Formulario del año 2015

Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP)
Formulario
del año 2015
(Lista de Medicamentos Cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE
INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE
CUBRIMOS EN ESTE PLAN
Identificación del formulario 00015193, versión 10
Este formulario se actualizó el 28 de Octubre de 2014. Si desea obtener información más actualizada o si
tiene otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare
Basic Plan llamando al (888) 239-6469 (o al 711 si es usuario del sistema TTY), de 7:00 a. m. a 8:00 p. m.,
todos los días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. No obstante, después del
14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los fines de semana
y los días feriados. También puede visitar nuestro sitio web blueshieldca.com/med_formulary.
Aviso para los miembros actuales: Este formulario no es igual al del año pasado. Revise este documento
para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de
medicamentos (formulario) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestro(s)”, es porque se hace referencia
a Blue Shield of California. Cuando se utilizan los términos “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a
Blue Shield Medicare Basic Plan.
Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual está vigente al
28 de Octubre de 2014. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentra en la tapa y
en la contratapa de este documento.
Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos
recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos/coseguros pueden cambiar el
1 de enero de 2016 y de vez en cuando durante el año.
S2468_14_442D-SP CMS Accepted 11112014
¿Qué es el Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Blue Shield Medicare Basic Plan de
común acuerdo con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias
farmacológicas que se consideran parte esencial de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general,
Blue Shield Medicare Basic Plan cubre los medicamentos que figuran en nuestro formulario, siempre y cuando
el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se respeten
otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte su Evidencia
de Cobertura.
¿Puede haber cambios en el Formulario (lista de medicamentos)?
Generalmente, si usted toma un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de 2015 y que estaba
cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año
de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo más barato o cuando se
publique información actualizada sobre efectos adversos que atenten contra la seguridad o la eficacia de un
medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de la lista, no
afectarán a los miembros que actualmente toman dicho medicamento, ya que este seguirá estando disponible
para los miembros que lo toman, con el mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura.
Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los
medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en aquellos
casos en los que usted pueda ahorrar más dinero o nosotros podamos garantizar su seguridad.
Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad
y/o restricciones de tratamiento escalonado en relación con algún medicamento, o si cambiamos un
medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados al menos
60 días antes de la fecha en la que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite una repetición
del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días de dicho
medicamento. Si la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Medicamentos y Alimentos)
estima que algún medicamento de nuestro formulario es peligroso o si el fabricante de un medicamento lo
retira del mercado, inmediatamente eliminaremos dicho medicamento del formulario y notificaremos a los
miembros que toman esa medicación.
El formulario adjunto está vigente al 28 de Octubre de 2014. Comuníquese con nosotros para obtener
información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Blue Shield Medicare Basic Plan. Nuestra
información de contacto se encuentra en la tapa y en la contratapa de este documento. Si realizamos algún
otro cambio negativo en el formulario durante el año, recibirá un aviso por correo con 60 días de
anticipación, y los cambios se publicarán en nuestro sitio web blueshieldca.com/med_formulary.
¿Cómo uso el Formulario?
Hay dos maneras de buscar su medicamento en el formulario:
Por Afección Médica
El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este formulario se encuentran agrupados en
diferentes categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los medicamentos que se
utilizan para el tratamiento de una afección cardíaca se incluyen en la categoría titulada “Cardiovasculares”.
Si usted sabe para qué tipo de afección se emplea su medicamento, busque la categoría en la lista que
empieza en la página 1 y, luego, busque el medicamento dentro de esa categoría.
i
Por Orden Alfabético
Si usted no está seguro de la categoría en la que debe buscar su medicamento, consulte el Índice que comienza
en la página 36. Dicho Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este
documento. En el Índice están incluidos tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Consulte el
Índice y busque su medicamento. Al lado del nombre del medicamento verá el número de la página en la que
puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página que indica el Índice y busque el nombre de
su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Blue Shield Medicare Basic Plan cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un
medicamento genérico contiene el mismo principio activo que el equivalente de marca, por lo que cuenta con
la autorización de la FDA. Los medicamentos genéricos suelen costar menos que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cobertura?
Es posible que haya ciertos límites o requisitos adicionales en la cobertura de algunos medicamentos
cubiertos. Estos requisitos o límites pueden incluir los siguientes:

Autorización Previa: Blue Shield Medicare Basic Plan exige que usted o su médico obtengan una
autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener una
aprobación de nuestro plan antes de hacer surtir sus recetas. Si no obtiene dicha aprobación, es
posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Blue Shield Medicare Basic Plan establece un
límite en la cantidad de medicamento que cubrirá nuestro plan. Por ejemplo, en el caso del
sumatriptán (la versión genérica de IMITREX), nuestro plan proporciona 18 comprimidos cada
30 días. Esto puede aplicarse en forma adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses.

Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Blue Shield Medicare Basic Plan exige que primero
intente tratar su afección médica mediante el uso de ciertos medicamentos, antes de que cubramos otro
medicamento para esa afección. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B
sirven para tratar su afección médica, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos
que usted primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no le surte efecto, nuestro plan
cubrirá entonces el Medicamento B.
En el formulario, que comienza en la página 1, puede consultar si existe algún límite o requisito adicional para
su medicamento. Asimismo, si desea obtener más información sobre las restricciones que se aplican a ciertos
medicamentos cubiertos, visite nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos en los que se explican
nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le
enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización del formulario se
encuentran en la tapa y en la contratapa de este documento.
Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Basic Plan que haga una excepción con respecto a estos límites o
restricciones, o bien puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que se puedan utilizar para
tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar una excepción del formulario de
Blue Shield Medicare Basic Plan?” en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una
excepción.
ii
¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero deberá
comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros y preguntar si su medicamento tiene cobertura.
Si le informan que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones:


Puede solicitarle al Departamento de Servicio para Miembros que le proporcione una lista de
medicamentos similares cubiertos por Blue Shield Medicare Basic Plan. Cuando reciba la lista,
muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro
plan.
Puede solicitarle a Blue Shield Medicare Basic Plan que haga una excepción y que cubra su
medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo puedo solicitar una excepción del Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan?
Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos
de excepciones que usted puede solicitarnos.



Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se
aprueba, dicho medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted
no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido
más bajo si dicho medicamento no pertenece al nivel de medicamentos especializados. Si se
aprueba, esto reduciría la cantidad que tiene que pagar por su medicamento.
Puede solicitarnos que no apliquemos límites o restricciones a la cobertura de su medicamento. Para
ciertos medicamentos, Blue Shield Medicare Basic Plan establece un límite en la cantidad de
medicamento que cubriremos. Si existe un límite de cantidad para su medicamento, puede pedirnos
que no apliquemos dicho límite y que cubramos una cantidad mayor.
En términos generales, Blue Shield Medicare Basic Plan aprobará su solicitud de excepción solamente si los
medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o
las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces para el tratamiento de su afección o le provocan efectos
adversos en la salud.
Deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión de cobertura inicial a fin de
obtener una excepción en relación con el formulario, el nivel de medicamentos o la restricción de uso.
Cuando solicite una excepción con respecto al formulario, al nivel de medicamentos o a la restricción de
uso, deberá adjuntar una declaración de su médico o del profesional que extiende las recetas en la cual
se respalde su petición. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de
haber recibido la declaración de respaldo del profesional que extiende las recetas. Puede solicitar una
excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas por una decisión
podría ser muy peligroso para su salud. Si se admite su solicitud de proceso acelerado, debemos tomar la
decisión en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro
profesional que extienda recetas.
iii
¿Qué tengo que hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Como miembro actual o nuevo de nuestro plan, es posible que usted tome medicamentos que no se encuentran
en nuestro formulario. O bien es posible que tome un medicamento que se encuentra en nuestro formulario,
pero su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, tal vez necesite que le otorguemos una autorización
previa antes de que pueda hacer surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si es conveniente que
cambie su medicamento por otro apropiado que cubramos o si debe solicitar una excepción del formulario a fin
de que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted y su médico determinan cuál es el mejor
procedimiento para usted, es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros
90 días de su membresía en nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario, o si su capacidad para
obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que su receta indique menos
días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, dejaremos de
pagar dichos medicamentos, aunque aún no hayan transcurrido los primeros 90 días de su membresía en el
plan.
Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos solicitar la repetición de su receta hasta
que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días como máximo, de acuerdo con el
aumento de la prescripción (a menos que su receta indique menos días). Cubriremos más de una repetición de
estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un
medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es
limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro
de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que su receta indique menos días) mientras usted
tramita una excepción del formulario.
Nuestra política de transición se aplica a los miembros cuya afección se mantiene estabilizada con:

medicamentos de la Parte D que no están incluidos en el formulario de Blue Shield Medicare Basic
Plan;

medicamentos de la Parte D que están incluidos en el formulario de Blue Shield Medicare Basic
Plan con requisitos de autorización previa, tratamiento escalonado o límite de cantidad; o

medicamentos de la Parte D como los mencionados anteriormente sobre los que no se puede hacer
una distinción, en el momento del servicio, con respecto a si se trata de un medicamento recetado
nuevo o existente.
Y son miembros que se encuentran en cualquiera de las siguientes situaciones:

Son nuevos miembros y se encuentran en el comienzo del año del plan.

Son miembros que cumplen con los requisitos por primera vez y que están en transición de otra
cobertura en el comienzo del año del plan.

Son personas que están en transición y que cambian de un plan de Blue Shield a otro después del
comienzo del año del plan.

Son inscritos que residen en centros de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés).

O bien, en algunos casos, son inscritos actuales que se ven afectados por los cambios en el
formulario de un año del plan al siguiente.
iv
Los miembros que continúen la cobertura en un nuevo año del plan y sufran cambios negativos en el
formulario contarán con la cobertura continuada de medicamentos seleccionados en el nuevo año del plan,
según lo dispuesto por Blue Shield Medicare Basic Plan y de acuerdo con la guía de los Centers for Medicare
and Medicaid Services (CMS, Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) sobre los medicamentos de
la Parte D. A los miembros que tomen medicamentos que no se seleccionaron para tener cobertura continuada
automática se les otorgará un proceso de transición congruente con el proceso de transición que se requiere
para los nuevos inscritos que comienzan un nuevo año de contrato. La política de transición se extenderá de un
año de contrato a otro si un miembro se inscribe en un plan con una fecha de inscripción que entre en vigencia
el 1 de noviembre o el 1 de diciembre y requiere el acceso a un suministro de transición.
Durante la etapa de transición, los miembros pueden hablar con los profesionales que les extienden recetas para
decidir si deberían cambiar su medicamento por uno que cubramos o solicitar una excepción del formulario
para obtener la cobertura de dicho medicamento, en caso de que no esté incluido en nuestro formulario o tenga
restricciones tales como requisitos de tratamiento escalonado o de autorización previa. Los miembros pueden
comunicarse con el Departamento de Servicio para Miembros de Blue Shield Medicare Basic Plan si desean
recibir ayuda para iniciar una solicitud de autorización previa o de excepción. Los formularios de solicitud de
autorización previa o de excepción están disponibles en nuestro sitio web, en
https://www.blueshieldca.com/sites/medicare/plans-with-drug-coverage/prescription-drugreference/formulary/authorization-forms.sp, y también se envían por correo postal, correo electrónico o fax a
los miembros y a los profesionales que extienden recetas, a petición.
De acuerdo con nuestra política de transición y junto con las farmacias de la red, se proporcionará un
suministro temporal de medicamentos de la Parte D que no estén incluidos en el formulario, o bien de
medicamentos que estén incluidos en el formulario pero tengan restricciones de cobertura, con el fin de evitar
interrupciones en un tratamiento continuo. Este suministro temporal también brinda suficiente tiempo para que
los miembros decidan con los profesionales que les extienden recetas si es conveniente cambiar el
medicamento por uno de equivalente acción terapéutica que esté incluido en el formulario o presentar una
solicitud de excepción del formulario, en función de la necesidad médica. Las solicitudes de autorización
previa para medicamentos del formulario se evalúan teniendo en cuenta los criterios de cobertura aprobados
por los CMS, y las solicitudes de excepción del formulario se evalúan en función de la necesidad médica. El
proceso de evaluación está a cargo de médicos, farmacéuticos y/o técnicos en farmacia de Blue Shield. Si se
rechaza una solicitud de excepción del formulario, le proporcionaremos al profesional que extiende recetas una
lista de alternativas terapéuticas adecuadas. Usted también recibirá una carta con instrucciones sobre cómo
apelar la decisión.
El suministro de transición es un suministro temporal para 30 días del medicamento que no está incluido en el
formulario (salvo que la receta sea por menos días, en cuyo caso cubriremos varias repeticiones de la receta
hasta un total de 30 días de medicamento) y se brinda por única vez. Dicho suministro de transición del
medicamento se puede obtener en una farmacia al por menor durante los primeros 90 días de la nueva
membresía, que comienza en la fecha de entrada en vigencia de su cobertura de Blue Shield Medicare Basic
Plan. Se pueden surtir repeticiones de recetas de transición que se hayan surtido por una cantidad menor que la
cantidad recetada, debido a una modificación en el límite de cantidad del plan por motivos de seguridad o a
modificaciones en el uso del medicamento según las indicaciones de la etiqueta aprobada del producto, y el
suministro total será para 30 días como máximo. Si usted resulta afectado por un cambio negativo en el
formulario de un año al siguiente, le proporcionaremos un suministro temporal para hasta 30 días del
medicamento que no está incluido en el formulario, en caso de que usted necesite una repetición del
medicamento durante los primeros 90 días del nuevo año del plan.
v
Las farmacias al por menor y de LTC tienen la capacidad de autorizar, en el punto de venta, la cobertura de un
suministro de transición de un medicamento que no esté incluido en el formulario, que requiera autorización
previa o que tenga requisitos de tratamiento escalonado, salvo que el medicamento esté sujeto a una revisión
para determinar si corresponde a la Parte B o a la Parte D, o se hayan establecido límites para impedir la
cobertura de medicamentos que no sean de la Parte D o para fomentar el uso seguro de un medicamento de la
Parte D. Cubriremos un suministro para 30 días (a menos que la receta sea por menos días, en cuyo caso
cubriremos varias repeticiones de la receta para proporcionar hasta un total de 30 días de medicamento). En el
caso de los miembros que reúnan los requisitos para recibir el subsidio para personas de bajos ingresos (LIS,
por sus siglas en inglés), el costo compartido por un suministro temporal de medicamentos proporcionados en
el proceso de transición no excederá las cantidades de copago máximo que establece la ley para los miembros
que reúnen los requisitos para acceder al LIS. En el caso de todos los demás miembros (es decir, los miembros
que no tengan acceso al LIS), para los medicamentos de la Parte D que no estén incluidos en el formulario y se
proporcionen durante el período de transición, aplicaremos el mismo costo compartido que correspondería para
los medicamentos no incluidos en el formulario que se aprueban mediante una excepción del formulario; para
los medicamentos del formulario sujetos a modificaciones en la administración del uso que se proporcionen
durante el período de transición, aplicaremos el mismo costo compartido que correspondería después de que se
cumplan los criterios de administración del uso. Una vez que, después de completado el proceso de
excepciones, se haya determinado que las dosis recetadas originalmente de los medicamentos de la Parte D son
médicamente necesarias, los miembros no deberán pagar ningún costo compartido adicional por hacer surtir
varias veces una receta que indicaba cantidades inferiores de medicamentos de la Parte D conforme a los
límites de cantidad establecidos por motivos de seguridad.
En general, después de que cubramos el suministro temporal para 30 días, no pagaremos nuevamente estos
medicamentos como parte de nuestra política de transición. Después de cubrir el suministro temporal, le
enviaremos un aviso por escrito en el plazo de los tres (3) días hábiles posteriores a la fecha en que se haya
surtido el suministro de transición. Este aviso contendrá una explicación acerca del carácter temporal del
suministro de transición recibido, instrucciones para colaborar con nosotros y con el profesional que extiende
recetas en la identificación de alternativas terapéuticas adecuadas que estén incluidas en nuestro formulario,
una explicación de su derecho a solicitar una excepción del formulario y una descripción de los procedimientos
para solicitar una excepción del formulario. Si se ha proporcionado un suministro de transición una vez y usted
se encuentra actualmente en el proceso de recibir una determinación de cobertura, es posible que el suministro
de transición se extienda por 30 días adicionales (es decir, adicionales al suministro inicial para 30 días), a
menos que presente una receta que indique menos de 30 días. La extensión del período de transición se
determina según el caso, siempre y cuando su solicitud de excepción o su apelación no se hayan procesado al
finalizar el período de transición mínimo, y dura hasta el momento en que se efectúa la transición (ya sea si
cambia su medicamento por otro medicamento adecuado que esté incluido en el formulario o si se toma una
decisión acerca de una solicitud de excepción).
Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a los “medicamentos de la
Parte D” que se adquieran en una farmacia de la red. La política de transición no se puede utilizar para
adquirir un medicamento que no sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, salvo que usted reúna
los requisitos para tener acceso fuera de la red.
vi
¿Desea obtener más información?
Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de
Blue Shield Medicare Basic Plan, consulte su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre Blue Shield Medicare Basic Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra
información de contacto, junto con la última fecha de actualización del formulario, se encuentra en la tapa
y en la contratapa de este documento.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, cualquier día de la semana. Los
usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar el sitio web
www.medicare.gov.
Formulario de Blue Shield Medicare Basic Plan
El formulario, que comienza en la página 1, brinda información sobre la cobertura de los medicamentos
cubiertos por nuestro plan. Si tiene algún inconveniente para encontrar su medicamento en la lista, consulte el
Índice que comienza en la página 35.
La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con
letras mayúsculas (p. ej., AUGMENTIN), y los medicamentos genéricos aparecen con letras minúsculas en
cursiva (p. ej., amoxicilina).
La información en la columna “Requisitos/Límites” le indica si nuestro plan establece algún requisito
especial para la cobertura de su medicamento.
vii
Explicación de las Abreviaturas del Formulario
Nivel
1
Medicamentos
Genéricos
Preferidos
2
Medicamentos
Genéricos
No Preferidos
3
Medicamentos de
Marca Preferidos
Suministro
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo Compartido
$0 de copago
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
$0 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
$4 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
$12 de copago
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
$5 de copago
$10 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
$9 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
$27 de copago
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
$40 de copago
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
$80 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
$45 de copago
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
viii
$135 de copago
Nivel
4
Medicamentos de
Marca
No Preferidos
Suministro
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
5
Medicamentos
Inyectables
Costo Compartido
$90 de copago
$180 de
copago
$95 de copago
$285 de copago
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
25% de la tarifa contratada
de Blue Shield
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
6
Medicamentos
Especializados
Costo compartido preferido al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido preferido al por menor (dentro de la
red) o costo compartido del servicio por correo del
plan (suministro para 90 días)
25% de la tarifa contratada
de Blue Shield
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 30 días)
Costo compartido estándar al por menor (dentro
de la red) (suministro para 90 días)
El costo compartido de los medicamentos de los Niveles 1 a 4 que se obtengan en farmacias que no
pertenecen a la red (suministro para 30 días) es el mismo que el costo compartido estándar al por menor
dentro de la red (suministro para 30 días). El costo compartido de los medicamentos de los Niveles 5 y 6 que
se obtengan en farmacias que no pertenecen a la red (suministro para 30 días) corresponde al 25% del costo
presentado. El costo compartido de los medicamentos de los Niveles 1 a 6 que se obtengan en farmacias de
centros de atención a largo plazo de la red (suministro para 31 días) es el mismo que el costo compartido
estándar al por menor dentro de la red (suministro para 30 días).
ix
Códigos de los Requisitos/Límites
Código
Definición
AG
Este medicamento recetado tiene límites de cobertura basados en grupos etarios. Es
posible que los límites se establezcan conforme a cómo la FDA de los Estados Unidos
haya aprobado el medicamento para su uso o conforme a las precauciones especiales de
uso por parte de las personas de determinados grupos etarios. Para los medicamentos
recetados nuevos, analice las alternativas junto con su médico. Su farmacia o su médico
pueden comunicarse con Blue Shield para obtener asistencia con la cobertura para un uso
continuo.
B/D
Este medicamento recetado requiere la evaluación de una autorización previa para
determinar si la cobertura corresponde a la Parte B o a la Parte D del beneficio de
Medicare, conforme a las normas de cobertura de Medicare. Comuníquese con Blue Shield
a fin de proporcionar la información necesaria para determinar la cobertura.
LA
QL
PA
ST
†
Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en determinadas
farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Farmacias o
comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros llamando al (888) 239-6469,
de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora estándar del Pacífico), desde el 1 de octubre hasta el
14 de febrero. No obstante, después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro
sistema telefónico automático durante los fines de semana y los días feriados. Los usuarios
del sistema TTY deben llamar al 711.
Este medicamento está sujeto a un límite de dosis o de cantidad recetada. Los límites
máximos de dosis diarias están definidos por la FDA y figuran en el prospecto del
medicamento. Otros límites de cantidad promueven una dosificación consolidada cuando
existe dicha posibilidad.
La cobertura para este medicamento recetado requiere autorización previa de Blue Shield.
Comuníquese con Blue Shield a fin de proporcionar la información necesaria para
determinar la cobertura.
La cobertura para este medicamento recetado se proporciona cuando ya se han probado
tratamientos con otros medicamentos de primera línea o medicamentos preferidos
(tratamiento escalonado).
El medicamento NO está disponible mediante el servicio de farmacia por correo de Blue
Shield.
x
Códigos de las Formulaciones
Abreviatura
AERS
CAPS
CHEW
CONC
Definición
Abreviatura
PACK
PTTW
Aerosol
Cápsula
Masticable
Concentrado
CP24
Cápsula de Liberación Prolongada en
24 horas
CPDR
Cápsula de Liberación Retardada
CREA
EA
ELIX
FOAM
GEL
LOTN
OIL
OINT
Crema
Cada uno
Elixir
Espuma
Gel
Loción
Aceite
Ungüento
xi
Definición
PTWK
SOLN
Paquete
Parche Bisemanal (dos veces por
semana)
Parche Semanal
Solución
SOLR
Solución Reconstituida
SUSP
SUSR
SYRP
TABS
TB24
TBDP
TBEC
TBEF
Suspensión
Suspensión Reconstituida
Jarabe
Comprimido
Comprimido de Liberación
Comprimido Dispersable
Comprimido Gastrorresistente
Comprimido Efervescente
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de
Sustancias
Agentes Para Dejar de Fumar
buproban
2
QL(60 EA per 30
days)
CHANTIX
4
QL(60 EA per 30
days)
CHANTIX STARTING
4
QL(60 EA per 30
MONTH PAK
days)
NICOTROL NS
3
Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de
Alcohol
acamprosate calcium dr
3
disulfiram
3
naltrexone hcl
2
Opioid Dependence Treatments
buprenorphine hcl subl
3
PA QL(120 EA
8mg
per 30 days)
buprenorphine hcl subl
3
PA QL(480 EA
2mg
per 30 days)
buprenorphine
3
PA QL(120 EA
hcl/naloxone hcl subl
per 30 days)
8mg; 2mg
buprenorphine
3
PA QL(480 EA
hcl/naloxone hcl subl
per 30 days)
2mg; 0.5mg
SUBOXONE FILM
4
PA QL(60 EA
12MG; 3MG
per 30 days)
SUBOXONE FILM
4
PA QL(120 EA
8MG; 2MG
per 30 days)
SUBOXONE FILM
4
PA QL(240 EA
4MG; 1MG
per 30 days)
SUBOXONE FILM
4
PA QL(480 EA
2MG; 0.5MG
per 30 days)
ZUBSOLV
4
PA QL(90 EA
per 30 days)
Opioid Reversal Agents
naloxone hcl
5
†
Agentes Antidemencia
Agentes Antidemencia, Otros
ERGOLOID
3
PA
MESYLATES
Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA)
NAMENDA TABS
3
QL(60 EA per 30
days)
Nombre del
Medicamento
NAMENDA
TITRATION PAK
NAMENDA XR
Nivel
3
3
Requisitos/
Límites
QL(60 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
NAMENDA XR
3
TITRATION PACK
Inhibidores de la Colinesterasa
donepezil hcl tabs 10mg,
2
5mg
donepezil hcl tabs 23mg
3
ST
donepezil hcl tbdp
3
galantamine
3
QL(30 EA per 30
hydrobromide cp24
days)
galantamine
3
hydrobromide oral soln
galantamine
3
hydrobromide tabs
rivastigmine tartrate
3
Agentes Antiespasticidad
Agentes Antiespasticidad
baclofen
2
dantrolene sodium
3
tizanidine hcl tabs
2
Agentes Antigota
Agentes Antigota
allopurinol
2
COLCRYS
3
probenecid
2
probenecid/colchicine
2
Agentes Antiinflamatorios
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos
diclofenac potassium
2
diclofenac sodium dr
2
diclofenac sodium er
2
diclofenac sodium gel
4
diflunisal
2
etodolac
2
etodolac er
3
fenoprofen calcium
2
flurbiprofen
2
ibuprofen susp
2
ibuprofen tabs 400mg,
2
600mg, 800mg
indomethacin caps
2
indomethacin er
3
ketoprofen
2
meloxicam susp
3
meloxicam tabs
2
1
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
nabumetone
2
naproxen
2
naproxen dr
2
oxaprozin
3
piroxicam
2
sulindac
2
tolmetin sodium
3
Agentes Antimiasténicos
Parasimpaticomiméticos
guanidine hcl
2
MESTINON SYRP
4
MESTINON
4
TIMESPAN
pyridostigmine bromide
2
Agentes Antimigraña
Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT)
1b/1d
naratriptan hcl
2
†QL(18 EA per
30 days)
rizatriptan benzoate
3
†QL(24 EA per
30 days)
rizatriptan benzoate odt
4
†QL(24 EA per
30 days)
sumatriptan nasal soln
3
†QL(18 EA per
5mg/act
30 days)
sumatriptan nasal soln
3
†QL(18 EA per
20mg/act
30 days)
sumatriptan succinate
5
†QL(8 ML per 30
inj
days)
sumatriptan succinate
5
†QL(8 ML per 30
refill inj 4mg/0.5ml
days)
sumatriptan succinate
2
†QL(18 EA per
tabs
30 days)
SUMAVEL DOSEPRO
5
†QL(8 ML per 30
days)
zolmitriptan
4
†QL(18 EA per
30 days)
zolmitriptan odt
4
†QL(18 EA per
30 days)
Alcaloides del Cornezuelo de Centeno
dihydroergotamine
5
†
mesylate inj
dihydroergotamine
3
†QL(8 ML per 30
mesylate nasal soln
days)
migergot
4
†
Agentes Antipárkinson
Agentes Antipárkinson, Otros
entacapone
4
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
TASMAR
6
†
Agonistas de la Dopamina
APOKYN
6
†PA
bromocriptine mesylate
3
NEUPRO
4
QL(30 EA per 30
days)
pramipexole
2
dihydrochloride
ropinirole hcl
2
Anticolinérgicos
benztropine mesylate
2
tabs
trihexyphenidyl hcl
2
Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)
AZILECT
3
QL(30 EA per 30
days)
selegiline hcl caps
3
selegiline hcl tabs
2
Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la
Descarboxilasa de L-Aminoácido
carbidopa
4
carbidopa/levodopa
2
carbidopa/levodopa er
2
carbidopa/levodopa odt
3
carbidopa/levodopa/ent
3
acapone
Agentes Cardiovasculares
Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos
prazosin hcl
2
reserpine
2
Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos
acebutolol hcl
2
atenolol
1
atenolol/chlorthalidone
2
betaxolol hcl tabs 20mg
2
bisoprolol fumarate
2
bisoprolol
2
fumarate/hydrochlorothi
azide
carvedilol
1
labetalol hcl tabs
2
metoprolol succinate er
2
metoprolol tartrate inj
5
†
metoprolol tartrate tabs
1
metoprolol/hydrochlorot
2
hiazide
nadolol
2
2
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
nadolol/bendroflumethia
2
zide
pindolol
2
propranolol hcl er
2
propranolol hcl inj
5
†
propranolol hcl oral
2
soln
propranolol hcl tabs
2
propranolol/hydrochlor
2
othiazide
timolol maleate
2
Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio
afeditab cr
2
amlodipine besylate
1
amlodipine
2
besylate/benazepril hcl
amlodipine
2
besylate/benazepril
hydrochloride
cartia xt
2
dilt-xr cp24 180mg
2
diltiazem cd cp24
2
120mg, 240mg
diltiazem hcl er cp12
2
diltiazem hcl er cp24
2
120mg, 180mg, 240mg,
300mg, 360mg, 420mg
diltiazem hcl er cp24
3
360mg
diltiazem hcl inj 100mg
5
†
diltiazem hcl tabs
2
felodipine er
2
isradipine
3
matzim la
3
nicardipine hcl caps
2
nifedical xl
2
nifedipine er
2
nimodipine
4
taztia xt
2
verapamil hcl er
2
verapamil hcl inj
5
†
verapamil hcl sr cp24
2
360mg
verapamil hcl tabs
2
Agentes Cardiovasculares, Otros
DEMSER
4
digoxin oral soln
2
PA
digoxin tabs
2
PA
Nombre del
Medicamento
LANOXIN TABS
125MCG, 250MCG
LANOXIN TABS
187.5MCG
LANOXIN TABS
62.5MCG
pentoxifylline er
RANEXA
Nivel
4
4
4
2
4
Requisitos/
Límites
PA
PA QL(30 EA
per 30 days)
PA QL(60 EA
per 30 days)
QL(60 EA per 30
days) ST
Agonistas Alfaadrenérgicos
clonidine hcl er
4
PA
clonidine hcl ptwk
3
clonidine hcl tabs
2
guanfacine hcl
2
methyldopa
2
methyldopa/hydrochloro
2
thiazide
midodrine hcl
3
Antagonistas Receptores de la Angiotensina II
candesartan cilexetil
3
QL(30 EA per 30
tabs 32mg
days) ST
candesartan cilexetil
3
QL(60 EA per 30
tabs 16mg
days) ST
candesartan cilexetil
3
QL(120 EA per
tabs 8mg
30 days) ST
candesartan cilexetil
3
QL(240 EA per
tabs 4mg
30 days) ST
EDARBI
3
ST
EDARBYCLOR
3
ST
eprosartan mesylate
3
QL(30 EA per 30
days) ST
irbesartan
2
QL(30 EA per 30
days)
irbesartan/hydrochlorot
2
QL(30 EA per 30
hiazide tabs 12.5mg;
days)
300mg
irbesartan/hydrochlorot
2
QL(60 EA per 30
hiazide tabs 12.5mg;
days)
150mg
losartan potassium
1
QL(30 EA per 30
days)
losartan
1
QL(30 EA per 30
potassium/hydrochlorot
days)
hiazide
valsartan/hydrochloroth
2
QL(30 EA per 30
iazide tabs 12.5mg;
days)
320mg, 12.5mg; 80mg,
25mg; 160mg, 25mg;
320mg
3
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
valsartan/hydrochloroth
2
QL(60 EA per 30
iazide tabs 12.5mg;
days)
160mg
Antiarrítmicos
amiodarone hcl tabs
2
200mg, 400mg
disopyramide phosphate
2
flecainide acetate
2
mexiletine hcl
2
MULTAQ
3
PA QL(60 EA
per 30 days)
PACERONE TABS
3
100MG
propafenone hcl
2
propafenone hcl er
4
quinidine gluconate cr
2
quinidine sulfate
2
quinidine sulfate er
3
sorine
2
sotalol hcl (af)
2
sotalol hcl tabs 160mg,
2
240mg, 80mg
TIKOSYN
4
Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico
fenofibrate caps 130mg
3
QL(30 EA per 30
days)
fenofibrate caps 150mg
3
QL(30 EA per 30
days) ST
fenofibrate caps 43mg
3
QL(60 EA per 30
days)
fenofibrate caps 50mg
3
QL(60 EA per 30
days) ST
fenofibrate micronized
2
QL(30 EA per 30
days)
fenofibrate tabs 145mg,
2
QL(30 EA per 30
160mg
days)
fenofibrate tabs 54mg
2
QL(60 EA per 30
days)
fenofibrate tabs 48mg
2
QL(90 EA per 30
days)
fenofibric acid dr
3
QL(30 EA per 30
days)
gemfibrozil
2
QL(75 EA per 30
days)
Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA
Reductasa
atorvastatin calcium
2
QL(30 EA per 30
days)
Nombre del
Medicamento
lovastatin
pravastatin sodium tabs
80mg
pravastatin sodium tabs
10mg, 20mg, 40mg
SIMCOR TB24
1000MG; 40MG,
500MG; 20MG,
500MG; 40MG
SIMCOR TB24
1000MG; 20MG,
750MG; 20MG
simvastatin
Dislipidémicos, Otros
cholestyramine
cholestyramine light
colestipol hcl for oral
suspension
colestipol hcl gran
colestipol hcl tabs
JUXTAPID CAPS
10MG, 5MG
JUXTAPID CAPS
20MG
niacin er tbcr 1000mg,
750mg
niacin er tbcr 500mg
Nivel
2
1
1
3
QL(30 EA per 30
days)
QL(60 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
3
QL(60 EA per 30
days)
1
QL(30 EA per 30
days)
2
2
2
3
2
6
6
3
3
omega-3-acid ethyl
4
esters
prevalite
2
WELCHOL
4
ZETIA
4
Diuréticos, Ahorrador de Potasio
amiloride hcl
2
amiloride/hydrochloroth
2
iazide
eplerenone
4
spironolactone
2
spironolactone/hydrochl
2
orothiazide
triamterene/hydrochloro
2
thiazide
Diuréticos, Asa
bumetanide tabs
1
furosemide inj
5
furosemide oral soln
1
4
Requisitos/
Límites
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(90 EA
per 30 days)
QL(60 EA per 30
days)
QL(120 EA per
30 days)
†
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
furosemide tabs
1
torsemide inj 20mg/2ml
5
†
torsemide tabs
2
Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa
Carbónica
acetazolamide
2
Diuréticos, Tiazida
candesartan
3
QL(30 EA per 30
cilexetil/hydrochlorothia
days) ST
zide
chlorothiazide
2
chlorthalidone
2
hydrochlorothiazide
1
indapamide
1
methyclothiazide
2
metolazone
2
Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (ACE)
benazepril hcl tabs
1
QL(30 EA per 30
10mg, 20mg, 5mg
days)
benazepril hcl tabs
1
QL(60 EA per 30
40mg
days)
benazepril
1
hcl/hydrochlorothiazide
captopril
1
captopril/hydrochlorothi
1
azide
enalapril maleate
1
enalapril
1
maleate/hydrochlorothia
zide
fosinopril sodium tabs
1
10mg, 20mg
fosinopril sodium tabs
1
40mg
fosinopril
2
QL(120 EA per
sodium/hydrochlorothia
30 days)
zide
lisinopril
1
lisinopril/hydrochlorothi
1
azide
moexipril hcl tabs 7.5mg
2
moexipril hcl tabs 15mg
2
moexipril/hydrochloroth
2
iazide
perindopril erbumine
2
QL(30 EA per 30
tabs 2mg, 4mg
days)
Nombre del
Medicamento
perindopril erbumine
tabs 8mg
quinapril hcl
Requisitos/
Límites
2
QL(60 EA per 30
days)
1
QL(60 EA per 30
days)
quinapril/hydrochlorothi
2
QL(30 EA per 30
azide
days)
ramipril caps 10mg
1
QL(60 EA per 30
days)
ramipril caps 1.25mg,
1
QL(90 EA per 30
2.5mg, 5mg
days)
trandolapril tabs 1mg,
2
QL(30 EA per 30
2mg
days)
trandolapril tabs 4mg
2
QL(60 EA per 30
days)
Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria
hydralazine hcl inj
5
†
hydralazine hcl tabs
2
minoxidil tabs
2
Vasodilatadores, Actúan Directo en la
Arteria/Vena
BIDIL
4
PA QL(180 EA
per 30 days)
isosorbide dinitrate
2
isosorbide dinitrate er
2
isosorbide mononitrate
2
isosorbide mononitrate
2
er
minitran
2
NITRO-BID
3
nitroglycerin inj
5
†
nitroglycerin lingual
2
nitroglycerin pt24
2
nitroglycerin
2
transdermal pt24
0.1mg/hr
NITROSTAT
3
Agentes del Sistema Nervioso Central
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Anfetaminas
amphetamine/dextroamp
4
QL(60 EA per 30
hetamine cp24
days)
amphetamine/dextroamp
3
QL(60 EA per 30
hetamine tabs 30mg
days)
amphetamine/dextroamp
3
QL(90 EA per 30
hetamine tabs 20mg
days)
amphetamine/dextroamp
3
QL(120 EA per
hetamine tabs 5mg,
30 days)
7.5mg, 10mg, 15mg
5
Nivel
Nombre del
Nivel
Medicamento
amphetamine/dextroamp
3
hetamine tabs 12.5mg
dextroamphetamine
4
sulfate er cp24 15mg
dextroamphetamine
4
sulfate er cp24 10mg
dextroamphetamine
4
sulfate er cp24 5mg
dextroamphetamine
4
sulfate tabs 10mg
dextroamphetamine
4
sulfate tabs 5mg
methamphetamine hcl
4
Requisitos/
Límites
QL(150 EA per
30 days)
QL(120 EA per
30 days)
QL(180 EA per
30 days)
QL(360 EA per
30 days)
QL(180 EA per
30 days)
QL(240 EA per
30 days)
QL(240 EA per
30 days)
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Sin Anfetaminas
dexmethylphenidate hcl
2
QL(60 EA per 30
days)
dexmethylphenidate hcl
3
QL(30 EA per 30
er
days)
methylphenidate hcl er
2
QL(90 EA per 30
tbcr 20mg
days)
methylphenidate hcl tabs
2
QL(90 EA per 30
20mg
days)
methylphenidate hcl tabs
2
QL(180 EA per
10mg
30 days)
methylphenidate hcl tabs
2
QL(360 EA per
5mg
30 days)
methylphenidate
2
QL(900 ML per
hydrochloride oral soln
30 days)
10mg/5ml
methylphenidate
2
QL(1800 ML per
hydrochloride oral soln
30 days)
5mg/5ml
STRATTERA CAPS
3
QL(30 EA per 30
100MG, 60MG, 80MG
days)
STRATTERA CAPS
3
QL(60 EA per 30
10MG, 18MG, 25MG,
days)
40MG
Agentes para la Esclerosis Múltiple
AMPYRA
6
†PA QL(60 EA
per 30 days)
AUBAGIO
6
†PA QL(30 EA
per 30 days)
AVONEX PEN
6
†QL(1 EA per 30
days)
Nombre del
Medicamento
COPAXONE INJ
20MG/ML
Nivel
COPAXONE INJ
40MG/ML
GILENYA
6
REBIF REBIDOSE
6
6
6
Requisitos/
Límites
†QL(1 KIT
(30MLS) per 30
days)
†PA QL(12 ML
per 28 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†QL(6 ML per 28
days)
†QL(4.2 ML per
28 days)
†PA
REBIF REBIDOSE
6
TITRATION PACK
TYSABRI
6
Sistema Nervioso Central, Otro
NUEDEXTA
3
QL(60 EA per 30
days)
riluzole
6
†
XENAZINE TABS
6
†PA QL(120 EA
25MG
per 30 days)
XENAZINE TABS
6
†PA QL(240 EA
12.5MG
per 30 days)
Agentes Dermatológicos
Agentes Dermatológicos
8-MOP
4
acitretin
6
†
adapalene
4
PA
ammonium lactate
2
amnesteem
4
calcipotriene external
3
soln
calcipotriene oint
4
calcipotriene/betametha
4
PA QL(400 GM
sone dipropionate
per 30 days)
calcitrene
2
calcitriol oint
4
claravis caps 10mg,
4
20mg, 40mg
claravis caps 30mg
6
†
clindamycin phosphate
2
external soln
clindamycin phosphate
2
gel
clindamycin phosphate
2
lotn
clindamycin phosphate
2
swab
clindamycin/benzoyl
3
peroxide gel 5%; 1%
