2. Principios de cirugí a preoperatoria

CIR –3 (Dr. N. Rodríguez)
Cristina Kirkegaard
2. Principios de cirugía
preoperatoria
INTRODUCCIÓN
El acto quirúrgico es el acto central de la actividad del cirujano y para que éste tenga éxito hay que atender a
una serie de aspectos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios.
En el pre se tiene que atender a aquellas características que presenta el paciente, a las cuales tenemos que
adelantarnos para minimizar el riesgo postoperatorio.
Cuando hablamos de preoperatorio en cirugía nos referimos al conjunto de estudios, exploraciones y medidas
(tanto diagnósticas como terapéuticas) encaminadas a:
1. Conocer el riesgo anestésico-quirúrgico. Es importante destacar que en toda intervención quirúrgica
hemos de valorar la relación riesgo/beneficio, la cual debe estar decantada hacia el beneficio para poder
intervenir con mayor garantía
2. Detectar anomalías y situaciones patológicas concomitantes (relacionadas) con el fin de corregirlas en lo
posible para así disminuir el riesgo. Se denomina comorbilidad.
3. Efectuar la intervención quirúrgica en las mejores condiciones por parte del paciente, para disminuir al
máximo la morbimortalidad per y postoperatoria.
El acto quirúrgico, por tanto, se tiene que desarrollar en las mejores condiciones del paciente; porque aunque la
intervención siempre tenga fines positivos, el acto en sí consiste en una agresión que el organismo tiene
capacidad de superarla, pero para ello tiene que estar en las mejores condiciones (bien nutrido, bien oxigenado,
etc.), siempre controladas previamente a la intervención quirúrgica.
Todo este estudio preoperatorio puede llevar a replantear, posponer o rechazar la intervención quirúrgica,
siempre en función de la relación riesgo/beneficio.
El algoritmo general que ocurre cuando se interviene a un paciente es el siguiente:
El objetivo final de toda intervención quirúrgica es corregir una alteración patológica para mejorar la
salud del paciente, esto constituye el beneficio de la intervención. Sin embargo, toda intervención
implica una agresión y ésta va a desencadenar de modo natural una respuesta fisiológica al estrés,
tanto a nivel local como sistémico, cuyo objetivo principal es corregir el daño producido por dicha
agresión. Finalmente, si esta respuesta se lleva a cabo adecuadamente, se permitirá el
mantenimiento de la homeostasis, lo cual representa el beneficio de la intervención. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que la respuesta también puede darse de modo excesivo, insuficiente o
inadecuado, y es lo que llamamos riesgo quirúrgico. Así podemos establecer una relación
riesgo/beneficio que es cualitativa y difícil de cuantificar (valoración aproximada y subjetiva).
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CURSO VITAL
El curso de todas nuestras vidas no es rectilíneo,
sino está salpicado por accidentes (sociales,
económicos, etc.) que intervienen en la salud. Esta
salud puede ser alterada por la aparición de
patologías y por las actuaciones terapéuticas.
Todas las patologías presentan una historia natural
(sin tratamiento tienen un inicio, modo de actuar,
evolución, cronicidad…) que ha de ser conocida por
los médicos. De este modo, una misma patología
puede evolucionar de tres formas diferentes:



Mejoría/resolución/curación
Cronicidad/complicaciones
Muerte
Respecto al paciente, recordar que cada individuo responderá a la enfermedad de un modo u otro, según su
aprensibilidad, tolerancia al dolor, expectativas de solución; de manera que cada enfermedad ha de integrarse
en cada persona… Hay tres factores a destacar:



Comorbilidad: presencia de varios trastornos.
Vivencia
Expectativas ante un tratamiento quirúrgico.
Por eso siempre hay que dar información de que una intervención quirúrgica puede dar comorbilidad, secuelas,
complicaciones, etc.
Para corregir estas patologías se llevan a cabo actuaciones terapéuticas. De éstas pueden derivarse una serie de
consecuencias:



