ORIGINALES Impacto del sida en la mortalidad global de Cataluña

ORIGINALES
Impacto del sida en la mortalidad global
de Cataluña, 1981-1993
C. Blanch Mura, M. Vall Mayansa, A. Mompart Peninab, G. Pérez Albarracínb
y J. Casabona Barbaràa,c
a
Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la SIDA de Catalunya (CEESCAT).
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
b
Servei d’Informació i Estudis. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya.
c
Departament de Medicina Preventiva i Salut Pública. Universitat Autònoma de Barcelona.
sida, mortalidad
OBJETIVOS: Comparar la evolución de las principales causas de mortalidad en Cataluña y conocer
el impacto del sida como factor contribuyente al aumento de la mortalidad de la población
joven de Cataluña.
MÉTODOS: Se han utilizado los datos del registro de mortalidad del Servei d’Informació i Estudis
del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Se han
comparado las principales causas de mortalidad en Cataluña, para el global de la población y
para el grupo de edad de 20 a 39 años. Se han calculado los años potenciales de vida perdidos
entre los 13 y los 65 años.
RESULTADOS: Desde su aparición el año 1981, el sida es la causa de muerte que ha
experimentado un incremento más destacado en el conjunto de la población de Cataluña. Para
el global de la población se sitúa como sexta causa de muerte y como primera causa de años
potenciales de vida perdidos. Para la población joven de Cataluña (20 a 39 años), el sida se ha
convertido, en el año 1993, en la primera causa de muerte. Entre los años 1992 y 1993 los
años potenciales de vida perdidos provocados por el sida han aumentado un 5% en los varones
y un 51% en las mujeres.
CONCLUSIONES: La situación actual ha provocado que en el año 1993, sólo 14 años después de
la aparición del primer caso de sida en Cataluña, esta enfermedad se haya convertido ya en la
primera causa de muerte entre los jóvenes. Se confirma la necesidad de colaboración entre los
registros de sida y los registros de mortalidad para poder estudiar con mayor precisión el
impacto del sida en la mortalidad de la población.
The impact of AIDS in the global mortality in Catalonia, Spain 1981-1993
OBJECTIVES: To compare the evolution of the principal causes of death in Catalonia, Spain and to
assess the impact of AIDS as a contributing factor to the increase of mortality in young people
in Catalonia.
METHODS: Data from the mortality register of Department of Health in Catalonia has been used.
We have compared the principal causes of death in Catalonia for the global population and for
the group of 20 to 39 year olds. We have calculated the potencial years of life lost (PYLL)
between the ages of 13 to 65.
RESULTS: Since the first case of AIDS in 1981, AIDS has been the cause of death with the most
important increase for the global population in Catalonia. AIDS is the sixth cause of death and
the first cause of PYLL. For the young population in Catalonia (aged 20-39) AIDS became, in
1993, the first cause of death. From 1992 to 1993 the PYLL due to AIDS increased 5% in
men and 51% in women.
CONCLUSIONS: The present situation has led AIDS being the first cause of death among young
population. The collaboration between mortality registers and AIDS registers is absolutely
essential to assess more accurately the impact of AIDS on the mortality of population.
Med Clin (Barc) 1995; 105: 528-531
El sida se ha convertido, desde la aparición de los primeros casos a principios
de los ochenta, en uno de los principales
problemas de salud pública en todo el
mundo1. Diversos estudios han investigado cómo el sida afectaba el patrón de
mortalidad de la población de los países
occidentales2-4. Aunque históricamente
las tasas de mortalidad han sido el indicador mayoritariamente utilizado, el análisis de los años potenciales de vida perdidos (APVP) permite estimar de una
manera más precisa el impacto de una
enfermedad, en su dimensión demográfica, social y sanitaria, sobre todo si la enfermedad afecta a la población joven5,6.
Últimamente se han presentado datos
sobre los APVP por sida en España7 y,
anteriormente, un estudio de Cataluña ya
combinaba el análisis de tasas de mortalidad y de APVP8.
