facultad de ciencias médicas carrera de medicina tesis previo a la

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TÍTULO:
“MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO
2014-2015”
AUTOR: ISRAEL BARRIONUEVO BERMEO
TUTOR: DR. ARMANDO QUINTANA PROENZA.
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL. DOCENTE DE UNIANDES
AMBATO – ECUADOR
2015
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
Ambato, 27 de Octubre de 2015
Dra. Corona Gómez Armijos
Rectora de Uniandes
Presente.
A través de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Tutor de
Tesis, he asesorado el desarrollo de la Tesis previa a la obtención del Título de
Médico Cirujano titulada “MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO
MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE
EL PERÍODO 2014-2015”, cuyo autor es el señor Israel Barrionuevo la misma
que reúne los requerimientos de orden teórico, metodológico, razón por la cual
autorizo su presentación para el trámite legal correspondiente.
Atentamente,
__________________________
Dr. Armando Quintana Proenza
Tutor de tesis
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Ambato, 27 de Octubre de 2015
Dra. Corona Gómez Armijos
Rectora de Uniandes
Presente.
Yo, Israel Barrionuevo Bermeo, declaro que soy el único autor de la tesis previa
a la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “MORBIMORTALIDAD
QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015” y autorizo a la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Uniandes, para que haga el uso
que estime pertinente con el mismo.
Para que así conste, firmo la presente,
Atentamente,
____________________________
Israel Barrionuevo Bermeo
Autor de la tesis
ÍNDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
Antecedentes de la Investigación .................................................................. 1
Planteamiento del Problema .......................................................................... 1
Formulación del Problema Científico ............................................................. 6
Delimitación del Problema ............................................................................. 6
Objeto de la Investigación ............................................................................. 6
Campo de Acción .......................................................................................... 6
Línea de Investigación ................................................................................... 6
Objetivo General............................................................................................ 7
Objetivos Específicos .................................................................................... 7
Preguntas científicas ..................................................................................... 8
Justificación del Tema ................................................................................... 9
Breve Explicación de la Metodología Investigativa Empleada ....................... 9
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ........................................ 10
Capítulo 1 ....................................................................................................... 14
Marco Teórico ............................................................................................. 14
Tema 1. Atención Médica Hospitalaria ..................................................... 14
1.1.
Servicios Quirúrgicos ................................................................... 14
1.2. Atención Quirúrgica Segura .............................................................. 15
2.
Riesgo Quirúrgico y Anestésico ......................................................... 17
2.1.
Clasificación de los Pacientes Quirúrgicos en Grupos de Riesgo
Según la American Society of Anesthesiologists (ASA). ......................... 18
3.
El Adulto Mayor .................................................................................. 20
3.1.
Efecto del Envejecimiento en la Respuesta Fisiológica a la
Agresión
Anestésica y Quirúrgica. .................................................... 23
3.2.
Declive Fisiológico del Envejecimiento ........................................ 24
3.2.1.
Aparato Cardiovascular ............................................................ 25
3.2.2.
Aparato Respiratorio ................................................................. 26
3.2.3.
Sistema Renal ............................................................................ 28
3.2.4.
Sistema Hepatobiliar ................................................................. 31
3.2.5.
Función Inmunitaria .................................................................. 32
3.2.6.
Homeostasis de la Glucosa ...................................................... 33
4.
Valoración Preoperatoria del Adulto Mayor ........................................ 35
4.1.
Comorbilidad ............................................................................... 36
4.2.
Función........................................................................................ 39
4.2.1.
Actividades de la Vida Diaria (AVD) ......................................... 39
4.2.2.
Tolerancia al Ejercicio ............................................................... 39
4.3.
Cognición .................................................................................... 40
4.4.
Estado Nutricional ....................................................................... 41
4.5.
Fragilidad ..................................................................................... 42
4.6.
Establecimiento de los Objetivos del Tratamiento Quirúrgico. ..... 43
5.
Postoperatorio .................................................................................... 45
5.1.
Postoperatorio Inmediato ............................................................. 45
5.2.
Postoperatorio Mediato ................................................................ 46
5.3.
Postoperatorio Tardío .................................................................. 46
5.4.
Complicaciones Postoperatorias Específicas en el Paciente Adulto
Mayor 46
5.4.1.
Delirio ......................................................................................... 47
5.4.2.
Broncoaspiración ...................................................................... 49
5.4.3.
Pérdida de Condición Física ..................................................... 51
Conclusiones Parciales del Capítulo ........................................................ 53
Capítulo 2 ....................................................................................................... 54
Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta ................................ 54
2.1.
Organización de los Servicios hospitalarios en Ecuador .................... 54
2.2.
Hospital Regional Docente de Ambato ............................................... 57
2.3.
Descripción del Procedimiento Metodológico ..................................... 59
2.4.
Propuesta de la Investigación ............................................................ 63
Objetivo de la Propuesta ............................................................................. 63
Beneficiarios de la Propuesta ...................................................................... 63
Capítulo 3 ....................................................................................................... 70
Evaluación y Validación de los Resultados .................................................. 70
CONCLUSIONES GENERALES ..................................................................... 80
RECOMENDACIONES ................................................................................... 82
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 83
ANEXOS ......................................................................................................... 89
Anexo 1. ...................................................................................................... 89
Anexo 2 ....................................................................................................... 90
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Cuadro 1 ......................................................................................................... 66
Tabla 1 ............................................................................................................ 70
Tabla 2 ............................................................................................................ 75
Tabla 3 ............................................................................................................ 77
Gráfico 1 ......................................................................................................... 71
Gráfico 2 ......................................................................................................... 72
Gráfico 3 ......................................................................................................... 73
Gráfico 4 ......................................................................................................... 74
Gráfico 5 ......................................................................................................... 76
RESUMEN EJECUTIVO
El incremento global de los adultos mayores en la población genera mayor
presencia de ancianos en los servicios quirúrgicos, lo que constituye un reto
para los servicios de salud, que tienen la obligación de garantizar todas las
condiciones necesarias para obtener buenos resultados en la cirugía de este
grupo poblacional. Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo, enmarcado en la línea de investigación atención al adulto mayor,
con la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad intervenidos
quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente
de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015. Los datos
fueron tomados de las historias clínicas y recolectadas en una ficha creada al
efecto y procesados estadísticamente mediante fórmulas de un libro de
Microsoft Excel.
Se observó predominio de los pacientes varones, entre los 71 y 75 años de
edad, con hábitos tóxicos y normopeso. Todos los individuos de la serie tenían
enfermedades asociadas y sin embargo menos de un tercio de la muestra fue
valorado
preoperatoriamente
por
especialistas
relacionados
con
sus
enfermedades de base y ninguno fue valorado por un geriatra. El índice de
complicaciones fue de 54% y el mortalidad de 4%.
Se presentó una propuesta de protocolo de atención integral preoperatoria al
paciente adulto mayor en el hospital.
Palabras claves: Preoperatorio del adulto mayor, cirugía del adulto mayor
EXECUTIVE SUMMARY
The global increase of seniors in the population generates greater presence of
elderly in surgical services, which constitutes a challenge for health services,
which are obliged to ensure all the necessary conditions for good results in the
surgery of this population group. An observational, descriptive cross-sectional
and retrospective study was performed, framed in the line of research attention
to the elderly, with all patients of 60 and more years old operated in the service
of general surgery of the Regional Teaching Hospital of Ambato during the
period of April 2014 to April 2015. Data were collected on a tab created for this
purpose and statistically processed using formulas in a Microsoft Excel
workbook.
There was predominance of male patients, among the 71 and 75 years of age,
with toxic habits and normal weight. All individuals of the series had associated
diseases and yet, less than a third of the sample was preoperatively assessed
by specialists related to their diseases and none was valued by a
geriatrician. The rate of complications was 54% and the mortality rate of 4%.
A proposal of Protocol of preoperative comprehensive care to the elderly patient
in the hospital was introduced.
Keywords: pre-op in elderly, surgery of the elderly
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
El desarrollo y la vida del ser humano se desenvuelven a través de sucesivas
etapas que tienen características muy especiales. Cada una de ellas se funde
gradualmente en la etapa siguiente. Las etapas del desarrollo humano
corresponden al ciclo de vida, comprendido desde la concepción hasta la
muerte. Así, inicia la niñez, que contempla tres subgrupos: la infancia de cero a
6 años, la niñez propiamente dicha de 6 a11 años y la adolescencia de 12 a 17.
Continúa la juventud, desde los 18 hasta los 29 años; y luego de un paréntesis
de madurez, finalmente está la adultez mayor, a partir de los 65 años (1),
aunque muchos expertos cuestionan escoger los 65 años como el comienzo de
la ―vejez‖ planteando que eso era probablemente cierto en la Roma Imperial,
cuando se era viejo a los 20 años y la mitad de la población moría a los 27
años por causa de enfermedades infecciosas; o en la Edad Media, cuando se
consideraban viejos a las personas de 25 años; en el siglo XVIII a los de 30; a
inicios del siglo pasado, cuando la expectativa de vida del ser humano era de
40 o 50 años, pero no ahora, que se es joven con 50 años y en muchos países
la mujer llega en muy buen estado a los 82 y el hombre a los 80 (2, 3).
Planteamiento del Problema
Según estudios de las Naciones Unidas (1-3) la población de 60 y más años
comenzó a duplicarse cada 23 años a partir del 2010 y se calcula que para el
año 2025, este grupo se multiplicará por cinco y que las personas de 80 y más
años lo harán por siete con respecto a 1950. Estos datos evidencian que la
1
población mundial ha venido experimentando un envejecimiento progresivo y
constante, debido fundamentalmente a que en muchas regiones del mundo se
ha observado disminución en la natalidad y la fecundidad, así como de la
mortalidad perinatal e infantil, lo cual unido a un mejor control de enfermedades
infecciosas, mejoras en la alimentación y en la atención sanitaria y un
incremento de las migraciones internas y externas, han condicionado que ni las
poblaciones de países subdesarrollados, ni las de los que están en vías de
desarrollo, como el nuestro, escapen a este fenómeno que se le adjudicaba
solo a países del primer mundo. El envejecimiento es un proceso que no sólo
afecta a las personas, sino que también ocurre en las poblaciones, y es lo que
se llama el envejecimiento demográfico. Se produce por el aumento en la
importancia relativa del grupo de adultos mayores y la disminución en la
importancia porcentual de los menores, como consecuencia de la caída de la
natalidad.
Este proceso de cambio en el balance entre generaciones está ocurriendo en
América Latina y en Ecuador de una manera mucho más rápida que la ocurrida
en países desarrollados. Latinoamérica debe enfrentar los retos de este
proceso con menos recursos y más premura de la que tuvieron los países ricos
(1).
El Ecuador se muestra como un país en plena fase de transición demográfica,
este fenómeno demuestra que los adultos/as mayores en 2010 representaban
el 7% de la población del Ecuador
y al 2050 representarán el 18% de la
población. En la segunda mitad del siglo pasado, la población ecuatoriana
2
mejoró su esperanza de vida, pues pasó de 48,3 años en 1950-55 a 75,6 años
en 2010-15 (1).
El incremento de este sector de la población genera mayor presencia de
ancianos en los servicios quirúrgicos,
muchas veces motivados por
enfermedades de largos años de evolución o para operarse de urgencia por
afecciones ya conocidas y que fueron rechazados en cirugía electiva sobre la
base de su edad. En ese contexto, entonces no es lo mismo analizar el impacto
de una cirugía en una persona en sus 60 o 70, que en sus 80, 90 o en los
centenarios. De acuerdo a los expertos, un elemento, definido como reserva
fisiológica, es el que determina el pronóstico de una operación en un anciano.
En el lenguaje popular, esa reserva fisiológica se expresa como que el anciano
―está fuerte todavía‖ o que ―todavía aguanta‖. En términos médicos, esa
reserva fisiológica está determinada por el estado general de los órganos del
anciano y que obviamente puedan afectar su recuperación. En otras palabras,
si un anciano sufre enfermedades respiratorias, cardíacas o diabetes, o toma
varios medicamentos, él o ella podrá estar más o menos bien compensado ―por
fuera‖, pero tendrá una reserva fisiológica tan disminuida que podrá ―aguantar
la operación‖, pero no ―aguantará las complicaciones‖ que se presenten. Es
decir, no tiene reserva fisiológica para soportar los catéteres, infecciones
intrahospitalarias, respiradores artificiales y demás intervenciones que se usan
en el posoperatorio (4).
Si el número de personas que alcanza la edad adulta sigue creciendo, surgirá
la necesidad de proporcionar atención quirúrgica a un número cada vez mayor
de pacientes mayores. A lo largo de las últimas dos décadas, el porcentaje de
3
intervenciones quirúrgicas en las que el paciente era mayor de 65 años
aumentó del 19 al 35% del total de intervenciones. Si se excluyen las técnicas
obstétricas, esta proporción aumenta hasta el 43%. Este incremento en el
porcentaje de operaciones en las que el paciente es mayor de 65 años no es
en su totalidad consecuencia del aumento del número de ancianos; es también
reflejo de una mayor disposición a ofrecer tratamiento quirúrgico a este grupo
de población, así como de las mayores expectativas de los pacientes en
relación con mantenerse activos durante el mayor tiempo posible. En las
últimas décadas, los avances en materia de técnicas quirúrgicas y anestésicas
nos han permitido operar con una seguridad y un nivel de control muy
superiores.
La
mortalidad
operatoria
en
ancianos
ha
disminuido
considerablemente. Como consecuencia de ello, el riesgo asociado a la cirugía
ha pasado a generar
menor preocupación, frente a la necesidad de
proporcionar el máximo tratamiento médico de la enfermedad. El patrón de
tratamiento quirúrgico de las neoplasias malignas en adultos mayores es un
ejemplo de cambio en el abordaje de la cirugía en este grupo de edad. En la
sociedad actual las dificultades propias en la cirugía del anciano, y a su vez los
éxitos de la cirugía geriátrica, han establecido en los pacientes tres
circunstancias: por un lado, indicación quirúrgica y buen pronóstico a priori; por
otro, alto riesgo y contraindicación a la intervención, y por último, necesidad de
tratamiento quirúrgico para la supervivencia, pero con resultados que pueden
ser desalentadores. En este tercer grupo surge la siguiente pregunta: ¿qué es
lo éticamente aceptable?, a la que pueden darse dos posibles respuestas:
ofrecer una intervención en situación límite o no intervenir al paciente y
cuidarlo, ayudándole a morir bien. Resolver este conflicto de forma ética es
4
muy difícil, ya que no hay muchos estudios sobre qué actitud es la correcta ni,
a veces, consenso entre profesionales. Se suele dar, además, en casos de
cirugía de emergencia que obligan a una respuesta rápida, con una valoración
precaria del enfermo, lo que dificulta el diálogo con el paciente y sus familiares
(5).
La valoración geriátrica integral constituye una metodología desarrollada por la
geriatría para dar adecuada cuenta de la complejidad de los problemas que
encontramos en el adulto mayor, especialmente si este se encuentra
hospitalizado. Este instrumento consiste en evaluar diversas áreas que
condicionan la salud de una persona mayor. Estas son el área biomédica, el
área mental, el área social y el área funcional. Un panel de expertos concluyó
que en particular para pacientes mayores de ochenta años, un equipo
compuesto por anestesistas, cirujanos e internistas
debe participar de la
evaluación. En particular, los adultos mayores frágiles deben contar con una
valoración geriátrica integral hecha por un especialista (geriatra) y un equipo
multidisciplinario, así como por especialistas por sistema (cardiólogo,
broncopulmonar, nefrólogo) en caso de ser necesario. El geriatra también es el
mejor capacitado para determinar sobre la presencia y/o grado de fragilidad de
un paciente. (6,7)
Una adecuada evaluación médica del paciente logra prevenir complicaciones
médicas postoperatorias. Así por ejemplo, en el ámbito de la ortogeriatría hay
abundante evidencia sobre los claros beneficios del apoyo de geriatras al
equipo quirúrgico. Los beneficios de la evaluación geriátrica en pacientes
frágiles para cirugía electiva fue documentado en el estudio POPS, (Proactive
5
care of older people under going surgery) obteniendo menor morbilidad,
tiempos de estadía hospitalaria y movilización precoz (8-14).
Formulación del Problema Científico
¿La inadecuada valoración preoperatoria incrementa la morbimortalidad
quirúrgica de los adultos mayores en el servicio de cirugía general del Hospital
Regional Docente de Ambato?
Delimitación del Problema
Lugar: Hospital Regional Docente de Ambato. Servicio de cirugía general
Período: De abril de 2014 a abril de 2015
Objeto de la Investigación
El adulto mayor intervenido quirúrgicamente en el servicio de cirugía del
Hospital Regional Docente de Ambato entre abril de 2014 y abril de 2015.
Campo de Acción
La atención preoperatoria.
Línea de Investigación
Atención al adulto mayor.
6
Objetivo General
Elaborar una propuesta de protocolo de evaluación integral preoperatoria al
adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato.
Objetivos Específicos
1. Fundamentar los elementos teóricos referentes al manejo preoperatorio
y las complicaciones postoperatorias en el adulto mayor.
2. Diagnosticar las principales deficiencias en la evaluación preoperatoria
de los adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio de
cirugía del hospital Regional de Ambato.
3. Caracterizar
a
los
pacientes
adultos
mayores
intervenidos
quirúrgicamente en dicha institución durante el período de estudio en
cuanto a variables sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas y
asistenciales preoperatorias.
4. Determinar los índices de morbimortalidad postoperatoria.
5. Identificar los elementos que permitan diseñar una propuesta de
protocolo de atención integral multidisciplinaria preoperatoria al adulto
mayor para futura aplicación en la institución.
6. Validar la factibilidad de la propuesta de protocolo según criterio de
expertos.
7
Preguntas científicas

¿Se lleva a cabo una adecuada evaluación integral protocolizada
preoperatoria del adulto mayor por parte de un grupo multidisciplinario
que incluya un geriatra en el Hospital Regional Docente de Ambato?

