Parto del gran prematuro. Vías y técnica

Medicina Materno-Fetal
PARTO DEL GRAN PREMATURO. VÍAS Y TÉCNICA
Aguilar Romero, MT; Pérez Herrezuelo, I; Malde Conde, J; Moreno
Martínez, MD; Bautista Gómez, J; Puertas Prieto, A
INTRODUCCIÓN
El parto prematuro es la causa principal de morbi-mortalidad neonatal. En la
última decada, los avances en la medicina perinatal y los cuidados neonatales han
propiciado un incremento de las tasas de supervivencia en los recién nacidos
prematuros. Sin embargo, la tasa de morbilidad a largo plazo ha permanecido estable
e incluso se ha visto incrementada debido en parte a la mejora de las tasas de
supervivencia. En el resultado perinatal de los recién nacidos prematuros influyen
múltiples variables: las condiciones prenatales, el manejo intraparto y los cuidados en
las primeras horas de vida son determinantes en el pronóstico a corto y a largo plazo 1.
Entre los principales factores destacan las semanas de gestación y el peso al
nacer. Por ello se deben distinguir entre dos entidades, los grandes prematuros, por
debajo de las 32 semanas de gestación y los prematuros extremos, por debajo de las
28 semanas. El límite inferior más adecuado para considerar un feto como viable se ha
establecido alrededor de las 24 semanas o un peso fetal mayor de 500 gramos.
La especialización e infraestructura hospitalaria también influye en los
resultados perinatales en recién nacidos prematuros. Estudios epidemiológicos
sugieren que la mortalidad por debajo de las 32 semanas disminuye si el parto es
atendido en un centro con disponibilidad de atención perinatal especializada.
Por otro lado, el papel de la vía del parto y del trabajo de parto en la morbilidad
y/o mortalidad perinatal es motivo de controversia
1-3
. El argumento de que la cesárea
electiva disminuye el riesgo de morbi-mortalidad neonatal a largo plazo se opone al
argumento de que la práctica de una cesárea electiva conlleva un aumento de la
morbilidad materna. Existen pocos estudios que comparen de forma randomizada la
vía abdominal versus el parto vaginal en los casos de fetos prematuros.
Además, la evidencia científica disponible no apoya la recomendación de la
práctica rutinaria de cesárea con la finalidad de mejorar la supervivencia o disminuir la
morbilidad en los prematuros extremos 4-5.
1
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
En este capítulo analizaremos los datos existentes en la literatura acerca de la
influencia de la vía del parto en los resultados perinatales en diversos grupos de fetos
prematuros: en presentación de vértice, en presentación podálica y en gestaciones
múltiples. Expondremos la dificultad en decidir el modo de finalizar cuando el parto es
inminente, el impacto sobre la morbilidad materna, así como la importancia de las
distintas técnicas quirúrgicas que se pueden llevar a cabo en caso de cesárea.
VÍA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DE VÉRTICE
Las decisiones tomadas en el parto del feto de muy bajo peso, tienen, al igual
que en el feto a término, el objetivo de evitar la acidosis y el trauma del parto. Las
propuestas para realizar cesárea de rutina en estos fetos se basan en la hipótesis de
que evitando el trabajo de parto y la vía vaginal, debería mejorarse la superviviencia al
reducir la hipoxia fetal, el trauma intracraneal y la hemorragia intraventricular (HIV). No
obstante, para los fetos en presentación de vértice, esta hipótesis no ha sido
demostrada por la mayoría de estudios pues son trabajos retrospectivos con dudosa
validez científica.
Algunos de estos trabajos han concluído que la cesárea estaría indicada entre
las 26ª-31ª semanas de gestación en fetos pretérmino en presentación cefálica 6. Sin
embargo, otros no han demostrado que la vía del parto influya en el resultado prenatal
1
.
Kitchen y cols1. evaluaron 326 recién nacidos prematuros entre las 24-28
semanas de gestación con relación a la vía del parto y el resultado neonatal a los dos
años. La supervivencia a los dos años fue del 52,8%. El 67,2% de supervivencia se
observó entre los nacidos por vía abdominal comparado con el 50,9% de los niños que
nacieron vía vaginal. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Además, esta
tendencia favorable hacia la cesárea no se confirmó después de realizar un análisis
teniendo en cuenta los factores de confusión.
