Mendez_Gastroenterologia_2a_c07_NAUSEA
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Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas 7. Náusea y vómito Éric López Méndez Carlos Pla Casmitjana Alejandro Chávez Ayala 8. Gas intestinal Marco Antonio Alcántara Meléndez Cecilia Aguilar Domínguez 9. Estreñimiento crónico funcional Miguel Mínguez Pérez Adolfo Benages Martínez 10. Incontinencia fecal Nahum Méndez-Sánchez Marco Chacón 11. Diarrea aguda y crónica Javier Lizardi Cervera Genaro Vázquez Elizondo Maritza Uribe Ríos 12. Dolor abdominal Javier Bordes Aznar Carmen Zavala García 13. Hemorragia digestiva Sergio Sobrino Cossío Capítulo 7 Náusea y vómito Éric López Méndez, Carlos Pla Casmitjana, Alejandro Chávez Ayala Contenido Conceptos fundamentales • Introducción • Inervación del tubo digestivo • Náusea • Vómito • Náusea y vómito agudos • Náusea y vómito crónicos • Terapia farmacológica Conceptos fundamentales Definiciones • Náusea: sensación subjetiva, desagradable y mal definida relacionada con un rechazo profundo hacia la ingestión de alimentos y que precede inmediatamente al vómito. • Vómito: es la expulsión súbita y forzada del contenido gástrico. • Arqueo: contracción de los músculos abdominales sin la expulsión del contenido gástrico. • Regurgitación: presencia de contenido gástrico en la boca sin mediación de esfuerzo y por lo general sin que la náusea lo preceda. • Náusea y vómito crónicos: aquéllos con duración mayor de cuatro semanas. • Náusea y vómito anticipatorios: consiste en náusea o vómito que ocurren antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia. • Náusea y vómito retrasados o tardíos: ocurren 24 horas después de la administración de la quimioterapia. Epidemiología • Son dos de los síntomas más comunes que afligen al ser humano. • De 50 a 90% de las mujeres embarazadas presenta náuseas y 25 a 55% presenta vómitos. • La náusea y el vómito son un problema común en el periodo posoperatorio inmediato. Fisiopatología • Existen múltiples causas: tóxicas, medicamentosas, infecciosas, trastornos del aparato digestivo, alteraciones psiquiátri- cas y en el sistema nervioso central (SNC), endocrinológicas y metabólicas, en el aparato vestibulococlear, etcétera. • Las vías nerviosas por las cuales se transmiten los estímulos que desencadenan náusea y vómito son comunes: pares craneales V, IX y X, vías cerebrales, zona quimiorreceptora, nervios frénico, neumogástrico o vago y raquídeos. Diagnóstico • Para un adecuado diagnóstico etiológico se requiere realizar una historia clínica completa, una buena exploración física, entender la fisiopatología y sentido común. Tratamiento • El tratamiento más adecuado depende del diagnóstico etiológico. • Primero se debe tratar la etiología de la náusea y el vómito y luego utilizar fármacos antieméticos como procinéticos, antagonistas serotoninérgicos, dopaminérgicos, antihistamínicos, etc., además del manejo de las posibles complicaciones, sobre todo metabólicas, de la náusea y el vómito. Introducción El término “náusea” deriva de la palabra griega naus que significa “buque”, dado que este síntoma era común durante las travesías marítimas.1 El vómito representa un mecanismo reflejo que permite defenderse ante la ingesta de sustancias o cuerpos extraños con potencial dañino para el organismo. Sin embargo, la presentación crónica de ambos síntomas constituye una respuesta patológica a diversas afecciones.2 Ambos síntomas se relacionan con gran variedad de trastornos químicos y mecánicos que implican un espectro muy amplio, desde algunos en cierta medida triviales hasta otros que reflejan una etiología más gra57 58 Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas ve.3 También pueden desencadenarse por trastornos del tubo digestivo o incluso por padecimientos metabólicos, anomalías viscerales, psíquicas o neurológicas. La náusea y el vómito deben diferenciarse del arqueo y la regurgitación. El arqueo se refiere a la actividad respiratoria rítmica con contracción de la musculatura abdominal que suelen preceder al vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico que caracteriza a este último. La regurgitación describe la movilización del contenido gástrico hacia la boca sin el esfuerzo ni los característicos cambios motores y autónomos que se observan en el vómito.3,4 Una buena apreciación de la causa principal de la náusea y el vómito en diversos contextos clínicos, combinado con un buen interrogatorio y exploración física, debe conducir a un diagnóstico claro de la etiología de esta sintomatología. La náusea y el vómito crónicos pueden definirse como la persistencia de esta sintomatología por más de un mes, lo cual representa un reto diagnóstico en muchas ocasiones por la dificultad para encontrar la causa principal así como por la dificultad para suprimir la sintomatología.4 Inervación del tubo digestivo El aparato digestivo recibe inervación extrínseca del sistema nervioso autónomo.5 Esta inervación autónoma está limitada a dos segmentos, que son el craneosacro y el toracolumbar; la inervación del segmento craneosacro y la del segmento toracolumbar pertenecen al sistema parasimpático y simpático, respectivamente. Las fibras simpáticas preganglionares toracolumbares hacen sinapsis con células de los ganglios paravertebrales. Las fibras eferentes posganglionares que se originan en estos ganglios inervan casi todo el intestino a través de los nervios esplácnicos. Las fibras eferentes de los plexos celiacos inervan el estómago. El intestino también se encuentra inervado por nervios paraaórticos, plexos aórticos, ramas de las porciones lumbares de los troncos simpáticos y fibras de los nervios vagos. Además de las vías nerviosas ya comentadas, gran parte de la función del aparato digestivo está mediada por vías no colinérgicas y no adrenérgicas. Una amina que quizá tenga alguna función dentro del aparato digestivo es la dopamina, la cual se almacena en grandes cantidades en la mucosa del mismo. La liberación de este neurotransmisor simula gran variedad de efectos de la estimulación nerviosa entérica. Otras moléculas que pueden funcionar como neurotransmisores entéricos son el ATP (trifosfato de adenosina), el VIP (péptido intestinal vasoactivo), la sustancia P, el polipéptido pancreático, la gastrina o colecistocinina, somatostatina, neurotensina, encefalina y péptido liberador de gastrina.6 La inervación simpática del tubo