Libro "Curso Especialista en Salud Pública Municipal"

Curso de Especialista en
Salud Pública Municipal
Cubiertas Salud Pública
21/9/08
15:08
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Curso de
Especialista
en Salud
Pública
Municipal
Editores
Antonio Prieto Fernández
Santiago Delgado Bueno
Fernando Bandrés Moya
Néstor Pérez Mallada
Carlos Martín Saborido
Documento1
21/9/08
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Directores del máster
Dr. Antonio Prieto Fernández
Doctor en Medicina.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria (vía MIR).
Director General de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid.
Director del Máster Oficial en Salud Publica Municipal.
Dr. Santiago Delgado Bueno
Doctor en Medicina.
Especialista en Medicina Legal.
Médico Forense en excedencia.
Coordinador del Máster Oficial en Salud Pública Municipal.
Dr. Fernando Bandrés Moya
Doctor en Medicina.
Especialista en Análisis Clínicos y Medicina Legal y Forense.
Profesor Titular de la Universidad Complutense de Madrid.
Asesor de Biomedicina en la Universidad Europea de Madrid.
Coordinador de la Unidad Docente Fundación Tejerina.
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Directores del máster:
Antonio Prieto Fernández • Santiago Delgado Bueno • Fernando Bandrés Moya
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© CURSO DE ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA MUNICIPAL
2008
ISBN: 978-84-935468-8-5
Depósito legal: M-30273-2008
Edita
ADEMAS Comunicación, S.L.
Diseño y Maquetación
Francisco J. Carvajal
Imprime
IMGRAF Impresores, S.L.
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Presentación
Madrid Salud y la Universidad Europea de Madrid, a través del
Convenio de Colaboración firmado el 19 de julio de 2005, organizaron en el curso académico 2006-2007 el I Curso Especialista en Salud
Pública Municipal. Tal iniciativa pretendía crear un espacio de formación en el ámbito de la Universidad poniendo el acento en las
competencias municipales en esa materia. El objetivo se cumplió
holgadamente y en el año 2007-2008 se ha realizado un curso puente que otorga a los alumnos la categoría profesional de Máster en
Salud Pública Municipal. Este libro es la recopilación de los trabajos
realizados por estos alumnos como proyecto de fin de curso.
Las administraciones locales debido sobre todo a su cercanía al ciudadano y a su capacidad de adaptarse con rapidez a una realidad
social tan cambiante como la que nos ha tocado vivir tienen un papel
de gran relevancia en la promoción de una vida sana y en la preservación de la salud colectiva. Incluso aquéllas instituciones locales
que no posean un gran dispositivo asistencial pueden tener un
campo muy amplio de actuaciones en salud pública ya que sabemos
que a nuestro nivel de desarrollo los elementos que más influyen en
la salud de la población están fuera del propio sistema sanitario,
entendido este en el sentido más asistencial y curativo.
Las entidades locales tienen responsabilidades muy importantes
legalmente asignadas en relación a la salud comunitaria y su desarrollo actual ha acreditado que exista dentro del área de la salud pública
un espacio de materias y disciplinas perfectamente delimitado que
componen un cuerpo específico del conocimiento y la práctica susceptible de ser tratado de forma diferencial también desde el ámbito
docente universitario.
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Sobre lo heterogéneo de este panorama de enseñanzas habla de forma locuaz la variada temática de los trabajos que aquí se recogen, si bien y como es lógico la elección hecha por los
alumnos responde en gran medida a la diversidad de sus profesiones, ocupaciones habituales
e intereses. Como se aprecia destacan por su frecuencia los trabajos que tienen que ver con
seguridad alimentaria y, algo menos, con aspectos de salud veterinaria, la prevención y la
promoción de la salud y los temas generales de la gestión sanitaria.
No albergamos dudas sobre la importancia que en la actualidad tiene formar y capacitar a
profesionales sanitarios en conocimientos, habilidades y actitudes propias de la salud pública para que los incorporen a su práctica profesional en el ámbito del trabajo municipal. Para
ello conocer el papel y las competencias de las entidades locales en la salud así como
reflexionar sobre los diferentes modelos y enfoques existentes en el abordaje del trabajo diario resulta de gran importancia. Fue este uno de los objetivos de este Curso de Especialista en
Salud Pública Municipal y a partir de él se desarrollaron otros entre los que destacan: aportar conceptos e instrumentos metodológicos de la epidemiología para el análisis de la salud
de la población, conocer y analizar los conceptos y fundamentos de la promoción de la salud
y la prevención de la enfermedad, los efectos que los factores ambientales pueden tener sobre
la salud y su abordaje desde el ámbito local, los conocimientos y habilidades en seguridad
alimentaria, la gestión de calidad aplicada a las administraciones públicas, y los elementos y
las prácticas más adecuadas para mejorar la salud de la población utilizando medios y técnicas de comunicación adecuados a tal fin. Todos ellos conforman un abanico de temas formativos que, además de constituir el programa del curso, quedan notablemente reflejados en los
trabajos que presentamos a continuación.
La calidad de dichos trabajos demuestra el rigor con que se han tratado los temas durante
todo el proceso de aprendizaje y la decisión de su publicación se toma desde la convicción de
su gran valor para otros estudiosos e investigadores de la salud pública. Les invitamos pues
a que los repasen y analicen sus importantes aportaciones para la mejora de la salud de los
ciudadanos utilizando las herramientas que le son propias a la administración municipal.
La experiencia de este primer curso ha sido tan satisfactoria y confiamos tanto en el gran interés de esta iniciativa que es intención de Madrid Salud reeditarlo en breve en el ámbito universitario aún con más solidez si es posible y como Magíster Universitario.
Con este interés y con esta perspectiva es una satisfacción para mí poner a su disposición los
trabajos que recoge este libro.
D. José Manuel Torrecilla Jiménez
Gerente de Madrid Salud
Ayuntamiento de Madrid
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Índice
3
Presentación
7
Aproximación al Síndrome de Diógenes desde una perspectiva
municipal.
31
Alimentos enriquecidos. Patrón de consumo y requerimientos.
75
Agentes zoonóticos emergentes en la alimentación.
119
Análisis descriptivo de una intervención en educación sexual
(Alcalá de Henares).
141
Fármacos y Fitoterapia en tratamientos para la obesidad.
163
La sequía. Variación de la conductividad en el agua de
consumo humano.
187
Programa de Prevención del Riesgo Cardiovascular:
detección, estratificación y evolución tras 30 meses de
implantación del programa en nuestro centro.
215
Riesgos sanitarios asociados a la incorporación de nuevas
especies como animal de compañía.
253
Estudio descriptivo de la población adolescente y joven en
tratamiento por abuso o dependencia de drogas en la red
del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid en el
año 2006.
279
Gestión municipal en la evaluación y prevención de
agresiones por animales de compañía.
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307
Nuevo modelo de inspección: planificación y programación de
los controles oficiales basado en criterios de riesgo.
329
Cribados en el Programa del Mayor del Servicio de Prevención y
Promoción de la Salud.
369
Micotoxinas de importancia en seguridad alimentaria: toxicidad,
evaluación de riesgos y aspectos legislativos.
397
La satisfacción de los usuarios en un Servicio Público de Salud
(CMS) es variable, en función del trato que reciben por parte del
médico.
427
Moluscos bivalvos. Clasificación y principales especies
comestibles. Valor nutritivo. Control de calidad y salubridad.
Riesgos sanitarios asociados a su consumo.
479
Implicaciones en Salud Pública de las palomas urbanas en el
distrito centro de Madrid.
511
Condiciones higiénico-sanitarias y técnicas de los bazares,
locutorios y comercio minorista de alimentación del Municipio
de Alcalá de Henares.
535
Control de plagas urbanas y de Salud Pública.
579
Síndrome matabólico. Modificación de los estilos de vida.
609
Problemática y nuevos enfoques de los sistemas de autocontrol
en las pequeñas empresas: aplicación al control oficial en la
restauración colectiva del Municipio de Madrid.
633
Una aproximación a los alimentos funcionales.
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Aproximación al Síndrome de Diógenes desde
una perspectiva municipal.
Carmen
Bermejo Pérez
Inspectora de Salud Ambiental
1. Introducción
1.1 Conceptos de dalud
1.1.1 Determinantes de salud
1.2 Salud Pública
1.3 Otras definiciones afines a la salud
1.3.1 Sanidad
1.3.2 Saneamiento
1.3.3 Higiene
1.3.4 Salubridad
1.4 Sanidad Municipal “Salubridad”
1.4.1 Vivienda
1.5 Como influye la vivienda sobre la salud
1.6 Marco legislativo
1.6.1 Constitución Española 1978
1.7 Evolución histórica: revisión bibliográfica
1.7.1 Aspectos epidemiológicos
1.7.2 Coleccionismo
2. Objetivos
3. Material y métodos
4. Resultados
5. Discusión
5.1 Sexo
5.2 Edad
5.3 Patologías psiquiátricas
5.4 Estado higiénico personal
5.5 Convivencia
5.6 Detección de estas personas
5.7 Condiciones higiénicas de las viviendas
5.8 Tiempo de acúmulo y animales
5.9 Evolución
5.10 Tiempo de resolución de expedientes
6. Conclusiones
7. Bibliografía
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9
1. Introducción
1.2 Salud Pública
1.1 Conceptos de Salud
Definición clásica (Dr. Winslow2-1920):
Ciencia y arte que pretende:
Prevenir la enfermedad.
Prolongar la vida.
Promover la salud física y mental.
L
a Organización Mundial de la Salud en 1948 definió la salud como "un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”.
Posteriormente la Oficina Regional Europea de la OMS1 define el concepto de salud como "la capacidad de
desarrollar el propio potencial personal
y responder de forma positiva a los retos del ambiente".
1.1.1 Determinantes de salud
“Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes
niveles de organización, determinan el
estado de salud de la población”.
Mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para:
El saneamiento del ambiente.
El control de las enfermedades
transmisibles.
La educación para la salud.
La organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento
preventivo de la enfermedad.
El desarrollo de un mecanismo social que garantice el gozo del derecho natural de la salud.
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Carmen Bermejo Pérez
1.3
Otras definiciones afines a
la salud
1.3.1 Sanidad
Arte y ciencia de prevenir la enfermedad
y de preservar la salud y el bienestar.
1.3.2 Saneamiento
Control de los factores ambientales que
pueden alterar la salud y el bienestar.
1.3.3 Higiene
Conjunto de medidas aconsejables para preservar la salud.
Tipos / clasificación:
Higiene personal o individual: Es
la que realiza el individuo en beneficio propio, con el objetivo de
mejorar y conservar la propia salud al no hacer insaludable el medio e indirectamente no afectar el
bienestar de los demás.
Higiene pública: Es la que realiza
la comunidad por intermedio de
sus funciones de sanidad, al proveer un medio físico adecuado.
Higiene social: Es la que realizan
los gobernantes, maestros, escritores, industriales, etc., al tratar de
promover un medio social adecuado para lograr el óptimo bienestar
social posible. Salubridad
1.3.4 Salubridad
La situación de salud y bienestar.
1.4
Sanidad Municipal
“Salubridad”
La salubridad es la primera competencia que se concede a los municipios en
su nacimiento, siendo el ayuntamiento
el nivel de la administración que el ciudadano encuentra más próximo, espera que de un modo inmediato aporte la
solución a sus problemas cotidianos,
entre los que se encuentran los relacionados con la Salud Publica.
El carácter multifactorial de la organización municipal debería permitir
abordar con suma eficacia a nivel local los
determinantes socioculturales y ambientales de la salud. Sus especiales características derivadas de esa proximidad al
ciudadano, junto con las indicaciones específicas que la legislación hace sobre las
competencias en salud de los municipios,
convierten a los mismos en una pieza clave de la Salud Publica. Dado que los objetivos de la salud municipal están determinados por las competencias atribuidas
en la legislación vigente.
1.4.1 Vivienda
La vivienda es para todas las personas
un bien de primer orden, cuyo significado excede de lo meramente económico; desempeña un conjunto defunciones relevantes y es el marco en el que
transcurre una parte importante de
nuestro tiempo vital.
La vivienda interactúa con las características físicas de sus habitantes,
erigiéndose en entorno facilitado u
obstaculizador del desarrollo de las
funciones básicas de la vida cotidiana.
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Pero la vivienda tiene además una dimensión social e incluso simbólica
puesto que es el vínculo de unión entre
lo que ha sido y lo que es el escenario
de la historia personal.
En la primera asamblea mundial de
la salud se considero que la vivienda forma parte del medio ambiente y por lo
tanto del estado de salud de sus moradores. Históricamente el intento por conseguir viviendas salubres, ha sido una
constante, pues muchas patologías infecto contagiosas pueden derivarse de la
insalubridad y la falta de higiene.
Los gobiernos han ido legislando de
forma que se pudiera instaurar la higiene publica de modo que en las naciones
modernas viene a ser el verdadero signo
indicador de su cultura y bienestar.
En 1908 Don Pedro García Faria3,
relaciona repetidamente las condiciones sanitarias de la vivienda con las enfermedades tras analizar diversos parámetros como son entre otros:
Emplazamiento de la vivienda.
Disposición y distribución de la
misma.
Cantidad de metros cúbicos de aire que debe contener.
La luz y ventilación necesaria.
Abastecimiento de agua.
Destaca que las habitaciones insalubres constituyen graves focos de infección y aumentan considerablemente el
número de muertos; así como la falta de
dotación de agua, compromete seriamente la salubridad domestica. Mas tarde en un análisis realizado por Gallego
Ramos4, denota que la insalubridad de
las viviendas viene a ser la misma que
puede considerarse para una gran urbe:
-
11
Pureza del aire que en ella se respira.
Cantidad de agua disponible.
Aireación, iluminación y soleamiento de sus pisos.
Describe como se produce al cabo
de 10 ó 12 horas la descomposición de
inmundicias viniendo acompañada de
la producción de hidrocarburos, hidrogeno sulfurado, amoniaco, ácido carbónico y otros gases nocivos y malolientes,
cuya existencia en la atmósfera respirable es causa preponderante del desarrollo de enfermedades infecciosas y otras
de propagación intestinal. CEA Winslow2 con el comité de higiene de la vivienda de la APHA (American Public
Heaalth association) establece los 30
principios fundamentales de salubridad
en vivienda. Que son entre otros:
1. Una atmósfera de pureza química
razonable.
2. Protección suficiente frente a ruidos
e inclemencias del tiempo frió/calor.
3. Luz natural y artificial suficiente.
4. Un espacio suficiente para realizar
las funciones cotidianas.
5. Existencia de agua potable.
6. Instalaciones adecuadas tanto para la limpieza como para el aseo
personal.
7. Instalaciones sanitarias que reduzcan al mínimo los riesgos de transmisión de enfermedades.
8. Exterminación de los animales que
puedan ser agentes trasmisores de
enfermedades.
9. Evitar los factores antihigiénicos en
las proximidades de las vivienda.
10. Control de los factores que puedan
provocar incendios o favorezcan
su propagación.
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Actualmente se considera que ningún programa de saneamiento del medio puede hacer caso omiso de los problemas de vivienda. En 1988 la Asamblea General de la ONU, aprobó la llamada Estrategia mundial para la vivienda hasta el año 2000(2).
Piedrola denomina hogarización
de la vivienda definiendo este concepto como: ”la ciencia de construir y equipar la vivienda con servicios, instalaciones y dispositivos que ofrezcan a sus
moradores el medio residencial mas favorable para permitirles desarrollar sus
necesidades de abrigo, descanso, aseo,
alimentación y recreación; consiguiendo un nivel mínimo de bienestar social
y salud física y mental”.
1.5
Como influye la vivienda
sobre la salud
Que la calidad de la vivienda tiene una
influencia esencial en las enfermedades
transmisibles es un hecho demostrado;
pero actualmente cada vez mas se concede mucha importancia a la relación de la
vivienda con otras enfermedades no
transmisibles. La relación que existe entre
la vivienda y la salud puede analizarse
desde una perspectiva integral, considerando tanto los problemas relacionados
con la calidad del aire y otros contaminantes físicos, así como los problemas
psicosociales o los accidentes domésticos.
Problemas relacionados con la calidad del aire Interior este término se aplica al ambiente interior de la vivienda
particular. Uno de los aspectos que mas
nos aproxima a cual es la calidad del aire del interior de una vivienda es el olor.
1.
2.
3.
4.
Olor: a veces , suele ser un parámetro definitorio y entre sus orígenes
podemos encontrar el producido por
sus propios ocupantes, ya sea por los
deterioros de su propia higiene o por
negligencias totales : repelente y con
efectos psicológicos negativos.
Contaminantes químicos: Compuestos orgánicos volátiles como el
amoniaco. El polvo domestico entre
otros que originan problemas respiratorios y alérgicos.
Contaminantes biológicos: además de microorganismos como
virus, bacteria, hongos y protozoos, fragmentos de insectos, ácaros
y sus productos de excreción, vectores (hormigas, cucarachas, ratones). Claramente alergenos y
transmisores de enfermedades.
Problemas relacionados con los
contaminantes físicos: si la vivienda no reúne las condiciones
térmicas adecuadas puede producir en sus moradores situaciones
de stress debido tanto al frío como
al excesivo calor.
Otros problemas en el interior:
1. Los ruidos y otras actividades desarrolladas en las mismas, inciden
negativamente en la salud, desde
irritaciones leves a problemas psicológicos mas graves con perturbación de las actividades de vida
diaria; los golpes y la coincidencia
de horas de actividad de unas personas con el descanso de otras acarrea daños psicológicos y un estado de permanente malestar.
2. Otros factores que pueden ser responsables de accidentes domésticos:
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El almacén incontrolado de objetos; instalaciones eléctricas antiguas, inadecuadas o mal mantenidas aumentan el riesgo de cortocircuitos; cigarrillos mal apagados aumentan el riesgo de incendios, constituyendo un problema
que amenaza tanto a la salud física como mental del residente y de
los habitantes del resto del inmueble.
1.6
-
-
-
Marco legislativo
-
1.6.1 Constitución Española 1978
-
-
-
-
-
-
Ley 7/85, de 2 de abril, Reguladora de las bases de régimen local.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Ley 26/1984, de 19 de julio, General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios.
Ley 12/2001, de 21 de diciembre de
ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (L.O.S.C.A.M.).
Ley 16/2003, de 28 de mayo de
Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
Ley 29/98 de 13 de julio, Ley de la
Jurisdicción Contencioso Administrativo.
Ley 30/92; de 26 de noviembre de
Régimen jurídico de la Administraciones Publicas y Procedimiento Administrativo Común.
Ley 49/1960, de 21 de julio, sobre
propiedad horizontal.
Ley 8/1999 de 6 de abril de Reforma de la Ley 49/1960 de 21 de julio sobre Propiedad horizontal.
-
-
1.7
13
Ley de Enjuiciamiento Criminal de
14 de Septiembre de 1882 titulo
VIII del libro II. Actualizaciones
posteriores.
Ley 4/1995, de 21 de marzo, por la
que se crea la Agencia Madrileña
para la Tutela de Adultos.
Orden del 17 de Abril de 1997 de la
Consejería de Obras Públicas, Urbanismo y Transporte que establece el Plan General de Ordenación
Urbana del termino Municipal de
Madrid. B.O.C.M. 19 de Abril de
1997.
Ordenanza Municipal reguladora
de la tenencia y protección de animales. B.O.A.M., 26 de julio del
2001.
Ordenanza Municipal de policía
urbana y gobierno de la Villa de
Madrid. B.O.A.M, 16 de agosto de
1948.
Jurisprudencias extractadas de resoluciones:
· Tribunal Europeo de derechos
humanos. STEDH 30 Marzo de
1998.
· Tribunal Constitucional 22/84
17 de Febrero de 1984.
· Tribunal Supremo, 23 de Septiembre de 1977.
Evolución histórica:
revisión bibliográfica
La denominación de Patología Emergente hace referencia tanto a la aparición de una enfermedad que se descubre por primera vez, como a un principio renovado y diferente de una enfermedad conocida con anterioridad.
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Carmen Bermejo Pérez
La acumulación de objetos, el denominado Síndrome de Diógenes es un
antiguo conocido en el mundo de la Psiquiatría que representa en la actualidad
un problema creciente de Salud Pública
y que causa graves complicaciones relacionadas con la salubridad en viviendas.
En la década de los 605 la observación de casos de personas mayores con
comportamientos huraños que vivían recluidos en sus hogares con abandono del
auto cuidado y acumulando grandes
cantidades de basura motivó la aparición
de los primeros trabajos científicos siendo Beatson quién hace una breve reseña,
en un artículo titulado “Pobreza imaginaria”, sobre pacientes que presentan delirios de pobreza a pesar de tener una
economía saneada; Evitaban gastar dinero ya que creen que no van a tener suficiente para cubrir las necesidades más
elementales, mientras derrochaban dinero en lujos inútiles o cosas superfluas.
En otra publicación, ”Ancianos
Recluidos”, también se reseñan estas
conductas6.
Las primeras descripciones clínicas se deben a MacMillan7 y Shaw
que en 1966 realizan un estudio en el
que hacen referencia a las conductas
alteradas de 72 personas en edad senil, tomando como eje el fracaso en el
mantenimiento de un mínimo de limpieza de su persona y de su casa. En
este estudio la mitad de las personas
eran enfermos mentales graves y la
otra mitad eran personas mentalmente sanas. Estos autores enviaron instrucciones a los médicos de cabecera
para que derivasen sus casos al hospital. En tres años fueron remitidos
cientos de pacientes mostrando muchos de ellos distintos grados de deterioro de su conducta sensiblemente
patológicos. Estos autores identifican
cinco conjuntos de rasgos de personalidad que con frecuencia se presentaban solapados y que quedan representados abajo.
1.7.1 Aspectos epidemiológicos
En cuanto a la incidencia de este problema o prevalecía del mismo estos autores
señalan que para el área asistencial de
Nottingham un 16% de la población tenía más de 60 años en aquella época y
los ingresos en su hospital por este tipo
de problemas fueron 0.5% habitantes al
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
TIPO V
Independientes
Reservados
Dominantes
Obstinado
Inestables
Acaparadores
Quisquillosos
Autosuficiente
Pendencieros
Mortificantes
Celosos
Agresivos
Suspicaces
Sigilosos
Excéntricos
Raros
Extrovertidos
Amigables
Sociables
Divertidos
Alegres
Pasivos
Tímidos
Negativos
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año, es decir, estimaron una incidencia
anual de 5 nuevos casos por cada 10.000
personas de más de 60 años de los que
entre un tercio y la mitad estabas afectados de demencia en diverso grado o de
algún tipo de trastorno mental más frecuentes: Esquizofrenia, trastorno afectivo y alcoholismo.
Fueron los autores8 Clark, Mankinkar y Gray los que denominaron como “Síndrome de Diógenes” en un
trabajo publicado en 1975 en referencia
al filósofo “Diógenes de Sinope” en honor al filósofo griego9 del siglo IV a. C
fundador de la corriente cínica. Su figura de ha convertido en una leyenda,
vivía en un tonel, su aspecto era descuidado y su estilo burlón.
Vivió en la más absoluta austeridad y critico sin piedad las instituciones sociales. Su comida era sencilla y dormía en la calle o bajo algún pórtico. Mostraba desprecio
por las normas sociales, hacía sus
necesidades fisiológicas y mantenía relaciones sexuales en la vía
pública. Se burlaba de los hombres
cultos; menospreciaba las ciencias
que no conducían a la verdadera
felicidad, a la autosuficiencia.
Solo admitía tener lo indispensable. No adjudicaba ningún valor a
la propiedad y enseñaba que el robo era admisible, pues “todas las
cosas son propiedad del sabio”.
Creía que la virtud consiste sobre
todo en una supresión de las necesidades y opina que la sociedad es
el origen de muchas de estas y que
se pueden evitar mediante una vida natural y austera.
Sostenía que la muerte no era un mal.
15
Basándose los autores del término
para aludir a los síntomas,” Auto reclusión, Aislamiento, Auto abandono”, en
el estilo de vida misantrópico y los principios filosóficos de este famoso filosofo
Griego (412 a.C. – 372 a.C.) considerado
el padre del Cinismo Filosófico.
Denominan a la tendencia al acumulo de basura como Silogomanía, entendiéndose como una especie de distorsión anormal del instinto humano
de acumular cosas, instinto, que suele
acentuarse con la edad.
A propósito de una conferencia en
la Real Academia Nacional de Medicina sobre Psiquismo y la vejez(10) (1966)
definían las características y síntomas
que se corresponden con los autores citados hasta ahora:
Aislamiento voluntario.
Ruptura de las relaciones sociales.
Inobservancia de las normas de
convivencia e higiene personales
del hogar y del vestir.
Actitud indiferente y hostil hacia
el mundo.
Falta de vergüenza por la suciedad
que tenían tanto en su cuerpo como en su casa.
Negativa u oposición a posibles
ayudas.
Pasividad interrumpida en ocasiones por explosiones coléricas.
Para ellos el desarrollo de un Síndrome de Diógenes vendría dado por
la interacción de factores de personalidad con cambios físicos o sociales significativos que incluirían la aparición
de síntomas de deterioro cognitivo.
Posteriormente, en 197610 proponen que se denomine este síndrome
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Carmen Bermejo Pérez
“Síndrome hippie en los viejos”. Realizan un estudio con personas que aparentemente presentan características
psicológicas normales pero con algunos rasgos de carácter que podrían denominarse aberraciones.
Excluyen de su estudio demencias
seniles, esquizofrénicas, depresiones endógenas y todas aquellas personas que
tenían síntomas claramente sicóticos.
Además de las características ya
descritas somáticamente observan eccemas, infecciones en piel por parásitos
y suciedad, así como onicogrifosis.
A través del trato continuado y
múltiples conversaciones mantenidas
con los afectados les llevaron a la conclusión de que son actitudes de protesta
ante la frustración y lo que consideran
fracaso en la vida, así como de las injusticias sociales, discriminación y postergación por la edad, es decir, una especie
de mal humor mezclado con indignación y deseos de justicia (a estos autores
les parece similar a la huelga de hambre
de algunos presos). No estando su actitud desprovista de orgullo y soberbia,
sienten, como Diógenes, desprecio por
la humanidad, y a diferencia de él, no
creen en la virtud ni en nada, parecen
convencidos de que no hay remedio.
No se dejan impresionar por la lógica razonable. “No vale la pena molestarse por nada”. Es un estado de ánimo sin esperanza.
En 198111 se observo que personas
que acumulaban todo tipo de objetos,
acumulaban también animales y fueron
entrevistados muchos propietarios de animales de compañía que aparecían en los
archivos del departamento de salud animal y en la agenda del centro animal de
Nueva York; porque se habían presentado
quejas contra ellos y, que además de animales, acumulaban todo tipo de objetos.
Estos autores especularon con la idea
de que estas personas estaban adoptando
un papel de padres con los animales que
explicaría su negativa a desprenderse de
ninguno de ellos, incluso habiendo buenas casa dispuestas a adoptarlos.
Muchos de ellos argumentaban que
sus animales les daban un “amor desinteresado y sincero“, y tendían a personalizarlos y humanizarlos, viéndose a sí
mismos como salvadores de animales
que sufrían y a los que nadie quería.
Post12 en 1982 sugiere que el Síndrome
de Diógenes representaría el estado final de un trastorno de la personalidad;
en estos casos describe un perfil mórbido de la misma que se caracterizaría por
una actitud distante, desconfiada, autoritaria, astuta e independiente y con escasa integración social.
Estudiando esta conducta en profundidad piensan que este trastorno del
comportamiento debe considerarse como
un síndrome específico13 o enfermedad;
Descartando que se trate de su estilo de
vida libremente elegido y que por similitud a figuras literarias se debiera llamar
Síndrome de “Havishan y Plyushkin”.
En España el Doctor De la Gandara
Martín, es en la década de los 9014 analiza las características Nosológicas, Semiológicas y Evolutivas del síndrome.
En publicaciones posteriores sobre la
enfermedad los autores hacen referencia a
la presencia de Patologías Psiquiátricas15
asociadas al Síndrome de Diógenes.
Es en este sentido en el que la relación del Síndrome de Diógenes con la
Demencia del Lóbulo Frontal16,17 com-
Edad: suelen ser personas mayores de 65 años y generalmente mujeres.
Antecedentes familiares: característico de la enfermedad mental, existen descripciones de familiares en las mismas circunstancias.
Características clínicas:
• Nula conciencia de enfermedad, puede o no existir auto negligencia
• Negligencia en el auto cuidado y la higiene
• Alimentación y salud encarecidas.
• Rechazan cualquier tipo de ayuda externa.
• Acumulan basuras además de otros objetos y/o animales.
• Aislamiento total del entorno.
• Difunden acusaciones de intento de robo y/o acoso.
La edad de inicio suele ser la adolescencia: desarrollo a los 20-30 años
Antecedentes familiares: suelen producirse en el 84-90% de los casos.
Características clínicas: adquiere posesiones de manera activa, comprándolas, recogiéndolas de la calle, robadas, etc. Las va almacenando, generalmente de manera desordenada en su casa, que progresivamente se llena.
Es incapaz de tirar o desalojar los objetos inútiles que siempre tienen alguna
potencial utilidad para el acumulador.
¿Hay un orden en la acumulación? Normalmente no existe ningún orden en la acumulación y el fin es difícilmente justificable.
¿Qué opina de su conducta? Suele negarla o minimizarla y tiende a la racionalización.
Hay un orden en la acumulación? Sí, aunque personal e idiosincrásico, hay
tal cantidad de categorizaciones que desde fuera aparenta un caos
¿Qué opina de su conducta? La defiende aunque acepta las consecuencias
negativas como un problema.
Repercusiones sociales de su conducta: suele tener una conducta secreta
limitada al ámbito doméstico.
Repercusiones sociales: conducta denunciada por vecinos o familiares en la que normalmente es necesaria la intervención de instituciones públicas municipales.
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Prevalecía o difícil de determinar: 11- 42% son pacientes con trastorno obse- Prevalecía: pocos datos, no existen estadísticas fiables( suelen ser series pequeñas
sivo compulsivo.
de casos), según estudios 17/1000 de los ingresos son de mayores de 65 años.
Funcionamiento social: característicamente muy alterado.
Funcionamiento cognitivo: existe frecuentemente deterioro cognitivo.
Trastorno de la personalidad.
Depresión sicótica, etc.
Clasificación nosológica: Esquizofrenia
Enfermedad mental y/o física
Material acumulado: gran cantidad de enseres, objetos, materia orgánica, detritus,
elevado número de animales en espacios reducidos, sobre todo perros y gatos.
Funcionamiento social: salvo en casos muy graves, llegando al deterioro de
su vida personal u a veces laboral, expresan sentimiento de vergüenza,
culpa e incapacidad para invita a los amigos a casa.
Funcionamiento cognitivo: conservado aunque con patrón cognitivo característico
Clasificación Nosológica: subtipos de trastorno obsesivo compulsivo
Material acumulado:
10:14
Ropa 81%
Periódicos y revistas 50%
Bolsas 43%
Papeles 37%
Muebles, electrodomésticos
Comida y materia orgánica que esta presente en menor proporción
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¿Por qué acumula? Alegan tener razones para guardar los objetos; especial- ¿Por qué acumula? Normalmente existe deterioro cognitivo “no suelen saber dar una
mente la potencial utilidad para acumulador.
razón” a veces existen explicaciones psicóticas. En el caso de atesorar animales el
amor por los mismos lo convierten en un control sobre ellos.
SÍNDROME DE DIÓGENES
TRASTORNOS ACUMULATIVOS
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partiría los síntomas de irritabilidad,
hostilidad y apatía, además del acumulo de objetos.
En 1995 Frost18 define la conducta
acumuladora compulsiva como “la adquisición e incapacidad para tirar y
desprenderse de objetos y pertenencias
que aparentemente son inútiles o de
valor muy limitado.
La acumulación se puede presentar
de una manera normal hasta un extremo
patológico; en el que el almacenamiento
de objetos inútiles dificulta las actividades
diarias o motiva problemas de Salud Pública; así pues para considerar el fenómeno acumulativo como trastorno es preciso
que además de la propia acumulación excesiva de objetos inútiles exista un número de espacios vitales desordenados hasta
el punto de dificultar la actividad normal
y que todo ello cause un deterioro en el
funcionamiento personal del individuo.
Considerando el grado de desorden en los espacios habitables el factor
que más claramente distingue el deterioro sufrido por estas personas.
Otros estudios consideran el Síndrome de Diógenes como una manifestación de determinados trastornos
de la personalidad7,14,15 sobre todo en
personas mayores. Siendo la definición
de Personalidad propuesta por la OMS:
“Pautas de pensamiento, sentimiento y
conducta profundamente arraigadas y
que caracterizan el estilo de vida y el
modo de adaptación únicos de una
persona y que son consecuencia de factores constitucionales, del desarrollo y
de la experiencia social” (OMS 1983).
Para estos autores el Síndrome de
Diógenes constituye una entidad, que
sin ser una enfermedad por sí misma,
tendría sus características específicas:
1.
2.
3.
4.
Presencia de condiciones miserables en el domicilio.
Evidencia de auto negligencia.
Vivir solo y con acusado retraimiento social.
Ausencia de interés por las condiciones del entorno.
Un reciente estudio19 (2006) establece un diagnostico diferencial de los:
Trastornos acumulativos.
Síndrome de Diógenes.
Coleccionismo.
1.7.2 Coleccionismo
Fenómeno normal, común en población
infantil y presente en adultos Es una actividad organizada colocando los objetos en lugares específicos y estructurados. Tienen el fin de jerarquizar una serie de objetos Una forma de superar el
aislamiento social encerrando la satisfacción personal de la posesión de algo único e irrepetible Se corre el riesgo de pasar por una etapa de “coleccionismo
compulsivo” entendiéndolo como el intento de acaparar todo cuanto es posible
encontrar relativo al objeto de esa afición. Esta especie de ritual en casos muy
aislados se puede hacer patológico.
2. Objetivos
1.
2.
Conocer la situación de esta problemática en el Municipio de Madrid.
Determinar las características y
perfiles más comunes de los casos
estudiados.
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3.
4.
Determinar parámetros que nos
ayuden a efectuar una valoración
rápida y eficaz de las personas que
pudieran dar lugar a presentar estos trastornos.
Hacer un análisis comparativo con
otras series estudiadas
3. Material y métodos
Estudio descriptivo de los expedientes
tramitados en el Ayuntamiento de Madrid, Madrid Salud, Instituto de Salud
Pública, en el Departamento de Salud
Ambiental, Entre enero y diciembre de
2006 por deficiencias higiénico sanitarias en vivienda.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Existencia de acumulo de enseres, materiales
y detritus que puedan constituir riesgos para el
entorno.
Negligencia en la higiene tanto personal como
en la vivienda.
Coexistencia de animales.
Presencia masiva de vectores en el domicilio
Existencia de colecciones en extremos incontrolados.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Conflictos vecinales y / o administrativos.
4. Resultados
En el periodo comprendido entre enero
y diciembre de 2006 se han tramitado
un total de 353 expedientes de los 21
distritos del municipio de Madrid. Estos casos se presentan por motivos de
insalubridad en viviendas debido a
acumulo de detritus, enseres y materiales por lo que se clasifican como Síndrome de Diógenes.
Una vez establecidos los criterios
de exclusión, el numero de casos queda
reducido a 122.
1.- La distribución por distritos,
muestra un mayor número de casos en
los distritos de Centro, Ciudad Lineal,
Carabanchel y Puente de Vallecas y ninguno en el de Barajas. La distribución
por cada uno de los distintos distritos
puede observarse en la Grafica I de la
página siguiente.
2.- En cuanto a las características
personales se obtenían los siguientes
resultados.
2.1. El sexo predominante es el
masculino, con 54 % hombres
frente a un 46 % de mujeres.
Aunque este dato solo estaba
disponible en 103 de los casos.
2.2. La media de edad es de 63
años (oscilando los límites entre 40 y 90 años). Este dato esta recogido en 72 expedientes
(Tabla 1).
Deficiencias estructurales del inmueble.
TABLA 1
Plagas urbanas.
Denuncias referidas a la vía publica y no a la
vivienda o local.
Malas condiciones higiénicas exclusivamente
del morador y no de la vivienda.
EDAD
PERSONAS
%
<40>90
72
59
Sin datos
50
41
TOTAL
122
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GRAFICO 1
3.- En relación a la presencia de patología psiquiátrica, se obtuvieron los
siguientes resultados: (Tablas 2 y 3).
4.- En lo referente a la incapacitación de estas personas solo el 4% (5 personas) presentaban incapacitación y el
96% (117 personas) no lo estaban.
TABLA 2
PATOLOGÍAS PSIQUIATRITAS
DIVERSAS
Nº
Patología no especifica
14
INCAPACITADOS
Esquizofrenia
4
Demencia
2
Trastornos de comportamiento
2
TOTAL
SI 4% = 5 PERSONAS
NO 96% = 117 PERSONAS
23
TABLA 3
ADICIONES
Nº
Alcohólicos
16
Diferentes drogas
7
Mixtos
1
TOTAL
24
5.- Estado higiénico personal presentaban un estado de auto negligencia
muy evidente desprendiendo, incluso,
mal olor 107 personas.
Ocho personas no presentaban negligencia en su aseo personal, ni en el
vestir. De siete personas no podemos dar
resultado, por no tener datos de ellas.
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6.- En cuanto a las características
socioeconómicas, dos son los factores
que se han evaluado:
6.1.-Modo de convivencia: Se disponen de los datos de los casos estudiados (56 personas) de ellas 41 vivían
solas; 14 lo hacían con algún hermano 1
y a veces 2; 2 eran personas que convivían con algún hijo/a; 1 caso era una
familia con 2 hijos. (Tabla 4).
TABLA 4
CONVIVENCIA
CASOS
%
Solos
41
34
Con hermanos
14
11
Esposa / hijos
1
1
Con hijos
2
2
Sin datos
64
52
TOTALES
122
* Tipos de ingresos económicos según
su procedencia. Con respecto a los recursos por pagas, pensiones, etc. Los resultados recogidos son: 12 personas cobran una pensión; no cobran 3 y de los
97 restantes no hay datos o no son fiables para poder ser considerados.
7.- En referencia a la detección de
casos, (Gráfico 2) se obtiene que en un
39% es el administrador el que efectúa
la denuncia. El presidente de la comunidad lo hace en un 22% de las ocasiones. Los vecinos en el 18% de las veces.
En el curso de sus intervenciones lo detectan la Policía 8%, Bomberos 7%, Servicios Sociales 3%, por hermanos se
han dado denuncias en un 2% de y por
el Juzgado 1%. (Grafico 2).
GRAFICO 2
6.2.- Recursos: los resultados de
este apartado vienen referidos a su vez
a dos factores.(Tabla 5).
TABLA 5
RECURSOS
CASOS
%
Vivienda propia
90
74
Vivienda alquilada
15
12
>Sin datos
17
14
Si ingresos
22
18
No ingresos
3
2
Sin datos
97
87
TOTALES
122
* Propiedad o no de la vivienda. Como puede observarse, era propia en 90
personas (74%), 15 personas residían
en pisos / casas alquiladas (12%) y de
17 no disponemos de dato (14%).
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8.- Condiciones higiénicas de las
viviendas. (Tabla 6).
TABLA 6
CONVIVENCIA
CASOS
%
Solos
41
34
Con hermanos
14
11
Esposa / hijos
1
1
Con hijos
2
2
Sin datos
64
52
TOTALES
122
mente toda la casa excepto baño y cocina y se llegaba a la cama a través de
un sendero.
9.- Materiales y/o animales acumulados. La Gráfica 3 muestra los resultados de los encontrados con mayor
frecuencia en las denuncias, son los
que se dan más permanentemente y
con predominio de ellos.
GRAFICO 3
Se definen como viviendas “normales” aquellas que a pesar de estar
prácticamente inutilizables debido al
acumulo de enseres, no existían otras
deficiencias higiénicas.
Una sólo tenía objetos acumulados (imágenes, cuadros, muñecas) y en
otra había cajas con libros en práctica-
TABLA 7
TIPO DE ACÚMULOS
La basura es propia de los moradores y los objetos traídos de la calle
Acumulo además de papel 28 Paraguas, chatarra, enseres, flores de plástico, ropa vieja etc.
Objetos y papel, sin tener basura 5 Papel, libros, revistas, periódicos
Animales en domicilio además de acumulo
TABLA 8
ACUMULACIÓN DE ANIMALES
NUMERO DE PERSONAS
1
6
3
2
1
3
5
1
1
ANIMALES
TIPO
Pájaros
Perro
Gato
Gato
Perros y Gatos
Perro
Gato
Perros
Gatos
Perros
Gatos
CANTIDAD
5
1
1
+ 20
1 c.u.
1 c.u.
2
1
5
6
%
41
11
2
13
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En estos domicilios además el mal
olor era especialmente intenso.
10.- La evolución de estas personas (Gráfica 4) fue la siguiente:
16 Murieron o aparecieron muertos en sus domicilios 14%
3 Ingresaron en el Hospital 3·%
3 Ingresaron en Residencias o Instituciones 3%.
7 Tuvieron un seguimiento posterior por Servicios Sociales 6%
2 Ingresaron en prisión 2%
2 Vuelven a acumular (reinciden) 2%
78 Sin datos 70%.
En las actuaciones realizadas “de
entrada” suelen rechazar las ayudas
que se les ofrecen; aunque en algunos
casos después llegan a aceptarla.
11.- Existencia de vectores en 34
casos había numerosos vectores que
frecuentemente eran cucarachas e insectos. En 88 casos existían, pero en
menor cantidad. (Gráfico 5).
12.- El tiempo medio de resolución de los casos depende del cauce administrativo seguido. (Gráfico 6).
Cuando existe algún tipo de colaboración, bien de familia o Servicios
GRAFICO 4
GRAFICO 5
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GRAFICO 6
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Sociales se reducen a 5 meses e incluso
a veces es inferior si se consigue que
firmen una autorización voluntaria de
entrada en domicilio.
El cauce administrativo normal
suele ser de 10 meses hasta que se soluciona le problema.
Si se precisa la autorización del juez
se puede prolongar hasta 35 meses.
5. Discusión
5.1 Sexo
De las 103 personas con dato; 46% eran
mujeres y 54% varones. Por tanto el numero de varones supera al de las mujeres20; En otros estudios realizados anteriormente, sus autores defienden que
los sujetos afectados son predominantemente femeninos21,7.
Que el numero de varones supere al
de mujeres, puede deberse a que en los
últimos años la vida en solitario se ha
convertido en el tipo de hogar más común en España22 y su número casi se ha
duplicado en la última década debido al
número de personas solteras y al aumento de rupturas matrimoniales y divorcios, unido al hecho de que los hombres que viven solos experimentan con
mayor frecuencia sentimientos negativos; Se sienten deprimidos, aburridos y
tristes y reducen la satisfacción con la vida en general, hacen una valoración más
negativa que se extiende a facetas relacionales con familiares y amigos, pero
también en cuestiones materiales como
la valoración de la vivienda.
5.2 Edad
La media de edad obtenida es de 63
años, siendo por ello algo inferior a lo
descrito en otros estudios21 que sitúan
la media de edad entre 74-75 años; a
pesar de que según el informe del IMSERSO 200423 el 17% de la población
tiene más de 65 años, lo que representa un 6% más que en el 2002 y equivale a 7.2 millones de personas mayores.
Hay trabajos sobre el Síndrome de
Diógenes en los que se constatan afecciones a partir de 60 años20,24 y otros
que confirman que no se limita de forma exclusiva a la tercera edad25. En esta revisión, las personas mas jóvenes
con este trastorno, tenían 40 años, y las
mas viejas 90 años.
5.3 Patologías psiquiátricas
Hemos encontrado 23 personas que las
presentaban y 24 que padecían adicciones coincidiendo con lo apuntado en
los estudios realizados por Mc Millan y
Shaw ya que ellos encontraron que entre 1/3 y 1/2 estaban afectados en diverso grado de esquizofrenia, trastorno
afectivo y alcoholismo.
El abuso del alcohol es considerado por algunos autores26 un agravante
mas que un factor predisponerte.
En la actualidad la mayoría de los
trabajos encontrados, hablan de relacionar el Síndrome de Diógenes con
problemas mentales como trastornos
de la personalidad. Se han revisado
también estudios donde se constataba
la presencia de Esquizofrenia27*.
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No son menos las revisiones en las
que se asocian esta conducta a las demencias del lóbulo frontal16,17 con la
que compartía los síntomas de irritabilidad y apatía.
5.4 Estado higiénico personal
En el 87% de los casos encontrados, se
puede clasificar de auto negligencia, fenómeno complejo caracterizado por la
desatención a la salud y a la higiene28
además de la inhabilidad o no deseo de
acceder a servicios potencialmente efectivos. Este estado de negligencia consigo mismo lleva en ocasiones a tales extremos que la suciedad se convierte a
veces en verdaderas mascaras, acompañadas de secreción y descamaciones (en
distintas partes del cuerpo), siendo además muy característica la onicogrifosis.
Para algunos autores10 esta característica sería el rasgo fundamental de los enfermos de Síndrome de Diógenes, descartando que sea un estilo de vida libremente elegido y por lo que se le debería
considerar un síndrome especifico; y
que en la mayoría de los casos, ellos, no
son capaces de asumirla; para otros29 es
considerada como un auto maltrato típico de ancianos.
Se ha constatado la existencia de
personas que no presentaban negligencias en el aseo personal a pesar de encontrar en sus domicilios grandes cantidades de acúmulos además, se da la
circunstancia de que tenían buenas relaciones con sus vecinos. Su detección,
fue por ellos en un intento de ayudarles, como así fue, además sentían ver-
25
güenza de la situación, tal vez, de puertas afuera, este tipo de aquejados no se
muestran especialmente insociables ni
sucios pero al llegar a sus casas se parapetan en el descuido y la dejadez. De
estos casos:
- 2 personas habían perdido a sus
padres y ellos manifestaron que desde
entonces mantenían esta situación, no
trabajaban ni cobraban pensión, por
ello, hay autores que piensan que quizás sea debida a una reacción al stress30
ante ciertas circunstancias adversas,
unida a la sensación de rechazo de parientes próximos, y tal vez ciertas características de personalidad31.
5.5 Convivencia
Vivir solos es la tendencia que más se
da en las revisiones realizados, según
Clark en el 87% de las veces y en el
96%, según De la Gandara31. Se consideran como excepcionales la convivencia entre parejas de hermanos32 y la similitud de estos casos con los descritos
de Folie a Deux33 Disponemos de datos
de 58 personas:
41 vivían solas.
14 con algún hermano; uno o dos;
este dato es recogido por otros autores.
2 eran personas que convivían con
algún hijo/a y que sugieren un paralelismo entre el Síndrome de
Diógenes y el denominado Folie a
Deux , en el que la persona con la
tendencia al acumulo es capaz de
arrastrar a la otra a aceptar la situación.
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Una familia con dos hijos menores,
descrito en la bibliografía que existen
casos excepcionales de matrimonios34.
En nuestro estudio hemos constatado
un caso en el que se trataba de una familia con dos hijos.
5.6 Detección de estas personas
El 79% de los casos de detección se hace a través del administrador, presidente de la comunidad o vecinos. Suele ser
esta la forma mas frecuente también
observadas en las revisiones bibliográficas14.
5.7 Condiciones higiénicas de
las viviendas
Noventa personas vivían en pisos propios y en edificios que reunían las condiciones de habitabilidad, pero las viviendas ocupadas por estas personas,
además de estar sucias y descuidadas,
presentaban unas características típicas y un estado total de insalubridad.
1.- Pueden calificarse de extremas
deficiencias las encontradas en las que
tanto los deterioros higiénicos-sanitarios como los estructurales eran graves:
Las paredes sucias y picadas; azulejos caídos y suelos levantados;
puertas arrancadas y sin marcos,
los cables de la luz y los interruptores arrancados, por lo que al no
existir suministro se iluminan con
velas con el consiguiente riesgo de
incendios.
-
Los grifos inutilizables o no existen,
cuando hay agua comunitaria ni
pueden usarla, Los desagües atascados y si tiene sanitarios están llenos de objetos o la suciedad impide
su uso son frecuentes los Atrancos.
En algunas ocasiones, debido a
que no pueden usar la cocina por el deterioro total tienen bombonas con aparatos de gas antiguos y mugrientos que
agravan la situación por la posible provocación de explosiones.
Si además existen basuras detritus y
excrementos el lugar es inhumano se
producen fermentaciones y putrefacciones con la consiguiente liberación de gases y sustancias toxicas que pueden ocasionar trastornos respiratorios y alérgicos
y el aire por el olor se hace aire irrespirable afectando al resto de la comunidad.
Todo ello lleva a la proliferación de
vectores transmisores de enfermedades
como ratas, cucarachas, pulgas etc.
Los domicilios están en tal estado
de suciedad y el olor es tan intenso que
se debería derribar; pues son verdaderos
“vertederos urbanos”. De la Gandara explica que esta transmutación de la vivienda en vertedero es una consecuencia
del abandono y de la desolación afectiva, así como de la inhibición conductual
que caracteriza a estas personas.
2.- Viviendas consideradas como
muy deficientes 86 (70%) pues en ellas
a pesar de existir luz, quizás 1 bombilla
para toda la casa, y tener agua, pueden
usar un grifo o utilizar el retrete. Dada
la gran cantidad de objetos, chatarras,
papeles y que debido al gran peso que
tienen, ocasionan una sobrecarga a la
estructura del edificio (de algunos do-
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micilios se han llegado a sacar 19.460
Kg), el amontonamiento de objetos hace que para moverse estas personas dejen senderos por donde apenas se puede pasar; estos senderos están en todas
las dependencias, las hay a las que ni
tan siquiera puede accederse, pues el
acumulo, llega prácticamente al techo.
5.8 Tipo de acumulo y animales
La mayoría de los casos estudiados
83% tienen a la basura como denominador común.
Se da la circunstancia de que en
dos de los casos en lo que no había basura el acumulo que presentaban era:
Uno de ellos de apuntes y cintas
de video35.
En el otro domicilio imágenes,
cuadros, y muñecos.
Por lo que podría hablarse de personas en las que la acumulación de objetos viene dada por dos componentes:
Adquisición de objetos.
Incapacidad para tirar los objetos
adquiridos y que se van almacenando con el tiempo; incidiendo
en este punto especialmente para
incluir este trastorno36 por acumulación entre los trastornos obsesivos compulsivos.
En los casos en que existían animales coincidimos con otros autores37 que
lo mas general eran perros y gatos. En
un domicilio había 15 canarios además
de deficientes condiciones de higiene y
acúmulos de basura que junto a la proliferación de heces y orina contribuyen a
27
aumentar la formación de gases tóxicos
con un elevado porcentaje de amoniaco.
También a los animales le faltaba la
higiene y atención veterinaria circunstancia también descrita38. No están vacunados ni desparasitados por lo que se
producen en ellos enfermedades algunas
con carácter zoonósico como Leishmania, Sarnas y Micosis. etc. El estado de los
animales suele ser lamentable permaneciendo a veces sin comida ni agua llegando a morir y quedando los cadáveres
mezclados con animales vivos y con la
basura siendo sus propietarios incapaces
de reconocer la existencia del problema.
5.9 Evolución
Las personas que murieron o aparecieron muertas en sus domicilios.
Habían rechazado todo tipo de ayudas, hasta el punto de no poderse adoptar medidas de ningún tipo con ellas y si
se adoptaron fracasaron por rechazo a
las mismas, hecho que para Gandara frecuente en mas del 40% de los casos, considerando este rechazo a la ayuda como
un rasgo sobresaliente de este Síndrome.
Para este autor el riesgo de morir en soledad es presumiblemente el más frecuente en este síndrome. El dice que la
muerte en soledad es casi el doble en
hombres que en mujeres, y que los hombres son mas jóvenes14,21,31.
Coincidimos con otros estudios
pues de las 16 personas que aparecieron muertas en sus viviendas, 11 eran
hombres y 5 mujeres, todos Vivian solos. En cuanto a la edad, no poseemos e
dato de 4 hombres y 5 mujeres, por lo
que no se constata.
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5.10 Tiempo de resolución de
expedientes
4.
Los expedientes pueden llegar a acortarse en su resolución hasta un periodo
superior a dos años y medio cuanto estas personas aceptan una ayuda externa que puede proceder de la familia,
servicios sociales, servicios médicos,
servicios veterinarios. Es decir de las
instituciones o personas implicadas.
5.
6.
- La mayoría de las denuncias provienen del entorno vecinal 79%.
No se conoce la prevalencia real de
éstos trastornos ni su evolución a
largo plazo.
El tiempo de resolución de los casos depende de las ayudas externas que reciban estas personas.
Es imprescindible establecer pautas de prevención en estos casos,
así como de intervención y/o
abordaje multidisciplinar desde
una perspectiva de salud pública
municipal (Salud ambiental, servicios sociales, etc).
6. Conclusiones
1.
2.
3.
Un 65% de los casos, no se corresponde con patología de acúmulos
de basuras, Síndrome de Diógenes, sino que puede ser debido a
otros factores.
Se hace necesario un protocolo de
actuación especifico, para una correcta recogida de datos.
El perfil de los sujetos de esta serie
se corresponde con:
- Edad media de 63 años.
- Los varones son el sexo predominante 54%.
- Sufrían patología psiquiátrica un
39%.
- Presentaban auto negligencia un
87%.
- Estaban incapacitados un 4%.
- El 74% eran propietarios de las
viviendas.
- En los casos en los que existían
animales, las condiciones de los
mismos, eran pésimas (no poseían documentación sanitaria, sufrían desnutrición estaban parasitados, etc.).
7. Bibligrafía
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Alimentos enriquecidos.
Patrón de consumo y requerimientos.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
Resumen
Introducción
Justificación
Estado actual de conocimiento de los alimentos
enriquecidos
Objetivos
5.1 Objetivos generales
5.2 Objetivos específicos
Población diana
Material y métodos
7.1 Variables
7.2 Tratamiento de la información
Plan del proyecto
Recursos
Limitaciones
Ventajas
Evaluación
Utilidad de la investigación
Conclusiones
Bibliografía
Anexos
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ALIMENTOS ENRIQUECIDOS
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1. Resumen
G
eneralmente se define alimento
enriquecido, o fortificado, a
aquel en que las cantidades de
uno o varios de sus nutrientes característicos han sido incrementadas industrialmente, con el propósito de lograr
un mayor aporte del mismo en la dieta,
asegurando así una mayor probabilidad de que la población alcance a ingerir las cantidades necesarias y recomendadas de dicho nutriente.
En España se comercializan alrededor de unos 200 tipos de alimentos
enriquecidos, principalmente lácteos,
zumos, huevos y cereales. Estos alimentos pueden presentar alguna utilidad para paliar ciertas carencias debidas a estados fisiológicos especiales o a
nutriciones inapropiadas. Sin embargo,
también pueden presentar contraindicaciones o ineficacia en otros.
Para identificar los subgrupos poblacionales que podrían beneficiarse de
este tipo de productos, desarrollaremos
teóricamente, un estudio observacional
transversal en una muestra representativa y proporcional a las variables previamente definidas, de los habitantes
mayores de dieciocho años residentes
en el municipio de Madrid. Estudiaremos su estado nutricional y necesidades nutricionales, el conocimiento, la
frecuencia y la distribución del consumo de los alimentos enriquecidos.
Los resultados que obtengamos al
término del estudio nos servirán para
establecer la propuesta de un Programa de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de
33
una alimentación saludable, con la finalidad de mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su
estado nutricional, así como la incorporación en su alimentación de alimentos
enriquecidos, según sus necesidades.
Palabras Clave: Alimento fortificado. Alimento enriquecido. Alimento
funcional. Vitamina. Micronutriente.
Nutrientes esenciales. Ácido graso poliinsaturado. Estado carencial.
2. Introducción
La dieta mediterránea sigue siendo en
España una referencia muy importante,
cuya composición es claramente diferente a la de los países del norte de Europa.
Estas diferencias no sólo se concretan en
las características y composición de la
dieta sino también en los hábitos de
compra y consumo general y, por supuesto, tiene su reflejo en las características de la industria agroalimentaria.
Sin embargo, el análisis de la estructura del consumo alimentario nos
indica una evolución con grandes cambios por razones tanto culturales como
económicas, disminuyendo el peso del
gasto en alimentación sobre los ingresos totales de las familias y aumentando considerablemente el consumo fuera de los domicilios y el de productos
fuertemente transformados.
La nueva era de la globalización,
en todos los aspectos de la vida humana, está cambiando de forma radical
muchos de nuestros hábitos de consu-
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mo, con una serie de características en
nuestro país: el envejecimiento de la
población, la alimentación ya no es la
prioridad en el gasto familiar, la concentración empresarial, el avance tecnológico y la seguridad alimentaria.
Las tendencias y posibles nuevas
actitudes de consumo en España tienen
una evolución que no difiere en grandes líneas de las que presentarán los
países de nuestro entorno socioeconómico: mayor adquisición de alimentos
con ingredientes naturales, aumento
del consumo de alimentos dietéticos y
enriquecidos, exigencia de una mayor
calidad, asegurando una trazabilidad
sana y mayor cultura medioambiental.
Este fenómeno globalizador en la
alimentación produce, entre otros efectos, el de la pérdida de la identidad cultural de la alimentación de los pueblos,
cuando no genera unas incorrectas
pautas de alimentación.
La sociedad actual sufre una evolución notable en los hábitos alimentarios de los ciudadanos como consecuencia del impacto de los nuevos estilos de vida. Existiendo una gran preocupación por la salud y reconociendo
la alimentación adecuada como un instrumento de prevención de enfermedades. Numerosos estudios relacionan la
dieta con diversas enfermedades crónicas tales como las cardiovasculares,
obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis, algunos tipos de cáncer, etc.
De ahí, que el concepto actual de
nutrición esté evolucionando. La “nutrición adecuada”, entendida como
“suficiente”, ha dejado de ser la meta
de las sociedades desarrolladas. Emerge la concepción de la alimentación como “nutrición óptima”. Su objetivo es
la calidad de vida y el bienestar integral del individuo. La nutrición adquiere un nuevo enfoque terapéutico y
preventivo; participa en la promoción
de la salud y es ya considerada como
factor de protección ante una larga serie de circunstancias patológicas.
En respuesta a la demanda de los
consumidores, y de otros intereses, la
industria alimentaria ofrece en el mercado del alimento productos con características muy específicas, que tienen en
común ofertar beneficios para la salud.
Los alimentos saludables empezaron a aparecer a finales de los años 60 y
desde entonces han sufrido una evolución curiosa: del predominio de los alimentos “sin” (sin azúcar, sin colorantes, sin conservantes, etc.), se ha pasado
últimamente al de los alimentos “con”,
versiones “mejoradas” o “enriquecidas” de su composición original.
El reto futuro es la nutrición “a la
carta”, diseñada a medida de los factores genéticos y medioambientales que
constituyen y moldean al ser humano.
Uno de los primeros pasos son los llamados alimentos funcionales.
La lista de alimentos funcionales
presentes hoy en el comercio es sorprendente. Abarca tanto alimentos no
modificados, como los procesados industrialmente. La transformación de
un alimento en “funcional” puede realizarse eliminando algún componente
nocivo (alérgeno, grasa saturada), fortificándolo con sustancias beneficiosas
(cereales con minerales y vitaminas,
pan con fibra, leche con calcio, etc.),
mediante la adición de un elemento no
presente de forma habitual en el mismo
(aceite con antioxidantes), la sustitución de un compuesto perjudicial por
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otro deseable (grasas por inulina, leche
desnatada con ácidos grasos omega 3)
o a nivel de optimización de la biodisponibilidad/estabilidad.
En el mundo el mercado de alimentos funcionales se estima en 33.000
M$ y en Europa en más de 2000 M$.
En el mercado europeo el 65% de
las ventas de estos alimentos las acapara el sector lácteo con una amplia gama
de productos: leche “bio”, con fibra,
con calcio, con ácidos grasos omega 3,
con vitaminas, con ácido fólico, baja en
lactosa; yogures y otros productos derivados de la fermentación de la leche,
con vitaminas, con ácidos grasos omega 3 y ácido oleico y una gran variedad
de postres lácteos, con bífido bacterias,
con calcio, ácido linoleico, esfingolípidos...; margarinas con ácidos grasos
poliinsaturados y monoinsaturados y
fitosteroles. El 10% corresponde a cereales, con fibra y minerales; panes y bollería. Los zumos, con vitaminas y minerales y otras bebidas energéticas representan el 3% de las ventas.
El número de productos comercializados aumenta: huevos enriquecidos
en ácidos grasos omega 3, patés, embutidos (con fibra, bajos en grasa, ricos en
vitaminas, fitosteroles y ácidos grasos
omega 3), chicles, caramelos, etc.
Ante tal avalancha se impone, por
tanto, la intervención por parte de las
autoridades sanitarias y la regulación de
estos productos. El Reglamento (CE) Nº
1924/2006 del Parlamento Europeo y
del Consejo de 20 de diciembre de 2006
relativo a las declaraciones nutricionales
y de propiedades saludables en los alimentos, regula el empleo de alegaciones
nutricionales y etiquetado a fin de garantizar que las declaraciones de pro-
35
piedades saludables sean veraces, claras, fiables y útiles para el consumidor a
la hora de elegir una dieta saludable.
Estas alegaciones sanitarias deben
basarse en evidencias científicas, estar
claramente evaluadas sus repercusiones en la población e integrarse globalmente dentro de la dieta.
Es preciso identificar y validar biomarcadores relevantes y eficientes para
la evaluación del efecto biológico y diseñar y llevar a término estudios en seres humanos que cuantifiquen la magnitud y trascendencia del consumo de
los diversos alimentos funcionales.
En Europa, se propuso como objetivo alcanzar un consenso en cuanto al
uso de alimentos funcionales. Se concluyó que estos deben seguir siendo tales alimentos y que sus efectos beneficiosos deben alcanzarse con las cantidades que habitualmente se consumen
en una dieta convencional.
Por otra parte, el Reglamento (CE)
Nº 1925/2006 del Parlamento Europeo y
del Consejo de 20 de diciembre de 2006,
sobre la adición de vitaminas, minerales
y otras sustancias determinadas a los alimentos, intenta asegurar un elevado nivel de protección de los consumidores.
En este Reglamento de enriquecidos se refleja el porcentaje de adición y
enriquecimiento: si se supera el 15% de
la cantidad diaria recomendada (CDR),
se indica “con”; si se supera el 30%
CDR, se indica “rico” (enriquecido).
Sujeto a estas reglamentaciones el
mercado español cuenta en la actualidad con unos doscientos productos
alimentarios enriquecidos con vitaminas y otros nutrientes: lácteos con calcio, vitaminas, ácido fólico, jalea real,
ácidos omega-3; margarinas con fitos-
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teroles y antioxidantes; cereales con
hierro y vitaminas del grupo B; zumos
de frutas con todo tipo de vitaminas;
huevos “sin colesterol” enriquecidos
con ácidos grasos de tipo DHA (ácido
docosahexaenoico) de efecto cardioprotector; galletas con vitaminas, minerales, cereales o fibra… Todo ello sin
olvidar las tradicionales papillas de
harinas enriquecidas con miel y todo
tipo de vitaminas desarrolladas para
la primera infancia, los suplementos
para deportistas o las bebidas estimulantes con zumos de frutas y aminoácidos, etc.
Cada alimento es útil, siempre y
cuando se tome en la proporción adecuada, pero ninguno es perfecto ni
completo, por lo que es fundamental
seguir una dieta equilibrada para asegurarnos una ingesta adecuada de vitaminas y demás nutrientes. En este sentido, consideramos fundamental la
promoción de una alimentación saludable que siga las pautas de la dieta
mediterránea.
Nuestro estudio se centra en la
valoración de la necesidad de los alimentos enriquecidos en el municipio
de Madrid, según el estado nutricional de la población. Establecer cuándo pueden ser beneficiosos y qué
pautas seguir para recomendarlos, o
cuándo perjudiciales y se debe evitar
su uso.
¿Se justifican los alimentos enriquecidos?
¿Hasta qué punto la población puede beneficiarse con estos alimentos?
¿Conoce la población los alimentos enriquecidos?
¿Los utilizan?
¿Cómo llegaron a ellos?
A través de las variables diseñadas
y de su distribución en la población objeto de estudio, intentaremos responder estos interrogantes.
3. Justificación
La dieta de los españoles se ha basado
tradicionalmente en la dieta mediterránea, que responde a lo que se considera
dieta equilibrada y saludable. En las últimas décadas se han producido en la
Ciudad de Madrid, al igual que en el
resto de España, importantes cambios
en el patrón de consumo alimentario,
alejándose cada vez más de la llamada
tripleta ideal: la que aporta el 12% de calorías totales a partir de las proteínas, el
30% de la grasa y el 58% restante a partir de los hidratos de carbono.
Un cambio de tendencia en los últimos años sitúa el aporte calórico de
macronutrientes en un 14,4% de las calorías procedentes de las proteínas, un
44,9% de la grasa y un 40,7% procedentes de los hidratos de carbono.
El Informe sobre el Estado de Salud
de la Población de la Comunidad de Madrid 2003, permite objetivar que los hábitos alimentarios de la población de la
Comunidad de Madrid se traducen en
una dieta hiperproteica, hipergrasa y deficitaria en hidratos de carbono y fibra.
En la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid 2005 uno de los aspectos abordados son los hábitos y estilos
de vida de los adultos y se señala que el
43,8% de los madrileños consume tres
o más veces pescado por semana; el
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consumo de fruta fresca a diario es del
71,5% y el 85,4% consume lácteos diariamente. De este estudio se deduce
también, que un 44,7% de la población
madrileña mayor de 16 años presenta
problemas de sobrepeso u obesidad (el
33,8% sobrepeso y el 10,9% obesidad).
Esta situación es significativamente
más alta en los hombres (52,1%) que en
las mujeres (38,2%). Por otro lado, el
18,2% de los mayores de 65 años presenta obesidad. Es mayor el porcentaje
de obesidad de las mujeres, aunque
disminuye con la edad. El 11,6% de los
mayores de 85 años presenta bajo peso.
Datos del SIVFRENT-A correspondientes al año 2004 (que parte de información autodeclarada), reflejan que los
porcentajes de población adulta con sobrepeso y obesidad presentan una tendencia al aumento, sobre todo en los
hombres.
En la encuesta de Discapacidades,
Deficiencias y Estado de Salud 1999 se
recoge que en los mayores de 65 años
de nuestra región, los porcentajes de
sobrepeso y obesidad aumentan a medida que lo hace la edad y alcanzan
una media de 43% y 14% respectivamente. Sumados los porcentajes de sobrepeso y obesidad el porcentaje alcanza el 61,3% de los hombres y el 54,1%
de las mujeres.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad presenta una relación inversa con
la clase social y con el nivel de renta de
los distritos; la prevalencia más elevada se produce en Vicálvaro, Villaverde
y Usera y la más baja en Salamanca,
Centro, Chamberí y Chamartín.
Los cambios en el patrón de consumo alimentario condicionados por
los nuevos estilos de vida, la oferta in-
37
dustrial y la disponibilidad de alimentos, junto a la información que recibe el
consumidor, estimula el conocimiento
a cerca de qué es más saludable a la hora de elegir los alimentos que se van a
consumir, demandando productos más
seguros y equilibrados que aporten, como valor añadido, efectos que mejoren
la salud y la nutrición.
Dado los potenciales efectos beneficiosos, pero también los indeseables
de los alimentos enriquecidos, ya que
globalmente podrían dar lugar a ingestas excesivas de algunos micronutrientes, con el consiguiente riesgo de toxicidad o de interacciones, ya sea de forma
directa o a través de alteraciones en las
funciones de otros micronutrientes,
que pueden producirse a distintos niveles metabólicos al interferir en su
biodisponibilidad, consideramos de interés para la salud pública conocer la
frecuencia y distribución de su consumo, así como la valoración de las necesidades de su utilización.
Por todo ello, la propuesta de este
trabajo es el diseño teórico de un Proyecto de investigación en Salud Pública
para valorar el estado nutricional de la
población mayor de 18 años residente
en el municipio de Madrid y cuantificar la proporción de personas que consumen alimentos enriquecidos. Sobre
la base de los resultados obtenidos, se
realizaría la propuesta de un Programa
de Intervención a través de la Educación para la Salud y la Promoción de
una alimentación saludable, con la finalidad de mejorar la dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su
estado nutricional, así como la incorporación en su alimentación de alimentos
enriquecidos, según sus necesidades.
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4. Estado actual de
conocimiento de los
alimentos enriquecidos
Antes de debatir la utilidad y funcionalidad de estos productos, es preciso definirlos: Entendemos que un alimento
es enriquecido o fortificado cuando ha
sido suplementado con nutrientes esenciales que no poseía o, si los presentaba,
en cantidad superior a su concentración
habitual1. Dentro de este término se incluyen también los alimentos que han
sido enriquecidos en uno o varios nutrientes para compensar los que se perdieron por procesado o refinado.
En los primeros años del siglo XIX
se comenzó a trabajar en los alimentos
para transformarlos en agentes terapéuticos que sirviesen para paliar enfermedades entonces muy prevalentes: el químico francés Boussingault recomendó
añadir yodina a la sal de mesa para prevenir el bocio en Sudamérica; en 1918,
en Dinamarca, se fortificó la margarina
con vitamina A; en 1931 en EEUU se enriqueció la leche entera con vitamina D
para prevenir rickettsiosis, y a mediados
del siglo XX, concretamente en 1941, se
añadieron vitaminas del grupo B y hierro a los cereales de desayuno para prevenir la anemia, el beriberi y la pelagra2.
A partir de la 2ª Guerra Mundial la
forficación de los alimentos con micronutrientes fue generalmente asumida
como un avance, a pesar de que no
existían evidencias de que dicho aporte
fuera realmente necesario3 y siendo patente que el desequilibrio nutricional
de la población procede en mucha mayor medida, del exceso de macronu-
trientes que de deficiencias en micronutrientes.
Asistimos a un desarrollo espectacular de este tipo de alimentos que ya,
prácticamente, forman parte de nuestra
vida y nuestra bolsa de la compra. Pero
hasta qué punto son útiles. ¿Realmente
los necesitamos? Los estudios son discrepantes y en algunos casos muestran
que el abuso podría llegar a producir
situaciones de toxicidad. La generalización de esta práctica hace necesaria una
reflexión.
La fortificación de alimentos básicos que consume la mayoría de la población, es la manera más eficaz para
corregir las deficiencias de nutrientes
esenciales, debido a su cobertura, biodisponibilidad y bajo costo4.
La industria de alimentos utilizando diferentes tecnologías, produce los
alimentos para las intervenciones nutricionales que pueden reducir la malnutrición a corto y medio plazo, aportando alimentos para programas de
protección nutricional. Y la fortificación o el enriquecimiento de alimentos
para grupos vulnerables, niños, embarazadas o ancianos, quienes tienen requerimientos específicos de nutrientes
que normalmente aporta su alimentación: ácido fólico, cinc, magnesio, vitamina E y ácidos grasos omega-35.
Aunque en la práctica se realizan
distintos tipos de fortificación en un
mismo producto, se pueden distinguir
básicamente tres tipos de enriquecimiento: restauración, fortificación y estandarización.
La restauración se refiere a la adición de uno o más nutrientes a un alimento, que se pierden de forma natural
durante su manipulación. Los niveles
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de tales nutrientes se restauran en la
cantidad que constaba en la porción comestible del producto antes del proceso, manipulación y almacenamiento.
La fortificación normalmente se
refiere a la adición de uno o más nutrientes a los alimentos, tanto si es o no
contenido de forma natural en dicho
alimento. De esta forma el alimento se
convierte en una fuente más rica de ese
nutriente. Estas prácticas de enriquecimiento son usadas para prevenir o corregir una demostrada deficiencia o en
la población o en un determinado grupo de riesgo.
La estandarización es la adición de
nutrientes para compensar variaciones
en el nivel de algunos de ellos.
Los nutrientes que más frecuentemente se adicionan son minerales (hierro, calcio, fósforo, cinc y selenio), vitaminas (hidrosolubles y liposolubles),
ácidos grasos poliinsaturados y compuestos vegetales como los fitoesteroles y los fitoestrógenos.
El hierro es un elemento esencial
para toda forma de vida, es el cuarto
oligoelemento más abundante, ampliamente distribuido. La deficiencia de
hierro es un problema histórico de la
humanidad, reconocido en sus características y fisiopatología a finales del siglo XIX. Esta deficiencia es la más frecuente entre los micronutrientes y la
anemia ferropénica es la etapa final y
más grave de su carencia.
La deficiencia de hierro y la anemia ferropénica muestran variaciones
entre las diversas regiones y continentes, y aunque los países en vías de desarrollo son los más comprometidos,
también es significativa en los industrializados. En estos últimos, según in-
39
formes de UNICEF/OMS de 1999, la
deficiencia de hierro afecta a 2.150 millones de personas. Los grupos más
afectados son mujeres embarazadas
(18%), niños en edad escolar (17%),
mujeres no embarazadas y personas
mayores (ambos 12%). En países no industrializados, la anemia se presenta
en mujeres embarazadas y niños en
edad escolar (ambos 44%), niños preescolares (42%) y personas mayores
(51%). Factores como la edad, sexo, niveles de ingesta y pérdidas hemáticas,
generan poblaciones más vulnerables a
la deficiencia de hierro6.
La fortificación de alimentos ha resultado ser la estrategia más efectiva
para corregir la deficiencia nutricional
de ciertos minerales como el hierro y
cinc, con inconvenientes que radican
no solamente en la elección del alimento a utilizar como trasporte para dichos
nutrientes, sino también en la correcta
elección del compuesto a utilizar como
fortificante ya que en general aquellos
compuestos que poseen una adecuada
biodisponibilidad, presentan cambios
en las características sensoriales de los
alimentos fortificados poco aceptables
para su consumo7.
El enriquecimiento de hierro en
alimentos de consumo habitual como
la harina de trigo, se practica desde hace bastantes años. Los cereales son también uno de los vehículos de enriquecimiento con hierro más utilizados.
El primer caso de deficiencia de
cinc fue descrito en 1960 pero sin embargo, hasta 2002 no se comprendió la
asociación de la deficiencia de cinc con
un mayor factor de riesgo en la carga de
enfermedad y solamente en 2004
WHO/UNICEF incluye suplementos
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de este mineral en el tratamiento de la
diarrea aguda. A pesar de este reconocimiento, la razón de la omisión de la suplementación es la falta del conocimiento de la importancia del cinc en la nutrición humana. Su deficiencia patológica
se manifiesta con lesiones tisulares que
afectan principalmente a piel, esófago y
córnea y con un crecimiento deficiente
en niños8. Finalmente, distintos programas de intervención basados en la suplementación, fortificación y diversificación de la dieta se están aplicando en
países en vías de desarrollo.
El caso del calcio también es enormemente interesante ya que son necesarios aportes de calcio en la infancia,
durante el embarazo y, en edades más
avanzadas en los casos de osteoporosis.
Quedan bien establecidos los dos primeros casos pero parece que frente a
las pérdidas de masa ósea es mucho
más eficaz el aporte preventivo, cuando ésta no ha ocurrido aún9.
Se acepta la suplementación de
calcio en panificación porque es económico y se absorbe correctamente por el
tracto intestinal. Generalmente no tiene
efectos negativos en la calidad del pan.
Este también puede enriquecerse a partir de la harina enriquecida.
La principal función del fósforo
es la formación de huesos y dientes. Este mineral cumple un papel muy importante en la utilización de carbohidratos y grasas en el cuerpo, en la síntesis de proteína para el crecimiento, al
igual que la conservación y reparación
de células y tejidos. Asimismo, es fundamental para la producción de ATP,
una molécula que el cuerpo utiliza para almacenar energía. También participa en la contracción de músculos, el
funcionamiento de los riñones, la conservación de la regularidad de los latidos del corazón y en la conducción nerviosa10. Habitualmente el fósforo y el
calcio son con frecuencia añadidos como un solo componente, en forma de
fosfato de calcio.
El selenio es uno de los antioxidantes del organismo que junto con la
vitamina E y la enzima glutation peroxidasa previene la formación de radicales libres. Algunos estudios sugieren
que su deficiencia puede aumentar el
riesgo de padecer enfermedad coronaria y algunos tipos de cáncer11.
La biodisponibilidad de este mineral se determinó por técnicas de cromatografía líquida y espectrometría de masas, en vegetales cultivados con abonos
enriquecidos con selenio y en hongos
shiitake enriquecidos con selenio12.
Las vitaminas son un grupo clásico en la fortificación de alimentos. El
consumo, cada vez mayor, de alimentos industrializados, sumado a la baja
estabilidad de las vitaminas, induce la
adición de nutrientes a los alimentos
procesados, de ahí la importancia nutricional de los alimentos fortificados
con vitaminas. La adición de nutrientes
es importante que se realice en los alimentos incluidos en la dieta de la población y debe obedecer a las necesidades reales de segmentos significativos
de la misma13.
Las pérdidas vitamínicas durante
la elaboración y almacenamiento de los
alimentos deben compensarse con la
adición del nutriente, para que así el
consumidor reciba finalmente los niveles requeridos y se asegure que cada
porción o ración contiene las cantidades de vitaminas que son declaradas.
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Se clasifican según su solubilidad en
agua o en grasas. Así pues, las liposolubles (A, D y E) son añadidas desde hace
tiempo a los lácteos que por algún proceso industrial las perdieron. Las acciones
de éstas están bien descritas: la A es ampliamente recomendada para mejorar el
estado de piel y mucosas y su déficit acarrea deficiencias en el crecimiento y en la
visión; la D fija el calcio al hueso y la E
potencia el sistema inmunológico14.
Entre las hidrosolubles utilizadas
más frecuentemente, se encuentra todo el complejo B (incluyendo el ácido
fólico) y la C, que facilita la absorción
del hierro y a la que se le han encontrado utilidades nuevas ya que, por
su elevado poder antioxidante, parece
ser un importante inhibidor de las lesiones ateroscleróticas, aunque su papel protector en caso de enfermedad
cardiovascular no es tan claro15. Se ha
observado que los diabéticos tienen
aumentadas sus necesidades nutricionales en vitamina C pues, de alguna
manera, parecen eliminarla más rápido, llegando a presentar unos niveles
un 30% inferiores a los de una persona normoglucémica. No se ha establecido que el aporte de ácido ascórbico
o derivados tenga actividad alguna en
la mejora de la concentración de glucosa en sangre pero ha demostrado
reducir la concentración intracelular
de sorbitol y mejorar la fragilidad capilar que suelen presentar estos pacientes16.
Mucho más frecuente es el interés
despertado por el ácido fólico. De naturaleza vitamínica, integrante del grupo B (es la vitamina B9), ha justificado
su eficacia en la prevención de un 75%
de las alteraciones del tubo neural de
41
niños en gestación, cuando es administrado oralmente durante el embarazo y
con anterioridad a él17.
Las carencias en folato y vitamina
B12 han sido asociadas con la enfermedad neurodegenerativa. De origen multifactorial, a medida que se profundiza
en la fisiopatología de la enfermedad de
Alzheimer gana fuerza la hipótesis de
la implicación de factores de riesgo nutricionales, como son bajos niveles de
antioxidantes y de las vitaminas folato,
B6 y B12, implicadas en el ciclo metabólico de la homocisteína18. Aunque en
un estudio prospectivo realizado en
Chicago de 1993 a 2002 se concluyó,
que la ingesta elevada de folato puede
ser asociada con una disminución de la
función cognoscitiva en personas más
ancianas. Estas conclusiones inesperadas, exige el estudio con más profundidad de las implicaciones cognoscitivas
de altos niveles de folato en la dieta de
la población más anciana19.
En la edad adulta, una tasa inadecuada de folatos puede degenerar en
hiperhomocisteinemia, en un considerable aumento del riesgo cardiovascular, disminución de la función cognitiva y cambios en el ADN de efectos carcinogenéticos20. El mismo estudio que
enuncia esta situación mantiene que
los niveles de folatos de la población
americana han mejorado significativamente, desde su introducción en la dieta en forma de cereales para el desayuno enriquecidos en este nutriente.
Los ácidos grasos poliinsaturados
son de incorporación reciente. Mostraron su eficacia en un curioso estudio en
el que científicos daneses compararon
la dieta de dos grupos de esquimales:
uno residente en su país natal y con sus
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costumbres arraigadas y otro grupo de
emigrados a Dinamarca, cuya alimentación se había adaptado al patrón local. Observaron que en este último grupo, con conducta alimenticia modificada, la incidencia de enfermedades cardiovasculares era similar a la presentada por los propios daneses, mientras
que en los esquimales que seguían residiendo en Groenlandia era excepcionalmente baja. Justificaron que ello era
debido al elevado consumo tradicional
de pescado, focas y ballenas21.
Tanto los ácidos grasos poliinsaturados, en general, como los ácidos grasos omega-3, en particular, son precursores de eicosanoides, especialmente
Tromboxano A-3 y Prostaciclina PG13,
por lo que mejoran la fluidez de la sangre al inhibir la agregación plaquetaria
y estabilizar la función de los linfocitos
T y los leucocitos. Además, cantidades
moderadas de estos aceites disminuyen la tasa de triceglicéridos circulantes y los niveles de lipoproteínas de
muy baja densidad (VLD). Actualmente las nuevas tecnologías (microencapsulación) pueden aportar estabilidad e
integridad a estos ácidos22.
El aporte deficiente de estos ácidos
grasos esenciales puede provocar un
desequilibrio entre las cantidades de
ácidos omega-3 y omega-6. Como son
dos grupos de sustancias que compiten
por las mismas enzimas y receptores en
nuestro organismo, la prevalencia de
los omega-6 sobre los omega-3 en la
dieta puede facilitar los procesos inflamatorios y arterioescleróticos23.
Según la Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria (SENC), la ingestión diaria de grasas no debe superar el 30-35% de los requerimientos ca-
lóricos totales diarios de una persona
sana. De ese porcentaje, como máximo
el 10% serán saturadas, el 20% monoinsaturadas y el 5% poliinsaturadas.
Los esteroles vegetales han logrado reducciones significativas y selectivas de los niveles plasmáticos de LDL
colesterol, con lo que estos alimentos
parecen prometer un gran potencial de
actuación de cara a reducir el riesgo
cardiovascular24.
La enfermedad cardiovascular
presenta una prevalencia muy elevada
en la Comunidad de Madrid y supone
el 30,9% de las muertes totales (Informe del estado de salud de la población
de la Comunidad de Madrid 2003).
Uno de los factores de riesgo es el colesterol, siendo la prevalencia de hipercolesterolemia para el conjunto de la
población adulta de la Comunidad de
Madrid del 20%, no habiendo experimentado modificaciones sustanciales
desde el año 1995 hasta el 2003.
La Encuesta de la Salud de la Ciudad de Madrid 2005 refleja que el colesterol es el tercer trastorno crónico en
importancia y afecta a un 13,8% de la
población adulta en la Ciudad de Madrid (13% hombres, en una muestra N=
3.396 y 14,5% mujeres, en una muestra
N= 3.945).
Estas personas pueden beneficiarse del aporte de ácidos grasos poliinsaturados, dado su marcado efecto protector de los vasos sanguíneos y reductor de la agregación plaquetaria25, ya
que el enriquecimiento de margarinas
y yogures con esteroles vegetales es
una realidad que ofrece el mercado.
Los fitoestrógenos son compuestos naturales de origen vegetal que presentan actividad estrogénica. Las iso-
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flavonas, los lignanos y los cumestanos
son los principales compuestos fitoestrógenos. El mayor consumo se encuentra en la dieta japonesa 20-80 mg de
isoflavonas al día, limitándose a 1 mg
la dieta en EEUU y Canadá, debido al
bajo consumo de proteína de soja. Continúan los estudios a cerca de la asociación de la ingesta de proteína de soja,
con la prevención de patologías cardiovasculares, síntomas de menopausia,
osteoporosis y ciertos tipos de cáncer
(mama, próstata, colon y otros)26.
Pero ¿hasta qué punto necesitamos
incorporar los alimentos enriquecidos
a nuestra dieta? Verdaderamente hacen
falta aportes cuando pasamos por una
situación de deficiencia que deberemos
conocer y cuantificar. Si nuestro caso es
de una malnutrición ligera, sí podremos encontrar alguna ayuda en este tipo de alimentos y siempre que éstos
contengan una cantidad apreciable del
nutriente que declaran. Deberemos leer
el etiquetado y comprobar que el aporte ronde el 25% de la Ración Diaria Recomendada (RDR)21.
En los casos en los que el individuo presente unos desajustes más
acentuados o una situación fisiológica
específica que conlleve unos requerimientos aumentados, como en el caso
de embarazo, malabsorción, menopausia etc., las recomendaciones aumentan
tanto que la dieta no es suficiente para
cubrirlas. Si comparamos, por ejemplo,
el ácido fólico veremos que la cantidad
diaria recomendable para una embarazada es cuatro veces superior a la de
una persona no grávida.
Se puede dar una tercera situación:
personas que, no necesitando estos suplementos, los ingieren, bien por des-
43
conocimiento de su estado físico y nutricional o por un malentendido concepto de vida y alimentación “saludable”.
Es importante que cuando formulemos un alimento enriquecido tengamos en cuenta su biodisponibilidad,
que el micronutriente añadido llegue
en la cantidad deseada, pero esto no es
tan fácil de conseguir. Proteger los termolábiles de las altas temperaturas es
un principio de precaución básica. Este
es el caso de las vitaminas, tanto éstas
como cualquier otro nutriente con sensibilidad térmica lo añadiremos después del cocinado o de la preparación
caliente que le corresponda27.
Los micronutrientes naturales contenidos en los alimentos, para población
sana y que no presente una intolerancia
o una alergia, son seguros. Esta situación cambia cuando se trata de micronutrientes añadidos con el fin de fortificar, ya que originan interacciones químicas y farmacológicas bien conocidas:
algunas reducen su absorción puesto
que presentan una tendencia natural a
formar quelatos; otras producen alteraciones en el pH gástrico o renal, alterando así los procesos de absorción y eliminación y dando como resultado fallos en
el tratamiento, alteraciones frecuentes
de la dosis, incremento en la resistencia
a antibióticos y, en algunos casos, aumento de la morbi-mortalidad28.
En casos más particulares podremos estudiar la absorción del hierro.
Una de las mayores complicaciones de
la anemia ferropénica es la dificultad de
absorber los aportes de hierro. Esta dificultad se traslada a la industria alimentaria cuando quiere desarrollar alimentos fortificados con este metal. La for-
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mulación de alimentos ferroenriquecidos presenta varias dificultades: debemos conseguir un compuesto que no
modifique el sabor del alimento al que
se añade, que sea convenientemente absorbible y eludir el efecto inhibidor que
ejercen sobre la absorción determinados
compuestos vegetales como el ácido fítico. Como el éxito de los complementos
de hierro en población deficitaria es de
sobra conocido, se intenta modificar la
composición para lograr aumentar su
biodisponibilidad y alcanzar unos niveles que ofrezcan un beneficio terapéutico, para ello se le formula como sulfato
ferroso, se le añade ácido ascórbico para
aumentar la absorción y NaFeEDTA para eludir el efecto negativo del ácido fítico. Este último también podríamos
bloquearlo activando las fitasas naturales o incluso añadiendo fitasas de otro
origen29.
Algunos autores consideran generalizada la deficiencia en hierro y desde
este punto de vista opinan que el enriquecimiento sistemático en este elemento podría ayudar a paliarla.
La absorción del calcio y su fijación al hueso se ve favorecida por la
presencia de la vitamina D. Ambos se
añaden con frecuencia a la leche para
lograr valores por encima de los naturales. Pero teniendo en cuenta su margen terapéutico que es muy estrecho
pasando con facilidad de la acción terapéutica a la tóxica, que implica la calcificación de tejidos blandos, hay autores
que, basándose en esto, opinan que debería eliminarse de los alimentos fortificados, aunque sí sería necesario para
grupos especialmente vulnerables30.
Se optimiza el calcio ingerido potenciando su absorción al añadir inuli-
na o proteínas del suero, disminuyendo las pérdidas por orina reduciendo
su excreción por adición de proteínas
vegetales y reduciendo la resorción
ósea mediante fitoestrógenos31.
Debemos tener en cuenta que una
concentración excesiva de calcio compite con el zinc reduciendo la absorción intestinal del segundo32 y que a las personas con riesgo de desarrollar un síndrome leche-álcali, a los usuarios de tiazidas
y a las personas con fallo renal, deberemos someterlas a monitorización de hipercalcemia y alcalosis33. Esto no parece
compatible con un aporte extra en los
alimentos, que difícilmente podría ser
controlado por el profesional sanitario.
El fósforo se presenta como ácido
fítico en la cobertura externa de los granos de los cereales, como la porción de
salvado. Cuando se consume con otros
minerales como calcio, hierro y cinc, los
fitatos forman complejos que pueden
ligar los cationes y hacer que los minerales del complejo catión-fitato no sean
accesibles para la absorción34.
El cinc puede reducir el nivel de
cobre, interferir en su respuesta inmune y disminuir el colesterol HDL.
Problemas de este tipo vamos a encontrar con casi todos los nutrientes
añadidos. El ácido fólico enmascara las
carencias de vitamina B1235; el retinol,
como vitamina liposoluble, consumida
en grandes cantidades puede resultar
tóxico, estando bien documentado en
la literatura36; de los esteroles no se conoce sus efectos a largo plazo37.
Sin más estudios sobre la biodisponibilidad de los nutrientes añadidos y
posibles efectos a largo plazo es difícil
valorar los efectos del consumo habitual de un alimento enriquecido. Un
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claro ejemplo de todo ello lo refleja un
artículo sobre un meta análisis publicado en The Lancet en 2004, según el cual
el consumo regular y sostenido de leche
infantil enriquecida podría aumentar el
riesgo cardiovascular en la edad adulta.
A pesar de todo, en España se comercializan alrededor de unos 200 tipos
de alimentos funcionales distintos, y los
expertos calculan que este tipo de alimentos puede representar, en los próximos años, un tercio del mercado global
de alimentos. Son principalmente, lácteos, zumos, margarinas, huevos, cereales,
pan y sal. Según una encuesta realizada
por Roche Vitaminas en el año 1999, un
64% de la población declara conocerlos
y, a pesar de que su precio es algo más
caro que el de los alimentos comunes, un
12% los busca38.
El Observatorio de Alimentación
de la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de
Madrid, en el Diagnóstico de situación
2006 de la alimentación y nutrición en
la Comunidad de Madrid recoge, que
los alimentos funcionales más introducidos en el mercado son los que contienen esteroles vegetales, ácidos grasos
esenciales, fibra dietética, soja, los prebiótico y probióticos y los enriquecidos
con vitaminas, minerales y antioxidantes. En la Comunidad de Madrid, el
52,6% de las etiquetas de leches fermentadas y el 59% de las de los zumos
y bebidas refrescantes presentan declaraciones nutricionales y/o propiedades
saludables39.
Los alimentos funcionales consumidos como parte de una dieta equilibrada y acompañados de un estilo de
vida saludable ofrecen la posibilidad
de mejorar la salud y/o prevenir cier-
45
tas enfermedades, pudiendo resultar
especialmente beneficiosos para aquellos grupos de población con necesidades nutricionales especiales (mujeres
embarazadas, niños y ancianos), estados carenciales, intolerancias a determinados alimentos, colectivos con riesgos de determinadas enfermedades
(cardiovasculares, gastrointestinales,
osteoporosis, diabetes, etc.) y personas
mayores37, 53. Como existe una estrecha relación entre la malnutrición y diversas enfermedades específicas causadas por carencia de micronutrientes y
asociadas al consumo de alimentos pobres en los mismos, en los países en vías de desarrollo es necesaria la fortificación o el enriquecimiento de alimentos para grupos vulnerables5.
En las últimas décadas, las exigencias del mercado han aportado cambios
extraordinarios en los modos de producción y transformación de los alimentos. La aplicación de nuevas tecnologías
y de la biotecnología en las distintas etapas de la cadena alimentaria, ha permitido que la velocidad a la que se diseñan
nuevos productos sea vertiginosa.
Las previsiones sobre la alimentación del futuro se basan en las tendencias actuales del mercado. Por una parte, se tratará de alimentos fáciles de
preparar, porque cada vez es menor el
tiempo que se dedica a la elaboración
de alimentos. El proceso de elaboración
deberá ser llevado a cabo en una parte
muy considerable en las industrias, sin
que esto suponga una disminución en
su calidad organoléptica o nutritiva, y
garantizando su seguridad. Otra tendencia es la de conseguir alimentos
más económicos, más frescos, con menos aditivos, más diversificados y más
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seguros para los consumidores40. Se intensificará el diseño de alimentos para
grupos específicos de consumidores:
alimentos hipocalóricos, hipercalóricos, para diabéticos, para fenilcetonúricos, celiacos, etc. El desarrollo de la genómica y proteómica permitirá el diseño de alimentos adecuados para individuos con diversos tipos de desórdenes
metabólicos. Los avances científicos en
el terreno de los componentes de la dieta con relación a enfermedades crónicas (cardiovasculares, cáncer) permitirán desarrollar alimentos específicos
indicados para ayudar a la prevención
de determinadas enfermedades41, 42.
2.
3.
4.
5.
Estimar las necesidades relativas a
los nutrientes presentes en los alimentos enriquecidos y considerar
la posibilidad de establecer recomendaciones.
Valorar el nivel de información sobre los alimentos enriquecidos.
Conocer si el alimento enriquecido
ha sido recomendado o no por un
profesional sanitario.
Modificar las conductas dietéticas
desarrollando acciones de educación para la salud y promoción de
una alimentación saludable.
6. Población diana
5. Objetivos
5.1 Objetivos generales
1.
2.
3.
Valorar el estado nutricional de la
población mayor de 18 años residente en el municipio de Madrid.
Cuantificar la proporción de personas que consumen alimentos enriquecidos.
Intervenir mediante un programa
de educación para la salud de alimentación y nutrición.
5.2 Objetivos específicos
1.
Conocer las características sociodemográficas y de estado de salud
de la población asociadas al consumo de alimentos enriquecidos.
La población objeto de estudio la constituyen todos los residentes en el municipio de Madrid mayores de 18 años.
7. Material y métodos
El diseño del estudio es de tipo observacional, transversal.
La fuente de información para la
selección de la muestra se obtendrá del
padrón municipal de Madrid.
El diseño muestral será aleatorio,
estratificado de acuerdo a los siguientes criterios: sexo y edad (18-24 años;
25-64 años; 65 años y más), y proporcional a la distribución de estas variables en el padrón municipal.
El tamaño muestral se calculará teniendo en cuenta para la realización
del estudio, un nivel de confianza del
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95%, una probabilidad de consumo de
alimentos enriquecidos del 20% (18-24
años y 25-64 años) y del 8% ( 65 años y
más), una precisión del 2%, y dependerá del universo poblacional que a fecha
1 de enero de 2006 para cada uno de los
estratos de edad era respectivamente:
252.362 personas (9,3%); 1.861.247 personas (68,6%) y 600.691 personas
(22,1%) (Sección de Estadísticas Sociales y Demográficas de la Dirección General de Estadística del Ayuntamiento
de Madrid)68. Los tamaños de muestra
obtenidos que cumplen las condiciones
prescritas para cada estrato serían:
1.600, 1600 y 736 respectivamente.
La prevalencia de consumo se ha
basado en la estimación de un estudio
realizado en 1999 por el grupo Roche
Vitaminas, donde observaron que un
12 % de la población consumía alimentos enriquecidos. Como desde entonces
es posible que el consumo se haya incrementado, y es un hecho que hay
personas que los consumen sin saberlo,
estimamos que la frecuencia de consumo será alrededor de un 20% para el
grupo de edad de 18-24 años y 25-64
años y de un 8% para el grupo de 65
años y más.
También se ha basado en el Diagnóstico de situación 2006 de Alimentación y Nutrición en la Comunidad de
Madrid, donde la tendencia de consumo alimentario en los hogares desde
1999 hasta 2004 refleja el incremento
del consumo de derivados lácteos en
un 22,1%; los zumos de frutas constituyen una de las cinco bebidas más consumidas en el 2004 (9,7l/cápita año); la
leche líquida forma parte de los cinco
grupos de alimentos más consumidos
durante el 2004 (96,7l/cápita/año). Y
47
estos son alimentos que actualmente en
un alto porcentaje, se encuadran dentro
del grupo de los enriquecidos.
El índice de no respuesta puede
ser del 30%, por tanto incrementaremos la muestra con ese porcentaje.
Se solicitará al Ayuntamiento de
Madrid una muestra estratificada según los parámetros anteriormente definidos, que sea proporcional a dichas
variables. Además requeriremos nombre, dirección y teléfono de contacto de
los participantes del estudio.
Con estos datos enviaremos una
carta de presentación, para explicarles
el objeto del estudio, concertar una cita
a domicilio y realizar la encuesta.
La recogida de información la realizamos a través de un cuestionario de
frecuencia de consumo (Ver Anexo).
Para ello elaboraremos una lista de alimentos sobre la que se solicita la frecuencia (diaria, semanal o mensual) de
consumo de cada uno de ellos y aceptando como ingesta de alimentos habitual las cantidades y conversiones de
las tablas de composición de alimentos
españoles y las ingestas recomendadas
de energía y nutrientes para la población española43(Ver Anexo). Esto nos
permite cuantificar el consumo de alimentos y también el de nutrientes44.
En nuestro estudio, un alimento se
considerará enriquecido únicamente
cuando la proporción de uno o varios
de los nutrientes que lo compongan sea
superior a la composición en su estado
natural. Estudiaremos los alimentos
enriquecidos en: Hierro, calcio, ácidos
grasos omega-3, vitaminas liposolubles
(A, D, E), vitaminas hidrosolubles (grupo B, C, ácido fólico), fitosteroles y fitoestrógenos.
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Los grupos de alimentos en los
que vamos a realizar nuestro estudio
son: lácteos, cereales, huevos, grasas y
zumos de frutas.
Grupos de alimentos enriquecidos
incluidos:
• Leche
• Yogures
• Leches fermentadas
• Cereales: pan de molde, cereales / barritas
de desayuno, galletas
• Huevos
• Margarinas
• Zumos de frutas y otras bebidas
Los datos de la dieta alimentaria
se recopilarán utilizando el cuestionario semicuantitativo de frecuencia de
consumo de alimentos, desarrollado y
validado para la población española
por Martín-Moreno45. Dicho cuestionario permite obtener información del
consumo de cantidades estándar en
torno a 118 alimentos clasificados en
diferentes grupos, con una sistematización de frecuencia de consumo en
unidades de tiempo: nunca o casi nunca, 1 vez / día, 2-3 veces / día, 4-6 veces / día, más de 6 veces / día y 1 vez
/ semana.
Para nuestro estudio, hemos modificado este cuestionario de frecuencia
de consumo introduciendo:
Las variables diseñadas (Ver Anexo).
Los hábitos alimentarios, siguiendo el modelo de cuestionario sobre hábitos de alimentación, concretamente el
apartado de preguntas generales, que
se incluye en la historia clínica común
del Estudio Básico de Salud de MadridSalud. (Ver Anexo).
Los alimentos o bebidas no incluidas en el cuestionario y consumidas
por las personas entrevistadas. (Ver
Anexo).
Los alimentos enriquecidos consumidos y que están incluidos en los grupos de alimentos que hemos seleccionado para realizar el estudio: lácteos,
cereales, huevos, margarinas, zumos
de fruta y otras bebidas. (Ver Anexo).
Estos parámetros quedarán recogidos mediante una serie de preguntas
que conformarán el cuestionario definitivo de frecuencia de consumo.
Respecto a los alimentos enriquecidos, independientemente de la respuesta y dado que el entrevistado puede
desconocer que el producto que consume habitualmente esté enriquecido
(aunque el sondeo de opinión que se realizó en 2004 desde la Dirección General
de Salud Pública y Alimentación de la
Consejería de Sanidad y Consumo de la
Comunidad de Madrid a unos 2000 madrileños mayores de 18 años, para conocer su percepción, preocupaciones y
opiniones sobre los temas relacionados
con la alimentación y la nutrición, reflejó que la composición de los alimentos
era uno de los aspectos de preocupación
para los ciudadanos; también, el Diagnóstico de situación 2006 de la alimentación y nutrición del Observatorio de Alimentación de la Comunidad de Madrid
recoge que la composición de los alimentos y el etiquetado nutricional, es
uno de los temas sobre alimentación y
nutrición que más interesan a los madrileños), se preguntará el tipo de alimento, así como la marca comercial46. En dicho sondeo de opinión se establece, que
el 30% de los compradores se fijan en la
marca del producto.
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Para el estudio dispondremos de
un listado con marcas y composición
de los alimentos enriquecidos, obtenidas en las grandes superficies, ya que
son los hipermercados los establecimientos preferidos por el 41% de los
entrevistados, del estudio que ofrece la
Cámara de Comercio de Madrid en
Marzo /2004. (Tabla de composición de
alimentos enriquecidos. Ver Anexo).
El cuestionario de frecuencia de
consumo además de una información
cualitativa del consumo de alimentos,
nos aporta la información del consumo
de cantidades estándar de los alimentos clasificados, tratándose de un cuestionario semicuantitativo.
Los hábitos alimentarios, permiten
conocer tipos de alimentos preferidos o
no consumidos, tipos de grasa utilizada, la elaboración culinaria, la dieta elegida, el entorno social de las comidas, la
regularidad de los horarios, quién compra y cocina, qué, cómo, cuándo, y dónde come, el número de ingestas al día,
los conocimientos culinarios del paciente, los recursos y posibilidades, etc.
Esta información obtenida permitiría el establecimiento de una terapia
dietética personalizada, acomodada a
los gustos y hábitos personales, lo que
es fundamental para el éxito de la misma y el bienestar del paciente. Facilitándose la modificación voluntaria,
progresiva y mantenida de aquellos hábitos alimentarios que predispongan a
desequilibrios, así como, la sugerencia
de alternativas (fáciles de llevar a cabo)
a las restricciones que se propongan.
A efectos de cuantificar la ingesta
de nutrientes utilizaremos las Tablas de
Composición de alimentos españoles y
las Ingestas Recomendadas de energía
49
y nutrientes para la población española,
de Moreiras, Carbajal y Cabrera43, mediante el programa informático “Alimentación y Salud“47 de BitAsDE A.LE
General Médica Farmacéutica (versión
0698.046) dirigido por el profesor José
Mataix y la colaboración de los Profs.
M. Mañas y E. Martinez de Victoria, del
Instituto de Nutrición y Tecnología de
los alimentos de la Universidad de Granada, que contiene una base de datos
de la composición de 917 alimentos y
recetas más habituales en España.
7.1 Variables
Las variables del estudio que vamos a
utilizar junto con la frecuencia de consumo de estos alimentos son:
Socio-demográficas
Edad
Sexo
Nacionalidad
Estado civil
N° de miembros del hogar
Socio-ecoómicas
Nivel de estudios
Clase social estimada a través de la
ocupación:
La clase social se asignará según la
ocupación actual de acuerdo con la
adaptación española de Domingo y
Marcos de la clasificación británica48.
Para jubilados y desocupados se asignó la ocupación más reciente y en el
caso de estudiantes y amas de casa se
asignará la del cabeza de familia. La
clase I corresponde a altos directivos y
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técnicos superiores; la clase II se asigna
a directivos y propietarios o gerentes
de comercio; en la clase III se incluye a
los trabajadores cualificados no manuales; la clase IVa corresponde a los
trabajadores cualificados manuales, y
la clase IVb, a los trabajadores manuales semicualificados de la industria, el
comercio, los servicios y el sector primario; finalmente, se clasifica en la clase V a los trabajadores manuales no
cualificados.
-
Situación laboral
Estilos de vida
Alimentación-nutrición
Actividad física en tiempo libre.
Consumo de tabaco
Estado de salud
Salud percibida:
La salud percibida es una buena
predictora de la mortalidad y de la situación real de salud49. Se establecerán
cinco categorías de respuesta: muy
buena, buena, regular, mala y muy mala, de forma similar a la formulación de
la Encuesta Nacional de Salud 2003.
En la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid 2005 se recoge que el
76,5% de la población madrileña opina
que su estado de salud es bueno o muy
bueno (frente al 71, 3% de la población
española), y el 23,5% percibe su salud
como regular o mala. La percepción del
estado de salud es peor en mujeres
(27,3%) que en hombres (19,0%).
Según datos del SIVFRENT-J correspondiente al 2004 el 27,3% de los
jóvenes madrileños perciben su imagen
corporal con sobrepeso u obesidad y
un 20% más las chicas que los chicos.
-
Enfermedad diagnosticada:
Siguiendo la Encuesta Nacional de
Salud 200350 preguntaremos sobre hipertensión arterial, colesterol elevado,
diabetes, enfermedad del corazón, obesidad, osteoporosis, cáncer, problemas
del periodo menopaúsico.
-
Peso y talla:
Se trataría de una medición subjetiva, autodeclarada.
Conocimiento de los alimentos enriquecidos
Preguntaremos si conocen la existencia de los alimentos enriquecidos.
Frecuencia de consumo. Se formularán tres posibles respuestas:
nunca, a veces, habitualmente.
Quién recomendó su consumo.
(Nadie, lo decidí por mi cuenta;
me lo recomendó un familiar/amigo; profesional sanitario).
7.2 Tratamiento de la información
La búsqueda bibliográfica se ha realizado en:
Bases de Datos Bibliográficas Internacionales.
MedLine, a través de PubMed,
utilizando como palabra clave el
descriptor MeSH (Fortified food).
LILACS, a través de la Biblioteca
Virtual de Salud, utilizando el descriptor DeCS (alimentos enriquecidos), mediante el formulario libre y
formulario avanzado.
Bases de Datos Bibliográficas Nacionales.
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-
IBECS, a través de la Biblioteca Virtual de Salud, utilizando los descriptores DeCS (alimentos enriquecidos y
alimentos fortificados), mediante el
formulario libre y formulario básico.
RED SciELO, utilizando la palabra clave (alimentos enriquecidos),
mediante la búsqueda integrada.
Se generará una base de datos que
sistematice todas las variables con el
fin de analizar la desviación de los parámetros respecto de las ingestas diarias recomendadas.
Para comprobar la relación entre
las variables, se utilizará la prueba t de
Student y el Análisis de la Varianza
(ANOVA). En todos los contrastes de
hipótesis la significación estadística se
establecerá en valores de p ·0.05.
La base de datos y el procesamiento de los mismos se realizará mediante
el programa informático EPI-INFO 3.2
en donde se incluirá: la frecuencia de
consumo de cada alimento según las
variables sociodemográficas, socioeconómicas, estilos de vida y estado de salud y conocimiento de los alimentos
enriquecidos.
51
8. Plan de proyecto
Cronograma. 1ª Parte
Finalización del protocolo. Un mes.
Adaptación del cuestionario de
frecuencia de consumo. Un mes.
Diseño del modelo de carta de presentación. Una semana.
Formación del equipo. Tres semanas.
Estudio piloto donde se valorará la
comprensión del cuestionario y la
estructura organizativa. Un mes.
Diseño muestral. Un mes.
-
Período de entrevistas. Enero a Junio.
Coordinación de las acciones y trabajo de campo: Enviaremos cartas de
presentación y establecemos contacto
telefónico a los diez días. Concertaremos una entrevista en el domicilio dentro de los diez días siguientes a la llamada. Este proceso se repetirá en oleadas.
Para optimizar el trabajo de campo, a los encuestadores se les entregará
con la periodicidad necesaria hojas de
ruta.
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Cronograma. 2ª Parte
Grabación de datos. 2 meses.
Análisis de los datos. 3 meses.
Divulgación de la información. 2
meses.
10. Limitaciones
9. Recursos
-
Cuestionario de frecuencia de
consumo
Recursos humanos
Entrevistadores: El tiempo estimado
por entrevista será de 2 horas, incluyendo el transporte. En función del tamaño muestral estimado necesitaremos un grupo de 8 entrevistadores, realizando un promedio de 4 entrevistas
al día por entrevistador, durante seis
meses.
El presupuesto estimado será de
35 euros / entrevista (incluido el transporte).
-
Recursos materiales
-
2 ordenadores (1.400 euros).
Edición de cuestionarios (400 euros).
Material de oficina (150 euros).
Formación inicial de los profesionales: 20 horas. (2.800 euros).
Programa informático “Alimentación y Salud” de Mataix basado en
las tablas de Composición de alimentos españoles para análisis de
dietas (610 euros).
-
-
-
Nuestro instrumento de medición
(cuestionario de frecuencia de consumo) tiene algunas limitaciones
para medir la ingesta nutricional
exacta ya que, muchas veces, los
encuestados olvidan incluir otros
ingredientes que participan en
menor medida en la preparación
de los platos, pero que a nosotros
pueden suponernos una fuente de
datos importante.
Poca precisión en la estimación de
las porciones.
Dificultad en la determinación de
micronutrientes puesto que el cálculo de la ingesta se realiza por cantidades aproximadas y, al presentarse en
tan baja concentración, puede producirse oscilaciones en su medida.