Mejoría/curación: situación ideal que supone un beneficio. Cuando se interviene ofrecemos
tratamientos para mejorar la calidad de vida, aunque a veces las enfermedades no se curen. De esta
manera, el tratamiento puede ser curativo, paliativo o sintomático.
Agresividad: recordar que toda intervención supone una agresión; ésta dependerá de la patología y de
la parte del cuerpo afectada.
Complicaciones: son las que determinarán el riesgo de la intervención.
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

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Iatrogenia: se refiere a cualquier tipo de enfermedad o afección derivada de la propia intervención.
Secuelas: tener en cuenta que la mayoría de patologías van a dejar algún tipo de secuela.
Estos cuatro últimos puntos representan el riesgo, que en relación con el beneficio es lo que condiciona que se
dé o no la intervención quirúrgica.
Por lo tanto, la patología y la actuación terapéutica determinan una alteración de la calidad de vida, la cual
puede tener una connotación objetiva (amputación, paraplejia, etc.) o subjetiva (como el paciente percibe su
vida después de la intervención). Esta alteración puede ser positiva, generando satisfacción y reconocimiento, o
negativa, provocando insatisfacción y conflicto; pero cualquier acto quirúrgico debe estar presidido por el
principio hipocrático “primum non nocere” (siempre hemos de procurar que cuando se indique una
intervención quirúrgica el beneficio esté por encima del riesgo y, como consecuencia, que después de la
intervención el paciente quede como mínimo igual, pero no peor).
ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA
En el preoperatorio existen dos figuras fundamentales:


Cirujano: se encarga de la valoración de la patología y de la indicación quirúrgica.
Anestesiólogo: se centra en los aspectos técnicos, como el manejo perioperatorio y anestésico. Han
permitido la realización de grandes intervenciones.
Las finalidades del preoperatorio son las siguientes:



Evaluar el estado físico del paciente y determinar la comorbilidad que presenta.
Determinar la capacidad del paciente para resistir y superar la agresión.
Efectuar las medidas preparatorias y profilácticas para que el peri y postoperatorio transcurran con
normalidad.
En el proceso quirúrgico existen diversos periodos de evolución continua, que ordenados en el tiempo son:



Preoperatorio: periodo que abarca desde la indicación de la acción quirúrgica hasta que se efectúa.
Perioperatorio: incluye el periodo intraoperatorio (durante el acto quirúrgico) y el postoperatorio
inmediato (<48 h).
Postoperatorio tardío: (<30 días). A partir de los 30 días se dará lugar de forma permanente a un
seguimiento del paciente, ya que SIEMPRE pueden aparecer complicaciones de la enfermedad.
El algoritmo de toma de decisiones de cirugía seguiría el siguiente esquema:
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Ante un paciente que presenta una patología determinada, hay que consultar al cirujano y éste determinará una
indicación quirúrgica concreta. A partir de aquí se hará una valoración preoperatoria (tanto a nivel general
como específico) de la cual se derivará de forma más o menos objetiva el riesgo quirúrgico. Este riesgo siempre
debe ser aceptable para que se lleve a cabo la intervención; en este caso, el paciente es intervenido, lo cual
constituye el primer paso IRREVERSIBLE del proceso. Después de la intervención se seguirán el postoperatorio y
el seguimiento.
Por el contrario, cuando el riesgo es inaceptable, pueden sucederse dos cosas:


Si el riesgo es inaceptable de modo DEFINITIVO el cirujano se abstendrá de practicar la intervención.
Si el riesgo es inaceptable como consecuencia de aspectos que podemos corregir, el cirujano intentará
corregir dichos aspectos para posteriormente hacer una revaloración del paciente, y dependiendo del
valor del riesgo recalculado, procederemos a la intervención o no.
ESCENARIO DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA
Los protagonistas son el médico y el paciente.
El escenario será variable en función de la situación vital del paciente:




Servicio de urgencias: paciente que acude con riesgo vital  valoración del paciente muy rápida. No
tenemos tiempo de hacer un estudio preoperatorio, tenemos que actuar siempre.
Consulta externa: valoración más lenta que permite estudiar los pros y los contras, la comorbilidad, etc.
Se trata de hacer todo lo posible para tener lo más estudiado al paciente y así operarle con las máximas
garantías.
Ingreso hospitalario.
Interconsultas hospitalarias/interhospitalarias.
Estos estudios preoperatorios sirven para establecer una vía de comunicación y confianza entre médico y
paciente.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Hay que evaluar el estado de salud del paciente y si detectamos algo modificarlo para llegar en las mejores
condiciones.
La evaluación preoperatoria se basa fundamentalmente en:


