descargar nº 3-4 / 2009 - Sociedad Chilena de Salud Mental

Editorial
Los números simples y dobles de la revista
Psiquiatría y Salud Mental en perspectiva
Este segundo número doble de 2009, aunque misceláneo, también mantiene alguna relación con nuestro 8º Congreso de Salud Mental, realizado en enero del mismo año, a
través de uno de los invitados extranjeros a ese evento, el profesor franco-español Dr. Jean
Garrabé de Lara. En efecto, recordemos que no sólo intervino en esa oportunidad, escrito que
será motivo de otra próxima publicación suya en nuestra Revista, sino que nos proporcionó
un estudio sobre Philippe Pinel, ya publicado en el pasado Nº 3-4 2008, y también ofreció
una conferencia sobre el pensador francés René Girard, cuyo texto se incluye en el presente
número doble y al que nos referiremos en su momento. Cabe en estas líneas reiterar nuestro
agradecimiento por la generosidad con la que el profesor Garrabé nos ha compartido su
amplia sabiduría.
El presente número está integrado por 11 trabajos, presentados brevemente en el mismo
orden interno de aparición. Inicia el grupo el de los Drs. César Jara, Carlos Ibáñez y cols.,
acerca de un grave caso clínico, que asocia la utilidad de administrar dosis adecuadas de
complejo B (tiamina, piridoxina y cianocobalamina) a los pacientes alcohólicos con encefalopatía de Wernicke. Continúa un estudio sobre un grupo de 64 pacientes con estructura
limítrofe de personalidad, de los Drs. Raúl Riquelme, Jorge Luengo y cols., atendidos entre
los años 2006-2008 en la Unidad de Trastornos de Personalidad, del Hospital del Salvador
de Santiago. Lo sigue la presentación de los resultados de los tratamientos de intervención
en crisis de 335 casos evaluados a través del cuestionario OQ 45.2 entre los años 2006-2009
en la Unidad especializada de este mismo Hospital, presentado por los psicólogos Andrés
Fogar, Carolina Villena y cols.
El cuarto trabajo es de la EU Ana Marchandón, la Dra. Andrea Reyes y la TO Javiera Castillo, dedicado a analizar el rol del médico psiquiatra en diferentes equipos de salud mental
comunitaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente mediante entrevistas directas que
midieron las expectativas de tales equipos, realizadas durante los años 2008-2009. El quinto
es una breve presentación histórica del Dr. Enrique Escobar sobre el destacado psiquiatra
Dr. Octavio Peralta Varela (1902–1998), activo en el Manicomio Nacional – Hospital Psiquiátrico de Santiago desde fines de los años 30 hasta comienzos de los años 60, prototipo
del rol asilar de entonces y verdadero contrapunto de lo que se espera actualmente del rol
comunitario de este profesional, abordado en el trabajo anterior. El sexto, del Dr. Mario
Quijada, nos lleva a una materia de creciente importancia clínica, el transexualismo, presentación surgida de su propia experiencia terapéutica en un centenar de casos atendidos.
Los siguientes tres trabajos son ensayos con diferente intención general. El séptimo es la
conferencia del Dr. Jean Garrabé, ya aludida al inicio de esta Editorial, sobre el filósofo, literato e historiador francés René Girard y sus proposiciones acerca del sacrificio y el deseo
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mimético, temáticas poco conocidas entre nosotros pero claves para quienes intentamos
laborar en el denso campo de las pasiones humanas y sus psicodinamismos. El octavo reproduce otra conferencia del Dr. Jacques Mabit, director fundador del centro Takiwasi, sobre
uso terapéutico del Ayahuasca, práctica indígena amazónica ancestral, que creemos será
de interés entre nuestros profesionales de la salud mental por su eventual aplicación en el
campo de las adicciones, además de su interés etnográfico específico. El noveno destaca la
personalidad y los aportes profesionales del psiquiatra peruano Prof. Dr. Javier Mariátegui
Chiappe (1928–2008), gran amigo de nuestro país; su autor, el Dr. Eduardo Medina, envió
esta versión a nuestra Revista luego de una polémica publicación de una versión anterior, formalmente no autorizada por él, en la Revista de Neuropsiquiatría de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
El décimo trabajo, del Dr. José Gengler, es una presentación de la Logoterapia, una específica
orientación psicoterapéutica inicialmente propuesta dentro del campo del psicoanálisis por
Víctor Frankl, que paulatinamente devino en desarrollo independiente como Análisis Existencial con los aportes de Alfred Längle. Finalmente, el undécimo trabajo es de la psicóloga
María Macarena Fierro, en el cual presenta el cambio terapéutico ocurrido en una muestra
de 43 pacientes depresivos hospitalizados en una clínica psiquiátrica de Santiago durante
el año 2009, tratados en su mitad sólo con medicación y en la otra mitad también con psicoterapia, cambio medido en todos ellos mediante el mismo cuestionario OQ-45.2, el cual
fue utilizado en el tercer trabajo contenido en este número.
Con este nuevo número doble de Psiquiatría y Salud Mental se completa el lustro 20052009 en tal nuevo formato, porque anteriormente habían sido de aparición sólo ocasional
(7-8 1985, 10-11 1986, 3-4 1992, 3-4 1995 y 2-3 2004). En una simple estadística, entonces, desde su número inicial en 1984 hasta fines de 2009, en estos 26 años de existencia
el 28.8 % de todos sus números ha sido editado en la modalidad doble, cuya causa fundamental ha tenido que ver con condiciones inestables, primero financieras y posteriormente
académicas, esto es, con la facilidad/dificultad de cubrir su costo económico y con la mayor/
menor obtención de trabajos publicables. Para los estándares Scielo que nuestra Revista
aspira (ver el Editorial del número 3-4 2006) la aparición de dos números anuales también
es aceptable, incluso en edición simple y no doble como los ya analizados. Invitamos a
nuestros lectores y amigos a pronunciarse al respecto, sean o no integrantes de la Sociedad
Chilena de Salud Mental.
Eduardo Medina Cárdenas
Editor
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Vitamina B en Paciente Alcohólico:
Relato de un Caso
César Jara1, Carlos Ibáñez2, Roberto Gallardo3, Geraly Carrasco4, José Tamblay4
Fabiola Jaramillo4, Sergio Bazaes5
Resumen
Métodos:
A partir del año 2007 se efectúan estudios en nuestro Instituto para precisar una dosis adecuada de complejo B a
aplicar en el Síndrome de Deprivación Alcohólico (Ibáñez
y Bustamante)
Resultados:
Después de tres semanas de tratamiento con benzodiacepina y complejo B (tiamina) según el nuevo protocolo se
logra una recuperación motora y mental de un paciente
con un Síndrome Korsakoiwideo alcohólico y un cuadro
de paraparesia.
Conclusión:
Los resultados sugieren que la encefalopatía de Wernicke
tratada con dosis superiores a 300 mg/diarios de tiamina
puede tener un resultado altamente beneficioso para el
paciente con síndrome de deprivación alcohólico.
Palabras clave: alcoholismo; tiamina.
Vitamine B in Alcoholic
Patient: Case Report
Abstract
Method:
Since 2007, different studies have been made in our Institute, in order to find the right dose of Vitamin B Complex in cases of Alcohol Withdrawal Syndrome (Ibáñez y
Bustamante).
Results:
After a 3 weeks treatment with Benzodiazepine and Vitamin B Complex (Thiamine), according to the new protocol,
a patient with Alcoholic Korsakow Syndrome and Paraparesis, recovers his mental and motor functions.
Conclusions:
Wernicke’s encephalopathy can be treated with high doses of Thiamine (around 300 mg/a day), on patients with
Alcohol Withdrawal Syndrome with highly good results.
Key words: alcoholism; thiamine.
Introducción
El déficit de vitaminas hidrosolubles del complejo B (tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantoténico, piridoxina,
biotina, ácido fólico y cobalamina) es común en pacientes
alcohólicos.
1.
2.
3.
4.
5.
Médico Psiquiatra, Médico Unidad de Investigación del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".
Médico Psiquiatra, Académico de la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.
Académico del Departamento de Fisiología, Fac. de Medicina Norte, Universidad de Chile.
Médicos Becarios de Psiquiatría, Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".
Alumno en Práctica de Química y Farmacia en Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".
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VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO
El consumo de alcohol en forma sostenida provoca inflamación del tubo digestivo, dificultándose la absorción de
vitaminas hidrosolubles. A esto se agrega frecuentemente
una dieta con bajo aporte de vitaminas, tanto del complejo B, como vitamina C la que, a su vez, favorece la absorción de tiamina. Otro punto a considerar es que el daño
hepático frecuente en estos pacientes conlleva a una disminución de las reservas de tiamina a nivel hepático.
el Servicio de Estabilización de Trastornos Adictivos se ha
modificado la dosis de complejo B administradas en este
tratamiento aumentando la dosis de tiamina a 200 mg/día.
La tiamina (vitamina B1) actúa como coenzima en el
metabolismo lipídico y de producción de amino ácidos y
neurotransmisores derivados de glucosa. Juega un rol importante en el metabolismo energético cerebral, su déficit
puede iniciar daño tisular al inhibir el metabolismo en
regiones cerebrales con alta demanda metabólica y gran
requerimiento de ésta.
Caso clínico:
La encefalopatía de Wernicke (EW) es un síndrome agudo
caracterizado clínicamente por nistagmo, oftalmoplejia en
especial de los músculos rectos laterales; alteraciones mentales como confusión y pérdida parcial de la memoria; inestabilidad postural y de la marcha. El déficit de vitamina B1
(tiamina) y la consecuente alteración metabólica a nivel cerebral puede conducir a neurodegeneración en zonas específicas del SNC. Estudios realizados con Resonancia Nuclear
Magnética de alta resolución han permitido correlacionar
el cuadro clínico con lesiones del tálamo medial y atrofia
de los cuerpos mamilares del hipotálamo entre otros.
Se considera la EW un cuadro grave con un 20% de mortalidad y que en un 80% de los casos evoluciona a un
síndrome de Korsakoff. Este último es un cuadro crónico
que se caracteriza clínicamente por una alteración severa
de la memoria de evocación, lo que se correlaciona anatómicamente con la pérdida de neuronas de la región dorso
medial talámica y de los núcleos anteriores del tálamo
asociado a gliosis (Zuccoli y cols. 2009).
En pacientes alcohólicos tratados por un síndrome de
privación alcohólica con el protocolo de suplemento de
tiamina en dosis 90 mg/día por tres días, se han pesquisado alteraciones neuropsiquiátricas subclínicas mediante estudios de movimientos oculares (Ibáñez Bustamante,
2007). Considerando estos hallazgos, desde el año 2007 en
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El objetivo de este trabajo, es dar a conocer un caso atendido en la unidad de Alcoholismo del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz B.”
Paciente varón de 56 años edad, con antecedentes de
consumo de alcohol (hasta 4 litros de vino diarios) durante más de diez años al momento de la consulta.
Fue hospitalizado en la unidad antialcohólica de esta institución refiriendo último consumo de alcohol 15 días
previos a su ingreso.
Se realizó evaluación neuropsiquiátrica destacando que
el paciente aparenta mayor edad que la cronológica,
enflaquecido, vigil, confuso, desorientado temporoespacialmente, bradipsíquico, presenta confabulaciones de
relleno, falsos reconocimientos y fenómenos alucinatorios visuales y auditivos.
Al examen físico se pesquisó una paraparesia con predominio distal.
Se ingresa con diagnostico de Alcoholismo Inveterado y
Demencia Alcohólica.
Posteriormente se realizaron exámenes de laboratorio que
mostraron alteración de las pruebas hepáticas especialmente gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) como indicador claro del consumo alcohol; proteínas plasmáticas
levemente disminuidas, hemograma compatible con anemia macrocítica, hipoprotrombinemia.
Se realizó estudio imagenológico con TAC cerebral, en el
que se evidencian signos involutivos cerebrales caracterizados por cisternas basales y peritroncales aumentadas de
volumen, sistema ventricular infra y supratentorial amplio, espacio subaracnoideo cortical prominentes.
Figura 1.
Figura 1
Tratamiento:
Resultados
Se utilizó el siguente esquema: Diazepam 40 mg/día, Tiamina 200 mg, piridoxina 100 mg, cianocobalamina 500
mg (Tol 12 forte im) y Tiamina 8 mg, Piridoxina 8 mg,
ácido fólico 4 mg (polivitamínicos orales).
El paciente mejora progresivamente el nivel de conciencia en una semana. Al cabo de tres semanas se completa
la mejoría del cuadro clínico con bienestar general, recupera continencia esfinteriana, sin alteraciones en la marcha, recupera funciones motoras evolucionando con tono
muscular normal en extremidades inferiores. No presenta
alteraciones de sueño-vigilia ni falsos reconocimientos.
Debido a su evidente estabilización de decide su alta.
Los primeros tres días el paciente se encontraba inquieto,
confuso, lenguaje incoherente, con hiporreflexia rotuliana, paresia de EEII e incontinencia urinaria.
Se decide incrementar la dosis de vitaminas a: Tiamina
412 mg (Tol 12 F, 6 ampollas de Tiamina 30 mg, 4 comprimidos de polivitamínicos orales) por 5 días, Piridoxina 300
mg, ácido fólico 5 mg/día, vitamina K 20 mg.
Discusión y Conclusiones
El complejo B participa y juega un importante rol en el
metabolismo celular, y en diversos procesos bioquímicos.
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VITAMINA B EN PACIENTE ALCOHÓLICO: RELATO DE UN CASO
Un déficit de tiamina produce una compleja falla metabólica dependiente de la falla enzimática de la α–cetoglutatrato DH que deriva en un aumento de glutamato,
causando daño cerebral por exitotoxicidad.
La EW constituye una emergencia médica, cuyo diagnóstico es principalmente clínico. Cabe destacar la importancia de realizar un diagnóstico diferencial con
otras encefalopatías como la encefalitis límbica, accidente cerebrovascular, hiponatremia, etc. (Sánchez RT y
cols. 2009)
Su manejo debe ser instaurado de inmediato ante la sospecha mediante la administración de tiamina vía ev. o im.
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para asegurar su disponibilidad a nivel del sistema nervioso central.
Se ha visto que la recuperación de la sintomatología del
paciente se produce de manera secuencial: primero se
recupera la oftalmoparesia, luego la ataxia y posteriormente los aspectos conductuales (apatía, confusión), sin
embargo el nistagmo puede permanecer por un tiempo
más prolongado.
Cabe destacar que se pueden presentar reacciones alérgicas a algunos componentes del complejo B, mecanismo
desconocido que se podría explicar como una hipersensibilidad a algunos componentes del complejo.
Estudios recientes sugieren utilizar tratamientos enérgicos, dependiendo si se está frente a un paciente con EW o
con riesgo de desarrollarla. Después de nuestra observación, sugerimos que pacientes con cuadro compatible de
EW deben ser tratados empíricamente con un mínimo de
300 mg/día. Debe mantenerse suplemento oral de tiamina por varios meses, una vez superado el cuadro agudo.
No existe evidencia suficiente con estudios aleatorios controlados para establecer una dosis óptima, frecuencia, duración y vía de administración de tiamina para el manejo
y profilaxis de EW. Por lo que cada caso debe evaluarse según juicio clínico y severidad del cuadro clínico. Desde ese
punto de vista nos parece pertinente el presente estudio.
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Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía ,
1, 2 y 3 de Noviembre de 2007, Temuco.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la
psicología, de las ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos
y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus respectivos campos de acción a fin de que
sean considerados para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser
enviados al mail de la Sociedad. El Comité Editorial podrá decidir como excepción calificada la
publicación de trabajos que no cumplan estas normas.
Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y
sugerencias, por tal razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.
Para nosotros es muy importante su opinión.
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Presidente
Sociedad Chilena de Salud Mental
www.schilesaludmental.cl
122
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 116 - 122
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD
Estudio Descriptivo de 64 Pacientes con
Estructura Limítrofe de Personalidad
Raúl Riquelme1, Jorge Luengo2, Patricia López2, Carla Ávila2, Loreto Hernández3, Macarena Quiñones3
Resumen
Palabras Claves: estructura limítrofe de la personalidad;
terapia basada en la mentalización; enfoque multimodal.
Objetivo:
Describir un grupo de pacientes desde un punto de vista
demográfico, psicopatológico y terapéutico que presentan Estructura Llimítrofe de Personalidad. Esta organización de personalidad subyace en varios de los trastornos
de personalidad más graves, que demandan altos costos
en su atención. Se tomaron 488 fichas de la Unidad de
Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador que
corresponden a un seguimiento de los pacientes ingresados entre los años 2006 y 2008. De estas se seleccionaron
las 256 que presentaron Estructura Limítrofe de Personalidad (diagnóstico clínico) y luego se consideraron las 64
que se encontraban activas.
Resultados:
Destaca un promedio de edad de 39,3 años. Mayor porcentaje de mujeres (94%). El 51% tiene trabajo o está
estudiando al momento del ingreso a la Unidad. Estado
civil de los pacientes: 19% casado(a), 11% convive, 31%
separado(a), 39% soltero (a). Nivel educacional: 6% educación básica, 53% educación media y 14% nivel universitario. El 56% ha presentado al menos una hospitalización.
Discusión:
El reconocimiento clínico de estos pacientes, la precisión
de los síntomas más prevalentes que ellos presentan nos
permite generar estrategias terapéuticas multidisciplinarias en el corto plazo, y planificar a partir de criterios de
selección en algunos pacientes de psicoterapias más prolongadas que permitan un cambio más permanente. Se
discuten algunos criterios terapéuticos y desafíos futuros
para su tratamiento.
Descriptive Analysis of
64 Bordeline Personality
Structure Patients
Summary
Objetive:
To describe a group of Borderline Personality Structure
patients from demographic, psychopatologic and therapeutic perspectives. This anomalous personality organization behind several more serious personality disorders
demanding high cost of its assistance.
We consider 488 clinic sheets of the Personality Disorder
Unit, Del Salvador Hospital, Santiago, Chile, which corresponded to a follow-up of patients admitted between
2006 to 2008. From these we selected 256 ones who presented Borderline Personality Structure (clinical diagnosis) and then considered the 64 active cases.
Results:
The group had 39.3 years of average age, with higher women percentage (94%). The 51% had job or were studying
at admission time. Marital status: 19% married, 11% coexists, 31% separated, 39% single. Educational level: 6%
basic, 53% secondary and 14% university level. The 56%
had submitted one hospitalization at least.
1. Médico Psiquiatra Psicoanalista (APCH/FEPAL/IPA) Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del. Salvador, Profesor
Asistente del Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Universidad de Chile, Profesor de Psiquiatría de las Universidades Andrés Bello,
Santo Tomás y del Desarrollo.
2. Médico Residente de Psiquiatría del Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, U. de Chile.
3. Psicóloga de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador.
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
123
Discussion:
The better clinical recognition of these patients, as well
as the accuracy of the most prevalent symptoms they
presented, the more we could generated multidisciplinary
therapeutic strategies in the short time, and to plan selection criteria for more protracted psychotherapy for some
of them to allow a more permanent change.
Finally we discuss some therapeutic criteria and future
challenges for the treatment of these patients.
Key Words: borderline personality structure; mental
based therapy; multimodal aproach.
Introducción
El término límite comenzó a ser utilizado por Stern en
1938 para referirse a personas neuróticas, pero refractarias a la intervención psicoterapéutica. (8-19-20).
En 1953, Knight contribuyó de manera esencial describiendo la “debilidad del yo”. El yo del paciente límite opera
defectuosamente como resultado de tendencias constitucionales y sucesos traumáticos con perturbaciones de las
relaciones humanas (13).
Es destacable que antes, en 1921, Kraepelin concebía
el temperamento irritable como una mezcla de estados fundamentales que describió como la "personalidad irritable" y que reúne los criterios que actualmente
recoge la clasificación DSM-IV del trastorno límite de
personalidad: impulsividad, inestabilidad afectiva de las
relaciones interpersonales, ira intensa e inapropiada, y
actos autolesivos.
En 1923, Schneider describe la "personalidad lábil", caracterizada por cambios rápidos y súbitos del estado anímico
con reacciones violentas ante estímulos insignificantes a
los que atribuía un componente constitucional. (17-19-20).
La estructura de personalidad limítrofe definida por
Kernberg (7-8-11-19-20) engloba a varios trastornos de
personalidad definidos en el DSM-IV: el Trastorno de Personalidad Limítrofe, narcisista, histriónico, antisocial, todos los del clúster A, dependiente y otros (1-2).
El concepto de Kernberg de organización límite de la
personalidad centra su atención en la naturaleza de la
integración de elementos intrapsíquicos que son estables a lo largo del tiempo y que se encuentran a medio
camino en un continuo entre la neurosis y la psicosis
(7-8-11-19-20).
Las 3 características principales, según este autor, de la
organización límite de personalidad son:
1. Debilitación del yo.
2. Manifestaciones emocionales primitivas de intensidad
elevada.
3. Problemas de control de los impulsos.
Al igual que el neurótico, el límite conserva la capacidad
de juicio de la realidad, sin embargo, el paciente neurótico
cuenta con un amplio abanico de operaciones defensivas
maduras mientras que el sujeto límite presenta, comparativamente, variantes más primitivas de disociación, que
denominamos escisión. Las imágenes buenas y malas de
los objetos están activamente separadas. Estas imágenes
constituyen sistemas de identificación que se proyectan
en el sí mismo o en el mundo externo. Esto hace que los
individuos limítrofes pasen rápidamente de la idealización
de los demás a la completa devaluación.
El origen de esta disociación se explica, desde una perspectiva del desarrollo, por un estancamiento que se produciría en la fase de separación – individuación descrita
por Mahler que es previa a la etapa en que se logra la
constancia objetal. El niño no podrá diferenciar entre su
propia identidad y la de los demás si antes no ha llegado
a internalizar una imagen de la figura cuidadora como
una presencia constante. El paciente límite adulto vuelve
a experimentar la amenazadora ansiedad de separación
(6-11-19-20).
Gunderson (8) describe una visión del Trastorno Límite
como un trastorno definido de la personalidad diferenciable claramente de los síndromes esquizofrénicos y de los
estados neuróticos.
124
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD
Gunderson y Zanarini configuran de esta forma el modelo
ecléctico-descriptivo del concepto límite que es el seguido por el DSM (1-2). Este modelo se centra en 5 áreas:
1. Impulsos y acciones: alcohol, autoagresiones, promiscuidad y bulimia.
2. Afectos: depresión, rabia, ansiedad y desesperación
3. Psicosis: episodios cortos y de poca gravedad
4. Relaciones Interpersonales: dependientes, masoquistas, manipuladores y desvalorizadoras.
5. Adaptación Social: aparentemente sin dificultades
(8-19-20).
Desde la perspectiva cognitivo conductual Marshall Linehan 1993 (8-24), considera que el trastorno límite de personalidad es una disfunción de la regulación emocional,
que se produce como resultado de una tendencia genética más un entorno invalidante en que los padres fracasan
en ayudar al niño a manejar las emociones.
El objetivo de la investigación fue estudiar un grupo de
pacientes con estructura limítrofe de personalidad consultantes en el Policlínico de Trastornos de Personalidad
del Hospital del Salvador y describir las características demográficas, clínicas y terapéuticas.
Materiales y métodos
El presente estudio es de tipo descriptivo, cuantitativo, de
diseño no experimental.
La casuística estudiada corresponde a todos los sujetos
con diagnóstico de Estructura Limítrofe de Personalidad
según criterios clínicos y con el diagnostico de trastorno
de personalidad de acuerdo al DSM IV TR, que se encontraban activos en tratamiento. El grupo quedó conformado por 64 sujetos.
La fuente de información para extraer los datos fueron
las fichas clínicas. Se revisaron la totalidad de las fichas de
pacientes activos de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador entre los meses de Agosto
y Septiembre del año 2009. De las 488 fichas de pacientes en control, 256 presentaban como diagnóstico clínico
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
125
una Estructura de Personalidad Limítrofe y de éstas, 64
se encontraban activos. Se excluyeron aquellos casos en
que el diagnóstico estructural fuera otro (neurótico o
psicótico) y los casos que no fueran pacientes activos
del policlínico como una forma de asegurarnos estar estudiando pacientes representativos del momento actual.
Se consideraron activos aquellos usuarios que presentaron su último control desde Abril del 2009 en adelante,
e inactivos los que tuvieron su último control antes de
esa fecha.
Las variables consideradas fueron género, edad actual,
estado civil, situación laboral, número de hijos, escolaridad, número de hospitalizaciones, diagnósticos en el
eje I y II, fármacos actualmente en uso, presencia de
síntomas psicóticos, existencia de intentos de suicidio,
antecedentes de abuso sexual e indicación y adherencia
a la psicoterapia.
Resultados
Datos demográficos de la muestra:
El 94% (60) son mujeres y el 6% (4) hombres. Al momento del estudio el promedio de edad general fue de 39,3
años. Entre los hombres el promedio de edad fue de 45,25
años y entre las mujeres de 38,9 años. En cuanto al estado civil 25 pacientes son solteros (39%), 20 separados
(31,25%), 7 conviven (11%) y 12 están casados (19%).
(Ver gráfico Nº 1).
41,3% tiene hijos y de estos el promedio de hijos es de 2,3.
Respecto a su estado ocupacional el 46% (29 pacientes)
se encontraba ocupado, el 28% (18 pacientes) estaba cesante, el 17% (11 pacientes) era dueña de casa, el 5% (3
pacientes) era estudiante, el 2% (1 paciente) jubilado y un
2% (1 paciente) no se obtiene la información de la ficha
clínica. (Ver gráfico Nº 2) Respecto al nivel educacional
el 6% (4 pacientes) presenta nivel de educación básico
completo o incompleto, el 53% (34 pacientes) educación
media completa, el 24% (15 pacientes) educación técnica, el 14% (9 pacientes) educación universitaria y el
3% (2 pacientes) no se encuentra el registro en la ficha
clínica. (Ver gráfico Nº 3).
Gráfico Nº 1
Gráfico Nº 2
Estado Civil
Situación Ocupacional
Convivientes
11%
No responde
Jubilado
Casados
2%2%
19%
Cesantes
28%
31%
Separados
46%
39%
Solteros
17%
Dueñas de casa
5%
Ocupados
Estudiantes
Diagnósticos en los ejes I y II
Hospitalizaciones
Los diagnósticos consignados en la ficha clínica en el eje
I fueron: Depresión en 21 casos (32,8 %); Distimia en 6
caso, (9,3%), Trastorno Afectivo Bipolar en 6 casos, (9,3%),
Trastornos de Ansiedad en 6 casos, (9.3%) Abuso de Sustancias en 4 casos, (6.25 %) Trastornos Alimentarios en 3
casos (4.6 %), Descontrol de Impulsos en 3 casos (4.6 %)
y Trastorno por Stress post Traumático en 2 casos. (3.1 %)
La suma da 51 porque no todos los pacientes presentaron
algún diagnóstico en el eje I.
El 56% (36 de 64) de los pacientes requirió al menos una
hospitalización siendo el Intento de Suicidio y los Episodios Depresivos Severos las dos causas más frecuentes de
ingreso hospitalario.
Dentro de los diagnósticos en el eje II el más frecuente fue
el Trastorno de Personalidad Límite con 49 casos (76.5%).
Además se detectaron 6 Trastornos de Personalidad Histriónicos, (9.37%) 6 narcisistas (9.37%) y 4 dependientes
(6.25%). La suma da 65 porque algunos pacientes cumplían criterios para más de un trastorno de personalidad.
(Ver gráfico Nº 4)
El 59% (38 de 64) de los pacientes habían tenido al menos un intento de suicidio. El 14% (9 de 64) había tenido
ideación suicida y el 27% (17 de 64) no había presentado
intentos de suicidio ni ideación suicida. Estas variables se
buscaron en las fichas clínicas durante todo el periodo de
control en la Unidad de Trastornos de Personalidad del
Hospital del Salvador.
Episodios Psicóticos
El 10% de los pacientes habían tenido al menos un episodio psicótico registrado en la ficha clínica.
Suicidalidad
126
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD
Gráfico Nº 3
Gráfico Nº 4
Nivel Educacional
Tipos de trastornos de personalidad
No se sabe
Universitaria
3%
14%
Básica completa
o incompleta
6%
50
49
45
40
35
30
Técnica
24%
25
20
53%
Media
15
10
6
4
Histriónico
Dependiente
5
6
0
Limítrofe
Etiología
Buscamos el antecedente de abuso sexual encontrándose
registrado en el 22% de las fichas revisadas. Este dato se
buscó en los registrados en la ficha clínica durante todo el
periodo en control en esta unidad. Sin embargo es esperable que en muchos casos pudiera existir este antecedente,
pero no estar registrado debido a que aun el (la) paciente
no ha revelado una situación que frecuentemente requiere una sólida alianza terapéutica.
Tratamiento Farmacológico y
Psicoterapéutico
En cuanto al tratamiento farmacológico el promedio de
medicamentos indicados por paciente fue de 3,5 al momento del último control, con un máximo de 7 fármacos.
La clase de medicamentos más utilizada fueron los antidepresivos, que se indicaron en 57 pacientes (89% de 64).
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
127
Narcisista
Los medicamentos antipsicóticos fueron indicados en 49
casos (77% de 64), benzodiacepinas en 35 (55% de 64) y
estabilizadores del ánimo en 22 casos (34% de 64).
(Ver gráfico Nº 5).
También se evaluó la indicación y la adherencia a la psicoterapia encontrándose que un 71,4% (46 de 64) de los
pacientes tenía indicada psicoterapia mientras el 28,6%
(18 de 64) restante no. Dentro de los pacientes que se
encontraban con psicoterapia indicada, 13 (20% de 64,
dos de ellos en DBT) estaban activos al momento de la
revisión, 16 (25% de 64) abandonaron, 6 (9% de 64) tuvieron alta administrativa y 5 (8% de 64) tuvieron alta
de psicoterapia como se muestra en el gráfico Nº 6.
Gráfico Nº 5
Tratamiento farmacológico
E. Ánimo
22%
Benzodiazepinas
57%
35%
Antidepresivos
49%
Antipsicóticos
Gráfico Nº 6
Psicoterapia
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Actual
Abandono
Alta Adm.
Alta
Psicoterapia
128
DBT
Sin
Información
Otros
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 123 - 131
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 64 PACIENTES CON ESTRUCTURA LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD
Discusión
Los resultados obtenidos en este estudio retrospectivo nos
permite conocer de mejor forma como es la población de
pacientes con estructura limítrofe de personalidad que se
controla en el policlínico de la Unidad de Trastornos de
Personalidad del Hospital del Salvador.
El Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador es el
centro terciario de derivación del área Oriente de Santiago (Servicio de Salud Metropolitano Oriente, SSMO) y por
lo tanto podemos pensar que los casos atendidos en esta
Unidad son de alta complejidad desde el punto de vista
psiquiátrico, médico y social. Por esto han sobrepasado la
complejidad de los otros 2 niveles de atención (Atención
Primaria y Corporación de Salud Mental, COSAM).
Los datos demográficos obtenidos revelan un elevado
porcentaje de pacientes mujeres (94%) que supera lo
obtenido por otros estudios (Riquelme 2009, Gunderson
2002, París 2005, López 2010; (8-16-18-22).
Un 46% (29 de 64) tiene trabajo, valor superior al 33,7
y, 33,3% obtenidos en estudios similares efectuados, en
Santiago de Chile, en el Policlínico de Trastornos de Personalidad del Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak y
en la Clínica Psiquiátrica Universitaria (CPU) (18-22) que
atienden a la población del SSMN (Servicio de Salud Metropolitano Norte), un área de Santiago quizá con menos
oportunidades laborales que el área Oriente, donde se
concentran las comunas con más recursos económicos.
Aunque la población atendida en la CPU tiene características socio demográficas distintas, de un nivel socioeconómico medio.
En uno de los estudios citados del Instituto Psiquiátrico
(18) sólo la mitad de los pacientes tenía educación media
completa, en el otro CPU el 91% tenía educación universitaria o secundaria (24) mientras que en nuestra muestra
este porcentaje se eleva al 91%, lo que puede tener la
misma explicación citada en el párrafo anterior.
Con respecto a los diagnósticos en el eje I, Depresión y
Distimia tienen la más alta prevalencia sumando ambos
un 50%. El Trastorno Bipolar se diagnostica en un 12% de
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
129
los casos al igual que los Trastornos de Ansiedad. El Abuso
de Sustancias solo se diagnosticó en un 9% de los casos
lo que hace sospechar en subdiagnóstico o subregistro en
una población en que la impulsividad suele ser un síntoma presente y causante de consumo de sustancias de
abuso. Los otros estudios citados presentaban cifras similares de comorbilidad, siendo la Depresión la comorbilidad
más frecuente (18 y 22).
En relación al diagnóstico en el eje II encontramos una
alta prevalencia de Trastorno Límite de Personalidad
(76%). Esto concuerda con las series de Riquelme et al.
2009 (18) y de López et al., 2010, de la CPU (22). Cabe
destacar que de los 4 pacientes de sexo masculino hay 3
diagnosticados con Trastorno de Personalidad Narcisista,
lo que da un 75% de prevalencia en este género.
Observamos que más de la mitad de los pacientes habían
sido hospitalizados alguna vez. Esto da cuenta de su gravedad y complejidad del abordaje terapéutico, como en
las otras muestras nacionales comentadas.
Los síntomas psicóticos en los pacientes con estructura
limítrofe de personalidad son prevalentes, alcanzando en
esta serie un 10%.
El espectro suicidal, que incluye ideas suicidas e intentos
de suicidio propiamente tales, es un aspecto presente en el
73% de los pacientes. Un 59% ha presentado al menos un
intento de suicidio. Esto pone de manifiesto uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y da cuenta del gran sufrimiento personal, familiar y gran costo de recursos asistenciales. Las otras muestras comentadas exhiben cifras
similares de Suicidalidad, lo que parece ser como la han
definido otros autores (5-7-8-11-18-19) una característica
altamente prevalente en estas patologías del carácter.
El abuso sexual fue encontrado en un 22% de casos. Esto
constituye sólo los casos registrados en la ficha clínica, lo
que podemos suponer que corresponde a una cifra inferior a la real puesto que los antecedentes de violencia y
abuso en este tipo de pacientes ha sido bien documentada por Clarkin 2005, y en las muestras nacionales comentadas (5-18-22).
En cuanto al tratamiento farmacológico encontramos
una gran cantidad de prescripciones de varias familias de
fármacos, con un promedio de 3,5 (con un máximo de 7)
en el último control. Esto habla nuevamente de usuarios
de alta complejidad en que el uso de medicamentos es un
intento de manejar la gran variedad de síntomas que suelen presentar, los que a su vez, son múltiples, recurrentes,
cambiantes y complejos.
Considerando los resultados y la experiencia clínica en el
manejo de pacientes con estructura limítrofe de personalidad, pensamos que un manejo racional de la farmacoterapia debería estar dirigida a 4 dimensiones sintomáticas: angustia, descontrol impulsivo, inestabilidad
afectiva y distorsiones cognitivas. Para tratar estas manifestaciones creemos que el manejo debiera centrarse
en tres grupos farmacológicos: los antidepresivos con
efecto antiimpulsivo, los antipsicóticos atípicos y los
antiepilépticos por su efecto estabilizador del ánimo y
antiimpulsivo. Esto por una menor frecuencia de efectos
adversos, un buen perfil de eficacia y el bajo potencial de
abuso y riesgo de sobredosis.
En el grupo se observa una elevada prescripción de benzodiacepinas (21% de los pacientes), lo que predispone al
abuso de estos medicamentos por su potencial adictivo
y efectos paradojales, como aumento de la impulsividad,
criterio que hemos ido modificando en esta Unidad pero
aún se mantienen estas indicaciones de poca utilidad y de
potencial iatrogenia. Consideramos que incluir una benzodiacepina al comienzo del tratamiento de estos casos
para tratar los altos montos de ansiedad, constituye una
indicación posiblemente ineficaz en el largo plazo y potencialmente inductora de otra patología.
Respecto a la psicoterapia observamos que sólo un 20%
de los pacientes adhiere activamente a ella. Es decir, cuatro quintos de los pacientes no reciben el tratamiento
que, probablemente, sea el más eficaz a largo plazo (Clarkin 2007) (5) cifra que se debiera modificar para poder
pretender una mejoría más duradera. En esta Unidad
hemos intentado lograr una mayor adherencia organizando grupos de psicoeducación previos al inicio de una
psicoterapia.
Entre los pacientes a los que se le indica la psicoterapia
más de la mitad abandona o recibe un alta administrativa
lo que es habitual en un tipo de usuarios con grandes
dificultades interpersonales, que se ven reproducidas en
la transferencia y la contratransferencia con el terapeuta.
Esto habitualmente termina en el quiebre de los procesos
psicoterapéuticos. Hay un 10% de pacientes que participan en grupos de apoyo lo que puede servir como herramienta psicoeducativa o como paso previo a una psicoterapia individual de mejor pronóstico y adherencia.
Es un desafío tratar a estos pacientes, el desarrollo de tratamientos mas breves, eficaces y replicables es una tarea
en evolución, como la terapia MBT (Terapia basada en la
Mentalización) de Fonagy y Bateman (23) en el contexto
de un enfoque multimodal de tratamiento, (Riquelme et
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Misión
Sociedad Chilena de Salud Mental
La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y desarrollo
de las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental.
En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá:
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos,
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.
b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento.
c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.
e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos.
f) Crear y sostener Bibliotecas.
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos.
“La salud mental es tarea de todos”
123 - 131, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
131
Resultados de los Tratamientos en la
Unidad de Intervención en Crisis
del Servicio de Psiquiatría del Hospital del
Salvador, Región Metropolitana: 2006-2009
Andrés Fogar Ferretti1, Carolina Villena Castillo1 , Ramón Florenzano Urzua2 , Alejandra Cobos Suarez3,
Loreto Hernandez Bohmwald4 , Antonio Vukusich Valdivieso5
Resumen
Para evaluar los resultados de intervenciones en crisis en
un servicio público, aplicamos el cuestionario Outcome
Questionnaire 45.2 entre los años 2006 y 2009. Se analizan las características socio-demográficas e indicadores
de respuesta terapéutica de un total de 335 casos evaluados, de los cuales tenemos medición pre-intervención
(M1) de 221, 70 casos con dos mediciones (M2), y 23 con
tres (M3). La edad promedio de los 335 casos ingresados a
la Unidad fue 41,4 años (DS 15,8), y el número promedio
de atenciones 7,6 (DS 4,2). Se presentan los casos con Indice de Cambio Confiable en el OQ 45.2 y se clasifican de
acuerdo al método de Jacobson y Truax. El puntaje global
promedio al ingreso fue de 91 puntos (DS 24), que descendió a un promedio de 77,5 (DS 27,6) en M2, y a 60
(DS 23,9) en M3. Se concluye que el principal problema
en la evaluación naturalística de estas intervenciones, es
el alto porcentaje de abandono. Por otra parte, los pacientes tratados en esta modalidad mejoran en promedio
sus puntajes en esta escala, los mejores resultados se ven
en los casos que persisten en terapia por lo menos ocho
sesiones.
Palabras Claves: evaluación de resultados; crisis
psicológica; psiquiatría en hospital general.
1.
2.
3.
4.
5.
Outcome of treatmet in the
Crisis Unit of a Psychiatric
Service in a General Hospital
in the Metropolitan Region of
Santiago de Chile: 2006-2009
Abstract
To evaluate the results of crisis interventions in a public
psychiatric service in Santiago de Chile, we applied the
Outcome Questionnaire (OQ 45.2) in a pre-intervention
measurement (M1) to 221 patients of a total of 335 assisted between 2006 and 2009 with pre-intervention measurement (M1); 70 early treatment measurements (M2)
and 23 advanced treatment measurements (M3). We present the socio-demographic characteristics of 335 and
outcome indicators of 70 cases with two measurements
and of 25 with three measurements. Mean age was 41,4
years (DS 15,8), and mean number of sessions was 7,6 (DS
4,2). Cases are presented with Reliable Change Scores and
are classified according to the method suggested by Jacobson and Truax. The mean score at intake was 91 points
in the global scale (DS 24). This decreased to a mean of
77,5 (DS 27,6) in M2, and to 60 (DS 23,9) en M3. To evaluate a dose-response curve, we correlated the number of
Psicólogo pasante, Hospital del Salvador.
Médico Psiquiatra, Hospital del Salvador, Profesor Universidad del Desarrollo. E-mail: [email protected]
Psicóloga Hospital del Salvador, Coordinadora de la Unidad de Intervención en Crisis.
Psicóloga Hospital del Salvador, Coordinadora Unidad Trastornos de Personalidad.
Médico en formación en Salud Mental, Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador.
132
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.
sessions and change between M1 and M2 or M3, finding
a Pearson correlation coefficient +0.38 for M1 M2 and
the number of sessions, and one of -0.406 for M1 M3. The
main problem in this naturalistic study was the high attrition rate. On the other hand, patients treated in a crisis
intervention approach improve, with the better results in
case that stay in therapy at least for eight sessions.
Key Words: outcome evaluation; psychological crisis;
general hospital psychiatry.
Introducción
La psicoterapia ha sido definida como la "cura a través
de la palabra": un diálogo enmarcado en una relación
terapéutica que provoca alivio sintomático y mejor calidad de vida en los consultantes. Como toda intervención
terapéutica la psicoterapia está sujeta a evaluación y la
pregunta: ¿sirve la psicoterapia? ha sido progresivamente más insistentemente formulada. El primer paso para
responderla objetivamente es aplicar indicadores cuantificables. En segundo término es necesario indagar en la
relación costo-beneficio de las técnicas psicológicas utilizadas. Esta investigación versa sobre ambos pasos.
Si bien los procedimientos psicoterapéuticos existen desde la antigüedad clásica, la investigación acerca de sus
resultados es comparativamente reciente (1). Los modelos psicoanalíticos lograron gran aceptación durante la
primera mitad del siglo XX y fueron el tipo más habitual
de psicoterapia (2). Se trabajaba la subjetividad, intentando comprender el mundo interno para provocar cambios
significativos en el paciente. Estas terapias tenían amplia
aceptación cultural y no se cuestionaban sus beneficios
reales. La investigación se limitaba al estudio detallado
de casos clínicos individuales. Sólo a partir de la segunda
mitad del siglo XX se enjuicia a esta moderna disciplina,
cuando en 1952 Eysenck publica “The Effects of Psychotherapy: An Evaluation” (3), donde planteó que la evolución natural de la neurosis es hacia la remisión sin necesidad de ningún tipo de tratamiento: para él la psicoterapia
era una pérdida de tiempo. La II Guerra Mundial presenció
un amplio uso de las intervenciones psicológicas y debió
responder a la demanda de millones de heridos afectados
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
133
psicológicamente por la guerra. La psicoterapia pasó a
ser un tema de salud pública, y el antes citado trabajo
de Eysenck planteó el desafío de evidenciar cuantitativamente el impacto de esa popular técnica. Desde su origen
a comienzos de la centuria anterior, las neurosis de guerra
(llamadas en la I Guerra Mundial “Shell Shock”) y su tratamiento fue un tema polémico, insistiendo Sigmund Freud
en su psicogénesis, a diferencia del Profesor de Psiquiatría
de la Universidad de Viena en esa época, Von Jauregg, que
pensaba que se producían por el impacto de micro esquirlas de granada en la guerra en las trincheras (4). En
la II Guerra Mundial el tema reapareció, pudiendo mostrar psiquiatras militares norteamericanos de orientación
psicoanalítica, como Roy Grinker, la efectividad de las intervenciones breves psicodinámicas en el desembarco de
Normandía (5).