Aunque, como señalan algunos autores,
la supervivencia mediana al diagnóstico
de sida se ha alargado en los últimos
años9, la alta tasa de letalidad de la enfermedad provoca que, actualmente, gran
parte de los enfermos diagnosticados de
sida mueran prematuramente.
Cataluña, con 5.582 casos de sida declarados hasta el 31 de diciembre de 1993,
representaba el 24,8% del total de casos
diagnosticados en España, siendo, después de Madrid, la segunda comunidad
autónoma con una tasa acumulada por
millón de habitantes más elevada (935
casos por 106 habitantes)10. El 77% de
los casos se diagnosticaron en personas
con edades comprendidas entre los 20 y
los 39 años11. Hasta el 30 de junio de
1994, habían fallecido el 57% de todos
los casos diagnosticados11.
El objetivo de este trabajo es cuantificar
el impacto del sida en la mortalidad global de Cataluña, combinando el análisis de
las tasas de mortalidad con el análisis
de los APVP, para el período 1981-1993.
Material y métodos
Correspondencia: Dr. J. Casabona Barbarà.
Programa per a la Prevenció i el Control de la SIDA.
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona.
Manuscrito aceptado el 30-8-1995
528
Los datos de mortalidad se han obtenido del Registre
de Mortalitat de Catalunya (RMC) de la Direcció General de Recursos Sanitaris de la Generalitat de Catalunya que se refieren a las defunciones de los resi-
C. BLANCH MUR ET AL.– IMPACTO DEL SIDA EN LA MORTALIDAD GLOBAL DE CATALUÑA, 1981-1993
Tasas por 100.000 habitantes
1.000
100
*
*
*
10
✸
✸
*
*
*
*
*
✸
✸
✸
✸
*
*
*
*
*
✸
✸
✸
✸
✸
que se producen en niños de menos de 13 años15. Al
marcar este límite inferior se han excluido del análisis
global de los APVP las causas de muerte perinatales
y las anomalías congénitas. En la comparación de los
APVP se ha introducido la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (CIE-9 571) ya que, si bien
esta causa tiene poco impacto en la tasa de mortalidad global, es interesante considerar su estudio para
la comparación de los APVP.
Los datos referentes a los casos de sida se han obtenido del Registre de Casos de SIDA del Programa per
a la Prevenció i el Control de la SIDA del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat
de Catalunya.
1
Resultados
0,1
0,01
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Años
Cerebrovascular
Tumor maligno de mama
Sida
Cardiopatía isquémica
*EPOC
✸ Suicidio
Accidentes de tráfico
Tumor de tráquea, bronquios y pulmón
Fig. 1. Evolución de la tasa de mortalidad estandarizada para las principales causas de muerte en Cataluña
(1981-1993). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
dentes en Cataluña. Se ha utilizado la causa básica
de defunción codificada en el boletín estadístico de
defunción según la Clasificación Internacional de Enfermedades novena revisión (CIE-9).
Se ha comparado el sida como causa de muerte
(CIE-9 279.1 entre 1986 y 1987, CIE-9 279.1 y
279.5 en 1988 y CIE-9 279.5 desde el año 1989)
con las principales causas de mortalidad en Cataluña
para el global de la población y para el grupo de
edad de 20 a 39 años. Para el análisis en el global de
la población, utilizando la CIE-9 9, se han agrupado
las causas de muerte como: enfermedades cerebrovasculares (CIE-9 430-438), cardiopatía isquémica
(CIE-9, 410-414), tumor maligno de mama de la mujer (CIE-9 174), enfermedad obstructiva crónica (CIE9 480-487 y CIE-9 490-4966), tumores (CIE-9 140239) excepto CIE-9 174, accidentes de tráfico (CIE-9
E810-E825) y suicidios (CIE-9 E950-E959). Para el
análisis del grupo de población entre 20 y 39 años,
se ha realizado una agrupación de causas distinta,
para comparar el sida con las causas que afectan
principalmente a este segmento de población, de
esta manera se han comparado los tumores (CIE-9
140-239), enfermedades cardiovasculares (CIE-9
390-459), accidentes de tráfico (CIE-9 E810-E825) y
suicidio (CIE-9 E950-959).