La historia clínica (anamnesis)
Exploración física
Ambas herramientas representan el punto de partida para el diagnóstico de cualquier patología; así
determinaremos la naturaleza del problema, la intervención a realizar (y necesidad de la misma1), el estado de
1
No es lo mismo un paciente de 30 años con una vida laboral activa y pronóstico vital bueno que presenta una hernia
inguinal con posibilidades de que se le estrangule, que una mujer de 85 años jubilada con una cardiopatía a la que la hernia
le da pocos problemas. Para una misma patología, el segundo paciente tendría un beneficio escaso tras la intervención.
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salud previo del paciente y las medidas de intervención directa para mejorar el estado de salud del paciente.
De este modo, la anamnesis y la exploración física serán suficientes y efectivas en el 97% de los casos.
No obstante, a partir de aquí se pueden realizar diversas exploraciones complementarias específicas, tanto de
rutina (RX tórax, ECG, hemograma, hemostasia/coagulación, bioquímica, analítica de orina…) como orientadas.
Éstas se realizan de manera sistemática y en la mayoría de los casos no está demostrado que sean efectivas. Sin
embargo hay que tener en cuenta una serie de aspectos acerca de estas exploraciones:





Solo detectan un 0,07% de alteraciones insospechadas.
Solo en el 1% van a cambiar el plan anestésico.
Conllevan un incremento del gasto sanitario.
Resuelven determinados casos de problemática médico-legal que pudiera surgir de no realizarse estas
pruebas.
Permiten conocer los valores de referencia preoperatorios (ej. diabético desconocido o diabetes
derivada de la cirugía).
Estas situaciones de prevención se enmarcan dentro de los conceptos de:





Burocratización
Medicina defensiva
Despersonalización
Complejidad
Encarecimiento
Diferentes sociedades científicas han establecido una serie de recomendaciones consensuadas sobre las
exploraciones preoperatorias a seguir, según el tipo de paciente. No obstante hay que tener en cuenta que estas
recomendaciones realmente no se siguen; se realizan pruebas rutinarias a todo el mundo.
El College of Cardiology ha hecho unas recomendaciones de cuando hacer o no una exploración, por ejemplo,
un ECG solo en varones de más de 40 años si éste se va a intervenir de alguna patología cardiovascular.
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En España, la Asociación Española de Cirujanos,
recomiendan también las exploraciones de
manera dirigida y no sistemática para todo el
mundo, por ejemplo, en pacientes asintomáticos
se recomienda una Rx tórax si tiene más de 60
años y si fuma, tiene bocio moderado-grande o es
obeso.
En
pacientes
sintomáticos
las
recomendaciones se hacen en función de la
patología que tiene, por ejemplo, se ha de hacer
una Rx tórax a un paciente con neoplasia para
saber si tiene metástasis pulmonar.
Por tanto, cada exploración tiene su indicación y
desaconsejo, aunque en la práctica clínica se
hagan de manera sistemática a todo el mundo.
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TIEMPO
El tiempo que tenemos para valorar a un paciente antes de la intervención es un factor muy importante, se
decide según la patología o la indicación quirúrgica. De este modo tenemos:



Emergencia: urgencia vital, la decisión debe ser inmediata (Ejemplo: shock
hemorrágico).
Urgente: hay que hacer un diagnóstico sindrómico (en muchas ocasiones empezamos
la cirugía sin saber el diagnóstico etiológico, y no es hasta que lo abrimos que
encontramos el problema y le ponemos remedio) y medidas profilácticas a adoptar
rápidas, a veces imposibles. En definitiva la decisión debe ser perentoria.
Electiva: el paciente acude a consulta a valorar y las finalidades de la cirugía son
diversas. Tenemos tiempo para analizar todas las medidas profilácticas y alternativas
terapéuticas. El diagnóstico será preciso, y estableceremos una indicación quirúrgica
honrada en la cual abordaremos el qué, por qué, cómo, dónde y cuándo.
FACTORES
QUE
PREOPERATORIA








