Poblematicas del desvalimiento-Maltrato y Abuso Sexual Infantil

PSICOANALISIS MULTIFAMILIAR
Un recurso para un servicio de Consultorios Externos.
Autora: Dra. Inés Josefina Puig
Según el diccionario enciclopédico “ESPASA.”, recurso hace referencia a la
“acción y efecto de recurrir. Medio al que se recurre o se puede recurrir en
caso de apuro o para conseguir algo. Bienes, medios de subsistencia,
elementos de los que puede echar mano una colectividad para acudir a una
necesidad o llevar a cabo una empresa”.
Si pensamos que un servicio de C.E. debe brindar atención a la comunidad en
la cual se encuentra inmerso, podemos ver al P.M.F. como un bien y un medio
con el que contamos actualmente y que nos permite aumentar nuestra
eficiencia terapéutica así como brindar mayor numero y calidad de
prestaciones a una población pauperizada y con demanda creciente de
atención psiquiatrita.
Cuando comenzamos esta tarea en el servicio de consultorios externos del
hospital Moyano en la Ciudad de Buenos Aires, teníamos un sin número de
interrogantes.
Habíamos realizado, junto a otros colegas una experiencia semejante unos
años atrás, partiendo de la comunidad terapéutica, que ya se aplicaba en el
hospital Moyano desde aproximadamente treinta años atrás, basándose en las
experiencias de MAXWEL JONES, las que procuraban mejorar la
convivencia de pacientes internadas, muchas de ellas por largos años.
Desde 1992 a 1995 habíamos realizado dicha comunidad terapéutica
modificando, casi desde el inicio, la técnica tradicional, incorporando la
perspectiva sistémica y la escucha y comprensión sicoanalítica. Pero se trataba
de pacientes internados a las que veíamos a diario pudiendo observar
directamente los cambios operados por la movilización que generaba dicha
terapéutica, y esporádicamente asistían los familiares.
En un servicio de C.E. los pacientes regresan a sus hogares y a menudo no
vuelven hasta la próxima semana, así es fácil temer que una excesiva
movilización y regresión generada en el grupo pudiera inducir algunos
afectos que escaparan a nuestras posibilidades de atención como por ejemplo
exoactuaciones en personalidades gravemente perturbadas que implicaran
Poblematicas del desvalimiento-Maltrato y Abuso Sexual Infantil
Autora:Dra Inés Josefina Puig- Introducción
-Maltrato
-Agresión y Agresividad
-Maltrato Infantil
-Abuso Sexual Infantil
Donde hay enfermedad,por algo es.Donde hay conflicto, algo
ocurrio.Donde hay carencia,algo falto.
Jorge García Badaracco
Introducción
Desvalimiento es sinónimo de desamparo y significa:abandono,falta de ayuda o
favor.Desamparar:dejar sin amparo o favor a la persona que lo pide o
necesita;olvidar,descuidar.Quitarle a un buque todo cuanto es
aprovechable,dejando al casco por inservible.
Citando las definiciones que proporciona el diccionario enciclopédico
Espasa,podemos comenzar a pensar en una problemática que aqueja a algunas
personas en diferentes momentos de su vida,pero especialmente durante períodos
en los cuales se encuentra potencialmente vulnerable y dependiente,ya sea fisica y
o psiquicamente.Esto ocurre especialmente en la niñez.
Dicha vulnerabilidad muestra un gradiente que debiera decrecer con la edad y
sobretodo disminuir notablemente al finalizar la adolescencia.En tales épocas la
personalidad se ha definido y el individuo suele encontrarse en el máximo de sus
capacidades y potencia generatriz.
Sin embargo bien sabemos que existen períodos críticos tanto evolutivos como situacionales y accidentales en los cuales el sujeto ve puesto a prueba sus
recursos,su resistencia y responde de acuerdo a su resilencia.
Según el diccionario antes mencionado(pag.9972)resilencia se define como la
propiedad de la materia que se opone a la rotura por el choque o percusión.
Este concepto acuñado por Boris Cyrulnik en cuanto a su aplicación en
Psiquiatría,proviene de la mecanica y da cuenta de la capacidad de algunos
sujetos para resistir la adversidad transformándola en un desafío que los lleva a
crear algo nuevo y superador.
A continuación veremos como las personas sometidas a crisis accidentales o
catastroficas oueden dar una respuesta vital diferente de lo esperado.
Boris Cyrulnik atravesó el mismo situaciones de desamparo las cuales podrían
haberlo llevado a la muerte cuando era un niño pequeño.
Nacio en Burdeos en 1937,su familia provenía de Ucrania y en 1942,sus
padres,judíos como el, fueron deportados y asesinados en campos de exterminio
alemanes.Cuando el niño Boris tenía 6 años parecio haber llegado su hora y el
también iba a morir.Sin embargo logro soltarse de la mano de sus captores y
escaparse corriendo a traves del campo .Lo recogio una familia y luego fue criado
por diferentes familias e instituciones públicas francesas.
Probablemente el niño Boris habra vivido en un contexto de seguridad y sonten
afectivos,proveniente de sus familiares(a pesar del medio social inestable).Dicho
sosten ,suponemos,puede haber fundado fuertes cimientos sobre los cuales pudo
apoyarse para luchar por su vida.Es posible imaginar que sus padres lo hallan
preservado del ambiente caótico europeo de finales de los años 30.
Bruno Bettelheim,psicoanalista austríaco y judío, nacio en Viena en 1903,donde
curso estudios universitarios y se graduo en 1938.Fue detenido y apresado en los
campos de concentración de Dachau y Bucherwald .Después de su liberación
emigro a USA donde ejercio como prof.en la Universidad de Chicago.Efectuo
numerosos trabajos sobre desarrollo y psicoanalisis infantil.Algunos de los más
destacados fueron:"Sobrevivir"-Psicoanalisis de los cuentos de hadas"-Dinamica del
prejuicio"-La fortaleza vacía"-"Un hogar para el corazon"-Y un artículo que en su
momento obtuvo rapida difusión:"Individual and mass behaviour in extreme
situations",inspirado en su experiencia en los campos de concentración.Su vida fue
un verdadero ejemplo de lucha.
Dice Miguel Angel Materazzi en su libro"La Miserabilidad no Prescribe"que Boris
niño podría haber sido uno más de postguerra,pero no fue así ya que pudo
encontrarse,según el,con tres jardineros salvadores:la literatura,el rugby y la
política.
Más tarde estudio Psiquiatría y fue uno de los fundadores de la Etología
Humana,disciplina que se ocupa del comportamiento de las personas de acuerdo al
medio en que viven.
La resiliencia de cada quien dara resultados diferentes y dichos resultados
dependeran de una multiplicidad de factores que se han ido articulando de manera
hipercompleja(en el sentido de las series complementarias ,descritas por S.Freud)y
que determinan que un sujeto se constituya como tal.
En este artículo consideraremos el efecto gravemente traumático de algunas
situaciones vividas tempranamente,las cuales suelen dejar efectos que pueden
durar toda la vida.
Maltrato
Definición:Se entiende por maltrato, los malos tratos físicos y morales que hacen
imposible la convivencia.
De aquí se desprende que los malos tratos pueden realizarse en aquellas
relaciones donde existe proximidad e intimidad,es decir familiaridad.
Por eso no sorprende que la mayoría de los malos tratos se reporten en
convivientes generalmente unídos por lazos de parentesco,transformándose en
situación siniestra
Puede ocurrir en todos los grupos socioculturales,no dependiendo de niveles
económicos,ni de instrucción,ni de educación.
El maltrato puede dirigirse a:
ancianos
hombres y mujeres
niños
El maltrato puede ser de orden:
prevalentemente físico
prevalentemente psíquico
ambos
Si bien el maltrato dirigido a personas adultas constituye una grave problemática
sociocultural,cuando se trata de maltrato en la niñez,la situación se complejiza
puesto que frecuentemente interfiere la salud tanto física como mental de ese niño
y futuro adulto.
Ademas con regular frecuencia los niñoz maltratados de ayer suelen convertirse
en los adultos maltratadores y asustantes del mañana.
Esta situación suele verificarse en sujetos emocionalmente desvalídos quienes se
ocultan tras una fachada de aparente fortaleza(inesistente como tal)la cual no es
más que rudeza y rigidez en la mayoría de los casos..
Agresión y Agresividad
La agresión es una condición inherente a la especie humana en cuanto
perteneciente al mundo animal y resulta necesaria para la vida cotidiana.
Al alimentarnos,realizar tareas manuales,construir,amar
apasionadamente,etc.,realizamos acciones que ponen en marcha movimientos
musculares e implican un alto gasto de energía,la cual se descarga en dicha
acción.Muchos de esos quehaceres destruyen o desarman un orden previamente
establecido,pero persiguiendo la finalidad de realizar una transformación
beneficiosa,una acción saludable y placentera,o una obra nueva.
Podríamos decir generalizando:destruímos para construir.
En terminos Freudianos que plantean la existencia de pulsiones de vida y pulsiones
de muerte:eros y tanatos,diríamos,que se trata de una" destrucción ligada a
Eros,a las pulsiones de vida"
La agresividad, en cambio,va de la mano de la violencia,es la destrucción por la
destrucción misma y desde un punto de vista psicoanalítico,"vehiculiza energía
vínculada a la pulsión de muerte,"y se expresa en el acto de dañar a otros
como dañarse a sí mismo .Puede observarse estudiando conductas dañinas que un
sujeto repite,a conciencia,involuntariamente,a pesar de su esfuerzo por no hacer y
que denominaremos siguiendo a S.Freud,compulsión a la repetición.
