CARTAS AL EDITOR

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CARTAS AL EDITOR
50.097
Limitaciones y subterfugios
de la medicina basada en la evidencia
Sr. Editor: Todavía está por hacer, en lo que
sé, una crítica holista y sistemática de la medicina basada en la evidencia (MBE). Tal crítica
debería tener en cuenta no sólo aspectos parciales y matizables, sino que aspiraría a ser
capaz de refutar completamente sus principios, objetivos y prácticas. A pesar de que tal
tarea aparezca como un imposible, no la considero tan difícil, puesto que: a) sus principios
valiosos (el sentido común, la experiencia clínica, la valoración crítica, la propia «evidencia») no son ni patrimonio ni creación de la
MBE, sino conceptos clásicos a menudo sustraídos, apropiados y aplazados; b) sus planteamientos más novedosos (la sistematización,
la ordenación de la evidencia) tienen grandes
problemas metodológicos; c) de sus pretensiones y objetivos explícitos (ser el neoparadigma
de la medicina) sus propios creadores se retractaron a toda prisa, y d) su práctica (una
espectacular remezcla de holding financiero y
de voluntariado militante) con frecuencia crea
fuentes de efervescente agua gaseosa.
No voy aquí a intentar desarrollar la crítica total que habría de hacerse, pero sí a realizar algún comentario acerca del reciente artículo de
Peiró en el monográfico 2002 de MEDICINA CLÍNICA sobre MBE1, en el que se propone «identificar y sistematizar las críticas a la MBE [y]
establecer un marco para su clasificación», y
de paso, como el artículo formalmente es una
revisión-MBE, llamar la atención sobre algo
que, siendo obvio, en la práctica se olvida, y
es que una revisión-MBE no tiene garantizada
per se su validez (ser verdadera) ni su objetividad (ser imparcial o neutra).
Dos características básicas de una revisiónMBE son: a) explicitud de fuentes y metodología, y b) asepsia hermenéutica, una «valoración crítica» de aspecto independiente. Sin
embargo, por un lado, la explicitud de fuentes
y metodología no asegura la exhaustividad ni
la adecuada selección de artículos. Por ejemplo, en este caso no se hace referencia a artículos importantes2-4, e incluso se pasa por alto
la interesante aportación de Gol-Freixa y Del
Llano5, que contiene una buena tabla con limitaciones de la MBE y ha tenido que ser vista a
la fuerza, pues va justo detrás del artículo de
Rozman (sí citado) del monográfico de MEDICINA CLÍNICA de 1999 sobre la MBE.
Por otro lado, el hecho de que en una revisión
se dé cuenta de muchos y variados artículos
no implica que se recoja objetivamente la información de los artículos seleccionados y
tampoco que se sea acertado en juicios y valoraciones. Por ejemplo, en el caso que nos ocupa, los penetrantes argumentos contra la MBE
del gran Feinstein y de Horwitz6 se despachan
en un par de líneas. Y en pleno apartado de
resultados, el territorio de la neutralidad, se
emiten sutiles (y no sutiles) juicios como los
que siguen: «e incluso los editores de una revista han creído necesario dedicar cinco números monográficos [en 5 años, anotación
mía] a tratar –no sin cierta acritud– los problemas y limitaciones de la MBE», como si no
existieran cien veces más monográficos que
alaban sus virtudes; «… usualmente acompañadas del subterfugio de recurrir a una buena
parte del imaginario eclesiástico para referirse
a “prédicas”, “dogmas” y “obispos” de la MBE»,
y sigue: «otros autores más prácticos han hecho hincapié en los problemas […] que no favorecen el desarrollo de la MBE»; por fin, en
«Material y métodos», afirma: «en […] los trabajos hallados […] existía una notoria repetición de argumentos y citas cruzadas», como si
Sackett no se dedicara a autoplagiarse en libros, conferencias y artículos, incumpliendo
incluso las normas deontológicas mínimas de
publicación (p.ej., Sackett y Rosenberg7,8 incluyen copias literales de un editorial9 sin advertencia previa y con leves cambios en título,
subtítulos, resumen y colocación de algunas
frases para su inútil camuflaje).
