extracto del discurso de bienvenida al iv congreso

edición xVi
año 2011
EL sÍNDRomE DE
sJÖGREN EN EsPaña
aNTImaLÁRIcos
IV coNGREso NacIoNaL
DEL sÍNDRomE DE sJÖGREN
INFLamacIÓN DE Las
PaRÓTIDas
XI sImPosIum
INTERNacIoNaL
sÍNDRomE DE sJÖGREN
Y mucho mas...
Edit orial
El “Gota a Gota” es una publicación
de la AESS, que está dirigida principalmente a nuestros asociados y
médicos que nos atienden, así como
a todas aquellas personas interesadas
o relacionadas con nuestra patología.
El Gota a Gota no se identifica
necesariamente con las opiniones
expresadas por sus colaboradores.
Edita:
Asociación Española de Síndrome
de Sjögren (AESS)
C/ Cea Bermúdez 14 A- 6ª- 2
28003 Madrid
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de 17,00 a 20,00
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e-mail: [email protected]
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Consejo Editorial:
Dra. Mª. Cruz Burdiel de las Heras
Dª. Jenny Inga Díaz
Prof. Dr. Juan Murube Mendoza
Dr. Miquel Nolla Salas
Dr. Manuel Ramos Casals
Junta Directiva:
Mª Dolores Cantos Alonso
Mª Cruz Burdiel de las Heras
Josefa Sánchez Fernández
Amalia Muñóz Martín
Magdalena Paredes Abarquero
Enrique Clavería Zapata
Colaboran en este número:
Dª Johanna Azorín A.
Dra. Isabel Arranz Valsero
Dra. Mª Cruz Burdiel de las Heras
Dr. José Luis Cebrián Carretero
Dra. Margarita Calonge
Dra. Laura Contreras Ruiz
Dra. Yolanda Diebold Luque
Dr. Germán Esparza
Dra. Laura García Posadas
Dr. Antonio Gil Aguado
Dª Jenny Inga Díaz
Dr. Antonio López García
Dr. Juan Murube del Castillo
Prof. Jacques-Olivier Pers
Dr. Manuel Ramos Casals
Dra. Mª José Soto-Cárdenas
Dra Cristina Vollenweider
Association Française du GougerotSjögren et des Syndromes secs
Sjögren’s Syndrome Foundation
Sociedad Española de Reumatología
(SER)
Editorial
Estimados socios y amigos:
Es la primera vez que me dirijo a vosotros desde esta
página. Como vicepresidenta de la Asociación de Síndrome de
Sjögren, he asumido la representación de la misma, dado que
Dª Jenny Inga, como ya anunció en el IV Congreso de S.S., no
puede hacerse cargo de la presidencia, debido a que va a
pasar largos periodos de tiempo fuera de España, y eso dificulta
su acción al frente de la Asociación, por lo que ha presentado
su renuncia.
Desde la Junta Directiva, queremos dar las gracias a Dª Jenny Inga por la
gran labor que ha hecho durante el tiempo que ha estado en la Asociación
Española de Síndrome de Sjögren.
En el próximo mes de abril de 2012, está prevista la Asamblea extraordinaria,
en la que se llevará a cabo la renovación del cargo de Presidente y de otros que
correspondan, desde aquí invito a unirse a la Directiva, a todas aquellas personas
que dispongan de tiempo y capacidades para apoyar a la Asociación. Si eres socio,
familiar o amigo, ponte en contacto con nosotros, ahora es el momento de seguir
el proyecto y las finalidades de la Asociación, que son: informar, orientar y divulgar
la enfermedad, para que los que la padezcamos podamos llevar una calidad de
vida digna y esperanzadora, y así unidos y con una sola voz podamos hacer fuerza
a fin de que se siga investigando en el por qué de la enfermedad y sus posibles tratamientos curativos o modificadores.
Durante el periodo que esté al frente de la Asociación, intentaré llevar la dirección
con el mismo interés que se ha mantenido hasta ahora.
Como ya sabéis en junio de 2011, se ha logrado celebrar el IV Congreso de
SS, a pesar de los pocos recursos económicos con los que hemos contado por
parte de las Instituciones y de los laboratorios; pero eso no ha sido impedimento
para que a él acudieran ponentes sanitarios de renombrado prestigio, que, sin
ánimo de lucro, han querido compartir con nosotros sus conocimientos y avances
que hasta la fecha se están realizando.
Desde esta columna quiero agradecer a todos ellos su participación, dedicación
y apoyo.
En esta edición encontraréis la trascripción de algunas de las ponencias que
hemos considerado, pueden ser de vuestro interés, y alguna información científica
dirigida a todos aquellos profesionales sanitarios que nos honran y siguen esta
publicación con interés.
Con la esperanza de que la Asociación siga avanzando, un saludo muy
afectuoso
Imprime:
Grafiprintin, S.L.
C/ Albasanz, 75 – 2º - Nave C-2
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Depósito Legal: M-12835-2009
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2 GOTA A GOTA
Extracto dEl discurso dE biEnvEnida al iv congrEso
...para el cartel de este año, hemos elegido la imagen del cuadro de Julio Romero de Torres:
La Fuensanta. Los más mayores se acordarán de ella porque entre 1953 y 1978 era la imagen de
los billetes de 100 pesetas. Muestra una mujer joven, con el alma llena de pena (como la canción
de la tuna), apoyada sobre un cántaro plateado, al lado de una fuente que da nombre al cuadro,
probablemente la del Santuario de la Fuensanta en Córdoba, a cuyo manantial se le atribuyen
propiedades curativas. El cántaro representa el agua de vida que la naturaleza nos niega, y es, al
que la mayoría de las personas afectadas por el síndrome de Sjögren nos vemos obligadas a estar
aferradas.
Artículos Médicos
EL SÍNDROME DE SJÖGREN EN ESPAÑA
Dr. D. Antonio Gil Aguado.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid
D
e alguna forma, el Síndrome de Sjögren (SS) se
puede considerar la Cenicienta de las enfermedades
autoinmunes sistémicas, porque siendo una enfermedad común (sin duda, dista mucho de ser una enfermedad
rara), está infradiagnosticada, infratratada y sobre todo infrainvestigada.
Considerado como una exocrinopatía autoinmune, es decir,
como una afectación de las glándulas de secreción externa
de causa inmunológica, el motivo de que se le haya prestado
tan poca atención y de que se haya tardado y se continúe tardando muchísimo tiempo en hacer una aproximación diagnóstica, es su sintomatología tan vaga, la principal razón por
la que hasta la fecha no se ha constituido en una enfermedad
atractiva para el clínico.
La afirmación de que no estamos ante una enfermedad rara,
viene dada por el hecho de que aproximadamente un 1% de la
población tiene el SS., con un claro predominio femenino, al
igual que pasa con otras enfermedades autoinmunes sistémicas,
en una proporción de 8:1, 9:1, 10:1, según las diferentes series. Su debut o aparición se sitúan entre la
cuarta y la quinta década de la vida. Con frecuencia
se asocia a otras enfermedades autoinmunes sistémicas como la artritis reumatoide, lupus eritematoso,
esclerodermia etc., y, en ocasiones, con infecciones
que pueden estar involucradas en la etiopatogenia de
la enfermedad, como ocurre con el virus de la hepatitis C o el virus de Epstein Barr.
hoy en día, su manejo está adquiriendo un protagonismo
muy importante por parte de oftalmólogos, dentistas, cirujanos maxilo-faciales... etc. Se puede decir que, son los que
han llevado y posicionado la atención en estos pacientes.
En la actualidad, nadie duda de que el SS sea una enfermedad
autoinmune sistémica. Las manifestaciones sistémicas aparecen hasta en un 60% - 70% de los pacientes en algún momento de su evolución. El síndrome constitucional es muy
frecuente. La astenia, el cansancio continuo, las mialgias…
etc., son tan habituales como las artralgias y en ocasiones la
artritis. La afectación del sistema nervioso central, generalmente leve en forma de cefaleas, migrañas, jaquecas… etc.,
la afectación vascular con el fenómeno de Raynaud, la livedo
reticular, la púrpura y con menor frecuencia, la afectación
pulmonar, son otras manifestaciones de la enfermedad.
Existen una serie de factores de riesgo que predicen la aparición de afectación sistémica: el comienzo en pacientes jóvenes, la presencia de parotidomegalia (aumento de las
Figura 1
El SS es una enfermedad de progresión lenta y, por
lo general, de mejor pronóstico que otras enfermedades autoinmunes sistémicas en la que la triada
clásica es la afectación ocular, cavidad oral y glándulas salivales.
Por tanto, la exocrinopatía autoinmune que mencionamos antes, ha sido lo que le ha restado durante
muchos años, atractivo a los clínicos, internistas,
reumatólogos…etc., pero que, afortunadamente
gotA A gotA 3
Artículos Médicos
glándulas parótidas), alteraciones autoinmunes (anticuerpos
anti Ro/La también llamados SSA o SSB) o crioglobulinas
(proteínas que se precipitan con el frío).
La afectación articular mas típica y frecuente se manifiesta
en forma de artralgias, con dolor articular o artritis. La artropatía de Jaccoud (Fig.1), en la que se puede ver una mano
aparentemente deformada, al igual que ocurre en una artritis
reumatoide muy severa, no es excepcional. Sin embargo, en
este caso, al efectuar una radiografía de manos, el paciente
es capaz de alinear los dedos, lo que no ocurre jamás en una
artritis reumatoide. Tampoco se ven luxaciones, lesiones erosivas, ni otras alteraciones habituales en artritis reumatoide.
Un cuadro vascular típico es el fenómeno de Raynaud que
puede aparecer en tres fases: palidez, enrojecimiento y cianosis. La púrpura vasculítica, generalmente en miembros inferiores, y la livedo reticularis que pone la piel con aspecto
de redecilla de tono violáceo, relacionada con la presencia
de crioglobulinas o algún otro anticuerpo.
La afectación del sistema nervioso central, por lo general, no
es grave. Suele aparecer hasta en un 40%-50% de los pacientes, en forma de cefaleas. También se puede afectar el sistema nervioso periférico como afectación neurítica,
mononeuritis o polineuritis. En ocasiones existen, como
muestran las imágenes de resonancia magnética (Fig.2), lesiones similares a las que aparecen en enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple, y, por tanto, plantea
el diagnóstico diferencial con dicha entidad.
Las alteraciones respiratorias aparecen en la cuarta parte de
los pacientes. En aproximadamente un 5% de ellos se manifiesta de forma grave como Neumonía Intersticial Linfoide
o Bronquiolitis Obliterativa. Lo más frecuente, son los trastornos de la difusión generalmente asintomáticos, que se
ponen de manifiesto en el estudio de la función respiratoria.
La afectación renal es frecuente en forma de trastorno de la
acidificación que puede conducir a la formación de litiasis
renal. Mucho más rara es la afectación glomerular. La glomerulonefritis como tal y la afectación hepática son poco
frecuentes y, generalmente, concomitan con la afectación
hepática autoinmune, como la hepatitis crónica activa o la
cirrosis biliar primaria.
Una afectación muy frecuente debido a la presencia de anticuerpos anti Ro o anti La, que no está realmente vinculado
al SS, pero que preocupa mucho a los pacientes, es el bloqueo cardiaco congénito. No es excepcional que a uno le
pregunten: Doctor tengo anticuerpos anti Ro ¿Qué pasará
si me quedo embarazada? ¿Qué me recomienda o qué me
aconseja?. Aunque en principio, los médicos no aconsejamos a nadie que se quede o no embarazada, no desanimamos a una pareja que desea tener un hijo sólo porque la
futura madre tenga anticuerpos anti Ro positivos. El cuadro
típico que aparece en este caso es el lupus neonatal, que
puede cursar con bloqueo cardiaco congénito junto a las lesiones cutáneas (Fig.3) también conocidas como “lupus cutáneo subagudo”, unas lesiones circinadas con borde
Afectación del SNC en el SS
Figura 2
4 gotA A gotA
Artículos Médicos
geográfico en relación con la presencia de los
anticuerpos anti Ro. Aparece entre el 1% y el 3%
de mujeres en su primer embarazo. Ocurre entre
la semana decimoquinta y vigésima segunda semana del embarazo y se detecta por ecocardiografía fetal. Cuando aparece, poco se puede
hacer, aunque se intente detener el desarrollo que
afecta el sistema de conducción cardiaca. Aproximadamente, la mitad de estos niños van a requerir de por vida un marcapasos.
Afectación cardiaca en el SS
Figura 3
Afortunadamente, las lesiones cutáneas que surgen son transitorias y desaparecen aproximadamente a los 6 meses de vida. Las madres que han
tenido un niño con antecedente de bloqueo cardiaco congénito tienen un riesgo un poco mayor
para el siguiente embarazo. El riesgo estimado
es de uno de cada cinco embarazos.
En la actualidad, los clínicos contemplan la enfermedad como un espectro continuo:
1) En un extremo estaría el cuadro benigno caracterizado por la triada clásica de sequedad ocular/oral +
mialgias + astenia, y
2) En el otro, estaría la forma “maligna” y se dice maligna porque hay un riesgo de desarrollo de linfomas.
Hay que tener en cuenta que el SS es una infiltración linfocitaria, inicialmente benigna, que con posterioridad puede
haber un estadio intermedio en el que crecen los ganglios, el
hígado y el bazo, pero la biopsia es benigna. Otros, en cambio, desarrollan un linfoma. Afortunadamente, esto es poco
frecuente, y sólo aparece en un 3%. Además, algunos factores pueden predecir su desarrollo. Por lo general, cuando el
linfoma aparece, suele hacerlo en las glándulas salivares,
aunque también puede hacerlo de forma difusa (Fig.4), al
igual que en cualquier otra persona, con la misma problemática de un linfoma en general.
Figura 4
Medicina Interna y Síndrome de Sjögren
La razón por la que ahora mismo el SS es uno de
los campos más atractivos para la medicina interna, se inicia en España en el año 2005 con un
pequeño grupo de personas compuesto por internistas y reumatólogos liderados por los Dres.
Font (†) y Ramos Casals que, agrupados bajo las
siglas GEMESS (Grupo Español Multicéntrico
para el estudio del Síndrome de Sjögren), se
reúne con el objetivo de conocer mejor la enfermedad y describir sus características, pues, al
igual que otras enfermedades autoinmunes,
puede estar vinculada por aspectos étnicos, raciales o hábitos en diferentes latitudes. Estaba formado por 10 hospitales ubicados en Barcelona,
Alicante, Palma de Mallorca, Santander, Salamanca, Madrid, Granada, Castellón, Valencia,
Navarra, que entre todos incluyeron más de 1000 pacientes.
Esto permitió describir sus características epidemiológicas
en nuestro medio, subgrupos clínicos y validar los criterios
que están en debate (europeos, americanos...etc.) para la creación de unas guías de manejo terapéutico.
Gracias al esfuerzo de este grupo y de otras personas que se
incorporaron después, los resultados de este trabajo se publican en el año 2008 en la revista: “Medicine” de Baltimore.
Aparece como la mayor serie de pacientes con SS publicada
en el mundo. En la actualidad, es la serie de referencia para
el SS en España. Este trabajo, también ha permitido describir
y definir la prevalencia de las manifestaciones sistémicas
(Tabla1) de la enfermedad en nuestro medio, así como el
riesgo para el desarrollo de esas manifestaciones, o los posibles factores predictores de riesgo para desarrollar complicaciones sistémicas, y sobre todo, aunque de baja prevalencia,
su papel en el desarrollo de linfomas.
Síndrome de Sjögren LINFOMAS
gotA A gotA 5
Artículos Médicos
Tabla 1.
siempre adaptado a la situación clínica personal del paciente. Las guías o normas de
seguimiento que se utilizan son generales,
pero la atención al paciente siempre es y
debe ser personalizada.
Las primeras guías clínicas del SS, publicadas en el año 2008, están en la página
Web de la Sociedad Española de Medicina
Interna (SEMI) y de la Sociedad Española
de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Desde el año 2009 están divididas en 3 partes: 1) Guía de Diagnóstico,
2) Guía de Tratamiento y 3) Guía de Seguimiento, en las que están marcados claramente los pasos a seguir en un paciente
con SS.
Resumiendo, los marcadores de riesgo de la afectación sistémica son: la presencia de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti/ Ro o Anti/ La y el Factor Reumatoide. El
linfoma suele estar vinculado a niveles bajos de complementos como el C3 y el C4, la presencia de una paraproteína
(proteína anómala representada como mIg) y proteínas que
se precipitan con el frío: las crioglobulinas.
Con esta base también se puede analizar el SS con la doble
cara de la esfinge de Jano, por un lado el tipo I y por el otro
el tipo II. De acuerdo con nuestra concepción, en líneas generales, el tipo I puede ser manejado de forma eficiente por
el médico de Atención Primaria, mientras que el tipo II, que
tiene más riesgo de complicaciones sistémicas (entre ellas
el linfoma), requiere de atención hospitalaria por especialistas de estos centros, porque pueden necesitar terapias inmunosupresoras importantes, que no se pueden prescribir o
controlar en Atención Primaria. Allí se le marcará un periodo de seguimiento o el intervalo de atención que precise,
Figura 5
El Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la
Sociedad Española de Medicina Interna (GEAS) está trabajando en el proyecto de validación, en nuestro medio, del
índice de actividad de la EULAR, de la Liga Europea contra
el reumatismo adaptado al SS. El trabajo en conjunto ha traído
como resultado que la atención al paciente con SS en España
haya mejorado y ampliado en todo el territorio nacional, tal
y como se muestra en el siguiente mapa:
En los últimos 5 años en España, ha cambiado mucho la
atención al paciente con SS. Un total de 33 hospitales que
abarcan 25 ciudades de todo el territorio nacional, ofrecen
asistencia de calidad y excelencia a estos pacientes. También
ha cambiado la difusión y la atención de la enfermedad en
los congresos que se realizan. Las comunicaciones sobre el
SS ha sido una de las estrellas en estos eventos.
Por todo ello, podemos decir que nos encontramos en un
buen momento. Los pacientes con SS ya no están solos. La
enfermedad puede ser perfectamente atendida en muchos sitios. Cada vez somos más las personas que nos
ocupamos de formar a los que vienen detrás,
para que cuando llegue el momento de marcharnos, los pacientes queden en buenas manos. La
formación es muy buena en este campo. Lo fundamental es que todos los que de una u otra
forma estamos involucrados en el manejo de pacientes con SS, seamos capaces de unir fuerzas.
¿Quién debe tratar a estos pacientes? La respuesta es muy simple: El SS lo debe tratar un
profesional que conozca bien la enfermedad.
Todos tenemos nuestro protagonismo y nuestro
papel en el tratamiento para conseguir el objetivo
final que es el bienestar del paciente.
Nota:
Esta es la transcripción de una
conferencia, lo que explica el estilo
coloquial de este artículo.
6 gotA A gotA
Artículos Médicos
¿POR QUÉ EL SÍNDROME DE SJÖGREN
AFECTA PREFERENTEMENTE A MUJERES?
Prof. Jacques-Olivier Pers.
Prof. EA2216. “Immunologie et Pathologie. Hopital Morvan
Universitée Européenne de Bretagne, Brest. France
Traducido por: Dr. Miquel Nolla Salas. Hospital L’Esperit Sant. Barcelona
Traducido por: Dra. Mª Cruz Burdiel de las Heras
A
pesar de algunas excepciones, las enfermedades autoinmunes, en su conjunto, afectan preferentemente
a las mujeres. Este hecho es muy evidente en el síndrome de Sjögren (SS), en el que, según los estudios, por cada
hombre afectado hay entre 9 y 20 mujeres con SS.
Se han propuesto numerosas teorías para intentar explicar
esta abrumadora preponderancia femenina. Sin embargo,
hasta la fecha, ninguna de ellas ha sido completamente demostrada. Las hipótesis más convincentes son las que implican hormonas sexuales, cromosoma X o pequeñas
diferencias genotípicas.
PaPEL DE LaS HoRMoNaS SEXUaLES
Entre las hormonas esteroideas, los estrógenos (hormonas
sexuales femeninas) son consideradas como hormonas que
contribuyen a la autoinmunidad, mientras que los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) tendrían un efecto
protector. Es necesario constatar que a la mayor parte de
las pacientes se las diagnostica de SS cuando se aproximan
a la menopausia, momento en el cual la cantidad de estrógenos es menor. Parece, pues, que el riesgo de padecer un
SS estaría relacionado con una modificación en la relación
andrógenos/estrógenos más que con el propio descenso de
la cantidad absoluta de estrógenos. Efectivamente, los ovarios producen una pequeña cantidad de testosterona (hormona masculina) que también disminuye en la
menopausia. Otra fuente de producción de hormonas esteroideas son las glándulas suprarrenales. Éstas sintetizan
una pro-hormona, llamada DHEA que, en las glándulas salivares, puede transformarse en andrógenos y estrógenos.
