GUÍAS PARA USUARIOS DE LA LITERATURA MÉDICA

GUÍAS PARA USUARIOS DE LA LITERATURA MÉDICA
VII. CÓMO UTILIZAR UN ANÁLISIS DE DECISIÓN CLÍNICA
Introducción. La toma de decisiones se basa en optar por una determinada acción
tras sopesar los riesgos y beneficios que comportan las diversas alternativas
existentes. El análisis de decisión es la aplicación de métodos cuantitativos
explícitos para analizar las decisiones en condiciones de incertidumbre, este
análisis permite comparar las consecuencias que cabe esperar con la aplicación
de distintas estrategias, también hace que sean completamente explícitos todos
los elementos de la decisión, con lo que estos quedan abiertos al debate y a la
modificación; puede aplicarse también a cuestiones más globales de la política de
asistencia sanitaria, analizadas desde la perspectiva de la sociedad o de una
autoridad sanitaria del país.
Marco de referencia para las guías para usuarios
¿Son validos los resultados? La validez de un análisis de decisión viene dada en gran parte
por la solidez de los métodos utilizados.
¿Cuáles son los resultados? Se agrupan teniendo en cuenta la magnitud del beneficio neto
esperado con la aplicación de la estrategia recomendada y nuestra confianza en este cálculo
del beneficio neto.
¿Serán de utilidad los resultados para la asistencia de mis pacientes? Si el análisis de
decisión aporta resultados válidos e importantes, se debe explorar si estos resultados pueden
generalizarse a los pacientes que se atiende clínicamente.
¿Son válidos los resultados?
¿Se han incluido todas las estrategias y los resultados importantes? La
mayor parte de los análisis de decisión clínica se construyen en forma de árboles
de decisión y el artículo incluye generalmente uno o varios diagramas en los que
se presenta la estructura del árbol de decisión utilizado para el análisis. En el
diagrama se señalan las decisiones con un cuadro el cual recibe el nombre de
nodo de decisión, la probabilidad con círculos llamados nodos de probabilidad, las
líneas indican las estrategias clínicas y por ultimo los triángulos representan los
diversos resultados.
¿Se han comparado todas las estrategias clínicas realistas? En un análisis de
decisión las estrategias se definen como una secuencia de acciones y decisiones
que son contingentes entre si. Las estrategias clínicas incluidas deben describirse
con el detalle suficiente para poder identificarlas como opciones distintas y
realistas.
¿Se consideran todos los resultados clínicamente relevantes? El modelo de
decisión debe incluir los resultados posibles de la enfermedad que tienen
importancia para los pacientes (cantidad y calidad de vida). Los resultados se
miden en términos de esperanza de vida ajustada para la calidad, una escala que
combina la información acerca de la cantidad de vida con la correspondiente a la
calidad de vida.
¿Se ha utilizado un proceso, explícito y sensato, para identificar, seleccionar
y combinar las evidencias y establecer probabilidades? Los autores de un
análisis de decisión deben de buscar y seleccionar la bibliografía de una forma
explícita y no sesgada, y a continuación han de evaluar la validez, la magnitud del
efecto y la homogeneidad de los estudios, de forma reproducible, los autores
deben realizar una revisión exhaustiva de la literatura, como la que es necesaria
para un metaanálisis; esta información se debe trasformar en estimaciones
cuantitativas de la verosimilitud de los fenómenos o probabilidades.
¿Se han obtenido las utilidades de una forma explícita y sensata, y a partir
de fuentes dignas de crédito? Las utilidades son una medida cuantitativa del
valor que tienen, para quien toma la decisión, los diversos resultados posibles de
la misma.
¿Se ha determinado el impacto potencial de cualquier incertidumbre que
pueda haber en la evidencia? Gran parte de la incertidumbre existente en la
toma de decisiones clínicas se debe a la falta de evidencias válidas en la
literatura, a pesar de que exista la evidencia publicada, con frecuencia es
imprecisa, con intervalos de confianza amplios para las estimaciones de las
variables importantes. Se utiliza el análisis de sensibilidad para comprobar el
efecto que tienen diversas estimaciones de los riesgos, beneficios y valores en los
resultados clínicos esperados, y por tanto, en la elección de estrategias
terapéuticas. Todas las estimaciones de probabilidad deben evaluarse mediante
el análisis de sensibilidad. Cuanta menos validez tienen los métodos, o menos
precisas son las estimaciones, mayor deberá ser la gama de valores que habrá
que incluir en los análisis de sensibilidad. Los valores de las utilidades deben
someterse también a análisis de sensibilidad y el margen de los valores utilizado
se determinará nuevamente en función del origen de los datos.
¿Podría modificar el resultado la incertidumbre existente en la evidencia?
Aquel que lleva a cabo el análisis de decisión puede calcular el valor o umbral a
partir del cual los resultados son favorables a una estrategia y por debajo del cual
favorecen a otra. Para los análisis de sensibilidad de múltiple vía el analista puede
presentar gráficos bidimensionales de las variables, indicando los umbrales
mediante una línea o una serie de líneas que separan las zonas de preferencia de
estrategias.
¿Serán los resultados de utilidad para la asistencia a mis pacientes?
¿Se ajustan las estimaciones de probabilidad a las características clínicas
de mi paciente? Considerar si las características clínicas de los pacientes para
los que se ha realizado el análisis son similares a las de los pacientes del médico.
Podrá aceptar que las probabilidades son aplicables a sus pacientes si las
estimaciones se han realizado a partir de uno o varios estudios clínicos rigurosos
en los que las muestras de pacientes hayan incluido a enfermos similares a los
que el médico ha de tratar. Cuando un análisis de decisión clínica indique que la
estrategia preferida es sensible a una determinada variable, tendrá que evaluar en
qué punto se encuentra su paciente en la escala de esa variable.
¿Reflejan las utilidades la manera en la que mis pacientes valorarían los
resultados de la decisión tomada? Se deberá considerar si los valores de su
paciente son similares a los utilizados en el análisis de decisión. En un paciente
individual las utilidades se miden directamente por lo indicado por el paciente o
también se pueden medir las utilidades a un grupo amplio de pacientes o
personas de la población en general.
RESOLUCIÓN DE LA ESCENA
El análisis de decisión identifica, las variables clínicas de las que depende la
decisión, y estima la magnitud y probabilidad del beneficio clínico neto que cabe
esperar con las diversas alternativas.