digestivo es, en general, inhibidora. Los receptores adrenérgicos se clasifican como alfa y beta;7 los receptores alfa son los que se excitan por estimulación simpática o por agentes simpatomiméticos y los receptores beta los que se inhiben por los mismos factores. La estimulación de los receptores alfa y beta produce inhibición de la actividad del músculo liso intestinal.8 La actividad parasimpática suele producir aumento del tono y de la motilidad del tubo digestivo, con refuerzo de la actividad mediada a través de los plexos nerviosos locales. La inervación parasimpática eferente del estómago, y de casi todo el intestino (excepto en las porciones más distales), es proporcionada por fibras vagales que siguen los vasos sanguíneos para hacer sinapsis con los cuerpos celulares que se localizan en los plexos mientéricos y submucosos. En estos plexos se originan fibras posganglionares eferentes que inervan el músculo liso del tubo gastrointestinal. Las fibras aferentes viscerales, con terminaciones sensitivas en el intestino, hacen sinapsis en los ganglios gastrointestinales, capas musculares o epitelio de la mucosa. Estas fibras posganglionares acompañan a las ramas vagales y simpáticas hasta las raíces dorsales de la médula espinal. Otras fibras aferentes hacen sinapsis en los ganglios del plexo celiaco y las fibras simpáticas posganglionares constituyen las ramas aferentes de los arcos reflejos viscerales.9 Muchos reflejos viscerales gastrointestinales se conducen sin participación de conexiones centrales superiores. Otros reflejos parecen modificarse o ser controlados por actividad bulbar e hipotalámica. La expresión visceral y somática simultánea parece ser coordinada por el hipotálamo.10 Las funciones sensitivas y motoras somáticas tienen conexión con la corteza cerebral y el cerebelo. Náusea El término “náusea” se refiere a una sensación mal definida, pero desagradable y precisa, que suele relacionarse con un rechazo profundo hacia la ingestión de alimentos. Puede ocurrir de manera aislada o acompañarse de anorexia y vómito.4 Son muy raras las náuseas sin algún grado de anorexia; los estímulos que despiertan anorexia en personas susceptibles, cuando se amplifican, determinan que los sujetos sufran náuseas con frecuencia. Agentes químicos, medicamentos, alimentos y otros estímulos que en dosis pequeñas producen anorexia, producen náusea cuando se administran en dosis mayores. Existen estudios en voluntarios sanos en quienes se produjo cinetosis que han mostrado cómo algunas de las interacciones fisiológicas pueden producir náusea.11,12 En pacientes con cinetosis inducida con movimientos rotatorios, se demostró la presencia de taquigastria (aumento en la actividad eléctrica del marcapaso gástrico), seguida minutos después de náusea, la cual era proporcional al grado de la arritmia gástrica. Asimismo, existieron incrementos anticipatorios del cortisol plasmático y de las endorfinas beta así como elevaciones en las concentraciones de adrenalina y noradrenalina en el mismo grupo de pacientes.12 Tanto la náusea como la anorexia se relacionan con disminución de la actividad motora de estómago y palidez de la mucosa gástrica. En contraste con la hipotonicidad del estómago, hay contracción del duodeno proximal. Es posible producir náusea por distensión de un globo de aire que se localiza en la parte distal del esófago, en el estómago o, más a menudo, en el duodeno. Aún no se ha podido definir el mecanismo mediante el cual disminuye la secreción de ácido cuando se experimenta Capítulo 7 Náusea y vómito náusea. El hecho de que la denervación gástrica no impida la náusea sugiere que el fenómeno no está sometido sólo a regulación neural y que otros factores (mecanismos vasculares u hormonales) también participan en su producción.13 La palidez de la mucosa que acompaña a la náusea induce a pensar que los cambios vasculares dentro de la mucosa gástrica son la causa tanto de la reducción de la secreción ácida como de la palidez de la mucosa gástrica. La náusea y el vómito se relacionan con pruebas de descarga autónoma difusa, como salivación acuosa profusa, sudación abundante, súbita, frecuente y taquicardia. Con frecuencia se experimenta bradicardia al mismo tiempo que se vomita. Los pacientes suelen tener grandes dificultades para describir la naturaleza del fenómeno tan desagradable que sufren en forma de náusea. Muchas veces el paciente describe la sensación nauseosa como un malestar vago, localizado en el epigastrio o, de manera difusa, en el abdomen. Cuando sufren náusea, algunos pacientes experimentan sensaciones molestas en la región de la garganta. Vómito El vómito se puede definir como la expulsión súbita y forzada, a través de la boca, del contenido gástrico. A menudo, aunque no de manera invariable, es precedido por náusea, que puede agravarse y agudizarse en el instante previo al acto de vomitar.4 Fisiología Existen múltiples vías aferentes y eferentes que pueden inducir el vómito y entre los componentes principales de estas vías se encuentran:2 • El área postrema, en el piso del cuarto ventrículo, que contiene una “zona quimiorreceptora desencadenante” sensible a gran cantidad de factores humorales, entre los cuales se incluyen neurotransmisores, péptidos, fármacos y toxinas. • Un área en el bulbo raquídeo conocida como núcleo del tracto solitario (NTS), el cual puede servir como patrón generador central del vómito; la información que proviene de factores humorales por vía del área postrema y la información visceral aferente del nervio vago pueden converger en este sitio. Las fibras vagales aferentes que provienen del tracto gastrointestinal hacen sinapsis en el NTS. Desde allí, algunas neuronas se extienden hacia el área postrema; otras neuronas provenientes del NTS ascienden al núcleo paraventricular del hipotálamo, así como a otras regiones límbicas y corticales, en donde los eventos electromecánicos gástricos se perciben como sensaciones normales o como síntomas tales como la náusea. • Es probable que el patrón generador central se proyecte a los diversos núcleos motores para dar origen a los diferentes mecanismos excitatorios e inhibitorios que originan el reflejo del vómito. 