¿Cuáles fueron los índices de morbimortalidad en adultos mayores
intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía de dicha institución
durante el período de estudio?

¿Cómo Puede mejorarse la atención al adulto mayor quirúrgico en el
Hospital Regional Docente de Ambato?
8
Justificación del Tema
Esta investigación resultó conveniente ya que permitió evaluar la calidad de la
atención a un grupo poblacional cada vez mayoritario, que resulta vulnerable a los
tratamientos quirúrgicos y métodos anestésicos si no recibe un adecuado manejo
preoperatorio. Presentó gran relevancia social e implicación práctica ya que sirvió de
punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de los
servicios médicos prestados al paciente adulto mayor en el Hospital Regional de
Ambato, al no existir publicadas investigaciones previas sobre este importante tema
en dicha institución, lo cual también le aporta un gran valor teórico a la investigación.
Breve Explicación de la Metodología Investigativa Empleada
Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo,
perteneciente a la línea de investigación atención al adulto mayor, con la totalidad de
pacientes de 60 y más años de edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de
cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el período de abril
de 2014 a abril de 2015, que cumplían los criterios de inclusión, previa obtención del
consentimiento de las autoridades de la institución. La modalidad paradigmática de
este tipo de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo,
ya que se recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y se
analizaron y describieron en base a la revisión teórica del tema investigado.
El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes de 60 y más años de
edad intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital
Regional Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015 y la
muestra se conformó con aquellos cuyas historias clínicas recogían clara y
9
explícitamente las variables de la encuesta. Los criterios de exclusión abarcaron
aquellos casos cuyas historias clínicas no brindaron la información adecuada y
completa sobre las variables incluidas en la encuesta.
En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la bibliografía
disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo momento se
recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar revisando las
historias clínicas y se depositaron en una ficha creada según la bibliografía
consultada y los objetivos de la investigación, la cual se convirtió en la fuente
primaria de información. Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de
los datos empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia
mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel para el análisis de las variables
epidemiológicas. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analíticosintético e inductivo-deductivo.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I. Marco Teórico
Tema 1. Atención hospitalaria
1.2. Servicios quirúrgicos
1.3. Atención quirúrgica segura
Tema 2. Riesgo quirúrgico y anestésico
2.1 Clasificación de los pacientes quirúrgicos en grupos de riesgo según la American
Society of Anesthesiologists (ASA).
Tema 3. El adulto mayor
10
3.1. Efecto del envejecimiento en la respuesta fisiológica a la agresión
anestésica y quirúrgica.
3.2. Declive fisiológico del envejecimiento
3.2.1. Aparato cardiovascular
3.2.2. Aparato respiratorio
3.2.3. Sistema renal
3.3.4. Sistema hepatobiliar
3.2.5. Función inmunitaria
3.2.6. Homeostasis de la glucosa
Tema 4. Preoperatorio
4.1. Valoración preoperatoria del adulto mayor
4.2. Comorbilidad
4.3. Función
4.3.1. Actividades de la vida diaria (AVD)
4.3.2. Tolerancia al ejercicio
4.4. Cognición
4.5. Estado nutricional
4.6. Fragilidad
4.7. Establecimiento de los objetivos del tratamiento quirúrgico.
Tema 5. Postoperatorio
5.1 Postoperatorio inmediato
5.2 Postoperatorio mediato
5.3 Postoperatorio tardío
5.4 Complicaciones postoperatorias específicas en el paciente adulto mayor
11
5.4.1. Delirio
5.4.2. Broncoaspiración
5.4.3. Pérdida de condición física
Capítulo II. Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta
En este capítulo se expuso
2.1 Organización de los servicios hospitalarios en Ecuador
2.2 Hospital Regional Docente de Ambato
2.3. Metodología científica empleada
2.4. Propuesta de la investigación
Capítulo III. Evaluación y Validación de los Resultados
En este capítulo se presentaron, analizaron y discutieron los resultados obtenidos en
la investigación y se validó la propuesta por especialistas de cirugía general del
Hospital Regional de Ambato.
Novedad Científica
La novedad científica de este estudio está en relación directa con su valor práctico al
no existir publicadas investigaciones previas que toquen el tema del adulto mayor
sometido a tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato. Que
el conocimiento nuevo generado a partir de esta investigación sea tomado en cuenta
y llegue a ser una herramienta útil en la atención quirúrgica al adulto mayor.
12
Aporte Teórico
El aporte teórico del presente estudio consistió en la generación de información
científica nueva con respecto a la atención preoperatoria al adulto mayor en el
Hospital Regional Docente de Ambato que servirá de fuente y base para futuras
investigaciones sobre el tema en esta ciudad.
Significación Práctica
Esta investigación tiene gran significación práctica, ya que permitió diagnosticar y
evaluar con sentido crítico la calidad de la atención que se brinda a los adultos
mayores que reciben tratamiento quirúrgico en el Hospital Regional Docente de
Ambato y de acuerdo a los resultados obtenidos, trazar estrategias de intervención
para mejorar la misma favorablemente.
13
Capítulo 1
Marco Teórico
Tema 1. Atención Médica Hospitalaria
Los hospitales constituyen la estructura sanitaria responsable de la atención médica
programada y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y
domiciliario, desarrollando además funciones de promoción de la salud, prevención
de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora, así como docencia e
investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria.
La atención médica hospitalaria, como segundo nivel de atención se ha definido
como la que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características,
no pueden resolverse en el nivel de atención primaria.
Incluye la asistencia prestada por los médicos especialistas tanto en centros de
especialidades, como en hospitales. Son los médicos de atención primaria quienes
valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
1.1.
Servicios Quirúrgicos
La organización de un Servicio Quirúrgico es un proceso continuo, que se plantea
interrogándose permanentemente sobre lo que es la especialidad quirúrgica, lo que
será en el futuro inmediato y las ulteriores perspectivas del hospital. El paciente
deberá ser el eje central de todo este proceso de planificación y control y el que da
sentido a todo el quehacer.
14
Un aspecto primordial que se debe tener en cuenta, es el del ―consentimiento
informado‖, no como un mecanismo más de la llamada Medicina defensiva, sino
como un derecho del enfermo en el ejercicio de su libre voluntad.
El Centro Quirúrgico (CQ) es el área asistencial para permitir la asistencia clínica o
quirúrgica y la realización de otros procedimientos invasivos que no requieren
ingreso en un establecimiento con internación o que requieren internaciones cortas.
En el CQ se asisten principalmente personas que están aquejadas por problemas
que preferentemente requieren solución quirúrgica, pero que no deterioran su salud
muy intensamente o que contribuyen a mejorar su salud integral.
1.2. Atención Quirúrgica Segura
La prestación de los servicios anestésicos y quirúrgicos se cuenta entre las más
complejas y costosas de los sistemas de salud.
Los datos procedentes de países desarrollados indican que los eventos adversos
registrados en el quirófano representan al menos un 50% del total de eventos
adversos registrados entre pacientes quirúrgicos. En los países en desarrollo la
atención quirúrgica tropieza con limitaciones debidas a deficiencias de los servicios e
instalaciones, falta de personal capacitado, insuficiencias tecnológicas y limitaciones
en el suministro de medicamentos y material. Se requieren investigaciones para
explorar las razones de las diferencias geográficas observadas en la incidencia de
errores quirúrgicos y anestesiológicos. El objetivo de una atención quirúrgica segura
consiste en el desarrollo de sistemas de atención seguros, con una búsqueda de la
prevención del error en a cirugía y de los eventos adversos. En síntesis, una
atención sin errores.
15
El paciente quirúrgico reúne 3 características distintivas que lo hacen más
susceptible a enfrentar los riesgos y el potencial daño causado por un error durante
su proceso de atención:
1. La ausencia de mecanismos de defensa. La anestesia disminuye el alerta y el
dolor, el mecanismo de defensa fundamental y más primitivo.
2. Toda intervención quirúrgica representa una agresión traumática o bien una
invasividad de envergadura.
3. El paciente quirúrgico transcurre su estadía hospitalaria por diversos sectores:
unidad de guardia, sala de internación, quirófano, sala de recuperación, unidad de
cuidados intensivos, servicios de diagnóstico por imágenes, etc., y para cada uno
de ellos representa un nuevo paciente y cada sector se encuentra carente de la
totalidad de la información detallada del cuadro clínico y de los antecedentes para un
correcto manejo.
El error humano no es exclusivo de la Medicina y la Cirugía; sino que puede darse
en todas las áreas de la actividad humana. La seguridad en la atención quirúrgica de
los pacientes es un aspecto prioritario en la organización y funcionamiento de todo
sistema de salud y tiene implicancias directas en la calidad de la atención.
En el marco de los esfuerzos desplegados por la Organización Mundial de la Salud
por reducir el número de defunciones de origen quirúrgico en todo el planeta, el
departamento de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) creó el programa ―La Cirugía Segura Salva Vidas‖. El programa pretende
aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar importantes
cuestiones de seguridad, como las inadecuadas prácticas de seguridad anestésicas,
las infecciones quirúrgicas evitables y la escasa comunicación entre los miembros
16
del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos son problemas habituales, que
comportan riesgo mortal y podrían evitarse en todos los países y entornos.
El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria nacional de la República del
Ecuador a través de la Dirección Nacional de Normatización, conjuntamente con la
Organización Mundial de la Salud (OMS), proponen la ―Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente‖. Se ha demostrado que su implementación se asocia a una
reducción significativa de las tasas de complicaciones y muertes en diversos
hospitales y a un mejor cumplimiento de las normas de atención básicas.
La OMS, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, enfermeras, expertos en
seguridad para el paciente y pacientes de todo el mundo, ha identificado diez
objetivos fundamentales para la seguridad del paciente que se han recogido de la
―Lista de verificación de la seguridad de la cirugía de la OMS‖. Esta Lista de
verificación debiera ser adaptada a la realidad del Hospital Regional de Ambato,
para alcanzar el objetivo final de la Lista OMS, que es contribuir a garantizar que los
equipos quirúrgicos adopten de forma sistemática medidas de seguridad esenciales
y minimizar así los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar
y la vida de los pacientes quirúrgicos, garantizando las normas de atención
adecuadas para cada paciente.
2.
Riesgo Quirúrgico y Anestésico
El objetivo de la evaluación preoperatoria no es una búsqueda amplia de una
enfermedad no diagnosticada, sino identificar y cuantificar la comorbilidad que
puede influir en el resultado quirúrgico y descubrir problemas que pueden precisar
una investigación adicional o ser susceptibles de optimización preoperatoria. Las
pruebas preoperatorias rutinarias no resultan rentables, e incluso en los ancianos
17
tienen, hasta la llegada a la sala de operaciones menos valor predictivo en relación
con la morbilidad perioperatoria, que las directrices de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) o de la American HeartAssociation (AHA) /American
College of Cardioiogy (ACC) para valorar el riesgo quirúrgico.
La evaluación preoperatoria dependerá de la intervención programada (de riesgo
bajo, medio o elevado), de la técnica de anestesia prevista y
del destino
postoperatorio del paciente (seguimiento ambulatorio u hospitalización, sala de
hospital o cuidados intensivos). Por otra parte, la evaluación preoperatoria permite
identificar en el paciente posibles factores de riesgo de morbilidad y mortalidad
postoperatorias. La potencial capacidad de predecir el riesgo para un paciente
individual puede tener el mayor efecto, al permitir
que el cirujano intervenga
aplicando medidas que disminuyan ese riesgo. Si la evaluación preoperatoria
descubre una comorbilidad significativa o signos de mal control de una enfermedad
subyacente es necesaria una consulta con un internista o con otro especialista para
facilitar la evaluación y dirigir el tratamiento. En este proceso resulta esencial la
comunicación entre el cirujano y los consultores para definir objetivos realistas para
esta optimización y para facilitar el tratamiento quirúrgico.
2.1.
Clasificación de los Pacientes Quirúrgicos en Grupos de Riesgo Según
la American Society of Anesthesiologists (ASA).
Para el total de pacientes, el riesgo general se categoriza utilizando la clasificación
de la ASA, que fue uno de los primeros sistemas de categorización de riesgos y
diferencia cinco niveles. De acuerdo a la categoría de riesgo el índice de mortalidad
perioperatoria es decir durante la operación y durante el postoperatorio inmediato,
irá aumentando progresivamente y se estima en los siguientes porcentajes:
18
ASA I. Paciente sano sin enfermedades asociadas (riesgo preoperatorio de
mortalidad de 0.06% a 0.8%)
ASA II. Paciente con enfermedad sistémica leve controlada y no incapacitante que
puede o no relacionarse con la causa de la intervención, como por ejemplo la
hipertensión arterial bien tratada (riesgo preoperatorio de mortalidad de 0.27% –
0.4%)
ASA III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad física pero
que no le incapacita para la vida ordinaria, como por ejemplo, una angina de pecho
estable, cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompañada
de
alteraciones
orgánicas
vasculares
sistémicas
(micro
y
macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa,
angorpectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. (riesgo preoperatorio de mortalidad
de 2% a 4%)
ASA IV. Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye
amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la
cirugía.
Por ejemplo:
descompensadas,
insuficiencias cardiaca,
angina
persistente,
respiratoria y renal
miocarditis
activa,
diabetes
severas
mellitus
descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. (riesgo
preoperatorio de mortalidad de 8% a 24%)
ASA V. Paciente terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea
mayor de 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de
aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico
con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos
19
pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.
(Riesgo preoperatorio de mortalidad de 10% a 57%)
La letra U se añade a cada una de las categorías cuando la intervención prevista es
de urgencia, lo que siempre incrementa el riesgo. A pesar de que el sistema solo
contempla la presencia o no de comorbilidades asociadas y no factores relevantes
como el tipo de operación o la complejidad de la misma ni la técnica anestésica
utilizada, se mantiene como significativo factor predictivo independiente de la
mortalidad.
Aunque la categoría de la ASA ha de ser determinada para cada paciente, una
valoración del riesgo más en profundidad está indicada para intervenciones
quirúrgicas más complejas como por ejemplo, cirugía cardíaca.
3.
El Adulto Mayor
Para definir el concepto de las personas adultas mayores,
se ha recurrido a
diferentes doctrinas e interpretaciones. La ONU establece la edad de 60 años para
considerar que una persona es adulta mayor, aunque en los países desarrollados
se considera que la vejez empieza a los 65 años.
Si bien la edad cronológica es uno de los indicadores más utilizados para considerar
a alguien viejo o no, ésta por sí misma no nos dice mucho de la situación en la que
se encuentra una persona, de sus sentimientos, deseos, necesidades, relaciones.
Por lo general, se considera que los adultos mayores, sólo por haber alcanzado este
rango de edad, se los reconoce como pertenecientes a la ―tercera edad o ancianos‖.
20
La Edad Física
Los cambios físicos y biológicos normales durante la vejez se dan a distintos ritmos,
según la persona, el lugar en donde vive, su economía, su cultura, su nutrición, su
actividad y sus emociones. Un aspecto importante en esta etapa de la vida es logro
de la funcionalidad y la autonomía, a pesar de la edad o de los padecimientos que
se tengan.
Se recomienda mantener un cuidado del cuerpo acudiendo a revisión médica de
manera preventiva y permanecer activos durante el mayor tiempo posible.
La Edad Psicológica
El significado que para cada grupo y persona tiene la vejez, puede ocasionar
cambios en sus emociones, sentimientos y pensamientos según va transcurriendo el
tiempo. Es muy importante tener en cuenta que ningún cambio repentino en la forma
de ser de una persona adulta mayor es normal. A veces se piensa que la vejez trae
consigo tristeza, enojo o apatía, pero ninguno de estos sentimientos es causado por
la edad, en ello pueden intervenir otros factores como la pérdida de seres queridos,
del trabajo, la modificación del papel que desempeñaba en la familia, etc. En cuanto
a procesos psicológicos, como la memoria o el aprendizaje, normalmente se dan
modificaciones de manera gradual.
Para retardar las modificaciones, es recomendable mantenerse activo, relacionarse,
hablar con otras personas, realizar actividades placenteras, comentar noticias y
acontecimientos recientes. En cuanto al aprendizaje, durante la vejez es posible
seguir aprendiendo cosas nuevas, quizá en algunos casos se necesite un mayor
tiempo y estrategias didácticas específicas, sin embargo, el aprendizaje es de la
misma calidad que cuando se era más joven.
21
La Edad Social
La vejez tiene significados diferentes para cada grupo humano, según su historia, su
