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JEFATURA DE RESIDENTES DE PEDIATRÍA 2009-2010
GUÍAS PEDIÁTRICAS
EFUSIONES PARANEUMÓNICAS Y EMPIEMA
DEFINICIONES




Efusión paraneumónica: Es toda efusión que acompaña a una neumonía.
Efusión paraneumónica no complicada: Ocurre al comienzo de una infección,
cuando aún la cavidad no ha sido invadida por gérmenes y el derrame presenta
características de trasudado.
Efusión paraneumónica complicada: Una vez que la cavidad pleural es
infectada por gérmenes y la membrana pleural participa en forma activa de la
respuesta inflamatoria, comienza a presentar características de exudado, y
requerirá de un tubo de toracostomía para su resolución.
Empiema: Es la existencia de pus en el espacio pleural. Su origen puede estar
en el parénquima pulmonar (neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasias),
en el mediastino (mediastinitis), en el abdomen (absceso subfrénico).
Supuración Pleuropulmonar: Empiema pleural + neumonía bacteriana.
FISIOPATOGENIA
La infección pleural es un proceso continuo pero clásicamente se lo divide en tres etapas:
 Exudativa: acumulación de líquido claro con bajo recuento de células inflamatorias
(efusión paraneumónica no complicada).
 Fibrinopurulenta: hay depósito de fibrina en el espacio pleural que conduce a la
formación de tabiques y loculaciones. Existe un aumento de glóbulos blancos, con
espesamiento del líquido (efusión paraneumónica complicada), y eventualmente se vuelve
purulenta (empiema). Presenta aumento de la LDH con disminución del pH y glucosa.
 Organizativa: existe proliferación de fibroblastos que se unen formando una
membrana inelástica llamada “peel” o corteza pleural que dificulta la reexpansión
pulmonar.
ETIOLOGÍA
RN a 2 meses
-
Staphylococcus aureus.
Streptococcus agalactiae (grupo B) y pneumoniae
Gram negativos: enterobacterias (grupo KES).
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2 meses a 5 años
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus.
Mayores de 5 años
-
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus.
Intrahospitalaria e inmunocomprometidos
-
Pseudomona Aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
Staphylococcus aureus
Anaerobios
 Streptococcus pneumoniae: es el germen prevalente en todas las edades.
 Haemophilus influenzae: ha disminuído su frecuencia por la inmunización.
 Staphylococcus aureus: en infecciones intrahospitalarias, postoperatorios de
cirugía cardiovascular, también es un agente patógeno durante los meses cálidos y
húmedos, cuando las infecciones de piel son más frecuentes.
 Anaerobios: Bacteroides sp y Peptostreptococcus, son raramente aislados en niños
pero pueden asociarse a neumonía aspirativa en pacientes con riesgo de
aspiración (enfermedades neurológicas, insuficiencia velopalatina, fístula
traqueoesofágica), o en casos de aspiración de cuerpo extraño.
 Mycoplasma, Legionella y virus: estos microorganismos pueden generar efusión
pleural, pero es raro que produzcan empiema.
 M. Tuberculosis: el empiema tuberculoso puede resultar de la progresión de una
tuberculosis pulmonar; se asocia en áreas de alta endemicidad.
CLÍNICA
Existen dos patrones clínicos de presentación:
1. Niño con diagnóstico de neumonía con derrame pleural al momento de la
consulta: presentando fiebre (puede persistir una o dos semanas), tos, taquipnea,
disnea, dolor torácico, dolor abdominal, tiraje, síntomas sistémicos (astenia,
anorexia, vómitos, aspecto tóxico), cianosis.
Semiología pulmonar: disminución de la expansión torácica, matidez del hemitórax
afectado y de la columna, murmullo vesicular disminuído o abolido, disminución
de las vibraciones vocales, soplo tubario, escoliosis.
2. Niño con diagnóstico de neumonía previa, que no responde al tratamiento
antiobiótico apropiado, persiste febril luego de 48 hs de tratamiento o desmejoría
de su estado general y de la signosintomatología respiratoria; debe sospecharse
una complicación del cuadro infeccioso.
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TODOS LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE EFUSIÓN
PARANEUMÓNICA O EMPIEMA DEBEN SER INTERNADOS
DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA: todo niño con una efusión paraneumónica / empiema
generalmente se presenta con los síntomas clásicos de neumonía. La falta de
mejoría luego de 48 hs de tratamiento antibiótico puede significar la presencia de
una efusión. Deben considerarse condiciones raras de base tales como
tuberculosis, inmunodeficiencias, aspiración de cuerpo extraño.
 EXAMEN FÍSICO: Semiología pulmonar: disminución de la expansión torácica,
matidez del hemitórax afectado y de la columna, murmullo vesicular disminuído o
abolido, disminución de las vibraciones vocales, soplo pleurítico (en E), puede
auscultarse un frote pleural en los derrames pequeños, puede haber
desplazamiento del choque de la punta y escoliosis. Evaluar: saturación de
oxígeno, estado de hidratación, peso, talla.
 ESTUDIOS DE IMÁGENES:
a) Rx de tórax frente de pie: debe solicitarse una radiografía de tórax anteroposterior;
no debe solicitarse de rutina una Rx de perfil. Puede observarse la obliteración del
seno costofrénico que es el signo más precoz de una efusión pleural, línea de
despegamiento pleural, opacidad uniforme, desplazamiento mediastinal hacia el
lado opuesto.
b) Ecografía pleural: debe ser solicitada para confirmar la presencia de colección
líquida en la cavidad pleural, aunque no puede establecer el estadio de la
infección pleural, puede estimar el tamaño de la efusión, diferenciar entre líquido
libre o loculado, determinar la ecogenicidad del fluido y demostrar el
engrosamiento pleural. Es útil en casos de hemitórax opaco de etiología dudosa.
De ser posible realizarla en la posición en que se hará la toracocentesis (sentado)
ya que nos posibilita determinar la zona de mayor despegamiento y de esta forma
guiar la punción para minimizar las complicaciones.
Puede ser usada para guiar la toracocentesis o la inserción del tubo de drenaje.
c) TAC de tórax: es innecesaria en la mayoría de los casos.
- Evalúa infecciones del espacio pleural de evolución desfavorable.
- Permite realizar el diagnóstico precoz de las complicaciones del parénquima
pulmonar : la formación de un absceso, áreas de necrosis, bullas o atelectasias.
- Permite diagnosticar patologías mediastinales como linfomas o patologías
congénitas sobreinfectadas.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO:
1) Hemocultivos: deben solicitarse en todos los pacientes con efusión
paraneumónica. Son positivos en el 10 a 33 % de los casos.
2) Reactantes de fase aguda (recuento de glóbulos blancos, recuento total de
neutrófilos, PCR, ERS): no hay estudios que evalúen la relación específica entre
reactantes de fase aguda y el desarrollo de efusión paraneumónica / empiema, y
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que el valor de glóbulos blancos, ERS o PCR pueda diferenciar entre neumonía viral
o bacteriana, aunque los mismos sean más altos generalmente en infecciones
bacterianas.
3) Líquido pleural: Deberá extraerse siempre que sea posible. Con interés
diagnóstico y para definir conducta terapéutica.
Microbiología: el líquido pleural debe ser enviado para análisis microbiológico
incluyendo tinción de Gram y cultivo en medios comunes y enriquecidos para
organismos aeróbicos y anaeróbicos. Existen test de aglutinación en látex para
detectar antígenos de S. pneumoniae y técnicas de PCR. Deben enviarse muestras para
tinción y cultivo para BAAR.
Citología: debe enviarse líquido para realizar recuento diferencial de células. En las
efusiones pleurales paraneumónicas predominan los leucocitos polimorfonucleares;
ante la predominancia de linfocitos, debe excluirse la posibilidad de tuberculosis o
un proceso maligno (ausencia de fiebre o neumonía, evidencia de masa mediastinal o
linfadenopatías), en este última situación debe enviarse muestra para análisis
citológico a anatomía patológica.
Análisis fisicoquímico: LDH, glucosa, PH, proteínas.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Se asocian con la necesidad de colocación de un tubo de drenaje pleural son los
siguientes:







Presencia de pus en el espacio pleural
Tinción de Gram positiva
Glucosa menor a 40 mg/dl
Cultivo del líquido positivo
pH del líquido pleural < 7.0
LDH del líquido pleural 3 veces superior al valor normal del suero (>1000 UI/ml)
Líquido pleural tabicado
El pH en el líquido pleural es el indicador más sensible, ya que disminuye antes de que se
modifique el nivel de glucosa o la LDH cuando un derrame paraneumónico se complica.
TÉCNICA DE TORACOCENTESIS
 Antes de realizar la toracocentesis es importante asegurarse que la sala de
procedimientos se encuentre equipada con el instrumental necesario, un sistema de
suministro de oxígeno y equipo de reanimación.
 Durante todo el procedimiento se debe mantener una vía EV.
 Deberán participar además del operador, al menos tres personas: 2 que
inmovilicen al paciente y una que asista al operador.
 El paciente debe estar sentado con el brazo homolateral levantado y flexionado
por sobre la cabeza. El flanco del hemitórax a punzar debe estar en hiperextensión a
fin de ofrecer mayor apertura de los espacios intercostales y disminuir la posibilidad
de una punción traumática.
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 El lugar de la punción es el sexto espacio intercostal línea axilar posterior por
encima del borde superior de la costilla inferior, evitando el paquete intercostal,
previa antisepsia de la zona y colocación de campo estéril. Se puede considerar la
anestesia local con Xilocaína al 1%. Eventualmente puede colocarse hora antes del
procedimiento un parche dérmico llamado EMLA que contiene Lidocaína 2,5% y
Prilocaína 2,5% (analgesia tópica de la dermis).
 Para la punción se utiliza un "abbocath" (nº 16 o 18) o aguja conectado, mediante
una llave de 3 vías o una guía de suero pinzada con una pinza Kocher, a una jeringa.
Una vez introducida la aguja y observando la salida de líquido se abre la llave de 3 vías
o despinza la guía. Si el mismo no viene en forma espontánea, se dirigirá la aguja hacia
el fondo de saco pleural anterior y posterior sucesivamente. No se deben realizar
movimientos sin cerrar la llave de tres vías.
Es conveniente realizar la extracción del líquido con jeringa y tubo de recolección
heparinizados para evitar la coagulación del material. (1 cc.de heparina). Luego de la
punción cubrir con gasa estéril.
 Se debe enviar muestras al laboratorio para estudio citofisico-químico (incluye
recuento de células, proteínas, glucosa), bacteriológico (directo, cultivo y métodos
rápidos), pH (recordar enviar la muestra en un capilar de astrup) LDH. También se
solicitara para BAAR, anaerobios y virus.
 Realizar Rx de tórax luego del procedimiento para descartar complicaciones y
determinar grado de evacuación.
COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL
Neumotórax
Hemorragias (punción del paquete intercostal)
Hipoxemia
Sobreinfección del líquido pleural
Laceración hepática, esplénica y/o pulmonar
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

TRASUDADO:
- aumento de la presión hidrostática (Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
constrictiva, obstrucción de la vena cava superior).
- disminución de la presión coloidosmótica (síndrome nefrótico, cirrosis)
- infiltración neoplásica
- pancreatitis


HEMOTÓRAX: traumático, causa neoplásica.
QUILOTÓRAX: acumulación de quilo en el espacio pleural con la presencia de
glóbulos de grasa mayor a 400 mg/100 ml; triglicéridos mayor a 110 mg/100 ml;
contiene quilomicrones. El líquido es opalescente o lechoso. Causas: traumática,
posoperatorio de cirugía cardiotorácica, tumorales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEMITÓRAX VELADO
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