CONTRIBUYEN
A
LA
MORTALIDAD
Edad avanzada.
Mal estado previo.
Antecedentes de prematuridad.
Obesidad.
Tipo de intervención: intracraneal, intratorácica, cardiovascular, abdominal alta.
Cirugía de urgencia.
Duración prolongada de la intervención (a más duración más riesgo).
Antecedentes de complicaciones anestésicas.
Estos factores nos ayudan a predecir un mayor o menor riesgo quirúrgico.
Pero ¿cómo cuantificamos el riesgo? Actualmente existen muchas escalas para valorarlo. La clasificación ASA
(American Society of Anesthesiologist) es muy intuitiva y se basa en una descripción clínica subjetiva del
paciente sin precisar de exploraciones complejas, con la historia clínica nos basta; y que nos indica a priori la
mortalidad perioperatoria según el tipo de paciente. Aunque parezca inexacta, tiene una gran capacidad
predictiva. No necesitamos ninguna tecnología añadida para decidir el riesgo quirúrgico.
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





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ASA I: sano y normal.
ASA II: Enfermedad leve sin limitación funcional. Sería por ejemplo un diabético controlado sin ninguna
complicación sistémica y que puede hacer deporte, no se cansa, no tiene disnea, etc.
ASA III: Enfermedad general grave con limitación funcional definida. Por ejemplo un paciente
bronquítico crónico que si ha de hacer una actividad física acaba claudicando.
ASA IV: Enfermedad general grave con amenaza constante para la vida. Por ejemplo un paciente
cirrótico con ascitis que en cualquier momento puede presentar una hemorragia digestiva
(hematemesis).
ASA V: Paciente moribundo con expectativa de vida de 24 horas con o sin intervención quirúrgica, es
una situación al azar. Por ejemplo, paciente con cardiopatía isquémica que acaba haciendo un infarto.
ASA VI: Paciente con muerte cerebral. Constituye un paciente que el cuerpo sigue funcionando
artificialmente para ser donante de órganos.
A esta clasificación se añade el punto U como una intervención quirúrgica urgente (ASAI U, ASA II U…). Se da
claramente un incremento de mortalidad perioperatoria en cada categoría.
EVALUACIÓN POR SISTEMAS
Cuando hacemos una historia clínica vamos explorando aparatos y sistemas para asegurar su correcto
funcionamiento. Además, hemos de efectuar una indagación sobre alergias, fármacos que toma (para predecir
posibles interacciones durante el acto quirúrgico) y vacunaciones. Cuando se da el visto bueno, se ha de visitar
al anestesista para que de una evaluación preanestésica y finalmente ya se da una preparación preoperatoria
concreta para el tipo de intervención.
CARDIOVASCULAR
Objetivo: asegurar un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos, aportando el oxígeno y nutrientes necesarios. El
paciente debe tener un gasto cardíaco correcto y la capacidad de poder aumentarlo en función de la situación
en la que se encuentre, por ejemplo para superar una hipotensión durante una intervención quirúrgica.
Si el paciente no tiene un corazón que bombea adecuadamente, tiene alguna alteración de la contractibilidad,
alguna obstrucción al flujo (valvulopatía) o una alteración de la vascularización del miocardio (cardiopatía
isquémica), en la intervención quirúrgica se producirá un riesgo de presentar complicaciones cardíacas. Todo
esto hay que estudiarlo y si se detecta cualquier anomalía, efectuar exploraciones dirigidas a este órgano para
intentar mejorar dicho riesgo.
NOTA: A partir de ahora van a aparecer muchos valores concretos; no hemos de estudiarlos, sino tener una idea
general.





