BPUXEX+ArialMT-Identity

Num. 6471 / 02.03.2011
8724
$11(;,,,ANEXO III
&203520Ë6'(3(50$1Ê1&,$,)250$&,Ï'(/
&8,'$'2512352)(66,21$/
COMPROMISO DE PERMANENCIA Y FORMACIÓN DEL
CUIDADOR NO PROFESIONAL
$
'$'(6'
,'(17,),&$&,ÏDATOS DE IDENTIFICACIÓN
'$'(6'(/&8,'$'2512352)(66,21$/DATOS DEL CUIDADOR NO PROFESIONAL
&2*1206APELLIDOS
'$7$'(1$,;(0(17
FECHA DENACIMIENTO
120NOMBRE
1$&,21$/,7$7NACIONALIDAD ,'(17,),&$'25IDENTIFICADOR
'1,
1,(
1,)
'20,&,/,&$55(53/$d$1Ò0(52,3257$DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
/2&$/,7$7LOCALIDAD
3529Ë1&,$PROVINCIA
7(/Ê)21TELÉFONO
1~P
Nº:
+RPH
Varón
'RQD
Mujer
&3
1Ò0$),/,$&,Ï$/$6(*85(7$762&,$/
Nº AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
'$'(6'(/$3(5621$&8,'$'$DATOS DE LA PERSONA CUIDADA
&2*1206APELLIDOS
%
3DVVDSRUW
Pasaporte
6(;(SEXO
'1,
120NOMBRE
'(&/$5$&,2165(63216$%/(6DECLARACIONES RESPONSABLES
4XHWLQFODUHVLGqQFLDOHJDODOD&RPXQLWDW9DOHQFLDQDLTXHQRHVWLFYLQFXODWDGDDFDSVHUYLFLG
DWHQFLySURIHVVLRQDO
- Que tengo la residencia legal en la Comunidad Valenciana y que no estoy vinculado/a a ningún servicio de atención profesional.
4XH GLVSRVH GH WHPSV VXILFLHQW L HP FRPSURPHW D SUHVWDU HOV PHXV VHUYLFLV FRP D FXLGDGRUD QR SURIHVVLRQDO GXUDQW XQ
SHUtRGHPtQLPGHPHVRVFRQWLQXDWVDSDUWLUGHODGDWDVHJHQW
- Que dispongo de tiempo suficiente y me comprometo a prestar mis servicios como cuidador/a no profesional durante un
periodo mínimo de 6 meses continuados a partir de la fecha siguiente:
'$7$FECHA
4XHHOSHUtRGHDQXDOGHSUHVWDFLyGHOHVFXUHVpV
7RWO
DQ\
3HUPHVRV(VSHFLILTXHXQH
Todo el año
Por meses. Especificar
- Que el periodo anual de prestación de los cuidados es:
4XHHOSHUtRGHGHWHPSVPHQVXDOGHGHGLFDFLySUHVWDGDDODSHUVRQDVROÂOLFLWDQWpV
- Que el periodo de tiempo mensual de dedicación prestada a la persona solicitante es:
(QWUHLKRUHVPHV
Entre 41 y 80 horas/mes
(QWUHLKRUHVPHV(VSHFLILTXHXQHKRUHVFRQFUHWHVSHUPHV
Entre 81 y 160 horas/mes. Especificar horas concretas por mes:
0pVGHKRUHVPHV
Más de 160 horas/mes
4XHDL[tPDWHL[HPFRPSURPHWDUHDOLW]DUODIRUPDFLyQHFHVVjULDHQPDWqULDGHFXUHVDSHUVRQHVGHSHQGHQWV
- Que asimismo me comprometo a realizar la formación necesaria en materia de cuidados a personas dependientes.
4XHWLQFODVHJHQWUHODFLyDPEODSHUVRQDEHQHILFLjULD
6HQVHSDUHQWLX
$PESDUHQWLXLQGLTXHXQHJUDX
Sin parentesco
Con parentesco (indicar grado):
- Que tengo la siguiente relación con la persona beneficiaria:
&RQYLVFDPEODSHUVRQDGHSHQGHQWHQHOPDWHL[GRPLFLOL
6Ë
12
- Convivo con la persona dependiente en el mismo domicilio:
4XHODPHXDVLWXDFLyODERUDODFWXDOpV
-XELODWRSHQVLRQLVWD
Jubilado o pensionista
- Que mi situación laboral actual es:
$PESUHVWDFLyVXEVLGL
Con prestación (subsidio)
$PLWMDMRUQDGD
A media jornada
$PESUHVWDFLyGHVRFXSDFLy
Con prestación (desempleo)
$MRUQDGDFRPSOHWD
A jornada completa
4XH P
REOLJXH TXH TXDQ HV SURGXwVFD XQD YDULDFLy HQ OD VLWXDFLy GH OD SHUVRQD GHSHQGHQW TXH GHWHUPLQH O
H[WLQFLy GH OD SUHVWDFLy HFRQzPLFD SHU
D FXUHV HQ O
HQWRUQ IDPLOLDU D FRPXQLFDU SHU HVFULW D O
¬UHD G
$WHQFLy D OD 'HSHQGqQFLD GH OD &RQVHOOHULD GH %HQHVWDU 6RFLDO HVWD FLUFXPVWjQFLD
HQHOWHUPLQLGHGLHVGHVTXHHVSURGXwVFD
- Que me obligo a que cuando se produzca una variación en la situación de la persona dependiente que determine la extinción de la prestación
económica para cuidados en el entorno familiar, a comunicar por escrito al Área de Atención a la Dependencia de la Consellería de Bienestar
Social dicha circunstancia en el plazo de 15 días desde que se produzca.
G
GHO
5(*,675('
(175$'$
REGISTRO DE ENTRADA
',1$
&-$$33,$&
(VWXGLDQW
Estudiante
$PDGHFDVD
Ama de casa
'HVRFXSDW
6HQVHSUHVWDFLy
Desempleado:
Sin prestación
7UHEDOODGRUSHUFRPSWHG
DOWUL
Trabajador por cuenta ajena:
$XWzQRP
Autónomo
$OWUHVLQGLTXHQH
Otros (indicar):
)LUPD
/HV GDGHV GH FDUjFWHU SHUVRQDO TXH FRQWp O
LPSUpV SRGUDQ VHU LQFORVHV HQ XQ ILW[HU SHU DO VHX WUDFWDPHQW SHU HVWH zUJDQ DGPLQLVWUDWLX FRP D
WLWXODU UHVSRQVDEOH GHO ILW[HU HQ O
~V GH OHV IXQFLRQV SUzSLHV TXH Wp DWULEXwGHV L HQ O
jPELW GH OHV VHXHV FRPSHWqQFLHV $L[t PDWHL[ VH O
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GH OD SRVVLELOLWDW G
H[HUFLU HOV GUHWV G
DFFpV UHFWLILFDFLy FDQFHOÂODFLy L RSRVLFLy WRW DL[z GH FRQIRUPLWDW DPE HO TXH GLVSRVD O
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2UJjQLFDGH3URWHFFLyGH'DGHVGH&DUjFWHU3HUVRQDO%2(Q~PGH
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&216(//(5,$'(%(1(67$562&,$/
CONSELLERIA DE BIENESTAR SOCIAL
'$7$'
(175$'$(1/
Ñ5*$1&203(7(17
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE