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Revista del
Hospital Mater no Infantil
RAMÓN SAR DÁ
“Publicar es sinónimo de trabajo, de esfuerzo, de estudio, de sabiduría”
SUMARIO
Año 2008
Volumen 27
Número 4
Editor Responsable
Asociación de Profesionales del
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
Director Publicaciones
Dr. Carlos Grandi1
Sub-Director
Publicaciones
Dr. Eduardo Valenti1
Secretaria:
Gabriela Tielas
Consejo Asesor
Dr. Miguel Larguía
Comité de Redacción
Dra. Liliana Botto1
Dra. Graciela Briozzo1
Dra. Susana Der Parsehian1
Dr. Víctor Feld1
Lic. María Aurelia González1
Dra. Celia Lomuto1
Dra. Iris Schapira1
Dr. Oscar Torres1
Dra. Mónica Waisman1
Dr. José L. Tapia2
Dr. Lucas Otaño3
Dr. Gonzalo Mariani3
1 HMI “Ramón Sardá”.
2 Pontificia Universidad Católica, Chile.
3 Hospital Italiano de Buenos Aires.
Secretaría
Esteban de Luca 2151
(1246) Buenos Aires • Argentina
Telefax: 4943-7779 • website: www.sarda.org.ar
E-mail: [email protected]
Comisión Directiva de la Asociación de
Profesionales del Hospital M.I. Ramón Sardá
Presidente: Dr. Víctor Feld
Vicepresidente: Dr. Rubén Almada
Secretario General:
Dra. Cristina Celesia
Secretaria Actas:
Dra. María Salomé Outles
Tesorera:
Dra. Blanca Ruiz
Vocales: Lic. Gabriela Dolinsky
Dra. Odelza Vega
Obs. Alicia Pécora
Obs. Beatriz Ferrari
Dra. Rosario Angelini
Dra. Silvana Naddeo
Dra. Elsa Andina
Dra. Liliana Botto
Dra. María Sánchez
Dra. Ana Aspres
Editorial
141Un “supercentro” científico, tecnológico y cultural.
N. Bär
Artículos originales
143Diagnóstico y manejo de la
restricción del crecimiento fetal.
S. Turan, J. Miller y AA. Baschat
Traducción: O. Torres
152Avatares en prematuros de 3 a 5 años y
sus madres.
G. Rodríguez, S. Vivas, M. Cangelosi e I. Shapira
155Desarrollo alejado de niños nacidos prematuros.
I. Shapira, N. Aspres, A. Benítez, S. Vivas,
G. Rodríguez, G. Gerometta, A. Galindo,
M. Cangelosi, ML. Cúneo Libarona y A. Fiorentino
GUÍAS Y RECOMENDACIONES
159Guía de procidencia de cordón.
E. Valenti
estadísticas
162Estadísticas 2007 del HMI Ramón Sardá.
Sistema Informático Perinatal (S.I.P.).
C. Laterra, G. Luchtenberg, C. Grandi y A. Pensotti
166Estadísticas NEOCOSUR 2001-2007.
I. D’Apremont, JL. Tapia y M. Quezada
homenajes y anuncios
180Homenaje Prof. Dr. Halac.
182Ingreso de la Revista del HMIRS a RIMA.
183Semblanza del Dr. Klurfan.
Incorporado al Índice LILACS
(Literatura Latinoamericana para las Ciencias de la Salud) OMS/OPS
Indizada en IMBIOMED. http://www.imbiomed.com
Indizada en REDALYC. http://www.redalyc.vaemex.mx
Suscripciones anuales: $ 20 • Precio por número: $ 5
Producción gráfica:
4327-1172
☎
[email protected]
184ÍNDICE ACUMULADO
Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
2008(27): 1-188
Revista del
HOSPITAL MATERNO INFANTIL “RAMÓN SARDÁ”
ÍNDICE ACUMULADO. Volumen 27, año 2008
ÍNDICE DE AUTORES
Albornoz G., Meritano J., Solanas C. y
Amartino H.
Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce............ 89
Czubaj F.
La alimentación de los bebés
influye en la salud cardiovascular . .............. 98
Amartino H. Ver Albornoz G.
D´Apremont I., Tapia JL. y Quezada M.
Estadísticas NEOCOSUR 2001-2007. .............. 166
Aspres N. Ver Schapira I.
Bär N.
Nuevo polo científico............................................ 2
Acerca del plagio en la ciencia............................ 5
Un “supercentro” científico,
tecnológico y cultural....................................... 142
Der Parsehian S.
Plaguicidas organoclorados en
leche materna...................................................... 71
Der Parsehian S.
Importancia de la gestión de seguridad
en el laboratorio clínico de un
hospital materno infantil.................................. 120
Baschat MD. Ver Turan S.
Der Parsehian S. Ver Tovo A
Basualdo MN. Ver Grandi C.
Di Pietrantonio E. Ver Casasco G.
Battolla J. Ver Vilte M.
Fenucci MC., Fernández SC.,
González MA., Malisani LM.,
Pomata JB., Rey PL. y
Rimoli Schmidt MD.
Hacia una estrategia para el abordaje
de la salud integral de los adolescentes
desde un hospital público.................................. 18
Benítez A. Ver Schapira I.
Briozzo G. Ver Tovo A.
Briozzo .G y Perego M. del C.
Fortalecimiento de la calidad: uso
apropiado de la tecnología del
Laboratorio de Análisis Clínicos..................... 124
Fernández SC. Ver Fenucci MC.
Fiorentino A. Ver Schapira I.
Cangelosi M. Ver Rodríguez G.
Furfaro K. Ver Pécora A.
Cangelosi M. Ver Schapira I.
Gaidimauskas A. Ver Meritano J.
Cantero A. Ver Pécora A.
Galindo A. Ver Schapira I.
Casasco G. y Di Pietrantonio E.
Aborto: Guía de atención.................................... 33
Gerometta G .Ver Schapira I.
Cúneo Libarona ML. Ver Schapira I.
González MA. Ver Fenucci MC.
• 184 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
González MA. Ver Grandi
Grandi C., González MA., Naddeo S.,
Basualdo MN. y Salgado MP.
Relación entre estrés psicosocial y
partoprematuro.
Una investigación interdisciplinaria
en el área urbana de Buenos Aires.................... 51
Meritano J., Rolando N., Solana C.,
Miranda A., Valenzuela E., Guerra J.,
Moretto H., Gaidimauskas A.
y Miragaya J.
Comparación de dos métodos para
reducir la pérdida insensible de agua
en recién nacidos
prematuros de muy bajo peso........................... 11
Grandi C. Ver Laterra C.
Meritano J. Ver Vilte M.
Groisman B., Juárez Peñalva S.,
Hernandorena C., Mazzitelli N.
y Rittler M.
Poliquistosis renal en el recién nacido........... 134
Meritano J. Ver Albornoz G.
Miller J. Ver Turan S.
Miragaya J. Ver Meritano J.
Guerra J. Ver Meritano J.
Miranda A. Ver Meritano J.
Hernandorena C. Ver Groisman B.
Jankovic MP. Ver Pécora A.
Juárez Peñalva S. Ver Groisman B.
Larguía M.
Alejandro O’Donnell.
Una personalidad sobresaliente........................ 95
Laterra C., Luchtenberg G., Grandi C.
y Pensotti A.
Estadísticas 2007 del H.M.I.R.Sardá.
Sistema Informático Perinatal (S.I.P.)............. 162
Llompart V. Ver Pécora A.
Lomuto CC.
Situación de la Salud Perinatal.
República Argentina 2006................................. 128
Mora JC.
Hipertensión y embarazo: evaluación
epidemiológica en el Instituto de
Maternidad y Ginecología
Ntra. Sra. de las Mercedes,
San Miguel de Tucumán........................................ 3
Moretto H. Ver Meritano J.
Naddeo S. Ver Grandi C.
Pécora A., San Martín ME., Cantero A.,
Furfaro K., Jankovic MP.,
Llompart V. et al
Control prenatal tardío:¿barreras en el
sistema de salud?.............................................. 114
Pensotti A. Ver Laterra C.
Perego C. Ver Briozzo G.
Luchtenberg G. Ver Laterra C.
Pomata JB. Ver Fenucci MC.
Maisels MJ. y McDonagh A.
Fototerapia para la ictericia neonatal............. 100
Quezada M. Ver D´Apremont I.
Malisani LM. Ver Fenucci MC.
Rey PL. Ver Fenucci MC.
Martínez JC.
Fototerapia para la ictericia neonatal.
Comentario......................................................... 112
Rimoli Schmidt MD. Ver Fenucci MC.
Mazzitelli N. Ver Groisman B.
Rittler M. Ver Groisman B.
Rittler M. Ver Vilte M.
McDonagh A. Ver Maisels MJ.
Revista del Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá". Índice acumulado. Volumen 27, año 2008 • 185 •
Rodríguez G., Vivas S., Cangelosi M.,
Schapira I.
Avatares en prematuros de 3 a 5 años
y sus madres. .................................................... 152
Solanas C. Ver Albornoz G.
Rodríguez G. Ver Shapira I.
Tovo A., Der Parsehian S. y Briozzo G.
El Laboratorio de Urgencia en la detección
de errores preanalíticos.
Exceso de Heparina en una muestra
de sangrearterial para evaluación
de gases, electrolitos y equilibrio
ácido-base............................................................. 79
Rolando N. Ver Meritano J.
Romanos de Tiratel S.
El control bibliográfico de las revistas
científicas. Apuntes para un
abordaje pragmático........................................... 85
Salgado MP. Ver Grandi C.
San Martín ME. Ver Pécora A.
Schapira I. Ver Rodríguez G.
Schapira I., Aspres N., Benítez A.,
Vivas S., Rodríguez G., Gerometta G.,
Galindo A., Cangelosi M., Cúneo
Libarona ML., Fiorentino A.
Desarrollo Alejado de Niños
Nacidos Prematuros ........................................ 155
Solana C. Ver Meritano J.
• 186 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Tapia JL. Ver D´Apremont I.
Torres O. (tr). Ver Turan S.
Turan S., Miller J., y
Baschat AA. Torres O. (tr.).
Diagnóstico y manejo de la restricción
del crecimiento fetal. ....................................... 143
Valenti E.
Guía de procidencia de cordón....................... 159
Valenzuela E. Ver Meritano J.
Vilte M., Battolla J., Meritano J. y
Rittler M.
Holoprosencefalia: prevalencia,
características clínicas y pronóstico
en el HMI “Ramón Sardá”.................................... 31
tablas de contenido
Volumen 27 • Número 1 (1-48)
Marzo 2008
Volumen 27 • Número 2 (49-96)
Junio 2008
Editorial
Nuevo polo científico............................................ 2
Nora Bär
Editorial
Acerca del plagio en la ciencia........................... 50
Nora Bär
Artículos originales
Hipertensión y embarazo: evaluación
epidemiológica en el Instituto de Maternidad
y Ginecología Ntra. Sra. de las Mercedes,
San Miguel de Tucumán........................................ 3
JC. Mora
Artículos originales
Relación entre estrés psicosocial y
parto prematuro. Una investigación
interdisciplinaria en el área
urbana de Buenos Aires...................................... 51
C. Grandi, MA. González, S. Naddeo,
M. Natalia Basualdo y MP. Salgado
Comparación de dos métodos para reducir
la pérdida insensible de agua en recién
nacidos prematuros de muy bajo peso............ 11
J. Meritano, N. Rolando, C. Solana,
A. Miranda, E. Valenzuela, J. Guerra,
H. Moretto, A. Gaidimauskas y J. Miragaya
Artículo especial
Hacia una estrategia para el abordaje
de la salud integral de los adolescentes
desde un hospital público................................... 18
MC. Fenucci, SC. Fernández, MA. González,
LM. Malisani, JB. Pomata, PL. Rey y
MD. Rimoli Schmidt
Casuística
Holoprosencefalia: prevalencia,
características clínicas y pronóstico
en el HMI “Ramón Sardá”.................................... 31
M. Vilte, J. Battolla, J. Meritano y M. Rittler
Guías y recomendaciones
Aborto: Guía de atención.................................... 33
G. Casasco y E. Di Pietrantonio
Anuncios
Becas y Premios 2008.......................................... 42
Plaguicidas organoclorados
en leche materna................................................. 71
S. Der Parsehian
El Laboratorio de Urgencia en la
detección de errores preanalíticos.
Exceso de heparina en una muestra de
sangre arterial para evaluación de gases,
electrolitos y equilibrio ácido-base................... 79
A. Tovo, S. Der Parsehian y G. Briozzo
Artículo especial
El control bibliográfico de
las revistas científicas.
Apuntes para un abordaje pragmático............. 85
S. Romanos de Tiratel
Casuística
Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce............ 89
G. Albornoz, J. Meritano,
C. Solanas y H. Amartino
Carta
Alejandro O’Donnell.
Una personalidad sobresaliente........................ 95
M. Larguía
Cursos de postgrado 2008.................................. 43
Redalyc .............................................................. 46
Reglamento de publicaciones.......................... 47
Revista del Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá". Índice acumulado. Volumen 27, año 2008 • 187 •
Volumen 27 • Número 3 (97-128)
Septiembre 2008
Volumen 27 • Número 4 (129-188)
Diciembre 2008
Editorial
La alimentación de los bebés influye
en la salud cardiovascular.................................. 98
F. Czubaj
Editorial
Un “supercentro” científico,
tecnológico y cultural....................................... 142
N. Bär
Artículos originales
Fototerapia para la ictericia neonatal............. 100
MJ. Maisels y AF. McDonagh
Artículos originales
Diagnóstico y manejo de la restricción
del crecimiento fetal. ....................................... 143
S. Turan, J. Miller, y AA. Baschat
Traducción: O. Torres
Fototerapia para la ictericia neonatal.
Comentario......................................................... 112
JC. Martínez
Control prenatal tardío:¿barreras
en el sistema de salud?..................................... 114
A. Pécora, ME. San Martín, A. Cantero;
K. Furfaro, MP.Jankovic, V. Llompart et al
Artículos especiales
Importancia de la gestión de seguridad
en el laboratorio clínico de un hospital
materno infantil................................................. 120
S. Der Parsehian
Fortalecimiento de la calidad:
uso apropiado de la tecnología
del Laboratorio de Análisis Clínicos.............. 124
G. Briozzo y M. del C. Perego
Estadísticas
Situación de la Salud Perinatal.
República Argentina 2006................................. 128
CC. Lomuto
Actualización
Poliquistosis renal en el recién nacido........... 134
B. Groisman, S. Juárez Peñalva,
C. Hernandorena,
N. Mazzitelli y M. Rittler
Reglamento de Publicaciones........................ 139
Avatares en prematuros de 3 a 5 años
y sus madres. .................................................... 152
G. Rodríguez, S. Vivas, M. Cangelosi,
I. Schapira
Desarrollo alejado de niños
nacidos prematuros. ........................................ 155
I. Schapira, N. Aspres, A. Benítez, S. Vivas,
G. Rodríguez, G. Gerometta, A. Galindo,
M. Cangelosi, ML. Cúneo Libarona y
A. Fiorentino
Guías y recomendaciones
Guía de procidencia de cordón....................... 159
E. Valenti
Estadísticas
Estadísticas 2007 del H.M.I.R.Sardá.
Sistema Informático Perinatal (S.I.P.)............. 162
C. Laterra, G. Luchtenberg, C. Grandi y
A. Pensotti
Estadísticas NEOCOSUR 2001 – 2007. ........... 166
I. D´Apremont, JL. Tapia y M. Quezada
Homenaje Prof. Dr J. Halac............................ 180
Ingreso de la revista HMIRS a RIMA............. 182
Semblanza del Dr. Klurfan.............................. 183
Índice acumulado Revista HMIRS
Revista del Hospital Sardá.
Vol 27, 2008......................................................... 184
• 188 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Semblanza del Dr. Héctor Isaac Klurfan
Hombre de pocas palabras, medido, pero cuya
presencia se sentía a través de una personalidad
que irradiaba seguridad y
confianza. Los que fueron
sus discípulos sabían que
era de los que no retacean
ayuda a quien la necesitara,
tanto desde el punto de vista profesional como
personal.
En el quehacer científico participó en las actividades de numerosas sociedades científicas destacándose entre otras, su intensa labor en la Sociedad
Argentina de Psicoprofilaxis Obstétrica.
En el orden docente, en su calidad de Docente
Autorizado de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires fue un
maestro cabal, enseñando con sencillez, discreción y profundo conocimiento científico.