curity gauze pads 2"x2"
2
6
Nombre del
Medicamento
ELIDEL
erythromycin/benzoyl
peroxide
FLUOROPLEX
fluorouracil crea
fluorouracil external
soln
imiquimod
Nivel
4
Requisitos/
Límites
QL(100 GM per
30 days) ST
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
famotidine tabs 20mg,
2
40mg
nizatidine
3
ranitidine hcl caps
2
ranitidine hcl inj
5
†
150mg/6ml
ranitidine hcl syrp
2
ranitidine hcl tabs
2
Antiespasmódicos, Gastrointestinales
atropine sulfate inj
5
†
0.05mg/ml, 0.1mg/ml,
1mg/ml
CANTIL
4
dicyclomine hcl
2
glycopyrrolate tabs
3
methscopolamine
3
bromide
propantheline bromide
2
Inhibidores de la Bomba de Protones
DEXILANT
3
QL(30 EA per 30
days) ST
esomeprazole sodium
5
†
lansoprazole
2
omeprazole cpdr
1
omeprazole/sodium
3
ST
bicarbonate
pantoprazole sodium
2
tbec
PRILOSEC PACK
4
rabeprazole sodium
2
Laxantes
enulose
2
gavilyte-c
2
gavilyte-g
2
gavilyte-n/flavor pack
2
GOLYTELY ORAL
4
SOLN 227.1GM;
2.82GM; 6.36GM;
5.53GM; 21.5GM
lactulose
2
peg 3350/electrolytes
2
polyethylene glycol 3350
2
powd
SUPREP BOWEL
3
PREP
trilyte
2
Protectores
misoprostol
2
2
4
3
3
3
QL(24 EA per 30
days)
laclotion
2
methoxsalen
6
†
ORACEA
3
†
OXSORALEN
4
podofilox
3
SANTYL
4
selenium sulfide lotn
2
sulfacetamide sodium
3
susp
TAZORAC
4
PA
tretinoin crea
2
PA
tretinoin gel
2
PA
VOLTAREN
3
PA
Agentes Gastrointestinales
Agentes Gastrointestinales, Otros
cromolyn sodium conc
3
GATTEX
6
†PA QL(30 EA
per 30 days)
loperamide hcl caps
2
metoclopramide hcl inj
5
†
metoclopramide hcl oral
2
†
soln
metoclopramide hcl tabs
2
†
RELISTOR INJ
5
†PA
12MG/0.6ML
ursodiol caps
2
ursodiol tabs
4
Agentes para el Síndrome de Colon Irritable
AMITIZA
4
PA QL(60 EA
per 30 days)
LINZESS
3
QL(30 EA per 30
days)
LOTRONEX
6
†PA
Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2
(H2)
cimetidine
2
cimetidine hcl
2
famotidine inj 20mg/2ml
5
†
7
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
sucralfate
2
Agentes Genitourinarios
Agentes Genitourinarios, Otros
bethanechol chloride
2
ELMIRON
4
Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna
alfuzosin hcl er
2
QL(30 EA per 30
days)
AVODART
4
QL(30 EA per 30
days) ST
doxazosin mesylate
2
finasteride tabs 5mg
2
tamsulosin hcl
2
terazosin hcl
2
Aglutinantes de Fosfato
FOSRENOL
6
†
RENVELA PACK
3
sevelamer carbonate
3
Antiespasmódicos, Urinarios
flavoxate hcl
3
GELNIQUE GEL 10%
3
QL(30 GM per
30 days) ST
oxybutynin chloride
2
oxybutynin chloride er
3
tolterodine tartrate
3
QL(60 EA per 30
days) ST
tolterodine tartrate er
3
QL(30 EA per 30
days) ST
trospium chloride
3
QL(60 EA per 30
days)
trospium chloride er
4
QL(30 EA per 30
days)
VESICARE TABS
3
QL(30 EA per 30
10MG
days) ST
VESICARE TABS
3
QL(60 EA per 30
5MG
days) ST
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Adrenal)
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Adrenal)
ala cort
2
alclometasone
2
dipropionate
amcinonide
4
Nombre del
Nivel
Medicamento
augmented
2
betamethasone
dipropionate crea
augmented
3
betamethasone
dipropionate gel
augmented
3
betamethasone
dipropionate lotn
augmented
3
betamethasone
dipropionate oint
betamethasone
2
dipropionate crea
betamethasone
3
dipropionate lotn
betamethasone
3
dipropionate oint
betamethasone valerate
2
crea
betamethasone valerate
4
foam
betamethasone valerate
2
lotn
betamethasone valerate
2
oint
clobetasol propionate
2
crea
clobetasol propionate e
2
clobetasol propionate
2
emollient crea
clobetasol propionate
2
external soln
clobetasol propionate
2
gel
clobetasol propionate
2
oint
clotrimazole/betamethas
2
one dipropionate
cortisone acetate
2
desonide crea
2
desonide lotn
3
desonide oint
2
desoximetasone
3
dexamethasone
2
dexamethasone intensol
2
dexamethasone sodium
5
phosphate inj 10mg/ml,
120mg/30ml
8
Requisitos/
Límites
†
†
Nombre del
Nivel
Medicamento
diflorasone diacetate
3
fludrocortisone acetate
2
fluocinolone acetonide
2
fluocinolone acetonide
2
body
fluocinonide crea 0.05%
2
fluocinonide external
2
soln
fluocinonide gel
2
fluocinonide oint
2
fluocinonide-e
2
fluticasone propionate
2
crea
fluticasone propionate
4
lotn
fluticasone propionate
2
oint
halobetasol propionate
2
hydrocortisone butyrate
2
hydrocortisone crea 1%,
2
2.5%
hydrocortisone in
2
absorbase
hydrocortisone lotn
2
2.5%
hydrocortisone oint 1%,
2
2.5%
hydrocortisone tabs
2
hydrocortisone valerate
2
lokara
3
MEDROL TABS 2MG
3
methylprednisolone
2
methylprednisolone
5
acetate
methylprednisolone dose
2
pack
methylprednisolone
5
sodiumsuccinate inj
125mg, 40mg
mometasone furoate
2
prednicarbate
2
prednisolone sodium
2
phosphate oral soln
25mg/5ml
prednisolone sodium
3
phosphate oral soln
15mg/5ml, 5mg/5ml
prednisone
2
prednisone intensol
2
Requisitos/
Límites
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
proctozone-hc
2
scalacort
2
triamcinolone acetonide
2
crea
triamcinolone acetonide
2
lotn
triamcinolone acetonide
2
oint
triderm
2
u-cort
2
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Modificadores/Hormonas Sexuales)
Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de
Estrógeno
raloxifene hydrochloride
3
QL(30 EA per 30
days)
Agonistas/Antagonistas de la Progesterona
ELLA
3
QL(1 EA per 2
days)
Andrógenos
ANDROGEL GEL
3
PA QL(30 GM
20.25MG/1.25GM
per 30 days)
ANDROGEL GEL
3
PA QL(60 GM
40.5MG/2.5GM
per 30 days)
ANDROGEL GEL
3
PA QL(300 GM
50MG/5GM
per 30 days)
ANDROGEL PUMP
3
PA QL(150 GM
GEL 1.62%
per 30 days)
ANDROGEL PUMP
3
PA QL(300 GM
GEL 1%
per 30 days)
androxy
3
PA
danazol
3
testosterone cypionate
5
†B/D
testosterone enanthate
5
†B/D QL(5 ML
per 30 days)
Esteroides Anabólicos
oxandrolone tabs 2.5mg
3
PA
oxandrolone tabs 10mg
6
†PA
Estrógenos
ALORA
4
PA QL(8 EA per
28 days)
amethia
2
amethyst
2
apri
2
aranelle
2
aviane
2
balziva
2
†
†
9
Nombre del
Medicamento
briellyn
cesia
COMBIPATCH
Nivel
2
2
3
cryselle-28
DEPO-ESTRADIOL
drospirenone/ethinyl
estradiol
emoquette
enpresse-28
estradiol ptwk
2
5
2
estradiol tabs
estradiol/norethindrone
acetate
estropipate
gianvi
gildagia
introvale
jinteli
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
kariva
kelnor 1/35
lessina
levonorgestrel and
ethinyl estradiol
levonorgestrel/ethinyl
estradiol tabs 0.03mg;
0.15mg
levora 0.15/30-28
lomedia 24 fe
low-ogestrel
lutera
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
mimvey lo
mononessa
necon
nortrel
ocella
ogestrel
orsythia
pimtrea
pirmella 1/35
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Requisitos/
Límites
Nombre del
Medicamento
portia-28
PREMARIN CREA
PREMPHASE
PA QL(8 EA per
28 days)
2
3
3
PREMPRO
3
previfem
quasense
reclipsen
solia
sprintec 28
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-previfem
tri-sprintec
trinessa
trivora-28
velivet
vestura
VIVELLE-DOT PTTW
0.05MG/24HR
VIVELLE-DOT PTTW
0.025MG/24HR,
0.0375MG/24HR,
0.075MG/24HR,
0.1MG/24HR
vyfemla
zenchent
zenchent fe
zovia 1/35e
zovia 1/50e
Progestinas
camila
DEPO-PROVERA
DEPO-PROVERA
CONTRACEPTIVE
errin
jolivette
levonorgestrel tabs
0.75mg
medroxyprogesterone
acetate inj
medroxyprogesterone
acetate tabs
MEGACE ES
megestrol acetate
nora-be
norethindrone
norethindrone acetate
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
†B/D
PA QL(16 EA
per 30 days)
PA
PA
PA
PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Nivel
PA
10
3
Requisitos/
Límites
PA QL(28 EA
per 28 days)
PA QL(28 EA
per 28 days)
PA QL(16 EA
per 28 days)
PA QL(16 EA
per 30 days)
2
2
4
2
2
2
5
5
†B/D
†
2
2
2
5
†B/D
2
6
2
2
2
2
†PA
PA
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
progesterone caps
2
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Pituitaria)
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Pituitaria)
ACTHAR HP
6
†PA
chorionic gonadotropin
5
†B/D
desmopressin acetate inj
5
†
desmopressin acetate
3
nasal soln
desmopressin acetate
3
tabs
EGRIFTA
6
†PA
GENOTROPIN
6
†PA
GENOTROPIN
6
†PA
MINIQUICK INJ
0.4MG, 0.6MG, 0.8MG,
1.2MG, 1.4MG, 1.6MG,
1.8MG, 1MG, 2MG
GENOTROPIN
5
†PA
MINIQUICK INJ
0.2MG
HUMATROPE
6
†PA
COMBO PACK
HUMATROPE INJ
6
†PA
12MG, 24MG, 6MG
INCRELEX
6
†PA
NORDITROPIN
6
†PA
FLEXPRO
NORDITROPIN
6
†PA
NORDIFLEX PEN
NUTROPIN AQ
6
†PA
NUSPIN 5
NUTROPIN AQ PEN
6
†PA
OMNITROPE INJ
6
†PA
5.8MG
OMNITROPE INJ
5
†PA
10MG/1.5ML,
5MG/1.5ML
SAIZEN
6
†PA
SAIZEN CLICK.EASY
6
†PA
SEROSTIM
6
†PA
STIMATE
4
ZORBTIVE
6
†PA
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Prostaglandinas)
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Prostaglandinas)
KORLYM
6
†PA QL(120 EA
per 30 days)
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Tiroides)
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Tiroides)
levothyroxine sodium
1
tabs
levoxyl
2
liothyronine sodium tabs
2
SYNTHROID
3
unithroid tabs 100mcg,
2
112mcg, 125mcg,
150mcg, 175mcg,
200mcg, 25mcg,
300mcg, 50mcg, 75mcg,
88mcg
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)
LYSODREN
3
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides)
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides)
paricalcitol
3
SENSIPAR TABS
3
30MG
SENSIPAR TABS
6
†
60MG, 90MG
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)
cabergoline
3
QL(16 EA per 30
days)
ELIGARD INJ 22.5MG,
5
†
7.5MG
FIRMAGON INJ 80MG
5
†B/D
FIRMAGON INJ
6
†B/D
120MG
leuprolide acetate
5
†
LUPANETA PACK
6
†
11
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
LUPRON DEPOT
6
†B/D
LUPRON DEPOT-PED
6
†B/D
INJ 11.25MG, 15MG
octreotide acetate inj
6
†PA
1000mcg/ml, 500mcg/ml
octreotide acetate inj
5
†PA
100mcg/ml, 200mcg/ml,
50mcg/ml
SANDOSTATIN LAR
6
†PA
DEPOT
SOMATULINE DEPOT
6
†PA
SOMAVERT
6
†PA
SYNAREL
6
†
Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)
Agentes Antitiroides
methimazole
2
propylthiouracil
2
Agentes Inmunológicos
Agentes Inmunizantes, Pasivos
BIVIGAM INJ
6
†PA
10GM/100ML
CARIMUNE
6
†PA
NANOFILTERED
GAMASTAN S/D
3
†PA
GAMMAGARD
6
†PA
LIQUID
GAMMAGARD S/D
6
†PA
GAMUNEX-C INJ
6
†PA
1GM/10ML
PRIVIGEN INJ
6
†PA
20GM/200ML
THYMOGLOBULIN
6
†PA
Angioedema (HAE) Agents
CINRYZE
6
†B/D
FIRAZYR
6
†PA QL(6 ML
per 1 days)
Inmunomoduladores
ACTEMRA INJ
6
†PA QL(3.6 ML
162MG/0.9ML
per 28 days)
ACTIMMUNE
6
†PA
ARCALYST
6
†PA
AVONEX
6
†QL(4 EA per 28
days)
BETASERON
6
†PA QL(15 EA
per 30 days)
EXTAVIA
6
†PA QL(15 EA
per 30 days)
ILARIS
6
†PA
Nombre del
Medicamento
leflunomide
REBIF
2
6
REBIF TITRATION
PACK
RIDAURA
SYNAGIS INJ
50MG/0.5ML
TECFIDERA
6
TECFIDERA
STARTER PACK
XELJANZ
6
Inmunosupresores
ASTAGRAF XL
azathioprine
BENLYSTA INJ
120MG
CELLCEPT
INTRAVENOUS
CELLCEPT SUSR
cyclosporine caps
cyclosporine inj
cyclosporine modified
ENBREL
ENBREL SURECLICK
gengraf
HUMIRA
HUMIRA PEN
HUMIRA PENCROHNS
DISEASESTARTER
KINERET
methotrexate
methotrexate sodium inj
1gm, 1gm/40ml
mycophenolate mofetil
mycophenolic acid dr
NULOJIX
OTREXUP
PROGRAF INJ
RAPAMUNE ORAL
SOLN
RAPAMUNE TABS
1MG, 2MG
REMICADE
12
Nivel
6
6
6
6
Requisitos/
Límites
†QL(6 ML per 28
days)
†QL(4.2 ML per
28 days)
†
†PA
†QL(60 EA per
30 days)
†QL(60 EA per
30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
4
2
6
B/D
B/D
†PA
5
†PA
4
3
5
3
6
6
3
6
6
6
PA
B/D
†B/D
B/D
†PA
†PA
B/D
†PA
†PA
†PA
6
2
5
†PA
3
4
6
5
†B/D
5
6
PA
PA
†B/D
†PA QL(1.6 ML
per 28 days)
†B/D
†PA
6
†PA
6
†PA
Nombre del
Nivel
Medicamento
SANDIMMUNE ORAL
4
SOLN
SIMPONI
6
sirolimus
3
tacrolimus caps 0.5mg,
3
1mg
tacrolimus caps 5mg
6
TORISEL
6
TREXALL
4
ZORTRESS TABS
3
0.25MG, 0.75MG
ZORTRESS TABS
3
0.5MG
Vacunas
ACTHIB
5
ADACEL
5
BCG VACCINE
5
BOOSTRIX
5
CERVARIX
5
COMVAX
5
DAPTACEL
5
diphtheria/tetanus
5
toxoids adsorbed
pediatric
ENGERIX-B
5
GARDASIL
5
HAVRIX
5
IMOVAX RABIES
5
(H.D.C.V.)
INFANRIX
5
IPOL INACTIVATED
5
IPV
IXIARO
5
M-M-R II W/DILUENT
5
10 DOSE
MENACTRA
5
MENOMUNE5
A/C/Y/W-135
MENVEO
5
PEDVAX HIB
5
PROQUAD
5
RABAVERT
5
RECOMBIVAX HB
5
INJ 5MCG/0.5ML
RECOMBIVAX HB
5
INJ 10MCG/ML,
40MCG/ML
ROTARIX
4
ROTATEQ
3
Requisitos/
Límites
B/D
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
tetanus toxoid adsorbed
5
†
tetanus/diphtheria
5
†
toxoids-adsorbed adult
TWINRIX
5
†
TYPHIM VI
5
†
VAQTA INJ
5
†
25UNIT/0.5ML
VARIVAX
5
†
YF-VAX
5
†
ZOSTAVAX
5
†
Agentes Oftálmicos
Agentes Oftálmicos Antialérgicos
ALOCRIL
4
azelastine hcl
3
ophthalmic soln
BEPREVE
4
cromolyn sodium
2
ophthalmic soln
epinastine hcl
3
PATADAY
3
PATANOL
3
QL(10 ML per 30
days)
Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma
acetazolamide er
3
ALPHAGAN P
3
OPHTHALMIC SOLN
0.1%
apraclonidine
3
AZOPT
3
betaxolol hcl ophthalmic
2
soln
BETIMOL
3
OPHTHALMIC SOLN
0.25%
BETOPTIC-S
4
brimonidine tartrate
3
ophthalmic soln 0.15%
brimonidine tartrate
2
ophthalmic soln 0.2%
carteolol hcl
2
dorzolamide hcl
2
dorzolamide hcl/timolol
2
maleate
levobunolol hcl
2
methazolamide
3
metipranolol
2
PHOSPHOLINE
4
IODIDE
†PA
PA
B/D
†B/D
†B/D
B/D QL(60 EA
per 30 days)
B/D QL(120 EA
per 30 days)
†
†
†
†
†
†
†
†
†B/D
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†B/D
13
Nombre del
Nivel
Medicamento
timolol maleate
2
timolol maleate
2
ophthalmic gel forming
Agentes Oftálmicos, Otros
atropine sulfate
2
ophthalmic soln
CYSTARAN
6
LACRISERT
mydral
naphazoline hcl
RESTASIS
4
2
2
3
Requisitos/
Límites
Nombre del
Nivel
Medicamento
poly-dex
2
PRED MILD
3
PRED-G
4
PRED-G S.O.P.
4
prednisolone acetate
2
prednisolone sodium
2
phosphate ophthalmic
soln
sulfacetamide
2
sodium/prednisolone
sodium phosphate
TOBRADEX OINT
3
tobramycin/dexamethas
3
one
VEXOL
4
ZYLET
3
Agentes Orales y Dentales
Agentes Orales y Dentales
chlorhexidine gluconate
2
mouth/throat soln
chlorhexidine gluconate
2
oral rinse
KEPIVANCE
6
periogard
2
pilocarpine hcl tabs
3
pilocarpine
3
hydrochloride
triamcinolone in
2
orabase
Agentes Óticos
Agentes Óticos
acetic acid
2
acetic acid/aluminum
2
acetate
hydrocortisone/acetic
3
acid
neomycin/polymyxin/hc
2
neomycin/polymyxin/hyd
2
rocortisone otic susp
Agentes Para la Bipolaridad
Estabilizadores de Ánimo
lithium carbonate
2
lithium carbonate er
2
lithium citrate
2
†PA QL(60 ML
per 28 days)
QL(64 EA per 30
days)
tropicamide
2
Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y
Prostamida
latanoprost
2
LUMIGAN
3
QL(2.5 ML per
30 days)
TRAVATAN Z
3
QL(5 ML per 30
days)
travoprost
3
QL(5 ML per 30
days)
Antiinflamatorios Oftálmicos
ALOMIDE
4
ALREX
3
BLEPHAMIDE
3
†
BLEPHAMIDE S.O.P.
3
†
bromfenac
3
CIPRO HC
4
†
CIPRODEX
4
†
dexamethasone sodium
2
phosphate ophthalmic
soln
diclofenac sodium
2
ophthalmic soln
fluorometholone
2
flurbiprofen sodium
2
FML
3
ILEVRO
4
ketorolac tromethamine
2
ophthalmic soln
LOTEMAX GEL
3
LOTEMAX SUSP
3
MAXIDEX
4
neomycin/polymyxin/dex
2
†
amethasone
NEVANAC
4
14
Requisitos/
Límites
†
†
†
†
†
†
†
†B/D
†
†
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Agentes para la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Aminosalicilatos
APRISO
3
QL(120 EA per
30 days)
balsalazide disodium
3
CANASA
6
†
DIPENTUM
6
†ST
LIALDA
3
mesalamine kit
3
Glucocorticoides
budesonide cp24
6
†
colocort
4
hydrocortisone enem
2
methylprednisolone
2
millipred tabs
2
Sulfonamidas
sulfasalazine
2
sulfazine
2
sulfazine ec
2
Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea
Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea
ACTONEL TABS
3
PA
30MG
alendronate sodium oral
2
QL(2100 ML per
soln
28 days)
alendronate sodium tabs
2
QL(4 EA per 28
35mg, 70mg
days)
alendronate sodium tabs
2
QL(30 EA per 30
10mg, 40mg, 5mg
days)
calcitonin-salmon
3
QL(3.7 ML per
30 days)
calcitriol caps
2
B/D
calcitriol inj
5
†B/D
calcitriol oral soln
3
B/D
doxercalciferol caps
6
†B/D
1mcg, 2.5mcg
doxercalciferol caps
4
B/D
0.5mcg
doxercalciferol inj
5
†B/D
etidronate disodium
3
FORTEO
6
†PA
ibandronate sodium inj
5
†PA
ibandronate sodium tabs
3
QL(1 EA per 30
days) ST
MIACALCIN INJ
5
†PA
PROLIA
5
†PA
Nombre del
Medicamento
XGEVA
Nivel
6
Requisitos/
Límites
†PA QL(1.7 ML
per 28 days)
†B/D
†PA
ZEMPLAR INJ
5
zoledronic acid inj 4mg,
5
4mg/5ml, 5mg/100ml
Agentes para Trastornos del Sueño
Moduladores del Receptor GABA
eszopiclone
2
PA QL(30 EA
per 30 days)
zaleplon caps 10mg
2
PA QL(60 EA
per 30 days)
zaleplon caps 5mg
2
PA QL(120 EA
per 30 days)
zolpidem tartrate tabs
2
PA QL(30 EA
10mg
per 30 days)
zolpidem tartrate tabs
2
PA QL(60 EA
5mg
per 30 days)
Trastornos del Sueño, Otros
modafinil tabs 200mg
4
PA QL(60 EA
per 30 days)
modafinil tabs 100mg
4
PA QL(90 EA
per 30 days)
NUVIGIL TABS
4
PA QL(30 EA
150MG, 200MG,
per 30 days)
250MG
NUVIGIL TABS 50MG
4
PA QL(60 EA
per 30 days)
phenobarbital
2
ROZEREM
3
QL(30 EA per 30
days) ST
SILENOR
4
QL(30 EA per 30
days)
XYREM
6
†PA
Agentes Terapéuticos Misceláneos
Agentes Terapéuticos Misceláneos
BD INSULIN
3
SYRINGE
SAFETYGLIDE/1ML/2
9G X 1/2"
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/31
G X 5/16"
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/30
G X 1/2"
15
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
BD INSULIN
3
SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/31G
X 5/16"
BD NEEDLE/30G X
3
1/2"
BD PEN
3
NEEDLE/ULTRAFINE/
29G X 12.7MM
FERRIPROX
6
†PA QL(540 EA
per 30 days)
INTRALIPID INJ 1.7%;
5
†B/D
30%
lactated ringers
5
†
irrigation
levocarnitine tabs
3
methylergonovine
4
maleate tabs
MYALEPT
6
†PA QL(30 EA
per 30 days)
ORFADIN
6
†PA
physiolyte
2
physiosol irrigation
2
ringers irrigation
5
†
sodium chloride 0.9%
5
†
sterile water irrigation
5
†B/D
Analgésicos
Analgésicos
butal/asa/caff 325mg;
2
QL(180 EA per
50mg; 40mg
30 days)
butalbital/acetaminophe
2
QL(180 EA per
n 325mg; 50mg
30 days)
butalbital/acetaminophe
2
QL(180 EA per
n/caffeine tabs 325mg;
30 days)
50mg; 40mg
butalbital/acetaminophe
2
†QL(180 EA per
n/caffeine/codeine caps
30 days)
325mg; 50mg; 40mg;
30mg
Analgésicos Opioides, Corta Duración
acetaminophen/codeine
2
†QL(360 EA per
#3
30 days)
acetaminophen/codeine
2
†QL(2700 ML
oral soln
per 30 days)
acetaminophen/codeine
2
†QL(180 EA per
tabs 300mg; 60mg
30 days)
acetaminophen/codeine
2
†QL(390 EA per
tabs 300mg; 15mg
30 days)
Nombre del
Medicamento
ascomp/codeine
16
Nivel
2
aspirin-caffeinedihydrocodeine
butorphanol tartrate
nasal soln
carbinoxamine maleate
codeine sulfate tabs
60mg
codeine sulfate tabs
30mg
codeine sulfate tabs
15mg
DURAMORPH
endocet tabs 325mg;
10mg, 325mg; 5mg,
325mg; 7.5mg
fentanyl citrate
fentanyl citrate oral
transmucosal
hydrocodone
bitartrate/acetaminophe
n oral soln
hydrocodone
bitartrate/acetaminophe
n tabs 300mg; 10mg,
300mg; 5mg, 300mg;
7.5mg
hydrocodone/acetamino
phen tabs
hydrocodone/ibuprofen
tabs 7.5mg; 200mg
hydrocodone/ibuprofen
tabs 2.5mg; 200mg
hydromorphone hcl inj
500mg/50ml
hydromorphone hcl liqd
2
hydromorphone hcl tabs
8mg
hydromorphone hcl tabs
4mg
hydromorphone hcl tabs
2mg
LAZANDA
2
morphine sulfate inj
10mg/ml, 15mg/ml,
2mg/ml, 4mg/ml
5
3
2
2
2
2
5
3
5
6
2
Requisitos/
Límites
†QL(270 EA per
30 days)
†QL(510 EA per
30 days)
†QL(10 ML per
30 days)
†QL(270 EA per
30 days)
†QL(540 EA per
30 days)
†QL(1080 EA
per 30 days)
†B/D
†QL(360 EA per
30 days)
†B/D
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†QL(5400 ML
per 30 days)
2
†QL(390 EA per
30 days)
2
†QL(360 EA per
30 days)
†QL(225 EA per
30 days)
†QL(225 EA per
30 days)
†B/D
2
3
5
2
2
2
6
†QL(3600 ML
per 30 days)
†QL(450 EA per
30 days)
†QL(900 EA per
30 days)
†QL(1800 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†B/D
Nombre del
Medicamento
morphine sulfate oral
soln 20mg/ml
morphine sulfate oral
soln 20mg/5ml
morphine sulfate oral
soln 10mg/5ml
oxycodone hcl caps
Nivel
3
3
3
3
oxycodone hcl conc
4
oxycodone hcl oral soln
2
oxycodone hcl tabs
30mg, 5mg
oxycodone hcl tabs
20mg
oxycodone hcl tabs
15mg
oxycodone hcl tabs
10mg
oxycodone/acetaminoph
en
oxycodone/aspirin
3
3
3
3
3
3
Requisitos/
Límites
†QL(405 ML per
30 days)
†QL(2025 ML
per 30 days)
†QL(4050 ML
per 30 days)
†QL(360 EA per
30 days)
†QL(180 ML per
30 days)
†QL(7200 ML
per 30 days)
†QL(360 EA per
30 days)
†QL(540 EA per
30 days)
†QL(720 EA per
30 days)
†QL(1080 EA
per 30 days)
†QL(360 EA per
30 days)
†QL(360 EA per
30 days)
†QL(360 EA per
30 days)
†(ULTRAM)
†QL(240 EA per
30 days)
Nombre del
Medicamento
morphine sulfate er tbcr
60mg
morphine sulfate er tbcr
15mg, 30mg
morphine sulfate inj
0.5mg/ml, 1mg/ml,
8mg/ml
morphine sulfate supp
30mg
morphine sulfate supp
20mg
morphine sulfate supp
10mg
morphine sulfate supp
5mg
morphine sulfate tabs
30mg
morphine sulfate tabs
15mg
tramadol hcl er tb24
200mg
tramadol hcl er tb24
100mg, 300mg
Nivel
3
3
5
Requisitos/
Límites
†QL(135 EA per
30 days)
†QL(180 EA per
30 days)
†B/D
†QL(270 EA per
30 days)
3
†QL(405 EA per
30 days)
3
†QL(810 EA per
30 days)
3
†QL(1620 EA
per 30 days)
2
†QL(270 EA per
30 days)
2
†QL(540 EA per
30 days)
3
†QL(30 EA per
30 days) ST
3
†QL(30 EA per
30 days) ST
(RYZOLT)
tramadol hcl er tb24
3
†QL(30 EA per
200mg
30 days) ST
(ULTRAM ER)
tramadol hcl er tb24
3
†QL(90 EA per
100mg
30 days) ST
(ULTRAM ER)
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos
diclofenac
4
sodium/misoprostol
meclofenamate sodium
4
naproxen sodium tabs
2
275mg, 550mg
Anestésicos
Anestésicos Locales
lidocaine hcl external
2
†
soln
lidocaine hcl inj 1%, 2%
5
†
lidocaine hcl jelly
2
†
lidocaine oint
3
†
lidocaine ptch
4
†PA QL(90 EA
per 30 days)
lidocaine viscous
2
†
lidocaine/prilocaine
2
†
crea
oxymorphone
4
hydrochloride
tramadol hcl
2
tramadol
2
hydrochloride/acetamin
ophen
Analgésicos Opioides, Larga Duración
fentanyl
3
†QL(20 EA per
30 days)
levorphanol tartrate
3
†QL(270 EA per
30 days)
methadone hcl inj
5
†B/D
methadone hcl oral soln
2
†QL(2700 ML
10mg/5ml
per 30 days)
methadone hcl oral soln
2
†QL(5400 ML
5mg/5ml
per 30 days)
methadone hcl tabs
2
†QL(540 EA per
10mg
30 days)
methadone hcl tabs 5mg
2
†QL(1080 EA
per 30 days)
methadose tabs
2
†QL(540 EA per
30 days)
morphine sulfate er tbcr
3
†QL(90 EA per
100mg, 200mg
30 days)
17
3
Nombre del
Medicamento
Ansiolíticos
Ansiolíticos, Otros
buspirone hcl
diazepam intensol
Nivel
diazepam oral soln
2
diazepam tabs 10mg
2
diazepam tabs 5mg
2
diazepam tabs 2mg
2
lorazepam tabs 2mg
2
lorazepam tabs 1mg
2
lorazepam tabs 0.5mg
2
Benzodiazepines
alprazolam tabs 2mg
2
alprazolam tabs 1mg
2
alprazolam tabs 0.5mg
2
alprazolam tabs 0.25mg
2
Antibacterianos
Aminoglicósidos
BETHKIS
6
2
3
Requisitos/
Límites
QL(360 ML per
30 days)
QL(1800 ML per
30 days)
QL(180 EA per
30 days)
QL(360 EA per
30 days)
QL(900 EA per
30 days)
QL(150 EA per
30 days)
QL(300 EA per
30 days)
QL(600 EA per
30 days)
QL(150 EA per
30 days)
QL(300 EA per
30 days)
QL(600 EA per
30 days)
QL(1200 EA per
30 days)
†PA QL(224 ML
per 28 days)
†
†B/D
†
†
gentamicin sulfate crea
gentamicin sulfate inj
gentamicin sulfate oint
gentamicin sulfate
ophthalmic soln
neomycin sulfate
paromomycin sulfate
streptomycin sulfate
TOBI PODHALER
2
5
2
2
tobramycin
6
tobramycin sulfate inj
10mg/ml, 80mg/2ml
tobramycin sulfate
ophthalmic soln
5
†
†
†B/D
†PA QL(224 EA
per 28 days)
†PA QL(280 ML
per 28 days)
†
2
†
2
3
5
6
Nombre del
Nivel
Medicamento
TOBREX OINT
3
Antibacterianos, Otros
ak-poly-bac
2
alcohol preps pads
2
bacitracin ophthalmic
2
oint
bacitracin/polymyxin b
2
BACTROBAN NASAL
4
chloramphenicol sodium
5
succinate
CLEOCIN SUPP
3
clindamycin hcl
2
clindamycin palmitate
2
hcl
clindamycin phosphate
2
crea
clindamycin phosphate
5
in d5w
colistimethate sodium
5
CUBICIN
6
LINCOCIN
5
mafenide acetate
3
methenamine hippurate
3
metronidazole caps
2
metronidazole crea
2
metronidazole gel
2
0.75%
metronidazole gel 1%
3
metronidazole in nacl
5
0.79%
metronidazole lotn
3
metronidazole tabs
2
mupirocin crea
3
mupirocin oint
2
neomycin/bacitracin/pol
2
ymyxin
neomycin/polymyxin/bac
2
itracin/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/gra
2
micidin
neomycin/polymyxin/hyd
2
rocortisone ophthalmic
susp
nitrofurantoin
2
macrocrystals caps
100mg
nitrofurantoin
3
macrocrystals caps
50mg
18
Requisitos/
Límites
†
†
†
†
†
†
†B/D
†
†
†
†
†
†B/D
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†PA
†PA
Nombre del
Nivel
Medicamento
nitrofurantoin
3
monohydrate
nitrofurantoin
3
monohydrate/macrocrys
tals
polycin b
2
polymyxin b sulfate
5
polymyxin b
2
sulfate/trimethoprim
sulfate
silver sulfadiazine
2
SULFAMYLON CREA
4
SYNERCID
6
trimethoprim
2
TYGACIL
6
vancomycin hcl caps
6
vancomycin hcl inj
5
500mg
vancomycin hcl inj
5
1000mg, 10gm
vandazole
2
ZYVOX
6
Betalactámicos, Cefalosporinas
CEDAX CAPS
4
cefaclor
2
cefaclor er
2
cefadroxil
2
cefazolin sodium inj
5
500mg
cefazolin sodium inj
5
1gm
cefdinir
2
cefditoren pivoxil
2
cefepime inj 1gm, 2gm
5
cefotaxime sodium
5
cefoxitin sodium inj
5
10gm, 1gm, 2gm
cefpodoxime proxetil
3
cefprozil
2
ceftazidime/dextrose
5
ceftriaxone sodium
5
cefuroxime axetil
2
cefuroxime sodium inj
5
1.5gm, 7.5gm, 750mg
cephalexin caps 250mg,
2
500mg
cephalexin susr
2
SUPRAX TABS
4
Requisitos/
Límites
†PA
Nombre del
Medicamento
tazicef inj 1gm, 2gm,
6gm
TEFLARO INJ 400MG
TEFLARO INJ 600MG
Betalactámicos, Otros
aztreonam inj 1gm
CAYSTON
†PA
†
†
†
Nivel
5
Requisitos/
Límites
†
5
6
†
†
5
6
†
†PA QL(84 ML
per 28 days)
†
†
†
imipenem/cilastatin
5
INVANZ
5
meropenem inj 500mg
5
Betalactámicos, Penicilinas
amoxicillin
2
amoxicillin/clavulanate
2
potassium
amoxicillin/clavulanate
2
potassium er
ampicillin
2
ampicillin sodium inj
5
10gm, 125mg, 1gm
ampicillin-sulbactam inj
5
10gm; 5gm, 2gm; 1gm
AUGMENTIN SUSR
3
125MG/5ML;
31.25MG/5ML
bactocill in dextrose inj
6
0; 2gm/50ml
bactocill in dextrose inj
5
0; 1gm/50ml
BICILLIN C-R
5
BICILLIN L-A
5
dicloxacillin sodium
2
nafcillin sodium inj
6
10gm
nafcillin sodium inj 1gm
5
nallpen/dextrose
5
oxacillin sodium inj 2gm
5
oxacillin sodium inj
6
10gm, 1gm
penicillin g potassium
5
inj 5mu
penicillin g procaine
5
penicillin g sodium
5
penicillin v potassium
2
piperacillin
5
sodium/tazobactam
sodium inj 3gm;
0.375gm, 4gm; 0.5gm
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†PA
†
†
†
†
†
†B/D
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
19
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Nombre del
Medicamento
Macrólidos
AKNE-MYCIN
azithromycin inj 500mg
azithromycin powder
pack
azithromycin susr
azithromycin tabs
500mg
azithromycin tabs
250mg
azithromycin tabs
600mg
clarithromycin er
Nivel
Requisitos/
Límites
4
5
2
†
†
†
2
2
†
†QL(3 EA per 3
days)
†QL(6 EA per 5
days)
†QL(8 EA per 30
days)
†QL(42 EA per
14 days)
†
†QL(42 EA per
14 days)
†
†
†
2
2
2
clarithromycin susr
clarithromycin tabs
2
2
ery
ERY-TAB
ERYTHROCIN
LACTOBIONATE INJ
500MG
ERYTHROCIN
STEARATE
erythromycin base
erythromycin cpep
erythromycin
ethylsuccinate
erythromycin external
soln
erythromycin gel
erythromycin oint
romycin
Quinolonas
CILOXAN OINT
ciprofloxacin er tb24
500mg; 0
ciprofloxacin er tb24
1000mg; 0
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin i.v.-in d5w
inj 200mg/100ml; 5%
ciprofloxacin inj
400mg/40ml
ciprofloxacin otic soln
ciprofloxacin susr
levofloxacin in d5w inj
5%; 500mg/100ml
levofloxacin inj
2
3
5
3
†
2
2
2
†
†
†
2
†
2
2
2
†
†
†
3
3
2
5
†
†QL(3 EA per 3
days)
†QL(14 EA per
14 days)
†
†
5
†
3
3
5
†
†
†
5
†
3
Nombre del
Medicamento
levofloxacin ophthalmic
soln
levofloxacin oral soln
levofloxacin tabs
20
Nivel
2
Requisitos/
Límites
†
MOXEZA
moxifloxacin hcl
3
3
ofloxacin
VIGAMOX
Sulfonamidas
sodium sulfacetamide
ophthalmic soln
sulfacetamide sodium
oint
sulfacetamide sodium
ophthalmic soln
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimet
hoprim ds
sulfamethoxazole/trimet
hoprim inj
sulfamethoxazole/trimet
hoprim susp
sulfamethoxazole/trimet
hoprim tabs
Tetraciclinas
demeclocycline hcl
doxycycline caps 75mg
doxycycline caps 150mg
doxycycline hyclate caps
doxycycline hyclate dr
doxycycline hyclate tabs
doxycycline
monohydrate caps
doxycycline
monohydrate tabs
100mg
doxycycline
monohydrate tabs 75mg
doxycycline
monohydrate tabs
150mg, 50mg
doxycycline susr
minocycline hcl caps
minocycline hcl tabs
tetracycline hcl
2
3
†
†QL(10 EA per
10 days)
†
†QL(10 EA per
10 days)
†
†
2
†
2
†
2
†
3
2
†
†
5
†
2
†
2
†
4
4
2
2
4
2
2
†
†
†
†
†
†
†
2
†
4
†
3
†
3
2
3
2
†
†
†
†
2
2
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Anticonvulsivantes
Agentes Canales de Sodio
BANZEL SUSP
4
PA QL(2400 ML
per 30 days)
BANZEL TABS
4
PA QL(60 EA
200MG
per 30 days)
BANZEL TABS
4
PA QL(240 EA
400MG
per 30 days)
carbamazepine chew
2
carbamazepine er
3
carbamazepine susp
3
carbamazepine tabs
2
DILANTIN CAPS
3
30MG
epitol
2
oxcarbazepine
2
PA
OXTELLAR XR TB24
4
PA QL(30 EA
150MG, 300MG
per 30 days)
OXTELLAR XR TB24
4
PA QL(120 EA
600MG
per 30 days)
PEGANONE
4
phenytoin
2
phenytoin sodium
2
extended
TEGRETOL-XR TB12
3
100MG
VIMPAT INJ
5
†PA
VIMPAT ORAL SOLN
4
PA QL(1200 ML
per 30 days)
VIMPAT TABS
4
PA QL(60 EA
per 30 days)
Agentes Modificadores de Canales de Calcio
CELONTIN
4
ethosuximide
2
LYRICA CAPS
4
PA QL(60 EA
200MG, 225MG,
per 30 days)
300MG
LYRICA CAPS
4
PA QL(90 EA
100MG, 150MG,
per 30 days)
25MG, 50MG, 75MG
LYRICA ORAL SOLN
4
PA QL(900 ML
per 30 days)
zonisamide
2
Agentes que Aumentan el Ácido
Gammaaminobutírico (GABA)
clonazepam odt tbdp
4
QL(300 EA per
2mg
30 days)
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
clonazepam odt tbdp
4
QL(600 EA per
1mg
30 days)
clonazepam odt tbdp
4
QL(1200 EA per
0.125mg, 0.25mg, 0.5mg
30 days)
clonazepam tabs 2mg
2
QL(300 EA per
30 days)
clonazepam tabs 1mg
2
QL(600 EA per
30 days)
clonazepam tabs 0.5mg
2
QL(1200 EA per
30 days)
clorazepate dipotassium
2
QL(180 EA per
tabs 15mg
30 days)
clorazepate dipotassium
2
QL(360 EA per
tabs 7.5mg
30 days)
clorazepate dipotassium
2
QL(720 EA per
tabs 3.75mg
30 days)
diazepam gel 2.5mg
4
QL(5kits (40ml)
per 30 days)
diazepam gel 10mg
4
QL(5kits (40ml)
per 30 days)
diazepam gel 20mg
4
QL(5kits (40ml)
per 30 days)
divalproex sodium
2
divalproex sodium dr
2
divalproex sodium er
2
gabapentin
2
GABITRIL TABS
4
PA
12MG, 16MG
ONFI SUSP
4
PA QL(480 ML
per 30 days)
ONFI TABS
4
PA QL(60 EA
per 30 days)
primidone
2
SABRIL
6
†PA QL(180 EA
per 30 days)
tiagabine hydrochloride
4
PA
tabs 2mg
tiagabine hydrochloride
4
PA
tabs 4mg
valproate sodium
5
†
valproic acid
2
Agentes Reductores de Glutamato
felbamate
4
lamotrigine chew
3
lamotrigine tabs
2
topiramate
2
PA
TROKENDI XR CP24
4
PA QL(90 EA
100MG, 25MG
per 30 days)
21
Nombre del
Nivel
Medicamento
TROKENDI XR CP24
4
50MG
TROKENDI XR CP24
6
200MG
Anticonvulsivantes, Otros
APTIOM TABS
4
200MG, 400MG,
800MG
APTIOM TABS 600MG
4
FYCOMPA TABS
10MG, 12MG, 4MG,
6MG, 8MG
FYCOMPA TABS 2MG
4
levetiracetam er tb24
750mg
levetiracetam er tb24
500mg
levetiracetam inj
500mg/5ml
levetiracetam oral soln
levetiracetam tabs
phenobarbital
POTIGA TABS
200MG, 300MG,
400MG
POTIGA TABS 50MG
2
Antidepresivos
Antidepresivos, Otros
BRINTELLIX
bupropion hcl sr tb12
200mg
bupropion hcl sr tb12
150mg
bupropion hcl sr tb12
100mg
bupropion hcl tabs
100mg
bupropion hcl tabs
75mg
bupropion hcl xl tb24
300mg
bupropion hcl xl tb24
150mg
4
2
5
2
2
2
4
Requisitos/
Límites
PA QL(210 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
PA QL(60 EA
per 30 days)
PA QL(30 EA
per 30 days)
PA QL(90 EA
per 30 days)
QL(120 EA per
30 days)
QL(180 EA per
30 days)
†
QL(90 EA per 30
days)
QL(270 EA per
30 days)
4
QL(30 EA per 30
days) ST
QL(60 EA per 30
days)
QL(90 EA per 30
days)
QL(120 EA per
30 days)
QL(120 EA per
30 days)
QL(180 EA per
30 days)
QL(30 EA per 30
days)
QL(90 EA per 30
days)
2
2
2
2
2
2
Nivel
4
Requisitos/
Límites
QL(30 EA per 30
days) ST
maprotiline hcl
2
mirtazapine odt tbdp
2
30mg, 45mg
mirtazapine tabs
1
mirtazapine tbdp
2
nefazodone hcl
2
trazodone hcl tabs
2
100mg, 150mg, 50mg
trazodone hcl tabs
3
300mg
Inhibidores de la Monoaminooxidasa
EMSAM
6
†PA
MARPLAN
4
phenelzine sulfate
2
tranylcypromine sulfate
3
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine
Reuptake Inhibitor
citalopram
2
hydrobromide oral soln
citalopram
1
hydrobromide tabs
DESVENLAFAXINE
4
QL(30 EA per 30
ER
days) ST
duloxetine hcl cpep
3
QL(60 EA per 30
60mg
days)
duloxetine hcl cpep
3
QL(90 EA per 30
20mg, 30mg
days)
escitalopram oxalate
3
QL(720 ML per
oral soln
30 days)
escitalopram oxalate
2
QL(30 EA per 30
tabs 20mg, 5mg
days)
escitalopram oxalate
2
QL(45 EA per 30
tabs 10mg
days)
FETZIMA
4
PA QL(30 EA
per 30 days)
FETZIMA TITRATION
4
PA QL(30 EA
PACK
per 30 days)
fluoxetine dr
3
QL(4 EA per 28
days)
fluoxetine hcl caps
2
fluoxetine hcl oral soln
2
fluoxetine hcl tabs
2
10mg, 20mg
fluvoxamine maleate
2
PA QL(30 EA
per 30 days)
4
2
Nombre del
Medicamento
FORFIVO XL
22
Nombre del
Medicamento
fluvoxamine maleate er
cp24 150mg
fluvoxamine maleate er
cp24 100mg
KHEDEZLA
Nivel
3
3
4
olanzapine/fluoxetine
paroxetine hcl
paroxetine hcl er
PAXIL SUSP
4
2
3
4
PEXEVA TABS 40MG
4
PEXEVA TABS 30MG
4
PEXEVA TABS 20MG
4
PEXEVA TABS 10MG
4
PRISTIQ TB24 50MG
4
PRISTIQ TB24 100MG
4
sertraline hcl conc
sertraline hcl tabs
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er cp24
150mg, 37.5mg
venlafaxine hcl er cp24
75mg
venlafaxine hcl er tb24
150mg, 37.5mg, 75mg
VENLAFAXINE HCL
ER TB24 225MG
VIIBRYD
3
1
2
2
Tricíclicos
amitriptyline hcl
amoxapine
clomipramine hcl
desipramine hcl
doxepin hcl
imipramine hcl
imipramine pamoate
nortriptyline hcl
perphenazine/amitriptyli
ne
protriptyline hcl
SURMONTIL
2
3
4
4
Requisitos/
Límites
QL(60 EA per 30
days) ST
QL(90 EA per 30
days) ST
QL(30 EA per 30
days) ST
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Antieméticos
Antieméticos, Otros
meclizine hcl tabs
2
†
TRANSDERM-SCOP
4
†
Terapias Adyuvantes Emetogénicas
dronabinol caps 2.5mg,
4
†PA QL(180 EA
5mg
per 30 days)
dronabinol caps 10mg
6
†PA QL(180 EA
per 30 days)
EMEND CAPS 125MG,
4
†PA
80MG
EMEND CAPS 40MG
4
†PA QL(1 EA
per 30 days)
granisetron hcl inj
5
†PA
0.1mg/ml, 1mg/ml
granisetron hcl tabs
3
†PA QL(60 EA
per 30 days)
granisol
3
†PA QL(300 ML
per 30 days)
ondansetron hcl inj
5
†B/D
4mg/2ml
ondansetron hcl oral
2
†B/D QL(450
soln
ML per 30 days)
ondansetron hcl tabs
2
†B/D QL(15 EA
24mg
per 30 days)
ondansetron hcl tabs
2
†B/D QL(90 EA
4mg, 8mg
per 30 days)
ondansetron odt
2
†B/D QL(90 EA
per 30 days)
Antifúngicos
Antifúngicos
ABELCET
6
†B/D
AMBISOME
6
†B/D
amphotericin b
5
†B/D
CANCIDAS
6
†PA
ciclopirox gel
3
†
ciclopirox nail lacquer
2
†
ciclopirox olamine
2
†
ciclopirox sham
3
†
ciclopirox susp
2
†
clotrimazole external
2
†
crea
clotrimazole external
2
†
soln
clotrimazole troc
2
†
econazole nitrate
2
†
fluconazole
2
†
QL(900 ML per
30 days)
QL(30 EA per 30
days) ST
QL(60 EA per 30
days) ST
QL(90 EA per 30
days) ST
QL(180 EA per
30 days) ST
QL(30 EA per 30
days) ST
QL(120 EA per
30 days) ST
QL(60 EA per 30
days)
QL(90 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days) ST
2
2
2
3
2
2
4
2
2
3
4
23
Nombre del
Medicamento
fluconazole in dextrose
inj 56mg/ml;
400mg/200ml
flucytosine
griseofulvin microsize
susp
griseofulvin microsize
tabs
griseofulvin
ultramicrosize
gynazole-1
itraconazole
ketoconazole
miconazole 3
MYCAMINE
NAFTIN GEL 2%
NATACYN
NOXAFIL SUSP
NOXAFIL TBEC
Nivel
nyamyc
nystatin crea
nystatin oint
nystatin powd
100000unit/gm
nystatin susp
nystatin tabs
nystatin/triamcinolone
nystop
pedi-dri
terbinafine hcl tabs
2
2
2
2
5
Requisitos/
Límites
†
6
2
†
†
3
†
3
†
3
4
2
3
6
4
3
6
6
†
†PA
†
†
†
†
†
†PA
†PA QL(90 EA
per 30 days)
†
†
†
†
2
2
2
2
2
2
terconazole
2
voriconazole inj
5
voriconazole susr
6
voriconazole tabs
6
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, Otros
dapsone
2
rifabutin
4
Antituberculosos
CAPASTAT SULFATE
5
ethambutol hcl
2
isoniazid inj
5
isoniazid syrp
2
isoniazid tabs
2
PASER
4
PRIFTIN
4
Nombre del
Nivel
Medicamento
PYRAZINAMIDE
3
rifampin caps
2
rifampin inj
5
RIFATER
4
TRECATOR
4
Antineoplásicos
Agentes Alquilantes
BICNU
5
BUSULFEX
5
cyclophosphamide caps
4
cyclophosphamide inj
5
cyclophosphamide tabs
3
dacarbazine
5
HEXALEN
6
ifosfamide
5
ifosfamide/mesna
5
LEUKERAN
3
LOMUSTINE
3
MATULANE
6
melphalan
5
hydrochloride
MUSTARGEN
6
TREANDA
6
ZANOSAR
5
Agentes Antiangiogénicos
CAPRELSA TABS
6
300MG
CAPRELSA TABS
6
100MG
REVLIMID
6
†
†
†
†
†
†QL(30 EA per
30 days)
†
†
†PA
†PA
THALOMID CAPS
100MG, 50MG
THALOMID CAPS
150MG, 200MG
Antiandrógenos
bicalutamide
flutamide
NILANDRON
XTANDI
†
6
6
2
3
6
6
Anticuerpos Monoclonales
ARZERRA INJ
6
100MG/5ML
AVASTIN INJ
6
100MG/4ML
ERBITUX INJ
6
100MG/50ML
†
24
Requisitos/
Límites
†
†B/D
†B/D
PA
†B/D
PA
†B/D
†
†B/D
†B/D
†
†B/D
†B/D
†B/D
†
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA
†B/D
†B/D
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
HERCEPTIN
6
†B/D
KADCYLA
6
†PA
RITUXAN
6
†PA
SYLVANT INJ 100MG
6
†PA
VECTIBIX INJ
6
†B/D
100MG/5ML
Antiestrógenos/Modificadores
EMCYT
3
FARESTON
6
†
FASLODEX
6
†
SOLTAMOX
4
tamoxifen citrate
2
Antimetabolitos
ALIMTA
5
†B/D
cladribine
6
†B/D
CLOLAR
5
†B/D
cytarabine aqueous
5
†B/D
cytarabine inj 100mg,
5
†B/D
1gm
DROXIA
3
ELITEK
6
†
floxuridine
5
†B/D
fluorouracil inj
5
†B/D
2.5gm/50ml
gemcitabine
5
†B/D
gemcitabine hcl inj 1gm
5
†B/D
hydroxyurea
2
mercaptopurine
2
NIPENT
5
†B/D
TABLOID
4
Antineoplásicos
KYPROLIS
6
†B/D
ZYKADIA
6
†PA QL(150 EA
per 30 days)
Antineoplásicos, Otros
ABRAXANE
5
†B/D
amifostine
5
†B/D
ARRANON
6
†B/D
azacitidine
6
†B/D
bleomycin sulfate
5
†B/D
carboplatin inj
5
†B/D
150mg/15ml
cisplatin inj
5
†B/D
100mg/100ml
COMETRIQ KIT
6
†PA QL(56 EA
per 28 days)
COMETRIQ KIT 20MG
6
†PA QL(84 EA
per 28 days)
Nombre del
Medicamento
COMETRIQ KIT
25
Nivel
COSMEGEN
daunorubicin hcl
decitabine
dexrazoxane inj 250mg
docetaxel inj
160mg/8ml, 80mg/4ml,
80mg/8ml
doxorubicin hcl inj
2mg/ml
doxorubicin hcl
liposome
ELLENCE INJ
200MG/100ML
epirubicin hcl inj
50mg/25ml
ERIVEDGE
6
5
6
5
5
Requisitos/
Límites
†PA QL(112 EA
per 28 days)
†B/D
†B/D
†PA
†B/D
†B/D
5
†B/D
5
†B/D
5
†B/D
5
†B/D
6
ERWINAZE
fludarabine phosphate
FUSILEV
GILOTRIF
6
5
5
6
HALAVEN
IDAMYCIN PFS INJ
20MG/20ML
idarubicin hcl inj
10mg/10ml
irinotecan inj
100mg/5ml
ISTODAX
IXEMPRA KIT
JAKAFI
6
5
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†B/D
†B/D
†B/D
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†B/D
†B/D
5
†B/D
5
†B/D
6
6
6
JEVTANA
leucovorin calcium inj
100mg, 350mg
leucovorin calcium tabs
MEKINIST TABS 2MG
6
5
†B/D
†B/D
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†B/D
†B/D
MEKINIST TABS
0.5MG
MENEST
mesna
MESNEX TABS
mitomycin
mitoxantrone hcl
ONCASPAR
6
6
2
6
4
5
4
5
3
6
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(90 EA
per 30 days)
PA
†
†B/D
†B/D
†B/D
Nombre del
Medicamento
oxaliplatin inj
100mg/20ml
paclitaxel inj
300mg/50ml
PICATO GEL 0.05%
Nivel
6
Requisitos/
Límites
†B/D
PICATO GEL 0.015%
3
POMALYST
6
PROLEUKIN
SYLATRON
SYNRIBO
TAFINLAR
6
6
6
6
TRISENOX
VELCADE
vinblastine sulfate inj
1mg/ml
vincasar pfs
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate inj
50mg/5ml
ZALTRAP INJ
100MG/4ML
ZOLINZA
5
6
5
5
†B/D
INLYTA TABS 5MG
6
3
QL(2 EA per 30
days)
QL(3 EA per 30
days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†B/D
†PA
†B/D
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†B/D
†B/D
†B/D
INLYTA TABS 1MG
6
NEXAVAR
6
SPRYCEL TABS
100MG, 140MG
SPRYCEL TABS
70MG, 80MG
SPRYCEL TABS
50MG
SPRYCEL TABS
20MG
STIVARGA
6
SUTENT CAPS 50MG
6
SUTENT CAPS 25MG
6
SUTENT CAPS
12.5MG
TARCEVA TABS
100MG, 150MG
TARCEVA TABS
25MG
TASIGNA
6
TYKERB
6
VOTRIENT
6
XALKORI
6
ZELBORAF
6
5
5
5
6
Nombre del
Medicamento
IMBRUVICA
†B/D
†B/D
†B/D
†PA
†PA QL(120 EA
per 30 days)
ZYTIGA
6
†PA QL(120 EA
per 30 days)
Inhibidores de Dianas Moleculares
AFINITOR DISPERZ
6
†PA QL(30 EA
TBSO 5MG
per 30 days)
AFINITOR DISPERZ
6
†PA QL(60 EA
TBSO 2MG
per 30 days)
AFINITOR DISPERZ
6
†PA QL(120 EA
TBSO 3MG
per 30 days)
AFINITOR TABS
6
†PA QL(30 EA
2.5MG, 5MG
per 30 days)
AFINITOR TABS
6
†PA QL(60 EA
10MG, 7.5MG
per 30 days)
BOSULIF TABS
6
†PA QL(30 EA
500MG
per 30 days)
BOSULIF TABS
6
†PA QL(120 EA
100MG
per 30 days)
GLEEVEC TABS
6
†PA QL(60 EA
400MG
per 30 days)
GLEEVEC TABS
6
†PA QL(240 EA
100MG
per 30 days)
6
Nivel
6
6
6
6
6
6
6
6
Requisitos/
Límites
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(180 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†PA QL(90 EA
per 30 days)
†PA QL(180 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(90 EA
per 30 days)
†PA QL(210 EA
per 30 days)
†PA QL(90 EA
per 30 days)
†PA QL(180 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(660 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†PA QL(240 EA
per 30 days)
Inhibidores de Enzimas
ETOPOPHOS
3
†B/D
etoposide inj
5
†B/D
500mg/25ml
topotecan hcl inj 4mg
5
†B/D
Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación
anastrozole
2
exemestane
3
letrozole
2
26
Nombre del
Medicamento
Retinoides
PANRETIN
TARGRETIN
tretinoin caps
Antiparasitarios
Antihelmínticos
ALBENZA
BILTRICIDE
Antiprotozoarios
ALINIA TABS
atovaquone
atovaquone/proguanil
hcl tabs 62.5mg; 25mg
atovaquone/proguanil
hcl tabs 250mg; 100mg
chloroquine phosphate
COARTEM
Nivel
Requisitos/
Límites
6
6
6
†PA
†
†
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
perphenazine
2
†
prochlorperazine
2
†
prochlorperazine
5
†B/D
edisylate
prochlorperazine
2
†
maleate
thioridazine hcl
2
PA
thiothixene
2
trifluoperazine hcl
2
De Segunda Generación/Atípicos
ABILIFY DISCMELT
4
PA
ABILIFY INJ
5
†
ABILIFY MAINTENA
6
†PA
ABILIFY ORAL SOLN
4
ABILIFY TABS
4
FANAPT TABS 10MG,
6
†QL(60 EA per
12MG, 6MG, 8MG
30 days)
FANAPT TABS 1MG,
4
QL(60 EA per 30
2MG, 4MG
days)
FANAPT TITRATION
4
QL(8 EA per 30
PACK
days)
GEODON INJ
5
†
INVEGA SUSTENNA
5
†PA
INJ 39MG/0.25ML,
78MG/0.5ML
INVEGA SUSTENNA
6
†PA
INJ 117MG/0.75ML,
156MG/ML,
234MG/1.5ML
INVEGA TB24 6MG,
6
†PA
9MG
INVEGA TB24 1.5MG,
4
PA
3MG
LATUDA TABS
4
QL(30 EA per 30
20MG, 40MG, 60MG
days)
LATUDA TABS 80MG
4
QL(60 EA per 30
days)
LATUDA TABS
6
†QL(30 EA per
120MG
30 days)
olanzapine inj
5
†
olanzapine odt
4
olanzapine tabs
2
quetiapine fumarate
2
RISPERDAL CONSTA
5
†
risperidone odt
4
risperidone oral soln
3
risperidone tabs
2
SAPHRIS
4
QL(60 EA per 30
days)
4
3
6
3
†QL(6 EA per 3
days)
†PA
†
3
†
2
3
†
†QL(24 EA per 2
days)
†
†
4
DARAPRIM
3
hydroxychloroquine
2
sulfate
mefloquine hcl
2
NEBUPENT
4
PENTAM 300
5
primaquine phosphate
3
quinine sulfate
4
tinidazole
3
Pediculicidas/Escabicidas
acticin
2
lindane
2
malathion
3
permethrin crea
2
Antipsicóticos
De Primera Generación/Típicos
chlorpromazine hcl inj
5
chlorpromazine hcl tabs
2
compro
2
fluphenazine decanoate
5
fluphenazine hcl conc
2
fluphenazine hcl elix
2
fluphenazine hcl inj
5
fluphenazine hcl tabs
2
haloperidol
2
haloperidol decanoate
5
haloperidol lactate
5
loxapine succinate
2
ORAP
3
†
†B/D
†B/D
†
†PA
†
†
†
†
†
†
†
†
27
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
SEROQUEL XR
3
ziprasidone hcl
3
Resistentes al Tratamiento
clozapine
3
clozapine odt
2
FAZACLO
4
VERSACLOZ
6
†QL(540 ML per
30 days)
Antivirales
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa
APTIVUS
6
†
CRIXIVAN
3
INVIRASE CAPS
4
INVIRASE TABS
6
†
KALETRA ORAL
6
†
SOLN
KALETRA TABS
6
†
200MG; 50MG
KALETRA TABS
4
100MG; 25MG
LEXIVA SUSP
4
LEXIVA TABS
6
†
NORVIR
4
PREZISTA SUSP
6
†
PREZISTA TABS
6
†
600MG, 800MG
PREZISTA TABS
4
75MG
PREZISTA TABS
4
†
150MG
REYATAZ
6
†
VIRACEPT
6
†
Agentes Anti-HIV, Otros
FUZEON
6
†
ISENTRESS CHEW
6
†
100MG
ISENTRESS CHEW
3
25MG
ISENTRESS TABS
6
†
SELZENTRY
6
†
TIVICAY
6
†QL(60 EA per
30 days)
Agentes Anticitomegalovirus (CMV)
cidofovir
5
†
foscarnet sodium
5
†B/D
ganciclovir
3
†
VALCYTE
6
†
Nombre del
Medicamento
Agentes Antigripales
amantadine hcl caps
amantadine hcl syrp
amantadine hcl tabs
RELENZA
DISKHALER
rimantadine hcl
TAMIFLU CAPS
75MG
TAMIFLU CAPS
45MG
TAMIFLU CAPS
30MG
TAMIFLU SUSR
Agentes Antiherpéticos
acyclovir caps, susp,
tabs
acyclovir oint
Nivel
3
2
2
3
2
3
3
3
3
†QL(60 EA per
180 days)
QL(28 EA per
180 days)
QL(42 EA per
180 days)
QL(56 EA per
180 days)
QL(1080 ML per
365 days)
2
4
acyclovir sodium inj
5
50mg/ml
famciclovir
3
trifluridine
3
valacyclovir hcl
3
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
adefovir dipivoxil
6
QL(30 GM per
30 days)
†
BARACLUDE ORAL
SOLN
BARACLUDE TABS
4
INTRON-A INJ
6000000UNIT/ML
INTRON-A
W/DILUENT INJ
10MU
TYZEKA
6
†QL(30 EA per
30 days)
QL(630 ML per
30 days)
†QL(30 EA per
30 days)
†PA
6
†PA
6
†QL(30 EA per
30 days)
6
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
INCIVEK
6
28
Requisitos/
Límites
moderiba tabs
OLYSIO
3
6
PEG-INTRON
PEG-INTRON
REDIPEN
6
6
†PA QL(168 EA
per 28 days)
PA
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA
†PA
Nombre del
Medicamento
PEG-INTRON
REDIPEN PAK 4
PEGASYS
PEGASYS PROCLICK
ribasphere
RIBASPHERE
RIBAPAK
ribavirin
SOVALDI
Nivel
6
Requisitos/
Límites
†PA
6
6
3
6
†PA
†PA
PA
†PA
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
RETROVIR IV
5
†
INFUSION
stavudine
2
TRUVADA
6
†
VIDEX PEDIATRIC
3
VIREAD POWD
4
VIREAD TABS
4
QL(30 EA per 30
200MG, 250MG
days)
VIREAD TABS 150MG
4
QL(60 EA per 30
days)
VIREAD TABS 300MG
6
†QL(30 EA per
30 days)
ZIAGEN ORAL SOLN
4
zidovudine
2
Antivirales
ATRIPLA
6
†
Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos
Modificadores de Minerales/Electrolitos
CHEMET
4
CUPRIMINE
3
DEPEN TITRATABS
3
EXJADE
6
†
kionex powd
3
sodium polystyrene
2
sulfonate susp
15gm/60ml
SYPRINE
6
†
Reemplazo de Minerales/Electrolitos
AMINOSYN
5
†B/D
8.5%/ELECTROLYTES
aminosyn ii
5
†B/D
8.5%/electrolytes
3
6
PA
†PA QL(30 EA
per 30 days)
VICTRELIS
6
†PA QL(336 EA
per 28 days)
VIRAZOLE
6
†B/D
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
ISENTRESS PACK
3
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
COMPLERA
6
†
EDURANT
6
†
INTELENCE TABS
6
†
100MG, 200MG
INTELENCE TABS
4
†
25MG
nevirapine er
4
nevirapine susp
4
nevirapine tabs
3
RESCRIPTOR
4
STRIBILD
6
†
SUSTIVA
3
VIRAMUNE XR TB24
4
100MG
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide
Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
abacavir
3
abacavir
6
†
sulfate/lamivudine/zidov
udine
didanosine
3
EMTRIVA
4
EPIVIR HBV ORAL
3
PA
SOLN
EPIVIR ORAL SOLN
3
EPZICOM
6
†
lamivudine tabs 150mg,
3
300mg
lamivudine tabs 100mg
3
PA QL(30 EA
per 30 days)
lamivudine/zidovudine
4
29
Nombre del
Nivel
Medicamento
AMINOSYN II INJ
5
71.8MEQ/L;
993MG/100ML;
1018MG/100ML;
700MG/100ML;
738MG/100ML;
500MG/100ML;
300MG/100ML;
660MG/100ML;
1000MG/100ML;
1050MG/100ML;
172MG/100ML;
298MG/100ML;
722MG/100ML;
530MG/100ML;
45.3MEQ/L;
400MG/100ML;
200MG/100ML;
270MG/100ML;
500MG/100ML
calcium acetate caps
3
clinisol sf 15%
5
dextrose 5% /electrolyte
5
#48 viaflex
eliphos
3
hepatamine
5
kcl 0.15%/d5w/lr
5
klor-con 10
2
klor-con 8
2
klor-con m10
2
klor-con m15
2
lactated ringers dextrose
5
5% viaflex
lactated ringers viaflex
5
MOZOBIL
6
NORMOSOL-M IN
5
D5W
potassium chloride er
2
cpcr
potassium chloride er
2
tbcr 10meq, 20meq
potassium chloride inj
5
10meq/100ml, 2meq/ml
potassium chloride inj
5
20meq/100ml,
40meq/100ml
potassium chloride sr
2
potassium citrate er
3
5meq, 10meq
Requisitos/
Límites
†B/D
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
premasol inj 56meq/l;
5
†B/D
320mg/100ml;
730mg/100ml;
190mg/100ml; 3meq/l;
20mg/100ml;
300mg/100ml;
220mg/100ml;
290mg/100ml;
490mg/100ml;
840mg/100ml;
490mg/100ml;
200mg/100ml;
290mg/100ml;
410mg/100ml;
230mg/100ml; 5meq/l;
15mg/100ml;
250mg/100ml;
120mg/100ml;
140mg/100ml;
470mg/100ml
ringers injection
5
†
sodium chloride 0.45%
5
†
viaflex
sodium chloride inj
5
†
0.9%, 2.5meq/ml, 3%,
5%
sodium fluoride tabs
2
tpn electrolytes
5
†B/D
UROCIT-K 15MEQ
4
Vitaminas
niacor
2
prenatabs obn
2
Hemoderivados/Modificadores/Expansores de
Volumen
Agentes Modificadores de Plaquetas
AGGRENOX
4
BRILINTA
4
QL(60 EA per 30
days)
cilostazol
2
clopidogrel tabs 75mg
2
EFFIENT
4
QL(30 EA per 30
days)
Anticoagulantes
COUMADIN INJ
5
†
COUMADIN TABS
4
ELIQUIS TABS 2.5MG
3
QL(70 EA per
180 days)
†B/D
†
†B/D
†
†
†
†PA
†
†
†B/D
30
Nombre del
Medicamento
ELIQUIS TABS 5MG
enoxaparin sodium inj
30mg/0.3ml
enoxaparin sodium inj
40mg/0.4ml
enoxaparin sodium inj
60mg/0.6ml
enoxaparin sodium inj
80mg/0.8ml
enoxaparin sodium inj
300mg/3ml
enoxaparin sodium inj
120mg/0.8ml
enoxaparin sodium inj
100mg/ml, 150mg/ml
fondaparinux sodium inj
5mg/0.4ml
fondaparinux sodium inj
7.5mg/0.6ml
fondaparinux sodium inj
10mg/0.8ml
fondaparinux sodium inj
2.5mg/0.5ml
FRAGMIN INJ
2500UNIT/0.2ML,
5000UNIT/0.2ML
FRAGMIN INJ
25000UNIT/ML
FRAGMIN INJ
7500UNIT/0.3ML
FRAGMIN INJ
10000UNIT/ML,
12500UNIT/0.5ML
FRAGMIN INJ
15000UNIT/0.6ML
FRAGMIN INJ
18000UNT/0.72ML
heparin sodium inj
10000unit/ml,
1000unit/ml,
20000unit/ml,