En el estudio de Wylie y cols
3
se incluyeron 2466 recién nacidos con pesos
<1500 gramos (g) en presentación cefálica, de los cuales 1250 nacieron por vía
vaginal. Los fetos que fueron sometidos a trabajo de parto mostraron una tendencia a
un mayor riesgo de presentar leucomalacia periventricular, muerte neonatal o parálisis
cerebral, aunque no se alcanzó la significación estadística. Al comparar la relación de
cualquiera de dichos parámetros con la vía del parto no se encontraron diferencias
entre ninguno de los grupos de los recién nacidos. Por tanto, concluyeron que la
cesárea no aumenta la supervivencia en fetos de muy bajo peso en presentación
2
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cefálica. Conclusión similar a la expuesta por Hogberg y cols 2. en una reciente
publicación, donde se comparó el parto vaginal frente a la vía abdominal en casos de
presentaciones de vértice no complicada en 2094 prematuros entre las 23-27+6
semanas de gestación (OR: 0.92, 95% CI, 0.41-2.06).
La última revisión Cochrane 4, que trata de esta cuestión, solo evalúa seis
estudios randomizados que incluyeron un total de 122 gestantes. La mayoría de los
fetos no estaban en presentacion cefálica y uno de cada seis fetos no nació mediante
la vía asignada. Además, en dicha revisión
4
los datos eran escasos para evidenciar
discrepancias en la incidencia de morbilidad neonatal, test de Apgar, necesidad de
intubación, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o infección neonatal. No hubo
diferencias entre los hallazgos de la exploración ecográfica postnatal. El seguimiento
de los recién nacidos se llevó a cabo en pocos casos; y en aquellos en los que se
produjo, se observó que un 21,05% (8/38) en el grupo de cesárea electiva padecían
secuelas a largo plazo versus a un 25,8% (8/31) en el grupo de parto espontáneo.
Los resultados de este trabajo de revisión son difíciles de interpretar dado el
escaso número de participantes incluídas en cada una de las ramas. Concluyeron los
autores que no existen pruebas suficientes para evaluar el uso de una política de
cesárea electiva en fetos pequeños, ya que los resultados obtenidos se inclinan a que
la morbilidad y/o mortalidad perinatal no mejora con la práctica de una cesárea electiva
y en cambio si demuestran un aumento de la morbilidad materna de forma clara. Se
requerirían estudios randomizados multicéntricos 4 que incluyeran un gran número de
pacientes para demostrar una posible mejora en la morbi-mortalidad neonatal con la
práctica de cesárea que justificase el incremento de la morbilidad materna. Ademas, el
estudio reveló diferencias estadísticamente significativas en los resultados de
morbilidad materna entre los dos grupos. El riesgo de complicaciones maternas fue
significativamente superior en el grupo en el que se practicó cesárea electiva (OR
6.44, 95% CI, 1.48-27.89).
Existe aun gran controversia acerca del papel del trabajo de parto y la vía de
finalización del mismo en la presencia de daño neurológico y parálisis cerebral del
recién nacido de bajo peso
1,5
. La hemorragia periventricular es el hallazgo ecográfico
más extensamente estudiado en relación con ciertos factores obstétricos. Sin
embargo, la mayoría de trabajos publicados no se diseñaron para evaluar el efecto de
la vía del parto en dicho resultado neonatal.
Levinton y cols.1, publicaron que los fetos por debajo de 1500 g, con parto
vaginal tenían un mayor riesgo de HIV en comparación con los fetos nacidos mediante
3
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
cesárea (OR: 2.5, 95% CI, 1.4-3.3). Entre los fetos con parto vaginal el riesgo de HIV
se incrementaba en un 39% si el trabajo de parto duraba más de 12 horas. En los
nacidos por vía abdominal, la presencia de trabajo de parto previo a la práctica de
cesárea comportó un incremento del riesgo en un 50%. Entre las indicaciones de
cesárea electiva, la única que se asoció a un aumento del riesgo de HIV fue el
diagnóstico de corioamnionitis. Otro estudio posterior también sugirió que el riesgo de
HIV aumenta en los fetos sometidos a trabajo de parto independientemente de la vía
del parto.
Posteriormente, Hansen y Levinton
1
estudiaron la implicación del trabajo de
parto, el intervalo entre la rotura de membranas y el parto, y la vía del parto de forma
prospectiva en el riesgo de presentar alteraciones en la ecografía cerebral postnatal.