Hemos de detectar cardiopatías congénitas.
De entre los síndromes a tener en cuenta destacamos: insuficiencia cardíaca (se puede diagnosticar con
una placa de tórax (RX)), cardiopatía isquémica, arritmias, valvulopatías.
Corregir HTA (tensión diastólica (TD) debe ser <100 mmHg). Prioritario (ej: feocromocitoma: aplazar
intervención quirúrgica).
Corregir hipotensión arterial (hTA): remontar hipovolemia.
Cardiopatía isquémica: asegurar correcta perfusión miocárdica.
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

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Posponer la intervención quirúrgica supondrá una disminución del riesgo de mortalidad
(idealmente > 6 meses, como mínimo un mes después de un infarto agudo de miocardio (IAM)).
Riesgo: > 70 años, extr > 5/m, intervención quirúrgica urgente, cirugía vascular, torácica o
abdominal alta, clínica (ej: angor esfuerzo).
Índice del riesgo cardíaco:
FACTORES CLÍNICOS DE RIESGO VASCULAR PERIOPERATORIO
Existen diferentes factores clínicos que aumentan el riesgo cardiovascular perioperatorio:



Altamente predictivos  Hay que corregirlos para que el corazón pueda tener una actividad contráctil
permanente durante la intervención.
 Síndromes coronarios inestables
 Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada
 Arritmias graves
 Valvulopatías graves
Moderadamente predictivos
 Angor estable de grado I/II
 Infarto agudo de miocardio después de 8 semanas
 Insuficiencia cardíaca compensada o previa
 Diabetes Mellitus (la existencia de disfunción neurovegetativa eleva el riesgo de complicaciones
cardiovasculares perioperatorias).
Escasamente predictivos
 Edad > 75 años
 Ritmo cardíaco distinto del sinusal
 ECG basal anormal
 Escasa tolerancia al ejercicio físico
 HTA no controlada
 Accidente cerebro-vascular agudo (ACVA) previo
En 1977 Goldmann y colaboradores diseñaron un índice multifactorial para medir el riesgo cardíaco. Diversos
factores de riesgo independientes establecidos por anamnesis, edad, exploración física, etc. son evaluados en
una escala de puntuación. Ésta se suma y, en función de los hallazgos, obtendremos una puntuación total que
nos permitirá establecer una clasificación de I a IV.
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En clase I el riesgo de complicación cardiaca grave en un 1’7% de los casos y mortalidad de origen cardíaco en un 2% de los
casos y así sucesivamente. La mortalidad cardíaca de Goldman del I al III es la misma, pero en Goldman IV aumenta hasta el
56% y se trataría de un caso en el que hay que contraindicar la intervención quirúrgica.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS PREOPERATORIAS
Éstas sirven para detectar una alteración cardiovascular y/o respiratoria; por ejemplo en un paciente con
cardiopatía grave hay que consultar al cardiólogo y este dará las medidas terapéuticas para mejorar el riesgo
quirúrgico, y si no puede se desestimará la intervención.
Destacamos las siguientes:






Estudios complementarios: prueba de esfuerzo, estudios hemodinámicos (una fracción de eyección <
35% implica un riesgo de complicaciones 4 veces mayor).
Arritmias: corrección (fármacos anti-arrítmicos, bloqueos: marcapasos).
Marcapasos: interferencia electrobisturí.
Interacciones medicamentosas (anti-arrítmicos, anti HTA). Conocer los fármacos que toma para evitar
interacciones.
Revascularización coronaria preoperatoria, corrección valvulopatías.
Monitorización intraoperatoria: presión venosa central (PVC), catéter arterial (gasometría, TA, perfil
pulso), diuresis ( > 0,5 mL/Kg/h), Swan-Ganz (gasto cardíaco).
RESPIRATORIO
Objetivo: conseguir que el oxígeno libre llegue al torrente sanguíneo y así se distribuya, de manera que está
relacionado con el aparato cardiovascular. Las vías aéreas del paciente deben estar abiertas, sin obstrucciones,
para facilitar al máximo la llegada del oxígeno al alveolo pulmonar. Por otro lado, el alveolo debe funcionar
correctamente, permitiendo el intercambio de sustancias entre el oxígeno y el dióxido de carbono.