Las tasas de mortalidad y los APVP se han estandarizado por edades utilizando el método directo. Como
población estándar se ha escogido el censo de población de Cataluña referido a 1 de marzo de 199112.
Para la cuantificación estadística de la evolución de
la mortalidad se ha utilizado el modelo de regresión
de Poisson, mediante el programa EGRET13.
Los APVP se han calculado utilizando la metodología
propuesta por Romeder y McWhinnie5. Aunque no
hay un consenso claro sobre los límites de edades
entre los cuales se han de calcular los APVP14, de los
diferentes límites propuestos para su cálculo hemos
utilizado como límite superior la edad de 65 años. El
límite inferior se ha fijado en 13 años, así pues, se
han excluido del análisis los casos de sida pediátricos, que por definición son aquellos casos de sida
Hasta el 31 de diciembre de 1993 se declararon en Cataluña un total de 5.582
casos de sida, de los que 3.174 (57%)
habían muerto. En la figura 1 se observa
la evolución anual de la tasa de mortalidad, estandarizada por edad, de las principales causas de muerte para el global
de la población de Cataluña. El sida ha
sido la causa de muerte que ha experimentado un incremento mayor desde
1983 y se ha situado en sexto lugar en el
año 1993, sobrepasando a los accidentes
de tráfico (AT).
En la figura 2 se pone de relieve que las
causas de muerte que más han afectado
a la población joven de Cataluña (edad
entre 20 y 39 años) en los últimos años
han sido los AT y el sida. Mientras que
los AT empiezan a mostrar un cambio en
su tendencia creciente hasta 1991, la
mortalidad por sida sigue aumentando.
Así, en el año 1992, la mortalidad por
sida sobrepasó la mortalidad provocada
por los AT y se situó, con una tasa de
mortalidad de 30,0 muertos por 100.000
habitantes, como primera causa de
muerte de los jóvenes de Cataluña.
Utilizando el modelo de regresión de
Poisson, la mortalidad por sida es la causa que presenta una mayor tendencia a
aumentar para este intervalo de edad de
20 a 39 años (p < 0,001), con un riesgo
TABLA 1
Comparación de los APVP, entre 13 y 65 años, provocados por las principales causas de muerte en Cataluña, 1992-1993
APVP
Varones
Tasa por 1.000
habitantes
APVP
mujeres
Tasa por 1.000
habitantes
APVP
total
Tasa por 1.000
habitantes
1992
Accidentes de tráfico
Tumor de tráquea, bronquios y pulmón
Suicidio
Tumor de mama
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades isquémicas del corazón
Sida
Cirrosis
19.244
8.198
4.749
–
3.292
7.809
17.342
4.728
8,8
3,8
2,2
–
1,5
3,6
7,9
2,2
5.037
754
1.275
6.169
1.954
937
3.585
1.384
2,3
0,3
0,6
2,8
0,9
0,4
1,6
0,6
24.281
8.952
6.024
6.169
5.246
8.746
20.927
6,122
5,5
2,0
1,4
1,4
1,2
2,0
4,8
1,4
1993
Accidentes de tráfico
Tumor de tráquea, bronquios y pulmón
Suicidio
Tumor de mama
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades isquémicas del corazón
Sida
Cirrosis
17.458
7.969
4.546
–
3.800
6.953
18.440
5.023
8,0
3,7
2,1
–
1,7
3,2
8,4
2,3
4.435
832
1.451
5.923
1.666
1.172
5.446
1.399
2,0
0,4
0,7
2,7
0,8
0,5
2,5
0,6
21.893
8.801
5.997
5.923
5.466
8.125
23.886
6.422
5,0
2,0
1,4
1,4
1,2
1,9
5,5
1,5
Causa
529
MEDICINA CLÍNICA. VOL. 105. NÚM. 14. 1995
relativo anual de 1,44 (IC 95% 1,421,46). Mientras que los AT también presentan una tendencia significativa al aumento (p < 0,001) pero con un riesgo
relativo anual menor, 1,06 (IC 95% 1,051,07).