Este trabajo incluyó un total de 1607 recién nacidos entre los 500 y 1500 g. El riesgo
de presentar cualquiera de estos hallazgos se incrementó conforme menor era la edad
gestacional y el peso al nacer. Estos autores corroboraron que la probabilidad de HIV
aumentaba en los casos con parto por vía vaginal y de forma proporcional con el
tiempo de trabajo de parto. Sin embargo, el parto vaginal, en el análisis multivariable,
no se asoció con un aumento del riesgo de leucomalacia periventricular.
De ese modo, Qiu y cols 7. evaluaron la relación entre la presencia o no de
trabajo de parto y el tipo de parto con la incidencia de muerte neonatal, la presencia de
secuelas neurológicas objetivadas en la ecografía neonatal y la prevalencia de
parálisis cerebral a los dos años de seguimiento en 982 recién nacidos entre los 500 y
2000 g con más de 26 semanas de gestación. La actividad de parto se asoció con un
incremento significativo de presencia de alteraciones en ultrasonografía cerebral,
básicamente con leucomalacia periventricular y dilatación ventricular (OR: 2,3; CI 95%,
1.2-4.5). El trabajo de parto, aunque se relacionó con la presencia de HIV, muerte
neonatal o parálisis cerebral, las diferencias no alcanzaron la significación estadística.
En el caso de corioamnionitis, se observó un incremento significativo del riesgo de
leucomalacia periventricular y muerte neonatal. La vía del parto en sí no se
correlacionó con ninguno de los parámetros evaluados. Conclusión similar a la
publicada por otros estudios que no han podido demostrar que la práctica de una
cesárea disminuya el riesgo de muerte neonatal o de alteraciones en el desarrollo
neurológico en los fetos de bajo peso 1,5,7.
La presencia de resultados no consistentes se debe a la dificultad de controlar
los múltiples factores de confusión y a la dificultad de llevar a cabo un estudio
prospectivo randomizado comparando el parto por vía vaginal y/o abdominal 5. La
evidencia existente en la literatura muestra que es el trabajo de parto en sí mismo y no
4
Medicina Materno-Fetal
la vía del parto el factor principal asociado al riesgo de secuelas neurológicas1.
Probablemente el trabajo de parto actúe como un factor de confusión de la verdadera
causa que conlleva un aumento del riesgo de daño neurológico.
La política de ofrecer cesárea electiva en mujeres con clínica de parto
prematuro en la fase latente1,5 de parto es improbable que muestre ser una medida
efectiva para disminuir la incidencia de daño neurológico neonatal. Es muy difícil
predecir aquellas mujeres que realmente evolucionarán hacia la fase activa de parto,
por ello con dicha actitud se aumentaría la tasa de prematuridad además del conocido
incremento de la morbilidad materna (mayor riesgo de hemorragia, placenta previa,
acretismo placentario, rotura uterina, histerectomía postparto,…).
Una circunstancia especial es el caso de los prematuros extremos con
Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)
3,5
. No hay aún suficiente evidencia científica
que avale la realización de cesárea electiva en estos fetos con la finalidad de mejorar
la supervivencia neonatal. En esta circunstancia, la vía abdominal está indicada en el
supuesto de alteraciones en el registro cardiotocográfico y/o en aquellas situaciones
en las que el estado fetal no es tranquilizador.
Por tanto, los datos disponibles no justifican la recomendación de cesárea en el
gran prematuro en presentación cefálica. No hay evidencia que la cesárea de rutina
mejore los resultados neonatales en el gran prematuro con o sin CIR 5.
VÍA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA
Tras la publicación del estudio randomizado sobre el resultado perinatal en el
parto de nalgas a término (Term Breech Trial), el concenso general es el de indicar la
finalización mediante cesárea electiva en el caso de gestantes a término. Dicho trabajo
demostró que la cesárea programada disminuía el riesgo de complicaciones fetales
respecto al parto vaginal, que aumentó significativamente el riesgo de muerte neonatal
y la tasa de morbilidad perinatal. No hubo diferencias significativas en términos de
morbi-mortalidad materna.
Sin embargo, el tipo de parto en los fetos en presentación de nalgas pretérmino
aún está por esclarecer. Existen algunos estudios, la mayoría retrospectivos de
cohortes, publicados en la literatura con resultados no consistentes1,8.
Main y cols 9. evaluaron la vía del parto en 240 partos prematuros con
presentación podálica por debajo de los 1500 g. La tasa de mortalidad en los fetos que
finalizaron por vía vaginal fue superior a la de aquellos en los que se realizó mediante
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cesárea, 58% vs 29% (p<0,001). No hubo diferencias en el test de Apgar ni incidencia
de HIV entre los supervivientes según la vía del parto.
