REVERSO DE PORTADA AUTOR: PASCUAL

REVERSO DE PORTADA
AUTOR: PASCUAL GOMEZ O., MD, PhD
Director Médico Banco de Sangre Fundación Karl
Landsteiner in Memoriam (Kalai), Bogotá, Colombia
Director Científico Laboratorios ABO, Bogotá, Colombia
COLABORADORES
LUZ ELENA GARCÍA, Bacterióloga
CARMEN LEONOR PARRADO, Bacterióloga
ANTONIO BENCOMO H., Biólogo
JUAN CARLOS CALVO, Biólogo
ADRIAN GOMEZ D., MD
1ra Edición, 2004
2da Edición, 2009
INDICE
1.
INTRODUCCIÓN
2.
2.1.
2.2.
2.3.
INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo
Organos del sistema inmunitario
Células
Humores
3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.2.
3.3.
LA DONACION DE SANGRE
Donación de sangre total
Aptitud para donar sangre
Colección de sangre total
Reacciones adversas a la donación de sangre total
Hemaféresis
Conservación de sangre y componentes
4.
4.1.
4.2.
4.3.
LOS GRUPOS SANGUINEOS
Sistema ABO
Sistema Rh
Otros sistemas
5.
5.1.
5.2.
5.3.
LA PRUEBA CRUZADA.
Reacciones antígeno-anticuerpo
Métodos
Solución de problemas: el rastreo de anticuerpos y/o la prueba
cruzada positiva.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.8.
6.9.
6.10.
6.11.
6.12.
TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Sangre entera
Hematíes.
Plaquetas
Otros componentes celulares
Plasma
Crioprecipitados
Factor VIII
Otros componentes
Autotransfusión
Transfusión ambulatoria y domiciliaria
La transfusión urgentísima
Alternativas farmacológicas a la transfusión
7.
7.1.
7.2.
AFERESIS
Plasmaféresis
Celaféresis
8.
TRANSFUSION EN PEDIATRIA
9.
9.1.
9.2.
EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION.
Complicaciones Infecciosas.
Reacciones hemolíticas y otras.
10.
10.1.
10.2.
10.3.
GESTION DE LA CALIDAD EN EL BANCO DE SANGRE
BPM
Control de la calidad de hemoderivados
Control de la calidad de reactivos
11.
METODOS
12.
MARCO LEGAL PARA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN
COLOMBIA
13.
BREVE HISTORIA
14. BIBLIOGRAFIA
DEDICATORIA:
Al Dr. Karl Landsteiner, en su memoria
A GECV, MJGC y AGDx2
1. INTRODUCCION
La donación de sangre ó componentes sanguíneos es el primer eslabón de
una larga cadena de complejos procesos y procedimientos. Esta labor, que
tiene un sentido profundamente humanista, necesita de la mayor atención por
parte del estado y especialmente de las instituciones especializadas.
El objetivo de esta pequeño libro es recalcar algunos conocimientos y
principios básicos en el campo de Medicina Transfusional, que ya ha
devenido una disciplina médica con identidad propia, no independiente, sino
interdisciplinaria, interdependiente y de gran complejidad.
Está concebido para una lectura rápida de médicos, bacteriólogos y otros
profesionales y técnicos que ya tienen una formación básica dentro del banco
de sangre y el servicio de transfusiones. La literatura en transfusión clínica es
muy extensa y debe ser consultada para buscar detalles.
2. INMUNOLOGIA BASICA para el inmunohematólogo.
El reconocimiento de lo ajeno para mantener la propia identidad es la forma
más entendible de definir la función del sistema inmunitario. Repasaremos
rápidamente los órganos, células y sustancias o humores responsables de
esa tarea.
2.1.
Organos del sistema inmunitario.
El timo alcanza su máximo tamaño en el embrión entre las 8 y 9 semanas
de gestación. Después del nacimiento comienza su involución, y en el adulto
joven solo quedan pequeños vestigios. Su importancia para la inmunidad
consiste en dar el origen de los linfocitos T.
La bursa de Fabricio, bien definida en las aves, no existe en el humano. Su
conocida función de dar originen los linfocitos B que es suplida en el humano
por la médula ósea, principal órgano hematopoyético del adulto y origen de
las células madres CD34+.
En diversas regiones anatómicas se encuentran numerosas formaciones
linfoides, como en el bazo, las paredes del tubo digestivo (placas de Peyer,
amígdalas) y los ganglios linfáticos, que intervienen de diversa manera en el
funcionamiento del sistema inmunitario: producción y almacenamiento de
células afines, formando parte del sistema retículo-endotelial y otras.
2.2.
Células
Los linfocitos B terminan transformándose en células plasmáticas
especializadas en la producción de anticuerpos.
Dentro de los linfocitos T se distinguen los CD4+, helper o colaboradores, y
los CD8+ o citotóxicos. Los linfocitos T intervienen en la regulación de la
respuesta inmune con una interacción de tipo celular específica, de la
misma forma que es específica la reacción de un anticuerpo con su epítope
respectivo.
Los macrófagos son reconocidos típicamente como células procesadoras y
presentadoras de antígenos en el desarrollo de la respuesta inmune,
además de su función fagocítica. En diferentes órganos adoptan formas
anatómicas especificas.
2.3.
Humores
Son numerosas las sustancias que intervienen en la respuesta inmune. En
inmunohematología cobran interés especial el sistema del complemento y los
anticuerpos (inmunoglobulinas).
El sistema del complemento es un conjunto de proteínas, básicamente con
actividad enzimática, que se activan en cadena de la manera como lo hacen
otros sistemas, por ejemplo la coagulación sanguínea. Como consecuencia
se genera un complejo lítico que es capaz de oradar la membrana y destruir
la célula blanco.
La activación desmedida del complemento después de la reacción antígenoanticuerpo, por ejemplo como consecuencia de una reacción hemolítica
aguda por incompatibilidad de grupo ABO, mediada por anticuerpos IgM,
libera una serie de fragmentos vasoactivos, como el C3a y el C5a. El C3a y el
C5a actúan sobre los fagocitos mononucleares y los neutrófilos aumentando
los receptores para el C3b en estas células. Estas anafilotóxinas también
inducen, en estas células, la liberación de mediadores de sus gránulos, como
la histamina, el factor de activación plaquetario, el factor de necrosis tumoral
alfa (FNTα) y las interleucinas IL-1 a la IL-6 y los sintetizados a través del
metabolismo del ácido araquidónico que son los leucotrienos y las
prostaglandinas. Las células fagocíticas mononucleares también se activan a
través de la fagocitosis, con mayor secreción de mediadores de la respuesta
inflamatoria aguda, incluyendo al factor quimiotáctico de neutrófilos.
Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular que conlleva a la
hipotensión y el fallo renal. La liberación de los fosfolípidos de los hematíes
por la hemólisis así como la activación del complemento activan la vía
extrínseca de la coagulación. Esto contribuye a la coagulación intravascular
diseminada (CID). El FNTα y las IL-1 y IL-8 activan, sin embargo, la vía
intrínseca de la coagulación y son, en gran medida responsables de la CID.
El FNTα también hace decrecer la producción de trombomodulina que
suprime la activación de la proteína C y promueve la coagulación. La
disfunción renal que se puede presentar es debida a la hipotensión, a la
presencia de estroma de los hematíes, la liberación de citocinas en especial
la IL-1 que provoca la vasocontricción de la microvasculatura renal y el
depósito de fibrina originado por la CID. Estas reacciones pueden ocurrir con
la administración de únicamente 5 a 20ml de sangre ABO incompatible.
Los eritrocitos pueden escapar a esta destrucción cuando están recubiertos
con anticuerpos IgG fijadores del complemento, debido a la acción de las
proteínas inactivadoras del fragmento C3, los factores H e I del plasma. El
C3b es unido a los eritrocitos por la acción del complemento, y entonces es
convertido en C3b inactivado (C3bi) por la acción de los inactivadores. El
factor I actúa sobre el C3bi convirtiéndolo en C3dg que es el fragmento que
se detecta sobre los hematíes en las pruebas serológicas. Estos eritrocitos
son destruidos por fagocitosis de los macrófagos que presentan receptores
para el C3b, para el C3bi y para el fragmento Fc de las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas se dividen en cinco clases o isotipos diferentes, como
se muestra en el cuadro 1.
Cuadro No. 1. Clases de inmunoglobulinas.
Clase
Tipo de cadena
pesada
Concentraciones Séricas
en el adulto
IgA
Alfa
1.5-2.6
IgG
Gamma
9.5-12.5
IgD
Delta
0.04
IgE
Epsilon
0.003
IgM
Mu
0.7-1.7
Las IgA son típicamente inmunoglubulinas secretoras con actividad de
anticuerpos. Aunque también pueden ser anticuerpos solubles en el suero,
por ejemplo con especificidad anti-D.
A la IgE se le reconoce por su participación en las reacciones alérgicas y se
les encuentra sobre los mastocitos y células cebadas. Su concentración
sérica es muy baja.
A la IgD no se le conoce actividad de anticuerpo, sino funciones como
receptores de membrana en el desarrollo y control de la respuesta inmune.
La mayoría de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios son de naturaleza
IgM e IgG. Las isoaglutininas del sistema ABO son de tipo IgM. Estas poseen
una estructura terciaria pentamérica: se componen de cinco unidades básicas
de inmunoglobulina unidas entre si. Son los anticuerpos de la respuesta
inmune primaria y grandes activadores del sistema del complemento. No son
capaces de atravesar la placenta. Como la producción fetal de anticuerpos es
nula o muy reducida la IgM, y por ende las isoaglutininas ABO no se
encuentran en el suero de los recién nacidos. Si ocurre un fenómeno
inmunizante feto-madre se encontrarán anticuerpos anti-A y/o anti-B de la
clase IgG, que si pueden atravesar la placenta y llegar a la circulación fetal
donde atacan a los hematíes provocando la Anemia Hemolítica del Recién
Nacido por anticuerpos ABO.
La IgG es la inmunoglobulina de la respuesta inmune secundaria. Es la más
concentrada en el suero humano. No son tipicamente activadoras del sistema
del complemento y pueden atravesar la barrera placentaria, de manera que
es encontrada en bajas concentraciones en el suero del recien nacido.
Estructuralmente se presenta como un monómero de la estructura básica de
las inmunoglobulinas. Constituyen una respuesta defensiva más ´refinada´,
con una alta efectividad biológica.
Cada molécula de inmunoglobulina está formada por dos cadenas pesadas y
dos cadenas ligeras. Estas últimas pueden ser de tipo kapa o lambda. Los
tipos de cadena pesada que definen la clase de inmunogloblina fueron
mencionados arriba.
Fig. 1: Estructura básica de las inmunoglobulinas.
***********VER FOTO ADJUNTA EN LUGAR DE ESTE
Cadena pesada
F
Fragmento
Fc
Fragmento
Fab
Cadena ligera
Confiere las propiedades biológicas: activación del complemento,
Opsonización.
Actividad específica de Ac,
Aquí reside el idiotipo.
3. DONACION DE SANGRE
La donación de sangre o sus componentes con fines terapéuticos es la base
de la gran pirámide del banco de sangre. Es necesario diferenciar entre la
aféresis preparativa y la donación de sangre total, que es el procedimiento
mas común. La preocupación básica del banco de sangre tiene dos
importantes vertientes: el cuidado de la salud del donante y el cuidado de la
salud del futuro receptor (paciente).
3.1.
Donante de sangre total.
3.1.1. Aptitud para donar sangre
La aptitud para donar sangre varía dentro de ciertos límites dependiendo del
área geográfica o el país. En muchos países los parámetros básicos se han
establecido legalmente.
a.- Ser mayor de edad: 18 a 65 años. Es posible la colección de sangre en
menores cuando causas de fuerza mayor así lo aconsejen. Siempre bajo
estricta vigilancia médica y con el consentimiento informado de padres o
tutores.
b.- Peso corporal de 50 Kg o más.
c.- Sentirse saludable y hacerlo voluntaria y concientemente
d.- Valores de hemoglobina: Las cifras deben definirse para cada región en
particular, ya que los valores ´normales´ de hemoglobina pueden variar.
e.- Pasar satisfactoriamente un interrogatorio y exámen físico médicos que
demuestren que no existen indicios sobre un eventual peligro para su salud o
la del paciente.
En términos generales es preferible que el donante de sangre tenga un ayuno
de 4-6 horas antes de donar sangre. No creemos que no haber comido en las
horas anteriores a la donación sea un factor de riesgo para los donantes. Si
es muy importante ofertar líquidos con o sin contenido calórico, antes y
después de la donación de sangre.
Una persona apta para donar sangre total puede hacerlo cada tres meses y
un total de tres veces las mujeres y cuatro veces los hombres en un año
(Colombia) sin perjuicios reconocidos para su salud.
Con mucha frecuencia es difícil establecer si la sangre donada podría ser
perjudicial para el paciente que la recibirá. Básicamente el banco de sangre
procura establecer
indicios sobre enfermedades reconocidamente
transmisibles por vía sérica, especialmente VIH, hepatitis, sífilis, paludismo,
enfermedad de Chagas, encefalitis espongiforme y otras aún menos
comunes. En este sentido son importantes:
a.- Adecuada información al donante
b.- Interrogatorio y exámen físico.
c.- Autoexclusión. Esta debe ser verdaderamente confidencial. Aunque los
métodos de rastreo de ciertas enfermedades transmisibles son muy buenos,
sin embargo de ninguna manera excluyen totalmente la posibilidad de un
período de ventana u otras situaciones para un agente infeccioso
determinado.
3.1.2.
Colección de sangre total.
Los bancos de sangre disponen de salones bien acomodados para estos
fines, pero en principio es posible recolectar sangre en cualquier lugar que
ofrezca condiciones mínimas de higiene, según lo entendemos hoy en día.
Esto queda facilitado por el uso de sistemas de bolsas plásticas que
constituyen un sistema cerrado. Es muy importante:
a.- Realizar una buena desinfección del área de venopunción.
b.- Pinzar la manguera de la bolsa primaria antes de desenfundar la aguja.
Canalizar rápida y ´limpiamente´ la vena. A partir de este momento nunca
más se debe abrir el sistema de bolsas y mangueras hasta el momento de la
transfusión.
c.- Garantizar una buena mezcla de la sangre y la solución anticoagulante
preservadora durante todod el procedimiento.
d.- Mantener al donante cómodo y bajo vigilancia estricta. En todo momento
se le debe infundir confianza.