5000unit/ml
jantoven
PRADAXA
warfarin sodium
XARELTO TABS
10MG
Nivel
3
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
5
5
6
6
6
6
6
5
1
4
1
3
Requisitos/
Límites
PA QL(60 EA
per 30 days)
†QL(8.4 ML per
60 days)
†QL(11.2 ML per
60 days)
†QL(16.8 ML per
60 days)
†QL(22.4 ML per
60 days)
†QL(28 ML per
60 days)
†QL(22.4 ML per
60 days)
†QL(28 ML per
60 days)
†QL(5.6 ML per
60 days)
†QL(8.4 ML per
60 days)
†QL(11.2 ML per
60 days)
†QL(14 ML per
60 days)
†QL(5.6 ML per
60 days)
Nombre del
Medicamento
XARELTO TABS
15MG, 20MG
Coagulantes
tranexamic acid inj
tranexamic acid tabs
Nivel
3
Requisitos/
Límites
PA QL(30 EA
per 30 days)
†
PA QL(30 EA
per 30 days)
Hemoderivados/Modificadores/Expansores de
Volumen
BERINERT
6
†B/D
Modificadores de Formación de Sangre
anagrelide
2
hydrochloride
ARANESP ALBUMIN
5
†PA
FREE INJ
25MCG/0.42ML,
25MCG/ML,
40MCG/0.4ML,
40MCG/ML,
60MCG/ML
ARANESP ALBUMIN
6
†PA
FREE INJ
100MCG/0.5ML,
100MCG/ML,
150MCG/0.3ML,
200MCG/0.4ML,
200MCG/ML,
300MCG/0.6ML,
300MCG/ML,
500MCG/ML,
60MCG/0.3ML
GRANIX
6
†PA
LEUKINE
6
†PA
NEULASTA
6
†PA
NEUMEGA
6
†PA
NEUPOGEN INJ
6
†PA
300MCG/0.5ML,
480MCG/0.8ML,
480MCG/1.6ML
PROCRIT INJ
6
†PA
20000UNIT/ML,
40000UNIT/ML
PROCRIT INJ
5
†PA
10000UNIT/ML,
2000UNIT/ML,
3000UNIT/ML,
4000UNIT/ML
PROMACTA TABS
6
†PA QL(30 EA
12.5MG, 50MG, 75MG
per 30 days)
†QL(7.6 ML per
60 days)
†QL(8.4 ML per
60 days)
†QL(14 ML per
60 days)
†QL(16.8 ML per
60 days)
†QL(20.16 ML
per 60 days)
†
PA
QL(35 EA per
180 days)
31
5
3
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
PROMACTA TABS
6
†PA QL(90 EA
25MG
per 30 days)
Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas
Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas
ADAGEN
5
†
ALDURAZYME
6
†
BUPHENYL TABS
6
†PA
CARBAGLU
6
†PA
CEREZYME
6
†PA
CREON
3
CYSTADANE
4
CYSTAGON CAPS
4
PA
150MG
CYSTAGON CAPS
4
PA
50MG
ELAPRASE
6
†B/D
FABRAZYME INJ
6
†B/D
35MG
KUVAN TBSO
6
†PA
LUMIZYME
6
†B/D
NAGLAZYME
6
†B/D
PANCREAZE
3
RAVICTI
6
†PA QL(525 ML
per 30 days)
sodium phenylbutyrate
6
†PA
SUCRAID
6
†
VPRIV
6
†
ZAVESCA
6
†
ZENPEP
4
Reguladores de Glucosa en Sangre
Agentes Antidiabéticos
acarbose
3
BYDUREON
5
†QL(4 EA per 30
days) ST
BYETTA INJ
5
†QL(1.2 ML per
5MCG/0.02ML
30 days) ST
BYETTA INJ
5
†QL(2.4 ML per
10MCG/0.04ML
30 days) ST
CYCLOSET
4
QL(180 EA per
30 days) ST
glimepiride
2
glipizide
2
glipizide er
2
glipizide/metformin hcl
2
glyburide
2
PA
glyburide micronized
2
PA
glyburide/metformin hcl
2
PA
Nombre del
Medicamento
JANUMET
32
Nivel
3
JANUMET XR TB24
1000MG; 100MG,
500MG; 50MG
JANUMET XR TB24
1000MG; 50MG
JANUVIA
3
KAZANO
metformin hcl
(GLUCOPHAGE)
metformin hcl er tb24
500mg, 750mg
(GLUCOPHAGE XR)
nateglinide tabs 120mg
4
1
nateglinide tabs 60mg
3
NESINA
OSENI
pioglitazone hcl
pioglitazone hclglimepiride
pioglitazone
hcl/metformin hcl
repaglinide tabs 0.5mg,
1mg
repaglinide tabs 2mg
4
4
2
3
SYMLINPEN 120
5
SYMLINPEN 60
5
tolazamide
tolbutamide
Agentes Glicémicos
dextrose 10%/nacl
0.45%
dextrose 10% flex
container
dextrose 10%/nacl 0.2%
dextrose 2.5%/sodium
chloride 0.45%
dextrose 5%
dextrose 5%/nacl 0.2%
dextrose 5%/nacl
0.225%
dextrose 5%/nacl 0.33%
2
3
3
3
Requisitos/
Límites
QL(60 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days)
QL(60 EA per 30
days)
QL(30 EA per 30
days) ST
ST
1
3
3
4
4
QL(90 EA per 30
days)
QL(180 EA per
30 days)
ST
ST
QL(30 EA per 30
days) ST
ST
QL(120 EA per
30 days)
QL(240 EA per
30 days)
†PA QL(10.8 ML
per 30 days)
†PA QL(12 ML
per 30 days)
5
†
5
†
5
5
†
†
5
5
5
†
†
†
5
†
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
dextrose 5%/nacl 0.45%
5
†
dextrose 5%/nacl 0.9%
5
†
GLUCAGEN
3
QL(2 EA per 2
HYPOKIT
days)
GLUCAGON
3
QL(2 EA per 2
EMERGENCY KIT
days)
PROGLYCEM
4
Insulinas
HUMALOG
3
HUMALOG KWIKPEN
3
HUMALOG MIX 50/50
3
HUMALOG MIX 50/50
3
KWIKPEN
HUMALOG MIX 75/25
3
HUMALOG MIX 75/25
3
KWIKPEN
HUMULIN 70/30
3
HUMULIN N
3
HUMULIN R
3
HUMULIN R U-500
3
(CONCENTRATED)
LANTUS (VIAL)
3
QL(40 ML per 30
days)
LANTUS SOLOSTAR
3
QL(45 ML per 30
days)
LEVEMIR (VIAL)
3
QL(40 ML per 30
days)
LEVEMIR FLEXPEN
3
QL(45 ML per 30
days)
NOVOLIN 70/30
4
NOVOLIN N
4
NOVOLIN R
4
NOVOLOG
4
NOVOLOG MIX 70/30
4
Relajantes Musculoesqueléticos
Relajantes Musculoesqueléticos
cyclobenzaprine hcl
2
PA
orphenadrine citrate er
3
PA
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
Agentes del Tracto Respiratorio, Otros
acetylcysteine inhalation
2
B/D
soln
ARALAST NP INJ
6
†B/D
400MG, 500MG
PROLASTIN-C
6
†B/D
TYZINE
3
TYZINE PEDIATRIC
3
NASAL DROPS
Nombre del
Nivel
Medicamento
XOLAIR
6
Antihipertensivos Pulmonares
ADCIRCA
6
ADEMPAS
6
LETAIRIS TABS
10MG
LETAIRIS TABS 5MG
6
OPSUMIT
6
sildenafil
TRACLEER TABS
125MG
TRACLEER TABS
62.5MG
VENTAVIS
INHALATION SOLN
10MCG/ML
Antihistamínicos
azelastine hcl nasal soln
0.15%
azelastine hcl nasal soln
137mcg/spray
carbinoxamine maleate
clemastine fumarate
syrp
clemastine fumarate
tabs 2.68mg
cyproheptadine hcl tabs
desloratadine
6
6
6
6
6
2
3
Requisitos/
Límites
†PA
†PA
†PA QL(90 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†PA QL(30 EA
per 30 days)
†PA
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†PA QL(120 EA
per 30 days)
†B/D QL(540
ML per 30 days)
QL(30 ML per 25
days)
QL(30 ML per 30
days)
2
2
2
2
3
PA
QL(30 EA per 30
days) ST
†
diphenhydramine hcl
2
elix
diphenhydramine hcl inj
5
†
levocetirizine
3
dihydrochloride tabs
Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides
ADVAIR DISKUS
3
QL(60 EA per 30
days)
ADVAIR HFA
3
QL(12 GM per
30 days)
ASMANEX 120
3
QL(0.24 EA per
METERED DOSES
30 days)
ASMANEX 14
3
QL(0.24 EA per
METERED DOSES
30 days)
33
Nombre del
Medicamento
ASMANEX 30
METERED DOSES
AEPB 110MCG/INH
ASMANEX 30
METERED DOSES
AEPB 220MCG/INH
ASMANEX 60
METERED DOSES
BREO ELLIPTA
Nivel
3
Requisitos/
Límites
QL(0.14 EA per
30 days)
3
QL(0.24 EA per
30 days)
3
QL(0.48 EA per
30 days)
QL(60 EA per 30
days)
QL(17.2 GM per
30 days) ST
B/D QL(120 ML
per 30 days)
QL(60 EA per 30
days)
3
budesonide susp
32mcg/act
budesonide susp
0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml
FLOVENT DISKUS
AEPB 100MCG/BLIST,
50MCG/BLIST
FLOVENT DISKUS
AEPB 250MCG/BLIST
FLOVENT HFA AERO
44MCG/ACT
FLOVENT HFA AERO
110MCG/ACT,
220MCG/ACT
flunisolide
3
fluticasone propionate
susp
NASONEX
2
PULMICORT
FLEXHALER
QVAR AERS
80MCG/ACT
QVAR AERS
40MCG/ACT
SYMBICORT AERO
80MCG/ACT;
4.5MCG/ACT
SYMBICORT AERO
160MCG/ACT;
4.5MCG/ACT
Antileucotrienos
montelukast sodium
3
zafirlukast
ZYFLO CR
3
6
4
3
3
3
3
2
3
3
3
3
Nombre del
Nivel
Requisitos/
Medicamento
Límites
Broncodilatadores, Anticolinérgicos
ATROVENT HFA
4
QL(52 GM per
30 days)
COMBIVENT
3
QL(4 GM per 30
RESPIMAT
days) ST
ipratropium bromide
2
B/D QL(360 ML
inhalation soln
per 30 days)
ipratropium bromide
2
QL(30 ML per 28
nasal soln 0.03%
days)
ipratropium bromide
2
QL(45 ML per 28
nasal soln 0.06%
days)
ipratropium
2
B/D QL(540 ML
bromide/albuterol
per 30 days)
sulfate
SPIRIVA
3
QL(30 EA per 30
HANDIHALER
days)
TUDORZA PRESSAIR
3
QL(1 EA per 30
days)
Broncodilatadores, Simpaticomiméticos
albuterol sulfate nebu
2
B/D QL(40 ML
0.5%
per 30 days)
albuterol sulfate nebu
2
B/D QL(180 ML
1.25mg/3ml
per 30 days)
albuterol sulfate nebu
2
B/D QL(360 ML
0.083%
per 30 days)
albuterol sulfate nebu
2
B/D QL(375 ML
0.63mg/3ml
per 30 days)
ARCAPTA
3
PA QL(30 EA
NEOHALER
per 30 days)
AUVI-Q
3
QL(4 EA per 2
days)
EPIPEN 2-PAK
3
QL(2 EA per 2
days)
EPIPEN-JR 2-PAK
3
QL(2 EA per 2
days)
levalbuterol
3
PA QL(90 EA
per 30 days)
levalbuterol hcl nebu
2
PA
0.31mg/3ml, 0.63mg/3ml
levalbuterol hcl nebu
2
PA QL(288 ML
1.25mg/3ml
per 30 days)
PROAIR HFA
3
QL(17 GM per
30 days)
SEREVENT DISKUS
3
QL(60 EA per 30
days)
terbutaline sulfate inj
5
†
terbutaline sulfate tabs
2
VENTOLIN HFA
3
QL(36 GM per
30 days)
QL(240 EA per
30 days)
QL(22 GM per
30 days)
QL(24 GM per
30 days)
QL(50 ML per 30
days)
QL(16 GM per
30 days)
QL(34 GM per
30 days)
QL(2 EA per 30
days)
QL(21.9 GM per
30 days)
QL(36.5 GM per
30 days)
QL(6.9 GM per
30 days)
3
QL(10.2 GM per
30 days)
2
QL(30 EA per 30
days)
†
34
Nombre del
Medicamento
Cystic Fibrosis Agents
KALYDECO
PULMOZYME
Nivel
Requisitos/
Límites
6
†PA QL(60 EA
per 30 days)
†B/D QL(150
ML per 30 days)
6
Estabilizadores de Mastocitos
cromolyn sodium nebu
2
B/D QL(240 ML
per 30 days)
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
aminophylline
5
†
DALIRESP
4
PA QL(30 EA
per 30 days)
THEO-24
4
theochron
2
theophylline cr
2
theophylline er tb12
2
300mg, 450mg
theophylline er tb24
2
35
Índice
Nombre del Medicamento
8-MOP
abacavir
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine
ABELCET
ABILIFY
ABILIFY DISCMELT
ABILIFY MAINTENA
ABRAXANE
acamprosate calcium dr
acarbose
acebutolol hcl
acetaminophen/codeine
acetaminophen/codeine #3
acetazolamide
acetazolamide er
acetic acid
acetic acid/aluminum acetate
acetylcysteine
acitretin
ACTEMRA
ACTHAR HP
ACTHIB
acticin
ACTIMMUNE
ACTONEL
acyclovir
acyclovir sodium
ADACEL
ADAGEN
adapalene
ADCIRCA
adefovir dipivoxil
ADEMPAS
ADVAIR DISKUS
ADVAIR HFA
afeditab cr
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
Agentes Alquilantes
N.º de
página
6
29
29
23
27
27
27
25
1
32
2
16
16
5
13
14
14
33
6
12
11
13
27
12
15
28
28
13
32
6
33
28
33
33
33
3
26
26
24
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Agentes Antiadicción/Para Tratar el Abuso de
Sustancias
1
Agentes Antiangiogénicos
24
Agentes Anticitomegalovirus (CMV)
28
Agentes Antidemencia
1
Agentes Antidemencia, Otros
1
Agentes Antidiabéticos
32
Agentes Antiespasticidad
1
Agentes Antigota
1
Agentes Antigripales
28
Agentes Antiherpéticos
28
Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Proteasa
28
Agentes Anti-HIV, Otros
28
Agentes Antiinflamatorios
1
Agentes Antimiasténicos
2
Agentes Antimigraña
2
Agentes Antipárkinson
2
Agentes Antipárkinson, Otros
2
Agentes Antitiroides 12
Agentes Bloqueantes Alfaadrenérgicos
2
Agentes Bloqueantes Betaadrenérgicos
2
Agentes Bloqueantes de los Canales de Calcio
3
Agentes Canales de Sodio
21
Agentes Cardiovasculares
2
Agentes Cardiovasculares, Otros
3
Agentes del Sistema Nervioso Central
5
Agentes del Tracto Respiratorio, Otros
33
Agentes Dermatológicos
6
Agentes Gastrointestinales
7
Agentes Gastrointestinales, Otros
7
Agentes Genitourinarios
8
Agentes Genitourinarios, Otros
8
Agentes Glicémicos
32
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Adrenal)
8
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Modificadores/Hormonas Sexuales)
9
36
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Agentes para la Esclerosis Múltiple
6
Agentes para la Hipertrofia Prostática Benigna
8
Agentes para Trastornos del Sueño
15
Agentes que Aumentan el Ácido
Gammaaminobutírico (GABA) 21
Agentes Reductores de Glutamato
21
Agentes Terapéuticos Misceláneos
15
AGGRENOX 30
Aglutinantes de Fosfato 8
Agonistas Alfaadrenérgicos
3
Agonistas de la Dopamina
2
Agonistas del Receptor de la Serotonina (5-HT)
1b/1d
2
Agonistas/Antagonistas de la Progesterona
9
AKNE-MYCIN 20
ak-poly-bac 18
ala cort
8
ALBENZA 27
albuterol sulfate
34
Alcaloides del Cornezuelo de Centeno
2
alclometasone dipropionate
8
alcohol preps
18
ALDURAZYME
32
alendronate sodium
15
alfuzosin hcl er
8
ALIMTA 25
ALINIA
27
allopurinol
1
ALOCRIL 13
ALOMIDE 14
ALORA
9
ALPHAGAN P
13
alprazolam
18
ALREX 14
amantadine hcl
28
AMBISOME 23
amcinonide 8
amethia
9
amethyst
9
amifostine 25
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Pituitaria)
11
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Prostaglandinas)
11
Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazos/Modificadores
(Tiroides) 11
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal)
11
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroides)
11
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)
11
Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)
12
Agentes Inmunizantes, Pasivos
12
Agentes Inmunológicos
12
Agentes Modificadores de Canales de Calcio
21
Agentes Modificadores de Plaquetas
30
Agentes Modificadores Selectivos del Receptor de
Estrógeno
9
Agentes Oftálmicos
13
Agentes Oftálmicos Antialérgicos
13
Agentes Oftálmicos Contra el Glaucoma
13
Agentes Oftálmicos, Otros
14
Agentes Orales y Dentales
14
Agentes Óticos
14
Agentes Para Dejar de Fumar
1
Agentes para el Síndrome de Colon Irritable
7
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Anfetaminas
5
Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad, Sin Anfetaminas
6
Agentes Para Evitar el Deseo/Disuasivos de
Alcohol
1
Agentes Para la Bipolaridad
14
Agentes para la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
15
Agentes para la Enfermedad Metabólica Ósea
15
37
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
amiloride hcl
4
amiloride/hydrochlorothiazide
4
Aminoglicósidos
18
aminophylline
35
Aminosalicilatos
15
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES
29
AMINOSYN II 30
aminosyn ii 8.5%/electrolytes
29
amiodarone hcl
4
AMITIZA 7
amitriptyline hcl
23
amlodipine besylate
3
amlodipine besylate/benazepril hcl
3
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride
3
ammonium lactate
6
amnesteem 6
amoxapine 23
amoxicillin
19
amoxicillin/clavulanate potassium
19
amoxicillin/clavulanate potassium er
19
amphetamine/dextroamphetamine
5, 6
amphotericin b
23
ampicillin
19
ampicillin sodium
19
ampicillin-sulbactam 19
AMPYRA
6
anagrelide hydrochloride
31
Analgésicos
16
Analgésicos Opioides, Corta Duración
16
Analgésicos Opioides, Larga Duración
17
Análogos Oftálmicos de Prostaglandina y
Prostamida
14
anastrozole 26
ANDROGEL 9
ANDROGEL PUMP
9
Andrógenos
9
androxy 9
Anestésicos 17
Anestésicos Locales
17
Angioedema (HAE) Agents
12
Ansiolíticos
18
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Ansiolíticos, Otros
18
Antagonista Receptor N-metil-D-aspartato
(NMDA) 1
Antagonistas de los Receptores de la Histamina 2
(H2) 7
Antagonistas Receptores de la Angiotensina II
3
Antiandrógenos
24
Antiarrítmicos
4
Antibacterianos
18
Antibacterianos, Otros 18
Anticoagulantes
30
Anticolinérgicos
2
Anticonvulsivantes
21
Anticonvulsivantes, Otros
22
Anticuerpos Monoclonales
24
Antidepresivos
22
Antidepresivos, Otros 22
Antieméticos
23
Antieméticos, Otros
23
Antiespasmódicos, Gastrointestinales
7
Antiespasmódicos, Urinarios
8
Antiestrógenos/Modificadores
25
Antifúngicos
23
Antihelmínticos
27
Anti-hepatitis B (HBV) Agents
28
Anti-hepatitis C (HCV) Agents
28
Antihipertensivos Pulmonares
33
Antihistamínicos
33
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)
29
Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
29
Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide
Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
29
Antiinflamatorios Oftálmicos
14
Antiinflamatorios, Inhalación de Corticosteroides
33
Antileucotrienos
34
Antimetabolitos
25
Antimicobacterianos
24
38
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Antimicobacterianos, Otros
24
Antineoplásicos
24, 25
Antineoplásicos, Otros
25
Antiparasitarios
27
Antiprotozoarios
27
Antipsicóticos
27
Antituberculosos
24
Antivirales
28, 29
APOKYN 2
apraclonidine
13
apri
9
APRISO 15
APTIOM
22
APTIVUS
28
ARALAST NP
33
aranelle 9
ARANESP ALBUMIN FREE
31
ARCALYST
12
ARCAPTA NEOHALER
34
ARRANON 25
ARZERRA 24
ascomp/codeine
16
ASMANEX 120 METERED DOSES
33
ASMANEX 14 METERED DOSES
33
ASMANEX 30 METERED DOSES
34
ASMANEX 60 METERED DOSES
34
aspirin-caffeine-dihydrocodeine
16
ASTAGRAF XL 12
atenolol
2
atenolol/chlorthalidone 2
atorvastatin calcium
4
atovaquone 27
atovaquone/proguanil hcl
27
ATRIPLA
29
atropine sulfate
7, 14
ATROVENT HFA
34
AUBAGIO
6
augmented betamethasone dipropionate 8
AUGMENTIN
19
AUVI-Q
34
AVASTIN 24
Nombre del Medicamento
N.º de
página
aviane 9
AVODART
8
AVONEX 12
AVONEX PEN 6
azacitidine 25
azathioprine
12
azelastine hcl
13, 33
AZILECT
2
azithromycin
20
AZOPT
13
aztreonam 19
bacitracin
18
bacitracin/polymyxin b
18
baclofen
1
bactocill in dextrose
19
BACTROBAN NASAL
18
balsalazide disodium 15
balziva
9
BANZEL 21
BARACLUDE
28
BCG VACCINE 13
BD INSULIN SYRINGE
SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2
15
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16
15
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2
15
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G
X 5/16
16
BD NEEDLE/30G X 1/2
16
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM
16
benazepril hcl
5
benazepril hcl/hydrochlorothiazide
5
BENLYSTA
12
Benzodiazepines
18
benztropine mesylate
2
BEPREVE 13
BERINERT
31
Betalactámicos, Cefalosporinas
19
Betalactámicos, Otros
19
39
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
Betalactámicos, Penicilinas
19
betamethasone dipropionate
8
betamethasone valerate
8
BETASERON
12
betaxolol hcl
2, 13
bethanechol chloride
8
BETHKIS
18
BETIMOL 13
BETOPTIC-S
13
bicalutamide
24
BICILLIN C-R
19
BICILLIN L-A 19
BICNU 24
BIDIL 5
BILTRICIDE
27
bisoprolol fumarate
2
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide
2
BIVIGAM
12
bleomycin sulfate
25
BLEPHAMIDE
14
BLEPHAMIDE S.O.P.