Las conclusiones finales de esta revisión de
Peiró sobre las limitaciones de la MBE son
casi equivalentes, pues, a las tesis mantenidas
por los propios evidenciólogos, que acostumbran incluir un apartado sobre «limitaciones»
que, además de formar parte de su buena
imagen (la autocrítica), tiene la inquietante misión de reivindicar explícitamente, bajo ese
epígrafe, una mayor penetración de sus postulados; de hecho utilizan el término «limitaciones o desventajas de la MBE» para referirse a
las dificultades para su expansión, bien sea a
causa de los costes de infraestructura, de los
esfuerzos necesarios para su aprendizaje, de
los prejuicios por vencer en los médicos,
de los problemas técnicos de las bases de datos o por razones similares (cf., por poner un
ejemplo, Rosenberg y Donald10).
De modo que la única forma de que disponemos para valorar la calidad de una revisiónMBE es volviéndola a hacer o fiándonos de los
autores, de su crédito y de su rigor expositivo.
O sea, exactamente como toda la vida. Con la
salvedad de que la etiqueta MBE otorga automáticamente, en el imaginario actual, el presumible valor añadido de una supuesta pureza
metodológica y de una actitud de sincera y desinteresada «valoración crítica». Es éste sólo
uno de los subterfugios de la MBE.
Félix Miguel García
Coordinador de la Unidad Docente de Medicina
de Familia y Comunitaria Valladolid Oeste.
Gerencia de Atención Primaria.
Valladolid. España.
1. Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la
medicina basada en la evidencia para la práctica
clínica y la atención sanitaria. Med Clin (Barc)
2002;118(Suppl 3):49-56.
2. Hodgkin P. Medicine, postmodernism, and the
end of certainty. Br Med J 1996;313:1568-9.
3. Jacobson LB, Edwards AG, Granier SK, Butler CC.
Evidence-based medicine and general practice. Br
J Gen Pract 1997;47:449-52.
4. Hope T. Evidence based medicine and ethics. J
Med Ethics 1996;22:55-6.
5. Gol-Freixa, Del Llano JE. El fenómeno de la «medicina basada en la evidencia». Med Clin (Barc)
1999;112(Suppl 1):3-8.
6. Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in de «evidence» of «evidence-based medicine». Am J
Med 1997;103:529-35.
7. Sackett DL, Rosenberg WM. On the need for evidence-based medicine. J Public Health Med
1995;17:330-4.
8. Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med 1995;88:
620-4.
9. Sackett DL, Rosenberg WM. On the need for evidence-based medicine. Health Econ 1995;88:
620-4.
10. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an aproach to clinical problem-solving.
BMJ 1995;310:1122-6.
51.115
Sr. Editor: La lectura de la carta de Miguel García que comenta mi artículo sobre limitaciones
de la medicina basada en la evidencia (MBE)1
me produce sensaciones contrapuestas. Supongo que a dicho autor le pasa, en parte,
como a mí: está entre hastiado y aburrido de
–al menos una parte– del discurso de la MBE,
un tanto irritado por la arrogancia con que a veces se afirma qué cosas deberían hacerse y
qué cosas no, por el traje de autoridad científica
con que también a veces, se arropan los dogmas. En parte diferimos. Él visualiza la MBE
como un conjunto unitario de creencias y
apuesta por asestarle el golpe definitivo: «la crítica total que habría de hacerse»; yo visualizo la
MBE de una forma no monolítica, en la que
«conviven el reduccionismo y actitudes dogmáticas con otras actitudes y comportamientos en
nada esquemáticos»1, y apuesto por incorporar
algunos de sus aspectos a la «medicina sin
apellidos»1. También creo que las bondades y
limitaciones de la MBE son, al menos por ahora, un tema opinable, y que las opiniones expresadas en la carta de Miguel García son tan
buenas como las de muchos otros. Señalo explícitamente que la frase anterior debe entenderse como una discrepancia con quienes desde
el fundamentalismo de la MBE (muy frecuente
hoy por hoy) o anti-MBE (casi una rareza) actúan excluyendo al contrario; más que al contrario: al enemigo. Aunque reconozco que algunos
aspectos de este debate tienen interés, también
creo que resultan frustrantes cuando se alcanzan tonalidades descalificadoras. Así pues, he
preferido limitarme a realizar unas pocas aclaraciones en relación con algunas referencias a
mi artículo que considero incorrectas.