En el ejercicio profesional asistencial se destacó como Jefe de la Guardia de Urgencia de la
Maternidad Sardá (hoy Hospital Materno Infantil
Ramón Sardá), cargo que ejerció durante muchos
años enseñando la práctica realista y concreta
de la urgencia obstétrica, y, como Jefe de Sala,
se destacó en el diagnóstico y tratamiento de
patologías altamente complejas.
En su actividad profesional particular fue muy
exitoso, siempre dispuesto a brindar lo mejor
de sí mismo a la mujer en el especial trance de
ser madre.
Como compañero y amigo supo siempre zanjar, si las había, las distancias humanas imaginarias o reales, para compartir afectivamente los
momentos buenos y malos que la vida brindó a
los componentes del entorno humano que tuvo
la suerte de poder compartir algún tramo de su
fructífera vida.
Dr. Eric Ulens
Nota del Editor: el Dr Klurfan falleció el 14 de Septiembre
de 2008
Queridos amigos
del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá:
Para Héctor, “la Sardá” era su hogar profesional,
y en ella transcurrieron los años más productivos y
felices de su carrera.
Se recibió en abril de 1953, y en junio de 1954 tuvo
la oportunidad de realizar su residencia en el Wilmigton
General Hospital de Wilmington, Delaware USA.
En 1957, ya en Buenos Aires, pudo sumarse al plantel
del Dr. Francisco Uranga Imaz (padre) en el Hospital
Rivadavia, y cuando ese Servicio se transformó en Cátedra, pasó junto con la mayoría de sus compañeros,
al Hospital Sardá, donde ocupó el cargo de Jefe de
Guardia (días lunes) y el de Jefe de Trabajos Prácticos
de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología.
Al mismo tiempo, realizó sus estudios y tesis
para obtener su Doctorado en Medicina, logrado en
septiembre de 1957.
Posteriormente y por concurso, accedió al cargo de
Jefe de Unidad 1er Piso, y tiempo después al de Docente
Autorizado en la Cátedra del Dr. Uranga Imaz, con quien
colaboró en la publicación de su libro de texto, y en
todos los cursos y congresos de la materia.
Fue, junto con sus colegas, uno de los impulsores
del “parto sin temor y sin dolor” y uno de los pioneros
de la creación de los cursos de Psicoprofilaxis en el
Hospital y en su práctica privada.
Todo esto es académico... y Uds. ya lo conocen,
pero en su carrera fue muy importante su actuación
profesional personalizada, su cariño y apoyo a sus
pacientes, y su exigencia para consigo mismo y con
sus colaboradores.
De más está decir que cuando por razones de salud (Guillen-Barré) en 1984 tuvo que dejar su amada
especialidad, no se amilanó ante ello, y se dedicó a
prepararse para ejercer la medicina desde otra perspectiva: la terapia de parejas, que ya en sus años de
Obstetra, y Perinatólogo ejercía.
Espero que sus amigos-colegas no lo olviden, y que
puedan agregar a esta breve reseña, sus experiencias
y recuerdos, que él atesoró, y que nosotros, su familia
compartimos.
Desde ya agradecemos con todo cariño el haberse
acercado a nosotros para recordarlo.
Un abrazo de su esposa Beatriz y de sus hijos
Aileen, Alberto y Alejandro Klurfan.
Semblanza del Dr. Héctor Isaac Klurfan. • 183 •
revista sardá en la web
La Revista del Hospital Materno Infantil “Ramón
Sardá” está incorporada al BIREME (Index Medicus
Latinoamericano) por intermedio de LILACS
(Literatura Latinoamericana para las Ciencias de la
Salud, OPS/OMS), por su calidad científica y única en
su tipo en la Argentina, llegando a todos los lectores
en forma directa y por Internet a través del sitio web
de la Maternidad Sardá
www.sarda.org.ar/publicaciones
Además, se encuentra indexada en los repositorios:
• IMBIOMED (Índice de Revistas Médicas Latinoamericanas; México);
www.imbiomed.com.mx
• REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal, Universidad Autónoma de México);
www.redalyc.org
que permite, entre otros, computar las visitas a los diferentes artículos (“impacto”).
A estos logros se agrega el haber ingresado a
• RIMA (Red Informática de Medicina Avanzada);
www.rima.org
que permite, como en los tres anteriores, la descarga del texto completo de la Revista Sardá.
Esta realidad muy positiva nos impulsa a mantener nuestro compromiso,
invitando nuevamente a enviar sugerencias y trabajos, porque esto da vida
y refuerza nuestro lema de que “Publicar es sinónimo de trabajo, de esfuerzo,
de estudio y de sabiduría”.
Muchas gracias y ¡Feliz Año 2009¡
Comité Editorial
• 182 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Homenaje al Prof. Dr. Jacobo Halac
El Prof. Jacobo Halac se graduó en la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba en 1938, comenzando su experiencia médica en
el área de obstetricia de la Maternidad Nacional.
Poco después, se volcó hacia la Pediatría, con
particular énfasis en las cuestiones vinculadas al
recién nacido. En esta primera etapa, son numerosas
sus participaciones en congresos, jornadas y demás
eventos científicos. Numerosas publicaciones de
su autoría dan fe de su infatigable tránsito inicial
por la medicina del neonato, cuando, aún todavía
en la Maternidad Nacional, la sección dedicada
al cuidado del recién nacido era conocida como
Servicio de Puericultura.
Por los años 50 Jacobo viajó a Nueva York para
pasar un tiempo en el Servicio de Recién Nacidos
del Prof. Wiener, llegando en el momento oportuno
en que Wiener y su colaborador Karl Landsteiner
(Premio Nobel de Medicina), describían el Factor Rh,
escribiendo entonces, un nuevo capítulo en la historia
de la medicina moderna. Cabe recordar que hasta ese
entonces, los problemas debidos a un ignoto factor
Rh se atribuían a la sífilis, y a menudo eran tratadas,
con la administración de sulfamidas al neonato.
Luego de esa experiencia, Jacobo se radicó en
Chicago para trabajar en el entonces novedoso Servicio de Prematuros que dirigía el Prof. Julius Hess,
reconocido hoy por haber sentado las bases científicas
sobre el uso de la incubadora.
A su regreso siguió vinculado a los problemas del
recién nacido. Fue el creador y propulsor del entonces más moderno sanatorio privado de la época: el
Sanatorio San José, sito en Av. Colón esquina Jujuy;
luego expropiado en 1956 por la Fuerza Aérea, y hoy
conocido como el Hospital Aeronáutico.
El Ministro de Salud de la Provincia de Córdoba, el
Dr. Julio César, lo designó en 1960 al frente del Servicio
de Puericultura de la entonces llamada Maternidad
Provincial en el barrio San Vicente de la Ciudad de
Córdoba. Curiosamente en el mismo año, pero en
Baltimore, el Prof. Alexander Schaffer da origen a la
palabra “Neonatología” y escribe las primeras normas
de atención para el recién nacido.
En el año 1966 fruto de sus ingentes esfuerzos
consigue inaugurar el primer Servicio de Neonatología
de la Argentina, en su querida Maternidad Provincial,
• 180 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Homenaje al Dr. J. Halac, el 11 de septiembre, rodeado de
familiares y amigos.
según las normas que por entonces se requerían para
la planta física, equipamiento y plantel de médicos
y enfermeras. Para ese logro, solicitó y obtuvo el
apoyo de la OPS y de la OMS, organizaciones éstas
que le brindaron la ayuda necesaria para llevar a
cabo esa tarea. Uno de esos apoyos trascendentales
lo obtuvo a partir de la visita del Prof. Jorge Howard,
por entonces titular del servicio de recién nacidos
del Hospital Calvo MacKenna de Santiago de Chile. El
Prof. Howard vino a Córdoba durante cuatro períodos
cada uno de un mes, para aceitar los mecanismos del
naciente emprendimiento.
Sin embargo, aún faltaba generar el plantel más
importante: enfermería. Para ello el Prof. Howard
envió a su Jefa de Enfermeras y estrecha colaboradora la Srta. Grace Thompson, quien durante dos
períodos de seis meses trabajó intensamente para
crear las normas de enfermería del nuevo servicio.
Las primeras enfermeras fueron entonces nombradas
por un estricto concurso.
Finalmente, el corolario a tamaño esfuerzo, se logra
cuando hacia fines de 1966 el mismísimo Prof. Schaffer
viene de visita a Córdoba y conoce esta nueva obra.
Jacobo viajó por el país desde La Quiaca hasta
Ushuaia y desde Entre Ríos a Mendoza, pero no una
sino innumerables veces. A todos sus colegas le contagió el entusiasmo y ayudó en la organización de
servicios en cada ciudad. Justo es reconocer que la
ciudad de Mendoza, y la de San Rafael así como Chilecito y La Rioja reconocieron su esfuerzo bautizando
servicios de neonatología con su nombre. Partícipe
de la creación del Hospital Infantil Municipal, contribuyó a desarrollar las redes de atención y control
de embarazadas y de recién nacidos originalmente
asistidos en este ámbito y a formar a muchos de sus
médicos en la disciplina del cuidado neonatal.
La vieja y querida Maternidad Provincial, hoy
Hospital Materno Provincial, pero por entonces y
casi por siempre única en el recuerdo, permitió la
formación de más de cien médicos y de por lo menos
doscientas enfermeras.
Retirado de la jefatura de su querido servicio hospitalario, repitió su labor en su institución privada.
El Prof. Dr. Jacobo Halac se ha destacado además
como profesor de las Universidades Nacional y Cató-
lica de Córdoba, partícipe de la creación del Hospital
Infantil Municipal, declarado ciudadano ilustre de la
Ciudad de Córdoba en 1999 y acreedor de los premios
“Jerónimo Luis de Cabrera” (Julio 2005) y “Prof. Dr.
Ramón Carrillo” (Septiembre 2006).
Con una amplia formación en bioética se ha desempeñado como miembro y fundador de distintos comités. Actualmente continúa su actividad como miembro
de la Academia de Ciencias Médicas de Córdoba.
Por la vasta y destacada labor que el Dr. Halac
ha realizado es que se organizó este homenaje en el
marco del aniversario de la fundación del Hospital
Materno Provincial de Córdoba, en sus 56 años y 42
del Instituto de Neonatología.
“La idea de que el dolor ennoblece, que el dolor enseña,
es una de las peores frivolidades que se pueden inventar.
La pena, el sufrimiento, sólo llevan a perder el tiempo, a cortar
posibilidades, a destruir, como siempre, a los más débiles.
La vida no debe ser una forma de supervivencia”.
Vlady Kociancich (2004)
(escritora argentina)
Homenaje al Prof. Dr. Jacobo Halac • 181 •
Estadísticas
NEOCOSUR: Informe Anual 2008
Ivonne D´Apremont, José Luis Tapia y Mariela Quezada (UBD)
Alessandra Gederlini, M. José García, Zattera y Guillermo Marshall (Estadísitica)
Yerko Yutronic, Cristián Vilches y Ricardo Fuller (Informática)
Pontificia Universidad Católica, Chile
•
Argentina
- Clínica y Maternidad Suizo Argentina
- Hospital de Clínicas José de San Martín
- Hospital Italiano
- Hospital Juan Fernández
- Hospital Lagomaggiore
- Maternidad Sardá
- Sanatorio de la Trinidad
- Hospital Dr. Diego Paroissien
- Hospital Español de Mendoza
• Chile
- Hospital Clínico Universidad Católica de Chile
- Hospital Clínico Universidad de Chile
- Hospital Guillermo Grant
- Hospital Gustavo Fricke
- Hospital San José
- Hospital Dr. Sótero del Río
- Hospital San Borja Arriaran
• Paraguay
- Departamento de Hospital de Clínicas de Asunción Paraguay
• Perú
- Hospital Cayetano Heredia
- Hospital Guillermo Almenara
• Uruguay
- Facultad de Medicina, Servicio de
Recién Nacidos
• 166 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Se analizan 7.240 casos ingresados, completos
y cerrados de 20 UCIN del cono sur, desde Enero
2001 a Diciembre 2007.
• Peso nacimiento: 1084 + 277 g
• Edad gestacional: 29 + 3 semanas.
• Distribución de ingresos por sexo:
- masculino 51,2%
- femenino 48,6%
Conclusiones
• Las características demográficas se mantienen
en la población Neocosur.
• Se evidencia la tendencia al descenso de la
mortalidad, producto del cambio de prácticas
médicas:
- Mejor control del embarazo, mayor uso de
EAN, cambio en el estilo de manejo del SDR,
mejor manejo de la prevención de las infecciones IH.
- Descenso de las complicaciones a largo
plazo: O2 a las 36 sem EC, HIC G III - IV, ROP.
Tabla 1: Distribución de casos Neocosur 2001-20007 (n= 7.240)
Casos
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
n
956
908
1.009
1.091
1.143
1.186
947
%
13,2%
12,5%
13,9%
15,1%
15,8%
16,4%
13,1%
Tabla 2: Distribución según PN y EG (n)
PN (g)
EG (sem)
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 167 •
Tabla 3: Distribución (%) según Centro (2001-07)
6,1
Ar 01
Ar 03
Ar 04
Ar 05
Ar 06
Ar 07 0,4
Ar 08 0,2
Ar 09 0,2
Cl 03
Cl 04
Cl 05
Cl 06
Cl 07
Cl 08
0,7
Cl 09
Py 01
Pe 02 0,4
Pe 01
Uy 01
3
4,6
16
8,1
3
2,8
9,3
8,4
5,1
10
28
4,5
0
9,9
5
10
15
20
Tabla 4: Tasa Mortalidad por Centro (2001-07)
60
50
40
%
30
20
10
0
A
C
D
E
F
G
H
Centro
• 168 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
I
J
K
L
M
O
P
GLOBAL
Tabla 5: Tasa Mortalidad nuevos Centros (2007)
30
25
20
%
15
10
5
0
Q
R
S
T
Centro
GLOBAL
Tabla 6: Resultados perinatales I (2001-07)
Antecedente
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
n= 956
n= 908
n= 1.009
n= 1.091
n= 1.143
n= 1.186
n= 956
7.240
Mortalidad Global
25,1%
23,9%
24,4%
25,3%
26,6%
24,4%
22,5%
24,7%
Fallece sala de parto
1,4%
0,7%
1,6%
3,8%
5,2%
4,6%
4,8%
3,3%
Control embarazo (sí)
78%
80,5%
84,9%
84,4%
86,8%
88,7%
88,3%
83,8%
2003
n= 1.009
2004
n= 1.091
2005
n= 1.143
2006
n= 1.186
Tabla 7: Resultados perinatales II
Antecedente
2001
n= 956
2002
n= 908
2007
n= 956
Global
7.240
Esteroides antenatal
68,2%
69,2%
73,2%
72,2%
71,7%
75,5%
79,9%
AB pre-natales
34,8%
35,1%
38,7%
37,5%
36%
34,6%
38,3%
36,4%
Cesárea
64,4%
68,1%
66,4%
64,5%
69,4%
69,8%
68,6%
67,4%
Apgar ≤ 3 al 1'
24%
21,3%
19,4%
21,2%
24,1%
21,7%
24,7%
22,3%
Apgar ≤ 3 al 5'
8,3%
6,7%
6,4%
7,1%
8%
6,8%
7,5%
7,3%
Tabla 8: Evolución respiratoria postnatal I
Antecedente
2001
n= 956
2002
n= 908
2003
2004
2005
n= 1.009 n= 1.091 n= 1.143
2006
n= 1.186
2007
n= 956
Global
7.240
74%
69,2%
71,4%
75,1%
75%
78,2%
73,9%
74%
Uso Surfactante
53,4%
55,8%
58,4%
62,2%
61%
59,2%
53,9%
57,2%
Sin Surfactante
47%
44%
45%
38%
39%
41%
46%
43%
Dosis Surfactante =1-2
43%
48%
49%
56%
52%
50%
45%
49%
10,7%
7,8%
5,7%
6,4%
8,8%
9,4%
8,9%
8,3%
2006
n= 1.186
2007
n= 956
Global
7.240
SDR
Dosis Surfactante >2
Tabla 9: Evolución respiratoria postnatal II
Antecedente
2001
n= 956
2002
n= 908
2003
n= 1.009
2004
2005
n= 1.091 n= 1.143
SDR
74%
69,2%
71,4%
75,1%
78,2%
78,2%
73,9%
74%
Ventilación Mecánica (VM)
69%
68%
69%
67%
66%
59,2%
63%
67%
CPAP
27%
35%
49%
56%
61%
41%
61%
49%
V. Alta frecuencia
3%
6%
6%
7%
9%
50%
7%
7%
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 169 •
Tabla 10: Evolución respiratoria postnatal III
2001
2002
2003
n= 956
n= 908
n= 1.009
DBP
25,7%
23,3%
27,2%
26,4%
O2 36 sem EC
22,8%
20,2%
19,7%
Esteroides postnatal
9,5%
7,9%
8%
6%
Antecedente
O2 domiciliario
2004
2005
2006
2007
Global
n= 1.186
n= 956
7.240
28,4%
30,8%
27,7%
27,2%
18,9%
18,5%
19,7%
15,8%
19,3%
6,6%
5,6%
6,5%
5,7%
3,8%
6,4%
6%
6,7%
5,4%
7,2%
7,1%
6,6%
2006
2007
Global
n= 1.186
n= 956
7.240
n= 1.091 n= 1.143
Tabla 11: Surfactante - VM - CPAP (Evolución 2001-2007)
% VM
% Surfactante 1-2
% CPAP
Tabla 12: Morbilidad neurológica
2001
2002
2003
n= 956
n= 908
n= 1.009
HIC global
34,8%
33,7%
28%
27,6%
28,2%
29,2%
30%
30,2%
HIC G III - IV
12,6%
11,5%
11,3%
10,2%
10,8%
10,5%
8,7%
10,8%
LPV
4,5%
3,9%
4%
3,3%
3,6%
3,5%
5,2%
4%
ROP
35,4%
28,9%
28,9%
28,6%
27,2%
28,5%
26,7%
29,2%
Antecedente
2004
2005
n= 1.091 n= 1.143
NOTA: Se consideran sólo los casos con alta al domicilio.
Para diagnóstico ROP se consideran exclusivamente casos con primer Fondo de Ojo >28 días.
Tabla 13: Morbilidad infecciosa
2001
2002
2003
n= 956
n= 908
n= 1.009
Sepsis precoz
8%
6,4%
3,7%
5,4%
Sepsis tardía
23,2%
19,7%
22,5%
DAP
25,8%
27,8%
ECN
10,1%
11,8%
Antecedente
• 170 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
2004
2005
2006
2007
Global
n= 1.186
n= 956
7.240
3,6%
2,3%
2,7%
4,5%
19,1%
23,2%
21,3%
16,9%
20,9%
31,4%
30,8%
33,8%
38,1%
33,9%
31,9%
11,2%
8,2%
11,1%
11,2%
14,1%
11%
n= 1.091 n= 1.143
Tabla 14: Gérmenes aislados en Sepsis Precoz (220 Hemocultivos +)
E. Coli
17%
S.G.B.
17%
Staphylococo coagulasa (-)
15%
Staphylococo aureus
6%
Klebsiella
5%
Pseudomona
5%
Otros
32%
E. Coli
17%
Otros
32%
S.G.B
17%
Pseudomona
5%
Klebsiella
5%
Staphylococo
aureus 6%
Staphylococo
coagulasa (-)
15%
Tabla 15: Gérmenes aislados en primer evento de Sepsis Tardía (1383 Hemocultivos +)
Staphylococo coagulasa (-)
50%
Staphylococo aureus
12%
Klebsiella
10%
Candida
6%
E. Coli
5%
Pseudomona
4%
Otros
13%
Otros 13%
Pseudomona 4%
E. Coli 5%
Staphylococo
coagulasa (-)
50%
Candida 6%
Klebsiella 10%
Staphylococo aureus 12%
Tabla 16: Gérmenes aislados en eventos 2 y 3 de Sepsis Tardía (331 y 88 Hemocultivos +)
Sepsis 2
Sepsis 3
Staphylococo coagulasa (-)
30%
Candida
22%
Candida
17%
Staphylococo aureus
21%
Klebsiella
14%
Staphylococo coagulasa (-)
11%
Staphylococo aureus
11%
Otros
46%
E. Coli
3%
Otros
25%
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 171 •
Comparación de resultados con otras redes neonatales
Tabla 17: NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá
Red NN Canadiense
2006
24 UCIN n= 2.257
Red NN Chile
2000-2004
29 UCIN n= 9.716
Neocosur
2001-2007
20 UCIN n= 7.240
Mortalidad de los nacidos en la red
12%
24%
27%
Esteroides antenatal
66%
68%
73%
-
-
85%
84%
-
67%
Antecedente
Control Embarazo
Cesárea
Tabla 18: Morbilidad respiratoria comparativa NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá
Antecedente
SDR
Uso Surfactante
Red NN Canadiense
2006
24 UCIN n= 2.257
Red NN Chile
2000-2004
29 UCIN n= 9.716
Neocosur
2001-2007
20 UCIN n= 7.240
-
79%
74%
71%
53%
57%
Esteroides postnatal
15%
-
6%
O2 28 días
28%
33%
27%
O2 36 sem.
18%
22%
19%
Tabla 19: Otras patologías relevantes NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá
Red NN Canadiense
2006
24 UCIN n= 2.257
Red NN Chile
2000-2004
29 UCIN n= 9.716
Neocosur
2001-2007
20 UCIN n= 7.240
DAP
36%
26%
32%
Sepsis tardía
24%
-
21%
-
13%
11%
26%
23%
29%
Antecedente
HIC G III-IV
ROP
Tabla 20: Infecciones en RNMBPN NEOCOSUR - Red NN Canadá
Red NN Canadiense
2006
24 UCIN n= 2.257
Neocosur
2001-2007
20 UCIN n= 7.240
Sepsis precoz (SP)
7,8%
4,5%
Sepsis tardía (ST)
19%
21%
Patógenos más frecuentes en SP
-
11%E. Coli 17%
EGB 17%
Staphylococo coag (-) 15%
220 Hemoc (+)
Patógenos más frecuentes en ST
-
Staphylo coag (-) 50%
Staphylococo aureus 12%
Klebsiella 10%
1.383 Hemoc (+)
Antecedente
• 172 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Tabla 21: Complicaciones neonatales. Incidencia O2 36 sem según PN en 4.793 RN con alta a domicilio
O2
Tabla 22: Incidencia O2 36 sem según EGC en 4.945 RN con alta a domicilio
EG
(sem)
O2
Tabla 23: Incidencia de HIC en 6.332 RN
HIC G I y II 16%
HIC G III IV 9%
Sin HIC 62%
Sin Eco 12%
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 173 •
Tabla 24: Incidencia de HIC según PN en 6.332 RN con Eco cerebral
100
HIC G III IV
90
HIC G I y II
80
Sin HIC
70
60
%
50
40
30
20
10
0
PN (g)
Tabla 25: Incidencia de HIC según EG en 6.332 RN con Eco cerebral
100
HIC G III IV
90
HIC G I y II
80
70
Sin HIC
60
%
50
40
30
20
10
0
EG (sem)
• 174 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Tabla 26: Incidencia de ROP según PN en 4.945 (68%) RN con fondo de ojo
Tabla 27: Incidencia de Sepsis Precoz (%) según PN (g)
5,2
4,8
4,2
3,4
%%
1,7
≤749
750-999
1.000-1.249 1.250-1.499
≥1.500
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 175 •
Tabla 28: Incidencia de Sepsis Precoz según EG
5,7
5,5
4,6
3,4
%
<=23
24-25
26-27
28-29
3,7
3,7
30-31
>32 sem
EG (sem)
<=23
24-25
26-27
28-29
30-31
≥32 sem
n
261
750
1.200
1.713
1.787
1.523
%
4,6
5,5
5,7
3,4
3,7
3,7
Tabla 29: Incidencia de Sepsis Tardía según PN (g)
5,2
4,8
4,2
3,4
%
1,7
≤749
750-999
1.000-1.249 1.250-1.499
>1.500
PN (g)
Tabla 30: Incidencia de Sepsis Tardía según EG
2.500
n
2.000
Sepsis Tardía (%)
1.500
1.000
500
EG (sem)
0
n Grupo
≤23
24-25
26-27
28-29
30-31
≥32 sem
n Sepsis tardía
27
227
366
380
317
196
n Grupo
261
750
1.200
1.713
1.787
1.523
• 176 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Patologías más frecuentes según Unidad
Tabla 31: Sobrevida con y sin DBP por Centro
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Fallece
Sobrevive con DBP
Sobrevive sin DBP
Centro
Tabla 32: Incidencia de DBP por Centro
45
40
35
30
%
25
20
15
10
5
0
Q T A G R D K P O E M H J I C F B L S
Centro
Tabla 33: Incidencia de O2 36 sem EC por Centro
35
30
25
%
Promedio
20
15
10
5
0
Centro
O2 36 sem EC
P
L
11,8 31,5
J
22,3
H
E
21,2 17,2
A
6,8
O
M
K
16,3 20,9 11,5
I
F
B
G
C
D
23
27
31,5
7,6
26,8
9,6
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 177 •
Tabla 34: Incidencia de HIC por Centro
600
500
n
400
300
200
100
Centro
0
HIC GI a IV
Sin información
P
L
A
Q R
O
M
S
G
C
T
D
155
49
132 345 173
J
H
E
31
4
6
35
33
113 132 113 229
9
42
77
7
140
11
11
29
7
4
0
16
14
95
63
63
92
8
67
121
6
57
K
I
F
B
160
71
K
I
F
B
Tabla 35: Incidencia de ROP por Centro
800
700
600
n
500
400
300
200
100
0
Centro
HIC GI a IV
Sin información
P
L
A
Q R
O
M
S
G
C
T
D
155
49
132 345 173
J
H
E
31
4
6
35
33
113 132 113 229
9
42
77
7
140
11
11
29
7
4
0
16
14
95
8
67
121
6
57
160
71
63
63
92
Tabla 36: Incidencia de Sepsis Precoz por Centro
10
9
8
7
6
%
Promedio
5
4
3
2
1
Centro
0
% Sepsis Precoz
P
L
J
H
E
A
O
M
K
I
F
B
G
C
D
1,8
1,8
4,5
6,5
3,5
1,2
3,2
1,5
4,6
2,5
2,7
2,6
3
9,3
6,6
• 178 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Tabla 37: Incidencia de Sepsis Tardía por Centro
35
30
25
%
Promedio
20
15
10
5
0
Centro
% Sepsis Tardía
P
L
J
H
E
A
O
M
K
I
F
B
G
C
D
26,7
21,8
31,3
24
19,4
9,3
15,5
14,6
21,3
14,4
21,5
12,3
29,6
27,2
22,2
Tabla 38: Incidencia de ECN por Centro
1.200
1.000
800
n
600
con ECN
400
Sin ECN
200
0
Sin información
P L J H E A Q R O M K I F B S G C T D
Centro
Tabla 39: Traslados por Centro
16
14
12
10
%
8
Traslado interno
6
4
2
0
Traslado a
otro Hospital
P
L
J
H
E
A
Q
R
O
M
K
Centro
I
F
B
S
G
C
T
D
Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 179 •
Estadísticas
Estadísticas hospital Materno infantil
“Ramón Sardá”
sistema informático perinatal (S.I.P.)
(n= 6504, cobertura 92,3%)
Dres. Cristina Laterra, Guillermo Luchtenberg, Carlos Grandi y Andrés Pensotti
H.M.I. Ramón Sardá
Tabla 1: Edad materna al parto
Edad materna (años
≤14
15 a 19
> de 19
Total
n
27
1.325
5.152
6.504
%
0,4
20,4
89,2
100
% acumulativo
0,4
20,8
100
n
1.040/6.504
103/6.504
11/6.504
770/6.504
145/6.504
52/6.504
93/6.504
%
16
1,6
0,17
11,84
2,23
0,80
1,43
sin datos
7,80
9,8
9,70
9,10
24,40
33,30
12,00
35,70
353/5.463
496/5.463
2.662/5.463
6,46
9,08
48,73
441/6.504
395/6.504
46/6.504
6,78
6,07
0,71
19,30
5.322/6.504
62/6.504
422/6.504
3.773/6.504
192/6.504
2.977/6.504
81,83
0,95
6,49
58,01
2,95
17,30
54/6.504
1.954/6.504
2.977/6.504
166/6.504
1.345/6.504
0,83
30,04
45,77
2,55
Tabla 2: Estadísticas básicas maternas
Ruptura prematura de membrana
Infección puerperal
Hemorragia puerperal
Otras patologías graves
Sin antitetánica
VDRL Positiva <20 semanas
VDRL Positiva ≤20 semanas
CONTROL PRENATAL
Sin control
1-3 controles
4 ó más controles
Promedio consultas >5,41
Fumadoras
Fumadoras 1 a 10 cigarrillos/día
Fumadoras >10 cigarrillos/día
ESTUDIOS
Alfabeta
Ninguno
Años de estudio ≤6
Años de estudio 7 a 12
Años de estudio >12
Sin datos
NIVEL EDUCATIVO
Ninguno
Primaria
Secundaria
Universidad
Sin datos
• 162 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
31,60
20,70
Tabla 3: Patologías maternas
Con alguna patología
Embarazo múltiple
Hipertensión previa
Hipertensión inducida
Preeclampsia
Eclampsia
Cardiopatía
Nefropatía
Diabetes
Infección urinaria
Cardioamnionitis
Retardo crecimiento
Amenaza parto prematuro
Hemorragia primer trimestre
Hemorragia segundo trimestre
Hemorragia tercer trimestre
Otras patologías
n
3.407/6.504
23/6.504
47/6.504
383/6.504
176/6.504
3/6.504
5/6.504
0/6.504
88/6.504
129/6.504
16/6.504
23/6.504
366/6.504
5/6.504
11/6.504
34/6.504
770/6.504
%
52,38
0,35
0,72
5,87
2,71
0,05
0,08
0,00
1,35
1,98
0,24
1,89
5,63
0,08
0,17
0,52
11,84
n
1.040/6.504
%
16
4.551/6.504
635/6.504
1.133/6.504
69,97
9,76
17,42
4.705/6.504
98/6.504
1.720/6.504
5/6.504
231/6.504
72,34
1,51
26,45
0,08
3,55
3.597/6.504
2.580/6.504
370/6.504
1,06
55,26
39,67
5,69
sin datos
5,7
5,10
9,30
9,40
9,40
9,45
2,00
2,00
9,60
9,70
9,70
9,60
8,70
9,70
9,70
9,60
9,10
Tabla 4: Estadísticas básicas parto
Ruptura prematura de membras
Inicio
Sin datos
Espontáneo
Inducido
Cesárea electiva
Terminación
Sin datos
Espontánea
Fórceps
Cesárea
Otras
Presentación pelviana
Paridad
0
1a3
4 ó más
Relación varón/mujer
sin datos
7,80
3,60
0,30
Tabla 5: Peso e IMC maternos (n= 6.504)
Talla, peso e IMC preconcepcional
Talla (m)
Peso previo (kg)
IMC previo (kg / m2)
PESO E IMC A LA PRIMERA CONSULTA
Peso a la primera consulta
IMC a la primera consulta
PESO E IMC A LA ÚLTIMA CONSULTA
Peso a la última consulta
IMC a la última consulta
Promedio
1,56
60,06
24,62
DE
0,07
13,89
5,42
64,65
26,55
13,25
5,08
72,42
29,82
13,18
4,93
Sistema Informático Perinatal (S.I.P). Estadísticas Sardá • Laterra y col. • 163 •
Datos del Recién Nacido
Tabla 6: Score de APGAR
APGAR AL 1'
Sin datos
Deprimidos moderados
Deprimidos graves
APGAR AL 5'
Sin datos
Deprimidos moderados
Deprimidos graves
n
23/6.504
160/6.504
105/6.504
23/6.504
20/6.504
70/6.504
%
sin datos
0,350
2,46
1,61
0,350
0,31
1,07
Tabla 7: Peso de nacimiento
n
21
19
55
123
5.455
539
6.518
500 a 749
750 a 999
1.000 a 1.499
1.500 a 1.999
2.000 a 3.999
>4.000
Total
%
0,32
0,29
0,84
1,89
83,7
8,27
100,00
% Acumulativo
0,32
0,61
1,45
3,34
91,74
100
Tabla 8: Edad gestacional al nacer
Por FUM
EG (semanas)
<24
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Total
• 164 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
n
17
5
6
9
7
13
10
31
27
39
57
105
128
279
613
1.203
1.602
1.242
794
69
6.557
%
0,26
0,08
0,09
0,14
0,11
0,20
0,15
0,47
0,41
0,59
0,87
1,60
1,95
4,25
9,35
18,35
24,23
18,89
12,11
1,05
100
Por exámen físico
n
10
4
5
12
9
12
10
21
18
38
42
79
94
181
417
1.175
1.848
1.906
607
18
6.506
%
0,15
0,06
0,08
0,18
0,14
0,18
0,15
0,32
0,28
0,58
0,65
1,21
1,44
2,78
6,41
18,06
28,40
29,30
9,33
0,28
100
defunciones neonatales
Tabla 9: Sobrevida neonatal corregida según peso de nacimiento. HMIRS 2007
Peso al
nacimiento
(g)
Nacidos
vivos
Fallecidos
menos de
28 días
Malformados e
hidrops
Fallecidos
≥ 29
días
Sobrevida corregida
neonatal (exc. malform.
