Junta de Calidad Ambiental

Print Form
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
Oficina del Gobernador
Junta de Calidad Ambiental
FORMULARIO PARA EXCLUSIONES CATEGÓRICAS
Agencia Proponente: _____________________________________________
Funcionario Responsable: _________________________________________
Dirección Postal: ________________________________________________
Teléfono: __________________
Descripción de Actividad: ________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Número de Exclusión Categórica conforme a la Resolución R-03-30-8 _______
La actividad cumple con todas las condiciones aplicables según descritas en la
Resolución R-03-30-8 emitida por la JCA el 8 de octubre del 2003.
Advertencia: En caso de que la acción no cumpla con alguna de las condiciones
descritas en la Resolución R-03-30-8, la agencia proponente tendrá que preparar un
documento ambiental cumpliendo con las disposiciones del Reglamento para el
Proceso de Presentación, Evaluación y Trámite de Documentos Ambientales.
CERTIFICACIÓN
Yo, __________________________________ funcionario responsable designado
de (l) (la) _______________________________, he evaluado, revisado y aceptado la
información relacionada a la exclusión categórica para la actividad:
_______________________________________________
En relación con todo lo antes mencionado, CERTIFICO que:
1. Toda información sobre el mismo es cierta, correcta y completa a mi mejor
saber y entender.
2. AFIRMO Y RECONOZCO las consecuencias de incluir y someter
información incompleta, inconclusa o falsa sobre la acción propuesta.
Y para que así conste, firmo la presente certificación en _________________ de
Puerto Rico, hoy día _________________________.
____________________________________
Firma