1 v ic errector ía acad é m ic acentro in st it uc io nalde in vest

V IC E R R E C T O R ÍA
C E N TR O
A C A D É M IC A
IN S T IT U C IO N A L D E IN V E S T IG A C IÓ N , P R O Y E C C IÓ N
Y
D E S A R R O LLO
1 . IN F O R M A C IÓ N G E N E R A L D E L P R O Y E C T O
T í t u lo :
E v a lu a c ió n
de
la
a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o
c u lt u r a
de
la
de
c lí n ic a
s e g u r id a d
R oque
del
p a c ie n t e
a rm a n d o
en
el
p e rs o n a l
L ó p e z Á lv a r e z
(R A L ) d e
lo s m u n ic ip io s S u p í a y R io s u c io d u r a n t e e l a ñ o 2 0 1 5 .
I n v e s t ig a d o r e s : D ia n a C le m e n c ia C a s t a ñ o D u q u e - G lo r ia E le n a C a s t a ñ o L ó p e z
L í n e a d e I n v e s t ig a c ió n : G e s t ió n d e la C a lid a d
Á r e a d e c o n o c im ie n t o a la q u e a p lic a : S a lu d
P ro g ra m a
d e P o s g r a d o a l q u e s e a r t ic u la : E s p e c ia liz a c ió n e n A d m in is t r a c ió n d e la
S a lu d
L u g a r d e E je c u c ió n d e l P r o y e c t o :
C iu d a d / m u n ic ip io : S u p í a y R io s u c io
D e p a r t a m e n t o : C a ld a s
D u r a c ió n d e l P r o y e c t o ( p e r io d o s a c a d é m ic o s ) : 2
1
2 .R E S U M E N
La
p re s e n te
en
el
in v e s t ig a c ió n
s o b re
p e r s o n a l a s is t e n c ia l y
a n á lis is d e
a d m in is t r a t iv o
la
c u lt u r a
de
la
de
c lí n ic a
s e g u r id a d
R oque
d e l p a c ie n t e
A rm a n d o
López
Á lv a r e z ( R A L ) d e lo s m u n ic ip io s S u p í a y R io s u c io d u r a n t e e l a ñ o 2 0 1 5 , s e r e a liz ó
c o n e l f in d e id e n t if ic a r la p e r c e p c ió n d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la
C lí n ic a R o q u e A r m a n d o s o b r e e l c lim a o r g a n iz a c io n a l d e la in s t it u c ió n y d e t e r m in a r
si
e x is t í a
un
a s is t e n c ia l
adecuado
com o
re p o rte
a d m in is t r a t iv o ;
de
e v e n to s
to d o
lo
a d v e rs o s
a n t e r io r ,
con
el
ta n to
f in
en
de
el
p e rs o n a l
im p a c t a r
en
la
d is m in u c ió n d e e v e n t o s a d v e r s o s a t r ib u ib le s a l p r o c e s o d e la e n f e r m e d a d , c o n u n
a lt o g r a d o d e p r e v e n c ió n e n la a t e n c ió n d e s u s u s u a r io s .
A d ic io n a lm e n t e ,
com o
fu tu ra s
p r o f e s io n a le s
en
a d m i n is t r a c ió n
en
s a lu d ,
p r e t e n d im o s a t r a v é s d e e s t a in v e s t ig a c ió n r e a liz a r u n t r a b a jo d e c a m p o , e n f o c a d o
a
la
a p lic a c ió n
a c a d é m ic o s
en
de
la
lo s
c o n o c im ie n t o s
t e m á t ic a
de
a d q u ir id o s
p ro y e c to s
e
d u ra n te
in v e s t ig a c ió n ;
lo
lo s
tre s
p e r io d o s
c u a l s e rá
de
g ra n
a y u d a p a r a n u e s t r a v id a p r o f e s io n a l y la b o r a l.
Las
lim it a c io n e s
d e l m is m o , e s t u v ie r o n
d a d a s p o r lo s t e m o r e s d e l p e r s o n a l y lo s
c o n c e p t o s e r r a d o s q u e e s t e t ie n e a c e r c a d e q u e e l r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s e s
de
c a r á c t e r p u n it iv o
y r e p r e s iv o , lo
c u a l im p id e
que
lo s f u n c io n a r io s d e
la
C lí n ic a
R o q u e A r m a n d o L ó p e z e x p r e s e n d e m a n e r a a b ie r t a y a m p lí a s u s e x p e r ie n c ia s e n
lo r e f e r e n t e a e s t e t e m a .
E l o b je t iv o
en
de
e s ta
e l p e rs o n a l d e
R io s u c io
d u ra n te
dado
la
a
in v e s t ig a c ió n , f u e a n a liz a r la c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
la
C lí n ic a
el año
s e g u r id a d
R oque
2015 ;
del
lo
A rm a n d o
López de
a n t e r io r , e n
p a c ie n t e
y
que
la
v is t a
de
r e a liz a r u n t r a b a jo
s ig n if ic a t iv o s
nos
e f e c t iv o s
y
que
p e r m it ie r a
2
la
in s t i t u c ió n
a c r e d it a c ió n , p o r lo c u a l q u is im o s
y
lo s M u n ic ip io s d e S u p í a y
im p o r t a n c ia
e s tá
en
que
m ir a s
se
ha
a
la
q u e p r o p o r c io n a r a a p o r t e s
p la n t e a r
r e c o m e n d a c io n e s
e n c a m in a d a s
a
m e jo r a r
la
c u lt u r a
s o b re
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
en
e l p e rs o n a l
a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la c lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z .
D e o t r o la d o , e n c u a n t o a la m e t o d o lo g í a u t iliz a d a s e r e a liz ó u n e s t u d io d e c a r á c t e r
d e s c r ip t iv o
y
n a t u r a le z a
c u a n t it a t iv a ,
y
a
tra v é s
de
la
a p lic a c ió n
de
dos
in s t r u m e n t o s m o d a lid a d e n c u e s t a d ir ig id o s a l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o ;
s e p la s m a r o n a s p e c t o s r e le v a n t e s e n e l p r o c e s o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e c o m o :
t r a b a jo
en
p ro c e s o s
e q u ip o
de
,
in t e r v e n c ió n
s e g u r id a d
del
del
p a c ie n t e ,
je f e
in m e d ia t o
e f e c t iv id a d
en
y
la
de
la
g e r e n c ia
c o m u n ic a c ió n
en
lo s
e n tre
la s
d if e r e n t e s á r e a s d e t r a b a jo , f r e c u e n c ia y r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s p o r p a r t e d e
la
C lí n ic a
p re g u n ta s
R oque
A rm a n d o
con
c u a le s
c o m p r o m is o
la s
con
la
c o n o c im ie n t o s s o b r e
López,
se
y
a n te c e d e n te s
p re te n d ía
s e g u r id a d
del
conocer y
p a c ie n t e
e v e n t o s a d v e r s o s y la
del
p e rs o n a l
a n a liz a r
por
e l n iv e l d e
p a rte
p r e v e n c ió n
de
e n tre
del
o tro s ;
c u lt u r a
p e r s o n a l,
y
sus
lo s m is m o s , a s í c o m o
la e f e c t iv id a d e n s u r e p o r t e .
F in a lm e n t e ,
im p o r t a n c ia
se
de
c o n c lu y ó
la
que
s e g u r id a d
aunque
e x is t e n
d e l p a c ie n t e
y
la
c o n o c im ie n t o s
p r e v e n c ió n
de
a c e rc a
e v e n to s
de
la
a d v e rs o s
t a n t o e n e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l c o m o a d m in is t r a t iv o d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o ,
y
a
pesar
de
g a r a n t iz a r e l
escaso
que
to d o
c o n t in u o
re p o rte
de
e v e n t o s a d v e r s o s , lo
no
e n e l ú lt im o a ñ o y a p e n a s
c o n c lu s ió n
s e r v ic io
de
se
s a lu d
im p lic a
una
m e d ic a m e n t o
o
el apoyo
un 11%
en
un
ve
un
de
la
g e r e n c ia
de
f le b it is e n
que
a lt o
t e n ie n d o
en
e x is t e u n
que
un
78%
s o lo r e p o r t e d e e v e n t o a d v e r s o
en
r ie s g o , y q u e
s it io
s it io
q u e n in g ú n c a s o d e lo s a n t e r i o r e s
e v id e n c ia d o
p a ra
d e e s t e m a n if ie s t a h a b e r lo h e c h o .
lo s m á s le v e s e s t á n : la
in f e c c ió n
una
cual se
h a b e r d ilig e n c ia d o
s u s te n ta
e v e n to s a d v e rs o s e n tre
q u ir ú r g ic o ,
con
m e jo r a m ie n t o la c a lid a d d e la a t e n c ió n e n s a lu d ;
d e l p e r s o n a l m a n if ie s t a
D ic h a
e l p e r s o n a l t r a b a ja
le
o p e r a t o r io ,
de
c u e n ta
de
a c u e rd o
c a n c e la c ió n
una
v e n o p u n c io n ,
h a y a s u c e d id o a
C lí n ic a R o q u e A r m a n d o d u r a n t e e s e a ñ o .
3
que
a
la
la
de
r e a c c ió n
p o r lo
p r e s t a c ió n
del
c la s if ic a c ió n
de
u n p r o c e d im ie n t o
a d v e rs a
c u a l r e s u lt a
un 78 %
a
un
in c ie r t o
d e l p e r s o n a l d e la
3 . P L A N T E A M IE N T O
D E L P R O B LE M A
P R E G U N TA S
La
es
c o m p le ja , h a c e
a t e n c ió n
en
s a lu d
s o f is t ic a d a s , s e
o fe rta n
cada
m ás
vez
m ás
s e r v ic io s , y
e x is t e n
D E L C O N O C IM IE N T O
uso
d if e r e n t e s
de
t e c n o lo g í a s m u y
v a r ia b le s
ta n to
en
el
p e r f il e p id e m io ló g ic o d e lo s u s u a r io s c o m o e n e l p e r f il d e lo s p r o f e s io n a le s , lo c u a l
h a c e q u e la p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d s e a c a d a v e z m á s r ie s g o s a .
E s
p o r e llo , q u e
to d a
I n s t it u c ió n
p re s ta d o ra
de
s e r v ic io s
de
s a lu d
debe
u n a c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e t a n t o e n e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l
a d m in is t r a t iv o ,
que
in s t it u c io n a le s ,
se
s e r v ic io s
de
con
de
de
que
que
de
e s to s n o s e
u s u a r io s
c r e d ib ilid a d
en
im p le m e n t a c ió n
una
p o lí t ic a
g e n e re
la
en
la
de
de
p r o m o c ió n ,
la
g u ía s
I n s t it u c ió n
la
que
s a t is f a c c ió n
in s t it u c ió n
te n g a n
un
de
y
lo g r o s e f e c t iv o s , c o n e l
im p a c t o
s e r v ic io s
de
c o o r d in a c ió n
p a ra
c u m p lir
e n la c a lid a d d e v id a
p o r lo s s e r v ic io s r e c ib id o s y e n
p re s ta d o ra
p r o t o c o lo s
p re s ta d o ra
c o n c e r t a c ió n ,
a l a lc a n c e d e
com o en el
y
q u e d e n e n u n s im p le m a r c o d e r e f e r e n c ia
h a b ilit a c ió n , s in o
,
de
una
a c c io n e s e n c a m in a d a s
e s tá n d a re s d e
lo s
que
c o n v ie r t a
s a lu d
s e n s ib iliz a c ió n
f in
m ás
m a n e ja r
y
la
la s
im a g e n
de
s a lu d
un
r ie s g o , r e s u lt a
y
e n t id a d e s
r e s p o n s a b le s d e l p a g o .
T e n ie n d o
en
im p o r t a n c ia
a d v e rs o s
c u e n ta
que
el
g e n e ra n
r e c u p e r a c ió n
r e p e r c u s io n e s
e
que
la
a t e n c ió n
p e rs o n a l
un
daño
le g a le s ; t a m b ié n
d if e r e n t e
es
c ie r t o
s a lu d
conozca
a d ic io n a l
in c r e m e n t a n
de
en
su
p a ra
t ie m p o
í n d o le
que
que
de
com o
s o lo
im p lic a
si
el
b ie n
p a c ie n t e ,
t r a t a m ie n t o ,
s o n : f í s ic a s
con
su
es
re p o rte
,
se
c ie r t o
que
a lt e r a n
ya
su
que
López
el
p e rs o n a l
, se
p a c ie n t e
y
a s is t e n c ia l
c o n c ie n t ic e
de
su
com o
f a m ilia ,
com o
d ic h a s
p a ra
a d m in is t r a t iv o
im p lic a c io n e s
la
I n s t it u c ió n
4
de
p ro c e s o
de
t ie n e n
p s í q u ic a s , e c o n ó m ic a s
g e n e ra n
in s u m o s p a r a
la
c lí n ic a
r e le v a n t e
R oque
y c o n s e c u e n c ia s
que
v it a l
e v e n to s
e s to s
a n á lis is y g e s t ió n y p o r e n d e s u p r e v e n c ió n ; m o t iv o p o r e l c u a l e s
ta n to
lo s
de
p re s ta
el
y
su
que
A rm a n d o
ta n to
p a ra
el
s e r v ic io
y
la
a s e g u ra d o ra
d e l p a c ie n t e
, y
de
e s te
m odo
in c r e m e n t e
dado
a
su
o p o rtu n o
y adecuado
re p o rte .
E n
v is t a
de
in s t it u c ió n
la
e s tá
in v e s t ig a c ió n
p e r m it ie r a n
s e g u r id a d
R oque
im p o r t a n c ia
en
que
del
a
se
la
ha
López
a t r ib u ib le s
a p o rte s
r e c o m e n d a c io n e s
p a c ie n t e
al
en
el
,
con
la
a c r e d it a c ió n , s e
p r o p o r c io n a r a
p la n t e a r
A rm a n d o
a d v e rs o s
m ir a s
que
p ro c e s o
f in
de
p r e t e n d ió
a s is t e n c ia l
y
im p a c t a r
en
de
a t e n c ió n
en
a
d e l p a c ie n t e
r e a liz a r u n
s ig n if ic a t iv o s
e n c a m in a d a s
p e rs o n a l
el
s e g u r id a d
y
la
s a lu d
que
nos
de
d is m in u c ió n
con
de
c u lt u r a
a d m in is t r a t iv o
a lt a
la
t r a b a jo
e f e c t iv o s
m e jo r a r la
y que
la
de
s o b re
c lí n ic a
e v e n to s
p r o b a b ilid a d
de
p r e v e n c ió n .
P or
lo
d e s c r it o
s e g u r id a d
del
a n t e r io r m e n t e ,
p a c ie n t e
q u is im o s
e x is t e n t e
en
el
in v e s t ig a r
p e rs o n a l
de
cual
la
ha
s id o
c lí n ic a
L ó p e z d e lo s m u n ic ip io s d e s u p í a y R io s u c io d u r a n t e e l a ñ o 2 0 1 5 ?
5
la
R oque
c u lt u r a
de
A rm a n d o
4 . J U S T IF IC A C IÓ N
T e n ie n d o
en
c u e n ta
que
desde
e l m is m o
m o m e n to
en
que
u n a I n s t it u c ió n p r e s t a d o r a d e s e r v ic io s d e s a lu d s e e x p o n e
t a le s
e l p a c ie n t e
in g r e s a
a
a u n a s e r ie d e r ie s g o s
c o m o : E r r o r e s e n la a d m in is t r a c ió n d e m e d ic a m e n t o s , r e a c c io n e s a d v e r s a s
m e d ic a m e n t o s a s , c a í d a s , q u e m a d u r a s , c o m p lic a c io n e s d e
s u c u a d r o c lí n ic o y e n
a lg u n o s
e v a lu a r
casos
s e g u r id a d
h a s ta
del
p a c ie n t e
R oque
A rm a n d o
p re s ta
s e r v ic io s
m u n ic ip io s
que
se
c lí n ic o
de
de
m u e rte
en
López
el
y
in e s p e r a d a ;
p e rs o n a l
Á lv a r e z
a t e n c ió n
S u p ía
p re s e n te n
de
la
en
r e s u lt a
in c id e n t e s
a s is t e n c ia l
de
o
s e ría
en
a d m in is t r a t iv o
segundo
t o t a lm e n t e
e v e n to s
s u s p a c ie n t e s , t e n ie n d o
y
y
v it a l im p o r t a n c ia , y a
e l p r im e r y
R io s u c io , y
a n a liz a r
su
que
n iv e l d e
c u lt u r a
de
de
la
c lí n ic a
d ic h a
c lí n ic a
c o m p l e jid a d
c o n tra p ro d u c e n te
a d v e rs o s
c u e n ta
n iv e l d e
que
la
c o m p liq u e n
en
p a ra
lo s
e s to s
e l c u a d ro
c o m p le jid a d y s u le ja n í a
d e la c iu d a d d e M a n iz a le s .
A d ic io n a lm e n t e ,
d e e s t e m o d o s e in c e n t iv a la n o t if ic a c ió n p e r m a n e n t e d e e v e n t o s
a d v e rs o s
e n to rn o
en
un
no
con
la
c o n s e c u e n te
s o s t e n ib ilid a d
s e g u ra s
p ro
p r e v e n c ió n d e t o d a c la s e d e in c id e n t e s y e v e n t o s a d v e r s o s q u e a t e n t e n
la
d e l p e r s o n a l d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o
de
p r á c t ic a s
de
p o r p a rte
p u n it iv o ;
López, en