En primer lugar, un posicionamiento ex ante.
Del tono y contenido de la carta podría deducirse que personalmente me identifico con la
«espectacular remezcla de holding financiero y
de voluntariado militante» que se agrupa bajo
la etiqueta MBE, y que el objeto del artículo era
hacer desaparecer las «evidencias» contrarias
a este movimiento bajo «fuentes de efervescente agua gaseosa». Nada más lejos de la realidad. Lo cierto es que tengo un gran distanciamiento de los planteamientos de la MBE.
Precisamente por ello en la redacción del artículo intenté ser neutral (que no es lo mismo que
«aséptico»). Todos los comentarios que había
recibido hasta ahora, incluyendo los de los
evaluadores de MEDICINA CLÍNICA, señalaban un
descompensado peso de las críticas a la MBE
en el trabajo. Esta carta cae en el otro lado de
la balanza y, hasta cierto punto, ayuda a encontrar el punto de equilibrio que buscaba. Un
aspecto, en mi opinión, positivo.
En segundo lugar, mi artículo no es –ni formal
ni informalmente– una «revisión-MBE», como
se dice en la carta. Contiene una «búsqueda
sistemática de la bibliografía sobre limitaciones
de la MBE»1, pero se empleó expresamente el
término «búsqueda», no el de «revisión», para
evitar confusiones entre ambos. La revisión
sistemática de la bibliografía requiere una pregunta definida que se intenta responder a la
luz del conocimiento empírico preexistente. En
este caso, el objetivo era «identificar y sistematizar las críticas a la MBE [...] y establecer un
marco para su clasificación»1, pero no establecer o refutar la certeza de tales críticas. De hecho, la mayor parte de trabajos hallados son
Med Clin (Barc) 2003;120(5):197-9
197
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editoriales, cartas y artículos especiales que
expresan opiniones, pero sólo muy raramente
trabajos empíricos que pudieran apoyar o rebatir las bondades de la MBE.
En tercer lugar, la búsqueda bibliográfica, realizada como se describe en el «Material y método», encontró lo que se cita: 199 referencias, que no ocultan –más bien al contrario–
los trabajos críticos con la MBE. Medline y las
otras fuentes consultadas no están pensadas
–y es razonable– para realizar la búsqueda
que necesitaba. Demasiadas referencias a la
MBE sin descriptores para seleccionar trabajos
críticos. Además, la mayor parte de los trabajos
que se buscaban –editoriales, cartas, artículos
especiales y de opinión– no incorporan resúmenes, y las búsquedas en texto libre acaban
por buscar sólo en los títulos. Los resultados
estaban condenados de antemano a no ser
«exhaustivos» (que no es lo mismo que no
«adecuados»). Desde que envié el manuscrito
he encontrado varios trabajos –bastantes más
de cuatro– que podrían haberse incluido. Añadiré que ninguno –incluyendo las cuatro ausencias comentadas en la carta de Miguel
García– cambiaría sustancialmente el trabajo
publicado. Entre los trabajos no citados vale la
pena destacar el artículo de Gol-Freixa y Del
Llano2. Coincido con Miguel García en que se
trata de una aportación de gran interés y de
las primeras en español que abordan el tema
de las limitaciones de la MBE. Como expliqué
personalmente a uno de sus autores, buenos
amigos que siguen siéndolo, no se citó por
puro descuido. Lo traspapelé en el galimatías
de papel que manejaba. Espero que ambas
cartas sirvan para resituarlo y estimular su lectura. Lo merece.
Finalmente, la extracción de frases de mi artículo que se hace en uno de los párrafos de la
carta de Miguel García, descontextualizadas y
desordenadas, no refleja el contenido del mismo. Aunque los textos pueden interpretarse de
muy diversa forma, y es admisible darles significados muy lejanos a lo que sus autores pretendían, en este caso se realiza de forma excesivamente forzada: el texto no admite la
interpretación que se hace. Sería demasiado
largo entrar en el detalle y los lectores pueden
recurrir a la lectura del artículo. Sirva este párrafo para dejar constancia de que no soy capaz de reconocer mi trabajo en los comentarios de la carta; en mi opinión, las críticas se
refieren más al artículo que a Miguel García le
hubiera gustado criticar que al artículo criticado; reflejan antes lo que él ha querido leer que
lo que está escrito.
