Declaración de Accidente Deportivo 2015

GABITEM GALILEA & ASOCIADOS
PZA DEL PILAR 16 3-50003 ZARAGOZA-976396994
DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DEPORTIVO
FEDERACION GALEGA DE ESPELEOLOXIA
POLIZA Nº: 57/410
COMPAÑÍA FIATC SEGUROS
TF. ASISTENCIA EN ESPAÑA
TF. ASISTENCIA DESDE EL EXTRANJERO
902 102 264
+34 902 202 031
DATOS A CUBRIR POR EL LESIONADO
APELLIDOS:
NOMBRE:
NIF:
FECHA DE SINIESTRO:
TF. MÓVIL:
LUGAR DEL ACCIDENTE:
VERSIÓN DEL ACCIDENTE:
CENTRO ASISTENCIAL CONCERTADO FIATC:
EN VIGO, A __ DE _____________________ DE 2015
FIRMA DEL LESIONADO
SELLO DE LA FGE
FIRMA Y SELLO GABITEM-GALILEA
POR FAVOR, SIGUE LOS PASOS QUE SE INDICAN EN LA PÁGINA 2
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE
En caso de accidente deportivo, salvo urgencia vital, el Federado deberá:
1. Descargar el documento Declaración de Accidente Deportivo, que está disponible en la web
de la Federación http://www.espeleoloxia.org
2. Cubrir, firmar y enviar la Declaración de Accidente Deportivo a [email protected],
con el nombre del Centro concertado de FIATC de la lista adjunta en el que recibirás la
asistencia.
 Si necesitas Asistencia Urgente y no puedes acudir a uno de los Centros Médicos de Urgencias
y Hospitalización 24h. que figuran en la lista adjunta, por favor, indica a qué Hospital de la
Seguridad Social acudirás a recibir atención médica.
3. Comunicar el accidente por teléfono a la Federación Galega de Espeleoloxia (FGE), en el nº
886 118 269.
4. La FGE devolverá el documento firmado y sellado, por correo electrónico al lesionado.
5. Comunicar el siniestro a FIATC, en las primeras 72 horas, en el teléfono 902 102 264 para
España o +34 902 202 031 desde el extranjero. Pedirá el NIF y nº de licencia federativa (son
el mismo). Informar a FIATC si se acude a la Seguridad Social.
6. Presentar la Declaración de Accidente (firmada y sellada por la FGE), el NIF y la licencia
federativa en el Centro Concertado para poder recibir atención médica.
7. Tras la asistencia médica, entregar la Declaración de Accidente y el informe médico en la
sucursal FIATC más cercana, o enviarlo a la dirección de mail [email protected]
*Atención especial al ARTÍCULO 4. FORMA DE PRESTAR LOS SERVICIOS de la póliza
3.- Excepto en los casos de Urgencia vital, el optar por centro no concertado excluye la posibilidad de
utilizar los servicios de la compañía. Aun así el siniestro debe ser siempre comunicado al asegurador
como se indica en el párrafo anterior; en caso de incumplir la obligatoriedad de comunicación, la
factura no será reembolsada.
En todo caso y salvo indicación en contrario por parte de FIATC, el asegurado abonara la factura y
esta será reembolsada por la aseguradora con los limites de su modalidad . En ambos casos, deberá
ponerse en contacto, personalmente o por medio de terceros, con los teléfonos indicados y comunicar
la situación, en el plazo máximo de 72 horas desde la ocurrencia del accidente. A partir de ese
momento, los servicios de asistencia de FIATC tomarán las medidas adecuadas para, en función del
estado del accidentado, prestar la asistencia necesaria.
Si un recurso asistencial no figura en la lista de Centro Concertados que se anexa a este contrato, solo
la aceptación expresa de FIATC a su utilización, por medio de sus teléfonos permanentes de asistencia
o por cualquier otro medio, o causas de extrema urgencia vital obligarán a FIATC a cubrir gastos por -encima de los límites fijados para asistencia medico-quirúrgica en centros no concertados, por
cada categoría y modalidad.
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4.- En caso de requerir búsqueda y/o rescate en territorio español, este se podrá solicitar, también,
directamente a Protección Civil en el teléfono 112. En el caso de requerirse en el extranjero, se
recomienda ponerse en contacto con el teléfono de asistencia en extranjero de FIATC.
URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN 24 H.
Centro asistencial
Dirección
SAN RAFAEL
Instituto Médico Quirúrgico
JUAN CARDONA
Hospital General
LA ROSALEDA
Inst. Policlínico y Centro Médico
NOSA SRA. DOS OLLOS GRANDES
Sanatorio
EL CARMEN
Centro Médico
MIGUEL DOMÍNGUEZ
Hospital
EL CASTRO
Centro Médico
Población
Teléfono
C/Las Jubias nº 82
A Coruña
981 179 000
C/Pardo Bazán, s/n
Ferrol
981 312 500
C/Santiago León de Caracas Santiago de
nº 1
Compostela
981 551 200
C/Montevideo nº23
Lugo
982 284 040
Avd. Habana nº 50-52-71
Ourense
988 223 400
C/Fray Juan de Navarrete
nº 7
Pontevedra
986 866 296
C/Manuel Olivié nº 11
Vigo
986 411 466
URGENCIAS A TRAVÉS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El federado que necesite Asistencia Urgente y no pueda acudir a uno de los Centros Médicos de
Urgencias y Hospitalización 24 h. que figuran en esta lista, por favor, cubra y envíe la Declaración de
Accidente Deportivo a la FGE (como siempre), indicando en el mismo a qué Hospital de la Seguridad
Social acudirá a recibir atención médica.
FISIOTERAPIA/REHABILITACIÓN
En caso de necesitar fisioterapia y/o rehabilitación tras una lesión por accidente deportivo,
FIATC indicará al paciente a qué centro puede acudir.
Federación Galega de Espeleoloxía. En Vigo, a 31 de diciembre de 2014
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