En la actualidad contamos con métodos estadísticos más
desarrollados, por lo que es posible evaluar las psicoterapias en situaciones de crisis. Esto en especial en los servicios públicos de salud mental, para organizar y optimizar
los precarios recursos materiales, humanos y económicos
existentes. En Chile, la reforma del sistema sanitario requiere de organizar prestaciones de un modo sustentable
en el tiempo, buscándose distribuir en la forma más eficiente los recursos de que disponen y evaluar la relación
costo-efectividad de las diferentes acciones desplegadas
en salud mental. La pregunta de Eysenck ha sido hoy contestada afirmativamente: los estudios meta-analíticos (6)
han demostrado la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. El desafío actual está en probar su eficiencia,
demostrando que los pacientes tratados mejoran en la
práctica cotidiana de los servicios de salud (7).
Esta investigación se inscribe precisamente como un intento de comprobar dicha premisa y, en ese sentido, representa un avance desde estudios centrados en la eficacia a otros centrados en la efectividad. Para este fin se ha
utilizado el cuestionario OQ-45.2 que mide externamente
los cambios del paciente a lo largo de la psicoterapia. El
presente trabajo muestra los resultados de su aplicación
entre los años 2006 y 2009 en la Unidad de Intervención
en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador. Entre estos años, de un total de 345 ingresos, se
analizan 235 mediciones pre-intervención (M1); 70 me-
diciones tempranas post-intervención (M2) y 23 mediciones posteriores (M3).
Objetivos
El objetivo general del presente trabajo es evaluar los resultados del tratamiento recibido por los pacientes de la
Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador ocupando el cuestionario
OQ-45.2 como indicador de cambio psicoterapéutico.
Los objetivos específicos del trabajo son:
1. Describir las características socio-demográficas de la
muestra.
2. Determinar tasas de abandono del tratamiento y atrición de la muestra.
3. Analizar la significación clínica de los cambios detectados en las distintas mediciones del OQ-45.2 según el
método propuesto por Jacobson y Truax (8).
Metodología
Desde el año 2005 la Unidad de Intervención en Crisis del
Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador ha utilizado, de forma habitual, el cuestionario OQ-45.2 con el
fin de evaluar cambios terapéuticos y medir así la efectividad del tratamiento desplegado en dicha unidad. Este
instrumento es un cuestionario breve de auto-evaluación
creado por Lambert el año 1996 para medir progreso en
psicoterapia a través de mediciones sucesivas (9). Consta de 45 ítems que evalúan tres dominios o dimensiones:
sintomatología (malestar subjetivos, síntomas depresivos
y ansiosos), relaciones Interpersonales (aspectos de la vida
familiar, de pareja, amistades y conflictos interpersonales, aislamiento e inadecuación) y Rol Social (rendimiento laboral, distracción y tiempo libre). Su versión chilena
mostró alta sensibilidad y confiabilidad para la medición
cuantitativa de resultados psicoterapéuticos (10, 11). Los
puntajes de corte (PC) establecidos para la población
chilena, es decir, aquellos que diferencian una población
funcional de una disfuncional, están representados por la
Tabla 1.
El índice de Cambio Confiable (ICC) para la población chilena, es decir, la diferencia entre el puntaje inicial y final
que indica que el cambio terapéutico es significativo, esta
representado en la Tabla 2. Este instrumento es aplicado
en los pacientes de la Unidad de Intervención en Crisis en
tres momentos; se realiza la primera medición al ingresar
a la unidad (M1), la segunda aplicación se realiza en la
cuarta sesión (M2) y la tercera medición se efectúa entre
la sexta y la octava sesión, ya que el número de sesiones
que contempla la unidad es de seis a ocho pudiendo llegar
a 12 en los casos más graves. Por lo tanto, esta última
medición es la más problemática dado que, tanto el alta
como el nivel de deserción de los pacientes es, en su gran
mayoría, anterior a la octava sesión.
Tabla Nº1
Puntajes de corte para versión chilena del OQ 45.2, modificada de Von Bergen y De la Parra, 2002.
OQ
73
Área de sintomatología
43
Área de relaciones interpersonales
16
Área de Rol Social
14
134
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.
Se analizan los pacientes ingresados a la Unidad de Intervención en Crisis durante los años 2006 a Julio del 2009,
existiendo un registro de 335 pacientes ingresados durante dicho período. Se analizan las características sociodemográficas, e indicadores de respuesta terapéutica de
221 casos con mediciones pre-intervención (M1) 70 casos
con dos mediciones (M2) y 23 con tres mediciones (M3).
Un problema frecuente en la medición de resultados son
los elevados porcentajes de pacientes que abandonan las
terapias, lo que hace que frecuentemente las mediciones
secuenciales se apliquen a menos casos de los ingresados
a los estudios. En otros trabajo hemos focalizado en tres
aspectos específicos: la atrición de las muestras estudiadas, los resultados que miden la variación promedio de las
escalas y sub-escalas del OQ 45.2, y el cálculo de la significación clínica utilizando el método propuesto por Jacobson y Truax (12). Estos autores han propuesto el concepto,
que conjuga el cambio estadísticamente confiable con la
significación clínica. Señalan que un cambio sea estadísticamente significativo no implica que sea clínicamente
útil. Por ejemplo, en un estudio de una población tratada por obesidad, puede haber una disminución de peso
promedio tal que se puede afirmar que las diferencias
encontradas son estadísticamente confiables. Lo anterior
es distinto de mostrar que el descenso es suficiente para
disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria, en la
cual el sobrepeso es un claro factor de riesgo. Los métodos
desarrollados para describir el cambio clínicamente significativo apuntan a lo segundo.
Resultados
El origen de los casos se concentró en comunas densamente pobladas del Servicio de Salud Metropolitano
Oriente de la Región Metropolitana de Santiago, especialmente en aquellas de menores ingresos: el 49,3% provenía de Peñalolén, Macul y Ñuñoa. Un porcentaje menor
(27,3%) provenía de comunas fuera del sector Oriente de
Santiago. La edad promedio fue de 41,4 años (DS 14,387),
con un predominio femenino (70,3% de los casos), como
se ve en la Figura 1 y Tabla 3. La tabla 4 ilustra además
como más de la mitad de los casos tenía trabajo estable
(55,5%), y casi la mitad vivía en su familia de procreación
(49,7%); un 45,5% vive en pareja (casados o conviviendo),
y un 17,6% están separados. Más de la mitad son cristianos (53,6%), y un 19,4% no profesa ninguna religión.
La aplicación del OQ 45.2 mostró una importante disminución en sintomatología, desde un promedio de 58,3 en
la aplicación pre-terapia M1, a 37,6 en la post-terapia tardía (M3), por debajo del punto de corte de 43. Lo mismo
se constata para la mejoría de relaciones interpersonales,
de 19,3 a 14,8, casi en el punto de corte de 14, y en rol
social, donde baja de 15,6 a 10,4. Los puntajes totales disminuyen desde 93,4 (M1) a un 78,04 (M2) para finalizar
en un 63,2 en M3, bajo el punto de corte de 73. La tabla 5
y la Figura 2 ilustran lo anterior.
Al examinar la variación de los diferentes puntajes se puede constatar que estos disminuyeron en la segunda me-
Tabla Nº2
Índice de Cambio Confiable para versión chilena del OQ 45.2 (Von Bergen y De la Parra, 2002).
OQ
17
Área de sintomatología
12
Área de relaciones interpersonales
9
Área de Rol Social
8
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
135
dición y más aún en la tercera. Estas positivas variaciones
se confirman al constatar el Índice de Cambio Confiable.
El ICC para M2 fue de un 15,4 y para M3 fue de un 30,28.
Por otra parte, hay un porcentaje importante de abandonos: desde los 235 casos con aplicación de M1 se baja a 70
con M2 y solo 23 con M3, o sea tenemos datos solo para
el 30% de los casos en la segunda aplicación y 11% en la
tercera. La tasa de atrición entre M1 y M3 es de un 89%.
Presentaron cambio estable y clínicamente significativo un 52,2% de los casos con tres mediciones, así como
mejora un 13% adicional. Un 34,8% no presenta cambio.
Para ilustrar el efecto de la atrición antes mencionado, estos porcentajes bajan a un 3,6%, 0,9% y 2,4% de la muestra total, como se ve en la Tabla y Figura 3.
Tabla Nº3
Distribución por género, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Masculino
232
70,3
Femenino
90
27,3
Sin información
8
2,4
TOTAL
330
100
Conclusiones
La principal limitación de este trabajo es el elevado porcentaje de abandono de los casos, que llega a un 89%,
lo que hace preguntarse si la importante mejoría encontrada se aplica solo a quienes completan el tratamiento. En todo caso, se demuestra la importancia de realizar
mediciones cuantitativas sistemáticas y rutinarias de los
tratamientos psicoterapéuticos: esta es la única forma de
demostrar que la psicoterapia surge efecto en los pacientes. Esta demostración adquiere mayor relevancia aún en
los servicios de psiquiatría de hospitales públicos, donde
es posible hacer estudios naturalísticos como este.
Estos estudios imponen al clínico nuevos desafíos; ya no
sólo tendrán que hacer frente a las complejidades conceptuales de los cuadros psicopatológicos en su expresión
individual, sino que también deberán agregar mediciones
rutinarias de los efectos de las intervenciones en la búsqueda de la mejoría sintomática. Ya no basta únicamente
con las impresiones subjetivas de los psicoterapeutas respecto a los cambios en sus pacientes; los cambios ahora
deben cuantificarse. Esta demostración es el modo de demostrar que las terapias psicológicas surten efecto en los
consultantes. Esto adquiere mayor relevancia en servicios
psiquiátricos de hospitales generales, que han reemplazado en forma importante a los antiguos establecimientos
para enfermos mentales.
Es importante asimismo mejorar la adherencia al tratamiento: el mayor problema en esta medición de resultados
son los elevados porcentajes de pacientes que abandonan
la terapia. Esto hace que las mediciones secuenciales se
apliquen a menos casos que los ingresados al estudio. Es
136
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.
interesante notar que el mayor número de abandonos se
da antes de la cuarta sesión, lo que también es útil en
la supervisión de los tratamientos: los casos que mejoran
tienden a bajar sus puntajes rápidamente, lo que no sucede en los casos refractarios.
Este estudio corrobora hallazgos anteriores en el mismo
grupo que muestran que, a pesar de las tasas de abandono y atrición de la muestra, los tratamientos desplegados
en la Unidad de Intervención en Crisis son eficientes, al
conseguir con un número limitado de sesiones, mejoría
importante. Esto, en comparación a otras unidades del
mismo servicio, con tasas semejantes de abandono (13).
Las variaciones encontradas en las distintas mediciones
del OQ-45.2, así como en los ICC y cambio clínicamente
significativo son muy similares a la investigación realizada
el año 2007 (14).
Otro punto de interés para el clínico es el número de
sesiones necesarias para que aparezca cambio estable
(cambio confiable, en la terminología del OQ 45.2). Todos los puntajes, tanto globales como de las sub-escalas,
disminuyen en las sucesivas aplicaciones, pero las diferencias estadísticamente significativas aparecen entre
la primera y la tercera aplicación en la escala de sintomatología y escala global del OQ-45.2. Las personas
tratadas en la unidad informan, en promedio, que sus
molestias disminuyen de manera considerable al llegar
a la 8ª sesión. El 50% de los pacientes que llegan a esta
alcanzan cambio clínicamente significativo; otro 13%
experimenta mejoría. Por lo tanto, es en tratamientos
de mayor extensión (cercano a las 8 sesiones) en donde
se reportan los mayores niveles e índices de cambio clínico significativo y mejoría.
Tabla Nº4
Características socio-demográficas, 335 casos tratados en UIC-SPHDS, 2006-2009
Comuna
Número (N)
Porcentaje
La Reina
8
2,4
Las Condes
21
6,4
Lo Barnechea
16
4,8
Macul
44
13,3
Ñuñoa
44
13,3
Peñalolén
75
22,7
Providencia
30
9,1
Vitacura
2
0,6
Otras
75
27,3
TOTAL
315
100
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
137
Ocupación
Número (N)
Porcentaje
Cesante
34
10,3
Dueña de Casa
47
14,2
Estudiante
16
4,8
Ocupado
18
55,5
Jubilado
11
3,3
Otros
39
11,8
Sin información
0
0,0
TOTAL
165
99,9
Grupo Familiar
Número (N)
Porcentaje
Familia de origen
46
13,9
Familia nuclear
164
49,7
Familia extendida
60
18,2
Sola
10
3,0
Sin información
50
15,2
TOTAL
330
100
Estado Civil
Número (N)
Porcentaje
Casada
123
37,3
Convive
27
8,2
Separada
58
17,6
Soltera
82
24,8
Viuda
15
4,5
Sin información
25
7,6
TOTAL
330
100
138
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.
Religión
Número (N)
Porcentaje
Católica
147
44,5
Cristiana
30
9,1
Otra
5
1,5
Ninguna
64
19,4
Sin información
84
25,5
TOTAL
330
100
Tabla Nº5
Puntajes promedios en sub-escala de síntomas, relaciones interpersonales y rol social, 335 casos tratados en
UIC-SPHDS, 2006-2009
Sub - Escalas
Número (N)
Mínimo
Máximo
Media
Desv.
Estándar
Síntomas M1
221
5
148
58,36
18,843
Síntomas M2
70
1
89
48,46
18,732
Síntomas M3
23
12
72
37,60
16,391
Rel. Interpersonal M1
221
2
43
19,34
7,144
Rel. Interpersonal M2
70
4
33
16,49
6,799
Rel. Interpersonal M3
23
3
32
14,76
27,870
Rol Social M1
221
1
32
15,62
6,465
Rol Social M2
70
0
30
12,81
6,614
Rol Social M3
23
4
23
10,40
5,107
Total M1
221
18
195
93,44
28,036
Total M2
70
9
138
78,04
28,241
Total M3
23
21
127
63,16
26,419
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
139
Tabla Nº6
Cambio clínicamente significativo según método Jacobson y Truax, 335 casos tratados en UIC-SPHDS,
2006-2009.
Categoría
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Válido
Mejoran
3
9
13
Sin cambio
8
2,4
34,8
Cambio clñinicamente significativo
12
3,6
52,2
Empeoran
0
0,0
0,0
TOTAL
23
7,0
100
Figura Nº1
Distribución por edad, 335 casos tratados en UIC SPHDS, 2006-2009
Histograma
Media m=41,39
Desviación típica: 14,387
N=319
25
Frecuencia
20
15
10
5
0
20
40
60
80
Edad
140
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS EN LA UNIDAD DE INTERVENCIÓN EN CRISIS DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DEL SALVADOR.
Figura Nº2
Variación de puntajes totales y por sub-escala en tres aplicaciones del OQ 45.2, 335 casos tratados
en UIC-SPHDS, 2006-2009
120
100
Frecuencia
94,7
80
70
60
60,1
60
43,4
40
36
20
18,7
15,7
13,8
16,4
10,8
9,9
0
Rs
Rs
RSM1
Ri
Ri
Rim 1
Sint
Sint
Sint M1
Total
Total
Total M1
Figura Nº3
Cambio clínicamente significativo, 23 con tres mediciones tratados en la UIC-SPHDS 2006-2009
Cambios Clínicos
Mejoran
Sin Cambio
Cambio clínico significativo
57%
132 - 142, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
141
Sin Cambio
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2007, Temuco.
142
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 132 - 142
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.
Rol del Médico Psiquiatra Según Equipos de
Salud Mental Comunitaria Servicio de Salud
Metropolitano Oriente (S.S.M.O)
Ana Marchandón1, Andrea Reyes2, Javiera Castillo3
Resumen
Se presenta la evolución de la práctica médica del psiquiatra, según cambios del enfoque de la psiquiatría y del
sistema de servicios de salud, en que esta labor se ha desarrollado. La psiquiatría, como una práctica biopsicosocial, se ve continuamente afectada por los cambios enunciados, que determinan el desempeño real del psiquiatra
y las expectativas de este rol, tanto del equipo de salud
mental como de los usuarios, en el sector público.
En base a que existen escasos estudios empíricos sobre lo
que ocurre en la realidad práctica del psiquiatra, a nivel de
salud mental comunitaria, se presenta este estudio exploratorio, sobre la percepción de los distintos profesionales
acerca del trabajo del psiquiatra: visión del rol real, rol deseado y las competencias valoradas por los equipos, para
la buena práctica psiquiátrica.
Palabras clave: rol médico psiquiatra; equipo salud
mental; psiquiatría comunitaria.
Psychiatrist's Role as Mental
Health Teams S.S.M.O
Abstract
It is presented the evolution of medical practice of the
psychiatrist, according to changes in approach to
psychiatry and health care system, that this work has
been conducted. Psychiatry, as a biopsychosocial practice,
is continually affected by the changes set forth, which
determine the actual performance of the psychiatrist and
the expectations of this role, both mental health team
and users in the public sector.
On the basis that there are few empirical studies about
what happens in actual psychiatrist’s practiced at, community mental health level, this exploratory study presents the perception of the different professionals about
the work of psychiatrist: real vision of the role, expectations of it, and skills valued by the teams for a good
psychiatric practice.
Key Words: psychiatrist’s role; mental health team;
community psychiatry.
Antecedentes
La Psiquiatría ha experimentado cambios sustanciales en
su práctica clínica a nivel mundial. Desde la segunda mitad del siglo XX, el modelo tradicional biomédico centrado
en el Hospital Psiquiátrico entra en crisis, propiciada por el
desarrollo científico técnico, las condiciones internas del
manicomio y los grandes movimientos sociales en la Europa de la post-guerra, en donde el ejercicio de los derechos del hombre son fundamentales (1,2,3). Se producen
movimientos reformadores de la Psiquiatría llevándola a
cambiar cualitativamente (4). Sin embargo, estrictamente
hablando, la Psiquiatría Comunitaria surge en los pasados
1. Enfermera Universitaria, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile.
Dirección: [email protected]
2. Médico Cirujano, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile.
3. Terapeuta Ocupacional, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente, Universidad de Chile.
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
143
años sesenta en el contexto de la política desinstitucionalizadora de EE.UU., y se extiende por todo el mundo
llegando a designar el modelo clínico asistencial de la Reforma Psiquiátrica.
En el informe de la OMS de 1953, se utiliza el término “comunitario” para referirse a aquellos hospitales mentales
en los que se realizan no solamente ingresos hospitalarios,
sino que también se desarrollan servicios ambulatorios
que actúan en la comunidad (5).
Para entonces ya en Italia e Inglaterra, la Reforma, con
respaldo legal ha avanzado en el cierre de los Hospitales
Psiquiátricos; en EEUU, la Ley Kennedy en Salud Mental
instala los Centros Comunitarios de Salud Mental; en
Francia se desarrolla la Psiquiatría de Sector, con énfasis
en la población a cargo y en la programación local; y la
Reforma Española se desarrolla con énfasis en la acción
de profesionales en Salud Mental (6).
Desde 1957, en Gran Bretaña se empezó a generalizar el
término “psiquiatría comunitaria”, abordando el tratamiento de las enfermedades mentales, el que ya no requería tratamiento exclusivo a nivel intrahospitalario, y
de ser necesario, se transformaban en periodos de corta
estadía (5).
El origen de este enfoque de atención a la salud mental
se basa en la reflexión sobre la asistencia que ofrecen los
hospitales psiquiátricos a los enfermos mentales. Según
afirma Goffman (1961), “con el paso del tiempo, éstos se
han convertido en centros donde los pacientes que permanecen en ellos se convierten en enfermos crónicos, en
muchas ocasiones fruto de la incapacidad producida por
su enfermedad, combinada con los efectos de la institucionalización” (5).
En 1966, el modelo que desarrolla Caplan para la “psiquiatría comunitaria”, incluye los conceptos de prevención,
poblaciones en riesgo y teoría de la crisis (5).
Freudenberg (1976) hace referencia a que la “psiquiatría
comunitaria, se enfoca en que las personas con trastornos
psiquiátricos pueden ser más efectivamente ayudadas
cuando viven con sus familias y amigos y son mantenidos
por la sociedad en general. Teniendo como objetivo proporcionar prevención, tratamiento y servicios de rehabilitación para un sector comunitario” (5).
En 1977, Serban describe la “psiquiatría comunitaria”
incorporando tres nuevos aspectos: “primero como un
movimiento social; segundo como una estrategia de suministro de servicios que enfatiza la accesibilidad a los
mismos y la globalidad de la responsabilidad sobre las necesidades de salud mental de toda la población; y tercero,
pone el énfasis en los trastornos psiquiátricos mayores y
en el tratamiento fuera de las instituciones” (5).
La definición de “psiquiatría comunitaria” abarca una serie de conceptos e incorpora una nueva concepción de la
salud (Bennett y Freeman, 1991). Términos como prevención, territorialización, continuidad de cuidados, desinstitucionalización, equipos interdisciplinarios, configuran
este enfoque de atención a la salud mental (5).
En Chile, alrededor de 1968 se describen las primeras experiencias de Programas Intracomunitarios apoyados por
una Unidad de Psiquiatría o Salud Mental (6), intentando
reemplazar el modelo asilar en varias partes del país. Entre las experiencias en Psiquiatría Comunitaria que se inician entonces (7), se destacan las lideradas por el Dr. Luis
Weinstein, el Dr. Juan Marconi (8) y el Dr. Martín Cordero.
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), ha
implementado el Modelo de Salud Mental y Psiquiatría
Comunitaria priorizando el desarrollo de programas, logrando importantes avances en cobertura de atención
de la población beneficiaria (9, 10). El nuevo Modelo de
Atención sustituye el protagonismo del hospital como lugar básico del tratamiento, aunque no niega su utilidad
en determinadas situaciones. Además promueve la creación de los Equipos de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria que son las unidades clave, alrededor de los cuales se
desarrolla la asistencia psiquiátrica, y con los que siempre
existirá una conexión hacia/desde la Unidad de Hospitalización de Corta Estadía (11).
Dado el progresivo movimiento de los recursos asistenciales en Salud Mental (12), desde los hospitales psiquiátricos hacia los centros comunitarios, el médico psiquiatra,
144
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.
en su desempeño (13, 14), se ve enfrentado a cambios
importantes, debiéndose adaptar a las nuevas tendencias
de estructuras y funcionamiento de la red asistencial, caracterizadas por:
• Trabajo integrado a equipo de Salud Mental Interdisciplinario
• Trabajo en ambiente nuevo y menos jerarquizado que
la atención cerrada.
• Métodos diagnósticos y terapéuticos contemporáneos,
con equilibrio entre los ejes biológico, psicológico y
social (15).
Tal como lo presentan los antecedentes mencionados,
el rol del psiquiatra a nivel comunitario es diferente al
desempeñado tradicionalmente. En nuestro país no existe
una descripción estandarizada de este rol dentro del Equipo de Salud Mental, a pesar que se espera que cumplan a
cabalidad tanto su labor clínica como otras tareas relacionadas a su capacidad técnica.
El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría enuncia guías
de atención para el Equipo de Salud Mental (16). Sin embargo, la descripción operacional de las acciones a realizar por
el médico psiquiatra, a nivel comunitario, no son claramente explicitadas. Este hecho toma relevancia al existir patologías de Salud Mental actualmente incorporadas al sistema
GES, cuyas prestaciones deben ser realizadas por éste.
plural de la formación del médico psiquiatra. Esta formación debiese lograr un equilibrio en el papel desempeñado
tradicionalmente en los servicios hospitalarios y el nuevo
papel requerido en los servicios comunitarios, tanto en su
actividad docente como asistencial (17). A juicio de los autores, el psiquiatra es el médico especialista con amplios
conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y
tratamiento, de personas que sufren trastornos mentales.
Por lo tanto, el médico psiquiatra debe ser capaz, a nivel comunitario, de complementar sus tareas médicoclínicas, con fines ligados a la promoción de la salud
mental, psicoeducación y evaluación de los resultados
de los programas comunitarios, integrando acciones de
programación, coordinación y capacitación del equipo
interdisciplinario de salud mental, entre otras funciones
a realizar (18).
El lograr identificar las acciones que realiza el médico psiquiatra (“rol real”) y conocer las expectativas que tiene el
equipo de salud frente a su desempeño (“rol deseado”)
permitiría potenciar y favorecer el funcionamiento exitoso del equipo de salud mental y sus resultados. Por otra
parte, el conocer las competencias necesarias del médico
psiquiatra, valoradas para un buen desempeño al interior
del equipo de salud mental comunitario, permitiría crear
nuevos programas de formación que faciliten su rol.
Experiencias internacionales han delineado lo que podríamos establecer como un perfil del médico psiquiatra,
determinando que el quehacer práctico de la Psiquiatría
no concluye en su ámbito médico-clínico, sino que abarca
tanto aspectos relacionados con la prevención de la patología mental, como con la rehabilitación y reinserción social del enfermo, para lo que se ayuda y complementa con
otras disciplinas afines. Es por eso que la consideración
de la Psiquiatría puede ser ampliada, tanto en la teoría
como en la práctica, de acuerdo al modelo de atención
comunitaria que considera la promoción y fomento de la
salud mental, protección, prevención y control de las enfermedades mentales a nivel comunitario (14).
Investigación
El desarrollo en la red de servicios psiquiátricos en los últimos años, explicita la necesidad del carácter cada vez más
• Conocer las expectativas del rol del médico psiquiatra
según el equipo de salud mental comunitario.
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
145
De acuerdo al planteamiento anterior, surge el interés por
realizar un estudio a fin de explorar la percepción de los
distintos profesionales del área de salud mental comunitaria, acerca del desempeño del rol real y del rol deseado
del médico psiquiatra y sus competencias para el buen
ejercicio de su profesión.
Para cumplir el propósito anteriormente mencionado, se
establecen los siguientes objetivos:
• Identificar el rol real del médico psiquiatra en su ejercicio profesional.
• Identificar las competencias del médico psiquiatra valoradas por el equipo de salud mental comunitario.
vestigación se desarrolló durante el periodo comprendido
entre los años 2008 -2009.
Con el fin de lograr estos objetivos, se desarrollaron entrevistas con preguntas abiertas y directrices sobre el foco de
estudio, a distintos equipos de salud mental pertenecientes a la red de atención del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Esta muestra corresponde a 86 profesionales
de 7 Centros de Salud Familiar (CESFAM), 7 Centros de
Salud Mental Comunitarios (COSAM), 2 Centros de Atención Ambulatoria y 2 Centros de Atención Cerrada. La in-
Se encontraron 2 perfiles que describen el rol real del
médico psiquiatra según los equipos de salud mental. El
primero corresponde a un desempeño mayoritariamente
clínico y se desarrolla en los COSAM y centros de atención ambulatoria, siendo descrito en la atención cerrada como la única función desempeñada por el médico
psiquiatra. Dentro de los CESFAM prevalece el rol de
interconsultor.
Gráfico Nº1
Rol Real Médico Psiquiatra
Clínico
Interconsultor
Otros
100
% de respuestas de profesionales
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
COSAM y
Atención
Ambulatoria
CESFAM
146
Atención
Cerrada
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.
Dentro de lo esperado por el equipo de salud mental, se
encuentran diferentes funciones a desempeñar por el
médico psiquiatra. A fin explicativo, las clasificaremos
en tres categorías de acuerdo al ámbito que abordan. Se
destaca el médico psiquiatra y su trabajo con el Equipo
de Salud; su trabajo en los Programas de Salud y su trabajo con la Comunidad.
Gráfico Nº2
Rol Deseado Médico Psiquiatra
100
% de respuestas de profesionales
90
80
70
60
Líder
Activo, Gestor,
Ejec. y Eval.
Integrante y Formador
Innovación y
Continuidad
Psicoeducación
50
40
30
20
Comprometido
10
0
Relaciones Humanas
Equipo de Salud
Programas
En la primera categoría, trabajo con el Equipo de Salud,
se describen como roles esperados: Líder, Integrador y
Formador de Equipos de Trabajo; Precursor y Mantenedor de buenas Relaciones Humanas. En el trabajo de
los Programas de Salud Mental Comunitaria, el equipo
espera que el médico psiquiatra sea un activo gestor,
ejecutor y evaluador de los programas y a la misma
vez, se convierta en un agente que aporte innovación a
éstos. Finalmente dentro de su trabajo con la Comunidad,
se desea que el médico psiquiatra como primera función
realice Psicoeducación dentro de su entorno, tanto a
pacientes como familias, sea Comprometido en su labor y por último se Desempeñe de acuerdo al contexto
en el cual se desenvuelve, es decir, su modo de actuar
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
147
Desempeño acorde
a contexto
Comunidad
y conducirse sean acordes al ambiente y cultura de la
comunidad. Cabe destacar que no existen diferencias entre estas expectativas de rol, entre los diferentes centros
de salud, excluyendo los centros de atención cerrada en
donde solo se espera que el médico psiquiatra se desempeñe clínicamente.
Al observar los resultados que dan cuenta del tercer objetivo del estudio, identificar las competencias del médico
psiquiatra valoradas por equipo de salud mental comunitario, se pueden reconocer 6 aptitudes que deben ser
desarrolladas por el médico psiquiatra para lograr un
desempeño óptimo en su trabajo dentro de un equipo
de salud mental.
Gráfico Nº3
% de respuestas de profesionales
Competencias del Médico Psiquiatra
35
Empatía, atención y comprensión (29%)
30
Conocimiento, seguridad y
profesionalismo (20%)
25
20
Respeto y trato amable hacia pacientes
y equipos de salud (17%)
15
Interés en el paciente, programa
y comunidad (13%)
10
Buena práctica profesional (puntualidad,
claridad, eficiencia) (12%)
5
Confiabilidad y honestidad (6%)
0
Competencias del Médico Psiquiatra
esperadas por el Equipo de Salud Mental
La Empatía, Atención y Comprensión son consideradas
las competencias mayormente valoradas por el equipo
de salud, siguiéndole en orden de preferencia, el Conocimiento, Seguridad y Profesionalismo; Respeto y Trato
Amable a Pacientes y Equipo de Salud; Interés en el Paciente, Programa y Comunidad; Buena Práctica Profesional (incluyendo puntualidad, claridad y eficiencia en sus
funciones) y finalmente el equipo de salud valora como
competencia importante en el desempeño del médico
psiquiatra la Confiabilidad.
Conclusiones
Conforme a los resultados obtenidos en el estudio presentado, se puede afirmar que no existen diferencias entre las
expectativas del equipo de salud mental en relación al rol
deseado del médico psiquiatra, tanto en el nivel primario
como secundario de atención en salud.
cias personales del médico psiquiatra, que son percibidas
como un complemento de los conocimientos técnicos especializados del profesional, para una atención efectiva y
eficaz dentro del desempeño de su función, al interior del
equipo de salud mental y trabajo comunitario.
Por lo tanto, es imprescindible incorporar lo señalado
por el equipo de salud mental comunitaria, en relación
al rol deseado del médico psiquiatra: buenas prácticas
a nivel del Equipo de Trabajo, el Desarrollo de Programas y la Atención a la Comunidad, para el logro de una
"Clínica Integral".
Se puede concluir del estudio que, conforme a los cambios
que se han presentado a nivel de del sistema de servicios
de salud, se puede potenciar el rol del psiquiatra a través
del desarrollo de prestaciones que incluyan trabajo con el
equipo de salud mental, los programas que se imparten; y
participación activa en la comunidad.
Como elemento esencial valorado por los equipos de
salud mental comunitaria, se encuentran las competen-
148
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 143 - 149
ROL DEL MÉDICO PSIQUIATRA SEGÚN EQUIPOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA S.S.M.O.
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18.Associació Ressident Psiquiatria Catalunya. Psquiatría. Planes
de Formación. 2010. Disponible en :
www.pulso.com/residentes/planes.httm
“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"
Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de
la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta
y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una
mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo
una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor
comprensión y actualización.
Número de páginas: 892.
143 - 149, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
149
Octavio Peralta Varela (1902 - 1998)
Una Vida Realizada
Enrique Escobar Miguel1
Resumen
El Dr. Octavio Peralta como psiquiatra trabajó en el Manicomio Nacional desde 1932 hasta su jubilación en 1968,
cuando ocupaba el cargo de Jefe de Servicio. Paralelamente ejerció la docencia en las Escuelas de Medicina
y Enfermería de la Universidad de Chile. Asimismo trabajó en su consulta y fue Director de dos Clínicas Privadas.
Ayudante del Profesor Dr. Arturo Vivado, colaboró en la
implementación de las nuevas terapias biológicas aparecidas a mediados del siglo XX .De carácter tranquilo, sereno y optimista, resistió los embates y dificultades que
le tocó vivir. Cofundador de la Sociedad de Neurología,
Psiquiatría y Neurocirugía, le correspondió dirigirla en
más de una ocasión. Hombre amante de la clínica escribió
varios artículos sobre distintas enfermedades.
Palabras clave: Octavio Peralta; psiquiatra; biografía.
Octavio Peralta Varela
(1902 - 1998), a Fulfilled Life
Abstract
Dr. Octavio Peralta was a psychiatrist who worked at
National Madhouse since 1932 until his retirement in
1968. In this moment his position was Service Chief. At
the same time he was professor at Medicine School and
Nurse School in the University of Chile. He had private
medical office and was Director of two private psychiatric
clinics. At the University, he was the assistant of Professor
Arturo Vivado, with whom he collaborated in the introduction of the new biologic therapies in the middle of
the XX Century. He was a quiet and optimistic person, and
resisted calmly the reverses that he had to endure in his
life. He is one of the cofounders of the Chilean Neurology, Psychiatry and Neurosurgery Society, of which he
was more than once the President. He was fond of Clinic
Psychiatry and wrote several articles oriented to different
illnesses / diseases.
Key Words: Octavio Peralta; psychiatrist; biography.
Desarrollo
El Dr. Octavio Peralta nació en La Serena en 1902, ciudad
donde cursó sus estudios básicos y secundarios. En 1925
se trasladó a Santiago para estudiar medicina en la Universidad de Chile, trabajando en las noches para ayudarse económicamente. Desde 1929 todavía como alumno
fue contratado como residente interno en el Manicomio
Nacional. Recibido en 1932 con la memoria “Dificultad
diagnóstica en los Estados Paranoídeos” se contrató en
ese mismo Hospital empezando su carrera funcionaria
y académica.
Octavio Peralta fue alumno de los Profesores Joaquín Luco
y Oscar Fontecilla, ambos con una trayectoria académica destacada, el primero enfatizando lo neurológico y el
segundo -discípulo del anterior- netamente psiquiátrico.
El Dr. Peralta se casó con la Sra. Sara Miro, Asistente Social del Manicomio. Tuvieron dos hijos, uno de ellos médico gastroenterólogo (5).
Su carrera profesional se inició en 1932 como médico
asistencial, alcanzando el cargo de Jefe de Clínica y posteriormente de Jefe del Servicio C en 1949, jubilándose
en 1968 . En varias ocasiones fue director subrogante del
Establecimiento (6).
1. Médico Psiquiatra, ex Jefe del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak". E mail: [email protected]
150
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152
OCTAVIO PERALTA VARELA (1902 - 1998) UNA VIDA REALIZADA
Entretanto el Dr. Peralta comenzaba a distinguirse como
docente dedicado a sus alumnos. En efecto, como ayudante del Dr Vivado fue ascendiendo en la carrera académica alcanzando el cargo de Profesor Auxiliar. Al fallecer
el Profesor Vivado en 1949 fue nombrado Profesor Suplente de la Cátedra de Psiquiatría de la Universidad de
Chile. Sin embargo el concurso para el cargo de titular lo
ganó el psiquiatra Dr. Ignacio Matte Blanco. Dado su interés por la docencia y sus méritos fue nombrado Profesor Titular de la Escuela de Enfermería de la Universidad
de Chile.
Junto a su actividad como psiquiatra y profesor, ejercía
en su consulta particular y además fue director de las
Clínicas del Carmen y Santa Marta. El Dr. Peralta sufrió
un grave accidente que le ocasionó acortamiento de una
pierna y la necesidad de usar muletas, hecho que elaboró
con un tesón y humildad ejemplares. Interesado en perfeccionarse residió dos años en EEUU en el Johns Hopkins Hospital y el Medical Center de New Cork, volviendo
a Chile a continuar su carrera profesional (4 ).
De este modo Peralta tuvo a su disposición el conocimiento clásico y contemporáneo de esa época, si bien no
compartió el interés por el psicoanálisis que empezaba a
mostrarse en el medio nacional promovido por el profesor Ignacio Matte Blanco.
Así preparado dedicó su atención, año tras año, al cuidado de los enfermos, al mismo tiempo que interesado en
el crecimiento de la especialidad publicó varios trabajos,
algunos de los cuales comentaremos más adelante. Por
otra parte, participó en 1932 en la fundación de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Medicina Legal antecesora de la actual Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía (SONEPSYN).
Años más tarde fue elegido Presidente de la Sonepsyn, en
cuya calidad participó en el comité organizador del Centenario de la Casa de Orates en 1952. Justamente por ausencia del Director titular le correspondió presidir como
Director subrogante las distintas actividades programadas en relación con aquel aniversario. A propósito de esa
celebración el Dr. Peralta, dando muestra de su carácter
150 - 152, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
151
solidario, donó la mitad del premio de la lotería que entonces ganó en ayuda al financiamiento del Centenario.
De carácter tranquilo, sociable, franco, activo, pragmático y estudioso, tenía amigos de todas las ideologías políticas y religiosas (4). Por su parte su hijo médico escribió que su padre “respetó al genero humano sin mostrar
un gesto hiriente hacia nadie, perdonando las ofensas
en aras de una atmósfera de tranquilidad en el contacto
cotidiano”. También su hijo destacó el estilo silencioso de
su padre, sin ser parco,”… sino más bien apropiado para
escuchar con respeto a sus enfermos. Silencio que significaba paz, comprensión, reflexión, y aceptación” (4).
Al Dr Peralta le correspondió vivir en sus primeros años
de ejercicio profesional un período duro de la psiquiatría,
por el nihilismo terapéutico imperante, panorama que
cambiaría drásticamente (6). En efecto, abandonada la
Malarioterapia por la Penicilina así como el Absceso de
Fijación, por su ineficacia y maltrato, le correspondió vivir
la revolución terapéutica con la sucesiva implementación
de los conocidos tratamientos biológicos. Como anécdota
valga recordar que importó una máquina de electroshock
que prestó al Hospital, pues éste carecía de ese recurso.
El otro tratamiento que conoció y practicó fue la cura
de Sakel, es decir, la provocación de coma hipoglicémico,
con lo que se observaba una mejoría en los enfermos esquizofrénicos, introducido por el Profesor Arturo Vivado;
Naturalmente que este tratamiento fue abandonado con
la aparición de los psicofármacos a comienzos de los años
cincuenta y que conoció muy bien (2).
El Dr. Peralta se preocupó de la atención psiquiátrica y
publicó especialmente trabajos de índole clínica y también algunos de los cuales comentaremos a continuación
(1, 3, 7, 8, 9,10, 11). Así tenemos que con el profesor Manuel Francisco Beca, de la Universidad Católica, y el Dr.
Sergio Rodríguez , de la Clínica Psiquiátrica Universitaria,
escribieron un trabajo sobre la Enfermedad de Alzheimer,
donde revisan su patología y su falta de tratamiento, hecho este último aun vigente (1). Por otra parte, junto al
Dr. Gustavo Mujica, su colaborador en el Servicio C, en el
trabajo “Clínica Comparada de las Esquizofrenias” analizan las diferencias diagnósticas de distintas presentaciones patológicas parecidas a la Esquizofrenia Procesal (8),
entre ellas las Esquizofrenias Reaccionales, aludiendo a
síndromes con algunas características de la Esquizofrenia básica pero que surgen “a consecuencia de insultos
ambientales ya sean psicológicos u orgánicos”. Actualmente ese cuadro correspondería a un Trastorno Esquizofreniforme o a un Trastorno Psicótico Breve; otros cuadro con los cuales confundirse son de origen somático,
como encefalitis u otras infecciones del neuroeje, o como
reacción en la adolescencia, a propósito de las llamadas
Crisis Puberales. También distingue a la Parafrenia, que
puede confundirse con una Esquizofrenia Paranoide. Por
otra parte recuerda las diferencia con Psicosis Maníaco Depresivas, Alcoholismo, Psicosis Puerperal, etc.. Los
autores realizan un análisis de los síntomas utilizando
el método fenomenológico y aplicando los criterios de
Kraepelin y Schneider.
El trabajo “Análisis Critico a la Nomenclatura y Clasificación de la A.P.A.”, de 1933, llama la atención porque el autor realiza una discusión detallada de los cuadros descritos y va exponiendo puntos de vista más modernos para
su época en la década de los sesenta del siglo pasado. Hay
momentos que recuerdan las críticas que hoy día se hacen
al DSM IV, que por lo demás tiene como antecedente a la
clasificación de la APA (9).
El trabajo del uso del Cardiazol para provocar convulsiones - pionero desde ese punto de vista - nos fue imposible encontrarlo pues no estaba en las bibliotecas médicas
y la Biblioteca Nacional estaba cerrada a causa del terre-
moto. En todo caso al comparar posteriormente el uso del
Electro Schock fue aclarándose que este último era más
eficaz y con menos efectos perjudiciales (11).
Por último vamos a señalar el primer trabajo sobre el uso
de los nuevos medicamentos neurolépticos buscando
comprobar la utilidad descritas en la literatura. Aludimos
a la Reserpina y a la Clorpromazina, estudiados por los
equipos de los Servicios “A” y “C” del Manicomio, dirigidos por José Horwitz y Peralta, respectivamente (8). Ya al
comienzo hacen notar la escasez de esos medicamentos
en el Hospital por lo que advierten que sus conclusiones
deben evaluarse con precaución. En todo caso lograron
juntar 108 pacientes, constituyendo tres grupos: uno
con Reserpina, otro con Clorpromazina y uno más donde
usaron ambas drogas. Describen resultados semejantes a
los de la literatura extranjera: ambas son tranquilizantes
especialmente recomendados para apagar la agitación
psicomotora de cualquier origen, pues se utilizaron los
medicamentos en una variada gama de enfermos, tales
como Esquizofrénicos, Maníacos - Depresivos, Psicosis Alcohólicas, etc.
Los autores no señalan efectos especifícos antipsicóticos,
con excepción del Delirium Tremens, donde apreciaron
ese beneficio especialmente con la Clorpromazina, a pesar
de que el grupo de la Clorpromazina fue la cuarta parte
de los con Reserpina por la escasez del medicamento Sin
embargo establecen que del total de pacientes un 51%
salió mejorado y fueron dados de alta.
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152
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 150 - 152
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Transexualismo
Un Trastorno de la Identidad Sexual
Mario Quijada Hernández1
Resumen
La frecuencia de consulta de personas que solicitan evaluación psiquiátrica y psicológica para cambio de sexo,
ha aumentado. Se debe, pensamos, a que los resultados
de la cirugía son cada vez mejores. La sociedad también
ha contribuido a tolerar este trastorno. Los medios de
información han hecho también lo suyo.
A lo anterior, le sumamos un mejor enfoque de la sociedad, que tolera y ve con mejores ojos a estas personas.
Ello ha motivado a escribir y dar a conocer las experiencias que ocurren en Chile, con el afán de colaborar a un
mejor entendimiento del futuro de las personas aquejadas de este trastorno de la identidad sexual.
Palabras clave: transexualismo; identidad sexual;
identidad de género.
Transexualism
A Disorder of Sexual Identity
Abstract
The frequency of consultation of people seeking psychiatric
and psychological evaluation for sex change, has increased.
It means we think that the results of surgery are getting
better. The society has also contributed to tolerate this
condition. The media have also been contributed for him.
To this we add a better society approach, that tolerates
and better judges to these people. This has led, who works on the subject, write and disseminate the experiences
that occur in Chile, with the aim of collaborating with a
better understanding and future of people suffering from
the disorder of sexual identity.
Palabras clave: transexualism; sex identity; gender identity.
Introducción
La Clasificación Internacional de Enfermedades, en su
décima edición (CIE-10) define tres trastornos diferentes:
Trastorno de la Identidad Sexual en la infancia, Transvestismo de Rol Doble y Transexualismo; en el DSM-IV, estas
tres entidades están comprendidas dentro de una sola
categoría, denominada Trastorno de la Identidad Sexual.
Se consideran trastornos de la Salud Mental en la medida en que se producen patrones de comportamiento que
conllevan un sufrimiento significativo y una gran desventaja adaptativa.
Es cada vez más frecuente en Chile la presencia de personas
que acuden a centros de salud a solicitar ayuda por este
trastorno. La razón que se esgrime es una disconformidad
con el sexo anatómico y el deseo imperioso de ser cambiado al sexo opuesto por intermedio de la cirugía. Por lo general, ya se encuentran ingiriendo preparados hormonales
del sexo contrario -y al que creen pertenecer- Han aparecido algunos caracteres sexuales secundarios esperados y,
como una forma de lograr completamente lo que desean,
acuden para ser examinados por un médico psiquiatra,
para que les confirme el diagnóstico y de esa forma, solicitar el cambio quirúrgico definitivo al sexo opuesto.
Se piensa que debe concordar en una persona el aspecto
físico, con su forma de atracción sexual. Así, quien posea
1. Médico Psiquiatra del Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak".
Pastpresident de la Sociedad Chilena de Salud Mental .
Nota del Editor: las citas de autores sin respaldo directo en la bibliografía son extraídas de otras obras de ésta.
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
153
caracteres sexuales masculinos, deberá sentir atracción
por quien tenga caracteres sexuales femeninos y viceversa.
Esto no siempre es así. La persona que presenta un Trastorno de la Identidad Sexual, posee un sexo psicológico
opuesto al somático. Como pensará que la naturaleza “se
ha equivocado” con él (o ella) tratará por todos los medios de hacer concordar su sexo psicológico con el sexo
físico. Hará todo lo posible para adaptar su apariencia al
sexo opuesto para hacer desaparecer el conflicto que esto
le provoca.
Quienes desconocen el problema, pueden tener confusiones al respecto. Piensan que se trata de un homosexual,
por su aspecto, vestido o vestida con ropas del sexo opuesto, adoptando una conducta concordante con la vestimenta. Otras veces se piensa que se trata de un transvestista. No, sólo se ha vestido así para tratar de concordar
su sexo psicológico con el somático. O sea, el transexual
no es un homosexual, aunque podría tener una conducta
sexual homosexual. No podría ser tildado tampoco como
enfermo con un trastorno del pensamiento, como poseedor de una psicosis, porque su convicción no está dentro
de sintomatología delirante. Al hablar de este cuadro, nos
referimos a un trastorno de la identidad sexual.
La identidad sexual es la percepción y autoconciencia que
tiene el individuo de ser varón o mujer. En la mayor parte
de los casos, este proceso aparece en la primera infancia.
Con mucho menos frecuencia, los pacientes perciben una
congruencia inicial entre su identidad sexual y su cuerpo
durante muchos años, incluso hasta ser adultos, antes
de adquirir la noción de que pertenecen al sexo opuesto.
Cuando existe este período de desarrollo normal inicial,
se suele decir que los pacientes padecen una transexualidad “secundaria” que se distingue de la “primaria” de
inicio precoz.
La transexualidad secundaria puede aparecer en la adolescencia o en adultos jóvenes y suele producirse tras un
suceso traumático grave. La intensidad de la convicción
que tienen estos pacientes de “haber nacido en un cuerpo
equivocado” puede oscilar en el tiempo, no así en los casos
de transexualismo primario donde la convicción permanece estable e inamovible desde los primeros años de vida.
El rol sexual es el comportamiento del individuo que lo
identifica ante los otros como hombre o como mujer. La
orientación sexual es la atracción erótica que siente un
individuo (Por ej. excitación por los hombres, las mujeres,
los niños, los objetos, etc.)
En el caso de la identidad sexual, ésta se desarrolla en los
primeros años de vida y se establece cercana a la edad
de los tres años. Una vez que ésta se ha establecido, es
muy resistente al cambio. Se desconocen los factores que
influyen en su desarrollo. Aun no han sido descubiertos.
Diversas teorías tratan de responder a esta interrogante.
Es posible que existan factores biológicos que influyen en
el desarrollo de la identidad sexual, aun no descubiertos.
En algunos casos, autores han sugerido que los factores biológicos pueden anular la asignación sexual en el
momento del nacimiento. En la teoría psicoanalítica, la
identidad sexual se desarrolla como parte de la formación
general de la identidad, en la fase de separación e individuación y depende en gran medida de la calidad de la
relación materna filial. Posteriormente, en la fase edípica,
se determina el rol y la orientación sexuales.
En lo somático podemos decir que la identidad sexual es
el conjunto de las características sexuales biológicas de
una persona: Cromosomas, órganos genitales externos,
órganos genitales internos, composición hormonal, gónadas, y características sexuales secundarias. En el desarrollo
normal forman un padrón coherente, de manera que la
persona no abriga dudas respecto a su sexo. La identidad
de género es el sentido de femineidad o masculinidad de
la persona.
Los estudios embriológicos modernos han demostrado
que todos los embriones mamíferos genéticamente macho y genéticamente hembra, son anatómicamente hembras durante las primeras fases de su vida fetal. La diferencia entre macho y hembra es el resultado de la acción del
andrógeno fetal; esa acción se inicia aproximadamente a
la sexta semana de vida embrionaria y concluye al final
del tercer mes. Estudios recientes han explicado los efectos de las hormonas fetales en la masculinización o feminización del cerebro. La estimulación hormonal prenatal
del cerebro es necesaria en los animales para sus conductas reproductoras y copulativas masculinas y femeninas.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Durante este período el feto también es vulnerable a la
administración exógena de andrógeno. Por ejemplo, si la
madre preñada recibe suficiente andrógeno exógeno, un
feto femenino que tiene ovarios puede desarrollar órganos genitales externos similares a los masculinos (4).
3. Preferencia marcada y persistente por el papel del sexo
opuesto o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
Historia
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
Fue a partir de la publicación del DSM – IV que desapareció el término Transexualismo, para incluir esta anormalidad dentro de los trastornos de la identidad sexual. Ello
permite que ya no sea considerado como una entidad
separada, sino que estaría dentro de un espectro mayor.
El término Transexualismo sigue siendo considerado y es
el que en muchos casos se prefiere, sobre todo en los
casos adultos.
Este trastorno es conocido desde el año 1960, a raíz de la
descripción de un grupo de niños que poseían conductas
compatibles con lo que más tarde se describió como un
Trastorno de la Identidad Sexual Infantil. En 1974 fue publicado un estudio que se refería a varios casos de varones
con este conflicto. En base a éstos y otros estudios, a partir de 1980 se incorporó este diagnóstico al DSM.
Debe mencionarse además que en el año 1966 Harry
Benjamín, pionero en el tema, introdujo la cirugía modificadora del sexo en el Hospital John Hopkins. Ello legitimó
la práctica.
Diagnóstico
criterios DSM – IV (F64 x)(1)
Se exigen las siguientes características para formular el
diagnóstico:
a.Identificación acusada y persistente con el sexo opuesto (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres culturales).
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más
de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es,
del otro sexo.
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
2. En los niños, preferencia por el transvestismo, o por
simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia
en llevar solamente ropa masculina.
155
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta
por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al
otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo
de vivir y ser tratado como del otro sexo o la convicción
de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas
del otro sexo.
b.Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimientos de que
el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los niños;
en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada,
sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la
regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos, la alteración
se manifiesta por síntomas como preocupación por
eliminar las características sexuales primarias y secundarias, (por ejemplo, pedir tratamiento hormonal,
quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el
sexo equivocado.
c. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
d. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
Recomienda especificar si (para individuos sexualmente
maduros):
Con atracción sexual por los varones.
Con atracción sexual por las mujeres.
Con atracción sexual por ambos sexos.
Sin atracción sexual.
Por lo tanto, en el grupo de los trastornos de la identidad
sexual, en la subclase transexualismo, las características
esenciales para el diagnóstico son: “un sentimiento persistente de malestar e inadecuación respecto al propio sexo anatómico, y un deseo persistente de deshacerse de los genitales y de vivir como una persona del
otro sexo”.
Diagnóstico
criterios CIE - 10 (F64.0)(2)
Transexualismo
a.Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del
sexo opuesto, por lo general, acompañado por el deseo
de modificar, mediante métodos hormonales o quirúrgicos, el propio cuerpo para hacerlo lo más congruentemente posible con el género preferido
b.Presencia de identidad transexual persistentemente al
menos por 2 años.
c. No se trata de un síntoma de otro trastorno mental, tal
como esquizofrenia, ni secundario con una anomalía
cromosómica.
Epidemiología
Si bien es cierto esta anormalidad está presente desde
la infancia, donde se hace más notoria es en la edad
adulta, ya que es cuando el (o la) paciente, se preocupa
de corregir esto que ellos llaman una "equivocación" de
la naturaleza.
En la infancia, las consultas tienen lugar durante los primeros años de escolaridad. En adultos, aunque las cifras
son dudosas, se estima, por estudios provenientes del Reino Unido, Suecia y Australia, que sería 1:50.000, siendo
más frecuente en los hombres. Se da una proporción en
relación con mujeres de 3 a 4:1.
Se ha visto en Chile, al igual que en el resto del mundo,
que la mayor parte de los consultantes son varones biológicamente. Su atracción sexual es predominantemente homosexual. Aunque se han visto casos en que, o el
paciente tiene poco o ningún interés por tener relaciones sexuales, existen algunos que mantienen relaciones
lésbicas al cambiar a sexo femenino. En las personas de
sexo femenino que desean ser cambiados a hombre quirúrgicamente, también se han visto algunos hiposexuales
o asexuales.
En la evaluación, tanto psiquiátrica como psicológica,
efectuada con la finalidad de ser cambiados de sexo, se ha
visto en un pequeño porcentaje (aunque cercano a cifras
en personas sin este trastorno) de consultantes con patología psiquiátrica concomitantes como Trastorno Límite
de la Personalidad, Personalidad Antisocial o Narcisista,
Abuso de Drogas, Depresión y conductas autodestructivas
o suicidas. (personas con personalidades muy anormales,
al serles contra indicada la intervención quirúrgica, se ha
visto que amenazan y agreden a los equipos tratantes en
forma verbal, luego de haberlos examinado y no haber
recomendado la intervención).
Etiología
Como ya se mencionó, no existen explicaciones claras
para el desarrollo del trastorno de la identidad sexual. Se
piensa que está influida por factores psicosociales que
ocurren durante los primeros años de vida. Habrá factores
biológicos posibles que predispongan al individuo a padecer dicha anormalidad.
Existen diversas teorías. Todas, de una forma u otra, contribuyen a explicar el cuadro. Si bien es cierto en todos
estos aspectos existen elementos que apoyan la etiología,
se citarán sólo los más importantes.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Con respecto a las influencias hormonales, cabe destacar
la acción virilizante de la hiperplasia suprarrenal congénita. En niñas con esta patología se advierte producción
excesiva de andrógenos desde la vida intrauterina. Tienen
aspecto más varonil. Por otra parte, la exposición prenatal en varones a las hormonas femeninas, afectaría la
expresión del comportamiento masculino convencional.
Los niveles anormales de hormonas sexuales antes de
nacer y sus efectos podrían modificar las experiencias
sociales y conductuales tempranas, sobre todo en actividades que se refieren a los juegos y preferencias atribuibles a su sexo.
Algunos investigadores han observado niveles bajos de
testosterona en hombres transexuales y niveles anormalmente elevados en mujeres transexuales.
Por otro lado, se ha visto que el tamaño de un área del
sector anterior del tálamo, podría ser importante en la
orientación sexual. También se han notificado casos de
individuos que presentan un trastorno en la identidad
sexual después del inicio de crisis convulsiva originada
en el lóbulo temporal y que remiten con el uso de fármacos anticonvulsivantes. Estudios mediante electroencefalograma en hombres y mujeres transexuales han
demostrado que entre el 30 y 70% de los casos, el trazado
electroencefalográfico presentaba anomalías.
Teorías Psicosociales. Si bien existen varias, se sugiere
que la simbiosis madre-hijo exagerada, con un contacto constante, podría generar comportamiento femenino
en el niño. Este hecho se atribuye a la imposibilidad de
diferenciarse de la madre desde el punto de vista psicológico. En el caso de niñas, no habrían recibido el afecto
materno.
Y sin duda, una de las teorías más importantes es la psicoanalítica. Robert Stoller, pretende explicar la etiología
de este cuadro en un grupo específico de varones biológicos a los que llama varones verdaderos y que según el
DSM-IV son portadores de un trastorno de la identidad
sexual y que sienten atracción por varones.
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
157
Dentro de las teorías psicoanalíticas, este cuadro sería
un Trastorno trans generacional. La teoría se inicia con
la abuela del futuro transexual, que trata a su hija con
frialdad y que no alienta ni ejemplifica la feminidad. El
abuelo tiene un vínculo más estrecho con su hija, pero
promueve la masculinidad. Por lo tanto, esa mujer desarrolla un trastorno leve de la identidad sexual. Durante
la adolescencia abandona sus deseos de convertirse en
varón y asume la fachada heterosexual. No obstante, a
nivel inconsciente sigue envidiando el pene.
Con el tiempo, la madre del futuro transexual se casa
con un individuo pasivo y distante, cuya presencia en el
hogar es física, pero ausente psciológicmente. El proceso
patógeno final empieza a operar cuando la mujer tiene
un hijo varón, al que considera muy bello. El niño, que
representa su falo feminizado, cumple con su anhelo de
tener un pene. La interacción madre-hijo, una simbiosis
dichosa en las palabras de Stoller, que incluye un contacto corporal íntimo, excesivo y prolongado. La conducta de la madre traduce su necesidad de tratar al niño
como una extensión de su propio cuerpo, exacerbando
su narcisismo.
Las experiencias transexuales iniciales producen compenetración exagerada con la madre e imprecisión de los
límites del yo. El varón transexual (THaM) nunca establece una relación heterosexual con la madre y, por lo
tanto, se mantiene en una relación simbiótica con ésta,
no desarrollando en su totalidad el conflicto edípico, que
aseguraría su rol heterosexual, identificándose con el padre y compitiendo por la madre.
Esto explicaría por qué el varón transexual no es capaz de
competir y se queda fijado en una relación dependiente
con sus parejas o con su madre.
En el caso del transexual mujer (TMaH), la niña transexual
se identifica con el padre y, desde este punto de vista,
compite por el amor de la madre con el padre. Esto también se observa con los transexuales femeninos, que son
competitivos y fálicos.
El diagnóstico y
manifestaciones clínicas
La persona que requiere cambio de sexo y concurre a solicitar evaluación, con frecuencia viene vestido o vestida de
la forma que desea ser. Si viene con vestimenta femenina,
por lo general es un hombre biológico. Sus ropas son llamativas, su aspecto no pasa desapercibido y sus modales
por lo general son amanerados. Algunos han adoptado
un nombre del otro sexo y les agrada ser llamados así.
Sus caracteres sexuales secundarios, especialmente mamas, caderas, formas del cuerpo, han sido notoriamente
destacados (por lo general de manera falsa por el uso de
sustancias o elementos exógenos). Si es mujer y desea ser
transformada en hombre, viene vestida como varón, corte
de pelo como tal, generalmente con pantalones o blue
jeans. Su voz enronquecida y ademanes de tinte masculino. En ocasiones tatuajes en los brazos pretenden exacerbar aún más el aspecto masculino, las mamas, si son
prominentes, se han disimulado con una blusa amplia o
con una faja que rodea fuertemente el tórax.
Estas personas rechazan roles y actividades tradicionales asignadas a su sexo biológico. El deseo de vivir como
miembro del sexo opuesto es intenso. Poseen un gran
conflicto entre las sensaciones subjetivas de ser hombre o
mujer. Ello les impide disfrutar con plenitud las relaciones.
La actividad sexual con el propio sexo, por lo general se
encuentra restringida no queriendo que les vean o toquen
los genitales.
Sus características sexuales le desagradan, le provocan
aversión. En varones existen casos en que evitan lo más
posible tocar su pene, anhelan tener hijos procreados en
su vientre y la menstruación la consideran una característica femenina envidiable. Por lo general, al ir a orinar
al baño, lo hacen sentados. Suelen usar ropa interior femenina. Se ha conocido casos en que transexuales físicamente masculinos se han seccionado el pene por sus
propios medios.
En las mujeres, la situación es opuesta. Usan fajas elásticas para disimular sus mamas e intentan aparecer con un
tórax masculino.
El proceso diagnóstico y terapéutico, idealmente debe
contener los siguientes pasos:
• Evaluación diagnóstica: Diagnóstico del trastorno,
diagnósticos diferenciales, comorbilidad, criterios de
elegibilidad y disposición.
• Psicoterapia
• Experiencia en la vida real
• Terapia hormonal
• Tratamiento quirúrgico.
El objetivo es aportar elementos diagnósticos y terapéuticos en un sentido amplio, para favorecer la adaptación
personal a largo plazo con el sexo con el que se produce
la identificación (7).
Debe tenerse especial cuidado por la posibilidad de
cometer un error diagnóstico. La evaluación debe ser
completa. No será posible la corrección quirúrgica si el
sujeto es menor de edad. Tampoco lo será si posee un
coeficiente intelectual límite o menor o si se plantea la
sospecha de una psicosis y el deseo de cambiar de sexo
es síntoma de su enfermedad. Obviamente que en este
último caso, tratando la psicosis, desaparecerá la idea de
cambio de sexo.
Los individuos con grave trastornos de la personalidad, en
particular los poseedores de un Trastorno Límite, pueden
referir deseos pasajeros de cambiar de sexo, debido en
parte a su alteración global de la identidad durante los
períodos de descompensación.
En ocasiones los homosexuales afeminados desean cambiar de sexo para resultar más atractivos a los hombres. En
el caso de los transvestistas, el uso de ropa femenina los
excita. Esta característica sirve para aclarar el diagnóstico.
Es recomendable contactarse con miembros de la familia para la evaluación clínica. Ello ayudará enormemente
para esclarecer el diagnóstico. Los compañeros sexuales a
veces también son de gran ayuda en estos casos.
158
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Comorbilidad
Es necesario, mediante la entrevista clínica, o con el uso
de tests, descartar la presencia de otras patologías concomitantes. Los más relevantes descritos en la bibliografía
son: trastornos graves de la personalidad, depresivos, de
ansiedad, de la alimentación, de estrés post traumático,
adaptativo, de aversión al sexo, fobia social, disfunciones
sexuales y consumo anormal de drogas psicoactivas.
Tratamiento
Inicialmente deberá determinarse si el tratamiento será
hormonal o quirúrgico. Una vez que se ha determinado el
diagnóstico de transexualidad, el psiquiatra que ha efectuado la evaluación, apoyándose con la información entregada por el psicólogo especializado en el tema, emite un informe de recomendación para dar paso al tratamiento (8).
En adultos, por lo general, la consulta es para solicitar
transformación quirúrgica y darle las características anheladas a su cuerpo. La evaluación previa, tanto psiquiátrica como psicológica es indispensable. Ya hemos dicho
que está contraindicado en presencia de una psicosis o un
trastorno severo de la personalidad.
En todos ellos, además de entregarles información, el primer paso es ayudarlos a reconciliarse con el papel que les
tocó en suerte, o por lo menos, a aprender a desempeñarse en forma razonable.
Estos pacientes, la mayoría con una disforia sexual se encuentran ingiriendo hormonas que han sido prescritas por
un médico no psiquiatra (y en algunos casos, sin haber
sido prescritas por médicos, sino a sugerencia de sus iguales). Es muy difícil que acepten un tratamiento distinto al
cambio de sexo quirúrgico. Rechazan la psicoterapia con
frecuencia debido a que suponen que sería ésta una vía
para desalentarlos de una cirugía. No obstante, la psicoterapia es necesaria, ya que la cirugía es un tratamiento
irreversible y deberá ser preparado(a) para asumir su nuevo rol. La psicoterapia puede tener diferentes propósitos,
pero es importante para ayudar eficazmente en la adaptación post quirúrgica de estos pacientes.
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Otra cosa que debe mencionarse es considerar la contratransferencia del terapeuta, ya que puede afectar
negativamente este proceso. Éste debe sentirse cómodo
tratando a este tipo de personas, respecto de su propia
identidad sexual. Sus otros aspectos sexuales deben ser lo
suficientemente normales para no interferir en la terapia.
Psicoterapia
La psicoterapia no intenta curar el trastorno. El objetivo
fundamental es lograr un estilo de vida estable a largo
plazo en los ámbitos personal, familiar, laboral y social.
El procedimiento técnico a utilizar dependerá de cada
caso en particular. En algunos pacientes, está indicado
también el tratamiento farmacológico.
Se ha recomendado la psicoterapia dinámica, aplicando
similares parámetros a los utilizados con los pacientes con
un trastorno límite de la personalidad.
Experiencia de la vida real
El nuevo rol que representará el (o la) paciente, ante los
acontecimientos y circunstancias de la vida, es recomendable que sea practicado a lo menos un año antes del tratamiento definitivo. Deberá evaluarse cuidadosamente no
solo los recursos y estrategias con los que cuenta el (o la)
paciente para afrontar el estrés, sino también sus apoyos
sociales, ya que esta experiencia conlleva consecuencias
personales y sociales inmediatas y profundas. A veces esta
prueba es fundamental para corroborar el diagnóstico o
para modificarlo (7).
Tratamiento hormonal
El tratamiento médico sería otra opción, es efectuado
cuando la disforia es grave e intratable. La mejor solución sería la reasignación sexual. El proceso se inicia con
hormonoterapia, supervisada por un endocrinólogo. El
objetivo del tratamiento hormonal para la reasignación
de sexo es adquirir las características sexuales del sexo
opuesto. Exceptuando el aparato genital externo y el fe-
notipo de éstos, las características secundarias adquiridas, dependerán en mayor o menor medida del uso de
esteroides sexuales.
El tratamiento se centra en dos aspectos: Eliminación de
características secundarias del propio sexo e inducción de
los caracteres sexuales del de identificación. Es adecuado
que sepan desde el principio, tanto el médico como el paciente, que los objetivos son difíciles de cumplir.
En transexuales de hombre a mujer (THaM) no hay forma
de modificar el esqueleto si se ha completado la maduración puberal, tampoco se observa una completa respuesta
a la modificación de los caracteres sexuales secundarios
(vello facial, voz, etc.).
En los transexuales mujer a hombre (TMaH) es más sencillo obtener las características masculinas con el tratamiento, pero no es así tan fácil con la genitoplastia masculinizante.
En los varones biológicos, se emplean dosis diarias de estrógenos orales. Se produce ginecomastia creciente durante alrededor de dos años. La magnitud final es muy variable. También se obtiene atrofia testicular y disminución
de la libido y la posibilidad de erección. Con frecuencia se
observa reducción del vello facial y corporal. Se ha observado también disminución del tamaño del pene.
Las mujeres biológicas reciben enantato o ciprionato de
testosterona intramuscular, quincenal o mensual. Como
los efectos de la testosterona exógena son más acentuados que los de los estrógenos, el enfoque debe ser más
conservador. A medida que las cuerdas vocales adquieren
mayor grosor, el tono de voz se hace cada vez más masculino. El clítoris se agranda unas tres veces, en el transcurso
máximo de un año. Este fenómeno se acompaña a menudo, de incremento de la líbido. Con frecuencia aparece
pilosidad facial y se produce calvicie parcial. Las menstruaciones cesan en menos de cuatro meses.
A los varones que se les aplican hormonas femeninas, debe
considerarse que esto no está exento de complicaciones
médicas y debe efectuarse un seguimiento minucioso de
los pacientes. Entre los efectos secundarios del tratamiento
con estrógenos se encuentra la trombosis venosa profunda,
los trastornos trombo embólicos, el aumento de la presión
arterial, el aumento de peso, el aumento a la tolerancia a
la glucosa, las alteraciones hepáticas y la depresión.
Los efectos secundarios del uso de la testosterona en las
mujeres biológicas, son el acné, el edema secundario povocado por la retención de sodio y el deterioro de la función hepática.
Tratamiento quirúrgico
La otra estrategia es la quirúrgica, la que se efectúa en
centros especializados, (la primera operación de cirugía
transexual se realizó en 1930 a Elgar Jejenes, quien pasó a
ser Lily Elbe, pero la de mayor resonancia en el mundo fue
la de Christian Jorgesen, en 1952, en Dinamarca).
La cirugía genital de reasignación de sexo, sólo será llevada a cabo una vez que la psiquiatría y la psicología asociada a lo endocrinológico emitan un informe en el que se
testifique que el (o la) paciente cumple con los requisitos
(diagnóstico de transexualismo, CI normal, sin patología
concomitante, mayor de edad).
En el caso de reasignación de sexo hombre a mujer
(THaM), todo dependerá de las características fenotípicas
del paciente para la vaginoplastia, por lo tanto la técnica
quirúrgica a emplear deberá estar acorde a la situación
clínica del paciente.
En el sexo opuesto, la cirugía de reasignación de sexo
mujer a hombre (TMaH), se efectuará luego de iniciado el
tratamiento hormonal y psicológico que deberá ser satisfactorio a lo menos durante seis meses.
Las etapas y técnicas de la operación dependerán de las
características de la paciente (8). En estos casos es bueno
referir que el resultado de la genitoplastía masculinizante rara vez interesa totalmente a la paciente, ya que lo
que desea es más que nada el rol masculino y el comportamiento sexual acorde con éste, sin detenerse mayormente el las características y funcionalidad de su órgano
genital operado.
160
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
TRANSEXUALISMO, UN TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
Resultados terapéuticos
En general, todos los pacientes están conformes con la
decisión tomada. La cirugía ha facilitado la adaptación
psicosocial. Los mayores beneficios los advierten en las
relaciones interpersonales y las manifestaciones psicológicas y el estado de ánimo se normalizan. La vida social
post cirugía en estos pacientes es normal.
Consideraciones finales
El autor, luego de haber evaluado aproximadamente un
centenar de pacientes transexuales, puede concluir lo
siguiente:
a.La mayoría, más del 90% son personas cuya personalidad es catalogada como normal luego de la evaluación
psicológica. Los elementos anormales están presentes
en la misma proporción que en grupos de personas sin
este trastorno.
b.La mayoría de los pacientes que concurren a solicitar
evaluación para una posterior operación, obtiene una
confirmación del diagnóstico y logran su objetivo.
c. Los pacientes que son rechazados, ya sea por una anormal personalidad, o por ser portadores de un coeficiente intelectual menor de lo normal, o por elementos clínicos importantes como una psicosis, han sido escasos.
No más de un 5%.
d.Han llegado a solicitar atención psiquiátrica para evaluación por eventual tratamiento quirúrgico, pacientes
menores de 18 años, pero en número menor al 3%.
e.La gran mayoría de los pacientes que solicitan cambio de sexo y se les confirmó el diagnóstico, fueron
transexuales biológicamente hombres y deseaban ser
transformados quirúrgicamente a mujer.
f. Las mujeres biológicas que desearon ser transformadas quirúrgicamente en hombres fueron en una proporción notoriamente menor, una mujer por cada 3 a
4 hombres.
g.Prácticamente todos los transexuales que solicitaron
operación mencionaron en la anamnesis, haber sufrido
153 - 162, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
161
agresiones verbales, descalificación, ofensas y vejaciones provocadas por terceros a raíz de su problema. Un
gran porcentaje refiere haber recibido malos tratos por
funcionarios públicos, cuando debieron presentarse a
votar o a efectuar trámites relacionados con el Servicio
Militar, o durante su educación escolar.
h.Fueron escasos los transexuales que en la anamnesis
mencionaron haber realizado actividades de prostitución como una forma de ganarse la vida. La mayoría
realizó actividades que tradicionalmente son asignadas
al sexo que desean pertenecer, como peluquería, vendedores de cosméticos, etc.
i. Todos los casos en que se conoció el resultado post
operatorio, éste fue catalogado de exitoso, especialmente en la adaptación social. En las relaciones sexuales aquellas mujeres operadas para transformarse en
hombres, el pene lo utilizan escasamente.
j. La mayoría de los pacientes post operados cuando han
querido obtener su documentación civil para desempeñarse en el nuevo sexo tuvieron muchos problemas
para obtener tal documentación. Se hace evidente una
modificación en la legislación para considerar este tipo
de problemática.
k.La adaptación sociolaboral pasa de ser mala o regular, a buena. La mayoría de los pacientes luego de ser
operados mejoran su actividad laboral y adquieren un
trabajo estable.
l. La totalidad de los pacientes evaluados se considera
heterosexual y cree que su pareja también lo es, por
considerar que su sexo verdadero es el que quieren ser.
m.De todos lo pacientes operados, se conoce sólo un caso
que falleció por suicidio al cabo de algunos años de
haber sido operado exitosamente. Las razones que motivaron la autoeliminación fueron debidas a un cuadro
depresivo severo asociado a problemática familiar distinta a su situación sexual, ya que se encontraba haciendo vida de pareja en condiciones aceptables.
n.De los pacientes que fueron operados, todos han quedado satisfechos. Prácticamente ninguno de ellos, luego
de ser evaluados, se muestra arrepentido de su decisión.
Bibliografia
1. American Psychiatric Ass. (1995). DSM – IV Manual Diag-
nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Ed. Masson,
España.
2. CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima
Revisión. OMS. 2003.
3. Ey, Henry (1980). Tratado de Psiquiatría. Edit. Masson, España.
4. Gramegna S., Gloria. Sexualidad Humana. Psiquiatría Clínica.
A, Heerlein. Edic. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Santiago, Chile (2000).
5. Kaplan, Sadock (1995). Tratado de Psiquiatría. España: Intermédica.
6. Moore, David P, Jefferson, James (2005) Manual de Psiquiatría Médica, 2ª Edición. Edit. Elsevier, España.
7. Salazar, Peralta, Pastor (2010) Tratado de Psicofarmacología,
2ª Edición, Edit. Panamericana.
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Sociedad Chilena de Salud Mental
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 153 - 162
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD
El Sacrificio: de la Mitología a la Psicopatología.
Claves para una aproximación a la obra de
René Girard1
Jean Garrabé de Lara2
Introducción
El estudio de las conductas violentas y de la violencia patológica es antiguo y reiterativo en la psiquiatría y demás
disciplinas que se ocupan de comprender y manejar estas
pasiones humanas. En los últimos años ha surgido un significativo aporte al respecto de la extensa serie de publicaciones del filósofo, literato e historiador francés René
Girard, en particular a partir de su libro La violence et le
sacré (1). Considero como psiquiatra que su obra nos da
una clave para estudiar la psicopatologia de la violencia.
I. La obra de René Girard
Aunque hay en Chile conocedores atentos de este autor,
ignoro si es apreciada su obra por el gran público. Como
en Francia, en donde nació en 1923 y no obstante ser
miembro de la Academia Francesa desde diciembre de
2005 sigue mal conocido, voy a presentar brevemente
cómo se ha desarrollado, tarea que me la ha facilitado
el propio René Girard en la introducción que ha escrito
para la recopilación reciente de sus cuatro principales libros publicada con el titulo general De la violence à la
divinité (2)3, entre los cuales La violence et le sacré, para
mí el fundamental, es el tercero. Hay que precisar que
Girard, nacido en Aviñón en 1923, con formación inicial
en Francia de filólogo e historiados medieval antes de su
marcha como joven profesor de literatura a los Estados
Unidos de América, en donde la importancia de su obra
fue reconocida antes de su regreso a su patria natal4. Por
lo tanto la mayoría de sus glosas proceden, como vamos
a verlo, de la literatura tanto la de la antigüedad como de
los tiempos modernos.
Para explicar en esta introducción en qué consiste lo que
llama el deseo mimético, tema recurrente desde el primer
libro de la tetralogía de la que estoy hablando, publicado
en 19615 , recurre a una cita de Dante Alighieri (12651321). Éste cuenta en el Canto V de La Divina Comedia
lo que le dice el alma de Francesca de Rímini cuando se
encuentra con ella en el Infierno, por cierto, hija de un
amigo del poeta, para explicar como surgió su fatal amor
1. Texto de la conferencia impartida por el autor en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile el día 6 de enero de 2009 (presentación y notas aclaratorias del Editor de la Revista). El Prof. Dr. Garrabé, invitado al 8º Congreso Chileno de Salud Mental, llevado a cabo
en Santiago los días 8-10 de enero de 2009, gentilmente accedió a adelantar su viaje con el objeto de realizar esta presentación.
2. Director Médico del Instituto Marcel Rivière de París y Director de enseñanza clínica en la Universidad René Descartes - Paris V. Presidente
Honorario de L’Evolution Psychiatrique y Presidente de l’Association pour une Fondation Henri Ey. Profesor Honorario de la Universidad
de Guadalajara y del Instituto de Psiquiatría de Lengua Española. Socio Honorario de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Asociación
Mundial de Psiquiatría. Algunos de sus libros han sido traducidos al castellano, entre ellos Histoire de la schizophrénie Paris: Seghers, 1992
- La noche oscura del ser México: Fondo de Cultura Económica, 1996 / Henri Ey et la pensée psychiatrique contemporaine Paris: Institut
Synthélabo, 1997 - Henri Ey y el pensamiento psiquiátrico contemporáneo México: Fondo de Cultura Económica, 2002.
3. Esta tetralogía comprende, además de La violencia y lo sagrado, las siguientes tres obras, también traducidas al español: Mentira romántica
y verdad novelesca, El chivo expiatorio, y El misterio de nuestro mundo; tal como aquélla, las primeras dos también tienen ediciones de
Editorial Anagrama de 1985 y 1986 (originales franceses de 1961 y 1982), en tanto que la última es de Editorial Sígueme, Salamanca, de 1982
(original francés de 1978). Otras obras importantes para comprender el pensamiento de René Girard son La ruta antigua de los hombres
perversos (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés de 1985), Shakespeare Los fuegos de la envidia (Edit. Anagrama, Barcelona,
1995; original francés de 1990), Veo a Satán caer como el relámpago (Edit. Anagrama, Barcelona, 2002; original francés de 1999) y Los
orígenes de la cultura (Edit. Trotta SA Madrid, 2006; original francés de 2004).
4. En USA se desempeñó como profesor sucesivamente en las Universidades de Indiana, Duke, Johns Hopkins y Stanford, jubilándose desde ésta
en 1995.
163 - 171, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
163
incestuoso con su cuñado Paolo Malatesta. No me resisto
ante un público de habla hispana a leer estos versos en la
traducción del poeta Ángel Crespo (1926-1995) (3):
“Como el amor a Lanzalote hiriera (Verso 127)
Por deleite, leíamos un día
soledad sin sospecha la nuestra era.
Palidecimos, y nos suspendía
nuestra lectura, a veces la mirada
Y un pasaje por fin nos venciera;
Al leer que la risa deseada
Besada fue por el fogoso amante,
éste, de quien jamás será separada
la boca me besó todo anhelante.
Galeoto fue el libro y quién lo hiciera:
no leímos ya mas desde este instante”. (Verso 138)
Mientras un alma hablaba, la otra era
presa del llanto; entonces apiadado
lo mismo me sentí que si muriera;
Y así como cuerpo inanimado;”
(Verso 142)
Galeoto es el personaje que en la novela Lancelote del
Lago estimula a Lanzalote y a Ginebra que se revelen su
amor (p.57-57). La otra alma presa de llanto que apiada a
Dante es la de Paolo Malatesta. Por lo tanto el deseo entre
Francesca y Paolo, que no lo habían sentido antes, nace, en
la opinión de Girard, por “mimesis” del deseo del caballero
andante Lanzalote y de la reina Ginebra, que descubren
leyendo juntos el libro que cuenta sus amores novelescos.
Podemos pensar que asimismo el amor de Don Quijote a
Dulcinea también nació de esta lectura de Lazanlote del
Lago6, aunque lo leyese Alonso Quijano cuando estaba
solo en su biblioteca llena de libros de caballería.
En su libro sobre el deseo mimético, que lleva también
el título de “Mentira romántica y verdad novelesca”, da
Girard otros ejemplos escogidos en las obras de cinco escritores: Cervantes naturalmente, Stendhal, Flaubert, Dostoievski y Proust. Habla también para calificar este deseo
por mimesis de deseo según el otro, de deseo prestado
o de deseo mediatizado, según lo que Hegel llama mediación. Podemos también pensar en el deseo del otro,
según el psiquiatra y psicoanalista francés Jacques Lacan
(1901-1991)
En esta misma introducción a su recopilación escribe Girard: “cuando se interroga a los expertos sobre las causas de la violencia cada vez más amenazadora en nuestro
mundo, contestan de manera evidentemente equivocada
con una sola palabra: agresión “(2 p. 14). Creo que cuando
escribía esto pensaba en el etólogo y Premio Nobel Konrad Lorenz (1903-1989) que publicó su libro “la Agresión,
una historia natural del mal” en 1969. Para Girard la
violencia nace de la mimesis: cuando imitamos el modelo
de nuestros deseos, deseamos lo mismo que él. De la exasperación recíproca de los deseos nace miméticamente la
violencia tanto la individual como la colectiva.
No sé si soy uno de esos expertos de la violencia de los
que habla Girard, pero como psiquiatra me preocupa lo
que se llama violencia patológica, de la que se discute si
es diferente de una violencia que sería “normal”, pero creo
que si me interrogasen contestaría con otra palabra sacer,
que significa a la vez sagrado y sacrificio, palabra clave de
La violence et le sacré, la obra en la que el filósofo ha
estudiado los grandes mitos religiosos.
II. La violencia colectiva de los
atentados suicidas
Ha surgido a fines del siglo XX, posteriormente a la publicación por Girard de sus libros que en cierto modo la
anunciaban, una violencia colectiva utilizada por movimientos terroristas de diversas ideologías que amenaza a
la humanidad, una manera nueva de cometer atentados,
los llamados “atentados suicidas”, en los que el autor no
duda en sacrificar su propia vida para matar a la mayor
cantidad de víctimas inocentes, consiguiendo así un doble
efecto terrorífico. Los islamistas dicen de los autores de
5. Se refiere a Mentira romántica y verdad novelesca, cuya primera versión francesa fue publicada ese año.
6. Ortografía española en El Quijote del nombre Lancelot o Lancelote.
7. Se refiere al libro cuya traducción castellana tiene por título “Sobre la agresión: El pretendido mal” (Siglo XXI editores, con varias ediciones
entre los años 70 – 90).
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD
estos atentados que son “mártires” y no suicidas. En la
historia del Islam se recuerda el empleo en el siglo XI de
nuestra era por el Viejo de la Montaña Hassan Al Sabbah
de “haschishinos” para asesinar a sus rivales políticos y religiosos8 . Se los llama también kamikaze, comparándolos
así con los jóvenes pilotos japoneses que al final de la II
Guerra Mundial en el teatro de operaciones del Océano
Pacifico, precipitaban voluntariamente sus aviones sobre
los buques norteamericanos para evitar la invasión de su
país. Esta denominación indigna no sólo a los pocos kamikaze sobrevivientes sino a la mayoría de los japoneses,
que consideran que tenían otras motivaciones, ya que la
violencia estaba dirigida contra otros combatientes y no
contra civiles sin defensa. Debemos acordarnos del mito
de los “vientos divinos” –tal es el sentido etimológico de
kamikaze- o sea, la tormenta que destruyó la armada de
los mongoles cuando estaba punto de invadir Japón, protección divina que hizo que el Imperio del Sol Levante no
fuera nunca invadido o conquistado militarmente hasta
1945 y de la importancia que tiene este relato mítico para
su cultura. La asociación entre los atentados con muerte
voluntaria de sus autores y los kamikaze se debe sin duda
a que históricamente se empleó por primera vez este método en Palestina en 1972 por la Fracción Japonesa del
Ejército Rojo Revolucionario.
III. Violencia y sacrificio, del
mito a la psicopatología
En Noviembre de 2007 se celebró en Tokio un coloquio
organizado por las sociedades franco-japonesas de medicina, cuyo tema fue la violencia. En la conferencia de
clausura hablé de Violence et sacrifice: du mythe à la
psychopathologie, basándome ya en la obra de René Girard (1). Pretendía así “matar dos pájaros de un tiro”. Primero, dar a conocer a los colegas nipones la obra de este
antropólogo francés, como lo estoy haciendo ahora aquí,
en donde he llegado viajando hacia Occidente y no hacia
Oriente. Y segundo, ver si podía encontrar en la mitología
de las religiones arcaicas japonesas – sintoísmo o budismo
zen- ejemplos que confirmasen la hipótesis mimética del
deseo. Girard en efecto se apoya sobre todo en la mitología que su formación inicial de filólogo le había permitido
conocer, o sea, la relatada en los textos de la literatura
griega antigua y en los bíblicos del Antiguo Testamento,
ya que considera que los de la Biblia no son sólo religiosos
sino también míticos, lo cual, para él, no les quita ningún
valor. Pero no habla de mitos de otras culturas, sólo hace
una breve alusión a uno de una cultura latino-americana
estudiada por Claude Lévi- Strauss9. Por eso me pareció
interesante ver si se encuentran en ellas otros ejemplos (el
texto de mi conferencia en Tokio no se ha publicado aun
en francés ni en japonés).
IV. Sacrificio religioso y
mitología pagana
La mayoría de las religiones tiene por origen un mito: el
relato del sacrifico de un ser humano a la divinidad para
pedir a ésta que ponga fin a una catástrofe o un cataclismo, que la comunidad afectada vive como un castigo
divino por una transgresión de una prohibición, un tabú
por uno de los suyos. En la mitología griega abundan los
relatos de sacrificios hechos a los numerosos dioses del
paganismo, relatos que han inspirado a artistas y pensadores occidentales hasta nuestros días.
Recordemos lo que nos cuenta Homero en la Ilíada, en la
que se relatan, conforme a sus descripciones por la medicina hipocrática, episodios de frenesis, de locura violenta,
en que los héroes matan a animales o a seres humanos
confundiéndolos con victimas sacrificiales. Las más conocidas de estos ataques de manía – lo que significa locura
en griego- son los de Ajax y Aquiles. Aquiles, invulnerable
porque su madre Tetis le había bañado al nacer, sujetándolo por el talón en el rio infernal, el Stix, masacró pri-
8. El autor recuerda el uso de hashish por los seguidores de este personaje (los hashishies o secta de los comedores de hashish), quienes,
fanatizados bajo el efecto psicotrópico de este cáñamo índico, realizaban tales encargos. Algunos lingüistas concuerdan que con el tiempo
devino en ‘asesinos’.
9. Se trata del grupo aborigen brasilero amazónico Bororo, estudiado por Lévi- Strauss en general en su obra etnográfica Tristes Trópicos (1ª
edición francesa de 1955), uno de cuyos mitos luego es analizado en Lo crudo y lo cocido (1ª edición francesa de 1964), primer volumen de
su tetralogía Mitológicas.
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sioneros troyanos indefensos; murió de una herida en el
talón y podemos pensar simbólicamente que el talón de
Aquiles del ser humano es su violencia incontrolada.
La victima humana más célebre de la mitología griega es
Ifigenia, sacrificada por su propio padre Agamenón al dios
Neptuno, acto que desencadena a la vez la violencia colectiva de la guerra de Troya y la serie de crímenes de la
familia de los Atridas, que acaba con la locura de Orestes.
En el VIII° Congreso Mundial de Psiquiatría de Atenas me
obsequiaron con un grabado representando esta locura
que para los franceses recuerda el verso de Racine “Pour
qui sont ces serpents qui sifflent sur vos têtes?”, grabado
que adorna mi despacho parisino y que simboliza la locura engendrada en una familia por un sacrificio.
V. De Edipo-Rey al complejo
El sacrificio mítico más conocido, y al mismo tiempo de
más difícil interpretación es el de Edipo, ya que éste había recién nacido escapado al sacrifico decidido por su
padre para evitarle el terrible destino anunciado por el
oráculo. Edipo, a pesar de haber matado a su padre y de
haberse casado con su madre en una absoluta inocencia,
se castiga a sí mismo cuando descubre su doble crimen
reventándose los ojos para que se acabe la peste que asola
Tebas. Es por lo tanto a la vez el ejemplo de un auto sacrificio, un sacrificio de sí mismo, y de un sacrificio en que la
víctima es un ser sagrado puesto que Edipo era Rey por su
matrimonio con su madre.
No es de extrañar que Freud haya escogido el nombre del
héroe de la mitología que da su titulo a la tragedia de
Sófocles (497-405 aC.) para designar las representaciones
inconscientes complejas que marcan la ambivalencia de
los sentimientos de amor y odio hacia los padres vividos
por el niño en esta fase de desarrollo libidinal. Se ha dis-
cutido y se sigue discutiendo la universalidad del complejo de Edipo o sus peculiaridades según las culturas.
Kosawa Heisaku10 (1897-1968), introductor de las ideas
de Freud en Japón, habló del Complejo de Ajase, lo que
disgustó al padre del psicoanálisis, que pensaba que el
único y verdadero complejo era el que él había descubierto en el inconsciente occidental. Ajase es el héroe de un
mito que nos cuenta el Sutra del Nirvana o contemplación de la vida infinita. Este relato budista introducido
en Japón en el siglo VII de nuestra era se inspira en la vida
del príncipe indio Ajatutsu (492-462 a. C.), por cierto contemporáneo de Sófocles, que para ser rey de Magadha había destronado y encarcelado a su padre Bimbasura. Lleno
de remordimiento cuando nació su propio hijo preguntó
a varios religiosos qué debía hacer para conseguir el perdón de su crimen y éstos le aconsejaron matarse. Pero su
hermanastro Jivaka que era médico le llevó ante el Buda,
quien le dijo que sólo arrepintiéndose dejaría de cumplir
actos negativos sin borrar sin embargo su crimen. Este
mito me parece más adecuado para designar el complejo
infantil de la mentalidad budista que el de Edipo.
Girard nos recuerda que para los griegos el sacrificio ritual provoca una catarsis, una purificación o purgación
del alma como la que según Aristóteles provoca el teatro.
Algunas ciudades griegas guardaban individuos catárticos
como prisioneros de guerra, esclavos, criminales, etc. para
sacrificarlos en caso de necesidad11 .
Ya en los primeros siglos de la era cristiana pensadores
como Plutarco (46 o 49?-125?) buscaron el origen de los
mitos griegos en una religión más antigua, la de Egipto.
La teogonía egipcia está marcada por la lucha entre dos
dioses, uno benéfico Osiris y otro maléfico y violento Seth.
El segundo mata y descuartiza a Osiris, pero éste resucita con la ayuda de su hermana y esposa Isis, que consiguió reunir las partes desperdigadas de su cuerpo, salvo
10. El autor usa en el texto la costumbre tradicional japonesa de poner antes el apellido que el nombre.
11. En el cap. IV “La génesis de los mitos y los rituales” de La violencia y lo sagrado, Girard se refiere a la función catártica del sacrificio, institución comunitaria que busca una doble sustitución simbólica: de todos los miembros de la comunidad por uno solo, y de uno solo original
de la comunidad por otro sacrificable. En la base del proceso existe el mecanismo de chivo expiatorio, abordado más específicamente en otro
de sus libros acá recordados por el autor del presente trabajo. En este contexto surge en la Grecia Antigua el Pharmakos, denominación para
una categoría de individuos usados en sacrificios rituales colectivos cuando alguna calamidad amenazaba o caía sobre la ciudad (epidemia,
invasión extranjera, disensiones internas, etc.).
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD
el pene, y reconstruirlo. En los templos construidos en los
sitios en donde se habían encontrado los restos de Osiris
se hicieron sacrificios de animales. Fue el dios Ra, el sol,
quien prescribió que se sustituyeran en los sacrificios a los
seres humanos por animales escogidos según reglas simbólicas que los relacionaban con estos lugares sagrados.
El mito de Osiris corresponde a una antiquísima cosmogonía que hace nacer el mundo material del enfrentamiento
entre dos fuerzas, dos principios antagonistas, uno creativo, otro negativo. Para Heráclito (550? - 480?a.C.) se formaban así los átomos que constituyen para él la unidad
fundamental de la materia. El médico y filósofo Empedocles (490? - 435 a.C.) hizo de la lucha entre Eros y Tanatos
el fuego de la vida psíquica, la base del movimiento en
el mundo; escenificó su concepción con su sacrifico o
suicidio tirándose en el volcán del Etna.
Sabina Spielrein (1885-1942), la psicoanalista rusa judía
que mataron los nazis, había estudiado en 1911 la componente destructiva de la libido, concepto que Freud acabó
por aceptar como pulsión de muerte Todestrieb, opuesta a la pulsión originaria, Eros. Girard solo pudo conocer
esta ideas psicoanalíticas a través de los textos de Freud,
ya que los de Sabina Spielrein se han redescubierto más
recientemente en Francia y en Rusia, redescubrimiento al
que he contribuido (4). Además sólo se refiere a la obra
de Freud.
VI. La violencia y lo sagrado
Girard ha estudiado las fiestas paganas que reproducen
las crisis sacrificiales, en particular las celebradas en honor a Dionisos-Baco, las famosas bacanales, en donde se
sacrificaba el representante del dios, en los primeros tiempos un ser humano y luego un animal, un chivo. Para él “el
sacrificio existe sin referencia a ninguna divinidad en función solo de lo sagrado, o sea, la violencia maléfica transformada por la inmolación en benéfica.”(1.p. 245). Esto
permite en nombre de lo sagrado toda violencia puesto
que éste transforma por el sacrificio de la vida lo maléfico
en benéfico. Girard aprueba la importancia que da Freud
a la ambivalencia en el complejo de Edipo y recuerda que
en Totem y Tabú habla del “chivo de Dionisos”, pero va
mas allá: para él la sexualidad es impura porque está ligada con la violencia (1 p. 56). El Antiguo Testamento nos
habla ya del ritual del chivo expiatorio, que carga con los
crímenes de una comunidad humana. Da Girard como
argumento en favor de su opinión datos procedentes de
otras culturas, haciendo alusión al chamanismo. Personalmente en un viaje de estudios a Ulán Udé, capital de
la República Buriata en Siberia, he observado que la llegada en la región de los lamas tibetanos en el siglo XVII
ha dado nacimiento a un sincretismo chamano-budista
todavía muy activo a pesar de la persecución religiosa de
la época soviética e incluso actual, puesto que el gobierno
ruso prohíbe a petición del chino que el Dalai Lama visite
los monasterios de esta región siberiana.
En su libro El sacrificio humano entre los Mexicas (5)
Yolotl González Torres se refiere à la violencia y lo sagrado de Girard y aprueba lo que dice de la transformación
de la violencia maléfica en benéfica por el sacrifico. Opina que “en América, con excepción de Mesoamérica el
sacrificio humano era relativamente poco común” pero
añade que “se consideraba como el más apreciado por los
dioses y sólo se llevaba a cabo en ocasiones de grandes
crisis” (p.51).
Indica que “en la cima de algunas montañas de los Andes
se han hallado, perfectamente conservados, cuerpos de
niños y jóvenes sacrificados al parece por congelamiento.
En la cima de la montaña del Toro, en Chile, se encontraron los restos de un niño que parecía dormir.” (p.52)12. Para
González Torres el canibalismo ritual que tanto escandalizó a los primeros europeos cuando llegaron a América,
a pesar de que nuestros antepasados lo han practicado
desde el neolítico, era más bien alimenticio o al menos
no tenía un carácter sacrificial. Se parecería por lo tanto al canibalismo de los pascuenses que persistió hasta
la evangelización de Rapa Nui iniciada por el hermano
12.La referencia de este libro es confusa porque en Chile existe el cerro del Toro en el Parque Nacional Torres del Paine, Región de Magallanes y la
Antártica Chilena. Debe tratarse del cerro El Plomo, en los Andes chilenos centrales, donde en 1954, a 5.420 metros de altura, se encontró el
cadáver momificado de un niño de unos 8 años de edad, sacrificado en honor al dios inca Inti unos 500 años antes. Estos restos se encuentran
en el Museo Nacional de Historia Natural, de Santiago.
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Eugène Eyraud (1820-1868), de la Congregación de los
Pères du Saint Esprit, que salió de Chile para su misión
en 1862 (6).
Girard habla también del carácter sacrificial de las revoluciones políticas, que culmina a menudo con la muerte
violenta de personajes considerados hasta su estallido
como sagrados. La revolución francesa nos da un ejemplo
de ello con la decapitación del rey Luis XVI, guillotinado
en 1793 en la actual plaza de la Concordia de Paris. La
actitud de la muchedumbre que asistió a este sacrifico
indignó a Philippe Pinel, el fundador de la psiquiatría, que
estaba presente al pie del patíbulo como guardia nacional. Resulta paradójico que el monumento que se escogió
como neutral para apaciguar la plaza sea el obelisco que
en el templo de Tebas celebraba la gloria de un rey-sagrado, el faraón Ramsés II.
VII. Del sacrificio de Abraham
a la condenación del suicidio
Las tres religiones monoteístas, llamadas por ello abrahámicas, el Judaismo, el Cristianismo y el Islam, celebran lo
que curiosamente se llama sacrificio de Abraham, según
cuentan tanto la Biblia como el Corán, ya que la víctima
humana que por orden de Dios este patriarca iba a inmolar no era él mismo sino su hijo Isaac. Afortunadamente
Dios, que sólo le había dado tal orden para probar su fe,
hizo interrumpir el gesto por un ángel. Esta escena ha
dado lugar a una producción artística tan innumerable
como el sacrificio de Ifigenia. En nuestra época los mahometanos conmemoran el gesto de Abraham sacrificando
corderos según un riguroso ritual que no deja de plantear
problemas en ciudades como París.
El nacimiento del cristianismo va a provocar largas discusiones sobre la significación de la muerte de Cristo por
crucifixión, muerte reservada en el mundo romano a los
criminales. Se ha interpretado la muerte de Jesús, hijo de
Dios hecho hombre, como un auto sacrificio para salvar la
humanidad del pecado original. Pero esta interpretación
podía para la Iglesia primitiva llevar a errores o incluso a
herejías. Se ha publicado hace poco un manuscrito copto, traducción de uno griego más antiguo, El Evangelio
de Judas (4) que muestra que algunos de los primeros
cristianos pensaban que Judas no era culpable de haber
traicionado a Jesús , castigándose de ello por el suicidio,
sino que sólo había cumplido con la voluntad de Cristo
de sacrificarse.
Esta interpretación ha podido, durante los primeros siglos
del cristianismo en Occidente incitar a los recién convertidos a buscar la muerte como mártires, incluso provocando
las autoridades paganas para hacerse crucificar. Lo mismo
ocurrió en Japón en el siglo XVII, en que los conversos
aceptaron como un martirio sacrificial que los identificaba a Cristo la crucifixión impuesta por el shogun.
Pero ya en el siglo V, en el momento en que el cristianismo se convertía en la religión oficial del Imperio Romano,
San Agustín (354- 430), pagano convertido, había declarado que el tiempo de los mártires pertenecía al pasado,
condenando el hecho de darse o de hacerse dar voluntariamente la muerte (el homicidio de sí mismo sólo se
nombró suicidio en el siglo XVIII, cuando el abate Prévost
(1697-1763), el autor de Manon Lescaut, emplea por primera vez esta palabra). Las iglesias cristianas condenaron
la muerte voluntaria privando al suicida de un entierro
religioso, con la excepción de la locura, en la que el ser
humano pierde por la alienación mental su libre albedrío.
Se establece así una diferencia radical entre dos formas
de muerte violenta, una prohibida como el suicidio, en el
que el sujeto se mata a sí mismo, y otra permitida e incluso recomendada, en la que el sujeto mata otros hombres
en nombre de Dios sacrificando su vida, especialmente en
las guerras entre comunidades de religiones distintas o
dentro de ellas. Estas “guerras de los dioses” son siempre
de una violencia extrema, como lo demuestra desgraciadamente la actualidad.
El 10 de Octubre de 680 después de Cristo, Yazid, el califa omeya, mató a Ali, el nieto de Mahoma. Esta muerte,
considerada por parte de los musulmanes como un sacrificio, se conmemora aún en nuestros días con ceremonias
en las que los participantes se infligen castigos violentos.
Ha provocado este crimen el cisma entre chiitas y sunitas
y es el origen de la mayoría de los llamados “atentadossuicidas” actuales, en que el autor miembro de una co-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD
munidad, se sacrifica para dar muerte a la mayor cantidad posible de víctimas para castigarlas de pertenecer a
la otra.
En el mundo cristiano la conquista sangrienta de Constantinopla en 1204 por los cruzados ha provocado de la
misma manera el gran cisma de Occidente que aún divide Europa, como lo vemos en los Balcanes, provocando
violencias colectivas y crímenes contra la humanidad.
Poco después en 1281 Japón se libra de la violencia de
los mongoles, al destruir un tifón provocado por las divinidades o kumis la flota de los invasores. En este relato
mítico por lo tanto es el cataclismo natural desencadenado por las divinidades la que protege de la violencia
humana. Reiterando mis referencias anteriores, la denominación tradicional de estos vientos divinos kamikaze
se utiliza al final de la Segunda Guerra Mundial en 1945
para hablar de los pilotos de las fuerzas especiales Kamikaze Tokubetsu Kôgekitaï y posteriormente para los
autores de los atentados suicidas que aparecen en 1972
en Palestina.
VIII. Psicopatología y
psicopatología del suicidio
Uno de las raíces del alienismo ha sido el estudio de esa
“locura suicida” que para la Iglesia católica excusaba el
hecho de darse la muerte a sí mismo. Para el alienista francés decimonónico Jean-Etienne Esquirol (17721840) el hecho mismo de darse la muerte era una prueba
de locura. Como en la opinión de la época ésta se debía
a las pasiones del alma, se podía sospechar la existencia
en el ser humano de una pasión a dar la muerte a los
otros o a sí mismo, lo que los psicoanalistas llamaran
pulsión de muerte.
Los psiquiatras hemos estudiado detalladamente estos
“suicidios patológicos”, lo que da a entender que existen
otros “normales” de los que no se ocupa la psicopatologia.
Se han estudiado así el estado mental de los suicidas en el
momento de su acto, las modalidades, los medios más o
menos violentos utilizados, la frecuencia según la edad, el
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sexo, distintos factores socio-económicos y la religión. Se
han estudiado también detalladamente otras conductas
violentas como los suicidios de pareja, los suicidios colectivos, los crímenes en particular los infanticidios seguidos
del suicidio del criminal, etc., pero hay que reconocer que
no se ha conseguido aún establecer una correlación entre
todos estos factores. La Organización Mundial de la Salud
se preocupa de hacer estadísticas comparándolos en las
distintas naciones o regiones del mundo.
Al enfoque exclusivamente psicopatológico se opone el
desarrollado por Emile Durkheim (1858-1917) en su obra
Le suicide. Etude sociologique publicada en 1867. Apoyándose en los datos estadísticos de la frecuencia del
suicidio en relación con factores sociales Durkheim distingue dos formas principales: el suicidio que llama “anómico” y el “altruista” (además agrega una tercera forma
que llama con otros criterios muy personales “egoísta”).
La anomia –del griego a sin, y nomos, ley- califica el estado de una sociedad en que las reglas morales, jurídicas
y económicas se han debilitado y resultan incoherentes,
desencadenando la violencia. Da mucha importancia al
factor religioso como lazo social, especialmente al suicidio que llama “altruista”, que obedece por lo contrario a
las reglas de una sociedad coherente. Sería la fuerza de
este lazo más que la condenación por la Iglesia, lo que
explicaría la tasa menor de suicidios entre los católicos
que entre los protestantes. Si la hipótesis de Durkheim no
está equivocada podríamos pensar que si en una sociedad
disminuye la cohesión religiosa debería aumentar el número de suicidios.
Los psiquiatras hablamos también de suicido altruista,
pero en otro sentido. Se trata del sujeto melancólico que
mata a su mujer o la madre que mata a sus hijos para
evitarles un sufrimiento, antes de matarse. Hubo en Francia un caso famoso, el del filósofo Louis Althusser (19181990), que sufría de psicosis maniaco-depresiva y que en
una crisis melancólica mató a su mujer antes de intentarse suicidarse, aunque no consiguió hacerlo. Althusser fue
declarado irresponsable por los psiquiatras y por lo tanto
no se le juzgó ni condenó penalmente. Ha escrito varios
años después de su episodio melancólico un libro sobre su
propia historia: L’avenir dure longtemps (7).
IX. Budismo y muerte
voluntaria
Es precisamente cuando se publica la tesis de Durkheim que los filósofos europeos descubren directamente
en Occidente el budismo, por ejemplo, Schopenhauer
(1788-1860).
Otro autor francés contemporáneo, Maurice Pinguet, ha
estudiado la relación entre la muerte voluntaria (en Japón
no existía hasta hace poco el concepto de suicidio en el
sentido occidental) y la religiones del Imperio del Sol Naciente. A propósito del mito de Edipo hace observar que
la teogonía japonesa también evoca la violencia infantil y
el sacrificio materno: la diosa Izanami da a luz el dios del
fuego y muere quemada por el ardor de su propio hijo...
y la diosa Luz del Cielo Amateratsu, antepasada mítica
del clan imperial, es ofendida por la conducta de su joven
hermano y se retira en una gruta hundiendo el mundo en
las tinieblas de la muerte. Otra diosa consigue apaciguarla
bailando y todo se ilumina y renace, se perdonan las ofensas (8). Pienso naturalmente aquí en las danzas rituales de
las bacanales del rito a Dionisos.
Para Pinguet el budismo original evita las prácticas sacrificiales (acordémonos de la historia del príncipe Ajase)
pero sin embargo ve un retorno al sacrificio con los consejos de algunos monjes budistas del siglo XIV: “Hay que
odiar constantemente su cuerpo y cultivar con todo su
corazón el gusto de la muerte”. El mito del renacimiento
en el paraíso por ahogamiento del amidismo también le
parece de naturaleza sacrificial. Los jesuitas al llegar al Japón para evangelizarlo juzgaron que esas prácticas eran
diabólicas. Estos ejemplos, y otros que nos da Pinguet,
demuestran para él que “el budismo respeta menos la vida
que el dolor que significa vivir” (p.195), o sea, que el hecho mismo de vivir es un dolor pero que no se debe calmarlo dándose la muerte. Schopenhauer, cuya visión del
mundo como voluntad y representación procede en parte
del budismo, sigue fiel al pensamiento de Buda cuando
desaconseja el suicidio como un acto violento que impide
la liberación.
Pinguet recuerda también los atentados o los golpes de
estado que marcan la historia política del Japón en el siglo XX, cuyos actores parecen haber olvidado el código de
honor de los samuráis, ya que matan a sus víctimas por
sorpresa y si fracasan en su intento no se sacrifican por
sepuku como era tradicional en el Japón antiguo.
X. El terrorismo revolucionario
El 25 de Noviembre de 1970 el escritor Mishima Yukyo13
(1925-1970) se mató de una manera extravagante que
sorprendió al mundo entero y que le hizo más celebre que
su importante obra literaria. No es fácil calificar su gesto,
mezcla de una parodia de sepuku tradicional y de suicidio patológico. Existe una abundante literatura sobre la
psicopatología del escritor a la que he contribuido personalmente con una conferencia en una de las primeras
reuniones de la Sociedad Franco-Japonesa de Medicina
en Paris (9).
Sólo quiero ahora subrayar la fecha 1970 en que cometió
su acto, porque ya he recordado el atentado terrorista que
va a cometer en 1972 la Fracción Japonesa del Ejército
Rojo Revolucionario, que en cierto modo parece anunciar
y prefigurar de manera espectacular. La aparición de lo
que podemos llamar terrorismo sacrificial nos va a llevar
a un cuestionamiento sobre el origen de esta violencia
revolucionaria que parece de inspiración religiosa.
XI. Psicoanálisis de la
violencia
En un coloquio que se celebró entonces sobre el Psicoanálisis de la violencia, mi maestro Henri Ey (1900-1977)
insistió en que la violencia forma el corazón mismo del ser
humano: “esta en todo, en el sacrifico, el heroísmo...está
implicada en lo que le separa de sí mismo o en ese otro sí
mismo que es otro ser humano.” Todos los movimientos
de la violencia, la de nuestras pasiones, la del sacrificio
siguen los de la libertad humana bien sea en lo que ata-
13. Ver nota al pie 10.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 163 - 171
EL SACRIFICIO: DE LA MITOLOGIA A LA PSICOPATOLOGÍA. CLAVES PARA UNA APROXIMACIÓN A LA OBRA DE RENÉ GIRARD
ña a la violencia individual o a la violencia colectiva. “La
violencia de las crisis por las que pasan las civilizaciones...
es la dialéctica de una progresión que implica el conflicto
entre el Bien y el Mal”. Ey se refiere al filósofo Günther
Stern(1902-1992), conocido sobre todo en nuestros días
como el primer marido de Hannah Arendt (1906-1975).
Durante su exilio en París huyendo de la persecución nazi,
antes de su marcha para Estados-Unidos, publicó en francés un ensayo sobre la libertad humana firmado con el
pseudónimo de Anders, o sea, “Otro modo”, que ha servido
a Ey para proponer su propia definición de la patología
mental como patología de la libertad en uno de sus Estudios psiquiátricos, cuya traducción al español acaba de
publicarse en Buenos Aires (11). Para Ey el problema de
la violencia maléfica sólo se puede resolver a nivel de la
consciencia y de la ética.
Volvemos por lo tanto a través del psicoanálisis de la violencia a lo que puede ser una mitología: la construcción
en el espíritu humano gracias a la consciencia de una ética que permite controlar la violencia natural del ser humano. Dentro de este propósito, la contribución final de
los proposiciones de René Girard, luego de sus conceptos
‘deseo mimético’, ‘chivo expiatorio’ y otros, corresponde a
una ética de control consciente de la violencia.
Bibliografia
1. Girard R. La violence et le sacré (1972) in 2. p. 293- 699 14.
2. Girard R. De la violence à la divinité. Paris: Bernard Grasset;
2007.
3. Dante Alighieri. La Divina Comedia. Edición bilingüe (traduc-
ción, prólogo y notas de Ángel Crespo). Barcelona: Seix Barral
1973,1994.
4. Garrabé J. « Sabina Spielrein.: la naissance de la schizophrénie (1906-1912) » Evolution psychiatrique, 1995, I, Janv.-Mars,
37-68.
5. González Torres Y. El sacrificio humano entre los mexicas.
México: F.C.E.; 1992.
6. Métraux A. L’île de Pâques. Paris: Gallimard; 1941.
7. Althusser L. L’avenir dure longtemps. Paris: Stock/IMEC; 1992.
8. Pinguet M. La mort volontaire au Japon. Paris: Gallimard;
1984.
9. Garrabé J. “Pathographie de Mishima” en La beauté. Le Pavillon d’Or. Paris: Ellipses; 1986.
10.Ey H. “Psychanalyse de la violence » en La violence. Recherches et Débats. (P.42-52)
11. Ey H. Estudios psiquiátricos. Primera traducción española.
Buenos Aires: Polemos; 2008.
14. Traducido al español como La violencia y lo sagrado, Edit. Anagrama, Barcelona, 4ª edición 2005.
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Ayahuasca: Memoria y Conciencia
Nuevas Aplicaciones de una Práctica
Indígena Ancestral1
Jacques Mabit 2
Conferencia inaugural para el 25 aniversario de la
Sociedad de Antropología de la Conciencia, 15 de abril
del 2005, Universidad de Massachusetts, USA.
Presentación
Mi presencia aquí no se debe a que yo sea un gran científico, un especialista de la neurofisiología ni un destacado filósofo de la conciencia sino, creo yo, al hecho de
que puedo testimoniar de una experiencia poco usual
en la auto-exploración de la conciencia y sus aplicaciones terapéuticas. Y ello ilustra desde un principio la situación actual del debate contemporáneo alrededor de
los fenómenos de la conciencia: la aceptación implícita
o intuición de que debamos pasar de un discurso "sobre"
la conciencia a una experimentación directa de ella y de
sus modificaciones. Por cierto soy médico, especialista en
medicina natural de la Universidad de Paris, especialista
en Patología Tropical en Amberes (Bélgica), profesor asociado a la Universidad Científica del Sur de Lima, pero esos
títulos no convocan en sí sino por el hecho que con ellos,
o a pesar de ellos, me adentré personalmente en las prácticas del chamanismo amazónico. Y desde allí extraje una
aplicación terapéutica mediante la elaboración de un protocolo de atención a pacientes adictos. O sea, me atreví a
cruzar ciertas fronteras, culturales, mentales, científicas,
por varias circunstancias de mi vida y se presiente que
se está globalizando esta ubicación "entre-fronteras" para
muchos occidentales llamados a franquear un umbral similar en su búsqueda, a asumir un salto cualitativo en la
empresa de su vida. Así me ubico hoy como un occidental
que se dirige a otros occidentales para testimoniar de una
experiencia personal y reflexionar en base a ella. Permítanme entonces salir de los formalismos académicos para
compartir sencillamente mi pensar en un lenguaje no sólo
linear y racional pero también analógico o metafórico.
Definición de la conciencia
Para entendernos se requiere definir qué es la conciencia
y ahí empieza el primer obstáculo: nadie sabe lo que es
la conciencia y no existe en la actualidad ninguna teoría
científica unificada sobre este tema! El más grande misterio científico y del conocimiento humano es la naturaleza
de la conciencia y por ende la naturaleza humana. Seríamos sumamente pretenciosos en pensar que vamos a
develar este misterio hoy entre amigos!
El fisico Nick Herbert', se atreve a decir que "lo único que
creemos saber es que la conciencia tiene más que ver con
la cabeza que con los pies"!
Podemos arriesgarnos a decir lo que ciertamente no es
la conciencia: no es un sistema formal; no es una función psíquica aislada; no es solamente la cara subjetiva
del mundo neurónico como lo postulaba el pensamiento
materialista freudiano; no es asimilable al "yo" porque lo
desborda; no está limitada al sujeto ya que existen fenómenos de conciencia interpersonal; no puede ser un sistema auto-referencia ya que estaría cerrado sobre sí mismo
cuando los sistemas vivos son siempre abiertos; no puede
ser una mera función racional ya que sería auto-contradictorio (por ejemplo, qué grado de veracidad tendría la
afirmación "yo miento"?).
1. Conferencia inaugural para el 25 aniversario de la Sociedad de Antropología de la Conciencia, 15 de abril de 2005, Universidad de Massachusetts, USA.
2. Médico, fundador del Centro Takiwasi (www.takiwasi.com)
* Nota del Editor: el autor gentilmente autorizó a este edior a reproducir su texto.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
Intentaré decir que conozco diferentes estados de conciencia que apelan a una percepción global de mi presencia a mí mismo y al mundo y que definen un sujeto:
yo. Tampoco ello me permite definir este yo como una
especie de núcleo preciso ubicado en mí cuya ilusión fue
postulada por la filosofía hindú (Shankará y Nágárjuna) y
avanzado inclusive desde los inicios de la enseñanza budista'. Esos estados de conciencia sin embargo incluyen
no solamente la auto-percepción que parece venir desde
adentro de mí sino también experiencias que parecen revelar realidades concientes internas y externas, autónomas en relación a mi yo.
genio genético. Fingimos dominar el curso de los eventos
dando explicaciones racionales posteriores a eventos que
no se controlaron ni previeron. Ello conviene al comercio
y al espectáculo permanente que nos ofrece la sociedad
consumista. La ciencia los alimenta y se nutre de ello.
En realidad, si revisamos algunos temas estrellas que ilustran el pensamiento científico convencional y globalizado, nos damos cuenta por ejemplo:
• Que la teoría de la relatividad general y de la mecánica
cuántica son incompatibles;
• Que el modelo del Big Bang está sumamente cuestionado;
• Que existen "eslabones" faltantes en una teoría de la
evolución continúa;
Los límites de la ciencia
Antes de ir más adelante, creo necesario proponer un rápido panorama del estado de la ciencia actual. De hecho
la pregunta que se plantea de inmediato es de saber si
podemos esperar del progreso científico respuestas sobre nuestra naturaleza humana y nuestra conciencia. La
constatación básica se impone en cuanto al modelo dominante de la ciencia moderna: se revela inoperante para
decirnos quienes somos.
• Que el principio científico de la medida se contradice
con la indeterminación cuántica (no se puede determinar a la vez la velocidad y la posición de una partícula);
La ciencia alcanza hoy una gran complejidad en sus datos
factuales que es inasequible a los individuos. Vale decir
que un individuo no puede averiguar por sí mismo lo que
la ciencia afirma y debe contentarse con creer lo que se
afirma. A tal punto que se desarrolla un sistema donde la
información se repite en una manera de psitacismo verbal
peligroso porque fácil de manipular. Por ejemplo sorprende cómo la difusión de las teorías sobre el HIV se difundieron en la prensa de vulgarización antes de se tratadas en
revistas científicas, saltando las exigencias de la pruebas
y averiguaciones habituales, sin que hasta ahora se haya
podido comprobar una causalidad entre el virus del HIV y
el síndrome de inmuno-deficiencia.
• las partículas adoptan comportamientos de onda
o corpúsculo (¿de qué "objeto" hablamos?)
Se actúa como si supiéramos perfectamente cómo funciona el mundo y con una falsa certidumbre cuando en realidad lo que ignoramos supera de mucho lo que creemos
saber sobre nuestro universo. Ello permite que la industria
por ejemplo se atreva a tomar altísimos riesgos descartando el principio de precaución en las biotecnologías o el
En el campo matemático los sistemas formales de Gódel
tocan otros límites conceptuales.
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• Que el desarrollo del tiempo no es lineal como lo supone un mero sistema causa-efecto y la estructura racional del lenguaje científico;
• Que la famosa objetividad científica no tiene asidero
cuando se comprobó que :
• que todo acto de medición interfiere con el objeto: ello anula la noción de estricta objetividad sobre la cual se pretende apoyar el modelo
dominante
• de que en función de la variedad de respuestas a
una misma experiencia (reproductibilidad supuesta), ya no se habla de "causalidad fisica" sino de
"causalidad estadística", o sea de hechos "probables"
• que no sabemos lo que es un fotón o un electrón
sino "una especie de paquete de energía fluctuante"
La explicación cartesiana del todo mediante el análisis
de las partes también contradice las observaciones "holísticas" que demuestran la interrelación de todos los fe-
nómenos y objetos en el universo. El todo es más que la
suma de sus partes y la parte puede contener la totalidad
del objeto inicial. Por esa misma lógica, se puede dudar
que el romper partículas en aceleradores permita detectar
la naturaleza profunda de la materia, como el niño que
desarma su juguete para entender que lo anima.
Los cuadros de Dalí nos dieron una idea de lo que son
las estructuras fractales donde el cambio de escala revela
otras estructuras sub-yacentes. La conciencia podría funcionar según este modelo, descubriendo nuevas realidades a medida que uno cambia de nivel de comprensión,
sin que un nivel niegue y anule al otro.
La física tuvo que introducir el "principio de incertidumbre": instaurar en principio la incertidumbre ilustra perfectamente y de manera paradójica la falta de certidumbres de la ciencia actual que se supone estable y fundada.
Existe un margen de incapacidad para predecir los eventos, una indeterminación fundamental. Este conjunto de
incapacidades, de incertidumbres, nos dan una medida de
la ignorancia actual de la ciencia.
Sin embargo, no deja de sorprender que a pesar de esas
extremas limitaciones para rendir cuenta de nuestro universo, se imponga muchas veces a la ciencia como vara
para decretar lo que es verdadero o cierto. Los mismos
postulados de la lógica científica no autorizan esta osadía
ya que la ciencia misma no puede decir lo verdadero sino
solamente formular "lo que no está considerado como
falso en un momento dado". El mismo proceso científico
supone la superación constante de las teorías formuladas
por otras más amplias en un tiempo ulterior. Al momento
de su elaboración una teoría contiene en germen la teoría
siguiente que la remplazará: nunca podrá colocarse un
punto final a este abordaje.
Y es que la ciencia, sólo puede responder, por lo menos
parcialmente al "cómo" de las cosas y no al "por qué". Esta
apropiación abusiva del —"por qué" constituye un salto
conceptual inaceptable, una trasgresión lógica grave, y
entraña consecuencias lamentables que repercuten profundamente en la psicología occidental actual. La ciencia
reclama entonces el estatus de religión y su culto llega a
tales extremos que decreta irracional lo que no puede explicar y que pone en peligro su pretensión. La razón es su
diosa como en los peores tiempos de la Revolución francesa donde se hacía desfilar la Diosa Razón por la calles
de París con gran cortejo y Robespierre a la cabeza con
vestidura sacerdotal. Esa identificación de la ciencia con
la razón, esconde en realidad una grave pérdida de juicio
ya que la ciencia se vuelve insensata, precisamente "pierde la razón", porque extravía lo esencial de su función:
establecer o dar sentido.
Añadiendo más contradicciones, la ciencia responde al
"por qué", que se atreve a abordar, diciendo que todo
se debe al azar, o sea que precisamente "no tiene sentido". Así, el modelo dominante se califica a sí mismo
de "insensato".
En cierto modo, el modelo científico ha tomado la posta
de los grandes mitos fundadores de nuestra sociedad para
intentar dar cuenta de la realidad contemporánea y permitirnos reorganizar nuestra información global. Sin embargo, hoy en día, el modelo convencional, precisamente
no puede dar cuenta de una seria de eventos o fenómenos. El lenguaje categorizante, seco y duro de la ciencia
exacta, no puede dar cuenta con suficiente coherencia de
los datos traídos por la experiencia.
Es el caso por ejemplo del conjunto de los fenómenos paranormales, extra-sensoriales o fenómenos "psi". En este
campo existe un corpus enorme de datos que el modelo
convencional deja simplemente de lado. Lo mismo en todas las prácticas terapéuticas calificadas groseramente de
"energéticas" y que demuestran ampliamente su eficacia
sin que sean coherentes en relación al modelo dominante: homeopatía, osteopatía, terapia celular, etc. Cuando
el científico francés Jacques Benveniste se atrevió a demostrar una memoria del agua en diluciones a potencias
superiores al número de Avogadro fue sencillamente ridiculizado por la comunidad científica antes de que se
averiguara sus experiencias. El dogma científico decía que
sin partículas no podía haber información almacenada en
el agua y la experiencia fue rechazada porque la realidad
de los hechos no coincidía con la teoría. Lo mismo por
la curaciones con diluciones de células fetales animales
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
inyectadas al ser humano (Niehans) que colisionaba con
la teoría inmunológica y fueron prohibidas en Francia a
pesar de que la experiencia clínica y biológica enseñaba
que no había reacciones de rechazo fisiológico y que los
órganos-metas reaccionaban a las inyecciones. Ni el famoso cirujano cardiaco Dr. Christian Barnard que trató
su reumatismo invalidante en Suiza con esas medicinas
pudo levantar este bloqueo.
Encontramos las mismas limitaciones con la observación
de facultades psíquicas no racionales como la telepatía, la
precognición, la clarividencia, la psicoquinesia, etc.
Desde hace unos veinte años, se van acumulando datos
sobre los estados de muerte inminente (EMI) o NDE (Near
Death Experience) que traen nueva información que no
cuadra con el modelo imperante (Raymond Moody, Elizabeth Kübler-Ross, Kenneth Ring, etc.).
Muchas tradiciones médicas y espirituales ancestrales
proporcionan datos sobre EMC inhabituales y que merecen mucha atención como los estados de meditación
profunda. el control del dolor por yoguis o fakires, la resistencia al sueño, al hambre o a la sed por ascetas de
diversas culturas. Existen pocos estudios sobre la neurobiología de la contemplación, del éxtasis, de la meditación
profunda, del trance. Llama la atención constatar que el
registro cerebral de la meditación profunda corresponda
al mismo registro calificado de "muerte cerebral" por la
ciencia actual y que sirve de determinación oficial del deceso (en especial para la posible extracción de órganos
para injertos).
Nuestra misma tradición espiritual occidental ofrece amplios datos sobre fenómenos extraordinarios de místicos
cristianos como la anedia (ausencia de alimentación total durante años), los estigmas (Padre Pio, Marthe Robin,
etc.), la incorrupción de cadáveres, emanación de aceites
y olores del cuerpo de santos, que han sido abordados por
escasos científicos como el tanatólogo Dr. Hubert Larcher
(4) que nunca accedieron a ser tomados en serio por el
conjunto de la comunidad científica.
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Conciencia y psicoterapia
Desde los años 60 crecieron de manera exponencial los
intentos de auto-inducción de modificaciones de la conciencia, básicamente con el uso de sustancias psicoactivas de todo índole. Esa inducción química se realizó de
manera desordenada, sin control, sin cuadro ni contexto
de contención, sin guía... y desembocó en el considerable
fenómeno de las adicciones y toxicomanías. En el mismo
tiempo ello dio acceso a poderosas experiencias individuales frente a las cuales no hubo respuesta de la comunidad científica más que la psiquiatrización de los sujetos
en pacientes delirantes.
Si la conciencia escapaba a la observación de las ciencias
exactas, se podía suponer que era un tema central de las
ciencias de la mente. Sin embargo, desde Freud, la escuela materialista señala que la conciencia no es más que
la cara sujetiva de problemas neurológicos, ubicada a la
periferia del mundo interior y de los sistemas memoriales. Entonces no existe ninguna conciencia ajena al "yo".
En otros términos la conciencia se reduce al cerebro, éste
a fenómenos biológicos y, en fin, ellos mismos a mecanismos finos moleculares: se perfila con evidencia que la
psiquiatría clásica tiene como único futuro la prescripción de fármacos destinados a restablecer el desequilibrio bioquímico cerebral inductor de las perturbaciones
mentales y por ende conductuales del sujeto. El sujeto
se reduce a fin de cuentas en un determinismo genéticoneurofisiológico.
Con esa misma lógica todo fenómeno no racional es
etiquetado como alucinatorio por la psiquiatría y así se
evacua automáticamente la cuestión del sentido. Esa exclusión dogmática de la dimensión trans-racional de la
realidad corresponde a la negación por el corpus de la
ciencia racionalista a tomar en consideración una dimensión trascendental o espiritual de la vivencia humana. Lo
religioso o lo sagrado constituyen los nuevos tabúes de
una ciencia convertida en religión. Este reduccionismo
racionalista occidental instaura una ceguera en la observación de los fenómenos, un sesgo conceptual, y coloca
como definitivo que lo espiritual sería meramente un subproducto de lo mental, una producción de la psique.
El Dr. Larson (5) de la Universidad de Oxford señala que
los estudios psiquiátricos que toman en cuenta la variable
espiritual o religiosa en sus mediciones son escasos. En un
estudio retrospectivo, en cinco años, entre 1978 y 1982,
menos del 1% de los estudios cuantitativos en psiquiatría publicados en 4 de las mayores revistas de psiquiatría anglo-sajona incluyen una o varias mediciones del
compromiso religioso de los pacientes: sólo 3 de los 2348
estudios examinados están centrados sobre una variable
religiosa. Ello a pesar de que la OMS ha introducido en la
lista de factores esenciales para la salud plena la dimensión espiritual en los primeros 6 factores esenciales para
la calidad de vida en todas la culturas.
La misma clasificación de las patologías mentales por el
DSM ubica todo fenómeno "místico" en la categoría de
disturbio psiquiátrico. De este modo, la lista de patologías
va aumentando progresivamente y pasó de 180 disturbios
mentales identificados en 1952 a 320 en 1995 con la consecuencia inevitable de que 100% de la población norteamericana sufre de por lo menos un disturbo psiquiátrico profundo. La segunda consecuencia inmediata es que
toda la población llegará a consumir permanentemente
algún psicofármaco... sino varios al día, para despertar
para dormir, para estimularse y para tranquilizarse...