Hay muchos otros aspectos debatibles en la
carta comentada. Desde las acusaciones de
doble publicación a Sackett (donde se confunde la –inadmisible– doble publicación de artículos originales con la perfectamente admisible
repetición de argumentos y textos en editoriales y artículos de opinión), hasta el valor de las
revisiones sistemáticas, pasando por varios temas de interés. Posiblemente coincidiría con
Miguel García en algunas cosas. Posiblemente
también ésta no es la mejor forma de empezar
un debate. Espero que tengamos oportunidad
de reanudarlo en un tono más cordial.
Salvador Peiró
Escuela Valenciana de Estudios para la Salud.
Valencia. España.
1. Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la medicina basada en la evidencia para la práctica clínica y la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2002;
118 (Suppl 3):49-56.
198
Med Clin (Barc) 2003;120(5):197-9
2. Gol-Freixa J, Del Llano JE. El fenómeno de la
«medicina basada en la evidencia». Med Clin
(Barc) 1999; 112 (Suppl 1):3-8.
50.747
El uso frente a la norma. Más polémica
con los milímetros de mercurio
Sr. Editor: Presenta especial interés la carta
publicada recientemente en su Revista por Sobrino et al1 sobre la correcta escritura del símbolo de la unidad de medida de la presión arterial: milímetros de mercurio. No obstante,
creemos necesario precisar algún punto que
permite dejar abierto el debate. La revisión de
la bibliografía demuestra que no existe un criterio homogéneo que se aplique en las distintas publicaciones tanto nacionales como internacionales. Como los autores apuntan, dos
aspectos dan una especial peculiaridad a esta
unidad de medida. En primer lugar, el hecho
de que, aunque son las unidades del Sistema
Internacional (SI) las que por ley2 deben utilizarse como Sistema Legal de Unidades de
Medida en España, se admite que por tradición la determinación de la presión arterial se
mida en milímetros de mercurio, no en pascales (Pa) como correspondería en el SI. Probablemente sea el campo de la biomedicina el
único que utilice aún esta unidad. En segundo
lugar, la Real Academia no recogió la forma
«milímetro de mercurio» y su símbolo (mmHg)
hasta la reciente vigésima segunda edición de
su Diccionario de la lengua española3. Por otra
parte, la Ortografía de la lengua española4, publicada por la Real Academia en el año 1999,
en su apéndice 1 «Listas de abreviaturas, siglas y símbolos» tampoco recoge dicho símbolo, y únicamente se describen de forma separada los correspondientes a milímetros
(mm) y mercurio (Hg).
Discrepamos, sin embargo, de Sobrino et al
cuando afirman que el fundamento del uso de
dos símbolos para los «milímetros de mercurio» sea debido a su uso tradicional, sin haber
sido fijados por instituciones de normalización.
Así, el Centro Español de Metrología, organismo autónomo dependiente del Ministerio de
Fomento, creado por Real Decreto 415/1985,
de 27 de marzo5, entre cuyas funciones se encuentra la «custodia y conservación de los patrones nacionales de medida», recoge en su
página web (http://www.cem.es) dentro del
apartado «Unidades admitidas únicamente en
sectores de aplicación especializada» la unidad «milímetro de mercurio» para la magnitud
«presión sanguínea y presión de otros fluidos
corporales» y su símbolo «mmHg» (sin espacios y sin punto). No existe, por tanto, unanimidad con la reciente recomendación de la
Real Academia. De acuerdo con estos datos,
actualmente pueden considerarse correctos
ambos símbolos para la unidad milímetros de
mercurio (mm Hg y mmHg).
Juan José Ríos Blanco,
Jorge Gómez Cerezo, Inés Suárez García
y Juan José Vázquez Rodríguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
La Paz. Madrid. España.
1. Sobrino E, Montañés C, Ramos R, Valverde JM.
«mm Hg» en vez de «mmHg». Med Clin (Barc)
2002;119:239.
2. Real Decreto 1317/1989, de 27 de octubre, que
establece las Unidades Legales de Medida. BOE
de 3 de noviembre de 1989.
3. Real Academia Española. Diccionario de la lengua
española. 22.a ed. Madrid: Espasa Calpe SA,
2002; p. 1506.
