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ORIGINALES BREVES
Complejidad y adecuación de las urgencias
psiquiátricas en un hospital general
86.963
Joan de Pablo Rabassó, Gemma Parramon Puig, Juan Manuel Goikolea
Alberdi, Bárbara Corbella Santomà y Eduardo Fuente Díaz
Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Hospital Clínic. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Este trabajo pretende aportar datos sobre las características
de la demanda asistencial en urgencias de
psiquiatría en un hospital general, especialmente en relación con la complejidad y
adecuación de las consultas.
PACIENTES Y MÉTODO: Se aplicó de manera
prospectiva un registro estandarizado a todas
las consultas consecutivas atendidas durante
40 días en Urgencias de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Barcelona.
RESULTADOS: La muestra estaba formada por
1.054 consultas (un 52,9% eran mujeres y
el 47,1% varones). El motivo de consulta
más frecuente fue la ansiedad (33,4%), se
administró medicación en el 59,4% de las
consultas y se hospitalizó al 20,5% de los
pacientes. Se consideró adecuada la consulta en el 60,1% de casos; se efectuaron
exploraciones complementarias en el 28,9%
y participó más de un especialista en el estudio del caso en el 21,7%.
CONCLUSIONES: Las consultas a una unidad
de urgencias de psiquiatría constituyen una
demanda asistencial de notable complejidad, por lo que parece aconsejable su ubicación en un hospital general.
Palabras clave: Adecuación. Complejidad
clínica. Urgencias psiquiátricas.
Appropriateness and complexity
of the psychiatric emergencies in a
general hospital
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The aim of this
study was to provide data about the characteristics of consultations in a Psychiatric
Emergency Unit of a General Hospital.
PATIENTS AND METHOD: We evaluated prospectively all patients attended in the Psyquiatric Emergency Unit of the «Hospital Clínic» of Barcelona over a period of 40 days.
A standardized registry was applied.
RESULTS: The sample consisted of 1,054 cases
(52.9% women and 47.1% men). The most
frequent reason for consultation was anxiety
(33.4%). Some medication was administered
in 59.4% cases and 20.5% of patients were
hospitalized. The consultation was considered
appropriate in 60.1% cases. Complementary
exams were performed in 28.9% patients. In
21.7% cases, the patient had to be studied
by more than one specialist.
CONCLUSIONS: Consultations to a Psychiatric
Emergency Unit may be complex, and therefore it seems reasonable that a general
hospital has to be the ideal location for these units.
Key words: Appropriateness. Care
complexity. Psychiatric emergency.
Correspondencia: Dr. J. de Pablo Rabassó.
Institut Clínic de Psiquiatria. Hospital Clínic.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Recibido el 11-2-2003; aceptado para su publicación
el 26-8-2003.
650
Med Clin (Barc) 2003;121(17):650-2
Las urgencias psiquiátricas están constituidas por consultas secundarias a una
alteración de las funciones cerebrales
que se traduce en trastornos del comportamiento y/o de la actividad mental. Durante los últimos 20 años se ha producido
en todo el mundo occidental un extraordinario aumento de las consultas a los servicios de urgencias por motivos psiquiátricos1,2. Este incremento ha obligado a
diseñar dispositivos asistenciales que permitieran atender esta demanda, y se han
puesto en marcha unidades de urgencias
psiquiátricas tanto en los servicios de urgencias de los hospitales generales como
en los hospitales psiquiátricos monográficos.
En el momento actual existe escasa información sobre las características de los
pacientes atendidos en estos dispositivos,
motivo por el cual hay importantes limitaciones cuando se plantea planificar la
asistencia en este ámbito. En consecuencia, resulta de interés disponer de información sobre algunas características generales de la asistencia a estos pacientes
a dos niveles: variables clínicas, como el
motivo de consulta o el tipo de tratamiento efectuado, y variables de organización,
como las que definen el flujo de pacientes, la complejidad y la adecuación de la
consulta. Este conjunto de información
puede ser de utilidad tanto para mejorar
la actividad clínica como para optimizar la
asistencia a los pacientes en urgencias.