14
BOOSTRIX
13
BOSULIF
26
BREO ELLIPTA
34
briellyn
10
BRILINTA
30
brimonidine tartrate
13
BRINTELLIX
22
bromfenac 14
bromocriptine mesylate
2
Broncodilatadores, Anticolinérgicos
34
Broncodilatadores, Simpaticomiméticos
34
budesonide 15, 34
bumetanide 4
BUPHENYL 32
buprenorphine hcl
1
buprenorphine hcl/naloxone hcl
1
buproban
1
bupropion hcl
22
bupropion hcl sr
22
bupropion hcl xl
22
Nombre del Medicamento
N.º de
página
buspirone hcl
18
BUSULFEX 24
butal/asa/caff
16
butalbital/acetaminophen
16
butalbital/acetaminophen/caffeine
16
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
16
butorphanol tartrate 16
BYDUREON 32
BYETTA 32
cabergoline 11
calcipotriene 6
calcipotriene/betamethasone dipropionate
6
calcitonin-salmon
15
calcitrene 6
calcitriol
6, 15
calcium acetate 30
camila
10
CANASA
15
CANCIDAS
23
candesartan cilexetil
3
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide
5
CANTIL 7
CAPASTAT SULFATE
24
CAPRELSA
24
captopril
5
captopril/hydrochlorothiazide
5
CARBAGLU
32
carbamazepine 21
carbamazepine er
21
carbidopa
2
carbidopa/levodopa
2
carbidopa/levodopa er
2
carbidopa/levodopa odt
2
carbidopa/levodopa/entacapone 2
carbinoxamine maleate
16, 33
carboplatin
25
CARIMUNE NANOFILTERED 12
carteolol hcl
13
cartia xt
3
carvedilol
2
CAYSTON 19
40
Índice
Nombre del Medicamento
CEDAX
cefaclor
cefaclor er
cefadroxil
cefazolin sodium
cefdinir
cefditoren pivoxil
cefepime
cefotaxime sodium
cefoxitin sodium
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime/dextrose
ceftriaxone sodium
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium
CELLCEPT
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELONTIN
cephalexin
CEREZYME
CERVARIX
cesia
CHANTIX
CHANTIX STARTING MONTH PAK
CHEMET
chloramphenicol sodium succinate
chlorhexidine gluconate
chlorhexidine gluconate oral rinse
chloroquine phosphate
chlorothiazide
chlorpromazine hcl
chlorthalidone
cholestyramine
cholestyramine light
chorionic gonadotropin
ciclopirox
ciclopirox nail lacquer
ciclopirox olamine
cidofovir
cilostazol
N.º de
página
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
12
12
21
19
32
13
10
1
1
29
18
14
14
27
5
27
5
4
4
11
23
23
23
28
30
Nombre del Medicamento
N.º de
página
CILOXAN
20
cimetidine 7
cimetidine hcl
7
CINRYZE
12
CIPRO HC
14
CIPRODEX
14
ciprofloxacin
20
ciprofloxacin er 20
ciprofloxacin hcl
20
ciprofloxacin i.v.-in d5w
20
cisplatin
25
citalopram hydrobromide
22
cladribine 25
claravis
6
clarithromycin
20
clarithromycin er
20
clemastine fumarate
33
CLEOCIN
18
clindamycin hcl
18
clindamycin palmitate hcl
18
clindamycin phosphate
6, 18
clindamycin phosphate in d5w
18
clindamycin/benzoyl peroxide
6
clinisol sf 15%
30
clobetasol propionate
8
clobetasol propionate e 8
clobetasol propionate emollient
8
CLOLAR
25
clomipramine hcl
23
clonazepam 21
clonazepam odt
21
clonidine hcl
3
clonidine hcl er
3
clopidogrel
30
clorazepate dipotassium
21
clotrimazole 23
clotrimazole/betamethasone dipropionate 8
clozapine 28
clozapine odt
28
Coagulantes
31
COARTEM
27
41
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
codeine sulfate
16
COLCRYS
1
colestipol hcl
4
colestipol hcl for oral suspension
4
colistimethate sodium
18
colocort
15
COMBIPATCH 10
COMBIVENT RESPIMAT
34
COMETRIQ
25
COMPLERA
29
compro 27
COMVAX 13
COPAXONE
6
cortisone acetate
8
COSMEGEN
25
COUMADIN
30
CREON 32
CRIXIVAN
28
cromolyn sodium
7, 13, 35
cryselle-28 10
CUBICIN
18
CUPRIMINE
29
curity gauze pads 2
6
cyclobenzaprine hcl
33
cyclophosphamide 24
CYCLOSET
32
cyclosporine
12
cyclosporine modified
12
cyproheptadine hcl
33
CYSTADANE
32
CYSTAGON 32
CYSTARAN
14
Cystic Fibrosis Agents 35
cytarabine 25
cytarabine aqueous
25
dacarbazine 24
DALIRESP
35
danazol
9
dantrolene sodium
1
dapsone 24
DAPTACEL 13
Nombre del Medicamento
N.º de
página
DARAPRIM
27
daunorubicin hcl
25
De Primera Generación/Típicos
27
De Segunda Generación/Atípicos
27
decitabine 25
demeclocycline hcl
20
DEMSER
3
DEPEN TITRATABS
29
DEPO-ESTRADIOL
10
DEPO-PROVERA
10
DEPO-PROVERA CONTRACEPTIVE 10
desipramine hcl
23
desloratadine 33
desmopressin acetate
11
desonide 8
desoximetasone 8
DESVENLAFAXINE ER
22
dexamethasone 8
dexamethasone intensol
8
dexamethasone sodium phosphate
8, 14
DEXILANT
7
dexmethylphenidate hcl
6
dexmethylphenidate hcl er
6
dexrazoxane 25
dextroamphetamine sulfate
6
dextroamphetamine sulfate er
6
dextrose 10%/nacl 0.45%
32
dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex
30
dextrose 10% flex container
32
dextrose 10%/nacl 0.2%
32
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
32
dextrose 5% 32
dextrose 5%/nacl 0.2%
32
dextrose 5%/nacl 0.225%
32
dextrose 5%/nacl 0.33%
32
dextrose 5%/nacl 0.45%
33
dextrose 5%/nacl 0.9%
33
diazepam 18, 21
diazepam intensol
18
diclofenac potassium
1
diclofenac sodium
1, 14
42
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
diclofenac sodium dr
1
diclofenac sodium er
1
diclofenac sodium/misoprostol
17
dicloxacillin sodium
19
dicyclomine hcl
7
didanosine 29
diflorasone diacetate
9
diflunisal
1
digoxin
3
dihydroergotamine mesylate
2
DILANTIN
21
diltiazem cd
3
diltiazem hcl
3
diltiazem hcl er
3
dilt-xr
3
DIPENTUM
15
diphenhydramine hcl
33
diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric 13
Dislipidémicos, Derivados del Acido Fíbrico
4
Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA
Reductasa
4
Dislipidémicos, Otros 4
disopyramide phosphate
4
disulfiram
1
Diuréticos, Ahorrador de Potasio
4
Diuréticos, Asa
4
Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica
5
Diuréticos, Tiazida
5
divalproex sodium
21
divalproex sodium dr
21
divalproex sodium er
21
docetaxel
25
donepezil hcl
1
dorzolamide hcl
13
dorzolamide hcl/timolol maleate 13
doxazosin mesylate
8
doxepin hcl 23
doxercalciferol
15
doxorubicin hcl
25
doxorubicin hcl liposome
25
Nombre del Medicamento
N.º de
página
doxycycline 20
doxycycline hyclate
20
doxycycline hyclate dr
20
doxycycline monohydrate
20
dronabinol
23
drospirenone/ethinyl estradiol
10
DROXIA 25
duloxetine hcl
22
DURAMORPH
16
econazole nitrate
23
EDARBI 3
EDARBYCLOR
3
EDURANT
29
EFFIENT 30
EGRIFTA 11
ELAPRASE
32
Electrolitos/Minerales/Nutrientes Terapéuticos
29
ELIDEL 7
ELIGARD
11
eliphos
30
ELIQUIS
30, 31
ELITEK 25
ELLA
9
ELLENCE
25
ELMIRON
8
EMCYT 25
EMEND 23
emoquette 10
EMSAM
22
EMTRIVA
29
enalapril maleate
5
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
5
ENBREL 12
ENBREL SURECLICK
12
endocet
16
ENGERIX-B 13
enoxaparin sodium
31
enpresse-28
10
entacapone 2
enulose 7
43
Índice
Nombre del Medicamento
epinastine hcl
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
epirubicin hcl
epitol
EPIVIR
EPIVIR HBV
eplerenone
eprosartan mesylate
EPZICOM
ERBITUX
ERGOLOID MESYLATES
ERIVEDGE
errin
ERWINAZE
ery
ERY-TAB
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
ERYTHROCIN STEARATE
erythromycin
erythromycin base
erythromycin ethylsuccinate
erythromycin/benzoyl peroxide
escitalopram oxalate
esomeprazole sodium
Estabilizadores de Ánimo
Estabilizadores de Mastocitos
Esteroides Anabólicos
estradiol
estradiol/norethindrone acetate
Estrógenos
estropipate
eszopiclone
ethambutol hcl
ethosuximide
etidronate disodium
etodolac
etodolac er
ETOPOPHOS
etoposide
exemestane
N.º de
página
13
34
34
25
21
29
29
4
3
29
24
1
25
10
25
20
20
20
20
20
20
20
7
22
7
14
35
9
10
10
9
10
15
24
21
15
1
1
26
26
26
Nombre del Medicamento
N.º de
página
EXJADE
EXTAVIA
FABRAZYME
famciclovir
famotidine
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FARESTON
FASLODEX
FAZACLO
felbamate
felodipine er
fenofibrate
fenofibrate micronized
fenofibric acid dr
fenoprofen calcium
fentanyl
fentanyl citrate
fentanyl citrate oral transmucosal
FERRIPROX
FETZIMA
FETZIMA TITRATION PACK
finasteride
FIRAZYR
FIRMAGON
flavoxate hcl
flecainide acetate
FLOVENT DISKUS
FLOVENT HFA
floxuridine
fluconazole
fluconazole in dextrose
flucytosine
fludarabine phosphate
fludrocortisone acetate
flunisolide
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide body
fluocinonide
fluocinonide-e
fluorometholone
44
29
12
32
28
7
27
27
25
25
28
21
3
4
4
4
1
17
16
16
16
22
22
8
12
11
8
4
34
34
25
23
24
24
25
9
34
9
9
9
9
14
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
FLUOROPLEX
7
fluorouracil
7, 25
fluoxetine dr
22
fluoxetine hcl
22
fluphenazine decanoate
27
fluphenazine hcl
27
flurbiprofen
1
flurbiprofen sodium
14
flutamide 24
fluticasone propionate
9, 34
fluvoxamine maleate
22
fluvoxamine maleate er
23
FML 14
fondaparinux sodium
31
FORFIVO XL 22
FORTEO 15
foscarnet sodium
28
fosinopril sodium
5
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
5
FOSRENOL 8
FRAGMIN
31
furosemide 4, 5
FUSILEV 25
FUZEON 28
FYCOMPA 22
gabapentin
21
GABITRIL 21
galantamine hydrobromide
1
GAMASTAN S/D
12
GAMMAGARD LIQUID
12
GAMMAGARD S/D
12
GAMUNEX-C
12
ganciclovir
28
GARDASIL 13
GATTEX 7
gavilyte-c 7
gavilyte-g
7
gavilyte-n/flavor pack
7
GELNIQUE
8
gemcitabine 25
gemcitabine hcl
25
Nombre del Medicamento
N.º de
página
gemfibrozil
4
gengraf
12
GENOTROPIN 11
GENOTROPIN MINIQUICK
11
gentamicin sulfate
18
GEODON 27
gianvi
10
gildagia
10
GILENYA 6
GILOTRIF
25
GLEEVEC
26
glimepiride 32
glipizide 32
glipizide er
32
glipizide/metformin hcl
32
GLUCAGEN HYPOKIT
33
GLUCAGON EMERGENCY KIT 33
Glucocorticoides
15
glyburide 32
glyburide micronized
32
glyburide/metformin hcl
32
glycopyrrolate 7
GOLYTELY
7
granisetron hcl
23
granisol
23
GRANIX 31
griseofulvin microsize
24
griseofulvin ultramicrosize
24
guanfacine hcl
3
guanidine hcl
2
gynazole-1
24
HALAVEN 25
halobetasol propionate
9
haloperidol
27
haloperidol decanoate
27
haloperidol lactate
27
HAVRIX 13
Hemoderivados/Modificadores/Expansores de
Volumen
30, 31
heparin sodium
31
hepatamine 30
45
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
HERCEPTIN
25
HEXALEN 24
HUMALOG 33
HUMALOG KWIKPEN
33
HUMALOG MIX 50/50
33
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 33
HUMALOG MIX 75/25
33
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 33
HUMATROPE
11
HUMATROPE COMBO PACK
11
HUMIRA 12
HUMIRA PEN
12
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER
12
HUMULIN 70/30
33
HUMULIN N 33
HUMULIN R
33
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
33
hydralazine hcl
5
hydrochlorothiazide
5
hydrocodone bitartrate/acetaminophen
16
hydrocodone/acetaminophen
16
hydrocodone/ibuprofen
16
hydrocortisone
9, 15
hydrocortisone butyrate
9
hydrocortisone in absorbase
9
hydrocortisone valerate
9
hydrocortisone/acetic acid
14
hydromorphone hcl
16
hydroxychloroquine sulfate
27
hydroxyurea 25
ibandronate sodium
15
ibuprofen 1
IDAMYCIN PFS
25
idarubicin hcl
25
ifosfamide 24
ifosfamide/mesna
24
ILARIS
12
ILEVRO
14
IMBRUVICA
26
imipenem/cilastatin
19
Nombre del Medicamento
N.º de
página
imipramine hcl
23
imipramine pamoate
23
imiquimod 7
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 13
INCIVEK 28
INCRELEX 11
indapamide 5
indomethacin
1
indomethacin er
1
INFANRIX
13
Inhibidores de Dianas Moleculares
26
Inhibidores de Enzimas 26
Inhibidores de la Aromatasa, Tercera Generación
26
Inhibidores de la Bomba de Protones
7
Inhibidores de la Colinesterasa
1
Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (ACE) 5
Inhibidores de la Monoaminooxidasa
22
Inhibidores de la Monoaminooxidasa B (MAO-B)
2
INLYTA 26
Inmunomoduladores 12
Inmunosupresores
12
Insulinas
33
INTELENCE
29
INTRALIPID
16
INTRON-A 28
INTRON-A W/DILUENT
28
introvale 10
INVANZ 19
INVEGA 27
INVEGA SUSTENNA
27
INVIRASE
28
IPOL INACTIVATED IPV
13
ipratropium bromide
34
ipratropium bromide/albuterol sulfate
34
irbesartan
3
irbesartan/hydrochlorothiazide
3
irinotecan
25
ISENTRESS
28, 29
46
Índice
Nombre del Medicamento
isoniazid
isosorbide dinitrate
isosorbide dinitrate er
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate er
isradipine
ISTODAX
itraconazole
IXEMPRA KIT
IXIARO
JAKAFI
jantoven
JANUMET
JANUMET XR
JANUVIA
JEVTANA
jinteli
jolivette
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
JUXTAPID
KADCYLA
KALETRA
KALYDECO
kariva
KAZANO
kcl 0.15%/d5w/lr
kelnor 1/35
KEPIVANCE
ketoconazole
ketoprofen
ketorolac tromethamine
KHEDEZLA
KINERET
kionex
klor-con 10
klor-con 8
klor-con m10
klor-con m15
N.º de
página
24
5
5
5
5
3
25
24
25
13
25
31
32
32
32
25
10
10
10
10
10
10
4
25
28
35
10
32
30
10
14
24
1
14
23
12
29
30
30
30
30
Nombre del Medicamento
N.º de
página
KORLYM
KUVAN
KYPROLIS
labetalol hcl
laclotion
LACRISERT
lactated ringers dextrose 5% viaflex
lactated ringers irrigation
lactated ringers viaflex
lactulose
lamivudine
lamivudine/zidovudine
lamotrigine
LANOXIN
lansoprazole
LANTUS
LANTUS SOLOSTAR
latanoprost
LATUDA
Laxantes
LAZANDA
leflunomide
lessina
LETAIRIS
letrozole
leucovorin calcium
LEUKERAN
LEUKINE
leuprolide acetate
levalbuterol
levalbuterol hcl
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXPEN
levetiracetam
levetiracetam er
levobunolol hcl
levocarnitine
levocetirizine dihydrochloride
levofloxacin
levofloxacin in d5w
levonorgestrel
47
11
32
25
2
7
14
30
16
30
7
29
29
21
3
7
33
33
14
27
7
16
12
10
33
26
25
24
31
11
34
34
33
33
22
22
13
16
33
20
20
10
Índice
Nombre del Medicamento
levonorgestrel and ethinyl estradiol
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
levorphanol tartrate
levothyroxine sodium
levoxyl
LEXIVA
LIALDA
lidocaine
lidocaine hcl
lidocaine hcl jelly
lidocaine viscous
lidocaine/prilocaine
LINCOCIN
lindane
LINZESS
liothyronine sodium
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
lithium carbonate
lithium carbonate er
lithium citrate
lokara
lomedia 24 fe
LOMUSTINE
loperamide hcl
lorazepam
losartan potassium
losartan potassium/hydrochlorothiazide
LOTEMAX
LOTRONEX
lovastatin
low-ogestrel
loxapine succinate
LUMIGAN
LUMIZYME
LUPANETA PACK
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
lutera
LYRICA
N.º de
página
10
10
10
17
11
11
28
15
17
17
17
17
17
18
27
7
11
5
5
14
14
14
9
10
24
7
18
3
3
14
7
4
10
27
14
32
11
12
12
10
21
Nombre del Medicamento
N.º de
página
LYSODREN 11
Macrólidos
20
mafenide acetate 18
malathion
27
maprotiline hcl
22
MARPLAN 22