59 El acto del vómito A menudo preceden y acompañan al vómito fenómenos vasomotores exagerados y extremos, como salivación acuosa abundante y sudación, vasoconstricción con palidez y cambios en la frecuencia del pulso. Es probable que la salivación se deba a la proximidad existente entre los centros salivales y del vómito en el bulbo raquídeo. Es frecuente ver al paciente tembloroso, débil, aturdido y “mareado”, aunque muy pocas veces experimenta vértigo verdadero. Justo antes del vómito se observa una aceleración gradual en la frecuencia de la respiración, con cierta irregularidad. Es común, mas no siempre sucede, que el arqueo preceda al vómito. Durante el arqueo, que se caracteriza por movimientos respiratorios espasmódicos de la pared torácica y el diafragma, en contraposición a las contracciones espiratorias de los músculos abdominales, se cierran boca y glotis. La presión arterial baja justo antes del vómito y a menudo fluctúa durante el acto. Este fenómeno refleja, en parte, la modificación del gasto cardiaco ocasionado por los cambios abruptos en la presión intratorácica. La frecuencia cardiaca, elevada justo antes del vómito, disminuye hasta el grado de bradicardia durante el acto. La respiración cesa durante el acto del vómito. La sucesión de acontecimientos durante el acto de vomitar es la siguiente: la mitad más alta del estómago y la región del esfínter gastroesofágico se relajan. Aparecen contracciones peristálticas desde la porción media del estómago que llegan al ángulo de éste, en el que ocurre una contracción violenta. Con el píloro contraído, el diafragma desciende de manera brusca, con contracciones simultáneas de los músculos abdominales que expulsan el contenido gástrico hacia y a través del esófago. El descenso del diafragma y la contracción aguda de los músculos abdominales actúan de manera simultánea con la elevación aguda de la presión intraabdominal. Durante la expulsión forzada de alimentos a través del esófago, se cierra la glotis, se suspende la respiración y el paladar blando es impulsado contra la nasofaringe.14 En resumen, el acto del vómito es resultado de una relajación del esfínter esofágico inferior y gástrica, contracción retrógrada del intestino delgado proximal y antro, contracción de la musculatura abdominal y de una contracción del músculo cricofaríngeo de manera inicial, seguida de una relajación del mismo segundos antes del vómito. El arqueo se produce cuando la glotis se cierra y los músculos respiratorios contrarrestan la contracción de los músculos abdominales para prevenir la expulsión del contenido gástrico.14 Atención inicial Al principio los esfuerzos deben concentrarse en la corrección de cualquier complicación o consecuencia de la náusea y el vómito, como el desequilibrio hidroelectrolítico y los trastornos acidobásicos. En segundo lugar se debe intentar identificar la causa de los síntomas y, en su caso, iniciar una terapia dirigida a ello. Finalmente, y en caso necesario, se debe establecer una estrategia de manejo encaminada a suprimir los síntomas.3,4 60 Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas Se debe realizar una historia clínica completa, que incluya una adecuada semiología de los síntomas, como su duración, frecuencia y gravedad; también debe incorporar las características de los episodios de vómito, los síntomas asociados, sus consecuencias, etc. De igual manera, se debe realizar una exploración física completa y acuciosa en busca de datos clínicos acompañantes como lo pueden ser la ictericia, linfadenopatías, masas abdominales, distensión abdominal, características de la peristalsis, sangre en heces, datos de tirotoxicosis o de enfermedad de Addison, etc. Las pruebas de laboratorio iniciales deben dirigirse por los hallazgos del interrogatorio y de la exploración física. Los estudios de laboratorio básicos son una biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular, electrólitos séricos y química sanguínea. Más adelante se pueden solicitar pruebas de laboratorio adicionales como las de función tiroidea, niveles séricos de medicamentos como la digoxina, teofilina o salicilatos, etc.4 También se deben realizar estudios de gabinete de apoyo, según los hallazgos encontrados en el interrogatorio y la exploración física. Éstos abarcan desde la endoscopia, hasta radiografías simples de abdomen, ultrasonido, tomografía axil computarizada, pruebas de vaciamiento gástrico, manometría del antro duodenal y electrogastrografía.4 De acuerdo con la duración de los síntomas, conviene dividir las causas de la náusea y el vómito en agudas y crónicas (cuadro 7-1). Los síntomas crónicos se definen como aquellos con una duración mayor a un mes.15 Cuadro 7-1. Diagnóstico diferencial de la náusea y el vómito Fármacos y tóxicos Enfermedades óticas Quimioterapia Enfermedades laberínticas Grave: cisplatino, dacarbacina Laberintitis Moderado: etopósido, metotrexato, citarabina Mareo postural Leve: fluoruracilo, vinblastina, tamoxifeno Enfermedad de Ménière Analgésicos Yatrógeno Antiinflamatorios no esteroideos Angiografía con fluoresceína Auranofín Antigotosos Cardiovasculares: Digoxina Antiarrítmicos Antihipertensivos Bloqueadores beta Antagonistas del calcio Náusea y vómito agudos La causa más frecuente de náusea y vómito agudos es la gastroenteritis infecciosa. Es más frecuente durante otoño e invierno, así como en niños y adultos jóvenes. Entre los virus causantes se incluyen rotavirus, adenovirus y norovirus (en especial, en epidemias). Las toxinas bacterianas preformadas e ingeridas en la comida pueden causar vómito de manera aislada y se deben con frecuencia a la ingestión de alimentos mal cocidos o a comida almacenada de manera inapropiada y contaminada con Staphylococcus aureus o Bacillus cereus. Existen datos clínicos que sugieren una causa infecciosa, como lo son la presencia de diarrea, dolor abdominal leve, fiebre, una potencial causa o contacto (viaje reciente a área endémica, otro miembro de la familia afectado o comida de dudosa procedencia). El vómito causado por una intoxicación alimentaria suele desarrollarse de 1 a 6 h después de la ingesta de la toxina.15 La náusea y el vómito pueden ser efectos adversos de la ingesta de medicamentos y, por lo general, suelen presentarse de manera temprana después el comienzo del efecto del fármaco, aunque también pueden ser tardíos. Por lo tanto, dentro de la historia clínica debe hacerse énfasis en los medicamentos ingeridos, incluidas vitaminas, hierbas y medicamentos de venta libre. El uso de marihuana se ha vinculado con vómito recurrente, con características similares a las encontradas en el síndrome