Dudosa validez de la estimación
de la ingesta de individuos con
patrones dietéticos muy diferentes
de los alimentos de la lista.
Es posible que las respuestas sean
incompletas.
El recordatorio de la dieta en el
pasado puede estar sesgado por la
dieta actual.
En cuanto al recuerdo de la ingesta,
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-
a veces las personas mayores tienen
dificultades para referir todos los
alimentos ingeridos y las pautas
nutricionales.
Influencias de consumo estacional.
El cuestionario frecuencia de consumo puede introducir un sesgo relacionado con la estación del año y
que rara vez es evaluado. Aunque
en un estudio sobre las diferencias
en la evaluación de la ingestión alimentaria según la estación del año,
donde se aplicó un cuestionario
semicuantitativo de frecuencia alimentaria en dos periodos del año
(invierno y verano), se llegó a la
conclusión que el periodo del año
escogido parece no ejercer una
influencia importante en la evaluación global de la ingesta alimentaria51.
53
Entrevista
Se asegura la cumplimentación de
todas las preguntas.
Permite utilizar preguntas complejas y preguntas múltiples.
Se pueden aclarar las preguntas no
entendidas (aunque puede introducir sesgos).
Facilita la cooperación del entrevistado.
Entrevista
Sesgo del entrevistador.
Coste y tiempos elevados.
A pesar de estas limitaciones, en
las encuestas a nivel poblacional el
cuestionario de frecuencia de consumo
es una herramienta muy útil para describir patrones de ingesta, que es el objetivo de este estudio. No obstante, lo
importante es seleccionar un buen
cuestionario y este cumple una serie de
ventajas con respecto a otros, ya que
nos aporta información cualitativa del
consumo de alimentos y también del
consumo de cantidades estándar de los
alimentos clasificados, al tratarse de un
cuestionario semicuantitativo.
11. Ventajas
12. Evaluación
Cuestionario de frecuencia de
consumo
En el proceso de evaluación del estudio
podemos seguir las siguientes pautas:
-
Evaluación formativa o de planificación
-
-
Puede estimar la ingesta habitual
de un individuo.
Útil para describir patrones de
ingesta para planeación de dietas y
comidas.
No altera el patrón de consumo
habitual.
Rápido de administrar.
Costo muy bajo.
•
Evaluación de contexto. Para
determinar si las características de
la población influyen positivamente o son un obstáculo para
conseguir los objetivos del programa.
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•
-
-
•
-
-
-
Se ha seleccionado una población
mayor de 18 años porque las personas menores de esta edad no
deciden sobre su alimentación, al
menos de una manera significativa. Y el grupo de población de
mayor edad presenta mayores desequilibrios alimenticios, unido a
requerimientos específicos.
Evaluación de necesidades. Para
valorar si el estudio diseñado debe
ponerse en marcha.
Esta investigación serviría para
valorar el estado nutricional de la
población madrileña mayor de 18
años y para cuantificar la proporción de personas que consumen
alimentos enriquecidos.
La información obtenida se podría utilizar para proponer un Programa de
Intervención a través de la Educación
para la Salud y la Promoción de una
alimentación saludable.
Evaluación de factibilidad.
Constituye las posibilidades para
llevar a cabo el estudio.
En toda investigación se miden,
comparan y analizan los resultados, utilizando el método científico, para responder las preguntas
formuladas.
Nuestra pregunta de investigación
sería: ¿Cuáles son las necesidades
nutricionales de la población mayor
de 18 años en el municipio de
Madrid, respecto a los alimentos
enriquecidos?
Desde el punto de vista de la Salud
Pública consideramos la relevancia
de esta investigación para valorar
las necesidades nutricionales, la
-
frecuencia y la distribución del consumo de la población mayor de 18
años en el municipio de Madrid,
respecto a los alimentos enriquecidos y las recomendaciones y la
modificación de conductas dietéticas, a través de la Educación para la
Salud y la Promoción de una alimentación saludable.
Pensamos que este estudio
podría ser abordable en cuanto a
tiempo, recursos y número de
individuos.
Evaluación de la puesta en marcha
del estudio
•
-
•
-
Evaluación de la estructura.
Comprobamos si los recursos humanos, técnicos y financieros que hemos
determinado son los adecuados.
Evaluación del proceso.
Para evaluar cómo está funcionando el estudio, qué se hace y para
quién se hace, es decir la población
objeto de estudio y las inferencias
que se puedan realizar.
Tipo de estudio. Es observacional.
No vamos a intervenir sobre las variables, simplemente observamos las variables independientes del estudio y
vemos cómo afecta a la variable de
efecto, la variable dependiente (la valoración nutricional). En este estudio se
observan los hechos sin alterarlos, desde fuera, porque no formamos parte
como sujetos de esas investigaciones.
Es un proceso objetivo, cerrado, con
opciones a las preguntas planteadas en
la encuesta.
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El tipo de población ya la hemos definido anteriormente.
El diseño muestral es aleatorio y estratificado. De esta forma se garantiza
que cada unidad de la población tenga
una probabilidad específica de ser seleccionada. Interviene el azar.
La selección de la muestra debe ser
adecuada para asegurar que los hallazgos observados en dicho estudio, representen con exactitud lo que sucede
en la población. Será estratificada, representativa de los habitantes mayores
de 18 años del municipio de Madrid y
proporcional a la distribución de las
variables definidas en el Padrón Municipal.
Los criterios de estratificación de la
muestra serán: el sexo y la edad (18-24,
25-64, 65 años y más).
El tamaño muestral se va a calcular
teniendo en cuenta: nivel de confianza
del 95%, probabilidad del 20% (es la
frecuencia de consumo estimada de alimentos enriquecidos para los grupos
de población 18-24 y 25-64 años), probabilidad del 8% para el grupo de población 65 años y más y precisión del
2% ( es el error que como máximo estamos dispuestos a asumir). El intervalo
de confianza representará la verdadera
proporción de personas de la población
del municipio de Madrid que consumirían alimentos enriquecidos.
Para asumir este intervalo de confianza necesitamos un tamaño muestral adecuado a la población objeto de
estudio. Se debe tomar un tamaño
muestral suficiente para que produzca
un error aleatorio asumible y debe ser
suficientemente representativa para
55
controlar los errores sistemáticos (sesgos), además de para proporcionar validez y exactitud.
Variables del estudio. La elección de
las variables debe ser cuidadosa. Cada
variable debe representar lo que en realidad se pretende medir y los objetivos propuestos. Las variables nos van a
proporcionar el perfil de las personas
que consumen o necesitan los alimentos enriquecidos. En nuestro estudio
hemos clasificado las variables en: socio-demográficas, socio-económicas,
estilos de vida, estado de salud y conocimiento de los alimentos enriquecidos.
• Evaluación
de
resultados.
Debemos valorar la validez interna, es decir, si el estudio está bien
realizado, que las mediciones
representen en realidad dichas
variables.
También la validez externa, de
forma que el resultado del estudio
sea aplicable a los sujetos que no se
estudiaron. Comprobaremos también que las variables diseñadas
representan los fenómenos de interés.
A través de los resultados obtenidos comprobaremos cómo se han
distribuido, cómo han intervenido
esas variables independientes en
la variable de efecto o dependiente, que es la valoración nutricional.
Al evaluar los resultados se comprueba la consecución de los objetivos del programa y se analizan
los cambios alcanzados en el estado de salud, los controles o estilos
de vida, que se definieron en los
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-
•
•
-
-
-
-
objetivos. En nuestro estudio, uno
de los objetivos específicos era la
posibilidad de establecer recomendaciones y la modificación de las
conductas dietéticas, a través de la
Promoción de la Salud.
Se evaluará el impacto del programa sobre la población52, los resultados no esperados o intermedios
y los resultados finales esperados.
Para ello se establecen unos indicadores de evaluación:
Indicador de impacto:
Mayor nivel de información respecto a los alimentos enriquecidos
Cambios en la dieta
Indicador de resultados:
Valoración posterior de las conductas dietéticas
Determinación de las preferencias
alimenticias
También podemos evaluar los
resultados de Promoción de la
salud para conocer aquellos factores sociales, personales y estructurales que hay que modificar y conseguir el cambio en los determinantes de la salud. Serían:
Educación para la salud, para
empoderar a las personas en el
cuidado de su salud.
Acción e influencia social, para
aumentar el control de la sociedad
sobre los determinantes de su
salud.
Políticas públicas saludables, para
crear un entorno de apoyo que
permita a las personas llevar una
vida saludable convirtiendo los
entornos sociales y físicos en
potenciadores de la salud.
13. Utilidad de la
investigación
Intervenir en todas aquellas circunstancias del entorno del ciudadano que
puedan afectar a su salud, de una forma preventiva es el objetivo de Madrid-Salud. Es decir, promover la salud
y prevenir las enfermedades de los habitantes de Madrid.
El organismo Madrid-Salud quiere
en 2007 asentar y consolidar sus actuaciones para que puedan convertirse en una
referencia como Servicio de Salud Municipal. Y para ello, entre otras herramientas, contará con el Plan de Salud para Madrid 2006-201054, plan estratégico de Madrid, dirigido por el Departamento de
Evaluación y Calidad del Instituto de Salud Pública de Madrid-Salud y elaborado
en grupos de trabajo en los que han participado más de 100 profesionales.
Para conocer los problemas de salud de los ciudadanos madrileños se
realizó el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid 200555, para el que además de otras fuentes de información se
diseñó y realizó la Encuesta de la Salud
de la Ciudad de Madrid 200556, donde
se hace referencia a los hábitos y estilos
de vida, y de la que se han obtenido datos relativos al consumo de alimentos y
de nutrición en el conjunto de la ciudad
y por distritos municipales.
El Servicio de Prevención y Promoción del Instituto de Salud Pública
de Madrid-Salud, incluye en la nueva
Cartera de Servicios como objetivo, realizar actividades de Prevención y Promoción relacionadas con la alimentación y la nutrición57, 58.
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A través de este servicio y dependiendo de los resultados que obtuviéramos en el estudio, se podría proponer
un Programa de Intervención a través
de la Educación para la Salud y la Promoción de una alimentación saludable,
con propuestas dirigidas a mejorar la
dieta de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional.
Estas acciones incluirían:
Recomendaciones individuales
Sobre la base de la información recogida en el estudio diseñado y en la Historia Clínica Común mediante el Cuestionario sobre Hábitos de Alimentación59 (realizado en los Centros Madrid-Salud), que proporciona información básica sobre el patrón alimentario
de la ciudad de Madrid.
Se valoraría la necesidad de incluir
en la dieta algún alimento enriquecido,
mediante el diseño de dietas específicamente concebidas para cada situación
individualizada.
Recomendaciones a nivel grupal
Se está diseñando una actividad específica de Educación para la Salud para
trabajo grupal, de carácter transversal, dirigida a todos los grupos etarios.
Podríamos incluir formación relativa a los alimentos enriquecidos, sus
ventajas e inconvenientes.
57
Intervención, información y educación sanitaria para prevenir los riesgos asociados a las nuevas pautas
de consumo alimentario, en el ámbito educativo
La educación alimentaria como parte de
la Educación para la Salud encontrará su
sentido cuando se oriente hacia su propia
finalidad, ayudar a la persona a adquirir
unos hábitos de alimentación sana que
cubra las necesidades nutritivas de la
persona y mantenga el estado de salud,
para lo cual es necesario que se conozca
y se valore desde la infancia la función
que desempeñan los diversos alimentos,
así como las consecuencias que se derivan de su carencia en la dieta habitual.
En el ámbito educativo ya existe
participación mediante:
Charlas sobre alimentación en los
programas de Educación para la
Salud en la escuela.
Campaña de “Desayuno Saludable
en la Escuela”60.
Programa “Ayudando a Crecer”61,
dirigido a madres y padres de
alumnos (3 primeros años, de 3 a 6
años, de 7 a 12 años), cuyo objetivo
es mejorar el nivel de salud de los
escolares, fomentando la adquisición de hábitos saludables e implicando a toda la Comunidad Escolar.
Diseñado en octubre de 1998.
Intervención para mejorar la dieta
de los escolares y su calidad
Los proyectos para el 2007-2008 incluyen:
Realización de toma y análisis de
muestras de los menús escolares
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Formación e información para la
promoción de hábitos saludables en
alimentación, entre la población de
la ciudad de Madrid
1. En el ámbito Comunitario están diseñadas:
Intervenciones en radio y TV
Información en página web de
Madrid-Salud
Desarrollo de talleres en los distritos (Aula Ciudadana).
Dentro de los proyectos programados para el 2007-2008 se encuentran:
Elaboración / distribución de una
Guía Nutricional
Diseño de un curso de alimentación “on line”.
2. En el ámbito sanitario, los proyectos
programados para el 2007-2008 incluirían:
Elaboración de escuelas / talleres
específicos para personas con
sobrepeso y/o obesidad.
En estas actividades, tanto comunitarias como sanitarias, incluiríamos información respecto a la incorporación de los alimentos enriquecidos en la dieta, cuando existan estados carenciales.
Análisis, Vigilancia y Seguimiento
del estado nutricional de la población madrileña
Se realizaría una encuesta periódica estudiando los hábitos y estilos de vida y
otras fuentes de información como la
Historia Clínica Común y el Cuestionario sobre Hábitos de Alimentación, para
ofrecer un diagnóstico continuado del
perfil nutricional de la dieta consumida
por la población madrileña y las mejoras conseguidas con la intervención.
Todas estas actividades concluirían en una atención preventiva de carácter integral y adaptación a las peculiaridades de la Ciudad de Madrid, para el fomento de la dieta mediterránea
y la Promoción de hábitos saludables
en alimentación. Utilizando las posibilidades que ofrecen la educación para
la salud, la comunicación para la salud
y el márketing social, la ayuda mutua y
los autocuidados y la participación y
organización comunitaria.
14. Conclusiones
Como se trata de un estudio teórico, en
la elaboración de las conclusiones nos
hemos apoyado en los resultados de
otros estudios, cuya información estaba
relacionada con el contenido del trabajo.
Las principales conclusiones de este estudio serían:
1. Se cuantifica la proporción de
personas mayores de 18 años que consumen alimentos enriquecidos en la
Ciudad de Madrid.
Seamos cómo deberían leerse los
resultados de la investigación en el caso de haber obtenido las siguientes
proporciones en cada uno de los estratos: 27,5% (18-24 años), 16,4 % (25-64
años), 12,7% (65 años y más) y16,61%
(población total).
Será necesario recalcular los errores para las proporciones realmente obtenidas en la investigación. Los errores
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efectivos para un nivel de confianza
del 95% serán: 2,23% (18-24 años), 1,85
% (25-64 años), 2,45% (65 años y más) y
1,34 % (población total).
Se calculan los coeficientes de variación, teniendo en cuenta que valores superiores a 0,1 (10%) señalan escasa precisión de los estimadores. Serán: 0,0811
(8,11%), 0,1128 (11,28%), 0,1929 (19,29%)
y 0,0807 (8,07%) respectivamente. En definitiva, podríamos concluir:
La proporción de consumidores de
alimentos enriquecidos entre las
personas de 18 a 24 años es del
27,5 %. Con un nivel de confianza
del 95% la proporción se situará
entre el 25,27% (63.772 personas) y
el 29,73% (75.027 personas). La estimación resulta estadísticamente
consistente.
La proporción de consumidores de
alimentos enriquecidos entre las
personas de 25 a 64 años es del
16,4%. Con un nivel de confianza
del 95% la proporción se situará
entre el 14,55% (270.811 personas)
y el 18,25% (339.678 personas). La
estimación, aunque el coeficiente
de variación supera el 10%
(11,28%), puede considerarse estadísticamente consistente.
La proporción de consumidores de
alimentos enriquecidos entre las
personas de 65 y más años es del
12,7%. Con un nivel de confianza
del 95% la proporción se situará
entre el 10,25% (61.571 personas) y
15,15% (91.005 personas). El coeficiente de variación supera significativamente el 10% (19,29%), por
tanto la estimación no puede con-
-
59
siderarse estadísticamente consistente, para este grupo de edad.
La proporción de consumidores de
alimentos enriquecidos entre las
personas de 18 y más años es del
16,61%. Con un nivel de confianza
del 95% la proporción se situará
entre el 15,27% (414.474 personas)
y el 17,95% (487.217 personas). La
estimación resulta estadísticamente consistente.
2. Respecto a la valoración del estado nutricional de la población madrileña mayor de 18 años, posiblemente
obtendríamos en este estudio un resultado muy similar al que se refleja en el
Informe del Estado de Salud de la población de la Comunidad de Madrid
2003 y que se traduce en una dieta hiperproteica, hipergrasa y deficitaria en
hidratos de carbono y fibra.
3. La valoración nutricional y del
estado de salud de la población madrileña nos serviría para conocer las necesidades relativas a los nutrientes presentes en los alimentos enriquecidos y
la posibilidad de establecer recomendaciones a nivel individual o grupal.
4. Intervención mediante un Programa de Educación para la Salud de
Alimentación y Nutrición y Promoción
de una alimentación saludable, con
propuestas dirigidas a mejorar la dieta
de los madrileños, sus hábitos alimentarios y su estado nutricional.
5. Valoración del estado de salud
de la población madrileña, basándonos
en nuestro estudio y en la Encuesta de
la Salud de la Ciudad de Madrid 2005
reflejando, que los alimentos enriqueci-
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dos pueden contribuir a paliar o mejorar algunas deficiencias nutricionales o
alteraciones en salud derivadas de
unos hábitos alimentarios inadecuados, originando alguno de los trastornos crónicos más prevalentes en la Ciudad de Madrid: la artrosis, artritis y
reumatismos, la hipertensión arterial,
el colesterol y las alergias.
Estos alimentos se incorporarían a
la dieta de los adultos con problemas
de sobrepeso y obesidad, ya que el
44,7% de la población adulta de la Ciudad de Madrid lo tienen. El porcentaje
en los mayores de 65 años es del 18,2%.
Para el 49,4% de la población mayor de
65 años de la Ciudad de Madrid la hipertensión arterial es el primer problema crónico. La modificación de la dieta
y la incorporación de estos alimentos
podría ser recomendable.
6. En relación a las características
sociodemográficas asociadas al consumo de alimentos enriquecidos, las mujeres se preocupan más que los hombres por todos los temas relacionados
con la alimentación y la nutrición (percepciones en el campo alimentario) y
en el 65% de los hogares hace la compra exclusivamente el ama de casa (hábitos de compra), según el Diagnóstico
de situación 2006 de Alimentación y
Nutrición de la Comunidad de Madrid
del Observatorio de Alimentación, mediante un sondeo de opinión a 2.000
madrileños mayores de 18 años realizado desde la Subdirección General de
Alimentación de la DGSPA de la Comunidad de Madrid en 2004.
Aunque el 61% de las compras se
realizan en autoservicios (supermerca-
dos e hipermercados) son los mercados
municipales los establecimientos que
más confianza inspiran (7,3 sobre 10),
según datos del Barómetro Municipal
de Consumo de la Ciudad de Madrid
del año 2004.
Dentro de estas compras, el 55%
del gasto familiar se dedicaría al capítulo de derivados lácteos (representan
el 70% del mercado de los alimentos
enriquecidos), carne, pescado y frutas
frescas. La leche y derivados lácteos es
el grupo de alimentos que más se enriquecen, siendo su consumo medio en
jóvenes de 3,6 raciones/día, a partes
iguales, aproximándose a las recomendaciones nutricionales, según datos del
SIVFRENT-J de 2004. Las bebidas representan un 11% del mercado, representando los zumos de frutas una de
las 5 bebidas más consumidas en 2004.
(Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid)
Por todo ello, es posible que este
estudio reflejase que la mujer joven, soltera, o bien formando una unidad familiar pequeña y con un nivel socioeconómico medio-alto, tuviese un mayor consumo de alimentos enriquecidos.
7. La incorporación progresiva de
los alimentos enriquecidos en la dieta
de los madrileños, con distintos grados
de aceptación de los productos.
Un estudio realizado por la Consultora ACNielsen en 2005 respecto a la confianza que merecen estos productos entre
los consumidores españoles señala, que
en España el 28% de los encuestados compra regularmente leche enriquecida con
vitaminas.
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Del estudio sobre hábitos alimentarios en la Comunidad de Madrid, realizado por el Observatorio de Alimentación en 2006 se extrae, en su fase de
investigación cualitativa, que algunos
de estos productos han sido incorporados por el consumidor a su dieta, mientras que otros no acaban de integrarse
definitivamente en su hábitos de consumo, por falta de información, elevado coste, sospecha de veracidad de sus
propiedades beneficiosas, etc.
8. Los mayores de 65 años estarían
menos interesados en el consumo de
alimentos enriquecidos y sí muy preocupados por los precios de la alimentación. Quizás porque su percepción respecto a una alimentación sana y equilibrada es buena. Son los que dicen alimentarse mejor, aunque se observarían
grandes desviaciones respecto a los hábitos alimentarios saludables (Hábitos
Alimentarios-Diagnóstico de situación
2006 de Alimentación y Nutrición de la
Comunidad de Madrid). También el
49,8% percibe un buen estado de salud,
frente al 12% que lo consideran malo
(Encuesta de la Salud de la Ciudad de
Madrid 2005).
9. Respecto al nivel de información
sobre los alimentos enriquecidos comprobaremos si los resultados de este estudio coinciden con los datos del Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de
Madrid, donde se indica que la única
fuente de información sobre estos productos es la publicidad con la que
“bombardean” los fabricantes, constatándose un conocimiento muy superficial, pues únicamente recordaban su
61
nombre y desconocían cuáles eran sus
propiedades. Aunque tanto los jóvenes
como los adultos demandan mayor información, siendo esta y la composición de los alimentos, dos aspectos relacionados con la alimentación y nutrición que les preocupan.
Parte de esta información estaría
reflejada en el etiquetado del alimento,
como así refleja el estudio realizado
desde la Subdirección General de Alimentación de la DGSPA de la Comunidad de Madrid en 2004, sobre la situación de mercado y el etiquetado de las
leches fermentadas. En el se refleja que
las declaraciones nutricionales aparecen en el 38% de los productos analizados: los más frecuentes son los relativos al contenido graso (24%), al aporte
de calcio (12%), a las vitaminas (7%) y
los relacionados con el contenido en fibra (7%). Las declaraciones sobre propiedades saludables aparecen en más
del 70% de los productos.
10. Conoceríamos las fuentes de
información respecto a los alimentos
enriquecidos. Si el consumo lo han decidido los consumidores, o bien lo ha
recomendado un familiar, un amigo, o
un profesional sanitario.
Las fuentes de información sobre
alimentación y nutrición utilizadas por
los madrileños son los medios de comunicación (33,5), seguidos de internet
(24,7%), los médicos (12,2%), familiares
y amigos (11,5). Sin embargo, se otorga
más credibilidad a los profesionales sanitarios: médicos y farmacéuticos.
(Diagnóstico de Situación 2006 de Alimentación y Nutrición de la Comunidad de Madrid).
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10. Cl concepto actual de nutrición
está evolucionando. La “nutrición adecuada”, entendida como “suficiente”,
ha dejado de ser la meta de las sociedades desarrolladas. Emerge la concepción de la alimentación como “nutrición óptima”. Su objetivo es la calidad
de vida y el bienestar integral del individuo. La nutrición adquiere un nuevo
enfoque terapéutico y preventivo; participa en la promoción de la salud y es
ya considerada como factor de protección ante una larga serie de circunstancias patológicas. La “nutrición a la carta” y el desarrollo de la Nutrigenómica
con biomarcadores de exposición y de
función/efecto, que deben estar biológica y metodológicamente validados
para reflejar un objetivo de salud futura. Se diseñarán alimentos “a medida”
como es el caso de los cárnicos funcionales, dependiendo del polimorfismo
genético.
Estamos ante un mercado abierto,
en continua expansión, con enormes
posibilidades y donde la inversión económica requerida es muy grande. La
selección de la población diana es muy
importante: población total, subgrupos
poblacionales y grupos de riesgo.
Estos alimentos deben mejorar la
dieta y la salud, no ser nocivos, estar en
la cantidad apropiada y deben consumirse como parte de una dieta equilibrada y variada.
En la Ciudad de Madrid la Encuesta de la Salud realizada en 2005 refleja la prevalencia de Trastornos Crónicos y para paliar estas patologías se
podrían incluir en la dieta los alimentos enriquecidos.
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Anexo
Cuestionario de frecuencia de
consumo de alimentos
❑
❑
❑
❑
❑
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muy bueno.
bueno.
regular.
malo.
muy malo.
1. Datos de identificación de la entrevista.
Nº de orden de la entrevista.
Distrito Municipal.
Fecha.
2. Identificación del entrevistador.
Nombre.
3. Identificación de la vivienda.
Domicilio del entrevistado.
Teléfono.
4. Identificación del entrevistado.
- Enfermedad diagnosticada: ¿Qué tipo de dolencia, enfermedad o problema de salud ha padecido, o presenta en la actualidad? (Hipertensión arterial, Colesterol elevado, diabetes, enfermedad cardiovascular,
cáncer, osteoporosis, problemas del
periodo menopaúsico.
- Peso y talla.
Variables Sociodemográficas.
Nombre.
Edad.
Sexo.
Nacionalidad.
Estado Civil.
Nº miembros del hogar.
Conocimiento de los alimentos enriquecidos.
- Conoce los alimentos enriquecidos.
- Consume alimentos enriquecidos:
Nunca, a veces, habitualmente.
- Quien le recomendó el consumo de
alimentos enriquecidos: lo decidí
por mi cuenta, familiar/amigo, profesional sanitario.
Variables Socioeconómicas.
Nivel de estudios.
Clase social.
Situación laboral.
Estilos de Vida.
Alimentación-Nutrición:
Cuida su alimentación, procura llevar una dieta equilibrada.
Actividad física en tiempo libre.
Consumo de tabaco.
Estado de Salud
Salud percibida: en los últimos doce
meses diría que su estado de salud
ha sido:
Grupos de alimentos
I. LÁCTEOS
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1. Leche entera (1 taza, 200 cc)
¿Recuerda usted la marca?
2. Leche desnatada (1 taza, 200 cc).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecida con: Vitamina A, Vitamina D, Calcio Omega-3, Jalea Real ,
Flúor, Otros.
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3. Leche Semidesnatada (1 taza, 200 cc).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecida con: Vitamina A, Vitamina D, Calcio Omega-3, Jalea Real ,
Flúor, Otros
II. HUEVOS, CARNES, PESCADOS
6. Carne de cerdo magra (1 ración).
7. Carne de cerdo grasa (1 ración).
8. Carne de cordero (1 ración).
9. Conejo o liebre (1 ración).
10. Hígado(ternera, cerdo, pollo) (1
ración).
11. Otras vísceras (sesos, mollejas,
corazón...) (1 ración).
12. Jamón serrano, cocido (York), paletilla (50 gr).
13. Carnes procesadas (salchichón,
chorizo, morcilla...) (50 g).
14. Pates/foie-gras (25 g).
15. Hamburguesas (1, 50 g).
16. Tocino, bacon (2 lonchas, 50 g).
17. Pescado blanco (1 plato, pieza o
ración).
18. Pescado azul (1 plato o ración 130 g).
19. Pescados ahumados (1 ración, 60 g
en seco).
20. Pescados salados: bacalao, salazones,... (1 ración, 60 g en seco).
21. Ostras, almejas, mejillones y similares (1/2 docena).
22. Calamares y pulpo (1 ración, 200 g)
23. Crustáceos, gambas, langostinos
(4 ó 5 piezas, 200 g).
(Un plato o ración de 110 g, excepto
cuando se indique).
III. VEGETALES
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
(Un plato o ración de 250 g, excepto
cuando se indica).
1.
2.
3.
4.
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
4.
5.
6.
7.
Leche condensada (1 cucharada).
Nata o crema de leche (1/2 taza).
Batidos de leche (1 vaso, 200cc).
Yogur entero (1, 125g).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecida con: Vitaminas, Calcio
8. Yogur desnatado (1, 125 g).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecida con: Vitaminas, Calcio
9. Petit Suisse (1, 100 g).
10. Requesón o cuajada (1/2 taza).
11. Queso en porciones o cremoso (50 g).
12. Queso semicurado o curado (50 g).
13. Queso fresco o blanco (50 g).
14. Natillas, flan, pudín (1 taza, 200 cc).
15. Helado (1 cucurucho).
Huevos de gallina (uno).
Pollo o pavo con piel (1 ración o pieza).
Pollo o pavo sin piel (1 ración o pieza).
Carne de ternera o vaca magra (1
ración).
5. Carne de ternera o vaca grasa (1
ración).
1. Acelgas, espinacas.
2. Col, coles de Bruselas, coliflor, brócoles, repollo.
3. Endibias, lechuga, escarola.
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ALIMENTOS ENRIQUECIDOS
PAT R Ó N D E C O N S U M O Y R E Q U E R I M I E N T O S
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tomate crudo (1, 150 g).
Zanahoria, calabaza.
Judías verdes.
Berenjenas, calabacines, pepinos.
Pimientos (150 g), cebolla.
Remolacha, nabos.
Espárragos.
Gazpacho andaluz (1 taza, 200 cc).
Patatas fritas (1 ración, 150 gr).
Patatas cocidas, asadas (1 ración,
150 g).
14. Setas, níscalos, champiñones (1
ración, 90 g).
IV. FRUTAS
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1. Naranja, pomelo, kiwi (1 pieza).
Mandarinas (2 piezas).
2. Plátano (uno).
3. Manzana o pera (una).
4. Fresas o fresones (6 unidades, 1
plato de postre).
5. Cerezas, picotas (1 plato de postre)
6. Melocotón, albaricoque, nectarina
(una).
7. Piña (2-3 rodajas).
8. Sandía, melón (1 raja, 200-250 g).
9. Uvas (1 racimo o plato de postre).
10. Aceitunas (10 unidades).
11. Frutas en almíbar (2 unidades).
12. Frutas conservadas en su jugo (2
unidades).
13. Almendras, nueves, avellanas (50 g).
14. Cacahuetes, anacardos, pistachos,
pipas de girasol (50 g).
15. Dátiles, higos secos, uvas pasas,
ciruelas pasas (150 g).
69
V. LEGUMBRES
(Un plato o ración de 60 g en crudo)
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1.
2.
3.
4.
5.
Lentejas.
Garbanzos.
Alubias (pintas, blancas o negras).
Guisantes.
Soja y derivados (brotes, tofu...).
VI. CEREALES
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1. Pan blanco (3 rebanadas, 60 g).
2. Pan integral (3 rebanadas, 60 g).
3. Pan blanco de molde (3 rebanadas,
60 g).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecido con: Vitaminas Hierro
Fibra Semillas Multicereales
4.
Pan integral de molde (3, 60 g).
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecido con: Vitaminas Hierro
Fibra Semillas Multicereales
5. Cereales de desayuno (30 g en seco).
¿Recuerda usted la marca?
6. Arroz blanco (60 g en seco).
7. Pasta: espagueti, macarrones, fideos,... (60 g en seco).
8. Pizza (1 ración, 200 g).
9. Maíz cocido y desgranado.
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VII. GRASAS Y ACEITES
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
9. Chocolatinas y bollos con chocolate.
10. Turrón (1/8 barra, 40 g)
11. Pastas, mazapán, mantecados (1
ración, 90 g)
1. Aceite de oliva.
2. Aceite de girasol.
¿Recuerda usted la marca?
Enriquecido con: Vitamina E
IX. BEBIDAS
3.
4.
5.
6.
1. Vino blando, tinto, rosado (1 vaso,
100 cc)
2. Vino dulce (1 copa, 50 cc)
3. Cerveza ( 1 jarra, 330 cc)
4. Licores o anisetes (1 copa, 50 cc)
5. Destilados: whisky, ginebra, coñac,...
(1 copa, 50 cc)
6. Bebidas carbonadas bajas en calorías
(1 botellín, 200 cc)
7. Bebidas carbonadas con Azúcar (1
botellín, 200 cc)
8. Zumo de naranja natural (1 vaso,
200 cc)
9. Zumos naturales de otras frutas (1
vaso, 200 cc)
10. Zumos de frutas envasados (200 cc)
¿Recuerda usted la marca?
Aceite de maíz.
Aceite de soja.
Mezcla de los anteriores.
Margarina.
¿Recuerda usted la marca?
7. Margarina.
8. Manteca.
VIII. DULCES Y PASTELES
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1. Galletas tipo María (4-6 unidades,
50 g).
¿Recuerda usted la marca?
2. Galletas con chocolate (4 unidades,
50 g).
¿Recuerda usted la marca?
3. Croissant, ensaimada, donuts (uno,
50 g) (uno, 50 g).
4. Magdalenas (1-2 unidades, 50 g).
5. Pasteles (uno, 50 g).
6. Churros, porras y similares (1 ración,
100 g).
7. Chocolate, bombones (30 g).
8. Chocolate en polvo (1 cucharada).
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
11. Horchata (1 vaso, 200 cc)
12. Café descafeinado ( 1 taza, 50 cc)
13. Café (1 taza, 50 cc)
X. PRECOCINADOS O PREELABORADOS
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1. Croquetas (3 unidades)
2. Palitos de merluza, pescado empanado (3 unidades)
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3. Buñuelos (3 unidades)
4. San Jacobo (uno)
5. Sopas y cremas de sobre (1 plato o
sobre)
6. Empanadillas (3 unidades)
7. Otros (especificar):
XI. MISCELÁNEOS
Alimentos-Cantidades:
❑Nunca ❑Año ❑Mes ❑Semana ❑Día
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mostaza (1 cucharadita de postre)
Mayonesa (1 cucharadita de postre)
Salsa de tomate (1/2 taza)
Picante (pimienta, tabasco....) (1/2
cucharadita)
Sal (una pizca)
Mermeladas (1 cucharadita)
Azúcar (1 cucharadita)
Miel (1 cucharadita)
Especias: albahaca, clavo, orégano,
tomillo. (fresco, en polvo)
XII. VITAMINAS
1. Durante el año pasado, ¿ha tomado
usted vitaminas o minerales?
Vitaminas Minerales Ambos
2. Indique la marca de las vitaminas
y/o minerales que ha tomado.
3. Indique durante cuánto tiempo ha
tomado vitaminas y/o minerales y
con qué frecuencia.
XIII. HÁBITOS ALIMENTARIOS
- Come sólo habitualmente,
¿dónde?
71
- ¿En qué horarios?
- Hace menos de dos comidas completas al día
- Sigue algún tipo de dieta por prescripción médica: hipocalórica, hipocolesterolémica, hiposódica, antidiabética, otras. ¿La cumple?
- Sigue algún otro tipo de dieta.
¿Cuál? ¿La cumple?.
- Ha perdido peso sin proponérselo
en los últimos meses.
- Ha ganado peso sin proponérselo
en los últimos meses.
- ¿Qué cantidad de líquido toma al
día? (incluye agua, zumos, café,
infusiones, leche, caldo)
- Tiene por costumbre picar entre
comidas.
- ¿Quién se encarga de preparar las
comidas?
- ¿Quién se encarga de la compra de
los alimentos?
- ¿Qué alimentos le gustan más?
- ¿Qué alimentos no le gustan nada?
- ¿Cuánta grasa visible retira usted de
la carne antes de comenzar a comerla?
- ¿Qué alimentos enriquecidos consume?
- ¿Con qué frecuencia ingiere usted
alimentos fritos en casa?: diariamente, 1-3 veces por semana, 4-6
veces por semana, menos de 1 vez
por semana.
- ¿Con qué frecuencia ingiere usted
alimentos fritos fuera de casa?: diariamente, 1-3 veces por semana, 4-6
veces por semana, menos de 1 vez
por semana.
- ¿Hay algún alimento que haya
comido o bebido en el último mes
que no se haya mencionado?
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Agentes zoonóticos emergentes en la alimentación.
Mª Soledad
Collado Cortés
Licenciada en Veterinaria.
Cuerpo Nacional Veterinario.
1.
2.
3.
4.
Introducción/ justificación
Objetivos
Material y métodos
Contenidos
4.1 Enfermedades emergentes y zoonosis
4.2 Importancia de las enfermedades alimentarias
4.3 Agentes patógenos en la alimentación y causas de su
emergencia
4.3.1 Incidencia en la Unión Europea
4.1.1 Brotes alimentarios de los últimos años registrados
en la Unión Europea, España y Madrid
4.4 Agentes zoonóticos alimentarios de reciente emergencia
4.4.1 Infecciones por Salmonella spp.
4.4.2 Infecciones por Campylobacter spp.
4.4.3 Infecciones por Listeria spp.
4.4.4 Infecciones por Escherichia coli Verotoxigénica
(ECVT)
5. Discusión/ conclusiones
6. Bibliografía/ referencias
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1. Introducción y
justificación
L
as enfermedades transmisibles
(infecciosas y parasitarias) han
marcado grandes momentos en la
historia de la humanidad, y según todas
las previsiones, seguirán haciéndolo en
las próximas décadas. Desgraciadamente, el incremento de la lista de enfermedades conocidas es evidente, y algunas
de las enfermedades tradicionalmente
controladas parece que dejan de estarlo,
con los enormes estragos sanitarios, sociales y económicos que ello conlleva
para la salud pública global. Se han propuesto gran número de factores que
pueden explicar la emergencia de las
enfermedades infecciosas, puesto que es
evidente que estamos inmersos en una
serie de cambios sociales, adaptaciones
biológicas, desequilibrios ecológicos y
modificaciones antropológicas, a lo que
se añaden los crecientes movimientos y
viajes de personas y animales facilitados
por la expansión del comercio mundial.
Una gran proporción de las nuevas enfermedades del siglo XXI, enfermedades emergentes o re-emergentes,
están producidas por patógenos originarios de los animales o de los productos de origen animal. Los alimentos o el
agua de consumo pueden vehicular
gran número de contaminantes de origen biótico o abiótico. No obstante, y
aún en nuestros días, la contaminación
microbiana de los alimentos continúa
siendo el principal riesgo alimentario
(atendiendo a la gravedad, incidencia y
período de incubación).
77
Cada año se registran a nivel
mundial más de 1.000 millones de
episodios diarreicos, que según estimaciones de la Organización Mundial
de la Salud, conducen a la muerte de
hasta 2,2 millones de personas, en su
mayoría niños. A pesar de que las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua se concentran principalmente en los países menos desarrollados, en las regiones más industrializadas no se les resta ni un ápice
de importancia, de hecho se estima
que uno de cada cuatro americanos
padece cada año una enfermedad alimentaria de importancia. Agentes como Salmonella, Campylobacter, Listeria
y Escherichia coli son claros ejemplos
de la gravedad y amplitud que las enfermedades transmitidas por los alimentos pueden alcanzar en estos países. Cada vez es más directa la vinculación de éstos y otros patógenos con
enfermedades crónicas que afectan al
hombre. Esta relación alimentaciónsalud en las sociedades más desarrolladas ha iniciado un constante debate
en torno a la seguridad de los alimentos que se consumen y a los sistemas
de detección, prevención y control de
la contaminación.
2. Objetivos
Análisis de la evolución y causas de
emergencia de las principales enfermedades microbianas transmitidas
por los alimentos de origen animal
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Mª Soledad Collado Cortés
(excluyendo los brotes hídricos debido a las diferentes características y
factores de riesgo), centrando especialmente la atención en las zoonosis
alimentarias registradas en los últimos años en la Unión Europea y en
España.
Descripción de 4 de los más importantes agentes zoonóticos emergentes transmitidos por los alimentos en la
actualidad: Salmonella spp., Campylobacter spp., Listeria monocytogenes y Escherichia coli verotoxigénica. Revisión
de las características de la enfermedad
que producen y su incidencia en el
hombre, en los animales y en los alimentos. Análisis de la situación actual
en España y medidas de prevención y
control instauradas.
3. Material y métodos
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica y con el fin de determinar
los agentes anteriormente comentados,
se han consultado, entre otras, las siguientes fuentes de información:
Página web de la Organización
Mundial de la Salud, especialmente sus
enlaces relacionados con enfermedades
transmitidas por los alimentos
(www.who.int/foodborne_disease/en/),
inocuidad de los alimentos
(www.who.int/topics/food_safety/es/),
zoonosis y salud pública veterinaria
(www.who.int/zoonoses/en/), publicaciones, noticias y artículos
(www.who.int/mediacentre/en/).
Página web de la Oficina Mundial
de Sanidad Animal, enlace de seguridad de los alimentos derivados de la
producción animal
(www.oie.int/esp/secu_sanitaire/es_i
ntroduction.htm) y publicaciones
(www.oie.int/esp/publicat/es_publicat.htm).
Portal de la Comisión Europea, actividades de seguridad alimentaria realizadas por la Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO)
(www.ec.europa.eu/food/index_en.htm)
Página web de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, principalmente los informes y memorias
anuales sobre zoonosis (www.efsa.europa.eu/en/science/monitoring_zoonoses/reports.html) y las publicaciones y noticias de actualidad (www.efsa.europa.eu/en/publications.html).
Web de información europea sobre
el control y vigilancia de enfermedades
notificables
(www.eurosurveillance.org/).
Portal de los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de
Atlanta (EEUU), información general
sobre enfermedades
(www.cdc.gov/DiseasesConditions/),
enlaces sobre enfermedades alimentarias (www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/foodborneinfections_g.htm),
publicaciones periódicas
(www.cdc.gov/ncidod/EID/index.htm).
Página web del Departamento de
Agricultura de Estados Unidos, datos
publicados por el Servicio de Investigación Económica en actividades agrarias
y alimentarias (www.ers.usda.gov/Publications/).
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Otras webs relacionadas con enfermedades infecciosas, publicaciones o librerías “on line”, restringiendo la búsqueda a las publicaciones del período
2002-2007 y utilizando como palabras
claves “Salmonella”, “Campylobacter”,
“Escherichia coli”, “Listeria”, “emerging” “foodborne disease”, entre otras:
www.liebertonline.com/,
www.jmm.sgmjournals.org/,
www.socgenmicrobiol.org.uk/pubs/,
www.jama.ama-assn.org/,
www.aem.asm.org/.
También se han mantenido entrevistas e intercambios de información
con la Unidad Técnica de Brotes y Alertas Alimentarias del Ayuntamiento de
Madrid, que han facilitado el acceso a
la información del municipio y de la
Comunidad de Madrid.
4. Contenidos
4.1 Enfermedades emergentes y
zoonosis
El concepto de enfermedades infecciosas emergentes surgió a finales de los
’801, cuando importantes brotes infecciosos aparecieron en todo el planeta.
En estas dos décadas pasadas, la emergencia de las enfermedades ha sido un
punto de interés creciente en salud humana y en sanidad animal, tanto de los
animales domésticos como salvajes.
Actualmente el término “patógenos emergentes” es cada vez más utilizado en el campo científico y clínico, se
encuentran numerosas referencias lite-
79
rarias en relación a las enfermedades
emergentes, sobre todo las que afectan
al ser humano, sin embargo surgen diversas opiniones y criterios a la hora de
acordar su definición. En general, una
enfermedad se puede considerar emergente cuando se cumple alguno de estos principios2:
Aparece por primera vez en una
población determinada,
Es una enfermedad ya conocida,
que sufre un rápido aumento en su
incidencia local o en su alcance
geográfico (usándose frecuentemente el término re-emergente),
Los agentes responsables han desarrollado resistencia a los antibióticos o a agentes quimioterápicos
previamente eficaces,
O, lo más infrecuente: se debe a un
patógeno nuevo.
En muchas ocasiones, la catalogación de patógenos como emergentes ha
sido consecuencia de rigurosas investigaciones epidemiológicas de los brotes
de etiología desconocida, sobre todo de
aquellos especialmente graves por sus
cuadros clínicos severos o por afectar a
un número elevado de personas. A este
respecto, ha influido enormemente el
desarrollo de las redes de vigilancia
epidemiológica, la notificación obligatoria de los brotes y los continuos avances en la caracterización bioquímica,
inmunológica y genética, o el desarrollo de medios de cultivo y técnicas de
detección, sin las cuales la importancia
de muchos patógenos emergentes continuaría infravalorada.
Diversos autores se han esforzado
en los últimos años en explicar la emer-
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gencia de las enfermedades analizando
los posibles factores relacionados, se
han propuesto aspectos de índole variada y no siempre de fácil control3, 4, 5. En
general se pueden agrupar en 3 bloques
los factores más comúnmente implicados en las enfermedades emergentes:
Factores socioeconómicos y sanitarios (como los cambios demográficos, del estilo de vida y de la conducta individual, las infecciones
nosocomiales, la industrialización
alimentaria, los nuevos métodos de
procesado y preparación de alimentos, el comercio internacional, etc.)
Factores medioambientales o ecológicos (como la intensificación de la
agricultura y la ganadería, la deforestación medioambiental, el contacto estrecho con la fauna salvaje, etc.)
Factores biológicos o microbiológicos (adaptaciones microbianas,
mutaciones o recombinaciones de
los propios patógenos, adquisición
de factores de virulencia, resistencias antimicrobianas o resistencias
a condiciones adversas, saltos interespecie, etc.)
En definitiva todos estos factores están creando las condiciones ideales para
permitir la supervivencia de agentes patógenos clásicos (como el bacilo tuberculoso) o para facilitar la evolución y adaptación de nuevos microorganismos a
nuevas áreas geográficas (como la extensión de los Vibrios hacia Estados Unidos
y Europa, procedentes desde Asia). Esto
puede explicar la gran tormenta de enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes que está teniendo lugar en la
actualidad. En los últimos decenios se ha
descrito un promedio de casi una nueva
enfermedad emergente al año, y de ellas
cerca del 75 % (tres de cada cuatro) se
consideran zoonóticas6.
Es difícil encontrar una única definición universal del término “zoonosis”, se
puede considerar zoonosis a cualquier
enfermedad infecciosa que se transmite
de los animales, o de sus productos, al
hombre, y viceversa7,8. En el hombre, la
trascendencia sanitaria de las zoonosis
puede variar desde síntomas leves hasta
situaciones que amenazan gravemente la
vida. Pero si además, estas enfermedades
son capaces de propagarse ampliamente
entre las poblaciones humanas, el impacto socioeconómico que adquieren llega a
ser extremadamente serio.
La mayor parte de los patógenos
que afectan al hombre y a los animales
están identificados. Sarah Cleaveland y
col. consideraron en 2001 un total de
1.415 patógenos que afectan a la especie
humana, de los que casi el 62% afectan
también a otras especies animales o a
otro orden animal. Del total de microorganismos que catalogaron como propios
del ganado (616), más de tres cuartas
partes (77,3%) son igualmente capaces
de afectar a varias especies, incluida la
especie humana. Este interesante estudio demuestra mediante análisis de
Riesgo Relativo, que los patógenos que
infectan a más de una especie de hospedador suponen un factor de riesgo en la
emergencia de enfermedades, demostración no tan evidente en aquellos patógenos que infectan a una única especie2, 9.
Para concluir esta aproximación a
la importancia cuantitativa de las enfermedades emergentes y las zoonosis,
se puede afirmar que el total de enfer-
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medades reconocidas como zoonosis
rondan las 850 aproximadamente, y de
ellas, alrededor de 125 son consideradas zoonosis emergentes, asociadas en
primer lugar a los mamíferos ungulados domésticos (vacas, ovejas, cabras y
cerdos), lo que permite identificar al
contacto más frecuente con animales, la
producción y el consumo de alimentos
de origen animal como causas de zoonosis emergentes en el hombre.
4.2 Importancia de las
enfermedades alimentarias
Las enfermedades de transmisión alimentaria son aquellas patologías que se
producen, bien por la ingestión de alimentos contaminados con agentes biológicos (bacterias, virus o parásitos), o
bien por la ingestión de sus toxinas una
vez preformadas en los alimentos. Se
engloban así las infecciones o infestaciones alimentarias (p. ej. salmonelosis, hepatitis A, triquinosis o anisakiosis) y las
intoxicaciones alimentarias (p. ej. botulismo o enterotoxina estafilocócica).
Las enfermedades transmitidas
por los alimentos o por el agua tienen
un alcance universal, al afectar tanto a
países desarrollados como a países menos avanzados, con notorias repercusiones desde el punto de vista de la salud pública y desde el ámbito económico. A nivel mundial cada año se registran más de 1.000 millones de episodios diarreicos, la mayoría en los países
menos desarrollados, donde las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua son la primera causa de
81
morbilidad y mortalidad, y conducen a
la muerte de por lo menos 1,9 millones
de personas anualmente, en su mayoría niños (según estimaciones del año
200210).
No obstante, y a pesar de que el
problema está eminentemente extendido en las regiones menos avanzadas,
los países más industrializados también registran cifras alarmantes. En Estados Unidos los procesos alimentarios
causan anualmente más de 76 millones
de enfermedades gastroentéricas, de
las cuales, aproximadamente 325.000
necesitan hospitalización y 5.000 acaban con la muerte10. Se estima que uno
de cada cuatro americanos padece un
proceso alimentario importante cada
año11. Si se extrapolaran estos datos al
resto del mundo, podríamos estimar
que cada año más de un tercio de la población de los países desarrollados sufre procesos infecciosos de origen alimentario12.
En relación al impacto económico
de las enfermedades alimentarias, los
datos disponibles son más limitados,
sin embargo, cualquiera es capaz de
imaginar rápidamente las enormes
consecuencias negativas que sobre la
economía pueden llegar a producir estas enfermedades (gastos sanitarios,
pérdidas de productividad, gastos en
medidas de prevención y control a todos los niveles de la cadena agroalimentaria, gastos en investigaciones,
daños en la publicidad de los alimentos
implicados, etc.). Por esto no es tan sorprendente que las pérdidas se valoren
en cantidades millonarias, tanto en los
sectores públicos como privados13. En
Estados Unidos se han estimado unas
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Mª Soledad Collado Cortés
pérdidas de 6,5 a 35 billones de dólares
ocasionadas únicamente por 7 patógenos alimentarios14.
4.3 Agentes patógenos en la
alimentación y causas de
su emergencia
La presencia de microorganismos en los
alimentos puede explicarse a dos niveles, ambos de suma importancia por su
difícil control. Los agentes patógenos se
suelen encontrar en los tejidos de los animales vivos o de los vegetales antes de
su recolección, sin embargo, lo más frecuente es que los microorganismos lleguen a los alimentos durante su obtención, manipulación o transformación
posterior, ya que los programas de saneamiento ganadero y la inspección veterinaria en los mataderos impiden que se
liberen al consumo los animales enfermos o las canales inadecuadas. Gracias a
éstas y otras medidas se han venido controlado con éxito muchos agentes patógenos presentes en los animales, causantes de zoonosis clásicas como la tuberculosis, la brucelosis o la hidatidosis.
Tradicionalmente, y considerando
especialmente las dos últimas décadas,
los esfuerzos por la seguridad de los
alimentos se centraban en una reducida lista de microorganismos causantes
de toxiinfecciones alimentarias12, como
Staphylococcus aureus, Clostridium spp.
(fundamentalmente Cl. botulinum y Cl.
perfringens) y Bacillus spp. (como B. cereus) o incluso Salmonella Typhi y Paratyphi, Shigella spp. y el virus de la hepatitis A. Sin embargo, parece que ac-
tualmente los problemas emergentes
de mayor repercusión se deben a otros
patógenos involucrados en la producción animal, tales como Salmonella Enteritidis o Typhimurium DT104, Campylobacter spp, Escherichia coli verotoxigénica, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Streptococcus suis, Vibrio
cholerae O139, Vibrio vulnificus o Vibrio
parahaemolyticus O3:K6. También están
adquiriendo importancia creciente diversos géneros de virus (Astrovirus,
Rotavirus, Norovirus, Coronavirus, virus de la hepatitis E), parásitos (Cyclospora cayetanensis, Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium parvum, Anisakis) y los
priones11, 15,16.
Los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de Atlanta (en lo sucesivo, CDC) estiman como
probables patógenos emergentes para
los próximos años a los Enterococos resistentes a la vancomicina, a Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis, a
otros parásitos además de Cyclospora,
así como a patógenos oportunistas presentes normalmente en el suelo, de elevada gravedad en grupos de riesgo, como la amenaza que Enterobacter sakazakii supone para los bebés de pocas semanas cuando contamina las leches
deshidratadas17.
Estos y otros patógenos emergentes
generalmente cuentan con un reservorio
animal en el que no originan enfermedad, ni lesiones en sus productos, por lo
que pueden pasar fácilmente desapercibidos al examen clínico de los animales
en la granja, así como a la inspección sanitaria veterinaria que se realiza en el
matadero a las canales y otros productos
de origen animal. A este respecto, tiene
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mucho que decir la intensificación de los
sistemas de producción ganaderos, en
los que la alta densidad animal y las
condiciones de manejo favorecen la ubicuidad de determinados microorganismos, originando lo que se denomina la
“patología de las colectividades”, que
supone un peligro mayor para la población humana y animal18.
Además, en los animales de abasto
se utilizan con frecuencia compuestos
antimicrobianos, tanto con fines terapéuticos como zootécnicos; sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto la relación de esta práctica con
la aparición de nuevas cepas bacterianas resistentes que pueden afectar al
hombre, limitando la eficacia de nuevos
antimicrobianos19,20,21, 22, 23, 24. Así mismo, se ha demostrado que las personas
que trabajan o viven en granjas de animales o tienen más contacto con éstos,
presentan mayor número de bacterias
resistentes que otros trabajadores menos
expuestos23. En Norteamérica, la infección por Salmonella Newport multirresistente tanto en el ganado como en el
hombre, está teniendo graves consecuencias para la salud pública25. Según
datos del Sistema de Vigilancia de las
Resistencias Antimicrobianas de Estados Unidos (NARMS)26, la resistencia
de Salmonellas no tíficas a ceftiofur (cefalosporina de amplio espectro usada en
terapéutica veterinaria) se ha incrementado en más del 4% desde 1996. Para el
caso de C. jejuni, la resistencia a la ciprofloxacina ha seguido incrementándose
desde un 12,4% en 1997, hasta 17,2 % en
2003. Según informes de la Autoridad
Europea de Seguridad Alimentaria (en
los sucesivo, EFSA, por sus siglas en in-
83
glés), más del 94% de los aislamientos
de Campylobacter spp. de carne de ave
fueron resistentes a ciprofloxacina durante 200527. La trascendencia de las resistencias a antibióticos conlleva a que
en muchos casos los procesos alimentarios pasen de ser gastroenteritis más o
menos moderadas a situaciones que
amenazan gravemente la vida del individuo afectado, especialmente si forma
parte de las poblaciones de riesgo o presenta otro proceso concomitante.
Por otra parte, los patógenos emergentes con frecuencia sobreviven a los
sistemas de conservación y tratamientos
culinarios que tradicionalmente han sido tan útiles para controlar patógenos
clásicos (p. ej. la refrigeración y acidificación). Se han identificado Salmonellas
capaces de crecer a 2º C y gran parte de
los nuevos agentes tienden a formar
“biofilms”, estrategia que consiste en la
síntesis de polisacáridos extracelulares
mediante los cuales son capaces de adherirse a los equipos de procesado,
utensilios y superficies en contacto con
los alimentos, y protegerse de esta manera de los desinfectantes habituales como el cloro. Éste es el caso de Listeria
spp. o Campylobacter spp.28, 29.
En otras ocasiones, han sido las
nuevas tecnologías en la industria alimentaria las que, al modificar considerablemente los sistemas de obtención,
procesado y distribución de los alimentos, han favorecido la aparición o el aumento de la incidencia de ciertas zoonosis alimentarias, como la Salmonelosis, el Síndrome Urémico Hemorrágico
por Escherichia coli O157:H7, y presuntamente, la Encefalopatía Espongiforme Bovina2. De hecho, se piensa que
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los factores más íntimamente relacionados con el aumento de patógenos zoonóticos transmitidos por los alimentos
son las innovaciones en los sistemas de
producción animal y los cambios en la
cadena de producción alimentaria30.
La implantación de las nuevas tecnologías en la industria ha sido motivada en gran medida por los cambios en
los hábitos de vida de la población occidental más desarrollada, especialmente
los cambios en la conducta alimentaria:
consumo de alimentos elaborados fuera
del hogar, alimentos refrigerados, precocinados, ensaladas preparadas listas
para el consumo, embutidos loncheados
y otros alimentos de IVª gama en los que
muchos patógenos zoonóticos encuentran su nicho principal (como es el caso
de Listeria spp. y Staphilococcus aureus2),
algo que ha influído en que en estos países el número de brotes alimentarios,
lejos de disminuir, se haya incrementado notablemente.
A todos estos factores hay que añadir los cambios demográficos, el envejecimiento de la población o el cada vez
mayor número de individuos inmunodeprimidos (particularmente sensibles
a infecciones de origen alimentario).
Por otra parte, el mayor intercambio de personas, animales y productos a
escala global a causa de la liberalización
del comercio mundial, facilita enormemente la propagación de agentes patógenos que pueden viajar en productos o
en individuos portadores sanos (tanto
humanos como animales). De hecho, se
estima que cerca del 90% de las Salmonelosis en Suecia y Países Bajos son importadas27, y en otros países industrializados como EEUU o la Unión Europea,
las meticulosas investigaciones acerca de
los brotes alimentarios que tienen lugar
en su territorio, a menudo llegan a identificar a los productos importados como
principales causantes31, 32.
La cada vez mayor interrelación
entre el hombre y la fauna salvaje, es
otro factor relacionado con la emergencia de patógenos alimentarios en el
hombre, ya sea directa o indirectamente, a través del contacto con animales
domésticos que se relacionan a su vez
con animales silvestres. Las actividades
cinegéticas conllevan cierto riesgo sanitario, especialmente por el consumo de
carnes sin inspección veterinaria previa. Los animales abatidos en cacerías
son capaces de originar diversas enfermedades parasitarias, como la Triquinelosis, la Sarcosporidiosis o la Toxoplasmosis, esta última enfermedad adquiere notable repercusión en individuos inmunodeprimidos o infectados
por el virus del la inmunodeficiencia
humana, y es de conocida importancia
entre las mujeres gestantes, en las que
Toxoplasma gondii puede producir abortos y otros procesos no tan conocidos,
como cuadros de esquizofrenia en individuos expuestos al agente durante el
embarazo o durante la infancia33.
4.3.1. Incidencia en la Unión
Europea
La incidencia real de las enfermedades
alimentarias es bastante difícil de determinar, pues el carácter autolimitante
de muchos procesos conlleva a que no
todos los afectados acudan al sistema
sanitario, a partir del cual se abre la in-
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vestigación epidemiológica y se inicia
el procedimiento de notificación. Además los casos esporádicos no siempre
se declaran, y algunos países sólo registran los casos hospitalizados. Se suele utilizar la metáfora de la “punta del
iceberg”, pues en los Boletines Epidemiológicos sólo se declara 1 caso de cada 100. Sin embargo, y teniendo presentes estas limitaciones, anualmente
todos los Estados Miembros de la
Unión Europea (en lo sucesivo, EEMM)
y otros países no pertenecientes (como
Noruega, Islandia o Suiza), remiten a la
Comisión Europea toda la información
acerca de determinadas zoonosis que
tienen lugar en su territorio (zoonosis
alimentarias y no alimentarias). Es necesario que los EEMM identifiquen a
los animales y alimentos más implicados en las infecciones del hombre, con
el objeto de prevenir estas enfermedades emergentes, mejorar las medidas
de control en la cadena agroalimentaria
y proteger la salud humana. No obstante, siguen sin registrarse todos los
casos, puesto que a pesar de que la mayor parte de los países tienen sistemas
de notificación de las zoonosis humanas, existen peculiaridades por países y
por enfermedades.
El sistema comunitario de monitorización y recopilación de la información sobre zoonosis se apoya en la Directiva 2003/99/CE del Parlamento y
del Consejo8, que deroga a la anterior
Directiva 92/117/CEE del Consejo34,
entre otras razones, para armonizar la
vigilancia, recopilación y comparación
de datos entre los diferentes EEMM, y
así poder evaluar las tendencias y las
fuentes de zoonosis.
85
Los informes de la Comisión de los
últimos años revelan que con diferencia, las 2 zoonosis humanas más frecuentemente notificadas desde los Estados Miembros de la Unión Europea,
son la Salmonelosis y la Campilobacteriosis27, 35 (Figura I).
En el año 2004, se registraron en la
Unión Europea (de aquí en adelante,
UE) 192.703 casos de Salmonelosis, y
183.961 de Campilobacteriosis, con una
tasa de incidencia de 42,2 y 47,6 casos
por 100.000 habitantes, respectivamente35. Durante los años previos, la incidencia de Salmonelosis había venido
reduciéndose (de 100.267 en 1997, año
de máxima incidencia, a 73.006 en
2001)36, por contra, los casos notificados de Campilobacteriosis han seguido
un aumento constante en los últimos
años, y así lo demuestran los resultados del informe del año 2005, con
197.363 casos notificados, y una incidencia en la UE de 51,6 casos por
100.000 habitantes, situándose por delante de la Salmonelosis y ocupando la
primera posición de la lista de zoonosis
notificadas a la Comisión Europea27.
Las bacterias del género Yersinia
son otros agentes zoonóticos de importancia creciente en la UE, con más de
10.000 casos humanos registrados en
2004, al igual que otras zoonosis como
la Listeriosis o las infecciones por Escherichia coli verotoxigénica, cada una
responsable de 1.000 a 4.000 brotes, con
una tendencia aparentemente al alza. A
la importancia emergente de la Listeriosis se une su trascendencia patógena, puesto que es el agente que suele
registrar más casos fatales, con 207
muertes en 2004. Afortunadamente la
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incidencia de Listeriosis es baja, con 0,3
casos por 100.000 habitantes en el año
2004, al igual que en 200527, 35.
Otras zoonosis clásicas, como la
Brucelosis, parece que van trazando
una línea decreciente gracias a los programas de control y erradicación de la
enfermedad en el ganado y la educación sanitaria de la población. En los
últimos años las tasas más altas de incidencia de Brucelosis humana se han registrado en Grecia, Italia, Portugal y
España, países no oficialmente libres
de Brucelosis en el ganado.
En general, las infecciones parasitarias de tipo zoonótico causan menos casos humanos que las zoonosis bacterianas, con alrededor de 300-400 casos de
Triquinelosis e Hidatidosis en 2004,
mientras que Toxoplasma ese mismo año
despuntó con casi 2.000 brotes, según la
información recibida en la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA).
4.3.2. Brotes alimentarios de los
últimos años registrados en
la Unión Europea, España y
Madrid
Un brote de enfermedad transmitida
por los alimentos se define como la incidencia observada, en determinadas
circunstancias, de dos o más casos de
la misma enfermedad o infección en
seres humanos, o una situación en la
que el número de casos observados supera el número esperado y en la que
los casos tienen su origen, o tienen un
origen probable, en la misma fuente
alimentaria8.
Desde el 2005, la notificación sobre
los brotes alimentarios es obligatoria a nivel comunitario, aunque algunos países
ya emitían información desde 2004. La
información mínima que deben aportar
los EEMM incluye datos sobre el agente, el alimento implicado, los factores
FIGURA 1
PRINCIPALES ZOONOSIS REGISTRADAS EN LA UNIÓN EUROPEA, 2005
Fuente: Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents, Antimicrobial Resistance and Foodborne Outbreaks in the
European Union in 2005 27
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contribuyentes y las medidas adoptadas, además del lugar y tiempo de presentación del brote. Esta información
permite identificar riesgos asociados
con la aparición de los brotes, para poder desarrollar y evaluar estrategias de
prevención de enfermedades de transmisión alimentaria. Los brotes se pueden notificar como brotes familiares o
colectivos, si afectan únicamente a los
miembros de una familia o a más de
una familia, respectivamente. Algunos
países, como Alemania y Suecia no hacen esta diferenciación y únicamente
remiten información sobre los brotes
colectivos, por lo que el número total
de brotes familiares probablemente esté subestimado.
Brotes en la Unión Europea
Durante 2005, en la UE se notificaron
5.311 brotes alimentarios, que englobaron a un total de 47.251 personas, con
5.330 hospitalizaciones y 24 fallecimientos. En comparación con 2004, estas cifras suponen un descenso del 22%, sin
embargo el número de casos humanos
registrados se incrementó un 10% con
respecto al año anterior, debido a que se
incorporaron más agentes causales al
sistema de información de determinados EEMM y mejoraron los sistemas de
declaración, al entrar en vigor la Directiva de Vigilancia de las Zoonosis.
La tasa global en la UE durante
2005 fue de 1,2 brotes por cada 100.000
habitantes, oscilando entre 0,03 en Portugal y 13,8 en Eslovaquia.
Salmonella es, con diferencia, la
causa más frecuente de los brotes alimentarios confirmados, responsable
87
del 73,9% y 63,6% de todos los brotes
que se notificaron en 2004 y 2005, respectivamente. Los huevos y ovoproductos son los alimentos más comúnmente implicados en los brotes por
Salmonella, pero la carne de pollo y
otros productos cárnicos se suelen
identificar también como fuentes comunes de infección. Los hogares y los
restaurantes son los principales lugares de exposición a la infección.
Campylobacter se suele identificar en
una proporción mucho menor que Salmonella (9,2% del total en 2005), probablemente por la dificultad de los métodos de detección. En estos brotes, la
carne de pollo suele ser el primer alimento implicado, sin embargo, el
agua contaminada con este agente fue
la causa con un mayor número de casos durante 2005.
Otros importantes agentes responsables de brotes alimentarios son los virus alimentarios, causantes del 5,8%
del total de brotes, cifra subestimada
puesto que algunos EEMM no notifican información de este tipo.
Las toxinas bacterianas también se
asocian a importantes enfermedades
transmitidas por los alimentos, como
Staphilococcus spp., responsable del 3%
de los brotes del 2005, Clostridium spp.
(2%) y Bacillus spp. (1%). La carne (sin
especificar el origen) fue la principal
fuente de infección de toxinas bacterianas en 2005, al igual que durante el año
anterior.
Con la misma proporción que Bacillus spp. (1%) se identificaron en 2005
otros agentes, como cepas de E. coli patógenas, Shigella y Giardia. El número
de brotes por E. coli se redujo del 2004
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al 2005 en un 31%. En un 32% del total
de casos por E. coli se pudo determinar
el alimento implicado, principalmente
productos lácteos, carne de vacuno,
frutas y hortalizas, así como el agua
contaminada. En los brotes de Shigella
los lácteos suelen ser los principales
desencadenantes.
Durante 2005 también se registraron
brotes producidos por Listeria, Yersinia,
parásitos alimentarios, escombrotoxina e
histamina. El patógeno que involucró a
más personas por brote en 2005 fue
Cryptosporidium, con una media de 28 casos por brote, superando a Salmonella.
Brotes alimentarios en España
Los brotes transmitidos por alimentos
suponen en nuestro país un importante
problema de salud pública, tanto por
su elevada incidencia y consecuencias
graves en algunos grupos de población, como por sus serias repercusiones
económicas. De hecho, son los brotes
más destacados del total de brotes epidémicos.
En España se dispone de datos de
brotes desde 1976, aunque la notificación es obligatoria desde 1982. Existen
diversas fuentes en nuestro país que
aportan información para la vigilancia
epidemiológica de enfermedades y
brotes transmitidos por los alimentos.
El Sistema de Brotes de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (creada por Real Decreto 2210/199537)
aporta información sobre diversas enfermedades de cualquier etiología y
mecanismo de transmisión. Todos los
médicos en ejercicio (público o privado) que detecten la aparición de brotes
tienen la obligación de declararlos, y la
notificación debe ser urgente a nivel
local. Las Comunidades Autónomas
(CCAA) tienen amplias competencias
en vigilancia epidemiológica, reciben
la notificación de cada brote mediante
los circuítos establecidos a nivel local,
que inician de forma conjunta la investigación de los brotes y adoptan las
medidas oportunas, entre las que se
encuentra la declaración trimestral de
los resultados de sus investigaciones al
Centro Nacional de Epidemiología
(CNE). Si el brote se considera supracomunitario (de interés nacional), la
notificación de las CCAA al CNE debe
ser urgente, pues en estos casos el CNE
es el responsable de coordinar la investigación de los brotes a nivel nacional y
a su vez notificarlos a la esfera internacional. De esta forma, España participa
en las redes de vigilancia de alertas y
brotes internacionales, tanto de la
Unión Europea como de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Otras fuentes de información para
determinados microorganismos en
nuestro país son los Laboratorios Nacionales de Referencia (LNR), como es
el caso del LNR de Salmonella y Shigella
del Centro Nacional de Microbiología,
que recibe cepas de los laboratorios de
microbiología de todo el territorio nacional y aporta información sobre la caracterización de cada una de las cepas,
lo que permite confirmar los brotes. La
información obtenida se comparte con
otros países europeos mediante una
red de vigilancia de enfermedades infecciosas entéricas, llamada Enter-net.
En España, la cifra esperada de
brotes alimentarios (no hídricos) se si-
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túa entre los 900-1300 brotes anuales,
de los cuales se llega a conocer el agente causal en un 70% de los casos, aproximadamente. La mayoría de los brotes
son producidos por bacterias (más del
90% del total conocidos), seguidos a
gran distancia por los virus (3-5%) y
las sustancias tóxicas (1-3%). Salmonella es el microorganismo más frecuentemente detectado (supone más del
80% de los brotes con etiología conocida), concretamente S. Enteritidis es todos los años la protagonista de más del
90% de estos brotes y S. Typhimurium
en el 3%, aproximadamente. Staphilococcus aureus también es causante de
otros tantos brotes alimentarios, aunque muy de lejos de Salmonella (2-5%
del total de brotes con agente causal
conocido). Desde 1999 se han venido
detectando en nuestro país un creciente número de brotes producidos por
Norovirus, debido a la incorporación
de técnicas sensibles de detección (microscopía electrónica, enzimo inmuno
análisis, reacción en cadena de la polimerasa, etc.)38, 39, 40
El alimento más frecuentemente
identificado suele ser el huevo y/o sus
derivados (más del 50% de los brotes
en los que se conoce el alimento, a pesar de las medidas preventivas difundidas para modificar hábitos en la restauración colectiva y en la población),
así como los pescados, mariscos y la
carne (8-10% en ambos grupos). En los
casos en los que se llega a conocer algún factor contribuyente en la aparición del brote, la manipulación inadecuada es el factor más destacado (80%
del total de factores contribuyentes conocidos) y dentro de este grupo de fac-
89
tores, la temperatura inadecuada sigue
generando el mayor número de brotes.
Otros factores como el consumo de alimentos crudos y los manipuladores infectados continúan contribuyendo a la
aparición de diversos brotes.
Durante 2005, sólo se notificaron a
la EFSA 460 brotes alimentarios, protagonizados una vez más por S. Enteritidis (responsable de más del 45% del total), aunque ese año S. Hadar adquirió
especial relevancia por su implicación
en el mayor brote por Salmonella de la
historia de España, con más de 2800 enfermos que consumieron pollo precocinado envasado distribuído por todo el
territorio nacional41.
— Brotes alimentarios en Madrid
Desde 1997, la notificación de situaciones epidémicas y brotes está integrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. La notificación es obligatoria y
debe ser urgente, para detectar precozmente el problema de salud y facilitar
la toma de medidas encaminadas a
proteger la salud de la población.
Durante 2004 se notificaron a la
Red de Vigilancia Epidemiológica 240
brotes, de los que 154 fueron alimentarios (64,2 % de todos los brotes notificados), que originaron al menos 2.004
casos, con una incidencia de 34,5 brotes
por 100.000 habitantes, y 115 ingresos
hospitalarios42. Esto supuso un descenso con respecto al 2003, y ha continuado descendiendo durante 2005, ya que
este año se registraron 122 brotes y
1.736 casos. Los brotes relacionados
con establecimientos colectivos suelen
ser los más frecuentes en número, nor-
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malmente más de la mitad (51,9% en
2004 y 59% en 2005) y, evidentemente,
en enfermos (más del 80%). En los casos en los que se recogen muestras clínicas de enfermos o de alimentos sospechosos se llega a confirmar el agente
etiológico en un 50-60% aproximadamente (60,4% del total de brotes en
2004 y 51,6% en 2005) y es Salmonella, al
igual que a nivel nacional, el agente
confirmado en el mayor número de
brotes (79,5% del total de brotes confirmados en 2004 y 84,1% en 2005). Durante 2004, más del 40% de los brotes
con alimento confirmado se asociaron a
alimentos elaborados con huevo (mayonesas, postres con huevo crudo, tortillas), casi siempre contaminados por
Salmonella y relacionados con fallos en
la refrigeración o por un cocinado insuficiente.
Durante el período 2002-06 se
analizaron en el Laboratorio de Salud
Pública del Ayuntamiento de Madrid
un total de 828 muestras de alimentos
de los establecimientos que estuvieron
implicados en brotes, de los cuales 130
muestras fueron no conformes, entre
otros motivos, por presencia de Salmonella, E. coli, Staphylococcus aureus y
otros, o por superar el límite máximo
de coliformes o aerobios mesófilos.
En nuestro país Salmonella sigue
siendo, con diferencia, el primer agente
implicado en las enfermedades y en los
brotes alimentarios, aunque siguiendo
las tendencias de los países de nuestro
entorno, probablemente en los próximos años otros patógenos como
Campylobacter, Escherichia coli y Listeria
monocytogenes vayan reduciendo su
protagonismo.
4.4
Agentes zoonóticos
alimentarios de reciente
emergencia
4.4.1 Infecciones por Salmonella
spp.
Evaluación general de la situación
Según la OMS, a nivel mundial se notifican todos los años millones de casos
de Salmonelosis en el hombre, que llegan a acabar con miles de muertes.
Desde 1985, el incremento en la incidencia de Salmonelosis ha sido constante y bastante significativo en muchos países, con un pico máximo al inicio de los años noventa12. Actualmente,
en muchos países la incidencia se ha reducido gracias a la incorporación de
medidas de control, incluyendo la concienciación del público general. Sin embargo, en otros países la incidencia de
Salmonelosis continúa incrementándose por diferentes causas, lo que obliga a
mantener esta enfermedad en el objetivo de mira de las autoridades de salud
pública.
Según estimaciones de la CDC, cada año tienen lugar 1,4 millones de casos en EEUU y 500 muertes, del total de
casos sólo se confirman laboratorialmente y se notifican unos 40.000, por
eso probablemente el número real de
infecciones sea 20 veces más alto, puesto que muchos casos leves no se diagnostican o notifican. En la UE, según
informes de la Autoridad Europea de
Seguridad Alimentaria (EFSA), durante 2005 se notificaron por los 25 EEMM
176.395 casos de Salmonelosis humana,
con una incidencia media de 38,2 casos
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por 100.000 habitantes, tremendamente
variable entre los distintos EEMM (desde 4,2 casos por 100.000 habitantes en
Portugal, hasta casi 322 casos por
100.000 habitantes en la República Checa). En España se han venido registrando en los últimos 5 años entre 6.000 y
más de 8.500 casos, sin seguir una tendencia clara. Durante 2005 en España
se notificaron 6.048 casos de Salmonelosis humana, con una incidencia de
14,1 individuos afectados por cada
100.00027.
Las Salmonelosis humanas son las
primeras causantes de brotes alimentarios en todos los países. Durante 2005,
Salmonella fue la desencadenante de
3.406 brotes alimentarios registrados
en la UE, más del 60% del total, afectando a 25.760 personas, de las cuales
14% necesitaron hospitalización y 16
personas murieron. España es uno de
los países en los que habitualmente tienen lugar algunos de los brotes más
importantes. En nuestro país se notificaron a la EFSA 444 brotes por Salmonella ese año (de un total de 460 brotes alimentarios), que involucraron a 7.415
personas, 7 de las cuales murieron27.
Salmonelosis en el hombre
Actualmente se conocen más de 2500
tipos o serotipos de Salmonella, todos
considerados patógenos para el hombre. Salmonella enterica se considera un
gran grupo subdividido a su vez en 6
subespecies, de las que con diferencia
destaca S. enterica subsp. enterica, a la
cual pertenecen los serotipos y serovares más extendidos y trascendentes
desde la óptica de la salud pública,
91
pues pueden infectar tanto al hombre
como a los animales domésticos, como
es el caso de S. enterica serovar Enteritidis y S. enterica serovar Typhimurium.
Éstos son los dos serovares más frecuentemente asociados con enfermedad en el hombre en la UE.
Durante muchos años el serovar
más frecuentemente aislado en las toxiinfecciones alimentarias fue Typhimurium, asociado frecuentemente a la carne y productos cárnicos. Sin embargo,
desde mediados de los años setenta se
empezó a observar en todo el mundo y
casi de forma simultánea, un incremento constante del serovar Enteritidis, inicialmente en sistemas de producción
intensiva de aves de corral, y una década más tarde en granjas de aves de países en desarrollo. En EEUU los casos
que este serotipo producía en el hombre se incrementaron aproximadamente 8 veces44. Esta pandemia global generalmente se asocia al consumo de
huevos o alimentos elaborados con
huevos, y éste es actualmente el primer serovar asociado con la Salmonelosis humana45, 46. El serovar Enteritidis
se suele identificar en el 50-70% de las
Salmonelosis, mientras que entre el 914% se asocia a S. Typhimurium, y muy
de lejos otros serovares como S. Infantis, S. Hadar o S. Newport, que rondan el
1% del total de aislados27.
La Salmonelosis humana se caracteriza habitualmente por síntomas gastrointestinales como diarrea, fiebre
aguda, dolor abdominal, náuseas y, en
ocasiones, vómitos. Los síntomas generalmente son autolimitantes y no requieren tratamiento antibiótico, pueden prolongarse hasta una semana, va-
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riando desde leves a graves y ocasionalmente fatales. Los casos que amenazan con la vida, a menudo ocurren en
poblaciones de riesgo, como niños
(más del 30% del total de casos con
edad conocida que se registraron en la
UE en 2005 fueron en el grupo de 0-4
años de edad27), ancianos o individuos
inmunodeprimidos. La Salmonelosis
puede ocasionar secuelas crónicas
cuando la diseminación es extraintestinal, se ha descrito síndrome urémico
hemorrágico (SUH), meningitis, osteomielitis, endocarditis, artritis reactivas
y otras secuelas. Las artritis sépticas se
pueden presentar como cuadros de dolor crónico, que junto con la disuria y la
irritación ocular que pueden aparecer
en una pequeña proporción de individuos, constituyen la conocida triada
del síndrome de Reiter.
Un gran obstáculo en la lucha contra las Salmonelosis, con importantes
consecuencias médicas, es la adquisición de múltiples resistencias antimicrobianas en determinados serotipos
de Salmonella, como S. Typhimurium
DT104. Esta situación ha sido publicada en múltiples estudios que demuestran la presencia de Salmonellas multirresistentes en diferentes etapas de la
cadena alimentaria; en los animales vivos, en sus productos e indirectamente,
en el hombre que los consume20, 23, 47.
Las Salmonelosis suelen presentarse en brotes que afectan a colectividades, observándose, generalmente, un pico estacional, al final del verano y otoño.
Sin embargo, las informaciones publicadas sobre las cepas remitidas al Laboratorio Nacional de Referencia de Salmonella y Shigella en España (Centro Nacio-
nal de Microbiología) señalan que alrededor del 90% de las cepas proceden de
casos esporádicos o sin que se puedan
asociar con brotes, lo que puede suponer que existen deficiencias en la notificación o que la presentación esporádica
es más frecuente de lo esperado48.
En nuestros días, las fuentes de infección están ampliamente extendidas
a lo largo de la cadena agroalimentaria;
considerando desde los piensos y otros
alimentos que consumen los animales,
hasta los reservorios humanos, las
fuentes alimentarias posiblemente implicadas en los brotes de Salmonelosis
son numerosas. Por si esto fuera poco,
la manipulación inadecuada de los alimentos y la contaminación cruzada durante el procesado y el cocinado, tanto
en los hogares como en las distintas fases de la cadena alimentaria, amplían
enormemente el abanico de alimentos
potencialmente productores de enfermedad, por lo que se puede afirmar
que prácticamente cualquier alimento
es susceptible de estar implicado en los
brotes de Salmonelosis humanas, aunque la proporción de responsabilidad
es variable en cada uno de ellos.
Salmonella en los alimentos y en
los animales
Las Salmonellas son bacterias ampliamente distribuidas en la naturaleza, aisladas habitualmente de muestras fecales
de un rango amplio de seres vivos, tanto invertebrados como vertebrados superiores, incluyendo las especies de
abasto, de ahí que en los brotes de Salmonelosis estén implicados una gran
variedad de alimentos de origen animal.
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En los países comunitarios los aislamientos más frecuentes proceden de
varios tipos de carnes y productos cárnicos (en primer lugar la carne fresca
de ave, seguida de la de cerdo), sin embargo los brotes de Salmonelosis a menudo se asocian con el consumo de
huevos y derivados, como ya se ha
apuntado anteriormente. Siguiendo la
tendencia global, los casos humanos
producidos por S. Enteritidis en la
Unión Europea suelen asociarse a la
carne de pollo y los huevos contaminados, mientras que en los brotes de S.
Typhimurium, además de la carne de
pollo se relaciona la enfermedad a
otros productos de origen animal, como la carne de cerdo, de vaca o de cordero y los derivados lácteos27, 35.
Ambos serovares (Enteritidis y
Typhimurium) son precisamente los aislados con mayor frecuencia en las
muestras de animales enfermos o de
los portadores sanos, y así lo demuestran los datos emitidos por el Laboratorio Central de Veterinaria de Algete
(Centro Nacional de Referencia para
Salmonelosis Animales), donde se realiza el serotipado de las cepas. Durante
el período 2001-04, al igual que en años
anteriores, el serotipo predominante
fue Enteritidis, siguiendo una tendencia
alcista y procediendo básicamente de
las aves (97,6% de los aislados). El serotipo Typhimurium sigue ocupando el segundo lugar en número de cepas serotipadas, continuando su relación fundamentalmente con porcino49, 50.
En los animales, al contrario que en
el hombre, son comunes las infecciones
subclínicas, por lo que los animales portadores intermitentes o persistentes
93
pueden diseminar fácilmente el agente
entre el rebaño. La manifestación de enfermedad en los animales se debe a serotipos adaptados a un hospedador, (tales como Gallinarum o Pullorum en aves,
Dublin en vacuno o Cholerasuis en cerdos), ya que los serovares implicados
en los brotes de Salmonelosis humana
ya comentados (Enteritidis, Typhimurium, Virchow, Hadar, Infantis), en general no producen enfermedad en los animales. Si a esto se añade su elevada capacidad de supervivencia en el medio
externo (suelo, agua, camas de animales, alimentos), especialmente cuando
están protegidas por materia fecal, y su
mantenimiento en roedores e insectos,
se comprende fácilmente la espectacular extensión de estos serovares y la
complejidad de la lucha contra ellos43.
Varios países comunitarios analizan de forma rutinaria la presencia de
Salmonella en los alimentos que consumen los animales, como harinas de
pescado, de carne y de hueso, productos de origen vegetal y piensos compuestos. Las semillas de oleaginosas,
como la soja y la colza, son probablemente las fuentes más comunes de la
bacteria en alimentación animal (se encontraron hasta más del 6% de muestras positivas en 200527), por lo que las
estrategias de prevención deberían
abordarse también a este nivel, pues la
alimentación animal puede ser el origen potencial del problema.
Todas estas circunstancias explican las relativamente altas tasas de prevalencia de Salmonella en el ganado,
principalmente en gallineros. Por esto,
la probabilidad de que un alimento
tenga Salmonella depende, entre otros
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factores, de la prevalencia del agente
en la explotación de los animales de los
que proceden esos alimentos.
De acuerdo a la Directiva 2003
/99/CE, sobre zoonosis8, y el Reglamento 2160/2003, sobre control de Salmonella 51, todos los EEMM están obligados a llevar a cabo programas de
control de la presencia de S. Enteritidis
y S. Typhimurium en explotaciones de
aves de Gallus gallus (gallina doméstica), tanto en granjas de gallinas ponedoras como en granjas de producción
de carne de pollo (o broiler). Las muestras se pueden tomar a diferentes niveles: a nivel de granja (en las fases de
cría-recría, puesta, transición o producción), o a nivel de industria. Estos programas de monitorización de Salmonella en aves, que ya realizaban varios países, han detectado la presencia de la
misma a todos los niveles de la cadena
de producción, desde las explotaciones
de aves ponedoras y pollos de engorde
(con prevalencias variables entre países
europeos del 0-18% durante 2005), hasta las canales destinadas a la comercialización. Las tasas de contaminación
más altas se encuentran en mataderos y
plantas de procesado de las canales. A
este nivel, la proporción de muestras
de carnes de ave positivas en los países
con programas de control en general
no llegan al 20%, y aunque no es directamente comparable (puesto que siguen existiendo diferencias en los planes de muestreo, métodos de análisis y
tipo de muestras recogidas), son claras
las diferencias con las regiones que no
cuentan con programas de control de
Salmonella, como Chipre, que llega a
una proporción de muestras positivas
del 100%. Los niveles más bajos de contaminación en carne de pollo, de cerdo
y de bovino en los últimos años se han
registrado en Finlandia, Suecia y Noruega27, 35.
Los huevos pueden vehicular Salmonellas al transmitirse éstas por vía
vertical desde la gallina infectada, aunque la contaminación fecal de la cáscara suele ser lo más habitual. El control
de Salmonella en huevos de consumo se
realiza normalmente mediante programas de control y monitorización en
granjas de gallinas ponedoras. La presencia de Salmonella en explotaciones
de aves ponedoras es generalizada en
todos los países, aunque los datos de
prevalencia españoles nos colocan entre los países europeos con situación
más desfavorable (aproximadamente
el 28% de las manadas reproductoras
contienen Salmonella spp.), a pesar de
que la situación ha mejorado significativamente los últimos años. En la mayoría de los países que realizan programas de control en explotaciones de
aves ponedoras se observa desde 2001
una tendencia decreciente en la prevalencia 27. En la Comunidad de Madrid,
los programas de seguimiento de Salmonella en los huevos comercializados
reflejan un descenso marcado y constante de los niveles de contaminación
(desde casi el 25% de decenas positivas
en 2003 hasta únicamente el 7% en
2005)52.
En la línea de procesado de la carne de cerdo algunos países también realizan un seguimiento (en granja, matadero y sala de despiece), donde se toman varios tipos de muestras (muestras fecales, linfonódulos, hisopos de
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superficie de la canal o muestras de la
carne fresca final). A pesar de que en
conjunto la prevalencia de infección es
menor que en la cadena de producción
de las aves, existen regiones que registran más del 28% de los rebaños infectados (como Países Bajos, en 2005), y en
las muestras de carne de cerdo, se encuentran gran número de muestras positivas a Salmonella en varios países (en
España y Bélgica, más de 4% y 9% de
muestras positivas en matadero, respectivamente). Mientras que en Finlandia, Noruega y Suecia se encuentran
los niveles más bajos de contaminación, con menos de 0,1% de muestras
positivas.
La prevalencia de Salmonella en
carne de bovino es en general bastante
baja, tanto en granja como en matadero. En los países que realizan programas de vigilancia no supera el 0,6% en
muestras de carne fresca en matadero,
con la excepción de España, donde a
pesar de que la proporción descendió
con respecto al año 2004, durante 2005
más del 6% de las muestras dieron un
resultado positivo.
Muy pocos países emiten información sobre la presencia de Salmonella en
productos cárnicos listos para el consumo, y sin embargo, esporádicamente
se suelen encontrar hasta un 3-5% de
muestras positivas, lo que constituye
un riesgo evidente para la salud humana. En otros productos como la leche
de vaca, muy pocas muestras suelen
ser positivas a Salmonella. En España,
durante 2005 se encontró Salmonella en
menos del 0,1 % de las muestras de leche cruda destinada a consumo humano directo. Gran número de derivados
95
lácteos son investigados en la UE (entre ellos, helados, leche en polvo, quesos y otros productos lácteos listos para el consumo), generalmente sin resultados desfavorables, a pesar de que en
Alemania y España se notificaron un
pequeño número de muestras contaminadas en 2005 (<0,1% y <0,4%, respectivamente). La presencia de Salmonella
en quesos suele asociarse a la elaboración con leche cruda o con leche tratada a bajas temperaturas, principalmente en quesos tiernos.
Algunos países incluso emiten información de especias y hierbas (hasta
el 7,3% de muestras positivas en Suecia, según estudios del 2005), de frutas,
hortalizas y zumos de éstas (sin haber
encontrado ninguna muestra positiva
hasta ahora), de productos de pastelería y cereales (hasta el 1% de muestras
positivas ese mismo año), y en España
y en otros países se realizan también
muestreos en pescado y productos
pesqueros (oscilando desde 0,4%-3,3%
de positividad) y en moluscos bivalvos vivos (del 0,5% al 2%).
A la luz de estos resultados, podemos afirmar la ubicuidad de Salmonella
spp. en los alimentos de diverso origen,
por lo que son prácticamente innumerables las fuentes posibles de contaminación para el hombre.
Salmonelosis y Salmonella en
España
La Salmonelosis es en nuestro país la
principal zoonosis transmitida por los
alimentos, y la primera causa de brotes
alimentarios. La prevalencia de la infección en el hombre es elevada y se
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mantiene prácticamente constante, debido a las altas tasas de contaminación
de las explotaciones animales.
La declaración de la enfermedad
sigue los protocolos de la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiológica (creada
por RD 2210/199537), por la cual todos
los médicos en ejercicio, tanto público
como privado, tienen la obligación de
notificar la sospecha de la enfermedad.
El Sistema de Información Microbiológica desde 1989 remite semanalmente
los resultados de los laboratorios de
microbiología (principalmente de los
laboratorios de los hospitales). Además, España participa en Enter-net, la
Red Europea de vigilancia de infecciones gastrointestinales, que lleva monitorizando Salmonella desde 1994. Sin
embargo, la principal fuente de información de las enfermedades transmitidas por alimentos es el Sistema de Brotes. Casi desde los inicios de la notificación de brotes alimentarios, Salmonella ha sido y sigue siendo el agente causal más frecuentemente diagnosticado,
identificado en más del 80-90% de los
brotes con etiología conocida, causando más de 700 brotes al año, especialmente el serotipo Enteritidis38, 39. El
brote sin duda de mayor magnitud en
España ocurrió en el verano de 2005,
asociado al consumo de pollo precocinado envasado listo para el consumo,
que afectó a más de 2.800 personas y
ocasionó un fallecimiento. No sólo fueron consecuencias sanitarias, sino que
el impacto económico todavía hoy se
resiente53.
Aunque es muy difícil relacionar
las diferentes fases de la cadena alimentaria como fuentes de infección, los
casos humanos, como ya se ha comentado, principalmente se asocian a los
huevos y al consumo de ovoproductos
o alimentos que contienen huevo. Por
eso el Ministerio de Agricultura, Pesca
y Alimentación y el Ministerio de Sanidad y Consumo están llevando a cabo
un Programa de Control de Salmonella
en huevos y ovoproductos a lo largo de
toda la cadena alimentaria, inicialmente a través de la monitorización en gallineros.
Durante 2005 se tomaron en nuestro país muestras de diversos alimentos, obteniendo resultados positivos a
Salmonella spp. en la práctica totalidad
de ellos, aunque las proporciones más
altas se encontraron en la carne de pollo (hasta 13% de muestras positivas tomadas en matadero)41.
Medidas de control de Salmonella
spp. en la Unión Europea
Puesto que la Salmonelosis humana es
la enfermedad zoonótica con la incidencia más elevada en la mayoría de
los países europeos y la presencia de
Salmonella en los alimentos es un peligro no asumible por la sociedad europea, es una prioridad fundamental establecer medidas de control, que indudablemente se deben aplicar en los diferentes niveles de la cadena alimentaria. La Unión Europea ha apostado por
la erradicación de las Salmonellas en
los animales de abasto, puesto que considera que en ellos está la fuente del
problema. La reducción de la prevalencia de este agente en los animales se realiza a través de estrategias a nivel de
granja y programas de control en pien-
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sos, siendo además necesarias medidas
de vigilancia para conocer la prevalencia en los alimentos de origen animal y,
por último, medidas de control en los
alimentos a disposición del consumidor final.
La legislación europea vigente en
la actualidad en materia de zoonosis
está formada por la ya comentada Directiva 2003/99/CE8 y el Reglamento
2160/200351, que hacen referencia a la
vigilancia de las zoonosis y a la vigilancia de la Salmonelosis, respectivamente.
En primer lugar, y para establecer
las medidas adecuadas para reducir o
eliminar los riesgos que las enfermedades zoonóticas representan para la salud humana, es necesario recopilar datos sobre la presencia de estas enfermedades y de sus agentes zoonóticos en
los animales, alimentos y piensos, incluyendo las resistencias microbianas,
para así detectar las tendencias y fuentes de zoonosis, dando prioridad a las
zoonosis que mayor riesgo entrañan
para la salud pública, entre las que se
incluye en primer lugar la Salmonelosis. Por eso se aprobó la Directiva citada, transpuesta a nuestro ordenamiento jurídico nacional a través del Real
Decreto 1940/200454. La vigilancia se
realizará en la fase/s más adecuadas
según el agente, ya sea en producción
primaria, piensos, o cualquier otra fase
de la cadena alimentaria. Se citan las
zoonosis que serán objeto de vigilancia
obligatoria, entre las que se encuentra
la Salmonelosis y sus agentes causales.
En la normativa europea se hace
referencia específica a la Salmonelosis
y las Salmonellas, puesto que son pro-
97
blemas que requieren medidas urgentes de actuación. A través del Reglamento 2160/0351 se establecen las medidas de control de Salmonella y otros
agentes zoonóticos transmitidos por
los alimentos, destinadas a reducir la
prevalencia de la Salmonella en todas
las fases de la producción primaria, incluidos los piensos, basándose para
ello en Programas de Control plurianuales, que deben desarrollar los
EEMM. Estos programas se realizarán
en base a unos objetivos comunitarios
de reducción (establecidos una vez se
estime la prevalencia de determinados
serotipos de Salmonella), y seguirán un
calendario secuencial (reproductoras
de Gallus gallus, gallinas ponedoras,
pollos de engorde, pavos, cerdos de
abasto y reproductoras de cerdos).
Continuando las medidas de control en la cadena alimentaria, los operadores de las empresas alimentarias son
los responsables de la seguridad de los
productos que sacan al mercado, por lo
que deben adoptar las medidas necesarias para cumplir los criterios microbiológicos establecidos en el Reglamento
2073/ 200555.
Las actuaciones en el último eslabón, como la restauración colectiva o el
consumo familiar se apoyan fundamentalmente en la educación sanitaria
de los manipuladores de alimentos, ya
que en la mayoría de las toxiinfecciones alimentarias suele existir un factor
que contribuye a la aparición del problema, al favorecer la multiplicación
del agente en el alimento. En este sentido la OMS ha lanzado a la sociedad
unas recomendaciones de manejo adecuado de los alimentos, puesto que las
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enfermedades alimentarias son casi
prevenibles en el 100% de los casos, se
han publicado pósters y manuales que
recogen las conocidas “5 claves para la
inocuidad de los alimentos”:
1. Mantenga la limpieza.
2. Separe alimentos crudos y cocinados.
3. Cocine completamente.
4. Mantenga los alimentos a temperaturas seguras.
5. Use agua y materias primas seguras.
La aplicación de todas estas medidas preventivas y de control comentadas debería salvaguardar al hombre y a
los animales de las infecciones por Salmonella, pero también de otros agentes
patógenos de ecología compleja transmitidos por los alimentos, como es el
caso de Campylobacter spp.
4.4.2. Infecciones por
Campylobacter spp.
Evaluación general de la situación
Las especies del género Campylobacter
son reconocidas por la OMS como las
principales causantes de gastroenteritis
agudas en el hombre en todo el mundo.
Dependiendo de los países, es Campylobacter o Salmonella la bacteria patógena
más frecuentemente aislada en los casos humanos de diarrea producida por
patógenos transmitidos por los alimentos11.
En la UE y en otros países industrializados, la Campilobacteriosis es la
zoonosis alimentaria más comúnmente
notificada. En EEUU el número de casos asociados a esta bacteria es mayor
que la suma de casos de gastroenteritis
causados por Salmonella spp., Shigella
spp. y Escherichia coli O157:H7, y la tendencia sigue aumentando56.
En la UE se ha venido observando
un casi constante aumento de los casos
notificados de Campilobacteriosis; así,
de 83.792 casos registrados en 1997, se
llegó en 2001 a 157.547, y durante el
año 2005 se registraron en la UE un total de 197.363 casos de esta enfermedad
(con una tasa de incidencia global de
51,6 por 100.000 habitantes, un 7,8% superior a la tasa de 2004), con grandes
variaciones en las incidencias entre países (oscilaciones desde <0,1 a 302,7). Se
puede afirmar que la incidencia anual
de infección por Campylobacter es mucho mayor que la indicada en los sistemas de vigilancia, pues muchos laboratorios no realizan de forma rutinaria
cultivos para el aislamiento de este
grupo de bacterias, además, el cultivo
de Campylobacter es más caro y difícil
que el de otras bacterias entéricas, ya
que necesita condiciones de microaerofilia.
Campilobacteriosis en el hombre
La importancia de Campylobacter spp.
como agente causante de gastroenteritis en el hombre se reconoció hace sólo
unos 30 años57, inicialmente identificados como “vibrios termófilos”, la mejora en los métodos de diagnóstico permitió determinar el verdadero agente y
su importancia real como productores
de infecciones en los seres humanos.
Los diversos estudios epidemiológicos
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han venido demostrando la emergencia de estas bacterias, asociándose como un problema de salud pública de
primera magnitud en países de nivel
de desarrollo variado.
La mayor parte de los casos de
Campilobacteriosis en el hombre son
producidos por el grupo de los denominados “Campylobacter termófilos”,
que crecen a temperaturas de incubación de 42º C, como C. jejuni (responsable del 80-90% de las infecciones en el
hombre), C. coli (7%), C. lari y C. upsaliensis (que representan el 1% de los casos humanos). Estas proporciones pueden discutirse, puesto que las condiciones de aislamiento y los medios de cultivo selectivos favorecen el crecimiento
de C. jejuni y C. coli en detrimento de
otras especies56.
La enfermedad que las especies de
Campylobacter producen en el hombre
se caracteriza por un proceso diarreico
agudo similar a otras infecciones bacterianas intestinales como Salmonelosis o Shigelosis. La dosis infectiva en
general es baja (incluso se ha descrito
que 500 ufc pueden ser suficientes58),
aunque varía con la virulencia de la cepa y la susceptibilidad del paciente, de
ahí que los niños menores de 2 años,
los individuos inmunodeprimidos y
los ancianos sean la población más
propensa a este tipo de infecciones, y
que en ellos las consecuencias sanitarias puedan ir más allá que las derivadas de una diarrea. Al igual que ocurre
con otras infecciones, la enfermedad es
autolimitante en individuos adultos
sanos, sin embargo se describen complicaciones en determinados individuos, en los que las cepas resistentes a
99
antibióticos tienen mucho que decir
(principalmente son recaídas o secuelas graves como artritis reactivas, en
ocasiones incapacitantes, o síndrome
de Reiter. El síndrome de Guillain-Barré es otra secuela potencialmente más
grave que ocurre en 1 de cada 100 casos de Campilobacteriosis, caracterizada por una reacción autoinmune contra la mielina de los nervios periféricos, que produce debilidad y entumecimiento muscular que puede evolucionar a parálisis fláccida o incluso al
fallecimiento).
Al contrario que ocurre con otras
bacterias implicadas en infecciones
gastrointestinales, la mayoría de los casos de Campilobacteriosis son esporádicos, los brotes que afectan a gran número de individuos son relativamente
poco frecuentes, debido en gran parte a
que Campylobacter no es capaz de multiplicarse en los alimentos como lo hace Salmonella spp59.
Las fuentes de exposición a la bacteria más importantes para el hombre
son el consumo y manejo de carne de
pollo, así como el contacto directo con
animales60. Sin embargo, en los brotes
de Campilobacteriosis, los factores de
riesgo más frecuentemente asociados
han sido el consumo de leche sin tratamiento térmico adecuado, el consumo
de agua sin higienizar y la carne de pollo; pero también se han identificado en
algunos brotes otros alimentos, como
mariscos, paté de ave, productos cárnicos, fruta, e incluso la transmisión interpersona56.
Teniendo en cuenta diferentes estudios de caso-control, el Comité Científico Veterinario de la Unión Europea
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elaboró un informe en el año 200061
donde indica que los principales factores de riesgo en los casos esporádicos
de Campilobacteriosis son: el consumo
de carne de pollo poco cocinada, la manipulación de carne de pollo cruda, el
contacto frecuente con perros y gatos
(se ha estimado que más del 5% de los
casos humanos se deben al contacto directo con animales de compañía), el
consumo de agua no potable, leche no
esterilizada o pasteurizada o lácteos fabricados con ésta, el consumo de hígado de aves y los viajes al extranjero.
Campylobacter en los animales y
alimentos
Ya se ha citado anteriormente que la
carne de pollo poco cocinada es, sin lugar a duda, el primer alimento implicado. En los informes de la EFSA, la mayor parte de los aislamientos de Campylobacter en alimentos proceden de pollo
y derivados. En la carne de pollo fresco, se encontraron positivas más del
66% de las muestras analizadas en
2005, con niveles de contaminación altos en general27.
La trascendencia de la carne de pollo como principal fuente de infección
para el hombre se explica por la amplia
distribución de Campylobacter spp. en las
aves, facilitada por diferentes razones56:
La elevada susceptibilidad a la infección por C. jejuni en las aves de cualquier especie (pollos broiler y gallinas
ponedoras, pavos, patos, codornices y
avestruces, incluso aves salvajes). Sin
embargo, la infección en ellas es subclínica, tanto C. jejuni como C. coli actúan
como comensales del tracto digestivo.
La cría intensiva, con una alta
densidad de animales, facilita la transmisión horizontal entre el gallinero. Al
contrario que en la Salmonelosis, no
existe transmisión vertical al huevo,
por lo que éste no sería una fuente de
infección para el hombre si se pudiese
asegurar la ausencia total de contaminación fecal en la cáscara.
El transporte al matadero puede
incrementar 1000 veces el grado de
contaminación superficial de los animales, al contactar estrechamente las
aves.
Una vez en el matadero, se facilita
de nuevo la contaminación cruzada y
se multiplica otra vez la tasa de contaminación. Se ha descrito la presencia
de C. jejuni en forma de biofilms en
gran variedad de superficies abióticas62. Además, el agua del escaldado
puede diseminar la contaminación, ya
que las altas temperaturas del agua favorecen la penetración de la bacteria
por los folículos pilosos, quedando
protegida de la desecación posterior
que se produce por el enfriamiento (la
desecación es la principal amenaza para la supervivencia de Campylobacter).
Estas circunstancias explican las
elevadas tasas de prevalencia de infección que se encuentran en las explotaciones de aves y en sus canales. Según
los informes de la Comisión Europea
del año 200527, entre el 0,2 y más del
85% de las explotaciones de aves analizadas se encontraron infectadas por
Campylobacter en diferentes países de la
UE (cifras que se consideran subestimadas y no directamente comparables
entre los distintos EEMM), con más del
91% de prevalencia en el gallinero. Los
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resultados de los análisis de carnes
frescas de ave ese mismo año oscilaron
entre el 2% hasta más del 66% de muestras positivas.
C. jejuni y en menor medida C. coli, también son comensales habituales
del aparato digestivo del ganado vacuno, la bacteria se ha llegado a aislar en
las heces del 2,5 al 100% de los animales examinados, dependiendo de múltiples factores (edad, número de animales analizados, sistema de manejo,
época del año, método de cultivo empleado, etc.)56. Los animales pueden
excretar entre 104-106 bacterias/g de
heces, lo que supone una importantísima fuente de contaminación del ambiente y una eficaz forma de mantenimiento del agente en el medio exterior,
describiéndose una supervivencia superior a 3 meses63.
El ganado porcino también es colonizado frecuentemente por Campylobacter spp., especialmente C. coli. La
prevalencia de infección en explotaciones porcinas es alta, durante 2005 la EFSA registró una fluctuación desde el
25% en Alemania, al 85% en Dinamarca, sin tendencias claras, pero diferentes estudios han obtenido resultados de
hasta el 98% de animales infectados.
Estas impactantes proporciones de
positividad en ganado vacuno y porcino conllevarían una altísima contaminación fecal de las canales en el matadero, sin embargo no se corresponden
con los resultados encontrados, ya que
en el matadero se produce una reducción significativa de la contaminación
de las canales de porcino y vacuno gracias al enfriamiento con aire forzado (la
desecación y las temperaturas inferio-
101
res a 30ºC impiden la supervivencia o
el crecimiento de Campylobacter termófilos), por lo que el papel de estas especies como fuente de Campylobacter para
el hombre parece poco relevante56.
Por esta razón, en la carne de cerdo y de vacuno las proporciones de
contaminación son notablemente más
bajas (de 0-7% de muestras positivas en
carne de cerdo y algo más de 2% en vacuno), según informes de la EFSA del
año 200527.
Aunque con una frecuencia mucho
menor, Campylobacter también se puede
aislar en otros alimentos, como leche
de vaca, queso, carne de cordero, productos pesqueros, frutas y hortalizas27.
Campilobacteriosis y
Campylobacter en España
Hasta finales de los años 60, la importancia de Campylobacter no se evaluaba
en nuestro país. Actualmente se reconoce como una de las causas más frecuentes de gastroenteritis en el hombre, sin embargo, se sitúa detrás de Salmonella spp., probablemente por fallos
en los métodos de detección, ya que la
notificación de la infección se considera subestimada en los sistemas de vigilancia. Los casos humanos de Campilobacteriosis se notifican a través de la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica creada en 1995, mediante el Sistema de Información Microbiológica
(SIM). La principal fuente de información de las enfermedades alimentarias
en España son los brotes alimentarios,
sin embargo, los brotes de Campilobacteriosis en España son escasos, con una
media de 3-4 brotes al año38, 39.
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En el año 2003 se registró un importante brote en un colegio de Madrid,
con 81 casos infectados por Campylobacter jejuni, asociado al consumo de natillas elaboradas con leche UHT y un preparado deshidratado. Las investigaciones de la encuesta epidemiológica
apuntaron a que probablemente las natillas se contaminaran por la manipulación inadecuada de carne de pollo cruda
utilizada el mismo día64.
El principal reservorio del agente
lo constituyen las aves de corral (con
niveles de infección superiores al 90%
en explotaciones de pollos broiler), por
lo que la infección suele procederse por
consumo de carne de pollo, no obstante, en diversas investigaciones epidemiológicas, el manejo inadecuado de
alimentos se ha considerado otro importante factor de riesgo. Otros alimentos implicados son las carnes rojas, la
leche cruda, los quesos no pasterizados
y el agua contaminada. En las muestras
de alimentos tomados en España en
2005 sólo se identificó Campylobacter en
carne de pollo, con proporciones de positividad hasta del 56% en matadero y
en planta de procesado de estas canales, ninguna de las muestras de carne
de cerdo y de vacuno resultaron positivas41.
Medidas de control de Campylobacter
spp. en la Unión Europea
La situación de los últimos años en los
que se ha venido observando una tendencia creciente en la infección (tanto
en el hombre como en los animales)
por Campylobacter spp. y otros agentes,
motivó a que en el año 2000 la Comi-
sión Europea realizara una revisión de
las zoonosis transmitidas por alimentos, donde se incluía una propuesta para reducir la Campilobacteriosis. Se fijó
como objetivo disminuir la prevalencia
de Campylobacter jejuni y Campylobacter
coli en pollos de engorde, para alcanzar
inicialmente un 15% de lotes positivos
en diciembre del 2006, y sólo un 3% a
finales del 2011. Para ello el Comité
Científico de Medidas Veterinarias relacionadas con la Salud Pública indicó
la necesidad de conocer mejor la epidemiología de este agente y la eficacia de
las medidas de higiene en las explotaciones avícolas.
La Campilobacteriosis y sus agentes se consideran microorganismos de
vigilancia obligatoria8, esto obliga a notificar los aislamientos, registrar los casos, informar a otros Estados Miembros
de la UE, así como a vigilar la resistencia a antimicrobianos de C. jejuni y C.
coli en ganado vacuno, porcino y aviar.
Algunos países ya han incorporado
programas de vigilancia y control de
Campylobacter en granjas de broilers
(entre ellos, Dinamarca, Holanda, Suecia, Noruega, Finlandia, Bélgica y Reino Unido), que han permitido reducir
el número de explotaciones positivas
en los últimos años. Sólo el programa
de Suecia es oficial, subvencionado con
fondos de la UE, pero las previsiones
de la UE para los próximos años se
orientan armonizar los protocolos de
seguimiento y las posibles medidas de
control que se pueden incorporar en las
diferentes etapas de la producción de
pollos de engorde. El calendario de actuación previsto se representa en la tabla 156.