cultura, su organización social. Es a partir de estos significados que las personas y
los grupos actúan con respecto a la vejez y a las personas adultas mayores. La
vejez es considerada una categoría social, es decir, se agrupa a las personas por los
valores y características que la sociedad considera que son adecuadas, las cuales
en muchas ocasiones pueden ser equivocadas y hasta injustas. Por ejemplo: para
muchos grupos sociales las personas adultas mayores no deben enamorarse, o no
deben participar en las decisiones familiares o sociales, etc.
Por el contrario, es un grupo social que necesita de los demás, pero que contribuye
de manera muy importante tanto en la familia como en la sociedad.
Las personas adultas mayores forman parte de una sociedad que necesita de ellas,
por lo que su participación, opiniones y decisiones son fundamentales para el
desarrollo de la misma. El hecho de que las personas vivan más años es un buen
indicador del grado de desarrollo humano alcanzado por un país.
Para el Ecuador esto implica un enorme desafío social y político para lograr una
mejor calidad de vida de las personas. Así, el envejecimiento y la vejez pasan a ser
un tema estratégico en el proyecto de país. La calidad de vida
incluye como
ingredientes esenciales del envejecimiento exitoso —antes y después de los 60
años de edad—que las personas mayores tengan la posibilidad de envejecer activa
y saludablemente.
22
3.1.
Efecto del Envejecimiento en la Respuesta Fisiológica a la Agresión
Anestésica y Quirúrgica.
No hay duda de que la edad avanzada tiene un efecto negativo sobre el resultado de
la cirugía. Sin
embargo, la mayoría de los estudios han señalado que la edad
cronológica, por sí sola, tiene escasa repercusión en ese resultado. Son el declive
de las reservas fisiológicas relacionado con la edad y
el incremento de las
enfermedades concurrentes, los factores responsables de tal observación. Un
paciente mayor puede tolerar bien la experiencia quirúrgica si el procedimiento se
lleva a cabo con cuidado y el período postoperatorio no se complica. Sin embargo,
si se produce una sola complicación, la mortalidad aumenta considerablemente.
También es muy importante recordar que el patrón de síntomas y la evolución
natural de la enfermedad quirúrgica en ancianos pueden no ser idénticos a los
observados en sus homólogos más jóvenes.
A menudo, la ausencia de signos y síntomas característicos induce a errores en el
diagnóstico y a retrasos en el tratamiento. Como consecuencia de ello, no es
insólito que una complicación aguda sea el primer indicador de enfermedad. Por
ejemplo, la colecistitis aguda y
los cálculos en el colédoco constituyen una
indicación de colecistectomía más frecuente en pacientes mayores de 65 años,
mientras que el cólico biliar es más común en los menores de esa edad. Se trata de
una circunstancia nada afortunada, ya que la cirugía de urgencia supone un riesgo
entre tres y 10 veces más alto de mortalidad operatoria que la correspondiente
cirugía programada. Además, a menudo, en el momento de la cirugía la enfermedad
se encuentra mucho más avanzada en ancianos que en jóvenes. Así, más del 50%
de los apéndices se encuentran perforados en el momento de la apendicectomía en
pacientes mayores de 65 años, mientras que el porcentaje desciende al 25% en
23
menores de dicha edad. Por consiguiente, es necesario un índice elevado de
sospecha para identificar precozmente la enfermedad quirúrgica en ancianos que se
presentan con síntomas vagos o cambios inexplicables en su estado mental
3.2.
Declive Fisiológico del Envejecimiento
Con el envejecimiento, se produce un declive en la función fisiológica de todos los
sistemas orgánicos, aunque la magnitud del mismo es variable según el órgano y el
individuo. En estado de reposo, este declive suele tener mínimas consecuencias,
aunque las reservas fisiológicas pueden ser utilizadas solo para mantener la
homeostasia. Sin embargo, cuando las reservas fisiológicas son necesarias para
afrontar retos adicionales que plantean la cirugía o una enfermedad aguda, el
rendimiento global puede mermar. Este progresivo declive de las reservas
homeostáticas de los sistemas orgánicos relacionados con la edad, denominado
homeoestenosis, fue descrito por primera vez por el fisiólogo Walter Cannon en los
años cuarenta. Al avanzar la edad adulta, se registra un uso incrementado de las
reservas fisiológicas para mantener la homeostasis normal. Por consiguiente, en
condiciones de estrés, se dispone de menos reservas para afrontar el desafío y la
función global puede verse abocada al ―precipicio‖ del fallo orgánico o la muerte. A
menudo no es fácil determinar si el declive observado en la función es secundario al
envejecimiento de por sí o sí es consecuencia de una enfermedad asociada al
envejecimiento. Sin embargo, el efecto general sigue siendo el mismo (un margen
mucho menor de error en la atención del paciente mayor). El conocimiento de los
cambios en la función orgánica puede ayudar a reducir al mínimo estos errores.
24
3.2.1. Aparato Cardiovascular
Al avanzar la edad, se observan cambios morfológicos que afectan al miocardio, a
las vías de conducción, a las válvulas, a la vascularización del corazón y a los
grandes vasos. El número de miocitos disminuye, al tiempo que el contenido de
colágeno y elastina aumenta, dando lugar a áreas fibróticas en todo el miocardio y
a una disminución general de la distensibilidad ventricular. Casi el 90% del tejido
autónomo del nódulo sinusal es reemplazado por grasa y tejido conjuntivo, y la
fibrosis interfiere en la conducción a través de las vías intraganglionares y del
fascículo de His. Estos cambios contribuyen a la elevada incidencia de síndrome de
seno enfermo, arritmia auricular y bloqueo de rama de fascículo. La progresiva
dilatación de los cuatro anillos valvulares es probablemente responsable de la
insuficiencia multivalvular registrada en personas mayores sanas. Por último, se
registra un progresivo incremento de la rigidez, y
una disminución de la
distensibilidad de arterias coronarias y grandes vasos. Los cambios en el sistema
vascular periférico contribuyen al aumento de la presión arterial sistólica, al de la
resistencia al flujo ventricular y
a la pérdida compensatoria de miocitos con
hipertrofia ventricular.
Las implicaciones funcionales directas de estos cambios son difíciles de valorar, ya
que los cambios relacionados con la edad y
que afectan a la composición del
cuerpo, al índice metabólico, al estado general de forma física y a las enfermedades
subyacentes influyen en el rendimiento cardíaco.
En las personas jóvenes, el gasto cardíaco se mantiene mediante el incremento de
la frecuencia cardíaca en respuesta a la estimulación α-adrenérgica. Con el
envejecimiento, se instaura un relativo estado hiposimpático en el que el corazón se
torna menos sensible a las catecolaminas, posiblemente de forma secundaria al
25
declive de la función del receptor. En consecuencia, el corazón envejecido mantiene
el gasto cardíaco incrementando el llenado ventricular (precarga), no aumentando la
frecuencia cardíaca. Debido a la dependencia de la precarga, una hipovolemia,
incluso menor, puede dar lugar a una afectación importante de la función cardíaca.
No obstante, la función diastólica, que depende de la relajación más que de la
contracción, se ve afectada por
el envejecimiento. La disfunción diastólica es
responsable de hasta un 50% de los casos de insuficiencia cardíaca en pacientes
mayores de 80 años.
Con el envejecimiento, se produce una disminución progresiva de la presión parcial
de oxígeno. Por consiguiente, la hipoxemia, incluso leve, puede dar lugar a
relajación prolongada, presión diastólica más elevada y
congestión pulmonar.
También es importante recordar que la manifestación de cardiopatía en adultos
mayores es a veces inespecífica y atípica. Aunque el dolor torácico sigue siendo el
síntoma más frecuente de infarto de miocardio, los síntomas atípicos, como disnea,
síncope, confusión aguda o accidente cerebrovascular, se registran en el 40% de
los pacientes de edad avanzada.
3.2.2. Aparato Respiratorio
La enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores es la cuarta causa más
importante de muerte después de cardiopatía, cáncer y accidente cerebrovascular.
Los problemas respiratorios son las complicaciones postoperatorias más comunes
en pacientes de edad avanzada.
Los cambios en la estructura y
pulmonares relacionados con la enfermedad y
la función
con la edad contribuyen a esta
vulnerabilidad. Con el envejecimiento se produce un declive de la función
respiratoria, atribuible a cambios que afectan a la pared torácica y a los pulmones.
26
La distensibilidad de la pared torácica disminuye como consecuencia de cambios en
la estructura causados por
cifosis, y
se acentúa con el colapso vertebral. La
calcificación de los cartílagos costales y la contractura de los músculos intercostales
dan lugar a disminución de la movilidad costal. Las fuerzas espiratoria e inspiratoria
máximas caen un 50% por la progresiva disminución de la fuerza de los músculos
respiratorios. En el pulmón, se registra pérdida de elasticidad, que conduce a
aumento de la distensibilidad alveolar, con colapso de vías respiratorias menores y
la consiguiente ventilación alveolar irregular con atrapamiento de aire. La ventilación
alveolar irregular da lugar a desajustes ventilación-perfusión, que a su vez causan
una reducción de la tensión de oxígeno arterial de alrededor de 0,3-0,4 mmHg/año.
El atrapamiento de aire es también responsable de un incremento del volumen
residual o volumen remanente después de espiración máxima. La capacidad vital
forzada disminuye en 14-30 ml/año y el volumen espiratorio forzado en 1s (FEV1)
disminuye en 23 a 32
ml/año (en hombres). El efecto general de pérdida de
retroceso elástico del pulmón hacia dentro se ve contrarrestado, en cierta medida,
por la disminución de la fuerza hacia fuera de la pared torácica.
El control
de la ventilación se ve también afectado por el envejecimiento. Las
respuestas de ventilación frente a la hipoxia y la hipercapnia disminuyen un 50 y un
40%, respectivamente. No ha quedado del todo definido el mecanismo exacto de
esta disminución, pero es posible que se deba a la disminución de la función
quimiorreceptora en el sistema nervioso central y periférico.
Además de estos cambios intrínsecos, la función pulmonar se ve afectada por
alteraciones en la capacidad de protección del aparato respiratorio frente a
agresiones
medioambientales
e
infecciones.
Se
producen
una
progresiva
disminución en la función de los linfocitos T, un declive de la limpieza mucociliar y
27
una disminución de distintos componentes de la función de deglución. La pérdida del
reflejo de la tos secundaria a trastornos neurológicos, unida a la disfunción de
deglución, predispone a la broncoaspiración. El aumento de la frecuencia y de la
gravedad de la neumonía en personas mayores ha sido atribuido a estos factores y
a una incidencia aumentada de colonización orofaríngea por microorganismos
gramnegativos. Esta colonización guarda estrecha relación con enfermedades
concurrentes y con la capacidad de los ancianos para llevar a cabo actividades de
la vida diaria (AVD). Este hecho lleva a apoyar la idea de que la capacidad funcional
es un factor crucial en la valoración del riesgo de neumonía en ancianos.
3.2.3. Sistema Renal
Se estima que alrededor del 25% del total de las personas mayores de 70 años
presentan disminución moderada o grave de la función renal. Entre los 25 y los 85
años de edad se produce una progresiva disminución de la corteza renal. Con el
paso del tiempo, alrededor del 40% de las nefronas se tornan escleróticas. El resto
de unidades funcionales se hipertrofian de forma compensatoria. La esclerosis de
los glomérulos va acompañada de atrofia de las arteriolas aferentes y eferentes y
de una disminución del número de células tubulares renales. El flujo sanguíneo renal
también disminuye en aproximadamente un 50%. Desde el punto de vista funcional,
en torno a los 80 años se produce una disminución de la filtración glomerular (FG)
de aproximadamente un 45%. La función tubular renal también disminuye según
avanza la edad. La capacidad de conservación del sodio y de la excreción de iones
hidrógeno se aminora, dando lugar a una menor
capacidad de regulación del
equilibrio líquido y acido básico. La deshidratación se convierte en un problema
especial, debido a que las pérdidas de sodio y agua por causas no renales no se
28
ven compensadas por los mecanismos habituales. Se considera que la incapacidad
para retener sodio se debe al declive de la actividad del sistema renina-angiotensina.
La creciente incapacidad para la concentración de la orina guarda relación con una
disminución de la capacidad de respuesta del órgano final a la hormona
antidiurética. La marcada pérdida de la sensación subjetiva de sed está también
documentada, aunque no se conoce bien el mecanismo por el cual se produce. A
pesar de elevaciones importantes de la osmolaridad sérica debido a la disminución
de la función renal con el envejecimiento, a menudo es importante medir la filtración
glomerular (FG) en ancianos, como parte de la valoración del riesgo preoperatorio y
hospitalario y para proporcionar una dosis adecuada de medicación. En pacientes
ancianos hospitalizados, la medición directa de la eliminación de creatinina (ECr)
resulta difícil debido a que la incontinencia y el deterioro cognitivo hacen que la
recogida de orina de 24 h sea irrealizable. La medición del nivel de creatinina sérica
es, en ocasiones, un indicador poco fiable del estado de la función renal, ya que
puede mantenerse invariable como consecuencia de una disminución concomitante
de la masa corporal magra y por consiguiente, de una disminución de la producción
de creatinina. Un nivel de creatinina sérica de 1 mg/dl representa a veces una ECr
de más de 100 ml/min en una persona de 30 años, pero de menos de 60ml /min en
una persona de 85 años. Para superar estos problemas, se han desarrollado
fórmulas de estimación de la ECr a partir de la creatinina plasmática y de las
características del paciente.
La lesión renal aguda (LRA) es frecuente después de cirugía mayor y se asocia a
aumento de la morbilidad y la mortalidad a corto plazo, así como a incremento de la
mortalidad a largo plazo. Se define como una variación de 0,3 mg/dl o del 50% o
superior en el nivel de creatinina sérica en relación con los valores basales, o por
29
una reducción del gasto urinario inferior a 0,5 ml/kg/h durante un intervalo de 6 h
dentro de un período de 48 h, después de una reposición de líquidos adecuada.
Hasta un 7,5% de los pacientes con un nivel normal preoperatorio de creatinina
sérica desarrollará LRA.
La edad, la cirugía de urgencia, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca
congestiva son factores de riesgo para el desarrollo de LRA postoperatoria. Por otro
lado, los pacientes ancianos con función renal ya alterada están expuestos a mayor
riesgo de LRA postoperatoria. Las claves para evitarla consisten en considerar en
todo momento que los pacientes ancianos corren un riesgo más alto, en dar los
pasos necesarios para evitar una hipovolemia innecesaria y
en asegurar la
adecuada dosificación de los fármacos susceptibles de eliminación renal y de los
nefrotóxicos.
Las vías urinarias inferiores también experimentan cambios al avanzar la edad. En la
vejiga, el aumento del contenido de colágeno da lugar a una limitada distensibilidad
y a déficit de vaciado. También se ha identificado sobreactividad del músculo
detrusor, secundaria a trastornos neurológicos por causas idiopáticas. En la mujer, la
disminución de los niveles circulatorios de estrógenos y la menor capacidad de
respuesta tisular a esta hormona causan cambios en el esfínter uretral, que
predisponen a incontinencia urinaria. En el hombre, la hipertrofia prostática dificulta
el vaciado de la vejiga. En conjunto, estos factores dan lugar a incontinencia urinaria
en el 10 al 15% de las personas mayores que viven en la comunidad y en el 50 %
de los que viven en residencias geriátricas. Se registra, asimismo, una creciente
prevalencia creciente de la bacteriuria asintomática según avanza la edad, que varía
de un 10 a un 50% dependiendo del sexo, del nivel de actividad, de los trastornos
subyacentes y del lugar de residencia. Por sí solas, las infecciones de las vías
30
urinarias son responsables del 30 al 50% del total de casos de bacteriemia en
pacientes ancianos. Debido a la ausencia de síntomas en los pacientes de edad
avanzada con bacteriuria, es importante el análisis de orina preoperatorio.
3.2.4. Sistema Hepatobiliar
La función hepática global se mantiene bien con la edad. Sin embargo, la mortalidad
relacionada con enfermedad hepática se multiplica por cuatro en personas de entre
45 y 85 años. Entre los cambios morfológicos cabe citar una disminución en el
número de hepatocitos y una reducción general de peso, volumen y tamaño. No
obstante, se produce un incremento compensador del tamaño celular y
de la
proliferación de conductos biliares. Desde el punto de vista funcional, el flujo
sanguíneo hepático disminuye aproximadamente en un 0,3-1,5% por año, hasta un
40-45% de los valores basales después de los 65 años. La capacidad de síntesis
del hígado, medida mediante pruebas estándar de función hepática, se mantiene
invariable. Sin embargo, el metabolismo de ciertos tipos de fármacos y
la
sensibilidad a los mismos se ven alterados. En ancianos, los fármacos que actúan
directamente sobre los hepatocitos, como la warfarina, pueden producir efectos
terapéuticos deseados en dosis bajas, debido al aumento de la sensibilidad de las
células ante tales fármacos. Algunas evidencias recientes indican, asimismo, que el
envejecimiento puede ir asociado a disminución de la capacidad hepática de
protección frente a los efectos del estrés oxidativo. En personas de edad avanzada,
la alteración de la función hepatobiliar se asocia de forma significativa a incremento
de la incidencia de cálculos biliares y de complicaciones relacionadas con los
mismos. La prevalencia de los cálculos biliares aumenta de manera constante con la
edad, aunque existe variabilidad en los porcentajes absolutos, dependiendo de la
31
población. Se ha demostrado presencia de cálculos biliares en el 80% de los
residentes en centros geriátricos mayores de 90 años. La enfermedad de las vías
biliares es la indicación aislada más frecuente de cirugía abdominal en adultos
mayores.
3.2.5. Función Inmunitaria
La capacidad inmunitaria, como otros parámetros fisiológicos, disminuye
según
avanza la edad. Este envejecimiento inmunológico se caracteriza por aumento de la
susceptibilidad
a
padecer
infecciones,
incremento
de
anticuerpos
e
inmunoglobulinas monoclonales y aumento de la génesis tumoral. Por otro lado,