Atelectasia masiva
Neumonía masiva
Hipoplasia o agenesia pulmonar
Cardiomegalia masiva
Tumores
Criterios de Light para definir exudado
o Proteínas líquido pleural / proteínas séricas: mayor a 0,5
o LDH líquido pleural / LDH suero: mayor 0,6
o LDH líquido pleural mayor a 200 UI/l
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de un paciente con infección del espacio pleural implica tomar dos
decisiones fundamentales: la elección de un esquema antibiótico apropiado y la
conveniencia o no de colocar un drenaje pleural.
Una pequeña cantidad de efusiones paraneumónicas responderán al tratamiento
antibiótico sin la necesidad de intervenciones.
Las efusiones en las cuales se compromete la función respiratoria, y los niños persisten
febriles, necesitarán en algunos casos colocación de drenaje pleural.
Debe indicarse:
 Oxigenoterapia si es necesario (Sat < 92%)
 Hidratación parenteral si el niño presenta deshidratación o rechazo a la ingesta de
líquidos y alimentos.
 Antibióticos endovenosos inicialmente.
 Analgesia y antipiréticos.
 Movilización temprana.
- Los niños generalmente están febriles por lo que los antipiréticos deben ser usados para
el confort del paciente.
- El dolor pleurítico está presente, principalmente cuando se ha colocado tubo de drenaje,
a veces se acompaña de cefalea y dolor abdominal por lo que la analgesia siempre debe
indicarse.
- La fisioterapia no es beneficiosa y no debe realizarse en niños con empiema.
- Se recomienda la movilización temprana y el ejercicio.

ANTIBIÓTICOS:
Todos los casos de efusiones paraneumónicas deben ser tratados con antibióticos
endovenosos y deben incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae que es el germen
más frecuente.
El espectro antibiótico ampliado debe considerarse si la infección pleural es secundaria a
una neumonía intrahospitalaria, cirugía, traumatismo, neumonía aspirativa, o si el
paciente es inmunocomprometido.
La cobertura antiestafilocóccica es mandatoria si existe neumatocele.
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Si se sospecha infección por gérmenes anaerobios debe indicarse metronidazol,
ampicilina/sulbactam o clindamicina.
Cuando sea posible la elección del antibiótico debe indicarse según el microorganismo
aislado y el resultado del antibiograma.
Si el paciente se encuentra en mal estado general (sepsis) se sugiere indicar cefalosporinas
de tercera generación.
El tratamiento antibiótico se realizará por vía intravenosa. Se pasará a la vía oral luego de
presentar mejoría clínica, sin fiebre durante 4-5 días y si no se presentan complicaciones.
El tratamiento durará entre 2 y 4 semanas según el organismo aislado: neumococo y Hib:
2 semanas; Stafilococcus aureus y gram negativos: 3 a 4 semanas.

RN a 2 meses: Cefalotina (150 a 200 mg/K/d) + Gentamicina (5 mg/K/d)
Cefotaxime (200 mg/K/d) ó Ceftriaxona (50-80 mg/K/d)

2 meses a 5 años: Ampicilina (200 mg/K/d)
Ampicilina/sulbactam (150 mg/K/d)
Cefotaxime (150 mg/K/d)
Cefuroxime (150 mg/K/d)
Ceftriaxona (50-80mg/K/d)