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TABLA 1
PLAN DE ACTUACIÓN DE LA UE PARA EL CONTROL DE CAMPYLOBACTER EN LA
PRODUCCIÓN DE POLLOS BROILER
Fecha propuesta
Actuaciones previstas
Enero- Marzo 2007
• Estudios de prevalencia de Campylobacter en lotes de pollo en
granja y/o matadero y en carne de pollo
Final de 2007
• Informe de la Comisión sobre las medidas de control de zoonosis
transmitidas por alimentos
Durante 2008
• Estudios de evaluación de riesgos y análisis coste/beneficio de
las medidas de control en granja para reducir la prevalencia de
Campylobacter
• Medidas de control a nivel de matadero, planta de procesamiento
y comercio minorista
Durante 2009-2010
• Medidas específicas a nivel de granjas de pollos de engorde, en
función de:
- El análisis de evaluación de riesgos y coste/beneficio
- La evolución de la prevalencia en granjas de pollos de engorde,
carne de pollo y seres humanos, particularmente después de la
introducción de medidas de control en las diferentes fases de la
producción
- Informe de prioridades
4.4.3. Infecciones por Listeria spp.
Evaluación general de la situación
Desde que se registró por primera vez
la Listeriosis transmitida por alimentos
en 198165, se ha estudiado con mayor
profundidad este agente, particularmente Listeria monocytogenes, que se ha
identificado en numerosos brotes y casos en todo el mundo. Ya se ha comentado anteriormente que Salmonella y
Campylobacter son los dos primeros patógenos responsables de enfermedades
transmitidas por los alimentos en muchas partes del mundo, como EEUU y
la UE. Sin embargo, L. monocytogenes
aún produciendo procesos alimentarios en un número 100 veces menor, se
considera un agente de primer orden
debido a la elevada severidad de la infección en determinados segmentos de
la población y a la alarmante proporción de fallecimientos que ocasiona,
además de la espectacular capacidad
que tiene para multiplicarse y sobrevivir en hábitats variados y condiciones
adversas, que explican su ubicuidad en
el medio ambiente, especialmente en la
materia vegetal y en el suelo.
Estas razones explican la importancia mediática de la bacteria, durante
un tiempo se hablaba de “la histeria de
la Listeria”, puesto que la enfermedad a
menudo es grave y la mortalidad alta,
de hecho se considera una las causas
más relevantes de muerte por infecciones alimentarias en los países industrializados27, la CDC estima que 1 de
cada 5 afectados mueren por esta enfermedad.
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Según las últimas estimaciones de
la CDC, L. monocytogenes ocasiona
2.500 casos anualmente en EEUU, de
los que 500 acaban siendo fatales70. En
la Unión Europea las notificaciones son
más bajas, durante 2005 la EFSA recibió
información de 23 Estados Miembros,
Noruega e Islandia, que en conjunto registraron 1.439 casos de Listeriosis en el
hombre, con una tasa de incidencia media similar a años previos (0,3 casos por
100.000 habitantes).
Listeriosis en el hombre
En el género Listeria se han identificado
varias especies, pero sólo L. monocytogenes y L. ivanoiii se consideran patógenas para el hombre. Las infecciones por
L. ivanoii son raras, por el contrario L.
monocytogenes actualmente está catalogado como un importante patógeno
alimentario, aislado de una gran variedad de especies animales y alimentos.
En personas adultas sanas la infección no tiene por qué evolucionar hacia
el desarrollo de la enfermedad, pero en
individuos de riesgo se puede desencadenar un proceso de especial gravedad
con sintomatología variada. Esta población la conforman las mujeres gestantes, los recién nacidos, los niños, los
ancianos y aquellas personas con un
sistema inmune comprometido (principalmente de la inmunidad celular, como las personas seropositivas al VIH,
diabéticos, enfermos renales o individuos en tratamiento inmunosupresor
con corticoides o en terapia antineoplásica). La enfermedad puede caracterizarse por signos similares a una gripe
leve (dolores musculares, trastornos
gastrointestinales, etc.), hasta septicemia, meningoencefalitis, delirio e incluso coma y muerte. Suele ser el primer patógeno causante de infecciones
del sistema nervioso central, ya que realiza un peculiar mecanismo de infección de célula a célula que le evade de
la respuesta inmune, diseminándose
por múltiples tejidos y órganos del organismo, lo que facilita su extensión al
sistema nervioso central.
A pesar de que se registran a menudo brotes de la enfermedad, lo más
habitual son los casos esporádicos en
todos estos individuos de riesgo, la mayor parte de ellos adquiridos en el domicilio. La Listeriosis afecta principalmente a ancianos, en la UE algo más de
la mitad del total de casos se registra en
individuos de más de 65 años27, 35. La
CDC ha estimado un riesgo 20 veces
superior en las mujeres embarazadas.
De hecho, aproximadamente un tercio
de las Listeriosis ocurren durante el
embarazo, por infección en el útero,
que puede derivar en complicaciones
en el desarrollo del feto, el nacimiento
de bebés débiles o el aborto66.
El estudio de la compleja epidemiología del agente ha permitido comprender el que L. monocytogenes pueda
encontrarse fácilmente en la casi totalidad de componentes medioambientales: agua, suelo, plantas, animales, y
por tanto también los alimentos, tanto
crudos como procesados66.
Entre los alimentos, Listeria se encuentra esporádicamente en la carne, la
leche y los derivados de ambos, también en pescados y mariscos28, pero según modelos matemáticos de evaluación de riesgo, parece ser que el consu-
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mo de productos listos para el consumo es, con diferencia, la ruta más común de exposición para el hombre, ya
que son los que no sufren un tratamiento térmico previo al consumo66.
Otro factor de riesgo directo es la
presencia de Listeria en una concentración superior a 100 ufc/g (dosis mínima para desarrollar la enfermedad excluyendo la población más vulnerable)27. Este valor umbral puede alcanzarse fácilmente gracias a la capacidad
del agente para adaptarse a las condiciones tradicionales de conservación
de alimentos, como las temperaturas
de refrigeración (2-4ºC), la acidificación o las altas concentraciones de
sal28. La formación de biofilms en las
superficies de procesado de los alimentos, equipos y utensilios multiplica exponencialmente las posibilidades
de presentación de este agente en los
productos alimentarios, especialmente
de aquellos listos para el consumo directo que no necesitan sufrir un tratamiento térmico previo. Varios estudios
han revelado la frecuente contaminación de las plantas de procesado por
esta bacteria66.
Listeria spp. en los alimentos y en
los animales
Los alimentos procesados listos para el
consumo son, por tanto, los principales
responsables de las infecciones de L.
monocytogenes en el hombre, entre los
alimentos comúnmente implicados en
los brotes alimentarios se pueden citar
los derivados cárnicos como las salchichas, embutidos loncheados, patés, leche fresca, quesos, pescados ahumados
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loncheados (aún mantenidos en refrigeración) y otros tantos productos cada
día más diversos.
Según datos del 2003 de la Administración de la Alimentación y del Medicamento de EEUU (FDA) entre el
0,2% y el 12,9% de los productos antes
citados están contaminados con esta
bacteria. Las cifras oscilan en función
de la mayor o menor manipulación que
sufren las distintas categorías de productos (mezclado, batido, loncheado…)
De los datos recibidos en Europa
(EFSA) en 2005, más del 39% del total
de muestras positivas procedieron de
este tipo de alimentos. Los principales productos contaminados fueron
los derivados pesqueros listos para el
consumo, seguidos de los cárnicos
preparados para el consumo; los primeros fueron además los que mayor
contaminación presentaron, con niveles superiores a 100 ufc/g, por lo que
suponen un riesgo significativo para
la salud humana, al igual que algunos productos cárnicos listos para el
consumo y los quesos, que a pesar de
tener niveles de contaminación más
bajos que los productos pesqueros,
también superaron la dosis crítica ese
año27.
A pesar de que el procesado y la
manipulación inadecuada suponen
una fuente frecuente de contaminación
de los alimentos, en ocasiones L. monocytogenes está presente en ellos desde
el origen, es decir en los propios animales (o vegetales). Listeria se ha aislado de las heces de gran variedad de especies animales, incluyendo mamíferos
domésticos y salvajes, así como de
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aves. En principio todos los animales
domésticos son susceptibles a la infección por varias razones, pues la alimentación a base de pastos puede estar
potencialmente contaminada por la
bacteria presente en el suelo o en el estiércol contaminado, además la alimentación a base de ensilado en el ganado
está cada vez más extendida, habiéndose descrito la asociación entre la infección por esta vía y la eliminación de
L. monocytogenes en las heces. Por otra
parte, el vertido directo al mar de residuos fecales animales y humanos disemina el agente por las especies marinas
que también se destinan al consumo
humano66.
Algunos países de la UE notifican
aislamientos de Listeria en animales a
partir de exámenes clínicos, pues puede ocasionar enfermedad en rumiantes, aunque es poco frecuente. La bacteria se pudo identificar en 2005 en ganado vacuno (con prevalencias que oscilaron del 0-22%), porcino (< 0,1%), ovino (0,3-29%), caprino (0-12%) y aves de
corral (0,3-3,7%)27. Estos resultados, al
derivarse de exámenes clínicos, probablemente sean superiores a las prevalencias esperadas en animales sanos,
pero en cualquier caso reflejan el potencial papel que juegan los animales
para la transmisión de Listeria al hombre, tanto por consumo de alimentos
como por contacto directo (Listeriosis
cutánea).
Listeriosis y Listeria en España
En nuestro país, la trascendencia de la
Listeriosis para la salud pública no
siempre está reconocida, ya que es una
enfermedad relativamente rara en
comparación con otras enfermedades
alimentarias como la Salmonelosis, sin
embargo su consideración parece ir
cambiando. La información sobre las
Listeriosis se recoge a través del Sistema de Información Microbiológica de
la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, además del Sistema de Notificación de Brotes. Las investigaciones
de los últimos años han venido registrando alrededor de 60 casos al año, los
brotes son poco comunes, el más importante se produjo entre 1991 y 1998
en Gran Canaria, en el que se vieron
afectados varios municipios, 24 personas enfermaron y se produjeron 4 abortos67. Durante 2005 se diagnosticaron
64, todos por L. monocytogenes, en su
mayoría en niños menores de 1 año y
en ancianos.
No se suele analizar de forma rutinaria la presencia de Listeria en animales, pero en alimentos la proporción de
positividad en algunos productos alcanzó el 17% (carne fresca de cerdo),
según resultados del año 200541, y alrededor del 3-5% en productos cárnicos listos para el consumo (carne de
cerdo, de vacuno y de pollo). Otros
productos analizados resultaron positivos a L. monocytogenes (productos lácteos, productos pesqueros, ensaladas
listas para el consumo y diversos alimentos procesados y platos preparados), aunque la carne de cerdo, de pollo y los productos pesqueros fueron
los alimentos con mayor proporción de
muestras contaminadas en un nivel superior a 100 ufc/g, lo que supone un
riesgo directo para el desarrollo de la
enfermedad.
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Medidas de control en EEUU y en la
UE
Desde hace años, han sido continuos los
esfuerzos e investigaciones para controlar la presencia de Listeria en alimentos e
instalaciones de procesado de los mismos, tanto por los gobiernos como por
la industria alimentaria. En EEUU, donde la incidencia de brotes es bastante
más elevada, la importancia mediática
de este agente ha obligado a afrontar la
lucha contra Listeria monocytogenes como
un verdadero desafío, ya que son insuficientes las medidas básicas de control
válidas para otros agentes.
La vacunación de los animales se
ha propuesto como una medida para
reducir la eliminación de la bacteria
por las heces, pero aún cuando esto
fuera viable, no sería suficiente, porque cuando se trata con Listeria, es
más necesario que nunca combinar los
esfuerzos y las técnicas posibles de
preservación de alimentos, que en todo momento deben conservar las características organolépticas o nutricionales que los consumidores exigen 28.
En este sentido, se pueden citar los
péptidos antimicrobianos como las
bacteriocinas, atmósferas modificadas
o controladas en cuanto a la concentración de CO2 y otros gases, campos
de pulso eléctrico, incorporación de
EDTA, envasados activos que controlan la contaminación post-tratamiento
o films antimicrobianos sobre la superficie de los alimentos. Recientemente se han descrito novedosos equipos de procesamiento de carne, especialmente diseñados para reducir la
contaminación por L. monocytogenes68.
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Por su parte, la Administración ha
regulado sobre los niveles máximos de
contaminación permitidos en los alimentos. La FDA sigue una política de
“tolerancia cero” de L. monocytogenes
en alimentos listos para el consumo,
por lo que las adulteraciones son frecuentes, pues asegurar la ausencia total
de Listeria es tremendamente difícil.
Por ello el sector alimentario ha solicitado que el control se base en límites
máximos reglamentarios de 100 ufc/g,
siguiendo la línea establecida en la UE,
donde desde principios de 2006 se aplican los nuevos criterios microbiológicos sobre la presencia de agentes en
distintos tipos de alimentos, concretamente se especifican límites máximos
de L. monocytogenes en alimentos listos
para el consumo (ausencia en 25 g. o
≤ 100 ufc/g, en función de la categoría
de producto)55.
La información al consumidor es
otra actuación clave para controlar las
Listeriosis de origen alimentario, el Ministerio de Agricultura de EEUU (USDA) ha publicado varias recomendaciones específicas para mujeres embarazadas y para la población general
que maneja alimentos en el hogar69.
4.4.4. Infecciones por Escherichia
coli Verotoxigénica (ECVT)
Evaluación general de la situación
Escherichia coli forma parte de la flora
microbiana normal del intestino de los
animales y del hombre, sin embargo algunas cepas tienen poder patógeno y
determinados serotipos pueden ser es-
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pecialmente graves para el hombre. Su
presencia en alimentos y en agua se utiliza como indicador de contaminación
fecal reciente, sin embargo, últimamente la principal trascendencia de E. coli
proviene de su implicación en graves
toxiinfecciones alimentarias, ya que es
capaz de originar cuadros crónicos que
sobrepasan los conocidos síntomas
gastrointestinales.
A pesar de que el hombre es reservorio y transmisor de la enfermedad, la
cepa más patógena se localiza en el ganado vacuno, lo que sitúa a la colibacilosis como una zoonosis alimentaria de
especial repercusión tanto en los países
menos avanzados como en los más industrializados. En las regiones en desarrollo, E. coli es el enteropatógeno más
frecuente, causante de altas cifras de
mortalidad y morbilidad, generalmente asociado a un reservorio humano
que porta las cepas patógenas clásicas,
cepas enteroinvasivas o incluso cepas
enterotoxigénicas. A pesar de que en
general todas estas cepas están más o
menos controladas en los países más
avanzados, estas áreas no se libran de
las infecciones por E. coli, ya que es cada vez mayor el número de casos asociados a cepas productoras de toxinas,
como E. coli O157:H7, que desencadenan cuadros de mayor severidad.
En EEUU se calcula que E. coli
O157:H7 ocasiona 73.000 infecciones y
61 muertes cada año70. En la UE, durante 2005 se notificaron a la EFSA 3.314 casos humanos, la incidencia global de la
UE se situó en 1,2 por 100.000 habitantes,
similar al 2004 y dentro de la incidencia
media de los países desarrollados (0,1-2
casos por 100.000 habitantes)27.
E.coli verotoxigénica en el hombre
Diversas cepas de E. coli pueden producir enfermedad en el hombre (entre
ellas, las asociadas a la conocida “diarrea del viajero” adquirida en viajes a
países en desarrollo71), sin embargo las
más virulentas son aquellas capaces de
sintetizar toxinas y otros factores de virulencia, conocidas como E. coli verotoxigénicas (ECVT) o E. coli productoras
de toxinas tipo Shiga-, por su parecido
con las toxinas de Shigella dysenteridae12. La importancia de las cepas verotoxigénicas como problema de salud
pública se reconoció en 1982, al asociarse a un severo brote de diarrea aguda
en EEUU72.
El serogrupo de ECVT más comúnmente identificado con la enfermedad es O157, sin embargo no es el
único conocido, existen más de 200 serotipos enterohemorrágicos responsables de procesos alimentarios, como
O26, O103, O111, O118 y O14512.
El serotipo O157:H7 generalmente
ocasiona un proceso gastrointestinal
moderado, aunque en algunos casos
evoluciona a colitis hemorrágica. Sin
embargo, en más del 10% de los pacientes infectados, la enfermedad puede complicarse con otros cuadros de
mucha mayor gravedad, como el síndrome urémico hemorrágico (SUH) o
la púrpura trombocitopénica trombótica, que se caracterizan por fallo renal
agudo, anemia hemolítica, trombocitopenia, coagulación intravascular y
otras complicaciones neurológicas, infartos o coma, que unido a las dificultades de manejo y tratamiento de la enfermedad, pueden comprometer ver-
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daderamente la vida del individuo73,74, 75.
La OMS estima que un 3-5% de los pacientes con SUH acaban falleciendo.
Estas complicaciones generalmente se
presentan en ancianos y en niños, en la
UE más de una tercera parte de los casos totales se registran en el grupo de 04 años de edad, en ellos ECVT O157 es
la primera causa de fallo renal agudo27.
La infección en el hombre puede
adquirirse por consumo de agua o alimentos contaminados, por contacto directo de persona a persona o por contacto con animales infectados.
E. coli verotoxigénica en los
alimentos y animales
La principal exposición para el hombre
se realiza por el consumo de alimentos
crudos o poco cocinados, como la carne
o la leche sin pasterizar. La carne picada de vacuno es la principal causa desencadenante de los grandes brotes, sobre todo las hamburguesas poco hechas76. Otros alimentos como el salami,
la leche y sus derivados como el yogurt
o el queso, se han asociado también a
diversos casos, puesto que se contaminan con la bacteria a partir de restos fecales procedentes de los animales o de
las personas infectadas que manipulan
los alimentos, quienes además pueden
facilitar las contaminaciones cruzadas
durante la fabricación o el procesado12.
Según los datos remitidos a la Comisión Europea acerca de los estudios
realizados en 2005, en la carne fresca
de vacuno, la proporción de muestras
positivas osciló entre 0-7%. El serogrupo O157 fue el más frecuentemente
aislado de carne fresca de vacuno, con
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tasas superiores al 6%. Otros serogrupos comúnmente aislados de los casos
humanos se encontraron también en
muestras de carne y lácteos, por esto
se considera al ganado vacuno como
el reservorio más importante para el
hombre27. Esporádicamente se puede
aislar ECVT y el serogrupo O157 de
carne fresca de porcino y pollo, así como en quesos, otros lácteos y leche de
vaca.
En el ganado, se ha descrito una
prevalencia superior al 20% en algunos
casos27, las cifras más altas se encuentran de muestras fecales, aunque recientemente se ha publicado un estudio que demuestra gran variación estacional en la eliminación de E. coli por
heces77. En estudios de prevalencia de
E. coli en el rebaño se han llegado a encontrar hasta el 100% de explotaciones
infectadas.
Desde hace unos años, un creciente número de brotes se ha asociado al
consumo de frutas y hortalizas, generalmente coles, lechugas o espinacas,
así como zumos de frutas sin pasterizar, debido a la contaminación durante
la recolección de estos productos, o incluso a la posibilidad que tiene la bacteria de penetrar por las raíces de las
plantas cuando éstas se abonan con estiércol contaminado78.
Esta misma razón explica una
vez más las elevadas cifras registradas en la UE en pescado fresco (más
del 18% de muestras positivas en
200527), pues la bacteria puede pasar
a acuíferos y aguas marinas a partir
del estiércol o por el vertido directo
al mar de aguas residuales sin depuración previa.
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E. coli verotoxigénica en España
La notificación de los casos en el hombre se realiza a partir del Sistema de Información Microbiológica y del Sistema de Notificación de Brotes, además
de la Red Europea de Vigilancia de infecciones gastrointestinales (Enter-net)
en la que España participa. La mayor
parte de los brotes de E. coli registrados
han sido causados por E. coli O157:H7,
muchas veces adquirida en el extranjero, aunque en Barcelona en el año 2000
tuvo lugar un amplio brote que afectó a
5 colegios79.
Gran parte de los estudios de E. coli en España se realizan en la Facultad
de Veterinaria de la Universidad de Lugo (Laboratorio de Referencia para esta
bacteria), donde se ha llegado a aislar
E. coli verotoxigénica en el 95% del total de granjas de vacuno de animales
sanos.
En los análisis realizados en 2005
en diferentes alimentos se encontraron
muestras positivas a E. coli verotoxigénicas en carne fresca de vacuno tomada
a diferentes niveles de la línea de producción, así como en productos lácteos,
productos pesqueros y otros alimentos
procesados y platos preparados. La
carne de vacuno fresca en matadero y
los productos pesqueros fueron los alimentos con mayor proporción de
muestras positivas, superior al 5%41.
Medidas de control en Unión Europea
Al igual que en otras zoonosis, la prevención de la infección en el hombre requiere implantar medidas de control a
todos los niveles de la cadena alimen-
taria, desde la producción agrícola o
ganadera hasta el procesamiento y manipulación de alimentos, tanto en establecimientos comerciales como en los
hogares.
El incremento reciente de procesos alimentarios asociados a frutas y
verduras ha concienciado a las autoridades de salud pública y a los consumidores acerca de la seguridad de estos productos. En este sentido la Comisión del Codex Alimentarius (formado por la FAO y la OMS), ha elaborado la Guía de Prácticas de Higiene
para frutas y verduras80, que incluye
Indicaciones Generales de Higiene a
seguir en todas las etapas de la cadena de obtención de este tipo de productos, y recomendaciones específicas de Buenas Prácticas de Fabricación para las frutas y verduras precortadas listas para el consumo (durante
las fases de recepción de las materias
primas, preparación y otras tareas de
pelado o cortado). La Guía también
contempla un anexo específico de recomendaciones para la producción de
coles, cuyo consumo ha aumentado
los últimos años, viéndose implicadas
en un número creciente de toxiinfecciones alimentarias. El anexo propone
medidas de control de la higiene tanto en la producción de las semillas de
las que se obtienen las coles (higiene
durante el abonado, plaguicidas permitidos, cosechadoras, etc.), así como
durante la obtención de las coles (calidad del agua de riego, decontaminación de semillas, aclarado posterior…)
Las evaluaciones de riesgo realizadas a nivel nacional predicen la po-
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sibilidad de reducir el número de casos humanos si se incorporaran determinadas estrategias en la producción
ganadera primaria, como por ejemplo
la vacunación de los animales o los
chequeos de todos los animales antes
del sacrificio, para reducir la contaminación de las instalaciones del matadero. Las prácticas higiénicas deben
continuarse a lo largo de las manipulaciones que sufre la canal en matadero, todo el personal debe estar correctamente formado para mantener los
niveles de contaminación en los mínimos posibles. Algunos países como
EEUU siguen la política de “tolerancia
cero” de E. coli O157:H7 en carne picada cruda de vacuno, aunque en general se podrían aplicar métodos eficaces
para eliminar el agente en los alimentos (tratamientos bactericidas como el
calor o la irradiación), sin embargo,
hay varias posturas refractarias a incorporar tratamientos sistemáticos de
higienización en las carnes.
Las actuaciones preventivas hasta
ahora realizadas se apoyan fundamentalmente en la necesaria formación de
todos los implicados, desde los productores, los manipuladores de diferentes
etapas y los consumidores. La importancia de E. coli verotoxigénica en grupos vulnerables, como los niños y las
personas de la tercera edad, justifica
más que nunca la necesidad de reforzar
las medidas higiénicas, especialmente
en los últimos eslabones de la cadena
alimentaria, como los manipuladores
de alimentos y el público general, quienes deberían seguir las “5 claves para
la inocuidad de los alimentos”, publicadas por la OMS.
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5. Discusión/conclusiones
La emergencia de las enfermedades es
una realidad en la que los animales y
sus patógenos juegan un papel crucial,
sin embargo, son los factores mediados
por la acción humana los que parece
que contribuyen en mayor proporción,
especialmente cuando se trata de enfermedades transmitidas por los alimentos. Por esto, es evidente la relevancia
que tienen, respecto a las enfermedades emergentes de importancia en salud pública, por un lado, el ganado y
su estado sanitario, y por otro, la manipulación de los alimentos desde su producción, recolección, procesado y distribución.
Hay que tener presente que en muchos casos la emergencia puede ser sólo aparente, puesto que la incorporación de sistemas de vigilancia epidemiológica y de técnicas adecuadas de
detección laboratorial o de diagnóstico
clínico, han puesto de manifiesto la
presencia de muchos agentes que hasta
entonces pasaban desapercibidos. Esta
situación puede explicar las diferencias
tan llamativas en la prevalencia de diversas enfermedades entre diferentes
regiones, pero encontramos otras razones que limitan bastante las posibilidades de conocer la prevalencia y la incidencia real de cada enfermedad, así como de realizar un análisis detallado entre los distintos países.
Según los resultados de esta revisión, se pueden observar tasas de prevalencia en los animales y en sus productos relativamente elevadas en la
Unión Europea (lo que supondría una
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fuente de exposición evidente y un factor de riesgo directo para el hombre).
Sin embargo, la falta de información
sobre el serotipado de los agentes y
otros datos relevantes como los subtipos o la presencia de factores de virulencia, dificultan enormemente la asociación de los casos humanos con los
aislados en los animales y alimentos.
Por otra parte, en la Unión Europea
las tasas notificadas dependen en gran
medida de la sensibilidad de los sistemas de información de los Estados
Miembros, por lo que es posible que no
reflejen la incidencia real de los casos humanos involucrados. Además, a pesar
de ser obligatoria la declaración de brotes alimentarios, la calidad de la información varía entre los distintos países;
algunos especifican la información de
cada uno de los brotes, mientras que
otros emiten únicamente información de
éstos en conjunto. En otros países únicamente se notifican los casos en los que se
conoce el agente causante o éste se confirma laboratorialmente. En el caso de
España, durante la realización de esta revisión se han observado diferencias entre los datos remitidos y publicados por
la EFSA y la información emitida por los
sistemas de notificación nacionales, que
a su vez varían ligeramente con los resultados de los laboratorios de análisis.
Hay que tener presente que las deficiencias en la notificación pueden
conducir a una falsa sensación de control, perjudicando el papel de los sistemas de vigilancia epidemiológica a la
hora de detectar la situación sanitaria
real y de informar sobre las medidas de
control necesarias. En cualquier caso,
las estrategias y las acciones de preven-
ción deben implantarse necesariamente en cada una de las fases de la cadena
alimentaria, desde el origen hasta el
consumidor final.
El considerable impacto sobre la
mortalidad y la morbilidad que tienen
las enfermedades transmitidas por los
alimentos, merece una atención combinada de las agencias internacionales
dedicadas a salvaguardar la salud pública. A un nivel más concreto es posible contribuir en este desafío global,
pues todos los implicados en la cadena
alimentaria, incluyendo los productores, la industria, los gobiernos y los
consumidores, deben colaborar juntos
para elaborar sistemas de garantía de
calidad basados en principios de análisis de riesgos, aplicables en todas las
etapas de la cadena alimentaria.
En este sentido, el Ministerio de
Sanidad de EEUU ha lanzado la iniciativa “Gente sana en 2010”, que incluye
entre sus prioridades la seguridad alimentaria y la reducción en la incidencia de enfermedades alimentarias producidas por Campylobacter, E. coli
O157:H7, Listeria y Salmonella. El hecho
de que estas enfermedades estuviesen
incluídas en la lista de Enfermedades
de Declaración Obligatoria permitiría
conocer en mejor medida los casos esporádicos y detectar las elevadas cifras
de contaminación, pudiendo intensificar los controles en las etapas que más
lo necesitaran. Éste sería el caso de Salmonella, que en nuestro país, en comparación con otros países comunitarios,
sigue registrando altas tasas de prevalencia en animales y alimentos, así como en el número de brotes y casos humanos. Esto indica el insuficiente im-
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pacto de las medidas de prevención,
especialmente de aquellas asociadas al
consumo de huevos en el ámbito familiar (por lo que se necesita actuar principalmente en la educación sanitaria), y
lo que es más grave, en la restauración
colectiva, donde continúa el incumplimiento de las normas establecidas, como la obligación de sustituir el huevo
por ovoproductos pasterizados cuando
los productos no vayan a sufrir posteriormente un tratamiento térmico no
inferior a 75ºC en su interior.
Por todo lo anteriormente comentado, podemos concluir afirmando que las
estrategias de lucha contra las zoonosis
emergentes serían todavía más eficaces
si se intercambiaran conocimientos entre los servicios veterinarios y otros profesionales sanitarios, especialmente con
la profesión médica. De esta forma se
podría relacionar precozmente la presencia de patógenos en los animales o
alimentos con la aparición de enfermedades en el hombre. Sería recomendable
mejorar la comunicación entre estos
profesionales para integrar los objetivos
de salud pública y sanidad animal en
una sola estrategia, puesto que salvaguardar la sanidad de los animales y sus
productos es un elemento básico para
proteger la salud de los hombres.
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Análisis descriptivo de una intervención
en educación sexual (Alcalá de Henares).
Celia
Davara Rodríguez
Coordinadora Unidad de
Promoción de Salud.
Ayuntamiento de Alcalá de
Henares.
1. Introducción
2. Justificación
3. Salud sexual
3.1 Adolescencia
3.2 Objetivos
3.3 Material y métodos
3.4 Muestra
4. Resultados y discusión
4.1 ¿Qué esperas de este taller?
4.2 Información sobre sexualidad
4.3 Valoración de temas
5. Conclusiones
6. Bibliografía
6.1 Otros documentos consultados
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1. Introducción
E
l presente trabajo se fundamenta
en la Promoción de la Salud y en
el desarrollo de la misma desde
la iniciativa local a partir de las políticas públicas municipales.
Para empezar deberíamos detenernos un rato en las bases de la Promoción de la Salud y no podemos hacerlo sin antes hablar de la SALUD.
La Salud es un derecho humano, en
la Constitución española de 1.978 y en su
artículo 43, se reconoce el derecho de los
españoles a la protección de la Salud y la
competencia de los poderes públicos de
organizar la salud pública a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y los servicios necesarios.
Hace ya más de medio siglo que
entendemos la SALUD de una forma
integral, fue en el acta constitucional de
la OMS (1948)1 donde se definió la Salud no solo como la ausencia de enfermedad, sino como el completo estado
de bienestar físico, mental y social, haciendo de ella un concepto positivo que
se debe tomar como un recurso para la
vida diaria y no el objetivo de la vida2.
En 1.978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata (URSS, actual Kazajstán) y en lo que hoy conocemos como
la declaración de Alma-Ata, se ratifica
la definición de Salud de la OMS, se reconoce como un derecho humano fundamental y se considera que de mane-
121
ra urgente, por parte de todos los gobiernos, se lleven a cabo acciones para
promover y proteger la Salud de todos
los pueblos del mundo. Esta declaración propone la Atención Primaria de
Salud como la asistencia sanitaria esencial representando el primer nivel de
contacto de los individuos y la comunidad con el sistema nacional de salud,
por lo que insta a todos los gobiernos
del mundo a formular políticas y estrategias de acción para mantener la Atención Primaria de Salud como parte del
sistema nacional de salud3.
En cuanto a las bases de la Promoción de la Salud se encuentran definidas
en la Conferencia de Ottawa, pero antes
de referirnos a ella deberíamos acudir a
sus antecedentes más cercanos con la
emisión del informe Lalonde en el año
1.974. Lalonde, ministro de Salud de Cánada, siguiendo las teorías de un compatriota suyo (Laframboise 1.973) refirió
el nivel de salud de una comunidad según una serie de factores:
La biología humana
El medio ambiente
Los estilos de vida y
El sistema sanitario
Lalonde valoró la contribución potencial de estos factores en la reducción
de la mortalidad, siendo la biología responsable de un 27%, el medio ambiente
un 19%, los estilos de vida un 43 % y el
sistema sanitario un 11%, sin embargo el
gasto sanitario se dirigía (se dirige) fundamentalmente a los servicios de salud.4
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DETERMINANTES DE LA SALUD Y RECURSOS ATRIBUIDOS
Sistema Sanitario
Medio Ambiente
Biología
Estilos de vida
Reducción potencial mortalidad
11%
19%
27%
43%
Estos factores que definen el nivel
de salud de una comunidad es lo que
llamamos “determinantes de la salud”
que, según la OMS, son el conjunto de
factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el
estado de salud de los individuos o poblaciones.2 Entre estos factores unos
son modificables (estilos de vida, entorno, sistema sanitario) y otros no
pueden ser modificados (biología).
La I Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud en Ottawa (1.986)
nos dejó la “Carta de Ottawa” que consideramos el abc de la Promoción de la Salud todos los que dedicamos nuestros
esfuerzos en ella, estamos pues hablando de una disciplina joven. La Carta de
Ottawa define la Promoción de la Salud
como “el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud (sobre los determinantes de la salud)
para mejorarla”, proponiendo cinco áreas de acción:
Establecer políticas públicas saludables.
Crear entornos que apoyen la salud.
Fortalecer la acción comunitaria
para la salud.
Desarrollar las habilidades personales.
Reorientar los Servicios Sanitarios.
Gasto sanitario
90%
1,6%
7,9%
1,5%
A partir de entonces no solo son
los sanitarios los responsables de la salud de los individuos y de la Comunidad sino que aparecen otros profesionales (urbanistas, legisladores, sociólogos, profesores, psicólogos, gestores
etc) por esto se le ha dado en llamar la
“nueva salud pública”, donde se reconocen nuevos campos de estudio para
lograr diferentes acciones, transformaciones en los ambientes y los grupos,
nuevas estrategias que lleven a un mejor nivel de salud con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos4.
La llamada “nueva salud pública”
se apoya en el movimiento de ciudades
saludables de la OMS (1.986) en el que
se enfatizan las políticas públicas de salud, la intersectorialidad y la participación comunitaria. Retoma la Promoción de la Salud con nuevas estrategias,
promueve la participación comunitaria, se interesa por las poblaciones más
desfavorecidas y se fortalece con la acción política5.
Posteriormente a la Conferencia de
Ottawa vinieron la II, la III (Adelaida
1988: políticas públicas sanas, Sundsval 1.991: ambientes favorables a la salud) y la IV Conferencia Internacional
de Promoción de la Salud con la declaración de Yakarta en el año 1.997 “nue-
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vos actores para una nueva era: llevar
la Promoción de la Salud al Siglo XXI”.
La Declaración de Yakarta pretende
volver a los principios fundamentales
de la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa pero adaptados al siglo
XXI al que estábamos llegando, se proponía la forma de abordar los determinantes de la salud en el siglo XXI2.
Las prioridades que propone la
Declaración de Yakarta son:
Promover la responsabilidad social por la salud.
Aumentar las inversiones en el
desarrollo sanitario.
Consolidar y ampliar las alianzas
en pro de la salud.
Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo.
Consolidar la infraestructura necesaria para la Promoción de la Salud.
Todo lo anterior nos señala el marco conceptual en el que nos movemos
en “Promoción de la Salud”.
Una vez definido el marco conceptual, vamos a desarrollar el marco legislativo. La ley General de Sanidad en su
artículo 4 nos recuerda que: “tanto el Estado como las Comunidades Autónomas y las demás administraciones públicas competentes organizarán y desarrollarán todas las acciones sanitarias a que
se refiere este título dentro de una concepción integral del sistema sanitario”.
Artículo 6: Las actuaciones de las
Administraciones Públicas Sanitarias
estarán orientadas a:
1. A la promoción de la salud,
2. A promover el interés individual,
familiar y social por la salud mediante la adecuada educación sanitaria de la población”.
Por último tienen lugar la Conferencia internacional de México (2000): “hacia
una mayor equidad” y la conferencia de
Bangkok en el año 2003: “Promoción de
la salud para un mundo globalizado”,
con el objetivo de disminuir las desigualdades en salud en un mundo globalizado, mediante el fomento de la salud.
Es con todo ello que se produce
una evolución de los determinantes de
la Salud de Lalonde y ahora contemplamos la Salud desde un punto de vista ecológico, entendiendo la Salud como “el equilibrio dinámico del hombre
y el medio ambiente”. La salud es un
proceso en el que interaccionan el medio ambiente (natural, social y urbano)
los estilos de vida y la biología6.
En relación a las Corporaciones locales el artículo 42 dice:
“Las Corporaciones locales participarán en los órganos de dirección de
las Áreas de Salud”7
Pero es cuando se produce el traspaso de las competencias sanitarias en
la Comunidad de Madrid con la ley de
ordenación sanitaria de la Comunidad
de Madrid, 12/2001, que en su artículo
137 punto g, y en relación a las competencias de las corporaciones locales, se
nos indica: “el desarrollo de programas
de promoción de la salud, educación
sanitaria y protección de grupos sociales con riesgos específicos”8.
Los Ayuntamientos son, como la
administración pública más cercana al
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ciudadano, los que pueden llevar a cabo programas de promoción de la salud que contribuyan a conseguir los
objetivos más adecuados. Esto crea un
flujo de relación e intercambio de ideas
entre la ciudadanía y el Gobierno Municipal que promoverá sugerencias y
soluciones para el mantenimiento y
mejora de la salud de la población (finalidad de cualquier programa de Promoción de la Salud)9.
2. Justificación
Según hemos ido viendo la promoción
de la salud desde lo local, es el marco
ideal para conseguir objetivos de salud
a medio y largo plazo.
En España desde la constitución
de los primeros Ayuntamientos democráticos en el año 1.979, se produce la
renovación de los servicios municipales de salud, ofreciendo servicios no
ofertados en el sistema sanitario.
Es así que en el año 1.982 el Ayuntamiento de Alcalá de Henares crea el
Centro Municipal de Salud e inicia su
Programa de Salud Escolar que, en
aquellos momentos comprendía exámenes de salud en los centros educativos, campañas puntuales de prevención junto con Educación Sanitaria.
A partir de la ley general de Sanidad (1.986) y con la extensión de la Atención Primaria en el Sistema Nacional de
Salud el programa se reconvirtió hacia la
Promoción de la Salud en la Escuela.
Desde ese momento se programan
actuaciones dirigidas a incidir sobre
aquellos determinantes de la salud modificables, que tienen una capacidad
potencialmente reductora de la morbilidad y con la finalidad de fomentar los
estilos de vida saludables entre los niños y jóvenes de nuestra ciudad.
La herramienta más idónea de la
Promoción de la Salud es la “Educación Para la Salud”. Según la OMS
(1.983) la Educación Para la Salud es
“cualquier combinación de actividades
de información y educación que lleve a
una situación en que la gente desee estar sana, sepa como alcanzar la salud,
haga lo que pueda individual y colectivamente para mantener la salud y busque ayuda cuando lo necesite”.
En 1.990 en la Conferencia Europea de Educación para la Salud (Dublín) se aconseja la inclusión de contenidos de la Educación Para la Salud en
el currículo de la Enseñanza Obligatoria, como forma efectiva de promover
estilos de vida saludables en la totalidad del alumnado.
En nuestro sistema educativo esto
se recoge en la ley de ordenación general del sistema educativo, 1/1990, 4 de
octubre de 1990, que incluye entre los
llamados “temas transversales” (aquellos temas que deben ser tratados en todas las áreas y en todos los niveles) la
“Educación para la Salud”.
En el informe “la evidencia de la
eficacia de la promoción de la salud (informe que valora 20 años de la Promoción de la salud) se proponen los centros
de enseñanza como lugares rentables
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para las intervenciones de Promoción
de la Salud dirigidas a mejorar la salud
de los niños y de los adolescentes, pero
no se puede esperar que solucionen los
problemas sanitarios y sociales sin tener
en cuenta otras acciones de salud pública. Nos proporcionan un escenario potencial para adoptar acciones que reduzcan las desigualdades en salud10.
La Promoción de la Salud en los
centros educativos es necesaria ya que
es la edad de la vida mejor para establecer o cambiar hábitos, es el lugar
donde “se prepara a los jóvenes para la
vida” y se favorece la comunicación entre todos los componentes del sistema
educativo (familia y comunidad)11.
Son los propios jóvenes los que señalan, en estudios cualitativos, la escasa presencia de la Educación Sexual en
sus centros escolares y opinan que la
Educación Para la Salud en los Centros
Educativos, debe ser realizada por alguien externo al propio centro12.
El material que presentamos comprende algunos resultados obtenidos a
partir de las intervenciones en la “Escuela” cuyo tema central es la “Educación sexual”, intentando ser críticos en
nuestras intervenciones ya que la población potencial con la que trabajamos
está en el momento de su desarrollo
por lo que cualquier intervención que
tiene la finalidad de “informar” y facilitar las herramientas necesarias para
llegar a conseguir un “capital de salud”, en caso de desconocer al colectivo, obviar sus “preferencias” o generalizar en nuestros planteamientos, puede hacer que los resultados no sean los
125
esperados e incluso perjudiciales para
el paso hacia la vida adulta.
Es por esto que antes de presentar
los resultados vamos a conceptuar la
intervención, definiendo la Salud Sexual
y desarrollando algunas consideraciones sobre los adolescentes, ya que son
los receptores de la intervención.
3. Salud sexual
En el informe internacional elaborado a
partir de la encuesta 2001-2002 “la salud de los jóvenes dentro de su contexto”, se describe la salud sexual como la
integración de los aspectos físicos,
emocionales e intelectuales de la sexualidad, definición que se corresponde
con el enfoque integral de la Salud13.
En la Conferencia sobre población
y desarrollo que tuvo lugar en El Cairo
en el año 1.994, se definió la “salud sexual y reproductiva” como un estado
de bienestar físico, mental y social en
todos los aspectos relacionados con el
sistema reproductivo y con sus funciones y procesos. Al mismo tiempo se reconoció como un derecho humano y se
integró dentro del derecho a la salud.
En el documento de la conferencia de
El Cairo se explicita como derechos:
Vida sexual reproductiva segura.
Capacidad y libertad para reproducirse.
Libertad para decidir.
Acceso a métodos anticonceptivos
seguros y eficaces.
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3.1 Adolescencia
La adolescencia es una etapa de transición entre la infancia y la vida adulta, cuyo comienzo se produce con la pubertad,
pero el final de la misma es más un hecho
social que biológico. Podríamos decir que
la adolescencia termina con: ¿la madurez
personal?, ¿la autonomía familiar?, ¿la
autonomía económica?, ¿la incorporación
al mundo laboral?, ¿la relación de pareja?
Este período de la vida de la persona es en el que se producen los cambios más amplios, rápidos y significativos, tanto biológicos, psicológicos, como sociales, que van a conformar lo
que el joven será el resto de su vida14.
La adolescencia no es algo autónomo sino una realidad que forma parte
de un sistema social determinado15.
Es durante esta etapa en que se
construye la identidad sexual de la persona y la posibilidad de reproducirse,
sería necesario la atención a sus necesidades de salud sexual y reproductiva.
Si valoramos los indicadores clásicos de salud (morbilidad y mortalidad)
diríamos que los adolescentes gozan de
buena salud. En nuestro medio los principales problemas de salud de los adolescentes tienen que ver con los comportamientos y estilos de vida, es por ello que
estos problemas pueden ser evitables15.
Los adolescentes reconocen su salud como buena o muy buena cuando
se les pregunta e identifican la vida sana con determinados comportamientos
saludables16.
Las actuaciones dirigidas a fomentar la salud de este grupo de población
deberían, pues, dirigirse hacia la información sobre temas clave (alimentación,
sexualidad, nutrición, accidentes) y a la
adquisición de unas habilidades de vida
y actitudes de respuesta saludables15.
La planificación de un programa de
salud para adolescentes, debería plantearse en los mismos términos que cualquier otra programación en Salud. En
primer lugar sería necesario plantear un
análisis de la situación de salud de este
grupo, continuar con una priorización
de necesidades y en base a ello se diseñaría el programa, incluyendo en el diseño la evaluación de la eficacia y la eficiencia.
La Organización Mundial de la Salud ha iniciado la estrategia europea
“Salud sexual y reproductiva para adolescentes” facilitando información y
educación sobre sexualidad y proporcionando habilidades sociales que permitan manejar la sexualidad de una manera saludable y responsable, dotándoles
al mismo tiempo del acceso a los métodos y servicios sanitarios adecuados17.
El análisis de la situación en nuestro
medio se mide con indicadores que, no
siempre indican lo que se busca, estos
son: el índice de nacimientos, la tasa de
embarazos, la tasa de interrupciones voluntarias de embarazos y la demanda de
la anticoncepción de emergencia (anticoncepción post-coital o píldora del día
siguiente).
Los datos que presentamos a excepción de los datos de la anticoncepción
post-coital (datos internos de Alcalá de
Henares) son facilitados por la Comunidad de Madrid con el objetivo de la realización de evaluaciones de programas.
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ÍNDICE DE NACIMIENTOS: Alcalá de Henares
TASAS DE EMBARAZOS: Alcalá de Henares
TASAS DE INTERRUPCIONES VOLUNTARIAS DE EMBARAZOS: Alcalá de Henares
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En el informe sobre la interrupción
voluntaria del embarazo y los métodos
anticonceptivos en jóvenes, del Observatorio de Salud de la Mujer (Ministerio de Sanidad y Consumo) se concluye
que no se puede constatar que las tasas
de interrupciones voluntarias de embarazo estén aumentando de forma “alarmante” en España, el incremento tiene
que ver con la mejora en el registro de
las mismas y con el incremento de jóvenes en situaciones socio-culturales y
de acceso a los servicios diversas. En
cambio se ha producido un menor uso
del preservativo masculino a favor de
la anticoncepción de emergencia.17
recogida de información sobre la anticoncepción de emergencia, los datos de
Andalucía nos dicen que el 67 % de la
anticoncepción de emergencia es en
edades menores de 25 años, en Cataluña
en un 63 % y en Asturias en un 60%17.
Por otra parte y según el estudio
de Margarita Delgado para el Centro
Superior de Investigaciones Científicas, hasta el 44% de las adolescentes
que se quedan embarazadas recurren a
la interrupción voluntaria del embarazo, frente al 31% de las mujeres de 20 a
24 años.
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
La Anticoncepción post-coital en
Alcalá de Henares: la administración
se inicia “formalmente” en enero de
2001. Durante los años 2001-2002 el 71
% de las atendidas están entre 15 y 24
años.
En los diversos estudios de nuestro
país, salvando las dificultades para la
3.2 Objetivos
-
-
Realizar una descripción del alumnado de los talleres de Educación
Sexual.
Valorar las fuentes de información
en sexualidad del alumnado de los
talleres de educación sexual.
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-
-
Analizar los temas que solicitan e
identificar las diferencias por sexos.
Comparar los resultados con otros
programas de información sexual
españoles.
Valorar los contenidos del Programa de sexualidad para jóvenes.
3.3 Material y métodos
Los talleres de Educación Sexual de la
Unidad de Promoción de la Salud del
Ayuntamiento de Alcalá de Henares,
forman parte de un programa más amplio de sexualidad para jóvenes de Alcalá de Henares, subvencionado por la
Dirección General de Salud Pública de
la Comunidad de Madrid.
El objetivo del programa de sexualidad pretende que los jóvenes de Alcalá de Henares sean capaces de vivir
una sexualidad normalizada y segura,
manteniendo actitudes de respeto y
129
evitando así embarazos no programados e infecciones de transmisión sexual.
Los talleres se dirigen a escolares de 1º
a 4º de la E.S.O., se ofertan a todos los
centros públicos y concertados con enseñanza secundaria.
El estudio pertenece a los escolares
que reciben los talleres de educación sexual en los centros educativos de nuestra ciudad en el curso escolar 2002-2003.
La actividad es ofertada a todos
los centros públicos y concertados con
Educación Secundaria Obligatoria
(E.S.O.) y se procede a la realización de
la actividad en el orden de la demanda.
La actividad es demandada indistintamente por orientadores y tutores de
Educación Secundaria Obligatoria. Todos los Centros a los que pertenece la
muestra son Institutos de Educación
Secundaria (I.E.S.), es decir centros de
titularidad pública.
Los cuestionarios que describimos
son los cuestionarios iniciales que se
llevan a cabo en la primera sesión de
los talleres.
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3.4 Muestra
Presentamos una muestra de 920 cuestionarios autoadministrados, pertenecientes a chicos y chicas (491 y 420) entre 13 y
15 años, según la distribución siguiente:
131
El error máximo para el total de la
muestra (nivel de confianza = 95%, Z =
1,96) es ± 3%; siendo un ± 4,1 % para el
total de chicos y un ± 4,4 % para el de chicas. En el conjunto de las edades el error
máximo es de ± 4%, ± 5,9 % y ± 6,3 % para 13, 14 y 15 años respectivamente.
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Comparando la muestra con la estructura poblacional de Alcalá de Henares (2003)18 y en relación al sexo, la
muestra es representativa en términos
estadísticos. En relación a la edad está
sobre representada en el total de 13
años, pero se mantiene la representatividad por sexos en cada una de las
edades: 13, 14 y 15 años.
4. Resultados y discusión
En nuestro medio, lo habitual de
un taller de educación sexual, es que
vaya dirigido a la enseñanza sobre métodos anticonceptivos y especialmente
al preservativo.
Esta es una pregunta abierta, por
lo que nos atrevemos a decir que el
alumnado no expresa, o lo hace en un
porcentaje menor, qué es lo que espera
aprender. Suponemos que el contexto
4.1 ¿Qué esperas de este taller?
En las respuestas a esta pregunta, lo que
más llama la atención es que los alumnos esperan fundamentalmente aprender (“algo”) pero sin expresar ¿qué?, diferencia significativa entre chicos y chicas, llegando a un 44 % de las chicas.
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en el que se realiza la Educación sexual
(el aula) es el origen de esta respuesta (al
Centro Educativo se acude a aprender).
Si a ello añadimos y también estadísticamente significativo (chicos/chicas) que también responden que esperan resolver dudas, tendríamos que tener en cuenta a la hora de diseñar las
actividades y programas dirigidos a jóvenes en los centros educativos.
4.2 Información sobre sexualidad
En relación a la información sobre sexualidad observamos diferencias significativas entre chicos y chicas.
La primera fuente de información
tanto para los chicos como para las chicas se encuentra en sus amigos (47% y
65% respectivamente) y en segundo lugar aparecen los padres (37% y 48%).
En ambos casos las diferencias entre
chicos y chicas, son estadísticamente
significativas. En otros estudios reali-
133
zados en nuestro medio se observan resultados muy variables.
Es así que en el estudio realizado en
institutos de la provincia de Córdoba19
refieren a los amigos (26%) y las revistas
(24%) en primer lugar, siendo el porcentaje de información con los padres el 6%
(la muestra difiere fundamentalmente
en la media de edad: 16 años).
En el estudio que presenta el Ayuntamiento de Tres Cantos (Madrid), en un
30% refieren que la información la reciben habitualmente de sus amigos,20 bastante inferior que en nuestra muestra,
aunque coincide en ser las chicas las que
en mayor proporción, prefieren como
fuentes de información a sus amigos.
En el informe del Consejo de la Juventud de España, “Salud y Juventud”, refieren a los padres como fuentes de educación sexual entre el 40 y el
60% de los jóvenes, siendo el mayor
porcentaje el de las chicas urbanas21.
Pero en este mismo informe y ante la
pregunta ¿a quién acudirían si tuvieran
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un problema relacionado con la sexualidad?, un 30 % responden que a sus
amigos, quedando los padres en un segundo lugar con un 25%.
Observamos datos de una gran variabilidad que precisarían un estudio
más profundo, ya que existen sesgos importantes: cuestionarios, métodos de estudio (cuantitativos y cualitativos), lugar
de procedencia de los jóvenes, lugar y
persona que realiza la observación...
Continuando con la muestra y las
fuentes de información en sexualidad,
deberíamos señalar porcentajes no representativos (chicos/chicas) pero que ocupan el tercer y el cuarto lugar, nos referimos a los hermanos y otros familiares
(20% y 12%), teniendo una escasa representación en los estudios que hemos estado señalando, desde un 5 %19 a un 3 %21.
Los sanitarios (médico, enfermera)
y el profesorado pasan a ocupar el último lugar, siendo el profesorado el de
menor porcentaje (2% en los chicos y
1% en las chicas) En el estudio anteriormente referido con institutos de la
ciudad de Córdoba los adolescentes
aluden a los médicos como fuente de
información en 12 % bastante distantes
de nuestros resultados (6%) pero afirman en un 33% que sería la fuente de
información preferida casi en el mismo
porcentaje que a los padres. Aquí debemos detenernos y recordar la primera
pregunta del cuestionario a la que, casi
un 70 % de las chicas y casi un 50 % de
los chicos responden que esperan
aprender o resolver dudas, depositan la
confianza para el aprendizaje en sexualidad en los profesionales.
Esto se confirma según la encuesta
sobre hábitos sexuales del Ministerio
de Sanidad y Consumo, que nos dice
que la realidad de la información que
reciben los jóvenes no se corresponde
con sus expectativas. Los jóvenes desearían recibir la información de sus padres y otros adultos (profesionales sanitarios y educativos)22.
Por último y de gran relevancia debido a la diferencia, amplia y estadísticamente significativa (p<0,01) entre chicos
y chicas es la respuesta “no tengo dudas”. El porcentaje para los chicos está
en el 28 % y un 8 % para las chicas. Podríamos explicar esta diferencia en relación al género, pero seguramente caeríamos en los estereotipos que han venido
en llamarse “la masculinidad”.
4.3 Valoración de temas
Valoración según el interés de los temas
propuestos (1 a 5): relaciones sexuales,
sexualidad, fecundación / anticoncepción y cambios en la adolescencia.
Se ha realizado la media de las valoraciones para cada uno de los temas,
obteniendo los siguientes resultados:
Para cada uno de los temas propuestos la diferencia de elección entre
chicos y chicas es estadísticamente significativo, con excepción del tema:
cambios en la adolescencia.
Observamos que de los 3 temas
propuestos y estadísticamente significativos, existe una mayor valoración por
parte de los chicos: 4,3 frente a 4 en rela-
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TEMAS DE INTERÉS
SEXO-MEDIDAS
ciones sexuales; 4 frente a 3,8 en sexualidad y esto se invierte cuando se pregunta por la fecundación-anticoncepción
que las chicas puntúan más alto, 3,5
frente a 3,8. Algo de fácil explicación ya
que son las chicas las que desean que se
les hable y se les informe sobre anticoncepción. Durante años la información en
sexualidad ha ido encaminada a la prevención de embarazos no deseados y
desde los últimos años y con la epidemia de SIDA esto ha ido variando, pero
continua en la dirección preventivista.
Los cambios en la adolescencia es
el tema menos valorado, aunque tampoco debemos despreciar la puntuación media (3,3).
La valoración de temas se ha desarrollado por edades ya que consideramos que la diferencia de 13 a 15 años en
relación a los cambios, tanto físicos como psico-sociales, que se están produciendo podrían significar diferencias
importantes.
Las diferencias por edades en el tema relaciones sexuales y en sexualidad
TEMAS DE INTERÉS
EDAD-MEDIDAS
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son estadísticamente significativas en
el comparativo por edades 2 a 2, no es
así en el caso entre 13 y 14 años de los
temas fecundación-anticoncepción y
cambios en la adolescencia.
Destacar que en el tema de cambios en la adolescencia, se produce la
menor puntuación de las aparecidas
hasta ahora; a los 15 años solo se valora con un 2,9 de media el tratar el tema,
démonos cuenta que a los 15 años los
cambios a los que los chicos y las chicas
creen que nos vamos a referir (físicos)
ya se han producido.
Datos obtenidos de la Comunidad
de Madrid nos refieren que la proporción de jóvenes que no han recibido información sobre temas de salud, valorado en los 2 cursos escolares últimos
oscila desde el 55 % en el tema de Prevención de Accidentes hasta el 24 % en
la información sobre Métodos Anticonceptivos, junto con el SIDA y las Infecciones de Transmisión Sexual, es el tema que con más frecuencia se informa
en el Centro Educativo.
5. Conclusiones
Los adolescentes y jóvenes, aún habiendo observado que reciben información en Educación para la Salud y en
Educación Sexual más frecuentemente
en los Centros Educativos, demandan
mayor información realizada por profesionales externos al Centro y en ocasiones que esta venga desde sus padres
o familiares adultos.
Esta información demandada no
siempre lleva la dirección de la que es
ofertada en la mayoría de los Programas de Educación Sexual (Métodos
Anticonceptivos), en algunos estudios
hemos visto que demandaban una
Educación Sexual integral y participativa que no solo incluya el SIDA.
Sin olvidar como fuente de información los iguales ya que es en la adolescencia en la que cobran mayor importancia.
En el Programa de sexualidad para jóvenes de Alcalá de Henares y tras
la evaluación de resultados de los 2 primeros años se decidió ofertar los talleres de Educación Sexual a los Centros
de Primaria (5 º y 6º de Primaria), ya
que las edades anteriores a la pubertad
son más receptivas a la información de
los adultos en relación a los estilos de
vida saludables.
En cada uno de los temas tratados
aparecen diferencias significativas entre sexos, toda actividad de Educación
para la Salud debe realizarse desde la
perspectiva de género, pero también
toda evaluación de resultado debe ir en
la misma dirección.
En el informe sobre la interrupción
voluntaria del embarazo y los métodos
anticonceptivos en jóvenes, se plantea la
necesidad de la colaboración entre administraciones para mejorar la información
sobre sexualidad y el acceso a los anticonceptivos a los jóvenes, todo ello teniendo en cuenta el enfoque de género17.
La Educación Para la Salud en los
Centros Educativos parece eficaz y efectiva, desde los primeros años de la vida.
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(Alcalá de Henares)
La Educación para la Salud debería incluir todos aquellos temas que inciden en los cambios de comportamiento para el establecimiento de estilos de vida saludables.
Los Programas de Educación Sexual pretenden disminuir los embarazos no deseados así como prevenir las
infecciones de transmisión sexual, solo
con una educación para la salud integral del adolescente, tratando simultáneamente diferentes temas de salud y
los factores que predisponen a los adolescentes a realizar conductas de riesgo, podríamos tener el éxito que deseamos, aunque en nuestro país existen
pocas experiencias en esta dirección.23
La Educación sexual que se iniciara a edades tempranas cuando aún no
se hubiera tenido “contacto con el sexo”24 junto con la mejora en la accesibilidad a los métodos anticonceptivos25 y
no solo la mejora en la accesibilidad a
los preservativos masculinos.
Mejoraremos en la eficacia de las
campañas preventivas si el joven aparece como protagonista y no como un destinatario de un mensaje adulto, por lo
que se valora la posibilidad de realización de campañas con “protagonistas juveniles” y en “contextos juveniles”26.
La programación de las intervenciones en Educación Sexual debe dirigirse de una manera simultánea para el
alumnado en los centros educativos y
con intervenciones dirigidas a la familia y al profesorado.
Potenciar la actuación coordinada
de todas las Instituciones que trabajen
en Promoción de la Salud en la Escuela
y para una mayor eficacia, las actuaciones se deben mantener en el tiempo, lo
137
que facilitará la consecución de objetivos de mejoras en salud y de reducción
de las desigualdades en la salud de la
población (conclusiones jornadas de jóvenes de El Escorial).
Los Programas de Educación sexual para jóvenes deberían estar incluidos en un programa integral del adolescente, multisectorial e interdisciplinar, con la participación de los profesionales de los programas municipales
de drogas, educación, mujer, servicios
sociales, salud y con la participación de
la comunidad (asociaciones, escuela,
ocio y tiempo libre).
6. Bibliografía
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sexología 2004, nº 8 pp 103-143.
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2003; 17, pp 23-34
Gil MA, Estrada C, Pires ML, Aguirre
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Funes J ¿Cómo trabajar con adolescentes sin empezar por considerarlos
un problema? Papeles del psicólogo 2003; 84: 1-8
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Informe SESPAS 2004: “La salud pública desde la perspectiva de género
y clase social” Gaceta Sanitaria.
Informe SESPAS 2006: “Los desajustes
en la salud en el mundo desarrollado”. Gaceta Sanitaria.
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Fármacos y Fitoterapia en tratamientos
para la obesidad.
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Encinas Reguera
Asesora Dietética
1. Introducción
2. Fármacos para la obesidad
2.1 Sibutramina
2.2 Orlistat
2.3 Rimonabant
3. Fitoterapia en el tratamiento del sobrepeso y obesidad
3.1 Hoodia
3.2 Té
3.3 L - Carnitina
3.4 Acido Linolénico Conjugado (CLA)
3.5 Garcinia Cambogia
3.6 Algas
3.7 Glucomanano
3.8 Guaraná
3.9 Nopal
3.10 Chitosán
3.11 CGMP
3.12 Citrus Aurantium
3.13 Picolinato de Cromo
4. Discusión
5. Conclusiones
6. Bibliografía
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1. Introducción
E
n el Congreso Mundial del Corazón1, Valentín Fuster pretende
llamar la atención a toda la población sobre la obesidad... dicen los
expertos q si la obesidad va en aumento, la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares no solo será la causa
más frecuente de mortalidad sino que
pueden llegar a colapsar los servicios
sanitarios de todos los países.
Un estudio bautizado como IDEAL
en el que se ha evaluado el Índice de
Masa Corporal y el perímetro de la cintura de 168.000 pacientes en 63 países
muestra que el porcentaje de sobrepeso
y obesidad de la población mundial es
muy alto (exceptuando países como Japón y China). La medida del abdomen
es un dato que correlaciona muy bien
con los riesgos de padecer enfermedades vasculares y diabetes, mejor q el
IMC, de hecho muchos trabajos publicados concluyen q la grasa abdominal es
la verdadera responsable de los cambios
metabólicos y moleculares q favorecen
la aparición de resistencia a la insulina y
la activación de mecanismos inflamatorios en las paredes de los vasos sanguíneos que aceleran la ateroesclerosis (1).
Por otro lado, varios artículos aparecidos últimamente en varios medios
de comunicación nos alertan acerca de
la importancia de los tratamientos para
la obesidad, ya que alrededor de 300
millones de personas son obesas hay en
día y otros 800 millones de individuos
tienes sobrepeso. Sin duda la mejor arma para combatirlos es la prevención,
la dieta, el ejercicio físico es fundamen-
143
tal para mantener alejados los kilos de
más. El desarrollo de fármacos antiobesidad podría contribuir a esta lucha.
Según el Dr. Gregorio Varela Moreiras (Vicepresidente de la Fundación Española de la Nutrición y Catedrático de
Nutrición y Bromatología de la Universidad San Pablo-CEU) en un curso de
Educación Alimentaria Saludable, el
cambio de hábitos alimenticios y el sedentarismo han llevado a una situación
de transición y de confusión que produce trastornos de malnutrición por exceso y paradójicamente por defecto como
anorexia y bulimia, también influye vivir en un ambiente obesogénico donde
la disponibilidad de grasa ha aumentado en 30 g/día. Además existe otro problema que se empieza a considerar significativo, el aumento del tamaño de las
raciones y del consumo de proteínas
animales en perjuicio de legumbres y
hortalizas. España a pasado de ser una
sociedad sin problemas de sobrepeso a
una sociedad con sobrepeso y obesa. Para solucionarlo, Varela cree que “es necesario que las administraciones públicas se conciencien e intervengan ofreciendo actuaciones positivas: educación, información, y divulgación, además es imprescindible “incluir la asignatura de Alimentación y Nutrición en
los colegios”2.
A La vista de estos datos, todo
avance entorno a la prevención y a la
ayuda para combatir este problema puede ser positivo, partiendo de esto y sin
quitar que la educación es la baza principal en esta lucha, toda ayuda una vez
que ya existe este problema es poca, por
tanto estudiaremos las opciones disponibles en el mercado de la farmacología y
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la fitoterapia (terapias alternativas) que
pueden o no ser útiles para las personas
necesitan otro tratamiento adicional además de los consejos dietéticos3.
Orlistat, Sibutramina y Rimonabant son los medicamentos antiobesidad que de momento existen en el mercado, este último ha sido aprobado por
la unión europea pero aún no ha salido
a la venta en España. En todos ellos está demostrada su efectividad para alcanzar pérdidas moderadas de peso,
sin embargo es mucho lo q se desconoce aún sobre ellos, conocer todo su potencial es fundamental. Sin embargo se
advierte de que los estudios realizados
en los tres fármacos están limitados por
su modestia eficacia y por las tasas bajas de persistencia del tratamiento3.
Los tratamientos con fitoterapia
han tenido también algunos resultados
positivos pero en cualquier caso son resultados muy discretos.
Con estos datos la conclusión es
que cualquier tratamiento con eficacia
demostrada que pueda ayudar a frenar
las cifras de sobrepeso y obesidad pueden ser especialmente beneficioso para
la salud de estos enfermos.
2. Fármacos para la
obesidad
Todos ellos están indicados en conjunto con una dieta hipocalórica, estilo de
vida adecuado que incluya el ejercicio
y hábitos saludables. Además todos
ellos se prescribirán únicamente bajo
supervisión médica.
2.1 Sibutramina
C17H26NCl
Estructura química
Se comercializa con el nombre de Reductil. Es un fármaco anorexígenico
emparentado con la anfetamina pero
con efectos estimulantes menores con
lo que no produciría síndrome de abstinencia, ayuda a incrementar la sensación de saciedad, es especialmente beneficiosa en pacientes que les cuesta
controlar la alimentación y los picoteos
porque tiene un cierto perfil antidepresivo y favorece el control de la ansiedad. Regula centros específicos del cerebro y estimula la termogénesis. Se debe de advertir al paciente que, de no
modificar los hábitos alimenticios e incrementar la actividad física pueden
volver a recuperar el peso, incluso después de terminar el tratamiento4.
La sibutramina inhibe la re-captación de serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) y, en menor medida, de dopamina. El efecto potenciador de ambas
(se incrementa la concentración de neurotransmisores en el cerebro) provocaría la sensación de saciedad, también
produciendo un efecto sobre los receptores periféricos de la noradrenalina,
los cuales causan, a su vez, un incremento de la tasa metabólica, con lo que
el gasto energético será mayor. A dife-
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rencia de otros anorexigénicos no aumenta la liberación de NA y 5-HT a nivel neuronal4,5.
La Sibutramina se absorbe rápidamente tras la administración oral con
una biodisponibilidad media del 77%.
Se metaboliza casi completamente en el
hígado produciendo 2 metabolitos responsables de la acción farmacológica y
cuya concentración máxima se alcanza
a las 3 horas. Los metabolitos se transforman posteriormente en el hígado y
se eliminan por la orina4, 5 ,6.
En ensayos en los que se hizo un
seguimiento de los tres meses de haber
dejado la medicación hubo una recuperación del 83 % del peso perdido7. Sin
embargo el estudio STORM se evaluó
la eficacia de la sibutramina en el mantenimiento de la pérdida de peso, se suministro 10 mg durante 18 meses a pacientes que habían tenido una pérdida
de peso anterior superior al 5% durante 6 meses. El 40 % mantuvo el 80% del
peso perdido, comparado con el 16%
de los que recibieron el placebo8.
La Sibutramina no debería administrarse durante periodos superiores a un
año ya que los datos sobre la utilización
durante más de un año son limitados4.
El tratamiento debe interrumpirse
en pacientes que no hayan respondido
de forma adecuada, es decir, en aquellos pacientes que no obtengan una reducción de peso de más de un 5% en 3
meses4.
Tiene múltiples efectos secundarios leves como, dolor de cabeza, insomnio, náuseas, nerviosismo, sequedad de boca, acidosis estomacal, debilidad...4,6. También se han observado incrementos en la tensión arterial sistóli-
145
ca y diastólica y de la frecuencia cardiaca (4,6) y otros menos comunes como depresión ansiedad, desmayos, dolor en el pecho, temblor en las manos,
dificultad para respirar....
Esta contraindicada en pacientes
embarazadas o lactantes, pacientes con
inhibidores de la monoamino oxidasa
(MAO), hipertensos, antecedentes de
patologías cardiacas, problemas psíquicos, trastornos alimenticios…4,9
2.2 Orlistat
C29H53NO5
Es una droga también denominada comercialmente Xenical, es una tretahidrolipostatina utilizada para tratamientos para la obesidad.
Está indicado en pacientes obesos
con índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 junto con otras patologías asociadas. Se iniciará el tratamiento siempre y cuando el paciente
haya perdido 2,5 kg durante un periodo de cuatro semanas únicamente con
dieta hipocalórica11.
El Orlistat trabaja inhibiendo la lipasa pancreática, una enzima que descompone los triglicéridos en el intesti-
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no. Sin esta enzima los triglicéridos no
son hidrolizados en ácidos grasos absorbibles y se excretan sin digerirse. Su
efecto principal es la inhibición local de
la lipasa dentro del tracto gastrointestinal tras el consumo de una dosis oral.
Se elimina a través de las heces12.
La dosis usual en adultos es 120 mg
inmediatamente antes, durante o hasta 1
hora después de las comidas principales.
Al igual que la Sibutramina, debe suspenderse el tratamiento con este medicamento si no se ve una disminución de un
5% con respecto al peso inicial a las 12
semanas de haber comenzado el tratamiento. Si se salta una comida o esta no
contiene grasa no debe tomarse la dosis
de Orlistat. No se debe de alargar el tratamiento más de dos años seguidos11
El Orlistat bloquea la acción de las
enzimas encargadas de romper las grasas que se ingieren en la dieta, inhibe la
lipasa pancreática y disminuye la cantidad de grasa que se absorbe de la dieta
en un 30 % proveniente de la dieta.
(10,12). También puede disminuir la
absorción de vitaminas liposolubles (A,
D, E y K), por lo que se aconseja tomar
una dieta rica en verduras y frutas11.
El peso perdido varía, se habla de
una reducción de un 5 % de la masa
corporal en un año, pero no necesariamente en grasa, y después de su uso se
recupera el peso. Aun así tiene un significativo efecto en la reducción de la
diabetes tipo 2, en un 37%12.
Los principales efectos secundarios son generalmente leves y están relacionados con desórdenes gastrointestinales provocando heces de mala consistencia y grasosas, igualmente se produce un incremento de la flatulencia.
Está contraindicado en:
Casos de alergias a este medicamento o alguno de sus componentes, si
se tiene alguna reacción alérgica.
Pacientes con deficiencia en la absorción de nutrientes de la dieta (Síndrome de mala absorción crónica)
En caso de padecer retención de
bilis (colestasis),
En mujeres embarazadas o en lactancia, personas ancianas o niños.11
2.3 Rimonabant
C22H21Cl3N4O
Es el primer fármaco que actúa bloqueando el sistema endocanabinoide,
es el primero de una clase de drogas
llamadas antagonistas CB1. Su principal acción es la reducción del apetito y
esta indicado como co-adyugante de la
dieta y el ejercicio para el tratamiento
de pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2)
o pacientes con sobrepeso (IMC > 27
kg/m2) con factores asociados como
diabetes tipo 2 o dislipidemia. Se comercializará con el nombre de Acomplia
por Sanofi-Aventis13.
Actúa bloqueando de forma selectiva los receptores CB1 ubicados en el ce-
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rebro y en órganos periféricos importantes en el metabolismo de la glucosa y de
los lípidos (o tejido graso) incluyendo el
tejido adiposo, el hígado, el tracto gastrointestinal y el músculo14. El bloqueo
del receptor CB1 con Rimonabant disminuye la hiperactividad del sistema endocanabinoide (Sistema EC)15. El sistema
EC es un sistema fisiológico que incluye
el receptor CB1 y se cree que juega un
papel importante en la regulación del
peso corporal y en el control del balance
de energía, así como en el metabolismo
de la glucosa y de los lípidos, hasta el
punto de que el laboratorio que lo comercializa afirma que “El rótulo otorgado
por la Comisión Europea declara que aproximadamente un 50% de las mejora observadas en la HbA1, colesterol HDL y triglicéridos estuvieron más allá de las esperadas por
la pérdida de peso exclusivamente”13.
La dosis es de 20 mg al día y se verán más beneficiados los pacientes portadores de obesidad abdominal (circunferencia abdominal aumentada)
con diabetes o dislipidemia.
Los efectos fueron evaluados en
6300 pacientes de los cuales un 15,7 %
tuvieron reacciones adversas como
náuseas, mareos, depresión13, por lo
que debe de administrarse con precaución en pacientes con alguna enfermedad psiquiátrica. Además, no se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
El Rimonabant fue aprobado por
la Unión Europea en junio del 2006 y
esta comercializado en algunos países
como Reino Unido. En España tenía
previsto salir al mercado en marzo, pero aún no se ha comercializado.
147
3. Fitoterapia en el
tratamiento del
sobrepeso y obesidad
El tratamiento del exceso de peso ha de
contemplarse desde un enfoque multifactorial en el que, se aplique;
a) Una corrección de los hábitos de
conducta del individuo, incluyendo un aumento del ejercicio físico
b) Un ajuste de la dieta con objeto de
equilibrar el aporte energético proveniente de los alimentos frente al
gasto
c) Un tratamiento farmacológico.
En este último apartado, los fármacos sintéticos solo están indicados
en casos de obesidad o de sobrepeso
con factores de riesgo asociado. Por el
contrario, la fitoterapia puede jugar un
importante papel, pues puede emplearse como co-adyugante en todos los
grados de sobrepeso y obesidad.
Las plantas medicinales y productos fitoterapéuticos derivados de
las mismas, útiles en este campo,
pueden reducir la ingesta de alimentos o favorecer su eliminación o pueden tener una acción más indirecta
como coadyuvar efectos diuréticos,
laxantes…
La eficacia de estos productos en el
tratamiento del exceso de peso está
avalada por ensayos clínicos como veremos, mientras que otros tienen validez farmacológica por haber sido utilizado durante años en la medicina tradicional.
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3.1 Hoodia
Planta de origen africano de aspecto similar a un cactus. En el año 1977 al
comprobar la actividad supresora del
apetito se aislaron y patentaron los primeros componentes (P57) en Sudáfrica
(Council of Scientific and Industrial Research). En la actualidad se comercializa en diferentes países como fitomedicamento y como complemento alimentario. El compuesto responsable de la
actividad (P57) en un glucósido esteroídico (14 OH,12-tigloil preengaño, con
una cadena de tres unidades de azúcar)
y otros compuestos de estructura química similar a los heterósidos caridotónicos cardenólidos, y ha sido utilizado
tradicionalmente en Sudáfrica por sus
propiedades supresoras del apetito16.
Parece ser que los principios activos de H. Gordonii actúan principalmente sobre los centros cerebrales reguladores del apetito a nivel hipotalámico.
Se ha comprobado que al administrarse
por la vía intracerebroventricular, incrementan la producción y/o concentración de ATP en las neuronas hipotalámicas17. Puede tener algún efecto sobre
sistemas periféricos reguladores del
apetito (nervios vagales aferentes).
En general, los tratamientos son
bien tolerados, no apreciándose efectos
adversos de consideración.
3.2 Té
El té es un arbusto de origen asiático,
actualmente se cultiva en la India, Sri
Lanka, China, el sudeste asiático (Indonesia) así como en el continente africano, Turquía y Argentina. Dependiendo
del tipo de procesado que se realiza de
la planta se obtiene un tipo y calidad de
té diferente (hay alrededor de 150 especies), de composición química variable
y de conocidas propiedades beneficiosas para la salud.
Numerosos estudios han demostrado sus actividades antiangiogénica, neuroprotectora, hipolipemiante18, muchas
de las cuales están directamente relacionadas con el potencial antioxidante de
sus componentes mayoritarios, los polifenoles.
Clases de té:
Té blanco: se obtiene de las yemas
nuevas de la planta, es uno de los
más valorados, tiene alta capacidad antioxidante
Té negro: es fermentado y posteriormente desecado en caliente, lo
cual hace que sea muy aromático,
debido a la fermentación de los
polifenoles.
Té rojo: fermenta dos veces, esté
entre el verde y el negro. En la medicina tradicional china considera
el té rojo (PU Erh) como un remedio para gozar de buena salud y
adelgazar. Se cultiva en regiones
montañosas, y se almacena comprimiendo las hojas durante años:
cuanto más años, más encarece el
producto. En Estados Unidos se le
ha puesto el nombre de “devorador
de grasas” aunque también tiene
propiedades como desintoxicar, y
depurar, reforzar el sistema inmunitario, facilitar la digestión. Los resultados en los tratamientos con té
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rojo sugieren que tal vez puede ser
efectivo, pero no se obtienen diferencias significativas19.
Té verde: es el que no esta fermentado, se deja secar con calor para
evitar la descomposición. Ayuda a
disminuir la grasa corporal y controla el nivel de insulina en sangre18, 20, muy positivo para regular la obesidad.
En estudios “in vitro” se ha comprobado que extractos del té verde
(AR25) produce una estimulación de la
termogénesis inhibiendo las lipasas
pancreáticas y gástricas. Cuando se
comprobó su eficacia en pacientes obesos se vio que en 3 meses reducían 4,6%
la grasa corporal y un 4,48% el diámetro abdominal, Inhibe las lipasas y aumenta la termogénesis21.
La actividad termogénica sobre el
tejido adiposo se produce por la acción
conjunta de la cafeína, catequinas y extractos del té verde (el más activo es el
epigalocatequina 3 galato EGCG) ya
que la cafeína tiene una acción estimulante del metabolismo y de la oxidación de grasas es bien conocida (21)
En estudios “in vivo” se ha confirmado que el té verde reduce el tejido
graso pero sin disminuir el peso corporal y reduce significativamente el nivel
de colesterol plasmático y los ácidos
grasos libres20.
Algunos estudios epidemiológicos
parecen confirmar que el consumo habitual de té verde permite mantener
bajos los porcentajes de grasa corporal22. En algunos ensayos se aprecia
también una reducción en insulina y
glucosa plasmática23.
149
Como precaución diremos que no
esta recomendado en niños, embarazadas y persona sometidas a tratamiento
médico por alteraciones en el ritmo cardiaco, tampoco se recomienda en caso de
úlcera, anemia insomnio o nerviosismo.
El té interfiere en la absorción del
hierro, limitando la capacidad de asimilación del organismo hacia este mineral.
3.3 L - Carnitina
Aminoácido necesario para la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga. En un estudio reciente24, 25 los resultados sugieren una acción antiobesidad de la L - Carnitina. Este aminoácido podría modular el metabolismo lipídico por estimulación de la lipólisis y
de la beta-oxidación acompañada por
los correspondientes cambios en la expresión genética y la supresión de la
expresión genética adipogénica.
Por tanto la L - Carnitina interviene
en la oxidación de los ácidos grasos, siendo una fuente de energía, disminuyendo
la grasa de las células y por este motivo
se emplea como complemento alimentario para las dietas de control de peso24.
3.4. Acido Linolénico
Conjugado (CLA)
Se trata de un ácido graso poli-insaturado presente sobre todo en la carne y
la leche. Actualmente se comercializa
con el nombre de Tonalín.
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No está considerado como ácido
graso esencial, pero tiene una gran importancia en el metabolismo celular,
con diversas funciones en el organismo:
Antioxidante
Hipocolesterolemiante e hipitrigliceremiante26
Inmunomodulador
Efecto sobre la composición corporal (Se ha demostrado que el CLA
reduce la grasa corporal y aumenta la masa muscular)27
Existen contradicciones en cuanto a
la efectividad de este ácido graso para el
tratamiento de la obesidad, pero existen
estudios que han demostrado que la suplementación con CLA durante 6 meses
redujo significativamente la grasa corporal27 y previno la ganancia de peso.
Tiene efecto sobre los adipositos
reduciendo su tamaño28, y a su vez
tiene efecto sobre el músculo esquelético aumentando la masa muscular27.
Estos resultados indican claramente
que el CLA puede reducir y mantiene
la talla durante largo periodo de
tiempo29.
3.5. Garnicina Cambogia
La Garcinia Cambogia es un árbol originario de Asia, Sur de África y Polinesia.
Es un árbol de copa redondeada, con
hojas verdes oscuras y brillantes. El
fruto es redondeado con ranuras, de
color amarillo o naranja que pasa a rojo cuando madura.
En la India, los frutos de garcinia
se consumen como especia en alimentación, proporcionando un sabor ácido
característico. Por otra parte, se ha empleado en medicina tradicional en el
tratamiento del estreñimiento y trastornos intestinales, como carminativo en
flatulencias y en la medicina Ayurvénica se utiliza como purgante, en parasitosis intestinales y en veterinaria pro
vía tópica para afecciones de la boca
del ganado. Los frutos contienen como
principio activo sobre el pericardio de
los mismo, entre un 20 y un 30 % de
ácido hidroxicítrico (AHC) y trazas de
ácido cítrico. El AHC que fue aislado
alrededor del año 1965, en forma de
lactona, por Lewis y Neelakantan, presenta 2 centros de asimetría, por lo que
se pueden encontrar 2 pares de diestereoisómeros o cuatro isómeros, siendo
el mayoritario el ácido hidroxicílico, seguido de falvonoides, xantonas y benzofenonas.
La acción del AHC es la de bloquear la formación de ácidos grasos
con el consiguiente aumento de glucógeno en el hígado; éste, a su vez, da la
información al cerebro de la no necesidad de ingerir alimento (como resultado da la sensación de saciedad). Al reducir la necesidad de suministrar alimento, se tienen que utilizar los ácidos
grasos acumulados para la obtención
de energía necesaria para el normal
funcionamiento del organismo (efecto
termogénico). Se incrementa la concentración de Serotonina disponible reduciendo el apetito, incrementando la oxidación de grasa, mejorando los niveles
de lípidos en sangre y consiguiendo
una reducción del peso corporal30, mo-
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tivo por el cual se ha recomendado como complemento alimenticio para deportistas. Aún así también encontramos numerosos estudios que afirman
la poca importancia del AHC sobre la
reducción de la grasa corporal y la necesidad de mayores estudios31.
La garcinia cambogia se ha estudiado en combinación con otras plantas como el ácido linolénico conjugado…32
3.6 Algas
Fucus
Es un alga de tamaño superior a 1 metro con un color verde oliva en fresco y
pardo oscuro cuando se seca. Se encuentra muy extendido en aguas frías:
Se recolecta en primavera y durante el
verano, contiene polisacáridos heterogéneos (mucílagos) de 10- 20%, polioles, proteínas (4-5%) lípidos (0,8- 2%)
esteroles, polifenoles; vitaminas (provitamina A, ácido fólico, vitamina C, y
vitaminas del grupo B) y sales minerales, principalmente Yoduros (1%).
Su clasificación terapéutica es PA06
Plantas medicinales laxantes. Y sus propiedades farmacodinámicas son:
Laxante: después de 24 horas de
su administración, el mucílago forma
un gel viscoso en contacto con agua
que aumenta el volumen de las heces,
promueve el peristaltismo y confiere el
efecto laxante mecánico.
Saciante: los mucílagos tiene gran
capacidad para captar el agua de los
151
jugos gástricos intestinales aumentando el tamaño y produciendo sensación
de saciedad.
En base a todo lo anterior, se puede concluir que el mucus está indicado,
solo o asociado a otros medicamentos,
como co-adyugante en el tratamiento
del sobrepeso siempre que se empleen
preparados controlados y valorados y
que la posología se realice de forma
adecuada para evitar una ingestión de
yodo por encima de los valores máximos tolerados, ya que se puede causar
hipertiroidismo que desaparece tras cesar el tratamiento. Puede disminuir la
absorción de otros medicamentos. Sin
embargo, puede ser utilizado en pacientes con hipertensión al no interferir
en el tratamiento33.
Agar Agar
El Agar Agar es un ficocoloide extraído principalmente de las algas rojas o
Rodofíceas, es una sustancia amorfa
que en el comercio se encuentra en forma de polvo, escamas, bloques rectangulares y haces de tiras delgadas. Se
conoce desde el siglo XVIII, y se utilizó
principalmente como sustituto de la
gelatina en la confección de postres gelatinosos.
El Agar Agar disuelto en agua
destilada tiene una capacidad de hinchamiento superior a treinta veces su
propio tamaño, lo que le confiere sensación de saciedad al hincharse en el
tubo digestivo por lo que se puede utilizar en tratamientos para la obesidad
para controlar el apetito al igual que el
Fucus.
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Espirulina
La espirulina es un alga unicelular que
crece y se multiplica en aguas naturales
en medio alcalino. Se cultiva en varios
países, tiene forma espiral y es de color
azul verdoso. A pesar de la gran simplicidad biológica es capaz de sintetizar
sustancias nutritivas que son almacenadas en el citoplasma, especialmente:
Proteínas de elevado valor biológico:
5-7 gr/100 gr de producto en el alga
fresca y 55-65 gr / 100 gr en la deshidratada.
Vitaminas del grupo B especialmente
vitamina B1 o Tiamina, B2 y B3. También destaca la presencia de Beta- carotenos.
Minerales y oligoelementos: potasio,
calcio, zinc, magnesio, manganeso,
selenio, hierro, y fósforo. No contiene yodo como las algas marinas.
Grasas, sólo tiene 7 % de grasas en
forma de ácidos grasos esenciales
en su mayor parte
Otras sustancias como la clorofila
que ayuda a hacer las digestiones.
En programas dietéticos de reducción de peso se puede utilizar como coadyugante por sus aportes nutritivos,
complementos en caso de anemias y en
malnutrición infantil34, 35, 36 y porque
puede controlar el apetito (por su riqueza
en mucílagos que proporcionan sensación de saciedad como ya hemos visto en
las otras algas)
3.7 Glucomanano
Este producto se obtiene del tubérculo
de la especie Amorphophallus Konjac. Se
trata de un órgano de reserva que contiene numerosos componentes glucídicos, principalmente polisacáridos heterogéneos que constituyen el mucílago.
Igual que ocurre con el fucus y otras algas, cuando este mucílago se pone en
contacto con el agua forma un gel viscoso e incrementa su volumen considerablemente.
Últimamente además de utilizarse
en alimentación ha adquirido reconocimiento terapéutico para alteraciones
como exceso de peso por su efecto saciante, estreñimiento, hipercolesterolemias (interfiere en el transporte del colesterol)37 hiperglucemias38, 39 aunque
es un producto carente de toxicidad, en
algunas ocasiones ha originado flatulencia, dolor abdominal37.
También se han observado alergias
en manipuladores de la harina de Konjac
3.8 Guaraná
Paullinia cupana, es una planta perteneciente a la familia de las sapindáceas,
conocida con el nombre vulgar de Guaraná, contiene un elevado porcentaje
de almidón 60%) taninos, catecoles, resina, saponósidos y como principio activo, entre un 3-5% de cafeína o 1, 3,7trimetil-xantina acompañado de trazas
de teofilina y teobromina.
Por su contenido en cafeína ha sido empleada tradicionalmente como
estimulante del sistema nervioso central y suele ser utilizada por atletas brasileños para mejorar su rendimiento.
No se puede demostrar que de forma
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asilada pueda reducir el peso corporal,
se suele comercializar con efedra para
tratamientos de control de peso y parecen ser eficaces40 pero el empleo de
Efedra esta prohibida en EEUU y UE
por sus efectos adversos. Aún así no
hay estudios suficientes acerca de esta
combinación guaraná - efedra41. También puede ir combinada con Yerba
Mate (Ilex paraguayenis) y Damiana
(Turnera difusa) produciendo una significativa reducción de peso en pacientes
con sobrepeso42.
No esta indicada para tratamiento
de pacientes con hipertensión e intolerantes a la glucosa, ya que produce un
efecto negativo en el azúcar y potasio
homeostático40, enfermedades, por
otro lado, muy relacionadas con el sobrepeso y la obesidad.
3.9 Nopal
El Nopal, higuera chumba o chumbera
(Opuntia Picus Indica) es una planta perenne perteneciente a la familia de las
cactéceas, cactus originario de Méjico
que posee hojas carnosas dotadas de
espinas (cladodios). Es rico en pectina,
mucílago y gomas, además de ser una
fuente importante de vitamina C, y carotenoides y aminoácidos esenciales.
Contiene fibras solubles (mucílagos,
pectina, gomas) y fibras insolubles (celulosa, lignanos).
La fibra soluble tiene propiedades
altamente saciantes, ya que los azúcares se absorben más lentamente manteniendo niveles de glucemia adecuados
153
y prolongando la sensación de saciedad. Este tipo de fibra contribuye también a reducir el riesgo cardiovascular,
puesto que ayuda a normalizar los niveles de colesterol y triglicéridos y mejora la resistencia a la insulina (pre-diabetes), además es un laxante fisiológico, disminuye su absorción intestinal
favoreciendo su eliminación por heces.
Varios estudios han demostrado
su efectividad en la reducción del peso,
lípidos séricos, colesterol y glucosa
sanguínea43, 44
En el año 2006 se publicó un artículo sobre los resultados de una suplementación con Opuntia Ficus en ratas
originó una disminución significativa
de peso. También se disminuyó la concentración de glucosa en sangre y un
aumento de glucógeno en hígado y
músculo esquelético, así como un aumento del HDL- Colesterol45
Todo ello indica que el Nopal puede ser usado en tratamientos para la
obesidad con relativo éxito.
3.10 Chitosán
Es un polisacárido lineal formado por
poli-n-acetilglucosamina, no digerible,
derivado de la desacetilación alcalina
del exodermo de los crustáceos. Se trata de un derivado de la quitina, y se deriva de las cáscaras del camarón y otros
crustáceos del mar.
El Chitosán forma agregados a nivel intestinal con ácidos grasos y colesterol46, disminuyendo su absorción y
favoreciendo su eliminación a través de
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las heces. Al llegar al estómago y gracias
al ambiente ácido del mismo, el chitosán
se hace soluble y atrapa las grasas protegiéndoles de la acción enzimática.
Además de disminuir el aporte calórico
(por disminución de la absorción de los
lípidos), actúa a modo de fibra soluble y
como tal aumenta la viscosidad gastrointestinal y retrasa el vaciado gástrico. También se ha demostrado que altera la composición de los ácidos biliares e
interfiere en la emulsión de lípidos como colesterol y otros esteroles46.
Sin embargo, no existen estudios
que avalen estas propiedades, más bien
los estudios demuestran que no hay relación entre el chitosán y la pérdida de
peso o que, de haberla, ésta no es muy
significativa47, 48.
Es biocompatible y biodegradable,
hipoalergénico, tiene propiedades antibacterianas naturales y permite que coagule la sangre rápidamente por lo que se
purifica para fines biomédicos, como para el uso de en vendajes en Estados Unidos. (Kevin McCue 3 de marzo de 2003
“El vendaje con un nuevo polímero”).
No debe ser utilizado por personas
alérgicas al marisco46.
3.11 CGMP
Proteína de suero de leche predigerida
enzimáticamente con un alto contenido
en casein-glicomacropéptidos (CGMP)
obtenidos mediante ultrafiltrado y
fraccionamiento.
CGMP es útil para el control de peso debido a su efecto reductor del ape-
tito pro aumento de la colecistoquinina
plasmática (CCK), hormona gastrointestinal que es considerada como un
péptido de la saciedad. La CCK se encuentra en el tracto intestinal y en menor proporción en el sistema nervioso
central, se libera en respuesta a las grasas y a las proteínas. La función endovenosa de CCK disminuirá el apetito y
la ingesta subsiguiente de comida.
También puede considerarse un Prebiótico porque nutre la flora intestinal.
Existen estudios sobre los efectos de
este tipo de proteínas pero ninguno con
conclusiones muy claras acerca de los
beneficios que puede tener en tratamientos para la obesidad y sobrepeso49, 50.
No esta recomendado para personas alérgicas a la proteína de la leche ni
intolerantes a la lactosa.
3.12 Citrus Aurantium
El naranjo amargo (citrus aurantium) en
un árbol del género Citrus, que forma
parte de la familia de las Rutáceas. Muchas variedades se usan por su aceite
esencial, para perfume, saborizante y
planta medicinal. Es un árbol siempre
verde y espinoso del sudeste del Vietnam. En la medicina tradicional china
C. aurantium variedad daidai) se ha utiliza el fruto inmadura como estimulante de la función gastrointestinal, en problemas circulatorios y como sedante sin
ningún tipo de efectos secundarios, sin
embargo recientemente se ha podido
identificar en etapas de maduración del
fruto una serie de sustancias químicas,
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aminas adrenérgicas con posibles efectos sobre el peso corporal y el rendimiento físico. A estos componentes se
les atribuye la capacidad de la naranja
amarga para favorecer la pérdida de
grasa al facilitar la termogénesis52.
En un estudio con 2 grupos, hombres por un lado y mujeres por otro, con
índice de masa corporal: 20-42 kg/m2)
se comprobó que las mujeres tenían una
mayor termogénesis (20%) por efecto de
las aminas adrenérgicas, sin embargo
los resultados en el grupo de los hombres no fueron significativas52.
El extracto de naranja amarga se
usa como complemento alimentario como ayuda para el control de la obesidad, como supresor del apetito. La naranja amarga contiene sinefrina, una
droga similar a la efedrina que actúa
como estimulante (beta 3 antagonista),
produce un incremento del metabolismo pudiendo constituir una alternativa sin efectos secundarios a la efedrina53, 54. El C. aurantium no tiene efectos
sobre la tensión sanguínea52. El efecto
sobre el mantenimiento del peso a largo plazo no ha sido comprobado.
155
lemento mineral ha sido estudiado como tratamiento para la diabetes. Parece
probable que los complementos con
cromo puedan mejorar el control de los
niveles de azúcar en algunas personas
con diabetes55, 56.
El picolinato de cromo ha sido vendido como “quema grasa”, se sugiere
que puede ayudar a bajar peso, reduciendo la grasa corporal, acelera el metabolismo de las grasas y parece suprimir
el apetito, puede evitar el hambre. Se recomienda para atletas porque se cree que
puede ayudar a bajar peso conservando
la masa muscular y que potencia el rendimiento, pero los resultados de los estudios son casi negativos en su totalidad57,
58
. Tampoco se han comprobado efectos
positivos en reducción de colesterol59.
La utilización del cromo puede ser
controvertida, es un metal pesado que
podría acumularse y causar problemas
si se toma en exceso sin tener efectos
beneficiosos evidentes, debería consumirse con precaución.
4. Discusión
3.13 Picolinato de Cromo
El cromo es un mineral que el cuerpo
necesita en cantidades muy pequeñas,
pero tiene una función significativa en
nutrición humana.
La función más importante es la
regular la cantidad de azúcar en la sangre. Basándose en la cercana relación
del cromo con la insulina, este microe-
Visto todo lo anterior, parece evidente
que a la pregunta de si funcionan los
fármacos antiobesidad, la respuesta no
es fácil. Aun así, según diversos estudios, podemos concluir con cierta seguridad que, a largo plazo, entendiendo
como tal un plazo de más de un año,
los fármacos logran una reducción mayor en entre un 3 y un 4%, en relación a
las dietas sin ayudas farmacológicas.
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En una revisión de los estudios de
ambos fármacos (61) vemos que, teniendo en cuenta como variable principal la pérdida de peso, en kgs., y la reducción porcentual respecto a la situación inicial, con un resultado dicotómico de porcentaje de pacientes con un
5% o superior, o una reducción de peso
de un 10% o superior.
Se tuvieron en cuenta que sólo 11
estudios de los más de 6021 presentados sobre Orlistat, y 3 de los casi 1000
presentados sobre Sibutramina, cumplían estrictamente las condiciones requeridas. Además, todos los estudios
con Orlistat tenían co-intervenciones
que pudieron interferir directamente
en el resultado, tales como dietas hipocalóricas, educación en pro del ejercicio
físico o consejos dietéticos, mientras
que en uno de los presentados sobre Sibutramina, los pacientes recibieron
consejos dietéticos por escrito61.
En cuanto a la población objeto de
estudio, el rango de edad se situó en
torno a los 50 años, siendo el sexo mayoritariamente femenino, alrededor de
un 75%. Además, en varios de los estudios utilizados se incluyeron poblaciones de alto riesgo en diversas enfermedades, tales como diabetes o distintas
enfermedades cardiovasculares.
El porcentaje de abandono en este
tipo de estudio es superior a un 30%,
aunque en el caso de la sibutramina se
situó por encima del 40%. Teniendo en
cuenta esto, se incluyeron las últimas
observaciones registradas.
Sí que se ha demostrado que Orlistat, tomado tres veces al día durante un
tiempo no inferior a un año, reduce el
peso del paciente en una media de 2.7
kgs, o 2.9% del peso inicial; comparándolo con el placebo, se demostró que
un 21% de los pacientes (NNT 5) redujeron su peso en, al menos, un 5%, y un
12% alcanzó una reducción del 10% de
su peso inicial (61).
FIGURA 1
ENSAYO DE ORLISTAT VERSUS PLACEBO
Eje X: Media de peso adelgazado con placebo
Eje Y: Media de peso adelgazado con Orlistat
FIGURA 2
ENSAYOS DE SIBUTRAMINA VERSUS PLACEBO
Eje X: Media de peso adelgazado con placebo
Eje Y: Media de peso adelgazado con
Sibutramina
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TABLA 1
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE TODOS LOS ENSAYOS CON AL MENOS UN AÑO DE
SEGUIMIENTO DE ORLISTAT O SIBUTRAMINA COMPARADO CON PLACEBO.
Resultado
(Outcome)
Ensayos
Pacientes Media de la diferencia de peso
(activo - placebo) (95% IC)
NNT 95% IC
Orlistat
Reducción de peso (kg)
11
5473
2.7 (2.3 a 3.1)
Reducción de peso (%)
5% respondedores
10
4941
2.9 (2.3 a 3.4)
11
5473
10% respondedores
21 (19 a 24)
5 (4 a 5)
10
4941
12 (8 a 16)
10 (6 a 13)
Reducción de peso (kg)
3
738
4.3 (3.6 a 4.9)
Reducción de peso (%)
3
738
4.6 (3.8 a 5.4)
5% respondedores
3
738
34 (28 a 40)
3 (2.5 a 3.6)
10% respondedores
3
738
15 (4 a 27)
7 (4 a 25)
Sibutramina
En el caso de la Sibutramina, 15-20
mg al día durante un año o más, produce una reducción de peso mayor que el
placebo (Figura 2) con una media de 3.4
kg o 4.6% del peso inicial. Comparado
con placebo, 34% de los pacientes (NNT
3) tuvieron al menos un 5% de reducción
de peso y un 15% de ellos (NNT 7) alcanzaron un 10% de reducción de peso.
A la vista de estos resultados se
puede decir que solo una minoría de pacientes alcanzó un 10% o más de pérdida de peso, que es una buena medida de
resultado. El abandono del estudio también nos aporta un dato interesante, pudiendo ser debido a los efectos secundarios (diarreas oleosas en el caso del orlistat en un 15-30% y aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en
el caso de la sibutramina). La clave está
en que los fármacos para reducir peso
son útiles para unos pocos, mientras
que tienen efectos adversos significativos en muchos pacientes61.
Los tratamientos con fitoterapia
tienen unos resultados más discretos y
controvertidos, algunas de las sustancias que hemos visto pueden tener algunos resultados positivos sobre la
pérdida de peso por ser quemadores de
grasa (té verde, Garcinia cambogia, hoodia) y otros más indirectamente como
saciantes (espirulina, fucus, agar agar).
En la mayoría de los casos no tienen
ningún efecto secundario con lo que en
cualquier caso pueden tener un efecto
placebo y puede ayudar al paciente a
seguir la dieta. Sin embargo habrá que
tener cuidado con los que si podría ser
perjudiciales en exceso, éstos debería ir
acompañados de algún tipo de información al consumidor para que no sean consumidos como algo “natural sin
efectos secundarios” como suelen ser
vendidos estos complementos alimenticios, no todas las cosas naturales son
inocuas.
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5. Conclusiones
6
1.
2.
3.
4.
5.
Los fármacos son eficaces para una
pérdida de peso de más de un
10%, en el caso del orlistat en un
12% de los pacientes y para la sibutramina en un 15%.
La presencia de numerosos efectos
secundarios constituye la base del
alto porcentaje de abandono por
parte de los pacientes.
En los tratamientos con fitoterapia,
el efecto se produce por dos mecanismos: quemantes y saciantes.
La mayoría no presenta efectos secundarios, sin embargo, aquellos
que si los presentan pueden tener
consecuencias importantes
Debería adecuarse la legislación
vigente, que etiqueta estos productos como “complementos alimenticios” para que se aporte más información al consumidor.
7
8
9
10
11
12
13
14
6. Bibliografía
1
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3
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La sequía. Variación de la conductividad en el
agua de consumo humano.
Elena
García Colis
Técnico Superior en el
Ayuntamiento de Madrid
(Laboratorio Municipal).
1. Introducción
2. El sistema de abastecimiento
2.1 Captación
2.2 Tratamiento
2.3 Depósitos
2.4 Desinfección
2.5 Distribución
3. La conductividad eléctrica
4. Control del agua
5. La sequía en España
6. La historia del Canal de Isabel II
7. Captación del Canal de Isabel II
8. Actuaciones en marcha
9. El consumo de agua por distritos
10. Datos obtenidos en el laboratorio de salud pública
en los años 2001-2005
11. Bibliografía
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LA SEQUÍA.
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1. Introducción
E
l agua es un alimento esencial
para cualquier ser vivo, sin su
presencia la vida en la Tierra no
sería posible. Se encuentra presente en
numerosas actividades de nuestra vida
cotidiana (trabajo, alimentación, higiene, etc…) pero, no podemos ni debemos olvidar que es un recurso escaso
que hay que cuidar y utilizar de forma
adecuada. Su continua degradación
podría llevarnos no sólo a un grave deterioro ambiental sino también a un serio problema de salud pública.
En efecto, la mayor parte del organismo humano está formado por agua
y constituye el primero de sus alimentos después del aire.
Es de primordial importancia controlar la calidad del agua, ya que es posible que ligeras variaciones en el contenido de alguna de las sustancias presentes puede variar sensiblemente su
calidad y hasta la puede convertir en
inservible y a veces hasta peligrosa para la salud.
De esto se deduce que tanto el
abastecimiento de agua a la población
en cantidad y calidad suficiente como
el estudio analítico detallado de diferentes parámetros del agua, es de vital
importancia para la salud pública.
Agua potable es aquella que,
bien en su estado natural o después
de un tratamiento adecuado, sea cual
fuese su origen, es apta para el consumo humano y no produce ningún
efecto perjudicial para la salud. Es
165
limpia, transparente, sin olores o sabores desagradables y está libre de
contaminantes.
Después de la recogida de muestras
basadas en denuncias de vecinos de Madrid, estas muestras son dirigidas al Laboratorio de Salud Pública del Ayuntamiento de Madrid donde se realiza un
control estricto en el seguimiento analítico del agua a distintos niveles, físico –químico, microbiológico y de metales. Se
aplica el Real Decreto 140/2003 en el que
se establecen los criterios sanitarios de la
calidad del agua de consumo humano.
En conclusión, después de recoger
los datos obtenidos en este laboratorio,
el análisis del agua realizado nos da la
seguridad de que en Madrid se consume un agua perfectamente vigilada y
que cualquier anomalía que presente se
podría detectar en un espacio de tiempo muy corto.
Además los datos recogidos por el
Sistema de Información Nacional de
Aguas de Consumo durante los últimos años indican que el agua de consumo en nuestra Comunidad presenta
un alto grado de calidad.
El agua que bebemos en Madrid,
tanto en las fuentes públicas como en
los domicilios, es suministrada por el
Canal de Isabel II.
Es un agua potable.
Para poder hacer está afirmación
es preciso tener en cuenta dos aspectos
fundamentales:
Que es un agua tratada adecuadamente para que sea potable.
Que se controla periódicamente
según normas establecidas
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Para garantizar la calidad del agua
potable de consumo público es necesario un control continuo, que está regulado por el Real Decreto 140/2003, de 7
de Febrero, por el que se establecen los
criterios sanitarios de la calidad del
agua de consumo humano. Según la
mencionada reglamentación:
Los municipios son responsables
de que el agua distribuida sea apta
para el consumo.
Los gestores del agua, ya sean los
propios Ayuntamientos o empresas contratadas(el Canal de Isabel
II en Madrid), deberán cumplir
con los requisitos establecidos en
el R. D. 140/2003, hasta la acometida del consumidor.
La calidad del agua dentro de la
red domiciliaria de los edificios es
responsabilidad del titular de los
mismos.
Las necesidades de agua potable
se cubren mediante los sistemas de
abastecimiento.
Un sistema de abastecimiento es el
conjunto de instalaciones destinadas a
la captación, conducción, tratamiento
de potabilización, almacenamiento,
transporte y distribución del agua de
consumo humano hasta las acometidas
de los consumidores.
El abastecimiento de agua potable
incluye los servicios de:
Aducción: captación y alumbramiento, embalse, conducciones
primarias, tratamiento y depósito.
Distribución general: grupos de
presión, distribución por tuberías,
válvulas y aparatos hasta la acometida de los usuarios.
-
Distribución domiciliaría: comprende la distribución interna de los edificios, es decir desde la acometida a
los usuarios hasta la salida en grifo.
El saneamiento incluye los servicios de alcantarillado y depuración de
aguas residuales y pluviales.
Por lo tanto, se puede decir que un
sistema de abastecimiento consta de las
siguientes fases:
Captación
Tratamiento
Almacenamiento
Distribución
2. El sistema de
abastecimiento
2.1 Capacitación
La captación es el punto inicial del sistema de abastecimiento. El origen del
agua puede ser variado:
Aguas de precipitación, lluvia o
nieve.
Aguas superficiales, ríos, lagos,
embalses.
Aguas subterráneas, pozos y manantiales.
Es posible obtener agua de cualquiera de estos orígenes, siempre que
sus características permitan obtener
una calidad adecuada. En todo caso debe quedar asegurada la adecuada protección sanitaria de los acuíferos, cauces y zonas de captación.
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Siempre ha de captarse el agua de
mejor calidad posible dentro de las disponibles, al objeto de reducir al mínimo los tratamientos necesarios, no admitiéndose aquellas aguas que contengan sustancias no deseables, salvo en
los casos excepcionales en las que se
valorarán los riesgos sanitarios y se establecerán los controles oportunos.
En la Comunidad de Madrid la
captación mayoritaria es la de los embalses que como indico más adelante
en periodos de escasez de agua es mezclada con la extraida de pozos.
Desde el punto de vista de la calidad se deberá tener en cuenta las siguientes características:
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ejemplo, filtración rápida) y desinfección para ser potable.
Categoría A2
A esta categoría pertenecen aquellas
aguas que su potabilización exige tratamiento normal físico, tratamiento químico y desinfección.
Categoría A3
En esta categoría estarían incluidas
aquellas aguas con tratamiento intenso
físico-químico y desinfección; cloración
hasta el punto de ruptura, coagulaciónfloculación, decantación, filtración, refino (tratamiento con carbón activo), desinfección (ozono, cloración).
Características
Aguas superficiales
Aguas subterraneas
Tratamiento del agua
Necesario siempre
En muchos casos sólo
desinfección
Vigilancia del agua
Frecuente
Menor frecuencia
Composición físico-química
Variable y generalmente buena
Constante y en ocasiones
aceptable
Temperatura
Influencia estacional
Constante
Riesgo de contaminación
Alto
Bajo
Persistencia de la contaminación
Baja
Alta
Las aguas destinadas al consumo
humano deben reunir unos requisitos
establecidos en la Orden de 11 de Mayo
de 1988 sobre características básicas de
calidad, clasificando a las aguas en tres
categorías, en función del grado de tratamiento que deben recibir para su potabilización. A cada categoría le corresponde una calidad de agua diferente:
Categoría A1
A1 son aquellas aguas que necesitarían
tratamiento físico-químico simple (por
En los embalses o lagos la captación se debe hacer alejada de las orillas,
a una profundidad de 20 cm. de la superficie para tomarla de una zona aireada con lo que se favorece la autodepuración. Los puntos de toma se fijan a
distintas profundidades teniendo en
cuenta los niveles del agua a lo largo
del año.
La Directiva 75/440/CEE, en laque se basa está Orden, define los procesos de tratamiento adecuados a cada
categoría para su transformación en
agua para la alimentación.
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Una vez que el agua ha sido tratada para la producción de agua potable,
es preciso establecer una norma de vigilancia y protección de la zona para
evitar que la calidad del agua se deteriore mediante un seguimiento y control analítico periódico que viene reflejado en la Orden de 8 de Febrero de
1988, relativa a los métodos de medición y a la frecuencia de muestreos y
análisis de las aguas superficiales destinadas a la producción de agua potable.
Los embalses deben quedar protegidos
y es aconsejable prohibir en ellos actividades como el baño, la navegación, la
pesca, la aproximación de ganado y
por supuesto el vertido de aguas residuales. Los embalses son masas con
poca movilidad y por tanto con menos
posibilidades de autodepuración.
Los problemas de calidad más
usuales, en abastecimientos procedentes de aguas superficiales son la presencia de algas en los periodos de verano y otoño (eutrofización) y la disminución de la concentración de oxígeno
disuelto.
En cuanto a las aguas subterráneas
(pozos) existen determinadas condiciones que pueden perjudicar y afectar la
vulnerabilidad del acuífero que alimenta la captación:
Acuíferos con escasos volúmenes
de agua.
Extracción excesiva que no permite la renovación del acuífero y permite la disolución de elementos
químicos naturales.
Poco espesor entre la superficie y
la capa freática, que permite la in-
-
filtración de contaminantes en el
acuífero.
Terrenos permeables, que impiden
la retención natural de contaminantes y posibilitan su infiltración.