e hidrops)
% sobrevida
corregida (c) por
malformaciones
e hidrops
% sobrevida
neonatal (c)
post neonatal
≥29 días
vivos
fallecidos
vivos no
malformados
1
6
15
40,0
33,3
500-749
15
10
750-999
24
6
3
-
19
21
90,4
85,7
1.000-1.249
30
4
2
-
26
28
92,8
92,8
1.250-1.499
28
4
3
-
21
22
95,4
95,4
1.500-1.749
48
8
6
-
40
42
95,2
95,2
1.750-1.999
84
4
4
-
80
80
100,0
100,0
2.000-2.249
122
0
-
-
122
122
100,0
100,0
2.250-2.499
204
3
3
-
198
198
100,0
100,0
2.500-2.999
1.189
7
5
-
1.182
1.184
99,8
99,8
3.000-3.499
2.849
5
3
-
2.844
2.846
99,9
99,9
3.500-3.999
1.870
3
2
-
1.867
1.868
99,9
99,9
4.000-4.499
512
1
1
-
511
511
100,0
100,0
4.500-4.999
70
1
1
1
69
69
100,0
100,0
5.000-5.499
2
0
-
-
2
2
100,0
100,0
-
5.500-6.000
0
-
-
-
-
-
-
totales
7.044
56
31
2
6.997
7.008
99,7
Contribución de los RN <750 g a la mortalidad neonatal (%) (10/56)
Índice TMN (global) / IMBP (<1.500 g) (7,95/1,37)
Índice TMN (corregida >750 excluídos malformados) / IMBP (45/7.029= 6,4/1,37)
18,8%
0,58
0,46
Sobrevida neonatal corregida >750 g (%) (6.984/7.025)
Sobrevida neonatal corregida (<2.500 g / ≥750 g (527/531)
Sobrevida neonatal <1.500 g (73/97)
99,3%
99,2%
75,2%
Prevalencia RN <1.500 g (n= 97)
Prevalencia RN <2.500 g (n= 552)
Prevalencia RN >3.000 g (n= 5.303)
Prematurez (EG ≤36 semanas) (n= 699/7.044)
Mortalidad neonatal corregida (excluyendo <750 g, malformados e hidrops) (15/6.998)
Mortalidad neonatal corregida (excluyendo malformados e hidrops) (25/7.013) Mortalidad neonatal corregida (excluyendo <750 g) (46/7.029) Mortalidad neonatal global (54/7.044)
Mortalidad neonatal global + postneonatal global (56/7.044) Sobrevida neonatal ≥750 g (69,83/7.029)
Sobrevida neonatal ≤1.500 g y <500 g (73/97)
1,37%
7,86%
75,2%
9,9%
2,14 por mil
3,56 por mil
6,54 por mil
7,66 por mil
7,95 por mil
99,3%
75,2%
Sistema Informático Perinatal (S.I.P). Estadísticas Sardá • Laterra y col. • 165 •
Guías y recomendaciones
Guía de procidencia de cordón
Dr. Eduardo A. Valentia
Generalidades
El objetivo de esta guía es describir como prevenir, diagnosticar y manejar la procidencia de
cordón (PC). Está dirigida a las embarazadas con
riesgo de procidencia de cordón o con diagnóstico
de la misma. Quedan excluidas las pacientes con
malformaciones fetales incompatibles con la vida
y los embarazos de menos de 24 semanas.
La principal fuente de consulta fue la Guía de
prolapso de cordón que publicó el Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists en abril de 2008.
Las letras en mayúsculas que están entre paréntesis y en negrita son los grados de recomendación
sugeridos y que son usados en la mayor parte del
mundo. Corresponde a A la recomendación de mayor fuerza apoyada por trabajos consistentes y de
relevancia científica, siguiendo con B, C y D (con
recomendación decreciente) y terminando con E,
que son las recomendaciones basadas en opiniones
de grupo de expertos.
Definiciones
Se define procidencia de cordón (PC) al descenso
del cordón a través del cuello o del orificio cervical
cuando las membranas están rotas.
Laterocidencia de cordón es la presencia de
cordón umbilical entre la presentación y el cuello
en presencia de membranas íntegras.
Procúbito de cordón es la presencia del cordón
umbilical entre la presentación y la pared vaginal o
el cuello en presencia de membranas integras.
La incidencia de PC es de 0,1 a 0,6% de todos los
nacimientos. En presentaciones pelvianas la incidencia
es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en
fetos masculinos y en gestaciones múltiples.1,2 Se estima
que se asocia a una mortalidad perinatal de 9,1%.3
Prematurez, malformaciones congénitas y asfixia
perinatal son las patologías mas frecuentemente
asociadas.
La principal causa de asfixia es la compresión del
cordón y el vasoespasmo de la arteria umbilical que
altera el flujo de sangre hacia y desde el feto. No se
han publicado trabajos controlados y randomizados
de esta patología.
Factores de riesgo
a) Generales
• multiparidad,
• peso al nacer menor de 2.500 gramos,
• prematurez,
• malformaciones congénitas,
• presentación pelviana,
• situación transversa, oblicua o inestable,
• segundo gemelar,
• polhidramnios,
• presentación móvil,
• inserción baja de la placenta.
b)Asociada a procedimientos
• ruptura artificial de membranas (RAM),
• versión externa,
• versión interna,
• inserción de transductor de presión intrauterina.
Algunos autores señalan que las anomalías de
cordón (nudos reales o escasez de gelatina de Wharton) y acidosis fetal pueden alterar la consistencia
del cordón y predisponer a la PC.
El 50% de las PC están precedidas por alguna
maniobra.4 Las versiones fetales y la RAM son las
más frecuentes.
Diagnóstico prenatal
La ecografía no tiene suficiente sensibilidad ni
especificidad para identificar el procúbito ni la laterocidencia de cordón y no debería ser solicitada
para predecir la procidencia de cordón (B).
Un estudio canadiense identificó cordón en riesgo
(laterocidencia o procúbito) en 12% de los casos.
Solo el 7,6% de ellos desarrollo PC.5
Prevención
a
Profesor Adjunto de Obstetricia. Facultad de Medicina. UBA
Jefe de División Urgencias. Hospital Materno Infantil
"Ramón Sardá".
La paciente con situación transversa conviene
internarla a las 38 semanas (D).
Si comienza el trabajo de parto o se produce
Guía de procidencia de cordón • Valenti • 159 •
ruptura espontánea de membranas (REM), es indicación de cesárea.
Las presentaciones no cefálicas con RPM pretérmino deberían ser internadas siempre (C).
La RAM debe evitarse si la presentación está
móvil. Si es necesario hacerla, debe efectuarse en
quirófano (B).
La RAM debe evitarse en procúbito de cordón.
Si se diagnostica laterocidencia de cordón durante
el trabajo de parto y la misma no se puede reducir,
se indica operación cesárea excepto que el parto
sea inminente.
Sospecha
La PC puede ocurrir sin signos ni síntomas y
con una FCF normal. El cordón debe buscarse en
cada examen vaginal durante el trabajo de parto y
después del REM especialmente si hay factores de
riesgo o alteraciones de la FCF (E), Con REM y FCF
normal y sin factores de riesgo el tacto vaginal no
es imprescindible si el LA es claro.
La PC se debe sospechar si hay una FCF anormal
luego del REM o RAM (B).
En 89 casos de PC 2/3 tuvieron deceleraciones
variables y 1/3 tuvo deceleraciones prolongadas.6
Manejo
Si la PC es diagnosticada antes de la dilatación
completa el nacimiento debe ser inmediato (E).
No se recomienda la restitución manual de la
procidencia de cordón para continuar el trabajo
de parto (D).
Para prevenir el vasoespamo se debe evitar la
salida del cordón al exterior (E). Para prevenir la
compresión de cordón se recomienda elevar la presentación manualmente o llenando la vejiga (D).
La compresión de cordón puede ser reducida
en la posición genupectoral (E). La tocólisis puede
ser considerada (E):
• mientras preparamos la cesárea,
• si hay alteraciones de la FCF a pesar de la elevación de la presentación,
• cuando el nacimiento deba ser retrasado por
algún motivo.
Las medidas anteriormente señaladas (si bien
son útiles) no deben retrasar innecesariamente el
nacimiento (E).
Hay coincidencia en que la manipulación del
cordón o el contacto del mismo con el aire puede
causar vasoconstricción reactiva y acidosis fetal.
Algunos aconsejan envolverlo con gasa empapada en solución fisiológica tibia.7,8
La elevación de la presentación reduce la presión
sobre el cordón y previene la oclusión vascular. Se
• 160 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
logra con un tacto vaginal para elevar la presentación y
puede continuar con presión suprapúbica externa.9
Si el nacimiento debe retrasarse conviene llenar
la vejiga con solución fisiológica con una sonda de
Foley (500-750 ml). Recordar vaciarla antes del nacimiento. Hay varias publicaciones con utilización
de este método con buenos resultados.10-12
Modo de parto
Si el parto no es inminente se recomienda la
cesárea (B).
Debe ser cesárea de urgencia (diagnósticonacimiento en menos de 30 minutos y con anestesia
general) si hay alteraciones de la FCF (B).
Puede ser cesárea convencional (anestesia regional) si el patrón de FCF es normal.
Si hay dilatación completa se puede intentar el
parto vaginal normal o instrumental, siempre que tengamos la seguridad de que será rápido y seguro.
En un estudio de PC en período expulsivo el porcentaje de Apgar menor de 7 al 5to minuto fue: 5% si
el tiempo entre diagnóstico y nacimiento fue menor
a 10 minutos, 30% si estuvo entre 10 y 20 minutos y
71% si fue entre 20 y 30 minutos (42).
Sólo intentar parto vaginal en aquellas mujeres
con características muy favorables. En el parto o
cesárea, debe estar presente el neonatólogo de mayor
experiencia.
Se debería evaluar el manejo expectante en la PC
en embarazos menores de 24 semanas debido a la alta
mortalidad y morbilidad de estos neonatos (D)
Se debería ofrecer apoyo psicológico en el puerperio a toda mujer luego de una procidencia de cordón
debido al momento desagradable que le tocó vivir.
Bibliografía
1. Sheiner E, Levy A, Katz M, Hershkovitz R, Leron E,
Mazor M. Gender does matter in perinatal medicine.
Fetal Diagn Ther 2004; 19:366-9.
2. Faiz SA, Habib FA, Sporrong BG, Khalil NA. Results of
delivery in umbilical cord prolapse. Saudi Med J 2003;
24:754-7.
3. Murphy DJ, MacKenzie IZ. The mortality and morbidity
associated with umbilical cord prolapse. Br J Obstet
Gynaecol 1995; 102:826-30.
4. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Current obstetrical
practice and umbilical cord prolapse. Am J Perinatol
1999; 16:479-84.
5. Ezra Y, Strasberg SR, Farine D. Does cord presentation
on ultrasound predict cord prolapse? Gynecol Obstet
Invest 2003; 56:6-9.
6. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord
prolapse. A contemporary look. J Reprod Med
1990;35:690-2.
7. American Academy of Family Physicians. Advanced
Life Support in Obstetrics (ALSO) Provider Manual.
4th ed: Newcastle upon Tyne: ALSO UK; 2000.
8. Goswami K. Umbilical cord prolapse. In: Grady K,
Howell C, Cox C, editors. Managing Obstetric Emergencies and Trauma. The MOET course manual. 2nd ed.
London: RCOG Press; 2007. p. 233-7.
9. Prolapsed cord. In: World Health Organization, UNFPA, UNICEF, World Bank. Managing Complications in
Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and
doctors. Geneva: WHO; 2003. p. S-97–8. [www.who.int/
reproductive-health/impac/index.html].
10.Vago T. Prolapse of the umbilical cord: a method of
management. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:967-9.
11.Caspi E, Lotan Y, Schreyer P. Prolapse of the cord:
reduction of perinatal mortality by bladder instillation
and cesarean section. Isr J Med Sci 1983; 19:541-5.
12.Chetty RM, Moodley J. Umbilical cord prolapse. S Afr
Med J 1980;57:128-9.
“Vivimos en este mundo para esforzarnos por aprender para iluminarnos
los unos a los otros a través del intercambio de ideas,
y dedicarnos a ir siempre más lejos en la ciencia y las artes”.
Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791)
Guía de procidencia de cordón • Valenti • 161 •
Artículo original
Desarrollo Alejado de
Niños Nacidos Prematuros
I. Schapiraa, N. Aspresa, A. Beníteza, S. Vivasb, G. Rodríguezb, G. Geromettab, A. Galindoa,
M. Cangelosic, M.L. Cúneo Libaronad y A. Fiorentinof
Resumen
Summary
El riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo es elevado
en prematuros de muy bajo peso al nacer, más si se asocia
a riesgo ambiental. Su monitoreo interdisciplinario a largo
plazo permite disminuir su vulnerabilidad, detectar handicaps, vehiculizar su resolución y/o tratamiento y mejorar su
evolución. Se presenta un estudio descriptivo, analítico y
transversal que se refiere al desarrollo psicomotor de niños
de 3 años controlados en el Programa de Seguimiento de la
Maternidad “Ramón Sardá”. Se relaciona el Puntaje Total de
Desarrollo del Test de Desarrollo Psicomotor Infantil de 2 a
5 años (TEPSI, Haeussler M. et al.) con morbilidad temprana
y factores socioculturales. La muestra incluyó a 56 niños
nacidos durante 2000-2001 a la edad promedio de 3 años. Se
analizaron datos de morbilidad perinatal (peso de nacimiento,
edad gestacional, patologías severas) y socioculturales (edad
y educación materna, crianza sola, estabilidad laboral y nivel
socio-económico). Se excluyeron niños con síndromes genéticos o infecciones intrauterinas.
Resultados: en el 76% (43/56) del TEPSI (≥40), 87,5%
(49/56) en Coordinación, 73% (41/56) en Lenguaje y 68%
(38/56) en Motora los puntajes fueron normales. Hubo
asociación significativa entre DBP o ROP y bajo score
en el TEPSI.
Conclusiones: Algunas patologías severas casi exclusivas de prematuros, más frecuentes a menor edad gestacional
y no resueltas al alta neonatal, comprometen el desarrollo y
se relacionan significativamente con Puntaje TEPSI en riesgo/
retraso (< 40) y probables problemas durante la escolaridad
que requieren programas de intervención adecuados.
Palabras clave: evaluación del desarrollo psicomotor,
prematuros, seguimiento a largo plazo.
Long-term development in children born premature
The risk of neurodevelopment deficiencies is high in
very low birth weight premature infants, especially if they
are environmentally challenged. These children require a
multidisciplinary approach to detect their vulnerability
and disabilities, as well as for better diagnosis and treatment, and in the long run to improve their development.
The purpose of this study was to analyze the association
between the psychomotor development, birth morbidity
(birth weight, gestational age and severe diseases) and
socio-cultural factors (mother´s age, mother´s level of education, single mother, working income, uncovered basic
needs). This descriptive cross sectional study included 56
2 to 5-year old preterm children who were born in 20002001 and were participating in a follow up program at this
hospital (HMIRS). Children with genetics syndromes and
intrauterine infections were excluded. The psychomotor
test used was Test de Desarrollo Psicomotor Infantil de
2 a 5 años (TEPSI, Haeussler M. y cols.).
Results: 76% of the children obtained a normal TEPSI
score (≥40). The score was normal for coordination, speech
and motor areas in 87.5%, 73%, and 68% respectively.
There was a significant association between DBP or ROP
and a low TEPSI score.
Conclusions: Certain pathologies are unique to premature children. The lower the gestational age the greater
their prevalence. These affect the children development
and are significantly associated to TEPSI lower scores, and
may predict learning problems in the long run. Therefore,
an adequate and early intervention is required.
Key words: psychomotor development assessment,
premature, long-term follow-up.
Médica pediatra neonatóloga.
Lic. en Psicopedagogía.
c
Lic. en Ciencias de la Educación (orientación psicopedagógica).
d
Dra. en Terapia Física.
e
Lic. en Kinesiología.
Programa de Seguimiento de Prematuros Hospital Materno
Infantil “Ramón Sardá”.
Correo electrónico: [email protected]
a
b
Introducción
La morbimortalidad de niños nacidos prematuros
con peso de nacimiento (PN) menor o igual a 1.500
gramos (RNMBPN) está sujeta a la influencia de riesgo
mixto: ambiental (estrés y aumento de estímulos en
Unidad de Cuidados Intensivos, alteración de vínculos
familiares, medio social y familiar deprivado) y biolóDesarrollo alejado de niños nacidos prematuros • Schapira y col. • 155 •
gico (antecedentes perinatales), causales de elevados
índices de riesgo/retraso en el desarrollo.1 La aparición tardía de problemas en el mismo se relaciona
con el ritmo de maduración cerebral, el incremento
de edad y la complejización de funciones.
Los programas de seguimiento facilitan la detección precoz de estos problemas y con intervenciones
adecuadas se favorece el mayor desarrollo de las
potencialidades de cada niño.
En el Programa de Seguimiento de Prematuros
del Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá” (HMIRS)
se evalúa el desarrollo psicomotor empleando el
Test de Evaluación Psicomotor Infantil de 2 a 5 años
(TEPSI), de Haeussler et al.2,3
Objetivos
Describir el desarrollo psicomotor de niños nacidos prematuros a los 3 años (promedio) de edad controlados en el Programa de Seguimiento del HMIRS.
Analizar la asociación entre el Puntaje de Desarrollo Total (PT) del TEPSI con la morbilidad temprana
y factores socio-culturales.
Material y métodos
Estudio descriptivo, analítico y transversal.
Población
Se estudiaron 56 niños entre 2 y 5 años nacidos
en el HMIRS con PN ≤1.500 g durante el período
2000-2001, que concurrieron voluntariamente a
su control periódico del Programa de Seguimiento
de Prematuros, excluyéndose aquellos con malformaciones y/o síndromes genéticos severos,
secuelas neuro-sensoriales graves y/o infecciones
intrauterinas demostradas (Tabla 1). Provenían en
su mayoría de familias de nivel socioeconómico
medio-bajo o bajo.
Figura 1: Porcentaje de niños con puntaje
TEPSI normal/anormal
Instrumentos
Desarrollo Psicomotor: TEPSI que evalúa tres
áreas: Coordinación, Lenguaje y Motricidad.2
Nivel socio-económico: test de Graffar.4
Análisis estadístico
Los datos categóricos se analizaron con la prueba
Chi cuadrado o el test exacto de Fisher; los numéricos fueron comparados entre grupos empleando
el test de variables de Kruskal- Wallis y Wilcoxon.
Los datos se analizaron con el programa Statistical
Package for the Social Science (SPSS).
Resultados
Desarrollo Psicomotor: El 76% de los niños (43/56)
presentaron PT normal (PT ≥ 40) (Figura 1).
En las Subescalas del TEPSI, 87,5% (49/56) de los
niños obtuvieron valores normales en Coordinación,
el 73% (41/56) en Lenguaje y 68% (38/56) en el área
Motora (T ≥40) (Figura 2).
Se estudió la asociación entre el puntaje del TEPSI
y los antecedentes perinatales PN, EG, leucomalacia
periventricular (LPV), displasia broncopulmonar
(DBP), hemorragia intracraneal (HIC) y retinopatía
del prematuro (ROP) y socio-culturales (edad y educación materna, crianza sola, estabilidad laboral,
NES bajo o medio/ bajo). Sólo hubo asociaciones
significativas en quienes habían presentado DBP y
ROP (Tabla 2).
Discusión
En este estudio un cuarto de los niños <1.500g
obtuvo un puntaje
de desarrollo psicomotor en
normal
riesgo/retraso,
siendo
el área motora la más afecanormal
tada. Además, se observó que patologías severas
(DBP y ROP severas) comprometen el desarrollo
a largo plazo de los niños afectados, y se relacio-
Figura 2: Porcentaje de niños con puntaje
normal según subescalas
Motor
Lenguaje
68
73
normal
anormal
• 156 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Coordinación
87,5
nan significativamente con puntajes de desarrollo
psicomotor en riesgo/retraso, y podrían generar
problemas de escolaridad.
Covas et al cotejaron una población de niños nacidos con EG < 32 semanas con niños recién nacidos
de término (RNT) en edad preescolar empleando
el TEPSI. Los pretérminos obtuvieron valores en
el desarrollo psicomotor menores, siendo estas
diferencias estadísticamente significativas en comparación con los RNT.5
Drillien comparó RNT con pretérminos (RNPret)
encontrando diferencias similares en el desarrollo
psicomotor. Además sus resultados mostraron que
las mismas eran más manifiestas en los niños de nivel
socio-económico (NES) bajo.6 Sameroff y Chandler
hallaron que a mayor rezago en el desarrollo de los
RNPMBPN menor era la edad cronológica, y que
esto variaba en función del NES y de la calidad del
cuidado del RNMBPN, que actuaban como variables
modificadoras.7 Nuestros resultados no mostraron
una asociación significativa entre NES y puntaje en el
desarrollo psicomotor.
Algunos autores hallaron que la mayoría de los
niños preescolares nacidos con MBPN y escasa EG
suelen manifestar trastornos de aprendizaje, que se
definen como los que presenta un niño con CI normal,
sin impedimentos sensoriales y bajo rendimiento en
áreas cognitivas e instrumentales.8,9 La tríada que
anuncia los mismos se compone de incompetencia
en coordinación perceptivo-motriz (3 a 4 años),
torpeza en escritura manual (en primeros grados)
y dificultades en matemáticas.10-14
En un trabajo anterior realizado en el HIMRS
en RNPret a los 3 años de edad (promedio), se
Tabla 1: Antecedentes perinatales y maternos (Sardá 2000-2001)
Antecedentes maternos
Antecedentes perinatales
Peso al nacer* (g) media (DS)
1.200 (183,7)
Edad gestacional* (semanas) media (DS) 30 (2,5)
10,4
Bajo peso al nacer* (%)
Asfixia (%)
16,6
Asistencia respiratoria mecánica*>72hs (%) 12
Apneas (%)
32
Convulsiones (%)
2,4
12,5
Hemorragia intraventricular* III-IV (%)
8,9
Leucomancia periventricular* (%)
8,8
Retinopatía del prematuro*III-IV (%)
3,8
Displacia broncopulmonar* (%)
*
Educación (años) media
Trabajo inestable (%)
Madre sola (%)
Sin cobertura social(%)
Maltrato / abandono (%)
Hacinamiento (%)
NES* medio/bajo (nivel III-IV) (%)
8,8
32,7
5,6
76,6
28
16,9
87,5
NES: nivel socioeconómico según Test de Graffar.
Tabla 2: Asociación ente antecedentes perinatales y maternos y desarrollo psicomotor
(Sardá 2000-2001)
Peso al nacer* (g)
Edad gestacional* (semanas)
Nivel socioeconómico* Medio bajo/bajo
Madre sola
Edad materna (años)
Educación materna (años)
Retinopatía del prematuro*
Displacia broncopulmonar*
Hemorragia intraventricular* III-IV
Leucomalacia periventricular*
≥ 40 (n= 43)
TEPSI (n= 56)
< 40 (n= 13)
p
1170 ± 261
30 ± 2,75
18,6% (8/43)
9,3% (4/43)
27,18 ± 6,6
9,5 ± 2,8
2,3% (1/43)
30,2% (13/43)
4,7% (2/43)
7% (3/43)
1063 ± 264
30 ± 2,58
38,4% (5/13)
7,6% (1/13)
24,92 ± 6,9
10 ± 2,8
7,7% (3/13)
61,5% (8/13)
15,4% (2/13)
15,4% (2/13)
0,19
0,91
0,17
0,82
0,23
0,23
0,03
0,05
0,2
0,3
Desarrollo alejado de niños nacidos prematuros • Schapira y col. • 157 •
encontró que presentaban pobre integración de la
imagen corporal que podría deberse a problemas
viso-motores o afectivos y pronosticarían futuros
problemas de aprendizaje.15
En la literatura se ha descrito que existen reiterados conflictos psíquicos y emocionales relacionados
con la prematurez en sí misma y dificultades familiares
que provocan complejas situaciones que originan, en
algunos casos, desempeños escolares insatisfactorios, a pesar de tener un CI normal.16,17 Stewart el al.18
asociaron dificultades en las funciones intelectual y
conductual con alteraciones de la estructura cerebral
(dilatación ventricular y atrofia del cuerpo calloso),
secuelas de daño hipóxico-isquémico detectadas por
resonancia magnética.
Trastornos como DBP y ROP son casi exclusivos de PretMBPN, más comunes a menor E, y, en
general, no están resueltos al alta neonatal pudiendo comprometer el desarrollo a largo plazo.19 Las
alteraciones del neurodesarrollo en niños con DBP
con relativa frecuencia están más relacionadas con
prematurez, inmadurez y severidad de la patología
en el período neonatal que con la DBP en sí.20 En este
estudio encontramos una asociación significativa
entre DBP/ROP y puntaje en riesgo/retraso en el
TEPSI (PT< 40).
El control a largo plazo de estos niños es de gran
importancia pues permitiría conocer su calidad de
sobrevida, pesquisar precozmente secuelas e iniciar
habilitación y/o intervención oportuna.21
Conclusiones
En el presente estudio se observó que un cuarto
de los niños PretMBPN presentaron riesgo/retraso
en el desarrollo psicomotor relacionado significativamente con ROP/DBP. Los tests diagnósticos
incluidos en programas de seguimiento ayudan a
detectar los complejos problemas de estos niños y
vehiculizar su resolución y/o tratamiento en conjunto
con las familias. Quienes se encuentran en riesgo/
retraso deben ser derivados oportunamente para su
tratamiento (estimulación temprana, habilitación/
rehabilitación, etc.), a fin de facilitar el desenvolvimiento de sus potencialidades y evitar o disminuir
problemas durante la escolaridad.
Bibliografía
1. Schapira I, Roy E, Cortigiani M. Desarrollo normal y
prevención de sus trastornos en los dos primeros
años de vida. Cuidados para evitar accidentes. Bs.
As.: Dharmagraf, 2002.
2. Haeussler I, Marchant T. TEPSI. Santiago: Ed. Univ.
Católica de Chile, 1991.
• 158 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
3. Schapira I, Roy E, Cortigiani M. Video: Evaluación del
desarrollo psicomotor de niños 2-5 años (TEPSI). VII
Congreso Argentino de Perinatología. Bs. As. 2001.
4. Graffar M. Une méthode de classification sociale d’echantillons de population. Courier CIE. 1956; 6: 445-59.
5. Covas M, García Fasciotti R, Vecchi C, Esandi M, Alda
E. La etapa pre-escolar en 3 grupos de niños nacidos
con diferente edad gestacional. 5ª Jorn Interdisc Seg
RN Alto Riesgo, 2005.
6. Drillien C. The Small-for-date Infant II. Neurological and
intellectual sequelae. Ped Clinics of NA. 1970; 17: 9- 24.
7. Sameroff A, Chandler M. Reproductive risk and the
continuum of caretaking casualty. En: Horowitz ED.
Review of Child Dev Research. Chicago, Univ. Chicago
Press, 1975; 4: 187- 244.
8. Kaufman A, Kaufman N. Evaluación clínica de los niños
con las escalas Mc Carthy. Madrid, Tea Ed, 1983.
9. Kaufman A, Kaufman N. Tests built from Piaget’s and
Gessell’s tasks as predictors of first grade achievement.
Child Dev 1972; 43:521-535.
10.Freixas M. Fracaso escolar. Pronap 1994. Módulo Nº
3: 71. SAP Bs. As., 1994.
11.Leonard C, Piecuch R. School age outcome in low birth
weight preterm infants. Seminars in Perinatology. 1977;
21:240-253.
12. Lézine I. La primera infancia. Barcelona: Ed. Gedisa, 1979.
13.Fava Vizziello G, Zorzi C, Bottos M. Los hijos de las
máquinas. Bs. As, Ed. Nueva Visión, 1992.
14.Bouzas L, Novali L. Seguimiento en el primer nivel de
atención de recién nacidos de alto riesgo. En: Lejarraga
H et al: Desarrollo del niño en contexto. Bs. As., Ed.
Paidós, 2004; 383- 434.
15.Schapira I; Aspres N, Benítez A, Galindo A. Hallazgos
en dibujos de la figura humana en niños entre 2 y 5
años nacidos prematuros. Arch.argent.pediatr 2001;
99 (01):14-22.
16.Ballard RA. Pediatric Care of the ICN Graduate. USA
WB Saunders Co., 1988.
17.Schapira I et al. Identificación temprana de problemas
conductuales y socioemocionales en pre-escolares
nacidos prematuros. XIV ª Jorn. Investigación, 3er
Encuentro Investigadores Psicología MERCOSUR. 2007.
Tomo II, pp 285.
18.Stewart A et al. Brain structure and neurocognitive
and behavioural function in adolescents who were
born very preterm. Lancet 1999; 353:1653-1657.
19.Benítez A et al. Evolución alejada de prematuros nacidos antes de las 29 semanas de gestación: morbilidad,
crecimiento y desarrollo durante los 2 primeros años
de vida. Rev Saludarte 2002; 4:19-34.
20.Brendan P. Murphy, Terrie E. Inder, Petra S. Huppi,
Simon Warfield, Gary P. Zientara, Ron Kikinis, Ferenc A.
Jolesz, and Joseph J. Volpe. Impaired cerebral cortical
gray matter growth after treatment with dexamethasone for neonatal chronic lung disease. Pediatrics 2001;
107: 217- 221.
21.Tapia J, Kattan J. Corticoides postnatal y displasia
broncopulmonar: beneficios versus riesgos. Rev Chil
Pediatr 2003; 74:70-80.
Artículo original
Avatares en prematuros
de 3 a 5 años y sus madres
Lic. G. Rodrígueza, Lic. S. Vivasa, Dra. M. Cangelosib y Dra. I. Schapirac
Resumen
Estudio transversal sobre problemas conductuales/socioemocionales y el desarrollo en niños nacidos con peso menor a
1.500 gramos entre 3 y 5 años, controlados en el Programa de
Seguimiento de Prematuros del Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá”. El desenvolvimiento se ve restringido por el riesgo
biológico más las condiciones ambientales y emocionales,
siendo influido negativamente por la inestabilidad afectiva. La
limitación intelectual originada en etapas tempranas es causa
importante de deserción escolar. No existen prácticamente
medidas generalizadas para cuidar a los niños pequeños por
parte de las instituciones, por lo que es imprescindible diseñar
estrategias para modificar dicha situación.
A través del empleo del Inventario de problemas conductuales y socioemocionales para niños entre 3 y 5 años
(IPCS, Rodríguez, S. et al), el test de Graffar (encuesta social
simplificada) y el “Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años”
(TEPSI, Hauessler, M. et al) se logró identificar tempranamente
problemas en las díadas estudiadas.
Palabras claves: Prematuros, comportamiento, tamizaje,
seguimiento a largo plazo.
Summary
Early Identification of Socioemotional and
Behavioral Problems in Premature Children
Attending Kindergarden
It is a cross-sectional, prospective, descriptive and analytical
study in which mothers were invited to participate in an interview
with their children to identify development, behavioral and
socioemotional problems in children from 3 to 5 years old attending at the “Hospital Materno Infantil Ramón Sardá”. We used
semiquantitative and semiqualitative methods. The cognitive
Lic. Psicopedagogía.
Lic. Ciencias de la Educación.
c
Médica pediatra neonatóloga.
Consultorio de Neurodesarrollo e Intervención Temprana
Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”. Buenos Aires,
Argentina.
E-mail: [email protected]
a
b
• 152 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
development of our children is limited by the environmental and
the emotional risk conditions. The affective inestability influence
negatively on the children development. Intellectual limitations
occurred early in life is a common cause of dropping school. It
is vital to implement different strategies to modify this situation.
We employed the Inventario de problemas conductuales y socioemocionales para niños entre 3 y 5 años (IPCS, Rodríguez,
S. et. al), Graffar´s Test (social simplified survey) and the Test
de Desarrollo Infantil (TEPSI, Hauessler, M. et al).