Varios estudios han demostrado que hay una menor producción de DHEA a lo largo del SS y que las enzimas capaces de transformarla en andrógenos se hallaban
inoperantes en la glándula salival. Por ello, es posible que
un defecto local de producción de hormonas andrógenas
pueda ser un elemento clave en el desarrollo del SS. Esto
es tan cierto como que receptores de estas hormonas esteroideas se encuentran en las células epiteliales de las glándulas salivares y que hay una estrecha relación entre estos
receptores y la activación o regulación del sistema inmu-
nitario (por ejemplo sobre la producción de citoquinas o
la activación de linfocitos). Los ratones hembras con déficit de hormona TGF-beta (citoquina implicada en la tolerancia inmunitaria al impedir la proliferación de
linfocitos) van a desarrollar un síndrome equivalente al
SS, mientras que los ratones machos no se van a ver afectados. Al mismo tiempo, una terapia hormonal sustitutiva
parece tener efectos beneficiosos al aumentar el flujo salival e, incluso, mejorar el poder de tampón de la saliva.
Este último efecto también sugiere un efecto directo de
los estrógenos sobre la función salival.
PaPEL DEL CRoMoSoMa X
En líneas generales, las mujeres viven más tiempo con buena
salud que los hombres. Esta “ventaja” inmunitaria de la
mujer se conoce desde hace tiempo y hay numerosos estudios que demuestran la superioridad de la mujer en la producción de anticuerpos, que las protege de infecciones
graves producidas por bacterias y virus.
El cromosoma X es, en parte, responsable de esta hiperreactividad del sistema inmunitario de la mujer. Efectivamente, la mujer posee dos cromosomas X heredados de cada
uno de sus padres. De hecho, las enfermedades ligadas al
cromosoma X quedan restringidas a los hombres al poseer
una sola copia del cromosoma X (heredado éste, de su
madre).
Con la finalidad de evitar un exceso de síntesis de proteínas
codificadas por los cromosomas X, uno de los dos, en la
mujer, se desactiva de manera aleatoria. Este proceso de desactivación se produce en los primeros estadios de la embriogénesis y su carácter aleatorio hace que, aproximadamente,
la mitad de las células del organismo tengan un cromosoma
X de origen materno y la otra mitad del cromosoma de origen paterno (Figura 1). Esto desemboca en un mosaico de
expresión de los cromosomas X. De esta forma, si uno de
los dos cromosomas X parentales está alterado (al poseer alguna mutación), sólo tendrá consecuencia en la mitad de las
células y no en el conjunto, como se observa cuando esta alteración del cromosoma X afecta a los hombres.
gotA A gotA 7
Artículos Médicos
PaPEL DE LaS PEqUEñaS DIfERENCIaS
gENotíPICaS
El embarazo se caracteriza por un tráfico bidireccional de
células (entre la madre y el feto). En biología, unas diferencias genotípicas pueden designar la coexistencia de células
genéticamente diferentes en un mismo organismo.
A partir de la sexta semana de gestación, se puede observar la
presencia de células fetales en la circulación materna y su número aumenta hasta el momento del parto. Después del alumbramiento, estas células fetales pueden detectarse en el 30 o
50% de las mujeres en ausencia de cualquier patología y se
pueden encontrar en sangre hasta 30 años después del parto.
Pequeñas diferencias genotípicas persistentes han podido ser
demostradas en muchas enfermedades autoinmunes como
en el SS, en donde se han detectado células fetales en las
glándulas salivales.
Figura 1
Al mismo tiempo, el cromosoma X es portador del código
genético de numerosas proteínas directa o indirectamente implicadas en el sistema inmunitario. De ahí que las mujeres
estén dotadas de una mayor diversidad fisiológica frente al
combate a desarrollar, ante una infección.
Si los hombres sólo están expuestos a un único tipo de pequeñas diferencias genotípicas (madre a feto), las mujeres
con hijos, reciben células de su propia madre (madre a fetos)
además de recibir de su propios hijos durante su embarazo
(feto a madre). En el caso de un embarazo normal, las pequeñas diferencias genotípicas se toleran bien, gracias a la
supresión inmunitaria asegurada por la placenta.
Sin embargo, como ya se ha visto, las mujeres son más propicias a las enfermedades autoinmunes, debido a que el cromosoma X puede participar igualmente en la ruptura de la
tolerancia inmunitaria. Hay tres hipótesis propuestas:
Después del parto, es posible imaginar que estas células (reconocidas como extrañas) pueden participar en el desarrollo
de una enfermedad autoinmune.
1. La primera propone una falta de inactivación de uno
de los cromosomas X. Esto se traduce en una sobreexpresión de genes implicados en la respuesta inmunitaria que, como consecuencia, estará
exacerbada.
2. La segunda supone la pérdida del mosaico, resultado de la inactivación de los cromosomas X. Hay
que imaginar que, en el timo (lugar donde se elimina de forma natural los linfocitos T autoreactivos,
es decir los dirigidos contra los constituyentes de
uno mismo), con una fuerte tasa de inactivación del
cromosoma X paterno y los antígenos de uno
mismo, normalmente codificados por este cromosoma X paterno, no estarán exprimidos en el timo.
En consecuencia, los linfocitos T autoreactivos que
poseen el cromosoma X paterno no serán eliminados y podrán contribuir al desarrollo de la autoinmunidad.
Aunque este hecho todavía no ha sido reconocido y al tratarse
de células fetales (en el caso de un intercambio de feto a madre),
ellas han conservado sus propiedades regeneradoras y podrían
participar igualmente en la reparación tisular (figura 2).
Figura 2
3. La tercera hipótesis se basa en el hecho de que en
ciertos linfocitos B, sin que se haya podido explicar,
sólo está presente un cromosoma X (monosomía).
La consecuencia que se observa es la de una fuerte
producción de anticuerpos para estos linfocitos B.
Cualquiera que sea la razón, estos mecanismos de inactivación
cromosómica están bajo el control de fenómenos epigenéticos
que son objeto actualmente de un gran número de estudios.
8 gotA A gotA
“Ser una mujer es en sí, una cosa tan extraña, tan confusa
y tan compleja, que sólo una mujer podría soportarlo”
Soren aabye Kierkegaard (1813-1855)
Artículos Médicos
INFLAMACIÓN DE LAS PARÓTIDAS EN
EL SÍNDROME DE SJÖGREN (SS)
Dr. José Luis Cebrián Carretero.
Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. Capio. Hospital del Sur. Servicio Cirugía Maxilofacial.
Hospital La Paz. Universidad Europea (UEM). Madrid
L
a glándula parótida es una glándula par y simétrica
que está incluida dentro de las glándulas salivales
mayores, con las dos glándulas submaxilares y las
dos sublinguales. Está localizada en la región preauricular,
por delante de la oreja y descansa sobre la rama de la mandíbula. Para nosotros es muy importante porque es frecuente
asiento tanto de patología inflamatoria como de patología infecciosa y tumoral. Afortunadamente, suelen ser tumores benignos, que se curan con cirugía resectiva. Su peculiaridad,
es que está atravesada por el nervio facial, encargado de toda
la musculatura de la expresión facial y de la que cierra los
párpados. Es necesario ser muy cuidadoso con este nervio
cuando se actúa sobre la glándula parótida.
Como ya se ha comentado, la glándula parótida es asiento de
patología inflamatoria causada por diversos motivos. La más
frecuente es la llamada sialoadenitis, de origen vírico que, afortunadamente, ha disminuido su frecuencia porque está dentro
del calendario vacunal español. Aunque los niños se vacunan
de paperas a corta edad, sigue habiendo afectados en la edad
adulta. También está la parotiditis bacteriana aguda, que puede
ser recurrente. Hablaremos de ellas para distinguir la afectación
parótida de la enfermedad de Sjögren y también, porque en algunas ocasiones, pueden superponerse dos cuadros clínicos.
Hay otras inflamaciones de glándula relacionadas con fármacos, con enfermedades nutricionales como las inflamaciones
parotídeas en la anorexia y bulimia relativamente frecuentes,
y, por supuesto, a causa de síndromes como el de Sjögren.
Esta exposición intentará establecer cuál es el papel de la
glándula parótida en el SS, cuál es el diagnóstico diferencial
con otras afecciones que pueden cursar y que son clínicamente similares y determinar su evolución, porque puede
haber complicaciones importantes como las oncológicas, es
decir, aparición de tumores asociados al SS. Y, por último,
delinear en cierta medida el tratamiento de esa glándula para
que no dé complicaciones, sobre todo, de tipo infeccioso.
El papel de la glándula en el diagnóstico.
Como se sabe, existen ciertos criterios para diagnosticar a
un paciente con SS, uno de ellos es la confirmación histológica de las lesiones. Para ello, es preciso hacer una biopsia,
bien del labio inferior o de la parótida.
Clásicamente se ha biopsiado el labio inferior mediante una
pequeña incisión en la mucosa. Aunque es un procedimiento
sencillo, muchos pacientes refieren alteraciones prolongadas
de la sensibilidad. Para evitar estas complicaciones hay otra
tendencia que es la de biopsiar la glándula parótida, que se
realiza por dos motivos:
1. Porque es una glándula que, en algunas situaciones,
se afecta antes que las glándulas salivares menores y
ofrece mejores resultados para el diagnóstico.
2. Para evitar las molestias en el labio inferior. El inconveniente de la biopsia de la glándula parótida es que
se tiene que realizar con cuidado para no dañar el nervio facial, y se puede provocar una fístula salival.
Por estas razones, a los cirujanos maxilofaciales no les gusta
hacer biopsias de la glándula parótida, a no ser que sea estrictamente necesario. En el caso de que lo sea, lo mejor para
el paciente es que se lo hagan en un servicio de máxilofacial
porque están más acostumbrados a lidiar con esta glándula.
Otro inconveniente con la biopsia de las glándulas salivares
menores es que, como no se hacían bien, los resultados no
eran definitivos. Al ser una técnica muy específica, cuando
se veían datos de la enfermedad de Sjögren, lo más probable era que el paciente tuviese la enfermedad, pero al ser
poco sensible, no siempre se encontraban datos definitivos
en todos los enfermos con Sjögren, porque se hacía una sola
incisión y se tomaba un poco de mucosa. Ahora se sabe que
hay que coger entre siete y nueve glándulas salivares menores y enviarlas a analizar para que arrojen datos que pue-
gotA A gotA 9
Artículos Médicos
den ser definitivos para el diagnóstico. O sea, hay que elegir
e intentar capturar ese número de glándulas salivares. En
algunos pacientes en los que la secreción está disminuida y
las glándulas están un poco atróficas, no es fácil conseguirlo.
Como se puede ver, la parótida juega un papel importante
en el diagnóstico, para obtener la confirmación histológica
en la que se muestre un infiltrado linfocitario en el tejido
glandular que abrazan los ácidos glandulares.
ción firme en la glándula, dolorosa, con celdas inflamatorias
que se puede ver en la resonancia magnética.
En algunas ocasiones puede confundirse con otros cuadros
clínicos que se manifiestan como obstrucciones parotídeas
por tapones de moco. Esto va a ocasionar una sintomatología
obstructiva que tiene un tratamiento sintomático, mediante
hidratación adecuada y eliminación de factores de riesgo
asociados, como algunos fármacos que disminuyen la secreción salival, como antidepresivos y otros.
La sialografía es una prueba diagnóstica bastante sensible y específica
porque detecta a muchos de los enfermos afectados y puede asegurar
que esos afectados son enfermos de verdad, pero en España, se realiza
poco, porque es una prueba técnicamente complicada que puede tener
bastantes dificultades potenciales si no se hace bien.
Otra prueba es la resonancia magnética, pero no la tradicional, ya que
precisa una serie de estudios dinámicos que, prácticamente, están en
fase de ensayo clínico, en los que se puede ver una alteración de la
vascularización de la glándula que puede ser definitorio de la enfermedad
de Sjögren.
Hasta que todo esto tenga realmente una aplicación clínica,
recurrimos a la biopsia de la parótida o de las glándulas salivales en unas condiciones adecuadas.
El diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades.
La manifestación clínica que se puede considerar de la afectación de las parótidas, es la disminución de la secreción salivar.
Realmente, lo que da más sensación de humedad en la boca
no es la secreción de las glándulas salivales mayores, sino, más
bien, la de las glándulas salivales menores, que son todas las
que obtenemos con la biopsia del labio inferior que tapizan la
mucosa de la cavidad oral. De hecho, hay pacientes sin Sjögren
que, por otros problemas, se les extirpa por completo ambas
glándulas parótidas, o el lóbulo superficial de la parótida, que
es el 90% de la glándula, y no manifiestan sequedad de boca.
Además de la clínica que atribuimos a las glándulas mayores
de falta de secreción, hay una clínica de la propia glándula
que es la desestructuración de la misma glándula, esto se
manifiesta mediante estrecheces en los conductos que llevan
la saliva a la boca junto a la infiltración por células, que son
las que provocan problemas inflamatorios causantes de que
la glándula aparezca aumentada de tamaño o sujeta a episodios de aumento de tamaño, si el paciente se encuentra en
uno de los brotes que produce la enfermedad. Generalmente,
la enfermedad comienza como una inflamación parotídea
unilateral, le ocurre al 70% de los pacientes, a veces evoluciona a la bilateralidad, a la cronicidad e incluso a la aparición de algunas lesiones estables como la infiltración
linfroproliferativa benigna que la transforma en una afecta-
10 gotA A gotA
El mayor problema local del
SS parotídeo son las complicaciones linfoproliferativas,
como la lesión linfoproliferativa benigna, o el linfoma.
Normalmente, cuando aparece un linfoma de la glándula
parótida, lo habitual es que
sea un proceso crónico. El
diagnóstico se realiza por una
punción. La punción, efectuada por un patólogo experto,
es una prueba muy sensible
que detecta la aparición de linfomas en la glándula parótida.
Si un paciente nota un aumento de sus glándulas, sobre todo
si es en una zona localizada, mi recomendación es que rápidamente vaya a consultar con su médico para que valore la
necesidad de realizar una punción, porque los pacientes con
SS tienen muchas más posibilidades de desarrollar un linfoma. En muchos casos, su aparición suele darse en lugares
donde no es habitual que aparezca un linfoma en el resto de
personas, como por ejemplo, fuera de los ganglios linfáticos.
Otra recomendación de utilidad sobre todo para quienes
vivan en Madrid, donde el riesgo es constante durante todo
el año, puesto que en invierno, se combina las calefacciones
altas con la sequedad del ambiente y en verano el aire acondicionado con el calor, las condiciones van a propiciar la
aparición de complicaciones infecciosas, sobre todo en glándulas que no están muy preparadas para soportar esa exigencia de un ambiente hostil. Una glándula como la parótida
que no está funcionando del todo bien, que tiene sus conductos con estrecheces y células inflamatorias, si además
está sometida a una situación estresante, es más fácil que
aparezca una complicación infecciosa. Muchas de estas
complicaciones pueden aparecer en el contexto del SS con
episodios de reactivación, combinados con una sialadenitis
de causa bacteriana. Las bacterias de la boca pueden pasar
por el conducto de Stenon, llegar a la glándula, infectarla y
ocasionar un proceso de sobre infección de la glándula, que
hay que tratar con antibióticos, aumentar la hidratación e incluso realizar incisiones por la supuración de pus que está
dentro de la glándula. Por esta razón, en verano hay que asegurar una buena hidratación para evitar inflamaciones en la
Artículos Médicos
glándula parótida. Esta es la razón por la que los médicos
insistimos en la necesidad de beber agua, sobre todo a aquellos pacientes mayores que no tienen el SS, pero sí tienen
esa sensibilidad, Esta es la mejor forma de evitar problemas
con la parótida provocado por la falta de hidratación.
tRataMIENto
Además de evitar las complicaciones desagradables de la
sequedad de boca, desgraciadamente no hay mucho que
hacer en algunas ocasiones. Además de solucionar situaciones agudas, cuando los episodios son muy recurrentes y molestan mucho al paciente, algunas veces hay que extirpar la
glándula mediante una parotidectomía, no es muy frecuente
pero en algunas ocasiones hay que realizarla.
Además del tratamiento sistémico, la endoscopia abre una posibilidad. La endoscopia está muy desarrollada en otras especialidades como en urología que, a través de la uretra se puede
solucionar muchos problemas con la laparoscopia en la que
por medio de una pequeña incisión en la tripa, solucionan
complicaciones digestivas y del aparato urinario. La endoscopia de las glándulas salivares está todavía en desarrollo, técnicamente ya se ha logrado endoscopios más pequeños para
que penetren a través de las glándulas salivares. Cada vez hay
más trabajos en la literatura en las que se afirma que la dilatación endoscópica puede mejorar la sintomatología.
La prueba consiste en introducir un endoscopio con una
serie de dilatadores para ampliar el diámetro del conducto,
de tal forma que se irriga la glándula para provocar una
cierta mejoría en los puntos inflamados. Aunque todavía no
esta muy desarrollado, toda innovación en este sentido es
bienvenida, sobre todo si se trata de técnicas menos invasi-
vas que la cirugía en la que se extirpa la glándula y potencialmente produce mejoría al paciente.
CoNCLUSIoNES
La glándula parótida puede tener un papel importante
en el diagnóstico del SS. Si a un paciente de nuevo
diagnóstico, le plantean la posibilidad de realizarle una
biopsia parotídea, puede ser una buena posibilidad en
lugar de la biopsia del labio inferior que sabemos produce ciertas complicaciones y es poco sensible, ya que
no detecta más que al 50% de los enfermos. Por supuesto, debe ser realizada por manos expertas para evitar complicaciones. Ante la más mínima complicación
glandular, hay que consultar rápidamente con el médico porque hay un riesgo de desarrollar un problema
infeccioso o un problema oncológico, que tiene tratamiento. Ahora sabemos que los linfomas tienen tratamiento y una esperanza de futuro para estas
afectaciones glandulares tan molestas y más allá de lo
que es una extirpación de la glándula, es la endoscopia.
La endoscopia en el futuro dará muchas satisfacciones
tanto a los pacientes como a los médicos.
Nota:
Esta es la transcripción de una conferencia,
lo que explica el estilo coloquial de este artículo.
gotA A gotA 11
Artículos Médicos
MANEJO TERAPÉUTICO DEL
SÍNDROME DE OJO SECO
Prof. Dra. Margarita Calonge Cano
Catedrática de Oftalmología. IOBA (Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada)
Universidad de Valladolid. Castilla y León.
En esta exposición vamos a tratar tres puntos importantes del
Síndrome de Ojo Seco (SOS): su relevancia, su nueva definición y su abordaje terapéutico.
¿PoR qUÉ ES RELEVaNtE?.
Cuando se habla de síntomas de SOS, se puede decir que hasta
un 30% de la población lo puede padecer, sin embargo, si se
realizan pruebas objetivas, la incidencia es menor. Y así, en
una serie realizada sobre casi treinta mil hombres y mujeres
en Estados Unidos, la prevalencia de SOS diagnosticado con
cuestionarios clínicos y tests diagnósticos fue de un 4,7% en
mujeres mayores de 45 años de edad, un 6,7% en mujeres mayores de 55 años y de un 2,3% en varones mayores de 55 años.
Pero el SOS no sólo es importante por su frecuencia, sino
también por su negativo impacto en la calidad de vida, suponiendo además, un gasto sanitario importante en medicaciones, consultas médicas y bajas laborales. Asimismo, se ha
determinado que la valoración que hace una persona con
SOS es la misma que si tuviera una angina de pecho.
¿PoR qUÉ ES IMPoRtaNtE?
Además de por lo comentado anteriormente, por varios hechos: 1) provoca intolerancia a las lentes de contacto y son
muchos los usuarios de lentillas (casi el 50%), que acaban
desarrollando un SOS; 2) es la complicación más frecuente
de la cirugía refractiva corneal tipo LASIK, desarrollándolo
alrededor del 40% de los pacientes operados; 3) su presencia
empeora tanto el pronóstico de cirugías como el trasplante
de córnea que, si es grave, éste se contraindica; 4). El SOS
es una enfermedad corneal importante, ya que altera la barrera epitelial corneal, siendo éste el punto de partida de queratitis, úlceras, infecciones, etc, todo ello complicaciones que
pueden acabar en disminución visual.