4. Real Academia Española. Ortografía de la lengua
española. Madrid: Espasa Calpe SA, 1999; p. 97.
5. Real Decreto 415/1985, de 27 de marzo, por el
que se reestructura el Ministerio de la Presidencia. BOE de 1 de abril de 1985.
51.135
Sr. Editor: Agradecemos las puntualizaciones
que efectúan Ríos Blanco et al, a nuestra carta
al editor «mm Hg en vez de mmHg»1, muestra
del interés que suscitan los aspectos sobre la
corrección de estilo, y estaríamos de acuerdo
con todo el contenido de su carta –aceptando como correctos los dos símbolos para la
unidad de milímetros de mercurio (mm Hg y
mmHg)– si estuviéramos en el año 2001, fecha de la publicación de la vigésima segunda
edición del Diccionario de la lengua española
de la Real Academia de la Lengua.
La lengua española está viva y la Academia,
atenta a la evolución del uso, va revisando de
continuo las entradas del Diccionario. Con respecto a la edición anterior, se han enmendado 55.442 entradas, se han añadido 11.425
nuevas entradas, 24.819 nuevas acepciones y
3.896 formas complejas2. «Milímetro de mercurio» y su símbolo «mm Hg» (con espacio y
sin punto) es una de ellas3. El aspecto léxico,
por tanto, está muy claro.
Bastante más complejo es el tema metrológico. Como muy bien dicen Ríos Blanco et al, el
Centro Español de Metrología recoge en su página web (http://www.cem.es) la unidad milímetro de mercurio para la magnitud de presión sanguínea y su símbolo «mmHg» (sin
espacio y sin punto). Ahora bien, unas líneas
más arriba, cuando describe el Sistema Internacional de Unidades (SI), aclara que estas
unidades «quedaron establecidas en el Real
Decreto *1317/1987, de 27 de octubre (BOE
de 3 de noviembre de 1989), modificado posteriormente por el Real Decreto 1737/1997, de
20 de noviembre». Aquí empiezan los problemas; el mencionado Real Decreto 1317/1987
realmente es el 1317/1989, de 27 de octubre
–hay un error tipográfico en el año– y establece «mm Hg» (con espacio y sin punto) como
símbolo de la unidad milímetro de mercurio4;
la modificación posterior por el Real Decreto
1737/1997, de 20 de noviembre, no incluye
la unidad de milímetro de mercurio y su símbolo5. Si ha habido modificaciones legales posteriores no hemos sido capaces de encontrarlas.
Creemos que la falta de un criterio homogéneo
en las distintas publicaciones nacionales se
debe sólo al hecho de que no sabíamos cómo
escribirlo correctamente en castellano. No figuraba en el Diccionario (hasta la vigésima segunda edición de 2001).
Con respecto a la Ortografía de la lengua española de la Real Academia Española6, conviene
comentar que es anterior (1999) al Diccionario
de la lengua española de la Real Academia de
la Lengua (2001), y la lista de abreviaturas, siglas y símbolos no pretende ser exhaustiva.
Todo está en constante revisión. La diabetes
se definía por las cifras de glucosa superiores
a 140 mg/dl, ahora 126 mg/dl; los límites de la
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hipertensión arterial eran 160/95 mm Hg, ahora 140/90 mm Hg, etc. Por ello no sería de extrañar que en otra futura edición del Diccionario nuestros académicos se decantaran por
mmHg (por los dos no debería ser, ya que nos
estamos refiriendo a un símbolo de una unidad de medida, aunque todavía tenemos la
excepción del litro y sus símbolos «l» y «L»);
tenemos ejemplos: «kiwi», «quivi» o «kivi», las
tres palabras son ahora correctas tanto si hablamos de la fruta como del ave; en la edición
anterior de Diccionario, «kivi» y «kiwi» eran un
ave, y para la fruta había «quivi» y «kiwi»; a
pesar de que la inclusión de novedades obliga
a sopesar las decisiones, evitando incluir términos o acepciones que pueden ser efímeros.
Cuando el problema es de tratamiento de la
diabetes, acudimos a los últimos consensos y
guías sobre diabetes; si es de hipertensión,
acudimos a los últimos consensos y guías sobre hipertensión; si el problema es de materia
léxica, no nos queda más remedio que acudir
a quien tiene reconocida autoridad en dicha
materia: la Real Academia Española y su Diccionario de la lengua española.