3.1.3.
Reacciones adversas a la donación de sangre total.
Son pocas si se aplica una metodología apropiada: El vahído o
desvanecimiento es la reacción más frecuente. Interrumpir el procedimiento,
recostar el donante y alzarle los pies procurando una posición de
Trendelenburg con frecuencia es suficiente. Sólo raramente es necesario
aplicar drogas vasoactivas o infundir volumen (soluciones cristaloides), tal
vez cuando pasa mucho tiempo y el donante no tiende a recuperarse. Sin
embargo se debe evitar alertar a otros donantes sobre este tipo de
procedimientos, pues tiende a crear pánico. Es muy aconsejable disponer de
un área privada para atender al donante.
Se debe insistir a los donantes, y es muy útil cuando se trata de reclutarlos,
sobre el hecho de que la donación de sangre:
a.- No engorda ni adelgaza.
b.- No los pone en peligro de adquirir enfermedades infecciosas.
c.- No crea hábito.
Sin embargo hemos observado que ciertos donantes acuden a donar sangre
porque se sienten impelidos a ello para mejorar su estado de confort. Hemos
comprobado que muchos donantes realmente mejoran ciertos síntomas
subjetivos: cefaleas, prurito, opresión torácica y otros después de una
donación placebo (haciéndoles creer que han donado sangre valiéndose de
artilugios). Creemos que puede estar relacionado con fenómenos
neuropsicoendocrinos que ameritarían un estudio minucioso.
3.2.
Hemaféresis
La hemaféresis es un procedimiento que consiste en separar cierto
componente de la sangre y reincorporar los restantes a la circulación del
donante (hemaféresis preparativa) o del paciente (hemaféresis terapéutica).
Cualquier componente es susceptible de ser separado:
•
•
•
•
•
Plasma: plasmaféresis
Plaquetas: tromboaféresis
Leucocitos: leucoaféresis
Linfocitos: linfocitoaféresis
Células madres
El procedimiento puede ser manual o automatizado. Este último es el
elección. Resulta más rápido, efectivo y seguro, a la vez que menos
traumático. El empleo de máquinas cada vez eficientes ha permitido dos
grandes ventajas:
•
•
Mayor cantidad del componente deseado.
Menos contaminación con otros elementos celulares.
El enriquecimiento de células madres CD34+ de la periferia con estas
máquinas ha venido a sustituir en gran medida al transplante de médula
ósea, que es mucho más cruento. Esto ha permitido el establecimiento de
una red mundial de donantes y bancos de células para la consecución de
donantes histocompatibles (HLA y otros sistemas antigénicos).
Para el banco de sangre es de suma importancia la tromboaféresis
preparativa para obtener cantidades terapéuticas de plaquetas provenientes
de un solo donante: El concentrado de plaquetas que se obtiene de la
centrifugación diferencial de la sangre total de un donante de sangre contiene
10
5.5x10 plaquetas x mm3. En un procedimiento de aféresis suele obtenerse
cantidades 5-10 veces superiores a esta .De esta forma también es posible
procurar donantes HLA-compatibles, ya sea intrafamiliar o de un gran pool de
donantes registrados en el banco de sangre. La generación de efectos
adversos es mucho menor, con una mejor efectividad terapéutica y
disponibilidad del producto.
Aptitud para la hemaféresis preparativa
El donante para aféresis preparativa debe cumplir todos los requisitos
exigidos para un donante de sangre total. Otras exigencias varían de acuerdo
al procedimiento que se desea realizar. Son parámetros importantes a tener
en cuenta:
•
•
•
•
•
Proteínas totales.
Cuantificación diferencial de proteínas plasmáticas.
Nivel de Hb.
Conteo total y diferencial de células relevantes.
Estado de la coagulación.
Sería deseable en ciertos casos que al donante se le abriera un expediente
médico que incluya el estudio de todas las variables vitales importantes, de
manera que se pueda certificar su verdadero estado de salud, que será
chequeado permanentemente.
Cada institución establece directrices que aseguran la preservación de la
salud del donante por encima de cualquier otra consideración.
3.3.
Conservación de sangre y componentes.
El primer anticoagulante empleado fue el citrato en 1914. Este previene la
activación la coagulación sanguínea por su acción quelante del calcio.
Posteriormente se le añadió dextrosa para proveer una fuente de energía
para los eritrocitos y más adelante ácido cítrico. La nueva solución obtenida:
ácido-citrato-dextrosa (ACD) con un pH bajo podía esterilizarse sin
caramelización y se convirtió en el anticoagulante estándar.
En los años 50 se desarrolló la mezcla citrato-fosfato-dextrosa (CPD) , en
ella se adiciona un buffer fosfato inorgánico para incrementar la producción
de ATP y así incrementar la sobrevida de los eritrocitos, el CPD, además,
requiere menos ácido cítrico, por lo que el pH es mayor. Esto permite una
mejor conservación del 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) durante el
almacenamiento. El 2,3 DPG disminuye la afinidad de la hemoglobina por el
O2 y por consiguiente su liberación tisular.
En la década del 70 se adicionó adenina a los anticoagulantes ACD y CPD
aumentando el tiempo máximo de almacenamiento a 4°C de 21 a 35 días. La
adenina provee el sustrato para incrementar la producción de ATP y
consecuentemente la sobrevida de los hematíes. La introducción de aditivos
para los eritrocitos (SAG y otros) logra un tiempo de conservación en nevera
de 42 dias. Esto facilita mucho la tarea al banco de sangre.
Cada componente debe ser preparado y conservado con los procedimientos
y bajo condiciones estandarizadas, de acuerdo al estado del arte y a
especificaciones bien documentadas en cada institución, de manera que se
garanticen unos parámetros de calidad. El establecimiento de un sistema (de
gestión) de la calidad (Buenas Prácticas de Manufactura, ver más adelante),
es el eje para lograr la deseada garantía de la calidad.
4. GRUPOS Y SISTEMAS DE GRUPO SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS.
La Sociedad Internacional de la Transfusión Sanguínea (SITS) reconoce 302
especificidades de grupos sanguíneos, 262 de ellos pertenecen a uno de los
1
30 sistemas de grupos sanguíneos , la insuficiente evidencia genética impide
la unión de los restantes 40 antígenos a uno de los sistemas o a la formación
de otros nuevos sistemas.
.Los sistemas de grupos sanguíneos descritos hasta el momento son: ABO,
MNSs, P, Rh, Lutheran(Lu), Kell(K), Lewis(Le), Duffy(Fy), Kidd(Jk), Diego(Di),
Cartwright(Yt), Xg, Scianna(Sc), Dombrock(Do), Colton(Co), LW,
Chido/Rodger(Ch/Rg), Hh, Kx, Gerbich(Ge), Cromer(Cr), Knops(Kn),
Indian(In), Ok, RAPH y Merck . Los antígenos que no se han asignado a
ninguno de los sistemas anteriores por no cumplir con los criterios para ello,
se han agrupado en 5 colecciones denominadas Cost(Cs), Er, I, Glob y LKE.
El resto lo constituyen los antígenos de alta frecuencia (públicos) y los
antígenos de baja frecuencia (privados) que son independientes de los
sistemas y las colecciones.
En este capítulo se referirán solo los mas conocidos y que con mayor
frecuencia están involucrados en la hemólisis inmune.
El sistema ABO
El clonaje de los genes del sistema ABO fue realizado por Yamamoto,
Bennett y colaboradores en 1995. Ocupan una región de 18 Kb y consisten
en 7 exones. La mayoría de las formas solubles de las enzimas son
codificadas por los exones 6 y 7.
Los alelos A y B son codominantes y el alelo O es recesivo. Basado en esto
existen por tanto 6 genotipos y 4 fenotipos.
GENOTIPOS
AA
AO
BB
BO
AB
OO
FENOTIPOS
A
B
AB
O
La expresión de los antígenos A y B en un individuo es determinada por 2
genes separados (uno paterno y otro materno) dando lugar al fenotipo AB
(trans-AB). En casos muy raros el fenotipo AB es el resultado de la expresión
de los antígenos A y B derivados de un solo gen, procedente de uno de los
padres, ejemplo: padre AB y madre O. A este fenómeno se le llama cis-AB.
Esto puede ser debido a entrecruzamiento anormal quedando ambos genes
en un mismo cromosoma o por mutaciones que originan una transferasa con
actividad A y B.
Yamamoto analizando la secuencia nucleotídica de los genes A y B llegó a la
conclusión que la sustitución de 4 aminoácidos es lo que marca la diferencia
entre las transferasas A y B.
La existencia de anticuerpos naturales contra los antígenos A y B capaces de
activar poderosamente el sistema del complemento y de provocar una
reacción hemolítica intravascular le dan su reconocida importancia clínica.
Estos antígenos continúan siendo, después de un siglo de conocidos, la
principal preocupación del inmunohematólogo: los errores pueden ser fatales
o muy graves.
Determinación
El uso de reactivos de calidad comprobada, y controlada, es esencial para la
seguridad del diagnóstico. El grupo serológico o grupo reverso no puede
nunca faltar para realizar una correcta tipificación ABO. Cualquier
incongruencia entre grupo antigénico y serológico debe ser aclarada
oportunamente.. El cuadro siguiente muestra las variantes del grupo A que
ofrece las mayores dificultades en la práctica de rutina.
Cuadro 2. Reacciones en diversos fenotipos A y B.
Reactivos
Subgrupos
Suero vs hematíes
Saliva de
secretores
AoB
antiA
antiB
antiAB
antiH
antiA1
A1
A2
B
O
A1
4+
0
4+
0
4+
0
0
4+
0
A, H
Aint
4+
0
4+
3+
2+
0
0
4+
0
A, H
A2
4+
0
4+
2+
0
∗
0
4+
0
A,H
A3
2+
0
2+
3+
0
∗
0
4+
0
A,H
Am
0/+
0
0/+
4+
0
0
0
4+
0
A,H
Ax
0/+
0
1+
4+
0
2+/0
0
4+
0
H
Ael
0
0
0
4+
0
2+/0
0
4+
0
H
B
0
4+
4+
0
0
4+
4+
0
0
B,H
B3
0
1+
2+
4+
0
4+
4+
0
0
B,H
Bm
0
0
0/+
4+
0
4+
4+
0
0
B.H
Bx
0
0/+
0/+
4+
0
4+
4+
0
0
H
∗ Puede detectarse anti-A1, más frecuente en individuos A2B.
En un banco de sangre de Bogotá se encontró una frecuencia de 21,9 % para
el subgrupo A2 en donantes de sangre. Asimismo se han observado
muestras de A3 y de Ax, que aunque en muy baja frecuencia, supone que se
debe prestar atención sobre este tema cuando se presentan dificultades para
definir un grupo sanguíneo ABO o se encuentran incompatibilidades en una
prueba cruzada.
La presencia de autoanticuerpos, aloanticuerpos, de una fuerte
pseudoaglutinación o poliaglutinabilidad son aspectos a tener en cuenta
cuando se presentan dificultades diagnósticas.
Sistema Rh
El descubrimiento del sistema Rh y del antígeno D se le atribuye a
Landsteiner y Wiener en 1940 a partir de sus experimentos con animales al
inmunizar conejos con hematíes del mono Macacus rhesus . Los anticuerpos
obtenidos aglutinaban los eritrocitos del 85% de los individuos y se planteó
que estos eran portadores del factor Rh o sea Rh positivos. Al 15% restante
se les clasificó como Rh negativos. Posteriormente se reportó que los
anticuerpos anti-Rh obtenidos en conejos eran de igual especificidad a los
encontrados por Levine y Stetson en 1939 en una puérpera con un hijo
afectado por AHRN. De esta forma se describió el conflicto materno fetal por
incompatibilidad Rh. Investigaciones ulteriores demostraron que los
anticuerpos obtenidos en conejos por inmunización con hematíes del mono
rhesus reconocían antígenos diferentes a lo que hoy conocemos como el
antígeno RhD y se les agrupó en un nuevo sistema denominado con las
iniciales de sus descubridores(LW) .
El viejo diferendo entre la teorías de Race y de Fisher ya ha sido resuelto:
Los antígenos están genéticamente definidos por dos pares de genes
independientes pero firmemente ligados en el brazo corto del cromosoma 1.
El gen RHD determina la presencia de una proteína que le confiere la
actividad D a los hematíes. Los individuos RhD positivos poseen uno o dos
genes RHD en dependencia que sean homocigóticos o heterocigóticos. Los
individuos RhD negativos generalmente no presentan el gen RHD, la
ausencia de este alelo explica porqué nunca se identificó el antígeno d. En
individuos Africanos RHD negativos es común encontrar la presencia de un
gen RHD silente, que ha recibido la denominación de RHDΨ .
En el locus adyacente se encuentra el gen RHCE que codifica para los
antígenos C, c, E y e. Los alelos de este gen son RHCe, RHCE, RHcE y
Rhce. Tanto la actividad C/c como E/e reside en un solo producto
polipeptídico.
Los productos de los genes RHD y RHCE son proteínas de 416 aminoácidos,
que atraviesan la membrana eritrocitaria 12 veces y muestran sólo cortos
rizos exofaciales de aminoácidos en el exterior.
D débil
Alrededor del 0.2-1% de individuos blancos tienen en sus eritrocitos una
u
reducción de la expresión del antígeno D, este fenómeno se denomina D o
más recientemente D débil. El fenotipo D débil es definido como un fenotipo
que desde el punto de vista cuantitativo pero no cualitativo tiene una menor
expresión del Ag D. Análisis moleculares de los genes que codifican al
fenotipo del Ag D débil muestran una secuencia normal, pero una reducción
severa en la expresión del RNAm RhD sugiriendo la ocurrencia de un
defecto a nivel de transcripción o procesamiento del pre-RNAm. En otros
estudios se encontró la presencia de mutaciones en los exones del gen RHD
Todas las sustituciones de aminoácidos encontradas en los D débiles se han
localizado en las partes intracelulares ó transmembranosas de la proteína
RhD.
El pesquisaje por PCR de muestras D débiles seleccionadas de forma
aleatoria demostró la presencia de un alelo normal del Rh o sea se detectan
todos los exones del gen RhD.
RhD parcial.
Los estudios de DNA de individuos de fenotipo D parcial han permitido
determinar los mecanismos posibles que intervienen en sus bases genéticas.
