CAD-RADSTM Coronary Artery Disease
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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1e13 Lista de contenidos disponible en ScienceDirect Revista de Tomografía Computada Cardiovascular Pagina web: www.JournalofCardiovascularCT.com Guias de Práctica CAD-RADSTM Enfermedad Arterial Coronaria - Sistema de Reporte y Datos. Un documento de consenso de expertos de la Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular (SCCT), la American College of Radiology (ACR) y la American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Aprobado por la American College of Cardiology. Ricardo C. Cury a, *, Suhny Abbara b, Stephan Achenbach c, Arthur Agatston d, Daniel S. Berman e, Matthew J. Budoff f, Karin E. Dill g, Jill E. Jacobs h, Christopher D. Maroules i, Geoffrey D. Rubin j, Frank J. Rybicki k, U. Joseph Schoepf l, Leslee J. Shaw m, Arthur E. Stillman n, Charles S. White o, Pamela K. Woodard p, Jonathon A. Leipsic q a Miami Cardiac and Vascular Institute, Baptist Hospital of Miami, 8900 N Kendall Drive, Miami, FL, 33176, United States Department of Radiology, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX, 75390, United States c €t, Erlangen-Nürnberg, Department of Cardiology, Ulmenweg 18, 90154, Erlangen, Germany Friedrich-Alexander-Universita d Baptist Health Medical Grp, 1691 Michigan Avenue, Miami, FL, 33139, United States e Cedars-Sinai Med Center, 8700 Beverly Boulevard, Taper Building, Rm 1258, Los Angeles, CA, 90048, United States f 1124 W. Carson Street, Torrance, CA, 90502, United States g 5841 South Maryland Ave, MC2026, Chicago, IL, 60637, United States h 550 First Avenue, New York, NY, 10016, United States i Department of Radiology, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX, 75390, United States j 2400 Pratt Street, Room 8020, DCRI Box 17969, Durham, NC, 27715, United States k The Ottawa Hospital General Campus, 501 Smyth Rd, Ottawa, ON, CA K1H 8L6, Canada l 25 Courtenay Dr., Charleston, SC, 29425, United States m 1256 Briarcliff Rd. NE, Rm 529, Atlanta, GA, 30324, United States n 1364 Clifton Road, NE, Atlanta, GA, 30322, United States o University of Maryland, 22 S. Greene St., Baltimore, MD, 21201, United States p Mallinckrodt Instit of Radiology, 510 S Kingshighway Blvd, St. Louis, MO, 63110, United States q Department of Radiology|St. Paul's Hospital, 2nd Floor, Providence Building, 1081 Burrard Street, Vancouver, BC, V6Z 1Y6, United States b I N F O R M A C I Ó N R E S U M E N Historial: Recibido 6 Abril 2016 Recibido en formulario 20 Abril 2016 Aceptado 28 Abril 2016 Disponible online xxx La intención del CAD-RADS Enfermedad Arterial Coronaria - Sistema de Reporte y Datos es crear un método estandarizado para comunicar los hallazgos en la angiografía coronaria por TC (ACTC) para facilitar la toma de decisiones en cuanto al manejo de los pacientes. La clasificación CAD-RADS sugerida es aplicada paciente por paciente y representa la mayor estenosis coronaria documentada por la ACTC. El valor del CAD-RADS varia entre 0 (Cero) para la ausencia total de estenosis y placa a CAD-RADS de 5 para la presencia de al menos una arteria coronaria totalmente ocluida y este valor debe ser siempre interpretado en conjunto con la impresión hallada en el reporte. Existen recomendaciones específicas que son proporcionadas para el manejo subsiguiente de pacientes con dolor torácico estable o agudo basandose en la clasificación CAD-RADS. La principal meta del CADRADS es estandarizar los resultados del reporte de la ACTC y facilitar la comunicación de los resultados a los médicos tratantes conjuntamente con sugerencias. Palabras clave: Enfermedad arterial coronaria AngioTC coronaria * Autor Correspondiente. E-mail: [email protected] (R.C. Cury), Suhny.Abbara@ UTSouthwestern.edu (S. Abbara), [email protected] (S. Achenbach), [email protected] (A. Agatston), [email protected] (D.S. Berman), [email protected] (M.J. Budoff), [email protected]. edu (K.E. Dill), [email protected] (J.E. Jacobs), christopher.maroules@gmail. com (C.D. Maroules), [email protected] (G.D. Rubin), [email protected] (F.J. Rybicki), [email protected] (U.J. Schoepf), [email protected] (L.J. Shaw), [email protected] (A.E. Stillman), [email protected] (C.S. White), woodardp@mir. wustl.edu (P.K. Woodard), [email protected] (J.A. Leipsic). http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 1934-5925/© 2016 Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 2 R.C. Cury et al. / Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (2016) 1e13 CAD-RADS Sistema de Reporte y Datos CAD-RADS Severidad de estenosis Terminología de estandarización del reporte para el manejo subsiguiente de los pacientes. Ademas el CAD-RADS proveerá un marco de estandarización que puede beneficiar la educación, la investigación, la revisión y la calidad con el potencial de provocar, en ultima instancia, en una mejora en la calidad de atención. © 2016 Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular. Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Resumen Condensado -mente ciertas recomendaciones para su manejo.13,14 El CAD-RADS es un sistema de reportes estandarizado para resultados de ACTC por paciente. Es intencionado para mejorar la comunicación de los resultados a los médicos tratantes de manera consistente, incluyendo recomendaciones para el manejo subsiguiente. La lograda estandarización del reporte beneficiará la educación, la investigación, la revisión, y la calidad que pueden, en última instancia, resultar en una mejora en la calidad de atención. El objetivo del CAD-RADS, a través de la estandarización de la terminología en los reportes de ACTC, es mejorar la comunicación entre los médicos interprete y derivante, facilitar la investigación, y ofrecer mecanismos para contribuir a la revisión y el control de calidad, en última instancia resultando en mejoras en la calidad de atención. Es importante destacar que el CAD-RADS no sustituye la impresión del médico que realiza el informe, sino que debe ser interpretado en conjunto con más información individual específica del paciente hallada en el reporte. 1. Introducción La angiografía coronaria por TC (ACTC) ha hecho un progreso substancial desde la introducción de tomógrafos de 64 cortes hace aproximadamente 10 años,1 considerando la tecnología en imágenes y la validación clínica. En paralelo, varias sociedades profesionales han lanzado guias, documentos de consenso de expertos, y Criterios Apropiados para la ACTC.2e8 Para maximizar el impacto clínico de la ACTC, los protocolos de imágenes deben ser optimizados con respecto a la calidad de imagen, precisión diagnóstica, y dosis de radiación. Los estándares de entrenamiento e interpretación son importantes. Finalmente, la estandarización del reporte ayuda a aminorar la variabilidad entre los médicos y puede proveer un beneficio al vincular la impresión final con el reporte y las sugerencias para el manejo subsiguiente de los pacientes. Otras áreas en imágenes médicas (notablemente las imágenes mamarias con BI-RADS) han introducido reportes estandarizados vinculandose con información procesable para guiar los próximos pasos en el manejo de las pacientes.9 El reporte de mamografías con BI-RADS permite interpretar la relevancia clínica de los hallazgos reportados y el subsiguiente accionar. Además, el BI-RADS facilita la recolección de datos para registros y bases de datos, permitiendo un mejor seguimiento de los resultados de pacientes individuales con hallazgos imagenológicos específicos. Luego del BI-RADS, el reporte estandarizado ha sido introducido para otras áreas que incluyen, por ejemplo: TM (Sistema de Reporte y Datos de imágenes hepáticas) - LI-RADS para la estandarización del reporte en pacientes con enfermedad hepática 10 crónica. TM (Sistema de Reportes y Datos de TC de tamizaje - Lung-RADS pulmonar) para la estandarización del reporte de fumadores de alto riesgo que se realizan una TC de tamizaje pulmonar.11 TM (Sistema de Reportes y Datos de Imágenes Prostáticas) para - PI-RADS imágenes de RM multi-paramétricas en el contexto del cáncer de próstata.12 El propósito de este documento es describir el sistema de reporte estandarizado en pacientes que se realizan una ACTC. El sistema de reporte se conoce como CAD-RADS (Sistema de Reporte y Datos para Enfermedad Arterial Coronaria) y es aplicable a la ACTC en pacientes con sospecha o diagnóstico de EAC tanto en un área ambulatoria, un hospital o un departamento de emergencias (DE). Incluye sugerencias con respecto al manejo subsiguiente de los pacientes, el cual obviamente siempre necesita ser visto a la luz de la información clínica completa de su médico tratante. Para el caso específico de la ACTC en pacientes con dolor torácico agudo que se presentan en el DE, se ha reportado previa- 2. El valor clínico de la ACTC Varios ensayos prospectivos recientes han evaluado la utilidad de la ACTC y la relevancia de los hallazgos en el contexto de una sospecha de EAC estable. Estos incluyen al PROMISE15 y al SCOTHEART16, los cuales demostraron que la ACTC es clínicamente útil como alternativa a (PROMISE) o como estudio adicional a pruebas funcionales (SCOT-HEART). Cuatro grandes ensayos randomizados (CT-STAT, ACRIN-PA, ROMICAT II y CT-COMPARE) compararon la ACTC con el presente estándar de tratamiento en pacientes con dolor torácico agudo.17-20 Complementados con datos de implementación del "mundo real",21,22 demostraron consistentemente la seguridad de una ACTC negativa para identificar pacientes para dar de alta del DE. Hay algunas limitaciones con respecto a los estudios mencionados (por ejemplo, la sobre-representación de pacientes de bajo riesgo). Otras situaciones, tales como el uso de la ACTC en pacientes con EAC diagnosticada, no han sido evaluadas en ensayos clínicos apropiados. Por ello, considerando estos datos disponibles, este documento se basa en el consenso de expertos. Esto incluye las categorías sugeridas para el reporte pero también las sugerencias para el manejo subsiguiente de los pacientes, las cuales necesitan ser interpretadas en el contexto de otra información clínica del paciente. 