Hacia un sistema de salud de primer mundo ¿Qué hacer? Cámara de Comercio Lima, Perú 2011 Rafael Caviedes Duprà Perú Chile Peru Población miles Nacimientos Espect. Vida Crecim. Poblacion Población >60 años PIB PPP US$ 2010 Gasto Privado en Salud % GDP Gasto Público salud % GDP Médicos/10000 Camas hosp/1000 hb. Fuente PAHO 2011 28,221 586.000 73,1 1,5 9,5 9.281 1,9 2 9,2 1,5 Chile 16,803 251.900 78,7 1 14,6 14.982 3,3 5,1 15 2,1 Información general de Chile – – – – – – – – – – – – Ingreso per cápita Desnutrición prácticamente inexistente Vacunas en niños Camas hospitales públicos Camas Privadas Médicos Escuelas Medicina Población tabaquismo Población sedentaria % Gasto salud PIB Índice de libertad económica Cobertura Sistema salud US$ 14.495 (2008) 95% 30.080 11.706 22.000 17 42% 42 % 90% 7,9% 99,9% Breve análisis de la experiencia chilena Breve historia de la experiencia chilena Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005 1950 - 1980 Se crea el SNS, sistema altamente centralizado. (Obreros) Se crea el SERMENA (empleados) Políticas salud pública orientadas a salud materno infantil Control embarazo y puerperio Cobertura parto Atención desnutrición infantil La experiencia chilena Las reformas en Chile de 1950, 1980 y 2005 1980-2005 1973 Cambio dramático del modelo económico. Economía chilena se abre al mundo. Separación de funciones en el Ministerio de Salud: Normativa, control financiación y ejecución Termino del SNS y creación del SNSS Descentralización administrativa del SNSS y municipalización del Atención Primaria Focalización del gasto social con criterio de rentabilidad social y subsidiariedad Creación de los aseguradores: Isapres, Fonasa Introducción del sector privado en la seguridad social Posibilidad de cotizar al asegurador privado o estatal La experiencia chilena Las reformas de salud en Chile 2005-? Garantías universales explícitas en Salud AUGE Transformación de la Superintendencia de Isapres en la Superintendencia de Salud Acreditación hospitalaria (2010) Tímida autogestión hospitalaria La experiencia chilena Las reformas en Chile Lecciones de procesos de reforma en Chile 1950 Creación del SNS Fortalezas Se desarrolló un sistema de salud materno infantil muy eficaz Se crearon las bases para el desarrollo de la medicina Se creo una red sanitaria estatal importante Debilidades Centralismo Politización del SNS Mala gestión Escasa participación privada en salud Nula en aseguramiento La experiencia chilena Las reformas en Chile Lecciones de los procesos de reforma en Chile 1980 La incorporación de seguros privados y descentralización Fortalezas Descentralización administrativa del SNSS Se creó un sector privado asegurador que ha sido el motor del desarrollo de la salud privada en Chile con niveles de excelencia La atención privada ha actuado como espejo para los servicios públicos reflejándose grandes diferencias Debilidades No se modificó modelo de gestión en Hospitales públicos Sector estatal capturado por los gremios No se desarrolló modelo preventivo Aparecieron dos subsistemas: uno para pobres con subsidios estatales y otro para ricos sin subsidios, con costos crecientes Sistema curativo por sobre lo preventivo La experiencia chilena Las reformas en Chile Lecciones de dos procesos de reforma en Chile 2005 el AUGE Fortalezas Garantía universal de acceso, calidad, cobertura y oportunidad a un grupo de patologías (80 patologías de mayor frecuencia e impacto ) Debilidades No se avanzó en el modelo de gestión ni financiamiento No se modificó marco regulatorio para cumplir con las 80 exigencias del AUGE 70 2003 60 Se mantienen debilidades que se arrastran50 de la reforma de 1980 2010 40 30 Sistema curativo por sobre lo preventivo 20 10 0 Obesidad Diabetes Sobrepeso ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE “Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado” 7% aporte obligatorio trabajadores y pensionados 73% 27% 7% trabajador Voluntario SUBSISTEMA SUBSIDIADO FINANCIAMIENTO