Muchos fenotipos de las variantes aparecen como resultado del
entrecruzamiento entre los genes homólogos RHD y RHCE, es posible que
durante la meiosis ocurra una conversión del gen RHD y RHCE en el cual
uno ó más exones del gen reemplace al equivalente exón del otro. Tal
conversión provoca la formación de un gen que codifica una cadena
polipeptídica la cual ha perdido algunos de los epítopes codificados por el
gen no convertido originando el fenotipo D parcial. No obstante el fenotipo D
parcial puede presentarse además por vía mutación-delección del gen, que
no se relaciona con el gen RHCE.
El fenotipo D parcial siempre involucra una diferencia cualitativa en el Ag D y
en algunas ocasiones coincide con diferencias cuantitativas (D débil parcial
u
ó D parcial).
Variantes del gen RHCE
Las variantes fenotípicas de los productos de este gen pueden ser causadas
por una simple o múltiples sustituciones de nucleótidos en el gen RHCE o
por alelos híbridos RHCE-D-CE en el locus RHCE. Raros fenotipos RhCE se
han encontrado por la aparición de anticuerpos contra antígenos RhCE de
alta prevalencia y baja prevalencia o por expresiones débiles y parciales de
los antígenos mayores RhCE.
Se han descrito 7 variantes del antígeno E y se ha comenzado a describir
variantes de los antígenos C, c y e.
Los antígenos C y c difieren entre sí en sólo cuatro aminoácidos en las
posiciones 16, 60, 68 y 103, de los cuales la diferencia entre prolina y serina
en la posición 103 parece ser decisiva. La presencia de prolina o alanina en
la posición 226 distingue al antígeno E del e.
Determinación y frecuencia
El fenotipo Rh se determina empleando reactivos específicos para cada uno
de los antígenos individualmente. El método que se emplea es el indicado por
el fabricante. Con frecuencia son válidos todos los métodos clásicos: láminas,
tubos, placas o gel.
Cuadro 3. Frecuencia de fenotipos Rh. Se incluyen las frecuencias
encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia.
Blancos
Negros
Bogotá
CcDEe
13.2
4.1
26.0
CcDe
34.7
25.6
21.7
cDEe
11.5
15.4
17.4
CDe
19.3
3.6
15.8
cDe
3.2
42.3
11.2
cDE
2.3
1.2
2.5
Otros
5.4
w
Para el fenotipo C se encontró una frecuencia de 3 %.
Anticuerpos
Los anticuerpos son mayoritariamente de la clase IgG, de naturaleza inmune
y requieren técnicas para Ac incompletos, es decir requieren de la prueba de
Coombs o de potenciadores de la aglutinación.
El fenotipo D-débil (D ) puede ser delecional o simplemente por una baja
expresión antigénica de diverso origen. Todo individuo Rh(D) negativo debe
u
ser investigado mediante un método eficaz para detectar una variante D ,
usualmente la prueba de Coombs, aunque muchos reactivos monoclonales y
métodos como las pruebas en gel con frecuencia detectan directamente
estos fenotipos más débiles. Adquiere importancia transfusional en donantes
de sangre, ya que todo individuo que porta un fenotipo D-débil debe ser
considerado Rh positivo como donante. Como receptor de hematíes será
considerado Rh(D) positivo. Sin embargo ha sido difícil establecer la
verdadera importancia clínica de este hecho.
u
Sistema KELL
El antígeno K posee importancia transfusional por su relativa alta
antigenicidad. En caucásicos se conoce una frecuencia del 9%. En el área de
Bogotá hemos encontrado una frecuencia fenotípica de 3,86 %.
Otros sistemas:
Sistema DIEGO
a
El antígeno Di se encontró por primera vez en 1955 asociado a una AHRN.
Su frecuencia varía en diferentes regiones del mundo . En el área de Bogotá
se encontró una frecuencia fenotípica de 4,6 %. Esto supone una frecuencia
equivalente de transfusiones incompatibles y de incompatibilidades maternoa
fetales. Sin embargo no conocemos ningún reporte de anti- Di en este
espacio geográfico, aún cuando probablemente al antígeno no presenta una
alta antigenicidad. Probablemente interviene el hecho de que la mayoría de
los hematíes de prueba que se emplean para el tamizaje de anticuerpos
a
irregulares no portan el antígeno Di , además de que las reacciones, en la
prueba indirecta de Coombs, son débiles e inestables. El antígeno antitético
b
Di es de alta frecuencia. Otros antígenos asociados al sistema Diego son el
a
b.
Wr y el Wr
Sistema KIDD
También considerado de gran importancia transfusional, sus anticuerpos
a
b
anti-Jk y anti-Jk son incompletos y reaccionan típicamente en la prueba
indirecta de Coombs. En el cuadro 7 se muestran las frecuencias fenotípicas
de los antígenos de este sistema.
Cuadro 7. Frecuencia fenotípica de los antígenos Kidd (%). Se incluyen
las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la
ciudad de Bogotá, Colombia.
Jk((a+b+)
Jk (a+b-)
Jk (a-b+)
Jk (a-b-)
Bogotá
50
20
24
6
Blancos
49
28
23
muy raro
Negros
34
57
9
muy raro
Sistema MNS
Ocasionalmente los antígenos de este sistema adquieren importancia
transfusional. Los anticuerpos pueden ser naturales o inmunes. Los anti-M, N son frecuentemente anticuerpos completos, mientras que los anti-S y anti-s
son incompletos. En los cuadros 4 y 5 se muestran las frecuencias
fenotípicas de los antígenos MN y Ss. Se incluyen las frecuencias en la
ciudad de Bogotá.
Cuadro 4. Frecuencia fenotípica de los antígenos MN (%). Se incluyen
las frecuencias encontradas en la ciudad de Bogotá, Colombia.
MM
MN
NN
Bogotá
23
70
7
Blancos
28
50
22
Negros
26
44
30
Cuadro 5. Frecuencia fenotípica de los antígenos Ss (%). Se incluyen las
frecuencias encontradas en donantes de sangre en la ciudad de Bogotá,
Colombia.
SS
Ss
ss
Bogotá
13
41
46
Blancos
11
44
45
Negros
3
28
69
Sistema DUFFY
Este sistema es considerado de gran importancia transfusional. Los
a
b
anticuerpos anti-Fy y anti-Fy son típicamente incompletos y reaccionan casi
exclusivamente en la prueba de antiglobulina indirecta. En el cuadro 6 se
muestran las frecuencias fenotípicas.
Cuadro 6. Frecuencia fenotípica de los antígenos Duffy (%). Se incluyen
las frecuencias fenotípicas encontradas en la ciudad de Bogotá,
Colombia.
Fy((a+b+)
Fy((a+b-)
Fy((a-b+)
Fy((a-b-)
Bogotá
18.5
25.9
33.3
16.6
Blancos
49
17
34
muy raro
Negros
1
9
22
68
Sistema LEWIS
Los anticuerpos de este sistema ocasionalmente alcanzan importancia
transfusional y pueden ser tanto completos como incompletos. En el cuadro 8
se muestran las frecuencias fenotípicas de este sistema de antígenos.
Cuadro 8. Frecuencia fenotípica de los antígenos Lewis (%). Se incluyen
las frecuencias fenotípicas encontradas en donantes de sangre en la
ciudad de Bogotá, Colombia.
Le (a+b+)
Le (a+b-)
Le (a-b+)
Le (a-b-)
Bogotá
1
9
70
20
Blancos
raro
22
72
6
Negros
raro
23
55
22
5. LA PRUEBA CRUZADA
Llámase al conjunto de pruebas pretransfusionales obligatorias para
determinar la compatibilidad ´in vitro´ entre donante y receptor, especialmente
de los hematíes a transfundir. Estas prueban incluyen:
•
Grupo sanguíneo de donante y receptor. Debe repetirse cada vez
que se inicia un episodio transfusional.
•
Rastreo de anticuerpos irregulares en el suero del receptor.
•
Prueba cruzada propiamente dicha: suero del receptor vs hematíes
del donante.
5.1.
Reacciones antígeno-anticuerpo (R Ag-Ac).
Los métodos para una prueba cruzada ´confiable´ se basan en el
conocimiento que se tiene sobre la R Ag-Ac. Esta es básicamente una
reacción química, y como tal está influenciada por :
•
Concentración de los reactantes
•
El medio donde se desarrolla la reacción
•
La temperatura
•
El tiempo de reacción
•
Características individuales de cada reactante
Un anticuerpo cualquiera puede estar a muy baja concentración (título) o ser
muy baja la densidad del antígeno correspondiente en la superficie de los
hematíes. Un Ac a muy alta concentración puede aún no reaccionar bien,
fenómeno conocido como ´prozona´. Así, es sumamente importante respetar
la relación hematíes-suero en toda la práctica de la inmunohematología.
Un medio de reacción con una fuerza iónica disminuida puede
incrementar la velocidad de reacción de forma considerable. Se habla así de
las soluciones de baja fuerza iónica (LISS por las siglas en inglés) y de las
´soluciones potenciadoras´. Otras sustancias de alto peso molecular, como
la albúmina bovina polimerizada, los dextranes o las gelatinas pueden facilitar
la fase de aglutinación.
La temperatura a que los anticuerpos reaccionan mejor depende,
básicamente, de la clase de inmunoglobulina a que pertenecen. Así se
diferencia entre anticuerpos completos o aglutinantes de la clase IgM, que
reaccionan mejor a temperatura ambiente (TA) o a 4°C y los anticuerpos
incompletos, no aglutinantes, de la clase IgG. Estos últimos reaccionan
mejor a 37°C, en soluciones de baja fuerza iónica ó en un medio
macromolecular. Pueden aún necesitar de la prueba de antiglobulina
indirecta ó prueba de Coombs (PAI) para hacer visible la R Ag-Ac.
5.2.
Metodología
Es recomendable realizar la PC a 37°C. La incubació n a temperatura
ambiente es opcional: los resultados positivos pueden ser difíciles de evaluar.
REGLA: Un anticuerpo es clínicamente significativo si reacciona a
temperaturas de 30°C o superiores. O si es hemoliza nte a cualquier
temperatura. Esta regla como otras tantas no es de ningún modo infalible.
Sirve más bien como orientación general en el conjunto de problemas que
con frecuencia es necesario resolver y para tomar decisiones cuando es
necesario transfundir y existe incompatibilidad no solucionable de inmediato.
Es recomendable un método en tubos o la técnica en gel. La PAI agrega gran
confiabilidad a los resultados, sobre todo en pacientes con antecedentes
inmunizantes: transfusiones, embarazos u otros. Es importante que cualquier
método que se aplique esté debidamente avalado por el ´estado del arte´ y
debidamente documentado por cada laboratorio.
El rastreo de Ac con el suero del receptor de hematíes tiene una doble
ventaja: 1) permite conocer anticipadamente la presencia de un Ac, y su
identificación. Esto puede ahorrar mucho tiempo, 2) permite realizar una
transfusión (de urgencia ó no) sin realizar prueba cruzada mayor antes de
que el servicio de transfusiones entregue la unidad de hematíes. Es el
método conocido como ´tipificación-rastreo (type-screen) y es igualmente útil
para disminuir costos hospitalarios, siendo ampliamente aceptado en el
trabajo de rutina. Una ¨experiencia inmunizante¨ (embarazos, transfusiones)
del receptor puede hacer dudar de la validez de este procedimiento.
Los métodos que emplean enzimas proteolíticas son igualmente válidos, pero
con frecuencia difíciles de interpretar. En la práctica hemos visto Ac que
reaccionan exclusivamente empleando proteasas, aun en pacientes
portadores de AHAI.
La comprobación-repetición del grupo ABO y Rh(D) de donante y receptor no
debe nunca faltar. Muchas instituciones aún practican el bed side test, para
asegurarse en último momento que no ha ocurrido un error técnico ó
administrativo. Recordemos que la causa más común de una reacción
hemolítica aguda grave es la incompatibilidad ABO entre donante y receptor.
La transfusión y las pruebas cruzadas en recién nacidos es en cierto modo
peculiar y serán tratadas independientemente más adelante.
5.3.
Solución de problemas.
Es posible disminuir grandemente el stress que genera una prueba cruzada
ó un rastreo de anticuerpos positivo si seguimos un grupo de reglas y
actuaciones básicas que pueden resumirse bajo el término de ¨lógica
inmunohematológica¨.
a. La prueba cruzada es positiva a temperatura ambiente, en medio salino:
Definir lo más exactamente posible el rango de temperatura. Verificar si
el anticuerpo es hemolítico o no. Verificar posible incompatibilidad de
grupo ABO. Una pseudoaglutinación debe descartarse en primera
instancia
b. La prueba es positiva a 37°C en medio salino, añ adiendo albúmina ó en
la PAI. Probablemente se trata de un Ac inmune. Si el rastreo de Ac
también es positivo, proceder de inmediato con su identificación. De lo
contrario probablemente se trate de un Ac contra un Ag privado (de muy
baja frecuencia).
c.
No se logra una fácil identificación del Ac: Si se trata de una mezcla de
Ac probablemente será necesario aplicar varios métodos alternativos:
titulación, absorción (frío y/o caliente) - elución de Ac, inactivación
antigénica, entre otros.
d. Si la prueba de antiglobulina directa (PAD) es positiva probablemente se
trata de un autoanticuerpo ó de una combinación de alo y autoAc.
e. Un fenómeno de pseudoaglutinación o una poliaglutinabilidad pueden
coexistir con un aloanticuerpo.
f.
Recordar que los Ac inmunes más frecuentes se encuentran dentro del
sistema Rh y Kell. El fenotipaje Rh puede en primera instancia dar una
buena orientación. Esto es principalmente válido en casos de EHRN y
mujeres multíparas.
g. Por otra parte el conocimiento de una patología subyacente brinda una
buena orientación si la PAD es positiva o en situaciones en que se
observa una fuerte pseudoaglutinación.
h. Si una transfusión de hematíes es una urgencia vital probablemente no
se debe retrasar por causa de dificultades en el diagnóstico
inmunohematológico y se debe pensar en el empleo de hematíes de
grupo O.
6. TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS.
Es muy recomendable que cada institución, en coordinación con el servicio
de transfusiones elabore de la forma más detallada posible unas directrices o
guías de manejo para el uso de los productos sanguíneos. El comité de
transfusiones será el organismo rector de esta actividad, quien velará porque
se cumplan las políticas establecidas.