de vómito cíclico y la mejoría con un baño caliente de la náusea secundaria al empleo crónico de cannabis.16 Cualquier medicamento de reciente inicio debe ser considerado como una causa potencial de náusea y vómito, aunque existen algunas que en particular se relacionan con este efecto adverso (cuadro 7-2).15 Es habitual que la obstrucción mecánica gastrointestinal produzca vómito como síntoma prominente. La naturaleza del vómito puede sugerir el sitio de la obstrucción; suele ob- Cuadro 7-2. Medicamentos comunes que causan náusea y vómito Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Digoxina (aun a niveles terapéuticos) Antiarrítmicos Hipoglucemiantes orales (especialmente metformina) Antibióticos (especialmente eritromicina, TMP/SMX, metronidazol) Sulfasalazina Parches de nicotina Narcóticos Drogas antiparkinsonianas Diuréticos Anticonvulsivos Antibióticos y antivirales Vitaminas a dosis altas Capítulo 7 Náusea y vómito servarse restos de alimento no digerido y saliva en obstrucciones esofágicas, comida parcialmente digerida en la obstrucción del tracto de salida gástrico, y bilis o vómito fecaloide en obstrucciones más distales. La obstrucción intestinal suele ser aguda, persistente y cursa con dolor abdominal tipo cólico, aunque en ocasiones su presentación puede ser intermitente o subaguda.15 Náusea y vómito de origen neurológico El vómito de origen neurológico puede ser posicional, en proyectil y por lo general acompaña a otros signos neurológicos, por lo que la presencia de estos últimos, además de vértigo, rigidez de nuca o cefalea, debe hacer sospechar una causa en sistema nervioso central; requieren una investigación pronta y apropiada.15 Los vómitos pueden ser inducidos por hipoxemia en el centro del vómito, lo cual refleja una disminución del oxígeno a nivel central. Esto se puede observar en anemias graves, oclusión vascular local o regional, en el choque hipovolémico y afecciones que disminuyan el gasto cardiaco, con lo que reducen el aporte de oxígeno al tallo encefálico. También puede haber una disminución de la perfusión sanguínea hacia el centro del vómito con hipoxia resultante debido al aumento de la presión intracraneal. Este aumento de presión se acompaña del típico vómito “en proyectil”, el cual con frecuencia no va precedido de náusea. La expulsión del contenido gástrico es más explosiva en este tipo de vómito. El vómito en proyectil se puede observar en diversos padecimientos que aumentan la presión intracraneal, como son la trombosis del seno lateral, meningitis, hidrocefalia, tumores, hemorragias y abscesos intracraneales. Hasta el momento no se ha determinado con claridad por qué ocurre el vómito en algunos tipos de cefaleas, en particular en la de tipo migrañosa, aunque se cree que se puede deber a los cambios vasculares que llegan a presentar estos pacientes. Los vómitos también se han relacionado con la reducción del oxígeno ambiental en puntos de gran altitud; se cree que esto se debe a una hipoxemia relativa del centro del vómito. Náusea y vómito asociados a quimioterapia La náusea y el vómito son efectos secundarios comunes del empleo de quimioterapia y suele estar indicada una terapia antiemética anticipatoria cuando se planea administrar regímenes de quimioterapia muy eméticos.17 La náusea y el vómito anticipatorios consisten en náusea o vómito que ocurren antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia, como respuesta a estímulos condicionados, por ejemplo, olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento. La náusea y el vómito anticipatorio son una respuesta condicionada clásica que ocurre de manera característica después de tres o cuatro ciclos de tratamiento previo de quimioterapia, a continuación de los cuales la persona ha sufrido náusea y vómito agudos o retrasados. La náusea y el vómito agudos se refieren a la náusea y el vómito que se experimentan durante un periodo de 24 horas 61 después de la administración de una quimioterapia.18 La náusea y el vómito retrasados o tardíos son aquellos que ocurren 24 horas después de la administración de una quimioterapia. Se relacionan con el cisplatino, la ciclofosfamida y otros fármacos (como doxorrubicina e ifosfamida) administrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos.18 El régimen profiláctico recomendado para los ciclos de quimioterapia más emetógeno consiste por lo general en un antagonista del receptor 5-HT3 más dexametasona.19 La náusea y el vómito crónicos en el paciente con cáncer avanzado se relacionan con una serie de causas posibles. No se sabe a ciencia cierta, ni se ha investigado bien su causa definitiva, pero entre los factores causales posibles se encuentran los gastrointestinales, craneales, metabólicos, inducidos por fármacos (como morfina), la quimioterapia citotóxica y los mecanismos inducidos por la radioterapia.18 Náusea y vómito posquirúrgicos La náusea y el vómito son un problema común en el periodo posoperatorio inmediato, ya que hasta una tercera parte de los pacientes tiene náusea, vómito o ambos tras la anestesia general.20 Existen factores de riesgo para su presentación como lo son el género femenino, ser no fumadores, antecedentes de náusea y vómito posquirúrgicos, cinetosis y uso anticipado de analgésicos opioides en el posoperatorio. Algunos autores sugieren que la incidencia de náusea y vómito es mayor en pacientes obesos, aunque no se ha podido identificar un mayor riesgo relacionado con el índice de masa corporal (IMC).21-23 La anestesia general influye en la probabilidad de desarrollar ambos síntomas, pero no existe una asociación entre la duración de la anestesia y la presencia de náusea y vómito.24 Se ha observado que algunos tipos de operaciones predisponen más al desarrollo exclusivo de náusea como lo son las operaciones ginecológicas; en cambio, las intervenciones quirúrgicas abdominales predisponen para ambos, náusea y vómito,25 aunque algunos otros estudios parecen demostrar que el tipo de cirugía no desempeña un papel importante en la incidencia de náusea o vómito.26-29 La mayor parte de la investigación en este rubro se ha dirigido a la prevención más que a la terapia de los síntomas ya establecidos. En un ensayo clínico, dosis intravenosas de droperidol de 1.25 mg más 4 mg de dexametasona, dentro de los primeros 20 min tras el inicio de la anestesia general, o 4 mg de ondansetrón durante los últimos 20 min de la operación, redujeron