Aunque las aguas subterráneas son
poco vulnerables a la contaminación, en
ocasiones los sondeos abandonados, así
como fugas de tanques y depósitos de
hidrocarburos o vertidos industriales
profundos pueden hacer peligrar la calidad de las aguas. La explotación puede
producir cambios físico-químicos en el
acuífero que movilizan ciertos elementos minoritarios presentes en los sedimentos que en ocasiones puede ser considerada como una “contaminación natural”, como es el caso del Arsénico y en
ciertas ocasiones de los nitratos.
Antes de ser derivadas para consumo se precisa conocer, al menos, su
composición físico-química, con la finalidad de orientar sobre los tratamientos para potabilizarla.
En los pozos también se debe asegurar un perímetro de protección, que
dependerá de la importancia de la captación, posibilidad de disponer de terreno suficiente, condiciones de permeabilidades suelo, etc…
2.2 Tratamiento
El objeto del tratamiento es adecuar las
características del agua captada a las
normas de calidad establecidas, con el
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fin de garantizar su consumo sin ningún tipo de riesgo sanitario.
Todas las aguas, incluso las de mejor calidad, van a necesitar, al menos, la
adición de un desinfectante para potabilizarlas.
Los tratamientos que se pueden
llevar a cabo para la depuración del
agua se realizan en las estaciones de
tratamiento y son de varios tipos:
Tratamiento mecánico: desbaste y
tamización.
Tratamiento físico: aireación, sedimentación, filtración.
Tratamiento químico: floculación y
coagulación.
Los tratamientos empleados no
deben modificar negativamente el
agua tratada.
La sustancias a emplear, el lugar
de aplicación, sus condiciones de uso y
control analítico de las mismas deberán
cumplir con lo fijado en la Orden
SCO/3719/2005, del 21 de noviembre,
sobre sustancias para el tratamiento del
agua destinada a la producción de
agua de consumo humano. El gestor
del tratamiento dispondrá de fotocopia
de la autorización sanitaria o certificado de cada sustancia utilizada o de la
empresa comercializadora.
2.3 Depósitos
Son las estructuras aptas para contener
un cierto volumen de agua destinada a
cumplir las siguientes funciones:
-
-
-
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Contribuir a la potabilización del
agua, ya que durante el tiempo que
permanece en los depósitos permite
que continúe la acción desinfectante
del cloro.
Asegurar la cantidad necesaria de
agua depurada al usuario y, por
otra parte, evitar las interrupciones
de suministro en la red de distribución, así como en las instalaciones
de tratamiento.
Suministrar la presión suficiente
para poder llevar a cabo la distribución del agua sin un aporte extra de energía.
El depósito debe garantizar que la
calidad de las aguas no se deteriore,
evitando variaciones de temperatura,
desarrollo de algas o ,microorganismos, contaminación exterior, etc.
2.4 Desinfección
Es el último de los tratamientos que se
aplica al agua antes de la salida de la planta, camino de los puntos de consumo.
Aun suponiendo que el agua tuviese una calidad físico-química y microbiológica aceptable, es necesario
adicionarle una determinada cantidad
de desinfectante que garantice la potabilidad del agua durante su almacenamiento y distribución
Por tanto, la desinfección de las
aguas de abastecimiento se realiza para:
Destruir los gérmenes presentes en
el agua procedentes de la captación.
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Elena García Colis
-
-
Destruir los gérmenes que pueden
acceder al agua durante el recorrido por las conducciones.
Asegurar el control microbiano del
agua desde que ingresa hasta que
sale de la red de distribución.
Según la legislación española, todas
las aguas distribuidas por red o cisterna
deben ser desinfectadas, salvo autorización expresa de la Autoridad Sanitaria.
La desinfección de las aguas puede realizarse por múltiples métodos físicos o químicos.
La cloraminación es la forma de
cloración más empleada por el Canal
de Isabel II.
Consiste en añadir cloro en cantidad apropiada mezclado con amoniaco
al objeto de formar monocloraminas,
que si bien es un compuesto de menor
poder desinfectante que los hipocloritos y el cloro gas, tiene la ventaja de ser
más estable y permanecer durante más
tiempo en el agua.
La reacción de cloro con el amoniaco puede producir tres tipos de cloraminas: monocloraminas (NH2Cl), dicloraminas (NHCl2) y tricloraminas
(NCl3).
Para la desinfección ha de producirse monocloramina, ya que las dicloraminas y tricloraminas inducen
olores y sabores al agua y producen
sustancias secundarias indeseables.
La formación de monocloraminas se
obtiene mediante una proporción
adecuada de amoniaco y cloro (1/3 ó
1/4) y un pH relativamente elevado
(>8.5).
2.5 Distribución
La red de distribución o red de abastecimiento comprende todo el conjunto
de conducciones y tuberías que distribuyen el agua tratada desde los depósitos hasta el grifo del consumidor.
La empresa gestora del agua (el
Canal de Isabel II, en el caso de Madrid) es responsable de la calidad del
agua hasta la llave de paso anterior a la
entrada de cada edificio, la red interior
de los edificios y establecimientos es
responsabilidad de los propietarios de
los mismos. Los depósitos ubicados
dentro de la red interior son también
componentes de la red domiciliaria.
Según su estructura existen tres tipos de estructura de red:
Ramificada, consiste en una conducción principal de la que derivan tuberías secundarias, de las
que a su vez parten otras de tercer
o cuarto orden, cada vez de menor
diámetro interno. Semejante a las
ramas de un árbol.
Mallada o reticular, los ramales de
la red anterior están unidosy el
agua puede llegar a un punto determinado por varios lados.
Circular, consiste en completar la
conducción principal con otras
conducciones circulares.
La elección en cuanto al sistema
más idóneo dependerá del trazado de la
ciudad, ubicación de los depósitos, etc,
aunque desde el punto de vista sanitario
es preferible optar por la red mallada, ya
que, al no permitir el estancamiento del
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agua, ocasiona menos problemas de
contaminación. En muchos casos pueden coexistir varios tipos de estructura
en un mismo abastecimiento.
La red gestionada por el Canal de
Isabel II está constituida por un total
de 11.605 Kilómetros de conducciones
con diámetros que van desde 50 milímetros a 2 metros. De este total, 4.000
Kilómetros corresponden al municipio
de Madrid.
al cátodo (electrodo negativo) y los
aniones (o iones negativos) al ánodo
(electrodo positivo).
Esto se explica por la teoría de la
disociación electrolítica (ARRHENIUS
1887), según la cual se admite que
cuando se disuelve en agua un ácido,
una base, o una sal, una parte variable
de los mismos (la proporción de moléculas que se disocian se llama grado de
disociación) se disocia espontáneamente en iones positivos y negativos.
CA
3. La conductividad
eléctrica
Es una expresión numérica de la capacidad que tiene una solución acuosa de
conducir la corriente eléctrica. Esta capacidad depende de la presencia de iones, de su concentración, movilidad y
concentraciones relativas y de la temperatura a la que se haga la medida.
Sabemos que al disolver un ácido,
una base o una sal en el agua, se disocian en iones, unos positivos llamados
cationes y otros negativos, llamados
aniones, y que esta disolución tiene la
propiedad de conducir la corriente
eléctrica. Pero, a diferencia de cómo la
conducen los metales (corriente de
electrones) a los que, por no sufrir variación en la naturaleza del metal se les
llama conductores de primera clase, en
los electrolitos son los iones (caminantes) los que conducen la electricidad
(conductores de segunda clase), dirigiéndose los cationes o iones positivos
171
+
-
C +A
Pudiéndose dichos iones moverse
independientemente, dirigiéndose a
los electrodos de signo opuesto como
consecuencia de la acción de un campo
eléctrico.
La medida física de la conductividad hecha en el laboratorio es, generalmente, de resistencia en ohmios y megaohmios.
La resistencia de un conductor es
directamente proporcional a su longitud l e inversamente proporcional a su
sección s.
La magnitud de la resistencia medida en una solución acuosa depende
de las características de la célula de
conductividad utilizada.
La resistencia específica es la resistencia de un cubo de 1 cm de lado.
Debido a las dificultades de fabricación del electrodo, en la práctica, los
electrodos que se fabrican, miden una
fracción dada de la resistencia específica llamada constante de la célula, C:
C = Resistencia medida (Rm) /
Resistencia específica (Rs)
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Conductancia es la recíproca de la
resistencia. Mide la capacidad de conducir una corriente y se expresa en
ohms recíprocos o mhos. En el análisis
del agua la unidad más utilizada es el
micromhos. Cuando la constante de la
célula es conocida, la conductancia medida es convertida en conductancia específica o conductividad, Ks, la recíproca de la resistencia específica:
Ks = 1/ Rs= C / Rm
Se prefiere el término “conductividad” y se expresa en micromhos por
centímetro ( ?mhos/cm). En el Sistema
Internacional de unidades (SI) la recíproca de “ohms” es el “siemens” y la
conductividad se expresa en milisiemens por metro (mS/m).
1mS/m= 10
m
mhos/cm
Para expresar los resultados en SI
m
de unidades, se dividen los mhos/cm
por 10.
Se trata de establecer el grado de
mineralización del agua para evaluar
la concentración total de iones en el
equilibrio químico.
La conductividad del agua depende de la temperatura a la que se
encuentre y por tanto, siempre que se
obtenga el valor de la conductividad
es preciso expresarlo junto con la temperatura a la que se ha realizado la
medida.
Generalmente los equipos actuales
de medida disponen del sistema de cálculo adecuado, transformando el valor
de la conductividad a la temperatura a
la que se encuentre el agua para expre-
sarlo a 20ºC. Esto se puede realizar también aplicando la siguiente fórmula:
C20ºC = Ctª [1+0,0191(20-t)]
Por ejemplo, la conductividad de
una solución patrón de ClK a 25ºC es
de 1413 ?S/cm. Si queremos saber que
conductividad tendría esta misma solución a 20ºC , haríamos:
K (?S/cm)20ºC= 1413 [1+ 0,0191
m
(20-25)]=1278 S/cm
ClK 0,01M = 1278 ?S/cm a 20ºC = 1413
m a 25ºC
S/cm
4. Control de agua
Para la comprobación de que el agua
suministrada mantiene las condiciones
de potabilidad es preciso realizar controles analíticos periódicos del agua.
Para poder definir las competencias y responsabilidades derivadas del
control analítico del agua es conveniente conocer de forma detallada cómo es
el abastecimiento de agua de consumo
humano en la Comunidad de Madrid.
El Real Decreto 140/2003 define
como Zona de Abastecimiento (ZA) “
el área geográfica definida y censada
por la autoridad sanitaria a propuesta
del gestor del abastecimiento o partes
de éste, no superior al ámbito provincial, en la que el agua provenga de una
o varias captaciones y cuya calidad de
las aguas distribuidas pueda considerarse homogénea en la mayor parte del
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año”. Aplicando esta definición, en
nuestra Comunidad existen varios tipos de Zonas de Abastecimiento:
Zonas de Abastecimiento del Canal de Isabel II: Las Zonas de
Abastecimiento vienen definidas
por las Estaciones de Tratamiento
de que dispone el Canal de Isabel
II. Actualmente existen 20 Zonas,
de población variable.
En las poblaciones así suministradas, los análisis de autocontrol son realizados por el Canal de Isabel II. Los
análisis de grifo son responsabilidad
de los Ayuntamientos.
Zonas de Abastecimiento Autónomas Municipales: Todo el proceso de
abastecimiento (captación, tratamiento
y distribución) es responsabilidad del
Ayuntamiento. Dentro de este grupo,
existen abastecimientos gestionados
por el propio Ayuntamiento y abastecimientos gestionados por empresas contratadas.
En estos casos las Zonas de Abastecimiento vienen definidas por cada
estación de tratamiento o sistema de
desinfección.
Actualmente existen 35 Zonas de
Abastecimiento de responsabilidad
municipal, aunque alguna de ellas recurre al suministro del Canal de Isabel
II en determinadas ocasiones.
En los abastecimientos Autónomos Municipales, toda la responsabilidad analítica corresponde al Ayuntamiento.
Zonas de Abastecimiento Autónomas no dependientes del municipio: Todo el proceso de abasteci-
-
173
miento (aducción, tratamiento y
distribución) es responsabilidad
del titular del abastecimiento. De
esta forma se suministran algunas
urbanizaciones, camping, colegios,
industrias alimentarias, etc… Hay
censadas cerca de 400.
Depósitos interiores de edificios públicos y/o industrias alimentarias,
por lo tanto de gestor compartido.
Pueden recibir agua del Canal de
Isabel II, municipal o privada. Los
titulares de los mismos son responsables de la calidad del agua desde
el punto de entrega hasta los grifos.
En resumen, el gestor del agua es
el responsable del control de la misma.
5. La sequía en España
La Organización Meteorológica Mundial propuso definir la sequía como la
secuencia atmosférica caracterizada
por el desarrollo de precipitaciones inferiores a las normales en un 60% durante más de dos años consecutivos.
Para nuestro país, el profesor Morales
Gil propuso una reducción del 40% para el sureste y Levante y de un 25% para las áreas del cantábrico.
La sequía es un fenómeno hidrológico que puede definirse como una disminución coyuntural significativa de
los recursos hídricos durante un periodo suficientemente prolongado que
afecta a un área extensa con consecuencias socioeconómicas adversas.
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La sequía es un fenómeno normal y
recurrente del clima, sin embargo, muchos consideran erróneamente que se trata de un fenómeno extraño. Ocurre en todas las regiones climáticas, pero sus características varían de unas regiones a otras.
La sequía tiene un carácter lento y
progresivo, de forma que, cuando se
manifiesta de manera evidente ya se
está inmerso en ella.
Los meteorólogos consideran que
la situación de sequía que afecta a España se suele producir con una regularidad de diez años y que el fenómeno es
“aleatorio” y no guarda relación con el
fenómeno global de cambio climático.
Son factores necesarios para caracterizar la sequía:
Tiempo necesario para que pueda
hablarse de sequía
Proporción necesaria de reducción
de la precipitación
Tipo de efecto considerado
Grado de afección relativo a dicho
efecto
La sequía no es únicamente un fenómeno físico o un evento de la naturaleza. La sequía tiene serios problemas sobre la población debido a problemas de abastecimiento de agua.
Además, tiene efectos económicos y
medioambientales importantes tanto
en países en vías de desarrollo como en
países desarrollados que hacen patente
la vulnerabilidad de las sociedades ante este fenómeno de la naturaleza.
España padece con cierta regularidad e intensidad, según las regiones, periodos de sequía. El carácter más o me-
nos habitual de este fenómeno se debe a
que la Península Ibérica pertenece al dominio climático mediterráneo y a que se
encuentra próxima al ámbito de subsidencia subtropical del anticiclón de los
Azores. Además, factores de naturaleza
geográfica e hidrográfica explican la mayor frecuencia de este fenómeno en los
archipiélagos de Baleares y Canarias, así
como en el centro, sur y sureste de la Península. Para definir los tipos de sequía
hay que atender a aspectos meteorológicos, hidrológicos y agrícolas.
La sequía desde el punto de vista
de la meteorología, es la disminución de precipitaciones en una región en relación con el valor normal en un plazo de tiempo determinado. Se trata de un fenómeno
que se implanta de manera paulatina y puede llegar a durar años en
los casos más extremos.
La sequía hidrológica se produce
cuando hay, a escala regional, un
total de precipitación menor a la
media estaminal que se traduce en
un nivel de aprovisionamiento
anormal de los cursos de agua y de
los reservorios de agua superficial
o subterránea.
A pesar de que el clima es el principal factor que contribuye a la sequía
hidrológica, otros factores como el
cambio en los usos del suelo (por ejemplo deforestación), degradación de las
tierras, o la construcción de presas
pueden afectar a las características hidrológicas de la cuenca de los ríos.
La sequía agrícola se define como
un déficit marcado y permanente
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de lluvia que reduce significativamente la disponibilidad del agua
en el suelo para satisfacer las necesidades de crecimiento de un cultivo determinado en un momento
dado. Cuando se produce un periodo de sequía, la agricultura normalmente es el sector que se vé en
primer lugar afectado debido a la
gran dependencia de éste sector
del agua almacenada en el suelo.
La sequía socioeconómica es la
afección de la escasez de agua a las
personas y a la actividad económica como consecuencia de la sequía.
6. La historia del Canal de
Isabel II
El canal de Isabel II fue fundado en
1851 para prestar el servicio de abastecimiento a la ciudad de Madrid.
En los años 50 se amplió su competencia a toda la provincia de Madrid
(hoy comunidad autónoma)
En la actualidad depende de la Comunidad de Madrid en la que es responsable de la gestión del agua desde
1984. En el traspaso de competencias a
la Comunidad, el Canal acometió también el servicio de depuración. Hoy lleva a cabo la gestión integral del agua
en la práctica totalidad del territorio
autonómico.
La historia de la ciudad de Madrid, desde que la Corte se ubicó en
ella e incrementó rápidamente su po-
175
blación, ha estado ligada a una constante planificación en cuanto a la búsqueda de reservas de agua potable, cada vez en mayor cantidad y cada vez
más lejanas.
Originalmente, el sistema tradicional de abastecimiento consistía simplemente en la excavación de pozos, con
objeto de acceder al agua disponible en
su subsuelo.
Paulatinamente, fue preciso excavar galerías subterráneas de suave pendiente, como son los viajes del agua,
que llevaban a los pozos de la ciudad el
agua de los acuíferos. El sistema consiste en hacer drenar agua que había
en gran cantidad en las afueras de mayor altitud, captadas y conducidas a
través de capas de arenas permeables
que se apoyaban en otras impermeables. En la zona más alta de la ciudad y
a bastante distancia (7 a 12Km del centro de la ciudad y con desnivel de 80 a
100 metros), se abrían una serie de pozos que recogían el agua de acuíferos y
se unían por medio de galerías generalmente de ladrillo y con una altura suficiente para poder ser recorridos por
una persona, realizadas en arco de bóveda, y otras sin revestimiento, cuando
se trata de tierra tosca, en forma de lomo de caballo.
El reparto de las aguas comenzaba
en las afueras de la ciudad, mediante
una red de galerías, que se complicaba
extraordinariamente al llegar a la ciudad.
Actualmente, existen fuentes de
los distintos Viajes, localizadas en las
afueras de la ciudad y ninguna en el
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centro. Las galerías son visitables en algunos tramos.
Las principales galerías eran las de:
Castellana, Alto Abroñigal, Bajo Abroñigal, Alcubilla. Por otra parte existían los
viajes de: Alto y Bajo Retiro, Del Rey, De
la Reina, Fuente del Berro, San Bernardino, Príncipe Pío, Ermita de San Isidro,
Hospital General, Salesas, Descalzas Reales, San Dámaso o Butarque, Fuente de
la Salud, Retamar, Arroyo de la Nava,
Carrantona, Amaniel.
Además existían los llamados Viajes de Aguas Gordas, cuyas aguas de
elevada dureza, no servían para beber
y eran utilizadas para regar y otros menesteres, las principales eran las siguientes: Prado de San Jerónimo, Caños de Leganitos, Caños del Peral, Caños Viejos, Pajaritos.
Estado actual del agua de viajes
antiguos,
Viaje de la Castellana - Se construyó
en 1621. Nacía en el Valle de la
Guindalera, en el término de Fuencarral y Chamartín de la Rosa.
Existe una fuente perteneciente al
Viaje situada en el barrio de Mirasierra,
final, denominada Fuente del Saceral
(distrito de Fuenacrarral). Algunos autores también le llaman El de Palacio,
por llegar hasta Palacio de Oriente.
Viaje de Bajo Abroñigal – Fue
construido en 1619. Nace en el término de Canillas y Canillejas y
continúa por la calle de Alcalá. La
fuente de Alcalá-Correos, era la
única fuente perteneciente a este
viaje que daba agua a la población
hasta Junio de 1979.
-
-
-
Viaje de Alcubilla – Construido
desde 1399 y terminado en 1800,
nace en el término de Fuencarral
detrás de la Carretera de Francia, y
continúa por la glorieta de Cuatro
Caminos. Existe una fuente perteneciente a este viaje, situada en
Carretera de Francia y denominada Fuente Grande.
Viaje Fuente del Berro- Situado en
las inmediaciones del Parque de la
Fuente del Berro, procede de un
pozo situado en calle de Peñascales y es conducido por galerías a
través del Parque dando agua a
determinados estanques allí existentes (Estanque de Patos y Estanque de Pta Elipa)
Viajes de Arroyo de la Nava (El
Pardo) – No existen datos bibliográficos de éste Viaje.
Se ha localizado una galería terminada en frente de un estanque en El
Pardo, plaza de Manuel Alonso y otra
detrás del Monte del Pardo, en El Goloso, cuya agua contiene parecidos caracteres analíticos, se cree que pertenecen al mismo Viaje.
Viaje de la Ermita de San Isidro – Situado en el Cementerio de San Isidro, da agua a la Fuente de San Isidro. En el seguimiento de este Viaje
se han localizado cuatro pozos.
Viaje Fuente del Rey – Nace en el
término de Aravaca, Colonia de
Camarines, consta el viaje de dos
pozos de acceso y termina en la
Fuente de Rey, carretera de Castilla.
Viaje de San Dámaso - Se construyó en 1819 y nace en el término de
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Carabanchel, conduciéndose el
agua por mina hasta la Huerta de
Don Dámaso.
Viaje de Carrantona – Existe una
fuente que está localizada al final de
una galería de conducción, cuyo nacimiento se sitúa en las inmediaciones del término de Vicálvaro.
La excavación de galerías de mayor longitud, continuó hasta que a mediados del siglo XIX el método se reveló insuficiente.
La población de Madrid creció a
un gran ritmo en la primera mitad del
siglo XIX, llegando a superar los
200.000 habitantes, imposibles de abastecer por el sistema de los viajes, por lo
que se hizo imprescindible buscar alternativas.
El servicio de abastecimiento era
prestado por 950 aguadores que, con
36000 cubas de madera, transportaban
unos 2.000 m3 por jornada, lo que suponía una dotación del orden de 10 litros por habitante y día.
Otras ciudades europeas de la época se encontraron en dificultades parecidas, y todas ellas debieron encontrar
fuentes suficientes de agua potable de
calidad, a distancias a veces muy alejadas de la urbe.
Madrid optó por un plan consistente en la construcción de un embalse
en el río Lozoya, conectado mediante
un canal de 77 Km de longitud (el Canal de Isabel II), con un depósito situado en las afueras de la ciudad, desde el
cual se distribuiría agua a toda la población. Las obras de la presa de El
177
Pontón de la Oliva comenzaron en
1851, y la traída de aguas se inauguró
oficialmente en 1858. Esto supuso un
salto cualitativo y cuantitativo de considerable magnitud: los madrileños
disfrutaron de un agua de mayor calidad, y en cantidad muy superior a la
que procedía de los antiguos viajes. En
años sucesivos, se acometieron las
obras de la red de distribución urbana,
que incluían un nuevo depósito, y se
construyó la presa del Villar (1879).
Entre finales del siglo XIX y mediados del XX, la capacidad de acopio
de agua se incrementó paulatinamente,
al compás del crecimiento de la población de la ciudad de Madrid, gracias a
la construcción de las presas de El Villar, Manzanares y Puentes Viejas. En
1950, la capacidad de embalse ascendía
a más de 100 Hm3. Al mismo tiempo,
se completó la red urbana de distribución. Se construyeron nuevos canales
para conectar los embalses con los depósitos y comenzaron los aprovechamientos hidroeléctricos. Madrid contaba con 1.200.000 habitantes en 1947.
Entre 1950 y 1980 se construyeron
10 embalses y se amplió otro (Manzanares el Real), por lo que la capacidad
total de almacenamiento de agua creció
hasta superar los 900 Hm3 . Dos de los
construidos durante estas décadas son
los mayores de todo el sistema: Valmayor (125 hm3 ) y El Atazar (425 hm3, casi la mitad de la capacidad de acopio
de todo el sistema).
Este ritmo constructivo respondió
al rápido incremento de la población en
la Comunidad de Madrid, especial-
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mente en el alfoz de las poblaciones de
la corona metropolitana. Esta etapa
coincide también con el inicio de la
construcción de Estaciones de Tratamiento de Agua Potable (ETAP), que
comenzaron en1967 con la entrada en
servicio de la de Torrelaguna.
En 1984 comenzó la puesta en
marcha de PIAM (Plan Integral del
Agua en Madrid), que incluyó una
prioridad no contemplada anteriormente: la depuración de las aguas residuales. Unos años antes, el Ayuntamiento de Madrid inició la construcción de varias depuradoras, incluidas
el PSIM (Plan de Saneamiento Integral
de Madrid).
En esta última etapa de la historia
del Canal, la construcción de nuevos
embalses se plantea ya no como respuesta al crecimiento de la población,
sino para mantener la garantía de abastecimiento en periodos de sequía y para cubrir el incremento de la demanda
de agua que acarrea la elevación del nivel de vida de la población.
El Canal de Isabel II abastece actualmente casi la totalidad de la población de la Comunidad. Al mismo tiempo, junto al Ayuntamiento de Madrid,
depura el 97% de las aguas residuales.
7. Captación del Canal de
Isabel II
macenamiento de 946 millones de metros cúbicos. El de mayor capacidad es
El Atazar, con 425 millones, estas aportaciones se obtienen de siete ríos de la
Sierra del Guadarrama: Alberche, Guadarrama-Aulencia, Guadalix, Manzanares, Lozoya, Jarama y Sorbe. Así mismo la Empresa dispone de 77 instalaciones de captación de aguas subterráneas con seis zonas de extracción que
incorporan los recursos extraídos de
los acuíferos a las grandes conducciones y depósitos del sistema general de
abastecimiento.
Embalses
Los embalses gestionados por el Canal
de Isabel II se distribuyen en el área de
la Sierra de la Comunidad de Madrid.
Tan sólo los cinco embalses de la Cuenca del río Lozoya suman casi las dos
terceras partes de la capacidad total de
acopio de agua en la región. Los otros
embalses de abastecimiento recogen
aguas de los ríos Jarama, Guadalix,
Guadarrama, Manzanares, Ausencia y
Alberche.
Embalse
Entrada
Capacidad
en servicio
hm3
Cuenca del lozoya
589.0
El villar
1879
Puentes viejas
1939
53,0
Riosequillo
1958
50,0
Pinilla
1967
38,1
El atazar
1972
425,3
1960
55,7
Cuenca del jarama
El vado
El Canal de Isabel II gestiona 14 embalses con una capacidad máxima de al-
Cuenca del
guadalix
22,4
55,7
40,9
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Pedrezuela
1968
Cuenca del
manzanares
Manzanares el real
Navacerrada
40,9
102,0
1912-1971
91,2
1969
11,0
Cuenca del
guadarrama
132,0
Navalmedio
1969
La jarosa
1969
7,2
Valmayor
1976
124,4
Cuenca del
alberche
0,7
26,0
Los morales
1988
2,3
La aceña
1991
23,7
Canal de Isabel II dispone también
de cuatro pequeñas presas, construidas
en el lecho de los ríos Lozoya, Guadalix,
Sorbe, y Guadarrama con el fin de derivar el agua para su posterior utilización.
Presa
Río
Entrada en
servicio
La parra
Lozoya
1904
El mesto
Guadalix
1906
Pozo de los ramos
Las nieves
Sorbe
1972
Guadarrama
1974
Pozos
El Canal de Isabel II cuenta con 77 pozos en situación operativa de servicio
que se utilizan para cubrir situaciones
de emergencia. Estos pozos se localizan
en diferentes municipios de la Comunidad de Madrid, estando la mayor parte
de estas captaciones explotando los niveles más productivos del denominado
acuífero terciario detrítico de Madrid,
que constituye el principal acuífero de
la provincia. Sus aguas presentan en general una buena calidad química, con
179
una elevada conductividad debida a la
cantidad elevada de sales que presentan. En la mayoría de los casos la cloración se realiza por la mezcla con aguas
superficiales, ya que se incorporan los
recursos extraídos a las grandes conducciones y depósitos del sistema general de abastecimiento; asimismo, como
complemento, se cuenta con los denominados sistemas locales, de menor capacidad de extracción, destinados exclusivamente a emergencias en los
abastecimientos conectados.
Las características de este acuífero,
con bajas propiedades hidrogeológicas,
han llevado al Canal a gestionar las
aguas subterráneas como un “recurso
estratégico” utilizándolas como fuente
de suministro complementaria en periodos de escasez hídrica y/o en casos de
incidencias en los sistemas de distribución. Así, en periodos húmedos la demanda hídrica se cubre normalmente
con aguas superficiales, mientras que en
épocas de sequía, cuando descienden los
volúmenes almacenados en los embalses, entran en servicio entre otros recursos las aguas subterráneas. Dichos periodos de sequía se estiman se estiman en 1
año de cada 4 ó 5 en promedio, de forma
que el acuífero puede recuperarse en ese
ciclo y así garantizar su sostenibilidad.
El sistema general está compuesto
actualmente por campos de pozos con
un total de 57 captaciones activas y una
3
aportación conjunta de 64-80 hm /año.
La tabla 1 describe las características
básicas de estos campos de pozos, su
localización se refleja en el mapa de la
derecha.
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El Canal de Isabel II, posee una infraestructura de captación, capaz de
aportar al sistema general de abastecimiento entre 60 y 80 Hm3/año. Estas infraestructuras se dividen en dos grandes
sistemas:
General: compuesto por medio centenar de pozos cuyas profundidades
oscilan entre los 350 y los 700 m, con
caudales de 20 a 120 L/s.
Local: una veintena de pozos, que
vierten sus aguas a los depósitos municipales. La profundidad de estos es
de 150 a 250 m, con caudales inferiores
a los 30 L/s. Suelen utilizarse con poca
frecuencia, sólo ante emergencias.
Todos los pozos del sistema general
están equipados con sistema de telecontrol
que transmite diariamente la información
de producción, evolución de los niveles
piezométricos, estado de los equipos, etc.
al Centro Principal de Control (C.P.C.).
A medida que la red general del
Canal se va integrando en las diferentes redes municipales, los pozos del sistema local perderán su cometido en lo
que respecta al abastecimiento urbano.Tal es el caso de las captaciones ubicadas en los términos municipales de
Villamantilla y Villanueva de Perales.
TABLA 1
CAMPOS DE POZOS DEL SISTEMA GENERAL
Denominación del campo
Nº de Unidades
Aportación anual (hm3)
1- Canal Alto-Goloso
7
3-4
2-Canal Bajo
12
18-20
3- Fuencarral
9
17-18
4- Zona Oeste
12
14-17
5- Batres
6
3-4
6- Torrelaguna
8
5-12
7- Guadarrama
3
4-5
Suma
57
64-80
TABLA 2
CAMPOS DE POZOS EN SISTEMAS LOCALES
Denominación del campo
Conexión de abastecimiento total
Nº de Unidades
Aportación anual (hm3)
1
0,3-0,4
16
4-11
3
0,4-0,6
20
4,7-12,0
o parcial (1 municipio)
Conexión de refuerzo en periodos
de escasez (5 municipios)
Conexión con instalaciones para
emergencias (2 municipios)
Total de sistemas locales
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8. Actuaciones en marcha
Se está ejecutando el campo de pozos
del Guadarrama con un total previsto
de 26 unidades ubicado en el margen
derecho del río (eje Villanueva del Pardillo-Navalcarnero) que formará parte
del sistema general como uno de los
campos más importantes en la estrategia de gestión del Canal. Este campo de
pozos está proyectado para proporcionar 30 hm3 en un año de sequía. Actualmente hay 9 pozos perforados, algunos
de los cuales ya están equipados.
Esta actuación conlleva la remodelación de la ETAP de Majadahonda y
Griñón, ubicadas en los límites N y S
del campo, respectivamente, así como
la construcción de dos estaciones locales para la transmisión de los datos al
C.P.C. la conducción que recogerá las
aportaciones de los pozos será reversible con el fin de llevar el agua indistintamente a Majadahonda o Griñón, para
lo cual todos los pozos irán instalados
con variador de frecuencia y el sistema
estará totalmente automatizado.
Paralelamente al proyecto “Campo de Guadarrama” se están realizando distintas operaciones en varios campos de pozos con el fin de ampliar su
producción.Destacan la ejecución e instalación de nuevos pozos en los campos de Canal Alto-Canal Bajo, Fuencarral, Batres y Torrelaguna y la reinstalación de pozos ya existentes dotándolos
de nuevos equipos electromecánicos
que permitan extraer mayores caudales. Con esta labores de mejora en los
campos existentes se aportará al sistema un volumen próximo a los 20
hm3/año.
9. El consumo de agua por
distritos
Esto se realiza para obtener la lectura
espacial del indicador y para constatar
los fuertes desequilibrios existentes en
el uso de los recursos hídricos entre los
21 distritos de la Ciudad.
El Barómetro de Economía Urbana
ha obtenido datos del consumo de agua
por Distritos en la ciudad de Madrid en
2003, una información que permite realizar una lectura espacial del indicador
y constatar los fuertes desequilibrios
existentes en el uso de los recursos hídricos entre los 21 distritos de la Ciudad. En términos absolutos, son los Distritos de Ciudad Lineal, Latina, Fuencarral El Pardo, Carabanchel y Puente de
Vallecas los que mayores consumos registran superando en todos los casos los
25hm3 anuales. Barajas, Vicálvaro y Villa de Vallecas son por su parte los que
menores demandas hídricas tiene no alcanzando los 2 hm3 anuales.
Distrito
1- Centro
Consumo
Domiciliario
(% Total) 2003
5,5
2- Arganzuela
4,4
3- Retiro
4,7
4- Salamanca
6,1
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Elena García Colis
5- Chamartín
6,3
6- Tetuán
4,8
7- Chamberí
5,8
8- Fuencarral-El Pardo
6,7
9- Moncloa-Aravaca
4,9
10- Latina
7,2
11- Carabanchel
6,4
12- Usera
3,2
13- Puente de Vallecas
6,3
14- Moratalaz
3,1
15- Ciudad Lineal
7,3
16- Hortaleza
5,2
17- Villaverde
3,5
18- Villa de Vallecas
1,7
19- Vicálvaro
1,6
20- San Blás
3,8
21- Barajas
1,5
Ciudad de Madrid
100,0
El indicador relevante para contrastar la mayor o menor sostenibilidad
en el uso del agua de cada una de las
divisiones territoriales de la Ciudad de
Madrid no es la demanda total por Distrito, sino el consumo por habitante, ya
que pone en relación el consumo total
con la población abastecida. La distribución espacial de consumo hídrico
per capita refleja un claro desequilibrio
norte sur, mostrando consumos superiores a la media en los distritos septentrionales y muy inferiores en los
meridionales cuyo consumo es inferior
al 85% de la media de la Ciudad y un
ámbito que une por los distritos septentrionales interiores a la M-30 (Salamanca, Chamberí, Centro y Retiro)
además de Barajas y Moncloa que registran consumos muy por encima del
promedio.
10. Datos abtenidos en el
laboratorio de salud
pública en los años
2001-2005
Las Administraciones Públicas Sanitarias, según la Ley General de Sanidad
14/1986, tienen la obligación de orientar sus actuaciones prioritariamente a
la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades.
El R.D. 140/2003, de 7 de Febrero
(BOE de 21 de Febrero), por el que se
establecen los criterios sanitarios de la
calidad del agua de consumo humano,
establece que los controles se realizarán
a tres niveles:
Autocontrol: es responsabilidad
del gestor de cada una de las partes del abastecimiento. Gestor es la
persona o entidad pública o privada que sea responsable del abastecimiento o de parte del mismo, o
de cualquier otra actividad ligada
al abastecimiento del agua de consumo humano.
Vigilancia Sanitaria: es responsabilidad de la autoridad sanitaria
(Administración sanitaria autónoma competente u otros órganos de
las Comunidades Autónomas en el
ámbito de sus competencias).
Control en el grifo del consumidor: El Ayuntamiento de Madrid
es el responsable de dicho control.
En él intervienen dos departamentos pertenecientes al Organismo
Autónomo “Madrid Salud”. La toma de muestras la realiza personal
del Departamento de Inspección
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Central, los análisis físico-químicos y microbiológicos, así como los
informes técnicos los realiza personal cualificado del Departamento
del Laboratorio de Salud Pública.
Los métodos analíticos son técnicas acreditadas por la Entidad Nacional de Acreditación con el nº
215/LE406.
Desde hace más de 50 años, el Laboratorio de Salud Pública (denominado anteriormente Laboratorio Municipal de Higiene) de Madrid, controla la calidad del agua que consumen los madrileños, según lo establecido en la legislación vigente.
La característica fundamental del
agua de abastecimiento de Madrid es
su baja mineralización debido a que
las sales minerales que tiene disueltas
se encuentran en muy pequeña concentración y como consecuencia los iones
nitratos, sulfatos, cloruros, calcio, magnesio, sodio, potasio, etc, están presentes en cantidades muy pequeñas, y
otros parámetros como el residuo seco
a 110ºC y la conductividad tienen también valores bajos. Es decir, que a mayor contenido de sales minerales le corresponden valores más elevados de
residuo y conductividad.
Después de los análisis realizados
y recogidos en el Laboratorio de Salud
Pública del Ayuntamiento de Madrid,
es especialmente relevante observar las
variaciones que se producen en la conductividad del agua en periodos de sequía. Estas situaciones de escasez de
agua se suelen repetir con una periodicidad de 10 años.
183
La variación del parámetro Conductividad indica un aumento de las
sales e iones disueltos en el agua.
Este dato nos ha llevado a pensar
que el agua de los embalses, que en situación hídrica normal es la captación
mayoritaria en la red de consumo humano, y que tiene un bajo nivel de sales disueltas y por lo tanto una baja
conductividad, es mezclada en diferentes proporciones dependiendo de los
distritos y de las necesidades del momento con aguas subterráneas. Las
aguas de pozo tienen a diferencia de
las superficiales una mayor concentración de iones que producen un aumento considerable en la conductividad del
agua.
A cada distrito de la Comunidad
de Madrid le llega agua de diferentes
embalses y pozos y en distinta proporción dependiendo de distintos factores
como es el gasto medio de agua consumida, la escasez de agua, etc. Todo esto se realiza teniendo en cuenta el mayor respeto por mantener lo mejor posible la calidad del agua. Este Laboratorio es testigo de que la calidad del
agua en Madrid incluso en situaciones
de sequía es buena y está muy vigilada, siendo cualquier variación del
agua que incumpla el Real Decreto
140/2003 controlado en un corto espacio de tiempo.
El año 2005 puede considerarse un
año de sequía en la ciudad de Madrid y
sobre éste año los datos recogidos en la
ciudad de Madrid por el Laboatorio de
Salud Pública son los que aparecen en
el gráfico 1.
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Elena García Colis
GRÁFICO 1
EVOLUCIÓN DE LA CONDUCTIVIDAD - AÑO 2005
El año 2001, sin embargo, no presentó el crecimiento cuantitativo de la conductividad a lo largo de los consecutivos
meses que dividen el año 2005. Esto se
puede observar en el gráfico 2.
Con los datos recogidos en el Laboratorio podemos observar como las aguas
subterráneas entran en funcionamiento
cuando el volumen de agua almacenado
en los embalses de la Comunidad desciende de un determinado porcentaje de
su capacidad de embalse, o ante averías o
reparaciones de instalaciones.
11. Bibliografía
1
2
3
Real Decreto 140/2003, de 7 de Febrero, por el que se establecen los
criterios sanitarios de la calidad de
agua de consumo humano.
Orden de SCO/1591/2005, de 30
de Mayo, sobre el sistema de información nacional de agua de consumo SINAC.
Orden SCO/2967/2005, de 12 de
Septiembre de 2005, por la que se
amplia la de 21 de Julio de 1994,
GRÁFICO 2
EVOLUCIÓN DE LA CONDUCTIVIDAD - AÑO 2001
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5
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8
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13
por la que se regulan los ficheros
de datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y se crea el fichero del sistema de información de
agua de consumo SINAC.
Orden SCO/3719/2005 de 21de
Noviembre de 2005, sobre sustancias para el tratamiento del agua
destinada a la producción de agua
de consumo humano.
Orden 9 de diciembre de 1975.
Normas básicas para las instalaciones interiores de suministro de
agua (BOE 13-01-1976).
Orden 2106/1994, de prescripciones técnicas de las instalaciones interiores de suministro de agua.
(BOCM 28-02-1994).
“Manual para el autocontrol y gestión de abastecimiento de agua de
consumo humano”. Documentos
de Sanidad Ambiental.2006.
AENOR. Calidad del agua .Recopilación de Normas UNE. Medio
ambiente. Tomo 1(1997).
Asociación Española de Abastecimiento de Agua y Saneamiento
(AEAS) Recomendaciones sobre
depósitos de agua potable. (1990)
Aurelio Hernández Muñoz. Abastecimiento y Distribución de Agua. Universidad Politécnica de Madrid.
(1987).
Degremont. Manual Técnico del
Agua. (1979).
Guía de Control y prevención de la
legionelosis y legionella. Dirección
General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. (2001).
Gray, N.F. Calidad del Agua Potable. Problemas y Soluciones. Ed.
Acribia. (1994).
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24
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26
27
28
29
30
185
Guidelines from drinking-water
quality. Volm 1, 2 y 3 (1996).
Javier Segura del Pozo. Guía para la
inspección sanitaria de pequeños
abastecimientos. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. (1987).
José G. Catalán Lafuente. Química
del Agua. (1981).
José María Martí Deulofeu. Manual Stenco. Tratamientos de
aguas. 2ª Edición (2000).
J. Rodier. Análisis de las Aguas.
Ediciones Omega (1998).
Lanoix J.N., Roy M.L. Manuel du
Technicie Sanitaire. O.M.S. (1976).
Organización Mundial de la Salud.
Oficina Regional Europea. La protección de las captaciones. (1997).
Vigilancia de la Calidad del agua
potable. Organización Mundial de
La Salud. Ginebra .(1977)
Organización Mundial de la Salud.
Vigilancia de la Calidad del Agua
Potable. (1977).
Organización Panamericana de la
Salud. Guías para la Calidad del
Agua Potable. Vols I, II y III. (1988).
Programas de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Dirección General de Salud Pública. (1992-2003).
Química del Agua. J. Catalán.
Standard Methods for the examination of Water and Wastewater.
Control de Calidad y Tratamiento
del Agua. Instituto de Estudios de
Administración Local. (1975).
http://www.cyii.es (página web
del Canal de Isabel II).
http://www.madridsalud.es/Servicios/controlaguas/control_aguas.htm
Historia del Clima en España.Instituto Nacional de Meteorología.
Font Tullot, I (1988).
Agradecimientos: Este trabajo no podría haberse realizado sin la colaboración del Laboratorio de Salud Pública, en
especial de todo el personal de la Sección de Análisis y Control de Aguas y bajo la supervisión y apoyo de Rosa
María Caminos Muruzábal
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Programa de Prevención del Riesgo
Cardiovascular: detección, estratificación y
evolución tras 30 meses de implantación del
programa en nuestro centro.
Manuel
García de la Torre
Doctor en Medicina. Médico
Internista del Ayuntamiento de
Madrid.
1. Introducción y justificación
1.1 Morbi-mortalidad
1.2 Factores de riesgo cardiovascular
2. Hipótesis de trabajo
3 Objetivos
3.1 Objetivos estratégicos
3.2 Objetivos generales
4. Material y método
5. Resultados
5.1 Epidemiología
5.2 Riesgo cardiovascular
5.3 Adecuación del tratamiento previo
5.4 Revisiones. Cambios de conducta terapéuticas
6. Discusión
7. Conclusiones
8. Bibliografía
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
Lista de acrónimos utilizados en este trabajo
ECV:
Enfermedad cardiovascular
CI:
Cardiopatía isquémica
CMS:
Centro Municipal de Salud
c-LDL:
Colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad
c-HDL:
Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad
EBS:
Estudio básico de salud
FRCV:
Factores de riesgo cardiovascular
IMC:
Índice de masa corporal
ICC:
Insuficiencia cardiaca congestiva
PPRCV:
Plan de Prevención del Riesgo Cardiovascular
REGICOR:
Registre Gironi del Cor
SCORE:
Systematic Coronary Risk Evaluation
TAS:
Tensión arterial sistólica
TAD:
Tensión arterial diastólica
UKPDS:
United Kingdom Prospective Diabetes Study
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Manuel García de la Torre
1. Introducción y
justificación
1.1 Morbi-mortalidad
L
as enfermedades del aparato circulatorio, y en concreto las que
afectan al sistema arterial son la
primera causa de morbi-mortalidad en
los países industrializados y en España1, 2 y su repercusión sobre la salud de
la nación se hace cada vez más patente.
El cambio que se viene observando en
nuestros hábitos alimenticios, estilos
de vida y actividades conductuales hacen esperar un aumento destacable del
total de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Todo ello hará que aumente la utilización de los servicios sanitarios y las consiguientes necesidades de
hospitalización. Por esto deberán aumentarse las partidas económicas necesarias para el correcto manejo de estas
patologías. El aumento progresivo esperado de la edad media de nuestra
población y la alta incidencia de este tipo de enfermedades convertirán, con
toda seguridad, a las ECV en la verdadera “epidemia” de comienzos del siglo XXI.
En el año 20042, último del que disponemos de datos confirmados, se produjeron en España 371.934 defunciones
(tasa de mortalidad: 871,2/100.000),
194.928 fueron en varones y 177.006 en
mujeres. La enfermedad cardiovascular
fue la principal causa contribuyente en
un 33,3% de los casos (122.738 fallecimientos); los tumores ocuparon el segundo lugar con un 27% y 100.485 falle-
cimientos. En la tabla 1 se muestran las
10 principales causas de mortalidad en
España.
Dentro de las ECV la cardiopatía
isquémica (CI) representa el 31,6% de
los fallecimientos (38.840 casos) y la enfermedad cerebrovascular, el 27.9%
(34.250 fallecimientos). La insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) es la tercera
causa de fallecimiento. En la figura 1 se
observa la mortalidad proporcional de
las diferentes ECV en España3.
TABLA 1
PRINCIPALES CAUSAS DE FALLECIMIENTO
EN ESPAÑA EN 20042
Enfermedad
Tasa/100.000
Cardiopatía isquémica
90.98
Enfermedad cerebrovascular
80.23
ICC
44.79
Cáncer broncopulmonar
44.66
EPOC
36.35
Demencias
25.86
Diabetes
23.34
Cáncer de colon
22.96
Enfermedad de Alzheimer
18.77
Neumonías
17.23
FIGURA 1
MORTALIDAD PROPORCIONAL DE LAS
DIFERENTES ECV EN ESPAÑA3
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
El estudio de la mortalidad por género demuestra que la CI es más frecuente en varones (21.898 fallecimientos; 56,4% de los casos) que en mujeres
(16.942 fallecimientos; 43,6%). La preeminencia se invierte en el caso de la enfermedad cerebrovascular: las mujeres
con 20.049 fallecimientos (58,5% de los
casos) anteceden a los varones con
14.201 (41,5%). Este reparto se viene
observando desde hace varios años sin
grandes cambios en las proporciones.
Nuestra comunidad, la Comunidad de Madrid, tuvo una tasa de mortalidad global en el año 20042 de
699,12/100.000 habitantes, la segunda
más baja de España tras la Comunidad
Canaria y descontando las ciudades
autónomas de Ceuta y Melilla. En la tabla 2 se comparan los datos españoles y
madrileños con respecto a las principales enfermedades que colaboran en el
riesgo cardiovascular.
TABLA 2
COMPARATIVA DE TASAS DE MORTALIDAD
Tasa/100.000 hab.
España C. de Madrid
Cardiopatía isquémica
90.98
70.10
Enf. Cerebrovascular
80.23
48.27
ICC
44.79
37.1
Diabetes
23.34
11.64
Como se ve, nuestras cifras también son mejores que la media nacional
en todos los apartados de ECV. Las
principales diferencias se observan en
la enfermedad cerebrovascular y en los
fallecimientos por diabetes; en esta última ocupamos el mejor lugar de todas
las regiones españolas.
191
En el momento actual, las comunidades mediterráneas tienen más mortalidad cardiovascular que el centro y
norte de la península (excepto Galicia).
Estos hallazgos se vienen observando
desde hace varios años sin que las causas estén claras1, 3 y constituyen la denominada paradoja mediterránea española. Existe mayor mortalidad cardiovascular en las zonas donde en teoría la
dieta debería ser más protectora, dado
que la misma, entre otros motivos, es la
que se ha imputado como factor protector para la ECV. Como hemos dicho
las causas no están claras: cambios demográficos, en la dieta y estilo de vida,
entre otros, jugarán posiblemente, un
papel importante en este aspecto.
La morbilidad producida por las
ECV es también elevada y costosa. Su
importancia es más difícil de medir, se
les atribuye una incidencia calculada
de ingresos hospitalarios de más de
1.300 ingresos/100.000 habitantes. Esto
supone más de 5 millones de estancias,
de ellas la cardiopatía coronaria es la
que más ingresos produce con el 32%
de las mismas en varones y el 18% en
mujeres. Le sigue la enfermedad cerebrovascular con el 18% en varones y el
20% en mujeres1.
El envejecimiento esperado de la
población, como ya comentamos, hace
pensar que el problema aumentará
considerablemente en los próximos
años. Todo lo anterior ha motivado
que el Ministerio de Sanidad y Consumo haya publicado recientemente el
Plan Integral de la Cardiopatía Isquémica 2004-2007, en el que se puede
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Manuel García de la Torre
analizar y obtener estimaciones sobre
el coste económico de esta enfermedad para España y sus Comunidades
Autónomas4 (tabla 3). Los costes, como es lógico, serán más importantes
en las comunidades más pobladas,
aún así, de nuevo, la Comunidad Madrileña no es de las peor paradas en la
comparación.
TABLA 3
ESTIMACIÓN DEL GASTO PRODUCIDO POR LA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN ESPAÑA, 2003.
(Millones de euros)
Coste
total
España
Coste
Coste
directo indirecto
1.948,89
727,44
1221,45
C. de Madrid
288,06
102,35
185,71
Cataluña
326,14
116,92
209,22
C. Valenciana
176,28
50,43
125,85
Andalucía
294,61
116,25
178,36
El coste total estimado para toda
España causado sólo por la CI sería de
casi 1.949 millones de euros de 2003.
En los costes directos se incluyen la
hospitalización, los fármacos necesarios para el tratamiento y el seguimiento clínico del paciente. Los costes
indirectos soportan la pérdida de productividad laboral ocasionada por: la
mortalidad prematura, la incapacidad
transitoria y la incapacidad permanente. Si a estos datos sumásemos el
del resto de las ECV, la cifra que se obtendría sería muy importante; todo
ello sin contar el sufrimiento del paciente y la familia que es imposible de
cuantificar, y que muchas veces se
produce en edades no demasiado elevadas de la vida.
2.2 Factores de riesgo
cardiovascular
La ECV se caracteriza desde el punto de
vista epidemiológico por tener una etiología multifactorial, donde colaboran diferentes factores de riesgo cardiovascular
(FRCV). Éstos poseen diferentes grados
de importancia y su acción concomitante
se potencia entre si al presentarse asociados en el sujeto. Los FRCV se pueden clasificar desde el punto de vista epidemiológico en: causales o mayores, cuando
existe una clara evidencia en las relaciones causales; condicionales, cuando existe
una clara asociación, pero no se puede establecer una evidencia definitiva de asociación causal, y predisponentes, los que
ejercen su acción a través de otros factores
de riesgo intermedio. Ni que decir tiene,
que estas listas no están cerradas y cada
cierto tiempo algún candidato nuevo llama a la puerta. En la tabla 4 se señalan los
más importantes hasta la fecha1, 5.
Los FRCV contribuyen de una manera heterogénea a la mortalidad cardiovascular, y en general, pueden explicarla
entre el 40 y más del 60% de la misma.
Desde un punto de vista clínico es interesante señalar que muchos de los factores
comentados son modificables, y sobretodo, se puede intervenir terapéuticamente
sobre ellos para disminuir el riesgo cardiovascular. Por todo esto, se está de
acuerdo en que el abordaje más adecuado en la prevención primaria de la ECV
es el control de los FRCV potencialmente
reversibles para así disminuir el riesgo
global de padecerla y fallecer por ella.
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
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TABLA 4
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo causales
Hipercolesterolemia (>colesterol-total, >c-LDL, <c-HDL)
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Edad
Factores de riesgo predisponentes
Obesidad/Obesidad abdominal
Sedentarismo
Antecedentes familiares de CI temprana
Varones
Factores psicosociales
Factores de riesgo condicionales
Hipertrigliceridemia
Aumento de la proteína C reactiva
Aumento de c-LDL oxidadas
Aumento de homocisteina
Aumento de lipoproteína (a)
Microalbuminuria
Aumento de factores protrombóticos (fibrinógeno, PAI, etc.)
2. Hipótesis de trabajo
Ya que gran parte de los FRCV son reversibles, que su efecto es acumulativo y que la actuación sobre ellos es
potencialmente beneficiosa, proponemos que el abordaje más adecuado en
la prevención primaria de la ECV es
la valoración y cuantificación conjunta de todos ellos mediante las oportunas tablas o algoritmos de riesgo cardiovascular (estratificación del riesgo). Esto debería clasificar a los pacientes en grupos que permitiesen un
mejor manejo terapéutico de los mismos y posibilitaría ver su evolución
al intentar controlar mejor sus diferentes FRCV. Todo ello debe redun-
dar, en nuestra población, en una disminución del riesgo cardiovascular
global.
Nuestro trabajo debería también
servir para facilitar el trabajo del médico de familia, responsable sobre el que
debemos tratar de influir cuando su
tratamiento no se adapte a los criterios
actualmente recomendados en el manejo de estos pacientes. Al facilitar su
trabajo mediante nuestra mejor relación personal con el paciente, principalmente por el mayor tiempo disponible, deberíamos propiciar que éste
comprendiese mejor su situación y pronóstico, siguiese mejor el tratamiento y
mejorase la interrelación con su médico
de familia.
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Manuel García de la Torre
3. Objetivos
Los objetivos que nos propusimos al
poner en marcha el Plan de Prevención
del Riesgo Cardiovascular (PPRCV) en
el Ayuntamiento de Madrid fueron los
siguientes:
4.
5.
6.
3.1 Objetivos estratégicos
1.
2.
3.
Detectar y cuantificar el riesgo cardiovascular de la población madrileña que acude a los centros de
Madrid Salud.
Estratificar el riesgo cardiovascular de esta población por su importancia pronóstica.
Mejorar el riesgo cardiovascular
de la población que acude a nuestros centros desde el punto de vista de la prevención primaria de la
ECV.
3.2 Objetivos generales
1.
2.
3.
Detectar FRCV desconocidos para
el paciente.
Realizar una historia clínica, exploración física, exploraciones complementarias y analítica enfocadas a la
estratificación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes.
Realizar un diagnóstico dirigido al
área cardiovascular, con la cuantificación del riesgo cardiovascular.
7.
Realizar las oportunas indicaciones terapéuticas, higiénico-dietéticas y farmacológicas que el paciente requiriese.
Realizar informe clínico con todos
los datos recogidos: para el paciente, su médico de familia y/o
su médico del Centro Municipal
de Salud (CMS).
Cuidar exquisitamente en los informes la relación con el médico
de familia, responsable último del
paciente, con el fin de respetar su
autonomía y asegurarnos su colaboración posterior.
Evaluación de todos los parámetros recogidos a lo largo del tiempo.
4. Material y método
Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo y de
intervención, realizado de forma prospectiva entre marzo de 2004 y septiembre de 2006, con los pacientes atendidos en la consulta de riesgo cardiovascular de la Unidad de Medicina Interna
del Centro de Diagnóstico Médico del
Ayuntamiento de Madrid.
Material e instalaciones
El estudio se incardina en el PPRCV
del Ayuntamiento de Madrid, diseñado y puesto en marcha durante el año
2005 para ser llevado a cabo en los centros de Madrid Salud. Este estudio, en
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
el que se basó en gran parte el diseño
previo del PPRCV, se inició en marzo
de 2004 en el Centro de Diagnóstico
Médico, entonces: Centro de Atención
a la Mujer. Se utilizó para ello la consulta de medicina interna que está dotada de lo pertinente para la función
propuesta, incluyendo electrocardiógrafo, y más recientemente aparato de
ultrasonidos para la realización del índice tobillo/brazo. Cuando fueron necesarios se utilizaron los servicios de
diagnóstico radiológico y análisis clínicos de nuestro centro.
Metodología
Los pacientes provenían en principio
de las diferentes consultas del Centro
de Diagnóstico Médico (Diabetes, Ginecología, Menopausia, Dermatología, etc.), y desde la puesta en marcha
del PPRCV también de los CMS. Así
mismo, se aceptaba la consulta a demanda sin el preceptivo envío por un
facultativo. Una vez en consulta y filiado al paciente, se le realizaba una
historia clínica enfocada a la detección
y control de los FRCV que incluía: antecedentes familiares y generales, factores de riesgo cardiovascular (duración y control de los mismos), presencia de ECV y tratamientos prescritos.
Se realizaba una exploración clínica,
un electrocardiograma y una analítica
si el paciente no la aportaba. Recientemente, al disponer del aparato oportuno estamos realizando en los pacientes
el índice tobillo/brazo. Los pacientes
que lo precisan son valorados por el
195
oftalmólogo (fondo de ojo) y por el
servicio de radiología.
La analítica realizada incluye
pruebas de función hepática, renal y lipidograma (con aviso expreso al paciente del ayuno previo de 12 horas).
Los pacientes que lo precisan son evaluados con respecto a la detección de
microalbuminuria, cociente albúmina/creatinina, hemoglobina glicosidada, etc.
Para la detección de hipertensión o
hiperlipemia hemos seguido las recomendaciones comúnmente aceptadas6,
7 y hemos aceptado el diagnóstico si
previamente ya lo tenía el paciente o
estaba tratado con antihipertensivos o
hipolipemiantes. Para el diagnóstico de
hiperlipemia hemos aceptado el límite
máximo determinado por la metodología de nuestro laboratorio (colesterol
total >220 mg/dl y/o triglicéridos >200
mg/dl).
-
Cuantificación del Riesgo Cardiovascular.
Una vez que disponemos de todos estos datos los pacientes son estratificados según su riesgo cardiovascular con
diferentes programas/algoritmos:
Tabla de REGICOR8 validada en
población española del área gerundense que evalúa la morbi-mortalidad
por CI a los10 años. Se basa en una calibración adaptada a las particularidades españolas de las conocidas tablas
de Framingham en pacientes hasta 74
años.
Tabla de Framingham5, la pionera
en el cálculo del riesgo cardiovascular
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de la que existen varias versiones. Nosotros utilizamos la versión de Grundy
et al de 1999 que evalúa morbi-mortalidad por CI a los 10 años, en pacientes
de hasta 74 años.
Tablas del Proyecto Systematic Coronary Risk Evaluación9 (SCORE) con
datos europeos según la calibración obtenida para las regiones europeas con
menor riesgo cardiovascular, que miden mortalidad cardiovascular global a
los 10 años en pacientes hasta 65 años.
También permite, en los pacientes más
jóvenes, la proyección del riesgo a 60 y
65 años para el mejor manejo de los
mismos.
Tablas de predicción de riesgo cardiovascular de Framingham adaptadas
por Anderson et al10. Nosotros utilizamos su algoritmo para la cuantificación
del riesgo cerebrovascular a los 10
años, en pacientes hasta 74 años.
-
Estratificación del riesgo cardiovascular.
Una vez cuantificado el riesgo cardiovascular, estratificamos a nuestros pacientes según las 4 tablas descritas,
aunque en el informe final valoramos
los datos obtenidos según la tabla de
REGICOR y desde 2005 incluimos progresivamente a todos los pacientes según los resultados de SCORE. El riesgo
según REGICOR (también sirve para
la ecuación de Framingham y algoritmo cerebrovascular) se estratifica como sigue:
Riesgo bajo: probabilidad de evento
coronario del 0-4,9% a 10 años.
Riesgo ligero: probabilidad del 59,9% a 10 años
-
-
-
Riesgo moderado: probabilidad del
10-19,9% a 10 años.
Riesgo elevado: probabilidad del
20% o mayor a 10 años.
El riesgo según SCORE se estratifica:
Riesgo bajo: probabilidad del 04,9% de mortalidad cardiovascular a 10 años.
Riesgo alto: probabilidad del 5% o
mayor a 10 años.
Recomendaciones terapéuticas
Tras evaluar completamente al paciente se le da un informe final con las recomendaciones terapéuticas correspondientes. Siempre se dan consejos
higiénico-dietéticos como: mejoras en
su alimentación y dieta recomendada,
indicaciones para el aumento de su nivel de ejercicio (consejos para aprovechar su vida cotidiana para hacer ejercicio, y ajuste de la práctica deportiva),
motivación para el abandono del hábito de fumar y ofrecimiento de los programas para dejar de fumar de nuestro
Ayuntamiento.
Al recomendar tratamiento farmacológico nos valemos, siempre que es
posible, de las guías publicadas por las
sociedades especializadas o comités de
expertos:
Hipertensión: Seguimos las recomendaciones de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología11 y del 7º informe del JNC6,
adaptadas por las sociedades nacionales.
Hiperlipemia: Seguimos las recomendaciones del NCEP-ATP III7.
Paciente diabético: Las características de estos pacientes les confiere
mayor riesgo cardiovascular. Al-
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
gunas guías como la de la ATP III
los tratan con un objetivo de prevención secundaria. Nosotros no
hemos querido llegar a tanto y hemos seguido las recomendaciones
habitualmente aconsejadas en diabéticos para el control de la hipertensión, hiperlipemia y antiagregación1,6,7,11,15. Basándonos en ello,
recomendamos a todo diabético
mayor de 40 años: controlar su tensión arterial hasta cifras <=130/80;
sus cifras de lípidos hasta c-LDL
<100 mg/dl, y triglicéridos <150
mg/dl; y recomendamos, si no hay
contraindicación, antiagregar con
dosis bajas (75-100 mg/día) de ácido acetil-salicílico.
197
cuyo objetivo primordial es la prevención primaria de la ECV.
-
Recogida de datos y análisis estadístico.
Los datos clínicos, analíticos, diagnósticos y terapéuticos se introdujeron en
una base de datos Access para su posterior análisis. Para la comparación de
medias se utilizó la prueba “t de Student”, con una significación estadística
si p <0.05. Se utilizó la prueba de Chicuadrado para interpretación de variables cualitativas.
5. Resultados
Revisiones.
Los pacientes que vuelven a revisión a
nuestra consulta son examinados para
determinar su estado, su nuevo riesgo
cardiovascular y se valora si han seguido las recomendaciones terapéuticas recomendadas. También se evalúa
la relación con el médico de familia y si
éste estuvo de acuerdo con nuestras recomendaciones y las llevó a cabo. Todo
paciente sale de la consulta con un informe de revisión que de nuevo aporta
a su médico de familia, cerrando y repitiendo el ciclo.
A los pacientes con ECV se les sigue
atendiendo, si lo desean, y se les sigue
aconsejando respecto a su tratamiento,
pero no son evaluados estadísticamente
(salvo en la adecuación del tratamiento)
en las revisiones, ya que dejan el PPRCV
5.1 Epidemiología
Durante los 30 meses del periodo de estudio se vieron 492 pacientes en la Unidad de Medicina Interna en el PPRCV.
El 68% eran mujeres y el 32% varones;
este predominio claro de las mujeres se
explica en gran parte por proceder la
mayoría de los casos del primer año de
seguimiento del antiguo Centro de
Atención a la Mujer, hoy Centro de
Diagnóstico Médico.
La edad media de nuestros pacientes fue de 60,2 años y la distribución
por edades se muestra en la figura 3. La
mayor parte de nuestros pacientes están entre los 50 y 80 años.
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FIGURA 3
DISTRIBUCIÓN POR EDADES
La gran mayoría de nuestros casos
proceden de las dependencias del Centro de Diagnóstico Médico, y su procedencia se muestra en la figura 4. El apartado otros incluye: la propia captación
desde la Unidad de Medicina Interna,
preoperatorios de cirugía ginecológica,
carteles que estaban distribuidos en
nuestro centro (no en la actualidad), y a
petición propia del interesado. Destaca
el pequeño valor de las aportaciones de
los CMS, apenas un 4,7%.
La mayoría de nuestros casos presentaban simultáneamente más de 2
FRCV, y un 50% de los mismos tenía 3
ó más factores. En cuanto a las diferentes entidades, la hiperlipemia es el que
encontramos con más frecuencia, seguida de la hipertensión y de la diabetes. Teniendo en cuenta que diferentes
FRCV se pueden presentar simultáneamente en una misma persona, en la tabla 5 se muestra la frecuencia de los diferentes factores en nuestra población.
FIGURA 4
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
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PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: DETECCIÓN, ESTRATIFICACIÓN Y
EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
TABLA 5
FRECUENCIA DE APARICIÓN DE LOS FRCV
EN NUESTRA POBLACIÓN (n=492)
Factor de riesgo cardiovascular
%
Hiperlipemia
HTA
Diabetes
Obesidad
Tabaquismo
62
57
50
38
19
Con diferencia, la hiperlipemia es
el factor más prevalente, lo que concuerda también con la alta tasa de diabetes, obesidad (38%) y sobrepeso
(38%) en nuestra población. Hay que
señalar de entrada, para no caer en
equívocos, que el propio diseño de
nuestro estudio sesga la muestra.
Nuestro objetivo de estudio no es la
muestra general de la población madrileña, sino los que acuden a nuestra consulta de segundo nivel asistencial. Es
lógico pues que los FRCV sean más
prevalentes.
Las cifras medias de los principales datos analíticos de nuestra población aparecen en el siguiente gráfico.
199
Como se observa, en general, y teniendo en cuanta que algunos pacientes
ya estaban tratados al verlos por primera vez, el nivel de lípidos de nuestros pacientes en su primera consulta es bastante aceptable; sobretodo destacando el alto número de hiperlipémicos y diabéticos de nuestra muestra. Llama también
la atención lo elevado de las cifras de cHDL, que como veremos posteriormente juegan un papel importante a la hora
de determinar el riesgo cardiovascular
de nuestros casos.
A 72 pacientes se les realizó fondo
de ojo, detectándose un solo caso de retinopatía hipertensiva en grado moderado, 41 tenían retinopatía leve y en 30
casos la exploración fue normal. Desde
hace un año disponemos de un aparato
“doppler” que nos permite la realización del índice tobillo/brazo, que ha demostrado gran correlación con el grado
de afectación vascular16. De los 50 casos
en que hemos realizado el índice: 39 lo
tuvieron normal (entre 0,9 y 1,4) y en 11
casos fue patológico (8 menores de 0,9 y
3 mayores de 1,4). En los casos patológi-
FIGURA 5
NIVELES LÍPÍDICOS EN MG/DL (n= 439)
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cos hubo una aceptable correlación con
el riesgo de enfermedad cardiovascular
(2 con ECV establecida y 6 con al menos
un riesgo cardiovascular moderado).
5.2 Riesgo cardiovascular
Al historiar a los pacientes se detectaron
35 ya con ECV establecida, el resto de
los casos que al menos se hicieron la
analítica para la estratificación del riesgo fueron 439 (18 pacientes no acudieron ha hacerse la primera analítica), que
fueron los estratificados. La curva com-
parativa de estratificación según los algoritmos REGICOR/Framingham se
observa en la figura 6. En las figuras 6 y
7 el riesgo coronario obtenido según las
tablas de REGICOR está en orden descendente con sus casos pareados según
la tabla de Framingham con su línea de
tendencia. Como vemos el algoritmo de
Framingham sobrevalora el riesgo de
morbi-mortalidad coronaria con respecto al validado para población española;
sobretodo en los valores altos de riesgo.
Sin embargo, al comparar los datos de
REGICOR con el algoritmo de riesgo
para enfermedad cerebrovascular no se
aprecia esta diferencia (figura 7). Esto
merecerá un comentario en la discusión.
Figura 6
Riesgo de morbi-mortalidad coronario en la muestra
REGICOR: curva en azul.
En negro tendencia de la
curva de Framingham
Figura 7
Riesgo de morbi-mortalidad cerebrovascular en la muestra
REGICOR: curva en azul.
En negro la tendencia de la
curva de Ictus
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EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
Como se ve los datos de REGICOR
y el riesgo de enfermedad cerebrovascular (curva de tendencia) son muy similares, no así según los datos de la
curva de Framingham. La tabla 6
muestra la estratificación de riesgo de
nuestros pacientes.
TABLA 6
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Riesgo
Alto
Intermedio
Bajo
REGICOR Framingham Ictus
2
68
369
107
162
170
4
69
366
En cuanto al algoritmo de SCORE,
comenzamos a pasarlo más tardíamente que el resto. Además, al tener el límite etario de aplicación en 65 años, y dada la edad media de nuestros pacientes, hace que sólo se pueda aplicar a un
número limitado de los mismos (181
casos). Los datos, al compararlos con
los obtenidos al aplicar el algoritmo de
REGICOR, no son muy diferentes en
los riesgos cardiovasculares bajos, y difieren algo más en los riesgos elevados.
201
De todas formas hay que tener en cuenta que SCORE es un índice de mortalidad y REGICOR de morbi-mortalidad,
lo que no permite la comparación de
forma consistente y adecuada. En la figura 8 pueden verse los datos de SCORE con sus pares de REGICOR.
5.3 Adecuación del tratamiento
previo
Del total de 439 pacientes estratificados
inicialmente para riesgo cardiovascular,
se hicieron recomendaciones de tratamiento farmacológico en 254 (57,9%). Se
consideraron pues a estos pacientes como inadecuadamente tratados según los
criterios ya comentados en material y
método. Las recomendaciones se distribuyeron en todo el espectro de gravedad
del riesgo, con más posibilidad de recomendaciones múltiples a medida que
crecía éste. En cuanto al número de recomendaciones farmacológicas: 27 pacientes precisaron tres recomendaciones, 80
precisaron dos y 147 una recomendación.
FIGURA 8
COMPARACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR SCORE VS. REGICOR
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FIGURA 8
RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS SEGÚN INDICACIÓN
e-HTA: empezar antihipertensivos; c-HTA: corregir antihipertensivos; e-HL: empezar hipolipemiantes; c-HL: corregir hipolipemiantes; A: antiagregar
El tipo de recomendación se recoge en la figura 8, y se ve que predominan las debidas al uso de hipolipemiantes, realizadas en 178 ocasiones,
seguidas de la antiagregación en 119 y
las referentes a los antihipertensivos
con 79 casos.
Una vez vistos y analizados todos
los pacientes se emitieron 474 informes
clínicos, todos menos los 18 que no
acudieron a la evaluación analítica.
Indicador de realización de informes
del: 96,34% de los enfermos vistos, el
100% de los correctamente evaluados,
incluyendo a los pacientes con ECV.
Todos los pacientes recibieron la
recomendación de volver a revisión en
mayor o menor tiempo, según su situación clínica y riesgo cardiovascular.
Hasta el momento, decidieron volver a
revisión y reevaluación: 185 pacientes
(39.03% del total evaluado correctamente). Hay que tener en cuenta que
como el plazo de revisión habitual suele ser de 6 meses, los pacientes vistos
en los últimos 6 meses aún no han tenido tiempo de volver a revisión.
5.4 Revisiones. Cambios de
conducta terapéutica
Muchos de los 185 pacientes que acuden a revisión ya han sido vistos en varias ocasiones desde el comienzo del
PPRCV. De éstos, 15 ya tenían ECV y
no serán evaluados en cuanto a control
y cuantificación de sus FRCV. Por lo
tanto serán 170 los que entren en nuestro análisis estadístico.
Sólo 2 pacientes en el periodo de
seguimiento de 30 meses evolucionaron a ECV clínica (2/170; 1,17%) Tasa de
evolución a ECV en 30 meses: 1,19%. Estos tampoco serán evaluados al salirse
de nuestro objetivo de prevención primaria.
En cuanto a la evolución de las
principales medidas clínico-analíticas
antes y después del seguimiento se indican en la tabla 7.
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EVOLUCIÓN TRAS TREINTA MESES DE IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA EN NUESTRO CENTRO
TABLA 8
PRINCIPALES DATOS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS EN EL SEGUIMIENTO. VALORES MEDIOS
n = 170
Antes
Después
Valor de p
Datos clínicos
TAS mmHg
136.03
126.97
< 0.001
TAD mmHg
79.75
73.52
< 0,001
IMC
31.05
28.51
0.07
Colesterol total
226.99
196.27
< 0.001
c-LDL
146.98
118.88
< 0.001
Datos analíticos (mg/dl)
c-HDL
57.98
57.37
ns
Triglicéridos
132.86
108.70
0.005
Glucemia basal
127.27
129.65
ns
REGICOR*
6.82
5.18
< 0.001
SCORE**
2.71
2.19
0.012
Riesgo cardiovascular
* 2 evoluciones a ECV no evaluadas (168 pacientes); ** En los pacientes disponibles; ns: no significativo
El riesgo cardiovascular se modificó con nuestra intervención. El medido
mediante REGICOR mejoró en todas
sus categorías como se observa en la tabla 8, especialmente en la categoría de
riesgo moderado, aumentando concomitantemente las de ligero y bajo riesgo. La disminución porcentual fue del
24,05%. En cuanto al riesgo medido por
SCORE, disponemos de datos de un
menor número de pacientes por las dificultades metodológicas ya comentadas, principalmente por no ser válido a
partir de los 65 años, pero también se
observa una bajada más ligera, aunque
también estadísticamente significativa.
Hay que observar que 2 casos evolucionaron a ECV (uno a CI y otro a infarto
cerebral) y han desaparecido de la tabla
de riesgo en el apartado de la evaluación posterior.
TABLA 8
EVOLUCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Antes
REGICOR
Grave
Moderado
Ligero
Bajo
SCORE
Alto
No alto
Después
2
37
80
51
0
9
75
86
13
69
10
72
A continuación intentaremos analizar como influyó nuestro informe, entregado al paciente, sobre su médico de familia. Dividiremos dicotómicamente a
nuestros colegas entre médicos que hicieron caso a todas nuestras indicaciones de
cambio farmacológico, o médicos colaboradores (las medidas higiénico-dietéticas
no precisan para su aplicación, exclusiva-
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mente, del médico de familia). Y los que
no las tuvieron en cuenta, aquí incluimos
también a los que las valoraron sólo parcialmente, o médicos no colaboradores.
Como algunos pacientes tienen varias revisiones pasadas, consideraremos que el
médico cumplió o no nuestras recomendaciones si en la última revisión estuvo
de acuerdo con nuestro criterio, aunque
previamente no lo estuviese.
De los 185 pacientes con al menos
una revisión que volvieron a nuestro servicio observamos que 161 médicos, de
otros tantos pacientes, habían cumplido
nuestras recomendaciones farmacológicas (87%), lo que consideramos una cifra
excelente. No estuvieron de acuerdo con
nuestro criterio 24 médicos (13%).
Como vemos en la tabla 9, la diferencia en las cifras de riesgo cardiovascular y en la evolución de datos clínico-analíticos son lo suficiente descriptivas con
respecto a la eficacia de nuestras indicaciones. Hay que hacer notar, sin embargo, que la cifra de médicos en discordancia con nuestro criterio es baja. Comentar
que aquí, y como excepción a nuestra regla de preeminencia de la prevención
primaria de la ECV si evaluamos, salvo
para la determinación del riesgo, a todos
los pacientes, incluso los que tenían ECV,
ya que lo que queremos ver es la adecuación de conductas del médico responsable ante las recomendaciones de las guías
de referencia y los resultados clínico-analíticos que esto conlleva.
El riesgo cardiovascular, medido
mediante las tablas de REGICOR en los
médicos colaboradores respecto a los no
colaboradores mediante la prueba de
Chi-cuadrado, aún no resulta estadísticamente significativo, posiblemente por
lo escaso de la muestra, en especial de
médicos no colaboradores. No obstante,
haciendo proyecciones con mayor número de pacientes, de mantenerse las
proporciones actuales, indicarían que se
alcanzaría la significación estadística con
unos 100 pacientes más de muestra.
Sin embargo, al analizar las medias comparativas, tanto de los datos
clínico-analíticos como de los de riesgo
cardiovascular, antes y después en los
médicos según su colaboración, sí resultan significativas. Las curvas evolutivas de riesgo cardiovascular se muestran en las figuras 9 y 10, los datos clínico analíticos en la tabla 9.
FIGURA 9A
EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS
COLABORADORES. CURVAS GLOBALES
Negra: antes de la intervención.
Gris: después de la
intervención
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FIGURA 9B
EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS COLABORADORES
Los 2 picos corresponden a
los pacientes que evolucionaron a ECV.
FIGURA 10A
EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS NO
COLABORADORES. CURVAS GLOBALES
Negra: antes de la intervención.
Gris: después de la
intervención
FIGURA 10B
EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN MÉDICOS
NO COLABORADORES
Datos pareados
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TABLA 9
PRINCIPALES DATOS EVOLUTIVOS SEGÚN CUMPLIMIENTO DE LOS MÉDICOS.
VALORES MEDIOS (datos analíticos en mg/dl)
TAS mm Hg
TAD mmHg
Médicos colaboradores (n=161)
Médicos no colaboradores (n=24)
Antes
Después
p
Antes
136,28
127,7
< 0.001
136,00
Después
p
129
ns
0.065
79,3
74,1
< 0.001
80,20
74
31,06
28,5
0.065
27,81
27,91
ns
Colesterol-t
223,94
191,5
< 0.001
221,00
214,62
ns
c-LDL
142,02
112,3
< 0.001
145,00
138,33
ns
c-HDL
57,21
56,64
ns
54,00
58,37
ns
131,72
105,26
0.005
139,00
126
ns
REGICOR
7,08
4,87
< 0.001
6,68
6,45
ns
SCORE*
2,72
2,06
< 00.1
2,61
3
ns
IMC
Triglicéridos
* Los pacientes a los que se le pudo aplicar SCORE, no coinciden con los de REGICOR. Ver texto
Como se observa en la tabla 9, los
resultados antropométricos, analíticos y
de riesgo cardiovascular mejoran significativamente en los pacientes que acudieron con médicos colaboradores. Hay que
decir que los pacientes del grupo de médicos no colaboradores tenían un riesgo
menor de partida que en el otro grupo, y
que no se observó ningún caso de ECV
ni de riesgo cardiovascular elevado según REGICOR. Quizá esta sea una posible explicación de su no-colaboración y
el motivo de no querer ser intervencionistas en pacientes con menor riesgo.
Al evaluar el tratamiento final en
los pacientes que acudían a los médicos
colaboradores comentaremos que al menos el 59% de ellos estaban tomando
más de 3 medicamentos y un 16%, 5 ó
más fármacos. Al analizar someramente
la conducta de nuestros colegas, la antiagregación es la que menos oposición generó a su instauración, seguido de las correcciones o inicio del tratamiento anti-
hipertensivo. El uso de estatinas, sobre
todo en las primeras indicaciones en pacientes diabéticos, fue la que más renuencia generó, y por otra parte es la
que a nuestro juicio consigue las mejores
reducciones del riesgo cardiovascular.
Por último, comentar que como la
mayoría de nuestros pacientes están polimedicados, contra más indicaciones farmacológicas se aconsejen, más probabilidad hay que no se cumplan todas. Pensamos por ello que una buena estrategia sería el ir recomendándolas poco a poco a lo
largo de sucesivas visitas si el riesgo cardiovascular del paciente lo permite.
6. Discusión
El primer objetivo de nuestro trabajo
fue poner en marcha el PPRCV en el
Ayuntamiento de Madrid, para ello ini-
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ciamos la atención de los pacientes con
riesgo cardiovascular. Durante un año
atendimos sólo pacientes procedentes
de nuestro centro, centro de especialidades de segundo nivel, y esto hace
que nuestra muestra debiera tener más
riesgo que la población general, al tratarse de una muestra seleccionada.
Uno de los motivos sería la abundancia
de diabéticos que predominan en nuestro trabajo debido a la existencia de la
unidad de control de diabéticos existente en nuestro centro. Llama la atención, por otra parte, el escaso número
de pacientes remitido, hasta el momento desde los CMS municipales, desde
que hace aproximadamente un año se
puso definitivamente en marcha el programa. Esperamos que este modo de
captación vaya aumentando progresivamente.
La incidencia de los diferentes
FRCV en nuestro trabajo, difiere de las
publicadas por otros autores, principalmente en lo referente a la hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo8, 17. Su diferente frecuencia puede ser debida a
varios motivos: el primero como ya hemos comentado a la selección de nuestra muestra, otro podría ser debido por
nuestra definición de caso de hiperlipidemia en la que nos hemos acogido a
los límites que presenta nuestro laboratorio (colesterol total >220 mg/dl y/o
triglicéridos >200 mg/dl). En la mayoría de estudios previos se utilizan límites de colesterol total mayores del orden de 240-250 mg/dl. En segundo lugar la elevada proporción de diabéticos
en los que la hiperlipidemia es bien co-
207
nocida como un factor frecuentemente
acompañante18. Pensando en el futuro,
nos imaginamos que de modo similar a
lo ocurrido en el caso de la hipertensión, y al ser el colesterol también una
variable continua de morbi-mortalidad19 hará probablemente que las cifras definitorias de hiperlipemia sean
modificadas a la baja adaptándose mejor a las características clínicas del paciente. Además, ya existen ensayos que
han demostrado que la intervención,
incluso con valores normales o casi
normales de colesterol, mejora las tasas
de supervivencia en pacientes con CI20.
Por todo ello, pensamos que cada vez
se exigirán cifras menores en el control
habitual de los lípidos de los pacientes
y consiguientemente los diagnósticos
de hiperlipidemia deberían ir en aumento.
La cuantificación del riesgo cardiovascular nos ha permitido obtener información valiosa: en primer lugar y
como han demostrado también otros
autores, la determinación del riesgo según las clásicas tablas de Framingham
(las más frecuentemente utilizadas en
todo el mundo), sobrevaloran el riesgo
en poblaciones conocidas de “bajo riesgo” de CI como suelen ser las del Sur
de Europa21, 23. Nuestros datos apoyan
esta hipótesis, sobre todo con los riesgos más elevados. En segundo lugar, y
a pesar del alto número de diabéticos,
nuestro grupo tiene un riesgo cardiovascular relativamente bajo, tanto con
las tablas de REGICOR como las de
SCORE. Las causas de ello no están del
todo claras, con seguridad jueguen un
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papel importante entre otros: factores
culturales, sociales, dietéticos y la presencia de una tasa baja de fumadores
en nuestra muestra. También juega un
papel reseñable los altos niveles medios de c-HDL de nuestros pacientes,
cercanos a los 60 mg/dL, dintel a partir
del cual las tablas de REGICOR dividen por 2 el riesgo cardiovascular. Sin
embargo, no observamos esta diferencia al aplicar las tablas de Anderson en
su variante de cálculo para el riesgo cerebrovascular lo que ha resultado ser
una agradable sorpresa. Estas tablas,
basadas en las de Framingham, y no
validadas para países de “bajo riesgo”,
han resultado ser bastante concordantes con las tablas de REGICOR validadas en población española para cardiopatía isquémica. Estas tablas, en nuestras manos, indican también un bajo
riesgo cerebrovascular (del total de pacientes, sólo ha habido un caso que devenga en enfermedad cerebrovascular)
lo que previsiblemente, y a falta de los
estudios que lo confirmen, las hagan
aptas para valorar este riesgo en población española. Los motivos pueden ser
varios pero pensamos que la hipótesis
debe basarse en que aunque se ha demostrado la asociación entre hiperlipidemia y enfermedad cerebrovascular24,25 esta asociación ha sido siempre
más clara con la cardiopatía isquémica,
que es mejor valorada por la ecuación
de Framingham clásica. Como hemos
comentado esta ecuación no se ajusta
definitivamente bien a la población española, y aunque otros FRCV como la
hipertensión juegan también un papel
en la génesis de la CI, es la hiperlipemia la que con más consistencia lo hace. Por otro lado, la hipertensión es el
principal factor de riesgo en la enfermedad cerebrovascular26, 27 y posiblemente los factores que influyen en el
curso de la hipertensión sean más universales, y por ello más consistentes los
datos que en ella se basan.
A la hora del diseño de nuestro estudio la elección del algoritmo de cálculo de riesgo cardiovascular fue una
de las decisiones más meditadas. En el
año en que comenzamos teníamos 2
posibilidades: las tablas validadas REGICOR en población catalana y el algoritmo europeo propuesto por el Proyecto SCORE para poblaciones de “bajo
riesgo”. Nosotros hemos utilizado ambas pero el paso del tiempo nos ha dado una perspectiva en los que podemos
ver pros y contras de ambas tablas. El
algoritmo de REGICOR tiene a nuestro
juicio ciertas ventajas como son la inclusión específica en el cálculo de los
pacientes diabéticos y un más amplio
rango de edad de aplicación, hasta 74
años, lo que dada la edad media y tipo
de nuestros pacientes las hacen muy
útiles en el día a día. En su contra, tenemos que están validadas fundamentalmente para morbi-mortalidad por CI
y quizá no evalúe bien el riesgo cerebrovascular. También se le reprocha
que posiblemente infravalore algunos
casos que mediante SCORE son catalogados como de alto riesgo, principalmente en diabéticos con hiperlipemia.
El algoritmo SCORE, tiene a su favor
que evalúa mortalidad por enfermedad
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cardiovascular en general y que también está calibrado para poblaciones
europeas de “bajo riesgo”, aunque la
muestra española que se incluyó en el
estudio no era demasiado abundante, y
que parece dotado de una mayor aceptación general. Por otro lado, a nuestro
juicio, tiene dos importantes inconvenientes: uno, que sólo es válido hasta
los 65 años, lo que dado la edad de
nuestros pacientes y el previsible envejecimiento de nuestra población hace
que en muchos casos no sirva para la
evaluación. En segundo lugar no incorpora directamente la evaluación del
diabético y sólo aconseja multiplicar de
forma mecánica el riesgo obtenido por
2 ó 4 según se trate de varones o mujeres, ni de los niveles elevados de cHDL. En conclusión, aunque utilizamos las 2 tablas nuestras preferencias
de clasificación y de diagnóstico de
riesgo se acoplan mejor a las tablas de
REGICOR.
Comentar por último, que muy recientemente la Sociedad Europea de
Cardiología que promueve, entre otras
sociedades, el proyecto SCORE, ha
emitido una encuesta a los médicos
que utilizamos su algoritmo en Internet, para proponer mejoras en el mismo. Entre otras cuestiones se incluyen
como propuesta de mejora las comentadas anteriormente, por lo que hay
que esperar que las dificultades comentadas puedan solucionarse en el
futuro.
Con el progresivo envejecimiento
de la población, incluso el límite de 74
años para la evaluación del riesgo se al-
209
canza con relativa facilidad. Aunque a
estas edades el riesgo suele ser alto por
la propia edad, no siempre es así, y posiblemente habrá que ir pensando en
validar escalas que lleguen por lo menos hasta los 80 años. En el caso de los
diabéticos hemos solucionado el problema utilizando las tablas de cuantificación de riesgo del UKPDS que están
validadas en población anglosajona: no
tienen el inconveniente del límite de
edad y evalúan otros ítems como la duración de la diabetes o el control metabólico de la misma28.
Otro hallazgo importante de nuestro estudio, aunque esperado según los
datos de la literatura, es el alto número
de pacientes tratados de forma inadecuada29, 32. Es un hallazgo constante
que los tratamientos de los pacientes
no se adecuan con las recomendaciones
al uso. Pero no esperábamos tanta discrepancia, casi el 58% de los pacientes
vistos por primera vez estaban inadecuadamente tratados según los criterios actuales, de forma principal en lo
tocante al uso de hipolipemiantes y antiagregación en diabéticos.
La principal incógnita que teníamos al diseñar el trabajo era la colaboración del médico de familia, teniendo
en cuenta nuestra procedencia exterior
al sistema sanitario habitual. Hemos de
decir que también nos ha sorprendido,
en esta ocasión gratamente, el grado de
colaboración de nuestros colegas (87%
de los casos). Las causas pueden ser
también múltiples, entre ellas podrían
estar: la facilitación de su trabajo ante
la masificación y la falta de tiempo en
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sus consultas, lo sucinto y simple de
nuestros informes de alta, muy estructurados y en un tamaño máximo de A4,
el trabajo con el propio paciente sin
tantos apremios de tiempo, lo que permite hacer parte del trabajo que nuestros colegas no pueden, el razonamiento científico de nuestras recomendaciones y la facilitación del estudio y realización de pruebas complementarias
que evitamos al médico de familia en
su saturada consulta.
Los resultados generales obtenidos nos hacen pensar que nuestro principal objetivo estratégico, aumentar la
salud cardiovascular de los madrileños, es posible y factible de conseguir.
La mera intervención disminuye los
parámetros de riesgo, pero además, en
los casos en los que los criterios de tratamiento aconsejado se llevaron a cabo
y se controlaron mejor la mayoría de
los FRCV, el resultado se objetiva con la
consiguiente disminución del riesgo. El
mayor tiempo disponible con el paciente hace que éste conozca mejor su
enfermedad y sea más cumplidor en el
tratamiento. Además, al hacerle partícipe del control de sus factores de riesgo,
es más fácil aseguramos su colaboración a medio-largo plazo.
A pesar de todo, al final lo verdaderamente importante es disminuir la
prevalencia de la ECV. Nuestro trabajo
no tiene aún la duración ni la potencia
estadística suficiente para poder garantizar este punto, pero nos llena de esperanza que en dos años y medio de seguimiento sólo hayamos detectado 2
evoluciones a ECV. El que consigamos
el control de la mayor parte de los
FRCV, y que logremos mantener este
ritmo en el tiempo abogaría por una futura baja tasa de progresión hacia ECV,
dado el mayor riesgo asociado a la adición de varios FRCV33.
Hasta el momento no conocemos
la existencia de ningún plan de prevención organizado para la estratificación
y manejo del paciente según su riesgo
cardiovascular en la Ciudad de Madrid
en su conjunto. Como es lógico cada
profesional actuará según su propio
criterio en beneficio del paciente, y algunos equipos locales trabajan conjuntamente en este campo, pero esto no
permite obtener la información adecuada para implementar las medidas
correctoras que sean necesarias. Este es
otro de los objetivos principales de
nuestro trabajo que a poco que continúe por los derroteros que lleva podrá
ser cubierto.
7. Conclusiones
En cuanto a los objetivos estratégicos
que nos propusimos al poner en marcha el programa, pensamos que se están cumpliendo de forma esperanzadora en el ámbito a nuestro alcance. Obviamente, no estamos capacitados para
evaluar el PPRCV municipal en su totalidad.
1ª Detectamos y cuantificamos el riesgo cardiovascular de los pacientes
que acuden a la consulta de medi-
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3ª
cina interna como se observa en la
tabla 5 y figuras 6 y 7, y estos provienen de todas las áreas de Madrid. Sin embargo, hasta que no aumenten sustancialmente el número
de aportaciones de casos proporcionados por los CMS no podremos darnos por satisfechos.
Hemos visto que es asequible y
sencillo estratificar el riesgo de
nuestra población según su importancia pronóstica para así facilitar
un mejor manejo clínico del paciente (tabla 6, figura 8). Su riesgo
es relativamente bajo comparado
con otros estudios.
Vemos que con nuestra actuación
se puede mejorar de forma significativa el riesgo cardiovascular de
las personas que acuden a nuestra
consulta de una forma sencilla y
eficaz (tablas 7, 8 y 9 y figura 9).
Durante el periodo de estudio el
riesgo cardiovascular según las tablas de REGICOR disminuyó un
24,05% en los pacientes atendidos.
Esta disminución disminuyó al
31,21% si sólo consideramos los
pacientes provenientes de médicos cumplidores con nuestras recomendaciones de cambio de tratamiento.
En lo que concierne a los objetivos
generales:
1ª Hemos detectado nuevos FRCV
en nuestros pacientes al realizar
sistemáticamente una historia clínica, exploración física y analítica
enfocada al riesgo cardiovascular. El número de FRCV es elevado, el 50% de los pacientes tienen
3 ó más.
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
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Con ello hemos logrado realizar
un diagnóstico del riesgo cardiovascular de todos nuestros pacientes y emitido los informes correspondientes (96,34% del total de
enfermos vistos, 100% de los pacientes que se realizaron analítica).
En la interrelación con ellos hemos
intentado, y pensamos que logrado en gran parte, que comprendan
mejor sus enfermedades y FRCV, y
que se impliquen más en su cuidado. La cuantificación de su riesgo
hace que comprendan mejor este
concepto, y esto ayuda a la mejor
implementación del tratamiento al
ver que con ello disminuyen sus
cifras.
Hemos podido concluir que un alto número de nuestros pacientes
(57,9%) no estaban correctamente
tratados, según los estándares actualmente en vigor.
Esta importante información estratégica nos ha permitido interactuar con nuestros colegas de la Sanidad Publica en la mejora de la situación de riesgo cardiovascular
de los pacientes.
Nos hemos visto gratamente sorprendidos por la respuesta obtenida de nuestros colegas a los objetivos de nuestro programa. En una
gran mayoría (87%) han cambiado
sus pautas terapéuticas, con la
consiguiente y demostrada mejoría de los parámetros de medición
del riesgo cardiovascular.
Nuestra base de datos, en constante crecimiento, nos permitirá en un
futuro poder hacer un diagnóstico
general de la salud cardiovascular
de la población atendida y debería
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permitir a los responsables políticos disponer de los datos necesarios para futuras medidas correctoras y de mejora de las enfermedades que desde hace mucho
tiempo son las causantes de mayor
morbi-mortalidad en nuestra ciudad y nuestro país.
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Riesgos sanitarios asociados a la incorporación
de nuevas especies como animal de compañía.
Mª Dolores
González López
Técnico Veterinario de
Departamento de Servicios
Sanitarios, Calidad y Consumo.
Ayuntamiento de Madrid
1. Introducción
2. Peligros derivados de la entrada de nuevas especies
2.1 Tráfico de animales
2.1.1 Legislación
2.2 Riesgos sanitarios debido a la tenencia
2.2.1 Lesiones
2.2.2 Toxicidad
2.2.3 Alergias
2.2.4 Zoonosis
2.2.4.1
2.2.4.2
2.2.4.3
2.2.4.4
3.
4.
5.
6.
Zoonosis
Zoonosis
Zoonosis
Zoonosis
bacterianas
por virus
parasitarias
por hongos
2.3 Liberación de especies al medio
Control en tiendas de venta de animales
Destino de los especimenes decomisados
Conclusiones
Bibliografía- normativa
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I N C O R P O R A C I Ó N D E N U E VA S E S P E C I E S C O M O A N I M A L D E C O M PA Ñ Í A
1. Introducción
C
uando nos referimos a animal
de compañía, no podemos limitarnos a hablar de perros, gatos
o canarios. En las últimas décadas se
han ido incorporando un amplio número de especies, incluso llegando a
sustituir, algunas de ellas a las ya tradicionales. En Estados Unidos, el segundo animal de compañía ya no es el gato, sino que ese lugar es ocupado ahora
por el hurón. En los hogares españoles
se calcula que existen aproximadamente 60.000 reptiles y más de 100.000 aves
exóticas.
Se han ido sumando especies
“exóticas” como primates, anfibios,
reptiles, aves psitácidas, arañas, roedores, entre otros, procediendo gran parte
de ellos de especies no domesticadas ni
seleccionadas como animal de compañía, sino originarias de lugares donde
viven en estado salvaje o criados en
granjas. Esto dio lugar al resurgimiento
de un gran comercio, provocado por la
gran demanda, la falta de normativa y
de control, y el alto precio que alcanzan
determinadas especies en el mercado.
El origen de estos animales puede
ser: capturados en libertad, criados en
granjas en origen o criados en cautividad. En nuestro país actualmente ha
aumentado considerablemente los animales cuyo origen es la cría en cautividad dentro de la Unión Europea, con
un control legal y una mayor vigilancia
sanitaria; pero no debemos olvidar que
sigue existiendo un mercado ilegal que,
217
según la Convención CITES, el 30% pasa por España y, de esa parte, sólo es
detectada un 50%, incluyendo el tráfico
ilegal de especies y las transacciones a
través de Internet de muy difícil control y que puede suponer un mayor
riesgo sanitario.
Cuando hablamos de contrabando, no nos referimos sólo a ejemplares
vivos, aunque un 70% corresponde a
ellos, sino que numerosos especimenes
son capturados para comercializar con
productos derivados de ellos (marfil,
patas, cabezas, alimentos, etc).
Los principales compradores de
especies salvajes y productos derivados de ellas son Estados Unidos, La
Unión Europea y Japón. Y como vendedores tenemos a los países pobres de
Sudamérica, África y sureste asiático.
La Unión Europea es el primer importador de felinos y papagayos vivos; el
segundo en primates, boas y pitones; y
el tercero en tortugas. Según un informe de WWF/ADENA (organización
mundial dedicada a la conservación de
la naturaleza), cada año pueden comprarse y venderse en el mundo 230.000
primates, 1.130.000 aves vivas, 350 millones de peces tropicales, que son
apartados de sus hábitats naturales para terminar sus vidas cautivos.
Las cifras estimadas que mueve este negocio varían considerablemente,
así según Naciones Unidas alcanza entre 5.000 y 10.000 millones de dólares al
año, según otras fuentes llega a hasta
los 2 billones en un mismo período de
tiempo1. Sí hay unanimidad en considerarlo como el segundo negocio ilegal
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que mueve más dinero, detrás del tráfico de drogas y armas2.
Para asegurar la perdurabilidad de
las especies en estado salvaje, se hizo
preciso regular su comercio, surgiendo
convenios entre países. Dentro de ellos
hay que resaltar:
El Convenio de Washington o CITES (Convention of International
Trade in Endargered Species of
wild fauna and flora) es un convenio de regulación del tráfico de
cualquier animal o planta objeto
de comercio de alguna de las especies incluidas en el mismo. España
está adherida a él desde 1987.
El Convenio de Berna sobre Conservación de la Vida Silvestre y el
Medio Natural en Europa: en él
se declaran estrictamente protegidas una serie de especies de las
cuales, se prohíbe la caza, captura,
tenencia, tráfico y comercio, y se
recomienda la protección de los
hábitos de donde proceden. Incide en que las partes contratantes
deben promover políticas nacionales de conservación de flora y
fauna silvestre y de los hábitats
naturales
Hay especies no incluidas en el CITES, pero que están en listas de especies protegidas de los países de origen,
tal es el caso de Emys orbicularis o galápago europeo y Natrix natrix o culebra
de collar.
Hay que tener en cuenta también
que los efectos de la globalización afecta igualmente al mundo de los animales, facilitando el intercambio entre los
sistemas ecológicos, ello hace posible
que una enfermedad que afecta a una
región determinada del planeta aparezca en breve espacio de tiempo en otro
lugar muy alejado de ella, dando lugar
a la aparición de enfermedades emergentes, siendo alguna de ellas zoonosis. Por ello, es necesario un estricto
control sobre la procedencia, tenencia y
abandono o liberación al medio de estas “nuevas especies “ utilizadas como
animales de compañía.
2. Peligros derivados
de la entrada de
nuevas especies
2.1 Tráfico de animales
Se trata de un gran negocio que mueve
miles de millones de dólares al año (según Naciones Unidas entre 5.000 y
10.000 millones de dólares al año, y según otras fuentes, roza los 2 billones)
Cada año se expolia indiscriminadamente zonas naturales del planeta,
principalmente del trópico, en busca de
especies exóticas, para satisfacer caprichos de coleccionistas privados, venta
de objetos de decoración, pieles, taxidermia, alimento, laboratorios de investigación biomédica3. Esta es una de
las principales causas de pérdida de la
biodiversidad que afecta a 700 especies
en peligro de extinción y 26.300 especies amenazadas.
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Las consecuencias directas del tráfico ilegal de especies, las podemos resumir en:
Pérdida de biodiversidad
Alteración de poblaciones y del
equilibrio de los ecosistemas
Extinción de especies
Falta de control sanitario de los
animales
Biodiversidad: es la variedad de
seres vivos de un ecosistema. Uno de
los acuerdos que emanaron de la
Cumbre de Río de Janeiro en 1992, fue
conservar la biodiversidad, utilizar
sus recursos de forma sostenible y
conseguir una participación justa y
equitativa de los beneficios obtenidos
de la utilización de estos recursos4. Esto no se está llevando a cabo, principalmente en África, donde empresas
multinacionales van en busca de organismos vivos para utilizar en sus procesos industriales, sacando importantes beneficios, de los que no revierten
en ninguna medida en los países donde los obtuvieron.
La Unión europea ha puesto en
marcha un plan de acción, que incluye
los objetivos destinados a detener el
declive de la biodiversidad y las medidas que permitan alcanzar estos objetivos de aquí al año 2010.Este plan se basa en evaluar las medidas ya adoptadas
por la UE y en la pérdida de biodiversidad en Europa y en el mundo. Prevé
proteger los hábitats y las especies más
importantes de la UE. La consecución
de este objetivo pasa por la recuperación de las especies más amenazadas.
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Otro objetivo es disminuir el impacto
en la biodiversidad de la UE de las especies exóticas invasivas y de los genotipos exóticos.
Alteración de poblaciones animales y del equilibrio de ecosistemas: produce efectos directos sobre otras especies, al desestabilizar la cadena trófica
que repercute sobre la flora y la fauna y
por tanto sobre el ecosistema que la alberga, que incluso puede producir la
multiplicación de plagas e insectos al
terminar con sus predadores. Ejemplo
de ello es la sobreexplotación de “ranas
toro” en Asia, anfibios que se alimentan de mosquitos portadores de malaria, que ha colaborado en la expansión
de la enfermedades.
Extinción de especies: de las 5.743
especies conocidas de anfibios, un tercio está en peligro de extinción, según
la UICN (Unión Internacional para la
conservación de la Naturaleza). Los
científicos creen que, al menos, 122 especies han desaparecido5. En el Mediterráneo, una de cada cuatro especies,
principalmente ranas, sapos, tritones y
salamandras, están en peligro de extinción. En España, cinco de cada siete especies de lagarto del género Iberolacerta
está amenazado, mientras que tres de
cada cuatro especies de lagarto Gigante de las Islas Canarias está en estado
crítico y, una de ellas, Gallotia Avaritae
se considera ya extinta.
En la Conferencia Internacional celebrada en París en enero de 2005, se
han contabilizado más de 15.000 especies animales y otras 60.000 especies
vegetales en riesgo de extinción.
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Una de las principales causas son
las capturas ilegales. Habría que destacar que las principales causas de extinción es la sobreexplotación urbanística
de los biotopos naturales de estos animales y el aceleramiento del cambio
climático propiciado por las actividades humanas
Falta de control sanitario: uno de
los principales problemas con los que
nos enfrentamos con estas “nuevas especies” es el desconocimiento que tenemos sobre ellas a nivel sanitario; esto
puede propiciar el desplazamiento de
patógenos o vectores, que es una de las
principales causas de la ampliación del
área de distribución geográfica de las
enfermedades de la fauna salvaje. El
desplazamiento de liebres y conejos
por el hombre, se sabe que ha ampliado el área de distribución de los calicivirus. Asimismo, el transporte de anfibios por el hombre puede llegar a explicar la distribución en todo el mundo
del hongo quitridial altamente patógeno6. Por efecto de la globalización, es
posible que una enfermedad prevalente en un lugar de la tierra, en uno o dos
días surja como exótica en otro lugar
apartado. La emergencia de las enfermedades infecciosas es en la actualidad
un fenómeno global, ya que pueden
pasar rápidamente del ámbito local al
internacional.
La vigilancia epidemiológica es la
clave para la detección precoz de enfermedades y, en el plano internacional,
está promovida por el programa EMPRES (sistema de prevención de Urgencia para las enfermedades trans-
fronterizas de los animales y las plantas) de la FAO. La OMS considera a la
vigilancia epidemiológica junto con el
análisis de datos, el componente esencial para la gestión de riesgos vinculados al comercio internacional.
2.1.1 Legislación
Internacional
Con el fin de preservar la conservación
de las especies, mediante el control de
su comercio, surge “EL CONVENIO
SOBRE COMERCIO INTERNACIONAL DE ESPECIES AMENAZADAS
DE FAUNA Y FLORA SILVESTRE”,
llamado CITES. Fue firmado en Washington el 3 de marzo de 1973 por 21
países y entró en vigor en 1975. Actualmente se han adherido 171, denominados Partes. España está adherido al
mismo desde 1987.Este convenio protege más d e33.000 especies recogidas en
tres apéndices7:
Apéndice I: en él están las especies
sobre las que pesa un mayor peligro de extinción. El comercio de
ellas, capturadas o recolectadas en
sus hábitats naturales, está prohibido. Su comercio se autoriza bajo
circunstancias excepcionales (científicas). Se incluyen reptiles como
las tortugas marinas, cocodrilo enano africano (Osteolaemus tetraspis); aves como la cacatúa de cresta de salmón (Cacatua molussencis)
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ESPECIES INCLUIDAS EN LOS APÉNDICES
Apéndice I
-
-
Apéndice II
Apéndice III
Mamíferos
219 spp. + 21 sspp. + 14 pobls. 364 spp. + 54 sspp. + 14 pobls.
56 spp. + 11 sspp.
Aves
145 spp. + 13 sspp. + 2 pobls.
1263 spp. + 32 sspp.+ 1 pobl.
149 spp.
Reptiles
62 spp. + 4 sspp. + 5 pobls.
383 + 10 sspp. + 3 pobls.
19 spp.
Anfibios
13 spp. + 1 ssp.
68 spp.
-
Peces
8 spp.
28 spp.
-
Invertebrados 64 spp. + 5 sspp.
2006 spp. + 1 ssp.
-
Plantas
(estimación)
310 spp. + 3 ssp. + 1 pobl.
24881 spp. + 3 ssp. + 1 pobl.
5 spp. + 1 pobl.
Total
821 spp. + 47 sspp. + 22 pobls. 28993 spp. + 100 sspp. + 18 pobls. 229 spp. + 11 sspp. + 1 pobl.
o el guacamayo spixi (Cyanopsitta
spixii).
Apéndice II: incluye especies que
podrían llegar a estar en peligro si
no se controla estrictamente su comercio. Es el que más número de
especies incluye. En él están la tortuga del mediterráneo (Testudo
hermani), iguana común (Iguana
iguana), amazonas de frente azul
(Ara aestiva), yako de cola roja
(Psittacus erithacus erithacus). Se incluyen especies de apariencia similar.
Apéndice III: especies sometidas a
reglamentación estricta en un territorio y éste solicita una cooperación internacional para el control
de su comercio. Aquí tenemos la
tortuga africana de cuello ladeado
(Pelomedusa subrufa) o la cobra india (Naja naja).
La normativa CITES dentro de la
Unión Europea, sufre modificaciones
de aplicación; así hay especies conside-
radas internacionalmente en el apéndice II, que pueden tener una protección
más estricta en el marco de la Unión
Europea. Tal es el caso de la tortuga
mora (Testudo graeca) considerada internacionalmente CITES II y en la
Unión Europea CITES I.
Las normas sobre comercio exterior son competencia exclusiva de la
Unión Europea y, establece que los Estados Miembros no pueden aplicar
restricciones cuantitativas al comercio
intracomunitario; únicamente se permitirá este tipo de restricciones comerciales, por motivo de protección
de la vida y la salud de animales y vegetales. Por otra parte, la Unión Europea tiene una legislación más estricta
que la del convenio CITES. Así exige
determinados documentos para importar que el citado convenio no recoge, y pueda prohibir o restringir la
importación de ciertas especies aún
cuando el país de origen o de procedencia haya autorizado su exportación.
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Nacional
En España, la Secretaría General de Comercio Exterior tiene asignadas las
competencias de conformidad con lo
establecido en el artículo IX del convenio CITES. Entre sus funciones, destacamos:
Tramitar y autorizar, si procede,
las solicitudes de importación, exportación o reexportación que se
presentan ante los Centros y Unidades de Asistencia Técnica e Inspección de Comercio Exterior
(CATICE) de las Direcciones Territoriales y Provinciales de Comercio, que son 12.
Las actuaciones de control e inspección correspondientes.
La elaboración de un informe
anual y bienal que recoja los datos
sobre comercio exterior de especimenes de especies incluidas en los
Anexos del Reglamento 338/97.
Asistir técnicamente a otras autoridades encargadas de velar por el
cumplimiento de la normativa CITES, como son: SEPRONA (servicio de protección de la naturaleza
de la Guardia Civil),Servicio de
Vigilancia Aduanera, Servicio de
Aduanas, Juzgados, otras autoridades locales y autonómicas.
Por tanto, la Secretaría General de
Comercio Exterior es la encargada de
expedir todos los permisos y certificados de importación, exportación y reexportación, y ejerce su función a través
del CATICE (centros y unidades de asistencia técnica e inspección de comercio
exterior), inspeccionando los especimenes, antes de realizar el despacho aduanero. Asume la responsabilidad de aplicación del Reglamento 338/97 sobre
protección de la fauna y flora silvestres
mediante el control de su comercio. Este
Reglamento tiene 4 anexos:
1. Anexo A: comprende las especies
enumeradas en el apéndice I CITES.