Entonces debemos pensar en agresividad , violencia y pulsión de muerte opuesta a
Eros al maltratato en general y al abuso sexual infantil en particular.
Para finalizar pensemos en la descripción que realiza el psicoanalista argentino
Isidoro Berenstein:"..diferenciamos agresión de violencia por la manera de operar
sobre el otro.A traves de la agresión ,el yo despliega la fantasía de entrar en el
otro usando un orificio o un conducto natural.La violencia no respeta los orificios
naturales que hacen a la cualidad del ser humano y produce un orificio donde no
lo hay..."(Psicoanalisis de la estructura familiar"-Paidos-pag.85.Barcelona 1982)
Maltrato Infantil
Las autoras Diana Goldberg y María Kuitca en su libro" Maltrato Infantil.Una deuda
con la niñez"describen el síndrome del niño apaleado:battered child(pag.87).
Este cuadro constituye una emergencia pedíatrica y social generalmente atentida
en las salas de guardia de los Hospitales Generales.Se trata de casos que exigen la
denuncia judicial obligatoria o bien la información al sistema de Protección de
Persona .El sindrome del niño apaleado ocasiona frecuentemente morbimortalidad
infantil tanto como otras enfermedades graves.
Diagnostico Presuntivo
Si se trata de un lactante,a menudo puede llegar obnubilado presentando multiples
lesiones de la piel en diferentes estadíos de
evolución;rasguñoz,mordeduras,quemaduras.Signos de inflamación en
articulaciones ,frecuentemente esguinces o fracturas,algunas de ellas antiguas y
mal consolidadas;hematomas en piel y hematomas subdurales por traumatismo de
craneo al ser atacados a puntapies o al ser arrojados contra la pared.
Si se trata de un niño pequeño en cambio,por ser deambulador y tener mayores
posibilidades de protegerse mediante la huída puede que este lúcido y su mirada
se muestre vigilante y desconfiada con una actitud corporal francamente evitativa
ante la proximidad de los adultos.
Con frecuencia pueden presentar retraso madurativo.
Los padres del niño ocultan el cuadro y al ser interrogados de origen de las
lesiones suelen responder confusamente,contradiciendose entre si.A veces dicen
que se cayo o se golpeo contra una puerta y lo acusan de accidentarse con
frecuencia debido a su inquietud y falta de atención.
En las respuestas parentales se percibe claramente la actitud de ocultamiento de la
verdad de los hechos.Los médicos sienten enojo en su contratransferencia y
paradojicamente observan a los padres angustiados por la salud del niño.
Una vez realizado el diagnóstico debera procederse al tratamiento tanto del niño
como de la familia.
Tratamiento
Incluira ademas de la asistencia de las lesiones físicas,por las cuales continuara
internado,la psicoterapia individual .La familia,a su vez realizara terapia familiar y
en algunos casos muy graves,la justicia determinara la exclusión del agresor del
hogar a una distancia preestablecida,y aun la penalización criminal ,si fuera así
determinado.
El tratamiento se efectuara mediante el abordaje interdisciplinario que permita
influir en la modificación del ambiente familiar patológicoal cual el menor
regresara.Sin el tratamiento familiar es esperable que el maltrato se repita y
cronifique hasta que el niño crezca y tenga el a su vez posibilidades físicas para
impedirlo ,pero corriendo el riesgo en transformarse el mismo en un futuro
maltratador,el mecanismo psicologico primitivo de identificación con el agresor le
permite al niño soportar los castigos pero lo lleva a repetir activamente aquello que
sufrio pasivamente.
Abuso Sexual Infantil
Por lo común los trabajos referidos al abuso sexual infantil se ocupan de esta
problemática que sufren los niños en el momento de acontecido el trauma,sin
considerar que sus efectos constituyen una verdadera"bomba de tiempo
psicológica"y a diferencia de lo que ocurre con los niños apaleados,en los cuales
las lesiones son visibles,los niños victimizados sexualmente suelen vivir este
trauma en secreto,sin enojo,y a menudo manteniendo una relación aparentemente
cariñosa con el abusador.La situación varía al arribar a la adolescencia.
Sucede que la victimización sexual de un niño por un adulto,ya sea que tenga
incluídas caracteristicas incestuosas provoca trastornos en el desarrollo de su
personalidad que pueden durar toda su vida.
Lo que transforma una relación sexual victimizante es la falta de consentimiento
para la misma.
Conviene diferenciar el concepto de abuso sexual infantil(ASI)de otros conceptos
con los cuales frecuentemente se confunde ,como el incesto y la violación.