3. Sistema de reporte CAD-RADS 3.1. Categorías CAD-RADS Las categorías CAD-RADS dependen de la severidad de estenosis. Para graduar la severidad de estenosis, se utiliza un sistema de clasificación sugerida por la Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular (ver Tabla 1). Las tablas 2 y 3 muestran las categorías del CADRADS Tabla 1 Escala SCCT para la severidad de estenosis. Grado de estenosis del diámetro luminal Terminología 0% 1-24% 25-49% 50-69% 70-99% 100% No visible Mínima Leve Moderada Severa Ocluída Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 3 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 Tabla 2 Sistema CAD-RADS de reporte y datos para pacientes presentandose con dolor torácico estable. CAD-RADS 0 CAD-RADS 1 Grado de estenosis coronaria máxima Interpretación Investigación Cardíaca Subsiguiente Manejo 0% (Sin placa o estenosis) Ausencia documentada de EACa EAC no obstructiva mínima Ninguna - Reasegurarse. Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico - Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico - Considerar terapia preventiva y modificar el factor de riesgo - Considerar causas no ateroscleróticas del dolor torácico - Considerar terapia preventiva y modificar el factor de riesgo, particularmente para pacientes con placa no obstructiva en multiples segmentos. - Considerar farmacoterapia preventiva anti-isquémica basada en los síntomas como también modificar el factor de riesgo de acuerdo con las guías de tratamiento.c - Deben ser considerados otros tratamientos de acuerdo con las guías de tratamiento.c - Considerar farmacoterapia preventiva anti-isquémica basada en los síntomas como también modificar el factor de riesgo de acuerdo con las guías de tratamiento.c - Otros tratamientos (incluyendo opciones de revascularización) deben ser consideradas de acuerdo con las guías de tratamientoc - Considerar farmacoterapia preventiva anti-isquémica basada en los síntomas como también modificar el factor de riesgo de acuerdo con las guías de tratamiento.c - Otros tratamientos (incluyendo opciones de revascularización) deben ser consideradas de acuerdo con las guías de tratamientoc 1-24% - Estenosis mínima o placa sin estenosisb Ninguna CAD-RADS 2 Estenosis leve del 25-49% EAC no obstructiva leve Ninguna CAD-RADS 3 Estenosis del 50-69% Estenosis moderada Considerar evaluación funcional CAD-RADS 4 A - 7 0 -99% de estenosis o B - Coronaria izquierda >50% o Enfermedad de 3 vasos obstructiva (A70%) Estenosis severa A: Considerar ACId o evaluación funcional B: Se recomienda ACI CAD-RADS 5 100% (Oclusión total) Oclusión coronaria total Considerar ACI y/o evaluación de viabilidad CAD-RADS N Estudio no diagnóstico EAC obstructiva no puede ser excluída Evaluación adicional o alternativa puede ser requerida La clasificación CAD-RADS debe ser aplicada por paciente para la estenosis mas clínicamente significativa (frecuentemente la de mayor grado). Todos los vasos con más de 1.5 mm de diametro deben ser graduadas para severidad de estenosis. El CAD-RADS no aplicará para vasos más pequeños (<1.5 mm de diametro). MODIFICADORES: Si se presenta mas de un modificador, el simbolo “/” (barra) debe seguir a cada modificador en el siguiente orden: Primero: modificador N (no diagnóstico) Segundo: modificador S (stent) Tercero: modificador G (injerto) Cuarto: modificador V (vulnerabilidad) a EAC - Enfermedad Arterial Coronaria CAD-RADS 1 - Esta categoría debe tambien incluir la presencia de placa con remodelamiento positivo y sin evidencia de estenosis c Tratamiento de acuerdo con las Guías de Enfermedad Cardíaca Isquémica Estable (Fihn et al. JACC 2012).25 b d ACI - Angiografía Coronaria Invasiva. para el reporte de dolor torácico estable (Tabla 2) y dolor torácico agudo (Tabla 3). Varian entre CAD-RADS 0 (ausencia de aterosclerosis) y CADRADS 5 (presencia de al menos una oclusión total) en ambas ocasiones. Las categorías deben reflejar el hallazgo mas clínicamente relevante por paciente. Las figs. 1-9 proveen ejemplos de categorias y sub-categorias CAD-RADS. Es importante notar que la clasificación CAD-RADS está destinada a complementar la impresión final del reporte, particularmente porque el reporte proveerá información específica con respecto a la localización y extensión de la placa coronaria y estenosis. coronaria izquierda mayor al 50% o enfermedad de tres vasos obstructiva (>70%). Usualmente se recomienda evaluación adicional con ACI y posible revascularización. La relevancia clínica del CAD-RADS 5 (oclusión coronaria total) varía ampliamente dependiendo del contexto clínico. Puede ser agudo o crónico, y, en el contexto de la oclusión crónica, los factores tales como la longitud de la lesión, la calcificación particularmente en el sitio de entrada, y el grado de colateralización puede ser de relevancia para la toma de decisiones con respecto al manejo del paciente (Fig. 8). Las categorías CAD-RADS 4 y 5 requieren un poco más de consideración. Para CAD-RADS 4, las recomendaciones pueden variar dependiendo de si el tronco coronario izquierdo (TCI) o una enfermedad de tres vasos severa (>70%) está afectada o no. Si una estenosis de TCI mayor al 50% es sospechosa o si el examen demuestra enfermedad de tres vasos obstructiva, entonces se recomienda una evaluación adicional con ACI y posible revascularización. Por esta razón, la categoría CAD-RADS 4 esta sub-dividida en A y B: CAD RADS 4A - Uno o dos vasos demostrando estenosis severa (70-99%). CAD RADS 4B - Esto indica la presencia de estenosis de la arteria 3.2. Pacientes con EAC diagnosticada Las recomendaciones de manejo con respecto a los pacientes con EAC previamente diagnosticada merecen especial consideración. El principal beneficio clínico de la ACTC deriva de su alta sensibilidad y valor predictivo negativo. El valor predictivo positivo de la ACTC es menor, y especialmente las lesiones intermedias pueden ser sobreestimadas en cuanto a su relevancia. Muchos pacientes con EAC previamente diagnositcada incluirán lesiones que recaen en esta categoria, así que la ACTC necesitará ser complementada con estudios subsiguientes. Además, la ACTC tiene baja precisión para el diagnóstico de re-estenosis intrastent, Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 4 Tabla 3 Sistema de Reporte y Datos CAD-RADS para pacientes que se presentan con dolor torácico agudo, primera troponina negativa, ECG negativo o no diagnóstico y riesgo bajo a intermedio (Puntaje TIMI <4) (departamento de emergencias o hospital). Grado máximo de estenosis coronaria Interpretación Manejo CAD-RADS 0 0% - probabilidad de SCAa CAD-RADS 1 1-24%b - probabilidad de SCA CAD-RADS 2 25-49%c - probabilidad de SCA CAD-RADS 3 50-69% Probable SCA CAD-RADS 4 A - 70-99% o B - Coronaria izquierda >50% o enfermedad obstructiva de 3 vasos. Probable SCA CAD-RADS 5 100% (Oclusión total) + probabilidad SCA CAD-RADS N Estudio no diagnóstico SCA no puede ser excluído - No se requiere mayor evaluación para SCA. - Considerar otras etiologias. - Considerar evaluación de etiologias no-SCA, si hay troponina normal y ningún cambio en el ECG. - Considerar derivación a un seguimiento ambulatorio para terapia preventiva y modificación del factor de riesgo. - Considerar evaluación de etiologias no-SCA, si hay troponina normal y ningún cambio en el ECG. - Considerar derivación a un seguimiento ambulatorio para terapia preventiva y modificación del factor de riesgo. - Si hay gran sospecha clínica de SCA o se hallan caracteristicas de placa de alto riesgo, considerar internación con consulta cardiológica. - Considerar internación con consulta cardiológica, prueba funcional y/o ACId para evaluación y manejo. - La recomendación para manejo preventivo y anti-isquémico debe ser considerada, como también la modificación del factor de riesgo. Otros tratamientos deben ser considerados si hay presencia de una lesión hemodinámicamente significativa. - Considerar internación con consulta cardiológica. Evaluación adicional con ACI y revascularización como sea apropiado. - La recomendación para manejo preventivo y anti-isquémico debe ser considerada, como también la modificación del factor de riesgo. - Considerar ACI expedita en el momento oportuno y revascularización como sea apropiado si hay oclusión agudae - La recomendación para manejo preventivo y anti-isquémico debe ser considerada, como también la modificación del factor de riesgo. Se necesita evaluación adicional o alternativa para SCA La clasificación CAD-RADS debe ser aplicada por paciente para la estenosis más clínicamente significativa (frecuentemente la de mayor grado). Todos los vasos con más de 1.5 mm de diametro deben ser graduadas para severidad de estenosis. El CAD-RADS no aplicará para vasos más pequeños (<1.5 mm de diámetro). MODIFICADORES: Si se presenta más de un modificador, el símbolo “/” (barra) debe seguir a cada modificador en el siguiente orden: Primero: modificador N (no diagnóstico) Segundo: modificador S (stent) Tercero: modificador G (injerto) Cuarto: modificador V (vulnerabilidad) a EAC - Enfermedad Arterial Coronaria CAD-RADS 1 - Esta categoría debe incluir además la presencia de placa con remodelamiento positivo y sin evidencia de estenosis CAD-RADS 2 - El modificador 2/V puede ser utilizado para indicar placa vulnerable/alto riesgo d ACI - Angiografía coronaria invasiva. e A menos que se identifique una oclusión coronaria total como crónica (por TC y caracteristicas clínicas o historia del paciente) b c particularmente en stents de menos de 3.0 mm de diámetro. Por ello, el uso de la ACTC en pacientes con EAC previamente diagnosticada debe ser cuidadosamente considerada. El manejo de decisiones derivado de los resultados de la ACTC depende de otros hallazgos clínicos como también de la historia previa específica del paciente, y debe ser tomada de manera individual. 3.3. Modificadores Las categorías CAD-RADS pueden ser complementadas por modificadores para indicar que un estudio no es totalmente evaluable o no diagnóstico (N) o para indicar la presencia de stents (S), injertos (G), y placa vulnerable (V). Fig. 1. CAD-RADS 0. Coronaria izquierda normal, DA, CX y CD sin placa o estenosis. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 5 para el paciente para manejo preventivo y anti-isquémico. Sin embargo, para un paciente sin estenosis (cero), mínima (1-24%), o no más que una estenosis leve (25-49%) en segmentos interpretables, se debe utilizar CADRADS N ya que la ACTC no puede ser usada para guiar el manejo del paciente y aún se necesita mayor evaluación para excluir EAC obstructiva. Fig. 2. CAD-RADS 1. Placa mínimamente calcificada en la DA proximal con mínimo estrechamiento luminal (menos del 25% del diametro de estenosis). 