12 gotA A gotA
UN NUEVo CoNCEPto
Hasta hace unos 10 años, era extraordinariamente frustrante
conseguir alguna solución para esta enfermedad. En la actualidad, y gracias a la gran cantidad de investigadores que se
están dedicando a avanzar en el conocimiento de tal problema,
se ha llegado, entre otras cosas, a una nueva concepción sobre
este síndrome que, de hecho, ha tenido relevancia terapéutica.
Se sabe que es una enfermedad multifactorial, que se puede
llegar a ella por diversos caminos como por ejemplo el Síndrome de Sjögren (SS) y que afecta a la denominada “Unidad Lagrimal Funcional”. Una persona puede tener un SOS
no sólo por afectación de la glándula lagrimal sino, también,
por afectación primaria de la superficie ocular o por afectación nerviosa u hormonal. El daño puede comenzar en cualquiera de esos sitios.
Produce síntomas de irritación, mala calidad visual, dolor
(de hecho, el SOS está considerado como causa de síndrome
de dolor crónico) y produce daño en la superficie ocular. Se
acompaña de hiperosmolaridad y de inflamación. Todo
aquel que ha buscado inflamación en el SOS la ha encontrado, lo que ha abierto nuevas posibilidades terapéuticas.
Sigue siendo en muchos aspectos, una enfermedad frustrante
en cuanto a posibilidades terapéuticas, pero ya hay más opciones y se investigan algunas más.
aBoRDaJE tERaPÉUtICo
El abordaje terapéutico está escalonado y protocolizado. Se
puede seguir varias guías terapéuticas como las de la Academia Americana de Oftalmología y las de varias publicaciones que reflejan lo acordado por varios grupos de trabajo,
en un intento de unificar criterios diagnósticos y terapéuticos. Todas ellas son muy similares pero, como siempre en
Medicina, hay que adaptarse a cada paciente en particular.
Artículos Médicos
En principio, si hay poca lágrima se puede sustituir, mantener
y estimular su producción, aunque estos aspectos son a veces
más teóricos que reales; ellos han constituido el tratamiento
clásico del SOS. Hoy en día, se puede hacer terapia nutricional
y se debe abordar la inflamación que no deja que funcionen
las glándulas adecuadamente y que facilita que los epitelios
se desprendan con más facilidad.
Los sustitutivos lagrimales que se conocen son las lágrimas
artificiales, que debemos utilizar sin conservantes cuando
hay que usarlas más de cuatro veces al día. Es adecuado que
sean sin conservantes, porque éstos dañan la superficie ocular a largo plazo, por lo que se desaconseja su uso en pacientes que, como los que padecen SOS; ya la tienen dañada. Se
pueden utilizar además lubricantes en forma de geles y pomadas, aunque en España no hay ninguno sin conservantes,
todos estos sustitutivos de lágrimas aumentan la humedad de
la superficie ocular y mejoran la lubricación al parpadear.
Como no son fármacos, en realidad no abordan la causa del
SOS por lo que a pesar de su indiscutible utilidad, no nos podemos quedar ahí.
El suero autólogo, es una especie de lágrima enriquecida porque tiene muchos de los componentes de la sangre. Sin embargo, hay que tener cuidado, no se debe usar cada media
hora o cada hora como el resto de las lágrimas artificiales,
porque puede activar ciertas enzimas que hay en la córnea y
provocar fenómenos de necrosis. Por ello, no es aconsejable
utilizar más de cuatro o cinco veces al día. Tiene en torno a
un 30-60% de eficacia por lo que a muchos pacientes no les
produce mejoría. Exige una extracción de sangre trimestral
y es una fórmula magistral, lo que supone una complicación.
Se está dejando de hacer en algunos sitios porque exige que
se realice con buenas prácticas de manufacturación, es decir,
prácticamente como se fabrica un medicamento, lo cual está
encareciendo su uso.
Otra alternativa es, en un intento de que la lágrima producida
esté más tiempo en la superficie ocular, ocluir el sistema de
drenaje lagrimal mediante tapones lagrimales. Otras formas
que pueden ayudar a preservar la lágrima son determinados
tipos de gafas, lentes de contacto, cirugías … pero en realidad, estos métodos son poco utilizados. Lo más utilizado son
los tapones, cuya eficacia a largo plazo es, en todo caso, dudosa.
Otra cosa teórica que se puede hacer es estimular la producción de la lágrima con fármacos como la pilocarpina oral;
aunque este fármaco mejora la secreción salivar, su efecto
en la estimulación lagrimal es, al menos clínicamente, irrelevante. No existe en la actualidad ningún fármaco en gotas
comercializado en Europa con esta acción.
Referente a las terapias nutricionales, se ha demostrado científicamente que suplementos orales de Omega-3 mejoran el
SOS y, además, se está estudiando su posible eficacia aplicados en forma de gotas.
La terapia antiinflamatoria es la que más nos estimula a los
médicos porque permite encontrar mayores soluciones que
antes no había. Tenemos tetraciclinas, corticoides y ciclosporina. Ninguno de estos fármacos es nuevo, sencillamente,
antes no sabíamos que podrían ser beneficiosos
Las tetraciclinas son unos antibióticos muy antiguos, en concreto la doxiciclina tiene propiedades antiinflamatorias muy
interesantes a nivel ocular y se utiliza mucho cuando este
síndrome afecta a los párpados y a la córnea. No se utiliza
unas semanas como si fuera un antibiótico sino a lo largo de
meses. Es muy útil en SOS evaporativos, sobre todo los asociados a rosácea. En pacientes con problemas corneales,
puede ayudar ya que inhibe algunas de las enzimas (metaloproteinasas) que se activan durante el proceso inflamatorio.
Los corticoides son los antiinflamatorios más potentes de
los que disponemos, pero, por sus efectos secundarios, su
uso estaba prácticamente proscrito en esta enfermedad, pues
además de los más conocidos (glaucoma, cataratas), pueden
dificultar la cicatrización de defectos epiteliales y favorecer
infecciones secundarias, dos problemas a los que ya está predispuesto un ojo seco. Pero a raíz de encontrarse inflamación
en estos ojos, se ha comprobado que utilizándolos en ciclos
cortos de tres o cuatro semanas, y mejor sin conservantes,
pueden ser muy útiles, sobre todo en las reagudizaciones que
estos ojos sufren a menudo.
La ciclosporina es quizá el fármaco que más ha revolucionado la terapia antiinflamatoria, porque no tiene los efectos
secundarios del corticoide y puede usarse a largo plazo. Es
un buen antiinflamatorio e inmunomodulador y, de hecho,
los veterinarios ya llevaban usándolo desde hacía tiempo en
los perros que padecen SOS y siempre se preguntaban por
qué los oftalmólogos no lo usábamos también. Es el único
fármaco antinflamatorio aprobado en su forma tópica y sin
conservantes para el SOS en ya más de una veintena de países, pero aún no en Europa. Creemos que lo estará en no
más de 2 años.
La ciclosporina tiene un efecto de sobra conocido en la disminución de la infiltración linfocitaria que existe también
en estos ojos. Al eliminar este infiltrado, la célula epitelial
productora de lágrima, de moco y de todas las sustancias
que lleva la lágrima, vuelve a funcionar mejor. Es un fármaco, sin embargo, no muy fácil de tolerar, y este es su problema, por lo que debemos realizar una serie de maniobras
que aumenten las posibilidades de éxito, empezando por explicar a los pacientes que este fármaco no es una lágrima artificial y no está diseñado para producir ese alivio inmediato,
aunque fugaz, que producen las lágrimas.
Hormonas sexuales. ¿Qué tiene que ver con el tratamiento
del SOS? Si, como es bien conocido, el SS es más frecuente
en mujeres postmenopáusicas, se puede pensar que tiene
que ver con la bajada del nivel de estrógenos durante la menopausia; pero por lo que se sabe hasta hoy, parece ser más
gotA A gotA 13
Artículos Médicos
relevante para el SOS la disminución de los niveles de andrógenos, las hormonas sexuales masculinas que, aunque en
mucha menor cantidad, también tienen las mujeres. De
hecho, la terapia hormonal sustitutoria que algunas mujeres
utilizan en la menopausia, se sabe con seguridad que aumenta el riesgo a padecer SOS y puede empeorar uno ya
existente. Es conocido que se necesita una concentración
mínima en los tejidos oculares para que estos mantengan su
estado normal, digamos “antinflamatorio”. Si disminuyen
estos niveles o los tejidos se hacen más insensibles a estas
hormonas, puede iniciarse bajo las condiciones favorables,
un SOS.
Además de la terapia farmacológica, hay que hacer lo posible por eliminar los factores de riesgo, es decir, aquellas situaciones que empeoran un ojo seco, por ejemplo, hacer que
el ambiente en el que el enfermo pasa la mayor parte de su
vida (dormitorio, lugar de trabajo) tenga una humedad relativa lo mas alta posible, a base de humidificadores y eligiendo sitios húmedos en sus viajes de recreo, etc; hay que
“huir” de las fuentes directas de aire acondicionado o de aire
caliente, evitar en la medida de lo posible las medicaciones
que tienen como efecto secundario sequedad oral y ocular
(muchas de ellas son fármacos antihipertensivos y antidepresivos), evitar el tabaco y el alcohol o usar filtros visuales
si existe fotofobia.
14 gotA A gotA
El hecho de que haya tan pocos fármacos en el mercado se
debe, entre otras cosas, a la gran dificultad que existe a la
hora de demostrar la eficacia de los medicamentos en los
ensayos clínicos. Los parámetros que evalúan la eficacia en
el SOS varían muchísimo, por ej., con las condiciones ambientales. Supongamos que una persona viene de la calle con
una queratitis de +1; mientras está en la sala de espera con
aire caliente o acondicionado, al entrar en la consulta puede
tener un +2 o un +3; esto nos lo cuentan también, muchas
veces, los pacientes que han hecho un viaje largo en coche
o tren para venir a la consulta. Hay que considerar que es
muy diferente vivir en el interior de la Península, por ejemplo en Valladolid, donde la humedad media es de un 35% o
vivir en ciudades costeras, donde se alcanza fácilmente un
70%. Las condiciones ambientales afectan mucho al resultado de los tests y estos se hacen difícilmente reproducibles
y, por tanto, no ofrecen los resultados que se esperan en el
contexto del ensayo. Este problema intenta minimizarse haciendo estos ensayos en cámaras de ambiente controlado,
donde las condiciones ambientales se pueden controlar y
mantenerlas constantes a lo largo del ensayo.
Nota:
Esta es la transcripción de una conferencia,
lo que explica el estilo coloquial de este artículo.
Artículos Médicos
AFECTACIÓN PULMONAR EN EL
SÍNDROME DE SJÖGREN
Prof. Dra. Mª José Soto-Cárdenas.
Universidad de Cádiz (UCA). Servicio de Medicina Interna. Hospital Puerta del Mar. Cádiz
L
a afectación pulmonar en el Síndrome de Sjögren
(SS) es una manifestación poco conocida, quizá porque no se le ha prestado atención en los casos en el
que está presente el SS. En la literatura, se puede encontrar
mucho sobre otro tipo de manifestaciones extraglandulares
que, por ser más graves, son más relevantes, y el pulmón, en
ese sentido, se ha quedado un poco olvidado.
Por este motivo, no se sabe cuál es la frecuencia de la afectación pulmonar en el SS. Los estudios que se han hecho son
pequeños y de pocos pacientes. En la literatura hay descrito
un porcentaje que va desde el 8% al 90% en función del criterio que se haya aplicado, y la clave parece estar en la dificultad respiratoria, al tomarlo como un síntoma que suele ser
frecuente por la sequedad. En este caso, la prevalencia es del
90%. Sin embargo, con biopsia pulmonar la prevalencia es
más baja. Los estudios son muy heterogéneos y es complicado decir cómo es la afectación pulmonar en el SS, cuán
grave es y qué tipo de tratamiento hay que utilizar. Esto es
lo que se ha intentado responder al evaluar una serie de pacientes del Hospital Clínic en Barcelona. Se revisaron historias clínicas de unos 500 pacientes, seleccionando a los que
tenían síntomas respiratorios y alteraciones radiológicas en
las pruebas de imagen, con la idea de intentar responder a
las lagunas que existen en la literatura científica, que no precisan ni la frecuencia ni el tipo de manifestación pulmonar.
En este trabajo, también investigamos el tipo de afectación
pulmonar que tenían estos pacientes, cuál era el tratamiento
aplicable y su gravedad, para poder establecer una respuesta
sobre el pronóstico.
Si se habla con rigor, los estudios retrospectivos en el ambiente médico tienen menos peso porque la calidad es menor.
Esto es debido a que cuando se diseña un estudio de manera
objetiva, se comienza ahora y se evalúa después de un
tiempo. Si todo esto se hiciera al revés viendo lo que ha pasado con una serie de pacientes en los últimos diez años, muchos datos se perderían, porque el protocolo de los datos que
interesan no se han recogido de manera estricta.
Sin embargo, los estudios retrospectivos nos aportan una información muy valiosa en muchas ocasiones. Cuando las
enfermedades son menos frecuentes, es más complicado
hacer un estudio prospectivo, y todavía lo es más, cuando
se hace a largo plazo. Al observar lo que se ha hecho, analizamos a los pacientes y a todo lo que ha pasado en su conjunto, se aprende de la experiencia. Sobre todo, lo que se
puede cambiar en el futuro para hacerlo mejor.
En este caso, para saber cuán frecuente ha sido la afectación
pulmonar, excluimos otro tipo de enfermedades respiratorias
que nada tienen que ver con el SS. De los 505 pacientes evaluados, 75 tenían afectación pulmonar que no se podía explicar por otros motivos que no fueran el SS. Fundamentalmente,
encontramos dos tipos de manifestaciones:
► Las bronquiectasias.
► La enfermedad intersticial del pulmón.
La bronquiectasia es una dilatación de los bronquios debido
a una inflamación crónica o por infecciones respiratorias.
Los bronquios pierden su capacidad elástica normal y su
tono muscular habitual, y en la mayoría de los casos se dilatan con forma de saco. Esto provoca un aumento o una
predisposición a enfermedades respiratorias, porque en esos
sacos los gérmenes caen, colonizan y favorecen que haya
enfermedades respiratorias. Además, el bronquio está más
inflamado y puede producir obstrucción al flujo de aire, lo
que causa un síntoma equivalente al asma o a enfermedades
pulmonares asociadas a fumadores.
La enfermedad intersticial del pulmón es otro tipo de concepto
en el que la infiltración que ocurre en el SS, afecta a toda la
estructura del pulmón. Aunque se denomina enfermedad intersticial, es más correcto decir enfermedad difusa del pulmón.
Las bronquiectasias aparecían en más de la mitad de los
casos con afectación pulmonar y la enfermedad intersticial
en el 34%, y en un 6% de la serie global. Por tanto, es una
manifestación poco frecuente.
gotA A gotA 15
Artículos Médicos
LaS BRoNqUIECtaSIaS
¿Qué características tenían los pacientes con bronquiectasia?.Como es habitual en el SS, es una enfermedad predominantemente de mujeres, y los casos con bronquiectasias
también. La edad media se situaba en los 60 años y la edad
media de diagnóstico de la afectación pulmonar en 64, es
decir, que el diagnóstico se efectúa a lo largo de la evolución
de la enfermedad y no aparece o no se diagnostica en el
debut de la enfermedad. En los pacientes que diagnosticamos, el tiempo de seguimiento medio era de unos 7 años y
la clínica que presentaba la mayoría de estos pacientes era
una tos seca, a diferencia de los pacientes sin SS que presentan una tos muy productiva. El segundo síntoma es la
disnea o dificultad para respirar, que aparecía en el 20% de
los casos. En cuanto a la localización de la bronquiectasia,
lo habitual es que estuviera en la parte inferior de los pulmones.
Cuando comparamos a los pacientes con bronquiectasias con
los pacientes con SS que no la tenían, encontramos que a los
pacientes con bronquiectasias se les había diagnosticado de
SS más tarde, con una media de 60 años, en comparación
con la media de los otros que estaba en los 52 años. La experiencia nos dice que el Sjögren, en la mayoría de los casos,
se diagnostica tarde, bien porque los pacientes no le dan
mucha importancia al síndrome de sequedad, los síntomas
sean larvados (no característicos), o porque los médicos no
le han dado importancia.
Quizás, lo que más interese saber es qué le ocurre a los pacientes con bronquiectasias. Al observar la evolución, la progresión clínica es que de todos ellos sólo el 12% había
empeorado presentando insuficiencia respiratoria, y 2 de
ellos necesitaban oxígeno domiciliario. Sólo se produjo el
fallecimiento de una paciente de 80 años por infección pulmonar, con una enfermedad de más de 15 años de evolución.
El tratamiento empleado en estos pacientes fue los corticoides sistémicos en el 20% de ellos, que estaban relacionados
con un empeoramiento de los síntomas en el contexto de infección respiratoria. A ninguno de estos pacientes se les
había administrado inmunosupresores.
La vacuna antineumocócica sólo le fue administrada a un
paciente. Esto es importante, porque el neumococo es un
germen frecuente que produce enfermedades respiratorias y
neumonía. En pacientes con problemas respiratorios crónicos se recomienda la vacunación; sin embargo, a pacientes
con problemas respiratorios registrados, sólo en un caso, se
había administrado la vacuna. Una paciente que se vacunó
frente al neumococo porque había presentado infecciones
frecuentes con ingresos todos los años por infecciones respiratorias, después de la vacuna no volvió a ingresar más en
los tres o cuatro años siguientes.
Las diferencias que encontramos en los pacientes con bronquiectasias en cuanto a las manifestaciones clínicas de las
manifestaciones extraglandulares del SS, no observamos que
tengan con más frecuencia otras alteraciones,que aquellos
pacientes que no las tenían. Sin embargo, observamos que
los pacientes con bronquiectasias tienen con más frecuencia
hernia de hiato. Esto tiene importancia, porque el reflujo del
contenido gástrico puede producir micro-aspiraciones que
pueden pasar al árbol bronquial, provocando inflamación y
predisponiendo a las infecciones respiratorias. Lo que no sabemos es si esta prevalencia de la hernia de hiato es por el
SS o por la edad.
Respecto a las características inmunológicas, los pacientes
con bronquiectasias tenían menos frecuencia de presencia de
anticuerpos anti-Ro, y más frecuencia de anticuerpos antimusculo liso, lo que presentaban el 80% de estos pacientes.
Se desconoce el papel que desempeña en el desarrollo de las
bronquiectasias. Futuros estudios tendrán que dilucidar si la
asociación es causal o no.
En las pruebas respiratorias de espirometría que realizamos
a los pacientes con bronquiectasias, observamos que un 40%
tenía una espirometría normal, un 31% un patrón obstructivo
(que es lo que les ocurre a los pacientes con asma) y un 30%
un patrón mixto.
16 gotA A gotA
Lo más importante de las bronquiectasias son las complicaciones infecciosas que conllevan un empeoramiento clínico,
hospitalización y riesgo de fallecimiento. ¿Son más frecuentes las infecciones respiratorias en los pacientes con
bronquiectasias que los que no la tienen? Claramente sí.
Un 60% de estos pacientes tienen infecciones respiratorias
graves que requieren ingreso, y un 30% neumonía.
Artículos Médicos
La ENfERMEDaD INtERStICIaL
PULMoNaR
En el otro grupo de las enfermedades más frecuentes, estaba
la enfermedad intersticial pulmonar que sólo representaba un
6% de los pacientes con SS en nuestra serie. La mayoría con
una media de diagnóstico de SS de 62 años, al igual que pasaba con las bronquiectasias, con una edad media de diagnóstico de la afectación pulmonar de 64 años. Parece, por tanto,
que la enfermedad pulmonar no comienza con el debut de la
enfermedad sino que aparece a lo largo de su evolución.
El síntoma más frecuente con un 94% fue la disnea. La tos
crónica también estaba presente en el 90% de los pacientes
y el aumento de la expectoración sólo en un 22%. Cuando
comparamos a los pacientes con enfermedad intersticial con
los que no la tenían, no encontramos diferencia en las características del resto de manifestaciones del SS, tanto glandulares como extraglandulares.
En cuanto a las pruebas funcionales, varían muy poco con
respecto a los de las bronquiectasias. Un 45% presentaba un
patrón restrictivo, un 30% obstructivo y una cuarta parte una
espirometría normal.
En los resultados del TAC de los pacientes con enfermedad intersticial, encontramos dos tipos fundamentales de alteraciones:
1.- Un infiltrado alveolar, que significa inflamación.
2.- Un infiltrado articular difuso, que es fibrosis. El
concepto de fibrosis es irreversible en la mayoría
de los casos.
La mayoría de los enfermos tenían alteraciones no muy extensas, ya que una cuarta parte de los pacientes ni siquiera
tenía alterada la espirometría. Esto explica la razón del por
qué sólo se realizó en un paciente la biopsia pulmonar. Para
establecer con certeza el diagnóstico de las enfermedades intersticiales, es necesario hacer una biopsia para poder definirla. En las series que hemos visto y en la serie de la mayoría
publicada, todo lo que tenemos es la intuición de lo que observamos en el TAC. Esto indica que los pocos estudios de
biopsia, fueron casos en los que los médicos que han atendido
a estos pacientes, lo han considerado como una afectación lo
suficientemente importante desde el punto de vista de la gravedad, que han asumido el riesgo de hacer una biopsia pulmonar o la molestia de hacer una fibrobroncoscopia.
Entonces ¿Qué pasa durante el seguimiento y qué tratamiento
se les administraba a estos pacientes? En la mayoría de los
casos (60% de ellos) se administraron corticoides sistémicos,
y sólo a 3 pacientes se les administró ciclofosfamida, que es
más potente. Esto es indicativo de que no debía de ser una afectación severa, porque no se ha empleado un tratamiento agresivo. De hecho, en el 30% de los casos, no se ha empleado
ningún tipo de tratamiento, porque no lo requerían. La progre-
sión de la enfermedad mostraba que evoluciona poco, ya que
sólo había evolucionado el 22% de los pacientes.
Sólo a un tercio de los pacientes, se le hizo seguimiento radiológico y por espirometría. Al final del seguimiento, sólo
cuatro pacientes que evolucionaron clínica, radiológica y
funcionalmente, precisaron oxígeno domiciliario, pero se
trataba de pacientes con más de 15 años con la enfermedad.
De la serie fallecieron dos pacientes por infección. Por lo
tanto, el 80% permanecieron estables durante la enfermedad,
sin recibir tratamiento agresivo e, incluso, ningún tratamiento. Existe un estudio hecho por espirometría en el que
se concluye que es una enfermedad en la que la mayoría de
los pacientes no progresa. Pero aquí son importantes las infecciones. Al igual que en las bronquiectasias, tener una patología pulmonar predispone mucho más a tener infecciones
pulmonares graves que al resto de la población general. Más
del 40% de los casos presentaban infecciones respiratorias
graves y un tercio de ellos, neumonía. Por lo tanto, hay que
destacar que las infecciones es uno de los aspectos más importantes de la afectación pulmonar en el SS.
CoNCLUSIoNES
En conclusión, la prevalencia de la afectación pulmonar en el SS en nuestra serie fue del 15%, siendo
la más frecuente la bronquial. Por otro lado, la afectación intersticial, en la mayoría de los casos, presenta un curso crónico que permanece sin progresión
en la mayoría de los casos durante el seguimiento a
largo plazo. La afectación pulmonar, a pesar de que
tiene una baja mortalidad, es importante porque tiene
una alta morbilidad debido a las infecciones respiratorias que pueden condicionar un ingreso hospitalario
y una reducción en la calidad de vida, por tanto, en
todos los pacientes con afectación pulmonar y SS, se
deberían protocolizar las vacunaciones periódicas,
como la del neumococo.
El empleo de esteroides e inmunodepresores se debe
valorar de manera individualizada.
Nota:
Esta es la transcripción de una conferencia,
lo que explica el estilo coloquial de este artículo.
gotA A gotA 17
Artículos de Interés
CÓMO DAR MASAJES A LAS
GLÁNDULAS SALIVARES
Ava J. Wu, DDS.
Clinical Professor and Co-Director of the Salivary Gland Dysfunction Clinic,
School of Dentistry, University of California, San Francisco.U.S.A.
S
i un dolor agudo y punzante le aparece en una de sus
glándulas salivales justo al comer o beber, la causa
podría ser una obstrucción por una piedra o un tapón
mucoso. En raros casos, la inflamación de estas glándulas
está acompañada de incomodidad. Los masajes que se aconsejan a continuación pueden ayudar en estas situaciones:
Figura 1A
figuras 1C - 2C: Lleve los dedos hacia delante con una
suave presión (como se indica en las flechas de color negro)
para estimular el movimiento de la saliva en la cavidad oral
en el caso de una posible obstrucción o constricción.
Figura 1C
figura 1a: Las glándulas parótidas se localizan
de forma bilateral en el
área de la mejilla en
frente de la oreja que,
además, tiene un área
alargada en forma de
“cola” que se puede extender más allá de la
mandíbula inferior.
Figura 2C
figura 2a: Las glándulas
submandibular y sublingual también son bilaterales y se encuentran en la
mandíbula y la lengua. La
glándula sublingual es la
que está más cerca de la
barbilla.
CoNSEJoS aDICIoNaLES:
► Para estimular el flujo de saliva a través de la glándula, hay que mantener la zona bien hidratada.
Figura 2A
figuras 1B - 2B: Coloque dos dedos en el área alargada o la
“cola” de la parótida o debajo de la mandíbula para las glándulas submandibular / sublingual.
Figura 1B
► De forma temporal evitar alimentos y bebidas que
causen dolor y posible inflamación.
► La comodidad puede mejorar aplicando compresas calientes en la zona.
► El Ibuprofeno puede ayudar de forma temporal a
disminuir el dolor y la inflamación.
► Consulte con su médico acerca del uso de un
agente mucolítico durante 5-10 días. Ayudará a diluir la saliva de modo que pase fácilmente a través
de los conductos salivales.
Figura 2B
18 gotA A gotA
fUENtE:
Sjögren’s Syndrome Foundation. Sjögren’s
Quarterly.
Artículos de Interés
ANTIMALÁRICOS
Fuente: Sociedad Española de Reumatología (SER).
S
on un grupo de medicamentos (también llamados antipalúdicos) que clásicamente, se han usado para tratar el paludismo o malaria, enfermedad parasitaria
que afecta a más de 500 millones de personas en el tercer
mundo. Algunos antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) se han mostrado útiles en el tratamiento de algunas
enfermedades reumáticas como el síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, reumatismo
palindrómico, artritis psoriásica, sarcoidosis, osteoartrosis
erosiva,...).
Los antimaláricos se administran por vía oral y su absorción
es rápida y completa. Se metabolizan en el hígado y aproximadamente un 60% de ellos se eliminan por el riñón sin metabolizar. Se depositan extensamente y de forma prolongada
en los tejidos. El tabaco puede acelerar el metabolismo hepático de los antimaláricos y hacerle perder su eficacia.
¿qUÉ aNtIMaLÁRICoS SE UtILIZaN
EN LaS ENfERMEDaDES REUMÁtICaS?
¿CUÁLES SoN LoS EfECtoS SECUNDaRIoS DE LoS aNtIMaLÁRICoS?
Se utiliza la cloroquina (Resochin®) a dosis de 250 mg/día
(3,5 mg/kg de peso) y la hidroxicloroquina (Dolquine®) que
se administra a dosis de 400 mg/día (comprimidos de 200
mg), no debiendo superarse la dosis de 6 mg/kg al día.
Los antimaláricos son medicamentos bien tolerados y más seguros que otros, la tabla 1 muestra los efectos secundarios
más frecuentes, si bien todos son raros, y menos del 10% de
los pacientes tienen que suspender el tratamiento por los efectos adversos, la causa más frecuente de abandono del tratamiento es la erupción cutánea. Menos raros son los efectos
adversos a nivel digestivo y cutáneo. A nivel ocular, el más
grave es la toxicidad en la retina (aproximadamente un 1-2%
de pacientes que han utilizado cloroquina durante dos años)
y está relacionada con la dosis diaria de antimaláricos. Aunque es un efecto adverso típico de los antimaláricos, es muy
raro, siempre que no se pase de la dosis recomendada. Sin
embargo, la lesión de la retina es menos frecuente con hidroxicloroquina que con cloroquina. Es recomendable realizar
un estudio oftalmológico antes de comenzar el tratamiento y
un control posterior cada 6-12 meses. No se necesitan análisis
periódicos para el control de otros efectos secundarios.
¿CUÁL ES EL MECaNISMo DE aCCIÓN
DE LoS aNtIMaLÁRICoS?
Estos medicamentos tienen múltiples mecanismos de acción,
aunque algunos no están bien entendidos. Tienen efecto antiinfeccioso (base del tratamiento del paludismo), antiinflamatorio y sobre la función inmune, inhibe la activación de
linfocitos, monocitos y la producción de factores mediadores
de la inflamación. Otros efectos conocidos son su capacidad
de disminuir los niveles de lípidos y de inhibir la agregación
de plaquetas, ayudando a prevenir fenómenos trombóticos.
¿CÓMo SE aDMINIStRaN, aBSoRBEN,
DIStRIBUYEN Y ELIMINaN LoS
aNtIMaLÁRICoS?
TABLA 1- Efectos secundarios de los antimaláricos
Gastrointestinales
♦ Náuseas y vómitos.
♦ Calambres abdominales, cólico y diarrea.
Dermatológicos
♦ Erupciones.
♦ Caída del cabello.
♦ Empeoramiento de las lesiones de psoriasis.
♦ Pérdida de la pigmentación de la piel.
Neuromusculares
♦ Cefalea.
♦ Insomnio.
♦ Debilidad muscular.
♦ Polineuropatía (inflamación de nervios).
Oftalmológicos
♦ Lesión de la retina.
♦ Depósitos en la córnea.
♦ Defectos en la acomodación.
Otros efectos secundarios
♦ Afectación de la médula con disminución de glóbulos blancos y/o rojos.
♦ Enfermedad cardiológica.
** Todos estos efectos secundarios son raros. Los más frecuentes son los gastrointestinales y la erupción
cutánea. Los más importantes (aunque raros) son los oftalmológicos.
gotA A gotA 19
Artículos de Interés
TABLA 2- Precauciones y controles más importantes en el uso de antimaláricos
♦ No usar durante el embarazo.
♦ Cuidado especial en niños (la sobredosis puede ser muy peligrosa).
♦ Los antimaláricos pueden provocar empeoramiento de las lesiones cutáneas de la psoriasis (pero pueden
utilizarse en artritis psoriásica).
♦ Previamente a comenzar con el tratamiento debe realizarse estudio oftalmológico y análisis (hemograma,
bioquímica hepática y renal, orina).
♦ No sobrepasar la dosis máxima diaria recomendada.
♦ Control oftalmológico cada 6-12 meses después de iniciar la administración de los antimaláricos.
¿qUÉ PRECaUCIoNES Y
CoNtRoLES SoN NECESaRIoS
PaRa EL USo DE
aNtIMaLÁRICoS?
A pesar de ser un medicamento relativamente seguro, son
recomendables algunas precauciones para su uso (tabla
2). Por otra parte, al igual que con cualquier otro medicamento, la aparición de un problema médico nuevo o inesperado debe hacer al paciente consultar con su médico,
para valorar su posible relación con la administración del
antimalárico.
20 gotA A gotA
¿qUÉ RECoRDaR DEL tRataMIENto
CoN aNtIMaLÁRICoS?
Los antimaláricos, con la cloroquina a dosis de 250 mg/día y la hidroxicloroquina con 400 mg/día, se utilizan en artritis reumatoide
y lupus eritematoso sistémico desde hace más de 25 años. Su forma
de administración es oral, su efecto lento (puede tardar meses) y
su tolerancia buena. Se utiliza menos en los últimos años, debido
a la aparición de otros medicamentos más eficaces. La toxicidad
oftalmológica (retina) es muy rara si se mantiene la dosis recomendada. Son convenientes controles oftalmológicos previos a la administración del medicamento y posteriormente cada 6-12 meses.
Artículos de Interés
SÍNDROME DE SJÖGREN: SU CAMINO
HACIA LA AUTOINMUNIDAD
Juan Murube, MD, PhD
Traducido por: Johanna Azorín A. Revisado por.: Prof. Juan Murube
La xeroftalmia que provoca picor es una enfermedad de los ojos sin reuma.
Paulos de Aegina1
L
a cita anterior de Pablo de Egina podría ser malinterpretada, porque no significa que no haya una relación entre sequedad surfocular y poliartritis
reumatoide. En griego clásico, rheuma significa algo que
fluye (flujo, humor) y, en este caso se refiere al flujo lagrimal
y no al humor grueso que, en aquellos tiempos, creían era la
causa del dolor articular y la deformación. Éste último es un
concepto que todavía se mantiene en el vocabulario de los
médicos para hacer referencia a algunos tipos de enfermedades de las articulaciones.
1900
Ehrlich, postula la formación de anticuerpos específicos y la tolerancia del sistema
de defensa para los componentes de su propio cuerpo, conceptos que expone en su teoría de “horror autotoxicus” 8
1909
Añade a su hipótesis sobre la vigilancia inmunológica, para evitar el crecimiento y
metástasis de carcinomas.5
1917
Landsteiner descubre los haptenos.9
CoNCEPto DE INMUNIDaD
El campo de la inmunología se amplía a lo largo de las tres
décadas posteriores a la primera definición de la queratoconjuntivitis seca (KCS) y del síndrome de Sjögren
(SS).10,11
En la evolución, la supervivencia de una especie se basa en
su capacidad para resistir las fuerzas agresoras del medio ambiente utilizando mecanismos de autodefensa, selectividad
reproductiva y adaptación. Una parte crucial de este sistema
es el sistema inmunológico. La palabra immunis, proviene
de in- y munis, defensa, como una empalizada, pared o zanja,
que, en latín, significa fortificado y defendido, libre y exento.
En la medicina actual, el término se refiere a la defensa y
protección contra agentes contagiosos, tóxicos o nocivos. El
concepto de inmunología era incipiente antes de la época de
Sjögren. Su conocimiento había surgido a través de diversos
e importantes descubrimientos:
1877-1878 2
Los mastocitos por Ehrlich.
1879-1880 3
Como un progreso importante, Pasteur desarrolla una vacuna contra el cólera del pollo.
1890
Behring y Kitasato inyectan en animales
sanos, el suero de animales infectados con difteria, haciéndolos inmunes a esta enfermedad.4
1909
Ehrlich defiende la hipótesis de que las sustancias microbianas anormales introducidas
en el cuerpo, puede provocar la producción
de anticuerpos específicos.5
1883
Metchnikoff formula la hipótesis de la inmunidad celular por fagocitosis 6
1888
Nuttall informa sobre la acción germicida
de la sangre.7
1932
Mudd defiende la hipótesis de la formación
de anticuerpos para antígenos de anulación.12
1938
Marrack describe su hipótesis sobre la unión
antígeno-anticuerpo.13
1940 (finales) Snell14 y Gore identifican el complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC). (Aunque
Gore no comparte la autoría del documento,
su contribución fue reconocida por Snell).
1949
Erlich y otros confirman la producción de
anticuerpos por las células plasmáticas,15 y
Burnet y Fenner formulan la teoría de la tolerancia inmunológica).16
1950
Esta década trae nuevos progresos: Rothman y otros advirtieron que con el SS aparece frecuentemente una linfoproliferación
con o sin secreción de inmunoglobulinas,
o, hiperplasia seudo-tumoral.17 Fichtelius
demuestra que el timo es el órgano principal de la linfocitopoyesis.18 Isaacs y Lindemann descubren la citoquina interferón,19
y Dausset y otros descubren los antígenos
de los leucocitos humanos (HLA).20
A finales de este año, Jones describe los anticuerpos anti-SSA y SSB en los SS 23, Bur-
gotA A gotA 21
Artículos de Interés
toide), hipergammaglobulinemia, anticuerpos fijadores de complemento, factor antinuclear y anticuerpos anti tiroglobulina.
Concluyen que el SS podría ser una enfermedad autoinmune, como sugirió
Jones en 1958, y que, en la mayoría de los
casos, se caracteriza por la presencia de
múltiples anticuerpos circulantes dirigidos
contra varios componentes tisulares. 29,30
Esto lo confirma posteriormente Anderson,
33,34
Thompson, 35 Vaselow y otros, 36 Beck
y otros, 37 entre ellos.
net informa sobre la teoría de la selección
clonal de la inmunidad adquirida,24 y Gowans descubre la circulación del linfocito.25
1958-196221,22 Le sigue la publicación de la estructura del
anticuerpo por parte de Porter
CoNCEPto DE aUtoINMUNIDaD
Actualmente, el neologismo autoinmune se aplica a la situación relacionada con el sistema de autodefensa del cuerpo
contra sus propios antígenos.
1930 - 1940
En esta década no existía el conocimiento
de las enfermedades autoinmunes. Se conocía la artritis reumatoide, la anemia perniciosa, la esclerodermia, la enfermedad de
Raynaud, la púrpura, etc, pero no se sabía
de su posible patogénesis autoinmune.
1960 - 1970
En esta década, los estudios de Witebsky y
otros 27 y Jones 23 conducen a Bunim a iniciar nuevas investigaciones en el Instituto
Nacional de Salud (Bethesda, MD, USA)
bajo la dirección de Norman Talal, Norman
Cummings y Thomas Chused.
1950
Surge el concepto de autoinmunidad. Esto
es, para mantener la homeostasis fisiológica, el cuerpo tiene la capacidad de identificar y destruir los microorganismos y
sustancias presentes en el cuerpo, que no
son parte de sus componentes naturales
normales. El sistema inmune tiene un valor
incalculable en esta función, porque
cuando éste sistema no reconoce ciertos
componentes de sus propios tejidos y los
percibe como antígenos extraños, los destruye a través de un ataque autoinmune.
A finales de ésta década, Witebsky27 y Roit
y otros28 descubren anticuerpos circulantes
hacia tiroglobulina y tejido tiroideo en pacientes con la enfermedad de Hashimoto.
Esto lleva a Jones a buscar anticuerpos específicos de órgano en pacientes con SS23 e
informa que el mismo proceso ocurre en el
SS, donde una línea de precipitina se forma
en agar entre el serum de un paciente con
SS y los extractos salinos de la glándula lacrimal, glándula salivar y riñón, es decir, anticuerpos contra los tejidos glandulares
lacrimales y salivares del propio paciente.
1961
Sjögren estaba en comunicación con
Bunin, que propuso que la mayoría de los
SS y algunas de sus manifestaciones asociadas frecuentes parecen ser enfermedades
autoinmunes.
1953
Morgan y otros identifican un grupo de pacientes con la enfermedad de Mikulicz, que
asocian a otras enfermedades sistémicas.26
Posteriormente, sospechan una etiopatogénesis autoinmune.
1958 - 1960
Bunim y su equipo 29-32 recogen40 casos de
SS con o sin relación con otras conectivopatías. Todos los pacientes excepto uno,
eran mujeres y detectan el factor reumatoide (incluso en ausencia de artritis reuma-
22 gotA A gotA
Sjögren no había investigado sobre del síndrome seco durante casi una década, porque su trabajo clínico y de investigación en la Clínica del Ojo en el Hospital Jönköping
estaba enfocado mayormente al transplante corneal, panoftalmitis, alácrima congénita y trastornos psicológicos asociados, pero estudió y consideró investigaciones de otros
autores sobre la etiopatogénesis del SS y escribió sobre la
posible presencia de anticuerpos contra los tejidos salivar y
lacrimal. “Si esto es verdad -y creo que lo es- el síndrome
seco debe contemplarse como una autoinmunopatía…el aumento de gamma-globulina se interpreta normalmente como
una expresión de la formación de anticuerpos en la sangre…
la autoinmunopatía se debe dividir en dos grupos: las colagenosas y las adenopatías.” 38
Siete años después, tras jubilarse, Sjögren hace una revisión
de la literatura médica nueva y vuelve a admitir que el síndrome seco se debía a un ataque autoinmune de los linfocitos contra las glándulas exocrinas. 39
El nuevo concepto de SS después de la década de
1960 estaba basado principalmente en la patogénesis
autoinmune. Algunas otras etiopatogénesis (hormonales, infecciosas, exposición a la luz, etc.) fueron
relegadas a una posición secundaria, y muchas de las
manifestaciones previamente aceptadas como parte
del SS fueron consideradas ocasionales, accidentales
o coincidencias. Otros casos, que previamente habían
sido diagnosticados como SS dejaron de clasificarse
como tal.