Key words: Premature, behavior, screening, follow up.
Introducción
El seguimiento a largo plazo de bebés nacidos
prematuros (RNPret) con peso de nacimiento (PN)
menor a 1.500 gramos constituye un interesante,
paciente e intrincado monitoreo que continúa en
las etapas preescolar y escolar a fin de disminuir
su vulnerabilidad y detectar déficits. El desarrollo
psicomotor prosigue con la adquisición de aptitudes
más complejas y refinadas.
Debido al ritmo de maduración y complejización
de funciones cerebrales y el incremento de edad, los
problemas pueden manifestarse más tardíamente.
Los RNPret integran una población de riesgo mixto
(ambiental y biológico), causa de elevados índices
de riesgo/retraso en el desarrollo (Tabla 1). El medio
familiar tiene gran influencia en el progreso de la
personalidad e intelectual infantil; existen frecuentemente problemas emocionales en madres de RNPret
(altos índices de maltrato y abandono).
Los inconvenientes neuropsicológicos de origen
ambiental son sutiles o moderados (bajo nivel
intelectual, labilidad atencional, trastornos de memoria, lenguaje, comunicación o psicomotores, de
aprendizaje y conducta). Pueden atribuirse a escaso
control prenatal, bajo nivel económico- social (NES);
trastornos vinculares, etc. Se debe tener en cuenta
que estas madres son también madres prematuras:
no se concluyó el 3º trimestre del embarazo, etapa
fundamental para la recepción del bebé.
Los problemas en el desarrollo, aprendizaje y conducta pueden originarse por dificultades en procesar
estímulos simultáneos, de integración sensorial (IS),
que llevan a hipo/hipersensibilidad, distractibilidad;
actividad alta o baja, impulsividad, inconvenientes
en el auto control y regulación, baja autoestima,
conflictos sociales y/o emocionales; retraso en el
habla y habilidades motoras gruesa y/o fina; logros
académicos pobres aún con inteligencia promedio
o superior; transición dificultosa entre actividades.
En el primer año estos niños suelen tener problemas
de alimentación por intolerancia a ciertas texturas;
en preescolares, dibujos bizarros o inmaduros por
problemas viso-motores; en la escuela, dificultades
en tareas que exigen razonamiento lógico. Se originarían por lesiones en tálamo, núcleo lenticular
y región órbito-frontal, mediadores de respuestas
emocionales y de IS. Su identificación temprana permite abordajes e intervenciones oportunas a fin de
evitar la consolidación de conductas desadaptativas
y/o interacciones disfuncionales.
Objetivo principal
Identificar problemas del desarrollo, conductuales y socioemocionales en niños de 3 a 5 años nacidos con PN ≤1.500 g en el Hospital Materno Infantil
“Ramón Sardá” (HMIRS) de Buenos Aires.
Objetivos secundarios
Evaluar el desarrollo en niños de 3 a 5 años
nacidos con PN ≤1.500 g en el HMIRS e identificar
problemas conductuales y socioemocionales.
Material y métodos
Diseño: Descriptivo, transversal.
Población: 56 niños RNPret (28 niñas, 28 niños)
nacidos en el HMIRS con PN ≤ 1.500 g de 3 a 5 años
controlados en el Programa de Seguimiento de
Prematuros y sus madres.
Instrumentos:
1. Inventario de Problemas Conductuales y Socioemocionales (IPCS, Rodríguez S. et al), prueba de
tamizaje que los identifica en tres secciones:
a. Del niño, 45 ítems agrupados en 9 categorías:
agresividad, retraimiento, inmadurez, comportamiento extraño (come ropa, esconderse en lugares oscuros en posición fetal) y según género, control de esfínteres, ansiedad,
imagen disminuida, temores.
b. De la madre, 17 ítems en 5 categorías (ánimo
depresivo, relación de pareja, abandono, aislamiento).
c. Situaciones estresantes, 11 ítems sobre aspectos que afectan el bienestar familiar.1
2. Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años (TEPSI,
Tabla 1: Riesgo mixto de prematuros
Riesgo mixto
-
-
-
Riesgo Ambiental
Impacto ambiental en UCIN: estrés del RN,
aumento de estímulos (sonoros, visuales,
táctiles, prácticas invasivas, etc.).
Alteración vínculos familiares, estrés maternal.
Medio social/económico/familiar deprivado.
-
-
-
-
Riesgo Biológico
Factores perinatales.
Prematurez.
Infecciones Intrauterinas.
Síndromes genéticos, etc.
Tabla 2: Inventario de problemas conductuales y socioemocionales (IPCS)
Puntaje total niño
Puntaje total madre
Puntaje total situaciones estresantes
Normal n (%)
En riesgo n (%)
17 (30,4)
42 (75)
44 díadas
34 (60,7)
9 (16,1)
7 díadas (12,5)
Tabla 3: Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años (TEPSI)
Puntaje
Coordinación
Motricidad
Normal n (%)
En riesgo n (%)
Retraso n (%)
25 (44,6)
34 (60,7)
34 (60,7)
16 (28,6)
12 (21,4)
16 (28,6)
15 (26,8)
9 (16,1)
5 (8,9)
Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres • Rodriguez y col. • 153 •
Hauessler M): screening de evaluación del desarrollo en tres áreas (motora, coordinación, lenguaje).2
3. Test de Graffar: valora las diferentes clases sociales en medios urbano y rural.3
Procedimiento: se valoró cada díada simultáneamente, en compartimentos separados.
Análisis estadístico: se emplearon la planilla
de cálculo del Statistical Package for the Social
Science (SPSS).
Resultados (Tablas 2 y 3)
Se estudiaron 56 díadas, 5 (8,9%) mamás no
asistieron a la entrevista. En el IPCS, en la sección
del niño, la mayoría estuvo en riesgo, y los factores
involucrados fueron: imagen disminuida (50%); inmadurez (48,2%); comportamiento extraño (42,9%);
agresividad (39,3%), ansiedad (35,7%).
En la sección de la madre se obtuvieron puntajes
normales, destacándose como los de más riesgo:
relación de pareja (21,5%), abandono (28,6%), problemas familiares (21,5%).
En la de situaciones estresantes, 7 (12,5%) díadas
estuvieron en riesgo.
Respecto al TEPSI, la mayoría de los niños
presentó un puntaje T normal (44,6%); en riesgo el
28,6% y en retraso el 26,8%, el área de lenguaje fue
el más bajo (26,8%).
Discusión
Se observó que a menor NES, hubo más alteraciones en desarrollo y conducta socioemocional
infantil, y no en las madres. No hubo diferencias
significativas entre el sexo y resultados del TEPSI,
ni con los problemas conductuales y socioemocionales de los niños.
Se manifestó una influencia significativa entre
mayor NES familiar y más posibilidad materna de
acceder a estudios superiores. Los hijos de estas
madres tuvieron resultados normales en el IPCS, con
menor probabilidad de situaciones socioambientales
estresantes. Se observó que el 30% de RNPret presentó algún grado de retraso psicomotor en el primer
año y daño del SNC, influidos por diversos factores
(NES, educación materna, vínculo afectivo)4 y que
la educación materna ≤7 años se asocia a trastornos
del desarrollo infantil.5
Los RNPret tienen pobre imagen corporal, asociada a inmadurez y menor EG y PN; sus padres continúan
viéndolos prematuros, frágiles y débiles, con miedo a
su pérdida y carencia infantil de autonomía y permiso
para lograrla (síndrome del niño vulnerable).
El desarrollo y comportamiento social infantil
• 154 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2009; 28 (4)
tienen una asociación significativa con el NES, y no
en el de sus madres. Se debería a que la estructura
psíquica infantil es aún frágil y en formación, y la
materna más consolidada. En las entrevistas a las
madres surgieron problemáticas graves (violaciones,
secuestros en prostíbulos, abuso de alcohol, hijas
de desaparecidos, maltratos) por lo que fueron
derivadas a Salud Mental.
Respecto a que el área más comprometida en
el TEPSI fue el lenguaje, Feld observó que RNT y
RNPret cumplen las mismas etapas evolutivas de
constitución del juego vocal, pero más tardías y con
diferencias cualitativas: menos exploratorio en el
tanteo, reducido para la emisión y en el diálogo con
la madre; de menor imitación y cantidad de energía
por emisión.6
En el presente estudio los trastornos conductuales
y socioemocionales se relacionaron directamente
con el lenguaje, elemento cultural determinante
que imprime cultura, abre paso a lo simbólico y a la
construcción de un sujeto cognoscente.
Se deberán estudiar los factores protectores
(genéticos, biológicos, ambientales, emocionales,
cognitivos, etc.), de resistencia al daño o resiliencia,
en quienes tuvieron un desarrollo adecuado y sin
trastornos socioconductuales.
Conclusiones
El seguimiento periódico, sistemático y a largo
plazo del desarrollo debe ser acompañado por el de
aspectos socioemocionales y conductuales; ambos
tests resultan útiles para el control, la intervención
y la derivación oportunas.
Bibliografía
1. Rodríguez S et al. Inventario de Problemas Conductuales y Socioemocionales para niños entre 3 y 5 años.
Ediciones Univ. Católica Chile, 1995.
2. Haeussler I et al. TEPSI. Test de Desarrollo Psicomotor 2-5 años. Ed. Univ. Católica Chile. Santiago
de Chile, 1991.
3. Graffar M. Une méthode de classification sociale d’echantillons de population. Courier CIE, 1956; 6:445-59.
4. Bouzas L et al. Seguimiento del Recién Nacido de Alto
Riesgo. En: Cuidados Intensivos Neonatales, Sola A et
al. 1ª ed. Ed. Científica Interamericana. Bs. As., 1987:
849-853.
5. Roy E, Feld V, Schapira I, Cortigiani M, Parisi N. Valor
Predictivo del Examen del Neurodesarrollo en el Prematuro. Rev Hosp Ramón Sardá 1993;12 (2):34-37.
6. Feld V. Antecedentes en investigaciones del juego
vocal: su observación en prematuros de menos de
1500 gramos. 1st International Congress on Neuropsychology in Internet, 1999.
Artículo original
Integración de pruebas y manejo
de la restricción del crecimiento fetal
Sifa Turan, MD, RDMS; Jena Miller, MD y Ahmet A. Baschat, MDa
Semin Perinatol 2008; 32:194-200
Traducción: Dr. Oscar Torres
Resumen
Los fetos con un crecimiento restringido se encuentran
expuestos a un mayor riesgo de complicaciones perinatales
y a largo plazo que aquéllos con un crecimiento adecuado.
El uso de un conjunto de pruebas prenatales puede ayudar a
documentar la secuencia de deterioro fetal. La mejor forma
de identificar la gravedad del compromiso es mediante una
combinación de biometría fetal, evaluación del perfil biofísico
y Doppler arterial y venoso. En los fetos prematuros con
crecimiento restringido, el momento del parto se determina
a partir de la evaluación de los riesgos fetales y los riesgos
neonatales. En los fetos con una fecha de parto cercana, sigue
siendo difícil llegar a un diagnóstico adecuado, ya que la
restricción del crecimiento no reconocida contribuye en una
proporción significativa de muertes fetales no explicadas. En
este artículo, presentamos un enfoque integrado de diagnóstico y supervisión que abarca los diferentes factores.
Palabras clave: restricción del crecimiento fetal, monitoreo fetal, cardiotocografía computarizada, evaluación de
perfil biofísico, ultrasonido Doppler, pruebas integradas.
Introducción
La evaluación del crecimiento fetal es una práctica
obstétrica habitual. La restricción del crecimiento
fetal (RCF) afecta a 15% de los embarazos y está
asociada con una morbilidad y mortalidad significativas en la vida perinatal y adulta.1
Una sospecha clínica de RCF requiere una investigación más profunda, ya que el retraso del crecimiento puede ser la manifestación física de varias
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, University of Maryland, Baltimore, MD. Para
pedidos de reimpresión de este artículo: Ahmet A. Baschat,
MD, Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive
Sciences, University of Maryland, Baltimore, 405 Redwood
Street, Baltimore, MD 21201.
Correo electrónico: [email protected]
a
condiciones posibles. Cuando la RCF se establece en
una etapa temprana del embarazo, el diagnóstico se
realiza con facilidad. En estos casos, la prolongación
segura del embarazo y la determinación del momento
del parto son factores fundamentales. Puesto que la
edad gestacional en el momento del parto afecta de
forma independiente los resultados, un parto temprano puede dar lugar a complicaciones neonatales,
mientras que un parto con retraso puede aumentar
el riesgo de muerte fetal.2
Cuando la RCF se presenta en el tercer trimestre,
las manifestaciones clínicas y los signos de deterioro
pueden ser más sutiles. En estos pacientes, la identificación adecuada de la RCF puede ser compleja.
La falta de detección de una RCF clínicamente significativa puede ser un factor contribuyente en más
de 50% de las muertes fetales no explicadas cerca
de la fecha estimada de parto.3
Las modalidades de control prenatal permiten obtener detalles sobre diversos aspectos del bienestar
fetal. Las pruebas disponibles son el monitoreo fetal
“sin estrés” (NST), la cardiotocografía computarizada
(cCTG), la evaluación del perfil biofísico (BPS) y el
Doppler venoso y arterial multivascular.
Cada modalidad evalúa independientemente
las respuestas conductuales o cardiovasculares a
la hipoxemia, pero su uso aislado puede presentar
limitaciones para la gestión de la RCF. La integración
de distintas modalidades de control prenatal permite
evaluar, en conjunto, las manifestaciones físicas,
conductuales y cardiovasculares de la RCF.
Este enfoque permite sortear las limitaciones
de las pruebas individuales y, por lo tanto, ofrece
información más completa sobre la condición fetal
para la gestión del caso.
Pruebas de control prenatal
La progresión de la hipoxemia fetal a la acidemia
es un factor de importancia para los resultados
Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 143 •
adversos a corto y largo plazo. Por lo tanto, el
objetivo de la supervisión prenatal es detectar las
respuestas fetales que acompañan tal deterioro.
Estas respuestas incluyen: cambios en el patrón de
frecuencia cardíaca fetal, variables dinámicas (tono,
movimiento, actividad respiratoria), volumen del
líquido amniótico, estudios de Doppler placentario
y parámetros de Doppler venoso y arterial fetal.
Análisis de la frecuencia cardíaca fetal
El análisis de la frecuencia cardíaca fetal mediante
NST es una de las primeras pruebas incorporadas en la
práctica obstétrica. El NST puede usarse para evaluar
el control central y autónomo de la actividad cardíaca
intrínseca mediante análisis visuales que responden
a criterios actualizados recientemente por el Colegio
Americano de Ginecología y Obstetricia.4
Sin embargo, las variables de la frecuencia cardíaca, como la línea de base, la magnitud y la duración de
las aceleraciones y desaceleraciones, se ven influidas
por varios factores, por ejemplo, el estado madurativo
del sistema nervioso central del feto, la edad gestacional, el estado conductual, el volumen de líquido
amniótico, el estado materno y las medicaciones.
Además, existen variaciones significativas intraobservador e interobservador en la interpretación de las
variables clave de frecuencia cardíaca, incluso cuando
se aplican lineamientos estrictos.5 Por lo tanto, un
NST reactivo “normal” proporciona señales claras de
bienestar fetal y ausencia de hipoxemia.
Sin embargo, un NST “no reactivo” es un dato
no específico, particularmente en los casos de RCF
donde el retraso madurativo del control de la frecuencia cardíaca central del feto contribuye a una
mayor incidencia de NST no reactivos.1
La cCTG fue desarrollada para compensar las
limitaciones del análisis visual de la frecuencia cardíaca fetal. No se utiliza ampliamente en los Estados
Unidos, pero reduce las inconsistencias en los análisis
de NST visuales, ya que proporciona una interpretación objetiva de la frecuencia cardíaca fetal. Además,
se derivan variables generadas por computadora,
como la variación a corto plazo (VCP).6
La VCP expresa la variación de los intervalos entre latidos durante un período fijo, en milisegundos.