3.3.1. Modificador N - Estudio no diagnóstico “N” puede ser utilizado como modificador o como categoria CADRADS, dependiendo del contexto. Si el estudio no es totalmente diagnóstico (ej. no todos los segmentos >1.5 mm de diametro pueden ser interpretados con confianza) y hay estenosis presente en un segmento diagnóstico, la mayor estenosis debe ser graduada conjuntamente con el modificador N si el CAD-RADS es mayor a 3. Por ejemplo, si un paciente con estenosis moderada (50-69%) en un segmento y uno o más segmentos remotos no diagnósticos deben ser graduados como CAD-RADS 3/N (Fig. 10) y no como CAD-RADS N, ya que se requiere mayor evaluación, posiblemente con imágenes funcionales, y recomendaciones 3.3.2. Modificador S - Presencia de stent El modificador “S” indica la presencia de al menos un stent coronario en cualquier parte del sistema coronario. Por ejemplo, si un paciente tiene un stent en la descendente anterior proximal (DA) sin restenosis intra-stent significativa u oclusión y demuestra enfermedad no obstructiva leve (25-49%) en la circunfleja (CX) y en la coronaria derecha (CD), el caso sería clasificado como: CAD-RADS 2/S. Si un paciente demuestra restenosis intra-stent significativa de un stent en la DA, entonces el caso seria clasificado como: CAD-RADS 4A/S (Fig. 11). Del mismo modo, un stent no estenótico en la DA y una nueva estenosis severa en la CD seria clasificada como CAD-RADS 4A/S. Finalmente, si un stent no fuera evaluable, el caso sería clasificado como CAD-RADS N/S siempre y cuando no hay otra estenosis mayor al 50% en el arbol coronario. Nota: El CAD-RADS fue creado para guiar las recomendaciones para el manejo del paciente, así que no importa si es un stent o un vaso sin stent el que tiene estenosis severa. En cambio, lo que sí importa es que el paciente tiene una estenosis severa y necesita más exámenes. 3.3.3. Modifier G ¼ Presence of coronary bypass grafts El modificador “G” indica la presencia de al menos un bypass arterial coronario (Fig. 12). Una estenosis tratada con un puente totalmente permeable no es considerada para la clasificación CAD-RADS. Por ejemplo, si un paciente tiene un stent en la DA, con ausencia de estenosis Fig. 3. CAD-RADS 2. Placa predominantemente calcificada en la DA proximal con 25-49% de diámetro de estenosis (izq.). Angiografía coronaria invasiva confirmando estenosis del 25-49% (der.). Fig. 4. CAD-RADS 3. Placa predominantemente calcificada en la CX media con 50-69% de diámetro de estenosis. Izquierda: ACTC. Derecha: ACI Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 6 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 Fig. 5. CAD-RADS 4A. Placa focal no calcificado en la DA media (flecha amarilla) con 70-99% de diametro de estenosis (izq.). Angiografía coronaria invasiva confirmando estenosis del 70-99% en la DA media (flecha amarilla, derecha). (Para la interpretación de las referencias a color en la leyenda de esta figura, el lector es referido a la versión web de este artículo.) significativa, en el puente, la anastomosis distal, ni el lecho distal y demuestra lesiones no obstructivas (25-49%) en la CX y la CD, en conjunto con la "esperada" estenosis severa en la DA proximal, entonces el caso sería clasificado como: CAD-RADS 2/G. Si un paciente demuestra oclusión total de un puente venoso (PV) en la CD, y un LIMA permeable en la DA y PV en la CX, entonces el caso sería clasificado como: CAD-RADS 5/G. La interpretación es que una oclusión total está presente y mayor investigación y/o manejo podrían ser requeridos. 3.3.4. Modificador V: Presencia de caracteristicas de placa “vulnerable” o de alto riesgo Los datos que se desprenden de estudios recientes de ACTC han descrito características de placa vulnerable que estan independientemente asociadas con un futuro SCA. Estas incluyen remodelamiento positivo, placa de baja atenuación, calcificación espicular, y el signo de realce en anillo.23,24 Si una placa coronaria demuestra claramente dos o más características de alto riesgo por ACTC, el modificador “V” (vulnerabilidad) debe ser agregado (Figs. 13 y 14). Las características de alto riesgo incluyen: placa de baja atenuación (menos de 30 Unidades Hounsfield), remodelamiento positivo, y el signo de “realce en anillo” (ver Fig. 13). Por ejemplo, el CAD RADS 2/V debe ser usado para un paciente con 24-49% de diámetro de estenosis y demostrando placa con dos o más características de alto riesgo (gran placa no calcificada, remodelamiento positivo, calcificación espicular, bajos valores de UH y signo de realce en anillo) (Fig. 14). Las características deben ser descritas, particularmente en pacientes que se presentan en el departamento de emergencias con dolor torácico agudo. No hay suficientes datos publicados para guiar el manejo de dichos pacientes. Sin embargo, la correlación clínica y de laboratorio y una observación más cercana son recomendadas. Considerar internación para casos de alto riesgo clínico. Si el paciente es dado de alta, se sugiere un seguimiento a corto plazo dentro de una semana en el caso de un centro ambulatorio con médico cardiólogo o de atención primaria. Para los estudios codificados con CAD-RADS 3/V (la presencia de placa de alto riesgo con 50-69% de diámetro de estenosis, excluyendo las lesiones de la arteria coronaria izquierda) se debe considerar un manejo más agresivo que con los estudios codificados con CAD-RADS 3, particularmente en pacientes que se presentan en el departamento de emergencias con dolor torácico agudo. Fig. 6. CAD-RADS 4B. Enfermedad obstructiva de 3 vasos (>70% de estenosis), incluyendo 70-99% de estenosis de la ACD proximal (izq), 70-99% de estenosis de la DA proximal (medio) y un 70-99% de estenosis de la CX media (der). Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 7 Fig. 7. CAD-RADS 4B. Estenosis del TCI distal con placa calficicada circunferencial resultando en >50% de estenosis (flecha). Panel superior izquierdo: plano longitudinal oblicuo de la TCI. Panel inferior izquierdo - corte transversal del TCI distal. Figuras de la derecha - Angiografía coronaria invasiva confirmando estenosis severa focal en la arteria coronaria izquierda distal. Esto incluye la consideración de estudios subsiguientes con angiografía coronaria invasiva en lugar de estudios funcionales no invasivos. Sin embargo, las decisiones de manejo deben ser tomadas considerando todos los datos clínicos y de laboratorio. 3.3.5. Si se presenta más de un modificador, el símbolo “/” (barra) debe seguir a cada modificador en el siguiente orden i. ii. iii. iv. Primero: modificador N (no diagnóstico) Segundo: modificador S (stent) Tercero: modificador G (injerto) Cuarto: modificador V (vulnerabilidad) i. Stent coronario no interpretable sin evidencia de otra enfermedad coronaria obstructiva: Modificador S: CAD-RADS N/S ii. Presencia de stent y una nueva estenosis moderada mostrando una placa con caracterís ticas de alto riesgo: Modificadores S y V: CAD-RADS 3/S/V (Fig. 15) iii. Presencia de stents, injertos y segmentos no evaluables debido a artefactos metálicos: Modificadores S y G: CAD-RADS N/S/G iv. Presencia de un LIMA permeable en la DA y DA proximal ocluída prevista. Estenosis no obstructiva leve en la ACD y la CX. Modificador G: CAD-RADS 2/G. v. Para un paciente con estenosis severa (70-99%) en un segmento y un área no diagnóstica en otro segmento, el estudio debe ser graduado como CAD-RADS 4/N. Por ejemplo: Fig. 8. CAD-RADS 5. Dos ejemplos de casos codificados como CAD-RADS 5. Izquierda: Oclusión focal no calcificado de la ACD proximal (flecha). Derecha: Oclusión total de la CX proximal (flecha). Un pequeño foco del calcio "huérfano" a lo largo de la CX distal apoya el diagnóstico de oclusión total crónica. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 8 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 Fig. 9. CAD-RADS N. Artefactos de movimiento oscureciendo el TCI, la DA y la CX, lo que traduce a estos segmentos como no diagnósticos (izquierda). Artefactos de movimiento en la ACD media (derecha). 3.4. Presencia de otros hallazgos cardíacos o extra-cardíacos Pacientes que se realizan una ACTC pueden demostrar otros hallazgos cardíacos o extra-cardíacos significativos. El CAD-RADS está destinado a enfocarse solamente en la clasificación de la estenosis arterial coronariais y el manejo subsiguiente. Sin embargo, otros hallazgos cardíacos y extra-cardíacos de relevancia deben ser reportados en los estudios de ACTC y deben ser mencionados en el texto de los reportes. Deben incluirse recomendaciones específicas de seguimiento dependiendo de la patología. Finalmente, la Fig. 16 provee un ejemplo de tabla de reporte estandarizada para la ACTC incorporando la codificación CAD-RADS. Fig. 10. CAD-RADS 3/N. Artefacto de movimiento oscureciendo la ACD media (izquierda, flecha), lo que traduce a este segmento como no diagnóstico. También hay estenosis en la DA media con estrechamiento luminal del 50-69% (derecha, flecha), calificando esta lesión como CAD RADS 3. A pesar de que el segmento de la ACD media no es diagnóstico, la presencia de sospecha de enfermedad obstructiva dentro de la DA debe ser codificada como CAD RADS 3/N. Si la lesión de la DA fuera leve (menos del 50% de diámetro de estenosis), y no se identificaran otras placas, el paciente sería codificado como CAD RADS N. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 9 Fig. 11. CAD-RADS 4A/S. Estenosis intra-stent de la DA proximal con estrechamiento luminal significativo (70-99% de estenosis). La graduación de la estenosis intra-strent debe seguir la graduación de las arterias coronarias normales (0% estenosis, 1-24% estenosis, 25-49% estenosis, 50-69% estenosis, 70-99% estenosis, y >99% estenosis). En este caso, la restenosis intra-stent severa designa una lesión CAD-RADS 4A, la cual sería seguida por un modificador de stent “S.” Fig. 12. MODIFICADOR G. de ACTC demostrando una arteria mamaria interna permeable izquierda a la DA e injertos venosos saphenous permeables al ramo intermedio y a la segunda rama marginal obtusa. No hay estenosis o estrechamiento luminal a través de los injertos (0% de estenosis, izquierda). Angiografía coronaria invasiva demostrando un injerto LIMA permeable a la DA (derecha). Cuando se evalua la ACTC de