Dra. Norma Vallejo. Cocaina
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Septiembre 2009 ASPECTOS TOXICOLÓGICOS DE LA DROGADEPENDENCIA “COCAINA” Prof. Dra. Norma E. Vallejo Historia • Es originaria del altiplano de los Andes, crece en otras partes de América del Sur y Central, luego fue introducida por colonos holandeses en las Antillas y en la Isla de Java. • El consumo de sus hojas se remonta a épocas anteriores a los 1500 años A.C. Los Incas ya las masticaban para aumentar su resistencia y su capacidad de trabajo en grandes alturas. • En España fue introducida a fines del siglo XVI como medicina afrodisíaca, pero no se difundió su uso. • Fue reintroducida en Europa a fines del siglo XIX por un químico y empresario de apellido Mariani que preparó una bebida a base de hojas de coca y vino (Vino Coca Mariani). • Posteriormente se incorpora en EE.UU. En la preparación de bebidas no alcohólicas que son prohibidas en 1904. • En el año 1857 Nieman aisló el alcaloide al que dio el nombre de cocaína. • Hacia 1880, Sigmund Freud, experimenta con la droga motivado por interés científico, utilizándola en el tratamiento de la depresión y de las adicciones a alcohol y a opiáceos (morfina). • En este período que se descubre su efecto anestésico local, utilizándola en aplicaciones tópicas de diluciones del 4% al 10% en cirugía ocular y otorrinolaringológica. • En los comienzos del siglo XX se decidió controlar el cultivo de la planta por los efectos adictivos de la cocaína la que ya es consideada como droga peligrosa. Generalidades • Nombres Populares – – – – – Merca Dama Blanca Polvo Dorado Baseball SpeedBall • Origen – Alcaloide del Erythroxylon coca • Formas de Consumo – – – – – – Clorhidrato de cocaína Pasta Base (sulfato de cocaína) Paco Base libre purificada y Crack Coqueo Té de coca RIQUEZA DE COCAINA • En hojas de coca con bicarbonato de sodio (coqueo): 1% • En sufato de cocaína: 40 – 85% • En clorhidrato de cocaína: 12 – 75% • En base ’ libre o en crack: 30 – 80% Adulterantes – – – – – – – – – Lidocaína – Procaína – Tetracaína Benzocaína – – Cafeína – Efedrina Anfetaminas Fenacetina – – Quinina Teofilina Acido ascórbico Manitol Lactosa Sulfato de magnesio Polvo de vidrio Azúcar Toxicocinética • Absorción – Por todas las vías • Metabolismo – En plasma e hígado por medio de las colinesterasas • Principal Metabolito – Benzoylecgonina • Eliminación – Renal • 80% / 90% Metabolitos • 10% / 20% droga madre • Vida Media – 1 ½ hs. • Dosis Letal – En adictos 1 a 2 gramos (pura) – En no adictos 20 mg. Mecanismo de Acción • Inhibe la recaptación de NA en las terminaciones nerviosas sinápticas. – Efecto simpaticomimético • Inhibe la recaptación de DA (estimulación del SNC) – Disminución del apetito, comportamiento estereotipado – Hiperactividad y excitación sexual • Inhibe la recaptación de serotonina de STH5 – Alteración estado de sueño-vigilia – Efecto alucinógeno • Inhibe el flujo de Sodio en tejidos neuronales – Efecto anestésico – Coma – Depresión respiratoria ETILCOCAINA La ingestión simultánea de cocaína y alcohol por un mecanismo de metabolización hepática (transesterificación) produce un único metabolito activo: etilcocaína. Es un compuesto lipofílico que atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y tiene mayor toxicidad que el alcohol y la cocaína consumidas independientemente. Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Aparato Cardiovascular • SNC • Aparato Genitourinario • Aparato Respiratorio • Aparato Digestivo • Alteraciones Metabólicas • Trastornos Musculares • Trastornos Psiquiátricos y de conducta • Alteraciones Endócrinas • Alteraciones Dermatológicas • Trastornos Oculares • Alteraciones Inmunológicas • Trastornos Otorrinolaringológicos Clínica de la Intoxicación Aguda • Aparato Cardiovascular: _ Palpitaciones – ↑Gasto cardiaco – Vasoconstricción intensa – HTA – Taquiarritmias: • Taq. Sinusal . Supraventricular • Taquiarritmia ventricular. Fibrilacion ventricular Asistolia Cont. - IAM - Cardiomegalia (aumento de la masa del ventrículo izquierdo - Miocarditis - Endocarditis - Ruptura y diseccion de aorta - Compromisos de vasos periféricos: • Isquemia • Trombosis • Embolización • Infartos • Vasoespasmo • Hemorragias • Vasculitis EN CASOS SEVEROS: HIPOTENSION Y SHOCK FACTORES PREDISPONENTES AL IAM: • Enfermedad coronaria previa • Hipertensión arterial • Intenso hábito de fumar Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • SNC: – Cefaleas – Temblores - Corea – Reacciones distónicas – Trastornos de la función motora – Hemorragías intracerebrales y subaracnoideas – Infartos: cerebro, cerebelo, medula – Convulsiones tónico-clónicas – Coma – Atrofia cerebral. Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Aparato genitourinario: – Priapismo y gangrena del pene – Disfuncion sexual: • Excitación • Pérdida de la líbido Uso crónico • Impotencia – Galactorrea – Amenorrea – Infarto renal – IRA (generalmente secundaria a mioglobinuria y rabdomiólisis) Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Aparato respiratorio: – Respiración irregular - Taquipnea – Broncoespasmo - Epistaxis – Neumomediastin - Enfisema - Edema pulmonar – Paro respiratorio central. – Pulmón de crack: • Hemoptisis. Dolor pleurítico. Esputo negro • Broncoespasmo • Infiltrados pulmonares • Eosinofilia • Hemorragia alveolar • Neumonitis intersticial. Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Aparato digestivo: – GI: • Náuseas. Vómitos • Isquemia y necrosis intestinal • úlceras gástricas perforadas • diarrea hemorrágica – Hepático: • Disfunción hepática • Hepatitis B - Hepatitis tóxica • Hepatonecrosis - Infarto. Crack Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Alteraciones metabólicas: – Acidosis respiratoria – Acidosis metabólica – Acidosis láctica • Trastornos musculares - Espasmos musculares - Rabdomiólisis Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Trastornos psiquiátricos y de conducta: – Insomnio - Euforia – Excitación – Labilidad emocional – Agitación - Irritabilidad – Confusión – Ansiedad – Desinhibición – Delirio – Alucinaciones – Déficit de atención Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica – Trastornos de la memoria – Pánico – Ideación suicida – Comportamiento violento – Anorexia – Psicosis paranoide aguda – Depresión – Alteración de la percepción – Movimientos compusivos – Bruxismo – Conducta estereotipada – Trastornos de la capacidad crítica y discriminativa Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Alteraciones endócrinas: – Hiperprolactinemia – Hipertiroidismo • Alteraciones dermatológicas: - Infarto cutáneo - Esclerodermia - Madarosis: pérd. de cejas y pestañas (Crack) Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Trastornos oculares: – Midriasis – Nistagmus vertical – Ulceras corneales – Granuloma de retina – Iritis - Queratitis – Inflamación orbitaria – Oclusión de la arteria retiniana – Hiperemia – Lagrimeo - Dolor ocular – Fotofobia – Anisocoria – Ambliopia bilateral. Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Alteraciones inmunológicas: - Inhibición de la proliferación de células mononucleares (induciría inmunosupresión) • Trastornos de la función motora - Aumento de la actividad motora, al principio bien coordinada, pero luego aparecen temblores, p fasciculaciones e hiperreflexia Clínica de la Intoxicación Aguda y Crónica • Trastornos ORL: – Congestión - Irritación e hiperemia nasal – Perforación del tabique - Granulomas – Rinitis crónica – Disfagia - Epiglotitis. Crack: • Sensación metálica alrededor del oído • Erosión dentaria • Quemaduras laríngeas HABITO CULTURAL DE CONSUMO DE HOJAS DE COCA:“COQUEO” • Dosaje semicuantitativo de bezoilecgonina en orina 1-1: 1-2: 1-3: 27.000 nanog/ml 36.000 nanog/ml 20.000 nanog/ml 2-1: 2-2: 2-3: 12.000 nanog/ml 13.000 nanog/ml 10.000 nanog/ml 3-1: 18.000 nanog/ml 3-2: 58.000 nanog/ml 3-3: 62.000 nanog/ml 4-1: 4-2: 4-3: 11.000 nanog/ml 15.000 nanog/ml 25.000 nanog/ml 5-1: 5-2: 5-3: 24.000 nanog/ml 43.000 nanog/ml 56.000 nanog/ml HABITO CULTURAL DE CONSUMO DE HOJAS DE COCA:“INFUSION” • Dosaje semicuantitativo de bezoilecgonina en orina 1T – 1: 1.140 nanog/ml 1T - 2 : 4.100 nanog/ml 1T - 3 : 7.000 nanog/ml 5T – 1 : 600 nanog/ml 5T - 2 : 1.300 nanog/ml 5T – 3 : 1.100 nanog/ml 2T - 1 : 700 nanog/ml 2T - 2 : 2.000 nanog/ml 2T - 3 : 2.300 nanoh/ml 6T –1 : no detectable 6T - 2 : 12.000 nanog/ml 6T - 3 : 3.300 nanog/ml 3T - 1 : 1.000 nanog/ml 3T - 2 : 8.000 nanog/ml 3T - 3 : 3.500 nanog/ml 7T - 1 : 2.500 nanog/ml 7T - 2 : 1.000 nanog/ml 7T - 3 : 1.620 nanog/ml 4T - 1 : 200 nanog/ml 4T - 2 : 3.600 nanog/ml 4T - 3 : 1.000 nanog/ml 4T - 4 : 4.200 nanog/ml 8T - 1 : 8T - 2 : 8T - 3 : 700 nanog/ml 1.500 nanog/ml 1.630 nanog/ml TRATAMIENTO