Se ha sugerido que una reducción en la variación a
corto plazo menor a 3,5 milisegundos es un umbral
óptimo para identificar la acidosis preparto cuando
hay RCF, lo cual ofrece un valor predictivo superior
en comparación con el NST tradicional.7
Una ventaja adicional de la cCTG es la posibilidad
de evaluar tendencias longitudinales de diversas variables de la frecuencia cardíaca fetal que no pueden
analizarse con el NST tradicional.8
• 144 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Evaluación del
volumen de líquido amniótico
Se agregó la evaluación por ultrasonido del volumen de líquido amniótico a las pruebas prenatales
a fin de mejorar la predicción de complicaciones
perinatales.9 La regulación del volumen de líquido
amniótico es compleja, pero, para el segundo trimestre, refleja principalmente la producción de orina
fetal. La disfunción placentaria y la hipoxemia fetal
pueden causar la redistribución del flujo sanguíneo
renal y ocasionar oliguria fetal y, en consecuencia,
oligohidramnios.
Sin embargo, la correlación entre el índice de
líquido amniótico del cuarto cuadrante (<5 cm) o
una bolsa vertical única (<2 cm) y la reducción real
en el volumen de líquido amniótico es limitada. Si
bien varios estudios han establecido una relación
entre el oligohidramnios y un mayor riesgo de RCF,
anomalías congénitas, embarazos prolongados,
expulsión de meconio, patrones de FCF anormales
e índices de Apgar reducidos, no se ha demostrado
una correspondencia confiable con parámetros de
resultados objetivos, como la acidosis fetal.10
Variables fetales dinámicas
Las variables fetales dinámicas, como el tono, el
movimiento y la actividad respiratoria, son componentes del comportamiento fetal que se regulan de
forma central. Si bien estas variables individuales
pueden observarse desde el primer trimestre, su
frecuencia y persistencia se ven determinadas por el
desarrollo del sistema nervioso central, factores maternos y la oxigenación de los centros regulatorios.
Cuando se tienen en cuenta estos factores,
los efectos centrales de la hipoxemia progresiva
y la acidosis tienen un efecto predecible sobre el
comportamiento fetal.8 El movimiento respiratorio
fetal cesa primero, pero esto puede observarse en
un amplio intervalo de niveles de pH. Los movimientos corporales y el tono siguen disminuyendo
hasta que dejan de observarse durante períodos
prolongados. La pérdida del tono y el movimiento
fetal suele observarse en un pH medio de 7,10 y, por
lo tanto, representan la predicción más consistente
de acidosis preparto.11
Sin embargo, cuando se evalúan las variables
fetales dinámicas por separado, su exactitud para la
predicción de la acidosis se ve limitada por la variación
fisiológica observada en los embarazos normales.9
Doppler placentario
El ultrasonido Doppler de las arterias uterina y
umbilical evalúa la integridad de los compartimentos
vasculares de la placenta en la madre y el feto. En
Gráfico 1.
Este gráfico muestra una representación diagramática de la desviación del pH respecto de la media para la edad gestacional (∆pH)
con resultados anormales en varios tests prenatales.
Se incluye el análisis de la frecuencia cardiaca fetal (FHR) con
monitoreo sin estrés tradicional (NST; –react: no reactivo) y el cardiotocograma computarizado (cCTG; +acc: existencia de aceleraciones;
+dec: desaceleraciones evidentes; STV: variación a corto plazo). Variables biofísicas (AFV: volumen de líquido amniótico; FBM: movimiento
del cuerpo fetal; FGM: movimiento fetal).
Las mismas relaciones se expresan para la velocidad diastólica
final ausente de la arteria umbilical (AEDV) y la desviación del índice
Doppler arterial o venoso >2 SD respecto de la edad gestacional
media para la aorta torácica (TAO), la aorta descendente (DAO), la
arteria cerebral media (MCA), el índice cerebroplacentario (CPR) y el
conducto venoso (DV). Los valores de pH medios para los resultados
anormales de BPS y Doppler se indican mediante barras.
las arterias uterinas, una mayor resistencia del flujo
sanguíneo o persistencia gestacional prolongada de
una muesca diastólica indica una invasión de trofoblasto anormal. Esta vascularización placentaria
materna subóptima genera una predisposición a
trastornos de hipertensión en la madre, RCF y muerte
fetal. En las arterias umbilicales, una reducción en
la velocidad del flujo sanguíneo diastólico final se
correlaciona con el grado de las anomalías en el
árbol vascular velloso y con el riesgo de hipoxemia
fetal, acidosis y muerte fetal.1 Sin embargo, dado que
los estudios de Doppler placentarios no reflejan directamente el grado de compromiso del feto, tienen
una exactitud predictiva limitada para la acidosis y
la muerte fetal en la RCF.12
Doppler fetal
Las respuestas cardiovasculares fetales ante la
placentación anormal pueden observarse en varios
lechos vasculares. Desde un punto de vista práctico,
las circulaciones venosas cerebrales y precordial en
el feto fueron estudiadas con mayor profundidad.
Los aumentos en la resistencia del flujo sanguíneo
placentario y la hipoxemia fetal percibida están
asociados con una reducción en el índice de Doppler
cerebroplacentario o en un aumento de la velocidad
diastólica final en la circulación cerebral.1 Estas respuestas contribuyen a la distribución preferencial de
sangre con oxigenación adecuada desde el conducto
venoso hacia el cerebro, el torso y el corazón.
Cuando hay una disfunción placentaria progresiva, pueden observarse anomalías en las formas
de onda de la velocidad del flujo venoso. Una
reducción asociada en las velocidades durante la
sístole auricular es un indicador de anomalías en la
función cardíaca que puede estar relacionada con un
trastorno placentario en deterioro o con el impacto
cardiaco del compromiso metabólico.
Las anomalías más graves en el Doppler venoso
incluyen la ausencia o la reversión de la velocidad
sistólica auricular del conducto venoso y las pulsaciones bi-trifásicas en el perfil de velocidad del flujo
venoso umbilical.
Sin embargo, dado que los parámetros vasculares se ven influidos por distintas variables, como
la edad gestacional, la viscosidad de la sangre y la
presión sanguínea, existe una amplia variedad en la
distribución de valores de gas en sangre asociados
con resultados anormales de Doppler arterial y
venoso (Gráfico 1).
Enfoques integrados
para la supervisión fetal
El fundamento para combinar modalidades de
control parte del reconocimiento de que, ante la
ausencia de anomalías explícitas, las pruebas individuales tienen una capacidad limitada para distinguir
entre las variaciones fisiológicas y patológicas del
estado fetal. La BPS de cinco componentes demuestra cómo la integración de parámetros de bienestar
fetal a corto plazo (tono, movimiento, respiración,
reactividad de la frecuencia cardíaca fetal) y el estado
del volumen de líquido amniótico como marcador
de cambios crónicos en el estado fetal permite establecer una relación más confiable y reproducible
con el pH fetal, independientemente de la patología
subyacente y la edad gestacional.13 La evaluación del
perfil biofísico modificada, presentada por Nageotte y
col.14 combina el NST y el índice de líquido amniótico
y proporciona un triage económico de primera línea
en poblaciones de bajo riesgo.
De forma análoga al desarrollo de las pruebas
biofísicas, la supervisión por Doppler ha evolucionado de forma de integrar varios lechos vasculares.
Específicamente para la RCF, la evaluación de la
circulación placentaria y fetal es necesaria para es-
Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 145 •
tratificar con exactitud el riesgo de complicaciones.
Típicamente, se asocia un índice de Doppler arterial
umbilical elevado y la autorregulación cerebral en
presencia de parámetros de Doppler venoso normales con un pH normal.15
Sin embargo, la elevación de los índices de
Doppler venoso, ya sea de forma independiente o
en combinación con pulsaciones de la arteria umbilical, permite predecir la acidosis fetal con una
sensibilidad y especificidad de entre 70 y 90%.16,17
Del mismo modo, la ausencia o la reversión de la
onda A del conducto venoso y el pulso venoso
umbilical multifásico permiten predecir una muerte
fetal posterior con una sensibilidad de 65% y una
especificidad de 95%.18,19
Características clínicas de la RCF
Existen diversas características clínicas específicas de la restricción del crecimiento fetal basado
en la placenta que deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico y la gestión de casos.
Una reducción en el flujo del volumen venoso umbilical, como una de las manifestaciones tempranas
de la disfunción placentaria, lleva a una reducción en
la provisión de nutrientes al hígado del feto.20
De forma similar, una reducción en el tamaño del
hígado y la circunferencia abdominal es la primera manifestación física en el feto de la disfunción placentaria.
Un trastorno placentario más expandido provoca una
reducción en la velocidad diastólica final de la arteria
umbilical cuando existe un árbol vascular velloso
anormal, o autorregulación cerebral aislada si se ve
afectado el intercambio de gases en la placenta.
La privación crónica de nutrientes tiene varios
efectos orgánicos que son proporcionales al grado
de disfunción placentaria. Para el monitoreo fetal,
son de especial importancia los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central. Los fetos con
restricción del crecimiento presentan un retraso en la
maduración de parámetros conductuales, que incluye un retardo en el desarrollo de la reactividad de la
frecuencia cardíaca fetal. A pesar de este retardo en
el desarrollo conductual, se conservan las respuestas
al estado de ácido-base en deterioro.1
En el sistema cardiovascular, el desarrollo de
autorregulación cerebral suele presentarse después
de las anomalías en el flujo sanguíneo en el lecho
vascular placentario. Cuando la resistencia del flujo
sanguíneo placentario aumenta de forma significativa, la velocidad diastólica final de la arteria umbilical
(UA-REDV) se detiene o puede revertirse. En estos
casos, puede observarse un aumento progresivo en
los índices de Doppler venoso, que luego ascenderán
a lo largo de un amplio espectro.12,18,19
• 146 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
Las respuestas conductuales y cardiovasculares
ante la disfunción placentaria pueden dividirse entre tempranas y tardías. Las respuestas tempranas
incluyen la maduración conductual retrasada (que
incluye un NST no reactivo), índice de Doppler de la
arteria umbilical elevado y autorregulación cerebral.
Estos factores pueden observarse desde una etapa
temprana en el desarrollo clínico de la RCF pretérmino, o como un hallazgo aislado en un trastorno de
inicio tardío después de las 34 semanas, donde las
manifestaciones conductuales y vasculares suelen
ser más sutiles.1
Por lo tanto, el valor principal de estos factores es
ayudar en el diagnóstico de la disfunción placentaria.
Las respuestas tardías, en cambio, incluyen
anomalías en UA-REDV y en el Doppler venoso
progresivo. Generalmente están acompañados
por la pérdida secuencial de variables biofísicas,
pero ocurren antes de la rápida deterioración de la
BPS de cinco componentes (Gráfico 2). Cuando se
observan estas respuestas tardías, la RCF suele ser
clínicamente visible. En estos casos, los resultados
de Doppler tardíos y la reducción del volumen de
líquido amniótico indican un aceleramiento del trastorno y, por lo tanto, resultan útiles para modificar
los intervalos de supervisión. Debido al diagnóstico
diferencial de la RCF, la variedad de manifestaciones
y los plazos de desarrollo de la progresión clínica,
la integración de las modalidades de monitoreo
prenatal representa el enfoque más completo para
el diagnóstico y la administración.
Un enfoque integrado
para el diagnóstico de RCF
La RCF puede ser una manifestación de insuficiencia placentaria, aneuploidia, síndromes genéticos o
infección viral. Teniendo en cuenta este diagnóstico
diferencial, debe realizarse un estudio anatómico detallado, una biometría fetal, una evaluación del volumen de líquido amniótico y un Doppler placentario
en cualquier paciente con una sospecha de RCF.
La formula para el peso fetal estimado sonográficamente (SEFW) generalmente incluye mediciones
de la cabeza, el abdomen y el largo del fémur del feto.
Como la restricción del crecimiento afecta primero la
circunferencia abdominal (CA), esta medición suele
ser anormal, mientras que el SEFW puede encontrarse
dentro del intervalo normal.
Por lo tanto, la circunferencia abdominal, la simetría entre cabeza y abdomen y la longitud de los
huesos largos deben revisarse de forma individual,
ya que pueden proporcionar indicadores adicionales sobre aneuploidia o displasia del esqueleto.
La detección de oligohidramnios es otro marcador
importante de RCF y puede ser la primera señal en
el ultrasonido.
Sin embargo, el oligohidramnios es un elemento de
análisis primario poco eficaz para la RCF o la acidosis
fetal, y su valor en la práctica clínica es el de un signo
diagnóstico adicional de la disfunción placentaria.9
En cambio, un aumento en el volumen de líquido amniótico cuando se presenta un tamaño fetal reducido
puede indicar aneuploidia o infección fetal.1
El criterio de diagnóstico que mejor permite
identificar un feto con restricción del crecimiento y
enfermedad placentaria en riesgo de complicaciones
incluye una combinación de parámetros biométricos
y de Doppler. Un CA por debajo del 5º percentilo
permite predecir la RCF con una sensibilidad de
98%, pero tiene un valor predictivo positivo de
sólo 37%, mientras que un SEFW por debajo del 10º
percentilo tiene una sensibilidad de 86% pero un
valor predictivo positivo de 51%.
Sin embargo, cuando se combinan estos parámetros biométricos con un índice de Doppler de la
arteria umbilical anormal, la sensibilidad varía entre
63% y 100%, y pueden obtenerse valores predictivos
positivos de entre 60% y 80%.21
Una excepción destacable se observa en los fetos
con espera de parto próxima, donde los estudios
de Doppler de la arteria umbilical pueden ser normales, pero la autorregulación cerebral es la única
indicación de disfunción placentaria.22 En el Gráfico
3, se describe un enfoque de diagnóstico integrado
para la RCF que incorpora estos conceptos.
Selección de intervalos de supervisión
La selección de los intervalos de supervisión de-
Gráfico 2.
Este gráfico resume las respuestas tempranas y tardías a la insuficiencia placentaria. Las variables de Doppler en la circulación placentaria
se presentan antes de las anomalías en la circulación cerebral. Los valores de frecuencia cardíaca fetal (FHR), volumen de líquido amniótico
(AFV) y los parámetros biofísicos (BPS) todavía son normales en esta etapa, por lo que se necesita un análisis computarizado de los patrones
conductuales fetales para documentar un retraso en el desarrollo.
Con la progresión hacia las respuestas tardías, es característico encontrar una anomalía en el Doppler venoso en la circulación fetal, que
suele preceder la pérdida secuencial de las variables dinámicas fetales y, con frecuencia, acompaña una reducción en el volumen de líquido
amniótico. El símbolo * en la forma de onda de la velocidad del flujo del conducto venoso indica una reversión del flujo sanguíneo durante la
sístole auricular (onda A). La reducción en las variables biofísicas muestra una relación reproducible con el estado de ácido-base. Puesto que
la BPS es un índice compuesto de cinco variables, una BPS anormal inferior a 6 suele desarrollarse tarde y puede ser repentina. La ausencia
o la reversión del la onda A del conducto venoso, la reducción de la variación a corto plazo (STV) del análisis computarizado de la frecuencia
cardiaca fetal, las desaceleraciones tardías espontáneas y un índice de perfil biofísico anormal son las anomalías más avanzadas observadas
en pruebas. Si los mecanismos de adaptación fallan y no ocurre el parto, hay posibilidades de muerte fetal.
(Reproducido con permiso: Baschat A: Intrauterine growth restriction, en Gabbe SG [ed]: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies [ed
5]. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2007, págs 771-814).
Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 147 •
Gráfico 3.
El gráfico muestra un árbol de decisiones para la evaluación de la
anatomía fetal, el volumen de líquido amniótico y el Doppler umbilical
y de la arteria cerebral media.
El diagnóstico clínico más probable, según los resultados de la
prueba, se muestra a la derecha. En todo momento, se debe mantener un índice alto de sospecha de aneuploidia, viral y síndrome sin
aneuploidia.
(Reproducido con permiso: Baschat A: Intrauterine growth restriction, en Gabbe SG [ed]: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies [ed
5]. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2007, págs 771-814).
pende de la velocidad de deterioro clínico anticipada
y del riesgo de acidosis o muerte fetal inminente.
Con excepción del análisis de tendencias de la variación a corto plazo de cCTG, el volumen de líquido
amniótico y los parámetros biofísicos a corto plazo
proporcionan información limitada sobre el grado
de deterioro fetal, ya que dependen del estado metabólico en el momento de la evaluación. La necesidad
de incluir los parámetros de Doppler fue reconocida
hace casi dos décadas, cuando Divon y col. publicaron
resultados sobre embarazos con RCF que presentaban
una velocidad diastólica final de la arteria umbilical
ausente, y que habían sido sometidos a estudios de
perfil biofísico diarios con criterios estrictos para
establecer la fecha de parto. El enfoque de gestión
utilizado proporcionó excelentes resultados sin
ningún caso de muerte fetal o acidosis.23
En la actualidad, con una mayor comprensión
de la secuencia de deterioro en la RCF, el valor de la
integración de los parámetros biofísicos y de Doppler
para la supervisión de la RCF resulta aún más claro.