En la tabla 1 se comparan los APVP provocados por las diferentes causas analizadas, y se observa que entre 1992 y
1993, el sida es la causa que ha experimentado un mayor incremento para ambos sexos con un aumento global del
14,1% (un 5% en los varones y un
51,9% en las mujeres). El sida se sitúa
en 1993 como la primera causa de APVP
(primera en los varones y segunda en las
mujeres).
Tasas por 100.000 habitantes
40
35
30
25
20
15
10
La alta tasa de letalidad del sida ha provocado que muchos países hayan experimentado cambios en los patrones de
mortalidad que se habían apreciado hasta la aparición de la epidemia del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), con
un impacto sobre todo entre los adultos
jóvenes2,3,4,16.
El análisis de la mortalidad por sida a
partir de la codificación de causa básica
que consta en el registro de mortalidad
podría estar limitado por la posibilidad de
que el registro de mortalidad subestime
la tasa de mortalidad atribuible al sida2,9.
Por otro lado, si se utilizara como fuente
de información el estado vital de los casos de sida a partir del registro de casos
de sida, el análisis también podría estar
limitado, aunque en sentido contrario, ya
que se ha podido comprobar que no todos los casos diagnosticados de sida que
han fallecido, han muerto como consecuencia del sida o por causa de la infección por el VIH17-19. Además de las limitaciones propias de las fuentes de
información de los registros de mortalidad o sida, existen otros aspectos que
deben considerarse para interpretar las
tendencias de mortalidad por sida. Entre
estos aspectos se encuentran los cambios a lo largo del tiempo de los criterios
diagnósticos de sida y los problemas de
validez que suelen derivarse de los retrasos de notificación o de infranotificación,
así como las dificultades legales para poder contrastar los datos personales de los
registros de mortalidad con los datos personales de los registros de sida.
La utilización exclusiva de registros de
mortalidad puede sobrevalorar o infravalorar las causas de defunción dependiendo, entre otros aspectos, de la calidad de
los certificados de defunción cumplimentados por los médicos y de la calidad de
la codificación de dichos certificados20.
Probablemente la mejor manera para poder medir el impacto de la mortalidad por
sida sería a través del análisis y la con-
530
*
5
0
Discusión
*
✸
✸
*
✸
*
*
✸
✸
*
✸
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✸
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✸
*✸
*
✸
*
*✸
✸
*
✸
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Años
Tumores
Sida
Accidentes de tráfico
✸ Suicidio
*Cardiovascular
Fig. 2. Evolución de la tasa de mortalidad estandarizada en la población entre 20 y 39 años de Cataluña
(1981-1993).
trastación de las distintas fuentes de información20,21.
Considerando estas limitaciones, creemos que los resultados de nuestro estudio no se deben a una sobrevaloración
del peso de la mortalidad por sida. Como
han indicado otros autores, las estadísticas oficiales de mortalidad en Cataluña
detectan directamente el 78% de las defunciones los casos de sida20. De esta
forma, utilizando los datos de mortalidad
por sida obtenidos a partir del RMC no
estaríamos aumentando de forma artificial el impacto del sida en la mortalidad
global sino que, si acaso, lo estaríamos
infravalorando. Además, el impacto del
sida evaluado a partir de esta fuente de
información lo hace comparable al impacto provocado por las otras causas
analizadas, ya que la fuente de información es la misma y, por lo tanto, la codificación de todas las causas estaría sujeta
a las mismas limitaciones.
Debemos señalar que, si evaluamos sólo
las tasas de mortalidad para el global de
la población, el sida representa el 1% de la
mortalidad para el conjunto de la población aunque es la causa que ha experimentado un mayor crecimiento en los últimos años. El continuo incremento de la
incidencia de casos de sida, así como el
aumento de la mortalidad por sida entre
los años 1991 y 1993 para el grupo de
edad de 20 y 39 años, ha provocado que
el sida se haya convertido en la primera
causa de muerte para los jóvenes de Cataluña, incluso antes de lo previsto8. Esta
situación no es consecuencia de la disminución de la mortalidad por AT ya que,
con el crecimiento experimentado por el
sida en los últimos 2 años, ésta se hubiera convertido igualmente en la primera
causa de mortalidad si los accidentes de
tráfico hubieran mantenido el ritmo de
crecimiento que habían experimentado
hasta 1991.