Las insistencias de los sociólogos en especial sobre la
"fabricación" de la locura y del desorden como concepto
cultural (Foucault) y postura social dogmática están relegadas por las imposiciones del modelo neuro-biológico.
Se puede hasta suponer que ciertos síndromes como
la depresión son voluntariamente creados y amplificados con el fin de abrir nuevos mercados a la industria
farmacéutica.
El Dr. Ronald Kesler ha publicado un estudio en el "Journal
of the American Medical Association" sobre la depresión
en el mundo. Revela que hay unos 150 millones de personas depresivas en el mundo y que esta patología afecta
tanto a los países del Norte como a los del Sur. Alcanza
la cifra de 10% de la población total tanto en Estados
Unidos como en Rusia y en la India. La depresión unipolar
sería la primera fuente de discapacidad a nivel mundial.
Esta noticia tan alarmante mereció figurar en la carátula
del semanario Newsweek (June 21, 2004) con el título:
-'Planeta Triste: la depresión se ha vuelto una enfermedad globalizada" (6). La revista asume una cobertura de
este tema, insistiendo sobre el carácter universal de esa
patología sumamente invalidante.
Es de notar que las perspectivas sombrías de un mundo
sin sentido, sin valores estables, genera una depresión colectiva. La funcionalidad de una vida materialista no satisface les necesidades espirituales.
El Vaticano realizó en noviembre del 2003 el l8º Congreso
Internacional del Consejo Pontifical de la Pastoral de la
Salud sobre el tema de la depresión nerviosa, en consideración de que es actualmente "la enfermedad más mortífera de la humanidad, primera causa de decesos". Pero el
Papa Juan-Pablo II agregó que en su opinión -'la depresión es siempre una prueba espiritual".
De hecho la depresión plantea interrogantes personales
acuciantes sobre el sentido de la vida propia y se teme
que al evacuar medicalmente sin más consideración este
síndrome, en el mismo tiempo, se confisque al paciente la
oportunidad de acceder al sentido de la crisis que atraviesa y por ende, a su feliz resolución. Esa tendencia a
borrar todo malestar sin acceder a su significado profundo parece una característica del esquema occidental. En
un congreso sobre el dolor en Francia en noviembre 2003
(SETD, Montpellier), se señaló:
• Que la venta de medicamentos antálgicos cubría alrededor de 30% del mercado farmacéutico
• Que se estaba promocionando el "derecho" de todo paciente a no sufrir.
Desaparición del sufrimiento físico, desaparición del
sufrimiento psíquico... se pagan con la desaparición del
acceso al sentido de su vida y tienden a alimentar el
mito de la felicidad química ofrecida por diferentes tipos de anestésicos.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
La vía de la revelación y la
reapropiación de la subjetividad
Así vemos que en la situación actual, el modelo clásico
de la ciencia no responde a las necesidades de tratar el
crecimiento de la información que desborda ampliamente
los límites de su campo. Se requiere un salto cualitativo
en base a una revisión epistemológica que permita acceder a una ciencia de la complejidad y formular un nuevo
paradigma. Del mismo modo como Einstein introdujo en
el modelo euclidiano la variable del tiempo para formular
su teoría de la relatividad, necesitamos introducir en los
modelos contemporáneo la variable de la conciencia para
acceder a una propuesta más amplia y unificadora.
Desde 1905 y la propuesta de Einstein, no hubo ninguna
otra introducción fundamental en la física y en nuestra
manera de concebir al mundo. Ya va un siglo en que no
se nota un avance notable en la cosmovisión occidental
del universo y de la vida. El desarrollo abrumador de las
tecnologías generadas en base a este nuevo concepto nos
hace pensar que la ciencia avanzó. Pero se trata de aplicaciones diversas de un único aporte fundamental.
Un sistema no puede auto-justificarse completamente
sino sería auto-referente, o sea clausurado sobre sí mismo, y en los sistemas vivos sabemos que no están cerrados
sino abiertos por definición. Explicar un sistema supone
pasar a un nivel superior con la ayuda de una meta-teoría
que lo supere. Sin embargo, una teoría formal apela a
otra meta-teoría para justificarla completamente... pero
esa última igualmente requiere de otra meta-teoría para
justificarse, y así sucesivamente. En tal sistema, el real es
finalmente incognosible.
El ser humano no podría así conocerse por esfuerzo propio sobre sí mismo. ¿Cómo el ser humano podría contenerse en su auto-descripción? ¿Cómo puede superar sus
propios límites? ¿Cómo no caer en la ilusión del yo que
parece auto-generarse?
En la medida en que la conciencia es más amplía que el
concepto de "yo", en que abarca un Yo trascendente y
el universo mismo, en que en cierto modo trasciende al
mundo visible o mundo de la manifestación, señala una
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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vía de acceso al conocimiento a través de la revelación.
No sería el "yo" que buscaría a la conciencia trascendental
sino ella que llegaría a revelarse a este "yo" como realidad
dinámica e inteligente. En otras palabras, la conciencia
tendría un grado de autonomía en relación al "yo" o de
independencia en relación al sujeto que piensa y siente...
Y es una experiencia innata en nosotros no poder concebirnos sólo como una especie de complejo psico-somático
llamado "John" o "Ana". Sabemos sin pruebas que lo esencial no reside en lo que describen los sentidos ni en la
formalidad del ser social. Vale decir, que realizamos que el
conocimiento último reside en dimensiones metafísicas.
La esencia de las cosas parece escapar de nuestros sentidos inmediatos: los fenómenos, las apariencias, las manifestaciones sensibles... no hacen sino señalar este "algo"
escondido detrás. Nuestras más profundas experiencias
de la vida tienen algo de indecible, son internas (o así lo
percibimos), invisibles afuera y sin embargo fundamentales. Desde Platón con su modelo de las Ideas, Jung con la
dimensión del "numen" (experiencias numinosas), o de la
antropología con las Formas arquetípicas que presiden a
la manifestación sensible, el hombre presintió la existencia de una realidad invisible. Para los aborígenes australianos, este mundo invisible es más real que nuestra realidad del aquí y ahora. Los hindúes evocaron la gran ilusión
(maya) de la percepción habitual de nuestra existencia. Es
ese mundo primigenio y fundador que vendría a revelarse
a nuestra conciencia. Los místicos de todas las culturas
no pueden decir mucho de sus éxtasis que los lleva a un
universo supra-verbal.
Este orden de la revelación podría darse por la vía de la
inspiración o por la vía de la naturaleza. De la vía de la inspiración han surgido por ejemplo los monoteísmos abrahamicos (judaísmo, cristianismo, islam) basados en los
Libros (Talmud, Biblia, Corán). Sin embargo, la institucionalización de las iglesias llevó al clero a una desconfianza
progresiva hacia las experiencias directas de revelación
que obvian su autoridad, toda postura mística siendo catalogada de sospechosa desde sus inicios. De este modo,
se produjo una confiscación de parte de las iglesias hacia
el acceso directo al conocimiento. La ciencia contemporánea procede del mismo modo cuando adopta posturas
igualmente institucionalizadas que la transforman en re-
ligión dogmática. Se solicita muchas veces al individuo
que acepte lo que los "sabios" afirman sin poder acceder
a la averiguación propia de lo avanzado. Del mismo modo
en que la ciencia contradice sus propios postulados y no
da acceso a la averiguación individual, la religión contradice los suyos ya que la fe se define teológicamente como
"la adhesión de la inteligencia a las verdades reveladas". O
sea, se supone que el creyente pueda averiguar de algún
modo la veracidad del contenido de su fe y no solamente
hipotecar su ser o su espíritu crítico para someterse ciegamente a un credo.
Esa confiscación lleva actualmente a muchos occidentales a atreverse a ir al encuentro consigo mismo saltando
encima de todos los dogmas científicos o religiosos. Se
puede ver ahí un intento legítimo de recuperación del
derecho al conocimiento directo, a la averiguación de lo
revelado, a una reapropiación de la libertad individual de
acceso a su propia conciencia.
Otro orden de revelación parte de la observación de la naturaleza como lugar de manifestación del conocimiento.
La ciencia occidental se encargó de ello pero desde la vía
del conocimiento objetivo, dejando de lado la dimensión
sujetiva del abordaje de la naturaleza. Para los modelos de
la mecánica clásica hasta de la termodinámica, esos datos
fueron suficientes y eficientes. Sin embargo, el advenimiento de la era molecular y luego atómica y sub-atómica
revela la inadecuación de esos modelos.
Mientras tanto, los pueblos de cultura ancestral, enfocaron su exploración del mundo precisamente por la vía del
conocimiento subjetivo de la naturaleza. Esa subjetividad
desvalorizada y denigrada por las pretensiones del pensamiento occidental objetivizante, recupera hoy plena
validez. Porque los indígenas no solamente elaboraron
descripciones valiosas de realidades no visibles de carácter
metafísico de las cuales se ríen muchos occidentales prisioneros de sus prejuicios y su soberbia, sino que demostraron que la coherencia de sus métodos les permite alcanzar también conocimientos sobre la realidad tangible.
La medicina moderna ya se ha proveído de muchos conocimientos ancestrales para constituirse. La quinina (el
árbol de la Quina es un símbolo del Perú) permitió enfrentar la malaria aportada por lo españoles. La digitalina fue
un aporte esencial para la cardiología. El curare permitió
realizar las intervenciones de cirugía interna. La coca proporcionó los anestésicos locales para la cirugía ocular...
La lista es muy larga y hasta 70% de los medicamentos
derivan del conocimiento fitoterapéutico tradicional. No
es exagerado decir que la medicina moderna no existiera
sin el aporte considerable del saber ancestral empírico. Y
es necesario insistir sobre el hecho de que esos conocimientos no pueden ser fruto del azar dado su extrema
complejidad como en el caso de la elaboración del curare
que requiere de varios días de procedimientos, la mezcla
de 40 especies vegetales, evadir vapores mortales, inventar el modo de inyección sub-cutáneo no tóxico, etc. Las
probabilidades que se den todos los factores necesarios
a su producción escapan totalmente a la casualidad y al
método ensayo-error sino revelan una producción inteligente e "inspirada".
Esa "inspiración" inicial necesaria al acceso elaborado al
conocimiento no debería extrañarnos si se ubica también
a la raíz de grandes descubrimientos occidentales como
Arquímedes en su baño descubriendo la presión, Newton
y su manzana para la gravedad, Poincarré y sus "sueños
matemáticos" o el premio Nobel 1993 de química, Kary B.
Mullís que encontró el método PCR (polymerase chain
reaction) gracias, según dice, a sus tomas de LSD7. ¡Hasta
el profeta de la razón, Descartes, merece este título por
haber sido inspirado por un ángel como el mismo cuenta
para escribir el "El Discurso del Método"!
Las vías del conocimiento ancestral no occidental nos
permitirían recuperar y revalorizar nuestra subjetividad en
el proceso de acceso al conocimiento. Es que los indígenas no solamente observaron la naturaleza exterior sino
que profundizaron en la exploración del mundo interno,
tomando su propio cuerpo como ubicación en el aquí y
ahora de su conciencia. Desarrollaron técnicas extremadamente sofisticadas de inducción de estados modificados de la conciencia, actuando sobre los sentidos mediante técnicas reduciendo (hipo) o aumentando (híper)
los estimuli sensoriales. Abarcan el uso de ritmos, danzas,
ayunos, aislamiento sensorial, agotamiento físico, técnicas sexuales, inducción del dolor, alteración del sueño, y
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AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
el recurso del enorme potencial de plantas psicoactivas y
otras sustancias animales o minerales.
Esas modificaciones inducidas de la conciencia permiten
al sujeto incorporar experiencias de la dimensión cuántica de la vida. Esas últimas no son accesibles al sentido
común y a las percepciones inmediatas.
Somos hechos de un cuerpo que no ha superado conscientemente vivencias de nivel molecular pero con una
mente que tiene datos de nivel cuántico. Nuestra memoria somática se encuentra disociada de nuestra memoria
psíquica. Este divorcio es extremadamente doloroso y perturbador, hasta llegar a generar un estado disociativo en
nosotros generador de patología mental.
Tocamos y vemos materia densa donde se nos dice que
hay sólo vacío, y en del aire que vemos vació se nos dice
que está lleno de ondas. ¿Cómo integrar la reversibilidad
del tiempo cuando vivimos atados a relojes que andan
inexorablemente de manera linear en el tiempo y estructuran nuestra vida cotidiana?
Las estructuras cerebrales nos ofrecen un soporte esquemático de nuestro funcionamiento interno. Y digo esquemático ya que no se trata más que de una metáfora que
ilustra nuestro propósito pero no lo encierra ni agota con
ella todos sus significados. De hecho el cerebro se puede
describir como dos hemisferios unidos por un puente pero
McLean propone también la descripción en tres pisos que
no excluye la validez de la primera.
Si el cerebro izquierdo reúne las funciones cerebrales
de lógica conceptual, racionalidad, pensamiento linear,
categorizante, epicrítico, el cerebro derecho apela a las
funciones transracionales, emocionales, melódicas, metafóricas, analógicas. Por 10 estudios sobre el cerebro izquierdo, sólo hay uno sobre el cerebro derecho (8). Ello
ilustra perfectamente la orientación clara de la ciencia
occidental hacia una forma unilateral de observación
de lo real. El pensamiento dominante racional tiende a
ignorar los datos proporcionados por las funciones cerebrales no racionales, y ello se adiestra desde la más
tierna infancia. Sin embargo, la "coloración" emocional,
ambiental, integrada por el cerebro derecho, acompaña
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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toda praxis, gnosis o mnesis del cerebro izquierdo y es
indispensable a la correcta integración de esas funciones, aunque sean generalmente inconscientes en nuestro
espacio cultural. Nos encontramos así con un hemisferio
izquierdo muy desarrollado pero con una atrofia funcional del cerebro derecho.
A la inversa, los pueblos tradicionales ejercitan desde el
nacimiento las funciones analógicas, el lenguaje metafórico y tienden a dejar de lado el desarrollo de las funciones racionales. Ya entrevemos que un fructífero intercambio se puede establecer entre ambos espacios culturales
para el adiestramiento mutuo de las funciones psíquicas
atrofiadas del otro.
La zona puente entre ambos hemisferios es precisamente
la parte límbica que corresponde a la regulación del humor, del ánimo. El intercambio requiere entonces de esa
empatía hacia "lo otro" con el fin de conocerlo y descubrirlo. El cuerpo calloso, sede del "humor" psíquico, reactivado por la fecundación de ambos hemisferios vividos
como complementarios y no opuestos, restableciendo la
dinámica de sistemas abiertos y por ende vivos, nos da la
esperanza de cambiar la tristeza mortífera imperante en
alegría dadora de vida.
La descripción de MacLean de un cerebro tri-único revela
tres niveles de integración de la información:
• La parte cortical superior es de la integración simbólica
y supone el acceso a fenómenos racionales y la adquisición del lenguaje hasta el discurso racional humano. Integración mediante el logos. Corresponde a estructuras
moleculares y la medicina alopática clásica. Lugar de la
gnosis o conocimiento racional. Memoria conceptual.
• La parte sub-cortical es de los mamíferos superiores y
da acceso al subconsciente con un lenguaje no linear,
transracional, metafórico, zona de los sueños, de la
elaboración de los mitos, de la integración mediante la
emoción. Corresponde a la medicina psico-corporal o
energética, al nivel atómico. Lugar de la praxis o acción
o dinamización del pensamiento por los afectos. Memoria emocional.
• El cerebro profundo o paleo-cerebro, cerebro reptiliano, corresponde al inconsciente profundo, las fun-
ciones inconscientes de supervivencia, al lenguaje
analógico rítmico (ikaros, cantos de cuna), a la integración mediante el cuerpo, a las memorias somáticas que afectan funciones fisiológicas básicas
como la reproducción, la nutrición la temperatura,
las defensas. Corresponde a la medicina chamánica y estructuras sub-atómicas. Lugar de la mnesis.
Según este esquema se entiende que las medicinas chamánicas permiten acceder a las memorias más escondidas. Las vivencias inducidas a este nivel darán lugar a
nuevas engramaciones en el cuerpo, que permitan corregir las matrices anteriores. Esas experiencias de EMC inducidas, permitirán al sujeto vivenciar en directo fenómenos
de naturaleza cuántica y así integrar esa dimensión en su
esfera psíquica-emocional. Los últimos estudios de Rick
Strassman sobre la DMT muestran que esa sustancia que
encontramos en la Ayahuasca es también secretada por la
glándula pineal ubicada en la base del cerebro y presente en los estados místicos o situaciones similares como
por ejemplo las NDE (9). Los indígenas supieron ello desde
hace miles de años.
Supieron también que el uso de perfumes y olores subliminales podían transformar el ánimo de una persona y es
ampliamente utilizado en su terapéutica psíquica lo que
no es extraño ahora que sabemos de la conexión directa
del nervio olfativo con esa zona cerebral. El premio Nobel
2004 de medicina fue atribuido Richard Axel y Linda B.
Buck por descubrimiento importantes sobre el funcionamiento del olfato, calificado por la Academia Noruega
como el "más enigmático de nuestros sentidos".
Este cerebro profundo no se alcanza mediante la palabra racional (cerebro cortical, mamíferos superiores, ego
consciente), ni por el abordaje psico-emocional (cerebro
intermedio de los mamíferos inferiores, inconsciente individual), sino mediante los estados modificados de conciencia y el abordaje psico-espiritual del cuerpo físico (cerebro
reptiliano, paleo o archeo-cerebro, inconsciente colectivo).
*
Modelos científicos coherentes
con la sabiduría ancestral
Así, igual que con el modelo neuro-anatómico de MacLean
creo útil señalar cómo emergen últimamente numerosos
puentes desde las avanzadas de la ciencia occidental que
permiten establecer modelos de coherencia posibles con
las experiencias chamánicas, tejiendo entramado o puentes entre saber ancestral y ciencia occidental.
La física cuántica no contradice la práctica chamánica
y más bien coincide con ella, especialmente durante los
EMC cuando constata:
• La inexistencia de la separación observador-observado
por lo tanto no hay objetividad absoluta y siempre
interviene la subjetividad del sujeto que observa una
experiencia. El chamán que toma ayahuasca es el observador y el observado a la vez;
• El desarrollo del tiempo no es linear sino circular, eliptoíde, distorsionable, reversible;
• Se trata de un sistema vivo, siempre abierto, con un
grado de incertidumbre o imposibilidad parcial de
predicción;
• Las probabilidades nunca encierran una obligación
única (todo es posible en todo momento, los "posibles"
coexisten);
• Se da la posibilidad de existencia de universos paralelos;
• El intercambio materia-energía (E=mc2) permite entrever la posibilidad de fenómenos de procesos de materialización y desmaterialización;
• Etc.
Otros modelos o disciplinas contemporáneas demuestran
coherencia con los marcos conceptuales (o mas bien vivenciales) de las medicinas tradicionales indígenas. Esa resonancia no deja de llamar la atención y despertar el interés.
Quiero citar a continuación y brevemente algunos de ellos.
Nota del Editor: EMC: Estados modificados de conciencia
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AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
Modelos neurofisiológicos:
Ver por ejemplo el concepto de "alucinaciones controladas"
del británico Richard Gregory que nos acerca a la
noción de percepción por contraste y el interés de los
procedimientos de desfocalización (con el ayahuasca por
ejemplo) para ver mejor la realidad habitual.
la intencionalidad en la práctica ritual como soporte de la
reorganización de la información.
Modelos de la psiconeuroinmunología:
Que vinculan la identidad biológica con la identidad
psíquica (Andrea Márquez López Mato,2002)
Modelos de la fisica del caos:
Del premio Nobel llya Prigogine que fueron retomados por
el doctor en psicología Manuel Almendro en su "Psicología
del Caos" que se ubica en el campo de lo transpersonal.
Abre perspectivas sobre la posibilidad de salto cualitativo
en una crisis emergente cuando un sistema vivo y abierto
llega a un punto máximo de inestabilidad. Ofrece en el
concepto del ser humano como sistema abierto una salida
neguentrópica a las crisis psicológicas o espirituales.
Modelos de la psicología transpersonal:
De Stan Grof con sus matrices peri-natales (Grof, S., 1983,
1984) o de Ken Wilber, (Wilber, K., 1990, 1996).
Modelos del análisis estructural de los sueños:
Para la interpretación de los fenómenos de la conciencia y
en especial de las visiones inducidas en rituales iniciáticos.
Modelos de la biología molecular:
Que permiten poner en evidencia similitudes entre el ADN
y la "serpiente cósmica' (Narby, J., 1999)
Modelos de la biología animal:
Con los campos morfo-genéticos del biólogo británico
Rupert Sheldrake que se prestan particularmente a esclarecer los métodos del aprendizaje tradicional y transmisión del conocimiento así como la operatividad de las
matrices de las plantas medicinales (o "espíritus-madres")
El aporte del Ayahuasca
Así que hemos constatado que:
• El modelo clásico dominante aún de la ciencia occidental se revela a la vez inadecuado e insuficiente para dar
cuenta de los datos objetivos proporcionados por sus
propias experiencias;
• Tampoco puede pretender a ello en vista del marco
epistemológico del pensamiento racional occidental;
• Menos puede dar cuenta de la dimensión subjetiva
que envuelve el acopio de esos datos experimentales
ni tampoco de lo vivido por el ser humano en su fuero
interno y que escapa al mundo fenomenológico, como
es la conciencia;
• Sin embargo, en los campos más avanzados de la ciencia contemporánea, se proponen modelos que reclaman la validez de la dimensión sujetiva del ser y proporcionan sistemas que requieren abordar el espacio
metafísico e introducir la variable de la conciencia en
sus ecuaciones;
• Esos modelos se revelan coherentes con las propuestas de las medicinas tradicionales o prácticas llamadas
chamánicas y a la vez pueden enriquecerse de ellas, en
especial en su maestría en la inducción de modificación
de los estados de conciencia (EMC).
Modelos cibernéticos de los sistemas de
información:
Es precisamente en este punto que queremos ahora considerar de manera más cercana el ejemplo del uso del brebaje Ayahuasca en el contexto de las prácticas chamánicas de la Amazonía.
Abiertos y vivos. Esos modelos permiten concebir al ser
humano como un sistema encargado de la gestión de
la información que recibe en cantidad a cada instante y
especialmente a nivel psíquico. Esclarecen la función de
Creemos que el uso del Ayahuasca es una ilustración de
un procedimiento más general de las prácticas de los pueblos ancestrales que mantienen ciertas características a
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través del tiempo, del espacio y de las culturas. Esas principales constantes en la inducción de modificación de la
conciencia son las siguientes:
• Existe una intencionalidad de quién es sujeto del EMC:
nunca se da con un propósito únicamente lúdico o de
mera curiosidad:
• La inducción es guiada por un experto (maestro) experimentado, iniciado;
• El experimentador requiere de un grado de preparación
(o sea, no se improvisa la experiencia);
• Se establece un contexto para la inducción que incluye
reglas precisas, en especial en el manejo energético del
cuerpo (dieta, comportamiento sexual, posturas...) y en
el manejo del entorno
• Inmediato (ubicación de la experiencia en un lugar y un
tiempo adecuados);
• El cuerpo es el instrumento esencial de la inducción del
EMC y por ende de la iniciación, el resto constituyendo
la logística secundaria y variable;
• A medida que uno va dominando las técnicas de inducción, para conseguir el mismo efecto se reduce la
intensidad del estímulo inductor;
Aunque el modo de inducción puede ser muy variado,
desde el uso de sustancias psicoactivas hasta técnicas de
híper o hipo estimulación, como ya señalamos (música,
ritmos, hiperventilación, esfuerzo extremo, dolor intenso,
aislamiento sensorial, etc.), los elementos del marco de
inducción según las constantes arriba señaladas se manifiestan a través del procedimiento ritual.
El ritual es la puesta en forma en el mundo sensible de la
relación con el mundo invisible. Establece así una puerta
entre el mundo fenoménico de la manifestación y el mundo numinoso de la esencia de las cosas o universo invisible
de las Formas. En otras palabras, vincula el "mundo-este"
con el "mundo-otro" y permite pasar de uno al otro en
ambos sentidos. Se reconoce como fundamental el hecho de que en esta encarnación nos toca estar en el aquí
y ahora y que todo pasaje hacia el mundo-otro requiere
de un procedimiento cauteloso y respetuoso que permita
volver del "viaje" enriquecido de las informaciones adqui-
ridas. El contacto con las dimensiones numinosas supone
la asimilación de cargas psíquicas de alta energía y por
lo tanto potencialmente desestabilizadoras. Acercarse a
las realidades trascendentales exige de manera absolutamente indispensable un contexto de contención y de posintegración de las experiencias vividas. Las experienciascumbres (peak-experience) son fáciles de provocar con
cualquier sustancia pero su integración es condicionada
al respeto de las formas rituales. La trasgresión de esas
formas, provoca una irrupción violenta de cargas energéticas que ni la mente ni el cuerpo pueden soportar: la
consecuencia es la enfermedad fisica o mental.
El cuerpo constituye nuestro único bien permanente en
esta vida. La integración del mundo perceptual o sensitivo
fundamental se realiza como lo vimos a nivel del paleocortex y tiene que ver con lo que conceptualizamos como
nuestra presencia a nosotros mismos y en el mundo. Es
precisamente la definición de la conciencia fundamental,
básica. Nos encontramos al punto opuesto del concepto occidental habitual de una conciencia de origen cortical superior. La conciencia primigenia surge ante todo
de nuestra existencia corporal y se iría integrando piso
por piso, a nivel emocional primero y luego a nivel cortical superior o sea simbólico y racional. En otras palabras, nuestro cuerpo "sabe" antes que nuestro corazón y
que nuestra cabeza! Cierta escuela psiquiátrica reconoce
que la función simbólica es una función psíquica y, como
en el chamanismo y en las tradiciones ancestrales, acepta consecuentemente que el cuerpo humano asume une
función psíquica de integración del orden del mundo''. El
cuerpo humano como microcosmos es imagen del macrocosmos y como dice San Gregorio el Grande : "El hombre comparte la existencia con las piedras, la vida con los
vegetales, la sensación con los animales, el conocimiento
con los ángeles y si así es , es porque es de cierta manera
cada uno de ellos".
Los EMC permiten salir del mundo conceptual racional
y "bajar" en las emociones y luego en el cuerpo, franqueando los umbrales sucesivos que nos aíslan de nuestra memoria somática. En el contexto occidental, muchas veces el mundo mental se ha conformado como
una cárcel donde la conciencia se reduce a un raciocino
razonante.
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AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
Nuestra conceptualización del mundo se elabora en base
a nuestra experiencia somática y ello desde nuestra concepción. Los sentidos nos traen datos sobre la realidad
del entorno que se inscriben dentro de un espectro perceptual definido por el uso habitual de nuestros sentidos
y la transmisión cultural ó educativa. Así los Aguaruna
que viven sumergidos en un mundo vegetal distinguen
muchos más variedades del color verde que un occidental promedio. La represión racional occidental de las percepciones extra-sensoriales en los niños por sus padres
inducen en ellos una auto-censura y negación de esas
facultades mentales comunes a todo ser humano. Si en
estado ordinario de conciencia vemos generalmente desde las frecuencias luminosas del rojo al violeta, técnicas
de inducción de modificaciones perceptuales generan la
conciencia de otros colores en las franjas del infra-rojo
o del ultra-violeta. El mapeo visual de nuestra realidad
se amplía entonces y adquiere mayor riqueza: el mundo
invisible se vuelve visible. Lo mismo se puede formular en
relación a los demás sentidos elementales y así el ensanchamiento de nuestro espectro perceptual habitual de la
realidad nos permite acceder a una realidad mucho más
amplia o en cierta forma a otras realidades. Por otra parte, no existe discontinuidad entre nuestros sentidos y se
puede experimentar entonces percepciones cruzadas: se
"escucha un color", se "ve un sonido", se "toca un olor"...
Del mismo, modo, se agrega a esos sentidos clásicos que
nos orientan hacia la realidad externa, todas las funciones fisiológicas internas (propiocepción) y su integración
en facultades mentales diversas: sentido noético de la
realidad, esquema corporal, sentido del pasar del tiempo
cronológico, ubicación en el espacio, etc. La inducción de
la modificación de la conciencia puede afectar todos esos
datos de nuestra realidad interna y así hacernos acceder a
un mundo-otro interno insospechable.
El experimentador de los EMC se da cuenta rápidamente
que su experiencia desborda también el espectro cubierto por el lenguaje habitual. Cuando ello ocurre, no encuentra las palabras adecuadas para expresar su vivencia
interna. Más allá del espacio verbalizable, alcanza formas extáticas inefables e indecibles, accediendo en plena
conciencia a un mundo supra-verbal. Este estado se tendrá que diferenciar del mutismo del adicto que más bien
exploró un mundo fusional y primitivo infra-verbal, del
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cual no puede dar cuenta porque sus vivencias ocurren
en plena inconciencia.
La experiencia clínica nos permite además agregar que
las memorias somáticas no encierran solo las vivencias de
la biografía individual sino que son portadoras de las herencias mnésicas de los ancestros. Más allá de este bagaje
familia), se añade el bagaje cultural étnico, religioso o nacional... y más allá aún las memorias de nuestro origen biológico y finalmente de nuestro origen como humanos. En
otras palabras, somos portadores de la memoria universal.
Por lo tanto, la ampliación inducida de la conciencia nos
puede dar acceso a muchas memorias dolorosas, individuales, familiares, colectivas y hasta universales. Se entiende entonces que no existe una auténtica iniciación
al universo interior propio, a la conciencia de la realidad
de las cosas y de nuestro ser, sin atravesar sufrimientos.
El contexto ritual permite ordenar la experiencia de tal
modo que uno no acceda a cargas que no esté preparado
a soportar. Las diferentes preparaciones apuntan a ello y a
purificar el cuerpo de tal modo que tenga las condiciones
que le permitan engramar (registrar, grabar) esas nuevas
informaciones sin desestabilizarse. No es de extrañar entonces el hecho que los indígenas de la Amazonía califiquen ante todo al Ayahuasca de "purga".
El contexto ritual es doble. Se da en el mismo momento de
la experiencia de modificación de la conciencia, pero se da
también dentro del espacio cultural en el cual se realiza la
experiencia. En ese sentido, los indígenas han elaborado a
lo largo de los siglos una cosmovisión que les da un marco
innato para integrar las vivencias surgidas en estados no
ordinarios de conciencia inducidos mediante las técnicas
que dominan. De esta manera, la transferencia de técnicas o de uso de sustancias de un contexto cultural a otro
requiere de precauciones. El tabaco, planta maestra de la
Amazonía, se ha vuelto un poderoso veneno occidental
mientras el vino que estructura las culturas mediterráneas
destruye culturas aborígenes o indias. Igual podríamos
decir de la coca andina versus la cocaína occidental, de la
amapola asiática versus la heroína occidental...
Así, es notorio que para los occidentales, las funciones
corticales superiores siendo dominantes, atribuyen a la
"visión" una función esencial sin tomar en cuenta que
viene como resultado de la integración paulatina de los
datos somáticos y luego emocionales. El querer acceder
directamente a la integración cortical sin respetar el proceder natural genera atrevimientos peligrosos. Los occidentales tienden a despreocuparse de la preparación física y luego psico-emocional al momento de inducir una
modificación de la conciencia. Creen que pueden abstenerse de las formas rituales que atribuyen a meras obligaciones culturales que no les corresponden. Su pérdida de
la dimensión simbólica como activa, eficaz y operatoria,
les hace pensar de que se trata de una recreación virtual
sin mayor importancia y de la cual pueden exonerarse.
Los indígenas nos recuerdan entonces que hay invariantes
universales y que si bien existen leyes de la naturaleza
visible, existen igualmente leyes de la naturaleza invisible.
En otras palabras nos hacen recordar que el mundo está
ordenado y que lo peor que le puede pasar al ser humano
es de volverse auto-referente y olvidarse de que existe un
"otro". La experiencia de EMC apunta entonces a reconectarnos con esta memoria ontológica y así reintegrar
nuestro orden interno en el seno del gran orden universal,
lo que es profundamente curativo y sanador. Dentro de
la sesión de ayahuasca, el maestro-curandero restablece
un super-orden que permite a su paciente pasar por una
fase de relativo desorden en el proceso de la exploración
de sus desarreglos internos y luego reintegrarse a sí mismo enriquecido de su experiencia. La intencionalidad del
sujeto hace eco entonces con la intencionalidad del que
dirige la experiencia. Ello nos remite a la descripción de
los sistemas vivos como sistemas de información abiertos
donde la acumulación de datos llega a activar tanto el
sistema que lo lleva a una situación pre-caótica. En esta
fase de hiperactivación del sistema, se presenta una crisis
donde se ofrece una bifurcación posible hacia la entropía
(degeneración y muerte) del sistema o bien se presenta
un salto cualitativo neguentrópico (vital) hacia un nuevo orden integrador. Por ejemplo, una enfermedad fisica
puede resolverse o por lo menos aliviarse mediante la integración del sentido de esa patología somática a nivel
psico-emocional. Del mismo modo, para una patología
psico-somática como la depresión, el salto cualitativo
puede darse hacia el orden trascendental de la dimensión
espiritual. En cada uno de esos pasos, existe para el ser
humano un momento de deliberación interna donde se
encuentra solo con su conciencia profunda, diría ontológica, para optar libremente hacia la entropía o la neguentropía, hacia la muerte o hacia la vida.
El mundo occidental carece hoy en día de una cosmovisión compartida y más bien se encuentra en ese estado
de crisis emergente donde una bifurcación se ofrece en
su camino: la elección individual y colectiva por la vida
o por la muerte. Esa ausencia de marco conceptual que
sirva de referente universal impone una transferencia
de las prácticas indígenas de EMC que sean prudentes.
La tentación frecuente de abandono de las raíces occidentales para adoptar modales pertenecientes a culturas
ajenas, plantea desde su inicio una incoherencia ya que se
busca la reintegración de su naturaleza profunda negando desde el inicio un componente esencial de esa misma
naturaleza. La auto-negación de una parte de sí mismo
de hecho impide resolver procesos disociativos que son
una característica de la patología occidental colectiva. A
este nivel también el abordaje intercultural requiere encontrar puentes que alcanzan dimensiones universales o
invariantes de la naturaleza humana, tras de las fronteras culturales. Muchos antropólogos establecieron como
imposible esta tarea, encerrando las prácticas indígenas
dentro de un espacio supuestamente infranqueable para
el occidental. Ello se debe esencialmente a su acercamiento a esas prácticas, marcado por el distanciamiento de la
supuesta y obligada objetividad científica cuya inanidad
ya hemos señalado. El temor a perder el estatus académico que les otorga su contexto occidental les mantiene en
la otra orilla donde se excluyen de la experiencia directa y
viva. Sin embargo, ya sabemos que la integración cortical
superior en esos casos no puede abstenerse del compromiso personal con el cuerpo y la psique. Este riesgo despierta en las mentes occidentales un gran miedo, que es
el de la pérdida de control y por ende de la locura. A la vez
revela la presencia inconsciente de la fractura disociativa
del pensamiento y del modo de vivir en un Occidente con
tendencias esquizofrénicas, y señala con razón la necesidad de establecer sistemas de contención e integración
de la conciencia. Se vuelve problemático el hecho que
muchas autoridades académicas, religiosas, políticas, enfrentadas a este temor (o hasta terror) personal, decidan
establecer una contención colectiva, proyectando así sus
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
miedos a la colectividad y confiscando a los demás el acceso a su mundo interior. El mito del riesgo cero constituye una fantasía casi delirante que obsesiona a numerosos
occidentales y los lleva a escoger la muerte como único
lugar definitivamente seguro.
Los puentes interculturales se encuentran en la dimensión
simbólica de las culturas, expresadas en el arte y todas
las expresiones religiosas. En ese sentido, nuestra cultura
occidental posee raíces religiosas poderosas que puede
reencontrar en la dimensión mística de su tradición espiritual. La vida de numerosos ascetas o místicos demuestra
ampliamente cómo vivieron una espiritualidad experimentada que incluía el cuerpo y la parte psico-afectiva de
su personalidad. Experimentaron estados no ordinarios de
conciencia similares a los de los chamanes de las culturas
indígenas. Serafin de Sarov comía hierbas en el bosque
ruso, se relacionaba con los animales, tenía fenómenos
luminosos, veía hechos a la distancia y en el tiempo, tenía
dotes de ubicuidad, telepatía, etc. (12). Basta al hombre
occidental indagar en el riquísimo legado espiritual de
su cultura para encontrar todo lo necesario para explorar
su mundo interno. Sin embargo, el agregar las técnicas
chamánicas le proporciona un instrumento poderoso para
hacer frente a la urgencia de su pronunciamiento hacia
la vida o la muerte en una situación de crisis emergente
que exige respuestas inmediatas. Un número creciente de
individuos en Occidente llegan a vivenciar a nivel personal esa crisis de "emergencia espiritual" a tal punto que
la escuela de psicología transpersonal se vio obligada a
definir criterios de identificación de esas crisis para diferenciarlas de brotes psicóticos o disociación delirante.
La bifurcación posible hacia un estatuto involutivo u otro
evolutivo en toda crisis con aspectos delirantes merece un
discernimiento ya que se puede frustrar un proceso curativo y encerrar al sujeto en una camisa de fuerza química
de por vida.
El uso indiscriminado de sustancias psicoactivas induce
una multiplicación de esas crisis, en especial con el cannabis, donde se ven más y más jóvenes con "psicosis canabinoíde". En esos casos, el joven franquea el umbral de
contención mental-cultural sin preparación espiritual y se
encuentra con información sobre el mundo-otro de las
formas esenciales que trata de integrar a nivel psíquica-
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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emocional. Su mente desbordada se desintegra parcialmente y enuncia verdades del mundo-otro que sabe ciertas pero que asimila a su dimensión egotica infantil. Su
ampliación de la conciencia se transformó en inflación
del ego: asume como suyas realidades trascendentales,
transpersonales. La extrema potencia de esas realidades
genera en el sujeto un estado de fascinación que lo aliena. No está loco en el sentido de lo que dice no es la
verdad en esencia sino por el hecho de que interpreta
esas realidades con su capacidad limitada y las ubica en
el lugar erróneo.
Los EMC en las toxicomanías
Reconocemos aquí el mecanismo de las adicciones o fármaco-dependencias que ejemplarizan en nuestra opinión
todas las contradicciones del modelo de vida occidental.
Sabemos ahora que este mecanismo de la dependencia
abarca más que el uso de sustancias como por ejemplo la
dependencia al juego, a las compras, al internet, a la televisión, a la comida, etc. En este proceder, el ser humano
invierte sus esperanzas de felicidad mediante la ingesta, la
incorporación fisica o psíquica de algo considerado ajeno
a sí mismo y supuesto portador de lo que le faltaría. No
escucha la voz de la tradición que le enseña a través de los
siglos que el conocimiento y la sabiduría se encuentran
en sí mismo: lo busca afuera. El objeto exterior (sustancia,
dinero, pantalla, etc.) se idolatra como fuente de plenitud
para colmar la sensación sumamente angustiante del vacío interior. Dejan de ser instrumentos de la logística para
la realización de la vida, para transformarse en portadores
de significados trascendentales que el ser humano proyecta en ellos. Este modelo ha terminado por invadir por
completo la sociedad occidental y hacer de todos sus individuos toxicómanos activos y muchas veces inconscientes. Bastaría cancelar por unos pocos días el consumo de
azúcar refinada y de ansiolíticos, por ejemplo, para darse cuenta de la importancia del síndrome de abstinencia
que generaría a nivel colectivo, prueba contundente de la
adicción colectiva. De hecho, las fármaco-dependencias
surgen dentro del contexto de la sociedad occidental y
son casi ausentes de las sociedades tradicionales ancestrales. Y hay que precisar que este paradigma occidental
en su degeneración supera ampliamente los límites geo-
gráficos de los países del Norte y de los "blancos" y que
ha contaminado casi todo el planeta, se ha infiltrado en
las culturas más ajenas. El poder de universalización de
modelo occidental es una fuerza considerable que afecta
ahora a toda la humanidad en grados diversos.
En las terapias sistémicas se identifica a un individuo que
expresa inconscientemente la disfuncionalidad de una
dinámica familiar. Del mismo modo, las toxicomanías revelan hoy en día la enfermedad colectiva occidental que
consiste básicamente en la negación de la subjetividad
y la naturaleza trascendental de la realidad humana. La
espiritualidad es rechazada como un sub-producto de la
mente y un espíritu "libre" sería un individuo sin raíces,
sin obligaciones, sin memoria, sin límites, sin ataduras.
En realidad, este sujeto idealizado, en un sistema autoreferencial cerrado se encontraría preso de sí mismo y
entregado a todas las fuerzas psíquicas inconscientes individuales y colectivas. En otras palabras, se trataría de
un ser "salvaje". Representa un sujeto fácil de manipular
por los intereses mercantiles que en su afán insaciable de
lucro tratan de estandardizar al individuo para facilitar el
mercado de la gran distribución. Desprovisto de solidez
interior y engañado por su seudo-libertad, se presta a la
uniformización del mercado como de las sectas o de los
sistemas políticos u religiosos autoritarios. Tenemos aquí
a un buen candidato al fanatismo y a todas formas de
dogmatismos. Así cuando decimos "el adicto" nos referimos al individuo occidental tal como se estructura en
todos nosotros: no se trata del "otro" sino de yo, de tu,
de él o ella.
El adicto se encuentra libre de todo límite, rompe todas
las barreras y puede llegar a todas las aberraciones... siendo de hecho preso de la droga. Y a mirar bien, no es la
droga, una simple sustancia, que lo encierra, sino la potencialización de su imaginación egótica por energías psíquicas no integradas a su Yo fundamental (su Self) y que
se comportan como fuerzas autónomas que se apoderan
de su yo infantil. De algún modo, el sujeto se encuentra
en estado de posesión porque está habitado por energías
psíquicas que lo esclavizan y escapan de su control.
Su pérdida de identidad psíquica se refleja en la similar
pérdida de identidad espiritual, cultural, y luego sexual y
somática. Desaparece la diferenciación del sujeto, el proceso de individuación, el reconocimiento de la unicidad
del ser. El individuo tiende a regresionar a formas fusionales en todos los ámbitos de su vida. Se traduce a nivel
físico por el aumento exponencial de las patologías degenerativas o de inmuno-deficiencia. Se manifiesta a nivel
psico-afectivo por el crecimiento incesante de los procesos disociativos y en especial de las crisis de brote psicótico. El mercado enorme de los fármacos psicotrópicos y
antálgicos nos pinta una sociedad que vive bajo anestesia
permanente y rechaza todo esfuerzo hacia el crecimiento
individual y su inevitable tránsito por el sufrimiento.
Aplicaciones del Ayahuasca
en contexto occidental
Las prácticas tradicionales de los EMC nos enseñan a
acceder al conocimiento de sí mismo sin apropiarse de
los elementos de soportes que permiten el acceso a una
conciencia no ordinaria. Los pueblos indígenas tienen una
reverencia enorme para con las plantas o elementos de
la naturaleza que les revelan realidades escondidas a la
conciencia ordinaria. Pero, sus usos no se constituyen en
religiones donde se diviniza el Ayahuasca, el Peyote o la
(boga que se consideran como manifestaciones de una
dimensión divina trascendental incognoscible. La creación de nuevas iglesias vinculadas al uso de una plantamaestra (Santo Daime. Native American Church, Bwiti...)
carecen de raíces ancestrales y son formas sincréticas que
incluyen algún elemento del mundo occidental. Son generalmente intentos de recuperación de los orígenes culturales o espirituales individuales inscritos ya en un contexto occidentalizado.
El Ayahuasca, así como todas esas plantas maestras, dan
así acceso a realidades del mundo invisible que se hacen
entonces visibles a la conciencia. Son plantas visionarias.
Los científicos occidentales desconectados de su yo profundo e ignorantes de la realidades del mundo-otro no
supieron reconocer en esas visiones manifestaciones del
mundo de las Formas o del Numen. En su incapacidad de
identificar el material simbólico surgido, proyectaron su
percepción disociativa de la realidad para calificar a esas
visiones de "alucinaciones" y a esas plantas como "aluci-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 172 - 189
AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
nógenas'. La alucinación supone la ausencia de un objeto
real y por ende la producción de una imagen en base a la
falsificación de las percepciones. La clínica demuestra que
no es así y que las visiones inducidas por el Ayahuasca
poseen un alto grado de coherencia en relación a la vida
del sujeto. Requieren un proceso de interpretación a la
manera de la lectura simbólica de los sueños.
Los pacientes con baja capacidad de simbolización como
muchos toxicómanos se benefician útilmente de la inducción visionaria. De hecho la invasión de su psique con experiencias avasalladoras que lo hacen regresionar a estados fusionales pre-verbales, no les permite acceder a una
verdadera palabra. La conscientización de su problemática
mediante el "ver" les otorga la posibilidad de tomas de
conciencia sin pasar por el lenguaje. Luego se accede al
verbo descriptivo de las escenas simbólicas visualizadas
y se va reajustando paulatinamente un verbo auténtico,
conectado con la emoción.
El Ayahuasca se presenta así como una matriz psíquica
donde, en un contexto adecuado, un sujeto puede revisar
los archivos de su memoria conceptual, emocional y somática. En esta exploración encontrará "nudos" dolorosos
individuales, colectivos y hasta universales que pueden
liberarse mediante crisis catárticas que abarcan el cuerpo (vómitos, diarrea), la emoción (llantos), y la conciencia
cortical superior (tomas de conciencia). Siendo protagonista de su propia exploración, donde es observador y observado a la vez, podrá decidir en esas mini crisis emergentes el camino de la vida por el cual optar. La intensidad
de la experiencia genera una nueva engramación profunda (o anclaje), una reparación de las memorias dolorosas
integradas en un sentido más amplio de la vida. La sesión
de Ayahuasca bien conducida se vive entonces como una
experiencia semántica, portadora de sentido y por ello sumamente sanadora.
El individuo puede averiguar por sí mismo la veracidad
de las afirmaciones de las tradiciones expresadas en los
mitos, las leyendas, los relatos simbólicos de su cultura.
A partir de allí, su fe se basa en el conocimiento directo
y no en la aceptación ciega de lo que se le propone. La fe
que expresa una adhesión de la inteligencia a verdades
reveladas constituye una verdadera sabiduría, como es el
172 - 189, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
187
caso de la enseñanza iniciática indígena. No participa de
la acumulación de informaciones inaveriguables como se
observa en la enseñanza occidental académica, donde el
individuo no tiene los medios técnicos para averiguar lo
que se le afirma y debe prestarle crédito ciego. Este individuo, repetirá luego lo mismo a sus alumnos, creando de
este modo una cadena repetitiva que se parece a una forma de psitacismo verbal que puede fácilmente degenerar.
A nivel de psicoterapia, el Ayahuasca autoriza al paciente
a acceder por sí mismo a la contemplación de su mundo
interior y averiguar la certeza de las propuestas interpretativas de su psicoterapeuta. No debe creer el diagnóstico de su psicólogo sino averiguarlo y eventualmente
corregirlo, contemplarlo y hasta descartarlo. La fuerza de
convicción de tal proceder donde el sujeto es pleno partícipe de su terapia es clínicamente admirable. Es frecuente
ver a un paciente en fin de sesión de Ayahuasca confesar
humildemente sus errores que se hicieron tan evidentes
que no puede más que reconocerlos, solicitar el perdón y
corregir su rumbo de vida.
El Ayahuasca actúa como un suero de la verdad pero sin
jamás violar la intimidad del individuo ya que como lo
señalamos antes, dentro del contexto ritual de contención simbólica, la intencionalidad del sujeto es primordial
e instituye un orden sub-yacente a la experiencia. Si una
persona no quiere realmente acceder a su mundo interior
o en ciertos espacios de ellos, no lo hará por más cantidad
de ayahuasca que ingiere. Simplemente no pasará nada.
Es común observar a pacientes que esconden ciertos aspectos claves de su pasado por miedo o vergüenza.., en
este caso, el sujeto no percibe ningún efecto del brebaje.
Por ello, en muchos grupos étnicos, la confesión inicial
de los errores, faltas y transgresiones en relación a las leyes universales de la vida, constituye un paso previo a la
ingesta de la planta iniciática. La falta de sinceridad es
la principal contra-indicación a la toma de ayahuasca. La
motivación del paciente se va construyendo paulatinamente a medida que se da cuenta que no avanza en su
proceso mientras otros sí lo hacen cuando participan de
las mismas terapias.
En el contexto indígena la cosmovisión que impregna de
manera permanente la cultura y la vida cotidiana permite ubicar inmediatamente las vivencias rituales con EMC.
En la ausencia de una cosmovisión coherente y unificada
en el mundo occidental, las inducciones de EMC deben
necesariamente ser seguidas de procesos de integración
cortical, en especial mediante la verbalización de lo vivido
y una retro-alimentación (feedback) del guía, terapeuta o
quién dirigió la sesión. La tarea fundamental del terapeuta
en este caso es de discernir la fuente de las informaciones
del sujeto, para distinguir entre los datos surgiendo del
Yo profundo y los elaborados por su yo superficial egotico. La conexión con este Yo profundo es muchas veces
soprendente para el sujeto que desde su localización del
yo mental no reconoce la expresión del Self y lo percibe
como una fuente ajena. La sensación vivida por el sujeto
es entonces la de una enseñanza surgida de una fuente
de gran sabiduría, de gran rigurosidad e inteligencia. Este
Self conecta al individuo con la psique colectiva, con arquetipos universales y con la dimensión trascendental de
la vida, el mundo de la Formas o mundo numinoso. No
es raro ver sujetos analfabetos acceder a conocimientos
ajenos a su cultura y describir figuras míticas descritas
en los mitos griegos por ejemplo. Esa "extrañeza" de la
fuente de enseñanza ha conducido los indígenas a calificar al Ayahuasca de "planta-maestra" en el mismo tono
como Graf Durckheim en Occidente señala la existencia
del "Maestro interior".
El Yo profundo o trascendental, dentro de un contexto
ritual de contención simbólica adecuado, no es percibido
como amenazante y queda bajo la regulación del superorden establecido por el maestro o terapeuta. Este sistema
permite al sujeto acercarse al famoso "núcleo psicótico"
sin que se produzcan fenómenos disociativos peligrosos.
El eventual hiato psíquico (clivage) se puede explorar para
desactivar su potencia desintegradora para luego recuperar su integridad dentro de la cohesión establecida por la
forma ritual y la persona del maestro de ceremonia que
evidentemente requiere para sí mismo estabilidad mental
y serenidad emocional.
El Ayahuasca permite desplazar la problemática vivencial
de los pacientes en el escenario de lo imaginario para permitir la re-elaboración de sus conflictos intra-psíquicos.
Surgen entonces elementos psíquicos que escapan al
control del paciente, surgiendo de fuentes ajenas a su yo
habitual y que le permiten encontrar nuevas opciones re-
solutivas. El Ayahuasca activa procesos de reparación psíquica como por ejemplo:
• Aumento de la agudeza intelectual.
• Aumento de la capacidad de concentración.
• Afloramiento de memorias y recuerdos.
• Reformulación de conflictos.
• Reducción de la ansiedad.
• Identificación de la "sombra" que entonces deja de poseer al sujeto.
• Reducción de los fenómenos proyectivos.
• Gratificación rápida del esfuerzo con aumento de la tolerancia a la frustración.
• Mejora de auto-estima mediante el descubrimiento de
una dimensión trascendental única del yo.
El Ayahuasca es ingerida por vía oral y respeta las barreras
naturales digestivas del organismo. Además, sus alcaloides se encuentran en la sangre y el cerebro humano y se
describe lo que se llama una "endoayahuasca". La glándula pineal, el tercer ojo de las tradiciones esotéricas, secreta
los alcaloides triptamínicos que provocan los fenómenos
luminosos y se encuentra muy aumentado en experiencias extremas de la conciencia humana como en la NDE
o los estados místicos". No se trata de principios activos
ajenos a nuestra naturaleza. Las tomas reproducen entonces mecanismos fisiológicos naturales, amplificándolos. Es
admirable observar la coincidencia entre las manifestaciones del cerebro reptiliano y las muy altas frecuencias
de visiones de serpientes hasta en ciudadanos que no tienen ningún vínculo con una vida silvestre. El Ayahuasca
genera en la mente una estructura-energía al modo de
los campos morfo-genéticos de Rupert Sheldrake (14) que
corresponde a su forme visible de liana enroscada sobre sí
misma, en conformidad con la teoría de las asignaturas.
La forma sensible refleja la Forma insensible.
La intensidad de la experiencia y su dramatismo suscitan
interrogantes agudos sobre el sentido y la naturaleza de lo
real, de la vida, de la enfermedad, de la muerte y de todo
el universo que nos rodea. Nos dan la medida de nuestra
ignorancia sobre nosotros mismos y el mundo y restablece
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AYAHUASCA: MEMORIA Y CONCIENCIA. NUEVAS APLICACIONES DE UNA PRÁCTICA INDÍGENA ANCESTRAL
un estado de humildad sanadora frente al misterio trascendental de la existencia humana.
El Ayahuasca asocia entonces varias funciones simultáneas:
• Efectos somáticos de reequilibrio del sistema nervioso
autónomo simpático.
• Efectos reparadores en procesos psicoterapéuticos
• Re-integración de la dimensión semántica de la existencia humana.
• Efectos purificantes, purgativos y catárticos en todos
esos niveles.
El Ayahuasca representa entonces un poderoso instrumento de sanación del ser humano en sus diversas dimensiones, restableciendo orden y armonía. Su función
esencial consiste en realizar procesos de RECONCILIACIÓN. Reconciliación con nuestra biografia, con nuestros
orígenes familiares y culturales, con nuestro cuerpo, con
nuestra historia individual y colectiva. El reordenamiento
de nuestras diversas instancias es eficaz y duradero sólo si
se inscribe dentro del Orden Universal donde la reconciliación fundamental se debe hacer con nuestra naturaleza
humana que se revela portadora de su fuente divina. En
un mundo occidentalizado que globaliza también dramáticamente sus deficiencias y sus fracturas, el restablecer
puentes conciliadores se ha vuelto una emergencia: el uso
correcto del Ayahuasca y las sabidurías ancestrales pueden contribuir poderosamente a alcanzar esta meta.
El ser humano sabe quién es en el fondo de su alma, pero
se le olvidó. Recobrar la memoria es recuperar los orígenes. Somos amenazados por el olvido colectivo tan bien
ilustrado actualmente por la endémica demencia senil o
enfermedad de Alzheimer que se asemeja a una regresión
en la inconsciencia infantil. Una lengua altamente simbólica y sagrada como el hebreo nos revela que la estructura
de la palabra "recordar" es la misma que la que significa
"ser hombre".
El ser humano en su plenitud se acuerda quién es haciendo memoria de su filiación.
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Londres, 1984.
Dr. Javier Mariátegui Chiappe (1928- 2008)
Psiquiatra y Maestro Peruano e
Hispanoamericano1
Eduardo Medina Cárdenas2
Resumen
Artículo escrito en recuerdo de la amistad personal entre
el personaje analizado y el autor de esta publicación.
Se presenta la obra científica de Mariátegui desde 5 diferentes perspectivas:
1. Contexto sociocultural del uso de alcohol.
2. Psiquiatría social.
3. Investigación transcultural en psiquiatría.
4. Investigación etnohistórica sobre uso de etanol y otros
psicotrópicos.
5. Psiquiatría institucional latinoamericana.
Como conclusión se propone que el tema común de todas
estas perspectivas es la identidad de la psiquiatría latinoamericana, tanto en el presente, perspectiva sincrónica,
cuanto en lo histórico, perspectiva diacrónica, importante
asunto que él consideró más una aspiración que una realidad.
Palabras clave: Javier Mariátegui Chiappe; psiquiatría
peruana; psiquiatría hispanoamericana; psiquiatría
latinoamericana.
Dr. Javier Mariátegui Chiappe
(1928- 2008). A Peruvian and
Hispanoamerican psychiatrist
and master teacher
Summary
In memorian publication where the author remembers his
academic and personal friendship with this personage.
The scientific opus by Mariátegui is presented from five
different points of view:
1. Sociocultural context of alcoholic beverages consumption.
2. Social Psychiatry.
3. Transcultural research in Psychiatry.
4. Ethnohistoric research about the use of ethanol and
other psychotropic substances.
5. Latinoamerican Institutional Psychiatry.
As a conclusion, it is proposed the identity of Latinoamerican Psychiatry as the common subject among the Mariateguian opus, referred to the present, or sinchronic
perspective, and to the past, or diachronic perspective,
important subject but more a fancy than a reality for him.
1. Una primera versión de este trabajo fue publicada en la Revista de Neuro-Psiquiatría, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Vol. 71, Nº 1-4:
26-33, 2008), solicitada directamente al autor por su Editor-en-Jefe. Esa versión lamentablemente sufrió varias desafortunadas modificaciones en
su forma y contenido respecto al texto original, no consultadas ni menos aprobadas por este autor, siendo incluso posteriormente rechazada una
correspondiente ‘fe de erratas’. Por la importancia que significó su amistad personal con el Dr. Javier Mariátegui se entrega esta segunda versión
para su publicación chilena, la cual respecto a la versión original sólo tiene modificaciones menores apropiadas al nuevo público. Esta versión
es la única que su autor reconoce como propia y, por lo mismo, es la que ha incorporado en sus antecedentes profesionales.
2. Médico especialista en Psiquiatría y Salud Pública. Maestro en Antropología Social.
Profesional Asesor, Ministerio de Salud de Chile. E-mail: [email protected] Profesor Asociado, Departamento de Ciencias Históricas,
Facultad de Filosofía y Humanidades, Universidad de Chile [email protected]
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DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO
Key words: Javier Mariátegui Chiappe; peruvian psychiatry; hispanoamerican psychiatry; latinoamerican psychiatry.
I. Introducción
Según su Curriculum Vitae (1) el Dr. Javier Mariátegui
Chiappe estuvo por primera vez en Chile en agosto de
1966, con motivo del Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la memoria del Prof. E.M. Jellinek3 (4):
en esa ocasión presentó conjuntamente con el Dr. Alfredo
Saavedra un amplio relato sobre la situación epidemiológica latinoamericana al respecto (5). Entre esta publicación y su participación en el II Congreso Iberoamericano
de Alcohol y Alcoholismo de 1981, en nuestro medio chileno se conocían cuando menos otras 3 publicaciones suyas
relacionadas, dos similares en sus perspectivas a la recién
mencionada (6, 9) y una tercera que incluía el contexto
sociocultural en sus análisis (8), esto es, que afinaba la
interpretación simplemente cuantitativa de las conductas
de ingestión, mediante la consideración de la cosmovisión
cualitativa que rodeaba y daba significados particulares
a tales conductas. El trabajo aportado en esa nueva visita fue nuevamente cuantitativo (12), una versión actualizada del presentado por él 2 años antes en Córdoba,
Argentina, con motivo del 1º Congreso Ibero-Americano
de Problemas del Alcohol (10). En esa oportunidad fue
uno de los fundadores de la Asociación Iberoamericana
de Estudio de los Problemas del Alcohol (AIEPA), entidad
también organizadora del evento de Santiago de Chile y
de otros que se recuerdan a continuación.
Un segundo encuentro personal con el Dr. Mariátegui
ocurrió en Lima en octubre de 1983, en el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”,
fundado en julio de 1982 y siendo a la sazón su primer
Director. Entre 1984 y 1998 suceden los Congresos III al
VIII de la Asociación Iberoamericana ya mencionada4. De
ellos son destacables el III, de Cuenca, Ecuador, en junio
de 1984, donde él presentó la conferencia “Consumo de
alcohol y alcoholismo en el Antiguo Perú” (15), así como
el V, realizado en Madrid en noviembre de 1989, vivo en
mi recuerdo no tanto por sus aportes académicos sino
porque en uno de esos días me invitó a acompañarlo para
una visita a casa de su amigo el Dr. Pedro Laín Entralgo5.
Otros encuentros personales formales fueron con motivo
del XI Congreso Peruano de Psiquiatría (Lima, octubre de
1990), el IV Congreso Chileno de Salud Mental y 1º de Rehabilitación en Psiquiatría (Santiago, noviembre / diciembre de 1993), y el X Congreso del Instituto de Psiquiatras
de Lengua Española y III Congreso de la Asociación Psiquiátrica de Jalisco (Guadalajara, Jalisco, México, octubre
/ noviembre de 2002).
Finalmente, constituyendo simbólicamente otros encuentros mediatizados por intereses académicos comunes,
tuvo la gentileza de enviarme regularmente desde mediados de los 90 las diferentes publicaciones en las cuales
tuvo alguna activa intervención, tales como revistas6, la
reedición de las obras de Honorio Delgado7 y varios de sus
3. Jellinek EM (2). Esta asesoría al Servicio Nacional de Salud (SNS) se extendió desde agosto de 1956 a enero de 1957, despertando gran interés entre muchos profesionales de la medicina de entonces. Es el antecedente directo de la realización del Symposium sobre Alcoholismo
y Problemas del Alcohol a mediados de ese mismo año (3), así como del SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE ALCOHOL Y ALCOHOLISMO En
Homenaje a LA MEMORIA DEL PROFESOR E. M. JELLINEK (4). Elvin Morton Jellinek (1890-1963), fisiólogo norteamericano pionero en estudios
sobre alcoholismo en cuanto a su condición de enfermedad, en particular sus características ‘incapacidad de abstenerse’ y ‘pérdida de control’.
Ver: http://www.todayinsci.com/cgi-bin/indexpage.pl?http://www.todayinsci.com/8/8_15.htm
4. Desde el V Congreso esta Asociación fue transformada en AIEPAD (Asociación Iberoamericana de Estudio de los Problemas del Alcohol y la
Droga). Hasta donde hay noticias, el último de los congresos que realizó AIEPAD fue el VIII, nuevamente en Santiago de Chile, en mayo de 1998.
5. El Dr. Pedro Laín Entralgo (1908 – 2001), figura máxima del campo de la historia y la filosofía de la medicina iberoamericanas de su tiempo,
estuvo en Chile en 1963 dictando un Curso de Antropología Médica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, seguido por numeroso público, entre ellos este autor, entonces estudiante de la carrera. La oportunidad de esta invitación madrileña me permitió un segundo
contacto personal con tan distinguido personaje.
6. Revista de Neuropsiquiatría, Anales de Salud Mental, Acta Herediana y Boletín Informativo del Centenario de José Carlos Mariátegui.
7. Freud y el psicoanálisis (1989), El médico, la medicina y el alma (1992), Ecología, tiempo anímico y existencia (1993), Curso de Psiquiatría
(1993)y De la cultura y sus artífices (2001). Todas estas obras son ediciones de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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libros dedicados a personajes o hechos más relevantes de
la psiquiatría y la cultura peruanas8.
II. Javier Mariátegui, psiquiatra
comprometido con sus
circunstancias9
Los numerosos aportes del Dr. Javier Mariátegui Chiappe
en los campos de la psiquiatría y la salud mental fueron
bastante variados, una proporción de ellos centrados en
la realidad peruana pero otros ampliables a las realidades chilena e hispanoamericana en general. Cabe destacar 5 temas importantes según su aparición cronológica, en los cuales hizo contribuciones significativas para
nuestra situación regional: el contexto sociocultural del
uso de alcohol, la psiquiatría social, la investigación en
psiquiatría, la investigación etnohistórica sobre el uso de
alcohol y de otros psicotrópicos, y la psiquiatría institucional latinoamericana.
1) Contexto sociocultural del uso de alcohol
Valgan dos citas suyas para ir directamente al meollo de
su pensamiento al respecto:
“La investigación del alcoholismo requiere, necesariamente, una aproximación interdisciplinaria… La búsqueda y la interpretación de los datos reveladores del
problema tienen que situarse en la perspectiva del conocimiento y la gravitación de los factores culturales y
socioeconómicos que definen las poblaciones estudiadas… (el) consumo de alcohol, tanto del situado dentro
de la tolerancia social cuanto del excesivo, se encuentra
inmerso en la estructura social y en la complicada urdimbre de costumbres, tradiciones, modos de vida, etc.,
factores estos últimos que si no necesariamente patogé-
nicos, resultan obligadamente patoplásticos (8, p. 24)/" …
son escasos los estudios epidemiológicos de la región e
igualmente limitadas las averiguaciones en torno de los
factores socio-antropológicos que se encuentran en la
base misma de la problemática” (9, p. 93).
La primera referencia, de 1967, recoge la influencia de
tres distinguidos antropólogos funcionalistas norteamericanos (Dwight B. Heath, William P. Mangin y Ozzie G.
Simmons) que en el decenio anterior habían investigado
específicamente entre poblaciones andinas al respecto,
además que considera las entonces recientes proposiciones respecto a definiciones transculturales para estudios
epidemiológicos de José Horwitz y Juan Marconi, dos de
los tres editores de la monografía que incluyó su propio
trabajo10. La segunda referencia, de 1974, amplía tal influencia antropológica (toma en cuenta a Ruth Bunzel,
Michael Kearney, Larissa Lomnitz, Michael Maccoby y
William Sayres) pero además agrega la importancia de
la cultura comunitaria en el diagnóstico y resolución del
problema, por entonces formulada por Mario Chiappe y
colaboradores, bajo la influencia del Prof. Carlos A Seguín, como “terapia mágica del alcoholismo” (16).
Someramente resumidos, cabe enfatizar que entonces, a
partir de la epidemiología del beber, es uno de los primeros investigadores médicos latinoamericanos que inicia
el estudio de su asociación con la cultura autóctona, la
aculturación, la urbanización y migración, la estratificación social y la estructura social, temas que aborda
somera, pero sustantivamente, en la primera de estas
referencias.
2) Psiquiatría social
“Después de los libros Psiquiatría y Sociedad. Estudios
sobre la realidad peruana por Carlos Alberto Seguín y
8. La Revista de Psiquiatría y Disciplinas Conexas (1987), Honorio Delgado Magister Honorabilis (1990), La medicina como arte literario en el
Perú (1993), El Mercurio Peruano y la Medicina (1994), La Academia Nacional de Medicina Perspectivas (1995) y Juan Francisco Valega y la
Lima de su tiempo (2000), entre otros.
9. Es asunto conocido la apertura que José Carlos Mariátegui, padre de Javier, tuvo hacia Sigmund Freud y el psicoanálisis. Como falleció en
1930, es decir, cuando Javier era un niño de 2 años, todavía no ha sido precisada su eventual influencia en la orientación profesional suya a
la medicina y la psiquiatría.
10. Puede consultarse esta fuente en sus propias referencias bibliográficas.
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colaboradores (1962)11 y Estudios de psiquiatría social en
el Perú de Baltasar Caravedo, Humberto Rotondo y Javier
Mariátegui (1963), la psiquiatría peruana se define como
social” (17, p. 269).
Esta frase, pronunciada en 1996 en el contexto de un homenaje suyo al Dr. Humberto Rotondo Grimaldi a los 10
años de su muerte, nos retrotrae a la situación existente
a comienzos de los años 60. El segundo de estos estudios es impresionante por su amplitud, su metodología
y sus metas, además que trascendente por sus implicaciones regionales como lo habían sido en su oportunidad
las monografías ya citadas sobre alcoholismo (7) y epidemiología psiquiátrica (19). Todavía en Chile de los años 90
existía una interesante serie de sondeos respecto de la ingestión de alcohol, pero comparativamente poco respecto de otras patologías mentales analizadas dentro de su
medio socioeconómico (21, 22), es decir, existían estudios
cuantitativos crudos pero carentes de afinamientos respecto de variables tales como desorganización, conducta
antisocial, “moral”, vida de relación, fracasos y logros, uso
de horas libres y otros, como los había en éste.
Por continuar vigente su interés pese al transcurso de los
años es del caso presentar un breve resumen de Los Estudios de Psiquiatría Social en el Perú (23). Ellos fueron
llevados a cabo durante los años 50 utilizando el Índice Médico de Cornell como instrumento de "screening"
de síntomas somáticos, psicosomáticos y psíquicos entre
muestras de población general urbana y rural, realizando
posteriormente una entrevista psiquiátrica convencional
sólo a los casos sospechosos de patología mental. Señalemos también que se intentó pesquisar las respectivas
características de personalidad básica al grupo urbano
seleccionado, mediante entrevistas a informantes claves,
cuestionarios, historias de vida y la aplicación de los tests
psicométricos de Rorschach y de Apercepción Temática.
La primera sección estudió la prevalencia de desórdenes
mentales y otros problemas sociales en los habitantes de
una barriada limeña marginal (Mendocita) surgida de una
reciente migración rural-urbana de población de origen
tanto serrano como costeño. En este sentido, fueron encontrados altos niveles de ansiedad, depresión y alcoholismo, tendencias hipocondríacas, inadecuación y agresividad. En cuanto a su "moral" (confianza, perseverancia
en el trabajo y fidelidad a los ideales) hubo predominio
de "desmoralización" (pesimismo, anomia, desesperanza, desinterés y cambios en la escala tradicional de valores), así como bajísima afiliación a grupos voluntarios
formales y aislamiento social. Los grupos senescente y
adolescente plantearon problemas especiales, tales como
ansiedad y depresión en aquéllos y más altos niveles de
conducta antisocial en éstos, asociados con sentimientos
de minusvalía y empleo inconveniente del tiempo libre,
respectivamente.
La segunda sección aplicó el mismo Índice Médico a una
colectividad rural tradicional (Pachacamac), la cual mostró menores prevalencias de depresión, inadecuación y
agresividad, con también menor alcoholismo, pero mayor
ingestión intemperante de bebidas alcohólicas, bajo cuyo
efecto se cometían numerosas faltas menores tales como
agresión intradoméstica y hurtos.
La tercera sección intentó pesquisar las características de
personalidad básica de los mestizos tradicionales y de los
cholos “nuevos” o “emergentes”, habitantes de Mendocita,
mediante la aplicación de los dos instrumentos psicométricos mencionados al inicio.
La cuarta sección estudió la salud mental de una muestra
de población industrial, que tuvo como sujetos de investigación a dos grupos, uno de ejecutivos y otro de líderes
sindicales, pertenecientes a 33 empresas limeñas. Se pudo
demostrar entre éstos mayor tensión emocional y somatizaciones ansiosas, susceptibilidad, irritabilidad y agresión
en sus relaciones intepersonales, fatiga e insomnio y reacciones psicofisiológicas digestivas, así como trastornos
somáticos diversos; por otra parte, ambos grupos tuvieron
similar prevalencia de alcoholismo. A ambos luego se les
11. Obra citada en 26, publicada en 1962. Es del caso señalar que este aporte surgió en el marco del GLADET (Grupo Latinoamericano de Estudios
Transculturales) creado en 1957 entre el mismo Seguín, el cubano José A Bustamante y el mexicano Guillermo Dávila, de efímera existencia
entonces pero reactivado con ocasión del denominado Primer Congreso Internacional GLADET llevado a efecto en Guadalajara, Jalisco, México, el 17 - 20 abril 2008.
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aplicó el Inventario de Personalidad de Bernreuter, el cual
concluyó que aunque aquéllos presentaban menos disturbios emocionales y tendencia a la neurosis, así como mayor independencia y extroversión, ambos poseían mayor
tendencia a la sumisión que a la dominación. Se pesquisó
además que el personal directivo estaba insuficientemente capacitado para apreciar las relaciones interpersonales
de la gente a su cargo, así como que las dificultades en
las relaciones obrero-patronales eran atribuidas de manera importante sólo a problemas salariales. Se estimó esta
situación como negativa para las relaciones industriales.
En estos Estudios las tres primeras secciones estuvieron
bajo la coordinación de los Drs. Rotondo y Mariátegui, en
tanto que la cuarta dependió del Dr. Baltasar Caravedo.
Posteriormente Mariátegui encabezó otra investigación
análoga también en Lima, pero correspondiente a Lince,
distrito ubicado en el casco metropolitano (18, 20). Como
en su introducción se refiere a que seis años luego de aplicada la encuesta y debido a la postergación indefinida del
estudio integral propuesto en la oportunidad se entregan
los datos epidemiológicos psiquiátricos, es del caso asumir
que originalmente este nuevo equipo investigador quiso
realizar algo equivalente a los trabajos que constituyeron
los Estudios de Psiquiatría Social en el Perú, ahora tal vez
realizando mediciones del mismo tipo que las resumidas
recientemente para Mendocita. No obstante, la comparación cuantitativa de los resultados urbanos generales de
ambos estudios (Mendocita y Lince), teniendo en cuenta
sus contextos sociológicos de referencia, dan valor a su intención epidemiológica psiquiátrica. Al final también hace
comparaciones con investigaciones análogas en Santiago
de Chile, San José de Costa Rica y Cali, Colombia, similares
en cuanto a haber pesquisado una relación inversa entre
patología psiquiátrica y nivel socioeconómico, entre otras
variables, importante hallazgo para los años 60.
Si bien la denominación Psiquiatría Social corresponde
más ampliamente a la primera publicación considerada en
esta sección, la pura epidemiología psiquiátrica de la segunda también representa un aporte en esta perspectiva.
Humberto Rotondo (1915-1985) tuvo gran influencia en
el desarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría
social, patente en dos intervenciones específicas suyas
recordando al maestro, la recién citada y otra ubicada
10 años antes, poco después de fallecido aquél (24), a las
que hay que agregar otra extensa referencia específica en
su capítulo “La psiquiatría en el Perú” (35) dentro de la
edición de su libro LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (34). Rotondo pudo aportarle directamente desde su
propia formación norteamericana con personajes de este
enfoque social (Erik Erikson, Erich Fromm, Adolf Meyer,
Harry Stack Sullivan y John C. Whitehorn,) y otros de la
socioantropología anglosajona de entonces, encrucijada
también conocida como ‘cultura y personalidad’ (Gregory
Bateson, Ruth Benedict, Abram Kardiner, Oscar Lewis,
Ralph Linton, Margaret Mead, etc.). Esta influencia resulta
confirmada en sus respuestas al cuestionario sobre identidad de la psiquiatría latinoamericana, donde expresa
que a su inicial aproximación a la patología psiquiátrica
como un aspecto más de la marginalidad social “… fueron
Enrique Encinas y Humberto Rotondo las personalidades
que influyeron de modo definido en la elección de la especialidad… Rotondo añadiría después un interés por la
sociometría y la microsociología, en auge mayormente en
el mundo sajón” (25, p. 438).
Han pasado más de 30 años desde que Seguín y Mariátegui propusieran que el desarrollo de la investigación en
psiquiatría social dentro de la Región requería considerar
sus complementarios aspectos transculturales y epidemiológicos (26). El estudio integral de la realidad biosociocultural latinoamericana debería estar integrado por
las características de los diferentes grupos humanos de
cada país (indios, negros, mestizos, blancos, etc.), sus peculiaridades psicopatológicas, nosológicas y nosográficas,
la epidemiología, los estudios terapéuticos y la psiquiatría
folklórica. Esta publicación se gestó como un relato conjunto para un congreso de la APAL
El Dr. Carlos Alberto Seguín (1907-1995) influyó primero
en el desarrollo que logró Javier Mariátegui en psiquiatría
dinámica. En efecto, en su misma publicación histórica
recién citada (35) hay otra extensa referencia a las incursiones de éste en psiquiatría dinámica y en medicina
psicosomática, cuando realizó una extensa estadía en los
Estados Unidos de América, lo que de regreso en su país se
expresó en publicaciones y cursos respecto de estas ma-
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terias. Con el correr de los años esta publicación conjunta
es una muestra de una segunda influencia formativa respecto de psiquiatría transcultural o folklórica.
4) Investigación etnohistórica sobre uso de
etanol y otros psicotrópicos.
Javier Mariátegui no hizo incursiones académicas explícitas en etnohistoria, pero sus estudios sobre el uso de
etanol y otros psicotrópicos por los pueblos originarios del
actual Perú pueden en propiedad calificarse como aportes
en esta perspectiva; más aún, no obstante que se refieren
a realidades locales de su propia nación, metodológicamente son un estímulo para otros emprendimientos regionales análogos.
La etnohistoria, siguiendo al médico y antropólogo mexicano Gonzalo Aguirre Beltrán12 (27), busca en nuestra
región latinoamericana descubrir en la documentación
atingente al español y al indio originario, el dato histórico que lleva a entender eventos ya extinguidos sobre las
condiciones culturales existentes al momento del contacto y las presiones impuestas por el invasor sobre los patrones culturales aborígenes: el estudio del contacto cultural
antiguo conduce al conocimiento de las resultantes de la
aculturación, tanto de un proceso ocurrido en el tiempo
histórico, cuanto de los términos presentes de un conflicto de culturas cuyos actores originales han desaparecido.
En lo formal, siguiendo al antropólogo norteamericano
Robert H. Lavenda13 (28), tres puntos de vista categorizan a la etnohistoria: la historia de sociedades sin historia
escrita, la historia propia de una sociedad antigua ya sin
presencia real, y el tratamiento que en el pasado tuvieron
temas antropológicos tradicionales. Con todas sus posibles limitaciones y relatividades, ambas perspectivas sin
duda que aportan al entendimiento de dinámicas internas
que también tocan nuestros campos profesionales.
Estos aportes etnohistóricos están contenidos en 4 publicaciones orientadas al antiguo Perú, sobre el hombre
y el alcoholismo, el hombre y la enfermedad, y el uso de
sustancias psicotrópicas como materia médica o farmacéutica. Sobre el hombre y alcoholismo (15, 29), consideró
como fuentes históricas y socioculturales a los cronistas
coloniales, al lenguaje asociado al consumo y a estudios
arqueológicos y etnográficos. A partir de ellos se refiere a
las diferentes chichas existentes (de maíz, oca, yuca, quinoa, molle, algarrobo, huarango, frutilla, piña, maguey y
maní), en conjunto con costumbres, usos y abusos acompañantes de etapas del ciclo vital, así como a varias voces
autóctonas relacionadas con el consumo de ellas. Concluye en un uso tradicional de alcohol con caracteres de tipo
ceremonial, ritual y convivencial, en particular referido a
un consumo mayoritario de chicha de maíz. Sin descartar
alguna ingestión excesiva, Mariátegui destacó que hay
que tener presente que el ethos incaico estimulaba en el
adulto un rol cuerdo y de razón, un sujeto trabajador y
cumplidor de sus deberes, realidad de entonces que requería escasas medidas represoras y punitivas de los excesos. Concluyó que la imagen de los cronistas respectos
de la cuantía de los excesos corresponde a una etapa ya
contaminada con el trauma de la conquista.
Sobre la concepción del hombre y la enfermedad (30), los
antiguos precolombinos consideraban a ésta como impureza, un castigo por el pecado de desviación o trasgresión
de las normas que el hombre debía a la divinidad. De allí
la diferenciación de prácticas curativas con orientación
religiosa: ritos curativos catárticos, terapéutica sugestiva
enérgica y una potente materia médica vegetal. A partir
de explicitar que magia y ciencia son dos formas de interpretar lo existente o de explicar los orígenes, es destacable
la vinculación de la medicina con la religión, así como el
arte de curar con la creencia mítica: siendo la enfermedad
un fenómeno total, del cuerpo y del alma, su enfrenta-
12.Gonzalo Aguirre Beltrán (1908-1996), médico y antropólogo mexicano destacado por sus aportes a la teoría y praxis indigenista de su país y
el resto de Latinoamérica, en particular hacia el entendimiento de los procesos de desarrollo de la comunidad, de las medicinas interculturales
antigua mágica y contemporánea racional, de la educación bilingüe y del rol de la inmigración negra en su país de origen, entre otros varios
temas a los que dedicó su interés.
13.Robert H. Lavenda es Profesor de Antropología en la St. Cloud State University, Minnesota, USA, donde dirige el Programa de Estudios Latinoamericanos. Es un antropólogo cultural interesado en aspectos simbólicos y expresivos de la vida humana, con varias publicaciones al respecto.
Ha hecho trabajo de campo en Venezuela, Ecuador, Costa Rica y Chile, además de su propio país.
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miento se basaba en procedimientos psicoterapéuticos y
el uso de los ingentes recursos vegetales, con remedios
para matar, alocar y atontar, logrados por una constante
observación y experimentación del mundo vegetal circundante. Diferencia distintos agentes de salud: el hombre de las medicinas para los poderosos (hampi Camayoc
– hampi mana) y otro para el pueblo común (ccamascas,
hacariecue, villac), a los que deben agregarse el sabio
consejero (amauta), el especialista confesor de pecados
(inchuri) y los curanderos itinerantes (callahuayas). La
conquista quebró este mundo creencial y su contexto de
apoyo, con efectos negativos devastadores.
Sobre materia médica y sustancias psicotrópicas en el Antiguo Perú (31), desarrollo muy próximo al anterior, parte
proponiendo que el tema también podría denominarse
protofarmacología psicotrópica. Resulta interesante su
realce respecto a que la farmacopea aborigen, las plantas
medicinales, consideran tanto la materia médica como
el mundo animista, es decir, no sólo los vegetales sino
también su animación dentro de la naturaleza. Siguiendo
al distinguido médico y antropólogo Fernando Cabieses
Molina14 (32), a su vez receptor de los estudios de Carlos
Gutiérrez-Noriega15 (33), divide botánicamente al Perú en
3 áreas: de mescalinismo (cactáceas de valles y zonas desérticas de la costa del género Trichocereus, en particular
el denominado San Pedro), de cocaísmo (valles y mesetas
andinas donde existe el Erytroxylum coca) y de harminismo (región amazónica donde existen plantas con contenido de harmina, tal como ayahuasca). Otros consumos
locales ocurridos en áreas más circunscritas originaron
nicotinismo (tabaco), daturismo (chamico) y bufotenismo (bufotenina encontrada en la piel de sapos del género
Bufo y en las plantas del género Anadenanthera). Además se refiere a los estados oniroides y la productividad
artística bajo efecto de tales psicotrópicos, también en la
base de lo que llama esoterismo de las antiguas culturas andinas. En la actualidad se consume coca mascada
y aguardiente en reemplazo de la chicha, reservándose
numerosos recursos vegetales psicotrópicos al curandero
chamánico en sus ritos y trances.
Cerrando este aspecto de sus aportes, qué mejor que citarlo directamente en su enfoque de las fuentes etnohistóricas. En la segunda obra citada comenta que este tipo
de estudios “… puede ser realizado a través de tres órdenes testimoniales:
1. El examen crítico de los relatos de la conquista, tanto
de cronistas indios como españoles, seglares y clérigos;
2. El estudio del lenguaje, en especial del léxico relacionado con las conductas…;
3. Los estudios arqueológicos o monumentales, y las
indagaciones etnológicas de algunos objetos testimoniales… en general los estudios etnográficos que
incluyen los realizados en los tiempos recientes en
comunidades aisladas o más o menos libres del contaminante hispano… La utilización de estos recursos
no está exenta de riesgos… Los testimonios de los cronistas… son descripciones pocas veces objetivas… Los
pobladores del Imperio Incaico… no conocieron la escritura pero supieron conservar la memoria colectiva
de los conglomerados humanos… En lo que concierne
a la fuente lingüística, se tropieza con el escollo insalvable de toda traducción, que no transvasa o refleja el
espíritu de otra lengua”. (29, pp 36-37). Como es posi-
14.Fernando Cabieses Molina (1920-2009). Médico peruano especializado en neurología y neurocirugía. Personalidad creativa múltiple desde
estudiante, su Tesis de Grado de 1946 fue “La acción antifatigante de la cocaína y la habituación a la coca en el Perú”, en donde inicia la
refutación de prejuicios hasta entonces muy arraigados entre autoridades médicas y políticas respecto al rol de esta planta en las postergadas condiciones de vida de las poblaciones quechuas y aymaras. Desde los años 50 sus investigaciones se ampliaron a aspectos históricos y
antropológicos de sus intereses médicos y botánicos, logrando la creación del Instituto de Medicina Tradicional dentro del Ministerio de Salud
Pública del Perú.
15. Carlos Gutiérrez-Noriega (1906-1950). Médico psiquiatra y farmacólogo peruano con importantes estudios sobre los efectos humanos de
numerosos psicotrópicos. Respecto al uso de coca participó a favor de los prejuicios recién mencionados, los que en su época fueron impugnados por Cabieses.
16. Faltaron presentaciones de El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Paraguay.
17. Jorge J Saurí (1923-2003). Médico psiquiatra argentino recibido en 1949 y especializado en 1952 (Universidad de Buenos Aires), además de
tener formación en filosofía y en teología católica. De orientación analítica existencial y fenomenológica, escribió varios otros libros dentro
de sus campos de intereses. Ver: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVrevistas/Neuro_psiquiatria/Vol67_N1-2_2004/Pdf/a09.pdf
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ble apreciar, su aproximación coincide por entero con
los dos autores académicos citados al inicio.
5) Psiquiatría institucional latinoamericana
La publicación de LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA
(34) fue un interesante intento de Javier Mariátegui por
comunicar la realidad regional a través de aportes nacionales solicitados a diferentes psiquiatras de cada uno de
los países considerados16 , escritos que fueron precedidos
de un prólogo por Guillermo Vidal y de un desarrollo contemporáneo de las ideas psiquiátricas a cargo de Jorge J
Saurí17, así como finalizados mediante un análisis global
de Renato D. Alarcón. En la presentación de la obra su responsable conecta este esfuerzo de la psiquiatría latinoamericana por ir adquiriendo identidad propia con la labor
de algunos psiquiatras pioneros, la existencia de algunas
publicaciones científicas periódicas locales y la creación
de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL).