Otro estudio retrospectivo
10
incluyó 88 prematuros en podálica, de los que
62,5% nació por vía vaginal. La tasa de mortalidad fue menor en el grupo al que se le
practicó cesárea electiva. Un 7,3% y un 4,5% de los partos vaginales presentaron
atrapamiento de polo cefálico o prolapso de cordón, respectivamente. Complicaciones
que ocasionaron dos casos de muerte neonatal y tres casos de asfixia.
Por otro lado, algunas publicaciones no han demostrado diferencias en la
supervivencia neonatal entre las dos vías del parto
1,5
. Wolf y cols
11
. analizaron los
resultados entre los dos tipos de práctica establecida en dos centros de atención
terciaria: parto vaginal planificado frente a cesárea electiva. Se incluyeron un total de
467 fetos en presentación podálica entre las 26ª y las 31 semanas de gestación. En el
primero de ellos un 17% de los casos requirió cesárea por pérdida de bienestar fetal,
prolapso de cordón, corioamnionitis o ausencia de progresión. En el hospital con
protocolo de vía abdominal, un 13% de los partos progresó de forma rápida hacia
parto vaginal. No hubo diferencias entre las vías de parto en las secuelas neurológicas
a largo plazo (OR: 1.5, 95% CI, 0.6-3.9). Tampoco se alcanzó la significación
estadística en la tasa de mortalidad, infecciones neonatales o distrés respiratorio. Sin
embargo, la morbilidad materna fue más alta en el centro con protocolo de cesárea en
los partos de nalgas.
Siguiendo el mismo esquema que el estudio anterior, Kayem y cols
12
.
compararon la tasa de mortalidad perinatal en fetos (n:169) en presentación de nalgas
entre la 26ª y la 29+6 semanas de gestación en tres centros hospitalarios con política
de parto diferente (parto vaginal planificado versus cesárea electiva). La incidencia de
muerte neonatal era similar en ambos grupos (10,7% vs 7,1%; p: 0.4). Por tanto, los
factores relacionados de manera independiente con la mortandad perinatal fueron: el
atrapamiento de la cabeza (OR: 7.2, 95% CI, 1.7-29.8), la rotura prematura de
membranas pretérmino (<24 semanas) (OR: 13.3, 95% CI, 2.8-63) y la edad
gestacional comprendida entre las 26 y las 27+6 semanas (OR: 4.7, 95% CI, 1.2-18.5).
Concluyeron que la mortalidad neonatal no se relacionó con el modo de planificar el
parto.
Obtener conclusiones acerca de la vía del parto basándose en los estudios
retrospectivos que existen en la literatura es difícil, ya que numerosos factores de
confusión pueden influir en los resultados
1,5
. Idealmente, debería conducirse un
estudio randomizado que incluyera un número suficiente de casos para evaluar las
6
Medicina Materno-Fetal
diferencias en las dos vías del parto. En ausencia de este tipo de trabajos, los
comparativos retrospectivos son la base para intentar situar los beneficios de un
posible cambio en la práctica clínica.
El parto de nalgas presenta una serie de complicaciones como son la dificultad
para extraer la cabeza última o el prolapso de cordón, además de atribuirse más
riesgo de secuelas neurológicas. La realización de una cesárea también implica una
serie de problemas en la presentación podálica; se han descrito entre otras,
dificultades en la extracción del polo cefálico y la ampliación de la incisión uterina o
incluso la práctica de una incisión en T 8. Sin embargo, la evidencia que existe en la
literatura no permite obtener conclusiones acerca de esta importante decisión clínica,
más aun tras el trial sobre el parto de nalgas a término1. Resultados que son difíciles
de extrapolar en el caso de parto pretérmino, ya que los pesos fetales son muy
diferentes así como los factores que intervienen en los resultados perinatales, pues la
prematuridad en sí misma contribuye a la aparición de secuelas neurológicas.
PREMATURIDAD Y GESTACIÓN MÚLTIPLE
La incidencia de gestaciones múltiples se calcula en el 1% del total de
embarazos, aunque han aumentado de forma considerable en los últimos años debido
a la reproduccion asistida. A pesar ello, los resultados de los partos múltiples son
responsables del 10% de la mortalidad perinatal. El bajo peso al nacer y la
prematuridad son las principales causas de alto riesgo de complicaciones que
presentan este tipo de gestaciones.