la frecuencia de náusea y vómito posquirúrgicos hasta en 26%.20 No se recomienda el empleo de esteroides como tratamiento de la náusea y vómito posquirúrgicos ya establecidos dado su inicio de acción retardado.17 Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir analgesia posoperatoria con mínimo riesgo de desarrollar náusea y vómito. El dolor posoperatorio no influye en la náusea y el vómito. Se observa mayor frecuencia de náusea en el área de recuperación posanestésica, pero los episodios de vómito aparecen más tarde, alrededor de 12 horas después de la operación. El movimiento, incluido el transporte en camilla a otros sitios, puede precipitar la náusea.30 62 Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas Náusea y vómito crónicos Gran cantidad de entidades gastrointestinales pueden ocasionar náusea y vómito, entre las cuales se incluyen causas tanto orgánicas como funcionales. La náusea y el vómito de presentación posprandial sugieren afección del tracto gastrointestinal superior, ya sea enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional, estenosis pilórica o gastroparesia. La enfermedad celiaca, la enfermedad ulcerosa péptica, la hepatitis o el cáncer de tubo digestivo superior pueden presentarse con náusea o vómito como parte de su cuadro clínico y en ocasiones como su síntoma predominante. La infección no complicada por Helicobacter pylori no es causa de náusea crónica.15 Gastroparesia La gastroparesia es una entidad en la que el vaciamiento gástrico se encuentra retardado en ausencia de una obstrucción mecánica del estómago, quizá debido a un trastorno de la motilidad gástrica o duodenal.31 El estómago es incapaz de vaciar su contenido, lo que conduce a distensión gástrica, malestar abdominal, náusea y vómito. Existe pobre correlación entre la gravedad de la gastroparesia y la presencia de síntomas por razones que aún son poco claras; además, debe recordarse que la náusea por sí misma puede retardar el vaciamiento gástrico. La gastroparesia puede ocurrir luego de un procedimiento quirúrgico gástrico o ser secundaria a enfermedades crónicas, como la diabetes o la esclerodermia. En pacientes jóvenes, es frecuente no hallar una causa de gastroparesia (idiopática). Para su diagnóstico suelen emplearse estudios con medicina nuclear, prueba de aliento con isótopos estables o estudios radiológicos con marcadores radiopacos, una vez que se descarta un proceso obstructivo mecánico mediante endoscopia o radiología.15 Náusea y vómito secundarios a endocrinopatías Las causas metabólicas y endocrinas que guardan relación más estrecha con estos síntomas son uremia, cetoacidosis diabética, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo y la enfermedad de Addison. La patogenia de esta sintomatología en relación con estas enfermedades no está bien definida y se cree que influyen múltiples factores. Se ha postulado la activación del área postrema en los casos de uremia, cetoacidosis diabética e hipercalcemia, y una alteración en la actividad motora gastrointestinal en los casos de enfermedad tiroidea y de paratiroides.15 Náusea y vómito asociados a embarazo Durante el embarazo ocurre algún grado de náusea con o sin vómito en 50 a 90%. El inicio promedio de la sintomatología es entre las 5 y 6 semanas de gestación, alcanza un pico a la novena semana y disminuye de manera importante hacia las semanas 16 a 18; sin embargo, los síntomas pueden persistir hasta el tercer trimestre del embarazo en 15 a 20% de las embarazadas y hasta el parto en 5%. La forma leve suele conocerse como “náusea matutina” dada su presentación frecuente durante la mañana, aunque la sintomatología puede estar presente y persistir a lo largo del día.32-34 El término hiperemesis gravídica (HG) suele reservarse para las formas serias de náusea y vómito, aunque no existe un límite formal que separe ambas entidades. Suele aceptarse como medida objetiva para la definición de HG la presencia de vómito junto a una pérdida de peso de más de 5% respecto al peso previo al embarazo y la existencia de cetonuria sin alguna otra causa. Su incidencia varía entre 0.3 y 2% y se observa con más frecuencia en adolescentes y primigestas.35 Se han relacionado varios factores de riesgo, como lo son mujeres jóvenes, de raza negra, no fumadoras, con sobrepeso u obesidad, dedicadas al hogar y analfabetas. También se ha observado que las mujeres profesionales de raza blanca que consumen alcohol con regularidad antes del embarazo y que tienen más de 35 años de edad tienen menos incidencia de hiperemesis gravídica.34,35 La administración de estrógenos provoca náusea y las mujeres con antecedentes de náusea por anticonceptivos orales presentan mayor incidencia del síntoma durante la gestación.35 Los valores séricos elevados de gonadotropina coriónica humana (HGC) producen náusea durante el embarazo, aunque en el mismo contexto también se la ha relacionado con la elevación del estradiol y la progesterona.36-38 La hiperemesis gravídica se presenta al principio del embarazo, sobre todo a partir de la sexta semana, y en raras ocasiones se prolonga por más de 20 semanas. Tiene un predominio matutino y desaparece en el transcurso del día. Cuando se observa este problema, se deben descartar complicaciones del embarazo como la hipertensión arterial sistémica (HAS), mola hidatidiforme, hidramnios o embarazos múltiples, pero también conviene descartar otros trastornos que nada tienen que ver con el embarazo como afecciones digestivas, urológicas, infecciosas, tumorales, entre tantas más.35 Las medidas generales de tratamiento incluyen evitar desencadenantes ambientales, ayuno, controlar los líquidos y signos vitales, hacer reposo relativo y medir el peso a diario. Si la sintomatología es leve, se debe manejar con rehidratación por vía oral; sin embargo, en ocasiones se debe efectuar una corrección hídrica y electrolítica con soluciones parenterales mixtas, con reposición de los iones deficitarios correspondientes. La administración de solución salina con preparaciones multivitamínicas se ha reportado como muy eficaz tanto en la profilaxis como en el tratamiento.35 Se deben retirar las soluciones parenterales lo antes posible y realizar un incremento oral paulatino; dividir la dieta en quintos y elevar su contenido de carbohidratos y disminuirlo en grasas. Se ha comprobado que la administración de vitamina B6 a una dosis de 25 mg cada 8 h reduce