Desde el punto de vista asistencial, para
una adecuada organización de la atención a las urgencias psiquiátricas, y más
allá de caracterizar el flujo de pacientes,
resulta de especial utilidad conocer algunas características específicas de la actividad, como la complejidad del caso
atendido y la adecuación de la demanda
en relación con el dispositivo asistencial.
La complejidad de una actuación sanitaria es difícil de definir, pero se relaciona
con la cantidad de actividad que será necesario desarrollar para llegar a un diagnóstico y efectuar un tratamiento. Existen
diversos trabajos que evalúan la complejidad de los casos atendidos en diversos
entornos, pero son muy pocos los que
evalúan esta variable en pacientes psiquiátricos3-5 y no hemos encontrado ninguno que la estudie en el contexto de
urgencias. La complejidad se evalúa estudiando indicadores como la estancia
media de los pacientes en el dispositivo,
el número de especialistas diferentes que
participan en el estudio, las exploraciones complementarias necesarias para llegar al diagnóstico, así como por las intervenciones terapéuticas desarrolladas.
El grado de adecuación de las demandas
al dispositivo utilizado (urgencias de psiquiatría) frente a los otros posibles existentes (asistencia primaria general y de salud
mental) es una variable que ayuda a definir las necesidades asistenciales y a planificar mejor la actividad a desarrollar6,7. Determinar la adecuación de las demandas
puede proporcionar una información que
facilita la toma de decisiones en la gestión
de los diversos recursos asistenciales y ayuda a establecer las necesidades de potenciación de unos u otros8,9. La adecuación
de una consulta urgente puede evaluarse
de diferentes maneras6,10, que básicamente se dividen en dos: aplicar retrospectivamente un cuestionario de evaluación de las decisiones tomadas por los
clínicos sobre la base del estudio de los
informes de urgencias, o recoger de manera prospectiva la evaluación que hacen
los clínicos sobre la adecuación de la
consulta mediante la aplicación de unos
criterios estandarizados. En el diseño del
presente estudio se decidió, siguiendo las
propuestas de Claassen et al6, que la valoración del clínico efectuada sobre el terreno proporcionaba información de particular interés que interesaba recoger.
A partir del desconocimiento de las características de los pacientes que consultan
a urgencias de Psiquiatría en los hospitales de nuestro medio, se plantea el interés
de un estudio sobre una muestra amplia
de consultas consecutivas de un hospital
general de tercer nivel de un área urbana.
Pacientes y método
Se han estudiado las consultas atendidas en el Área
de Urgencias de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario de Barcelona durante un período de 40
días (entre el 1 de febrero y el 11 de marzo de
2000). Se atendieron 1.164 consultas consecutivas,
pero para el presente trabajo se excluyeron las telefónicas (49 consultas) y las procedentes de las salas
del hospital (40 de la Sala de Psiquiatría y 21 del resto de las salas del hospital). La muestra final analizada fue de 1.054 consultas.
Se recogió la información de manera prospectiva mediante un registro estandarizado que rellenaron los
psiquiatras de guardia (dos médicos residentes de la
especialidad supervisados por un especialista) al finalizar la atención a cada consulta.
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DE PABLO RABASSÓ J, ET AL. COMPLEJIDAD Y ADECUACIÓN DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN UN HOSPITAL GENERAL
Se diseñó un registro para recoger la información que
se consideró de interés para caracterizar la actividad
asistencial en una unidad de urgencias psiquiátricas
en un hospital general. En concreto, se registró la información general que caracteriza el flujo de pacientes en Urgencias de Psiquiatría (origen de la demanda, intervenciones efectuadas, tiempo de estancia en
urgencias y derivación al alta), así como algunas variables clínicas (motivo de consulta, gravedad, intervención terapéutica y diagnóstico al alta). Asimismo
se consideró de utilidad establecer el grado de adecuación de la consulta según el clínico considerara
que era adecuada o no al nivel asistencial aplicando
unos criterios operativos. También se recogieron las
variables que definen la complejidad del caso atendido (número de especialistas que participan en el estudio del caso y exploraciones complementarias que
se practican). Se efectuó un entrenamiento de los
médicos implicados para estandarizar el procedimiento de aplicación del registro.
