valoración de las secuelas psiquiátricas derivadas de la violencia

VALORACION DE LAS SECUELAS PSIQUIATRICAS DERIVADAS DE
LA
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. (Ley 1/2004, de medidas de protección Integral
contra la violencia de género).
Autores.Antonio Fajardo Augustin
Carmen López Rodríguez
Jefe de Sección de Psiquiatría.
Secretaria del Juzgado de lo Social
Instituto de Medicina Legal de Alicante
nº 2 de Alicante.
Desgraciadamente, cada vez es mas frecuente la intervención del Medico Forense en los
problemas judiciales que plantea la violencia contra las mujeres.
Cada vez se valoran mas los problemas psiquiátricos derivados de dicha violencia, que
hasta hace no mucho tiempo estaban infravalorados por diversas razones:
-
En los baremos de valoración de las lesiones siempre se le ha dado
mayor importancia a las lesiones físicas, y las lesiones psíquicas
estaban reducidas al final de las tablas.
-
El estigma que siempre ha supuesto en la sociedad ser o padecer un
trastorno mental.
-
La ocultación por la propia mujer maltratada debido a sentimientos de
culpabilidad, miedo al agresor...
-
La escasa dotación de personal y medios de las clínicas forenses,
junto a la ausencia de capacitación especifica.
-
La propia cultura machista, incluso institucional, que ocultaba los
trastornos psíquicos ( eran signo de debilidad ).
-
Por supuesto la ausencia de ayuda institucional de todo tipo a las
victimas de la violencia de genero, hasta hace pocos años.
Actualmente se ha avanzado mucho en el intento de erradicación de la violencia contra
la mujer y así el Desarrollo legislativo, la mayor concienciación social del problema
y el apoyo institucional, son factores que han contribuido a que cada vez se
denuncien mas los casos de violencia de género.
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En el momento actual la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral
Contra la Violencia de Genero, da un nuevo impulso a la lucha contra este tipo de
violencia.
En la exposición de motivos de la Ley, se define el Síndrome de la Mujer Maltratada
que consiste en: “ las agresiones sufridas por la mujer como consecuencia de los
condicionantes socioculturales que actúan sobre el genero masculino y femenino,
situándola en una posición de subordinación al hombre y manifestadas en los tres
ámbitos básicos de relación de la persona: maltrato en el seno de las relaciones de
pareja, agresión sexual en la vida social y acoso en el medio laboral.”
Y en la disposición adicional 2ª se prevé, la creación de las Unidades Forenses
Integrales, encargadas de elaborar protocolos de actuación global e integral en
casos de violencia de genero. Espero que se creen y que puedan elaboran protocolos de
actuación, y trabajar de una forma coordinada en beneficio de las mujeres maltratadas.
Dichas unidades en el momento actual son una necesidad imperiosa, para abordar un
tema tan delicado como este desde un punto de vista multidisciplinar, y poder prestar
a la mujer una ayuda útil y eficaz en la superación del trauma sufrido al tiempo que
realizamos la peritación encomendada por la autoridad judicial y/o fiscal.
Esperamos y deseamos que con la creación de los Juzgados de violencia contra la mujer
esta situación cambie ostensiblemente por el bien de las mujeres maltratadas, lo que sin
duda repercutirá en la prevención de secuelas psíquicas derivadas directamente de la
agresión o de la situación de maltrato continuado, sufrida, así como de los daños
psíquicos derivados de la victimización secundaria. ( Por la actuación policial,
judicial, forense....).
De momento los Juzgados de Violencia contra la mujer, se crearon y comenzaron a
funcionar el pasado 29 de Junio de 2005, pero las Unidades forenses Integrales ( médico
forense, psicólogo y trabajador social forense ) no existen y la función Médico Legal y
de asistencia social no se ha modificado.
Entrando ya en la materia que nos ocupa, ( valoración de las secuelas psiquiátricas) la
constatación objetiva de las lesiones psíquicas de la mujer maltratada, acosada o
agredida sexualmente, plantea en ocasiones grandes dificultades, y con frecuencia se
producen incluso en ausencia de lesiones físicas.
En este tipo de situaciones debe prevalecer la respuesta social adecuada para no
producir un daño supletorio a la victima, y si bien es cierto que los Médicos forenses no
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tienen actividad asistencial sino pericial no es menos cierto que son Médicos y hemos
de entender que la mujer que denuncia estas situaciones se siente desvalida y realmente
solicita una solución a su problema y al de sus hijos o su familia. Esto le preocupa
mucho mas que el hecho de que la justicia condene al agresor, si no hay una respuesta
social paralela.