SUBSISTEMA NO SUBSIDIADO Sistema privado ISAPRES 16 % población US$ 990 /benef/año US$2700 millones + copagos 7% trabajador 40% Aporte Fiscal 60% Sistema Público FONASA 78% población US$600 /benef/año US$7.900 millones La experiencia chilena CAMAS POR SISTEMA DE SALUD Psiq., Instit., Univers. y otras, 5,210 Mutuales, 952 Privadas, 5,889 Sistema Público 27.182 La experiencia chilena Infraestructura Privada TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2009 : 39.343 SISTEMA PÚBLICO 15% 4% MUTUALES 9% INSTITUCIONALES (FF.AA., UNIV., COBRE, ETC) OTROS (PSIQUIÁTRICAS, CONIN, TELETON, DIALISIS, ETC) CLINICAS PRIVADAS (mínimo 10 camas) 2% 70% TOTAL CAMAS PAÍS AÑO 2000 : 39.308 SISTEMA PÚBLICO 9% 5% MUTUALES 10% INSTITUCIONALES (FF.AA., UN IV., COBRE, ETC) 3% 73% OTROS (PSIQUIÁTRICAS, CONIN, TELETON, DIALISIS, ETC) CLINICAS PRIVADAS (m ínim o 10 cam as) La experiencia chilena 12,7 prestaciones/año por beneficiario 35% 65% La experiencia chilena Infraestructura Privada Camas Clínicas Privadas Centros Médicos Año 2000: 3.676 Año 2009: 5.889 Año 2000: 581 Año 2009: 739 Laboratorios Año 2000: 375 Año 2009: 765 Centros de Imagenología Año 2000: 408 Año 2009: 599 Centros de Diálisis Año 2000: 119 Año 2009: 180 La experiencia chilena ANUAL PUBLIC AND PRIVATE EXPENDITURE PER BENEFICIARY ISAPRES & NHSS Annual Health expanditure pp US$ 1,000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Public Private Incremento de los Costos Sistemas de Aseguramiento (Fonasa Isapres) Cambio epidemiológico Cambio etáreo Cambio tecnológico Expectativas, acceso a la información Mayor riqueza implica mayor gasto en salud Frecuencia de uso 450 GASTO PÚBLICO 400 GASTO ISAPRE 350 300 250 200 Isapres: compensa con primas Fonasa: con aporte fiscal 150 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 100 50 La experiencia chilena Costos de Salud “Evolucionan” a tasas superiores que el país 9.0% 8.3% 8.0% Variación promedio anual (%): Costo salud / PIB / Remuneraciones 2003-2009 7.0% 6.0% 5.0% 5.0% 3.8% 4.0% 3.0% 2.2% 2.0% 1.0% 0.0% S. Público S. Privado PIB Remuneraciones La experiencia chilena Cantidad prestaciones/beneficiario 20 18.97 17.84 18 16.18 16 14.66 14 12 10 11.16 9.66 9.71 1990 1994 8 6 4 2 0 1998 2002 2006 2008 2009 % Gasto Salud de bolsillo por quintil ingreso % participación en sistemas público privado según ingreso Distribución de los Cotizantes según Ingreso Isapre Fonasa 100% 1% 1% 6% 11% 90% 16% 23% 31% 80% 42% 55% 70% 66% 74% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 79% 93% 99% 99% 94% 89% 84% 77% 69% 58% 45% 34% 26% 21% 7% 0% 001 - 100 101 - 150 151 - 200 201 - 250 251 - 300 301 - 350 351 - 400 401 - 500 501 - 600 601 - 700 701 - 800 801 - 900 más de 900 La experiencia chilena Problemas que enfrenta el Sistema de salud en Chile SALUD ESTATAL Gestión hospitalaria obsoleta Equidad por regiones Falta de capacidad de elegir de las personas Calidad del servicio Acceso Oportunidad SALUD PRIVADA Incremento de costos médicos Judicialización por Precio de los planes de isapres ¿PORQUE CRECEN LOS COSTOS? MEJORAMIENTO DE LA MEDICINA: 1. 2. 3. 4. 5. NUEVOS TRATAMIENTOS Y NUEVA TECNOLOGIA: SE DIAGNOSTICAN Y CURAN MAS ENFERMEDADES SE OTORGAN MAS PRESTACIONES ENRIQUECIMIENTO DE LA SOCIEDAD, INFORMACION Y EXPECTATIVAS DE LA POBLACION ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION CRECIMIENTO DEL ASEGURAMIENTO O SEGURIDAD SOCIAL FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Aumento de precios de las prestaciones médicas Aumento de Cantidad demandada JUDICIALIZACION • Por reajustes de precios: Chile –Tabla de Factores por sexo y edad. TC –Precio Base del Plan. CA y CS • CONTRA LAS ASEGURADORAS • Por Mala Praxis: USA –Errores médicos –Errores “institucionales” • CONTRA LOS PRESTADORES MÉDICOS • Por beneficios no considerados en el Plan: Colombia APOYO A SUBSIDIO PARA QUE LOS POBRES DECIDAN ENTRE ISAPRE O FONASA AFILIADOS ISAPRES AFILIADOS FONASA 87 85 78 84 88 88 85 88 Sí 7 16 NS/NR N=500 84 83 8 No 76 Sí 8 