FAVOR DE REGRESAR ESTE DOCUMENTO A LA ESCUELA

FAVOR DE REGRESAR ESTE DOCUMENTO A LA ESCUELA MAÑANA
Estimado padre:
La Clínica de Salud Rural de la ciudad de Girasol se ha asociado con la escuela de su niño
para ofrecer exámenes de salud a los niños, estos exámenes incluyen cosas como audición,
envenenamiento por plomo, la vista y un examen físico general, realizado por nuestro
especialista certificado por el Consejo Médico de la enfermera de la familia.
Este servicio va a beneficiarle al proporcionar asistencia médica sin tener que sacar tiempo
para asistir al consultorio del médico para obtener estos importantes exámenes de detección y
vacunas. Si su hijo está enfermo, el / ella también será tratada sin tener que tomar el tiempo
para ir al médico. Podemos ir periódicamente a la escuela de su hijo para ofrecerle estos
servicios de ser necesario.
Si a usted desea que su hijo/a sea incluido en el este programa, por favor complete la
autorización a continuación y todos los formularios adjuntos y que su hijo se la entregue a su
maestro. Medicaid y otros seguros cubrirán el examen sin el uso de una visita al consultorio.
La vacuna contra la gripe de su hijo está cubierta por Mississippi Medicaid o el programa
CHIPS Mississippi.
Favor de marcar si / no pese a que desee o no los servicios para que podamos entender sus
intenciones claramente.
Favor de llenar el formulario en tinta.
Nombre del niño/a ______________________________________________________
Maestro/a de salón hogar _________________________________________________
1. ______ Si, autorizo a mi hijo/a a recibir el examen médico en la escuela ( el examen médico
incluye: peso, estatura, presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, nivel de oxigenación por
monitor del dedo, oído, nariz, y garganta, revisión por enfermera practicante, chequeo del
corazón y pulmón con estetoscopio, preguntas sobre cómo se sienten, lectura de cartel de
examen ocular, revisión del ojo por medico, laboratorio para determinar niveles de azúcar,
plomo y hierro con prueba del dedo, con su permiso el técnico de laboratorio tomara muestras
de sangre para verificar la existencia de sífilis en jóvenes de 15 o más. Esto concluirá el
examen.
2. Medicamentos y alergias
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3. Problemas de salud
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4. _______ Si, autorizo a que se le practique la prueba sanguínea para determinar sífilis a mi
hijo/a de 15 años o más de edad en su escuela.
_______ No, autorizo a que se le practique la prueba sanguínea para determinar sífilis a mi
hijo/a de 15 años o más de edad en su escuela.
5. _______ Si, autorizo a que se le practique la prueba de visión a mi hijo/a por un oftalmólogo.
_______ No, autorizo a que se le practique la prueba de visión a mi hijo/a por un oftalmólogo.
6. _______ Si, autorizo a que mi hijo/a reciba un examen dental en su escuela por un dentista.
(El examen dental incluye revisión por el dentista, solventes, fluoruro y
rayos X)
________ Si, autorizo a que mi hijo/a reciba un examen dental en su escuela por un dentista.
7. ________ Si, autorizo a que mi hijo/a reciba la vacuna contra la influenza en su escuela.
Es su hijo/a alérgico a los huevos? ______si
_______no
________No, autorizo a que mi hijo/a reciba la vacuna contra la influenza en su escuela.
8. _______ Si, autorizo a mi hijo/a a recibir las vacunas requeridas por el sistema educativo en
su escuela.
_______ No, autorizo a mi hijo/a a recibir las vacunas requeridas por el sistema educativo
en su escuela.
Firme aquí: X _________________________________________________________
********************** Firma del padre o encargado **************************