En el caso de partos gemelares por debajo de las 32 semanas o con peso fetal
estimado por debajo de los 1500 g, se dispone de escasos datos en la literatura. Si el
primer gemelo se encuentra en presentación podálica, existe mayor concenso en que
el riesgo de la vía vaginal podría ser alto. Un estudio
1
retrospectivo con fetos por
debajo de 32 semanas en los que el primer feto estaba en presentación de nalgas,
mostró que la probabilidad de test de Apgar bajo al nacer fue significativamente más
alto en el grupo con parto vaginal (p: 0.008, OR: 2.4, 95% CI, 1.2-4.7), al igual que el
riesgo de muerte neonatal (p<0.001, OR: 9.5, 95% CI, 4- 23.4).
En los casos de presentación del primer gemelo de vértex no existe consenso
sobre la mejor vía del parto. El American College of Obstetricians and Gynaecologist
(ACOG)
1
determinó en 1999 que el parto vaginal es la vía de elección en las
gestaciones gemelares con presentación de vértice de ambos fetos, a no ser que
presenten algun tipo de contraindicación específica. El parto vaginal en la presentación
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
vértex/vértex está indicado por encima de las 33 semanas o un peso fetal estimado
mayor de 1500 g, aunque el tipo de parto en el caso de los fetos < 33 semanas o con
pesos < 1500 g es aún controvertido.
La mejor conducta en los partos de presentación vértex/no vértex es aún objeto
de discusión, ya que no se dispone de suficientes datos en la literatura para
recomendar una de las dos vías del parto.
Otra de las recomendaciones del ACOG es la de practicar una cesáea si el
primer feto se presenta en podálica, ya que los resultados del parto vaginal están poco
documentados y se debe evitar la posibilidad de que se produzca un engatillamiento
de las cabezas fetales cuando el primer feto está en cefálica.
En resumen, la vía del parto en las gestaciones gemelares es aún una cuestión
por resolver y en la que una vez más, influyen múltiples variables maternas y fetales.
NUESTROS RESULTADOS EN EL GRAN PREMATURO
(2003-2008)
En el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada en el período
comprendido entre Enero 2003-Diciembre 2008, se ha llevado a cabo un estudio
retrospectivo de 228 recién nacidos prematuros de menos de 1500 g. El objetivo era
comparar los resultados perinatales en los fetos pretérmino según la vía del parto,
obteniéndose dos grupos en función del modo de finalización: cesárea (grupo I) vs
parto vaginal (grupo II).
Resultados: La tasa de prematuridad fue de 1,6%. Un 54,4% (n: 124) nació
mediante cesárea y un 45,6% (n: 104) por parto vaginal. Las indicaciones de cesárea
fueron: interés fetal (23,38%; n: 29), presentación podálica (33,06%; n: 41), CIR
(14,51%; n: 18) y otras (29,03%; n: 36). La cesárea fue electiva en 85 casos (68,55%).
En el parto vaginal 91 recién nacidos se encontraban en presentación cefálica (87,5%)
y 13 (12,5%) en podálica. Con respecto a los resultados perinatales no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con respecto al índice
de Apgar al minuto (5,7±2,2 vs 5,98±2,4; p: 0,36) y a los 5 minutos (7,6±1,6 vs 7,3±1,9;
p: 0,32). Sin embargo, se alcanzó la significación estadística en la edad gestacional
(211,8±1,62 vs 201,04±31,05); p<0,001) y en el peso al nacer (1252,8±259,8 vs
1004,6±349; p<0,001). Por último, reseñar que la tasa de complicaciones postparto fue
mayor en el grupo que utilizó la vía abdominal.
8
Medicina Materno-Fetal
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS A SEGUIR
La cesárea es una intervención quirúrgica abdominal frecuente. Las técnicas
utilizadas en la misma varían según la situación clínica y la preferencia del cirujano.
Incisiones abdominales
Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el parto por cesárea.
Éstas incluyen: las verticales (línea media y paramediana) y las transversas
(Pfannenstiel, Maylard, Cherney, Joel-Cohen).