Paciente que por anamnesis presenta asma, disnea (según índice de riesgo I-IV), broncopatía,
expectoración, resección pulmonar o sigue un tratamiento broncodilatador/corticoideo.
Todo esto hay que conocerlo porque el riesgo postoperatorio de presentar complicaciones aumenta de
manera significativa.
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

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 Signos: cianosis, esfuerzo, tiraje, frecuencia, hipocratismo digital…
Se puede valorar por Rx tórax, gasometría <PaO2, >PaCO2, pruebas de función respiratoria
(espirometría):
 Obstrucción: FEV1 < 85%, FEV1/CVF < 75%: riesgo de retención de secreciones, hipercapniahipoxemia postoperatoria.
 Restricción: intrínseca o extrínseca (< volúmenes pulmonares): limita la resección pulmonar.
Monitorización de la función respiratoria durante la intervención mediante una gasometría (catéter
arterial).
PACIENTES
CANDIDATOS
PREOPERATORIAS
A
PRUEBAS
FUNCIONALES
RESPIRATORIAS
Existen datos que nos pueden orientar a efectuar exploraciones dirigidas, como:







Edad > 70 años
Obesidad (IMC > 25 Kg/m2)
Tabaquismo importante o con repercusión clínica
Enfermedad pulmonar crónica
Cirugía Torácica
Cirugía del hemi-abdomen superior
Cirugía laparoscópica
VALORES RESPIRATORIOS FUNCIONALES DE RIESGO DE CPPO






Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 1,5 l
Cociente FEV1 /FVC (capacidad vital forzada): < 50%
Flujo espiratorio medio (FEV 25-75): < 40% (valor teórico)
Ventilación máxima forzada (MMV): < 50% (valor teórico)
PaO2 a FiO2 0,21 (ambiente): < 50 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
En el preoperatorio es importante:







Abstención tabaco (mínimo 2 semanas antes). Si el paciente fuma hasta el mismo día de la cirugía,
tendrá síntomas de abstinencia durante el postoperatorio, presentando una broncorrea, tos, etc. y si el
paciente está recién operado no tendrá fuerza para toser de manera que el moco se puede acumular
dando lugar a una atelectasia o una neumonía.
Fisioterapia pre y postoperatoria (espirometría incentivada, prevención atelectasia, percusión, drenaje
postural: eliminación de secreciones), evacuación tapones mucosos (broncoscopia).
Bronco-dilatación farmacológica.
Correcta hidratación/humidificación. El respirador tiene que estar humidificaco.
Evitar intervención quirúrgica en brotes asmáticos y evitar exposición a alérgenos.
Tratamiento infecciones agudas (contraindicación), sobreinfecciones.
Apoyo nutricional: si un paciente tiene una insuficiencia respiratoria y usa respirador mecánico, éste se
ha adaptado al respirador y, por tanto, hacer el cambio a que el paciente respire por sí mismo (destete
respirador) supone un esfuerzo importante. Ha de estar bien nutrido para poder respirar
adecuadamente en el postoperatorio.
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RENAL
Objetivo: controlar la función renal.




Hemos de procurar detectar la insuficiencia renal crónica (IRC). Si la IRC se agrava como consecuencia de
la hipovolemia, se tiene que monitorizar la diuresis (> 0,5 ml/Kg/h) y programar diálisis.
Hemos de corregir trastornos hidroelectrolíticos.
 Hiperpotasemia, hipopotasemia por diuréticos.
 Balances: riesgo de hiperhidratación.
Tratar la anemia mediante eritropoyetina.
Ajustar la dosis de fármacos de eliminación renal al mismo tiempo que hacer una vigilancia exhaustiva
de fármacos nefrotóxicos.
HEPÁTICO
Objetivo: El hígado tiene como misión asegurar el funcionalismo adecuado porque es donde se integran todos
los nutrientes absorbidos en el aparato digestivo y los envía al exterior en forma de glucosa, albúmina, lípidos,
factores de coagulación…