como ocurre con otros sistemas fisiológicos, este declive puede no ser observable si
no se dan circunstancias que pongan a prueba el sistema. Por ejemplo, no se
produce disminución del recuento de neutrófilos con la edad, aunque la capacidad
de la médula ósea para incrementar la producción de neutrófilos en respuesta a la
infección puede estar deteriorada. Los pacientes mayores con infecciones
importantes presentan con frecuencia recuentos de leucocitos normales, aunque el
recuento diferencial mostrará una profunda desviación a la izquierda, con gran
proporción de formas inmaduras.
Con el envejecimiento, se registra una disminución de la reserva de células madre
hematopoyéticas, lo que determina una menor producción de linfocitos T vírgenes a
partir del timo y de linfocitos B a partir de la médula ósea. Por otro lado, la
involución del timo, con una disminución en los niveles de hormona tímica, impide en
mayor medida la producción y la diferenciación de linfocitos T vírgenes y da lugar a
un aumento de la proporción de linfocitos T de memoria.
32
Esta variación en la población de los niveles de linfocitos T hace que el huésped
adulto mayor muestre menor capacidad de respuesta frente a antígenos nuevos y un
incremento superior a un 10% en la prevalencia de auto anticuerpos en torno a los
80 años de edad. Los porcentajes de inmunoglobulinas también cambian: los niveles
de inmunoglobulina M (IgM) disminuyen, mientras que los niveles de IgG e IgA
aumentan ligeramente. Los cambios en el sistema inmunitario que se producen con
el envejecimiento son similares a los observados en la inflamación crónica y el
cáncer.
Recientemente se ha demostrado que marcadores de la inflamación como la
interleucina 6 aumentan en los pacientes de edad avanzada. Se ha observado,
asimismo, la implicación de la inflamación crónica en el síndrome de fragilidad, que
se caracteriza por pérdida de masa muscular (sarcopenia), desnutrición y deterioro
de la movilidad. Las citocinas inflamatorias intervienen también en la anemia
normocítica, que es frecuente en los adultos mayores en situación de fragilidad. Las
implicaciones clínicas de estos cambios resultan de difícil determinación. Cuando se
superponen a la ya conocida inmunodepresión causada por el estrés físico y
psicológico de la cirugía, en los pacientes de edad avanzada son previsibles
respuestas inmunológicas insuficientes. Sin embargo, es más probable que la
sensibilidad
aumentada
a
numerosos
agentes
infecciosos
en
postoperatorio sea el resultado de una combinación de estrés y
el
período
trastorno
concurrente, más que fruto únicamente del declive fisiológico.
3.2.6. Homeostasis de la Glucosa
Se estima que más del 20% de las personas mayores de 60 años tienen diabetes
de tipo 2. Un 20% adicional presentan intolerancia a la glucosa, caracterizada por
33
glucosa normal en ayunas y un nivel de glucosa postestimulación por encima de
140mg/dl, aunque por debajo de 200 mg/dl. Esta intolerancia a la glucosa puede
deberse a una disminución de la secreción de insulina, a un aumento de la
resistencia a la insulina o a ambos. Existe en la actualidad un consenso
generalizado sobre el hecho de que la función de las células β disminuye con la
edad. Este cambio se manifiesta en forma de fracaso de las células β para
adaptarse al medio hiperglucémico con un incremento adecuado de la respuesta
insulínica. La cuestión de la resistencia a la insulina parece más complicada. Aunque
se ha observado que la acción de la insulina disminuye en los adultos mayores, se
piensa que este cambio se debe, no tanto a la edad en sí misma, sino a la diferente
composición del organismo en este grupo de personas, que tienen una cantidad
mayor de tejido adiposo y menor de masa corporal magra. Otros autores consideran
que el aumento de la resistencia a la insulina es directamente atribuible al
envejecimiento, tal como se manifiesta por la disminución en el músculo de la
captación de glucosa mediada por la insulina, que normalmente se halla regulada
por el transportador de glucosa GLUT-4. Se registra, asimismo, un incremento de la
acumulación de lípidos intracelulares, que interfiere en la señalización normal de la
insulina. Estos cambios pueden ir asociados a declive de la función mitocondrial, que
también acompaña al envejecimiento.
Todos estos factores, combinados con comorbilidad, medicación y predisposición
genética, confluyen y
elevan el riesgo de hiperglucemia no controlada en los
pacientes quirúrgicos de edad avanzada cuando se enfrentan a la habitual
resistencia a la insulina inherente al estrés fisiológico de la cirugía. En los ancianos
sometidos a una agresión de este tipo, tanto la respuesta de glucosa endógena al
estrés traumático como la respuesta glucémica a una carga exógena de glucosa son
34
exageradas. En general, en la actualidad se acepta como objetivo apropiado el
mantenimiento de los niveles de glucosa sanguínea por debajo de 180mg/dl en el
período perioperatorio, incluso en pacientes ancianos.
4.
Valoración Preoperatoria del Adulto Mayor
El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisión para efectuar
una intervención quirúrgica al paciente, hasta que este es llevado a la sala de
operaciones. Este período implica la convergencia del arte y de la ciencia de la
disciplina quirúrgica y su principal objetivo es llevar a cabo todas las acciones que
permitan que el paciente llegue al acto quirúrgico en el mejor estado físico y
psíquico, que permita una adecuada respuesta del organismo y disminuir al mínimo
los riesgos de complicaciones y muerte.
El contexto en el que se lleva a cabo la preparación preoperatoria varía desde la
consulta externa, hasta el ingreso hospitalario y a la evolución del paciente en el
servicio de urgencias. Los métodos de evaluación preoperatoria difieren de forma
sustancial, dependiendo de la naturaleza del problema y
de la intervención
quirúrgica indicada, la salud del paciente y la evaluación de los factores de riesgo, y
de los resultados de la investigación e intervención directa para mejorar el estado
general del paciente y de su preparación para la operación.
La decisión tomada con base a la premura de la intervención quirúrgica puede ser
planificada o programada (cirugía electiva) y de urgencia o emergencia. Por su
magnitud, la intervención quirúrgica puede ser mayor o menor. Teniendo en cuenta
estos referentes, el preoperatorio puede dividirse en:
35
Preoperatorio mediato: A partir de la decisión de la operación hasta las 24 horas
antes de esta.
Preoperatorio inmediato: Las 24 horas previas al acto quirúrgico.
Preoperatorio de las urgencias y emergencias: Los minutos u horas que anteceden a
una intervención quirúrgica que puede ser definitoria para salvar la vida del paciente.
Los objetivos de la valoración preoperatoria en un paciente anciano son definir la
extensión del deterioro fisiológico, identificar enfermedades concurrentes, optimizar
su control y determinar de qué manera afectará el estrés de la intervención
quirúrgica a la función postoperatoria del paciente y a su calidad de vida en general.
La realización de extensas pruebas de detección de enfermedades de todos los
sistemas orgánicos no es ni eficaz en términos de costes, ni práctica, ni necesaria
para la mayoría de los pacientes. Una anamnesis detallada y una completa
exploración física proporcionan la información necesaria para orientar el trabajo
posterior. No obstante, es importante adaptar la anamnesis y la exploración física a
fin de investigar debidamente los factores de riesgo, y los signos y síntomas de las
patologías concurrentes más frecuentes. El uso adicional de sencillas herramientas
para la valoración del estado funcional, cognitivo y
nutricional y
de fragilidad
general contribuyen notablemente al conocimiento del riesgo operatorio real de cada
paciente.
Cuando la evaluación inicial identifica una enfermedad específica o
factores de riesgo de enfermedad, pueden estar indicadas otras pruebas.
4.1.
Comorbilidad
Al igual que la enfermedad quirúrgica en sí misma, las manifestaciones de las
afecciones concurrentes en adultos mayores son, a menudo, menos características
36
que en los pacientes jóvenes. Por ejemplo, más del 40 %
de los infartos de
miocardio en pacientes mayores de 75-84 años son asintomáticos o no se
identifican, en contraposición al porcentaje de menos del 20%
en pacientes de
edades comprendidas entre los 45 y los 54 años de edad. En la tercera edad se
registran con frecuencia déficits cognitivos y nutricionales, pero un tercio de los
primeros y la mitad de los segundos pasan desapercibidos, salvo si se lleva a cabo
una valoración específica. Los trastornos de la deglución son también frecuentes,
pero a menudo no son identificados. Por otro lado, la comorbilidad influye en la
esperanza global de vida, independientemente de la enfermedad quirúrgica. Por
ejemplo, la esperanza media de vida de personas con función cognitiva preservada
de 65 a 69 años es de alrededor de 18 años, mientras que la esperanza de vida
para pacientes de edad similar con demencia es de unos 10 años. Por cuanto
respecta a personas mayores con insuficiencia cardíaca congestiva, el 20 %
mueren en el plazo de 1 año y el 75 %
en el plazo de 5 años desde la
hospitalización inicial. Así pues, el conocimiento del impacto de la comorbilidad
sobre la esperanza de vida es esencial para la determinación de la relación riesgobeneficios.
De todos los trastornos concurrentes, la enfermedad cardiovascular es la que
muestra mayor prevalencia, siendo los episodios cardiovasculares la primera causa
de complicaciones perioperatorias graves y de muerte. Por consiguiente, el principal
objetivo en la evaluación preoperatoria de la mayor parte de los pacientes,
independientemente de su edad, es la identificación de las personas que corren
riesgo de complicaciones cardíacas.
Aunque el aspecto principal de la evaluación preoperatoria ha sido siempre el estado
cardíaco, las complicaciones pulmonares en pacientes mayores son tan frecuentes
37
como las complicaciones cardíacas, si no más. Los factores de riesgo de
complicaciones pulmonares no están bien estudiados, como tampoco los
correspondientes a las complicaciones cardíacas. Una escasa capacidad de
ejercicio y
una mala salud general son factores predictivos de complicaciones
pulmonares o cardíacas.
Alteraciones concurrentes tales como accidente cerebrovascular previo, enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) y mala dentición sitúan además al paciente de
edad avanzada en situación de mayor riesgo de broncoaspiración. Una frecuencia
similar registra las alteraciones leves de la función cognitiva y de la deglución en
adultos mayores, que cursan asociadas a neumonía por broncoaspiración y otros
resultados negativos. La valoración inicial para la detección del riesgo de
broncoaspiración puede llevarse a cabo fácilmente con una sencilla prueba de
deglución de 90 ml de agua, que ha demostrado tener una alta sensibilidad y un
valor predictivo negativo. No obstante, las medidas de precaución frente a la
broncoaspiración deben establecerse para todos los pacientes con cualquier factor
de riesgo de broncoaspiración. En un reciente informe sobre estrategias para reducir
las complicaciones pulmonares postoperatorias, solo las actuaciones de expansión
pulmonar, como la espirometría incentivada, demostraron que podían tener efecto.
El uso selectivo de descompresión nasogástrica (en lugar de su uso de rutina) y el
bloqueo neuromuscular intraoperatorio de acción corta (en contraposición al de
acción prolongada) se vieron avalados por la evidencia. Los hallazgos relacionados
con abandono del tabaco, anestesia y analgesia epidurales, abordaje laparoscópico
frente al abierto y administración de suplementos alimentarios resultaron en cambio
insuficientes o contradictorios.
38
4.2.
Función
El resultado postoperatorio en el paciente geriátrico depende en gran medida de los
efectos del deterioro fisiológico y de los trastornos concurrentes sobre las reservas
funcionales del individuo. Las reservas funcionales preoperatorias limitadas
contribuyen a la inmovilidad postoperatoria, que a su vez induce complicaciones
como atelectasia y
neumonía, estasis venosa y
embolia pulmonar, así como
pérdida de condición física.
4.2.1. Actividades de la Vida Diaria (AVD)
Se ha demostrado que la capacidad para el desarrollo de AVD (p. ej., alimentación,
continencia, traslados, aseo personal, vestirse, bañarse) y de AVD instrumentales
(AVDI; p. ej., usar del teléfono, preparar la comida, comprar, utilizar medios de
transporte, realizar las tareas del hogar, gestionar los medicamentos y la economía
doméstica) guardan relación con la mortalidad y la morbilidad postoperatorias. La
inactividad, definida como la incapacidad para salir de casa por voluntad propia al
menos dos veces por semana, se ha asociado a una incidencia más alta de todas
las complicaciones quirúrgicas más importantes.
Se ha documentado que la
mortalidad postoperatoria en pacientes con limitación grave es casi 10 veces más
alta que la mortalidad en pacientes activos.
4.2.2. Tolerancia al Ejercicio
De todos los métodos de valoración de la capacidad funcional global de los
ancianos, la tolerancia al ejercicio es el factor predictivo más sensible de
complicaciones postoperatorias cardíacas y pulmonares. Los requerimientos
metabólicos para muchas actividades rutinarias han sido ya determinados y
cuantificados como equivalentes metabólicos (MET). Un MET, definido como 3,5
39
ml/kg/min, representa el consumo de oxígeno basal de un hombre de 70 kg de peso
y 40 años de edad en reposo. Una incapacidad funcional por encima de 4 MET se
ha asociado a aumento de los episodios cardíacos postoperatorios y a un mayor
riesgo a largo plazo. A través de la realización de las oportunas preguntas sobre el
nivel de actividad, es posible determinar con precisión la capacidad funcional sin
necesidad de realizar pruebas adicionales.
4.3.
Cognición
Muchas personas viven un envejecimiento sano, sin deficiencias importantes, a
pesar de que, con el envejecimiento, se producen distintas formas de deterioro
sensorial, cognitivo y funcional que suponen una amenaza para la independencia.
En los casos de pérdida cognitiva o sensorial extrema, como la registrada en la
demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer, la capacidad para llevar a cabo
las AVD puede verse notablemente comprometida. Los cambios asociados a la edad
y que afectan a la función cognitiva pueden tener profundos efectos sobre la
recuperación posquirúrgica y el resultado de la operación. Con frecuencia se pasa
por alto la importancia del estado cognitivo preoperatorio como factor de riesgo de
resultados postoperatorios negativos en pacientes ancianos. La valoración cognitiva
se incluye pocas veces en la historia clínica y en la exploración física preoperatorias;
no existen directrices de aceptación general para este tipo de evaluación en
pacientes quirúrgicos. Sin embargo, los déficits cognitivos preoperatorios pueden
tener importantes consecuencias a corto y largo plazo en el período postoperatorio.
Las deficiencias cognitivas preoperatorias representan el mayor factor de riesgo de
delirio postoperatorio y los cambios cognitivos descubiertos en este período pueden
persistir hasta 6 meses después de la cirugía. Es muy importante saber que, en
ancianos, un cambio en el estado mental después de la cirugía es a menudo el
40
primer signo de complicación postoperatoria. Por consiguiente, alguna forma de
valoración del estado mental debe incorporarse a la evaluación postoperatoria de
rutina. Si se ha llevado a cabo una adecuada evaluación cognitiva preoperatoria, la
valoración postoperatoria solo requerirá breves observaciones de conducta y
la
comparación con las condiciones de partida. Existen varios métodos de evaluación
de la función cognitiva inicial.
4.4.
Estado Nutricional
Se ha reconocido que un estado nutricional óptimo reduce la
mortalidad y la
morbilidad perioperatorias. Sin embargo, los pacientes mayores corren especial
riesgo de malnutrición y en consecuencia, están expuestos a mayor riesgo de
episodios perioperatorios adversos. Es mandatorio que se valore el estado
nutricional y se trate de corregir la malnutrición para alcanzar resultados óptimos.
Aunque en algunos pacientes esta tarea puede resultar difícil, la detección y la
corrección de la malnutrición en pacientes ancianos son cruciales. Se conoce desde
hace tiempo el impacto que tiene una mala nutrición como factor de riesgo de
mortalidad y
de alteraciones perioperatorias, como neumonía y cicatrización
deficiente. Se estima que existe malnutrición hasta en un 15 % de los pacientes
ancianos residentes en la comunidad, entre un 35 y un 65% de los ancianos
ingresados en hospitales para enfermedades agudas y entre un 25 y un 60 % de los
adultos mayores que viven en residencias geriátricas. Los factores que conducen a
una inadecuada ingesta y captación de nutrientes en esta población son la
capacidad para obtener alimento (p. ej., limitaciones económicas, disponibilidad de
alimento, movilidad limitada), el deseo de comer (p. ej., situación vital, estado
mental, enfermedad crónica), la capacidad para comer y absorber los nutrientes (p.
41
ej., mala dentición, trastornos gastrointestinales crónicos como ERGE o diarrea) y el
uso de medicación que afecta al apetito o al metabolismo de los nutrientes. En el
anciano afectado de fragilidad, diversos factores contribuyen a la alteración de la
regulación neuroendocrina de las señales que controlan el apetito y la saciedad, lo
que conduce a la denominada anorexia del envejecimiento. Aunque se trata de una
compleja interacción entre numerosos acontecimientos y sistemas interrelacionados,
el resultado de esta anorexia es la desnutrición crónica y la pérdida de masa
muscular (sarcopenia). La malnutrición se ha asociado, asimismo, a aumento del
riesgo de caídas y del número de ingresos hospitalarios. No obstante, la medición
del estado nutricional en ancianos resulta difícil. Las mediciones antropomórficas
estandarizadas no tienen en cuenta los cambios de composición y de estructura
corporal que acompañan al envejecimiento. Por otro lado, las mediciones
nutricionales se ven influidas por los cambios relacionados con la edad que afectan
en general al sistema inmunitario. Tampoco se han establecido con claridad para
este grupo de edad criterios de interpretación de marcadores bioquímicos.
4.5.
Fragilidad
Aunque reconocer a una persona frágil puede parecer una tarea sencilla, definir los
componentes fisiológicos que describen el fenotipo de fragilidad es probadamente
más difícil. La fragilidad es esencialmente un síndrome geriátrico en el que el declive
de las reservas en muchos sistemas orgánicos deja a la persona en un estado de