6.1.
Transfusión de sangre entera.
La sangre entera puede ser una opción en pacientes que sangran
activamente y
han perdido más del 25% del volumen sanguíneo
agudamente.
También
conserva
su
indicación
en
casos
de
exanguinotransfusión, aunque la sangre reconstituida es una práctica
corriente para este fin.
En la actualidad es prácticamente imposible disponer de sangre total ´fresca´
.
6.2.
Transfusión de hematíes.
El glóbulo rojo está básicamente equipado para el transporte de oxígeno
hacia los tejidos, lo que determina la indicación clínica de la transfusión de
hematíes.
La transfusión de hematíes es una forma relativamente rápida y ´sencilla´ de
incrementar la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes
normovolémicos. Es muy importante recordar que la hemoglobina tiene una
amplia capacidad para el transporte de oxígeno en relación con las
necesidades hísticas. Cifras inferiores a 7 g/dl pueden aún ser suficientes. En
situaciones extremas, donde la escasez de sangre obliga a esperar, hemos
comprobado que la anemia crónica intensa de hasta 2-5 g/dl de Hb puede
tolerarse relativamente bien en estado de reposo. Y aún la anemia aguda
(por paludismo) por debajo de 7 g/dl.
Todo lo anterior demuestra que la mayor parte de las veces no se justifica el
gran stress que con frecuencia es creado en situaciones en las que
realmente se puede esperar. Claro que cada paciente es en si peculiar, lo
que hace arriesgado establecer reglas que puedan ser de uso general.
Sin embargo parece claro que nuestros contemporáneos abusan aún de las
transfusiones de todo tipo de componentes. Para el bien del paciente es muy
saludable recordar que la transfusión de una sola unidad de hematíes en el
paciente adulto muy pocas veces tiene justificación. Una unidad de hematíes
produce un incremento aproximado de 1g/dl de hemoglobina. La mejoría que
pueda recibir el paciente probablemente no es significativa frente a los
riesgos a que se enfrenta.
Con frecuencia el médico actuante tiene la intención inconfesada de sentirse
´seguro´. Y no se percata de que está generando inseguridad. Más adelante
veremos que la transfusión de un componente sanguíneo puede convertirse
en una verdadera bomba de tiempo para el paciente y... para el médico.
Las preguntas a responder son: está comprometido realmente el aporte de
oxígeno a los tejidos?, se debe solo a que el nivel de Hb está muy reducido?.
Es importante recordar que:
•
El sistema cardiovascular del paciente puede tener aún importantes
reservas para compensar una anemia aguda o crónica que no ha
transgredido ciertos límites .
•
Un volumen sanguíneo adecuado puede permitir un incremento del
gasto cardíaco que garantice una eficiencia máxima de transporte y
entrega de O2 en la periferia.
•
La hemodilución (perioperatoria o no) es facilitadora de un mejor
comportamiento rheológico de los hematíes y beneficia el transporte y
entrega de O2.
•
Los hematíes conservados más allá de cinco días son los más
opcionados en el uso de rutina y éstos pueden tardar varias horas antes
de ser ¨funcionalmente activos¨ (entrega de O2 a la periferia), pues el
nivel de 2,3-difosfoglicerato puede estar muy reducido.
•
Existen posibilidades más conservadoras para el tratamiento de la
anemia (crónica), como el uso de eritropoyetina, el hierro (oral o
parenteral), el reposo más o menos relativo combinado con una
adecuada alimentación o simplemente la actuación de los mecanismos
naturales de compensación o curación.
•
Una correcta evaluación del riesgo-beneficio debe ser el primer
pensamiento médico: primum non nocere!
En el cuadro 9 se muestran las posibles combinaciones donante-receptor en
la transfusión de hematíes.
Cuadro 9. Selección de hematíes para transfusión.
6.3.
RECEPTOR
PRIMERA OPCION
SEGUNDA OPCION
O
O
Ninguna
A
A
O
B
B
O
AB
AB
B, A u O
Rh Pos.
Rh Pos. o Neg.
Rh Neg.
Rh Neg.
Rh Pos.
Transfusión de plaquetas (PQ)
En la indicación de PQ influyen decisivamente:
•
El recuento periférico.
•
La patología subyacente.
•
Condiciones clínicas del paciente.
El recuento de PQ de forma aislada es difícil de interpretar. Así, las
cantidades terapéuticas con frecuencia sólo se logran transfundiendo PQ de
decenas de donantes conservadas a TA. Esto hace que el beneficio pierda
mérito frente al peligro de transmisión de agentes virales o aún bacterianos
(recuérdese que las plaquetas pueden haber estado durante 5 días a TA).
El uso de PQ de donante único por aféresis es altamente aconsejable: Un
concentrado de donante único contiene las PQ equivalentes a 8-10 donantes
de sangre total. Adicionalmente contienen menos leucocitos y se disminuye la
refractariedad al tratamiento por concepto de aloanticuerpos plaquetarios o
HLA. Asimismo disminuye la probabilidad de transmisión de enfermedades
infecto-contagiosas.
Las plaquetas obtenidas de una donación de sangre total están en el orden
10
de 5.5 x 10 y transfundidas a un paciente ejercen un incremento promedio
4
3
de 0.5-1 x 10 /mm . Luego un paciente necesitaría 5-10 unidades de PQ
para elevar un recuento de 20000 a 45-90000. Esto se lograría fácilmente
aplicando una unidad de PQ de un solo donante obtenida por aféresis, que
11
contiene aproximadamente 3 x 10 plaquetas.
La aplicación de PQ obtenidas por aféresis presenta varias importantes
ventajas:
•
5-10 veces menos posibilidades de transmisión de enfermedades
infectocontagiosas.
•
Disminución significativa de las posibilidades de aloinmunización. El
paciente que recibe plaquetas a largo plazo se puede hacer refractario a
las transfusiones múltiples.
•
Mayor recobrado de plaquetas.
Sin embargo las plaquetas por aféresis no siempre están disponibles y los
costos suelen ser más elevados que el de un pool de plaquetas de donantes
múltiples. Estas plaquetas siguen siendo igualmente útiles si no existe una
indicación expedita de plaquetas de donante único: transplante de médula
ósea o células madres y otros, presencia de anticuerpos.
Contraindicaciones absolutas o relativas de la transfusión de PQ:
•
Trombocitopenia de origen inmune, a menos que el donante no tenga el
antígeno diana.
•
Profilácticamente en pacientes estables que no se someterán a un
procedimiento invasivo.
•
Pacientes con PTT o trombocitopenia inducida por
heparina si no hay riesgo de hemorragia grave.
Selección de plaquetas para transfusión.
Seleccionar preferiblemente plaquetas ABO compatibles (como en Glóbulos
Rojos Empaquetados “GRE”). Es posible transfundir ABO incompatible en
segunda opción. Se debe respetar la compatibilidad Rh en mujeres en edad
fértil, siempre que sea posible. No es necesario realizar pruebas cruzadas,
excepto que el preparado esté groseramente contaminado con hematíes. La
inmunización Rh(D) se puede evitar aplicando dosis adecuadas de
Inmunoglobulina Rh (RhIG): 50 µg/2.5 ml de hematíes. Con frecuencia una
unidad de plaquetas puede contener hasta 1ml de hematíes.
En situaciones bien diferenciadas como hemopatías que requieren
transfusiones frecuentes y en pacientes transplantados o tributarios de
transplantes, sería necesaria la transfusión de plaquetas HLA compatibles
y/o irradiadas. Aún las plaquetas aplotipoidénticas muestran un mayor
recobrado y una mayor efectividad clínica.
6.4.
Otros componentes celulares
• Granulocitos: Los beneficios limitados, los altos riesgos transfusionales, el
advenimiento de nuevos antibióticos y de factores del crecimiento, han
hecho que tengan hoy día un uso muy limitado.
• Hematíes y plaquetas leucorreducidas: muy útiles en diversas situaciones
clínicas, especialmente para transfundir
neonatos, pacientes
inmunocomprometidos, posibles receptores de transplante, pacientes con
repetidas reacciones febriles, prevención de la transmisión de virus y
bacterias.
• Componentes irradiados: para pacientes inmunosuprimidos o
inmunodeficientes, en el transplante, en neonatos, y otros. Esencialmente
se pretende evitar la enfermedad injerto-contra huésped.
6.5. Transfusión de plasma (fresco congelado) “PFC”.
La no disponibilidad en los bancos de sangre de sangre total por razones
bien conocidas ha ocasionado una alta tendencia al uso de PFC como
alternativa de volumen. Sin embargo, ésta es una indicación relativa para el
empleo de PFC. El volumen sanguíneo disminuido por cualquier causa debe
reemplazarse preferiblemente con soluciones cristaloides o coloides
(expansores plasmáticos). Las indicaciones correctas de PFC son muy
limitadas:
• En transfusiones masivas (reposición de 0.5 ó más volumen sanguíneo
total).
• En exanguíneo-transfusiones amplias.
• En pacientes quemados (discutido).
• En el tratamiento de la CID, solo si el nivel de fibrinógeno está por debajo
de 100 mg/dl (en lugar de PFC también crioprecipitado).
• Déficit de factores de la coagulación: enfermedad hepática grave, déficits
de vitamina K, mientras el suministro de la vitamina actúa (el plasma no
tiene que ser fresco), déficits congénitos.
• Como fuente de proteínas C y S, y de antitrombina cuando se presentan
déficits y no se dispone de los concentrados.
• En el tratamiento del edema angioneurótico hereditario.
Debe preferirse el empleo de preparados concentrados para sustituir los
déficits congénitos ó adquiridos de factores de la coagulación.
Contraindicaciones absolutas del PFC:
• Cuando se puede (y es frecuente que se pueda) usar soluciones coloides
o cristaloides
• Para corregir disproteinemias de cualquier naturaleza
• Déficit alimentarios
• Como profilaxis en procedimientos invasivos cuando el TP o el TPTa
están moderada a levemente disminuidos.
Cuadro 10. Combinacionmes donante-receptor en las transfusiones de
plasma.
RECEPTOR
PRIMERA OPCION
SEGUNDA OPCION
O
O
A, B o AB
A
A
AB
B
B
AB
AB
AB
Ninguna
Rh Pos.
Rh Pos. o Neg.
Rh Neg.
Rh Pos. o Neg.
Obsérvese que el plasma ¨no tiene grupo Rh¨.
6.6.
Transfusión de crioprecipitados.
El crioprecipitado contiene enriquecidos:
• Factor von Willebrand. (vWF) Es el principal mediador de la adhesión
plaquetaria al endotelio. Es un transportador de FVIII en el plasma.
• Factor VIII.
• Fibrinógeno.
• Fibronectina.
Su uso es primariamente para suplementar FVIII y fibrinógeno. Siempre que
sea posible debe usarse el concentrado de FVIII. Algunos reportan la utilidad
del crioprecipitado en el tratamiento de pacientes con sepsis, quemaduras o
traumatismos a través de la fibronectina, pero esto no ha podido ser
comprobado.
Una unidad de crioprecipitado proveniente de un donante de sangre contiene
un mínimo de 80 unidades de FVIII. Una U. de FVIII es la cantidad de FVIII
contenida en un ml de plasma normal. Asimismo contiene aproximadamente
250 mg de fibrinógeno.
El grupo sanguíneo ABO se debe tener en cuenta si se transfunden grandes
cantidades de crioprecipitados, en relación con la masa de hematíes del
paciente.
6.7.
Factor VIII.
Se produce por fraccionamiento plasmático a través del método de Cohn
modificado. Estos productos presentan la ventaja de que son sometidos a
procedimientos para inactivación viral. Se usa primariamente para el
tratamiento de la hemofilia A.
La dosis a aplicar de FVIII se calcula como sigue:
Vol sanguíneo= peso en Kg x 70
Vol plasmático= Vol sanguíneo x (1.0-hematocrito)
U. de FVIII requeridas = (nivel deseado-nivel inicial) x Vol plasmático.
Este cálculo es igualmente válido cuando se transfunde crioprecipitado.
6.8. Otros componentes.
Concentrado de FIX: para el tratamiento de la hemofilia B
Componentes irradiados (25 Gy): GRE, PQ o PFC. Para la aplicación en
pacientes en riesgo de enfermedad injerto-contra huésped (prematuridad,
inmunodeprimidos, trasplantados).
Componentes celulares conservados en congelación: GER, PQ,
linfocitos, células madres. Cada uno en sus diversas aplicaciones.
Inmunoglobulina endovenosa: para el tratamiento de deficiencias
congénitas o adquiridas, profilaxis o tratamiento de enfermedades
bacterianas o virales, en el tratamiento de enfermedades inmunológicas con
participación de anticuerpos o complejos inmunes.
Concentrado de antitrombina (antiproteasa): Para el tratamiento de
déficits congénitos o adquiridos. Por ejemplo por causa de uso prolongado de
heparina.
6.9. Autotransfusión.
Es un procedimiento que ofrece múltiples ventajas:
•
El paciente recibe un componente autólogo. Esto evita efectos adversos
tales como aloinmunización y transmisión de enfermedades infectocontagiosas.
•
El paciente puede beneficiarse clínicamente de una hemodilución
normovolémica.
•
Las necesidades transfusionales quedan esencialmente cubiertas,
especialmente si ya existe una aloinmunización o la disponibilidad de
sangre es baja.
Es recomendable que tanto para el salvado intraoperatorio de sangre, la
hemodilución normovolémica aguda preoperatoria o la autodonación
programada en banco de sangre existan en el servicio de cirugía y el banco
de sangre protocolos o programas bien documentados que incluyan
mínimamente los siguientes aspectos:
•
•
•
Selección y aceptación de pacientes en el programa: cada institución debe
establecer guías de manejo.
Manejo administrativo y de laboratorio de la sangre.
Posible uso alogénico. Cada caso debe ser autorizado individualmente por
el director médico.
6.10. Transfusión domiciliaria y ambulatoria
Es una alternativa a la hospitalización que puede ser conveniente y rentable.
Muchos pacientes pueden beneficiarse de estas modalidades, especialmente
aquellos de edad avanzada, con enfermedades terminales y que pueden
mejorar la calidad de vida con la transfusión, y a quienes en ocasiones les
resulta casi imposible el traslado a una institución hospitalaria. Los servicios
ambulatorios pueden resultar también efectivos al reducir costos.