las náuseas y los vómitos graves.37 Cuando la sintomatología es intratable, se deben utilizar medicamentos con propiedades antieméticas como antihistamínicos (meclicina), fenotiacinas como la prometacina y la metoclopramida, la cual no produce efectos teratógenos en animales de experimentación. En algunos casos incoercibles, se ha empleado ACTH y cortisona con buenos resultados, aunque la escasez de evidencia a favor de su uso impide generalizar su empleo.37 Capítulo 7 Náusea y vómito Náusea y vómito de origen neuropsiquiátrico El vómito que tiene una base psíquica ocurre a menudo durante la ingesta de alimentos o poco después de ella, lo cual en muchas ocasiones no se acompaña de náusea ni de arqueo. Los vómitos de este tipo no suelen vaciar por completo el estómago. Después de vomitar, el paciente continúa con deseos de seguir comiendo. Las enfermedades neuropsiquiátricas que se asocian con más frecuencia al vómito son psicosis, anorexia nerviosa, bulimia y algunos otros padecimientos como los trastornos depresivo y obsesivo compulsivo. El vómito repetido durante más de 12 horas antes de haber ingerido alimentos rara vez se debe a causas psicógenas. Náusea y vómito funcionales En el pasado, la gran mayoría de los casos de vómito crónico sin explicación era catalogada como “psicógena”, aunque estudios posteriores, que incluyeron controles adecuados, mostraron que los diagnósticos psiquiátricos tenían una distribución similar tanto en pacientes con vómito crónico idiopático como en pacientes con vómito secundario a enfermedad orgánica. Así, la coexistencia de sintomatología gastrointestinal crónica inexplicada y enfermedades psiquiátricas es común y a pesar de que llegan a coexistir en determinados pacientes, no es posible afirmar de que indican una relación causa-efecto, por lo que el término “psicógeno” para referirse a este tipo de pacientes cayó en desuso.39,40 En la práctica clínica actual, existen tres síndromes específicos que deben reconocerse: síndrome de vómitos cíclicos en adultos, vómito funcional y náusea idiopática crónica. Cada uno de los mismos cuenta con criterios de diagnóstico específicos de acuerdo con la clasificación de Roma III (cuadro 7-3). Síndrome de vómitos cíclicos (SVC) en adultos Es un trastorno raro que en principio se reconoció en la población pediátrica y que en la actualidad se acepta que también ocurre en adultos. Por lo general se presenta alrededor de los 35 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Lo típico consiste en que los pacientes presentan episodios agudos de náusea y vómito sin mayores datos de alarma, con resolución completa de la sintomatología, la cual recurre semanas o meses después. Entre los episodios, los pacientes se refieren asintomáticos. Suelen presentarse cuatro episodios por año en promedio, con una duración de alrededor de 6 días (límites 1-21 días). Hasta 25% de los casos puede relacionarse con migraña o una historia familiar de esta última. Algunas pacientes presentan SVC en cercana vinculación con el periodo menstrual. Debe descartarse el empleo de cannabis ya que se ha observado que su empleo puede desencadenar SVC y su suspensión producir alivio de la sintomatología. Es imperativo excluir cualquier etiología orgánica de la sintomatología mediante la aplicación de los estudios de laboratorio y gabinete que se necesiten. Durante el episodio agudo, puede llegar a requerirse hospitalización para la administración de líquidos y terapia antiemética intravenosos. Otra opción es la utilización de terapia antimigrañosa al ini- 63 Cuadro 7-3. Clasificación Roma III de náusea y vómito funcionales39,40 Síndrome de vómitos cíclicos Debe incluir todo lo siguiente: - Episodios estereotipados de vómitos respecto a inicio (agudos) y duración (menor de 1 semana) - Tres o más episodios discretos en el año previo - Ausencia de náusea y vómito entre los episodios Criterio de apoyo: - Historia familiar o personal de migraña Vómito funcional Debe incluir todo lo siguiente: - Uno o más episodios por semana - Ausencia de criterios para diagnóstico de trastorno de la alimentación, síndrome de rumiación o enfermedad psiquiátrica mayor de acuerdo con el DSM-IV - Ausencia de vómito autoinducido y uso crónico de cannabinoides, ausencia de anormalidades en sistema nervioso central o enfermedades metabólicas que expliquen el vómito recurrente Los criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses, con inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico Náusea idiopática crónica Debe incluir todo lo siguiente: - Náusea que ocurre varias veces por semana - No asociada a vómito - Ausencia de anormalidades en la endoscopia o enfermedades metabólicas que expliquen la náusea Los criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses, con inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico cio del ataque, sobre todo en casos de historia personal o familiar de migraña. Para la prevención de los ataques de SVC, parece de utilidad el empleo de antidepresivos tricíclicos a dosis bajas de acuerdo con un estudio no controlado y datos anecdóticos. Otros fármacos que pudieran ser de utilidad son los nuevos medicamentos anticomiciales como levetiracetam y zonisamida, así como betabloqueadores como propranolol.39,40 Vómito funcional El vómito funcional (VF) se define como la presencia de vómito recurrente inexplicado al menos una vez por semana y sin presentación cíclica. Debe realizarse un interrogatorio exhaustivo con el fin de descartar un síndrome de rumiación o un trastorno de la alimentación. El tratamiento del VF es difícil dada la falta de experiencia clínica que se deriva de una entidad tan extraña. Pueden prescribirse antidepresivos tricíclicos, pues existen reportes anecdóticos que sugieren un efecto favorable independientemente de su asociación con depresión, así como terapia conductual y automonitorización para suprimir la urgencia del vómito. Desafortunadamente, la terapia antiemética estándar no suele ser efectiva.39,40 Náusea crónica idiopática En este grupo de pacientes, la náusea suele ser el síntoma principal; se presenta varias ocasiones por semana y en ausencia de una causa orgánica. Debe diferenciarse de la dispepsia funcional, en 64 Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas la que predomina el dolor abdominal. Es imperativo descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico mediante la realización de