capacidad mermada para responder a numerosos agentes estresantes. El afectado
de fragilidad muestra sarcopenia, desnutrición crónica, debilidad y disminución de la
tolerancia al ejercicio. Con propósito de estudio, el fenotipo frágil se define en la
actualidad mediante cinco características: pérdida de peso, fuerza de prensión débil,
42
agotamiento referido por la propia persona, velocidad de marcha lenta y bajo gasto
energético. La presencia de fragilidad se asocia a numerosos episodios
desfavorables de salud, como caídas, discapacidad, hospitalización y
muerte.
Recientes evidencias han indicado, además, que la fragilidad en pacientes
quirúrgicos es un factor predictivo independiente de índices más elevados de
complicaciones postoperatorias, hospitalizaciones más prolongadas y
mayor
frecuencia de altas con traslado a residencias geriátricas.
Todo lo anteriormente expuesto lleva entonces a analizar los dos grandes tipos de
cirugía que existen y que se pueden hacer en un anciano: las cirugías electivas y las
de emergencia.
Una cirugía electiva es la que se hace en un anciano que tiene un problema de
salud, pero que se encuentra más o menos bien, el doctor la recomienda porque
piensa que esta aliviará algunos síntomas que alteran su calidad de vida.
La cirugía de emergencia es la que se hace para salvar la vida del anciano, pero que
incluso en ancianos muy enfermos puede manejarse de manera más conservadora
(en Inglaterra, por ejemplo, las apendicitis y las infecciones de la vesícula biliar de
ancianos frágiles no se operan inmediatamente, sino se tratan con antibióticos por
24 o 48 horas y si no responden, recién se opera).
4.6.
Establecimiento de los Objetivos del Tratamiento Quirúrgico.
Tradicionalmente los cirujanos han medido el éxito quirúrgico en términos de
mortalidad y morbilidad a 30
días. Sin embargo, en ancianos la definición del
resultado satisfactorio es más compleja. Aunque en la actualidad es posible realizar
en ancianos incluso la cirugía mayor más compleja con las tasas de éxito quirúrgico
tradicionales, es probable que la calidad del resultado desde el punto de vista del
paciente dependa de que este mantenga su funcionalidad en los mismos niveles que
43
antes de la cirugía. En algunos ancianos, la pérdida de independencia funcional
como consecuencia de una intervención de cirugía mayor puede ser un resultado
mucho peor que vivir con la enfermedad para la que se ofrece la cirugía, o incluso
que morir por tal enfermedad.
En un estudio realizado en pacientes mayores con esperanza de vida limitada por
una grave enfermedad crónica, Fried et al. Analizaron el impacto de la complejidad
del tratamiento (baja en intervenciones menores, como antibióticos i.v.; alta en
intervenciones mayores, como cirugía) y del resultado esperado (deseable frente a
no deseable) sobre las preferencias de tratamiento del paciente. Los resultados
indicaron que más del 70% de los ancianos no desearían un tratamiento incluso de
complejidad baja si el resultado esperado fuera un grave deterioro funcional o
deterioro cognitivo. La preocupación por el deterioro funcional y cognitivo era más
acusada que la preocupación por la muerte. Por consiguiente, es esencial
proporcionar al paciente de edad avanzada una estimación realista del resultado
funcional global del tratamiento quirúrgico propuesto, así como de la probabilidad de
control o cura de la enfermedad concreta. Es así mismo esencial que el cirujano
comprenda las preferencias del paciente en el contexto de esta visión más amplia
del éxito quirúrgico.
Sabiendo que el beneficio de una cirugía debe ser siempre mayor que los perjuicios
que esta puede ocasionar, las siguientes son algunas de las preguntas que deben
hacerse familiares y médicos antes de operar a un anciano:
¿Cuáles son los objetivos de la cirugía? ¿Es la cirugía electiva o de emergencia?
¿Cuáles son los riesgos y los beneficios de la cirugía? ¿Cómo se verá afectada la
vida del anciano después de la cirugía? ¿Qué se espera ganar con la cirugía? ¿Qué
pasaría si no se opera? ¿Cómo será la recuperación? Si esta se va a hacer solo
44
para mejorar algunos síntomas manejables por otros métodos, entonces ¡¿para qué
operar?!
Teniendo en cuenta todos estos elementos, un panel de expertos en Chile concluyó
que en particular para pacientes mayores de ochenta años, un equipo compuesto
por anestesistas, cirujanos e internistas debe participar de la evaluación
preoperatoria. En particular, los adultos mayores frágiles deben contar con una
valoración geriátrica integral hecha por un especialista (geriatra) y un equipo
multidisciplinario, así como por especialistas por sistema (cardiólogo, neumólogo,
nefrólogo) en caso de ser necesario. El geriatra también es el mejor capacitado para
determinar sobre la presencia y/o grado de fragilidad de un paciente. Una adecuada
evaluación médica del paciente logra prevenir complicaciones médicas en el
perioperatorio. La valoración geriátrica integral constituye una metodología
desarrollada por la geriatría para dar adecuada cuenta de la complejidad de los
problemas que encontramos en el adulto mayor, especialmente si este se enfrenta a
una cirugía.
5.
Postoperatorio
Se ha definido al postoperatorio como el período que transcurre entre el final de una
operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del
mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica, finalizar con la
muerte. El postoperatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la
operación en: inmediato, mediato y tardío.
5.1.
Postoperatorio Inmediato
El postoperatorio inmediato se inicia una vez concluida la intervención quirúrgica y la
recuperación anestésica. Abarca desde las seis hasta las 24 horas siguientes, si
45
bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la sala
de recuperación posquirúrgica, donde el equipo especializado controla sus
constantes vitales (consciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial y pulso) de
forma continua. La duración está determinada por la clase de operación, por la
respuesta fisiológica individual y por las complicaciones. La respuesta metabólica a
un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal,
torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes.
5.2.
Postoperatorio Mediato
Comprende desde el tercer al trigésimo día después de la intervención quirúrgica.
En este tiempo hay que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un
control clínico y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturas, lavado con
suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después de un mes. El tejido
extirpado se analiza en un laboratorio de anatomía patológica y después de que el
paciente recoja el resultado acudirá a revisión con su cirujano donde se revisará la
cicatrización y se comentará el resultado del análisis.
5.3.
Postoperatorio Tardío
Puede durar meses o años en dependencia de la envergadura de la operación y de
las condiciones propias del paciente. Termina con la recuperación total del paciente
con su correspondiente incorporación a la sociedad, o con la muerte por secuelas
propias de la enfermedad de base o de la intervención quirúrgica.
5.4.
Complicaciones Postoperatorias Específicas en el Paciente Adulto
Mayor
Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias representan uno de los fenómenos
más frustrantes y difíciles experimentados por los cirujanos con independencia de
46
su habilidad técnica, brillantez y capacidad. En la actualidad el coste de las
complicaciones quirúrgicas en
varios países supone millones de dólares y se
acompaña de una pérdida de productividad laboral, alteración de la vida familiar
normal y de tensión imprevista para los trabajadores y la sociedad en general. Las
complicaciones pueden aparecer por razones inherentes al paciente, al cirujano, a
la técnica quirúrgica, al entorno y las circunstancias en que se efectúe el acto
quirúrgico. Los cirujanos tienen mucho que ver para evitar
las complicaciones
mediante un adecuado proceso de evaluación y estudios preoperatorios.
Aunque los pacientes quirúrgicos de edad avanzada y que presentan trastornos
concurrentes corren un mayor riesgo de sufrir
muchas de las complicaciones
quirúrgicas a las que se enfrentan los pacientes de cualquier edad, existen varias
complicaciones graves específicas de este grupo de edad y que, probablemente,
reflejan el deterioro de la capacidad y de las reservas fisiológicas.
5.4.1. Delirio
El delirio, un trastorno de la consciencia y
de la función cognitiva, de
curso
fluctuante y que se presenta durante un breve período de tiempo. Se cuenta entre
las complicaciones postoperatorias más frecuentes y potencialmente devastadoras
que se observan en pacientes ancianos. El delirio postoperatorio se asocia a tasas
más altas de morbilidad
(30 días) y
mortalidad (6 meses), ingresos más
prolongados en unidades de cuidados intensivos (UCI), hospitalizaciones más
largas, tasas más altas de ingreso en institución geriátrica tras el alta y costes
hospitalarios globales más elevados. La incidencia de delirio postoperatorio en
pacientes ancianos varía según el tipo de procedimiento: menos del 5% después de
cirugía de cataratas, 35 % después de cirugía vascular y del 40 al 60% después de
reparación de fractura de cadera. La incidencia en ancianos que requieren
47
tratamiento en UCI es superior al 50%. El delirio postoperatorio suele ser
consecuencia de la interacción entre trastornos preexistentes (factores de riesgo) y
complicaciones o episodios postoperatorios (factores precipitantes). El inicio del
delirio puede ser la primera indicación de una complicación postoperatoria grave. La
identificación de los factores de riesgo antes de la intervención y la reducción al
mínimo de los factores precipitantes durante la intervención y después de la misma
es en la actualidad la mejor estrategia para prevenir el delirio. El factor de riesgo de
delirio postoperatorio más importante en pacientes ancianos es un déficit cognitivo
preexistente, de manera que es esencial alguna forma de valoración cognitiva como
parte del estudio preoperatorio. Otros factores de riesgo son estado funcional
deficiente, desnutrición o malnutrición, enfermedad concurrente grave, déficits
sensoriales, depresión, consumo de alcohol, consumo de psicotrópicos antes de la
operación, gravedad de la enfermedad y
magnitud del estrés quirúrgico. Los
factores precipitantes de delirio en el postoperatorio son las complicaciones
postoperatorias más habituales (p. ej., hipoxia, sepsis, trastornos metabólicos), el
dolor tratado o no, los medicamentos (p. ej., ciertos antibióticos, analgésicos,
antihipertensivos, p-bloqueantes, benzodiacepinas), aspectos circunstanciales (p.
ej., entorno no familiar, inmovilidad, pérdida de dispositivos de ayuda sensorial como
gafas y audífonos), uso de sondas vesicales y otros dispositivos permanentes o
restrictivos y alteración del ciclo de sueño-vigilia normal (p. ej., por medicamentos y
tratamientos administrados durante las horas habituales de sueño). No se ha
encontrado asociación alguna con la vía de anestesia (epidural frente a general) ni
con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias. Sin embargo, la pérdida
intraoperatoria de sangre, la necesidad de transfusión sanguínea y un hematocrito
postoperatorio por debajo del 30 % se asocian a un aumento importante del riesgo
48
de delirio postoperatorio. Aunque el delirio es frecuente en ancianos después de la
cirugía, a menudo no se establece un diagnóstico. Suelen identificarse agitación y
confusión, pero también pueden registrarse niveles deprimidos de consciencia.
El mejor tratamiento para el delirio es la prevención. Se ha demostrado que las
estrategias centradas en el mantenimiento de la atención (p. ej., familia a la
cabecera del paciente, disponibilidad de dispositivos de ayuda sensorial), la
insistencia en la movilización, el respeto de los ciclos normales de vigilia-sueño (sin
administración de medicamentos durante las horas de sueño) y las medidas para
evitar la deshidratación y el uso de medicamentos inadecuados reducen el número
y la duración de los episodios de delirio en pacientes hospitalizados. Los ensayos
farmacológicos de prevención no han arrojado aún de manera sistemática resultados
positivos. Una vez diagnosticado el delirio, debe llevarse a cabo un estudio completo
de los factores precipitantes, como infecciones, hipoxia, trastornos metabólicos,
medicamentos inadecuados y dolor no tratado.
Los catéteres y los dispositivos invasivos han de ser retirados tan pronto como sea
posible y deben evitarse las medidas de restricción de la movilidad. También debe
realizarse un estudio completo de los antecedentes clínicos y
es necesario
preguntar a la familia acerca de posibles factores predisponentes, como consumo no
reconocido de alcohol.
5.4.2. Broncoaspiración
En pacientes de edad avanzada, la broncoaspiración es una causa frecuente de
morbilidad y mortalidad en el período postoperatorio. La incidencia de neumonía
postoperatoria por broncoaspiración crece de forma casi exponencial al aumentar la
edad, con un riesgo entre 9 y 10 veces mayor en los pacientes mayores de 80 años
49
que en los que tienen entre 18 y 29 años. La deglución es una compleja interacción
coordinada de numerosos procesos neuromusculares. Hasta un tercio de las
personas mayores con funcionalidad independiente refieren alguna dificultad de
deglución. Con la edad, se produce un deterioro de varios de los elementos de la
deglución normal, lo cual predispone a la broncoaspiración. Entre ellos se incluye
pérdida de dientes, disminución de la fuerza de los músculos de la masticación,
disminución del tiempo de deglución, disminución de la sensibilidad laringofaríngea y
disminución de la fuerza de la tos. Una mala higiene oral y el estado edéntulo se
asocian además a proliferación de microorganismos patógenos, lo cual predispone a
neumonía después de la broncoaspiración. En general, otros factores de riesgo de
broncoaspiración en pacientes mayores pueden clasificarse como relacionados con
la
enfermedad
(p.
ej.,
accidente
cerebrovascular,
demencia,
trastornos
neuromusculares como enfermedad de Parkinson, ERGE), relacionados con la
medicación (p. ej., fármacos que causan sequedad de boca o estado mental
alterado) y factores yatrógenos. Estos últimos son especialmente importantes en el
paciente quirúrgico. Se ha puesto de manifiesto que la presencia de dispositivos que
pasan por la orofaringe (p. ej., sondas nasogástricas [NG], sondas endotraqueales
[ET], termómetros esofágicos, sondas de ecocardiografía transesofágica [ETE])
alteran en mayor medida el mecanismo de deglución. La necesidad de intubación
prolongada se asocia a disfunción de la deglución y a broncoaspiración, al igual
que el uso de sondas de alimentación enteral. El uso rutinario de sondas NG en
pacientes sometidos a resección de colon se ha relacionado con riesgo
incrementado de neumonía por broncoaspiración, del mismo modo que el uso de
ETE en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La incidencia de íleo postoperatorio
también predispone a broncoaspiración.
50
El riesgo de broncoaspiración debe valorarse en el preoperatorio para todos los
pacientes de edad avanzada con factores de riesgo de broncoaspiración o con
cualquier referencia de anomalía de la deglución. En cualquier paciente que se
considere de riesgo, deben establecerse medidas de precaución frente a posible
broncoaspiración. Se incluyen entre tales medidas la colocación en posición erguida
de 30 a 45°, la atenta evaluación de la función gastrointestinal antes de comenzar la
alimentación y con frecuencia después, el atento control de los residuos gástricos
en pacientes con sondas de alimentación y la posición erguida durante las comidas
y en los 30-45 min siguientes en las personas con dieta oral.
5.4.3. Pérdida de Condición Física
En pacientes ancianos, el período prolongado de inmovilidad que sigue a la
hospitalización por
una intervención de cirugía mayor da lugar, a menudo, a
deterioro funcional y pérdida de condición física general. Se ha observado deterioro
funcional al cabo de apenas 2 días de inmovilidad. La pérdida de condición física es
una entidad clínica diferenciada y
caracterizada por cambios específicos en la
función de muchos sistemas orgánicos. Las personas que han perdido condición
física muestran limitaciones físicas, a pesar de la mejoría de la enfermedad aguda
de origen. El período de recuperación funcional puede ser hasta tres veces más
largo que el período de inmovilidad. El reposo prolongado en cama conduce a otras
complicaciones postoperatorias, como úlceras de presión y caídas. Un importante
factor de riesgo de pérdida de condición física durante la hospitalización es la
existencia de una limitación funcional preexistente. Por ejemplo, los pacientes que,
antes de la hospitalización, necesitaban utilizar dispositivos de ayuda para la
deambulación, como muletas o andadores, son más propensos a sufrir un declive
funcional mayor. Otras limitaciones funcionales menos evidentes, como la
51
incapacidad para desarrollar actividades del tipo de subir un tramo de escaleras
llevando la bolsa de la compra se asocian también a tasas elevadas de
complicaciones postoperatorias y con mayor probabilidad, a deterioro funcional.
Otros factores de riesgo
son dos o más trastornos concurrentes, cinco o más
medicamentos y una hospitalización o una visita a urgencias en el año anterior.
Los pacientes que desarrollan delirio mientras se encuentran en el hospital corren
también mayor riesgo de grave deterior o funcional y de necesitar su ingreso en
algún centro de rehabilitación de corta duración o de hospitalización prolongada. La
valoración de la capacidad funcional es parte esencial de la evaluación preoperatoria
(v. anteriormente). En pacientes identificados como personas en riesgo de deterioro
funcional, antes de la cirugía debe establecerse un plan de métodos dirigidos
tempranos para favorecer la movilidad, incluido el asesoramiento sobre fisioterapia
temprana. La prescripción de «levantarse de la cama» puede ser la más importante
de todas las órdenes postoperatorias de rutina en pacientes mayores.
Los modelos estructurados para la atención hospitalaria de pacientes geriátricos han
sido desarrollados para pacientes hospitalizados por enfermedades médicas. La
adaptación de estos modelos a los pacientes de cirugía podría favorecer el
mantenimiento del estado cognitivo y funcional. La preparación física preoperatoria
para mejorar la función antes de la cirugía, denominada pre habilitación, tiene en
teoría sus ventajas, aunque aún no existen evidencias que avalen su utilidad.
52
Conclusiones Parciales del Capítulo
En este capítulo se expusieron los referentes teóricos relacionados con el objeto de
estudio y el campo de acción, los cuales pudieran resumirse de la siguiente forma.