2. Anexo B: incluye las especies del
apéndice II y cualquier otra no
enumerada en el I y II que esté sometida a un nivel de comercio internacional que pudiera no ser
compatible con su supervivencia o
cuya inclusión en el anexo B sea
esencial debido a su semejanza
con otras especies incluidas en los
anexos A o B.
3. Anexo C: las de apéndice III del
convenio que no figuran en los
anexos A o B.
4. Anexo D: especies no incluidas en
los anteriores anexos, y en relación
a las cuales la importancia del volumen de las importaciones comunitarias justifique una vigilancia.
Existe una autoridad administrativa adicional, cuya función la desempeña el Departamento de Aduanas e Impuestos Especiales de la AEAT (Agencia Estatal de Administración Tributaria).Entre sus cometidos están:
Exigir la documentación CITES
necesaria para la exportación e importación antes de autorizar o denegar su despacho.
Exigir el “Documento de inspección de especies protegidas” emiti-
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DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL COMERCIO DE ESPECIES ENUMERADAS
EN EL RGTO 337/97
(1) excepto que las especies estén incluidas en el CITES III, que entonces se necesita un permiso de exportación o
certificado de reexportación. En la actualidad esto es aplicable solo a tres subespecies del Zorro Rojo (Vulpes vulpes) y cuatro especies de visón (Mustela spp), todas ellas incluidas en el Apéndice III por la India.
-
do por el CATICE, en el que conste
el resultado de la inspección física y
documental de la partida.
Cuando proceda, realizar inspección física y documental.
Incoar expedientes y resolver, si
procede, sanción y decomiso; o
bien, trasladar la denuncia vía judicial .
Para que la Autoridad del EM (Estado Miembro) expida un PERMISO
DE IMPORTACIÓN, tiene que tener en
cuenta que:
La importación no sea perjudicial
para la conservación de la especies.
Los animales se obtuvieron legalmente en el país de procedencia.
El alojamiento sea correcto.
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-
La Comisión no haya hecho pública
ninguna restricción de importación.
La Autoridad científica no haya
formulado opinión sobre estas especies.
No sea desaconsejable la concesión
del permiso por otros factores.
Existe una exigencia adicional para los especimenes de especies del Anexo A, que se refiere a que no se utilizará con fines comerciales.
Para que la Autoridad del EM expida un PERMISO DE EXPORTACIÓN, ha de asegurarse que:
La captura del animal no será perjudicial para el estatus de conservación de especies.
Fueron extraídos legalmente del
medio silvestre, criados en cautividad o reproducidos artificialmente
con evidencia probada con documentación.
El animal sea acondicionado correctamente para su transporte y
embarque.
Para los especimenes del Anexo A
(no en CITES I) es preciso que no sean
usados con fines comerciales.
Excepciones a las condiciones de
importación y exportación:
1. Especies criados en cautividad o
reproducidos artificialmente.
2. Tránsito por territorio comunitario.
3. Comercio de especies “preconvención” y/o “pre-regulación”: adquiridos antes de ser incluidos en
loa apéndices CITES o antes de los
reglamentos de la UE).
Comercio interior en la UE
El mercado único europeo es aplicable
a los especimenes de las especies recogidas en los Anexos B, C y D del Reglamento, siempre y cuando fueron adquiridos y/o importados de acuerdo
con las disposiciones del Convenio Cites. Las especies incluidas en el Anexo
A , en general, no están autorizadas para fines comerciales. Cualquier traslado
de especimenes vivos, necesita la autorización previa y la expedición de un
certificado de manos de la autoridad
administrativa del EM en el que se halle el espécimen (art 9 Reglamento
338/97).Esto incluye a los híbridos, de
los que solo un progenitor pertenece a
una especie recogida en el Anexo A.
Existe una excepción en la que sea
autoriza su uso comercial dentro de la
UE, y es el caso en el que el animal haya sido criado en cautividad o reproducción artificialmente. En este caso se
obtendrá un “CERTIFICADO DE COMERCIO INTERNO” de la UE, de
acuerdo con el art 10 del reglamento
338/97, por esta razón se les denomina
también “certificado del artículo 10”.
Este tipo de certificados, pueden ser expedidos también para otros fines:
Como documentación probatoria
que el espécimen se ha obtenido
legalmente
Cuando se ha adquirido antes de
que se aplicaran los reglamentos o
las restricciones CITES
Cuando son destinados a la cría,
con lo que aumentan los beneficios de conservación de la especie
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Las aves que generalmente se crían en cautividad en la UE, no necesita
certificado de comercio interno. Incluye aves que se crían en tal cantidad que
parece innecesario marcarlas de forma
única.
Los criadores de animales comprendidos en el Anexo A para fines comerciales, deberán ser autorizados por
la autoridad administrativa competente y estarán obligados a llevar un registro de crías.
Marcado de especies
Para conseguir un certificado 10 para
un animal vivo, éste deberá ser marcado. Métodos de marcado:
Para aves nacidas o criadas en cautividad del Anexo A: anilla exclusiva, y si no es posible por sus características físicas o de comportamiento, se empleará un microchip
transmisor inalterable según Normas ISO 11784:96 y 11785:96.
El resto de vertebrados vivos: microchip transmisor, y sino es posible se utiliza anilla, cinta, etiqueta,
tatuaje o cualquier método idóneo.
Sin existir, para muchas especies,
legislación de que tipo de transponder se ha de utilizar y donde
colorarlo.
Se puede hacer una excepción
cuando el marcado puede ocasionar
daños (animales jóvenes). A veces se
exime a los animales del marcaje y se
anotará en el certificado de venta o, si
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el marcado pudiera llevarse a cabo con
posterioridad, se incluirá esa condición
especial, por ejemplo, indicando cuando deberá ser marcado el animal.
Italia ha elaborado directrices en
las que especifica el método que puede
usarse y para que especies.
Austria y Alemania han elaborado
legislaciones nacionales específicas;
así, esta ultima obliga a todos los vertebrados vivos catalogados dentro de
sus especies nacionales como “especialmente protegidos”, se marquen en
exclusividad aunque su uso sea privado; marca el tamaño que ha de tener la
anilla para los distintos tipos de aves;
eximen a las tortugas menores de 500
gr y han incluido la identificación fotográfica.
En Reino Unido las tortugas con
caparazón menor de 100 mm, no se les
coloca microchip, pero los certificados
quedarán anulados si no se pone cuando la tortuga alcance dicho tamaño.
En general, los certificados de uso
comunitario, tratándose de vertebrados vivos, sólo se expedirán cuando el
animal haya sido marcado de manera
única y permanente (mediante microchip o anilla cerrada, en el caso de
aves). Si no pudiera realizarse el marcado, por tamaño insuficiente u otras
causas, se podrá hacer una excepción la
cual será acreditada.
El Reglamento 865/2006, en sus
artículos 64 a 68 se refiere al marcado y
en él se exige:
Para el comercio dentro de la UE:
se marcarán todos los especimenes
del Anexo A del Reglamento
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338/97 para los que se expida un
certificado de uso comunitario.
Para el comercio exterior: para los
vertebrados vivos que hayan sido
criados en cautividad, en centros registrados por la Secretaría CITES,
los procedentes de granjas de cría o
engorde aprobados por la conferencia de Las Partes y los animales del
apéndice I para los que la ésta haya
aprobado un cupo de exportación.
Nuestro código penal, en su artículo 334, establece que el que cace especies
amenazadas o trafique con ellas será castigado con pena da prisión de seis meses
a dos años o multa de ocho a veinticuatro meses. El Real decreto 1649/98 que
desarrolla la Ley 12/95 de Represión del
Contrabando, tipifica como delitos o infracciones de contrabando, las operacio-
nes ilícitas realizadas con especimenes
de fauna y flora amenazadas de extinción y recogidas en al Convenio Cites;
asimismo establecen que las sanciones
correspondientes a los especimenes intervenidos cuyo valor sea igual o mayor
a 18.030,06 €, se harán por vía judicial
(incluye decomiso, sanción pecuniaria y
prisión), y las de valor inferior se harán
vía administrativa (incluye decomiso y
sanción pecuniaria).
En el siguiente cuadro, tenemos datos sobre recuperación de especimenes
incluidos en el Convenio Cites, llevado
a cabo por el SEPRONA durante el 2004.
En él destacamos el volumen de comercio de partes y derivados de animales,
así como la alta proporción de reptiles
incautados, destacando la comunidad
valenciana como lugar de España donde más animales se han recuperado.
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2.2 Riesgos sanitarios debido a
la tenencia
Aves:
Psitaciformes.
Fringílidos
Entre las principales especies que se comercializan con mayor frecuencia en el municipio de Madrid como animal de compañía,
exceptuando al pero y gato, están:
Mamíferos:
Ardilla coreana (Eutamias sibiricus)
Ardilla de Richardson (Spermophilus richardsonii)
Cerdo vietnamita (Sus scrofa)
Chichilla (Chinchilla laniger)
Erizo africano (Atelerix albiventris x
Atelerix algirus)
Cobaya (Cavia porcellus)
Conejo (Oryctolagus cuniculus)
Hamster (Mesocricetus auratus y
Phodopus sungorus)
Hurón (Mustela putorius)
Perrito de las praderas (Cynomys
ludovicianus)
Rata (Rattus spp)
Ratón (Mus musculus)
Escorpiones:
Pandinus imperator
Reptiles:
Quelonios: Testudo spp. .Geochelone
spp
Ofidios: Boa spp, Elaphe spp, Lampropeltis spp, Morellia spp, Python
spp.
Saurios: Anolis spp, Chamaeleo spp,
Iguana iguana, Eublepharis macularius, Physignatus spp, Pogona vitticeps.
Anfibios:
Hílidos
Dendrobates spp
Tritones
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Arácnidos:
Brachypelma spp
Grammostola spp
2.2.1 Lesiones
Traumatismos (mordeduras, arañazos,
coletazos, etc.): el manejo de un animal,
tanto doméstico como salvaje, puede
traer como consecuencia la producción
de un traumatismo. La gravedad de la
lesión está en relacionada con la especie
animal, su origen y su tamaño.
Una mordedura puede ocasionar soluciones de continuidad en tejidos, hematoma, heridas punzantes. Las más frecuentes son las producidas por perros y gatos y,
muy lejos de estas especies, las provocadas
por hámsteres, ratones, conejos, hurones,
mapaches, los reptiles que se comercializan con más frecuencia y primates.
Los reptiles al morder pueden inocular patógenos como: Pseudomonas
spp, Enterobacterias, Aeromona hydrophila, Serratia spp8. El pico córneo de una
tortuga puede llegar a causar herida,
principalmente en especies como Chelidra spp y Macroclemys spp.
Las iguanas al morder pueden
provocar reacciones alérgicas, que estarían en relación con la alimentación o
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saliva de estos reptiles. No presentan
riesgo de transmisión de rabia.
Los ofidios no venenosos poseen
cuatro arcadas dentarias: dos de ellas
están fijadas al maxilar o huesos externos y otras dos filas en la zona pterigopalatina o huesos interiores. En la mandíbula existen dos filas, una fija en cada rama mandibular. Son especies aglifas, con dentadura aserrada y homogénea no tienen veneno, pero al morder
dejan huellas de dientes en hilera uniformes o arañazos sobre la piel, es el caso de boas, pitones, y colúbridos (Elaphe
spp, Lampropeltis spp. etc.)
Reptiles de gran tamaño, especialmente varanos y cocodrilianos tienen
denticiones poderosas y una gran fuerza de mordida.
Las mordeduras de los hámster
pueden vehicular especies de Acinetobácter y Pasteurellas (P.arogenes y P.neumotropica); a parte de poder transmitir
el virus de la Coriomeningitis Linfocitara (CLM) que produce infección asintomático en el hombre pero en el recién
nacido, vía vertical, produce hidrocefalia y corio-retinitis. La mordedura de
estos animales tiene riesgo de tétanos
pero no de rabia.
Las ratas y ratones transmiten
agentes infecciosos de importancia en
salud pública, aunque la infección secundaria es inhabitual, por lo que no
hace falta antibioprofilaxis, podrían vehicular Staphylococus epidermis, Bacillus
subtilis y estreptococus spp, sin trascendencia clínica.
Hay que tener en consideración la
posibilidad de transmisión de Hantavi-
rus o virus Seoul en roedores que provienen de áreas geográficas en las que
se han descrito esta enfermedad en humanos y de la Fiebre por mordedura de
ratas. El riesgo de rabia es bajo, debe
aplicarse inmunización antitetánica.
Los conejos no suelen ser causantes de mordedura, pero podrían transmitir Pasteurella Multocida y Francisella
tularensis.
Los hurones sí son responsables de
gran número de mordeduras, aunque
de baja notificación. Pueden transmitir
rabia y son animales que deben someterse a vacunación antirrábica.
Los perritos de las praderas, animales muy utilizados como mascotas, principalmente en Estados Unidos pueden
transmitir F. Tularensis y Yersinia pestis.
En el año 2003 se describió un brote en
Estados Unidos de viruela del mono o
monkeypox en humanos, que fue transmitido por esta mascota; estos animales
fueron enfermaron al entrar en contacto
con roedores africanos venidos de Gambia. Aunque los perros de las praderas
no son reservorios de esta infección, son
u ejemplo de salto de agentes patógenos
entre diferentes especies con posterior
transmisión al hombre. Pueden llegar a
transmitir la rabia y debido a mordeduras de estos animales se han descrito algunos casos de reacción anafiláctica grave en humanos.
Los primates pueden llegar a producir mordeduras graves, en relación
con el tamaño del animal y la presión
que pueden llegar a ejercer .Los microorganismos que se han aislado en estas
heridas son similares a los encontrados
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en mordeduras humanas (Streptococos
a-hemolíticos, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria spp, de Enterococos, Fusobacterium, Eikenella corrodens y ocasionalmente Escherichia Coli. Los simios procedentes de Asia y norte de África tienen
riesgo de transmitir el virus B o Cercopithecine herpesvirus que es endémico en
macacos; los macacos en cautiverio con
más de 2,5 años de edad son seropositivos en un 100%, aunque la transmisión al hombre es poco frecuente.
Las mordeduras producidas por
murciélagos son casi imperceptibles o
no recordadas por la persona mordida,
pero hay riesgo de transmisión de rabia. Las personas que tienen murciélagos como mascotas deben estar inmunizadas contra la rabia.
Los picotazos de las aves si pueden producir riesgo de infección (Pasterella multocida, Clostridium tertium, Aspergilus níger9), por lo que se debe aplicar antibioterapia. Principalmente en el
grupo de psitácidas y aves rapaces.
Al vender un animal hay que dar
información, aparte de su cuidado y
mantenimiento, sobre el tamaño que
adquirirá de adulto y su comportamiento: así evitarán sorpresas como es
el caso de los mapaches machos que al
llegar a su madurez sexual se vuelven
agresivos y provocando frecuentes
mordeduras.
Arañazos: causados normalmente
por las uñas de los animales que, al
manipularlos, intentan escapar. Las
serpientes aglifas no tienen veneno, pero al morder dejan huellas de dientes
en hilera uniformes o arañazos sobre la
229
piel, es el caso de boas, pitones, culebras. Especial cuidado hay que tener, al
manipular ciertas aves, con sus uñas o
garras. Las iguanas pueden ser portadoras de salmonelas en sus uñas.
Coletazos: entre ellos tenemos los
provocados por coletazos de iguánidos, varanos, algunos agámidos y cocodrilianos, que pueden usar su cola a
modo de látigo. Asimismo, vigilaremos
el cuerpo en el caso de las grandes serpientes constrictoras.
2.2.2 Toxicidad
SEPTICOS: hay especies con una flora
bacteriana en cavidad bucal con capacidad necrotizante ej: (dragón de cómodo) Varanus komodiensis.
VENENOSOS: existen especies con diferente gravedad y sistemas de actuación10.
Saurios: los únicos lagartos venenosos del mundo son Heloderma spp. La
mordedura es mortal para sus presas habituales (otros reptiles, pequeños animales) y podría llegar a serlo para el hombre. Tiene glándulas salivares con veneno con efectos neurotóxicos y citotóxicos
y, probablemente con alguna acción cardiotóxica. La sintomatología debido a su
mordedura, se traduce en intensos dolores en la zona mordida, inflamaciones,
náuseas, vómitos, palpitaciones y, en
ocasiones, parada cardiopulmonar.
Pese a las falsas creencias, el resto
de lagartos, incluidos salamanquesas,
eslizones, geckos, son inofensivos.
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Anfibios: aunque la piel de casi
todos los anfibios tienen cierta toxicidad, al no disponer de aparato inoculador, que haga posible la penetración
del veneno al torrente sanguíneo, para
que pudiera actuar su veneno, sería necesario ingerirlos o existir soluciones
de continuidad que permitan la entrada del tóxico en el torrente sanguíneo o
contacto con mucosas. Esto es lo que
ocurre a sus predadores.
ANUROS: Es costumbre comer ranas en China, Tailandia, y sur de Europa,
pero se utilizan animales de piel no tóxica y además se les quita ésta, por lo que a
lo sumo podrían producir una conjuntivitis, y como única precaución a tomar sería
lavarse las manos tras su manipulación.
Existen dos especies de ranas,
Phrynomeris bifasciatus o rana africana e
Hyla uasta o rana de las Antillas, cuyo
contacto da lugar a una leve dermatitis.
La secreción tóxica la producen glándulas esparcidas por toda la piel, siendo
abundantes en región parotidea y detrás
de los ojos. En esta secreción se ha aislado sustancias como bufonina, bufogina
y bufotalina que producen aumento del
tono cardíaco, bradicardia, nauseas, vómitos, insuficiencia respiratoria y parálisis musculares. Un animal pequeño podría morir al ingerir un sapo o una salamandra y, si no, sufriría una intensa irritación con sensación de quemazón en la
boca y muy mal sabor.
Las especies mayores de sapos e
incluso el sapo común europeo (Bufo
bufo) poseen glándulas parotídeas muy
voluminosas, y algunos incluso glándulas venenosas en sus patas. El sapo
que más accidentes ha causado es el sapo marino (Bufo marinus), de gran tamaño (hasta 20 cm), que proviene de
América del sur y central y fue introducido en Australia, Filipinas e Islas
del Pacífico, convirtiéndose en una plaga; este anfibio es capaz de lanzar sus
secreciones de las glándulas parotídeas
hasta una distancia de un metro, y da
lugar a envenenamientos por consumo
de su carne y sus huevos.
Como especies muy apreciadas
por los coleccionistas, de tamaño muy
pequeño y vistosos colores, tenemos a
los pertenecientes a la familia DENDROBATIDAE con los géneros Dendrobates, Phyllobates, Epipedobates, Minyobates, Collostethus y Atelopus, ranas originarias de América central y del sur
.Dentro esta familia están las famosas
ranas flechas, de las que se especula
mucho sobre su veneno. Sí es verdad
que, los ejemplares traídos de su medio
poseen uno de los venenos más potentes que se conocen (por ejemplo Dendrobates terribilis) y que lo utilizaban los
indígenas para impregnar las puntas
de sus flechas, ya que su efecto es instantáneo y se conserva durante varios
meses, de ahí el nombre de “ranas flecha”, pero los animales criados en cautividad no presentan el mismo grado
de toxicidad. El veneno, llamado batrachotoxina, es muy potente, con una dosis letal en ratone de 0,002 mg por kg
de peso, con efecto neurotóxico; pero
las ranas necesitan una base de alcaloides para fabricar su veneno, y ésta base se la proporcionan los insectos de los
que se alimentan en su medio natural.
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Un equipo de investigadores en Estados Unidos, demostraron la presencia
de hidroxylas en estas ranas, capaces
de transformar los alcaloides en un
compuesto cinco veces más peligroso.
Por lo tanto, es muy importante asegurarse sobre el origen de los animales adquiridos .Dentro de esta familia,
las especies más peligrosas cogidas directamente de la naturaleza son
Phyllobates terribilis P. Auratoenia y P bicolor. En medicina es utilizada la epibatidina, sustancia derivada de alcaloides de la piel de Epipedobates tricolor
que en el ser humano tiene un efecto
analgésico 200 veces más potente que
la morfina.
SALAMANDRAS Y TRITONES:
numerosos de ellos tienen secreciones cutáneas tóxicas, como el tritón de manchas
rojas (Dimictylus viridescens) y tritón de
California (Taricha Torosa), cuyo veneno es
la taricatoxina o salamandrina, aunque
carece de peligro para el hombre al no
disponer de dispositivos inoculadores.
Ofidios: Las pertenecientes a las
familias: Colubridae, Elapidae, Hydrophiilidae, Viperidae y Crotalidae.
Tienen modificadas las glándulas
de secreción mucosa (palatina, lingual,
sublingual y los grupos labiales) y se
sustituyen algunos dientes maxilares
por colmillos, denominándose:
Opistoglifas (las que poseen colmillos no canalizados en la parte posterior de la cabeza).
Proteroglifas (con colmillos acanalados e inmóviles en la parte anterior del
maxilar superior; el resto de la arcada
dentaria lateral puede no estar presente).
231
Solenoglifas (con colmillos que poseen un conducto interno y que pueden
retraerse hacia el paladar; el resto de la
arcada lateral puede no estar presente).
En la mayoría de casos el veneno
penetra en la zona mordida y se distribuye con mayor o menor rapidez absorbido por vía linfática. Solamente en raras ocasiones es inoculado directamente
en sangre , provocando tal vez la muerte en un lapso de tiempo muy breve.
Sustancias tóxicas con diferentes
acciones:
a) Proteolíticas. Capaces de producir
grandes hemorragias al desintegrar y destruir venas y arterias.
b) Coagulantes y anticoagulantes. Alteran la coagulación normal de la
sangre.
c) Hemolíticas. Destructivas de los
glóbulos rojos, con lo que alteran
la normal función circulatoria y
respiratoria e incluso pueden producir una asfixia fisiológica.
d) Neurotóxicas. Interfieren y degradan, a veces de forma irreversible,
las funciones propias del sistema
nervioso.
La mayoría de los ofidios que se
comercializan no son venenosos y poseen dentición aglifa.
Arácnidos: son una Clase de artrópodos quelicerados de la que han sido
descritas unas 70.000 especies. Las pertenecientes al género Latrodectus (las
viudas) poseen un veneno con una
neurotoxina la alfa-latrotoxina. Las del
género Loxosceles (las reclusas) algunas
con veneno citotóxico y hemolítico. Las
tarántulas, que pueden inflingir mor-
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deduras dolorosas y con necrosis en algunos casos poseen veneno neurotóxico. Las especies más comercializadas
son las migalas, sus quelíferos no están
asociados a glándulas de veneno y el
efecto de su mordedura es, puramente
mecánico. Sus pelos pueden producir
irritación cutánea.
Escorpiones: utilizan su veneno al
sentirse atacados y una vez utilizado,
tardan tres semanas en recuperarlo. Éste
consiste en una mezcla de sustancias
mucosas, sales inorgánicas, lípidos, enzimas, electrolitos y proteínas, siendo los
componentes tóxicos polipéptidos de
bajo peso molecular llamados escorpaminas. La hialuronidasa aumenta la permeabilidad capilar y facilita la absorción. El cuadro clínico depende tanto de
la víctima (estado de salud, edad, peso,
sensibilidad al veneno), como del escorpión (especie, volumen de la glándula y
cantidad de veneno inoculado).Aunque
todos los escorpiones son algo venenosos, la familia Buthidae es la que engloba
especies potencialmente peligrosas y está distribuida por todo el mundo.
El escorpión que más se comercializa es el Pandinus imperator de la familia Scorpionidae, cuya picadura es dolorosa, aunque no mortal para las personas en general.
2.2.3 Alergias
En general, estos animales no son causantes de reacciones alérgicas, siendo
éstas las más comunes debidas al gato
y al caballo. Podemos señalar que al
hurón se le considera hipoalergeno, debido a que su piel no sufre descamaciones. Algunos saurios pueden provocar
algo de irritación, pero más que una reacción alérgica se trata de un simple
roce por sus escamas.
Los peces de acuario y las tortugas
no provocan alergias, de manera que
en Noruega, país que tiene prohibida la
importación de reptiles, se autoriza el
mantenimiento de ciertas especies de
tortugas si se solicita por razones de
alergia a los animales.
2.2.4 Zoonosis
Según la OMS (Organización Mundial
de la Salud) “Son aquellas enfermedades e infecciones que pueden transmitirse de forma natural entre animales
vertebrados y el hombre”.
Actualmente, el 65 % de las patologías que afectan a los humanos son
enfermedades zoonóticas. La fauna salvaje, especialmente la de zonas tropicales, constituye un reservorio inagotable
de enfermedades emergentes y algunas
de ellas zoonoticas; así lo demuestran
diversos episodios infecciosos sufridos
en las últimas décadas. Hay que tener
en cuenta que el 54% de las patologías
zoonóticas ganaderas pueden infectar
a animales salvajes.
La globalización y el cambio climático aumentan los riesgos de enfermedades zoonóticas. Se prevé que los
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fenómenos climáticos extremos se harán más frecuentes, temperaturas muy
altas, sequías, inundaciones, huracanes, y todo ello traerá un aumento de
enfermedades en todo el mundo. La
temperatura y pluviosidad inciden en
la distribución de portadores, y vectores, siendo posible que muchas enfermedades extiendan su radio de incidencia. Temperaturas más altas podrían influir en la incidencia de enfermedades como la malaria, dengue, fiebre
amarilla y distintos tipos de encefalitis.
Los nuevos ciclos de transmisión
de enfermedades están influidos además, por varios factores:
1. Transporte de animales vivos
2. Transporte de productos animales
3. Cambios en los hábitats de animales salvajes por acción humana
4. Exposición de nuevos animales
salvajes y suelos a contaminantes
ganaderos
5. Aparición o descubrimiento de
hospedadores en grupos de animales diferentes a los habituales
Estos factores conllevan que la velocidad de movimiento de animales y
sus productos es menor en algunos casos que el periodo de incubación de algunas enfermedades, y posibilitan la
aparición de enfermedades emergentes
o reemergentes.
Los científicos que han participado
en el informe de evaluación preliminar
de los efectos en España del cambio climático, consideran que la proximidad
de España con el continente africano, le
hacen un país en el que el cambio cli-
233
mático podría potenciar enfermedades
como el dengue, encefalitis del Nilo occidental, malaria, leishmaniosis y distintos tipos de fiebre transmitidos por
mosquitos, garrapatas o roedores. Por
ello, es necesario una vigilancia constante, recopilando datos climáticos y
estadísticos de enfermedades infecciosas, para poder instaurar precozmente,
en caso de alertas, campañas de salud
pública y utilizando estrategias de vacunación, control de vectores y tratamiento de aguas. Y así adaptarnos a la
creciente aparición de enfermedades y
plagas derivadas de las nuevas condiciones ecológicas asociadas al cambio
climático, cambios en la demografía
humana y animal, aumento del comercio y transporte internacional.
En España, el Ministerio de Medio
Ambiente ha propuesto a las Comunidades Autónomas poner en marcha
programas de vigilancia de nuevas enfermedades tropicales y el desarrollo
de sistemas de alerta que permitan la
identificación de situaciones de riesgo
antes que se produzcan.
Según la OIE (Oficina Internacional de Epizootías), la creciente importancia de las enfermedades animales y
las zoonosis obliga a reforzar los controles, siendo necesarias la coordinación y cooperación internacionales. Esta organización desarrolla, desde hace
años, normas y directrices para proteger a los países de cualquier enfermedad que pueda aparecer durante el comercio de animales. Estas normas son
elaboradas por expertos de diferentes
países y han sido incorporadas al Códi-
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go Sanitario para los Animales Terrestres y al Código Sanitario para los Animales Acuáticos. Asimismo, la OIE colabora con la FAO (Organización de las
Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentación) para mejorar la capacidad de vigilancia e información de
los servicios veterinarios.
El traslado de animales salvajes
trae consigo invariablemente la posibilidad de riesgos sanitarios. Antes de cada traslado es preciso efectuar una
evaluación de los riesgos para decidir
si éste se lleva a cabo. El riesgo que
plantea un potencial peligro sanitario,
viene dado por la suma de estos dos
elementos: la probabilidad de que generalmente se produzca y la magnitud
de sus consecuencias. Combinando el
riesgo inherente a cada peligro, se obtiene la estimación del riesgo sanitario
global11, 12.
ALGUNAS ENFERMEDADES ZOONÓTICAS QUE ESTAS ESPECIES
PUEDEN VEHICULAR: teniendo en
cuanta generalmente sospecharemos que
un animal pueda ser portador de alguna
de ellas cuando su origen es de captura
en libertad o cría en granjas en origen,
siendo menos frecuente en los criados en
cautividad.
2.2.4.1 Zoonosis bacterianas
-
PSITACOSIS: el agente causal es
Chlamydia psittaci, de distribución
mundial. El reservorio lo constituyen las aves de la familia Psittacidae (loros, cotorras, papagayos). La
-
infección en aves suele ser inaparente, presentándose al disminuir
la resistencia de las aves por estrés.
La transmisión es por ingestión de
alimentos y agua contaminada con
excrementos con clamidias.13 El
contagio se produce por inhalación de polvo del material fecal seco de las jaulas; éste puede mantener su capacidad infecciosa durante semanas. La incubación es de 10
días de media en el hombre y el
tratamiento, tanto en aves como en
humanos, y el tratamiento consiste
en aplicación de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina). Como medidas profilácticas se debe realizar la
cuarentena de las aves y limpieza
de jaulas.
Hemos introducido aquí la psitacosis aunque las clamidias no son
exactamente bacterias tienen algunas particularidades propias como
el parasitismo intracelular estricto,
diferencias estructurales y metabólicas, y el ciclo evolutivo.
SALMONELOSIS: adquiere importancia en reptiles, ya que poseen estas bacterias que forman parte de su flora saprofita. Hay que
destacar que la Salmonella marinum
que esta presente en caimanes, serpientes, iguanas, tortugas, aves,
conejo y hámster. Como medida
preventiva eficaz, el lavado de manos tras la manipulación de los
animales, ya que la bacteria tiene
que ser ingerida para que la persona se vea afectada. Cursa de forma
leve, pero en niños e inmunodepri-
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midos puede provocar casos graves. Otras salmonellas: S. Montevideo, S. Hadar, S. Rubislaw.
PASTEURELLA MULTOCIDA: El
hombre se infecta por inoculación
directa por arañazos o mordeduras
de los animales entre los que se incluye gran variedad de mamíferos y
aves. Produce infecciones en piel y
tejidos blandos como presentación
más frecuente en personas.
TULAREMIA: producida por Francisella tularensis, infecta de forma natural a garrapatas, mosquitos, pulgas, piojos que parasitan a lagomorfos y roedores salvajes y se han descrito infecciones naturales, según
Olsufjev, en 111 especies de invertebrados y 145 de vertebrados. Tiene
una distribución mundial, principalmente en el hemisferio norte.
Cuando hay proliferación de roedores, se suelen producir brotes epizoóticos de carácter estacional. El
hombre se contagia por picadura o
a través de heridas, vía conjuntival
o por aerosoles.18
BORDETELLA BRONCHISEPTICA: produce enfermedad respiratoria en hámster, ratas, ratones, conejos y primates.
CAMPYLOBACTERIOSIS: el principal reservorio de C. Jejuni lo constituyen los mamíferos silvestres y
domésticos. La infección suele ser
indirecta por contacto con deyecciones. La transmisión de persona a
persona es inusual. Los hurones
pueden eliminar bacterias durante
140 días17.
-
-
-
-
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CORYNEBACTERIUM
KUTSCHERI: afecta a roedores de forma
subclínica, siendo éstos reservorios potenciales de la enfermedad
FIEBRE Q: agente causal Coxiell burneti. El reservorio lo constituyen
gran variedad de animales salvajes,
aves y garrapatas. Es vehiculada
por un vector como algunas especies de garrapatas y ácaros.
ENTEROBACTERIAS: Pseudomonas, Aeromonas, Yersinia, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Erysipelotrix.
Son potencialmente patógenas para el hombre, pudiendo producir
alteraciones
gastrointestinales,
aunque la relación directa no ha
podido demostrarse en la mayoría
de los casos.
FIEBRE POR MORDEDURA DE
RATA : podemos diferenciar dos
entidades:
·
Enfermedad bacilar causada
por el bacilo Streptobacillus
moniliformis.
·
Enfermedad espirilar causada
por la espiroqueta Spirillum
minus, que es más frecuente
en Asia.14 La infección en el
hombre origina la enfermedad llamada Sodoku.
Las dos tienen distribución mundial. Ambos agentes habitan en cavidad oral y nasofaringe de roedores (ratas, ardillas) en conejos y hurones. La
infección se transmite por inoculación
a través de la piel. La presentación clínica de ambas guarda cierta similitud,
fiebre elevada, cefalea, mialgias, y pá-
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pulas, aunque en la enfermedad bacilar
es frecuente la presencia de poliartritis,
mientras que en la espirilar linfangitis
y linfadenitis. La mortalidad en ambas
se aproxima al 10% de los casos. Como
tratamiento se emplea antibioterapia y
vacunación antitetánica, sin olvidar
tras la mordedura de estos animales la
vacuna antirrábica.
GRANULOMA DE ALBERCA:
Producida por Mycobacterium marinum, cuyo reservorio pueden ser
los peces tropicales. Produce úlceras cutáneas. Produce lesión granulomatosa, suele afectar a pacientes VIH + y se transmite por
limpiar el acuario sin guantes y
suele ser sistémica. En personas
sanas se limita a una lesión granulomatosa en el lugar de inoculación15 16.
2.2.4.2 Zoonosis por virus
-
HANTAVIRUS: agentes transmitidos por roedores que pertenecen a
la familia Bunyaviridae. Distribuidos en Europa, Asia y América. La
infección en roedores es crónica
inaparente y el hombre se infecta
por contacto con orina, heces, saliva de animales infectados, principalmente por aerosoles, y también
por mordedura
En humanos da lugar a dos grandes síndromes:
·
Fiebres hemorrágicas con síndrome renal (FRS), con prevalencia en Eurasia
·
-
Síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), en América.
Se dan 150.000 y 200.000 casos
anuales en China, y entre 100 y
1.000 en Europa.
La tasa de letalidad está entre 15% para los hantavirus del viejo
mundo, y entre 10-50% para los
del nuevo mundo.
La transmisión interhumana se ha
descrito en el sur de Argentina con
un episodio de SPH, pero de momento se considera un hecho aislado.19
RABIA: susceptibles un amplio espectro de animales y el hombre.
Afecta principalmente a murciélagos y carnívoros. En el 2003 se registraron casos de rabia en 18 países. En América el mapache es el
responsable del 50% de los casos20.
En Europa el peligro de transmisión
se encuentra en los murciélagos. La
vigilancia a la que está sometida esta enfermedad es debida a su pronóstico fatal, ya que no existe tratamiento. Por ello es necesario recurrir a la vacunación. En la Comunidad de Madrid es obligatoria la vacunación anual de todos los perros,
aconsejable en gatos y hurón. Nuestra Comunidad es la única, en España, donde se dispone de vacunas
para el hombre, que se aplican tanto de forma profiláctica como tras
sufrir mordedura de rata, primate,
murciélago, hurón, perro no vacunado, mapache, primate, etc., y consiste en cinco dosis durante un periodo de 28 días.
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-
-
-
HERPES VIRUS B: Es altamente
prevalente en macacos. Después
de las infecciones bacterianas, es la
enfermedad de mayor riesgo de
adquisición por contacto con primates (por mordeduras)21. Un alto
número en humanos y primates
no macacos pueden ser mortales si
no son tratadas. En el huésped original esta infección es relativamente benigna.
VIRUELA DEL MONO O MONKEYPOX: las especies susceptibles
al virus son los primates, lagomorfos (conejos) y algunos roedores.
El vector de la enfermedad es el
perrito de la pradera y la rata gigante de Gambia. La transmisión
entre personas se desconoce, pero
no se debe descartar. La mortalidad en personas es del 1 al 10% en
África. Los veterinarios deben de
considerar esta enfermedad al examinar a estos animales vectores
cuando su origen sea desconocido
y en otras especies enfermas que
hayan convivido con aquellos. En
el hombre produce fiebre, tos,
mialgia, erupción en piel e inflamación de nódulos linfáticos a las
tres semanas de estar en contacto
con un perrito de la pradera o una
rata gigante de Gambia y en África .No existe tratamiento específico y en África se ha reducido el
riesgo aplicando la vacuna de la
viruela
VIRUS ÉBOLA Y MARBURG: pertenecen los dos a la familia Filoviridae y causan fiebre hemorrágica
-
-
237
severa en humanos y primates en
África. La tasa de mortalidad puede llegar al 89% y no existe tratamiento efectivo22. Se desconoce el
reservorio. Se lleva a cabo vigilancia en poblaciones de simios, ya
que los brotes de Ebola comienzan
semanas antes Que el brote en humanos, y así se pueden tomar medidas sanitarias para evitar su propagación. Volvemos a reseñar la
importancia de la cuarentena de
los animales.
HEPATITIS A (VHA): altamente
endémico en países en vías de desarrollo. De los 7 genotipos descritos, 4 infectan al hombre y 3 a los
monos del Viejo Mundo. Se han
descrito casos de humanos en contacto con chimpancés recién capturados, y también éstos podrían
contraer la enfermedad a partir
del hombre.
Hay que tener presente también la
importancia de las infecciones virales en primates al ser considerados éstos candidatos al xenotransplante.
CORIOMENINGITIS LINFOCITARIA (LCM): causada por un virus RNA. Los roedores pueden ser
reservorios
2.2.4.3 Zoonosis por parásitos
-
CRYPTOSPORIDIOSIS: hay especies con potencial zoonótico
(Cryptosporidium parvum) que pueden afectar a hurones y algunos
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reptiles (aunque las especies descritas con más frecuencia en estos
animales no parecen tener capacidad zoonótica C. serpentis y C. saurophilum).
ENCEPHALITOZOON CUNICULI: parásito intracelular obligatorio que pertenece al orden Microsporidia del phylum Microspora, que
afecta conejos, ratones, hámsteres,
cobayos, perros, gatos, zorros, visones, primates no humanos y al
hombre, descrito en personas con
inmunosupresión.
GIARDIA SPP: es un protozoo flagelado patógeno perteneciente al
orden Diplomonadida que parasita
el tracto digestivo de humanos y
otros mamíferos, produciendo una
patología denominada giardiosis,
giardiasis o lambliasis.
HYMENOLEPSIS spp: cestodo cuyo hospedador definitivo es el
hombre y roedores, el intermedio
son los insectos y artrópodos. La
infestación se produce por ingestión de agua, verduras, pan poco
cocido contaminado.
TOXOPLASMA spp: Toxoplasma
gondii, protozoo intracelular obligado. Es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales
herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos, entre ellos el hombre.
COMO ECTOPARASITOSIS: sarna Sarcoptes scabiei, Cheyletiella parasitovorax.
HELMINTOSIS: la esparganosis,
enfermedad que puede contagiar-
se a los humanos. La transmisión
es por ingestión de reptiles infestados con el parásito.
2.2.4.4 Zoonosis por hongos
-
TRICHOPHYTON: generalmente
T.metagrophites.
ZYGOMYCOSIS: (la enfermedad en
humana se denomina ficomicosis o
mucorcomicosis o entomoftoromicosis): son saprofios y ubicuos, patógenos oportunistas que afectan a
personas con inmunosupresión. El
contagio se produce por ingestión,
inhalación, inoculación de esporas.
Son hongos comunes en el tracto intestinal de reptiles y anfibios, considerándose normales en la descomposición de la materia orgánica.
El Real Decreto 617/2007, que establece la lista de enfermedades de Declaración Obligatoria y regula su notificación, señala la obligatoriedad de declarar de forma inmediata, cualquier
enfermedad emergente con posibilidad
de ser una zoonosis.
La eficacia de un programa de seguimiento sanitario de la fauna salvaje,
estriba en la detección precoz de enfermedades nuevas y emergentes, algunas
de las cuales pueden tener graves consecuencias zoonósicas y económicas. La
importancia de las enfermedades transmisibles de los animales salvajes se basa
principalmente en la posibilidad de
transmisión desde o hacia los animales
domésticos, el carácter zoonósico de mu-
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chas de ellas, las repercusiones que pudiera tener en materia de conservación
de especies protegidas y su relación con
la calidad medioambiental23.
-
2.3 Liberación de especies al
medio
-
Se pueden dar fenómenos de traslocación, colonización e introducción.
Según la UICN (Unión Mundial
para la Naturaleza), la segunda causa
de amenaza a la biodiversidad, es la introducción de seres vivos desde fuera
de su área de distribución natural.
Una especie alóctona puede ser una
grave amenaza para las especies autóctonas, ya que puede originar una invasión
biológica, generalmente porque se ve liberada de las presiones de su área de origen, tales como predadores, enfermedades, otras especies competidoras, dando
lugar a un crecimiento exponencial, pudiendo desplazar e incluso hacer desaparecer a los organismos nativos de sus hábitats, contaminándolos química e incluso genéticamente, compitiendo por los
mismos recursos e incluso siendo sus
predadores. Estas especies, una vez introducidas, pueden transformar las comunidades biológicas del área afectada, alterando el balance ecológico, cubriendo por
completo amplias zonas e impidiendo el
desarrollo de los organismos nativos y, en
casos extremos, su reproducción.
Los efectos sobre los ecosistemas
se pueden agrupar en:
-
239
Alteración de los ciclos de Energía
y Nutrientes y, debido a que muchas especies pueden actuar como
sumideros de nutrientes y energía
por la naturaleza de los compuestos que forman, que a veces son
difíciles de degradar.
Alteración del hábitat de la fauna
y flora autóctonas por los cambios
en las condiciones físico-químicas
del medio, con lo que desplazan a
gran parte de los organismos nativos y como consecuencia la pérdida de la biodiversidad genética.
Hibridaciones con los organismos
nativos y como consecuencia la pérdida de la biodiversidad genética.
Como ejemplos de especies invasoras en nuestro país tenemos: la rana toro, utilizada con fines gastronómicos,
que ha puesto en peligro a la rana verde
española, que es mucho más pequeña y
menos voraz; la tortuga de Florida (Trachemys scripta) que ha hecho peligrar al
galápago europeo (Emys orbicularis) y al
galápago leproso (Mauremys leprosa y M
caspica); el cangrejo americano y el chino
han desplazado al autóctono.
En el reciente segundo congreso
nacional sobre Especies Exóticas Invasoras, se ha elaborado un decálogo para hacer frente a este problema, considerado una de las mayores y crecientes
amenazas para la diversidad biológica
autóctona y el bienestar humano.
La Ley 2/91, que establece medidas
para la protección y conservación de la
flora y fauna silvestre, en su artículo 22
dice: “se prohíbe la introducción en el
medio natural de animales de especies
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de fauna no autóctona en el territorio de
la Comunidad de Madrid”. Asimismo,
en su artículo 12 establece que “para que
la reintroducción o repoblación de especies no catalogadas por parte de los particulares, será necesaria la autorización
de la Agencia de Medio ambiente”.
Las invasiones de especien mantenidas en cautividad son más fáciles de
prevenir. Las invasiones más claras son:
la cotorra argentina, tortuga de florida y
ardillas africanas (estas en Canarias). Pero posibles invasiones de otras como peces amazónicos comercializados legalmente, pueden ser más peligrosas.
EL Código Penal considera conductas punibles y constitutivas de delito, entre otras: introducir o liberar especies de fauna no autóctona, de modo
que perjudique el equilibrio biológico,
contraviniendo las leyes o disposiciones de carácter general protectoras de
especies de la fauna, con penas de prisión de 4 meses a 2 años o multas de 8
a 24 meses ( artículo 333) y, como constitutivos de falta, que los dueños o encargados de la custodia de animales feroces o dañinos que los dejaran sueltos
o en condiciones de causar daño, con
penas de multa de 20 a 30 días ( artículo 631).
3. Control en tiendas de
venta de animales
La Ley 14/1986, General de Sanidad señala, en su artículo 42.3 que los Ayunta-
mientos, sin perjuicio de las competencias de las demás administraciones públicas, tendrán como responsabilidad,
en relación al obligado cumplimiento de
las normas y planes sanitarios, el control
sanitario de industrias, actividades y
servicios, transportes, ruidos y vibraciones.
La Ley 12/2001 de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid
(L.O.S.C.A.M) atribuye como competencia sanitaria de las corporaciones locales, entre otras: el control sanitario de
industrias, actividades, servicios y
transportes.
Según la Ley 1/90 sobre protección de los animales domésticos de la
Comunidad de Madrid, corresponde a
los Ayuntamientos:
1. Establecer el censo de especies de
animales domésticos que se determine.
2. Recoger y sacrificar animales domésticos directamente o mediante
convenios con asociaciones.
3. Vigilar e inspeccionar los establecimientos de venta de animales
domésticos.
El Decreto 44/91 (Reglamento que
desarrolla la citada ley) añade que los
Servicios de Vigilancia y control de los
ayuntamientos, girarán visita de inspección para comprobar el estado sanitario de los animales y el mantenimiento adecuado de las instalaciones.
Los establecimientos dedicados al
fomento y cuidado de animales de compañía, entre los que se encuentran las pajarerías, deberán cumplir lo siguiente:
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a)
b)
Ser declarados núcleos zoológicos
por la Comunidad de Madrid. Para ello se solicitará al Servicio de
Producción y Sanidad animal adjuntando:
- Un proyecto que contenga: memoria descriptiva, plano o croquis de situación, distribución de
las construcciones, instalaciones
y dependencias con su capacidad
y las actividades que se llevan a
cabo.
- Especies y número de animales.
- Informe técnico sanitario emitido
por un veterinario colegiado, en
el que se indique que las condiciones higiénico-sanitarias son
las adecuadas alas necesidades
fisiológicas y etiológicas de los
mismos, en garantía de su salud
y bienestar. Asimismo, que dispone de instalaciones adecuadas
para evitar contagio en casos de
enfermedad o para guardar, en
su caso, periodo de cuarentena.
- Datos personales y profesionales
del veterinario colegiado responsable del establecimiento.
(que es el responsable sanitario
del establecimiento no solo en el
momento de la apertura sino durante toda la vida útil del núcleo
zoológico)
Estar en posesión de la Licencia de
apertura otorgada por los Servicios municipales .Para ello es imprescindible la licencia o permiso
para el desarrollo de la actividad
por la CAM tras haberlo clasificado como núcleo zoológico.
c)
d)
e)
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Tener a los animales identificados
en la forma que se establezca. Señala que el sistema de identificación se especificará en normativa
posterior, pero de momento sólo
está regulada para gatos y perros.
De forma general, el Decreto
176/97 dice que la identificación
individual de cada animal se realizará mediante la adjudicación de
un código alfanumérico único, legible por medios directos o mediante implantación en el animal.
Si la implantación es electrónica,
deberá cumplir la norma ISO.En la
Comunidad de Madrid ya está
prevista la identificación de todas
las especies de animales.
Llevar un Libro registro: en el que
se anotará:
- Número y especie de animales
adquiridos indicando procedencia y fecha de adquisición.
- Número de animales vendidos
con fecha, datos personales y dirección del destinatario.
Este libro registro se conservará al
menos durante tres años, a partir de
la fecha de la última inscripción.
El veterinario responsable remitirá
mensualmente al Servicio de Producción animal o al Servicio de Vigilancia del Ayuntamiento, un parte de incidencias sanitarias (enfermedades detectadas y tratamientos
preventivos y curativos), así como
que el manejo es el adecuado. Ante
la presencia de enfermedad contagiosa, se llevará a cabo un aislamiento y control dando cuenta a las
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f)
autoridades sanitarias cuando sea
de declaración obligatoria o deba
notificarse con fines estadísticos.
Adoptar medidas necesarias para
la impedir la difusión de enfermedades contagiosas:
- Aislamiento.
- Desinfección, desinfectación, desratización.
- Limpieza de locales.
- Cualquier otra que se estime adecuada.
Asimismo, el Decreto dice que los
servicios de vigilancia y control de los
ayuntamientos, podrán ordenar el aislamiento de los animales de compañía,
en caso que se les hubiera diagnosticado enfermedades transmisibles de significativa trascendencia sanitaria.
La Orden Ministerial de 28 de julio
de 1980 dice que los centros para el fomento y cuidado de los animales de
compañía, que incluye los de venta de
pequeños animales, reunirán los siguientes requisitos zoosanitarios:
Emplazamiento, con el aislamiento adecuado, que evite el posible
contagio de enfermedades a, ó animales extraños.
Construcciones, instalaciones y
equipos que proporcionen un ambiente higiénico, defiendan de peligros a los animales y faciliten las
acciones zoosanitarias.
Recintos, locales o jaulas de fácil
lavado y desinfección para el aislamiento, secuestro y observación
de animales enfermos o sospechosos de enfermedad.
-
-
-
-
Medios para la destrucción o eliminación higiénica de cadáveres
animales y materias contumaces.
Programa definido de higiene y
profilaxis de los animales albergados, respaldado por un Técnico
Veterinario colegiado.
Programa de manejo adecuado,
para que los animales se mantengan en buen estado de salud.
Proceder, siempre que sea necesario
y, al menos una vez al año, una desinfección, desinsectación y desratización a fondo de los locales y material en contacto con los animales.
La Ley 2/ 91 de la Comunidad de
Madrid,, por la que se crea el Catálogo
Regional de Especies Amenazadas de
fauna y flora silvestres, incluye el catálogo nacional y prohíbe poseer, transportar, vender o exponer para la venta,
importar o exportar ejemplares vivos o
muertos. Y señala que para la venta en
establecimientos comerciales de la fauna no autóctona proveniente de instalaciones de cría en cautividad con fines
comerciales y debidamente legalizados, requerirán la posesión, por cada
animal, del certificado acreditativo del
origen y, en su caso, la documentación
establecida en la legislación vigente. En
esta ley también se establece que los
animales deberán venderse desparasitados y libres de toda enfermedad.
El Decreto 176/97, por el que se regula el Registro de Actividades Económico Pecuarias, incluye entre otras, los
alojamientos e instalaciones públicos o
privados, destinados a la producción,
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cría estancia y venta de animales; y
afecta a los animales de compañía..Se
crea el Registro de Actividades Económico-Pecuarias de la Comunidad de
Madrid, el cual está dividido en secciones, entre la que se encuentran los Centros de animales de compañía y los Núcleos zoológicos. Es obligatorio la inscripción en este registro y para ello es
necesario adjuntar una memoria descriptiva de la actividad y programa
pormenorizado suscrito por un licenciado en veterinaria colegiado, especificando los controles sanitarios, vacunaciones, desparasitaciones y demás consideraciones higiénico sanitarias, plano
o croquis de la situación y distribución
de las instalaciones, delimitando zonas
sucias y limpias, número de animales y
especie ( especificando capacidad máxima del centro para cada una de ellas),
licencia del ayuntamiento, evaluación
del impacto ambiental o calificación
por el órgano competente..El órgano
administrativo procederá a la inscripción provisional y autorización de entrada de animales, tras una primera
inspección e informe favorable de los
servicios veterinarios oficiales. Posteriormente a la entrada de los animales,
se girará segunda visita de inspección
y, si es favorable, la inscripción será definitiva.
Los titulares del registro sólo podrán realizar las actividades para las
que hayan sido autorizados, considerándose clandestina cualquier otra.
Cualquier modificación, como cambio
de titular, ampliación de instalaciones,
cese, traslado, deberá ser comunicada.
243
La Ley 50/99 sobre Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, incluye como tales, a los que perteneciendo a la fauna
salvaje, son utilizados como animales
de compañía, y debido a su especie o raza pueden causar la muerte o lesiones a
los seres humanos o a otros animales y
daños a las cosas. Señala la obligación
de los propietarios, criadores o tenedores de identificar al animal, registrarlo
en el Registro de Animales Potencialmente peligrosos que cada municipio
creará, clasificado por especies. En cada
comunidad autónoma habrá un registro
central informatizado. Para su inscripción en el registro, el interesado deberá
aportar Licencia y certificado de sanidad animal. Esta Ley está desarrollada
para perros, a través del Real Decreto
287/2002 que determina los animales
potencialmente peligrosos pertenecientes a la fauna doméstica de la especie canina y el Decreto 30/2003 que le es de
aplicación y crea los registros de perros
potencialmente peligrosos.
No existe aún normativa que desarrolle lo relacionado al resto de las especies utilizadas como animal de compañía, y a su clasificación como animales potencialmente peligrosos. Para
ello, se debería utilizar un criterio científico especie por especie, ya que las diferencias son a veces tan notables dentro de un mismo género, que hace imposible la generalización.
Existe un anteproyecto de Ley sobre régimen jurídico de la tenencia de
animales peligrosos, en el que se señala la necesidad de obtención de una li-
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cencia administrativa, otorgada por el
Ayuntamiento del municipio de residencia del solicitante, previo a la tenencia de un animal potencialmente peligroso. Y considera animal potencialmente peligroso todos los que, perteneciendo a la fauna salvaje, siendo utilizados como animales domésticos, de
guarda, de protección o de compañía,
con independencia de su agresividad,
pertenecen a especies o razas que tengan capacidad de causar la muerte o lesiones a las personas o a otros animales
y daños a las cosas.
El Ayuntamiento de Madrid dispone de una Ordenanza Reguladora de
la Tenencia y Protección de los Animales Domésticos que prohíbe la venta
ambulante de animales .Esta ordenanza define como animal potencialmente
peligroso: “aquel animal doméstico o
silvestre de compañía que, con independencia de su agresividad, y por sus
características morfológicas y raciales
(tamaño, potencia de mandíbulas, etc.)
tiene capacidad para causar lesiones
graves o mortales a las personas”. También tendrán esta consideración los animales que hayan tenido episodios de
ataques y/o agresiones a persona o
animales, los perros adiestrados para el
ataque o la defensa, así como los que
reglamentariamente se determine. Asimismo, se señala en la ordenanza, la
necesidad de obtención de una licencia
administrativa, otorgada por el Concejal Presidente de la Junta Municipal
donde resida el propietario, previa
acreditación documental de los siguientes requisitos: ser mayor de edad
o no estar incapacitado para proporcionar los cuidados necesarios al animal,
carecer de antecedentes penales, aportar certificado de aptitud psicológica,
formalización de un seguro de responsabilidad civil por daños a terceros por
una cuantía mínima (esta cuantía la fija
el RD 287/02 en 120.000 € para los perros) y cualquier otro requisito que se
determine. Esta licencia tendrá una validez de 5 años, transcurrido el cual deberá renovarse aportando nuevamente
toda la documentación, pero esto es
aplicado sólo para animales de la especie canina.
Durante el 2005 y hasta hoy, las incautaciones que se han llevado a cabo
por el SEPRONA en el municipio de
Madrid son las que se recogen en el siguiente cuadro:
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Las 253 tortugas (Pelodiscus sinensis) no fueron incautadas en tiendas de
animales, si no en un restaurante chino
para elaboración de comidas. Como se
puede apreciar, el número de animales
mantenidos en estos establecimientos
de manera irregular es muy pequeño,
por lo que nos hace pensar en un comercio paralelo al margen de la legalidad. Según la IFAW (International
Fond for Animal Welfare), miles de animales en peligro de extinción están
siendo comercializados por internet y
vendidos como “mascotas exóticas”,
donde dice se venden desde tigres siberianos hasta gorilas, alcanzando cifras astronómicas. El comercio en internet es fácil, económico y anónimo, y de
muy difícil control.
En el municipio de Madrid, estos
establecimientos son sometidos a inspección, además de por los técnicos veterinarios de las Juntas Municipales de
los Distritos, por el SEPRONA y por los
CATICE.
En el Ayuntamiento de Madrid se
dispone de unos protocolos de inspección y todos estos núcleos zoológicos
son visitados cada año, al menos una
vez, y las que sean necesarias si hay algún tipo de incumplimiento hasta que
éste sea corregido.
Se han realizado visitas de inspección a 15 establecimientos de cinco distritos representativos del municipio de
Madrid, arrojando los siguientes resultados:
Independientemente de haber chequeado todos los parámetros incluidos
en los protocolos, se han tomado en
cuenta los que nos han parecido más
representativos para este trabajo: actualización del Libro Registro, si disponen de zona de cuarentena aislada, si se
realizan tratamientos de desinfección,
desinsectación y desratización periódicamente por empresa autorizada para
ello y si los habitáculos para albergar
los animales tienen dimensiones adecuadas o se observa hacinamiento.
Como se observa en el gráfico, la
mayoría dispone de anotaciones en su
libro registro, pero de manera incompleta, destacando el apartado referente
al destino de los animales que son vendidos, donde es habitual ver como anotación: “particular”, desconociendo
nombre y dirección del nuevo propietario y mucho menos su DNI. Con respecto a la zona de cuarentena de infecto-contagiosos, vemos que la mayoría
de los establecimientos dispone de ella,
pero casi un 50% no reúne las condiciones exigidas, es decir, carece del de-
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bido aislamiento. Por otro lado, hay
que señalar que muchos propietarios
de estas tiendas sienten rechazo a la
aplicación de los tratamientos de DDD,
alegando que venden insectos como
alimentos de sus animales, esta es la razón de los resultados obtenidos en este
apartado. Como último dato que nos
ha parecido importante señalar, es el
del tamaño de los habitáculos donde se
alberga a los animales, ya comentamos
en este trabajo que no existe en la normativa medidas que deben tener para
las especies que nos ocupan, siendo
una apreciación “un poco subjetiva”,
que es en lo que los titulares de las tiendas se basan para hacer alegaciones al
respecto.
4. Destino de los
especimenes
decomisados
El Convenio CITES, autoriza, a los Estados que lo han suscrito, a prohibir el
comercio de especimenes Cites, sancionar su comercio y posesión, así como
permite la confiscación o devolución al
Estado de exportación de dichos especimenes. También establece que cuando se confisque un espécimen vivo, éste será confiado a una autoridad administrativa del Estado confiscador, que
247
tras consultar al Estado de exportación,
devolverá el espécimen a éste o a un
Centro de Rescate u otro lugar que la
autoridad considere oportuno. La conferencia de las Partes 10.7 declara que
los objetivos a seguir con los animales
vivos confiscados son:
Conservar los especimenes sin
riesgo para la salud.
Desalentar el comercio ilícito o
irregular de la especie.
Encontrar soluciones adecuadas,
ya sea manteniéndoles en cautividad, reintegrándoles en el medio
silvestre o sacrificándoles mediante eutanasia.
El Real Decreto 1333/06, regula el
destino de los especimenes decomisados de las especies amenazadas de fauna y flora silvestres protegidos mediante el control de su comercio. Según esta
normativa, será la Secretaría General
de Comercio Exterior la que dispondrá
de los animales confiscados, y determinará qué centros de Rescate son los
adecuados para el depósito de los especimenes intervenidos, y el Departamento de Aduanas e Impuestos Especiales determinará el centro de rescate
de entre los propuestos.
Estos animales serán identificados y tasados pericialmente, a instancias de la Secretaría General de Comercio Exterior.
De manera excepcional y provisionalmente, la Autoridad Cites, puede
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dejar el animal en poder del presunto
infractor.
Si el depósito prolongado de los
especimenes vivos, hiciera peligrar su
supervivencia y fuera de origen silvestre, la autoridad podrá acordar su traslado a un parque zoológico o centro de
recuperación para su cuidado y conservación.
Cuando un animal sea intervenido
en la Aduana, ésta propondrá la devolución a origen, pero para ello se necesitará un informe de la Autoridad
Científica Cites sobre la naturaleza y
estado del espécimen.
Cualquier animal decomisado definitivamente pasará a ser propiedad
del Estado, así como su descendencia.
Esta adjudicación deberá ser comunicada a la Secretaría General de Comercio Exterior en el plazo de 3 días hábiles. Podrá aplicarse la eutanasia cuando no pueda ser reintroducido al medio silvestre, cedido para su manutención en cautividad, donado con fines
de investigación o padeciera una enfermedad incurable, crónica o infecciosa.
Cuando se trata de especies incluidas en los Anexos B y C, pueden
ser cedidas gratuitamente a las Comunidades Autónomas, entidades locales, entidades de carácter no gubernamental o instituciones privadas, así
como instituciones zoológicas y centros de investigación científica o pedagógica (hay que señalar que las leyes
de la UE prohíben que se destinen a
los animales de compañía a experimentación, por lo que parece ser esto
una excepción con las especies exóti-
cas que pasan a ser propiedad del Estado). Los especimenes del Anexo B,
C ó D pueden ser también enajenados
mediante subasta pública, aunque por
razones excepcionales y debidamente
justificadas, podrá utilizarse la enajenación directa.
Los especimenes enajenados se
considerarán como si hubieran sido adquiridos legalmente.
No serán enajenables las especies
decomisadas incluidas en el Apéndice I
del convenio CITES.
Este Real Decreto señala que el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio promoverá Convenios de colaboración con las Administraciones autonómicas para la creación, designación y gestión de los Centros de Rescate. Y la Secretaría General de Comercio
Exterior podrá suscribir convenios de
colaboración con entidades públicas o
privadas para el depósito, custodia,
cuidado, conservación y mantenimiento de especimenes CITES decomisados
o no.
En España carecemos de Centros
de Rescate, como tales, para los animales incautados, por lo que se cuenta con
la colaboración de entidades que ayudan a encontrar una ubicación adecuada para ellos o que los acogen, normalmente van a parar a zoológicos e incluso a particulares. En la Comunidad de
Madrid, concretamente en Titulcia, se
ha abierto “Exotarium”, este año, un albergue para animales exóticos abandonados, con la ayuda de la Fundación
Biodiversidad del Ministerio de Medio
Ambiente.
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5. Conclusiones
Lo mejor para minimizar los riesgos de
una posible entrada de patógenos, que
utilicen como vehículo de transmisión
los animales exóticos, es crear una barrera sanitaria y legal que permita desarrollar una política sanitaria preventiva
pero a la vez realista y coordinada entre
todos los departamentos implicados.
1. Control sobre la procedencia de los
animales. No siempre es posible saber su origen por los documentos
que les acompañan. En las especies
CITES, en algunas la documentación que se aporta es una fotocopia
de un documento CITES con un
número que engloba a un amplio
número de animales, en otros casos
originales es individual.
Es necesario el marcaje individual,
pero esto conlleva una serie de
problemas según la edad del animal, la especie y sobre quien recae
su aplicación, sin olvidar el coste
añadido al animal, que algunas
veces lo doblaría. Por otro lado sería conveniente que este fuera el
mismo y con una base de datos común, al menos a nivel nacional.
La identificación individual también disminuiría el riesgo que conlleva el abandono de estas especies, ya que se podrían abrir procedimientos sancionadores, que
vienen siendo, en gran parte de los
casos, las medidas más efectivas.
Crear una normativa sobre tipo y
colocación de transponder
2.
3.
4.
5.
249
Control del destino de los animales: El libro de registro deber incluir al menos Nombre, Domicilio
y Teléfono, esto se simplificaría
también al llevarse a cabo la identificación.
Cuarentena: a todos los establecimientos se les exige una zona de
cuarentena, aunque la normativa
no señala como debe ser esta zona,
ya que no es lo mismo una zona de
cuarentena para aves, que debe estar totalmente independiente, de
una zona de cuarentena de reptiles, por ejemplo, donde los animales al estar en habitáculos con temperatura y humedad controlada,
su mismo terrario serviría de lugar
para llevar a cabo la cuarentena.
También hay que señalar con respecto a este punto, que no se lleva
un control sobre si los animales
son sometida a ella, y por otro lado la legislación no señala los
tiempos que debe durar ésta.
Abogar por los animales criados
en cautividad, minimizaría riesgos sanitarios y problemas medioambientales
Animales potencialmente peligrosos: es necesario un desarrollo
normativo, porque como hemos
visto a lo largo de este trabajo, se
define genéricamente qué se entiende por animal potencialmente
peligroso, pero a parte de esta definición no se señala nada concreto
para el resto de especies que no
sea el perro. Habría que especificar, a nuestro entender, qué espe-
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6.
7.
cies se incluirían en este apartado
y qué medidas adicionales tendrían que cumplir los propietarios de
ellas, debería hacerse una lista tras
un estudio pormenorizado de cada una de las especies sometidas a
comercio.
Bienestar animal: está regulado las
dimensiones mínimas de los habitáculos para mantenimiento de perros, pero no para otras especies,
de manera que nos encontramos a
veces en las inspecciones hacinamientos, sin tener una base legal
objetiva y sí muy vaga sobre los
requisitos mínimos en cuanto a dimensiones, temperaturas, humedad, luz, ventilación, etc.
El concepto de bienestar animal
más conocido es el de las 5 libertades, desarrollado por FAWC
(Farm Animal Welfare Council) y
añadido en numerosos países a su
legislación:
- Libre de sed, hambre y desnutrición, permitiendo el acceso al
agua y alimentos apropiados.
- Libre de malestar o incomodidad, proporcionando un ambiente adecuado.
- Libre de dolor, daño o enfermedad, mediante prevención y tratamiento.
- Libre de expresar el comportamiento normal, con suficiente espacio e instalaciones adecuadas.
- Libre de temor y estrés.
Información al público sobre nombre y características de las especies, así como tamaño que adquie-
ren de adultos, comportamiento,
controles veterinarios a los que deben someterse y responsabilidades
que se adquieren tras la compra
del animal, tanto desde el punto
de vista legal como moral. Asimismo deberían advertirse de los riesgos que conlleva la tenencia de
animales en hogares donde alguno
de sus miembros sufra algún tipo
de enfermedad con inmunodepresión.
8. Creación de Centros de Rescate:
no existen, por lo que tras las incautaciones de animales, ante la
imposibilidad la mayoría de las
veces de la devolución a su lugar
de origen, son llevados a zoos, que
muchas veces no los aceptan, algunas, como en el caso de algunas
tortugas al Centro de Protección
Animal del Ayuntamiento (CPA)
que no dispone de instalaciones
para este tipo de animales, por lo
que hay veces que son sometidos a
eutanasia.
9. Investigación: realizar más estudios sobre estos animales para realmente valorar, desde un punto
de vista científico, los potenciales
riesgos que conllevan y poder crear barreras preventivas y curativas.
10. Formación continuada en todos lo
sectores implicados. Utilización de
grupos de expertos multidisciplinares a la hora de realizar legislaciones y para procurar una información actual y fiable.
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11. Campañas de Educación a la población. Este es uno de los puntos más
importantes donde las administraciones deberían hacer un gran esfuerzo ya que, aunque sus frutos no
son inmediatos, sí son a la larga la
clave para minorizar riesgos.
12. La función de controlar, prevenir e
informar adecuadamente recae sobre los organismos competentes, exportadores, importadores, comercio
minorista y sobre los veterinarios.
11
12
13
18
6. Bibliografía / normativa
17
1
2
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C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L
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Información Veterinaria. Nov-2002
Datos suministrados por SEPRONA para la realización de este trabajo.
7. Normativa
Reglamento 338/97 del Consejo sobre
protección de fauna y flora silvestres
mediante control de su comercio.
Reglamento 939/1997 de la Comisión,
por el que se establecen disposiciones de aplicación del Reglamento
338/1997.
Reglamento 865/2006, de aplicación
del Reglamento 338/97.
Reglamento 605/2006, suspende la introducción en la Comunidad de
especimenes de determinadas especies de flora y fauna silvestres.
Ley 14/86, Ley General de Sanidad.
Ley 12/2001 Ordenación Sanitaria de
la Comunidad de Madrid.
Ley 1/90 de Protección de los animales
domésticos de la Comunidad de
Madrid.
Ley 2/91 de la CAM, crea el catálogo
Regional de Especies Amenazadas
de Fauna y Flora Silvestres.
Decreto 44/91, Reglamento de aplicación de la Ley 1/90.
Decreto 176/97, Registro de Actividades Económico Pecuarias.
Ley 50/99, Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos.
Real Decreto 1333/06, regula el destino
de los especimenes decomisados
de las especies amenazadas de fauna y flora silvestres protegidos mediante el control de su comercio.
Orden 331/2006 de 26 de enero, crea el
Consejo de Protección y Bienestar
Animal de la Comunidad de Madrid.
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Estudio descriptivo de la población adolescente
y joven en tratamiento por abuso o dependencia
de drogas en la red del Instituto de Adicciones
de la ciudad de Madrid en el año 2006.
Teresa
Hernández López
Técnico Sección de Evaluación.
Evaluación y Calidad. Madrid
Salud.
1. Introducción
2. Justificación
3. Objetivos
3.1 Objetivo general
3.2 Objetivos específicos
4. Material y metodo
4.1 Tipo de diseño
4.2 Ámbito de estudio
4.3 Variables
4.4 Historia toxicológica y patrones de consumo
4.5 Recogida de datos
4.6 Análisis de datos
4.7 Limitaciones
5. Resultados y discusión
5.1 Policonsumo
5.2 Comparación con la población adulta
6. Conclusiones
7. Bibliografia
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P O R A B U S O O D E P E N D E N C I A D E D R O G A S E N L A R E D D E L I N S T I T U TO
DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
1. Introducción
E
l consumo de drogas en las sociedades occidentales es un fenómeno extendido fundamentalmente entre los jóvenes, especialmente
los varones, y constituye un importante problema social y de salud publica.
Las tendencias señalan que en la población adolescente y joven, aumenta considerablemente el consumo de drogas,
con alta penetración de sustancias como el
cannabis y la cocaína y el mantenimiento
de altas prevalencias de consumo de las
sustancias de comercio legal como alcohol
y tabaco. España y Madrid se sitúan en las
prevalencias de consumo mas elevadas
de Europa en población joven.
La mayoría de los adolescentes y
jóvenes que experimenta con las drogas no llegan a presentar trastornos de
dependencia. Sin embargo su consumo
supone un importante factor de riesgo
para sufrir accidentes, involucrarse en
peleas, tener problemas con la policía o
mantener relaciones sexuales sin protección. En un grupo minoritario pero
significativo de jóvenes el consumo pasa a ser habitual y desarrolla problemas
de abuso y dependencia.
En los más jóvenes, además del consumo problemático de drogas, la agregación de problemas y/o factores de riesgo
a nivel individual, interpersonal, familiar y social define lo que se viene denominando juventud vulnerable y supone
actualmente un interés prioritario para
las políticas públicas. La prevención, el
diagnostico precoz y el tratamiento
255
adaptado constituyen los ejes de la intervención. Desde la perspectiva de las drogas las políticas se orientan en este sentido, el Plan de Acción de la UE en materia de lucha contra la droga (2005-2008)1
establece entre sus objetivos Garantizar la
disponibilidad y el acceso a programas específicos y diversificados de tratamiento y rehabilitación con acciones que señalan especial atención a los jóvenes.
La implantación de sistemas de gestión de la calidad en el ámbito de las drogodependencias ha redundado en una
mayor orientación de los servicios a los
distintos grupos diana y a sus necesidades específicas. Existe evidencia respecto
a que las intervenciones que ponen a
disposición de los jóvenes los servicios
más accesibles y ajustados a sus necesidades son las más eficaces en materia de
prevención y promoción de salud2. También algunas experiencias han demostrado que el estudio de las necesidades en
población joven con trastornos inducidos por drogas y la adaptación de los
servicios de tratamiento a las mismas, se
asocian a mayor utilización de los servicios y mejores resultados3.
Se estima que los estudios sobre indicadores de salud han prestado menos
atención a la población joven que a los
adolescentes y que sin embargo los jóvenes presentan medidas peores en dichos
indicadores, incluido el consumo de
drogas, comparados con los adolescentes4. Sin duda las características de esta
población la sitúan con frecuencia fuera
de alcance de los sistemas educativo, de
salud y sociales tanto para su estudio como para la intervención necesaria. Los
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Teresa Hernández López
servicios de prevención y asistencia en
drogodependencias junto con los servicios de emergencia, los policiales y judiciales suelen contactar de forma mas
temprana con esta población lo que les
brinda la oportunidad de intervenir mas
precozmente y generar conocimiento sobre la misma.
En nuestro medio y referido al
consumo de drogas han primado los
estudios de población hasta 18 años y
población general, sin embargo la tendencia actualmente de los análisis difundidos, sobretodo por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías es analizar algunos indicadores
clave en población adolescente y joven,
estableciéndose la distribución en los
grupos etarios de 15-24 años y 15-34
años. Siguiendo esta tendencia el Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid en su último estudio sobre consumo de drogas estudia en 2005 a la población de 12 a 24 años. Sin embargo no
existen estudios sobre la población joven que ha desarrollado problemas con
las drogas en el municipio ni en la comunidad de Madrid.
La información relativa a la población adolescente y joven, que demanda
tratamiento por problemas de drogas
contribuye a comprender las tendencias de consumo y de consumo problemático. Permite conocer las características y problemáticas de las poblaciones que presentan trastornos de abuso
y dependencia y sus tendencias temporales, y aporta una perspectiva sobre
los servicios de tratamiento y su utilización.
Disponer de esta información en la
ciudad de Madrid puede ser útil de cara a
mejorar la captación y retención de la población adolescente y joven en los servicios de tratamiento y reinserción, así como
para la identificación de perfiles y poblaciones diana para acciones de acercamiento y prevención selectiva. También como
un elemento agregado más para el conocimiento más holístico del fenómeno de
las drogas y las problemáticas asociadas.
El Instituto Adicciones de la ciudad de Madrid cuenta con un sistema
de información sobre los pacientes tratados en su red. El importante número
de personas en tratamiento en una red
como la del Instituto, 8559 pacientes en
el año 2006, supone una ventaja a la hora de plantear estudios de grupos etarios específicos, ya que garantiza una
población de estudio suficiente.
Las consideraciones previas y la
justificación que se expone a continuación basada en la revisión de la literatura pretenden demostrar el interés y
pertinencia de estudiar a la población
adolescente y joven (menores de 25
años) en tratamiento por trastornos de
abuso y dependencia en la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de
Madrid y concretamente en los aspectos que se plantean en este trabajo.
2. Justificación
El consumo de drogas constituye un
importante factor de riesgo para la
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
morbimortalidad de la población joven. Se estima que el 70% de las muertes en población de 10 a 24 años son debidas a accidentes, lesiones, homicidio
y suicidio5. Los consumos de drogas se
relacionan frecuentemente con estas
causas. En el estudio de salud de la ciudad de Madrid se concluye que la mortalidad atribuible al alcohol en el año
2003 fue del 3% con importantes diferencias según la edad siendo el grupo
de 20 a 34 años el de mayor mortalidad
atribuible al alcohol con un 16%, los accidentes son la primera causa de mortalidad atribuible al alcohol en este
grupo seguida de homicidios y suicidios6.
El consumo de drogas es un fenómeno complejo y cambiante que comprende distintos comportamientos que
se relacionan con importantes problemas sociales y de salud publica. Su estudio no puede ser abarcado directamente y en la práctica los sistemas de
indicadores múltiples, adoptados en
nuestro país y en el entorno europeo,
pretenden el conocimiento global a
partir de los diferentes aspectos del
problema. Desde la puesta en marcha
de los sistema de información en este
ámbito se ha contado además de con el
indicador consumo con los de admisiones a tratamiento, urgencias y mortalidad7.
El indicador consumo de drogas
(ICD) informa básicamente sobre las
prevalencias de consumo de las diferentes sustancias y sus tendencias temporales. Las tendencias de consumo en
los jóvenes, en la última década, mues-
257
tran un importante incremento de la
experimentación y del consumo reciente de drogas de comercio ilegal, sobretodo de cannabis seguido de cocaína y
otros psicoestimulantes, también un
descenso de las edades de inicio de
consumo de las diferentes sustancias.
Respecto a las drogas de comercio legal, el alcohol y el tabaco son las sustancias con las mayores prevalencias
de consumo en adolescentes y jóvenes,
al igual que en la población general. Se
incrementa el consumo abusivo de alcohol en fines de semana así como los
comportamientos de riesgo asociados.
Los patrones de consumo múltiple de
drogas (policonsumo) son frecuentes y
también se observa una tendencia de
feminización del consumo, las mujeres
mas jóvenes tienden a homologarse
con los varones en el consumo de algunas drogas. Estas tendencias son observadas en diversas series de estudios sobre consumo tanto en el ámbito nacional y europeo,8, 9 como en el autonómico10 (SIVFRENT-J) y para la ciudad de
Madrid11.
En los estudios sobre consumo de
drogas realizados en la ultima década,
en la población adolescente y joven de
la ciudad de Madrid11, 12, 13 se observan incrementos continuados del consumo a lo largo de la vida, del consumo
reciente (consumo en los doce meses
previos a la encuesta) y actual (consumo en el ultimo mes) de psicofármacos
y de todas las sustancias de comercio
ilegal estudiadas, a excepción de la heroína. Concretamente en la población
de 15 a 24 años, la prevalencia de con-
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sumo alguna vez en la vida para el cánnabis aumento de 27,7% en 1997 a
58,8% en 2005 y el consumo reciente lo
hizo de 21,8% a 45,1%. La cocaína aunque partiendo de prevalencias mas bajas ha experimentado un incremento
porcentual mayor, así el porcentaje de
jóvenes madrileños que ha probado la
cocaína alguna vez fue de 7,6% en1997
y 21,5% en 2005 y los que declaran consumirla en los últimos doce meses pasó
de 4,5% a 13,4%. El porcentaje de fumadores diarios se mantiene estable en
el tiempo con prevalencias en torno al
37% y en el alcohol se incrementa el
porcentaje de bebedores abusivos en
promedio diario, determinado por el
consumo en fin de semana, de 6,4% en
1997 a 13,8% en la actualidad. El 18%
de los madrileños de 15 a 24 años consume más de una sustancia de abuso
en el estudio de 2005.
Los cambios observados en el ICD
configuran, actualmente, un panorama
del consumo juvenil de drogas que debe tenerse en cuenta a la hora de entender las necesidades de los jóvenes que
presentan problemas relacionados con
su consumo.
La información relativa a la población que demanda tratamiento, que
conforma el Indicador Admisiones a
Tratamiento (IAT) registra las sustancias problema diferenciando la droga
principal y las drogas secundarias según su importancia clínica en relación
al trastorno de dependencia. En nuestro
país, las sustancias que justifican en
mayor porcentaje las admisiones a tratamiento, como droga principal, siguen
siendo los opiáceos, seguidos de la cocaína y del cánnabis con importante
presencia de alcohol como droga principal en aquellos servicios que ofertan e
informan de dicho tratamiento, como
en la red de CADs del Instituto de
Adicciones de la ciudad de Madrid, que
se sitúa en los últimos años en segundo
lugar tras los opiáceos. Sin embargo
cuando se analiza la población española que demanda tratamiento por primera vez en la vida, la cocaína es la sustancia que causo mayor numero de admisiones como droga principal (41,7%),
seguida de los opiáceos (28,3%) y el
cannabis (22,3%). Asimismo se encuentran diferencias en el tipo de droga
principal según la edad de los admitidos a tratamiento, se observa que los
tratados cuya droga principal es la heroína y los hipnosedantes tienden a ser
mayores que la media y los tratados por
cannabis, cocaína y otros estimulantes
como drogas principales son más jóvenes14.
Los perfiles que acudían a tratamiento centrados en la heroína, la vía
intravenosa y los problemas de exclusión social y patología infecciosa se
modifican en los últimos años. Las
personas que desarrollan problemas
con las drogas en la actualidad presentan un perfil diferente y mas heterogéneo que en el pasado, en cuanto a las
sustancias que consumen, los patrones
de consumo y las problemáticas asociadas.
El patrón de consumo múltiple de
drogas (policonsumo) esta muy extendido en la población que tiene proble-
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
mas relacionados con las drogas, este
hecho se constata en los informes elaborados a partir del IAT en nuestra ciudad y en España8, 14. Resulta complejo
estudiar el policonsumo de drogas, de
hecho por razones practicas y metodológicas los informes sobre consumo y
tratamiento analizan las diferentes sustancias por separado, sin embargo actualmente el Observatorio Europeo de
las Drogas y las Toxicomanías (OEDT)
recomienda trabajar en la elaboración
de una definición funcional del policonsumo y estudiarlo a partir de los diferentes indicadores9.
En el consumo de múltiples drogas se dan diferentes asociaciones en
función de los efectos farmacológicos
de las sustancias y los objetivos de los
usuarios. Drogas asociadas simultáneamente, buscando los efectos de la
combinación, como cocaína y heroína
cuya mezcla se conoce como “spidbol”
con el objetivo de mayor euforia inicial
y evitar la disforia o “bajón” de la cocaína con los efectos mas sostenidos del
opiáceo, o la muy frecuente asociación
de cocaína y alcohol para prolongar la
euforia de la cocaína, a través del metabolito activo de la cocaína (cocaetileno)
que se produce en presencia de alcohol.
También el consumo sucesivo, buscando la sustitución de efectos con sustancias afines o bien consumen una segunda droga con efectos farmacológicos
compensatorios (como es el consumo
de ansiolíticos o hipnóticos tras abuso
de cocaína). En general las asociaciones
de mayor número de drogas se dan en
población más excluida socialmente y
259
se asocia a mayores riesgos como la
práctica de inyección o formas de consumo más peligrosas (fumadores de
crack).
Los efectos resultantes del consumo de múltiples drogas aumentan los
riesgos asociados. En algunas combinaciones se conoce bien el aumento de toxicidad como la de alcohol y cocaína
respecto a la toxicidad cardiaca,15 o los
opiáceos y las benzodiacepinas con aumento de riesgo de sobredosis por efecto sumatorio en la depresión respiratoria que ambas producen. Mas allá de
los riesgos de la intoxicación aguda por
múltiples drogas el policonsumo, definido por el número y tipos de droga, la
frecuencia de uso y las vías de administración utilizadas para las diferentes
sustancias, complejiza y determina el
abordaje terapéutico.
La identificación y el conocimiento
detallado de los perfiles de policonsumidores más frecuentes y también los
más problemáticos resulta de interés
para la planificación de acciones de
acercamiento, detección temprana y de
reducción de daños y riesgos.
Un estudio que investiga los patrones de consumo de cocaína en nueve
ciudades europeas analiza los patrones
en tres grupos de consumidores: jóvenes de la escena “disco”, grupo socialmente marginado y pacientes en tratamiento de mantenimiento con opiáceos, encontrando que el 96% de todos
los participantes de los mismos han
consumido al menos otra sustancia
además de la cocaína en los 30 días previos al estudio. El grupo socialmente
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marginado presenta el mayor consumo
de cocaína, mas frecuentemente asociada a heroína y a un mayor numero de
otras drogas consumidas que los otros
dos grupos. El grupo de consumidores
jóvenes captado en la escena “disco”
asocian básicamente la cocaína con alcohol y esnifan la cocaína en un 95%,
en los otros dos grupos, aunque con diferencias importantes entre las ciudades el consumo inyectado y de crack
era mucho mas frecuente16, 17.
Otros estudios realizados en el ámbito europeo que comparan las características de usuarios de cocaína o heroína sin contacto con los servicios de tratamiento con pacientes en tratamiento,
encuentra diferencias en cuanto a: la
frecuencia de consumo, el numero de
sustancias consumidas, las conductas
de riesgo como la inyección de drogas
y problemáticas sociales (contacto con
sistemas policial y judicial) y de salud
referidas. Estas características se observan mas frecuentemente para el grupo
en tratamiento que en los que nunca
han estado en contacto con los servicios18, 19, 20. En los consumidores cuya
droga principal es la heroína, se dan
patrones más problemáticos que los
que utilizan como droga principal la
cocaína y esto se observa tanto en el
grupo de tratamiento como en los no
tratados20. También se observan diferencias en cuanto a la percepción de
problema y de la necesidad de ayuda
siendo mucho mas baja para los que no
están en contacto con los servicios19.
Estudios realizados con población
en situación de libertad condicional
que comparan jóvenes (18-25 años) y
adultos (26-45) en tratamiento ambulatorio por problemas con las drogas encuentran diferencias importantes en las
sustancias consumidas y los resultados
del tratamiento. Los jóvenes se habían
iniciado en el consumo a una edad mas
temprana y presentaban mas frecuentemente abuso o dependencia al cannabis que los adultos cuya droga problema mas frecuente era el alcohol. En
cuanto a resultados del tratamiento los
jóvenes lo finalizan en menor proporción que los adultos21.
Para conocer las necesidades de
las personas con problemas relacionados con las drogas debe considerarse
también el estudio de las consecuencias
o problemáticas asociadas sanitarias y
sociales.
La coexistencia de enfermedades
mentales e infecciosas es una cuestión
central en este sentido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
la comorbilidad o diagnostico dual como la coexistencia en un mismo individuo de un trastorno inducido por el
consumo de sustancias psicoactivas y
de un trastorno psiquiátrico22.
La comorbilidad no se incluye como variable en el indicador admisiones
a tratamiento por lo que no se cuentan
con datos a nivel nacional.
En una recopilación y análisis de
prevalencia de comorbilidad realizado
por el Observatorio Europeo, a partir
de estudios en muestras clínicas de entornos psiquiátricos y de tratamiento
de drogas, se concluye que los resultados de los diferentes estudios varían
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
considerablemente, tanto en cifras como en diagnósticos, y que esta variación dependen de la selección de la población, de los métodos de muestreo,
las técnicas, competencias y los instrumentos diagnósticos y los periodos de
estudio23.
En una revisión reciente de la literatura que incluye diez estudios, sobre
la prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en adolescentes y adultos jóvenes tratados por trastornos inducidos por el consumo de drogas se observan prevalencias muy elevadas que variaban entre el 61% y el 88% en los diferentes estudios24. En una muestra de
600 adolescentes en tratamiento por
consumo de cannabis, otros trastornos
mentales se asociaron en el 30% de los
casos, observándose mayor comorbilidad psiquiátrica en los que cumplían
criterios de dependencia que en los
diagnosticados de abuso25. En muestras procedentes de los sistemas de justicia también se encuentra elevada comorbilidad psiquiatrita en la población
joven tratada por problemas relacionados con el consumo de drogas26.
Los trastornos psiquiátricos mas
frecuentes entre los consumidores de
drogas son los trastornos de personalidad, los estados de depresión y ansiedad y los trastornos psicóticos. La comorbilidad complejiza el diagnostico y
el manejo de estos pacientes, y es un
factor asociado a su escasa permanecia
en tratamiento y peores resultados. Los
pacientes con diagnostico dual presentan necesidades especificas que deben
considerarse en la orientación y planifi-
261
cación de los servicios, lo que actualmente supone un autentico reto sobretodo teniendo en cuenta la escasa investigación y difusión sobre efectividad del tratamiento en estos pacientes27 y los actuales modelos de prestación de servicios, que distan mucho
aun de prestar un tratamiento integrado para los pacientes en los que coexisten trastornos inducidos por sustancias
y otro trastorno psiquiátricos. En este
sentido
el
proyecto
europeo
ISADORA28 actualmente en desarrollo
estudia la comorbilidad, el uso de servicios y la adecuación de dichos servicios en siete centros europeos.
Además de las problemáticas sanitarias en las personan que sufren trastornos de abuso o dependencia de drogas suelen confluir otras de índole social como el bajo nivel educativo, el
desempleo, rentas bajas, inestabilidad
en la vivienda o falta de techo, los conflictos familiares, los problemas con la
justicia o la exclusión social. Tales problemáticas pueden resultar como consecuencia de los consumos de drogas o
bien ser previas al consumo y jugar un
papel de factor de riesgo para el mismo.
En el análisis que realiza el OEDT
basado en los datos del indicador tratamiento notificados por los países europeos y referidos al año 200129 se observan diferencias importantes en las condiciones sociales dependiendo de las
sustancias consumidas y los patrones
de consumo. Las peores condiciones
las presentan los tratados por heroína
como droga principal y los drogode-
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Teresa Hernández López
pendientes crónicos. Un 47% de los pacientes en tratamiento habían alcanzado el nivel de enseñanza primaria o inferior, también el nivel educativo era
mas bajo para los tratados por heroína.
Los índices de desempleo encontrados
son muy altos comparados con los de
la población general (45,8% entre los
pacientes tratados por drogas y un
8,2% entre la población general). Las
personas con trastornos inducidos por
sustancias tienen importantes dificultades para encontrar empleo y para mantenerlo largo tiempo. La precariedad en
el empleo supone problemas económicos, con frecuencia los drogodependientes tienen una renta baja o carecen
de recursos lo que también se relaciona
con falta o inestabilidad en materia de
vivienda que presenta un 10,4% de los
pacientes.
En un estudio realizado en 10 ciudades europeas30 que describe las características de los consumidores de
drogas socialmente excluidos se observa que el cannabis la heroína y la
cocaína son las sustancias más consumidas, consumen múltiples drogas y
la frecuencia de uso inyectado es del
60,2%. Con frecuencia refieren estar
implicados en actividades ilegales y
mas de la mitad han estado en prisión,
solo el 11,3% dice tener un trabajo regular. Al consumo inyectado se asocio
mayor edad, más antecedentes de prisión y la falta de vivienda y de empleo.
El conocimiento de estos factores
en la población mas joven con problemas relacionadas con las drogas es ne-
cesario no solo para la planificación de
servicios e intervenciones especificas
en el ámbito de las drogodependencias
de prevención asistencia y reintegración social, sino también para orientar
las alianzas y estrategias cooperativas
con sectores institucionales y sociales
relacionados.
3.
Objetivos
3.1 Objetivo general
Conocer los patrones de consumo y los
factores asociados de la población menor de 25 años en tratamiento por trastornos de abuso o dependencia de drogas en la red de CADs del Instituto de
Adicciones de la ciudad de Madrid, en
el año 2006.
3.2 Objetivos específicos
Describir los patrones de policonsumo
de drogas (tipo y numero de sustancias)
distribuidos por droga principal y sexo
Estudiar las diferencias más importantes con los adictos en tratamiento de mas de 24 años en cuanto a las
drogas (principal y secundarias) que
justifican el tratamiento y los factores
sociales de riesgo (nivel educativo, actividad y empleo, vivienda, nivel socioeconómico e incidencias legales).
Conocer el perfil de los pacientes
con comorbilidad psiquiátrica.
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
4.
Material y método
4.1 Tipo de diseño
Estudio trasversal
4.2 Ámbito de estudio
La población objeto de estudio son todos los pacientes (477) menores de 25
años que están en tratamiento en algún
periodo del años 2006 en los Centros de
Atención a las Drogodependencias
(CADs) de la red del Instituto de Adicciones de la ciudad de Madrid.
4.3 Variables
Caso
Todas las personas menores de 25 años
que han estado en tratamiento en algún
periodo del año 2006, permanecían en
tratamiento desde años anteriores o
han iniciado tratamiento durante este
año, en los CADs de la red del Instituto de Adicciones.
Sociodemograficas
Edad
Sexo
Nivel de estudios completados:
para esta variable se han agrupado las
diferentes categorías establecidas en el
PAV , según criterios del OED, como se
263
refleja en el siguiente cuestionario:
1. Estudios Primarios o menos:
- No sabe leer ni escribir
- No termino estudios primarios
- Estudios primarios
- Graduado escolar/ESO/Bachiller elemental
2. Estudios Secundarios
- BUP/COU/FP/ Bachiller superior
- Otros estudios que exigen graduado escolar /Ed, secundaria
3. Estudios Superiores
- Estudios Universitarios de grado
medio
- Estudios Universitarios de grado
superior
- Otros estudios Superiores
4. Ns/Nc
Ns/Nc
Nivel socioeconómico: las categorías son las mismas que se establecen en el PAV. 1)Bajo, 2) Medio, 3)Alto
y 4) Ns/Nc
Residencia actual: se han agrupado las diferentes categorías establecidas según el PAV como se refleja en la
siguiente tabla.
1. Casa o piso
- Casa o piso
2. Inestabilidad o falta de techo
- En la calle
- Pensión/hostal
- Inestable
3. Instituciones
- Prisión/Centro de reforma menores
- CT/Piso tutelado/C. Protec. Menores
- Otras instituciones
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4.
5.
Otro sitio
- Otro sitio
Ns/Nc
- Ns/Nc
Historia toxicológica y patrones de
consumo
Actividad actual: se han agrupado
las diferentes categorías establecidas
según el PAV como se refleja en la siguiente tabla.
1. Trabajan
- Contrato indefinido/cuenta propia fijo
- Contrato temporal/cuenta propia temporal
- Trabajo familiar sin sueldo
- Labores del hogar
2. En paro
- Parado sin trabajo anterior
- Parado con trabajo anterior
- Trabajos esporádicos sin contrato
- Actividades marginales
3. Incapacidad laboral/pensionista
- Incapacidad laboral/pensionista
4. Estudiante/opositor
- Estudiante/opositor
5. Otra situación
- Formación profesional ocupacional
- Talleres de la Agencia Antidroga
- Otra situación
6. Ns/Nc
- Ns/Nc
Droga principal Según los criterios
operativos para rellenar las variables
del indicador Admisiones a Tratamiento del Observatorio Nacional sobre
Drogas la droga principal es la sustancia que el terapeuta considera que ha
producido la dependencia o los problemas clínicos y sociales mas importantes. Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla a continuación:
1. Cannabis: Cannabis
2. Cocaína: Cocaína y derivados
3. Alcohol: Alcohol
4. Opiáceos: Heroína, Morfina, Opio y
preparaciones, Codeina y derivados,
Opioides sintéticos, Opioides agonista-antagonistas, Otros opioides.
5. Otras Drogas: Anfetaminas y derivados, Anorexígenos, MDMA y
derivados, Otros estimulantes,
Barbitúricos, Hipnóticos, Benzodiacepinas, Otros ansiolíticos, Antipsicóticos, Alucinógenos sintéticos, Hongos, Otros alucinógenos,
Ketamina, Sustancias volátiles,
Otras sustancias.
Incidencias legales: las categorías
son las mismas que se establecen en el
PAV.
1) Ninguna, 2)Antecedentes sin
prisión, 3)Antecedentes con prisión y
4) Ns/Nc
Drogas secundarias, Se consignan
hasta cuatro drogas distintas de la principal que tengan importancia clínica en
relación al problema de abuso de drogas
del paciente. Se establecen las mismas
categorías que para la droga principal.
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
Año de inicio del consumo de la
droga principal.
Frecuencia de consumo de las
droga principal y secundarias. Las categorías son las mismas que establece
el PAV.
1
Abstinencia
2
Alguna vez al mes
3
Alguna vez a la semana
4
Una vez al día
5
Varias veces al día
6
Ns/Nc
Vías de administración principal
de la droga. Las categorías son las mismas que establece el PAV.
1
Oral
2
Fumada en cigarrillo o pipa
3
Inhalada (incluyendo chino o papel de plata)
4
Esnifada en polvo
5
Inyectada
6
Otras
7
Ns/Nc
Policonsumo: casos en los que
además de la droga principal constan
una o más como secundarias, con consumo en el mes previo al ingreso en tratamiento, a excepción del tabaco.
De tratamiento
Razones/motivaciones para el tratamiento. Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla en la tabla.
1. Familiar-social
Económico
Problemas familiares
Problemas laborales
Problemas sociales
2.
3.
4.
265
Personal
- Síndrome de abstinencia
- Prevenir o mejorar enfermedad
física
- Prevenir o mejorar salud psíquica
- Prevenir recaídas
- Querer dejarlo
Legal
- Evitar problemas con la justicia
- Mantener o conseguir la custodia
de los hijos
- Multas
Ns/Nc
- Ns/Nc
Numero de tratamiento actual
Sanitarias
Comorbilidad psiquiátrica
Se han agrupado las diferentes categorías del PAV según se detalla:
1. Comorbilidad
Retraso mental. Trastorno por enfermedad médica (demencia VIH). Esquizofrenia/Trastorno psicótico. Trastorno del estado de ánimo. Trastorno
por ansiedad. Trastorno adaptativo.
Trastorno de la personalidad. Trastorno sexual/de la identidad sexual.
Trastorno de alimentación. Otros.
2. No comorbilidad: No tiene
4.4 Recogida de datos
Se han obtenido del sistema de información del Instituto de Adicciones del
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Ayuntamiento de Madrid (AS400) que
recoge la información de los admitidos a
tratamiento en los diferentes centros de
la red del Instituto, notificada en base al
Protocolo de Acogida y Valoración
(PAV), se trata de un instrumento unificado para todos los CADs y otros centros con servicios de tratamiento. El PAV
incluye todas las variables establecidas
en el Indicador de Admisión a Tratamiento del Observatorio Español sobre
Drogas siguiendo los criterios establecidos para su cumplimentación, como todos los registros autonómicos y de ciudades con servicios asistenciales.31
4.5 Análisis de datos
Se presentan distribuciones de frecuencias para las variables cualitativas y descripción de medias y desviaciones estándar para las variables
cuantitativas, así como representaciones gráficas de los datos. El análisis se
ha realizado mediante el paquete estadístico SPSS.
4.6 Limitaciones
Se da una importante variabilidad en el
nivel de cumplimentación de las diferentes variables del PAV en los datos
obtenidos del sistema de información
AS400 relativos al año 2006. Se en-
cuentra que las variables sanitarias presentan porcentajes de desconocidos
muy altos, lo que imposibilita cualquier análisis, limitando así que puedan ser incluidas en el estudio. Para todo el conjunto se han rechazado las variables que cuentan con más del 20% de
desconocidos, con la única excepción
de la variable Incidencias legales en los
menores de 25 años que se ha admitido
con un 21% de desconocidos.
Respecto a la variable drogas una
limitación importante es que no se incluye el tabaco y aunque se encuentra
en la tabla de drogas del PAV en la que
se registra droga principal y secundarias no se notifica en ningún caso de la
población de estudio, fundamentalmente debe tenerse en cuenta esta limitación en el estudio de policonsumo y
las limitaciones de su comparabilidad.
En lo que se refiere al análisis estratificado de los datos, fundamentalmente cuando este incluye la variable
Droga de consumo, presenta resultados en algunas casillas de las tablas con
“n” muy pequeña, que conlleva una
importante inestabilidad de los datos y
por tanto requiere cautela en su interpretación.
La variable comorbilidad psiquiátrica se desconoce para un 30% de la
población esto ha determinado la manera de abordar este aspecto en el estudio. Se analiza en conjunto a 51 pacientes, todos los que han sido diagnosticados de otro trastorno psiquiátrico y se describe el perfil de consumo
y social comparado con el total de los
tratados.
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
5. Resultados y discusión
Los adolescentes y jóvenes menores de
25 años tratados en el año 2006 en la
red del Instituto de Adicciones de la
ciudad de Madrid, 477 pacientes, suponen el 5.57 % del total de personas
(8559) que realizaron tratamiento en algún periodo del año 2006 en la red municipal.
La razón hombre/mujer es de 3,4 ,
la media de edad es de 21.2 años (2,23)
y el 6.7% no habían cumplido la mayoría de edad al ingreso en tratamiento.
Para la mayoría de ellos (91,2%) es el
primer ingreso a tratamiento por abuso
o dependencia de drogas en la red municipal.
Casi la mitad de los pacientes en
tratamiento, el 47,6% tienen al cannabis
como droga principal que justifica la
admisión a tratamiento, el numero de
los tratados por cocaína es también importante y representa el 35,6% del total.
El alcohol se situó en tercer lugar en
cuanto a la proporción de tratamientos
causados (8,4%) y los opiáceos supusieron el 5,2%. La proporción de tratamientos por “otras drogas” fue bajo
2,9%: Éxtasis y otros derivados de las
feniletilaminas (1,9%), benzodiacepinas (0,4%), sustancias volátiles (0,4%).
En cuanto al tiempo de consumo
de la droga principal, medido como
tiempo en años desde el inicio del consumo de dicha droga, se observa que
los “nuevos consumidores” (los que
iniciaron el consumo de la droga principal en los 5 años previos al tratamien-
267
to) suponen el 61.6% de los pacientes,
entre 5 y 10 años previos la consume un
35.9% y solo 12 pacientes (2.5%) consumían la droga principal desde 10 años
o mas.
En cuanto a la vía principal de administración de la droga al ingreso en
tratamiento (grafico 1.) es destacable la
baja frecuencia de la vía intravenosa,
sin duda un importante factor de riesgo para la morbilidad infecciosa, solo
un 2.7% de los pacientes se inyectan de
forma habitual drogas sean estas principal o secundarias, tres de cada cuatro
inyectores utilizan esta vía para el consumo de opiáceos, concretamente heroína, el resto cocaína y otras drogas. Esto es concordante con los datos obtenidos en un estudio de adolescentes en
tratamiento, en el que se concluye que
los tratados por heroína justificaron el
56% de los casos de inyección32.
La vía habitual para la cocaína es
la esnifada y la utilizan el 69.2% de los
pacientes que consumen cocaína como
droga principal o secundaria. Uno de
cada diez fuma la cocaína, para su consumo fumado los usuarios compran u
obtienen ellos mismos, a partir del clorhidrato de cocaína, una presentación
basificada lo que se conoce como base o
crack. La potencia inmediatez y corta
duración de su efecto explican la instauración del trastorno de dependencia
mucho mas temprano que en otras formas de consumo de cocaína. Solo el
2.3% se inyecta habitualmente la cocaína y el 16.9% utiliza la vía inhalada que
incluye el consumo de “chinos” o en
papel de plata. Estos resultados son si-
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GRAFICO 1
VIA DE ADMINISTRACIÓN SEGUN TIPO DE DROGA TOTAL Y PRINCIPALES %
milares a los encontrados en el ultimo informe del OED8 relativo a los casos admitidos a tratamiento en 2002, que encuentra que las vías de administración
habitual de la cocaína son: intranasal
(70.8%), pulmonar (22.5%) y parenteral
(4.7%) aunque están referidos a las admisiones a tratamiento de todas las edades.
5.1 Policonsumo
El patrón de policonsumo esta muy extendido, el 69% de los jóvenes tratados
en 2006 habían consumido en el ultimo
mes, además de la droga principal, alguna otra sustancia como droga secundaria, sin incluir el tabaco. Refieren tomar dos drogas el 35,2% del total, tres el
26,4% y cuatro o mas el 7,3%. La media
global de sustancias consumidas para la
población de estudio fue de 1,9 (0,874).
En la encuesta sobre consumo de
drogas en el municipio de Madrid en
200511en la población de 15 a 24 años la
media drogas consumidas es 1,77, y
aunque con la cautela necesaria ya que
los criterios para el estudio del policonsumo en la encuesta son diferentes a
los establecidos en este estudio (la encuesta 2005 incluye el tabaco diario, no
incluido en este estudio, el alcohol abusivo y el resto de drogas en frecuencia
de consumo en el ultimo año), se puede estimar que el policonsumo es mas
importante en la población tratada.
Se encuentran diferencias según la
droga principal en cuanto al numero y
tipo de drogas secundarias que se asocian (gráficos 2 y 4). Así el cannabis es la
droga principal a la que se asocia menos policonsumo, el numero medio de
sustancias consumidas fue de 1,66
(0,796) seguida del alcohol con 1,7 de
media (0,823). En los pacientes en tratamiento por cocaína se asociaron como
media 2,18 drogas (0,854) con la heroína
se asocio una media de 2,12 (0,952) y en
el caso de otras drogas el numero medio de drogas consumidas es 2,5 (1,019).
Es destacable la frecuente asociación de cocaína y alcohol, que se da en
un 27% del total de tratados, por la importancia de esta asociación desde la
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
perspectiva del riesgo de toxicidad cardiovascular. Prácticamente la mitad de
los pacientes que consumen cocaína como droga principal consumen alcohol
como secundaria y esta distribución es
similar para ambos sexos. Los pacientes cuya droga principal es el alcohol el
21,2% de los hombres y el 28,6 % de las
mujeres tienen la cocaína como secundaria (gráficos 2 y 4).
Los pacientes cuya droga principal
son los opiáceos presentan un mayor
numero de drogas asociadas como secundarias y los mayores porcentajes de
asociación con cocaína, la mitad de los
varones y el 70% de las mujeres dependientes de opiáceos tomaron cocaína
en el mes previo al tratamiento, la asociación de estas dos sustancias resulta
de interés dado que ambas son susceptibles de consumo intravenoso.
El consumo de mas de una droga
se da igual en hombres que en mujeres,
sin embargo las jóvenes consumen menor numero de sustancias que los varones, el porcentaje de consumo de tres o
mas drogas se da en el 28.3% de las mu-
269
jeres frente al 36.6% de los hombres. El
policonsumo desde la perspectiva de
género se expone en el grafico 3.
Considerando los dos grupos de
pacientes mas numerosos según droga
principal: pacientes tratados por cannabis 227 (175 hombres y 51 mujeres) y por
cocaína 170 (131 hombres y 39 mujeres)
que suponen el 83.2% de la población de
estudio se observa que los modelos de
policonsumo (tipo de droga y frecuencia) son equiparables para hombres y
mujeres en los dos grupos, encontrándose algunas diferencias en cuanto a la
frecuencia de esta asociación. En los tratados por cannabis encontramos que el
consumo de cocaína como droga secundaria se da en un 16% de los hombres y
en el 25% de las mujeres, el de alcohol
(33.7%H y 26.9%M) y de otras drogas
(15.4%H y 9.6%M). En cuanto a los tratados por cocaína el modelo de policonsumo queda definido por la alta asociación a alcohol (48.9%) igual para los dos
sexos y con alguna diferencia en la frecuencia de asociación con cannabis
(53.4%H y 43.6%M). Las mujeres aun
GRAFICO 2
NUMERO DE DROGAS SECUNDARIAS SEGUN DROGA PRINCIPAL Y TOTALES %
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GRAFICO 3
TIPO DE DROGA SECUNDARIA SEGUN DROGA PRINCIPAL Y SEXO %
consumiendo menor numero de drogas
tienen patrones de policonsumo semejantes a los varones con igual droga
principal y diferentes a otras mujeres
admitidas a tratamiento por una droga
principal diferente.
En los modelos de policonsumo
definidos por la droga principal se observa similitud entre los tratados por
alcohol y los tratados por cannabis por
un lado y los tratados por cocaína,
opiáceos y otras drogas por otro e importantes diferencias entre ambos grupos (Grafico 4).
En el primero (cannabis y alcohol)
el numero de sustancias consumidas es
menor, se asocian mas frecuentemente
entre si y los porcentajes de consumo
de otras sustancias de comercio ilegal
son mucho mas bajos que en el grupo
dos (cocaína, opiáceos y otras drogas).
El cannabis actualmente tiene una
imagen social mas cercana en muchos
aspectos a las drogas de comercio legal,
alcohol y tabaco, que a sustancias como
la cocaína o la heroína, podríamos hablar desde esta perspectiva de percepción social de “drogas normalizadas”
para el modelo 1 (cannabis y alcohol) y
“drogas ilegales” para el segundo tal y
como las define el imaginario social.
El estudio comparativo de estos
grupos de consumidores demuestra que
los tratados por drogas normalizadas
son mas jóvenes (edad media de 20.5
DT 2.32 frente a 22.04 DT 2.8 en el grupo 2) tienen un nivel mayor de actividad ya sea trabajo o estudios (el 74.1%
frente a 47.5% en el grupo 2) y en consecuencia con esto la situación de paro se
da en un porcentaje mucho menor
(19.8% en grupo 1 y 43.9% en el grupo
2). En relación a la vivienda la inestabilidad o falta de techo y vivir en instituciones se da en el 5.3% de los tratados
por cannabis o alcohol frente al 9.2% de
los que son tratados por cocaína, opiáceos u otras drogas. Estos últimos tienen
con más frecuencia problemas con la
justicia, uno de cada cuatro tiene antecedentes legales y en uno de cada diez los
antecedentes incluyen prisión, en el grupo 1 el 13% tiene antecedentes legales
mayoritariamente sin prisión.
También las razones/motivaciones para el tratamiento tienen caracte-
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271
GRAFICO 4
TIPO DE DROGA SECUNDARIA SEGUN LA DROGA PRINCIPAL %
GRAFICO 5
MOTIVO DE TRATAMIENTO SEGUN MODELO DE POLICONSUMO %
rísticas distintas en estos grupos, las
personales mas relacionadas con la
conciencia de problema por el consumo se registran con más frecuencia en
los tratados por drogas ilegales y las razones de carácter legal en los tratados
por drogas normalizadas. Las “multas” sanciones administrativas por consumo en vía publica suponen el 73.4%
de los casos agregados en la categoría
de legales del grupo de tratados por
drogas normalizadas (grupo 1).
5.2 Comparación con la
población adulta
Cuando comparamos la población de
estudio con los adultos (mayores de 24
años) en tratamiento, encontramos importantes diferencias (tabla 1). Aunque
en ambos grupos la gran mayoría son
varones, la razón hombre/mujer es
menor en la población adolescente/joven (3,4) que en los adultos (4,1), dato
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GRAFICO 6
DROGA PRINCIPAL SEGUN EDAD Y SEXO
que apunta al fenómeno de feminización del consumo de drogas, tendencia
que viene siendo observada en población adolescente y joven en los estudios
sobre consumo de sustancias psicoactivas.