Como toda obra exploratoria inicial, aunque reunió relatos de diferentes formas y calidades, fue un primer intento de un enfoque regional que su impulsor esperó fuera
seguido por otros más extensos y con equivalente plan de
desarrollo, asunto no ocurrido hasta ahora.
Esta obra, todavía única en la Región, resulta compendiada en su publicación enviada al Suplemento 1989 de
CURRENT ENCYCLOPEDIA OF PSYCHIATRY (36).
III. Javier Mariátegui en
perspectiva.
¿Cuál puede ser la síntesis o su idea común entre estos 5
temas de desarrollo recién propuestos? De nuevo el cuestionario sobre la identidad de la psiquiatría latinoamericana nos ayuda: se trata precisamente de tal identidad,
situación que en todo caso le parece más una aspiración
que una realidad. Citemos algunas de sus frases de respuesta: “Hablar de una psiquiatría latinoamericana no sólo
es posibilidad sino tarea prioritaria… supera el relativismo
cultural y se inscribe en la búsqueda de lo latinoamericano esencial” (25, pp. 439-440). “Pienso que… el perfil (del
psiquiatra) latinoamericano se caracteriza por su vuelco a
los social, y en ello radica su autenticidad, en lo que pu-
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diera llamarse una psiquiatría comprometida” (25, p. 441).
Pero al mismo tiempo advierte lo poco institucionalizada
que está esta perspectiva: “La psiquiatría académica fue
eurocéntrica y ahora se desplaza gradualmente hacia el
pragmatismo angloamericano… (25, p. 441) Había gente
madura, gente que trabajaba de manera muy consistente por la forja de una psiquiatría latinoamericana… las
generaciones de relevo… las que debieron contribuir a
este edificio… no lo han hecho… en los psiquiatras jóvenes ese interés es todavía mucho menos preciso, está
mucho más diluido en otras urgencias… Por ejemplo, el
fenómeno DSM-III es muy significativo… como si la gente
encontrara de repente algo de qué cogerse, como un sistema, como un ‘libro de horas’… está muy bien que exista
una clasificación tan interesante… pero está muy mal que
ése sea un texto que se tome indiscriminadamente y que
empobrezca la capacidad de desarrollo de nuestra gente
joven…” (25, p. 449-450).
Las expresiones anteriores corresponden a un corte en su
trayectoria correspondiente a 1990, el año de publicación
de IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICANA
(25). Pero la bibliografía considerada en este análisis de la
obra de Mariátegui llega hasta 1997, es decir, se extiende
hasta sus últimas publicaciones etnohistóricas, período
que hemos observado se inicia en 1984. Complementando la reflexión anterior acerca de su búsqueda de la
identidad de la psiquiatría latinoamericana, que podríamos considerar una aproximación analítica sincrónica a
su pensamiento, su inquietud por el hombre, el proceso
salud-enfermedad-atención, el uso de alcohol y la materia médica del Antiguo Perú nos lleva a otra apreciación
diacrónica, a lo largo del tiempo, de sus intereses intelectuales. No obstante que este aspecto quedó restringido a la zona andina, sus consideraciones metodológicas
de alguna manera invitan a la búsqueda de fuentes para
la realización de este tipo de estudios en otras partes de
nuestra Región, por lo tanto también se relacionan con la
búsqueda de tal identidad.
Es del caso mencionar al final de este análisis de su obra,
mi aporte personal dentro de LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA (37), materializado luego del requerimiento
inicial, por su constante y hasta severa correspondencia
durante un par de años previos a su edición. Este logro
fue un punto de partida para mi propia comprensión de
la identidad de la psiquiatría chilena e hispanoamericana.
Por la influencia indirecta de su pensamiento, expresada
en esta revisión de sus aportes, más su presencia personal directa y constante como amigo, en propiedad puedo
expresar que el Dr. Javier Mariátegui fue para mí también
un maestro.
Bibliografia
1. http://www.javiermariategui.org/CV.html
2. Jellinek EM “Informe del Consultor Técnico de la OMS, Dr. E.M.
Jellinek, sobre Alcoholismo en Chile” Boletín del Servicio Nacional de Salud Año (vol.) III, 5: 716-748, 1957.
3. SNS - Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y NeuroCirugía - Sociedad Chilena de Salubridad Symposium sobre
Alcoholismo y Problemas del Alcohol Santiago de Chile,1957
(72 pp, varios autores).
4. Mardones J y Varela A, editores Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la memoria del Prof. E.M. Jellinek
(Santiago de Chile, 15-20 de agosto de 1966). Archivos de
Biología y Medicina Experimentales, Suplemento Nº 3. Centro
de Publicaciones Biológicas – Universidad de Chile, 1969 (339
pp., varios autores).
5. Saavedra A y Mariátegui J “Epidemiología del alcoholismo
en América Latina” En Mardones J y Varela A, editores (1969)
Simposio Internacional sobre Alcohol y Alcoholismo a la
memoria del Prof. E.M. Jellinek (Op. Cit. 4): 265-276 (relato
reproducido con mínimas variaciones en Revista de Neuropsiquiatría T. XXX, Nº 1: 3-23, marzo 1967. Lima, Perú).
6. Mariátegui J “Alcoholismo y Sociedad. Sobre la investigación
epidemiológica del alcoholismo en América Latina” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 13, 221-228, 1967.
7. Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores Bases para una
epidemiología del alcoholismo en América Latina ACTA Fondo
para la Salud Mental. Buenos Aires, 1967.
8. Mariátegui J “Ingestión de alcohol y factores socioculturales”
En Horwitz J, Marconi J y Adis Castro G, editores (Op. Cit. Nº
7) Bases para una epidemiología del alcoholismo en América
Latina: 24-31.
9. Mariátegui J “Investigación epidemiológica del alcoholismo
en América Latina” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 20, 86,
1974.
10.Mariátegui J “Alcohol y alcoholismo en el Perú. Una visión
actualizada” Trabajo presentado al Primer Congreso IberoAmericano de Problemas del Alcohol. Córdoba, Argentina,
mayo de 1979.
11. Ugarte G y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano de
Alcohol y Alcoholismo, 11-14 noviembre de 1981, 2 tomos.
Santiago de Chile, 1981.
12.Mariátegui J (1981) “Magnitud del problema del alcoholismo en América Latina. La situación en el Perú” En Ugarte G
y Medina E, editores II Congreso Iberoamericano de Alcohol y
Alcoholismo (Op. Cit. 11), tomo II: 77-82.
13.Mariátegui J HERMILIO VALDIZAN El Proyecto de una Psiquiatría Peruana Minerva, Lima, 1981.
14.Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores III Con-
greso Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo, 18-22 junio de 1984. Cuenca, Ecuador.
15.Mariátegui J “Consumo de alcohol y alcoholismo en el Antiguo Perú” En Vintimilla Moscoso F y Pacurucu Castillo S, editores III Congreso Iberoamericano sobre Alcohol y Alcoholismo
(Op. Cit. 14): 305-316 (una 2ª versión ampliada de este relato
fue publicada en Anales de Salud Mental. Ver referencia 29).
16.Chiappe Costa M, Campos Fuentes J y Dragunsky L “Psiquiatría folklórica peruana: tratamiento del alcoholismo” Acta
psiquiát. psicol. Amér. lat., 18, 385-394, 1972.
17.Mariátegui J “Humberto Rotondo y la psiquiatría peruana”
Revista de Neuropsiquiatría 59: 265-271, diciembre 1996.
Lima, Perú.
18.Mariátegui J, Alva V y De León O EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DE UN DISTRITO URBANO DE LIMA Un estudio de prevalencia en Lince Ediciones de la Revista de Neuro-Psiquiatría,
Lima – Perú, 1969.
19.Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre epidemiología psiquiátrica en América Latina ACTA Fondo para la
Salud Mental. Buenos Aires, 1970.
20.Mariátegui J “Estudios de epidemiología psiquiátrica en el
Perú” En Mariátegui J y Adis Castro G, editores Estudios sobre
epidemiología psiquiátrica en América Latina (Op. Cit. Nº 19):
140-160.
21.Horwitz J y Muñoz LC “Investigaciones epidemiológicas acerca de morbilidad mental en Chile” Revista del SNS, vol. III, Nº
3-4: 277-309. Santiago de Chile, 1958.
22.Horwitz J y Marconi J “Estudios epidemiológicos y sociológicos acerca de salud mental en Chile” Acta psiquiát. psicol.
Amér. lat., 13 (1): 52-58, 1967.
23.Caravedo B, Rotondo H y Mariátegui J, editores ESTUDIOS
DE PSIQUIATRÍA SOCIAL EN EL PERÚ. Ediciones del Sol, Lima,
1963.
24.Mariátegui J “HUMBERTO ROTONDO GRIMALDI Proyecto, trayectoria y destino” Anales de Salud Mental 1: 251-269. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo
Noguchi”, Lima, 1985.
25.Alarcón RD IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA LATINOAMERICANA Voces y exploraciones en torno a una ciencia solidaria Siglo XXI editores, México, 1990.
198
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 190 - 199
DR. JAVIER MARIÁTEGUI CHIAPPE (1928- 2008) PSIQUIATRA Y MAESTRO PERUANO E HISPANOAMERICANO
26.Seguín CA y Mariátegui J “Perspectivas de la investigación
psiquiátrica en América” Acta psiquiát. psicol. Amér. lat., 21,
175, 1975.
27.Aguirre Beltrán G EL PROCESO DE ACULTURACIÓN Universidad Nacional Autónoma de México, 1957.
28.Lavenda RH “Fundamentos teóricos de la etnohistoria” Folklore Americano Nº 18: 191-201, México, 1974.
29.Mariátegui J “Concepción del hombre y alcoholismo en el
Antiguo Perú” Anales de Salud Mental 1:33-49. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”,
Lima, 1985.
30.Mariátegui J “La concepción del hombre y la enfermedad en el
Antiguo Perú” Revista de Neuropsiquiatría Tomo LV, Nº 3:156166, septiembre 1992. Lima, Perú.
31.Mariátegui J “Materia médica y sustancias psicotrópicas en el
Antiguo Perú” Revista de Neuropsiquiatría T. LX, Nº 1: 52-63,
marzo 1997. Lima, Perú.
32.Cabieses F “Las plantas mágicas del Perú primigenio” Revista
de Neuropsiquiatría 50 1: 24-35. Lima, Perú, 1987.
33.Gutiérrez-Noriega C “Área de mescalinismo en el Perú” América Indígena 10: 215-220, México, 1950.
34.Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA Edit.
Losada, Buenos Aires, 1989.
35.Mariátegui J “LA PSIQUIATRÍA EN EL PERÚ” En Mariátegui J,
editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA: 163-182 (op. Cit.
34).
36.Mariátegui J “Estado actual de la psiquiatría latinoamericana” Versión en español del texto publicado en japonés en el
ANNUAL SUPLEMENT 1989 del CURRENT ENCYCLOPEDIA OF
PSYCHIATRY: 3-21. Nakayama-Shoten Co. Ltda., Tokio, JAPON.
37.Medina, E “Apuntes para la historia de la psiquiatría chilena”
En Mariátegui J, editor LA PSIQUIATRÍA EN AMÉRICA LATINA
(op. Cit. 34): 103-127.
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190 - 199, Nº 3 - 4 , XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
199
Análisis Existencial y Logoterapia:
Bases Teóricas para la Práctica Clínica
José Gengler*
Resumen
Se bosqueja teóricamente en qué consiste el Análisis Existencial y la Logoterapia, enfoque psicoterapéutico que en
Chile se ha ido desarrollando paulatinamente. La Logoterapia fue inicialmente propuesta por Viktor Frankl como
un complemento para el Psicoanálisis; con el paso del
tiempo se constituyó como un enfoque independiente.
Este autor, desde el Análisis Existencial, desarrolla a partir
de los Valores Personales, una Teoría del Sentido Existencial, según la cual, desde éste último, el ser humano es capaz de alzarse por sobre su situación concreta. Längle amplía la base analítico – existencial de ésta aproximación,
al elaborar fenomenológicamente una rigurosa sistematización, con arreglo a cuatro Motivaciones Fundamentales
(MF) planteadas por él: 1MF: poder existir; 2MF: gustar
existir; 3MF: permitirse ser como uno esencialmente es;
4MF: Sentido Existencial. Lo expuesto es consistente con
los sistemas de diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico actualmente empleados. La dimensión dialógica, en
su ascepción más amplia, y la relación profundamente
personal entre el paciente y su terapeuta, son la piedra
angular, desde la cual, el proceso se despliega.
Palabras Clave: análisis existencial; logoterapia; psicoterapia; sentido existencial; motivaciones fundamentales.
Existential Analysis and
Logotherapy: Theoretical
Bases for Clinical Practice
Abstract:
Existential Analysis and Logotherapy is gradually developing in Chile; consequently, a theoretical account is given. Logotherapy was initially proposed by Viktor Frankl
as a complement for Psychoanalysis; as time passed, it
set itself as an independent psychotherapeutic approach.
Based on Existential Analysis, this author developed a
Theory of Existential Meaning or Sense, which is rooted
in Personal Values. According to him, the human being
can rise up above his concrete situation, based upon his/
her Existential Meaning or Sense. Längle expands the
existential foundation of this approach, making as rigurous phenomenological systematization according to four
Fundamental Motivations (FM) of Existence, suggested by
him: 1FM: to be able to exist; 2FM: to like existence; 3FM:
to let oneself exist as one essentially is; 4FM: Existential
Meaning or Sense. This is consistent with the current
diagnostic and psychotherapeutic treatments. Dialogue,
in its most broad sense, and the profoundly personal relationship between the patient and his/her therapist, are
the cornerstones from which all the process spreads out.
Key Words: existential analysys; logotherapy; psychotherapy; existential meaning or sense; fundamental
motivations.
*
Medico Psiquiatra. Terapeuta Gestaltico. Profesor de la Escuela de Psicoterapia Gestalt 'Anchimalen'. Formacion en Analisis Existencial y
Logoterapia (egresado).
200
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Introducción:
Breve reseña histórica del análisis
existencial y logoterapia1: la logoterapia de
Viktor Frankl
Viktor Frankl propuso inicialmente, una psicoterapia que
no pretendía separarse del Psicoanálisis como un enfoque
distinto y autónomo. Muy por el contrario, deseaba constituirse como un complemento indispensable y humanizador de una concepción de ser humano que pretendía
explicarse la realidad psíquica humana completa, casi exclusivamente mediante mecanismos psicodinámicos. Con
el paso del tiempo, sin embargo, la Logoterapia se constituyó como un enfoque psicoterapéutico independiente.
La proposición frankliana de considerar el Psicoanálisis
Clásico como un reduccionismo psicodinámico, no es sólo
una abstracción teórico - filosófica, sino también se basa
en los sentimientos y experiencias personales de Frankl,
tanto hacia el Psicoanálisis ortodoxo de su época, como
hacia el adleriano.
Una vivencia de vacío posterior a las sesiones con Federn2
(psicoanalista discípulo de Freud), le volvió evidente que
no todos los ámbitos fenomenológicamente obvios del
alma humana pueden explicarse en función de una concepción mecanicista. Es así como en prácticamente toda
su obra, Frankl considera que el ser humano tiene principalmente tres dimensiones, a saber3 :
a.Dimensión Somática: constituída por todo el ámbito
biológico y corporal del ser humano.
b.Dimensión Psíquica: constituída por toda la realidad
psicodinámica del ser humano.
c. Dimensión Noética: (del griego Nous: significa "Espíritu"): se trata de ámbitos fenomenológicamente evidentes del alma humana, que no pueden ser sometidos
ni a un reduccionismo biologicista, ni a un reduccionismo psíquico. Como su nombre lo indica, pueden desde
un punto de vista filosófico, considerarse pertenecien1.
2.
3.
4.
Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)
Längle, A. (2000): p. 53 – 54
Längle, A. (2000), p. 211 – 214
Längle, A. (2000), p. 203 – 210
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
201
tes a una dimensión que trasciende las otras dos dimensiones y, que por tal razón puede bien denominarse
una dimensión espiritual. Ejemplos de temas noéticos
son la Libertad, la Responsabilidad y la Dignidad. En la
raiz de estas esencias, existe una concepción filosófica
y antropológica, la cual es una de las bases de este sistema psicoterapéutico. Es especialmente en la dimensión noética en donde Frankl sentía que había un vacío
en la práctica psicoterapéutica, y desde donde pensaba
predominantemente complementar al Psicoanálisis.
Estas tres dimensiones constituyen una unidad inseparable. El planteamiento recién expuesto, surgía en Frankl
desde una raíz fenomenológica, antropológica, filosófica,
religiosa, espiritual y existencial. En efecto, era prácticamente la primera vez que un enfoque psicoterapéutico se
dejaba moldear tan explícita y profundamente por una
concepción antropológica y filosófica. En los enfoques
precedentes, en nombre de la rigurosidad científica, la dimensión noética carecía de un lugar y un espacio definido
dentro de un proceso psicoterapéutico. Pero sobre todo,
luego de su extremadamente dolorosa experiencia en el
Campo de Concentración de Auschwitz, para Frankl, la Dimensión Espiritual es la principal forma que tiene el ser
humano de poder integrar las experiencias dañinas de la
existencia, y desarrollar una vida psicológicamente sana.
Así, desde una concepción que integra la Dimensión Noética al proceso picoterapéutico, el alta se produce cuando
el paciente, desde su ámbito espiritual, es capaz de alzarse
por encima de su situación dañina concreta, y puede decir
plenamente (como dijo Frankl): "A PESAR DE TODO digo sí
a la Vida" o más aún (como dice Längle): "CON TODO digo
sí a la Vida". Es desde este punto de vista, mientras Freud
se refiere al Psicoanálisis como una "Psicología Profunda",
Frankl denomina a la Logoterapia como una "Psicología
Elevada": el ser humano, al tener una esencia espiritual,
en toda situación concreta, tendrá, en algún grado, la potencialidad de pararse sobre sus dos pies, y sobrevolar el
mundo fáctico inevitable4.
Pero aún falta preguntarse qué es específicamente aquello espiritual que desde un punto de vista clínico y práctico se traduce en una sanación psicológica concreta. Para
Frankl, aquello concretamente terapéutico, en definitiva,
es encontrarle el Sentido a la Situación Concreta y a
la Existencia. El Descubrimiento del Sentido debería ser,
por excelencia, el foco más esencial de la psicoterapia.
En la Dimensión Noética no puede hablarse en rigor de
enfermedades psicológicas, sino más bien, Frankl habla
genéricamente de una Pérdida del Sentido. Esta Pérdida, con mucha frecuencia en nuestra época, se configura
esencialmente como un Vacío Existencial. Si bien es cierto que en la Dimensión Noética no podemos hablar de
enfermedad psicológica, no es menos cierto según Frankl
que la Falta de Sentido, o lo que es lo mismo, el Vacío
Existencial son la raíz más esencial de muchos trastornos
mentales. Se trataría de una condición noética esencial,
que encuentra su expresión en múltiples trastornos en la
Dimensión Psicológica. Predominantemente, tanto la Falta de Sentido como el Vacío Existencial, se pueden sospechar, de acuerdo a tres grupos de síntomas psincipales:
a.Los síntomas depresivos.
b.Los síntomas agresivos con o sin descontrol de impulsos.
c. Y, por último, las adicciones.
Ahora surge la interrogante de cómo encaminar la Búsqueda de Sentido, en un paciente que siente que carece
de él. En primer lugar, el tema del Sentido, se arraiga para
Frankl, en una concepción platónica de la realidad, y está
fuertemente influenciada por la Teoría de los Valores de
Max Scheller. Según esta perspectiva, el Sentido de una
Situación, o lo que es lo mismo, el Sentido Existencial, siempre están presentes y, se develan al hombre
sano, o bien, éste no los encuentra cuando está enfermo. Entonces, en la Antropología Frankliana se trata
continuamente de la búsqueda y encuentro del Sentido;
cuando éste es inaparente, no se trata de que no exista,
sino que tan sólo no hemos aun encontrado el modo de
quitar el velo para que se muestre. Frankl en este sentido,
dice que el camino hacia el Sentido son los Valores, y que
el órgano mediante el cual se conoce o devela el Sentido
es la Conciencia Moral.
En alguna medida entonces, aquí se trata de unos valores
que aún cuando surgen desde la intimidad profunda de
la persona, culminan luego en valores más o menos universales, y en definitiva, coinciden en gran parte con los
sistemas culturales, filosóficos o religiosos que son externos a la persona. En la Teoría de Valores de Frankl, los
valores provenientes desde la tradición y la cultura son
muy tomados en cuenta como punto de referencia. En
todo caso, es de notar, que toda vez que se habla de valores existenciales, estos lo son plenamente, solo cuando se
hacen verdaderamente propios.
Desde aquí, ahora Frankl avanza aun más, distinguiendo
cómo es concretamente aquel Sentido que en efecto se
traduce en una mejoría clínica; y contenido dentro de la
misma interrogante, está el tema de cuál categoría de
Sentido es relativamente inefectiva desde el punto de
vista clínico. Al respecto, se destacan principalmente dos
categorías de Sentido:
a.Sentido Ontológico: el Sentido Ontológico responde,
desde el contexto más amplio posible y, con la mayor
profundidad que sea factible, a la interrogante de por
qué algo existe. Esta pregunta sólo puede en rigor ser
respondida por el Creador de la cosa. Cuando el ser humano se pregunta por su propio Sentido Ontológico, las
respuestas pueden ser, por ejemplo, de orden místico o
religioso, contenidas metafóricamente en leyendas, mitos y relatos sagrados. En todo caso, el hombre también
puede quedarse perplejo y reconocer que en definitiva,
no está en su poder conocer el Sentido Ontológico de
su propia existencia, pues tal facultad residiría en la entidad que lo creó, si tal entidad existe.
b.Sentido Existencial5 : por otro lado, el Sentido Existencial, es la mejor respuesta disponible, que un ser humano puede dar a su situación concreta. Se trata de una
respuesta que realiza plenamente el ser-en-el-mundo
de la persona, y no de una mera reacción en el sentido
conductual. Si en el Sentido Ontológico veíamos que
este sobrepasa infinitamente el ámbito personal, en el
Sentido Existiencial, en cambio, muy por el contrario,
se trata de la realización personal concreta. El Sentido
Existencial depende totalmente de una relación dialógi-
5. Längle, A. (2000), p. 206
202
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
ca entre la persona y su situación concreta. Y más aún,
el Sentido Existencial, es la concretización de un valor.
En clínica se observa que hay una relación entre el Sentido Existencial y el sentimiento de bienestar psicológico.
En cambio, el Sentido Ontológico carece totalmente de
influencia sobre la vida psicológica desde el punto de vista
terapéutico. El Sentido Ontológico sólo incide favorablemente en el ámbito psíquico, cuando se acompaña de un
Sentido Existencial.
Ahora Frankl se pregunta cómo puede el Sentido Existencial ser abordado y desarrollado psicoterapéuticamente.
Siguiendo metafóricamente al Giro Copernicano, en el
que el ser humano giró desde una Cosmovisión Geocéntrica a una Cosmovisión Heliocéntrica, Frankl expone desde el punto de vista filosófico y psicológico el concepto de Giro Existencial6. Se trata de que en la mentalidad
occidental imperante, nosotros estamos profundamente
acostumbrados a hacerle preguntas al Mundo, obligándolo a él nos responda. En cambio, en el Giro Existencial,
el ser humano se abre a su situación concreta, y es ella la
que continuamente lo interpela a él, para que sea él el que
se anime a responder a ella. Existencialmente, la situación
está en forma permanente preguntándole al ser humano, y en toda situación, este puede pronunciarse desde
su esencia, y dar respuesta de la mejor manera posible. El
Giro Existencial es la disposición personal necesaria para
la realización plena del Sentido Existencial, y esta realización sí depende de la persona y su relación dialógica.
La reacción del terapeuta ante la concepción personal del
paciente en cuanto al Sentido Ontológico es de respeto
profundo hacia sus creencias, pero a continuación le dice
que la respuesta a esa pregunta va más allá de lo que la
psicología puede abarcar. Tal manera de responder acerca
el terapeuta al paciente y lo vuelve más humano (este
acercamiento surge del reconocimiento honesto por parte del terapeuta, de que este, al compartir con el paciente
la misma esencia humana, no puede pronunciarse con
certeza en lo que al Sentido Oncológico concierne). De
ahí en adelante se enfoca hacia la pregunta en torno al
Sentido Existencial.
6. Längle, A. (2000), p. 205 – 206
7. Längle, A. (Formación GLE: Libros 1, 2, 3, 4 y 5)
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
203
Corresponde ahora señalar la diferencia que existe entre Sentido y Éxito: mientras el éxito se orienta hacia, y
depende del logro de una meta, el Sentido, en cambio,
se orienta hacia la plenitud existencial. El Sentido necesita que de vez en cuando se alcance el Éxito (y también
es permanentemente necesario que el Éxito siempre se
oriente hacia algo bueno), pero no depende de él. Lo esencial del Sentido es que se mantiene en la realización de
algo valorado por la persona, independientemente de si al
final la meta es alcanzada o no. No se trata de una terapia
exitista, sino de una terapia volcada hacia la Existencia.
Cuando el paciente logra asir plenamente su propio
Sentido Existencial, surgen en él preguntas tales como:
"¿Para qué concretamente es bueno que yo exista?" o
"¿Qué concretamente puedo hacer para que el mundo
sea un poco mejor? ¿Algo que me involucre plenamente
como persona?"
La culminación de todo este proceso sucede cuando se
llega de manera concreta a una Decisión y, desde esta, a
una Acción. La Decisión no es reductible a mecanismos
psíquicos ni biológicos. Más aún, constituye la integración
plena de todos los aspectos del ser humano, y expresa
ámbitos espirituales tales como la Libertad, la Responsabilidad y la Dignidad. En efecto, la Decisión requiere que
la persona tenga de hecho forjada una Identidad sólida.
En las palabras de Frankl, "Nunca el yo es más yo, que
cuando decide”.
El análisis existencial de Alfried Längle 7:
Corresponde ahora preguntarse, más esencialmente, qué
es aquello a través de lo cual el Sentido es terapéutico.
Y se puede decir al respecto con propiedad, que desde el
momento en que existe un ser humano en una situación
concreta y, entre ambos hay una relación dialógica, surge
entonces en el ser humano una Fuerza Motivacional. Es
decir, en el ser humano, la Fuerza Pulsional no es la única fuerza que existe, sino además, desde el ámbito libre
(independientemente de lo extenso o pequeño que este
sea) inherente a todo ser humano y toda situación, surge
una Motivación, que no es reductible a una concepción
exclusivamente pulsional. La Fuerza Pulsional puede reconocerse porque desde ella, la persona se siente empujada
hacia aquello que satisface su necesidad (y así, el movimiento pulsional no es un movimiento libre). En cambio,
la Fuerza Motivacional es vivenciada por el ser humano
como ser atraído por aquello en la situación, que él valora (y que al configurarse como una decisión, se trata entonces de un movimiento que siempre es libre, al menos
en algún grado). Se puede desde aquí fácilmente entender
entonces, que la Fuerza Pulsional surge desde la Dimensión Somato - Psíquica, mientras que, la Fuerza Motivacional, de la manera existencial y logoterapéutica en que
aquí se la concibe, no es totalmente reductible al ámbito
Somato – Psíquico, sino muy por el contrario, necesita
además de la Dimensión Noética para poder ser plenamente comprendida8. Por ejemplo, el acto sexual, evidentemente, tiene una Fuerza Pulsional a la base; sin embargo, con quién, cuándo, dónde y cómo la persona decide
tener relaciones sexuales, es un ámbito no totalmente explicable en términos pulsionales; más bien se trata de otra
fuerza, la Motivacional y, de otra dimensión, la Noética,
pues en una persona plena, se trata de una decision libre
y responsable. Längle desarrolla una psicoterapia fenomenológica analítico - existencial, basada en una Teoría
de la Motivación, que integra todas las dimensiones del
ser humano, y que así, incluye también su ser noético. Se
trata de considerar lo Pulsional y, también, junto con ello,
reconocer lo Motivacional. Ambas fuerzas existen en el ser
humano, y abordar tan solo una de ellas parcializa y reduce su Unidad Fenomenológica. En las Cuatro Motivaciones
Fundamentales que se detallarán más adelante, existe una
integración completa de todas estas dimensiones.
Las psicoterapias existenciales se reconocen por el paradigma desde el cual surgen, lo cual, desde el punto de
vista práctico, significa que la puerta de entrada a la experiencia terapéutica es desde la vivencia9. Y se trata, simultáneamente, tanto de la vivencia del paciente como
del terapeuta, por lo que la relación terapéutica se horizontaliza, sin perder de vista, que el encuentro terapéutico, es un encuentro totalmente dedicado al paciente.
Al tener aquí la vivencia personal mutua una importancia mucho más esencial, surgen principalmente dos muy
importantes diferencias, entre la Logoterapia original de
Frankl y el Análisis Existencial de Längle: la primera, consiste en un cambio radical de la Teoría de Valores. Para
Längle, los Valores surgen desde la Vivencia personal de
cada ser humano. La persona considera que algo es valioso, porque siente la vivencia de afinidad con aquello.
No se trata necesariamente de vivencias agradables. Por
ejemplo, colocarse una inyección de penicilina en forma
preventiva cuando se padece una amigdalitis pultácea,
ciertamente es una experiencia desagradable. Pero en este
caso, el valor vivenciado y esperado, es la experiencia de
una vida sana en el futuro. El origen vivencial de los valores es de una relevancia fundamental. Por ejemplo, Längle
afirma que en la Depresión hay una pérdida de capacidad
de percibir valores ; ahora bien, un lector cuya convicción
es que los valores tienen un origen predominantemente
social y cognitivo, podría erróneamente pensar que para
Längle la Depresión es un trastorno que surge predominantemente desde un compromiso de la cognición. Sin
embargo, al quedar aclarado el origen afectivo de los
valores desde el punto de vista existencial, como aquí se
ha expuesto, queda entonces claro, que en la Depresión,
entonces, también se trata de un trastorno afectivo. Entonces, desde el punto de vista sano, un valor es algo vivenciado personalmente como bueno.
La otra diferencia con la Logoterapia frankliana, es que según el Análisis Existencial, la Falta de Sentido no es la única y más profunda condición de falta de plenitud humana
(como lo postula la Logoterapia). Es decir, según el Análisis Existencial, la raíz de las patologías de la mente no es
única, sino que hay varias condiciones humanas esenciales diferentes que pueden expresarse como enfermedad.
Expuestos estos dos aspectos fundamentales de divergencia, es importante ahora esbozar más concretamente el
aporte analítico–existencial al enfoque logoterapéutico
original. Desde un punto de vista heideggeriano, el valor
vivencial personal se expresa en el ser – en – el – mun-
8. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)
9. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)
10.Längle, A. (2004)
204
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
do, en una relación dialógica permanente e ineludible.
Esta relación dialógica no es únicamente entre mi YO y el
OTRO, sino que también contempla el diálogo entre mi YO
y mi PERSONA PROFUNDA11 . Es decir, aquí se trata de una
doble apertura, una hacia el mundo exterior, dejándose
interpelar por la situación, y otra, hacia el mundo intrapsíquico. De esta manera, cuando se trata de la realización
de un valor, el sentimiento desde el cual éste surge, no
es el único ámbito que se encuentra en juego. Una vez
puesto el valor en movimiento, este entra en la dimensión
dialógica del ser humano, tanto en relación con la otredad, como en relación con la profundidad personal. De
esta manera, no se trata exclusivamente de considerar el
sentimiento personal, sino igualmente importante es tener muy presente que el ser humano se encuentra en todo
momento en una relación dialógica tanto con el mundo como consigo mismo. Centrarse exclusivamente en el
sentimiento propio reduce la existencia dañinamente a
una sobrevaloración narcisística. Y no es menos cierto que
considerar exclusivamente al otro, ignora el sentimiento
personal íntimo, con la consiguiente difusión identitaria. De modo que en realidad, ambos aspectos integrados
conforman una base sana para una existencia plena.
1. Primera motivación fundamental13 :
Desde estas consideraciones básicas preliminares Längle
avanza hacia una sistematización más rigurosa y concordante del enfoque, con las categorías nosológicas actuales. En tal sentido, describe Cuatro Motivaciones Existenciales Fundamentales (MF) del ser humano, cada una
de las cuales plantea un trabajo terapéutico profundo. El
logro de la primera, en rasgos generales, es necesaria para
entrar en la temática de la segunda; y de la misma manera, el abordaje de cada motivación es más fácil, si su motivación precedente ya está lograda12 . Así es como surge la
ordenación secuencial de estas cuatro motivaciones, que
se expone a continuación, con el propósito de sugerir una
posible sistematización del proceso psicoterapéutico:
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo estoy vivo pero, ¿Me gusta vivir?". Vemos que
aquí se aborda lo concerniente a la vida afectiva y a ser
capaz de conmoverse. Un ejemplo de enfoque psicoterapéutico fuertemente dedicado a la dinámica de los afectos es el enfoque psicoanalítico. La incapacidad de poder
gustar ser, entonces, puede expresarse vivencialmente de
muy diversas maneras; entre estas posibles expresiones
destacan la pena, la rabia, la apatía y la depresión. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que
desde luego se trabaja en terapia), es: "¿Cómo es para mí,
muy personalmente, eso de estar vivo?" Aparece desde
aquí, en la concepción Analítico Existencial, una relación
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo soy pero, ¿Puedo ser?". Vemos que aquí se
aborda lo concerniente al tema del poder, y a ser capaz
de ocupar un espacio. Es una motivación principalmente
relacionada con el mundo fáctico. Un ejemplo de enfoque
psicoterapéutico fuertemente fáctico es el enfoque cognitivo conductual. La incapacidad de poder ser, entonces,
se vivencia como angustia. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego se trabaja
en terapia), es: "Si todo aquello en que confío desaparece, entonces ¿Qué me sostiene?" Aparece desde aquí una
esencia trascendental, a la cual llamamos el Fondo del Ser.
Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado
con la pérdida de relación con el Fondo del Ser, está representado en los trastornos de angustia, de los cuales un
ejemplo es la crisis de pánico. Biográficamente, la percepción y vivencia de tener espacio personal para poder ser,
sentirse sostenido y sentirse protegido, depende mucho
de una relación plena con el padre. Metafóricamente, podemos representar la 1MF como un tazón de greda (ya
que contiene y protege un espacio).
2. Segunda Motivación Fundamental14 :
11.Längle, A. (2000): p. 203s.
12.El Análisis Existencial suele insistir en el abordaje secuencial de las Cuatro Motivaciones Fundamentales. Sin embargo, es importante aclarar
que no se trata en modo alguno de una prescripción rígida; muy por el contrario, la psicoterapia transcurre flexiblemente abordando cada
Motivación de la mejor manera posible.
13.Längle, A. (Formación GLE: Libro 2)
14.Längle, A. (Formación GLE: Libro 3)
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
205
con la Vida, a la cual, llamamos la Relación Fundamental,
y el valor de la Vida en sí, lo llamaremos entonces, el Valor
Fundamental. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de relación con la Vida, está
representado en los trastornos afectivos, en especial, el
Trastorno Depresivo. El extremo más grave de esta condición es el Delirio de Cottard, en donde el ser humano,
se sale totalmente de los ritmos biológicos, hasta lo que
ha sido descrito por Otto Dörr como crematización15. Biográficamente, la consolidación del Relación con la Vida,
depende mucho de una relación plena con la madre. Metafóricamente, podemos representar la 2MF como el agua
dentro tazón de greda (a la inmovilidad fría de la greda, se
agrega ahora la calidez del movimiento vivencial).
3. Tercera motivación fundamental16 :
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo existo pero, ¿Me permito ser plenamente como
yo soy?" o bien, “¿Tengo permitido ser como yo soy?”. Vemos que aquí se aborda lo concerniente a la autenticidad, autoestima, libertad, responsabilidad y dignidad. Así,
la persona es capaz de consolidar su toma de posición,
en forma integrada y sincera. Es una motivación principalmente relacionada con la identidad y el encuentro
dialógico auténtico. Un ejemplo de un enfoque psicoterapéutico que acentúa fuertemente la autenticidad es el
enfoque humanista rogeriano, o Enfoque Centrado en la
Persona. La incapacidad de poder ser auténtico, entonces,
se vivencia como difusión de identidad. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego
se trabaja en terapia), es: "Si yo por un momento fuese
totalmente libre, entonces, ¿Qué haría con mi libertad?".
Y si tal libertad existiría, entonces “¿Cómo sería una tal libertad?”. Aparece desde aquí el Setimiento de Autoestima,
desde la experiencia de ser reconocido y valorado por los
otros y, por sí mismo. Un ejemplo nosológico predominantemente relacionado con la pérdida de identidad, está
representado en los Trastornos Limítrofes de Personalidad.
Desde un punto de vista relacional, la 3MF trasciende los
meros límites de la individualidad y, en el encuentro, sur-
ge el NOSOTROS. Metafóricamente, podemos representar
la 3MF como una sopa dentro de un tazón de greda (el
cocinero solo toma la receta como referencia, pero en definitiva, cocina la sopa muy personal y auténticamente).
4.Cuarta motivación fundamental17 :
Su tema esencial se centra en el siguiente dilema existencial: "Yo existo pero, ¿Para qué es bueno que yo exista?".
Vemos que aquí el tema no es reductible al ámbito individual y se vuelca hacia la trascendencia en el encuentro. Es
una motivación principalmente relacionada con el sentido. Un ejemplo de enfoque psicoterapéutico fuertemente
relacional e interaccional es el enfoque sistémico. La incapacidad de poder encontrar el sentido existencial, entonces, se vivencia como vacío existencial. La pregunta existencial profunda que desde ella aflora (y que desde luego
se trabaja en terapia), es: "Durante las próximas semanas,
¿Cuál es la pregunta más importante de mi vida?" Se trata
aquí, esencialmente, del Giro Existencial y de dejarse interpelar por la situación. Aparentemente, por su énfasis
en la acción, podría confundirse el desenlace terapéutico
que aquí se produce con una prescripción de tipo conductista; sin embargo, muy por el contrario, aquí se trata
de una expresión que se sustenta en el sólido y profundo
andamiaje de todas las Motivaciones Fundamentales. Un
ejemplo nosológico predominantemente relacionado con
la pérdida de sentido está representado en las adicciones.
Relacionalmente, con el NOSOTROS plenamente consolidado en la 3MF, la 4MF puede ser representada, sobre
todo en su aspecto trascendental y de Sentido, por los
hijos. Metafóricamente, podemos representar la 4MF mediante la cena preparada por el cocinero para una familia.
Discusión y Conclusiones:
Por el énfasis de cumplimiento existencial en la acción
y la concretización de la decisión durante todo el proceso terapéutico, podría confundirse el AE y L con una
forma elaborada de conductismo. Es fácil creer que probablemente el terapeuta aconseja al paciente durante la
15.Dörr, O. (1995), p. 231s.
16.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)
17.Längle, A. (Formación GLE: Libro 5)
206
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
sesión, eligiendo por él, fomentando dependencia patológica o, induciéndolo artificial y solapadamente a expresar concretamente cosas que el paciente en realidad
no quiere hacer. Si bien esa duda podría surgir desde una
consideración hipotética del cuerpo teórico, imaginando
cómo podría ser una sesión como la que allí se describe, no es menos cierto que en la práctica, tal como se
aprecia en el ejemplo dado mediante el caso clínico, se
trata de una aproximación a la persona del paciente, de
naturaleza muy distinta a la recién señalada. En particular, hay un fuerte énfasis en que el terapeuta intervenga
principalmente mediante preguntas. Éstas, abren el campo dialógico tanto externo como interno, mientras que,
las aseveraciones, en cambio, lo acotan18. Preguntando, el
terapeuta se protege de aconsejar y la actividad procesual
permanece permanentemente en manos del paciente. No
se trata pues, de decisiones sugeridas desde afuera por
un experto, sino muy por el contrario, de acciones consecuentes en la realidad, que surgen naturalmente como la
consumación plena y decantada de un proceso. Por otro
lado, la acción decidida del paciente no se trata de una
mera respuesta conductual explicable desde una perspectiva cognitiva o emocional, sino más bien, de una acción
que involucra a la persona en la existencia. En vez de que
la vida le pase por delante, en la acción existencial se trata
de vivir en la vida, con sentido, y cumplir plenamente de
esa manera, con la propia existencia. La primera conclusión entonces, es que es sumamente importante integrar
mediante apertura dialógica en el proceso terapéutico, el
logro concreto de la plenitud existencial19. De lo contrario,
se corre el riesgo de diversos reduccionismos de la esencia
humana y, también, el de confundir la incondicionalidad
terapéutica con un consentimiento dañino a la posible
pasividad vital del paciente.
En la misma línea, cabe preguntarse ¿Es posible proponer
un tratamiento psicoterapéutico para condiciones psicológicas graves, tales como el trastorno limítrofe de personalidad o la esquizofrenia?
18.Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)
19.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)
20.Längle, A. (Formación GLE: Libro 2)
21.Längle, A. (Formación GLE: Libro 1)
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
207
Para comenzar a contestar esta pregunta, es necesario
antes preguntarse ¿Cuáles son las expectativas realistas
en el contexto del tratamiento de pacientes tan graves?
¿Es posible plantearse verdaderamente la expectativa de
darlos de alta alguna vez? Y si las expectativas de sanación
de ellos son más bien escasas, ¿Es ético proponerles embarcarse en un tratamiento largo como el aquí propuesto
o, corresponde ni si quiera realizar el intento y ofrecerles
tan solo psicoterapia de apoyo? 20
Evidentemente, si la expectativa del terapeuta es la resolución ad integrum, la sola formulación de estas preguntas tiene un evidente carácter omnipotente y, las posibles
respuestas desde esa omnipotencia pueden realmente
ser muy daiñinas. Pero en cambio, desde un enfoque que
considera la dimensión espiritual del ser humano integralmente, es posible proponer la expectativa mucho más
humilde, de que el paciente sea Persona en el sentido antropológico y filosófico21 . Y en tal caso, se puede concluir
en este sentido, que si surge alguna expresión de Libertad,
aunque por ejemplo en el caso de una esquizofrenia sea
esta muy sutil y transitoria, entonces la terapia ya valió la
pena desde el punto de vista ético y humano, aunque no
haya realmente un cambio estructural contundente.
La misma conlusión, centrada esencialmente en la ampliación y consolidación del ser Persona y secundariamente en el cambio estructural es plenamente aplicable a los
pacientes limítrofes, considerando además, eso sí, que en
ellos, tal como se observa en el caso terapéutico aquí expuesto, la estructura de personalidad que todavía tiene un
núcleo sano, es mayor que en el caso de los esquizofrénicos y así, tanto las expectativas como los recursos terapéuticos pueden ser más amplios. Como el daño estructural limítrofe está asociado frecuentemente a experiencias
extremas de maltrato, tanto desde el entorno del paciente
hacia él, como desde el paciente hacia el entorno o, desde
el paciente hacia sí mismo, es extremadamente necesario,
que en el enfoque utilizado para el tratamiento exista una
formulación y práctica explícita de la Conciencia Moral.