A veces cuando una mujer victima de maltrato llega a la clínica forense, hasta ese
momento, solo ha sido atendida por la policía, , viene sola. tiene miedo de ir a su casa
porque el agresor está allí, no tiene familia que le ayude, está desvalida y no sabe que
hacer ni donde ir.
Esta situación, es muy seria y ocurre actualmente y claro cuando una mujer en estas
condiciones se encuentra con una persona que es médico con una bata blanca; ella que
tiene una gran necesidad de desahogarse, no puede pensar que el doctor que tiene
delante es un médico forense, que no tiene labor asistencial, sino que le va a realizar
una entrevista psiquiátrica para hacer un informe al Juez acerca del posible trastorno
que presenta y que además tiene la obligación de pensar en una posible simulación,
por lo que en algún momento de la entrevista va a poner en duda su declaración. A
veces es la tremenda carga emocional de la entrevista la que puede hacer peligrar la
objetividad de la victima.
Por tanto los forenses que atienden estas situaciones en el Juzgado de Guardia, a veces
sin la preparación adecuada, otras veces con el teléfono sonando porque hay una
muerte violenta en otro Punto del Partido Judicial, y aquella mujer está allí,
escuchando la conversación del forense con el cabo de la Guardia Civil acerca de lo
sucedido... es muy duro para ella y para nosotros, que tenemos que hacer un informe de
prisa, para que el Juez se apoye en nuestro informe para dictar un orden de detención o
de alejamiento y además , porque tenemos que ir al levantamiento del cadáver y nos
vamos, dejando aquella mujer en el Juzgado de Guardia sentada en el pasillo y
llorando.
En cualquier caso en estos momentos echamos mucho de menos un trabajador social,
que acompañe a esta mujer dándole confianza y se ocupe de todos los problemas
sociales y familiares, un psicólogo/a, que la ayude a afrontar este momento y que
colaboren con los médicos forenses en la realización de la exploración y del
informe solicitado por el Sr. Juez.
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En el momento actual los médicos forenses no tenemos contacto ni con los trabajadores
sociales, ni con psicólogos forenses, salvo casos puntuales y mas por la buena labor de
los funcionarios, que por un sistema de funcionamiento estructurado y organizado.
Cuando se trata de una mujer que denuncia una agresión o una situación repetida de
malos tratos, en el Juzgado de Guardia, en el Juzgado de Violencia contra la mujer, o en
la Policía, el Sr. Juez solicita al médico forense un reconocimiento médico e informe
acerca de las lesiones físicas y psíquicas que pueda presentar la mujer en relación con
la agresión sufrida.
INICIO DEL EXAMEN Y ENTREVISTA PSIQUIATRICA.En ese momento generalmente disponemos del expediente iniciado con los datos
recogidos en la denuncia, a veces también declaraciones de testigos, vecinos ...
En este momento hacemos una entrevista psiquiátrico forense, semiabierta donde se
valora la situación mental de la mujer de forma indirecta, pues no se puede victimizar
mas aun a una persona agredida haciéndole pruebas de memoria, de orientación, de
inteligencia....
Generalmente la entrevista se inicia con la observación personal, desde que la mujer
entra por la puerta de la consulta, apreciando el tipo de vestidos, aderezos, pinturas,
manos, uñas, calzado, pelo, forma de mirar, suspicaz, recelosa forma de sentarse...y se
continua solicitando los datos personales, situación familiar, personas con las
convive.... y con ello obtenemos datos de memoria, orientación, lenguaje, cultura....
A continuación, cuando la mujer ya se siente algo mas tranquila, suele iniciar ella
misma el relato acerca de lo ocurrido de forma espontánea y si no es así, lo iniciamos
nosotros partiendo de los conocimientos que nos ha aportado la denuncia, informes
médicos, y todos los datos recogidos en el expediente inicial.
En esta fase, ya podemos conocer el problema mas ampliamente, y preguntar de forma
mas directa acerca de la agresión única o continuada, que es lo que ha ocurrido y
como lo ha vivido y lo está viviendo la persona explorada, si el relato está bien
estructurado, si coincide con lo expresado en la denuncia, detalles nuevos aportados, si
es congruente, si las emociones son concordantes con lo que expresa....analizar los
recursos de afrontamiento que tiene la mujer, cultura, personalidad, amigos,
economía....que son factores que tienen una gran importancia en la posible aparición
posterior trastorno psíquico que en este momento aún no podemos evaluar.