Eugenio Sobrino Sorinasa,
Carlos Montañés Rustulletb,
Rafael Ramos Alexiadesb
y José Manuel Valverde Rubioc
a
Centro de Salud Arquitecte Bennàzar. bCentro de Salud Rafal
Nou. Palma de Mallorca. cCentro de Salud Muntanya.
Marratxí. Mallorca. España.
1. Sobrino E, Montañés C, Ramos R, Valverde JM.
«mm Hg» en vez de «mmHg» Med Clin (Barc)
2002;119:239.
2. Real Academia Española. Diccionario de la lengua
española. 22a ed. Madrid: Espasa Calpe S.A.,
2001; preámbulo.
3. Real Academia Española. Diccionario de la lengua
española. 22a ed. Madrid: Espasa Calpe S.A.,
2001; p. 1506.
4. Real Decreto 1317/1989, de 27 octubre, que establece las Unidades Legales de Medida. BOE de
3 de noviembre de 1989.
5. Real Decreto 1737/1997, de 20 de noviembre,
por el que se modifica el Real Decreto
1317/1989, de 27 de octubre, por el que se establecen las unidades legales de medida. BOE de 3
de diciembre de 1997.
6. Real Academia Española. Ortografía de la lengua
española. Madrid: Espasa Calpe S.A., 1999; p. 97.
49.852
Artritis por Candida tropicalis en un
paciente infectado por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Sr. Editor: La artritis infecciosa es una de las
manifestaciones osteoarticulares más frecuentes en enfermos con la infección por el virus
de la inmunodeficencia humana (VIH). El microorganismo más frecuente es Staphylococcus aureus1. A continuación presentamos el
caso de un paciente con infección por el VIH
con artritis por Candida tropicalis.
Se trata de un varón de 38 años de edad, ex adicto a
drogas por vía parenteral, positivo para los virus de la
hepatitis B y C, con infección por el VIH de 15 años
de evolución, categoría C3, que presenta recuento de
linfocitos CD4 inferior a 100 × 106/l desde hacía al me-
nos 5 años y carga viral mayor de 1.000.000 copias/ml; tuberculosis ganglionar hacía 6 años y retinitis por citomegalovirus hacía 1 año. El último tratamiento que se le prescribió, con amprenavir,
ritonavir, lamivudina y estavudina, lo suspendió por
intolerancia gastrointestinal, y abandonó la profilaxis
secundaria para citomegalovirus por insuficiencia renal aguda. Era portador de un catéter con reservorio
cutáneo para medicación. Consultó por fiebre en otro
centro donde se le retiró el catéter, en el que se aisló
Staphylococcus epidermidis. Se realizó una biopsia
de médula ósea que evidenció granulomas necrosantes y se inició tratamiento antituberculoso. El paciente presentó deterioro del nivel de conciencia realizándose una tomografía computarizada (TC) craneal
y punción lumbar, que fueron normales. Se trasladó
a nuestro centro. En el momento del ingreso estaba
afebril, caquéctico, consciente pero desorientado y
con ictericia cutaneomucosa. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal, y en el abdomen se palpaba
hepatosplenomegalia sin semiología de ascitis. No se
palparon adenopatías. La radiografía tórax fue normal; la TC toracoabdominal evidenció esplenomegalia homogénea sin otras alteraciones; la resonancia
magnética (RM) cerebral y el ecocardiograma fueron
normales. Las pruebas de laboratorio objetivaron:
leucocitos, 2,4 × 109/l; hemoglobina, 100 gr/l, y plaquetas 30 × 109/l. En la bioquímica destacaban GOT
de 172 U/l y creatinina de 3,3 mg/dl; equilibrio venoso, pH de 7,10 y bicarbonatos de 10 mmol/l. Los hemocultivos para bacterias, micobacterias y hongos
fueron negativos, así como el coprocultivo. El aspirado de médula osea no evidenció parásitos ni micobacterias. La cifra de linfocitos CD4 fue de 5 × 106/l.