Hepatopatía: labilidad/ elevado riesgo quirúrgico.
 Coagulopatía/ trombopenia
 Complicaciones metabólicas, encefalopatía, ascitis, hemorragia digestiva alta (HDA)
 Susceptibilidad alta a infecciones
 Hipoalbuminemia/desnutrición (< cicatrización)
Corrección de coagulopatías mediante administración de vitamina K.
La clasificación de Child se trata de un sistema de estatificación que nos permite predecir la mortalidad asociada
a la cirugía en función del grado de insuficiencia hepática (A – C):
En un paciente de grado C se contraindica la cirugía y solo se le puede ofrecer un trasplante hepático; un paciente de grado
A tiene una hepatopatía crónica compensada y la cirugía lo puede descompensar, pero nunca se ha descompensado por sí
solo; y paciente de grado B ha tenido alguna descompensación recuperada y en la cirugía hay que restringir mucho.
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SISTEMA ENDOCRINO
Todas las glándulas tienen que estar centradas en la función normal, de manera que hay que corregir tanto la
disfunción como la hiperfunción.








Insuficiencia suprarrenal: suplementar hidrocortisona porque no podrá responder correctamente al
estrés.
Feocromocitoma: bloqueo adrenérgico (α y β).
Diabetes. El estrés quirúrgico provoca la liberación de hormonas hiperglucemiantes (cortisol,
adrenalina), de manera que hay que aumentar la dosis de insulina.
 Suspender antidiabéticos orales (ADO) e insulina lenta.
 Pautar intervención rápida, controles seriados, perfusión en bomba.
 Evitar deshidratación, hiperosmolaridad e hipoglucemia si no tenemos un aporte de glucosa.
Hipotiroidismo: corrección situación crónica (T4).
Hipertiroidismo: antitiroideos, bloqueo β, ioduro (hemorragia, tormenta tiroidea).
PTH: Corrección hipocalcemia, hipercalcemia (hiperhidratación, diuréticos, mitramicina).
Diabetes insípida: desmopresina (vía subcutánea o nasal).
SIADH: restricción agua, diuréticos, síndrome hipertónico.
NUTRICIÓN
Tanto la desnutrición como la hipernutrición tienen un riesgo quirúrgico elevado.
La obesidad tiene un riesgo de complicaciones mayor, sobretodo cardiovasculares, respiratorias, infecciones o
TEP (tromoboembolismo pulmonar por el encamamiento). Por tanto, hay que proponer la pérdida ponderal.




Pérdida de peso: > 10% del peso habitual implica un incremento del riesgo ya que va a cicatrizar peor,
tendrá más trabajo para recuperar el trabajo respiratorio, tiene mayor riesgo de presentar dehiscencia
de la anastomosis e infecciones porque su capacidad defensiva disminuye.
El postoperatorio provoca estrés prolongado y, por tanto, desnutrición calórico-proteica.
Soporte nutricional: ideal vía enteral o plantear nutrición por vía parenteral.
Obesidad: aumenta el riesgo de complicaciones (cardiovasculares, respiratorias, infecciones,
tromboembolismo pulmonar (TEP) por encamamiento): recomendar pérdida ponderal.
DIGESTIVO
Es muy importante que este sistema funcione correctamente para asegurar un aporte nutritivo idóneo. Hay
intervenciones que alteran directamente este aparato.





Alteraciones dentición (pérdida de piezas en intubación, existencia de prótesis dentales móviles). Puede
provocar que el paciente se trague sus propias piezas dentarias.
Aspiración nasogástrica (íleo, oclusión, HDA, riesgo bronco-aspiración): hay que realizarla en un
paciente que tiene un cuadro de íleo (vómitos) para evitar una bronco-aspiración. En el momento de la
anestesia, el estómago ha de estar vaciado para evitar que pasen restos de comida a la vía respiratoria.
Profilaxis ulcus de estrés: anti-secretores.
Medicación enfermedades crónicas (enfermedad inflamatoria del intestino (EII): corticoides,
inmunosupresores: riesgo deprivación: insuficiencia suprarrenal).
Preparación de colon (cirugía colo-rectal electiva).
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HEMATOLOGÍA
Resulta muy importante poder controlar los diversos parámetros sanguíneos.





