Declaración Jurada Proyecto EESS

FORMULARIO
DECLARACIÓN JURADA PARA
PROYECTOS DE ESTACION DE
SERVICIOS
Código: PP-09-F10
Revisión: 00
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Yo Ing._________________________________ de especialidad __________________________
declaro estar inscrito en la Sociedad de Ingenieros de Bolivia y cuento con el RNI
,
por lo que me encuentro habilitado para ejercer la ingeniería en Bolivia de conformidad con la Ley
1449, por ésta razón he realizado un proyecto de instalación de una Estación de Servicios,
mediante el contrato de Obra Nº______ en la(s) categoría(s) ________________________ , así
también declaro que los datos abajo indicados son reales y asumo la responsabilidad total del
proyecto, por lo tanto firmo la presente, en señal de conformidad.
DATOS DEL PROYECTO
Nombre Edificación:___________________________________________________________________
Tipo de instalación:
□
Gas Natural Vehicular □
Combustibles Líquidos
No Surtidores _____________________
No Surtidores _____________________
Propietario:__________________________________________________________________________
Dirección:______________________________________________UV______________Mza:________
Barrio:______________________________Teléfono: ______________ Celular: _________________
Monto a cancelar según tabla:_________________U$
Observaciones
Combustibles Líquidos
No Surtidores
U$
1-3
4-6
7 en adelante
40
70
90
Gas Natural Vehicular
No Surtidores de
U$
GNV
1–3
45
4-6
80
7 en adelante
100
NOTAS:
1. La elaboración de un proyecto de una Estación de Servicio, Involucra la responsabilidad profesional, civil y penal
correspondiente y, por lo tanto, solo puede estar a cargo de personas idóneas y debidamente calificadas para el ejercicio
profesional, respaldadas legalmente con el respectivo registro profesional (R.N.I.).
2. La SIB avala que el profesional que firma el proyecto se encuentra legalmente registrado para ejercer la profesión, no se
responsabiliza por la calidad del proyecto ni garantiza su aprobación, la cual debe ser realizada por las autoridades
pertinentes verificando el cumplimiento de los requisitos técnicos y legales
_____________________________
Firma y Sello del
Profesional
Santa Cruz__________de_________________201____