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A continuación, , ponemos en relación el factor traumatizante y la intensidad del
mismo , con la forma de vivirlo la informada, es decir como ha reaccionado, si en
este momento presenta signos depresivos, reacción colérica, sensación de impotencia,
síntomas disociativos, ansiedad, miedo por ella o por otros miembros de la familia...y
con todos estos datos realizamos un informe generalmente provisional en el que se
indica al Sr. Juez, las lesiones físicas y psíquicas que presenta la mujer, la
probabilidad de que se deriven del trauma psicofísico denunciado, es decir que no
apreciamos otra causa, de estos trastornos, si creemos necesario que debe ser
atendida por unidad de salud mental lo indicamos en las consideraciones o en las
conclusiones y si faltan datos para llegar a conclusiones definitivas que es lo habitual, le
damos cita, tras un periodo prudente, durante el cual la mujer será atendida en las
unidades de salud mental, y nos emitirán un informe con el diagnóstico, tratamiento y
evolución del daño psíquico sufrido. En esta segunda visita ya disponemos de mas
datos, generalmente disponemos de la historia clínica psiquiátrica ( si la hay ),
conocemos si hubo denuncias previas por maltrato, declaraciones de testigos, informe
acerca del agresor, informes de trabajadores sociales... y con todos estos datos, ya el
conocimiento de la situación es mucho mas completo y podemos emitir un informe
definitivo.
No obstante a veces, dudamos de la veracidad de las declaraciones, sospechamos
simulación o exageración (a veces disimulación ) de los daños psíquicos derivados de
la situación de maltrato, en cuyo caso solicitamos al Sr. Juez, la realización de un
estudio de veracidad de las declaraciones, que generalmente lo realizan psicólogos
del turno de oficio que hay establecido en el Colegio de Psicólogos y también
solicitamos este tipo de estudio acerca de la veracidad de las declaraciones al Instituto
Espill, sobre todo cuando se trata de menores agredidas sexualmente, y la denuncia se
produce muy tardíamente incluso varios años después de ocurrir la o las agresiones y ya
no es posible obtener pruebas físicas de ningún tipo. (Actualmente en algunos Institutos
de Medicina Legal hay psicólogos forenses que realizan esta función, pero no es el caso
de Alicante. En la comunidad Valenciana solo hay psicólogo en el Instituto de Medicina
Legal de Valencia).
Lo que confiere validez a un testimonio es la reiteración en el discurso, la
congruencia entre el lenguaje verbal y las emociones expresadas, la ausencia de
variación en la descripción de los hechos, el bloqueo característico de la memoria
etc.
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En cuanto a los trastornos psíquicos que mas frecuentemente aparecen en mujeres
maltratadas son el trastorno por estrés postraumático, el trastorno de estrés agudo y el
trastorno adaptativo mixto ansioso – depresivo. Con menos frecuencia aparecen:
psicosis reactiva breve,
trastornos de conversión, trastornos disociativos, trastorno
depresivo recurrente.....
En todos los casos el trastorno psíquico puede ser una lesión, limitada en el tiempo, por
ejemplo un cuadro de ansiedad reactiva a la situación vivida, que con el tratamiento
adecuado desaparece. En este caso no quedan secuelas, mientras que ante situaciones
traumática parecidas, hay casos en los que tras un periodo de tiempo considerable, el
cuadro no ha desaparecido o incluso se ha agravado y por lo tanto será considerado
como una secuela.
Para la valoración del daño psíquico, en este caso, que se deriva y se relaciona con una
situación de convivencia nociva y aniquilante, incluso sin traumatismo físico, ni lesión
orgánica han de tenerse en cuenta los siguientes factores:
A) El estresador puede ser de poca intensidad, con bajo riesgo para la
integridad física, pero mantenido en el tiempo.
B) Factores importantes que pueden cualificar la vivencia como: el uso de
armas, el ensañamiento y las repercusiones socioeconómicas que tenga
para la victima, como la influencia en la situación laboral que puede ir
desde la perdida del empleo hasta el retraso escolar, el cambio de
actividad...