Se mantuvieron el tratamiento antituberculoso y la
hidratación intravenosa, y el paciente presentó una
mejoría inicial. Diez días después del ingreso presentó dolor y tumefacción en la rodilla derecha. Se realizó
artrocentesis que dio salida a líquido inflamatorio de
aspecto turbio; glucosa 100 mg/dl, proteínas 36 g/l,
13 × 109 leucocitos/l y con cultivo positivo, en dos ocasiones, para C. tropicalis. El estudio del líquido articular en el microscopio de luz polarizada no evidenció
cristales. Se iniciaron lavados de la articulación y tratamiento con 400 mg/día de fluconazol intravenoso,
con mejoría de los signos inflamatorios pero persistencia de C. tropicalis en los cultivos del líquido
articular. Los hemocultivos y urinocultivos fueron negativos. No se consiguió aislar el hongo en otras localizaciones. Se intentó reintroducir el tratamiento antirretroviral, y el paciente presentó insuficiencia hepática
con encefalopatía hepática y descompensación ascítico-edematosa. Dada la mala evolución, se decidió el
traslado a su domicilio.
Las manifestaciones osteoarticulares son poco
frecuentes en enfermos con infección por el
VIH2; la incidencia estimada oscila entre el 0,3
y el 3%1,3. La artritis infecciosa es una de las
manifestaciones más frecuentes, especialmente en enfermos adictos a drogas por vía parenteral2. Entre los microorganismos causantes se
encuentra en primer lugar S. aureus (3060%), seguido de las micobacterias atípicas
(16%), Candida albicans (10-20%) y Salmonella (10%)1,4. Característicamente se presenta en forma de monoartritis y afecta a varones
jóvenes4. La artritis infecciosa candidiásica es
poco frecuente tanto en enfermos immunocompetentes como inmunodeprimidos5. En la
mayor parte de los casos la artritis por este microorganismo es secundaria a una infección
hematógena o aparece en el postoperatorio o
después de un traumatismo directo en la articulación6. En el curso de la infección por el
VIH la artritis fúngica se describe en pacientes
muy inmunodeprimidos (< 100 CD4/µl) y presenta las mismas características que en otros
enfermos inmunocomprometidos5. Los microrganismos más frecuentes son Candida albicans, Sporotrhix schenckii7 y Candida krusei5.
Se han identificado factores asociados a candidemia en pacientes infectados por el VIH, a
saber: tratamientos antifúngicos previos5,8,9, adquisición intrahospitalaria, sida avanzado5,9,
nutrición parenteral, neutropenia, complejo demencia-sida y el uso de catéteres venosos
centrales, único factor de riesgo independiente8.
Tumbaerllo et al8 describen asimismo como
más frecuente C. albicans (48%), seguida de
C. tropicalis (19%) y Candida galabrata (11%).
El tratamiento de la artritis fúngica por levaduras diferentes de C. albicans es controvertido,
dado que el amplio uso del fluconazol ha creado resistencias a este fármaco. En algunos artículos se describe como fármaco de primera
elección la anfotericina B5,9, pero también se
han utilizado con éxito fluconazol y itraconazol5,9,10.
En el paciente descrito, la inmunodepresión
era grave; además era portador de un catéter
con reservorio cutáneo y el recuento de linfocitos CD4 era inferior a 5 × 106/l. Probablemente
presentó una infección diseminada por C. tropicalis, no objetivada, de la cual la única manifestación fue la artritis fúngica candidiásica. El
paciente presentó una respuesta clínica aceptable al fluconazol, pero sin llegar a la negativización de los cultivos, dado que su seguimiento se perdió por traslado a otro centro.
Helena Guardiolaa, Cristina Turala,
Montse Giménezb y Alejandro Olivéc
a
Servicios de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol. Badalona. cServicio de Reumatología.
Servicio de Microbiología. Hospital Universitari Germans Trias
i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
b
1. Muñoz S, Quiralte J, Del Arco A, Balsa A, Cardenal A, Pena JM, et al. Osteoarticular infection associated with human immunodeficiency virus.
Clin Exp Rheumatol 1991;9:489-93.
2. Casado E, Olivé A, Holgado S, Pérez-Andrés R,
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3. Hughes RA, Rowe IF. Septic bone, joint and muscle lesions associated with human immunodeficiency virus infection. Br J Rheumatol 1992;
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