Anemia: corrección preoperatoria: déficits de Fe, vitaminas, eritropoyetina. Alternativas:
autotransfusión pre-depósito, recuperador del campo quirúrgico (Hto> 25-30 %)
Leucopenia: Granulocitos < 1000/ml; tienen que estar por encima de 1000/mL para disminuir el riesgo
de infecciones.
Trombopenia: < 50x109 /l.
 Riesgo < 100x109/l.
 Trombocitopatías (Insuficiencia Renal Crónica (IRC), hepatopatías, síndrome mieloproliferativo,
antiagregantes, dextrano): Desmopresina (0’3 μg/Kg)
Coagulación: Corrección déficits (hepatopatías, hemofilias).
 Protrombina: > 50%
 Purpura Trombocitopénica Trombótica (TPP): < 1,5 el basal
 Concentración de yodo: > 100 mg%
Profilaxis tromboembólica: un paciente encamado es un paciente de riesgo (trombofilas, antecedente
de Trombosis Venosa Profunda (TVP)), situación de riesgo (obesidad, neoplasia, edad, estasis, varices,
Insuficiencia Cardíaca Congénita Venosa (ICCV), cirugía): Heparina SC.
ALERGIAS
Resulta muy importante conocer y/o detectar las alergias del paciente.


Fármacos: analgésicos, antibióticos, anestésicos.
Materiales: reacciones por contacto a yodo, metales, esparadrapo, látex.
Si a los pacientes que son alérgicos al látex se les opera con guantes de látex pueden padecer un shock
anafiláctico.
FÁRMACOS
Debemos conocer y prevenir los siguientes aspectos:





Interacciones medicamentosas
Efectos secundarios
Suspender anti-agregantes plaquetarios: > 1 semana
Suspender anti-coagulantes y revertir
efecto (T. Quick)
Tóxicos: alcohol, drogas (riesgo
infecciones. Síndrome Abstinencia)
VACUNACIÓN


Antitetánica: una intervención quirúrgica puede desencadenar un tétanos postquirúrgico.
Antineumocócica, Haemophilus, Meningococo (esplenectomía).
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ANESTESIA



Resulta muy importante conocer la presencia de problemas anestésicos previos (familiares) como el
síndrome neuroléptico maligno o hipertermia maligna y los acetiladores lentos (metabolización
relajantes musculares). Hay que conocerlo para usar anestésicos adecuados a estos casos.
Alergias, resistencia al dolor, analgesia (Ej: Resistencias Disfóricas a opiáceos).
Valoración de la dificultad en la intubación orotraqueal. Si se ve que existe un riesgo en la intubación se
recurre a maniobras de intubación específicas (tubo flexible).
La imagen de la izquierda es la escala de Mallampati. En la imagen de la derecha se ven 4 pacientes que presentan
problemas para la intubación. El 1º y 2º presentan obesidad, el 3º tiene la mandíbula retraída y el 4º parálisis.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El derecho a éste se recoge en la Ley General de Sanidad de 1986. En este documento se explica que el paciente
tiene derecho a obtener información (hacer entender) “hasta donde el paciente pida”, aunque no se trata de
una obligación, y a partir de allí él decide si quiere ser operado o no. De este modo se ha de dejar claro:
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El consentimiento informado debe incluir tanto el objetivo de la intervención (expectativas) como los
beneficios y riesgos.
Se ha de adecuar a la situación del paciente (urgencia vital, incapacidad).
No exculpa de la mala praxis.
Su inexistencia es punible judicialmente.
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
Tener en cuenta los siguientes aspectos:
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Coordinación de las unidades implicadas para que el paciente llegue en las mejores condiciones.
 Banco de sangre: reserva si se prevé hemorragia. Algunas alternativas son la autotransfusión
predepósito, autorecuperador o la transfusión selectiva.
 Radiología.
 Patológica (biopsia peroperatoria).
Preparación psicológica (ansiolíticos).
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CIR –3 (Dr. N. Rodríguez)
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Cristina Kirkegaard
Campo quirúrgico: no rasurado, cortar pelo sin traumatismo.
Ducha. Higiene corporal. Ayuno.
Medidas específicas de cada intervención (ej. preparación de colon).
Profilaxis antibiótica (según el grado de contaminación, prótesis valvular, colocación material extraño,
inmunodepresión): en la inducción anestésica.
 Descartar infección activa (síndrome febril).
 Minimizar estancia hospitalaria preoperatoria (colonización, coste sanitario).
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