C) La respuesta psíquica depende a menudo de factores de vulnerabilidad de
la victima, que pueden estar en relación con la personalidad previa,
factores psicopatológicos, edad...
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Vamos a estudiar brevemente las principales características de los trastornos mas
frecuentes:
1.- TRASTORNO AGUDO DE ESTRÉS.- (48 h – 4 semanas )
Criterio A ( común con el TPET) e imprescindible para el diagnóstico.
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el
que ha existido (l)y(2):
( I) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o
más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad física, o la de los demás. El suceso vivido no tiene que
encontrarse necesariamente fuera del marco habitual de la experiencia
humana.
( 2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos. Nota: en los niños estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados.
Junto al criterio anterior, el trastorno agudo de estrés está caracterizado por
cinco patrones mayores de respuesta de los cuales deben estar presentes
tres o mas síntomas disociativos en forma de:
1º.- Síntomas disociativos.a) Sentido subjetivo de acorchamiento afectivo, despego, o ausencia
de capacidad de respuesta emocional.
b) Reducción de la conciencia sobre el entorno ( estar en una nube).
c) Desrealización ( no reconocer lugares comunes o habituales )
d) Despersonalización ( no reconocer su propio cuerpo total o
parcialmente )
e) Amnesia disociativa ( incapacidad para recordar una parte
importante del trauma.
Y al menos uno de los siguientes:
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2º.- Reexperimentación del acontecimiento en forma de imágenes,
pensamientos sueños, ilusiones, episodios de << flash back>>, o un
sentimiento de revivencia de la experiencia, o experimentación de
disconfort ante estímulos que evoquen la experiencia traumática.
3º.-
Conductas de evitación ante estímulos que evoquen el trauma
(conversaciones, pensamientos, actividades, lugares, etc.)
4º.- Aumento de la reacción de sobresalto e hiperactivación ( insomnio,
irritabilidad, hiperactividad motórica etc.
5º.- Deterioro social y/o laboral.
2.- TRASTORNO DE ADAPTACIÓN.Se caracteriza por los siguientes criterios:
A) Desarrollo de síntomas en la esfera emocional o conductual, dentro
de los tres meses posteriores a la exposición de un estrés ( o varios )
identificables.
B) Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos como se
evidencia por lo siguiente:
1.- Producen un importante malestar, muy superior al que cabía
esperar a partir de la exposición al elemento estresor.
2.- Deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional
( académico).
C) La alteración psíquica relacionada con el estrés no cumple criterios
para otro trastorno como TEPT, o agudo preexistente.
D) Los síntomas no representan ninguna forma de duelo.
E) Una vez que el elemento estresante ( o sus consecuencias ) han
cesado, los síntomas no persisten mas de seis meses adicionales.
Agudo: la alteración dura menos de seis meses.
Crónico: si dura seis o mas meses.
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Subtipos: con humor depresivo, con ansiedad, mixto con ambos, con
trastornos de conducta, mixto con trastornos de las emociones y de la
conducta e inespecíficos.
3.- TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO
Criterios diagnósticos según DSM-IV
Criterio A. ( común con el trastorno agudo de estrés ) incluye el
acontecimiento estresante o estrés crónico y la forma de reacción.
B .El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente
a través de una ( o más) de las siguientes formas:
( 1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos
donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma.
( 2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento que producen
malestar. Nota: en los niños pueden haber sueños terroríficos de contenido
irreconocible( 3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento
traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la
experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de
flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse ).
Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento
traumático específico.
( 4) malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan una aspecto del acontecimiento
traumático.
(5) respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos
que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.
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C .Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del
trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
( 1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el suceso traumático
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
( 3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
( 4) reducción acusada del interés o la participación en actividades
significativas ( S) sensación de desapego o enajenación frente a los demás
( 6) restricción de la vida afectiva (por ej ., incapacidad para tener
sentimientos de amor) (7) sensación de un futuro desolador (por ej., no
espera obtener un empleo, casarse, formar una familia, en definitiva, llevar
una vida normal)
D. Síntomas persistente de aumento de la activación (ausente antes del
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
( 1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
( 2) irritabilidad o ataques de ira
( 3) dificultades para concentrarse
( 4) hipervigilancia
( 5) respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan
más de I mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
Especificar si:
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Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses.