En un amplio estudio en Colombia se demuestra la viabilidad de esta
modalidad de transfusión y se hacen algunas recomendaciones: a) seguir un
protocolo bien diseñado, b) el sitio de transfusión ambulatoria debe estar
cercano a una institución que brinde cuidados de emergencia, c) el
procedimiento debe ser aprobado por el médico del servicio o el director del
banco de sangre, d) el paciente a domicilio debe realmente estar impedido
para ser trasladado, e) la causa de la indicación no debe requerir
hospitalización de urgencia (por ejemplo un sangramiento agudo). En todos
los casos es importante el consentimiento informado y la supervisión de todo
el procedimiento por parte de un médico.
6.11. La transfusión urgentísima.
¿Existe? A veces si, pero con frecuencia se sobreestima la necesidad de una
transfusión inmediata (cualquier componente). Es cierto que el punto principal
es la volemia: la anemia por sangramiento agudo grave es más un problema
de gasto cardíaco que de nivel de hemoglobina. Sin embargo una amplia
corrección de la volemia con soluciones acelulares termina provocando una
hemodilucion severa que probablemente necesitará ser corregida.
¿Cuál es el nivel apropiado de hemoglobina para garantizar un adecuado
transporte de O2?. En esto no ha habido consenso por razones obvias: cada
paciente es una individualidad. Sin embargo se cometen excesos con
demasiada frecuencia. La importancia del banco de sangre o del servicio de
transfusiones es, con alguna frecuencia, subestimada por colegas de otras
disciplinas.
Type-screen
En la cirugía electiva es muy útil el método tipificación-rastreo (type-screen).
Así es posible aplicar concentrado de hematíes sin prueba cruzada con un
mínimo de riesgos si ocurren imprevistos en el trans o el postoperatorio. Esta
práctica es perfectamente aceptable y no se perderá tiempo
innecesariamente. Sobre todo evitará mucho stress. Además es posible
intervenir más de un paciente en procedimientos medianamente riesgosos
con una reserva de sangre limitada. El servicio de transfusiones realiza las
pruebas cruzadas rápidamente mientras se ejecuta el traslado y aplicación de
los hematíes.
´Sangre sin pruebas´
Con alguna frecuencia no hay sangre disponible con todos los requisitos
exigidos por las autoridades de salud y el médico considera que es urgente
transfundir: Si un médico intenta transfundir sangre total (o cualquier otro
componente) sin las pruebas establecidas, tal vez desconoce que el posible
daño al paciente puede ser mayor que el beneficio esperado. En todo caso
debe quedar bien documentado y firmado por el médico tratante que es su
responsabilidad y que se trata de una urgencia vital. Quizá nunca es tan
importante como en estas situaciones disponer del ´consentimiento
informado´ específico para la transfusión de componentes por parte del
paciente o familiar responsable.
6.12.
Alternativas farmacológicas a la transfusión.
• Factores de crecimiento recombinantes de líneas celulares de la serie
blanca.
• Eritropoyetina recombinante.
• Vitamina K.
• La DDAVP, análogo sintético de la vasopresina. Promueve la hemostasia
a través de la liberación endógena del subendotelio de vWF de alto peso
molecular. Así mejora la adhesión plaquetaria en la formación del tapón
plaquetario. Se ha usado en el tratamiento de una amplia variedad de
trastornos de la función plaquetaria.
• Coloides: Dextranes y gelatinas como sustitutos del plasma para
reemplazar la volemia. Son muy apropiados y de amplio uso para estos
fines.
• Transportadores artificiales de oxígeno o hemoglobina encapsulada, aún
en fase experimental.
6.13.
Exanguinotransfusión (ET).
Las situaciones más comunes son la ET en la enfermedad por hematíes
falciformes (sicklemia) y en la enfermedad hemolítica del recién nacido
(EHRN). Consiste en sustituir parcialmente la sangre del paciente por sangre
total o componentes de donantes. Con frecuencia se diseña un esquema de
sustitución que incluye también coloides y cristaloides. Un buen acceso
venoso es esencial para el éxito del procedimiento. En general se prefieren
hematíes con no más de 7 días de colectados.
El caso de la ET en la EHRN será tratado mas adelante.
7. AFERESIS
7.1.
Plasmaférésis
La plasmaféresis puede ser terapéutica o preparativa. Esta última se ha
hecho cada vez más importante para lograr volúmenes apropiados de plasma
normal e hiperinmune para la obtención de componentes fraccionados:
albúmina, FVIII y gammaglobulinas entre otros.
La variante terapéutica tiene como finalidad remover algún componente que
por sus características o excesiva concentración está provocando o
favoreciendo un estado patológico. En el cuadro 11 se muestra un resumen
de las patologías en las que ha sido debidamente documentada su utilidad.
Cuadro 11. Situaciones clínicas en las que se ha documentado la
utilidad de la plasmaféresis.
PATOLOGIA
Hipercolesterolemia
Síndrome de hiperviscosidad (mieloma
múltiple)
Púrpura trombocitopénica trombótica
Hiperproteinemias: Bence Jones,
hipergammaproteinemias, Waldestrom
Transplante de médula ósea ABO
incompatible
Hemosiderosis
Hemofilia con inhibidores
Enfermedad de Refsum
CARACTERÍSTICA BASICA
Hiperlipidosis por HDL y/o LDL
Proliferación de
gammaglobulinas
Anticuerpos antiplaquetarios
Exceso de proteinas con
trastornos reológicos
Remover aloanticuerpos
Exceso de hierro
Anticuerpos anti-FVIII
Déficit de enzima alfa-fitánico
oxidasa
Síndrome de Guillain-Barré, Miastenia
gravis, Goodpasture, trombocitopenias
autoinmunes refractarias,
Pénfigo buloso/vulgar, Síndrome de
Raynaud,
Vasculitis sistémica, Lupus eritematoso,
Púrpura postransfusional
Autoanticuerpos y/o
inmunocomplejos
Envenenamientos (metales pesados, otros)
Remoción de sustancias
tóxicas
7.2.
Celaféresis.
La celaféresis igualmente puede ser terapéutica ó preparativa.
Celaféresis preparativa: tromboaféresis, leucoaféresis, linfocitoaféresis,
células madres.
Los bancos de sangre responsables del suministro de componentes a gran
escala, disponen de bases de datos de donantes altruistas, disponibles para
estos fines, especialmente para la obtención de plaquetas y células madres.
Con frecuencia los familiares cercanos y amigos de los pacientes son
llamados para donar plaquetas. Un pool grande de donantes tipificados para
antígenos relevantes: sistema de grupos ABO, Rh y otros, plaquetarios,
HLA... es altamente recomendable. Sin embargo no es típico para paises de
escasos recursos.
Un problema a resolver es el relativo a las pruebas para agentes infecciosos
de este tipo de donantes repetitivos para un paciente determinado. No parece
lógico que sean obligatorias todas las pruebas cada vez que se realiza una
donación. Es decir, las pruebas pertenecen al producto, no al donante. Una
ley transfusional debiera ser clara sobre este punto y permitir la flexibilidad
que puede requerir el paciente.
Celaféresis terapéutica: Se practica en situaciones en las que algún
elemento celular de la sangre ha alcanzado concentraciones muy elevadas:
leucemia mieloide crónica, trombocitosis, hiperparasitemia por plasmodium,
enfermedad por hematíes falciformes, entre otras.
8. LA TRANSFUSIÓN PERINATAL Y PEDIATRICA
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido “EHRN”: Ocurre destrucción
eritrocitaria inmune acelerada con eritroblastosis debida a la eritropoyesis
hiperaumentada.
Los fetos afectados severamente pueden presentar
´hidropis fetalis´. La aloinmunización anti-D, combinada o no con anti-C o
anti-E continúa siendo la causa más frecuente, seguida del anti-c, y el anti-K.
La incompatibilidad ABO rara vez conlleva tratamiento para el niño. Se
presentan altos niveles de bilirrubina no conjugada, que puede provocar daño
neurológico grave al recien nacido y ser más peligroso que la misma anemia,
a veces severa. La transfusión y/o exanguinotransfusión es una conducta
clínica frecuentemente socorrida. Sin embargo el uso de la gammaglobina
anti-D para suprimir la isoinmunización a través de embarazos o
transfusiones ha cambiado mucho el perfil de esta patología.
Estudios serológicos y procedimientos prenatales
Los aloanticuerpos pueden detectarse durante el embarazo. Las pruebas
inicialmente negativas deben repetirse a las 28-30 semanas de embarazo. Si
la madre es Rh negativa debe aplicarse inmunoglobulina Rh (RhIG) para esta
fecha. Si se demuestran aloanticuerpos en el suero materno debe hacerse
siempre la identificación en un laboratorio apto para ésto. Suponer que el
anticuerpo es de naturaleza anti-D sin haberlo demostrado es muy peligroso
para el bebé. Mas aún realizar exanguinotransfusiones sobre esta suposición.
Se puede tipificar al feto mediante PCR para amplificar DNA obtenido de
líquido amniótico o de las vellocidades o por cordocentésis. El estudio del
líquido amniótico para anticuerpos, bilirrubina, y hemólisis es muy útil para
evaluar el estado fetal y para hacer pronósticos, así como para decidir
conductas.
La supresión de la aloinmunización inyectando inmunogloglobulina Rh es útil
con mucha frecuencia. La utilidad del recambio plasmático de la madre es
muy limitada. La transfusión intrauterina de hematíes O Rh negativos bajo
monitoreo ecográfico es un procedimiento con riesgos pero muy valioso,
después de una correcta evaluación clínica.
Estudios y procedimientos posparto.
Sangre materna:
•
Tipificacion ABO y Rh.
•
D débil si es Rh negativa.
•
Prueba para hemorragia fetomaterna si la madre es Rh negativa y el
bebé Rh positivo.
•
Identificación de anticuerpos si se demuestra aloinmunizacion.
Sangre de cordón:
•
Tipificación ABO y Rh.
•
D débil si el bebé es Rh negativo.
•
Prueba de antiglobulina directa (PAD).
•
Elución e identificación de anticuerpos del eluído si se estima necesario.
Aplicación de inmunoglobulina Rh.
Aplicar una dosis completa (300 mg suficientes solo para hemarragia
fetomaterna de hasta 15 ml) a toda mujer Rh negativa que tuvo un bebé Rh
positivo, aún cuando se haya aplicado a las 28 semanas de gestación. Una
cantidad mayor debe asociarse a un estudio de hemorragia fetomaterna. Así
se da mayor seguridad a la prevención que se desea lograr. Puede ser
necesario diferenciar los anticuerpos pasivos de una aloinmunizacion
verdadera. Esto se puede lograr aplicando tratamiento con 2-ME o DTT al
suero materno.
Exanguinotransfusion (ET)
Es importante considerar:
• La realización de estudios serológicos siempre que se presente
hiperbilirrubinemia del recién nacido. No es necesaria la pérdida de
tiempo.
• Si la madre es Rh positiva no queda excluida la naturaleza inmune. El
anti-c u otra especificidad es altamente probable en estos casos.
• El bebé puede ser aparentemente Rh negativo siendo Rh positivo.
• La selección adecuada del (los) componentes para ET. Es muy
recomendable la participación del servicio de transfusiones en este
proceso.
• Puede ser difícil conseguir hematíes apropiados: el servicio de
transfusiones debe conocer prontamente que puede ser necesario una ET
para un bebé.
Selección de componentes para ET.
La elección inmediata de sangre total O Rh negativa puede ser muy
inconveniente y peligrosa para el bebé. Si el bebé no es de grupo O nunca se
debe aplicar sangre total O: los hematíes residuales del bebe (10-20 %)
pueden ser totalmente destruidos. El principio básico es aplicar hematíes
compatibles con el grupo ABO de la madre, del bebé y con los anticuerpos
presentes en el suero materno. En el cuadro 12 se encuentran las posibles
combinaciones de hematíes dentro del sistema ABO. El tipo Rh debe ser el
negativo o el mismo del niño. El plasma que se desee añadir debe ser
compatible con los hematíes a transfundir y los del niño. El antígeno causante
de la hemólisis debe ser excluido. Una mezcla de hematíes O Rh negativos
con plasma AB no siempre es la elección. Debe tenerse bien presente que
con alguna frecuencia el anti-D no es el causante del problema. Cuando se
emplean hematíes de grupo O en niños de grupo A, B o AB es aconsejable
que el donante de los hematíes no sea portador de un título alto de
hemolisinas anti-A o anti-B. Se prefiere que los hematíes hayan sido
colectados dentro de los 7 días previos al procedimiento.
Cuadro 12. Selección de hematíes para ET en recién nacidos.
GRUPO
DEL NIÑO
O
A
B
AB
O
SOLO O
SOLO O
SOLO O
SOLO O
GRUPO DE LA MADRE
A
B
SOLO O
BuO
AuO
SOLO O
SOLO O
SOLO O
SOLO O
SOLO O
AB
SOLO O
AuO
BuO
AB, A, B u O
Transfusión de sangre en lactantes y niños pequeños.
La eritropoyesis en el embrión ocurre en primera instancia en el saco vitelino,
luego se desplaza al hígado y médula ósea. La hemoglobina fetal es
fundamentalmente de tipo F, con una alta afinidad por el oxígeno, con lo que
cumple con los requerimientos fetales para la captura de O2 a nivel
placentario. A las 32 semanas de gestación comienza la producción de HbA,
que alcanza en promedio el 70 % al nacimiento. El volumen sanguíneo del
recién nacido es de aprox. 85 ml/Kg de peso. La prematuridad aumenta este
índice a 100 ml/Kg. Igualmente el recién nacido no es capaz de compensar
adecuadamente las pérdidas de volumen, por lo que se aconseja prudencia
cuando se realizan tomas repetidas para estudios de laboratorio.
El sistema inmune de los neonatos es inmaduro: los anticuerpos presentes
provienen casi totalmente de la circulación materna, especialmente los de
clase IgG, subclase IgG1. La clase IgM característicamente no es capaz de
atravesar la placenta, y la IgA lo hace mal. El neonato está en riesgo de sufrir
enfermedad injerto contra huésped tras recibir transfusiones o ET. Estas y
otras diferencias con el niño mayor hacen que la conducta transfusional varíe
de forma importante.