En los fetos con estudios de Doppler de la arteria
umbilical levemente anormales, un nuevo inicio de
la autorregulación cerebral o la evidencia de disminución del volumen de líquido amniótico indican la
aceleración de la enfermedad.18,19,22
Si se detecta la ausencia o la reversión de la velocidad
diastólica final de la arteria umbilical, resulta fundamen• 148 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
tal prestar atención a los estudios de Doppler venoso
para evaluar el grado de aceleración del trastorno.
Cuando los índices de Doppler del conducto
venoso aumentan a lo largo de una semana o cuando
se informa reversión o ausencia de la onda A del
conducto venoso, el deterioro de la evaluación del
perfil biofísico puede ser inminente.18,24,25
En un estudio de supervisión longitudinal sobre
fetos con crecimiento restringido, observamos una
tasa de muerte fetal de 11/1330 dentro de una semana de una BPS normal. Estos casos se predijeron
mediante un Doppler de conducto venoso anormal
antes de las 34 semanas, o por la autorregulación
cerebral a partir de ese momento.26
Existen diferencias importantes entre las
manifestaciones cardiovasculares de RCF que son
determinadas por la gravedad de la enfermedad
placentaria y la edad gestacional. En la disfunción
placentaria leve no progresiva, el índice de Doppler
de la arteria umbilical no supera las 3 desviaciones
estándar y no se observa deterioro vascular más
allá de la autorregulación cerebral.
En la disfunción placentaria progresiva, el inicio
de la enfermedad se da en un momento previo durante la gestación, y los índices de Doppler arterial
aumentan progresivamente. La enfermedad de inicio
temprano más grave está asociada con anomalías
graves en el Doppler de la arteria umbilical. Solamente
en estos dos casos de mayor gravedad se observa una
progresión hacia anomalías en el Doppler venoso.
Por lo tanto, una vez que se diagnostica la RCF,
se recomienda realizar un Doppler de la arteria
umbilical semanalmente para determinar el patrón
de progresión. Pasados los 14 días iniciales, una
enfermedad grave de progresión rápida puede
revelarse por el deterioro definitivo del Doppler
de la arteria umbilical y la aparición de anomalías
vasculares adicionales. En los otros casos, se espera
un desarrollo menos fulminante. Si no se observan
cambios en las siguientes dos semanas, es poco
probable que la supervisión del Doppler venoso
demuestre resultados anormales.27
Desencadenantes de intervención
Una vez que se establece un caso de RCF, la variedad de tratamientos intrauterinos es limitada, y
el parto suele ser la única opción. En principio, la
decisión sobre el momento del parto se determina
a partir de una evaluación de los riesgos fetales y
posparto. Estos han sido estudiados mayormente
para los fetos pretérmino con restricción del crecimiento, ya que los riesgos fetales y neonatales son
prominentes en este subconjunto de RCF.2,28 No hay
estudios aleatorios controlados que clarifiquen cuál
es el momento ideal para el parto de un feto pretérmino con restricción del crecimiento.
Los fetos con crecimiento restringido tienen una
posibilidad de supervivencia inferior a 50% después
de las 26 semanas y un peso al nacer por debajo de
600 g. Hasta las 28 semanas de gestación, un feto
con restricción del crecimiento puede aumentar en
2% sus posibilidades de supervivencia por cada día
que permanece en el útero.28
El estudio sobre intervención en casos de restricción del crecimiento permite sugerir que un parto
temprano conlleva los riesgos de mayor mortalidad
neonatal y trastornos en el neurodesarrollo a los
2 años, relacionado principalmente con complicaciones típicas de la premadurez.2,29
A partir de estas observaciones, la opinión
prevaleciente es que es preferible una prolongación
segura del embarazo en los casos de RCF antes de
las 34 semanas.28 Sin embargo, aún no se han identificado desencadenantes del parto, que depende
de la opinión de los profesionales.
Hay varias observaciones sobre la RCF en fetos
prematuros que permiten respaldar la integración de
los parámetros biofísicos y de Doppler. La secuen-
cia de anomalías de Doppler arterial y venoso que
anuncia el deterioro de los parámetros biofísicos fue
establecida con bastante exactitud.1,15,18,19,24,25,27,30
Las variables biofísicas, incluida la cCTG y los
parámetros de Doppler arterial y venoso, parecen
ser predictores sinergísticos de riesgos fetales.31-34
En edades gestacionales tempranas, donde la prolongación segura del embarazo es de importancia,
el seguimiento cercano de los parámetros biofísicos
y de Doppler multivascular puede permitir ganar
hasta una semana en el útero.24,25,30
Como la edad gestacional sigue siendo el
principal determinante de las complicaciones
neonatales, los resultados de Doppler tardíos,
como BPP anormal o reversión de la onda A del
conducto venoso deben estar presentes antes de
que se evalúe realizar el parto. En el Gráfico 4, se
muestra el protocolo de administración integrada
empleado en nuestra institución.
En los embarazos después de las 34 semanas de
gestación, los riesgos neonatales son bajos. Cuando
estos riesgos están relacionados con el riesgo de
muerte fetal en los fetos no nacidos (riesgo de muerte
fetal prospectivo), la decisión se inclina a favor del
Gráfico 4.
El algoritmo de gestión de embarazos complicados por RCF se basa en la posibilidad de realizar un Doppler arterial y venoso, así como en
una evaluación completa del perfil biofísico con cinco componentes. Éste es el enfoque de administración típico empleado en la University of
Maryland, Baltimore, para los fetos pretérmino con restricción del crecimiento (excepto que se indique lo contrario).
Max: máximo; A/REDV: velocidad diastólica final ausente/revertida; BPS: estudio del perfil biofísico; DV: conducto venoso; MCA: arteria
cerebral media; NICU: unidad de cuidados intensivos neonatales; UA: arteria umbilical.
Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 149 •
parto a partir de las 38 semanas. Si bien esto no fue
estudiado de forma aleatoria, estos datos favorecen
el establecimiento de un umbral de parto bajo para
los fetos con restricción del crecimiento identificada
cerca de la fecha de parto prevista.3,35
Conclusión
Como nuestra comprensión de los impactos
multisistema de la disfunción placentaria se encuentra en evolución, aún se ha avanzado poco en
el enfoque de gestión de estos embarazos. Se debe
dar prioridad a la evaluación aleatoria de estrategias
preventivas, desencadenadores de parto y gestión
neonatal. En este contexto, un enfoque integrado
para el diagnóstico y el monitoreo ofrece el marco
más completo para evaluar la RCF.
Referencias
1. Baschat AA: Fetal responses to placental insufficiency:
an update. Br J Obstet Gynaecol 111:1031-1041, 2004.
2. GRIT Study Group: A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term
outcomes and Bayesian interpretation. Br J Obstet
Gynaecol 110:27-32, 2003.
3. Froen JF, Gardosi JO, Thurmann A, y col: Restricted
fetal growth in sudden intrauterine unexplained death.
Acta Obstet Gynecol Scand 83:801-807, 2004.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists:
Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 106:1453-1460, 2005.
5. Devoe L, Golde S, Kilman Y, y col: A comparison of
visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings
according to the new national institute of child health
and human development guidelines with computer
analyses by an automated fetal heart rate monitoring
system. Am J Obstet Gynecol 183:361-366, 2000.
6. Pardey J, Moulden M, Redman CW: A computer system
for the numerical analysis of nonstress tests. Am J
Obstet Gynecol 186:1095-1103, 2002.
7. Guzman ER, Vintzileos AM, Martins M, y col: The
efficacy of individual computer heart rate indices
in detecting acidemia at birth in growth restricted
fetuses. Obstet Gynecol 87:969-974, 1996.
8. Ribbert LS, Nicolaides KH, Visser GH: Prediction
of fetal acidaemia in intrauterine growth retardation: comparison of quantified fetal activity with
biophysical profile score. Br J Obstet Gynaecol
100:653, 1993.
9. Manning FA, Platt LD, Sipos L: Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile.
Am J Obstet Gynecol 136:787-795, 1980.
10.Chauhan SP, Sanderson M, Hendrix NW, y col: Perinatal
outcome and amniotic fluid index in the antepartum
and intrapartum periods: a meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 181:1473-1478, 1999.
11.Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, y col: Relationship between fetal biophysical activities and
umbilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol
165:707-713, 1991.
• 150 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)
12.Baschat AA: Doppler application in the delivery timing
of the preterm growth restricted fetus: another step
in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol
23:111-118, 2004.
13.Manning FA, Snijders R, Harman CR, y col: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol
169:755-763, 1993.
14.Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, y col: Perinatal
outcome with the modified biophysical profile. Am
J Obstet Gynecol 170:1672-1676, 1994.
15.Bilardo CM, Nicolaides KH, Campbell S: Doppler
measurements of fetal and uteroplacental circulations: relationship with umbilical venous blood gases
measured at cordocentesis. Am J Obstet Gynecol
162:115, 1990.
16.Rizzo G, Capponi A, Talone PE, y col: Doppler indices
from inferior vena cava and ductus venosus in predicting pH and oxygen tension in umbilical blood at
cordocentesis in growth-retarded fetuses. Ultrasound
Obstet Gynecol 7:401, 1996.
17.Baschat AA, Guclu S, Kush ML, y col: Venous Doppler in
the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses with elevated placental blood flow resistance.
Am J Obstet Gynecol 191:277, 2004.
18.Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, y col: Relationship
between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol 23:119, 2000.
19.Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, y col: Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely
growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol
19:140-146, 2002.
20.Rigano S, Bozzo M, Ferrazzi E, y col: Early and persistent reduction in umbilical vein blood flow in the
growth-restricted fetus: a longitudinal study. Am J
Obstet Gynecol 185:834-838, 2001.
21.Baschat AA, Weiner CP: Umbilical artery Doppler
screening for detection of the small fetus in need
of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol
182:154-158, 2000.
22.Severi FM, Bocchi C, Visentin A, y col: Uterine and
fetal cerebral Doppler predict the outcome of thirdtrimester small-for-gestational age fetuses with
normal umbilical artery Doppler. Ultrasound Obstet
Gynecol 19:225-228, 2002.
23.Divon MY, Girz BA, Lieblich R, y col: Clinical management of the fetus with markedly diminished umbilical artery end-diastolic flow. Am J Obstet Gynecol
161:1523-1527, 1989.
24.Baschat AA, Gembruch U, Harman CR: The sequence
of changes in Doppler and biophysical parameters as
severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound
Obstet Gynecol 18:571-577, 2001.
25.Cosmi E, Ambrosini G, D’Antona D, y col: Doppler,
cardiotocography, and biophysical profile changes in
growth-restrict ed fetuses. Obstet Gynecol 106:12401245, 2005.
26.Baschat AA, Turan O, Berg C, y col: Integration of
venous Doppler and biophysical profile provides
optimal delivery timing in fetal growth restric tion
(FGR). Am J Obstet Gynecol 197:S29, 2007.
27.Turan O, Turan S, Gungor S, y col: Progression of
Doppler abnormalities in fetal growth restriction.
Ultrasound Obstet Gynecol 2008, en impresión.
28.Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, y col: Predictors
of neonatal outcome in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol 109:253-261, 2007.
29.Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, y col: Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction
Intervention Trial (GRIT): multicentred randomise
d controlled trial. Lancet 364:513-520, 2004 30.
30.Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, y col: Monitoring
of fetuses with intrauterine growth restriction:
a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol
18:564-570, 2001.
31.Arduini D, Rizzo G, Capponi A, y col: Fetal pH value
determined by cordocentesis: an independent predictor of the development of antepartum fetal heart
rate decelerations in growth retarded fetuses with
absent end-diastolic velocity in umbilical artery. J
Perinat Med 24:601, 1996.
32.Rizzo G, Arduini D, Pennestri F, y col: Fetal behavior
in growth retardation: its relationship to fetal blood
flow. Prenat Diagn 7:229, 1987.
33.Baschat AA, Galan HL, Bhide A, y col: Doppler and
biophysical assessment in growth restricted fetuses:
distribution of test results. Ultrasound Obstet Gynecol
27:41-47, 2006.
34.Turan S, Turan O, Berg C, y col: Computerized fetal
heart rate analysis. Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base
status of growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet
Gynecol 30:750-756, 2007.
35 Kahn B, Lumley LH, Zybert PA, y col: Prospective
risk of fetal death in singleton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol
102:685-692, 2003.
Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 151 •
Editorial
Un “supercentro” científico,
tecnológico y cultural
Esta semana, los vecinos del predio de Palermo
delimitado por las calles Soler, Paraguay, Godoy
Cruz y Juan B. Justo –donde hasta hoy se yerguen
los edificios abandonados de las ex Bodegas Giol y
Santa Ana– se encontrarán con tres grandes carteles
que anuncian el inicio de una obra de características
desusadas en el país: un “supercentro” científico,
tecnológico y cultural que albergará tres institutos de
investigación de unos 4.000 metros cuadrados cada
uno, un museo científico, una biblioteca pública, tres
auditorios (uno para 500 personas y dos para 150 que
podrán unificarse en uno de 300), restaurantes, plaza
y estacionamiento, y hasta una casa de huéspedes
para investigadores visitantes con casi una veintena
de habitaciones.
Los edificios, en los que tendrán sus sedes el
nuevo Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, el Conicet, la Agencia Nacional de
Promoción Científica y Tecnológica, un instituto Max
Planck de Ciencias Biomédicas (que ya tiene director,
el doctor Eduardo Arzt), otro de bioseguridad y patentes, y el restante de Nanotecnología y modelado
por supercomputadoras (cuyos ocupantes aún están
en estudio), ocuparán 40.000 metros cuadrados de
superficie. El costo estimado de este emprendimiento, que no tiene parangón en las últimas tres décadas,
ronda los 40 millones de dólares.
Pero si sus proporciones son inusuales, la obra
también tendrá características singulares desde
otros puntos de vista. Por ejemplo, la biblioteca,
las cafeterías, los auditorios y el museo serán de
uso público. “Eso hará que, a diferencia de lo que
ocurre generalmente con los edificios del Estado,
que durante los fines de semana están rodeados de
un área vacía, éste esté totalmente integrado con la
ciudad”, afirma el arquitecto Luis Bruno, vicedecano
de la Facultad de Arquitectura de la UBA, que tuvo a su
cargo la organización del concurso de proyectos.
“Será un edificio sobrio y austero –explica Emilio
Schargrodsky, uno de los autores del proyecto ganador,
junto con Roberto Parysow, Germán Hauser y Daniela
Ziblat–. Pretendemos que sea de vanguardia en el ahorro
de energía. Por eso, lo pensamos como «de fachada
ventilada», con parasoles pensados en relación con la
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Proyecto del complejo científico que se comenzará a construir
en marzo de 2009.
posición del sol. Y también planeamos el tratamiento
de «aguas grises»: la de los lavabos va a un tanque en
el subsuelo, se filtra, se le hace un proceso de decantación, se le agrega color y luego se la envía al depósito
de los mingitorios e inodoros. Quiere decir que podrá
ahorrarse un 50% del agua potable en usos que no la
requieren. También estamos estudiando la posibilidad
de calentar el agua por medio de paneles solares”.
El proceso que condujo a la elección de este proyecto tuvo intención ejemplar. “Pudimos completar
una especie de «círculo virtuoso» –detalla Bruno–,
en el que participó el Ministerio de Educación, en la
gestión Filmus, y ahora el nuevo Ministerio de Ciencia, en la gestión Barañao, y la universidad pública.
Hicimos un concurso de proyectos. Se presentaron
once, de los cuales preseleccionamos cinco. Los
autores de estos últimos los defendieron frente a la
comisión designada por el Ministerio, que eligió uno.
Además, la facultad encargó estudios estructurales,
se vaciaron los sótanos de agua, se volvió a medir el
predio, se eliminaron 10.000 metros cuadrados del
programa que nos parecieron redundantes...”
Según explica la arquitecta Cristina Fernández, encargada de Relaciones Institucionales de la Facultad,
y Hauser; también se pidió la asesoría de museólogos
y especialistas en acústica e iluminación.
La licitación tiene fecha para septiembre y la
obra debería iniciarse en marzo del año próximo.
Si todo avanza como está previsto...
Nora Bär
La Nación, 2008