d e a lg ú n m o d o c o n t r a la s e g u r id a d d e s u s p a c ie n t e s .
C u lt u r a
se
d e f in e
com o
el
c o n ju n t o
de
c o n o c im ie n t o s
que
p e r m it e n
a
a lg u ie n
d e s a r r o lla r s u ju ic io c r í t ic o ; e s p o r e llo , q u e u n a c u lt u r a a d e c u a d a s o b r e s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
uno
de
lo s
o c u r r e n c ia
se
t ie n e
en
r e q u is it o s
de
la
c u a lq u ie r in s t it u c ió n
e s e n c ia le s
p re s ta d o ra
p a ra
de
e v it a r e n
la
s e r v ic io s d e
m e d id a
de
s a lu d , r e p r e s e n t a
la s p o s ib ilid a d e s la
e v e n t o s a d v e r s o s , y a q u e a t r a v é s d e u n a b u e n a p r á c t ic a e n s a lu d
p o s ib ilid a d
de
a p re n d e r
de
lo s
e rro re s
de
una
fo rm a
p r á c t ic a
y
s is t e m á t ic a ; y a s í m is m o , r e d is e ñ a r lo s p r o c e s o s c o n e l f in d e q u e d ic h o s e r r o r e s
n o s e v u e lv a n a p r e s e n t a r .
6
Los
e v e n to s
p re s ta d o ra s
a d v e rs o s
de
re p re s e n ta n
s e r v ic io s
de
s a lu d
un
no
a lt o
s o lo
en
im p a c t o
el cam po
p a ra
la s
in s t it u c io n e s
e c o n ó m ic o ,
s in o
en
la
c a lid a d d e la p r e s t a c ió n d e l s e r v ic io ; y a q u e e s t o s a f e c t a n d ir e c t a m e n t e s u im a g e n
y la
s a t is f a c c ió n
d e l u s u a r io
y s u s f a m ilia r e s p o r e l s e r v ic io r e c ib id o , a s í c o m o , la
c o n f ia n z a e n la in s t it u c ió n y e n e l p e r s o n a l d e s a lu d .
Lo
a n t e r io r ,
p re s ta d o ra
p r o b le m a
t e n ie n d o
de
en
s e r v ic io s
c u e n ta
de
que
s a lu d
cuando
c o n fía
un
que
u s u a r io
a llí
acude
e n c o n tra rá
a
una
la
in s t it u c ió n
s o lu c ió n
a
su
y q u e a s u e g r e s o a lc a n z a r a
e l b ie n e s t a r f í s ic o y e m o c io n a l c o m p le t o ;
P o r e l c o n t r a r io , s i d u r a n t e s u a t e n c ió n
s u fre u n e v e n to a d v e rs o p u e d e te n e r n o
s o lo
una
d is c a p a c id a d
e m o c io n a l y / o
p e rm a n e n te
m e n ta l ,
s in o
que
o
se
te m p o ra l
expone
que
a
una
a fe c te
s e r ie
su
de
a s p e c to
f í s ic o ,
p r o c e d im ie n t o s
no
e s p e r a d o s q u e p u e d e n lle v a r lo a u n t r a t a m ie n t o p r o lo n g a d o , y a u n a c o m p lic a c ió n
de
s u c u a d r o c lí n ic o in ic ia l .
E s p o r e llo q u e , le c o r r e s p o n d e a la in s t it u c ió n a s e g u r a r m e d id a s p r e v e n t iv a s q u e
g a r a n t ic e n q u e d u r a n t e la a t e n c ió n d e l p a c ie n t e e s t e n o s u f r a e v e n t o s a d v e r s o s ; y
q u e , s i lle g a n
a
o c u r r ir g r a d u a lm e n t e
se
p re s e n te
una
im p o r t a n t e
d is m in u c ió n
en
s u in c id e n c ia .
E n
to d a
in s t it u c ió n ,
p r e v in ie n d o
p u e s to
que
e s to s
un
n o r m a t iv id a d
g lo s a s ) ,
hechos,
y /o
a d v e rs o s
a d ic io n a lm e n t e
p e rs o n a l
a c c id e n t e
a c o m p a ñ a m ie n t o
e v e n to s
el
la
con
aunque
v ig e n t e
a s is t e n c ia l
b r in d a n d o
o r ig in a d o
a p lic a c ió n
m e d id a s
por
de
e v e n to s
( R e s o lu c ió n
a d m in is t r a t iv o
de
f a lla s
a t e n c ió n
r e la c io n a d a s
m e d id a s
de
g ra v e s
p a ra
a d v e rs o s
no
c o n s e c u e n c ia s
lo s
y
3047
de
2008,
s i g e n e r a n u n a r e s p o n s a b ilid a d le g a l.
7
debe
s e g u ra
con
s e g u r id a d
el
a r t í c u lo
y
el
puede
p a c ie n t e
son
e s ta r
y
g lo s a b le s
14
de
a le r t a
c a lid a d ,
c u id a d o ,
el
o c a s io n a r
su
f a m ilia ,
según
la
M a n u a l ú n ic o
de
F re n te
c o n s e jo d e E s t a d o
e s to e l
a d v e rs o
se
ha
e n t e n d id o
com o
e n e l f a llo 2 2 3 0 4
aquel daño
d e 2 0 1 2 m a n if e s t ó “ E l e v e n t o
im p u t a b le
a
la
a d m in is t r a c ió n
p o r la
a t e n c ió n e n s a lu d y / u h o s p it a la r ia , q u e n o t ie n e s u g é n e s is u o r ig e n e n la p a t o lo g í a
de
base
del
p re s ta d o re s
p a c ie n t e ,
del
y
que
s e r v ic io
de
pue de
desencadenar
–
s a lu d
e n t e n d id o s
la
en
r e s p o n s a b ilid a d
de
g e n é r ic o – ,
s e n t id o
lo s
desde
d iv e r s a s e s f e r a s u ó r b it a s le g a le s ( … ) lo s e v e n t o s a d v e r s o s , c o m o in c u m p lim ie n t o
de
la
e x tra
o b lig a c ió n
de
s e g u r id a d
m é d ic o s t o d a
p o s ib le s
r ie s g o s
r e s p o n s a b ilid a d
p a t o lo g í a
ju r í d ic a
de
o
la
en
d u ra n te
que
a d m in is t r a c ió n
base; en
lo c a liz a n
e n
el cam po
de
lo s a c t o s
e s e n e s t e á m b it o e n q u e s e p u e d e n m a t e r ia liz a r lo s
c ir c u n s t a n c ia s
de
c o n s is t e
p a c ie n t e
vez que
y v ig ila n c ia , s e
sean
c o n f ig u r a t iv a s
s a n it a r ia
que
c o n s e c u e n c ia , e l d e b e r q u e
e v it a r o
e l p e río d o
m it ig a r t o d o
en
que
se
p o s ib le
no
se
que
de
pueda
s o m e t id o
e v e n to s
r e la c io n a n
d e s p re n d e
daño
e n c u e n tre
se
de
esa
con
la
r e la c ió n
s e r ir r o g a d o
a l c u id a d o
de
al
d e l c e n tro
h o s p it a la r io ” .
E s p o r e llo
, q u e e l e n f o q u e d e e s t a in v e s t ig a c ió n n o s p e r m it ió n o s o lo a n a liz a r la
c u lt u r a
s e g u r id a d
de
L ó p e z Á lv a r e z
s in o
m e d ir s u
p r e v e n ib le s
d e l p a c ie n t e
(R A L ) d e
g ra d o
de
a t r ib u ib le s
d e l p a c ie n t e
la s
s u p ía
la
c lí n ic a
y R io s u c io
R oque
d u ra n te
A rm a n d o
el año 2015,
e f ic a c ia e n e l r e p o r t e y la in c id e n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s
a l p ro c e s o
en
a c u e rd o
a
nuevos
p r o c e d im ie n t o s
p r o p o r c io n a r
e l p e rs o n a l d e
lo s m u n ic ip io s d e
p la n t e a r r e c o m e n d a c io n e s q u e
s e g u r id a d
en
f a le n c ia s
de
la
b r in d e n
a t e n c ió n
la
en
s a lu d ; a d e m á s , n o s p e r m it ió
p o s ib ilid a d
de
m e jo r a r la c u lt u r a
s o b re
e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la C lí n ic a d e
d e te c ta d a s ,
h e r r a m ie n t a s
que
a
con
o p t im ic e n
e s to s
que
la
la
le s
c o n s e c u e n te
s e g u r id a d
ayude
a
de
im p le m e n t a c ió n
lo s
c o m p re n d e r
p a c ie n t e s ,
y
m a n e ja r
de
al
lo s
r ie s g o s y c o m p lic a c io n e s q u e t r a e c o n s ig o u n a c o m p lic a c ió n d e l c u a d r o c lí n ic o d e l
p a c ie n t e , im p a c t a n d o
d e e s t e m o d o s o b r e la c a lid a d d e v id a d e lo s u s u a r io s d e la
c lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z .
8
5 . O B J E T IV O S :
5 .1 . O B J E T IV O
D e t e r m in a r la
a s is t e n c ia l y
G E N E R A L
p e r c e p c ió n
de
a d m in is t r a t iv o
c u lt u r a
de
la
de
la
C lí n ic a
s e g u r id a d
R oque
d e l p a c ie n t e
A rm a n d o
López
en
e l p e rs o n a l
Á lv a r e z
de
lo s
M u n ic ip io s d e S u p í a y R io s u c io d u r a n t e e l a ñ o 2 0 1 5 .
5 .2 .
1.
O B J E T IV O S E S P E C IF IC O S
R e a liz a r la c a r a c t e r iz a c ió n d e l t a le n t o h u m a n o p a r t ic ip a n t e e n la m e d ic ió n d e la
c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , e n la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z Á lv a r e z .
2.
D e t e r m in a r e l g r a d o
de
s e g u r id a d
del
de
avance
p a c ie n t e
de
la s c a r a c t e r í s t ic a s e s e n c ia le s d e
( c lim a ,
a c t it u d ,
c o m u n ic a c ió n ,
la
c u lt u r a
o p o r t u n id a d
en
r e p o r t e , p r á c t ic a s in t e r d is c ip lin a r ia s ) d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e
la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z .
3.
E s t a b le c e r
el
g ra d o
g e n e ra l
de
p e r c e p c ió n
en
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
del
p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z .
4.
E s t a b le c e r
s e g u r id a d
la
f r e c u e n c ia
de
e v e n to s
o
e rro re s
re p o rta d o s
r e la c io n a d o s
con
d e l p a c ie n t e p o r p a r t e d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la
C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z .
9
6.
R E FE R E N TE
T E O R IC O :
6 .1 M a rc o te ó ric o :
6 .1 .1 P O L ÍT IC A N A C IO N A L D E S E G U R ID A D
D E L P A C IE N T E
C o lo m b ia c u e n t a c o n u n a p o lí t ic a N a c io n a l d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , lid e r a d a p o r
el
S is t e m a
o b je t iv o
es
O b lig a t o r io
p r e v e n ir
de
la
G a ra n tía
o c u r r e n c ia
de
de
C a lid a d
de
s it u a c io n e s
la
A t e n c ió n
que
a fe c te n
en
la
S a lu d ,
cuyo
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e , r e d u c ir , y d e s e r p o s ib le , e lim in a r la o c u r r e n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s p a r a
c o n t a r c o n in s t it u c io n e s s e g u r a s y c o m p e t it iv a s in t e r n a c io n a lm e n t e .
A s í,
desde
ju n io
“ L in e a m ie n t o s
C om o
p a rte
de
p a ra
de
2008,
la
é s ta
el
M in is t e r io
im p le m e n t a c ió n
e l M in is t e r io
de
de
de
la
la
P r o t e c c ió n
P o lí t ic a
de
S o c ia l
S e g u r id a d
e x p id ió
lo s
d e l P a c ie n t e .
la P r o t e c c ió n S o c ia l, p o r m e d io d e la U n id a d
S e c t o r ia l d e N o r m a liz a c ió n , d e s a r r o lló u n d o c u m e n t o q u e r e c o g e la s p r á c t ic a s m á s
r e le v a n t e s d e s a r r o lla d a s e n e l á m b it o d e la S e g u r id a d d e l P a c ie n t e ( G u í a T é c n ic a
“B u e n a s
p r á c t ic a s
o r ie n t a c ió n
es
o p e r a t iv iz a c ió n
p a ra
la
b r in d a r
e
s e g u r id a d
a
la s
im p le m e n t a c ió n
d e l p a c ie n t e
in s t it u c io n e s
p r a c t ic a
de
en
la
a t e n c ió n
d ir e c t r ic e s
lo s
en
s a lu d ) , c u y a
t é c n ic a s
m e n c io n a d o s
p a ra
la
lin e a m ie n t o s
en
s u s p r o c e s o s a s is t e n c ia le s .
La
S e g u r id a d
d e l P a c ie n t e
in s t it u c io n e s , lo s
es
una
p r io r id a d
de
la
a t e n c ió n
in c id e n t e s y e v e n t o s a d v e r s o s s o n
la
en
lu z r o ja
s a lu d
que
en
n u e s tra s
a le r t a
a c e rc a
d e la e x is t e n c ia d e u n a a t e n c ió n in s e g u r a . L o s e v e n t o s a d v e r s o s s e p r e s e n t a n e n
c u a lq u ie r a c t iv id a d
y s ir v e n
de
in s u m o
y s o n u n in d ic a d o r f u n d a m e n t a l d e la c a lid a d d e e s a a c t iv id a d ;
p a ra
p o d e r in v e s t ig a r c u a le s s o n la s c a u s a s q u e lo s g e n e r a n ,
c u a le s la s d is p o s ic io n e s d e la s in s t it u c io n e s p a r a q u e e s t o s a p a r e z c a n , y u n a v e z
id e n t if ic a d a s
la s c a u s a s y lo s c o n d ic io n a n t e s , n o s p e r m it e
que
d e s a r r o lla r s e
p o d ría n
p a ra
e v it a r la
r e in c id e n c ia
10
de
id e n t if ic a r la s b a r r e r a s
e s te
e v e n to
a d v e rs o . L o
im p o r t a n t e
es
no
d e ja r q u e
suceda
e l e v e n to
a d v e r s o , s in
in v e s t ig a r la s c a u s a s
q u e lo p r o v o c a r o n y s in p r o p o n e r a c c io n e s p a r a e v it a r q u e s ig a p r e s e n t á n d o s e .
6 .1 .2 C Ó M O S E C O N S T R U Y E
L A P O L ÍT IC A IN S T IT U C IO N A L D E
1
S E G U R ID A D
D E L P A C IE N T E
P or
ser
la
s e g u r id a d
in t e r io r u n a
un
a t r ib u t o
de
la
c a lid a d , la
in s t it u c ió n
debe
a d o p ta r a
su
P o lí t ic a d e s e g u r id a d in m e r s a e n s u P o lí t ic a d e c a lid a d . D ic h a p o lí t ic a
d e b e e s t a r b a s a d a e n lo s s ig u ie n t e s lin e a m ie n t o s q u e s u s t e n t a n s u a p a r ic ió n :
• E n
lo s
e l e n to rn o
p a c ie n t e s
de
la
a t e n c ió n
c a m b ia n
en
s a lu d , la s c o n d ic io n e s d e
c o n s t a n t e m e n t e , lo
c u a l fa v o re c e
t r a b a jo , lo s r ie s g o s y
la
a p a r ic ió n
de
e v e n to s
a d v e rs o s
•
Los
e v e n to s
in s t it u c io n e s
a d v e rs o s
deben
no
son
c o n s id e r a r la
u s u a lm e n t e
p o s ib ilid a d
de
c u lp a
de
la s
e rro r h u m a n o
y
p e rs o n a s .
de
f a lla s
Las
en
lo s
p u e s to
de
p r o c e s o s , c u a n d o lo s m is m o s s o n d is e ñ a d o s .
•
E v it a r
lo s
daños
por
e rro r
es
r e s p o n s a b ilid a d
de
cada
uno
en
su
t r a b a jo .
• E s
m ucho
m ás
f á c il c a m b ia r e l d is e ñ o
de
lo s s is t e m a s q u e
e l c o m p o r t a m ie n t o
r u t in a r io d e la s p e r s o n a s .
1
S e g u rid a d
d e l p a c ie n t e
y
la
a t e n c ió n
se gu ra
p a q u e te s
in s t ru c c io n a le s
g u ía
t é c n ic a
“ b u e n a s p rá c t ic a s p a ra la s e g u rid a d d e l p a c ie n t e e n la a t e n c ió n e n s a lu d ” M in s a lu d . P 3 2 35.
11
• A u n q u e lo s d a ñ o s in v o lu n t a r io s a lo s p a c ie n t e s n o s o n in e v it a b le s , e n s u m a y o r í a
s í s e p u e d e n p r e v e n ir .
• La
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
N O
S E
LO G R A
c re a n d o
un
n u e v o s e t d e n o rm a s , n i
d ic ié n d o le s a la s p e r s o n a s : q u e p o r f a v o r , s e a n m á s c u id a d o s o s .
L a p o lí t ic a d e s e g u r id a d d e b e b u s c a r q u e lo s p r o f e s io n a le s d e la s a lu d d e s a r r o lle n
u n c o m p o r t a m ie n t o s e g u r o d e s e a d o . E s t e s e c a r a c t e r iz a p o r :

P e r m it ir q u e s e a e l e x p e r t o q u ie n h a g a la s c o s a s

C o n f ia r c a d a v e z m e n o s e n la m e m o r ia

G e s t io n a r e l r ie s g o d e c a d a a c t iv id a d

A le r t a r s in m ie d o s o b r e e l e r r o r

C o m p a r t ir e l a p r e n d iz a je

A n t e la d u d a , p e d ir a y u d a

A d h e s ió n a la s g u í a s d e p r á c t ic a c lí n ic a

A d h e s ió n a la s g u í a s d e p r o c e d im ie n t o s d e e n f e r m e r í a

A d h e s ió n
s e g u ra s .
6 .1 .3
a
la s
lis t a s
de
chequeo
que
v e r if ic a n
la
a d h e r e n c ia
a
la s
p r á c t ic a s
2
H E R R A M IE N T A S
P A R A
L A C O N S T R U C C IÓ N
D E C U LTU R A
D E
S E G U R ID A D
La
c r e a c ió n
P ro g ra m a
2
S e g u rid a d
de
de
c u lt u r a
de
S e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
s e g u r id a d
del
y
la
debe
P a c ie n t e ,
a t e n c ió n
s e r e l o b je t iv o
por
se gu ra
ese
m o t iv o ,
p a q u e te s
p r im o r d ia l d e
fu e
la
c u a lq u ie r
p r im e r a
in s t ru c c io n a le s
g u ía
p r á c t ic a
t é c n ic a
“ b u e n a s p rá c t ic a s p a ra la s e g u rid a d d e l p a c ie n t e e n la a t e n c ió n e n s a lu d ” M in s a lu d . P 3 2 35.
12
re c o m e n d a d a
a
r e c o m e n d a c ió n
hum anos
im p le m e n t a r p o r e l N a t io n a l Q u a lit y
se
q u ie n e s
fu n d a m e n ta
p ro v e a n
la
en
el hecho
a t e n c ió n
e m b a r g o , lo s p r o v e e d o r e s d e
la
en
a t e n c ió n
de
que
s a lu d ,
en
F o ru m
en
s ie m p r e
o c u r r ir á n
s a lu d
el año
que
2 0 0 3 . E s ta
sean
f a lla s
y
lo s s e r e s
e rro re s .
S in
p u e d e n r e d u c ir la p r o b a b ilid a d
d e t a le s f a lla s y e r r o r e s , y lim it a r s u im p a c t o a t r a v é s d e la im p le m e n t a c ió n d e u n a
c u lt u r a d e s e g u r id a d . D e la m is m a m a n e r a , e n e l 2 0 0 8 la J o in t C o m m is s io n d e lo s
E s ta d o s
U n id o s
a q u e llo s
p u b lic ó
en
su
c o m p o r t a m ie n t o s
s it io
que
w eb
una
a le r t a
d is m in u y e n
la
de
s e g u r id a d
c u lt u r a
de
r e la c io n a d a
s e g u r id a d
con
en
la s
o r g a n iz a c io n e s .
S e
r e f ie r e
e s p e c í f ic a m e n t e
a
que
lo s e r r o r e s m é d ic o s , c o n t r ib u ir a
c o m p o r t a m ie n t o s
una
p o b re
in t im id a n t e s
s a t is f a c c ió n
pueden
d e l p a c ie n t e
f a c ilit a r
y a e v e n to s
a d v e r s o s p r e v e n ib le s .
S e
conoce
com o
c u lt u r a
c r e e n c ia s y a c t it u d e s q u e
c o m p o r t a m ie n t o
o r g a n iz a c ió n
s e g u r id a d
de
y
c o n ju n t o
c o m p a rte n
a fe c ta n
a lin e a n
lo s
al
lo s
e sta s
de
c o n o c im ie n t o ,
r e s u lt a d o s .
el
v a lo r e s ,
lo s m ie m b r o s d e u n a o r g a n iz a c ió n , r ig e n s u
P or
c a r a c t e r í s t ic a s
p a c ie n t e s ,
e x p e r ie n c ia s ,
r e s u lt a d o
lo
de
f in a l
ta n to ,
s i la s
p e rs o n a s
c o m p o r t a m ie n t o
no
s e rá
d is t in t o
en
de
to rn o
al de
una
a
te n e r
la
una
o r g a n iz a c ió n q u e e n t r e g a s e g u r id a d a s u s p a c ie n t e s .
La
A d m in is t r a c ió n
a d o p c ió n
de
F e d e ra l d e
m uchos de
A v ia c ió n
en
t é r m in o s
s u s p r o c e s o s , d e f in ió
en
de
s e g u r id a d
a
tra v é s
de
la
e l a ñ o 2 0 0 2 la c u lt u r a c o m o “ e l
g r a d o e n e l c u a l la s p e r s o n a s s e c o m p r o m e t e n in d iv id u a lm e n t e y c o m o g r u p o , c o n
la s e g u r id a d . A d ic io n a lm e n t e e s t a o r g a n iz a c ió n c o n s id e r a q u e c u lt u r a e s e l a c t o d e
c o n s e r v a r , r e a lz a r y c o m u n ic a r la s p r e o c u p a c io n e s d e s e g u r id a d y e s f o r z a r s e p o r
a p re n d e r
a c t iv a m e n t e
c o m p o r t a m ie n t o
es
a lg o
de
lo s
e rro re s ,
d if í c il d e
d ic e
lo g r a r e n
su
e l c o rto
lo
en
u n o s p o c o s o b je t iv o s , e n
a
de
a d a p ta rs e
y
m o d if ic a r
un
p e r s o n a l o g r u p a l, p a r a p r e v e n ir lo s ” . C r e a r c u lt u r a o r g a n iz a c io n a l
que, com o
to rn o
adem ás
d e f in ic ió n , s e
y m e d ia n o
tra ta
de
e s te
13
p la z o
d e b id o
f u n d a m e n t a lm e n t e
a
a lin e a r c o m p o r t a m ie n t o s in d iv id u a le s
caso, el de
la
s e g u r id a d . L a
c u lt u r a
de
s e g u r id a d
t ie n e
c u a tro
c o m p o n e n te s
f u n d a m e n t a le s ,
s o b re
lo s
c u a le s
se
debe
t r a b a ja r a l in t e r io r d e c a d a o r g a n iz a c ió n p a r a lo g r a r la .
E s to s c o m p o n e n te s s o n :

S e g u r i d a d p s i c o l ó g i c a : E l t é r m in o h a c e r e f e r e n c ia a la c o n v ic c ió n q u e t ie n e e l
c o la b o r a d o r d e
un
s e r v ic io
de
que
no
s e rá
c a s t ig a d o
o h u m illa d o
por exponer
s u s id e a s , h a c e r p r e g u n t a s , m a n if e s t a r s u s p r e o c u p a c io n e s s o b r e la s e g u r id a d
de
la
a t e n c ió n
e
p r e o c u p a c io n e s
in c lu s o
a c e rc a
de
tra ta d a s c o n
re s p e to . E n
e v a lú a n
in q u ie t u d e s
que
en
sus
s im p le m e n t e
r e a lid a d ,
ven
e s tá
c o m e te r
la
s e g u r id a d
p r e s e n c ia
en
e rro re s .
de
t é r m in o s
P or
s e rá n
el
r e c ib id a s
s e g u r id a d
de
lo
c o n t r a r io ,
que
de
sabe
m a n e ra
que
sus
a b ie r t a
y
p s ic o ló g ic a , la s p e r s o n a s n o
e s c o rre c to
o
in c o r r e c t o , s in o
e s t o c o m o u n a o p o r t u n id a d p a r a v e r if ic a r q u e e l e q u ip o ,
h a c ie n d o
lo
c o rre c to
p a ra
e l p a c ie n t e
s in
te n e r
que
e s ta r
a b s o lu t a m e n t e e n lo c ie r t o p a r a h a b la r . E n e s t a s it u a c ió n , e s p e r a r a e s t a r e n lo
c ie r t o p u e d e s e r d e m a s ia d o t a r d e .
N o
es
f á c il
e s t r a t e g ia
g ru p o s
lo g r a r
s e g u r id a d
re c o m e n d a d a
de
t r a b a jo
p r o f e s io n a l d e
la
en
lo s
s e r v ic io s
a s is t e n c ia le s .
U na
e s t r a t a r d e d e s je r a r q u iz a r la p r á c t ic a m é d ic a , lo g r a r
lle n o s
s a lu d
p s ic o ló g ic a
de
v a lo r a
c a m a ra d e ría
e l a p o rte
y
apoyo
a l e q u ip o
m u tu o
d e l o tro . U n
donde
cada
e je m p lo
de
la
s e g u r id a d p s ic o ló g ic a s e m a n if ie s t a c u a n d o d u r a n t e u n a r e v is t a a c a d é m ic a q u e
e s tá
de
pasando
e l d o c e n te
h o s p it a liz a c ió n ,
e s tá n
c o n e c ta n d o
e s t u d ia n t e
de
lle g a n
una
m e d ic in a
con
r e s id e n t e s , in t e r n o s y e s t u d ia n t e s e n
donde
una
v e n o c lis is
p a c ie n t e
p a ra
a
la
cual en
t r a n s f u n d ir le
ese
g ló b u lo s
e l s e r v ic io
m o m e n to
r o jo s
y
le
una
a le r t a e n v o z a lt a s o b r e q u e e l h e m o c o m p o n e n t e q u e
le v a n a t r a n s f u n d ir n o e s d e l m is m o g r u p o s a n g u í n e o d e la p a c ie n t e .
A l
v e r if ic a r
c o rre s p o n d e n
e n c u e n tra n
al
m is m o
que
g ru p o .
e f e c t iv a m e n t e
E l
d o c e n te
14
lo s
g ru p o s
a g ra d e c e
a
la
s a n g u ín e o s
e s t u d ia n t e
sí
por
e x p r e s a r s u p r e o c u p a c ió n d e s e g u r id a d a n t e s d e la t r a n s f u s ió n . E n r e s u m e n , la
s e g u r id a d p s ic o ló g ic a e s u n e le m e n t o c la v e p a r a r e d u c ir la p r o b a b ilid a d d e q u e
un
p a c ie n t e
s u fra
d a ñ o d u r a n t e la a t e n c ió n p o r q u e s e a le r t a s o b r e e l p r o b a b le
e rro r a n te s d e q u e s u c e d a .

L i d e r a z g o e f e c t i v o : S e r e f ie r e a q u e e n c a d a s e r v ic io e l lí d e r o lo s lí d e r e s d e l
m is m o
p a ra
c re e n
que
un
así
a m b ie n t e
to d a s
la s
de
t r a b a jo
p e rs o n a s
que
se
fa v o re z c a
s ie n t a n
la
s e g u r id a d
t r a n q u ila s
p s ic o ló g ic a
e x p re s a n d o
sus
p r e o c u p a c io n e s d e s e g u r id a d . U n e je m p lo d e lid e r a z g o e f e c t iv o o c u r r e c u a n d o
un
c ir u ja n o
de
p a r o s c ó p ic a
m uchos
de
una
in s t r u m e n t a d o r a
años
de
v e s í c u la
q u ir ú r g ic a ,
e x p e r ie n c ia , h a c ie n d o
m uy
una
in f la m a d a
s e ñ o ra
y
de
una
c o le c is t e c t o m í a
e m p la s t r o n a d a
m uchos
años
le
de
p id e
a
la
su
e x p e r ie n c ia
t a m b ié n , q u e n o lo d e je c o m e t e r e r r o r e s y q u e s i lo v e d is e c a n d o p o r d o n d e n o
d e b e , le d ig a . E l lid e r a z g o e f e c t iv o r e q u ie r e h u m ild a d .
E l lí d e r e f e c t iv o e s a q u e l q u e s e h a c e a c c e s ib le a s u s c o la b o r a d o r e s , c o m p a r t e
in f o r m a c ió n c o n e llo s , lo s in v it a a c o n t r ib u ir c o n s u e x p e r t ic ia y p r e o c u p a c io n e s
y
e v id e n c ia
que
si un
en
su
c o m p o r t a m ie n t o
c o la b o r a d o r c r e e
p r e o c u p a c ió n
p o r la
f a lla , e n
e l s e n t id o
de
q u e e x is t e u n p r o b le m a , e l p r o b le m a e s r e a l h a s t a
q u e s e d e m u e s t r e lo c o n t r a r io .

T ra n s p a re n c ia :
c o la b o r a d o r e s
que
una
h a lla z g o s
s im ila r e s .
H ace
r e f e r e n c ia
a
que
o r g a n iz a c ió n
lo s e v e n t o s a d v e r s o s p r e s e n t a d o s . S e
o r g a n iz a c ió n
tra n s p a re n te
in t e r n a m e n t e
p a ra
S ig n if ic a
p a r t ic ip a n t e s
la
h a b la n
t a m b ié n
con
que
que
s in c e r id a d
in v e s t ig a
o tro s
en
lo s
a p re n d a n
la
s o b re
r e u n ió n
lo
hace
basa
en
e rro re s
y
e v it e n
de
v is ib le
sus
e l c o n c e p to
de
c o m p a rte
lo s
y
c o m e te r
a n á lis is ,
o c u r r id o . D ic h o
a
de
e rro re s
to d o s
o tra
lo s
m a n e ra ,
u n a o r g a n iz a c ió n t r a n s p a r e n t e u t iliz a n o o c u lt a lo s e v e n t o s a d v e r s o s , e n v e z d e
e s t o , lo s u t iliz a p a r a m e jo r a r .
15