endoscopia o incluso pH-metría, así como gastroparesia mediante gammagrama. No existe evidencia de calidad respecto al tratamiento de esta entidad; suele recomendarse el empleo de domperidona de manera inicial dado sus efectos antináusea y procinéticos. Otra alternativa es la metoclopramida, aunque sus efectos adversos pueden limitar su empleo, y otros fármacos que pudieran ser de utilidad son los antidepresivos tricíclicos, proclorperacina, prometacina, así como ondansetrón y otros antagonistas 5-HT3.39,40 Otras condiciones La náusea y el vómito pueden ser la sintomatología predominante en el infarto agudo al miocardio. Se acaba de sugerir que la presencia de náusea y vómito correlaciona con la extensión del infarto más que con la localización.41 También puede presentarse esta sintomatología en la insuficiencia cardiaca congestiva, tal vez a causa de la congestión pasiva del intestino y el hígado.4 Terapia farmacológica Existen dos categorías de agentes farmacológicos: los antieméticos y los procinéticos. Los antieméticos tienen su foco de acción principal en el sistema nervioso central, donde suprimen la náusea y el vómito. Las principales clases de fármacos que han sido utilizados para el tratamiento sintomático de la náusea y el vómito son las fenotiacinas, los antihistamínicos, anticolinérgicos, antagonistas de la dopamina y antagonistas de la serotonina. Otra clase de compuestos utilizados que han mostrado propiedades antieméticas son las butirofenonas, los canabinoides, las benzamidas sustituidas, los esteroides y las benzodiacepinas.26 Agentes antieméticos Los agentes colinérgicos muestran moderada eficacia, pero son poco tolerados debido a los efectos secundarios. En estos momentos, el anticolinérgico más utilizado es la escopolamina, la cual puede administrarse por vía transdérmica. Puede utilizarse como profiláctico y para el tratamiento del mareo postural; en cambio, tiene un efecto moderado contra la náusea y los vómitos relacionados con la quimioterapia citotóxica, pero puede utilizarse como coadyuvante.4 Existen agentes antimuscarínicos más específicos como la zamifenacina, la cual es antagonista de los receptores M-3 y M-5. Los antagonistas de la histamina, en especial los H1, ejercen efectos antieméticos a nivel central. Un ejemplo de ellos son la meclicina y la difenhidramina. Es común que trastornos como vértigo, mareo postural y migraña puedan producir náusea y vómito, los cuales tienen un origen laberíntico y pueden tratarse con antihistamínicos H1 y con anticolinérgicos muscarínicos M-1. Las fenotiacinas poseen propiedades antieméticas significativas. Se cree que ejercen un efecto antidopaminérgico en el área postrema. Ejemplo de ellas son la clorpromacina y la perfenacina, las cuales pueden encontrarse en el mercado en presentaciones tales como tabletas, cápsulas, suspensión, supositorios y solución inyectable, lo que las hace de fácil administración. Por otro lado, producen efectos secundarios como sedación, hipotensión ortostática y síntomas extrapiramidales, como la distonía y la discinesia tardía; menos comunes son las reacciones idiosincráticas como el síndrome neuroléptico maligno, discrasias sanguíneas y colestasis. Las butirofenonas como el haloperidol y el droperidol tienen al parecer un efecto antidopaminérgico central y son útiles en el tratamiento y profilaxis en la náusea y el vómito relacionados con la quimioterapia y el estado posoperatorio. Los efectos secundarios que pueden presentar son sedación, agitación y una aparente exacerbación de los síntomas psicóticos, entre otros. Los antagonistas serotoninérgicos, en particular los que son específicos para los receptores 5-HT3, como ondansetrón, granisetrón, tropisetrón y dolasetrón, son muy bien tolerados y se cree que actúan tanto en el área postrema como en la zona quimiorreceptora periférica. Los efectos secundarios son poco comunes, pero pueden causar cefaleas, sensación de bochorno o aumento de la temperatura en la cabeza y epigastrio, entre otras. Los canabinoides han sido utilizados en el tratamiento de la náusea y el vómito porque parece que actúan en el bulbo raquídeo. En algunos países se han utilizado en el tratamiento de la anorexia, en pacientes con sida y en pacientes con náusea y vómito relacionados con el uso de quimioterapia refractarios al tratamiento. Tienen efectos secundarios como sedación, hipotensión, ataxia, mareo y euforia. Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la náusea y el vómito debidos a la quimioterapia son los corticoesteroides, en especial la dexametasona, y se los ha utilizado en combinación con medicamentos como la metoclopramida y el ondansetrón. Se cree que los esteroides disminuyen la producción de prostaglandinas. Las benzodiacepinas como el loracepam y el diacepam son también efectivos en estos casos.4 Agentes procinéticos Los agentes procinéticos se utilizan en primer lugar en los casos de reflujo gastroesofágico, gastroparesia y en los síndromes de dismotilidad. Los agentes colinérgicos estimulan a los receptores muscarínicos M-2, que se encuentran en el músculo liso. Los antagonistas dopaminérgicos también actúan como procinéticos. La cisaprida promueve la liberación de acetilcolina por las neuronas mientéricas a través de receptores 5-HT4. Dentro del grupo de los procinéticos, la cisaprida tiene un mayor efecto difuso en el aparato gastrointestinal. De igual manera, tiene una baja incidencia de efectos secundarios, entre los cuales los más comunes son diarrea y dolor abdominal tipo cólico y, más grave, un efecto proarrítmico en casos con un intervalo Q-T prolongado. La eritromicina se ha asociado con efectos gastrointestinales significativos. Se ha observado que causa un efecto dependiente de la dosis de estimular la motilidad e inhibir la presión Capítulo 7 Náusea y vómito pilórica. El uso de la eritromicina como procinético por vía oral es muy controversial; sin embargo, por vía intravenosa ha demostrado su eficacia. Se sugiere el uso de una dosis de 3 mg/kg cada 8 h y continuar con la administración por vía oral a razón de 250 mg cada 8 h por 5 a 7 días. Las benzamidas, como la metoclopramida y la domperidona, son sobre todo antagonistas dopaminérgicos y parecen tener acción tanto central como periférica. Se cree que tienen un efecto anticolinérgico directo e indirecto como antiemético y procinético. La domperidona muestra poca penetración a través de la