pacientes con injertos de bypass, los segmentos arteriales coronarios nativos proximales a la anastomosis del injerto no deben ser evaluados por propósitos de la codificación CAD RADS. Solo los injertos y los segmentos arteriales coronarios nativos distales a e incluyendo la anastomosis deben ser evaluados para la codificación CAD RADS. 4. Discusión La utilización de la ACTC para evaluar pacientes ambulatorios con dolor torácico estable o agudo presentandose en el departamento de emergencias ha sido validada en varios ensayos clínicos. Importantes guías estan incorporando el uso de la ACTC para evaluar pacientes de riesgo bajo a intermedio presentandose como dolor torácico. La disminución de la variación en el reporte es un aspecto que contribuirá a ampliar la diseminación en la práctica clínica, minimizar los errores y en última instancia mejorar los resultados de los pacientes. El principal objetivo del sistema de clasificación CAD-RADS es proponer una estructura de reporte que provea categorías consistentes para la evaluación final, conjuntamente con sugerencias para el manejo subsiguiente de los pacientes. La intención del CAD-RADS es ser un "documento viviente" que este en constante desarrollo para proveer evidencia actualizada basada en recomendaciones para lograr su objetivo de ser una herramienta que los imagenólogos puedan utilizar para comunicarse con los clínicos y para transmitir hallazgos concisos usando terminologia estandarizada y sin ambiguedades. Además de su utilización en el reporte clínico, el CADRADS permitirá recolección de datos, almacenamiento y recuperación reproducibles y de confianza, para futuros estudios de investigación y auditorias. Similar a otros grandes registros, tales como el National Radiology Data Registry (NRDR) y el National Cardiovascular Data Registry (NCDR), el CAD-RADS puede proveer un marco de trabajo para la recolección estandarizada de reportes de ACTC a traves de multiples centros para una mejora en la calidad y una evaluación comparativa. Ademas, puede proveer un marco de trabajo para recolectar datos de resultados en cada una de las subcategorías de CAD-RADS, tales como: 1 El seguimiento de la disposición de pacientes con resultados de ACTC positivos; 2 Tasa de evaluaciones diangósticas subsiguientes; 3 Correlación con la ACI; 4 Tasa de revascularización (intervención percutanea coronaria y cirugía de bypass arterial coronaria) Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 10 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 Fig. 14. CAD-RADS 2/V. Placa focal no calcificada en la ACD media con 25-49% de diámetro de estenosis. La placa demuestra dos características de alto riesgo, baja atenuación (<30 UH) y remodelamiento positivo, por ello codifica con el modificador “V.” Por lo tanto, se alienta fuertemente que todas las evaluaciones por ACTC incluyan la clasificación CAD-RADS para una evaluación final. Se les debería requerir a los residentes y fellows que utilicen la terminología del CAD-RADS, sus categorías de evaluación y recomendaciones de manejo. Del mismo modo que el BI-RADS, la radiología revisada por expertos y las revistas de cardiología pueden encontrar útil a la terminologia del CADRADS para la clasificación estandarizada de los resultados de ACTC, que a su vez promoverá aún más el uso de CAD-RADS nacional e internacionalmente. Finalmente, la estandarización en los reportes y las recomendaciones de manejo no solo mejorarán la claridad en la comunicación y la comprensión de los resultados de imágenes por parte de todos los miembros del equipo de atención clínica, pero tambien mejorará la comunicación entre humanos y sistemas computarizados. Esto permitirá el desarrollo de tecnologías de soporte de decisión y servirá como base para el desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial. 5. Conclusión Fig. 13. Caracteristicas de placa de alto riesgo por ACTC. Estas incluyen; a) Calcificación espiculada, definida como calcio puntiforme dentro de una placa; b) “realce del anillo”, definido como placa de baja atenuación central con borde periferico de mayor atenuación (flechas); c) Remodelamiento positivo, definido como la relación entre el diámetro exterior del vaso sanguíneo en el sitio de la placa dividido por el diametro exterior promedio del mayor vaso proximal y distal mayor a 1.1, o Av/[(Ap þ Ad)/2] >1.1; y d) Placa de baja atenuación, definida como placa no calcificada con atenuación interna menor a las 30 UH. Tomar en cuenta que la combinación de dos o mas caracteristicas de alto riesgo es necesaria para designar a la placa como de alto riesgo para CAD-RADS. 5 Eventos cardíacos adversos mayores, incluyendo muerte cardiovascular e infarto de miocardio. En conclusión, el CAD-RADS ha sido desarrollado en base a datos científicos, guía de expertos en imágenes cardíacas y un esfuerzo multidiciplinario involucrando a las sociedades radiológica y cardiológica (Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular, American College of Radiology, American College of Cardiology y la North American Society of Cardiac Imaging). Está destinado a ser im documento en evolución que será actualizado contínuamente a medida que se adquieren nuevos datos. El principal objetivo del CAD-RADS es crear una terminología para la estandarización del reporte de resultados de ACTC, y para mejorar la comunicación de los resultados a los médicos derivantes de manera clara y consistente con una evaluación final y sugerencias para el manejo subsiguiente del paciente. Además, el CAD-RADS proveerá un marco de trabajo para estandarizar la educación, la investigación, la revisión, el seguro de calidad y en última instancia resultará en una mejora en la atención de los pacientes. Finalmente, la compilación de datos de imágenes de manera estandarizada permitirá asociar los hallazgos imagenológicos con tratamientos especificos y para evaluar mejor el impacto en los resultados de los pacientes. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1-13 11 Fig. 15. CAD-RADS 3/S/V. Ejemplo que demuestra la permeabilidad de un stent en la ACD proximal (0% de estenosis) con placa de alto riesgo an la DA proximal resultando en un 50-69% de estenosis. Por sí sola, la lesión en la DA proximal sería codificada como CAD RADS 3/V. Sin embargo, como el CAD RADS es codificado por paciente, y hay un stent en la ACD, este paciente sería codificado como CAD RADS 3/S/V. _____________________________________________________________________ EXAMEN: ANGIOGRAFÍA CORONARIA POR TC CON SCORE DE CALCIO HISTORIA CLÍNICA: [ ] COMPARACIÓN: [ ] TÉCNICA: Usando un [tipo de escáner], se obtuvo una imagen scout preliminar, seguida por un protocolo de score de calcio. Siguiendo a la administración de contraste intravenosa, se obtuvieron imágenes colimadas de [0.5] mm a traves de las arterias coronarias. Los datos fueron transferidos offline para reconstrucciones 3D incluyendo imágenes de curvas multiplanares. ADQUISICIÓN: Se utilizó gatillado por ECG[Prospectivo; Retrospectivo>]. La frecuencia cardíaca al momento de la adquisición fue de aproximadamente [ ] lpm. MEDICACIONES: [Previo al estudio se administraron 100mg de metoprolol por via oral]. [Inmediatamente previo al estudio se administraron 0.4mg de nitroglicerina sublingual]. CALIDAD TÉCNICA [excelente, sin artefactos; buena, con artefactos mínimos pero buena calidad diagnóstica; aceptable, con artefactos moderados; pobre/subóptima, con artefactos severos] HALLAZGOS: El score de calcio total es cero indicando la ausencia de placas calcificadas en el árbol coronario. Las arterias coronarias surgen en posición normal. Hay dominancia arterial coronaria ____ (derecha/derecha/co). Arteria Coronaria Izquierda: La arteria coronaria izquierda es un vaso de tamaño_____ (corto/mediano/grande) y (se bifurca en DA y CX / o se trifurca en DA, CX y RI). Es permeable sin evidencia de placa o estenosis. DA: La arteria descendente anterior es permeable sin evidencia de placa o estenosis. Da origen a ____ ramas diagonales permeables. CX: La arteria circunfleja es permeable sin evidencia de placa o estenosis. Da origen a ____ ramas marginales obtusas permeables. ACD: La arteria coronaria derecha es permeable sin evidencia de placa o estenosis. Da origen a una arteria descendente posterior permeable y a una rama posteroventricular izquierda permeable. Válvulas cardíacas: No hay engrosamiento o calcificaciones en las válvulas aórtica y mitral. Pericardio: El contorno pericárdico está preservado sin efusión, engrosamiento o calcificaciones. Hallazgos extra-cardíacos: No hay hallazgos extra-cardíacos significativos en las vistas limitadas de los pulmones y mediastino disponibles. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1- Score de calcio total de 0. 2- Sin evidencia de estenosis coronaria o placa por Angiografía Coronaria por TC. CAD RADS [0] - Recomendación: Reasegurar. Considerar otras causas no-ateroscleróticas para el dolor torácico. Otro: [ ] ____________________________________________________________________ Fig. 16. Planilla de reporte estandarizada para ACTC incorporando la codificación CAD-RADS. Citar este artículo como: Cury RC, et al., CAD-RADSTM Coronary Artery Disease e Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Radiology (ACR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). Endorsed by the American College of Cardiology, Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcct.2016.04.005 R.C. Cury et al. / Revista de Tomografía Computada Cardiovascular xxx (2016) 1e13 12 Contactos del Staff Referencias Norm Linsky, MA, MPA SCCT Executive Director, 415 Church St NE, # 204, Vienna VA 22180 [email protected] Grace Ronan ACC Team Lead, Policy Publication, 2400 N Street NW, Washington DC 20037 [email protected] Mythreyi Bhargavan Chatfield, PhD ACR EVP for Quality & Safety, 1891 Preston White Drive, Reston, VA 20191 mchatfi[email protected] Michele Wittling NASCI Executive Director1891 Preston White DriveReston, VA 20191 [email protected] Conflictos de interés Last Name First Name MI Role Abbara Suhny Achenbach Agatston Berman Budoff Stephan Arthur Daniel Matthew S. J. Cury Ricardo C. Dill Jacobs Leipsic Karin Jill Jonathon E. A. Maroules Rubin Christopher Geoffrey D Rybicki Schoepf Frank U. Joseph Shaw Stillman White Woodward Leslee Arthur Charles Pamela J. E. S. K. 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