No tiene tratamiento específico Debe implementarse según el caso: medidas de ccntención psicológica más medidas generales de sostén. Las medidas de descontaminación se utilizan en el caso de ingestión. Medidas específicas: - Excitación psicomotriz: Diazepam I.V (en bolo) Lorazepam I.V. o I.M. -Convulsiones: BZD, barbitúricos - Hipotensión arterial: expansión con solución salina, vasopresores. cont - Hipertensión arterial: Leve: BZD Moderado o Grave: - Fentolamina: 1 mg IV. Se puede repetir a los 5 min. - Nitroprusiato de sodio: 0.1 mcg / min. (requiere manejo especializado). Están contraindicados los betabloqueantes - Dolor precordial por isquemia: Primera línea: Aspirina, Nitroglicerina y BZD. Segunda línea: Fentolamina. cont cont -Arritmias: Bloqueos cardíacos o arritmias ventriculares: Tratamiento convencional. Tratamiento de isquemia miocárdica si está presente. Corrección de alteraciones metabólicas, hipoxemia, alteraciones ácido – base. La lidocaina ha sido usada con seguridad en pacientes con taquicardia ventricular. La fenitoína es otro fármaco recomendado - Contraindicadas: Quinidina, procainamida y disopiramida (bloquean los canales de sodio, con prolongación de intervalo QT. Betabloqueantes cont cont -Hipertemia: a) Colocar al paciente en ambiente frío. b) Minimizar la actividad física. c) Ventilación con aire frío. d) Colocación de pañoas de agua fría en cabeza y cuerpo e) Lavado gástrico con solución fisiológica fría f) En la hipertermia severa y resistetente puede ser necesario sedación y rpovocar parálisis neuromuscular -Rabdomiólisis: Mantener flujo urinario elevado y alcalinizar la orina TRATAMIENTO No tiene tratamiento específico Debe implementarse según el caso: medidas de ccntención psicológica más medidas generales de sostén. Las medidas de descontaminación se utilizan en el caso de ingestión. Tratamiento sintomático: - Excitación psicomotriz: Diazepam I.V (en bolo) Lorazepam I.V. o I.M. -Convulsiones: BZD, barbitúricos - Hipotensión arterial: expansión con solución salina, vasopresores. cont - Hipertensión arterial: Leve: BZD Moderado o Grave: - Fentolamina: 1 mg IV. Se puede repetir a los 5 min. - Nitroprusiato de sodio: 0.1 mcg / min. (requiere manejo especializado). Están contraindicados los betabloqueantes - Dolor precordial por isquemia: Primera línea: Aspirina, Nitroglicerina y BZD. Segunda línea: Fentolamina. cont cont -Arritmias: Bloqueos cardíacos o arritmias ventriculares: Tratamiento convencional. Tratamiento de isquemia miocárdica si está presente. Corrección de alteraciones metabólicas, hipoxemia, alteraciones ácido – base. La lidocaina ha sido usada con seguridad en pacientes con taquicardia ventricular. La amiodarona y fenitoína son otras drogas recomendadas. -Contraindicadas: Quinidina, procainamida y disopiramida (bloquean los canales de sodio, con prolongación de intervalo QT. Betabloqueantes cont cont -Hipertemia: a) Colocar al paciente en ambiente frío. b) Minimizar la actividad física. c) Ventilación con aire frío. d) Colocación de paños de agua fría en cabeza y cuerpo e) Lavado gástrico con solución fisiológica fría f) En la hipertermia severa y resistetente puede ser necesario sedación y provocar parálisis neuromuscular -Rabdomiólisis: Mantener flujo urinario elevado y alcalinizar la orina SINDROME DE ABSTINENCIA El estado del período de abstinencia es llamado popularmente “bajón” o “crash” y dura aproximadamente 2 – 3 semanas con reducción paulatina de los síntomas: • Fatiga • Depresión • Deseo conpulsivo de la droga • Disforia • Bradicardia • Somnolencia Hiperfagia Es frecuente la depresión residual que puede requerir medicación psiquiátrica. PASAJE TRASPLACENTARIO • Microcefalia • Estrabismo • Nistagmus • Atresia y/o infarto intestinal • Enterocolitis necrotizante • Hipertensión arterial persistente • Defectos de cráneo • Exencefalia • Encéfalocele interparietal • Defecto óseo parietal • Malformaciones cerebrovasculares • Hemorragia cerebral intraventricular • Lesiones cavitarias cerebrales • Cardiopatía congénita • Necrosis cerebral • Malformaciones de las extremidades • Malformaciones genitourinarias • Disfunción autónoma cardiopulmonar • Síndrome de muerte súbita del lactante EFECTOS EN EL APARATO REPRODUCTOR • Aborto espontáneo • Parto prematuro • Desprendimiento prematuro de placenta • Retraso del crecimiento intrauterino