C u ltu ra
ju s ta :
T ie n e
com o
p r o f e s io n a l c o m p e t e n t e
p r in c ip io
in v o lu n t a r ia m e n t e
m o m e n to
de
e n tre
e v e n to s a d v e rs o s q u e
lo s
a q u e llo s
t o m a r d e c is io n e s
que
son
el
p ro d u c to
de
o b re
un
son
hecho
c o m e te
e v e n to
p ro d u c to
f a lla s
en
p e rs o n a s
in d iv id u a lm e n t e
no
de
e rro re s . S e
de
e rro re s d e
e l s is t e m a . S i b ie n
puede n
ser
que
r e f ie r e
c u a lq u ie r
a
que al
a d v e r s o s u c e d id o , s e d is t in g u e
r e s p o n s a b le s p o r s u s c o m p o r t a m ie n t o s , la ju s t ic ia
la s
c ie r t o
la s p e r s o n a s , d e
la s
p e rs o n a s
son
e s tá e n q u e s e re c o n o c e q u e
r e s p o n s a b le s
por
f a lla s
en
el
s is t e m a s o b r e la s c u a le s e llo s n o t ie n e n c o n t r o l.
La
c u lt u r a
t o le r a
ju s t a
se
r e la c io n a
c o m p o r t a m ie n t o s
c o lo c a n
en
c la r o
r ie s g o
con
a c to s
in v o lu n t a r io s
c o n s c ie n t e m e n t e
a
lo s
p a c ie n t e s
r ie s g o s o s
y
e
de
n in g u n a
m a n e ra ,
ir r e s p o n s a b le s ,
( e je m p lo , v io la r f r e c u e n t e m e n t e
que
una
g u í a d e a t e n c ió n , f a ls if ic a r u n r e g is t r o , t r a b a ja r b a jo e f e c t o s d e a lc o h o l o a lg u n a
o t r a s u s t a n c ia p s ic o a c t iv a , e t c . ) . E n e s t o s c a s o s , e l c a s t ig o s e h a c e n e c e s a r io .
6 .1 .4
P O R Q U É C O L O M B IA A D O P T Ó
U N A
E S T R A T E G IA
3
D E S E G U R ID A D
D E L P A C IE N T E
C re e m o s
que
ese
es
e l m e jo r a v a n c e
que
podem os hacer en
e l S e c t o r S a lu d
y
c o n s is t e e n q u e t o d o s lo s p r e s t a d o r e s , t o d o s lo s q u e p r e s t e n a t e n c ió n a p a c ie n t e s
p ie n s e n
f u n d a m e n t a lm e n t e
que
to d o
lo
que
hagan,
en
c u a lq u ie r
e v e n to ,
sea
s e g u r o p a r a e l p a c ie n t e .
3
S e g u rid a d
d e l p a c ie n t e
y
la
a t e n c ió n
se gu ra
p a q u e te s
in s t ru c c io n a le s
g u ía
t é c n ic a
“ b u e n a s p rá c t ic a s p a ra la s e g u rid a d d e l p a c ie n t e e n la a t e n c ió n e n s a lu d ” M in s a lu d . P 6 6 70.
16
E l
S is t e m a
de
G a ra n tía
de
C a lid a d
ha
d e s a r r o lla d o
m uchas
e ta p a s ,
f u n d a m e n t a lm e n t e d e s d e e l a ñ o 2 0 0 2 , p e r o e l a v a n c e m u n d ia l n o e s s o la m e n t e e l
p is o
de
lo s r e q u is it o s d e
la s c o n d ic io n e s d e c a lid a d , s in o la s m e jo r e s c o n d ic io n e s
d e s e g u r id a d a u n p a c ie n t e .
N o s o t r o s h ic im o s u n s is t e m a d e C a lid a d d e G a r a n t í a d e C a lid a d O b lig a t o r io d e s d e
el 2002, y en
el año
2 0 0 4 , f o r m u la m o s u n a p o lí t ic a d e p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s e n
s a lu d q u e c o n t ie n e 3 e je s f u n d a m e n t a le s :
1. A cceso
2 . C a lid a d
3 . E f ic ie n c ia
A c c e s o : T ie n e q u e v e r c o n la p o s ib ilid a d d e q u e u n p a c ie n t e p u e d a a c c e d e r a u n
s e r v ic io
de
s a lu d ,
que
o p o rtu n a m e n te , q u e
lo
no
le
d e m o re n
a t ie n d a n , q u e
su
te n g a
un
c o n s u lt a ,
c a rn é
de
que
le
den
s e g u r id a d , q u e
la
c it a
a lg u ie n
r e s p o n d a p o r s u s e g u r id a d e n s a lu d , e n s it u a c io n e s d if í c ile s , y a s e a p o r e l e s t a d o
de
la s c a r r e t e r a s o
p o r la
d is t a n c ia , p r o p o r c io n a m o s c o n d ic io n e s p a r a q u e u s t e d ,
q u e e s u n u s u a r io , lle g u e e f e c t iv a m e n t e a t e n e r a c c e s o a la s a lu d .
E f i c i e n c i a : Q u e e s e l t e r c e r e je , e s lo q u e t ie n e q u e v e r c o n t o d o s lo s m e c a n is m o s
de
g e s t ió n , e s
re c u rs o s
en
s a lu d
s o b r e v iv im o s
e f ic ie n t e s
a
com o
s e r e f ic ie n t e s , c o m o
p a ra
to d o s
que
en
p re s ta d o re s ,
e s te
a
la s
s e r e f ic a c e s , c o m o
a t e n c io n e s
s e c to r,
sean
com o
a s e g u ra d o re s ,
e f e c t iv a m e n t e
hacer
al
c o n ju g a r t o d o s lo s
el
g o b ie r n o
s e c to r
e f ic ie n t e s , c o m o
m ás
n a c io n a l,
e q u ilib r a d o ,
com o
con
lo s
r e c u r s o s q u e t e n e m o s h a c e m o s e f ic ie n t e u n a p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s .
C a l i d a d : E s e l e je
es
e l r e q u is it o
y
la
a n t e r io r , e s d ir e c t a m e n t e lo q u e t ie n e q u e v e r c o n e l p a c ie n t e ;
c o n d ic ió n
en
su
a t e n c ió n
m é d ic a , c lí n ic a , d e
d ia g n ó s t ic o , d e
in t e r v e n c ió n o d e t r a t a m ie n t o d e s e r n e c e s a r io . D e t a l m a n e r a q u e C a lid a d e s u n o
17
de
lo s
c o m p o n e n te s
p r e s t a c ió n
avanzar
de
b á s ic o s
s e r v ic io s .
h a c ia
P or
m e c a n is m o s
e v e n t o s a d v e r s o s , h a c ia
LO S
lo s
eso
el
m ás
cóm o
e s la r e la c ió n f u n d a m e n t a l.
6 .1 .5 .
de
P a c ie n t e
de
la
la
é n f a s is
en
c a lid a d ,
el
por
p a c ie n t e ,
de
la
p o lí t ic a
de
eso
el
é n f a s is
en
h a c ia
cóm o
e v it a r
m e jo r a r c o n d ic io n e s d e c a lid a d E s a
4
C O N C E P TU A LE S
e n t r e v is t a
d e l p a c ie n t e
g ra b a d a
es
D E
LA
E S T R A T E G IA
D E L P A C IE N T E
p a ra
d e l P a c ie n t e . B o g o t á , d ic ie m b r e
s e g u r id a d
f u n d a m e n t a le s
p a ra
e f e c t iv a m e n t e
E LE M E N TO S
de
e je s
s e g u ro s
IN S T IT U C IO N A L D E S E G U R ID A D
T r a n s c r ip c ió n
tre s
de
e l M u lt im e d ia
2 0 0 7 . P a ra
c r u c ia l d e f in ir la
com o
s o b re
S e g u r id a d
e l a b o r d a je
una
p r io r id a d
del
in s t it u c io n a l
e s t r a t é g ic a ,
q u e in c lu y a c o m o m í n im o lo s s ig u ie n t e s e le m e n t o s :
P rim e ro
t ie m p o ,
te n e r
y
e s to
s it u a c io n e s
p e ro
lo
es
m ira d a
su
d o lo r o s a s
hacen
g e n e ra n d o
una
p a ra
e m in e n te m e n te
e x p e r ie n c ia
o
que
u n iv e r s a l,
in c lu s o
a n a liz a r
lo
t e r m in a n
que
pasa
t é c n i c a : la
ha
en
y
m e d ic in a
avanzado
la
a
p a r t ir
e n fe rm e d a d
poder
id e n t if ic a r
o
a
lo
de
en
la r g o
del
id e n t if ic a r
la
esos
m u e rte ,
fa c to re s
t e c n o lo g í a s y m é t o d o s q u e in c r e m e n t e n la e f ic ie n c ia d e la a t e n c ió n e n
s a lu d .
R e q u ie r e
a b o rd a r
e l te m a
desde
e l m é to d o
c ie n t í f ic o
p a ra
s u s te n ta r c o n c e p to s ,
m o d e lo s y h e r r a m ie n t a s q u e p e r m it a n e n t e n d e r e l f a c t o r h u m a n o y o r g a n iz a c io n a l
q u e c o n t r ib u y e n a la o c u r r e n c ia d e e r r o r e s y e v e n t o s a d v e r s o s e in t e r v e n ir lo s .
E l m o d e lo e x p lic a tiv o a tra v é s d e l c u a l e n te n d e m o s e l E v e n to a d v e rs o : e l D r.
J a m e s R e a s o n p la n t e ó e l m o d e lo q u e m á s u t iliz a m o s e n e s t o s m o m e n t o s , lla m a d o
4
M in is t e r io d e la p r o t e c c ió n s o c ia l. H e r r a m ie n t a s p a r a P r o m o v e r
la s E st r a t e g ia s d e la S e g u r id a d d e l
P a c i e n t e e n e l S i s t e m a O b l i g a t o r io d e G a r a n t í a d e l a C a l i d a d d e l a A t e n c ió n e n S a l u d . E d i t o r i a l F U N D A C I O N
F IT E C . B o g o t á D .C . d ic ie m b r e d e 2 0 0 7 . P 9 - 1 0 .
18
e l m o d e lo d e l Q u e s o S u iz o ( V e r g r á f ic a 1 ) . E n e s t e
lo s
p e lig r o s
y
el
daño
se
e n c u e n tre n
la s
m o d e lo , e l p u n t o e s q u e e n t r e
d e f ic ie n c ia s ,
la s
f a lla s
que
puedan
p r e s e n t a r s e e n lo s d if e r e n t e s p r o c e s o s d e la a t e n c ió n .
P a ra
que
esos
p e lig r o s
lle g u e n
a
p r o b le m a s , la s d if e r e n t e s f a lla s s e
p r o d u c ir lo ; s ig n if ic a
p a r t ir d e
e rro re s
la
búsqueda
hum anos, o
p ro c e s o s
que
que
se
cuando
de
de
e s tá n
ser
daño,
a lin e e n
se
n e c e s it a
que
lo s
d if e r e n t e s
d e ta l m a n e ra q u e to d a s c o n c u rra n e n
t r a b a ja m o s
e l te m a
de
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
a
e v e n t o s a d v e r s o s , d e b e m o s b u s c a r a p a r t ir d e a q u e llo s
a q u e llo s f a llo s d e l s is t e m a , c u á le s s o n
a lin e a n d o
p a ra
p e r m it ir
que
el dañó
e s a s f a lla s e n
se
d é , p a ra
lo s
poder
lle n a r a s í e l s is t e m a d e m ú lt ip le s b a r r e r a s d e s e g u r id a d , lo q u e lla m a m o s s is t e m a s
re d u n d a n te s
de
s e g u r id a d
que
im p id a n
que
el
daño
se
de,
que
r e lle n e n
esos
h u e c o s , e n c a d a u n a d e la s r o d a ja s d e l Q u e s o S u iz o .
G rá fic o 1
E n
la
segunda
g r á f ic a
h a c e m o s v ig ila n c ia
de
tra to
de
m o s tra r,
m e d ia n t e
E v e n to s A d v e rs o s d e n tro
19
una
c a r ic a t u r a ,
e l p a ra
qué
d e u n a P o lí t ic a d e S e g u r id a d d e l
P a c ie n t e . S i u s t e d e s
una
e ra
m a te ra
m ir a n
cuando
e l p r im e r p is o
se
la
s e ñ o ra
apoya
y no
en
o c u r r ió
que
e s tá
en
uno
de
e l d e s c a n s a b ra z o s d e
n a d a , s i v u e lv e
a
lo s d ib u jo s , e lla
una
hacer eso
m a n e ra
desde
s u e lt a
in a d v e r t id a ;
e l t e r c e r p is o ,
c a e la m a t e r a , m u c h o e s t r u e n d o p e r o n o p a s a n a d a ; e n e l t e r c e r e je m p lo la m a t e r a
c a e s o b re e l s e ñ o r q u e e s tá c ru z a n d o
que
e s ta m o s
buscando
a
la c a lle . ¡ E s e e s e l E v e n t o A d v e r s o ! P e r o lo
p a r t ir d e l a n á lis is
de
ese
e v e n to
a d v e rs o
es ese
e rro r
q u e la s e ñ o r a c o m e t ió e n t r e s o c a s io n e s y q u e e n u n a d e e lla s a lc a n z ó a p r o d u c ir
d a ñ o . E s a e s la f in a lid a d p o r la c u a l h a c e m o s v ig ila n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s e n e l
c o n t e x t o d e u n a E s t r a t e g ia d e S e g u r id a d d e l P a c ie n t e .
G ra fic o 2
E l
te rc e r
e le m e n to
es
la
re s p u e s ta
o rg a n iz a c io n a l
no
p u n itiv a
a n te
la
p r e s e n c i a d e e v e n t o s a d v e r s o s o e r r o r e s ; q u e p r o m u e v a la b ú s q u e d a a c t iv a d e
e s to s
s in
d e n o m in a
te m o r
c u lt u r a
o c u lt a m ie n t o
y
no
a
la s
p o s ib le s
ju s t a .
f a c ilit a
P or
el
r e p r e s a lia s
c o n t r a r io
e l a n á lis is , p o r lo
y
un
c a s t ig o s ,
e n to rn o
ta n to , n o
se
s o n la s b a r r e r a s d e s e g u r id a d q u e d e b e n im p le m e n t a r s e .
20
a m b ie n t e
p u n it iv o
p o d rá n
que
R eason
p ro m u e v e
el
id e n t if ic a r c u á le s
¿ Q u é e s lo q u e d e b e m o s h a c e r p a r a g e n e r a r u n e n t o r n o q u e n o s e a n e g a t iv o p a r a
la m e jo r a d e la S e g u r id a d d e l P a c ie n t e ? G e n e r a r u n c lim a o r g a n iz a c io n a l p r o a c t iv o
y n o p u n it iv o : e n p r im e r lu g a r q u e e n la o r g a n iz a c ió n , la c u lt u r a s e o r ie n t e h a c ia la
s e g u r id a d
del
c u lp a b le ; y a
la
f a lla
p a c ie n t e
m ás
h e m o s d ic h o
que
c o m e te
que
que
el
al
c a s t ig o
y
a
la
búsqueda
de
un
in d iv id u o
s e e s t á h a b la n d o d e m ú lt ip le s p r o c e s o s q u e f a lla n ;
in d iv id u o
es
s im p le m e n t e
la
s in t o m a t o lo g í a .
T a m b ié n
d e b e m o s in c e n t iv a r e l r e p o r t e , c o m p a r t ir la in f o r m a c ió n , g a r a n t iz a n d o q u e e s o s e
dé
en
un
e n to rn o , e n
un
a m b ie n t e
de
c o n f id e n c ia lid a d
p a ra
e l p a c ie n t e
y p a ra
el
p re s ta d o r.
C u a rto
te m a
del
a b o rd a je
in v o lu c ra r a l p a c ie n te
c o n c e p tu a l
de
la
S e g u rid a d
del
P a c ie n te :
s u f a m i l i a . ¡ E l p a c ie n t e e s f in a lm e n t e q u ie n s u f r e ! …
y
y
q u ie n s e b e n e f ic ia a d e m á s y , a v e c e s , a lg u n a s d e n u e s t r a s in s t it u c io n e s , n o t o d a s ,
la s
que
m a n e ra
ya
e s tá n
m uy
t r a b a ja n d o
d if e r e n t e
a
el Tem a
que
p a c ie n t e
hacer
hay
,
que
to d o
S e g u r id a d
d e l P a c ie n t e
r e a c c io n a n
de
la s in s t it u c i o n e s in e x p e r t a s . E s t a s ú lt im a s a b a n d o n a n
p a c ie n t e , lo s p r o f e s io n a le s t ie n d e n
hay
de
lo
m á s b ie n
c o n t r a r io ,
r o d e a r lo ,
hay
a n o ir a d o n d e é l; e s o e s lo q u e n o
cuando
le
e s ta r
con
que
al
o c u rre
é l,
un
hay
e v e n to
qu e
a d v e rs o
p r e g u n t a r le
a
en
un
que
p ie n s a ; n o h a y q u e o c u lt a r le la s c o s a s p e r o s í h a y q u e s a b e r c o n t a r le , p o r q u e a s í
c o m o e s c o m p le jo p a r a n o s o t r o s t a m b ié n h a y q u e s a b e r c o n t a r le la c o m p le jid a d a l
p a c ie n t e
y
m o s t r a r le
una
a c t it u d
de
r e s a r c ir
o
de
m it ig a r ,
al
m enos,
la s
c o n s e c u e n c ia s , s i e s q u e h a n o c u r r id o .
Y a d e m á s m u y im p o r t a n t e , e s q u e d e s d e q u e e l p a c ie n t e lle g a a la I n s t it u c ió n h a y
que
e d u c a r lo ;
a l p a c ie n t e
hay
que
d a r le
e le m e n t o s
p a ra
que
p re g u n te
por sus
p o s ib le s r ie s g o s , p a r a q u e id e n t if iq u e e s o s p o s ib le s f a c t o r e s q u e p u d ie r a n a le r t a r lo
y p a r a q u e lo c o m u n iq u e e ig u a lm e n t e c u a n d o y a la I n s t it u c ió n t ie n e u n a c u lt u r a d e
s e g u r id a d
que
d e l p a c ie n t e
a p re n d e rá
a
v o lv e r s e
e x p e rta
lo s p a c ie n t e s n o s g e n e r a n , e s d e c ir , in v o lu c r a r e n
s u f a m ilia c o m o u n a b a r r e r a d e s e g u r id a d .
21
en
no
ig n o r a r e s o s a le r t a s
f o r m a a c t iv a
a l p a c ie n t e y
E l
q u in to
e le m e n to
S e g u rid a d
en
p rá c tic a s .
desde
La
lo s
la
de
la
c o n c e p tu a liz a c ió n :
In s titu c ió n
c u lt u r a
m e n s a je s
de
que
acom pañada
S e g u r id a d
la
a lt a
debe
d ir e c c ió n
h a b la r d e e s t o , la s r o n d a s d e s e g u r id a d
es
del
v e n ir
p ro m o ver
d e s p lie g u e
desde
g e n e r a l.
la
S e
una
de
de
h e rra m ie n ta s
m is m a
debe
c u ltu ra
a lt a
c re a r
la
d ir e c c ió n ,
c u lt u r a
de
d e l p a c ie n t e , la s r e u n io n e s q u e h a b la n d e
lo s t e m a s d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , lo s r e p o r t e s in s t r a - in s t it u c io n a le s v o lu n t a r io s ,
la v o lu n t a d d e c o o p e r a r c o n lo s r e p o r t e s e x t r a - in s t it u c io n a le s v o lu n t a r io s y t a m b ié n
e l t e m a d e la c o n f id e n c ia lid a d . C o n f id e n c ia lid a d
de
la
in t im id a d
d e l p a c ie n t e
com o
t a m b ié n
de
t a n t o e n t é r m in o s d e la p r o t e c c ió n
la
p r o t e c c ió n d e la c o n f id e n c ia lid a d
d e e s o s a n á lis is q u e s e h a c e n a l in t e r io r d e la I n s t it u c ió n .
E n
re s u m e n
p r in c ip io s
una
p a ra
c u lt u r a
de
p ro m o v e r
s e g u r id a d
un
e n to rn o
es
el
s e g u ro
c o m p a r t ir
en
la
una
a t e n c ió n
s e r ie
de
del
v a lo r e s
p a c ie n t e ,
y
que
in c lu y e e l c o n c e p t o d e c u lt u r a ju s t a .
E l s e x to
fo c o
e le m e n to
c la ro
so b re
es
el
e n te n d e r
cual
se
que
lo
im p o rta n te
e v id e n c ie n
lo s
es
d e fin ir y
re s u lta d o s . S i y o
m a n te n e r u n
d e s a r r o llo
una
p o lí t ic a y u n a e s t r a t e g ia d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s p a r a o b t e n e r r e s u lt a d o s , n o
s o la m e n t e
p a ra
m o s tra r
c u a d ro s
y
g r á f ic o s ,
p a ra
m o s tra r
p ro c e s o s .
E so
es
im p o r t a n t e , e s o h a y q u e h a c e r lo , p e r o lo q u e n e c e s it a m o s e s id e n t if ic a r u n f o c o d e
r ie s g o s
de
c a ra
al
p a c ie n t e ,
a n a liz a r lo ,
in t e r v e n ir lo
y
lo g r a r
r e s u lt a d o s ;
que
el
p a c ie n t e s a lg a b e n e f ic ia d o , q u e la in s t it u c ió n le o f r e z c a e s e e n t o r n o s e g u r o .
C óm o
lo s
t r a b a ja m o s a lr e d e d o r d e
r e s u lt a d o s
h e r r a m ie n t a s
S is t e m a
debe
de
desde
m o n it o r iz a c ió n
O b lig a t o r io
S e g u r id a d
v e n ir
e s t o , e s a b ú s q u e d a , e s e a n á lis is y e s e p e d id o d e
de
d e l P a c ie n t e
que
G a ra n tía
de
la
la
de
a lt a
d ir e c c ió n .
b r in d a
e l s is t e m a :
C a lid a d ;
I n s t it u c ió n
o
D eben
de
el
lo s
t a m b ié n
e l c u a d ro
m is m o
c u a d ro
in d ic a d o r e s
de
u t iliz a r s e
la s
de
m ando
del
de
m ando
de
c a lid a d
que
la
I n s t it u c ió n m a n e je . T o d o e s o e s lo q u e h a y q u e m ir a r , p o r q u e lo im p o r t a n t e , r e p it o ,
22
lo c la v e , e s q u e le p o d a m o s d e c ir a l p a c ie n t e : ¡ H o y s o m o s m á s s e g u r o s d e lo q u e
é ra m o s
a y e r!,
y
eso
t a n g ib le s y m e d ib le s .
6 .1 .5
se
lo
podem os
d e m o s tra r
a
tra v é s
de
e s to s
in d ic a d o r e s
5
C O N C L U S IO N E S : T E R M IN O L O G ÍA Y D E F IN IC IO N E S P R O P U E S T A S
P A R A E L
P A ÍS P O R E L G R U P O
T É C N IC O
D E TR A B A JO
D E L
C O N V E N IO
S i n o s u b ic a m o s e n la p r á c t ic a m é d ic a la “ e q u iv o c a c ió n d e b u e n a f e ” y t e n ie n d o e n
c u e n t a q u e u n a c t o d e m a la f e , im p lic a d o lo y p o r lo t a n t o , d a ñ o in t e n c io n a l, e s t a r ía
s u je t o
a
una
s a n c ió n
o
a l e je r c ic io
de
u n a a c c ió n p e n a l . T o m a n d o c o m o b a s e lo s
c o n c e p t o s p r e s e n t a d o s , s e p r o p o n e n la s s ig u ie n t e s d e f in ic io n e s :
E V E N TO
c lí n ic o
A D V E R S O : D a ñ o n o in t e n c io n a l c a u s a d o a l p a c ie n t e c o m o u n r e s u lt a d o
no
e s p e ra d o
d u ra n te
e l c u id a d o
a s is t e n c ia l y p u e d e o n o e s t a r a s o c ia d o a
e rro r.
C O M P L IC A C IÓ N :
R e s u lt a d o
c lí n ic o
a d v e rs o
de
p r o b a b le
a p a r ic ió n
e
in h e r e n t e
a
la s c o n d ic io n e s p r o p ia s d e l p a c ie n t e y / o d e s u e n f e r m e d a d .
IN C ID E N T E :
F a lla
en
e l p ro c e s o
a s is t e n c ia l q u e
no
a lc a n z a
a
causar un
e v e n to
a d v e r s o o c o m p lic a c ió n .
E R R O R
que
5
A S I S T E N C I A L : F a lla h u m a n a d e c u a lq u ie r in t e g r a n t e d e l e q u ip o d e s a lu d
hace
p a rte
d e l p ro c e s o