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los
síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
Todos estos trastornos pueden evolucionar hacia una modificación permanente de la
personalidad es decir a la aparición de rasgos de personalidad nuevos, estables e
inadaptativos ( p.ej. dependencia emocional, suspicacia, hostilidad etc.) que se
mantienen durante, al menos, dos años y que llevan a un deterioro de las relaciones
interpersonales y a una falta de rendimiento en la actividad laboral (Esbec, 2000)
A)
FACTORES A VALORAR DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO
FORENSE.-
Desde un punto de vista forense en la evaluación del daño psicológico hay cinco
cuestiones esenciales que el perito debe evaluar.
1.- ¿ Cumple el trastorno referido, los criterios diagnósticos específicos?
2.- El acontecimiento traumático, que presuntamente ha causado el trastorno
¿ Tiene la suficiente entidad como para producir este trastorno?
3.- ¿ Cuales son los antecedentes psiquiátricos y de victimización anterior del
sujeto ?
4.- ¿ Está basado el diagnostico del trastorno únicamente en la descripción
subjetiva de la victima?
5.- ¿ Cual es el nivel actual de deterioro en el funcionamiento mental de la
victima ?
Por ello siempre a la hora de valorar los daños psíquicos es importante tener en cuenta
todas las vías de información posibles e incluir los atestados policiales, historia clínica
detallada del acontecimiento, entrevista con algún familiar, conocimiento sobre vida
sociolaboral y un amplio conocimiento sobre la sintomatología de estos trastornos.
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Debe examinar cuidadosamente la adecuación entre los síntomas y el estresor, el tiempo
transcurrido entre el acontecimiento y la aparición de los síntomas y la posible relación
entre los síntomas psiquiátricos previos y el deterioro funcional actual.
B)
TAMBIEN SE HAN TENER EN CUENTA LOS FACTORES QUE AUMENTAN LA
VULNERABILIDAD PARA EL DESARROLLO DE TEPT.-
-
Presencia de trauma infantil y historia previa de estrés crónico.
-
Rasgos de personalidad de tipo paranoide, dependiente, antisocial y
límite.
-
Sistema de apoyo poco adecuado. Inestabilidad familiar.
-
Vulnerabilidad
genética
constitucional
para
la
enfermedad
psiquiátrica.
-
Cambios estresantes recientes en la vida del sujeto.
-
La alexitimia (incapacidad para identificar o verbalizar estados
emocionales).
-
Funcionamiento intelectual bajo.
-
En síntesis el grado de daño psíquico (lesiones y secuelas ) está
mediado por la intensidad y la percepción del suceso sufrido (
significación del hecho y atribución de intencionalidad ), el carácter
inesperado del acontecimiento y el grado real de riesgo sufrido, la
mayor o menor vulnerabilidad de la victima, la posible concurrencia
de otros problemas actuales ( a nivel familiar, laboral...) y pasados
(historia de victimización ), el apoyo social existente y los recursos
psicológicos de afrontamiento disponibles. Todo ello configura la
mayor o menor resistencia al estrés de la victima.
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EXPERIENCIAS
VULNERABILIDAD
NEGATIVAS
• Biológica
• psicológica
DAÑO PSIQUICO EN VICTIMAS
DE VIOLENCIA DOMESTICA
ESTRATEGIAS
DE
AFRNTAMIENTO
INSUFICIENTE
APOYO FAMILIAR Y
SOCIAL
INADECUADAS
Tomado de Echeburúa y cols. 2000.
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO POSITIVAS..•
•
•
•
•
•
•
Aceptación del hecho y resignación
Experiencia compartida del dolor y de la pena
Reorganización de la vida familiar y vida cotidiana
Reinterpretación positiva del suceso ( lo que se pueda )
Establecimiento de nuevas metas y relaciones
Búsqueda de apoyo social
Implicación en grupos de autoayuda
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ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO NEGATIVAS.•
Anclaje en los recuerdos y planeamiento de preguntas sin respuesta
•
Sentimientos de culpa
•
Emociones negativas de odio o venganza
•
Aislamiento social
•
Implicación en procesos judiciales sobre todo cuando el sujeto se
implica voluntariamente en ellos
•
Consumo excesivo de alcohol o drogas
•
Abuso de medicinas.
PERSONALIDADES RESISTENTES AL ESTRÉS.•
Control de las emociones y valoración positiva de uno mismo
•
Estilo de vida equilibrado
•
Apoyo social y participación en actividades sociales
•
Implicación activa en el proyecto de vida ( profesión,
familia...)
•
Afrontamiento de las dificultades cotidianas
•
Aficiones gratificantes
•
Sentido del humor
•
Actitud positiva ante la vida
• Aceptación de las limitaciones personales
• Vida espiritual.
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CUANTIFICACION DEL DAÑO PSÍQUICO.En ocasiones además de diagnosticar el daño psíquico, establecer la
relación de causalidad entre el daño y el o los factores causantes del
mismo, la mayor o menor influencia del estresor y de las circunstancias de
la victima; hemos de cuantificar el mismo a efectos de reparación o
compensación económica de las secuelas y los efectos que estas producen a
nivel social, laboral y familiar de la victima.
Es importante hacer la distinción entre el TRASTORNO POR
ESTRÉS AGUDO, TEPT Y TRASTORNO ADAPTATIVO u otros
trastornos, pues esta diferenciación matiza la severidad del daño psíquico.
Los tres diagnósticos requieren la presencia de un factor de estrés
psicosocial. Los dos primeros requieren que sea extremo, dándose
consecutivamente una determinada constelación de síntomas.
Por el contrario, el trastorno adaptativo es mas leve y puede ser puesto en
marcha por cualquier factor estresante y da lugar a un gran repertorio de
síntomas, donde es mas importante la vulnerabilidad de la victima que la
intensidad subjetiva del estresor.
Para evaluar la presencia y gravedad de los síntomas de estrés
postraumático hay múltiples escalas como por ejemplo las distintas
versiones de las escalas CAPS (Clinical Adminestered PTSD, Scales),
sobre todo la versión mas reciente CAPS- DX, que puntúa todos los casos
en una escala de cinco puntos, obteniendo una gradación mas fina de los
valores frecuencia e intensidad, así como del trastorno en su globalidad.
En 1997 Echeburúa y cols. Desarrollaron la escala de gravedad de
síntomas del TEPT, que consta de 17 items, basados en los criterios
diagnosticos del DSM IV, y que sirve para evaluar los síntomas de este
cuadro clínico en victimas de diferentes sucesos traumáticos.
15
Este mismo autor y colaboradores,
elaboraron en el año 2000 una
ESCALA DE INADAPTACIÓN, para valorar la inadaptación de la
victima en las diferentes áreas laboral, social, ocio, relación de pareja...
En cualquier caso estas escalas deben se pasadas por personas entrenadas y
con experiencia previa para evitar errores debido a la subjetividad del
entrevistador y los profesionales preparados en este campo son los
psicólogos, no los médicos forenses. De ahí nuevamente la necesidad de la
presencia de psicólogos en los Institutos de Medicina Legal.
En cuanto a la cuantificación del daño psíquico en general en la vía penal
se viene utilizando el baremo recogido en la tabla VI, del Real Decreto
Legislativo 8/2004, de Valoración de los Daños y Perjuicios causados en
Accidentes de Circulación de Vehículos a Motor, que se revisa
periódicamente.
TABLA VI.CAPIT. UNO (CABEZA )
SÍNDROMES PSIQUIATRICOS.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD:
Síndrome posconmocional ( cefaleas, vértigos, alteraciones del
sueño, de la memoria, del carácter, de la libido)....................... 5-15
Trastorno orgánico de la personalidad:
Leve (limitación leve de funciones interpersonales y sociales
diarias.......................................................................
10-20
Moderado.................................................................
20-50
Grave, impide una funcion útil en casi todas las funciones y
requiere supervisión y restricción al hogar o a un
centro.....................
50-75
Muy grave, requiere dependencia absoluta de otra persona y
no es capaz de cuidar de si mismo............................
75-90
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TRASTORNOS DEL HUMOR:
Trastorno depresivo reactivo.....................................
5-10
TRASTORNOS NEURÓTICOS:
Por estrés postraumático.......................................
1-3
Otros trastornos neuróticos....................................
1-5
AGRAVACIONES:
Agravación o desestabilización de demencia no traumática
( incluye demencia senil)............................................. 5-25
Agravación o desestabilización de otros trs. Mentales 1-10
No obstante, si bien el uso de este baremo pensado para resarcir los daños
derivados de los accidentes de circulación y no tiene en cuenta, factores
específicos y particulares del daño psíquico en las victima de violencia de
genero.