barrera hematoencefálica, y sin embargo tiene un efecto en la zona quimiorreceptora, que se encuentra del lado sanguíneo de la barrera, y por lo anterior no causa efectos extrapiramidales. La metoclopramida tiene efectos procinéticos sobre el esófago, estómago e intestino delgado superior, por lo que puede utilizarse en el tratamiento del reflujo gastroesofágico y de la gastroparesia. Debido a 65 su doble acción como procinético y antiemético, es útil en el tratamiento de la gastroparesia y de la gastroenteropatía diabética. La domperidona es de suma utilidad en el tratamiento de la náusea y el vómito secundarios al uso de medicamentos antiparkinsonianos dopaminérgicos. En el tratamiento de la náusea y el vómito debidos a quimioterapia, la metoclopramida tiene un menor efecto en comparación con los antagonistas serotoninérgicos. Los efectos adversos secundarios al uso de la metoclopramida son comunes en niños y en ancianos, en quienes muestra una incidencia de 10 a 20%. Pueden producir fatiga y fenómenos extrapiramidales como distonías, discinesias, acatisia, opistótonos y crisis oculógiras, y otros como hiperprolactinemia con ginecomastia y galactorrea, entre otros.4 REFERENCIAS 1. Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Auton Neurosci, 2006; 129:22-27. 17. Kreis ME. Posoperative nausea and vomiting. Auton Neurosci, 2006; 129:86-91. 2. Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol, 1990;68:230-236. 18. Wickham R. Nausea and vomiting. En: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer symptom management. 2nd ed. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1999:228-263. 3. Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting. Gastroenterology, 2003; 125:1860-1867. 4. Quigley EMM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology, 2001;120:263–286. 5. Mitchell GAG. Anatomy of the autonomic nervous system. Edinburgh: E & S Livingston, 1953. 6. Gershon MD, Erde SM. The nervous system of the gut. Gastroenterology, 1981;80:1571-1594. 7. Ahlquist RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol, 1948; 153:586-600. 8. Levy B, Ahlquist RP. An analysis of adrenergic blocking activity. J Pharmacol Exp Ther, 1961;133:202-210. 9. Reynolds DG, Demaree GE, Heiffer MH. An excitatory adrenergic alpha-receptor mechanism of the terminal guinea pig ileum. Proc Soc Exp Biol Med, 1967;125:73-78. 10. Thomas JE. Recent advances in gastrointestinal physiology. Gastroenterology, 1949;12:545-560. 11. Koch KL, et al. Neuroendocrine and gastric myoelectrical responses to illusory self-motion in humans. Am J Physiol, 1990;258:E304. 12. Xu LH, et al. Neurohormonal and gastric myoelectrical responses to vection in healthy Chinese subjects. Am J Physiol, 1993;265:E578. 13. Grossman MI, Woolley JR, Dutton DF, Ivy AC. The effect of nausea on gastric secretion and a study of the mechanism concerned. Gastroenterology, 1945;4:347-351. 14. Lang IM, Sarna SK, Dodds WJ. The pharyngeal, esophageal and proximal gastric responses associated with vomiting. Am J Physiol, 1993; 265:G963. 19. Nolte MJ, et al. Assuring the optimal use of serotonin antagonist antiemetics: the process for development and implementation of institutional antiemetic guidelines at Memorial Sloan Kettering Cancer Center. J Clin Oncol, 1998;16:771. 20. Apfel CC, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of posoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 2004;350:2441. 21. Watcha MF, White PF. Posoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology, 1992;77:162-184. 22. Palazzo MG, Strunin L. Anaesthesia and emesis: I. Etiology. Can Anaesth Soc J, 1984;31:178-187. 23. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting posoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 1999; 91:693-700. 24. Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can posoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology, 1999;91:109-118. 25. Stadler MD, et al. Difference in risk factors for posoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 2003;98:46-52. 26. Koivuranta M, et al. A survey of posoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 1997;52:443-449. 27. Junger A, et al. The use of an anesthesia information management system for prediction of antiemetic rescue treatment at the postanesthesia care unit. Anesth Analg, 2001;92:1203-1209. 28. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for posoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth, 2002;88:234-240. 15. Metz A. Nausea and vomiting in adults. A diagnostic approach. Aust Fam Physician, 2007;36:688-692. 29. Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel’s simplified score may favorably predict the risk of posoperative nausea and vomiting. Can J Anaesth, 2002;49:237-242. 16. Wallace D, Martin AL, Park B. Cannabinoid hyperemesis: marijuana puts patients in hot water. Austral Psychiatry, 2007;15:156-158. 30. Kamath B, et al. Anaesthesia, movement and emesis. Br J Anaesth, 1990; 64:728-730. 66 Sección III Diagnóstico del paciente orientado por sus signos y síntomas 31. Camilleri, M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med, 2007;356:820. 32. Tierson FD. Nausea and vomiting of pregnancy and association with pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol, 1986;155:1017. 33. Flaxman SM, et al. Morning sickness: a mechanism for protecting mother and embryo. Q Rev Biol, 2000;75:113. 34. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol, 1998;41:597. 35. Baron TH, Ramirez B, Richter JE. Gastrointestinal motility disorders during pregnancy. Ann Intern Med, 1993;118:366-375. 36. Connon J. Complicaciones gastrointestinales. En: Burrow GN, Ferris TF (eds): Complicaciones médicas durante el embarazo. 4a ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1996:285-291. 37. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gynecol, 1985;66:612-616. 38. Depue RH, Bernstein I, Ross RK, Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome and other maternal factors: a seroepidemiologic study. Am J Obstet Gynecol, 1987;156:1137-1141. 39. Talley N. Functional nausea and vomiting. Aust Fam Physician, 2007; 36:694-697. 40. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology, 2006;130:1377-1390. 41. Herlihy T, Mclvor ME, Cummings CC, Siu Co, Alikahn M. Nausea and vomiting during acute myocardial infarction and its relation to infarct size and location. Am J Cardiol, 1987;60:20-22.