a s is t e n c ia l y
que
lle v a
M in is t e r io d e la p r o t e c c ió n s o c ia l. H e r r a m ie n t a s p a r a P r o m o v e r
a
la
o c u r r e n c ia
de
en
e v e n to
la s E st r a t e g ia s d e la S e g u r id a d d e l
P a c i e n t e e n e l S i s t e m a O b l i g a t o r io d e G a r a n t í a d e l a C a l i d a d d e l a A t e n c ió n e n S a l u d . E d i t o r i a l F U N D A C I O N
F IT E C . B o g o t á D .C . d ic ie m b r e d e 2 0 0 7 . P 1 7 - 2 0 .
23
a d v e r s o , p u e d e g e n e r a r s e d e s d e la p la n e a c ió n d e la a t e n c ió n b ie n s e a p o r a c c ió n
y / o p o r o m is ió n .
R IE S G O
A S IS T E N C IA L : F a c to r q u e
puede
o
no
e s t a r a s o c ia d o
a
la
a t e n c ió n e n
s a lu d , q u e a u m e n t a la p r o b a b ilid a d d e o b t e n e r u n r e s u lt a d o c lí n ic o n o d e s e a b le .
P R Á C T IC A
p ro c e s o
S E G U R A :
a s is t e n c ia l
I n t e r v e n c ió n
en
s a lu d
t e c n o ló g ic a
con
r e s u lt a d o
y c ie n t í f ic a
c lí n ic o
o
a d m in is t r a t iv a
e x it o s o ,
que
en
m in im iz a
el
la
p r o b a b ilid a d d e o c u r r e n c ia d e u n e v e n t o a d v e r s o .
S E G U R I D A D : E s e l c o n ju n t o
y
m e t o d o lo g í a s
basadas
p o r m in im iz a r e l r ie s g o
en
de
de
e le m e n t o s e s t r u c t u r a le s , p r o c e s o s , in s t r u m e n t o s
e v id e n c ia s
s u f r ir u n
c ie n t í f ic a m e n t e
e v e n to
p ro b a d a s q u e
p ro p e n d e n
a d v e r s o e n e l p r o c e s o d e a t e n c ió n d e
s a lu d o d e m it ig a r s u s c o n s e c u e n c ia s .
E V E N TO
la
C E N T I N E L A : E s u n e v e n t o a d v e r s o g r a v e q u e o c a s io n a p r o lo n g a c ió n d e
e s t a n c ia
m u e rte
y
h o s p it a la r ia , a lg ú n
que
r e c u r r e n c ia .
6 .2
r e q u ie r e
de
t ip o
de
in c a p a c id a d
in t e r v e n c ió n
t r a n s it o r ia
o
p e rm a n e n te
o r g a n iz a c io n a l in m e d ia t a
p a ra
o
e v it a r
la
su
6
G lo s a rio té c n ic o :
S E G U R ID A D
p ro c e s o s ,
D E L
P A C IE N T E :
in s t r u m e n t o s
y
es
el
c o n ju n t o
m e t o d o lo g í a s
basadas
de
en
e le m e n t o s
e v id e n c ia s
e s t r u c t u r a le s ,
c ie n t í f ic a m e n t e
p r o b a d a s q u e p r o p e n d e n p o r m in im iz a r e l r ie s g o d e s u f r ir u n e v e n t o a d v e r s o e n e l
p r o c e s o d e a t e n c ió n d e s a lu d o d e m it ig a r s u s c o n s e c u e n c ia s .
6
M in is t e r io d e la p r o t e c c ió n s o c ia l. H e r r a m ie n t a s p a r a P r o m o v e r
P a c ie n t e e n e l S ist e m a
la s E st r a t e g ia s d e la S e g u r id a d d e l
O b lig a t o rio d e G a r a n tía d e la C a lid a d d e la A t e n c ió n e n S a lu d . E d it o r ia l F U N D A C IO N
F IT E C . B o g o t á D .C . D ic ie m b r e d e 2 0 0 7 . P 3 6 – 3 7 .
24
A T E N C IÓ N
E N
S A LU D :
s e r v ic io s
r e c ib id o s
p o r lo s
in d iv id u o s
o
la s
p o b la c io n e s
p a r a p r o m o v e r , m a n t e n e r , m o n it o r iz a r o r e s t a u r a r la s a lu d .
IN D IC IO
D E
pueden
A T E N C IÓ N
a le r t a r a c e r c a
IN S E G U R A : u n
d e l in c r e m e n t o
a c o n t e c im ie n t o
d e l r ie s g o
de
o
u n a c ir c u n s t a n c ia q u e
o c u r r e n c ia
de
un
in c id e n t e
o
e v e n to a d v e rs o .
FA LLA
D E
p r e v is t a
LA
según
A T E N C IÓ N
lo
E N
S A LU D :
p ro g ra m a d o
o
la
una
d e f ic ie n c ia
u t iliz a c ió n
de
un
p a ra
p la n
r e a liz a r u n a
in c o r r e c t o ,
lo
a c c ió n
cual se
p u e d e m a n if e s t a r m e d ia n t e la e je c u c ió n d e p r o c e s o s in c o r r e c t o s ( f a lla d e a c c ió n ) o
m e d ia n t e la n o e je c u c ió n d e lo s p r o c e s o s c o r r e c t o s ( f a lla d e o m is ió n ) e n la s f a s e s
d e p la n e a c ió n o d e e je c u c ió n . L a s f a lla s s o n p o r , d e f in ic ió n , n o in t e n c io n a le s .
FA LLA S
A C T IV A S
O
A C C IO N E S
IN S E G U R A S :
son
a c c io n e s
u
o m is io n e s
que
t ie n e e l p o t e n c ia l d e g e n e r a r d a ñ o o e v e n t o a d v e r s o . E s u n a c o n d u c t a q u e o c u r r e
d u ra n te
s a lu d
e l p ro c e s o
(e n fe rm e ra s ,
de
a t e n c ió n
m é d ic o s ,
en
s a lu d
re g e n te
de
por
m ie m b r o s
f a r m a c ia ,
d e l e q u ip o
f is io t e r a p e u t a ,
m is io n a l d e
b a c t e r ió lo g o s ,
a u x ilia r e s d e la b o r a t o r io , a u x ilia r d e e n f e r m e r í a , o d o n t ó lo g o s e t c ) .
F A L L A S L A T E N T E S : s o n a c c io n e s u o m is io n e s q u e s e d a n d u r a n t e e l p r o c e s o d e
a t e n c ió n
en
s a lu d
por
m ie m b r o s
de
lo s
p ro c e s o s
de
apoyo
(P e rs o n a l
a d m in is t r a t iv o )
E V E N TO
A D V E R S O : E s e l r e s u lt a d o d e u n a a t e n c ió n e n s a lu d q u e d e m a n e r a n o
in t e n c io n a l
p r o d u jo
daño.
Los
e v e n to s
a d v e rs o s
pueden
ser
p r e v e n ib le s
y
no
p r e v e n ib le s :
E V E N TO
se
h a b ría
A D V E R S O
e v it a d o
P R E V E N IB L E :
m e d ia n t e
el
R e s u lt a d o
no
c u m p lim ie n t o
de
a s is t e n c ia l d is p o n ib le s e n u n m o m e n t o d e t e r m in a d o .
25
deseado,
lo s
no
in t e n c io n a l, q u e
e s tá n d a re s
del
c u id a d o
E V E N TO
que
se
A D V E R S O
p re s e n ta
N O
a
P R E V E N IB L E :
pesar
del
R e s u lt a d o
c u m p lim ie n t o
no
de
deseado,
lo s
no
in t e n c io n a l,
e s tá n d a re s
del
c u id a d o
a s is t e n c ia l.
FA C TO R E S
C O N T R IB U T IV O S : s o n
la s c o n d ic io n e s q u e
p r e d is p o n e n
una
a c c ió n
in s e g u r a ( f a lla a c t iv a ) .
L o s f a c t o r e s c o n t r ib u t iv o s c o n s id e r a d o s e n e l P r o t o c o lo d e L o n d r e s s o n :
-
P a c ie n te :
un
p a c ie n t e
que
c o n t r ib u y ó
a l e rro r.
E je m p lo :
p a c ie n t e
a n g u s t ia d o ,
c o m p le jid a d , in c o n s c ie n t e .
- T a r e a y t e c n o l o g í a : t o d a la d o c u m e n t a c ió n a u s e n t e , p o c o c la r a , n o s o c ia liz a d a ,
que
c o n t r ib u y e
al
m a n t e n im ie n t o ,
e rro r.
s in
E je m p lo : a u s e n c ia
La
t e c n o lo g í a
c a p a c it a c ió n
de
al
o
in s u m o s
p e rs o n a l
que
la
a u s e n te ,
usa,
d e t e r io r a d a ,
c o n t r ib u y e
al
s in
e rro r.
p r o c e d im ie n t o s d o c u m e n t a d o s s o b r e a c t iv id a d e s a r e a liz a r ,
t e c n o lo g í a c o n f a lla s .
-
In d iv id u o :
el
f is io t e r a p e u t a ,
o d o n t ó lo g o s
d e f ic ie n c ia
e q u ip o
s a lu d
b a c t e r ió lo g o s ,
e tc ) q u e
de
de
(e n fe rm e ra s ,
a u x ilia r e s
c o n t r ib u y e n
a
la
de
m é d ic o s ,
la b o r a t o r io ,
g e n e r a c ió n
re g e n te
a u x ilia r
de
de
f a r m a c ia ,
e n fe rm e ría ,
d e l e r r o r . E je m p lo : a u s e n c ia
o
h a b ilid a d e s y c o m p e t e n c ia s , e s t a d o d e s a lu d ( e s t r é s , e n f e r m e d a d ) ,
n o a d h e r e n c ia y a p lic a c ió n d e lo s p r o c e d im ie n t o s y p r o t o c o lo s , n o c u m p le c o n s u s
f u n c io n e s c o m o d ilig e n c ia m ie n t o a d e c u a d o d e h is t o r ia c lí n ic a .
-
E q u ip o
de
m é d ic o s ,
re g e n te
la b o r a t o r io ,
E je m p lo :
tra b a jo :
a u x ilia r
de
de
c o m u n ic a c ió n
to d a s
la s
c o n d u c ta s
f a r m a c ia ,
f is io t e r a p e u t a ,
e n fe rm e ría ,
a u s e n te
de
o
o d o n t ó lo g o s
d e f ic ie n t e
26
e q u ip o
de
s a lu d
b a c t e r ió lo g o s ,
e tc )
e n tre
que
el
(e n fe rm e ra s ,
a u x ilia r e s
c o n t r ib u y e n
e q u ip o
de
al
t r a b a jo
de
e rro r.
(p o r
e je m p lo
e n e n t r e g a d e t u r n o ) , f a lt a d e s u p e r v is ió n , d is p o n ib ilid a d d e s o p o r t e ( e s t o
s e r e f ie r e a in t e r c o n s u lt a , e n t r e o t r o s ) .
-
A m b ie n te :
d e f ic ie n t e
re fe re n te
al
ilu m in a c ió n ,
a m b ie n t e
f í s ic o
h a c in a m ie n t o ,
que
c lim a
c o n t r ib u y e
la b o r a l
al
( f í s ic o ) ,
e rro r.
E je m p lo :
d e f ic ie n c ia s
en
in f r a e s t r u c t u r a .
-
O rg a n iz a c ió n
c o n t r ib u y e n
al
y
e rro r.
g e re n c ia :
re fe re n te
E je m p lo :
p o lí t ic a s ,
a
la s
d e c is io n e s
re c u rs o s ,
c a rg a
de
de
la
g e r e n c ia
t r a b a jo .
-
que
C o n te x to
in s t it u c io n a l: r e f e r e n t e a la s s it u a c io n e s e x t e r n a s a la in s t it u c ió n q u e c o n t r ib u y e n a
la
g e n e r a c ió n
del
e rro r.
E je m p lo :
d e c is io n e s
de
E P S ,
d e m o ra
o
a u s e n c ia
de
a u t o r iz a c io n e s , le y e s o n o r m a t iv id a d e t c .
I N C I D E N T E : e s u n e v e n t o o c ir c u n s t a n c ia q u e s u c e d e e n la a t e n c ió n c lí n ic a d e u n
p a c ie n t e q u e n o le g e n e r a d a ñ o , p e r o q u e e n s u o c u r r e n c ia s e in c o r p o r a n f a lla s e n
lo s p r o c e s o s d e a t e n c ió n .
A M E F : A n á lis is d e m o d o y e f e c t o d e f a lla .
7
S e g u rid a d
del
p a c ie n t e
y
la
a t e n c ió n
7
se gu ra
p a q u e te s
in s t ru c c io n a le s
g u ía
t é c n ic a
“ b u e n a s p rá c t ic a s p a ra la s e g u rid a d d e l p a c ie n t e e n la a t e n c ió n e n s a lu d ” M in s a lu d . P 1 6 –
20.
27
7
A N TE C E D E N TE S :
E n
E s ta d o s
in g r e s a n
en
U n id o s
un
se
e s t im a
h o s p it a l,
que
“E n tre
pueden
s u f r ir
un
un
4
y
un
17
a c c id e n t e
%
de
lo s p a c ie n t e s q u e
im p r e v is t o
e
in e s p e r a d o ,
d e r iv a d o d e la a t e n c ió n e n lo s s e r v ic io s d e s a lu d y n o d e s u e n f e r m e d a d d e b a s e ,
q u e t e n d r á c o n s e c u e n c ia s e n s u s a l u d y e n s u s p o s ib ilid a d e s d e r e c u p e r a c ió n . E n
a lg u n o s
casos,
e s to s
e rro re s
le
p ro v o c a rá n
la
m u e rte .
A dem ás
se
e s t im a
que
8
e n t r e 4 4 . 0 0 0 y 9 8 . 0 0 0 p e r s o n a s m u e r e n c a d a a ñ o p o r E s t e m o t iv o ” .
E l in t e r é s
p o r c o n t r o la r lo s
r ie s g o s
de
la
a t e n c ió n
en
s a lu d
no
es
n uevo, ya
en
1 9 5 6 M o s e r la s h a b í a lla m a d o “ la s e n f e r m e d a d e s d e l p r o g r e s o d e la m e d ic in a ” . E n
1964,
S c h im m e l p u b lic ó
h o s p it a le s
p re s e n ta b a
que
el
a lg u n a
20
%
de
ia t r o g e n ia
lo s
y
p a c ie n t e s
que
una
de
que
in g r e s a b a n
cada
c in c o
e ra
en
lo s
g ra v e .
P a r a e l a ñ o 2 0 0 0 , e l I n s t it u t o d e M e d ic in a d e E s t a d o s U n id o s ( E E . U U . ) , p u b lic ó e l
in f o r m e “ E r r a r e s h u m a n o ” . D ic h o in f o r m e m o s t r a b a e l n ú m e r o d e e r r o r e s m é d ic o s
e v it a b le s q u e o c u r r e n c a d a d í a .
9
L a O M S e n e l 2 0 0 1 p u b lic ó u n in f o r m e s o b r e la p r e s e n c ia d e e f e c t o s a d v e r s o s e n
la p r á c t ic a c lí n ic a , e s t e in c lu í a r e c o m e n d a c io n e s p a r a s u p r e v e n c ió n y s u a b o r d a je .
C o lo m b ia
t a m b ié n
ha
t r a b a ja d o
en
e l te m a
t ie m p o a t r á s , p a r a
el año 2002 se
d e C a lid a d e l c u a l
a p u n t a b a , e n s u s in ic io s
e n t é r m in o s d e
hum ano; es
8
im p le m e n t ó
in s u m o s , in f r a e s t r u c t u r a ,
d e c ir , e n
la
g a ra n tía
de
de
la
s e g u r id a d
a g a r a n t iz a r u n o s e s t á n d a r e s m í n im o s
p ro c e s o s ,
m e d ic a m e n t o s y d e r e c u r s o
a s p e c t o s e s t r u c t u r a le s , lo
cual se
c o n v ir t ió
O R D O Ñ E S M o l i n a , J a i m e E . P r o m o c i ó n d e l a C u l t u r a d e l a S e g u r i d a d d e l p a c ie n t e . M E D , F a c u l t a d d e
h t t p :/ / w w w .c e s .e d u .c o / in d e x .p h p / .../ 2 5 7 - c u lt u r a - d e - la - s e g u r id a d - d e l - p a c ie n te
28
desde
e l S is t e m a O b lig a t o r io d e G a r a n t ía
m e d ic in a , U n iv e r sid a d C E S
9
d e l p a c ie n t e
p o s t e r io r m e n t e
en
una
r e v is ió n
de
p ro c e s o s
e n c a m in a d o s
a
la
o b t e n c ió n
de
m e jo r e s r e s u lt a d o s e n la p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d .
E l M in is t e r io d e la P r o t e c c ió n S o c ia l e n e l a ñ o 2 0 0 4 im p u ls o e l t e m a d e lo s e v e n t o s
a d v e rs o s tra z a d o re s ; a
p a ís ,
se
p r o m o v ie r o n
t r a v é s d e r e u n io n e s d e c o n s e n s o e n d if e r e n t e s p a r t e s d e l
lo s
p ro c e s o s
de
v ig ila n c ia
de
e s to s
e v e n to s
en
a lg u n a s
in s t it u c io n e s .
C o n la c o la b o r a c ió n d e I C O N T E C e n e s e m is m o a ñ o , s e e s t a b le c ió c o m o r e q u is it o
n e c e s a r io
que
p a ra
e s ta b a n
a p lic a r a
la
a c r e d it a c ió n
d e s a r r o lla n d o
p ro c e s o s
en
s a lu d , q u e
de
v ig ila n c ia
la s in s t it u c io n e s d e m o s t r a r
de
lo s
e v e n to s
a d v e rs o s
p re s e n ta d o s .
P or
lo
cual
en
el
año
2006,
com o
la
e v a lu a c ió n
del
p ro c e s o
m o s tró
avances
t a n g ib le s s e t o m ó la d e c is ió n d e e x t e n d e r la e s t r a t e g ia a t o d o e l p a í s .
P a r a J u n io d e 2 0 0 8
s e e x p id ió la P o lí t ic a d e S e g u r id a d d e l P a c ie n t e
M in is t e r io d e la P r o t e c c ió n S o c ia l, la c u a l
p o r p a rte d e l
e s t r a n s v e r s a l a lo s c u a t r o c o m p o n e n t e s
d e l S is t e m a O b lig a t o r io d e G a r a n t í a d e la C a lid a d e n S a lu d ( S O G C S ) : H a b ilit a c ió n ,
P A M E C , A c r e d it a c ió n y S is t e m a d e I n f o r m a c ió n p a r a la C a lid a d .
D ic h a
e s t r a t e g ia
e s tá
e n fo c a d a
a
la id e n t if ic a c ió n
de
lo s in c id e n t e s y
e v e n to s
a d v e r s o s q u e o c u r r e n e n la I n s t it u c ió n p r e s t a d o r a d e s e r v ic io s d e s a lu d , t ip if ic a c ió n
A
,
B
,
B 1
,
B 2
,
B 3
,
c la s if ic a c ió n
com o
p r e v e n ib le s
o
no
p r e v e n ib le s ,
c o r r e s p o n d ie n t e s a l p r o c e s o d e a t e n c ió n e n s a lu d o a l p r o c e s o d e la e n f e r m e d a d ,
e
id e n t if ic a c ió n d e
to d o
a
tra v é s
de
lo s f a llo s q u e s e
la
g e s t ió n
p r e s e n t a r o n d u r a n t e la a t e n c ió n d e l p a c ie n t e ,
d e l e v e n to
a d v e rs o
con
e l p o s t e r io r a n á lis is
de
lo s
m is m o s e im p le m e n t a c ió n d e a c c io n e s d e m e jo r a , y r e t r o a lim e n t a c ió n a l p e r s o n a l.
29
La
C lí n ic a
R oque
A rm a n d o
con
m ir a s
a
la
a c r e d it a c ió n
en
a t e n c ió n
s e g u ra
y
p r e v e n c ió n d e e v e n t o s a d v e r s o s , t ie n e d is e ñ a d o u n f o r m a t o d e r e p o r t e d e e v e n t o s
a d v e rs o s q u e
c o n t ie n e
a c la r a c ió n
s i e s te
de
la
c la s if ic a c ió n
c o rre s p o n d e
o
de
no
a
lo s m is m o s , s u g r a d o d e p r e v e n c ió n , la
la
a t e n c ió n
en
s a lu d
o a l p r o c e s o d e la
e n f e r m e d a d y u n e s p a c io p a r a n a r r a c ió n d e l h e c h o s u c e d id o , c o n lo c u a l r e a liz a s u
p ro c e s o
a d v e rs o s
de
g e s t ió n
a t r ib u ib le s
y
a n á lis is
a l p ro c e s o
del
de
r ie s g o
la
p a ra
s a lu d ,
con
la
p r e v e n c ió n
a lt o
g ra d o
de
de
lo s
p r e v e n c ió n
m e jo r a m ie n t o c o n t in u o d e la c a lid a d y s e g u r id a d e n la a t e n c ió n e n s a lu d .
30
e v e n to s
y
el
8 . M E T O D O L O G ÍA P R O P U E S T A
8 .1
L o c a liz a c ió n d e l e s tu d io :
E s ta
in v e s t ig a c ió n
M u n ic ip io s
de
se
lle v ó
S u p ía
y
a
cabo
R io s u c io ,
en
la
que
C lí n ic a
p re s ta
R oque
A rm a n d o
s e r v ic io s
de
López
s a lu d
de
de
lo s
m e d ia n a
c o m p le jid a d a la p o b la c ió n d e d ic h o s M u n ic ip io s .
8 .2 . E n fo q u e
S e r e a liz ó u n e s t u d io d e c a r á c t e r d e s c r ip t iv o y n a t u r a le z a c u a n t it a t iv a
8 .3 . D is e ñ o
N o e x p e r im e n t a l
8 .4 . P o b la c ió n
La
p o b la c ió n
e s c o g id a
fu e
el censo
d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l ( 1 8 f u n c io n a r io s ) y e l
c e n s o d e l p e r s o n a l a d m in is t r a t iv o ( 9 f u n c io n a r io s ) , p a r a u n t o t a l d e 2 7 f u n c io n a r io s
d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z Á lv a r e z ( R A L )
8 .5 . M u e s tra
S e r e a liz ó a t o d a la p o b la c ió n , e s u n c e n s o .
8 .6 . P la n d e re c o le c c ió n d e in fo rm a c ió n
S e
d is e ñ a r o n
p e rs o n a l
y
a s p e c to s
en
p ro c e s o s
a p lic a r o n
a s is t e n c ia l
p la s m a r o n
t r a b a jo
y
e q u ip o
de
dos
o tro
d ir ig id o
r e le v a n t e s
,
in s t r u m e n t o s
en
in t e r v e n c ió n
s e g u r id a d
del
al
m o d a lid a d
p e rs o n a l
e l p ro c e s o
del
p a c ie n t e ,
je f e
de
e n c u e s ta , u n o
a d m in is t r a t iv o
s e g u r id a d
in m e d ia t o
e f e c t iv id a d
en
y
la
de
,
en
d ir ig id o
e s to s
al
se
d e l p a c ie n t e
com o:
la
en
lo s
e n tre
la s
g e r e n c ia
c o m u n ic a c ió n
d if e r e n t e s á r e a s d e t r a b a jo , f r e c u e n c ia y r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s p o r p a r t e d e
lo s f u n c io n a r io s d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z , y a n t e c e d e n t e s
e n tre
o tro s
c u lt u r a
sus
y
, p re g u n ta s
c o m p r o m is o
c o n o c im ie n t o s
con
con
s o b re
la s
la
c u a le s
s e g u r id a d
e v e n to s
se
busca
c o n o c e r y a n a liz a r
d e l p a c ie n t e
a d v e rs o s
e f e c t iv id a d e n e l r e p o r t e d e lo s m is m o s .
31
y
d e l p e rs o n a l
d e l p e rs o n a l d e
cóm o
p r e v e n ir lo s ,
e l n iv e l d e
la
así
C lí n ic a
com o
,
la
8 .7 . In s tru m e n to s
8 .7 .1 .
E n c u e s t a c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e á r e a a s is t e n c ia l
8 . 7 . 2 . E n c u e s t a c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e á r e a a d m in is t r a t iv a
F o rm a to
t ip o
e n c u e s ta
n e c e s id a d e s d e
la
( t o m a d o d e l c e n t r o d e g e s t ió n
in s t it u c ió n ) , e l c u a l e v a lú a
la
h o s p it a la r ia ; a d a p t a d o a la s
c u lt u r a
d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
p a r a e l á r e a a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv a d e la C lí n ic a .
S u e s t r u c t u r a s e b a s a e n o c h o s e c c io n e s , q u e a b a r c a n la s s ig u ie n t e s t e m á t ic a s :