Las transfusiones de gran volumen (ET, cirugía) en el recién nacido pueden
provocar acidosis o hipocalcemia, e incrementar sensiblemente los niveles de
potasio. El 2,3 DPG puede estar disminuido en estados de distress
respiratorio o shock séptico, al lado de que la alcalosis también aumenta la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Es por estas razones que se
prefiere la transfusión de sangre o hematíes lo más frescos posible. Sin
embargo se cree que la transfusión de volúmenes pequeños de sangre
conservada durante semanas, en el orden de 10 ml/Kg, no presenta mayor
problema con el metabolismo del potasio o el 2,3 DPG.
Transfusión de hematíes en el recién nacido.
Se requiere:
• Grupo ABO, Rh(D).
• Prueba cruzada mayor con suero o plasma del niño o la madre (si es
ABO compatible).
Si existe un rastreo de anticuerpos negativo se puede omitir la prueba
cruzada, si se emplean hematíes ABO, Rh compatibles, o Rh negativos. Si
se transfunden hematíes A o B incompatibles con el suero de la madre, se
debe pesquisar el anti-A y anti-B en el suero del bebé hasta la fase de
antiglobulina (posible presencia de anti-A / anti-B de tipo IgG provenientes de
la circulación materna).
Un nivel de hemoglobina menor de 13 g/dl en el recién nacido indica anemia
severa. Sin embargo la correlación de los signos de anemia (taquicardia,
taquipnea...) con la transfusión de hematíes está sujeta a discusión. No
existen referencias exactas para tomar decisiones. Es importante establecer
guías de manejo que permitan, de todas maneras, una conducta homogénea
en el servicio de transfusiones de cada institución.
Para la transfusión del recién nacido se prefieren sistemas de porcionamiento
con envases múltiples de hematíes estándar, leucorreducidos o filtrados o el
porcionamiento con el empleo de conectores con sellamiento estéril. En
algunas situaciones se prefieren hematíes irradiados, que no deben ser
almacenados más allá de unas horas, pues propenden a un incremento
significativo en el contenido de potasio extracelular. Los hematíes
deglicerolizados, aunque costosos, ofrecen una buena opción para la
transfusión de hematíes con alto contenido en 2,3 DPG y cifras muy bajas o
casi nulas de contaminantes, especialmente leucocitos y potasio.
Se prefiere, por razones médicas y éticas, poner especial interés en la
calidad de los componentes para bebés: los donantes deben además ser
negativos para anticuerpos anti-citomegalovirus, preferiblemente de donantes
voluntarios repetitivos. Debe excluirse la presencia del rasgo sicklémico en
hematíes para ET y otras eventuales anomalías. En algunos bancos de
sangre se maneja el concepto de baby donors.
9. REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION.
La transfusión de sangre es, sin lugar a dudas, un procedimiento invasivo,
que puede ser causa, al lado de inmensos beneficios, de toda una pléyade de
efectos indeseados. Algunos muy severos o fatales. Por esta razón es poco
lo que insistamos en mantener criterios claros, bien definidos, sobre como
usar los productos sanguíneos.
9.1.
Complicaciones no infecciosas.
Estas pueden tener una etiología inmunológica o mixta y ser agudas,
subagudas o crónicas. Se destacan por su gravedad o frecuencia:
• Reacción transfusional hemolítica aguda. Las provocadas por error de
grupo sanguíneo ABO son las más graves, aunque por fortuna son poco
frecuentes. Los efectos de la activación masiva del complemento con
hemólisis intravascular pueden ser devastadores. Se sospecha por su
sintomatología característica: dolor lumbar, ansiedad con sensación de
muerte inminente, en el paciente bajo anestesia puede observarse
hemoglobinuria, anuria,
hipotensión, sangramiento inexplicado. La
atención del paciente se centra principalmete en evitar y/o tratar el shock y
el daño renal. Siempre debe consultarse de inmediato al banco de sangre
o el servicio de transfusiones para orientar la conducta a seguir.
• Reacciones febriles agudas, generalmente provocadas por anticuerpos
antileucocitos. En pacientes problema se logran evitar de varias maneras:
empleando GRE lavados, GRE pobres en leucocitos (leucorreducidos o
filtrados) o deglicerolizados, entre otras medidas.
• Una complicación frecuentemente ´silente´ es la aloinmunización de los
receptores de componentes sanguíneos contra aloantígenos eritrocitarios,
leucocitarios o plaquetarios, por ejemplo los antígenos de
histocompatibilidad. Este último tipo de aloinmunización puede tener
consecuencias impredecibles en pacientes que han recibido o que pueden
ser tributarios de un transplante de cualquier tipo. La aloinmunización
puede comprometer muchísimo el futuro transfusional de una persona.
Más recientemente se ha identificado un tipo de efecto adverso no infeccioso
no hemolítico ni inmunológico que podría causar trastornos severos y aún la
muerte: la hemoglobina, normalmente nitrosilada, tiene una importante
función rheológica en el sentido de expandir y permeabilizar los capilares
sanguíneos. Los glóbulos rojos “de banco” pierden muy pronto los radicales
nitrosilos.
El servicio transfusional debe disponer de un protocolo donde esté
claramente establecida la conducta a seguir frente a todas las posibles
consecuencias adversas de la transfusión de componentes. Conducta
mínima:
• Suspender la infusión del componente, pero siempre mantener una vena
permeable.
• Avisar al banco de sangre / servicio de transfusiones y al médico tratante.
• Tomar y remitir al servicio de transfusiones una muestra de sangre venosa
del paciente con y sin anticoagulante.
• Tomar muestra de orina para el laboratorio y medir diuresis. Es importante
verificar si existe hemoglobinuria.
• En el servicio de transfusiones repetir pruebas de grupo y de
compatibilidad con las muestras nuevas y con las pretransfusionales.
• Tomar medidas ante la eventual aparición de enfermedad grave. Las
actuaciones rápidas y oportunas siempre pueden resultar salvadoras.
Entre las complicaciones no infecciosas, no inmunológicas se pueden
destacar:
• Sobrecarga de volumen con consecuencias cardiovasculares.
• Intoxicación por citrato.
• Enfriamiento central.
• Acumulación patológica de hierro (hemosiderosis).
9.2.
Complicaciones infecciosas.
Los efectos adversos provocados por la transmisión sérica de agentes
infecciosos son, probablemente la más grave preocupación que embarga a
nuestros contemporáneos cuando se piensa en transfusión sanguínea. El
panorama es realmente complejo y por eso ha emergido hace unos años un
término muy socorrido: ´sangre segura´.
La sangre ´totalmente segura´ probablemente no la tengamos nunca, pues es
una paradoja. Sin embargo podemos lograr cada vez una aproximación
mayor.
La conservación de las plaquetas a TA agrega un importante factor de riesgo
a la infección bacteriana. Sin embargo los agentes virales son los
protagonistas.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1,2)
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida fue reconocida en Estados
Unidos por primera vez en el verano de 1981 cuando se informó de la
aparición inexplicada de neumonía por Pneumocytis carinii en cinco hombres
homosexuales previamente sanos en Los Angeles y de sarcoma de Kaposi
en 26 hombres homosexuales previamente sanos en New York y Los
Angeles. Al cabo de unos meses la enfermedad se reconoció en hombres y
mujeres que consumían drogas por vía parenteral y poco después en
receptores de transfusiones sanguíneas y hemofílicos que habían recibido
factores de coagulación derivados del plasma.
El agente etiológico del SIDA es el VIH, que pertenece a la familia de los
retrovirus humanos y a la subfamilia de los lentivirus. En 1985 se diseño un
ELISA para el diagnóstico serológico del virus.
Virus HTLV I y II
Son virus linfotrópicos T identificados en seres humanos en 1980 y 1982
respectivamente. Las infecciones por HTLV I son endémicas en el sur del
Japón, el Caribe, en algunos países del Sur y Centroamérica, Asia, África
occidental y en algunas poblaciones aisladas. El HTLV II es endémico entre
los amerindios de Norte, Centro y Sudamérica y es común entre los que usan
drogas endovenosas en EEUU.
El HTLV-I es asociado etiológicamente a:
•
Linfoma de células T del Adulto(LTA).
•
Paraparesia espástica tropical (PET) o mielopatía asociada con el
HTLV I (MAH).
Hasta hace poco tiempo el HTLV-II no se había asociado claramente con
alguna enfermedad específica. En la actualidad se cree que este virus sea
también responsable de PET / MAH.
Según varios estudios realizados en Colombia , el HTLV I y/o II infecta de
0.2% a 10% de individuos de diferentes grupos poblacionales y ha sido
recomendado que sea introducido nacionalmente el estudio de los donantes
de sangre a fin de evitar la propagación de estos virus por la vía de las
transfusiones.
Enfermedad de Chagas.
Es una zoonosis causada por el parásito protozoario Tripanosoma Cruzi. La
enfermedad aguda puede aún pasar desapercibida. Tras la recuperación
espontánea la mayoría de los individuos infectados quedan de por vida en
una fase crónica, subclínica, frecuentemente con ausencia de síntomas y
niveles elevados de anticuerpos anti-T.cruzi. Sin embargo se transmite,
además de por la mordedura de insectos hematófagos, por transfusiones de
sangre de donantes portadores y probablemente de forma vertical.
Esta parasitosis es endémica americana, especialmente en Sudamérica. La
enfermedad produce afectaciones cardíacas severas a largo plazo.
Hepatitis viral
En la actualidad se reconocen varios virus diferentes que provocan
enfermedad hepática: el virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B
(VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) o agente
delta, asociado al VHB, y el virus de la hepatitis E (VHE). Estos virus
provocan inflamación aguda del hígado que trae como consecuencia una
enfermedad
clínicamente
caracterizada
por
fiebre
y
síntomas
gastrointestinales como náuseas y vómitos. La enfermedad aguda con
frecuencia cursa anictérica.
Estos virus se asocian a patologías que van desde insufuciencia hepática
aguda, hepatitis crónica persistente y cirrosis hepática, hasta el carcinoma
hepatocelular. La hepatitis viral constituye un grave problema de salud
mundial.
La hepatitis A suele curar espontáneamente y sin secuelas. Se acepta que
las personas que la han padecido en la infancia pueden ser donantes de
sangre. Sin embargo las infecciones en el adulto, probablemente provocadas
por los otros agentes virales excluyen al individuo como donante de sangre
de por vida.
En donantes de sangre se tamiza el antígeno de superficie de la Hepatitis B
(HBsAg) y en algunos países o bancos de sangre el anticuerpo anti-core
(HBcAc). En regiones donde la incidencia de hepatitis B es un problema de
salud, debieran descartarse las donaciones de donantes con Anti-HBc, pues
con frecuencia es el único indicador de la presencia del virus en una fase
inicial (anti-core IgM) o tardía (anti-core IgG). Sin embargo es necesario tener
en cuenta los costos en salud y deben establecerse prioridades en regiones o
países con escasos recursos.
Desde 1989 es posible diagnosticar el virus de la hepatitis C a través de la
detección sérica de anticuerpos. Como para los marcadores de la hepatitis B
se aplican diversos métodos: Elisa para el despistaje, RIBA y PCR
generalmente como pruebas confirmatorias. Algunos paises aplican PCR en
el despistaje de la hepatitis C.
Cuadro 13. Frecuencia de marcadores de enfermedades infecciosas
transmitidas por transfusión en Colombia*.
MARCADOR
HBsAg
Anti-HBcAg
Anti-HCV
Anti-VIH 1,2
Anti-Chagas
Sífilis
Fr. Colombia
Fr. Bogotá
*Según el Boletín Epidemiológico de Instituto Nacional de Salud (2003).
El Virus del Nilo, enfermedad febril casi siempre de curso banal, la
encefalitis espongiforme, también conocida como de las vacas locas, y la
enfermedad de Creuzfeld-Jacob, asociada a transplantes de duramadre y
al uso de hormona del crecimiento de origen humano ofrecen una
preocupación adicional para los bancos de sangre, que deben tratar de evitar
su expansión por la vía de las transfusiones sanguíneas.
10. GESTION DE LA CALIDAD EN EL BANCO DE SANGRE
10.1.
Aseguramiento de la calidad
El banco de sangre deberá implementar un sistema de gestión de la calidad
basado en los siguientes principios:
• Enfoque al cliente.
• Liderazgo.
• Participación de todo el personal.
• Enfoque basado en procesos.
• Enfoque de sistema para la gestión: identificar, entender y gestionar los
procesos interrelacionados como un sistema.
• Mejora continua.
• Enfoque basado en hechos para la toma de decisión.
• Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores.
Estos ocho principios constituyen la base para el sistema de gestión de la
calidad.
Dentro del concepto de garantía de calidad las Buenas Prácticas Médicas
(BPM) constituyen el factor que asegura que los productos se fabriquen en
forma uniforme y controlada, de acuerdo con las normas de calidad, al uso
que se pretende dar a los productos y conforme a las condiciones exigidas
para su comercialización. (informe 032 OMS)
El aseguramiento de la calidad es el conjunto de acciones sistemáticas
que brindan la confianza suficiente de que el producto o servicio elaborado
satisface condiciones de calidad determinadas.
Principios generales para establecer un programa de aseguramiento
de calidad:
• Debe estar acorde con la política
organización.
de calidad establecida por la
• Decisión y claridad de establecer un programa de aseguramiento de
calidad.
• Debe ser de amplio alcance y correctamente direccionado.
• Disponer de recurso humano, administrativo y financiero.
• Elaborar un plan de acción.
• Evaluar los procesos y procedimientos existentes en el banco de
sangre y con respecto a las necesidades de asegurar la calidad.
Formular los requisitos que exige el aseguramiento de la calidad.
• Establecer procedimientos para cumplir los requerimientos.
Funciones del programa de aseguramiento de calidad en el banco de
sangre.
• Aprobar las especificaciones y procedimientos de calidad.
• Establecer y supervisar los mecanismos para
reactivos, materiales e insumos que se utilicen.
la
selección
de
• Controlar el sistema de información.
• Controlar toda la documentación utilizada, como son manuales, POEs,
registros.
• Monitorear y evaluar objetiva y sistemáticamente la calidad y las
características del servicio proporcionado a todos los clientes internos
y externos.
• Proyectar oportunidades para mejorar el servicio.
• Identificar y resolver problemas relacionados con la calidad.
• Difundir pautas de calidad.
• Implementar y desarrollar auditorías internas y externas.
• Evaluar y controlar la obtención de la materia prima.
10.2.
Control de calidad de hemoderivados.