Resultados
Se estudiaron 1.054 consultas a Urgencias de Psiquiatría, un 52,9% efectuadas
por mujeres con una media de edad de
40,6 años y un 47,1% por varones, cuya
media de edad era de 37,2 años. Estos
datos implican una actividad media de
26,3 consultas por cada 24 h. En la tabla
1 aparecen los datos clínicos y de flujo
de pacientes atendidos en urgencias. En
la tabla 2 se exponen los datos sobre
complejidad y adecuación de las consultas a Urgencias de Psiquiatría.
La adecuación de la consulta se clasificó
en tres niveles a criterio del clínico: no
urgencia (10,3%), urgencia que podría
ser atendida en un nivel asistencial inferior (29,6%) y urgencia adecuada al nivel
asistencial (hospital general) (60,1%).
La complejidad de la consulta se ha caracterizado mediante el estudio del tiempo
de permanencia en urgencias, la evaluación del número de especialistas que intervienen en el estudio del caso y por las
exploraciones complementarias practicadas. En el 75,7% de los casos el paciente
fue estudiado por un único especialista
(psiquiatra) y en el 24,3% participaron dos
o más profesionales de diferentes especialidades (casi siempre Medicina Interna y
Neurología). En el 28,9% de las consultas
se efectuaron exploraciones complementarias que aparecen detalladas en la tabla 2.
Discusión
Los resultados obtenidos merecen comentarios en varios aspectos. En primer
lugar, desde el punto de vista clínico, la
ansiedad es el motivo de consulta más
frecuente, lo cual no resulta sorprendente en la medida que constituye una señal
de alarma inespecífica que lleva al paciente a consultar independientemente
de cuál sea el diagnóstico final. En cuanto a la actividad terapéutica desarrollada,
es de destacar que la administración directa de fármacos se limita a algo más de
la mitad de los pacientes, mientras que
un importante porcentaje recibe una intervención que podría calificarse de psi19
TABLA 1
TABLA 2
Datos clínicos y de flujo de pacientes
atendidos en urgencias
Complejidad y adecuación de las
consultas a Urgencias de Psiquiatría
% (n)
Procedencia geográfica
Barcelona sector ensanche
Resto de Barcelona
Provincia de Barcelona
Resto de Cataluña
Resto de España
Otro país
Origen de la demanda
Iniciativa propia
Urgencias de Medicina
Servicios extrahospitalarios
Motivo de consulta
Ansiedad
Depresión
Síntomas psicóticos
Alteraciones conductuales
Intento de suicidio
Consumo de sustancias
psicoactivas
Síntomas cerebrales orgánicos
Hora de la consulta
00.00-08.00
08.00-16.00
16.00-24.00
Intervenciones terapéuticas
Administración de medicación
Intervención educativa
Intervención familiar
Gravedad
Leve
Moderada
Elevada
Diagnóstico al alta
Trastorno de ansiedad
Depresión
Consumo de tóxicos
Trastorno psicótico
Trastorno de personalidad
Trastorno mental orgánico
Manía
Otros
Derivación
Ambulatorio psiquiátrico
Ambulatorio no psiquiátrico
Ingreso psiquiátrico
Otros servicios de urgencias
Fallecimiento
20,6 (214)
40,7 (424)
32,6 (340)
1,7 (18)
2,1 (22)
2,3 (24)
64,5 (674)
17,3 (181)
18,2 (190)
33,4 (351)
11,3 (119)
10,3 (108)
14,3 (150)
8,8 (93)
18,9 (199)
3,0 (32)
15,1 (156)
43,6 (452)
41,3 (428)
59,4 (625)
33,0 (347)
23,7 (249)
4,0 (42)
41,0 (428)
55,0 (575)
23,7 (250)
16,8 (177)
15,1 (159)
14,6 (154)
10,2 (108)
4,7 (49)
3,8 (40)
11,1 (117)
57,5 (604)
15,8 (166)
20,5 (216)
6,0 (63)
0,2 (2)
coeducativa y que con gran frecuencia
incluye a la familia, lo cual, en conjunto,
implica una inversión de tiempo especialmente importante.