Es igualmente esencial la integridad personal del terapeuta. Desde aquí, el desarrollo terapéutico de la identidad,
se basa fuertemente en que el paciente adquiera la capacidad de arrepentirse de sus propios actos dañinos y,
de que decida en consecuencia salirse o defenderse de
las situaciones de maltrato. Es fundamental aquí que el
terapeuta tenga una toma de posición activamente ética, particularmente en lo que se refiere a la prevención,
evitación y reparación de todo tipo de daños22. Si bien es
cierto que siempre intentamos concretamente el diálogo
hasta donde este sea posible, muchas veces el precio del
término del maltrato es la ruptura familiar o el emprendimiento de las acciones legales pertinentes. Pero si tales
exilios están al servicio de una diferenciación sana y una
consolidación identitaria, entonces bien valen la pena. En
cambio, una actitud con escasa expresión concreta en la
realidad, tanto del paciente como del terapeuta con respecto al maltrato en sus diversas formas, puede dañar
muy gravemente el pronóstico en estos casos. En conclusión, la relación dialógica concreta y activa, junto con
la validación de la aprobación interna y la consecuente
diferenciación con respecto al venderse o prestarse, son
componentes existenciales indispensables del proceso terapéutico en pacientes limítrofes.
Por otra parte, cabe la inevitable interrogante, de que
si hay tantos enfoques e intervenciones terapéuticas ya
científicamente consolidadas, tanto desde el punto de
vista teórico como desde el punto de vista práactico, entonces, ¿Para qué desarrollar un nuevo enfoque?
En primer lugar no se trata de un nuevo enfoque, pues
tanto la Logoterapia como el Análisis Existencial tienen ya
una larga tradición en el mundo. Sin embargo, es importante considerar, que tanto las Cuatro Motivaciones Fundamentales, como la sistematización del AEP, junto con
muchos otros aportes, han sido desarrollados por Längle a
lo largo de los últimos años, por lo que la pregunta recién
expuesta, es en verdad atingente.
Tal como se expuso en las Cuatro Motivaciones, el AE y
LT es un enfoque autónomo, pero su paradigma abierto,
al tener una naturaleza integradora, permite incorporar
armónicamente comocimiento proveniente de otros enfoques. Por ejemplo, si se considera el énfasis paradigmático que enfoque sistémico ejerce sobre la importancia
de la interacción, muchas veces ocurre en la práctica que
tal énfasis va en desmedro y pasa por alto el sí mismo
de cada paciente que integra un determinado sistema
familiar. Tales parcialidades, junto con otras de la misma
especie, se resuelven desde una mirada antropológica y
existencial como ésta y pueden tener expresiones prácticas muy contundentes.
Pero además de estas consideraciones generales, es importante poner en innegable relevancia el aporte antropológico existencial de integrar la dimensión espiritual
del ser humano a la psicoterapia. Por ejemplo, en el tratamiento del sindrome de stress post traumático grave,
se trata con frecuencia de experiencias traumáticas tan
dañinas, que es prácticamente ineludible en algún momento del tratamieto, integrar la realidad trascendente al
proceso terapéutico, con todo lo que ésta personalmente
requiera, para que éste resulte verdaderamente efectivo.
Y en este sentido, el aporte desde la dimensión espiritual
se puede considerar desde un contexto ético más amplio.
Pueden surgir preguntas tales como ¿Tiene sentido desde
un punto de vista analítico existencial centrar el objetivo
terapéutico en la capacidad de adaptación?
Sin duda, cuando entramos en contextos más amplios, la
discusión deja de circunscribirse al ámbito técnico o procesual, para abocarse a otras preguntas más radicales. En
lo concreto, en la actualidad nuestro quehacer terapéutico clínico, interactúa con una cultura predominantemente comerciante. Es necesaria una toma de posición concreta en lo que se refiere a las relaciones humanas tanto
laborales como afectivas que desde la ética centrada en la
productividad se desprenden. En esencia, desde un punto
de vista existencial, los terapeutas tenemos una responsabilidad concreta, que consiste en no permitir que la
cultura nos reduzca a nosotros y a nuestros pacientes a su
valor de uso y, hacer todo lo posible por validar y rescatar
el valor personal de cada uno.
22.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4)
208
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 200 - 209
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA: BASES TEÓRICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Bibliografia
1. Dörr, O. (1995): “El síndrome depresivo nuclear visto desde una
fenomenología de la corporalidad” en “Psiquiatría Antropológica (contribuciones a una Psiquiatría de orientación Fenomenológica – Antropológica)”, Editorial Universitaria, Santiago,
Chile.
2. Längle, A. (2000): “Víctor Frankl. Una Biografía”, Empresa Editorial Herder, S. A., Barcelona
3. Längle, A. (2004): en Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría
2004; 42(3): 195-206
4. OTROS TEXTOS NO PUBLICADOS HASTA EL MOMENTO, A LOS
QUE EL AUTOR TUVO ACCESO DURANTE LA FORMACIÓN EN
ANÁLISIS EXISTENCIAL Y LOGOTERAPIA:
a. Längle, A. (Formación GLE: Libro 1): "Análisis Existencial
(Logoterapia): Fundamentos", por publicar: Cuatro Vientos
Editorial, Santiago, Chile.
b. Längle, A. (Formación GLE: Libro 2): "Análisis Existencial
(Logoterapia): La 1ª Motivación Fundamental de la existencia: El requisito fundamental de la existencia: El poderser en el mundo".
c. Längle, A. (Formación GLE: Libro 3): "Análisis Existencial
(Logoterapia): La 2ª Motivación Fundamental de la existencia: La Condición Fundamental de la Vida y la Relación
al Valor de la Vida".
d.Längle, A. (Formación GLE: Libro 4): “Tercera Motivación
Fundamental: Permitirse Ser”.
e. Längle, A. (Formación GLE: Libro 5): “Cuarta Motivación
Fundamental: El Sentido”.
“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"
Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de
dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud
Mental. El Dr. Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo
y posteriormente como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak",
mientras el Dr. Thumala formó y coordinó los tres primeros centros de salud mental
comunitarios intersectoriales en el SSMO en la década de los 80. Paralelamente,
ambos han ejercido como psicoterapeutas. El Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como terapeuta grupal
psicoanalítico.
Número de páginas: 464
200 - 209, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
209
Cambio Terapéutico con Psicofármacos
Solos Versus Adición de Psicoterapia en
Pacientes Depresivos Hospitalizados
María Macarena Fierro Salazar1
Resumen
Objetivo:
Describir y comparar el grado de Cambio Terapéutico en
2 grupos de pacientes, con depresión de moderada a severa, con intento y/o ideación suicida, bajo internación
psiquiátrica; según el tipo de intervención que reciben.
Metodología:
Se seleccionaron 43 pacientes, donde un grupo de 21 sujetos recibió atención psiquiátrica y psicológica durante la
internación y posteriormente tuvieron 8 sesiones de psicoterapia. El segundo grupo se compuso de 22 pacientes,
quienes sólo recibieron atención psiquiátrica durante la
hospitalización. Ambos grupos fueron evaluados con el
instrumento Outcome Questionnaire (OQ-45.2) al momento del alta y en una segunda aplicación posterior a 8
semanas del alta.
Resultados:
El grupo con psicoterapia tuvo 1 sujeto sin cambio confiable y 20 pacientes con cambio confiable, representando
el 4,8% y 95,2 % respectivamente. Por otra parte, el grupo
sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable
(95,5%) y 1 sujeto con éste, que sólo representa un 4,5%.
Conclusión:
El nivel de cambio terapéutico alcanzado por el grupo 1
(con psicoterapia) respecto del grupo 2 (sin psicoterapia),
es estadísticamente significativo (p<0,05), tanto en los resultados totales, como para cada una de las áreas. Es relevante señalar que el grupo con psicoterapia no solamente
mejora, sino que el grupo sin psicoterapia empeora una
vez dada el alta de internación. Por lo que se concluye que
la complementariedad entre psicoterapia y psicofármacos
es el tratamiento más efectivo.
Palabras Clave: cambio terapéutico; depresión y OQ-45.2.
Change Therapy with
Psychotropic Drugs Alone
Versus the Addition of
Psychotherapy in Depressed
Inpatients
Summary:
Objetives:
To describe and compare the degree of therapeutic
change in 2 groups of patients with moderate to severe
depression, with intent and / or suicidal ideation, under
psychiatric care, depending on the type of assistance
they receive.
Methodology:
43 patients, where a first group of 21 subjects received psychiatric and psychological care during hospitalization and
subsequently had 8 sessions of psychotherapy. The second
group consisted of 22 patients who only received psychiatric care during hospitalization. Both groups were evaluated with the instrument Outcome Questionnaire (OQ-45.2)
at discharge and a second application after 8 weeks later.
Results:
The psychotherapy group had 1 subject no reliable change
and 20 patients with reliable change, accounting for 4.8%
1. Psicóloga, Clínica Psiquiátrica Pedro Montt Ltda., [email protected]
210
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS
and 95.2% respectively. The second group has 21 patients
without reliable change (95.5%) and 1 subject with it,
which constitutes only 4.5%.
Conclusion:
The level of therapeutic change achieved by the group 1
compared to group 2, is statistically significant (p <0.05),
both in the overall results and for each of the areas. It is
important to note that the psychotherapy group not only
improves, but the group without psychotherapy worse
after being discharged from hospital. It is concluded that
the complementarity between psychotherapy and psychotropic drugs is the most effective treatment.
Key Words: therapeutic change; depression and OQ-45.2.
Introducción
Actualmente, por las condiciones ambientales y contextuales del mundo, donde las ciudades, bajo una fuerte
dinámica económica neoliberal, imponen ritmos de vida
exigentes y desgastadores para lo mental y corporal, se
ha ido generando gran cantidad de demanda en el área
de la salud mental, produciéndose cuadros psiquiátricos
que requieren una intervención profesional especializada.
Resulta paradojal que en medio de un período histórico
de importantes logros en el proceso de crecimiento económico, con un probable mayor acceso a bienes de consumo, la insatisfacción personal y el malestar subjetivo
resulten tan generalizados, adquiriendo las características
de una enfermedad social (10).
Latinoamérica no es la excepción, menos aún Santiago de
Chile, ciudad altamente urbanizada, con gran densidad de
población y ritmo de vida agitado. En Chile, un 36% de la
población ha presentado un trastorno de salud mental en
su vida y un 23% en los últimos seis meses (9).
Desde hace una década, la Salud Mental ha sido una de
las 16 prioridades de salud para el país y la Depresión ha
sido definida como una de ellas, en las Prioridades Programáticas de Salud Mental. Esto se fundamenta en la alta
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
211
prevalencia de los trastornos depresivos en la población
general (cerca del 10%) y entre los consultantes del Nivel
Primario de Atención. El estudio colaborativo Multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) sobre
la frecuencia de trastornos emocionales en personas consultantes del nivel primario de atención, demostró que
los trastornos depresivos son particularmente frecuentes en Chile (cerca del 30%), en relación a otros países
estudiados (8).
En Chile, las cifras de los trastornos depresivos alcanzan
una prevalencia en seis meses de 4,6 % para el trastorno
depresivo mayor y de vida del 9%, cifra sin duda alta. Los
estudios efectuados por la OMS y el Banco Mundial ubican
a la depresión mayor en el cuarto lugar entre las principales causas de Años de Vida Saludables Perdidos (AVISA)
en el mundo en 1990. La misma organización menciona
que para el año 2020 la depresión será la segunda causa
mundial de discapacidad en relación a años de vida saludables perdidos. Estas cifras hablan por si solas acerca de
la alta frecuencia de estos trastornos junto a las múltiples
consecuencias que acarrean para la sociedad (7).
Se constata que 1.482.171 chilenos presenta trastornos
depresivos al menos alguna vez en la vida. El 30% de las
atenciones en los consultorios municipales corresponde a
síndromes depresivos. Un estudio comparativo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 15 ciudades del
mundo, evidenció que Santiago tiene un 52.5% de habitantes que presentan algún tipo de trastorno mental,
siendo la depresión el indicador más significativo con un
29.5% (11).
Es sabido que la depresión y el suicidio están estrechamente relacionados, y esta última conducta no sólo afecta al individuo sino que también perturba a la sociedad en
su conjunto. El fenómeno del suicidio, tanto como hecho
consumado, más la ideación e intento de éste: se calcula que en el año 2000 se autoeliminaron en el mundo
815.000 personas, lo cual representa una tasa mundial de
mortalidad anual de 14.5 por 100.000 habitantes, es decir,
aproximadamente una muerte cada 40 segundos. Estas
cifras convierten al suicidio en la decimotercera causa de
muerte en el mundo. Además, se calcula que la proporción
entre actos suicidas no mortales (ideación e intento suicida) y mortales puede llegar a ser de 100-200:1. (3).
Tanto en el ámbito público como privado se encuentran
opciones de internación e intervención para estos cuadros psiquiátricos. Como las modalidades de atención son
diversas y heterogéneas, más la complejidad y particularidad de cada caso, es clave determinar la eficacia y éxito
de los tratamientos. Siendo no menor el considerar que
normalmente las orientaciones técnicas y cantidad de recursos humanos para realizar el seguimiento post intervención de un caso son reducidas.
En el caso de la psicología clínica y sus dispositivos de
intervención, en un contexto psiquiátrico de internación,
para pacientes que presenten ideación y/o intento suicida, se hace primordial tener la posibilidad de evaluar los
resultados de estas intervenciones a través de medir el
grado de cambio terapéutico que pueden generar éstos.
En base a lo anterior, el problema de investigación se basa
en aplicar una intervención psicológica breve, como una
forma más eficiente de tratamiento y una herramienta
efectiva para un cambio terapéutico mayor, en pacientes
en crisis con depresión, intento y/o ideación suicida, en
conjunto con la atención psiquiátrica.
Es importante entonces, evaluar si un proceso de terapia
psicológica breve más tratamiento psiquiátrico, influyen directamente en un nivel mayor de cambio terapéutico positivo, que sólo una intervención psiquiátrica farmacológica.
Por lo que el objetivo general de esta investigación es medir
y comparar el grado de cambio terapéutico en 2 grupos de
pacientes, con depresión de moderada a severa, con intento
y/o ideación suicida, bajo el régimen de internación psiquiátrica; según el tipo de intervención que reciben.
Para este estudio, se entenderá la noción de cambio terapéutico por medio de una visión integral del estado de un
sujeto en un momento determinado, el cual se expresa a
través de 3 áreas: la sintomatología, las relaciones interpersonales y el rol social.
Materiales y Método
Esta investigación es de carácter descriptivo y correlacional; el enfoque es cuantitativo y el diseño de investigación cuasi experimental de corte transeccional o transversal (7).
La población o universo del estudio lo constituyen sujetos
de ambos sexos, entre 14 y 65 años de edad, que hayan
tenido internación psiquiátrica y que presentan depresión
de moderada a severa e ideación y/o intento suicida.
La unidad de estudio para esta investigación son sujetos
internados durante el año 2009 en la Clínica Psiquiátrica
Pedro Montt 2.
La estrategia de muestreo fue no probabilística e intencionada, extrayéndose la muestra de un grupo de pacientes
que se encuentran en modalidad residencial en la clínica
anteriormente señalada. Siendo los médicos psiquiatras
quienes dentro del período de marzo a diciembre del
2009; realizaron los diagnósticos de trastorno del estado
de ánimo y derivaciones de los pacientes, tanto a psicoterapia, como a las evaluaciones del Outcome Questionnaire
(OQ-45.2) para la presente investigación.
Es así como el tamaño muestral obtenido en esta investigación se conformó por los siguientes grupos:
• Grupo 1: 21 pacientes que presentaron al ingreso un
diagnóstico psiquiátrico de depresión moderada a severa, intento y/o ideación suicida, internados en la clínica psiquiátrica, que recibieron atención psicológica
durante el tiempo que duró su estadía, pero que además fueron parte de un proceso psicoterapéutico que
constó de 8 sesiones, extendiéndose la intervención
psicológica post alta.
• Grupo 2: 22 pacientes que presentaron al ingreso un
diagnóstico psiquiátrico de depresión moderada a
severa, intento y/o ideación suicida, internados en la
clínica psiquiátrica, que no recibieron atención psico-
2. Clínica Pedro Montt Ltda., constituida el 13 de abril de 1982. Atiende adultos y adolescentes de ambos sexos. Especializada en tratamientos
de patologías agudas y crónicas recidivantes o resistentes. Además, centro de diagnóstico y desintoxicación de alcoholismo y drogadicción,
de orientación médica y psicológica.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS
lógica, sino sólo psiquiátrica con la prescripción de un
tratamiento farmacológico.
De los 43 pacientes evaluados, 10 pacientes del grupo 1 se
presentaron con intento de suicidio y 11 sujetos con ideación, lo que representa un 48% y 52% respectivamente.
Asimismo el grupo 2, hubieron 7 personas (32%) con intento de suicidio y 15 pacientes (68%) con ideación.
Del total de la muestra, el 48,8% correspondía al sexo
masculino y el 51,2% al sexo femenino. El promedio de
edad fue de 39 años, con un rango entre 16 y 71 años.
Ambos grupos independientes son comparables en sus
características sociodemográficas.
Este instrumento es un cuestionario de auto-evaluación
creado por Lambert en 1996, para medir progresos en
psicoterapia a través de mediciones sucesivas. La evaluación se realiza en tres áreas: sintomatología, relaciones
interpersonales y rol social. Ha demostrado ser confiable
y válido en su sensibilidad a la psicopatología y al cambio
(1). El OQ-45.2 fue validado en Chile en el año 2000 por
Von Bergen y De la Parra. Fue diseñado para ser práctico
(de tiempo breve y bajo costo), pero también psicométricamente riguroso (5).
Cabe señalar que todos los sujetos cumplieron con los
criterios de caracterización de la muestra y aceptaron
someterse a la evaluación en forma voluntaria.
El OQ-45.2 es una herramienta para evaluar en forma
externa el curso de un proceso terapéutico. Permite medir
tanto el nivel de funcionamiento en un cierto momento
como detectar la variación en el tiempo. El Instrumento
evalúa en 45 ítems tres dominios de las personas que buscan ayuda terapéutica (5).
El instrumento utilizado para lograr los objetivos de esta
investigación; es el Outcome Questionnaire (OQ-45.2). La
aplicación de esta prueba, fue clave para la descripción de
los resultados obtenidos de cada grupo para medir cambio terapéutico.
Los Puntajes de Corte (PC) establecidos para la población
chilena, es decir, aquellos que diferencian una población
funcional de una disfuncional son los siguientes, tanto
para la escala total, como para cada una de sus subescalas (Ver Tabla Nº 1):
Tabla Nº1
Puntajes de corte (PC) para Chile (4).
OQ Total
73
Área de sintomatología
43
Área de relaciones interpersonales
16
Área de Rol Social
14
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
213
El Cambio Terapéutico se define operacionalmente como
una variable a ser medida a partir de la aplicación del
OQ-45.2. En base al Índice de Cambio Confiable (ICC),
que se refiere a la diferencia entre el puntaje inicial y fi-
nal que indica que el cambio terapéutico es significativo
(al exceder el error muestral de medición), tanto para el
Cuestionario Global como para cada una de sus áreas
(Ver Tabla Nº 2).
Tabla Nº2
Valores respecto del Índice de Cambio Confiable (ICC)
OQ Total
17
Área de sintomatología
12
Área de relaciones interpersonales
9
Área de Rol Social
8
Para que el cambio ocurrido durante el curso de la psicoterapia sea estadísticamente significativo, la diferencia
entre el pre y post tratamiento debe exceder el Índice de
Cambio Confiable y estar por debajo del valor del Puntaje
de Corte. La consistencia interna del OQ-45.2 en múltiples
estudios es alta ( =93) y la confiabilidad test-retest es de
0.84 (4).
Procedimiento
• Junto a lo anterior, se realizaron 8 sesiones de psicoterapia post alta al grupo 1, con una duración aproximada de 2 meses.
• Finalmente, se aplicó una segunda medición a los dos grupos, después de dos meses del alta, a través del OQ-45.2.
• El plan de análisis es descriptivo y comparativo de los datos obtenidos. El procesamiento de la información se llevó a cabo por medio del software computacional Statistical Package for Social Science (SPSS v 15 for Windows).
• Una vez explicados verbalmente los objetivos y procedimientos a cada uno de los integrantes de la investigación, se les solicitó firmar una carta de consentimiento
informado.
Resultados
• Se realizaron 2 sesiones de intervención psicoterapéutica al grupo 1 durante la internación. Cabe considerar
que cada sesión de psicoterapia tuvo una duración de
60 minutos aprox.
• Respecto de los resultados de la primera evaluación con
el OQ-45.2, se desprende que:
• Posteriormente, se aplicó una primera medición a través del OQ-45.2 para los 2 grupos una vez dada el alta3.
• La adherencia al tratamiento del grupo 1 fue del 100%,
ya que ningún paciente abandonó el tratamiento.
• Del grupo 1 (n = 21) 19 pacientes califican como disfuncionales, correspondientes al 90,5% y sólo 2 (9.5%)
como funcionales.
3. No se aplicó el instrumento de medición al ingreso, debido al estado de descompensación de los pacientes, imposibilitándose por tanto, la
autoevaluación a través del OQ-45.2.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS
• Del grupo 2 (n = 22) 7 pacientes califican como disfuncionales, correspondiendo al 31,8%, en tanto 15
pacientes califican como funcionales representando al
68,2%.
• Posteriormente, al realizar el análisis de los puntajes
de la segunda aplicación del OQ-45.2, se observa lo
siguiente:
• Del grupo 1 (n = 21) las cifras se invierten, con 1 paciente calificando como disfuncional (4,8%) y 20 pacientes como funcionales, correspondiendo al 95,2%.
• Del grupo 2 (n = 22) 13 pacientes califican como disfuncionales, correspondiendo al 59% y 9 pacientes
(40,9%) como funcionales. Esto es posible visualizarlo
en la Tabla N º3.
Tabla Nº3
Comparación de OQ-45.2
pre y post tratamiento en dos grupos de paciente internados
Pre - tratamiento
Funcional
Post - tratamiento
Nº de Pacientes
Disfuncional
25
20
19
20
15
15
10
5
13
7
2
1
0
1º OQ-45.2
Grupo 1
1º OQ-45.2
Grupo 2
1º OQ-45.2
Grupo 1
9
1º OQ-45.2
Grupo 2
Así mismo, en el análisis por área del grupo 1 (1er. OQ), se
observa lo siguiente (Ver Tabla Nº 4):
• En el área de síntomas, 19 pacientes son disfuncionales,
lo que corresponde al 90,5% y 2 pacientes funcionales
correspondientes al 9.5%.
De esta misma manera, en el análisis por área del grupo 2
(1er. OQ), se observa lo siguiente:
• En el área de síntomas 7 pacientes son disfuncionales,
lo que corresponde al 31,8% y 15 pacientes funcionales
correspondientes al 68,2%.
• En el área de relaciones interpersonales, 15 pacientes
evidenciaron ser disfuncionales, lo que corresponde al
71,4% y 6 pacientes funcionales correspondientes al
28,6%.
• En el área de relaciones interpersonales 6 pacientes son
disfuncionales, lo que corresponde al 27,3% y 16 pacientes funcionales correspondientes al 72,7%.
• En el área de rol social 17 pacientes son disfuncionales,
lo que corresponde al 81,0% y 4 pacientes funcionales
correspondientes al 19,0%.
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
215
• En el área de rol social 3 pacientes son disfuncionales,
lo que corresponde al 13,6% y 19 pacientes funcionales
correspondientes al 86,4%.
Tabla Nº4
Comparación de subescalas de OQ.45.2 previo al inicio de terapia
Áreas: 1º OQ-45.2
Funcional
Disfuncional
20
19
19
18
Nº de Pacientes
16
15
15
17
16
14
12
10
8
7
6
6
6
4
4
2
2
3
0
G1
Síntomas
G2
Síntomas
G1
Relaciones
Interpersonales
Así, en los resultados de la autoevaluación del OQ-45.2
pre y post tratamiento encontramos que:
En el área de síntomas, por ejemplo, la mayoría de los pacientes, en el ítem 23: “Me siento sin esperanza en el futuro”, en la primera evaluación el grupo 1 responde “Con
frecuencia” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición
el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”.
En el área de relaciones interpersonales, en el ítem 30:
“Tengo dificultades para llevarme bien con mis amigos y
conocidos” en la primera evaluación el grupo 1 responde
“Casi siempre” y el grupo 2 “Nunca”. En la segunda medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Casi siempre”.
G2
Relaciones
Interpersonales
G1
Rol Social
G2
Rol Social
Sumando otro ejemplo, en el área de rol social se observa en el ítem 4: “Me siento presionado (estresado) en el
trabajo/escuela” en la primera evaluación el grupo 1 responde “A veces” y el grupo 2 “Casi nunca”. En la segunda
medición el grupo 1 refiere “Nunca” y el grupo 2 “Con
frecuencia”.
Respecto de las medias de los grupos 1 y 2 en el 1er. OQ,
se encuentra lo siguiente:
• En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media
de 105,2 lo que refleja mayor disfuncionalidad y el grupo 2 tiene 56,8 lo que implica más funcionalidad, tal
como lo refleja la Tabla Nº 5.
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Tabla Nº5
Valores Medias Totales de OQ-45.2
en el pre tratamiento de dos grupos de pacientes internados
Valores Medias Totales
1º OQ-45.2
120
105,1905
Nº de Pacientes
100
80
60
56,8182
40
20
0
Grupo 2
Grupo1
Tabla Nº6
Valores Medias Totales de OQ-45.2
en el post tratamiento de dos grupos de pacientes internados
Valores Medias Totales
1º OQ-45.2
90
79,7273
80
70
Nº de Pacientes
60
50
40
35,2857
30
20
10
0
Grupo 2
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Grupo1
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Tabla Nº7
Valores de Cambio Confiable Total según OQ-45.2 en dos grupos de pacientes internados
Tabla de contingencia por Grupo: Categoría de cambio confiable Total
Recuento
Categoría de cambio confiable
Total
Sin cambio
Con cambio
1
1
20
21
2
21
1
22
22
21
43
OQ Total
Grupo
Total
Referente a la tendencia del efecto de la psicoterapia, en
las medias de los grupos 1 y 2 se observó lo siguiente:
cambio confiable y 20 pacientes con cambio confiable,
representando el 4,8% y 95,2 % respectivamente. A
su vez, el grupo sin psicoterapia presenta 21 pacientes
sin cambio confiable, que son el 95,5% y 1 sujeto con
cambio confiable, con solo un 4,5%.
• En los puntajes totales, el grupo 1 presenta una media
de 35,3 lo que refleja funcionalidad y el grupo 2 tiene
79,7 lo que implica disfuncionalidad (Ver Tabla Nº 6).
En cuanto a las comparaciones por grupo respecto al Índice de Cambio Confiable (ICC), las tablas de contingencia
por grupo presentan los siguientes resultados:
• En relación a la categoría de cambio confiable total: el
grupo con psicoterapia tiene 20 pacientes con cambio
confiable y 1 sujeto sin cambio, representando el 95,2
% y el 4,8% respectivamente. Por otra parte, el grupo
sin psicoterapia presenta 21 pacientes sin cambio confiable, que son el 95,5% y 1 sujeto con cambio confiable, que solo representa un 4,5% (Ver Tabla Nº 7).
• En cuanto al ICC por áreas de la escala: en síntomas se
observa que el grupo con psicoterapia tiene 1 sujeto sin
Total
• El Índice de cambio confiable en el área de relaciones
interpersonales del grupo con psicoterapia arroja 2 sujetos sin cambio confiable (9,5%) y con cambio confiable se encuentran 19 pacientes, que corresponde al
90,5%. Así mismo, el grupo sin psicoterapia presenta 20
pacientes sin cambio confiable, con el 91% y 2 individuos con cambio confiable (9%).
• Respecto al área de rol social; los resultados dicen que
en el grupo con psicoterapia hay 4 personas sin cambio
confiable, con el 19% y 17 pacientes presentan un índice
de cambio confiable, correspondiente al 81%. Por otra
parte, el grupo sin psicoterapia tiene 22 pacientes sin
cambio confiable, lo que implica un 100% (Ver tabla Nº 8).
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CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS
Tabla Nº8
Valores de Cambio Confiable en subescalas del OQ-45.2 en dos grupos de pacientes internados.
Índice de cambio confiable
Sin cambio
Con cambio
Nº de Pacientes
25
20
20
21
19
22
20
17
15
10
5
0
1
G1
Síntomas
1
G2
Síntomas
2
G1
Relaciones
Interpersonales
Luego de realizadas las pruebas paramétricas para dos
grupos independientes, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en todas las mediciones, las
cuales señalan que el grupo con psicoterapia desarrolló
una mejoría superior al grupo que sólo mantuvo tratamiento médico-psiquiátrico.
Conclusiones
Es de relevancia que el grupo con psicoterapia no solamente mejora, sino que el grupo sin psicoterapia empeora luego de 8 semanas una vez dada el alta, observándose una
variación estadísticamente significativa de los puntajes.
El empeoramiento del estado de los pacientes del grupo 2 podría deberse a la no existencia de un proceso de
psicoterapia post alta y por lo tanto la carencia del establecimiento de una alianza terapéutica. La importancia
de la alianza terapéutica pone de manifiesto la relevancia
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
2
219
G2
Relaciones
Interpersonales
4
0
G1
Rol Social
G2
Rol Social
de la dimensión relacional entre terapeuta y paciente, lo
que refleja el desarrollo del proceso de cambio durante la
terapia.
Por ende, los integrantes del grupo 2 no tuvieron una
figura que les haya otorgado orientación, contención
emocional y apoyo psicológico durante este período, lo
que sumado a la exigencia de presentar funcionalidad
en su medio familiar, laboral y social; genera dificultades
a nivel personal, en sus vivencias actuales producto de
conflictivas no tratadas ni resueltas, viéndose finalmente
afectada su motivación al cambio.
Así mismo, es importante tener en cuenta que en un comienzo, es decir, durante la aplicación del primer OQ45.2 y de acuerdo a las condiciones de internación, los
pacientes se encuentran evaluados, tratados farmacológicamente, contenidos emocionalmente, para muchos
aparecen sus redes de apoyo, reportando mayor eficacia
en el área social según los resultados del instrumento,
condiciones con las que posterior al egreso ya no cuentan. Sin embargo, en el caso del único paciente que se
mantiene en un nivel adecuado de mejoría al momento de la aplicación del segundo OQ-45.2, esto se explica
mediante sus propios recursos y habilidades personales,
familiares y sociales, pese a que en el área de rol social no
logra un índice de cambio confiable.
Respecto de mi visión como terapeuta, los pacientes
del grupo 1 mejoraron debido a una serie de factores,
a saber:
• Los propios del proceso psicológico, como las técnicas
empleadas y metodología del trabajo terapéutico.
• Los recursos, valoraciones y motivaciones personales
del paciente.
• Las habilidades del terapeuta, entre las que se cuenta principalmente la capacidad de vincularse, ya que
el vínculo terapeuta-paciente es un factor clave a la
hora de trabajar con seres humanos. Este vínculo se
impregna de la sensibilidad del terapeuta, de su receptividad y aceptación hacia el que sufre o padece
un conflicto, de la empatía, flexibilidad y capacidad de
poner límites tanto consigo mismo como con el paciente; y del compromiso con el otro impulsado por
los afectos y el profesionalismo del psicólogo clínico.
En cuanto al grupo 1, sería relevante la realización de un
seguimiento para corroborar la mantención de la mejoría de los pacientes.
Lo anterior en función de que los pacientes del grupo 1,
así como mejoraron con psicoterapia, podrían eventual e
hipotéticamente disminuir los puntajes del instrumento
aplicado una vez terminado el proceso psicoterapéutico, observándose recaídas como en el caso del grupo 2
después del alta de internación, ya que no cuentan con
acompañamiento terapéutico.
En acuerdo con que la salud mental es fundamental en la
vida individual como en sociedad, siendo así mismo una
de las prioridades nacionales del Ministerio de Salud, es
que las ventajas de una buena administración de los re-
cursos tanto humanos, como materiales y económicos,
hacen reflexionar que la psicoterapia como estrategia
de intervención es rentable en el sentido que reduce el
riesgo de recaídas de los pacientes por descompensaciones, al tener éstos un proceso terapéutico durante la
internación como luego de ella, por tanto es importante
considerar el hecho de que, si un proceso de psicoterapia breve, durante la estadía de los pacientes sirve, más
aún serviría la psicoterapia de manera ambulatoria como
continuación del proceso residencial de las personas.
En función de lo anterior, la psicoterapia ambulatoria
como continuación y seguimiento del tratamiento que
se realiza durante la internación de los pacientes, sería
lo más efectivo debido a que los pacientes requieren
continuar con psicoterapia post alta e idealmente con el
mismo terapeuta (psicólogo). Este punto es clave, ya que
sabemos cuan importante es el vínculo paciente - terapeuta y lo beneficioso que es para la terapia y recuperación de los pacientes. Para cualquier persona, después
de haber logrado establecer una forma de trabajo psicoterapéutico, haber puesto su confianza y motivación
en ello, tanto como en la labor y persona del terapeuta,
no le es fácil al egreso narrar su situación nuevamente a
otro profesional. Se necesita más bien una gradual finalización del tratamiento, por lo que lo aconsejable sería,
la realización de un mínimo de 8 sesiones psicoterapéuticas ambulatorias al alta de los pacientes, una vez por
semana y con el mismo terapeuta, preparándose al paciente si es que fuese necesaria una derivación para otro
tratamiento psicoterapéutico. Sabemos de acuerdo a los
resultados obtenidos en esta investigación, de la efectividad que tiene el tratamiento psicoterapéutico con una
mayor cantidad de sesiones y con el mismo terapeuta.
Lo anterior se logra manteniendo la complementariedad que debe existir entre psiquiatra y psicólogo, tanto
durante la estadía de los pacientes como en el trabajo
ambulatorio. De hecho, existe evidencia de diversos estudios que avalan que las intervenciones más efectivas,
son aquellas que se hacen desde lo farmacológico y lo
psicoterapéutico (1).
Una depresión no tratada oportunamente y/o de forma
inadecuada, puede generar cuadros recurrentes o cróni-
220
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
CAMBIO TERAPÉUTICO CON PSICOFÁRMACOS SOLOS VERSUS ADICIÓN DE PSICOTERAPIA EN PACIENTES DEPRESIVOS HOSPITALIZADOS
cos, muertes por suicidio o situaciones con excesivo sufrimiento y complicaciones tanto para el paciente como
para quienes lo rodean, deteriorándose finalmente la calidad de vida en una sociedad moderna de la que todos
somos parte.
Al tener en cuenta los elevados costos relacionados con
la depresión, como lo son la disminución de la productividad a causa del ausentismo, la incapacidad o dificultades en el desempeño laboral, además de los costos
que surgen producto del aumento de mortalidad por
suicidios. El considerar que el suicidio está correlacionado con la desesperanza de la persona que sufre no
está de más, por tanto, si realizamos intervenciones más
efectivas, es decir, aquellas que se hacen desde lo farmacológico y psicoterapéutico, podríamos transformar
o al menos mejorar el nivel de funcionamiento de los
pacientes en crisis, a través de un trabajo conjunto entre
terapeuta y paciente, modificándose la forma de verse,
sentirse y significar el vivir en el mundo. Así mejora la
ecuación costo efectividad en el país, en lo que respecta
a la disminución de costos totales para el sistema de
salud, institucional laboral y familiar.
Referente a la variable del suicidio, esta es de suma relevancia a la hora de pensar en la necesidad de internación de un paciente que corre riesgo vital, como ha sido
el caso de todos los pacientes con diagnóstico de depresión de este estudio. Tanto el grupo 1 como el grupo
2 al momento del alta de internación, ya no presentan
intento y/o ideación suicida, sin embargo luego de 8
semanas, varios de los pacientes del grupo 2 se sentían
tristes, con poca esperanza en el futuro, insatisfechos
de su situación y/o la vida, lo que nos lleva a pensar
en la posibilidad de riesgo suicida a mediano o largo
plazo si no recibieran la atención profesional necesaria.
En cuanto al grupo 1, se observa que el 100% de los
pacientes finalizan el proceso psicoterapéutico sin ideación y/o intento de suicidio, teniendo en cuenta el que
al ingreso tanto el grupo 1 como el grupo 2 presentaban
ideación y/o intento suicida, incluso aquel paciente del
grupo 1, que no alcanzó un nivel de cambio terapéutico
estadísticamente significativo, mejoró pasando de 90 a
210 - 226, Nº 3 - 4, XXVI, 2009 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
221
76 su puntaje total según el OQ-45.2. Esto se afirma en
los resultados del área de síntomas de la escala, donde
los sujetos del grupo 1 arrojan niveles de mejoría considerables, obteniéndose un índice de cambio confiable
que alcanza el 95%, a diferencia del grupo 2 que en esta
área presenta solo un 5% de índice de cambio confiable.
Concerniente a dificultades de los procesos de psicoterapia en el grupo 1, puedo señalar que se observó el fenómeno de la resistencia frente a la posibilidad de cambio terapéutico por parte de los pacientes, sobre todo en
las primeras sesiones. Lo anterior era esperable, debido
a que mi visión de la resistencia es concebida como una
dinámica inherente a la interacción terapeuta-paciente,
como un elemento que siempre puede estar presente
en el proceso, con diferentes intensidades, pero nunca
se puede tener la expectativa de que la resistencia no
estará presente, ya que es una herramienta clave para
analizar la transferencia y construir la alianza terapéutica, elementos sin los cuales no se puede desarrollar la
psicoterapia.
Es preciso también señalar algunas limitaciones de esta
investigación, como el tamaño muestral que es pequeño y la selección de los pacientes fue no probabilística
e intencionada. No obstante, recordar que el diseño es
cuasi experimental, por lo que los sujetos no se asignaron al azar a los grupos ni se emparejaron, sino que
dichos grupos ya están formados antes del experimento: son grupos intactos, la razón por la que surgen y la
manera como se formaron es independiente o aparte del
experimento (6).
Interesante sería la realización de futuras investigaciones, evaluándose la calidad de las intervenciones psicoterapéuticas en los distintos centros de salud mental del
país, a través de mediciones constantes en el tiempo de
los tratamientos con las personas; pudiendo incorporar
a los estudios otros tipos de patologías y un número mayor de pacientes. Conjuntamente hubiera sido relevante
analizar, pese a no ser objetivo de este estudio, el rol terapéutico del médico psiquiatra y como lo significan los
pacientes mientras vivencian su proceso de intervención.
Cuestionario de resultados OQ-45.2
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Developed by Michael Lambert, Ph.D. and Gary M. Burlingame, Ph. D. C Copyright 1996 American Professional Credentialing Services LLC.
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Para mayor información contactar: Guillermo de la Parra C. / E-mail: [email protected] - Alejandra von Bergen R. / E-mail: [email protected]
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, Nº 3 - 4 , 210 - 225
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• Hasta 5 palabras claves, tanto en español como en inglés
(Key words).
Cada cuadro o figura se enviará en hojas separadas y numeradas con cifras arábicas dentro del texto. Sus títulos y
pies de figura deben ser claros y breves y llevar el número
correspondiente que los identifiquen.
Las fotografías deben ser originales impresas o en formato
jpg bien contrastadas y de tamaño apropiado, las que se publicarán en blanco y negro, indicando el número de la figura
y señalando la parte superior de la misma.
Los mapas, esquemas, diagramas y similares serán con figuras en negro con fondo en blanco, y seguirán las mismas
instrucciones de las fotografías.
Esquema de Presentación
1. En la sección trabajos de investigación se aceptarán estudios cuyos resultados estén adecuadamente documentados
y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos
apropiados. Cada trabajo deberá estar organizado en lo posible y cuando corresponda de la manera siguiente:
Introducción: Esta debe ser una breve exposición de los antecedentes de la investigación y los objetivos del trabajo.
Material y Método: Información detallada del trabajo experimental y de la tecnología empleada.
Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en términos cuantitativos.
Discusión: En especial de la importancia de los resultados o
de sus limitaciones interpretativas.
Referencias Bibliográficas:
1.Deberán limitarse a las citadas en el texto, situarse al final del texto numeradas por orden alfabético.
Las Revistas se citarán de la siguiente forma: autores, título del trabajo, nombre de la revista según abreviatura del
Index Medicus, volumen (número), página inicial: final y
año. Para los libros deberá indicarse autores, título, editorial, ciudad en que fue publicado y año. En el texto deberá
señalarse con el número que corresponda en la bibliografía.
2.En otras secciones se aceptarán artículos relacionados
con la salud mental, revisiones bibliográficas, ensayos, observaciones clínicas, cartas relacionadas con trabajos publicados o temas de interés, etc. Su extensión máxima será la
misma que los trabajos de investigación, aplicándose también las mismas instrucciones para figuras, cuadros, fotografías, esquemas, etc.
Reproducción de publicaciones:
El Comité Editorial excepcionalmente acordará la reproducción de publicaciones antiguas, tales como artículos, documentos y similares, en razón del interés de su
contenido y la dificultad de acceso a la fuente original.
La Revista acepta solicitudes o sugerencias en este sentido, las que deben ser dirigidas al Editor.
Suscripción
Revista Psiquiatría y Salud Mental
Fecha:
SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Adjunto mi pago de $20.000.- Por un año (4 números), Estudiantes ($10.000)
Adjunto mi pago de $36.000.- Por dos años (8 números), Estudiantes ($18.000)
Me interesa una colección desde 1984 hasta 1993. (4 números por año) $40.000.Me interesa una colección desde 1994 hasta 2000. (4 números por año) $70.000.-
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• Depositar en Cta. Cte. Nº 4684650 del Banco ITAÚ, posterior envío de comprobante de depósito al fax: 738 25 03 o al
mail: [email protected]
• Enviar cheque nominativo y cruzado a nombre de la Sociedad Chilena de Salud Mental por correo a Av. La Paz 841.
Recoleta, Santiago.
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile | Fonos: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 5759019 | www.schilesaludmental.cl
Formulario de Incorporación a la
Sociedad Chilena de Salud Mental
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Documento
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Cantidad: $25.000 (veinticinco mil pesos)
Fecha de Incorporación:
Firma Socio Activo
Firma Socio Activo
Firma Nuevo Socio
Observaciones: Firmas de dos socios activos para patrocinar al nuevo integrante. (Artículo 6º b de los estatutos)
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile | Fonos: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 5759019 | www.schilesaludmental.cl
Autorización
SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Por el presente documento, autorizo se me descuente por planilla de sueldo la cantidad de $5.000.- (cinco mil pesos),
correspondiente a cuota social de la Sociedad Chilena de Salud Mental, de la cual soy socio activo.
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Firma
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