Cada institución deberá disponer de un ´programa para el control de la
calidad´, que estará bajo supervisión y control del departamento de
aseguramiento de la calidad. En los cuadros que siguen se exponen
recomendaciones simples para este fin, aunque cada institución debe definir
los parámetros de calidad de sus productos.
Cuadro 14. Control de calidad de la sangre total.
PARAMETRO
RESULTADO
FRECUENCIA
ABO, Rh(D)
anti-HIV
Anti-Gp24*
HBsAg
anti-HCV
PCR HCV *
Sífilis
Chagas*
ALT*
anti-HBc*
anti-CMV**
anti- HTLV I +2*
Volumen
Determinación
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
450 ml +/- 10 %
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
Todas las U.
1 % del total
*En caso de que sea exigido por las autoridades de salud.
**Sería buena práctica transfusional aplicarlo para ciertos grupos de
pacientes: ancianos, recién nacidos, inmunodeprimidos.
Cuadro 15. Control de calidad de glóbulos rojos empaquetados(GRE).
PARAMETRO
RESULTADO
Volumen
Hematocrito
Hemoglobina
Hemólisis al
vencimiento
280 +- 50 ml
65 a 75 %
45 g x ud
FRECUENCIA
DE CONTROL
1 % todas las U.
4 U. al mes
4 U. al mes
0.8 % máximo
4 U. al mes
RESPONSABLE
Dpto comp.
Lab. CC
Lab. CC
Lab. CC
Cuadro 16. Control de calidad del concentrado de plaquetas (donante de
sangre total).
PARAMETRO
RESULTADO
FRECUENCIA
DE CONTROL
RESPONSABLE
Volumen
40-60 ml
5 U. al mes
Lab. CC
Apariencia
física
no hematíes
no agregados
Todas las U.
Lab. CC
pH
mayor que 6.0
5 U. al mes
Lab. CC
Conteo de
Plaquetas
mayor que
10
5.5 x 10
5 U. al mes
Lab. CC
Esterilidad
Estéril
5 U. al mes
Lab. CC
Cuadro 17. Control de calidad del plasma fresco congelado.
PARAMETRO
RESULTADO
FRECUENCIA DE
CONTROL
Volumen
Volumen Previsto
Todas las U.
Factor VIII
> 0.7 UI/mL
Cada 2 meses
mezcla
10
Hematíes < 6 x 10 /l
Residuos
Celulares
Leucocitos < 0.1 x 10 /l
1% de todas las U.
9
Plaquetas < 50 x10 /l
9
4 U. al mes
Integridad
No pérdida de líquido
Presión (con extractor)
Todas las U.
Aspecto
No presencia de coágulos,
coloración normal
Todas las U.
10.3. Control de calidad de reactivos
Cuadro 18. Control de calidad de antisueros del sistema ABO.
PARAMETRO
REQUISITO
FRECUENCIA
DE CONTROL
Aspecto
No partículas, precipitados o formación
visible de gel.
Diaria
Reactividad y
especificidad
No causar hemólisis, pseudoaglutinación,
prozona, falsas reacciones.
Reacción especifica clara.
Cada lote nuevo
Potencia
Suero no diluido reacción de 3-4+ en
tubos con hematíes al 3% a TA.
Título de anti-A, -B y -A,B con hematíes
A1 y B debe ser de 128 y de 64 con
hematíes A2 y A2B.
Cada lote nuevo
Cuadro 19. Control de calidad de antisueros del sistema Rh.
PARAMETRO
REQUISITO
FRECUENCIA
DE CONTROL
Aspecto
No partículas, precipitados o formación
visible de gel.
Diaria
Reactividad y
especificidad
No causar hemólisis, pseudoaglutinación,
prozona, falsas reacciones.
Reacción especifica clara.
Cada lote nuevo
Potencia
Suero no diluido reacción de 3-4+ en
tubos. Título de 16 para anti-D, anti-C,
anti-E, anti-c, antie y anti-CDE usando
hematíes R1r, R2r, rr, r´r y r´´r.
Cada lote nuevo
Cuadro 20. Control de calidad del reactivo de Coombs poliespecífico.
PARAMETRO
REQUISITO
FRECUENCIA
DE CONTROL
Aspecto
No partículas, precipitados o formación
visible de gel.
Diaria
Reactividad y
especificidad
No causar hemólisis, pseudoaglutinación,
prozona, falsas reacciones. Reacción
especifica clara con EhIgG* y Ehc3d**.
Cada lote nuevo
Potencia
Suero no diluido reacción visible
emplean-do un anti-D con título 1:16 (o
20 ng)
Cada lote nuevo
*Hematíes marcados con IgG, **Hematíes marcados con C3d
Cuadro 21. Control de calidad de hematíes reactivos.
PARAMETRO
REQUISITO
FRECUENCIA DE
CONTROL
Aspecto
No hemólisis, no turbidez.
Diaria
Reactividad
Reacción especifica clara
con antisueros
seleccionados.
Cada lote al
principio y al
caducar.
11. METODOS
11.1. METODOS PARA EL USO DE REACTIVOS DEL LABORATORIO
ABO
11.1.1. Determinación de grupo ABORh:
ANTI-A/ANTI-B/ANTI-D
1. Prueba rápida sobre láminas
1.1. Mezclar sobre una lámina (portaobjeto) una gota (aprox. 50 Ml) del
reactivo con una gota de sedimento de hematíes ó sangre.
1.2. Disgregar la mezcla sobre un área de 1-2 cm de diámetro.
1.3. Observar la presencia ó no de aglutinación dentro de un plazo máximo de
5 min. realizando movimientos de báscula.
2. Prueba en placas
2.1. Haga una suspensión de hematíes al 5-10% in solución salina isotónica.
2.2. Mezcle una gota de reactivo con una gota de la suspensión de hematíes
problema en cada hoyuelo.
2.3. Incube 5-10 min a temperatura ambiente (aprox. 22 ºC) preferiblemente
en cámara húmeda para evitar la desecación.
2.4. Leer la prueba aplicando leves movimientos de rotación a la placa.
3. Prueba en tubos
3.1. Haga una suspensión de hematíes al 3-5% en solución salina isotónica.
3.2. Mezclar una gota del reactivo con una gota de la suspensión de
hematíes.
3.3. Centrifuge de inmediato. Realizar la lectura mediante la liberación del
botón golpeando suavemente el tubo con los dedos.
Notas
Puede usarse sangre coagulada ó no.
No usar suspensiones de hematíes inferiopres al 5% para pruebas en lámina
ó placas.
Estos reactivos son muy útiles para la detección de subgrupos débiles de A ó
B.
No contienen anti-T.
Para la titulación de estos reactivos es necesario emplear solución salina que
contenga 1-2% de proteinas (suero AB ó albúmina).
Tomar las precauciones que son usuales con reactivos de origen biológico.
Los donantes que resultan negativos deben ser chequeados mediante la
prueba de Coombs para D debil empleando un anti-D incompleto
(componente anti-D de clase IgG).
DETERMINACIÓN DE SUBGRUPOS DEL A CON ANTI-A1 Y ANTI-H
Realice el método 3. Prueba en tubos. Modificado: la centrifugación no es de
inmediato, sino que la mezcla de hematíes y el reactivo se debe incubar 1-3
minutos a temperatura ambiente.
11.1.2. RASTREO DE ANTICUERPOS
Cada laboratorio debe estandarizar sus métodos. Describimos el método más
usado en la rutina universalmente:
•
•
En tubos de ensayos coloque separadamente una gota de cada
hematíe de rastreo.
Añada una o dos gotas de suero del donante de sangre o paciente.
En este punto pueden seguirse dos rutas diferentes:
1. Incube 30-60 minutos a 37°C y continúe el método haciendo uso de
albúmina bovina al 22-30 %.
2. Añada una gota de potenciador de la aglutinación (por ejemplo
AnBeliss), incube durante solo 10 minutos, centrifugue y lea.
En cualquiera de las dos variantes si la prueba es negativa continúe
realizando una prueba indirecta de Coombs:
•
•
•
Lave 3-4 veces con solución salina fisiológica.
Añada dos gotas del reactivo de Coombs.
Centrifugue y lea.
Siempre que un rastreo resulte positivo realice la identificación del
anticuerpo o consulte un laboratorio especializado.
11.1.3. Realización de GRUPO REVERSO
Aplican solo para métodos en tubos de ensayos:
•
•
•
•
•
•
En tubos de ensayos separados coloque una gota de cada uno de los
hematíes A1, A2, B y O.
Añada dos gotas de suero de la persona bajo estudio.
Incube a temperatura ambiente 10-20 minutos.
Centrifugue a 120G durante un minuto.
Efectúe la lectura y registre los resultados convenientemente.
Alternativamente incube durante dos horas y efectúa la lectura sin
necesidad de centrifugación.
Todo resultado discordante con el aglutinógeno definido debe ser estudiado
en un laboratorio especializado.
Usted no debe confundir la ocurrencia de hemólisis con una prueba negativa.
11.1.4. Uso de HEMATIES TESTIGO (CONTROL COOMBS)
. Después de realizada la última etapa de la prueba de Coombs, es decir
después de añadir el suero antiglobulínico, centrifugar y leer, si la prueba
resulta negativa, añada una gota de estos hematíes, mezcle bien y
centrifuque nuevamente de inmediato.
La prueba debe resultar positiva de acuerdo con el estandar que genera
habitualmente el reactivo de Coombs en uso en su laboratorio.
Si la prueba resulta negativa o mucho más débil que el estandar habitual,
usted debe invalidar la prueba, que debe ser repetida.
NOTA: Se obtiene mayor reactividad si se espera 30-60 segundos para
centrifugar después de haber añadido los hematíes control coombs. En todo
caso debe obtenerse siempre el mismo estandar de reactividad para validar
la prueba de Coombs que se está estudiando.
11.1.5. CONTROL DIARIO DE CALIDAD
Aplicar la metodología usual en cada laboratorio. El siguiente cuadro sirve
de esquema general para facilitar el trabajo individualmente.
Los hematíes A1B negativos controlan la reactividad positiva de los reactivos anti-A y anti-B y la
reactividad negativa de los reactivos anti-D y de Coombs poliespecífico. Aquí es posible aplicar
un control positivo para los hematíes testigo de Coombs. Los hematíes O R1r controlan la
reactividad positiva del reactivo anti-D. El suero reactivo controla la positividad de los hematíes
A1, A2, B, rastreo1, 2 y 3 (si está disponible) y de la fracción anti-IgG del reactivo de Coombs
poliespecífico.
Los hematíes están suspendidos al 3-5 % en una solución especialmente diseñada para estos
fines. Pueden aplicarse así directamente o´ ser sometidos a lavado y resuspensión en solución
salina ó ser tratados, por ejemplo con soluciones enzimáticas. Para el CDC aconsejamos aplicar
los mismos métodos que se aplican en la rutina de cada laboratorio, que hayan sido
debidamente validados.
Marque 10 tubos de ensayo y agregue los componentes señalados en la tabla
Las causas más probables de error son: tubo sucio e insuficiente lavado de los hematíes.
Tu
bo
Reactivo CDC
1
1
gota
2
Células
CDC
3
A1B
Rh(D) Ne
gativas
4
5
10
1
gota
1
Células
CDC
1
OR1r
gota
Anti-D
Anti-D
1
gota
1
gota
Suero
CDC
Hema- 1
gota tíes A1 gota
Hema- 1
1
gota tíes A2 gota
Hema- 1
1
gota tíes B
gota
reactivo
2
1
7
9
gota
gota
6
8
1
Reactivo en
control
1
Anti-A
gota
1
Anti-B
gota
Anti1
A+B
gota
gota
2
gota
Rastreo 1
gota
Rastreo 2
gota
1
1
Méto
Do
Propósito
ci
ci
Control positivo
para reactivos ABO
Ci
Control negativo
para anti-D y
reactivo de
Coombs
Más EhIgG=Ctrol positive
ci
37ºC
PAI
ci
ci
ci
ci
ci
37º
(PAI)
ci
37º
(PAI)
Control positivo
para anti-D
Control positivo
para los hematíes
para serogrupo
ABO
Control positivo
para los hematíes
de rastreo y para la
prueba indirecta de
Coombs (PAI)
HOJA DE CON DIARIO DE CALIDAD
Servicio de Transfusiones/Laboratorio:
Fecha:
Tu
bo
Reactivo CDC
1
2
Células
CDC
3
A1B
Rh(D) Ne
gativas
4
1
gota
1
gota
1
gota
1
gota
Reactivo en
control
1
Anti-A
gota
1
Anti-B
gota
Anti1
A,B
gota
Anti-D
1
gota
Método
Resultado
esperado
ci
++ a ++++
ci
++ a ++++
ci
++ a ++++
ci
Negativo
37ºC , PAI
Más EhIgG=Ctrol positivo
5
6
7
Células
CDC
1
OR1r
gota
1
gota
1
gota
Anti-D
Hematíes A1
Hematíes A2
Hema
tíes B
9
Suero
1
CDC
gota
reactivo 2
Ras-
10
2
8
gotas
gotas
treo 1
Rastreo 2
1
gota
1
gota
1
gota
1
gota
1
gota
1
gota
Negativo
Resultado
real
Propósito
Control positivo para
reactivos ABO
Control negativo para anti-D
y reactivo de Coombs
+ a ++
ci
+++ a ++++
ci
++ a +++
ci
++ a +++
ci
++ a +++
ci
37º (PAI)
Neg ó pos*
+ a ++
ci
37º (PAI)
Neg ó pos*
+ a ++
Control positivo para anti-D
Control positivo para los
hematíes
para serogrupo ABO
Control positivo para los
hematíes de rastreo y para la
prueba indirecta de Coombs
(PAI)
*Una de estos dos pruebas puede ser negativa dependiendo del lote de rastreo
recibido.
11.1.6. IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS: USO DE PANELES
Si el rastreo de anticuerpos o la prueba cruzada resulta positiva es menester realizar la
identificación de anticuerpos empleando paneles de hematíes altamente caracterizados
en relación con los sistemas de grupos y los antígenos más importantes clínicamente y
que dan cuenta de la mayoría de anticuerpos. La metodología a seguir depende de las
características de cada caso clínico y cada anticuerpo o mezcla de anticuerpos en
particular.