Incesto :es la relación sexual entre padres e hijos;por extensión se denomina la
relación sexual entre miembros de una familia que comparte víjnculos de
cosanguinidad.
Violación:es la relación sexual que se concreta por la fuerza.
Para un niño símbolicamente hablando,cualquier contacto sexual con personas
mayores representaría una incestuosa,puesto que el menor proyecta su
triangulación edípica en otros grupos con los cuales se vincula.
La clasificación internacional de enfermedades mentales en su décima edición(CIE
10)incluye al abuso sexual junto con la crueldad mental,el abuso físico y la tortura.
Lo codifica como(Y.07),en su anexo.
En el mismo se describen procesos frecuentemente asociados con alteraciones
mentales y del comportamiento.
De aquí se infiere que el abuso sexual infantil esta ligado,siempre,a períodos de
profundo sufrimiento psiquico que daran lugar a trastornos mentales más o menos
evidentes a lo largo de la vida,pero siempre presentes,adquiriendo caracteristicas
de gravedad en alguna o todas las areas de su vida.
Suele verse afectada su sexualidad en un sentido adulto,ya sea por la imposibilidad
de disfrutarla,o por el temor a ser padres y transformarse a su vez en un
abusador,también por la presencia de conductas sexuales compulsivas con
caracteristicas infantiles(pregenitales,orales,anales,o fálicas).
Con bastante frecuencia se ve comprometido el rendimiento cognitivo debido a un
retraso en el desarrollo yoico.Este se ve afectado por el mecanismo de la escisión
el cual determina la dificultad en el pensamiento.De este modo estos sujetos
impresionan como distraídos o poco inteligentes a pesar de su nivel intelectual
normal o superior.
Considerando nuevamente la situación en el niño decimos que la asimetría en la
relación sexual implica que el pequeño pueda realmente consentir.
Según algunas estadísticas,entre el 20 y 30% de las mujeres menores de 13 años
abría recibido algún grado d abuso sexual infantil.De acuerdo datos
proporcionados en países de Latinoamerica la cifra treparía al 70%.
Un paciente abusado,victimizado sexualmente,es un paciente desvalido,al ser
privado de la protección de quienes debieran ocuparse de cuidarlo.La indefensión
se torna más evidente cuando el abusador es un miembro de la familia,ya sea
nuclear o extendida,por que lo inesperado de esta actitud proveniente de las
personas destinadas a brindar seguridad al menor generan en el un sentimiento
de desconfianza,desconcierto y una actitud interna vigilante ,puesto que,"no sabe
donde estan los buenos y los malos".La mayor perdida que sufren estos niños es la
inversión de los lazos de parentesco:parecen volverse padres de sus padres.
Se tornan más indefensos,cuanto más complacientes fueron al abuso y aun más
cuando la experiencia sexual hubiera producido una sobreexcitación placentera
.Dicha sobreexcitación pareciera adquirir caracteristicas traumáticas al recibir una
inundación afectiva que el niño no puede procesar y que en ocasiones produce un
arrasamiento del psiquismo y el mecanismo de defensa de escisión antes
mencionado.
Otra manifestación que suele observarse es la disminución de respuésta en el
sistema inmunológico que ocasiona propensión a las infecciones.
ASI e Interdisciplina
El interes por el estudio del ASI se hecho creciente en las últimas décadas a partir
del trabajo interdisciplinario,puesto que son los maestros quienes generalmente
detectan cambios en la actitud de los niños dandose cuenta que algo extraño esta
pasando.Las niñas abusadas sexualmente se comportan como pequeñas
vampiresas o bien reproducen en sus juegos actitudes pasionales.Puede que su
discurso frente a otros niños incluya expresiones dichas en la intimidad de un acto
sexual,también puede observarse masturbación compulsiva e infecciones genitales.
Es infrecuente la detección del ASI por miembros de la familia,quienes a su vez
descreen y desmienten la sospecha del abuso atribuyendoselo a la fantasía
infantil.Vale aclarar el 98% de las denuncias de ASI ,son verdaderas.
El padre del psicoanálisis inicio sus estudios sobre la histeria elaborando la teoría
de la seducción para luego abandonarla,aunque entre sus historiales clínicos
figuran casos con ASI.
Este cuadro suele ser olvidado por años y recordarse tardiamente en el curso de
una psicoterapia como hallazgo del tratamiento.
En los casos que se lo detecta durante la infancia debera realizarse psicoterapia
individual y familiar,protección de persona si fuese necesario y exclusión cuando lo
determine la justicia.La psicoterapia incluye prevalentemente la hora de juego a fin
de evitar que el menor reviva la situación traumática al tener que volver a
relatarla.La posibilidad de un abordaje terapéutico interdisciplinario y precoz
disminuye los efectos nocivos de esta "bomba de tiempo psicologica"
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