Los servicios hospitalarios modernos deben garantizar una atención
quirúrgica segura, sobre todo a pacientes adultos mayores.

En la evaluación preoperatoria de los pacientes adultos mayores debe
tenerse en cuenta el declive fisiológico del envejecimiento.

La evaluación del riesgo preoperatorio del paciente anciano debe ser
abarcadora, integral y especializada, por lo que debiera incluir un geriatra.

Los pacientes de la tercera edad desarrollan complicaciones postoperatorias
específicas de este grupo poblacional, muchas de las cuales son evitables
con una adecuada evaluación y preparación preoperatoria.
53
Capítulo 2
Marco Metodológico y Planteamiento de la Propuesta
2.1. Organización de los Servicios hospitalarios en Ecuador
Los servicios hospitalarios de Ecuador han venido experimentando cambios
sustanciales en los últimos años en cuanto a inversiones, tecnologías y
organización. A lo largo de todo el país se organizan de la siguiente forma.
Hospital Básico (HB):
Establecimiento de salud que brinda atención Clínico - Quirúrgica y cuenta con los
servicios de: consulta externa, emergencia, hospitalización clínica, hospitalización
quirúrgica, medicina transfusional, atención básica de quemados, rehabilitación y
fisioterapia y trabajo social; cuenta con las especialidades básicas (medicina interna,
pediatría,
gíneco-obstetricia,
cirugía
general,
anestesiología),
odontología,
laboratorio clínico e imagen. Efectúa acciones de fomento, protección y recuperación
de la salud, cuenta con servicio de enfermería. Tiene farmacia institucional para el
establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado, con un
stock de medicamentos autorizados. Resuelve las referencias de las Unidades de
menor complejidad y direcciona la contrareferencia.
Hospital General (HG):
Establecimiento de salud que brinda atención clínico-quirúrgica y ambulatoria en
consulta externa, hospitalización, cuidados intensivos, cuidados intermedios y
emergencias, con especialidades básicas y subespecialidades reconocidas por la
ley; cuenta con una unidad de diálisis, medicina transfusional, trabajo social, unidad
de trauma, atención básica de quemados. Además de los servicios de apoyo
54
diagnóstico y tratamiento (laboratorio clínico, imagenología, anatomía patológica,
nutrición y dietética, medicina física y rehabilitación). Dispone de farmacia
institucional
para
el
establecimiento
público
y
farmacia
interna
para
el
establecimiento privado. Resuelve las referencias recibidas de las Unidades de
menor complejidad y direcciona la contrareferencia.
Hospital Especializado (HE):
Establecimiento de salud de alta complejidad, que provee atención ambulatoria en
consulta externa, emergencia y hospitalaria de una determinada especialidad y/o
subespecialidad, cuenta con farmacia institucional para el establecimiento público y
farmacia interna para el establecimiento privado de acuerdo al perfil epidemiológico
y/o patología específica de tipo agudo y/o crónico; atiende a la población mediante el
sistema de referencia y contrareferencia. Esta atención médica especializada
demanda de tecnología de punta, recursos humanos, materiales y equipos
especializados.19
Hospital de Especialidades (HES):
Establecimiento de salud de la más alta complejidad que provee atención
ambulatoria en consulta externa, emergencia y hospitalización en las especialidades
y subespecialidades de la medicina. Cuenta con farmacia institucional para el
establecimiento público y farmacia interna para el establecimiento privado. Está
destinado a brindar atención clínico–quirúrgica en las diferentes patologías y
servicios. Atiende a la población del país a través del sistema de referencia y
contrareferencia; su ámbito de acción es nacional o regional.
55
Hospital Móvil (HM):
Unidad clínica - quirúrgica reubicable, que integra actividades de prestación de
Hospital del día y Consulta Externa con la finalidad de ampliar el acceso a los
servicios de salud, de manera rápida a poblaciones en áreas geográficas diversas;
de asistir en emergencias y desastres con movilización de recursos a áreas
afectadas por eventos naturales o causados por el hombre; y de apoyar a hospitales
fijos con reducción de su capacidad instalada por causas de diferente índole
Unidad Móvil General (UMG):
Son Unidades de atención ambulatoria, que ofrecen servicios con un paquete básico
de atención, el mismo que es complementario a la atención integral e integrada, en
función de las normas del Modelo de Atención Integral en Salud. Cubren la demanda
espontánea de todos los grupos poblacionales, provee atención a la morbilidad más
frecuente, realiza acciones preventivas, actividades de promoción de la salud y del
medio ambiente, presta su contingente humano y profesional en situaciones de
emergencias y desastres, movilizándose a cualquier lugar del territorio nacional que
se requiera
Unidad Móvil Quirúrgica (UMQ):
Brinda servicios de salud en zonas de difícil acceso, en aquellos pacientes con
cirugías represadas. ―Como apoyo a las Unidades Operativas de segundo nivel de
atención que prestarán servicios programados e itinerantes, su misión es extender la
cobertura de atención a comunidades distantes y en lugares en donde no existan
servicios de salud.
56
Unidad de Diagnóstico Especializado Oncológica (UMEO):
Es un servicio estratégico de salud móvil terrestre que brinda atención itinerante de
prevención de cáncer de mama y útero, cuenta con servicio de laboratorio básico y
complementario, rayos X, mamografías para diagnóstico precoz de cáncer de mama,
ecosonografía y colposcopia y referencia de lesiones sospechosas tumorales y
malignas.
Unidad Fluvial (UF):
Se define como una unidad de salud ambulatoria pública transportable que presta
atención itinerante de salud general en los ríos o en alta mar. Cuenta con un equipo
básico de atención durante el traslado de un paciente.
Unidad anidada (UA):
Son establecimientos de menor nivel de complejidad (Centro de Salud tipo A o B)
que son implementados dentro de los hospitales básicos con el fin de realizar la
referencia y contrareferencia de usuarios y/o pacientes.
2.2. Hospital Regional Docente de Ambato
El Hospital Regional Docente Ambato que data de más de 48 años, se encuentra
ubicado en el sector de Cashapamba, parroquia La Merced, en las avenidas Luis
Pasteur y De la Unidad Nacional (nororiente). En este centro hospitalario se realizan
en promedio unas 40 intervenciones quirúrgicas diarias entre partos, cesáreas,
neurocirugías, cirugías de abdomen, próstata, entre otros. Debido a que es uno de
los más importantes de la zona, a él acuden principalmente los pobladores de
Tungurahua, Bolívar, Cotopaxi, Pastaza, Chimborazo y de Morona Santiago.
57
De acuerdo al programa médico funcional proporcionado por la Subsecretaría de
Salud, entre las 10 primeras causas de morbilidad que originan la hospitalización en
esta casa de salud se encuentran las relacionadas con el parto, intervenciones
quirúrgicas y procesos infecciosos; de allí la necesidad de mejorar la calidad de
atención en estos servicios.
Debido a la gran demanda de pacientes, la atención en el Hospital Regional de
Ambato aumenta cada año, es así que en el 2013, se atendieron 6.919 cirugías,
101.894 consultas externas, 80.935 emergencias, generando cerca de 15 mil
egresos de pacientes. Mientras que en el 2014, se reportó una atención de 7.371
cirugías, 72.319 consultas externas, 62.749 emergencias y se obtuvo 16.050
egresos, dando un aumento de mil pacientes atendidos y que fueron dados de alta.
Gran parte de este volumen de pacientes atendidos en esta institución corresponde
a pacientes adultos mayores, muchos de los cuales requieren de algún tipo de
tratamiento quirúrgico ya sea de forma electiva o de urgencia. Debido a la alta
afluencia de pacientes y al reducido número de personal médico especializado,
donde no se incluyen especialistas en geriatría, se ha visto afectada la calidad de la
evaluación preoperatoria de este grupo poblacional, los que son de manera general
evaluados como su equivalente más joven y en caso de necesidad se recurre a la
valoración de un especialista en medicina interna. En este hospital no existe un
protocolo que sirva de guía para la evaluación preoperatoria del paciente adulto
mayor, grupo que como se señaló en el anterior capítulo, es más vulnerable a la
agresión anestésica y quirúrgica.
58
2.3. Descripción del Procedimiento Metodológico
Teniendo en cuenta todos estos aspectos, se realizó un estudio observacional
descriptivo transversal y retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación
atención al adulto mayor, con la totalidad de pacientes de 60 y más años de edad
intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía general del Hospital Regional
Docente de Ambato durante el período de abril de 2014 a abril de 2015, los que
cumplían los criterios de inclusión, previa obtención del consentimiento de las
autoridades de la institución. La modalidad paradigmática de este tipo de
investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se
recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes y se analizaron y
describieron en base a la revisión teórica del tema investigado.
El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes de 60 y más años de
edad intervenidos quirúrgicamente en Hospital Regional Docente de Ambato durante
el período de abril de 2014 a abril de 2015 y la muestra se conformó con aquellos
intervenidos en el servicio de cirugía general, cuyas historias clínicas recogían clara
y explícitamente las variables de la encuesta. Los criterios de exclusión abarcaron
aquellos casos cuyas historias clínicas no brindaron la información adecuada y
completa sobre las variables incluidas en la encuesta.
En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al consultar la bibliografía
disponible sobre el tema de la investigación. En un segundo momento se
recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar revisando las
historias clínicas y se depositaron en una ficha creados según la bibliografía
consultada y los objetivos de la investigación, la cual se convirtió en la fuente
primaria de información. Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de
59
los datos empleando estadísticas descriptivas y distribuciones de frecuencia
mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel para el análisis de las variables
epidemiológicas. Para interpretar los resultados se emplearon los métodos analíticosintético e inductivo-deductivo.
Los resultados fueron expuestos en tablas y gráficos.
60
Variables de la Investigación
Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro:
Variable
Definición
Conceptual
Definición
Operacional
Dimensiones
Tipo de
variable
Escala
Indicador
Codificación
Fuente de verificación
1.De 60 a 65 años
2.De 66 a 70 años
3.De 71 a 75 años
4.De 76 a 80 años
5.De 80 a 85 años
6.De 86 y más años
Historia
Clínica
Historia
Clínica
Edad
Tiempo que ha
vivido una persona
Años cumplidos
hasta
la fecha actual
-
Cuantitativa
agrupada
Continua
De 60 a 65 años
De 66 a 70 años
De 71 a 75 años
De 76 a 80 años
De 80 a 85 años
De 86 y más años
Sexo
Género biológico
determinado
por dotación cromosómica y
caracteres sexuales
Género biológico
determinado
por dos sexos
-
Cualitativa
individual
Nominal
dicotómica
Masculino
Femenino
1. Masculino
2. Femenino
Nominal
politómica
HTA
Diabetes mellitus
Cardiopatía
isquémica
Dislipidemias
Insuficiencia arterial
o venosa
Artrosis
Hiperplasia
prostática
Cáncer
Combinaciones
1. HTA
2. Diabetes mellitus
3. Cardiopatía
isquémica
4. Dislipidemias
5. Insuficiencia
arterial o venosa
6. Artrosis
7. Hiperplasia
prostática
8. Cáncer
9. Combinaciones
1. Desnutrido
2. Normal
3. Sobrepeso
4. Obeso
5. No aparece
descrito
Enfermedades crónicas
transmisibles o no, que sufra
el paciente
Enfermedades
crónicas
con diagnóstico
conocido
*Transmisibles
*No transmisibles
Estado
nutricional
Valoración antropométrica
basada en el IMC
Clasificación
nutricional
según IMC
*Desnutrido por
exceso
*Desnutrido por
defecto
Cualitativa
individual
Nominal
politómica
< 18,5
18,5 - 24,9
25 – 29,9
≥ 30
No se calculó
Hábitos tóxicos
Consumo habitual
o adictivo de sustancias
nocivas
Consumo habitual
o adictivo de
tabaco,
alcohol, café o
drogas
-
Cualitativa
individual
Nominal
dicotómica
Sí
No
Antecedentes
patológicos
personales
Cualitativa
individual
61
1. Si
2. No
Historia
Clínica
Historia
Clínica
Historia
Clínica
Tipo de cirugía
Indicación quirúrgica
en la relación con la premura
con que se debe realizar
Si la cirugía debía
realizarse de
inmediato o si
podía posponerse
*Apremiantes
*No apremiantes
Cualitativa
Nominal
dicotómica
Urgente
Electiva
1. Urgente
2. Electiva
Historia
Clínica
Diagnóstico
operatorio
Entidad nosológica principal
descrita como hallazgo en el
informe operatorio
-
-
Cualitativa
Nominal
politómica
Según informe
operatorio
Según informe
operatorio
Historia
Clínica
Cualitativa
Nominal
politómica
De la herida
Respiratorias
Cardiovasculares
Digestivas
Renales
Metabólicas
Neuropsiquiatrías
Combinaciones
1. De la herida
2. Respiratorias
3. Cardiovasculares
4. Digestivas
5. Renales
6. Metabólicas
7. Neuropsiquiatrías
8. Combinaciones
Historia
Clínica
1. < 24 horas
2. De 1 a 2 días
3. De 3 a 5 días
4. De 5 a 7 días
5. > 7 días
Historia
Clínica
Complicaciones
Evolución clínica
postoperatoria desfavorable
y peligrosa
Respuesta
postoperatoria
indeseada
*Del
postoperatorio
inmediato
*Del
postoperatorio
mediato
Estadía
hospitalaria
Tiempo transcurrido desde el
ingreso hospitalario hasta el
egreso
Total de días desde
el ingreso
hospitalario hasta
el egreso
*Corta
*Media
*Prolongada
Cuantitativa
agrupada
Continua
< 24 horas
De 1 a 2 días
De 3 a 5 días
De 5 a 7 días
> 7 días
Estado al egreso
Condición física
del paciente al egreso
Si el paciente
egresó con
vida de la
institución
-
Cualitativa
individual
Nominal
dicotómica
Vivo
Fallecido
1. Vivo
2. Fallecido
Historia
Clínica
Valoración por
un geriatra
Si el paciente fue
Valorado preoperatoriamente
por un especialista en
geriatría
-
-
Cualitativa
Nominal
dicotómica
Si
No
1. Si
2. No
Historia
Clínica
En caso de
cardiopatía
fue valorado por
un cardiólogo
Si el paciente fue
Valorado preoperatoriamente
por un especialista en
cardiología en caso de
conocerse una afección
cardiovascular previa
-
-
Cualitativa
Nominal
dicotómica
Si
No
1. Si
2. No
Historia
Clínica
62
2.4. Propuesta de la Investigación
La propuesta concreta de la presente investigación fue elaborar un protocolo de
evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en el Hospital Regional de
Ambato, con la finalidad de elevar el rigor científico
de la misma y así
garantizar la llamada atención quirúrgica segura que propone la OMS.
Objetivo de la Propuesta
Implementar un protocolo de evaluación preoperatoria del paciente adulto
mayor fundamentado con referentes teóricos actualizados, para que sea de
estricto cumplimiento en todo paciente adulto mayor que reciba tratamiento
quirúrgico en el Hospital Regional Docente de Ambato.
Beneficiarios de la Propuesta
Los beneficiarios directos de la propuesta serían todos los pacientes adultos
mayores que reciban tratamiento quirúrgico en la institución, ya que con la
implementación del protocolo, se haría una estimación más profunda y
concreta de los factores de riesgo relacionados con el envejecimiento y se
tomarían todas las acciones necesarias para disminuirlos y garantizar mayor
seguridad a los pacientes y calidad en la atención.
Por otra parte, se beneficia la propia institución, ya que al disminuir el riesgo de
los pacientes ancianos sometidos a cirugía, se disminuyen los índices de
morbimortalidad quirúrgica, la estadía hospitalaria y los gastos.
63
Protocolo de Evaluación Preoperatoria a Pacientes de 60 y Más Años de
Edad:
Preoperatorio Mediato:

A Todo paciente de 60 o más años de edad que sea programado para
cirugía electiva mayor o menor se le deberá, en primer lugar
confeccionar una historia clínica completa que incluya una profunda
anamnesis enfocada sobre todo a los antecedentes patológicos
personales, la historia anestésica y quirúrgica y un examen físico
exhaustivo por sistemas sin pasar por alto el examen de mamas en las
mujeres y el examen de próstata en los hombres.

Esta historia clínica deberá complementarse con la proveniente del
centro de atención primaria de salud que refirió al paciente y en caso de
que este haya llegado al hospital por otras vías, deberá ser
confeccionada por un médico residente de la institución y supervisada
por el médico tratante.

Como aspecto novedoso de la propuesta, se recomienda que todo
paciente adulto mayor que vaya a recibir tratamiento quirúrgico, sea
valorado por un geriatra y un psicólogo, independientemente de su
estado de salud y del riesgo estimado.

Si el paciente es aparentemente sano y no presenta antecedentes de
salud que impliquen riesgo quirúrgico o anestésico (ASA I), se le
deberán indicar los exámenes complementarios básicos rutinarios para
toda intervención quirúrgica recomendados por el asa (Cuadro 1) y
deberá ser valorado por el binomio geriatra-psicólogo antes de la
consulta de anestesia.
64

Todo paciente que se presente con antecedentes de alguna enfermedad
crónica transmisible o no transmisible, deberá ser valorado por el
especialista correspondiente de acuerdo a la afección (neumólogo,
cardiólogo,
urólogo,
gastroenterólogo,
neurólogo,
internista,
dermatólogo, nutricionista, nefrólogo, psiquiatra, etc.) y se le realizarán
los exámenes complementarios que dicho especialista considere
prudente antes del acto quirúrgico, además de los exámenes básicos de
rutina.

Cualquier descompensación de una enfermedad crónica, incluyendo los
trastornos nutricionales, así como la presencia de cualquier cuadro
infeccioso agudo en cualquier sistema, será indicación de posponer la
intervención quirúrgica planificada, hasta que dicha condición sea
corregida.

En todos los casos se obtendrá por escrito el consentimiento informado
del paciente y de un familiar o conviviente que responda por el paciente
en caso de discapacidad física o mental, aceptando o rechazando los
exámenes y procederes.

Con la finalidad de descartar la presencia de procesos oncoproliferativos
ocultos u asintomáticos, en todos los pacientes deberá solicitarse un Rx
de tórax, un estudio endoscópico superior e inferior y en el caso de los
hombres un examen de antígeno protático específico (PSA), realizados
como mínimo en el año en curso. En caso de no contar el paciente con
el estudio solicitado, deberá indicarse como parte del proceso de
evaluación preoperatoria.
65

Cualquier alteración detectada en los exámenes complementarios, o
cualquier enfermedad nueva diagnosticada durante la evaluación
preoperatoria, será indicación de posponer la intervención quirúrgica
planificada hasta mejorar o curar la nueva condición detectada.

Una vez confirmado el estado de salud del paciente y verificado el
resultado de todas las pruebas indicadas, se tratará por todos los
medios de dar una cita con fecha de operación en la menor brevedad
posible (nunca después de los 45 días posteriores a la primera consulta
preoperatoria).
Cuadro 1
Exámenes complementarios básicos de rutina según la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA)
Grupo A
Subgrupo
Cirugía Menor
Pacientes < 60 años sin
enfermedades asociadas
1
Pacientes > 60 años con
enfermedades asociadas
2
Grupo B
Cirugía Menor con
Subgrupo
enfermedades asociadas
Pacientes con
enfermedades
cardiovasculares
1
Pacientes con
enfermedades respiratorias
2
Diabéticos y tiroideos < 60
años
3
Diabéticos y tiroideos > 60
años
4
Nefrópatas< 60 años
5
Nefrópatas> 60 años
6
Pacientes con hepatopatía
Pacientes con neoplasias <
60 años
Pacientes con neoplasias >
60 años
7
9
10
Exámenes recomendados
Ninguno
EKG, Rx de tórax, Biometría hemática
Exámenes recomendados
EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal
EKG, Rx de tórax, Biometría hemática
Glucemia
EKG, Rx de tórax, Glucemia, Biometría hemática, Función
renal
Biometría hemática y función renal
EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal
Biometría hemática, pruebas de coagulación, función renal y
glucemia
Biometría hemática y Glucemia
EKG, Rx de tórax, Biometría hemática, Función renal y
Glucemia
66
Pacientes con discrasias
sanguíneas
Grupo C
Cirugía Mayor
Pacientes < 60 años sin
enfermedades asociadas
Pacientes > 60 años sin
enfermedades asociadas
Pacientes con
enfermedades asociadas
11
Biometría hemática y pruebas de coagulación
Subgrupo
Exámenes recomendados
1
2
3
Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Pruebas de
coagulación y Glucemia
Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Glucemia,
Pruebas de coagulación Rx de Tórax y EKG
Biometría hemática, Hematocrito, Función renal, Glucemia,
Pruebas de coagulación Rx de Tórax y EKG
Fuentes: Sieber FE, Barnett SR, Preventing postoperative complications in the
elderly. AnesthesiolClin, 2011. 29(1): 83-97.
Preoperatorio Inmediato

Se propone implementar al máximo la modalidad de cirugía ambulatoria
dando a cada paciente las indicaciones precisas de la preparación
preoperatoria en el hogar, lo cual reduce los riesgos de hospitalización
de los pacientes adultos mayores. En los casos de pacientes que no
apliquen para cirugía ambulatoria, se tratará garantizar el ingreso con un
mínimo de 12 a 24 horas antes del acto quirúrgico tratando de explotar
al máximo la comodidad del hogar para los procederes y medidas de
esta etapa de proceso, según las condiciones socioeconómicas de cada
paciente.

En las horas previas a la intervención quirúrgica se brindará una charla
de apoyo psicológico por parte de un psicólogo y un nutricionista
supervisará el cumplimiento de la alimentación y el ayuno que se
requiere en este período. Se tratará por todos los medios que las
sondas, catéteres y líneas venosas que se requieran para cada
intervención quirúrgica en particular sean colocados lo más cercano
posible al acto anestésico o después de
aplicada la anestesia,
disminuyendo así las molestias relacionadas con estos procederes.
67

El personal de enfermería de cumplir con eficiencia las indicaciones
médicas relacionadas con los cuidados de la piel, el vaciamiento de los
emuntorios y la medicación.
Preoperatorio de las Urgencias
Siempre que el estado del paciente lo admita y la vida del paciente no
peligre, se recomienda el tratamiento médico inicial para mejorar la
condición del paciente y posponer el tratamiento quirúrgico hasta esta
mejore.
Conclusiones Parciales del Capítulo
En este capítulo se realizó una caracterización de la organización de los
servicios hospitalarios en Ecuador y se describieron las dificultades que
presenta el Hospital Regional Docente de Ambato para llevar a cabo una
adecuada valoración preoperatoria del paciente adulto mayor. También se hizo
una descripción de la propuesta de la investigación.
Los aspectos fundamentales del capítulo pueden resumirse de la siguiente
forma:

La atención hospitalaria en Ecuador está organizada en diferentes
unidades asistenciales que pretenden dar cobertura a la mayor parte de
la población.