Básicamente se deben realizar con cada miembro del panel los mismos métodos por
los cuales el rastreo de anticuerpos fue positivo. Hay que tener siempre en
consideración que puede tratarse de:
a) Un anticuerpo aislado que reacciona en cualquiera de los métodos comunes y
que queda bien definido en el panel. Por ejemplo un anti-D reaccionando en
fase de albúmina, potenciador o fase de Coombs.
b) Un anticuerpo contra un antígeno muy frecuente y puede entonces reaccionar
con todos los componentes del panel.
c) Un anticuerpo contra un antígeno poco frecuente, dando una prueba cruzada
positiva y que no reacciona con el panel
d) Una mezcla de uno ó más anticuerpos.
e) Un autoanticuerpo.
f) Un anticuerpo irregular en paciente con anemia hemolítica autoinmune con
prueba de antiglobulina directa positiva.
g) Otras situaciones: anticuerpos fríos con o sin anticuerpos irregulares,
presencia de fuerte autoaglutinación o panaglutinación, anticuerpos que
trabajan mejor con métodos enzimáticos o con técnicas en columna (test en
gel) etc.
Se deben aplicar métodos alternativos como: absorción diferencial de anticuerpos
mezclados, titulación contra el panel o miembros seleccionados del panel,
autoabsorción en frío o caliente, métodos de elución de anticuerpos, destrucción
selectiva de antígenos, etc.
En lo que sigue se muestran resultados de estudios con paneles de anticuerpos
desarrollados en el Laboratorio ABO, Bogotá, Colombia.
PANEL PARA LA
IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS
Código
D
C
c
Rh
E
e
Cw K
Kell
k
M
MNSs
N S s
P Lewis
Duffy
P1 a b a b
a
Kidd
b
SD208
P
P
P
P
P
N
N
P
P
P
P
N
P
N
P
P
P
P
P
N
P
P
SD747
P
P
N
N
P
C 375
P
N
P
N
P
P
N
P
P
N
P
P
P
N
P
N
N
N
N
N
P
N
0 anti-E
N
N
P
N
P
N
P
P
N
P
N
P
P
N
N
P
N
SD802
P
P
P
N
0 anti-E
P
P
N
P
N
P
P
P
P
N
P
P
N
NT NT N
P
N
SD806
P
P
N
0 anti-E
N
P
N
P
P
P
P
N
P
P
N
N
P
N
N
N
P
N
0 anti-E
SD907
N
P
C740
N
N
P
P
N
N
P
P
P
N
P
N
N
P
P
N
N
P
P
N
N
P
N
NT NT N
P
N
0 anti-E
P
P
P
P
N
P
P
P
P
P
P
N
N
N
N
NT
P
P
P
N
P
P
P
P
P
P
P
P
N
P
P
P
N
N
N
NT
P
P
P
NT
P
N
P
P
P
NT
NT
P
N
NT
N
N
NT
N
P
NT
NT
P
N
NT
NT
N
P
NT
P
P
P
NT
N
N
N
NT
0 anti-E
2+
2+
3+
e
+
+
+
+
+
+
Kell
K k
- +
- +
- +
+ +
- +
+ +
sanguíneo
Lutheran Diego
a b a b
No.
1
2
3
4
5
6
7
8 SD518
9 S410
10 S787
Rhesus
Código C c D E
657
- + + 120
+ + - 193
- + - +
4119
+ - + 1269
+ + + +
5710
- + - -
Sistema de Grupos Sanguíneos
Referencia
Ref. Panel1
Ref. Panel2
Ref. Panel3
Ref. Panel4
Ref. Panel5
Ref. Panel6
SALINA 37
ALBUMINA
Sistema de grupo
SALINA TA
Distribución fenotípica
P
NT
P
P
NT
N
N
N
NT
Suero
Lewis
Problema
a B Sal TA Sal 37AlbúminaAnBeLiss PAI
- +
- +
+ - +
+ + -
OBSEVAC.
2+
Especificidad
11.1.7. IDENTIFICACION DE ANTICUERPOS: USO DE MINIPANELES.
Aquí va la tabla del minipanel
Vease que con un reducidp número de células altamente seleccionadas es
posible diagnosticar aún combinaciones simples de anticuerpos. Téngase en
cuenta que los anticuerpos dentro del sistema Rh y el anti-Kell son los más
frecuentemente encontrados.
12.2.
METODOS GENERALES
No es la intención de este pequeño manual describir detalladamente todos
los procedimientos que se aplican en un banco de sangre o servicio de
transfusiones. Describiremos rápidamente los más importantes. Para una
consulta detallada está disponible una amplia literatura sobre la materia, aún
en la web.
12.2.1. METODOS DE LABORATORIO
El banco de sangre deberá tener implementado métodos generales de
laboratorio para:
•
•
•
•
•
Envío de hemocomponentes y muestras biológicas.
Preparación de soluciones de uso común: solución salina fisiológica,
tampón fosfato, soluciones enzimáticas, otras.
Métodos de dilución para la preparación de series de dilución,
suspensiones de hematíes.
Lectura de las reacciones de aglutinación.
Tratamiento de muestras de sangre.
12.2.2. COLECCIÓN DE SANGRE, PREPARACION Y ALMACENAMIENTO
DE COMPONENTES.
•
Métodos relacionados con la colección de sangre: reclutamiento de
donantes, organización de la donación intra y extramural,
encuestamiento y exámen físico en la selección de donantes,
venopunción y colección propiamente dicha, manejo del donante que
presenta algún evento adverso.
•
Métodos para el fraccionamiento por centrifugación de la sangre total
para la obtención de: paquete de glóbulos rojos, concentrado de
plaquetas, plasma fresco congelado. Crioprecipitado.
Leucoreducción y filtración.
Condiciones de almacenamiento de los diferentes componentes.
Sistematización de la administración de donantes y productos.
•
•
•
12.2.3. ESTUDIOS DE GRUPO SANGUINEOS, PRUEBAS DE
COMPATIBILIDAD E IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS
En 11.1. se describieron los métodos de uso rutinario del grupaje ABORh e
identificación de anticuerpos.
PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.
Estas dependen del componente sanguíneo que se pretende transfundir, así
como de las condiciones del paciente, patología subyacente.
Las pruebas de compatibilidad incluyen la prueba cruzada, el rastreo o
screenig de anticuerpos y el grupaje de donante y receptor. La mala práctica
en algunos laboratorios de no rechequear siempre donante y receptor
conlleva un gran riesgo para el paciente.
Cuando se transfunden hematíes se debe:
•
•
•
•
Compatibilizar el grupo de donante y receptor. Para esto realizar
tipaje ABORh.
Cruzar el suero del receptor con los hemaíes del donante, aplicando
loe métodos recomendados universalmente: uso de potenciadores de
la reacción antígeno-anticuerpo y de la aglutinación, uso de
soluciones coloidales como la albúmina bovina 22 o 30 %, prueba de
antiglobulina o prueba de Coombs (tubos) y los métodos en columna.
En caso de prueba rastreo de anticuerpos o cruzada positiva se debe
realizar la identificación de anticuerpos según se describió en 12.1.
En el recién nacido se debe mejor cruzar los hematíes con el suero
de la madre, si es compatible con el grupo a transfundir. El caso de la
exanguinotransfusión ha sido tratado en el capítulo 8.
La transfusión de plaquetas generalmente no va precedida de pruebas
cruzadas. Cuando el paciente es refractario o se desea evitar la
isoinmunización HLA, puede ser necesario transfundir plaquetas de donantes
seleccionados por su fentipo HLA o aún realizarse prueba cruzada para
detección de anticuerpos antiplaquetarios o anti-HLA. Aquí pueden aplicarse
diferentes métodos, como linfocitotoxicidad, Elisa para plaquetas,
inmunofluorescencia.
Hoy en día el plasma no se “cruza”, al igual que desapareció la prueba
cruzada menor, sino que se tiene en cuenta el grupo sanguíneo y ya el banco
de sangre ha excluido la presencia de anticuerpos irregulares. Son muy poco
frecuentes los casos de anafilaxia por presencia de anticuerpos contra
proteínas plasmáticas. La situación más conocida es cuando el paciente es
portador de una deficiencia congénita de IgA. El plasma humano “no tiene
grupo Rh”. Sin embargo muchos bancos de sangre colocan el grupo Rh
sobre la etiqueta de las unidades de plasma. Esto puede representar una
precaución adicional para la mujer joven Rh(D) negativa, pero crea confusión
en la clínica.
12.2.4. ESTUDIO DE LAS ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES
(AHAI).
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
@@@@@Hay casos documentados, uno por nosotros con autoanticuerpos
fríos solo detectables con el uso de proteasas, de AHAI sin prueba de
antiglobulina directa (PAD) positiva. Aquí, como es clásico, la clínica juega su
poderoso roll diagnóstico. El estudio de la posible especificidad de un
autoanticuerpo, la posible ocurrencia de una prueba de antiglobulina indirecta
negativa o muy débil en el paciente con PAD positiva, la presencia de
alloanticuerpos calientes o la ocurrencia de otros eventos como paciente
transfundido, pseudoaglutinación y otros hace muchas veces difícil el manejo
de laboratorio y la conducta transfusional de estos pacientes.
En estos casos pueden ser útiles los siguientes métodos:
•
•
•
•
•
•
•
Elución de anticuerpos: por calor, congelación-descongelación,
glicina-HCLIEDTA, otros@@@@@@@@@
Absorción diferencial, consistente en aplicar hematíes allogénicos
con antígenos no presentes en el paciente: en frío, en caliente,
combinando la elución de anticuerpos.
Aplicar paneles para identificar los anticuerpos según se describió en
11.1.
Titulación e identificación de anticuerpos fríos. Aplicación de un
panel frío, con hematíes de cordón (fenotipo ii) y de adultos (fenotipo
II).
Detección de anticuerpos contra drogas.
Test de Donath-Landsteiner
Uso de reactivos de Coombs monoespecíficos en la PAD.
12.2.5. METODOS EN EL CONTROL DE CALIDAD
Un Sistema de Gestión de Calidad eficiente como se ha descrito en el
capítulo 10, requiere de un arsenal técnico para el control y monitoreo
constante del equipamiento tecnológico y de los productos.
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@q
El monitoreo, calibración y reparación de equipos con frecuencia quedan a
cargo de firmas especializadas, que deben ser convenientemente auditadas.
Algunos aspectos todavía quedan a cargo del banco de sangre, como:
•
•
•
•
Calibración de centrífugas y serofugas.para inmunohematología.
Calibración de centrífugas para la separación de componentes.
Chequeo de lavadores automáticas.
Controles de temperatura de neveras y congeladores, otros.
MONITOREO DE COMPONENTES SANGUINEOS PRODUCIDOS
MANUALMENTE O POR AFERESIS: Determinación
13. NORMATIVIDAD EN BANCO DE SANGRE (Colombia)
• Constitución política de Colombia de 1991, Art. 48, 49 y 78.
• Ley 9.
• Decreto-Ley 1571 de1993.
• Ley 100, art. 153.
• Decreto 2174 de 1996.
• Resolución 00365/99 ´Clasificacion única de procedimientos en salud´.
• Comisión Revisora del INVIMA en acta No 39. numeral 2.6.6 emite el
concepto de que ´las bolsas de sangre con sangre son
medicamentos´ (1999).
• Decreto 2309 /02 titulo I, articulo 2.
• Ley 841 de 2003.
• Decreto B.P.B.S: A la fecha el INVIMA, el INS y el Mininisterio de la
Protección Social trabajan en la modificación del Decreto - Ley 1571
´SANGRE SEGURA´ al cual se adicionan las Buenas Prácticas de
Producción para bancos de sangre.
14. BREVE HISTORIA DE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA
1628 Harvey descubre la circulación sanguínea.
1665 Richard Lower,en Inglaterra realiza transfusiones exitosas en perros.
1667 Denis, en Francia transfunde humanos con sangre de cordero.
1818 Blundell, en Inglaterra realiza la primera transfusión exitosa para
tratar una hemorragia posparto.
1873 Transfusiones de leche a humanos en Norteamérica.
1900 Landsteiner descubre el sistema de grupos sanguíneos ABO.
1907 Hektoen sugiere la realización de pruebas cruzadas.
1908 Carrel, en Francia describe el método directo de transfusión ´vena a
vena´ .
1908 Moreschi describe la prueba de la antiglobulina.
1914 Introducción del citrato como anticoagulante a largo plazo.
1915 Lewisohn usa citrato en una transfusión indirecta y Weil demuestra
que es posible guardar la sangre citratada a bajas temperaturas.
1916 Rous y Turner introducen una solución de citrato y glucosa para
conservar la sangre. Oswald Robertson crea el primer depósito de
sangre.
1932 El primer banco de sangre es establecido en Leningrado.
1939-40 Lansteiner, Wiener, Levine y Stetson descubren conjuntamente el
sistema Rh.
1940 Edwin Cohn desarrolla el fraccionamiento alcohólico del plasma.
1943 Loutit y Mollison introducen el ACD.
1945 Coombs, Mourant y Race redescubren la prueba de la antiglobulina y
la ponen en uso para la investigación de anticuerpos incompletos. La
prueba se convierte en una de los pilares principales de la inmuno-
hematología.
1950 Comienza la era de las bolsas plásticas.
1953 Introducción de la centrífuga refrigerada.
1960 Salomón y Fahey reportan la primera plasmaféresis como
procedimiento terapéutico.
1962 Aparece el crioprecipitado.
1967 Se introduce el uso comercial de la inmunoglobulina Rh para la
prevención de la enfermeded hemolítica del recien nacido por anti-D.
1971Comienza la detección del HbsAg en los donantes de sangre.
1972 Uso de la celaféresis.
1983 Los glóbulos rojos son conservados a 4°C durante 42 días.
1985 Comienza el rastreo de HIV en donantes de sangre.
@@@@ Comienza
inmunogenética.
la
era
de
la
Biología
Molecular
aplicada
2001 Fue fundado el Laboratorio ABO, Bogotá, Colombia.
2004 Abre sus puertas la Fundación Karl Landsteiner in Memoriam
(Fundación Kalai Banco de Sangre).
a
15. BIBLIOGRAFÍA.
Daniels GL, et al. .International Society of Blood Transfusion Committee
onterminology for red cell surface antigens: Macao report.Vox Sang
2009;96:153-6.
Decreto-Ley 1571 de 1993.
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Levine P, Katsin EM. Isoimmunizaction in pregnancy and the variety of
isoagglutinins observed. Proc Soc Exp Biol NY 1940,43:343-6.
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