16 No 5 8 8 9 9 5 7 8 7 4 6 3 8 N=500 9 NS/NR 8 7 8 N=500 N=400 N=400 N=400 N=400 N = 300 N = 300 N = 300 P. ¿Cree Ud. que 0así como el Estado cada cual elija, subsidio habitacional, su vivienda, el Estado tener 20 deja que40 60a través del80 0 debería20 40 un 60 subsidio de salud para que los pobres pudieran elegir entre entrar a una Isapre o quedarse en Fonasa? (Pregunta aplicada desde 2004 a 2006). P. ¿Cree Ud. que así como el Estado deja que cada cual elija, a través del subsidio habitacional, su vivienda, debería el Estado tener un subsidio 2008 2009 2004cada persona 2005 pueda 2006 2007 estar 2008 2010(Pregunta aplicada2007 de salud para que elegir si quiere en Fonasa o2009 en una isapre? en 2007) P. ¿Cree Ud. que así como el Estado entrega una subvención escolar por cada niño que asiste a un colegio que no sea particular, y un subsidio habitacional, para que cada cual elija su vivienda, el Estado debería tener un subsidio de salud para que cada persona pueda elegir si quiere estar en Fonasa o en una isapre? (Pregunta aplicada en 2008 y 2009) Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010 N = 300 80 2010 EVALUACIÓN DE LAS ISAPRES/FONASA USUARIOS ISAPRE USUARIOS FONASA 53 90 SU ISAPRE LAS ISAPRES 9 29 17 1 29 FONASA 66 52 FONASA 31 3 19 0 Buena 50 Regular 0 Mala Buena Regular Mala P. De acuerdo a su experiencia como usuario de Isapre, con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo Evaluaría en términos generales a su Isapre? P. ¿Y cómo evaluaría a las isapres por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de una en particular? P. ¿Y cómo evaluaría a Fonasa por lo que Ud. sabe o ha oído, y sin ser usuario de ella en particular? P. ¿De acuerdo a su experiencia como usuario de Fonasa,con una escala de 1 a 7, donde 1 es pésimo y 7 es excelente ¿Cómo evaluaría en términos generales a Fonasa ? Barómetro de Isapres Nº 7: Asociación de Isapres, Octubre 2010 50 Resumen Actores en el Sistema de Salud FONASA seguros ISAPRES prestadores beneficiarios 26 Resumen Aspectos a Considerar seguros FONAS A Acceso a ambos sistemas Contención de costos médicos ISAPRE S 27 Oportunidad de la atención: Plan de Salud: ampliar cobertura del plan de salud Calidad de la atención: mejorar la calidad de la atención SNSS Establecer Incentivos para la Recaudación Precios: definir sistema tarifario más solidario Movilidad de los cotizantes: eliminar barreras Transparencia: mayor información de planes de salud Resumen Aspectos a Considerar prestadores PÚBLICOS: SNSS Municipales PRIVADO S 28 Mejorar estándares de calidad Eficiencia: mejor gestión de los recursos Cambiar modelo de gestión Infraestructura: aumentar la inversión Concesiones hospitalarias Aminorar Colas y listas espera Ajustes de precios Eficiencia: incentivar la contención de los costos Transparentar eficacia de procesos y calidad Aspectos a Considerar beneficiarios FONASA Mejorar el acceso a la atención de salud Ampliar libertades con subsidios Mejorar la calidad de la atención de salud Programas preventivos y calidad de Vida Ampliar la cobertura ISAPRE S Facilitar la permanencia Mayor movilidad Transparencia de planes y sistema de afiliación Subsidios a los más pobres y > riesgo Adecuada política de subsidios 29 Qué esperamos para Chile Oportunidades para un nuevo avance en salud Mejora de la Performance Económico de Chile Más recursos para salud Más equidad Mejora en la calidad de los servicios médicos Políticas con orientación preventiva y calidad de vida Mayor libertad de elegir de la gente Hacia un sistema de salud de primer mundo ¿Qué hacer? 