En cuanto a la droga principal que
justifica la admisión a tratamiento se
observa como en el grupo de adultos
son los opiáceos la droga principal mas
frecuente (48,5%) siendo muy baja como droga principal en los jóvenes
(5,4%). Papel inverso le corresponde al
cannabis que justifica la admisión en el
47,6% de los tratamientos de menores
de 25 años y solo en el 3,5% de los mayores. La cocaína y el alcohol ocupan
posiciones intermedias en ambos grupos. El análisis por sexo demuestra que
el perfil de las mujeres en cuanto a la
droga principal es similar al de los varones de su grupo de edad, tanto en población joven como adulta, y con marcadas diferencias entre el mismo sexo
según la edad (grafico 8).
La extensión del consumo de las
diferentes drogas en los dos grupos de
edad comparados se muestran muy diferentes para el cannabis y los opiáceos,
no así la cocaína y el alcohol que con
prevalencias de consumo muy elevadas se acercan en los dos grupos. También los pacientes adultos consumen
un mayor número de drogas principal
y secundarias que los adolescentes/jóvenes y se inyectan con más frecuencia
(tabla 1).
En relación al nivel de estudios
completado encontramos que de la población de estudio un 14.6% (los menores de 19 años) no cuentan con la edad
suficiente para completar los estudios
secundarios por lo que el análisis se realiza excluyendo a este porcentaje.
Igualmente los estudios superiores alcanzados no son valorables dada la
edad de nuestra población. Sus comparaciones con los adultos tratados se exponen en la tabla 1.
El 62.7% de los adolescentes/jóvenes trabaja o estudia en el momento de
admisión a tratamiento frente al 43.8%
de los adultos. En cuanto a la situación
de parado se da en un 30.8% de los jó-
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DE ADICCIONES DE LA CIUDAD DE MADRID EN EL AÑO 2006
venes y en un 42.5% de los adultos. En
la población general española no se
dan las mismas tasas de paro en los diferentes grupos de edad por lo que para analizar esta categoría se tiene en
cuenta la tasa de paro existente en la
población general y en los grupos de
edad 16-19 y 20-24 para el año 2006 publicadas por el INE33.
Un 42.5% de los adultos en tratamiento están parados, para los adultos
se compara con la tasa de paro en la población general española, que es de
8.51% el año 2006. Los jóvenes declaran estar parados en un 30.8% de los
casos, el 14.4% de los menores de 20
años y el 36% del grupo 20-24 años. Las
tasas de paro nacionales en 2006 son
28.9% para el grupo 16-19 años y 15%
en el grupo etario 20-24.
En relación a problemas con la justicia se encuentran diferencias entre los
adolescentes/jóvenes y los adultos en
tratamiento sobretodo en los antecedentes con ingreso en prisión que se
dan en el 5.8% del grupo de pacientes
jóvenes frente al 23.6% en los adultos.
Esta problemática se da mas en varones, las diferencias en ambos grupos
entre hombres y mujeres son evidentes,
así en los jóvenes presentan incidencias
legales (con antecedentes o no de prisión) el 21.8% de los varones y el 9.3%
de las mujeres y en los adultos casi la
mitad (47.5%) de los hombres y 35.4%
de las mujeres.
La inestabilidad o falta de techo y
la institucionalización se observan porcentajes mas elevados también en los
adultos adictos.
273
Las variables o factores sociales de
riesgo en general se asocian con más
frecuencia en la población más añosa,
como corresponde a población con
trastornos inducidos por drogas más
cronificada.
Perfil de pacientes con comorbilidad
Respecto a observar la coexistencia
de factores de riesgo para la mayor vulnerabilidad y estimar si se ven agregados a otros, se estudian 51 pacientes
menores de 25 años, el total de los que
cuentan con diagnostico de otro trastorno psiquiátrico además del inducido
por drogas y se comparan con el total
de adolescentes/jóvenes tratados.
Se encuentra que el policonsumo
es mas frecuente en el grupo con diagnostico dual, la practica totalidad consume mas de una sustancia y tres o mas
drogas lo hacen mas de la mitad.
En relación a las variables sociales
este grupo presenta mas deterioro comparado con los pacientes jóvenes totales. El nivel socioeconómico bajo se da
con mas frecuencia (36.1% frente a
25.3% en el total de tratados). Los niveles de actividad (considerando los que
trabajan y los que estudian) son mas
bajos, un 46% en los pacientes con
diagnostico dual y un 62.7% en el total
de tratados mantienen actividad al ingreso en tratamiento. La inestabilidad
o falta de techo es especialmente alta en
el grupo con comorbilidad (14,2%) y
uno de cada tres ha tenido problemas
con la justicia. Los datos comparados
con el total de menores de 25 en tratamiento se exponen en la tabla 2.
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*El nivel de estudios completados se estudia solo en los mayores de 18 años, edad suficiente para completar los estudios secundarios. N: 407
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Teresa Hernández López
6. Conclusiones
1.
2.
3.
4.
5.
La mayoría de los jóvenes tratados
en 2006, presentan trastornos de
abuso o dependencia inducidos
por cannabis o cocaína.
El policonsumo es la norma. Se encuentran diferencias en el número
de drogas secundarias consumidas, según la droga principal que
justifica la admisión a tratamiento
y según sexo consumiendo menor
numero los que se tratan por alcohol y cannabis y las mujeres. En el
tipo de drogas secundarias que se
asocian se observan mas diferencias según la droga principal.
Los adolescentes y jóvenes tienen
un perfil muy diferente de los
adultos en cuanto a la droga principal, al patrón de policonsumo y a
las variables sociales estudiadas.
El perfil de las mujeres en cuanto a
la droga principal es similar al de
los varones de su grupo de edad,
tanto en población joven como
adulta, y con marcadas diferencias
entre el mismo sexo según la edad.
Los pacientes con comorbilidad
psiquiátrica presentan peor situación que el total de tratados en las
variables investigadas.
Los resultados encontrados sugieren que la realización periódica de
este tipo de estudios con ampliación de variables sanitarias y otras,
pueden ser de utilidad en nuestro
medio para la comprensión del fenómeno de las drogas y las problemáticas asociadas en la población
mas vulnerable, los jóvenes.
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Gestión municipal en la evaluación y prevención
de agresiones por animales de compañía.
Miguel
Manzano Chinchón
Técnico veterinario del Centro
de Protección Animal de Madrid
Salud
1. Introducción
2. Antecedentes históricos
3. Justificación
3.1 Problemática actual
3.1.1 La Rabia
3.1.2 Problemas de conducta en animales de compañía
3.1.3 Agresividad a propietarios
3.1.4 Diagnóstico y tratamiento de agresividad en perros
3.2 Denuncias de agresiones por animales
3.2.1 Comunidad de Madrid
3.2.2 Ayuntamiento de Madrid
3.3 Las agresiones como problema de Salud Pública
3.4 Competencias legales
4. Objetivos
4.1 Evaluación de la situación actual
4.2 Estrategia de actuación global y preventiva
5. Material y métodos
5.1 Revisión bibliográfica
5.2 Datos estadísticos/epidemiológicos
5.3 Legislación
6. Resultados
6.1 Según datos obtenidos
6.2 Valoración de herramientas que proporciona la
legislación vigente
7. Discusión
7.1 Modelo existente
8. Propuesta de nuevo modelo
9. Conclusiones
10. Bibliografía
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GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES
POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
1. Introducción
C
onocemos como “animales de
compañía” a todos aquellos que
habitualmente conviven con el
hombre por placer y compañía, y que no
tienen como destino su consumo o el
aprovechamiento de sus producciones y,
en general, respecto a los que no existe
interés comercial o lucrativo alguno1, 2
Tras la inicial domesticación de los
animales para la obtención de su producción (leche, huevos, carne, pieles,
etc) o de su trabajo, algunas especies de
animales domésticos han pasado a tener
como función principal el acompañar a
sus propietarios y compartir con ellos
una relación afectiva más íntima, al introducirlos dentro del hogar. Aquí es de
destacar el papel fundamental que, en
nuestra sociedad, juegan el perro principalmente y también el gato como animales de compañía, aunque en las últimas
décadas, y más concretamente en los últimos años, se han incorporado otras especies tanto domésticas como silvestres.
Como consecuencia de esa estrecha
convivencia entre el hombre y los animales de compañía, y la peculiar interacción que podemos llegar a establecer
con ellos, en la que se mezclan patrones
de comportamiento propios de la especie a la que pertenece el animal (relaciones jerárquicas, defensa de recursos y territorio, entre otras), con modelos de relación muy antropomorfizados, y en la
que se incentivan, involuntariamente en
muchas ocasiones, determinadas conductas inadecuadas, se produce un in-
281
cremento del riesgo de incidentes por
agresiones que suponen, en algunos casos, bien por su magnitud o bien por sus
secuelas, una potencial fuente de lesiones graves o incluso mortales.
Hasta hace pocos años, las agresiones producidas por animales en sí mismas no se han considerado importantes, la única atención que han recibido
ha sido en función de la posibilidad de
convertirse en vehículo de transmisión
de la rabia, una enfermedad mortal, conocida desde los inicios de la historia
de la humanidad y que siempre ha suscitado gran temor.
El resto de problemas asociados a
las agresiones han venido considerándose como accidentes y planteándose
como algo independiente de la salud,
tanto animal, como de su entorno.
En 2005 Madrid Salud realizó en la
ciudad de Madrid3 una encuesta para
conocer la percepción de los ciudadanos sobre su estado de salud, y determinados condicionantes referidos a sus
hábitos y conductas relacionados con
ellos. En este sentido, una de las cuestiones planteadas era la existencia o no
de animales de compañía, su número y
la especie.
Se realizaron un total de 7.341 encuestas de las cuales se obtuvo respuesta en 7.323, y de ellas se desprende
que el 23,7% de los hogares de Madrid
disponen de uno o varios animales de
compañía, lo que supone que uno de
cada cuatro hogares tiene al menos un
animal, siendo el perro el de elección
con un 47,3%, seguido del gato con un
24,9%.
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Miguel Manzano Chinchón
Por Distritos Municipales, es el de
Villa de Vallecas donde mayor porcentaje de animales de compañía existe, con
un 32% de hogares con animales, seguido de Barajas y Puente de Vallecas, mientras que los Distritos con menor número
de animales de compañía por hogares
son Chamartín, Salamanca y Retiro.
2. Antecedentes históricos
Como se señala en la introducción, las
agresiones por animales han ido siempre
asociadas a la posibilidad de transmisión de rabia. Se trata de una encefalomielitis aguda y fatal, que afecta al hombre y a gran número de animales mamíferos, tanto domésticos como salvajes.
Los griegos la denominaron “lyssa” (locura) y los romanos “rabere” (rabiar).
El virus de la rabia se encuentra
dentro del grupo Lyssavirus y en la familia Rhabdoviridae, se contagia principalmente mediante mordedura de un
animal enfermo, siendo posible por
contacto con heridas frescas y abiertas,
no por piel intacta, e incluso por vía aerógena, en caso de aerosoles con gran
concentración vírica.
Tradicionalmente, se han venido
describiendo dos ciclos epidemiológicos de rabia:
La rabia urbana, que discurre en
entornos sinantrópicos, y en la que los
involucrados son el perro y, en menor
medida, el gato, con un alto riesgo de
contagio para el hombre.
La rabia selvática o silvestre, que circula en bosques, algunas zonas rurales,
selvas, etc, depende de la región, los animales involucrados son cánidos y otros
carnívoros silvestres, y en los que el nivel
de exposición humana es mucho menor.
En el Continente Americano se considera un tercer tipo representado por la rabia de quirópteros (murciélagos hematófagos, especialmente Desmodus rotundus).
Existen referencias a esta enfermedad4 que se remontan a cientos de años
antes de Cristo. Así, en las Leyes de Eshnunna (1.800 a. de C.), se hace referencia a la cuantía de la indemnización que
el propietario de un animal rabioso había
de pagar cuando, previa notificación a
las autoridades, a consecuencia de su negligencia, el animal mordía a un hombre
libre o a un esclavo, muriendo por ello.
En Europa Occidental se tiene noticia de la presencia de rabia en zorros
a partir de 1271. Durante el siglo XIX se
demuestra la naturaleza infecciosa de
la enfermedad y su contagio a través de
la saliva del animal rabioso, principalmente a humanos a través del perro. En
1885 se salvan las primeras personas
infectadas del virus rábico tras la aplicación post-exposición de las primeras
vacunas diseñadas por Luis Pasteur.
Durante el primer tercio del siglo
XX, se inició en Europa una importante
epizootia de origen vulpino, cuyo origen pudieron ser zorros infectados de
Groenlandia, Rusia y norte de Canadá.
El foco más importante apareció en zorros y tejones durante los años 1930 y
1935 en Polonia occidental, que a causa
de la II Guerra Mundial se extendió al
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
norte y este de Asia, y por otro lado al
resto de Europa, principalmente a partir de 1950, llegando hasta Francia en
1968 y avanzando a una velocidad de
30-40 km/año. La mayor incidencia se
produjo en zorros, seguidos de bovinos
y después de perros y gatos, con un
máximo de casos en 1982 en todas las
especies domésticas y en zorros.
La Oficina Internacional de Epizootias (OIE) ofrece los datos de incidencia
actual de rabia en Europa, destacando
los países del Este del Continente como
reservorios de la enfermedad, principalmente en animales silvestres pero también con casos en animales domésticos y
en humana, sin embargo disminuye mucho la incidencia en países de Centroeuropa, encontrándose libres de rabia los
países del Norte y Sur del Continente.
En España4 los datos de esta zoonosis son escasos hasta 1952, año en
que por Decreto del Ministerio de Gobernación de 17 de mayo, se declara
obligatorio el registro y matrícula de
perros, así como la vacunación de los
mismos contra la rabia, por cuenta de
sus propietarios, y por el que se ordena
la creación por los Ayuntamientos de
un Servicio de recogida y captura de
perros vagabundos o indocumentados. En la primer mitad de siglo la incidencia entre animales es entre 500 y
700 casos anuales de media, en la segunda mitad de siglo se describen casos humanos y animales diferenciando
perros y gatos, número de perros sacrificados, número de observaciones de
perros y gatos, tratamientos humanos
y censo canino.
283
En 1966 se declara extinguida la
rabia en España hasta 1975, año en que
aparece un brote de rabia en Málaga,
posiblemente a causa de un animal enfermo de algún turista procedente del
norte de África o de Europa Central. El
primer caso se comunica en Torremolinos el día 10 de julio y el 2 de septiembre fallece una persona, persistiendo
casos en perros, gatos y a partir de 1977
en zorros, hasta su desaparición en
1979. En este brote se demostró que los
censos reales de perros vacunados de
rabia apenas superaban el 60% del total
por diversas circunstancias.
A partir de 1977 hay un nuevo escenario que son las ciudades de Ceuta
y Melilla con casos en perros y gatos
debidos a la situación de los territorios
marroquíes vecinos.
Por tanto, las agresiones de animales a personas han preocupado desde antiguo por la transmisión de la rabia como
una zoonosis que se transmite al hombre,
principalmente por mordedura de un
animal y que además se ha extendido
por todo el mundo al afectar prácticamente a todos los animales mamíferos.
En la Península Ibérica desde el
año 1979 no existen casos de la enfermedad, realizando observaciones antirrábicas durante 14 días en animales
agresores, sin prestar mayor atención a
las mismas, que la meramente preventiva de la rabia.
Esta perspectiva única desde la
que históricamente se han contemplado las agresiones por animales, tuvo un
punto de inflexión en nuestro país en el
año 1999, en el que se produjeron en
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España una serie de agresiones a niños
y personas mayores, por parte de perros pertenecientes a “razas de presa”,
con resultado de lesiones graves y varias muertes, generándose una enorme
alarma social reflejada en los medios de
comunicación, y que desembocó en la
aprobación y publicación de la Ley
50/1999, de 23 de diciembre, sobre el
Régimen Jurídico de la Tenencia de
Animales Potencialmente Peligrosos,
con la que se pretendió adoptar medidas que previnieran los riesgos que para la salud y seguridad de las personas
supone la existencia de determinados
animales con comportamientos agresivos y capacidad física de causar daños
graves o mortales.
Desde ese momento se hace patente la necesidad de compaginar las dos
perspectivas, por la incidencia que ambas tienen en la salud de los ciudadanos, más allá del abordaje tradicional
de medio transmisor de la rabia.
3.
Justificación
3.1
Problemática actual
3.1.1 La Rabia
La O.I.E. (Oficina Internacional de Epizootias)5 establece dentro de las enfermedades de los animales a la rabia en
la Lista B como enfermedad común a
varias especies según la última actualización de 23 de enero de 2006.
Los datos de este organismo para
Europa indican que continúa la incidencia de rabia, principalmente en los países
de Centro Europa y de Europa del Este,
aunque han continuado produciéndose
casos en países mucho más próximos
geográficamente. Así, en 2004 se notificaron en Francia un total de 3 casos en
perros y 4 más en fauna silvestre (zorro)
También es necesario señalar que,
aunque en la península y ambos archipiélagos no hay casos de rabia desde
1979, en la Ciudad Autónoma de Melilla se ha notificado un caso cada año,
tanto en 2003 como en 2004, no existiendo datos actualizados publicados
de casos de rabia en perros en España
correspondientes a 2005 y 2006.
Estos casos fueron diagnosticados
por el Laboratorio de Salud Pública de
Málaga6 en el que, hasta hace un año,
se analizaban todas las muestras sospechosas procedentes del Sur de la Península, Ceuta y Melilla. En la actualidad
estas muestras se remiten al Instituto
Carlos III, que actúa además como laboratorio de referencia a escala nacional y en el que se contrastan las muestras positivas del Laboratorio de Salud
Pública de Valencia que recibe los casos
sospechosos procedentes de Levante.
Por todo ello, se puede deducir fácilmente que la situación geográfica de
nuestro país lo convierte en una encrucijada a la que acceden dos vectores rábicos de distinto carácter:
a) La incidencia de la rabia en países del Este de Europa, es relati-
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
b)
vamente frecuente, tanto en animales domésticos y sobre todo en
fauna silvestre, como en Bulgaria, Rumania y países de la antigua Unión Soviética. En Centroeuropa la incidencia es escasa pero persisten casos en fauna silvestre y en algún perro en Alemania
y Francia. Sin embargo se encuentran libres de rabia otros países de Centroeuropa como Bélgica, Suiza y Dinamarca, así como
los países Nórdicos, Gran Bretaña, Irlanda y del Sur de Europa
como Grecia, Italia y Portugal. En
humanos los casos declarados en
2004 son, uno en Austria y otro
en Alemania, ambos importados,
dos casos en Turquía y todos los
demás casos hasta un total de 46
pertenecen a los países que formaban parte de la antigua Unión
Soviética.
La situación de rabia en el norte de
África es endémica, siendo España
un puente con Europa para el comercio, paso de personas y animales, constituye un riesgo del que
hay que estar siempre pendiente,
sobre todo por la situación en los
países de África mediterránea y
muy especialmente nuestros vecinos de Marruecos5, donde la rabia
es una enfermedad frecuente tanto
en animales como en personas.
Afecta de mayor a menor frecuencia a rumiantes (bóvidos), équidos,
perros y gatos, camellos y animales
silvestres, con una media de 500 ca-
285
sos de rabia animal al año. En humanos, la incidencia es de unos 20
casos diagnosticados de media por
año entre los años 2002 y 2004, siendo la segunda zoonosis diagnosticada después de la Leishmaniosis.
El mayor riesgo de contraer rabia se
encuentra en África, Asia y Latinoamérica, ya sea por animales salvajes (zorros,
mangostas, murciélagos, monos, chacales o lobos entre otros), o principalmente
por perros vagabundos.
El continente asiático tiene la mayor cantidad de casos de rabia en seres
humanos, ya que representa más del
95% de todos los casos mundiales, y
unas 35.000 muertes al año.
En 1983, la OMS7 informó que la
rabia causaba 50.000 muertes anuales
en países donde la enfermedad era endémica, en particular en Asia y más
concretamente en la India.
Si bien afecta al hombre a cualquier edad, la rabia se observa con mayor frecuencia en niños menores de 15
años.
3.1.2 Problemas de conducta en
animales de compañía
Las conductas molestas o agresivas de
los animales de compañía, se encuentran entre algunos de los problemas
que los propietarios plantean en la consulta del veterinario generalista, aunque no suelen ser la causa principal de
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Miguel Manzano Chinchón
la visita, sino en el contexto de visitas
relacionadas con otras causas, como calendario de vacunaciones, tratamiento
de algún tipo de patología, etc.
Realizados estudios epidemiológicos a través de encuestas a propietarios8
de animales se han detectado conductas
molestas de sus mascotas en un 42% de
los perros y un 47% de los gatos.
Los datos que existen de estas alteraciones de comportamiento animal en
España se obtienen del diagnóstico por
especialistas en etología, donde el principal problema que demandan corregir los
propietarios de animales es por agresividad. En la mayoría de las ocasiones, estos casos llegan derivados desde la consulta de los veterinarios generalistas.
A través de una encuesta9 realizada a 3.000 centros veterinarios de España, durante un período de 6 meses y de
los cuales obtuvieron respuesta positiva de 433, se obtuvieron los datos que a
continuación se indican.
Los principales problemas detectados en perros son de destructividad,
agresiones, eliminaciones y ladridos. En
lo que se refiere a los problemas de agresividad, estas conductas se dirigían:
En un 24,3 % a miembros de la familia.
En un 36,5 % a personas desconocidas.
En un 39,2 % a otros perros.
En el caso de los gatos, los principales problemas de comportamiento
son, por orden decreciente, eliminaciones, rascado, vocalizaciones y agresiones a personas, agresividad a otros ga-
tos, trastornos orgánicos y problemas
de exceso de actividad.
En Estados Unidos10 se manejan
datos en los que la prevalencia de agresiones por animales es de un 18 por
1.000 según una encuesta poblacional,
con una cifra aproximada de 2,5 millones de afectados cada año, de los cuales
1 millón requiere atención médica, habiéndose producido, en los últimos 15
años, 280 muertes.
La diferencia de comportamiento
según el sexo indica que los machos dan
más problemas por dominancia seguido
de exceso de actividad y las hembras
por la demanda de afecto y sobre todo
por problemas de obediencia.
Según razas, y también según datos de Estados Unidos, se ha demostrado que un 43% de los accidentes mortales son causados por perros de raza
Rottweiler y Pitbull Terrier, mostrando
con ello la existencia de una cierta predisposición racial, sin embargo, en
cuanto a accidentes no mortales, esta
predisposición racial no se detecta.
En cuanto a la población diana de
agresiones por animales de compañía, en
la población general los niños menores
de 9 años suponen un 15% del total de la
población, mientras que de los agredidos
el 40% son niños menores de 9 años, con
lo cual el riesgo de sufrir una agresión
por un animal de compañía aumenta por
tres en estas edades, produciéndose además lesiones de mayor gravedad.
En relación con nuestro país, se realizó un estudio de mordeduras por
perros a niños en España11, que fue publicado en el año 2002, realizado por el
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Materno-Infantil Teresa Herrera
de la Coruña.
El estudio es retrospectivo, realizado sobre datos de pacientes recibidos
entre los años 1991 y 2000, donde se estima que alrededor del 1% de las atenciones de urgencias a niños en edad escolar se deben a mordeduras de perro y
que el 75% de las agresiones por perros
atendidas sucedieron en niños, localizándose las lesiones en un 65% en cabeza y cuello, sobre todo en pacientes
menores de 4 años, aunque solo en un
5% las lesiones fueron graves, ingresando en la unidad de cuidados intensivos pediátrica (UCIP).
En el 79% de los casos el perro era
conocido (familia, amigos, vecinos) y
según la raza, el 38% de los ataques
fueron causadas por Pastor Alemán y
el 35% por perros mestizos.
287
En Estados Unidos hay datos de la
incidencia de agresiones por perros
dentro del propio hogar12
GRÁFICO 1
EL ESCENARIO DEL ACCIDENTE
EN LA VIDA DEL PERRO
También poseen datos del porcentaje de ellos que se comunican a las autoridades sanitarias13.
GRÁFICO 2
ACCIDENTES PROVOCADOS POR PERRO
DE LA FAMILIA
3.1.3 Agresividad a propietarios
Existen datos que respaldan la afirmación de que el nivel de tolerancia de las
personas respecto a los problemas de
comportamiento de sus animales de
compañía puede llegar a ser muy elevado, y solo cuando el problema plantea un trastorno grave en la convivencia, agotamiento de la paciencia del
propietario y/o familiares o una denuncia por otras personas, es cuando
se dirigen a un profesional para resolver el problema.
Esta circunstancia tiene como consecuencia que los datos que se manejan
relativos a agresiones por animales,
son la parte visible de un iceberg y que
hay numerosos casos de problemas de
conducta de los animales de compañía
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y de comportamientos agresivos protagonizados por ellos, de los que no se
tiene constancia.
Las conductas agresivas en animales de compañía, tanto si van dirigidas a
la propia familia con la que convive, hacia otras personas o hacia otros animales, derivan en situaciones conflictivas
para las que los propietarios no suelen
disponer de herramientas con las que
afrontarlas y resolverlas, perpetuándose
en el tiempo, con el riesgo que ello supone para el entorno del animal, o desembocando en su abandono.
3.1.4 Diagnóstico y tratamiento de
agresividad en perros
El origen de la agresividad en los perros puede buscarse en sus ancestros,
los lobos (canis lupus) cuya domesticación data entre 100.000 y 14.000 años de
antigüedad dando lugar al perro doméstico (canis familiaris).
El gato (felis catus), sin embargo,
procede del gato silvestre africano (felis
lilyca) y su domesticación tiene una antigüedad entre 9.500 años y 4.000 años.
Hay una serie de evidencias agrupadas en dos bloques de la relación entre el perro y el lobo:
Genéticas: ya que la secuencia de
ADN mitocondrial del perro se diferencia tan solo en un 0,2 % de la
del lobo14.
Comportamentales: presentan las
mismas pautas tanto en posturas
de invitación al juego como en el
lenguaje ritualizado de la manada.
Por consiguiente, si queremos conocer bien el comportamiento de los
perros, podemos estudiar a los lobos
salvajes en la naturaleza o confinados.
Así, se puede establecer que presentan una fuerte estructura social en la que
forman grupos estables, cooperando
tanto en la caza como en la defensa de la
manada. Es una estructura en la que
existe competitividad y a la vez cohesión, evitando enfrentamientos directos
entre distintos miembros de la manada
que causaría bajas en los efectivos de la
misma y rompería la unidad.
El perro, en el entorno doméstico,
conserva su estructura jerárquica dirigida tanto hacia sus propietarios como
hacia otros perros con los que conviva.
La jerarquía se segrega por sexos y no
suele mezclarse.
La agresividad de los perros se ha
estudiado por etólogos de todo el mundo y aunque no se ponen de acuerdo en
la clasificación de los distintos tipos de
agresividad pueden agruparse, a grandes rasgos, en competitivas, por miedo
o defensiva, predatoria o de caza y
otras (maternal, senil, por juego, etc.)
Para diagnosticar el tipo de agresividad concreta que manifiesta un perro,
y poder así establecer el tipo de abordaje necesario para su resolución, y para la
prevención de nuevos episodios agresivos, es importante seguir una serie de
pautas que se detallan a continuación:
1. Elaborar de una historia clínica completa, precisando información sobre:
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GESTIÓN MUNICIPAL EN LA EVALUACIÓN Y PREVENCIÓN DE AGRESIONES
POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
2.
3.
a) El origen del perro y como se socializó durante su época de cachorro (entre las 4 y 16 semanas
de vida).
b) Una descripción del problema
de conducta que manifiesta,
cuándo se inició y cuál ha sido
su evolución.
c) Descripción de otros problemas
que pueda padecer el perro y
puedan estar relacionados con
un cambio de comportamiento.
Tipificar la forma de agresividad y
para ello conocer:
a) Cuál es el blanco de los ataques, si
se dirige a personas del entorno
familiar en situaciones de competitividad se denomina agresividad por dominancia, ya que el
perro interpreta que es el líder
por la forma de actuar del resto
de miembros o por no entender
claramente en qué situación se
encuentra dentro de la jerarquía
familiar e intentar imponerse.
b) En qué contextos sucede la
agresión, como ejemplo quitarle
la comida, quitarle cosas de la
boca, tocarle mientras corre, sujetarlo o forzarlo, castigarlo o
simplemente mantener fija la
mirada hacia él.
c) La postura del perro en momentos previos y durante la agresión. En el caso de dominancia
la postura es ofensiva y representa el 60% de los casos de
agresividad en perros.
La secuencia de un episodio de
agresividad suele seguir tres fases:
4.
289
a) Señales de aviso: pueden ser sutiles como presentar las orejas
erguidas, cola alta y cierta rigidez de todo el cuerpo. También
hay una serie de señales claras
como fruncir el belfo, la piloerección y los gruñidos.
b) Fase de ataque: momento de la
agresión, intensidad, si es simple
o múltiple, lugar donde arremete
en la anatomía de la víctima.
c) Fase de reposo: después de la
agresión si continúa amenazando
con señales de aviso, si tiende a la
huida, si se queda en el lugar.
Existen ocasiones en las cuales el
animal no muestra señales de aviso previas al ataque, o estas apenas son percibidas por la víctima,
dando así lugar a episodios de impulsividad en los que se producen
ataques sin motivo aparente, que
agravan el pronóstico del problema, y aumentan el nivel de riesgo
al que se encuentran sometidos
quienes están en su entorno.
Tratamiento: antes de establecer el
tratamiento de un problema de
comportamiento en animales de
compañía, es necesario descartar
que la agresividad tenga su origen
en una causa orgánica: dolor, prurito, debilidad, ceguera, sordera,
disfunción cognitiva, hipotiroidismo, hidrocefalia o tumores, entre
otros. Por ello, se debe realizar previamente un examen físico, pruebas laboratoriales de tiroides, analítica y un examen neurológico.
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Una vez descartada la enfermedad, en machos está indicada la castración cuando el problema es de agresividad hacia otros perros machos (intrasexual).
En determinados casos, puede estar indicado el tratamiento farmacológico, lo que permitirá un mejor abordaje de las reacciones del animal y facilitará todas las acciones de modificación
de conducta que puedan intentarse.
Nunca hay que descartar, como
decisión de elección, la salida definitiva del animal de su entorno habitual, o
incluso su eutanasia cuando los problemas de agresividad manifestados tienen mal pronóstico y la situación supone un nivel de riesgo inaceptable, como
en casos de agresividad predatoria o de
caza, al tratarse de un comportamiento
innato del animal, muy difícil de corregir o controlar, y que suele ir dirigido
hacia niños pequeños que por deficiencias en la socialización del perro no
asocia a la especie humana.
Para finalizar, cualquier tratamiento de los problemas de comportamiento han de estar acompañados de tratamientos de modificación de conducta,
con pautas de manejo adecuadas que
comiencen por la reeducación del perro, estableciendo unas pautas de obediencia básica, evitando contextos conflictivos, premiando correctamente los
comportamientos adecuados, no reforzando comportamientos inadecuados y
nunca castigando al animal físicamente
o de forma diferida. Es decir, trabajar
con el concepto de que “nada es gratis”
y que debe comportarse de una forma
determinada para conseguir “un premio” como puede ser la atención de su
propietario, muy importante para un
perro.
3.2. Denuncias de agresiones
por animales
3.2.1 Comunidad de Madrid
En la Comunidad de Madrid15 los datos registrados sobre agresiones por
animales en los últimos 4 años, están
referidos al número de notificaciones
recibidas, que han sido:
AÑO
2003
2004
2005
2006
TOTAL
PERROS
384
377
358
333
1.452
GATOS
13
12
7
3
35
OTROS
8
6
6
7
27
La tendencia es progresivamente
descendente de una forma suave en perros, siendo más pronunciado en gatos
y se mantiene para otros animales.
De los notificados, hay algunos casos en los cuales ha habido algún tipo
de incidencia durante la observación
como el fallecimiento del animal durante la observación, manifestación de
sintomatología o sacrificio, y la posibilidad de remitir muestras de sistema
nervioso central al laboratorio o no. De
acuerdo con ello, se han realizado sin
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
incidencias/con incidencias, las siguientes observaciones antirrábicas.
AÑO
2003
2004
2005
2006
PERROS
290/2
306/1
297/4
266/1
GATOS
4/1
5/3
2/1
2/0
291
Los datos de animales agresores
por especies son:
OTROS
6/2
2/2
3/3
3/2
Y han sido notificadas las agresiones pero no se han sometido a observación antirrábica los siguientes animales:
AÑO
2003
2004
2005
2006
PERROS
94
70
60
66
GATOS
8
4
4
1
OTROS
0
2
0
2
3.2.2 Ayuntamiento de Madrid
EL número de denuncias de agresiones
por animales recibidas en el Departamento de Servicios Veterinarios16 en el
período 2003-2006 presenta la evolución descendente que se observa en la
gráfica siguiente:
En relación con los perros que han
agredido en Madrid, clasificados por razas, podemos observar que la mayor incidencia de agresiones son las producidas
por perros mestizos en un 27,25%, seguido del Pastor Alemán y sus cruces con un
12,56%, reseñando que las agresiones por
el conjunto de razas catalogadas como
potencialmente peligrosas, suponen de
media un 11,48% del total. Si tenemos en
cuenta que el censo de perros es proporcional a los datos obtenidos, podemos decir que las agresiones de perros son independientes de la raza del animal.
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Las denuncias recibidas pueden clasificarse, según la fuente
de notificación, de
acuerdo con la tabla
que se detalla a continuación, observándose que las Comisarías
resultan ser el origen
principal:
El desarrollo de las agresiones y la
observación del animal agresor se realizaron del siguiente modo:
2003 2004 2005 2006
Observaciones en
domicilio
86
66
87
71
Observaciones
en el C.P.A.
66
81
51
73
No presentados
20
19
16
25
Presentados fuera
de plazo
38
35
41
19
Detección de
antígeno vírico
6
9
7
2
Otros
9
4
8
10
TOTAL
225
214 210
200
2003 2004 2005 2006
Comisarias
115
97
99
76
Propietarios
30
45
32
31
Junta Municipal
Distrito
20
11
30
15
Comunidad de
Madrid
21
21
25
20
Policía Municipal
12
21
3
8
Centro Protección
Animal
6
3
3
9
Lesionados
5
6
5
2
SEVEMUR
3
2
3
9
INSALUD
7
2
0
7
Otros
6
8
4
23
TOTAL
225
214 210
200
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3.3 Las agresiones como un
problema de Salud Pública
En 1947, la Organización Mundial de la
Salud17, definió el término salud, como
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”.
Si nos referimos al término Salud
Pública, en 1920, Winslow18 definió esta como “la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y
de enfermería para el diagnóstico precoz y
el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la
comunidad un nivel de vida adecuado para
el mantenimiento de la salud”.
293
En 1990, Milton Terris19 nos propuso una nueva definición de esta disciplina que señala a la Salud Pública
como “la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así
como las lesiones; educar al individuo en
los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la estructura social que le asegure a cada miembro
de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud”.
De ambas definiciones, de la naturaleza de los problemas asociados a las
agresiones por animales (posible medio de transmisión de rabia, y causa de
lesiones en sí mismas), se deduce la importancia que las agresiones por animales tienen desde el punto de vista de
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salud pública, dado el impacto que suponen para la integridad física y el
bienestar de los ciudadanos, y especialmente de determinados grupos etarios
especialmente vulnerables.
Así, una agresión causada por un
animal, puede conllevar problemas
tanto para la integridad física como
psicológica de las personas directamente afectadas y de su entorno. Señalar que este problema presenta una prevalencia no conocida en nuestro país,
pero supone al año miles de afectados,
algunos de ellos de carácter grave, a los
que pueden acompañar de por vida secuelas de diverso tipo.
Una última forma, aunque indirecta, en la que los problemas de agresividad inciden sobre la gestión municipal
en materia de salud pública, parte del
hecho de que en estos momento, los
problemas de comportamiento suponen la principal causa de abandono y
eutanasia de los animales de compañía,
con la repercusión que ello tiene en los
propios servicios municipales que han
de atender estas competencias.
3.4 Competencias legales
En España permanece vigente el Decreto de 4 de febrero de 1955 por el que se
aprueba el Reglamento de Epizootias
que desarrolla la antigua Ley de Epizootias de 20 de diciembre de 1952, esta sí ya
derogada por la vigente Ley 8/2003, de
24 de abril de 2003, de Sanidad animal.
Los artículos, 346 al 351 de este Reglamento, definen la forma de actuar
en caso de confirmación de un caso de
rabia en un animal. Concretamente, en
el artículo 347, punto 6º, establece que
“cuando un perro haya mordido a una
o más personas y se sospecha que pueda estar rabioso, será secuestrado en el
depósito habilitado por la Autoridad local o
en su defecto retenido y atado en su domicilio y se le someterá por espacio de 14
días a la vigilancia sanitaria del Inspector Veterinario titular”.
Simultáneamente, el artículo 351
del reglamento de Epizootias establece
que “cada Municipio tendrá censado y
registrado el número de perros existentes en su término, dispondrá de un servicio de recogida de perros vagabundos
o de dueño desconocido, disponiendo
de los depósitos que sean necesarios
para el secuestro, observación y sacrificio
de aquellos y de los sospechosos de hallarse
enfermos”.
Orden del 14 de junio de 1976, del
Ministerio de Gobernación, por la que
se dictan normas sobre medidas higiénico-sanitarias en perros y gatos de
convivencia humana, y por la que se
perseguía, establecer una norma para
la adopción de medidas preventivas, a
causa de la estrecha relación de perros
y gatos con el hombre y los peligros
de difusión de diversas enfermedades, entre las que destaca la rabia.
Ley 1/1990 de 1 de febrero de la
Comunidad de Madrid, de Protección
de los Animales Domésticos, desarrollada por el Decreto 44/1991 en el Reglamento General de la Ley 1/1990 de
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Protección de los Animales Domésticos y posteriores modificaciones introducidas por la Ley 1/2000, establecen
que los Ayuntamientos tienen competencias a través de los Servicios de Vigilancia y Control de:
1. El censo de las especies de animales domésticas que se determinen,
estará a disposición de la Consejería competente de la Comunidad
de Madrid.
2. Vigilar e inspeccionar los establecimientos de venta, guarda o cria
de animales domésticos.
3. Instruir, en cualquier caso, los expedientes infractores y elevarlos a
la autoridad administrativa competente para que los resuelva.
4. Imposición de sanciones previstas
para las infracciones leves y graves junto con la Consejería correspondiente de la Comunidad de
Madrid.
5. Disponer de instalaciones adecuadas y personal adiestrado para la
recogida de animales abandonados y vagabundos hasta que sean
recuperados, cedidos o sacrificados. En su defecto concertarán con
la Consejería correspondiente o
Entidad autorizada por la misma,
el alojamiento de dichos animales.
6. Podrán ordenar el internamiento y
aislamiento de animales de compañía, en el caso de diagnosticar
enfermedades transmisibles de
evidente trascendencia sanitaria
para someterlos a tratamiento curativo o sacrificio.
7.
295
Podrán retirar los animales objeto
de protección hasta la resolución
del correspondiente expediente
sancionador.
Posteriormente la Ley 50/1999, de
23 de diciembre, sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, el Real Decreto
287/2002 de 22 de marzo, por el que se
desarrolla la Ley 50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales
Potencialmente Peligrosos y el Decreto
30/2003 de 13 de marzo, de la Comunidad de Madrid, por el que se aplica el
Real Decreto 287/2002 en dicha Comunidad. Establecen que la tenencia de
cualquier animal calificado como potencialmente peligroso, requiere la obtención de una Licencia Administrativa que
será otorgada por el ayuntamiento del
municipio de residencia del solicitante.
En Madrid, se tramita por las Juntas Municipales de Distrito. Establecen, además
la obligatoriedad de inscribir a estos animales en un registro de animales potencialmente peligrosos de ámbito municipal, así como el mecanismo de comunicación de altas, bajas e incidencias al registro supramunicipal, en este caso, de la
Comunidad de Madrid.
Señalar que esta normativa prevé,
tanto la calificación como potencialmente peligroso de todo animal con antecedentes de agresividad, como la
adopción de medidas cautelares o preventivas al respecto.
El Ayuntamiento de Madrid desarrolla la Ordenanza Reguladora de la
Tenencia y Protección de los Animales,
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de 31 de agosto de 2001, donde se regula la tenencia de animales en Madrid, y en la que se refleja la normativa
anterior en el ámbito de la ciudad de
Madrid, sobre la base de las competencias que en este sentido las propias normas establecen.
La legislación que establece el seguimiento de las agresiones por animales como prevención de la rabia, en la
Unión Europea es el Reglamento nº
998/2003, del Parlamento Europeo y
del Consejo de 26 de mayo de 2003,
por el que se aprueban las normas zoosanitarias aplicables a los desplazamientos de animales de compañía sin
ánimo comercial, y posteriores modificaciones, la última de las cuales es el
Reglamento nº 245/2007 de la Comisión, de 8 de marzo de 2007, por el que
se modifica y adopta el Anexo II en lo
relativo a la lista de países y territorios.
Establece normas para el movimiento de animales de compañía entre
países de la Unión Europea y con terceros países.
Fija como criterio general, la necesidad de identificar a los perros, gatos
y hurones con un sistema electrónico
de identificación, dando un plazo de 8
años durante los cuales se admite la
identificación con tatuaje, y siempre
con un sistema de registro de nombre y
dirección del propietario.
Ir acompañados de un pasaporte,
expedido por un veterinario autorizado, que certifique una vacunación o, en
su caso, revacunación antirrábica en
periodo de validez. En ciertas ocasiones, es preciso que certifique una valo-
ración de anticuerpos neutralizantes
por un laboratorio autorizado.
Según el Anexo I divide por especies a los distintos animales de compañía y los separa en tres apartados distintos dependiendo de las condiciones de
traslado para cada uno de ellos, los perros y gatos los incluye en la “Parte A”
La Orden 916/207, de 12 de abril,
de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica de la Comunidad
de Madrid, por la que se regula el desarrollo de la Campaña Oficial de Vacunación Antirrábica e Identificación
Individual de la población canina, felina y de hurones de la Comunidad de
Madrid durante el año 2007, y la obtención del título de Veterinario Colaborador para el sector de animales de
compañía.
4. Objetivos
4.1 Evaluación de la situación
actual
En la actualidad, tanto en la Comunidad de Madrid como en otras comunidades autónomas, son los Servicios de
Salud Pública autonómicos los que realizan la vigilancia sanitaria, con la excepción de los grandes municipios que
disponen de servicios veterinarios habilitados para la realización de la misma. En el caso de la Comunidad de
Madrid tenemos en este sentido, los ca-
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sos de la ciudad de Madrid y de Leganés, que gestionan las observaciones
antirrábicas de las agresiones por animales a personas sucedidas dentro de
su municipio o cuando el titular reside
en él.
Con carácter general, y salvando
particularidades específicas de procedimiento, la existencia de notificación
de una agresión por animal conlleva el
inicio de un expediente de observación
antirrábica que implica su sometimiento a control veterinario oficial durante
14 días desde el día siguiente a la agresión, transcurridos los cuales se procede a su alta, si cumplido dicho plazo no
manifiesta signos compatibles de padecer rabia, remitiendo los resultados obtenidos a los Servicios de Salud Pública
de la comunidad autónoma correspondiente.
En la práctica totalidad de los casos, no se realiza valoración alguna del
comportamiento del animal agresor, ni
se evalúa su historial de agresión, sus
posibilidades de reincidencia o de su
peligrosidad en función de las lesiones
causadas o que pueda causar.
Únicamente, y de acuerdo con lo
señalado en el R.D. 287/2002 de 22 de
marzo, por el que se desarrolla la Ley
50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la
Tenencia de Animales Potencialmente
Peligrosos, se procede en algunos casos, y sobre la base de criterios con un
bajo nivel de discriminación, a calificar
al animal como potencialmente peligroso, con las obligaciones legales de
custodia y manejo que ello conlleva:
Obtención de Licencia para la Tenencia
297
de Animales Potencialmente Peligrosos, inscripción del animal en el registro correspondiente, uso de correa y
bozal y adopción de medidas especiales en los lugares de alojamiento (cerramientos, sujeción, etc.).
Sin embargo, ni en estos casos, ni
en los animales calificados como Potencialmente Peligrosos por su pertenencia a una raza o tipología morfológica concretas, estas medidas garantizan la desaparición de riesgos de agresiones, teniendo en cuenta que la mayoría de ellas se producen en el propio
hogar, y que es imprescindible adoptar
estrategias terapéuticas que mejoren o
corrijan los problemas de conducta de
los animales implicados, y minimicen
riesgos para el futuro, no contemplándose generalmente estas medidas, en el
paquete de las adoptadas tras tenerse
conocimiento de la existencia de una
agresión protagonizada por un perro.
En la Ciudad de Madrid, el Departamento de Servicios Veterinarios, dependiente del Organismo Autónomo
Madrid Salud, recibe y gestiona las observaciones antirrábicas de todos los
animales domésticos que agreden a
una persona o a otro animal dentro del
municipio, conforme a lo establecido
en el Reglamento de Epizootias de 1955
en su artículo 347, recibiendo, a través
de los Servicios de Salud Pública de la
Comunidad de Madrid, las notificaciones correspondientes a agresiones
acaecidas en otros puntos del territorio
nacional, en los casos en los que el lugar de residencia del animal y su propietario es la ciudad de Madrid.
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Miguel Manzano Chinchón
Para la realización del control antirrábico en el municipio de Madrid, los
propietarios del animal agresor deben
desplazarse con el mismo al Centro de
Protección Animal del Departamento de
Servicios Veterinarios, donde el titular
debe presentar la documentación del
animal, comprobando que se encuentra
correctamente identificado20, vacunado21 y posee en vigor el correspondiente
seguro de responsabilidad civil obligatorio para todos los perros de esta comunidad autónoma22. El propietario ha de
acreditar además, en el caso de animales
calificados como potencialmente peligrosos, estar en posesión de la preceptiva licencia municipal para la tenencia de
.
este tipo de animales23 A criterio del veterinario actuante, y si el animal está
adecuadamente documentado, el control durante los 14 días de observación
previstos, podrá realizarse en el propio
domicilio del animal, bajo la supervisión
de un técnico veterinario del Departamento de Sanidad, Calidad y Consumo
del Distrito correspondiente.
En relación con la gestión correspondiente a animales potencialmente
peligrosos, la licencia administrativa para la tenencia de este tipo de animales se
tramita por los Departamentos de Sanidad, Calidad y Consumo de los Distritos de Madrid, teniendo que renovarse
cada 5 años. En ella se valora la capacidad física y psíquica del propietario, la
ausencia de determinados delitos penales del mismo y se le requiere para que
tramite un seguro de responsabilidad civil por la cuantía que la propia normativa establece para estos animales.
En lo que se refiere al Registro de
Animales Potencialmente Peligrosos,
este se gestiona desde el citado Departamento de Servicios Veterinarios, que
también tramita la posible calificación
como tales de los perros agresores que
se someten a control antirrábico, y propone medidas cautelares o preventivas
en relación con ellos.
Señalar que los Departamentos de
Sanidad, Calidad y Consumo de los
Distritos de Madrid también reciben y
canalizan las posibles denuncias por
comportamientos agresivos presentadas por los ciudadanos.
4.2 Estrategia de actuación
global y preventiva
Los objetivos que se persiguen al proponer una nueva estrategia de actuación en relación con las agresiones por
animales son:
Disminución de la prevalencia de
las lesiones de agresiones por animales.
Disminuir la gravedad de las lesiones.
Proporcionar a los propietarios herramientas de prevención de las
agresiones por sus animales.
Aumentar la concienciación de los
propietarios para educar adecuadamente a sus perros.
Que los futuros propietarios realicen una selección adecuada de la
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especie y de la raza, antes de adquirir un animal de compañía.
Para conseguir estos objetivos
planteamos, en el ámbito de los servicios competentes (municipales o autonómicos) una estrategia de actuación
consistente en:
Puesta en marcha de campañas de
formación e información, dirigida
a propietarios de animales de
compañía y a todos los ciudadanos en general en relación con una
adecuada elección de mascota y el
manejo y prevención de los problemas de conducta de los animales de compañía.
Realización de test de comportamiento para el diagnóstico precoz
de problemas de conducta en animales disponibles para adopción en
sus centros de acogida, o que presentan antecedentes de agresividad.
Utilizar las herramientas que prevé la legislación vigente para evitar o corregir comportamientos
agresivos en animales y/o prevenir los riesgos para el entorno que
estos suponen que puede ir desde
el uso obligatorio de bozal24, hasta
la adopción de otras medidas cautelares o preventivas como tratamientos farmacológicos o de conducta, castración, etc., e incluso incautación del animal en situaciones de máximo riesgo25.
Adoptar las medidas sancionadoras que puedan proceder en relación con propietarios y tenedores.
299
5. Material y métodos
Para la elaboración de una propuesta
razonada se parte de:
5.1 Revisión bibliográfica
-
-
Publicaciones que tratan la rabia
como fundamento para la actuación ante episodios de agresividad
por animales y aún importante en
muchos países del mundo.
Publicaciones sobre problemas de
comportamiento de animales de
compañía, principalmente de Estados Unidos, como el país donde
más estudios y trabajos se han publicado al respecto, también de
publicaciones a nivel nacional.
5.2 Datos estadísticos/epidemiológicos
Se han obtenido datos de los publicados por:
La Oficina Internacional de Epizootias (OIE).
Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Registros oficiales de la Comunidad de Madrid.
Registros oficiales de Madrid Salud (Como Organismo Autónomo
del Ayuntamiento de Madrid).
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Miguel Manzano Chinchón
5.3 Legislación
Legislación que afecta a los animales
de compañía, a nivel:
De la Unión Europea.
Nacional.
De la Comunidad de Madrid.
Ayuntamiento de Madrid.
6. Resultados
6.1 Según datos obtenidos
El principal problema planteado por
agresiones de animales de compañía
hasta el último tercio del siglo XX, es la
incidencia de la rabia, como zoonosis
con consecuencias fatales una vez instaurada la sintomatología.
Los países desarrollados han conseguido controlar la enfermedad y en muchos casos erradicarla, mientras los países en vías de desarrollo y subdesarrollados, principalmente en los países de
África, Asia y Sudamérica, la rabia es
endémica como muchas otras enfermedades, debido a la falta de infraestructuras y medios que se unen a la falta de recursos básicos de primera necesidad.
En España no existe rabia desde
1979 en la península y archipiélagos,
con casos aislados en Ceuta y Melilla
en perros desde el año 1999.
El control de las observaciones antirrábicas de animales agresores cuan-
do agreden a una persona, se realiza
por parte de los Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas,
en algunos Ayuntamientos gestionan
sus propias observaciones antirrábicas,
como el de Madrid que somete a observación también a los perros que agreden a otros perros.
En la Comunidad de Madrid y el
Ayuntamiento de Madrid, los datos de notificaciones de agresiones han disminuido
ligeramente, aunque se sospecha que la incidencia de agresiones por animales de
compañía dentro del hogar sigue aumentando, por la tendencia de la población a
agruparse en núcleos urbanos, en viviendas cada vez de menor tamaño y a la incorporación de animales de compañía
dentro del hogar, principalmente en las zonas de menor nivel de renta.
El comportamiento agresivo de los
animales de compañía, principalmente
del perro, se considera un problema de
Salud Pública, a raíz de ataques por perros de “razas de presa” que ocasionan lesiones graves e incluso el fallecimiento en
niños y personas mayores, provocando
gran alarma social y mediática, lo que
obliga a las autoridades a modificar la legislación.
6.2 Valoración de herramientas
que proporciona la
legislación vigente
La unión Europea tiene legislado mediante Reglamentos un estricto control
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
del movimiento de animales de compañía entre países de la unión y con países terceros, para impedir que la rabia
reaparezca en zonas libres de enfermedad.
A escala nacional, debido a la trasferencia de competencias, son las comunidades autonómicas las responsables de legislar en materia de rabia. En
algunas la vacunación antirrábica no
resulta obligatoria, en otras es obligatoria cada dos años, y en Madrid la vacunación es obligatoria con periodicidad
anual, de acuerdo a lo dispuesto en sucesivas órdenes de la Consejería de
Economía, junto con la identificación
individual de perros, gatos y hurones.
Los problemas derivados de conductas agresivas de animales de compañía vienen regulados en el ámbito
nacional por la Ley 50/1999 y posterior
Real Decreto 287/2002, junto con diversa normativa autonómica y municipal (Ordenanzas) que desarrollan ambas normas. Establecen la obligación de
los ayuntamientos de controlar, mediante licencia administrativa a los propietarios de animales considerados como potencialmente peligrosos y establecer un registro de los mismos.
Esta normativa prevé, en el caso de
animales que han protagonizado una
agresión, su posible calificación como
animales potencialmente peligrosos
por la autoridad competente, autonómica o municipal, previo informe de
un veterinario, oficial o colegiado, designado o habilitado, así como la adopción de medidas cautelares o preventivas en relación con estos animales y las
301
incidencias de las que respecto a ellos
se tenga conocimiento26.
Hay que tener en cuenta que las
agresiones notificadas por perros, en su
mayoría, son causadas por razas no catalogadas como peligrosas, ello sin contar el elevado número de agresiones
que suceden dentro del hogar y que no
son notificadas a las autoridades sanitarias.
7. Discusión
7.1 Modelo existente
Con carácter general, tanto en la Comunidad de Madrid como en otras Comunidades Autónomas, y en la práctica totalidad de municipios, las agresiones ocasionadas por animales de compañía a personas se limitan al control
antirrábico del animal agresor durante
un período de 14 días. Esta suele realizarse en el propio domicilio del animal
mediante la visita del inspector veterinario correspondiente o, en los casos
que se considera procedente, y cuando
se cuenta con instalaciones adecuadas,
en lugares donde el animal puede ser
internado durante el periodo indicado.
Los problemas que plantea este
modelo son:
Se hace hincapié en el problema de
rabia y se descuidan los problemas
de comportamiento, sobre todo, la
causa que los genera y que puede
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-
-
-
hacer que se repitan incluso con
mayor virulencia.
Los animales con antecedentes de
agresividad vuelven a sus hogares
sin medidas adicionales.
Las agresiones que se producen en
el hogar causadas por el animal
que pertenece a la familia o conocido, quedan sin notificar y se desconocen por las autoridades sanitarias, excepto si son graves y requieren asistencia médica.
La simple calificación de un animal
como potencialmente peligroso, y
las medidas adicionales que ello
implica (Licencia y registro), no son
suficientes si no se adoptan otras
medidas adicionales encaminadas
a la prevención de nuevas agresiones a través de herramientas que
aborden las causas de las conductas agresivas de los animales.
8. Propuesta de un nuevo
modelo
A fin de alcanzar los objetivos señalados en el presente documento, en la
Ciudad de Madrid, junto a la observación antirrábica se viene realizando, de
forma simultánea al control antirrábico
efectuado de acuerdo con los procedimientos descritos, la “valoración de
riesgo” de los perros agresores.
Para ello se utilizan diversos test de
evaluación de conducta mediante un
protocolo ya establecido y contrastado
con profesionales dedicados a la etología
animal, por el que se intenta valorar el
riesgo que supone para su entorno un
animal determinado que ya ha manifestado algún episodio de agresividad.
El artículo 2 del Real Decreto
287/2002, establece los animales de la
especie canina que son catalogados como potencialmente peligrosos:
Los incluidos en las razas del
Anexo I y sus cruces.
También los que por características morfológicas se puedan incluir
en el Anexo II.
Aquellos no incluidos en los anteriores pero que manifiesten un carácter marcadamente agresivo o
que hayan protagonizado agresiones a personas o a otros animales.
La potencial peligrosidad de los
mencionados anteriormente, habrá de ser apreciada por la autoridad competente atendiendo a criterios objetivos, bien de oficio o
bien tras haber sido objeto de una
notificación o una denuncia, previo informe de un veterinario, oficial o colegiado, designado o habilitado por la autoridad competente autonómica o municipal.
Para valorar la agresividad de un
perro y establecer su potencial peligrosidad, hay que establecer un método
objetivo que permita determinar si un
animal que ya ha mordido supone o no
un riesgo para el entorno, teniendo en
cuenta que el mordisco, en sí mismo
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
forma parte del patrón natural de conducta de un perro, y que cualquier perro puede morder en cualquier momento de su vida.
Hay que tener en cuenta, que no
supone el mismo pronóstico, ni el mismo riesgo de cara a futuras agresiones,
una mordedura producida por un animal en un contexto de juego o al manipularle una herida, por ejemplo, que
una agresión en un contexto competitivo, o de defensa de recursos, como
tampoco es igual que haya sido producida por un cachorro que por un adulto, por un animal pequeño o uno de 50
kg de peso, con o sin previo aviso, únicamente marcando los dientes o mordiendo y desgarrando, o un único mordisco o varios y repetidos.
La utilización de pruebas de conducta en animales, plantea, sin embargo,
una serie de problemas de difícil solución, que han de abordarse de la forma
más objetiva posible para evitar sesgos
en los resultados. Así, señalar que hay
que valorar 3 elementos fundamentales:
Localización adecuada del lugar
en el que se realizará la prueba.
El evaluador ha de disponer de conocimientos adecuados para saber
interpretar los datos recogidos.
Proponer estímulos adecuados que
reflejen, lo más fielmente posible,
situaciones reales para el animal.
Las condiciones reales son difíciles
de reproducir en un test y además debe
ser objetivo, por lo cual las características del test ideal para la valoración de
la agresividad en los perros, sería:
1.
2.
3.
303
Específico.
Sensible.
Sencillo y económico
Normalmente cuanto más específico es un test, pierde sensibilidad dando
los falsos negativos y si es muy sensible
deja de ser específico dando los falsos positivos. El técnico responsable de valorar
los resultados debe preocuparse más por
evitar los falsos negativos que pueden
conllevar negligencia ante futuras agresiones que pudieran ser de gravedad.
A la hora de realizar un análisis de
riesgo ante un posible episodio de
agresividad y valorar la intensidad del
mismo, hay unos criterios de decisión
que se deben tener siempre presentes:
a) La presencia de niños pequeños y
ancianos.
b) El tamaño del perro
c) La intensidad y previsibilidad de
ataques anteriores.
d) La actitud de los propietarios del
animal.
Un posible test para evaluar la peligrosidad de los perros es el propuesto
por Dehasse J., Cornet A.C. en 2004,
que valora los siguientes parámetros:
1. Tamaño del perro.
2. Tipo de víctima.
3. Tipo de agresividad.
4. Predecible o impredecible.
5. Control e intensidad el mordisco.
6. Agresión simple o múltiple.
El resultado que se obtiene se gradúa según una fórmula sencilla en:
Grado 1 ( leve).
Grado 2 (moderado).
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-
Grado 3 (considerable).
Grado 4 (muy grave).
Resulta útil como método de aproximación para la toma de decisiones,
pero plantea algunos problemas como
no estar correctamente validado y depender en gran medida de la información facilitada por el propietario del
animal agresor y, si es posible, por la
facilitada por el agredido que normalmente no coinciden demasiado.
Otro test de valoración de agresividad en perros es el de W. Netto y D.
Planta, consiste en un test de 43 pruebas, evalúa la agresividad a personas y
a otros perros, con una escala de puntuación de 5 puntos:
1. No se observa ninguna agresión (0
puntos).
2. Gruñe y/o ladra (1 punto).
3. Enseña los dientes (6 puntos).
4. Da mordiscos al aire (8 puntos).
5. Muerde o ataca (10 puntos).
Es el principal test validado por
expertos, pero tiene una serie de inconvenientes:
Larga duración, son muchas pruebas.
Requiere un espacio específico y
material concreto.
Es imprescindible la figura del
propietario.
Algunas pruebas son peligrosas.
Estas valoraciones realizadas sobre
los animales con antecedentes de agresión permiten, por un lado, su posible
calificación como potencialmente peligrosos, sobre la base de un informe
completo y, en la medida de lo posible
objetivo, y por otro la adopción, en su
caso, de medidas preventivas que pueden ir, desde la incautación de animales
que implican un nivel no asumible de
riesgo para el entorno, bien por su propio comportamiento, bien por la ausencia de garantías de control por parte de
su propietario, hasta el ordenamiento
de otras medidas que puedan estar indicadas, como el uso permanente de correa y bozal en la vía pública, la realización de determinadas pruebas complementarias para descartar patologías orgánicas como causa de la agresividad, la
castración en su caso, la remisión a consulta de etología clínica para un mejor
diagnóstico y prescripción del correspondiente tratamiento, etc.
Todo esto permite, a nuestro juicio,
dotar al propietario de herramientas
para el manejo y corrección de los problemas de agresividad de su animal,
prevenir nuevos episodios agresivos y
garantizar así un adecuado nivel de
protección de la salud y seguridad del
resto de ciudadanos y animales.
9. Conclusiones
1.
Los procedimientos de control y
seguimiento de animales agresores
están, con carácter general, centrados en el control antirrábico del
animal, no teniendo en cuenta el
componente de riesgo para la salud que implican las lesiones causadas por la agresión propiamente
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POR ANIMALES DE COMPAÑÍA
2.
3.
dicha, y el riesgo que ese animal
supone para su entorno, tanto en
el presente como en el futuro.
En muchas ocasiones, la aplicación
de la normativa sobre Tenencia de
Animales Potencialmente Peligrosos, se limita a la gestión de Licencias y Registros, y a verificar el uso
de correa y bozal por parte del animal, cuando una gran parte de los
riesgos por agresión se encuentran
en el entorno del hogar del propio
animal, en el que estas medidas resultan ineficaces.
Ante el conocimiento de un episodio de agresión por un animal, las
autoridades competentes, no solo
han de garantizar su control antirrábico, sino proponer medidas adecuadas en cada caso encaminadas a
la corrección de posibles problemas
de comportamiento y la prevención
de futuros episodios agresivos. Para
ello, las diversas pruebas de conducta existentes pueden ser herramientas eficaces que permitan un
diagnóstico adecuado así como proponer su correspondiente abordaje.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10. Bibliografía
12
1
2
Según el Artículo 3.3 de la Ley
8/2003, de 24 de abril, de Sanidad
Animal.
Según la Ordenanza Municipal de
Madrid Reguladora de la Tenencia
y Protección de los Animales, de
31 de agosto de 2001, definición de
animal de compañía.
13
305
Encuesta de salud de la ciudad de
Madrid. Año 2005.
Estado actual de la rabia animal,
con especial referencia a España. 3ª
Edición (Octubre 1987) Elias Fernando Rodríguez Ferri (Ministerio
de Sanidad y Consumo).
Página web de la Oficina Internacional de Epizootias (OIE) HANDISTATUS II- situación zoosanitaria anual, año 2004.
Datos obtenidos del Departamento de rabia, perteneciente al Instituto Carlos III de Madrid.
Organización Mundial de la Salud
(OMS) Boletín informativo. Rabia.
Voith VL. Attachment of people to
companion animals. Vet Clin
North Am (Small Anim Prat),
1985, 15(2): 289-295.
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Hart BL & Hart LA (1988) The Perfect Puppy: How to choose Your
Dog by Its Behavior. New York:
W.H. Freeman and Company.
Mordeduras de perro. Anales Españoles de Pediatria. Vol. 56, Nº 5,
2002. R. Méndez Gallart, M. Gómez Tellado, I. Somoza Argibay, J.
Liras Muñoz, E. Pais Piñeiro y D.
Vela Nieto. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil
Teresa Herrera. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña.
Overall K. Epidemiology. In: Clinical Behavioral Medicine for Small
Animals. St. Louis Mosby-Year
BOOK, 1997; 1-8.
Meters P (2002) Canine Aggression. In: Horwitz D, Mills D, Heath
S (ed) BSAVA Manual of Canine
and Feline Behavioural Medicine
BSAVA, Gloucester, pp 195-215.
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C U R S O D E E S P E C I A L I S TA E N S A L U D P Ú B L I C A M U N I C I PA L
Miguel Manzano Chinchón
14
15
16
17
18
19
20
21
Wayne R. 1993.
Servicio de Sanidad Ambiental de
la Dirección General de Salud Pública y Alimentación, perteneciente al Instituto de Salud Pública de
la Comunidad de Madrid.
Departamento de Servicios Veterinarios, perteneciente al Instituto
de Salud Pública del organismo
autónomo Madrid Salud del
Ayuntamiento de Madrid.
Definición de Salud. Organización
Mundial de la Salud (OMS) 1947.
Winslow C.E.A. Dheuntilled
Sields of Public Health, Science
51:23:33, 1920.
Terris M. “Tendencias actuales de
la Salud Pública de las Américas”,
en “La crisis de la Salud Pública”,
publicación científica nº 540, OPS,
1992.
Según la Orden 11/1993, de 12 de
enero, del Consejero de Economía,
que regula la identificación animal
en la Comunidad de Madrid.
Según la Orden 916/2007, de 12 de
abril, de la Consejería de Economía e Innovación Tecnológica, por
la que se regula el desarrollo de la
Campaña Oficial de Vacunación
22
23
24
25
26
Antirrábica e Identificación Individual de la población canina, felina
y de hurones de la Comunidad de
Madrid del 2007)
Según Art. Único de la Ley 1/2000,
de 11 de febrero, por la que se modifica el Art. 2.1 de la Ley 1/1990
de Protección de los Animales Domésticos.
Según la Ley 50/1999 sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de
Animales Potencialmente Peligrosos, desarrollada por el Real Decreto 287/2002 y el Capítulo II, Artículos 14, 15 y 16 de la Ordenanza
Municipal de Madrid para la tenencia de animales.
Artículo 10 de la vigente Ordenanza Municipal de Madrid Reguladora de la Tenencia y Protección
de los Animales.2001
Artículo 6.8 de la Ley 50/1999 sobre régimen jurídico de la tenencia
de animales potencialmente peligrosos.
Artículo 6.8 de la Ley 50/1999, de
23 de diciembre, sobre el Régimen
Jurídico de la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos.
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Nuevo modelo de inspección: planificación y
programación de los controles oficiales basado
en criterios de riesgo.
Ángel
Mendizábal Albizu
Jefe de Unidad Técnica
Mercamadrid. Departamento de
Seguridad Alimentaria. Servicio
de Coordinación. Instituto de
Salud Pública. Madrid Salud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Objetivo
Base legal
Alcance
Referncias
Definiciones
Desarrollo
6.1 Determinación de riesgos
6.1.1 Los riesgos identificados en relación con:
6.1.1.1
6.1.1.2
6.1.1.3
6.1.1.4
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Tipo de alimento y uso preparado
Población de destino
Tipo de actividad
Número de trabajadores
6.1.2 Histórico
6.1.3 Fiabilidad de los autocontroles
6.1.4 Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento
Cálculos del riesgo
6.2.1 Índice de riesgo
6.2.2 Categorización de los establecimientos por
incumplimientos
Recogida de datos de riesgo de los establecimientos
Registros
Categorización por riesgo de los establecimientos
Programación de las inspecciones
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NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS
CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
309
1. Objetivo
2. Base legal
E
REGLAMENTO (CE) Nº 882/2004
DEL PARLAMENTO EUROPEO Y
DEL CONSEJO, de 29 de abril de
2004
Sobre los controles oficiales efectuados
para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia
de piensos y alimentos y la normativa
sobre salud animal y bienestar de los
animales.
laborar un modelo de Inspección
que determine la planificación y
programación de las actividades
de los controles oficiales en materia de
seguridad alimentaria de las empresas
ubicadas en Mercamadrid, determinando de forma objetiva el riesgo de cada
empresa, obteniendo una clasificación
de los establecimientos mediante criterios homogéneos, para garantizar que
los controles oficiales se efectúen de forma regular y con una frecuencia apropiada, a fin de conseguir los objetivos
del Reglamento (CE) 882/2004 sobre
controles oficiales: prevenir, eliminar o
reducir a niveles aceptables los riesgos
que amenazan directamente a las personas.
Objetivos secundarios:
a) La clasificación de los establecimientos permitirá una mejor identificación de las deficiencias, el
abordaje de estrategias específicas
para su subsanación y la determinación de objetivos de las actividades de inspección.
b) Disponer de indicadores válidos
que permitan valorar mejor la evolución de los incumplimientos de
los establecimientos.
El parlamento europeo y el consejo de
la unión europea, consideran:
(13) La frecuencia de los controles
oficiales debe ser regular y proporcional a la naturaleza del riesgo, teniendo
en cuenta los resultados de los propios
controles efectuados por los explotadores de empresas alimentarias y de piensos conforme a programas de control
basados en el sistema HACCP o a programas de aseguramiento de la calidad, cuando éstos estén diseñados para cumplir los requisitos de la legislación sobre piensos y alimentos, y la
normativa sobre salud animal y bienestar de los animales. Deben efectuarse
controles ad hoc ante la sospecha de
que ha habido un incumplimiento.
Además, podrán efectuarse controles
ad hoc en cualquier momento, incluso
cuando no haya sospecha de incumplimiento.
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Ángel Mendizábal Albizu
TITULO I
OBJETO, ÁMBITO Y DEFINICIONES
Artículo 1
Objeto y ámbito
1. El objetivo. Artículo 3
Obligaciones generales con respecto a la organización de controles oficiales
1. Los Estados miembros garantizarán que se efectúan controles oficiales con regularidad, basados en los
riesgos y con la frecuencia apropiada,
de modo que se alcancen los objetivos
del presente Reglamento, teniendo en
cuenta:
a) Los riesgos identificados en relación con animales, piensos o alimentos, con empresas alimentarias o de piensos, con el uso de
piensos o alimentos, o con cualquier proceso, material, sustancia,
actividad u operación que puedan
afectar a la seguridad de los piensos o los alimentos o a la salud animal o el bienestar de los animales;
b) El historial de los explotadores de
empresas alimentarias o de piensos en cuanto al cumplimiento de
la legislación sobre piensos o alimentos o de las normas en materia
de salud animal y bienestar de los
animales;
c) La fiabilidad de los autocontroles
que ya se hayan realizado,
d) Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento.
3. Alcance
Este modelo será de aplicación a todos
los establecimientos ubicados en la
Unidad alimentaria Mercamadrid, tanto en lo referente a los cálculos de riesgo, categorización de los establecimientos y la planificación y programación de las actividades de inspección,
4. Referencias
a)
b)
c)
Food Safety: The priority classification system for food bussinesses. Australia New Zealand Food
Authorithy (ANZFA), año 2000.
Reglamento (CE) n° 882/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, sobre los
controles oficiales efectuados para
garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia de piensos y alimentos y la
normativa sobre salud animal y
bienestar de los animales.
Reglamento (CE) nº 852/2004 relativo a la higiene de los productos
alimenticios.
5. Definiciones
Control oficial: Toda forma de control
efectuado por la Autoridad Competente para verificar el cumplimiento de la
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NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS
CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
legislación alimentaria, así como las
normas relativas a la sanidad y el bienestar de los animales.
Inspección: el examen de todos los
aspectos relativos a los alimentos, a fin
de verificar que dichos aspectos cumplen los requisitos legales establecidos
en la legislación sobre alimentos.
Alimento de riesgo alto: aquel
que puede contener microorganismos
patógenos y puede servir de sustrato
para el crecimiento de los mismos o para la formación de toxinas.
Ej: Productos de origen animal
frescos (como carnes, productos pesqueros, leche, huevos, pasteles y masas
fritas rellenas, etc.), comidas preparadas listas para comer, especialmente si
contienen salsas con huevo o nata, etc.
Alimento de riesgo medio: aquel
que puede contener microorganismos patógenos, pero normalmente no sirve de
sustrato para su crecimiento debido a las
características del mismo; o bien aquel
alimento que, aunque es poco probable
que contenga microorganismos patógenos debido a sus características o tipo de
procesado, pueden servir de sustrato para el crecimiento de microorganismos patógenos o la formación de toxinas.
Ej: Conservas y semiconservas de
productos de origen animal o vegetal,
leche y productos lácteos pasterizados,
helados, etc.
Alimentos de riesgo bajo: aquel
que es poco probable que contenga microorganismos patógenos y normalmente no sirve de sustrato para su crecimiento o para la formación de toxinas.
Ej: Productos de panadería, bollería y confitería, bebidas carbonatadas o
311
alcohólicas, grasas y aceites, etc.
Alimento “listo para comer”:
aquel que no necesita recibir un tratamiento culinario previo a su consumo y
por lo tanto, se destina a ser consumido
en el mismo estado en el que se comercializa.
Alimento “no listo para comer”
aquel que necesita recibir un tratamiento culinario (generalmente de tipo térmico) previo a su consumo, y por lo
tanto NO se destina a ser consumido en
el mismo estado en el que se comercializa.
Empresa alimentaria: Toda empresa pública o privada que, con o sin ánimo de lucro, lleve a cabo cualquier actividad relacionada con cualquiera de las
etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos.
Establecimiento: Cualquier unidad de una empresa del sector alimentario.
Incumplimiento: El hecho de no
cumplir la legislación en materia de
piensos y alimentos y las normas para
la protección de la salud animal y el
bienestar de los animales.
Legislación alimentaria: Las disposiciones legales, reglamentarias y
administrativas aplicables en la Comunidad Europea o a nivel nacional a los
alimentos en general, y a la seguridad
de los alimentos en particular. Se aplica
a cualquiera de las etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos así como de piensos
producidos para alimentar a los animales destinados a la producción de alimentos o suministrados a dichos animales.
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Verificación: La comprobación,
mediante examen y estudio de pruebas
objetivas, de si se han cumplido los requisitos especificados.
Mercado mayorista: Una empresa
del sector alimentario integrada por
varias unidades independientes que
comparten instalaciones y secciones comunes en las que los productos alimenticios se venden a los operadores
de empresa alimentaria
Riesgo: La ponderación de la probabilidad de un efecto perjudicial para la
salud y de la gravedad de ese efecto, como consecuencia de un factor de peligro.
Factor de peligro: Todo agente biológico, químico o físico presente en un
alimento o en un pienso, o toda condición biológica, química o física de un
alimento o un pienso que pueda causar
un efecto perjudicial para la salud.
Vigilancia: la atenta observación
de una o varias empresas alimentarias
o de piensos, de uno o varios explotadores de empresas alimentarias o de
piensos o de sus actividades.
6. Desarrollo
6.1 Determinación de riesgos
Este sistema de determinación de riesgos clasifica los establecimientos de
acuerdo con los riesgos sanitarios que
estos presentan, para ello es preciso fijar criterios de valoración del riesgo
con los que poder comparar los establecimientos en cuestión.
Se han fijado cuatro grupos de
riesgo:
a) Los riesgos identificados en relación con:
- Tipo de alimento y uso esperado
- Población de destino.
- Tipo de Actividad.
- Número de trabajadores.
b) Historial de las explotaciones en
cuanto a cumplimiento de legislación.
c) Fiabilidad de los autocontroles
que ya se hayan realizado
d) Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento.
6.1.1 Riesgos identificados en
relación con:
6.1.1.1 Tipo de alimento y uso esperado
El factor más importante para la determinación del riesgo de un establecimiento alimentario está basado en el tipo de alimento que fabrica o comercializa, ya que la posibilidad de contaminación y crecimiento microbiano en un
alimento depende, en gran medida, de
las características propias del mismo
tanto en lo referente a sus sistema de
procesado, forma de conservación, etc.
Como a su composición físico-química
(ph, actividad de agua ….).
Por tanto el riesgo asociado al consumo de alimentos varía en función del
alimento en cuestión.
Respecto al uso esperado, es importante tener en consideración que los alimentos “listos para comer” presentan un
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mayor riesgo que aquellos que requieren
un tratamiento térmico previo a su consumo (“no listos para comer”). Los parámetros a valorar para este riesgo son:
Alimentos de riesgo alto, “listos
para comer”.
Alimentos de riesgo medio, “listos
para comer”.
Alimentos de riesgo alto, “no listos
para comer”.
Alimentos de riesgo medio, “no
listos para comer”
Alimentos de riesgo bajo, “listos o
no para comer”.
6.1.1.2 Población de destino
Existen alimentos fabricados específicamente para colectivos especialmente
sensibles a determinadas patologías
que puedan ser trasmitidas por los alimentos, así se consideran colectivos de
riesgo los siguientes grupos de población: Enfermos, ancianos, niños y personas con situaciones especiales (embarazadas, celiacos, intolerancias etc…).
Los parámetros a valorar para este
riesgo son:
Colectivos de riesgo
Población general
313
mercializados por el mismo.
Cuantas más manipulaciones y
transformaciones de los alimentos lleven a cabo los establecimientos, mayor
será la complejidad para controlar la
seguridad alimentaria y por tanto su
índice de riesgo se mayor tanto por el
tipo de actividad del establecimiento
como por los productos que manipula.
Los parámetros a valorar para este
riesgo son:
Fabricante/envasador de alimentos del grupo I.
Fabricante/envasador de alimentos del grupo II
Almacenista de alimentos que requieran conservación a temperatura regulada.
Almacenista de alimentos que no
requieren conservación a temperatura regulada.
Comercio minorista en el que se
manipulan los alimentos que se
expenden.
Resto de comercio minorista.
Los fabricantes/envasadores se
elegirán según el tipo de alimento que
se fabrica/envasa. Dividimos los alimentos en dos grupos según el riesgo
propio de la fabricación/envasado del
producto según la tabla 1.
6.1.1.3 Tipo de actividad
6.1.1.4 Número de trabajadores
El tipo de actividad desarrollada por el
establecimiento alimentario es muy importante a la hora de valorar el riesgo
que este puede presentar debido a los
peligros potenciales asociados a los alimentos elaborados, manipulados o co-
El número de trabajadores de los establecimientos alimentarios es importante para valorar el riego de una empresa
alimentaria, ya que está relacionado
con el volumen de ventas o movimiento
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TABLA 1
Alimentos del grupo I
• Productos cárnicos
• Aguas envasadas/hielo
• Conservas y semiconservas (incluidos zumos
de frutas y verduras
• Pastas frescas alimenticias
• Pasteles y masas fritas rellenas
• Productos cárnicos de consumo sin tratamiento y no curados (paté, jamón Cork)
• Leche cruda envasada y productos lácteos
• Comidas preparadas (incluidas verduras IV y V
gama
• Moluscos bivalvos vivos de consumo directo
• Productos de la pesca 8ahumados, salazón
derivados surimi, rellenos, etc..)
• Productos dietéticos alimentos infantiles destinados a una alimentación posterior
• Aditivos
• Huevos
de productos dentro de la empresa, aumentando el riego conforme aumenta
el volumen de producción, no solo en
relación a la complejidad para mantener un nivel de seguridad alimentaria
para los productos, sino también en relación a la mayor población que está
sometida al riesgo.
Para proceder al cómputo del número de trabajadores del establecimiento alimentario se contabilizarán
todos los trabajadores de la empresa,
sean o no manipuladores de alimentos
(transportistas, personal administrativo y comerciales….).
Los parámetros a valorar para este
riesgo son:
Más de 50 trabajadores.
Entre 49 y 10 (ambos inclusive) trabajadores.
Alimentos del Grupo II
• Pastas alimenticias
• Bollería ordinaria
• Grasa comestibles
• Cereales y tubérculos
• Harinas
• Pan
• Galletas
• Frutas y Hortalizas (excluidas verduras IV y V
gama)
• Caramelos/golosinas/turrones
• Miel
• Salmuera Sal especias
• Bebidas alcohólicas y no alcohólicas
• Productos de la pesca seco-salado
• Productos de la pesca frescos (refrigerados
o
congelados)
• Carnes frescas (refrigeradas y/o congeladas
-
Entre 9 y 1 trabajadores (puesto
mercados mayoristas).
6.1.2 Histórico: Historial de las
explotaciones en cuanto al
cumplimiento de legislación
Se considera un establecimiento alimentario de mayor riesgo, cuando haya tenido sanciones, cierres, suspensión de actividad, o haya elaborado un
producto implicado en una alerta alimentaria o en un brote alimentario durante los últimos dos años.
Los parámetros a valorar para este
riesgo son:
Desfavorable.
Favorable.
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6.1.3 Fiabilidad de los autocontroles
-
Cunado una empresa tiene implantado un sistema de autocontrol que ha
sido supervisado por la Inspección, y
ha obtenido un informe favorable, o
favorable condicionado, se puede
considerar que el establecimiento ofrece garantías de control de la seguridad
alimentaria.
Los parámetros a valorar para este
riesgo son:
Supervisión favorable o favorable
condicionado del sistema autocontrol.
Supervisión desfavorable o no implantado el autocontrol.
-
6.1.4 Cualquier dato que pudiera
indicar incumplimiento
6.2.1 Índice de riesgo IR
Los incumplimientos de la legislación
detectados por los Inspectores durante
los controles oficiales, que puedan
comprometer la seguridad o inocuidad de los alimentos, sirven para determinar los riesgos en los establecimientos objeto de inspección, que serán valorados también para el cálculo
del índice de riesgo de cada establecimiento.
Los parámetros que se van a utilizar para valorar los incumplimientos
son referidos a:
Materias primas.
Aguas de abastecimiento.
Diseño de locales y equipos.
Mantenimiento de locales y equipos.
A fin de valorar el riesgo de las actividades desarrolladas por las empresas
alimentarias, se ha estimado oportuno
realizar la cuantificación, mediante un
sistema de puntuación, de los parámetros definidos anteriormente,
Cada uno de los parámetros, que
se indican en las tablas adjuntas, se han
cuantificado mediante una escala de
puntuación establecida al efecto, lo que
permite calcular un valor final, al que
vamos a denominar Índice de Riesgo
(IR) del establecimiento a valorar.
La escala de puntuación se ha determinado considerando para los riegos
I, III, IV un valor total de 100, que según
la importancia del riesgo a valorar, se
distribuyen de la siguiente manera:
-
Almacenamiento y conservación
de alimentos y materiales.
Prácticas de manipulación /fabricación.
Limpieza y desinfección.
Control antivectorial.
Documentación.
Cada parámetro tiene tres grados
de incumplimiento.
Cumple.
Incumplimiento leve.
Incumplimiento grave.
6.2
Cálculos del riesgo
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(I) Tipo de alimento y uso esperado
Alimentos de alto riego, “listos para comer”
Alimentos de riesgo medio, “listos para comer”
Alimentos de alto riesgo, “no listos para comer”
Alimentos de riesgo medio, “no listos para comer”
Alimentos de bajo riesgo, “listos o no para comer”
Punt.
20
15
10
5
0
(III) Tipo de actividad
Fabricante/envasador de alimentos del grupo I.
Fabricante/envasador de alimentos del grupo II
Almacenista de alimentos que requieran conservación a temperatura regulada
Almacenista de alimentos que no requieren conservación a temperatura regulada
Comercio minorista en el que se manipulan los alimentos que se expenden
Resto de comercio minorista
Punt.
15
10
5
0
5
0
(IV) Número de trabajadores
Mas de 50 trabajadores
Entre 49 y 10 (ambos inclusive) trabajadores
Entre 9 y 1 trabajadores
Punt.
10
5
0
El peso de los riesgos II y (B) en el
calculo del Índice de Riesgo, aumenta
o mantiene la clasificación del establecimiento en una categoría, ya que aumentaría 10 puntos el índice si el alimento producido va dirigido a una población de riesgo o el histórico del establecimiento es desfavorable pero no
modifica el IR si no concurren estos factores.
El peso del riesgo (C) en el cálculo
del Índice de Riesgo, mantiene o disminuye la clasificación del establecimiento.
Ya que un establecimiento que ha
tenido una supervisión favorable de
sus sistemas de autocontrol mediante
un examen sistemático para determinar si las actividades y sus resultados
se corresponden con los planes previstos, y si éstos se aplican eficazmente y
son adecuados para alcanzar los objetivos, y garantiza que el riesgo esta controlado o se ha reducido al mínimo,
permite disminuir en 20 puntos el riesgo del establecimiento.
(II) Población de destino
Colectivos de riesgo
Población general
Punt.
10
0
(B) Histórico
Desfavorable
Favorable
Punt.
10
0
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CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
(C) Fiabilidad de los autocontroles
Supervisión favorable o favorable condicionado del sistema autocontrol
Supervisión desfavorable o no implantado el autocontrol
El Índice de Riesgo (IR) del establecimiento estudiado se calcula:
Mediante el sumatorio de los valores obtenidos tras la puntuación de los
parámetros incluidos en los factores I,
II, III, IV, B . y C
IR = I + II+ III + IV + B + C
Siendo:
I: Tipo de alimento y uso esperado
II: Población de destino.
III. Tipo de Actividad.
IV: Número de trabajadores.
B - Histórico
C - Fiabilidad de los autocontroles
6.2.2 Categorización de los
establecimientos por
incumplimientos
La determinación de cualquier dato
que pudiera indicar incumplimiento,
permite clasificar los establecimientos.
Durante las inspecciones realizadas a los establecimientos alimentarios,
se identificarán todos los posibles incumplimientos, con el fin de obtener
indicadores intrínsicos (derivados de
las condiciones que definen el establecimiento en cuanto a su estructura, higiene y manipulación apreciada en las
inspecciones).tanto de los requisitos legales como de otras recomendaciones
sanitarias. La valoración de los incum-
317
Punt.
- 20
0
plimientos servirá de base para asignar
una categoría de riesgo del establecimiento.
En función de los grados de incumplimiento clasificamos los establecimientos, independientemente de la
actividad y producto que comercialicen
en 4 categorías:
Categoría A: Ningún incumplimiento o incumplimiento en el
apartado de documentación.
Categoría B: Incumplimientos leves que no sean solo en el apartado de documentación.
Categoría C: Incumplimientos graves en un epígrafe del protocolo.
Categoría D: Incumplimientos graves en más de un apartado del
protocolo.
A continuación se citan algunos
criterios y ejemplos para determinar
los grados de incumplimiento de los
distintos parámetros que permite clasificar los establecimientos:
Incumplimientos sobre materias primas o alimentos almacenados
• Graves
Se desconoce el origen de las materias
primas (ingredientes, envases, embalajes y otros materiales) o proceden de establecimientos no autorizados.
Se detecta la existencia de materias
primas sin ningún tipo de identifi-
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cación y la empresa alimentaria no
dispone de documentación que
avale su procedencia ni la puede
presentar posteriormente.
Las materias primas (ingredientes, envases/embalajes y otros materiales)
que intervengan en la transformación
de los productos no son aptos para el
consumo humano.
La empresa utiliza materias primas caducadas.
Una panadería utiliza harina con
presencia de gorgojo.
Se encuentran restos de huesos en
carne picada.
• Leves
Identificación incorrecta o que induce a
confusión.
Materias primas para devolución
se almacenan sin identificar tal circunstancia y sin separar suficientemente del resto de materias primas.
Incumplimientos sobre agua de abastecimiento.
• Graves
El diseño del sistema de abastecimiento no es correcto.
El sistema de abastecimiento conecta con canalizaciones de aguas
para otros usos.
En base a los resultados de los controles analíticos, el agua incumple alguno
de los parámetros que la califican como
no potable y el establecimiento no ha
adoptado medias correctoras.
Existen evidencias de ausencia reiterada de desinfectante residual en el agua
empleada, o los niveles de desinfectante son insuficientes, o excesivos, no
ajustándose a los exigidos legalmente.
Revisando los registros de la empresa de determinación de cloro
aparecen niveles superiores o inferiores a los requeridos para el
agua potable de forma periódica,
y la empresa no justifica la adopción de medidas correctoras.
• Leves
Deficiencias en el protocolo de control de
aguas no incluidas en el apartado de incumplimientos graves.
Los depósitos intermedios no se limpian con la frecuencia adecuada.
No realización de analíticas requeridas o la frecuencia no es adecuada o los parámetros no son los
exigidos .
Se realiza determinación de cloro
“in situ” por el inspector y los valores son inferiores a lo estipulado.
No está identificadas las canalizaciones de agua para otros usos.
Incumplimientos sobre Diseño de locales y equipos.
• Graves
El diseño de los locales no permite separar de forma efectiva las zonas sucias
y limpias o no evita las contaminaciones cruzadas.
El paso de personas y mercancías a
la zona de almacén se realiza a través de la zona de cocción.
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CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
Carece de algún equipamiento de cuya
ausencia o dotación insuficiente pueda
derivarse un riesgo de contaminación
de alimentos.
Carencia o número insuficiente de
sistemas de ventilación, esterilizadores de cuchillos, lavamanos.
El diseño de locales o equipos no permite su correcta limpieza y los procedimientos de L+D no contemplan o resuelven dicho problema.
Cinta transportadora elevada y no
accesible por ningún medio.
Existe una máquina loncheadora
sin posibilidad de desmontaje y
los procedimientos L+D no resuelven el problema.
Suelos y paredes de material de
muy difícil limpieza en zonas de
elaboración de productos.
El espacio es insuficiente para el volumen de producción y el trabajo no puede realizarse en condiciones higiénicas.
En la misma sala se despiezan dos
especies animales incompatibles sin
suficiente separación y se realizan
ambas tareas simultáneamente.
Se ha ampliado las actividades que
realizan o productos que elaboran
sin tener en cuenta el espacio necesario.
Carece de alguna zona o sala aislada
que se considere indispensable, ya sea
por el tipo de establecimiento de que se
trata o por su sistemática de trabajo.
Ausencia de sala/zona fría por lo
que se manipula el producto a
temperaturas inadecuadas.
Ausencia de zona de cocción de
moluscos aislada.
319
• Leves
Cualquier otro incumplimiento de las
condiciones mínimas de diseño de locales, maquinaria y equipos que no esté considerado entre los incumplimientos graves.
Luces sin proteger.
Carece de taquillas para la ropa de
personal.
Ausencia de agua caliente en los
lavamanos.
Ventilación insuficiente en los aseos.
Incumplimientos de mantenimiento
de locales y equipos.
• Graves
Deterioro de paramentos, ventanas,
puertas, luces, etc.... en las zonas donde
circulan o se manipulan alimentos, que
constituyan un riesgo de contaminación.
Techo deteriorado a la salida del
horno que pueda suponer desprendimiento de partículas sobre
pasteles.
Algún equipamiento no funciona o su
estado de conservación no es adecuado
de forma que ello supone un riesgo directo de contaminación o impide el
control adecuado de los procesos de
elaboración.
No funcionan suficiente número de
lavamanos para garantizar unas
prácticas de higiene correctas.
La máquina de envasado no asegura la hermeticidad.
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• Leves
Deficiencias en el mantenimiento de locales donde no circulan o se manipulan
alimentos o que de hacerlo la protección del alimento es tal que la posibilidad de contaminarse es mínima.
Deterioro puntual en un techo de un
obrador de pastelería si se encuentra situado en una zona sin posibilidad de
contacto directo con el alimento.
Deficiencias en el mantenimiento
de equipos y utensilios que son
puntuales y existen otros equipos
o utensilios alternativos en la instalación.
En una sala uno de los lavamanos
no funciona, pero existen otros que
garantizan unas correctas prácticas de higiene.
Deficiencias en el mantenimiento
de equipos y utensilios que no están en contacto directo con el alimento.
Carros utilizados para trasladar alimentos envasados oxidados.
Incumplimientos de almacenamiento y
conservación de alimentos y materiales
• Graves
Almacenamiento o conservación a temperatura ambiente de alimentos que requieran mantenimiento en frío o en caliente.
En un restaurante carecen de vitrina refrigerada y por tanto todos
los alimentos se mantiene a temperatura ambiente.
-
Una cámara no funciona y no se
garantiza el mantenimiento de los
alimentos a temperaturas correctas
con las restantes cámaras.
La mesa caliente no está operativa
Existen alimentos almacenados a temperaturas superiores a las exigidas en sus
reglamentaciones específicas, y además
los alimentos presentan signos evidentes
de deterioro o la temperatura excede
considerablemente de los valores óptimos de conservación del alimento.
Se observa que los alimentos de un
arcón congelador presentan signos
de descongelación (pérdida de
plasticidad, color y/o olor anómalo,...)
El volumen de producto almacenado en la cámara de refrigeración
es tan elevado que no permite
mantener los productos a las temperaturas requeridas.
Posibilidad de contaminación abiótica o
biótica por almacenarse juntos alimentos
y/o productos incompatibles.
Almacenarse mezclados productos crudos y elaborados.
Existen productos envasados y no
envasados, sin la adecuada separación entre ellos y sin protección.
Alimentos junto con detergentes y
otros productos químicos,....
Las condiciones de almacenamiento de
los materiales en contacto con los alimentos favorecen su contaminación.
Carecer de almacén de materiales
en contacto con los alimentos o zona aislada para su depósito.
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NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS
CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
• Leves
Cualquier deficiencia en la estiba, temperatura, estructura del almacén y
compatibilidad de los productos que
no afecte a la globalidad de la instalación ni esté incluida en las deficiencias
de riesgo.
Presencia de algunos envases sin retractilar o en lugares no adecuados.
Se almacenan alimentos a temperaturas ligeramente superiores
y/o inferiores a las exigidas en sus
reglamentaciones específicas.
Presencia de algunos alimentos en
el suelo.
Incumplimientos de Prácticas de manipulación/fabricación
• Graves
Utilización de materias primas no autorizadas para el uso y el producto para el que se destinan
Huevo fresco para elaborar mayonesa.
Nitratos/nitritos en preparados de
carne.
Las condiciones de uso de ciertas materias primas no son adecuadas.
Se utiliza aceite de fritura en condiciones inadecuadas: renovaciones insuficientes, temperaturas excesivamente elevadas.
Utilización de aditivos en concentraciones inadecuadas.
Utilizar sulfitos por encima de los
límites permitidos para el producto en el que se aplica.
No se aplican tratamientos higienizantes o éstos son incorrectos y entrañen
un riesgo.
-
321
Pasteurizadores que no alcanzan
tiempo/temperatura requerida.
No se higienizan verduras.
Enfriamientos lentos o largos tiempos de
espera entre fases de elaboración, que permiten que el alimento permanezcan a
temperaturas de riesgo durante tiempos
prolongados.
Enfriamiento a temperatura ambiente de platos preparados que se
van a consumir 6 horas después de
su preparación.
Recalentamientos insuficientes que no
permiten alcanzar en el centro del producto la temperatura óptima.
Recalentamiento de carne asada
que no alcance 65° C en el centro
del producto.
Manipulaciones que permiten contaminaciones cruzadas.
Emplear los mismos utensilios, para crudo y cocinado sin limpieza y
desinfección previas.
Recoger un cuchillo del suelo y
utilizarlo para cortar alimentos sin
haberlo limpiado y o desinfectado
previamente.
No lavarse las manos.
Utilizar trapos sucios para limpiar
utensilios o cubrir alimentos.
Descongelación incorrecta.
Descongelación de tartas en el
obrador de pastelería a temperatura ambiente.
Prácticas de envasado incorrectas.
Reutilizar envases de vidrio sin
tratamiento higienizante.
Empleo de gases de envasado no
autorizado, como el monóxido de
carbono.
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Gestión de residuos inadecuada que
supone un riesgo de contaminación
y/o alteración de los alimentos.
Acumulación de basuras fuera del
contenedor en la zona de recepción de mercancías.
Retirada incorrecta de materiales
específicos de riesgo (MER).
Omisión de algún ingrediente en el etiquetado cuyo consumo suponga un
posible riesgo para la salud.
No identificar posibles alérgenos
como lisozima de huevo, leche en
polvo...
• Leves
Gestión de residuos incorrecta que no
suponga un grave riesgo de contaminación y/o alteración de los alimentos.
Utilizar cajas de cartón como cubo
de residuos.
Mantener el cubo de residuos
abierto, en zonas donde se manipulan alimentos.
Vestimenta del personal inadecuada.
La vestimenta está sucia o no es
uso exclusivo.
Uno de los manipuladores no lleva
prenda cubrecabeza.
Cualquier otra manipulación incorrecta detectada puntualmente y/o de escasa relevancia en la inocuidad del producto.
Mantenimiento de alguna puerta
abierta entre salas de elaboración.
No se guardan comidas testigos en
establecimientos de comidas preparadas.
Incumplimientos de limpieza y desinfección.
• Graves
Aplicación de tratamientos de L+D que
supongan un claro riesgo de contaminación química de los alimentos.
Presencia de residuos de los productos aplicados por aclarado
incorrecto.
Nebulizar desinfectantes en presencia de alimentos.
Aplicación de productos químicos
en superficies sobre las que se está
manipulando alimentos.
Presencia de suciedad manifiesta en
zonas, superficies, utensilios y maquinaria relevantes desde un punto de
vista de la inocuidad de los alimentos.
Suciedad evidente en cocinas, locales de envasado, cámaras,...
Loncheadoras con incrustaciones y
restos secos de grasa y de embutido.
• Leves
Suciedad localizada y en zonas, superficies, utensilios y maquinaria no relevantes desde un punto de vista de la inocuidad de los alimentos.
Suciedad en pasillos y zonas de
paso.
Suciedad en equipos en zonas que
no contactan directamente con alimentos.
Las pautas de L+D empleadas no son
las idóneas
Productos de baja eficacia.
No retirar gruesos antes de aplicar
detergentes.
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Incumplimientos en el control antivectorial.
Incumplimientos en la documentación.
• Graves
Evidencias claras de presencia de plagas.
Se observan cucarachas o deyecciones de roedores.
Aplicación de tratamientos DD que supongan claramente un riesgo de contaminación de alimentos.
Colocación de cebos en contacto
con alimentos o envases alimentarios.
Constancia de no haber respetado
plazos de seguridad.
Constancia de haber aplicado plaguicidas en presencia de alimentos.
Los productos aplicados no son
aptos para su uso en la industria
alimentaria.
• Graves
No procede. Los incumplimientos en el
criterio documentación, siempre tienen
el grado de leve.
• Leves
Carecer de cualquier medida de lucha
antivectorial sin presencia de plagas.
No aplica medidas pasivas ni tratamientos físicos y/o químicos.
Se aprecian deficiencias en las medidas
aplicadas.
Deterioro/falta de tela mosquitera
en alguna ventana.
Desinsectador eléctrico fuera de
funcionamiento.
Se mantiene las puertas abiertas
durante la manipulación de alimentos.
Se aplican tratamientos por empresa no autorizada (no inscrita en
el ROESP), pero el tratamiento realizado es correcto.
• Leves
Ausencia de alguno de los siguientes
documentos/certificados o deficiencias
en los mismos:
1. Certificados de Formación de manipuladores de alimentos.
2. Documentación relativa a la aptitud
del vehículo/s en relación al tipo de
producto que se va a transportar.
3. Documentación relativa al sistema de
trazabilidad de la empresa.
Etiquetado/Marcado sanitario y
de identificación.
Documentación relativa al prerrequisito Desinsectación, Desratización.
Documentación relativa a la limpieza y desinfección.
Documentación relativa al suministro de agua de la industria alimentaria.
Registros gráficos de los procesos (temperatura), en caso necesario.
Registro Sanitario de Alimentos
Documentación sobre la autorización de los proveedores.
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6.3 Recogida de datos de riesgo
de los establecimientos
Se llevará a cabo de la siguiente forma:
Durante todas las Inspecciones
programadas de control oficial a los establecimientos alimentarios (permite
mantener debidamente actualizada la
información) los inspectores actuarán
de la siguiente manera:
Los Inspectores recogen in situ en
el establecimiento los datos relacionados:
Con los riesgos A (I, II, III, IV),
Utilizarán la ficha adjunta “RIESGOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS”
Cualquier dato que pudiera indicar incumplimiento legislativo,
(quedarán reflejados en acta de
Inspección oficial) y una vez valorada su gravedad según criterios
dados, se trasladará el número de
incumplimientos a la ficha
“INCUMPLIMIENTOS DE LOS
ESTABLECIMIENTOS ALIMENTARIOS”
En los riesgos tipo I, II, III, solo se
cumplimentará el parámetro de
mayor riesgo, (parámetros ordenados de mayor a menor riesgo)
-
En cuanto a la actividad del establecimiento, se tendrá en cuenta la
actividad principal del establecimiento determinada en la base de
datos MERCAMADRID
Una vez en la oficina se comprobará:
La implicación del establecimiento
en procedimientos administrativos
sancionadores, para lo cual deberá
consultar la base de datos de procedimientos administrativos (aplicación centralizada en procedimiento).
La implicación de los productos fabricados/envasados en el establecimiento en brotes y alertas alimentarias. Para comprobar este dato se
revisará la base de datos “Mercamadrid” de la Unidad Técnica,
apartado: alertas sanitarias,
Los datos anteriores se usarán para
determinar el riesgo “Histórico”.
Se comprobará el estado del sistema de autocontrol a fecha de la
inspección en la base de datos
“Mercamadrid”, apartado: Autocontrol.
Una vez obtenido los valores de
riesgo se cumplimentará los ítems
B, C y D de la ficha: “RIESGOS
DE LOS ESTABLECIMIENTOS
ALIMENTARIOS”.
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NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS
CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
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NUEVO MODELO DE INSPECCIÓN: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS
CONTROLES OFICIALES BASADO EN CRITERIOS DE RIESGO
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Una vez rellenas las fichas, se introducirán los datos en la aplicación informática “MERCAMADRID”, que permitirá llevar a cabo las consultas oportunas para conocer el riesgo de cada establecimiento.
Si durante la recogida de datos de
riesgo de establecimientos, se comprueba que no hay variaciones con la
Inspección anterior no es necesario registrar la actuación en la base de datos.
rizar los establecimientos, para lo cual
utilizamos el Índice de Riesgo calculado anteriormente
Según el Índice de Riesgo los establecimientos se clasifican:
Establecimiento de riesgo alto,
cuando el IR es mayor de 41.
Establecimiento de riesgo medio
ALTO, cuando IR esta comprendido entre 31 y 40.
Establecimiento de riesgo, cuando
IR esta comprendido entre 21 y 30.
Establecimiento de riesgo, cuando
IR esta comprendido entre 0 y 20.
6.5 Categorización por riesgo de
los establecimientos
6.6 Programación de las
inspecciones
Para poder llevar a cabo la programación de las Inspecciones de los establecimientos de la Unidad Alimentaria
Mercamadrid teniendo en cuenta los
riesgos detectados, es necesario catego-
Una vez que los establecimientos han
sido categorizados en función de su
riesgo, hay que determinar el número
de Inspecciones a realizar, que quedan
determinadas en la tabla siguiente.
6.4 Registros
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Ángel Mendizábal Albizu
CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO
RIESGO ALTO
RIESGO MEDIO ALTO
RIESGO MEDIO BAJO
RIESGO BAJO
El número de Inspecciones determinadas según el riesgo, sirve para hacer la
programación anual de las Inspecciones
de la Unidad Técnica Mercamadrid.
El número de Inspecciones puede
modificarse en función de la categoría
obtenida por la valoración de incumplimientos (Categorización de los establecimientos por incumplimientos.)
que se llevará a cabo después de cada
Inspección programada.
Categoría A: Ningún incumplimiento o incumplimiento en el
apartado de documentación.
Categoría B: Incumplimientos leves que no sean solo en el apartado de documentación.
Categoría C: Incumplimientos graves en un epígrafe del protocolo.
Categoría D: Incumplimientos
graves en más de un apartado del
protocolo.
A los establecimientos incluidos en
las categorías A y B, se mantendrá la
programación anual.
A los establecimientos incluidos en
la categoría C se actuará:
Se tomarán la medida de policía
sanitaria correspondiente al incumplimiento detectado.
Se aumenta en un grado el riesgo,
llevando a cabo las inspecciones
determinadas para el nuevo nivel
de riesgo, manteniéndolo hasta
una nueva categorización.
INSPECCIONES ANUALES
SEIS
CUATRO
DOS
UNA
A los establecimientos incluidos en
la categoría D se actuará:
Se tomarán la medida de policía
sanitaria correspondiente al incumplimiento detectado.
Se considerará establecimiento de
especial vigilancia según Reglamento (CE) nº 882/2004 por lo que
pasa a una inspección mensual durante los próximos 12 meses,
Una vez transcurridos los 12 meses
perderá la consideración de establecimiento de especial vigilancia y se
inspeccionará según la programación anual, habrá que tener en cuenta en la valoración del riesgo esta
circunstancia, dando un valor desfavorable en el HISTORICO.
La programación resultante siempre queda supeditada a otras variables:
Publicación de nuevas normativas.
Estacionalidad de algunas actividades.
Capacidad Inspectora.
Cambios en las actividades u otros
parámetros utilizados en su categorización.
Desencadenamiento de situaciones que hagan necesario inspecciones prioritarias de una actividad,
sector etc.
Priorizaciones que eventualmente
puedan establecer las autoridades
competentes.
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Cribados en el Programa del Mayor del Servicio
de Prevención y Promoción de la Salud.
Mario
Nacarino-Brabo
Pérez-Camarero
1.
Jefe de Sección del Centro
Madrid Salud de Centro
2.
3.
4.
Actividades preventivas y de promoción de la salud en los
ancianos
1.1 Conceptos de promoción y prevención
1.1.1 Dificultades para la implementación de programas de prevención para el mayor
1.1.2 Abordaje desde las competencias municipales
1.1.3 Fundamentos generales del programa preventivo para
mayores
1.1.4 Cribaje (screening)
Cribajes en el Programa del Mayor
2.1 Disminución de la agudeza visual (AV)
2.1.1 Objetivos
2.1.2 Proceso
2.1.3 Eficacia y efectividad
2.1.4 Recomendaciones de los expertos
2.2 Glaucoma
2.2.1 Eficacia de las pruebas de cribaje
2.3 Hipoacusia
2.3.1 Pruebas de Cribado
2.3.2 Eficacia de la intervención
2.3.3 Recomendaciones de los grupos de expertos
2.4 Deterioro cognitivo
2.4.1 Magnitud del problema
2.4.2 Objetivos del cribaje
2.4.3 Eficacia y efectividad de las pruebas propuestas
2.4.4 Recomendaciones de los grupos de expertos
2.5 Hipotiroidismo
2.5.1 Importancia de la disfunción tiroidea en los pacientes
ancianos
2.5.2 Intervención del programa del mayor
2.5.3 Recomendaciones de los expertos
2.6 Bacteriuria, Hematuria y Proteinuria
2.6.1 Importancia del problema
2.6.2 Objetivos del cribaje
2.6.3 Eficacia de las pruebas de cribado
2.6.4 Recomendaciones de los expertos
2.7 Osteoporosis
2.7.1 Magnitud del problema
2.7.2 Protocolo del Programa del Mayor
2.7.3 Eficacia y efectividad de las pruebas e intervenciones propuestas
2.7.4 Recomendaciones de los expertos
2.8 Cribaje del cáncer de próstata
2.8.1 Magnitud del problema del CP
2.8.2 Cribaje en el Programa del Mayor
2.8.3 Eficacia de las pruebas de cribado
2.8.4 Eficacia y eficiencia de las pruebas e intervenciones propuestas
2.8.5 Recomendaciones de los expertos
2.9 Cáncer de mama
2.9.1 Magnitud del problema
2.9.2 Eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones o
pruebas propuestas
2.9.3 Recomendaciones de los expertos
Conclusiones
Índice bibliográfico
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No hay jóvenes y viejos como grupos estables, todos somos hombres que envejecemos y que estamos de paso en una
época de la vida. Siempre hay viejos de todas las edades ¿Qué
significa decir: “los jóvenes de ahora”? ¿De cuándo? ¿De hoy?
Mañana ya otros tendrán la misma edad que ellos tenían ayer.
331
1. Actividades preventivas
y de promoción de la
salud en los ancianos
Papini
E
n el año 1993 la red sanitaria municipal de Madrid se reestructura
para adaptarse al nuevo marco legislativo que supuso la entrada en vigor
de la Ley General de Sanidad y el Real
Decreto de la Universalización de la
Asistencia. Del tradicional modelo asistencial se hacía necesario pasar a un nuevo campo de actuación y el elegido fue el
de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
En la anterior etapa ya se realizaban
actividades preventivas dirigidas a la población mayor, pero es en 1994, cuando se
elabora un Programa preventivo para
Mayores que protocoliza toda la actividad1. Los cambios no solo venían impuestos por el espíritu de las leyes sino
por la propia actitud y actividad de los
centros municipales. Con equipos rejuvenecidos, entusiastas se iniciaban intervenciones en los barrios con una intención
claramente “preventivista” ya desde los
primeros ayuntamientos democráticos.
En 1987 Fernando Colomo dirigió
“La vida alegre”, una comedia de enredos y relaciones al más puro estilo de
las denominadas comedias madrileñas,
en la que este cineasta conocedor cercano de la actividad del viejo centro de la
calle de Navas de Tolosa, nos mostraba
a una doctora (Verónica Forqué recibió
un premio Goya como reconocimiento
a su interpretación) entregada a una labor frenética e ilusionada, en un fiel retrato de aquellos inicios.
1.1 Conceptos de promoción y
prevención
“Por ello, amigos míos, os insto a todos, sin escatimar tiempo, dinero o trabajo, a que os embarquéis con todas
vuestras fuerzas en este saludable arte,
el de preservar la vida humana” (Marsilio Ficino, 1433-1499).
La promoción de la salud se puede
definir como el conjunto de actividades
dirigidas al individuo, cuyo objetivo es
cambiar las conductas o modificar el entorno en un sentido positivo orientado a
aumentar el nivel de salud. La prevención tiene como objetivo consolidado la
obtención de un descenso en la morbimortalidad de los individuos.