Si complementamos este dato con el
análisis de los APVP provocados por las
diferentes causas, se observa como el
sida es la única causa de muerte que ha
sufrido un incremento de este indicador,
mientras todas las demás causas han sufrido una disminución. De esta manera el
sida es en 1993 la primera causa de
APVP para los varones y la segunda para
las mujeres. Es remarcable el aumento
significativo de los APVP entre las mujeres jóvenes entre los años 1992 y 1993.
España presenta la tasa de incidencia de
sida, estandarizada por edad, más elevada de Europa entre las mujeres, incluso
más elevada que la incidencia de los
EE.UU.22. El hecho de no haber utilizado
en nuestro análisis las causas que tradicionalmente han causado un mayor número de APVP como son las causas perinatales o las congénitas23,24, no desvirtúa
las conclusiones del estudio ya que los
APVP provocados por el sida, utilizando
nuestros límites de edad, prácticamente
doblan los APVP provocados por estas
dos causas.
Hay que señalar que la epidemia está
aún lejos de detenerse y su evolución no
C. BLANCH MUR ET AL.– IMPACTO DEL SIDA EN LA MORTALIDAD GLOBAL DE CATALUÑA, 1981-1993
hace prever, de momento, ningún cambio de tendencia de la mortalidad provocada por el sida en Cataluña8. Los datos
obtenidos en este estudio son parecidos
a los conseguidos en otros países occidentales2,3,4,16 y se confirma la tendencia
apuntada en España por otros autores7,25,26. Si bien la asistencia médica a
los enfermos ha aumentado su calidad
de vida, disminuyendo la tasa de letalidad a los 6 meses27, esta situación no se
ha reflejado aún en la mortalidad global
provocada por esta epidemia. Por lo tanto, ante la ausencia de una vacuna o un
tratamiento curativo, es imprescindible
mantener y fomentar las intervenciones
preventivas encaminadas a disminuir el
número de nuevas infecciones, sobre
todo entre los grupos más jóvenes de la
población, ya que es en las edades jóvenes donde se dan la mayoría de las infecciones por VIH28-30 que luego provocan el
patrón de mortalidad descrito en este estudio.
Agradecimiento
Los autores agradecen a José Luis Martínez
los comentarios sobre el estudio y su trabajo
en el mantenimiento de la calidad de los datos
del registro de casos de sida.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization/Global Programme on
AIDS. Current and future dimensions of the
HIV/AIDS Pandemic. OMS: Ginebra, 1992
(WHO/GPA RES/SFI/192.1).
2. Kristal AR. The impact of adquiered immunodeficiency syndrome on pattern of premature
death in New York City. JAMA 1986; 255:
2.306-2.310.
3. McCormick A. Excess mortality associated with
15.
16.
17.
the HIV epidemic in England and Wales. Br Med
J 1991; 302: 1.375-1.376.
Bindels P, Reijneveld S, Mulder-Folkerts D, Coutinho R, Den Hoek A. Impact of AIDS on premature mortality in Amsterdam 1982-1992. AIDS
1994; 8: 233-237.
Romeder JM, McWhinnie JR. Potential years of
life lost between ages 1 and 70: an indicator of
premature mortality for health planning. Int J
Epidemiol 1977; 6: 143-151.
CDC Premature mortality in United States. Public health issues in the use of years potential
life lost. MMWR 1986; 35 (Supl 2): 1-11.
Castilla J, Iñigo J, Sendra JM, Tello O. Años potenciales de vida perdidos por síndrome de inmunodeficiencia adquirida en España, 19811990. Med Clin (Barc) 1993; 100: 245-248.
Casabona J, Blanch C, Vall M, Salvador X. Premature mortality related to AIDS among men
and women in Catalonia. AIDS 1993; 7: 1.0991.103.
Caylà JA, Artacoz L, Iglesias B, Jansà JM, Plasencia A. Epidemiología del sida en Barcelona (19811991) (II). Estudio de mortalidad y de supervivencia. Med Clin (Barc) 1994; 102: 129-135.
Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia del
SIDA en España, informe trimestral n.o 4/93.
Madrid: Registro Nacional de SIDA situación a
31 de diciembre de 1993, 1993.
Generalitat de Cataluña. Departament de Sanitat
i Seguretat Social. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. Vigilància epidemiològica de la sida.
BEC vol XIV Núm. 18. Barcelona, 1993.
Generalitat de Cataluña. Institut d’Estadística de
Catalunya. Cens de població 1991. Vol. 3. Barcelona, 1992.
Epidemiological Graphics. Estimation and Testing Package (EGRET). Seattle Statistics and Epidemiology Research Corporation and Cytel Software Corporation, 1993.
Mingot M, Rué M, Borrell C. Anys potencials
de vida perduts: comparació de tres mètodes de
càlcul. Gac Sanit 1991; 5: 21-28.
Centers for Disease Control. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency
virus (VIH) infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43 RR-12.
Conti S, Farchi G, Prati S. AIDS as leading cause
of death among young men in Italy [resumen].
Yokohama, Japón: Tenth International Conference on AIDS, 1994. Vol. 1 PC0011.
Marzuk P, Tierney H, Tardiff K Gross EM, Morgan EB, Hsu MA et al. Increased risk of suicide
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
in persons with AIDS. JAMA 1988; 259: 1.3331.337.
Kizer K, Green M, Perkins C, Doebbert G, Hughes M. Aids and suicide in California. JAMA
1988; 260: 1.881.
Haastrech HJ, Mienthes G, Van den Hoek A,
Coutinho R. Death from suicide and overdose
among drug injectors after disclosure of firts HIV
test result. AIDS 1994; 8: 1.721-1.725.
Mingot M, Salas T, Segura A, Casabona J. Mejora de las estadísticas de mortalidad por SIDA en
Cataluña. Gac Sanit 1994; 8: 122-127.
Hessol N, Buchbinder S, Colbert D, Scheer S,
Underwood R, Barnhart, JL et al. Impact of HIV
infection on mortality and accuracy of AIDS reporting on death certificates. Am J Public Health
1992; 82: 561-564.
Franceschi S, Dal Maso L, La Vecchia C, Negri E,
Serraino D. AIDS incidence rates in Europe and
the United States. AIDS 1994; 8: 1.173-1.177.
Anàlisi de Mortalitat a Catalunya, 1991. Generalitat de Catalunya. Barcelona: Departament de
Sanitat i Seguretat Social, 1994.
Anàlisi de Mortalitat a Catalunya, 1992. Generalitat de Catalunya. Barcelona: Departament de
Sanitat i Seguretat Social, 1995.
Sarasqueta Eizaguirre C, Zunzunegui Pastor MV.
Principales causas de mortalidad en jóvenes en
la comunidad autónoma de Madrid: 1990-1991.
Gac Sanit 1994; 8: 117-121.
Iglesias B, Caylà JA, Galdós H, Montellà N. Impacto del sida en el aumento de la mortalidad
prematura en la ciudad de Barcelona. Med Clin
(Barc) 1993; 101: 44.
Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Butlletí Epidemiològic de
Catalunya. Vigilància Epidemiològica de la SIDA.
BEC. Vol. XV. N.o 9. Barcelona, 1994.
Unlinked anonymous HIV surveys steering group
(Chair. Dr. Eileen Rubery). Unlinked anonymous
HIV prevalence monitoring programme: England
and Wales. Londres: Department of Health and
PHLS, 1995.
Casabona J, Bosch A, Segura A, Rodés A et al.
Evaluación de la demanda de pruebas para la
detección de anticuerpos antivirus de la inmunodeficiencia humana en Cataluña. Med Clin
(Barc) 1992; 99: 244-248.
Fernando NH, Petersen LR, Conway GA, Critchley SE. Prevalence of antibody to the human immunodeficiency virus among clinical laboratory
specimens: finding from a survey of primary
care physicians. J AIDS 1994; 7: 177-181.
531