S E C C IÓ N
A : Á r e a d e T r a b a jo : C o n s t a d e 9 p r e g u n t a s .

S E C C IÓ N
B : J e f e I n m e d ia t o : C o n s t a d e 4 p r e g u n t a s .

S E C C IÓ N
C : C o m u n ic a c ió n : C o n s t a d e 1 0 p r e g u n t a s .

S E C C IÓ N
D : G r a d o d e s e g u r id a d d e p a c ie n t e : C o n s t a d e p r e g u n t a s .

S E C C IÓ N
E : S u I n s t it u c ió n : C o n s t a d e 1 p r e g u n t a s .

S e c c ió n F : A n t e c e d e n t e s : C o n s t a d e 2 3 p r e g u n t a s .

S e c c ió n G : C o m e n t a r io s : C o n s t a d e e s p a c io p a r a c o m e n t a r io s p e r t in e n t e s .

S e c c ió n H : A t e n c ió n s e g u r a : C o n s t a d e 1 p r e g u n t a s .
8 .8 .
P la n d e a n á lis is d e in fo rm a c ió n
A p lic a d a s la s e n c u e s t a s d e c u lt u r a
d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e a l á r e a a s is t e n c ia l y
a d m in is t r a t iv a d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z Á lv a r e z ( R A L ) , s e t a b u la r o n e n
E x c e l, y p o s t e r io r m e n t e
se
r e a liz a r o n
d ia g r a m a s d e
b a r r a s s im p le s , c o n
e l f in d e
a n a liz a r la s d if e r e n t e s v a r ia b le s y r e s o lv e r d e e s t e m o d o lo s o b je t iv o s p la n t e a d o s .
8 .9 .
C o m p o n e n te é tic o
T e n ie n d o
en
s in o
el
con
c u e n ta
que
p e rs o n a l
del
la
p re s e n te
á re a
in v e s t ig a c ió n
a s is t e n c ia l
y
no
fu e
r e a liz a d a
a d m in is t r a t iv o
de
la
con
p a c ie n t e ,
C lí n ic a
R oque
A r m a n d o L ó p e z s e s o lic it ó a u t o r iz a c ió n p a r a s u r e a liz a c ió n a l D r . R o q u e A r m a n d o
L ó p e z Á lv a r e z g e r e n t e , q u ie n d io e l a v a l p a r a s u r e a liz a c ió n .
32
8 .1 0 . C o n s e n tim ie n to in fo rm a d o
C a r t a d e a u t o r iz a c ió n p a r a la r e a liz a c ió n d e l p r o y e c t o s o b r e c u lt u r a d e s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e , p o r p a r t e d e l D r . R o q u e A r m a n d o L ó p e z Á lv a r e z , q u ie n d io e l a v a l
p a r a s u r e a liz a c ió n
33
9.
R E S U LTA D O S
9 .1 Á R E A
D E
Y A N A L IS IS :
TR A B A JO :
p a ra
m ayor
c o m p r e s ió n
de
e s te
íte m
se
d e c id ió
c a t e g o r iz a r lo s e n :
9 .1 .1 . C lim a
la b o ra l: 5 9 %
de
lo s e n c u e s t a d o s q u e
e x p r e s a n q u e e s t á n m u y d e a c u e r d o a l d e c ir
e q u iv a le n
a
16
p e rs o n a s ,
q u e e n la C lí n ic a , e l c lim a la b o r a l
e s a d e c u a d o , p u e s la c o m u n ic a c ió n a s e r t iv a , e l r e s p e t o e l t r a b a jo e n e q u ip o e s
u n a c o n s t a n t e q u e p e r m it e n o b t e n e r b u e n o s r e s u lt a d o s .
A s is te n c ia l
A d m in is tra tiv a
9 . 1 . 2 . R e l a c i ó n c o n l o s u s u a r i o s : e l p a c ie n t e e s la r a z ó n d e s e r d e la C lí n ic a ,
e s to
se
ve
r e f le ja d o
re s p o n d e r q u e
e s tá n
en
de
la s r e p u e s t a s p u e s 2 0 p e r s o n a s q u e e q u iv a le n a l 7 4 %
a c u e rd o
que
in d ic a d o .
34
e l tra to
que
se
le
da
a l p a c ie n t e
es el
A s is te n c ia l
p a c i e n t e
e s t a m
u s a m
1
M
u y
1
D
o s
o s
h a c ie n d o
m
a s
0
p e r s o n a l
0
e s a c u e r d o
E n
a c c i o n e s
0
D
t e
m
p a r a
p o r a l
1
N
i
E fe c tiv id a d
e n c u e s ta d o s
com o
de
la
que
y
l o
l a
a d e c u a d o
p a r a
a c u e r d o
n i
d e l p a c i e n t e
e l c u i d a d o
1 1
7
9
6
2
d e
a c u e r d o
M
u y
d e
d e l
p a c ie
2
n t e
0
a c u e r d o
2
0
E n
B la n c o
d e s a c u e r d o
e fic ie n c ia
c o rre s p o n d e n
a d m in is t r a t iv a
s e g u r id a d
0
d e
e n
9 .1 .3 .
d e
e j o r a r
9
3
e s a c u e r d o
m
en
a
e s tá n
16
de
lo s
p ro c e d im ie n to s :
f u n c io n a r io s
a c u e rd o
que
el
59%
ta n to
d e l ta re a
r e a liz a n
to d a s
de
lo s
a s is t e n c ia l
la s
a c c io n e s
p a r a a f r o n t a r lo s d iv e r s o s e v e n t o s a d v e r s o s o e r r o r e s q u e p u e d a n s u c e d e s c o n
el
p a c ie n t e ,
lo
que
e v id e n c ia
una
m is m o , s in e m b r a g o e l c a s i 6 0 %
c a p a c id a d
a c e p t a b le
en
el
e s u n d ia g n o s t ic o q u e e v id e n c ia
d e im p le m e n t a r a c c io n e s e n e l f o r t a le c im ie n t o d e e s t e t e m a .
A s is te n c ia l
35
tra to
con
lo s
la n e c e s id a d
A d m in is tra tiv a
C u a n d o
s a lt a r
la
p r e s ió n
p a s o s
im
s e
in c r e m
e n t a ,
m
i
je f e
q u ie r e
q u e
t r a b a je m
o s
m
á s
r á p id o ,
a u n q u e
e s t o
p o r t a n t e s .
5
5
5
4
3
2
1
1
2
2
1
0
1
1
0
M
d e
2
u
y
s a c u
e n
e r d o
E n
d e
s a c u
1
0
N
i
d
e
d
e s a c u e r d
e r d o
a c u e
r d o
n i
e n
T o ta l á re a d e tra b a jo
D
e
a c u e r d o
0
M
u
y
d
0
e
a c u e r d o
o
T o ta l á re a d e tra b a jo
A s is te n c ia l
A d m in is tra tiv o
36
r e q u ie r a
9 .2 J E F E
IN M E D IA T O :
ta re a s ,
es
n e c e s a r io
g e n e r a lm e n t e
p e rs o n a s
p a ra
d in a m ic e s q u e
unas
p r o v ie n e n
e q u iv a le n t e s
se
t ie n e
o b te n e r
de
d ir e c t r ic e s
lo s
al 59%
con
buenos
je f e s
r e s u lt a d o s
en
c la r a s
a c e rta d a s ,
y
in m e d ia t o s ,
e x p re s a ro n
que
e s tá n
lo s je f e s in m e d ia t o s , y d e
en
de
la
la s
e s ta
d if e r e n t e s
e s ta s
s e s ió n
a c u e rd o
r e la c ió n
con
16
la s
d e e s to s
c o n s u s s u b a lt e r n a o s .
A s is t e n c ia l
A d m in is t r a t iv a
9 .3 C O M U N IC A C IÓ N :
e n c u e s ta d o s ,
16
exponen
p e rs o n a s
que
la
que
m a y o ría
c o rre s p o n d e n
de
la s
veces
al
59%
e x is t e
una
de
lo s
buena
c o m u n ic a c ió n y a s e a t a n t o p a r a p r o p o n e r c o m o p a r a r e a liz a r o b s e r v a c io n e s
q u e a p u n t e n a l f o r t a le c im ie n t o d e lo s p r o c e s o s d e la s e g u r id a d e l p a c ie n t e .
A s is t e n c ia l
37
9 .4 G R A D O
D E
r e le v a n t e
S E G U R ID A D
en
la
D E L P A C IE N T E :
in v e s t ig a c ió n , p u e s
s i b ie n
e s te ta l v e z s e a e l p u n to m á s
es
una
c u e s t ió n
de
p e r c e p c ió n
e s t a , e n c ie r t a m a n e r a , e s u n a p r o y e c c ió n d e la s a c c io n e s q u e s e e je c u t a n ,
lo s
dos
m ás
E x c e le n t e
p a ra
a lt o s
con
r e v is a r ,
p o r c e n t a je s
el 16% , en
pues
no
es
de
c ie r t a
una
e s te
íte m
m a n e ra
c o n d ic ió n
son
con
m uy
bueno
e s to s d a to s p u e d e n
a c e p t a b le
que
lo s
38%
y
s e r c u e s t ió n
dos
sum an
un
5 4 % , p o r lo t a n t o e s n e c e s a r io r e v is a r lo s p r o c e d im ie n t o s y la s a c c io n e s e n
e s te a s p e c to .
A s is t e n c ia l
9 .5 S U
A d m in is t r a t iv a
IN S T IT U C IÓ N :
t r a b a jo
d e l á re a
in s t it u c io n a lid a d
e q u ip o
de
que
p re s e n te s ,
la
u s u a r io
y
e q u ip o s
de
la s
a c u e rd o
a l a n á lis is
a s is t e n c ia l t ie n d e n
en
m a n e ja d a
la
t r a b a jo
c o n s id e r a r
D e
la s
del
á re a
r e la c io n e s
p r im e r a
en
segunda
t r a b a jo
con
y
el
en
p a ra
e v id e n c ia
que
e l e q u ip o
c lí n ic a
ta n to
con
de
f o r t a le c im ie n t o
un
c u e n ta
v e r t ic a le s
f o r t a le c e r
de
y
c u lt u r a
la s
un
com o
e f ic ie n c ia s
la
39%
la
m ie n t r a s
53% ,
se
h o r iz o n t a le s
buena
o r g a n iz a c io n a l
a c c io n e s
al
in t e r io r
A d m in is t r a t iv o
38
que
el
puede
e s tá n
a t e n c ió n
c lí n ic a .
A s is t e n c ia l
de
s u m a y o r í a e s t a r d e a c u e r d o c o n la
a d m in is t r a t iv a
t é r m in o s
se
de
de
al
lo s
la
9 .6 A N T E C E D E N T E S :
r e s p o n d ie n d o
in v e s t ig a c ió n
años en
con
de
la
la s
la s
p re g u n ta s
t ie n e n
C lí n ic a , e l 7 8 %
lo
que
de
la
que
p a r t ic ip a r o n
e n c u e s ta
y
en
a p o rta n d o
la s s ig u ie n t e s c a r a c t e r í s t ic a s :
lo s p a c ie n t e s , 5 9 %
t r a b a jo
p e rs o n a s
el 55%
la
in v e s t ig a c ió n
in f o r m a c ió n
la
lle v a n d e 1 a 5
q u e e q u iv a le n a 2 1 f u n c io n a r io s t ie n e n c o n t a c t o
d e la s p e r s o n a s h a n t e n id o c o n t in u id a d
a r r o ja
a
una
c r e d ib ilid a d
m ás
a lt a
en
la
e n s u á re a
in f o r m a c ió n
p r o p o r c io n a d a .
9 .7 A T E N C IÓ N
S E G U R A :
T a n to
e l p e rs o n a l d e l á re a
a s is t e n c ia l c o m o
de
la
a d m in is t r a t iv a c o n s id e r a n q u e s i h a y u n t r a t o s e g u r o a lo s p a c ie n t e s , c o n u n
89%
e q u iv a le n t e s a 2 4 p e r s o n a s .
A s is te n c ia l
A d m in is tra tiv o
39
1 0 . C O N C L U S IO N E S :