La aplicación de medidas preventivas y de promoción de la salud son
cuestiones fundamentales en la lucha
contra las enfermedades, pero en el colectivo de ancianos hay que considerar
una serie de aspecto específicos con
respecto a la población general:
-
Aspectos demográficos:
Como en el resto de los países desarrollados, en España se está produciendo un incremento progresivo del
número y de la proporción de personas
mayores. Según el Anuario Estadístico
del INE, la proporción de mayores de
65 años llegará al 19,6% en el año 2031.
Por ello, quedan plenamente justifica-
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dos todos los esfuerzos encaminados a
mejorar las condiciones de vida de este
grupo, retrasando, si no previniendo,
enfermedades e incapacidades.
-
Indicios del éxito de las actividades propuestas:
La evidencia científica con estudios
aleatorios en esta población es escasa.
Muchas veces la implantación de estas
actividades es más por la extrapolación
de los resultados obtenidos en otros grupos de edad y por la efectividad obtenida en cuanto a la mejoría funcional y de
calidad de vida cuando se adoptan dichas medidas en estudios descriptivos2.
Pero existen indicios que nos hacen presumir que se pueden implementar exitosamente esas actividades en los ancianos.
Entre ellos destacan las diferencias en
la mortalidad de los ancianos en diferentes países, incluso en el mismo entorno,
cuando consideramos sexos o nivel socioeconómico; también el rápido descenso
de las tasas de mortalidad durante el siglo
pasado en el grupo de mayores. De estas
evidencias cabe deducir la existencia de
factores independientes de la edad y la genética, es decir modificables, con influencia en la mortalidad. Así mismo los hábitos y estilos de vida llevados a lo largo de
la vida ejercen una notable influencia.
Los estudios longitudinales de envejecimiento nos permiten diferenciar
dos modelos de envejecimiento sano:
el usual, con pérdidas y cambios funcionales edad-dependientes, y el tipo
saludable, en el cual los ancianos preservan las funciones de los órganos y
aparatos sin mostrar descensos en función de la edad.
De estas evidencias cabe suponer
la justificación de las actividades preventivas en los ancianos, con el objetivo no tanto del aumento de la expectativa de vida como el de la expectativa
de vida activa o libre de incapacidad,
es decir, prevenir el deterioro funcional
y cuando este se ha producido recuperar el nivel de función previa.”La salud
del anciano como mejor se mide es en
términos de función” (OMS, 1959).
Pero además de estos aspectos evidentes conviene destacar a la hora de hablar de la oportunidad de intervenir en el
interés demostrado por este colectivo y
en los aspectos bioéticos de limitar el acceso a la prevención y promoción por
motivos de edad. Los ancianos responden de un modo totalmente positivo ante
los consejos de prevención y control de
los factores de riesgo, modificando sus
hábitos hacia comportamientos más saludables, incluso en mayores de 75 años.
Está documentado cómo la respuesta de
los ancianos frente a las actividades de
vacunación puede ser superior incluso a
la media de la población3. Por ello, hay
que desterrar el mito de la incapacidad de
cambio y de aprendizaje de los mayores.
El término ageism (“ageismo”,
“viejismo”, “etaismo”) se acuño en los
sesenta en Estados Unidos como “discriminación en contra del anciano sobre
la base de su propia edad” Son numerosos los ejemplos relativos a la discriminación por la edad4. Los ancianos han
sido ampliamente excluidos, implícita o
explícitamente, de la mayor parte de las
actividades concernientes a la promoción de la salud, así como de los estu-
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dios diseñados para identificar factores
de riesgo de diferentes enfermedades.
Hasta hace poco se consideraba que las
estrategias preventivas tenían menor relevancia y aplicación en el anciano. Programas preventivos como el que nos
ocupa son la reparación de errores tradicionales como el que suponía excluir a
las ancianas de los programas de prevención del cáncer de mama, de alta
prevalencia en la edad avanzada5.
1.1.1 Dificultades para la
implementación de
programas de prevención
para el mayor
Existen numerosas dificultades para la
puesta en marcha de los programas de
prevención y promoción en las personas mayores:
1. La falta de tiempo en el profesional sanitario de atención primaria,
más entregado a tareas asistenciales que a las de tipo preventivo.
2. La notable falta de formación en
aspectos relacionados con el mayor y la ancianidad, que a menudo
llevan a consideraciones erróneas
y “ageistas” como pensar que determinadas enfermedades son
consecuencia inexorable del envejecimiento y que no vale la pena
intentar modificar los factores de
riesgo de las personas mayores,
porque se puede hacer muy poco,
o en función de su limitada expectativa de vida es demasiado tarde.
3.
4.
5.
333
La falta de datos, secuela a su vez
de la falta de estudios que demuestren la eficacia de las medidas de
prevención en los ancianos. Hay
una notable falta de estudios de intervención diseñados con población
anciana. Con alguna excepción bastante reciente, casi exclusivamente
centrada en el campo de la hipertensión y el colesterol, el grueso de
las investigaciones se limita a los
60-65 años. La habitual extrapolación de resultados en los estudios
en otros grupos etarios introduce
sesgos e inexactitudes.
La creencia errónea de muchos sanitarios de que los ancianos no están interesados en las medidas
preventivas. Incluso se argumenta
un supuesto deseo del paciente de
no molestarle, dejarle tranquilo...En todo caso, el médico o la familia, casi siempre deciden en su
nombre, convirtiéndose en intérpretes de su voluntad.
El desinterés de muchos profesionales en los aspectos relacionados
con el mayor.
1.1.2 Abordaje desde las
competencias municipales
Tanto la oportunidad como las dificultades para la implementación de actividades preventivas y de promoción de la salud en el anciano tienen una veterana respuesta desde las competencias municipales en salud del Ayuntamiento de Madrid.
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La integración de las tareas preventivas y de promoción en la actividad cotidiana de las consultas de atención primaria ha progresado de forma
significativa, aunque no suficiente tanto desde una perspectiva cuantitativa
como cualitativa6.
La formación geriátrica del médico
de familia es deficitaria tanto en el pregrado como en el actual programa de la
especialidad en medicina familiar y comunitaria. Se asumen tareas asistenciales y preventivas inabordables, en una
cartera de servicios que incluye la prevención al mayor, la detección y la evaluación del anciano de riesgo, o la atención al inmovilizado o al terminal. Se
avala la pertinencia de un abordaje específico a las personas mayores en la
atención primaria, pero fallan las estrategias para extender y generalizar esta
competencia entre sus profesionales7.
Cabe, en el caso de Madrid, ofrecer
una vez más, un programa en línea con
lo que plantea la red asistencial general
al estar basado fundamentalmente en
criterios de eficacia y efectividad. El
Ayuntamiento de Madrid a través de su
ente autónomo Madrid Salud aborda un
programa preventivo para el mayor por:
1. Tener competencias sanitarias en
el hábito de la prevención.
2. Tener una estructura organizativa
y recursos humanos y materiales
adecuados para realizar actividades preventivas.
3. Tener la vocación de coordinarse
con la atención primaria para garantizar el cumplimiento de todos
y cada uno de los puntos que se
exigen para la realización de dichas actividades.
Recientemente, con motivo de la
puesta en marcha de una nueva cartera de
servicios se analizaban la misión, visión y
valores del Departamento de Prevención
y Promoción de la Salud. Se concluía que
se contaba con importantes valores8:
Constituir el mayor dispositivo socio-sanitario dedicado a Promoción y Prevención.
Estar próximo al ciudadano y abiertos a la comunidad.
Posibilidad de dar cobertura a todos los distritos.
Tener experiencia de trabajo en
equipo y contar con equipos multidisciplinares.
Contar con profesionales polivalentes con capacidad de adaptación y gran experiencia en prevención y promoción de la salud.
Tener acceso a los grupos desfavorecidos y experiencia de trabajo
con colectivos marginales.
Ser pioneros en algunos programas de salud.
Si el análisis pecaba o no de optimista, y si la critica a la situación de la
red asistencial es excesiva no debe distraer de una contemplación esperanzada
de una futura coordinación de esfuerzos.
En 1988, se puso en marcha el Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud (PAPPS9) como
un instrumento para potenciar la integración de este grupo de actividades en
las consultas de atención primaria. Su
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trayectoria ascendente ha transcurrido
paralela a la de la reforma de la atención primaria y en estos momentos es
el programa de intervención más antiguo de nuestro país y ha marcado el
desarrollo científico y organizativo de
la prevención y promoción de la salud
al convertirse en un punto de referencia indiscutible tanto en el ámbito profesional como en el de las administraciones sanitarias. En el momento actual
están adscritos al programa más de 660
centros de salud, de forma que alrededor del 20% de la población española
es asistida en centros comprometidos
documentalmente con la aplicación de
las recomendaciones del programa.
Si el PAPPS recogía y adaptaba las
recomendaciones de los más importantes grupos de trabajo como la Canadian
Task Force (CTF)10, creada en 1979 y la
US Preventive Services Task Force
(USPSTF)11, creado en 1989 el Programa Preventivo para Mayores del Ayuntamiento de Madrid, las sitúan en sus
fundamentos generales al hablar de la
aplicación de cribajes. Tras recordar
que hasta la década de los 80 era habitual la realización sobre la población de
chequeos y despistajes de enfermedades de forma masiva, resalta que estos
grupos de expertos recomiendan que
los cribajes se realicen según unos paquetes de actuación preestablecidos, de
acuerdo con los problemas de salud
más prevalentes en la comunidad, la
evidencia disponible de la eficacia de la
prueba y de la efectividad de la detección precoz de estas enfermedades y la
edad y el sexo del paciente.
335
1.1.3 Fundamentos generales del
programa preventivo para
mayores
El programa tiene como meta la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad en el mayor a través de
tres tipos de actividades:
1. Intervenciones de cribaje que permitan el diagnostico precoz de
ciertas enfermedades.
2. Intervenciones de educación sanitaria con el fomento de hábitos saludables para disminuir los factores
de riesgo de diversas patologías.
3. Inmunizaciones con información y
administración de las vacunas indicadas.
Sobre esta tríada se recuerdan los
criterios de efectividad de Battista resumidas en la Guía de Actividades Preventivas en la Práctica Médica12
Este trabajo aborda los cribados que
oferta a los mayores la actual cartera de
servicios del Servicio de Prevención y
Promoción de la Salud de Madrid Salud.
Utilizaremos indistintamente los términos cribado y cribaje como sinónimos
que debemos empezar por definir.
1.1.4 Cribaje (screening)
Por tal entendemos la aplicación de
una prueba diagnostica a un individuo o población en búsqueda de una
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anomalía desconocida para la persona. El objetivo es identificar un estadio temprano de una determinada enfermedad. Por esta razón en algunos
textos, cuando se habla de cribaje se
asume que es una actividad de prevención secundaria que como es sabido tiene como objetivo la detección de
la enfermedad ya existente en sus estadios precoces asintomáticos, de modo que la intervención temprana resulte mas efectiva para reducir o hacer
mínimos los progresos del proceso.
Aunque es cierto que se puede realizar
un cribado para identificar no la enfermedad temprana sino la fracción de la
población con factores de riesgo de
una enfermedad, como por ejemplo la
hipertensión, la hipercolesterolemia o
la diabetes como factores de riesgo de
la enfermedad cardiovascular. Este tipo de actividad sería de prevención
primaria, ya que al identificar los factores de riesgo y controlarlos se está
reduciendo la probabilidad de padecer la enfermedad, pero desde un punto de vista biológico, esa fracción de la
población con factores de riesgo no tenía por qué padecer la enfermedad
subclínica.
El cribaje de personas sanas puede tener diferentes propósitos: proteger al individuo del peligro de una
enfermedad, proteger a la población o
a otras personas (cribaje vírico en sangre donada) y ahorrar dinero (influir
en los términos de una póliza de seguros). Estos diferentes propósitos no
son mutuamente excluyentes y, en
ocasiones, la razón primaria por la
que se hace un cribado no queda necesariamente especificada. Por ejemplo, el cribado fetal podría realizarse
para evitar el nacimiento de un ser
humano discapacitado o para evitar a
los padres tal responsabilidad, o para
evitar a la sociedad una carga económica13.
En 1968 la Organización Mundial
de la Salud (OMS)14 publicó una lista
de 10 principios para el diagnóstico
temprano de una enfermedad:
1. La enfermedad debe ser un importante problema de salud
2. Debe existir un tratamiento eficaz
y aceptable para los pacientes que
se diagnostican.
3. Deben existir facilidades para el
diagnóstico y el tratamiento.
4. Debe existir una fase latente o
asintomática reconocible.
5. Debe existir una prueba diagnóstica asequible.
6. La prueba diagnóstica debe ser
aceptada por la población.
7. La historia natural de la enfermedad, incluido el desarrollo desde
la fase latente hasta la fase asintomática, debe ser conocida.
8. Debe existir un común acuerdo
respecto a que pacientes se deben
tratar.
9. Los costes de la prueba (incluidos
el diagnóstico y el tratamiento de
los pacientes diagnosticados) deben ser económicamente razonables en relación con el posible gasto total de la atención médica.
10. La detección debe formar parte de
un proceso médico continuado.
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•
Criterios de una prueba de cribaje:
PRUEBA EFICAZ: la eficacia de
una prueba describe precisión y fiabilidad. La precisión se mide en términos
de cuatro índices: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (tabla):
TÉRMINO
Sensibilidad
Especificidad
valorada en base a cuatro criterios:
1. La prueba debe ser aceptada por la
población, es decir, debe ser rápida, fácil y con el mínimo de molestias.
2. La relación coste beneficio debe
ser favorable.
DEFINICIÓN
Proporción de personas con la situación
patológica que son positivas en la prueba
Proporción de personas sin la situación
patológica que son negativas en la prueba
FÓRMULA
a/a+c
d/b+d
Valor predictivo positivo
Proporción de personas positivas en la prueba
que tienen la situación patológica
a/a+b
Valor predictivo negativo
Proporción de personas positivas en la prueba
que no tienen la situación patológica
d/c+d
La fiabilidad de una prueba de cribaje es la capacidad de obtener el mismo resultado cuando se repite en sucesivas ocasiones, ya sea por el mismo o
distinto observador.
Estudiamos seguidamente los cribados más específicos e importantes
ofertados por Madrid Salud a la población mayor de 65 años, deteniéndonos
en sus justificaciones, valorando la
magnitud de los problemas atendidos,
analizando la eficacia y efectividad de
las pruebas e/o intervenciones propuestas y contraponiéndolas con las recomendaciones de los expertos.
PRUEBA EFECTIVA: La efectividad se refiere a los beneficios en salud
que obtiene la población al aplicarle una
prueba de cribaje y se mide en términos
de disminución de morbimortalidad.
PRUEBA FACTIBLE: La factibilidad de las pruebas de cribaje debe ser
3.
4.
Debe asegurarse el seguimiento de
los casos positivos mediante el diagnóstico y tratamiento oportunos.
El rendimiento medido en forma de
casos detectados, ha de ser importante en términos de prevalencia de
la enfermedad detectada en fase
preclínica.
2. Cribajes en el Programa
del Mayor
2.1 Disminución de la agudeza
visual (AV)
Tras definir AV como la capacidad de
ver con nitidez, se asevera que su disminución ocurre de manera tan común
en la vejez que a menudo este déficit
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tiende a caracterizar a los ancianos. Los
datos aportados por el Estudio de Salud de la Ciudad de Madrid vienen a
corroborarlo revelando que el 21,5%
del grupo comprendido entre los 65-74
años, el 29% del grupo de 75 a 84 y el
56,5% de los mayores de 85 años tienen
dificultad para leer o ver bien la televisión con o sin gafas.
Las actividades que mas ocupan a
los mayores son, por este orden, ver la
TV, oír la radio, pasear, hacer compras
y encargos, leer, asistir a oficios religiosos, ir a la cafetera y en porcentaje menor ir al hogar del pensionista, hacer
deporte, asistir a espectáculos e ir a
conferencias; una parte importante de
todas ellas se hacen gracias a los sentidos de la vista y oído, por lo que la perdida o disminución comportan, en muchos casos, el aislamiento social15.
Los déficit visuales, según un estudio realizado en residencias, llega a
afectar hasta a un tercio de los pacientes ingresados. Estos defectos muchas
veces son desconocidos por los pacientes mismos (que en ocasiones los ocultan) y por el médico. El 27-50% de los
pacientes pueden beneficiarse de corrección visual apropiada y un porcentaje elevado podría corregirse con tratamiento quirúrgico de cataratas, mientras otras causas de ceguera también
podrían beneficiarse del tratamiento,
como por ejemplo la retinopatía diabética y la degeneración macular asociada a la edad.
La intervención que propone y realiza el Ayuntamiento de Madrid también se justifica en un informe del De-
fensor del Pueblo, que señala que las limitaciones de la Atención Primaria vienen dadas por la escasez de tiempo de
que disponen los profesionales, por la
formación geriátrica y gerontológica
escasa y por la inexistencia de servicios
geriátricos que sirvan de referencia16.
2.1.1 Objetivos
-
Detectar la AV disminuida en mayores de 65 años.
Lograr una buena corrección en
los casos de AV disminuida.
Detectar alteraciones del comportamiento y de relación.
Mejorar la capacidad funcional
para las actividades básicas de la
vida diaria.
2.1.2 Proceso
-
Medición para lejos para lejos con
optotipo luminoso.
Medición para cerca con lectura de
escala para visión próxima.
2.1.3 Eficacia y efectividad
Anamnesis: Preguntar por la dificultad
para ver a cierta distancia tiene una sensibilidad del 20-50% para detectar defectos superiores de 0,5 con gafas.
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Los optotipos de Snellen: Se han
utilizado en estudios de cribado en la
comunidad y en residencias geriátricas.
Se recomienda cribado sistemático de
la visión con pruebas de agudeza visual de Snellen para personas de edad
avanzada (recomendación B)17
Otras pruebas descartadas:
Oftalmoscopia: no hay evidencia
suficiente para recomendar el cribado
sistemático mediante oftalmoscopia
(recomendación C)17 Es útil para detectar cataratas y degeneración macular pero exige mayor adiestramiento
personal.
Rejilla de Amsler: se ha utilizado
para la detección de maculopatías, pero se usa poco y la validez es baja, con
variaciones individuales.
Los errores de refracción se pueden corregir con gafas y lentes de contacto: un estudio desarrollado en Baltimore por Tielsch y colaboradores pone
de manifiesto que la mitad de los individuos incluidos en el estudio mejoraron la visión, la autonomía, las actividades de la vida diaria, la función cognitiva y la calidad de vida18. Además,
varios ensayos han puesto de manifiesto que algunos casos de degeneración macular pueden beneficiarse de
tratamiento quirúrgico y que el láser
es efectivo si la visión es mayor de 0,3
por lo que es importante la detección
precoz.
339
2.1.4 Recomendaciones de los
expertos
La USPSTF recomienda el cribado de la
visión en mayores de 65 años con optotipos de Snellen (grado de evidencia
B)19. La Canadian Task Force señala
que la alta prevalencia de los defectos
visuales en los ancianos y la existencia
de tratamientos eficaces son razones
suficientes para incluir la valoración
periódica de la AV con optotipos de
Snellen, y el resto de recomendaciones
indicadas coinciden con las de la
USPSTF20. El PAPPS recomienda realizar un examen completo de la vista por
un oftalmólogo o profesionales capacitados21 El cribaje propuesto y realizado
por el Ayuntamiento de Madrid se justifica porque en general los ancianos se
someten en escasas ocasiones a reconocimiento y un porcentaje elevado no ha
ido nunca al especialista22 a pesar de la
alta prevalencia de disminución de la
AV en este grupo y a que muy frecuentemente no está corregida. Los
más importantes grupos de expertos
recomiendan cribajes similares con derivación al oftalmólogo, si existen alteraciones, para una revisión mas completa, servicio que también incluye el
protocolo con derivación a la consulta
de Oftalmología del Centro de Diagnóstico Médico.
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2.2 Glaucoma
Con el objetivo de la detección de casos
de presión intraocular (PIO) elevada, y
la detección precoz de casos de glaucoma, este cribaje se realiza con tonómetro de aplanación.
El glaucoma es una perdida lenta y
progresiva de la visión, acompañada
de lesión del nervio óptico. Entre los
factores de riesgo de glaucoma es frecuente el aumento de la PIO, los antecedentes familiares, la edad avanzada
(el 34,9% de los diagnosticados), la diabetes mellitus, la raza negra y la HTA.
Es la segunda causa de ceguera más
frecuente en el mundo occidental y su
prevalencia en mayores de 75 años se
estima que es entre el 2-4%23.
2.2.1 Eficacia de las pruebas
de cribaje
Aunque falte evidencia científica de
que el tratamiento precoz de la hipertensión ocular y el glaucoma de ángulo
abierto mejore el resultado, se admite
ampliamente basándose en la experiencia clínica, que la intervención precoz
es importante en la prevención de la
perdida visual. La pronta iniciación del
tratamiento ha sido el estándar de atención durante muchos años, y por tanto,
es improbable, por razones éticas, que
se lleven a cabo estudios definitivos sobre la eficacia en los cuales los grupos
de control no reciban terapia inmediata. Es importante sin embargo que los
procedimientos de detección enfoque
el screening a los ancianos como población de riesgo aumentado11.
De las pruebas diagnósticas habituales (oftalmoscopia, campimetría y tonometría), la oftalmoscopia se considera
poco práctica como prueba aislada, precisando personal especializado y no
permitiendo una detección precoz; la
campimetría, con una sensibilidad del
90% y una especificidad del 80%, es cara y tampoco permite un diagnostico
precoz; la tonometría, su exactitud y fiabilidad dependen de la elección del dispositivo, la experiencia del examinador
y las variaciones fisiológicas del paciente. Pero el problema fundamental es la
especificidad limitada de la HO, que se
define generalmente como PIO que excede 21 mm Hg. La HO se presenta en
casi el 25% de los mayores de 65 años y
aunque la HO predispone al glaucoma,
una gran proporción de personas con
ella, quizás tanto como el 70-97% es improbable que desarrollen nunca los signos y síntomas del glaucoma.
La Guía de Actividades Preventivas recuerda la habitual falta de tiempo
y de equipamiento para efectuar correctamente la tonometría por parte de
los médicos de AP, situación que el Programa de Mayores solventa en sus centros. Se echa de menos una visión mas
critica de la intervención ante las recomendaciones de los expertos y las molestias que conlleva una prueba que
exige la anestesia tópica ocular para el
uso de un “Tonopen”. Se justifica la in-
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tervención al considerar clínicamente
prudente realizar la toma de presión
ocular anual o bienal en mayores de 65
años por ser considerados un grupo de
alto riesgo.
El PAPPS igual que la USPSTF,
considera que no existe evidencia suficiente para incluir la detección de la
HO en las consultas de AP, y por lo tanto no la recomienda como actividad
preventiva. La USPSTF si que considera la prudencia clínica sobre los mayores de 65 años, pero deja sin establecer
la frecuencia óptima del screening, que
se deja a juicio del clínico.
2.3 Hipoacusia
La prevalencia de los problemas de audición aumenta con la edad. Aproximadamente un 30% de la población entre los 65-74 años y la mitad de los mayores de 85 años tienen hipoacusia. Los
defectos auditivos se establecen insidiosamente, infradiagnosticados como
los defectos visuales, aceptados como
parte del envejecimiento normal.
La perdida auditiva se asocia a aislamiento social, pero no siempre se admite la asociación con depresión o deterioro cognitivo. La mejoría de la audición puede según algunos estudios mejorar dependencia en las actividades de
la vida diaria y la sensación de salud.
Las causas principales de sordera en
los mayores son la presbiacusia, los tapones de cera y los traumas acústicos24.
341
2.3.1 Pruebas de cribado
Las actividades que se llevan a cabo en
el Programa del Mayor son:
Anamnesis
Examen otoscópico simple.
Test de la voz cuchicheada a 60 cm
(TVC).
Cuestionario de dificultad auditiva geriátrica HHIES).
No se realizan otros, como el test
del cronómetro25, audioscopia o audiometría. La validez de otras pruebas como el uso de diapasones o el deslizamiento de dedos es poco conocida.
El TVC no está validado en una
muestra de ancianos en España como sí
lo está el test del cronómetro, con una
sensibilidad del 85 y 84 % y una especificidad del 76 y 54% para el primer y segundo oído explorados, respectivamente.
No se menciona en el Programa del mayor por que se elige el TVC para el cribado. Pero sí que hay que recordar que en
muestras seleccionadas presenta una sensibilidad del 80-100% y una especificidad
del 82-90% en la detección de perdida de
audición confirmada por audiometría26.
Estos datos han sido criticados porque las
poblaciones del estudio no fueron asintomaticas y porque los estudios proporcionaban poca información sobre la fiabilidad del test, difiriendo el cuchicheo de diferentes examinadores en términos de
frecuencia y fuerza de la voz. Frente a la
audiometría tonal que es la prueba de cribado mas exacta y reproducible tiene la
ventaja de que no necesita equipo.
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El TVC consiste en nombrar 6 palabras fuera del campo visual y se pide
al individuo que las repita con el oído
no explorado tapado. Se considera patológico si no puede repetir tres fonemas.
El cuestionario sobre discapacidades auditivas para las personas mayores incluye preguntas sobre las repercusiones sociales y emocionales ocasionadas por la perdida auditiva. Se
considera positivo un HHIES superior
a 8 puntos. No está validado en España y se ha utilizado para valorar la necesidad de audífonos y la mejoría obtenida con su uso.
2.3.2 Eficacia de la intervención
La hipoacusia debida a presbiacusia o
a los tapones de cerumen mejora con el
tratamiento. Medidas como los audífonos, enseñanza de comunicación a la
familia y el paciente, y estructuración
del ambiente, no han sido probadas
formalmente en cuanto a su eficacia,
pero muchos creen que mejoran la calidad de vida y la integración psíco-social del individuo. De todos modos, solo un 5-21% de las personas con hipoacusia lleva audífonos por el coste y la
incomodidad que supone su uso.
Como en el caso de las alteraciones en el cribado visual, los casos positivos son derivados a la consulta especializada del Centro de Diagnóstico
Médico.
2.3.3 Recomendaciones de los
grupos de expertos
La USTF recomienda preguntar periódicamente, mediante anamnesis, sobre problemas auditivos, aconsejar sobre la disponibilidad de audífonos y derivar para
completar estudio a los pacientes con
problemas auditivos (grado de evidencia
B). No encuentra evidencia para aconsejar o no audiometrías para el cribaje.
La CTF recomienda el cribado con
preguntas sobre la dificultad auditiva o
usando el audioscopio, instrumento capaz de emitir tonos puros, y la prevención primaria de la perdida auditiva
por el ruido con programas de control
y protección de la audición.
El PAPPS recomienda el cribado
de la hipoacusia mediante la anamnesis sobre la dificultad auditiva, descartar la presencia de tapón de cera y remitir para completar estudio a las personas con problemas auditivos.
La frecuencia óptima de tales exámenes de audición no ha sido determinada y se deja al juicio del clínico.
2.4 Deterioro cognitivo
La demencia es algo mas que la perdida de las funciones cognitivas que nos
distinguen como seres humanos. Los
afectados quedan incapacitados para
desempeñar sus actividades cotidianas, destruidas sus relaciones interper-
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sonales, y al final no pueden ocuparse
de sus necesidades más elementales.
La dualidad paciente-cuidador se rodean en un entorno de sufrimiento, asumiendo los cuidadores una carga enorme sin recibir de la sociedad el apoyo
necesario.
La larga fase preclínica de todas
las demencias se caracteriza por presentar déficit cognitivos detectables27.
Toma relieve el papel de la ética ante la
especulación diagnóstica, pronostica y
terapéutica28 porque hay que estar
atentos a los déficit cognitivos de los
pacientes y atender a las necesidades
de los cuidadores sin etiquetarlos antes
de tiempo de demencia.
2.4.1 Magnitud del problema
La demencia constituye uno de los problemas socio-sanitarios más preocupantes de los países occidentales en los
que el grado de envejecimiento actual
no tiene parangón en toda la historia
de la humanidad.
De su incidencia podemos aceptar
como aproximada una cifra inferior al
1% anual en los mayores de 65 años
(Henderson, OMS 1996).
En España los estudios de prevalencia son escasos y la sitúan entre el
5% y el 13%. Datos de un estudio poblacional reciente así lo confirman:
9,5% y 7,8% en las mujeres y hombres
mayores de 64 años, respectivamente29.
La Encuesta de la Salud de la Ciudad
343
de Madrid 2005 establece una prevalencia del 1,1% en adultos de 16 y más
años.
La prevalencia se incrementa con
la edad, duplicándose cada 5 años,
siendo mas frecuente en la mujer. En el
metaanálisis realizado por López-Pousa30, en el que se incluyen once estudios de prevalencia de la demencia en
España que engloban un total de 2.746
sujetos se encontró una prevalencia en
mayores de 65 años del 9,5%, más alta
en mujeres, 11,1%, que en los hombres,
7,5%. Por grupos de edad, la prevalencia es del 4,2% en sujetos de 65-74
años, 12,5% en 75-84 años y del 23,7%
en mayoras de 85 años. Por estadios, la
demencia era leve el 4%, moderada el
3,4 y severa el 2,1%. Por subtipos el
48% correspondía a la Enfermedad de
Alzheimer (EA), el 21% a demencia
vascular, el 25% a mixtas y a secundarias el 4,5%.
La edad es el factor de riesgo más
importante en todos los tipos de demencia. Los factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, también están
asociados.
El genotipo Apo E-4 (apolipoproteina E), la historia familiar y el síndrome de Down se consideran factor de
riesgo para la EA.
Factores como por ejemplo el nivel
educativo, el alcoholismo o el género
(masculino en demencia vascular y femenino en EA), el déficit de vitamina
B12, traumatismos craneales previos,
toxicidad por productos químicos, son
más controvertidos31.
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2.4.2 Objetivos del cribaje
1.
2.
3.
4.
Identificar posible deterioro cognitivo leve en personas mayores de
65 años.
Tratar con estimulación cognitiva
y/o tratamientos farmacológicos
en los casos que estén indicados.
Seguir la evolución del deterioro
en el tiempo.
Asesorar a la familia en los casos
en los que se sospecha demencia.
El cribado se extiende a menores
de 65 años con antecedentes familiares
en primer grado y/o quejas espontáneas de memoria.
En los centros se desarrolla una
primera parte de la actividad con la realización del Mini Examen Cognoscitivo (MEC). Se lleva a cabo la siguiente
estrategia:
Se establece el punto de corte
27/28 (caso posible/no caso) en el
MEC.
Basándose en la precisión que
muestra el área de la memoria y
que su alteración parece ser uno
de los signos precoces de mayor
predicción de deterioro cognitivo
leve en fases precoces, aquellos sujetos que tengan un MEC mayor o
igual a 28 pero que tengan en el
apartado memoria menor o igual a
2 también serán incluidos.
Las personas con un MEC igual o
mayor de 28 y sin alteraciones en
el área de la memoria se les aplicará otros test potenciadores de los
puntos débiles del MEC, el Test
del Reloj a la Oren (TRO) y el de
Fluidez Verbal. Aunque valoran
funciones cognitivas similares al
MEC, el TRO precisa mejor la organización visio-espacial y la planificación, y el Test de Fluidez Verbal (TFV) es más sensible en el
área del lenguaje, siendo también
útil en pacientes analfabetos y con
déficit sensoriales.
El TRO con su punto de corte de
6/7 delimita bien aquellas personas
con un proceso de demencia; sin embargo este punto de corte habitual no
está bien establecido para discriminar
un posible deterioro cognitivo leve
(DCL), por lo que se opta por elegir el
más alto posible 9/10.
El punto de corte para el TFV es de
20.
Se utiliza el GDS-15 para discriminar con puntos de corte 4/5 posibles depresiones que pudieran estar enmascarando o aparentando
un deterioro cognitivo.
Se utiliza las Preguntas de Quejas
de Memoria para los menores de
65 años.
Se derivan los casos positivos a la
Unidad de Deterioro Cognitivo
para confirmación diagnóstica,
orientación terapéutica y seguimiento.
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2.4.3 Eficacia y efectividad de las
pruebas propuestas
Los médicos fallan en la detección de los
pacientes con demencia entre un 21 y un
72%, especialmente cuando la enfermedad está en el comienzo32. Por el contrario muchas personas reciben incorrectamente un diagnostico de demencia. Hay
un infradiagnóstico de la demencia y el
deterioro cognitivo en general. Se necesitan estudios dirigidos a conocer la prevalencia y la incidencia del deterioro
cognitivo, el pronóstico y los factores potencialmente reversibles, las razones de
la baja detección, así como las estrategias
para mejorarla33. El deterioro cognitivo
leve es un síndrome heterogéneo sin criterios estándar, en constante evolución.
Se hace necesaria una conceptualización
de los distintos subtipos. El abordaje del
deterioro cognitivo requiere una aproximación sistemática y estructurada, con
seguimiento evolutivo. Para esto nos
ofrecen una ayuda inestimable, tanto para establecer el diagnóstico, como para
diferenciar las causas subyacentes, la reciente publicación del grupo de trabajo
de las demencias de la semFYC34 iniciándola con la detección de los síntomas de sospecha.
Para mejorar esta aproximación hay
una necesidad de test cognitivos para clínicos, específicos para el deterioro cognitivo
leve, sensible pero “de uso amigable”35,
como podría ser el The Montreal Cognitive
Assessment (http://www.mocatest.org).
Los test neuropsicológicos propuestos son del grupo de los test bre-
345
ves, aquellos que pueden ser aplicados
en un máximo de 10 minutos, y son de
los seis mas utilizados en España: Mini-mental State Examination (MMSE) y
su adaptación, el Mini-Exámen Cognoscitivo (MEC), el Short Portable
Mental Status Questionnaire (SPMSQ),
el Test del reloj, el Memory Impairment
Screen (MIS) y los test de fluidez verbal
semántica (TFV).
Investigadores del Departamento
de Fisiología de la Universidad de Granada han evaluado la versión española
del MIS, mostrando una sensibilidad
del 83,7%, mayor que la obtenida por el
TFV y el TRO. La especificidad fue del
94,2, mayor que el MMSE. Por otro lado es verdad que la asociación del
MEC y el TRO han mostrado altos índices de sensibilidad y especificidad
para la demencia36. En una evaluación
reciente del TRO se encontró una sensibilidad del 83,9% y una especificidad
del 93,537. Todos estos test tienen desventajas, las más relevantes son.
Su adaptación y validación es incorrecta o inexistente.
No se pueden aplicar a las personas analfabetas, ya que contienen
elementos que exigen saber leer o
escribir.
Los resultados están muy influenciados por el nivel educativo.
La aplicación y la corrección son
complejas.
Son mal aceptados por las personas analfabetas o con un nivel
educativo bajo, ya que contienen
elementos que exigen el uso de papel y lápiz.
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-
Los caracteres psicometricos son
inadecuados, y la fiabilidad y validez discriminativa son bajas.
Sin embargo el Servicio de Salud
británico, recomendó a sus médicos generales que se esforzaran para conseguir un diagnóstico lo más precoz posible de la demencia. Para ello recomienda que se entrenen y formen en la aplicación y uso de algún instrumento o
escala que pueda servir como filtro.
Recientemente se ha adaptado el
Test del dinero al nuevo sistema monetario (EUROTEST) con una validez discriminativa similar a la del MMSE y a
la del SPMSQ y superior a la del MEC
y a la de los TFV. El punto de corte
20/21 tiene una sensibilidad de 0,91 y
una especificidad de 0,82 para la demencia. Otras ventajas adicionales:
Puede ser aplicado a analfabetos
sin ninguna limitación.
El nivel educativo no influye ni en
los resultados ni en la capacidad
discriminativa del test.
Para su aplicación no es preciso un
gran dominio de la lengua, no
plantea conflictos interculturales.
Es un proceso desarrollado en nuestro país y que esta siendo sometido a
un riguroso proceso de validación38
Es aplicable en toda la Zona Euro,
y fácilmente adaptable a otros sistemas monetarios (versiones también en inglés e italiano, se ha
adaptado a México, Cuba, Guatemala, Brasil y Argentina).
2.4.4 Recomendaciones de los
grupos de expertos
Según los principales grupos de expertos
(USTF, CTF, el American College of
Physicians y la British Psicology Societ),
en la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático de la demencia en ancianos asintomáticos. La USTF y la CTF recomiendan que los clínicos permanezcan alerta
ante la presencia de signos de deterioro
de la función cognitiva de los pacientes.
La Society of General Internal Medicine
recomienda hacer cribado a los mayores
de 75 años, mayores de 65 institucionalizados y en aquellos que tengan dificultades para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria, donde, supuestamente, los beneficios potenciales
superarían a los inconvenientes. Otros
autores también justifican el cribaje en
edad avanzada y deterioro funcional. El
grupo español multidisciplinario para la
atención coordinada al paciente con demencia recomienda que, mientras que no
se disponga de algún marcador universal para el diagnóstico, la mejor estrategia consiste en un diagnóstico temprano
a partir de las manifestaciones clínicas
iniciales del proceso demencial, ante las
que los profesionales sanitarios deben tener una actitud permanente de sospecha
activa y asegurar una evaluación y seguimiento adecuados. El PAPPS no recomienda la realización de pruebas de cribado en la población asintomática, pero
sí realizarlas ante la presencia de signos y
manifestaciones del proceso demencial.
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2.5 Hipotiroidismo
2.5.1 Importancia de la disfunción
tiroidea en los pacientes
ancianos
El hipotiroidismo (H) es el estadio clínico que resulta de una inadecuada
respuesta periférica tisular, generalmente debida a una disminución de la
producción de hormona tiroidea y raramente a una disminución de la respuesta tisular a dicha hormona. Lo
más frecuente es una disfunción de la
glándula tiroides (H primario) y menos veces la cusa en una disminución
de tirotropina hipofisaria (TSH) en la
hipófisis (H secundario)39. El H subclínico se debe a que, ante una disminución de hormonas tiroideas sintetizadas, se eleva la producción hipofisiaria
de TSH, compensando la situación, y
comportándose la TSH elevada como
el marcador de dicha situación.
El H en el anciano es más frecuente que en el adulto más joven y también
es más común en las mujeres. Su prevalencia oscila entre un 0,940 y un
5,9%41. Estas cifras alcanzan valores de
entre el 14 y el 18,2% cuando se considera el H subclínico, especialmente en
la población femenina42. En muchas
ocasiones, la disfunción tiroidea pasa
desapercibida debido a sus escasas manifestaciones o a que muchas de estas
pueden ser confundidas con el proceso
normal del envejecimiento. Además las
pruebas bioquímicas empleadas para
347
el diagnóstico se afectan por otras enfermedades y por el uso de medicamentos situaciones frecuentes en los
mayores. Por otro lado, la patología tiroidea puede llegar a ser muy grave
por sí misma o agravando los habituales problemas geriátricos (metabólicos,
cardiovasculares, osteoporosis, enfermedades autoinmunes, demencia y
malnutrición).
Por tanto, interesa el diagnostico
de la disfunción tiroidea en el anciano
por 4 hechos fundamentales:
1. Son trastornos frecuentes en los
mayores.
2. El diagnóstico es a veces un arduo
reto.
3. La disfunción no tratada puede
empeorar o complicar enfermedades intercurrentes.
4. El tratamiento suele mejorar considerablemente los síntomas y la
mayoría de los pacientes experimentan un notable alivio43 .
Dificultades diagnósticas
El cuadro clínico en el mayor del H viene
caracterizado por la escasa frecuencia de
la sintomatología típica que presenta en
otras franjas etarias. En un estudio realizado en 2.000 ancianos ingresados en
una unidad geriátrica, menos del de la
tercera parte de los hipotiroideos presentaban clínica típica de hipofunción tiroidea44. En estos casos, pueden predominar síntomas relacionados con el aparato
cardiovascular o digestivo, o con el sistema nervioso, y el médico puede centrar-
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se en un solo sistema orgánico con el consiguiente retraso diagnóstico.
Se añade como dificultad la atribución de las manifestaciones clínicas al
proceso del envejecimiento: confusión
mental, anorexia, acinesia, intolerancia
al frío, somnolencia, xerosis, estreñimiento, apatía, hiporreflexia o ataxia.
El H se asocia con frecuencia a demencia, psicosis orgánicas y funcionales,
paranoia y depresión.
-
-
2.5.2 Intervención del Programa
del Mayor
Con el objetivo de la identificación y
seguimiento de los casos de H subclínico y de la identificación de casos de H
se criba las mujeres de 65 años o mas
que no estén diagnosticadas de H.
— Caso negativo: TSH de 0,25-5 microU/ml y T4 de 9-20 pmol/l. Solo si
existen condicionantes de riesgo o sintomatología se repetirá el cribado al año.
— Caso positivo:
1. Significado incierto: TSH de 5-7 y
T4 de 9-20: repetir al año.
2. H subclínico: TSH mayor de 7 y T4
de 9-20: repetir a los 6 meses.
3. H: TSH mayor de 7 y T4 menor de 9:
derivación a su médico de familia.
El Programa, por último, justifica la
intervención por las siguientes razones:
Prevalencia aumentada del H en
las ancianas, con aumento correspondiente en la morbimortalidad.
Dificultades clínicas del diagnóstico de H, sobre todo moderado.
Prevalencia elevada de H subclínico.
Calidad de las pruebas de detección: TSH y FT4.
Reversibilidad de la clínica con el
tratamiento.
Posibilidad de detección y seguimiento periódico de los H subclínicos.
Coste moderado de las pruebas al
realizarlas en el seno de otros cribajes.
Eficacia y efectividad de las pruebas de cribaje.
El rendimiento del cribado realizado sería mayor si no se aplicara rutinariamente a población asintomática, y
estuviera reservado para evaluar personas con síntomas de enfermedad tiroidea11.
T4, T4 libre e índice de T4 libre como
prueba recomendadas generalmente tienen una especificidad por encima del
90% y una sensibilidad entre el 33 y el
100%11.
La tirotropina hiopofisaria parece
ser la prueba de cribaje más exacta. Se
ha comunicado una sensibilidad y especificidad superior al 90%45. ¿Debe
hacerse cribado de H en los ancianos?
La detección precoz y el tratamiento
temprano se piensa que tiene el valor
preventivo sobre la progresión de los
síntomas y beneficiar al paciente explicando síntomas insidiosos atribuidos a
otras causas. Esto es especialmente importante en las personas mayores.
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Sin embargo no hay evidencia de
un resultado mejor en el tratamiento
precoz sobre el tratamiento después de
que los síntomas se hagan aparentes.
Estas incertidumbres son importantes
debido a los costes y alo riesgos potenciales de los tratamientos.
hipotiroidismo a partir de los 50 años si
existe algún síntoma general atribuible
a la enfermedad tiroidea50.
2.5.3 Recomendaciones de los
expertos
2.6.1 Importancia del problema
El cribado sistemático de la patología
tiroidea probablemente no está indicado en toda la población adulta, sin embargo según diversas asociaciones y
grupos de expertos las recomendaciones, ya sea en publicaciones o guías de
práctica clínica, son diversas46. Algunas lo recomiendan en mujeres de mas
de 50 años donde la prevalencia e incidencia es más elevada47, otros lo recomiendan cada 5 años a partir de los 35
años en toda la población48, mientras
que otras no recomiendan realizar ningún tipo de cribaje en población asintomática (United States Preventive Services Task Force).
En nuestro ámbito las recomendaciones van dirigidas a realizar el cribado a pacientes con elevada sospecha de
alteración tiroidea, por la clínica o por
existir factores de riesgo (bocio, hipercolesterolemia, anemia refractaria,
arritmias, uso de amiodarona, litio)49.
Por su parte, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS), recomienda el cribado del
2.6 Bacteriuria, Hematuria y
Proteinuria
Un cierto número de trastornos que
causan bacteriuria, hematuria y proteinuria están asociados con morbimortalidad significativa11.
La bacteriuria asintomática precede a menudo a la infección sintomática,
y estas pueden estar asociadas a insuficiencia renal, HTA y mortalidad aumentada. La incidencia aumenta con la
edad y es un hallazgo común en el anciano.
La hematuria y la proteinuria pueden ser los iniciales signos de tumor
urológico y del estadio final de la uropatia hipertensiva, diabética o glomérulonefrítica.
Todas estas enfermedades conllevan una carga importante de problemas:
Las infecciones urológicas en
nuestro país originan el 10% de las
consultas en atención primaria.
Suponen el 40% de las infecciones
nosocomiales. Son las infecciones
mas frecuentes, y la primera causa
de prescripción antibiótica. Aumentan con la edad, con presenta-
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-
ciones atípicas en el anciano (caídas, inmovilidad, confusión, malestar general).
La prevalencia de bacteriuria en
mayores de 65 años es del 20% en
mujeres y del 10% en hombres, alcanzando en mayores de 80 años
institucionalizados el 50% y el 20%
respectivamente51.
Los tumores urológicos:
El hipernefroma supone entre el 1
y el 2% de los tumores malignos
en el adulto, el 3º en prevalencia
entre los urológicos. La hematuria
es el signo mas frecuente de presentación.
El carcinoma de vejiga, 2% de todos los tumores malignos y el 5º
mas frecuente en los varones occidentales, tiene también como síntoma más precoz la microhematuria.
El cáncer de próstata es el tumor
más frecuente entre los hombre de
la Unión Europea (13%) y es en
España la 3ª causa de muerte debida a cáncer en mayores de 50 años.
2.6.2 Objetivos del cribaje
-
Detección precoz de bacteriuria
asintomática, de hematuria y proteinuria para ayudar al diagnóstico precoz del cáncer de vejiga y
otras neoplasias nefrourológicas.
Técnica:
Análisis de orina mediante tira reactiva tipo Multistix 10 SG.
Interpretación:
Cribado negativo: no aparece cambio cromático de los reactivos de
bacteriuria (nitritos), hematuria y
proteinuria.
Positivo: cambio en algún parámetro. Si este es el de bacteriuria, se
repetirá la prueba a los siete días.
Intervención:
Se derivan los casos positivos.
2.6.3 Eficacia de las pruebas
de cribado
El análisis de orina con tiras reactivas
es la prueba más común para detectar
los trastornos del tracto urinario en
personas asintomaticas. Cuando se le
compara con el cultivo tiene una sensibilidad del 72-97% y una especificidad
del 64-82% en el parámetro para esterasa de leucocitos. La prueba de nitritos
tiene una sensibilidad variable del 3585% pero una buena especificidad del
92-100%. Es recomendable utilizar la
primera orina de la mañana para mejorar la sensibilidad. Para hematuria tiene una sensibilidad del 91-100% y una
especificidad del 65-99%. La sensibilidad y especificidad son del 95-99% en
la detección de proteinuria.
Se puede concluir que estos aspectos unidos a su uso sencillo y bajo coste convierten las tiras reactivas de orina
en un cribado rápido y útil52.
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Efectividad de la detección precoz
La detección precoz de la malignidad
en el tracto urinario puede mejorar la
supervivencia, y la detección de proteinuria o hematuria puede ser la primera
indicación de enfermedad en asintomáticos. Sin embargo, ningún estudio
ha demostrado que las personas con
tumores urológicos detectados con el
cribaje, tiene mortalidad mas baja que
los detectados sin cribaje. Dejar de fumar sería la estrategia más eficaz de
prevención de la mortalidad por cáncer
urológico.
La detección de la bacteriuria asintomática puede prevenir la infección
sintomática y las complicaciones. El
tratamiento de los ancianos con bacteriuria asintomática puede ser de utilidad, pero no está claro ante los posibles
efectos indeseables de la antibioterapia
y el posible desarrollo de cepas resistentes.
2.6.4 Recomendaciones de los
expertos
Recomendaciones contra el cribado de
orina en adultos asintomáticos han sido publicadas por la CTF. El cribado se
considera mas adecuado en fumadores
y expuestos a otros carcinógenos para
el cáncer de vejiga, recomendando en
esos casos citologías de orina.
El USPSTF considera que el cribaje
puede ser apropiado en los grupos de al-
351
to riesgo como los ancianos y diabéticos,
pero con una evidencia de beneficio limitada. La calidad de la evidencia para
la hematuria en mayores de 60 años es
de II-2 con una fuerza de recomendación
C; para proteinuria es III y D; para bacteriuria en mujeres de mas de 60 años es
de I y C y para varones de de III y D.
El PAPPS no incluye este cribado
entre sus recomendaciones.
2.7 Osteoporosis
Definida como la enfermedad caracterizada por la baja masa ósea y el deterioro micro estructural del tejido óseo,
que lleva a una resistencia ósea disminuida con el consiguiente aumento del
riesgo de fractura53. Para estratificar
este riesgo se propone (OMS 1994) como medida indirecta la densidad ósea,
con la siguiente clasificación:
Densidad ósea normal: menos de
1 DE por debajo de la medida de la
población de mujeres jóvenes. Esto es T>-1.
Osteopenia: densidad entre 1 y 2,5
DE por debajo de la media de la
población normal: T entre -1 y -2,5.
Osteoporosis (O): más de 2,5 DE
por debajo de la media. T<-2,5.
La fractura ósea es la principal manifestación de la enfermedad, y los ancianos el grupo más afectado, tanto por la
mayor fragilidad ósea como cómo por el
aumento en la incidencia de caídas. Es de
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esperar con el envejecimiento poblacional
y los actuales estilos de vida una incidencia aumentada en los próximos años54.
Por tanto, ante este proceso silente, problema de salud pública de primer orden,
tanto por la morbimortalidad que comporta como por las repercusiones económicas que genera, se habrán de implementar estrategias que permitan identificar a las personas con mayor riesgo.
Alrededor del 30% mueren el primer
año y más de un tercio de los que sobreviven quedan imposibilitados.
Del 15-25% se institucionalizan y necesitan ayuda para la vida diaria el 62,2%.
Hay ocupadas permanentemente
2.100 camas de agudos por fractura de
cadera, y se realizan 31.000 intervenciones quirúrgicas implantándose unas
10.000 prótesis al año.
2.7.1 Magnitud del problema
2.7.2 Protocolo del Programa del
Mayor
Aproximadamente el 30% de las mujeres y el 8,3% de los hombres mayores de
50 años padecen osteoporosis55. En España causa 500.000 fractura anuales y
es responsable de 80.000 estancias hospitalarias56 El riesgo en la mujer (dos
veces más frecuente en el sexo femenino) durante toda su vida de sufrir una
fractura es cerca del 40%, y solo una de
cada siete mujeres con la enfermedad
recibe tratamiento57 La mitad de las
mujeres posmenopáusicas tendrán fracturas osteoporóticas, 25-27% deformidades vertebrales y 15% de cadera.
La fractura vertebral es cuatro veces más frecuente que la de cadera y
dos más que la de la extremidad distal
del radio.
Se calcula que entre 1.693.000 y
2.255.000 españolas sufren osteoporosis58. Los costes en España son extraordinarios. Centrándonos en la fractura
de cadera en mayores de 64 años, entre
1996-1999 se registraron 147.066 casos.
Se propone detectar mujeres con factores de riesgo o con osteopenia/osteoporosis establecida, y proporcionar
educación para la salud y recomendaciones terapéuticas.
La población diana son mujeres de
mas de 65 años y menores de 65 que cumplan determinados criterios de riesgo
(Menopausia<45+amenorrea> o = 1 año;
anulación funcional ovárica+amenorrea
>o=1 año; anulación quirúrgica ovárica+amenorrea >o=1año; amenorrea>o=1
año + 2 o mas factores de riesgo distintos
de los anteriores).
Se consideran como factores de riesgo los antecedentes familiares o personales de fractura osteoporotica; el IMC<20;
menopausia<45 años; anulación quirúrgica ovárica; amenorrea>o=1 año; diabetes; hiper o hipotiroidismo; SMAI; tabaquismo>20 cigarrillos/día; uso de heparina; uso de hidantoínas; uso de corticoides
sistémicos >6 meses).
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No es, por criterios de población
diana, una actividad preventiva especifica para el mayor.
La inclusión se realiza a partir de
la Historia Clínica Común.
Se solicita análisis específico.
Se solicita densitometría ósea en el
Centro de Diagnóstico Médico aplicándose los criterios densitométricos de la
OMS.
Se solicita radiología lumbar (L2L4) en caso de osteoporosis o osteopenia femoral con columna normal.
Ante densitometrías normales se
repetirá cada 4 años la densitometría.
Y en las patológicas se harán recomendaciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas derivándose a la
red asistencial. Las primeras incluyen el
calcio, la vitamina D, los bifosfonatos,
calcitonina, analgésicos etc. En las no farmacológicas se realiza educación para la
salud con recomendaciones de ejercicio
físico, dieta rica en calcio y vitamina D.
Tras el tratamiento se repite la densitometría a los dos años. La estabilización o mejoría conlleva un seguimiento
cada dos años y el empeoramiento la
derivación a la red.
2.7.3 Eficacia y efectividad de las
pruebas e intervenciones
propuestas
No existe actualmente ninguna técnica
de cribado poblacional aceptado universalmente. El libro blanco consenso
353
sobre las actividades preventivas en la
edad adulta en la atención primaria de
la Gencat tiene presente 3 cuestiones:
1. ¿La densitometría identifica correctamente a las mujeres que sufrirán fractura y por tanto a aquellas que se beneficiaran de un tratamiento?
A la medición de la masa ósea se le
reconoce un papel diagnostico y
predictor. Como herramienta diagnostica la absormetria dual de rayos
X (DEXA) tiene una buena exactitud y precisión (5% y 1% respectivamente), baja radiación (5-10
mrem) y corta duración (5-20 minutos), pero una baja sensibilidad con
una aceptable especificidad, por lo
cual no identifica bien quien se fracturara y quien no. No podemos olvidad que la fractura es multifactorial, no dependiendo exclusivamente de la densidad.
El mejor resultado predictivo se logra estudiando el plano óseo en el
que se quiere prevenir la fractura.
El cribado arriesga a etiquetar como
osteoporóticas a mujeres que nunca
se fracturaran, exponiéndolas a tratamientos innecesarios, a la ansiedad,
sensación de vulnerabilidad que
pueden condicionar su vida diaria.
No hay evidencia suficiente que demuestre la utilidad para prever fracturas en población asintomática, no
seleccionada, sin ningún factor de
riesgo. No es posible recomendar el
cribaje poblacional u oportunista
con DEXA en pacientes asintomáticos sin fractura previa.
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-
-
2.
En los últimos años se propone como técnica predictora de fractura
la OS, ultrasonidos, por tanto no
ionizante, basándose en el paso de
ondas de alta frecuencia por un
hueso, generalmente el calcáneo
dónde la amplitud y la velocidad
se modifican, valorando esa atenuación de la onda y de la velocidad (el BUA y el SOS).
Algunos la proponen como cribado cuando no se dispone de DEXA, pero parece existir una bajamoderada correlación con la DEXA en los puntos de corte de la
OMS59.
¿Los factores de riesgo permiten
identificar correctamente a los pacientes que habrán de ser sometidos a la medida de la masa ósea?
Se han ensayado escalas de riesgo
como cribaje previo a la densitometría.
Basados en predicción de baja masa ósea:
- SCORE (simple calculated osteoporosis risk estimation): edad,
peso, raza, uso de estrógenos,
existencia de artritis reumatoide,
y antecedentes personales de
fractura.
- ORAI (osteoporosis risk assessment instrumento): edad, peso y
uso actual de estrógenos.
- OST . edad, peso.
Basados en predicción de fractura:
- Fractura Index.
Todos tienen moderada sensibilidad y baja especificidad. No hay
consenso sobre la utilidad de las
3.
escalas ni cual debe ser el cribado
previo a la densitometría.
No hay ningún marcador bioquímico único o en combinación que
identifique pacientes con osteoporosis.
2.7.4 Recomendaciones de los
expertos
La USPSTF recomienda someterse a
densitometrías cada cinco años a las
mujeres mayores de 65 años que presentan una masa ósea normal, para detectar una posible osteoporosis. La recomendación se adelanta a los 60 para
las mujeres con gran riesgo de presentar fracturas. El riesgo de osteoporosis
y fracturas se ve incrementado con la
edad y otros factores. Medir con exactitud la densidad ósea predice el riesgo
de fracturas a corto plazo. Tratar a las
mujeres sin síntomas reduce el riesgo
de fracturas. Concluye que los beneficios de las revisiones y el tratamiento
son cuando menos moderados para
mujeres con mayor riesgo debido a la
edad u otros factores de riesgo60. La
anterior recomendación del USPSTF
(1996) no obtenía suficiente evidencia
para confirmar que un cribado periódico era una herramienta efectiva de prevención.
La Fundación Internacional de Osteoporosis insta a los gobiernos a diagnosticar y tratar precozmente esta enfermedad (2002).
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La OMS61 considera indicada la
realización de densitometría en nueve
supuestos:
1. Evidencia radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral.
2. Perdida de altura y/o cifosis dorsal.
3. Fractura previa por traumatismo
de baja energía p. ej., por caída
desde la bipedestación)
4. Tratamiento prolongado con corticoides.
5. Hipogonadismo (posiblemente
para incluir la mayor parte de las
mujeres posmenopáusicas)
6. Enfermedades crónicas asociadas
con osteoporosis (p. ej., hiper e hipotiroidismo)
7. Historia materna de fractura de
cadera.
8. Índice de masa corporal <19
9. Ingesta cálcica baja.
El CIGCO (Comité Internacional
de Guías Clínicas en Osteoporosis)62
propone la realización de densitometría ósea con la presencia de un factor
de los siguientes:
1. Fractura vertebral confirmada radiologicamente.
2. Fractura osteoporotica después de
los 45 años.
3. Antecedente materno de fractura
de cadera.
4. Edad >o= 65 años.
5. Menopausia precoz.
6. Amenorrea prolongada.
7. Constitución corporal delgada.
8. Tratamiento crónico con glucocorticoides.
355
9.
Enfermedades con predisposición a
la osteoporosis: malabsorción, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
enfermedades inflamatorias crónicas, alcoholismo, inmovilización
10. Preocupación por la osteoporosis
por parte del enfermo.
La AETM (Agencia de Evaluación
de Tecnología Médica de Cataluña)
considera indicada la densitometría
con 2 factores de riesgo elevado o 1 elevado y 2 moderados o 4 moderados:
Estos factores son los siguientes:
A. Factores de Riesgo Elevado
1.
2.
3.
Edad < 70-80 años
IMC < 20-25, o bajo peso (<40 kg)
Perdida de peso > 10% del peso habitual de joven o de adulto, o perdida de peso en los últimos años.
4. Inactividad física. no realizar actividades físicas de forma regular,
como subir escaleras, llevar peso,
realizar tareas domésticas o del
jardín, u otras
5. Corticoides sistémicos
6. Tratamiento con anticonvulsivos
7. Hiperparatiroidismo primario
8. Diabetes mellitus tipo I
9. anorexia nerviosa
10. Gastrectomía
11. Anemia perniciosa
12. Fractura previa osteoporotica
B. Factores de Riesgo Moderado
1.
2.
Sexo femenino.
Consumo de tabaco (solo activos).
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Baja o nula exposición solar.
Antecedentes familiares de fractura osteoporotica.
Menopausia iatrogénica (por ooforctomía bilateral, quimioterapia
o bloque hormonal).
Menopausia precoz (< 45).
Periodo fértil inferior a 30 años.
Menarquia tardía (>15).
No lactancia natural.
Ingesta cálcica <500-850 mg diarios.
Hiperparatiroidismo (no especificado).
Hipertiroidismo.
D. mellitus (tipo II o no especificado).
Artritis reumatoide.
El Grupo Osteoporosis de la
semFYC no aconseja en la actualidad
la densitometría ósea como método
de cribado poblacional, indicándola
en las siguientes situaciones:
1. Sospecha radiológica de osteoporosis y/o deformidad vertebral
2. Factores de riesgo:
a) Fracturas previas por traumatismos
leves (especialmente Colles, vertebrales y fémur) a partir de los 45.
b) Uso crónico de corticoides, antiepilépticos, litio, ciclosporina, metotrexato y heparina a altas dosis
(> 50.000 U/dia).
c) Menopausicas con al menos un
factor de riesgo:
- Historia familiar de osteoporosis (p. e., fractura de fémur, cifosis dorsal importante).
- Menopausia temprana (< 45 años).
- Ooforectomía bilateral antes de
la menopausia fisiológica
- Amenorrea prolongada > un
año en el periodo premenopáusico
- Delgadez (IMC< 19)
- Tabaquismo (> 1 paquete/día,
15 paquetes/año)
d) Enfermedades osteopenizantes:
- Antecedentes de alcoholismo
- Hipeparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing
- Prolactinoma, hipogonadismo,
síndrome de malabsorción
- Hepatopatías y nefropatías crónicas, diabetes mellitus de larga
evolución
- Enfermedades inflamatorias crónicas, anorexia nerviosa, mieloma.
3
Monitorización de la masa ósea
durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis
La edad no se considera una contraindicación de la densitometría.
No se considera indicada ante las
dificultades propias de la técnica radiológica, problemas para posicionar al
paciente en la camilla mala calidad de
vida del paciente o cuando el resultado
no condicione el tipo de actitud terapéutica o control, y tampoco en pacientes que no estén dispuestos a aceptar
un tratamiento y control.
Recomendaciones preventivas
(PAPPS)
Todas las mujeres deben recibir información sobre la osteoporosis y sus
principales factores de riesgo (sobre todo los modificables) para poder intervenir. Recomiendan búsqueda activa
de casos.
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1. Recomendaciones para la población
general:
Ingesta adecuada de calcio y vitamina D (en > 60 años 800 y 400 mg
respectivamente). Señalan las
principales fuentes y limites.
Ejercicio físico regular con grado
de recomendación A para prevenir
la osteoporosis, y grado C para las
fracturas de cadera. Recomienda
andar, escaleras, taichí, bailar, etc.
Cese del hábito tabáquico y disminución de la ingesta de alcohol.
2. Recomendaciones para la población
con factores de riesgo:
Ingesta adecuada de calcio y vitamina D (calcio 1-5 g/día, grado A.
Vit. D 600-8000 UI en institucionalizados, en domicilio, terapia corticoide. Solearse).
Ejercicio físico regular.
Cese del hábito tabáquico y disminución de la ingesta excesiva de alcohol.
Prevención de caídas.
La THS no se aconseja para la prevención de la osteoporosis por
riesgo de cáncer de mama y de
tromboembolismo.
En relación con el tratamiento con
THS el USPSTF publico en 2002 una recomendación en contra de la THS en mujeres postmenopausicas63. La FDA aprobó una nueva etiqueta para estos preparados (2003) y la guía del SING (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network) deja
abierta la posibilidad de instaurarlo pero
con una previa discusión con la paciente.
Todas estas recomendaciones sobre la
THS han surgido tras el análisis de ensa-
357
yos como el HERS, el HERS II y sobre todo el WHI cuya principal conclusión es
que los riesgos superan los beneficios.
2.8 Cribaje del cáncer de
próstata (CP)
Este cribaje esta incluido en el Protocolo de Salud Urológica que incluye también la detección de la hipertrofia benigna de próstata (HPB) y la detección
de la disfunción eréctil (DE) y favorecer
en sentido positivo la actitud de los
hombre para que se realicen de forma
periódica revisiones urológicas.
Por su importancia en salud publica, el cáncer de próstata (CP) y su controvertido cribado será el objetivo de este protocolo urológico donde se centrara
el estudio. Reconocemos que la atención
a la HPB y la DE trastornos con alta prevalencia en la población, suponen un
valor añadido del Programa del Mayor.
Para tomar la decisión de no incluir estas patologías se ha tenido en
cuenta que no aparecen en la Guía de
Actividades Preventivas en la Práctica
Medica de la USPSTF, ni en las recomendaciones del PAPPS.
2.8.1 Magnitud del problema del CP
Según los diferentes registros el CP
ocupa en España entre el tercer y el
cuarto lugar entre las causas de cáncer
en el hombre y con una tendencia as-
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cendente. Tiene una tasa de incidencia
de de 22,50 por 100.000 hombres/año,
por debajo de las tasa europea y mundial. A diferencia de la creciente incidencia, las tasas de mortalidad permanecen estables pese a que es uno de los
canceres que mas muertes ocasiona entre la población masculina. El impacto
bajo sobre los años potenciales de vida
perdidos se debe a que afecta sobre todo a edades avanzadas, diagnosticándose mas del 75% a partir de los 65
años e incluyéndose el 90% de las
muertes por CP en este grupo de edad.
Ocupa el quinto lugar de los cánceres en cuanto a mayor supervivencia,
algo que se ha visto incrementado estadísticamente en 15 puntos en los últimos años.
El aumento de incidencia parece
debido a una sobredetección de las formas latentes que como son de un pronóstico excelente, permiten estabilizar
las tasas de mortalidad.
2.
La enfermedad tiene tres formas
de presentación:
1. Las formas latentes, que afectan al
30% de los varones de más de 50
años y hasta el 45% de los mayores
de 70. Raramente llevan a la muerte por superar su plazo de progresión la esperanza de vida de la mayoría de los hombres. Este bajo potencial agresivo hace que muchos
mas hombres mueran con CP que a
consecuencia de este cáncer. De hecho se estima que la probabilidad
de morir de CP es del 3%, mientras
que la de ser diagnosticado de CP
es del 16% a lo largo de la vida.
2.8.2 Cribaje en el Programa del
Mayor
3.
Las formas progresivas afectan al
10% de los mayores de 50 años.
Tienen peor pronóstico. El cribado
debería ir dirigido a detectar estas
formas de CP, que son las que más
se beneficiarían del tratamiento
diagnosticadas en fases tempranas, con la enfermedad confinada
en la glándula.
Las formas agresivas, las menos
frecuentes se caracterizan por ser
rápidamente progresivas, debutando clínicamente con metástasis.
Estas formas fatales no superan el
10% de los casos.
No nos es posible en la actualidad
identificar los grupos de riesgo que nos
permitan diferenciar entre formas agresivas y no agresivas, no permitiendo
ninguna prueba de cribado distinguir
las tres formas de presentación.
No es un protocolo específico ya que la
población diana incluye a varones de 50
a 70 años con el objetivo de detectar precozmente e indicar tratamiento del CP.
En la primera visita tras la realización de la historia clínica común, cumplimentan los cuestionarios Índice Internacional de Síntomas Prostáticos
(IPSS) e Índice de Calidad de Vida asociada a síntomas urinarios (Q de V), así
como el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Se realiza un test de
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orina con tira reactiva y se solicita analítica, y ecografía vesicoprostática y renal si el IPSS es igual o superior a 20
puntos. En la segunda visita se realiza
tacto rectal y se procede según este y
los resultados de los demás procedimientos diagnósticos a realizar una
orientación terapéutica o una derivación a la consulta de urología del Centro de Diagnóstico Médico para confirmar una sospecha o para tratamiento
no quirúrgico. Se derivan a urología:
Los tactos sospechosos.
Los PSA>10 ng/ml con tacto normal.
Los PSA libre/PSA total <o= 0,19
cuando el PSA previo sea de 3-10
en varones de 50-60 años y PSA de
4-10 de 61-70 años, todos ellos con
tacto rectal normal.
Los cocientes>0,19 se revisaran semestralmente en el CMS.
La consulta de urología dispone de
biopsia transrectal.
2.8.3 Eficacia de las pruebas de
cribado
Para el cribado del CP se han propuesto tres pruebas diferentes: el tacto rectal, el PSA y la ecografía transrectal.
— El PSA en la prueba más eficaz y
más solicitada en el medio sanitario español. No permite distinguir los tumores latentes de los progresivos y agresivos. Aunque es el mejor evaluado tiene
problemas de validez, sobre todo para
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conocer el punto de corte más rentable.
Tiene una sensibilidad del 15,6% con un
punto de corte de 4 ng/ml. Su especificidad es del 91,1%, y se dan falsos positivos en edades avanzadas, prostatitis,
HPB, retención urinaria, tras citoscopias,
masaje prostático, tras biopsia o cirugía
prostática y sondaje. Su valor predictivo
positivo es del 25%, su predictivo negativo es del 84,8%64 65 su tasa de detección de CP es del 3,6%, sin mejorías importantes asociado a tacto rectal, sobre
todo si se trata de detectar tumores progresivos.
Con PSA mayor a 10 el valor predictivo positivo es de 50-60% denominándose “zona gris” a los PSA entre 4 y
10 con caída del VPP al 20%. Esto se
subsana con el uso del porcentaje de
PSA libre aumentado la especificidad y
disminuyendo el 20% de las biopsias
innecesarias. Valores por debajo del 2025% son sospechosos de CP.
— El tacto rectal tiene menor eficacia66. Es un método subjetivo que requiere entrenamiento, mal aceptado y
que solo explora la zona lateral y posterior. La detección en la población cribada es del 1,1-2,4% y su VPP del 28%.
No se ha demostrado influencia sobre
la mortalidad.
— La ultrasonografía transrectal
debería ser considerada no una prueba
de cribado sino diagnóstica por su mayor coste y limitada sensibilidad. Un
25% de los carcinomas son isocoicos.
Su baja especificidad de un 18% de falsos positivos, se debe a la similitud ecográfica con inflamaciones benignas.
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2.8.4 Eficacia y eficiencia de las
pruebas e intervenciones
propuestas
La sistemática utilización del cribado
conduce a una sobredetección de las
formas latentes y tratamos a muchos
individuos que nunca hubieran tenido
clínica. Se les trata con prostatectomía
radical o radioterapia con consecuencias muy graves.
La controversia aumenta por la
falta de una buena evidencia sobre el
efecto beneficioso sobre la mortalidad.,
y parece demostrarse que a pesar del
incremento diagnostico la mortalidad
se mantiene invariable. Esta ampliamente aceptado que el diagnóstico precoz en pacientes mayores de 70-75 años
o con una esperanza de vida inferior a
los 10 años no permite ningún beneficio, y que la prostatectomía consigue
iguales resultados que el seguimiento
conservador.
El futuro pasa por:
Analizar estudios en marcha que
permitirán en un quinquenio un
mejor nivel de evidencia sobre la eficacia del cribaje sobre la mortalidad.
Aumentar la precisión y validez
del PSA.
Lograr nuevas pruebas que diferencien las formas latentes de las
progresivas.
Fijar la mejor estrategia terapéutica más eficaz para los casos detectados.
2.8.5 Recomendaciones de los
expertos
Estudios recientes y otros actualmente
en marcha y aun no disponibles67 68:
Quebec Prospective Randomized
Controlled Trial (QPRCT): Iniciado en 1989 con 46.193 varones de
45-80 años. Resultado no concluyente sobre la reducción de la
mortalidad. Test de cribado, PSA
de 3+TR.
European Randomized Study of
Prostata Cancer (ERSPC). Iniciado
en 1994 con 190.000 de 55-75 años.
Se han publicado resultados preliminares: Sobrediagnóstico de un
16%; validez del PSA frente a invalidez del tacto rectal; Se requieren
4 biopsias para detectar un CP
usando un PSA=4; el 27% detectados en el primer cribado son incurables. Test 1er. cribado PSA de 4+
TR; actual PSA de 3.
Prostate, Lung, Colon, Ovary
(PLCO) Trial of the National Cancer Institute de EEUU. Iniciado en
1993 con 74.000 de 55-74 años. Test
PSA+TR. Suministrara en pocos
años información valiosa.
Por ahora muchas organizaciones
como el USPSTF, el American College of
Physicians, el National Cancer Institute,
los Centers for Disease Control and Prevention, la American Academy of Family Physicians, el American College of
Preventive Medicine y la semFYC no recomiendan realizar pruebas de detección precoz de rutina porque:
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-
-
El CP presenta una alta incidencia
patológica pero una baja incidencia clínica.
Es de crecimiento lento.
Con la detección precoz existirán
problemas de sobredetección y sobretratamiento.
No existe relación coste-beneficio
justificable.
No es ético crear cancerofobia en la
población.
No se puede obligar a estudiar a
hombres mayores de 50 años con
derecho a decidir por sí mismos.
Existen ventajas en el tratamiento
expectante o con la simple observación y del tratamiento diferido
en algunos pacientes con CP.
Todavía no se ha demostrado que el
cribado mejore la supervivencia.
No hay pruebas fehacientes de que
el tratamiento en estadios precoces
sea eficaz.
-
-
-
361
Es la segunda causa de muerte.
La mortalidad ha permanecido inalterable en las últimas décadas.
El 50% de los tumores están extendidos fuera de la próstata cuando
son diagnosticados.
Los tumores extendidos no pueden ser curados por la poca eficacia de los tratamientos en la enfermedad avanzada.
La mayoría de los tumores diagnosticados por cribado son organoconfinados.
Estas sociedades recomiendan
ofrecer a los mayores de 50 años la opción de realizarse las pruebas de detección precoz, dialogando con el paciente
sobre los beneficios y riesgos para una
adecuada información.
2.9 Cáncer de mama
El Consejo de la Unión Europea del
2 de diciembre de 2003, sobre el cribado
del cáncer (Diario Oficial de la Unión
Europea no. L 327 de 16/12/2003 p.
0034-38) en su anexo no incluye el cribado del CP como cumplidor de los requisitos de la recomendación.
Otras sociedades importantes, como la American Cancer Society, la
American Urological Association y la
National Comprehensive cancer Network, creen que las pruebas de diagnóstico precoz pueden salvar vidas
porque:
El CP es un problema de salud pública importante.
Es el tumor mas frecuente.
El cáncer de mama (CM) es la neoplasia
más frecuente entre las mujeres occidentales, y en España, en el periodo 19972000 se registraron un total de 15.979 casos con una tasa ajustada de 67,06 por
100.000 mujeres69. En el año 2002 el CM
causó 5.663 defunciones entre las españolas seguido en orden de importancia
del de colon. Representa una tasa bruta
de 28,07 por 100.000 mujeres. Es por tanto la localización tumoral de mayor incidencia y mortalidad en las mujeres. La
historia natural de este tumor evoluciona a lo largo de 10-15 años desde la hiperplasia hasta el carcinoma invasivo,
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con una progresión modulada por diversos factores, mutaciones genéticas
(genes BCRAI 1 y 2), historia familiar,
etc. Se cree que entre el 5 y el 10% de los
CP están relacionados con esas mutaciones heredables.
La duración preclínica a descubrir
con el cribado se estima en 1-3 años, y
adelantando el diagnóstico mejoramos
la supervivencia de las enfermas.
Actualmente, en la mayoría de los
países europeos se observa una disminución de la mortalidad por cáncer.
2.9.1 Magnitud del problema
En nuestro país una de cada once o doce
mujeres presentara este tumor a lo largo
de la vida. El CM fue el causante en 2003
de la muerte de 2.400 mujeres mayores
de 70 años. Según un estudio del Grupo
Español de Investigación del Cáncer de
Mama, GEICAM, el 16% de las mujeres
que padecen este tumor en nuestro país
tienen más de 70 años. Sin embargo se
calcula que solo una de cada 10 de estas
recibe tratamiento en una muestra más
de “ageismo” discriminador.
Técnica del cribaje en el Centro de
Diagnóstico Médico:
Mamografía (M) con dos proyecciones,
craneocaudal y oblicuomediolateral.
Resultados radiológicos:
1. Normal.
2. Patología benigna.
3. Patología probablemente benigna
4. No concluyente.
5.
6.
Lesión sospechosos de malignidad.
Lesión maligna.
- Negativo para cáncer: resultados
1, 2, 3 y 4.
- Positivo (lesión sospechosa o claramente maligna): 5 y 6.
Se deriva a ginecología de CMS las
situaciones 2 y 3, para completar estudio, con reexploración y/o ecografía y/o
PAAF, actuando según los resultados.
Los casos de lesión sospechosa de
malignidad si se palpa se harán PAAF o
PAFF guiada si no es palpable, derivándose a la red hospitalaria. De igual forma se hará con las lesiones malignas con
PAAF previa o derivación inmediata.
Frecuencia bienal.
2.9.2 Eficacia y efectividad de las
diferentes intervenciones o
pruebas propuestas
La autoexploración mamaria: No ha
demostrado ser una eficaz prueba de
cribado. Pese a ello, la vigilancia espontánea, permite la detección de algunos canceres, y por ello cabe recomendar a las mujeres de cualquier edad que
consulten ante cualquier cambio o síntoma apreciado.
Exploración clínica de la mama
(ECM): Aunque no hay evidencia para
recomendarla como una prueba de cribado sustitutiva o añadida a la M, la
ECM se usa ampliamente y no está
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cuestionada en la valoración de las mujeres que consultan por síntomas. A
partir de los diferentes estudios se le
estima una sensibilidad del 54% y una
especificidad del 94%.
Mamografía: Ha sido analizada
como cribado a través de 7 ensayos clínicos aleatorios que incluyen un total
de 500.000 mujeres. A pesar de la evidencia acumulada y el uso habitual de
esta técnica, aún presenta controversias. El metaanálisis de Kerlikowske70
demostró la eficacia de la mamografía
solo para las mujeres de 50 o más años.
La revisión sistemática de Olsen critica
la calidad de los siete ensayos clínicos,
concluyendo que solo dos son de calidad y que no demuestran que el cribado disminuya la mortalidad71. Sin embargo Kerlikowske se ha visto confirmado por dos revisiones recientes llevadas a cabo por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) por
la USPSTF72, y por la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer
(IARC)73. Los resultados de AHRQ
muestran una disminución de la mortalidad en mayores de 50 años y estiman que el número de mujeres a cribar
para prevenir una muerte por CM después de un seguimiento de 14 años es
de 838.
Actualmente, están en marcha 2
ensayos clínicos aleatorios, el UK Age
Trial y el EUROTRIAL, diseñados específicamente para valorar la eficacia del
cribado en jóvenes. En este grupo las
controversias continúan.
En los diferentes ensayos disponibles no se ha invitado a suficientes ma-
363
yores de 70 años, y por tanto no permiten disponer de evidencia para justificar el cribado en este grupo y una reciente revisión concluye el beneficio se
reduce entre un 40 y un 72%. También
recientemente se ha establecido que el
cribado después de los 65 años es coste
efectivo, pero que los costes sobrepasan a los beneficios a medida que las
mujeres presentan más edad y más enfermedades74.
2.9.3 Recomendaciones de los
expertos
El cribado del CM es más claramente
eficaz en mayores de 50 años. Se mantienen, pese a las controversias, la recomendación. La Unión Europea recomienda la mamografía cada dos años
entre los 50 y los 70 años. La USPSTF,
en su última actualización, adelanta la
recomendación a los 40 años informando de los beneficios y limitaciones72. El
PAPPS, recomienda la coordinación
con los programas, y donde no estén
implantados, ofrecer una mamografía
cada dos años a las mayores de 50 años.
Todas las comunidades autónomas
tienen programas de cribado entre los 50 y
64 años, iniciándola alguna a los 45 años.
En los últimos años algunos programas
han limitado el cribado en 69 años.
Se recomienda el cribado poblacional frente al oportunista, por sus estándares de calidad y su equidad. Para
conseguir una participación informada, la mujer debe disponer de informa-
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ción lo más precisa posible de los beneficios del cribado frente a los riesgos:
las molestias, la ansiedad, las exploraciones innecesarias, la morbilidad por
falsos positivos o de lesiones que no
progresarían.
4. Índice bibliográfico
1
2
3. Conclusiones
3
1.
2.
3.
4.
5.
Los cribajes son un instrumento
eficaz para la prevención que se
puede y debe aplicar a la población anciana.
El Ayuntamiento de Madrid, a través de Madrid Salud, asume sus
competencias en Salud Publica en
funciones de prevención y promoción, disponiendo para ello de
equipos multidisciplinares experimentados y pioneros en programas del Mayor.
Los cribados del Programa del Mayor son, en general, los más recomendados por los grupos de expertos expertos.
El Programa desarrollado en los
Centros Madrid Salud rompe las
tradiciones discriminadoras de la
medicina preventiva en razón a la
edad, atendiendo a un colectivo
vulnerable y frecuentemente desfavorecido.
Es necesaria la coordinación de estos esfuerzos con la actividad de la
red asistencial, para la racionalización de las actividades preventivas
de las diferentes administraciones.
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Micotoxinas de importancia en seguridad
alimentaria: toxicidad, evaluación de riesgos
y aspectos legislativos.
Julián Carlos
Pascual Mallén
Jefe División, Planificación y
Supervisión Alimentaria en
Madrid Salud.
1. Justificación
2. Objetivos
3. Discusión
3.1 Introducción
3.2 Evaluación de riesgos
3.3 Aflatoxinas
3.3.1 Toxicidad de las Aflatoxinas
3.4 Ocratoxina A
3.4.1 Toxicidad de la Ocratoxina A
3.5 Patulina
3.5.1 Toxicidad de la Patulina
3.5.2 Toxinas del hongo Fusarium: Tricotecenos, Zearalenona, Fumonisinas
3.6 Tricotecenos
3.6.1 Toxicidad de los Tricotecenos
3.7 Zearalenona
3.8 Fumonisinas
3.8.1 Toxicidad de los Fumonisinas
3.9 Aspectos legislativos de las micotoxinas
3.9.1 Legislación vigente en la Unión Europea y España
4. Conclusiones
5. Referencias bibliográficas
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1. Justificación
L
as micotoxinas constituyen un
problema de Salud Pública a nivel internacional por su elevada
incidencia, el elevado número de alimentos que contaminan y el constante
incremento del intercambio comercial
entre los diferentes países de los cinco
continentes.- Debido a ello, con este
trabajo pretendo realizar una revisión
bibliográfica de los aspectos toxicológicos y evaluación de riesgos de aquellas
micotoxinas que hoy en día más preocupan a las autoridades sanitarias internacionales, así como repasar la legislación específica que existen sobre las
micotoxinas en España y en Europa.
2. Objetivos
-
-
Consultar y repasar aquellas páginas de Internet, revistas científicas
y libros para ver que micotoxinas
son las que preocupan actualmente a las autoridades sanitarias a nivel mundial y actualizar todo lo
que se conoce de la toxicidad de
las mismas.
Documentar cómo realizan la evaluación de riesgos los organismos
implicados en Seguridad Alimentaria en este tipo de sustancias, pero que puede ser válida para cualquier contaminante que preocupe
en Salud Pública .
-
371
Repasar los aspectos legislativos
que actualmente se encuentran en
vigor en el ámbito de la Unión Europea, y que por tanto atañen a España.
3. Discusión
3.1 Introducción
Los hongos se consideran actualmente
que están repartidos en 3 reinos: “Protozoa”, “Chromista” y “Fungi”. De estos tres
reinos, sólo el reino “Fungi” está integrado exclusivamente por hongos, en donde se incluyen cerca de 80.000 especies.
El reino “Fungi” incluye 4 divisiones:
Chytridiomycota, Zygomycota, Basidiomycota y Ascomycota. Los hongos
productores de micotoxinas se encuentran en la división Ascomycota, incluyendo a más de 30.000 especies. Son éstos los llamados hongos filamentosos o
mohos , caracterizándose por:
Ser organismos eucariotas.
Carecer de clorofila, y por tanto tener metabolismo heterótrofo.
Ser multicelulares y filamentosos,
estando formados por una serie de
células alineadas que se llaman hifas. El conjunto de hifas ramificadas se denomina micelio, el cual
resulta visible sobre el alimento
(ya sea en superficie o en el interior) con un aspecto y color característico1.
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Los hongos utilizan para su crecimiento una serie de sustancias químicas
denominadas metabolitos primarios (ácidos nucleicos, proteínas, carbohidratos,
lípidos...), los cuales se asocian a la fase
de rápido crecimiento de los mismos.
Los metabolitos secundarios son
compuestos que no son esenciales para
el crecimiento vegetativo del hongo y
que se forman por ellos a través de diferentes rutas biosintéticas.- Metabolitos secundarios son tanto las micotoxinas como los antibióticos2.
Las micotoxinas son compuestos
policetónicos que se forman en las reacciones de condensación que tienen
lugar cuando en determinadas condiciones físicas, químicas y biológicas se
interrumpe la reducción de los grupos
cetónicos en la biosíntesis de los ácidos
grasos realizados por los mohos. Estos
ácidos grasos son los metabolitos primarios utilizados por los mohos como
fuente de energía. Las micotoxinas se
suelen formar al final de la fase exponencial o al principio de la fase estacionaria del crecimiento del moho, asociándose a menudo con la diferenciación y esporulación3.
La contaminación de los alimentos
con micotoxinas puede realizarse de 2
formas:
Directa: cuando ciertos productos
alimenticios (cereales y derivados,
frutos secos, frutas...) se contaminan con mohos toxicogénicos capaces de producir micotoxinas.
Indirecta: cuando en las carnes, leche y huevos quedan residuos de
éstas como consecuencia del consumo por parte del animal de ali-
mentos y piensos compuestos contaminados con micotoxinas.
El grupo de enfermedades y trastornos que pueden originarse en el
hombre y los animales por estas sustancias se denominan micotoxicosis.
3.2. Evaluación de riesgos4, 5
La evaluación del riesgo toxicológico es
una herramienta de predicción cuantitativa de los efectos nocivos sobre la salud
humana causada por las micotoxinas.
La metodología de evaluación del
riesgo surge en EE.UU. en las décadas
de los 70 y 80 y presenta cuatro etapas:
identificación del peligro, evaluación entre la relación de la dosis y la respuesta,
análisis de la exposición y caracterización del riesgo. Los procedimientos de
evaluación de riesgo se usan por primera vez para establecer niveles tolerables
o aceptables de una sustancia. En la UE
esta metodología se incorpora con la Directiva 98/67/CEE sobre evaluación de
riesgo de nuevas sustancias, en su doble
vertiente de evaluación toxicológica (salud humana) y de evaluación ecológica
(especies salvajes y ecosistema).
En los últimos diez años se han realizado muchos progresos sobre el análisis del riesgo para micotoxinas que
afectan a la seguridad alimentaria. Los
organismos implicados son la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la
Organización para la Agricultura y la
Alimentación de las Naciones Unidas
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(FAO), especialmente a través del Comité del Codex sobre Aditivos Alimentarios y Contaminantes de los Alimentos (CCFAC) y del Comité Mixto
FAO/OMS de Expertos en Aditivos
Alimentarios (JEFCA). También se han
implicado la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), el Instituto Internacional de
Ciencias de la Vida (ILSI),otros centros
de investigación sobre la agricultura y
otras agencias nacionales.
El proceso completo de evaluación
toxicológica de riesgos consta de tres
fases: evaluación de riesgos, gestión de
riesgos y comunicación de riesgos.
La metodología de evaluación toxicológica de riesgos está estructurada en
cuatro etapas:
1. Identificación del peligro.
2. Evaluación entre la relación dosis
y respuesta.
3. Análisis de la exposición y
4. Caracterización del riesgo.
En la primera etapa, la identificación del peligro, se determina si la micotoxina es tóxica. Para ello, se realizan
estudios de relaciones entre la estructura de la micotoxina y su actividad. El
paso siguiente consiste en realizar ensayos clínicos de doble ciego, bioensayos con animales, pruebas in vitro y
pruebas a corto plazo en vivo.
Los datos procedentes de los
bioensayos con animales son un componente fundamental del proceso de
identificación del peligro, ya que todas
las micotoxinas carcinógenas humanas
que han sido convenientemente estudiadas en animales han dado resultado
373
positivos, al menos en un modelo animal. No obstante, al aplicar los datos
de identificación del peligro obtenido a
partir de bioensayos con animales al
estudio de la evaluación del riesgo en
el hombre, surgen problemas importante, tales como diferencias interespecie, variabilidad intraespecie o que los
estudios con animales se realizan con
dosis elevadas y la exposición del hombre es con dosis mucho menores.
Los datos indicativos del riesgo
para el ser humano más convincentes
proceden de estudios epidemiológicos
de población expuesta a dichas micotoxinas, en los que se observa una asociación positiva entre la exposición y el
efecto nocivo. Los estudios epidemiológicos en seres humanos proporcionan una información muy útil para
identificar los peligros y para caracterizar cuantitativamente los datos. Los
principales estudios epidemiológicos
son: los estudios transversales, los estudios prospectivos de cohortes y los estudios retrospectivos de casos y controles. Los estudios transversales analizan
grupos de personas para identificar
factores de riesgo (exposición) y el efecto adverso, pero no establecen la relación causa y efecto. Los estudios de cohortes evalúan a individuos seleccionados en función de la exposición a la micotoxina en cuestión, y se vigilan a personas sanas a lo largo del tiempo, para
determinar la velocidad de aparición
del efecto adverso. En los estudios de
casos y controles, los participantes se
clasifican como individuos sanos y enfermos, y se comparan los antecedentes
de la exposición de ambos grupos.
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Una vez identificada la toxicidad de
la micotoxina, con la segunda etapa se
obtiene la relación entre la dosis de la exposición y la incidencia y gravedad del
efecto. Es decir, se determina cómo es de
tóxica la micotoxina. Los parámetros de
medida de la relación entre la dosis y la
respuesta son diferentes para los efectos
tóxicos con nivel umbral y para los que
carecen de dicho nivel. El primer caso se
refiere a los efectos no carcinógenos de
las micotoxinas y se calculan los niveles
seguros de exposición basados en el umbral de toxicidad observado en los estudios epidemiológicos. Para determinar
el umbral de las relaciones entre la dosis
y la respuesta hay que identificar el nivel
sin efecto adverso observable (NOAEL:
non observed adverse effect level) o el mínimo nivel con efecto adverso observable
(LOAEL: lowest observed adverse effect level). Para efectos tóxicos sin nivel umbral
(agentes carcinógenos), se calculan parámetros que permiten predecir el nivel de
riesgo asociado a la exposición medioambiental a este tipo de micotoxinas.
Dentro de los agentes carcinógenos debe diferenciarse entre los que
son genotóxicos y los no genotóxicos.
La carcinogénesis es un proceso con
distintas etapas. Las micotoxinas carcinógenas poseen propiedades de iniciación, donde se produce una alteración
rápida e irreversible de la célula dejando a esta dispuesta para el proceso neoplásico y propiedades de promoción,
donde se desencadena la proliferación
celular. Una vez que se han activado
estas dos etapas fundamentales el proceso conduce hacia la aparición de células neoplásicas que se independizan
de los controles normales. En este proceso no hay nivel umbral. Se trata de
micotoxinas carcinógenas genotóxicas.
Otras micotoxinas tras la aparición
de células neoplásicas desencadenan
una fase de progresión de dichas células
que acaban desarrollando una neoplasia
o una metástasis. En este caso, se considera presumiblemente la existencia de
un nivel umbral. Son las micotoxinas
carcinógenas no genotóxicas.
Para buscar la dosis segura para el
hombre se introduce el concepto de
“ingesta diaria tolerable provisional”
(IDTP). La IDTP se determina únicamente para micotoxinas que presentan
nivel umbral y basándonos en el conocimiento sobre su mecanismo y modo
de acción. Si las micotoxinas con nivel
umbral producen efectos tóxicos significativos e irreversibles, o cuando no e
dispone de datos suficientes sobre su
toxicidad, se aplican, además, otros factores modificadores.
En el caso de micotoxinas carcinógenas genotóxicas (sin umbral) no se determina la IDTP, ya que no se permite su
presencia en los alimentos destinados a
consumo humano o consumo animal.
En estos casos, los métodos para evaluar
la relación entre dosis y respuesta se sirven de modelos matemáticos para extrapolar hasta los niveles mínimos de
riesgo (10-4 a 10-6) a dosis muy bajas,
muy por debajo del límite de la respuesta biológica observable y muy por debajo de los niveles de efecto analizados en
las respuestas con umbral.
Alternativamente, las regulaciones
pueden fundarse en mecanismos biológicos, basados en la idea de que una res-
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puesta (efecto tóxico) en una unidad biológica determinada (animal o ser humano) es el resultado de uno o más acontecimientos biológicos ocurridos de manera fortuita. Además, se puede combinar
con una estimación de la potencia tumoral (TD05)/500 (o dividido por un valor
inferior si se disponen de datos biológicos) obtenemos un valor equivalente al
nivel de riesgo 1/100.000 que proporciona la estimación de la ingesta segura que
es similar a la obtenida tras usar los modelos lineales con dosis bajas.
Por tanto, este enfoque puede
usarse tanto para agentes genotóxicos
como no genotóxicos, y es muy útil
cuando no se conoce el modo de acción
de las micotoxinas.
En la tercera etapa, en el análisis
de la exposición, se evalúa la exposición teniendo en cuenta quién está expuesto, a qué cantidad de micotoxina
se expone, durante cuánto tiempo y
con qué frecuencia. En esta etapa se trata de averiguar el origen de la micotoxina, la vía de contacto, la magnitud y la
duración de dicho contacto.
La exposición a las micotoxinas
depende de la concentración en los distintos alimentos y de la ingesta. Debido
a las grandes diferencias en la alimentación dependiendo del país, la evaluación de la exposición es específica de
cada uno de ellos, imposibilitando la
armonización legislativa entre los diferentes países. Por otra parte, hay que
considerar que en la exposición influyen los alimentos consumidos, el tipo
de procesado (industrial o casero), frecuencia de consumo, factores propios
del individuo, etc.
375
En la última etapa, se integra la información obtenida en la identificación
de los peligros, la relación entre la dosis y la respuesta y el análisis de la exposición, con objeto de predecir el riesgo sobre los individuos o las poblaciones expuestas a padecer efectos nocivos. Es decir, se combina la información sobre el análisis cualitativo (pruebas y naturaleza de las consecuencias)
y cuantitativo (exposición, factores de
susceptibilidad del individuo y de la
magnitud potencial del riesgo).
La medida del riesgo para la salud
humana se expresa como la probabilidad de que el efecto sobre la salud ocurra, para los efectos tóxicos sin nivel
umbral (carcinógenos), o como índices
de riesgo o márgenes de seguridad para los efectos tóxicos con nivel umbral
(no carcinógenos).
En la caracterización del riesgo, debido a la gran variedad de compuestos
deben utilizarse métodos rápidos y económicos para eliminar las sustancias más
peligrosas. Según la estrategia denominada de minimización del riesgo, para
hacer los cálculos de riesgo y determinar
los niveles de riesgo aceptables se utilizan una serie de herramientas como la
IDTP, el NOAEL, el nivel sin efecto observable o dosis más alta que no produce
efecto tóxico (NOEL: non observed effect
level), el LOAEL, el mínimo nivel con
efecto observable o dosis mínima que
produce efecto (LOEL: lowest observed
effect level), la dosis de referencia (DRf),
la concentración de referencia (CRf), la
ingesta diaria admisible (IDA), el margen
de seguridad, el margen de exposición,
los factores de seguridad, etc.
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En la determinación de riesgos deben considerarse los grupos vulnerables (como niños y ancianos) y otros
grupos con deficiencias metabólicas,
deficiencias en biodisponibilidad, presencia de polimorfismos, etc.
El NOAEL se utiliza para realizar
los cálculos de la evaluación del riesgo.
Las DRf y las CRf son estimaciones de
la exposición diaria a un agente que se
asume no tiene ningún efecto adverso
(no carcinógeno) para la salud de los
individuos expuesto durante toda su
vida. La IDA es la cantidad diaria ingerida de una sustancia a lo largo de toda
la vida que parece no suponer un riesgo apreciable en función de todos los
factores conocidos en ese momento. La
DRf y la IDA se calculan dividiendo el
NOAEL por un factor de seguridad,
factores modificadores o ambos. Generalmente, estos factores se encuentran
entre 100 y 1.000 (Esquema 1).
Los factores de seguridad se emplean para poder extrapolar los resultados obtenidos en animales de experimentación al hombre. Consideran las
diferencias cuantitativas y cualitativas
en la respuesta de las sustancias tóxicas
entre diferentes especies y las diferencias entre grupos de individuos de una
misma población, incluyendo los individuos más sensibles. Además, tam-
bién se consideran las diferencias entre
resultados obtenidos de estudios de
periodos cortos de tiempo y aplicados
a situación de exposición crónica, estudios donde se conoce el LOAEL, pero
no el NOAEL, etc.
Debido a que la alimentación humana se fundamenta en una gran variedad de alimentos, la IDA se estructura
de acuerdo a las proporciones de los alimentos que forman una dieta estandarizada. Basándose en esto, se establece el
nivel máximo permitido que es la máxima concentración de una micotoxina
que puede admitirse en un alimento sin
que signifique un riesgo para la salud.
A partir del NOAEL se puede calcular el margen de seguridad y el margen de exposición. El margen de seguridad es un indicador de la magnitud
de la diferencia entre una dosis de exposición estimada para humanos y el
NOAEL determinado en experimentación animal (Esquema 2). En la determinación de estos conceptos no se incluyen factores de seguridad; por tanto, valores inferiores a 100 suponen una
alerta para las agencias evaluadoras y
requiere una nueva evaluación.
El proceso de evaluación del riesgo
de sustancias carcinógenas difiere considerando si esta es o no genotóxica. Para las sustancias carcinógenas no geno-
ESQUEMA 1
ESQUEMA 2
ESTIMACIÓN DEL DRF Y DE IDA
ESTIMACIÓN DEL MARGEN DE EXPOSICIÓN
DRf o IDA =
NOAEL
Márgen de exposición =
Factores de seguridad x
Factores modificadores
NOAEL en animales
Exposición humana
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tóxicas, los estudios de toxicidad establecen los valores de NOEL/NOAEL y
los factores de seguridad, y a partir de
estos las IDAs. Para las sustancias carcinógenas genotóxicas se emplea el concepto de TD50 definido como el rango
de dosis de una sustancia que, administrado crónicamente al grupo de estudio, puede reducir a la mitad la probabilidad de que no aparezcan tumores
durante todo el período de estudio.
Como metodología empleada para
determinar la exposición media de una
población específica a un determinado
agente se emplea la dosis diaria promediada (ADD; Esquema 3) durante un
período definido de exposición y la dosis diaria promediada durante toda la
vida (LADD;Esquema 4).
La evaluación de riesgo se ha hecho
de forma minuciosa para establecer niveles aceptables en alimentos de aflatoxina,
deoxinivalenol, ocratoxina A, zearalenona y fumonisinas. Aunque necesitan ser
reevaluadas continuamente considerando los datos nuevos que se van obtenien-
do sobre su exposición, mecanismos de
acción o toxicidad en general.
La segunda fase del proceso de la
evaluación toxicológica del riesgo es la
gestión de riesgos, es decir, el proceso
de toma de decisiones políticas considerando los resultados obtenidos y factores adicionales contrapuestos, tales
como la preocupación social, intereses
económicos, limitaciones legales, relación coste-beneficio, implicaciones políticas, etc., para controlar los peligros
que han sido identificados en la fase de
evaluación/caracterización del riesgo.
La decisión final supone la elaboración
de una legislación y el establecimiento
de medidas de control para verificar su
cumplimiento. Por tanto, los dos componentes de la gestión de riesgos son
legislación y control.
La última fase del proceso es la comunicación del riesgo. Es un proceso
complicado que consiste en lograr que la
información sobre la evaluación del riesgo y sobre la gestión del mismo sea comprensible para los distintos colectivos de
ESQUEMA 3
ESTIMACIÓN DEL ADD
ADD =
Conc. del compuesto en el medio x Tasa de absorción x Duración de la exposición
Peso corporal x Tiempo de exposición
ESQUEMA 4
ESTIMACIÓN DEL LADD
ADD =
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Conc. del compuesto en el medio x Tasa de absorción x Duración de la exposición
Peso corporal x 75 años
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Julián Carlos Pascual Mallén
la sociedad (legisladores, jueces, amas
de casa, ecologistas, etc.). De igual forma
es una tarea difícil, ya que la comunicación del riesgo no debe suponer una
alarma innecesaria ni una percepción
pobre de lo que se desea comunicar.
3.3 Aflatoxinas6, 7
Las aflatoxinas están producidas fundamentalmente por tres especies del género
Aspergillus: A. flavus, A. parasiticus y A. nomius. Las colonias de estas especies son de
color verde amarillento o verde oliváceo.
Estas especies son ubicuas, aislándose de
diferentes sustratos, aunque con mayor
frecuencia se dan en climas cálidos.
Las aflatoxinas son sustancias biogenéticas y relacionadas estructuralmente. Químicamente son cumarinas sustituidas, conteniendo anillos de bifurano
y configuración tipo lactona. Todas ellas
son muy fluorescentes, habiéndose
aprovechado esta propiedad como base
para los procedimientos analíticos. Actualmente están identificadas 18 tipos de
aflatoxinas, de las cuales sólo seis tienen
significación como contaminantes de los
alimentos: las aflatoxinas del grupo B
(B1 y B2),del G (G1 y G2) y M (M1 y M2).
La numeración 1 y 2 dentro de cada grupo hace referencia a su movilidad cromatográfica relativa. Las aflatoxinas B y
G se denominan así por el color de la
fluorescencia que emiten bajo la luz ultravioleta: azul (Blue) y verde (Green)
respectivamente. Las aflatoxinas del
grupo M son derivados hidroxilados de
los grupos B y G.
El crecimiento de los hongos y la
producción de toxinas dependen de
muchos factores como son el tipo de
alimento, el grado de acidez, la temperatura y humedad ambiental, así como
la presencia de microflora competidora. En líneas generales, las condiciones
óptimas de crecimiento de A. flavus y
A. parasiticus son unas temperaturas
entre 25 y 35ºC, una humedad relativa
entre 88 y 95% y una actividad de agua
alta. Sin embargo, diferentes investigaciones citan que A.flavus puede proliferar a temperatura entre 10 a 43 ºC, con
una actividad de agua de 0,99, siendo
la temperatura más óptima para la producción de toxinas el intervalo entre 20
y 30 ºC.- A. parasiticus tiene pautas de
comportamiento similares, con una actividad de agua óptima para su crecimiento de 0,83 y para la producción de
toxinas de 0,87 y temperaturas que oscilan entre los 28 y 30 ºC.
Otros dos factores que influyen en
el crecimiento son el pH (siendo el óptimo el que oscila entre 3,5 y 5,4) así como la luz y la composición gaseosa ambiental (concentraciones de CO2 del
20% son óptimas para su crecimiento).
3.3.1 Toxicidad de las Aflatoxinas
Las aflatoxinas más importantes en salud pública son la aflatoxina B1 (AFB1)
y la aflatoxina M1 (AFM1).
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La AFB1 está considerada por el
Comité Científico de la Alimentación
Humana de la UE (CCAH) como agente cancerígeno genotóxico que contribuye al desarrollo de carcinoma hepatocelular8. La IARC la clasifica dentro
de la categoría 19, en base a la existencia de suficientes evidencias de su carácter carcinogénico para el hombre y
animales. Su mecanismo de acción tóxica, una vez absorbida en el intestino
delgado y trasportada por los glóbulos
rojos y las proteínas plasmáticas hasta
el hígado, es la formación de ligandos
entre uno de sus metabolitos con el
ADN de los hepatocitos, causando alteraciones en su replicación.
El Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA)25 considera que el riesgo más importante de las aflatoxinas es su efecto
crónico, debido al consumo de alimentos contaminados con niveles bajos de
aflatoxinas durante meses y años.
Además de su carcinogenicidad,
otros efectos crónicos importantes son la
capacidad inmunosupresora (al reaccionar las aflatoxinas con las células T y disminuir la actividad fagocitaria de los macrófagos) y ser disruptores endocrinos.
Micotoxicosis relacionadas con las
aflatoxinas se citan ampliamente en la
bibliografía, tanto por la capacidad de
producir intoxicaciones agudas como
el efecto más crónico de las mismas10:
En algunas regiones de Asia y
África donde la exposición de aflatoxinas en la dieta es prevalente, varias investigaciones muestran la alta incidencia de carcinoma hepatocelular y otras
enfermedades hepáticas.
379
De hecho, África y Asia (China, India, Tailandia), y algunas regiones de
Sudamérica son los lugares con las condiciones más favorables para la contaminación por aflatoxinas, siendo por
tanto la exposición humana también alta. En la población infantil de estos países se ha relacionado epidemiológicamente la presencia de aflatoxinas con
diferentes signos y síntomas de diferentes enfermedades tales como la ictericia neonatal, la encefalopatía y degeneración grasa visceral, y el Kwashiorkor o malnutrición proteica.
Uno de los casos más importantes
de aflatoxicosis aguda tuvo lugar en el
noroeste de la India en 1974, donde la
población se vió afectada por un brote
epidémico que cursaba con una forma
de hepatitis poco corriente, produciéndose una tasa de mortalidad superior
al 25%. El alimento básico de la población era el maíz y ese año tuvo lugar
una serie de lluvias fuera de temporada que afectaron a la cosecha de maíz.
En este maíz se encontró posteriormente la presencia de aflatoxinas en cantidades que oscilaban entre las 6.250 a
15.600 microgramos/kg.
Recientemente (año 2004), en diferentes distritos de Kenia tuvo lugar
una alta tasa de mortalidad en la población por alteraciones hepáticas debido al consumo de maíz enmohecido,
llegándose a detectar en esta ocasión
niveles que iban de los 20 a 8.000 microgramos/ kg de aflatoxinas.
La Aflatoxina M1 (AFM1) es un derivado metabólico de la Aflatoxina B1 y
se forma dentro del organismo animal,
pasando posteriormente a la leche, sien-
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do ésta y sus derivados el alimento donde se vehícula este contaminante.
En 1963, Allcroflt y Carnaghan observaban que la leche de vacas alimentadas con pienso contaminado con
AFB1 contenía una sustancia que producía los mismos efectos tóxicos en los
patos que la AFB111.
En 1966, Holzapfel y col. aislaban
aflatoxina M1 y M2 y determinaban
sus estructuras, concluyendo que eran
las formas hidroxiladas de la AFB1 y
AFB2 respectivamente12).
Además de éstas, otros metabolitos que se forman en el organismo animal son las aflatoxinas P1, Q1. B2a y el
aflatoxicol (considerado 18 veces menos tóxico que la AFB1). Todos estos
metabolitos son producidos por el organismo animal como un sistema de
autodetoxificación.
La AFM1 produce en ratas y patos
efectos tóxicos similares a la AFB1. En
patos de un año de edad, la DL50 obtenida para ambas micotoxinas fue de
12-16 ug/ Kg observándose que las lesiones hepáticas y las necrosis de los
túbulos renales eran similares a las producidas por la AFB113.
La AFM1 y la AFB1 tiene una
TD50 (dosis de micotoxina en la que el
50% de individuos puede desarrollar
tumores malignos) de 10,38 y 1,15 ug/
kg respectivamente, por lo que se considera que la potencia carcinógena de
la AFM1 es aproximadamente diez veces inferior a la AFB1. Por ello, la IARC
la tiene clasificada dentro de la categoría 2B como posible carcinógeno en humanos9.
Además, estudios in vitro en ratas,
muestran que la AFM1 también es mutagénica y genotóxica, aunque en menor proporción que la AFB114.
3.4 Ocratoxina A
Las ocratoxinas son micotoxinas producidas por diferentes especies de los
géneros Aspergillus y Penicillium. La
ocratoxina A es la más tóxica del grupo
y por tanto la más importante como
contaminante de los alimentos. Esta se
aisló por primera vez en 1965 en Sudáfrica por Van der Merwe y col., a partir de cultivos de “Aspergillus ochraceus” aislados de cereales y legumbres15. Pocos años después, se detectó
el mismo compuesto en cepas que al
principio fueron identificadas como
“Penicillium viridicatum”, aunque luego
se constató que pertenecían a “P. Verrucosum”. Otras especies productoras de
ocratoxinas A en alimentos son “A. sulphureus”, “A.alliaceus”, “A. carbonarius”
y “A. niger” (estas dos son las importantes en la uva y por tanto en productos derivados de la misma como los vinos) y “Penicillium nordicum”16.
Además de detectarse en cereales
y derivados y uvas y derivados(pasas,vino...), otros alimentos donde se
ha detectado esta micotoxina son el café, cerveza, especias, cacao y algunos
productos cárnicos.
Las fuentes de OTA se reflejan en
la siguiente figura:
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3.4.1 Toxicidad de la Ocratoxina A17,18
La toxicidad aguda de la ocratoxina A es
relativamente baja, estando establecida
la DL50 vía oral en ratas y ratones en el
intervalo de 20 a 50 mg/ kg y de 0,2 a 1
mg/ kg en perros, cerdos y pollos, que
son las especies más sensibles. Los síntomas de la intoxicación aguda en animales son hemorragias multifocales en los
principales órganos, nefrosis y necrosis
del tejido linfoide y del hígado.
Sin embargo, los principales efectos de la ocratoxina A son los crónicos,
estando demostrado que consumos reiterados de OTA producen nefropatía
intersticial en animales como pollos y
cerdos. Además de ser nefrotóxica
principalmente, también es considerada hepatotóxica, teratogénica e inmunosupresora. De igual manera, está catalogada por la IARC en la categoría 2B
381
como posible carcinógeno humano, al
producir tumores renales en animales
de experimentación15.
En cuanto al mecanismo de toxicidad, ésta está relacionada con la analogía
estructural que tiene la OTA con el aminoácido fenilalanina, inhibiendo de manera competitiva la enzima RNA fenialanina sintetasa y por ello inhibiendo la
síntesis de proteínas. El mecanismo de
toxicidad de los efectos genotóxicos y
carcinogénicos son consecuencia de la capacidad de la OTA para producir aductos y roturas sencillas en el ADN, ya sea
directamente o indirectamente a través
de diferentes metabolitos más activos.