Artículos de Interés
El concepto de autoinmunidad tenía un elemento de vanguardia científica. La atribución de la etiopatogénesis del
SS a un ataque autoinmune en las glándulas exocrinas y
los tejidos conectivos, fue rápidamente aceptada por la
mayoría de los oculistas y otros clínicos 40, 41 y por el
mismo Sjögren. Quizá, por esta razón, el epónimo de Sjögren se mantuvo para el nuevo concepto. Si el concepto
autoinmune no hubiese sido aceptado, el SS se habría
convertido en un síndrome pobremente definido perteneciente al pasado, como ocurrió con Mikulicz y otros síndromes.
A principios de la década del 60, la cascada de investigación continuó. Miller demostró la implicación del timo en la inmunidad celular 42 en
pacientes con SS. Anderson y otros, descubrieron
anticuerpos contra la tiroides del propio paciente,
conductos salivares y otros sistemas que no son específicos de ningún órgano.33,34
Algunos de estos antígenos son los mismos conocidos como autoantígenos SS-A y SS-B. 34 Warner y
otros, diferenciaron entre la respuesta inmune humoral y la celular. 43 Porter propuso una estructura
por el anticuerpo γ-globulin (IgG). 22 A mediados de
la década de 1960, Claman y otros descubrieron la
asociación de células B y T en la respuesta inmune.
44
Wheelock informó sobre el “interferón inmune”
(γ-interferon). 45
A finales de la década de 1960, Davis y otros descubrieron la cooperación entre células B y T en la
respuesta inmune. Cerottini contribuyó con nuevos
conocimientos sobre la citólisis de los linfocitos.
47
Dos precipitinas se identificaron en el suero de
los pacientes con lupus eritematosos sistémico, y
se les llamó anti-Ro y anti-La (basado en el nombre de los pacientes). 48 En la década de 1970, Engvall y otros inventaron ELISA. 49 Steinman y otros
descubrieron las células dendríticas, los centinelas
del sistema inmune. 50 Anderson y otros informaron sobre respuesta autoinmune celular Vs humoral en las glándulas salivares en el SS. 51
Zinkernagel y otros exploraron el complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC).52 Alspaugh identificó que anti-SSA y anti-SSB eran los mismos
anti-Ro y anti-La. 53
En la década de los 70s, las investigaciones clínicas y serológicas continuaron en el Instituto Nacional de Salud.
En aquel entonces, el SS se definía por la tríada KCS,
boca seca, artritis reumatoide u otras enfermedades del te-
jido conjuntivo. En1963, Bloch y Bunim presentaron 57
pacientes (54 mujeres y 3 hombres) con SS: 30 con artritis
reumatoide clásica, 2 con una posible artritis reumatoide,
3 con escleroderma, 4 con polimiositis, y 18 solamente
con sequedad exocrina. 54 Escribieron que “la etiología
del complejo seco es desconocida… una proliferación benigna, masiva, de linfocitos y células plasmáticas, hipergammaglobulinemia y una variedad de anticuerpos” suele
ocurrir. Es más, “la ocurrencia de una variedad de autoanticuerpos sugiere que un mecanismo autoinmune puede
estar involucrado en el complejo seco”. Añadieron algunas observaciones clínicas interesantes, por Ej., de 30 pacientes con artritis reumatoide clásica, “los componentes
secos se notaron por primera vez una media, de 8 años
después.”
Dos años después, en 1965, Bloch y otros presentaron 62
pacientes (59 mujeres y 3 hombres) diagnosticados con SS.
55 Los dividieron en los mismos cinco grupos que habían
hecho en 1963 54 y de nuevo, detectaron anticuerpos circulantes dirigidos contra varios antígenos nucleares y citoplasmáticos.
aSoCIaCIoNES CLíNICaS
Estudios clínicos de enfermedades comunes coincidentes
con el SS fueron objeto de una atención especial: la asociación extraglandular más frecuente del SS era la artritis
reumatoide. Según tengo entendido, Fischer fue el primero en publicar (1889) la coexistencia de keratitis filamentosa y las deformaciones artríticas en una mujer de
58 años pero no sospechó una posible asociación sindrómica.56 Más tarde, en la era pre-Sjögrenica, la sequedad
ocular estaba tan frecuentemente asociada a las deformaciones artríticas que algunos autores, cuando esta asociación no estaba presente, especificaban explícitamente
“keratitis filiformis sin enfermedades reumáticas.”57 Debido a esta asociación frecuente, o, coincidencia de las
manifestaciones artríticas en KCS, los clínicos más interesados en lo que se conocía como SS, eran los oculistas
y los reumatólogos.
Otras asociaciones frecuentes, como el lupus eritematoso
sistémico, polimiositis, el fenómeno de Raynaud, vasculitis, esclerodermia, glomerulonefritis, anemia perniciosa,
purpura hipergammaglobulinemica de Waldenström, y cirrosis biliar, se estudiaron con análisis serológicos de proteínas del suero, como el factor reumatoide, factores
antinucleares, anticuerpos fijadores del complemento y
otros.
Asociaciones con los conceptos -no demasiado precisosde KCS, síndrome seco, SS, y enfermedad de Sjögren
están reflejadas en la Tabla 1. Algunos de ellos se consideran sindrómicos y otros, meras coincidencias.
gotA A gotA 23
Artículos de Interés
tabla 1. Condiciones aparentemente asociadas o coincidentes con el SS
Alergias55
Linfopatías17,41,55,66,68,82,84,87,112,133-155
Alteraciones hepáticas55,79,112-125
Lupus Eritematoso Sistémico26,48,55,62,161,164,168,186
Alteración de la Hipófisis130
Miositis, polimiositis,
dermatomitosis32,54,55,135,167-178
Alteraciones Renales 32,55,68,83,92,130
Nefritis (Ver alteraciones renales)
Anemia58,65-68
Ocena (Ver sequedad nasal)
Artritis Reumatoide 40,54,55,68,77,84,86,101,114,117,136
Pénfigo55
Asociaciones Dermatológicas55,62,86-90
Perforación corneal75,77
Cirrosis Biliar (Ver alteraciones hepáticas)
Poliarteritis nodosa192,193
Condrocalcinosis articular67
Polimiositis (Ver miositis)
Crioglobulinemia80,83
Problemas dentales55,84,85
Deficiencia nutricional172,187-188
Púrpura hiperglobulinemia de
Waldenström77,112,136,139,146,156-158
Disfagia55,91-93
Sarcoidosis
(Ver Síndrome de Besnier-Boeck-Schaumann)
Disfunción Pancreática92,161,189-191
Sarcoma76,136,154,239
Disnea (Ver Enfermedades pulmonares)
Sequedad Nasal55,172-175
Disfunción Esofágica78,79,91,94-102
Simblefaron55
Edad59-64
Síndrome de Besnier.Boeck-Schaumann
(Sarcoidosis)23,69-73
Enfermedad Celiaca
(Ver Trastornos intestinales)
Síndrome de CREST78,79
Enfermedad de Adison54
Síndrome Reynolds78,208
Enfermedad de Mikulicz 26,32,38,41,133,134,140,159-166
Timectomía43
Enfermedades
Pulmonares39,55,68,129,165,173,176,182,192,194-206
Tiroiditis de Hashimoto
(Ver Enfermedades de la tiroides)
Enfermedades Respiratorias
(Ver Enfermedades pulmonares)
Trasplante de medula ósea74
Esclerodermia54,72,96,116,118,119,124,168,184,204,208,245-250
Trastornos Gástricos99,104-106
Esplenomegalia17,32,66,136,150
Tuberculosis úveoparotídea o síndrome
de Heerfordt103
Fenómeno de Raynaud32,66,78,79,83,97,136,150,207-209
Trastornos Intestinales105,129,131,132
Gender26,55,107-111
Vagina o vulva seca55,165
Hipergammaglobulinemia55,66,126-129
Vasculitis55,81,136,156,168,181,260
24 gotA A gotA
Artículos de Interés
Biopsia labial de la glándula salivar. Muestra teñida con Giemsa, en la que aparecen
tres focos, cada uno con más de 50 linfocitos
Estudios histológicos de las glándulas exocrinas, ya muy comunes en las décadas previas y posteriores a las primeras
publicaciones del SS, recibieron una atención especial en la
nueva era de la autoinmunidad.
Luego, en 1968, Chisholm y Mason publicaron una clasificación de la infiltración de linfocitos e histiocitos en la glándula salivar labial en un área de 4 mm2: grado 0 (sin
infiltración), grado 1 (poca infiltración), grado 2 (infiltración
moderada o - de 1 foco), grado 3 (1 foco de 50 o + linfocitos
e histiocitos), y grado 4 (+ de un foco). 261 Más tarde aparecieron muchas otras evaluaciones.
SíNDRoME DE SJÖgREN CoMo ENfERMEDaD aUtoINMUNE
Durante las tres primeras décadas después de la primera publicación de Sjögren sobre KCS, la condición que se conocía
en aquel momento como “Síndrome de Sjögren” (SS), se
atribuía a varias causas posibles (endocrinas, infecciosas,
malnutrición, tóxicos, neural, influencias físicas, genética).
Además, diferentes manifestaciones y asociaciones clínicas
posibles (keratitis filamentosa, hiposensitividad corneal, varios tipos de sequedad exocrina, baja presión intraocular,
reumatismo, gota) se incluían en el SS y otras se excluían.
Por ej, Sjögren escribió que el lupus pernio, la sarcoidosis,
el eritema nodoso y el lupus eritematoso nunca se asociaban
con KCS. 262
Un extenso trabajo en autoinmunología durante las décadas
de 1950 - 1960 23,29,30-32 no verificó que todos los SS eran enfermedades autoinmunes. Sin embargo, estudios posteriores
determinaron que muchos de los casos anteriormente llamados SS tenían una patogénesis autoinmune. En pocos años,
la autoinmunidad fue aceptada como la patogénesis de todos
los nuevos casos de SS.
Así, desde la década de 1960, los
únicos casos aceptados como SS
han sido aquellos con un factor
autoinmune, y muchos casos que
se consideraron SS en los 30
años anteriores no cumplían con
los nuevos criterios. Una simplificación similar ocurrió con la
enfermedad de Mikulicz, que frecuentemente se incorporaba al
SS pero que más tarde sufrió
continuos cambios en su interpretación. 26,32,38,140,160 Actualmente,
no hay un acuerdo unánime y la
discusión continúa. Una controversia similar ha ocurrido con
el síndrome de Gougerot y
otros.
La definición actualmente aceptada del SS con una base inmunológica representa la aplicación de nuevos conceptos a
viejas definiciones, e intenta solventar las diferencias entre
las descripciones de Mikulicz, Fuchs, Houwer, Gougerot y
Sjögren de la sequedad exocrina y manifestaciones extraglandulares asociadas. El SS es una enfermedad extremadamente compleja y, de momento, incurable. La combinación
e interrelación de otros factores posibles (virales, bacteriales,
inmunológicos, neurológicos, etc.) puede contribuir a muchas manifestaciones diferentes del síndrome. En las últimas
líneas de su última publicación, Sjögren dice: “la etiología
del síndrome seco es un trastorno circulatorio asociado con
procesos autoinmunes… también se debe tomar en cuenta
algunos trastornos en las hormonas del sexo femenino”
Quizá, en el futuro, los “SS” deberían expandirse para incluir nuevos adjetivos patogenéticos epónimos o complementarios. Creo que el complejo grupo de los SS con
factores inmunopatológicos se podrían llamar SS-Jones o
SS-Jones-Bunim, o se podrían añadir números para diferenciar los diferentes SS. El conocimiento actual no está todavía
suficientemente completo para establecer una clasificación
duradera. El primer intento aceptado para crear una clasificación práctica de los SS heterogéneos consistía en dividirlos en primarios y secundarios al final de la década de 1970,
que ha sido útil, pero transitorio.
Este artículo forma parte de una serie de 5 trabajos publicados entre el 2010 y 2011 en la Revista “The Ocular Surface”,
que fueron cedidos a la asociación, por el Prof. Murube con
ocasión del IV Congreso Nacional del SS celebrado en Madrid en Junio de 2011.
REfERENCIaS
Por falta de espacio se han omitido las notas bibliográficas,
si está interesado en ellas, póngase en contacto con nosotros
para remitírsela. También puede solicitarlo en:
[email protected]
gotA A gotA 25
Novedades
RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE
LA SUPERFICIE OCULAR EN EL OJO
SECO EXPERIMENTAL
MEDIANTE TERAPIA GÉNICA:
Desarrollo de un plásmido
de MUC5AC
Autores: Laura Contreras Ruiz a,b, Antonio López García a,b, Isabel Arranz Valsero a,b,
Laura García Posadas a,b, Yolanda Diebold Luque a,b
Grupo de Superficie Ocular, IOBA (Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada). Universidad de
Valladolid. Campus Universitario Miguel Delibes. Valladolid. a Centro de Investigación Biomédica en Red
en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina (CIBER-BBN), Instituto de Salud Carlos III b.
L
a Dra. Yolanda Diebold Luque pertenece al Grupo
de Investigación en Superficie Ocular del Instituto
de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), de la Universidad de Valladolid, ha desarrollado su carrera investigadora
desde 1993 centrándose en buscar soluciones terapéuticas a
las enfermedades inflamatorias de la superficie ocular del
ojo, como el síndrome de Sjögren (SS) o el ojo seco.
Esta investigadora recibió en 1998 el “Ethel Baxter Award”
de la Sjögren’s Sydrome Foundation de los Estados Unidos
por su trabajo titulado “A confocal microscopy study of lectin-binding sites in cultured conjunctival epithelium”. El trabajo fue presentado en el Congreso anual de la Asociación
para la Investigación en Visión y Oftalmología (Association
for Research in Vision and Ophthalmology - ARVO), la organización internacional más prestigiosa que presenta cada
año los avances realizados en investigación de todo lo relativo a los ojos y la visión.
Para desarrollar nuevos tratamientos más eficaces contra las enfermedades inflamatorias de la superficie ocular, es muy importante conocer en profundidad las características de las células
de los epitelios de la córnea y de la conjuntiva, cómo se comportan estas en condiciones normales y cómo cambian cuando
están “enfermas” (inflamadas), y, también, desarrollar modelos
celulares de trabajo en el laboratorio que permitan probar la eficacia de los nuevos tratamientos en células que se parezcan lo
máximo posible a las de los enfermos. El trabajo premiado se
centró, precisamente, en esos aspectos, más concretamente en
la producción normal de componentes del moco ocular.
El moco ocular es una parte muy importante de la lágrima y
tanto su cantidad como su calidad se alteran en los pacientes
26 gotA A gotA
con ojo seco. Las fuentes de producción de ese moco son
células especializadas de la superficie ocular: las células caliciformes y las células secretoras no caliciformes. Las mucinas, los componentes principales del moco ocular, son
unas proteínas que tienen cadenas de azúcares en su estructura (glucoproteínas). El objetivo del estudio de la Dra. Diebold y su equipo fue identificar el tipo de mucinas que
producen las células del epitelio de la conjuntiva humana en
el laboratorio (in vitro) y compararlo con el que producen
en el organismo (in vivo) en circunstancias normales. Los
resultados del trabajo demostraron que las glucoproteínas
encontradas en las células cultivadas en el laboratorio, eran
similares a las encontradas en los tejidos in vivo, y que se
podían encontrar formas inmaduras de las células caliciformes, no completamente diferenciadas, en cultivos primarios
de células de conjuntiva humana. La posibilidad de producir
mucinas en el laboratorio a partir de células cultivadas, que
sean parecidas a las que produce el organismo en condiciones normales, ofrece una nueva opción terapéutica para el
ojo seco.
Esta foto de
microscopía confocal
muestra células
epiteliales de la
conjuntiva humana
cultivadas en el
laboratorio y que
producen un tipo de
mucina (color verde)
similar a la que
producen en
circunstancias
normales las células
de una conjuntiva
sana.
Novedades
Un nanómetro es la milmillonésima
parte de un metro. La investigación en
este campo está recibiendo mucho
apoyo económico en Europa y en otras
partes del mundo por su gran potencial.
La nanomedicina aúna los esfuerzos de
investigadores de diversas disciplinas
científicas, desde la medicina a la física, pasando por diversas ingenierías.
Su objetivo es ayudar a resolver importantes problemas sanitarios como el
cáncer, la diabetes o las enfermedades
degenerativas. Un ejemplo de nanotecnología para la administración de medicamentos es las nanopartículas. Se
trata de pequeñas esferas hechas de
nuevos materiales, de un tamaño que
Esquema ilustrativo de la aplicación de sustancias terapéuticas en forma de colirio sobre la superficie ocular
usando la liberación controlada.
puede variar entre unos pocos nanómeDiseño: Isabel Arranz Valsero, investigadora del IOBA.
tros o llegar a 300 nanómetros, que incorporan en su interior el medicamento
que se quiere hacer llegar al tejido enfermo. Así, las nanoEl trabajo anterior, junto con otros del Grupo de Superficie
partículas se comportan como vehículos facilitadores del
Ocular del IOBA, realizados a lo largo de más de 10 años
transporte de los medicamentos a los tejidos que los neceside investigación, han sido la base para conseguir lo que potan. También pueden incorporar en su interior una pequeña
dría ser un nuevo medicamento para el ojo seco. Los puntos
molécula, por ejemplo fluorescente, y servir como contraste
clave que se han abordado para poder desarrollarlo han sido
en pruebas diagnósticas.
dos. Por una parte, los medicamentos actuales no llegan en
la cantidad suficiente a las células “enfermas” para ejercer
su acción beneficiosa sobre ellas, bien por limitaciones químicas del principio activo del medicamento o bien, por la
anatomía y la fisiología oculares. Por ejemplo, al parpadear
no sólo se distribuye la lágrima sobre la superficie ocular y
se recicla drenándose de forma natural a través del sistema
de drenaje lagrimal. También se elimina gran parte de los
medicamentos que se instilan sobre ella en forma de colirios
y es muy poca la cantidad que consigue llegar a su destino.
Por otra parte, los tratamientos disponibles por el momento
no permiten una recuperación de la función normal de la superficie ocular que ha estado inflamada. Pensando en esas
limitaciones, el equipo de la Dra. Diebold inició una colaboración con un grupo de tecnólogos farmacéuticos de la
Universidad de Santiago de Compostela (Grupo NANOBIOFAR), especialistas en el desarrollo de nuevos fármacos
aplicando la nanotecnología.
La nanomedicina es un nuevo concepto que significa la aplicación de la nanotecnología a la medicina para conseguir
mejores tratamientos y sistemas de diagnóstico. El prefijo
“nano” da idea de la escala de la tecnología que se utiliza,
que es la escala nanométrica (entre 1 y 1000 nanómetros).
Teniendo en cuenta estos conceptos, el trabajo conjunto de
los dos equipos de investigación, efectuado a lo largo de
estos años, ha dado como resultado un nuevo medicamento
que se pretende aplicar de forma tópica sobre la superficie
ocular, es decir, como un colirio convencional. Ese nuevo
medicamento conjuga dos aspectos importantes: una molécula diseñada por los investigadores del IOBA, capaz de
producir una mucina deficitaria en los enfermos de ojo
seco, que se ha podido incorporar con éxito a un tipo especial de nanopartículas, diseñada por los investigadores
gallegos. El conjunto de las dos cosas, preparado y administrado en cantidades muy pequeñas, es capaz de llegar a
las células de la superficie ocular y producir esa mucina
sin causar alteraciones. La seguridad de esta nanomedicina
se ha probado no sólo en ratones sanos, también en un modelo de ojo seco en ratón. Se ha comprobado en esos animales que la nanomedicina es segura y eficaz, porque se
produce la mucina en las células que incorporan la nanomedicina de forma específica y, además, se reducen los signos de inflamación en los animales tratados, de forma
parecida a lo que se esperaría que sucediese en un paciente
que está siendo tratado con éxito de su ojo seco.
gotA A gotA 27
Novedades
La investigadora del equipo de la Dra. Diebold, Laura Contreras Ruiz, es la responsable del diseño concreto de la molécula terapéutica que se incorpora a las nanopartículas,
desarrolladas por el investigador de la Universidad de Santiago de Compostela Giovanni Konat Zorzi, dentro del
equipo de los Dres. Alejandro Sánchez Barreiro y Begoña
Seijo Rey, que son expertos en tecnología farmacéutica del
Grupo NANOBIOFAR. La Dra. Contreras desarrolló una
parte importante de este trabajo en estrecha colaboración
con ellos y, recientemente, presentó el estudio completo en
la Universidad de Valladolid, como su Tesis Doctoral. Esta
Tesis fue galardonada con la mención de Doctorado Europeo, la primera del IOBA, por su colaboración internacional
desarrollada con el Prof. Friedrich Paulsen, de la Universidad de Erlangen-Nuremberg, en Alemania.