MATULANE 24
matzim la
3
MAXIDEX 14
meclizine hcl
23
meclofenamate sodium
17
Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroideos
1, 17
MEDROL 9
medroxyprogesterone acetate
10
mefloquine hcl
27
MEGACE ES
10
megestrol acetate 10
MEKINIST
25
meloxicam 1
melphalan hydrochloride
24
MENACTRA
13
MENEST
25
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
13
MENVEO 13
mercaptopurine 25
meropenem 19
mesalamine 15
mesna
25
MESNEX 25
MESTINON
2
MESTINON TIMESPAN
2
metformin hcl
32
metformin hcl er
32
methadone hcl
17
methadose 17
methamphetamine hcl
6
methazolamide 13
methenamine hippurate
18
methimazole 12
methotrexate 12
48
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
methotrexate sodium
12
methoxsalen 7
methscopolamine bromide 7
methyclothiazide
5
methyldopa 3
methyldopa/hydrochlorothiazide
3
methylergonovine maleate
16
methylphenidate hcl
6
methylphenidate hcl er
6
methylphenidate hydrochloride
6
methylprednisolone
9, 15
methylprednisolone acetate
9
methylprednisolone dose pack
9
methylprednisolone sodiumsuccinate
9
metipranolol
13
metoclopramide hcl
7
metolazone 5
metoprolol succinate er
2
metoprolol tartrate
2
metoprolol/hydrochlorothiazide
2
metronidazole
18
metronidazole in nacl 0.79%
18
mexiletine hcl
4
MIACALCIN
15
miconazole 3
24
microgestin 1.5/30
10
microgestin 1/20
10
microgestin fe 10
microgestin fe 1.5/30
10
midodrine hcl
3
migergot
2
millipred 15
mimvey lo
10
minitran
5
minocycline hcl
20
minoxidil
5
mirtazapine 22
mirtazapine odt
22
misoprostol
7
mitomycin
25
mitoxantrone hcl
25
Nombre del Medicamento
N.º de
página
M-M-R II W/DILUENT 10 DOSE 13
modafinil
15
moderiba
28
Modificadores de Formación de Sangre
31
Modificadores de Minerales/Electrolitos
29
Moduladores del Receptor GABA
15
moexipril hcl
5
moexipril/hydrochlorothiazide
5
Mofidicadores/Reemplazo de Enzimas
32
mometasone furoate
9
mononessa
10
montelukast sodium
34
morphine sulfate
16, 17
morphine sulfate er
17
MOXEZA 20
moxifloxacin hcl
20
MOZOBIL 30
MULTAQ 4
mupirocin
18
MUSTARGEN 24
MYALEPT
16
MYCAMINE 24
mycophenolate mofetil
12
mycophenolic acid dr
12
mydral
14
nabumetone 2
nadolol
2
nadolol/bendroflumethiazide
3
nafcillin sodium
19
NAFTIN
24
NAGLAZYME
32
nallpen/dextrose 19
naloxone hcl
1
naltrexone hcl
1
NAMENDA 1
NAMENDA TITRATION PAK 1
NAMENDA XR
1
NAMENDA XR TITRATION PACK
1
naphazoline hcl
14
naproxen
2
naproxen dr
2
49
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
naproxen sodium
17
naratriptan hcl
2
NASONEX 34
NATACYN 24
nateglinide 32
NEBUPENT
27
necon 0.5/35-28 10
nefazodone hcl
22
neomycin sulfate
18
neomycin/bacitracin/polymyxin
18
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone
18
neomycin/polymyxin/dexamethasone
14
neomycin/polymyxin/gramicidin
18
neomycin/polymyxin/hc
14
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
14, 18
NESINA
32
NEULASTA
31
NEUMEGA 31
NEUPOGEN
31
NEUPRO
2
NEVANAC
14
nevirapine 29
nevirapine er
29
NEXAVAR
26
niacin er
4
niacor 30
nicardipine hcl
3
NICOTROL NS
1
nifedical xl
3
nifedipine er
3
NILANDRON
24
nimodipine 3
NIPENT
25
NITRO-BID 5
nitrofurantoin macrocrystals
18
nitrofurantoin monohydrate
19
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals
19
nitroglycerin
5
nitroglycerin lingual
5
nitroglycerin transdermal
5
Nombre del Medicamento
N.º de
página
NITROSTAT
nizatidine
nora-be
NORDITROPIN FLEXPRO
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN
norethindrone
norethindrone acetate
NORMOSOL-M IN D5W
nortrel 0.5/35 (28)
nortriptyline hcl
NORVIR
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG MIX 70/30
NOXAFIL
NUEDEXTA
NULOJIX
NUTROPIN AQ NUSPIN 5
NUTROPIN AQ PEN
NUVIGIL
nyamyc
nystatin
nystatin/triamcinolone
nystop
ocella
octreotide acetate
ofloxacin
ogestrel
olanzapine
olanzapine odt
olanzapine/fluoxetine
OLYSIO
omega-3-acid ethyl esters
omeprazole
omeprazole/sodium bicarbonate
OMNITROPE
ONCASPAR
ondansetron hcl
ondansetron odt
50
5
7
10
11
11
10
10
30
10
23
28
33
33
33
33
33
24
6
12
11
11
15
24
24
24
24
10
12
20
10
27
27
23
28
4
7
7
11
25
23
23
Índice
Nombre del Medicamento
ONFI
Opioid Dependence Treatments
Opioid Reversal Agents
OPSUMIT
ORACEA
ORAP
ORFADIN
orphenadrine citrate er
orsythia
OSENI
OTREXUP
oxacillin sodium
oxaliplatin
oxandrolone
oxaprozin
oxcarbazepine
OXSORALEN
OXTELLAR XR
oxybutynin chloride
oxybutynin chloride er
oxycodone hcl
oxycodone/acetaminophen
oxycodone/aspirin
oxymorphone hydrochloride
PACERONE
paclitaxel
PANCREAZE
PANRETIN
pantoprazole sodium
Parasimpaticomiméticos
paricalcitol
paromomycin sulfate
paroxetine hcl
paroxetine hcl er
PASER
PATADAY
PATANOL
PAXIL
Pediculicidas/Escabicidas
pedi-dri
PEDVAX HIB
N.º de
página
21
1
1
33
7
27
16
33
10
32
12
19
26
9
2
21
7
21
8
8
17
17
17
17
4
26
32
27
7
2
11
18
23
23
24
13
13
23
27
24
13
Nombre del Medicamento
N.º de
página
peg 3350/electrolytes
7
PEGANONE 21
PEGASYS
29
PEGASYS PROCLICK
29
PEG-INTRON 28
PEG-INTRON REDIPEN
28
PEG-INTRON REDIPEN PAK 4
29
penicillin g potassium 19
penicillin g procaine
19
penicillin g sodium
19
penicillin v potassium
19
PENTAM 300
27
pentoxifylline er
3
perindopril erbumine
5
periogard
14
permethrin
27
perphenazine 27
perphenazine/amitriptyline
23
PEXEVA 23
phenelzine sulfate
22
phenobarbital
15, 22
phenytoin
21
phenytoin sodium extended
21
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease
35
PHOSPHOLINE IODIDE
13
physiolyte 16
physiosol irrigation
16
PICATO 26
pilocarpine hcl
14
pilocarpine hydrochloride
14
pimtrea
10
pindolol
3
pioglitazone hcl
32
pioglitazone hcl/metformin hcl
32
pioglitazone hcl-glimepiride 32
piperacillin sodium/tazobactam sodium
19
pirmella 1/35
10
piroxicam 2
podofilox 7
polycin b
19
51
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
poly-dex 14
polyethylene glycol 3350
7
polymyxin b sulfate
19
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate
19
POMALYST
26
portia-28
10
potassium chloride
30
potassium chloride er
30
potassium chloride sr
30
potassium citrate
30
POTIGA
22
PRADAXA
31
pramipexole dihydrochloride
2
pravastatin sodium
4
prazosin hcl
2
Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la
Descarboxilasa de L-Aminoácido
2
PRED MILD
14
PRED-G 14
PRED-G S.O.P.
14
prednicarbate 9
prednisolone acetate
14
prednisolone sodium phosphate
9, 14
prednisone 9
prednisone intensol
9
PREMARIN
10
premasol
30
PREMPHASE
10
PREMPRO
10
prenatabs obn
30
prevalite 4
previfem 10
PREZISTA
28
PRIFTIN
24
PRILOSEC
7
primaquine phosphate
27
primidone 21
PRISTIQ
23
PRIVIGEN
12
PROAIR HFA
34
probenecid
1
Nombre del Medicamento
N.º de
página
probenecid/colchicine
1
prochlorperazine 27
prochlorperazine edisylate
27
prochlorperazine maleate
27
PROCRIT
31
proctozone-hc 9
progesterone 11
Progestinas
10
PROGLYCEM
33
PROGRAF 12
PROLASTIN-C
33
PROLEUKIN
26
PROLIA
15
PROMACTA
31, 32
propafenone hcl
4
propafenone hcl er
4
propantheline bromide
7
propranolol hcl
3
propranolol hcl er
3
propranolol/hydrochlorothiazide
3
propylthiouracil
12
PROQUAD
13
Protectores
7
protriptyline hcl
23
PULMICORT FLEXHALER
34
PULMOZYME
35
PYRAZINAMIDE
24
pyridostigmine bromide
2
quasense 10
quetiapine fumarate 27
quinapril hcl
5
quinapril/hydrochlorothiazide
5
quinidine gluconate cr
4
quinidine sulfate
4
quinidine sulfate er
4
quinine sulfate 27
Quinolonas
20
QVAR
34
RABAVERT
13
rabeprazole sodium
7
raloxifene hydrochloride
9
52
Índice
Nombre del Medicamento
ramipril
RANEXA
ranitidine hcl
RAPAMUNE
RAVICTI
REBIF
REBIF REBIDOSE
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
REBIF TITRATION PACK
reclipsen
RECOMBIVAX HB
Reemplazo de Minerales/Electrolitos
Reguladores de Glucosa en Sangre
Relajantes Musculoesqueléticos
RELENZA DISKHALER
RELISTOR
REMICADE
RENVELA
repaglinide
RESCRIPTOR
reserpine
Resistentes al Tratamiento
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
RESTASIS
Retinoides
RETROVIR IV INFUSION
REVLIMID
REYATAZ
ribasphere
RIBASPHERE RIBAPAK
ribavirin
RIDAURA
rifabutin
rifampin
RIFATER
riluzole
rimantadine hcl
ringers injection
ringers irrigation
RISPERDAL CONSTA
risperidone
N.º de
página
5
3
7
12
32
12
6
6
12
10
13
29
32
33
28
7
12
8
32
29
2
28
33
14
27
29
24
28
29
29
29
12
24
24
24
6
28
30
16
27
27
Nombre del Medicamento
N.º de
página
risperidone odt
RITUXAN
rivastigmine tartrate
rizatriptan benzoate
rizatriptan benzoate odt
romycin
ropinirole hcl
ROTARIX
ROTATEQ
ROZEREM
SABRIL
SAIZEN
SAIZEN CLICK.EASY
SANDIMMUNE
SANDOSTATIN LAR DEPOT
SANTYL
SAPHRIS
scalacort
selegiline hcl
selenium sulfide
SELZENTRY
SENSIPAR
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL XR
SEROSTIM
sertraline hcl
sevelamer carbonate
sildenafil
SILENOR
silver sulfadiazine
SIMCOR
SIMPONI
simvastatin
sirolimus
Sistema Nervioso Central, Otro
sodium chloride
sodium chloride 0.45% viaflex
sodium chloride 0.9%
sodium fluoride
sodium phenylbutyrate
sodium polystyrene sulfonate
53
27
25
1
2
2
20
2
13
13
15
21
11
11
13
12
7
27
9
2
7
28
11
34
28
11
23
8
33
15
19
4
13
4
13
6
30
30
16
30
32
29
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
sodium sulfacetamide
20
solia
10
SOLTAMOX
25
SOMATULINE DEPOT
12
SOMAVERT
12
sorine 4
sotalol hcl
4
sotalol hcl (af) 4
SOVALDI 29
SPIRIVA HANDIHALER
34
spironolactone 4
spironolactone/hydrochlorothiazide
4
sprintec 28
10
SPRYCEL 26
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine
Reuptake Inhibitor
22
stavudine 29
sterile water irrigation 16
STIMATE 11
STIVARGA
26
STRATTERA
6
streptomycin sulfate
18
STRIBILD
29
SUBOXONE
1
SUCRAID
32
sucralfate 8
sulfacetamide sodium
7, 20
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate 14
sulfadiazine 20
sulfamethoxazole/trimethoprim
20
sulfamethoxazole/trimethoprim ds
20
SULFAMYLON
19
sulfasalazine
15
sulfazine 15
sulfazine ec 15
Sulfonamidas
15, 20
sulindac 2
SUMATRIPTAN
2
sumatriptan succinate 2
Nombre del Medicamento
N.º de
página
sumatriptan succinate refill
SUMAVEL DOSEPRO
SUPRAX
SUPREP BOWEL PREP
SURMONTIL
SUSTIVA
SUTENT
SYLATRON
SYLVANT
SYMBICORT
SYMLINPEN 120
SYMLINPEN 60
SYNAGIS
SYNAREL
SYNERCID
SYNRIBO
SYNTHROID
SYPRINE
TABLOID
tacrolimus
TAFINLAR
TAMIFLU
tamoxifen citrate
tamsulosin hcl
TARCEVA
TARGRETIN
TASIGNA
TASMAR
tazicef
TAZORAC
taztia xt
TECFIDERA
TECFIDERA STARTER PACK
TEFLARO
TEGRETOL-XR
Terapias Adyuvantes Emetogénicas
terazosin hcl
terbinafine hcl
terbutaline sulfate
terconazole
testosterone cypionate
54
2
2
19
7
23
29
26
26
25
34
32
32
12
12
19
26
11
29
25
13
26
28
25
8
26
27
26
2
19
7
3
12
12
19
21
23
8
24
34
24
9
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
testosterone enanthate
9
tetanus toxoid adsorbed
13
tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult
13
Tetraciclinas
20
tetracycline hcl
20
THALOMID
24
THEO-24 35
theochron
35
theophylline cr
35
theophylline er
35
thioridazine hcl
27
thiothixene 27
THYMOGLOBULIN
12
tiagabine hydrochloride
21
TIKOSYN 4
timolol maleate 3, 14
timolol maleate ophthalmic gel forming
14
tinidazole
27
TIVICAY 28
tizanidine hcl
1
TOBI PODHALER
18
TOBRADEX
14
tobramycin
18
tobramycin sulfate
18
tobramycin/dexamethasone
14
TOBREX 18
tolazamide 32
tolbutamide 32
tolmetin sodium
2
tolterodine tartrate
8
tolterodine tartrate er
8
topiramate 21
topotecan hcl
26
TORISEL 13
torsemide 5
tpn electrolytes
30
TRACLEER
33
tramadol hcl
17
tramadol hcl er
17
tramadol hydrochloride/acetaminophen
17
trandolapril
5
Nombre del Medicamento
N.º de
página
tranexamic acid
31
TRANSDERM-SCOP 23
tranylcypromine sulfate
22
Trastornos del Sueño, Otros
15
TRAVATAN Z 14
travoprost
14
trazodone hcl
22
TREANDA 24
TRECATOR
24
tretinoin
7, 27
TREXALL 13
triamcinolone acetonide
9
triamcinolone in orabase
14
triamterene/hydrochlorothiazide
4
Tricíclicos
23
triderm
9
tri-estarylla
10
trifluoperazine hcl
27
trifluridine 28
trihexyphenidyl hcl
2
tri-legest fe 10
trilyte 7
trimethoprim
19
trinessa
10
tri-previfem 10
TRISENOX
26
tri-sprintec 10
trivora-28
10
TROKENDI XR
21, 22
tropicamide 14
trospium chloride 8
trospium chloride er
8
TRUVADA 29
TUDORZA PRESSAIR
34
TWINRIX 13
TYGACIL 19
TYKERB 26
TYPHIM VI 13
TYSABRI 6
TYZEKA 28
TYZINE 33
55
Índice
Nombre del Medicamento
N.º de
página
TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS
33
u-cort
9
unithroid
11
UROCIT-K 15 30
ursodiol
7
Vacunas
13
valacyclovir hcl
28
VALCYTE
28
valproate sodium
21
valproic acid
21
valsartan/hydrochlorothiazide
3, 4
vancomycin hcl
19
vandazole 19
VAQTA 13
VARIVAX 13
Vasodilatadores, Actúan Directo en la Arteria
5
Vasodilatadores, Actúan Directo en la
Arteria/Vena
5
VECTIBIX
25
VELCADE
26
velivet
10
venlafaxine hcl
23
venlafaxine hcl er
23
VENTAVIS
33
VENTOLIN HFA
34
verapamil hcl
3
verapamil hcl er
3
verapamil hcl sr
3
VERSACLOZ 28
VESICARE
8
vestura
10
VEXOL 14
VICTRELIS
29
VIDEX PEDIATRIC
29
VIGAMOX 20
VIIBRYD
23
VIMPAT 21
vinblastine sulfate
26
vincasar pfs
26
vincristine sulfate
26
vinorelbine tartrate 26
Nombre del Medicamento
N.º de
página
VIRACEPT
VIRAMUNE XR
VIRAZOLE
VIREAD
Vitaminas
VIVELLE-DOT
VOLTAREN
voriconazole
VOTRIENT
VPRIV
vyfemla
warfarin sodium
WELCHOL
XALKORI
XARELTO
XELJANZ
XENAZINE
XGEVA
XOLAIR
XTANDI
XYREM
YF-VAX
zafirlukast
zaleplon
ZALTRAP
ZANOSAR
ZAVESCA
ZELBORAF
ZEMPLAR
zenchent
zenchent fe
ZENPEP
ZETIA
ZIAGEN
zidovudine
ziprasidone hcl
zoledronic acid
ZOLINZA
zolmitriptan
zolmitriptan odt
zolpidem tartrate
56
28
29
29
29
30
10
7
24
26
32
10
31
4
26
31
12
6
15
33
24
15
13
34
15
26
24
32
26
15
10
10
32
4
29
29
28
15
26
2
2
15
Índice
Nombre del Medicamento
zonisamide
ZORBTIVE
ZORTRESS
ZOSTAVAX
zovia 1/35e
zovia 1/50e
N.º de
página
21
11
13
13
10
10
Nombre del Medicamento
N.º de
página
ZUBSOLV
ZYFLO CR
ZYKADIA
ZYLET
ZYTIGA
ZYVOX
57
1
34
25
14
26
19
Este formulario se actualizó el 28 de Octubre de 2014. Si desea obtener información más actualizada o si
tiene otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros de
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después del 14 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema telefónico automático durante los
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2015_ PDP00005-BAS-SP REV (11/14)