Asi p. Ej. El TEPT,
se da con mucha mas frecuencia en agresiones
directas ( agresión sexual, maltrato físico y psíquico continuado,
agresiones físicas...) que en accidentes de tráfico, ( 50% de casos en
victimas de violencia familiar. Echeburúa y cols. 2000) y la intensidad de
los síntomas es mucho mayor.
De otra parte no se puede valorar igual un recuerdo intrusivo de un
accidente de tráfico, sin victimas mortales, y
sin sensación de
intencionalidad directa contra la persona, que una agresión sexual, que es
un ataque directo e intencionado contra la persona.
Lo mismo sucede con los síntomas de evitación: no es lo mismo evitar
pasar por una carretera
o el miedo a subir en coche, que evitar y ser
incapaz de sentir amor o tener relaciones sexuales con otra persona.
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En el caso del accidente de tráfico, ocurre una vez pero en el caso de
maltrato, existe siempre la sensación de que puede volver a ocurrir en
cualquier momento.
Por tanto, y ahora que están de moda los baremos (
tráfico, errores
médicos, laboral....) es una oportunidad para elaborar un baremo especifico
para indemnizar las secuelas físicas y psíquicas que procedan a las
victimas de la violencia de género.
En cuanto a la valoración de la discapacidad, cuando de la agresión sexual,
acoso, o maltrato reiterado se deriva una incapacidad laboral, se suele
utilizar el
BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL, incluido en el
Real Decreto 1971/99 del Mº de Trabajo y Asuntos Sociales de
procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del
grado de
minusvalía. Que considera cinco grados de discapacidad
atendiendo a la gravedad del daño y repercusiones en la vida laboral y en
las actividades de la vida diaria.
Con todos estos datos obtenidos ( estudio clínico, psicológico, social ,
atestados policiales, denuncia, nivel de funcionamiento...), para cuyo
conocimiento se requiere disponer de un equipo multidisciplinar,
estaremos en disposición de ofrecer al Juez, al Fiscal y a los propios
letrados una valoración integral, rigurosa y objetiva sobre la que apoyar la
mejor decisión para todos los implicados en cada caso de violencia contra
la mujer.
VALORACIÓN DE RIESGO.Finalmente también es necesario, en las situaciones de maltrato, aportar en
nuestro informe una valoración del nivel de riesgo que el agresor
representa para la victima.
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Así, se han considerado indicadores de peligrosidad potencial en el
agresor:
• Celos infundados
• Inestabilidad emocional. Indica mal control de los sentimientos y
emociones, baja tolerancia a la frustración con reacciones
incontroladas y desproporcionadas a los estímulos e inseguridad.
• Impulsividad y agresividad.
• Alto nivel de ansiedad
• Control y/o aislamiento de la mujer, inicialmente presentado como
para protegerla y mejorar su bienestar
• Hipersensibilidad.
Se
sienten
fácilmente
insultados
o
dolidos.Crueldad hacia animales o niños.
• Abuso verbal. Amenazas de usar la violencia.
• Antecedentes de maltrato
• Romper objetos especialmente a los que la mujer tiene especial
cariño.
• Utilización de la fuerza bajo cualquier argumento.
En todo caso el estudio del agresor requeriría un tiempo mucho mayor del
que disponemos, por lo que no voy profundizar en ello.
EN CONCLUSIÓN.El problema de la violencia contra la mujer no es solo un problema jurídico
sino también social y cultural y ello requiere recuperar a la mujer victima
de esa situación, y no es suficiente con castigar al agresor y curar las
lesiones puntuales que ella haya podido sufrir.
La violencia en el seno de las relaciones de pareja conducirá a un aumento
de la violencia social y a la socialización de niños y niñas sometidos a ese
ambiente bajo un patrón de violencia, permitiendo que el ciclo se perpetúe
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en el tiempo por medio del aprendizaje y de la transmisión
intergeneracional.
De ahí la necesidad de desarrollo de la disposición adicional segunda de la
Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la
Violencia de genero, creando las unidades de valoración forense integral,
que deberán ser las encargadas de diseñar los protocolos de actuación
global, que después van a utilizar en su quehacer diario.
Será la actuación conjunta y coordinada de los miembros de las Unidades
Forenses Integrales, lo que llevará al éxito de esta Ley, más que la letra de
la Ley en si misma.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.-
Ley orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral contra la
Violencia de Genero.
-
Ley Orgánica 11/2003, de medidas concretas en materia de seguridad
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