El hospital Regional Docente de Ambato no tiene las condiciones
óptimas para garantizar una apropiada evaluación preoperatoria al
paciente adulto mayor, al no existir un protocolo establecido y no contar
la institución con especialistas en geriatría.
68

La propuesta de la investigación pretende una evaluación integral del
paciente adulto mayor, que tenga en cuenta la estimación del estado
mental, nutricional, la funcionabilidad y la valoración por un especialista
en geriatría.
69
Capítulo 3
Evaluación y Validación de los Resultados
Después revisar las historias clínicas y de recolectar los datos en la ficha, se
observaron los siguientes resultados.
El promedio de edad de la serie fue de 71,7 años, predominando el grupo de
los adultos mayores en los 71 a 75 años, con un 41,33% (Tabla 1).
Tabla 1
Distribución de Pacientes Según Grupos de Edades
Grupos de edades
Frecuencia
Por ciento
60-65 años
66-70 años
71-75 años
76-80 años
> 80 años
16
45
62
20
7
10,67%
30,00%
41,33%
13,33%
4,67%
Total
150
100,00%
Fuente: Ficha de datos.
De manera similar a lo observado en la población estudiada, los reportes de
Torres (22) y Carrasco (30) apuntan que en los últimos años se ha
incrementado el número de pacientes mayores de 65 años que requieren
servicios quirúrgicos.
El Gráfico 1 nuestra la distribución de pacientes por sexo, observándose
predominio del sexo masculino con un 56%. La relación observada fue de 1,3
hombres por cada mujer.
70
Otros estudios han reportado mayor presencia de pacientes adultas mayores
del sexo femenino, relacionada con la cirugía de las malignidades
ginecológicas en general y las afecciones de mama en particular (29).
Gráfico 1
Distribución de Pacientes Según el Sexo
[VALOR]
44%
[VALOR]
56%
Femenino
Masculino
Fuente: Ficha de datos
Se ha señalado que la edad cronológica propiamente dicha no es un factor
determinante de la condición de salud y del riesgo quirúrgico, sino la asociación
del envejecimiento con
enfermedades adquiridas por herencia, hábitos y
estilos de vida inadecuados y por desgaste fisiológico. En la serie estudiada
todos los pacientes presentaban antecedentes de enfermedades crónicas
asociadas y la mayoría de ellos tenías más de una comorbilidad.
Probablemente esto se deba a que más de dos tercios de los pacientes tenían
algún hábito tóxico (Gráfico 2).
71
La presencia de una o más enfermedades en un paciente adulto mayor, es una
indicación
mandatoria
de
valoración
preoperatoria
especializada,
preferentemente, por parte de un especialista en las afecciones de él, o los
sistemas afectados en el paciente, para poder garantizar un adecuado control o
compensación de la enfermedad y disminuir el riesgo que la condición aporta a
al acto anestésico y quirúrgico. Sin embargo en el presente estudio pudo
comprobarse que solo un paciente fue valorado por un especialista en geriatría
y que 15 pacientes (10%) fue valorado por algún especialista relacionado con
su enfermedad concomitante. Tal fue el caso de los 91 pacientes que
presentaban algún tipo de enfermedad cardiovascular, de los cuales solo 13
(14,29%) fueron valorados por un cardiólogo preoperatoriamente.
Gráfico 2
Distribución de Pacientes Según Hábitos Tóxicos
[VALOR]
25% NO
[VALOR]
75% SI
Fuente: Ficha de datos
Al analizar la distribución de las comorbilidades en la serie, se observó que la
Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Artrosis, tuvieron una alta
72
incidencia en la población estudiada, lo cual coincide con los reportes de Sieber
(28) y Story (29), donde además se hace referencia a las dislipidemias, la
cardiopatía isquémica y las insuficiencias vasculares tanto arterial como venosa
(Gráfico 3).
Gráfico 3
Distribución de las Comorbilidades en la Serie
HTA
Diabetes Mellitus
Artrosis
Insufuciencia Vascular
Hiperplasia Prostática
Dislipidemias
Cardiopatía Isquémica
0
20
40
60
80
100
No. de Pacientes
Fuente: Ficha de datos
El Gráfico 4 muestra la distribución de pacientes según la valoración nutricional
por el índice de masa corporal (IMC).
73
Gráfico 4
Distribución de Pacientes Según Valoración Nutricional por IMC
[VALOR]
(0,7%)
[VALOR]
(0,7%)
[VALOR]
(50,6%)
[VALOR]
48%
Desnutrido
Normopeso
Sobrepeso
Obeso
Fuente: Ficha de datos.
Aunque se ha relacionado al envejecimiento con trastornos nutricionales
deficitarios y sarcopenia,
en la muestra estudiada se observó que
prácticamente la mitad de los pacientes se encontraban con sobrepeso según
la valoración nutricional por el IMC (50,67%), mientras que el 48% restante se
encontraba normopeso y solo 2 pacientes presentaron desnutrición y obesidad
respectivamente.
La Tabla 2 muestra los diagnósticos operatorios de los 150 pacientes de la
serie, tanto de las intervenciones quirúrgicas electivas, como de las urgentes;
observándose un marcado predominio de las hernias de la pared abdominal,
las colecistopatías litiásicas y las oclusiones mecánicas intestinales de diversas
causas, incluidos los tumores malignos de colon.
74
Estos resultados coinciden con varios estudios que reportan una alta incidencia
de hernias de la pared abdominal, enfermedad litiásica de las vías biliares y
enfermedades oncoproliferativas en pacientes de la tercera edad (28, 40-45).
Tabla 2
Distribución de Pacientes Según el Diagnóstico Operatorio
Diagnóstico Operatorio
Frecuencia
Por ciento
Hernia inguinal
Litiasis vesicular
Obstrucción intestinal
Hernia umbilical
Colecistitis aguda
Hernia crural
Coledocolitiasis
Peritonitis
Cierre de colostomía
Total
36
34
31
25
14
5
3
1
1
150
24,00%
22,67%
20,67%
16,67%
9,33%
3,33%
2,00%
0,67%
0,67%
100,00%
Fuente: Ficha de datos
En la serie estudiada el índice de complicaciones postoperatorias fue de 56%,
con 84 pacientes que sufrieron una o más complicaciones (Gráfico 5).
75
Gráfico 5
Distribución de las Complicaciones Postoperatorias en la Muestra
Shock hipovolémico
Shock séptico
Bilirragia
Shock mixto
Dilatación gátrica aguda
Infección urinaria
Flebitis
Neumonía
Vómitos y deshidratación
Delirio
Crisis anginosa
Íleo paralítico
ISQ
0
5
10
15
20
25
30
35
Fuente: Ficha de datos.
Se observó un marcado predominio de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
en las variantes de absceso, hematoma y seroma de la herida quirúrgica. En un
paciente operado de peritonitis secundaria a apendicitis aguda, que
posteriormente falleció, se reportó un absceso subfrénico. Estos resultados
coincidieron con los publicados por Sieber (28), Story (29), Lavelle (44) y
Brodak (45). También se observó una alta incidencia de íleo paralítico
postoperatorio asociado a vómitos y deshidratación. Siguiendo en orden de
frecuencia se presentaron el delirio postoperatorio, las crisis anginosas, la
neumonía y la retención urinaria aguda.
76
El promedio de estadía hospitalaria de la serie fue de 3,8 días, con una
desviación estándar de 1,3 días. El mínimo de hospitalización fue de 2 días y el
máximo de 7 días.
La mortalidad de la serie fue de un 4% (Tabla3). De los 6 pacientes fallecidos,
cinco fueron intervenidos quirúrgicamente por oclusión mecánica intestinal por
hernias estranguladas y cáncer de colon y un paciente por peritonitis
secundaria a apendicitis aguda. Las principales causas de muerte fueron los
trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, shock séptico, sepsis y
shock mixto.
Tabla 3
Distribución de Pacientes Según el Estado al Egreso
Estado al egreso
Frecuencia
Por ciento
Vivo
144
96,00%
Fallecido
6
4,00%
Total
150
100,00%
Fuente: Ficha de datos
Otros estudios reportan a las insuficiencias e infecciones respiratorias, la falla
cardiovascular y el shock hipovolémico, como principales causas de decesos
en pacientes adultos mayores sometidos a cirugías de urgencia y electiva (21,
29).
77
Validación de la Propuesta Según Criterios de Especialistas
Después de leer los resultados de la investigación ―MORBIMORTALIDAD
QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015” y de analizar la
propuesta del señor Israel Barrionuevo Bermeo,
relacionada con
la
implementación de un de protocolo de evaluación integral preoperatoria al
adulto mayor en el Hospital Regional de Ambato, con la finalidad de elevar el
rigor científico de la misma y garantizar la atención quirúrgica segura que
propone la OMS, certifico que la misma reúne las condiciones necesarias para
su validación expresada en los siguientes estándares:
1. Congruencia: Tanto la investigación como la propuesta resultan
oportunos, coherentes y convenientes basado en la necesidad de
mejorar la calidad de la atención al paciente adulto mayor en general y la
valoración preoperatoria de los mismos en particular.
2. Amplitud de contenido: La propuesta muestra aspectos y referentes
teóricos
novedosos
y actualizados en cuanto
a la valoración
preoperatoria del adulto mayor.
3. Redacción calidad y precisión: Excelentes.
4. Pertinencia: La propuesta resulta oportuna en la coyuntura actual del
MSP y el país. Es perfectamente aplicable y reproducible y puede
resultar de gran eficacia para resolver el problema identificado y
planteado.
Teniendo en cuenta estos criterios, queda validada la propuesta planteada en
la investigación.
78
(Nombres y apellidos, cédula, cargo, institución y firma)
-----------------------------------------------------------------------------
79
Conclusiones Parciales del Capítulo
En este capítulo se presentaron los resultados de la investigación y la
validación de la propuesta según criterios de especialistas. Los aspectos
fundamentales se pueden resumir de la siguiente forma.

Predominaron los pacientes de 71 a 75 años, del sexo masculino, con
valoración nutricional sobrepeso y con hábitos tóxicos.

Todos los pacientes tenías antecedentes de enfermedades crónicas
asociadas, predominando la HTA, la Diabetes Mellitus y la artrosis.

Los principales diagnósticos operatorios fueron las hernias de la pared
abdominal, la enfermedad litiásica de las vías biliares y las obstrucciones
mecánicas del intestino delgado de diversas causas.

Dentro de las complicaciones postoperatorias predominaron las ISQ, el
íleo paralítico y los trastornos hidroelectrolíticos asociados a vómitos
postoperatorios.

Las principales causas de muerte fueron los trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico, ácido-básico, shock séptico, sepsis y shock mixto.

La propuesta quedó validada según criterio de los especialistas
consultados.
CONCLUSIONES GENERALES

Una evaluación preoperatoria integral que incluya la valoración de un
geriatra y de tantos especialistas y estudios como sean necesarios para
determinar con exactitud el riesgo quirúrgico y anestésico del paciente
80
adulto mayor, teniendo en cuanta los aspectos fisiológicos propios de
este grupo poblacional, son la clave del éxito para garantizar una
atención quirúrgica segura.

En el Hospital Regional Docente de Ambato no existe un protocolo de
evaluación integral peroperatoria al paciente adulto mayor, lo que atenta
contra la calidad de este importante servicio.

En la serie estudiada más de un tercio de los pacientes se encontraban
entre los 71 y 75 años de edad.

Predominó el sexo masculino con una relación de 3,1:1 con respecto al
femenino.

Más de la mitad de los pacientes presentaban sobrepeso según la
valoración nutricional por el IMC.

Dos tercios de la población estudiada tenía hábitos tóxicos y el 100% de
la muestra sufría una o más enfermedades asociadas.

La HTA, la Diabetes Mellitus y la artrosis encabezaron la lista de
comorbilidades, con un 55%, 34% y 20% respectivamente.

De los 91 pacientes con algún tipo de enfermedad cardiovascular, solo
un 14,2% fueron valorados por un cardiólogo preoperatoriamente.

Del total de pacientes, solo un 15% recibió valoración especializada
preoperatoria.

Dentro de los diagnósticos operatorios predominaron las hernias de la
pared abdominal, las colecistopatías litiásicas y las oclusiones
mecánicas intestinales de diversas causas.
81

El índice de complicaciones postoperatorias fue de 56%, con 84
pacientes que sufrieron una o más complicaciones.

Las complicaciones postoperatorias que más incidieron fueron las ISQ,
el íleo paralítico y los trastornos hidroelectrolíticos asociados a vómitos
postoperatorios.

La mortalidad de la serie fue de un 4%.

La propuesta de un protocolo de valoración integral preoperatoria del
adulto mayor en el Hospital Regional Docente de Ambato quedó
validada para su futura implementación en dicha institución.
RECOMENDACIONES
Se recomienda efectuar investigaciones similares en todos los hospitales de
Tungurahua y si es que hay falencias en la atención del adulto mayor,
implementar propuestas similares que garanticen una atención segura y de
calidad a este cada vez más creciente grupo poblacional.
Incluir en los programas de estudios de las carreras de la salud en las
universidades locales, los aspectos relacionados con evaluación preoperatoria
del adulto mayor.
Realizar una segunda investigación después de implementada la propuesta y
comparar y publicar los resultados obtenidos.
82
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ANEXOS
Anexo 1.
Ficha de recolección de datos
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Ficha de recolección de datos.
Título de la Investigación:
MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015
Investigador: Israel Barrionuevo Bermeo
Sitio donde se llevará a cabo el estudio: Hospital Regional Docente de
Ambato
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de
Los Andes. Uniandes.
No. Consecutivo: ________
Historia clínica: ______________________
I. Edad:
II. Sexo
1. De 60 a 65 años____
2. De 66 a 70 años____
3. De 71 a 75 años____
4. De 76 a 80 años____
5. De 81 a 85 años____
6. De 86 y más años____
1. Masculino: ____
2. Femenino: ____
III. APP
IV. Estado nutricional
1. Desnutrido___
2. Normopeso_____
3. Sobrepeso____
4. Obeso____
5. No aparece descrito_____
1. HTA
2. Diabetes mellitus
3. Cardiopatía isquémica
4. Dislipidemias
5. Insuficiencia arterial o venosa
6. Artrosis
7. Hiperplasia prostática
8. Cáncer
9. Combinaciones
V. Hábitos tóxicos
IX. Diagnóstico operatorio
1. Si____
(El descrito en el informe operatorio)
2. No____
X. Complicaciones
VI.En caso de enfermedad cardiovascular,
fue valorado por un cardiólogo?
1. Respiratorias
2. Cardiovasculares
1. Si_____
3. Infección del sitio quirúrgico
2. No_____
4. Digestivas
5. Renales
VII.En caso de una enfermedad de algún
sistema específico, fue valorado por el
especialista correspondiente?
6. Desequilibrios.
7. Otras
1. Si_____
2. No_____
IX. Estadía hospitalaria
1 < 24 horas_____
2. De 1 a 2 días_____
3. De 3 a 5 días_____
4. De 5 a 7 días_____
5. > 7 días_____
VIII. Fue valorado por un geriatra?
1. Si_____
2. No____
X. Estado al egreso
1. Vivo____
2. Fallecido____
Anexo 2
Consentimiento informado de la dirección de la institución
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Consentimiento informado de la dirección de la institución
Título de la investigación:
MORBIMORTALIDAD QUIRÚRGICA DEL ADULTO MAYOR EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE AMBATO DURANTE EL PERÍODO 2014-2015
Investigador: Israel Barrionuevo Bermeo
Sitio donde se llevará a cabo el estudio:
Hospital Regional Docente de Ambato
Entidad que respalda la investigación:
Universidad Regional Autónoma de Los Andes. Uniandes.
METODOLOGÍA A EMPLEAR
Se realizará un estudio observacional descriptivo transversal y retrospectivo,
perteneciente a la línea de investigación atención integral a la salud, con la
totalidad de pacientes adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el
servicio de cirugía general del Hospital Regional Docente de Ambato durante el
período de abril de 2014 a abril de 2015, con la finalidad de determinar la
calidad del manejo preoperatorio
y los índices de morbimortalidad de los
adultos mayores que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital
Regional de Ambato durante
este período y proponer un protocolo de
evaluación integral preoperatoria al adulto mayor en dicho Hospital.
Las principales preguntas científicas a responder son:
¿Se lleva a cabo una adecuada evaluación integral protocolizada preoperatoria
del adulto mayor por parte de un grupo multidisciplinario que incluya un geriatra
en el Hospital Regional de Ambato? ¿Cuáles fueron los índices de
morbimortalidad en adultos mayores intervenidos quirúrgicamente en el servicio
de cirugía de dicha institución durante el período de estudio? ¿Cómo Puede
mejorarse la atención al adulto mayor quirúrgico en el Hospital regional de
Ambato?
Yo,Dr.Galo Vinueza, Director de Hospital Regional Docente de Ambato, he sido
informado sobre la investigación que se efectuará en la institución y doy la
autorización para que sean consultadas las historias clínicas de los pacientes
adultos mayores intervenidos quirúrgicamente durante el período abril de 2014abril de 2015 en esta casa de salud, por considerarla pertinente, legítima y que
responde a una necesidad objetiva de mejorar cada día más la calidad y
calidez de los servicios médicos a nuestra población.
____________________________________
Ambato, 27 de Octubre del 2015.