futbol, gimnasia, baloncesto o en el ballet, asociándose en muchos casos a
inestabilidad ligamentaria lateral del tobillo.
La luxación aguda acontece en el contexto de un traumatismo, generalmente deportivo, con un mecanismo de
contracción refleja de los músculos peroneos durante una lesión aguda por inversión del tobillo, provocando el
desgarro del retináculo superior de los peroneos o por una contracción brusca refleja de los peroneos con el tobillo
en posición de dorsiflexión.
La luxación recidivante y la subluxación del tendón peroneo es una lesión relativamente poco común relacionada con
el deporte que se produce cuando la lesión aguda se diagnostica erróneamente y cuando el tratamiento no
quirúrgico utilizado fracasa. La característica patológica principal es el fracaso del retináculo peroneal superior, el
principal sistema de retención de los tendones peroneos.
La correcta evaluación clínica nos dará el diagnóstico de la lesión. El paciente refiere el antecedente traumático por
lo general, presentando dolor en la región posterolateral del tobillo, frecuentemente con sensación de inestabilidad
y de resalte en el maleolo lateral.
La dorsiflexión y eversión activa puede reproducir la luxación o subluxación, así como los movimientos circulares
pueden reproducir el cuadro.
La resonancia magnética es la prueba que ofrece una mejor visualización de las lesiones del SPR y la evaluación de las
características morfológicas del canal retromaleolar. El desplazamiento de los tendones peroneos se puede
demostrar en la RM con el tobillo en dorsiflexión o una RM cinética.
La ecografía dinámica de alta resolución proporciona imágenes en tiempo real, lo que permite la identificación de
episodios de subluxación peronea que pueden pasar desapercibidos en la RM.
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Eckert y Davis describen tres grados de lesión anatómica :
grado 1: el retináculo (SPR) con el periostio se desinserta del maléolo lateral ( 51 % )
grado 2: el fibrocartílago se desinserta junto con el retináculo ( 33 % )
grado 3: el retináculo se avulsiona junto a un fragmento delgado de hueso anteriormente a lo largo de la cresta
fibrosa ( 16 % ). Radiológicamente se describe como el fleck sign
Oden modificó esta clasificación mediante la definición del grado 2 como un desgarro del retináculo de su unión
peroné ( sin elevación perióstica ) y la adición de avulsión del sitio de inserción posterior como de grado 4.
El tratamiento no quirúrgico puede ser utilizado en las dislocaciones del tendón peroneo, sin embargo, se asocia con
una alta tasa de recurrencia, particularmente en los atletas que someten a los tendones peroneos a altas tensiones.
El tratamiento quirúrgico es generalmente necesario para lograr un resultado satisfactorio en las personas de alta
demanda, jóvenes deportistas y en los casos de luxación recidivante. Se han descrito varios procedimientos
quirúrgicos para tratar la inestabilidad de los tendones peroneos.
La reparación anatómica del SPR o reconstrucción se puede realizar mediante reinserción con tunelización ósea de
las suturas o el uso de anclajés óseos. Esta técnica tiene como objetivo restablecer la estructura primaria de
estabilización de los tendones peroneos .
Como otros autores, somos partidarios de utilizar asociadas las técnicas de reinserción del retinaculo con la
profundización del canal en la mayoría de los casos.
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