-
Las incisiones transversales no sólo producen buenos resultados
estéticos, sino que también son menos dolorosas. Sin embargo, poseen
ciertas desventajas: existencia de sangrado relativo, creación de espacios
muertos y sección de fibras nerviosas. Mathai y cols
13
. compararon las
distintas incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. Concluyeron
que la incisión de Joel-Cohen muestra mejores resultados que la de
Pfannenstiel en cuanto a menos dolor postoperatorio, menor pérdida
sanguínea, menos frecuencia de fiebre, menor tiempo de cirugía así como
una estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, no se evaluaron los
posibles problemas a largo plazo asociados.
-
La incisión en la línea media es más rápida, fácil de realizar y
relativamente avascular. Se suelen utilizar en casos de sufrimiento fetal
agudo, prolapso de cordón, incisión previa y obesidad, entre otras.
Incisión sobre pared uterina 14
-
La incisión uterina transversa (de lado a lado) en el segmento
inferior es ampliamente utilizada en la práctica obstétrica actual. Esta
incisión ha sido favorecida porque el segmento uterino inferior está menos
vascularizado que el cuerpo del útero y es más fácil de reparar. Lo cual da
lugar a una reducción de las complicaciones operatorias, especialmente la
hemorragia, y también a una disminución de la morbilidad. Se relacionan
con una menor incidencia de deshicencia o rotura uterina en los embarazos
posteriores.
-
El uso de una incisión uterina vertical baja se ha recomendado
en ciertas situaciones clínicas, en particular, en el parto del feto prematuro;
donde el segmento uterino inferior puede estar formado de manera
deficiente y la incisión longitudinal podría facilitar el parto reduciendo el
9
Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
traumatismo fetal durante el mismo con un mejor acceso quirúrgico. Se
puede realizar en caso de malformaciones fetales, leiomatosis uterina o
cáncer de cérvix.
-
La incisión uterina clásica, menos frecuente, incluye una incisión
vertical (corte de arriba abajo) en la parte superior del cuerpo del útero. Se
suele realizar cuando el feto esta en situación transversa, en caso de
prematuridad extrema en presentación diferente a la de vértice o placenta
previa anterior. Se correlaciona con mayor riesgo de sangrado y requiere
un cierre uterino en tres capas.
-
En ocasiones, durante la intervención, al realizar una incisión
uterina transversa es necesario extender la incisión para obtener un mejor
acceso quirúrgico o facilitar el parto del feto. En estas situaciones, es
posible ampliarla verticalmente en la línea media hacia el segmento
superior del útero y formar una incisión en forma de T invertida (de cabeza).
Alternativamente, la incisión se puede extener verticalmente desde el final
de la sección transversa para formar una incisión en forma de J.
Las lesiones que pueden ocurrir en el feto durante el nacimiento por una
cesárea traumática incluyen fracturas, daño nervioso periférico, lesión de la
médula espinal y hematoma subdural. Cualquier reducción potencial durante el
parto se debe equilibrar con el aumento potencial de la morbilidad materna,
como la pérdida de sangre operatoria y las complicaciones postcirugía 14.
En particular, es necesario considerar el modo de parto en los
embarazos posteriores
1,5,13,14
. La rotura uterina es un riesgo importante
durante un embarazo o un trabajo de parto posterior. Las estimaciones señalan
que aparece entre el 4-9% para la incisión clásica durante la cesárea (cuerpo
uterino, línea media); del 4-9% en las incisiones en forma de T invertida; del 1 7% para las verticales en el segmento uterino inferior; y el 0,2-1,5% para las
inciones transversales (ACOG 1999)
14
.
Los factores asociados no sólo
incluyen la duración del procedimiento y la pérdida hematica, sino también el
dolor postoperatorio, el desarrollo de anemia, fiebre e infección de la herida.
Además de problemas posibles de la fertilidad a más largo plazo,
complicaciones en los embarazos futuros (rotura uterina) o mayores riesgos
asociados con la cirugía próxima.
10
Medicina Materno-Fetal
CONCLUSIONES
Con las evidencias científicas disponibles no se puede sostener la
recomendación de parto mediante cesárea para mejorar la supervivencia o disminuir la
morbilidad en fetos muy prematuros en presentación cefálica. Aunque hay más datos a
favor de realizar cesárea en el gran pretérmino en presentación podálica, tampoco hay
evidencias suficientes para justificar este proceder.
No se sabe si el hipotético beneficio de la cesárea electiva podría superar los
riesgos maternos asociados. El incremento de morbilidad y mortalidad derivado de la
cirugía vía abdominal para la gestación actual y las futuras no hacen de este
procedimiento una opción recomendable.
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