Mayores de 5 años: Penicilina (300.000 U/K/ d)
Ampicilina/sulbactam (150 mg/K/d)
Cefotaxime (150 mg/K/d)
Ceftriaxona (50-80 mg/K/d)
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN EL GERMEN AISLADO
 Streptococcus pneumoniae: penicilina 300.000U/K/d.
 Streptococcus pneumoniae resistente: ceftriaxona 80 mg/K/d o cefotaxime 150
mg/K/d y/o vancomicina 40 mg/K/d.
 Hib beta lactamasa negativo: ampicilina 200 mg/K/d
 Hib beta lactamasa positivo: ampicilina/sulbactam 150 mg/K/d; cefuroxime 150
mg/K/d ó cefalosporina 3º generación.
 Streptococcus pyogenes: penicilina 150 mg/K/d
 Stafilococcus aureus meticilino sensible: cefalotina 150-200 mg/K/d
 Stafilococcus aureus meticilino resistente: vancomicina 40 mg/K/d ó clindamicina
40 mg/K/d.
CONTROLES DURANTE LA INTERNACIÓN
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1) Clínicos: FC, FR, Tº, Sat O2, desplazamiento del choque de la punta, signos de
dificultad respiratoria creciente. La fiebre puede persistir de 1 a 2 semanas;
mantener una conducta expectante si no se acompaña de estado tóxicoinfeccioso.
2) Estudios complementarios (laboratorio, Rx, ecografía) se solicitarán según la
evolución clínica del paciente.
SEMIOLOGÍA DEL DRENAJE PLEURAL
 Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios está
permeable y se encuentra en cavidad pleural.
 Si el tubo ha sido recién colocado y no oscila.
 No se encuentra en la cavidad pleural, se ha acodado dentro de ella o
tapado.
 Si el tubo funcionaba y ha dejado de hacerlo es probable que :
 esté obstruido con algún tapón fibrinoso, en este caso el
 cese del drenaje es abrupto.
 se haya reexpandido todo el pulmón. Confirmarlo con radiología y si es
así proceder a retirarlo sin pinzarlo previamente, ya que no cumple
función.
 Si el tubo burbujea: La presencia de burbujeo indica existencia de aire en la
cavidad pleural (pioneumotorax). Si el mismo se torna continuo deben
considerarse dos situaciones:
 Revisar la herida y fijarse que no se encuentre una fenestra del tubo
fuera de la cavidad pleural.
 Que se haya producido una fístula broncopleural.
CUIDADOS A OBSERVAR CON EL TUBO DE DRENAJE PLEURAL




La herida deberá limpiarse cada 48 horas con un desinfectante que contenga
iodopovidona.
Cambiar los frascos cada 24 horas. Cuantificar el débito, observar las
características macroscópicas del líquido y del sedimento.
El frasco debe estar siempre colocado debajo del nivel de salida de la sonda
del tórax. Y el nivel del líquido debe garantizar que el extremo distal del
tubo del drenaje permanezca a 2cm bajo el mismo.
No se debe clampear el tubo de drenaje con una pinza cada vez que el paciente
deba movilizarse ni previo al retiro del mismo.
EXTRACCIÓN DEL DRENAJE
El drenaje se retira cuando la cantidad de líquido drenado es menor a 20 ml por día y no
hay expulsión de aire, con buena evolución clínica. Se controlará posteriormente con Rx
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de tórax. No es conveniente prolongar el tiempo de drenaje pues la extracción precoz
puede evitar ulteriores complicaciones.
CRITERIOS DE ALTA
 MEJORÍA CLÍNICA: normalización de la curva térmica; desaparición de los síntomas
toxoinfecciosos y de la dificultad respiratoria.
 MEJORÍA RADIOLÓGICA: pueden persistir durante un tiempo prolongado imágenes
de paquipleuritis, adherencias pleurales y neumotórax residual. La persistencia de
bullas no invalida el egreso hospitalario siempre y cuando las mismas se
encuentren estabilizadas.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los niños con empiema es generalmente muy bueno. La mayoría de los
chicos se recuperan completamente y su función pulmonar retorna a la normalidad.
La Rx de tórax es normal en la mayoría de los niños (60 -83 %) en 3 meses, a los 6 meses
en el 90 % y en todos a los 18 meses.
BIBLIOGRAFÍA
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