Aunque es necesario realizar mucho más trabajo para
poder trasladar este descubrimiento con éxito y de forma
totalmente segura a la clínica humana, por el momento se
ha conseguido una patente conjunta de las universidades
de Valladolid y de Santiago de Compostela, que se encuentra en estos momentos en fase de extensión internacional.
Además, se han presentado trece comunicaciones en congresos internacionales de gran prestigio, entre ellos el congreso anual de ARVO, cuatro publicaciones en revistas
científicas especializadas de ámbito internacional y tres
más en periodo de revisión. Lógicamente, la ambición de
todo el equipo es conseguir ver el descubrimiento, ayudando a los pacientes lo antes posible. Por ello, en este momento se encuentran en fase de contacto con compañías
especializadas.
Parte del equipo de la Dra. Diebold (derecha) el día de la defensa de la tesis
doctoral de la Dra. Contreras (centro) en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Valladolid.
28 gotA A gotA
Resúmenes
CONGRESO EUROPEO DE REUMATOLOGÍA
(EULAR) 2011
Dra. Cristina Vollenweider. Clínica. Reumatóloga.
Hospital Alemán. Buenos Aires. Argentina
E
l Congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR) se realizó este año en la ciudad de Londres
los días 25 al 28 de mayo pasado, aél asistieron más
de 10.000 profesionales de todo el mundo que pudieron escuchar excelentes charlas y tuvieron oportunidad de intercambiar experiencias, conocimientos con colegas y
pacientes.
La idea de que cada paciente interesara a su profesional para
ir a Atenas ha sido fructífera, porque es fundamental que los
médicos trabajemos en forma multisistémica y nos interrelacionemos más.
La industria farmacéutica desplegó, como suele hacerlo, todo
su potencial para interesar a los médicos en los adelantos farmacológicos para contrarrestar las dolencias de los pacientes.
Se presentaron nuevas drogas y algunos fármacos biológicos
que todavía deben demostrar su superioridad y su seguridad.
En el marco del síndrome de Sjögren, tema que nos ofrece
particular interés, hubo numerosos trabajos presentados. En
muchos de ellos se recalcó el carácter sistémico de la enfermedad y su compromiso en el sistema nervioso (este trabajo
fue presentado por un grupo español) así como la gran fatiga
que acompaña a los pacientes, lo que fue correlacionado con
síntomas de disfunción autonómica y trastornos del sueño.
En otro trabajo se mostró que los anticuerpos anti Ro y anti
La preceden al comienzo de la enfermedad, a veces hasta en
20 años, y en otro, se mostró la mayor incidencia de com-
promiso cardiovascular en pacientes con SS. Este fenómeno
ya es conocido en otras enfermedades autoinmunes y está
cobrando importancia, porque reduce la supervivencia de
los pacientes si no se lo tiene en cuenta.
Se realizó además una reunión de la Task Force del Síndrome de Sjögren de EULAR, dirigida por el Prof. Dr. Xavier Mariette. En ella la Dra. Raphaele Seror explicó el
trabajo que, hasta el momento, han realizado sobre los índices de actividad de la enfermedad y la forma en que se seguirá trabajando en un futuro. Este índice es sumamente
importante, porque ayudará al profesional a tomar decisiones terapéuticas adecuadas y a poder medir objetivamente
cambios en los pacientes. Es un elemento fundamental poder
llegar a tener fármacos aprobados para el síndrome de Sjögren que, por el momento, no tenemos.
Representantes de los grupos de autoayuda de Inglaterra,
Francia y Rusia tomaron contacto con profesionales dedicados a tratar enfermos con Sjögren y con otros grupos de autoayuda. Convinieron en la necesidad de trabajar en
conjunto para difundir más la enfermedad y crear mayor interés en los médicos para que trabajen en forma multidisciplinaria.
Los asistentes al Eular relacionados con el síndrome de Sjögren esperan reencontrarse en Atenas en septiembre con motivo del 11 Simposio Internacional de Sjögren, para
continuar estudiando y ayudar a los pacientes que sufren esta
enfermedad.
gotA A gotA 29
Resúmenes
IV CONGRESO NACIONAL DE LA AESS
Madrid, 3-4 de Junio, 2011
E
l IV Congreso del síndrome de Sjögren, que organiza
la asociación cada dos años, fue declarado de “Interés Sanitario” por las autoridades sanitarias de la
Comunidad de Madrid; de “Interés Científico” por la Sociedad Española de Reumatología (SER) y ha contado con los
avales de las Sociedades Españolas de Medicina Interna
(SEMI) y Atención Primaria (SEMERGEN). La inauguración estuvo a cargo de los Dres. Julio Zarco Rodríguez y
Eduardo Úcar Angulo, Presidentes de las Sociedades Médicas de Atención Primaria y Reumatología, respectivamente.
La programación estuvo conformada por cinco bloques temáticos desarrollados magistralmente por los Dres. Pino
Cidad, del H.U. la Paz, Rafael Martín-Granizo, del H.U. Carlos III, Juan Mulero, del H.U. Puerta de Hierro, Rosario Gª
de Vicuña del H.U. de la Princesa y Juan J. Ríos, del H.U.
La Paz, todos de Madrid, que aportaron valor y calidad al
evento y han hecho evidente el creciente interés de los profesionales médicos por el síndrome de Sjögren (SS).
El Dr. Úcar, en su discurso, recordó la importancia del compromiso del paciente con su enfermedad, como clave para el
desarrollo de los avances científicos, y el Dr. Zarco destacó
la importancia que tiene la Atención Primaria en la detección
precoz de la enfermedad, que, sin lugar a dudas, acortaría el
tiempo de diagnostico. Como presidentes de sus sociedades,
reiteraron su compromiso con el SS y el apoyo a nuestra asociación y sus objetivos.
El I Bloque de ponencias estuvo dedicado al Manejo del paciente. Fue una verdadera satisfacción ver cómo profesionales tan jóvenes como la Dra. Pino Cidad, se ha involucrado
con fuerza y dedicación para moderar su mesa de forma brillante.
En su presentación, el Dr. Antonio Gil hizo un repaso de las
distintas afectaciones del SS, con el apoyo de ilustraciones
obtenidas de pacientes de su propia actividad clínica, resaltando las dos tipologías que el Grupo de Estudio Multidisciplinar para el Estudio del SS (GEMESS) ha determinado
para estos pacientes. De especial interés fue saber, que ya
son más de 23 los hospitales en los que el GEMESS está presente, y que las guías de actuación clínica del SS, publicadas
en la página Web de la SEMI y SEMERGEN, están disponibles para todos los profesionales que lo deseen.
El Dr. José Luis Garavís, desde su posición como médico
rural, hizo una disertación sobre la importancia de la Atención Primaria como puerta de entrada al Sistema Sanitario.
Habló del concepto de “longitudinalidad” en la asistencia,
que consiste en el seguimiento por un mismo médico, los
30 gotA A gotA
distintos problemas de salud que afectan a un paciente; aunque reconoció que todavía queda mucho por hacer con los
médicos de familia respecto a los protocolos de diagnóstico
y tratamiento aplicados al Sjögren. Nos quedamos con su
compromiso, desde su puesto en la vicepresidencia de SEMERGEN, para desarrollar el acuerdo firmado entre la
AESS y su sociedad, que confiamos nos mantenga ocupados
en un corto plazo.
La II Mesa, dedicada a las Manifestaciones glandulares
más frecuentes, estuvo a cargo del Dr. Rafael Martín Granizo, que presentó con gran soltura las exposiciones de la
Dra. Calonge, el Dr. Esparza y el Prof. J.L. Cebrian, que hicieron un magnífico repaso de esa “t” que tanto nos afecta:
ojos, boca y garganta. Confiamos que en el V congreso, sea
posible contar con la colaboración de un otorrino para complementarla.
La Dra. Calonge comenzó con un repaso de las terapias tradicionales para el tratamiento del Ojo Seco, siguió con las
terapias nutricionales que actualmente se están desarrollando en base al Omega 3 y terminó con las terapias antiinflamatorias basadas en tetraciclinas, corticoides tópicos
ciclosporina, ...etc. No dejó de lado las terapias hormonales
sustitutorias, de las que expresó que, en ningún caso, resultan favorecedoras para el ojo seco.
El Dr. Esparza expuso las diferentes afectaciones bucales
debidas a la sequedad de boca. Un mensaje de esperanza es
que los implantes dentales en los pacientes con Sjögren, tienen un porcentaje de éxito superior al 86% y que una de las
causas más importantes de sequedad bucal es la ingesta de
diferentes tipos de fármacos. Habló sobre los distintos tratamientos disponibles como la Pilocarpina, Cevimelina, Rebamipide y la electroestimulación, que, en la mayoría de los
casos, sólo estimulan la producción glandular, y su éxito depende del grado de afectación de las glándulas que tiene el
paciente.
El Dr. Cebrian, dijo que la “sialoadenitis” o “parotiditis” es
el principal trastorno producido por una infección viral o
bacteriana de las glándulas salivales. Respecto de la biopsia,
se mostró más favorable a la biopsia de la glándula parótida
que la del labio inferior, porque produce menos efectos secundarios, ya que en Japón se está experimentando con la
resonancia y la endoscopia, como medios diagnósticos alternativos de futuro.
El Bloque de las Manifestaciones Extraglandulares, conducida de forma espléndida por el Dr. Juan Mulero, suscitó
un interesante debate entre profesionales. En esta mesa, la
Resúmenes
Dra. Akasbi nos habló de la afectación neurológica en el SS,
con la polineuritis en cabeza y de cómo, en muchos de los
pacientes, se observan lesiones en la sustancia blanca cerebral, sin que por ello se vean afectadas sus facultades sensoriales o mentales.
La Dra. Gª de Vicuña, además de hablarnos del SS primario
y secundario, explicó la forma en la que otras enfermedades
están asociadas al SS, clasificándolas en tres categorías: 1)
Enfermedades de Superposición (esclerodermia, polimiositis
...etc.). 2) Enfermedades Simuladoras (sida, fibrosis, linfomas ...etc) y, 3) Otras enfermedades autoinmunes que presentan mecanismos de solapamiento con el SS. Lo que quedó
claro es que todavía hay mucho por descubrir y por hacer en
este campo.
La IV mesa trató sobre Diagnóstico y tratamiento, en la que
ha actuado como moderadora la excepcional Dra. Gª de Vicuña.
Por primera vez, en éste Congreso contamos con la participación de un Inmunólogo. El Dr. Martínez, que describió con
precisión la forma en la que se detectan los anticuerpos en
el laboratorio, mediante la utilización de sustratos o antígenos purificados apoyado por fotografías de tejidos coloreados con los diferentes patrones de tipos de células como
HEp2 y las famosas SSA/ Ro y SSB/La, conocidas como anti
Ro y anti La.
La Dra. Fernández, habló de los diferentes criterios de clasificación. Como en sus inicios, los criterios americanos diferían de los europeos, en el 2002 se llegó a un criterio común
mucho más específico y aceptado por ambas comunidades.
De este modo se ha calculado que la afectación del SS es
del 0,2% de la población, lo que significa que aproximadamente hay unas 4 personas afectadas, por cada 100.000, con
una relación de 1 hombre por cada 20 mujeres. Debido a los
distintos protocolos o criterios de clasificación con los que
ha sido diagnosticado un paciente, con bastante frecuencia
hay confusión cuando se habla de marcadores, sobre todo a
la hora de recibir el diagnóstico.
En el apartado de tratamientos, el Dr. Muñóz los clasificó
en: Sustitutivos de secreciones, Sintomáticos de fondo y
Nuevas terapias.
Por último, en la V mesa moderada muy profesionalmente
por el Dr. Ríos, el Dr. Robles expuso la clasificación y la
importancia de la Vasculitis, la Dra. Soto, informó que la
afectación pulmonar tiene una prevalencia de un 15% en los
pacientes con Sjögren. La bronquiestasia en sus distintas
modalidades es la manifestación más frecuente. De allí la
importancia de vigilar el uso de esteroides para su tratamiento en su relación coste/ beneficio.
Todos los contenidos de este Congreso, fueron seguidos con
la misma o más atención que en las ediciones anteriores, y
la participación de médicos y pacientes fue enriquecedora.
Nos congratulamos por ello y animamos a los que todavía
no han asistido a alguno, que lo hagan en el próximo encuentro previsto para el año 2013. Es una forma de apoyar
este trabajo efectuado con tanto cariño y dedicación.
Jenny Inga Díaz
gotA A gotA 31
Resúmenes
XI SIMPOSIUM INTERNACIONAL DE
SÍNDROME DE SJÖGREN
Dr. Manuel Ramos Casals
Coordinador del Grupo de Enfermedades Autoinmunes. Sociedad Española de Medicina Interna
La 11ª edición del Simposium Internacional de Síndrome de
Sjögren se celebró en Atenas del día 28 de septiembre al 1 de
octubre de 2011. Dicha celebración coincidió con el acto de
homenaje que se realizó al Prof. Haralampos Moutsopoulos,
de la Universidad de Atenas, una de las grandes figuras médicas que desde hace 40 años está trabajando e investigando
en esta enfermedad. Su sucesor, el Prof. Athanasios Tzioufas,
realizó un sentido acto de homenaje en el marco incomparable de la Biblioteca Nacional Ateniense.
El congreso reunió a más de 200 especialistas en síndrome
de Sjögren procedentes de los 5 continentes, con una especial
presencia en esta edición de especialistas procedentes de Estados Unidos y Japón. Los cuatro días de congreso abarcaron
todos los aspectos relacionados con la enfermedad, desde la
investigación de sus causas a los últimos tratamientos, pasando por las principales manifestaciones clínicas o las innovaciones en cómo diagnosticar la enfermedad.
Los principales avances pueden resumirse en los siguientes
puntos:
a) Un mejor estudio de las glándulas salivales mediante nuevas pruebas, como la ecografía o la resonancia magnética de parótidas.
b) Los últimos avances en los mecanismos inmunológicos, como el papel de los basófilos o las células
dendríticas.
c) El papel fundamental del linfocito B y moléculas
que fabrica para su correcto funcionamiento,
como la molécula BLYSS/BAFF.
32 gotA A gotA
d) Las mejoras en la identificación y diagnóstico de
una de las complicaciones más graves de la enfermedad, el linfoma.
e) Los grandes estudios que se están realizando a
nivel genético y que están descubriendo que hay
numerosos genes implicados en la aparición de
la enfermedad.
f) Los grandes avances que se están produciendo en
la cuantificación del daño que produce la enfermedad en cada persona, a través de una escala
creada recientemente por el grupo de trabajo europeo EULAR para el estudio de síndrome de
Sjögren (los índices ESSDAI y ESSPRI).
Mención aparte merecen las presentaciones relacionadas con
las novedades en el tratamiento, durante la sesión plenaria que
clausuró el congreso. El Dr. Henri Menard de la McGill University de Montreal (Quebec, Canada) realizó una interesante
exposición de los avances sobre el futuro de mecanismos electroestimuladores de las glándulas salivales. El Dr. Manuel
Ramos-Casals revisó los últimos avances en el tratamiento de
la enfermedad con medicamentos como la cortisona, la hidroxicloroquina, la ciclosporina en gotas o los inmunodepresores
orales. El Dr. Cees Kallenberg y la Dra. Hendrika Bootsma
del University Medical Center de Groningen (Holanda) presentaron los últimos avances sobre el efecto que tienen los
nuevos tratamientos, que están centrados en eliminar el efecto
de los linfocitos B sobre el perfil inmunológico y las biopsias
de los pacientes tratados, mientras que el Dr. Xavier Mariette
del Hôpital de Bicêtre de París presentó los prometedores resultados de algunos de estos nuevos fármacos (como rituximab o belimumab) en las manifestaciones internas o
extraglandulares de la enfermedad.
A destacar finalmente la participación activa en el congreso de
los representantes españoles, todos ellos miembros del Grupo
de Enfermedades Autoinmunes (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). La Dra. Pilar Brito-Zerón, del
Laboratorio de Enfermedades Josep Font IDIBAPS del Hospital
Clínic de Barcelona, presentó diversas comunicaciones orales,
entre las que destacó la presentación en primicia, de los resultados del estudio que la línea de investigación en Sjögren del
GEAS ha realizado en más de 850 pacientes de toda España.
El Congreso finalizó con un éxito rotundo de participación
y de interrelación, tanto científica como humana, despidiéndose hasta su XII edición, que se celebrará en la ciudad japonesa de Kyoto el año 2013.
Resúmenes
TRABAJOS PRESENTADOS EN FORMA
DE POSTER EN EL XI SIMPOSIUM
INTERNACIONAL DEL SS CELEBRADO
EN ATENAS (Grecia)
(I) VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO ESSDAI 2010
en 823 pacientes con síndrome de Sjögren primario
(Registro GEAS-SS): correlación entre actividad
sistémica y pronóstico
P. Brito-Zerón1, R. Solans2, M.T. Camps3, A. Casanovas4, A. Mera5, F.J. Rascón6, R. Qanneta7, B. Sopeña8
Hospital Clínic. Barcelona.2Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.3Hospital Carlos Haya.Malaga. 4Hospital ParcTaulí. Sabadell.
5Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 6Hospital Son Espases. Palma de Mallorca. 7Hospital Joan XXIII.
Tarragona. 8Complejo Hospitalario Universitario, Vigo.
1
oBJEtIVo.
Analizar la asociación entre el índice de actividad ESSDAI
2010 EULAR-SS y el pronóstico de la enfermedad en una
cohorte multicéntrica de pacientes españoles con síndrome
de Sjögren primario (SS).
PaCIENtES.
El registro multicéntrico GEAS-SS se formó en el año 2005,
con el objetivo de reunir una serie amplia y representativa de
pacientes españoles con SS primario, e incluyó trece centros
de referencia españoles con amplia experiencia en el manejo
del paciente con SS. En mayo de 2011, la base de datos incluía
823 pacientes consecutivos que cumplían los criterios de clasificación A-E de 2002. El índice acumulado ESSDAI se calculó de forma retrospectiva y se analizó la asociación del
resultado acumulado en dicho índice de actividad y un peor
pronóstico (desarrollo de neoplasia hematológica o muerte).
RESULtaDoS.
La cohorte incluyó a 777 (94%) mujeres y 46 (6%) hombres
(relación mujer: hombre, 17:1), con una edad media de cumplimiento de los criterios de 2002 de 53,9 + 0,53 años (rango,
13-89). Los pacientes presentaban positividad a los siguientes criterios A-E de 2002:
■ Xerostomía (96%),
■ pruebas positivas oculares (94%),
■ gammagrafía salival alterada (89%),
■ biopsia de glándulas salivales positiva (89%),
■ anticuerpos anti-Ro/SS-A (70%) y
■ anticuerpos anti-La/SS-B (45%).
Después de un seguimiento medio de 10 años, 32 (4%) pacientes desarrollaron neoplasias hematológicas y 76 (9%)
fallecieron. La presencia de actividad (puntaje ≥ 1) en los
dominios siguientes se asoció con una mayor frecuencia
de aparición de neoplasia hematológica: dominio de afectación constitucional (47% vs 11%, p <0,001) y alteración
biológica (70% vs 50%, p = 0,04). La presencia de actividad (puntaje ≥ 1) en los dominios siguientes se asoció con
una mayor mortalidad: afectación general (24% vs 11%, p
= 0,003), linfadenopatía (22% frente al 7%, p <0,001),
glandular (53% frente al 35%, p <0,001), cutáneo (23% vs
13%, p = 0,021), respiratorio (32% vs 13%, p <0,001),
renal (11% frente al 3%, p = 0,005) y neuropatía periférica
(22% vs 11%, p = 0,013). En contraste, la actividad en el
dominio articular se asoció inversamente con la mortalidad
(42% vs 56%, p = 0,027). El puntaje más alto en los dominios general (p = 0,013), linfadenopatía (p <0,001), glandular (p = 0,007), respiratorio (p <0,001), sistema nervioso
periférico (p = 0,018) y biológico (p = 0,033) también se
asocia con la mortalidad.
CoNCLUSIÓN.
El grado de actividad sistémica medida con la nueva
escala de actividad EULAR 2010-SS (ESSDAI) se
correlacionó estrechamente con un peor pronóstico
(desarrollo de linfoma y mortalidad) en la mayoría
de los dominios, resultados que avalan la utilidad clínica de este nuevo índice en el seguimiento del paciente con SS primario.
gotA A gotA 33
Resúmenes
(II) EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD SISTÉMICA
Mediante el Cuestionario ESSDAI 2010 en Pacientes
con SS Primario.