En segundo lugar, el flujo de pacientes
observado indica que sólo una parte de
los atendidos residen en el sector de influencia del centro y la mayoría procede
del resto de la ciudad y del área metropolitana. Probablemente este hecho se debe
a que la incorporación de otros centros
hospitalarios a la red de Urgencias de Psiquiatría se ha producido recientemente y,
en cambio, la unidad en que se ha efectuado el estudio desarrolla esta tarea desde hace más de 20 años. El rango horario
en que se produce la mayoría de las consultas es entre las 12 y las 20 h, período
en el que una parte de los pacientes atendidos podría consultar en otros dispositivos, de existir una adecuada organización
de los recursos asistenciales.
Tiempo de estancia en urgencias
Espera media (DE)
Estancia media (DE)
Mínimo
Máximo
Tiempo de estancia agrupado (h)
<2
2-6
6-12 h
> 12
N.o de especialistas que estudian
el caso
Uno
Dos
Tres o más
Exploraciones complementarias
Ninguna
Alguna
Analítica general
Tóxicos/fármacos
TC craneal
ECG
Otras
Adecuación de la urgencia
Adecuada
Nivel inferior
No urgencia
21 (18) min
2,4 (29) h
10 min
35 h
72,8% (254)
21,9% (227)
3,0% (31)
2,3% (24)
75,7% (790)
21,7% (226)
2,6% (27)
71,1% (745)
28,9% (303)
48% (145)
31% (94)
4% (12)
13% (39)
4% (12)
60,1% (630)
29,6% (311)
10,3% (108)
TC: tomografía computarizada; ECG: electrocardiograma.
En tercer lugar, el análisis de los indicadores de complejidad de la actividad asistencial muestra que, aunque la mayoría de
las consultas pueden resolverse en poco
tiempo (menos de 2 h), el 27,2% necesita
un estudio que requiere un tiempo más
prolongado de estancia. Asimismo, el estudio de aproximadamente la cuarta parte
de estas consultas precisa la intervención
de otros especialistas además del psiquiatra. En la misma dirección, se detecta que
son necesarias exploraciones complementarias en el proceso diagnóstico de casi un
tercio de los pacientes. Los procedimientos terapéuticos utilizados en urgencias
sólo entrañan alguna complejidad en la
medida que requieren tiempo y habilidades para desarrollar intervenciones educativas con pacientes y familias en el 56,7%
de los casos. En conjunto, estos datos
muestran la importancia de que esta actividad asistencial se desarrolle de manera
paralela al resto de las urgencias en el
marco de un hospital general.
Por otra parte, el estudio de la adecuación
de las consultas muestra resultados similares a los obtenidos en otros estudios con la
misma metodología. Así, en un reciente estudio sobre 1.002 consultas a urgencias de
psiquiatría efectuado en un hospital general de Dallas (EE.UU.)6, se observó un
69% de adecuación según los clínicos y se
señala la existencia de factores sociológicos, como la preferencia de los pacientes
por la atención hospitalaria, y sanitarios,
como la falta de agilidad en la atención primaria para atender las demandas que el
paciente percibe como urgentes. Parece
claro que estas apreciaciones también serían
Med Clin (Barc) 2003;121(17):650-2
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DE PABLO RABASSÓ J, ET AL. COMPLEJIDAD Y ADECUACIÓN DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN UN HOSPITAL GENERAL
aplicables a la valoración de los datos obtenidos en el presente estudio.
En resumen, los datos obtenidos permiten
disponer de una panorámica amplia de la
actividad en un dispositivo asistencial de
urgencias de psiquiatría de un hospital
general en un medio urbano, lo que puede facilitar una mejor planificación de la
actividad.
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