E n
p o r c e n t a je
m ás
re c u rre n te
en
cada
uno
de
lo s
íte m s
en
e l e je r c ic io
de
a n á lis is , o s c ila e l 6 0 % , s i b ie n e s t e e s u n p o r c e n t a je a c e p t a b le , e s u n r e f e r e n t e
en
e l c u a l e s p r e c is it o p r o p o n e r a c c io n e s e n la s d if e r e n t e s e s f e r a s q u e t e n g a n
que
ver con
f u n c io n e s
la
s e g u r id a d
ta n to
del
d e l p a c ie n t e ,
á re a
a s is t e n c ia l
la s c u a le s f o r t a le z c a n la s d in á m ic a s y
com o
a d m in i s t r a t iv a
y
de
e s ta
m a n e ra
a u m e n t a r e l in d ic a d o r .

E s
p r e c is o
la
r e a liz a c ió n
de
e s te
t ip o
de
e s t u d io s
no
s o lo
en
c a n t id a d
si no
t a m b ié n e n c o n s t a n c ia , p u e s la s e g u r id a d e n e l p a c ie n t e , e s p ie z a c la v e p a r a la
p r e s t a c ió n d e l s e r v ic io d e s a lu d d e m a n e r a e f ic a z y e f ic ie n t e .

E l 70
%
d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o
López conoce
la
im p o r t a n c ia d e la a d e c u a d a c o m u n ic a c ió n p a r a la p r e v e n c ió n
d e e v e n t o s a d v e r s o s y t r a b a ja e n e q u ip o y d e m a n e r a in t e r d is p lin a r ia , c o n e l f in
d e g a r a n t iz a r a l p a c ie n t e u n a a t e n c ió n e n e l m a r c o d e l a c a lid a d y la s e g u r id a d .

E l 92%
López

d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o
de
la
C lí n ic a R o q u e A r m a n d o
p e r c ib e c o m o s e g u r a la a t e n c ió n q u e r e c ib e n s u s p a c ie n t e s .
T e n ie n d o e n c u e n t a
e l r ie s g o q u e im p lic a la p r e s t a c ió n d e l s e r v ic io d e s a lu d , e l
n iv e l d e
de
que
c o m p le jid a d
t ie n e
ta n to
la
C lí n ic a
R oque
a c u e rd o
c a n c e la c ió n
de
lo s c o n o c im ie n t o s
, y d e a c u e r d o a lo s r e s u l t a d o s d e la in v e s t ig a c ió n s e
e s t im a q u e e x is t e u n e s c a s o r e g is t r o
de
López,
e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l c o m o a d m in is t r a t iv o d e la C lí n ic a s o b r e
la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
que
A rm a n d o
a
un
la
d e e v e n t o s a d v e r s o s , t e n ie n d o e n c u e n t a
c la s if ic a c ió n
p r o c e d im ie n t o
de
e s to s
e n tre
q u ir ú r g ic o , u n a
u n a r e a c c ió n a d v e r s a a u n m e d ic a m e n t o o
lo s
m ás
in f e c c ió n
de

un 78%
E l 65%
López
c u a n to
a
adecuadas
la
o p e ra to rio ,
le
h a y a s u c e d id o
d e l p e r s o n a l d e la C lí n ic a R o q u e d u r a n t e t o d o u n a ñ o
d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o
se
s it io
e s tá n :
u n a f le b it is e n s it io d e v e n o p u n c io n ,
p o r lo c u a l r e s u lt a in c ie r t o q u e n in g ú n c a s o d e lo s a n t e r i o r e s
a
le v e s
s ie n t e
s a t is f e c h o
con
el
c o m u n ic a c ió n ,
apoyo
c o n d ic io n e s
la b o r a le s ,
c lim a
de
su
lo
de
la
C lí n ic a R o q u e A r m a n d o
o r g a n iz a c io n a l
je f e
cual
es
in m e d ia t o ,
un
fa c to r
de
in s t it u c ió n
t r a b a jo
en
c o n t r ib u t iv o
d is m in u c ió n e n la in c id e n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s p r e v e n ib le s .
40
la
en
e q u ip o ,
p a ra
la
1 1 . R E C O M E N D A C IO N E S

:
E n c u a lq u ie r lu g a r d o n d e s e t e n g a u n f in c o le c t iv o e s v it a l la u n ió n , la
c o o p e r a c ió n y la s o lid a r id a d d e s u s in t e g r a n t e s , e n la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o
L ó p e z s e r e c o m ie n d a q u e s e a r e a lic e a c t iv id a d e s y a c c io n e s q u e p e r m it a n e l
a c e r c a m ie n t o d e lo s f u n c io n a r io s t a n t o d e l á r e a s a s is t e n c ia l c o m o
a d m in is t r a t iv a e n t r e s í , y d e e s t a m a n e r a f o r t a le c e r la s d iv e r s a s f u n c io n e s q u e
p u e d a t e n e r e n e s t e c a s o , la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .

E n e je r c ic io s d e in v e s t ig a c ió n a c a d é m ic a q u e p r e t e n d e n a p o r t a r e le m e n t o s q u e
c o n t r ib u y a n
f o r t a le c e r
e s p e c í f ic a m e n t e
e s t u d io ,
y
de
en
la
e s ta
p ro c e s o s ,
e x p lo r a c ió n
m a n e ra
es
v it a l
el
a c o m p a ñ a m ie n t o
y a c e r c a m ie n t o
no
r e d u c ir lo
a
a
in s t it u c io n a l,
lo s d if e r e n t e s o b je t o s d e
r e s p o n s a b ilid a d
ú n ic a
de
lo s
in v e s t ig a d o r e s .

S o c ia liz a r
lo s
h a lla z g o s
a d m in is t r a t iv o
de
conozcan
r e s u lt a d o s
te m o re s
lo s
a c e rc a
la
del
de
e s ta
C lí n ic a
R oque
de
m o t iv o
in v e s t ig a c ió n
la
A rm a n d o
m is m a ,
por
y
p e rs o n a l
López ,
al
el cual se
al
con
m is m o
r e a liz a
e l f in
t ie m p o
un
a s is t e n c ia l
de
que
e s te
m a n if ie s t e n
escaso
re p o rte
y
sus
de
lo s
e v e n t o s a d v e r s o s q u e o c u r r e n e n la in s t it u c ió n .

S o c ia liz a r a l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o
de
“b u e n a s
V e r s ió n
001
a f ia n z a r
lo s
a d v e rs o s
f in
de
e s t r ic t o

p r á c t ic a s
p a ra
d e l s is t e m a
c o n c e p to s
la
s e g u r id a d
o b lig a t o r io
del
tra z a d o re s d e l a n e x o
m e jo r a r
el
re p o rte
de
d e l p a c ie n t e
de
p e rs o n a l
g a ra n tía
en
t é c n ic o
e v e n to s
el anexo G
el
de
de
lis t a d o
la
en
la
de
r e s o lu c ió n
a d v e rs o s
de
la
d e la g u í a t é c n ic a
a t e n c ió n
c a lid a d ;
con
r e f e r e n c ia
1446
a c u e rd o
de
en
de
s a lu d ”
e l f in
de
e v e n to s
2006, con
el
a l c o n o c im ie n t o
d e s u c la s if ic a c ió n
R e a liz a r u n a
jo r n a d a
de
s e n s ib iliz a c ió n
a l p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o
d e la C lí n ic a R o q u e A r m a n d o L ó p e z c o n e l f in d e q u e e s t o s c o m p r e n d a n q u e e l
o b je t iv o
del
re p o rte
de
e v e n to s
a d v e rs o s
no
es
p u n it iv o ,
s in o
p r e v e n t iv o
y
c o r r e c t iv o , y q u e s u ú n ic o f in e s g e n e r a r in s u m o s p a r a s u a n á lis is y g e s t ió n ; a s í
m is m o , d a r le s a c o n o c e r lo s c o s t o s d e la n o c a lid a d y s e g u r id a d e n la a t e n c ió n
q u e s e p u e d e n v e r r e p r e s e n t a d o s e n g lo s a s p o r e s t a n c ia s p r o lo n g a d a s , c a í d a s
de
p a c ie n t e s , in f e c c io n e s
e tc . O
en
d e s c u e n to s
41
a
c a p it a s
p o r a t e n c io n e s
en
o tra s
in s t it u c io n e s o
r e m is io n e s in n e c e s a r ia s d e r iv a d a s d e
un
e v e n to
a d v e rs o
q u e s u f r a u n p a c ie n t e e n la in s t it u c ió n d u r a n t e s u p r o c e s o d e a t e n c ió n .

R e a liz a r u n s e g u im ie n t o m e n s u a l a l r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s
p o r p a rte d e l
p e r s o n a l a s is t e n c ia l y a d m in is t r a t iv o , y d is e ñ a r u n p r o g r a m a d e in c e n t iv o s p a r a
e l p e r s o n a l q u e n o p r e s e n t e s u b r e g is t r o e n s u s r e p o r t e s y q u e p r o p o n g a d e s d e
su
á re a
de
t r a b a jo la s a c c io n e s d e m e jo r a p e r t in e n t e s p a r a e v it a r la
d e l m is m o t ip o d e e v e n t o .
42
p r e s e n c ia
1 2 . B IB L IO G R A F IA :
1.
M in is t e r io d e la p r o t e c c ió n s o c ia l. H e r r a m ie n t a s p a r a P r o m o v e r
de
la
S e g u r id a d
C a lid a d
de
la
del
P a c ie n t e
A t e n c ió n
en
en
el
S is t e m a
O b lig a t o r io
de
la s E s t r a t e g ia s
G a ra n tía
de
la
S a lu d . E d it o r ia l F U N D A C I O N
F IT E C . B o g o tá
D .C .
la
in s t r u c c io n a le s
g u ía
D ic ie m b r e d e 2 0 0 7
2.
S e g u r id a d
t é c n ic a
del
p a c ie n t e
“b u e n a s
y
p r á c t ic a s
a t e n c ió n
p a ra
la
s e g u ra
s e g u r id a d
p a q u e te s
d e l p a c ie n t e
en
la
a t e n c ió n
en
s a lu d ” M in s a lu d .
3.
h t t p : / / w w w . m in p r o t e c c io n s o c ia l. g o v . c o / P a g in a s / d e f a u lt . a s p x
4.
R e s o lu c ió n 3 0 4 7 d e 2 0 0 8 m o d if ic a d a
5.
O R D O Ñ E S
M o lin a ,
J a im e
E .
p o r la R e s o lu c ió n 4 1 6 d e 2 0 0 9
P r o m o c ió n
de
la
C u lt u r a
p a c ie n t e . M E D , F a c u lt a d d e m e d ic in a , U n iv e r s id a d C E S
6.
F a llo 2 2 3 0 4
d e 2 0 1 2 d e l C o n s e jo d e E s t a d o
43
de
la
S e g u r id a d
del