3.5 Patulina19,20
La patulina es una micotoxina producida por varias especies del género Peni-
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cillium, principalmente Penicillium expansum y Penicillium griseofulvum y algunas especies del género Aspergillus y
Byssochlamys.
Desde 1940 que fue el año en el
que se aisló, ha sido considerado un
antibiótico pues está demostrado que
inhibe más de 75 diferentes especies
bacterianas, tanto Gram positivos como Gram negativos. Sin embargo, han
ido surgiendo a lo largo de los años evidencias de los efectos negativos para la
salud causados por la patulina, por lo
que diferentes países comenzaron a establecer límites de la misma en los alimentos.
Se encuentra como contaminante
en diferentes frutas (manzanas, peras,
melocotones, uvas, albaricoques...),
principalmente de zonas enmohecidas
y también se ha aislado en quesos, cereales, legumbres y piensos. Sin embargo, la mayor incidencia se ha observado que tiene lugar en manzanas
y productos derivados (zumos y compotas). Estudios llevados a cabo por el
Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentos de Inglaterra indican que entre 1980 y 1984 la incidencia de patulina en zumos de manzana eran bajas(del orden de 38 a 56 microgramos/Kg).En aquellos tiempos, éstos
productos eran pasteurizados o envasados a altas temperaturas, pero en los
últimos años estas prácticas tecnológicas han ido disminuyendo por la demanda de zumos naturales y sin aditivos alimentarios, hecho que ha podido
significar un aumento de la incidencia
de esta micotoxina.
Actualmente, el Codex Alimentarius recomienda que la concentración
de patulina sea inferior a 50 ug/kg para alimentos a base de manzana destinados a consumo humano, bajando este límite a 20 ug/Kg para alimentos
destinados a bebés25. En algunos países, se ha estudiado la incidencia de patulina en algunos alimentos destinados
a consumo humano, encontrándose
muestras con contenido muy por encima de la recomendación y que podrían
ser un riesgo para la población a largo
plazo. Los valores más elevados se han
observado en zumos de manzana, zumos de manzana concentrado, zumos
de uva y zumos de pera.
La fermentación destruye la patulina, por lo que productos como la sidra ( que es un derivado de las manzanas) no presentan contaminación, a no
ser que a la sidra se le adicione zumo
de manzana para estabilizar el grado
alcohólico.
3.5.1 Toxicidad de la Patulina21,22
Los efectos sobre la salud causados por
la patulina están basados en un gran
número de estudios realizados en los
últimos años e implican tanto efectos
agudos como crónicos.
Los síntomas agudos consisten en
convulsiones, edema y congestión pulmonar, hiperemia en diferentes órganos, hemorragia e inflamación intestinal, así como naúseas y vómitos.
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Sin embargo, lo que más preocupa
a la autoridades sanitarias son los efectos crónicos por el consumo de dosis
reiteradas de patulina a lo largo de los
años. El principal síndrome que provoca es el neurotóxico, con afectación generalizada del sistema nervioso. También es hepatotóxica y nefrotóxica. A
dosis relativamente altas, la patulina
tiene propiedades inmunotóxicas. El
Comité de Mutagenicidad del Reino
Unido clasifica a la patulina como mutagénica. Sin embargo, no hay evidencias de su efecto carcinogénico en animales de experimentación ni en el
hombre, siendo clasificada por la IARC
dentro de la categoría 39.
A nivel celular, la patulina inhibe
la síntesis de proteínas y del ADN y tiene efectos disruptores sobre las membranas plasmáticas y sobre la transcripción y la traducción .También inhibe algunas enzimas como las ATPasas dependientes del sodio y potasio, ARN
polimerasas, aldolasa muscular y ureasa. Parece ser que el mecanismo de acción se produce al interactuar esta micotoxina con los componentes celulares
que contienen grupos tiol (como el glutation), con la cisteína de las proteínas
y con los grupos sulfhidrilo de las enzimas, alterándolos o inhibiéndolos.
Toxinas del hongo Fusarium: tricotecenos, Zearalenona, fumonisinas
Los hongos del género Fusarium presentan amplia distribución, tanto en
383
suelos como en sustratos orgánicos.
Afectan principalmente a los cereales,
aunque puede afectar a otras especies
vegetales y frutas. Además de presentar especies fitopatógenas, capaz de
producir pérdidas de cosechas, su importancia radica en que tienen la capacidad de elaborar micotoxinas.
Las toxinas más comunes elaboradas por especies del género Fusarium
son los tricotecenos, la zearalenona y
las fumonisinas.
Estos metabolitos secundarios tienen algunas características en común:
Se elaboran tanto durante el crecimiento de la planta como al principio del almacenamiento.
Se encuentran presentes en cereales y derivados, como sustratos
principales.
Una misma micotoxina puede ser
producida por diferentes especies,
y una misma especie puede producir diferentes micotoxinas a la
vez, con lo que en un mismo sustrato podemos encontrar más de
un metabolito.
3.6 Tricotecenos23,24
Son un grupo de metabolitos secundarios, caracterizados químicamente por
no presentar nitrógeno en su composición y tener una estructura básica similar, del tipo sesquiterpenoide ( con un
núcleo tetraciclíco con doble enlace en el
C-9,10 y un anillo epoxi en el C-12,13).
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Además de los hongos del género Fusarium, otros géneros pueden sintetizarlos, como Trichoderma, Trichothecium,
Myrothecium y Stachybotrys.
Los tricotecenos se dividen en cuatro categorías (A-D) en función de los
grupos funcionales que se sustituyen
en su molécula. Los más destacados,
por englobar las moléculas más importantes desde el punto de vista de salud
pública son los del tipo A y B.
Los tricotecenos del tipo A presentan en el C-8 un grupo diferente a la
función carbonilo. Del tipo A son las
micotoxinas T-2, HT-2 y el DAS (diacetoxiscirpenol).
Los tricotecenos del tipo B se caracterizan por poseer una función carbonilo en la posición C-8. A éste tipo
pertenecen DON (deoxinivalenol) y el
NIV (nivalenol).
La toxina T-2 es un tricoteceno que
se metaboliza rápidamente a HT2. La sintetizan principalmente
dos tipos de Fusarium:
- Fusarium sporotrichioides es una
especie saprofita, forma colonias
con micelio blanco algodonoso y
reverso rojo carmín, presentando
distribución mundial, aunque es
más frecuente en zonas templadas y frías (norte de Europa, norte EEUU, Canadá, Japón y la antigua URSS). Se ha aislado del
suelo y de cereales ( principalmente cebada, trigo y avena ).
- Fusarium poae presenta micelio algodonoso color blanco melocotón con reverso rojizo. Se ha aislado principalmente en zonas
-
templadas a partir de suelos, gramíneas y cereales.
El deoxinivalenol (DON) es un
tricoteceno que en la actualidad es
el más relevante del grupo, al encontrarse en mayor concentración
que otros, detectándose como contaminante de diversos cereales, especialmente maíz y trigo, tanto en
países desarrollados como en desarrollo. Se asocia la presencia de
esta sustancia a dos especies micotoxigénicas :
- Fusarium graminearum en zonas
templadas y húmedas de América del Norte, del Sur y China.
- Fusarium culmorum en zonas donde existen condiciones ambientales más frías, como se da el caso
del Norte de Europa (Finlandia,
Polonia, y Países Bajos).
3.6.1 Toxicidad de los Tricotecenos
Diferentes trabajos consultados destacan los efectos más comunes que producen los tricotecenos25, 26:
1. Inhibe la síntesis de proteínas, así
como del ADN y ARN, inhibiendo
la enzima peptil transferasa, parte
integral de la subunidad 60S del ribosoma e impidiendo la incorporación de los aminoácidos al comienzo de la cadena polipeptídica.
2. Ejercen acción citotóxica sobre la
membrana de las células, induciendo la apoptosis en diferentes teji-
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3.
dos (principalmente gónadas, médula ósea, intestino y tejidos linfáticos, que son aquellos que poseen
un rápido crecimiento y rápido recambio). También está documentado que inducen diferentes desórdenes hematológicos (neutropenia,
trombopenia y anemia aplásica ) en
humanos y en animales.
Son inmunosupresoras, alterando
el funcionamiento del sistema inmunológico. Se ha demostrado
que aumentan la susceptibilidad a
patógenos facultativos como Listeria monocytógenes. Administraciones vía oral de esta sustancias a
animales de laboratorio ha tenido
como consecuencia un aumento de
Inmunoglobulina A. El DON tiene
la capacidad de alterar transitoriamente la expresión de las citoquininas, las cuales son importantes
para la regulación normal de muchas funciones inmunológicas.
Micotoxicosis relacionadas con la
contaminación de los alimentos con
DON han sido citadas en diferentes
partes del mundo y en diferentes momentos de la historia:
En algunas zonas rurales de Japón
y sur de Corea en la década de los
50, se produjo la contaminación de
arroz y otros cereales con una micotoxina que luego se identificó
como DON, produciendo una enfermedad conocida como “Akakabi” o “enfermedad del moho rojo”
y caracterizado por síntomas como la anorexia, naúseas, vómitos,
cefalea, diarrea y convulsiones27.
-
-
385
En China, en los años 1984-1985
hubo casos de trastornos gastrointestinales con naúseas, vómitos,
diarrea con sangre, cefalea y dolor
abdominal que se relacionaron
con el consumo de productos elaborados a partir de maíz y trigo
enmohecidos. El DON fue detectado en rangos de 0,34 a 98,8
mg/Kg. También se detectó Zearalenona en concentraciones inferiores, viéndose afectados de igual
forma cerdos y pollos.
En India (Cachemira), en 1987 se
produjeron trastornos semejantes
a los señalados anteriormente como consecuencia del consumo de
pan elaborado con harina de trigo
enmohecido, contaminado con
DON en cantidades que oscilaban
entre 0,35 a 8,4 mg/Kg. También
se encontraron en los análisis otras
micotoxinas como el Nivalenol, la
Toxina T-2 y un precursor del
DON, el Acetildeoxinivalenol, todas ellas en cantidades inferiores.
Diferentes trabajos realizados en
animales han puesto de manifiesto que el
DON produce exclusivamente toxicidad
aguda y subaguda, no acumulándose en
el organismo. Los síntomas de esta toxicidad se caracterizan por vómitos, rechazo de la comida ( síndrome anoréxico ),
pérdida de peso y diarreas. Por ser frecuente el vómito y el síntoma más característico, se conoce al DON con el término de vomitoxina, hoy en día en desuso.
En cerdos, dosis de 0,05-0,2 mg/kg
peso corporal produjo vómitos o eme-
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sis y dosis de 1-2 mg/kg peso corporal
produjo anorexia.
En ratas y ratones, dosis orales de
0,05-1 mg/Kg peso corporal provocaron emesis, mientras que dosis superiores a 1 mg/Kg peso corporal provocó el
rechazo total de la misma28.
Micotoxicosis relacionadas con la
contaminación de los alimentos con T-2
y derivados se describen las siguientes:
La aleucia tóxica alimentaria
(ATA)29, enfermedad que afectó a
miles de personas durante la Segunda Guerra Mundial en amplios territorios de la antigua
URSS, especialmente Siberia. La
población, forzada por el hambre
utilizó para elaborar el pan cereales abandonados en los campos sin
cosechar, los cuales estaban contaminados por hongos del género
Fusarium. Los síntomas de la ATA
comprenden fiebre, vómitos, inflamación aguda del aparato digestivo y diversas alteraciones sanguíneas. A causa de la ingestión del
pan contaminado, muchas personas murieron, pensándose al principio que la causa era un agente
infeccioso. Posteriormente, se ha
podido ir comprobando que esos
cereales estaban contaminados
con Fusarium poae y Fusarium sporotrichioides , verificándose que las
sustancias implicadas eran diferentes tricotecenos, principalmente la toxina T-2.
Muchos de los síntomas de la ATA
se reprodujeron en gatos cuando
se le administró la toxina T-2 vía
oral.
-
Se ha confirmado que esta toxina
ha sido el agente causal de brotes
de enfermedad hemorrágica en
animales, relacionándose de igual
forma con la formación de lesiones
bucales y efectos neurotóxicos en
aves de corral30.
3.7 Zearalenona31,32,33
La zearalenona (ZON) es una lactona
derivada del ácido b-resorcílico producida por diferentes especies del género
Fusarium, destacando F. graminearum, F.
culmorum, F. cerealis y F. semitectum.
La ZON es una micotoxina de distribución mundial, aislándose mayoritariamente de cereales (trigo, maíz, sorgo, cebada) y de piensos elaborados
con éstos. Se suele encontrar simultáneamente con otras micotoxinas (tricotecenos principalmente) y diferentes
autores sugieren que su presencia se
debe a deficiencias en el almacenamiento de los cereales, más que a su
desarrollo en el campo.
La ZON se caracteriza por ser disruptor endocrino, con efectos estrogénicos muy característicos. El mecanismo de acción está determinado por la
capacidad del ZON para acoplarse a
los receptores del 17-β-estradiol, compitiendo por tanto con los estrógenos
por los mismos receptores celulares de
los órganos diana.
En mamíferos, el efecto crónico
más importante es el estrógenico. Dife-
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rentes investigaciones realizadas en
animales muestran una serie de síntomas asociados a este efecto:
En cerdas: vulvovaginitis, disminución del estro, así como de la
hormona luteinizante y de la secrección de progesterona.
En cerdos: disminución de la testosterona, del desarrollo testicular
y de la espermatogénesis.
En vacas y ovejas: infertilidad e hiperestrogenismo.
En ratas y ratones: esterilidad y
disminución de los niveles séricos
de testosterona.
En humanos, se ha relacionado el
consumo de alimentos contaminados con
ZON con la presentación de pubertad
precoz en niñas y aumento del tamaño de
los órganos reproductores en niños.
Además, en ratones está demostrado la formación de adenomas hepatocelulares y diferentes grados de toxicidad hepática al inhibir diferentes enzimas del hígado.
Por ello, la IARC clasifica al ZON
y derivados dentro de la categoría 3.
Un reciente estudio ha demostrado que
la ZON puede estimular el crecimiento
de carcinomas mamarios en humanos.
La mayor fuente de ingesta de la
Zearalenona (ZON) son los cereales y
derivados, puesto que en animales se
biotransforma y excreta rápidamente,
no encontrándose en carnes, leches ni
huevos de animales de producción.
El Comité mixto FAO/OMS (JECFA) ha establecido la ingesta provisional diaria máxima tolerable para ZON
387
en 0,5 ug/ kg peso corporal, basado en
un NOEL de 40 ug/ kg peso corporal/
día obtenido a partir de un estudio de
cerdos.
3.8 Fumonisinas10,30,34
Son un grupo de micotoxinas producidas por varias especies del género Fusarium ,principalmente F. verticillioides
(también denominado F.moniliforme) y
F. proliferatum y una especie del género
Alternaria (A. alternata lycopersici).
Son mohos presentes en todo el
mundo, aislándose de diferentes alimentos, principalmente cereales y derivados. Sin embargo, en el maíz es donde se encuentran con mayor frecuencia
y mayor cantidad, especialmente cuando se cultiva en condiciones calurosas
y secas. Así, se citan como factores que
originan la presencia de esta micotoxina en el maíz los siguientes:
Condiciones climáticas y latitud:
altas temperaturas y sustratos con
alta capacidad de agua contribuyen al desarrollo de especies del
género Fusarium. En lo referente a
la latitud, el contenido de fumonisina se incrementa cuando ésta decrece.
Genotipos: diferentes estudios e
investigaciones han reflejado que
los genotipos de maíz de Europa
del Este son más resistentes a la
presencia de fumonisinas que los
de Europa del Oeste, África y Sud-
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américa. De igual forma, el maíz
modificado genéticamente presenta importantes reducciones de fumonisinas respecto a variedades
de maíz convencional.
3.8.1 Toxicidad de las Fumonisinas
Actualmente se conocen al menos 15 tipos de fumonisinas, agrupadas en cuatro series: del tipo A, B, C y P, siendo las
del grupo B las mayoritarias que se aíslan en alimentos, especialmente la B1.
La serie B posee un grupo amino libre
que es el responsable de la actividad
biológica y toxicológica de estos compuestos.
La estructura de la fumonisina B1
se asemeja a la de las bases esfingosinas y esfinganinas (componentes estructurales de los esfingolípidos) e inhiben las enzimas ceramida sintasa y
esfinganina acetiltransferasa al ser reconocidas erróneamente como el sustrato de estas enzimas. De esta forma,
inhiben la síntesis de esfingolípidos
complejos, causando lesiones en tejido
nervioso y otros órganos.
Micotoxicosis relacionadas con las
fumonisinas se han descrito tanto en
humanos como en animales:
En animales hay descritas dos enfermedades asociadas al consumo
de maíz contaminado con fumonisinas B1, la “leucoencefalomalacia
equina”, que provoca manifestaciones neurológicas debido a la
necrosis de la sustancia blanca del
cerebro y el “edema pulmonar en
ganado porcino”, inducido por
una disfunción cardiovascular debido a la inhibición por los esfingolípidos de los canales de calcio.
En el ser humano, existe una relación epidemiológica entre el consumo de alimentos que contienen
fumonisinas y la presencia de cánceres esofágicos, hepáticos y defectos neuronales:
- En 1981, esta correlación tuvo lugar en la región sudafricana de
Transkei, donde se observaron altas tasas de cánceres de esófago.
- Un año antes, esa misma correlación fue observada en determinadas zonas de China (provincias de Linxian y Jiangsu) donde
se incrementaron de forma importante los casos de cánceres
hepáticos y esofágicos.
- Los defectos neuronales se han
observado en China y EE.UU,
donde las fumonisinas estarían
implicadas en la interferencia
del metabolismo de los folatos,
provocando repercusiones en el
tubo neural.
3.9 Aspectos legislativos de las
micotoxinas
A nivel internacional y desde hace varias
décadas, muchos países han legislado en
lo referente a las micotoxinas en los ali-
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mentos y los piensos. En el año 2003 se
publicó la encuesta FAO 2002-2003, presentando la situación legislativa de las
micotoxinas en el ámbito mundial a mes
de Diciembre de 2003.
De los datos recogidos de la misma, se extraen las siguientes conclusiones35:
Mundialmente, al menos 99 países
tenían reglamentos para las micotoxinas en los alimentos y/o piensos en el año 2003, lo que representa un aumento del 30% respecto a la anterior encuesta de 1995.
La población total a la que le afecta
legislación específica de micotoxinas representa el 85% de los habitantes del planeta.
Todos los países con reglamentaciones para las micotoxinas tenían
en el año 2003 límites reglamentados para la aflatoxina B1 o para el
total de las aflatoxinas B1, B2, G1 y
G2 tanto en los alimentos como en
los piensos, situación similar a la
del año 1993.
Lo que ha aumentado ha sido la
existencia de reglamentos específicos para otras micotoxinas (aflatoxina M1, tricotecenos, fumonisinas
B1, B2 y B3, ácido agárico, alcaloides del ergot, ocratoxina A, patulina, zearalenona y esterigmatocistina).
Comparando la situación en 2003
con la del año 1995, se ha incrementado las micotoxinas reglamentadas en más productos básicos y en otros productos alimenticios, tendiendo a disminuir ligeramente los límites tolerables.
-
-
-
-
389
En Africa, 15 países contaban con
reglamentos específicos para micotoxinas(la mayor parte sobre las
aflatoxinas) y los que no lo tenían,
manifestaron problemas con las
micotoxinas y la necesidad de reglamentación.
En Asia y Oceanía, 26 países contaban con reglamentos específicos,
prevaleciendo aquellos que se
ocupaban de las aflatoxinas.
En América Latina, 19 países (el
19% de la población de la región)
contaban con reglamentos específicos, teniendo el bloque de países
de Mercosur, una legislación armonizada para aflatoxinas.
En Europa, 39 países (que representa el 99% de la población) contaban
con reglamentos específicos para
micotoxinas en el año 2003, siendo
aquí donde se abarca un mayor número de alimentos y de una forma
más extensa y detallada.
3.9.1 Legislación vigente en la
Unión Europea y España
Hasta el año 2003 (año de la encuesta
de la FAO), la U.E sólo había armonizado los límites máximos para las aflatoxinas, tanto en la alimentación humana
como animal, por ser estas micotoxinas
las más peligrosas para la salud pública y por ser de las que se disponía un
mayor evaluación del riesgo.
A partir de ese año, a medida que
se ha conocido más sobre el peligro que
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representaban otras micotoxinas y al
aumento de los estudios científicos llevados a cabo a nivel internacional, se
fueron legislando los límites máximos
para otras micotoxinas en diferentes
productos alimenticios. Así, en 2003 se
legisló la patulina; en 2004, la ocratoxina A y en 2005 diversas toxinas del género Fusarium, tales como fumonisinas, deoxinivalenol, zearalenona y la
toxina T-2.
Del mismo modo y a la vez que se
establecían los límites máximos de las
diferentes micotoxinas, se promulgaron una serie de Directivas Comunitarias que fijaban los métodos de toma de
muestras y de análisis para el control
oficial del contenido de las micotoxinas
en los productos alimenticios, las cuales fueron transpuestas a la legislación
nacional mediante Reales Decretos.
Hoy en día, con la pauta seguida
por las autoridades comunitarias de reducir, simplificar y armonizar la legislación en todos los Estados Miembros
de la U.E , las disposiciones que actualmente se encuentran vigentes en lo relativo a la micotoxinas son las siguientes:
1. Reglamento (CE) nº 1881/ 2006 de
la Comisión, por el que se “fija el
contenido máximo de determinados contaminantes en los productos alimenticios”36.
En él se establecen los niveles máximos admitidos para cada grupo
de micotoxinas:
a) Aflatoxinas: se ha fijado el contenido máximo para la aflatoxina B1(al ser la más tóxica y peli-
grosa) por un lado y la suma de
las aflatoxinas B1+B2+G1+G2
por otro, en los siguientes productos:
- Cacahuetes, frutos de cáscara,
frutos secos y productos derivados de su transformación.
- Cereales y derivados.
- Determinados tipos de especias (chiles, pimentón, pimienta blanca y negra, nuez moscada, jengibre y cúrcuma).
En especias, los límites se han fijado en 5 microgramos/ kg para la
Aflatox.B1 y en 10 microgramos/
kg la suma de todas ellas.
En frutos secos, frutos de cáscara y
cereales, la aflatox.B1 se ha fijado
en 2 microgramos/ kg y la suma
de las aflatoxinas en 4 microgramos/ kg, siempre y cuando se destinen estos productos al consumo
humano directo o como ingrediente de otros productos alimenticios.
En cacahuetes, frutos de cáscara ,
frutos secos y el maíz se ha demostrado que tratamientos de selección u otros tratamientos físicos
hacen disminuir el contenido de
aflatoxinas, por lo que se admiten
contenidos más elevados. Sin embargo, en el resto de cereales (excepto el maíz) , éstos tratamientos
no hacen reducir el nivel de contaminación hasta niveles aceptables,
por lo que el límite es el mismo al
establecido como cuando son para
consumo humano directo.
En leche, el contenido máximo de la
aflatoxina M1 ha quedado fijado en
0,05 microgramos/ kg (ug/ Kg).
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En alimentos infantiles, alimentos
elaborados a base de cereales y leches para lactantes y niños de corta edad, así como en alimentos
dietéticos destinados a usos médicos especiales específicos para lactantes, los contenidos máximos
son mucho más restrictivos (0,10
microgramos/ kg para la aflatoxina B1 y 0,025 microgramos/ kg
para la M1).
b) Ocratoxina A: el abanico de productos para los que se ha legislado es muy amplio, incluyendo
cereales y derivados, café tostado y soluble, derivados de la
uva, uvas pasas y alimentación
infantil. Los niveles máximos
admitidos también están establecidos en microgramos/ Kg ó
partes por billón y van desde los
2 en el caso del vino hasta los 10
para las uvas pasas.
Está en estudio y preparación
los niveles máximos para otros
productos alimenticios donde la
ocratoxina A está presente , como es el caso de café verde, fruto secos, cerveza, cacao y derivados, vinos de licor, productos
cárnicos, especias y regaliz.
c) Patulina: el contenido máximo
en microgramos/Kg o partes
por billón es el siguiente:
- 50,0 en zumos de frutas, néctares de frutas, zumos de frutas
concentrado (principalmente
de manzana), bebidas espirituosas, sidra y otras bebidas
elaboradas con manzanas.
2.
391
- 25,0 en Productos sólidos (
compotas y purés de manzanas).
- 10,0 en zumos de manzana y
productos sólidos a base de
manzana destinados a lactantes y niños de corta edad.
d) Toxinas del hongo Fusarium: en
el año 2005 se incluyeron niveles
máximos admitidos para diferentes micotoxinas producidas
por el género Fusarium, todos
ellos en cereales y productos derivados de los mismos ( pan,
pastas, harinas, galletas , productos de aperitivos a base de
cereales ), así como en alimentos
infantiles elaborados a base de
cereales destinados a lactantes y
niños de corta edad. Los niveles
varían mucho de un producto a
otro y de una micotoxina a otra
(por ejemplo, la zearalenona en
cereales no elaborados se ha fijado en 100 microgramos/ kg ,
mientras que en pan, pasteles,
galletas, cereales para desayuno
el límite es 50 microgramos/ kg;
el deoxinivalenol en cereales no
elaborados se ha fijado en 1250
microgramos/ kg, en tanto que
en pasta seca el límite se ha establecido en 750 microgramos/
kg).
Reglamento (CE) nº 401/ 2006 de
la Comisión por el que se “establecen los métodos de muestreo y
análisis para el control oficial del
contenido de micotoxinas en los
productos alimenticios”37.
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-
-
-
3.
-
Se reúnen en este único acto jurídico los métodos de muestreo y los
criterios de funcionamiento de los
métodos de análisis para el control
oficial de todas las micotoxinas
hasta ahora legisladas en el ámbito
comunitario.
Se detallan cómo ha de realizarse la
toma de muestras (material, acondicionamiento y envío de las muestras al laboratorio, cierre y etiquetado,etc...) y se definen los conceptos de lote, sublote, muestra elemental, muestra global, muestra de
laboratorio y muestra idéntica. Así
mismo, se establecen el número de
muestras elementales que deben
tomarse para su análisis en función
del peso del lote, lo cual viene detallado en la legislación para cada
tipo de alimento. También de detallan las condiciones que se deben
dar para la aceptación o el rechazo
de un lote o un sublote.
En relación con los métodos analíticos, los laboratorios de control
oficial de micotoxinas son libres de
aplicar el método que prefieran, a
condición de ajustarse a determinados criterios de recuperación y
de precisión.Decisión 2006/504/CE de la Comisión por la que se “establecen
las condiciones especiales a que
están sujetos determinados productos alimenticios importados de
determinados terceros países debido a los riesgos de contaminación
por aflatoxinas”38.
En algunas circunstancias, la Co-
-
4.
misión Europea establece condiciones especiales de aplicación
temporal para la importación de
determinados alimentos cuando se
sospeche que puedan estar contaminados con diferentes contaminantes, entre ellos las micotoxinas.
Estas decisiones se basan en la detección de partidas contaminadas
procedentes de algún país en concreto y de los resultados de las inspecciones llevadas a cabo por la
Oficina Alimentaria y Veterinaria
de la Comisión Europea donde se
pueda constatar que los sistemas
de control del país de origen son
insuficientes o existen deficiencias
en la prestaciones de los laboratorios de inspección.
Actualmente, en este acto jurídico
se reúnen las condiciones especiales para la importación de los siguientes productos:
- Cacahuetes y derivados procedentes de China.
- Higos , avellanas, pistachos, nueces o mezclas de frutos secos procedentes de Turquía.
- Nueces de Brasil con cáscara procedentes de Brasil.
- Pistachos y derivados procedentes de Irán.
- Cacahuetes y derivados procedentes de Egipto.
Recomendación 2003/598/CE de la
Comisión relativa a “la prevención
y la reducción de la contaminación
por patulina del zumo de manzana
y los ingredientes del zumo de
manzana en otras bebidas”39.
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5.
-
6.
-
-
Recomendación 2006/583/CE de
la Comisión relativa “la prevención y la reducción de las toxinas
de Fusarium en cereales y los productos a base de cereales”40.
En las dos se establecen recomendaciones sobre las Buenas Prácticas Agrícolas (BPA) y Buenas Prácticas de Fabricación (BPF) dirigido
tanto a productores como a fabricantes de zumos de frutas por un
lado, y de cereales y derivados por
otro.
Recomendaciones Comunitarias
relativas a “Programas Coordinados de Control Oficial de productos alimenticios”41.
La Comisión Europea recomienda
cada año a los EEMM de la Unión
Europea la realización de programas coordinados de controles de
diferentes productos alimenticios,
con el objeto de recoger datos con
vistas al desarrollo de futura legislación o ver el grado de cumplimiento que tienen los alimentos
con la misma.
En el año 2004, el Programa Coordinado de Control incluía la evaluación toxicológica de las especias, mediante el muestreo y análisis de la aflatoxina B1 y las aflatoxinas totales.
En el año 2005, se incluyó el control de la patulina en alimentos para lactantes y niños de corta edad,
en particular productos distintos
de los alimentos a base de cereales
y que contengan productos de la
manzana.
-
393
En ambos casos se trataba de
muestrear principalmente alimentos listos para consumo en los establecimientos del comercio minorista , aunque también en los establecimientos de producción y los
importados de terceros países.
En el ámbito de la Alimentación
Animal, destacan las siguientes legislaciones:
1. Real Decreto 465/2003 y posteriores modificaciones ( transposición
de una Directiva a nivel europeo,
la Directiva 2002/32/CE ) por el
que se “establecen las sustancias
indeseables en la Alimentación
Animal”42.
Esta normativa regula el nivel de
aflatoxina B1 en las materias primas
para la alimentación animal (0,02
mg/Kg ó ppm) y de los piensos
destinados a diferentes especies animales, siendo los límites admitidos
muy bajos, en especial los piensos
completos para ganado lechero
(0,005 mg/Kg ó ppm) y los piensos
completos para terneros y corderos(0,01 mg/Kg ó ppm).
2. Recomendaciones Comunitarias
relativas a “Programas Coordinados de Control Oficial de la Alimentación Animal”43.
En Alimentación Animal, también
se programan anualmente controles para verificar la concentración
de diferentes contaminantes en
materias primas y piensos. Los de
los años 2004, 2005 y 2006 incluyen
verificar la concentración de afla-
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3.
toxina B1, ocratoxina A, zearalenona, deoxinivalenol y fumonisinas
en los piensos a la vez que se establece los métodos de análisis que
se ha de seguir.
Recomendación 2006/576/CE de
la Comisión sobre la “presencia de
los tricotecenos y la ocratoxina A
en productos destinados a la alimentación animal”44.
5. Referencias
bibliográficas
1
2
3
4. Conclusiones
Tras repasar la gran cantidad de documentación que existe, se puede concluir que las micotoxinas son un tipo
de contaminante que preocupa mucho
a las autoridades sanitarias internacionales y por ello están en marcha numerosos proyectos de investigación para
conocer más sobre ellas. En los diferentes países, se debería armonizar los límites máximos admisibles de las mismas para que no sean una traba al comercio internacional, a la vez que no
sean un problema de Salud Pública en
ningún lugar del mundo. Por último,
comentar que el número de micotoxinas para las que se va a legislar en un
futuro va a incrementarse de manera
paulatina , en la medida que se vayan
terminando de realizar las diferentes
evaluaciones de riesgo que actualmente se encuentran en marcha.
4
5
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Diario Oficial de la Unión Europea
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Boletín Oficial del Estado (BOE)
de 29/04/2003, pp. 16485-16493.Diario Oficial de la Unión Europea
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22/12/2005.
Diario Oficial de la Unión Europea
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La satisfacción de los usuarios en un Servicio
Público de Salud (CMS) es variable, en función
del trato que reciben por parte del médico.
María
Puerto Ortuño
Jefe de Sección del CMS Puente
de Vallecas.
1.
2.
3.
4.
Introducción y justificación
Hipótesis
Objetivos
Material y método
4.1 Participantes
4.2 Diseño
4.3 Variables
4.3.1 Variable independiente
4.3.2 Variable dependiente
4.3.3 Variables de confusión
4.3.4 Procedimiento
5. Resultados
6. Discusión y conclusiones
7. Bibliografía
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1. Introducción y
justificación
L
a comunicación interpersonal es
uno de los mejores recursos adaptativos con que contamos los seres humanos. A través de la comunicación se generan procesos esenciales para
la vida como son la vinculación emocional, el intercambio de recursos vitales, la
educación y la socialización de la especie, el desarrollo de la amistad, el establecimiento de unidades básicas de convivencia y hasta la ayuda que se establece entre proveedores de servicios y
usuarios de los mismos.
En las últimas décadas, la comunicación ha emergido como un componente esencial para la salud y el bienestar y
como un recurso técnico que interviene
en la calidad de la atención de salud. La
propia Organización Mundial de la Salud considera la habilidad para comunicarse bien como una habilidad para la vida
saludable (OMS, 1993) y no faltan voces
que, desde diferentes ópticas, señalan la
influencia que la comunicación tiene en
la relación entre proveedor y paciente y
su pertinencia para proveer de cuidados
de calidad. La capacidad para comunicarse bien, aparte de estar implicada en
el efecto placebo y en la adherencia a los
tratamientos médicos, puede incrementar la efectividad de los tratamientos antidepresivos en atención primaria1 y
hasta puede prevenir las denuncias y demandas por mala práctica2.
Es tal la relevancia de la comunicación de en la atención de salud que organizaciones médicas y de enfermería
399
lo demanda la capacitación en este ámbito como un recurso técnico en su formación. Desde la pediatría se enfatiza
la necesidad de entrenamiento en habilidades para comunicación interpersonal3. La European Board of Internal Medicine (EBIM), formó en 2004 un grupo de
trabajo para definir las competencias
de los internistas en orden a mejorar la
calidad de la práctica de la medicina interna y reformar la educación de los internistas en Europa. Entre las 6 competencias nucleares se contemplan las habilidades para comunicarse4.
En un reciente estudio Delphi con
oncólogos españoles, se concluía que los
médicos oncólogos necesitaban mejorar
sus habilidades de comunicación5. La
propia revista Lancet en uno de sus editoriales del 2004 (Vol 363, nº 9417) titulado The Soft Science of Medicine señalaba
el descuido que la formación médica
tiene en los ámbitos de la ciencia de la
conducta y de la comunicación. Este
editorial se hacía eco a su vez del reciente informe “Improving Medical Education: Enhancing the Behavioral and Social
Science Content of Medical School Curricula” del Institute of Medicine of the National Academies de U.S., y editado en
2004 por la National Academy of Sciences, y hacía una llamada de atención para intentar comprender mejor los aspectos conductuales implicados en el cuidado y la atención de salud. Este informe llega a hacer de manera explícita y
como de alta prioridad una serie de recomendaciones, entre ellas la de capacitar en la habilidad para comunicarse de
manera efectiva.
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María Puerto Ortuño
Han aparecido en los últimos años
revistas especializadas sobre comunicación en el ámbito de la salud (Health
Communication, Journal of Health Communication, Patient Education and Counseling)
y no faltan organizaciones internacionales promueven la comunicación como
objeto de estudio. En septiembre de 2001
fue lanzada la Asociación Europea para
la Comunicación en la Atención de Salud una organización multidisciplinaria
integrada por investigadores, docentes y
profesionales de la salud a los que les
unía la convicción de la necesidad y el
valor terapéutico de una comunicación
de alta calidad en la atención de salud.
Esta organización surge en un marco social y cultural en donde las relaciones
proveedor de servicios de salud y usuarios han cambiado desde un enfoque paternalista a un enfoque más de cooperación en el que el paciente o usuario cobra
más autonomía y asume más responsabilidad en la toma de decisiones en relación con su cuidado. El diálogo y la negociación adquieren valores importantes
en la atención de salud hasta el punto de
considerarse la comunicación en salud
como un asunto central en la atención de
salud. Esta asociación viene desarrollando en los últimos años una abundante
actividad en formación, investigación y
divulgación en el ámbito de la comunicación6, por lo que se refiere a España.
En los últimos años, el estudio de
satisfacción de los usuarios, con respecto a los servicios sanitarios, se ha convertido en un instrumento de valor creciente. El hecho de que se acepte que la
satisfacción del paciente es un resulta-
do importante del trabajo realizado por
los profesionales justifica que ésta se
haya incorporado como una medida de
calidad7. El análisis de la satisfacción
también se está utilizando como instrumento8 para legitimar las diferentes reformas sanitarias9.
Se ha demostrado mediante diferentes estudios que la satisfacción es un
buen predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de los usuarios, y es
también un instrumento útil a la hora de
evaluar las consultas y los modelos de
comunicación, y así mismo se ha demostrado que la opinión del paciente puede
utilizarse sistemáticamente para mejorar
la organización de los servicios10.
Otra idea que se ha generalizado es
aquella que propugna que el éxito de
una organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus
clientes, hasta tal punto, que se ha llegado a modificar la definición de calidad11.
Carl-Hill probó que la satisfacción
con la atención médica está influida
por el grado en que la actuación del
médico se corresponde con la expectativa del paciente. Algunas investigaciones añaden que una experiencia mala
influye en la satisfacción del paciente
más que tener experiencias buenas12.
Desde la perspectiva del paciente,
el médico tiene tres funciones: una, curar a veces; dos, aliviar a menudo; y
tres, confortar siempre. A la primera se
la denomina ciencia de la medicina y a
las otras dos se las denomina arte13.
En general, se identifican tres aspectos que los pacientes valoran de la
asistencia sanitaria: uno el aspecto ins-
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trumental (aplicación de los conocimientos técnicos y capacidad de resolver problemas), dos el expresivo (comportamiento respecto a los aspectos
afectivos de la relación) y tres la comunicación (dar y recibir información)14.
La calidad en la atención es un
concepto que depende de la característica de los pacientes, varía con la edad,
el sexo, el nivel educativo y socioeconómico, y los cambios del estado de salud, y además las características de los
pacientes influyen en la actitud de los
profesionales de forma que esto repercute a su vez en el de satisfacción del
usuario15. Y aunque la medicina no
siempre puede curar sí que puede ser
útil a los pacientes y satisfacer sus necesidades, por esa razón deben de conocerse las necesidades y las experiencias de los pacientes, y una forma de alcanzar este conocimiento es, en parte, a
través de los análisis de satisfacción.
Según Enrique Perol de la Oficina
de Comunicación y Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, la falta de
entendimiento entre médicos y usuarios
se debe fundamentalmente a dos factores: uno la falta de tiempo en las consultas sanitarias y dos la carencia formativa
en “habilidades de comunicación”
(HHCC) de los facultativos. Debe volverse, por tanto, a un “humanismo en la
medicina”, con el fin de que el diálogo
entre médicos y usuarios se convierta en
sí mismo en un acto médico terapéutico
(Francisco Torquero Secretario de la Organización Médica Colegial).
Se dice también que la causa de la
ruptura de la comunicación entre el
401
médico y el usuario se debe a la excesiva preocupación del médico por la enfermedad y los síntomas, mientras que
el usuario demanda información sobre
cómo esta patología afectará a su entorno (Luís Aguilera presidente de la
SEMFYC).
La comunicación es una de las habilidades necesarias de los profesionales sanitarios, sobre todo en una sociedad en la que se ha ido perdiendo la
desigualdad socio-cultural que existía
anteriormente entre médicos y pacientes para ir en busca de una mayor empatía, según comenta el profesor Subirats.
La Consejera de Salud de Cataluña, Marina Geli, incide en la necesidad
de recuperar valores que se han ido
perdiendo con el tiempo, en los que la
comunicación desempeña un papel especial, puesto que para ella el principal
reto de los Sistemas de Salud es la “sostenibilidad de la confianza”.
El Dr. Cléries16, por su parte, enfatiza que” no debemos olvidar que las
enfermedades y los órganos tienen
amos, que son las personas”, señalando
además que la comunicación es algo
más complejo de lo que parece a primera instancia y no es una “mera transmisión de información”. A su juicio, es
fundamental en la relación médico-paciente tener en cuenta la importancia
de las emociones, sobre todo en circunstancias de enfermedad generadora
de angustia. También según el doctor
Cléries, “ahora la gente tiene más acceso a información sobre temas de salud
por medios de comunicación, Internet,
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etc. La cuestión reside en saber digerir
esta información y sobre todo en entender los cambios sociales que se han
producido en los últimos años, entre
ellos la participación del ciudadano en
cuestiones que afectan a su propia salud, algo que era impensable hace pocas décadas
Basándonos en las opiniones y trabajos recogidos en distintas publicaciones que relacionan estrechamente Comunicación y Salud, creemos firmemente en la necesidad de dotar a los
profesionales sanitarios de unas habilidades de comunicación (HHCC) para
que la relación medico-paciente, sea
más fluida y aporte beneficios a la hora
de aumentar la satisfacción del usuario
y ¿por qué no?, del profesional sanitario también.
El entrenamiento en habilidades
de comunicación, podría ser también,
un factor preventivo del burnout en los
médicos. Existe la hipótesis de que el
burnout, es fruto de un mal diálogo del
profesional tanto con el exterior como
con uno mismo y, en conclusión, las habilidades comunicativas (HHCC) serían deseables17, para mejorar este diálogo interno/externo18.
En torno al 64% de los pacientes se
queja de la poca o nula comunicación
con el médico y del trato recibido. Este
porcentaje aumenta en los pacientes
hospitalizados19. El médico ha de observar eficiencia y competencia profesional, pero también para los problemas personales de sus pacientes.
Tres aspectos intrínsecos de la comunicación son especialmente intere-
santes en este sentido: empatía, calidez
y solicitud. La imagen personal, el
atractivo, el tono de voz, la sonrisa, la
postura, los gestos, los componentes
paralingüisticos (entonación, fluidez,
claridad, velocidad y tiempo de habla),
el sentido del tacto, y en general el lenguaje del cuerpo, se han mostrado muy
importantes para alcanzar el éxito en el
cuidado de los pacientes. Por otro lado,
debemos tener en cuenta que el médico
atiende a seres humanos particularmente necesitados que, aparte se sus
síntomas físicos, padecen numerosas
preocupaciones personales, miedo, angustia, ansiedad, vergüenza, incertidumbre, debilidad psicológica, vulnerabilidad, necesidad, dependencia,
perdida de autoestima, y fragilidad ante la enfermedad20.
La comunicación entre médico y
enfermo debe ser un modelo dinámico
y fluido, debe ser un trayecto entre el
paternalismo limitado hasta la autonomía máxima.
El médico, por tanto, debe utilizar
y conocer diversas técnicas de comunicación absolutamente imprescindibles
para lograr que los pacientes tengan un
alto grado de satisfacción y cumplimiento de su régimen terapéutico21.
Así pues, la comunicación aparece
como un nuevo ámbito de la salud del
que es necesario aprender y seguir investigando. El presente estudio es una
contribución modesta orientado a esclarecer el papel que determinados
comportamientos del encuentro interpersonal proveedor de servicios-usuarios, juegan en la satisfacción de estos.
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2. Hipótesis
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4. Material y método
La introducción de cambios discretos
pero relevantes en el comportamiento
verbal y no verbal del proveedor de servicios de salud mejora la satisfacción de
los usuarios que reciben dicho servicio.
3. Objetivos
· Adaptar una escala de satisfacción en
relación con los encuentros médicos.
· Diseñar un estudio con una muestra de
usuarios de un centro de salud para falsar la hipótesis establecida.
· Definir las variables del estudio.
· Definir las condiciones experimentales (Condición A y Condición B).
· Realizar el estudio.
· Analizar los resultados.
· Elaborar un informe de resultados.
· Elaborar una presentación de los resultados.
4.1 Participantes
La muestra del estudio consta de personas que acuden a una consulta de Medicina General de un Centro Madrid Salud
(CMS) por primera vez demandando algún tipo concreto de actuación y que,
previa a la misma, se les realiza un Estudio Básico de Salud. La muestra pertenece a los siguientes grupos etarios: 16- 24
años (Programa del Adolescente) y entre
25-64 años (Programa del Adulto).
Se establece como N de la muestra
50 usuarios.
4.2 Diseño
En la Figura 1 se describe el diseño del
estudio. Es un diseño experimental con
dos condiciones de la variable indepen-
FIGURA 1
DISEÑO DEL ESTUDIO
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diente (Condición A y Condición B) a las
que se acceden con un criterio aleatorio
simple. A efectos de mantener el mismo
contexto experimental para ambas condiciones el estudio se realizará en un
mismo centro de salud en una misma
consulta y con un mismo profesional.
contacto físico en la despedida (ver
Anexo 3). Estas conductas han mostrado tener un efecto positivo en los encuentros médicos y que facilitan la comunicación bidireccional.
En la condición A se pide al médico
que trate de mostrar estas conductas en
su encuentro con el usuario. En la condición B no se le pide esto expresamente.
4. 3. Variables
4.3.2 Variable dependiente
4.3.1 Variable independiente
Satisfacción del usuario (ver Anexo 2)
A partir del protocolo habitual y normalizado de actuación del médico para hacer el Estudio Básico de Salud, se
introducen cambios verbales y no verbales discretos y específicos en la recepción con arreglo a dos condiciones:
Condición A (1º nivel de la variable
independiente) y Condición B (2º nivel de la variable independiente) (ver
Anexo 1).
Los cambios verbales y no verbales discretos que definen las condiciones de los niveles de la variable independiente se han establecido a partir
de la investigación empírica existente
(Beck, Daughtridge y Sloane, 2002;
Griffit, Wilson, Langer y Haist, 2003).
Hemos seleccionado las siguientes conductas: presentarse de manera cortés,
dirigirse al usuario por su nombre,
mantener contacto visual, sonreír, mostrar empatía con las objeciones si existen, evitar la jerga técnica, preguntar si
hay alguna duda y establecer un leve
4.3.3 Variables de confusión
-
Sexo
Estado.
Edad
Nivel de estudios.
Percepción del estado de Salud.
País de origen
Servicio que solicita
4.3.4 Procedimiento
Elaboración del cuestionario de
satisfacción
Hemos elegido un cuestionario que evalúa la satisfacción de los pacientes con
encuentros médicos elaborado por Ta-
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kemura, Liu, Atsumi y Tsuda22 (2006).
Este cuestionario tiene cuatro factores:
satisfacción global, satisfacción con el
examen realizado, personalización y
tiempo de examen. Tanto el índice global del cuestionario como de las subescalas o factores resultan muy fiables (Alfa de Cronbach entre 0,77 y 0,85).
Este cuestionario fue traducido,
adaptado y pilotado. El pilotaje se realizó con una pequeña muestra de usuarios, en número de 10 y médicos, en número de 6 para evaluar la comprensión
e importancia de los ítems. Una vez pilotado se procedió a su elaboración definitiva (ver Anexo 2).
Establecimiento del criterio de aleatoriedad
Cada usuario cuando salga de la entrevista de la consulta determinada será
adscrito a las diferentes condiciones de
manera alternativa. Es decir, el primer
usuario que entre en la consulta se le
recibirá conforme a la Condición A, el
segundo usuario que entre en la consulta se le recibirá conforme a la Condición B, y así sucesivamente.
Establecimiento de las
condiciones de evaluación
-
Se pedirá, a las personas que acceden a la consulta del Médico General, consentimiento informado
para participar en el estudio (ver
Anexo 4).
-
405
Las personas que hayan aceptado
participar serán entrevistadas por
una estudiante de enfermería según van saliendo de la consulta
conforme el cuestionario definido,
y que consta en el Anexo 2. La persona que se responsabilice de la
entrevista post-consulta desconocerá qué persona esta adscrita a
qué condición. Las encuestas irán
identificadas adecuadamente de
manera que resulte fácil discriminar qué personas están adscritas a
una condición u otra y poder analizarlas adecuadamente.
Control de las condiciones de la
variable experimental
En las consultas, habrá dos observadores externos, que con un registro”adhoc” (Anexo2) irá constatando el cumplimiento y la frecuencia de las condiciones establecidas. Se establecerá el índice de fiabilidad de la observación a
partir de las correlaciones de las observaciones registradas por ambos observadores.
El resto de condiciones son similares para todos ya que la entrevista se
realiza en la misma consulta, con el
mismo médico y con el mismo tiempo
utilizado.
Realización del estudio
Se realizó durante los meses de Enero,
Febrero y Marzo del año 2007.
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Plan de análisis
Se prevé hacer los siguientes análisis:
Análisis descriptivo de las principales variables implicadas
Análisis factorial del cuestionario
de Satisfacción y estudio de su fiabilidad
Análisis comparativo de las variables sociodemográficas y de la percepción de salud en ambos grupos
(A y B) a efectos de analizar si estos
grupos pertenecen a la misma población y, por tanto, pueden ser
comparables solo a través de estas
condiciones. Para ello se harán tablas de contingencias y se analizará
el Chi-cuadrado de Pearson.
Análisis comparativo de medias
en la satisfacción en los dos niveles de la variable independiente
(Grupo A y Grupo B). Se utilizará
la T de Student para grupos independientes, se calculará el tamaño
del efecto y se valorará siguiendo
los criterios de Cohen.
5. Resultados
La muestra utilizada en el estudio ha
sido de 50 personas, de las cuales 26 se
asignaron al Grupo A y 24 al Grupo B.
Se realiza el test de Goldberg23
(Anexo 5) a todos los usuarios procedentes de la muestra, cuyas edades están comprendidas entre los 24 y 64
años.
Este test se emplea para realizar
una valoración sobre el estado de ansiedad y depresión de adultos que acuden a la consulta, usándose como scrining para la detección precoz de ambas
enfermedades, en personas, que como
es el caso que nos ocupan, acuden a la
consulta solicitando diversos tipos de
servicio no relacionados con esas enfermedades.
El punto de corte del test es una
puntuación de 3 a partir del cual, se les
oferta la posibilidad de algún tipo de
tratamiento.
En la muestra analizada, se realiza,
a 35 de los 50 usuarios, resultando entre 3 y menos de 3, 24 de los 35, y mayor de 3, 11., de los que caben destacar
dos, con una puntuación de 12.
En las tablas 1,2 3 y 4 se muestran
las frecuencias y porcentajes de las
principales variables sociodemográficas.
En las tablas 5, 6 y 7, se muestran
las frecuencias y porcentajes de
otras variables de confusión.
En la tabla 8, se muestran tablas
de contingencia entre variables de
confusión.
En la tabla 9, muestra la diferencia
de medias de la variable independiente.
En la tabla 10, aparecen la diferencia de medias (T de Student) en los
Grupos A y B, en relación con la
satisfacción.
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TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SEXO
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SEXO
Se observa una clara preponderancia de mujeres (96%) frente a los hombres (4%), en cuanto a la distribución
por Grupos, tanto las mujeres como los
hombres están equiparados.
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TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN ESTADO CIVIL
GRÁFICO 2
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN ESTADO CIVIL
Como vemos, en lo que concierne
al estado civil, el tanto por ciento de los
solteros acumula un 48% del total, per-
teneciendo, de este, un 42,3% al Grupo
A, y un 54,2% al grupo B.
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TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN EDAD
GRÁFICO 3
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN EDAD
El tramo etario que mas frecuenta
estas consultas se encuentra entre los
35-44 años, con un 26% del total, siendo semejantes los grupos A y B.
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TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN NIVEL DE ESTUDIOS
GRÁFICO 4
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN NIVEL DE ESTUDIOS
La mayoría de los componentes de
la muestra, tiene un nivel de estudios
Secundarios, siendo los que pertenecen
a ese nivel, un 40% del total. También
se distribuyen de forma semejante, entre los Grupos A y B.
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TABLA 5
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PERCEPCIÓN DE SALUD
GRÁFICO 5
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PERCEPCIÓN DE SALUD
Como observamos en la muestra
analizada, en el 40% del total, la percep-
ción del estado de salud, es bueno, con
equiparación entre los grupos A y B.
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TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PAÍS DE ORIGEN
GRÁFICO 6
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN PAÍS DE ORIGEN
El país de origen de la mayoría de la muestra es España con un 74% del total.
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TABLA 7
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SERVICIOS SOLICITADOS
GRÁFICA 7
DISTRIBUCIÓN DE GRUPOS SEGÚN SERVICIOS SOLICITADOS
En cuanto a los servicios solicitados
por los usuarios de la muestra, destacar
la preponderancia de las solicitudes de
Atención Postcoital, con un 32% y en
Planificación Familiar, con un 34%, que
harían entre las dos, un 66% del total.
A consecuencia de lo anterior, podemos decir, que el perfil del usuario
tipo que nos arroja la muestra, seria el
de una mujer española, y soltera, entre
35 y 44 años, con estudios Secundarios,
cuya percepción de su estado de salud,
es bueno o muy bueno, y que solicita
consultas relacionadas, con Planificación Familiar-Atención Postcoital.
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TABLA 8
SERVICIOS SOLICITADOS SEGÚN GRUPO DE EDAD
GRÁFICO 8
SERVICIOS SOLICITADOS SEGÚN GRUPO DE EDAD
-
En el tramo 16-23: atención postcoital 68,8%
En el tramo 35-44: -Planificación
Familiar: 64,7%.
-
- Otros: 66,7%
En el tramo 45-54: Menopausia: 60%.
En el tramo 55-64:Osteoporosis:100%
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En el análisis efectuado, utilizando
tablas de contingencia, no hemos encontrado diferencias estadísticamente
significativas, siendo por tanto, grupos
homogéneos en cuanto a esas variables, por lo que los efectos que pudiéramos encontrar en los niveles de satisfacción, no pueden ser atribuidos a
esas variables. Por tanto, lo que haría a
esos grupos diferentes, es la intervención del medico cuando actúa con ellos,
según los criterios definido en las condición A, o según los criterios definidos
en la condición B.
En relación con la variable dependiente (Nivel de Satisfacción) hemos
realizado un análisis factorial del cuestionario utilizando el método de componentes principales con extracción varimax. Los resultados de este análisis
definen un cuestionario con un perfil
unidimensional, al contrario que el
cuestionario original que presentaba
415
cuatro factores. En este análisis, solo el
primer ítem, explica el 67,33/ de la varianza .Es por lo que hemos utilizado la
puntuación global del cuestionario como medida de satisfacción.
Hemos hecho una comparación de
medias (T de Student para grupos independientes) en relación con las condiciones que definen los dos niveles de
la variable independiente (Grupo A y
Grupo B). En la tabla 9 se describen estas condiciones y las diferencias encontradas. Las diferentes condiciones
muestran una diferencia estadísticamente significativas (<0,0001) salvo para las condiciones “muestra empatía si
hay objeciones” y “leve contacto físico
en la despedida”. La condición “se presenta al usuario”, al ser categórica, se
ha valorado a través del Chi-cuadrado
de Pearson, resultando la diferencia entre el Grupo A y el Grupo B estadísticamente significativa.
TABLA 9
DIFERENCIACIÓN DE MEDIAS EN LAS CONDICIONES DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE
(*) La variable “se presenta al usuario” es categórica (SI/NO) por lo que no puede valorarse a través de la
prueba T. Se ha utilizado una tabla de contingencias, siendo el Chi-cuadrado de Pearson <0,0001.
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No hemos obtenido ningún índice
de fiabilidad de la observación realizada porque no pudo contarse con otro
observador que pudiera servir de comparación. Por otra parte, las condiciones de la entrevista hacían difícil introducir una segunda persona ya que ello
podría suponer un obstáculo para garantizar la necesaria privacidad que
debe haber entre un médico y la persona que le demanda un servicio.
Por último, en la tabla 10 se observan las diferencias de medias entre los
dos niveles de la variable independiente. Es decir, se rechaza la hipótesis nula
con un grado de significación muy
apreciable y con una potencia o tamaño
del efecto también muy apreciable. Así
pues, y como conclusión, podemos decir que la satisfacción de los usuarios
de la muestra está positivamente afectada por las acciones del médico según
los criterios de la condición A.
6. Discusión y
conclusiones
Según este estudio, la satisfacción de
los usuarios está fuertemente asociada
con las condiciones que se establecen
en el Grupo A, es decir, con las condiciones que podrían definirse como de
un trato cortés: saludar y recibir, personalizar el contacto utilizando el nombre del usuario, sonreír y mantener
contacto visual. Son, por otra parte,
componentes relevantes en un escenario de comunicación entre proveedores
y usuarios de los servicios de salud.
Nos parece relevante que estos resultados sean conocidos por los profesionales de Madrid Salud a efectos de tomar
mayor conciencia si cabe de la importancia que el buen trato tiene en la satisfacción de los usuarios que atendemos. Este
buen trato no requiere cambios muy sofisticados, tan solo cambios discretos y
sencillos que están en la mano de los proveedores. Bien es verdad que las diferentes encuestas de satisfacción realizadas
por Madrid Salud reflejan un nivel de sa-
TABLA 10
DIFERENCIAS DE MEDIAS (t DE STUDENT) EN LOS GRUPOS A Y B EN
RELACIÓN CON LA SATISFACCIÓN
(*) Según el criterio de Cohen, 0.20 sería un tamaño “pequeño”, 0.5 sería un tamaño “medio” y 0.80 sería un
tamaño “grande”
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tisfacción bastante alto. Eso pudiera indicar, que los profesionales que atienden
directamente al ciudadano muestran un
comportamiento cortés y adecuado. Quizás este estudio pudiera servir como una
nueva llamada de atención para persistir
en esta perspectiva del buen trato y de
mejorarlo aún si cabe. En este sentido, el
Grupo de Comunicación y Salud de Madrid Salud, del que formo parte, tiene entre sus objetivos el de mejorar la efectividad y la calidad de la atención en salud a
través de la puesta en marcha de estudios y procesos de formación orientados
a optimizar la competencia de los proveedores de servicios en habilidades de comunicación. Este estudio es una modesta
contribución en este camino que comenzamos a andar.
No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones teóricas y metodológicas que conviene señalar. Un mayor
detenimiento en el marco teórico tanto
de las encuestas de satisfacción como de
las condiciones de la variable experimental nos hubiera permitido quizás
fundamentar y precisar mejor dichas
condiciones. Por lo que se refiere a las limitaciones de carácter metodológico, cabe señalar las siguientes. No hemos establecido de antemano el tamaño de la
muestra, si bien a efectos, de la validez
interna del estudio y del diseño utilizado, el número nos parece suficiente. No
hemos podido establecer un índice de
fiabilidad de la observación al contar solo con un observador. No hemos registrado el tiempo utilizado en cada entrevista si bien la tarea (Estudio Básico de
Salud) era similar para todos y, por tan-
417
to, teníamos la hipótesis de que el tiempo utilizado podría ser similar. Bien es
verdad que el reducido número de la
muestra nos ha impedido extraer conclusiones sobre el papel que el estado
emocional, medido por el Goldberg, pudiera afectar a la satisfacción con independencia de las condiciones de la variable experimental. Por último, en la
elaboración de la encuesta no hemos utilizado la “retrotraducción”, un paso importante cuando se trata de adaptar
cuestionarios realizados en un contexto
lingüístico diferente al nuestro.
A pesar de todas estas limitaciones,
podemos concluir que los aspectos verbales y no verbales de la comunicación
afectan claramente a la satisfacción de
los usuarios y previsiblemente a la adherencia de estos a las recomendaciones y
prescripciones de salud. En este sentido,
queremos señalar nuestro propósito de
continuar investigando en esta línea.
ANEXO 1
Condición A:
Actuación con Grupo Estudio
El medico se levanta para recibir al
usuario, se presenta, y le da la mano.
El medico sonríe a lo largo de la
consulta 2 ó 3 veces.
El medico se dirige al usuario utilizando habitualmente su nombre.
El médico mantiene contacto visual con el usuario.
El médico le explica coloquialmente al usuario, los términos técnicos
médicos.
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-
El medico, tiene un leve contacto físico con el usuario, al marcharse.
-
Condición B:
Actuación con Grupo Control
El medico recibe al usuario sentado,
no se presenta, no le da la mano.
El medico no sonríe a lo largo de
toda la consulta.
-
ANEXO 2
El medico se dirige al usuario sin
utilizar su nombre.
El medico, no tiene contacto visual
con el paciente.
El médico se explica al usuario en
términos técnicos.
El médico no tiene el más leve contacto físico con usuario.
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ANEXO 3
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ANEXO 4
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ANEXO 5
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Agradecimientos
A los directores del trabajo, Aitor
Ugarte y Miguel Costa, por su paciencia
durante los largos meses en los que transcurrió el mismo, y por su buen hacer a la
hora de dirigirlo.
A mi compañero en el desarrollo del
trabajo de campo, Jerónimo Ollero, sin cuya inestimable ayuda, no hubiera sido posible su desarrollo.
A los trabajadores del CMS de C.Lineal, donde se hizo ese trabajo de campo, y a
los usuarios por su colaboración desinteresada.
A mis compañeros del CMS Puente
Vallecas, y a mi familia, que soportaron mis
ausencias.
Y….a todos los que con su comprensión, y estimulo me animaron en las horas
bajas, a todos….GRACIAS
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Moluscos bivalvos. Clasificación y principales
especies comestibles. Valor nutritivo. Control
de calidad y salubridad. Riesgos sanitarios
asociados a su consumo.
Beatriz
Rodríguez Carmena
Jefa de la División de Análisis
Zoonósicos y Parasitológicos.
1. Clasificación y pricipales especies comestibles
2. Valor nutritivo
3. Control de calidad y salubridad
3.1 Responsables de garantizar la inocuidad de los
moluscos bivalvos
3.2 Requisitos de higiene, estructurales y sanitarios para
los operadores de la empresa alimentaria de moluscos bivalvos
3.2.1 Requisitos generales de higiene aplicables a la producción primaria y a las operaciones conexas
3.2.2 Requisitos generales de higiene aplicables a los operadores de la empresa alimentaria no incluidos en el
apartado A)
3.2.3 Requisitos específicos de higiene para la producción y
la recolección de los moluscos bivalvos
3.2.3.1 Requisitos para zonas de producción y zonas
de reinstalación
3.2.3.2 Requisitos para la recolección y posterior
manipulación
3.2.4 Requisitos específicos estructurales y de higiene de
los centros de depuración y expedición
3.2.4.1 Requisitos estructurales
3.2.4.2 Requisitos de higiene para centros de depuración
3.2.5 Requisitos para su puesta en el mercado
4. Riesgos asociados al consumo
4.1. Contaminación abiótica
4.1.1 Contaminantes inorgánicos
4.1.1.1 Metales pesados: cadmio, plomo, mercurio y
estaño
4.1.1.2 Radioisótopos
4.1.2 Contaminantes orgánicos de origen químico
4.1.2.1 Benceno
4.1.2.2 Algunos organoclorados
4.1.2.3 Contaminantes procedentes de tratamientos
agrícolas y de la producción animal, en el
caso de los moluscos que procedan de la
acuicultura
4.2 Contaminación biótica
4.2.1 Procesos víricos
4.2.2 Procesos bacterianos
4.2.3 Biotoxinas marinas
4.3 Alergias o hipersensibilidades
5. Bibliografía
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1. Clasificación y
principales especies
comestibles
E
l CAE (Código Alimentario Español) define con la denominación
genérica de “Mariscos” a los animales invertebrados comestibles, marinos y continentales (crustáceos y moluscos), frescos o conservados por los distintos procedimientos autorizados.
Los moluscos son un filum de gran
éxito evolutivo y muy diversificado
que se extienden por todas las zonas terrestres, fluviales y marítimas. Así podemos encontrar entre ellos animales
aparentemente tan dispares como el caracol de tierra, la ostra y el calamar. A
su vez, si tenemos en cuenta todos los
organismos del grupo (vivos y fósiles),
podemos encontrar alrededor de
100.000 especies, siendo considerado el
segundo grupo animal más numeroso
después de los Artrópodos.
Los moluscos son animales invertebrados de simetría bilateral; su cuerpo es no segmentado y blando, por lo
que necesitan una concha para defenderse de sus depredadores y para evitar
la desecación fuera del agua. Esta concha está formada por una o dos piezas
duras compuestas por sales de calcio y
tapizadas de nácar; en algunos de ellos
es interna (calamar) y en otros inexistente (pulpo).
En los moluscos se pueden apreciar diferentes regiones:
La región cefálica, por lo general
desarrollada, en la que se encuentran la boca y una serie de órganos
-
-
-
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especializados: órganos fotosensibles, tentáculos (cefalópodos) y rábula (hileras longitudinales de dientes quitinosos en la región bucal).
El pie, formación muscular para la
locomoción y/o excavación, transformado en tentáculos en los cefalópodos.
La región visceral contiene la mayoría de los órganos y vísceras (aparatos digestivo y circulatorio); esta cubierta por el manto, quedando de
esta forma separada de la concha.
El manto es un repliegue de la epidermis; el borde del mismo, que
puede ser liso, tener extensiones
sensoriales e, incluso, ojos primitivos (ojos paleales), segrega la concha, al precipitar sus células el carbonato cálcico de la sangre.
La cavidad paleal, donde se encuentran el ano, los conductos secretores y los órganos respiratorios.
Los moluscos pertenecen al Filum
Moluscos, en el que podemos encontrar las siguientes Clases:
Monoplacophora: moluscos primitivos, de aguas exclusivamente
marinas y profundas; se conocen
11 especies.
Aplacophora: moluscos vermiformes; se conocen más de 250 especies.
Polyplacophora: existen unas 600
especies de quintotes o cucarachas
de mar; su manto produce una serie de siete u ocho placas que le
sirven de concha.
Scaphopoda: hay unas 350 especies; tienen forma de colmillo, da-
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do que su manto segrega una concha tubular, recta o curva, abierta
en ambos extremos.
Gastropoda: hay unas 50 mil especies descritas; es el único grupo
que ha logrado colonizar el medio
terrestre. Entre ellos se encuentran
lapas, bígaros, cañadilla, liebres de
mar, babosas terrestres y marinas,
caracoles, etc.
Cephalopoda: se conocen unas 650
especies; su concha, por lo general,
es muy reducida o se ha perdido.
Tienen la cabeza muy desarrollada
y con ojos complejos; el pie se ha
modificado en anillo del que salen
bazos o tentáculos, 8 (octópodos,
como el pulpo) o 10 (decápodos,
como sepia, jibia, calamar, volador, pota...)
Bivalvia (moluscos bivalvos): hay
descritas unas 8 mil especies.
-
-
-
Líneas de crecimiento
Estrías: ornamentación típica de
los géneros; pueden ser concéntricas (paralelas a las líneas de crecimiento) y radiales (desde la charnela al borde de la concha)
Músculos abductores: abren y cierran las valvas; pueden tener uno
(monomiarias, la ostra) o dos (dimiarias, la almeja) Su inserción es
tan fuerte que suelen dejar marcas
en al interior de la valva.
Línea paleal: marco redondeado
que representa la inserción del
manto en la cara interna; puede tener un entrante o seno paleal ligado a la presencia de sifones; éstos,
cuando se presentan, están en número de dos y poseen un epitelio
ciliado que establece una corriente
de agua: ésta entra por un sifón,
pasa por branquias y boca, que la
filtran, y sale por el otro sifón.
Moluscos bivalvos
Los moluscos bivalvos se conocen también como Pelicípodos, por su pie en
forma de pala o hacha excavadora, o
como Lamelibranquios, por sus branquias en forma laminar.
Se caracterizan por tener una concha formada por dos piezas o valvas, articuladas entre sí por una charnela (dientes que encajan en las dos valvas y cuyo
número y forma son características de
clasificación) y por un ligamento de carácter proteico y muy resistente, cuya
función es unir fuertemente las valvas.
Además de la charnela y el ligamento, en las valvas se puede apreciar:
Umbo: lugar de crecimiento.
El cuerpo presenta las siguientes
particularidades:
Es acéfalo, no presenta tentáculos,
ni rábula, ni ojos, aunque algunos
poseen otros órganos sensitivos.
El pie es muy musculoso y extensible en los animales que se entierran; en los demás está, por lo general, poco desarrollado; se asocia
a una glándula llamada biso, que
forma filamentos adherentes con
los que se une al sustrato (típicos
hilos del mejillón)
La cavidad paleal es grande y en
ella se alojan las branquias.
Algunos bivalvos pueden segregar sustancias calcáreas ante agre-
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siones causadas por cuerpos extraños que se introducen accidentalmente un su interior, con el fin de
pulir los ángulos punzantes del
objeto que puedan herir al animal:
se trata del proceso de formación
de perlas en algunas ostras.
Según presentes o no sifones, los
moluscos bivalvos se pueden clasificar
en Sifonados o Asifonados
a) Asifonados
Los asifonados a su vez se clasifican en
heterovalvos, si las dos valvas son diferentes y homovalvos, si tienen las dos
valvas iguales.
Heterovalvos
Familia Ostreidos
A esta familia pertenecen las ostras, denominación en la que se incluyen más de 100 especies de los
géneros Ostrea y Crassostrea, diferenciadas por su forma, color y tamaño. Las del género Ostrea son
las de mayor valor gastronómico;
se las conoce como ostras “planas”
por la forma de una de sus valvas,
presentando la otra un perfil más
convexo; entre ellas destacan Ostrea edulis (ostra común, plana o
europea), Ostrea alicata (ostra del
Mediterráneo o morruncho) y Ostrea lurida (ostra olimpica) Las ostras del género Crassostrea se denomina “cóncavas” por no tener
forma plana en una de sus valvas,
siendo éstas más largas; su cotización suele ser inferior y destacan
Crassostrea angulatta (ostra portuguesa u ostión), Crassostrea virginica (ostra americana o del este) y
-
431
Crassostrea gigas (ostra japonesa o
del Pacífico), la especie más extendida del mundo.
Presentan una forma variable que
tiende a ser redondeada; sus valvas
son muy desiguales entre sí, gruesas, de superficie rugosa (por sus
esculpidos laminares) y con estrías
concéntricas producidas a lo largo
de su crecimiento y desarrollo; su
color externo es muy variable (gris,
verde o pardo, marrón o violeta) Su
longitud, generalmente entre 6 y 10
cm, varía en función de la especie.
Viven en fondos arenosos y rocosos,
en zonas cercanas a la costa, y se alimentan por filtración de partículas
en suspensión, sobre todo, de algas
microscópicas.
A pesar del gran número de especies que existen, el consumo de ostras es privilegio de unos pocos
por tratarse de un artículo de lujo
y gran calidad. Se comercializan
vivas y se consumen, por la general, en crudo.
Familia Pectínidos
Vieira Europea (Pecten máximus):
gran molusco bivalvo que se localiza en los fondos costeros arenosos. Su concha es plana por un lado y convexa por el otro; tiene forma de peineta o abanico, con estrías radiales muy marcadas desde la
charnela al borde de la concha y
aurículas a ambos lados de aquélla. Puede medir de 10 a 15 cm. La
vieira gallega goza de mayor aprecio, diferenciándose de otras foráneas como la de Francia, por su color, de unos tonos violáceos más
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Beatriz Rodríguez Carmena
intensos, y por sus valvas; en la
gallega, la valva superior es totalmente plana y sus bordes ondulados no encajan perfectamente con
los de la valva inferior; en las foráneas, por el contrario, la valva superior coincide perfectamente con
la valva inferior.
Zamburiña o volondeira (Chlamys
varia o Pecten varius): su concha
presenta dos valvas abombadas,
con uno de los alerones de la charnela más desarrollado y surcada
por costillas radiales con dientes
en forma de escamas; su color es
variable, con manchas blanco
amarillentas, pardo rojizas, purpúreas o negras.
Volandeira (Chlamys opercularis):
parecida a la zamburiña, de concha
más redondeada y costillas lisas.
Otras especies conocidas son la
Concha del Peregrino (Pecten jacobeus), la concha atlántica de fondo
(Placopecten magellanicus) y el
ostrón del norte (Argopecten purpuratus)
Homovalvos
Familia MIitílidos
A esta familia pertenece el mejillón (Mytilus edulis): tiene las dos
valvas iguales en forma de triángulo irregular, con un extremo
puntiagudo y otro más redondeado; presentan unas finas estrías de
crecimiento; la superficie es de color negro azulado y el interior violáceo; se obtiene de su hábitat natural (mejillón de roca) o de la mitilicultura o cría en llanos o en ba-
teas, siendo España un gran productor por esta forma de cultivo.
En España se comercializa, además, el mejillón de labio verde procedente de Nueva Zelanda (Perna
canalículos) y el mejillón denominado dátil de mar (Litófaga), de Portugal, más alargado, de forma oval,
algo más redondeado en los extremos y muy sabroso. Cabe destacar
también el mejillón californiano
(Mytilus californiensi), el mejillón
rubio o mediterráneo (Mytilus galloprovincialis), el mejillón barbudo
(Modiolus barbatus) y el mejillón
bastardo o gran mejillón (Modiolus
modiolus)
b) Sifonados (todos homovalvos)
Familia Cárdidos
Berberecho (Cardium edule): molusco de pequeño tamaño, de 3 - 4
cm, que se localiza en fondos arenosos; sus dos valvas son iguales y
con veintiséis estrías radiales muy
marcadas, cruzadas por líneas de
crecimiento; tiene forma casi triangular y globosa, el borde cestoneado y un color blanco amarillento.
Además de la especie común, se
comercializan otras como el berberecho azul o verde (Cardium glaucum), el marolo o concha (Cardium
aculeatum), el corruco o langostillo
o berberecho verrugoso (Cardium
tuberculatum) y el carneiro (Cardium echinatum)
Familia Venéridos
Chirla (Venus gallina): bivalvo de
concha fuerte, contorno redondeado y algo más aplanado que los
berberechos; no presenta estrías
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radiales marcadas sino concéntricas y paralelas a las líneas de crecimiento; es de color blanco con tres
bandas radiales pardas que se ensanchan hacia las bordes.
Almeja: nombre común con el que
se conoce a varios moluscos bivalvos que viven enterrados en arenas o barros de las orillas de ríos y
océanos, entre 5 y 30 cm de la superficie.
Las más frecuentes en España son:
Almeja fina europea o de Carril
(Venerupis decussatus): la más apreciada en el mercado; su concha es
delgada y alargada (3 a 5 cm) y
posee unas finas líneas en forma
de radios y otras concéntricas que
forman sus característicos cuadraditos; su color varía entre blanco y
castaño, con manchas pardas y estrías muy finas que forman un dibujo apreciable a simple vista;
aguanta viva fuera del agua mucho más tiempo que otras, aumentando valor en el mercado dado su
mayo ciclo de comercialización.
Almeja babosa (Venerupis pullastra): normalmente de color gris pálido o crema, con bandas tenues de
una tonalidad más intensa y finas
líneas dibujadas en su concha paralelas al borde; de calidad similar
a la almeja fina, su ciclo comercial
es, sin embargo, más corto.
Almeja rubia (Venerupis rhomboideus); debe este nombre a sus tonalidades rojizas y moradas; sus líneas concéntricas y radios poseen tonalidades muy dispares, con dibujos muy característicos en zigzag;
-
-
433
la concha parece estar pulida, siendo más lisa y brillante que en otros
tipos.
Almeja japónica o japonesa (Ruditapes philippinarum): de líneas muy
marcadas que forman cuadrículas
al cruzarse y un color que varía
entre tostado, gris y negro.
Además de éstas, existen otras
muchas especies como la almeja
amarilla (Mesodesma mactroides), el
almejón de sangre (Cytherea chione), la almeja dorada (Venerupis aureus), la almeja gigante (Tridacna
gigas), la almeja de agua dulce (Diplodon chilensis), la almeja chocolata (Megapitaria squalida), etc.
Familia Donácidos
Coquina: existe una gran variedad
de especies, todas ellas pertenecientes al género Donax; son bivalvos con concha muy frágil y quebradiza de forma triangular y alargada; en el exterior, las valvas son
lisas y de color blanco, amarillento
o tirando a pardo, uniformes o con
vetas concéntricas y radios de un
tono violáceo, siendo el interior de
tono blanco, violeta o anaranjado;
oscila entre 2,5 y 5 cm como máximo, se localiza en fondos arenosos
y se alimenta de materia orgánica
en suspensión; destacan la coquina o tellina (Donax trunculus), la
xarleta (Donax vitattus), el chipichipi (Donax striatus), la chirla del
Caribe (Donax denticulatus) y la coquina mariposa (Donax variabilis)
Familia Solénidos
Navaja o muergo es el nombre con
el que se identifican diferentes es-
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Beatriz Rodríguez Carmena
pecies de los géneros Ensis y Solen.
La navaja común (Ensis ensis) es la
más popular por su gran calidad
gastronómica; la concha es muy frágil y alargada, similar a la de una
espada o navaja, presentando en la
superficie una serie de estrías verticales y horizontales muy finas; su
aspecto es rectangular y el color externo varía del blanco al marrón
claro, con bandas marrones o rojizas; generalmente miden de 7 a 10
centímetros, pudiendo alcanzar en
algún caso hasta 20; se localizan en
fondos arenosos de poca profundidad enterradas bajo la arena. Entre
las variedades existentes destacan
el longueirón o mango de cuchillo
de California (Solen marginatus), la
navaja o longueirón europeo o navaja atlántica (Ensis silicua), la navaja rosa (Solen rosaceus), la navaja
americana (Ensis directus), la navaja mediana (Ensis arcuatu) y la navaja de mar o navajuela o macha de
Chile (Ensis macha)
2. Valor nutritivo
En general, los mariscos presentan un
bajo contenido en calorías. La media
calórica por 100 gramos de producto
para consumo esta alrededor de 100 kilocalorías, ideal, por tanto, para dietas
hipocalóricas.
Además, éstos y todos los productos de la pesca, constituyen una exce-
lente fuente de nutrientes; tienen un alto contenido proteico (alrededor de un
20 %, contraindicado en casos de ácido
úrico elevado) de gran valor biológico
(como en el caso de la carne y los huevos); son una excelente fuente de minerales, oligoelementos y vitaminas (tiamina, niacina, fósforo, potasio, hierro,
yodo, flúor, cinc, cobre, calcio, magnesio); sus grasas, aunque no muy abundantes (0,5 a 2,5 %), son poliinsaturadas y, por tanto, nutricionalmente muy
adecuadas, especialmente los Omega3, que el hombre no puede sintetizar, y
el ácido linoléico y derivados, tan importantes para las funciones estructurales del organismo. Alternando su
consumo con el del pescado, el marisco
puede contribuir a una dieta cardiosaludable.
3. Control de la calidad y
salubridad de los
moluscos
Durante la década de los noventa, la
Unión Europea ha elaborado un extenso marco legislativo para establecer
normas de higiene sobre producción y
comercialización de los alimentos, esto
es, responsabilidades de fabricantes y
autoridades competentes, requisitos
estructurales, operativos e higiénicos
para los establecimientos, autorización
de establecimientos, requisitos del almacenamiento y transporte y del marcado sanitario.
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Con el fin de consolidar, actualizar y
simplificar toda esta legislación, el Consejo y el Parlamento Europeo han adoptado
un conjunto de Reglamentos y Directivas
que reestructuran y actualizan las normas
de higiene de todos los productos alimenticios, incluidos los productos de origen animal que explícitamente derogan
toda la legislación europea anterior. Entre
ellos están los siguientes:
Reglamento (CE) nº 178/2002 del
Parlamento Europeo y del Consejo
de 28.01.02, por el que se establecen los principios y los requisitos
generales de la legislación alimentaria, se crea la Autoridad Europea
de Seguridad Alimentaria y se fijan procedimientos relativos a la
seguridad alimentaria.
Reglamento (CE) nº 852/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, relativo a la higiene
de los productos alimenticios, el
cual establece con carácter general
un planteamiento integrado para
garantizar la seguridad alimentaria desde el lugar de producción
primaria hasta su puesta en el
mercado o exportación.
Reglamento (CE) nº 853/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo,
de 29.04.04, por el que se establecen
normas específicas de higiene de
los alimentos de origen animal, trata en particular a estos productos,
con respecto a los cuales se han observado con frecuencia riesgos microbiológicos y químicos.
Reglamento (CE) nº 854/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, por el que se esta-
-
-
-
-
435
blecen normas específicas para la
organización de controles oficiales
de los productos de origen animal
destinados al consumo humano,
que se ocupa de los aspectos específicos asociados a esos productos.
Reglamento (CE) nº 882/2004 del
Parlamento Europeo y del Consejo, de 29.04.04, sobre los controles
oficiales efectuados para garantizar la verificación del cumplimiento de la legislación en materia
de piensos y alimentos y la normativa sobre salud animal y bienestar
de los animales.
Reglamento (CE) nº 2073/2005 de
la Comisión, de 15.11.05, relativo a
los criterios microbiológicos aplicables a los productos alimenticios.
Reglamento (CE) nº 2074/2005 de
la Comisión, de 5.12.05, por el que
se establecen medidas de aplicación para determinados productos
con arreglo a lo dispuesto en el Reglamento (CE) nº 853/2004, y para
la organización de controles oficiales con arreglo a lo dispuesto en
los Reglamentos (CE) nº 854/2004
y nº 882/2004, se introducen excepciones a lo dispuesto en el Reglamento (CE) nº 852/2004 y se
modifican los Reglamentos (CE) nº
853/2004 y nº 854/2004.
Reglamento (CE) nº 2076/2005 de
la Comisión, de 5.12.05, por el que
se establecen disposiciones transitorias para la aplicación de los Reglamentos (CE) nº 853/2004, (CE)
nº 854/2004 y (CE) nº 882/2004, y
se modifican los Reglamentos (CE)
nº 853/2004, (CE) nº 854/2004,
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modificado por el Reglamento
(CE) Nº 1666/2006 de la Comisión.
De todas estas legislaciones, se destacan a continuación los puntos más relevantes para disminuir o evitar la presencia de los riesgos asociados al consumo
de moluscos bivalvos, teniendo en cuenta que están complementadas por otras
normas comunitarias, nacionales o locales que legislan sobre partes más específicas (manipuladores, transporte, almacenamiento, aditivos, aguas de consumo,
detergentes y limpiadores, lejías, materiales en contacto con alimentos, etc..)
Sin embargo, las normas de higiene establecidas en estas legislaciones
no se aplicarán a:
a) La producción primaria para uso
doméstico privado;
b) La preparación, manipulación o
almacenamiento domésticos de
productos alimenticios para consumo doméstico privado;
c) El suministro directo, por parte del
productor, de pequeñas cantidades
de productos primarios al consumidor final o a establecimientos de
venta al por menor para abastecimiento del consumidor final.
3.1 Responsables de
garantizar la inocuidad
de los moluscos bivalvos
La responsabilidad de garantizar la
inocuidad de los moluscos bivalvos recae en:
•
Los operadores de empresa alimentaria, que deben cerciorarse de que
se cumplen los requisitos de higiene
legalmente establecidos en todas las
etapas de la producción, transformación y distribución de alimentos
que tienen lugar bajo su control, teniendo particularmente en cuenta
los principios siguientes:
- El operador de empresa alimentaria es el principal responsable
de la seguridad alimentaria.
- La necesidad de garantizar la seguridad alimentaria a lo largo de
la cadena alimentaria, desde la
producción primaria.
- La importancia de mantener la
cadena de frío en los alimentos
que no pueden almacenarse con
seguridad a temperatura ambiente, en particular, los alimentos
congelados.
- La creación, aplicación y mantenimiento (excepto en la producción primaria) de procedimientos
basados en los principios de análisis de peligros y puntos de control crítico (APPCC) que, junto
con la aplicación de prácticas higiénicas correctas, debería reforzar la responsabilidad de los operadores de empresa alimentaria.
- Las guías de prácticas correctas
son un instrumento valioso para
ayudar a cumplir las normas sobre higiene de los alimentos y a
aplicar los principios de APPCC
a los operadores de empresa de
alimentos en todos los niveles de
la cadena alimentaria.
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- La necesidad de establecer criterios microbiológicos y requisitos
relativos a la temperatura basados en una evaluación científica
de los riesgos.
- La necesidad de garantizar en los
alimentos importados, al menos,
el mismo nivel higiénico que los
alimentos producidos en la Comunidad o que tengan un nivel
equivalente.
Además, estos operadores podrán
implantar, Sistemas de Gestión de la Calidad conforme a las normas ISO 9000 (o
EN 29000); implantando estos sistemas
las empresas consiguen garantizar la
buena calidad del producto que ofrecen,
mejorar su competitividad y su comercialización, dar mayor transparencia al
mercado y maximizar sus beneficios.
• Las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma o municipio
correspondiente, que serán las encargadas de verificar, mediante la
realización de los controles oficiales llevados a cabo por los inspectores veterinarios (regulados por
los Reglamentos 854/2004 y
882/2004), el cumplimiento de las
normas de higiene orientadas en
particular a:
a) Prevenir, eliminar o reducir a niveles aceptables los riesgos que
pueden aparecer durante la producción, transformación o distribución de los productos alimenticios, asegurando la seguridad alimentaría durante todas
las fases de comercialización.
437
b) Garantizar practicas equitativas
en el comercio de piensos y alimentos y proteger los intereses
de los consumidores, incluidos
el etiquetado de piensos y alimentos y otras modalidades de
información al consumidor.
En el caso concreto del municipio de
Madrid, el control oficial de los alimentos
es competencia municipal según lo establecido en la Ley 7/85, Reguladora de
Bases de Régimen Local, Ley 14/86, General de Sanidad, Ley 12/2001, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de
Madrid y la Ley 22/2006, de Capitalidad
y Régimen Especial de Madrid. En este
control están implicados:
- El Organismo Autónomo Madrid
Salud (adscrito a al Concejalía de
Gobierno de Seguridad y Servicios a la Comunidad) y en concreto, su Instituto de Salud Pública a través del Departamento de
Seguridad Alimentaria, el Departamento de Inspección Central y
el Departamento de Laboratorio
de Salud Pública.
- 21 Departamentos de Servicios Sanitarios, Calidad y Consumo, uno
en cada Junta Municipal de Distrito.
- El Servicio de Coordinación de
Sanidad y Consumo de la Dirección de Servicios de Coordinación Territorial perteneciente a la
Concejalía de Coordinación Territorial, que entre otras funciones coordina las competencias
entre las Juntas Municipales, resolviendo los conflictos que puedan existir.
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-
Los inspectores sanitarios europeos de la Oficina Alimentaria y Veterinaria verificarán periódicamente el cumplimiento de las Directivas y Reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Alimentaria por parte de los estados
miembros de la Unión Europea.
-
-
3.2
Requisitos de higiene,
estructurales y sanitarios
para los operadores de la
empresa alimentaria de
moluscos bivalvos
3.2.1 Requisitos generales de
higiene aplicables a la
producción primaria y a las
operaciones conexas
Transporte, almacenamiento y manipulación de los productos primarios en el
lugar de producción y transporte hacia
centros de expedición o de depuración:
Asegurar, en la medida de lo posible, la protección de los productos
primarios contra cualquier foco de
contaminación, teniendo en cuenta las posibles transformaciones
posteriores.
Cumplir las disposiciones legislativas correspondientes al control
de peligros, entre ellas, las relativas a la contaminación del agua,
de los medicamentos veterinarios,
del almacenamiento, tratamiento
y eliminación de residuos y las
-
-
-
-
medidas zoosanitarias que tengan
repercusiones sobre la salud humana, como son los programas de
vigilancia y control de zoonosis y
de agentes zoonóticos.
Mantener instalaciones, equipos,
contenedores, cajas, vehículos y
embarcaciones en un óptimo estado de limpieza y, en su caso, de
desinfección.
Utilizar agua potable o agua limpia para evitar contaminaciones,
entendiendo por “agua potable”,
aquélla que cumple los requisitos
mínimos establecidos en la legislación relativa a la calidad de las
aguas destinadas al consumo humano (RD 140/2003), por “agua
de mar limpia”: el agua de mar natural, artificial o purificada o el
agua salobre que no contenga microorganismos, sustancias nocivas
o plancton marino tóxico en cantidades que puedan afectar directa
o indirectamente a la calidad sanitaria de los productos alimenticios, y por “agua limpia”, el agua
de mar limpia o el agua dulce de
calidad higiénica similar.
Garantizar el buen estado de salud
y la formación sobre riesgos sanitarios de los manipuladores de
productos alimenticios.
Evitar, en lo posible, contaminaciones provocadas por animales y
las plagas.
Almacenar y manipular adecuadamente los residuos y sustancias
peligrosas.
Impedir la introducción y difusión
de enfermedades contagiosas trans-
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-
-
-
-
misibles al ser humano a través de
los alimentos, como, por ejemplo,
adoptar medidas preventivas al introducir nuevos animales y comunicar a las autoridades competentes
sospechas de focos de tales enfermedades.
Tomar en consideración los análisis efectuados en muestras, tomadas de animales o de otro tipo, que
puedan afectar a la salud humana.
Emplear correctamente, conforme
a la legislación pertinente, los aditivos para piensos y los medicamentos para animales.
Registrar formalmente las medidas aplicadas para el control de
peligros y conservar esos registros
durante un período de tiempo
adecuado. Previa petición, los
operadores de empresa alimentaria pondrán dichos registros a disposición de la autoridad competente y de los operadores de empresa alimentaria de recepción.
Adoptar las medidas oportunas
para solucionar los problemas detectados durante los controles oficiales.
3.2.2 Requisitos generales de higiene aplicables a los operadores
de la empresa alimentaria no
incluidos en el apartado A
-
Requisitos generales de locales
destinados a la producción de alimentos en lo que respecta a su lim-
-
-
439
pieza y mantenimiento, disposición, diseño, construcción, emplazamiento y tamaño de los mismos,
luz y ventilación, lavabos e inodoros, redes de evacuación de aguas
residuales, vestuarios, almacenamientos de productos de limpieza
y desinfección.
Requisitos específicos de salas de
preparación, tratamiento o transformación de productos alimenticios:
diseño y disposición de las salas en
lo relativo a suelos, paredes, techos,
ventanas y demás huecos practicables, puertas, superficies en contacto con los alimentos; en su caso, disposición de instalaciones adecuadas para la limpieza, desinfección y
almacenamiento de equipo y utensilios de trabajo, así como de fregaderos u otras instalaciones similares
destinados al lavado de los productos alimenticios.
Requisitos para el transporte de alimentos: limpieza y, en su caso, desinfección de artículos, instalaciones
y equipos en contacto con los alimentos; eliminación de desperdicios de productos alimenticios; suministro de agua; condiciones de higiene y formación del personal; disposiciones aplicables a los productos alimenticios relativas a materias
primas e ingredientes; almacenamiento; lucha contra plagas; tratamiento térmico; envasado y embalaje de los productos alimenticios.
Todas estas condiciones se complementarán con las establecidas en
disposiciones más especificas.
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3.2.3 Requisitos especificos de
higiene para la producción y
la recolección de moluscos
bivalvos vivos
3.2.3.1
Requisitos para zonas de
producción y zonas de
reinstalación
Se entiende como “Zona de producción”: las zonas marítimas, de lagunas
o de estuarios donde se encuentren
bancos naturales o zonas de cultivo de
moluscos bivalvos y donde se recolecten moluscos bivalvos vivos, y como
“Zona de reinstalación”: las zonas marítimas, de lagunas o de estuarios claramente delimitadas y señalizadas por
boyas, postes o cualquier otro material
fijo, exclusivamente destinadas a la depuración natural de moluscos bivalvos
vivos para reducir las sustancias contaminantes con objeto de hacerlos aptos
para el consumo humano.
Zonas de producción
Los recolectores sólo podrán recoger
moluscos bivalvos vivos en zonas de
producción con localización y límites
fijos, clasificadas “en función del grado de contaminación fecal” por la autoridad competente (y si procede, en cooperación con operadores de empresa
alimentaría) como pertenecientes a la
clase A, B o C. Estas zonas autorizadas
se publicarán en unas listas que la autoridad competente mantendrá constantemente actualizadas.
-
Zonas de clase A: los moluscos bivalvos vivos recogidos en ellas podrán ponerse directamente en el
mercado, siempre que cumplan
las siguientes normas sanitarias:
- Cumplir los criterios microbiológicos y de compuestos químicos establecidos en la legislación vigente;
- Presentar las características organolépticas propias de frescura y
viabilidad, incluidas la ausencia
de suciedad en la concha, una reacción adecuada a la percusión y
una cantidad normal de líquido
intervalvar;
- No contener, el cuerpo entero o
cualquier parte consumible por
separado, biotoxinas marinas en
cantidades totales que sobrepasen los límites siguientes:
a) Toxinas paralizantes de molusco («Paralytic Shellfish Poison»:
PSP): 800 microgramos por kilogramo;
b) Toxinas amnésicas de molusco
(«Amnesic Shellfish Poison»:
ASP): 20 miligramos de ácido
domoico por kilogramo;
c) Ácido ocadaico, dinofisistoxinas y pectenotoxinas: 160 microgramos de equivalentes de
ácido ocadaico por kilogramo;
d) Yesotoxinas, 1 miligramo de
equivalente de yesotoxina por
kilogramo;
e) Azaspirácidos: 160 microgramos de equivalentes de azaspirácido por kilogramo.
En este punto hay que mencionar
dos excepciones:
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Los estados miembros podrán autorizar la recolección de moluscos bivalvos de las especies Pecten maximus (vieira europea) y Pecten jacobeus (vieira del
mediterráneo) con una concentración de
ácido domoico en el cuerpo entero superior a 20 mg/kg e inferior a 250
mg/kg, siempre que se cumpla todo lo
establecido en la Decisión 2002/226, de
15 de marzo de 2002, de la Comisión,
por la que se establecen controles sanitarios especiales para la recolección y
transformación de determinados moluscos bivalvos con un nivel de toxina
amnésica de molusco (ASP) superior al
límite establecido en la Directiva
91/492/CEE del Consejo.
España podrá autorizar la recogida
de moluscos bivalvos de la especie Acanthocardia tuberculatum (berberecho verrugoso) con niveles de PSP superiores a 80
mg/100 g e inferiores a 300 mg/100 g,
siempre que cumplan lo dispuesto en la
Decisión 96/77/CEE, de 18 de Enero de
1996, por la que se establecen las condiciones de recogida y transformación de
algunos moluscos bivalvos procedentes
de zonas donde los niveles de toxinas
paralizantes superan el límite fijado por
la Directiva 91/492/CEE del Consejo.
Zonas de clase B: los moluscos bivalvos en ellas recolectados sólo
podrán comercializarse para el
consumo humano tras su tratamiento en un centro de depuración o reinstalación, de modo que
cumpla las normas sanitarias mencionadas para la clase A; estos bivalvos no deben sobrepasar los
4600 E. coli por 100 g de carne y lí-
-
441
quido intravalvar; no obstante, la
autoridad competente podrá seguir clasificando como zonas de
clase B aquéllas en las que el límite de 4600 E.coli por 100 g no se sobrepase en el 90% de las muestras.
Zonas de clase C: los bivalvos recolectados sólo podrán comercializarse tras su reinstalación durante un
período prolongado, de modo que
cumplan las normas sanitarias mencionadas para la clase A; asimismo,
no sobrepasaran los 46000 E. coli por
100 g de carne y líquido intravalvar.
No obstante, bivalvos procedentes
de zonas de producción B o C que no
hayan sido sometidos a un proceso de
depuración ni de reinstalación podrán
ser enviados a establecimientos de
transformación donde deberá efectuarse un tratamiento para eliminar los microorganismos patógenos.
Zonas de reinstalación
1.
2.
Los operadores de empresa alimentaria sólo podrán utilizar las
zonas autorizadas por la autoridad competente para la reinstalación de moluscos bivalvos vivos;
estas zonas se delimitarán claramente mediante boyas u otros medios fijos. Se dejará una distancia
adecuada entre las distintas zonas
de reinstalación y entre éstas y las
de producción, con objeto de reducir al mínimo cualquier riesgo de
propagación de contaminación.
Los requisitos para la reinstalación
garantizarán unas condiciones de
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3.
depuración óptimas. En particular,
los operadores de empresa alimentaria deberán:
a) Utilizar técnicas de manipulación de bivalvos que permitan
reanudar la alimentación por filtración tras su inmersión en
aguas naturales para aquéllos
que vayan a ser reinsertados;
b) No reinstalarlos con una densidad que impida su depuración;
c) Proceder a su inmersión en
agua de mar de la zona de
reinstalación durante un plazo
de tiempo adecuado, fijado en
función de la temperatura del
agua, y no inferior a 2 meses, a
menos que la autoridad competente autorice un plazo más
breve, basándose en el análisis
de riesgos del operador de empresa alimentaria, y
d) Garantizar una separación suficiente de los emplazamientos
dentro de la zona de reinstalación para evitar la mezcla de lotes, utilizándose el sistema «todo dentro, todo fuera», de forma que no pueda reinstalarse
un nuevo lote antes de que el lote anterior haya sido extraído.
Los operadores de empresa alimentaria responsables de las zonas de reinstalación llevarán un
registro permanente del origen de
los moluscos, de la duración y lugar de su reinstalación y del destino que se haya dado a cada lote al
término de ésta para su inspección
por la autoridad competente.
Tanto en las ZONAS DE PRODUCCIÓN como en las de REINSTALACIÓN, las autoridades competentes
de la comunidad autónoma correspondiente llevarán a cabo programas de
control y muestreo (y, en su caso, de
centros de depuración y establecimientos de almacenamiento que viertan sus
aguas en el mar) para:
a) Realizar un seguimiento de los bivalvos para comprobar su aptitud
para el consumo (frescura y viabilidad, calidad microbiológica, biotoxinas y/o componentes químicos), así como para detectar posibles enfermedades tales como Bonamiosis, Marteiliosis, Microcitosis, Perkinsosis, Enfermedad MSX,
Enfermedad SSO o Síndrome de
marchitamiento de la oreja de mar,
cumpliendo todo lo establecido en
el RD 1882/1994, de 16 de septiembre, por el que se establecen las
condiciones de sanidad animal
aplicables a la puesta en el mercado de animales y productos de
acuicultura y el RD 1043/1997, de
27 de junio, por el que se establecen las normas comunitarias mínimas necesarias para el control de
determinadas enfermedades de
los moluscos bivalvos. Los operadores de la empresa alimentaria
no estarán autorizados a producir
ni recolectar bivalvos en aquellas
zonas que hayan sido consideradas “no aptas” por razones de sanidad.
b) Comprobar la ausencia de plancton productor de toxinas en el
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c)
agua y el cumplimiento de las características generales establecidas
en el RD 345/1993, de 5 de marzo,
por el que se establecen las normas de calidad de las aguas y de la
producción de moluscos y otros
invertebrados marinos. Estas características y la periodicidad con
que deben ser controladas por la
autoridad competente son las siguientes:
- Mensualmente: salinidad y oxigeno disuelto.
- Trimestralmente: pH, temperatura, coloración, materias en suspensión e hidrocarburos derivados del petróleo y
- Semestralmente: sustancias órgano-halogenadas y metales (Ag,
As, Cd, Cr, Cu, Hg, Ni, Pb, Zn)
Controlar prácticas ilícitas respecto a origen, procedencia y destino
de los bivalvos.
Si del muestreo se infiere incumplimiento de las normas sanitarias aplicables o cualquier otro tipo de riesgo para
la salud humana, la autoridad competente deberá cerrar a la recolección la zona de producción afectada; no obstante,
podrá reclasificar una zona de producción en las categorías B o C si cumple los
requisitos adecuados y no presenta otros
riesgos para la salud humana. Esas zonas de producción donde se haya prohibido la recolección de bivalvos o estén
sometidas a condiciones especiales, deberán ser controladas por la autoridad
competente para garantizar que éstos no
se comercializan.
443
La autoridad competente únicamente podrá reabrir una zona de producción cerrada si se vuelven a cumplir las normas sanitarias establecidas
para los moluscos por la legislación comunitaria.
3.2.3.2
Requisitos para la recolección
y posterior manipulación
Corresponde su cumplimiento a los
operadores de empresa alimentaria y
son los siguientes:
1. Las técnicas de recolección y posterior manipulación deberán evitar contaminación y daños graves
en las conchas o tejidos de los moluscos y alteraciones importantes
de su aptitud para ser depurados,
transformados o reinstalados; en
particular, se deberá proteger adecuadamente los bivalvos para impedir aplastamientos, raspaduras
o vibraciones, evitar su exposición
a temperaturas extremas, impedir
su reinmersión en aguas que puedan aumentar su contaminación, y
utilizar únicamente zonas clasificadas como clase A si se efectúa su
acondicionamiento en emplazamientos naturales para preservar
o mejorar sus cualidades organolépticas y garantizar un buen estado de vitalidad previo al envasado
y embalado.
2. Los medios de transporte dispondrán de un sistema de desagüe
adecuado y del equipamiento que
garanticen las mejores condiciones
posibles de supervivencia y protección.
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3.2.4 Requisitos específicos
estructurales y de higiene
de los centros de depuración
y expedición
3
3.2.4.1 Requisitos estructurales
3.2.4.2 Requisitos de higiene para
centros de depuración
Se define como “centro de expedición”
todo establecimiento terrestre o flotante en el que se reciben, acondicionan,
lavan, limpian, calibran, envasan y
embalan moluscos bivalvos vivos aptos para el consumo humano; como
“centro de depuración”, el establecimiento que dispone de tanques alimentados con agua de mar limpia
donde se mantienen los moluscos bivalvos vivos durante el tiempo necesario para reducir la contaminación con
objeto de hacerlos aptos para el consumo humano.
Son los siguientes:
1. Las instalaciones en tierra no podrán localizarse en zonas expuestas a inundaciones provocadas por
mareas altas ordinarias o escorrentía de zonas vecinas.
2. Las piscinas y depósitos de agua
deberán:
a) Disponer de una superficie interior lisa, resistente, impermeable y fácil de limpiar;
b) Estar construidos de forma que
sea posible la evacuación completa del agua;
c) Situar el orificio de bombeo del
agua de mar de manera que impida la contaminación del agua
bombeada.
1.
2.
3.
4.
5.
Además, en los centros de depuración, las piscinas deberán ser adecuadas al volumen y tipo de productos a depurar.
Antes de iniciarse el proceso de depuración, los bivalvos se lavarán con
agua limpia para eliminar el fango y
demás materiales adheridos.
El sistema de depuración deberá
permitir que reanuden rápidamente y mantengan su alimentación por filtración, eliminen los residuos cloacales, no vuelvan a
contaminarse y se mantengan vivos en las condiciones adecuadas
para el envasado, almacenamiento
y transporte, previos a su puesta
en el mercado.
La cantidad de bivalvos que vaya a
depurarse no superará la capacidad
del centro de depuración. El proceso deberá ser ininterrumpido y prolongarse el tiempo necesario para
cumplir las normas sanitarias.
Cuando una piscina contenga varios lotes de bivalvos, éstos deberán ser de la misma especie y la
duración del tratamiento será la
del lote que precise la depuración
más prolongada; asimismo, no podrá haber en la misma crustáceos,
peces ni otras especies marinas.
Los contenedores para mantener
los moluscos en depuración deberán permitir la circulación del
agua de mar limpia en su interior.
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R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O .
6.
El espesor de las capas apiladas de
moluscos no deberá impedir la
apertura de las conchas durante el
proceso.
Cada embalaje de bivalvos depurados deberá llevar una etiqueta
que certifique la depuración efectiva de todo su contenido antes de
enviarse a un centro de expedición
2.
A) Para centros de expedición
1.
2.
3.
4.
La manipulación de los bivalvos, y
en particular el acondicionamiento, calibrado, envasado y embalado, no deberán contaminar el producto ni afectar a su viabilidad.
Antes de su expedición, las conchas se lavarán a fondo con agua
limpia.
Los bivalvos deberán proceder de
una zona de producción de clase A
o de una zona de reinstalación o
de un centro de depuración o de
otro centro de expedición.
Los requisitos de los puntos 1 y 2 se
aplicarán también a los centros de
expedición situados a bordo de un
buque. Los moluscos tratados en
dichos centros deberán proceder de
una zona de producción de clase A
o de una zona de reinstalación.
3.2.5 Requisitos para la puesta en
el mercado
1.
Proceder de una zona de producción, reinstalación y/o depuración
autorizadas.
3.
445
Cumplir las normas sanitarias exigidas. Para ello, además de la supervisión ordinaria de las zonas de reinstalación y de producción, deberá establecerse un sistema de control que
incluya pruebas de laboratorio para
verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos para los productos finales en todas las etapas de
producción, transformación y distribución por parte de los operadores
de empresa alimentaria. En particular, este control servirá para comprobar los niveles de biotoxinas marinas y contaminantes y la calidad
microbiológica de los moluscos.
Los bivalvos sólo podrán ponerse
en el mercado para su venta al por
menor a través de un centro de expedición, que procederá previamente a su marcado de identificación y etiquetado; la legislación establece al respecto que:
- La etiqueta, incluida la marca de
identificación, deberá ser impermeable.
- La marca de identificación, además de cumplir los requisitos generales relativos a la fijación y forma de la marca y al método de
marcado, deberán recoger: país
expedidor, número de autorización del establecimiento (NRGSA)
y, en el caso de las marcas fijadas
en establecimientos ubicados en la
Comunidad, deberá tener forma
oval y contendrá las siglas CE, EC,
EF, EG, EK o EY.
- Las etiquetas contendrán la información referente a la especie de
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Beatriz Rodríguez Carmena
molusco bivalvo (nombre vulgar
y nombre científico), la fecha de
embalado, indicando día y mes
como mínimo, la fecha de duración mínima, que podrá ser sustituida por la indicación “estos animales deben estar vivos en el momento de su venta”, y todo lo establecido en las siguientes normas:
- RD 1334/99, de 31 de julio de
1999, por el que se aprueba la
norma general de etiquetado,
presentación y publicidad de los
productos alimenticios, modificada por RD 238/2000, RD
1324/2002, RD 2220/2004, RD
892/2005, RD 1164/2005.
- RD 1808/1991 por el que se regulan menciones o marcas que
permiten identificar el lote al
que pertenece un producto alimenticio.
- RD 1380/2002, de 20 de diciembre de 2002, de identificación
de los productos de la pesca, de
la acuicultura y del marisqueo
congelados y ultracongelados,
modificado por el RD 1702/
2004.
- RD 121/2004, de 23 de enero de
2004, sobre la identificación de
los de los productos de la pesca,
de la acuicultura y del marisqueo, vivos, frescos, refrigerados o cocidos.
- Orden PRE/3360/2004, de 14
de octubre, por la que se regula
la información complementaria
del etiquetado de los productos
4.
alimenticios congelados que se
presentan sin envasar y se establece el método de análisis para
la determinación de la masa de
glaseado.
- Real Decreto 930/1992, de 17 de
julio, por el que se aprueba la
Norma de etiquetado sobre propiedades nutritivas de los productos alimenticios, modificado
por el Real Decreto 2180/2004.
- Reglamento (CE) nº 1924/2006
del Parlamento Europeo y del
Consejo de 20 de diciembre de
2006 relativo a las declaraciones
nutricionales y de propiedades
saludables en los alimentos.
• El comerciante minorista deberá
conservar la etiqueta fijada a los
embalajes (que no sean envases
unitarios destinados al consumidor final) durante al menos los 60
días siguientes al fraccionamiento de su contenido.
Los operadores de empresa alimentaria sólo podrán aceptar lotes de
bivalvos si se han cumplido los requisitos documentales siguientes:
• Todos los lotes que se trasladen
entre establecimientos -traslado
que incluye la llegada del lote al
centro de expedición o al establecimiento de transformación- deberán acompañarse de un documento de registro redactado al
menos en una lengua oficial del
Estado donde resida el establecimiento de recepción e incluir, como mínimo, la siguientes información:
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R I E S G O S S A N I TA R I O S A S O C I A D O S A S U C O N S U M O .
- En caso de lotes de bivalvos enviados desde una zona de producción: identidad y dirección
del recolector, fecha de recolección, localización de la zona de
producción mediante descripción lo más detallada posible o
número de código, calificación
sanitaria de la zona de producción, especie y cantidad de los
moluscos y destino del lote.
- En caso de lotes enviados desde
una zona de reinstalación: la información mencionada en el
punto anterior y, además, ubicación de la zona de reinstalación y duración de la reinstalación.
- En caso de lotes enviados desde
un centro de depuración: la información mencionada en el
primer punto, y además, dirección del centro de depuración,
duración de la misma y fechas
de entrada y salida del centro de
depuración.
• Los operadores de empresa alimentaria que envíen lotes de bivalvos vivos deberán cumplimentar las secciones pertinentes
del documento de registro de
forma que resulten fácilmente legibles e imposibles de alterar; los
que reciban los lotes estamparán
con un sello la fecha de entrada
en el documento de recepción o
la registrarán de algún otro modo. Asimismo, los operadores
conservarán copia del documento de registro de cada lote envia-
5.
447
do o recibido, al menos 12 meses
después del envío o recepción (o
un plazo mayor, si lo requiere la
autoridad competente).
• Sin embargo, si el personal recolector de bivalvos vivos también
pertenece al centro de expedición, al centro de depuración, a
la zona de reinstalación o al establecimiento de transformación
que recibe los moluscos bivalvos
vivos y una autoridad competente única supervisa todos los
establecimientos de que se trate,
no serán necesarios los documentos de registro si ésta lo permite.
Además de todo lo anterior, s