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1er elemento Chile Perù Impacto del Crecimiento Económico 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 Crecimiento del PIB Base 100 año 1999 180 170 Crecimiento PIB 160 150 Perú Chile 140 130 120 110 100 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 US$ corrientes US$ corrientes 120,000 16,000 109,903 14,426 14,000 100,000 12,000 10,084 80,000 10,000 64,327 60,000 8,000 52,963 43,541 6,000 5,416 40,000 4,000 20,000 2,000 10,084 729 0 0 PIB pc Latinoamerica y Caribe 2007 PIB pc OECD 2007 2º elemento Sanidad, estilos de vida, inmunizaciones y salud Materno Infantil Mortalidad infantil c/1000 nac vivos Fuene PAHO 180 160 140 120 100 80 60 40 20 20.1 6.9 Perú Chile Argentina 2009 2008 2007 2005 2000 1995 1990 1980 1970 1960 1950 0 3er elemento: Reforma sanitaria y aseguramiento universal Más $ para salud Más salud por cada $ Ojo con macro tendencias Más $ para Salud Gasto total en salud como % PIB 16.0 Australia Austria Belgium 14.0 Canada Chile Czech Republic 12.0 Denmark Estonia Finland 10.0 France Germany Greece 8.0 Hungary Iceland Ireland 6.0 Israel Italy Japan 4.0 Korea Luxembourg Mexico 2.0 Netherlands 1980 Fuente OECD 1990 1995 2000 2008 New Zealand Los países más ricos destinan proporcionalmente más $ a Salud Más $ para Salud Total expenditure on health, /capita, US$ purchasing power parity 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Fuente OECD PRESUPUESTO SECTOR SALUD ESTATAL 2011 US$7.900 millones GASTO PÚBLICO US$ 590 percápita se destinarán en 2011 para el Ministerio de Salud Sector privado asegurador US$ 2.700 millones (US1.900 + 800) (7% obig. +Cotizaciones Voluntarias) CRECIMIENTO PRESUPUESTO AÑO 2011 US$ 870 millones 39 Más salud por cada $.No hay recetas Cada país puede hacer algo para mejorar la eficiencia ■■ Evitar excesiva fragmentación en los sistemas. ■■ Sector público: indispensable en materias de Salud Pública, control, regulación y atención a los más necesitados. ■■ Sector privado: coadyuvante en el cumplimiento de metas sanitarias y desarrollo de medicina moderna y eficiente. ■■ Preferentemente los subsidios deberían seguir a las personas y no asignarlos directamente a la oferta. Buscar nivel de competencia sana entre aseguradores públicos y privados. Más salud por cada $ ■■ Evitar grupos capturados por su sistema sin posibilidad de elegir. ■■ Sistema de pagos a proveedores tienen fortalezas y debilidades. Cuidado con fee for service, pues si bien satisface la demanda del individuo, puede estimular la sobre oferta de prestaciones. ■■ Control de calidad, acreditación, e información de resultados: Mas efectividad, menores costos, mayor transparencia, mejor competitividad. ■■ Priorización sanitaria con criterios costo efectividad y años de vida ajustados por discapacidad (DALY) Más salud por cada $ ■■ Plan universal como mínimo de referencia ■■ Evitar fijar Precio y producto. Nunca calza. ■■ Subsidio estatal directo a las personas ajustado por riesgo e ingresos ■■ Aportes solidarios vía impuestos generales ■■ Estimular la cotización para salud ■■ Permitir proporcionalidad entre lo que se aporta y lo que se recibe 3er elemento Oído a las MacroTendencias políticas Estado garante de acceso, calidad, oportunidad Estado garante de Equidad financiera. Salud pluricultural Preocupación por medio ambiente Transparencia y participación ciudadadna Oído a las Tendencias en salud Desarrollo de industria farmacéutica Presión de la nueva tecnología Obesidad la nueva pandemia Calidad, calidad, calidad Consumidor/paciente empoderado, informado Competitividad como herramienta de eficiencia Judicialización y mediatización de la salud Provisión de medicina y seguros de salud: Estado pierde tutela. Sector privado más activo Resumen Definiendo el rol de un Estado moderno en salud Debe cumplir rol subsidiario Garantizar acceso al sistema de salud Garantizar equidad a través del financiamiento, pero no necesariamente a través de la operación de seguros o prestadores Focalizar el gasto en los más pobres Separar funciones: Control, financiamiento, operación Priorizar el gasto público en actividades de mayor rentabilidad social Regular adecuadamente Propiciar políticas de prevención, salud pública y vida saludable Garantizar competencia e iniciativa privada Dar opciones a los individuos para que se organicen para resolver sus contingencias sociales