Análisis en 823 Pacientes (Registro GEAS-SS)
P. Brito-Zerón1, R. Solans2, M.T. Camps3, L. Morera-Morales4, C. Suárez-Cuervo5, F.J. Rascón6, R. Qanneta7, B. Sopeña8
Hospital Clínic. Barcelona, 2Hospital Vall d’Hebron. Barcelona, 3Hospital Carlos Haya. Málaga. 4Hospital Parc Taulí.
Sabadell, 5Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, 6Hospital Son Espases. Palma de Mallorca, 7Hospital Joan
XXIII. Tarragona, 8Complejo Hospitalario Universitario. Vigo.
1
oBJEtIVo.
Cuantificar la actividad sistémica mediante la aplicación del
nuevo índice de actividad ESSDAI 2010 EULAR-SS en una
cohorte multicéntrica de pacientes españoles con síndrome
de Sjögren primario (SS).
PaCIENtES.
El registro multicéntrico GEAS-SS se formó en el año 2005
con el objetivo de reunir una serie amplia y representativa
de pacientes españoles con SS primario, e incluyó trece centros de referencia español con amplia experiencia en el manejo del paciente con SS. En mayo de 2011, la base de datos
incluía 823 pacientes consecutivos, que cumplían los criterios de clasificación A-E de 2002. El índice acumulado ESSDAI se calculó de forma retrospectiva.
RESULtaDoS.
La cohorte incluyó a 777 (94%) mujeres y 46 (6%) hombres
(relación mujer: hombre, 17:1), con una edad media de cumplimiento de los criterios de 2002 de 53,9 + 0,53 años (rango,
13-89). Los pacientes presentaban positividad a los siguientes criterios A-E de 2002:
■ Xerostomía (96%),
■ Pruebas positivas oculares (94%),
■ Gammagrafía salival alterada (89%),
■ Biopsia de glándulas salivales positiva (89%),
■ Anticuerpos anti-Ro/SS-A (70%) y
■ Anticuerpos anti-La/SS-B (45%).
Sólo el 12% de los pacientes no tenían datos de actividad sistémica (puntajes = 0 en los 12 dominios). Hubo 98 (12%)
pacientes con, al menos, un dominio con la máxima puntuación de actividad (“alta actividad”). El porcentaje de pacientes con algún grado de actividad en cada dominio
(puntuación de al menos 1) fue: 54% para el dominio articular, 49% para el dominio biológico, 26% para el dominio he-
34 gotA A gotA
matológico, 36% para el dominio glandular, 15% para el dominio pulmonar, 13% para el dominio cutáneo, 12% para el
dominio de afectación general, 11% para el dominio del sistema nervioso periférico, el 8% para el dominio adenopatías,
4% para el dominio renal, 2% para el dominio del SNC y
un 1% para el dominio muscular.
La puntuación media de ESSDAI en la cohorte fue de 3,23
± 0,09. La puntuación media de ESSDAI fue mayor en los
pacientes con gammagrafía salival alterada (3,31 vs 2,56, p
= 0,033), biopsia salival positiva (3,47 vs 2,42, p = 0,019),
anti-Ro + (3,54 vs 2,54, p <0,001), anti-La + (3,72 vs 2,85,
p<0,001) y en los pacientes que fallecieron (5,00 vs 3,05,
p<0,001).
CoNCLUSIÓN.
La medición de la actividad sistémica con el nuevo
índice 2010 EULAR-SS (ESSDAI) proporciona una
imagen precisa de la afectación extraglandular, y su
relación con los principales marcadores clásicamente
relacionados con actividad sistémica (gammagrafía
y biopsia patológicas, positividad para anti-Ro/La)
valida su utilidad en una amplia cohorte multicéntrica de pacientes españoles con SS primario.
Resúmenes
(III) SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS
AUTOANTICUERPOS CONTRA LOS ANTÍGENOS
RO52 Y RO60 en el Síndrome de Sjögren Primario
Soledad Retamozo1, Pilar Brito-Zerón1, Albert Bové1, Xavier Bosch2, Miriam Akasbi1, Iratxe Jiménez-de-Heredia1,
Cándido Diaz-Lagares1, Manuel Ramos-Casals1.
Grupo de Investigación en Síndrome de Sjögren (AGAUR), Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes Josep Font, IDIBAPS,
Servicio de Enfermedades Autoinmunes y 2Medicina Interna, ICMiD, Hospital Clínic, Barcelona
1
oBJEtIVoS.
Analizar el significado clínico de la positividad de los autoanticuerpos anti-Ro52/anti-Ro60 y su papel en el cumplimiento de los criterios del 2002, en una amplia serie de
pacientes con síndrome de Sjögren primario (SS).
promedio de los títulos de 41.22±5.94 U/L. Los pacientes
con Ro60+ tuvieron una
■ Mayor incidencia de fiebre (18% vs 5%, p = 0.024),
■ Parotidomegalia (27% vs 10%, p = 0.019),
■ Artritis (27% vs 10%, p = 0.019),
MÉtoDoS.
La cohorte de estudio incluyó a 545 pacientes consecutivos
evaluados en nuestra unidad entre enero de 1995 y julio de
2010 que cumplían los criterios de clasificación de 1993 para
SS. Todos los pacientes fueron evaluados retrosprectivamente para determinar el cumplimiento de los criterios de
clasificación de 2002. Los anticuerpos anti-Ro/SS-A y antiLa/SS-B se determinaron por contra inmunoelectroforesis;
los anticuerpos anti-Ro52 mediante ELISA en 181 pacientes
consecutivos (el anti-Ro60 también se determinó en 126 de
estos pacientes).
RESULtaDoS.
Sesenta y nueve (38%) pacientes resultaron positivos
(título> 10 UI /L) para los anticuerpos anti-Ro52, con un
valor medio de los títulos de anti-Ro52 de 50.76±5.64U/L.
Los pacientes Ro52+ presentan
■ Eritema anular (11% vs 0%, p = 0.004),
■ Anemia (42% vs 19%, p = 0.011),
■ Leucopenia (21% vs 6%, p = 0.018),
■ Ana (95% vs 80%, p = 0.031) y
■ FR (73% vs 23%, p<0.001), y también
■ Una menor frecuencia de afectación del SNC (3%
frente al 13%, p = 0.03).
Además, se encontró una correlación estadística entre los títulos de anti-Ro52 y anti-Ro60 y la edad, los niveles de gammaglobulina, los títulos de FR y los niveles séricos de IgAe
IgG (p<0.01). Once (11%) de los 98 pacientes con anticuerpos negativos para anti-Ro/SS-A y anti-La / SS-B por contra
inmunoelectroforesis presentaron anticuerpos antiRo52/Ro60 positivos, conduciendo al cumplimiento de los
criterios del 2002.
■ Una mayor frecuencia de biopsia de glándulas salivales positiva (100% vs 68%, p = 0.003),
■ Agrandamiento parotídeo (29% vs 12%, p = 0.005),
■ Fiebre (13% frente al 4% p = 0.046),
■ Eritema anular (7% vs 1%, p = 0.032),
■ Enfermedad autoinmune hepática (17% vs 6%,
p = 0.025),
■ Anemia (38% vs 21%, p = 0.022),
■ Ana (93% vs 81%, p = 0.031) y FR (75% vs 24%,
p<0.001), y una
■ Menor frecuencia de afectación del SNC (3% frente
al 13%, p = 0.03).
CoNCLUSIoNES.
Los pacientes con SS que presentan anticuerpos
positivos frente a Ro52 y Ro60 tienen una respuesta
autoinmune más pronunciada y un mayor riesgo de
desarrollar afectación glandular y extraglandular
grave. El estudio de estos autoanticuerpos puede ser
de utilidad en la práctica clínica diaria ya que el 10%
de los pacientes con resultados negativos para los anticuerpos Ro/La, pueden tener anticuerpos positivos
anti-Ro52/60.
De los 126 pacientes evaluados para anticuerpos anti-Ro60,
44 (35%) fueron positivos (título> 10 UI /L), con un valor
gotA A gotA 35
Resúmenes
(IV) LESIONES DESMIELINIZANTES DEL SNC EN
EL SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMARIO:
Significado clínico y factores asociados
Soledad Retamozo1, Miriam Akasbi1, Pilar Brito-Zerón1, Marta Pérez-De-Lis2, Albert Bové1, Cándido Díaz-Lagares1, Roberto
Perez-Alvarez2, Manuel Ramos-Casals1.
Grupo de Investigación en Síndrome de Sjögren (AGAUR), Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes Josep Font, IDIBAPS,
Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona; 2Servicio de Medicina Interna, Hospital Meixoeiro, Vigo.
1
oBJEtIVo.
RESULtaDoS.
Describir las principales características de los pacientes con
síndrome de Sjögren primario (SS) con lesiones desmielinizantes del SNC (LSB) visitados en una unidad especializada
en SS.
Cincuenta y un (16%) pacientes tuvieron al menos un estudio de neuroimagen, y 25 de ellos tenían LSB. Las LSB fueron clasificadas como de etiología vascular en 21 pacientes:
10 presentaron múltiples lesiones focales de pequeño tamaño, 7 lesiones confluentes y 4 lesiones difusas. En los restantes 4 pacientes, las LSB fueron clasificadas como lesiones
inflamatorias/desmielinizantes (tipo-EM) que cumplían con
los criterios de Barkhof. Los pacientes con lesiones inflamatorias/desmielinizantes eran más jóvenes (53.7 vs 73.5
años, p = 0,001), presentaban una menor frecuencia de hipertensión (25% frente a 86%, p = 0.031) y una mayor frecuencia de MDRD alterado (0% vs 70%, p = 0.062) en
comparación con los pacientes con lesiones vasculares. El
modelo multivariado ajustado por edad y sexo, incluyendo
las variables que fueron estadísticamente significativas en
el análisis univariado (tratamiento antipalúdico, leucopenia,
anticuerpos anti-La/SSB, diabetes, hipertensión, síndrome
metabólico y niveles de HDL-c) identificó como predictores
independientes de LSB la hipertensión arterial (p = 0.019)
y los niveles de HDL-c (p = 0.032).
CoNCLUSIoNES.
MÉtoDoS.
Se incluyeron 321 pacientes consecutivos que cumplían con
los criterios de clasificación del 2002 para el SS. Retrospectivamente, analizamos los resultados de los estudios de neuroimagen realizados en los pacientes que presentaban
síntomas neurológicos. Los pacientes fueron evaluados por
tres neurólogos para determinar el cumplimiento de los criterios de McDonald para el diagnóstico de esclerosis múltiple
(EM).
36 gotA A gotA
Se observan lesiones desmielinizantes del SNC en el
49% de los pacientes con SS con sospecha de compromiso neurológico a los que se realiza un estudio
de neuroimagen. Las lesiones se clasificaron mayoritariamente como de etiología vascular, siendo la hipertensión y los niveles de HDL-c los principales
factores relacionados. La presencia de LSB en el paciente con SS primario se relaciona mucho más con
el riesgo cardiovascular que con la propia enfermedad autoinmune.
Resúmenes
(V) GAMMAPATÍA MONOCLONAL ASOCIADA AL
SÍNDROME DE SJÖGREN: Análisis de 101 Casos
Pilar Brito-Zerón1, Soledad Retamozo1, Carolina Donate2, Albert Bové1, Xavier Bosch2, Candido Diaz-Lagares1,
Manuel Ramos-Casals1.
Grupo de Investigación en Síndrome de Sjögren (AGAUR), Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes Josep Font, IDIBAPS,
Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona; 2Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, ICMiD,
Barcelona.
1
oBJEtIVo:
Analizar la prevalencia de gammapatía monoclonal (GM) en
pacientes con síndrome de Sjögren (SS) y su asociación con
la aparición de neoplasia hematológica y mortalidad.
MÉtoDoS:
Se realizó una inmunoelectroforesis sérica, en el momento
del diagnóstico del SS, a 403 pacientes visitados de forma
consecutiva en nuestro Servicio desde 1992 hasta 2010. El
componente monoclonal se clasificó de acuerdo al tipo de
inmunoglobulina (IgG, IgM, IgA) y a la cadena ligera asociada (κ o λ). Los pacientes se dividieron en 3 grupos: los
que cumplían los criterios Americano-Europeos (A-E) del
2002 (221 pacientes), los que cumplían los criterios Europeos de 1993 (123 pacientes) y los pacientes con VHC asociado (59 pacientes).
RESULtaDoS:
101 (25%) de los 403 pacientes con SS presentaron una gammapatía monoclonal. Ochenta y tres (82%) eran mujeres y
18 (18%) eran hombres, con una edad media de 59 años. De
los 221 pacientes con SS primario que cumplían los criterios
A-E del 2002, 46 (21%) presentaron una GM asociada. Las
bandas monoclonales identificadas fueron 19 IgG, 15 IgM,
5 IgA y 5 cadenas ligeras libres. Las cadenas ligeras fueron
25κ y 19λ. De los 123 pacientes con SS primario que cumplían los criterios de 1993, 21 (17%) presentaron una GM.
Las bandas monoclonales fueron 15 IgG, 3 IgM, 2 IgA, 1 cadena ligera libre. Las cadenas ligeras fueron 12κ, 9λ. De los
59 pacientes SS-VHC, 33 (56%) presentaron una GM asociada. 17 IgM, 12 IgG, 1 IgA, 3 cadenas ligeras libres. Las
cadenas ligeras fueron 20κ, 13λ. Se encontró una diferencia
estadísticamente significativa en la prevalencia de GM en
los 3 grupos de pacientes (21% vs 17% vs 56%, p<0.001).
Los pacientes con SS primario que cumplían los criterios del
2002 y GM asociada presentaron mayor prevalencia de neoplasia hematológica (15% vs 5%, p = 0.048), linfoma B (11
vs 3%, p = 0.054) y mortalidad (20% vs 5%, p = 0.002) respecto a aquellos pacientes sin GM.
CoNCLUSIÓN:
La prevalencia de GM en los pacientes con SS primario que cumplen los criterios A-E del 2002 fue del
21%, una prevalencia menor en los que cumplen los
criterios de 1993 (17%) y casi tres veces superior en
los que presentan infección por VHC (56%). El tipo
de banda monoclonal más frecuente en el paciente
con SSp fue la IgGκ mientras que en los pacientes
con VHC asociado fue la IgMκ. La presencia de GM
se asoció de forma estadísticamente significativa a
un peor pronóstico en los pacientes con SS primario.
gotA A gotA 37
Resúmenes
(VI) NEUROPATÍA PERIFÉRICA EN EL SÍNDROME
DE SJÖGREN PRIMARIO:
Descripción clínica de 102 pacientes
Soledad Retamozo1, Miriam Akasbi1, Pilar Brito-Zerón1, Marta Pérez-De-Lis1, Albert Bové1, Cándido Diaz-Lagares1,
Xavier Bosch2, Manuel Ramos-Casals1.
1
Grupo de Investigación en Síndrome de Sjögren (AGAUR), Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes Josep Font, IDIBAPS,
Servicio de Enfermedades Autoinmunes y 2Medicina Interna, ICMiD, Hospital Clínic, Barcelona.
oBJEtIVoS.
Analizar la etiología, las características y los resultados de
los diferentes tipos de neuropatía periférica en pacientes con
síndrome de Sjögren primario (SS) y su asociación con la
expresión clínica e inmunológica de la enfermedad.
MÉtoDoS.
Se evaluó un total de 563 pacientes consecutivos, diagnosticados con SS primario. Se valoró retrospectivamente los resultados del electromiograma (EMG) realizados en pacientes
con sospecha de compromiso del sistema nervioso periférico.
Se clasificó a las neuropatías periféricas de acuerdo con los
patrones evidenciados en el EMG (mononeuropatía, mononeuropatía múltiple y polineuropatía) y de acuerdo con la
etiopatogenia en autoinmunes (polineuropatía sensitivomotora, neuropatía sensorial pura y mononeuropatía múltiple)
y no autoinmunes (atrapamientos focales). Los pacientes con
EMG alterado se seleccionaron como la población a estudio
y aquellos con resultados normales como controles.
RESULtaDoS.
Se realizó EMG en 158 (28%) pacientes. Los resultados
fueron anormales en 109 pacientes (102 con neuropatía periférica y 7 con alteraciones musculares) y normales en 49.
Treinta y cinco pacientes presentaron una mononeuropatía,
24 polineuropatía sensitivomotora axonal, 15 neuronopatía
sensorial pura, 15 mononeuropatía múltiple y una paciente
una polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica; en 12
pacientes la etiología de la neuropatía periférica no se relacionó con el SS. El análisis multivariado mostró que el
sexo masculino (p = 0,002) y la vasculitis (p < 0,001) se
asociaron significativamente con la presencia de neuropatía
periférica autoinmune en comparación con el grupo de control. En comparación con los otros dos tipos de neuropatía
autoinmune, los pacientes con mononeuropatía múltiple tuvieron una mayor prevalencia de afectación grave en la
gammagrafía parotídea (p = 0.031) y vasculitis (p = 0.03),
aquellos con polineuropatía axonal tenían una menor prevalencia del fenómeno de Raynaud (p = 0.033) y factor reumatoide (p = 0.036), y una mayor prevalencia de factores
de riesgos cardiovasculares (p = 0.006) e hipertensión
38 gotA A gotA
(p = 0. 007); y los pacientes con neuronopatía sensorial
pura tuvieron una mayor frecuencia de compromiso del
SNC (p = 0.045) y una baja prevalencia de VSG elevada
(p = 0.017), de anemia (p = 0.013), ANA (p = 0.036) e hipocomplementemia (p = 0.05). A pesar del tratamiento, se
observó un empeoramiento de la neuropatía en el 12% de
los pacientes con polineuropatía axonal, en el 13% de las
personas con mononeuropatía múltiple y en el 47% neuronopatía sensorial pura. La supervivencia fue significativamente inferior en los pacientes con neuropatía periférica
(especialmente en aquellos con mononeuropatía múltiple
y polineuropatía axonal) en comparación con el grupo control (log rank = 0.001).
CoNCLUSIoNES.
La prevalencia de neuropatía periférica en pacientes
con SS primario es cercana al 20%. La clasificación
de las neuropatías, de acuerdo a la presentación clínica y el resultado del EMG, permiten predecir no
sólo la respuesta terapéutica, sino también la evolución de la neuropatía y la supervivencia del paciente.
Preguntas al Doctor
PREGUNTAS AL DOCTOR
Preguntas efectuadas en el contexto del IV Congreso Nacional de la AESS
¿qué posibilidades tiene el síndrome de Sjögren de
tener un centro de referencia?
A día de hoy, un centro de referencia específico para el SS no parece
muy factible, porque lo importante es que se conozca la enfermedad
y se involucre a los médicos de atención primaria como prioridad
fundamental. La medicina básica, en un sistema público de salud
como el nuestro, debe estar apoyada fundamentalmente en estos profesionales. Básicamente, son la puerta de entrada al especialista.
Como está claro que se diagnostica aquello que se piensa, no tiene
discusión que la labor fundamental es la formación. Son muchas las
enfermedades que los médicos de atención primaria manejan correctamente, además de la diabetes, hipertensión, colesterol… y patologías prevalentes como el síndrome de Sjögren, que también lo es.
Siendo una enfermedad prevalente y en teoría fácil de diagnosticar, lo
natural es documentarse y ver los criterios disponibles. Lo que ocurre,
es que la mayor parte de las veces hay que ahondar en algunos detalles,
como cuando un paciente viene con depresión. Ante este cuadro, nadie
piensa en un Sjögren. Pero, si el médico pregunta si traga bien o si al
tragar tiene que beber, el paciente podrá responder: -pues sí, a veces
me atraganto, tengo grietas en la comisura de los labios, manchitas
blancas en la boca, sensación de arenilla en los ojos…etc. Con estas
señales de alerta, se pueden aplicar algunos conocimientos sencillos,
porque no se trata de medir con el sialómetro la cantidad de saliva que
tiene el paciente. Ante un signo tan objetivo y tan claro, no hace falta
medir lo que es evidente.
Desde el punto de vista somático y psicológico, el apoyo fundamental
debe provenir del médico de atención primaria, porque un paciente con
Sjögren requiere atención especial en su seguimiento. De los dos tipos
de Sjögren que existen, aproximadamente el 90% son del tipo I, que pueden ser perfectamente atendidos por el médico de atención primaria.
No creo que a día de hoy, sea factible crear un centro de referencia nacional para el SS, porque tendría que haber mucha gente diagnosticada.
Dr. Antonio Gil Aguado. Medicina Interna
Si el resultado de la ciclosporina como anti inflamatorio
es bueno, ¿por qué se comercializa en otros países de
Europa y no en España?
Los fármacos que se comercializan en España y en otros países europeos vienen regulados por la Agencia Europea del Medicamento
(EMA) en general. En estos momentos, la ciclosporina no está en las
farmacias de ningún país de la Unión Europea. Si puede encontrarse
en determinadas zonas que no están bajo el “mandato” de la EMA,
como Andorra o Cuidad del Vaticano. Los pacientes la pueden conseguir a través de estos lugares, pero también se prepara en determinadas farmacias, hospitalarias o no, especializadas en la elaboración
de formulaciones galénicas. En todo caso, se están dando ya desde
hace tiempo los pasos adecuados en este sentido y lo más probable
es que la EMA lo apruebe en los próximos años. Pero necesitamos
más fármacos y esperemos que algunos que están en fase de ensayo
clínico puedan ver también pronto la luz.
Dra. Margarita Calonge. Oftalmología.
Mi enfermedad fue diagnosticada por mi médico de
cabecera, ya que padecía dolores terribles a todas
horas. gracias a él, a mi reumatólogo y a otros especialistas, el tratamiento que me dieron para la cirrosis, he mejorado mucho. Sin embargo, creo que lo que
también me ha ayudado bastante, es caminar y hacer
deporte.
Esta actitud es muy loable. Cuando una persona con una enfermedad
crónica tiene ganas de luchar y de vivir, los clínicos debemos transmitir un mensaje positivo, porque, muchas veces, el planteamiento
del paciente condiciona su evolución. Una cirrosis biliar, es una enfermedad mucho más grave que el SS, y, en este caso, en vez de lamentarse la paciente se anima, camina cada día y piensa que la vida no se
acaba. Esta actitud es muy importante porque el estado de ánimo tiene
mucha relación en los brotes de actividad de cualquier enfermedad, y
el apoyo psicológico, en estos casos, es muy importante. No hay que
confundir cuando algunas veces el médico remite al paciente al psiquiatra. Es importante saber que los médicos, primero remiten al psiquiatra antes que al psicólogo, porque éste clínico puede diagnosticar,
el psicólogo es el apoyo del psiquiatra. Por tanto, es una de las manos,
que pueden ayudar mucho, en este proceso.
Dr. Antonio Gil Aguado. Medicina Interna. Madrid
¿Es más efectivo el ácido hialurónico para el tratamiento del ojo seco?
El ácido hialurónico es uno más de los muchos componentes con loses,
una molécula interesantísima, pero poco estudiada como lágrima; o
mejor dicho, se sabe que es una buena lagrima artificial, pero podría
tener efectos como fármaco, ya que la superficie ocular tiene receptores para esta molécula; son estos posibles efectos los que no están aún
tan estudiados. Como lágrima, a unos pacientes no les gusta, a otros
si … yo no encuentro una clara asociación entre la bondad teórica de
una determinada lágrima y las preferencias de cada individuo, así que
suelo aconsejar que usen las que más les gusten, siempre y cuando el
conservante no llegue a la superficie ocular.
Dra. Margarita Calonge. Oftalmología.
Para que me puedan hacer un implante dental, me
han dicho que necesito un injerto de hueso en la boca.
El médico me ha recomendado que durante el período
que dure el injerto, paralice el tratamiento de difosfonato oral, que tomo para la osteoporosis, porque me
podría producir una necrosis.
Los bifosfonatos son sustancias que producen una potente inhibición
de los osteoclastos (células encargadas de la reabsorción). Se utilizan
por vía oral para el tratamiento de la osteoporosis relacionada con la
menopausia, para la enfermedad de Paget y para otras enfermedades
de los huesos. También se utilizan por vía intravenosa para el trata-
gotA A gotA 39
Preguntas al Doctor
miento del mieloma y de las metástasis óseas del cáncer de pulmón,
mama y próstata. Tienen una vida media muy larga, de hasta 12 años.
Son unos fármacos muy eficaces pero también tienen numerosos efectos
secundarios, entre otros úlceras en la cavidad oral, esófago o estómago.
Pero el efecto secundario más indeseable es la osteonecrosis de los maxilares, que es una especie de osteomielitis que produce la infección y posteriormente la muerte del hueso de los maxilares cuando se han sometido
a alguna intervención quirúrgica (desde una simple extracción dental
hasta cirugía de implantes) y otras veces, incluso, espontáneamente. Además, es un proceso que evoluciona muy mal con los tratamientos conocidos hasta ahora. Estos efectos son mucho más probables con los
tratamientos con bifosfonatos intravenosos que con los orales.
Por eso es una pauta prudente, si se va a tener que realizar una intervención quirúrgica sobre los maxilares, el retirar previamente los bifosfonatos según le aconseje su médico.
Me gustaría conocer la opinión de la mesa sobre la
biopsia de mucosa sublabial, no sólo para el diagnóstico,
sino para marcar una actitud terapéutica, como por
ejemplo, cuando se piensa utilizar corticoides (por
poner un fármaco) ante la sospecha de actividad
sistémica, o se piensa establecer alguna medida
encaminada a aumentar la secreción de las glándulas
como en el caso de una fibrosis por ejemplo. En estos
casos, ¿cuál sería la indicación? ¿Se puede dejar de
lado aquellas terapias que conllevan molestia al
paciente, sólo porque el 25% de fracasos está en
relación con algo que es irrecuperable, como un
miocardio severamente dañado?
Dr. Antonio Gil. Medicina Interna
Prof. Dr. Germán Esparza G. Medicina y Cirugía Bucofacial.
Hace cinco años tuve dolores horribles en las articulaciones, boca seca etc... tomé todo lo que me mandaron, incluso me hice la acupuntura, y ahora
exceptuando por el ojo seco podría perfectamente no
ser paciente del Síndrome de Sjögren, ¿a qué se debe?
Todas las enfermedades autoinmunes sistémicas evolucionan por brotes
y la causa de los brotes se desconoce, como se desconoce la causa por
la que se produce la enfermedad.
En todas las enfermedades autoinmunes, se puede observar con frecuencia
personas queatraviesan un brote largo y asintomático y no requerir tratamiento. Ahora bien, -¿Se puede hacer algo para predecir un brote, o se puede
hacer algo para prevenirlo?. Dependerá de cada caso puntual, porque cada
enfermo es diferente. En las enfermedades autoinmunes se hacen normas
generales pero cada caso precisa ser analizado de forma específica.
El descenso de algunos parámetros biológicos puede predecir la aparición de un brote. En el SS primario con manifestaciones sistémicas,es
posible prever una alerta en el clínico, aunque hay otros marcadores similares.Para la afectación articular se prescribe hidroxicloroquina que
resulta muy útil para algunos pacientes con SS.
Algunas veces se nos acusa de ser muy agresivos con los tratamientos,
sin embargo, esta actitud a veces evita complicaciones que pueden conducir al fracaso terapéutico.
Dr. Antonio Gil Aguado. Medicina Interna
tengo SS, artritis Reumatoide y bronquiectasia, y
para mejorar mis síntomas artríticos me han recomendado un tratamiento biológico ¿cómo me puede
afectar este tratamiento para mi problema pulmonar?
Creo que se puede resumir quirúrgicamente. A los que sencillamente realizamos una biopsia, a veces nos resulta más complicado que a un paciente normal. Cuando un paciente normal se mordisquea los labios,
los bultitos que nota son sus glándulas salivares menores, que son miles
alrededor de la boca y son muy fáciles de detectar. En cuanto se abre
un poco la mucosa, la glándula sale, pero si estamos ante una glándula
atrófica que no se ve, es muy difícil de identificar esa mucosa para hacer
una biopsia, de ahí los casos negativos e inexplicables con los que a
veces nos encontramos.
Hay un artículo que califica la severidad de los hallazgos patológicos
en una escala de uno a cuatro. Realmente, en los casos que son mayor
que dos, no tiene mucho efecto intentar estimular una glándula que no
produce. En algún artículo he visto que hay una relación entre la severidad de los hallazgos encontrados en una biopsia y lo que se encuentra
en el estudio sialográfico, es decir, que también en la sialografía hay
una gradación real que está en el uno y dos de afectación histológica,
que también está en el uno y dos de afectación sialográfica, con lo cual,
lo que predomina es la aparición de estrecheces en los conductos salivares. Por ahí va la idea, cuando se intenta conseguir la dilatación endoscópica de los conductos del salivar.
Probablemente en estos casos, cuando se combina la estimulación de la
glándula con la dilatación endoscópica y la administración de corticoides, se pueden obtener algunos resultados, pero ¿cuál es el problema
que luego se puede ver en las biopsias?. -No sé si los patólogos proporcionan tanta información acerca de lo que ocurre en las glándulas como
lo hace la literatura. Personalmente, en algunos resultados que he recibido en algún caso, he visto unas descripciones que no tienen nada que
ver con las que encontramos en la literatura. La respuesta podría ser, en
casos incipientes en los que la afectación histológica es menor, podría
venir bien estimular la glándula y sobre todo apoyarse en un tema mecánico como la dilatación endoscópica. En los casos severos, el paciente
podría estar infradiagnosticado, porque no se encuentra glándulas suficientes debido a que se ha enviado menos de siete glándulas, y el resultado ha sido negativo. Lo que ha ocurrido es que la biopsia ha sido
insuficiente. Técnicamente, no se ha podido realizar por este motivo.
Lo recomendable es que siga el tratamiento dependiendo de la gravedad de
la enfermedad, porque si es un tratamiento biológico, la artritis es la que
está predominando en su enfermedad. Como el tratamiento biológico aumenta el riesgo de infección, y la bronquiectasia tiene más riesgo de infecciones, esto puede aumentar. En este caso conviene estar alerta y consultar
cuando haya un cambio en la clínica respiratoria, como por ejemplo, cuando
el esputo sea purulento o cuando haya fiebre, porque será el momento de
poner un tratamiento antes de que las complicaciones vayan a más.
Otra situación que se describe en la literatura médica, es la sequedad
de boca, incluso en pacientes con disminución salivar por otros temas.
Las alteraciones y molestias que producen están más relacionadas con
la secreción de las glándulas salivares menores que con las mayores, lo
que es importante a la hora de comer porque ayuda a realizar el bolo
alimenticio y tragar. En realidad, esto puede ser lo que menos moleste
en un momento dado, porque se puede ayudar con los sustitutos salivares. El problema es estar las veinticuatro horas del día, con la sensación
de sequedad de boca, bien cuando hablas con alguien o cuando te despiertas por la noche con la sensación de sequedad de boca.
Dra. Mª José Soto. Medicina Interna
Dr. José Luis Cebrian. Cirujano Maxilofacial
40 gotA A gotA
Artículos Médicos
GLOSARIO
afectación simétrica:
Trastornos idénticos en las mismas articulaciones de ambos lados del cuerpo,
de forma simultánea.
acidificación:
Aumento de la acidez de un líquido.
Cianosis:
Tonalidad azulada de piel y mucosas.
Cirugía resectiva:
Cirugía, a través de la cual, se corta y elimina parte o todo de un tejido u órgano.
Constricción:
Reducción de la luz de una cavidad o canal al hacer presión sobre sus paredes.
Enfermedades desmielinizantes:
Enfermedades ligadas a la pérdida de mielina de las neuronas de los nervios
periféricos.
Estudios retrospectivos:
Análisis de datos recogidos antes de plantear un estudio.
fístula salival:
Aparición de un paso o enlace entre un sitio y otro de una glándula salival al
exterior a través de la piel.
gammapatía monoclonal:
Alteración inmunológica que se caracteriza por la identificación en exceso de
un determinado grupo de inmunoglobulinas en el proteinograma electroforético. Banda picuda habitualmente en la zona de globulinas del tipo beta o
gamma del suero del paciente.
Infiltración:
Propagación e invasión de un tejido sobre otro de diferente estructura.
Inmunoelectroforesis sérica:
Sistema de separación e identificación de las inmunoglobulinas en un suero,
según su peso molecular y carga eléctrica a través de una migración de las
mismas por una corriente eléctrica en una matriz gelatinosa.
Litiasis renal:
Piedra en un riñón
Manifestación:
Exteriorización de alteraciones o cambios
Morbilidad:
Enfermedades de una persona sin relación con la enfermedad que le lleva a la
atención médica, pero que han de tenerse en cuenta, porque pueden condicionar
el tratamiento o complicar la enfermedad que le ha llevado a la atención médica.
Mutación:
Cambio genético.
Pruebas funcionales:
Exploraciones que permiten estudiar el funcionamiento de un órgano o tejido.
Reumatismo palindrómico:
Crisis articulares o periarticulares agudas, muy recortadas en el tiempo y con
carácter recurrente, que suele evolucionar hacia una poliartritis crónica con
criterios de artritis reumatoide. Se discute si se trata de una forma incompleta
o frustrada de artritis reumatoide.
Sialómetro:
Medidor de producción de saliva.
Síntomas larvados:
Manifestaciones clínicas que aún no se han exteriorizado y, por lo tanto, no
son aparentes, a no ser que se busquen en una exploración minuciosa.
Dr. Miquel Nolla Salas
Coordinador de calidad.
Fundación Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma
de Gramenet Barcelona.
gotA A gotA 41
Boletín de suscripción / Índice
La AESS representa a más de 500 afectados por el síndrome de Sjögren, cuya baja prevalencia (entre el 1-3% de la población general) la lleva
a ser poco conocida por las Administraciones Públicas, de allí nuestro esfuerzo para difundir la enfermedad entre los órganos superiores de
la salud pública y el cuerpo médico en general. Esto, no podemos hacerlo sol@s, necesitamos de tu ayuda. Colabora con nosotros.
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Fecha:........................................................
Firma: ..............................................................
ÍNDICE
Portada .................................................................. 1
Editorial ................................................................ 2
artículos Médicos:
- El SS en España................................................ 3
- ¿Por qué el SS afecta preferentemente
a mujeres? ................................................................ 7
- Inflamación de las Parótidas ............................ 9
- Manejo Terapéutico del Síndrome de Ojo Seco.. 12
- Afectación Pulmonar........................................ 15
artículos de interés:
- Como dar masajes a las glándulas salivares..... 18
- Antimaláricos ................................................... 19
- SS: Camino a la Autoinmunidad ...................... 21
42 gotA A gotA
Novedades:
- Desarrollo de un plásmido de MUC5AC ......... 26
Resúmenes
- Congreso Anual EULAR..................................
- IV Congreso AESS...........................................
- XI Simposium SS .............................................
- Posters presentados en el XI Simposium .........
29
30
32
33
Preguntas al Doctor ............................................ 39
Misceláneos:
- Glosario ............................................................ 41
- Boletín de inscripción....................................... 42
Edit orial
El “Gota a Gota” es una publicación
de la AESS, que está dirigida principalmente a nuestros asociados y
médicos que nos atienden, así como
a todas aquellas personas interesadas
o relacionadas con nuestra patología.
El Gota a Gota no se identifica
necesariamente con las opiniones
expresadas por sus colaboradores.
Edita:
Asociación Española de Síndrome
de Sjögren (AESS)
C/ Cea Bermúdez 14 A- 6ª- 2
28003 Madrid
Horario de reunión: miércoles
de 17,00 a 20,00
Tel: 91 535 86 53 - Fax: 91 535 86 54
e-mail: [email protected]
www.aesjogren.org
Consejo Editorial:
Dra. Mª. Cruz Burdiel de las Heras
Dª. Jenny Inga Díaz
Prof. Dr. Juan Murube Mendoza
Dr. Miquel Nolla Salas
Dr. Manuel Ramos Casals
Junta Directiva:
Mª Dolores Cantos Alonso
Mª Cruz Burdiel de las Heras
Josefa Sánchez Fernández
Amalia Muñóz Martín
Magdalena Paredes Abarquero
Enrique Clavería Zapata
Colaboran en este número:
Dª Johanna Azorín A.
Dra. Isabel Arranz Valsero
Dra. Mª Cruz Burdiel de las Heras
Dr. José Luis Cebrián Carretero
Dra. Margarita Calonge
Dra. Laura Contreras Ruiz
Dra. Yolanda Diebold Luque
Dr. Germán Esparza
Dra. Laura García Posadas
Dr. Antonio Gil Aguado
Dª Jenny Inga Díaz
Dr. Antonio López García
Dr. Juan Murube del Castillo
Prof. Jacques-Olivier Pers
Dr. Manuel Ramos Casals
Dra. Mª José Soto-Cárdenas
Dra Cristina Vollenweider
Association Française du GougerotSjögren et des Syndromes secs
Sjögren’s Syndrome Foundation
Sociedad Española de Reumatología
(SER)
Editorial
Estimados socios y amigos:
Es la primera vez que me dirijo a vosotros desde esta
página. Como vicepresidenta de la Asociación de Síndrome de
Sjögren, he asumido la representación de la misma, dado que
Dª Jenny Inga, como ya anunció en el IV Congreso de S.S., no
puede hacerse cargo de la presidencia, debido a que va a
pasar largos periodos de tiempo fuera de España, y eso dificulta
su acción al frente de la Asociación, por lo que ha presentado
su renuncia.
Desde la Junta Directiva, queremos dar las gracias a Dª Jenny Inga por la
gran labor que ha hecho durante el tiempo que ha estado en la Asociación
Española de Síndrome de Sjögren.
En el próximo mes de abril de 2012, está prevista la Asamblea extraordinaria,
en la que se llevará a cabo la renovación del cargo de Presidente y de otros que
correspondan, desde aquí invito a unirse a la Directiva, a todas aquellas personas
que dispongan de tiempo y capacidades para apoyar a la Asociación. Si eres socio,
familiar o amigo, ponte en contacto con nosotros, ahora es el momento de seguir
el proyecto y las finalidades de la Asociación, que son: informar, orientar y divulgar
la enfermedad, para que los que la padezcamos podamos llevar una calidad de
vida digna y esperanzadora, y así unidos y con una sola voz podamos hacer fuerza
a fin de que se siga investigando en el por qué de la enfermedad y sus posibles tratamientos curativos o modificadores.
Durante el periodo que esté al frente de la Asociación, intentaré llevar la dirección
con el mismo interés que se ha mantenido hasta ahora.
Como ya sabéis en junio de 2011, se ha logrado celebrar el IV Congreso de
SS, a pesar de los pocos recursos económicos con los que hemos contado por
parte de las Instituciones y de los laboratorios; pero eso no ha sido impedimento
para que a él acudieran ponentes sanitarios de renombrado prestigio, que, sin
ánimo de lucro, han querido compartir con nosotros sus conocimientos y avances
que hasta la fecha se están realizando.
Desde esta columna quiero agradecer a todos ellos su participación, dedicación
y apoyo.
En esta edición encontraréis la trascripción de algunas de las ponencias que
hemos considerado, pueden ser de vuestro interés, y alguna información científica
dirigida a todos aquellos profesionales sanitarios que nos honran y siguen esta
publicación con interés.
Con la esperanza de que la Asociación siga avanzando, un saludo muy
afectuoso
Imprime:
Grafiprintin, S.L.
C/ Albasanz, 75 – 2º - Nave C-2
28037 Madrid
Depósito Legal: M-12835-2009
Fdo: Mª Dolores Cantos Alonso
TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS. PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL Y PARCIAL SIN PERMISO O AUTORIZACIÓN DE LA AESS
2 GOTA A GOTA
Extracto dEl discurso dE biEnvEnida al iv congrEso
...para el cartel de este año, hemos elegido la imagen del cuadro de Julio Romero de Torres:
La Fuensanta. Los más mayores se acordarán de ella porque entre 1953 y 1978 era la imagen de
los billetes de 100 pesetas. Muestra una mujer joven, con el alma llena de pena (como la canción
de la tuna), apoyada sobre un cántaro plateado, al lado de una fuente que da nombre al cuadro,
probablemente la del Santuario de la Fuensanta en Córdoba, a cuyo manantial se le atribuyen
propiedades curativas. El cántaro representa el agua de vida que la naturaleza nos niega, y es, al
que la mayoría de las personas afectadas por el síndrome de Sjögren nos vemos obligadas a estar
aferradas.
edición xVi
año 2011
EL sÍNDRomE DE
sJÖGREN EN EsPaña
aNTImaLÁRIcos
IV coNGREso NacIoNaL
DEL sÍNDRomE DE sJÖGREN
INFLamacIÓN DE Las
PaRÓTIDas
XI sImPosIum
INTERNacIoNaL
sÍNDRomE DE sJÖGREN
Y mucho mas...